OBSTETRICIAOBSTETRICIA‐Tema 32‐

ALTERACIONES DE LA ESTÁTICA FETAL

DISTOCIA POR LA SITUACIÓN FETALDISTOCIA POR LA SITUACIÓN FETAL‐SITUACIÓN TRANSVERSA‐

FRECUENCIA <0.5% (1/300‐400 PARTOS)

SITUACIÓN TRANSVERSA‐ETIOLOGÍA‐

1) Factores que dificultan o impiden el encajamiento del feto:a) Placenta previa.b) Malformaciones fetales (sobre todo hidrocefalias)b) Malformaciones fetales (sobre todo hidrocefalias).c) Estenosis pélvica.d) Feto muerto, blando por la maceración.

2) Exceso de motilidad fetal:2) Exceso de motilidad fetal:a) Polihidramnios.b) Grandes multíparas (Gran capacidad uterina y laxitud de la cubierta

abdominal).)c) Prematuridad.

3) Obstáculos a la motilidad fetal intrauterina:a) Malformaciones uterinas: Úteros bicornes y tabicados. ) yb) Gestación gemelar.c) Tumores o cicatrices que deforman la cavidad uterina (tumores previos).d) Cordón corto.

SITUACIÓN TRANSVERSA‐NOMENCLATURA‐

ÓLOCALIZACIÓN DE LA CABEZA Y COLUMNA:TDA TDS

Con bolsa rota: ACROMIO‐ILÍACA

SITUACIÓN TRANSVERSA‐MECANISMOS DE PARTO‐

É• EN FETO NORMAL A TÉRMINO: IMPOSIBLE.

• EN FETOS PEQUEÑOS:EN FETOS PEQUEÑOS:CONDUPLICATIO

CORPOREMECANISMO DE

DOUGLASMECANISMO DE

DENMAN

SITUACIÓN TRANSVERSA‐DIAGNÓSTICO‐

Durante el embarazo:Durante el embarazo:

+Inspección: El abdomen de la gestante presenta una altura p g puterina inferior a la que correspondería a la edad gestacional, estando agrandado en sentido transversal (abdomen "de batracio")(abdomen de batracio ).

+Palpación: Maniobras de Leopold.

+Auscultación: El máximo foco de audición se sitúa periumbilical.

+Radiología y ecografía.

SITUACIÓN TRANSVERSA‐DIAGNÓSTICO‐

D t l tDurante el parto:

+No se toca presentación.

+Posible prolapso de brazo.

SITUACIÓN TRANSVERSA‐COMPLICACIONES‐

• EVOLUCIÓN ESPONTÁNEA: DPF, MUERTE DE ( )MADRE (ROTURA UTERINA) Y FETO.

• RPM..

• PROLAPSO DE CORDÓN.

SITUACIÓN TRANSVERSA‐ASISTENCIA A PARTO‐

• INTENTO VERSIÓN EXTERNA (en el embarazo).

• 15% DE EVOLUCIÓN A LONGITUDINAL (2% CON PARTO INICIADO).CO O C O).

• FETO VIVO EN TRANSVERSA: CESÁREA.

Í• FETO MUERTO EN TRANSVERSA: FETOTOMÍA (O CESÁREA).( )

• SEGUNDO GEMELO EN MULTÍPARA: VERSIÓN INTERNA Y GRAN EXTRACCIÓNINTERNA Y GRAN EXTRACCIÓN.

SITUACIÓN TRANSVERSA‐VERSIÓN INTERNA Y GRAN EXTRACCIÓN‐

Ó• IDENTIFICACIÓN PIE MANO:

• VERSIÓN INTERNA:VERSIÓN INTERNA:

DISTOCIA POR LA PRESENTACIÓN FETALDISTOCIA POR LA PRESENTACIÓN FETAL‐PRESENTACIÓN PODÁLICA‐

FRECUENCIA 3‐4% DE LOS PARTOS.

PRESENTACIÓN PODÁLICA‐VARIEDADES‐

1) Presentación de nalgas: ‐Completas o doble (20% de casos). p ( )‐Incompletas o simple o pura (75% de los casos).

2) P t ió d i2) Presentación de pies: ‐Completa.‐Incompleta. p

3) Presentación de rodillas.

Las tres últimas variedades en conjunto a penas alcanzan el 5% de casos.

