Exacerbaciones inflamatorias

en OA

ALEJANDRO MELO FLORIÁN M.D.

Especialista en Medicina Interna PUJ

Miembro: Asociación Colombiana de Infectología

Miembro: Asociación Colombiana de Neurología

Impacto de OsteoArtrosis en

Población total en Colombia 45,000,000

% Población de 40 a 64 años 19.71%

Población de 40 a 64 años 8,869,500

Incidencia de OA en población 40 a 64 años 20%

Población de 40 a 64 años con OA 1,773,900 a

% Población mayor a 65 años 4.71%

Población mayor a 65 años 2,119,500

Incidencia de OA en población > 65 años 25%

Población > 65 años con OA 529,875 b

Total de pacientes con OA (a + b) 2,303,775

Población de estratos 4 a 6 17.40%

Población total con posibilidad de tratamiento 400,857

Impacto de OA

Ruiz Marco MC, Esteva Spinetti MH. Epidemiología de la osteoartrosis en el Hospital

Central de San Cristóbal. Archivos de Reumatología. 2002, 9 (1):23 - ss 3

No es fácil la codificación

Fisiopatología

• El dolor originado de estructuras meso- y

endodérmicas, es el dolor somático.

• Este a su vez puede ser

– dolor somático osteo-músculo-articular

– dolor visceral

Carreño JN: Manejo del Dolor. pp 153 - 160 En : Guías para Manejo

de Urgencias 3ª Edición, Ministerio de Protección Social, 2009

Dolor central en OA

• En OA, la inflamación de la membrana

sinovial o del hueso subcondral facilita la

llegada de impulsos dolorosos a la médula

espinal (alodinia en SNC)

• Mecanismo periférico desencadena

plasticidad central para transmisión de

dolor.

MacDougall J. Arthritis and pain: Neurogenic origin of joint pain Arthritis Research & Therapy 2006,

8:220 (doi:10.1186/ar2069)

.

Dolor central en OA

• Alodinia en SNC en OA plantea :

– falta de respuesta a los AINES tradicionales

– Aumento de dosis de AINES

– Requerimiento de analgésicos adicionales.

• Manejo de Alodinia:

– Aumento de analgésicos centrales

– Vía de ANANDAMIDA

MacDougall J. Arthritis and pain: Neurogenic origin of joint pain Arthritis Research & Therapy 2006,

8:220 (doi:10.1186/ar2069)

.

Enfoque inicial

• Un error frecuente al momento de valorar un

paciente con dolor es no creer que dicho

paciente pueda tener tanto dolor como él refiere;

porque la magnitud del daño corporal no lo

justifica.

• Esta actitud, desconoce -sin justa causa- el

componente emocional del dolor.

• Es importante para el personal sanitario de

urgencias asimilar el concepto que el enfermo

es el único autorizado para calificar su dolor

¿Qué causa el dolor en OA?

• No es cartílago, es aneural

• Sí lo causa:

– Hueso Subcondral : microfracturas, hipertensión en la médula, con angina ósea

– Osteofitos: estiran nervios de periostio

– Ligamentos: estiramiento

– Cápsula articular: inflamación, distensión

– Sinovia: inflamación

– Músculos periarticulares: espasmo

Dolorimetría

Instrumentos

¿Qué se puede ver?

Anamnesis y EF

• Exacerbación de dolor articular,

generalmente en articulación que soporta

peso.

• Paciente viene con dolor sordo, soportable

previamente

• Generalmente toma medicación.

• Se puede encontrar dolor a palpación,

derrame articular

Mujer de 72 años, consulta a Urgencias por dolor agudo en cadera izquierda.

Garcia-Morales F et al. Collar Osteophytes: A Cause of False-Positive Findings in Bone

Scans For Hip Fractures. AJR 2003;181:191-194

Rx frontal con

estrechamiento

superolateral y

osteofitos

alrededor del

cuello femoral

Mujer de 72 años, consulta a Urgencias por dolor agudo en cadera izquierda.

