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PCR del ADULTO

ySDR POST-PARADA

Última revisión

!SES-

SAMU

Maribel Moreno**, José Alfonso Mariscal**,

Mónica VallsMartinez**, Rosa Marin*, Jesus Mateu**, Luis MifsutRodriguez**,Alfredo Galán*.

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!MEDIDAS GENERALES. !Ver algoritmo de la PCR del adulto. Anexo 1.

!Valore el nivel de consciencia, respiración y pulso central.Existen criterios de No RCP ? anexo 2. Ante la duda, inicie RCP.Información testigos (antecedentes personales, tiempo de PCR, tiempo de SVB previo, etc). Masaje cardiaco (comprimir fuerte > de 5 cm y rápido > 100 lpm), 30 compresiones/2 ventilaciones.Ventilar con O2 a alto flujo (10-12 l/min.)Monitorizar ritmo cardiaco lo antes posible y proceder según ritmo desfibrilable o no.

C!onseguir acceso vascular.

S!ECUENCIA ACTUACION ESPECÍFICA SAMU

Actuación médica:- Diagnóstico de PCR y orden de inicio de las maniobras de RCP.- Generar espacio y valorar movilización a un lugar más adecuado para la RCP.- Anamnesis testigos: tiempo PCR, tipo SVB realizado, patología previa, situación

basal, sintomatología previa a la PCR.- Asegurar permeabilidad de la vía aérea, retirar cuerpos extraños, secreciones.- Colocar cánula orofaríngea adecuada.- Ventilar con bolsa autoinflable (ambu) con oxígeno a alto flujo, coordinado con el

masaje cardiaco, a ritmo 30 compresiones/2ventilaciones, hastaaislamiento de la vía aérea. Después 8-10 ventilaciones/min.

- Orden de desfibrilación, si procede.- Asegurar vía aérea: IOT o dispositivos supraglóticos (Fastrach,

Airtraq, ect), si fracaso IOT. Ventilar 8-10 ventilaciones por minuto.

- Capnografía: confirma colocación TET, detecta RCE (aumento repentino) y monitoriza calidad de la RCP (si ETCO2 < 10 mm Hg mejorar la RCP).

- Indicación administración de fármacos.- Orden de finalización de la RCP. Anexo 3

Actuación enfermería:- Control de tiempos (PCR, fármacos,…)

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- Posicionar mochilas próximas al lugar de actuación.- Ayudar al TES a desvestir el paciente.- Monitorizar ECG lo antes posible (palas o electrodos).- Acceso intravascular sin interferir RCP. De elección intravenosa periférica de

grueso calibre. Considerar acceso intraóseo si no se puede canalizar vía iv.- Preparación y administración de fármacos. Tras cada dosis de fármaco, elevar el

brazo y administrar bolo iv/io de 20 ml de suero.

! - Asistencia a la intubación y ventilación. Capnógrafo.

Actuación TES: - Ubicación de monitor y/o mochilas cerca del paciente.- Desvestir al paciente ayudado por enfermería.- Iniciar masaje cardíaco coordinado, 30compresiones / 2ventilaciones hasta

aislamiento de la vía aérea. Después 100-120 compresiones/minuto.- Relevos en el masaje cardiaco cada 2 minutos, siempre que sea posible.- Tras ser relevado, estar disponible para otra actividad (cardiocompresor,

capnógrafo, control bala oxígeno, ayuda a enfermería y / médico, etc…).- Valorar solicitud de apoyo por SVB, cuerpos de seguridad o bomberos.- Control de las comunicaciones (teléfono, tetra). Localización exacta de la

asistencia.- !Estudiar evacuación del paciente del lugar del suceso.

RITMOS DESFIBRILABLES: FV O TVSP:

Si PCR presenciada con FV /TVSP con paciente conectado a desfibrilador manual, considerar 3 descargas consecutivas sin RCP previa.

