Fisiopato Reumato

1. Definir osteoartritis (artrosis)a. Generalidades Es una enfermedad multifactorial entre los que

destacan edad, obesidad, lesiones, género y predisposición genética

En aquellas ocasiones raras en que aparece en los jóvenes (menos del 5%), existe una afección predisponente, como un traumatismo previo, deformación del desarrollo o enfermedad sistémica subyacente como ocronosis, hemocromatosis o una obesidad importante. (artrosis secundaria)

En cualquiera de los casos la característica distintiva es la degradación progresiva del cartílago articular

La OA es una enfermedad del cartílago articular y de la célula que lo produce, el condrocito, que responde al estrés biomecánico y biológico de una forma tal que se provoca la degradación de la matriz

En la mayoría de los casos la artrosis aparece de forma insidiosa con la edad y sin causa desencadenante (artrosis primaria) en ese caso suele ser oligoarticular

b. Morfología Los condrocitos tienen una capacidad limitada de proliferar y algunos se dividen

para formar clones pequeños de células que segregan matriz sintetizada nueva. En los estadios iniciales de la OA el cartílago es un poco más grueso de lo normal.

Luego, se produce la fibrilación y el agrietamiento de la matriz. Conforme la OA progresa, el cartílago sufre fracturas perpendiculares a la superficie, disminuye la síntesis de colágena y proteoglicanos, las células (condrocitos) se agrupan en lagunas y finalmente quedan lagunas vacías por una variante de muerte celular programada (condroptosis)

Se evidencia una superficie articular de cartílago blando de aspecto granuloso condromalacia

Finalmente se pierden porciones de todo el espesor del cartílago y la placa de hueso subcondral queda expuesta, que es alisada y bruñida por la fricción, con lo que adquiere el aspecto del marfil pulido (osteoesclerosis)

El hueso esponjoso subyacente crea un nuevo contrafuerte mediante la actividad osteoblastica.

Algunas fracturas pequeñas provocan desprendimiento de fragmentos de cartílago y hueso subcondral en la articulación, lo que da lugar a formación de cuerpos sueltos.

Los espacios que deja la fractura permiten entrada forzada de líquido sinovial. Los osteofitos (excrecencias óseas) con forma de setas se desarrollan en los

bordes de la superficie articular. En la enfermedad grave, un paño sinovial fibroso cubre las porciones periféricas

de la superficie articular c. Patogenia

El cartílago articular normal realiza dos funciones Junto al líquido sinovial, permite un movimiento prácticamente sin

fricciones dentro de la articulación

Puede causarse por traumas, sistema propioceptivo (neurosífilis), obesidad, deportista, trabajo

Condrocito intenta adaptarse produce citokinas, MP resorción del cartílago asimétrico

Osteofitos Artrosis sobre todo de la

rodilla en mujeres (rodillas y manos), en hombres se afecta más la cadera

En las articulaciones que soportan el peso, la carga se dispersa por toda la superficie articular de tal forma que hace posible que los huesos subyacentes absorban el golpe y el peso

El cartílago debe ser elástico y que tenga fuerza tensora elevada. Eto se obtiene por proteoglucanos y colágeno tipo II, respectivamente, ambos producidos por condrocitos.

La función normal del condrocito es fundamental para mantener la síntesis y la degradación del cartílago y cualquier desequilibrio conducirá a una artrosis.

El daño del cartílago articular es debido a la tensión mecánica impuesta a las articulaciones, así como a la actividad enzimática de metaloproteasas (principalmente MMPs-2,-3,-13) y de agrecanasas (ADAMTs-4 y -5) que degradan a los componentes estructurales de la ME

Diversos estudios han sugerido que las citocinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) y la interlecuina 1-beta (IL-1β) participan en el daño inicial al cartílago al inhibir la expresión tanto de la colágena tipo II como del agrecano al inducir la síntesis de metaloproteasas y agrecanasas y al promover la apoptosis de condrocitos a través de incrementar la sintasa de óxido nítrico y el óxido nítrico

La IL-1ß y el TNFα favorecen la expresión de IL-8, IL-6, LIF y PGE2 que favorecen la resorción ósea; estas citocinas y las MMPs participan en la degradación de la ME del cartílago

d. Reconocer las articulaciones afectadas con mayor frecuencia Las más afectadas son las de las manos, rodillas, caderas y columna Nódulos de Heberden osteofitos prominentes en articulaciones IFD

2. Definir artritisa. Causas más frecuentes

Enfermedad autoinmunitaria inflamatoria crónica que afecta muchos tejidos pero ataca principalmente articulaciones

Relativamente frecuente, prevalencia de 1%. Más frecuentes en las mujeres que en los hombres.

