Exploracin de cabeza y cuello. Dr. Rafael MorenoDr med Nidia Ros Briones Odos. Anatoma El odo est formado por el odo externo, el medio y el interno. El odo externo comprende el pabelln auricular y el canal o conducto auditivo externo (CAE). Elpabellnauricular(Fig1)consisteprincipalmenteencartlagocubiertoporpielytieneun anillo de consistencia elstica. Su borde externo prominente es el hlix, que tiene su raz en la porcin ceflica o techo del CAE. Paralelo y anterior al hlix se encuentra otra prominencia el antihlix,queensu1/3msceflicosebifurca,formandolafosatriangularentresusramas. Inferiormente se encuentra la parte carnosa del lbulo de la oreja, desprovisto de cartilago. El canalauditivoseabredetrsdeltrago,prominencianodularqueapuntahaciaatrssobrela entradaalcanal.Detrsycaudalmentealtrago,enlabasedelanihlix,seencuentraotra protuberanciacartilaginosallamadaantitrago.Lafosaentreelhlixyantihlixsedenomina escafa,laqueseencuentraentrelarazdelhlixyelbrazoanteriordelantihlixsellama conchacymbayelterritoriodelimitadoceflicamenteporlarazdelhlix,caudalmenteporel antitrago, posteriormente por en antihlix y anteriormente por el CAE, se denomina concha. FIg 1 Anatoma del pabelln auricular Elconductoauditivoseincurvaytieneaproximadamente24mmdelongitud.Laporcin externaestrodeadadecartlago.Lapieltienepelosyglndulassebceasquesecretan cerumen. Elsegmentomsinternoestrodeadoporhueso,lapielesdelgada,nopresentavellosyes ms sensible al dolor, lo que conviene tener en cuenta al momento de examinar. Alfinaldelconductoseencuentralamembranatimpnicaquemarcaellmiteentreelodo externo y medio. El odo externo capta los sonidos y los transmite al odo medio e interno. Poratrsydebajodelconductoseencuentralamastoidesqueespalpableporatrsdel pabelln auricular. Elodomedio,esunacavidadllenadeairequecontieneunacadenadetreshuesecillos: martillo,yunqueyestribo,dondesetransformanlasvibracionesdeltmpanoenondas mecnicas hasta la ventana oval del odo interno. El odo medio se comunica con la nasofaringe a travs de la trompa de Eustaquio y se puede medir su integridad mediante el bostezo o al sonarse la nariz (maniobra de Valsalva) o al pasar saliva mientras se obstruyen ambas fosas nasales (maniobra de Toynbee). El tmpano es una membranatensa,quetieneunainclinacinoblicuayunaformaalgocnica.conundimetro promediode10mm.Suvrticesedirigehaciamedia,estazonarecibeelnombredeumbo (ombligo) y se relaciona con la extremidad libre del mango del martillo. Lamembranatimpnicaestcompuestapor3capas:laprimeraymsexterna(llamada tambincutnea,escamosaolateral)eslacontinuacindelapieldeCAE,lacapamediao fibroelstica est formada por fibras radiales externas y circulares internas y finalmente la capa medial o interna es la continuacin de la mucosa del odo medio. La superficie del tmpano se divide en pars tensa y pars flccida (Fig 2,3). La primera se ubica desde los ligamentos del martillo a nivel de la apfisis corta hasta el piso. La pars flccida es de menor tamao, se ubica hacia superior, y no participa en la transmisin del sonido. El tmpano seinsertaenelhuesotimpnico,enunsurcollamadosulcustympanicuspormediodel entrecruzamiento de las fibras de la capa media, este rodete circular se conoce como anulus. Esimportantedestacarquelaparsflccidanoposeeanulus,laausenciadeestafijacin permite la flacidez que le da el nombre a esta zona de la superficie timpnica. El punto de referencia de la membrana timpnica es el mango del martillo, el cual est adherido estrechamentealacapamediayseencuentraubicadoenlaparstensa.Alrealizarla otoscopasevisualizacomounelementodecoloramarillosuave.Sepuededistinguiruna eminencia redondeada pequea que sobresale en la parte superior, llamada apfisis corta del martillo. Tomando el mango del