SERVICIO ORGNICO DE URGENCIASHOSPITAL UNIVERSITARIO LA FE

VALENCIA

Tercera Edicin

Miguel ngel Roig Osca

ESTRATEGIASTERAPUTICASEN MEDICINA

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ESTRATEGIASTERAPUTICASEN MEDICINA

DE URGENCIASTercera Edicin

Miguel ngel Roig Osca

Servicio Orgnico de UrgenciasHospital Universitario La Fe

Valencia

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de estapublicacin puede ser reproducida, transmitida enninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico,incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquiersistema de recuperacin de almacenaje de informacinsin el permiso escrito del autor.

Depsito legal: M. 4777-2006

Imprime: EGRAF, S. A.

5ALGORITMOS EN REANIMACINCARDIOPULMONAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

URGENCIAS CARDIOVASCULARES

ESTRATIFICACIN DEL RIESGO EN EL SNDRO-ME CORONARIO AGUDO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SNDROME CORONARIO AGUDO. ANGINA INES-TABLE E INFARTO DE MIOCARDIO SIN ELEVA-VACIN DEL SEGMENTO ST. . . . . . . . . . . . . . . . .

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA ANGI-NA DE PECHO ESTABLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SNDROME CORONARIO AGUDO. INFARTOAGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIN DELSEGMENTO ST. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

MANEJO DEL PACIENTE CON FALLO CARDA-CO AGUDO: EDEMA AGUDO DE PULMN, DES-COMPENSACIN AGUDA DE UNA INSUFI-CIENCIA CARDACA CONGESTIVA CRNICA YSHOCK CARDIOGNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PERICARDITIS AGUDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DISECCIN DE AORTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MANEJO DE LAS TAQUICARDIAS DE QRS AN-

CHO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MANEJO DE LAS TAQUICARDIAS DE QRS ES-

TRECHO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRATAMIENTO DE LAS BRADIARRITMIAS . . . . CRISIS HIPERTENSIVAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MANEJO INICIAL DEL PACIENTE EN SITUA-

CIN DE SHOCK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NEUMOLOGA

OXIGENOTERAPIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ASMA AGUDO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA

CRNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HEMOPTISIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . EMBOLIA PULMONAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

HEMATOLOGA

TERAPUTICA TRANSFUSIONAL. REACCIONESTRANSFUSIONALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11

17

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22

25

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39

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52

5761

636668

73

Pg.NDICE DE CAPTULOS

6 ASPECTOS PRCTICOS DE LOS ANTICOAGU-LANTES ORALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ASPECTOS PRCTICOS EN EL USO DE HEPARINAS.

NEUROLOGA

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON ALTE-RACIN DEL NIVEL DE CONSCIENCIA . . . . . . .

MANEJO DEL ICTUS ISQUMICO Y DE LAHEMORRAGIA INTRACRANEAL EN EL READE URGENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA . . . . . . . . . . . CRISIS CONVULSIVAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MANEJO EN URGENCIAS DEL PACIENTE CON

DEBILIDAD MUSCULAR AGUDA. SNDROME DEGUILLAIN-BARR Y MIASTENIA GRAVIS . . . . .

TRATAMIENTO DE LAS CEFALEAS . . . . . . . . . . . MANEJO DEL PACIENTE CON SNDROME CON-

FUSIONAL AGUDO (DELIRIO). . . . . . . . . . . . . . . .

ENDOCRINOLOGA

URGENCIAS DIABTICAS: HIPOGLUCEMIAS,CETOACIDOSIS DIABETICA Y DESCOMPENSA-CION HIPEROSMOLAR NO CETOSICA . . . . . . . .

CRISIS ADRENAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CRISIS TIROTXICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . COMA MIXEDEMATOSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TRASTORNOS DEL RIN Y DELEQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO

TERAPIA DE MANTENIMIENTO CON FLUIDOS. MANEJO DEL PACIENTE CON OLIGURIA DE

INICIO AGUDO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MANEJO DE LAS ALTERACIONES DEL EQUILI-

BRIO CIDO-BASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HIPERPOTASEMIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HIPOPOTASEMIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HIPERNATREMIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HIPONATREMIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ALTERACIONES EN EL METABOLISMO DEL

CALCIO: HIPERCALCEMIAS E HIPOCALCEMIAS.

INFECCIONES

TRATAMIENTO EMPRICO DE LAS NEUMONAS.

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Pg.

7 TRATAMIENTO EMPRICO DE LAS MENINGI-TIS AGUDAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

COLANGITIS Y COLECISTITIS . . . . . . . . . . . . . . . INFECCIONES URINARIAS (CISTITIS Y PIELO-

NEFRITIS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

APARATO DIGESTIVO

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA . . . . . . . . . . . . PANCREATITIS AGUDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ENCEFALOPATA HEPTICA EN LA HEPATO-

PATA CRNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

INTOXICACIONES

ACTITUD GENERAL ANTE EL PACIENTE INTO-XICADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DESCONTAMINACIN GASTROINTESTINAL . . MEDIDAS DE INCREMENTO EN LA ELIMINA-

CIN DEL TXICO. DEPURACION RENAL YEXTRARRENAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SNDROMES TXICOS MS COMUNES . . . . . . . MANEJO ESPECFICO DE LAS INTOXICACIONES:

PARACETAMOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SALICILATOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OPICEOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BENZODIACEPINAS E HIPNTICOS SEDAN-

TES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANTIDEPRESIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ORGANOFOSFORADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CUSTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LITIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DIGOXINA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SEDACIN Y RELAJACIN MUSCULAREN EL REA DE URGENCIAS

APNDICES

FRMULAS DE UTILIDAD CLNICA . . . . . . . . . . TABLA DE CONVERSIONES Y EQUIVALENCIAS. TABLAS DE DOSIFICACIN DE LA DOPAMINA

Y LA DOBUTAMINA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA . . . . . . . . . . . . .

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Pg.

PRLOGO A LA 3 EDICIN

Es para mi un honor presentar este libro ESTRATEGIASTERAPUTICAS EN MEDICINA DE URGENCIAS del Dr.MIGUEL ANGEL ROIG OSCA, concebido como instrumento de utili-dad clnica y teraputica inmediata al servicio del Mdico de Urgencias,fundamentalmente, y para la formacin de los Mdicos Residentes. La pri-mera edicin fue a finales de 1998 y prcticamente cada dos aos se havuelto a reimprimir o editar, siendo esta ltima, en el 2005, la terceraedicin, y a ello ha obligado el vertiginoso cambio teraputico que tantotiene que ver con la mejora contnua, tan de moda en nuestra profesin.

Han habido modificaciones en muchos captulos, pero sobre todo, en loque se refiere al tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comuni-dad, publicado en Mayo del 2005 en la revista Archivos de Bronconeu-mologa para seguir las pautas de la SEPAR (SOCIEDADESPAOLA DE NEUMOLOGA Y CIRUGA TORCICA)refrendada en su ltimo congreso de este ao que hace relacin al aumentode las resistencias a los antibiticos en la poblacin espaola, con la reco-mendacin de iniciar el tratamiento con antibiticos antes de que transcu-rran 4 horas del diagnstico de la NAC, lo que reduce tanto la mortali-dad como la estancia hospitalaria aplicando unas pautas ms cortas conlos nuevos antibiticos de vida media ms larga. Se han modificado tam-bin, sustancialmente, el captulo de la Hemorragia Digestiva y el Sn-drome Coronario Agudo, haciendo nfasis en la Estratificacin del Riesgoy en la terapia con Clopidogrel.

Se conserva el texto fundamental del libro y sus secciones para no agran-dar demasiado el volumen y conservar su manejabilidad, tambin se rehuyede la erudicin y solo se pretende ayudar al clnico con datos concretos ensus pesquisas teraputicas.

Si tenemos en cuenta que el Dr. MIGUEL ANGEL ROIG OSCA,para realizar este libro, ha profundizado en la Medicina Basada en laEvidencia y queda demostrado por el nmero de ediciones su inters por lamejora continua, el resultado no puede ser otro que un libro excelente.

Quiero por ltimo agradecer y felicitar al Dr. ROIG por su esfuerzo yasimismo a Aventis Pharma por su generosa colaboracin en la reedicinde este libro.

Dr. MIGUEL HERAIZ SOLER

Jefe del Servicio Orgnico de Urgencias y Unidad Mdica deCorta Estancia del Hospital Universitario La Fe de Valencia.

9

ALGORITMOS ENREANIMACIN

CARDIOPULMONAR

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DESFIBRILACION A 360 J(desfibriladores bifsicos)

En monofsicos se usarn de150-200 J

Los algoritmos actua-les hacen nfasis en: Las compresionessolo deben interrum-pirse para comprobarritmo y administrardescargas El personal nodebe tomar el pulso ocomprobar el ritmodespus de la des-carga. Solo despusdel ciclo de RCP Los vasopresores seadministran lo mspronto posible, des-pus de la primera osegunda descarga Los antiarrtmicosse administran si laFV / TVSP persistendespus de 2-3 des-cargas +RCP

RCP INMEDIATA(ciclo de 2 minutos)

INTUBACIONOROTRAQUEAL

VIA VENOSA

RCP(ritmo de 100 compresio-

nes/min y 10 resp/minciclos de 2 minutos)

DESFIBRILACION A 360 J(desfibriladores bifsicos)

En Monofsicos se usarn de150-200 J

RCP(ritmo de 100 compresio-

nes/min y 10 resp/minciclos de 2 minutos)

Si se desarrolla asistolia o AESP

cambiar a ese algoritmo

COMPROBAR RITMO

SI PERSISTE LA FV /TVSP

ADRENALINA 1 mg. IV

Repetir cada 3-5 min.

VASOPRESINA 40 U IV

(dosis nica)

DESFIBRILACION A 360 J(desfibriladores bifsicos)

En Monofsicos se usarn de150-200 J

COMPROBAR RITMO

COMPROBAR RITMO

ADMINISTRAR ANTIARRITMICOS

(amiodarona 300 mg IV o lidocaina)

RITMOS DESFIBRILABLESFIBRILACIN VENTRICULAR

Y TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO

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RITMOS NO DESFIBRILABLES: ASISTOLIADISOCIACIN ELECTROMECNICA

ACTIVIDAD ELCTRICA SIN PULSO (AESP)

RCP INMEDIATA(ciclo de 2 minutos)

COMPROBAR RITMO

COMPROBAR RITMO

Si se desarrolla FV/TVSPcambiar a ese algoritmo

ADRENALINA 1 mg. IVRepetir cada 3-5 min.

VASOPRESINA 40 U IV

(dosis nica)

Descartar causasreversibles:

Hipoxia Hipovolemia Hipo o hiperpotasemia Hipotermia Neumotrax a tensin Taponamiento cardaco Txicos TEP

INTUBACINOROTRAQUEAL VIA

VENOSA

RCPritmo de 100 compresiones / min y 10

resp/min(ciclo de 2 minutos)

RCPritmo de 100 compresiones / min y

10 resp/min(ciclo de 2 minutos)

ADMINISTRAR ATROPINA

(1 mg IV cada 3-5 min hasta 3 mg)

URGENCIASCARDIOVASCULARES

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Los pacientes que acuden a urgencias aquejando molestias tor-cicas sugerentes de cardiopata isqumica, deben someterse a unaestimacin del riesgo de muerte y de episodios isqumicos carda-cos no mortales. En la actualizacin de las directrices de la SociedadAmericana de Cardiologa, para el tratamiento de los pacientes conAI e IMSEST editadas en 2002, se enfatiza en el valor que tienenciertos algoritmos de estratificacin del riesgo en el diagnstico ymanejo de esta patologa. Se establece la importancia que el INDI-CADOR DE RIESGO TIMI (Trombolisis In Myocardial Infarction)tiene en los departamentos de urgencia, como herramienta de fciluso y de gran valor pronstico. La importancia que tiene el clculode RIESGO TIMI es que estos pacientes parecen obtener un bene-ficio progresivamente mayor con el uso de nuevas estrategias tera-puticas como heparinas de bajo peso molecular, antagonistas de lasglucoprotenas IIb-IIIa y uso de estrategias intervencionistas, amedida que se incrementa la puntuacin obtenida.

