modelo de intervención en personas con consumo problemático de sustancias psicoactivas

8/11/2019 Modelo de Intervencin en Personas Con Consumo Problemtico de Sustancias Psicoactivas...

1/234


2/234

2

INDICE

INTRODUCCIN Pg. 4PRIMERA PARTE: FUNDAMENTOS TEORICOS Y

CONSIDERACIONES TECNICAS

I. FUNDAMENTOS TERICOS

Prevencin indicada Pg. 10

Perspectiva contempornea acerca del fomento de la

motivacin para el cambio

Pg. 10

Acerca de la teora que subyace al Manual de Tratamiento de

Bajo Umbral

Pg. 30

II. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE BAJO UMBRAL Pg. 33III.-EL ROL DEL TERAPEUTA EN LA IMPLEMENTACIN DE

ESTE MANUAL

Pg. 35

IV. RECLUTAMIENTO E INGRESO DE LOS INTERNOS AL

TRATAMIENTO DE BAJO UMBRAL

Pg. 49

V.- IMPLEMENTACIN DE LAS SESIONES Pg. 52

VI. MANEJO Y DISTRIBUCION DE LA INFORMACION Pg. 56

SEGUNDA PARTE: DESCRIPCION DE LAS SESIONES DE

INTERVENCION PSICOSOCIAL DE GRUPO DE PARES

Sesin 0: Evaluacin Pre-tratamiento de la Motivacin para el

cambio Pg. 59

Sesin 1: Un da en la vida (antes de estar recluido/a en este

penal)

Pg. 63

Sesin 2: Evaluando mi consumo de alcohol Pg. 70

Sesin 3: Evaluando mi consumo de drogas Pg. 87

Sesin 4: Mis expectativas cuando consumo alcohol y/o drogas Pg. 102

Sesin 5: Quin est preocupado acerca de mi consumo de

drogas y/o alcohol?

Pg. 107

Sesin 6: Lo que ms valoro en la vida Pg. 110

Sesin 7: Identificando los pro y los contra de mi consumo de

drogas y/o alcohol

Pg. 113

Sesin 8: Mis relaciones personales Pg. 122

Sesin 9: Los roles que he desempeado Pg. 129


3/234

3

Sesin 10: Las situaciones de mayor tentacin para el consumo

de drogas y/o alcohol

Pg. 134

Sesin 11: Escogiendo una solucin Pg. 142

Sesin 12: Mi plan de cambios Pg. 147

Escala de Observacin Para el Paso del Grupo de Tratamiento

de Bajo Umbral Ambulatorio al Tratamiento de Alto Umbral Pg. 162

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Pg. 166

ANEXOS

Anexo N 1: SOCRATES 8D Pg. 175

Anexo N 2: Entrevista Motivacional de W. Miller y S. Rollnick Pg. 182

Anexo N 3: Preguntas reflexivas de Karl Tomm Pg. 206

Anexo N 4: Efectos neurobiolgicos del consumo de sustancias

psicoactivas

Pg. 213

Anexo N 5: Estrategia para el manejo de los probables cravingexperimentado por los internos durante las sesiones de

intervencin psicosocial de grupo de pares

Pg. 229


4/234

4

INTRODUCCION

Las polticas pblicas en drogas tienen entre sus objetivos rehabilitar y reinsertar

socialmente a personas afectadas por el consumo de drogas ofreciendo oportunidades detratamiento y rehabilitacin. De la misma manera, las polticas de seguridad ciudadana

sealan que se deben gestionar oportunidades de tratamiento y rehabilitacin en

consumo de drogas a personas infractoras de la ley penal, tanto adolescentes como

adultas.

En cumplimiento de ambos objetivos, CONACE a travs de su rea de

Tratamiento y Rehabilitacin impulsa el Programa de Tratamiento y Rehabilitacin para

Poblacin Penal Adulta, en Convenio con Gendarmera de Chile. Este convenio, vigente

desde el ao 2000 ha permitido avanzar hacia la construccin de un modelo deintervencin en personas con consumo problemtico de sustancias psicoactivas recluidas

en los establecimientos penitenciarios chilenos.

Se ha logrado tambin que en todas las crceles concesionadas que se

construyan, se incluya en el proyecto espacio para un centro de tratamiento de drogas.

Entre 2005 y 2008, el programa ha publicado los siguientes documentos:

Modelo de Intervencin en Personas con Consumo Problemtico de Sustancias

Psicoactivas, Recluidas en los Establecimientos Penitenciarios Chilenos. Elementos tericos delPrograma de Tratamiento, Rehabilitacin y Reinsercin social para internos/as con consumo

problemtico de sustancias psicoactivas. Tomo I, 2005


Psicoactivas, Recluidas en los Establecimientos Penitenciarios Chilenos. Elementos tericos del

Programa de Tratamiento, Rehabilitacin y Reinsercin social para internos/as con consumo

problemtico de sustancias psicoactivas. Tomo II, 2005


Psicoactivas, Recluidas en los Establecimientos Penitenciarios Chilenos.Gua Metodolgica para

la aplicacin del Programa de Tratamiento, Rehabilitacin y Reinsercin social para internos/as con

consumo problemtico de sustancias psicoactivas. Tomo III, 2006


5/234

5

Consumo Problemtico de Drogas. Tratamiento de personas que han cometido delitos .

Tomo IV (en prensa)

El programa ha otorgado tratamiento y rehabilitacin especializada, en 13 centros

de tratamiento residenciales y ambulatorios instalados al interior de diez unidades penalesdel sistema cerrado y abierto de ocho regiones del pas

Se ha capacitado a los recursos humanos ejecutores de los programas de

tratamiento al interior de las unidades penales, a travs de un programa de capacitacin

continua, cuyo objetivo principal ha sido el mejoramiento de la calidad de la atencin a

travs del entrenamiento de destrezas teraputicas.

En el ao 2008, recibieron prestaciones de tratamiento 1.080 internos: 667 en

Tratamiento de Bajo Umbral; 413 en Tratamiento de Alto Umbral; y se entregaron

prestaciones de seguimiento a 113 usuarios, en 11 Centros de Tratamiento en 9 unidadespenales de las regiones Arica- Parinacota, Tarapac, Antofagasta, Valparaso, Maule, Bio

Bio, Araucana y Metropolitana, respectivamente; y dos centros de tratamiento al interior

de los centros de reinsercin social de las ciudades de Antofagasta y Santiago, para

penados que cumplen condena en medidas alternativas a la reclusin, especficamente

en libertad vigilada del adulto.

Para favorecer la calidad de la atencin, existe un sistema de supervisin y

asesora a travs del financiamiento de un asesor clnico experto para la totalidad de los

equipos de los centros de tratamiento tanto para los privados de libertad como para los demedio libre, consistente en visitas de asesora en terreno, entrega de material de apoyo,

elaboracin de instrumentos para sistemas de registro y evaluacin de avance de proceso

teraputico.

El tratamiento diseado e implementado contempla un primer momento de

sospecha diagnstica de consumo problemtico de drogas, el que es realizado por los

equipos tcnicos de las unidades penales, a travs de un instrumento diseado para ello

y/o a travs de entrevistas o solicitudes espontneas de ingreso a tratamiento de los

internos.La segunda etapa o momento consiste en una confirmacin diagnstica a cargo

del equipo tcnico del centro de tratamiento en adicciones de las unidades penales, en

donde se confirma o desconfirma el consumo problemtico de drogas y el estadio

motivacional en que se encuentra el interno en relacin a la disposicin a cambiar.


6/234

6

Paralelamente se cruza una variable relacionada con el tiempo que le resta al

interno para postular a beneficios intrapenitenciarios, el que no debiera ser menor a un

ao, en atencin a que el programa de tratamiento tiene una duracin estimada de un ao

y seis meses.

La tercera etapa o momento corresponde a un tratamiento de bajo umbral, el queconsiste en un perodo aproximado de tres meses, en donde se aplica un Manual con

sesiones semanales diseadas previamente y de aplicacin grupal, con un nmero

mximo de 12 internos.El objetivo de este tratamiento es fomentar secuencialmente los

procesos de cambio de los internos, de tal modo de ir preparndolos y acompandolos

hacia un tratamiento de mayor exigencia tanto en el consumo de drogas como en el logro

de objetivos teraputicos en la modificacin de un estilo de vida infractor de ley, el

denominado tratamiento por ejes o de alto umbral.

El presente Manual. corresponde al quinto tomo de la serie de publicacionesdiseadas, impresas y difundidas por el Consejo Nacional Para el Control de

Estupefacientes, CONACE, en el marco del convenio de colaboracin tcnica financiera

suscrito con Gendarmera de Chile, para la implementacin y desarrollo del Modelo de

Tratamiento para Personas con Consumo Problemtico de Drogas, recluidas en los

Establecimientos Penitenciarios Chilenos.

Se trata de un Manual de prevencin indicada, para la implementacin de

tratamiento de bajo umbral con internos e internas que presentan consumo problemtico

de drogas. Contiene documentacin relacionada con los hallazgos de las investigacionesacerca de la adherencia a tratamiento y la relacin entre la duracin del tratamiento y la

efectividad del mismo para personas con problemas de consumo de drogas.

La literatura comparada y la experiencia de cinco aos del programa de

tratamiento en adicciones al interior de los recintos penales, permite sostener la

necesidad de fomentar la motivacin para el ingreso a tratamiento y la adherencia de los

usuarios al mismo; as como tambin disminuir la probabilidad de instrumentalizacin de

los Centros de Tratamiento por internos que pueden ingresar en bsqueda de seguridad

personal y mejores condiciones de vida, pero sin una disposicin para un cambio en suestilo de vida para integrarse en forma prosocial a la comunidad una vez que recobren su

libertad1.

1Jones, 2002.La permanencia en el Centro de Tratamiento de un interno que no est interesado en modificar su estilo devida infractor, puede implicar que ste busque influenciar a los dems internos para la mantencin de unestilo de vida carcelario, el que es incompatible con el tratamiento propuesto.


