Manual para el Manejo del Pacienteen Cuidados Paliativos en Urgencias Extrahospitalarias

Manual para el Manejo del Paciente

en Cuidados PaliativosUrgencias Extrahospitalarias

en

Reservados todos los derechos. No est permitida la reproduccin total o parcial de esta publicacin, ni su tratamiento informtico, ni la transmisin por ningn medio ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por registro u otros mtodos, as como la distribucin de ejemplares mediante alquiler o prstamo pblicos, sin el permiso previo de los titulares del Copyright. editores 2011 - SUMMA 112 ISBN: 978-84-939476-0-6 Edicin y diseo: Arrow Concept SL Con el patrocinio de Ferrer Farma, S.A. Esta obra refleja las opiniones de los autores y no representan necesariamente las de Ferrer Farma S.A.

C/ Galileo 281-285 Entlo 1 2, 08028 Barcelona

ndice de autoresM Paz Agustn Illueca Mdico del SUMMA 112 Juana Arrieta Canales Mdico del SUMMA 112 Angela Benites Burgos Mdico del SUMMA 112 M Luisa del Ro Garca DUE del SUMMA 112 Ana Isabel Moral Lamela Mdico del SUMMA 112 Emiliana Rodrguez Franco DUE del SUMMA 112 M Jess Saldaa Martnez Mdico del SUMMA 112 Blanca M Vzquez Quiroga Mdico.Coordinadora Equipos Urgencia SUMMA 112 Fernando Vegas Ibez Mdico del SUMMA 112

NDICECONTENIDOINTRODUCCIN .................... 7 DEFINICIONES ..................... 9 MaNEjODElDOlOR ............... 13 MaNEjODESNTOMaS gaSTROINTESTINalES .............. 23 MaNEjODESNTOMaSRESpIRaTORIOS . 29 MaNEjODElaSCOMplICaCIONES RENalESyURINaRIaS .............. 33 MaNEjODESNTOMaSNEUROlgICOS . 37 MaNEjODEalTERaCIONES pSIqUITRICaS................... 41. MaNEjODESNTOMaSSISTMICOS... 47. lTIMOSDaS .................... 51 CUIDaDOSDEENFERMERa .......... 55 aNExOS ......................... 61 ESCalaDEKaRNOFSKy........... 63. NDICEDEKaRNOFSKy............ 64. VaDEMCUMENCUIDaDOS palIaTIVOS ..................... 65 ESCalaaNalgSICaDElaOMS ..... 71 algORITMOS .................... 77 BIBlIOgRaFa ................... 87

PRESENTACINEl modelo de atencin a los Cuidados Paliativos en la Comunidad de Madrid est orientado a asegurar, en todos los niveles del sistema sanitario madrileo, una atencin sanitaria de calidad para los enfermos terminales, que responda a las necesidades y expectativas del enfermo y su familia. En la Comunidad de Madrid, fuera del mbito del hospital, el SUMMA 112 es el nico servicio sanitario extrahospitalario que presta asistencia las 24 horas del da los 365 das del ao, y su actuacin garantiza no slo la atencin a las urgencias y emergencias, sino tambin la continuidad asistencial en aquellos tramos horarios distintos de los habituales en Atencin Primaria. Esta continuidad asistencial y de cuidados debe prestarse de forma ms eficaz, si cabe, a los pacientes en situacin terminal, ya que, como plantea la estrategia del Plan Regional de Cuidados Paliativos de la Comunidad de Madrid, debe existir una adecuada coordinacin entre niveles asistenciales y entre recursos convencionales y recursos especficos de cuidados paliativos. Con estas premisas como referencia, un grupo de profesionales del SUMMA 112, bajo los auspicios de la Direccin Mdica del SUMMA 112, crearon en 2006 la Comisin de Cuidados Paliativos del SUMMA 112, cuyos objetivos finales eran por una parte, construir una lnea de cooperacin y coordinacin con Atencin Primaria y por otra, detectar necesidades y facilitar herramientas a los profesionales del SUMMA 112 para atender a este colectivo. En respuesta a este ltimo objetivo se elabora el siguiente Manual con el que queremos facilitar la asistencia a los pacientes en situacin terminal proporcionan do a nuestros profesionales una herramienta de consulta de fcil manejo y adapta da a nuestro medio de trabajo. El Manual se divide en tres partes bien diferenciadas: una primera parte donde figuran las definiciones y criterios de terminalidad; una segunda parte, eminen temente clnica, donde se abordan las patologas ms frecuentes agrupadas por aparatos incluyendo dos captulos dedicados especficamente a cuidados de en fermera y ltimos das y una tercera parte de anexos, donde se incluyen un va demcum de paliativos, la escala analgsica de la OMS y los algoritmos de los distintos captulos. Esperamos que el esfuerzo realizado en la elaboracin de este Manual os sea de utilidad y contribuya a mejorar la atencin que prestamos a nuestros ciudadanos. Dr. Pedro Martnez Tenorio Director Gerente del SUMMA 112