RIESGO TIMI Edad >65 aos y Obstruccin coronaria previa >50% documentada angiogr-

ficamente. Tres o ms factores de riesgo coronario (edad, sexo, historia

familiar, hiperlipidemia, diabetes, tabaquismo, hipertensin,obesidad).

Uso de aspirina en los siete das previos. Dos o ms eventos anginosos en las ltimas 24 horas. Desviacin del segmento ST (elevacin transitoria o descenso

persistente). Incremento de los biomarcadores cardacos.La puntuacin se obtiene a partir de la suma individual de estas

siete variables. El riesgo de presentar un evento adverso (muerte,(re)infarto o isquemia recurrente grave que precisara revasculariza-cin) oscila entre el 5% con una puntuacin de 0 1 y el 41% conuna de 6 7.

De esta manera, el clculo de RIESGO TIMI permite agrupar alos pacientes en tres grupos:

ESTRATIFICACIN DEL RIESGO EN ELSNDROME CORONARIO AGUDO

Pacientes de Alto Riesgo (Riesgo TIMI 5-7). Pacientes de Riesgo Intermedio (Riesgo TIMI 3-4). Pacientes de Bajo Riesgo (Riesgo TIMI 0-2).Los pacientes con riesgo bajo (TIMI 0-2) que permanecen

asintomticos a las 24 horas de observacin, sin aparicin de varia-bles de alto riesgo en la evaluacin continuada (ver las variables dealto riesgo al final del captulo), sin alteraciones en los ECG seria-dos y con los niveles de TnT obtenidos a las 8 horas de inicio deldolor dentro de los niveles normales, son candidatos al alta yseguimiento extrahospitalario, debiendo ser tratados con aspirinahasta su posterior evaluacin mediante una prueba de esfuerzo.

Los pacientes con alto riesgo (TIMI 5-7) son candidatos a unaevaluacin y tratamiento inmediato y se beneficiarn de un ingresoen una Unidad Coronaria. El tratamiento debe ir dirigido al con-trol inmediato de las manifestaciones isqumicas mediante el usode nitratos, betabloqueantes, aspirina junto a clopidogrel, trata-miento antitrombtico (mediante el uso de heparinas de bajo pesomolecular o de heparina sdica) y administracin precoz de inhi-bidores de las glucoprotenas IIb/IIIa, particularmente en los casoscon troponinas altas.

Los pacientes con riesgo intermedio (TIMI 3-4) debeningresar en las salas de cardiologa, pero deben someterse a ECGseriados y determinacin de TnT a las 8 horas de inicio del dolor,a fin de detectar variables de alto riesgo que obliguen a contactarcon la UCI. Deben someterse a tratamiento con nitratos orales otpicos, betabloqueantes, antagonistas del calcio si existen con-traindicaciones para los betabloqueantes, aspirina (ticlopidina oclopidogrel en caso de contraindicaciones) y heparina. Las varia-bles de alto riesgo que deberemos evaluar son las siguientes:

Dolor torcico persistente. Dolor torcico en reposo de ms de 20 min de duracin o ms

de dos episodios de dolor torcico en las ltimas 24 horas. Biomarcadores positivos. Desviacin del segmento ST >0,05 mV. Taquicardia ventricular sostenida. Edad >75 aos y Inestabilidad hemodinmica. Signos de fallo de bomba (crepitantes, soplos de regurgita-

cin mitral de reciente aparicin, nuevos ritmos de galopeventricular).

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Actualmente se ha acuado el trmino de Sndrome Corona-rio Agudo para describir un amplio espectro de condiciones queincluye la angina inestable, el infarto de miocardio sin elevacindel segmento ST (habitualmente IMA no-Q) y el infarto con ele-vacin del segmento ST. La angina inestable (AI) y el infarto demiocardio sin elevacin del segmento ST (IMSEST) se considerandos procesos estrechamente relacionados desde el punto de vista desu patogenia, con unas manifestaciones clnicas similares pero condistinta gravedad. La presencia de marcadores bioqumicos denecrosis miocrdica (habitualmente TnT) liberados por un fen-meno isqumico de mayor intensidad, orienta al diagnstico deIMSEST. Por otro lado, la deteccin de cifras de TnT dentro de lanormalidad, apunta al diagnstico de AI.

TRATAMIENTO DE LA ANGINA INESTABLE DE ALTORIESGO Y DEL INFARTO DE MIOCARDIO SINELEVACIN DEL SEGMENTO ST

1. Acostar al paciente en cama.2. Monitorizacin electrocardiogrfica continua. Colocar un

desfibrilador cerca del paciente.3. Canalizar una va venosa con suero glucosado al 5% y extraer

sangre venosa para analtica urgente. Deberemos solicitar: hemo-grama, glucemia, urea, iones, creatinina, CPK total y fraccin MB,LDH, GOT, ndice de Quick, TTPA, fibringeno, Rx porttil detrax y ECG. Determinacin de TnT o TnI.

4. Administrar oxgeno. Estar indicado en casos de cianosis odificultad respiratoria o cuando por pulsioximetra se detectenvalores de SaO2 inferiores a 95%. Se administra en gafas nasales aun flujo de 2-3 litros/min, ajustando la FiO2 para mantener laSaO2 por encima de ese valor. Hoy da no se considera la adminis-tracin rutinaria de O2 en pacientes con SaO2 >95%.

5. Administrar nitritos. Se prefiere la perfusin IV de nitro-glicerina a los preparados orales o cutneos porque se logranniveles plasmticos con mayor rapidez. Mientras se prepara la

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SNDROME CORONARIO AGUDOANGINA INESTABLE E INFARTODE MIOCARDIO SIN ELEVACIN

DEL SEGMENTO ST

perfusin de nitroglicerina IV se puede administrar un compri-mido de nitritos sublingual (Cafinitrina). La nitroglicerinaintravenosa (Solinitrina ampollas de 5 y 50 mg) se administraen infusin de 10 g/min, con incrementos de 10 g/min enintervalos de 10-15 minutos. Para preparar la perfusin, diluir50 mg en 250 ml de suero glucosado al 5% o fisiolgico (frascode vidrio) y comenzar a 3 ml/h (equivalente a 10 g/min) conincrementos posteriores de 3 ml/h. Est contraindicada cuando laTA sistlica es inferior a 90 mm Hg.

6. Analgesia con opiceos. El cloruro mrfico por va intrave-nosa est indicado cuando los sntomas no se alivian inmediata-mente con NTG y tambin en los casos de edema pulmonar o agi-tacin intensa. Se administra en dosis de 2-4 mg va IV que sepueden repetir cada 5-10 minutos hasta controlar el dolor o hasta laaparicin de efectos indeseables. Para ello, diluir una ampolla(10 mg/ml) en 9 ml de suero fisiolgico, con lo cual tendremos unaconcentracin de 1 mg en 1 ml, administrando bolos IV de 2-4 ml.

7. cido acetilsaliclico (Adiro comp de 100 y 300 mg oAAS 100 mg). Debe emplearse de manera rutinaria. Su uso dis-minuye la mortalidad y la aparicin de infarto. La dosis es de 160a 325 mg/da va oral. En caso de contraindicacin para el AAS(hipersensibilidad a la aspirina, ulcus pptico activo), se adminis-trar Clopidogrel (Plavix comp de 75 mg) a una dosis de 75mg/da.

8. En los pacientes de alto riesgo (Riesgo TIMI 5-7) en los queno se prevea la realizacin de un cateterismo cardaco en lassiguientes 24-36 horas ni la realizacin de ciruga coronaria deurgencia, se administrar Clopidogrel (Plavix comp. de 75 mg)a una dosis de 300 mg, junto a la aspirina, tan pronto como seaposible, continundolo luego a una dosis de 75 mg/da al menosdurante un mes. Si se opta por una estrategia invasiva, es preferi-ble retrasar la administracin del Clopidogrel hasta el momento dela intervencin.

9. Heparina. Estudios comparativos han demostrado la supe-rioridad de la enoxaparina sobre las heparinas no fraccionadas en lareduccin de recurrencias de eventos cardacos y en la actualizacinde las guas prcticas de la Sociedad Americana de Cardiologa del2002, sobre el manejo de la angina inestable, se establece la prefe-rencia de la enoxaparina sobre la heparina sdica. Administrare-mos enoxaparina a dosis de 1 mg/Kg/12 h va SC (Clexane

jeringas de 60, 80 y 100 mg). 10. Valorar el ingreso en UCI.11. Administracin de betabloqueantes. Hoy da, existe con-

senso uniforme para la administracin de betabloqueantes como

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frmacos de primera lnea en todos los casos de sndrome corona-rio agudo que no presenten contraindicaciones. En los pacientes dealto riesgo, con dolor isqumico persistente, deben administrarseva intravenosa, seguidos por la va oral. Podemos utilizar el ate-nolol (Tenormin amp de 5 mg/10 ml y comp. de 100 mg). Seadministran 5 mg va IV lenta (1-2 minutos) seguidos a los 5minutos de otra dosis de 5 mg. Luego se pasa a la forma oral adosis de 50 mg/12 horas.

12. Antagonistas de los receptores de las GP IIb/IIIa.Estarn indicados en la angina inestable/IMSEST de alto riesgo(dolor isqumico persistente o descenso del ST o elevacin de laTnT), particularmente si va a ser candidato de intervencionismocoronario. Usaremos el Tirofiban (Agrastat vial de 50 ml con0,25 mg/ml). Se administra a una dosis inicial de 0,4 g/kg/mindurante 30 min seguidos de una infusin de mantenimiento de0,1 g/kg/min durante 48-72 horas. Debe administrarse conjun-tamente con heparina sdica IV a una dosis inicial de 5000 Useguida de una perfusin a 1000 U/h, tratando de mantener elTTPA dos veces por encima del valor control. Estudios recientesmuestran que la enoxaparina constituye una alternativa razonablea las heparinas no fraccionadas, en el tratamiento de pacientes conSCASEST que estn recibiendo tirofiban y aspirina. El inicio de suadministracin puede hacerse precozmente, 24 horas antes de lacoronariografa o inmediatamente antes o en el curso del interven-cionismo coronario. No estn indicados en los pacientes de bajoriesgo, que cursan con troponinas normales y en quienes no se pre-tenda llevar a cabo una coronariografa precoz.

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TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE ANGINA En caso de dolor torcico sugerente de origen isqumico, admi-

nistraremos Nitroglicerina sublingual en forma de comprimidos(Cafinitrina) o en spray (Solinitrina). La dosis es de un compri-mido va sublingual al inicio del dolor. La dosis debe repetirsecada 5 min mientras persista la sintomatologa. Debe indicarse alpaciente que si tras tres dosis de nitritos sublinguales persiste lasintomatologa, debe solicitarse asistencia mdica.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PREVENTIVO DELA RECURRENCIA ANGINOSA

La monoterapia con betabloqueantes o nitratos, cuando no exis-ten contraindicaciones, constituye el tratamiento de eleccin ini-cial en la prevencin de la recurrencia anginosa. Si la monoterapiafalla en el control sintomtico, puede ensayarse una combinacinde ambos frmacos o recurrir al uso de calcioantagonistas como sedetalla ms adelante.

1. Nitratos de accin prolongada. Indicados en el trata-miento a largo plazo de la angina. Existen diferentes preparados yformas de administracin:

A) Dinitrato de isosorbide (Iso-lacer retard comprimidos de20 y 60 mg). Dosis: 20 - 60 mg/8 - 12 horas.

B) Mononitrato de Isosorbide (Coronur, Uniket. Compri-midos de 20 y 40 mg). Dosis: 20 - 40 mg/8 - 12 horas.

C) Nitroglicerina tpica (Cordiplast. Diafusor.Nitroderm). Existen en diversas presentaciones de 5, 10 y15 mg. Debe administrarse un parche diario retirndolo porla noche para evitar tolerancia.

