República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular Para la Educación Superior

Universidad de los Teques “Cecilio Acosta”

Puerto Ordaz – Estado Bolívar

Cátedra: Quirúrgico I.

Sección: ´´C´´ 213

Profesora: Autores:

Lcda.: Yamilet Oronoz Br. Gil katiuska C.I 15.371.096

Br. Jaramillo Maryuri C.I 20.506.696

Ciudad Guayana octubre 2013

Caso clínico aplicado a paciente embarazada con preeclampsia hospitalizada: en el servicio de

obstetricia; en la institución Maternidad Negra Hipólita ubicada

en San Feliz Edo Bolívar, Restableciendo su salud mediante

la aplicación del proceso de enfermería.

INDICE

INDICE……………………………………………………………………………....2

INTRODUCCIÓN............................................................................................4

Reseña Histórica de la Maternidad..............................................................5

Resumen Historia Clínica............................................................................7

Antecedentes personales y familiares.........................................................8

Identificación:............................................................................................8

Antecedentes personales:........................................................................8

Antecedentes obstétricos:........................................................................8

Antecedente perinatal:..............................................................................8

Traumatismo:............................................................................................8

Antecedentes Quirúrgicos:.......................................................................9

Antecedentes familiares:..........................................................................9

Examen Físico: Valoración por Sistema....................................................10

Sistema Neurológico:.............................................................................10

Sistema Respiratorio:.............................................................................10

Sistema Cardiovascular..........................................................................10

Sistema Gastrointestinal:........................................................................10

Sistema Genitourinario:..........................................................................11

Sistema Musculo Esquelético:................................................................11

Enfermedad actual.....................................................................................12

Preeclampsia..........................................................................................12

Plan de Cuidados Virginia Henderson.......................................................13

Necesidad de eliminación:......................................................................13

Necesidad de movimiento:.....................................................................13

Necesidad de descanso y sueño:...........................................................13

Necesidades de termorregulación:.........................................................14

Necesidad de vestirse/desvestirse:........................................................14

Necesidad de higiene y protección de la piel:........................................14

Necesidad de evitar peligros:.................................................................14

Necesidad de comunicarse:...................................................................15

Necesidad de vivir según su creencias y valores:..................................15

2

Necesidad de trabajo y realización:........................................................15

Necesidad de aprendizaje:.....................................................................15

Análisis y Síntesis de los Datos.................................................................16

Datos Subjetivos:....................................................................................16

Datos Objetivos:.....................................................................................16

Identificación de los Problemas Interdependientes/Diagnóstico de

Enfermería.....................................................................................................17

Preeclampsia..........................................................................................17

Es denominada ``Toxemia Gravídica´´...................................................17

Causa de mortalidad materna en el mundo............................................17

El cuidado prenatal es esencial..............................................................17

Signos y síntomas..................................................................................18

Tratamiento............................................................................................18

Complicaciones......................................................................................18

Problemas Interdependientes....................................................................20

Diagnósticos de Enfermería.......................................................................21

Evaluación general....................................................................................22

Recibe:...................................................................................................22

Observaciones de enfermería al alta.........................................................23

Recomendaciones:.................................................................................23

CONCLUSIONES.........................................................................................24

ANEXOS.......................................................................................................25

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.............................................................27

3

INTRODUCCIÓN

El caso clínico que a continuación se presenta fue realizado a nivel de

Enfermería en la Institución pública Maternidad Negra Hipólita, se trata de una

embarazada multípara con sintomatología de preeclampsia el cual lo convierte

en embarazo de alto riesgo, que se define como aquel en que el riesgo de

enfermedad o muerte, antes ó después del parto es mayor que lo habitual,

tanto para la madre como para el producto de la gestación.

Diagnóstico de un embarazo de alto riesgo lo determinará su médico de

acuerdo a las conclusiones de los antecedentes y examen físico realizados.

Aquí hay algunos ejemplos de alto riesgo: gestante multípara, gestante

usuaria de 23 años, presento 1 aborto, enfermedad hipertensivas del

embarazo, antecedentes de hipertensión, etc.

Las alteraciones hipertensivas durante el embarazo son una importante

causa de muerte materna y morbimortalidad fetal en todo el mundo.