- Inicie RCP 2 minutos.- Desfibrilación, 1º choque. Monitor con energía bifásica entre 150 y 200 J y si es

monofásico 360 J. En caso de duda sobre el tipo de onda, usar la energía máxima del desfibrilador.

- Continuar RCP durante 2 min ó 5 ciclos de 30/2 y comprobar ritmo.- Conseguir acceso vascular iv / io.- Asegurar la vía aérea, capnografía.- Si aparece ritmo organizado, comprobar pulso (en menos de 10 segundos).- Si persiste FV / TV sin pulso, cargue el desfibrilador (continúe con la RCP

mientras se carga) y dar un 2º choque.- Reiniciar masaje.- Adrenalina 1mg en bolo, antes del 3º choque y repetir cada 3-5min. (AHA 2010).- Si persiste FV / TV sin pulso, cargar el desfibrilador y dar un 3º choque.- Amiodarona 300mg, tras 3º choque, en bolo rápido en cualquier momento de los

dos siguientes minutos.- Si persiste FV/TV sin pulso, considerar una segunda dosis de 150 mg y posterior

perfusión de 900mg en 24horas. Ver ANEXO 4.- Si no se dispone de Amiodarona, administrar Lidocaína Clorhidrato 1-1.5mg/Kg en bolo

(100 mg). A los 5 minutos se puede administrar un segundo bolo de 0.5mg/Kg y continuar con perfusión continua a dosis de 2-4 mg/min. (No dar Lidocaína si previamente hemos administrado Amiodarona). Ver ANEXO 4.

- Si Torsade de Pointes: Sulfato de magnesio 1 a 2 g (1 ampolla 10ml) durante 1-2 minutos.Segunda dosis a los 5-10 minutos. Ver ANEXO 4.

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- Bicarbonato Sódico: N o recomendada administración rutinaria. Solo si asocia hipercaliemia o sobredosis de antidepresivos tricíclicos. Dosis 50 mEq (50 ml del 1M). Ver ANEXO 4 .

- Continuar con ciclos de RCP durante 2 minutos y desfibrilación entre ellos si persiste FV / TVSP.

RITMOS NO DESFIBRILABLES: AESP, ASISTOLIA.

- Inicie RCP 2 minutos.

- Administrar Adrenalina 1 mg iv / io en bolo tan pronto se consiga acceso intravascular.Continuar administrándola cada 3-5 minutos.

- Continuar RCP controlando ritmo cada 2 minutos o 5 ciclos de 30:2. Aprovechar para realizar cambio en la persona que realiza el masaje. No emplear más de 10 segundos.

- VALORAR CAUSAS REVERSIBLES: 5 H 5T

PARADA CARDÍACA EN SITUACIONES ESPECIALES

Alteraciones elect r olíticas : Existe poca o nula evidencia para tratar las alteraciones electrolíticas durante la PCR. Mismas recomendaciones que para pacientes con pulso.

Ahogamiento: Reanimación inmediata en el lugar de inmersión. RCP prolongada.

Anafilaxia: RCP prolongada. Si RCE extracción muestra sanguínea lo antes posible para determinar triptasa mastocitaria.

Hipotermia accidental: Rigidez en la pared torácica que dificulta ventilación y compresiones. La RCP y el recalentamiento deben prolongarse varias horas. No se puede diagnosticar el exitus hasta alcanzar la normotermia.

- Al descender temperatura central se suceden bradicardia sinusal, FA, FV y finalmente asistolia. Las arritmias distintas de la FV revierten con el recalentamiento, no requieren tratamiento inmediato. Marcapasos si persiste bradicardia inestable tras el recalentamiento

- La mínima temperatura para desfibrilar en hipotermia severa no está establecida. Si se detecta FV administrar una descarga a la máxima energía disponible; si persiste tras 3 descargas, no intentarlo hasta alcanzar temperatura central de 30ºC.

- Metabolismo de fármacos enlentecido, posibilidad de niveles tóxicos con dosis repetidas. No usar fármacos si Tª central <30ºC; duplicar intervalo dosis si Tª central 30-35ºC. Alcanzada la normotermia, protocolo standard.