PRESENTACIÓN PODÁLICA‐NALGAS COMPLETAS‐

PRESENTACIÓN PODÁLICA‐NALGAS INCOMPLETAS‐

G S CO S G S CO SNALGAS INCOMPLETASPIE‐NALGA

NALGAS INCOMPLETASSIMPLES o PURAS

PRESENTACIÓN PODÁLICAPRESENTACIÓN PODÁLICA‐NOMENCLATURA‐

SIIT SIDT

SIIA SIDASIIA SIDA

SIIP SIDP

PRESENTACIÓN PODÁLICAÁ‐PODÁLICA Y EDAD GESTACIONAL‐

20‐28 semanas 32%0 8 se a as28‐34 semanas34‐38 semanas

3 %14%8%34‐38 semanas

38‐41 semanas41 42

8%6%

3 4%41‐42 semanas 3‐4%

PRESENTACIÓN PODÁLICA‐ETIOLOGÍA‐

Causas maternas:‐Malformaciones uterinas (úteros septos, dobles, etc.).‐Miomas uterinos.‐Estenosis pélvica.‐Multiparidad con vientre péndulo.p p

Causas fetales:‐Malformaciones, sobre todo del polo cefálico (hidrocefalias).‐Prematuridad‐Prematuridad.‐Gemelos.

Causas ovulares:P lihid i‐Polihidramnios.‐Oligoamnios,‐Placenta previa.

Causa oculta: En > 50% de los casos.

PRESENTACIÓN PODÁLICA‐MECANISMO DE PARTO. 1‐ PARTO DE LAS NALGAS‐

PRESENTACIÓN PODÁLICACANIS O A O 2 A O HO OS/CA A‐MECANISMO DE PARTO. 2‐PARTO DE HOMBROS/CABEZA‐

PRESENTACIÓN PODÁLICA‐MECANISMO DE PARTO. ANOMALÍAS‐

• PARTO DE PIES:– FAVORABLE: Descenso pie anterior.

DESFAVORABLE: Descenso pie posterior– DESFAVORABLE: Descenso pie posterior.

• ELEVACIÓN BRAZO.

• ROTACIÓN INVERTIDA MENTO PÚBICA• ROTACIÓN INVERTIDA MENTO‐PÚBICA.

• HIPEREXTENSIÓN CABEZA FETAL.

PRESENTACIÓN PODÁLICA‐DIAGNÓSTICO‐

1) Clínica: Asintomáticas, salvo en ocasiones dolor compresivo a nivel de los hipocondrios.

2) Maniobras del Leopold.p3) Tacto vaginal.4) Auscultación fetal: Focos máximos supraumbilicales.

5) Radiografía: P i l fi ió di ó i d á i l5) Radiografía: Permite la confirmación diagnóstica y además sirve para evaluar:‐Variedad de podálica.‐Grado de flexión o hiperextensión de la cabeza.‐Tamaño relativo polo cefálico‐pelvis.Posible malformación fetal asociada‐Posible malformación fetal asociada.

6) Ecografía.

ÓDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:• PIE‐MANO.• NALGAS‐CARA (Signo de Beck)

PRESENTACIÓN PODÁLICA‐PELIGROS FETALES‐

• Prematuridad.• Aumento del índice de malformaciones• Aumento del índice de malformaciones.• Hipoxia por compresión del cordón tras el parto de

l l h t l lid d l blas nalgas hasta la salida de la cabeza.• Aumenta el riesgo de prolapso de cordón.

• Traumatismos fetales con posibles lesiones• Traumatismos fetales, con posibles lesiones neurológicas. Distocia de cabeza última.

PRESENTACIÓN PODÁLICA‐VERSIÓN EXTERNA‐

PRESENTACIÓN PODÁLICAPRESENTACIÓN PODÁLICA‐SELECCIÓN PARTO VAGINAL‐

• RADIOLOGÍA PREVIA.• NALGAS PURASNALGAS PURAS.• MULTÍPARA CON ANTECEDENTES DE PARTOS

CON FETOS GRANDES O EN PODÁLICA.CON FETOS GRANDES O EN PODÁLICA.• BUENA PELVIS GINECOIDE SIN ANOMALÍAS DEL

CANAL BLANDO.• FETO A TÉRMINO DE PESO ESTIMADO <3500 g.• BUENA PROGRESIÓN ESPONTÁNEA DEL PARTO.BUENA PROGRESIÓN ESPONTÁNEA DEL PARTO.• DILATACIÓN MONITORIZADA. IMPORTANCIA

RELATIVA DE LAS AGUAS MECONIALES.RELATIVA DE LAS AGUAS MECONIALES.

