Prevenció de la infecció hospitalària en els pacients amb neutropènia

greu i perllongada

Isabel Ruiz Camps

Hospital Universitari Vall d’Hebron

Barcelona

Introducció

“La infecció és la principal causa de mort en el pacient neutropènic. Les neoplàsies hematològiques, QT-RT, TPH són la causa més freqüent de neutropènia profona i perllongada”

Mecanismes de defensa en front la infecció

Infecció

Pell Barreres mucoses

Tractes digestiuy genitourinari

Immunitat natural

Immunitat adquirida

Infeccions en pacients amb tumors sòlids

Predisposició a la infección per fenòmens obstructius (pulmó, vía biliar y pàncreas), alteració de les barreres anatòmiques, procediments quirúrgics o radioteràpia i ús de dispositius mèdics

Neutropènia, en general, de curta durada i intensitat

Infeccions en pacients amb tumors sòlidsMicrobiología

Flora habitual del lloc de la infecció Canvis importants en la microflora en pacients

hospitalizats, en especial, amb tractament antibiòtic previ

Microorganismes oportunistes molt infreqüents

Mesures per reduïr les infeccions en pacients amb tumors sòlids

Alteració deles barreresanatòmiques

Limitar el nombre deprocedimients invasiusEx.: puncions venoses

Cateterització vascular i/ourològica només si necessaria

Asèpsia quirúrgica i adhessió estricta a les mesuresde control de la infecció (“RENTAT DE LES MANS”)

Mesures per a reduïr les infeccions en pacients con tumors sòlids

Fenòmensobstructius

Diagnòstic i tractamentprecoç

Cirurgía, radioteràpia ocolocació de pròtesi

Mesures per a reduïr les infeccions en pacients con tumors sòlids

Neutropènia

Reduïr la intensitat de laQT o allargar elinterval d’ administració

NO és necessari l’aïllamentpreventiu, profilaxi antibiòtica,aigua filtrada o dietes especials

Factors de creixement hematopoiètic

Infeccions en el pacient hematològic

Risc molt augmentat d’ infecció per aplàsia medul.lar secundària a la quimioteràpia, invasió neoplàsica,TPH

Granulòcits disfuncionants i alteracions de la immunitat cel.lular i humoral

Neutropènia profona (<100 cèl.lules/mm3) i perllongada

Freqüent alteració en la integritat de les barreres mucoses (“MUCOSITIS”)

Risc acumulat d’ infecció en malalts neutropènics

0

10

20

30

4050

60

70

80

90

100

1 2 3 4 6 10 12 14

Setmanes de neutropènia

% d

e p

acie

nte

s c

on

infe

cció

n

< 1000

<100

Bodey et al, Ann Intern Med 1966

Infeccions en pacients amb tumors hematològicsMicrobiología

Microorganismes de la flora endògena del pacient (QUIMIOPROFILAXI)

Aproximadament el 50% de les infeccions són produïdes per patògens nosocomials (MESURES HIGIÈNIQUES I DE PREVENCIÓ: aire, aigua, aliments, contacte)

Les infeccions més freqüents són les produïdes per bacteris, fongs (Candida y Aspergillus) i virus (VHS, VVZ, adenovirus, VSR…)

Prevenció de les infeccions transmeses per via aèria (Aspergillus spp.)

Minimitzar exposició del pacient a activitats que causen aerosolització d’espores (BI). No aspiradores ni ventiladors (DIII)

Minimitzar el temps que el pacient és fora de l’habitació per procediments diagnòstics (BI). Utilitzar mascareta N95/FFP3 (CIII).

Alo-TPH: habitacions amb alt volum de renovació d’aire (>12 a l’hora), amb filtres HEPA (amb/sense fluxe laminar) que remouen el 99,97% de les partícules > 0.3μm de diàmetre (AIII). També als autòlegs amb neutropènia perllongada.

