ZAYRA NATHALYD MORA CORDOBA

LUIS ALFREDO NARVAEZ ORTEGA

Preeclampsia

Dr Andrés Ricaurte Sossa M.DEspecialista en Ginecología y ObstetriciaPontificia Universidad Javeriana

La definición de pre-eclampsia involucra

tres variables:

Embarazo > o = de 20 semanas o

durante el puerperio.

Hipertensión definida como una PAS >

o = 140 mmHg y/o una PAD > o = 90

mmHg, tomada al menos 2 veces en un

lapso entre 4 horas y hasta 7 días.

Proteinuria: > o = 300mg o tira reactiva

positiva, repetida en un lapso de 4

horas y hasta 7 días. Albuminuria > o =

2 + en tira reactiva, no requiere

repetición.

Las causas de mortalidad materna en Latinoaméricay el Caribe están liderando por los trastornoshipertensivos del embarazo, una de cada cuatromuertes maternas es por esta patología.

Creencias, cultura y educación de la población ylas pacientes

Escasa o nula atención prenatal

Diagnóstico incorrecto o tardío del trastornohipertensivo por parte del equipo de Salud

Manejo inapropiado

EPIDEMIOLOGIA

Riesgo Alto:

Enfermedad hipertensiva en embarazo anterior

Enfermedad renal crónica

Enfermedades autoinmunes – LES

Diabetes tipo 1 o 2

Hipertensión crónica

Riesgo Moderado:

Primer embarazo

Edad mayor de 40 años

Periodo intergenesico mayor de 10 años

IMC> o = 35 kg/m2 en la primera consulta

Historia familiar de preeclamsia

Embarazo múltiple, nuliparidad, embarazo en adolescentes

Se considera alto riesgo la existencia de un factor de riesgo alto o dos factores de riesgo moderado.

Invasión anormal de las arterias espirales x trofoblasto,la resistencia decidual mas poderosa que la invasióntrofoblástica impide al citotrofoblasto alcanzar lasarterias espirales. 6 – 8 sem

El citotrofoblasto ha perdido su capacidad invasoraprofunda.

La segunda invasión troboblástica no ocurre o esincompleta. 16 -18 sem

Hipoxia conlleva a una alteración de la relacióntromboxano / prostaciclina. Aumento de la producciónde endotelina y disminución de óxido nítrico.

Los trastornos hipertensivos durante elembarazo conllevan riesgos maternos yneonatales. Pueden ocurrir en mujeres conhipertensión pre-existente (hipertensióncrónica) o en mujeres que desarrollan porprimera vez hipertensión durante elembarazo.

Existen cinco grupos dentro de los trastornoshipertensivos del embarazo:

Pre-eclampsia

Eclampsia

Hipertensión crónica

Pre-eclampsia agregada

Hipertensión gestacional

1. Embarazo > o = de 20 semanas o durante el

puerperio.

2. Hipertensión definida como una PAS > o = 140

mmHg y/o una PAD > o = 90 mmHg, tomada al

menos 2 veces con en un lapso entre 4 horas y

hasta 7 días.

3. Proteinuria: > o = 300mg o tira reactiva positiva,

repetida en un lapso de 4 horas y hasta 7 días.

Albuminuria > o = 2 + en tira reactiva, no requiere

repetición.

Se considera grave (severa) si existen uno o más

de los siguientes criterios: crisis hipertensivas,

complicaciones con daño a órganos maternos,

alteraciones de laboratorio, excesiva pérdida de

proteínas y alteraciones Fetales

En toda paciente con pre-eclampsia debe buscarse

la presencia de uno de esos criterios mencionados,

por lo tanto la ausencia de los 8 criterios establece

el diagnóstico de pre-eclampsia leve

Eclampsia: Cuando ocurren convulsionesasociadas a un trastorno hipertensivo delembarazo (pre-eclampsia, hipertensióngestacional, pre-eclampsia agregada) y sedescarta otro trastorno neurológico como porejemplo: epilepsia, neuroinfección, hipoxiacerebral etc. Durante el post parto la granmayoría de las eclampsias ocurren en lasprimeras 24 horas. Sin embargo, se debeconsiderar eclampsia hasta por 8 semanas postparto, aunque siempre es necesario descartarotra causa de la convulsión.

