CASO CLÍNICO HOSPITAL DE

TALAGANTE

INTRODUCCIÓN

• La practica en el Hospital de Talagante con el paciente L.C.P, 42 años, sexo masculino.

• Se realizo con el enfoque de valorar según formulario Dorothea Orem

• Proceso de atención de enfermería (PAE) realizando recogida y selección de datos, planificación, desarrollando estrategias para prevenir y disminuir problemas

• Finalmente se identifico el diagnostico medico haciendo una investigación de su tratamiento, signos y síntomas.

PRESENTACIÓN DEL PACIENTE

• Paciente L.C.P, edad 42 años, Sexo masculino, ingresa al servicio el día 30 de octubre del 2014, llevando 12 días en el servicio de Agudo, motivo de consulta fue por Diabetes Mellitus descompensada con un HGT de 507 mg/dl y visión borrosa, diagnosticado como una cetoacidosis, tratamiento indicado reposo relativo, régimen blando de sacarosa + liquido.

MEDICAMENTO HORARIOSF 0,9% 400cc + 1 gr KCl EV

NPH 30 ul AM

NPH 20 ul PM

Atenolol 50 mg

Omeprazol Cada 12 horas

Paracetamol 1gr Cada 8 horas

VISITA DE ENFERMERÍA

• Hora: 10:30 Fecha: 11 de noviembre del 2014

• Contextura endomorfo, fascie tranquila, orientado en tiempo y espacio, presenta actitud colaborador, animo activo, pensamiento coherente, conversación clara y fluida

• Olor corporal y aliento imperceptible, higiene conservada, piel y mucosas hidratadas, levemente rosadas, marcha estable sin asistencia para caminar, movilidad en cama con dificultad.

• Al examen físico arroja normo cráneo, cara simétrica, RFM (+), uso de lentes para ver de lejos, oídos con higiene conservada, sin problema para modular palabras, perdida de 3 y 4 molar inferior de ambos lados y 3 molar superior lado izquierdo, Movilidad completa en la flexión del músculos esternocleidomastoideo e hiperextensión del musculo trapecio, sin presencia de lesiones en la tráquea y toroide, ausencia de inflamación en ganglios linfáticos, Pulso carotideo difícil de palpar, con ritmo constante y amplitud normal.

• Respiración en reposo absoluto normal, respiración en reposo relativo: aumentada, uso de musculatura accesoria, torax simétrico y expandido, ruido vesicular, bronco vesicular y bronquial presentes, pulso apical (+), abdomen globuloso, sin presencia de cicatriz, ruidos hidroaereos (+) higiene deficiente en el ombligo, Extremidades superiores simétricas, sin edema, EE.SS.D presencia de flebitis en el antebrazo por IAAS, se encuentra la zona enrojecida, inflamada, con calor local y con dificultad para realizar la extensión y flexión, EE.SS.I presenta vía permeable #18 del día 10-11-2014.

• Diuresis (+) y Deposiciones (+)

• ANTROPOMETRIA

PESO TALLA IMC142 Kg 1,75 Cm Obesidad Mórbida

• Signos VitalesHORARIO 8:30 11:30

Frecuencia Cardiaca 65 lpm 79 lmp

Frecuencia Respiratoria 18 rpm 19 rpm

Presión Arterial 120 – 69 136 - 74

Temperatura Axilar 36,1 °C 36,4 °C

HGT - 184

• Signos Vitales

• Normocardia

• Eupneico

• Normotenso

• Afebril

FISIOPATOLOGIA FLEBITIS

• Se define como la inflamación de la parte íntima de la vena

• La inflamación se debe a la irritación de la parte íntima por fuentes mecánicas, químicas o bacterianas.

Migración de plaquetas

Liberación de histamina

Aumento del flujo sanguíneo

Aumento de la permeabilidad

capilar.

Extravasación de Proteínas y Líquidos

CAUSAS

• BACTERIAL

organismos patogénicos pueden provocar abscesos y estimular inflamaciones

• QUIMICO

• Causada por la solución o el fármaco infundido a través de la de la vena.

• MECANICO

trauma físico por pinchazos epidérmicos y movimientos de cánulas dentro de venas durante su inserción.

TIPOS

• FLEBOTROMBOSIS

Se caracteriza por un Trombo poco adherente. Se encuentra flotando por la vena y no obstruye completamente el flujo sanguíneo. Hay un riesgo alto de que se produzca un embolia.

