prevenciÓn y tratamiento de la osteoporosis · 3 guÍas de diagnÓstico, prevenciÓn y tratamiento...

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GUÍAS DE DIAGNÓSTICO, PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS

GUÍAS DE DIAGNÓSTICO,PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

DE LA OSTEOPOROSIS

SOCIEDAD CHILENA DE REUMATOLOGÍASOCIEDAD CHILENA DE OSTEOLOGÍA Y METABOLISMO MINERAL

2006

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Sociedad Chilena de Reumatología - Sociedad Chilena de Osteología y Metabolismo Mineral

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PRÓLOGO

Por iniciativa de la Sociedad Chilena de Reumatología, bajo la

presidencia del Dr. Carlos Fuentealba, fui invitada a coordinar un

comité para escribir las Guías de Diagnóstico, Prevención y Tratamiento

de la Osteoporosis.

El Comité de la Sociedad Chilena de Reumatología y de la Sociedad

Chilena de Osteología y Metabolismo Mineral, trabajó por más de un año

y después de una ardua y fructífera tarea, tengo el agrado de presentar

esta publicación que tiene por objeto ser un manual de consulta rápida

con bibliografía al día sobre los temas que en él se tratan.

Quiero dejar constancia del apoyo entusiasta de los participantes,

todos ellos médicos de gran experiencia clínica y calidad científica.

Tomando en cuenta la velocidad de los avances en medicina, el ideal

es poner estas guías al día cada 2 años para conservar su utilidad

práctica.

Dra. Marina ArriagadaPresidenta Sociedad Iberoamericana de Osteología y Metabolismo Mineral

Past Presidenta Sociedad Chilena de Osteología y Metabolismo Mineral

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Estas Guías de Diagnóstico, Prevención y

Tratamiento de Osteoporosis son fruto de una

feliz iniciativa de la Sociedad Chilena de

Reumatología y de la Sociedad Chilena de

Osteología y Metabolismo Mineral.

La Fundación Chilena de Osteoporosis ha

sido instrumental para que, a través de una

donación de Laboratorios SAVAL, las guías

lleguen a los médicos chilenos.

Dr. Roberto ArinovichePresidente Fundación Chilena de Osteoporosis

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SOCIEDAD CHILENA DE REUMATOLOGÍA

SOCIEDAD CHILENA DE OSTEOLOGÍA Y METABOLISMO MINERAL

Coordinador

DRA. MARINA ARRIAGADA

Participantes

DR. ROBERTO ARINOVICHE Reumatólogo, Clínica de Reumatología y Rehabilitación

DRA. MARINA ARRIAGADA Reumatóloga, Clínica de Reumatología y Rehabilitación

DR. HORACIO AMARAL Medicina Nuclear, Clínica Alemana

DR. ITALO CAMPODÓNICO Ginecólogo, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

DRA. CLAUDIA CAMPUSANO Endocrinóloga, Pontificia Universidad Católica de Chile

DR. CARLOS FUENTEALBA Reumatólogo, Hospital San Borja Arriarán, Universidad de Chile

DRA. CARMEN HERNÁNDEZ Reumatóloga, Hospital Clínico Regional de Concepción

DR. PEDRO PAULO MARÍN Geriatra, Pontificia Universidad Católica de Chile

DRA. SOFÍA OVIEDO Endocrinóloga, Universidad de Chile

DR. PABLO RIEDEMANN Reumatólogo, Universidad de la Frontera

DR. JORGE SAPUNAR Endocrinólogo, Universidad de la Frontera

DRA. PAULINA VILLASECA Ginecóloga, Pontificia Universidad Católica de Chile

Revisores

DR. HÉCTOR GATICA Reumatólogo, Universidad de Chile

DR. SANTIAGO RIVERO Reumatólogo, Pontificia Universidad Católica de Chile

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1. Introducción a la osteoporosis 111.1. Definición 111.2. Impacto de las fracturas osteoporóticas 11

1.2.1. Fracturas de muñecas 121.2.2. Fracturas de caderas 121.2.3. Fracturas vertebrales 12

1.3. Consecuencias de las fracturas 131.3.1. Fracturas de muñecas 131.3.2. Fracturas vertebrales 131.3.3. Fracturas de caderas 14

2. Epidemiología y factores de riesgo 172.1. Epidemiología de las fracturas 172.2. Factores de riesgo de osteoporosis y de fracturas osteoporóticas 18

2.2.1. Trauma 182.2.2. Factores genéticos 182.2.3. Factores nutricionales 182.2.4. Sedentarismo 192.2.5. Tabaquismo 192.2.6. Consumo de alcohol 192.2.7. Índice de masa corporal (IMC) 202.2.8. Hipogonadismo 202.2.9. Causas secundarias 20

3. Patogenia de la osteoporosis 233.1. Definición 233.2. Fisiología del hueso 233.3. Regulaciones del metabolismo óseo 243.4. Remodelación ósea 253.5. Patogenia de la fractura osteoporótica 26

3.5.1. Factores esqueléticos 263.5.2. Factores extraesqueléticos 28

4. Diagnóstico de la osteoporosis 294.1. Introducción 294.2. Métodos 29

4.2.1. DXA double X ray absorptiometry 294.2.2. SXA single X ray absorptiometry 294.2.3. QUS quantitative ultrasound 294.2.4. Rx 294.2.5. TAC o RMN 30

ÍNDICE

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4.3. Diagnóstico 304.3.1. En mujeres posmenopáusicas 304.3.2. En hombres de 20 años o más 304.3.3. En mujeres premenopáusicas desde 20 años hasta la 30

menopausia4.3.4. En niños de ambos sexos menores de 20 años 30

4.4. Indicaciones de densitometría ósea 304.5. DXA para diagnóstico 31

4.5.1. Sitios a medir 314.5.2. Regiones de interés en columna 314.5.3. Regiones de interés en cadera 314.5.4. Regiones de interés en antebrazo 31

4.6. Densitometría ósea periférica 314.7. Controles bioquímicos 31

5. Prevención y tratamiento de la osteoporosis 335.1. Introducción 335.2. Intervenciones no farmacológicas 33

5.2.1. Calcio y vitamina D 335.2.2. Otros factores dietéticos 355.2.3. Ejercicio 355.2.4. Prevención de caídas 35

5.3. Intervenciones farmacológicas en osteoporosis posmenopáusica 395.3.1. Introducción 395.3.2. Estrógenos 395.3.3. Bifosfonatos 415.3.4. Calcitonina 455.3.5. Moduladores selectivos de receptores de estrógenos (SERMs) 465.3.6. Tibolona 475.3.7. Metabolitos de vitamina D 475.3.8. Tiazidas 485.3.9. Fluoruros 485.3.10. Andrógenos 485.3.11. Hormona de crecimiento 485.3.12. Hormona paratiroidea 485.3.13. Ranelato de estroncio 50

5.4. Intervenciones farmacológicas para otros tipos de osteoporosis 545.4.1. Osteoporosis inducida por glucocorticoides 545.4.2. Osteoporosis en el hombre 60

6. Aspectos socioeconómicos 656.1. Aspectos generales de evaluaciones económicas 65

6.1.1. Naturaleza de los costos 656.1.2. Tipos de evaluación 65

6.2. Impacto de la enfermedad 666.2.1. Costos económicos 66

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6.3. Diagnóstico de osteoporosis 686.3.1. Aspectos económicos 68

7. Recomendaciones 737.1. Recomendaciones para el médico 73

7.1.1. Paradigma del tratamiento de la osteoporosis 73posmenopáusica

7.1.2. Decisiones racionales de tratamiento 747.1.3. Estrategia de manejo en osteoporosis por 74

glucocorticoides7.2. Recomendaciones para la población 757.3. Recomendaciones para las autoridades de salud 75

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1.1. DEFINICIÓN

La osteoporosis es una enfermedad en la cualla cantidad y la calidad del hueso estándisminuidas, lo que aumenta el riesgo defractura, especialmente de fracturas de colum-na, muñecas y caderas, produciendo morbili-dad y mortalidad importante y afectando a unimportante número de población.

En 1994 la OMS propuso una definiciónoperacional de la osteoporosis basada enmedición de densidad ósea (DMO) y en lapresencia de fracturas1.

Hay cuatro categorías:– NORMAL: DMO no más de 1 desviación

estándar bajo el adulto joven normal.– OSTEOPENIA: DMO entre 1 y 2,5 desvia-

ciones estándar bajo el adulto joven nor-mal.

– OSTEOPOROSIS: DMO más de 2,5 desvia-ciones estándar bajo el adulto joven nor-mal.

– OSTEOPOROSIS SEVERA: DMO más de2,5 desviaciones estándar bajo el adultojoven normal en presencia de una o másfracturas por fragilidad.

Esta definición tiene varias limitaciones yse aplica por el momento, sólo a mujerescaucásicas posmenopáusicas.

La progresión de la enfermedad es graduala través de los años y no produce síntomashasta que se complica con fractura, por estemotivo es llamada la epidemia silenciosa.

Existen datos impactantes cuyas causas,consecuencias, prevención y tratamiento se-rán abordados en este documento, algunosde estos datos son:– La osteoporosis afecta a una de cada 3

mujeres y a uno de cada 5 hombres sobre50 años.

– Después de una fractura vertebral aumentasignificativamente el riesgo de tener unanueva fractura de columna dentro del año.

– Para el adulto mayor que sobrevive a unafractura de cadera, sólo 1 de cada 3recupera su nivel de independencia pre-vio a la fractura.

– El impacto económico para el país, y másimportante aún, el impacto en sufrimientohumano es lo que pretendemos disminuircon la difusión del conocimiento de laosteoporosis.

1.2. IMPACTO DE LAS FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS

Para entender mejor la problemática que repre-senta la osteoporosis, vale la pena hacer unaanalogía con la hipertensión arterial, condiciónmédica sobre la cual existe una conciencia máso menos generalizada. En el caso de la hiper-tensión, su impacto está dado por la morbimor-talidad que se puede asociar a ella, como porejemplo el accidente cerebrovascular. De he-cho, la hipertensión por sí sola no representaríaun problema de mayor significancia si no fuerapor sus posibles catastróficas consecuencias. Enel caso de la osteoporosis ocurre lo mismo, elproblema de salud pública lo representa lamorbimortalidad que se asocia a la osteoporo-sis, básicamente determinada por las fracturas ysus complicaciones.

Por ello, esta mirada hacia el impactoepidemiológico de la osteoporosis estará cen-trada en las fracturas. Es importante señalarque las fracturas en el adulto mayor tienenuna multiplicidad de causas, de las cuales laprincipal es la osteoporosis.

Ciertas fracturas específicas son más fre-cuentes en la medida que avanza la edadespecialmente en las mujeres, las fracturas

1. INTRODUCCIÓN A LA OSTEOPOROSIS

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osteoporóticas más frecuentes son tres: frac-tura de la muñeca (también llamada fracturade Colles), fractura vertebral y fractura decadera. Se ha estimado que una mujer blancaque ha alcanzado los 50 años de edad, tieneun riesgo superior a 50% de sufrir algún tipode fractura asociada a osteoporosis en lo queresta de su vida. El riesgo es de 16%-17%para fractura de cadera, de 15% a 16% parafractura de Colles y de 16% para fracturavertebral clínica y esto aumenta a 35% cuan-do se busca radiológicamente2.

Se ha estimado que la edad a la que seobserva un incremento de las fracturas es laquinta década para la fractura de muñeca,sexta década para las fracturas vertebrales yséptima década para la cadera.

Respecto al sexo, la relación mujeres/hombres es de 1,5/1 para la fractura de Colles,de 7/1 para la fractura vertebral y de 2/1 parala fractura de cadera.

1.2.1. Fractura de muñeca

La información disponible al respecto estásujeta a ciertos errores dado que este tipo defractura tiene un espectro de manifestacio-nes, desde aquella fractura con una deforma-ción visible y severa que mueve a la consultainmediata, a aquella en que no se producedesplazamiento y se acompaña de dolorsoportable. Por ello no todas aparecen en losregistros médicos. Por otra parte, el trata-miento no necesariamente es hospitalario,por lo que nuevamente pudiera haber unsubregistro.

Estas fracturas son las terceras en impor-tancia entre las fracturas osteoporóticas. Enmujeres europeas y norteamericanas, el ries-go global de sufrir una fractura de Colles esde aproximadamente 15%. A los 70 años deedad, se estima que a lo menos 20% de lasmujeres ha tenido a lo menos una fractura deColles. Cuando estas fracturas ocurren enpacientes mayores de 85 años, se asocian auna mayor morbilidad, requiriendo hospitali-

zación debido a complicaciones asociadas(síndrome de túnel carpiano, distrofia simpá-tica refleja, etc.).

1.2.2. Fractura de cadera

La fractura de cadera es la fractura del fémurproximal, ya sea a través del cuello femoral(subcapital o transcervical, fractura intracap-sular) o a través de la región trocantérea(intertrocantérica o subtrocantérica, fracturaextracapsular).

Las fracturas intracapsulares usualmentese clasifican según la escala de Garden3 en:– tipo I: incompleta;– tipo II: completa sin desplazamiento;– tipo III: completa con desplazamiento par-

cial;– tipo IV: completa con desplazamiento com-

pleto.

Las fracturas extracapsulares se clasificande acuerdo a su estabilidad (estable/inestable)y desplazamiento (presente/ausente). Este sis-tema de clasificación tiene una influenciaimportante en la decisión del tipo de manejoortopédico (fijación externa o artroplastia).

En casi 100% de los casos la severidad delos síntomas de esta fractura lleva a lapersona a buscar atención médica. Por ellolos registros son más certeros. La incidenciade las fracturas de cadera varía en diferentesregiones del mundo, y puede ir desde 70hasta 910 por 100.000 habitantes (China ySuecia, respectivamente)4.

1.2.3. Fracturas vertebrales

Las fracturas vertebrales son las fracturasosteoporóticas más frecuentes y pueden pro-ducirse con traumas mínimos o sin trauma,existen estimaciones de que sólo alrededorde 1/3 de estas fracturas reciben atenciónclínica.

La definición conceptual de fractura verte-bral ha cambiado con el tiempo, de una

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impresión subjetiva de evaluación visual aestudios morfométricos más estandarizados.Uno de los métodos más usados actualmentees el método de Genant, es una evaluaciónsemicuantitativa de las fracturas vertebrales5.Sobre los 50 años la incidencia de fracturavertebral es la mitad en hombres que enmujeres. Se estima que alrededor de 12% delos hombres y mujeres entre 50 y 80 añostiene deformaciones morfométricas vertebra-les compatibles con fracturas6. Con todo, lasvertebrales son las fracturas más frecuentesen pacientes con osteoporosis. Entre 30% y50% de las mujeres y entre 20% y 30% de loshombres desarrollarán fracturas durante suvida, y en alrededor de la mitad de ellosserán fracturas múltiples. La incidencia escercana a 0 en mujeres menores de 50 años,pero su frecuencia va aumentando de maneraexponencial de allí en adelante. Las tasasaumentan de cerca de 6% en las mujeres enlos cincuenta hasta casi 75% en aquellas de90 años o más.

Como la mayoría ocurre en mayores de 65años, su impacto económico en la fuerzalaboral no se nota. Sin embargo estas fractu-ras determinan gastos médicos importantes yotros costos asociados con dolor, discapaci-dad y pérdida de la independencia.

En Estados Unidos se estima que por cada10.000 personas 15,2 mujeres y 13,0 hombresson hospitalizados por fracturas vertebrales yla mitad son en mayores de 85 años.

1.3. CONSECUENCIAS DE LAS FRACTURAS

1.3.1. Fracturas de muñecas

Comparativamente con los otros tipos defracturas, las consecuencias de las fracturasde muñecas parecen menos dramáticas. Sinembargo, una evaluación realizada en 400pacientes con fracturas de muñecas seguidaspor 3 años, reportó que 6% tenía un pobreresultado y en 19% éste era sólo aceptable. La

definición de pobre resultado considera ca-pacidad laboral o condición general de vidadeteriorada, dolor continuo, pérdida de fuer-zas. Para aquellos en que la evaluación fueaceptable se consideró función de la muñecamenos satisfactoria para tarea que implicafuerza, o tener que evitar movimientos extre-mos y pérdida de la movilidad. En un estudioposterior hecho en 274 pacientes, se reportóque a los 6 meses de la fractura, 30% de laspacientes tenían dolor y aumento de volu-men, mientras que al año de seguimiento,había rigidez en 50% de ellos.

1.3.2. Fracturas vertebrales

El síntoma más frecuentemente asociado a lasfracturas vertebrales es el dolor del eje axial.Este dolor puede ser agudo o crónico. En elcaso del dolor agudo típicamente asociado auna fractura, éste puede tener duración eintensidad variables, aunque en general res-ponde al uso de analgésicos. Habitualmentedura de semanas a meses hasta que la fracturasana. El dolor crónico en general va asociadoa la xifosis que produce tensión de músculos yligamentos. A diferencia del anterior, no res-ponde tan bien a los analgésicos aunque sebeneficia con ejercicio. Muchos pacientes rela-tan una sensación de malestar desagradableen la zona, no dolor propiamente tal, que loslimita en sus actividades de la vida diaria. Otroproblema doloroso asociado a las fracturasvertebrales es el producido por las costillasque chocan sobre la pelvis producto de lareducción de altura.

El dolor del eje axial, por ser frecuente ytener tantas causas posibles, en numerosasoportunidades es interpretado como de otroorigen, y se ha estimado que hasta 40% de lasfracturas que se diagnostica pueden no sercorrectamente diagnosticadas en la primeraconsulta. Contribuye a esto el que en muchoscasos (casi la mitad de ellos) no existe unevento desencadenante, mientras que hasta en1/3 de ellas sólo está el antecedente de un

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trauma mínimo. La minoría (<10%) tieneneventos traumáticos desencadenantes obvios7.El dolor asociado a las fracturas genera gradosvariables de sufrimiento y deterioro de lacapacidad funcional. Un estudio hecho en 70pacientes con fracturas reportó que 34% deellos referían el dolor como intolerable, mien-tras que 58% lo describía como severo8.

Un ejemplo interesante respecto al efectoque tiene las fracturas sobre el dolor lumbary la capacidad funcional puede ser extracta-do del Estudio sobre Osteoporosis deHawaii9. Se estima que la presencia de unafractura aumenta la probabilidad de lumbagoen 2,8 veces, mientras que 2 y 3 fracturasaumentan las probabilidades en 7,8 y 21,7veces más.

Otro estudio que evalúo el impacto sobrela capacidad física de quienes sufrían fractu-ras fue hecho en 1.010 mujeres a quienes seles había diagnosticado una fractura en elperíodo de los 6 años previos al estudio. Enpromedio, ellas tenían 7 veces más probabili-dades de referir alguna dificultad con unavariedad de actividades cuando se les compa-raba con mujeres que no habían tenidofracturas durante ese tiempo10.

Las personas que sufren fracturas vanteniendo una disminución de su estatura asícomo xifosis progresiva. Estos cambios pue-den dificultar el mantener ciertas posiciones yasociarse a una disminución de la capacidadpulmonar, sensación de saciedad precoz yabdomen prominente, todos los cuales gene-ran problemas para socializar.

La deformidad relacionada con las fracturasse asocia a una disminución de la movilidad dela columna, por lo cual, pacientes con osteopo-rosis reportan problemas para mantenerse para-dos, agacharse, pararse de una silla, caminar,acarrear objetos, vestirse, peinarse, lavarse, ba-ñarse, darse vuelta en la cama, usar el WC, etc.Todas estas dificultades son el inicio de uncírculo vicioso ya que generan una disminuciónde la actividad de la persona, lo que a su vezcontribuye a una atrofia muscular progresiva, lo

que genera más dolor, lo que aumenta lainactividad. Todo ello, por otra parte, genera unamayor pérdida de masa ósea, lo que asociado auna pobre condición física los hace estar másexpuestos a sufrir caídas y nuevas fracturas.

Las fracturas vertebrales asociadas a osteo-porosis pueden deteriorar notablemente lacalidad de vida. Diferentes estudios han eva-luado el impacto sobre la calidad de vida, yademás de los efectos ya mencionados respec-to al dolor y deterioro de la capacidadfuncional, otras áreas afectadas tienen que vercon la ansiedad y depresión. La mayoría de lasmujeres refieren un gran temor a caídas asícomo a nuevas fracturas, además de relatarfrustración y rabia por su condición11.

1.3.3. Fracturas de caderas

Estas se asocian con mortalidad, incapacidad ycostos médicos elevados. Como en generalson de tratamiento quirúrgico, es lógico pen-sar que se asocian con complicaciones relacio-nadas con el procedimiento. En el caso de lasfracturas cervicales, la falta de unión ha sidoreportada en hasta 21% y la necrosis avascularde la cabeza femoral hasta en 12%. Cualquierade ellas llevará a reoperar a los pacientesdebiendo realizarse algún tipo de artroplastia,lo cual aumenta los costos asociados.

Las fracturas de cadera se caracterizan poruna alta mortalidad, especialmente en hom-bres12.