Las pacientes embarazadas hipertensas están predispuestas al

desarrollo de complicaciones potencialmente mortales; desprendimiento de

placenta, coagulación intravascular diseminada (CID), hemorragia cerebral,

insuficiencia hepática y renal.

El número de mujeres que presentan hipertensión en el curso del

embarazo puede estimarse en alrededor del 10%, con incidencia de hasta el

20% si la paciente es nulípara.

4

Reseña Histórica de la Maternidad.

La maternidad Negra Hipólita, ubicada en el municipio Caroní, es ejemplo de

reivindicación social en cuanto a restablecer los derechos de sus trabajadores y

brindarles atención de primera calidad a las pacientes atendidas.

El momento de su fundación, Inicialmente se constituyó como ambulatorio,

en 1998, para luego concebirse el proyecto de maternidad e inaugurarse en el

2002.

Sin embargo, cuando empieza sus funciones no contaba con el

equipamiento necesario, no cumplía con las normas ni había previsión

presupuestaria, incluso para gastos de personal.

Debido a esto los trabajadores muestran rechazo por las condiciones

laborales en las cuales laboraban y hacen una huelga con la esperanza de que

sean reconocidos y aplicados sus derechos.

Para ese momento interviene el Ministerio de Salud y decide contratar a la

fuerza laboral; mientras tanto, la Gobernación del estado Bolívar a cargo de

Francisco Rangel designa un monto para colaborar con su funcionamiento.

Del 2004 al 2008 se logra aumentar el presupuesto de funcionamiento en

80%; se realizan labores de mejora de infraestructura, se equipan áreas de

atención para madres y recién nacidos. Igualmente se reivindican a

trabajadores que estaban en condición de suplentes y pasan a ser contratados.

Gracias a la gestión de Francisco Rangel, el Instituto de Salud Pública y el

Ministerio de Salud, en el 2008 la maternidad es reconocida como parte de la

red de hospitales a nivel ministerial y se aprueba un fideicomiso para gastos de

funcionamiento.

La doctora Morales subrayó que antes de esta asignación y hasta el año

siguiente, la Gobernación a través del ISP se encargó del transporte para los

5

empleados y la alimentación de los pacientes; además asumió los gastos de

infraestructura y mantenimiento del centro.

Igualmente, destacó que en el 2005 se creó un banco de leche para garantizar

el líquido debidamente procesado para los pequeños que lo requirieran y una

unidad de cuidados intensivos neonatal, con el objetivo de ofrecerle atención

especial y tratar complicaciones de los recién nacidos.

Es en el 2009 cuando se otorgan cargos fijos a los trabajadores del lugar,

incluyendo al personal asistencial y obrero. Se habilitó también una unidad

transfusional con equipos de última generación para garantizar sangre en sus

derivados a los pacientes necesitados.

El 2010 fue el año cuando la maternidad Negra Hipólita pasa a ser centro

adscrito a la Fundación Misión Niño Jesús y recibe dotación de equipos

médicos así como recursos extraordinarios, que representaron más del 200%

de su asignación normal.

Aunado se realizaron labores de mantenimiento que incluyen aguas servidas y

potable, dotación de aires y climatización.

Y agregó que es indudable el avance de Negra Hipólita gracias al apoyo del

Ministerio, hoy presidido por Eugenia Sader quien establece como prioridad la

atención materna infantil; además de contar fijamente con el ISP y la

Gobernación.

6

Resumen Historia Clínica.

Se trata de paciente de 23 años de edad, multípara con F.U.R: 13/12/2012

quien refiere dificultad para respirar, arritmia inducida por el embarazo.

Temperatura: 37,5 ºC, P: 88 x¹, R: 28 x¹, T/A: 170/120mmHg.

7

Antecedentes personales y familiares.

Identificación:

Apellido: G Nombres: M.AEdad: 23años Sexo: FemeninoLugar de Nacimiento: San Félix-Edo BolívarGrado de Instrucción: Bachiller. Ocupación: Del Hogar/Vendedora

InformalEstado Civil: Soltera De Gesta: 02Peso:85kg Talla: 1,67cmControl Prenatal: Ninguno F.U.R: 13/12/2012Tiempo de Gestación: 36 Semanas.

Antecedentes personales:

Tensión Arterial.