7/234


8/234

8

El resultado obtenido es un Manual de Prevencin Selectiva para Poblacin Penal

Juvenil (en prensa), con un formato de 10 sesiones de intervencin grupal, que tiene

congruencia terica y metodolgica con el Manual de Tratamiento de Bajo Umbral del

Convenio de CONACE-Gendarmera, destinado a ser implementado en la poblacin penal

masculina y femenina de 20 y ms aos. Ese Programa, adems de fomentar elautocuidado y habilidades prosociales en los internos/as, posibilitar pesquisar internos/as

con sospecha de consumo problemtico, los cuales podrn ser derivados a evaluacin y

eventualmente podran ingresar al Tratamiento de Bajo Umbral en aquellos penales que

cuentan con Centros de Tratamiento.


9/234

9

PRIMERA PARTE:

FUNDAMENTOS TEORICOS Y CONSIDERACIONES TECNICAS


10/234

10

I. FUNDAMENTOS TEORICOS

Prevencin Indicada

Este manual corresponde a una intervencin de Prevencin Indicada; es decir, unaintervencin destinada a individuos que ya estn exhibiendo indicadores que estn

correlacionados con un riesgo individual de desarrollar consumo problemtico de drogas,

o que muestran los primeros signos de un consumo problemtico (European Monitoring

Centre for Drugs and Drug Addiction). En este caso, internos3en los cuales la aplicacin

del Instrumento de Sospecha Diagnstica del Consumo Problemtico de Drogas ha

entregado resultados positivos, y se ha realizado una confirmacin diagnstica de

consumo problemtico de drogas ilegales y/o legales4.

El objetivo de la prevencin indicada no es prevenir la iniciacin del consumo, sinoque prevenir el desarrollo de dependencia, disminuyendo la frecuencia del consumo y

previniendo, por tanto, el consumo perjudicial de la sustancia.

Desde esta perspectiva, el objetivo de este Manual, es fomentar la motivacin para

el cambio en el estilo de vida, facilitando con ello que los internos consumidores

problemticos de drogas se interesen en ingresar en forma voluntaria a un Centro de

Tratamiento intrapenitenciario para el tratamiento del consumo problemtico de

sustancias.

Perspectiva contempornea acerca del fomento de la motivacin para el cambio

La adherencia a tratamiento de los consumidores problemticos de sustancias

tanto en la poblacin general5como infractora de ley ha sido un constante desafo para

los profesionales en todos los pases. Del mismo modo, la incorporacin a tratamiento de

infractores que cumplen condena en los sistemas penales (tanto en el medio cerrado

como en el medio abierto) es un desafo para esos sistemas, dada la renuencia de los

condenados para participar en las instancias de tratamiento penitenciario y adherir almismo.6

3En este Manual, internossignifica varones o mujeres, indistintamente.4Alcohol y/o tranquilizantes o estimulantes consumidos sin prescripcin mdica.5Miller y Rollnick, 19996McMurran, 2002


11/234

11

La evidencia internacional muestra que la tasa de consumidores problemticos de

drogas en la poblacin infractora es exageradamente elevada en comparacin con la tasa

de consumidores en la poblacin general7.

En nuestro pas se han realizado diversos estudios para determinar la prevalencia

de consumo abusivo de drogas en la poblacin penal:

En un primer estudio de CONACE realizado en 20018, se analizaron expedientes

judiciales previamente escogidos de 28 Juzgados del Crimen de Santiago (N = 529 casos)

de un universo de 1200 casos correspondientes a los 36 Juzgados del Crimen de

Santiago. Entre los hallazgos de ese estudio encontramos:

La tasa de relacin general con el alcohol era de 20%

La tasa de relacin general con drogas ilcitas era de 18%

La tasa de relacin al momento de delinquir con el alcohol era de 16%

La tasa de relacin al momento de delinquir con drogas ilcitas era 7%;

siendo sta del 15%.para el grupo de edad entre 18 y 24 aos

Los delitos con mayor asociacin con tasa de relacin general con el

alcohol eran: lesiones 28% y robo con fuerza 23%. En aquellos delitos de

menor recurrencia la asociacin con alcohol era de 50% en homicidio y

daos y de 25% en delitos sexuales de violacin y abuso deshonestos.

Los delitos con mayor asociacin con tasa de relacin general con drogas

ilcitas eran: robo con violencia 32%, robo con fuerza 23% y homicidio

31%. En el caso de la tasa de relacin con drogas ilcitas al momento de

cometerse el delito la mayor asociacin era con robo con violencia.

Las sustancias con mayor asociacin con tasa de relacin general con

drogas ilcitas eran pasta base (37,2%) y marihuana (10,6%). Las

sustancias con mayor asociacin con la tasa de relacin al momento de

delinquir eran pasta base (44,7%) y marihuana (13,2%). El grupo etreo

de 18 a 24 aos concentr a ms de la mitad de los casos.

El consumo de pasta base defini una clara asociacin con robo con

violencia y robo con fuerza. A la hora de cometer el delito, 1 de cada 2

sujetos estaba bajo el efecto de la pasta base.

7Brownstein with Crossland, 2003 Hillebrand, 2006 Goldstein, 1985 Nicholas, 2001 Oficina Contra la Drogay el Delito, 2003


12/234


13/234

13

gran diferencia entre el consumo de hombres y mujeres (24,6% y 27,8%

respectivamente).

Consumo de clorhidrato de cocana: El 33.8% del total de la poblacin penal

de la V Regin haba consumido clorhidrato de cocana alguna vez en la

vida, sin que existiera una gran diferencia entre el consumo de hombres ymujeres (34.2% y 31.5% respectivamente).

Consumo de anfetaminas: El 22.2% del total de la poblacin penal de la V

Regin haba consumido anfetaminas alguna vez en la vida, sin que existiera

una gran diferencia entre el consumo de hombres y mujeres (22.5% y 20.4%

respectivamente).

En un estudio realizado a peticin de CONACE en 200711, para investigar la

magnitud de la relacin delito-drogas, se encontr prevalencias muy elevadas deconsumo de marihuana y cocana en la poblacin recluida.

Las declaraciones de uso de drogas durante el mes antes de que se cometiera el

delito por el cual han sido condenados son de 53% para marihuana y de 42% para

cocana o pasta base. Asimismo, el 27% presentaba signos de abuso de marihuana y el

24% signos de abuso de cocana o pasta base antes de cometer el delito.

El 42% de los delitos en la poblacin adulta pueden ser atribuidos al consumo de

drogas ilcitas; cuando se agrega alcohol, la cifra asciende a 52%.

En cuanto a la distribucin geogrfica, la estimacin en poblacin penal adultamuestra que los delitos relacionados con drogas llegan hasta 59% en el norte del pas,

mientras que en el sur, donde los reportes nacionales de trfico y consumo son menores,

alcanzan al 29%.

En trminos de diferencias segn sexo, se estima que el 59% de los delitos

femeninos que han resultado en condenas estn vinculados con drogas, contra el 41% de

los delitos masculinos. Esta diferencia proviene del mayor compromiso de las mujeres con

el delito de trfico de drogas, pero tambin en delitos con el fin de conseguir drogas.

El estudio determin que la conexin entre delito y drogas es mucho ms

poderosa en infracciones contra la propiedad. El 38% del robo simple est relacionado

con drogas y 36% del robo con violencia. Y los delitos violentos, los homicidios y

agresiones sexuales, tienen mucho ms relacin con el alcohol que con el uso exclusivo

de drogas ilcitas.

10Universidad de Chile, 2002


14/234

14

Tambin hay evidencia internacional que el tratamiento exitoso en el consumo

problemtico de sustancias en infractores est asociado con una disminucin en la tasa

de reincidencia.12Sin embargo, en general, las personas que acuden a recibir tratamiento

para superar su comportamiento adictivo a sustancias ilegales lo hacen en formaobligada, ya sea por exigencia de la familia, los empleadores o el sistema judicial13, siendo

el problema ms frecuente la falta de adherencia a tratamiento.

Tradicionalmente, la resistencia a recibir tratamiento se atribuy a factores de

personalidad (mecanismos defensivos) de los consumidores que los haca resistentes a

los tratamientos. Hasta recientemente, el enfoque tpico de tratamiento consista en el

esfuerzo inicial de los terapeutas por doblegar esas resistencias, en general a travs del

uso de la confrontacin agresiva. Sin embargo, y como lo ha enseado la prctica clnica

tanto en el tratamiento de adicciones como en la psicoterapia en general es muyprobable que esas acciones de los terapeutas exacerben dicha resistencia respecto al

ingreso a tratamiento y fomenten al abandono prematuro del tratamiento.14

La evidencia internacional del gran porcentaje de abandono de los tratamientos, la

elevada recidiva en el consumo de sustancias y la renuencia de los consumidores a

tratarse, ha llevado a los investigadores a desarrollar nuevas teoras y nuevos enfoques

teraputicos para el fomento de la motivacin para iniciar y adherir a un tratamiento de

comportamientos adictivos.

Enfoque Transterico del Cambio de Prochaska y DiClemente

Uno de los primeros vuelcos revolucionarios a mediados de los aos 1980 en la

concepcin de la adiccin a las drogas y la adherencia al tratamiento fue el enfoque de

James Prochaska y Carlo DiClemente acerca de la motivacin para el cambio, que indica

que las personas atraviesan por una serie de fases en su motivacin para abordar, tratar y

resolver un problema.