Segellat finestres i endolls (IB) Pressió positiva a l’habitació (BIII)- Sistema d’emergència (BIII) Ideal portes automàtiques per mantenir pressió (BIII) Evitar falsos sostres

Mesures de control ambiental en periodes d’obres

Comité de planificació multidisciplinar: cap de TPH, personal control de la infecció (BIII)

Protocols per evitar irrupció d’espores en les tarees de manteniment del sisteme de l’aire (BIII)

Intensificació de la vigilancia de l’aspergil.losi (AIII) Personal, visitants i pacients evitar àrees de construcció i/o renovació

(AIII) Treballadors construcció (roba contaminada amb Aspergillus) no contacte

amb altres zones que no siguin d’obres (BIII) Construcció de barreres rígides front a la pols (BIII) La zona d’obres ha de tenir pressió negativa respecte a les àrees dels

pacients (BIII) L’aire de l’obra s’ha de enviar a l’exterior (BIII) Es recomana control de mostres d’aire per contatge de partícules per

evaluar la integritat de les barreres (Nova recomanació)

Característiques de les infeccions transmeses per l’aigua

Formació de biocapa (biofilm) on viuen els microrganismes Características generals patògens d’aigua:

– Presents als dipòsits– Relacionats amb la biocapa– Creixement similar (25º a 45º)– Relacionats amb la contrucció d’obras– Transmissió:

Aerosols Contacte directe o indirecte (bany, dutxa, metges) Ingesta (beguda, rentat de dents

Microorganismes relacionats amb l’aigua a l’hospital

Bacteris:– Legionella pneumophila– P. aeruginosa– S. maltophilia– S. marcencens, A. baumanii, Burkholderia, Aeromonas– Micobacteries: M. avium, M. fortuitum, M. xenopi, M.chelonae

Fongs:– Aspergillus , Fusarium, Exophiala jeanselmei

Paràsits:– T. gondii

Altres: PC, virus (no infecció nosocomials)

Prevenció de les infeccions transmeses per l’aigua (Alt risc)

Aigua estèril (bullida) o filtrada per beure i rentar-se les dents (BII) Esponges estèrils per a neteja evitant dutxa (BII) Reduïr aerosolització dutxes Neteja del bany abans de la higiene el pacient (detergent-

desinfectant) Aigua estèril per a aparells de nebulització i d’altres (neteja de

sondes i aparells) No contacte via central amb aigua corrent (BIII) Tº aigua <20º i >50º Filtres bacterians 0.2 µm si no sistema de descontaminació de

l’aigua.

Prevenció de les infeccions transmeses el menjar

Baixa càrrega bacteriana (BIII). No menjar estèril NO carn, peix, pollastre, marisc cru o poc cuinat (AII). Carn

Tº > 65º (AII) Evitar espècies (pebre), aliments naturopàtics i formatges

blaus per contaminar-se amb fongs filamentosos (DIII) NO fruita que no es pugui pelar, ni vegetals crusos, peix

fumat fret, mel no pasteuritzada. NO ous crus o poc cuinats o aliments que els portin (AII) NO llet ni productes lactis ni sucs no pasteuritzats (DII). NO gel amb les mans (P.aeruginosa, S.maltophilia,

Aspergillus)

Prevenció de les infeccions. Mesures higièniques. Rentat de les mans (I).

La neteja de les mans s’ha de fer abans i després de qualsevol contacte directe amb el pacient (AI), després de tocar qualsevol objecte inanimat aprop del pacient i després de treure’s els guants.

Si hi ha bruticia visible rentat amb aigua i sabó (IA), si no sol.lució alcohòlica (Sterillium)

Si sol.lució alcohòlica, friccionar ambdues mans i deixar assecar (IB). Amb sabó fregar mínim de 15 segons, aclarir amb aigua i assecar-se amb tovallola de paper estèril amb la qual s’assecarà l’aixeta (IB). L’aigua calenta augmenta la dermatitis. Si el rentat és quirúrgic augmenta el temps a 2-6minuts

Prevenció de les infeccions. Mesures higièniques. Rentat de les mans (II).

NO reomplir els dispensadors de sabó, risc de contaminació bacteriana (IA).

No ungles artificials si contacte amb pacients d’alt risc (IA) Portar ungles curtes (< 6.5 mm) (II) Els guants s’han de posar a l’habitació del pacient després

del rentat de mans i s’han de treure allà mateix (AIII) Si guants:

– No utilitzar-los per més d’un pacient (AIII)– Canviar guant si es passa de tocar zona bruta a neta

Prevenció de les infeccions. Mesures higièniques. Neteja i vestimenta.