En el primer año posfractura, existe unaumento de la mortalidad de entre 15% y25% para la esperada en población de igualedad y sexo. Existe alguna controversia res-pecto a cuánto del exceso de mortalidad esdebido a la fractura y cuánto por enfermeda-des concomitantes ya presentes al momentode la fractura. Ambos elementos, así comoalgún fenómeno de interacción entre la en-fermedad preexistente y la fractura puedencontribuir. Se estima que entre 15% a 40% delas muertes observadas después de una frac-tura de cadera son exclusivamente conse-

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cuencia de la fractura. La edad es el mejorpredictor de sobrevida a largo plazo, mien-tras que la capacidad de caminar previo a lafractura es el mejor predictor de sobrevida acorto plazo posterior a una fractura.

Para aquellos que sobreviven a la fractura,una proporción importante sufre diferentesgrados de deterioro de su capacidad funcio-nal13.

Alrededor de 20% a 30% de individuospreviamente autosuficientes, requieren ser

internados en alguna casa de reposo luegode sufrir una fractura de cadera.

Por otro lado, la morbilidad también seincrementa, siendo especialmente frecuenteslas infecciones urinarias y pulmonares, y lasheridas por decúbito. Por otra parte, elreposo prolongado determina un aumento dela pérdida de masa ósea, lo que tiende aagravar la condición ya originalmente dete-riorada.

REFERENCIAS

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4. BARREIRA JC. Osteoporosis. Concepto. Epide-miologia, En: Tratado Iberoamericano deReumatología, 1ª Edicion, 1999.

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8. LEIDIG G, MINNE HW, SAUER P ET AL. A study ofcomplaints and their relation to vertebraldestruction in patients with osteoporosis.Bone Miner 1990; 8: 217-29.

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2.1. EPIDEMIOLOGÍA DE LAS FRACTURAS

La osteoporosis es una patología que haadquirido en el último tiempo gran relevan-cia. En esto ha influido de manera importantela mayor sobrevida de la población.

Las fracturas constituyen una expresióntardía y en el caso de las de cadera, tienenuna morbimortalidad importante, aparte delalto costo que implican, por lo que resultamucho más económico favorecer las medidasde prevención que el costo del tratamientode la fractura y sus complicaciones.

En el caso de las fracturas vertebrales lamayoría, son asintomáticas y sólo se expre-san clínicamente por disminución de estaturaya sea por aplastamientos vertebrales o pordeformación con xifosis progresiva.

Los factores de riesgo de osteoporosis sonmuy importantes, uno de ellos es la edad. Esinteresante considerar que en Chile, segúndatos del último censo (2002), ha ocurrido uncambio significativo con un incremento de lapoblación mayor de 70 años en 67,5% enmujeres y 89,1% en hombres, respecto al año1992. Esta situación nos debe alertar sobre lasproyecciones que implica un aumento de lapoblación más expuesta a fracturas osteopo-róticas.

Un estudio realizado en Chile por Contrerasy cols1 demuestra un incremento en la tasa defracturas de cadera, especialmente en mayoresde 70 años, siendo casi el doble en mujeresrespecto a hombres. Sin embargo la mortalidadal primer mes de producida la fractura es de15% en mujeres y 30% en hombres.

En el mismo estudio se comprobó, a partirdel análisis de los egresos hospitalarios, que laincidencia de fracturas de cadera es de 23,5por 100.000 habitantes, siendo mayor enmujeres (28,2) que en hombres (18,8). Es

importante destacar que en los mayores de 75años la tasa es de 617 casos por 100.000habitantes. Una publicación posterior de Pu-marino y cols2 en que se analizaron las tasasde fractura de cadera en 12 años (1982 a1991), muestran un aumento significativo, lasque en el grupo de mayores de 70 años casi seduplicaron. Esto es también confirmado porestudios internacionales como el de Cooper etal3, donde las proyecciones para el año 2050indican que habrá un incremento del riesgo defracturas de cadera en Latinoamérica similar osuperior a los niveles actuales en Europa yEstados Unidos.

Otro estudio nacional de casos-controles4,demostró que la edad promedio de fracturasde cadera era de 71,5 en las mujeres y de74,8 en hombres.

En el caso de la tasa de fracturas vertebra-les medida por egresos hospitalarios (6,7 por100.000), seguramente está subestimada yaque estas fracturas en la gran mayoría de loscasos no requieren hospitalización.

Si consideramos que la densidad óseadeclina con la edad, es predecible un incre-mento de la osteoporosis con el aumento deésta. Estudios realizados en Rochester, Min-nesota por el Dr. L.J. Melton5, confirman quelas fracturas de cadera aumentan en el caso delas mujeres desde 4% entre los 50 y 59 años,hasta 40% sobre los 80 años. Se ha estimadoque 35% de las mujeres posmenopáusicas enEstados Unidos tienen osteoporosis de cadera,columna y/o antebrazo distal con un altoriesgo de fracturas en esas áreas. Y se esperaun aumento de las fracturas de cadera enmujeres entre 7,8 y 10,5 millones y en hom-bres entre 2,3 y 3,3 millones para el año 2020.

Si evaluamos lo anteriormente expuesto,es imperativo tomar medidas preventivasbásicas especialmente en educación, estimu-

2. EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

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lar el consumo de lácteos y el ejercicio. Yaque, “no es temprano para reducir el riesgo

de osteoporosis ni tarde para prevenir lasfracturas de cadera” (Prof. P.J. Meunier).

REFERENCIAS

1. CONTRERAS L, KIRSCHBAUM A, PUMARINO H. Epi-demiología de las fracturas en Chile. RevMéd Chile 1991; 119: 92-8.

2. PUMARINO H, CONTRERAS L, KIRSCHBAUN A. Ten-dencia de las tasas de fracturas de cadera en12 años en Chile: ¿aumento independientedel envejecimiento poblacional? Rev MédChile 1997; 125: 893-8.

3. COOPER C, CAMPION G, MELTON LJ III. Hip

fractures in the elderly: a world-wide projec-tion. Osteoporosis Int 1992; 2: 285-9.

4. VALDIVIA C, GIACONI J, ARTEAGA E, PUMARINO H,GAJARDO H, VILLARROEL L. Fractura de la cadera:estudio de casos y controles en la RegiónMetropolitana. Rev Méd Chile 1996; 124: 189-97.

5. MELTON LJ III, RIGGS BL. Epidemiologic featu-res of age-related fractures. Alviloi LV. (ed):The Osteoporotic Syndrome: Detection, Pre-vention and Treatment. New York, Gruneand Stratton, 1983; 45-72.

2.2. FACTORES DE RIESGO DE OSTEOPOROSIS

Y DE FRACTURA OSTEOPORÓTICA

Desde hace poco sabemos que existen facto-res de riesgo que son independientes de ladensidad ósea; edad, historia familiar defracturas osteoporóticas, antecedente de frac-tura previa, uso prolongado de glucocorticoi-des, tabaquismo e índices elevados derecambio óseo1,2.

El conocimiento progresivo de estos facto-res de riesgo más la información de densidadósea nos permitirá predecir mejor el riesgo defractura en los individuos3.

Analizaremos brevemente algunos de es-tos factores de riesgo.

2.2.1. Trauma

Cuando el trauma produce una carga esquelé-tica mayor a la resistencia ósea, se produceuna fractura, lo que es proporcional a lafragilidad del hueso o a la caída.

El riesgo de caer en un año aumenta con laedad llegando a cerca de 50% en mujeres de 85años o más y alrededor de 30% en hombres4.

Las causas son variadas, pero en personasañosas se relacionan con alteraciones postu-rales y de la marcha, debilidad muscular,

disminución de los reflejos o alteracionesvisuales entre otras5.

La producción o no de la fractura por unacaída va a depender también de la orientaciónde la caída, de la fuerza de la caída, de laamortiguación sobre el tejido óseo sometido altrauma y de la densidad de ese tejido óseo.

2.2.2. Factores genéticos

La importancia de factores genéticos en alre-dedor de 50% en la determinación de la masaósea pico es bien conocida, especialmentepor estudios en gemelos, asimismo parecieraque en alguna medida se hereda la arquitec-tura y la resistencia ósea6.

Desgraciadamente no están claros aún losmecanismos, a pesar de múltiples estudios degenes posiblemente implicados, entre otros,el gen del receptor de vitamina D, el gen delreceptor de estrógeno y de varias citoquinasy factores de crecimiento.

De todas formas una historia familiar defractura osteoporótica debe considerarse unfactor de riesgo.

2.2.3. Factores nutricionales

Los principales son calcio y vitamina D.

19


Está documentada la importancia de laingesta de calcio en la adquisición de masaósea en niños, adolescentes, en mujeresjóvenes y en mujeres añosas7.

El efecto positivo del calcio en la preven-ción de fractura de cadera ha sido demostra-do en varios estudios8 y corroborado en unmetaanálisis9. Un estudio de cohortes recien-te en 36.282 mujeres mayores de 60 años querecibieron suplementación de calcio y vitami-na D tuvieron una reducción significativa(30%) del riesgo de fractura de cadera cuan-do la adherencia al tratamiento fue buena10.

La deficiencia de vitamina D es muycomún, en un estudio multicéntrico a lo largode Chile, González G et al, encontrarondeficiencia de 25 OH vitamina D en todas lasregiones, salvo la primera y segunda regionesen el norte11.

El déficit de vitamina D produce aumentode hormona paratiroidea con aumento en elrecambio óseo y disminución de la masaósea en ausencia de alteraciones significati-vas de la mineralización.

Deficiencias severas y prolongadas devitamina D producen raquitismo en el niño yosteomalacia en el adulto, donde se encuen-tran alteraciones en la mineralización delhueso, lo que provoca aumento en el riesgode fractura.

El déficit de vitamina D es especialmentefrecuente en personas añosas y la sustituciónen estas poblaciones ha demostrado disminu-ción de fracturas no vertebrales12.

Una ventaja adicional se obtiene con lamejoría de la fuerza muscular y la disminu-ción del riesgo de caídas.

La baja ingesta proteica es más frecuente amedida que avanza la edad y se asocia conbaja densidad ósea y sedentarismo13.

La alta ingesta de bebidas gaseosas, espe-cialmente bebidas cola, cada vez más fre-cuente en población de jóvenes parecerelacionarse también con baja densidad ósea,aunque esto no se ha demostrado en estudiosexperimentales14 y algunos postulan que su

efecto negativo se debería más bien a despla-zamiento del consumo de lácteos en la dieta.

Cuando la ingesta de calcio es adecuada,otros factores como la sal o cafeína no influyensignificativamente en el metabolismo óseo.

2.2.4. Sedentarismo

Es sabido que la carga aumenta la densidaddel hueso y variados estudios verticalesmuestran este efecto benéfico, asimismo es-tudios randomizados sugieren el retardo en lapérdida ósea derivado de ejercicios adecua-dos, estos efectos protectores no son igualesen diferentes sitios del esqueleto. En lapoblación añosa la inactividad física aumentael riesgo de fractura no sólo por la menordensidad ósea sino porque aumenta tambiénel riesgo de caer.

2.2.5. Tabaquismo

En un metaanálisis de 48 estudios no seencontró diferencia significativa en la densidadósea a los 50 años, pero subsecuentemente lapérdida ósea fue mayor en el grupo de fumado-ras llegando a ser 6% más a los 80 años15.

Más importante parece ser el hallazgo delefecto del cigarrillo, independiente de ladensidad ósea, sobre el mayor riesgo defractura de cadera15.

2.2.6. Consumo de alcohol

Variados estudios demuestran los efectosdeletéreos del alcohol en grandes cantidadessobre el hueso, variados también son losmecanismos invocados: efectos en el metabo-lismo del calcio y de las proteínas, efectossobre las gónadas, efectos directos sobre elosteoblasto entre otros. Ingesta mayor de 2unidades de alcohol diario produce un au-mento significativo en el riesgo de fractura decadera y en otras fracturas osteoporóticas16.

Sin embargo el consumo moderado no hademostrado efecto negativo ni en la densidad

20


ósea ni en el en riesgo de fractura, por elcontrario; pareciera ser protector de riesgo defractura vertebral especialmente en poblacio-nes de 60 años o más17.

2.2.7. Índice de masa corporal (IMC)

Un IMC bajo es un factor de riesgo para os-teoporosis18.

Alto IMC se correlaciona positivamentecon masa ósea y aparece como factor protec-tor de pérdida ósea probablemente debido auna combinación de factores como mayorcarga mecánica sobre el esqueleto y mayorproducción de estrógenos en el tejido graso.

La acumulación de tejido graso parece sertambién un factor protector del riesgo defractura de cadera aunque últimamente hansido publicados trabajos que demuestran queel mayor porcentaje de masa grasa estáasociado a un mayor riesgo para osteopenia,osteoporosis y fracturas no vertebrales, inde-pendiente del peso corporal, actividad físicay edad19.

2.2.8 Hipogonadismo

Cualquiera sea el origen del déficit de hormo-nas gonadales: menopausia especialmente sies precoz, hipogonadismo primario, ameno-rrea por anorexia nervosa, amenorrea porotras enfermedades crónicas; se produce unaumento en el riesgo de osteoporosis y en elriesgo de fractura.

Hipogonadismo debe investigarse tam-bién en el hombre20.

2.2.9. Causas secundarias

Numerosas patologías crónicas y uso de medi-camentos pueden aumentar el riesgo de osteo-

porosis, algunos ejemplos: enfermedades endo-crinas: hipertiroidismo, hiperparatiroidismo,síndrome de Cushing, hiperprolactinemia, ne-fropatías crónicas, hepatopatías crónicas, enfer-medades del tejido conectivo, enfermedadesmalignas, uso de medicamentos como gluco-corticoides, heparina, exceso de hormona tiroi-dea, inmunosupresores, etc.

La NOF –National Osteoporosis Foundation–ha identificado muchos de los factores de riesgopara osteoporosis y fracturas relacionadas enmujeres caucásicas posmenopáusicas21.

– Riesgos mayores- Historia personal de fractura en la vida

adulta- Historia de fractura osteoporótica en

pariente de primer grado- Bajo peso corporal- Fumador- Uso de glucocorticoides por más de 3

meses– Riesgos adicionales

- Problemas visuales- Deficiencia estrogénica precoz (antes de

los 45 años)- Mala salud- Caídas recientes- Baja ingesta de calcio a lo largo de la vida- Poca actividad física- Ingesta de alcohol mayor de 2 tragos dia-

rios

Condiciones médicas como enfermedadpulmonar obstructiva crónica, gastrectomía,hiperparatiroidismo, hipogonadismo, mielo-ma múltiple y enfermedad celíaca.

Otros medicamentos fuera de los gluco-corticoides en adultos incluyen: anticonvulsi-vantes, GnRH agonistas, dosis excesivas deT4 y litio.

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3.1. DEFINICIÓN

La osteoporosis es una enfermedad silenciosa,cuya manifestación clínica tardía es la fractura.Esta entidad se caracteriza por una modificaciónestructural del esqueleto, en la cual participan lapérdida de masa ósea y la alteración progresivade la microestructura del hueso. Estas alteracio-nes confieren un aumento de la fragilidad delesqueleto, haciendo más susceptible al hueso defracturarse en presencia de traumas menores1.

La resistencia ósea está dada por la densi-dad ósea y calidad del hueso que depende asu vez de la microarquitectura, la tasa derecambio, el número de microfracturas y elgrado de mineralización. Deben considerarseademás en la patogenia de la fractura osteo-porótica, la geometría esquelética y las condi-ciones que favorecen las caídas.

3.2. FISIOLOGÍA DEL HUESO

El tejido óseo es altamente vascularizado yestá compuesto en 65% por hidroxiapatita; elresto está constituido por matriz ósea, célulasy agua. La matriz se compone en 90% decolágeno y contiene además otras proteínas(proteoglicanos) y lípidos.

Las principales células que componen laestructura ósea son:1. Osteocitos: son las células más numero-

sas. Se originan de los osteoblastos quequedan en lagunas dentro de la matrizósea. Poseen largas conexiones citoplas-máticas con las cuales se mantienen co-municados entre sí y con los osteoblastos.Modulan composición del fluido óseo yresponden al estrés mecánico, jugando unpapel importante en la regulación de laformación y resorción ósea.

2. Osteoblastos: su principal función es sin-tetizar matriz ósea que está compuestaprincipalmente de colágeno que sufriráposteriormente el proceso de mineraliza-ción. En su pared celular, se encuentrannumerosos receptores hormonales, pros-taglandinas, factores de crecimiento, etc.

3. Osteoclastos: son células grandes, multi-nucleadas, que derivan de precursores dela línea granulocito–macrófago de la mé-dula ósea. Son los encargados de laresorción ósea. Numerosos factores hor-monales y citoquinas participan en elproceso de diferenciación, reclutamiento,activación e inhibición de los osteoclas-tos5.

El esqueleto está compuesto por dos tiposde hueso: cortical y trabecular.– El hueso cortical constituye 70%-80% del

esqueleto humano. Se encuentra localizadoen las partes externas de los huesos,rodeando al hueso trabecular. Este tipo dehueso se desarrolla principalmente duranteel período embrionario y de crecimientorápido. Anatómicamente se reconoce elendosito (en contacto con la cavidad me-dular); periostio (superficie externa delhueso) y tejido cortical (entre el endostio yel periostio). Durante la vida adulta y en elenvejecimiento ocurre una pérdida paulati-na de la masa ósea por un aumento de lapérdida del endostio, el cual no es sustitui-do por el hueso perióstico, con el conse-cuente adelgazamiento progresivo de lacortical y el ensanchamiento de la cavidadmedular. A nivel microscópico, el huesocortical se encuentra organizado en blo-ques estructurales llamados sistemas Ha-versianos, compuestos por túbulos de 2 nmde largo y 200 nm de diámetro, formados

3. PATOGENIA DE LA OSTEOPOROSIS

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por capas concéntricas de hueso lamelar yentre los cuales se encuentran dispuestoslos osteocitos. En el centro de esta estructu-ra se localiza un canal que contiene losvasos sanguíneos2,3.

– El hueso trabecular está formado de lámi-nas de huesos horizontales y verticales,constituyendo una trama que confiereresistencia mecánica a la estructura ósea.Se encuentra en las vértebras, pelvis yotros huesos planos y es metabólicamentemás activo que el hueso cortical.

Los procesos de pérdida de masa óseaocurren en una primera fase a nivel de lastrabéculas horizontales, generalizándose poste-riormente a toda la estructura. Las trabéculas seadelgazan, se microfracturan, perdiéndose laconectividad entre las mismas. Estos cambiosdeterioran la resistencia mecánica del hueso,incrementando el riesgo de las fracturas4.

3.3. REGULACIÓN DEL METABOLISMO ÓSEO

La fisiología del hueso se encuentra determi-nada por el metabolismo fosfocálcico, el cuala su vez, está regulado por la actividadhormonal sistémica y por mediadores locales.

El calcio plasmático se encuentra en con-centraciones cercanas a 10 mg%; el 40% circulaunido a proteínas, el 10% se encuentra unido aiones ultrafiltrables y el 50% restante, lo encon-tramos como calcio ionizado. Este último estáregulado por tres órganos: intestino, hueso yriñón. La calcemia está determinada por losflujos de calcio existentes entre el líquidoextracelular, la sangre y estos tres órganos.

Las hormonas reguladoras del metabolis-mo óseo, hormona paratiroidea (PTH), calci-tonina y vitamina D, ejercen su acción sobreel hueso a través de reguladores locales y dela resorción y de la formación ósea. Otrassustancias que participan en estos procesosson los estrógenos y otros esteroides, lashormonas tiroideas y los factores de creci-

miento, entre otras. Recientemente se haincluido dentro de este grupo a la leptina y seha incrementado, en forma sorprendente, elconocimiento sobre el papel de la osteopro-tegerina en la regulación del balance óseo3.

– Hormona paratiroidea

Es la hormona más importante del metabolis-mo fosfo-cálcico. La hipocalcemia estimula susecreción y síntesis y actúa directamentesobre el hueso aumentando la resorciónósea. Además de elevar la calcemia, la hor-mona paratiroidea reduce los niveles circu-lantes de fosfato e incrementa su excreciónen la orina. Aumenta la producción renal de1,25(OH)2 colecalciferol, lo cual produce unaumento de absorción intestinal de calcio3.

– 1,25(OH)2 vitamina D

Aumenta la absorción intestinal de calcio. Suproducción es estimulada por la hormona parati-roidea. Sus precursores son activados en formasucesiva a nivel de la piel, por acción de la luzsolar, produciendo colecalciferol. A nivel delhígado se transforma en calcidiol y a nivel renal,por la acción de la enzima 1α hidroxilasa, éste estransformado en calcitriol o 1,25(OH)2 D.

– Calcitonina

Esta hormona inhibe la destrucción del hueso;su producción es rápidamente modulada por lacalcemia. Modificaciones de la calcemia en 10%por encima del rango normal, desencadenansecreción de la calcitonina que reduce losniveles de calcio y de fosfato circulantes a travésde la inhibición de la osteólisis y del aumento enla excreción renal de calcio. Este mecanismofisiológico es poco relevante en los humanos.

– Osteoprotegerina

Es una proteína inhibidora del reclutamientoy activación de los osteoclastos5. Actúa

25


uniéndose al RANK, receptor transmembráni-co localizado en la pared de los osteoclastos,impidiendo la unión a su ligando, RANKL,expresado en la superficie osteoblástica. Nu-merosas hormonas calciotropas y citokinasestimulan la osteoclastogénesis a través de lainhibición de la producción de la OPG y dela estimulación de la producción del RANKL(vitamina D3, PTH, PGE2, interleukina 11).