James Prochaska, psiclogo del Instituto Nacional del Cncer de Estados Unidos,

a principios de los aos 1980 haba hecho un estudio bibliogrfico de la obra de losautores ms representativos de los enfoques teraputicos ms difundidos en los aos 70,

11CONACE, 2008a12Bonta and Andrews, 2007 NIDA, 2006 Oficina Contra la Droga y el Delito, 2003 Williamson, 200413Miller y Rollnick, 2002 Miller, Mee-Lee, Plum y Hubble, 2005 Zweben y Zuckoff, 2002 Pritchard, Mugavin y

Swan, 200714Casablanca y Hirsch, s/f DeJong y Berg, 1998 Fisch, Weakland y Segal, 1984 Miller y Rollnick, 2002OHanlon y Weiner-Davis, 1991Selekman, 1996


15/234

15

logrando determinar que en general todos los autores hacan referencia a nueve procesos

psicolgicos relacionados con el cambio teraputico (procesos de cambio), aunque los

denominaban de distinta forma.15 A continuacin, se propuso investigar junto a Carlo

DiClemente cules de esos procesos de cambio usaban las personas para cambiar sin

ayuda de tratamiento. Decidieron trabajar con ex fumadores, puesto que existe suficienteevidencia emprica que muchas personas logran abandonar el consumo del tabaco sin la

ayuda de un tratamiento especfico.16

A travs de entrevistas en profundidad a una muestra de 200 ex fumadores,

hicieron un descubrimiento sorprendente17: las personas usaban los nueve procesos de

cambio descritos con anterioridad, sin embargo encontraron que las personas que

cambiaban por si mismas en forma exitosa usaban esas herramientas slo en situaciones

especficas, escogiendo una distinta cuando la situacin exiga un nuevo enfoque. Y esas

ocasiones especficas eran constantes de una persona a otra, independientemente delproblema. Prochaska y DiClemente denominaron fases del cambioa esas constantes.

Prochaska y DiClemente18definieron del siguiente modo las Fases del Cambio:

Precontemplacin: El individuo an no est considerando o no est dispuesto o

no est capacitado para iniciar un proceso de cambio.

Contemplacin: La persona reconoce preocupaciones y est considerando la

posibilidad de cambiar, pero es ambivalente e inseguro.

Preparacin: El individuo se compromete con el cambio y su planificacin en unfuturo cercano, pero an est considerando qu hacer.

Accin: El individuo est tomando activamente medidas para cambiar, pero an

no ha alcanzado una etapa estable.

Mantenimiento: La persona ha alcanzado las metas iniciales como la abstinencia

y ahora est trabajando para mantener lo ganado.

Recada: El individuo ha experimentado una recurrencia de sntomas y tiene que

afrontar las consecuencias y decidir qu hacer ahora.

Finalizacin: En esta ltima fase, los individuos experimentan cero tentacin y100% de autoeficacia, tienen confianza que no retornarn a sus antiguas

pautas no saludables. (Sin embargo, Prochaska y DiClemente describen esta

15Prochaska, Norcrossy DiClemente, 199416Y ya que Prochaska trabajaba en el Instituto Nacional del Cncer, escogi un hbito que est fuertementeasociado con una estilo de vida no saludable.17Prochaska, Norcross and DiClemente, 199418Prochaska y DiClemente, 1982


16/234

16

fase como eventual, debido a que muchos usuarios quiz nunca la

alcanzarn)

Los siguientes son algunos ejemplos del discurso de infractores que reflejan la

fase del cambio en el cual se encuentran19:

Fase Pensamientos Sentimientos Comportamientos

Precontemplacin

No deseo hacer un

cambio

Ese no es el punto, lo

he intentado y no

puedo; No veo

ningn problema en

mi; Todos hacen lo

mismo; No deseo

cambiar; No creo

que yo tenga que

cambiar

Indiferencia, a veces

sorpresa cuando se le

habla de su

comportamiento, a la

defensiva,

antagonismo

No se considera realizar

algn cambio; no se

reconoce tener algn

problema; se persiste en

el comportamiento aunque

est sufriendo

consecuencias negativas

Contemplacin

Incierto respecto al

cambio.

Ambivalente

Quiz haya un

problema, pero no es

toda mi culpa;

Imagino que debiera

hacer algo porque si

no, A veces acto

mal, pero no puedo

manejarlo; Intentar

hacerlo, pero no estoy

seguro que pueda

Irresolucin,

vacilacin, indecisin,

incertidumbre

Fluctuante, puede

retractarse de su

compromiso, debate el

tema, se compromete

Preparacin

Disposicin a hacer

algn cambio pronto.Compromiso

No puedo continuar

as; Tengo que

cambiar algo; Ya eshora; Lo intentar;

Qu tendra que

hacer?

Resolucin,

compromiso,

determinado, decisin,aceptacin de

sugerencias, decisin,

sinceridad

Asume el

control/responsabilidad;

habla abiertamenterespecto a lo malo de su

situacin; busca

consejo/informacin; ya

puede haber comenzado

19Hampton-Newport News Criminal Justice Agency, s/f, p. 30-32


17/234

17

a hacer algunos cambios

AccinHacer algo diferente

Por qu no hiceesto antes?; Es difcil,

pero las cosas estn

mejorando; Esto

est funcionando;

Los dems estn

dndose cuenta de mi

mejora

Entusiasmo, reflexin,atencin, actividad,

enrgico, excitacin,

intenso, saludable,

optimismo

Hace algo diferente.Se compromete en el

tratamiento y practica las

habilidades aprendidas,

intenta actuar de otra

forma, acepta los consejos

Mantenimiento

Mantenerse

cambiando

He trabajado duropara lograr esto, no

quiero dejarlo;

Tengo que

mantenerme haciendo

esto; Es un poco

ms difcil de lo que

me imagin, pero s

que lo necesito; No

me rendir

Logro, capacidad,confianza, asertividad,

orgullo, sentimiento de

control, persistencia,

valenta, solidez

Evita los hbitosanteriores, advierte los

posibles problemas,

aprende ms respecto a

nuevas habilidades,

practica lo aprendido,

construye apoyos,

aprende a aplicar las

habilidades en ms

situaciones

Recada

Retorno al

comportamiento

anterior

Esto es muy difcil;

No puedo continuar

en esto; He luchado

mucho, no tengo que

hacer todo esto;

Puedo aprovechar

algunas

oportunidades

Culpa, cansancio,

desamparo, derrota

Recae en los hbitos

anteriores, deja de usar

las habilidades

aprendidas, evita los

grupos de apoyo.

Excusa y justifica la

recada.


18/234

18

Posteriormente, DiClemente20 distingui cuatro estilos de precontemplacin; los

cuales deben tomarse en consideracin para implementar estrategias adecuadas para

cada uno de ellos:

Precontemplacin renuente: Para esas personas, la informacin o el efecto de sucomportamiento problema no es totalmente consciente. Ms que resistirse

activamente, realmente estn pasivamente renuentes respecto al cambio.

Puede ser que teman al cambio, o quiz estn cmodos donde se

encuentran y no quieren arriesgarse a la incomodidad potencial del cambio.

Precontemplacin rebelde: Es probable que en el tratamiento en contexto

obligado, sea ms frecuente que el usuario se presente en precontemplacin

rebelde despus de todo, fue obligado a entrevistarse con un equipo para

tratar un supuesto problema que otros ven en l. El individuo enprecontemplacin rebelde tiene mucho conocimiento respecto al

comportamiento problema y ha invertido mucho en ese comportamiento, y el

individuo da valor a sus propias decisiones.

Precontemplacin resignada: Las personas en esa posicin se caracterizan por

una falta de energa y compromiso; esas personas han abandonado la

posibilidad de cambio y parecen sobrepasadas por el problema.

Precontemplacin racionalizadora: Se caracterizan porque las personas tienen

buenas razones para mantener el comportamiento que otros ven como unproblema, y estn prontas a discutir y defender sus puntos de vista.

Un segundo descubrimiento fue que las personas no progresaban en forma lineal y

continua a travs de esas fases de cambio, sino que podan regresar a fases anteriores,

detener los esfuerzos para cambiar, incluso retomar el hbito de fumar (recada), y

posteriormente reiniciar el camino hacia el abandono total del consumo del tabaco.

Prochaska y DiClemente indican que cuando las personas recaen en el comportamiento

adictivo, generalmente retornan a la fase de contemplacin.Miller y Rollnick representan del siguiente modo las fases del cambio, o el ciclo del

cambio:

20Diclemente y Velasquez, 2002Miller, 1999


19/234

19

Figura 1: El ciclo del cambio21

El modelo de Prochaska y DiClemente considera una dimensin temporal, la que

implica el progreso del individuo a travs de las fases del cambio, a medida que acta los

procesos de cambio (duracin de la intencin de cambio y duracin de los

comportamientos de cambio), la que se representa en la Figura 2.

Figura 2: Dimensin temporal del cambio22

21Miller y Rollnick, 1999, pp. 39Nota: La fase de Determinacin es equivalente a la de Preparacin en el enfoque original de Prochaska ysus colaboradores


20/234

20

Prochaska y Diclemente23 denominaron procesos de cambio a los diversos

procesos cognitivos, emocionales y conductuales que movilizan al individuo hacia el

cambio de hbitos o de comportamientos, y que posibilitan pasar de una fase a la otra de

la motivacin para el cambio.

Prochaska y DiClemente representan del siguiente modo la asociacin de lasfases de la motivacin para el cambio y los procesos de cambio:

Figura 3: Fases del cambio y procesos de cambio24

Pre-contemplacin Contemplacin Preparacin Accin Mantencin

Aumento de laconciencia

Ayuda dramticaReevaluacin delambiente

Reevaluacin de smismo

Auto-liberacinManejo de contingenciasRelaciones de ayudaContra-condicionamientoControl de estmulos

Velasquez et al.25 clasifican y definen del siguiente modo a los procesos de

cambio:

Procesos experienciales

Concienciacin: las personas obtienen conocimiento acerca de si mismas y sus

comportamientos.

Ayuda dramtica: la persona vive una experiencia emocional en relacin a su

problema, que puede ser desencadenada por factores externos o interno.

Reevaluacin ambiental: reconocimiento de los efectos que tiene elcomportamiento sobre las personas y el ambiente.

22Velicer, Prochaska, Fava, Norman y Redding, 199823Prochaska, 1999Prochaska, Norcross y DiClemente, 199424Prochaska, 1999, pp. 241


21/234

21

Reevaluacin de si mismo: reconocimiento de cmo el comportamiento actual

est en conflicto con los valores personales y las metas en la vida.

Liberacin social: reconocimiento y creacin de alternativas en el ambiente

social que estimulan el cambio de conducta.

Procesos conductuales

Control de estmulos: evitacin o alteracin de claves (externas o internas), de

modo que la probabilidad de involucrarse en el comportamiento problema es

menor.