Garcia-Morales F et al. Collar Osteophytes: A Cause of False-Positive Findings in Bone

Scans For Hip Fractures. AJR 2003;181:191-194

Hipercaptación

linear alrededor

de cuello,

simulando

fractura,

descartada por

RM

Mujer de 65 años, consulta a Urgencias por dolor agudo en cadera

derecha sin historia de trauma

Garcia-Morales F et al. Collar Osteophytes: A Cause of False-Positive Findings in Bone

Scans For Hip Fractures. AJR 2003;181:191-194

Osteofitos

subcapitales

Garcia-Morales F et al. Collar Osteophytes: A Cause of False-Positive Findings in Bone

Scans For Hip Fractures. AJR 2003;181:191-194

Garcia-Morales F et al. Collar Osteophytes: A Cause of False-Positive Findings in Bone

Scans For Hip Fractures. AJR 2003;181:191-194

TAC con

osteofitos

alrededor de la

cabeza

Garcia-Morales F et al. Collar Osteophytes: A Cause of False-Positive Findings in Bone

Scans For Hip Fractures. AJR 2003;181:191-194

RM con

osteofitos

alrededor de la

cabeza

Mujer de 72 años, consulta a Urgencias por dolor agudo en cadera derecha,

incapacidad para soportar peso.

Garcia-Morales F et al. Collar Osteophytes: A Cause of False-Positive Findings in Bone

Scans For Hip Fractures. AJR 2003;181:191-194

Rx frontal con

estrechamiento

y quiste

acetabular, sin

fractura.

SPECT sugirió

fractura

Mujer de 72 años, consulta a Urgencias por dolor agudo en cadera derecha,

incapacidad para soportar peso.

Garcia-Morales F et al. Collar Osteophytes: A Cause of False-Positive Findings in Bone

Scans For Hip Fractures. AJR 2003;181:191-194

Hipercaptación

en cuello

femoral

derecho,

sugestiva de Fx.

Hipercaptación

acetabular por

OA

Artrocentesis diagnóstica y

terapéutica

Artrocentesis en Espacio Articular

Femoro-rotuliano

compartimiento anterior

• Artrocentesis

vía de abordaje

Supero-lateral

23

Enfoque inicial

• El dolor genera un tipo conductual que

hace compleja la relación médico-paciente

porque al tener dolor crónico, surgen

conductas agresivas, temerosas o

evasivas.

• Esto explica porque los pacientes con

dolor suelen ser los más agresivos con el

personal de urgencias, pues su situación

emocional es lábil y su ánimo es explosivo

Wilsey B, Fishman S, Rose J, Papazian J. Pain management in the ED. Am J Em Med

2004; 22 (1): 51-57.

Enfoque inicial

• Dolor mayor a 6 semanas de evolución sin

exacerbación aguda del síntoma

– Optimización de la analgesia ambulatoria

pues el iniciar tratamientos en urgencias tan

sólo favorece la conducta de consulta

frecuente.

• Puede haber dolor súbito, semejando

fractura (en coxartrosis)

Importancia de dolor progresivo

• Dolor crónico con agudización – Debe ser tratado mediante el uso de analgésicos de

inicio rápido y de acción corta.

• Considerar

(i) Fracaso de fin de dosis, por bajos niveles sanguíneos del analgésico, – incremento del dolor antes de la administración de la

siguiente dosis

(ii) Dolor incidental, usualmente causado por actividades que pueden ser anticipadas, por lo tanto se pueden usar esquemas profilácticos.

Ver con nuevos ojos el dolor no

traumático

Carreño JN, Jiménez S: Opioides en Urgencias. En: Opioides en la práctica médica,

editado por Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor, ACED. Bogotá, Colombia - 2009.

o Trastorno frecuente, ocasiona > consulta

o Morbilidad

o Complicaciones por mayor requerimiento

de medicamentos adicionales.

Exacerbación inflamatoria en OA

Membrana sinovial y OA

Normal

Con OA

en curso

Lanas A, et al. Prescription patterns and appropriateness of NSAID therapy according to

gastrointestinal risk and cardiovascular history in patients with diagnoses of osteoarthritis. BMC

Med. 2011 Apr 14;9:38

Riesgo GI y CVS en pacientes que

reciben AINES

Lanas A, et al. Prescription patterns and appropriateness of NSAID therapy according to

gastrointestinal risk and cardiovascular history in patients with diagnoses of osteoarthritis. BMC

Med. 2011 Apr 14;9:38

Coexistencia de factores de riesgo

para uso de AINES

Lanas A, et al. Prescription patterns and appropriateness of NSAID therapy according to

gastrointestinal risk and cardiovascular history in patients with diagnoses of osteoarthritis. BMC

Med. 2011 Apr 14;9:38

Coexistencia de riesgo GI y CV

para uso de AINES

Exacerbaciones inflamatorias de

OA y AINES

• Liga Internacional contra Reumatismo y

OMS exigen que AINE no tenga efecto

perjudicial sobre el cartílago artrósico o

normal.