- Recalentamiento pasivo y activo externo o interno (hospitalarios). Perfundir líquidos templados, requieren volúmenes elevados. Evitar hipertermia.

Hipertermia - Golpe de calor: Conseguir rápido enfriamiento hasta los 39ºC por cualquier medio(externo, interno (suero nevera).

- Sin datos sobre el umbral de desfibrilación.

- Peor pronóstico que el resto de PCR, el daño cerebral aumenta por cada grado superior a 37ºC.

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Intoxicación: Extremar la seguridad del reanimador en situaciones sospechosas o PCR inesperada, sobre todo si casos simultáneos. Evitar boca a boca en presencia de cianuro, sulfuro de hidrógeno, corrosivos o insecticidas organofosforados.

- Tratar de identificar el tóxico. Testigos. Exploración del paciente (olores, punciones cutáneas, alteraciones pupilares, lesiones corrosivas en la boca).

- PCR prolongada, sobre todo en pacientes jóvenes, mientras el tóxico se metaboliza o excreta durante el SVA. Considerar hipo/hipertermia asociadas y abuso de alcohol.

- Consultar el tratamiento de pacientes intoxicados en centros regionales o nacionales de información de tóxicos. Instituto Nacional Toxicología: 915 620 420, sabiendo que antídotos, descontaminación y eliminación forzada se consideran como segunda línea terapéutica.

- Si RCE conservar muestras de sangre y orina.

Asma: Intubación traqueal precoz. Menor Presión del esfinter esofágico en la PCR. Dificultad para ventilar por aumento de resistencia al paso del aire. Favorecen la insuflación gástrica, que produce hipoventilación pulmonar.

- Elevar energías de descarga si fracasa la primera desfibrilación. El atrapamiento aéreo produce aumento de la impedancia transtorácica.

- Buscar causas de PCR potencialmente reversibles (5Hs+5Ts). Neumotórax a tensión (elevación torácica unilateral, desplazamiento traqueal y enfisema subcutáneo). CONSIDERAR SIEMPRE LA POSIBILIDAD DE NEUMOTÓRAX BILATERAL.

- Prevención hiperinsuflación dinámica pulmonar:

- FR 8-10/min y VC suficiente para conseguir elevación normal del tórax.

- En asmáticos severos con VM el aumento del Tesp (con disminución de la FR) consigue beneficios muy limitados en la reducción del atrapamiento aéreo con Vminuto<10l/min.

- Si se sospecha, continuar compresiones y desconectar el tubo traqueal, podría eliminar gas atrapado. Escasa evidencia de RCE y limitado nivel de evidencia científica, poco perjudicial en situaciones desesperadas.

Parada cardio r espiratoria traumática: Las compresiones torácicas pueden no ser efectivas enPCR hipovolémica. No retrasar el tratamiento de causas potencialmente reversibles:

- hipoxemia (oxigenación, ventilación).

- hemorragia compresible (presión, vendajes, torniquetes, nuevos agentes hemostáticos).

- hemorragia no compresible (férulas, líquido intravenoso).

- neumotórax (drenaje torácico).

- hipovolemia (fluidos sin exceder 2 litros, si RCE ajustar para mantener TAS 90 mmHg).

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- taponamiento cardíaco (toracotomía de rescate prehospitalaria si PCR asociada a lesión torácica penetrante).

- Parada cardíaca asociada al embarazo:

- Desplazar manualmente el útero hacia la izquierda, con inclinación lateral izquierda (15- 30º) sise puede, debe permitir compresiones torácicas de buena calidad y permitir la extracción fetal por cesárea, si fuera necesario.

- Intubación traqueal precoz: facilita ventilación pulmonar y previene broncoaspiración (esfínter gastroesofágico insuficiente). Utilizar diámetro interior de TET 0,5-1mm menor que en no gestante (edema e inflamación de vía aérea fisiológicos).

- Misma energía para la desfibrilación.