Contra-condicionamiento: sustitucin de comportamientos no saludables por

alternativas saludables.

Manejo de las recompensas (refuerzos): reforzamiento de los cambios

positivos.

Auto-liberacin: creencia en la habilidad personal para cambiar, que se traduce

en comportamientos conducentes al objetivo esperado.

Relaciones de ayuda: el cliente busca el apoyo en otras personas paramantener el logro de los cambios alcanzados.

Un tercer descubrimiento de Prochaska y DiClemente, fue el hecho comprobado

reiteradamente a travs de estudios experimentales26 que cuando se usaba un enfoque

de tratamiento que se adaptaba a la fase del cambio del individuo, se aumentaba la

probabilidad que stos permanecieran en tratamiento. Es decir, el abandono prematuro de

los tratamientos est relacionado con el hecho que la mayora de los tratamientos

tradicionales para comportamientos adictivos (y, en general, para cualquier problemapsicolgico) son tratamientos orientados a la accin, adecuados para quienes se

encuentran en la etapa de preparacin y/o accin para el cambio auto-motivado.27

25Velasquez, Maurer, Crouch and DiClemente, 2001, pp. 8-926Prochaska, 1999Prochaska y Prochaska, 199327Prochaska, 1999DiClemente y Velasquez, 2002


22/234

22

Diversos investigadores28han propuesto recientemente hacer una distincin entre

dos conceptos relacionados: disposicin para el cambio y disposicin para el tratamiento:

a) La disposicin motivacional se refiere a la combinacin de la importancia

percibida por el individuo acerca del problema y su confianza en su habilidad

para lograr cambiar.b) La disposicin para el tratamiento se refiere a la motivacin para buscar

ayuda, a la preparacin para comprometerse en las actividades del

tratamiento, y el impacto de la misma en la asistencia a tratamiento, la

adherencia y los resultados del tratamiento.

Desde esa perspectiva, un individuo podra estar dispuesto motivacionalmente

para modificar comportamientos, pero podra mostrar una baja disposicin para el

tratamiento, ya sea porque no est de acuerdo con la modalidad de tratamiento29

, o conlos objetivos del tratamiento30, o porque el individuo considera que es l mismo quien

debe esforzarse por cambiar sin ayuda externa31.

Rosen et al.32 estudiaron la asociacin entre la motivacin intrnseca y la

adherencia a tratamiento en 220 infractores con consumo problemtico de drogas; el

estudio mostr que el reconocimiento del problema de consumo y el deseo de ayuda

estaban asociados con indicadores cognitivos de adherencia a tratamiento (confianza y

compromiso con el tratamiento).Los autores concluyen su estudio afirmando que la

motivacin intrnseca puede llevar a un tratamiento ms efectivo para los infractores conconsumo de drogas; y recomiendan intervenciones pre-tratamiento para los infractores

con baja motivacin intrnseca para el tratamiento.

Serin y Kennedy33 desarrollaron un protocolo para determinar la respuesta al

tratamiento penitenciario en infractores, y lo aplicaron a 72 infractores (21 infractores

sexuales que recibieron tratamiento, 20 infractores sexuales que no recibieron

tratamiento, y 31 infractores por otros delitos que recibieron tratamiento). Respecto al

tratamiento recibido, el 29% finaliz el tratamiento para infractores sexuales, el 19%

finaliz un tratamiento en adicciones, el 18% finaliz un programa de habilidades

28DiClemente, Schlundt and Gemmell, 200429Por ejemplo, una usuaria podra mostrarse renuente a ingresar a un tratamiento residencial.30Por ejemplo, un usuario bebedor problema, podra mostrarse renuente a ingresar a un tratamiento quepropone la abstinencia total como la nica meta del tratamiento.31 Discurso muy tpico en los usuarios hombres, respecto a buscar ayuda psicoteraputica para susproblemas de salud mental.32Rosen, Hiller, Webster, Staton y Leukefel, 200433Serin y Kennedy, 1997


23/234

23

cognitivas, y el 5% termin el programa de manejo de la rabia. El 45% de los infractores

estaba en la fase de precontemplacin (segn sus respuestas al URICA34) en la medicin

pre-tratamiento, y el 43% de los mismos finaliz la fase de tratamiento en la misma fase

de precontemplacin (lo cual es coincidente con el bajo porcentaje de sujetos que finaliz

apropiadamente el tratamiento). Los autores no indican si los internos recibieronintervenciones motivacionales antes del ingreso al tratamiento.

Rochlen, Rude y Barn35, estudiaron la relacin entre la alianza teraputica y la

fase de motivacin para el cambio en individuos que buscaron tratamiento psicolgico.

Encontraron que los sujetos que ingresaron a tratamiento en la fase de precontemplacin

evaluaron menos favorablemente la alianza teraputica y mostraron una menor mejora

en los sntomas al ser comparados con los consultantes que ingresaron a tratamiento en

otras fases del cambio.

Giovazolias y Davis36

, con el objetivo de estudiar el aparejamiento deintervenciones de acuerdo a la fase de la disposicin al cambio en sujetos con consumo

problemtico de drogas, aplicaron una serie de cuestionarios a un grupo de 180 sujetos;

la muestra final para el anlisis qued constituida por 95 sujetos (57,9% hombres y 42,1%

mujeres). El anlisis de los datos revel que los participantes en las primeras fases de

su disposicin para modificar su comportamiento adictivo con independencia del gnero

y de si haban buscado o no a un terapeuta prefirieron las intervenciones teraputicas

no orientadas a la accin; mientras que los participantes en las fases tardas mostraron

una preferencia significativa hacia las intervenciones orientadas a la accin. Los autoresconcluyen su estudio indicando que es necesario evaluar cuidadosamente la disposicin

para el cambio de los clientes para entregar intervenciones teraputicas adaptadas a su

fase de cambio.

Los hallazgos de esas investigaciones sugieren, entonces, que el proceso

diagnstico de los comportamientos adictivos debe incluirel diagnstico de la motivacin

para el cambio y la disposicin motivacional para ingresar a tratamiento37, y que el

enfoque de tratamiento usado debe acomodarse a la fase de la disposicin para el cambio

de los individuos38

.

34University of Rhode Island Change Assessment35Rochlen, Rude y Barn, 200536Giovazolias y Davis, 200537Vase por ejemplo: Snchez-Hervs et al., 2004 DiClemente y Velasquez, 2002 Miller y Rollnick, 200238Berg y Miller, 1996 Prochaska, 1999 Prochaska y Prochaska, 1993


24/234

24

Brown et al.39han sugerido un modelo de cambio muldimensional de las fases del

cambio para el ingreso a tratamiento de mujeres con consumo problemtico de drogas,

que apoya y expande al modelo transterico de Prochaska y DiClemente. Esos autores

han indicado que una mujer consumidora de drogas suele no presentar como nico

problema el consumo de drogas, sino que tambin otras necesidades y prioridadesconflictivas; por ejemplo, puede vivir violencia intrafamiliar, presentar depresin y

ansiedad, y otros comportamientos de riesgo para la salud.

Por lo tanto, cada uno de esos problemas vividos implica distintas disposiciones

para el cambio; y los autores postulan que la mujer puede estar dispuesta a tratar los

problemas que percibe como ms inmediatos para ella, antes que tratar otros problemas

que percibe como menos amenazadores (por ejemplo, el consumo de drogas; o los

problemas psicolgicos concomitantes al consumo de drogas).

Esto implica que el tratamiento debiera estar dirigido hacia los problemas que lamujer percibe como ms inmediatos, es decir para aquellos que est preparada para

abordar. Los autores reportan su proyecto de trabajo, el cual en lugar de estar centrado

primariamente en el consumo de drogas, posibilita centrarse en las reas en que la mujer

puede estar ms preparada para actuar.

Los autores grafican del siguiente modo las fases en el modelo de cambio que

formulan:

Figura 4: Fases del modelo de cambio en mujeres consumidoras de drogas40

39Brown, Melchior, Panter, Slaughter and Huba, 2000


25/234

25

Prochaska y Levesque41sugieren que en el contexto penal debe abandonarse el

enfoque del reclutamiento pasivo de interno para el tratamiento en donde el sistema detratamiento est esperando que los usuarios se motiven y busquen tratamiento y

proponen que esa posicin sea reemplazada por un enfoque proactivo; es decir, los

equipos de tratamiento deben disear programas que impliquen buscar y motivar a los

sujetos para ingresar a tratamiento. Indican, adems, que ese enfoque de reclutamiento

proactivo debe adaptarse a la fase de motivacin para el cambio de los internos.

Se puede suponer que en el tratamiento penal en el sistema abierto (Libertad

Vigilada del Adulto), la sugerencia de ingresar a un tratamiento para los penados con

consumo problemtico de drogas42

y que debido a su consumo de drogas estn enriesgo de no cumplir con los requisitos de la pena alternativa o que estn en riesgo de

reincidir en el delito podra considerarse como un tratamiento en contexto obligado43, y

probablemente los Delegados de Libertad Vigilada se encontrarn con usuarios en

precontemplacin rebelde o precontemplacin racionalizadora; es decir, usuarios que

podran asumir una posicin oposicionista para ingresar a tratamiento, o que juzguen que

tienen buenas razones para continuar con su comportamiento

Sin embargo, en el tratamiento penal en el sistema cerrado, el Reglamento

Penitenciario chileno44

en el artculo nmero 94 indica que se propender a que losindividuos privados de libertad participen en la programacin de las actividades de

tratamiento penal, pero podrn rehusarse a participaren los tratamientos sin que eso les

signifique una sancin disciplinaria. Este marco legal impide por lo tanto la figura del

tratamiento en contexto obligado para esos usuarios, y desde este punto de vista

probablemente los profesionales de las Areas Tcnicas y de los Centros de Tratamiento

intrapeniteciarios se encontrarn con usuarios en precontemplacin renuente o

precontemplacin desesperanzada45; y por lo tanto, la sugerencia es que el sistema penal

40Ibid., p. 23341Prochaska y Levesque, 200242CONACE-Gendarmera de Chile, 2006a43Pritchard, Mugavin and Swan, 200744Ministerio de Justicia, 199845Se realiza esta distincin aqu, debido a que la investigacin contempornea de la motivacin para elcambio ha indicado que la motivacin depende del contexto en que se encuentre el individuo, adems quedepende de la relacin interpersonal entre el usuario y el diagnosticador o el prestador de tratamiento.