• Exacerbación inflamatoria de OA no incluída

en CIE10

• AINES: Justificados para manejo de sinovitis

– Sinovitis: en 47% de pacientes con OA

CIE 10 D'Agostino MA, et al. EULAR report on the use of ultrasonography in painful knee osteoarthritis. Part1:

prevalence of inflammation in osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2005 Dec;64(12):1703-951-760

Engrosamiento sinovial por sinovitis en

pacientes con OA dolorosa de rodilla

D'Agostino MA, et al. EULAR report on the use of ultrasonography in painful knee osteoarthritis. Part1:

prevalence of inflammation in osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2005 Dec;64(12):1703-951-760

• El cambio de un AINE a otro es

justificable cuando se tienen en cuenta

efectividad terapéutica y efectos adversos

y/o toxicidad

Aspectos sobre uso de AINES en

patología OM

Complicaciones GI por AINES

• 15 – 40% Dispepsia

• 5 – 20% Úlcera péptica

• 1 – 4% Sangrado digestivo.

• 0.5 – 1% Perforación, sangrado

masivo y obstrucción al

tracto de salida gástrico

González-Hernández M, Otero- Regino W. Gastropatía por anti-inflamatorios no esteroideos

www.gastrocol.com/.../GastropatiaAntiinflamatoriosNoEsteroideos.pd...

Enfoque terapéutico

• Medidas físicas generales, acetaminofén +

codeína que garantiza la seguridad en los

pacientes

• Importancia de tolerabilidad

cardiovascular y renal, particularmente en

adultos mayores

En artrosis con lumbalgia

Low back pain. Early management of persistent non-specific low back pain.

NICE clinical guideline 88 Developed by the National Collaborating Centre for Primary

Care Issue date: May 2009

En artrosis con lumbalgia

Low back pain. Early management of persistent non-specific low back pain.

NICE clinical guideline 88 Developed by the National Collaborating Centre for Primary

Care Issue date: May 2009

Enfoque terapéutico

• Asociación de acetaminofén 1.000 mg y 60 mg de codeína

• Produce alivio del dolor de 50% entre cuatro y seis horas al comparar frente a placebo.

• Oxaprozin 1200 mg día: rápido inicio, eficacia y seguridad demostrada por meta-análisis.

AINE ideal

• Rápido inicio de acción

• Mecanismos complementarios

• Tolerabilidad gástrica

• Seguridad cardiovascular y renal

• Cómoda dosificación

• Eficacia anti-inflamatoria

• Eficacia analgésica

41

Acción anti-inflamatoria de

oxaprozin • Inhibición preferencial

• Mecanismos anti-inflamatorios

adicionales potencian acción anti-

inflamatoria

– Inhibe moléculas que multiplican respuesta

inflamatoria

• Mecanismos analgésicos adicionales lo

hacen diferente de AINES selectivos

como meloxicam y convencionales como

diclofenaco

Eficacia: Mejoría de dolor en OA por

Oxaprozin

Kean WF et al. A critical assessment of Oxaprozin clinical profile in rheumatic diseases.

Inflammopharmacology, 2002; 10 (3): 241-284.

Seguridad CVS

Brinker A, et al. Spontaneous reports of hypertension leading to hospitalisation in association with

rofecoxib, celecoxib, nabumetone and oxaprozin. Drugs Aging. 2004;21(7):479-84.

PSUR

Seguridad: Doble vía metabólica

de oxaprozin

Davies N.M. Clinical pharmacokinetics of Oxaprozin. Clin Pharmacokinetic, 1998;35 (6): 425-436

McMillen J. A Review of the Pharmacokinetics of Oxaprozin in Compromised Patients. Drug

Therapy, 1993; (Suppl. March): 53-606.

• Por conjugación con ácido glucurónico

(35%)

• Por oxidación tipo hidroxilación (65%).

• Beneficios clínicos vs. AINEs con

metabolismo por una sola vía:

– Al evitar acumulación en el organismo,

garantiza mayor seguridad en pacientes

ancianos con alteración de su proceso de

oxidación o polimedicados.

Sedare dolorem, divinum opus est

Hipócrates de Cos

• Es divino el esfuerzo por conquistar el dolor

• Nos recuerda la permanente

responsabilidad de alivio suficiente y satisfactorio

para el paciente