4. OSTEOARTROSIS Dr. Bonilla

1

Es una de las causas de consulta más frecuentes, es una enfermedad muy prevalente y por eso se deben conocer las características clínicas y radiológicas de un paciente con osteartrosis. Es conocida como desgaste de las articulaciones.

4. OSTEOARTROSIS (OA)

Caso #1Un hombre de 64 años llega al consultorio con

dolor de rodilla que inició de manera insidiosa hace 1 año. No aqueja ningún otro problema reumatológico

¿Qué otras preguntas se le deben hacer? Cuáles son los hallazgos físicos pertinentes? ¿Cuáles estudios diagnósticos deben

realizarse?Lo más importante en reumatología es

distinguir entre una enfermedad inflamatoria (AR, LES, espondiloartropatías) y uno no inflamatoria (OA y Fibromialgia). En este caso la OA es una enfermedad no inflamatoria y la diferencia entre las dos se va a definir mejor conforme avancen las clases.

Siempre se debe preguntar si el dolor se asocia o no con el uso de la articulación, si el dolor empeora durante el día o no, preguntarle al pte si tiene rigidez matutina. El dolor suele ser más fuerte cuando está avanzado el día, a diferencia de las artritis que duele más al levantarse.

La rigidez matutina es importante para diferenciar entre dolor inflamatorio y no inflamatorio (aunque no son temas de blanco/negro ayudan mucho). Se le pregunta si “amanece tieso”. Los pacientes con enfermedad inflamatoria refieren que la rigidez matutina dura más de 1h y luego comienza a aflojarse. En el caso de la OA la rigidez dura entre 5-20min, no es algo muy prolongado. Menos de 1h de rigidez pensar en OA.

Signo del gelling un pte con OA se sienta a esperar en la consulta y cuando intenta levantarse le cuesta. Estaban bien y al tomar un descanso, les es difícil arrancar, es muy típico de OA

OA: síntomas y signos

1. Dolor relacionado con el uso2. Dolor empeora durante el día

3. Rigidez matutina mínima (menos de 20 mins) y despues de la inactividad (gelling)

4. Arcos de movimiento disminuidos5. Inestabilidad de la articulación6. Hipertrofia ósea, se detecta en el EF osteofitos.7. Movimiento restringido8. Crépitos: los ptes lo llaman “cáscara de huevo”

y se siente al examinar la articulación y al moverse.

9. Inestabilidad/Inflamación: es ocasional, pero en general es no inflamatoria.

Hallazgos radiológicos -Importante

Caso #1: hallazgos radiológicos1. Espacio articular disminuido: en la parte lateral

se ve donde prácticamente toca hueso con hueso.

La disminución del espacio articular no es simétrica

2. Osteofitos marginales3. Quistes subcondrales:

pequeñas zonas redondas y traslúcidas cerca de la articulación

4. Esclerosis osea: se ve el hueso más “blanco”.

5. Mal alineamientoEsto es suficiente para hacer el dx, siempre en conjunto con H.C. y E. F.

1

Laboratorio

No hay exámenes específicos: es un dx más de HC, E.F. y Radiografía. El US no es muy útil.

No hay anormalidades de laboratorio asociadas, velocidad de eritrosedimentación (VES) y PCR es normal.

o Esto porque no se trata de una enfermedad inflamatoria.

o En patologías inflamatorias tanto la VES como la PCR suelen estar aumentadas.

Investigacional : Productos de degradación del cartílago en suero y líquido sinovial ayudan a definir en investigaciones. No tiene una aplicación clínica en este momento.

Factores de riesgo

1. Edad: 75% de las personas mayores de 70 años tienen OA Es el más importante, “Son como las

canas”. Tiende a empeorar con la edad.2. Más en sexo femenino3. Obesidad4. Hereditaria:

Es bastante frecuente que la pte con OA refiera que la madre y la abuela padecen de OA.

