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PATOLOGÍA RESPIRATORIA Y LASPATOLOGÍA RESPIRATORIA Y LAS ALTERACIONES FUNCIONALESALTERACIONES FUNCIONALESRESPIRATORIA‐DEGLUTORIA
Dr. H. Horacio MoscaHospital Sor María LudovicaHospital Sor María Ludovica
La Plata‐ Argentina
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ASPIRACIÓNASPIRACIÓN
i ifi j d i l ( li lí id• Significa pasaje de material (saliva, líquidos, sólidos) a la laringe y su entrada a la vía aérea por debajo del nivel de las cuerdas vocales.
• Es evacuado por la tos o el movimiento ciliar y puede determinar neumonía por aspiración upuede determinar neumonía por aspiración u obstrucción de la vía aérea, enfermedad pulmonar crónica y en los casos masivospulmonar crónica y en los casos masivos, óbito.
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ASPIRACIÓNASPIRACIÓN
• Es un evento común, aún en personas sanas
• Puede causar síntomasPuede causar síntomas
• La mayoría de las veces ocurre en forma silentesilente
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ASPIRACIÓNASPIRACIÓN
Los determinantes entre síntomas y desarrollo de enfermedad dependen de:desarrollo de enfermedad dependen de:
• Cantidad y calidad del material aspirado
ó• Frecuencia de la aspiración
• Defensas del huesped
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CONDICIONES PREDISPONENTES A LACONDICIONES PREDISPONENTES A LA ASPIRACIÓN
ANATÓMICOS
FACTORES NEUROMUSCULARESFACTORES NEUROMUSCULARES
FUNCIONALESU C O S
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CONDICIONES PREDISPONENTES A LA ASPIRACIÓN
FACTORES ANATÓMICOS• FACTORES ANATÓMICOSFístula traqueoesofágicaSondas nasogástricasTraqueostomíaTubos endotraquealesMacroglosiaac og os aCleft laríngeoMicrognatiaMicrognatiaAnillos vascularesMasas estructurales faríngeas o esofágicasMasas estructurales faríngeas o esofágicas
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CONDICIONES PREDISPONENTES A LA ASPIRACIÓN
FACTORES NEUROMUSCULARES• FACTORES NEUROMUSCULARESInmadurez del reflejo deglutorioParálisis cerebralHidrocefalia ‐ Tumores cerebrales (tronco cerebral)Alteraciones de la concienciaSecuelas de TEC severoSecue as de se e oMiopatíasSindrome de Guillain‐BarréSindrome de Guillain‐BarréMiastenia gravisPost infecciones virales severasPost‐ infecciones virales severas
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CONDICIONES PREDISPONENTES A LA ASPIRACIÓN
• FACTORES FUNCIONALES
Post‐reparación fístula traqueoesofágicaPost‐reparación fístula traqueoesofágica
Enfermedades del colágeno: esclerodermiad t i i tidermatomiosistis
Reflujo gastroesofágico
Post‐infecciones virales severas
Acalasia cricofarÍngeag
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ASPIRACIÓNCOORDINACIÓN RESPIRACIÓN‐DEGLUCIÓN
• La deglución es un proceso complejo que separa el árbol traqueobronquial del tractosepara el árbol traqueobronquial del tracto gastrointestinal. Estos dos sistemas comparten estructuras anatómicas y procesos deestructuras anatómicas y procesos de desarrollo intimamente relacionados.
• Deglución y respiración consisten de• Deglución y respiración consisten de complejas interacciones entre varios nervios y músculos incluyendo un patrón de controlmúsculos incluyendo un patrón de control involuntario y voluntario.
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ASPIRACIÓNCOORDINACIÓN RESPIRACIÓN‐DEGLUCIÓN
• La vía aérea superior sirve a la función dual de respiración y deglución La deglución puederespiración y deglución. La deglución puede prevalecer sobre la respiración alterando, dominando y/o causando modificaciones del ciclo respiratorio.p
• Inversamente, el sistema respiratorio puede dominar el acto deglutorio por inhibición de ladominar el acto deglutorio por inhibición de la deglución o modificando su fisiología.
