Diana Milena Álvarez Villa

Juan Pablo Barros Mendoza

Luis Eduardo Bermudez

Jaime Andrés Bonilla Álvarez

David Alberto Bustamante García

José Holman Calderón Castro

Adriana del Pilar Conde Martín.

Hipertensión

Proteinuria

Edema

DESPUÉS DE LA 20 SEMANA DE GESTACION

Chun Lam, Kee-Hak Lim, S. Ananth Karumanchi., American Heart Associattion, Inc 2005,

CIRCULATING ANGIOGENIC FACTORS IN THE PATHOGENESIS AND PREDICTION OF PREECLAMPSIA,

LA PREECLAMPSIA SE CARACTERIZA POR:

puede complicarse por :

Falla Renal

Edema Pulmonar

Coagulopatía.

Sx HELLP ( hemólisis, pruebas de función

hepática elevadas y plaquetas disminuidas)

Eclampsia.

Morbi-mortalidad materno-fetal y predicción de la preeclampsia

OBJETIVOS Mostrar los aspectos epidemiológicos y de

salud pública que competen a la mortalidad materna y perinatal.

Conocer las causas directas de la mortalidad Describir las características clínicas, de acceso

a los servicios de salud y sus consecuencias sobre la salud de la madre y el niño en la hipertensión inducida por el embarazo.

MORTALIDAD MATERNA

Es “la muerte de una mujer durante su embarazo, parto, o dentro de los 42 días después de su terminación, por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo, parto o puerperio o su manejo, pero no por causas accidentales” (OMS).

MORTALIDAD PERINATAL

ocurre en el periodo comprendido entre las 22 semanas completas (154 días) de gestación y los siete días completos después del nacimiento o cuando el producto producto de la concepción es mayor de 500 gramos de peso.

Organización Panamericana de la Salud. Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud. Décima revisión (CIE-10). Washington, D.C. 1995.

En Colombia, definen la mortalidad materna de igual

manera, excluyendo las muertes ocasionadas por

accidentes, suicidios u homicidio.

.

Porque la mortalidad materna es evitable y su prevención depende directamente de la cobertura y calidad de los servicios de salud.

La muerte materna es reconocida internacionalmente como un

INDICADOR DE DESARROLLO.

EN EL MUNDO:

Es decir, 1450 por día, unas 529 000 mujeres cada año.

Cada minuto, no menos de una mujer muere como consecuencia de complicaciones relacionadas con

el embarazo y el parto

Las muertes perinatales son 6.9 millones anualmente, un 98% en los países subdesarrollados, África subsahariana varia de 76 a 200

por 1000 nacidos vivos, en el Caribe latino de 52 por 1000 nacidos vivos

nacen muertos 3.3 millones de niños, 2 millones no llegan a las primeras 24 horas y mas de 4 millones fallecen en los primeros 28

días de vida.

En Estados Unidos Las muertes fetales acontecen para el 50% de todas las muertes perinatales, y la tasa de nacidos muertos es de 12.1 por 1000 nacidos entre los afros americanos y 5.5 por 1000

nacidos vivos entre los blancos.

EN EL MUNDO:

CINCO COMPLICACIONES DIRECTAMENTE RELACIONADAS SON RESPONSABLES DE MÁS DEL 70% DE LAS MUERTES

MATERNAS

Hemorragias 25%

Infecciones 15%

Abortos 13%

ECLAMPSIA 12%

Parto distosico 8%

PREECLAMPSIA

Ocurre para el 3–10% de todas las mujeres en embarazo.

Incrementa el riesgo de:

Abruptio de placenta Falla renal aguda Complicaciones cerebrovasculares y cardiovasculares Hemorragia y embolismo Muerte materna

PAISES DESARROLLADOS

Canadá 6.1

Reino Unido 13

Estados Unidos 17

MORTALIDAD MATERNA POR 100.000 NACIDOS VIVOS

SIGUEN SIENDO LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE:

Infección Preeclampsia Enfermedad cardiovascular Hemorragia intracraneal Troboembolismo

PAISES EN DESARROLLO

África sub-Sahariana 920

Asia 330

América latina y el caribe 190

MORTALIDAD MATERNA POR 100.000 NACIDOS VIVOS

LAS PRINCIPALES CAUSAS DE LAS MUERTES

Hemorragia Aborto inducido Infección puerperal Hipertensión inducida por el embarazo

.Muertes que están relacionadas con la falta de acceso a los servicios de salud, un adecuado control prenatal, bajos ingresos económicos

entre otros

EN COLOMBIA

Constituye la principal causa de mortalidad materna con más del 42% de fallecimientos atribuibles.

• La mortalidad materna es 10 veces mayor a la observada en Estados Unidos, alcanzando una tasa de 185 muertes maternas x 100.000 recién nacidos vivos

• Además, se asocia con una mortalidad perinatal cinco veces mayor.

EN EL DEPARTAMENTO DEL HUILA

De enero a septiembre de 2006 se presentaron 10 muertes maternas de las cuales 8 eran evitables.