El sistema OPG, RANK y RANKL es muchomás complejo que lo aquí expresado y seráobjeto de intervenciones terapéuticas no sólopara osteoporosis sino también para otraspatologías como artritis reumatoidea, porejemplo. No conocemos muchos de los me-canismos, entre estos desconocemos el signi-ficado del aumento de la OPG en el infartoreciente del miocardio.

– Estrógenos

Sus principales acciones sobre los procesosde resorción y formación ósea se basan en lainhibición del reclutamiento de los osteoclas-tos, mediado por la OPG, aumento en elnúmero de osteoblastos, producción de colá-geno por parte de los osteoblastos; aumentodel ARN mensajero del factor transformadorß de crecimiento (TGF-ß). Los estrógenosejercen un rol predominante en la fisiologíaósea mediante sus acciones genómicas y nogenómicas6. Su importancia en este campono se limita al sexo femenino, ya que en losvarones, además de los andrógenos, losestrógenos son indispensables para una ade-cuada fisiología esquelética; como ha sidodemostrado en pacientes con deficienciacongénita de aromatasa7. Algunos autoreshan sugerido que la carencia estrogénicaademás de las acciones anteriormente men-cionadas, modulan el número de receptores anivel de los osteocitos, pudiendo influenciarlas adaptaciones del hueso a las cargasmecánicas8.

- Leptina

Es una de las últimas hormonas que ha sidoincluida entre los reguladores de la fisiologíaósea. Su acción se encuentra en estrecharelación con la de la hormona paratiroidea. Elprincipal mecanismo de acción propuesto esuna estimulación directa sobre la actividadosteoblástica, promoviendo la síntesis decolágeno y una estimulación de la acciónantiosteoclastogénica de la osteoprotegerina,promoviendo la mineralización ósea9.

3.4. REMODELACIÓN ÓSEA

En condiciones normales, el esqueleto seremodela continuamente. El ciclo de remode-lación ósea dura de tres a seis meses y es másactivo a nivel del hueso trabecular, presen-tando un recambio anual de 40% mientrasque este fenómeno sólo ocurre en 10% en elhueso cortical. Debido a estas características,la pérdida de masa ósea se presenta másrápidamente en el hueso trabecular, haciendomás vulnerable este hueso a las fracturas. Enla clínica, estas características se traducen enla aparición precoz de fracturas a nivel de lasvértebras, cuello del fémur y muñeca.

Al inicio de un ciclo de remodelación, lospreosteoclastos son activados por el factor decrecimiento de macrófagos y se diferencianbajo la influencia de citoquinas y otrosfactores de crecimiento. Los osteoclastos ma-duros se movilizan, se adhieren a la superfi-cie ósea y producen iones hidrógeno ylactato; en este ambiente ácido son secreta-das las proteasas.

De esta forma el hueso es resorbido. Esteproceso constituye la fase de resorción. Va-rios días después, la resorción se detiene y seinicia la fase de formación. Los osteoblastosse desplazan hacia el sitio de remodelación,influenciados por factores hormonales y fac-tores de crecimiento. Paulatinamente va recu-briendo la superficie de la cavidad de hueso

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resorbido depositando matriz ósea. La matrizrecién sintetizada, formada en 90% por colá-geno tipo 1, es posteriormente mineralizadacon cristales de hidroxiapatita bajo la influen-cia de la vitamina D. El equilibrio o acopla-miento entre los procesos de formación yresorción ósea aseguran la preservación de lamasa ósea3,4.

3.5. PATOGENIA DE LA FRACTURA OSTEOPORÓTICA

Al analizar la fisiopatología y patogenia de laosteoporosis debemos considerar los elemen-tos que condicionan una disminución de lamasa ósea, ya sea por una masa ósea máximainsuficiente o por una pérdida de ella, asícomo los factores extraesqueléticos que con-dicionan un aumento del riesgo de fracturas.

Es un hecho conocido que el riesgo defractura se relaciona inversamente con lamasa ósea; independiente de la masa ósea, elriesgo también aumenta con la edad y elmismo grado de pérdida de masa ósea tienemayor impacto a mayor edad.

3.5.1. Factores esqueléticos

1. Masa óseaLa masa o densidad ósea es el determinantedel riesgo de fractura mejor estudiado y dacuenta de la mayor parte de la resistencia óseaal trauma. Aunque la importancia relativa de lamasa ósea ha disminuido en el último tiempo,estimándose actualmente que explica alrede-dor de 50% del riesgo observado de fractura,su determinación es todavía la principal herra-mienta para el manejo clínico de la osteoporo-sis. La disminución de la masa ósea puederesultar de una menor masa ósea máximaalcanzada durante el crecimiento esqueléticoy/o de una pérdida ósea aumentada, en etapaadulta. La masa ósea máxima se alcanza entrelos 20 y 30 años, a partir de esta edad se iniciaun proceso lento de pérdida, el cual se aceleraen el período de la menopausia. Antes de la

menopausia la masa ósea se reduce en 0,5%/año, aumentando posteriormente a >5%/año.En este proceso participan no sólo la carenciaestrogénica, sino que también los fenómenosasociados con el envejecimiento, las drogas ylos estilos de vida de los individuos.

La masa ósea máxima está determinada en60% por factores genéticos, no modificablesentre los que se encuentra los polimorfismosen los genes que codifican para el receptorde vitamina D, colágeno tipo 1, receptor deestrógenos y factores de crecimiento como elTGFß que explican parte de la influenciagenética. En todas las razas, la masa óseamáxima del varón es mayor a la de la mujer,lo que se debe a la edad más tardía en que elhombre completa la pubertad y a la existen-cia en éste de mayor aposición ósea subpe-rióstica, específica de andrógenos. Estasdiferencias condicionan, a futuro, el riesgotambién distinto de sufrir osteoporosis entreambos sexos. Sujetos de raza negra alcanzanmayor masa ósea máxima que asiáticos yéstos a su vez mayor que los caucásicos. Elresto de la masa ósea máxima está dada porfactores ambientales, en su mayoría modifica-bles. Entre éstos, se encuentran los factoresnutricionales (aporte de calcio, vitamina D yproteínas), factores hormonales (déficit estro-génicos a cualquier edad, exceso de hormo-nas tiroideas y esteroidales), estilos de vidasaludables (actividad física, evitar el tabaco yalcohol).

Una vez alcanzada el máximo de masaósea, se asiste a un período de estabilidad dela misma, producto de un remodelamientoóseo acoplado que perdura hasta poco antesde los 40 años. Posteriormente, las mujeressufren dos fases de pérdida ósea, mientrasque los hombres sólo una. En mujeres, en ladécada siguiente a la menopausia se asiste auna pérdida acelerada y autolimitada dehueso que involucra pérdida desproporcio-nada de hueso trabecular (20%-30%) versusel cortical (5%-10%). Esta pérdida se relacio-na directamente con el hipoestrogenismo de

27


la posmenopausia, que condiciona por meca-nismos directos e indirectos pérdida de lamasa ósea. Concomitante a la pérdida acele-rada de masa ósea se inicia una fase continuay lenta de pérdida de hueso que perduraindefinidamente, común a ambos tipos dehueso e involucra pérdida adicional de 20%-30% de la masa ósea, de similar proporciónen hueso trabecular y cortical, respectiva-mente. El hipoestrogenismo es la principalcausa de ambas fases de la pérdida ósea ycontribuye también a la pérdida ósea delvarón, ya que la testosterona ejerce su acciónen el hueso por activación del receptor deestrógenos (después de la aromatización quela convierte en estradiol). Debe considerarseademás la influencia directa que puede tenerla testosterona sobre la formación ósea. Así,se considera que la fase lenta de disminuciónde la masa ósea resulta de la pérdida de laacción estrogénica sobre efectos extraesque-léticos de la homeostasis cálcica (disminuciónde la absorción intestinal y aumento de laexcreción renal de calcio), y quizá tambiéndisminución de la síntesis de vitamina D ypérdida de un efecto directo supresor de lasecreción de hormona paratiroidea. Estasalteraciones extraesqueléticas llevan a pérdi-da de calcio que requieren de aumento en laingesta cálcica para prevenir el desarrollo dehiperparatiroidismo secundario. De esta for-ma el hipoestrogenismo, por mecanismosvariados, es a toda edad en la mujer posme-nopáusica la causal más importante para lapérdida de masa ósea. En el varón, observa-ciones recientes sugieren que los estrógenosson al menos tan importantes como testoste-rona en determinar su masa ósea máxima yasociado al envejecimiento disminuyen losvalores biodisponibles de testosterona y tam-bién los de estrógenos.a. Deterioro de la microarquitectura

Normalmente, las vértebras reciben cargavertical y distribuyen tal fuerza gracias alsistema trabecular que la dispersa a travésde sus conexiones horizontales. Examen

necrópsico de cuerpos vertebrales de muje-res posmenopáusicas muestran un númeromuy alto (200 a 450) de discontinuidadtrabecular en sentido horizontal. Microfrac-turas de este tipo pueden repararse, perotienden a acumularse por errores del remo-delamiento, debilitando al hueso.

b. Geometría óseaEste factor está bien estudiado en relaciónal eje de la cadera, el cual explica ladiferencia de tasas de fractura de cadera,ajustadas por densidad ósea, entre sujetosde origen caucásico y japoneses (la mitadque en los primeros). Así, la distancia entrelas superficies lateral del trócanter e internade la pelvis en el cuello femoral, determinala longitud del eje de la cadera. A similardensidad ósea, el riesgo de fractura seduplica por cada aumento en 1 desviaciónestándar en la longitud de este eje. A suvez, el impacto sobre la cadera posterior auna caída es función también de la tallacorporal y de esta forma a mayor altura elriesgo de fractura es mayor.

c. MicrofracturasSe refiere a fracturas microscópicas produ-cidas por la carga mecánica diaria quedebilitan las propiedades mecánicas delhueso. Normalmente estas fisuras son re-paradas por el proceso de remodelamien-to óseo. Sin embargo, cuando estas fisurasse originan más rápido que el remodela-miento normal o si éste es defectuoso,ocurren fracturas.

2. Remodelamiento óseo anormalLa importancia del remodelamiento óseopara la mantención de la masa ósea yreparación de daños estructurales óseos yaha sido señalada. El desacoplamiento delremodelamiento óseo con predominio de laresorción sobre la formación ósea, en cadaunidad de remodelación, es el principal tipode error del remodelamiento. Este desbalan-ce es consecuencia ya sea de actividadosteoclástica exagerada y/o disminución pro-

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porcional de la actividad osteoblástica. Losdesbalances clínicamente relevantes son:a. Aumento de la formación y resorción

ósea, con predominio de esta última.Aumenta el número de unidades de remo-delación activas y la frecuencia de esaactivación. Clínicamente esto se apreciaen el hipogonadismo (ej.: período posme-nopáusico temprano), hiperparatiroidismoe hipertiroidismo. Ocurre un alto recam-bio óseo con una pérdida acelerada.

b. Disminución tanto de la resorción comode la formación ósea, pero con mayorfreno de formación. En estas circunstan-cias, como ocurre por ejemplo en edadesavanzadas, hepatopatías crónicas, la velo-cidad de recambio óseo es lenta.

c. Aumento de la actividad osteoclástica ydisminución de la actividad osteoblástica.Es la combinación más deletérea para elhueso y que puede llevar a pérdidas óseas

muy rápidas. Estados de este tipo seobservan en la osteoporosis inducida porglucocorticoides, uso de ciclosporina (os-teoporosis postrasplante) y osteoporosisidiopática.En cualquier situación, pero en particular

al inicio de la menopausia, será la interacciónentre el nivel de masa ósea y la velocidad derecambio óseo, existentes al inicio de lamisma, la que determinará mayormente elriesgo futuro de osteoporosis.

3.5.2. Factores extraesqueléticos

Para que se produzca una fractura de tipoosteoporótico como las de cadera y deColles, se requieren condiciones propias delos huesos más la presencia de otras condi-ciones del individuo como, por ejemplo, lapropensión aumentada a las caídas y ladisminución en los mecanismos de defensa.

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7. COCK TA, AUWERX J. Leptin: cutting the fatoff the bone. Lancet 2003; 362(9395):1572-4.

8. RIGGS BL, KHOSLA S, MELTON LJ. A unitarymodel for involutional osteoporosis: es-trogen deficiency causes both type I andtype II osteoporosis in postmenopausalwomen and contributes to bone loss inaging men. J Bone Min Res 1998; 13: 763-73.

9. RODAN GA. Control of bone formation andresorption: biological and clinical perspec-tive. J Cell Biochem 1998 (Suppl); 30-31: 55-61.

29


4.1. INTRODUCCIÓN

Como analizamos en el capítulo II, existenvarios factores de riesgo para desarrollarosteoporosis en mujeres posmenopáusicasque no presentan otros síntomas o signos dela enfermedad, el mejor predictor de riesgode fractura es la densidad osea baja1.

Desde un punto de vista operativo nosreferiremos al diagnóstico densitométrico dela osteoporosis que está basado en la clasifi-cación de la OMS2 el cual es aplicable amujeres posmenopáusicas, caucásicas, medi-das por densitometría de fotón doble (DXA).Recientes publicaciones especialmente Posi-tion Statement de la International Society forClinical Densitometry (ISCD) permiten aunarcriterios de diagnóstico densitométrico paraotras poblaciones como mujeres premeno-páusicas, hombres y niños.

4.2. MÉTODOS

4.2.1. DXA

Dual X ray absorptiometry es un método quepermite medir la densidad ósea (DO) y elcontenido mineral (CM) en el cuerpo total yen sitios específicos tanto del esqueleto axialcomo periférico y específicamente aquelloscon mayor riesgo de fractura como columna,cadera y muñeca3.

CM describe la cantidad de mineral en elsitio medido.

DO describe el CM dividido por el área devolumen medido, con esta técnica no medi-mos volumétricamente ya que es una medi-ción bidimensional.

4.2.2. SXA

Single X ray absorptiometry es un métodoque permite medir sitios apendiculares espe-cialmente muñeca.

4.2.3. QUS

Quantitative ultrasound es un método queusa ultrasonido para evaluar hueso, se aplicaespecialmente en calcáneo, usándose dostipos de medida:

BUA - broad-band ultrasound attenuation.SOS - speed of sound o dicho de otra forma

velocidad del ultrasonido.Es importante destacar que las mediciones

periféricas son útiles para evaluar riesgo defractura y para separar poblaciones en riesgode osteoporosis y que deben ser tratadas,pero no deben ser usados en la prácticaclínica hasta que se conozcan mejor lospuntos de corte de las poblaciones y menosaún para control de tratamiento4.

4.2.4. Rx

La radiografía es un método que ayuda pocoen el diagnóstico precoz de la osteoporosis, senecesita pérdida importante de masa óseapara que ésta sea detectada radiológicamente,una aparente disminución de densidad óseaen la radiografía no es sinónimo de osteoporo-sis, sin embargo debe sospecharse al observardisminución de las trabéculas, disminución delgrosor cortical y más aún deformaciones verte-brales o antiguas fracturas.

Se recomienda realizar radiografías de colum-na vertebral si hay dolor dorsolumbar o pérdidade estatura de >2 cm/año o acumulada >4 cm.

4. DIAGNÓSTICO DE LA OSTEOPOROSIS

30


4.2.5. TAC o RMN

No están indicados en la práctica clínicadebido a la alta radiación, al alto costo y lafalta de estandarización de control.

Por ahora DXA sigue siendo el “patrónoro” en la medición de la masa ósea lo quecomprende el diagnóstico de osteoporosis, lapredicción de fractura, evaluación del cursode la enfermedad y el control de la respuestaa tratamiento.

4.3. DIAGNÓSTICO4

4.3.1. En mujeres posmenopáusicas

Clasificación de la OMS– NORMAL: T- score sobre -1– OSTEOPENIA: T- score entre –1 a -2,5– OSTEOPOROSIS: T- score bajo – 2,5

Se debe seleccionar el T- score que resultemás bajo de los sitios medidos: columna,cuello femoral, cadera total, trocánter o 1/3del radio.

4.3.2. En hombres de 20 años o más

La clasificación de la OMS no se puedeaplicar totalmente y sólo podemos diagnosti-car osteoporosis en:– Hombres de 65 años o más con T- score

bajo –2,5.– Hombres de 50-65 años con T- score bajo

–2,5 más un factor de riesgo identificado.– Hombres a cualquier edad con causas secun-

darias de baja densidad ósea (glucocorticoi-des, hipogonadismo, hiperparatiroidismo)pueden ser diagnosticados clínicamente apo-yado en hallazgo de baja DO.El diagnóstico de osteoporosis en hombres

bajo 50 años no puede hacerse basado sólo encriterios densitométricos y debe apoyarse enel hallazgo clínico y/o en presencia de fractu-ras por fragilidad, especialmente en presenciade factores de riesgo significativos.

4.3.3. En mujeres premenopáusicasdesde 20 años hasta la menopausia

La clasificación de la OMS no debe aplicarsea mujeres premenopáusicas sanas.

Debe usarse Z-scores en vez de T-scores.El diagnóstico de osteoporosis no debe

hacerse en base a criterios densitométricosaislados, el diagnóstico puede hacerse si haycausas secundarias o factores de riesgo parafractura.

4.3.4. En niños de ambos sexosmenores de 20 años

La clasificación de la OMS no debe aplicarseen niños.

T-scores no debe usarse en niños, encambio puede usarse Z-scores.

El diagnóstico de osteoporosis no debehacerse en base a criterios densitométricosaislados. Terminología como DO baja para laedad cronológica puede ser usada si el Z-score es menor de –2,0.

Z-scores deben ser interpretados a la luzde la mejor curva de referencia disponiblesegún edad y sexo.

La columna y el cuerpo total son losmejores sitios de medición.

El valor de DO para predecir fracturas enniños no está claramente determinado.

No hay acuerdo en las normas para ajustarDO o CM para factores como tamaño óseo,estado puberal, madurez esquelética o com-posición corporal.

Estudios seriados de DO deben ser he-chos en la misma máquina, usando la mismatécnica de medición, el mismo software y elmismo tipo de análisis.

4.4. INDICACIONES DE DENSITOMETRÍA ÓSEA

Las recomendaciones de la ISCD para indica-ciones de medición de densitometría ósea enadultos comprende4:

31


– Mujeres de 65 años o más.– Mujeres posmenopáusicas bajo 65 años

con factores de riesgo.– Hombres de 70 años o más.– Adultos con fractura osteoporótica.– Adultos con una enfermedad que se aso-

cie con baja masa ósea o pérdida ósea.– Adultos tomando medicamentos que se

asocien con baja masa ósea o pérdida ósea.– Cualquiera que se considere para terapia

farmacológica.– Cualquiera en tratamiento para monitori-

zar el efecto del tratamiento.– Mujeres que discontinúan estrógenos.

4.5. DXA PARA DIAGNÓSTICO

La medición de la DO por DXA es el métodode elección para el diagnóstico no invasivode la osteoporosis5-8.

La OMS no especifica cuántos sitios debenmedirse o qué regiones de interés dentro deun sitio esquelético deben ser usadas para eldiagnóstico, la ISCD plantea lo siguiente:

4.5.1. Sitios a medir

– Columna AP y cadera en todos los pacientes.– Antebrazo cuando no se pueda medir o

interpretar la columna y/o cadera, encasos de hiperparatiroidismo o en pacien-tes muy obesos que no entren en la mesadel equipo DXA.

– Espondiloartrosis, frecuente en adultosmayores, puede aumentar artificialmentelos valores de DO de columna.

4.5.2. Regiones de interés en columna

– Usar L1-L4 en columna AP.– Sólo excluir las vértebras afectadas por

cambios locales en su estructura o porartefacto.

– Usar 3 vértebras si no se pueden usar 4 y2 si no se pueden usar 3.

– Columna lateral no debe usarse paradiagnóstico pero sí para control.

4.5.3. Regiones de interés en cadera

– Usar el más bajo de cadera total, cuellofemoral o trocánter.

– No usar área de Ward para diagnóstico.– No hay datos suficientes para usar prome-

dio de ambas caderas para diagnóstico.

4.5.4. Regiones de interés en antebrazo

– Usar un tercio de radio del lado no domi-nante para diagnóstico.

4.6. DENSITOMETRÍA ÓSEA PERIFÉRICA

Existe evidencia que las mediciones de DOen sitios periféricos pueden ser usados paraevaluar el riesgo de fractura en la columna,cadera y sitios no vertebrales en la mujerposmenopáusica9-10.

Aunque la concordancia entre la prevalenciade osteoporosis y riesgo de fractura a lo largode la vida, que se ha observado usando sitiosesqueléticos axiales y un corte de T-score –2,5,no ha sido demostrada con densitometría peri-férica con una variedad de tecnologías11.

La clasificación de la OMS para el diagnós-tico de osteoporosis y osteopenia no debeser usado con mediciones periféricas de DOexcepto la de antebrazo (1/3 radio).

4.7. CONTROLES BIOQUÍMICOS

Existe evidencia que sustenta el uso demarcadores bioquímicos de recambio esque-lético, para establecer el riesgo de fractura enmujeres posmenopáusicas de edad avanzadaen estudios poblacionales12, sin embargo lacalidad de la evidencia no permite recomen-dar estos indicadores en la toma de decisio-nes individuales.