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DEGLUCIÓNDEGLUCIÓN
• Fase preparatoria oral
• Fase oral
• Fase faríngea
• Fase esofágica
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DEGLUCIÓNDEGLUCIÓN
La fase faríngea ‐es involuntaria‐está regulada por el centro deglutorio‐interrumpe la fase espiratoria de la respiraciónp p p‐induce una apnea de 0,5 a 1 segundo de
duración‐la respiración reanuda con espiración‐desencadena la contracción esofágica desde ladesencadena la contracción esofágica desde la
faringe al esófago
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COORDINACIÓN RESPIRACIÓN DEGLUCIÓNCOORDINACIÓN RESPIRACIÓN‐DEGLUCIÓN
ÓPATRÓN HABITUAL
ExhalaciónExhalación
Deglución con apnea deglutoria
Exhalación
Más del 94 % de los actos deglutorios
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APNEA DEGLUTORIAAPNEA DEGLUTORIA
• La apnea deglutoria ocurre involuntariamente durante cada deglución, cuando los músculos respiratorios son inhibidos centralmente y la vía aérea se cierra. Dura de 0,5 a 1 segundo.g
• La prolongación de la apnea deglutoria sería un mecanismo compensador para aumentar lamecanismo compensador para aumentar la presión subglótica deglutoria durante la deglución o dar más tiempo al bolo alimenticiodeglución o dar más tiempo al bolo alimenticio para que atraviese la laringe y pase a esófago.
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DISRUPCIÓN DEL PATRÓN NORMAL RESPIRACIÓN‐DEGLUCIÓN
• Inhalación después de la deglución 10‐12 %
• Deglución durante:• Deglución durante:
la inhalación tempranala exhalación tardía
la transición de inhalación a exhalaciónla transición de inhalación a exhalación
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DISRUPCIÓN DEL PATRON NORMALRESPIRACIÓN‐DEGLUCIÓN
L d l ió d t l i h l ió t lLa deglución durante la inhalación temprana, la exhalación tardía o la transición exhalación a inhalación produce disminución de la presión subglótica durante la deglución: g g
• prolonga la duración de la contracción faríngeafaríngea.
• retrasa el tiempo de tránsito del bolo alimenticio.
• aumenta el volumen del residuo faríngeo• aumenta el volumen del residuo faríngeo.Gross RD. Laryngoscope 2006;116:753‐761.
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DISRUPCIÓN DEL PATRÓN NORMAL RESPIRACIÓN‐DEGLUCIÓN
Inhalación después de la deglución
L ió ti d l i i ióLa presión negativa generada por la inspiración a nivel subglótico, puede llevar líquidos y/o sólidos residuales dentro de la vía aérea.
Este mecanismo es frecuente en pacientes con l ó ló l ó d llesión neurológica y alteración de la conciencia.
Nishino T. J Apply Physiol 1991;70:988‐993
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DISRUPCIÓN DEL PATRÓN NORMALDISRUPCIÓN DEL PATRÓN NORMALRESPIRACIÓN‐DEGLUCIÓN
Volúmenes pulmonares
La tos que ocurre cuando los sujetos degluten con bajos volúmenes corrientes (transicióncon bajos volúmenes corrientes (transición exhalación a inhalación o al final de la h l ió ) i f lexhalación) sugiere fuertemente que la
aspiración ocurre como resultado de la deglución al final de la exhalación.
Shaker R et al. Am J Physiol 1992;263:G750‐G753.
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DISRUPCIÓN DEL PATRÓN NORMAL RESPIRACIÓN‐DEGLUCIÓN
Gross y col. compararon sujetos con EPOC vssanos y encontraron tres patrones de disrupciónd l i ió d l ióde la respiración‐deglución:
• cuando comieron bolos que requirieronmasticación, la deglución ocurrió durante la inspiración.
• la deglución de semisólidos (papillas) fue seguidapor inhalación con mayor frecuencia.
• la deglución se realizó a bajos volúmenescorrientes.
