nº77 noticias.cun

noticias cunrevista de la clínica universidad de navarra julio - septiembre 2011 número 077

Unidad del Sueño.Acreditada por el ComitéEspañol de Medicina delSueño. 10-11

Trasplante de hígadoentre vivos. Una técnicaposibilita el aumento dedonaciones 4-8

Nuevas estrategias contra el cáncer. Ensayos clínicos para linfoma folicular, cáncer de mama y pulmón. 14-25

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julio-septiembre 2011 noticias.cun 3

CÁNCER. Probablemente esta es la úl-tima palabra que cualquier personaquiere oir de boca de un médico. Por-que la asociación entre cáncer y muerteestá grabada en la mayoría de los ciuda-danos. Gracias a la investigación, estarelación directa ha dejado de ser nece-sariamente cierta hace ya bastantesaños. Porque, en efecto, cada vez sonmás los cánceres que se curan, cada vez

son más los ejemplos de supervivenciasmás prolongadas con una excelente ca-lidad de vida. Los ensayos clínicos sonparte esencial de esta estrategia en lalucha contra el cáncer. En este númerode noticias.cun les explicamos tres deellos. Tres ejemplos recientemente in-corporados al elenco de ensayos que sellevan a cabo en la Clínica y que rebasael centenar para diversos tipos de cán-

cer y otras patologías. En todos los ca-sos, el objetivo es la consecución de untratamiento totalmente individualizado.Para conseguirlo es básico el estudiodel perfil biológico del paciente. Sóloasí se podrá lograr la máxima efectivi-dad del tratamiento y el menor gradode toxicidad. Investigación y ensayospara que cada vez más personas ganenla batalla al cáncer.

Investigación y ensayos contra el cáncer

EDITORIAL

077Jul-Sep 2011

Trasplante hepático.Una técnica quirúrgicaaumenta las posibles do-naciones entre vivos. 4-8Unidad del Sueño.Acreditada por el Comi-té Español de Medicinadel Sueño. 10-11Linfoma folicular.Ensa-yan un tratamiento acti-vando células inmunesdel paciente. 14-17Investigación en cáncerde mama. Ensayan redu-cir las recaídas con vacu-nas personalizadas. 18-21Nueva diana en cáncerde pulmón. La proteínaId1 podría incidir en me-nor supervivencia y peorrespuesta. 22-25

EN PORTADA

Estudios en cáncer.Nuevas terapias desde el perfil genético del paciente. 12-13

Noticias de la Clínica Universidad de Navarra. Número 77. Tercer trimestre 2011. Director General: José Andrés Gómez Cantero. Director Médico:Dr. Nicolás García González. Director de Comunicación: Jesús Zorrilla ([email protected]). Redacción: Mónica Ruiz de la Cuesta ([email protected]) y Javier Irurtia. Libros y webs: Dra. Isabel Morales. Infografía:Heber Longás y Covadonga F. Esteban. Fotografía: Manuel Castells ([email protected]). Diseño:Errea Comunicación. Secretaria de Redacción: Amaia Zaratiegui ([email protected]) 948 296 497. Impresión: Castuera. Edita: Servicio de Publicacionesde la Universidad de Navarra. Depósito Legal: NA-1200/1996. ISSN: 1139-8157.CONTACTO. Pamplona. Avenida Pío XII 36, 31008 Pamplona. T 948 255 400. Madrid: Calle General López Pozas 10, 28036 Madrid. T 91 353 19 20.Página web: www.cun.es Correo electrónico: [email protected]

Fertilidad femenina. Eltabaco y la obesidad in-ciden negativamente.26-27

Fibrilación auricularpermanente. Expertosaconsejan tratarla concirugía abierta. 28-29Historias de la Clínica.Logran reimplantar aJuan Carlos Arregui de-dos amputados de lamano. 30-32Libros & Webs. Reco-mendaciones para estarbien informado en te-mas de salud. 36-37Firma invitada. JulioSánchez Fierro, expertoen derecho farmacéuti-co y comunitario.38

CUN nUna técnica quirúrgicapermite aumentar entre un 15y un 20% el número de posi-bles trasplantes de hígado en-tre vivos. El nuevo procedi-miento, realizado por unequipo de especialistas de laClínica, ha consistido en uti-lizar como injerto la zonaposterior del órgano del do-nante. Se trata de una cirugíapionera en Occidente, ya quehabitualmente en los centroshospitalarios occidentales laintervención convencionalutiliza el lóbulo hepático de-recho o izquierdo del donan-te. El equipo de facultativosde la Clínica que ha interve-

Una técnica de trasplante

hepático aumentahasta un 20% lasposibilidades dedonación entre vivos

AVANCESCLÍNICOS

4 noticias.cun julio-septiembre 2011

nido en este novedoso proce-dimiento, está integrado porlos doctores Fernando Pardo,Fernando Rotellar, PabloMartí y Gabriel Zozaya, to-dos especialistas del Serviciode Cirugía Hepatobiliopan-creática.En términos generales, lanueva técnica radica en obte-ner como injerto los segmen-tos posteriores del hígado de-recho del donante. Con esteprocedimiento, “se abre elabanico de nuevas posibilida-des de trasplante hepáticoque, hasta el momento, debi-do a las características anató-micas del hígado del donan-

Por primera vez en Europa, un equipo de cirujanos y hepatólogos de la Clínicaobtienen el injerto de la zona posterior del hígado del donante

El procedimiento permi-te realizar trasplantes desestimados hasta ahora por no presentar el hígado donante las ca-racterísticas adecuadas

Hasta la fecha se han realizado 21 trasplantes hepáticos de donante vivo en este centro hospitalario.

te, no eran factibles. Por estemotivo nos veíamos obliga-dos a desestimar la posibili-dad de realizar aproximada-mente un 15% de los tras-plantes hepáticos entre vi-vos”, apunta el doctor Fer-nando Pardo, director delServicio de Cirugía Hepato-biliopancreática de la Clíni-ca. Hasta la fecha se han rea-lizado 21 trasplantes hepáti-cos de donante vivo en estecentro hospitalario.

PROPORCIÓN HEPÁTICA HABI-TUAL. La técnica quirúrgicaestándar contempla habitual-mente la extracción del lóbu-


TRASPLANTE DE HÍGADO DE DONANTE VIVO

DonanteEl donante debe conservar más de un 30% de su hígado.

ReceptorEl injerto recibido tiene que suponer al menos un 0,6-0,8% del peso del receptor

2 UN CASO COMPLEJOEn este caso, la donante (esposa del paciente) tenía el lóbulo derecho proporcionalmente más pequeño. Esta circunstancia se da en un 10-15% de los posibles donantes

1 LA TÉCNICA HABITUALLa forma del hígado es muy variable, pero la proporción de pesos entre derecho e izquierdo suele ser de 60 / 40.

3 UNA SOLUCIÓN PIONERASi no se realiza el trasplante, el receptor morirá, por lo que se estudian otras posibilidades con la misma donante

Problema: la donante conserva poco hígado (solo un 28,7%)

Problema: el peso del injerto es insuficiente para el receptor (supone un 0,52% de su peso)

40%Derecho

Se puede trasplantar el lóbulo derecho o el izquierdo

La desproporción entre lóbulos hace que las dos posibilidadessean inviables, por lo que en un principio se descarta un trasplante.

Requisitos para que receptor y donante no tengan problemas

Si se cumplen los requisitos, el hígado crece hasta alcanzar un tamaño normal en ambos

La parte trasera del lóbuloderecho tiene el tamaño adecuado:

La donante conserva un 65,4% de hígado

Supone un 0,62% del peso del receptor

La extracción es posible en esta donante pues presenta una anatomía favorable.

El paciente recibe el injerto y se recupera con normalidad.Es la primera vez que se hace esta técnica en Europa.Se abre una vía que permitirá realizar trasplantes a partir del 10-15% de donantes que se declaraban no aptos, por tener el lóbulo izquierdo demasiado pequeño.

Izquierdo

348 grs

70,3%

Receptor:67,3 kg

Donante:72 kg

Derecho

70,3%

28,7%

HÍGADOLóbulo derecho70,3% (853 grs)

Lóbulo izquierdo28,7% (348 grs)

LÓBULOS TRASEROS34,6% (420 grs)

Vena porta

Conductos biliares

Izquierdo

60%

40%

60%

Hígado

Lóbuloderecho

Lóbuloizquierdo

Injerto

Vena portaConducto biliar

Corte

lo derecho hepático del do-nante. “Debido a las caracte-rísticas de los pacientes occi-dentales, normalmente es ne-cesaria la extracción de un60% del hígado del donantepara obtener un injerto ade-cuado para el receptor”, indi-ca el doctor Fernando Rote-llar, especialista del Serviciode Cirugía Hepatobiliopan-creática de la Clínica. Dichaproporción hepática —un60% del órgano para tras-plantar al receptor y hasta unmínimo del 30% para mante-ner en el donante—, es la ne-cesaria para que no se pro-duzcan problemas de insufi-

ciencia hepática en el posto-peratorio, subrayan ambos ci-rujanos.

VOLUMEN DE LOS LÓBULOS Y

VASCULARIZACIÓN. El doctorRotellar precisa en este sen-tido que “los factores que li-mitan la proporción de híga-do que se extirpa al donanteresiden en la distribución delvolumen en los lóbulos hepá-ticos (izquierdo y derecho) yen la anatomía vascular y bi-liar”.En ocasiones, las caracterís-ticas anatómicas de la vascu-larización del hígado del do-

PASA A LA PÁG. 6 >>


AVANCES CLÍNICOS

nante impiden mantener estaproporción entre el volumendel injerto necesario para do-nar al receptor y el que debequedar en el donante. En es-tos casos, si se extrae uno delos dos lóbulos —izquierdo oderecho—, el donante podríaquedar con un volumen dehígado insuficiente para unfuncionamiento hepáticoadecuado. Si se produce estacircunstancia, el trasplantede ese donante deberá deses-timarse. “Por este motivo, esnecesario conseguir una rela-ción óptima entre el volumendel injerto y el peso del re-ceptor, de modo que en elpostoperatorio no haya unainsuficiencia hepática”, ad-vierte el doctor Pardo.

CARACTERÍSTICAS DEL CASO.El pasado 5 de abril el equi-po de cirujanos de la Clínica

Equipo. De izquierda a derecha, los doctores Bruno Sangro (Hepatología), Fernando Rotellar (Cirugía),Ignacio Herrero (Hepatología), Mercedes Iñarrairaegui (Hepatología), Fernando Pardo (Cirugía), DeliaD´Avola (Hepatología), Jorge Quiroga (Hepatología), Pablo Martí (Cirugía) y Gabriel Zozaya (Cirugía).

REBASADOS LOS 400 TRASPLANTES HEPÁTICOS

La Clínica Universidad de Na-varra ha superado reciente-mente los 400 trasplantes he-páticos. El equipo de cirujanosy hepatólogos ha desarrolladohasta la fecha 403 interven-ciones, de las que 21 han sidode donante vivo. Con este nú-mero de operaciones, la Clíni-ca se convierte en uno de loscentros hospitalarios españo-les con mayor experiencia en

los trasplantes de hígado dedonante vivo adulto.Son reseñables asimismo

las tasas de supervivencia delos pacientes trasplantadosen el hospital navarro, por en-cima del 90% al año y de82% a los cinco años, unosdiez puntos por encima de lamedia nacional, según el Re-gistro Español de TrasplanteHepático.

abordó un trasplante de híga-do entre vivos, en el que con-currían las citadas particula-ridades. “En este caso con-creto, el lóbulo derecho de ladonante era más del 70% desu hígado y no era factible lle-var adelante la donación ha-bitual ya que hubiese queda-do con menos volumen hepá-tico del necesario”, apuntan.

Siguiendo el protocolo es-tándar, el trasplante del injer-to de la esposa-donante a sumarido-receptor hubiese sidodesestimado. Sin embargo,los especialistas de la Clínicaobservaron las característicasde los segmentos posterioresdel hígado de la donante yconfirmaron la posibilidad depracticar con éxito la inter-vención. “En este trasplanteen particular, la donante pre-sentaba un sector posteriorderecho hepático —los seg-mentos 6 y 7— con volumensuficiente para el peso del re-ceptor. Se obtuvo un injertocon ambos segmentos, quepara la donante suponían só-lo un 40% de su hígado”, in-dica el doctor Pardo. La evolución de la donantey del receptor fue excelente,de forma que obtuvieron elalta hospitalaria a los 7 y 13días, respectivamente.