PRESENTACIÓN PODÁLICA‐PERIODO EXPULSIVO‐

• CONDUCTA EXPECTANTE: Nunca hay que realizar ninguna intervención o tracción antes de la

l ió tá d l lexpulsión espontánea de las nalgas.

• AMPLIA EPISIOTOMÍA.• DESCOMPRIMIR CORDÓN:

MANIOBRA DE De Lee.MANIOBRA DE De Lee.

• EVENTUAL PRESIÓN SOBRE FONDO UTERINO.

PRESENTACIÓN PODÁLICA‐AYUDA MANUAL: MANIOBRA DE BRACHT‐

PRESENTACIÓN PODÁLICA‐AYUDA MANUAL: MANIOBRA DE ROJAS‐LOWSET‐AYUDA MANUAL: MANIOBRA DE ROJAS LOWSET

PRESENTACIÓN PODÁLICA‐AYUDA MANUAL: MANIOBRA DE MAURICEAU (VEIT‐SMELLIE)‐

PRESENTACIÓN PODÁLICA‐AYUDA MANUAL: MANIOBRA DE MÜLLER‐

PRESENTACIÓN PODÁLICAPRESENTACIÓN PODÁLICA‐OTRAS FORMAS DE TERMINACIÓN‐

• GRAN EXTRACCIÓN.• CESÁREA ELECTIVA:• CESÁREA ELECTIVA:– PRIMIPARIDAD.– PREMATURIDAD– PREMATURIDAD.– CESÁREA ANTERIOR.– NALGAS COMPLICADAS.NALGAS COMPLICADAS.– HIPEREXTENSIÓN DE LA CABEZA.– EMBARAZO COMPLICADO.– FETO “VALIOSO”.

• CESÁREA POR ESTACIONAMIENTO DEL PARTO.

PRESENTACIÓN PODÁLICA‐DISTOCIA DE CABEZA ÚLTIMA‐

• MANIOBRA DE WIEGAND‐MARTIN‐WINKEL:

• FÓRCEPS DE PIPER:FÓRCEPS DE PIPER:

Ó ÁPRESENTACIÓN PODÁLICA‐DISTOCIA POR ROTACIÓN INVERTIDA‐‐DISTOCIA POR ROTACIÓN INVERTIDA‐

• MANIOBRA DE MAURICEAU INVERTIDA.

• MANIOBRA DE PRAGA.MANIOBRA DE PRAGA.

PRESENTACIÓN PODÁLICAPRONÓSTICO‐PRONÓSTICO‐

• MORBIMORTALIDAD FETAL 5‐10%.

• MORTALIDAD FETAL 5x FRENTE AL PARTO EN• MORTALIDAD FETAL 5x FRENTE AL PARTO EN CEFÁLICA.

DISTOCIA POR LA ACTITUD FETAL‐DEFLEXIONES‐

SINCIPUCIO

FRENTE

CARA

DISTOCIA POR LA ACTITUD FETAL‐FACTORES ETIOLÓGICOS‐

lí él iMaternos: Anomalías pélvicas. Fetales:

‐Malformaciones cervicales que impiden la flexión del polo cefálico.p

‐Tumoraciones del cuello fetal.‐Vueltas múltiples de cordón alrededor del cuello.Vueltas múltiples de cordón alrededor del cuello.‐Prematuridad o fetos pequeños: No necesitan

flexionar para encajar.flexionar para encajar.

Mixtos.

