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PROTOCOLO DE RECEPCIÓN

DE LA MADRE Y EL RECIEN NACIDO

SANOS Y DE BAJO RIESGO

EN PLANTA DE MATERNIDAD

HOSPITAL UNIVERSITARIO MARQUES DE VALDECILLA SERVICIO DE OBSTETRICIA y PEDIATRIA

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GRUPO REDACTOR: Lino Álvarez Granda José Ramón de Miguel Sesmero Belén Martínez-Herrera Merino Isabel de las Cuevas Charo Quintana Pantaleón Pilar Sarmiento Gomez Rosa Coronil Hernández Maria Saez de Adala Herrero Rosa Pardo Gomez Mª Jose Gutierrez Fernandez FECHA DE ELABORACIÓN : Septiembre 2010

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PROTOCOLO DE RECEPCIÓN DE LA MADRE Y RN SANOS Y DE BAJO RIESGO EN LA PLANTA DE MATERNIDAD

En la actualidad se recomienda mantener el contacto piel con piel (CPP) tras el nacimiento sin interrupciones durante una o dos horas o hasta que se complete la primera toma y finalice el periodo de alerta tranquila. Cuando no sea posible que la madre y el bebé permanezcan todo el tiempo del contacto en el Área de Paritorio, la atención al CPP se completará en la planta de Maternidad. El CPP y la succión disminuyen el riesgo de hemorragia postparto y la ansiedad materna, al aumentar la liberación de oxitocina, favoreciendo además la vinculación y la lactancia materna. El CPP facilita la adaptación del RN a la vida extrauterina, disminuye el estrés y el tiempo de llanto, mejora la regulación térmica, disminuyendo el consumo de energía y, en consecuencia, el riesgo de hipoglucemia. Los cuidados del recien nacido (RN) estarán basados el los protocolos de “Cuidados del RN Sano y de Bajo riesgo en Paritorio y Planta de Maternidad” A. RECEPCION DE LA MADRE Y EL RN EN PLANTA DE MATERNIDAD

� Saludar y felicitar a la madre y familiares (E,A) � Traslado a la habitación (C, A) � Presentación e identificación del personal (E,A). � Comprobar la correcta identificación de la madre y RN (E, A) � Primera valoración del bienestar de la madre y el RN (E) � En caso de que no haya finalizado el CPP en el Área de partos se le

recomendará permanecer acompañada en la habitación hasta su finalización por una sola persona, para no interferir en el proceso de vinculación y primera toma (E, A)

� Información sobre normas de la planta (A): Luz, ropa, timbre, higiene, visitas.

� Temperatura RN en CPP (A)

B. VALORACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA DE LA MADRE Y DEL RN (E)

€ MADRE: � Antecedentes personales � Riesgo social: enfermedad mental, adicción a drogas,

maltrato, pobreza, madre adolescente � Alergias. � Medicación � Complicaciones del embarazo � Serología: Toxoplasma, rubeola, sífilis, HbsAg, VIH, VHC � Grupo, Rh y Coombs � Tipo de parto. Amniorrexis. L A � Complicaciones del parto y/o alumbramiento

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� Estreptococo y profilaxis antibiótica

� Avisar al pediatra en caso de serologia desconocida de VIH para solicitar test rapido VIH � RN:

� Edad Gestacional � APGAR � Reanimación � CPP � Tipo de alimentación � Evaluación de la toma en paritorio � Factores de riesgo de hipoglucemia (Anexo 1) � Profilaxis adecuada de EGB ( protocolo )

� Avisar al pediatra:

1. Factores de riesgo de enfermedad invasiva por EGB con tratamiento incompleto ( menos de 2 dosis )

• EGB + • Fiebre materna >38º • Amniorexis > 18 horas • Hijo anterior con enfermedad invasiva por EGB

2. EGB desconocido

C. VALORACIÓN DE LA MADRE (E): Dado que la madre es valorada por la matrona justo antes de subir a Planta de Maternidad, en el momento de la recepción si la mujer tiene buen estado general y esta asintomática no es necesaria una nueva exploración hasta que finaliza el CPP (finalizada la primera toma o a las 2 horas del parto). En caso de aparecer alguna incidencia se procederá según las necesidades.

� Estado general y anímico � Coloración y estado de piel y mucosas � Constantes � Involución uterina y sangrado. Inmediatamente antes del alta del Área de

partos se comprueban estos parámetros que deben ser reevaluados periódicamente durante las primeras horas.

� Periné � Capacidad motora � Mamas (no valorar el flujo de calostro en este momento, evitar juicios

sobre las características del pezón ) � Comprobar micción espontánea (avisar cuando tenga sensación de

ganas de orinar)

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D. VALORACION DEL RN (E):

� Hasta que finalice el CPP se valorará únicamente color, tono y respiración.