INTRODUCCINLa atencin a los enfermos que padecen una enfermedad en fase avanzada ha pasado a ser objeto de una mayor preocupacin, tanto por parte de los pro fesionales sanitarios como de la sociedad en su conjunto. Esto se debe princi palmente al envejecimiento de la poblacin, al aumento de las enfermedades oncolgicas y a la mayor supervivencia de estos pacientes. Los cuidados palia tivos tienen como objetivo intentar aliviar el sufrimiento y mejorar en lo posible su calidad de vida. La frontera entre el tratamiento curativo y el paliativo se difumina en aras de dar una respuesta a las necesidades de cada paciente y cada familia en el momento en que stas aparezcan. As, aplicaremos gradualmente un mayor nmero y pro porcin de medidas paliativas cuando avanza la enfermedad y el enfermo deja de responder al tratamiento especfico.

DEFINICIONES

CONTENIDOSITUaCINDEENFERMEDaDTERMINal . CUIDaDOSpalIaTIVOS .............. CRITERIOSDETERMINalIDaD ENElpaCIENTEONCOlgICO........ CRITERIOSDETERMINalIDaD ENElpaCIENTENOONCOlgICO ..... 10 10 10 11

10

Manual

SItuACIn dE EnFERMEdAd tERMInALEs aquella en la que existe una enfermedad avanzada, incurable, progresiva, sin posibilidades razonables de respuesta al tratamiento especfico, que provoca problemas como la existencia de sntomas multifactoriales, intensos y cambiantes con la existencia de un gran impacto emocional en enfermos, familiares y equipos, con un pronstico vital limitado, que genera una gran demanda de atencin, y en la que el objetivo fundamental consiste en la promocin del confort y la calidad de vida del enfermo y de la familia, basada en el control de sntomas, el soporte emocional y la comunicacin (Plan Nacional de Cuidados Paliativos, bases para su desarrollo).

CuIdAdoS PALIAtIVoSSon aquellos que consisten en la asistencia total, activa y continuada de los pa cientes y sus familias por un equipo multiprofesional cuando la expectativa mdica no es la curacin. La meta fundamental es dar calidad de vida al paciente y su familia sin intentar alargar la supervivencia. Debe cubrir las necesidades fsicas, psicolgicas, espi rituales y sociales del paciente y sus familiares. Si fuera necesario el apoyo debe incluir el proceso de duelo (5 de mayo de 1991. Subcomit Europeo de Cuidados Paliativos de la CEE.).

Paciente paliativoAquel que presenta una enfermedad avanzada progresiva e incurable, en el que el tratamiento especfico para la enfermedad ha sido optimizado al mximo, que presenta mltiples problemas o sntomas intensos que no mejoran a pesar del tra tamiento adecuado, y cuya vida es limitada. Estos pacientes pueden ser oncolgicos no oncolgicos.

CRItERIoS dE tERMInALIdAd En EL PACIEntE onCoLGICo Presencia de una enfermedad oncolgica avanzada, progresiva e incurable; con diagnstico histolgico demostrado. En algunas situaciones especiales y de manera excepcional, se aceptar la ausencia de diagnstico histolgico. En es tas situaciones, en las que por la situacin clnica del paciente no se considera adecuado proceder a una investigacin exhaustiva de su neoplasia, se deber haber excluido tumores potencialmente tratables. Haber recibido teraputica estndar eficaz y encontrarse en situacin de es

Definiciones

11

casa o nula posibilidad de respuesta al tratamiento activo especfico para su patologa oncolgica. En determinadas situaciones se deben utilizar recursos considerados como especficos por su impacto favorable sobre la calidad de vida (quimioterapia oral, radioterapia, hormonoterapia, bifosfonatos, molculas en 3 y 4 lnea. etc...) Presencia de problemas sntomas intensos, mltiples, multifactoriales y cam biantes. Impacto emocional en el paciente, familia y equipo teraputico, relacionado con el proceso de morir. Pronstico vital limitado a los ltimos meses de vida, a excepcin de aquellas si tuaciones clnicas complejas que aconsejen cuidados paliativos por la previsin de ganancia en calidad de vida.