Hipertensión Crónica: La hipertensión crónicaasociada al embarazo se puede diagnosticarcon la presencia de presiones arteriales > o =140/90 mmHg en tres situaciones:

a) Hipertensión crónica conocida o conhistoria de tal complicación antes delembarazo.

b) Hipertensión diagnosticada por primeravez durante las primeras 20 semanas delembarazo.

c) Hipertensión que persiste luego delpuerperio.

Pre-eclampsia Agregada: Corresponde a aquellapaciente con diagnóstico de hipertensión crónica ala cual, luego de las 20 semanas, se le suma unapre-eclampsia.

El diagnóstico se confirma si la proteinuria es > o =300 mg/24 horas o en tiras reactivas conproteinuria persistente.

Usualmente se sospecha de pre-eclampsiaagregada en hipertensas crónicas cuyas presionesarteriales no son controlables, aparecen síntomas ocomplicaciones, aparecen alteraciones delaboratorio o deterioro de la condición fetal.

Hipertensión Gestacional: Hipertensión que apareceluego de las 20 semanas o en el puerperio, al mismotiempo la proteinuria es negativa no asociada a ningúnotro desorden multisistemico de la preeclampsia.

Al igual que la preeclampsia, su definición involucra tresvariables:

a) Embarazo > o = de 20 semanas o durante el puerperio

b) Hipertensión, definida como una presión arterialsistólica > o = a 140 mmHg y/o una presión arterialdiastólica > o = 90 mmHg, tomada al menos dos vecesen un lapso entre 4 horas hasta 7 días

c) Proteinuria negativa: proteínas en orina de 24 horas <300 mg.

podemos encontrar hipertensión gestacional gravecuando se presentan una o más de las siguientesalteraciones: crisis hipertensivas, sintomatología,complicaciones con daño a órganos maternos,alteraciones de laboratorio y alteraciones fetales, sin laproteinuria.

Suplementación con Calcio: una ingesta de calcio entre 1.5a 2.0 g por día disminuye a la mitad la posibilidad dedesarrollar pre-eclampsia.( ptes con baja ingesta Ca y altoriesgo desarrollar pre eclampsia)

Aspirina: Para prevenir la pre-eclampsia se recomiendaadministrar ácido acetil salicílico a bajas dosis (aspirina, 75mg) a las pacientes que presenten un factor de riesgo alto odos moderados para desarrollarla. Debería iniciarse antesde las 20 semanas de embarazo.

Dieta baja en sal: Es conocido el efecto beneficioso quepara algunos pacientes con hipertensión crónica tiene larestricción de sal en la dieta, pero no se recomienda larestricción de sal en la dieta de las gestantes con el objetivode reducir la pre-eclampsia y sus complicaciones

Vitamina D, C y E

Reposo: no recomienda el reposo en casa como unaintervención primaria para prevenir la pre-eclampsia enmujeres con riesgo.

La prevención de la eclampsia se basa en el usode sulfato de magnesio en pacientes con pre-eclampsia grave, hipertensión gestacional gravey pre-eclampsia agregada.

Toda paciente con trastorno hipertensivo gravediagnosticada durante el embarazo, durante elnacimiento o el post parto debe recibir profilaxiscon sulfato de magnesio.

Actualmente la mejor y única droga útil paraprevenir la eclampsia es el sulfato de magnesio.

El régimen sugerido como profilaxis es el siguiente:

1. Dosis de carga de 4 g de sulfato de magnesio porvía intravenosa en un lapso de 15-20 minutos

2. Dosis de mantenimiento de 1 gramo por horadesde el diagnóstico hasta por 24 horas postparto.

3. El sulfato de magnesio puede diluirse en lactatode Ringer o en solución salina normal,Usualmente las diluciones son al 20% (ampollas 2g de sulfato de magnesio en 10 cc de volumen).Con esta concentración se recomienda mezclar 10ampollas en 900 cc de solución de lactato deRinger o solución salina normal o 5 amp. En 450cc de L. de Ringer y administrar a la paciente porvía intravenosa a 50 cc/hora.

No existe una guía universal aceptada y aplicada para el manejo de la pre-eclampsia y muchos esquemas de

diagnóstico y manejo dependen de guías y facilidades locales.

primer paso en el manejo adecuado de la pre-eclampsia requiere un diagnóstico correcto y en forma

oportuna.

luego de ello el correcto manejo de la hipertensión y simultáneamente

evitar que se presente la eclampsia

La interrupción del embarazo esel tratamiento definitivo de lostrastornos hipertensivos delembarazo en pacientes conhipertensión grave refractaria altratamiento con medicamentoses la mejor alternativa demanejo.Analicemos el abordaje según sila hipertensión es leve-moderada o es grave.