- Por debajo de la 20 sem el tamaño del útero no compromete el GC, no indicada cesárea urgente.

- Entre 20-23 sem, feto poco viable, la cesárea urgente se realiza para permitir la resucitación con éxito de la madre, salvo vitalidad extrema o CIR del feto.

- A partir de la 24-25 sem, cuando fracasan los intentos iniciales de RCP, la extracción del feto mejora las probabilidades de resucitación de ambos. Mejora la supervivencia fetal si el nacimiento se consigue dentro de los 5 primeros minutos tras la PCR materna.

! Edad gestacional aproximada por altura uterina:

8-10 sem. sobre sínfisis del pubis.

12-14 sem. punto medio entre ombligo y sínfisis.

20-22 sem. sobre ombligo.

26-28 sem. punto medio entre ombligo y xifoides

36 sem. por debajo del reborde costal.

!Electrocución: No acercarse a la víctima hasta asegurar desconexión de cualquier fuente dealimentación. Quite ropas y zapatos ardiendo.

- Inmovilización columna (posibilidad TCE o espinal).

- Intubación traqueal precoz, pueden desarrollar edema extenso de tejidos blandos, el manejo de la vía aérea puede ser difícil si hay quemaduras alrededor de cara y cuello.

- La parálisis muscular, sobre todo si alto voltaje, puede persistir varias horas, necesitando soporte ventilatorio durante este período.

- Tratamiento intenso con líquidos si destrucción tisular, mantener buena diuresis.

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MANEJO SINDROME POS T - P ARADA CARDIACA (SPP) Consecuencia de la aplicación de maniobras de RCP que consiguen RCE en una víctima de parada cardíaca súbita (PCS). Intensidad y gravedad proporcionales al intervalo PCR-RCE y al tiempo sin RCP. Podría no ocurrir si rápida RCE tras la PCR.

Constituye el 5º eslabón de la cadena de supervivencia (AHA 2010). Reto más importante para mejorar la supervivencia de la PCR.

Componentes SPP:

- Persistencia de la enfermedad precipitante.

- Daño cerebral posparada: isquemia, radicales libres y pérdida de la autorregulación cerebral (laPperfusión pasa a depender de PAS, principal causa de muerte).

- Daño miocárdico posparada: aturdimiento miocárdico y disfunción sistólica y diastólica.

- Síndrome respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)

Fases del SPP:

- Inmediata: primeros 20 minutos tras la RCE.

- Precoz: de los 20 minutos hasta 6-12horas, mayor efectividad de intervenciones precoces.

- Intermedia: desde las 6-12 horas hasta 72horas.

- Recuperación: a partir de 72horas, pronóstico más fiable y resultado final más predecible.

- Rehabilitación: desde el alta hospitalaria hasta lograr la máxima función.

Manejo extrahospitalario (fases inmediata y precoz): Ver algoritmo ANEXO 5

- Comprobar vía aérea (IOT si Glasgow < 8, VM con frecuencia de 10-12 rpm, y V Tidal a 6-8 ml/kg) y estabilización inicial.

- Monitorización: ECG continuo (Realizar ECG 12 derivaciones si no se ha realizado previamente), SaO2, TA, temperatura, glucemia.

- Breve historia clínica: dolor torácico previo o causa claramente no cardíaca, ritmo inicial de RCPdesfibrilable o no, ECG.

- Si PCR de causa probable (dolor isquémico y/o cambios en el ECG) o claramente cardíaca (elevación ST), contactar con CICU / Hemodinámica de guardia (CÓDIGO INFARTO) para valorar ACTP. Si PCR de causa obvia no cardíaca, no hay indicación de ACTP.

- Determinar Glasgow tras 20min de RCE, para decidir la indicación de hipotermia.

- Ajustar ventilación para mantener PCO2: 38-42mmHg y FiO2 para SaO2 en torno a 94-96%.

- Mantener glucemia entre 100-180mg/dl. Evitar hiperglucemias graves e hipoglucemias, incluso moderadas. Administrar Glucosa /Insulina rápida iv, según el caso.