CRItERIoS dE tERMInALIdAd En EL PACIEntE no onCoLGICo Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, sin respuesta al tratamien to mdico o quirrgico. El tratamiento especfico para la patologa de base ha sido optimizado al mxi mo posible para el paciente. En general, el tratamiento especfico, cuando exis te, debe mantenerse en la fase final de la enfermedad. La sustitucin del trata miento especfico por tratamiento paliativo puro es una excepcin justificada slo en situaciones de proximidad del exitus. Presencia de problemas o sntomas intensos, mltiples, multifactoriales y cam biantes a pesar del empleo del adecuado tratamiento especfico, precisando varias visitas a urgencias, hospitalizaciones, etc. en los ltimos 6 meses. Impacto emocional en el paciente, familia y equipo teraputico, relacionado con la presencia, explcita o no, de la muerte, con numerosas demandas de atencin sanitaria en domicilio, residencias asistidas, etc. Pronstico vital limitado. Los pacientes susceptibles de una atencin especfica son aquellos que presenten una situacin ms cercana al final de la vida. Los instrumentos que pueden facilitar la discriminacin adecuada en la mayora de las enfermedades de base se basan en el diagnstico y el pronstico. Dentro de los no oncolgicos, los criterios de Situacin terminal son los si guientes: 1. Insuficiencia Cardiaca Crnica (ICC): Sntomas de ICC en reposo a pesar del tratamiento (incluyendo al menos un IECA y un diurtico), ICC grado IV con fraccin de eyeccin < 20%. Arritmias no controlables a pesar de trata miento, historia de sncopes, disnea severa. 2. Insuficiencia Respiratoria Crnica y EPoC: Enfermedad con FEV1 < 30% presencia de Cor pulmonale, o fallo cardiaco derecho, hipoxemia en reposo con O2 domiciliario pO2 < 55 Sat.parcial de xigeno < 88%, Hipercap

12

Manual

3.

4.

5.

6.

nia, prdida de peso 10% en los ltimos 6 meses, Taquicardia en reposo 100 lpm. EPOC grado IV. Insuficiencia Heptica: Enfermo no candidato a transplante heptico, asci tis refractaria a restriccin de lquidos y diurticos, peritonitis bacteriana, sn drome hepatorenal, encefalopata heptica refractaria a restriccin proteica, lactulosa y neomicina, sangrado recurrente por varices a pesar de transplan te adecuado. Prdida de peso progresiva, malnutricin. Insuficiencia Renal: Pacientes que podran ser candidatos a dilisis pero rechazan la misma o el transplante, tienen una expectativa de vida menor de 6 meses. Presenta oliguria < 400 ml/24h, pericarditis urmica, sndrome hepatorenal. demencia Avanzada: Deterioro cognitivo muy severo, incapaz de comuni carse verbalmente con sentido, reconocer cuidadores etc. Con complicacio nes mdicas en el ltimo ao como neumonitis por aspiracin, infecciones de tracto urinario, sepsis, fiebre recurrente tras antibitico, dificultad para deglutir. Esclerosis Lateral Amiotrfica: Su tratamiento es siempre paliativo ya que se produce la muerte neuronal de neuronas motoras, no afectando a neu ronas sensitivas, musculatura ocular, esfnteres y funcin cognitiva. (Estos pacientes renen siempre criterios, independientemente del grado de afec tacin).

MANEjO DEl DOlOR

CONTENIDODOlOR .......................... ClaSIFICaCIN ................... TERMINOlOgaTIl ................ pRINCIpalESSNDROMESDOlOROSOS . TRaTaMIENTODElDOlOR ........... TRaTaMIENTOFaRMaCOlgICO ...... DOSISDERESCaTE ................ CaMBIOSDEMRFaFTD............. CaMBIOSDEFTDaMRF............. ajUSTEDElaMORFINa: RECOMENDaCIONES................ ERRORESFRECUENTES ............. 14 14 14 15 16 16 18 19 19 19 21

14

Manual

doLoREl dolor es una experiencia desagradable, sensorial y emocional, asociada a una lesin tisular. Siempre es un fenmeno subjetivo, el paciente es el que mejor puede informar de su dolor. Ms all de las definiciones se ha de considerar que el dolor es una experiencia somatopsquica.

