osteoporosis secundarias, por glucocorticoides secundarias

OSTEOPOROSIS EN EL HOMBRE.OSTEOPOROSIS SECUNDARIAS.

Dra Katherine Tomedes.

R2 de Endocrinología.

OSTEOPOROSIS EN EL HOMBRE• Tanto en hombres como mujeres sufren perdida de la

masa ósea con la edad con un incremento similar en el nº de fracturas osteoporoticas relacionado con la edad en ambos sexos.

• Incidencia de fracturas en hombres presenta distribución bimodal (picos en la adolescencia-juventud y después de los 70 años).

• En el hombre los principales tipos de fractura relacionadas con la edad son: fractura de cadera y las fracturas vertebrales.

Endocrinol Metab Clin North Am. 2012 September ; 41(3): 629–641. doi:10.1016/j.ecl.2012.05.001.

OSTEOPOROSIS EN EL HOMBRE

• El 36% de los hombres con fractura de cadera mueren en el año siguiente.

• Se espera que el número de hombres con osteoporosis aumente un 20% para 2015.

• Solo el 7% de los hombres que sufrieron una fractura osteoporotica son tratados cuando reciben el alta hospitalaria.


• Las deformidades vertebrales y el negativo impacto sobre la salud fue mas importante en los hombres que en las mujeres.

• Las vertebras mas comprometidas son: las dorsales D7, D8, D9, D12 y L1; y se incrementa con la edad.

• Las fracturas no vertebrales (radio distal) permanece estable en la pubertad y aumenta ligeramente en los ancianos; la de humero proximal en ancianos esta mas relacionada con mortalidad y las de fémur y tibia con distribución bimodal.

OSTEOPOROSIS EN EL HOMBRE


FISIOPATOLOGIA DE LA PERDIDA OSEA EN EL HOMBRE

• Descenso de la testosterona total (0,8-1,6 %) y una disminución anual del 2 al 3% de su fracción biodisponible.

• Asociado con el incremento de la proteína transportadora de hormonas sexuales (SHBG) relacionada con la edad.

• Disminución en los niveles de IGF-1 o actividad del eje GH/IGF-1.

• Incremento de la PTH con insuficiencia o deficiencia de vitamina D.

´´Actualmente se postula que los estrógenos tendrían un papel mas preponderante que los andrógenos en el mantenimiento de la masa ósea y

reducción de fractura en el hombre´´.

Ardilla E, Mautelan C, Jimenez C, Osteoporosis en Iberoamérica . ©2012 por Editorial El Manual Moderno (Colombia)

• Los hombres pierden alrededor de un 10% de su pico de masa ósea durante el envejecimiento mientras que las mujeres un 30%.

• Estas grandes diferencias en el tamaño óseo y en la DMO explican la baja incidencia de fracturas en hombre comparada con las mujeres.

FISIOPATOLOGIA DE LA PERDIDA OSEA EN EL HOMBRE


Mecanismos que contribuyen a una menor fragilidad ósea en el varón respecto a la mujer.• Mayor tamaño de las estructuras óseas.• Mayor “pico de masa ósea”.• Menor pérdida de masa ósea, lineal en el tiempo.• Menor perforación y desconexión trabecular, con

adelgazamiento de las trabéculas (disminución de la formación ósea).

• Menor adelgazamiento de la cortical.


DIAGNOSTICO• Evaluación Clínica:

HISTORIA CLINICA: historia previa de fracturas, antecedentes patológicos, fármacos recibidos, factores de riesgos para caídas, nutrición, actividad física, e historia familiar.

EXAMEN FISICO: talla, cifosis, equilibrio, movilidad, fragilidad, y la evidencia de causas secundarias de osteoporosis (atrofia testicular, signos de hipertiroidismo, y pruebas para el EPOC).


DIAGNOSTICO

EVALUACION DE LA DENSIDAD MINERAL OSEA:

• En hombres a partir de los 70 años de edad.

• En hombres mayores de 50 años con antecedente de fractura por fragilidad ósea.

´´The International Society for Clinical Densitometry (ISCD) recomienda considerar para el diagnostico de osteoporosis en

hombres mayores de 50 años un T-score inferior a -2,5´´.

ESTIMAR EL RIESGO DE FRACTURA CON EL FRAX.


DIAGNOSTICOGENERAL ESPECIFICO METABOLISMO MINERAL

• PERFIL 20• PERFIL

HEPATICO• ORINA

• TESTOSTERONA TOTAL Y LIBRE

• TSH• LH• CORTISOL SERICO y/o

URINARIO

• CALCIO• FOSFORO• MAGNESIO• PTH • 25-HIDROXIVITAMINA D• FOSFATASA ALCALINA ò su isoenzima ósea. • CROSSLAPS sérico• CALCIURIA y CREATINURIA en orina de 24

horas.


DIAGNOSTICO

Endocrinol Nutr. 2012;59(3):174-196

n engl j med 358;14 www.nejm.1474 org april 3, 2008

OSTEOPOROSIS POR GLUCOCORTICOIDES

• El amplio uso en nuestros días de estos fármacos, ha hecho que la osteoporosis inducida por glucocorticoides (OIC) sea la causa más frecuente de osteoporosis secundaria.