32


Existe un conjunto de exámenes destina-dos a reconocer osteoporosis secundaria,aplicables rutinariamente en varones, mujerespremenopáusicas o cuando antecedentes clí-nicos lo hagan recomendable. En la Tabla 1se proponen exámenes para tamizar osteopo-rosis secundaria. Adicionalmente, en mujeresposmenopáusicas es necesario obtener exá-menes relacionados con problemas de saludprevalentes que podrían condicionar la elec-ción de una terapia particular.

La evidencia disponible no permite reco-mendar aún el uso rutinario de marcadoresbioquímicos de remodelación ósea para eldiagnóstico y manejo rutinario de pacientescon osteoporosis.

En varones y mujeres premenopáusicas esrecomendable descartar osteoporosis secun-

International Osteoporosis Foundation. Osteo-porosis Int 2000; 11: 192-202.

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DENSITOMETRY. Official Positions of the Inter-national Society for Clinical Densitometry. JClin Endocrinol Metab 2004; 89: 3651-5.

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6. KANIS JA, GLUER CC. Un update on the diagno-sis and assessment of osteoporosis with densi-tometry Committee of Scientific Advisors,

Tabla 1. Estudio para osteoporosis secundaria

Hemograma (VHS)CalcemiaFosfatemiaPTH iPerfil hepáticoCreatininemiaGlicemiaTSH ultrasensibleFSH, testosterona o estradiolProlactinaCortisol post Dexametasona (1 mg)Factor reumatoideoCalciuria/creatininuria en orina 24 h.

daria, aún en ausencia de elementos clínicossugerentes.

33


5.1. INTRODUCCIÓN

Tomando en cuenta los altos costos de lascomplicaciones de la osteoporosis y teniendoen cuenta, que diferentes estudios clínicoshan demostrado que intervenciones farmaco-lógicas y no farmacológicas son capaces dereducir el riesgo de fractura; resulta de granimportancia el manejo adecuado de las op-ciones para la prevención y tratamiento de laosteoporosis. Las intervenciones no farmaco-lógicas son de gran importancia tanto en laprevención como en el tratamiento y com-prenden fundamentalmente:– aporte adecuado de calcio y vitamina D– nutrición equilibrada– ejercicio– evitar caídas.

Las intervenciones farmacológicas puedenser usadas en algunos casos como preventivasy, en otros, sólo como terapéuticas, el análisiscosto beneficio debe ser pensado para cadacaso en particular. Según el efecto predomi-nante, los fármacos, se clasifican como:Antirresortivos

– Estrógenos– Bifosfonatos– Calcitonina– SERMs

Anabólicos– Hormona paratiroidea– Ranelato de estroncio

Existen otros medicamentos que se hanconsiderado en el tratamiento ya sea de laosteoporosis posmenopáusica, de la osteopo-rosis inducida por glucocorticoides o en laosteoporosis del hombre. Algunos de ellosson: tibolona, fluoruros, andrógenos, metabo-litos de vitamina D, tiazidas, estatinas y hor-mona de crecimiento.

5.2. INTERVENCIONES NO FARMACOLÓGICAS

La primera alternativa ya sea en la preven-ción o tratamiento de la osteoporosis se basaen mantener un estilo de vida saludable,evitando fumar, ingesta excesiva de alcohol,asegurando una adecuada nutrición, espe-cialmente en lo que se refiere a la ingesta decalcio y vitamina D y manteniendo unaactividad física suficiente.

5.2.1. Calcio y vitamina D

Es sabido que una ingesta adecuada de calcioa través del consumo de lácteos, reduce elriesgo de osteoporosis1.

Estudios prospectivos en niños y adolescen-tes han demostrado que la suplementación concalcio de la dieta mejora el desarrollo esqueléti-co, comparado con un grupo control sinsuplementación2,3.

En estudios en adultos, distintas eviden-cias apoyan que la adecuada ingesta decalcio previene la pérdida acelerada de masaósea. Reid y cols, demostraron que aquellospacientes en los cuales se les administrabasuplementos de calcio, disminuían significati-vamente la tasa de pérdida de masa ósea conel correr de los años4.

Los estudios de Dawson Hughes et al5 yde Chapuy et al6 mostraron el efecto benéfi-co de la suplementación calcio y vitamina Den adultos mayores, tanto en la disminuciónde la pérdida ósea como en la prevención defracturas no vertebrales.

Sin embargo ha sido difícil demostrar enestudios individuales el beneficio de la suple-mentación de calcio sobre el riesgo defracturas osteoporóticas. Así, un estudio he-cho en 9.700 mujeres mayores de 65 años,que fueron seguidas, en promedio 6,6 años

5. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS

34


demostró que ni el aumento dietético decalcio ni los suplementos de calcio determi-naron una reducción en la tasa de fracturas7.

Resultados similares se obtuvieron en unamuestra de hombres en los cuales se estudióel rol protector del calcio respecto de laincidencia de fracturas de antebrazo–cadera.No se demostró que la ingesta de calciotuviera ninguna relación con ello8.

Sin embargo, la combinación de 5 ensayosclínicos, con un total de 576 pacientes demos-tró una tendencia hacia una reducción en latasa de fracturas vertebrales con un riesgorelativo de 0,77 (IC 95% 0,54-1,09, p =0,14)9.

En cuanto a las fracturas no vertebrales,existen sólo 2 estudios con un total de 222pacientes. En ellos hubo un limitado númerode eventos por lo que el intervalo de con-fianza es extremadamente amplio: RR =0,86(IC 95% 0,43-1,72, p =0,66)10.

En un metaanálisis recientemente apareci-do en JAMA10 se observan resultados positi-vos en la reducción de fracturas de cadera enlos grupos con adecuada dosificación y conbuena adherencia a la suplementación decalcio y vitamina D.

Aunque el calcio y la vitamina D solos noson suficientes como terapia de la osteoporosisposmenopáusica, sí son componentes esencia-les de ella y como ya vimos son importantísi-mos en la adquisición de masa ósea y en sumantención durante toda la vida.

La mejor fuente de calcio son los productoslácteos que además contienen proteínas, vita-minas y otros nutrientes. Cuando no es posiblela ingesta de lácteos se debe recurrir a lasuplementación con preparados farmacéuticos.

Tipos de calcio y su absorciónEl preparado farmacéutico de calcio máscomún y más barato es el carbonato decalcio. La absorción de éste es mala enpacientes que tienen aclorhidria, a menosque se tome con las comidas. Como es difícilsaber quién tiene aclorhidria y quién no, esrecomendable indicar el carbonato de calcio

con las comidas, prefiriendo aquellas de bajocontenido en fierro (desayuno), ya que elcalcio puede disminuir la absorción del fierro.Otro aspecto importante en cuanto al carbo-nato de calcio es la solubilidad del prepara-do. Muchas formas farmacéuticas sonpobremente solubles, por lo que sería reco-mendable preferir formas masticables.

Otro tipo de calcio es el citrato, que seabsorbe bien con el estómago vacío y quetiene una mejor absorción que el carbonatoaun tomándolo con las comidas.

Recomendaciones de ingesta diaria de vitamina D (*)

Grupo etáreo RNI (IU/d) RNI (microg/d)

0-9 años 200 510-18 años 200 519-50 años 200 551-65 años 400 1065 + años 600 15Embarazo 200 5Lactancia 200 5

RNI se define como la ingesta diaria que cumple conlos requerimientos nutritivos de la mayoría (97,5%)de los individuos aparentemente sanos ajustadospor sexo y edad. (*) FAO/WHO: Human Vitaminand Mineral Requirements, 2002, Reference 5.

Recomendación de ingesta diaria de calcio (*)

Niños mg.

0-6 meses 300-4007-12 meses 4001-3 años 5004-6 años 6007-9 años 700

Adolescentes10-18 años 1.300

Mujeres19 años hasta la menopausia 1.000Posmenopausia 1.3003er trimestre de embarazo 1.200Lactancia 1.000

Hombres19-65 años 1.00065 + años 1.300

(*) FAO / WHO: Human Vitamin and Mineral Require-ments, 2002, Reference 5.

35


5.2.2. Otros factores dietéticos

Vitamina KEs necesaria para la síntesis de osteocalcina yse ha sugerido que su déficit estaría involu-crado en el aumento del riesgo de fracturasen adultos mayores11-13.

En todo caso se aconseja el consumoadecuado de vegetales verdes.

Vitamina AEstudios poblacionales sugieren que el exce-so de vitamina A puede aumentar el riesgode fractura14, aunque faltan datos para preci-sar dosis tóxicas se recomienda no consumirpreparados que contengan dosis altas devitamina A y, preferentemente, consumirla endosis adecuadas a través de los alimentos.

5.2.3. Ejercicio

Hay estudios prospectivos y observacionalesque muestran que el sedentarismo es unfactor de riesgo para osteoporosis y parafracturas15-18.

Más importante que esto son los estudiosque muestran que caminar es efectivo paraaumentar la densidad ósea en columna ycaderas en mujeres posmenopáusicas19 aun-que no está bien determinado cuánto esnecesario caminar para obtener estos efectosbenéficos.

5.2.4. Prevención de caídas

Se ha definido caída como la ocurrencia deun evento que provoca inadvertidamente la

Contenido aproximado de calcio en alimentos (*)

Alimento una porción calcio (mg)

Leche entera 250 ml 295Leche semidescremada 250 ml 300Leche descremada 250 ml 305Leche de soya 250 ml 33Leche de soya enriquecida con calcio 250 ml 220Yogur 150 g 243Yogur descremado 150 g 210Queso fresco 100 g 86Queso tipo cheddar 40 g 296Queso mozzarella 28 g 101Queso camenbert 40 g 94Helado de leche (vainilla) 75 g 75Tofu 100 g 510Brócoli cocido 112 g 45Naranja pelada 160 g/1 fruta 75Almendras 26 g/12 almendras 62Sardinas en aceite (conserva) 100 g/4 sardinas 500Arroz 180 g 32Pan blanco 30 g/1 tajada 53Pan integral 30 g/1 tajada 32Fideos cocidos 230 g 85

(*) Food Standards Agency (2002). McCance and Widdowson’s. The composition of Foods, Sixthsummary edition. Cambridge: Royal Society of Chemistry.

36


llegada al suelo o a un nivel inferior al que seencontraba la persona. Algunos autores noincluyen en la definición aquellas caídas queson secundarias a hechos médicos mayorestales como un accidente cerebrovascular, unaconvulsión o un síncope por bajo débito; sinembargo creemos que, al no existir claridadabsoluta de la etiología de uno de estoseventos deben considerarse como caídas aestas situaciones, para contemplarlas en elestudio posterior de su origen.

La caída es un síntoma común, asociado auna elevada morbimortalidad en el adultomayor y conduce a la internación en clínicas uotras instituciones. Un quinto de los adultosmayores de entre 65 a 69 años, y hasta dosquintos de los mayores de 80, relatan al menosuna caída en el último año. El 80% de las caídasse producen en el hogar y el 20% restante fuerade él; la gran mayoría de ellas no son reporta-das. El 30% son consideradas como inexplica-bles por el paciente y observador.

En EE.UU. los accidentes constituyen laséptima causa de muerte en ancianos y 50%de las muertes están relacionadas de algunaforma u otra con caídas. El gasto que seproduce por este concepto en el sistema desalud de dicho país es de 12.600 millones dedólares al año. Se sabe, por ejemplo, que en ladécada de los 90 en el estado de Washingtonel 5% de los gastos totales de los hospitalescorrespondió a lesiones secundarias a caídasen adultos mayores que requirieron manejointrahospitalario, quienes se institucionaliza-ron estuvieron una media de 8 días en estoscentros asistenciales.

En Chile los accidentes y traumatismosocupan el sexto lugar como causa de muerteen el adulto mayor, según informe del Ministe-rio de Salud 1993, y aproximadamente el 10%de las caídas conducen a fracturas, siendo lasmás frecuentes antebrazo, cadera y húmero.

Dentro de los conceptos de importanciaen torno a este tema es necesario señalar quela mayoría de las caídas en el adulto mayortraducen un síntoma de enfermedad o tras-

torno subyacente (incluyendo iatrogenia),por lo que no es apropiado atribuir la caídasolamente a peligro ambiental o a la edad.

Es sabido que las caídas son más frecuen-tes en personas con más años, ya que existencambios propios del envejecimiento que pre-disponen a estos eventos y suelen anteceder aun período de declinación gradual de lasfunciones de la vida diaria y en algunos casosal desarrollo de estados confusionales agudos.

Las caídas pueden ocasionar fracturas,hemorragias internas, neumonía aspirativa,lesiones de tejidos blandos y pérdida de lafuncionalidad e independencia, entre otros.Además del miedo a caerse de nuevo.

En el estudio SABE-OPS en Chile realiza-do en una muestra representativa de adultosmayores (n= 1.330) que viven en Santiago(no institucionalizados) se encontraron lossiguientes datos:– Caídas en los seis meses previos 35,2%

(mujeres 39%).– Necesidad de atención médica por la caí-

da 35,7%.– Fractura de cadera por la caída 2%.– Fractura de muñeca por la caída 4,4%.

Cambios atribuidos al envejecimiento quepredisponen a las caídasEl proceso de envejecimiento se asocia convarios cambios que predisponen a las caídas.Estos cambios se pueden clasificar en doscategorías: los responsables de la estabilidadpostural y los que afectan la homeostasis dela presión arterial o que pueden producirmareos o síncope.– Reducción del control muscular y apari-

ción de rigidez músculo-esquelética (pér-dida de neuronas dopaminérgicas deganglios basales, pérdida de dendritas encélulas de BETZ de la corteza motoraencargadas de inervación de músculosproximales antigravitarios del brazo, tron-co, espalda y miembros inferiores).

– Aumento de inestabilidad y balanceo alandar.

37


– Cambios en la marcha.– Alteración de reflejos posturales (laberínti-

cos, tónicos del cuello, visuales de la retina,pérdida de la información propioceptivadesde articulaciones por degeneración pro-gresiva de sus mecanorreceptores).

– Alteración de barorreceptores y reducciónde flujo cerebral.

– Alteraciones - disminución auditiva.– Alteraciones visuales con disminución de

la agudeza visual, sobre todo nocturna.– Alteraciones neuroendocrinas como dismi-

nución de renina, aldosterona que altera elmanejo del sodio y volumen intravascular(fragilidad y mayor frecuencia de deshidra-tación frente a enfermedades).

EtiologíaLas caídas en el anciano suelen ser de etiolo-gía multifactorial, asociando factores ambien-tales, patologías y/o medicamentos.

Factores predisponentesa) Peligros ambientales: suelos resbaladizos,

camas altas, escalas sin barandillas, esca-lones altos y estrechos, iluminación defi-ciente, muebles u objetos mal ubicados(obstáculos para el desplazamiento segu-ro), ropa y calzado inapropiado.

b) Enfermedades: el adulto mayor puedepresentar en promedio 3 a 4 enfermeda-des coexistentes tales como osteoporosis,osteomalacia, osteoartritis de rodilla, decadera, espondiloartrosis, alteraciones delpie, amiotrofias. Otras alteraciones os-teoarticulares, alteraciones neuromuscula-res (parkinsonismo, polineuropatías) yalteraciones de los órganos de los senti-dos, alteraciones que afectan la presiónarterial, cardiovasculares, neuroendocri-nas, demencias.

c) Fármacos (posible iatrogenia): hipotensores(recordar que existe menor compensacióncronótropa del corazón por disminución desensibilidad de barorreceptores), betablo-queadores, diuréticos, hipoglicemiantes,

hipnóticos, antidepresivos, neurolépticos,alcohol, otros.

Factores de riesgo para caídas recurrentes nosincopalesDificultad para levantarse de una silla, inca-pacidad para caminar a paso rápido enTándem (sobre una línea), reducción deagudeza visual, ciertas enfermedades cróni-cas como síndrome de Parkinson y osteoartri-tis, múltiples caídas durante el año anterior,otras que aparecen como menos importantes,son las alteraciones cognitivas y estado de-presivo, síndrome poscaída (susto).

Factores etiológicos determinantes– Causas cardiovasculares: generalmente pro-

vocan síncopes o mareos: arritmias; blo-queos, enfermedad del nodo, taquicardiassupraventricular o ventriculares, fibrilaciónauricular, alteraciones de la presión arterial,ortostatismo, hipotensión esencial, miocar-diopatía obstructiva, estenosis aórtica, mixo-ma auricular, embolia pulmonar, infarto delmiocardio, disfunción de marcapaso, hiper-sensibilidad del seno carotídeo.

– Causas neurológicas: AVE, TIA, dropattack, epilepsia u otras convulsiones,trastornos laberínticos (isquémicos, infec-ciosos, traumáticos), secuelas de AVE uotros con trastornos de la marcha, Parkin-son, hidrocéfalo normotensivo, miopatías,mielopatías, alteraciones cognitivas, cua-dros confusionales.

– Causas diversas: hipoglicemia, anemia, in-fecciones, intoxicaciones, alteraciones en-docrinas (tiroides), etc.

Dentro de los factores de riesgo que hanpodido ser identificados como significativosdestacan en la literatura internacional:– Sexo femenino– Edad (>75 años)– Historia de caídas previas– Debilidad de extremidades inferiores, alte-

ración marcha

38


– Problemas de equilibrio– Artritis u osteoartritis– Uso de drogas psicotrópicas, sedantes

Consecuencias caídas en el adulto mayor– 80% son lesiones leves o no existen.– 1% presentan fractura de fémur y luego,

en orden de frecuencia, fracturas de ante-brazo, húmero y pelvis. A mayor edadmás riesgo de caídas, y al menos, 20 vecesmás de fracturas costales, traumatismoencefalocraneano, hematoma subduralcrónico.

– pero es muy frecuente el Síndrome pos-caída o miedo a volver a caer que incapa-cita al anciano.

Evaluación del paciente caído– Anamnesis

Debe consignar por lo menos: enfermeda-des previas, uso de medicamentos (inclu-yendo automedicación y de uso oftálmico),descripción detallada de la caída, inicio,pérdida o no de conciencia, etc., comple-mentada por observaciones de familiarestanto del estado previo como de cambiosrecientes que puedan orientar al mecanis-mo, factores ambientales contribuyentes(causas externas: en el hogar, etc.).

– Examen físicoDebe ser completo y cuidadoso, destacan-do: PA y pulso con paciente en decúbitoluego de reposo de 5 minutos, si la PA setoma 3 minutos después, al ponerse depie, y hay descenso de presión sistólicamayor a 20 mmHg = existe ortostatismo. Sino hay cambio en frecuencia cardíacapuede sospecharse alteración de barorre-ceptor.Corazón detección de soplos enfermedadaórtica; infarto miocárdico; miocardiopatíahipertrófica.Masaje de seno carotídeo sólo bajo estrictavigilancia y en aquellos pacientes sinenfermedad cerebrovascular ni anomalíasde conducción. Se define como síndrome

del seno enfermo si se verifica asistolía opausa sinusal mayor a 3 segundos o unacaída de presión sistólica superior a 50mmHg.Signos de anemia

– Examen neurológico cuidadosoMarcha y equilibrio; es útil observar lacapacidad y forma de levantarse desdeuna silla (con brazos cruzados por delantesi es posible) y caminar 6 mts., giro de 180hacia ambos lados y luego probar Rom-berg. La dificultad para levantarse sugieredisminución de fuerzas y la dificultad parael resto incompetencia postural y predis-posición para caídas.

– Exámenes de laboratorioDeben estar enfocados a patologías sospe-chadas. Sin embargo, dado la alta frecuen-cia de presentación atípica deenfermedades en ancianos se recomiendasiempre realizar Hto, recuento de blancos,BUN, electrólitos, creatinina, glicemia, ni-veles de fármacos (digoxina, litio) querequieran control y por supuesto un elec-trocardiograma. Si existen síntomas suge-rentes de enfermedad coronaria oelectrocardiograma alterado, medir enzi-mas cardíacas. El Holter o monitorizacióncontinua se utiliza en aquellas caídas osíncopes en que se sospeche arritmia, peroes de difícil interpretación por el altonúmero de arritmias asintomáticas en eladulto mayor.

– Electroencefalograma y tomografía axial -TAC: computada de cerebro son de escasovalor, a menos que existan alteracionesfocales al examen físico, se solicitan enrelación a la clínica en busca de un tumoro lesión cerebral que se manifieste comoepilepsia tardía u otro síntoma neurológi-co focal que es causa de las caídas.

– Ecocardiograma: en pacientes con soplopara evaluar su importancia hemodinámi-ca o diagnosticar miocardiopatía hipertró-fica (no tan infrecuente en adulto mayor yque no se toma en cuenta).

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Audiometría y VIII: En pacientes sólo convértigo asociado a caída.Radiografía de columna cervical: útiles enpacientes con alteraciones de la marcha,espasticidad de miembros inferiores ehiperreflexia que sugieren espondilosiscervical o estrechez de canal raquídeo.Radiografías de las zonas dolorosas os-teoarticulares que trastornan la marcha(evaluación ortopédica o reumatológica).

PronósticoDepende de las consecuencias físicas, de lacapacidad funcional previa y si la caída seproduce en una persona aislada socialmente.Un tercio de las personas con estas caracterís-ticas fallecen en un año.

