UNIVERSIDAD DE CHILEFACULTAD DE MEDICINAESCUELA DE ENFERMERIA

Alumna: Karen Farfán TorresCurso: 4to año de EnfermeríaDocente: Claudia SepúlvedaAsignatura: Enfermería Materno Infantil.Fecha: 04/06/10

Proceso de atención de Enfermería

Información básica del paciente

Nombre: E.R.VEdad: 3 mesesPrevisión: Fonasa BComuna donde vive: ConchalíPersona responsable del cuidado del niño: Ambos padres.Valoración realizada: 02/06/2010

Enfermedad actual: - Daño Pulmonar Crónico por displasia broncopulmonar.- RN de pretermino 32 semanas.- RGE en observación.- Bronconeumonia en resolución.

Hospitalizaciones anteriores:

Desde su nacimiento (27/02/10) ha sido hospitalizado de urgencia por Síndrome de dificultad respiratoria (SDR) en el Hospital San Borja Arriarán, el cual fue tratado con survanta y O2, se mantuvo con VM hasta el dia 01/03/10, pasando a CPAP y luego a naricera. Tuvo ictericia con 14.3 mg/dl de bilirrubina siendo necesaria fototerapia al 5º dia, estando hoy con valores normales; se mantuvo 46 dias hospitalizado. Se dio de alta con DBP moderado O2 dependiente. Se hospitaliza en el Hospital Roberto del Rio, el 23/04 hasta el 26/04 por bronconeumonía viral, se va de alta con O2 domiciliario.

Necesidades cuyo mecanismo esté alterado por el problema de salud actual.Según las necesidades de autocuidado de Orem, las alteradas son principalmente:

a) Aire: se mantiene afectado por la alteración en la frecuencia respiratoria y en conjunto con síntomas de dificultad respiratoria, demostrando una descompensación del sistema.

b) Alimentación: esta alterado por la presencia de reflujo gastroesofágico en el paciente, poniendo en peligro la indemnidad de esófago, como también una broncoaspiración. Mintiéndose con alimentación por SNG con observación post examen de vía oral.

c) Reposo se ve alterado por los episodios de tos y reflujos del paciente que disminuyen la calidad de reposo, despertándolo y poniéndolo irritable.

Motivo de ingreso e historia clínica:

El paciente es re-ingresado a la unidad de pediatría general B el dia 28/04 tras evaluación de BNM con alta dificultad respiratoria (taquipnea y retracciones) y Rx de torax que indica un aumento del relleno intesticio alveolar.

Indicaciones médicas dia 02/06/2010:- PRENAN 18% 80 ml cada 3 horas (8 veces al dia), dar lento, fraccionado y

semisentado.- CSV cada 4 horas observando Frecuencia respiratoria y saturación de oxigeno.- Monitor cardiorespiratorio.- Medidas antireflujo.- Observar dificultad respiratoria, cianosis, apneas, fiebre.- O2 por naricera.- Domperidona 4 gotas cada 8 horas, por SNG.*- Ranitidina 10mg cada 12 horas, por SNG.*- Sulfato de Zinc 2.5 mg dia, por SNG.*- Vitamina ACO 10 gotas dia, por SNG.*

* Posterior a examen pasa a administración via oral.

A las 14 horas se le realizara Rx EED mas estudio de deglución, por lo que se necesita régimen 0 desde las 10 am. Retirar SNG para el estudio pasando posteriormente a alimentación via oral.

Visita de enfermería 02/06/2010

Paciente irritable, sudoroso, en su dia 34 de hospitalización, activo, responde a estímulos. Piel y mucosas limpias, rosadas e hidratadas.

Al control de signos vitales: se encuentra Normocardico, polipneico y afebril. (Su presión durante toda la hospitalización ha sido normal, por lo que por protocolo su control diario no se encuentra en el plan de cuidados). Paciente se encuentra con administración de oxigeno 1 LPM con una FiO2 de 24%, saturando a 98%.