martillo como referencia se puede dividir el tmpano en 2 regiones: una anterioryotraposterior.Siademsseproyectaunalneaperpendicularaniveldelumbo,se identificanlaszonassuperioreinferior.Combinandoestasdivisionesseobtienenlos4 cuadrantesclsicosdelamembranatimpnica:anterosuperior,posterosuperior,anteroinferior y posteroinferior. Desde el umbo, donde la membrana timpnica se une con la punta del malolo, una pequea reflexin llamada cono luminoso se dirige hacia abajo y anteriormente. Fig 2 Esquema de la membrana timpnica FIg3a)Anatomadelamembranatimpnicamedianteotoscopab)Anatomadelacadena oscicular.1-Parsflccida.2-Apfisiscortadelmartillo.3-Mangodelmartillo.4-Umbo.5- Recesosupratubrico.6-TrompadeEustaquio.7-Celdillashipotimpnicas.8-TendndeM. Estapedial;C-NervioCuerdadelTmpano,I-Yunque.P-Promontorio.O-Ventanaoval.R- Ventana redonda. T- Musculo tensor del tmpano. A- Annulus Otro oscculo, el yunque, puede ocasionalmente verse en la membrana Elodointernoincluyelacclea,losconductossemicircularesylapartedistaldelVIIIpar craneal.Losmovimientosdelestribovibranlaperilinfaenellaberintodeloscanales semicircularesylasclulasvellosasyendolinfaenlosconductosdelacclea,producen impulsos nerviosos transmitidos por el VIII par al cerebro. Gran parte del odo medio y el odo interno no son accesibles a la examinacin directa. Inspeccin.Orejas:Aniveldelpabellnauricularsedebernconsiderar:posicin,forma, volumen(deacuerdoalcuerpo),superficie:color,integridad,textura,hidratacin,turgencia,edema, sudoracin,lesionesrecientesoantiguas,inflamacin,exudado,tofos,tumores,nevos. simetra. Regin mastoidea: eritema, edema o aumento de volumen. Palpacin.Enelpabellnauricularsedebernconsiderar:situacin,forma,tamao, consistencia, sensibilidad (dolor y temperatura), movilidad. Si hay secrecin o inflamacin suba y baje el pabelln auricular, presione el trago y apriete con firmeza detrs del pabelln auricular evaluar la presencia de dolor que se incrementa al presionar el trago (signo del trago positivo), identificartumoraciones,yenlareginpreyretroauriculardescartaradenopatas.En mastoides evaluar adenopatas o masas fluctuantes. Determinarlaalineacinnormaldelasorejas:Laimplantacinnormaldelasorejas,se verifica,trazandounalneaimaginariadesdeelcantoexternodelojoalaprominenciadel occipucio, y as, el borde superior del pabelln auricular debe pasar arriba de sta lnea . Pruebas: Otoscopa: Es un examen que permite valorar CAE y el tmpano. Para su realizacin, se usa un otoscopio, instrumento con una fuente de luz y un juego de conos (o espculos) de distinto dimetro. Antes del cono, se ubica una lente magnificadora (lupa), que permite una mejor visualizacin. Como en todo procedimiento, se le debe explicar al paciente en casos de nios mayores y al familiar en todos los casos, lo que se le va hacer, en qu consiste, permitirle que vea y toque el equipo. Una vez se intenta familiarizar al paciente con el instrumento (otoscopio). Se inicia el procedimiento, usando el cono de mayor dimetro que calce bien en el CAE y se introduce con una leve inclinacin hacia adelante y abajo, se debe colocar solo la punta del espculo en la oreja para evitar traumatismo, luego se introduce lentamente y se observa de afuera hacia adentro. Para facilitar la introduccin del cono y tener una mejor visin del tmpano, se toma el otoscopio con una mano y con la otra se tracciona la oreja hacia arriba y hacia fuera en adolescentes, y hacia atrs y hacia abajo, en los nios ms pequeos; la cabeza del paciente se inclina un poco hacia el lado contrario. Esto con el fin de alinear la porcin cartilaginosa (externa) con la porcin sea (interna) del conducto para facilitar la exploracin. Se deben valorar conducto. cerumen, exudado, cuerpos extraos ,sangre. Membranas timpnicas: integridad, color, puntos de referencia, movilidad, retracciones timpnicas, cambios de coloracin, presencia de burbujas, perforaciones, presencia de secrecin, de masas que emerjan del tmpano, tubos de ventilacin, signos inflamatorios, prdida del cono de luz y abombamiento, identifique el manubrio delmartillo y la apfisis corta del martillo, identifique la pars flcida y pars tensa) Se pueden evidenciar a nivel del CAE, presencia de furnculos, absceso, cuerpos extraos, tapones de cera y otorrea. Maniobras: Se deber asesorar la funcin auditiva y las vas. La primera parte en la va de la audicin, la faseconductiva,vadelodoexternoatravsdelodomedio.Enlasegundafase,lafase neurosensorial esla parte de la va que involucra la cclea y nervio coclear. Existen distintos mtodos de medicin de la audicin que dependern de la edad del paciente y del tipo de patologa que este causando el trastorno auditivo. Una medicin clnica ese realiza mediante la prueba del susurro. Prueba del susurro. Para la valoracin de hipoacusia. (VIII par craneal). En la evaluacin inicial se deben realizar pruebas sencillas, que permitan evaluar aquellos nios que podran tener alteraciones en la agudeza auditiva; en ste puno se deben tener en cuenta aspectos de la audicin relacionados con la edad, por ejemplo, los recin nacidos, responden a los ruidos agradables y familiares, como la voz de su madre o voces especialmente femeninas, con un cese de sus actividades; al aplaudir cerca del odo, el nio pestaea, y responde con sobresalto o llanto a ruidos fuertes y repentinos . A partir de los 3 meses, el nio comienza a localizar la fuente del sonido girando los ojos y la cabeza en esa direccin. Para sta evaluacin, se pueden hacer sonidos con diferentes objetos fuera del campo visual del nio, con el fin de no inducir falsas interpretaciones. La prueba de la "voz cuchicheada", evala de forma cualitativa la audicin en el grupo de los escolares. Siempre de deber evaluar y supervisar la progresin y el desarrollo del lenguaje siendo una forma indirecta de evaluar la funcin auditiva. Narz y senos paranasales Anatoma. En la regin anterior de la nariz, se encuentran ubicados los orificios nasales; hacia atrsseevidencianlosvestbulos,yenlaparteposteriorseubicanlascoanas,pordetrsde las cuales se ubica la nasofaringe. En la mitad de la nariz, est el tabique nasal. En el techo, se encuentra la placa cribiforme, a donde llegan las terminaciones sensoriales del nervio olfatorio. En la pared lateral, a cada lado, existen 3 proyecciones seas que son los cornetes: superior, medio e inferior. Por debajo de cada cornete se ubica su respectivo meato. En el meato inferior, drenan las lgrimas de los ojos, desde el saco lagrimal. En el meato medio, drenan los senos paranasales.Enlareginmsaltayanteriordelsepto,existeunazonaricaenvasos sanguneos, conocida como el plexo de Kiesselbach, que puede ser sitio de origen de epistaxis (hemorragia nasal) Los senos paranasales son cavidades tapizadas por mucosa y cilios que drenan a los meatos medios,acadalado.Seincluyenlossenosmaxilares,losetmoidalesylosesfenoidales.Su neumatizacin esprogresiva;elsenomaxilaryeletmoidalseneumatizanrpidamentedespusdel nacimiento, el esfenoidal entre los 3-5 aos y el ms tardo es el frontal entre los 8-9 aos.Lossenosfrontalesymaxilaresseexaminanporpalpacin,paradetectardolorrelacionado con inflamacin. Se debe presionar con los pulgares encima de la porcin interna de las cejas, evitandopresionarerrneamentelasrbitasoculares.Lossenosmaxilaresseevalan presionando con la punta de los dedos pulgares sobre los huesos maxilares, situados por debajo de las rbitas y a losladosdela.Siseevidenciadoloralapalpacindelossenos,sepuederealizarla