guia osteoartrosis 2014

COLOMBIANA DE SALUD S.A. CDS GDM 2.1.2.1 RE 10

GUIA DE OSTEOARTROSIS REVISION 00 MAYO 2014

Revisin Fecha Elabor Aprob 00 Mayo 2014 Coordinacin Mdica Direccin de Prestacin

GUIA DE ATENCION MANEJO DE OSTEOARTROSIS

MAYO DE 2014




OSTEOARTROSIS

QU ES LA OSTEOARTROSIS Es una enfermedad crnica de las articulaciones, sobre todo de aquellas que tienen gran movimiento, en la cual aparece por el desgaste y destruccin de las superficies articulares. Se dice que es una enfermedad no inflamatoria de las articulaciones.

Tambin se le conoce como: ARTROSIS, OSTEOARTRITIS, o ARTROPATA DEGENERATIVA.

EPIDEMIOLOGA: Es la enfermedad articular ms frecuente del ser humano. En las mujeres entre los 45 - 64 aos la prevalencia es de 30% y en los mayores de 65 aos asciende a 86%. En los varones se encuentran cifras similares aunque algo ms bajas en los grupos de edades ms avanzadas.

CUADRO CLNICO: Los sntomas varan dependiendo de la articulacin afectada y de la severidad de la enfermedad.

SNTOMAS: Dolor: gradual que empeora con la actividad y alivia con el reposo; rigidez matutina breve (menor de 30 minutos); fenmeno de congelamiento (rigidez renovada en articulaciones afectadas luego de inactividad prolongada).

SIGNOS: Dolor a la presin leve o moderada; movilidad dolorosa en articulaciones grandes, equivalente al anterior en pequeas articulaciones; crepitacin (puede sentirse o escucharse,




causada por irregularidades en la superficie articular); aumento de la temperatura local; aumento de volumen articular si hay derrame; deformidad (angulacin en varo o en valgo); puede haber subluxacin en casos avanzados; ndulos de Heberden o de Bouchard (articulaciones interfalngicas distales o proximales de la mano respectivamente).

Cuadro 2. Sntomas y signos en Osteoartritis

Sntomas Signos Dolor Sensibilidad aumentada

Rigidez Crpitos Inflamacin Limitacin del movimiento

Debilidad Articular Deformidad Inestabilidad

articular Inestabilidad Articular

LABORATORIO: Generalmente es normal, incluyendo VSG. Cuando se estudia el lquido sinovial es ligeramente turbio, no contiene cristales y con leucocitos < 2,000/uL y < 25% de neutrfilos.

GABINETE: Los hallazgos radiogrficos son comunes despus de los 40 aos en articulaciones afectadas y generalmente asintomticos: disminucin del espacio articular (por disminucin del cartlago articular), esclerosis subcondrales, osteofitos marginales y quistes subcondrales.

Tpicamente no hay: osteopenia periarticular y erosiones marginales (excepto en articulaciones IFP e IFD) de la mano en osteoartritis, osteopenia periarticular y erosiones marginales (excepto en articulaciones ifp e ifd de la mano en la variante de osteoartritis erosiva). Puede ser til comparativas y de pie para demostrar mejor la prdida de cartlago articular en rodillas.

CRITERIOS DIAGNSTICOS: El diagnstico se basa fundamentalmente en los hallazgos clnicos y radiogrficos.

CULES SON LOS FACTORES DE RIESGO PARA SU PRESENTACIN? La edad mayor de 45 aos. El sexo femenino.




Predisposicin gentica. Fuerzas mecnicas que comprometen la articulacin (obreros de carga) Uso articular excesivo (algunos deportistas) Antecedentes de traumatismo articular. Enfermedades articulares previas (artritis reumatoide, gota, etc.) Obesidad

CLASIFICACIN: I. OSTEOSTEOARTRITIS PRIMARIA (SITIOS MULTIPLES):

- Ndulos de Heberden - Osteoartritis generalizada - Osteoartritis erosiva" - Hiperostosis esqueltica idioptica difusa.