5. Trauma previo: Se ve en ptes que hacen actividad física

sin preparación ni acondicionamiento físico.

Realizar ejercicio de manera irresponsable acelera la aparición de OA (incluso se están viendo a los 30-40 años).

Por ejemplo: correr, porque es un trauma óseo repetitivo. También traumas por accidentes que no se alinearon bien.

6. Disfunción neuromuscular: No es tan frecuente.7. Trastornos metabólicos: Poco frecuente.

Caso #1. Causa de la OA de rodillaDespués de interrogar más, el paciente recuerda una lesión bastante seria en la rodilla durante un partido de futbol muchos años atrás. Por lo tanto, muy probablemente este paciente tenga una OA post-traumática.

Prognosis – Historia natural de la OA

1. Pérdida progresiva del cartílago: no se ve en una rx simple, pero si se pidiera una Resonancia magnética (RM) se vería más tempranamente. Se traduce como menor espacio articular.

2. Engrosamiento subcondral3. Osteofitos marginales: en la periferia de la

articulación

Caso 2: Mujer de 75 años se presenta al consultorio con dolor y rigidez en ambas rodillas, caderas y dedos pulgares. También tiene lumbalgia ocasional Historia familiar revela que su madre tuvo problemas similares En el examen físico se encuentra hipertrofia ósea de ambas rodillas, movilidad restringida en ambas caderas, acuadramiento en la base de los pulgares y múltiple nodos de Heberden y Bouchard

Importante recordar que el dolor en la base del pulgar sugiere mucho OA, es muy frecuente y la típica pregunta de examen sobre dolor en ambas bases de los pulgares se respone con OSTEARTROSIS!!Importante: El dolor de la articulación de la cadera, se expresa como un dolor inguinal. Cuando es lateral es bursitis u otra cosa.

Distribución de la OA primaria

4. OSTEOARTROSIS Dr. Bonilla

3

Muy importante a la hora de valorar un examen físico. La localización es muy típica por lo que ayuda mucho al dx.

La OA primaria típicamente involucra un número variable de articulaciones en una localización característica.Los sitios comunes suelen ser:

1. Columna cervical2. Columna lumbosacra3. Cadera4. Rodillas 5. Mano

a. base del pulgarb. articulaciones interfalángicas

distales predominantemente, aunque también se dan en las articulaciones interfalángicas proximales.

Pueden ocurrir excepciones, pero esto debe hacer pensar en causas secundarias de OA o en otro dx.No es normal que inicien en muñeca (boxeadores), metacarpofalángicas o tobillo. Cuando se dan en sitios anormales se puede deber a un trauma previo, si no hay historia de trauma previo se debe pensar en causas 2ª de OA. Causas 2ª pueden ser OA postraumática.

Prevalencia de la OA según la edad

Aumenta con la edad. Se observa la prevalencia de cambios radiológicos. Los lugares frecuentes son las articulaciones interfalángicas distales, rodilla y cadera.

Tanto la prevalencia como la severidad aumentan con la edad.

Caso 2: articulación interfalángica proximal y distal

La foto corresponde a la mano de un pte con OA. La radiografía muestra:1. Alteraciones tanto en la art. Interfalángica distal

como la proximal. Muestra una hipertrofia ósea conocida como nodos de Heberden-Buchard.

Nodos de Bouchard: interfalángicas proximales Nódulos de Heberden: interfalángicas distales.

2. Al palparlo se siente prácticamente sólo hueso por la hipertrofia que se ve en la radiografía.

3. Se observan osteofitos: Prominencias óseas puntiagudas en la articulación.

4. Se observa el signo de la gaviota: Es que en la articulación interfalángica, la hipertrofia ósea hace que el espacio articular adquiera la forma de una gaviota.

Caso 2: articulación carpo- metacarpiana (trapecio)

La OA es una causa muy común de dolor en la base del pulgar.