transiluminacin para detectar que estn ocupados por lquidos o masa. Inspeccin.Sedebernobservar:posicin,forma,volumen(deacuerdoalcuerpo)movimientos,superficie:color,integridad,textura,lesionesrecientesoantiguas,inflamacin, exudado, infeccin, telangectasia, petequias, prpura, equimosis. Buscaralteracionesdelapielcomorosceaqueesuntrastornocrnicodelaunin pilosebceadelacaramsunaumentodelareactividadcapilaralcalorrinofimaqueesuna nariz bulbosa, ruda, causada por infiltracin granulomatosa comnmente secundaria a roscea maltratada,tumorescomoelcarcinomabasocelularquesemanifiestacomoppulaperlada translcida, eritematosa o pigmentada y con bordes con apariencia en collar o mculas rojas o carcinomaespinocelularquesemuestracomolesinhiprerqueratsicaconunasuperficie rugosaomanchasplanasrojizasconaspectoinflamadooulcerado,oimptigoquees secundario a infeccin bacteriana de la piel que se observa como ampollas o vesculas que al rompersemuestrancostrasmelicricas,alteracionesenlaformacomodesviacinlateraldel tabiquenasal,aumentodevolumen,alteracionesdeldorsonasalcomoladeformidadensilla demontarquesepresentaenlapolicondritisrecidivante,malolor,permeabilidad,mucosa nasal, exudado, costras, eritema, plipos, cornetes. Levantarsuavementelapuntadelanariz,determinandosieltabiqueestalineadoconla columela,evaluandolaexistenciadehematomasdeltabiqueysihayalteracionesenel vestbulo nasal, como secrecin purulenta, valorar perforaciones que se encuentran vinculadas al aspiracin de cocana, a la leishmaniasis o coccidioidomicosis. Palpacin. Se debern considerar: situacin, forma, tamao, consistencia, sensibilidad (dolor y temperatura),movilidad. Palpareldorsonasalenbuscadedolor,resaltes,crepitaciones, aumento de volumen, equimosis, fluctuacin. edema o dolor a la palpacin de los senos. Lossenosfrontalesymaxilaresseexaminanporpalpacin,paradetectardolorrelacionado con inflamacin. Se debe presionar con los pulgares encima de la porcin interna de las cejas, evitandopresionarerrneamentelasrbitasoculares.Lossenosmaxilaresseevalan presionandoconlapuntadelosdedospulgaressobreloshuesosmaxilares,situadospor debajo de las rbitas y a los lados de la nariz. Auscultacin. Se realiza tapando una fosa nasal, y solicitando al paciente que respire: el flujo debesersimtricoporambasfosasnasales.Sinoseevidenciasimetraenelflujo,se considerarencurso,unprocesoobstructivoquepodraserunamasa,plipoodesviacin marcada del tabique. Pruebas: Discriminacin de los olores. (I par craneal). La exploracin clnica consiste en determinar si elpacientepercibeoloresdesubstanciasconocidas(caf,esenciadevainilla,chocolate) quenoseanirritantes(alcohol,cidos)encadafosanasalporseparadosolicitandoal paciente que ocluya una de las fosas nasales con un dedo, comprobando que ambas estn permeables y estando los ojos y la boca del paciente cerrados. Posterior a 3-4 inhalaciones profundas se solicita al paciente si percibe algn olor y que lo identifique. Conviene sealar queaunyquenoidentifiqueelolorsuapreciacinessuficienteparadescartaranosmia. Lasinterpretacionesdelosresultadospuedensercualitativas:hiposmia(disminucin) anosmia(ausencia)ehiperosmia(aumento)ocuantitativas:parosmia/disosmia(ilusin) cacosmia(percepcindesagradable)alucinacionesyagnosiaolfatoria(incapacidad discriminatova).Noesinfrecuentequelospacientesconalteracionesdelaolfaccin presentenalteracionesdelgusto,debidasexclusivamentealcompromisoolfatorio.Las alteraciones del 1er par craneal ms frecuentes son el resfro, los traumatismos craneales o secuelaspotquirrgicas,lostumoresprimariososecundarios,lasenfermedadesdelas fosasnasales,elenvejecimiento,frmacosodrogasquimioteraputicasodeetiologa psicgena.Enciertostiposdeepilepsiaspuedenapareceralteracionesolfatorias