26/234

26

desarrolle programas para fomentar la disposicin motivacional para el cambio y la

disposicin para ingresar a tratamiento de esos usuarios.

Este Manual de Tratamiento de Bajo Umbral, cuyo objetivo es fomentar la

disposicin para el cambio en el estilo de vida de hombres y mujeres con consumo

problemtico de drogas ilegales y legales, y que cumplen condena en el sistema privativode libertad, ha sido construido de acuerdo a la sugerencia de Prochaska y Levesque de

reclutar activamente a interno renuentes a buscar tratamiento. Como una alternativa a

esperar que los internos soliciten voluntariamente el ingreso a tratamiento o se motiven

por si mismos para el abandono del comportamiento adictivo, se propone que el

Tratamiento de Bajo Umbral sea sugerido por las Areas Tcnicas y el Servicio de Salud

de los penales a aquellos internos en los cuales la aplicacin del Instrumento de

Sospecha Diagnstica ha indicado la sospecha de consumo problemtico de sustancias46;

es decir y desde la perspectiva de la dimensin temporal graficada en la Figura 2 unprograma de prevencin indicada estara impactando/fomentando la intencin de

modificar el comportamiento y, por lo tanto, reduciendo la latencia temporal de los

cambios en el comportamiento, tan caractersticos de las fases de precontemplacin y de

contemplacin.

Adems, actualmente diversos autores estn proponiendo la incorporacin del

enfoque transterico del cambio como un marco conceptual til para que los sistemas

penitenciarios desarrollen estrategias para fomentar la incorporacin de los infractores a

tratamiento, tanto en el medio cerrado como en el medio abierto.47

Entrevista Motivacional de W. Miller y S. Rolln ick

Junto a la revolucin provocada por el enfoque transterico del cambio de

Prochaska y DiClemente, se desarrolla y se publica en 1991 un enfoque de terapia breve

para abordar y tratar la ambivalencia hacia el cambio, muy caracterstica en las personas

con comportamientos adictivos: la Entrevista Motivacional de William Miller y Stephen

Rollnick.48

46Es aconsejable que las Areas Tcnicas o los Servicios de Salud de los penales incluyan el Instrumento deSospecha Diagnstica de Consumo Problemtico de Drogas en la evaluacin diagnstica de los internos;especialmente considerando que la literatura internacional considera al consumo problemtico de drogascomo un riesgo de reincidenciaen el delito (Walters et al., 2007).47Clark et al., 2006 McMurran, 2002 Walters et al., 200748Un abordaje breve que integra los conceptos y tcnicas de comunicacin de empata de la terapia centradaen el cliente de Carl Rogers, con estrategias de persuasin social. (Miller y Rollnick, 1999)


27/234

27

El espritu de la entrevista motivacional desarrollada por Miller y Rollnick es un

representante del cambio en el espritu de los tiempos en el campo de la psicoterapia en

general ocurrido a fines de la dcada de los aos 1980 y a principios de los aos 1990: el

abandono progresivo del rol de terapeutas expertos en las necesidades de tratamiento de

los pacientes (donde la terapia es diseada en el marco de las teoras de los expertos, yen la cual la voz de los pacientes no cuenta49) para dar lugar a enfoques de colaboracin50

que colocan nfasis en la relacin teraputica y en el papel de los consultantes como sus

propias agencias de cambio51.

La investigacin contempornea que ha combinado la perspectiva transterica

acerca de la motivacin para el cambio y el uso de entrevistas motivacionales con los

usuarios consumidores problemticos de drogas, permite sostener una nueva perspectiva

acerca de la motivacin para el cambio auto-iniciado de comportamiento52:

1. La motivacin es modificable. Como comportamiento abierto, puede ser

aumentada o disminuida a travs de los principios de la naturaleza humana.

2. La motivacin es probabilstica: cun probable es que la persona inicie y

persiste en una accin particular? Tiene relacin con el inicio y la direccin de

la accin. Por lo tanto, las intervenciones para influenciar la motivacin son

aquellas que aumentan o disminuyen efectivamente la probabilidad de una

accin.

3. La motivacin es un fenmeno interpersonal, es algo que ocurre y cambiadentro del contexto de relaciones humanas.

4. La motivacin es a menudo muy especfica para un curso de accin. Una

persona puede estar inmotivada (probabilidad baja) para un tipo de

tratamiento o cambio, pero muy dispuesta a participar en otro. Por ejemplo,

los usuarios de drogas a menudo estn motivados para detener o reducir el

uso de una droga y no de otra.

5. La motivacin es intrnseca y extrnseca. Aunque es posible obligar al cambio

de comportamiento cuando uno tiene el control de las contingencias externas,es ms probable que perdure el cambio motivado intrnsecamente.

49Duncan y Miller, 200050Anderson, 199951Hubble, Duncan y Miller, 199952Lpez Viets, Walker y Miller, 2002, pp. 17


28/234

28

6. La motivacin intrnseca para el cambio es extrada ms que instaladaen la

persona.

Desde fines de la dcada de los aos 1980 y especialmente desde la publicacin

en 1991 de la primera edicin en ingls del volumen de Miller y Rollnick (donde exponensu enfoque de la entrevista motivacional)53, se han realizado decenas de investigaciones

que evalan la eficacia de la entrevista motivacional.54

Burke, Arkowitz y Dunn55 reportan un estudio de meta-anlisis basada en 26

estudios, e indican que la investigacin suministra un buen apoyo para la eficacia de la

Entrevista Motivacional en el dominio del beber problemtico y en la adiccin a drogas.

En otro estudio de meta-anlisis basado en 38 investigaciones acerca de la

efectividad de la Entrevista Motivacional, Burke et al.56 indican que la Entrevista

Motivacional es un tratamiento equivalente a otros tratamientos activos al ser comparadacon la condicin sin tratamiento/placebo, para problemas que implican consumo de

alcohol, drogas, dieta y ejercicio fsico. Sin embrago, las conclusiones acerca de los

mecanismos de accin de la Entrevista Motivacional estn limitadas debido a problemas

metodolgicos: confusin de la Entrevista Motivacional con la entrega de

retroalimentacin, definiciones poco claras del tipo de entrevista usada, dificultades en el

entrenamiento de los terapeutas. Los autores concluyen su estudio afirmando que ya que

la Entrevista Motivacional est centrada en la disposicin para el cambio, puede ser un

preludio til para la implementacin de tratamientos cognitivo-conductuales (los cualesestn centrados en los procesos de cambio propiamente tales).

Hettema, Steele y Miller57, en un estudio de meta-anlisis de 72 investigaciones

acerca del efecto de la entrevista motivacional, encontraron que:

El efecto de la Entrevista Motivacional tiende a ser temprano y tiende a

disminuir en el seguimiento de un ao. Sin embargo, en aquellos estudios

en que los clientes fueron asignados al azar a grupos que recibieron o no

entrevista motivacional, los grupos que recibieron entrevista motivacional

tendieron a mantener en el tiempo los efectos de la entrevista.

53Miller y Rollnick, 199954Burke, Arkowitz and Dunn, 2002 Hettema, Steele and Miller, 200555Burke, Arkowitz and Dunn, 200256Burke, Dunn, Atkins and Phelps, 200457Hettema, Steele and Miller, 2005


29/234

29

La entrevista motivacional demostr ser ms efectiva en el tratamiento del

consumo abusivo de alcohol o drogas; tambin se demostr su efectividad

en la prevencin del VIH/SIDA.

Algunos estudios reportaron un amplio efecto de la entrevista motivacional

para promover la incorporacin, retencin y adherencia al tratamiento; y susefectos parecen persistir o aumentar en el tiempo cuando se aadi un

tratamiento activo.

La entrega de la entrevista motivacional segn el formato de un manual

estuvo asociada con el tamao del efecto ms pequeo. Los autores indican

que en general esos manuales han sido diseados para ser entregados en

una sesin, y en forma tpica finalizan con la construccin de un plan de

cambio concreto; paradjicamente, si el terapeuta obedece al manual,

puede ignorar las seales que est enviando el cliente que aun no estpreparado para comprometerse con un plan de cambio, y el diseo de ese

plan puede provocar resistencia.

Vasilaky, Hosier y Miles58, reportan un estudio de meta-anlisis de 22 estudios de

eficacia de la Entrevista Motivacional en bebedores problema, de los cuales 9 compararon

a la Entrevista Motivacional con una condicin sin tratamiento. Los autores concluyen su

anlisis indicando que la Entrevista Motivacional es efectiva; sin embargo sugieren que

deben estudiarse diversas caractersticas de la poblacin para determinar si esaintervencin breve da cuenta de cambios duraderos en el comportamiento de los sujetos

(gnero, edad, antecedentes laborales, estado civil, salud mental, expectativas iniciales,

disposicin para el cambio, y si las poblaciones buscaron tratamiento por si mismas o

fueron obligadas a tratarse).

Actualmente, diversas publicaciones sugieren la incorporacin de la entrevista

motivacional de Miller y Rollnick en la motivacin de los infractores para el cambio, no

solamente en lo que se relaciona con los problemas crnicos de salud (como la adiccin a

drogas), sino que para fomentar un cambio en el estilo de vida.59

Velasquez y sus colaboradores60, han desarrollado un manual de intervencin para

fomentar la motivacin del cambio en consumidores problemticos en situacin de calle, y

diseado para ser implementado en sesiones de grupo, y cuyas intervenciones estn

58Vasilaky, Hosier and Miles, 200659Brownstein with Crossland, 2003; McMurran, 2002; Walters, Clark, Gingerich y Meltzer, 200760Velasquez, Maurer, Crouch and DiClemente, 2001


30/234

30

adaptadas a cada fase de la motivacin para el cambio de los usuarios. Ese Manual

que combina estrategias teraputicas cognitivo-conductuales y elementos de la Entrevista

Motivacional propone diversas actividades en secuencia cuyos objetivos son la

activacin de los procesos de cambio descritos por Prochaska y DiClemente61, y que

pueden movilizar al usuario desde la fase de precontemplacin hasta la fase demantencin del cambio.