CLASIFICACIn1. POR SU DURACIN: Agudo Crnico 2. POR SU MECANISMO FISIOLGICO: Somtico: Dolor bien localizado, pulstil, punzante o rodente. Visceral: Profundo, sordo y difuso como una presin o traccin. 3. NEUROPTICO: Central Perifrico Simptico El paciente suele referir un dolor extrao, referido como descargas, corriente elctrica, quemazn, acorchamiento, presin. 4. POR SU CURSO: Continuo, persistente a lo largo del da Episdico

tERMInoLoGA tIL1. ALodInIA: Dolor que aparece ante un estmulo que normalmente no produce dolor. 2. CAuSALGIA: Sndrome doloroso con dolor urente tras la lesin traumtica de un nervio. 3. dISEStESIAS: Sensacin anormal desagradable, puede ser espontnea o evo cada. 4. HIPERALGESIA: Aumento de la respuesta dolorosa frente a un estmulo normal doloroso. 5. HIPEREStESIA: Aumento de la sensibilidad ante la estimulacin tctil y trmica. 6. HIPERPAtA: Sndrome doloroso caracterizado por una sensibilidad extrema, especialmente con la estimulacin dolorosa. 7. HIPoEStESIA: Disminucin de la sensibilidad ante un estmulo tctil o trmico. 8. PAREStESIA: Sensacin anormal no desagradable. Puede describirse como hormigueo, hinchazn etc.

Manejo del dolor

15

Es esencial recordar que en el paciente oncolgico, slo el 60% de los dolores que padece tienen su origen en la progresin de la propia neoplasia, un 33% se pueden relacionar con el tratamiento oncolgico o con otras patologas coexisten tesintercurrentes.

PRInCIPALES SndRoMES doLoRoSoS1. AFECtACIn SEA: Se trata de dolor que el paciente localiza bien en una/s zona/s de su cuerpo. La zona dolorosa se corresponde con el relieve seo y la presin sobre el hueso exacerba el dolor. El comienzo del dolor suele ser insi dioso: la aparicin brusca e intensa sugiere posible fractura. Los cuadros ms frecuentes son las metstasis en la base del crneo (se suelen acompaar de afectacin de pares craneales), vertebrales o costales. 2. AFECtACIn nERVIoSA: Normalmente por compresin medular. Se trata de una emergencia oncolgica, se debe de sospechar ante cualquier paciente con dolor en el raquis junto con alteraciones de la fuerza y/o la sensibilidad. El dolor aumenta con el decbito supino y mejora con la sedestacin o la bi pedestacin: adems, a lo anterior se le aade disfuncin autonmica. Otros tipos de dolores por afectacin neurolgica varan dependiendo del plexo que se afecte. Carcinomatosis menngea: aparece en un 10% de todos los cnceres, cur sa con cefalea e irritabilidad menngea y alteraciones del estado de alerta. Dolor postmastectoma, postoracotoma. Polineuropatias: en el tratamiento con quimioterapia (QT) es frecuente que el paciente se queje de disestesias en manos y pies. El dolor neuroptico disestsico y continuo se debe de tratar como 1 elec cin con gabapentina y amitriptilina. Si el dolor es lancinante o episdico la 1 eleccin es gabapentina car bamazepina. 3. doLoR MuSCuLAR: El dolor muscular suele describirse como sordo, difuso y asociado con rigidez, suele evocarse con la palpacin del msculo y su mo vimiento. Se deben de utilizar relajantes musculares tipo diazepam 2,510 mg/VO por la noche. 4. PSEudoRREuMAtISMo CoRtICoIdEo: Se caracteriza por mialgias y artral gias junto con sensacin de cansancio con cierto predominio en intercostales. 5. doLoR ABdoMInAL: Este tipo de dolor puede tener mltiples causas como la compresin gstrica, estreimiento, dolor heptico, por afectacin de pncreas. Dolor plvico etc. El dolor visceral se trata con dexametasona 24 mg/ da como dosis inicial, ya que es por distensin abdominal. El dolor clico se debe de tratar con hioscina, Nmetilbromuro 1020 mg/68 h.

16

Manual

tRAtAMIEnto dEL doLoR Consideraciones generales1. Identificar las causas. 2. Analgesia regular y ajustar dosis individuales. Prescribir los analgsicos de for ma regular y anticipndose al dolor. Dejar pautada la analgesia de rescate. 3. La coanalgesia es ms la norma que la excepcin. 4. Objetivos realistas. 5. Revisar regularmente y monitorizar.

Factores pronsticosSegn la ESS (Edmonton Stagning System) existen factores segn el dolor se encuentre en el estadio I o II.