paroxsticasdenominadascrisisuncinadasqueconstituyenverdaderasalucinaciones olfatorias por afeccin del hipocampo. En 45% de los casos no se logra determinar la causa del trastorno olfatorio.Reflejonasaloestornutatorio:laexcitacindeunafosanasalconunpaueloprovocaun estornudo acompaado de lagrimeo. Pares craneales V y VII Rinoscopa. valorar mucosa, tabique, presencia de secreciones, cuerpos extraos, fragilidad del tejido. Para examinar el interior de la nariz se debe hacer uso de una linterna o bien se puede obtener una mejor visin si se dispone de un espculo nasal. Para examinar el interior de la nariz se debe hacer uso de una linterna o bien se puede obtener una mejor visin si se dispone de un espculo nasal. Luego de informar al paciente y su familiar sobre el procedimiento, se procede a realizar tanto rinoscopia anterior como posterior. Enlarinosocopiaanterior,losaspectosaevaluarincluyenlascaractersticasdelamucosa nasal, el aspecto, la situacin y las posibles deformidades del tabique nasal, la existencia y el aspectodelassecrecionesnasales,elestadodeingurgitacindeloscornetes,elaspecto meatal,lasposiblesneoformacionesyloscuerposextraos,ylapresenciadepuntos sangrantes y la fragilidad del tejido al tacto.La rinoscopia posterior, permite la evaluacin de la rinofaringe, y de las coanas. Es una exploracin que resulta muy dificultosa para el personal sin entrenamiento especializado, y en general, no es necesario realizarla, ya que ha sido suplida ampliamente por la endoscopia que ofrece una mejor visin de estas regiones. Boca y garganta Anatoma: Loslabiossonplieguesmuscularesquerodeanlaentradadelaboca.Cuandoseabrenlas encas (gingiva) y los dientes son visibles. Note la forma escalonada del margen gingival y las puntiagudas papilas interdentales. La gingiva se encuentra fuertemente fija a los dientes y a la mandbulaomaxilarsuperior.Enlaspersonasdepielblancalagingivaplidaorosaday ligeramente punteadaEn personas de piel obscura puede ser difusa o parcialmente caf. In pliegue de mucosa en la lnea media se denomina frenillo labial, conecta cada labio con la enca. Adyacente a la enca se encuentra la mucosa alveolar que emerge con la mucosa labial. Cada diente, compuesto mayormente de dentina. Descansa la raz en el orificio seo con solo lacoronacubiertadeesmalte.Pequeosvasosynerviosentranaldienteatravsdelpexy pasanalcanalylacmaradelapulpa.Ladenticinpermanenteconstade32dientes,enla edadde18a20aosdeedadpuedenllegaraerupcionarlostercerosmolares(llamados "muelas del juicio o cordales"). El dorso de la lenguaest cubierto con papilas lo que le da la apariencia rugosa.Algunas der la papilas se ven como puntos rojos, en contraste con la cubierta blanquecina que cubre la lengua. Note en la lnea mediael frenillo que conecta la lengua con el piso de la boca. En la base de la lengua desemboca el conducto de Warthon de las glndulas submaxilares a los lados del frenillo lingual. Cada glndula partida desemboca por el conducto de Stensen en la boca a nivel del segundo molar superior, lugar marcado por una pequea papila. La salivacin de la partida est regida por el IX par craneal. La mucosa bucal cubre las mejillas. Arriba y atrs de la lengua se eleva un arco formado por los pilares, paladar blando y vula. Las amgdalas se encuentran en la fosa localizada entre los pilares anterior y posterior.En los adultos las amgdalas son prcticamente ausentes o muy pequeas. Inspeccin.Sedebernobservar:posicin,forma,volumen(deacuerdoalcuerpo)movimientos,superficie:color,integridad,textura,hidratacin,turgencia,edema,sudoracin, olor,lesiones recientes o antiguas, inflamacin, exudado, infeccin, telangectasias, petequias, prpura, cianosis, equimosis, manchas marrn o azul grisceo.Dientes. nmero, oclusin