� Los cuidados del RN estarán basados el los protocolos de “Cuidados del

RN Sano y de Bajo riesgo en Paritorio y Planta de Maternidad”

� Antes de separar al RN de su madre se dará información sobre la profilaxis de la enfermedad hemorragica del RN ( vitamina K ) y la Hepatitis B y se solicitara su consentimiento para la administración de:

1. Konakion: 1 mg IM en la cara anterolateral del muslo derecho

(protocolo) 2. Vacuna antihepatitis B. IM en muslo izquierdo (protocolo)

o En caso de madre HbsAg (+) o desconocido se actuara según protocolo: administrando gammaglobulina IM ( 0.5 ml ) en el muslo contralateral al de la vacuna y se citara al RN en consulta de Neonatología para seguimiento. En caso de madre HbsAg desconocido se extraera serologia de Hepatitis B a la madre.

� Control de glucemia si se requiere (Anexo1) � Siempre que sea posible se realizaran estos procedimientos agrupados

y en CPP como medida analgésica. ( protocolo )

� Se registrara en la historia del RN y en su documento de salud infantil la administración de vit K, vacuna ( pegatina ) y gammaglobulina cuando este indicada

� Finalizado el CPP ( cuando finalice la primera toma o a las 2 horas de

vida ), se completará la valoración y los cuidados del RN sano en la habitación junto a su madre:

• Coloración de piel y mucosas • Temperatura • Tono muscular • FC • FR • Profilaxis oftálmica (protocolo) con pomada de eritromicina 0.5%,

envase único para cada RN • Antropometría ( protocolo )

o Peso, valorando riesgo de hipoglucemia o Perímetro cefálico

� Si durante el CPP o la valoración posterior del RN se detectase

cualquier anomalía o factor de riesgo, se avisara al pediatra y se interrumpirá el CPP para estabilizar al RN si fuese necesario.

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E. VINCULO Y ALIMENTACION

1. RN CON LACTANCIA MATERNA (E)

A todas las madres se les explicara, durante esta primera toma o una vez finalizada, la importancia durante los primeros días de vida, de las tomas frecuentes, tanto de día como de noche, (8-12 tomas/día) sin horarios rígidos, cada RN tiene su propio ritmo, algunos alternan periodos en que agrupan las tomas (en ocasiones por la noche), seguidos de periodos prolongados de descanso.

Se animara a la madre a ofrecer el pecho con frecuencia, enseñándola a identificar los signos precoces de hambre (lamerse los labios, chuparse el puño) y las fases de sueño superficial (inicio de actividad, movimientos oculares) explicándole que si ofrecen el pecho en estos momentos les resultara mas fácil conseguir una toma efectiva. En los casos de bebes somnolientos se les enseñara a despertarle (estimulación, masajes, cambio de pañal)

a) Si el CPP no ha finalizado en el Área de Partos y el RN no ha

iniciado la toma se ayudara a la madre a encontrar una postura cómoda, prestándole apoyo para iniciar la primera toma:

b) Si se ha iniciado la toma en el Área de Partos y no ha

finalizado al llegar a la planta, se evaluará la postura, el agarre y los signos de transferencia eficaz y se registrarán en la hoja de evaluación de la toma.

c) Si ha finalizado la toma en el Área de Partos se le ofrecerá en

Planta la información sobre la importancia de las tomas frecuentes y el comportamiento normal del RN durante las primeras horas de vida, generalmente el periodo de alerta tranquila va seguido de un periodo de descanso en el que es importante que la madre descanse. La duración de este periodo varía de RN a otros.

En estas primeras tomas puede ser útil enseñar a la madre la postura en decúbito lateral en la cama que le permitirá descansar mientras mantiene a su hijo/a próximo/a al pecho

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En caso de que no se consiga una toma efectiva durante el periodo de alerta tranquila, tras un periodo de descanso de unas 6 horas, se le enseñara a la madre a estimular el pezón y a extraerse con frecuencia gotitas de calostro que ofrecerá al RN para que lo lama.

Es importante en estos casos tranquilizar a la madre, transmitiéndole confianza e informándole de que los RN sanos y sin factores de riesgo, nacen con reservas suficientes para mantenerse en ayunas durante las primeras horas de vida, a la vez que la animamos a que mantenga contacto físico y ofrezca a su hijo el pecho con frecuencia.

Todo RN aparentemente sano, que no haya realizado una toma efectiva deberá ser evaluado por el pediatra entre las 12 y las 24 horas de vida.

En los RN con factores de riesgo de hipoglucemia se hará especial hincapié en la importancia de las tomas frecuentes, procurando no realizar ayunos prolongados (> de 3 h ) durante las primeras 24-36 h de vida.