Presión diastólica ≥ 90 mmHg y menorde 110 mmHg y presiones sistólicasentre 140 y 160 mmHg.

El uso de antihipertensivos no ofrecebeneficios para las principalescomplicaciones maternas operinatales.

La revisión Cochrane concluye que nohay suficiente evidencia pararecomendar antihipertensivos enpacientes con hipertensión leve-moderada y que son necesarias másinvestigaciones al respecto.

Hipertensión Leve-moderada

Presiones arteriales sistólicas son ≥ 160mmHg o presiones diastólicas ≥ 110 mmHg.

Se recomienda usar antihipertensivos en todapaciente con hipertensión grave

Si la gestante es hipertensa crónica conocidadebe iniciar el tratamiento con medicamentosorales cuando tenga presiones arteriales ≥150/100 mmHg y si además presenta una delas siguientes complicaciones: daño renal,cardiopatía, síndrome antifosfolipídico,diabetes mellitus.

Si no presenta alguna de estascomplicaciones debería iniciarse eltratamiento cuando presente crisishipertensivas.Las alternativas en estos casos son lametil dopa, hidralazina, labetalol,nifedipina.

Pueden presentarse convulsionando anteel médico por primera vez. En esos casoses necesario administrar la dosis deimpregnación e iniciar inmediatamentedespués la dosis de mantenimiento: dosisde carga de 4 g de sulfato de magnesiodiluidos en lactato de Ringer o soluciónsalina normal, por IV en un lapso de 15-20minutos; luego, una dosis demantenimiento de 1 gramo desde eldiagnóstico hasta por 24 horas post parto.

El sulfato de magnesio puede diluirse enlactato de Ringer o en solución salinanormal, la dilución depende de laconcentración de sulfato de magnesio.Usualmente las diluciones son al 20%.

(ampollas/viales con 2 g de sulfato demagnesio en 10 cc de volumen)

Con esta concentración se recomiendamezclar 10 ampollas/viales en 900 cc desolución de lactato de Ringer o soluciónsalina normal y administrar a la pacientepor vía intravenosa a 50 cc/hora.

En caso que convulsione luego de haberiniciado la dosis de carga, el manejoconsiste en administrar de inmediato 2-4 g intravenoso de sulfato de magnesio(en un período de 5 minutos) ymantener la dosis de mantenimiento,que comose anotó consiste en un gramopor hora de sulfato de magnesio.

Si el diagnóstico de la eclampsia se hacepost parto (hasta 8 semanas), serecomienda dar la dosis de impregnacióny mantenimiento de sulfato de magnesio.

Mientras no exista una evidenciacontundente, se recomienda mantener ladosis de 1 gramo por hora por 24 horaspost nacimiento o por 24 horas luego deuna convulsión post parto.

La hemoconcentración y disminución delvolumen plasmático es común enpacientes con pre-eclampsia yeclampsia.

Ese hallazgo ha llevado a que pormuchos años los médicos tratantesdecidan la administración de fluidos paraexpandir el volumen plasmático.

Lo correcto es que solo se usen losfluidos con los que se administra elsulfato de magnesio (50 cc/h). En casode usar Hidralazina comoantihipertensivo en las crisishipertensivas, se puede administraruna hidratación adicional intravenosade 500 cc en 24 horas.

TRATAMIENTO CON FLUIDOS

Hemólisis microangiopática, elevaciónde las enzimas hepáticas y disminucióndel conteo de plaquetas soncaracterísticas de una complicación seriade los trastornos hipertensivos delembarazo conocida como síndromeHELLP.

Requiere de un manejo especializado ycrítico ya que se asocia con significativamorbilidad y mortalidad materna

Entre el 40 y 90% de laspacientes presentaepigastralgia o dolor enel cuadrante superiorderecho y se observapre-eclampsia grave enun 10-20% de ellas

Desprendimiento de placenta,coagulación intravasculardiseminada, insuficiencia renalaguda, edema pulmonar,desprendimiento de retina,hematoma/ruptura hepática,hemorragia cerebral y muertematerna

Interrupción del embarazo.

La administración de loscorticoides es controvertida suutilidad

Es de vital importancia el manejocon antihipertensivo, laadministración de sulfato demagnesio y la interrupción delembarazo, ya que la presencia deconvulsiones (eclampsia) enpacientes con este síndromeaumenta el riesgo de muertematerna.