1. Radiografía muestra cambios severos2. Localización más común en la mano3. Puede producir pérdida de función significativa

sobretodo en personas mayores que han usado sus manos por mucho tiempo, se le puede

3

dificultar abrir y cerrar puertas, sostener el tenedor, etc.

1. El espacio articular está muy reducido, casi ni existe.

2. Se puede observar la esclerosis subcondral que es la zona blanca en el hueso.

3. Se puede ver los quistes subcondrales que es un hallazgo radiológico de OA.

Caso: articulación de la caderaLocalización muy frecuente de OA.1. Radiografía muestra osteofitos, 2. Esclerosis subcondral 3. Pérdida completa del espacio articular

Pacientes se presentan con dolor inguinal profundo que irradia hacia el muslo medial

Las personas no siempre refieren el dolor en la cadera.

Que tal si el Caso 2 Hubiera Tenido OA en una Articulación Inusual (Tobillo) Se deben considerar causas secundarias de OA Preguntar acerca de trauma o sobreuso previo Considerar causas neuromusculares, en

particular neuropatías (Diabetes) Considerar trastornos metabólicos,

especialmente la enfermedad de deposición de pirofosfato cálcico.

OA secundaria: neuropatía diabética

Articulaciones metatarsofalángicas 2º a 5º involucradas en adición a la primera bilateralmente

Cambios destructivos en rayos-X que exceden a los usualmente vistos en OA primaria

Huesos del tarso usualmente involucrados

La AR puede causar una osteoartrosis secunadaria residual después del tratamiento.

Enfermedades Subyacentes: OA y Enfermedad de Pirofosfato Cálcico

Hemocromatosis Hiperparatiroidismo Hipotiroidismo Hipofosfatasia Hipomagnesemia Articulaciones neuropáticas Trauma Edad, hereditaria

4. OSTEOARTROSIS Dr. Bonilla

5

Manejo de la OA

1. Establecer diagnóstico en base a historia clínica, examen físico y rayos X. Los reactante de fase aguda están normales.

2. Disminuir dolor para aumentar funcionalidad3. Recomendar ejercicio progresivo para fortalecer

los músculos de la articulación y que tengan más resistencia.

4. Aumentar funcionalidad5. Aumentar resistencia y fuerza6. Disminuir el riesgo de caídas7. Educación al paciente8. Pérdida de peso9. Calor y frío: Medida no farmacológica para el

dolor, se ponen alternados 15 y 15min. Ayuda mucho, porque los AINEs afectan mucho los adultos mayores, que es la población más afectada.

Manejo farmacológico de la OA

Va escalonado, usar los fármacos en este orden.1. Analgésicos no opioides: Acetaminofén 1g/6h

máx; sino pasar a AINEs.2. Fármacos tópicos3. Fármacos intra-articulares: Esteroides4. Analgésicos opioides: Codeína o Tramal.5. Terapias no convencionales

Ejercicios de fortalecimiento para OA

Disminuye dolor y aumenta funcionalidad Ejercicio físico y no terapia pasiva Programa general para fortalecimiento

muscularo Calentamiento y estirar con arcos de

movimientoPaso 1: Levantar cuerpo contra gravedad, comenzar con 6-10 repeticionesPaso 2: Aumentar resistencia progresivamente con pesas libres o banda elásticas

o Enfriar con estiramiento de arcos de movimiento

Analgésicos no opiodes

Primera línea- Acetaminofén Alivio del dolor comparable a los AINES y mucho

menos tóxico Cuidado con toxicidad usando múltiples

productos que contienen acetaminofén Dosis máxima segura = 4 gramos/día.

AINES Usar AINES genéricos primero Si no hay respuesta, cambiar a otro AINES. Dosis bajas pueden ser efectivas No atrasan la progresión de la enfermedad La Gastroprotección aumenta el costo pero

es muy importante. Efectos secundarios: GI, renal, ICC, edema Efecto antiplaquetario puede ser peligroso.

