Dislipidemias Dra. González

FISIOLOGÍA

Lípidos:

Son moléculas hidrofóbicas. Tienen varias funciones, las cuales destacan las siguientes.

1. Reserva de nutrientes, principalmente triglicéridos. 2. Precursores de esteroides adrenales y gonadales. 3. Mensajeros intracelulares secundarios como prostaglandinas y fosfoinositol. 4. Formar parte de membranas celulares.

Los lípidos se transportan a través de las lipoproteínas, las cuales tienen centro hidrofóbico compuesto por el colesterol, triglicéridos y ácidos de colesterol. La capa más externa es la hidrofílica que tiene principalmente los fosfolípidos, las apolipoproteínas (molécula que le van a dar nombre a la lipoproteínas) y el colesterol. Hay varios tipos de lípidos en el cuerpo. Los primeros de los que vamos a hablar son los ácidos grasos.

Ácidos grasos (AG)

Hay tres tipos:

1. Saturados: no tienen dobles enlaces a. Son los peores desde el punto de vista aterogénico

2. Monoinsaturados: solo tienen un doble enlace 3. Poliinsaturados: tienen más de un doble enlace

En los tejidos están en forma de complejos como triglicéridos (tres ácidos grasos) o libres como ácidos grasos libres, que están unidos a albúmina.

Ácidos Grasos saturados: se deben consumir en menor cantidad porque son más nocivos para la salud.

• aceite de coco • mantequilla • queso: más amarillo, más colesterol tiene, lo contrario sucede con los

quesos blancos, como el riccota. • carne • chocolate

Ácidos Grasos monoinsaturados (ideales para cocinar)

• aceite de oliva: el mejor es el extra virgen, pero las propiedades ideales las obtenemos cuando no se cocinan. Cuando los cocinamos estos dejan de ser monoinsaturados, por el proceso de sobrecalentamiento.

• aceite de canola: más barato que el aceite de oliva.

Ácidos Grasos poliinsaturados • Son los más saludables • Omega 6: aceite de soya, maíz, girasol. • Omega 3: salmón, bacalao, atún (pero no el de lata, el atún fresco).

Colesterol

Principalmente lo vamos a encontrar en membranas celulares. Es precursor de la esteroidogénesis y precursor de los ácidos biliares. Triglicéridos

Son tres moléculas de ácidos grasos que están esterificados. Su función es almacenar ácidos grasos en tejido adiposo como fuente de energía.

Fosfolípidos

Son ácidos grasos esterificados y un grupo hidroxilo esterificado a fosfato. Esa es la diferencia que hay con los fosfolípidos.

Lipoprotein lipasa (LPL)

Está en la mayoría de los tejidos. La mayoría de los lípidos llegan a al tejido periférico (músculo y tejido adiposo principalmente) a través de las lipoproteínas. Estas son dos lipoproteínas: el quilomicrón y las VLDL que tienen colesterol, pero principalmente triglicéridos y es a través de la LPL que se forman ácidos grasos libres que entran a la célula. A nivel de músculo los usamos como fuente de ATP y en tejido adiposo los ácidos grasos libres los acumulamos y lo trasformamos en reserva.

Entonces, la LPL hidroliza los triglicéridos de las lipoproteínas ricas en ellos (como los quilomicrones). Los ácidos grasos liberados de la hidrólisis de triglicéridos pasan a la célula para convertirse en Acyl-CoA, el cual puede convertirse en triglicéridos de nuevo (para reserva) o ser sustrato para beta oxidación (para energía).

La insulina nos va a estimular la reserva (anabólica) y el ejercicio la producción de energía.

Biosíntesis de colesterol

El colesterol proviene principalmente de alimentos de fuente animal. Se absorbe en intestino delgado proximal y en menor grado en el íleo. Este gradiente de absorción va de acuerdo a la expresión de la proteína transmembrana NPC1L1. Esta proteína interviene en la absorción del colesterol y es un blanco terapéutico en el tx de dislipidemias.

También tenemos capacidad de producir colesterol en hígado, piel, adrenales, gónadas, cerebro e intestino lo hacemos a través de la hidroximetilglutaril-CoA reductasa, que es otro blanco terapéutico, es la que se inhibe con las estatinas, ya que es la involucrada en la síntesis del colesterol.

Lipoproteínas

Son la forma como se transportan el colesterol y los triglicéridos. Tenemos los quilomicrones en donde tenemos 85% de triglicéridos, los remanentes de quilomicrones también ricos en triglicéridos, un 65%. Conforme vayamos bajando en la tabla vamos disminuyendo el porcentaje de triglicéridos y aumentando el porcentaje de colesterol.

1. VLDL de muy baja densidad, tienen un 55% de triglicéridos, un poco má s que de colesterol.

2. LDL son las de baja densidad y son las que tienen más colesterol (60%). Estas son las moléculas más aterogénicas.

3. HDL alta densidad solo con un 20% de colesterol, 25% de fosfolípidos que es lo que diferencia de las otras (mas bien es un factor protector) y sólo un 5% de triglicéridos.

4. LPA (lipoproteína A) rica en colesterol. Esta es como una variedad de las LDL. A su vez cada una tiene las lipoproteínas específicas y esto es importante, porque sí hay mutaciones de las mismas son lipoproteínas afuncionales, también pueden ser marcadores de enfermedad aterosclerótica.

Quilomicrones

Se originan en intestino.

Aumentan con los alimentos y desaparecen en ayuno.

Se caracterizan por la apoproteína B48 (la cual solo se produce a nivel intestinal), la A y la C. VLDL

Son de origen hepático

Se caracterizan por ApoB100

Pasan a ser IDL y estos a LDL. Que son las moléculas aterogénicas. LDL

La principal es la ApoB100

Ricos en colesterol

Hay una ApoB100 por cada molécula de LDLD que es la principal molécula aterogénica.

Principales apolipoproteínas

En esta tabla tenemos a todas o las principales apolipoproteínas que van a tener una síntesis específica y son las que guían o dan la señalización hacia qué función deben cumplir. No se la tienen que aprender. Pero es importante que vean como la ApoB100 se asocia con LDL y VLDL, entonces en algunas ocasiones se pueden medir niveles de ApoB100 para correlacionarlo con un adecuado control del perfil lipídico.

DISLIPIDEMIA

Entonces la principal razón de porqué tratamos las dislipidemias, es porque producen eventos cardiovasculares.

Hay dislipidemias primarias o secundarias.

Desórdenes primarios

Puede haber hipertrigliceridemia lo vemos cuando hay deficiencia de LPL, deficiencia de APOCII, hipertrigliceridemia familiar o en la disbetalipoproteinemia.

También, podemos tener hipercolesterolemias solas lo vemos en la hipercolesterolemia familiar o cuando tenemos el efecto de la ApoB100 familiar o la hipercolesterolemia poligénica o sitosterolemia.

Cuando hay colesterol y triglicéridos aumentados hablamos de hiperlipemia combinada y en la disbetalipoproteinemia.

También, podemos tener HDL bajas que lo vemos en la hipoalfalipoproteinemia, o mutaciones de la APOAI, deficiencias de LCAT O ABCAI.

Esto no lo va a preguntar porque en Costa Rica no existen los métodos para diferenciarlas, pero son importantes porque son pacientes que tienen la dislipidemia desde pequeñitos.

Desórdenes secundarios

Hay dislipidemias que son secundarias a su enfermedad, Ej. Dislipidemias secundarias a Diabetes.

Otra causa es el hipotiroideo, un paciente hipotiroideo no tratado va a salir con el perfil de lípidos alterado.

Una dieta alta en carbohidratos simples o complejos; con el consumo de carbohidratos simples se va a dar hipertrigliceridemia.

La insuficiencia renal, la obesidad por la insulino-resistencia, el

consumo de estrógenos, pero sólo el consumo de estrógenos orales, las presentaciones estrogénicas no orales como la intramuscular o la transdérmica no tiene eso, porque la hipertrigliceridemia ocurre por el primer paso básico del fármaco. Siempre puede presentarse con cualquier presentación de estrógenos, lo vemos más en las mujeres con la terapia de reemplazo hormonal estrogénica, durante la menopaúsicas pero cualquier presentación estrogénica puede dar hipertrigliceridemia.

Otros como el consumo de licor, los betabloqueadores, los inhibidores de proteasas, el uso de glucocorticoides, los retinoides. Los inhibidores de las proteasa nos dan muchos problemas porque estos dan hipertrigliceridemias muy severas, entonces para tratarlas hay que usar fármacos de los nuevos.

Las resinas ligadoras de ácidos biliares, este tipo de fármaco se utiliza para el manejo de la dislipidemia, pero como efecto contralateral genera hipertrigliceridemias. Otros son los antipsicóticos, las tiazidas (que son muy importantes tenerlas en cuenta).

Otras condiciones que pueden generar hipercolesterolemia y hipertrigliceridemia, es la enfermedad hepática obstructiva, el síndrome nefrótico y las tiazidas, aumentan las dos.

Otros que van a producir disminución de HDL son los esteroides anabólicos, que actualmente se usan mucho en los gimnasios.

Hipertrigliceridemia

Entonces para hablar un poquito de enfermedades que producen hipertrigliceridemia, tenemos la hiperquilicronemia.

1. Hiperquilicronemia (aumento de quilomicrones)

Ocurre por un defecto primario del metabolismo de quilomicrones, o por un aumento de VLDL y hay saturación de la LPL, y son las hipertrigliceridemias más severas. Generalmente la LPL se satura con triglicéridos cerca de 500mg/dL. Generalmente tienen más de 2000mg/dL. Formas:

1. Hipertrigliceridemia familiar

2. Hiperlipemia/Dislipemia familiar combinada: dan triglicéridos muy altos 3. Diabetes Mellitus descompensada: la hiperglicemia produce un aumento de lipólisis y su vez de ácidos

grasos libres que van al hígado, aumentan VLDL y los triglicéridos y se satura la LPL. 4. Alcohol, dieta rica en azúcares o carbohidratos simples 5. Déficit de LPL: poco frecuente.

Cuando tenemos una entidad familiar no hay forma de detectarlo, pero los antecedentes heredofamiliares nos orienta a sospecharlo. Lo importante de esto y debe quedar claro, es que la hipertrigliceridemia aumenta el riesgo de pancreatitis. No se ha demostrado riesgo por ECV.

Riesgo de pancreatitis

Se habla que los niveles mayores a 1000-2000mg/dL son los que van a asociarse a este riesgo, pero los pacientes que uno ve que hacen pancreatitis se asocian a niveles mucho mayores, como de 3000, 4000, 5000, 10000. No se conoce el mecanismo, pero hay dos teorías:

1. Que el plasma rico en triglicéridos va a producir una isquemia pancreática

2. Que existe un leak-escape fisiológico normal a nivel del páncreas, que tiene pequeñas cantidades de lipasa que al tener altas cantidades de triglicéridos, genera lipólisis y desencadena todo un proceso inflamatorio hasta la pancreatitis.

Manifestaciones clínicas de hipertrigliceridemia

Puede haber signos de hipertrigliceridemia, pero no síntomas, no dan mareos ni nada por el estilo.

Los triglicéridos se pueden acumular en los macrófagos y se depositan y se ven estas lesiones alrededor de los ojos que se llaman xantelasma. Es la manifestación que más se ve.

Si le hacemos un fondo de ojo al paciente, lo que está descrito en la literatura, es que la coloración roja de la retina se vuelve rosada y se llama lipemia retinalis. La justificación o el mecanismo por el cual esto ocurre es porque hay depósito de lípidos en los eritrocitos, que da esta coloración.

Por el mismo mecanismo de depósito de macrófagos, podemos tener xantomas tendinosos que se encuentran a nivel del tendón de Aquiles, principalmente. Es difícil de verlo, pero a la palpación el tendón está engrosado. También se pueden ver a nivel de puño. Se siente engrosamiento y no es tan poco frecuente encontrarlos. Estos xantomas también se pueden encontrar en nudillos, básicamente uno ve nudulaciones en tejido subcutáneo y lo vemos en los nudillos, en los codos y se van a llamar xantomas tuberosos.

También hay xantomas palmares y xantoma eruptivo (espalda, tórax). Además, también se puede ver hepatoesplenomegalia por acúmulo de triglicéridos a ese nivel.

Déficit de LPL

Se dice que es la hipertrigliceridemia primaria ya que ocasiona 50% de los casos; sin embargo, la mayor causa de las hipertrigliceridemias en adultos no es primaria, sino secundaria a diabetes o a dieta.

2. Hipertrigliceridemia moderada por aumento de VLDL

Generalmente cuando la hipertrigliceridemia es moderada o una hiperlipemia familiar combinada (aumento de colesterol total y triglicéridos) o la disbetalipoproteinemia, que se caracteriza por un defecto de la APOB, hay un inadecuado aclaramiento de quilomicrones y los remanentes de VLDL, puede tener xantomas palmares y xantomas tuberosos.

Hipertrigliceridemia secundaria

DM tipo 2

Los pacientes diabéticos tipo 2, asociados a insulinoresistencia se caracterizan por hipertrigliceridemia y HDL bajo, este HDL bajo lo que hace es aumentar el intercambio de triglicéridos de VLDL por colesterol de las HDL a través de la lipasa hepática y este intercambio ocasiona que las HDL sean más pequeñitas y se aclaren mucho más rápido. Lo otro es que hay una sobreestimulación de esta enzima, CETP, que promueve el paso de triglicéridos a LDL y se trasforman; convirtiéndolas en pequeñas y densas, y éstas se cuantifican exactamente igual a las otras HDL. Pero estas LDL, de estos pacientes tipo 2, que pueden ser que no estén aumentadas, pero al ser pequeñas y densas, tienen mayor capacidad aterogénica y por ende tener mayor riesgo cardiovascular.

Entonces, los pacientes diabéticos tipo 2, se caracterizan por tener un perfil de lípidos con Hipertrigliceridemia, HDL bajos y LDL pequeñas y densas. En otros tipos de diabéticos no se cumple esto.

DM 1 de mal control pueden también tener hipertrigliceridemia y el DM 1 bien controlado puede tener aumento de HDL ya que la insulina estimula su producción.

Insuficiencia renal

Aumentan triglicéridos y reducen HDL, no se sabe bien por qué es, se supone que es por la insulinoresistencia que acompaña la insuficiencia renal y por defecto en la lipólisis de los triglicéridos. Por ejemplo, en síndrome nefrótico vemos hipertrigliceridemia.

Fármacos que producen hipertrigliceridemia:

1. Estrógenos: desde ACO hasta terapia de reemplazo hormonal, independientemente de la presentación o dosis, pero estrógenos transdermicos, ya sea en parches o en gel, no producen hipertrigliceridemia porque nos ahorramos el primer paso del metabolismo.

2. tiazidas

3. β bloqueadores

4. Inhibidores de proteasa

5. glucocorticoides

6. resinas ligadoras de ac biliares

7. antipsicóticos atípicos

Hipercolesterolemia sin hipertrigliceridemia

Hipercolesterolemia Familiar

Es por mutación del receptor de LDL, puede ser homocigotos y heterocigotos y está asociado a enfermedad arterial coronaria prematura.

Los Homocigotos son poco frecuentes, y tienen cifras de colesterol total de 600-900mg/dL, puede llegar hasta 1000mg/dL y el LDL hasta 500mg/dL. Son pacientes que a los 20 años ya les han hecho cateterismo con plastía ya que tienen enfermedad arterial temprana. Los Heterocigotos son menos severos. Se caracterizan por tener colesterol total cerca de 300-500mg/dL y LDL más de 200mg/dL. Estos pacientes también pueden tener engrosamiento del tendón de Aquiles y xantomas. Manifestaciones Clínicas

Este es el arcus corneal o el arco de la córnea que se ve muy similar al arco senil que se ve en los adultos mayores, es esa coloración azulada, esa despigmentación periférica del iris. Generalmente cuando hay mucho colesterol total, no necesariamente es patognomónico de la hipercolesterolemia familiar.

Mutación de la ApoB100

Es indistinguible desde el punto de vista clínico o de laboratorio de la hipercolesterolemia familiar, usualmente tiene LDL un poco más bajos que la hipercolesterolemia familiar, o puede ser hipercolesterolemia por aumento de la HDL (Estos pacientes no tienen mayor riesgo de enfermedad ateroesclerótica. Por arriba de 60mg/dL ya uno dice que están elevados los niveles) y está ocasionada por dos entidades:

1. Mutación de CEPT: Homocigotos: tienen niveles mayores a 100mg/dL, no tienen antecedentes de ejercicio, ni nada similar.

2. Mutación lipasa endotelial

Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia

Hiperlipemia combinada

Hay un aumento de LDL, VLDL, TG, con una sobreproducción de ApoB, con una herencia poligénica y esto se ve con mucha frecuencia y se asocia a síndrome Metabólico. Disbetalipoproteinemia familiar (hiperlipemia tipo III)

En esta entidad hay una mutación de la ApoE, con un acúmulo de remanentes ricos en colesterol, es poco frecuente y hay un aumento del colesterol total de 300-600mg/dL y triglicéridos de moderado a severo. Este es el típico paciente que hay que tratar con un fibrato y una estatina. En estos pacientes son patognomónicos los xantomas palmares. También puede haber xantomas tuberosos. Otras entidades que producen aumento de triglicéridos y colesterol

Deficiencia de lipasa hepática Síndrome nefrótico Inhibidores de proteasa TARV (Terapia Anti Retro Viral):

Causas de Hipocolesterolemia

Esto en realidad es para que lo sepan que hay mutaciones específicas que hacen que tengamos niveles de colesterol bajos.

Hipobetalipoproteinemia familiar

Tiene una ApoB y LDL menores a percentilo 5 y tienen mutaciones que aumentan el receptor LDL. Abetalipoproteinemia

Cursan con ausencia de ApoB y esto hace que tengan déficit de vitaminas liposolubles, principalmente la vitamina E, y esto trae como cosnecuencia déficit neurológico, esto es lo que hace que se diagnostiquen a edades tempranas.

Hipoalfalipoproteinemia

Puede ser por mutación de la ApoA1 o LCAT, en la mayoría de los pacientes tienen HDL bajos pero no es por ningún factor genético, pero si es menor a 5mg/dL se debe pensar que es por esta entidad.

Valores normales perfil lipídico

Hay que saber estos valores en la vida.

Colesterol total deberíamos tenerlo por debajo de 200, en el límite alto entre 200-239 y alto es por arriba de 240.

HDL se consideran bajas en hombres cuando están por debajo de 40 y en mujeres cuando están por debajo de 50. Se consideran altas por arriba de 60. Y son un factor protector de riesgo cardiovascular.

LDL importante verlo en valores por arriba de 100, porque valores por debajo de 100-70, no se pude decir que sean reales como valores normales de LDL. Se consideran normal entre 100-130, limítrofes hasta 159, altos por arriba de 160 y muy altos para arriba de 190.

Para los triglicéridos es normal por debajo de 150, cercanos al límite por debajo de 200, alto por arriba de 200 y muy alto por arriba de 500. Este corte de 500 es donde hay relevancia para dar tratamiento. Sin embargo, se había mencionado que riesgo de pancreatitis el riesgo es por arriba de 1000.

Razones para tratar dislipidemia

1. Evidencia contundente en reducción de riesgo cardiovascular al reducir LDL y mejorar perfil lipídico, principalmente con estatinas, vamos a lograr reducir el riego cardiovascular. Esto tanto en prevención primaria como secundaria.

2. No se sabe si hay mayor beneficio cardiovascular si se aumenta HDL y se reduce triglicéridos. No hay estudios concluyentes.

3. Prevenir pancreatitis por hipertrigliceridemia: triglicéridos por arriba de 1000 y aceptables por arriba de 500, darle prioridad en el tratamiento para evitar pancreatitis.

Abordaje inicial al paciente con dislipidemia

A un paciente con dislipidemia se le debe realizar:

1. Historia clínica: antecedentes personales, historia familiar. 2. Examen físico: tocar los tendones por ejemplo. 3. Determinar factores de riesgo cardiovascular, si ya hay enfermedad cardiovascular. 4. Descartar causas secundarias de dislipidemias. 5. Realizar exámenes:

a. Glicemia

b. HBA1c c. Prueba de función renal d. Prueba de función hepática e. TSH: descartar hipotiroidismo f. Proteinuria en orina de 24 h g. EGO: para macroproteinuria que puede estar asociada a síndrome nefrótico.

Después de todo esto se averigua cuál es el riesgo cardiovascular del paciente.

Factores de riesgo CV ATPIII:

Factores Mayores de riesgo cardiovascular

Edad Hombres ≥ 45 años

Mujeres ≥ 55 años

Tabaquismo

AHF de Enfermedad Aterosclerótica Coronaria primer grado* IAM o muerte súbita en hombre < 55 años o mujer < 65 años

Presión arterial (sistólica principalmente) PA ≥ 140/90 mmHg o en tratamiento antihipertensivo

HDL hombre < 40 mg/dl

mujer < 50 mg/dl

niveles > 60 mg/dl: PROTECTOR

*Primer grado: papás o hermanos Factores Menores de riesgo cardiovascular: no está bien claro cuál es el papel de estos factores.

1. Obesidad 2. Sedentarismo 3. Marcadores de enfermedad aterosclerótica subclínica:

PCR ultrasensible elevada: es la que se mide para sepsis o marcador inflamatorio en general. La

ultrasensible los niveles de detección son más bajos entonces: Normal: <1mg/L Intermedio: 1-3mg/L Alto: >3mg/L

Entonces tener la PCR mayor a 2 mg/L ya tiene un riesgo mayor de riesgo cardiovascular. Grosor íntima-media carotídea: lo normal es <1mm, es un factor de riesgo cardiovascular. Tener el índice ABI, que se calcula al medir la presión arterial sistólica de la arteria braquial y la

presión arterial sistólica de la arteria tibial, es una relación de la presión arterial del tobillo y del brazo y lo normal es tenerlo de 0.9-1.3 y si se tienen menor a 0.9 esto se relaciona a enfermedad aterosclerótica periférica.

Medir el calcio de la arteria coronaria, que es otro factor de riesgo cardiovascular.

5. ApoB elevada: por arriba de 80 si son pacientes con antecedentes de enfermedad aterosclerótica o sin

antecedentes de enfermedad aterosclerótica, sin embargo no se sabe bien si tiene relevancia como tal. 6. Poliquistosis ovárica: por su relación con obesidad e insulinoresistencia. 7. Hiperhomocisteinemia: niveles altos de homocisteína aumentan la fibrosis de la íntima. 8. Ácido úrico elevado: asociado a síndrome metabólico e insulinoresistencia.

a. Mujeres > 5,6 mg/dL b. Hombres >7 mg/dL

Equivalentes de enfermedad arterial coronaria

Si el paciente tiene esto es equivalente a tener un infarto o un ángor (EAC).

1. Diabetes Mellitus 2. Cualquier manifestación clínica de aterosclerosis

a. Claudicación intermitente paciente que camina con dolor de miembros inferiores que lo obliga a detenerse y alivia en reposo.

b. Infarto cerebral c. Aneurisma de aorta abdominal d. Enfermedad arterial periférica que está relacionado a la claudicación intermitente

3. Insuficiencia renal crónica

Al tomar el perfil de lípidos se debe realizar lo siguiente: Importante!!!!!

Ayuno de 12 horas idealmente.

Se mide todo el perfil completo: triglicéridos, colesterol total y HDL o La LDL no se mide directamente sino que se calcula con la fórmula de Friedwald, siempre y cuando los

triglicéridos sean <400mg/dL, si son mayores entonces no se pueden calcular, porque se pierde la relación y el valor es incorrecto, y no se reportan.

CT - HDL- VLDL

VLDL = TG/5

Medir LDL directamente se puede hacer pero no en todos los hospitales, en el HCG no se mide. Se hace solo en cierto subgrupo de pacientes al tener mucho riesgo.

Tamizaje:

1. a partir de 20 años cada 5 años, no cada año si no hay factores de riesgo.

2. En hombres 45-55 años y mujeres 55-65 años cada 2 años.

3. Tamizaje > 65 años anual. Esto cambia si por ejemplo tengo 21 años, pero mi papá falleció a los 45 años de un IAM, esto ya cambia y debe tamizarse cada año o cada dos años. Y nada de hacer una dieta estricta por tres días y luego hacerse el examen, porque no sirve de nada.

A quienes vamos a dar Tx:

Prevención secundaria a TODOS.

Todo paciente con antecedente de ECV, IAM, angor estable o inestable, revascularización coronaria, EVC, enfermedad arterial periférica aterosclerótica, ICT.

Prevención Primaria pacientes que No han tenido ECV. Se le da a los que tienen riesgo CV alto.

Determinar el riesgo cardiovascular: esto es sólo por si la leemos en algún lado. No importante!!!

Históricamente se clasificaban según esta tabla, donde se clasificaban según los factores de riesgo mayores y un calculador de riesgo a 10 años.

Porcentaje de riesgo CV

Se obtiene del puntaje de Framingham. Hay una tabla para cada género. Consiste en que se ponen puntos de acuerdo a la edad, niveles de colesterol total, según edad, tabaquismo, HDL (si tiene más de 60 entonces al ser un factor protector se le resta un punto), presión sistólica, si está con tratamiento o no. El total de puntos tiene una equivalencia de porcentaje para riesgo cardiovascular a 10 años. A mayor puntaje, mayor riesgo cardiovascular.

Entonces con estas tablas definimos qué porcentaje de riesgo cardiovascular tienen.

Mayor 20%: alto o muy alto riesgo Menor 20%: moderado o bajo

Actualmente:

Actualmente se usan las guías de la AHA, las cuales dicen que hay 4 grupos que vamos a tratar:

Este grupo es de gran controversia, entonces se recomienda que si tiene LDL entre 70-189 se le aplique un calculador

de riesgo CV a 10 años.

Entonces si tiene enfermedad CV clínica y tiene:

≤75 años dar estatina de alta intensidad

>75 años dar estatina de moderada intensidad

El otro grupo es:

Si tiene LDL ≥190 mg/dl dar estatina de alta

intensidad

diabéticos tipo1 o 2 entre 40-75 años dar tx con

estatina de moderada intensidad, o si tienen un riego CV

≥7.5% dar estatina de alta intensidad.

La estatina de alta intensidad es la que tiene la capacidad de

reducir el colesterol LDL en >50%, y de moderada

intensidad entre 30-50%.

Enfermedad

Cardiovascular

establecida

LDL ≥ 190mg/dl

DM 1 o 2

40-75 años

LDL 70-189 mg/dl

Riesgo CV a 10 años

El otro grupo son los NO diabéticos entre 40-75 años con LDL

entre 70-189:

Se les hace un cálculo de riesgo CV a 10 años y:

≥7.5%--> estatina de alta intensidad

5-7.5% estatina de moderada intensidad

<5% el clínico decide si dar o no tx

Si tiene <40 o >75 años con LDL <190 el clínico decide

Factor de riesgo Unidades

Sexo Masculino o femenino Edad Años Raza AA, blancos u otros

Colesterol total mg/dl Colesterol HDL mg/dl Presion sistólica mmHg Tx para presión arterial alta