II. OSTEOARTRITIS PRIMARIA (LOCAL)

- Columna cervical - Cadera - Primera articulacin carpometacarpiana - Articulaciones interfalngicas distales - Columna lumbar - Rodilla - Primera articulacin metatarso falngica - Articulaciones interfalngicas proximales

III. OSTEOARTRITIS SECUNDARIA:

- Congnita (displasia de cadera) - Enfermedades por depsito - Ocronosis - Enfermedad de Wilson - Hemocromatosis - Gota - Enfermedad por depsito de pirofosfato de calcio - Articulacin neuroptica (Ej. Diabetes mellitus, sfilis) - Endocrinolgica/metablica (Ej. Acromegalia) - Osteonecrosis - Infeccin (tuberculosis)




- Inflamacin (Artritis reumatoide)

TRATAMIENTO:

No farmacolgico: - Evitar la sobrecarga y trauma de las articulaciones afectadas. - Prdida de peso - Reposo articular - Soportes: bastn, collarn cervical, cors o brazaletes, arcos de soporte - Ejercicios isomtricos - Calor o fro local

Farmacolgico: - Analgsicos: tpicos (capsaicina o AINES) o sistmicos (acetaminofn o propoxifeno en casos severos). - AINES: a dosis moderadas, vigilando sus efectos colaterales conocidos. - Corticoesteroides: Los orales no estn indicados. Ocasionalmente pueden usarse por va intraarticular - Viscocomplementacin con cido hialurnico intraarticular - En investigacin: inhibidores de metaloproteinasas, agentes biolgicos (inhibidores de citocinas proinflamatorias, receptores de citocinas solubles y citocinas antiinflamatorias), transplante de cartlago (pacientes jvenes con lesiones cartilaginosas en ausencia de cambios seos).

Ciruga: Reemplazo articular total u osteotoma por angulacin.

Medidas no farmacolgicas

Los programas de educacin del paciente son costo-efectivos. El plan de educacin ms eficaz es el que pretende modificar el comportamiento del individuo, ayudarlo a entender su enfermedad, a tomar decisiones sobre su terapia mediante la informacin adecuada y a tener adherencia al plan de tratamiento. Los pacientes con osteoartritis se benefician del ejercicio, ya sea dirigido a las articulaciones afectadas y/o con ejercicios de acondicionamiento




aerbico en general. Diversos estudios han demostrado que el dolor disminuye gracias a los ejercicios llevados a cabo bajo supervisin o con programas para realizar en casa.6

Resulta necesario que las personas obesas con osteoartritis de rodilla o de cadera disminuyan su peso. La obesidad es un factor de riesgo asociado a osteoartritis de rodilla y de cadera. Al bajar de peso, los pacientes sintomticos con osteoartritis de rodilla, incluso en un porcentaje modesto, tienen menos dolor. El uso de soportes mecnicos ha sido de utilidad en estudios controlados. Utilizar bastn con la mano contralateral a la articulacin afectada, ya sea rodilla o cadera, sirve para disminuir la sobrecarga hasta 60% en el caso de la cadera, con lo que se alivia significativamente el dolor. El empleo de taloneras laterales, rodilleras y bandas rotulianas ayuda en situaciones especficas, como en el dolor medial de rodilla, inestabilidad o condromalacia, respectivamente.

El uso de fro-calor en diferentes modalidades (electroestimulacin, acupuntura) es una terapia recomendada para reducir el dolor en la osteoartritis, aunque faltan estudios controlados que comprueben su efectividad.

Tratamiento farmacolgico

Analgsicos no opioides. El paracetamol a dosis de 1 g cuatro veces al da es til para disminuir el dolor en un gran porcentaje de los pacientes con osteoartritis. Tiene una considerable seguridad farmacolgica y es bien tolerado. Es el medicamento de eleccin recomendado por La Liga Europea Contra el Reum

atismo (EULAR) y el Colegio Americano de Reumatologa (ACR) para el tratamiento de la OSTEOARTRITIS. El uso de capsaicina tpica (componente del chile rojo, depletor de sustancia P) ha demostrado que reduce el dolor en estudios controlados frente a placebo.

Analgsicos opioides. Existen estudios sobre la utilizacin de tramadol vs. Naproxeno en los cuales se ha detectado la disminucin en el uso de este ltimo y de la combinacin de tramadol con paracetamol, con lo cual se potencia el efecto analgsico. El empleo de analgsicos opioides en el dolor no oncolgico es controvertido debido a la posible dependencia y a sus efectos secundarios (nusea, sedacin, mareos, constipacin), por lo




que slo se recomienda en pacientes en los que otro tipo de analgesia ha fallado.

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Se indican en las personas que no han respondido favorablemente al paracetamol. Ciertos estudios han concluido que los AINE son tan efectivos como el paracetamol y que otros son superiores al mismo. Todas las investigaciones disponibles hasta la fecha han sido realizadas a corto plazo (menos de seis meses), de ah que se recomienda utilizarlos por periodos cortos, valorando sus potenciales efectos secundarios no deseados, particularmente el riesgo de sangrado y otros (descontrol de hipertensin arterial, insuficiencia cardiaca y renal). El uso de inhibidores de la bomba de protones reduce el riesgo de complicaciones gastrointestinales.

Frmacos sintomticos de accin lenta en la OSTEOARTRITIS (SYSADOA, symptomatic slow action drugs osteoarthritis).