ESTADIO I Dolor visceral, seo o de partes blandas Dolor no incidental No existencia de distress emocional Escala lenta de opioides No antecedente de alcoholismo o adiccin a drogas Buen control del dolor en el 93%

ESTADIO II Dolor neuroptico, mixto o de causa desconocida Dolor incidental Existencia de distress emocional Incremento rpido de la dosis de opioides Antecedente de alcoholismo o adiccin a drogas Buen control del dolor en el 55%

tRAtAMIEnto FARMACoLGICoEl Tratamiento se basa en el uso racional de analgsicos y coanalgsicos segn la Escala de Analgesia de la OMS.

ESCALN I Analgsicos no opioides + Coanalgsicos Paracetamol AINES Metamizol

ESCALN II Opioides dbiles + Coanalgsicos Codena Dihidrocodena Tramadol

ESCALN III Opioides potentes + Coanalgsicos Morfina Fentanilo Metadona Oxicodona Buprenorfina

Manejo del dolor

17

observaciones 1. Escaln I: Todos los frmacos incluidos aqu tienen techo teraputico. La asociacin de Paracetamol + AINES no consigue un mejor control del dolor. Mayor gastropata aparece en la asociacin de 2 AINES, en la asociacin con corticoides, las dosis altas, pacientes > 65 aos y el consumo de alcohol y ta baco. Igual de eficacia entre los distintos AINES. Antes de iniciar un tratamiento con un frmaco del siguiente escaln, aumentar la dosis hasta alcanzar dosis mximas. Administrar protectores gstricos: omeprazol, lasoprazol, esomeprazol. EQuIVALEnCIAS : 500 mg. AAS = 650 mg. PARACEtAMoL = 400 mg. IBuPRoFEno = 25 mg. dICLoFEnACo.

2. Escaln II:El tramadol no se debe de administrar en pacientes con epilepsia.

3. Escaln III: MoRFInA (MRF): Primer tratamiento de eleccin en control de dolor. Suele comenzarse con MRF oral de liberacin rpida: (comprimidos de 10 y 20 mg. Solucin oral 2 mg/ml y 20 mg/ml) dosis de inicio de 5 mg-10 mg/4 h. A continuacin se ajusta la dosis al alza segn la respuesta del dolor y la toxici dad. La recomendacin habitual es aumentar la dosis un tercio cada 2448 ho ras y administrar medicacin de rescate para ser tomada de forma simultnea siempre que sea precisa. El efecto analgsico de la MRF oral de liberacin rpida comienza a los 35 45 min., la de liberacin retardada a las 24 H de su administracin con un pico mx. de 36 H y la de MRF SC a los 1015 min, con una duracin de 4 H. Siempre se deben administrar laxantes profilcticos de forma simultnea y se ha de contar con antiemticos por si aparecen nuseas. Los ancianos y los pa cientes con alteraciones renales pueden necesitar dosis menores administradas en intervalos ms amplios. La mayor parte de los pacientes consiguen alivio del dolor con menos de 200 mg de morfina diarios. En los pacientes con dolor intenso puede ser necesario ajustar la dosis con MRF parenteral. Una dosis inicial adecuada para los pacientes que no han recibido nunca opiodes es la de 10 a 20 mg. de morfina al da por va subcutnea. La dosis se puede aumentar a continuacin segn la escala de dolor medida a las 2448 horas.

18

Manual

EQuIVALEnCIAS: DOSIS MRF ORAL / 2 = DOSIS MFR SC DOSIS MRF ORAL / 3 = DOSIS MRF IV FEntAnILo (FntL). Considerando la morfina como el frmaco de eleccin para el dolor, dado su fcil manejo, bajo coste y sus numerosas presentaciones, el fentanilo se presenta como alternativa eficaz para todos aquellos pacientes que presenten efectos secundarios a la morfina. Las presentaciones ms utilizadas son el Fentanilo Transdrmico (FTD) y el Fentanilo Transmucoso Oral (FTMO). 1. FTD: Indicado en dolores estables no progresivos o incumplimiento terapu tico, as como pacientes cuya va oral est impedida. Parches de 12, 25,50,75 y 100 mcg/h (validez 72 H) Para su aplicacin debe existir una piel intacta, en zona sin vello y sin sudoracin. Si aparece fiebre, se debe disminuir la dosis o retirar el parche por incre mento de la absorcin. Se cambia el parche cada 72 H. 2. FTMO: Indicado en el dolor irruptivo. Su efecto analgsico comienza a los 510 min. dosis de inicio 200 mcg (esperar 15 minutos. Si no cede el dolor, repetir la misma dosis. No deben utilizarse ms de dos unidades de FTMO de la misma dosis para tratar un mismo episodio de dolor). Se puede consumir un mximo de 4 unidades/da (de la misma posolo ga). Si el paciente presenta ms de 4 episodios de dolor irruptivo al da, valorar ajuste del tratamiento analgsico de base. El uso de FTMO como principio activo para el tratamiento del dolor irrup tivo est por encima de cul sea el principio activo de la medicacin de base, es decir, no hay necesidad de administrar el mismo principio activo para el dolor irruptivo que el que se administra para el dolor crnico de base. EQuIVALEnCIAS: FNTL 25 mg/h (parche 72 H) = 3060 mg MRF oral de liberacin rpida OXICODONA 10 mg = 20 mg MRF oral