2. Betabloqueantes. Son tambin tiles en el tratamiento dela angina estable pues reducen la frecuencia de episodios angino-sos y elevan el umbral de la angina ante el esfuerzo. Contraindica-dos cuando hay antecedentes de broncoespasmo, bloqueo del nodoAV, bradicardia intensa en reposo, enfermedad vascular perifricagrave e insuficiencia cardaca. Existen diversos preparados:

TRATAMIENTO FARMACOLGICODE LA ANGINA DE PECHO ESTABLE

A. Atenolol (Tenormin comprimidos de 100 mg). Dosis de50 - 100 mg/da.

B. Metoprolol (Lopresor comprimidos de 100 mg). Dosis de50 - 100 mg/12 horas.

3. Calcioantagonistas. El efecto antianginoso de estos frma-cos se debe a una accin vasodilatadora directa sobre las coronariasy a una reduccin de las resistencias vasculares perifricas. Existendiversos preparados:

A) Antagonistas de segunda generacin. Incluye, entre otros, elNisoldipino (Syscor comprimidos de 10 mg) y el amlo-dipino (Norvas comprimidos de 5 y 10 mg). No se handescrito bradicardias ni bloqueos AV con su uso. La dosis esde 5 - 10 mg/24 h para el amlodipino y 10 mg/12 horaspara el nisoldipino, reduciendo la dosis a la mitad en ancia-nos.

B) Verapamilo (Manidon comprimidos de 40 y 80 mg yforma retard de 120 mg). Est contraindicado en la enfer-medad del seno, en los defectos de la conduccin AV y en lainsuficiencia cardaca debido a su accin cronotropa, dro-motropa e inotropa negativa. Deben usarse con mucha pre-caucin asociados a los betabloqueantes pues aumentan elriesgo de bradicardia y bloqueo AV. La dosis es de 80 - 160mg/8 h.

C) Diltiazem (Dinisor comprimidos de 60 mg y forma retardde 120 mg). (Masdil comprimidos de 60, 120 y 300 mg).Tambin deprime la conduccin AV y disminuye la fre-cuencia del nodo sinusal pero en menor medida que el vera-pamilo. Su dosis es de 60 - 120 mg/8 h.

TRATAMIENTO COMBINADO DE LA ANGINAEl tratamiento de la angina debe individualizarse para cada caso.

Inicialmente debe instaurarse en rgimen de monoterapia y solocuando ste fracasa debe asociarse otro frmaco antianginoso degrupo distinto. Las distintas combinaciones que pueden usarse son:

1. Nitratos + Betabloqueantes. Esta combinacin permitereducir la taquicardia refleja inducida por los nitritos.

2. Nitratos + Calcioantagonistas. Dado que tanto los nitritoscomo la nifedipina producen taquicardia refleja, es preferiblela asociacin con verapamil o diltiazem.

3. Betabloqueantes + Calcioantagonistas. La combinacincon verapamil o diltiazem debe hacerse con mucha precau-cin pues puede inducir la aparicin de bloqueos de la con-

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duccin AV.4. Tratamiento triple para la angina. Se usa ms amplia-

mente en el tratamiento de la angina inestable.

MEDIDAS CONTRA LA PROGRESION DE LAENFERMEDAD ARTERIOESCLEROTICA CORONARIA

Junto con las medidas higinico-dietticas, se aconseja la admi-nistracin diaria de cido acetilsaliclico (Adiro comp. de 100 y300 mg o AAS 100 mg) a dosis bajas (100 - 200 mg/da). En casode alergia a la aspirina administrar Clopidogrel (Plavix) a dosisde 75 mg/da.

CONSIDERACIONES GENERALES Todos los protocolos existentes en los departamentos de urgen-

cias, destinados a la atencin del paciente con infarto agudo demiocardio, deben ir dirigidos a acortar los tiempos de retraso en elinicio del tratamiento fibrinoltico. Los tiempos que se manejancomo ideales son un retraso no mayor de 10 minutos en la realiza-cin del ECG y un tiempo de retraso desde la llegada del pacientea urgencias hasta la administracin del fibrinoltico, no mayor de30 minutos.

TRATAMIENTO

Medidas generales1. Acostar al paciente en una cama.2. Monitorizacin electrocardiogrfica continua. Colocar un

desfibrilador cerca del paciente.3. Canalizar una va venosa con suero glucosado al 5% y

extraer sangre venosa para analtica. Deberemos solicitar lassiguientes exploraciones complementarias de urgencia: hemo-grama, glucemia, urea, iones, creatinina, CPK total y fraccin MB,LDH, GOT, ndice de Quick, TTPA, fibringeno, troponina T,Rx porttil de trax y ECG

4. Administrar oxgeno. Es razonable administrar oxgeno entodos los casos durante las 6 primeras horas en caso de infartos nocomplicados. Se administra en gafas nasales a un flujo de 2 - 3lts/min, ajustando la FiO2 para mantener la SaO2 por encima del95 %.

5. Calmar el dolor. El cloruro mrfico representa el trata-miento de eleccin para el dolor del infarto. Se administra en dosisde 2 - 4 mg va IV que se pueden repetir cada 5 - 10 minutos hastacontrolar el dolor o hasta la aparicin de efectos indeseables. Paraello diluir una ampolla (10 mg/ml) en 9 ml de suero fisiolgicocon lo cual tendremos una concentracin de 1 mg en 1 ml, admi-nistrando bolos IV de 2 - 4 ml. Dado el efecto emtico de la mor-

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SNDROME CORONARIO AGUDOINFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON

ELEVACIN DEL SEGMENTO ST

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fina, asociar un antiemtico como la metoclopramida (Primpe-ran). En aquellos casos en que exista hipotensin, bradicardiasinusal o defectos de la conduccin A-V es preferible usar la mepe-ridina (Dolantina vial de 100 mg/2 ml) por su efecto vagoltico.Para su administracin diluir un vial en 8 ml de fisiolgico (10mg/ml) y administrar bolos IV de 2 - 3 ml que se pueden repetiren funcin de la respuesta.

6. La Nitroglicerina en perfusin IV est indicada durante lasprimeras 24 - 48 horas en los pacientes con IAM e InsuficienciaCardaca Congestiva, infarto anterior de gran tamao, isquemiapersistente o hipertensin. No cabe recomendar su uso rutinarioen los pacientes con IAM. Est contraindicada cuando la TA sis-tlica es inferior a 90 y en el infarto de ventrculo derecho. Lanitroglicerina intravenosa (Solinitrina ampollas de 5 y 50 mg) seadministra en infusin de 10 g/min, con incrementos de 10g/min en intervalos de 10 - 15 minutos. Para preparar la perfu-sin, diluir 50 mg en 250 ml de suero glucosado al 5% o fisiol-gico (frasco de vidrio) y comenzar a 3 ml/h (equivalente a 10g/min) con incrementos posteriores de 3 ml/h.

7. Acido acetilsaliclico (Adiro comp. de 100 y 300 mg oAAS 100 mg). Debe administrarse una dosis de 160 a 325 mg elprimer da del IAM y continuarse de forma indefinida desde esemomento, diariamente.

8. Contactar con UCI.

Tratamiento trombolticoCuanto ms pronto comience el tratamiento mejor ser el

resultado, siendo mximo cuando ste se administra en las pri-meras 3 horas.

1. Indicaciones

El tratamiento tromboltico est indicado en los pacientes cuyossntomas isqumicos persisten durante ms de 30 min y asocianadems alguna de las siguientes caractersticas:

A) Elevacin del segmento ST superior a 0,1 mV (1 mm) endos o ms derivaciones contiguas, con un intervalo hasta elmomento del tratamiento inferior a 12 horas.

B) Bloqueo de rama izquierda e historia indicativa de IAM.

2. Contraindicaciones

A) Absolutas Hemorragia activa (excluida la menstruacin). Ictus hemorrgico previo de cualquier antigedad.

Ictus isqumicos en los seis meses previos. Ciruga mayor o litotricia o traumatismo en las dos sema-

nas previas. Intervencin neuroquirrgica los dos meses previos. Antecedentes de tumor cerebral, aneurisma o malforma-

cin arteriovenosa. Sospecha de diseccin de aorta. Embarazo.

B) Relativas Ulcera pptica activa. Tratamiento retiniano reciente con lser. Ciruga mayor o trauma entre los 15 das y los dos meses

previos. Anticoagulacin oral. Ictus isqumico de antigedad mayor a 6 meses. Hipertensin arterial (sistlica > 180 mm Hg o diast-

lica > 110 mm Hg) no controlada. Alteraciones de la hemostasia que implique riesgo hemo-

rrgico.

La edad del paciente no representa ninguna contraindicacinabsoluta para la trombolisis. Hoy da, la Sociedad Espaola deCardiologa considera que otras circunstancias que han figuradocomo contraindicaciones relativas para el tratamiento fibrinol-tico en recomendaciones anteriores (maniobras de RCP prolon-gada, puncin venosa yugular o subclavia, inyeccin intramus-cular, menstruacin, retinopata conocida sin tratamientoreciente con lser) pueden ser suprimidas de la lista de contrain-dicaciones actuales. En los pacientes con contraindicaciones rela-tivas, la decisin de tratamiento tromboltico debe individuali-zarse, ponderando el riesgo de hemorragia frente al de lascomplicaciones del infarto.

3. Frmacos trombolticos

A) Alteplase (activador del plasmingeno tisular de ori-gen recombinante [rt-PA]). (Actilyse viales de 50 mg).La dosis recomendada es la conocida como pauta acelerada:bolo IV de 15 mg seguido de perfusin de 0,75 mg/kg(hasta un mximo de 50 mg) a pasar en 30 min y luego per-fusin de 0,50 mg/kg durante 60 min (hasta un mximo de35 mg).

B) Estreptoquinasa (Streptase). La dosis recomendada es de1,5 millones de UI diluido en 250 ml de suero fisiolgico oglucosado al 5% por va IV a pasar en 60 min.

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C) Anistreplasa (APSAC) (Iminase viales de 30 UI). La dosisrecomendada es de 30 UI administrados en bolo IV lentodurante 5 minutos.

D) Reteplase. La dosis recomendada es de 10 U administradasen bolo intravenoso lento (2 min). Repetir una segundadosis de 10 U a los 30 minutos.

E) Tenecteplasa (Metalyse 50 mg/10 ml). Se administra enbolo IV durante 5 segundos. La dosis se calcula en funcindel peso, no debiendo superar los 50 mg. Las dosis reco-mendadas son como sigue:

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90 50 10

* De un vial de tenecteplasa reconstituido con 10 ml de agua estril.

DOSIS DE TENECTEPLASA RECOMENDADAVOLUMEN DE

PESO DEL TENECTEPLASA TENECTEPLASA APACIENTE (mg) ADMINISTRAR (ml)*

En cuanto a la eleccin del fibrinoltico, algunas guas de actua-cin (American College of Cardiology) basndose en la tendencia quepresentan el Alteplase y la Anistreplasa de acompaarse de uncierto riesgo de ictus hemorrgico (diferencia no significativa) y enla diferencia favorable al Alteplase frente a la estreptoquinasa en lareduccin de la mortalidad que mostraba el estudio GUSTO, pro-ponen optar por el Alteplase en el subgrupo de mximo riesgo(infartos extensos y tratamiento precoz) con bajo riesgo de ictus,para utilizar estreptoquinasa en infartos de menor beneficio espe-rado (menos extensos) o con mayor riesgo de ictus (mayores de 70aos). El Tenecteplase constituye una buena alternativa al Alte-plase, manteniendo una eficacia clnica similar con una forma deadministracin ms sencilla.