La causa de las muertes fue la preeclamsia-eclampsia.

De acuerdo a las estadísticas del Sivigila en el departamento del Huila las principales causas de muerte son:

1. La hemorragia 2. La preeclampsia

Entidad multisistémica

Órgano efector de todas las manifestaciones: ENDOTELIO

El primero placentario:• estado asintomático caracterizado por una

placentación anormal.• seguido por una elaboración placentaria de cierto

factor soluble en la circulación materna• causa subsecuentemente una disfunción

endotelial general.

DOS ESTADIOS

El segundo materno: estado sintomático caracterizado

principalmente por:

Hipertensión Proteinuria

DOS ESTADIOS

DESARROLLO ANORMAL DE LA PLACENTA

El desarrollo normal de la placenta requiere que el citotrofoblasto invada las arterias espirales maternas.

Esta remodelación de las arterias espirales empieza en el primer trimestre a finales de las semanas 18- 20 de gestación y resulta en la sustitución del endotelio y la túnica media muscular

La diferenciación e invasión del trofoblasto implica cambios en la expresión de:

Citokinas Moléculas de adhesión Complejo mayor de

histocompatibilidad clase Ib HLA-G .

Factores de transcripción

Factores de crecimiento

Citokinas

En el periodo de pseudo -vasculogenesis participan un numero considerables de:

En mujeres destinadas a desarrollar PREECLAMPSIA, la invasión superficial de vestigios de citotrofoblasto endovascular conduce a un defecto en la circulación uteroplacentaria y una subsecuente isquemia placentaria.

Esto se evidencia en la descripción

macro y micro de la placenta de

pacientes con preeclampsia .

Muestras de biopsia de placentas con

preeclampsia también muestran

estrechamiento y constricción en los

vasos esto resulta de la insuficiente

invasión del trofoblasto a las arterias de

la decidua materna.

Etiologías de insuficiencia en la invasión del trofoblasto propuestas incluyen:

Medio ambiente Genética Factores inmunológicos

la principal causa es la invasión superficial del citotrofoblasto.

Se piensa que la placentación anormal y acompañada de HIPOXIA

conducen a la formación de factores solubles que actúan en

la vasculatura materna que inducen

una disfunción endotelial y síntomas clínicos de preeclampsia.

DISFUNCION ENDOTELIAL SISTEMICA

EL DAÑO ENDOTELIAL Y CONTROL DEL TONO VASCULAR CONDUCE

HIPERTENSIÓN

Incremento en la permeabilidad vascular glomerular causa:

proteinuria y disturbios endoteliales en la expresión de factores de coagulación que resultan en coagulopatia.

INJURIA ENDOTELIAL VASOCONTRICCION

ISQUEMIA

INDUCE UNA DISFUNCION HEPATICA Y RENAL

Son factores de riesgo altos para preeclampsia:

Individuos con predisposición de:

INSUFICIENCIA VASCULAR DIABETES MELLITUS TROMBOFILIAS LES. HIPERTENSIÓN CRONICA

Nuliparidad Edad > 40 años Raza negra Historia familiar de HIE Nefropatia crónica Sindrome antifosfolipidos. Embarazo múltiple….

Mujeres con un incremento en la masa placentaria comparativamente menor con el flujo sanguíneo placentario.

AUMENTAN EL RIESGO

Factores preconcepcionales

Factores maternos

Factores de patologías asociadas

Factores durante la gestación

Factores de Riesgo

No sirve como marcador

Conde-Agudelo A, Belizan JM, Risk factors for pre-eclamsia in a large cohort of Latin American and Caribbean Women. BJOG.2000;107:75-

83

FARAG, Khalid; HASSAN, Ismail; LEDGER William. Prediction of preeclampsia: Can it be achieved?. Obstetrical and Gynecological

Survey. 2004. Vol 59, Number 6.

Ácido úrico

Severidad de preeclampsia.

Baja sensibilidad

Masse J, Forest JC, Moutquin JM, prospective study of several potential biologic markers for early prediction of the development of preeclampsia. AmJ. Obstet,

Gynecol, 1993;169:501-08

Marcadores bioquímicos

Basados en mecanismos etiopatogénicos

Precoces

Intermedios

Tardíos

Aumento de leptina, ácido úrico, ICAM e inhibina.

Disminución de ácido ascórbico, PIGF, VCAM Aumento del TGF B1 y B3

Aumento de neuroquinina B, neuropéptido Y, óxido nítrico, IL-12, IL-6, TNFalfa, VCAM1 y ácido

úrico

Lala PK, Chakraborty C, Factors regulating trophoblast migration and invasiveness: possible dearangements contributing to pre-eclamsia and fetal injury. Placenta 2003;24:575-87

Aquilina J, Barnett A, Thompson O, Harrington K, Secund-trimester maternal serum inhibin A concentration as an early marker for preeclamsia. Am.J. Obstet. Gynecol. 1999;181:131-36

Roberts JM, Hubel CA, Is oxidative stress the link in the two-stage mode of pre-eclamsia? Lancet 1999:354:788-89

Técnica no invasiva que mide la velocidad de los

flujos sanguíneos e indirectamente su

resistencia

Diversos estudios sugieren un aumento de la resistencia de estos vasos a la

semana 23 de gestación

Estudio realizado en el HU el Rey (Londres).