<<VIENE DE LA PÁG.5 En este caso, el lóbuloderecho de la donante suponía más del 70% de su hígado, por lo que no era posible la donación habitual

40%LA CIFRA

Es la proporción de hígado de la donante que se trasplantó al receptor en este caso.

6 y 7Son los segmentos posterioresde la donante que se trasplanta-ron al receptor.


AVANCES CLÍNICOS

Hígado sano y adecuadaproporción del injertoLa elevada capacidad de regeneración de este órgano posibilita que tan solo unos días después del trasplante la función hepática tanto del donante, como la del receptor, sea la adecuada

n Un trasplante hepático dedonante vivo supone, inicial-mente, que tanto el receptorcomo el donante se quedansólo con una porción de híga-do. Sin embargo, la capacidadregenerativa de este órganoconsigue en poco tiempo quela función hepática sea la ade-cuada en ambas personas. Dehecho, tras la intervención, secalcula que al alta hospitala-ria del donante —entre 5 y 7días después de la cirugía—esta persona vuelve a su casacon una función hepáticaprácticamente normal, segúnexplica el doctor Ignacio He-rrero, especialista de la Uni-dad de Hepatología de la Clí-nica. “De hecho, estudios deimagen realizados con TAC,al mes de haberle extirpadouna sección de hígado al do-nante, demuestran que en esetiempo el hígado remanenteha aumentado su volumennotablemente”, indica el he-patólogo.“También es cierto –advier-te- que en los estudios sobrela regeneración del hígadoefectuados a largo plazo se hacomprobado que no suele re-cuperarse el 100% del volu-men hepático, aunque sí un90 ó 95%, lo que constituyeuna función hepática total-mente normal”.No obstante, en el receptorel tiempo necesario para laregeneración del hígado es al-go mayor que en el donante,

lumen hepático y, por tanto,de una función hepática ade-cuada es necesaria la concu-rrencia de varias circunstan-cias. La primera de ellas yfundamental es que el injertotrasplantado proceda de unhígado sano, bien vasculari-zado. “Consideramos un hí-gado sano no sólo aquel queno presenta enfermedad im-portante, como una hepatitiso una cirrosis, sino tambiénaquel que no muestra estea-tosis hepática (exceso de gra-sa), habitual en personas be-bedoras u obesas. La presen-cia de esteatosis afecta tam-bién a la capacidad de rege-neración del hígado”, señalael hepatólogo.Otro de los factores que in-ciden en la regeneración he-pática tras un trasplante es laedad del receptor “pues a ma-

TC del hígado del donante pre-trasplante, con la teórica línea de corte.

TC del hígado de la receptora a los dos meses del trasplante.

TC donante al mes del trasplan-te, con importante aumento delvolumen remanente.

El límite para la donaciónse establece en que el donante quede con un mínimo del 30% del pa-rénquima hepático total.

“Es factor imprescindi-ble que el injerto cuente con una vascularizaciónarterial y portal adecua-da, un correcto drenajevenoso y que la vía biliaresté adecuadamente drenada"

REGENERACIÓN HEPÁTICA EN IMÁGENES DE TC

“ya que, además, debe supe-rar el pequeño daño que su-fre el injerto durante todo elproceso de enfriamiento eimplante en el receptor, has-ta ser completamente revas-cularizado”. Por este motivo,en este caso la normalizaciónde la función hepática suelealcanzarse a unos días des-pués del trasplante del tras-plante, estima el doctor He-rrero.La rápida capacidad rege-nerativa del hígado reside envarios factores, para empezaren las características de lascélulas hepáticas o hepatoci-tos que tienen la propiedadde regenerar la masa hepáti-ca perdida en respuesta a undaño sufrido en el hígado.Pero además de esta parti-cularidad de los hepatocitos,para la recuperación del vo-


AVANCES CLÍNICOS

gún describe el doctor Herre-ro, “el hígado presenta unadoble vascularización: el flu-jo que recibe por la arteriahepática y el que procede dela vena porta. Como las per-sonas que se trasplantan sue-len padecer cirrosis hepática,que es un cuadro que habi-tualmente aparece acompa-ñado de hipertensión portal,suelen presentar un hipera-flujo (exceso de flujo sanguí-neo aumentado) a través dela vena porta”. Teniendo en cuenta que eseflujo sanguíneo excesivo ocu-rre en un injerto hepáticoparcial, que no es un hígadocompleto, “y que de algunamanera el flujo portal compi-te con el arterial, el excesoprocedente de la vena portase traduce en una peor vas-cularización arterial y, portanto, en una peor capacidadde regeneración”, advierte elhepatólogo. En conclusión,para que se produzca una re-generación en condiciones“es factor imprescindible queel injerto cuente con una vas-cularización arterial y portaladecuada, un correcto drena-je venoso y que la vía biliaresté convenientemente dre-nada”. Una vez que concu-rren estas dos condicionesfundamentales, hígado sano,proporciones correctas yotras condiciones adecuadas,las células hepáticas profile-ran, concluye el especialista.

Para que un trasplante hepáticosea factible es condición indispensable mantener unaproporción adecuada entre elvolumen del injerto y el pesodel receptor.

yor edad, más posibilidadesde complicaciones”, advierte.Sin embargo, en el donanteno es habitual que se produz-can problemas de regenera-ción, “ya que los equipos mé-dicos ponen especial atenciónen mantener toda la funcio-nalidad hepática en la perso-na que dona”.Constituye también condi-ción fundamental el manteni-miento de una proporcionali-

plantado presente un volu-men escaso respecto al pesodel receptor. En este caso es-taríamos ante el denominadosíndrome del hígado peque-ño (del inglés, Small For SizeSyndrome, SFSS)”.En el SFSS interviene asi-mismo un aspecto importan-te: la cantidad de flujo san-guíneo que recibe el fragmen-to de hígado trasplantado através de la vena porta. Se-

dad adecuada entre el volu-men del injerto que se tras-planta, limitado por la preser-vación de la función hepáticaen el donante, y el peso delreceptor. “Entre los principa-les criterios para el trasplan-te, el límite para la donaciónse establece en que el donan-te quede con un mínimo del30% del parénquima hepáti-co total. Puede ocurrir, sinembargo, que el injerto tras-

La Unidad del Sueño,

acreditada sinrestricciones por elComité Español deMedicina del Sueño

De carácter multidisciplinar, cumple con la normativa establecida por la Sociedad Europea de Investigación del Sueño (ESRS)

CUN n La Unidad de Trastor-nos del Sueño de la Clínicaha recibido sin restriccionesla acreditación del ComitéEspañol de Acreditación enMedicina del Sueño (CE-AMS), según la normativaestablecida por la SociedadEuropea de Investigación delSueño (European Sleep Re-search Society-ESRS). Laacreditación “reconoce elcumplimiento por parte de lacitada unidad de los estánda-res de calidad para centrosde medicina del sueño esta-blecidos por el CEAMS se-gún las guías europeas de laESRS”, advierte la organiza-ción acreditadora.


La Unidad del Sueño de laClínica alberga una experien-cia de más de 20 años en eldiagnóstico y tratamiento delos trastornos del sueño. Secaracteriza por su caráctermultidisciplinar ya que enella participan especialistas ypersonal auxiliar de otros de-partamentos entre los que fi-guran Neumología, Neurolo-gía, Otorrinolaringología,Endocrinología, Pediatría,Psiquiatría, Cirugía Oral yMaxilofacial y Neurofisiolo-gía Clínica.La Unidad está coordinada

por el Servicio de Neurofisio-logía, encargado de realizarlos distintos estudios poli-

AVANCESCLÍNICOS

De izda. a dcha., en la primera fila, el doctor Camilo Silva, Inma Espar-za (enfermera), Kati Expósito (auxiliar), la doctora Rocío Sánchez-Car-pintero, la doctora Elena Urrestarazu y el doctor César Viteri. En la se-gunda fila, los doctores Néstor Montesdeoca, Jorge Iriarte, FernandoSarrais, Peter Baptista y Jorge Giner y Maika Sanz (enfermera).


somnográficos o pruebas delsueño. La polisomnografíamás habitual consiste en elregistro durante la noche delas variables fisiológicas:electroencefalograma, flujonasal, saturación de oxígenoy frecuencia cardiaca, entreotros. El doctor Jorge Iriarte,coordinador de la Unidad,especialista en Neurología yen Neurofisiología Clínica,describe este servicio médi-co como un área interdiscipli-nar que dispone de “los últi-mos avances para el diagnós-tico y tratamiento de los tras-tornos del sueño. Se trata deun grupo de trabajo en el queparticipan los departamentoscitados que cuentan con supropia consulta específica pa-ra trastornos del sueño”. Eltrabajo en común de todosestos especialistas, médicos ycirujanos, convierte a estaUnidad de Trastornos delSueño en un área completaque ofrece tratamientos espe-cializados para todos los pa-cientes con problemas delsueño. Además dispone deun grupo específico para eltratamiento de la apnea delsueño. Entre los facultativosque intervienen con más fre-cuencia en el abordaje de lostrastornos del sueño en laClínica figuran los doctoresCésar Viteri (Neurología),Peter Baptista (Otorrinola-ringología) y Javier Zulueta(Neumología), entre otros.Para el doctor Iriarte, la

acreditación de la CEAMS

supone “el reconocimiento dela labor realizada durante es-tos 20 años de actividad, enlos que se ha experimentadoun progresivo crecimiento enel número de pacientes, detécnicas diagnósticas y tera-péuticas disponibles, así co-mo en la mejora del área deregistro de estudios polisom-nográficos”.

UN TERCIO DE POBLACIÓN.Encuanto a la epidemiología delas afecciones del sueño, elresponsable de la Unidad in-dica que actualmente un ter-cio de la población sufre tras-tornos del sueño marcados,es decir, que necesitan trata-miento. Los más frecuentesson el insomnio, el ronquido,la apnea del sueño, el síndro-me de piernas inquietas y lasparasomnias (sonambulismo,terrores nocturnos o pesadi-llas, frecuentes en niños).“Estas anomalías no suelenser graves -en el sentido deconllevar un riesgo vital-, pe-ro sí son importantes por lasimplicaciones que tienen enla vida diaria: agotamiento fí-sico, bajo rendimiento, sueñodiurno, dificultad para cum-plir con las obligaciones pro-fesionales, familiares o socia-les”, señala el especialista.De la multitud de problemasde sueño existentes, el insom-nio crónico es el trastornomás frecuente. Además de es-tas enfermedades, “existenmás de 100 tipos de trastor-nos del sueño.

PRINCIPALES TRATAMIENTOS

Una vez realizado el diagnósti-co de la patología del sueñoque presente el paciente, el es-pecialista debe indicar el trata-miento apropiado. Las terapias abarcan distintosaspectos. Para aquellos pa-cientes con insomnio leve sedeben intentar medidas de hi-giene de sueño. Sin embargo,cuando el insomnio es másmarcado es preciso acudir alespecialista que elegirá los tra-tamientos farmacológicos másadecuados para cada paciente.Otras patologías como las hi-persomnias, los movimientosanormales durante el sueño,los trastornos del ritmo sueño-vigilia o las parasomnias se

suelen tratar también median-te fármacos. Sin embargo, lostrastornos respiratorios, si sonleves, pueden mejorar con lapérdida de peso. No obstante,si revisten mayor importancia—en especial las apneas delsueño— suelen tratarse condispositivos orales o bien me-diante una máquina (el CPAP)que genera aire a presión intro-ducido por la nariz gracias auna mascarilla. Finalmente,hay pacientes en los que la ci-rugía, bien de partes blandasde la orofaringe (úvula o cam-panilla, paladar, lengua) o demaxilares, es necesaria paraensanchar la vía aérea y evitarapneas del sueño graves.

LAS FASES DEL SUEÑOEl patrón del sueño no es uniforme sino que tiene varias fases diferenciadas. Durante un sueño nocturno normal hay 5 ó 6 ciclos de sueñoque empiezan en la fase 1 y avanzan hacia la 4.

1 2 43 5 6 7

Fase 2 - N2Sueño ligero. Disminuyen el ritmo cardíaco y respiratorio.

Fase 1 - N1Adormecimiento. Transición

entre la vigilia y el sueño.

Fase 3Fase de transición hacia el

sueño profundo.

Fase 4Grado de profundidad mayor.

Muy difícil despertarse.

La fase REM aumenta durante la segunda mitad de la noche

Fase REM - RMovimientos oculares

rápidos y mayor actividad cerebral.