4. Tratamiento antitrombtico coadyuvante

A. Tratamiento coadyuvante con heparina. La heparina IVest justificada como tratamiento complementario de la fibrinoli-sis con Alteplase, Tenecteplasa o con Reteplase. No est justifi-cado el empleo sistemtico como complemento de la fibrinolisiscon estreptoquinasa o APSAC. Igualmente, la heparina IV estar

justificada en los pacientes con alto riesgo emblico bien por pade-cer una fibrilacin auricular, antecedentes de embolismos previos,presencia de infarto anterior extenso, o trombos intramurales. Ladosis recomendada es de 4000 U en bolo IV administrada antesdel fibrinoltico. Finalizada la administracin del fibrinoltico sesigue con una perfusin de heparina de 1000 U/hora, ajustando ladosis para mantener el tiempo de tromboplastina parcial activado(TTPa) dos veces por encima del valor control. Para preparar lainfusin diluir 80 mg de heparina sdica en 100 ml de suero fisio-lgico a pasar en perfusin IV continua cada 8 horas. Como alter-nativa al tratamiento anterior y solo en caso de uso de Tenecteplaseen pacientes menores de 75 aos, puede utilizarse la enoxaparina auna dosis inicial de 30 mg va intravenosa, administrada previa-mente al fibrinoltico, seguidos de 1 mg/Kg de peso cada 12 horasva subcutnea, con una primera dosis administrada inmediata-mente despus del Tenecteplase.

B. Acido acetilsaliclico. (Adiro comp. de 100 y 300 mg oAAS 100 mg). Debe administrarse una dosis de 160 a 325 mg elprimer da del IAM y continuarse de forma indefinida desde esemomento diariamente. Su administracin es de obligado cumpli-miento desde el primer da del IAM e independiente del uso defibrinolticos.

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CONSIDERACIONES GENERALESLa insuficiencia cardaca aguda se puede manifestar como edema

agudo de pulmn, descompensacin aguda de una insuficienciacardaca crnica o como shock cardiognico. Su manejo inicial enel rea de urgencias obliga a una rpida y concisa historia clnica afin de descartar los factores precipitantes ms comunes (arritmias,isquemia miocrdica, hipertensin, abandono de medicacin,ingesta de frmacos contraproducentes o ingesta excesiva de sodio)sin demorar la puesta en marcha de un tratamiento especfico.

TRATAMIENTO DEL EDEMA AGUDO DE PULMON1. Monitorizar la SaO2 mediante pulsioximetra e iniciar la

administracin de oxgeno en mascarilla de ventimask al 50% ocon mascarilla reservorio (ver captulo sobre oxigenoterapia).Monitorizar electrocardiogrficamente. Canalizar una vavenosa y extraer sangre venosa para analtica urgente que incluyahemograma, glucemia, urea, iones, creatinina, troponina T, CPKtotal y MB, LDH, ndice de Quick, TTPA, y fibringeno. Practi-car una gasometra arterial y un ECG. Iniciar los pasos teraputi-cos indicados a continuacin y solicitar una Rx de trax porttil.El paciente debe estar acostado en posicin incorporada. Colocaruna sonda vesical y cuantificar la diuresis.

2. Administrar nitroglicerina sublingual (Cafinitrina) mien-tras se canaliza la va venosa. Si la tensin arterial sistlica es supe-rior a 95 - 100 mm de Hg iniciar la administracin de nitroglice-rina intravenosa (Solinitrina ampollas de 5 y 50 mg) la cual seadministra en infusin de 10 g/min, con incrementos de 10g/min en intervalos de 10 - 15 minutos. Para preparar la perfu-sin, diluir 50 mg en 250 ml de suero glucosado al 5% o fisiol-gico (frasco de vidrio) y comenzar a 3 ml/h (equivalente a 10g/min) con incrementos posteriores de 3 ml/h.

3. Administrar furosemida (Seguril amp de 20 mg/2 ml) auna dosis de 40 - 80 mg IV.

4. Administrar cloruro mrfico a dosis de 2 - 4 mg va IV quese pueden repetir cada 5 - 10 minutos. Para ello diluir una ampo-lla (10 mg/ml) en 9 ml de suero fisiolgico con lo cual tendremos

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MANEJO DEL PACIENTE CON FALLOCARDACO AGUDO

una concentracin de 1 mg en 1 ml, administrando bolos IV de 2- 4 ml. Debe ser usada con precaucin en los pacientes con pato-loga respiratoria crnica.

5. En pacientes con hipertensin rebelde al tratamiento connitritos IV y en aquellos con edema agudo de pulmn secundarioa insuficiencia mitral o artica severa que no responde a las medi-das anteriores, considerar la administracin de nitroprusiatosdico IV (Nitroprussiat Fides amp de 50 mg/5 ml). Para pre-parar la perfusin se diluyen 50 mg en 250 ml de suero glucosadoal 5% (200 g/ml) y se comienza a un ritmo de 3 ml/h (10g/min) con incrementos de 3 ml/h manteniendo la tensin arte-rial sistlica por encima de 95 mm Hg.

6. Si con las medidas anteriores no se produce mejora clnica,considerar la administracin de inotrpicos. Si existen signos debajo gasto y no existe hipotensin excesiva (TA sistlica > 80 mmHg) iniciar la administracin de dobutamina (Dobutrex vial de250 mg/20 ml; Dobucor vial de 250 mg/5 ml) diluyendo 250mg en 250 ml de suero fisiolgico o glucosado al 5% (1000g/ml) y comenzando a una dosis de 3 g/kg/min con incrementoprogresivo de la dosis hasta lograr respuesta. Alternativamente, sepuede lograr una respuesta diurtica administrando dopamina(Dopamina Fides vial de 200 mg/10 ml) a dosis dopa. Para ello,diluir 400 mg en 250 ml de suero fisiolgico o glucosado al 5%(1600 g/ml) e iniciar la administracin a una dosis de 2,5g/kg/min. En caso de hipotensin severa (sistlica < 80 mm Hg)iniciar la administracin conjunta de dopamina y dobutamina adosis de 7,5 g/kg/min tratando de mantener una TA sistlica de90 - 100 mm Hg. (Ver pautas de dosificacin de dopamina ydobutamina en apndices).

7. Si el paciente se mantiene hipoxmico a pesar de las medidasanteriores, considerar la administracin de oxgeno mediante pre-sin positiva continua sobre la va area (CPAP). Si a pesar de ellono existe respuesta, valorar ventilacin mecnica invasiva.

TRATAMIENTO DE LA DESCOMPENSACION AGUDADE UNA INSUFICIENCIA CARDACA CRNICA

El manejo de estos pacientes incluye la estabilizacin clnica yhemodinmica; la puesta en marcha de estudios diagnsticos paraaclarar los factores precipitantes as como la optimizacin del tra-tamiento a largo plazo que llevaba el paciente. En aquellos enfer-mos con sintomatologa ligera o moderada (Estadio II y III de laNYHA), cuyos factores precipitantes sean reversibles (elevacin

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tensional, taquiarritmia por fibrilacin auricular...), pueden remi-tirse a su domicilio tras ajuste de su tratamiento a largo plazo yprevia estabilizacin en el rea de urgencias. Las agudizacionesgraves deben ser manejadas como se ha explicado en el apartadosobre el edema agudo de pulmn.

Con vistas al tratamiento, resulta interesante dilucidar si lainsuficiencia cardaca es secundaria a una disfuncin sistlica odiastlica, si bien la mayora presenta grados variables de ambosmecanismos.

Tratamiento de la disfuncin sistlicaLa causa ms comn es la cardiopata isqumica junto con la car-

diopata hipertensiva evolucionada y la miocardiopata dilatada.1. Inhibidores de Enzima Conversora de Angiotensina

(IECA). Se recomiendan en todos los pacientes con fraccin deeyeccin inferior al 40% aunque estn minimamente sintomticosy siempre que no existan contraindicaciones. Se comienza condosis mnimas. Si la terapia inicial es tolerada, se procede a incre-mentar progresivamente la dosis en semanas, hasta alcanzar lasdosis recomendadas para cada frmaco. Podemos usar el ramipril(Acovil comp de 2,5; 5 y 10 mg) a una dosis inicial de 2,5 mgdos veces al da e incremento progresivo a 5 mg/12 horas, o el cap-topril a dosis de 6,25 mg tres veces al da hasta llegar a 50 mg tresveces al da o el enalapril 2,5 mg dos veces al da y aumento pro-gresivo a 10 mg/12 horas. Como alternativa a los IECA, cuandoestos no son tolerados (angioedema, rash, tos persistente) o aadi-dos a stos, pueden utilizarse los Antagonistas de la AngiotensinaII (ARA-II) especialmente losartan, valsartan y candesartan, loscuales han mostrado un importante beneficio en el tratamiento dela insuficiencia cardaca crnica. Podemos utilizar losartan(Cozaar comp. de 50 mg) a una dosis inicial de 25 mg/12 horase incremento progresivo a 50 mg dos veces al da.

2. Nitratos orales. Se administran cuando los IECA o losARA-II no son tolerados (hipotensin sintomtica, rash, tos,hipercaliemia o hiperazoemia) o asociados a ellos cuando los snto-mas no se controlan. Podemos usar el dinitrato de isosorbide (Iso-lacer comp de 5 y 20 mg) a una dosis de 5 - 10 mg tres veces alda o el mononitrato de isosorbide (Uniket comp de 20 y 40 mg)a una dosis de 20 mg dos veces al da.

3. Diurticos. Indicados en pacientes con sobrecarga de volu-men y en insuficiencia cardaca sintomtica aunque se muestrenlibres de edema. Se recomienda la furosemida (Seguril comp de40 mg y amp de 20 mg/2 ml) a una dosis de 20 - 120 mg/da. Es

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aconsejable administrar suplementos de potasio (Boi K Gluco-nato sobres conteniendo 20 mEq de potasio) a dosis de 20 - 60mEq/da.

4. Espironolactona. La administracin de este frmaco, enpacientes con insuficiencia cardaca crnica y en tratamiento conIECA y diurticos, ha mostrado un importante beneficio clnico,con reduccin de la mortalidad. La espironolactona (Aldactone

comp de 25 y 100 mg) podemos administrarla a una dosis inicialde 25 mg/dia. En pacientes que ya esten recibiendo tratamientocon IECA, deberemos tener la precaucin de monitorizar los nive-les de potasio plasmtico por el riesgo de hiperkaliemia.

5. Digoxina. Indicada en pacientes con fibrilacin auricularcon respuesta ventricular rpida y en aquellos pacientes que no res-ponden al tratamiento con IECA y diurticos. La digoxina (Lana-cordn amp de 0,5 mg y comp de 0,25 mg; Digoxina amp ycomp de 0.25 mg) si se desea un efecto rpido, se administra a unadosis de carga de 0,5 mg IV seguidos de 0,25 mg cada 4 h hastaun total de 1,5 mg/24 h. Una vez digitalizados, se contina a unadosis de 0,25 mg/24 h. No obstante, en muchos pacientes coninsuficiencia cardaca crnica, es suficiente con iniciar la digoxinaa su dosis de mantenimiento por va oral de 0,25 mg/24 h, condescanso de uno o dos das semanales. Hay que tener la precaucinde reducir la dosis en ancianos, pacientes con deterioro de la fun-cin renal y en aquellos que lleven tratamiento concomitante conamiodarona, propafenona o verapamilo pues estos frmacos puedenincrementar los niveles plasmticos de digoxina y favorecer sutoxicidad.

6. Betabloqueantes. A pesar de su efecto inotropo negativo, eluso de estos frmacos mejora la supervivencia y est indicado enpacientes en estadio funcional II y III de la NYHA. Solo debe ini-ciarse su tratamiento cuando el paciente est hemodinmica y cl-nicamente estable y bajo tratamiento con IECA y diurticos. Seinician a dosis muy bajas con incrementos progresivos semanales.Se puede utilizar el carvedilol (Coropres comp de 6.25 y 25 mg)a dosis inicial de 3.125 mg dos veces al da.

7. En los pacientes con insuficiencia cardaca congestiva y refrac-tarios al tratamiento diurtico a dosis altas, puede ser necesario elingreso hospitalario, con restriccin de lquidos, reposo en cama yadministracin de dobutamina (Dobutrex vial de 250 mg/20 ml;Dobucor vial de 250 mg/5 ml) a una dosis de 2 - 5 g/kg/min.Alternativamente, se puede lograr una respuesta diurtica adminis-trando dopamina (Dopamina Fides vial de 200 mg/10 ml) a dosisde 2,5 g/kg/min.(Ver edema agudo de pulmn).