Mujeres en control prenatal (1757): 5% ARO (88 mujeres): medición IP Art Uterina (val. Ref. 1.45)

88 mujeres: 90% preeclampsia antes de las 34 semanas.

Se realizó Doppler en las arterias uterinas a partir de la semana 26 en 100 embarazadas. Un índice sístole/diástole > 2,7 o la incisura diastólica fue

definido como anormal.

seguimiento a las 26, 28, 32, 36 semanas para patrón de crecimiento y Doppler.

UNIDAD DE MEDICINA FETAL – HOSPITAL CLÍNICO DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE:

Estudio prospectivo

Redman CW, Sargent IL (2005) Latest Advances in Understanding Preeclampsia. Science 308(5728): 1592-

1594.

http://pharyngula.org/index/weblog/comments/mechanisms_of_preeclampsia/

sFlt-1

PIGF

VEGF

Endoglina

sFlt-1

Esta proteína normalmente actúa adhiriéndose al dominio del receptor del PLGF y VEGF, previniendo su interacción con los receptores endoteliales sobre la superficie celular y de ésta manera induciendo disfunción endotelial.

Aumentan la expresión en placenta y los niveles en suero en mujeres con preeclampsia, durante la enfermedad activa

Maynard SE, Min JY, Merchan J, Lim KH, Li J, . Excess placental soluble fms-like tyrosine

kinase 1 (sFlt1) may contribute to endothelial dysfunction, hypertension, and proteinuria in preeclampsia. J Clin Invest.

2003;111:649–658.

Niveles promedio en suero:

-Embarazo normal: 1.50-0.22ng/ml

-Preeclampsia moderada: 3.28-0.83ng/ml.

-Preeclampsia severa: 7.64-1.5ng/ml

-Postparto: Disminuyen por igual

PLGFEn múltiples estudios, se ha demostrado que el Factor de Crecimiento Placentario (PLGF) sérico disminuye en la preeclampsia. Esto probablemente asociado con los elevados niveles circulantes de sFlt-1, quien disminuye la producción de PIGF por la placenta preeclámptica.

Normal: aumento de concentraciones en los dos primeros trimestres, pico máx entre 29-32 y luego disminuye (por aumento en sem 33-36 de sFlt -1)

En embarazos que desarrollan subsecuentemente preeclampsia, el PLGF reducía a la semana 17 de gestación, en comparación con los pacientes controles, en los cuales disminuyeron a la semana 25-33.

Nick A. Bersinger, Rønnaug A. Ødegård (2004) Second- and third-trimester serum levels of placental proteins in preeclampsia and small-for-gestational age pregnancies. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 83 (1), 37–45. doi:10.1111/j.1600-0412.2004.00277.x

Igualmente, estudiaron el hecho de que el cigarrillo disminuía el riesgo de preeclampsia, y se dieron cuenta que en las mujeres que tenían historia de fumadoras, los niveles de sFlt-1 eran menores que en aquellas que no fumaban. Éste hecho ayuda a soportar el hecho que esta proteína tiene un rol en la génesis de la preeclampsia

PLGF Urinario??? Urinary Placental Growth Factor and Risk of PreeclampsiaLevine et al. JAMA.2005; 293: 77-85.

VEGF

Potente factor mitogénico y angiogénico para las células endoteliales

El VEGF se une con mayor afinidad a sFlt – 1 que el PLGF, por lo que se disminuye más significativamente en mujeres con preeclampsia. Las concentraciones típicas son 30pg/ml e incluso por debajo, los cuales no son detectados en el test de ELISA.

(Hypertension 2005;46:1077-1085.)

Glicoproteína antiangiogénica.

Se expresa en las membranas celulares del endotelio vascular y sincitotrofoblasto.

Embarazo normal: se elevan últimos dos meses de la gestación.

Preeclampsia: elevación más temprana y el pico coincide con el inicio de la enfermedad clínica.

44 pacientes: 23 normotensas y 15 casos, 16 controles

Excreción urinaria de podocitos viables se encuentran en mujeres con preeclampsia.

La podocituria puede indicar la pérdida del podocito del glomérulo, que puede llevar a una ruptura de la barrera de filtración de glomerular y proteinuria consecuente

La Organización Mundial de la Salud inició a finales del 2006 un largo estudio prospectivo, observacional con el fin de evaluar la verdadera utilidad de sFlt-1, endoglina soluble y PIGF en la predicción de preeclampsia. Dicho estudio tendrá lugar en países en vía de desarrollo, en donde las muertes maternas y fetales debidas a la preeclampsia son mayores. Se está en espera entonces, de los resultados de dicho estudio, que de comprobarse, partiría en dos la historia de la preeclampsia