Horas

Sueño ligero Sueño profundo

- N3

Horas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

NECESIDADES DIARIAS DE SUEÑO

Recién nacido

Sueño REM

Fase 3-4

Resto de fases

50%

20-25Mayores de 65 años

70-75%

16 a 65 años de edad25% 25% 50%

10 años de edad25% 25-30% 50-45%

2 años de edad30-35% 25% 45-40%

25% 25%

Horas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15


“Adaptar laterapia al perfil

genético del pacientepermite ofrecermayor eficacia ymenor toxicidad”

NUEVASESTRATEGIASCONTRA EL CÁNCER


El doctor Jesús García-Foncillas, director de Oncología de la Clínica, apuestapor abordar la lucha contra el cáncer con tratamientos individualizadosbasados en los biomarcadores moleculares propios de cada persona

CUN n “El primer paso paraabordar el mejor tratamientoindividualizado contra el cán-cer y obtener la mejor res-puesta posible en una perso-na concreta reside, hoy porhoy, en obtener su perfil mo-lecular”. Así lo afirma el doc-tor Jesús García-Foncillas, di-rector del Departamento deOncología Médica de la Clí-nica quien apuesta por dirigirla lucha contra el cáncer ha-cia tratamientos individuali-zados que atiendan a las ca-racterísticas genéticas de ca-da paciente para conseguirasí los mayores beneficios te-rapéuticos posibles.En esta línea, el especialis-ta considera que encauzar lasterapias hacia los biomarca-dores moleculares presentesen los genes de cada indivi-duo “nos permite poder co-nocer cuáles son las mejoresterapias para esa personaconcreta en términos de efi-cacia y de toxicidad”.Asegura, además, que eseabordaje individualizado enlas terapias contra el cáncerredundaría en una optimiza-ción de los costes económicosdel tratamiento de la enfer-medad tumoral ¿Y el gastoque supone un estudio mole-cular personalizado de cadapaciente?Cuando uno coloca en un la-do de la balanza el coste realde un análisis genético y en elotro el gasto que supondríatratar inadecuadamente a unpaciente durante semanascon fármacos que de por síson muy costosos y que novan a conseguir ninguna efi-cacia, podemos asegurar queel coste del análisis genéticoresulta claramente muchísi-mo más barato que el de esosmedicamentos.A esa falta de eficacia de losfármacos en determinadospacientes, habría que añadirlos efectos adversos que pue-

biendo ese tratamiento no seestá aportando ningún bene-ficio, existiendo, por otra par-te, un riesgo potencial deefectos adversos. Por lo cual,más allá de la rentabilidadeconómica, está el beneficioque supone poder ofrecer laopción terapéutica con másprobabilidad de ser eficaz.A día de hoy ¿se conocen bio-marcadores para poder em-plear un abordaje basado enel perfil genético en todos lostipos de tumores? ¿para quétumores se conocen?Se van conociendo cada vezmayor número de biomarca-dores en más tumores. Sinembargo, no se cuenta toda-vía con marcadores para to-dos los tumores, ni para todoslos tratamientos. En aquellostumores para los que sí pode-mos ofrecer esta personaliza-ción, como son algunos tiposde cáncer de colon, de pul-món, de mama, de sarcomasy de tumores cerebrales, de-bemos aprovechar dichosmarcadores para aportar re-almente ese beneficio al pa-ciente. No ofrecer ese trata-miento personalizado, sobretodo en el caso de terapiascon alta toxicidad y por tantode elevado riesgo, además dela ausencia de beneficio sig-nifica poner en riesgo la saludde ese paciente.¿Cuáles son los tumores pa-ra los que se conoce mayornúmero de biomarcadores?Algunas situaciones de cán-cer de colon, pulmón, mama,sarcomas y tumores cerebra-les. Pero se están investigan-do más biomarcadores enotro tipo de tumores no tanprevalentes. Por ejemplo, pa-ra el melanoma ya tenemosun marcador concreto que esla mutación del gen B-RAF,cuya presencia indica que esepaciente es candidato a untratamiento con un fármaconuevo que es el Vemurafenib.

“Si podemos saber qué tratamiento es más efi-caz para una persona concreta nuestro objetivoes administrárselo”

“No ofrecer, cuando es posible, un abordaje indi-vidualizado supone poderperder la oportunidad de una acción eficaz frente a la enfermedad”

den provocar en cuanto a to-xicidad.El coste de esos efectos se-cundarios es importante. Noacertar con un tratamientotiene un coste. Por una parte,el coste de una terapia inefi-caz, basada en fármacos quenormalmente no suelen serbaratos, y por otro lado, losefectos secundarios de esosfármacos que se pueden tra-ducir en ingresos hospitala-rios, y distintas medidas pararecuperar al paciente (anti-bióticos por vía intravenosa,fármacos que actúan sobre lamédula ósea, ...). En suma, elcoste de un tratamiento noadecuado supera con creceslo que se ha podido gastar enun estudio genético.El panorama de la asistenciaclínica general ¿se dirige ha-cia estas nuevas solucionesterapéuticas?Todavía a nivel mundial sonmuy pocos centros los que

han tomado esta iniciativa.Pero de lo que no hay dudaes de que supone una racio-nalización de los recursos, ylo que es más importante to-davía, si podemos saber quétratamiento le puede ir mejora una persona concreta nopodemos dejar de adminis-trárselo. En cáncer, adminis-trar una terapia que no es laadecuada significa que du-rante el tiempo que está reci-

INMUNOTERAPIA

Dentro de las terapias más avan-zadas, ¿dónde tienen cabida laslíneas terapéuticas basadas enla activación del sistema inmu-ne del propio paciente?Dentro de las terapias actualesque pueden considerarse comotratamientos de futuro en pato-logía oncológica, evidentemente,aprovechar las ventajas que pue-de aportar el sistema inmunoló-gico constituye un punto de refe-rencia hacia el desarrollo de nue-vos tratamientos.¿En qué sentido?Está probado que durante la en-fermedad y el origen de la mismahay una cierta pérdida de funcióndel sistema inmunológico que,entre otras cosas, lo que hace esofrecer una permisividad al desa-rrollo de la enfermedad. Eviden-temente, una de las maneras de

trabajar frente a la enfermedades volver a potenciar la funciona-lidad inmunológica en dos direc-ciones. La primera, en la capaci-dad de reconocer a las células tu-morales como extrañas y la se-gunda, en incrementar la activi-dad frente a esas células tumora-les, de manera que nuestras cé-lulas inmunológicas sean capa-ces de actuar frente a estas célu-las malignas que previamentehemos hecho que sean recono-cidas como extrañas.Sin embargo, en fases avanza-das la capacidad de respuestadel sistema inmune contra uncáncer no resulta muy eficazEvidentemente,cuanto menor esel volumen de la enfermedad tu-moral, mayor es la probabilidadde éxito desde un abordaje inmu-nológico.


Células inmunes propias

activadas contra el linfoma folicular

Un nuevo ensayo clínico multicéntrico liderado por el doctor Carlos Panizo,estudiará la eficacia del nuevo tratamiento combinado con el convencional

CUN n La Clínica ha iniciadoun nuevo ensayo clínico paraprobar la eficacia y seguridadde un nuevo tratamiento con-tra el linfoma folicular. Se tra-ta de la administración de lin-focitos (células del sistema in-mune) del propio paciente,activados en laboratorio, conel objetivo de potenciar el tra-tamiento de mantenimientoque se realiza con el anticuer-po monoclonal rituximab. Elrituximab es un fármaco in-dustrial que funciona comoun anticuerpo dirigido contrauna molécula, en concreto elCD20, presente en la super-ficie de las células tumoralesdel linfoma. Se utiliza como

para Terapias Innovadorasdel Ministerio de Sanidad.El linfoma se caracterizapor la proliferación malignade linfocitos que constituyenlas células defensivas del sis-tema inmunitario. General-mente, se produce en los nó-dulos o ganglios linfáticosaunque puede afectar tam-bién a otros órganos. El linfo-ma folicular es el segundo delos linfomas de mayor inci-dencia y se sitúa como elcuarto tumor maligno de ma-yor prevalencia. Además, es-tudios científicos recienteshan revelado un aumento decasos en los últimos años.

El estudio se encuentra en fase de reclutamientode pacientes y cuenta también con la participa-ción de otros cuatro centros hospitalarios.

parte del tratamiento están-dar del linfoma folicular en lafase de mantenimiento.El ensayo clínico es pioneroen el mundo y se encuentraen fase de reclutamiento depacientes. Está liderado porel doctor Carlos Panizo, es-pecialista del Departamentode Hematología de la ClínicaUniversidad de Navarra. Lainvestigación es de caráctermulticéntrico ya que al equi-po de profesionales de la Clí-nica y del Centro de Investi-gación Médica Aplicada (CI-MA) de la Universidad deNavarra, se añade la partici-pación de hematólogos delComplejo Hospitalario de

Navarra, de los hospitalesMiguel Servet y Lozano Ble-sa, ambos de Zaragoza, y conla del Hospital San Pedro deLa Rioja. El ensayo cuentacon financiación FIS (Fondode Investigación Sanitaria)




Pie de foto

Las células del sistema inmune delpaciente se activan en Laboratoriode Inmunoterapia de la Clínica.


Un equipo de la Clínica y delCIMA desarrolló con ante-rioridad diversos estudios so-bre otros tratamientos contrael linfoma folicular. En con-creto, la investigación másimportante fue la que com-probó la eficacia de vacunaspersonalizadas, elaboradas apartir de células tumoralesdel propio paciente, dirigidasa estimular el sistema inmu-ne contra el tumor. El prime-ro de estos estudios, lidera-dos por el doctor MaurizioBendandi, demostró que lasvacunas conseguían aumen-tar el tiempo libre de enfer-

medad en estos pacientes.Esta fue la primera demostra-ción formal de beneficio clí-nico de una vacuna en cáncer.

OBJETIVOS DEL ENSAYO.El tra-tamiento estándar del linfo-ma folicular se desarrolla endos fases. En la primera seadministra quimioterapia, R-CHOP, junto al anticuerpomonoclonal rituximab. La se-gunda fase consiste en un tra-tamiento de mantenimientoque se realiza con el mismofármaco monoclonal. El en-sayo clínico se desarrolla enesta segunda fase, la de man-tenimiento.

Equipo del ensayo clínico.En primera fila, la enfermera Celia Roncal,las doctoras Susana Inogés y Ascensión López Díaz de Cerio , la en-fermera Ana Zafra y Amaya Izal. En segunda fila, el doctor Carlos Pa-nizo, la enfermera Miren Remón y los doctores Ricardo García Mu-ñoz y Maurizio Bendandi.

<<VIENE DE LA PÁG.14

En el Laboratorio GMP de Terapia Celular se cultivan in vitro y se activan los linfocitos del paciente.

FICHA ENSAYO

nObjetivo: Probar la eficacia y se-guridad de los linfocitos del pro-pio paciente activados en labora-torio para potenciar el tratamien-to de mantenimiento con el anti-cuerpo monoclonal rituximab.nCentros participantes:ClínicaUniversidad de Navarra, Com-plejo Hospitalario de Navarra,Hospital Miguel Servet y Hospi-tal Lozano blesa (Zaragoza) yHospital San Pedro (La Rioja).nCriterios de admisión:Pacien-tes con linfoma folicular sin tra-tar o tratados ya con la quimiote-rapia y, en este caso, que presen-ten remisión parcial o completa.n Número de vacunas por pa-ciente: 38

EL LINFOMA FOLICULAR

El linfoma folicular es un tipofrecuente de cáncer caracteri-zado por un crecimiento de lin-focitos B, células del sistemainmune. En España se diagnos-tican al año 5.000 nuevos ca-sos en mayores de 40 años.

NUEVAS ESTRATEGIAS CONTRA EL CÁNCER


Según explica el doctor Car-los Panizo, el objetivo de lainvestigación “radica en aña-dir linfocitos activados delpropio paciente al tratamien-to estándar con el anticuerpomonoclonal durante la fasede mantenimiento. De estemodo, lo que conseguimos espotenciar la acción del rituxi-mab contra las células tumo-rales”. La activación y crecimientode los linfocitos autólogos(propios) se desarrolla en elLaboratorio de Inmunotera-pia del Área de Terapia Ce-lular de la Clínica, bajo la su-pervisión de las doctoras Su-sana Inogés y Ascensión Ló-pez Díaz de Cerio. Según ex-plica la doctora Inogés, “loque hacemos en el laborato-rio es, a partir de una extrac-ción de sangre del propio pa-ciente, cultivar in vitro suslinfocitos haciéndolos crecery activándolos para que actú-en junto al rituximab comocélulas efectoras,”. El ensayo intenta evaluar silas células cultivadas “in vi-tro” administradas junto conel rituxmab, pueden poten-ciar el efecto del anticuerpo,sin aumentar la toxicidad.“Inyectando los linfocitos ac-tivados, lo que intentamos esque estas células se encar-guen de controlar el tumorcon la ayuda del fármaco mo-noclonal”, precisa el doctorPanizo.