Sobrepeso.

Arritmia.

Antecedentes obstétricos:

Menarquía a los 12 años.

PRS 15 años de edad.

Antecedente perinatal:

Multípara 36 Semanas.

Presenta Preeclampsia Durante La Gestación.

Traumatismo:

No refiere.

8

Antecedentes Quirúrgicos:

Niega.

Antecedentes familiares:

Padres Hipertensos.

Hermanos Aparentemente Sano

9

Examen Físico: Valoración por Sistema.

Sistema Neurológico:

Gestante de 23 años de edad, orientada en tiempo, espacio y persona; con

buena presentación de olores y agudeza visual, con movimientos faciales

normales, sin dificultas para deglutir y con movimiento de cuello sin molestia,

tiene coherencia en sus pensamientos, se expresa de forma clara, responde a

las preguntas con un lenguaje coordinado y sin temblores en la voz maneja un

lenguaje de acuerdo a su nivel social.

Sistema Respiratorio:

A la inspección se observa tórax simétrico eupneica sin presencia de tiraje, a

la percusión sonidos normales, a la auscultación presencia de respiración

bronco vesicular presente en ambos hematórax pulmonares sin agregados.

Sistema Cardiovascular:

Gestante a la inspección con apariencia normal, a la palpación pulso central

y periférico presentes, se auscultan ruidos cardiacos rítmicos, y se cuantifica un

pulso de 28 x¹, una frecuencia cardiaca de 85 latidos x¹ con presencia de soplo

y galopes, con una tensión arterial de 180/90mmhg.

Sistema Gastrointestinal:

Gestante a la inspección con mucosa normocoloreada hidratada, con

dentadura completa y sin presencia de caries, con encías normales, lengua

móvil y húmeda, con aliento agradable y faringe sin presencia de ganglios

linfáticos, no inflamados ni dolorosos al tacto, recibe tratamiento con dieta

blanda baja en sal.

Abdomen globoso expensa de feto único, movimiento de feto presente de 33

centímetro longitudinal cefálico, con F.C.F de 140 x¹.

10

Sistema Genitourinario:

A la inspección de genitales es de aspecto y configuración normal, sin

existencia de micción dolorosa, presenta disminución al misionar referido por

la paciente.

Sistema Musculo Esquelético:

Gestante con extremidades hemodinámicas, deambula sin ninguna dificultad

y no presencia varices en extremidades inferiores (en el momento no

presentaba edema).

11

Enfermedad actual.

Preeclampsia

Paciente multípara de 36 semanas de embarazo con Dx: preeclampsia

M/P arritmia E/P hipertensión arterial.

12

Plan de Cuidados Virginia Henderson

Necesidad de eliminación:

Usuaria refiere evacuar ½ hora después de ingerir alimento.

Comenta no tener dolor abdominal, y presenta disminución al

misionar.

En relación a la sudoración refiere no presentarlo, no presenta

loquios desagradables, y no se observa presencia de sonda.

Necesidad de movimiento:

Usuaria manifiesta que camina todo los días en su labor diaria de

trabajo.

Gestante con extremidades hemodinámicas, deambula sin ninguna

dificultad y no presencia varices en extremidades inferiores.

Necesidad de descanso y sueño:

Gestante manifiesta desvelarse por las noches; por que se siente

angustiada por sus hijas que vallan a quedar solas si a ella le pasara

algo.

En relación a los periodos de descanso y relax no lo hace

adecuadamente debido a que se encuentra preocupada y cansada

por su estado de salud. (no realiza siesta).

Usuaria comenta tener reposo absoluto indicado por el medico, niega

presencia de fármacos para dormir.

13

Dice que en ambiente hospitalario es agradable, pero no le gusta

estar hospitalizada.

Necesidades de termorregulación:

Usuaria en momento de inspección presenta una temperatura

corporal normal cuantificada en 36,5ºc

Necesidad de vestirse/desvestirse:

Gestante refiere no necesitar ayuda para vestirse ni desvestirse lo

puede hacer sola sin ninguna ayuda.

Necesidad de higiene y protección de la piel:

Gestante refiere no necesitar ayuda para realizar su aseo personal

bañarse, vestirse, en cuanto a la piel presenta palidez cutánea leve y

resequedad.