TIPO DE HELLP CLASE DE HELLP

Síndrome HELLP (SIBAI)

HELLP parcial (SIBAI)

Clasificación de MARTIN

•Hemólisis•Esquistocitos en láminas periféricas•LDH > a 600 U/L

Por lo menos un criterio

Clase 1plaquetas menor a 50000/ml

•Disfunción hepática-AST >70 U/L

•Clase 2entre 50000 y 100000/ml

•Trombocitopenia-plaquetas menor a 100000/ml

•Clase 3Entre 100000/ml y 1500000/ml

La cura de la pre-eclampsia yeclampsia es la interrupción delembarazo, independientemente dela edad gestacional y en especial sise está ante la presencia de untrastorno hipertensivo grave.

embarazo menor de 36-37 semanas,se debe hacer una vigilanciacontinua por la presencia degravedad

Si la paciente tiene más de 37semanas lo adecuado es lainterrupción del embarazo; estaspacientes deben estar hospitalizadas.

En caso de trastorno hipertensivo, laconducta puede estar determinadapor la edad gestacional como lodescribimos a continuación:

1.Embarazos de ≥ 37 semanas: Eldiagnóstico de trastornohipertensivo del embarazo significaun riesgo progresivo materno yneonatal mientras se mantenga elembarazo. El riesgo neonatal estádado principalmente por restriccióndel crecimiento y desprendimientode placenta.

Por lo tanto, la conducta adecuadaes iniciar interrupción de embarazoen pacientes con trastornoshipertensivos y embarazos conedades gestacionales ≥ 37 semanas.La vía de terminación es la vaginal yse hace cesárea por indicaciónobstétrica.

El solo hecho de tener pre-eclampsia no es una indicación paracesárea.

2. Embarazos de 34-36 semanas con 6días: No hay investigaciones clínicasaleatorizadas que prueben cual es lamejor conducta en pacientes contrastorno hipertensivo grave a esta edadgestacional. El manejo conservador esuna opción.

Algunos recomiendan la interrupción a esta edad gestacional según la clínica de la paciente para evitar complicaciones maternas, observando el mayor riesgo neonatal.

3.Embarazos con 24-34 semanas: estudiosclínicos aleatorizados y múltiples estudios decohortes que sugieren que el manejo expectante(no interrupción) confiere algunos beneficiosneonatales con mínimos riesgos maternos.

Toda paciente con trastorno hipertensivo grave yestas edades gestacionales debe recibir elesquema de corticoides para maduración fetalcon Betametasona (12 mg IM al inicio y repetiren 24 h) o Dexametasona (6 mg IM cada 6 horas,por 4 dosis) y programar la interrupción luego delas 24 horas después de la última dosis.

El manejo conservador consiste enprolongar el embarazo luego de laadministración de los corticoides. Sepuede dar en pacientes sin crisishipertensivas, sin sintomatología, sincomplicaciones, sin restricción delcrecimiento fetal y con consentimientofirmado. El objetivo es llegar a una edadgestacional que mejore la sobrevidaneonatal en su hospital.

4. Embarazo ≤ 24 semanas: A estasedades gestacionales existe altamorbilidad y mortalidad perinatal y losriesgos maternos siguen siendoacumulativos.

Por lo anterior se recomienda lainterrupción del embarazo contrastorno hipertensivo grave enedades gestacionales de 24 semanas ymenos.

Como ya se mencionó, el tratamientode la pre-eclampsia es la interrupcióndel embarazo. Sin embargo, algunaspacientes pueden debutar contrastorno hipertensivo en el periodopost parto y otras, con el diagnósticorealizado previamente, se puedencomplicar con crisis hipertensivas(hipertensión grave), edema pulmonar,insuficiencia renal, eclampsia, síndromeHELLP, hemorragia cerebral y muertematerna

Cuando hay convulsión (eclampsia)post parto se recomienda dar ladosis de impregnación ymantenimiento de sulfato demagnesio como se describiópreviamente.

Sin embargo no hay evidencia quenos pruebe el tiempo mínimo quese debe mantener el sulfato demagnesio posterior a una eclampsiapost parto.

Mientras no exista una evidenciacontundente, se recomiendamantener la dosis de 1 gramo porhora por 24 horas post nacimientoen pacientes con trastornohipertensivo grave o por 24 horasluego de una convulsión postparto.

ALGORITMO - RESUMEN

GRACIAS

…