y estado; presencia o no de prtesis dentales. Lengua (forma, color), suelo de la boca (color, humedad, caractersticas de superficie, simetra, manchas marrn o azul grisceo.), encas. Valorar la salivacin. Faringe. aspecto, amgdalas. calidad de sonidos guturales como voz nasal o ronquera. Palpacin. Se debern considerar: situacin, forma, tamao, consistencia, sensibilidad (dolor y temperatura),movilidad.Sedebepalparelpisodelabocaylacarainternadelasmejillas, realizarunapalpacinexternasimultneaparadeterminarmejorlapresenciadealteraciones enlaconsistenciadelasglndulassublingual,submandibularopartida.Lasensibilidaddel tercioposteriordelalenguapilaresyparedfarngeaestdadaporelIXparcraneal. SnellLa sensibilidad de los dos tercios anteriores de la lengua es dada por el nervio lingual (V par) y el VII. Pruebas: Discriminacin del gusto. Pares craneales VII (funcin sensitiva de los dos tercios anteriores de la lengua),IX ( la funcin sensitiva del gusto del tercio posterior de la lengua). El examen delafuncinsensorialconsisteenexplorarelgustodecadahemilengua,ensusdos tercios anteriores para la valoracin del nervio facial y del tercio posterior para la valoracin delglosofarngeo.Senecesitatenerpreparadohisoposalgodonados,frascosconazcar (sabor dulce), sal comn (salado), cido ctrico o jugo de limn (cido) y quinina (amargo), unpapelocuatrotarjetasdondeestnescritosconletrasgrandes,loscuatrosabores primarios y un vaso con agua natural para enjuagarse la boca entre una gustacin y otra: 1.Tomeunhisopoalgodonado,muyligeramentehumedecidoconunadelas sustancias,paraqueelsabornosecorra,yaplquelosobrelaparteanteriorymedia deunahemilengua,recordndolealapersonaquemantengalalenguaafuerapara evitar que cierre la boca, ya que la difusin de la sustancia puede permitir el gusto en el tercio posterior. 2. Ordnele que indique con un dedo a cul de los sabores corresponde. 3. Pdale que se enjuague la boca. 4. Repita los pasos 1, 2 y 3 para cada sabor. 5. Explore de la misma forma la otra hemilengua. 6. Registre los resultados de la exploracin. En la prctica diaria esta exploracin no se realiza rutinariamente, por lo incmoda que resulta. Paladar blando y duro, simetra y movimientos de paladar blando y vula, en la parlisis del estilofarngeo(IX,XyXIpar)laposicindelpaladarblandoesmsbajaduranteelreposo en el lado afectado. Inspeccindesimetradepaladaryvuladuranteemisindesonidos:Sesolicitaal paciente que diga ahhhhNormalmente el paladar blando se eleva y la vula se mantiene en la lnea media y hacia atrs. Par craneal X Adems se produce contraccin de la pared posterior de la faringe (Fenmeno de Vernert) Par cranealIX. Si hay parlisis unilateral del vago solo se contraer el velo del lado sano y, por consiguiente, la vula ser atrada hacia l. El lado afecto es el mismo en que asienta la lesin en el nervio vago. Elreflejofarngeoonauseososerealizatocandolaparedlateraldelafaringeconuna esptula. Se condiciona contraccin de los msculos constrictores. La va aferente es por el IXparylaeferenteporlosparescranealesIXalmsculoestilofarngeo-yXporlos msculos farngeos. Las lesiones aisladas del IX par son raras y generalmente involucran al X par. Los msculos de la laringe estn inervados por el nervio larngeo recurrente rama del X. Voz y habla. Pares craneales V, VII, IX, X, XII Simetra y movimientos de la lengua. El Par craneal XII inerva los msculos intrnsecos de la lengua as como el estilogloso, hiogloso ygeniogloso.Se evala su integridad pidiendo alpacientequesaquelalengua;sihaylesindelasneuronasmotorasinferioreslapunta de la lengua se desva al lado afecto, por predominio del geniogloso contralateral, el cuerpo sedesvaalladosanoporelestiloglosoduranteelreposo,adicionalmentelalenguaes mspequeaenelladoafectoporatrofiadelosmsculos,puedenobservarse fasciculaciones. El msculo geniogloso recibe inervacin exclusiva de fibras corticonucleares del hemisferio cerebral opuesto por lo que enla parlisis central del hipogloso la lengua se desva al lado sano.Tngasecuidadoconlasfalsasdesviacionesdelapuntadelalengua,cuandohay parlisisfacialocuandofaltanpiezasdentariasquedanunaasimetradelorificiodela abertura de la boca. Cuello. Anatoma: Para propsitos descriptivos cada lado del cuello se divide en dos tringulos por el esternocleidomastoideo.