Manifiesta tratar la resequedad con cremas hidratantes.

Necesidad de evitar peligros:

Usuaria refiere tener conocimiento sobre primero auxilios en cuanto a

quemaduras y accidentes del hogar en caso de que no sean de alto

riesgo en donde no deba acudir de urgencia a ningún centro

hospitalario.

Gestante acota ser lo más cuidadosa y atenta en el momento de

estar en casa con las niñas y así podrá evitar algún tipo accidente.

14

Necesidad de comunicarse:

Gestante orientada en tiempo, espacio y persona; con buena

receptividad hacia lo demás tiene coherencia en sus pensamientos,

se expresa de forma clara, responde a las preguntas con un lenguaje

coordinado y sin temblores en la voz.

Maneja un lenguaje de acuerdo a su nivel social.

No maneja ninguna alteración de sus sentidos.

Necesidad de vivir según su creencias y valores:

Usuaria comenta creer solo en dios sobre todas las cosas ya que en

sus manos esta su vida y la de las demás persona.

Se encomienda a el en todo momento para que su estado de salud

mejore.

Necesidad de trabajo y realización:

Usuaria manifiesta realizarse en mejorar día a día su labor de trabajo

(pescadería-mercado) para el sustento de su hogar.

Trabajo para el bienestar de sus hijas y propio.

Necesidad de aprendizaje:

Gestante refiere aprenderse las cosas de manera fácil y sencilla de

inmediato; también acota que desconoce lo referente a las

manifestaciones de su patología y sus consecuencias de la

enfermedad que presenta actualmente con su embarazo.

15

Análisis y Síntesis de los Datos.

Datos Subjetivos:

Paciente refiere tener dificulta para respirar manifiesta que vive hinchada y

mareada ella acota estar así desde su embarazo, manifiesta que su sobre peso

se debe a la ansiedad y preocupación que presenta por su estado de salud.

Datos Objetivos:

Paciente pasa horas si descansar tiene presencia de ojeras, facies de

angustia; se observa usuaria con piel reseca en partes de su cuerpo y palidez

en el rostro M/P anemia

16

Identificación de los Problemas Interdependientes/Diagnóstico de

Enfermería.

Preeclampsia

La preeclampsia es una enfermedad hipertensa propia del embarazo.

Hace al embarazo de alto riesgo provocando una enfermedad o muerte¸

dentro y después del parto; en mayor que lo habitual tanto como para la madre

como para el producto de la gestación.

Es denominada ``Toxemia Gravídica´´

La preeclampsia se presenta en un 8% de todas las embarazadas.

Causa de mortalidad materna en el mundo.

Se presenta en el segundo trimestre del embarazo y se caracteriza por

presión elevada¸ mayor o igual a (160/110 mmHg) ¸ proteína en la orina (mayor

a 300 ag. en 24 hora con o sin presencia de edemas en extremidades)

Se da en mujeres embarazadas primogesta y en mujeres con hipertensión o

enfermedades vasculares que se proporciona directamente en la edad

gestacional

El cuidado prenatal es esencial.

Una buena alimentación prenatal¸ llena de vitaminas¸ antioxidantes¸

minerales y los grupo básicos de alimento son importante¸ igualmente es

esencial disminuir los alimentos procesados¸ las azucares refinada y suspender

la cafeína¸ el alcohol y cualquier medicamento no recetado por un médico.

17

Signos y síntomas.

Hinchazón de mamas y cara al levantarse y presión sanguínea alta.

Aumento súbito de peso en (102 días) dolores de cabeza¸ mareos¸

menos ganas de orinar¸ zumbidos en los oídos¸ visión borrosa o ceguera

repentina¸ fiebre y dolor abdominal.

Formación de trombos en el interior de algunas venas¸ dando lugar a un

proceso inflamatorio. Estos trombo pueden provocar que lleguen menos

alimentos y oxigeno al bebe¸ haciendo que¸ crezca menos de lo que

debería¸ se puede producir un parto prematuro e incluso la muerte si no

se detecta a tiempo dependiendo de la gravedad de los trombos.

Tratamiento.

Agustí¸ M (1.999) bajar la presión arterial. Con descanso en cama y

medicamentos.