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Tratamiento de la Disfuncin DiastlicaLas causas ms comunes incluyen la isquemia miocrdica, la

HTA, diabetes mellitus, estenosis artica, miocardiopata hiper-trfica y cardiopatas infiltrativas.

Las drogas de eleccin son los nitratos y los diurticos que debeniniciarse a dosis bajas por la propensin que tienen estos pacientesa desarrollar hipotensin arterial con estos frmacos.

Los betabloqueantes y los antagonistas del calcio se han usadoen estos pacientes aunque existen pocos datos que indiquen unefecto clnico beneficioso importante. Los IECA son frecuente-mente usados aunque su efectividad est menos demostrada que enla disfuncin sistlica.

Los agentes inotropos no estn indicados a menos que se asocieuna disfuncin sistlica.

TRATAMIENTO DEL SHOCK CARDIOGENICODebe hacerse en una Unidad de Cuidados Intensivos basndose

en la medicin de presiones pulmonares y gasto cardaco obtenidaa travs de la colocacin de un catter de Swan-Ganz. No obstantey dada la condicin de urgencia de esta situacin, no deben demo-rarse una serie de medidas de tratamiento inicial que incluyen:

1. Monitorizacin electrocardiogrfica y de la SaO2 mediantepulsioximetra. Administrar oxgeno en mascarilla de Ventimaskajustando el flujo a los valores de saturacin detectados. Canaliza-cin de dos vas venosas de calibre grueso con suero fisiolgico oRinger Lactato. Practicar un ECG. En estos casos debe obtenerseadems una gasometra arterial a fin de valorar el equilibrio cido-base. Colocar una sonda vesical para cuantificar la diuresis. Soli-citar una Rx de trax porttil.

2. Valorar la existencia de posibles arritmias que requieran car-dioversin elctrica rpida o colocacin de marcapasos.

3. Debido a que en estas situaciones existe una deplecin rela-tiva de la volemia, deben administrarse, en ausencia de contrain-dicaciones clnicas (ritmo de galope ventricular, crepitantes dise-minados a la auscultacin, signos radiolgicos de edemapulmonar) fluidos intravenosos (suero fisiolgico o Ringer Lac-tato) en cantidad de 250 ml en 10 min seguido de una nueva valo-racin clnica. En las situaciones de infarto de ventrculo derecho,la administracin de fluidos constituye un componente impor-tante del tratamiento y pueden necesitarse volmenes mayores.

4. En caso de shock coexistente con signos clnicos de sobre-carga de volumen o cuando ste persiste tras la infusin de lqui-

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dos, debe iniciarse la administracin de drogas inotropas. Siexiste hipotensin severa (TA sistlica inferior a 80 mm Hg) ini-ciar la administracin conjunta de dopamina y dobutamina a dosisde 7,5 g/kg/min. En caso de hipotensiones menos severas (TAsistlica > 80 mm Hg) puede iniciarse la administracin de dobu-tamina (Dobutrex vial de 250 mg/20 ml; Dobucor vial de 250mg/5 ml) diluyendo 250 mg en 250 ml de suero fisiolgico o glu-cosado al 5% (1000 g/ml) y comenzando a una dosis de 3g/kg/min con incremento progresivo de la dosis de 2 g/kg/mina intervalos de 10 - 20 min hasta lograr respuesta. (Ver pautas dedosificacin de dopamina y dobutamina en apndices).

5. En caso de hipotensin severa refractaria a los tratamientosanteriores, debe instaurarse el tratamiento con noradrenalinamientras se estiman otros tratamientos como el baln de contra-pulsacin o la reperfusin miocrdica.

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CONSIDERACIONES GENERALESCon vistas al tratamiento, resulta fundamental la bsqueda de

signos clnicos que nos orienten a un compromiso hemodinmico:distensin venosa yugular, signo de Kussmaul (distensin venosayugular durante la inspiracin) y pulso paradjico (disminucinmarcada o prdida de la onda de pulso durante la inspiracin). Elhallazgo de estos signos obliga a la prctica de una ecocardiografaa fin de detectar la existencia de un taponamiento cardaco en cuyocaso habr que contactar con el cirujano cardiovascular de guardiacon la finalidad de proceder al drenaje percutneo o quirrgico delderrame. Si no existen signos clnicos y/o ecocardiogrficos decompromiso hemodinmico, debe instaurarse un tratamiento con-servador:

TRATAMIENTO1. Reposo en cama durante la fase aguda.2. Analgesia. Se utiliza el cido acetilsaliclico a dosis de 1

g/6 h va oral (Aspirina comp de 500 mg) o el salicilato de lisina(Solusprin sobres de 1,8 g). El tratamiento se mantendr durantedos semanas. Posteriormente se proceder a la retirada paulatinahasta completar las 4 semanas de tratamiento. Si a los tres das deiniciado el tratamiento con salicilatos no hay respuesta, puedeensayarse el tratamiento con AINE como la indometacina (Inacid

caps de 25 mg) a dosis de 25 - 75 mg/ tres veces al da o el ibu-profeno (Neobrufen gg de 400 mg y sobres de 600 mg) a dosisde 400-600 mg tres a cuatro veces al da. Si no hay respuesta astos ltimos, hay que usar dosis mximas e incluso, cambiar defrmaco. Solo ante la persistencia de clnica importante ms all de5 - 7 das de tratamiento y siempre despus de haber descartado laetiologa purulenta o tuberculosa, se pueden ensayar los corticoi-des a una dosis inicial de 1 mg/kg de peso/da de prednisona(Dacortn comp de 5 y 30 mg) con reduccin progresiva de ladosis.

3. Retirar anticoagulacin oral y si sta es precisa, pasar a hepa-rina sdica.

4. Si es posible debe determinarse la etiologa e instaurarse untratamiento especfico.

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PERICARDITIS AGUDA

CONSIDERACIONES GENERALESEl manejo inicial incluye medidas dirigidas al control de la ten-

sin arterial a fin de detener la progresin de la diseccin. Tras suestabilizacin, se deben practicar estudios de imagen dirigidos aconfirmar el diagnstico (TAC y si est disponible, ecocardiogra-fa transesofgica) y clasificar la diseccin con vistas al tratamientoespecfico: Tipo A o proximal y Tipo B o distal a la arteria sub-clavia izquierda.

TRATAMIENTO1. Estabilizacin de la va area. Canalizar una va venosa

con suero fisiolgico o Ringer Lactato y extraer sangre venosa paraanaltica urgente que incluya hemograma, glucemia, urea, iones,creatinina, CPK total y fraccin MB, LDH, ndice de Quick,TTPA, fibringeno as como Rx de trax porttil y ECG. Debecruzarse y reservarse sangre. Administrar oxgeno en mascarilla deVentimask al 35%. Monitorizar al paciente.

2. Si el paciente est hipotenso, debe sospecharse una rup-tura de la diseccin al saco pericrdico (lo ms frecuente), espaciopleural o mediastino. En estos casos, debe instaurarse el trata-miento inicial del shock con expansin de volumen usando suerofisiolgico, ringer lactato o coloides a un ritmo de 500 ml cada 20- 30 min. Si la expansin de volumen no obtiene respuesta, debenadministrarse 2 unidades de concentrado de hemates tipo O nega-tivo con extrema urgencia. En otras ocasiones la hipotensin puedeser secundaria a insuficiencia artica aguda o infarto agudo demiocardio por diseccin coronaria.

3. Controlar la hipertensin arterial. La tensin arterial sis-tlica debe mantenerse entre 100 - 110 mm Hg o la presin arte-rial media (suma de presin sistlica ms el doble de la diastlicadividido entre tres) alrededor de 60 - 65 mm Hg. El tratamientode eleccin es el labetalol (Trandate amp de 100 mg/20 ml) unalfa y betabloqueante que se usa va IV directa a una dosis inicialde 20 mg en 2 min que se puede repetir cada 10 min hasta lograrefecto deseado o dosis mxima (300 mg). Continuar con una per-fusin IV continua a dosis de 1 - 2 mg/min. Para preparar la per-fusin IV diluir 5 ampollas en 500 ml de suero glucosado o fisio-

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DISECCIN DE AORTA

lgico (1 mg/ml) y administrar a un ritmo de 60 - 120 ml/h.Como alternativa teraputica puede utilizarse el nitroprusiatosdico combinado siempre con un betabloqueante como el pro-pranolol. Se comienza con propranolol (Sumial amp de 5 mg/5ml y comp de 10 y 40 mg) a una dosis de 1 mg IV cada 5 minhasta que la frecuencia cardaca est entre 60 - 80 ppm comen-zando entonces la administracin de nitroprusiato sdico (Nitro-prussiat Fides amp de 50 mg/5 ml). Para preparar la perfusin sediluyen 50 mg en 250 ml de suero glucosado al 5% (exclusiva-mente) (200 g/ml) y se comienza a un ritmo de 3 ml/h (10g/min) con incrementos de 3 ml/h hasta controlar la tensin arte-rial. En pacientes con contraindicacin para la teraputica beta-bloqueante, se utilizar el trimetafan (Arfonad amp de 250 mg)diluyendo 500 mg en 500 ml (1 mg/ml) de glucosa al 5% y seadministra a un ritmo de 2 - 4 mg/min.

4. Una vez estabilizada la tensin arterial, se procede a laprctica de la TAC o de la ecocardiografa transesofgica para eldiagnstico de confirmacin con vistas al tratamiento especfico:en las disecciones tipo A, el tratamiento es quirrgico por lo quecontactaremos con el cirujano cardiovascular. En las de tipo B, eltratamiento de eleccin, salvo que haya complicaciones, es mdicodebiendo ingresar en una UCI.

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CONSIDERACIONES GENERALESPueden tener un origen supraventricular (TSV) o ventricular

(TV) y suponen la existencia de un ritmo > 100 lat/min con QRS> 0,12 s. La TV consiste en la existencia de 3 ms latidos ven-triculares consecutivos a una frecuencia > 100 lat/min. Las TSVpor su parte, cursan con un QRS ancho si se aberra la conduccin(bloqueo de rama taquicardia dependiente o existencia de va acce-soria) o en caso de bloqueo de rama preexistente.

Todo nuevo inicio de TCA, especialmente si es sintomtica,debe considerarse una TV mientras no se demuestre lo contrario.Especiales indicadores clnicos a favor de TV son la historia de car-diopata isqumica o insuficiencia cardaca congestiva. La buenatolerancia hemodinmica no descarta TV.

CRITERIOS ELECTROCARDIOGRAFICOS DE TVDatos en ECG que apuntan a TV: latidos de fusin, latidos

de captura, disociacin AV, eje elctrico entre -90 y -180.Patrones morfolgicos sugestivos de TV: En caso de morfo-

loga de BCRDHH: R monofsica QR o RS en V1 y R/S < 1 QS QR en V6. En caso de morfologa de BCRIHH: R > 0,03 sego S empastada con muescas en V1 y patrn QR o QS en V6.

Criterios de Brugada.1. Existe ausencia de complejo RS en todas y cada una de las

derivaciones precordiales?S: TV. No: Paso siguiente

2. Mide el intervalo desde el inicio de la onda R hasta el puntoms profundo de la onda S en una derivacin precordial msde 100 mseg?S: TV. No: Paso siguiente

3. Existe disociacin AV?S: TV. No: Paso siguiente

4. Existen criterios morfolgicos de TV en las derivaciones V1y V6?S: TV. No: TSV con aberrancia.

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MANEJO DE LAS TAQUICARDIASDE QRS ANCHO (TCA)

TRATAMIENTO DE LAS TCA DE ORIGEN INCIERTO.Inicialmente, lo mejor es considerar una taquicardia rtmica con

QRS ancho como ventricular independientemente de la estabili-dad hemodinmica.