TratamientoHay que establecer un diagnóstico identifi-cando los factores predisponentes (internos yexternos). Se debe actuar tanto sobre laenfermedad como sobre el medio ambiente.Se deberá entrenar al paciente y ver laposibilidad de utilizar aparatos auxiliares siexiste trastorno en la marcha. El apoyokinésico también ayudará a reducir los temo-res a las caídas.

Se recomienda entregar buenas condicio-nes visuales, luz adecuada, tratamiento depatologías oftalmológicas. Utilización de au-dífono si es necesario y extracción de ceru-men. Evitar el uso de drogas tóxicas para elsistema vestibular, polifarmacia y de drogasque actúen a nivel de SNC. Uso de calzadoadecuado. Realización de ejercicio programa-do para equilibrio y reeducación de la mar-cha en situaciones viciosas. Manejoenfermedades de base. Consideración cuida-dosa del uso de antidepresivos ya que estosfármacos pueden aumentar el riesgo en 1,2 a2 veces en aquellos adultos mayores que hantenido una caída.

5.3. INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS EN

OSTEOPOROSIS POSMENOPÁUSICA

5.3.1. Introducción

Para cada una de las opciones terapéuticas ysiempre que la evidencia lo permita, se resu-mirá la información en términos de los benefi-cios aportados por el tratamiento específico encuanto al incremento de la DMO y la reduc-ción en la tasa o el número de fracturas, tantovertebrales como no vertebrales.

Una nota de precaución general se debetener para la lectura y análisis de la informa-ción que se entrega en las siguientes páginas.Las poblaciones estudiadas (edades, años demenopausia, comorbilidad, etc.) así como lasmetodologías empleadas en los estudios indi-viduales, hace difícil el establecer comparacio-nes directas entre distintos tipos de fármacos.

Varias intervenciones farmacológicasmuestran efectividad tanto en el aumento dela masa ósea como en la prevención defracturas, especialmente en los grupos de altoriesgo, no hay suficiente evidencia de losresultados en la práctica clínica de rutina y espor esto que el médico clínico debe ponerespecial atención en el control y evaluaciónde cada terapia en su paciente individual.

5.3.2. Estrógenos

Por décadas la terapia hormonal fue prescritaen mujeres perimenopáusicas como agenteantirreabsortivo sin disponer de evidenciasrespecto a su eficacia en prevenir fracturasatribuibles a osteoporosis, lo mismo pode-mos decir de diferentes estudios con diferen-tes terapias estrogénicas a dosis bajas con osin progestinas. Hasta la comunicación de losresultados del estudio WHI20,21 sólo el ensa-yo clínico HERS había evaluado el efecto dela terapia hormonal en la incidencia defracturas atribuibles a osteoporosis22. Esteincluyó 2.763 mujeres seleccionadas por an-tecedentes de cardiopatía coronaria y segui-

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das por 3 años. Posteriormente algunas deellas continuaron en un estudio de cohortesconocido como HERS II por otros 6 años23.Aunque el HERS no tuvo demasiados casosde suspensión de tratamiento, la edad avan-zada y la comorbilidad de sus participantesredujeron el tamaño muestral por mortalidad,restándole precisión a los resultados.

Hasta el año 2002 se habían comunicado 3ensayos clínicos de buena calidad y dos metaa-nálisis que evaluaban el efecto de terapiahormonal en la densidad ósea24-28, un metaa-nálisis referente a fracturas no vertebrales29, unestudio de cohortes para fracturas vertebrales30

y 5 para fracturas de fémur proximal31-34. Lamayor parte de estos estudios, por razonesinherentes a su diseño, no representaron unaevidencia de óptima calidad.

El ensayo clínico WHI fue diseñado paraevaluar el efecto de TH en la prevenciónprimaria de eventos cardiovasculares en mu-jeres predominantemente sanas y se conside-ró entre los desenlaces la incidencia defracturas atribuibles a osteoporosis, aunqueésta no representó un criterio de inclusión.Por ello la incidencia de fracturas vertebralesen la rama terapia hormonal combinadacontinua y en la rama de terapia estrogénicafue sólo 123 y 82 casos por 100.000/año,respectivamente. La incidencia de fracturasde fémur proximal en las ramas terapiahormonal y terapia estrogénica fueron 117 y81 casos por 100.000/año, respectivamente.Finalmente la incidencia de otras fracturasdistintas a las vertebrales y de fémur proximalfue 1.347 casos por 100.000/año20,21. Si bienel estudio WHI perdió casi el 50% de sumuestra por suspensión de tratamiento con laconsiguiente pérdida de precisión en susresultados, fue la primera evidencia tipo I dela eficacia de la terapia hormonal en prevenirfracturas atribuibles a osteoporosis.

Fracturas vertebralesEn 1995 Maxim, en un estudio de cohortes25,comunicó que el uso de terapia hormonal seasociaba con una reducción en el riesgo defracturas vertebrales incidentes de 40% (RR 0,6;IC 95% 0,36-0,99). Posteriormente Hulley en losestudios HERS y HERS II22-23 no encontróefectos significativos de terapia hormonal (RR0,74; IC 95% 0,37-1,48; RR 1,1; IC 95% 0,49-2,5).En el estudio WHI el uso de terapia hormonalcombinada continua se asoció con una reduc-ción en el riesgo de fracturas vertebralesincidentes de 34% (RR 0,66; IC 95% 0,44-0,98) yel NNT fue 333. El uso de terapia estrogénicaredujo el riesgo de fracturas vertebrales en 38%(RR 0,62; IC 95% 0,42-0,93) y el NNT 22220,21.

Fracturas de fémur proximalEn el estudio WHI el uso de terapia hormonalcombinada continua se asoció con una re-ducción en el riesgo de fracturas de caderaincidentes de 34% (RR 0,66; IC 95% 0,45-0,98)y el NNT fue 400. El uso de terapia estrogéni-ca se asoció a una reducción del riesgo defracturas de cadera de 39% (RR 0,61; IC 95%0,42-0,93) y el NNT 218.

Otras fracturasTorgerson y cols., comunicaron en un metaa-nálisis25 que la terapia hormonal reducía elriesgo de fracturas no vertebrales incidentesen 27% (RR 0,73; IC 95% 0,56-0,94). Un efectoprotector de la terapia hormonal en fractura deradio distal fue comunicado en dos estudiosde cohortes (RR 0,39; IC 95% 0,24-0,64; RR0,44; IC 95% 0,23-0,84)30,31, sin embargo losestudios HERS y HERS II no confirmaron estoshallazgos. El estudio WHI consideró el efectode la terapia hormonal combinada continuaen otras fracturas atribuibles a osteoporosis(excluyendo vertebrales y de fémur proximal),encontrando una reducción de riesgo de 23%(RR 0,77; IC 95% 0,69-0,86) y NNT 53,9.

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Aumento en la densidad óseaExiste abundante evidencia que confirma quela terapia hormonal aumenta la densidadósea y se encuentra condensada en la confe-rencia de consenso de Bethesda el año200022. El aumento en la densidad óseaobservado fue 6,98% para columna vertebral(5,53-8,43%), 4,07% en cuello femoral (3,3-4,84) y 4,53% en radio distal (3,68-5,36%).Posteriormente un metaanálisis de 57 estu-dios señaló que la terapia hormonal aumen-taba la densidad ósea en relación al control,al cabo de 2 años, 6,76% en columna lumbar,4,53% en radio distal y 4,12% en cuellofemoral23.

Otros efectosNo existe ninguna duda respecto a los bene-ficios de la terapia hormonal en aliviar lossíntomas del climaterio. Aunque metaanálisisde estudios observacionales le asignabanalgún efecto favorable en prevención prima-ria de eventos coronarios30, el estudio HERSno encontró efectos significativos en preven-ción secundaria en mujeres posmenopáusicasmayores22,23. El estudio WHI comunicó queel uso de terapia hormonal combinada conti-nua producía 29% de exceso de eventoscoronarios, lo que no se observó en la ramade la terapia estrogénica20,21. Los metaanáli-sis de estudios observacionales y las dosramas del WHI comunicaron un exceso deeventos cerebrovasculares con terapia hor-

monal20,21,35. Aún mayor fue el incrementoen el riesgo de eventos venosos tromboem-bólicos, a lo que hace excepción la rama deterapia estrogénica del estudio WHI21. Final-mente la mayoría de los estudios observacio-nales y metaanálisis le asignan a la terapiahormonal un aumento en la incidencia ymortalidad por cáncer de mama invasor35. Enel estudio WHI el uso de terapia hormonalcombinada continua se asoció con un au-mento en la incidencia de cáncer de mamainvasor de 26%, lo que no ocurrió con terapiaestrogénica. El análisis de tendencia señalaque el aumento en la incidencia de cáncer demama es significativo a partir de los 5 añosde uso20,21.

5.3.3. Bifosfonatos

La osteoporosis es producida en parte por elpredominio de la reabsorción ósea por sobrela formación. Los bifosfonatos inhiben lareabsorción ósea con mínimos efectos colate-rales, por lo que se usan ampliamente en laprevención y tratamiento de la osteoporosis.

De los diferentes bifosfonatos, 2 son losmás usados en la actualidad en Chile: alen-dronato y risedronato aunque desde hacepoco está disponible en nuestro país elibandronato. Diversos ensayos clínicos handemostrado la superioridad del alendronatosobre el placebo en cuanto a DMO y preven-ción de fracturas vertebrales y no vertebrales.

Sitio HR (IC 95% nominal) E+P PlaceboRiesgo absoluto Riesgo absoluto

/10.000 personas/año /10.000 personas/año

Cadera 0,67 (0,47-0,96) 11 16Muñeca/antebrazo distal 0,71 (0,59–0,85) 44 62Vertebral (clínica) 0,65 (0,46–0,92) 11 17Fracturas totales 0,76 (0,69–0,83) 152 199

Los resultados en cuanto a riesgo de fracturas son los siguientes:

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AlendronatoEntre las investigaciones más relevantes enesta área está el estudio FIT.

En él se estudiaron mujeres de entre 55 y81 años que tenían baja DMO en cuellofemoral y fueron incorporadas a 2 estudiosdiferentes, según la existencia previa o no defracturas vertebrales. En el primero36 se si-guió por 36 meses a 2.027 mujeres con a lomenos 1 fractura vertebral previa, que habíansido aleatorizadas a recibir placebo (1.005) oalendronato (1.022). La dosis inicial de alen-dronato fue de 5 mg y manteniendo el dobleciego, se aumentó a 10 mg a partir de los 24meses.

De acuerdo a morfometría, la frecuenciade nuevas fracturas vertebrales fue de 8% enlas mujeres tratadas con alendronato versus15% entre las que recibieron placebo (RR0,53; IC 95% 0,41-0,68). En cuanto a fracturasclínicamente evidentes, éstas fueron de 2,3%en el grupo con alendronato y 5,0% en elplacebo (RR 0,45 [0,27-0,72]). El riesgo decualquier tipo de fractura (fue un resultadosecundario) fue menor en el grupo conalendronato que con placebo (13,6% versus18,2%; RR 0,72 [0,58-0,90]). El RR de fracturasde cadera y de muñeca para el grupo conalendronato versus placebo fue 0,49 (0,23-0,99) y 0,52 (0,31-0,87).

Considerando además que los eventosadversos fueron similares en ambos grupos,ello representó un fuerte respaldo al uso deesta opción terapéutica.

La otra parte del estudio FIT fue laevaluación de la terapia en mujeres con DMObaja, pero que no habían tenido fracturasvertebrales37. En este estudio, 4.432 mujeresentre 54 y 81 años con baja DMO y sinfracturas vertebrales previas, fueron aleatori-zadas a recibir alendronato (5 mg por 24meses y luego 10 mg/día) o placebo y fueronseguidas en promedio por 4,2 años. Todas lasque ingerían menos de 1.000 mg de calcio,recibieron un suplemento de 500 mg decalcio y 250 mg de colecalciferol.

Las tratadas con alendronato tuvieron unaumento de la DMO y redujeron la frecuen-cia de fracturas de 312 en el grupo placebo a272 en las tratadas, lo que representa unareducción de 14%, con un RR de 0,86 (IC 95%0,73-1,01), lo que sin embargo no fue estadís-ticamente significativo. El efecto sí fue esta-dísticamente significativo en un subgrupo demujeres que al inicio tenían osteoporosis delcuello femoral. En ellas el alendronato redujolas fracturas clínicas en 36% (RR 0,64; IC 95%,0,50-0,82); la diferencia entre el tratamiento yel control fue de 6,5%. Este estudio demostróque el tratar durante 4 años reducía el riesgode fracturas en mujeres con osteoporosispero no en las con osteopenia.

Algunos estudios han demostrado la utili-dad del alendronato en la prevención de laosteoporosis. Así, el uso de 5, 10 y 20 mg/díade alendronato en mujeres que tenían unamenopausia de entre 6 y 36 meses, aumentó laDMO entre 1% a 4%, mientras que las querecibían placebo redujeron la DMO entre 2% y4% (columna y cadera)38. Otro estudio similaren el que se usó 5 mg/día de alendronato enmujeres menores de 60 años durante 2 años,detectó un aumento de la DMO de 3,5% encolumna y de 1,9% en cadera39.

Una publicación reciente combina losresultados de varios ensayos clínicos en unarevisión sistemática y metaanálisis de losefectos del alendronato sobre la densidadmasa ósea y las fracturas en mujeres posme-nopáusicas40.

Para este estudio se realizó una búsquedasistemática de todos los ensayos clínicossobre alendronato, se revisaron las referen-cias relevantes de esos artículos y además laspublicaciones de resultados de congresosmédicos relevantes.

En el metaanálisis se incluyeron 11 estu-dios en los que se aleatorizaron mujeres arecibir alendronato o placebo y en los cualesse midió la DMO por lo menos durante unaño. Para cada estudio la extracción de lainformación fue realizada en forma indepen-

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diente por 3 evaluadores que revisaron lametodología y su calidad.

La estimación combinada del RR parafracturas vertebrales en pacientes que recibie-ron 5 mg o más de alendronato fue de 0,52(IC 95%: 0,43 a 0,65). El RR para fracturas novertebrales en pacientes que tomaron 10 mgo más de alendronato fue de 0,51 (IC 95%:0,38 a 0,69), que implica un efecto mayor quecon la dosis de 5 mg.

Se observó una reducción similar del RRpara los diferentes tipos de fracturas novertebrales; en particular, la reducción de RRpara fracturas que se conocen tradicional-mente como osteoporóticas, tales como la decadera y antebrazo, fueron muy similares alas reducciones de RR para fracturas noosteoporóticas

Los resultados de diferentes estudios indi-viduales fueron similares entre sí, lo que serefleja en un valor de p para la evaluación deheterogeneidad de 0,99 para las fracturasvertebrales y 0,88 para las fracturas no verte-brales.

El alendronato produjo efectos positivosen cuanto al cambio en la DMO, con unaumento tanto dependiendo de la dosis y deltiempo. Después de 3 años de tratamientocon 10 mg de alendronato o más, la estima-ción combinada de la diferencia en el por-centaje de cambio, entre el alendronato yplacebo fue de:a) columna lumbar: 7,48% (IC 95%: 6,12 a

8,85) a los 2 ó 3 añosb) cadera: 5,60% (IC 95%: 4,80 a 6,39) a los 3

ó 4 añosc) antebrazo total: 2,08% (IC 95%: 1,53 a

2,63) a los 2 a 4 años, yd) cuerpo entero: 2,73% (IC 95%: 2,27 a 3,20)

a los 3 años.En cuanto a los eventos adversos, el

riesgo relativo RR de discontinuar la terapiadebido a eventos adversos para los queusaron 5 mg o más del alendronato, fue de1,15 (IC 95% 0,93 a 1,42). Por otro lado, el RRcombinado de suspender el medicamento

debido a eventos adversos gastrointestinalespara 5 mg o más fue de 1,03 (IC 95% 0,81 a1,3; p =0,83); el RR combinado de eventosadversos gastrointestinales en quienes conti-nuaban con el medicamento fue de 1,03 (IC95% 0,98 a 1,07; p =0,23).

Los resultados anteriores permiten con-cluir que el alendronato aumenta la DMO,tanto en mujeres posmenopáusicas comoaquellas que tienen osteoporosis estableci-das, reduciendo además la tasa de fracturasvertebrales a los 2 ó 3 años de tratamiento.

Las reducciones en el número de fracturasno vertebrales son evidentes en las mujeresposmenopáusicas que no tienen fracturasprevalentes y tienen niveles de densidad demasa ósea en el rango de osteoporosis deacuerdo a la definición de la OMS.

El impacto sobre las fracturas parececonsistente a través de todos los tipos fractu-ras, lo que establece una cierta duda en latradicional distinción que se hace entre frac-turas osteoporóticas y no osteoporóticas.– Eventos adversos: diferentes ensayos clíni-

cos de mujeres que tomaban alendronatoen forma diaria o semanal han demostradoque la frecuencia de eventos adversosgastrointestinales es similar al placebo41,42.Sin embargo, se debe considerar que en lamayoría de los estudios con alendronato seexcluían las pacientes con molestias diges-tivas y por tanto de mayor riesgo de tenerEA gastrointestinales. Por ello, es probableque este tipo de eventos adversos pudieraser más frecuente en el uso común delmedicamento y por ello se recomiendancuidados tales como el evitar su uso enpacientes con enfermedad gastrointestinalactiva, suspenderlo en quienes tengan sín-tomas de esofagitis, tomarlo con estómagovacío y un vaso grande de agua, con lapaciente sentada o de pie, manteniéndosede esa forma y sin ingerir alimentos por, alo menos, 30 minutos. Todo lo anteriorminimiza el riesgo de reflujo y mejora laabsorción de medicamento.

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RisedronatoEl risedronato es un bifosfonato de tercerageneración. Una revisión sistemática recienteevaluó el efecto sobre DMO y fracturas delrisedronato en mujeres menopáusicas43.

Se realizó una búsqueda de la bibliografíaentre el año 1966 y finales del año 2000 y sechequearon también todas las referencias delos artículos relevantes, así como las publica-ciones originadas en congresos de la especia-lidad. Se incluyeron en total de 8 estudiosaleatorizados que eran controlados con pla-cebo en mujeres posmenopáusicas, que reci-bieron risedronato o placebo con unseguimiento de, a lo menos, 1 año y en loscuales existían datos suficientes sobre DMO ytasa de fracturas. Para cada uno de losestudios individuales, dos evaluadores inde-pendientes chequearon la metodología yrecogieron los datos.

Una limitación importante de los estudiosfue una pérdida de seguimiento superior a20% en la mayoría de los estudios y de 35%en los estudios más grandes. Sin embargo, lamagnitud del efecto del tratamiento no estu-vo relacionada a la pérdida de seguimiento;por otro lado, en uno de los estudios másgrandes se perdieron más pacientes de altoriesgo en el grupo control que en el grupo detratamiento.

El risedronato produce un efecto positivoen el porcentaje de cambio de la DMO en lacolumna lumbar, antebrazo y cuello femoral,que en general fue mayor con la dosis de 5mg. diarias que con la administración cíclicade 2,5 mg.

La estimación combinada de la diferenciaen el cambio de porcentaje en los quetomaron 5 mg versus placebo después decompletar el tratamiento (1,5 a 3 años) fue de4,54% (IC 95% 4,12 a 4,97) en el caso de lacolumna lumbar, y de 2,75% (IC 95% 2,32 a3,17) en el cuello femoral.

El RR combinado para fracturas vertebra-les en mujeres que recibieron 2,5 mg. o másde risedronato fue de 0,64 (IC= 95% 0,54 a

0,77). El RR combinado para fracturas novertebrales en pacientes que recibieron 2,5mg. o más de risedronato fue de 0,73 (IC=95% 0,61 a 0,87).

De acuerdo a estos resultados, el risedro-nato reduce sustancialmente el riesgo tantode fracturas vertebrales como no vertebrales.Esta reducción de fracturas se acompaña deun aumento de la DMO en columna lumbar ycuello femoral, tanto en mujeres posmeno-páusicas tempranas como aquellas que tie-nen una osteoporosis establecida.– Fracturas: cinco ensayos clínicos evalua-

ron la eficacia del risedronato sobre frac-turas vertebrales radiológicas (2.604pacientes). El RR ponderado fue de 0,65(IC 95% 0,54 a 0,77; p <0,01). Usando sólola dosis de 5 mg, resultó en una reducciónsimilar con RR de 0,62 (IC 95% 0,51 a0,76) (RRR 35 a 38%).Siete ensayos clínicos evaluaron el efectosobre fracturas no vertebrales (12.958 pa-cientes). El RR combinado para estos estu-dios fue de 0,73 (IC 95% 0,61 a 0,87 p<0,01). Si los resultados se restringen sólo ala dosis de 5 mg, el RR combinado fue de0,68 (IC 95% 0,53 a 0,87) consistente conuna reducción de 32% (RRR 27 a 32%).