Gross et al. Am J Respir Crit Care Med 2009;179:559‐565.
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ALTERACIÓN DE LA DEGLUCIÓNALTERACIÓN DE LA DEGLUCIÓN
Predispone a la aspiración por varios mecanismos
• Hiperinsuflación pulmonar‐ Aplanamiento diafragmáticodiafragmático
• Debilidad o pérdida de la coordinación en la musculatura faríngea
• Disminución de la sensibilidad laringo‐faríngea• Disminución de la sensibilidad laringo‐faríngea
• Disminución del reflujo tusígeno
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FISIOPATOLOGÍA DE LA ASPIRACIÓNFISIOPATOLOGÍA DE LA ASPIRACIÓN
• MATERIAL ASPIRADO
pH
volumenvolumen
elementos particulados
gérmenes
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PARTÍCULASPARTÍCULASGrandesGrandes
obstrucción de vía aéreahipoventilación (hipoxemia e hipercapnia)hipoventilación (hipoxemia e hipercapnia)
Pequeñas o líquidoshipoxemia cierre reflejo de la vía aéreahipoxemia, cierre reflejo de la vía aérea, destrucción del surfactante con atelectasias secundarias, neumonitis hemorrágica, edemasecundarias, neumonitis hemorrágica, edema pulmonar
Las partículas generan lesiones mas tardías y respuesta inflamatoria más prolongada que los p f p g qlíquidos.
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pH DEL ASPIRADOpH DEL ASPIRADO
Acido < 2 5 ‐rápidas lesiones pulmonaresAcido < 2,5 rápidas lesiones pulmonares‐broncobstrucción refleja‐hipoxemia severa‐atelectasias en pocos minutosp‐lesiones bronquiales y alveolaresneumonía 24 48 hs‐neumonía 24‐48 hs‐bronconeumonía‐hemorragia pulmonar‐bronquiolitis obliterantebronquiolitis obliterante
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pH DEL ASPIRADOpH DEL ASPIRADO
No ácido (leche, alimentos)
di t ib ió á id fi i l‐distribución rápida en superficie pulmonar
‐atelectasias en 15 minutos
‐neumonía en 24‐36 hs
bi i fl i i l h‐cambios inflamatorios:comienzan a las 48 hs
‐reparación: se inicia luego de las 72 hsp g
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VOLUMENVOLUMEN
• < a 1 ml/kg efectos leves
• 2 ml/kg o más efectos graves, óbito
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COMPLICACIONES INFECCIOSASCOMPLICACIONES INFECCIOSAS
• Episodio agudo: no es el factor principal.p g p p
Alimentos, contenido gástrico.
A i ió ó i i• Aspiración crónica: si.
Secreciones orofaríngeas, colonización deSecreciones orofaríngeas, colonización de la vía aérea.
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CONDICIONES PREDISPONENTESCONDICIONES PREDISPONENTES PARA LA INFECCIÓN
Gi i iti• Gingivitis
• Lesiones dentales
• Sondas nasogástricas
H i li ió l d• Hospitalización prolongada
• Intubación endotraquealq
• Antiácidos bloqueantes H2
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GÉRMENESGÉRMENESPREDOMINA FLORA ANAEROBIA/AEROBIA 3‐10 : 1
• Anaerobios Bacteroides melaninogenicus Fusobacterium sppFusobacterium sppBacteroides fragilis
• Aerobios Streptoccocus alfa hemolíticoEscherichia coliKlebsiella pneumoniaeStaphyloccocus aureusStaphyloccocus aureus Moraxella catarrhalis
• Hospitalizados Pseudomonas aeruginosaHospitalizados Pseudomonas aeruginosaEscherichia coliAcinetobacter sppProteus spp
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MICROASPIRACIÓNMICROASPIRACIÓN
ASOCIACIÓN DE TRASTORNOS DEGLUTORIOS Y RGE (R fl jASOCIACIÓN DE TRASTORNOS DEGLUTORIOS Y RGE (Reflujo Gastroesofágico)
• En niños con compromiso neurológico es una asociación
frecuente
• Es difícil determinar cuál de ambos prevalecep
• Broncobstrucción refleja por acidificación del esófago,
mediada por vía vagal, genera obstrucción bronquial e
hipersecreción bronquialp q
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ASPIRACIÓN RECURRENTE DE PEQUEÑO VOLUMEN (ASPIRACIÓN SILENTE o MICROASPIRACIÓN)(ASPIRACIÓN SILENTE o MICROASPIRACIÓN)
• Interacción entre la calidad y cantidad del material aspirado, la frecuencia de los episodios y las defensas del huéspedepisodios y las defensas del huésped.