FASES CON DEL TRATAMIENTO.Tras administrar la primerafase del tratamiento conven-cional con la pauta de quimio-terapia R-CHOP, “lo habituales que la enfermedad remita,bien de forma parcial o biende forma completa”. La admi-nistración de la quimioterapiase realiza durante seis mesesmediante un ciclo de trata-miento al mes.Los pacientes candidatos aparticipar en el ensayo clíni-

co son aquellos diagnostica-dos de linfoma folicular sintratar o tratados ya con la qui-mioterapia y, en este caso,que presenten remisión par-cial o completa.El ensayo propiamente di-cho comenzaría en la segundafase, la de mantenimiento.Durante esta etapa, el trata-miento convencional consisteen administrar el anticuerpomonoclonal rituximab cadados meses. La infusión de loslinfocitos activados en labora-torio, mediante inyección in-travenosa, se realizará juntoal monoclonal, pero cada cua-tro meses, coincidiendo conlos ciclos pares del rituximab.

PRIMERA FASEEl tratamiento clásico, para destruir el tumor.Se aplica quimioterapia y anticuerpos.

LINFOMA FOLICULARCáncer en el que proliferanlos linfocitos. Suelen afectara los ganglios linfáticos.

SEGUNDA FASE (ensayo)El objetivo es destruir a las células tumorales quepuedan quedar para que el tumor no reaparezca.

LINFOCITOS CONTRA LINFOCITOSEl ensayo tratará el linfoma folicular (en el que linfocitos del sistema inmune proliferan en exceso) con linfocitos sanos del paciente entrenados en laboratorio para atacar al linfoma.

CD20: proteínaque recubre a lascélulas tumorales

Quimioterapia: medicamentos que dañan a las células tumorales, pero también a células sanas.

Anticuerpos:se unen al CD20.

Los linfocitos del sistema inmune atacan exclusivamente a las células que llevan unido un anticuerpo.

Destrucción del tumor

LINFOMA

Linfocito

Linfocitossanos

Proliferación

Interleuquinas

Linfocitossanos

Se extraen linfocitos de una muestra de sangre.

En laboratorio, se cultivan con interleuqui-nas, sustancias que los activan y entrenan.

Se inyectan las células activadas junto con más anticuerpos.

Si quedan células tumorales, los anticuer-pos las señalan y los linfocitos las destruyen.en.as destruyenlinfoocitos l

Linfocitosactivados

AnticuerposCélulas

tumorales


MAYOR INCIDENCIA

Según señala el doctor CarlosPanizo, “el aumento de la inci-dencia del linfoma folicularocurre principalmente en per-sonas mayores. Este es uno delos principales motivos para in-vestigar la búsqueda de un tra-tamiento que potencie la efica-cia de las terapias convencio-nales contra esta enfermedadpero que, al mismo tiempo, noaumente su toxicidad”. Entre

otras ventajas, el nuevo trata-miento con linfocitos del pro-pio paciente “al ser autólogo,no provoca rechazo y no au-menta la toxicidad, en contra-posición a las acciones deotros fármacos añadidos a lapauta de mantenimiento, quesí aumentan la toxicidad y, portanto, empeoran la calidad devida de los pacientes”, conclu-ye el hematólogo.


Reducir lasrecaídas en

cáncer de mama,objetivo de unensayo con vacunaspersonalizadas

Un equipo de la Clínica desarrolla la investigación con la participación de especialistas del CIMA y delComplejo Hospitalario de Navarra

CUN nLa Clínica Universidadde Navarra ha iniciado un en-sayo clínico para comprobarla eficacia de la aplicación devacunas autólogas –elabo-radas con células dendríticasdel sistema inmune de la pa-ciente y estimuladas con supropio tumor–, dirigidas a re-ducir la progresión del cán-cer de mama en un subgrupodeterminado de esta enfer-medad, aquel en el que las cé-lulas tumorales no expresanla proteína HER2. El estudio, pionero en elmundo en aplicar en tumores

de mama esta terapia combi-nada con el tratamiento es-tándar, tiene como investiga-dora principal a la doctoraMarta Santisteban, coordina-dora del Área de Cáncer deMama del Departamento deOncología Médica de la Clí-nica Universidad de Navarra,quien lidera un equipo de in-vestigadores de este centrohospitalario y del Centro deInvestigación Médica Aplica-da (CIMA) de la Universidadde Navarra. El ensayo, de carácter mul-ticéntrico, cuenta con la par-

En segunda fila, los doctores Oscar Fernández Hidalgo, José ManuelAramendía, Jaime Espinós, José Angel Martínez Climent (CIMA),Maurizio Bendandi, Arlette Elizalde y Esteban Salgado (CHN); en pri-mera fila, las enfermeras Manuela Villena, Iosune Goicoechea y Ro-sa León junto a las doctoras Marta Santisteban, Natalia Rodríguez-Spiteri, Susana Inogés, Ascensión López Díaz de Cerio (CIMA) y laenfermera Elena Orecilla.



ticipación de un equipo delComplejo Hospitalario deNavarra, dirigido por el doc-tor Esteban Salgado. El trabajo ha obtenido elrespaldo y apoyo de CAI-BER (Plataforma Españolade Ensayos Clínicos), red decentros de investigación a laque pertenece la Clínica Uni-versidad de Navarra junto aotros 39 centros de toda lageografía española. Según la doctora Santiste-ban, “la implicación, el com-promiso y el soporte constan-tes de CAIBER han sidoesenciales para poder desa-rrollar este estudio, ya que hasignificado una ayuda inesti-mable para su consecución yha permitido iniciar este nue-vo abordaje frente al cáncer,más allá de los tratamientosconvencionales”.Los resultados preliminaresrespecto a un aumento derespuestas del tumor (reduc-ción de su tamaño e inclusodesaparición) a los trata-mientos combinados de qui-mioterapia e inmunoterapiade este ensayo clínico podrí-an obtenerse en mayo de2012, según pronostica la es-pecialista.

FASE DE RECLUTAMIENTO,CANDIDATAS Y TRATAMIENTO.El ensayo, aprobado recien-temente, mantiene abierta lafase de reclutamiento de pa-cientes. La investigación sedirige a mujeres diagnostica-das de cáncer de mama en es-tadíos II y III, correspon-dientes a tumores no metas-tásicos, de más de 2 cm, cono sin afectación ganglionar,según indica la doctora San-tisteban. Las pacientes queparticipen en el ensayo clíni-co recibirán el tratamientoconvencional además de lasvacunas personalizadas cuyaeficacia se investiga. La terapia habitual para es-tas pacientes consiste en ad-ministrar ocho ciclos de qui-mioterapia de entrada (parareducir el volumen de enfer-medad). Después se procedea la cirugía de extirpación deltumor, para terminar con la

aplicación de las sesiones deradioterapia correspondien-tes. Además, existe un sub-grupo de pacientes con deter-minadas características quese beneficiarán de tratamien-to hormonal. En el ensayo clí-nico, las mujeres selecciona-das recibirán las dosis de va-cunas autólogas durante laquimioterapia neoadyuvante(anterior a la cirugía) y como

posterior mantenimiento.“El proyecto –precisa la es-pecialista– complementa eltratamiento oncológico tradi-cional con un calendario va-cunal de dos años de dura-ción. Como se ha explicado,las vacunas se administraránde forma integrada con el tra-tamiento estándar que le co-rresponda a la paciente con

INMUNOTERAPIA CONTRA EL CÁNCER DE MAMAUn nuevo tratamiento con células del sistema inmune de la paciente trata de impedir la reaparición de un tumor

Vacunación:entre 6 y 14 dosis, antesy después de la cirugía

Se obtienen células tumorales y células dendríticas (organizan y activan el sistema inmune)

De las células tumorales se extraen las moléculas que las distinguen (antígenos)

Las células dendríticas se cultivan con los antígenos

Las células dendríticas enseñan al sistema inmune a reconocer a las células tumorales

Las células del sistema inmune destruyen a las tumorales

1

2

4 35

6

CALENDARIO DE VACUNASSe combina con tratamientos tradicionales para aumentar su eficacia Un mes

6 dosis (mínimo obligatorio)

14 dosis (máximo, solo si seobtienen suficientes células)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Antes de la quimioterapia se obtienen las células tumorales y dendríticas

1ª tanda de vacunas:dosis cada 3 semanas

2ª tanda de vacunas:dosis cada 2 meses

Dosis de recuerdo:cada 3 meses

CIRUGÍAExtraccióndel tumor

QUIMIOTERAPIAOcho ciclos antesde la cirugía

RADIOTERAPIAPreviene lareaparición del tumor

TUMOR

1 año

Los primeros resultadosde esta investigación que se desarrolla con el respaldo de CAIBER, podrían obtenerse en mayo de 2012




esta enfermedad”. Segúnapuntó, el mínimo de vacu-nas que se inyectarán a cadapaciente será de 6 y el máxi-mo de 14. Los preparados au-tólogos se administrarán deforma espaciada medianteinyección intradérmica.

ELABORACIÓN DE LAS VACU-NAS.Las vacunas se elaboranen el laboratorio GMP de Te-rapia Celular de la ClínicaUniversidad de Navarra conlas células tumorales extraí-das de la propia paciente. Pa-ra ello, se realiza una biopsiadel tumor. Una vez procesa-das las células tumorales, deellas se obtienen los antíge-nos (molécula capaz de indu-cir una respuesta del sistema

inmune) propios de ese tu-mor. Toda la labor de proce-samiento de las vacunas serealiza bajo la dirección delas doctoras Susana Inogés yAscensión López-Díaz deCerio, especialistas del Áreade Terapia Celular de la Clí-nica.Según detalla la doctoraSantisteban, a la paciente sele extraen también células desu sistema inmunológico(monocitos que se transfor-man en células dendríticas).“En el laboratorio GMP seponen en contacto los antíge-nos del tumor con las célulasdel sistema inmune para con-seguir que las propias defen-sas de la paciente reconozcanal tumor como una amenazapara su organismo y lo pue-

El objetivo que se persiguecon estos preparados, indicala oncóloga, “reside en esti-mular el sistema inmune decada paciente para que reco-nozca las células tumorales yfavorezca su destrucción. Endefinitiva, se trata de reforzarel sistema inmune para de-fender al organismo de las cé-lulas tumorales”.El tratamiento con vacunasautólogas o personalizadaspara cada paciente se ha pro-bado con éxito en otro tipo detumores, si bien es la prime-ra vez que se aplica en cáncerde mama localizado en un es-quema neoadyuvante (ante-rior al tratamiento quirúrgi-co) y de mantenimiento, ad-vierte la investigadora. Cabe recordar que un trata-

El estudio comprobará la eficacia del tratamiento elaborado con células de la propia paciente en determinados tumores

<<VIENE DE LA PÁG.19 dan atacar. Así, con las célu-las dendríticas obtenidas desu sistema inmune, procesa-das después con los antíge-nos del propio tumor, se ela-boran las vacunas contra laenfermedad que se adminis-trarán a esa determinada pa-ciente”, apunta la doctoraSantisteban.

La mamografía es la prueba de imagen La elaboración de las vacunas se realiza en el Laboratorio GMP.

FICHA ENSAYO

nObjetivo: Comprobar la efica-cia de la aplicación de vacunasautólogas, con células dendríti-cas del sistema inmune de la pa-ciente y estimuladas con su pro-pio tumor, dirigidas a reducir laprogresión del cáncer de mamaen un subgrupo determinado dela enfermedad, en el que las cé-lulas tumorales no expresan laproteína HER2.nCentros participantes:ClínicaUniversidad de Navarra, Com-plejo Hospitalario de Navarra ycuenta con el apoyo y respaldodel CAIBER (Plataforma Españo-la de Ensayos Clínicos)n Criterios de admisión: Muje-res diagnosticadas de cáncer demama en estadios II y III, corres-pondientes a tumores no metas-tásicos, de más de 2 cm, con o sinafectación ganglionar.n Número de vacunas por pa-ciente: Se administrarán entre 6y 14.


miento de inmunoterapia decaracterísticas similares fuedesarrollado hace más decuatro años por un equipo deinvestigadores del CIMA yde la Clínica Universidad deNavarra, dirigido por el doc-tor Maurizio Bendandi. Eneste caso, el procedimientoestaba basado en la produc-ción y administración de va-cunas personalizadas parapacientes con linfoma folicu-lar en primera recaída. El en-sayo demostró su eficacia clí-nica al conseguir cambiar laevolución de la enfermedad.Posteriormente, el mismocentro médico ha ensayadoeste tipo de terapia en el tra-tamiento de glioblastomas,tumores cerebrales de eleva-da agresividad.