Para la redaccin del presente Manual, se consideraron e incorporaron los

objetivos de las primeras 12 sesiones del trabajo de Velasquez et al. Es as como algunos

de los instrumentos que proponen esos autores para el trabajo de los usuarios en las

sesiones de grupo, se presentaron a los profesionales de los Centros de Tratamiento del

Convenio CONACE-GENCHI y de los Establecimientos Penitenciarios Concesionados de

Alto Hospicio, Huachalalume (La Serena) y Rancagua, en el marco de la 6 Jornada de

Capacitacin del Convenio CONACE-Gendarmera de Chile realizada a fines de Julio de2007. Ese trabajo tuvo como producto 12 sesiones de intervencin psicosocial de grupo

de pares, las que posteriormente se revisaron y se modificaron para mantener la

congruencia con el espritu del Manual de Velasquez y colaboradores.62

Acerca de la teora que subyace al Manual de Tratamiento de Bajo Umbral

Este Manual ha sido estructurado de acuerdo a los resultados de las

investigaciones del enfoque transterico de la motivacin para el cambio de Prochaska yDiClemente. Segn esos autores, cuando las personas modifican sin ayuda sus hbitos (y

los comportamientos adictivos), colocan en marcha diversos procesos cognitivos,

emocionales y conductuales que los movilizan en forma discontinua hacia el cambio del

hbito o de los comportamientos63. Sin embargo, en el proceso de cambio en ausencia de

un tratamiento formal, las personas no siempre logran abandonar el hbito perjudicial, o

demoran mucho tiempo entre una fase y otra, con el consiguiente perjuicio para su salud y

su situacin personal y familiar; o bien retornan desde estadios ms avanzados de cambio

a los estadios iniciales (debido al bajo desarrollo de autoeficacia en sus esfuerzos decambio).

61Prochaska, 199962Se escogi este modo de trabajo, ya que los equipos trabajan directamente con los usuarios y el fruto desu reflexin podra ser ms adecuado a la poblacin de infractores chilenos, que la simple traduccin yadaptacin del texto original en idioma ingls. Posteriormente, el Manual fue revisado por profesionales delArea de Salud y Tratamiento de CONACE y el Encargado Nacional del Convenio por parte de Gendarmera.63Prochaska, Norcross and DiClemente, 1994


31/234

31

Este Manual se propone activar en secuencia los diversos procesos de cambio

(desde la fase de precontemplacin hasta la fase de preparacin para el cambio) de modo

que una vez que se ha movilizado al usuario en direccin al cambio, las sesiones

siguientes buscan reforzar/estimular al individuo en su esfuerzo de cambio. Los procesos

de cambio son activados a travs de actividades que implican el uso de diversas tcnicas.La secuencia de la activacin de los procesos de cambio se relaciona con los

procesos psicolgicos que Prochaska, Norcross y DiClemente64ubican en cada fase del

cambio, y cuya activacin posibilita pasar a la fase siguiente (vase Tabla 1).

Velasquez et al.65proponen diversas tcnicas psicoteraputicas para el fomento de

los procesos de cambio que pueden conducir a los usuarios desde la precontemplacin a

la preparacin para el cambio (vase Tabla 2).

Desde el punto de vista de las tcnicas propuestas, las sesiones 10 a la 12

implican la integracin creciente de las tcnicas usadas anteriormente para la resolucinde tareas ms complejas.

Las tcnicas psicoteraputicas estn estructuradas para su implementacin en una

actividad psicosocial de grupo de pares, en la cual se fomenta la reflexin personal y del

grupo de usuarios.

64Ibid.65Velasquez, Maurer, Crouch and DiClemente, 2001


32/234

32

Tabla 1: Fases de la Motivacin para el Cambio y los Procesos de Cambio66

Fases del

Cambio

Desde la pre-

contemplacin

a la

contemplacin

Desde la

contemplacin a

la preparacin

Desde la

preparacin a la

accin

Desde la accin

a la mantencin

Permanecer en

mantencin

Procesos de

cambio ms

relevantes

Concienciacin

Ayuda

dramtica

Reevaluacin

de si mismo

Reevaluacin de

si mismo

Reevaluacin

del ambiente

Reevaluacin del

ambiente

Balance de

decisiones*

Balance de

decisiones67

Auto-eficacia* Auto-eficacia Auto-eficacia Auto-eficacia

Auto-liberacin Auto-liberacin Auto-liberacin

Control deestmulos

Control deestmulos

Control deestmulos

Contra-

condicionamiento

Contra-

condicionamient

o

Contra-

condicionamient

o

Manejo de los

refuerzos

Manejo de los

refuerzos

Relaciones deayuda

Relaciones deayuda

Relaciones deayuda

Liberacin social Liberacin social

66Ibid., p. 1067Aunque el balance de decisiones y la auto-eficacia no son consideradas procesos de cambio, son procesoscomponentes clave en el modelo de las fases del cambio.


33/234

33

Tabla 2: Tcnicas para fomentar el movimiento de los procesos de cambio68

Proceso de cambio N Sesin Temtica de la Sesin Tcnicas

Concienciacin

Ayuda dramtica

69

1, 2, 3 y 4

1, 2

Frecuencia del uso de

drogasEfectos fisiolgicos de las

drogas

Expectativas asociadas al

consumo

Evaluacin/Retroalimentacin

Psico-educacinReconocimiento cognitivo

Ayuda dramtica 5 Expresin de preocupacin

por el consumo de drogas

Reconocimiento cognitivo

Reevaluacin de si

mismo

5, 6 Expresin de preocupacin

por el consumo de drogas

Valores personales


Clarificacin de valores

Balance de

decisiones

7 El peso de los pro y los

contra

Toma de decisiones

Reevaluacin del

ambiente

8, 9 Reevaluacin del ambiente

Roles sociales


Clarificacin de roles

Autoeficacia 10 y 11 Confianza y tentacin

Resolucin de problemas


Estrategia para la resolucin de

problemas

Auto-liberacin 12 Metas Construccin de metas

personales

II. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE BAJO UMBRAL

Objetivos generales

a) Fomentar en los internos consumidores problemticos de drogas ilegales o

legales y que han cumplido la mitad menos un ao de condena, la

disposicin motivacional para modificar su estilo de vida como infractores deley consumidores problemticos de drogas.

b) Fomentar la disposicin motivacional para ingresar a un tratamiento

estructurado y de alta contencin teraputica de internos consumidores

68Ibid., p. 2269La ayuda dramtica en las sesiones 1 y 2 est dada por la exhibicin de un video documental de consumode alcohol y drogas.


34/234

34

problemticos de drogas ilegales o legales y que han cumplido la mitad

menos un ao de condena.

Objetivos especficos

a) Pesquisar a internos consumidores problemticos de drogas, por medio dela aplicacin de un instrumento de sospecha de consumo problemtico de

drogas ilegales o legales.

b) Realizacin de la confirmacin diagnstica de consumo problemtico de

drogas ilegales o legales, y confirmar o descartar trastornos somticos y

mentales concomitantes, en internos que han cumplido la mitad menos un

ao de condena y han resultados positivos en la aplicacin de un

instrumento de sospecha de consumo problemtico de drogas ilegales o

legales.c) Evaluacin y perturbacin70de la disposicin motivacional para el cambio en

el estilo de vida como infractor consumidor de drogas ilegales o legales de

internos que han cumplido la mitad menos un ao de condena, y con

sospecha positiva de consumo problemtico de drogas, por medio de una

entrevista de evaluacin semi-estructurada del patrn de consumo del

interno y los problemas de salud somtica y mental concomitantes.

d) Perturbacin y fomento secuencial de la motivacin para el cambio de un

estilo de vida como infractor consumidor problemtico de drogas ilegales olegales, en internos que han cumplido la mitad menos un ao de condena,

por medio de 12 sesiones estructuradas de intervencin psicosocial de

grupo de pares.

e) Fomento de la disposicin motivacional para el ingreso a un tratamiento

estructurado y de alta contencin teraputica en internos consumidores

problemticos de drogas ilegales o legales, y que han cumplido la mitad

70

Se ha escogido esta expresin en lugar de persuadir, ya el Diccionario de laLengua Espaola, VigsimaPrimera Edicin, define persuadir como, inducir, mover, obligar a uno con razones a creer o hacer unacosa.Quiz la mejor definicin para la accin del terapeuta en las interacciones con las personas enprecontemplacin renuente, sea el trmino de perturbacin usado por Humberto Maturana. Es decir,

inmutar, trastornar el orden y concierto, o la quietud o el sosiego de algo o alguien (Diccionario de laLengua Espaola, Vigsima Primera Edicin); perturbacin que necesariamente debe darse en una relacinpositiva (es decir, aquella relacin en la cual el consultante se siente aceptado y valorado), y en donde elterapeuta necesariamente necesita comunicarse desde el marco de referencia del usuario (empatateraputica, Rogers) si desea que ste concuerde con l. Es en este marco donde el terapeuta puede hacerpreguntas que hagan ms probable unproceso reflexivodel usuario; aunque el terapeuta no puede afirmarde antemano el resultado de la interaccin.


35/234

35

menos un ao de condena, por medio de 12 sesiones estructuradas de

intervencin psicosocial de grupo de pares.

f) Fomento de la auto-observacin y reflexin del propio comportamiento en

internos consumidores problemticos de drogas ilegales o legales, y que

han cumplido la mitad menos un ao de condena, por medio de actividadesteraputicas estructuradas en un formato de intervencin psicosocial de

grupo de pares.

g) Fomentar en internos consumidores problemticos de drogas ilegales o

legales, y que han cumplido la mitad menos un ao de condena, habilidades

para trabajar junto a otros internos en un contexto estructurado y de alta

contencin teraputica, en la modificacin de un estilo de vida como

infractor consumidor de drogas ilegales o legales.

h) Obtener informacin acerca de la prevalencia de consumo problemtico dedrogas legales o ilegales, antes del cumplimiento de la condena y/o

mientras cumplen condena, en la poblacin penal masculina y femenina que

han cumplido la mitad menos un ao de condena en 16 unidades penales

del pas71.