(Fig4)Eltringuloanteriorestlimitadoarribaporlamandbula, lateralmenteporelesternocleidomastoideoymedialmenteenlalneamediadelcuello.EL tringuloposteriorseextiendedesdeelesternocleidomastoideoaltrapecioylimitado inferiormente por la clavcula. Unaporcindelmsculoomohioideocruzalaporcininferiordeltringuloposteriorypuede confundirseconunamasaondulo.Unaporcindelmsculoomohioideocruzalaparte inferiordeltringuloposteriorypuedeconfundirseconungangliolinfticoounamasa. Profundamentealesternocleidomastoideocruzanlosgrandesvasosdelcuello:laarteria cartida y la vena yugular. La vena yugular externa pasa diagonalmente sobre la superficie del esternocleidomastoideo. Figura 4 Tringulos del cuello Inspeccin. Es importante observar en la piel : color, integridad, textura, hidratacin, turgencia, edema,sudoracin,olor,lesionesrecientesoantiguas,inflamacin,exudado,infeccin, parsitos, telangectasia, petequias, prpura, cianosis, equimosis, textura y distribucin capilar, forma, volumen, movimientos, flexibilidad, ingurgitacin o no de las venas yugulares, cicatrices quirrgicas, y presencia de fstulas. Se debe examinar la posicin y movilidad de la cabeza en buscadeespasmosmuscularesademsdelacolumnaascendentedelacartidayelpulso venoso yugular. Palpacin. Se debern considerar: situacin, forma, tamao, consistencia, sensibilidad (dolor y temperatura), movilidad.(fig 5) La palpacin se lleva a cabo desde el frente o desde atrs del paciente, lo importante es que ambos lados deben ser palpados y comparados. La cabeza debe inclinarse levemente hacia delante para relajar los tejidos blandos. Fig 5 Tcnica para exploracin del cuello La palpacin en busca de adenopatas(Fig 6)debe ser sistemtica y se recomienda seguir un orden: desde los ganglios submentonianos hacia los submandibulares, luego a lo largo de esternocleidomastodeo hasta el espacio supraclavicular, y desde ah siguiendo el curso del nervio accesorio terminando en los grupos retroauricular y preauricular. Fig 6 Ganglios linfticos de cabeza y cuello ECM= Esternocleidomastoideo La palpacin de la glndula tiroides se realiza desde atrs del enfermo, con los pulgares afirmados debajo de la nuca y los dedos restantes sobre la regin tiroidea en la cara anterior del cuello. Es til ubicar la posicin del cartlago cricoides, ya que inmediatamente bajo l se encuentra el istmo tiroideo. En esta posicin se indica al enfermo que degluta mientras se intenta delimitar los lbulos tiroideos. La glndula asciende con los movimientos deglutorios. Finalmente debe palparse la trquea, evaluar su movilidad en sentido lateral y su ubicacin en la lnea media (descartar desplazamientos). La presin venosa yugular se describe en exploracin cardiovascular. Percusin. En apfisis espinosas cervicales (eventual) Auscultacin.Deberealizarsecuandosesospechatumordelcuerpocarotdeo,aneurismas vasculares, o bocio hipertiroideo. Maniobras: Explorarlosmovimientosdeloshombrosycuello.ParcranealXI.Selepidealpacienteque eleveloshombrosylosdeslicehaciaarribaloqueaccionaalosmsculostrapeciosyluego que gire la cabeza hacia un lado contra resistencia del examinador, situacin en la que entra en accin el esternocleidomastoideo del lado opuesto.