1. CUANDO EXISTE INESTABILIDAD HEMODINA-MICA. Cardioversin sincronizada a 100 J.

2. CUANDO EXISTE ESTABILIDAD HEMODINA-MICA.

Iniciaremos el tratamiento con amiodarona IV, particular-mente en los casos con mala funcin ventricular. La amiodarona(Trangorex comp de 200 mg y amp de 150 mg/3 ml) se admi-nistra, en estos casos, a una dosis inicial de 150 mg en 10 minseguido de una perfusin a un ritmo de 1 mg/min durante 6 horas.Para preparar la perfusin, diluir dos ampollas en 100 ml de sueroglucosado al 5% y administrar a un ritmo de 20 ml/h. A las 6horas, reducir el ritmo de perfusin a 0.5 mg/min (10 ml/h) ymantenerlo durante 18 horas ms. Alternativamente y en caso depersistencia o recurrencia de la arritmia, pueden administrarsesuplementos de 150 mg cada 10 min hasta una dosis total mximade 2 g en 24 horas.

Como alternativa a la anterior, podemos administrar procaina-mida (Biocoril amp de 10 ml con 1000 mg). La dosis de ataquees de 100 mg IV cada 5 min hasta un mximo de 1000 mg o laaparicin de toxicidad (ensanchamiento QRS, hipotensin). Con-tinuar con una dosis de mantenimiento de 1 - 4 mg/min. Para pre-pararla, diluir 1 g en 500 ml de glucosa al 5% (2 mg/1 ml) yadministrar a un ritmo de 30 - 120 ml/h.

La lidocaina y la adenosina han perdido su papel en el manejoinicial de las TCA de origen incierto.

TRATAMIENTO DE LAS TVEn caso de inestabilidad hemodinmica: cardioversin sincroni-

zada a 100 J. Si es estable, amiodarona o procainamida a las dosisindicadas en el apartado anterior.

TRATAMIENTO DE LAS TSV RTMICAS CON QRS ANCHO.

Adenosina a las dosis indicadas.

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TRATAMIENTO DE LAS TORSADES DE POINTES.Es una TV polimorfa con paroxismos de 5 - 20 lat y con una

morfologa caracterstica que acontece en el contexto de QT largocongnito o adquirido.

Para su tratamiento hay que proceder a la correccin del tras-torno electroltico subyacente y suspender los frmacos que pue-dan estar implicados (antiarrtmicos de clase Ia y Ic; antidepresi-vos, etc). La lidocaina es ineficaz en el tratamiento.

Administrar sulfato de magnesio (amp de 1500 mg/10 ml).Iniciar con un bolo de 1 - 2 g IV en 10 min que se puede repetira los 5 min y continuar con una perfusin de 10 amp en 500 mlde glucosa al 5% a un ritmo de 21 ml/h (3 - 20 mg/min) durante7 - 48 h hasta que el QT < 0,5 seg.

Como alternativa para acortar el QT, especialmente en pacien-tes con bradicardia, se puede recurrir al isoproterenol o a la colo-cacin de un marcapasos.

Si la torsade es sostenida, cardioversin elctrica a 100 J.

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CONSIDERACIONES GENERALES. Son casi siempre de origen supraventricular y en ellas el QRS es

< 0,12 seg. Analizaremos las siguientes:

TAQUICARDIA AURICULAR UNIFOCALTienen una P de morfologa parecida a la sinusal. Cuando se

acompaa de grados variables de bloqueo AV debe sospecharse unaintoxicacin digitlica independientemente de la digoxinemia. Sutratamiento es el de la causa subyacente ya que son rebeldes a losfrmacos.

TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCALTpicamente ocurre en ancianos con cardiopata o broncopata

subyacente y frecuentemente se confunde con la fibrilacin auri-cular. En el ECG existen 3 o ms ondas P de morfologa distintaen una misma derivacin con lnea isoelctrica entre ellas e inter-valos PP, PR y RR variables. Deben recibir el tratamiento de laenfermedad de base.

FIBRILACION AURICULAR (FA)Dado el riesgo embolgeno de la FA, el manejo teraputico se

har de la siguiente manera:

1. FA de menos de 48 horas de evolucinSi se considera que existe posibilidad de restaurar y mantener el

ritmo sinusal (1) intentar la cardioversin farmacolgica. Paraello podemos usar la amiodarona (Trangorex comp de 200 mgy amp de 150 mg/3 ml) a una dosis de carga de 5 mg/kg (300 mgen 100 ml de suero glucosado al 5% a pasar en 30 min) seguidosde 300 mg en 250 ml de suero glucosado al 5% a pasar en 2 h ycontinuando con 750 mg (5 ampollas) en 500 ml a pasar en 24 h.Aunque la amiodarona probablemente sea menos eficaz que la fle-

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MANEJO DE LAS TAQUICARDIASDE QRS ESTRECHO

cainida, la quinidina o la propafenona en la reversin a ritmo sinu-sal, constituye el frmaco de eleccin en los pacientes con insufi-ciencia cardiaca o disfuncin sistlica. Por otro lado, la amiodaronaconstituye el antiarrtmico ms eficaz en el mantenimiento delritmo sinusal.

En pacientes sin cardiopata estructural, la flecainida (Apo-card amp de 150 mg/15 ml y comp de 100 mg) es altamente efi-caz. La dosis es de 2 mg/kg administrados en 10 minutos, seguidode una dosis de mantenimiento de 1,5 mg/kg la primera hora y de0,25 mg/kg/h en las 12 horas siguientes (1 ampolla en 250 ml apasar en 12 h). Como alternativas podemos usar la propafenona(Rytmonorm amp de 70 mg/20 ml y comp de 150 y 300 mg) auna dosis de carga de 1 - 2 mg/kg (1 - 2 amp diluidas en 100 mlde suero glucosado al 5% en 30 min) y continuando luego laadministracin va oral a dosis de 150 - 300 mg/8 h. Otra alter-nativas es la quinidina (Longacor comp de 275 mg) a una dosisde 275 mg/6 h.

Si se piensa que la probabilidad de mantener el ritmo sinusaltras la cardioversin es bajo (1) procederemos a tratamiento paramantener una frecuencia cardaca aceptable. Para ello pode-mos usar la digital (Lanacordn amp de 0,5 mg y comp de 0,25mg; Digoxina amp y comp de 0.25 mg) a una dosis de carga de0,5 mg IV seguidos de 0,25 mg cada 4 h hasta un total de 1,5mg/24 h. Una vez digitalizados, se contina a una dosis de 0,25mg/24 h. En caso de tratamiento previo con digital, la dosis aadministrar es de 0,25 mg/24 h. Dada la lentitud de la digital (>8 h) para enlentecer la conduccin AV, pueden usarse los betablo-queantes como el propranolol (Sumial comp de 10 y 40 mg) adosis de 20 a 40 mg VO o calcioantagonistas como el verapamil(Manidn comp de 40, 80 y 180 mg y vial de 5 mg/2 ml) VO adosis de 80 mg o va IV a dosis de 5 mg cada 15 min hasta unmximo de 15 mg y siempre que no existan contraindicaciones.En estos casos deberemos asociar adems tratamiento con anticoa-gulantes orales si cumple alguno de los criterios para anticoagula-cin a largo plazo.

2. FA de ms de 48 horas de evolucin o deevolucin indeterminada:

Si se piensa que la probabilidad de mantener el ritmo sinusaltras la cardioversin es baja (1) procederemos a tratamiento paramantener una frecuencia cardaca aceptable tal como se ha expli-cado en el apartado anterior. Tendremos que asociar adems trata-

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miento con anticoagulantes orales si cumple alguno de los crite-rios para anticoagulacin a largo plazo.

En las FA de ms de 48 horas de evolucin en que se considereindicada la cardioversin, hay que anticoagular desde tres semanasantes a cuatro semanas despus de ella.

Recomendaciones para la anticoagulacin en la FA crnica

La anticoagulacin a largo plazo debera considerarse entodos los pacientes mayores de 65 aos y en los ms jvenesque asocien alguna de los siguientes factores de riesgo: TIAo ictus previo, hipertensin, diabetes, insuficiencia cardacao cardiopata de base, hipertiroidismo, episodios emblicosprevios. Igualmente, son subsidiarios de anticoagulacin alargo plazo los pacientes con alguno de los siguientes crite-rios ecocardiogrficos: Aurcula izquierda dilatada, fraccinde eyeccin < 35%, trombos auriculares.

En los pacientes entre 65-75 aos sin ningn factor deriesgo asociado, los riesgos y beneficios de los dicumarnicos

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(1) Eleccin de cardioversin frente a control farmacolgico de lafrecuencia ventricular en pacientes con FA estable hemodin-micamente:

La evidencia actual indica que la estrategia de control de la frecuen-cia cardaca, asociada a teraputica anticoagulante, es tan eficazcomo las estrategias dirigidas al control del ritmo. Por todo ello, ladecisin debe individualizarse para cada paciente en funcin de laseveridad y tolerancia de los sntomas, estado clnico del paciente yriesgo estimado de recurrencia:

En pacientes con elevado riesgo de recurrencia (edad avanzada, aur-cula izquierda mayor de 50 mm, mltiples recurrencias de la FA,FA de larga evolucin) debe intentarse el tratamiento farmacolgicode mantenimiento de la frecuencia cardaca. En pacientes con pocosintentos de cardioversin, si estn muy sintomticos, debe inten-tarse el control del ritmo.

En pacientes que estn muy sintomticos, bien porque presentenuna disfuncin diastlica, o porque presenten una miocardiopatahipertrfica, el control de la frecuencia puede ser insuficiente y debeintentarse la cardioversin.

En las FA que cursan con deterioro hemodinmico, debe intentarse lacardioversin elctrica sincronizada. Igualmente, la cardioversin elctricaestar indicada de forma programada en aquellos casos en que ha fallado lacardioversin farmacolgica. Hoy en da se considera que energias inicialesde 100 J son demasiado bajas para conseguir la cardioversin, por lo quese aconseja comenzar con 200 J.

frente a la aspirina (325 mg/da) deberan sopesarse, consi-derando que si bien el riesgo de ictus es bajo, los dicumar-nicos son ms eficaces que la aspirina en la prevencin delictus cardioemblico.

En los pacientes mayores de 75 aos, la anticoagulacin condicumarnicos debe considerarse fuertemente. Hay que con-siderar igualmente un incremento del riesgo hemorrgicorelacionado con la edad.

Los pacientes que han estado en FA ms de 48 horas, debe-ran recibir anticoagulacin oral desde 3 semanas antes de lacardioversin hasta 4 semanas despus de que se ha resta-blecido el ritmo sinusal.

FLUTTER AURICULAREs una arritmia inestable pasando con frecuencia a fibrilacin

auricular o ritmo sinusal. Por otro lado, dado que es una arritmiaque se asocia con frecuencia a cardiopata estructural, conlleva unriesgo de deterioro hemodinmico y por lo tanto, debe intentarsela restauracin del ritmo sinusal. El tratamiento ms efectivo es lacardioversin elctrica a baja energa (50 J). Puede intentarse lacardioversin farmacolgica con amiodarona, o con frmacos delgrupo Ic como la flecainida o la propafenona, teniendo en este casola precaucin previa de controlar la frecuencia ventricular con fr-macos como los betabloqueantes o los calcioantagonistas (verapa-mil o diltiazem). Hoy en da, los estudios observacionales mues-tran un significativo riesgo de embolizacin para estos pacientes,siendo los factores de riesgo similares a los descritos en la fibrila-cin auricular. Por todo ello, es prctica habitual hoy en da, latoma de las mismas medidas de anticoagulacin que en la fibrila-cin auricular.

TAQUICARDIAS PAROXISTICASSUPRAVENTRICULARES

1. SI EXISTE INESTABILIDAD HEMODINAMICA:Proceder a masaje del seno carotdeo y si no obtiene respuesta, car-dioversin elctrica sincronizada a 50 J.

2. SI EXISTE ESTABILIDAD HEMODINAMICA:Masaje de seno carotdeo. En caso de no obtener respuesta,

administraremos adenosina (Adenocor vial de 6 mg/2 ml) adosis de 6 mg en bolo IV. Si a los 2 min no hay respuesta, se admi-nistra una segunda dosis de 12 mg que se puede repetir a los 2

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min. Si tras tres dosis no hay respuesta, administraremos verapa-mil (Manidn vial de 5 mg/2 ml) a dosis de 5 mg cada 15 minhasta un mximo de 15 mg. Resear que la adenosina es la drogade eleccin excepto en los casos de asma severo en que utilizare-mos, en primer lugar, el verapamil.