Signo vital Valor Parámetros normales

Interpretación

Frecuencia cardiaca

140 pulsaciones por minuto 124-190 Normocárdico

Frecuencia respiratoria

69 respiraciones por minuto 35 - 55 polipneico

Temperatura axilar 36,5 grados Cº 36,5 – 37 AfebrilPresión arterial Por protocolo no se toma

presión arterial

Se encuentra con régimen 0 desde las 10:00 am para rx EED y estudio de deglución el cual es bien tolerado. Mantiene instalada SNG en fosa nasal derecha sellada la cual será retirada para examen. Durante la mañana ha presentado un episodio de regurgitación moderada post prandial antes de las 10:00 am.

Al examen físico: Paciente normocraneo, con fontanelas palpables: fontanela anterior con forma de rombo, plana, blanda pero firme de 3 cms, fonanela posterior en proceso de finalización de cerrado midiendo menos de 0.5 cms, triangular. Conjuntivas rosadas, escleras limpias, sin signos de deshidratación. E.E.S.S sin alteraciones, al examinar tórax hay presencia de respiración irregular, retracción costar (+++), sin tiraje ni aleteo nasal. Zona dorsal sin alteraciones. Abdomen blando depresible e indoloro, globuloso (+++); sin dermatitis en zona pañal, en extremidades inferiores no hay mayores hallazgos alterados. Diuresis (+) en pañal, deposiciones (-) hace un dia.

Problemas de enfermería relacionados con la hospitalización del niño (biopsicosocial)

- Descompensación del paciente por patología base: paciente con polipnea, retracción costal.

- Regurgitaciones frecuentes que causan riesgo de aspiración.- Alto riesgo de infecciones respiratorias- Disrupción en la vida familiar ya que el niño presenta hospitalizaciones

prolongadas y recurrentes desde su nacimiento, y la madre pasa la mayor parte del día en el hospital con su hijo, postergando los deberes del hogar.

- Hospitalización prolongada que impide al niño llevar un normal desarrollo psicomotor.

Diagnósticos de enfermería

1.- Patrón respiratorio ineficaz relacionado con patología base manifestado por taquipnea, retracción costal (+++).

Objetivo general: paciente mantendrá valores normales de frecuencia respiratoria en valores normales y mejoría en mecánica respiratoria en el periodo de 2 horas.

Actividades:

- Observar estado general, poniendo énfasis en la valoración de aire- Valorar signos de cianosis- Valorar mecánica respiratoria- Valorar permeabilidad de la vía aérea - Valorar perfusión distal

- Mantener al paciente en semi Fowler 30º.- Control de signos vitales, énfasis en respiración y saturación de oxigeno,

según estado del paciente cada dos a cuatro horas.- Administra de oxigenoterapia, FiO2 24%%, 1 LPM.- Cuidados de Oxigenoterapia

- Al administrar oxigeno, aplicar 5 correctos.- Mantener conexiones permeables y sin acodamientos.- Rotar sitio de fijación de naricera.

- Controlar litros indicados al paciente cada 2 horas en flujometro.- Realizar aseo de cavidades periódicamente.- Controlar cantidad de agua bidestilada en humificador o vaporizador.- Mantener equipo de oxigenoterapia en cantidad y calidad adecuadas.- Cambiar humidificadores cada 48 horas, usando agua bidestilada.

- Mantener monitorización cardiorespiratoria encendida, con alarmas programadas.- Aspiración de secreciones según sea necesario.- Sugerir a medico tratante valorar flujo de oxigeno que recibe el paciente.- Sugerir a medico tratante Kinesioterapia respiratoria.

Evaluación: - De los resultados: Paciente disminuyo su frecuencia respiratoria llegando a valores

normales según edad y retracción costal (+).- Del proceso: se realizaron todas las actividades planificadas, se contó con la

disposición y apoyo de la madre.- De la estructura: se contó con los implementos y personal necesario para realizar

las actividades

2.- Riesgo de aspiración relacionada con entrada de contenido gástrico en el árbol bronquial.

Objetivo general: El paciente no presentara broncoaspiración por reflujo gastroesofágico durante el periodo de hospitalización.

Actividades: - Valorar cantidad, regularidad y frecuencia de reflujo gastroesofágico del paciente cada vez que regurgite.- Medidas antireflujo:- Posición semifowler 30º.- Ropa delgada para no aumentar presión intraabdominal.- Alimentación con PRENAN 18% 80 ml, lento y fraccionado.- Dar alimentación semisentado.