doSIS dE RESCAtE a) Tratamiento de base con MRF. Rescate con MRF. Dosis de rescate: Misma dosis de MRF oral de liberacin rpida 1/10 de DDT (dosis diaria total) de MRF. Se puede repetir a la hora si no mejora el dolor. Si > 3 dosis de rescate/da, se incrementa la DDT entre un 3050%.

Manejo del dolor

19

b) Tratamiento de base con FTD. Rescate con MRF. Dosis de rescate: De 510 mg de MRF de liberacin rpida por cada 25 mcg de FTD. Si > 3 dosis de rescate/da, se incrementa la dosis FTD en 25 mcg/H.

c) Tratamiento de base con MRF o con FTD. Rescate con FTMO. Dosis de rescate: el FTMO tiene presentaciones de 200, 400, 600, 800, 1.200 y 1.600 mcg. Empezar con dosis de 200 mcg (esperar 15 minutos. Si no cede el dolor,repetir la misma dosis. No deben utilizarse ms de dos unidades de FTMO de la misma dosis para tratar un mismo episodio de dolor). Si no se controla el episodio, pasar a la posologa inmediatamente superior y seguir la misma pauta hasta controlar el dolor.

CAMBIoS dE MRF A Ftd Calcular la DDT MRF (60 mg MRF = 25 mg/h FTD). Establecer dosis de rescate/da, aumentar 25 mcg/h FTD la dosis del parche. Si se produce somnolencia disminuir 2030% DDT de FTD.

CAMBIoS dE Ftd A MRF Calcular la dosis DDT FTD (25 mg/h de FDT = 60 mg MRF). Calcular un 25% menos de DDT por tolerancia cruzada incompleta. Comenzar tras 12 h despus de la retirada del parche con pauta oral de MRF. Establecer dosis de rescate 1/10 DDT MRF oral dosis fraccionada cada 4 h. Reajustar a 36 h: Si > 3 dosis de rescate/da, aumentar 3050% la DDT de MRF. Si se produce somnolencia disminuir 2030% DDT de MRF. MRF Morfina Ftd Fentanilo transdrmico FtMo Fentanilo tansmucosa oral ddt Dosis diaria total

AJuStE dE LA MoRFInA: RECoMEndACIonES Usar compuestos de liberacin inmediata, cada 4 horas por va oral. Empezar con una dosis baja, en general 10 mg cada 4 horas (5 mg en ancianos) en pacientes que ya reciben un analgsico del 2 escaln. Si se salta el segundo escaln, 5 mg cada 4 horas puede resultar suficiente.