PRESENTACIÓN DE SINCIPUCIOPRESENTACIÓN DE SINCIPUCIO

PUNTO GUÍA:PUNTO GUÍA:FONTANELA BREGMÁTICA

DIÁMETRO CEFÁLICO:FRONTO‐OCCIPITAL (Aprox. 12 cm)

NOMENCLATURA:SINCIPIO‐ILÍACA (SiI)( )

PRESENTACIÓN DE FRENTEPRESENTACIÓN DE FRENTE

PUNTO GUÍA:PUNTO GUÍA:PUNTO MEDIO DE SUTURA METÓPICA

DIÁMETRO CEFÁLICO:MENTO‐OCCIPITAL (Aprox. 13 cm)MENTO OCCIPITAL (Aprox. 13 cm)

NOMENCLATURA:FRONTO‐ILÍACA (FI)

PRESENTACIÓN DE CARAPRESENTACIÓN DE CARA

PUNTO GUÍA:PUNTO GUÍA:MENTÓN

DIÁMETRO CEFÁLICO:SUBMENTO‐OCCIPITAL (Aprox. 11cm)cm)

NOMENCLATURA:MENTO‐ILÍACA (MI)

DISTOCIA POR LA ACTITUD FETAL‐MECANISMO DEL PARTO‐

• ROTACIÓN INVERTIDA.• HYPOMOCHLION:HYPOMOCHLION:

‐Sincipucio: Punto situado entre la glabela y la raíz de los cabellos en la frente.

Frente: Entre la raíz de la nariz y el maxilar superior‐Frente: Entre la raíz de la nariz y el maxilar superior.‐Cara: Zona submentoniana.

• DESPRENDIMIENTO/SALIDA DE LA CABEZA:‐Sincipucio: Flexión de la cabeza con salida del occipucio, seguida

de deflexión para salida del resto de la cabeza.‐Frente: Flexión seguida de ligera extensión Frecuentemente laFrente: Flexión, seguida de ligera extensión. Frecuentemente la

salida se hace con la sutura frontal en sentido oblicuo.‐Cara: Sale por simple flexión de la cabeza, no requiere

extensión La rotación de la cara a mento‐posterior haceextensión. La rotación de la cara a mento‐posterior hace inviable el parto vaginal.

DISTOCIA POR LA ACTITUD FETAL‐MODIFICACIONES PLÁSTICAS DE LA CABEZA‐

• SINCIPUCIO: TURRICEFALIA.

• FRENTE: PROMINENCIA CÓNICA DE LA FRENTE.FRENTE: PROMINENCIA CÓNICA DE LA FRENTE.

• CARA: CARA DE “LAMPREA”.

DISTOCIA POR LA ACTITUD FETAL‐DIAGNÓSTICO‐

Ó• PALPACIÓN: IV MANIOBRA DE LEOPOLD.

• AUSCULTACIÓN: TONOS DONDE NO ESTÁ LAAUSCULTACIÓN: TONOS DONDE NO ESTÁ LA ESPALDA.

ECOGRAFÍA/RADIOLOGÍA• ECOGRAFÍA/RADIOLOGÍA.

• TACTO VAGINAL: CARA‐NALGAS: Signo de Beck.

DISTOCIA POR LA ACTITUD FETAL‐ACTITUD OBSTÉTRICA‐

S C C O• SINCIPUCIO:PARTO LENTO. FRECUENTE USO DE FÓRCEPS (NUNCA VAKUUM)VAKUUM).PARTO ESTACIONADO: CESÁREA.

Á• FRENTE: CESÁREA.• CARA:

CESÁREA EN PRIMÍPARAS.MENTO‐ANTERIOR: PARTO EN MULTÍPARAS. FRECUENTE USO DE FÓRCEPS (NUNCA VAKUUM).MENTO‐POSTERIOR: CESÁREA.

DISTOCIA POR LA ACTITUD FETAL‐PRONÓSTICO‐

O Í C C SÁ S• ALTO ÍNDICE DE CESÁREAS:OCCIPUCIO >20%FRENTE>90%CARA: 20‐30%

• SIN CONTROL:ALTO RIESGO DE MUERTE FETAL O SECUELAS NEONATALES.GRAVES DESGARROS MATERNOS O ROTURA

(UTERINA (5‐10% MORALIDAD MATERNA EN FRENTES).

DISTOCIA POR LA POSICIÓN FETAL‐ROTACIÓN OCCÍPITO‐POSTERIOR A PÚBICA‐

Ó Í• EVOLUCIÓN DE LAS OCCÍPITO‐POSTERIORES:ROTACIÓN A OCCÍPITO‐PÚBICA:

DISTOCIA POR LA POSICIÓN FETAL‐ROTACIÓN OCCÍPITO‐SACRA‐

Ó Í• EVOLUCIÓN DE LAS OCCÍPITO‐POSTERIORES:ROTACIÓN A OCCÍPITO‐SACRA: