guias dislipidemias

5/11/2018 Guias Dislipidemias - slidepdf.com

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GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA BASADAS EN LA

EVIDENCIA SOBRE EL TAMIZAJE, DIAGNÓSTICO Y

TRATAMIENTO DE LAS:

Dislipidemias

UNIVERSIDAD

NACIONALDE COLOMBIA

Facultad de MedicinaDivisión de Lípidos y

Dr. Carlos Olimpo Mendivil Anaya

Profesor AdjuntoDivisión de Lípidos y Diabetes

Facultad de Medicina

Universidad Nacional de Colombia



Guías basadas en la evidencia – Dislipidemias 2

Actualización 2007

DDrr.. JJoohhnn EE.. FFeelliicciiaannoo A Allf f oonnssoo , , MMDD

PPrroof f .. DDrr.. IIvváánn DD.. SSiieerrrraa A Arriizzaa , , MMDD , , PPhhDD

División de Lípidos y DiabetesFacultad de Medicina

Universidad Nacional de Colombia




1. Metodología1. Metodología1. Metodología1. MetodologíaPara la elaboración de las presentes guías se tuvo como marco general el Tercer Reporte

del Panel de Expertos en Detección, Evaluación y Tratamiento del Colesterol Elevado en

Adultos (Adult Treatment Pannel III - ATP III) del programa Nacional de Educación enColesterol (National Cholesterol Education Program – NCEP) de EEUU(1).

Se tomaron elementos relevantes de las guías sobre tamizaje de las dislipidemias del

Instituto National del Corazón, Pulmón y Sangre (National Heart, Lung and Blood

Institute – NHLBI) de Estados Unidos y la Asociación Americana del Corazón (American

Heart Association – AHA) (2).

Se realizó una búsqueda en MEDLINE, EMBASE y la Biblioteca COCHRANE de

revisiones sistemáticas sobre evidencia reciente concerniente al diagnóstico y

tratamiento de las dislipidemias ó factores de riesgo cardiovascular; que no alcanzara a

ser tenida en cuenta en las anteriores guías, o que presentara especial relevancia.

Se enfatizó en revisiones sistemáticas publicadas después de 1995. En los casos en que

no fue posible contar con una revisión sistemática de buena calidad; se analizaron

estudios originales. La extracción y análisis crítico de los datos se hizo por un único

revisor. La actualización de la información fue realizada por dos revisores.

Criterios de inclusión de la evidencia:

- Ensayos clínicos controlados, revisiones sistemáticas o estudios de cohorte de especial

relevancia, que trataran sobre uno o más de los siguientes tópicos:

- Epidemiología de la Dislipidemia

- Exactitud y confiabilidad del tamizaje para Dislipidemia

- Beneficios del tratamiento farmacológico y/o no farmacológico de la Dislipidemia

- Efectos adversos del tamizaje o tratamiento de la Dislipidemia

- Se incluyeron estudios con una puntuación ≥3 en la escala validada de calidad deensayos clínicos de Jadad. (3)

Extracción y síntesis de los datos

Se realizaron fichas individuales de clasificación de la evidencia para cada estudio o

revisión sistemática, que incluían estudio, sigla, fecha de publicación, tamaño muestral,

tipo de población, tipo de diseño, puntaje en la escala validada de Jadad (si aplicaba),

variable primaria de resultado, cambio descrito en la variable primaria de resultado y su

intervalo de confianza y posibles fuentes de sesgo.




2. Tamizaje de las dislipidemias:2. Tamizaje de las dislipidemias:2. Tamizaje de las dislipidemias:2. Tamizaje de las dislipidemias:

Los objetivos del tamizaje de las dislipidemias son:

El tamizaje de las dislipidemias en la población general debe cumplir con estándares de:

LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUÍA SOBRLAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUÍA SOBRLAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUÍA SOBRLAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUÍA SOBREEEE

TAMIZAJE DE LAS DISLIPIDEMIAS SON:TAMIZAJE DE LAS DISLIPIDEMIAS SON:TAMIZAJE DE LAS DISLIPIDEMIAS SON:TAMIZAJE DE LAS DISLIPIDEMIAS SON:

1. Cómo deben recolectarse los participantes en el tamizaje?

2. Cómo se debe hacer una medición confiable de los niveles de lípidos

circulantes?

3. Qué información se debe proveer al participante en el tamizaje?

4. Qué entrenamiento debe tener el personal que participe en el tamizaje?

5. Cómo referir para evaluación adicional a quien presenta mediciones

alteradas en el tamizaje?

- Detectar los individuos con niveles altos de lípidos de acuerdo a su perfil de riesgo, y

remitirlos oportunamente para manejo médico.

- Incrementar el interés en la población general por el conocimiento y la adopción de

actitudes y prácticas constructivas hacia el riesgo cardiovascular.

- Aprovechar la oportunidad del tamizaje para brindar a los asistentes consejos sobre

hábitos de vida saludable.

- Detectar a todas aquellas personas a quienes en su valoración médica de rutina nose les habría solicitado un perfil de lípidos, y realizárselo.

- Recolección de los participantes.

- Medición confiable de los niveles de lípidos.

- Provisión de información adecuada.- Entrenamiento del personal.

- Referencia para evaluación adicional




1. Cómo deben recolectarse los participantes en el tamizaje?

Se ha encontrado que el porcentaje de personas que son capaces de reportar su

colesterol, es decir, recuerdan al menos el valor de una medición, oscila entre 3 y 37%, de

manera que la gran mayoría de personas no conocen cuales son sus valores del perfil de

lípidos.

Ésto pone de manifiesto que hay ciertos sectores de la población que no están

accediendo a las mediciones del perfil de lípidos.

Se ha encontrado que las personas de sexo masculino, las personas más jóvenes y las

personas con ingresos mas bajos tienden a participar menos en las campañas de

tamizaje (2). Deben por tanto emplearse estrategias que garanticen la participación de

todos los segmentos de la población en los tamizajes.

Algunas de esas estrategias son:

Estrategias para garantizar participación de todos los segmentos de la

población en los tamizajes de dislipidemias:

- Estrategias publicitarias que fomenten la participación de TODA LA POBLACIÓN

en los tamizajes de dislipidemias.

- Tamizajes focalizados hacia sectores de la población donde se ha documentado

escaso conocimiento de los valores de lípidos.

- Horarios flexibles para el tamizaje. (Recordar que la medición de colesterol

total y colesterol de HDL (cHDL) con fines de tamizaje NO REQUIEREN

AYUNO)

- Centros de tamizaje accesibles para la gran mayoría de la población.

- Tamizaje preferencial hacia las personas que NO CONOCEN sus valores previos,

para incrementar la probabilidad de detectar personas en alto riesgo.




2. Cómo se debe hacer una medición confiable de los niveles de

lípidos circulantes?

Los dos elementos clave para garantizar la calidad de la medición son:- Calibración de los equipos

- Entrenamiento del personal

Si bien las condiciones de preparación de la persona a tamizar influyen en la medición es

menor que el de los dos elementos mencionados.

Aún con mediciones confiables EL DIAGNÓSTICO DE DISLIPIDEMIA REQUIERE DE

POR LO MENOS DOS MEDICIONES SEPARADAS. Por tanto:

RECOMENDACIÓN: Para realizar diagnóstico de dislipidemia a partir de un tamizaje se

requieren mínimo dos mediciones, la segunda de las cuales debe hacerse en un centro de

atención en salud. RECOMENDACIÓN D

Se pueden alcanzar buenos estándares de calidad en la medición del colesterol total en

condiciones “de campo”, pero la medición del cHDL es mas sensible a potencialesfuentes de error por tratarse de un procedimiento mas complejo.

La clave de la confiabilidad en los resultados está en el entrenamiento del personal y en

la calidad y calibración de los equipos.

Los mediciones de tamizaje pueden alcanzar estándares de laboratorio clínico si son

comparadas frecuentemente contra estándares internos (Repetición de la calibración

con patrones de concentración conocida) y externos (Reporte de los resultados de una

muestra problema a un laboratorio de referencia).

Deben observarse ciertas precauciones durante la toma de la muestra:

Indicaciones para la toma de muestra en el tamizaje para dislipidemias

- Se puede emplear sangre venosa o capilar.

- Si se hace recolección en tubo con anticoagulante, los análisis se realizarán en

plasma y los resultados deberán ser corregidos; puesto que existen diferencias entre

las mediciones de lípidos en plasma o suero y los puntos de corte están construidos

para suero.

- La muestra se debe tomar después de que el paciente haya estado en posición

sentado durante al menos 5 minutos, porque los cambios posturales afectan la

medición de colesterol total.- No se deben colectar muestras en personas con enfermedades intercurrentes de

importancia.




Los analizadores deben cumplir con los estándares de desempeño exigidos por el NCEP

(Error total <8.9%). Eso significa que los analizadores deben tener un sesgo

aproximadamente <3% y un coeficiente de variación <3%.

Adicionalmente el analizador debe brindar un reporte escrito para evitar errores de

transcripción y garantizar privacidad.

Toda prueba de colesterol total con una lectura superior a 300 mg/dL o inferior a 100

mg/dL en una persona que no tenía diagnóstico de dislipidemias, debe ser repetida en lamisma muestra.

3. Qué información se debe proveer al participante en el

tamizaje?

A todo paciente que llegue a un programa de tamizaje de lípidos o riesgo cardiovascularse le debe informar:

Elementos educativos del tamizaje

- Relación entre los lípidos en la sangre y las enfermedades del corazón.

- Limitaciones de la medición aislada del colesterol total.

- Relación entre alimentación y niveles sanguíneos de lípidos, así como algunas

recomendaciones dietarias generales (Ver aparte sobre tratamiento no

farmacológico).

- Valores normales de lípidos para él(la), teniendo en cuenta su perfil de riesgo (se

puede emplear una encuesta corta que permita contar el número de factores de

riesgo, no es necesario emplear la Tabla de Framingham en el tamizaje).

- En caso de un valor alterado, la necesidad de que acuda a su médico para que

confirme y maneje su dislipidemia.




4. Qué entrenamiento debe tener el personal que participe en el

tamizaje?

No siempre el personal involucrado en el tamizaje pertenece al área de la salud ni tiene

porqué ser así (2), basta con que médico u otro profesional de la salud lidere el equipo.Lo realmente importante es la uniformidad en el entrenamiento:Entrenamiento del personal de tamizaje Para todo el personal:

- Importancia de la apariencia y actitud personales.

- Comprensión de la naturaleza confidencial de la información de los pacientes.

- Capacidad para manejar reacciones inesperadas de los pacientes como pánico o

angustia.

- Comprensión de la importancia de registrar y reportar un dato adecuado

Personal que realiza la punción:

- Conocimiento de los factores que afectan la medición: Postura, tiempo de colocación

del torniquete.

- Normas básicas de bioseguridad.

- Familiaridad con manejo de situaciones como pacientes que entran en pánico, sangran

demasiado u otras emergencias médicas que puedan presentarse durante la toma de la

muestra.

- Uso y desecho inmediato de guantes. Adecuado aseo de la toma de muestras, el

paciente no puede ver manchas de sangre a su alrededor.

Operadores de instrumentos (Para instrumentos automáticos)

- Ser al menos bachilleres.

- Haber tenido como mínimo 1 día de entrenamiento en la operación del equipo.

- Por lo menos 1 semana de experiencia previa y demostrativa antes de operar el equipo

solos.

Educadores- Capacidad para transmitir mensajes claros y concretos en un tiempo limitado.

- Conocimiento de los lineamientos del ATP III




5. Cómo referir para evaluación adicional a quien presenta

mediciones alteradas en el tamizaje?

Siempre debe realizarse junto con la medición de lípidos, una pequeña encuesta queindague al menos por:

- Edad

- Sexo

- Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular

- Hábito de fumar

- Antecedentes médicos de importancia (con énfasis en enfermedad coronaria o

cerebrovascular, hipertensión arterial (HTA), y/o diabetes mellitus)

Las indicaciones para remitir a valoración médica son:

Posteriormente el médico realizará la valoración del riesgo cardiovascular global y

tomará las medidas del caso, pero el tamizaje sirve para seleccionar las personas que

mas necesitan tratamiento.

- Si la persona tiene 0 a 1 factor de riesgo (Ver aparte sobre riesgo

cardiovascular ) y un colesterol total ≥240 mg/dL.

- Si la persona tiene 2 o más factores de riesgo.

- Si la persona tiene 2 o más factores de riesgo Y ADEMÁS UN COLESTEROL TOTAL

≥240 mg/dL, la remisión a valoración médica se hace más urgente.




3. Riesgo cardiovascular3. Riesgo cardiovascular3. Riesgo cardiovascular3. Riesgo cardiovascular

LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUÍA SOBRELAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUÍA SOBRELAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUÍA SOBRELAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUÍA SOBRE

RIESGO CARDIOVASCULAR SON:RIESGO CARDIOVASCULAR SON:RIESGO CARDIOVASCULAR SON:RIESGO CARDIOVASCULAR SON:

1. Qué es riesgo cardiovascular?, Que es factor de riesgo cardiovascular?

2. Como se clasifican los factores de riesgo cardiovascular?

3. Qué papel juegan los lípidos como factores de riesgo cardiovascular?

1. Qué es riesgo cardiovascular? Qué es factor de riesgo

cardiovascular?

El Riesgo cardiovascular es la probabilidad de que un paciente presente una de las

siguientes condiciones:

en un lapso de tiempo determinado. A los factores que incrementan esa probabilidad se

les llama FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR.

- Infarto miocárdico fatal o no fatal

- Evento cerebrovascular (Isquémico o hemorrágico)

- Muerte súbita cardiaca (Síntomas de isquémia coronaria acompañados de lamuerte en un periodo inferior a una hora)

- Claudicación intermitente en extremidades inferiores

- Angina estable o inestable

- Necesidad de revascularización coronaria




2. Como se clasifican los factores de riesgo cardiovascular?

Los Factores de riesgo cardiovascular se pueden clasificar así (1):

Modi icables

No Modificables

HTA

Taba uismo

Diabetes

Sobre eso

Inactividad

Dieta Aterogénica

Sexo

Edad

Antecedentesfamiliares

Emer entes

cLDL

Tri licéridos

VLDL

Colesterol no HDL(Lipoproteínasremanentes)

cHDL bajo

Factores deriesgocardiovascular

Lp (a)

A o B

hsPCR

Homocisteína

LDL e ueña densa

Otros

Lipídicos“clásicos”

No Lipídicos“clásicos”




3. Qué papel juegan los lípidos como factor de riesgo

cardiovascular?

Colesterol de LDL

Tres grandes estudios de cohorte: El estudio de Framingham, el estudio MRFIT y elestudio Lipid Research Clinics (LRC) (4-6) demostraron una gran asociación entre

niveles de colesterol total o LDL y riesgo cardiovascular entre hombres y mujeres que no

tenían enfermedad coronaria.

Al parecer cualquier nivel de cLDL por encima de 100 mg/dL es

aterogénico

La relación entre cLDL y riesgo cardiovascular es un continuo, a mayor nivel, mayor

riesgo (5). Así, en poblaciones con un cLDL promedio <150 mg/dL la enfermedad

cardiovascular prácticamente no existe (7).

Una demostración del poder aterogénico del cLDL se da en pacientes con

hipercolesterolemias familiares, en quienes se produce aterosclerosis difusa, acelerada y

prematura aún en ausencia de todos los demás factores de riesgo (8).

La relación entre niveles de cLDL y riesgo de la aterogénesis es así:

cLDL Riesgo de aterogénesis Nombre de la categoría

<100 mg/dL Bajo Optimo

100-129 mg/dL Moderado Cercano al óptimo

130-159 mg/dL Alto Limítrofe

≥160 mg/dL Muy alto Alto

Por último, los ensayos clínicos controlados (ECCAs) de reducción del colesterol LDL

han encontrado reducciones estadística y clínicamente significativas del riesgo de infartomiocárdico y de la mortalidad cardiovascular. Este ha sido un hallazgo consistente, que

se ha repetido en diferentes edades, en diferentes poblaciones y en ambos géneros.

Veamos cuál es el impacto de la reducción del cLDL en el riesgo de enfermedad

coronaria y en el riesgo de muerte (9):

Intervención Reducción

colesterol

(Promedio)

Reducción del

riesgo de EC

Reducción del riesgo de

muerte

cardiovascular

Cirugía (Bypass ileal) 22% 43% 30%

Secuestrantes de

ácidos biliares

9% 21% 32%

Dieta 11% 24% 21%

Estatinas 20% 30% 29%




Por tanto:

Triglicéridos

Estudios antiguos no lograron identificar a los triglicéridos (TG) como un factor de

riesgo cardiovascular (10). Sin embargo lo más probable es que ese hallazgo se haya

debido a la alta correlación de los niveles de TG con muchas otras variables que son

predictores de riesgo cardiovascular (RCV), lo que debilitaba la asociación.

Sin embargo evidencias más recientes indican que los niveles de TG, aunque no son unfactor de riesgo tan poderoso como el cLDL, si han demostrado una asociación positiva

con la incidencia de enfermedad cardiovascular (11-12).

Entre las variables que se correlacionan elevadamente con los TG y son predictores de

RCV se encuentran:

- Índice de masa corporal (IMC)

- Colesterol de HDL (cHDL)

- Hipertensión arterial (HTA)

- Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2)

- Hábito de fumar

Adicionalmente existen múltiples causas de hipertrigliceridemia secundaria, que

enmascaran el efecto de la hipertrigliceridemia “pura”.

Los niveles de triglicéridos se categorizan según el ATP III así (1):

RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN: El colesterol de LDL es EL PRINCIPAL FACTOR DE RIESGOLIPÍDICO y la reducción de sus valores debe ser LA META PRIMORDIAL DELLA META PRIMORDIAL DELLA META PRIMORDIAL DELLA META PRIMORDIAL DELTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTO. RECOMENDACIÓN AA

Causas mas frecuentes de hipertrigliceridemia secundaria:

- Sobrepeso y obesidad.

- Inactividad física.

- Hábito de fumar.

- Ingesta excesiva de alcohol.

- Dietas muy altas en carbohidratos.

- Diabetes tipo 2

- Enfermedad renal crónica.

- Síndrome nefrótico.

- Drogas: Corticoides, Inhibidores de proteasa HIV, beta-bloqueadores, estrógenos.

- Factores genéticos




Triglicéridos Nombre de la categoría

<150 mg/dL Normales

150-199 mg/dL Limítrofes

200-499 mg/dL Altos≥500 mg/dL Muy Altos

Los TG son el elemento del perfil de lípidos que más responde al cambio terapéutico en

el estilo de vida (CTEV), por tanto pueden servir como una herramienta de valoración de

la adherencia del paciente al CTEV.

Otro elemento importante es que la hipertrigliceridemia se asocia con elevadas

concentraciones de lipoproteínas remanentes, que son fuertemente aterogénicas (13) y

se reducen con el CTEV (14) o con el tratamiento con estatinas o fibratos (15-16)

Colesterol no HDL

El colesterol no HDL proviene del concepto de “ la suma de los malos”. Es la suma del

cLDL, que es el mayor predictor de RCV, y el colesterol de VLDL (cVLDL), que refleja la

concentración de lipoproteínas remanentes en la circulación del paciente.

Algunos datos recientes indican que el colesterol no HDL puede ser superior al cLDL en

predicción de RCV (17-18).

El colesterol no HDL incluye a todas las lipoproteínas con Apo B, por tanto es un buen

marcador indirecto de los niveles de Apo B del paciente, con la ventaja de que ha

demostrado ser buen predictor de RCV en mayor número de estudios, no necesita

estandarizarse una técnica adicional y, una vez realizado el perfil lipídico mínimo,: sale

gratis.

El colesterol no HDL se calcula como: Colesterol Total – cHDL

El colesterol de VLDL “normal” es aquel que se acompaña de unos TG normales, es

decir; <150 mg/dL. Como la quinta parte de las VLDL es colesterol,

El cVLDL normal es: <30 mg/dL

Dado que el c_noHDL es la suma del cLDL y el cVLDL, podemos concluir que

RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN: Se debe prestar mas atención de la que se vieneprestando a los TG como predictor de RCV. RECOMENDACIÓN C

RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN: La cifra de TG debe tratar de ser alcanzada una vez sealcance la meta de cLDL, o al tiempo con la meta de cLDL.RECOMENDACIÓN C




La meta de c_noHDL es siempre:

La meta de cLDL + 30 mg/dL

El paciente con cLDL alto y además TG altos, tiene elevados tanto el cLDL como el

c_noHDL.

Colesterol de HDL

Existe suficiente evidencia epidemiológica indicando que el cHDL bajo es un factor de

riesgo para enfermedad cardiovascular (19-20).

Por cada punto porcentual que baje el cHDL, el riesgo cardiovascular se incrementa

en 2-3 % (21), el cHDL es el parámetro del perfil de lípidos cuyos cambios MAS

IMPACTAN EL RCV (22-23). El problema es que es muy difícil de subir.

Probablemente la relación inversa entre cHDL y RCV se deba al papel de las HDL en el

trasporte reverso de colesterol de los tejidos periféricos al hígado, haciendo que las HDL

sean lipoproteínas “protectoras”, y que la medición del colesterol que portan nos diga

que tan bien está funcionando el transporte reverso.

El cHDL bajo se suele asociar con TG altos y LDL pequeñas y densas conformando la

característica dislipidemia del síndrome metabólico.

Los niveles de cHDL se categorizan según el ATP III así (1):

Colesterol de HDL Nombre de la categoría

<40 mg/dL cHDL Bajo

>60 mg/dL cHDL Alto

Dado el gran impacto que tienen los niveles de cHDL en el RCV:

RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN: En la valoración del riesgo se debe incluir el cálculo delc_noHDL, que representa partículas aterogénicas. RECOMENDACIÓN AA

RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN: El c_noHDL constituye una meta secundaria deltratamiento, después del cLDL. RECOMENDACIÓN AA

RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN: El cHDL debe SUBIRSE TANTO COMO SE PUEDA en elpaciente con dislipidemia. RECOMENDACIÓN C




4. Diagnóstico de las dislipidemias:4. Diagnóstico de las dislipidemias:4. Diagnóstico de las dislipidemias:4. Diagnóstico de las dislipidemias:

LAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LLAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LLAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LLAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUÍA SOBRE A GUÍA SOBRE A GUÍA SOBRE A GUÍA SOBRE

DIAGNÓSTICO DE LAS DISLIPIDEMIAS SON:DIAGNÓSTICO DE LAS DISLIPIDEMIAS SON:DIAGNÓSTICO DE LAS DISLIPIDEMIAS SON:DIAGNÓSTICO DE LAS DISLIPIDEMIAS SON:

1. Qué es un perfil de lípidos?

2. A quién hacerle un perfil de lípidos?

3. Qué se necesita para diagnosticar las dislipidemias?

4. Cómo se diagnostican las dislipidemias?

5. Cómo se clasifican las dislipidemias?

1. Qué es un perfil de lípidos?

El perfil de lípidos es el examen paraclínico que junto con la historia del paciente

permite determinar si tiene una dislipidemia.

Consta de 4 elementos:

Una vez obtenidos éstos valores, procedemos a calcular el colesterol de LDL con la

fórmula de Friedewald (sólo es válida si los TG son <400 mg/dL):

Para poder realizarle un perfil de lípidos a un paciente, éste debe cumplir los siguientes

requisitos de preparación previa:

- Aspecto del suero- Colesterol Total

- Colesterol de HDL

- Triglicéridos

cLDL = cTotal – cHDL – (TG/5)

1- Mínimo 12 horas sin haber consumido ningún alimento excepto agua2- No haber ingerido bebidas alcohólicas desde 24 horas antes del examen




2. A quién hacerle un perfil de lípidos?

El perfil de lípidos debe realizarse en:

....y cada cuanto repetirlo?

Indicaciones de un perfil de lípidos:

- Todos los hombres mayores de 35 años.

- Todas las mujeres después de la menopausia.

- Individuos con familiares en primer grado de consanguinidad que tenganDislipidemia o enfermedad cardiovascular

- Individuos con enfermedad cardiovascular.

- Individuos con uno o más factores de riesgo cardiovascular.

- Individuos con estados prediabéticos: AGA ó IHC (Ver guía sobre Diabetes)

Controles del perfil de lípidos:

- En todos los hombres mayores de 35 años: Cada 5 años como mínimo.

- En mujeres posmenopáusicas: Cada 3 años como mínimo.

- En pacientes con dislipidemia que están fuera de la meta: Mínimo cada 6 meses.

- En pacientes con dislipidemia que están en la meta:

- Riesgo Alto o Muy Alto: Idealmente cada 3 meses, mínimo cada 6 meses

- Riesgo Latente e intermedio: Cada 6 meses




3. Qué se necesita para diagnosticar las dislipidemias?

Se necesitan 2 cosas:

- Los resultados del perfil de lípidos.

- La categorización del riesgo del paciente.

Para categorizar al paciente se debe buscar en él inicialmente la presencia de los

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR MAYORES. Ellos son:

Una vez se indague por la presencia de FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

MAYORES, es necesario indagar por la presencia de las siguientes condiciones:

Si la persona tiene alguna de estas condiciones, tiene un RIESGO

CARDIOVASCULAR ALTO dado por ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

PREVIA O UN EQUIVALENTE (Diabetes + otro FRCV, aterosclerosis

extracoronaria, etc.)

La probabilidad de que ese paciente haga un evento cardiovascular de aquí a 10 años es

≥20%, y en ellos no es necesario emplear la Tabla de Framingham que se menciona

enseguida.

EXISTEN OTRAS CONDICIONES QUE OTORGAN RIESGO OBVIO PARA LA

CATEGORÍA DE MUY ALTO RIESGO:

- Evento cardiovascular previo + 2 ó más factores de riesgo no

controlados

- Diabetes Mellitus + evento cardiovascular previo

- Edad >45 años en hombres

>55 años en mujeres

- Historia de enfermedad cardiovascular prematura en familiares de primer grado

(Antes de los 55 años en hombres, antes de los 65 en mujeres)

- Hábito de fumar (No interesa la cantidad, sólo si fuma o no)

- Hipertensión arterial

- Colesterol de HDL bajo (<40 mg/dL)

- Infarto miocárdico previo

- Angina de pecho previa

- Evento cerebrovascular previo

- Enfermedad arterial periférica

- Diabetes + otro FRCV

- Aterosclerosis carotídea documentada

- Aneurisma aórtico




Riesgo cardiovascular global

Dado que todos los factores de riesgo interactúan a la vez, se ha creado una manera de

saber que tan probable es que una persona tenga un evento cardiovascular desde ahora

hasta dentro de 10 años conociendo sus valores para los factores de riesgo HOY.

Ese valor se llama RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL (RCVG) y se estima mediante

herramientas muy sencillas llamadas las TABLAS DE FRAMINGHAM.

El RCVG permite agrupar a los pacientes en grupos de riesgo así:

Categoría Riesgo cardiovascular global

Riesgo Bajo < 1%

Riesgo Latente 1 – 10 %

Riesgo Intermedio 10 – 20%

Riesgo Alto/ Muy Alto ≥ 20 %

Para que un paciente pueda considerarse de riego BAJO debe cumplir los siguientes

requisitos:

Si la persona no tiene un riesgo cardiovascular ALTO dado por enfermedad coronaria

previa o equivalentes, procedemos a contar cuántos factores de riesgo tiene ese paciente.

Podemos encontrarnos en una de las siguientes situaciones:

1- El paciente no tiene ningún factor de riesgo.

Ese paciente puede ser de riesgo BAJO (<1%) o de riesgo latente (1-10%). En él no es

imprescindible utilizar la tabla.

2- El paciente tiene un (1) factor de riesgoEn ese caso realizamos la cuantificación exacta del RIESGO CARDIOVASCULAR

GLOBAL, empleando las tablas de Framingham, pues es posible que ese paciente

pertenezca a la categoría de riesgo intermedio.

Aún si es de riesgo latente; es importante conocer su probabilidad de hacer un evento,

porque no es lo mismo tener un RCVG de 2% que uno de 9% y ambos están en la

categoría LATENTE.

- Tensión arterial < 120/80 mm/Hg.

- Colesterol total < 199 mg/dL

- Colesterol de LDL < 130 mg/dL

- Colesterol de HDL > 45 mg/dL para hombres

> 55 mg/dL para mujeres

• No fumar

• Edad < 45 años




3- El paciente tiene dos o más (≥2) factores de riesgo

En ese caso también realizamos la cuantificación exacta del RIESGO

CARDIOVASCULAR GLOBAL, empleando las tablas de Framingham.

Ese paciente DE ENTRADA pertenece a la categoría de riesgo INTERMEDIO como

mínimo. Sin embargo aplicamos la Tabla porque tal vez es de riesgo ALTO.

Si el paciente presenta síndrome metabólico, también se considera de riesgo

intermedio como mínimo sin importar cuánto le dé en la tabla.

La manera de saber si el paciente tiene síndrome metabólico es empleando el siguiente

criterio:


Las dislipidemias se diagnostican comparando los valores de lípidos del paciente con las

metas para su categoría de riesgo.

Metas de lípidos según categoría de riesgo

Categoría cLDL cHDL TG c_noHDL

Bajo/Latente < 160 mg/dL > 40 mg/dL < 200 mg/dL < 190 mg/dL

Intermedio < 130 mg/dL > 40 mg/dL < 200 mg/dL < 160 mg/dL

Alto < 100 mg/dL > 40 mg/dL < 150 mg/dL < 130 mg/dL

Muy Alto < 70 mg/dL >40 mg/dL < 150 mg/dL <100

mg/dL

Si el paciente está por fuera de las metas para su categoría de riesgo,

TIENE UNA DISLIPIDEMIA

Criterio diagnóstico del síndrome metabólico en Latinoamérica (IDF)- Perímetro de la cintura ≥:

- 90 cm en Hombres

- 80 cm en mujeres

MÁS DOS O MÁS DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES

- Triglicéridos ≥ 150 mg/dL

- cHDL < 40 mg/dL

- Tensión arterial ≥ 130/85

- Glucemia de ayuno ≥ 100 mg/dL





Si el paciente sólo tiene el cLDL por fuera de la meta:

Hipercolesterolemia aislada

Si el paciente tiene el cLDL y los TG por fuera de la meta:

Dislipidemia combinada

Si el paciente sólo tiene los TG por fuera de la meta:

Hipertrigliceridemia aislada

Si el paciente sólo tiene el cHDL por fuera de la meta:

HDL bajo aislado

Si el paciente tiene el cHDL por fuera de la meta y otra alteración:

La alteración con HDL bajo

Por ejemplo: Hipercolesterolemia con HDL bajo

En la siguiente página aparecen las Tablas de Framingham para el cálculo del RCVG en

hombres y mujeres.

Respecto al uso de la tabla es importante siempre recordar dos cosas:

1. Existe una tabla para hombres y otra para mujeres.

2. El resultado de sumar los puntos NO ES EL RCVG. Para hallar el RCVG se compara

ese puntaje con la tabla que correlaciona puntaje con RCVG.




4. Tratamiento no farmacológico de las4. Tratamiento no farmacológico de las4. Tratamiento no farmacológico de las4. Tratamiento no farmacológico de las

dislipidemiasdislipidemiasdislipidemiasdislipidemias

LAS PREGUNTAS CLAVES QUE RESPONDE LA LAS PREGUNTAS CLAVES QUE RESPONDE LA LAS PREGUNTAS CLAVES QUE RESPONDE LA LAS PREGUNTAS CLAVES QUE RESPONDE LA GUÍA SOBREGUÍA SOBREGUÍA SOBREGUÍA SOBRETRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LAS DISLIPIDEMIASTRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LAS DISLIPIDEMIASTRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LAS DISLIPIDEMIASTRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LAS DISLIPIDEMIAS

SON:SON:SON:SON:

1. Cuál es el enfoque inicial del tratamiento de las dislipidemias?

2. Cuál es la influencia de los factores dietarios sobre los niveles de lípidos

en sangre?

3. Qué recomendaciones dietarias se deben realizar al paciente con

dislipidemias?

4. Cuál es la influencia de la actividad física sobre los niveles de lípidos en

sangre?

5. Qué recomendaciones sobre actividad física se deben realizar al paciente

con dislipidemias?

1. Cuál es el enfoque inicial del tratamiento de las dislipidemias?

Lo primero para enfocar al paciente es determinar a cuál de éstos 3 grupos pertenece en

cuanto a su RCVG:

- Paciente de riesgo MUY ALTO

- Paciente de riesgo ALTO

- Paciente de riesgo INTERMEDIO o LATENTE

Lo segundo es determinar a cuál de éstos grupos pertenece en cuanto a su cLDL inicial:

- cLDL ≥ 130 mg/dL

- cLDL 100 – 130 mg/dL

- cLDL < 100 mg/dL

- cLDL ≥ 70 mg/dL (para MUY ALTO RIESGO)

Paciente de riesgo MUY ALTO con cLDL ≥ 70 mg/dL

En este paciente la terapia farmacológica DEBE INICIARSE INMEDIATAMENTE e

iniciar simultáneamente un adecuado plan nutricional y de ejercicio.

....y si no alcanza la meta?

Si el paciente no alcanza la meta con la monoterapia farmacológica tenemos varias

opciones:

- Ajustar la dosis del fármaco hipolipemiante o usar una estatina más eficaz

- Utilizar terapia combinada estatina + ezetimibe (Ver sección de fármacos)




Paciente de riesgo ALTO con cLDL ≥ 130 mg/dL

Este paciente es poco probable que alcance la meta sin ayuda farmacológica y está en un

riesgo inminente. Por tanto la mejor opción es iniciar el CTEV y terapia farmacológica

simultáneamente, de entrada.


Si el paciente no alcanza la meta con la monoterapia farmacológica tenemos varias

opciones:

- Intensificar el CTEV - Ajustar la dosis de fármaco

- Si el valor está muy cerca de la meta de 100 mg/dL, se puede continuar sin

cambios

- Si el paciente tiene síndrome metabólico, dar tratamiento con CTEV.

- Si el paciente tiene otra alteración lipídica, añadir el medicamento indicado.

Paciente de riesgo ALTO con cLDL 100 – 130 mg/dL

Se indica el cambio en el CTEV en monoterapia por lo un periodo de 3 meses.


Si el paciente no alcanza la meta con el CTEV después de tres meses tenemos varias

opciones:

- Considerar terapia farmacológica.- Si el valor está muy cerca de la meta de 100 mg/dL, se puede continuar sin

cambios.


- Si el paciente tiene otra alteración lipídica, añadir el medicamento indicado.

Paciente de riesgo ALTO con cLDL <100 mg/dL

Se debe enfatizar en el control de los demás factores de riesgo, así como en el manejo del

síndrome metabólico si está presente.




Paciente de riesgo INTERMEDIO con cLDL ≥ 130 mg/dL

Se indica el cambio en el CTEV en monoterapia por lo menos por un periodo de 3 meses.

Si en el siguiente colesterol el cLDL se ha reducido de 130 mg/dL, no son necesarios mas

cambios en el manejo.



opciones:

- Considerar terapia farmacológica


Paciente de riesgo LATENTE con cLDL ≥ 160 mg/dL

Se indica el cambio en el CTEV en monoterapia por lo menos por un periodo de 3 meses.

Si en el siguiente control el cLDL se ha reducido de 160 mg/dL, no son necesarios mas

cambios en el manejo.



opciones:

- Si el cLDL está por encima de 190 mg/dL, brindar terapia farmacológica.

- Si el cLDL está por entre 160 - 190 mg/dL, intensificar CTEV (se puede

considerar terapia farmacológica).





2. Cuál es la influencia de los factores dietarios sobre los niveles

de lípidos en sangre?

3. Qué recomendaciones dietarias se deben realizar al paciente

con dislipidemias?

CANTIDAD TOTAL DE GRASA EN LA DIETA

La cantidad total de grasa en la dieta no es la que determina los niveles séricos de

colesterol o el riesgo cardiovascular (24); es mas bien la composición de los ácidos

grasos de la dieta lo que determina ambos factores.

ACIDOS GRASOS

Los ácidos grasos se pueden clasificar en saturados, monoinsaturados y poliinsaturados;

y éstos últimos en omega 3 y omega 6.

Ácidos Grasos Saturados:

Los Ácidos Grasos Saturados (AGS) se encuentran primordialmente en alimentos de

origen animal como carne de res, cerdo y pollo y productos lácteos. Los ácidos grasos

saturados de 12, 14 y 16 carbonos, es decir láurico, mirístico y palmítico INCREMENTANel colesterol de LDL. El ácido esteárico (C18:0) tiene un comportamiento neutro sobre el

colesterol del plasma. Está demostrado que por cada 1% de incremento en ácidos grasos

saturados en el Valor Calórico Total , el colesterol del plasma aumenta 2.7 mg/dL (25).

La ingesta de grasa saturada se correlaciona directamente con el riesgo cardiovascular

(26)

La intervención sobre las grasas saturadas tiene un efecto mayor sobre loslípidos plasmáticos que cualquier otra intervención dietaria.

RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN: En el paciente con dislipidemias la grasa saturadadietaria se debe restringir a menos de 7% del Valor Calórico Total (VCT) RECOMENDACIÓN B

RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN: En el paciente con dislipidemias NO SE DEBEN PROHIBIRLAS GRASAS DE FORMA GENÉRICA (a menos que se quieran restringir lascalorías). Lo importante es el tipo de grasa que el paciente consuma.Las grasas deben constituir 25 – 35% del total de calorías de laalimentación. RECOMENDACIÓN C




Ácidos Grasos Monoinsaturados

Los Ácidos Grasos Mono Insaturados (AGMI) se encuentran frecuentemente en el aceite

de oliva y canola, en el aguacate y el maní. Son capaces de disminuir el cLDL y los TG y

elevar ligeramente el cHDL. Esta demostrado que por cada 1% de incrementoen ácidos grasos monoinsaturados en el Valor Calórico Total , el colesterol del plasma

disminuye 1.3 mg/dL (26).

Adicionalmente, un plan de alimentación de tipo mediterráneo con alto contenido de

grasa monoinsaturada ha demostrado reducir efectivamente el RCV (27).

Ácidos grasos poliinsaturados

Los Ácidos Grasos Poliinsaturados (AGPI) poseen más de un doble enlace, y de acuerdo

al número de carbonos desde el carbono metilo u omega hasta el primer doble enlace se

clasifican en omega 3 y omega 6.

Los ácidos grasos omega 3 y omega 6 no pueden ser sintetizados por las células

humanas, así que deben ser consumidos en su totalidad en la dieta.Los AGPI disminuyen el cLDL, pero si llegan a representar mas del 10% del VCT se

produce peroxidación de AGPI, lo que conduce a aceleración de la aterogénesis y

aumento en el riesgo de cáncer. Esta demostrado que por cada 1% de incremento en

AGPI en el Valor Calórico Total , el colesterol del plasma disminuye 1.3 mg/dL.

Ácidos grasos poliinsaturados omega 6

Estos ácidos se encuentran en los aceites de maíz, soya y algodón. En general los

AGPI omega 6 tienen un efecto neutro o muy ligeramente benéfico sobre el perfil de

lípidos y el riesgo cardiovascular.

Ácidos grasos poliinsaturados omega 3

Los ácidos grasos omega 3 se encuentra especialmente en las carnes de pescados de

aguas frías y en algunos aceites vegetales como el de canola. Disminuyen el Colesterol

Total (CT), el cLDL y los TG. Los contenidos en pescados y mariscos se denominan :

ácido eicosapentaenoico (EPA) y ácido docosahexaenoico (DHA).

Estudios y metaanálisis recientes indican que el consumo elevado de AGPI omega 3

reduce significativamente el riesgo de muerte (28) con un efecto mayor sobre el riesgo de

muerte súbita (29). También se ha demostrado reducción de la mortalidad en pacientes

post-infarto miocárdico haciendo suplementación con omega a dosis de 1 g/día (30).

Dentro de los pescados que se consumen en Colombia tienen un alto contenido de AGPI

omega 3 el ATÚN, BONITO, JUREL y la SIERRA. El RÓBALO y PARGO ROJO tienenun bajo contenido (26).

RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN: En el paciente con dislipidemias la grasamonoinsaturada puede constituir hasta un 20% ó más del Valor Calórico

Total (VCT) RECOMENDACIÓN A




Ácidos grasos trans

Son AGPI que han cambiado la conformación de sus dobles enlaces como producto del

calentamiento o la hidrogenación para convertir aceites (líquidos) en margarinas

(semisólidos).

Los alimentos más ricos en ácidos grasos trans son los productos de repostería

elaborados con margarinas industriales, las comidas rápidas, algunas margarinas y la

crema no láctea para el café (26). Por cada 2% de incremento de ácidos grasos TRANS en

el VCT, SE ELEVA EL RIESGO CARDIOVASCULAR UN 25% (26).

Colesterol dietario

El colesterol dietario eleva el colesterol sérico menos que las grasas saturadas. Por cada

100 mg menos de colesterol dietario el CT baja en 4 mg/dL (26).

Esto no significa que la ingesta de colesterol no importe,

sino que el blanco primario de la intervención son las grasas saturadas y

los ácidos grasos TRANS.

RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN: En el paciente con dislipidemia la grasa poliinsaturadadebe constituir máximo hasta un10% del total de calorías.

RECOMENDACIÓN C

RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN: En el paciente con dislipidemia no es necesario cumplircon un valor determinado de grasa poliinsaturada omega 6 en laalimentación. RECOMENDACIÓN C

RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN: En el paciente con dislipidemia se debe promover elconsumo de alimentos ricos en ácidos grasos omega 3 (pescados ricos enomega 3, aceite de canola o soya).RECOMENDACIÓN B

RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN: En el paciente con dislipidemia y post-infarto miocárdicose pueden emplear suplementos de ácidos grasos omega 3 a dosis de 1g/día. RECOMENDACIÓN A

RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN: El paciente con dislipidemia no debe ingerir alimentosricos en ácidos grasos trans.RECOMENDACIÓN C

RECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓN: El paciente CON CUALQUIER TIPO DE DISLIPIDEMIA debe ingerir menos de 200 mg/día de colesterol. RECOMENDACIÓN C




Carbohidratos

Los carbohidratos estimulan la síntesis hepática de VLDL y por tanto incrementan los

TG (31). Aunque no se ha demostrado consistentemente una relación entre la ingesta de

carbohidratos y puntos finales cardiovasculares (32), su consumo debe restringirse en el

paciente con hipertrigliceridemia.

Proteínas

Muchos de los alimentos que contienen proteínas tienen también grasa saturada (carnes,

lácteos, queso), de manera que en el pasado se llegó a afirmar que la proteína de origen

animal subía el colesterol. Estudios mas recientes indican que la ingesta de proteína se

correlaciona negativamente con el RCV (33).

Fibra

La fibra, especialmente la soluble, inhibe la absorción del colesterol dietario y las sales

biliares e inhibe levemente la síntesis hepática de colesterol (34).

El consumo de fibra, especialmente soluble; ha demostrado asociarse negativamente conel RCV (35).

Alcohol

La ingesta leve de alcohol se correlaciona negativamente con el riesgo cardiovascular

(36).

RECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓN: El paciente con hipercolesterolemia debe ingerir 50 -60% del VCT como carbohidratos.RECOMENDACIÓN D

RECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓN: El paciente con hipertrigliceridemia debe ingerircomo máximo un 50% del VCT como carbohidratos.RECOMENDACIÓN D

RECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓN: El paciente con dislipidemia debe ingerir 15 - 20%

del VCT como proteínas. RECOMENDACIÓN C

RECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓN: Si se emplean lácteos descremados y carnesmagras, NO HAY PORQUÉ RESTRINGIR LA PROTEÍNA ANIMAL.RECOMENDACIÓN D

RECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓN: El paciente con dislipidemia debe ingerir comomínimo 30 g de fibra/día. Esa recomendación se alcanza con 5 a 6porciones diarias de frutas y/o verduras RECOMENDACIÓN B

RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN: En el paciente con dislipidemias que viene consumiendoalcohol moderadamente se puede permitir continuar el consumo sinsobrepasar los siguientes límites:

- Hombres: 2 bebidas/día. - Mujeres: 1 bebida/día.

1 bebida1 bebida1 bebida1 bebida = 1 cerveza, 1 copa de vino o 50 mL de bebidas destiladas.

RECOMENDACIÓN B

RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN:RECOMENDACIÓN: El consumo de alcohol debe prohibirse en el pacientecon hipertrigliceridemia o antecedentes de pancreatitis.EL ALCOHOL NUNCA DEBE PRESCRIBIRSE.RECOMENDACIÓN A




4. Cuál es la influencia de la actividad física sobre los niveles de

lípidos en sangre?

5. Qué recomendaciones sobre actividad física se deben realizar

al paciente con dislipidemias?El ejercicio físico, especialmente aeróbico y de baja intensidad genera los siguientes

cambios en el perfil de lípidos y las lipoproteínas plasmáticas (26,37):

5. Tratamiento farmacológico de las dislipidemias5. Tratamiento farmacológico de las dislipidemias5. Tratamiento farmacológico de las dislipidemias5. Tratamiento farmacológico de las dislipidemias

LAS PREGUNTASLAS PREGUNTASLAS PREGUNTASLAS PREGUNTAS CLAVE QUE RESPONDE LA GUÍA SOBRECLAVE QUE RESPONDE LA GUÍA SOBRECLAVE QUE RESPONDE LA GUÍA SOBRECLAVE QUE RESPONDE LA GUÍA SOBRE

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SON:TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SON:TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SON:TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SON:

1. Qué familias de medicamentos existen para el tratamiento de lasdislipidemias actualmente en Colombia?

2. Cuáles son las propiedades de los medicamentos disponibles para el

tratamiento de las dislipidemias?

3. Cómo tratar cada dislipidemia en particular?

4. Cuándo combinar medicamentos en el tratamiento de las dislipidemias?

• Disminución del colesterol total de +/- 10%, sobre todo a expensas del colesterol de

VLDL.

• Aumento en los niveles de colesterol de alta densidad (c-HDL) a expensas de la

subfracción HDL2 que es la más protectora.

• Disminución en los niveles de triglicéridos, que puede ser hasta de un 30% cuandose combina con plan de alimentación.

• Aunque no ha demostrado producir una reducción de los niveles de cLDL, si

produce cambios en la partícula de LDL, haciéndola más grande y menos densa, y

por lo tanto menos aterogénica.

RECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓN: Los pacientes con dislipidemias deben involucrarse en un plande actividad física regular con las siguientes características:

- Mínimo 4 veces/semana- Mínimo 30 minutos/sesión (O se pueden repartir en 2 sesiones)- Intensidad leve a moderada- SIEMPRE DEBEN TENER EVALUACIÓN PREVIA

RECOMENDACIÓN A

RECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓN: Si el paciente tiene enfermedad coronaria previa oequivalente, o viene recibiendo beta-bloqueadores; debe someterse a unaprueba de esfuerzo antes de iniciar el plan de ejercicio.RECOMENDACIÓN C




1. Qué familias de medicamentos existen para el tratamiento de

las dislipidemias actualmente en Colombia?

Los medicamentos actualmente disponibles en Colombia son (26):- Inhibidores de HMG CoA reductasa (estatinas):

Rosuvastatina. Atorvastatina, Lovastatina, Simvastatina, Pravastatina,

Fluvastatina.

- Fibratos:

Gemfibrozil, Fenofibrato, Ciprofibrato, Bezafibrato

- Resinas de intercambio (secuestrantes de ácidos biliares):

Colestiramina

- Inhibidores de la absorción del colesterol:

Ezetimiba

- Ácido Nicotínico de liberación extendida

2. Cuáles son las propiedades de los medicamentos disponibles

para el tratamiento de las dislipidemias?

MEDICAMENTOS ACTUALMENTE DISPONIBLES EN COLOMBIA PARA ELTRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIASInhibidores de HMG CoA reductasa (estatinas)Mecanismo(s) de acción- Inhiben la síntesis hepática de colesterol.- Incrementan la expresión de receptores para Apo B 100.Eficacia en monoterapia a dosis mínima (26, 38)Rosuvastatina (Dosis mínima =10 mg) Reducción de cLDL en 46% Atorvastatina (Dosis mínima = 10 mg) Reducción de cLDL en38% Lovastatina (Dosis mínima = 20 mg) Reducción de cLDL en 29%

Simvastatina (Dosis mínima = 10 mg) Reducción de cLDL en 28% Pravastatina (Dosis mínima = 10 mg) Reducción de cLDL en 19% Fluvastatina (Dosis mínima = 20 mg) Reducción de cLDL en 17% Efectos secundarios frecuentes- Cefalea- Insomnio- Mialgias levesEfectos secundarios infrecuentes- Rabdomiólisis(Para prevención se recomienda realizar mediciones seriadas de creatinkinasa SOLO SI

SE COMBINAN CON FIBRATOS )

Contraindicaciones- Enfermedad hepática crónica o activa- Uso concomitante de ciclosporina, macrólidos o antimicóticos imidazólicosFibratos (Derivados del ácido fíbrico)Mecanismo(s) de acción- Modulación de expresión génica por unión a receptores nucleares PPAR-α - Aumentan expresión y actividad de la enzima lipoproteínlipasa extrahepática (LPL-1)- Inhiben la síntesis hepática de VLDL




Eficacia en monoterapia- Reducción de triglicéridos en 25 – 40%- Reducción de cLDL en 10 – 15%- Incremento de cHDL en 10 – 15%Efectos secundarios frecuentes

- Gastrointestinales (Dolor abdominal, náuseas, vómito)- No deben emplearse en pacientes con antecedentes de litiasis biliar - puedenpotenciarla.

Efectos secundarios infrecuentes- Rabdomiólisis (Se ha documentado cuando se usan en combinación con estatinas – Ver sección sobre terapia combinada)

(Para prevención realizar mediciones seriadas de creatinkinasa SÓLO SI SECOMBINAN CON ESTATINAS)Contraindicaciones-Insuficiencia hepática severa-Insuficiencia renal severa

Resinas de intercambio iónico (Secuestrantes de ácidos biliares)Mecanismo(s) de acción

- Inhibición en la reabsorción de las sales biliares en el íleon distal- Incremento en la captación hepática de partículas LDL

Eficacia en monoterapia- Reducción del colesterol total en 15 – 30 %- Incremento del cHDL 1 – 5%- Aumento discreto y variable en TG (transitorio)Efectos secundarios frecuentes- Gastrointestinales (Dolor abdominal, meteorismo, constipación, náuseas, vómito)

- Disminución en la absorción de vitaminas liposolubles: D, E, K, A.- Disminución en la absorción de otros fármacos:- Cumarínicos - Tetraciclina- Tiroxina - Tiazidas- Digitálicos - Fibratos

Contraindicaciones- Disbetalipoproteinemia familiar- Hipertrigliceridemia (en monoterapia)EzetimibaMecanismo(s) de acción- Inhibición de la absorción del colesterol dietario

Eficacia en monoterapia- Reducción de 10 – 15% en cLDL- Efecto hipolipemiante sinérgico con estatinasEfectos secundarios frecuentes

- Ninguno de importancia reportado hasta el momento- Se han reportado elevaciones leves de la ALT que superan 3 veces el valor normal

Contraindicaciones

- Ninguna conocida

Ácido nicotínico de Liberación Extendida

Mecanismo(s) de acción- Inhibición de la lipasa adipolítica y de la esterificación de ácidos grasos en el hígado- Incremento de l actividad de la lipoproteínlipasaEficacia en monoterapia- Reducción de TG hasta un 40%- Reducción de hasta un 15% en cLDL- Incremento de cHDL hasta un 30%Efectos secundarios frecuentes- Enrojecimiento facial (minimizado si se toma en la noche asociado a aspirina 325 mg)-Podría aumentar los niveles sanguíneos de ácido úrico.(Especialmente otraspresentaciones de distinta forma de liberación)

Contraindicaciones- Gota - Daño hepático previo - Enfermedad ácido péptica activa- Alcoholismo - Sangrado arterial




4. Como tratar cada dislipidemia en particular?

En todo tipo de paciente, la meta primaria del tratamiento es mantener el

cLDL en meta (1).

Hipercolesterolemia aislada:

Los medicamentos de elección para el tratamiento de la hipercolesterolemia aislada son

los inhibidores de HMG CoA reductasa (estatinas).

Las estatinas han demostrado consistentemente reducir el riesgo de muerte y/o eventos

cardiovasculares en pacientes con diversas características:

Estudios que sustentan el uso de estatinas

Pacientes de ALTO RIESGO (enfermedad coronaria o equivalentes)

- Con hipercolesterolemia (Estudio 4S [39])

- Con niveles “habituales” de colesterol: cLDL 110-180(Estudio CARE [40])

- Niveles “moderadamente elevados” de colesterol: CT 150-250

(Estudio LIPID [41])

- Con agrupación de factores de riesgo y niveles “usuales” de colesterol(Estudio HPS [42])

- Sin enfermedad coronaria previa pero con agrupación de factores deriesgo y niveles “normales” de colesterol (Estudio ASCOT-LLA[43])

- De edad avanzada (> 70 años) (Estudio PROSPER [44])

Pacientes de prevención primaria (riesgo latente o intermedio):

- Con hipercolesterolemia (Estudio WOSCOPS) [45]

- Con niveles promedio de colesterol (Estudio AFCAPS/TexCAPS) [46]

Pacientes con IAM reciente

- Estudio MIRACL (47)

- Estudio PROVE IT (48)

Pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 en prevención primaria

- Estudio CARDS (49)

RECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓN: Las estatinas son medicamento de primera elecciónen el manejo FARMACOLÓGICO de la hipercolesterolemia en la granmayoría de los pacientes. RECOMENDACIÓN AA




Se deben seguir las siguientes indicaciones para iniciar tratamiento farmacológico con

estatinas en pacientes con hipercolesterolemia:

Hipertrigliceridemia aislada:

Los medicamentos de elección en el tratamiento de la hipertrigliceridemia aislada son

los FIBRATOS.

Dado que los TG responden mejor al CTEV, y que los TG son un factor de riesgo menos

poderoso que el cLDL, se es un poco menos agresivo en la instauración de terapia

farmacológica.

Las indicaciones para utilizar fibratos son:

- TG ≥ 400 mg/dL, cualquier Riesgo.

- Riesgo Muy Alto o Alto + TG por fuera de la meta + Falla al CTEV por 3 meses

- Riesgo Intermedio + TG por fuera de la meta + Falla al CTEV por 6 meses

- Riesgo Latente + TG por fuera de la meta + Falla al CTEV por 1 año

Dislipidemia combinada

En el paciente con dislipidemia combinada, si el CTEV no consigue las metas; lo primero

que hay que mirar es como está el nivel de cLDL. La elección es:

Indicaciones para el uso de estatinas

- Riesgo Muy Alto + cLDL ≥ 70

- Riesgo Alto + cLDL ≥ 130 mg/dL

- Riesgo Alto + cLDL 100 - 130 mg/dL + Falla al CTEV por 3 meses

- Riesgo Alto + cLDL <100 mg/dL actualmente controlado con estatinas

- Riesgo Intermedio + cLDL ≥ 160 mg/dL

- Riesgo Intermedio + cLDL 130 - 160 mg/dL + Falla al CTEV por 3 meses

- Riesgo Intermedio + cLDL <130 mg/dL actualmente controlado con estatinas

- Riesgo Latente + cLDL ≥ 190 mg/dL + Falla al CTEV por 3 meses

- Si el cLDL es <140 mg/dL : CTEV + Fibrato (existe evidencia que sustenta éstaconducta, Estudio VAHIT [50])

- Si el cLDL es ≥ 140 mg/dL y los TG son <400 mg/dL: CTEV + Estatina (existe

evidencia que sustenta ésta conducta, Estudios LIPID, AFCAPS/TexCAPS, ASCOT-

LLA, VAHIT)

- RECORDAR QUE SI LOS TG SON >400 mg/dL EL cLDL NO ES CALCULABLE:

Y SE DEBE INICIAR CON UN FIBRATO




Colesterol de HDL bajo aislado

El cHDL bajo aislado es tal vez la dislipidemia más resistente al tratamiento.

En general, las intervenciones efectivas para elevar el cHDL son las mismas que reducen

los niveles de TG.

Dentro de las intervenciones eficaces en elevar el cHDL se encuentran:

- SUSPENDER EL HÁBITO DE FUMAR.

- Alcanzar la meta de TG.

- Ejercicio físico regular (51)(la respuesta individual varía).

- Fibratos (Sólo tienen indicación para tratamiento del cHDL bajo aislado sí el

paciente es de RIESGO ALTO y tiene cLDL <140 mg/dL)




BibliografíaBibliografíaBibliografíaBibliografía1. Third Report of the national Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation and

treatment of High Blood Cholesterol in Adults – Final Report. NIH Publication No 02-5215, Septiembre

de 20022. National Heart, Lung and Blood Institute, American Heart Association. Recommendations regarding

public screening for measurement blood cholesterol. NIH Publication N0 95-3045, Septiembre de

1995

3. Jadad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds DJ, Gavaghan DJ, McQuay HJ. Assessing the

quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? Control Clin Trials 1996;17:1-12

4. Wilson PWF, D'Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H, Kannel WB. Prediction of coronary heart

disease using risk factor categories. Circulation 1998;97:1837-47.

5. Stamler J, Wentworth D, Neaton JD, for the MRFIT Research Group. Is relationship between serum

cholesterol and risk of premature death from coronary heart disease continuous and graded?

Findings in 356 222 primary screenees of the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). JAMA

1986;256:2823-8.

6. Lipid Research Clinics Program. The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial results. I:

Reduction in the incidence of coronary heart disease. JAMA 1984;251:351-64.

7. Keys A, Arvanis C, Blackburn H. Seven countries: a multivariate analysis of death and coronary heart

disease. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1980; 381.

8. Brown MS, Goldstein JL. A receptor-mediated pathway for cholesterol homeostasis. Science

1986;232:34-47. Djordjevic BS, Buzina R, Dontas AS, Fidanza F,9. Gordon DJ. Cholesterol lowering reduces mortality: the statins. In: Grundy SM, ed. Cholesterol-lowering

therapy: evaluation of clinical trial evidence. New York: Marcel Dekker Inc., 2000:299-311.

10. Hulley SB, Rosenman RH, Bawol RD, Brand RJ. Epidemiology as a guide to clinical decisions: the

association between triglyceride and coronary heart disease. N Engl J Med 1980;302:1383-9.

11. Austin MA, Hokanson JE, Edwards KL. Hypertriglyceridemia as a cardiovascular risk factor. Am J

Cardiol 1998;81:7B-12B.

12. Assmann G, Schulte H, Funke H, von Eckardstein A. The emergence of triglycerides as a significant

independent risk factor in coronary artery disease. Eur Heart J 1998;19(suppl M):M8-M14.

13. Steiner G, Schwartz L, Shumak S, Poapst M. The association of increased levels of intermediate-

density lipoproteins with smoking and with coronary artery disease. Circulation 1987;75:124-30.

14. Havel RJ. Remnant lipoproteins as therapeutic targets. Curr Opin Lipidol 2000;11:615-20.

15. Vega GL, Grundy SM. Gemfibrozil therapy in primary hypertriglyceridemia associated with

coronary heart disease. JAMA 1985;253:2398-403.

16. Vega GL, Grundy SM. Management of primary mixed hyperlipidemia with lovastatin. Arch Intern Med

1990;150:1313-9.

17. Frost PH, Havel RJ. Rationale for use of non-high density lipoprotein cholesterol rather than low-density

lipoprotein cholesterol as a tool for lipoprotein cholesterol screening and assessment of risk and

therapy. Am J Cardiol 1998;81:26B-31B.

18. Cui Y, Blumenthal RS, Flaws JA, Whiteman MK, Langenberg P, Bachorik PS, Bush TL. Non-high-density

lipoprotein cholesterol level as a predictor of cardiovascular disease mortality. Arch Intern Med

2001;161:1413-9.

19. Wilson PWF, D'Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H, Kannel WB. Prediction of coronary heart

disease using risk factor categories. Circulation 1998;97:1837-47.

20. Abbott RD, Donahue RP, Kannel WB, Wilson PW. The impact of diabetes on survival following

myocardial infarction in men vs women: the Framingham Study. JAMA 1988;260:3456-60.




21. Gordon DJ, Probstfield JL, Garrison RJ, Neaton JD, Castelli WP, Knoke JD, Jacobs DR Jr, Bangdiwala S,

Tyroler HA. High-density lipoprotein cholesterol and cardiovascular disease: four prospective

American studies. Circulation 1989;79:8-15.

22. Wilson PW, Garrison RJ, Castelli WP, Feinleib M, McNamara PM, Kannel WB. Prevalence of coronary

heart disease in the Framingham Offspring Study: role of lipoprotein cholesterols. Am J Cardiol1980;46:649-54.

23. Assmann G, Schulte H, von Eckardstein A, Huang Y. High-density lipoprotein cholesterol as a predictor

of coronary heart disease risk: the PROCAM experience and pathophysiological implications for

reverse cholesterol transport. Atherosclerosis 1996;124(suppl 6):S11-S20.

24. U.S. Department of Agriculture and U.S. Department of Health and Human Services. Nutrition and your

health: dietary guidelines for Americans, 5th edition. Home and Garden Bulletin no. 232. Washington,

D.C.: U.S. Department of Agriculture, 2000.

25. Krauss RM, Eckel RH, Howard B et al. AHA Dietary Guidelines: revision 2000: a statement for

healthcare professionals from the Nutrition Committee of the American Heart Association. Circulation

2000;102:2284-99.

26. Sierra ID, Mendivil CO. Hacia el manejo práctico de las dislipidemias. Bogotá, Horizonte impresores,

2003

27. de Lorgeril M, Salen P, Martin JL et al. Mediterranean Diet, traditional risk factors, and the rate of

complications after a myocardial infarction. Final report of the Lyon Diet Heart Study. Circulation

1999;99:779-85

28. Bucher HC, Hengstler P, Schindler C. N-3 polyunsaturated fatty acids in coronary heart disease: a

meta-analysis of randomized controlled trials Am J Med 2002 Mar;112(4):298-30429. Alberts CM, Campos H, Stampfer MJ. Blood levels of long chain n-3 fatty acids and risk of sudden

death. N Engl J Med 2002;346:1113-8

30. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarto miocardico: Dietary supplementation

with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSI-

Prevenzione trial. Lancet 1999, 354:447–455.

31. Turley ML, Skeaff CM, Mann JI, Cox B. The effect of a low-fat, high-carbohydrate diet on serum high

density lipoprotein cholesterol and triglyceride. Eur J Clin Nutr 1998;52:728-32.

32. Kagan A, Harris BR, Winkelstein W Jr, Johnson KG, Kato H, Syme SL, Rhoads GG, Gay ML, Nichaman

MZ, Hamilton HB, Tillotson J. Epidemiologic studies of coronary heart disease and stroke in Japanese

men living in Japan, Hawaii, and California: demographic, physical, dietary and biochemical

characteristics. J Chron Dis 1974;27:345-64.

33. Hu FB, Stampfer MJ, Manson JE et al. Dietary protein and risk of ischaemic heart disease in women.

Am J Clin Nutr 1999; 70:221-27

34. Yu J : Hyperlipidemia. Clin Office Pract 2000 ;27(3)

35. Van Horn L : AHA Neducak/Scientific Statement. Fiber, lipids and coronary disease : A statement for

healthcare professionals from the nutrition committee, American Heart Association. Circulation

1997 ;95 :2701-70436. Klatsky AL : Alcohol and mortality. Ann Intern Med 1992 ;117:646-54

37. Steffen-Batey L : Change in level of physical activity and risk of all-cause mortality or reinfarction : The

Chorpus Christi Heart Project. Circulation 2000 ;102 :2204

38. Jones P, Kafonek S, Laurora I et al, for the CURVES Investigators. Comparative dose efficacy study of

atorvastatin versus simvastatin, pravastatin, lovastatin and fluvastatin in patients with

hypercholesterolemia (The CURVES Study). Am J Cardiol 1998;81:582-7.

39. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444

patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet

1994;344:1383-9.




40. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA et al, for the Cholesterol and Recurrent Events Trial Investigators. The

effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average

cholesterol levels. N Engl J Med 1996;335:1001-9.

41. Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. Prevention of

cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and abroad range of initial cholesterol levels. N Engl J Med 1998;339:1349-57.

42. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering

with simvastatin in 20 536 high-risk individuals: a randomised placebo controlled trial. Lancet 2002;

360: 7–22

43. ASCOT Study group: Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive

patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-

Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicenter randomised

trial. Lancet. 2003;361:1149-58.

44. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB et al Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease

(PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002;360:623-29

45. Shepherd J, Cobbe SM, Ford I et al, for the West of Scotland Coronary Prevention Study Group.

Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. N Engl J

Med 1995;333:1301-7.

46. Downs JR, Clearfield M, Weis S et al, for the AFCAPS/TexCAPS Research Group. Primary prevention of

acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol levels: results of

AFCAPS/TexCAPS. JAMA 1998;279:1615-22.

47. Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD et al, for the Myocardial Ischemia Reduction with AggressiveCholesterol Lowering (MIRACL) Study Investigators. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic

events in acute coronary syndromes: the MIRACL study: a randomized controlled trial. JAMA

2001;285:1711-8.

48. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH et al, Comparison of Intensive and Moderate Lipid Lowering

with Statins after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2004;350.

49. Colhoun HM, Betteridge J, Durrington PN, et al. Primary prevention of Cardiovascular disease in type 2

diabetes in the Collaborative Aorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre ramdomised placebo-

controlled trial. Lancet 2004; 364: 685-696

50. Rubins HB, Robins SJ, Collins D et al, for the Veterans Affairs High- Density Lipoprotein Cholesterol

Intervention Trial Study Group. Gemfibrozil for the secondary prevention of coronary heart disease in

men with low levels of high-density lipoprotein cholesterol. N Engl J Med 1999;341:410-8.

51. Couillard C, Després JP, Lamarche B et al. Effects of Endurance Exercise Training on Plasma HDL

Cholesterol Levels Depend on Levels of Triglycerides Evidence From Men of the Health, Risk Factors,

Exercise Training and Genetics (HERITAGE) Family Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001;21:1226-

1232

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