Evitar el consumo excesivo de sal¸ el medico debe indicar que cantidad

de sal debe comer¸ y cuanto en agua necesita ingerir al día.

Se indica: aspirina o calcio para prevenirlas¸ al igual que el sulfato de

magnesio

Complicaciones.

DATTA¸S (2000) la preeclampsia se puede producir en eclampsia¸ si la

madre tiene convulsiones.se puede presentar complicaciones si el bebe nace

prematuramente. Puede haber otras complicaciones grave para la madre ¸

incluyendo:

Problemas de sangrado.

Ruptura del l hígado.

18

Desprendimiento prematuro de la placenta.

Accidentes cerebro vascular.

Muerte (rara vez).

19

Problemas Interdependientes.

Hipertensión arterial.

Arritmia.

Ansiedad (preocupación)

Sobrepeso.

20

Diagnósticos de Enfermería.

Alteración en el sistema circulatorio M/P presentar T/A

180/100mmHg E/P arritmia cardiaca.

Desequilibrio nutricional por exceso de nutrientes M/P sobre peso

E/P ansiedad y preocupación.

Deterioro del patrón de sueño y descanso M/P presencia de

ojeras E/P preocupación por su estado de salud actual.

21

Evaluación general.

Paciente M.A.G de 23 años de edad ubicada en la Maternidad Negra

Hipólita, la cual se encuentra en Rs Cs Gs evoluciona satisfactoriamente a su

tratamiento indicado por el médico tratante.

Recibe:

Antihipertensivos:

Atenolol

Furosemida (lasix)

Protector gástrico (omeprasol)

Antiespasmódico:

Buscapina Comp. (OD)

Psicotrópicos:

leximanit (OD)

Cremas y Tópico:

vasenol

lubriderm (OD)

Más cuidados propios de enfermería.

22

Observaciones de enfermería al alta.

Paciente M.A.G de 23 años de edad hospitalizada en la maternidad negra

Hipólita, la cual se encuentra en Rs Cs Gs evoluciono satisfactoriamente a su

tratamiento indicado por su medico tratante se decide su alta médica.

Recomendaciones:

Mantener reposo físico.

Dieta rica en fibra, proteína y baja en sal.

23

CONCLUSIONES.

Con la realización del presente caso clínico mediante la revisión

bibliográfica, hemos adquirido conocimientos de vital importancia sobre los

relevantes acontecimientos en el embarazo debido a la patología preeclampsia,

como bien se sabe es una enfermedad consecutiva a la elevación de las cifras

tensiónales, causando en la embarazada trastornos importantes que afectan su

estado de salud y bienestar y la de su producto gestacional. La preeclampsia

se presenta por factores que contribuyen al desarrollo de la hipertensión, el

edema y la Proteinuria; lo cual se diagnostica a través de los signos y síntomas

que presenta la paciente, los análisis de laboratorio como lo son orina,

nitrógeno ureico sanguíneo, creatinina, tiempo de tromboplastina y

protrombina, y hematología completa.

Al aplicar el Proceso de Enfermería, nos permitió valorar a la paciente

G.S mediante la recolección de datos subjetivos y objetivos a través de la

encuesta realizada, el examen físico general, para la identificación de

necesidades y/o problemas que interfieren en su salud y bienestar, y así

realizar los diagnósticos de enfermería y llevarlos a la planificación de los

cuidados correspondientes, fundamentados en la teoría VIRGINIA

HENDERSON basada en las necesidades básicas del ser humano, para

posteriormente proporcionarlos a la paciente a fin de contribuir al mejoramiento

y mantenimiento de la salud tanto física como emocional.

24

ANEXOS.

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26

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.

Historia clínica de gestante hospitalizada en la Maternidad Negra

Hipólita.

DATTA S. (2000) manual de anestesias, obstétrica. Editorial harcourt,

Madrid-Barcelona.

MOGOLLON, M. (1993) semiología medica básica. Editorial cadenas

caracas Venezuela.

MARTINEZ, G. (2008) Manuel de enfermería. Zamora. Editorial LTDA.

Bogotá –Colombia.

MERCK, M. (2004) diccionario de terminología medica. Editorial

harcourt.

AGUSTI M. (1999) anestesia en la paciente obstétrica de alto riesgo.

Editorial EDIKAMED. Barcelona-España.

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