Los SYSADOA son un grupo de frmacos que han demostrado su utilidad en la osteoartritis al disminuir el dolor y mejorar otros sntomas. Como su nombre lo indica, tienen su efecto clnico despus de meses de usarlos. Tericamente podran modificar la enfermedad, pero an no existen estudios clnicos concluyentes al respecto.

Glucosamina. Es una glicoprotena componente de la matriz del cartlago articular. Ciertos estudios realizados con sulfato de glucosamina han demostrado su eficacia al disminuir el dolor y mejorar la funcin articular en la osteoartritis de rodilla leve a moderada. La dosis necesaria es de 1 500 mg/da; sus efectos empiezan a ser notorios hasta despus de tres meses de iniciado el tratamiento. Existen estudios en los que se ha utilizado la glucosamina hasta por tres aos con buena seguridad farmacolgica.

Coindritn sulfato. Se trata de un proteoglicano componente normal del cartlago articular. Al igual que la glucosamina, ha probado ser eficaz para reducir el dolor en la osteoartritis de rodilla. La dosis recomendada es de 1 200 mg/da. Actualmente, se encuentra principalmente en presentaciones en combinacin con glucosamina.

Diacerena. Es un frmaco que bloquea IL-1, por lo que tiene un efecto antiinflamatorio. Adems, aumenta la produccin del factor de crecimiento. Este medicamento disminuye los




sntomas y mejora la funcin articular en la osteoartritis de rodilla y cadera. La dosis recomendada es de 100 mg/da.

Aceites no saponificados de soya/aguacate. Las investigaciones iniciales provienen de Francia, donde diversos estudios controlados le otorgan propiedades inhibitorias, reduciendo de manera significativa la progresin de la prdida de espacio de la cadera, en comparacin con placebo. Estos aceites mejoran los sntomas y la funcin articular en la osteoartritis de rodilla y cadera, 6 ya que inhiben IL-1 y metaloproteinasas y aumentan las concentraciones de agrecanos. La dosis sugerida es de 300 mg/da por tiempo indefinido.

Terapia intraarticular

Esteroides intraarticulares. Las guas de tratamiento del EULAR y ACR en la osteoartritis de rodilla aceptan que la aplicacin de esteroides intraarticulares son tiles para aliviar el dolor a corto plazo en rodillas con derrame articular. Se cree que los esteroides tienen efectos teraputicos por periodos cortos (semanas) y que podran daar el cartlago articular, aunque hay un estudio que contradice esto. An no se puede establecer un consenso al respecto.

cido hialurnico. Este es un componente normal del lquido sinovial y una importante glicoprotena en la homeostasis articular. Tericamente, la aplicacin intraarticular de este cido en la rodilla restaura la viscoelasticidad del lquido sinovial en la osteoartritis y promueve la sntesis endgena del cido hialurnico de alto peso molecular. A travs de algunos estudios se ha demostrado que el cido hialurnico disminuye el dolor en rodilla a las 3-5 semanas de su aplicacin; este efecto persiste durante 3-6 meses. Sin embargo, otras investigaciones no lo consideran superior al placebo. En la actualidad, las inyecciones intraarticulares repetitivas slo se administran si hubo respuesta favorable en el primer curso de aplicaciones.

Tratamiento quirrgico en la osteoartritis. Cuando las medidas no farmacolgicas y farmacolgicas no ofrecen un adecuado control del dolor y sntomas relacionados, el tratamiento requerido es el quirrgico. El lavado y desbridamiento articular pueden mejorar los sntomas en algunos casos. La osteotoma en la osteoartritis de rodilla de reciente inicio




puede aliviar los sntomas y retardar la progresin. Un ltimo recurso es la artrodesis, que suele controlar el dolor en algunas articulaciones (carpo, columna, pie). La artroplastia es necesaria en la osteoartritis severa (cuyo dolor es discapacitante), quita el dolor y ofrece una articulacin funcional durante aproximadamente 20 aos.

Conclusiones

La osteoartritis es la enfermedad articular ms prevalente en el mundo. El dolor es el sntoma ms importante de este padecimiento. El manejo del dolor en la osteoartritis debe considerar los aspectos cognitivos y

somticos del mismo. An no se dispone de medicamentos que regeneren el cartlago articular, por lo que

aliviar el dolor es uno de los principales objetivos en el tratamiento de la osteoartritis, con la subsiguiente mejora en la calidad de vida.

Hoy en da se cuenta con medidas no farmacolgicas, farmacolgicas y quirrgicas para el tratamiento adecuado de esta entidad, las cuales deben utilizarse de acuerdo a las caractersticas de cada paciente.

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