Incidencia máxima entre 10 -40 añosb. Fisiopatología de AR

Provoca una sinovitis proliferativa no supurada que evoluciona hasta la destrucción del cartílago articular y del hueso subyacente incapacitante

Factores de riesgo genético, medioambiental y el sistema inmunitario. Cambios patológicos se deben a la inflamación mediada por citocinas cuya fuente

principal son los LT CD4+. Muchos pacientes producen anticuerpos frente a péptidos citrulinados cíclicos

(PCC) derivan de proteínas en las que los residuos de arginina se convierten en residuos de citrulina tras la traducción

Además, se detectan anticuerpos frente a fibrinógeno citrulinado, colágeno tipo II, α enolasa y vimentina pueden formar Ic que se depositan en las articulaciones

Factores genéticos 50% de riesgo HLA DRBI Gen PTPN22 codifica tirosina fosfatasa que parece inhibir la

activación de LT

Factores medioambientales Activan LT o LB 70 % de pacientes tienen anti- PCC Los agentes nocivos inflamatorios y medioambientales como el

tabaquismo y las infecciones pueden inducir citrulinación de algunas proteínas propias y crear nuevos epítopos que desencadenan rx inmunitarias

En la sinovia inflamada se pueden encontrar linfocitos CD4 TH1 y TH17 , LB, células plasmáticas y macrófagos

En los casos graves es posible identificar folículos linfoides perfectamente formados con centros germinales

En el líquido sinovial se pueden detectar numerosas citocinas IL 1,8, 6, 17, TNF, IFN- y

LT reclutan macrófagos cuyos productos provocan lesiones tisulares y que también activan las células sinoviales residentes para que produzcan enzimas proteolíticas como colagenasa

Aumento de actividad de osteoclastos por la citocina RANKL El 80% tienen autoanticuerpos séricos de IgM que se unen a porciones Fc de su

propia IgG Factor reumatoide

c. Morfología Sinovitis papilar crónica

i. Hiperplasia y proliferación de células sinovialesii. Infiltrados perivasculares densos de células inflamatorias LT CD4,

CP y macrófagosiii. Aumento de vascularización debido a angiogeniaiv. Neutrófilos y agregados de fibrinav. Incremento de actividad de osteoclastos

Paño sinovial fibrosis y osificación anquilosis Edema de tejidos periarticulares y tumefacción Nódulos subcutáneos reumatoides

d. Características y complicaciones a nivel articular y extraarticular Artritis simétrica, principalmente en pequeñas articulaciones de manos, pies,

tobillos, rodillas, muñecas, codos y hombros Con mayor frecuencia IFP y metacarpofalángicas Deformaciones desviación radial de la muñeca, desviación cubital de los

dedos, deformación en cuello de cisne o en ojal Afectación axial columna cervical superior En la cadera es poco frecuente Extraarticular: piel, corazón, vasos sanguíneos, músculos y pulmones se parece

a LES o esclerodermia Riesgo de desarrollar síndromes vasculíticos fenómeno de raynaud y úlceras

crónicas en piernas Pleuritis o pericarditis

Parénquima pulmonar fibrosis instersticial progresiva Oculares uveítis o queratoconjuntivitis

Signo de la oleada

Deformidad en cuello de cisne en artritis psoriasica. Hiperextensión de IFP e hiperflexión de la IFD del 2do dedo.

EXTRAS:

1. Gota Generalidades

Afecta 1 % de población Predilección por hombres Cantidades excesivas de ácido úrico producto final del metabolismo

de las purinas dentro de los tejidos y líquidos corporales Cristales de urato monosódico precipitan desde los líquidos corporales

sobresaturados e inducen rx inflamatoria Formación de agregados cristalinas grandes tofos deformación

articular Gota primaria 90%, idiopática o que se debe a trastorno congénito del

metabolismo que da hiperuricemia

Gota secundaria 10% causa de hiperuricemia conocida Morfología

Artritis aguda infiltrado neutrófilo denso, cristales de urato monosódico sinovia edematona y con células inflamatorias mononucleadas

Artritis tofácea crónica precipitación de cristales de urato durante crisis agudas sinovia hiperplasica, fibrótica y con células inflamatorias paño sinovial anquilosis

Tofos son patognomónicos ed la gota Nefropatía gotosa complicaciones renales por depósito de urato

pielonefritis, en especial cuando hay obstrucción urinaria Patogenia

Por producción excesiva o disminución de la excreción Síntesis vía de las purinas Excreción ácido úrico circulante se filtra libremente en el glomérulo

y es reabsorbido casi por completo por los túbulos proximales del riñon

Clínica No causa síntomas antes de los 30 Factores de riesgo: obesidad, ingesta excesiva de alcohol, consumo de

alimentos ricos en purinas, diabetes, síndrome metabólico e IR Genes: URAT1 y GLUT9 Cuatro estadios:

1. Hiperuricemia asintomática Pubertad en hombres y después de la menopausia en

mujeres2. Artritis gotosa aguda

Eritema localizado y calor Primeros ataques son monoarticulares 50% en dedo gordo 90% en empeine, tobillo, talón o muñeca

3. Gota intercrítica período asintomático4. Gota tofácea crónica síntomas no se resuelven

2. Pseudogota Condrocalcinosis Enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato de calcio Depósito en meniscos, discos intervertebrales y superficies articulaes Manifestación en personas de 50 años o mayores No predilección por sexo o raza Producción excesiva de pirofosfato o disminuye su degradación se

cristaliza con el calcio Forma familiar: mutaciones del transportador de pirofostato TM Más frecuente en rodillas, muñecas, codos, hombros y tobillos