La neteja ha de fer-se més d’un cop al dia amb cura de la pols (BIII)

NO aerosolització d’espores, no aspiradores (AIII) Arreglar fugues d’aigua en < 72 hores (BIII) No evidència de que mascareta redueixi infecció

nosocomial NO és necessari utilitzar roba estèril NO bates estèrils, gorros i polaines familiars i personal?

Prevenció de les infeccions. Mesures higièniques. Higiene del pacient (I)

NETEJA DE LES MANS (BIII) Bona higiene perineal (BIII). Revisió diaria. NO tampons (DIII) neutropènicas o TPH < 24m No termòmetres rectals, supositoris i exàmens rectals

(neutropènics en general) Salut periodontal abans TPH (BIII), passar 10-14d entre

procediments invasius dentaris i QT o TPH. Mantenir higiene dental al pos-TPH (BIII). Si mucositi

glopejar aigua estèril, SF, bicarbonat (AIII). Rentar les dents ≥ 2 cops/d (BII). Pasta opcional. Seda dental?

Prevenció de les infeccions. Mesures higièniques. Higiene del pacient (II)

RENTAT CORPORAL DIARI (BIII) amb sabó suau. Millor esponja.

Si dutxa neteja abans amb detergent i desinfectant (CII).

L’aigua de l’aixeta no ha de tocar el CVC

Prevenció de les infeccions. Mesures higièniques. Personal sanitari

• Normes estrictes d’inmunització del personal (BIII):xarampió, parotiditis, rubeola, varicel.la i grip.

• No concacte amb pacients si malalties transmissibles per aire, gotes o contacte directe (AI): varicel.la, gastroenteritis, herpes simple, malaltíes respiratòries de vies altes.

Prevenció de les infeccions. Mesures higièniques. Acompanyants.

Escrutini de malaltíes potencialment infeccioses dels visitants a la unitat d’aïllament (BII)

NO entrada o contacte directe amb receptors de TPH o acondicionament (AII):– Malaltíes respiratòries víes superiors o quadres gripals– Exposats a malaltíes transmissibles– Rash vesiculós encara que estigui tapat– Rash varice.la like les 6 setmanes després vacunació– Vacuna de la polio oral 3-6 setmanes abans

Prevenció de les infeccions. Mesures higièniques. Altes mesures.

Seguir normativa de prevenció general de malaltíes nosocomials (AIII)

TPH han d’ingressar en habitacions individuals (BIII) Depressors linguals esterilitzats (BIII) Cura dels apòsits i benes (caducitat i aspecte) (BIII) No moquetes (DIII) NO flors (naturals ni seques) ni plantes a l’habitació (DIII). No

contacte amb terra (CIII) Normatives específiques per a àrees de joc (BIII) No tabac ni exposició a ambients de fumadors (CIII). La marihuana

fumada s’associat a AI en immunodeprimits (BIII) Revisió sistemàtica de portes d’entrada d’infecció (periné, accesos

vasculars) (BIII)

Prevenció de les infeccions. Mesures higièniques. Vida sexual.

Evitar pràctiques amb exposició oral amb femta (AIII)

Preservatius de làtex amb parella estable (CIII) i sense parella estable (AII)per disminuir transmissió: CMV, HV, VIH; VHB i d’altres patògens

Verificació i manteniment sistemes ventilació

Comprovació diaria T i humitat (ANR) Comprovació pressió diferencial i recanvis

bianual Canvis filtres intermitjos cada 6m (ANR) Canvis de filtres absoluts si problemes

Cultius de vigilància pel control de la infecció.

Neutropènics i TPH assimptomàtics no cultius bacterians o fúngics de rutina (DIII).

Si no brots epidèmics no cultius bacterians de vigilància a la unitat (DIII)

Mostres rutinàries per a fongs d’aire, sostres, conduccions en llocs on obres aprop (CIII). Control <6m , límit 1 UFC/m3

Controlar el nombre de AI en receptors de TPH i neutropènics severs.

Clendari de vacunacions en el immunocompromés posTPH

VACUNA

DT 12, 13 i 18 m

Polio (vacuna inactivada) 12, 13 i 18 m

Neumocòcica, antimeningocòcica y H.influenzae

7 m

Triple vírica 24 m ( si no EICH)

Grip (fragments membrana lipídica) anualment

VHB 1, 2 i 6 m

> 24 m

TEMPS TPH