– Eventos adversos: los eventos adversos noson muy importantes y dentro de los másfrecuentes están los gastrointestinales. Unestudio endoscópico realizado en mujeresque tomaban risedronato 5 mg/día oalendronato 10 mg/día por 2 semanas,demostró menor frecuencia de úlcerasgástricas en las tratadas con risedronato(4,1% versus 13,2% en las con alendrona-to)44. Sin embargo, otro estudio similar nodemostró diferencias entre los 2 fárma-cos45.El análisis combinado de 9 ensayos clínicos(10.068 pacientes) en que se comparabarisedronato con placebo por hasta 3 años,no demostró diferencias en la frecuenciade eventos adversos gastrointestinales enambos grupos (29,8% versus 29,6%)46.

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IbandronatoEl ibandronato se probó clínicamente enmujeres posmenopáusicas, al comienzo endosis diaria, y se consideró que 2,5 mgdiarios eran la mejor dosificación para au-mentar la densidad ósea47,48.

Posteriormente se llevó a cabo el estudioThe oral iBandronate Osteoporosis vertebralfracture in North America and Europe(BONE)49,50 se trató de un estudio randomiza-do, doble ciego, placebo-control para investi-gar la eficacia y seguridad de la dosificaciónintermitente. Las pacientes recibieron o place-bo, o ibandronato oral, 2,5 mg diarios oibandronato 20 mg día por medio por 12 dosiscada 3 meses. El objetivo primario era evaluarnuevas fracturas vertebrales a 3 años. Elresultado fue disminución significativa de nue-vas fracturas vertebrales en ambos grupos deibandronato versus placebo.

Luego el estudio The Monthly Oral iBandro-nate In LadiEs (MOBILE)51 comparó la eficaciay seguridad de varias dosificaciones mensualesde ibandronato (50+50 mg, 100 mg y 150 mg)con dosis diaria (2,5 mg), fue un estudiorandomizado, doble ciego, paralelo en mujeresde 55 a 80 años con a lo menos 5 años demenopausia, con T score L2-L4 < -2,5 y > -5.

El objetivo primario del estudio fue mostrarla equivalencia de la dosificación mensual conla dosificación diaria basado en la demostra-ción de no inferioridad. Se midió a través devariación de DMO en columna lumbar.

1.609 pacientes se randomizaron a 2,5 mgdiarios (402), a 50+50 mg mensuales (404), a100 mg mensuales (402), a 150 mg mensuales(401) los análisis al año demostraron no inferio-ridad de todas las dosificaciones mensuales,respecto de la diaria en el aumento de DMO decolumna lumbar, esto se mantuvo a los 2 añoscuando, además, aumentó la DMO de fémurproximal especialmente para la dosificación de150 mg mensuales. Comparando 100 mg y 150mg con el régimen diario, se observó mayoraumento para cadera total (p <0,0001), cuellofemoral (p <0,029) y trocánter (p <0,0001).

En todas las ramas se observó disminu-ción significativa de marcadores de reabsor-ción a los 3 meses, lo que se mantuvodurante todo el período del estudio.

El análisis a 2 años confirmó la mayor eficaciadel ibandronato 150 mg mensuales, comparadocon ibandronato 2,5 mg diarios. Se espera por lotanto que la reducción del riesgo de fractura de62% del ibandronato diario49, sea incluso supe-rado por ibandronato 150 mg mensuales.

Es conocida la importancia de la adheren-cia a largo plazo al tratamiento para lograrefectos terapéuticos adecuados. Las mujeresposmenopáusicas han mostrado preferenciade bifosfonatos semanales, sobre los diarios yencuestas realizadas en mujeres tomandobifosfonatos semanales, han señalado la pre-ferencia por un hipotético bifosfonato men-sual en 67% de los casos52.

5.3.4. Calcitonina

Aunque existen varios ensayos clínicos quehan evaluado el uso de calcitonina de salmóninhalatoria en la prevención y tratamiento dela osteoporosis y sus complicaciones, tanto enmujeres pre y posmenopáusicas53-56, sin em-bargo como lo señala un excelente metaanáli-sis50 sólo el estudio PROOF tiene lascondiciones metodológicas para ser considera-do como evidencia clase I56. Este estudioincluyó 1.251 mujeres posmenopáusicas alea-torizadas a placebo, 100, 200 y 400 U decalcitonina inhalatoria. Se trataba de volunta-rias con densidad ósea inferior a t score -2,con fracturas vertebrales prevalentes y edadpromedio similar a la del estudio HERS. Por loanterior, la incidencia de fracturas vertebrales,de fémur proximal y radio distal llegó a ser7.250, 589 y 3.935 casos por 100.000/año,respectivamente. Uno de los aspectos másnegativos de este ensayo clínico fue la pérdidade 58,8% de las voluntarias asignadas a place-bo y 34% de las asignadas a calcitonina, lo queafectó la significación estadística de los resulta-dos y produjo diferencias postaleatorización57.

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Fracturas vertebralesEl tratamiento con 200 UI de calcitonina desalmón inhalatoria redujo el riesgo de fractu-ras vertebrales incidentes en 33% (RR 0,67 (IC95% 0,47-0,97). El NNT fue 12,357.

Fracturas no vertebralesEl tratamiento con 200 UI/día de calcitoninade salmón inhalatoria no redujo el riesgo defractura de fémur proximal ni el de radiodistal, incidentes significativamente57.

Aumento en la densidad óseaUna gran cantidad de ensayos clínicos demetodología muy heterogénea evaluaron elefecto en la densidad ósea de la calcitonina,utilizando diversos esquemas terapéuticos yvías de administración. Estos datos fueroncondensados en un excelente metaanálisis queconcluyó que la hormona aumentaba significa-tivamente la densidad en columna lumbar(3,74%, n =2.260). Sin embargo el efecto no fuepreciso en cuello femoral y radio distal56.

Otros efectosExisten varios ensayos clínicos que sugieren quela calcitonina, por diferentes vías de administra-ción, reduce el dolor en la etapa aguda de lasfracturas vertebrales. El efecto se inició a los 7días de tratamiento y perduró por 28 días. Ladosis utilizadas fueron 100 UI/día por vía percu-tánea y 200 UI/día por inhalación. No huboalivio al dolor en otros tipos de fracturas58.

La reacción adversa al tratamiento concalcitonina inhalatoria más frecuente fue lairritación nasal (30%), en tanto que su usopercutáneo se asoció con náusea y vómito(40%), crisis vasomotoras (35%) y enrojecimien-to de la piel en el sitio de inyección (5%)56,57.

5.3.5. Moduladores Selectivosde Receptores de Estrógenos (SERMs)

El raloxifeno es el único SERM’s que ha sidoaprobado para la prevención y tratamiento de laosteoporosis. A diferencia de la TH, el efecto del

raloxifeno en el tratamiento de la osteoporosis ysus complicaciones estaba sustentado por evi-dencia antes de su uso clínico. El propósito delensayo clínico MORE fue determinar el efectodel raloxifeno, en el riesgo de fracturas vertebra-les y no vertebrales incidentes. Para ello seevaluaron 6.828 mujeres posmenopáusicas conosteoporosis definida, una densidad ósea infe-rior al t score -2,5 y algunas de las cuales teníanfracturas vertebrales prevalentes. La edad de lasvoluntarias fue similar a la del estudio WHI peroal ser seleccionadas por padecer osteoporosis, laincidencia de fracturas vertebrales se elevó a2.455 casos por 100.000/año y la de fracturas decadera a 283 casos por 100.000/año. Es intere-sante considerar que en el MORE, a diferenciade lo observado en el WHI, la incidencia defracturas vertebrales fue 8,6 veces mayor que lade fémur proximal. El estudio MORE se extendiópor 3 años y tuvo una pérdida de voluntarias de23,7%59.

Fracturas vertebralesEl uso de 60 mg de raloxifeno redujo elriesgo de fracturas vertebrales incidentes en50% en mujeres sin fracturas prevalentes RR0,5 (IC 95% 0,4-0,8) y en 30% en aquellas confracturas previas (RR 0,7, IC 95% 0,6-0,9). ElNNT en mujeres sin fracturas prevalentes fue46 y 16 en aquellas con fracturas previas58.

Fracturas no vertebralesEl raloxifeno no tuvo efectos significativos enel riesgo de fracturas de fémur proximal RR 1,1(IC 95% 0,6-1,9), radio distal RR 0,9 (IC 95%0,6-1,1) y tobillo RR 0,6 (IC 95% 0,4-1,0)59.

Aumento en la densidad óseaEn relación al placebo y luego de 36 mesesde terapia con raloxifeno 60 mg/día la densi-dad ósea aumentó 2,4% en columna lumbar y2,1% en cuello femoral59.

Otros efectosEn diversos estudios el uso del raloxifeno seasoció con un aumento significativo en la

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frecuencia de crisis vasomotoras y de calam-bres en las piernas59,60. Aunque el raloxifenoproduce cambios favorables en el perfil lipí-dico no se ha podido demostrar que afecte laincidencia de eventos coronarios RR 0,82 (IC95% 0,56-1,22)61. En mujeres con riesgocardiovascular elevado el raloxifeno redujo laincidencia de eventos cerebrovasculares en62% RR 0,38 (IC 95% 0,15-0,94)55. Al igualque con TH el uso de raloxifeno se asociócon riesgo elevado de eventos venosos trom-boembólicos RR 3,1 (IC 95% 1,5-6,2)59.

Recientemente ha sido publicado el estudioRUTH62 estudio randomizado en 10.101 muje-res posmenopáusicas (edad promedio 67,5años) con enfermedad coronaria o con múlti-ples factores de riesgo para enfermedad coro-naria tratadas con raloxifeno, 60 mg al día ocon placebo, seguidas por un promedio de 5,6años. No se encontró diferencia entre raloxife-no y placebo para el riesgo de eventos corona-rios primarios (533 versus 533 eventos HR 0,95;95% IC 0,84-1,07). No hubo diferencias signifi-cativas en la proporción de muertes por cual-quier causa, pero el raloxifeno se asoció con unaumento en el riesgo de accidente vascular fatal(59 versus 39 eventos HR 1,49 95% CI 1,00-2,24;aumento del riesgo absoluto: 0,7 por 1.000mujeres-años) se asoció también con aumentode riesgo de tromboembolismo (103 versus 71eventos HR 1,44 95% CI 1,06-1,95; aumento delriesgo absoluto: 1,2 por 1.000 mujeres-años).

Finalmente el uso de raloxifeno se asociócon una reducción significativa en el riesgode cáncer de mama invasor con receptoresde estrógeno positivo, de sangrados vagina-les y cáncer de endometrio59,61. En el estudioRUTH62 se vio reducción del riesgo de cáncerde mama invasor (40 versus 70 eventos HR0,56, 95% CI 0,38-0,83, reducción del riesgoabsoluto 1,2 cánceres invasores por 1.000mujeres tratadas por 1 año).

5.3.6. Tibolona

La tibolona es un esteroide sintético que se ligacomo tal, y a través de metabolitos, a recep-tores de estrógenos, progesterona y andróge-nos. Existe alguna evidencia que aumenta ladensidad ósea63,64, pero no de que reduzcael riesgo de fracturas atribuibles a osteoporo-sis. Gallagher comunicó el efecto de variasdosis de tibolona versus placebo en la densi-dad ósea de columna lumbar y cuello femo-ral en 656 mujeres seguidas por 2 años.Lamentablemente no se mencionó la preci-sión de los resultados (IC 95%) y a pesar delseguimiento, relativamente breve, se perdióel 20,8% de la muestra65.

Aumento en la densidad óseaMientras el uso del placebo se asoció a unadisminución en la densidad ósea en columnalumbar de 2,3%, el uso de tibolona en dosisde 2,5 mg produjo un aumento de 2,6%respecto al basal. La densidad ósea en caderatotal aumentó más de 2% con tibolona 2,5 mgen tanto que con placebo se redujo 1,5%65.

Otros efectosLa tibolona reduce los síntomas de menopau-sia, no parece afectar endometrio ni producemastodinia, sin embargo sus efectos definiti-vos en útero, mama y enfermedad cardiovas-cular no se conocen plenamente66-68.

5.3.7. Metabolitos de vitamina D

Un metaanálisis que incluyó 8 ensayos clínicoscon un total de 1.130 pacientes, evaluó el efectode vitamina D sobre las fracturas vertebrales. Enla mayoría de los estudios se usó vitamina Dhidroxilada (1-alfa o 1,25). La estimación combi-nada del efecto determinó una reducción de37% en el RR de fracturas vertebrales (RR =0,63(IC 95% 0,45 a 0,88, p >0,01)69.

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Otros 6 estudios con un total de 6.187pacientes evaluaron el efecto de vitamina Dsobre fracturas no vertebrales. La estima-ción combinada del efecto fue de 0,77 (IC95% 0,57 a 1,04, p =0,09) lo que sugiereuna RRR de 23%. Se debe notar en estecaso, que la estimación del intervalo deconfianza para el RR incluye uno, lo quepudiera implicar una reducción no signifi-cativa.

En cuanto a la DMO, el efecto de lavitamina D parece ser pequeño, siendo másmarcado a nivel de la columna lumbar,donde la combinación de 4 estudios muestraun diferencia promedio ponderada de 0,86(IC 95% 0,17 a 1,54, p =0,01). A nivel decuello femoral hay 5 estudios que muestranpromedio de reducción de 0,98 (IC 95% 0,10a 1,85, p =0,03).

5.3.8. Tiazidas

El uso prolongado de diuréticos tiazídicos seha asociado con mayor densidad ósea ymenor riesgo de fractura70.

Algunos ensayos randomizados han mos-trado efectos benéficos en la densidad ósea,alrededor de 1% de ganancia en período de 2años, en mujeres añosas sanas71,72 y por estemotivo puede tener un rol como coadyuvan-te en la prevención.

Las tiazidas tienen un rol fundamental enel tratamiento de la hipercalciuria idiopática,patología relativamente frecuente, y quecuando no se diagnostica puede agravar laosteoporosis u osteopenia posmenopáusica.

5.3.9. Fluoruros

Aunque en estudios iniciales mostró aumentode la densidad ósea, no hubo disminución en larecurrencia de fracturas vertebrales. Al aumen-tar la dosis de fluoruros se vio aumento en elriesgo de fracturas no vertebrales y no hubovariación en el riesgo de fracturas vertebrales,mostrando al mismo tiempo mala toleranciagastrointestinal73, algunos investigadores pien-san que la dosis usada en este ensayo fueexcesiva, pero no hay otros estudios que hayandemostrado la utilidad a otras dosis.

5.3.10. Andrógenos

Incluidos los esteroides anabólicos y la tes-tosterona, existen pocos datos en relación aaumento de densidad ósea y menos enrelación con prevención de fracturas.

Ver capítulo 5.4. respecto a Intervencionesfarmacológicas para otros tipos de osteoporo-sis74,75.

5.3.11. Hormona de crecimiento

Se ha visto aumento de la densidad ósea tantoen hombre como en mujeres con osteoporosistratados por períodos prolongados con hor-mona de crecimiento, pero no hay datosrespecto a prevención de fracturas76-78.

5.3.12. Hormona paratiroidea

Desde hace algunas décadas que se conocíael efecto anabólico en el hueso de la hormo-

Resultado fracturas Riesgo de fractura Riesgo en RR con NNTvertebrales en población NO tratada población tratada tratamiento 1/RAR

A 5 años 7,1% 4,5% 0,63 38Para toda la vida 9,6% 6,0% 0,45-0,88 28

En este último estudio se hizo una estimación del NNT para fracturas vertebrales, tanto para5 años como para el resto de la vida.

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Fracturas no vertebralesEl uso diario de 20 ug de 1-34 rPTH enmujeres con una o más fracturas prevalentesse asoció a una reducción del riesgo defracturas no vertebrales incidentes de 53% RR0,47 (IC 95% 0,25-0,88). El uso de 40 ug en elmismo grupo de voluntarias se asoció a unareducción de riesgo de 54% RR 0,46 (IC 95%0,25-0,86)80.

Aumento en la densidad óseaLa muestra seleccionada tenía una densidadósea basal promedio equivalente al t store -2,6 y no había diferencias entre los grupos detratamiento. Durante los 2 años del estudio ladensidad ósea en columna lumbar aumentó1,1% en el grupo placebo, que recibía comotratamiento estándar calcio y vitamina D. Enel grupo con 20 ug/día de 1-34 rPTH elincremento fue 9,7% y con 40 ug 13,7%. Ladensidad ósea en cuello femoral se redujo0,7% con placebo y aumentó 2,8 y 5,1% con20 y 40 ug, respectivamente80.

Otros efectosDurante el período de seguimiento no seobservaron casos de osteosarcoma y la fre-cuencia de cáncer fue mayor en el grupoplacebo. La proporción de voluntarias quesuspendió el estudio por efectos adversos fuela misma en el grupo placebo y con 20 ug, sinembargo con 40 ug la proporción se duplicó(6% versus 11%). Los efectos adversos quemotivaron la suspensión fueron cefalea ynáuseas. El 28% de las voluntarias con 40 ug/día de 1-34 rPTH desarrollaron hipercalcemialuego de la inyección versus 2% del grupoplacebo y 11% del grupo 20 ug. La mayorparte de las veces la calcemia no superó 11,2mg/dl con 20 ug y 11,8 mg/dl con 40 ug.Nueve voluntarias del grupo con 40 ug debie-ron ser suspendidas del estudio por hipercal-cemia persistente. Aunque el nivel de 1-25OHD3 aumentó significativamente en las mu-jeres tratadas con 1-34 rPTH, no se observómayor proporción de hipercalciuria80.

na paratiroidea utilizada en forma intermiten-te79. Actualmente está aprobado el uso sub-cutáneo del fragmento 1-34 de rPTH para eltratamiento de la osteoporosis y sus compli-caciones, al disiparse las dudas respecto atumorogénesis en el hueso.

La mayor parte de la evidencia del efectoclínico del fragmento 1-34 depende de unensayo clínico cooperativo comunicado porNeer y cols80. Se incluyeron 1.637 mujeres cuyamenopausia había ocurrido por lo menos 5años antes del tamizaje, con una fracturavertebral prevalente no traumática y densidadósea inferior al t score-1 o bien más de unafractura sin requisitos de densidad ósea. Lasvoluntarias fueron aleatorizadas a placebo, 20 y40 ug/día subcutáneo de rPTH 1-34. El estudiose extendió por 24 meses y la incidencia defracturas vertebrales, de fémur proximal y radiodistal fue de 3.559, 275 y 916 casos por100.000/año, respectivamente. Lamentablemen-te no es posible estimar los NNT del estudioporque los autores no comunicaron la cantidadde voluntarias agrupadas según el número ycaracterísticas de las fracturas prevalentes. Aun-que el número promedio de fracturas prevalen-tes fue el mismo en el grupo placebo, 20 y 40ug de 1-34 rPTH, habría sido mejor manejar lafractura prevalente como variable politómica(proporción de individuos con 1 o más de unafractura prevalente).

Fracturas vertebralesEl uso diario de 20 ug de 1-34 rPTH enmujeres con una o más fracturas prevalentesse asoció a una reducción del riesgo defracturas vertebrales incidentes de 65% RR0,35 (IC 95% 0,22-0,55). El uso de 40 ug en elmismo grupo de voluntarias se asoció a unareducción de riesgo de 69% RR 0,31 (IC 95%0,19-0,5). Si consideramos el efecto de 1-34rPTH en voluntarias con más de una fracturaprevalente moderada a severa el riesgo defracturas incidentes se reduce en 90% con 20ug RR 0,1 (IC 95% 0,04-0,27) y en 78% con 40ug RR 0,22 (IC 95% 0,11-0,45)80.

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5.3.13. Ranelato de estroncio

Es una nueva droga de uso oral cuyo mecanis-mo de acción parece ser dual, es decir, almismo tiempo produce inhibición de la resor-ción y aumento de la formación ósea. Estudiosrecientes, el estudio SOTI y el estudio TRO-POS han mostrado eficacia en la prevenciónde fracturas vertebrales y no vertebrales81,82.

El estudio SOTI81 fue diseñado para evaluar laeficacia del ranelato de estroncio en la preven-ción de fracturas vertebrales, estudio randomiza-do de 1.649 mujeres posmenopáusicas conosteoporosis y al menos 1 fractura vertebral, secomparó ranelato de estroncio 2 g al día versusplacebo por 3 años, ambos grupos recibieronsuplementación de calcio y vitamina D y fueroncontrolados con radiografías vertebrales anualesy densitometría ósea cada 6 meses.

Hubo menor incidencia de nuevas fractu-ras vertebrales en el grupo con ranelato deestroncio que en el grupo placebo, con unareducción del riesgo de 49% en el primer año

de tratamiento y de 41% en los 3 años (RR0,59; 95% IC 0,48-0,73).

El estudio TROPOS76 diseñado para eva-luar eficacia y seguridad en la prevención defracturas no vertebrales, estudio randomiza-do, doble ciego, placebo control a 3 años conranelato de estroncio 2 g al día versusplacebo en 5.091 mujeres posmenopáusicas.

Los resultados mostraron disminución delriesgo relativo de todas las fracturas novertebrales en 16% p =0,04 y de 19% p =0,031para las fracturas de mayor fragilidad (cadera,muñeca, pelvis, sacro, costillas, esternón,clavícula y húmero).

La reducción del RR de fractura en elgrupo tratado con ranelato de estroncio fuemayor aún entre las mujeres con alto riesgode fractura de cadera (74 años o más y Tscore de cuello femoral igual o menor a -3).