2. RN CON LACTANCIA ARTIFICIAL (E)

� Informar a la madre sobre la importancia del contacto íntimo entre la madre y el RN independientemente del tipo de alimentación que reciba su hijo, animándola a que le coja en brazos con frecuencia.

� Iniciar la alimentación a las 6 h de vida con formula de inicio ( 1º

día: 50 ml/K/día repartido en 8 tomas). En la primera toma se ofrecerá 5-10 ml hasta comprobar que el RN tolera adecuadamente la alimentación. Aproximadamente (10-20 ml / toma)

� Todos los RN durante el periodo de alerta manifiestan signos

de búsqueda. Pero, finalizado este periodo, si el RN manifiesta irritabilidad y signos de hambre podrá iniciarse la alimentación antes de las 6 horas de vida

� En caso de RN con factores de riesgo de hipoglucemia, iniciar

alimentación precoz con formula de inicio, comenzando con 5-10 ml y aumentando progresivamente hasta 50 ml/K/día repartidos en 8 tomas el 1º día.

F. EDUCACION SANITARIA( E, A, P, O )

La información que reciba la madre durante el embarazo, el parto y el puerperio debe de ser uniforme, clara, concisa y basada en la evidencia científica y en las recomendaciones de los comités de expertos. La

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información que se dará a las madres se ajustará a la contenida en el folleto de “ Cuidados de Salud para después del parto.” La información verbal se apoyará en el folleto como documento escrito y se personalizará y adaptará a las necesidades concretas de la madre en cada momento. Se recomienda no dar más de dos mensajes en cada intervención para que puedan ser asimilados adecuadamente.

� Entregar el folleto de “Cuidados de Salud para después del parto”

Lactancia Materna o Lactancia Artificial, dependiendo de cual haya sido la decisión materna en cuanto a la forma de alimentar a su hijo/a, informándole de que en dicho folleto vienen explicados los cuidados del puerperio y del RN (A)

� Desde el momento del ingreso hasta el momento del alta, en los

contactos que tengamos con la madre, se aprovechará para realizar educación sanitaria, apoyando nuestras explicaciones con dicho folleto ( E, A, P, O )

CESAREAS En caso de cesárea y hasta que el RN pueda estar con su madre, si el padre lo desea se realizara el CPP en la habitación con el padre. Todos los RN por cesárea son valorados por el pediatra antes de subir a la Planta de Maternidad.

� Felicitar al padre y a los familiares (E,A) � Presentación e identificación del personal (E,A). � Comprobar la correcta identificación del RN y el familiar acompañante

(E, A) � Primera valoración del bienestar del RN: coloración, respiración y tono

muscular (E) � Traslado a la habitación (E, A) � Preguntar al padre si ha sido informado de los beneficios del CPP y la

posibilidad en caso de cesárea de realizarlo con el padre hasta que el RN pueda estar con la madre. ( E )

� Una vez informado preguntar al padre si desea realizar CPP con su hijo/a. ( E )

� Si el padre desea realizar CPP se le indicara que se coloque en posición semirreclinada ( respaldo entre 45º- 90º) con el tórax y los brazos desnudos y se le colocara al RN desnudo, (con pañal y gorro) en decúbito prono sobre el tórax, permitiendo el contacto visual entre ambos. (E)

� Se informara al padre o al familiar que acompañe al RN que durante el periodo de transición deben de vigilar el color, la respiración (quejido) y el tono, avisando a la enfermera si notan alguna alteración. Esta

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información debe darse tanto a los padres que deseen CPP como a los que no lo deseen. ( E )

� Se recomendará permanecer acompañado en la habitación por una sola persona, para no interferir en el proceso de vinculación (E, A)

� Temperatura RN en CPP (A).

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ANEXO I

PREVENCION

Garantizar un buen control de la temperatura y asegurarse del inicio precoz y frecuente de la alimentación.

El CPP nada mas nacer, previene la hipotermia y fav orece la primera toma espontánea al pecho

En los RN con factores de riesgo de hipoglucemia es especialmente importante evaluar adecuadamente la eficacia de las tomas, mediante la valoración de la postura, el agarre y los signos de transferencia eficaz de leche. La valoración de la toma debe quedar registrada historia del RN

SINTOMAS DE HIPOGLUCEMIA

En todos los RN se vigilarán de forma especial los síntomas de hipoglucemia.

� Temblores, irritabilidad ó llanto excesivo � Convulsiones, letargia, decaimiento e hipotonía � Apneas, episodios de cianosis � Dificultades para la alimentación � Hipotermia, temperatura inestable

� Ante cualquier RN con síntomas sugestivos de hipog lucemia se realizara un glucometer y se avisará al pediatra.