• El 0,5% de la población general y el 1,7% de las mujeres >55 años reciben esteroides orales.

• Menos del 14% reciben algún tipo de tratamiento para evitar la pérdida de masa ósea cuando se les prescriben GC orales.



• Es la complicación mas frecuente y una de las mas devastadoras por el uso de GC.

• Las fracturas pueden ocurrir hasta en el 30-50% de los pacientes que reciben terapia crónica con GC.

• Éstas ocurren más frecuentemente en mujeres postmenopáusicas y en hombres, en las vértebras y el cuello femoral.



• El riesgo de fractura esta determinado por varios factores: DMO, dosis de GC (diaria y cumulativa), duración de la exposición, enfermedad de base.

• La pérdida de hueso es bifásica, con una rápida reducción en la DMO de 6-12% en el primer año, seguido de una pérdida anual más lenta de 3% durante la terapia.



• Dosis diarias > 2,5 mg de prednisona o su equivalente se asociaron con un incremento en el riesgo de fractura de cadera o vertebral.

• El riesgo relativo (RR) de fractura vertebral paso de 1,55 con dosis > 2,5 mg de prednisona a 5,18 con dosis > 7,5 mg al día.



RIESGO RELATIVO (E IC 95%) DE FRACTURA EN USUARIOS DE GC EN

GRANDES ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS

GPRD* METAANALISIS de Kanis

ESTUDIO NORTEAMERICANO

Cualquier fractura 1,33 (1,29-1,38) 1,57 (1,37-1,80) 1,68 (1,52-1,87)

Cadera 1,61 (1,47-1,76) 2,01 (1,74-2,29) 1,87 (1,19-2,94)

Vertebral 2,60 (2,31-2,69) 2,86 (2,56-3,16) 2,92 (2-4,27)

Antebrazo 1,09 (1,01-1,17) 1,13 (0,66-1,59) 1,03 (0,76-1,38)

*General Practice Research Database (GPRD): 244.235 usuarios de GC


n engl j med 365;1 nejm.62 org july 7, 2011

Glucocorticoid Excess Causes Osteoporosis and Osteonecrosis by Direct Effects on Bone Cells.

n engl j med 365;1 nejm.62 org july 7, 2011

↓ Absorción GI

de Calcio

↑ Calciuri

a

↓ LH, FSH,

Estrogenos

↓Osteoprogesteri

na

↑ RANKL (factor de los

osteoblastos)

↓ Fuerza muscul

ar

↑ Apoptosis

de osteoblast

os

↓ Factores

de Crecimient

o

↑ Resorción

Ósea

↓ Formación Ósea

↓ Calcio

↑ PTH

OSTEOPOROSIS

FISIOPATOLOGIA DE LA OSTEOPOROSIS POR GC


EVALUACION DEL PACIENTE

Terapia con GC prevista ≥ 3 meses, realizar:• DMO de columna lumbar y cadera. • Anual: 25-hidroxivitamina D, medición y registro de talla,

riesgo de fractura y apego al tratamiento de osteoporosis.• Rx lateral de columna dorsal y lumbar (D8 y L2)• Creatinina y calcio sérico, glicemia, potasio, perfil lipídico,

TSH, fosfatasa alcalina.


Los intervalos para la DMO puede ser:

entre 6 y 12 meses.

EVALUACION DEL PACIENTE

Estimar el riesgo de fractura a los 10 años con el FRAX• El uso de GC orales se introduce como un factor de riesgo

dicotómico (si/no) que no toma en cuenta la dosis exacta de GC.• Asume una dosis promedio entre 2,5 y 7,5 mg de prednisolona o

su equivalente que puede subestimar o sobreestimar el riesgo.

Vigilar eventos adversos: cardiovasculares, metabólicas, dermatológicas, psicológicas, esqueléticas, gastrointestinales y/o oftalmológicas.


Modificar los factores de riesgo:

cigarrillo y alcohol

Recomendar la practica de

ejercicios que soporten peso

Iniciar la suplencia de calcio y

vitamina D

Dar suplencia hormonal si esta

indicada

Medir DMO en CL y/o cadera.Si el T-score es menor de -1 prescribir un

bisfosfonato. Si la DMO es normal continuar con medidas

generales y DMO c/ 6-12 meses.


HORMONAS TIROIDEAS Y OSTEOPOROSIS

• La disminución del contenido mineral óseo es casi constante en el hipertiroidismo endógeno (5-17%) con respecto a los controles de la misma edad.

• Aumentan los marcadores de remodelado óseo y el riesgo de fracturas en pacientes con hipertiroidismo subclínico.

• Hipotiroidismo no produce cambios en el metabolismo de calcio y se asocia con una disminución de la superficie de resorción trabecular y aumento del hueso cortical.

European Journal of Endocrinology (2010) 162 1009–1020

HIPERTIROIDISMO

• Estimula la resorción osteoclastica, resultando en neta perdida ósea.

• Incrementa los ciclos de remodelado óseo y aumenta la velocidad de resorción.