FUNDAMENTO DEL ENSAYO

El objetivo prioritario de esteensayo clínico en cáncer demama se centra, según subra-ya la doctora Santisteban, “endisminuir la recaída de la en-fermedad, y por tanto en me-jorar la supervivencia. Los tu-mores de mama HER2 negati-vos que se incluyen en la in-vestigación no son subsidia-rios de tratamiento con tras-tuzumab (fármaco biológicoque se administra en cánceresde mama que expresan la pro-teína HER2) y, por tanto, la

adición de nuevas terapiasbiológicas individualizadas re-sulta muy atractiva”.En este sentido, la especia-

lista señala que con el trata-miento con vacunas “preten-demos que este subgrupo depacientes que no se puedenbeneficiar de trastuzumabconsiga aumentar el tiempo li-bre de enfermedad lo máximoposible, reduciendo al mínimolas recaídas”. Cabe destacar que en este

ensayo clínico no existe un

grupo control (grupo al que nose administraría el tratamien-to). Las vacunas se elaboran yadministran a todas las pa-cientes participantes y los re-sultados obtenidos se compa-rarán con los resultados delhistórico que ya posee la Clíni-ca de pacientes anteriores tra-tadas con la terapia conven-cional, sin la adición de la va-cuna.

En tumores de mama HER2 negativos

más importante en la prevención y diagnóstico del cáncer de mama.

La proteína Id1podría constituir

una nueva dianaterapéutica en cáncerde pulmón


CUN n Niveles más elevadosde la proteína Id1 implicanmenor supervivencia y podrí-an condicionar una peor res-puesta al tratamiento en pa-cientes con cáncer de pulmónde tipo adenocarcinoma, se-gún ha revelado el estudiodesarrollado por un equipode investigadores de la Clíni-ca y del Centro de Investiga-ción Médica Aplicada (CI-MA) de la Universidad deNavarra, en colaboración conel MD Anderson CancerCenter de Houston. La investigación, llevada acabo en una serie de más de400 pacientes procedentes dela Clínica y del MD Ander-

Niveles más altos de este gen implican menor supervivencia y peor respuestaal tratamiento en dicha enfermedad tumoral, según revela un estudio pionero.

La investigación se ha llevado a cabo en una serie de más de 400 pacientes de la Clínica y del MD Anderson Can-cer Center de Houston


son Cancer Center de Hous-ton, se ha realizado con la fi-nanciación del Gobierno deNavarra y el apoyo de la So-ciedad Española de Oncolo-gía Médica (SEOM) median-te una beca de proyecto y otrade estancia en centro extran-jero a los dos autores princi-pales del estudio. Como se sabe, los tumoresde pulmón constituyen unade las patologías oncológicascon mayor incidencia y mor-talidad más elevada. El tra-bajo ha sido dirigido por eldoctor Ignacio Gil Bazo, es-pecialista del Departamentode Oncología Médica y coor-dinador del Área de Cáncer

de Pulmón de la Clínica Uni-versidad de Navarra y por eldoctor Alfonso Calvo, inves-tigador del CIMA de la mis-ma institución. Además, haconstituido la tesis doctoraldel doctor Mariano Ponz,perteneciente al mismo ser-vicio médico de la Clínica ytiene su origen en las investi-gaciones del doctor Gil Bazodurante su postdoctorado enel Memorial Sloan-KetteringCancer Center de NuevaYork. En el centro estadouni-dense, el oncólogo de la Clí-nica trabajó en el Programade Biología Molecular delCáncer dirigido por el doctorJoan Massagué sobre la inci-

Los investigadores comenzarán en breve a ensayar en un modelo animal si el bloqueo de este gen consigue revertir la resistencia al tratamiento



dencia de la presencia de di-cho gen Id1 en la progresiónde la enfermedad y sensibili-dad al tratamiento de algunostipos de tumores, especial-mente los genitourinarios.A su regreso a la Clínica, losdoctores Ignacio Gil Bazo yMariano Ponz en colabora-ción con los doctores AlfonsoCalvo y Paul Nguewa del CI-MA y sus respectivos equi-pos, decidieron comprobar laimplicación de la expresiónde dicho gen cómo factor pro-nóstico (supervivencia) y pre-dictivo (respuesta al trata-miento) en cáncer de pulmón,ya que hasta la fecha no exis-tían estudios que hubierananalizado estos aspectos. De este modo, las conclu-siones de sus investigacioneshan constituido el primer ar-tículo publicado en la litera-

tura científica mundial, en elque se corrobora que la ma-yor presencia de esta proteí-na en el tumor implica unamenor supervivencia y peorrespuesta al tratamiento, su-braya el doctor Gil Bazo. Elartículo ha sido publicado re-cientemente en unas de lasrevistas especializadas demayor impacto en investiga-ciones sobre cáncer ClinicalCancer Research.

MENOR SUPERVIVENCIA EN

CUALQUIER FASE. En la pri-mera parte del estudio, elequipo de investigadores dela Clínica y del CIMA reali-zó análisis inmunohistoquí-micos sobre la presencia deesta proteína en los tejidostumorales de pulmón en unaserie clínica. “Observamos

CLAVES DEL ESTUDIO

El doctor Gil Bazo destaca co-mo factores relevantes que hancontribuido a la especial soli-dez del estudio, el trabajo mul-tidisciplinar en el que han in-tervenido facultativos de dife-rentes especialidades: oncólo-gos, cirujanos torácicos, pató-logos y biólogos especializadosen técnicas de inmunohisto-química, entre otros. Asimis-mo, subraya la importancia deltrabajo multicéntrico que hapermitido investigar con mues-

tras obtenidas de pacientes dediferentes centros. De estemodo, el estudio ha podido seravalado por los resultados ob-tenidos en una muestra muynumerosa de pacientes. “Hemos podido apoyarnos encentros de referencia interna-cional con buenas y sólidas casuísticas para aumentar laimportancia estadística de lasseries estudiadas”, afirma elespecialista.


El doctor Gil-Bazo de Oncología de la Clínica y el doctor Alfonso Calvo del CIMA supervisan el análisis de microscopía.


que en los pacientes con ni-veles más elevados de estaproteína la enfermedad pro-gresaba más rápido y vivíanmenos, independientementedel tratamiento que se les ad-ministrase y al margen del es-tadio de la enfermedad, as-pecto que nos resultó de es-pecial interés ya que habi-tualmente los factores (bio-marcadores) que tienen im-portancia en unas fases de laenfermedad no tienen por-qué ser relevantes en otras”,precisa el especialista. Con posterioridad, los in-vestigadores realizaron lamisma comprobación enotras dos series diferentes depacientes, procedentes de laClínica y del MD Anderson,corroborando en todas ellaslos mismos resultados. “Enlas tres series, los pacientespresentaban cáncer de pul-món en estadios I, II ó III.Ninguno de los casos estu-diados manifestaba metásta-sis. Y lo que comprobamos esque para las tres fases de laenfermedad, en las tres seriesestudiadas, los resultados sereproducían, hecho que con-solidaba todavía más las con-

clusiones obtenidas”, afirmael oncólogo.Finalmente, sometieron aestudio una cuarta serie depacientes, en este caso conenfermedad en fase metastá-sica. “De nuevo comproba-mos que en este tipo de pa-cientes ocurría lo mismo: aniveles más altos de expre-sión de esta proteína, peorpronóstico”, apunta. Sin em-bargo, los investigadores ob-servaron que estos resultadosse reproducían en pacientescon cáncer de pulmón de tipoadenocarcinoma, que sonademás los más frecuentes enla población, pero no de otrosgrupos como son los de tipoescamoso.

[+] MÁS INFORMACIÓNPonz-Sarvise M, Nguewa PA,Pajares MJ, Agorreta J, LozanoMD, Redrado M, PioR, Behrens C, Wistuba II, Gar-cía-Franco C, Garcia-Foncillas J,Montuenga LM, Calvo A, Gil-Bazo I. Inhibitor of differentia-tion-1 as a novel prognostic fac-tor in NSCLC patients with ade-nocarcinoma histology and itspotential contribution to the-rapy resistance. Clin CancerRes. 2011 May 3.


De izquierda a derecha, en primera fila, Mariano Ponz, Luis Mon-tuenga, Miriam Redrado, María Dolores Lozano y Jackeline Ago-rreta; detrás, Paul Nguewa, Ignacio Gil-Bazo, María José Pajares yAlfonso Calvo.

Investigacióntraslacional: de laclínica al laboratorioCUN n El siguiente paso delestudio consistió en la selec-ción de una serie de pacien-tes con cáncer de pulmón yderrame pleural malignotratados en la Clínica. “Setrataba de pacientes que tu-viesen líquido en el pulmóny que ese líquido contuviesecélulas tumorales”, explica.Esta circunstancia ofrecía laoportunidad de extraer estelíquido y poder estudiarloen el laboratorio, de formaque las células tumorales es-tudiadas in vitro se mante-nían en condiciones seme-jantes a las del paciente.“Pudimos cultivar y crecerlas células tumorales en ellaboratorio para trabajarcon ellas en unas condicio-nes similares a las del pro-pio paciente. Así, comproba-mos que las células estudia-das en el laboratorio presen-taban la misma sensibilidado resistencia a una determi-nada terapia, a la observadaen el paciente durante el tra-tamiento”, indica.El equipo de investigado-res de la Clínica y del CIMAprocedió a alterar los nive-les de la proteína Id1, blo-queando o silenciando la ex-presión de este gen en lascélulas tumorales de los pa-cientes cultivadas en el labo-ratorio. “Pudimos observarasí las consecuencias de laexpresión de Id1 in vitro.Comprobamos que al blo-quear esta proteína, las cé-lulas tumorales se volvíanmás sensibles a los trata-mientos, tanto de quimiote-

rapia con carboplatino, co-mo de radioterapia”, apuntael especialista. “Se trata–concluye- de un trabajo to-talmente traslacional, yaque el estudio in vitro lo he-mos realizado con célulasobtenidas del enfermo y alextraerlas hemos consegui-do confirmar en el laborato-rio los resultados ya obser-vados en el paciente”.

BLOQUEAR IN VIVO LA PRO-TEÍNA. Actualmente, la in-vestigación tiene previstocomprobar si es posibletrasladar los resultados ob-tenidos mediante el bloqueodel Id1 in vitro a un modeloanimal in vivo y, finalmen-te, a los pacientes. “Nuestrasospecha es que si hemoscomprobado en el laborato-rio que el bloqueo de la ex-presión de la proteína Id1 encélulas tumorales es capazde revertir la resistencia alos tratamientos y mejorarel pronóstico, podríamosconseguir lo mismo en el pa-ciente”, apunta. De este mo-do, el doctor Gil Bazo con-cluye que el estudio desa-rrollado “ha demostradopor primera vez en el mun-do que esta proteína es unfactor pronóstico en pacien-tes con cáncer de pulmón yque su bloqueo podría con-tribuir a revertir la resisten-cia a los tratamientos, deforma que estos resultadossólidos hacen pensar en queId1 puede constituir unabuena diana terapéutica enun futuro cercano”.



El consumo detabaco reduce la

fertilidad en mujeresobesas desde elprimer cigarrillo

Según una revisión bibliográfica sobre la fertilidad, el exceso de pesoincrementa en cuatro meses el tiempo medio para lograr un embarazo

varo Ruiz Zambrana con laparticipación de la doctoraBegoña Olartecoetxea, am-bos especialistas del Depar-tamento de Ginecología yObstetricia de la Clínica, seconcretan una serie de hábi-tos de vida modificables quefavorecen la fertilidad, comoson el mantenimiento de unpeso normal, evitar el consu-mo de tabaco y alcohol, asícomo aprender a manejar elestrés. “Son un grupo de re-comendaciones para aque-llas parejas que no logran unembarazo. Como primeramedida, modificar determi-nados hábitos puede tenerbuenos resultados y está in-

dicado especialmente paraaquellas mujeres que noquieren recurrir a tratamien-tos artificiales propios de lareproducción asistida. Endefinitiva, se trata de poten-ciar de manera natural lasposibilidades de quedar em-barazada”, explica el doctorRuiz Zambrana.Además de cambiar hábi-tos, el especialista de la Clí-nica destaca la importanciade conocer cuáles son los dí-as fértiles dentro del ciclomenstrual. “Hay una serie deindicadores biológicos comoel moco cervical o la tempe-ratura corporal que permitenreconocer a la mujer, con un

AVANCESCLÍNICOS

Consumir más de cinco unidades de alcohol porsemana o más de cuatrocafés diarios influye también negativamenteen la tasa de fertilidad

CUN n Cualquier dosis de ta-baco consumida diariamentedisminuye la fertilidad enmujeres obesas y con sobre-peso, mientras que en aque-llas de peso normal las posi-bilidades de embarazo sólose reducen claramente a par-tir de los dieciséis cigarrillosdiarios. Así se desprende deuna reciente revisión biblio-gráfica realizada en la Clíni-ca sobre la epidemiología dela fertilidad, que aglutina losresultados de distintos estu-dios internacionales, tantosobre reproducción naturalcomo asistida.Fruto de dicha revisión, lle-vada a cabo por el doctor Ál-

Los doctores Álvaro Ruiz Zam-brana y Begoña Olartecoechea,especialistas del Departamentode Ginecología y Obstetricia.