RECIEN NACIDOS CON RIESGO DE HIPOGLUCEMIA

� PESO < 2500g. � PEQUEÑO PARA LA EDAD GESTACIONAL (PESO <P10 %) (*) � PESO >4000g � GRANDE PARA LA EDAD GESTACIONAL (PESO >P 90 %) (*) � MADRE DIABÉTICA o fenotipo de hiperinsulinismo (*) � Situaciones perinatales asociadas a hipoglucemia:

• Estrés perinatal (asfixia, hipotermia) � Situaciones maternas asociadas a hipoglucemia:

• Tratamiento materno con propanolol u otros β-bloqueantes • Tratamiento materno con ritodrine u otros simpaticomiméticos,

clorpropamida o tiazidas.

(*) RN con riesgo especial

� En los RN asintomáticos con factores de riesgo de hipoglucemia se realizara glucometer a las 2 horas de vida y se avisara al pediatra para valorar nuevos controles de forma individualizada

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a) Los RN con peso < 2500 gr ó > 4000 gr y peso adecuado para la EG si regulan glucemia a las 2 horas y realizan tomas eficaces al menos cada 3 horas no precisan mas controles.

b) En los RN con riesgo especial (*), en los que confluyan mas de 2 factores de riesgo y en los que no realicen tomas eficaces se controlara la glucemia a las 2,4 y 6 horas de vida.

¿QUÉ HACER ANTE UNA HIPOGLUCEMIA?

A. HIPOGLUCEMIA ASINTOMÁTICA:

Las hipoglucemias asintomáticas deben ser confirmadas con radiometer, una vez confirmadas se seguirán las indicaciones del protocolo de hipoglucemia.

� Avisar al Médico responsable e iniciar tratamiento:

� Si glucemia inicial 36–45 mg/dl , dar una toma de alimento (leche materna o fórmula de inicio 5-10 ml) y repetir glucemia en 2 horas. No dar suero glucosado oral porque tiene menos contenido energético y puede originar pico de hiperglucemia seguido de hipoglucemia de rebote.

� Si glucemia inicial 25-35 mg/dl , dar una toma de alimento y repetir glucemia en 1-2 horas. Si persistieran los valores ingreso para glucosa ev.

� Si glucemia inicial <25 mg/dl , ingreso para glucosa ev.

B. HIPOGLUCEMIA SINTOMÁTICA: ingreso urgente en Hospitalización Neonatal.

� Avisar a Médico responsable y a Planta 7ª

� En casos graves, como medida urgente y hasta conseguir una vía ev, se puede administrar GLUCAGÓN INTRAMUSCULAR, una sola dosis de 0,1-0,3 mg/kg, máximo 1 mg. CONTRAINDICADO en RN pequeño para la EG.

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BIBLIOGRAFÍA

1. M.Sanchez Luna, C.R.Pallas Alonso, F.BotetMussons, I.Echaniz Urcelay, J.R.Castro Conde, E.Narbona y Comisión de Estandares de la Sociedad Espanñola de Neonatología. Recomendaciones para el cuidado y la atención del recién nacido sano en el parto y en las primeras horas después del nacimiento. An Pediatr (Barc).2009;71(4):349–361

2. Alimentación de los lactantes y de los niños pequeños: Normas

recomendadas por la Unión Europea http://www.burlo.trieste.it/old_site/Burlo%20English%20version/Activities/research_develop.htm

3. Moore ER, Anderson GC, Bergman N. Contacto piel-a-piel temprano

para las madres y sus recién nacidos sanos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008. Número 1 Oxford: Update Software Ltd Disponible en: http://www update-software com (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 1 Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd) 2008

4. http://www.cochrane.org/reviews/en/ab003519.html

5. Galligan M. Proposed guidelines for skin-to-skin treatment of neonatal

hypothermia. MCN Am J Matern Child Nurs 2006;31(5):298-304; quiz 5

6. Documento de Cuidados del RN sano y de bajo riesgo en Paritorio y Planta de Maternidad. Servicio de Pediatría del HUMV. 2008

7. G Saitua Iturriaga. A. Aguirre Unceta-Barrenechea, K. Suarez Zarate, I. Zabala Olaechea, A. Rodríguez Núñez y M. M. Romera Rivero. Efecto analgésico de la lactancia materna en la toma sanguínea del talón en el recién nacido. An Pediatr (Barc). 2009;71(4):310-313.

8. Lori A. Sielski. Overview of the routine management of the newborn infant. Up To Date. Enero 2010.

9. A. Muñoz Guillen y J. Dalmau Serra. Alimentación del recién nacido sano. Asociación Española de Pediatria. 2008. www.aeped.es/protocolos/

10. Righard L. Effect of delivery room routines on success of first breastfeed. Lancet. 1990 Nov 3;336 (8723):1105-1107