La tolerancia del ranelato de estroncio esbuena, no hay efectos secundarios mayores yse ha reportado un pequeño aumento ennáuseas y diarrea.

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5.4. INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS

PARA OTROS TIPOS DE OSTEOPOROSIS

5.4.1. Osteoporosis inducida porglucocorticoides

No obstante los beneficios de la terapia conglucocorticoides (GC), son frecuentes susefectos colaterales, particularmente con trata-mientos prolongados. Un importante efectoadverso es la pérdida ósea, que aumentasignificativamente el riesgo de fractura1,2.

Estudios han revelado gran variabilidad en elconocimiento de los médicos acerca de laosteoporosis inducida por GC (OPIG)3, y mu-chos no indican de rutina agentes que previenenla pérdida ósea asociada a la terapia con GC.

El análisis de la base de datos de investiga-ción de la práctica general en el Reino Unido4

reveló que alrededor de 40% de los querecibieron GC tenían enfermedades respirato-rias, y que alrededor de 40% de los usuarios deGC eran hombres. Con el aumento de la dosisdiaria hubo un riesgo aumentado de fractura de

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cadera. Con dosis superiores a 7,5 mg/d deequivalente prednisolona el riesgo relativo au-menta a 2,27 en fractura de cadera y a 5,18 parafractura vertebral. El riesgo de fractura aumentapronto después del inicio de la terapia ydisminuye hacia la línea de base poco despuésde suspender la terapia. Esto implica que aun elpaciente que recibe GC en forma intermitentepuede estar en riesgo de osteoporosis.

Por otra parte, quienes reciben GC por víainhalatoria5 tienen densidad ósea mineral(DMO) inferior que los no expuestos a GCinhalatorios.

PatogeniaEl hueso experimenta un ciclo de remodela-ción, en el que inicialmente los osteoclastosreabsorben hueso en un período de 2 semanas.Posteriormente aparecen los osteoblastos yrellenan el área reabsorbida en 3 a 4 meses.

En la osteoporosis posmenopáusica, lareabsorción y formación ósea están aumenta-das, pero la formación es incapaz de igualarla reabsorción.

En la OPIG, mientras la reabsorción puedeestar o no aumentada, la formación ósea estamuy disminuida6-10. Esta puede ser la razónque la OPIG pueda originar tan rápidamentepérdida ósea y aumento del riesgo de fractura.

Otros mecanismos son también importantes.GC causan aumento excreción calcio urinario ydisminución de la absorción intestinal de calcio,pudiendo inducir hiperparatiroidismo secunda-rio y pérdida mineral ósea. Además, los efectoscatabólicos generales de los GC pueden dismi-nuir la masa muscular y ósea. La terapiaglucocorticoidea puede afectar la secreción degonadotropinas hipofisiarias causando un hipo-gonadismo funcional en hombres y mujeres11.Adicionalmente, la supresión de las glándulassuprarrenales por GC exógenos disminuye lasecreción de andrógenos suprarrenales (comodehidroepiandrosterona), lo que también pue-de inducir pérdida ósea12.

Estos mecanismos están complicados porla condición que motivó la indicación de GC,por ejemplo, la enfermedad pulmonar obs-tructiva crónica y las artritis inflamatoriasdisminuyen la capacidad de hacer ejercicio,determinando disminución de la masa ósea.

En resumen, el paciente que recibe GCtiene múltiples razones para estar en riesgode fractura.

Determinación del riesgo de fracturaTodas las dosis de GC aumentan el riesgo defractura, y éste aumenta a mayores dosis. Lospacientes con OPIG se fracturan aparente-mente con la misma DMO que en otrasformas de osteoporosis14, aunque algunosestudios15 sugieren que la fractura puedeocurrir con DMO mayores.

Antecedentes de fractura por fragilidad yedad son importantes factores de riesgo defuturas fracturas. Un reciente estudio16 sugie-re que los mayores de 70 años tratados conGC tienen riesgo de fractura vertebral tan altoque el tratamiento puede iniciarse sin medi-ción de DMO.

Exámenes de laboratorio en sangre y orinaAlgunos exámenes pueden ayudar en elmanejo de pacientes tratados con GC.

La excreción de calcio urinario en 24horas o estimado desde una muestra aislada,

Tabla 1. Mecanismos de osteoporosis inducidapor glucocorticoides13

· rápida disminución formación ósea· posible aumento reabsorción ósea· absorción intestinal de calcio disminuida· excreción urinaria de calcio aumentada· hiperparatiroidismo secundario· masa muscular disminuida· matriz ósea disminuida· supresión función gonadal· supresión secreción andrógenos suprarre-

nales· inactividad paciente por enfermedad subya-

cente· efectos posibles de condiciones inflamatorias

56


o el índice calcio/creatinina en orina, puedenser útiles en el seguimiento de la respuesta ala suplementación de calcio y vitamina D.

Algunos han sugerido17 la medición de25-hidroxivitamina D en sangre para decidirquiénes necesitan vitamina D adicional adosis superiores a las usuales (400-800 UI/d).

Calciurias bajas pueden ser por malabsor-ción, cuya evaluación debería incluir nivelesde 25-hidroxivitamina D.

Calciurias elevadas pueden verse en algu-nos pacientes con osteoporosis, y en aquelloscon ingesta excesiva de calcio y/o vitamina D.

Los marcadores séricos de formación ósea,como osteocalcina18, pueden disminuir inclusocon la primera dosis de prednisona, pero sonescasamente usados en la práctica clínica. Losmarcadores séricos o urinarios de resorción óseason de escasa utilidad clínica en la OPIG19.

La evaluación del status gonadal midiendoniveles séricos de testosterona o estradiol, FSHy LH, puede ayudar a decidir qué pacientes sebeneficiarían con terapia de reemplazo hor-monal.

En muchos hombres con terapia glucocor-ticoidea prolongada está indicada la mediciónde las hormonas sexuales para los candidatosa reemplazo con testosterona (Ej.: aquellos sinhiperplasia o carcinoma próstata).

Para las mujeres premenopáusicas puedeser adecuada la evaluación clínica del statusestrogénico.

Prevención y tratamiento– Ajuste de la terapia glucocorticoidea.

Puede ayudar a prevenir la osteoporosisla utilización de GC de acción corta (ej.:prednisona en vez de dexametasona), laterapia en días alternos, y el uso de GCtópicos o inhalatorios. No obstante, laaplicación de GC en la piel (particular-mente con vendajes oclusivos) y lasdosis habituales de esteroides inhalato-rios pueden tener efectos deletéreos enla DMO5.

Calcio y vitamina DLa suplementación oral de calcio y vitamina Dpuede prevenir la pérdida ósea en pacientescon dosis bajas de GC (prednisona <20 mg/d).

En estudios controlados de otros agentes20,los pacientes del grupo placebo que recibieroncalcio 800-1.000 mg/d (calcio elemental) +vitamina D 250-400 UI/d no perdieron huesode columna y cadera, pese a recibir prednisona≤15 mg/d. Estos datos corroboran los de unestudio de prevención de pérdida ósea concalcio y vitamina D, de 2 años de duración21,en artritis reumatoide recibiendo dosis prome-dio de prednisona 6 mg/d. En consecuencia, enlos pacientes con dosis baja de prednisona, lasuplementación de calcio y vitamina D pareceser costo-efectiva22 para prevención OPIG.

CalcitoninaAunque algunos estudios han mostrado quecalcitonina subcutánea23 o intranasal24 puedeusarse en el tratamiento de la OPIG, estudiosciegos más grandes25,26 no han mostradoefecto superior al de calcio + vitamina.

BifosfonatosLos agentes antirresortivos, como los bifosfo-natos, rellenan el espacio en remodelación.

Varios estudios demuestran la efectividadde la terapia con bifosfonatos en prevención ytratamiento de OPIG en hombres y mujeres.

Dos estudios randomizados27,28 mostraronque etidronato disódico administrado en formacíclica (400 mg/d oral por 2 semanas c/3 meses)puede prevenir pérdida ósea y fracturas verte-brales en pacientes que iniciaban prednisona≥7,5 mg/d.

Estudios más recientes con alendronato sódi-co29,30 y risedronato sódico31,32 muestran éxitoen la prevención y tratamiento de OPIG. En elestudio de alendronato29, el riesgo relativo defractura vertebral definida por análisis morfomé-trico de radiografías fue 0,6 en hombres ymujeres tomando alendronato. En la extensiónciega a 2 años30, la terapia continuada dealendronato mostró disminución notable de laincidencia de fracturas vertebrales morfométricas.

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En un estudio con risedronato en terapiaglucocorticoidea prolongada31, la tasa de frac-tura vertebral disminuyó 70% en 1 año enhombres y mujeres que recibieron risedronato.Esto fue confirmado por otro estudio randomi-zado, controlado, doble ciego de risedronato32

en pacientes que iniciaban terapia glucocorti-coidea.

En suma, existe evidencia sólida que laterapia con bifosfonatos puede disminuir elriesgo de fractura y aumentar la densidadósea en pacientes que inician terapia gluco-corticoidea y en aquellos que ya la estánrecibiendo.

FDA aprobó al alendronato para el trata-miento de OPIG. La dosis aprobada es 5 mg/d,excepto en mujeres posmenopáusicas sin tera-pia de reemplazo hormonal en quienes la dosisaprobada es 10 mg/d.

Risedronato sódico 5 mg/d está aprobadopor FDA para prevención y tratamiento deOPIG. Actualmente están en marcha estudiosen OPIG con alendronato sódico 70 mg endosis única semanal, y de risedronato sódico35 mg en dosis única semanal.

Un estudio reciente33 sugiere que pami-dronato disódico intravenoso 30 mg c/3meses puede usarse como alternativa a losbifosfonatos orales para prevenir OPIG, perono está aprobado por la FDA.

Agentes anabólicosLos agentes anabólicos, que aumentan laformación ósea, podrían ser útiles en unaafección caracterizada por disminución de laformación ósea como la OPIG.

El fluoruro tiene efectos anabólicos en elhueso. Aunque aumenta la DMO en pacien-tes con OPIG, no disminuye el riesgo defractura34.

Recientemente, el fragmento 1-34-PTH in-termitente se ha usado como agente anabólicoen mujeres posmenopáusicas35 con osteopo-rosis y en OPIG36. En el estudio de mujeresposmenopáusicas con terapia glucocorticoidea+ terapia de reemplazo hormonas sexuales35 a

quienes se les administró fragmento 1-34-PTHen inyección diaria, las que recibieron elfragmento de hormona paratiroidea tuvieronun aumento notable de la DMO. Aunque nohay datos sobre fractura en el estudio dehormona paratiroidea en pacientes con OPIG,una preparación diferente del mismo fragmen-to (Teriparatide) disminuyó el riesgo de fractu-ras vertebrales en mujeres con osteoporosisposmenopáusicas37. Teriparatide también hamostrado marcado aumento de la DMO enhombres con osteoporosis idiopática38.

En un reciente estudio en osteoporosisposmenopáusica39 las pacientes recibieron 1año de terapia con hormona paratiroideaseguido de 1 año de terapia con alendronato,lográndose un aumento dramático de laDMO.

Teriparatide está aprobado para osteopo-rosis posmenopáusica y para hombres conosteoporosis primaria o por hipogonadismo.

Terapia reemplazo hormonas sexualesEn el hombre que desarrolla hipogonadismopor terapia glucocorticoidea tiene sentido elreemplazo de andrógenos. En un estudio dehombres con OPIG y enfermedades pulmo-nares40 se encontraron niveles disminuidosde testosterona, y el reemplazo de testostero-na resultó en aumento de DMO.

En mujeres posmenopáusicas con artritisreumatoide, la terapia de reemplazo hormo-nal aumentó la DMO41.

En suma, la terapia de reemplazo hormo-nal (testosterona o estrógenos con o sinprogestín) está indicada en muchos pacientescon OPIG. Sin embargo, la especial cautelaque debe tenerse con estos agentes debeaplicarse a los pacientes con OPIG.

Una alternativa en la mujer a la terapia dereemplazo hormonal es el raloxifeno, modula-dor selectivo de receptores estrogénicos, queha demostrado ser efectivo en el tratamientode la osteoporosis posmenopáusica42. No sedisponen datos sobre el uso de raloxifeno enmujeres posmenopáusicas con OPIG.

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5.4.2. Osteoporosis en el hombre

Aunque las fracturas osteoporóticas son me-nos frecuentes en el hombre que en la mujer,cuando se presentan, se asocian con mayormorbilidad y mortalidad1.

La incidencia de fractura varía de un lugara otro, pero al igual que en la mujer en paísesen desarrollo como el nuestro, ha ido aumen-tando con el tiempo y se espera que sigaaumentando de aquí al año 2050 en formaexplosiva (ver capítulo 2). Alrededor de untercio de las fracturas de cadera y la mitad delas fracturas vertebrales, se presentan en elhombre (incluyendo las fracturas vertebralesque se ven en la osteoporosis idiopática delhombre joven).

La osteoporosis es menos común en elhombre que en la mujer por varias razones,el hombre tiene un esqueleto más grande(masa ósea alrededor de 20% mayor que lamujer), la pérdida ósea comienza más tardeen la vida y además es más lenta que en lamujer, sin que el hombre presente la pérdidarápida que afecta a la mujer después de lamenopausia.

En el hombre lo óptimo de densidadósea se obtiene alrededor de los 20 años, y alo largo de la vida pierde más o menos 30%de hueso trabecular y 20% de hueso corti-cal2,3.

Con respecto al real impacto de la osteo-porosis en el hombre aún no se ha dichotodo, probablemente es mayor al que cono-cemos por el momento4,5.

Variadas hormonas y vitaminas juegan unrol importante en la mantención del esquele-to, destacamos la testosterona “hormona mas-culina” y los estrógenos “hormona femenina”,esta última está presente también en elhombre aunque en menor cantidad y juegaun rol importante en la mantención delesqueleto masculino.

La disminución de ambas hormonas seasocia con pérdida de masa ósea en elhombre (la disminución de estrógeno condisminución de hueso trabecular, al igual queen la mujer).

Es sabido que al disminuir la producciónde andrógenos, disminuye la 17- Betaestra-diol E2, la alteración estaría a nivel de laconversión de la testosterona a estradiol poranormalidad de la aromatización de la testos-terona.

Se ha reportado pérdida de masa ósea enhombres después de los 50 años que seasocia a disminución de andrógenos. Ladihidroepiandrosterona y su metabolito elsulfato de dihidroepiandrosterona son losmás abundantes andrógenos adrenales circu-lantes y se les ha relacionado con disminu-ción de masa ósea con la edad.

La disminución en la absorción del calciode la dieta en el intestino, que se ve con laedad, produce aumento de la hormona para-tiroidea, disminución de 25OH vitamina Dsérica y disminución de factores de creci-miento IGF-16-8.

Hay estudios que sugieren que la dismi-nución de la IGF1 está asociada con osteopo-

61


rosis idiopática y ello se relaciona muy biencon disminución de densidad ósea a nivelvertebral, esto tendría un efecto negativosobre la función osteoblástica y sobre laformación ósea9.

En el hombre al igual que en la mujer, ladisminución de actividad física es un factorde riesgo, se ha descrito que en el hombreeste factor tiene mayor impacto, en la dismi-nución de masas musculares y la consecuen-te disminución del efecto trófico de lasfuerzas mecánicas al esqueleto10,11.

La única forma de identificar a los hom-bres en riesgo de fractura es medir sudensidad ósea, se acepta que los niveles dedensidad ósea bajo los límites normales delhombre joven, deben ser tomados comopatológicos y deben ser estudiados y tratados(ver capítulo 4).

Entre los hombres se pueden identificar40% a 60% de las causas de osteoporosis, sedice que frente a un hombre con osteoporosissiempre se debe evaluar buscando potencialescausas tales como malos hábitos dietéticos,tabaco, ingesta exagerada de alcohol, enfer-medades crónicas renales, hepáticas, hiperpa-ratiroidismo primario, hipogonadismo, etc.

Prevención y tratamientoAl igual que en la mujer, el tratamiento nofarmacológico de la osteoporosis, implicaevitar los factores de riesgo como el sedenta-rismo, el tabaco, el consumo exagerado dealcohol y tener un consumo adecuado decalcio y vitamina D (ver capítulo 2.2. ycapítulo 5.2.).

Calcio y vitamina DThe National Institutes of Health (NIH) reco-mienda 1.000 mg de calcio por día entre los24 y 65 años y 1.500 mg de calcio y 600 UI devitamina D en hombres mayores de 65 años.

No se ha demostrado aún el efecto decalcio y vitamina D en la prevención deosteoporosis en hombres bajo 65 años. Daw-son-Hughes et al12 demostraron una reduc-

ción en la incidencia de fracturas no vertebra-les en hombres y mujeres sobre 65 años,viviendo en sus hogares y que fueron inter-venidos con 500 mg de calcio y 700 UI devitamina D por día durante 3 años. Otrosestudios han mostrado que la vitamina D, encombinación con calcio, disminuye el riesgode caídas en hombres y mujeres añosos13.

TestosteronaSe podría suponer que, como una de lasprobables causas es la deprivación androgé-nica, el uso de testosterona podría ser unabuena alternativa y de hecho se ha probadoque aumenta la masa ósea en niños y adultosjóvenes cuando aún no se han cerrado lasepífisis, también existen trabajos randomiza-dos y controlados en los cuales se demuestraun efecto beneficioso de la testosterona enosteoporosis inducida por esteroides.

Aún así su uso es controversial, no se hademostrado que disminuya el riesgo de frac-tura y tiene riesgo de policitemia, de cáncerde próstata y alteraciones del perfil lipídico.

Hay trabajos que demuestran en hombreseugonadales tratados con testosterona ester5% de aumento de la DMO a nivel vertebral ymejoran sus marcadores de recambio óseo alos 6 meses14.

BifosfonatosLos estudios indican que los bifosfonatos sonun efectivo tratamiento para la osteoporosis,son un potente inhibidor de la reabsorciónosteoclástica a dosis que no alteran la minera-lización normal de esqueleto. Un estudio a 2años randomizado controlado en 241 hombrescon 10 mg diarios de alendronato aumentó laDMO significativamente tanto a nivel lumbar,caderas y cuerpo total. Alendronato ha demos-trado también una eficacia antifractura condisminución importante a nivel de fracturasvertebrales. Con respecto a alendronato en elhombre: un estudio prospectivo abierto ycontrolado en 20 centros en EE.UU. y otros 10países, se demuestra un aumento de DMO a

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los 2 años en los que usaron alendronato ytambién disminución de la incidencia de frac-turas p <0,03 con 10 mg al día de alendronato.Se compara con alfacalcidol y se demuestraque el aumento de DMO en el hombre essuperior con alendronato que con alfacalcidolen estudio a 2 años. Aumenta la DMO tanto anivel lumbar como disminuye la incidencia defracturas vertebrales.

Tanto el risedronato como el alendronatoaumentan la DMO y disminuyen el riesgo defractura. También al igual que en la mujer seha probado que alendronato en 70 mg unavez a la semana es tan efectivo como los 10mg diarios. En pacientes que reciben terapiapara deprivación androgénica en cáncer depróstata ha demostrado un rol protector15-17.

CalcitoninaLa calcitonina, hormona secretada por lascélulas C del tiroides, no demostró disminuir

el número de fracturas. Tiene indicación enel período perifractura porque da otra posibi-lidad de formar callo óseo más rápido y tieneademás efecto analgésico.

Hormona paratiroideaLa hormona paratiroidea tiene efecto anabo-lizante, el fragmento 1-34, Teriparatide tam-bién ha demostrado ser efectiva enaumentar la densidad ósea de columna en elhombre18, tiene la desventaja del costo y nodebe ser usada en hombres en etapa decrecimiento.

Teriparatide es el primer agente que actúasobre la formación ósea aprobado para laosteoporosis, tiene una acción dual sitio especí-fico en el hueso como anabolizante y catabóli-ca, a dosis bajas e intermitentes estimula elosteoblasto a nivel trabecular, a dosis bajas ycontinuas estimula al osteoclasto a nivel super-ficie cortical.

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65


6.1. ASPECTOS GENERALES

DE EVALUACIONES ECONÓMICAS

Los recursos, aun en las sociedades más ricas,siempre serán inferiores a las necesidades de lapoblación. En salud esto es particularmenterelevante, lo que obliga a considerar en la tomade decisiones, no sólo aspectos científicossobre la utilidad de diferentes estrategias dediagnóstico o manejo, sino también aspectoseconómicos. Esto es particularmente relevantecuando se deben tomar decisiones para gruposde personas y definir políticas de salud. Llevaresta información concebida para grupos depersonas con una condición dada a la toma dedecisiones con un paciente individual, es aúnparte del arte de ejercer la medicina.

En el caso de las inversiones en cuidados ensalud, los resultados no se miden en dinero,sino en mejorías en la salud. Estos aspectoseconómicos requieren de un análisis estructura-do y sistemático, en el que de manera explícitase considere la perspectiva o el punto de vistadesde el que se hace el análisis económico. Porejemplo, una evaluación puede parecer pocoatractiva, desde la perspectiva de un grupoparticular interesado en un problema, pero serdel todo relevante, si es que se mira desde laperspectiva del interés comunitario en general.

La definición de: quién debería hacer quépara quién o quiénes, con qué recursos deatención en salud y con qué relación conotros servicios de salud, es una necesidadpermanente en salud1.