• Con cada acortamiento en el ciclo de remodelado produce perdida de hueso del 10%.


HIPERTIROIDISMO

↑ FILTRACION GLOMERULAR

DISMINUCION MASA MUSCULAR

↑ RESORCION OSEA

HIPERCALCIURIA

↑ Ca IONICO

↓ PTH

FRACTURA

DISMINUCION MASA OSEA

↓ 1,25 OH vit D

↓ Absorción intestinal de Calcio

↓ Resorción tubular de Calcio


EVALUACION OSEA EN PATOLOGIA TIROIDEA

• Realizar una evaluación de la masa ósea y de la presencia de fracturas en pacientes con antecedentes de hipertiroidismo.

• Hipotiroidismo no se recomiendan medidas específicas más allá de asegurar una adecuada ingesta de calcio y vitamina D.

• Monitorización de la DMO c/1-2 años en pacientes en tratamiento supresor con levotiroxina, especialmente en mujeres posmenopáusicas y mayores de 65 años.


HIPOGONADISMO

• En la etapa de adquisición de masa ósea, va a condicionar una menor masa ósea máxima y en los que aparecen posterior a ello, inducirán mayor actividad osteoclastica y perdida de masa ósea mas acelerada.

• Sindrome de Turner (déficit parcial o total de estrógenos) presenta osteopenia desde antes del inicio de la pubertad y se hace mas evidente posterior a esta (20-30%)

• Sindrome de Klinefelter (hipogonadismo hipergonadotropico del varon) presentan osteoporosis y el incremento de los marcadores de formación ósea.


HIPOGONADISMO

• Evaluar la masa ósea con DXA y la presencia de fracturas mediante radiografía lateral de columna dorsal y lumbar al diagnóstico del hipogonadismo y posteriormente c/ 3-5 años; y bajo tratamiento con GnRH anualmente.


DIABETES MELLITUS

• Diabetes mellitus tipo 1 de larga duración existe mayor incidencia de osteoporosis y fracturas, con una alteración de la formación ósea por disminución de la insulina.

• Diabetes mellitus tipo 2 a pesar de tener DMO media superior relacionada con la obesidad, la incidencia de fracturas óseas aumenta por caídas, alteraciones visuales.


DIABETES MELLITUS

• Medir la DMO y evaluar la presencia de fracturas vertebrales mediante radiología simple.

• Evaluar el riesgo de fractura no vertebral en pacientes con DM2, en particular en aquellos con complicaciones vasculares, insulinoterapia o tratamiento con glitazonas.


CANCER DE MAMA Y CANCER DE PROSTATA

• El tratamiento con agonistas de GnRH y/ò inhibidores de aromatasa en mujeres con carcinoma de mama se asocia a pérdida de masa ósea y fracturas.

• Los agonistas GnRH utilizados en el carcinoma de próstata avanzado inducen una pérdida de masa ósea y un aumento de la incidencia de fracturas.

Pérdida de masa ósea anual oscila entre un 0,6 y un 4,5%, y en los primeros 6-12 meses del inicio del tratamiento.


HIPERPROLACTINEMIA• Los pacientes con hiperprolactinemia y hipogonadismo

hipogonadotrópico han disminuido la DMO en comparación con los sujetos control.

• Una mejora en la DMO se observa en sólo el 56% de los pacientes con la restauración de la menstruación.

• Otro factor que contribuye posiblemente es la elevación del péptido relacionado con los niveles de la hormona paratiroidea (PTH) (PTHrP)


DEFICIT DE GH:• Disminución de la masa ósea, cuya magnitud es dependiente de la edad y

otros factores.

• Hasta un 50% de los pacientes con deformidades vertebrales presentan masa ósea normal.

SINDROME DE CUSHING: • Disminución de masa ósea, fundamentalmente en localización trabecular.

• No se ha confirmado que la etiología del síndrome de Cushing influya en la prevalencia de osteoporosis y en el riesgo de fractura.


ENFERMEDADES DIGESTIVAS

• Las enfermedades intestinales inflamatorias (EII) y la enfermedad celiaca (EC) se asocian con osteoporosis.

• Aumento leve de fracturas.

• El compromiso óseo depende de la malabsorción, deficiencia de vitamina D, desnutrición y citoquinas; además de los tratamientos con glucocorticoides e inmunosupresores.

• Valorar masa ósea y la presencia de fracturas para EC mientras en la EII estimar riesgo de fracturas por FRAX en fase de remisión.

• Determinar los valores de vitamina D, PTH y calcio en cualquier forma de presentación.


CIRUGIA BARIATRICA

• Aumento en la reabsorción y disminución de la formación ósea, que es mayor que el producido tras la pérdida de peso mediante tratamiento médico.

• Las pacientes posmenopaúsicas tienen mayor riesgo de pérdida ósea.

• Evaluación de masa ósea precirugía.

• En los pacientes sometidos a técnicas malabsortivas realizar DXA anual/bianual hasta la estabilización de masa ósea.


GRACIAS!!!!!!!!

osteoporosis secundarias, por glucocorticoides secundarias

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