AVANCES CLÍNICOS

mínimo entrenamiento, losdías fértiles. Dirigiendo lasrelaciones sexuales a esos dí-as, aumentan las probabilida-des de embarazo”, concreta.

EL EMBARAZO SE RETRASA

CUANTO MAYOR ES EL ÍNDICE

DE MASA CORPORAL. Por otrolado, el hecho de no mante-ner un peso normal -un índi-ce de masa corporal situadoentre 20 y 25- disminuye lafertilidad, tanto en las muje-res obesas como en las delga-das. “Las mujeres obesas ocon sobrepeso y las excesiva-mente delgadas tienen me-nos posibilidades o les cues-ta más tiempo lograr un em-barazo que las que tienen unpeso normal”, explica el doc-tor Zambrana. En este senti-do, detalla que “cuanto ma-yor sea el nivel de obesidad,

es decir por encima de un ín-dice de masa corporal de 30,más tiempo tarda una mujeren quedarse embarazada.Así, cuando la media de tiem-po para conseguir un emba-razo ronda los siete meses, enmujeres obesas puede llegara once meses”.Además, la influencia nega-tiva en la fertilidad del sobre-peso y la obesidad, empeoracon el hábito de fumar. “Se-gún un estudio que comparatasas de fertilidad en mujeresclasificadas por peso y consu-mo de tabaco, en las delgadasla fertilidad sólo empeoraclaramente por encima de losdieciséis cigarrillos diarios.Sin embargo, en las que pre-sentan sobrepeso y obesidad,la tasa de fertilidad disminu-ye desde el primer cigarrilloconsumido”, señala el espe-

cialista de Clínica Universi-dad de Navarra. Esta influen-cia del tabaco, añade, “ocurretambién en fumadoras pasi-vas y en la reproducción asis-tida, donde se reducen las ta-sas de implantación, embara-zo y ‘take home baby’ (reciénnacido sano)”.Los resultados de esta revi-sión bibliografía también po-nen de manifiesto que el con-sumo de cigarrillos no sólodisminuye la fertilidad, sinoque también puede influirnegativamente en la evolu-ción del embarazo. “Se ha ob-servado una relación directaentre el tabaco y el aumentodel número de abortos du-rante el primer trimestre, loque apunta que las fumado-ras tienen más posibilidadesde sufrir abortos que las nofumadoras”.

EXCESO DE CAFEÍNA

La cafeína consumida en gran-des dosis parece tener influen-cia en la tasa de fertilidad, segúnlos estudios revisados. “Aunqueen sí misma la cafeína no es ma-la, se ha visto que tomar más de3 o 4 cafés diarios disminuye ala mitad la posibilidad de emba-razo”. Un nivel elevado de estrésy una edad avanzada en la mu-jer influyen tanto en la fertilidadcomo en el número de abortosespontáneos. “La fertilidad má-xima se da entre los 20 y los 25años; a los 30 ya disminuye un15%, porcentaje que se reduceentre un 26 y 46% a los 35 añosy cae hasta un 95% entre los 40y 45 años”.


Cirugía cardiaca,tratamiento más

efectivo para lafibrilación auricularpermanente

AVANCESCLÍNICOS

De izquierda a derecha, los docto-res Joao Melo, Gregorio Rábago,

Fernando Hornero, Rafael Hernán-dez Estefanía y Beltrán Levy.


Expertos europeos abogan por una mayor estandarización del tratamientoquirúrgico en la forma persistente y más grave de esta afección

CUN nDos expertos europeos en el trata-miento quirúrgico de la fibrilación auri-cular convinieron en la necesidad de con-seguir una mayor estandarización de lacirugía cardiaca como tratamiento de es-ta patología en su forma permanente. Eldoctor Joao Melo, hasta principios deaño director del Servicio de Cirugía Car-diotorácica del Hospital Santa Cruz deLisboa (Portugal), y el doctor FernandoHornero, jefe del Servicio de CirugíaCardiaca del Hospital General Universi-tario de Valencia, participaron reciente-mente junto a otros ponentes en un cur-so organizado en Pamplona por el Servi-cio de Cirugía Cardiaca de la Clínica.El doctor Rafael Hernández Estefanía,especialista en Cirugía Cardiaca de laClínica, a modo de introducción explicóque “la fibrilación auricular es una en-fermedad caracterizada por la arritmiao alteración del ritmo de contracción dela aurícula. La prevalencia de esta pato-logía es creciente debido a su estrecharelación con el envejecimiento de la po-blación, hasta tal punto que su afecta-ción se sitúa en torno a los 4,5 millonesde personas en el ámbito de la UniónEuropea”. Según el especialista, la prin-cipal forma de tratamiento, cuando losfármacos no han resultado eficaces, es laablación o lesión dirigida a aislar los cir-cuitos eléctricos que provocan la con-tracción auricular aberrante (anormal).Inicialmente, la ablación se efectúa me-diante electrofisiología, de forma míni-mamente invasiva, con técnicas de cate-terismo (denominadas percutáneas) conlas que se realizan las lesiones aplican-do una fuente de energía, como radio-frecuencia o criotermia. Un procedi-miento similar o incluso más complejode ablación puede practicarse median-te cirugía abierta para manifestacionesmás graves de fibrilación auricular.El doctor Melo, actualmente profesoren la Universidad Católica de Lisboa ydirector emérito del Servicio de CirugíaCardiaca del Hospital Santa Cruz deLisboa, describió el estado actual deltratamiento de la fibrilación auricularcomo el de una cuestión “con más dudasque certezas dado que se trata de unaenfermedad emergente, cuya prevalen-cia crece a medida que avanza la edad dela población, por lo que ya se ha conver-tido en el primer motivo cardiovascularde ingreso hospitalario y, por tanto, enun problema de salud pública”.

CIRUGÍA PARA FIBRILACIÓN AURICULAR

SIN PATOLOGÍA COINCIDENTE.Para el ex-perto resulta “crítico que la ciencia mé-dica consiga mejorar los tratamientos delas enfermedades”. El doctor Melo explicó cómo, en la for-ma más simple de la fibrilación auricu-lar, la arritmia se produce por la cone-xión errática entre las venas pulmona-res y el corazón, “por lo que el concep-to radica en eliminar ese impulso eléc-trico entre ambas zonas”. Sin embargo,en sus formas más avanzadas, la fibrila-ción auricular no afecta únicamente aesta área limitada, sino a la propagaciónde esta conexión por todo el corazón,“para lo que es necesario crear cicatri-ces que en cierto modo limiten la trans-misión de los estímulos dentro del cora-zón, lo que obliga a un procedimientomucho más complejo”.Respecto al abordaje quirúrgico aisladode la fibrilación auricular permanente,sin que existan patologías concomitan-tes, el doctor Joao Melo insistió en la ne-cesidad de que se realice un esfuerzomultidisciplinar por resolver un proble-ma tan importante como la FA perma-nente”.

CIRUGÍA DE MÍNIMO RIESGO Y MÁXIMA

EFECTIVIDAD.El doctor Hornero coinci-dió con su homólogo portugués al seña-lar que la cirugía cardiaca para tratar lafibrilación auricular es un tratamientoquirúrgico “en el que la morbilidad esmínima y, curiosamente, los índices demortalidad se sitúan por debajo de loque aparentemente le sería atribuible”.Debido a que el gran porcentaje de lascirugías de fibrilación auricular se rea-lizan como consecuencia de la existen-cia de una patología cardiaca coexisten-te, el cirujano valenciano advirtió que“la mortalidad y el riesgo de estas inter-venciones no depende de la ablación (le-sión o cicatriz) que se realiza para sol-ventar las arritmias, si no de la enfer-medad de base, que es lo que tratamosinicialmente. Es decir, si por ejemplo aun paciente le practicamos un by passcoronario y además aprovechamos esacirugía para realizarle una ablación pa-ra la fibrilación auricular, el riesgo de laintervención es atribuible a la cirugía co-ronaria, no a la técnica de ablación”.

"La cirugía cardiacapara tratar la fibrila-ción auricular es untratamiento quirúrgi-co en el que la morbili-dad es mínima"

"Un gran porcentajede las cirugías de fibri-lación auricular serealizan por la existen-cia de una patologíacardiaca coexistente"

"El tratamiento de lafibrilación auricularpresenta más dudasque certezas por seruna enfermedademergente"

"Es necesario conven-cer a la comunidadmédica que debe hacerse un esfuerzopor resolver este problema de salud"


Tras un accidente laboral en el que el técnico enmaquinaria Juan Carlos Arregui perdió cuatrodedos de la mano, cirujanos del centro lereimplantaron dos dedos perdidos y uno del pie

Juan CarlosArregui “Cuando

entré en la Clínicame veía sin dedospara siempre”

mentos pensaba: ya no voy a volver a te-ner prisa nunca más”. Y es que preveíaque, junto a aquellos cuatro dedos queinicialmente creyó irrecuperables, se leescapaba también una parte importan-te de su forma de vida.A las 6 de la mañana de aquel 11 de ju-nio, Juan Carlos Arregui había acudidoa realizar las labores de mantenimientode las máquinas de una empresa dedi-cada a la elaboración de tanques de ma-terial plástico para el depósito de com-bustible de diferentes automóviles. Lamáquina en cuestión se encontraba enun habitáculo cerrado que no podía ver-se desde el exterior. Sin embargo, el bo-tón para activar la máquina se situabafuera. Al advertir que la máquina permane-cía parada, un técnico de proceso de laempresa pulsó el accionamiento. Contan mala fortuna, que los sistemas de se-guridad del dispositivo, encargados deparalizar el funcionamiento al detectarsu manipulación, no saltaron. En esemomento, Juan Carlos tenía su manoderecha cubierta por un guante en el in-

CUN nEs consciente de que no podrá re-cuperar toda la funcionalidad de su ma-no derecha. Por tanto, a sus 57 años esimprobable que vuelva a desarrollar eltrabajo que llevaba desempeñando másde 40. Sin embargo, después de habersufrido hace un año un accidente laboralque le supuso la amputación de cuatrodedos de su mano derecha, el técnico enmantenimiento de maquinaria Juan Car-los Arregui Salinas ya ha comenzado aescribir, a conducir y a cuidar de los ani-males y de la huerta de los que es pro-pietario en Garinóain (Navarra), su loca-lidad natal. Actualmente, sueña con re-cuperar su mayor afición, la caza de co-nejos. Y, dada la tenacidad de su carác-ter, no tardará mucho en conseguirlo.El 11 de junio de 2010 Juan Carlos per-

dió todos los dedos de su mano derecha,excepto el pulgar, mientras limpiaba unamáquina destinada a cortar plástico. Co-mo consecuencia del accidente pasó poruna primera y compleja cirugía de im-plante de los dedos amputados, lidera-da por el doctor Bernardo Hontanilla,director del Departamento de CirugíaPlástica, Reparadora y Estética de laClínica. La intervención se prolongó porespacio de más de 14 horas. A esa pri-mera operación le han seguido 5 más.Un año después, este garinoindarra veel presente y el futuro con mucha másclaridad.Aquel día, cuando entró por la puertade la Clínica Universidad de NavarraJuan Carlos Arregui reconoce que dabasu mano por perdida. “En aquellos mo-

HISTORIASDE LA CLÍNICA


terior de la maquinaria. En cuanto se ac-cionó el dispositivo, el molinillo con lascuchillas giró y seccionó en un segundolos cuatro dedos. “Aún tuve suerte, -re-cuerda Juan Carlos-. La máquina sólodio un cuarto de vuelta, no pudo termi-nar de completarla porque todavía se-guía atascada. De no ser así, me hubie-ra triturado los dedos y entonces no hu-biese tenido remedio”.En cuanto sufrió el accidente, el técni-co salió sangrando al pasillo y alertó ala primera trabajadora que vio. “Fue laprimera persona que me atendió. Mellevó al botiquín, me puso unas gasas yle pedí que me hiciera un torniquete enla muñeca porque la hemorragia era im-presionante”.Juan Carlos asegura que en aquellosmomentos no sintió dolor y pudo mante-ner la cabeza fría. “A un compañero quese acercó a ver qué ocurría le dije quefuese hasta la máquina y recogiera los de-dos, que yo recordaba que habían queda-do dentro del trozo de guante”, recuerda.