20

Manual

Prescribir morfina de liberacin inmediata intercurrente (a demanda) en la mis ma dosis que se administra cada 4 horas, con la frecuencia necesaria (hasta un mximo de una dosis cada hora). El nmero de dosis extra que se pueden administrar no tiene lmites. Se deben tener en consideracin el nmero de dosis intercurrentes o de rescate emplea das cuando se calcule la dosis diaria total. Aumentar la dosis que se administra cada 4 horas, aproximadamente un 30 o un 50% cada 2448 horas, hasta conseguir controlar el dolor. Se sugiere el siguien te protocolo de incremento: 10152030406080100130 mg. Una dosis doble de morfina a la hora de acostarse no sustituye de forma eficaz a las dosis cada 4 horas por la noche. Se debe prescribir una dosis a mitad de la noche (para mantener la dosificacin cada 4 horas) o recomendar al paciente que tome una dosis de rescate si se despierta. Si el paciente recibe ya un compuesto de liberacin lenta pero tiene un dolor intenso, ajustar de nuevo la dosis volviendo a introducir un compuesto de libe racin inmediata cada 4 horas, con incremento de la dosis, segn se ha descrito antes, hasta conseguir el control del dolor. Tras controlar el dolor con los compuestos de liberacin inmediata cada 4 ho ras, empezar a administrar la morfina de liberacin controlada. Para calcular la dosis, sumar todas las exigencias de morfina, que incluyen las dosis regulares y las dosis intercurrentes o de rescate durante las 24 horas previas, y prescribir la dosis correspondiente en un compuesto de toma nica para las 24 horas o administrarla en dos dosis diarias cada 12 horas. Prescribir siempre morfina de liberacin inmediata en una dosis equivalente a la que se administra cada 4 horas para el dolor intercurrente (p.ej. 10 mg de morfina de liberacin inmediata en pacientes que toman 30 mgrs de liberacin retardada dos veces al da). A todos los pacientes que empiezan a recibir morfina se les deben prescribir laxantes profilcticos. Si los pacientes no pueden tomar la morfina oral, la va alternativa preferida es la subcutnea. No est indicada la administracin intramuscular de morfina en el dolor crnico porque la administracin subcutnea resulta ms sencilla y menos dolorosa. La morfina se debera prescribir para administracin mediante infusin subcu tnea en 24 horas (salvo que se emplee una bomba de infusin con dosis ho rarias). Las dosis intercurrentes (equivalentes a la dosis parenteral cada 4 horas) se pueden administrar cada 12 horas. La dosis intercurrente debera tener una accin de unas 4 horas de duracin. Valorar el nmero de dosis intercurrentes necesarias cada da y modificar en consecuencia la dosis de 24 horas. Pocos pacientes desarrollan efectos secundarios intolerables a la morfina. En tales pacientes se debe plantear un cambio a un opioide alternativo.

Manejo del dolor

21

ERRoRES FRECuEntES Falta de uso de tcnicas no farmacolgicas para controlar el dolor. No administrar opioides a los pacientes con dolor hasta fases muy avanzadas de la enfermedad. No tratar los efectos secundarios de los opioides de forma profilctica (por ejemplo el estreimiento). No tratar por completo los efectos secundarios de los opioides (por ejemplo las nuseas). Usar dosis inapropiadas de opioides (demasiado bajas o demasiado altas) en intervalos temporales inadecuados. Fracaso en disipar los temores y errores de concepto sobre los opioides. Falta de prescripcin de opioides para el dolor intercurrente. Fracaso en determinar la causa del dolor y, por consiguiente, del mejor trata miento. Usar un opioide por una va inadecuada (por ejemplo opioides orales en pacien tes con obstruccin intestinal o malabsorcin). Falta de reconocimiento del deterioro de la funcin renal como causa de una toxicidad inesperada por opioides. Usar conversiones de los opioides recogidas en libros de texto sin tener en con sideracin las caractersticas individuales de cada paciente.

MANEjO DE SNTOMAS gASTROINTESTINAlES

CONTENIDO1 .MEDIDaSgENERalES............. 2 .BOCaDOlOROSa ................ 3 .CaNDIDIaSIS ................... 4 .MUCOSITIS ..................... 5 .UlCERaS(aFTaS) ................ 6 .ESTREIMIENTO ................. 7 .NUSEaS/VMITOS .............. 8 .HIpO ......................... 24 24 24 25 25 25 26 27

24

Manual

1. MEdIdAS GEnERALES Mirar siempre la boca. Cepillar los dientes con cepillo infantil (suave) con pasta fluorada 2/veces al da y enjuagarse con agua con sal tras las comidas. Cepillar la dentadura postiza con agua y sal y sumergirla por la noche en agua con hipoclorito sdico. Si hay partes metlicas sumergirla en solucin de clor hexidina. Para enjuagues elegir agua con sal o SSF caliente o fro. Si existe riesgo de in feccin elegir clorhexidina al 2% 2 veces/da despus del cepillado y aclarado con agua, ya que el flor inactiva la clorhexidina. Los enjuagues con excipiente de alcohol favorecen las infecciones por hongos. Utilizar enjuagues con agua oxigenada slo si existe detritus de mucosa oral.

2. BoCA doLoRoSA Evitar alimentos salados, cidos o especiados, chupar cubitos de hielo y tomar alimentos fros, no colocar prtesis dentarias. Si el dolor es localizado, aplicar en la zona dolorosa Gel de lidocana viscosa al 25% tantas veces como sea necesario, pues su duracin de accin es corta. (no comer o beber antes de 60 minutos) Si el rea dolorosa es extensa realizar enjuagues con bencidamina de 24 ve ces al da (no beber o comer hasta pasados 60 minutos), se puede aplicar una capa fina de Gel de carbenoxolona, y si persiste el dolor analgsicos solos o asociados a opioides dbiles.