5

Es muy semejante el efecto de ambos fármacos, ya que las dosis de 2400 de ibuprofeno no es segura.Tramadol

Afecta vías del dolor opioides y serotoninérgicas

No ulcerogénico Se puede añadir a AINES, acetaminofén Efectos secundario: Naúsea, vómito, baja

umbral de convulsiones, rash, constipación, mareo y letargia.

Su uso es controversial: se cree que produce adicción.

Se usa en pacientes que no responden a AINEs. Se añade al tratamiento, no es sustitutivo.

Codeína, oxicodona

En la Caja está con acetaminofén.Anticipar y prevenir la constipación con ingesta de fibra, ya que es común. Oxicodona de acción prolongada puede tener menos efectos secundarios en el SNC

Morfina y parches de fentanilo:Están indicados sólo para el dolor severo que interfiere demasiado con actividades de la vida diaria y con el sueño. Casi no se usa.

Agentes tópicos para analgesia en OA

Frío local alternando con calor. Agentes tópicos que contienen capsaicina, no

en CR. Evidencia respalda su uso Usar diariamente por 2 semanas antes de

obtener beneficio Sin instrucciones adecuadas el compliance es

malo Evitar contacto con los ojos Metil-salicilatos solo dan beneficio temporal

por lo que no se usa.

Terapia intra-articular

Hay contradicción, porque la OA no es inflamatoria y a pesar de eso los esteroides funcionan.Esteroides intra-articulares Buen alivio del dolor Usados mucho en rodillas, máximo cada 3

meses Con inyecciones frecuentes puede aumentar el

riesgo de infecciónLavado articular: Alivio sintomático nada más.

Inyecciones de hialuronato Alivio sintomático pero no tanto Mejoran funcionalidad Caros Requieren una serie de inyecciones No hay evidencia de beneficios a largo plazo Usado sobre todo en rodillas

Reemplazo de la articulación

Si todas las otras terapias no funcionan y el dolor es severo. Pérdida de la función de la articulación. Pueden durar de 8 a 15 años sin complicaciones. Los más frecuentes son en cadera y rodilla. Los resultados son excelentes.

Terapias no convencionales

GlicosaminoglicanosEs Glucosamina + condroitin sulfato: Mucha gente los toma en la calle porque son naturales, son un poco caros, pocos efectos secundarios, pero no hay un alivio franco, y no hay estudios prolongados que demuestren efectividad. El Dr no los recomienda porque no hay beneficio y el paciente gasta la plata.

Resumen del manejo

1. Acetaminofén2. AINES si falla el acetaminofén3. Agentes intra-articulares o lavado4. Opioides

Tercera línea5. Artroscopía6. Osteotomía7. Remplazo total

OA DEL COLUMNA CERVICALSe ven muchos osteofitos en las vértebras, son como picos de lora. Puede producir radiculopatía cervical al prensar las raíces nerviosas, da un Síndrome cuello-hombro-brazo: Parestesia de brazo x la compresión.Suelen tener dolor por contractura en respuesta al dolor de la artrosis, es útil que use un cuello ortopédico suave en la casa, que tenga dos dedos de espacio entre la piel y el cuello.También se ve mucho en columna lumbar.Los osteofitos son diferentes a los sindesmofitos que se ven en espondiloartropatía.

4. OSTEOARTROSIS Dr. Bonilla

7

OA erosiva en manos

Signo de la gaviota: destrucción osea central con osteofitos laterales en las interfalángicas (se ve como los dibujos de gaviotas del kinder).

OA en cadera

Hay del lado derecho esclerosis y leve diminución del espacio articular, pero en la izquierda hay destrucción completa, quistes subcondrales.OA en rodillasOsteoatrosis patelo-femoral: dolor al subir y bajar gradas.

7

Se recomienda el ejercicio de bajo impacto: nadar, aeróbicosToda enfermedad inflamatoria puede llevar a OA secundaria.

Nada disminuye la progresión de la enfermedad, ni la detiene. Pero el tratamiento es para enlentecer la progresión.