- Valorar tolerancia oral.- Administración de Domperidona 4 gotas cada 8 horas posterior a examen via oral.- Administración de Ranitidina 10mg cada 12 horas posterior a examen via oral.- Educar a la madre sobre medidas antireflujo e importancia del régimen terapéutico. - Valorar resultados de Rx EED y estudio de deglución para la posterior planificación del plan de cuidados.

Evaluación: - De los resultados: Paciente no presento broncoaspiración por RGE durante periodo

de hospitalización. - Del proceso: se realizaron todas las actividades planificadas, se contó con la

disposición y apoyo de la madre.

- De la estructura: se contó con los implementos y personal necesario para realizar las actividades

3. Riesgo de adquirir infecciones respiratorias relacionado con patología de base.

Objetivo: El paciente no adquirirá nuevas infecciones respiratorias durante el periodo de hospitalización.

Actividades:

- Observar estado general del paciente, con el fin de detectar aparición de infecciones.- Control de signos vitales cada 4 hrs. Poniendo énfasis en temperatura, realizar curva

de Tº .- Mantener lavado de manos y precauciones estándar.- Educar al personal y los padres sobre la técnica de lavado de manos.- Restringir acceso a las visitas con infecciones respiratorias.- Mantener al paciente en aislamiento de protección. - Evitar traspaso de fómites de otros pacientes al niño, para evitar infecciones cruzadas

Evaluación:

- De los resultados: El paciente no ha cursado con nuevos cuadros de infecciones respiratorias, esto evidenciado en curva de temperatura dentro de parámetros normales

- Del proceso: se realizaron todas las actividades planificadas, se contó con la disposición y apoyo de la madre.

- De la estructura: se contó con los implementos y personal necesario para realizar las actividades

4.- Alteración de los procesos familiares relacionado con hospitalización prolongada del niño manifestado por expresión verbal de la madre.

Objetivo general: Fomentar el apoyo mutuo entre los padres en la crisis no normativa durante periodo de hospitalización.

Actividades:- Consejería en expresión de sentimientos- Escucha activa en relación a las preocupaciones de ambos padres.- Gestionar la presencia de ambos padres en la sala del paciente durante periodo de hospitalización.- Gestionar interconsulta con psicóloga para una terapia acorde al problema de los padres.- Educación a los padres sobre las crisis normativas y no normativas en el proceso familiar.

- Educación a los padres sobre la resiliencia, empoderamiento y la importancia del apoyo durante crisis no normativas.

Evaluación:- De los resultados: Padres aprendieron sobre las crisis normativas y no normativas,

identificando en una de ellas. Comenzaron a ser resiliente y a manifestar actitud de empoderamiento frente a la situación de su hijo, creando un apoyo mutuo.

- Del proceso: se realizaron todas las actividades planificadas, se contó con la disposición y apoyo de la madre.

- De la estructura: se contó con los implementos y personal necesario para realizar las actividades

5. Riesgo de retraso en el desarrollo psicomotor relacionado con hospitalización prolongada.

Objetivo general: paciente no tendrá retraso del desarrollo psicomotor durante periodo de hospitalización.

Actividades:- Realizar ejercicios fomentadores del DSM:

- Estimulación con sonidos, figuras y juguetes.- Masajes motores en las cuatro articulaciones.- Estimulación del niño con posición decúbito prono para estabilizar cabeza.

- Valorar reflejos del paciente.- Educar a madre sobre hitos en el desarrollo según edad del paciente.- Coordinar junto a “Chile crece contigo” visitas para el fomento del DSM.- Coordinar junto con educadora de párvulos una educación sobre DSM a madre para fomentar el vinculo de apego.

Evaluación:- De los resultados: paciente durante tiempo de hospitalización mantuvo

estimulaciones del DSM, evitando así el retraso de este.- Del proceso: se realizaron todas las actividades planificadas, se contó con la

disposición y apoyo de la madre.- De la estructura: se contó con los implementos y personal necesario para realizar

las actividades