Finalizada la crisis, el paciente puede ser dado de alta hospitala-ria sin tratamiento a largo plazo, salvo en caso de crisis mal tole-radas o frecuentes (> 3/ao) en donde, aparte de la instruccin delas maniobras vagales, puede instaurarse tratamiento con verapa-mil o atenolol y remitir al paciente al cardilogo con vistas a eva-luar la ablacin por radiofrecuencia.

En los pacientes que presentan crisis infrecuentes pero prolon-gadas (> de 1 hora de duracin) una alternativa teraputica que hamostrado su eficacia, es la administracin de un antiarrtmico oralen dosis aislada, en el momento del episodio. Frmacos que handemostrado su utilidad administrados de esta forma son la flecai-nida (Apocard comp de 100 mg) a dosis de 100-300 mg oral y lapropafenona (Rytmonorm comp de 150 y 300 mg) a dosis de150-450 mg via oral.

SITUACIONES ESPECIALES: FIBRILACIONAURICULAR EN EL WOLF-PARKINSON-WHITE.

El objetivo del tratamiento farmacolgico, es un rpido controlde la frecuencia cardiaca, por el riesgo de fibrilacin ventricularque conllevan las frecuencias rpidas en estos casos. Frmacoscomo la digoxina, el verapamil o los betabloqueantes, que se usanpara enlentecer la frecuencia ventricular en las fibrilaciones auri-culares, al igual que la adenosina, estn contraindicados cuando seasocia un W-P-W.

1. SI EXISTE COMPROMISO HEMODINAMICO: Car-dioversin elctrica sincronizada a 200 J.

2. BUENA TOLERANCIA HEMODINAMICA: Intentarcardioversin farmacolgica. Frmacos como la flecainida o la pro-pafenona, a las dosis indicadas en el apartado sobre fibrilacinauricular, son altamente eficaces. En pacientes con cardiopataestructural asociada, la amiodarona constituye una buena alterna-tiva.

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BRADICARDIA SINUSAL.Si es asintomtica no se trata.Si es sintomtica (antecedentes de sncopes, pausas > 3 seg) hay

que considerar la implantacin de un marcapasos endocavitario,aparte del tratamiento etiolgico. Si existe mala tolerancia hemo-dinmica y en espera de la colocacin del marcapasos, puede admi-nistrarse sulfato de atropina (Atropina vial de 1 mg/1 ml) a dosisde 0,5 mg cada 5 min hasta un mximo de 3 mg. En caso de malaestabilizacin con atropina, considerar marcapasos transcutneo ofrmacos tal como se explica en los bloqueos AV Mobitz II.

BLOQUEO AV DE PRIMER GRADONo requiere tratamiento salvo correccin de trastornos electro-

lticos subyacentes o retirada de frmacos que deprimen la con-duccin AV si aparecen sntomas.

BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO MOBITZ I(BLOQUEO TIPO WENCKEBACH)

Estos bloqueos suelen localizarse en el nodo AV y son gene-ralmente benignos, no soliendo dar sntomas. Slo si es sintom-tico se dar atropina. En ciertos casos (por ejemplo, si asocia bra-dicardia sintomtica) puede ser necesaria la implantacin demarcapasos.

BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO MOBITZ II.Suelen localizarse por debajo del nodo AV y pueden evolucionar

a bloqueo AV completo. En estos pacientes, el empleo de atropinapuede aumentar el grado de bloqueo AV por lo que no est indi-cada e incluso puede ser perjudicial, debindose considerar laimplantacin directa de marcapasos endocavitario. En caso de queel paciente muestre signos de mala tolerancia hemodinmica quehagan crtica la espera del marcapasos endocavitario (signos debajo gasto cardaco, TA sistlica < 90 mm Hg, insuficiencia car-daca) hay que considerar la alternativa de un marcapasos transcu-

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TRATAMIENTO DE LAS BRADIARRITMIAS

tneo y si no se dispone de l, consideraremos la administracin dedopamina a una dosis entre 5-20 g/Kg/min o adrenalina en per-fusin a una dosis entre 2-10 g/min (diluir 1 mg de adrenalinaen 100 ml de fisiolgico y administrar a un ritmo entre 12 y 60ml/h). El papel del isoproterenol en el manejo de esta arritmia,est actualmente muy cuestionado. La colocacin de marcapasosdefinitivo se valorar en todo paciente con Mobitz II.

BLOQUEO AV DE TERCER GRADO (COMPLETO)En el bloqueo AV completo con QRS ancho, el empleo de atro-

pina es ineficaz por lo que en caso de sntomas, se actuar igual queen los bloqueos AV Mobitz II.

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CONSIDERACIONES GENERALESEn la aproximacin al tratamiento de las crisis hipertensivas

(TA diastlica > 120 mm Hg) hay que diferenciar dos categorasque requieren un manejo distinto: la emergencia hipertensivaen la que existe dao o disfuncin del rgano diana (encefalopatahipertensiva, hemorragia cerebral, isquemia miocrdica aguda,edema agudo de pulmn, diseccin artica, fallo renal agudo, esta-dos hiperadrenrgicos y eclampsia) y la urgencia hipertensiva enla que existe una elevacin severa de la TA (diastlica > 120 mmHg) con sntomas asociados pero sin signos de disfuncin dergano diana. Debe enfatizarse que solo en las emergencias hiper-tensivas se requiere una reduccin inmediata de la tensin arterial.En los otros casos, la tensin arterial debe de reducirse ms lenta-mente, usando para ello frmacos orales.

EMERGENCIAS HIPERTENSIVASEl objetivo del tratamiento es controlar la tensin arterial de

una manera apropiada a la condicin clnica del enfermo en unplazo de 30 - 60 minutos. En estos pacientes deberemos instauraruna serie de medidas generales que incluyen: Canalizar una vavenosa con suero fisiolgico o Ringer Lactato y extraer sangrevenosa para analtica urgente que incluya hemograma, glucemia,urea, iones, creatinina, CPK total y fraccin MB, LDH, ndice deQuick, TTPA, fibringeno as como la prctica de Rx de traxporttil, ECG y estudio del sedimento urinario. Hay que realizaruna monitorizacin continua y administrar suplementos de ox-geno si es necesario.

El manejo teraputico se har con alguno de los siguientes fr-macos intravenosos:

1. Nitroprusiato sdico (Nitroprussiat Fides amp de 50mg/5 ml). Constituye el antihipertensivo ms potente, con unaaccin que comienza en segundos y desaparece a los pocos minu-tos de suspender la perfusin. Para preparar la perfusin se diluyen50 mg en 250 ml de suero glucosado al 5% (exclusivamente) (200g/ml) y se comienza a un ritmo de 3 ml/h (10 g/min) con incre-mentos de 3 ml/h hasta controlar la tensin arterial.

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CRISIS HIPERTENSIVAS

2. Nitroglicerina (Solinitrina ampollas de 5 y 50 mg) seadministra en infusin de 10 g/min, con incrementos de 10g/min en intervalos de 10 - 15 minutos. Para preparar la perfu-sin, diluir 50 mg en 250 ml de suero glucosado al 5% o fisiol-gico (frasco de vidrio) y comenzar a 3 ml/h (equivalente a 10g/min) con incrementos posteriores de 3 ml/h. Constituye ladroga de eleccin para la emergencia hipertensiva que se acompaade isquemia miocrdica o de edema pulmonar. No debera deusarse en la encefalopata hipertensiva porque produce un aumentode la presin intracraneal.

3. Labetalol (Trandate amp de 100 mg/20 ml) va IV directaa una dosis inicial de 20 mg en 2 min que se puede repetir cada10 min hasta lograr efecto deseado o dosis mxima (300 mg). Con-tinuar con una perfusin IV continua a dosis de 1 - 2 mg/min.Para preparar la perfusin IV diluir 5 ampollas en 500 ml de sueroglucosado o fisiolgico (1 mg/ml) y administrar a un ritmo de 60- 120 ml/h. Est especialmente indicado en la diseccin de aorta,hemorragia subaracnoidea o en los estados hiperadrenrgicos queacompaan al feocromocitoma o la sobredosis de cocana o anfeta-minas, aunque en los casos de sobredosificacin existe controversiacon respecto al uso de esta droga como frmaco hipotensor.

4. Trimetafan (Arfonad amp de 250 mg) diluyendo 500 mgen 500 ml (1 mg/ml) de glucosa al 5% y se administra a un ritmode 2 - 4 mg/min.

El manejo especfico de las entidades se comenta en los captu-los correspondientes.

URGENCIAS HIPERTENSIVASEl objetivo teraputico es descender las cifras de TA diastlica

hasta niveles de 100 - 110 en la sala de urgencias, de forma mspaulatina (horas), con alta a su domicilio y normalizacin progre-siva en las prximas 48 horas. No existe ningn beneficio con eldescenso inmediato de las cifras tensionales en estos pacientes, alcontrario, su reduccin inmediata conlleva riesgos de isquemiamiocrdica o cerebral en algunos casos. Deberemos solicitar lasexploraciones complementarias descritas en el apartado anterior.El manejo teraputico se har con alguno de los siguientes frma-cos orales:

1. Puede administrarse una combinacin de 40 mg de furose-mida oral (Seguril comp de 40 mg) asociado a un antagonistadel calcio como el Nifedipino (Adalat Oros comp de 30 y 60mg) a una dosis de 30 mg o el amlodipino (Norvas comp. de 5

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y 10 mg) a una dosis de 5 mg oral. Si a las 2 horas no se consigueel efecto deseado, puede asociarse:

2. Captopril (Capoten comp de 25 y 50 mg). Aunque la dosisptima no se conoce para la urgencia hipertensiva, se administra-rn 12,5 mg va sublingual que se puede repetir a la hora. Debeevitarse en monorrenos y en estenosis de la arteria renal.

Debe de evitarse el uso de nifedipino por va sublingual ya queno se puede controlar el grado de reduccin de la TA que se pro-duce por esta va, habindose documentado casos graves de isque-mia cerebral y miocrdica. Una vez controlada la TA, si el pacienteno reciba medicacin se da de alta con los frmacos que hemosusado para controlar la crisis. Si llevaba previamente medicacindistinta a la que ha controlado la crisis, se puede aadir sta al tra-tamiento.

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CONSIDERACIONES GENERALESLa deteccin de un paciente en situacin de shock, obliga a la

puesta en marcha de una serie de medidas diagnsticas que juntoa una rpida y concisa historia clnica nos permita establecer elmecanismo fisiopatolgico del shock (cardiognico, hipovolmico,distributivo y obstructivo) iniciando sin dilacin una serie demedidas teraputicas generales y especficas que incluyen:

MEDIDAS GENERALES1. Monitorizacin electrocardiogrfica y de la SaO2 mediante

pulsioximetra. Administrar oxgeno en mascarilla de Ventimaskajustando el flujo a los valores de saturacin detectados a fin de man-tener sta por encima del 90%. Canalizacin de dos vas venosas decalibre grueso con suero fisiolgico o Ringer Lactato. Extraer sangrevenosa para analtica urgente que incluya hemograma, glucemia,urea, iones, calcio, proteinas totales, GOT, GPT, amilasa, bilirru-bina total, creatinina, ndice de Quick, TTPA, fibringeno. Cursarhemocultivos y urocultivos en caso de fiebre. Practicar un ECG. Enestos casos debe obtenerse adems una gasometra arterial a fin devalorar el equilibrio cido-base. Colocar una sonda vesical paracuantificar la diuresis. Solicitar una Rx de trax porttil. La moni-torizacin y tratamiento de estos pacientes debe realizarse en unaunidad de cuidados intensivos tras la colocacin de un catter paramedicin de presin venosa central y un catter de Swan Ganz paracontrolar presiones pulmonares y gasto cardaco.

2. Valorar la existencia de posibles arritmias que puedan serresponsables de la situacin de shock y que puedan requerir car-dioversin elctrica rpida o colocacin de marcapasos.