III. ROL DEL TERAPEUTA EN LA IMPLEMENTACIN DE ESTE MANUAL

Siendo este Manual congruente con la teora contempornea acerca de lamotivacin para el cambio de comportamientos adictivos, el papel de los terapeutas es

crucial para el alcance de los objetivos del Tratamiento de Bajo Umbral y para la

implementacin del mismo:

1) En el proceso de confirmacin diagnstica de internos que presentan

Sospecha de Consumo Problemtico de drogas, y que han sido derivados por

el Area Tcnica o el Area de Salud del penal a evaluacin por los profesionales

del Centro de Tratamiento, se sugiere que el proceso de evaluacin para laconfirmacin diagnstica sea efectuado en el formato de una entrevista semi-

71 Centros de Tratamientos del Convenio CONACE-Gendarmera en el Complejo Penitenciario de Arica(hombres y mujeres), Iquique (mujeres), Antofagasta (hombres y mujeres), Complejo Penitenciario deValparaso (hombres), Colina I (hombres), CPF de Santiago (mujeres), Talca (hombres), Concepcin(hombres) y Angol ([hombres); Comunidades Teraputicas en penales concesionados, Alto Hospicio,(hombres), Huachalalume en La Serena (hombres), Rancagua (hombres), Valdivia (hombres) y Puerto Montt(hombres).


36/234

36

estructurada72. Una entrevista semi-estructurada ofrece la oportunidad para

que el entrevistador co-construya un espacio de conversacin73en la cual se

busca indagar juntoal entrevistado acerca de su propia experiencia. Desde el

punto de vista de la Entrevista Motivacional, el terapeuta puede hacer

preguntas abiertas para aumentar su compresin acerca de lo relatado por elusuario, y posibilitar por tanto la reflexin de aquel acerca de si mismo

(proceso de cambio de concienciacin).

A su vez, una entrevista semi-estructurada efectuada en un clima de

indagacin compartida y cooperativa posibilita que el interno est dispuestos a

explorar su experiencia en una forma ms abierta, mostrndose menos

defensivo74, debido a que puede percibir como no amenazante la interaccin

con el terapeuta.

Por otro lado, esa interaccin posibilitar que el terapeuta se percate de ladisposicin motivacional del interno para el cambio de hbitos (estadio de

precontemplacin, contemplacin, preparacin e incluso accin), y la literatura

acerca del enfoque transterico del cambio teraputico sugiere que el

terapeuta adapte sus intervenciones segn la disposicin motivacional del

usuario.

2) En las tcnicas teraputicas propuestas, a la psicoeducacin le corresponde un

papel en las primeras sesiones (Sesiones 1 a la 3), para ser reemplazadaposteriormente por estrategias que fomentan el trabajo reflexivo de los

internos. Sin embargo, la psicoeducacin es posterior a la observacin y

72 En oposicin a una entrevista estructurada, en la cual los profesionales de la salud suelen realizarpreguntas cerradas que dan lugar a respuestas s o no. En ese tipo de interacciones enraizadas en elmodelo mdico el entrevistador busca rpidamente confirmar o descartar a travs de la pesquisa desntomas la presencia de un sndrome para poder prescribir un tratamiento medicamentoso, importndolepoco lo que la persona pueda creer acerca de esos sntomas. Despus de todo, las atribuciones o creenciasde una persona o de sus familiares acerca de una neumonitis o una pulmona ayudarn muy poco a larecuperacin y, probablemente, a la supervivencia de la persona.Sin embargo, desde una perspectiva de la promocin de la salud, el profesional debe acudir a otro tipo de

interacciones con los usuarios del sistema de salud, ya que en definitiva los comportamientos saludablesestn relacionados con estilos de vida saludables, y estn implicados los mitos culturales, las creenciaspersonales y/o familiares y los comportamientos derivados de aquellas (MINSAL, s/f, 2007)Desde una perspectiva epistemolgica constructivista, en todo intercambio entre personas ambas estn co-construyendo la realidad de ese momento (Ceberio y Watzlawick, 1998; Tomm, 1988), a la que vez queestn influyndose en forma mutua (Watzlawick, Beavin y Jackson, 1987). De este modo, Tomm (1988)afirma que en toda entrevista diagnstica el terapeuta est influyendo a travs de sus acciones en laexperiencia del entrevistado; y propone por lo tanto que las entrevistas/indagaciones diagnsticas seanrealizadas de un modo que las convierta en teraputicas.73Con-versacin = verso compartido.74Recurdese que el consumo de alcohol, de drogas ilegales o de psicofrmacos sin prescripcin mdica esttipificado en el Reglamento Penitenciario como una falta grave (artculo N 78; Ministerio de Justicia, 1998).


37/234

37

reflexin personal y grupal de videos documentales que muestran situaciones

de consumo de drogas y/o alcohol (CONACE, 2006, 2007a) cuyo objetivo es

perturbar emocionalmente al interno (proceso de cambio de ayuda

dramtica) y a la auto-evaluacin por medio de cuestionarios de auto-

aplicacin que pesquisan la frecuencia e intensidad del consumo de alcohol y/odrogas (proceso de cambio de concienciacin). Es decir, la actividad de psico-

educacin est destinada a recoger la experiencia de los internos en las

actividades antes mencionadas, indagar acerca de mitos y creencias culturales

que sostienen el consumo, e informarlos acerca de los efectos del consumo de

drogas y/alcohol en su salud fsica y mental.

3) Los terapeutas pueden fomentar la reflexin de si mismos de los internos,

situndose como colaboradoresde stos en el proceso de indagacin personalpropuesto.

Miller y Rollnick75, Tomm76y White77han formulado un estilo de conversacin

en el cual el terapeuta indaga acerca de la visin de mundo del usuario, a la

vez que sita a ste como su propia agencia de cambio en el fomento de su

propia motivacin.

En este contexto, puede definirse a una conversacin teraputica como un

proceso de intercambio donde todos los interlocutores aportan al desarrollo de

la interaccin.78

La pregunta teraputica o conversacional es la herramienta ms importante de

que se vale el terapeuta para expresar su pericia. Es el medio por el cual el terapeuta

se mantiene en camino hacia la comprensin. Las preguntas teraputicas surgen

siempre de una necesidad de saber ms acerca de lo que acaba de decirse. As, el

terapeuta est siempre informado por los relatos del cliente y aprende siempre un

nuevo lenguaje y una nueva narrativa. Las preguntas que estn abiertamente regidas

por una metodologa corren el riesgo de malograr la oportunidad del terapeuta de que

los clientes le introduzcan en sus propios mundos. La base del interrogatorio

teraputico no es simplemente interrogar al cliente o recoger informacin para

convalidar o apoyar la hiptesis. [] En este sentido hermenutico, durante el proceso

75Miller y Rollnick, 1999, 200276Tomm, 198877White, 1997a, 1997b78Duncan, Hubble y Miller, 2003


38/234

38

de la psicoterapia el terapeuta no est aplicando un mtodo de interrogacin, sino que

est continuamente adaptando su comprensin a la de otra persona. As, el terapeuta

est siempre en proceso de comprensin, siempre en proceso de cambio. Las

preguntas formuladas desde la ignorancia reflejan esta posicin del terapeuta y este

proceso teraputico. De este modo, el terapeuta no domina al cliente con su

conocimiento psicolgico; al menos, slo lo domina en la misma medida en que se ve

conducido por el cliente y aprende de su pericia. La tarea del terapeuta, por lo tanto, no

consiste en analizar sino en intentar comprender, y comprender desde la cambiante

perspectiva de la experiencia vital del cliente.79

Si [] usted desea colocar a sus clientes en la posicin de ser expertos respecto

a sus propias vidas, tiene que saber cmo dejar a un lado su propio marco de

referencia lo ms que sea posible, y explorar el de sus clientes. En otras palabras, debe

aprender cmo adoptar la postura de no saber. [] un profesional nunca sabe a priori(en virtud de un marco de referencia experto) el significado de las experiencias y

acciones del cliente. Por el contrario, el profesional debe apoyarse en las percepciones

y explicaciones del cliente.80

Este estilo de comunicacin es fundamentalmente emptico, respetuoso de la

experiencia del usuario, y confiado en la capacidad de las personas para

motivarse por si mismas. Obviamente, ese respeto por el otro implica la

evitacinde parte del terapeuta de etiquetara los internos, con apelativos como

alcohlico, drogadicto, drogodependiente, adicto, dependiente.

En el espritu de la Entrevista Motivacional, Miller y Rollnick81 proponen las

siguientes tcnicas para ser usadas por los terapeutas:

Preguntas abiertas: El terapeuta hace preguntas que para ser respondidas

requieren que el usuario reflexione acerca de si mismo (en lugar de un s o

un no como respuesta a una pregunta cerrada en la cual el terapeuta ya

entrega una respuestas pensada por l).

Escucha reflexiva (escucha emptica en la concepcin de Carl Rogers82):

Rogers caracteriza del siguiente modo esta escucha: Puesto que el

79Anderson y Goolishian, 1996, pp. 52-5380DeJong y Berg, 1998, pp. 2181Miller, 1999 Miller y Rollnick, 1999, 200282Greenberg, Rice y Elliot, 1996


39/234

39

terapeuta rogeriano no trata de juzgar, interrogar o dar seguridad, ni de

explorar o interpretar, sino que por el contrario, trata de participar en la

experiencia inmediata del cliente, se deduce, fcilmente, que sus respuestas

deben adaptarse al pensamiento de ste hasta el punto de rehacerlo dndole

una forma equivalente o que, al menos, el cliente reconozca como suya. []Reflejar consiste en resumir, interpretar, o acentuar la comunicacin,

manifiesta o implcita del cliente. (nfasis en el original)83

Rogers y Kinget84 describen tres variedades fundamentales de reflejos

teraputicos:

Reiteracin. Es una forma elemental que se dirige al contenido manifiesto del

mensaje. Es breve y consiste en resumir la comunicacin del cliente o

colocar de manifiesto un elemento importante, o reproducir las ltimaspalabras para facilitar la continuacin del relato. Se emplea sobre todo

cuando la actividad del cliente es descriptiva, con poco contenido emocional,

sin mayores significados implcitos.