• TROMO-FLEBITIS

se caracteriza por un Trombo que está adherido completamente a la pared de una vena obstruida e inflamada. No hay mucho riesgo de embolia, pero puede dejar importantes secuelas.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Dolor Calor local Fiebre

Edema Eritema

Exudado Oclusión

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

• Examen Físico

• Ecografía

• El D-dímero

• Biopsia*

• La aplicación de compresas calientes o frías

• La elevación de la extremidad afectada.

• Fomentando la ambulación (caminar).

• Los medicamentos orales anti-inflamatorias (ibuprofeno, voltaren).

• Los medicamentos tópicos antiinflamatorios (gel de diclofenaco).

• La compresión externa con medias .

• Retiro de la Via

ESCALA DE VALORACION

Grado Característica

Grado 0 Sin síntomas

Grado 1 Eritema en el sitio de inserción con o sin dolor

Grado 2 Dolor en el sitio de inserción con eritema y/o edema

Grado 3 Dolor en el sitio de inserción con eritema y/o edema y cordón venoso palpable

Grado 4 Dolor y acceso en el sitio de venopunción con eritema y/o edema , cordón venoso palpable mayor de 1 cm de longitud y drenaje purulento

REQUISITO DEL AUTOCUIDADORau Si No Fundamento Característica Definitorias

Mantenimiento de un aporte suficiente de aire

x Disminución de la reserva espiratorio Comprimiendo el diafragma por el aumento de contenido abdominal

Agitación con facilidadUso de musculatura accesoria

Mantenimiento de un aporte suficiente de líquidos

x

Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos

x Un aumento excesivo del tejido graso del cuerpo por un desbalance entre la ingesta y el gasto calórico mantenido en el tiempo

ObesidadIMC 46.4

Aseguramiento de los cuidados de eliminación

x N° de micciones 3 veces al díaN° de deposiciones 1 vez al díaSin presencia de dolor

Rau Si No Fundamento Característica definitorias

Mantención de un balance entre la actividad y el descanso

X Inflamación de una vena, obstruida por la aparición de un coagulo

Paciente presenta, enrojecimiento, calor local, dolor, problemas para realizar extensión y flexión

Mantención del equilibrio entre la soledad/interacción social

X Aumento de la glucosa en sangre.Formación de tejido fibroso

Visión borrosa

Prevención de accidentes y daño

x

Promoción de la Normalidad X Inflamación de vena basílica Hospitalización diagnosticado por flebitis

DIAGNÓSTICOS

• Deterioro de la integridad cutánea de la extremidad superior derecha

• Dolor Agudo

• Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal relacionado con inflamación venosa.

Diagnostico •Dolor agudo relacionado con agentes lesivos biológicos manifestado por conducta expresiva (llanto, inquietud, irritabilidad y suspiros), expresa dolor y lo clasifica en 8 en la escala de eva.

Objetivo •Paciente disminuirá dolor a través de intervenciones de enfermería dependiente e independientes en un tiempo de 1 hora, evidenciado por conducta pasiva, sin expresión de dolor y clasificación del dolor en un EVA 2.

Intervenciones•Administración de analgesia según indicación medica en los horarios indicados. •Estimulación cutánea para disminuir signos y síntomas•Inmovilización con un dispositivo de soporte

Ejecución •Se le administra Paracetamol según indicación medica cada 8 horas evitando valles de analgesia.• Se le aplica frio local durante 1 hora.• Se inmoviliza la extremidad afectada, evitando flexión y extensión para disminuir el dolor durante 1 hora.

Evaluación •Paciente mejoró integridad cutánea a través de atención de enfermería dependiente e independientes en un tiempo de 6 horas evidenciado por, disminución del edema y del dolor local.

PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Diagnostico •Deterioro de la integridad cutánea en extremidad superior derecha relacionado con edema manifestado por fóvea, deshidratación y tirantez local.

NOC •Paciente presentará reducción o desaparición del edema tras la intervención de la enfermería dependientes e independientes en un tiempo de 6 horas, evidenciado por disminución del edema.

NIC•Aplicación de medios físicos fríos•Elevación de la extremidad afectada•Mantener hidratada la piel mediante la aplicación de cremas o aceites en la zona

Ejecución•Se le entrega al paciente un gel refrigerante envuelto en una toalla y se le indica que deberá aplicarlo en el punto donde presenta mas dolor e inflamado.•Se le fija un cojín bajo la extremidad afectada para lograr una correcta elevación •Se le aplica crema cada 2 horas en la zona de enrojecimiento e inflamación para evitar el desecamiento de la piel y realizando movimiento el circular para favorecer la circulación

Evaluación •Paciente mejoró integridad cutánea a través de atención de enfermería dependiente e independientes en un tiempo de 6 horas evidenciado por, disminución del edema y del dolor local.