HISTORIAS DE LA CLÍNICA


¿Y cómo se las compuso una persona po-co acostumbrada a estos lances para sa-ber mantener en buenas condiciones loscuatro dedos amputados?Algo debía saber o se informó llamandoa alguna persona de Sanidad porque lostrajo en muy buenas condiciones. Losmetió en una cubeta de un frigoríficodentro de una bolsa en hielo y agua pa-ra que se conservaran y llegaron al hos-pital a la vez que yo.Ese mismo día le trasladaron a la Clínicapara someterle a una compleja operaciónde cirugía reparadora. La intervención ladirigió el doctor Bernardo Hontanilla.Al poco de llegar me metieron en quiró-fano. En esa primera operación me im-plantaron los cuatro dedos. Estuve en lamesa de operaciones más de 14 horas. Elequipo de cirujanos tenía claro que elprimer dedo que debían abordar era elíndice para que, de este modo, mi manopudiera tener algo de funcionalidad enel futuro. Por este motivo, sólo la inter-vención de este primer dedo, que llega-ba separado de los demás, se prolongó

“En aquellos momentospensé que ya nunca másiba a volver a tener prisa”

“La necesidad de que me trasplantaran un dedo del pie la terminé de ver el día que cogí untomate y se me cayó porel espacio que tenía entre los dedos”

“La primera intervenciónse prolongó durante más de 14 horas. A esaprimera operación le han seguido 5 más”

De izquierda a derecha, los especialistasen Cirugía Plástica y Reparadora, losdoctores Bernardo Hontanilla (director),Gonzalo Rodríguez-Losada, Antonio Vila y Marco Romeo, observan la manointervenida de Juan Carlos Arregui.


HISTORIAS DE LA CLÍNICA

durante 6 horas. Y realmente es el dedoque mejor he recuperado y que mejorfunciona.Tras una intervención de estas dimensio-nes, ¿cuánto tiempo estuvo ingresado?Permanecí en la Clínica durante 19 díasdurante los que los cirujanos pudieronobservar la evolución de los dedos y re-alizarme complicadas curas.El índice evolucionó bien, ¿y los otros tresdedos?Durante ese ingreso tuvieron que volvera intervenirme porque vieron que, de loscuatro dedos, los dos centrales (corazóny anular), no habían implantado bien. Eltrasplante no había terminado de funcio-nar. Así que cuando me dieron el alta mefui a casa con tres dedos en la mano de-recha: el pulgar, que no había resultadoafectado, y de los dedos trasplantados,con el índice y el meñique.Pero su periplo por el quirófano no termi-nó ahí.Tuvieron que volver a intervenirme dosveces más para implantarme piel en losdedos. Pero sin los dos dedos centralesel espacio que me quedaba era demasia-do grande. El doctor Hontanilla me pro-puso entonces trasplantarme en ese es-pacio un dedo de mi propio pie.¿Cómo se tomó esta peculiar recomen-dación?Al principio me costó hacerme a la idea,se me hacía raro pensar en tener un de-do del pie en la mano. Después me con-vencí de que realmente ese espacio su-ponía un agujero demasiado grande pa-ra poder realizar cualquier tipo de acti-vidad con la mano. Así que le dije al doc-tor que si él lo creía conveniente, queme interviniese.En su día a día, ¿cuál fue el detonante quele hizo convencerse de volver a pasar poruna complicada intervención quirúrgica?Un ejemplo simple fue el que me ocurrióun día en la huerta, cuando fui a cogerun tomate y se me cayó de las manos porel espacio que quedaba entre los dedos.Ahí terminé de ver claro la necesidadde que me trasplantaran un dedo delpie. Además, mucha gente me dice queno parece que sea del pie. Pero lo real-mente valioso es que ahora puedo hacermuchas más cosas de las que hacía an-tes. Entre otras, puedo coger los huevosque ponen las gallinas que tenemos, al-go que sin este dedo no podría.


Juan Carlos Arregui muestra la manoafectada.

¿Le han advertido qué funcionalidad lle-gará a recuperar en la mano afectada?Ya puedo coger algunas cosas, siempreque no sean muy pequeñas. Igual queobjetos que no pesen, aunque espero re-cuperar más fuerza en mi dedo índice.A esa falta de fuerza se une que la sen-sibilidad tampoco es la misma, desdeluego. Aunque los médicos me dicenque me adaptaré a esa diferencia de sen-sibilidad y que podré distinguir los ob-jetos que toco con ese dedo.Después de una amputación como la quesufrió y seis intervenciones gracias a lasque ha recuperado bastante funcionali-

dad en su mano, ¿qué es lo que esperavolver a hacer?El trabajo que yo tenía, que consistía enla manipulación de máquinas para sumantenimiento, es un trabajo manual,de mecánico, que no lo voy a poder vol-ver a desarrollar. Es un trabajo en oca-siones con piezas muy pequeñas, un tra-bajo minucioso. Y cuando son máquinascon piezas muy grandes mi mano ya nova a recuperar la fuerza necesaria parapoderlas manipular. Y las actividades cotidianas como comerpor usted mismo, servirse de los cubier-tos, ¿es capaz de hacerla?Sí. Ya he conseguido comer con la manoderecha. Pero al cabo de un rato me can-so y sigo con la izquierda. Pero siempreintento hacer las cosas por mí mismo.Me gusta ser autónomo, no tener quepedir ayuda. Ya he conseguido atarmelos botones de las camisas, excepto eldel puño izquierdo, ese no puedo. Lo in-tento, pero de momento se me escapa.Habituado a un trabajo muy manual co-mo el suyo, debe resultarle difícil renun-ciar a este tipo de actividades.Siempre intento hacer en casa arreglos ycosas de bricolaje. Ya consigo apañarmecon un taladro. Pero el problema escuando las piezas y las herramientas sonpequeñas. Lo que normalmente me hu-biera costado 10 minutos, ahora me cues-ta dos horas. Y si tengo que estar toda lamañana estoy hasta conseguirlo. Parece que ha sabido encarar con bas-tante naturalidad el daño sufrido.Realmente, pasé muy mal los dos pri-meros días después de la primera ope-ración. Cuando entré en la Clínica meveía sin dedos para siempre. Pero des-pués reflexióné y me di cuenta de que,quedase como quedase, lo que no podíahacer era amargarme a mí mismo y a mifamilia. Ya no cabía mirar hacia atrás.Los dedos no iban a volver a estar comoantes del accidente, así que había quebuscarle el lado positivo.¿Y dónde vio ese lado positivo?Me hice a la idea de que seguramenteno iba a poder volver a trabajar en miprofesión, pero que mis dos hijos con 30y 31 años son económicamente indepen-dientes. De esa cuestión ya no tenía quepreocuparme. Y si me quedaba sólo conuna mano operativa teniendo la huerta,por lo menos podría apañármelas paracriar una lechuga. De este modo dejé deangustiarme y de pasarlo mal.

EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

“El reimplante de un dedo requiere de téc-nicas microquirúrgicas y de una secuenciaen el proceso de reconstrucción muy pro-tocolizada. Primero las osteosíntesis delos huesos, reconstrucción de los tendo-nes flexores y extensores, anastomosisarteriales y venosas, la reparación de losnervios y finalmente la cobertura cutánea.El mismo protocolo quirúrgico se realizacuando se trasplanta un dedo del pie a lamano. Generalmente es el segundo dedodel pie el que se utiliza para no provocarinestabilidad al andar", describe el doctorHontanilla.


su metodología, ya que es el único delmundo con cinco evaluaciones, avaladopor el Instituto de Análisis e Investiga-ción. Por segundo año, MERCO 2011cuenta con el Informe de Revisión Inde-pendiente que realiza la auditoraKPMG, por lo que, según señala la or-ganización, se convierte en el primermonitor de reputación verificado en elmundo. Toda la metodología, así comolos criterios de ponderación de MER-CO son públicos y pueden consultarseen la web: www.merco.info/es/. MERCO surge como una investigaciónuniversitaria en el seno de la cátedra delprofesor Justo Villafañe en la Universi-dad Complutense de Madrid y se mate-rializa gracias al acuerdo entre Villafa-ñe & Asociados, el Grupo Vocento yAnálisis e Investigación.

Actualidad La Clínica, el hospital con mejor reputaciónasistencial de EspañaSegún el ranking sectorial sanitario elaborado por el MonitorEmpresarial de Reputación Corporativa (MERCO)

CUN n La Clínica es por segundo añoconsecutivo el hospital con mejor repu-tación en el sector de la asistencia sani-taria, según el ranking elaborado por elMonitor Empresarial de ReputaciónCorporativa (MERCO) para el año 2011.La aseguradora Sanitas es la compañíaque ocupa el primer lugar en esta clasi-ficación sectorial y la Clínica Universi-dad de Navarra, el segundo como em-presa y el primero como hospital. El Monitor Empresarial de Reputa-ción Corporativa es un instrumento deevaluación similar al que publica la re-vista Fortune en Estados Unidos. Des-de el año 2000, MERCO se ocupa demedir la reputación de las empresas quedesarrollan su actividad en España. On-ce años después es uno de los monito-res de referencia en el mundo gracias a

CON NOMBREPROPIO

Mónica Vázquez, enfermera de la Clínica,ha ganado la primera edición del Premio a laInvestigación en Enfermería en Memoria deMª Teresa Díaz, dirigido a profesionales quecontribuyen a ampliar la investigación en es-

te campo en España. El trabajo presentadoevalúa el grado de satisfacción de los cuida-dos ofrecidos desde el área de Enfermeríaen la Unidad de Cardiología.

CONGRESOS

Reunión científica 50 Aniversario departamento de Alergologíae Inmunología Clínica Fecha: 24 septiembre 2011 Lugar: Facultad de Medicina. Universidadde Navarra.Organización: Departamento de Alergo-logía (CUN)Información: 948 25 54 [email protected]

VIII Congreso Español Medicina y Enfermería en el Trabajo.Fecha: 29 septiembre 2011 Lugar: ValladolidInformación: http://aeemt.com

La investigación aplicada es una de las señas de identidad de la Clínica.


La doctora DeCastro obtiene unabeca para formarseen Nueva York

nCincuenta profesionales deenfermería procedentes dedistintas unidades de hemo-diálisis de España se reunie-ron en Pamplona para parti-cipar en una jornada sobre ac-ceso vascular de hemodiálisisorganizada por la Clínica. Elencuentro se desarrolló en laFacultad de Medicina de laUniversidad de Navarra.La jornada formativa -ava-

nEl pasado mes de mayo tu-vo lugar el acto de despedidade los residentes de la Clíni-ca que finalizan su periodo deespecialización este año. Los44 especialistas recogieronsus correspondientes certifi-cados en una celebración en

el Aula Magna del CIMA,que contó con la presencia deJulio Sánchez Fierro, expertoen Derecho Farmacéutico ySociosanitario, como invita-do para impartir la lecciónmagistral. El acto estuvo pre-sidido por el rector de la Uni-

versidad de Navarra, Ángel J.Gómez Montoro, José An-drés Gómez Cantero, direc-tor general de la Clínica; Ni-colás García González, direc-tor médico, y el doctor JorgeIriarte Franco, decano de laFacultad de Medicina.

nLa doctora Pilar de CastroManglano, especialista delDepartamento de Psiquiatríay Psicología Médica de laClínica, ha obtenido una Be-ca de Estancia Corta de laFundación Alicia Koplowitzpara formarse tres meses enel New York UniversityChild Study Center, de Nue-va York, con el profesor Xa-vier Castellanos. Según ladoctora, “adquiriré conoci-mientos útiles para el pro-yecto que voy a iniciar de co-laboración con un proyectointernacional, conocido co-mo ‘Connectomes’, que pre-tende conocer el funciona-miento cerebral en estado dereposo en pacientes con pa-tología psiquiátrica”.La doctora De Castro ya

obtuvo una beca de la Funda-ción Alicia Koplowitz en2008. En este caso su estan-cia tuvo lugar en Londres.