3. Iniciar la administracin de lquidos intravenosos que si nose dispone de los valores de presin venosa central o de presin capi-lar pulmonar se har de forma emprica. Administrar suero fisiol-gico o Ringer Lactato en cantidad de 250 ml cada 10 min seguidode una nueva valoracin clnica a fin de detectar sobrecargas de volu-men. Los pacientes con shock hemorrgico y distributivo puedenrequerir volmenes de infusin grandes. Las soluciones cristaloidespueden combinarse con soluciones coloidales como el Hemoce en

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MANEJO INICIAL DEL PACIENTEEN SITUACIN DE SHOCK

proporcin de 3/1. En el shock hemorrgico, considerar la adminis-tracin de sangre con urgencia si tras 2 o 3 litros de lquido admi-nistrado el paciente contina inestable. Valorar la respuesta al trata-miento mediante determinacin horaria de la diuresis que debesuperar los 30 ml/hora y la TA sistlica que debe ser superior a los90 mm Hg.

MEDIDAS ESPECFICAS1. En los pacientes en shock sptico que no responden a una

adecuada reposicin de lquidos (3 - 4 litros), iniciar la adminis-tracin de dopamina (Dopamina Fides vial de 200 mg/10 ml) adosis inicial de 5 g/kg/min con incrementos progresivos de dosis.Para preparar la infusin, diluir 400 mg en 250 ml de suero fisio-lgico o glucosado al 5% (1600 g/ml). Si no hay respuesta a dosisaltas de dopamina debe considerarse la administracin de noradre-nalina. Iniciar antibioterapia emprica con cefalosporinas de 3generacin como cefotaxima (Primafn vial de 1 g) a dosis inicialde 2 g va IV asociado a un aminoglucsido como la amikacina(Biclin vial de 500 mg/2 ml) a dosis de 500 mg IV. Retirar lasposibles fuentes de infeccin como catteres o sondas infectadas.

2. En los pacientes en shock anafilctico, la base del trata-miento lo constituye la administracin de adrenalina subcutnea adosis de 0,3 - 0,5 mg (0,3 - 0,5 ml de adrenalina al 1:1000) quese puede repetir a intervalos de 20 minutos hasta un total de tresdosis. En casos de severa inestabilidad hemodinmica o grave com-promiso respiratorio, se puede administrar por va intravenosa auna dosis de 0,5-1 ml de adrenalina al 1:10000 (diluir 1 ml deadrenalina al 1:1000 en 10 ml de suero fisiolgico) cada 1-5 minu-tos hasta un total de 1-2 mg en 1 hora o ms frecuentemente sifuese necesario. Si persiste, considerar la infusin intravenosa a unadosis de 0,025 - 0,1 g/kg/min (diluir 1 mg en 250 ml de sueroglucosado al 5% con lo que tendremos una solucin a una concen-tracin de 4 g/ml y administrar a un ritmo de 26-105 ml/h).Administrar glucocorticoides como la hidrocortisona a dosis de500 mg IV/6 h (Actocortina vial de 100 y 500 mg). Administrarantihistamnicos como la dexclorfeniramina (Polaramine amp de5 mg/1 ml) a dosis de 5 mg IV lento cada 6 horas. La administra-cin de lquidos intravenosos es, en este caso, una medida comple-mentaria a la administracin de adrenalina.

3. En los pacientes con shock hemorrgico, deben ponerse enmarcha las medidas para controlar la hemorragia.

4. El shock cardiognico se explica en el captulo sobre fallocardaco agudo.

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NEUMOLOGA

INTRODUCCIN. CONCEPTOS BSICOSEl objetivo principal de la oxigenoterapia es corregir la hipoxia

tisular. Para ello, se debe lograr mantener la saturacin arterial deO2 (SaO2) por encima del 90% lo que equivale a una PaO2 de 60mm Hg.

La insuficiencia respiratoria est presente cuando la PaO2 esmenor de 60 mmHg respirando aire ambiente a nivel del mar.Puede acompaarse de hipercapnia. En el primer caso hablaremosde Insuficiencia respiratoria parcial o hipoxmica y en el segundode Insuficiencia respiratoria global o hipercpnica.

La monitorizacin no invasiva de la SaO2 puede llevarse a cabomediante el uso de pulsioxmetros. Estos dispositivos presentan unalto grado de precisin cuando la SaO2 es superior a 70%. Existen,sin embargo, diversas circunstancias que pueden dar lugar a lectu-ras errneas: no debe de utilizarse en las sospechas de intoxicacinpor monxido de carbono o metahemoglobinemias (valores deSaO2 falsamente elevados); los pacientes con piel muy oscura o conlacas de uas oscuras pueden dar lugar a valores de SaO2 falsa-mente bajos. En las hipotensiones, la SaO2 determinada por pul-sioximetra es bastante precisa si la TA sistlica es superior a 30mm de Hg y tambin en las anemias si la Hb es superior a 3 g/dl.

Se considera que existe una exposicin txica al oxgeno inha-lado cuando la FiO2 es superior a 0,6 durante ms de 48 horas.

Los dispositivos de oxigenoterapia que se utilizan en los depar-tamentos de urgencias son los siguientes:

1. Gafas nasales. Son cmodas para el paciente pero tienen elinconveniente de que no permiten conocer con exactitud la FiO2(Fraccin Inspiratoria de Oxgeno) que se administra ya que stadepende del patrn ventilatorio del paciente. En general, si elpatrn ventilatorio es normal, la FiO2 se puede calcular con lasiguiente frmula: FiO2 = 20% + (4 x litros de oxgeno porminuto). En pacientes con demandas ventilatorias altas, las gafasnasales son incapaces de alcanzar valores altos de FiO2. No debe-ran superarse los 4 l/min por la incomodidad de los altos flujos.

2. Mascarillas Venturi (Ventimask). Mezclan aire ambientalcon oxgeno permitiendo administrar oxgeno a una concentracinms precisa y permitiendo por tanto una FiO2 constante que seselecciona entre los siguientes valores: 24, 26, 28, 30, 35, 40 y 50%.Esta capacidad para mantener la FiO2 constante, independiente-

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OXIGENOTERAPIA

mente del patrn ventilatorio del paciente, es la que las hace dese-ables en los pacientes con hipercapnia crnica, en quienes unaumento inadvertido de la FiO2 puede conducir a una mayorretencin de CO2. El principal inconveniente de estas mascarillases la imposibilidad de administrar concentraciones elevadas deoxgeno.

3. Mascarillas con reservorio. El oxgeno fluye dentro de unabolsa reservorio de 8 - 10 l que el paciente respira a travs de unavlvula unidireccional. Permiten FiO2 ms altas del 50% lo queest en funcin tambin del grado de acoplamiento de la mascari-lla a la cara del paciente.

OXIGENOTERAPIA EN EL PACIENTE CON DISNEAAGUDA Y SIN CRITERIOS DE EPOC

En estos pacientes (asma, edema agudo de pulmn, traumagrave, neumonas, etc) la administracin de oxgeno se har a altasconcentraciones, tratando de mantener una SaO2 por encima del90-92%, para lo que utilizaremos, preferiblemente, mascarillasventuri a una concentracin del 35-40%, ajustando posterior-mente las concentraciones de acuerdo a los registros de la SaO2obtenidos por pulsioximetra.

OXIGENOTERAPIA EN LAS EXACERBACIONES DELEPOC.

En los pacientes normocpnicos, la administracin de ox-geno se har con gafas nasales o mascarillas venturi, ajustando deforma creciente la FiO2 para mantener una saturacin de O2,medida por pulsioximetra, de 90-92%. No est demostrado quesaturaciones por encima del 93% mejoren el pronstico de estospacientes, al contrario, puede favorecer la aparicin de una acido-sis respiratoria o empeorar una ya existente.

En los pacientes con hipercapnia conocida, la administra-cin de oxgeno se har a la concentracin ms baja posible paramantener una SaO2 de 90-92%, usando preferiblemente mascari-llas venturi a una concentracin entre 24-28%. Se debe realizaruna monitorizacin horaria de los gases sanguneos y en concretodel pH y la pCO2. Si el pH no desciende por debajo de 7.26 ni lapCO2 asciende por encima de 80 mmHg y la condicin clnica delpaciente se considera satisfactoria, puede continuarse la adminis-tracin de oxgeno a estas concentraciones. Si el paciente presentafatiga en ascenso y aparece con depresin progresiva del nivel de

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conciencia, nos deberemos plantear la instauracin de ventilacinmecnica. En aquellos pacientes que por su patologa de base avan-zada o cualquier otra razn, no sean subsidiarios de ventilacinmecnica, puede plantearse la reduccin de la FiO2 a unos nivelesque mantengan la SaO2 por encima del 80%. En algunas ocasio-nes, esta ltima medida puede conllevar a una reduccin de lapCO2 y a un aumento progresivo del pH. No hay que olvidar quealgunos de estos pacientes, cuando estn estables, mantienen satu-raciones por debajo de 90%.

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CONSIDERACIONES GENERALES. En la valoracin inicial del asma agudo, es importante la deter-

minacin del flujo espiratorio pico (peak-flow) que se puede rea-lizar a la cabecera del paciente mediante el uso de medidores por-ttiles. La medicin del flujo espiratorio pico (PEF) es muy til endeterminar la severidad de una exacerbacin asmtica y en calibrarla respuesta al tratamiento instaurado. Los valores normales son de500 - 700 L/min en hombres y 380 - 550 L/min en mujeres conpequeas variaciones con respecto a peso, estatura y edad. Valoresindicativos de reagudizacin severa incluyen un PEF < 100 L/minantes de tratamiento; PEF < 40% del basal (si se conoce en esepaciente) y PEF < 300 L/min despus de un tratamiento correcta-mente instaurado en urgencias. La gasometra arterial se deberarealizar en aquellos pacientes con reagudizaciones graves, que noresponden al tratamiento o que muestren valores de SaO2 por pul-sioximetra < 90%. La radiografa de trax solo estara indicada enaquellos casos con sintomatologa de infeccin aguda acompa-ante, sospecha de neumotrax o neumomediastino o ausencia demejora significativa tras tratamiento inicial.

TRATAMIENTO.1. Monitorizar la saturacin arterial de oxgeno por pulsioxi-

metra. Iniciar la administracin de oxgeno en gafas nasales a 2 -3 L/min (Ver captulo correspondiente).

2. Canalizar va venosa con suero fisiolgico. Vigilar el estadohemodinmico. Extraer sangre venosa para analtica urgente queincluya hemograma, glucemia, urea, iones y creatinina.

3. Administracin de beta2-agonistas. Constituyen el primerescaln teraputico. La va inhalatoria es la ms eficaz. Se puedenadministrar a travs de nebulizadores o dispositivos de aerosol concmaras espaciadoras aunque en pacientes con obstruccin severa seprefiere la nebulizacin porque requiere menos esfuerzo por parte delpaciente. Inicialmente se administran 2,5 - 5 mg de salbutamol(Ventoln sol inhalatoria de 10 ml con 5 mg/ml) lo que se consiguediluyendo 10 - 20 gotas en 3 ml de suero fisiolgico y administrn-dose en nebulizacin. Dada la reducida vida media funcional de estasdrogas, pueden administrarse, en caso de exacerbaciones severas, a

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ASMA AGUDO

intervalos de 20 min durante la primera hora, continuando luego suadministracin cada 60 min si son bien toleradas. Una alternativa encaso de que no se disponga de dispositivo para nebulizacin, es laadministracin de 6 puffs de Ventoln (100 g por inhalacin) espa-ciados 30 segundos y que pueden ser repetidos en intervalos de 20min. La va parenteral no ofrece mayor eficacia clnica y s ms efec-tos secundarios. Debe reservarse para reagudizaciones severas en queno se toleren los nebulizadores. Por va subcutnea (Ventoln ampde 1 ml con 0,5 mg) pueden administrarse 0,25 mg que puede repe-tirse a los 20 min hasta un total de 1,5 mg. Por va IV se administraen perfusin c