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Inflamación aguda de la vía aérea(laringitis traqueobronquitis
Inflamación aguda de la vía aérea(laringitis traqueobronquitis
Microaspiración
Al ió d lAl ió d l
(laringitis, traqueobronquitis, obstrucción bronquial, neumonía)(laringitis, traqueobronquitis,
obstrucción bronquial, neumonía)
Alteración de la respiración‐deglución
Alteración de la respiración‐deglución
Inflamación crónica de la vía aéreaInflamación crónica de la vía aérea
Aumento de hiperreactividadde la vía aérea
Aumento de hiperreactividadde la vía aérea
Obstrucción bronquial persistente
Aumento del volumen residual
Obstrucción bronquial persistente
Aumento del volumen residual Mayor obstrucción bronquialMayor obstrucción bronquial
Hiperinsuflación ‐ TaquipneaAtelectasias persistentes
El ió l í
Hiperinsuflación ‐ TaquipneaAtelectasias persistentes
El ió l í
Mayor obstrucción bronquial
Aumento de producción de secreciones
Mayor obstrucción bronquial
Aumento de producción de secreciones
Elevación laríngeaElevación laríngea
Colonización de la vía aérea inferiorColonización de la vía aérea inferiorColonización de la vía aérea inferior y superior
Colonización de la vía aérea inferior y superior
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MOTIVOS DE CONSULTAMOTIVOS DE CONSULTA
f i i i• Infecciones respiratorias recurrentes :Neumonía ‐ Bronquitis ‐ Traqueobronquitisq q q
• Catarro persistente Tos catarral contínua• Catarro persistente ‐ Tos catarral contínua
• Obstrucción bronquial persistente con mala respuesta terapéuticap p
• Laringitis recurrente• Laringitis recurrente
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ANAMNESISANAMNESIS• Antecedentes perinatales
• ALTE
• Apnea Cianosis durante la alimentación o• Apnea ‐ Cianosis durante la alimentación o posterior a ella
• Tos y sofocación al alimentarse o posterior a ella
• Alimentos por fosas nasalesp
• Regurgitación ‐ Rumiación
Té i d li t ió i ió t ti• Técnicas de alimentación: posición, tetinas, cucharas
• Succión ‐Masticación
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ANAMNESISANAMNESIS• Alimentos y su prevalencia: sólidos, semisólidos, líquidos
• Hiperextensión del cuelloHiperextensión del cuello
• Tos catarral crónica
• Estridor‐ Tos laríngea ‐metálica
• Obstrucción bronquial persistente ‐ Dificultad q prespiratoria ‐ Taquipnea
• Infecciones respiratorias : bronquitis neumonías• Infecciones respiratorias : bronquitis‐neumonías
• Tratamientos realizados ‐Medicación de base
• Internaciones
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EXAMEN FÍSICOEXAMEN FÍSICO
• Nutrición
Difi lt d l i li t• Dificultad al succionar o alimentarse
• Salivación excesiva, babeo
• Reflejos de succión y náusea alterados
M i ió• Masticación
• Si se sospecha aspiración, es muy importante p p , y pobservar la alimentación durante la consulta
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EXAMEN FÍSICOEXAMEN FÍSICO
• Hiperextensión del cuello
• Taquipnea ‐ TirajesTaquipnea Tirajes
• Tórax en tonel ‐ Conformación torácica
• Sibilancias en ambos tiempos respiratorios
• Rales persistentesRales persistentes
• Estridor
• Tos laríngea ‐metálica ‐ irritativa
• Distensión abdominal• Distensión abdominal
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DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
• Determinar la presencia de aspiración en el ipaciente.