50 profesionales de enfermería, en un curso sobre acceso vascular

Despedida de 44 residentes que finalizan su especialidad

Un artículo del que es coautor el doctor Ma-nuel Murie, especialista del Departamentode Neurología de la Clínica, ha recibido elpremio Henry Stonnington Award al mejorartículo de revisión publicado en la revista

‘Brain Injury’ en 2010.El artículo es una revi-sión de la evidencia de las intervenciones nofarmacológicas en el manejo agudo de la le-sión cerebral adquirida. Está firmado por eldoctor Murie y otros nueve especialistas.

lada por la Sociedad Españo-la de Nefrología, el Grupo deTrabajo de Accesos Vascula-res (SEN-GTAV) y la Socie-dad Española de EnfermeríaNefrológica (SEDEN)- tuvocomo objetivo facilitar a en-fermería de hemodiálisis unarevisión y actualización deconocimientos básicos sobreel acceso vascular y favorecerla adquisición o mejora de

habilidades en relación con elcuidado y monitorización deuno de ellos, la fístula arterio-venosa. La reunión incluyódos mesas redondas y talle-res prácticos sobre la utilidaddel ecógrafo y parámetros delmonitor de hemodiálisis en elseguimiento de la fístula ar-teriovenosa.“El acceso vascular es un pi-lar fundamental de la hemo-

diálisis no sólo porque sin élno puede realizarse, sino por-que de éste depende conse-guir o no la máxima eficaciaen la depuración de toxinasque se acumulan en estos pa-cientes, clave tanto a cortocomo a largo plazo”, explicala doctora Nuria García Fer-nández, especialista del Ser-vicio de Nefrología de la Clí-nica.

El doctor Sarrais escribesobre el descanso

Libros&Webs

ENLACES DEL TRIMESTRE

www.vacunas.org/es/info-publico/vacunas-para-viajerosPágina de la asociación Española de Vacuno-logía con lo que hay que saber sobre vacu-nas, con mención especial para los viajeros.


Según el especialista, “hay al-gunas actitudes de las perso-nas que dificultan el descanso:como la hiperresponsabilidad,el perfeccionismo, el activis-mo, la competitividad, el te-mor a sufrir o las prisas”.El libro, que incluye ejemplospara prevenir el cansancio o el

estrés crónicos, concluye con una lista deactividades que “favorecen el descanso”que se deben realizar todos los días por-que, según el doctor Sarráis, el cansanciode cada día “se debe acompañar de undescanso y un relax diario”.

El libro contiene consejos que ha ido dando a sus pacientes para prevenir el cansancio crónico y favorecer el descanso

n El doctor Fernando Sarráis,del departamento de Psiquia-tría y Psicología Médica de laClínica, ha publicado el libroAprendiendo a vivir: el descan-so con la idea de “difundir losconsejos que he dado durante25 años a los pacientes paraprevenir el cansancio crónico yfavorecer el descanso”, segúnresume el especialista.El volumen es el número 2 dela ‘Colección Persona y Cultu-ra’ de la Editorial Eunsa.Según el doctor Sarráis, estapublicación describe cómo hayque prevenir “el desequilibrioentre la tensión y el relax, en-tre el cansancio y el descansoy evitar así enfermar. Algunaspersonas, por su manera deser, son propensas al estréscrónico, que desemboca enagotamiento psíquico y en en-fermedades psicosomáticas.No vivir una vida en equilibrioentre lo negativo y lo positivoacaba rompiendo el equilibriopsicológico, dando lugar a laansiedad, crisis de angustia, al-teraciones de la angustia, queacabará en depresión”.En el libro, el doctor Sarráisrecoge las manifestaciones yconsecuencias del cansancio ydel descanso. “Hablo del descanso físicomediante el relax, el reposo y el sueño, yde las circunstancias personales y am-bientales que producen cansancio psíqui-co y, finalmente, de las actividades y ac-titudes que descansan psíquicamente”.

FICHA TÉCNICA

Título: Aprendiendo a vivir: el descansoAutor: Fernando SarraisEditorial: Eunsa. Colec-ción Persona y CulturaNº de Páginas: 134 Precio: 9 euros

EL ENLACE DE LA CLÍNICA

www.cun.es/la-clinica/servicios-generales/comunicacion/

CONSULTE LOS VIDEOCHATS EMITIDOSLa Clínica puso en marcha en febrero de2011 el servicio mensual de videochat connuestros médicos. El objetivo de esta nue-va sección de nuestra página web es res-ponder a las dudas de los internautas so-bre cuestiones relacionadas con la salud.Las preguntas se pueden formular con an-telación o en directo. Aquellas cuestionesque por razones de tiempo no se puedenabordar en directo se responden y publi-can posteriormente en la web. Los vídeosde los cuatro video chats emitidos hastala fecha así como sus correspondientestranscripciones se pueden consultar en elenlace superior.• Febrero. Dr. Miguel Muñoz. Prevención del cáncer de colon.

• Marzo. Dr. Pablo Irimia. Migrañas y dolores de cabeza.

• Abril. Dra. Marta Ferrer. Alergias primaverales.

• Mayo. Dr. Javier Salvador. Obesidad.

• Junio. Dra. Pilar Gil. Los cuidados de la piel frente al sol.

Los videochats dejarán de emitirse duran-te los meses de julio y agosto y regresa-rán el 8 de septiembre, con el doctor JuanPablo de Torres especialista en Neumolo-gía, que hablara sobre EPOC y enfisema.

El doctor Fernando Sarrais, con su libro.


www.crecimiento.org/Página oficial de CRECER, la Asociación Na-cional para Problemas de Crecimiento, unaONG sin ánimo de lucro.

www.enfermedades-raras.org/Las enfermedades raras son aquellas queafectan a menos de 5 de cada 10.000 habi-tantes. Según la OMS 7.000 enfermedadesraras afectan al 7% de la población mundial.

Autores:María Pilar Gil e Ignacio

Sánchez-Carpintero

Editorial: Everest

Número de Páginas: 216

Precio: 15,95 euros

nA lo largo de las páginas deeste libro se exponen concep-tos y consejos claros relacio-nados con el cuidado, mante-nimiento y embellecimientotanto de la piel, como del ca-bello y las uñas. Por su impor-tancia, se exponen con másdetalle los efectos producidospor la luz del sol, tanto los po-sitivos como los negativos,responsables en parte del en-vejecimiento y del desarrollode tumores. También se abor-dan las conductas y hábitosrecomendables para prevenirel fotoenvejecimiento y el cán-cer de piel. La piel cambia a lolargo de la vida y los cuidadoso problemas que pueden apa-recer son diferentes. Durantela infancia, la adolescencia, elembarazo o la menopausia re-quieren cuidados específicos.Por este motivo no sólo se ex-ponen cuestiones relaciona-das con el acné o la piel grasasino también sobre la prácticadel piercing o tatuajes en elcuerpo humano.

Dermatología

CUIDADOS DE LA PIEL

Autor: Julie K. Silver

Editorial: Paidós Ibérica


Precio: 18 euros

n Con un tratamiento pocoapropiado, el dolor crónicopuede llevar al abuso en elconsumo de sustancias (habi-tualmente analgésicos), al su-frimiento psicológico y a latensión emocional. El dolorengendra estrés y, a su vez, elestrés provoca dolor. La doc-tora Julie K. Silver, profesoraasociada de Fisioterapia yRehabilitación en la HarvardMedical School, revisa lascausas y características deldolor crónico e investiga elimpacto que produce en lasrelaciones en el seno de la fa-milia y en el clan familiar.Además, el texto aborda ladiferente vivencia del doloren función del sexo, su efec-to sobre la conducta de un ni-ño pequeño o el rendimientode un niño mayor en la escue-la, los riesgos de dependen-cia y adicción de los analgé-sicos. Además, ofrece conse-jos prácticos para que los fa-miliares, más allá del círculofamiliar inmediato, ofrezcanapoyo a la víctima del dolor.

Medicina Interna

EL DOLOR CRÓNICO:UNA GUÍA PARAFAMILIARES...

Autores: Ferrán Adrià, Valentín

Fuster, Josep Corbella

Editorial: Planeta


Precio: 20 euros

nEl libro muestra en sus dis-tintos capítulos un recorridoa lo largo de un día en la vidade una familia corriente, ytrata en apartados sucesivoscómo deberían ser el desayu-no, la compra, la conserva-ción de los alimentos, la coc-ción, la comida, etc. En él seexplica cómo diferentes per-sonas de una misma familiatienen necesidades dietéticasdiferentes, y que una dieta sa-ludable no tiene por qué estarreñida con el disfrute de losalimentos. La conclusión fi-nal es que no hay alimentosmalos, sino que la variedad yla moderación es el secretode una alimentación sana.

Nutrición

LA COCINA DE LA SALUD

Autor: Nancy L. Mace y Peter V. Rabins

Editorial: Paidós


Precio: 26,5 euros

nEste libro, cuya tercera edi-ción se presenta ahora encastellano, está consideradocomo uno de los textos de re-ferencia para los familiares ycuidadores de enfermos deAlzheimer. En ésta últimaversión, los autores han man-tenido la estructura, el enfo-que y el objetivo original deltexto, pero han actualizadopor completo cada uno de loscapítulos para reflejar los úl-timos avances en la investi-gación médica, así como enlos métodos de atención a losenfermos. Entre los temasque se han revisado destacanla actualización de la termi-nología y la estadística, la in-formación sobre el diagnós-tico de las demencias seniles,una nueva sección sobre cui-dados en centros asistencia-les, más información sobrecentros de día y modos de fi-nanciación, los últimos ha-llazgos sobre alimentación ydietética, e innovadoras in-vestigaciones en áreas comola farmacología y la genética.

Geriatría

EL DÍA DE 36 HORAS

LOS AVANCES CIENTÍFICOS ytecnológicos en materia sanitariasuelen ocupar un lugar destacado enlos periódicos y revistas. No sucedelo mismo cuando se trata de ponde-rar y valorar en su justa di-mensión la calidad asis-tencial y la seguridadde los pacientes, pe-se a ser ambas tras-

cendentales en la práctica clínica. Probable-mente ello se debe a que la calidad y la segu-ridad no se traducen en éxitos inmediatos ni enimágenes efectistas, sino que por el contrario,reflejan trabajo diario y dedicación constante. Pa-ra avanzar en calidad hace falta como mínimo pro-mover en los centros sanitarios mejoras en la ges-tión llevándola a cabo en función de objetivos pre-viamente establecidos, ambiciosos y que faciliten lacercanía al paciente. Para ganar en seguridad es preciso no limi-

tarse a reaccionar ante equivocaciones oerrores. Por el contrario, es imprescindi-ble poner el acento en la prevención deacontecimientos adversos, impul-sando una cultura organizativabasada en una buena planifica-ción, en el establecimiento de indica-dores y en la vigilancia de su aplica-ción. Nunca hay que olvidar que laseguridad es esencial para lograr lacalidad e indisociable de esta. Algunas orientaciones a seguir

para fortalecer un marco de segu-ridad en el ámbito sanitario podrí-an ser las siguientes:

FIRMAINVITADAJULIO SÁNCHEZFIERRO

Calidad asistencial yseguridad de los pacientes:máximas prioridades,máximas garantías

·Médicos y enfermeras deberían esforzarse en comprenderla situación de desorientación y de ansiedad de los pacien-tes cuando llegan al centro sanitario, tranquilizándoles.

·Todo profesional sanitario debe sentirse como un elemen-to clave para conseguir la seguridad clínica, de modo quenadie debería intentar desplazar su responsabilidad haciaotro médico u otra enfermera.

·Cuando no se hayan resuelto las necesidades del paciente,cualquier miembro del equipo asistencial tiene el derechoy también la obligación de llevar sus inquietudes al médicoo a la enfermera encargados de forma directa de prestar laasistencia sanitaria al paciente, así como a los correspon-dientes equipos directivos.

·El profesional sanitario debe mantenerse de formaconstante en contacto con el paciente.

· En los casos de discrepancia entre el paciente yel profesional sanitario (diagnóstico o tratamien-to), el centro sanitario debería disponer un sis-tema organizado para resolver el problema,pensando no sólo en el caso concreto sino tam-bién en la forma de abordar supuestos similaresque puedan producirse en el futuro.

Aplicar estas orientaciones contribuiría a dar sa-tisfacción a los pacientes y a los profesionales sani-

tarios y también a lograr mejores resultados ensalud.En todo caso, los objetivos de mejora dela calidad y de atención a la seguridaddeberían quedar al abrigo de riesgosy de incertidumbres presupuestariaso económicas. Al propio tiempo di-chos objetivos deberían contar conla máxima colaboración y compli-cidad de médicos y pacientes.Tener en cuenta estas orienta-ciones constituye la mejor garan-tía para todos.

Julio Sánchez Fierro es experto en de-recho farmacéutico y sociosanitario.


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