Manejo de preeclampsia severa- eclampsia

Dr. Hassen Aguirre R1Dra. Mireya Meré R3

Dpto. de AnestesiologíaHGSJDD

● Es un desorden multisistémico que se presenta después de las 20 semanas de gestación.

● Importante diferenciar hipertensión preexistente, hipertensión inducida por embarazo y pre-eclampsia.

● La Hipertensión inducida por el embarazo tal como la preeclampsia, se produce en la segunda mitad del embarazo, pero sin proteinuria u otros signos de preeclampsia.

Preeclampsia

● Cefalea.● Problemas visuales.● Dolor epigástrico/dolor en cuadrante superior derecho.● Náuseas/vómitos.● Edema en piernas, dedos, cara.

Síntomas

Preeclampsia

● Sistema Cardiovascular: Hipertensión, vasoconstricción que lleva a frío en la periferia, edema periférico

● Sistema respiratorio: Edema pulmonar, edema facial y laríngeo, síndrome de dificultad respiratoria aguda.

● Sistema renal: Proteinuria, oliguria, fallo renal agudo.

● Sistema nervioso central: Hiperreflexia, clonus, hemorragia cerebral, convulsiones (eclampsia), papiledema, coma.

● Otros: HELLP (hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y disminución de plaquetas) trombocitopenia, coagulación intravascular diseminada.

● Signos fetales: anormalidades en tococardiografía, trabajo de parto pretérmino y retraso de crecimiento intrauterino.

• Síntomas de cefalea intensa.• Problemas visuales.• Signos de clonus.• Papiledema. • Dolor epigástrico o vómitos• Enzimas hepáticas elevadas.• Sensibilidad hepática.• Síndrome de HELLP.• Plaquetas por debajo de 100,000.

Clínica de preeclampsia severa

Actividad convulsiva tónico-clónica o inexplicable coma durante el embarazo o después del parto, en una mujer con signos o síntomas de preeclampsia.

Eclampsia

Manejo

Labetalol• Es un betabloqueador competitivo no selectivo

• Bloquea los receptores beta-1 en el corazón, los beta-2 en los músculos bronquiales y vasculares y los alfa-1 en los músculos lisos vasculares.

• Posee una actividad agonista beta-2 intrínseca que contribuye al efecto vasodilatador.

• No reduce la filtración glomerular ni el flujo renal; modifica poco el gasto cardíaco. Ocasiona una vasodilatación y un reducción de las resistencia periféricas sin producir grandes cambios en la frecuencia cardíaca, el gasto cardíaco o el volumen-latido.

El control de hipertensión aguda en preeclamsia puede tratarse: ● Bolus de labetalol de 25mg IV durante al menos 1 minuto

(5mg/ml)● Repetir en intervalos de 15 minutos en una dosis máxima de

200mg hasta que la presión arterial se encuentre controlada, luego iniciar infusión: o Mantenimiento- diluir 200mg (40ml de labetalol en 10ml de

SS al 9% dando una concentración final de 4mg/ml)o Iniciar infusión a 5ml/hr (20mg/hr)o Infusión doble cada 30 minutos a máximo 40ml/hr

(160mg/hr)● Valorar para mantener diastólica entre 90-100mmHg

LABETALOL DEBE DE EVITARSE EN MUJERES CON ASMA.

● Vasodilatador periférico: acción relajante sobre el músculo liso arteriolar mediante un efecto directo.

● Si continúa la hipertensión o se ha alcanzado la dosis máxima de labetalol o este está contraindicado agregar/reemplazar infusión de hidralazina:

● Diluir 40mg en 40ml de SS al 9% para alcanzar concentración de 1mg/ml.

● Dar 5ml lentamente (ej. dar en al menos 15 minutos en BIC a 20ml/hr).

● Chequear PA después de 20 minutos, si diastólica mayor a 100mmHg dar otros 5ml en al menos 15 min.

● Cuando la presión diastólica se encuentre entre 90-100mmHg iniciar infusión de mantenimiento.

Hidralazina

● Usar la misma concentración.● Valorar para mantener 90-100mmHg diastólica y sistólica 140 -

150mmHg.● La dosis usual de mantenimiento es de 2-3ml/hr. ● Dosis máxima de 18ml/hr.● Reducir si se presentan efectos adversos significantes o

taquicardia materna arriba de 130 lpm.

Los efectos adversos de la hidralazina son cefalea, tremor, náuseas y taquicardia y puede tolerarse menos que el labetalol.

● Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo. ● Llamar por ayuda.● Manejo de vía aérea, respiración y circulación. ● Flujo alto de oxígeno con máscara facial. ● Obtener acceso venoso. ● Tratar con sulfato de magnesio IV.● Monitorizar con ECG, BP, frecuencia respiratoria y saturación de

oxígeno. ● Medir glucosa sanguínea.

Manejo de Eclampsia

• El efecto anticonvulsivante;se produce a nivel periférico bloqueando la transmisión neuromuscular para disminuir la liberación de acetilcolina en respuesta a los potenciales de acción neuronales.

• Las concentraciones elevadas de magnesio en plasma inhiben la liberación de acetilcolina en respuesta a estímulos nerviosos motores, reducen la sensibilidad de la placa terminal motora a la acetilcolina y disminuyen el potencial de placa terminal motora.

Sulfato de Magnesio

• Existen dos regímenes de sulfato de magnesio: el intravenoso (IV) y el intramuscular (IM).

• Ambos tienen la misma dosis de inicio IV, pero los planes de mantenimiento son diferentes.

• Dosis de inicio: Inyección intravenosa lenta de 4 g (20 ml de solución fisiológica), administrada a una frecuencia de 1 g cada 5 minutos durante 20 minutos. Si las convulsiones recurren administrar 2 gramos más.

- Régimen de mantenimiento (IM): Inmediatamente después de la dosis de inicio, debe aplicarse una inyección IM profunda de 5 g en solución fisiológica en cada glúteo (dosis IM total de 10 g).

- Luego, se debe administrar 5 g en solución fisiológica cada 4 horas, una vez en cada glúteo, en forma alternada.

- El tratamiento con sulfato de magnesio debe continuarse durante las 24 horas posteriores al parto o a la última convulsión, lo que ocurra en último lugar. Régimen de mantenimiento (IV): Luego de la dosis de inicio, debe administrarse de 1 a 2 g por hora en 100 ml de solución de mantenimiento.

• Para la administración intravenosa continua es necesario mantener una excreta urinaria igual o mayor de 0.5 a 1 ml/kg/h o de 100 ml durante las 4 horas previas, los reflejos osteotendinosos profundos deben estar conservados y el ritmo respiratorio debe ser superior a 14 respiraciones por minuto.

• Si se sospecha intoxicación medir los niveles que son mayor a 3mmmol litro y administrar gluconato de calcio 1 gramo en 10 minutos.

Monitorización

• El reflejo rotuliano suele desaparecer cuando la concentración plasmática de magnesio alcanza entre los 8 a 10 mEq/L.

• En estas condiciones los niveles plasmáticos pueden seguir aumentándose hasta alcanzar concentraciones de 12 mEq/L por encima de las cuales puede producirse depresión o parálisis respiratoria.

Anestesia en la paciente con

preeclampsia-eclampsia

● En ausencia de contraindicaciones, el bloqueo neuroaxial es el indicado como analgesia en mujeres con trabajo de parto, y como anestesia en mujeres que serán llevadas a sala de operaciones para cesárea.

● La analgesia durante el trabajo de parto reduce el dolor que media la respuesta hipertensiva.

● Si la analgesia neuroaxial está contraindicada, el uso de opioides intravenosos se ha observado con efectos beneficiosos.

● La fluidoterapia en mujeres con preeclampsia severa no debe de iniciarse antes de establecer una dosis baja de analgesia.

Anestesia neuroaxial

● En cuanto a la anestesia epidural, espinal o combinada para la anestesia en cesárea no hay evidencia que una técnica esté sobre la otra.

● Si ocurriese hipotensión tal como es común en mujeres sanas durante el bloqueo neuroaxial, se debe de responder con dosis de epinefrina (3-5 mg en bolus) o fenilefrina (50-100 microgramos en bolus)

● Tratamiento inmediato para proteger la vida de la madre o el feto.

● Necesaria en bajo número de casos, tal como coagulopatía, edema pulmonar o eclampsia.

● Si llegase a aplicar anestesia general, se debe tener especial cuidado de la hipertensión ocasionada por la laringoscopia, ya que esto ha sido identificado como causa directa de mortalidad materna.

● Se recomienda cuando hay compromiso materno o fetal.

Anestesia general

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