Sirve para establecer una atmsfera de acogida y relajacin, necesaria para

activar las fuerzas de crecimiento y autonoma del cliente. Suele formularse

segn las mismas palabras del cliente, y su valor especfico parece ser de

tipo afectivo: el cliente se siente acompaado, no observado por el terapeuta,

y esto le da la tranquilidad y seguridad para adoptar su papel de un modoespontneo. Es la respuesta privilegiada del terapeuta centrado en el cliente,

ya que representa la expresin ms pura de los principios de empata y de

consideracin positiva incondicional que fundamentan esta terapia.

Reflejo de sentimiento. Trata de sacar a la luz la intencin, la actitud o el

sentimiento inherentes a las palabras del cliente, proponindolos sin

imponrselos. Consiste en iluminar el fondo de la comunicacin con el fin

de permitir al sujeto que se d cuenta de si hay en l elementos susceptiblesde integrarse en la figura, para modificarla o realzarla. Se trata de poner de

manifiesto el significado personal emocional de las palabras del cliente, lo

cual confirma la comprensin y aceptacin del sentimiento inherente a las

palabras. Esto forma una especie de trampoln desde el cual el cliente

83Rogers y Kinget, 1971, pp. 62


40/234

40

puede lanzarse de modo natural a una explicacin ms completa, o

introducirse en asuntos ms profundos. A partir del momento en que el

terapeuta se muestra capaz de captar el sentimiento vivido, aunque no

expresado de modo manifiesto, la relacin y el proceso toman un giro ms

constructivo.

Elucidacin. Se trata de poner de manifiesto sentimientos y actitudes que no

se derivan directamente de las palabras del sujeto, sino que pueden

deducirse razonablemente (por va lgica, no hipottica) de la comunicacin

o de su contexto. Es una deduccin, que se caracteriza por una cierta

agudeza intelectual que no tienen las otras variedades del reflejo, y que

suele suscitar un inters ms vivo en el cliente porque le parece ms activo,

ms sustancial e indicativo de la competencia del terapeuta. Laconsecuencia es que puede fomentar la tendencia a la dependencia del

cliente. Por el hecho de acercarse a la interpretacin, es un tipo de respuesta

ms susceptible de contener elementos extraos al campo de la percepcin,

y por tanto de amenazar la tendencia auto-ayuda del cliente. Por esto es til

formular el contenido de esta respuesta de un modo no categrico (si no me

equivoco...; no s si lo capto correctamente...; etc). Ya que la elucidacin

se parece bastante a la interpretacin, el terapeuta rogeriano evita esta

modalidad, ya que no es la mejor manera de consolidar la interaccincentrada en el cliente (puede implicar que el terapeuta no se refiera slo a

los puntos de vista del cliente, sino al significado que tales puntos de vista

pudieran tener para el terapeuta).

Afirmacin o reconocimiento: El terapeuta apoya los esfuerzos del usuario

para el cambio, ya sea felicitndolo o mostrndole su aprecio y comprensin

por los esfuerzos del usuario. Segn Miller y Rollnick esto fomenta la

autoeficacia del usuario y aumenta la probabilidad que ste contine en ladireccin hacia el cambio.

Resmenes: El terapeuta realiza resmenes peridicos de lo

expresado/relatado por el usuario, demostrndole de este modo que lo est

84Rogers y Kinget, 1971


41/234

41

escuchando con atencin, a la vez que posibilita que el usuario se escuche a

si mismo, y pueda prestar atencin a las ambivalencias/contradicciones de

su discurso.

4) Por ltimo, los terapeutas deben cuidar de no imponer sus propias creencias,ni sugerir modos normales de comportamiento, ni apurar y menos obligar

a los usuarios hacia el cambio de comportamiento, ni hablarles acerca de los

efectos positivos de la abstinencia del consumo de sustancias, ni sugerirles

planes de accin. El terapeuta no es el responsable de crear cambio en los

usuarios, sino que su responsabilidad est en crear un entorno que facilite el

cambio en los mismos usuarios.85

Perfil de terapeuta

Se recomienda el siguiente perfil para el terapeuta que actuar como Coordinador

o Facilitador en la implementacin de este Manual de Tratamiento de bajo Umbral:

a) Debe conocer las caractersticas de la poblacin penal y las dinmicas

relacionales frecuentes al interior de los recintos penitenciarios, tanto en

relacin a los propios internos con sus pares86, como a la relacin de los

internos con los funcionarios uniformados, y la relacin de stos con los

profesionales.b) Debe anticipar las probables dificultades que ocurran respecto a los

desplazamientos de los internos por las dependencias de la unidad penal,

el cumplimiento de horarios de inicio de las sesiones e incluso

suspensiones de las sesiones debido a razones de seguridad en el penal; y

debe ser capaz de reconocer, tolerar y manejar la frustracin personal

provocada por esas situaciones.

c) Debe poseer alguna experiencia en la coordinacin de sesiones de

intervencin psicosocial de grupo de pares, tanto con poblacin generalcomo con poblacin infractora.

d) Debe conocer, comprender y manejar fluidamente todos los tpicos

temticos y tcnicos que estn implicados en las distintas sesiones del

Manual.

85Rollnick and Miller, 1995


42/234

42

e) Que haya desarrollado habilidades no slo para la implementacin de

tcnicas teraputicas, sino que se haya ocupado de trabajar su capacidad

de establecer relaciones empticas y de colaboracin con otras personas.87

Si un terapeuta ha ingresado recientemente a trabajar al Centro de Tratamiento yno tiene experiencia en el trabajo con la poblacin penal (aunque s puede tenerla en el

trabajo con poblacin general con consumo abusivo de drogas legales o ilegales), se

sugiere que ese profesional acte como ayudante (cronista) del Facilitador, a lo menos

durante la implementacin de las 12 sesiones con un mismo grupo de internos en el

tratamiento grupal de Bajo Umbral.

Algunas ref lex iones acerca de la vida en una inst ituc in to tal y el

Tratamiento de Bajo Umbral

En esta seccin, abordaremos brevemente el fenmeno de la prisionizacin de los

internos en sistema totales como los penales, y sobre el efecto teraputico en los internos

consumidores problemticos de drogas de un Tratamiento de Bajo Umbral de intervencin

psicosocial de grupo de pares, y de los efectos del rol de un Facilitador experto en

conversaciones de cambio88.

La prisin como vida artificial no slo implica la exclusin del sistema social

mayor del cual proviene el individuo, sino que puede presumirse la existencia dentro de la

prisin de una subcultura propia que rige la vida los internos, la que se manifiesta ennormas, costumbres y valores89. Segn Sykes y Messinger90, puede observarse con

independencia del nmero de internos y la diversidad de los mismos, un sorprendente y

compenetrado sistema de valores, que toma la forma de un cdigo explcito, cuyas

normas sirven de gua y de control para la conducta de internos en su relacin con otros

internos y los guardias.

86Fenmeno deprisionizacin.87Obviamente, muchas de las caractersticas que componen este perfil corresponden a las que debierantomarse como criterios para la seleccin y contratacin de los profesionales que se desempean en losCentros de Tratamiento del Convenio CONACE-Gendarmera; especialmente cuando la literatura indica quealgunas de las caractersticas personales de los terapeutas que se asocian con la efectividad teraputica nopueden ser desarrolladas por medio del entrenamiento profesional y menos por medio de la formacinacadmica, como ocurre con la calidez, la apertura y la capacidad emptica (Consoli y Machado, 2004).88Berg y DeJong, 1998Miller y Rollnick, 1999, 200289Crespo, 200790Sykes y Messinger, 1960; en Crespo, 2007


43/234

43

Los autores pioneros en el estudio de este fenmeno fueron Clemmer en 1940,

Wheeler en 1961, y Paterline y Petersen, en 199991.

Clemmer92 denomin prisionizacin al proceso de adopcin de las normas que

guan el comportamiento de los internos. Clemer hizo un paralelo entre el proceso de

prisionizacin y el proceso de adopcin de los patrones culturales dominantes que realizael inmigrante cuando se traslada a vivir a una cultura distinta a la nativa. Segn Clemmer,

la adquisicin de esas normas de vida carcelarias depende del nivel de antisocialidad de

la persona, su personalidad y otras variables como el contacto permanente con personas

fuera de prisin. Clemmer defini un conjunto de variables que se asociaban con altos y

bajos niveles de prisionizacin, denominndolos factores universales e individuales. Los

factores universalesde prisionizacin son los que afectan a todos los internos por igual, y

cuya consecuencia es asumir una parte de la cultura de la prisin; y los factores

individuales son los que afectan al interno en forma diferencial para que adquiera enmayor grado aspectos determinados de la cultura de la prisin.

Segn Wheeler93 la prisionizacin puede ser baja para los internos que tuvieron

relaciones sociales positivas durante su vida previa al encarcelamiento, para quienes

mantienen relaciones positivas con personas que estn fuera de prisin, y para los

internos que cumplen sentencias cortas. La investigacin de Clemmer, corroborada por

Wheeler, indica que los niveles de prisionizacin varan segn el tiempo de

encarcelamiento: un bajo nivel de prisionizacin al inicio de la condena y en el tiempo

prximo al cumplimiento de la misma; y un elevado nivel de prisionizacin a la mitad delcumplimiento de la condena.

Paterline y Pertersen94, desarrollaron una investigacin que consider los modelos

de la privacin, de la importacin y el auto-concepto para explicar la prisionizacin. El

modelo de la privacin indica que lo

modelo de intervención en personas con consumo problemático de sustancias psicoactivas

Documents