- Tratar temperatura > 37ºC. Paracetamol 1gr IV. Mantener 32-34ºC si hipotermia. (VER PROTOCOLO CÓDIGO HIPOTERMIA según UCI del Hospital Receptor).

- Detectar y tratar arritmias con efectos adversos.

- Mantener FC 50-100lpm (40-100lpm si hipotermia).

- Profilaxis antiarrítmica no recomendada. La taquicardia sinusal puede indicar necesidad de volumen o sedación insuficiente.

- Mantener PAM entre 80-100mmHg. Más cerca de 80 si SCA, ICC o shock cardiogénico. Más cerca de 100 si HTA previa mal controlada. No permitir hipotensión, produce hipoperfusión cerebral. No permitir HTA, empeora efectos de reperfusión y aumenta la PIC. Vasodilatadores y

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diuréticos si ICC o sobrecarga hídrica y betabloqueantes si taquicardia o SCA con función sistólica conservada.

- Sedación y bloqueo neuromuscular adecuados, si no hay signos de despertar a los 5-10 minutos de RCE:

- Midazolam 5 mg en bolo iv , seguido de infusión a 2 mg/h . Si agitación o tiritonas administrar bolo de 2 mg iv.

- Fentanilo 50-100 mcg en bolo , seguido de perfusion de 50 mcg/h.

- Rocuronio 0,6-1’2 mg /kg en bolo seguido de perfusión de 9-12 mcg /kg/min.

- Control convulsiones (BZD, fenitoína o propofol) y mioclonias . Profilaxis no recomendada.

- Traslado siempre en SAMU.

-! Contactar con CICU para preaviso Hospitalario.

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ANEXO 1 - Algoritmo de la RCP adulto

!ANEXO 2 - Criterios de no iniciar la RCP:

Cuando existan signos evidentes de muerte biológica (rigidez, livideces declives, decapitación, pérdida de masa encefálica, etc.).

Cuando se tenga constancia de que el paciente ha expresado verbalmente o por escrito, en vida, su voluntad de no ser sometido a maniobras de RCP.

PCR no presenciado por ninguna persona.

Orden de no reanimar en la historia clínica del paciente.

Cuando la PCR sea consecuencia de una enfermedad crónica, debilitante y terminal.

Cuando la PCR sea el final de un proceso agudo que ha continuado su evolución fatal pese a los esfuerzos terapéuticos instaurados.

Cuando el paciente se halle en situación de daño cerebral permanente e irreversible o de deterioro intelectual progresivo y la RCP no pueda revertir tal situación. (Alzheimer, estado vegetativo permanente, demencia, etc.)

Cuando exista peligro para el equipo reanimador.

Cuando haya un retraso de más de 10 minutos entre el inicio de la PCR y las maniobras de RCP

En la atención a múltiples víctimas (AMV), y medios asistenciales no proporcionados.

Recuperación de la circulación espontánea, efectiva y persistente, respiración y / o consciencia.

Constatación de la voluntad del paciente de no RCP.

Comprobación que la PCR es consecuencia de una enfermedad o situación irreversible.

Comprobación de lesiones incompatibles con la vida.

Fracaso de la RCP:-Por constatación tras 20 minutos de RCP adecuada, sin recuperación de la

circulación espontánea.-Inicio de SVB tras más de 10 minutos de PCR sin intento de resucitación.

Si se detectan otros pacientes en AMV con mayores probabilidades de beneficio del esfuerzo asistencial.

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!!A! NEXO 3 - Criterios de finalización de la RCP:

!Nota: los tiempos indicados para establecer el fracaso del esfuerzo de resucitación no son de aplicación en lassiguientes situaciones:

-Intoxicación por barbitúricos.-Fulguración por rayo o electrocución.-Ahogamiento.-Hipotermia.

! -Abuso de drogas de adicción.

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ANEXO 4: Tabla de medicación.

!A NEXO 5 : Manejo del Sindrome Post-parada cardiaca.

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