Hay aspectos fundamentales a toda eva-luación económica.

6.1.1. Naturaleza de los costos

Pocas personas estarían dispuestas a pagaruna cierta cantidad por recibir un tratamiento

cuyos riesgos y beneficios desconocen, asícomo también pocos estarían dispuestos aque se les someta a un tratamiento sinconocer los costos, riesgos y beneficios queello puede implicar.

De los costos, los más habituales son:a) Costos médicos directos (el valor de un

examen, medicamento, día cama, etc.).b) Los costos médicos indirectos (pérdida de

salario, producción, etc.).c) Costos no médicos directos (atención en

el hogar), y los costos intangibles (sufri-miento, dolor).El segundo aspecto tiene que ver con el

punto de vista que se considere:a) El que entrega el cuidado.b) El que paga por los cuidados.c) El paciente.d) La sociedad en su conjunto.

Este aspecto es importante porque unmismo ítem puede ser un costo, desde unpunto de vista y un beneficio, desde otro.

6.1.2. Tipos de evaluación

Otro aspecto de importancia es la metodologíaque se emplee. Así podrán haber estudios de:a) Costo-beneficio: donde ambos elementos

se expresan en términos monetarios (di-nero).

b) Costo-minimización: donde se comparan2 intervenciones que pudieran ser equiva-lentes sólo en términos de sus costosfinancieros.

c) Costo-efectividad: donde los resultadosson expresados en términos de unidadesnaturales (años de vida ganados, númerode ataques evitados).

d) Costo-utilidad: donde los resultados sonexpresados en términos de una medida deutilidad o preferencia del paciente (por

6. ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS

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ejemplo años de vida ajustados por cali-dad)2.Conceptualmente, la evaluación económi-

ca corresponde a un análisis comparativo delas acciones alternativas, tanto en términos delos costos como los beneficios. Ello implica,como acciones fundamentales de una evalua-ción económica, el identificar, cuantificar,valorar y comparar los costos y beneficios dealternativas que se estén considerando.

En reumatología, donde ha existido unnotable avance en cuanto a la aparición denuevas opciones terapéuticas, cada vez se hacemás evidente que la sola prueba de eficacia y/oefectividad no son suficientes y se hace necesa-rio considerar si los beneficios que ellos deter-minan justifican los costos implicados.

La importancia relativa de esta área se puededimensionar, en parte, al considerar que enreumatología, en 25 años (1970-1995) se publi-caron 57 evaluaciones económicas, mientras queentre 1996 y 2001 se publicaron 78 evaluaciones.

Específicamente en osteoporosis, entre1970 y 2001 se publicaron 34 evaluacioneseconómicas, de las cuales 18 corresponden aterapia de reemplazo hormonal. En los últi-mos 30 meses (enero 2002-junio 2004), sehan publicado ya otros 37 estudios económi-cos en osteoporosis.

El realizar comparaciones directas entrediferentes estudios económicos es extrema-damente difícil debido a las muchas diferen-cias entre los estudios, que incluyen, entreotras, poblaciones diferentes, estrategias yduración de terapias diferentes, metodologíasde análisis económicos disímiles. Todo loanterior ha hecho evidente la necesidad deestandarizar los métodos empleados.

6.2. IMPACTO DE LA ENFERMEDAD

6.2.1. Costos económicos

Ejemplos seleccionados:Bendich y col, publicaron en 1999 una evalua-

ción económica del suplemento de calcio encuanto a la prevención de fracturas de cadera.Concluyen que al comparar los costos con elnúmero de fracturas evitadas, es costo efectivosuplementar con calcio por 34 meses a muje-res de 75 años o más en EE.UU. y que, deacuerdo a los resultados de algunos estudiosello pudiera ser, incluso, costo efectivo entodas las personas de 65 años o más3.

Una evaluación económica más recientedel mismo aspecto, basó sus estimaciones enlos resultados de un ensayo clínico queevaluó 3.270 mujeres adultos mayores, inde-pendientes que vivían en 180 hogares deancianos. Ellas fueron aleatorizadas a recibir1.200 mg/día de fosfato tricálcico más 800UI/día de vitamina D3 versus placebo. Alfinal de los 36 meses de seguimiento seobservaron 138 fracturas de cadera en elgrupo tratado (1.176 mujeres) y 184 en elgrupo placebo (1.127 mujeres). Ajustando a1.000 mujeres, se evitaron 46 fracturas decadera por el suplemento de calcio y vitami-na D. Los costos fueron estimados para 7países europeos, y en todos ellos los costosen el grupo placebo fueron más altos, calcu-lándose un ahorro neto de entre 79.000 y711.000 euros por cada 1.000 mujeres trata-das. Se plantea además que los beneficiospudieran estar subestimados ya que la mismaestrategia puede reducir las fracturas novertebrales, que no se consideraron en esteanálisis4.

Jonsson y cols, publicaron un análisiseconómico en que hacían una simulación decosto-efectividad usando un modelo compu-tacional. En dicho estudio demostraron quelos costos, por año de vida ajustado porcalidad ganado, eran similares para tratar unapaciente con osteoporosis que otra con unahipertensión arterial leve5.

Basados en los resultados del estudio FITque mostró una reducción del riesgo defracturas de caderas, vertebrales y muñeca acasi la mitad, se diseñó un modelo en unacohorte sueca con riesgo de fractura compa-

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rable (edad 71 años, baja DMO y al menosuna fractura vertebral previa). De acuerdo alos resultados de este estudio, el costo porcada año de vida ajustado por calidad gana-do fue de 76.000 coronas suecas, muy pordebajo del punto de corte mínimo paraconsiderar una intervención como costo efec-tiva (300.000 coronas). Para mujeres de 65años el costo aumentó a 173.000 y paramujeres de 77 años bajó a 52.000. De loanterior se desprende que es más costoefectivo tratar mujeres osteoporóticas mayo-res que las más jóvenes, pero que en todoslos casos el costo por año de vida ajustadopor calidad ganado está por debajo del valoraceptado para considerar una intervencióncosto efectiva6.

El costo-efectividad del risedronato, uno delos nuevos bifosfonatos, fue evaluado en unestudio realizado en mujeres posmenopáusi-cas. El modelo empleado consideró el trata-miento de mujeres con osteoporosisestablecida, tratada por 3 años con risedrona-to. Esta estrategia determinaría el ahorro de786.000 libras por cada 1.000 mujeres tratadas;sin embargo el IC 95% fue entre 1,55 millonesde libras de ahorro a 47.000 libras de gastosextras. Considerando la calidad de vida comoresultado de interés, se estimó que el costopor cada año de vida ganado ajustado porcalidad era de 8.625 por cada mujer tratadadurante 3 años. Los autores concluyen que eluso de risedronato en mujeres de 75 añosdetermina una mejoría en la calidad de vida yposibles ahorros en los costos7.

Revisión sistemática de la literaturaEjemplos como los anteriores existen nume-rosos y resulta difícil que el clínico habitual,revisando publicaciones individuales puedatener una visión general de la situación. Enestas circunstancias, las revisiones de la litera-tura, cuando son hechas en forma sistemáticay estructurada, son de gran ayuda.

Existe una amplia revisión sistemática dela literatura en este campo, que fue publicada

recientemente8. En ella se incluyeron todoslos ensayos clínicos controlados en que seconsideraran las fracturas como el principalresultado de interés.

Aspectos metodológicosDe las variadas opciones terapéuticas revisa-das, en el análisis económico final, sólo seincluyeron las alternativas de tratamiento enlas que los resultados de los ensayos clínicosdemostraran reducción en la tasa de fracturasen, a lo menos, uno de los sitios de interés.Las opciones terapéuticas que se describen acontinuación son: el suplemento de calcio(con o sin vitamina D), TRH, sales de flúor,calcitonina, alendronato, otros bifosfonatos,raloxifeno y alfacalcidol.

El riesgo anual de fracturas osteoporóticasfue considerado para mujeres inglesas, dondelas fracturas de cadera, vertebrales, antebrazodistal y humero fueron consideradas osteo-poróticas. En conjunto, ellas son responsa-bles de 70% de las fracturas osteoporóticas enmujeres posmenopáusicas y de más de 70%de la morbilidad.

En el modelo económico empleado sesimularon cohortes a edades fijas (50, 60, 70y 80 años) con osteoporosis establecida,considerando las diferentes tasas de fracturasconocidas para cada grupo de edad y tipo defractura. Los tratamientos fueron administra-dos por 5 años, usando un período demantención del efecto postsuspensión delmedicamento de 5 años, excepto para elcalcio y la calcitonina donde la mantencióndel efecto se consideró de sólo 3 años.Considerando las muchas incertezas existen-tes, se incluyeron amplios análisis de sensibi-lidad.

Resultados principales– Calcio y vitamina D: el tratamiento con

calcio solo, asumiendo un efecto sólo enlas fracturas vertebrales, a partir de los 60años de edad fue costo-efectivo compara-do con el no administrar terapia. Al

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considerar también las fracturas no verte-brales, el suplemento de calcio con vita-mina D fue costo efectivo a toda edad. Elalfacalcidol comparado con no tratar, solofue costo-efectivo en personas de 70 añoso más.

– Terapia hormonal: la TRH sólo fue costo-efectiva en menores de 60 años y podríaserlo a partir de los 50 si se consideraranresultados de estudios observacionales so-bre el efecto en fracturas no vertebrales.

– Calcitonina: el tratamiento con calcitoninano fue costo-efectiva a ninguna edad, ellodebido en gran medida a su costo.

– Bifosfonatos: en cuanto a los bifosfonatos,el alendronato es costo-efectivo a partir delos 70 años de edad, mientras que eletidronato fue costo-efectivo a partir delos 60 años de edad. En cuanto al raloxife-no, su uso no fue costo-efectivo dentro delos parámetros empleados en el modelode análisis económico. Si se consideranlos posibles beneficios cardiovasculares,sería costo-efectivo en mayores de 70años.

– Sales de flúor: el uso de sales de flúor nofue costo-efectivo, principalmente por sualto riesgo de fractura de cadera. Si seasumiera que no hay evento adverso defractura de cadera, el tratamiento seríacosto-efectivo a partir de los 60 años deedad.

6.3. DIAGNÓSTICO DE OSTEOPOROSIS

6.3.1. Aspectos económicos

Aunque no existen estudios nacionales alrespecto, en nuestro país una gran propor-ción de los casos de osteoporosis son diag-nosticados en el momento de sucomplicación con fracturas. En 1991, Contre-ras y cols comunicaron en un estudio decorte transversal mediante certificados dedefunción y egresos hospitalarios, una tasa

de egresos por fractura de cadera de 18,8 y28,2 casos por 100.000 hab/año para varonesy mujeres respectivamente9.

Considerando la morbilidad, mortalidad ycostos de las fracturas atribuibles a osteopo-rosis es deseable diagnosticar esta condiciónmás tempranamente. En 1998 la OMS definióosteoporosis en base a la densidad mineralósea10, considerando riesgo de fractura enmujeres posmenopáusicas caucásicas paraestablecer los valores de corte. Esta defini-ción de osteoporosis limitada a un género,etnia y grupo etario específico, no puede seraplicada sin restricciones.

Si aceptamos la definición de la OMS, laabsorciometría bifotónica radiológica es lamejor prueba diagnóstica para establecer elriesgo de fractura en mujeres, aunque todaslas técnicas para establecer la densidad óseapermiten predecir el riesgo de fracturas atri-buibles a osteoporosis11-13.

El tamizaje con absorciometría parecejustificado en todos los individuos mayoresde 65 años14. La determinación de densidadósea en otras circunstancias debe sustentarseen la presencia de otros factores de riesgo defractura (Tabla 1) o cuando sea importante entomar decisiones terapéuticas14.

La ecografía cuantitativa se considera unabuena técnica para tamizaje en mujeres ma-yores de 65 años, sin embargo no hayevidencias de su utilidad en varones o muje-res de otros grupos etarios15. La ecografía nocuenta con la suficiente reproducibilidadpara seguimiento en intervalos clínicamenterelevantes16. Es recomendable el seguimientocon absorciometría bifotónica radiológicacada 1 ó 2 años, luego de iniciar terapia.

Se recomienda además realizar radiogra-fías de columna vertebral si hay dolor dorso-lumbar o pérdidas de estatura >2 cm/año oacumulada >4 cm17.

Por otra parte, existe evidencia que sus-tenta el uso de marcadores bioquímicos derecambio esquelético, para establecer el ries-go de fractura en mujeres posmenopáusicas

69


de edad avanzada en estudios poblaciona-les18, sin embargo la calidad de la evidenciano permite recomendar estos indicadores enla toma de decisiones individual.

Finalmente, existe un conjunto de exáme-nes destinados a reconocer osteoporosis se-cundaria, aplicables rutinariamente envarones, mujeres premenopáusicas o cuandoantecedentes clínicos lo hagan recomenda-ble. Adicionalmente, en mujeres posmeno-páusicas es necesario obtener exámenesrelacionados con problemas de salud preva-lentes, que podrían condicionar la elecciónde una terapia particular.

Estudio complementario para iniciar tera-pia hormonal de reemplazo en la posmeno-pausia19:– Evaluación ginecológica– Citología cervical (Papanicolau)– Ecotomografía transvaginal– Mamografía– Perfil lipídico– Glicemia

En conclusión, de acuerdo a la evidenciadisponible se recomienda la absorciometríabifotónica radiológica para tamizar casos deosteoporosis en individuos mayores de 65

años. Si existen factores de riesgo, el tamizajees sustentable en individuos menores de 65años.

La radiografía de columna es recomenda-ble en individuos con dolor dorsolumbar ycon reducción de estatura. Si la radiografíainforma osteopenia debe complementarsecon absorciometría.

La evidencia disponible no permite reco-mendar aún el uso rutinario de marcadoresbioquímicos de remodelación ósea para eldiagnóstico y manejo rutinario de pacientescon osteoporosis.

En varones y mujeres premenopáusicas esrecomendable descartar osteoporosis secun-daria, aun en ausencia de elementos clínicossugerentes.

Finalmente en mujeres posmenopáusicasdebe considerarse algunos exámenes frente ala posibilidad de utilizar terapia hormonal dereemplazo.

Los costos de la evaluación tienen ampliasdiferencias, dependiendo del sitio dondesean realizados. Sin embargo y como unainformación referencial, se indica el costo deltamizaje en varias circunstancias de acuerdoa arancel FONASA cuando la prestación estácodificada.

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Costos del tamizaje en osteoporosis (arancel FONASA 2004) www.fonasa.cl

Tamizaje generalPrestación Código Nivel 1 Nivel 3

Consulta médica 0101003 8.290Densitometría ósea 0501134 25.000 40.000Total 33.290 48.290

Tamizaje Osteoporosis SecundariaPrestación Código Nivel 1 Nivel 3

Hemograma 0301045 1.660 2.660Calcemia 0302015 750 1.200Fosfatemia 0302042 970 1.550PTH i 0303018 4.170 7.150Perfil hepático 0302076 5.860 9.380Glicemia 0302047 720 1.150Creatininemia 0302023 730 1.170TSH 0303024 2.510 4.020FSH 0303015 2.880 4.610Testosterona/estradiol 0303022/30 2.970/2.880 4.750/4.610Prolactina 0303020 2.880 4.610Cortisol libre urinario 0303035 3.230 5.170Calcio en orina 24 h 0309008 1.090 1.740Creatinina en orina 24 h 0309010 820 1.310

Total 31.240/31.050 50.470/50.330

Tamizaje climaterioPrestación Código Nivel 1 Nivel 3

Consulta ginecológica 0101003 8.290Citología cervical (PAP) 0801001 3.500 5.600Ecotomografía TV 0404005 7.860 12.580Mamografía 0401010 12.010 19.220Perfil lipídico 0302034 3.440 5.500Glicemia 0302047 720 1.150

Total 35.620 52.340

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7.1. RECOMENDACIONES PARA EL MÉDICO

Es importante que el médico no especialista tenga presente que todos jugamos un rol importanteen la prevención de la osteoporosis, incluido el pediatra, algunos puntos importantes de tener encuenta:a. La prevención de la osteoporosis comienza con la adquisición de una masa ósea adecuada

durante el período de crecimiento del niño y del adolescente.b. Hacer uso de densitometría ósea cuando sea necesario.c. Investigar factores de riesgo conocidos para riesgo de osteoporosis y fracturas.d. Indicar suplementación de calcio y vitamina D en casos de ingesta inadecuada y

especialmente en adultos mayores.e. Recordar que el uso prolongado de glucocorticoides requiere prevención de osteoporosis.f. Prevenir riesgo de caídas en el adulto mayor.g. Recordar que todos los pacientes con osteoporosis requieren tratamiento y que también es

necesario tratar algunos casos con osteopenia más factores de riesgo importante parafracturas.

7.1.1. Paradigma del tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica1

7. RECOMENDACIONES

Edad Osteopenia Osteoporosis MantenciónSin fractura Sin fractura 1 Fx Vert > 1 Fx Vert Fx no Vert

50-60 A, C, E, H A, C, E, H A, H A, B, D, H A, D, H A, B, C, E, G, H60-70 A, C, E, H A, C, E, H A, E, H A, B, D, H A, B, D, H A, B, C, E, G, H70-80 C, G A, B, C, E, G A, B, G A, B, D, G A, B, D, G A, B, C, E, G>80 C, G B, C, G A, B, G A, B, G, I A, B, D, G, I A, B, C, E, G

Necesidad urgente de tratar Prioridades de tratamientoA Prevenir Fx vertebral

Puede no necesitar tratamiento B Prevenir Fx de caderaC Prevenir mayor pérdida óseaD Formar hueso nuevoE Respuesta fisiológica apropiadaF Respuesta suprafisiológica aceleradaG Posología y tolerabilidadH Lograr persistencia a largo plazoI Requerimiento de rehabilitación

1.P DELMAS, N KHALTAEV, M ARRIAGADA ET AL. The Management of Postmenopausal Osteoporosis: A PositionPaper of the World Health Organization Collaborating Center on Public Health Aspects of RheumaticDiseases. JMNI 2005; 5: 105-9.

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7.1.2. Decisiones racionales de tratamiento

Osteopenia Osteopenia Osteoporosis Mantenciónen alto riesgo

Prioridades de Sin fractura Sin fractura Sin fractura 1 Fx vert >1 Fx vert Fx no verttratamiento (edad)

50-60

60-70

70-80

>80

Puede no necesitar tratamiento, controlar salud de la paciente.

Prevenir mayor pérdida ósea, tolerancia, seguridad y eficacia para uso a largo plazo.Tratar de prevenir fracturas.

Necesidad urgente de tratar para prevenir rápido fracturas vertebrales y no vertebralesy restaurar arquitectura ósea.

1. P DELMAS, N KHALTAEV, M ARRIAGADA ET AL. The Management of Postmenopausal Osteoporosis: A PositionPaper of the World Health Organization Collaborating Center on Public Health Aspects of RheumaticDiseases. JMNI 2005; 5: 105-9.

7.1.3. Estrategia de manejo en osteoporosis por glucocorticoides1,2

– Pacientes tomando GCS >3 meses: Medir DMO por DXA:1. Si es normal: terapia de calcio + vitamina D (monitorear calciuria).2. Si es baja: terapia de calcio + vitamina D + bifosfonatos.

– Pacientes tomando GCS + antecedentes de fractura:1. Terapia de calcio + vitamina D (monitorear calciuria).2. Bifosfonatos.3. DXA para determinar respuesta al tratamiento.

– Pacientes próximos a iniciar GCS >3 meses:1. Terapia de calcio + vitamina D (monitorear calciuria).2. DXA.3. Agregar bifosfonatos si dosis prednisona >5 mg. equivalente, a menos que DMO sea

normal (rechequear DXA en 6-12 meses).4. Si no hay disponibilidad de DXA, tratar con alendronato o risedronato.

– Para mujeres posmenopáusicas: considerar terapia hormonal o raloxifeno.– Para mujeres premenopáusicas y hombres: evaluar status gonadal y considerar reemplazo

estrogénico o testosterona.– Para todos los pacientes: fomentar el ejercicio y prevenir caídas.

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REFERENCIAS

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7.2. RECOMENDACIONES PARA LA POBLACIÓN

La educación dirigida a la población en general, puede ayudar en forma importante en laprevención de osteoporosis y de fracturas osteoporóticas.a. Mantener vida activa con ejercicios adecuados incluso en el adulto mayor.b. Mantener ingesta adecuada de calcio.c. Exponerse al sol en forma adecuada.d. Mantener peso adecuado, en todo caso no menor a IMC 19 kg/m2.e. Evitar factores de riesgo como tabaco y consumo excesivo de alcohol.

7.3. RECOMENDACIONES PARA LAS AUTORIDADES DE SALUD

El conocimiento de las investigaciones costo-beneficio en osteoporosis permitirá que lasautoridades de salud refuercen algunos planes en el área.a. Apoyar planes de educación para médicos generales y para profesionales de la salud en

general.b. Facilitar el acceso a la medición de densidad ósea en individuos en riesgo.c. Considerar medidas generales como enriquecimiento de alimentos de uso masivo con

calcio y/o vitamina D.d. Apoyar planes de educación a la población en general, especialmente en lo que dice

relación con evitar factores de riesgo.

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