Sí o no

Diabetes Sí o no fumado Sí o no

Otros exámenes de laboratorio

Colesterol no HDL

Al colesterol total se le resta el HDL, esto se hace manualmente. Es útil en pacientes de alto riesgo cardiovascular como otra meta para tratar, también en pacientes con hipertrigliceridemia (>400mg/dL) que no permite calcular el LDL. Sin embargo hay dudas por la controversia en las guías actuales. Esto valor no lo reportan, hay que calcularlo. Uno lo que espera es que el valor del colesterol no HDL sea de 30mg/dL por encima del LDL meta de acuerdo al riesgo cardiovascular que tenga el paciente. El LDL meta debe ser máximo de 160 y uno vería que por abajo de 190 tendríamos el colesterol HDL.

Apo B

Mide las Apo en las lipoproteínas B, que van unidas a VLDL o LDL por lo que tienen mayor riesgo aterogénico.

Se recomienda medirlo en pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular. Metas:

Este es el nuevo calculador de riesgo, es muy

parecido al Framingham, pero lo que cambia son

los valores que se le asignan a cada variable, y

esto es lo que genera tanta controversia porque

puede ser que un paciente negro de 60 años,

quizás ocupe una estatina de alto riesgo sin tener

otro factor de riesgo más que la raza y la edad.

o Alto riesgo: menor a 90 (prevención primaria). o Muy alto riesgo: menor a 80 (prevención secundaria).

Tratamiento

Metas de tratamiento

Esto ya no se usa, hay que olvidarlo. Es para que sepan que existe.

Metas de Tx:

1. Lograr reducir LDL

2. De no poder evaluar LDL por niveles de TG:

a. Colesterol no HDL: meta es 30 mg/dl por encima de LDL meta

3. Normalizar triglicéridos. Son prioridad si existe riesgo de pancreatitis

4. Aumentar HDL

Metas de Tx en pacientes con alto riesgo CV:

Entonces lo primero siempre va a ser empezar con cambios en estilo de vida:

Alimentación: esto es lo que se

recomienda.

Ejercicio 150 minutos por semana ejercicio moderado 200 Kcal/día, 4-7 Kcal/min

No tabaquismo, no consumo excesivo de licor

Entonces lo que se recomienda es que en la primera visita si no tiene mandatorio empezar con tx farmacológico, recomendar cambios en el estilo de vida, a las 6 semanas se ven cambios, y si no responde se puede empezar tx farmacológico.

Fármacos:

Estatinas

Son inhibidores de la HMG CoA reductasa.

Disminuyen LDL entre 18-55% y según el porcentaje de reducción se dividen en de alta o moderada intensidad

Aumentan un poco HDL

Disminuyen TG entre 7-30%

Contraindicaciones absolutas enfermedad hepática crónica

Efectos adversos:

Molestias gastrointestinales: dolor, nauseas, diarrea

Miopatía

dolor, miositis (CPK > 1000), rabdomiolisis + IRA

Se incrementa al asociarlo a gemfibrozilo, jugo de grapefruit, fármacos inh CYP 3A4 (macrólidos,

verapamilo, imidazólicos, inh proteasa, amiodarona)

Hepatitis: están contraindicadas si aumentan 3x transaminasas

Fibratos

Principalmente lo que van a reducir son triglicéridos entre 20-

50%, aumenta un poco HDL y el LDL lo puede disminuir un poco

o hasta aumentar.

Contraindicados en insuficiencia renal severa y hepática.

Regla de los 6:

Más o menos se dice que cada vez que uno dobla la

dosis reduce un 6% más el LDL.

Las más potentes son: rosuvastatina y atorvastatina

Secuestradores ácidos biliares y ácido nicotínico:

Ezetimibe

interacciona con transportador NPC1L1

reduce absorción de colesterol a nivel intestinal

reduce colesterol hepático y aumenta receptores de LDL

Reduce LDL 14-25%

en terapia combinada con estatina puede reducir LDL en un 20 % más

Omega 3

Reduce triglicéridos hasta 50%

Dosis 3-4 g / día

Mecanismo de acción no claro