• La enfermedad respiratoria es el resultado de l i ióla aspiración.
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TRATAMIENTOTRATAMIENTO• Broncodilatadores
• Corticoides tópicos‐ Antileucotrienos
• Kinesioterapia respiratoria
• Antibióticos orales en las exacerbaciones:Antibióticos orales en las exacerbaciones:
Amoxicilina+clavulánico ‐ Azitromicina ‐
Claritromicina ‐ Ceftriaxona ‐ Clindamicina
• Profilaxis antibiótica ?• TMS‐ Amoxicilina+Claulánico
G t t í té i d Ni ?• Gastrostomía con técnica de Nissen?
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TRATAMIENTO
• Debe ser, invariablemente, interdisciplinario, con estrecha y frecuente comunicación entrecon estrecha y frecuente comunicación entre los profesionales intervinientes ( nutricionista, fisiatra, fonoaudiólogo, gastroenterólogo, neurólogo, neumonólogo) con una referencia g g )permanente a un pediatra de cabecera.
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MUCHAS GRACIAS
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MUCHAS GRACIAS
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ENFERMEDADES ASOCIADAS A RGEENFERMEDADES ASOCIADAS A RGE• Asma• Laringitis recurrente• Tos crónica• Tos crónica• Bronquitis ‐ Neumonía• Bronquiectasias• Bronquiolitis obliterante• Apnea. Bradicardia• ALTEALTE• EstridorDi f í i• Disfonía persistente
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA ASPIRACIÓN
Ob ió d í é• Obstrucción de vía aérea mayorAsfixia ‐ Sofocación ‐ Apnea ‐ LaringoespasmoObstrucción bronquial ‐ Tos ‐ AtelectasiaHiperinsuflación
• Sustancias‐ElementosAlimentos sólidos ‐ Grandes volúmenes deAlimentos sólidos Grandes volúmenes de líquido ‐ Contenido gástrico
• Cambios fisiopatológicosCambios fisiopatológicosAtelectasias ‐ Bronquitis ‐ NeumoníaBronquiectasias Hipoxemia Hipercapnia ÓbitoBronquiectasias ‐ Hipoxemia ‐ Hipercapnia ‐ Óbito
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INJURIA QUÍMICA AGUDAINJURIA QUÍMICA AGUDA
i S f ióApnea ‐ Laringoespasmo ‐ SofocaciónTraqueobronquitis ‐ ARDS
• SustanciasContenido gástrico (principalmente ácido)‐g (p p )HidrocarburosGases tóxicosGases tóxicos
• Cambios fisiopatológicosSh k i i d lShock ‐ Hipoxemia ‐ Edema pulmonar‐Bronconeumonía ‐ ARDS
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INJURIA INFECCIOSA (AGUDA O CRÓNICA)
Neumonía recurrente ‐ Bronconeumonía‐
Bronquitis ‐ Abscesos ‐ Empiemaq p
Traqueobronquitis ‐ Neumonía asociada a respirador
S t i• Sustancias
Secreciones orales o nasales ‐ Contenido gástrico
• Cambios fisiopatológicos
Neumonía Bronconeumonía NeumoníaNeumonía ‐ Bronconeumonía ‐ Neumoníanecrotizante
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INJURIA QUÍMICA RECURRENTEINJURIA QUÍMICA RECURRENTEBronquitis ‐ Traqueobronquitis ‐Neumonía ‐ Bronconeumonía ‐Atelectasias persistentes o recurrentes ‐Obstrucción bronquial persistente ‐Laringitis recurrenteg• SustanciasContenido oral nasal gástricoContenido oral, nasal, gástrico• Cambios fisiopatológicosBronquiectasias ‐ Laringotraqueobronquitis ‐Bronquiectasias ‐ Laringotraqueobronquitis ‐Inflamación intersticial ‐ Bronquiolitis obliterante ‐FibrosisFibrosis