3. CAndIdIASIS Se pueden llevar a cabo dos tipos de tratamiento, siempre eligiendo como 1 opcin el tratamiento tpico. Tratamiento Tpico: nistatina 5ml/4 veces al da (714 das). Mantenerla en mayor tiempo posible en la boca, no comer ni beber hasta pasados 30 mi nutos del enjuague, si tienen prtesis dentaria, introducirla por la noche en solucin de nistatina y si no tiene metal, dejarla en una solucin de hipoclorito sdico. Tratamiento Sistmico: Fluconazol (DIFLUCAN) 50100 mg/da (7das). En ca sos rebeldes Itraconazol 100 mg/da (15 das).

Manejo de sntomas gastrointestinales

25

4. MuCoSItIS Se debe controlar el dolor con opioides. Se debe mantener una buena higiene oral realizando enjuagues con 500 cc de bicarbonato sdico 1/6 M + 30 ml de nistatina en solucin + 10 mg de hidrocortisona (actocortin 100 mg, 1 vial) + 80 mg de gentamicina + 10 ml de mepicaina al 2%.

5. uLCERAS (AFtAS) Su Tratamiento es: Enjuagues con clorhexidina 10 ml/12 h. Si con el tratamiento anterior no se resuelve se pasa corticoides tpicos como triamcinolona pasta al 0,1% o hidrocortisona Comp. Despus de cada comida y tras higiene dentaria, aplicar una pasta que cubra la lcera 2 a 4 veces/da, los comprimidos de hidrocortisona se disuelven sobre la lcera 4 veces/da. Si la lcera es muy extensa o de difcil acceso, utilizar beclometasona en spray 1 puff 24 veces/da. En lceras recurrentes disolver una cpsula de doxiciclina en agua y realizar enjuagues durante 23 minutos 4 veces/da.

6. EStREIMIEnto Medidas no farmacolgicas Valorar las causas del estreimiento: debidas al propio tumor, a los efectos secundarios de la enfermedad: disminucin de ingesta de slidos y lquidos, inactividad, debilidad, efectos secundarios de frmacos, enfermedades conco mitantes.... Medidas farmacolgicas: laxantes

SI heces durasPrincipio activo OSMTICOS LACTULOSA (Duphalac) LACTITOL (Emportal) SALES DE MAGNESIO POLIETILENGLICOL (Movicol) * 8 sobres/1 l. agua (500 cc/12 h) Dosis 15-30 ml/12 h 10-20 gr/da 10-30 gr/da 10-30 gr/da P. Latencia 1-2 das 1-2 das 6 horas 1-3 das

26

Manual

SI heces blandasSENOSIDOS PICOSULFATO BISACODILO PUNTUAL * no en hepatopatas EVACUOL/GUTALAX DULCO LAXO Va rectal PARAFINA HODERNAL EMULIQUEN Va rectal 15-30 mg/da (10-20 gotas) 5-15 mg/da 10 mg/da DULCO LAXO 6-12 horas 5-15 min 6-12 horas

lubricantes15-20 ml/8-12 h 15-20 ml/8-12 h Enema aceite de oliva Supositorio de glicerina 1-3 das 30 min

laxantes va rectalMicroenemas (Micralax)//Enema Casen 250 Si obstruccin intestinal: Enema Casen 250 + 60 cc lactulosa (jarabe) + 60 cc aceite de oliva + 1 Micralax + 15 cc agua oxigenada + analgsicos (morfi na o Fentanilo s.c.) + hioscina + antiemticos (haloperidol)

7. nuSEAS/VMItoS Por hipertensin intracraneal o Tumor SNC: Origen: Estimulo del centro del vomito. Frmaco: dexametasona 16 mg/da (dosis fraccionadas) disminuir dosis hasta 46 mg/24 h. Por repeticin conductas, ansiedad, estmulos sensoriales (olfato, visin): Origen: Corteza cerebral Frmaco: benzodiacepinas: loracepan 12 mg. por va oral o sublingual. Por Frmacos, Alteraciones metablicas, Txinas propias del tumor o Secunda ria a isquemia intestinal: Origen: Zona de gatillo quimiorreceptora Frmaco: haloperidol: 1,5 5 mg/noche VO o SC dosis nica. Si persiste, aadir dexametasona 216 mg o sustituir haloperidol por metoclopramida 25 100 mg/da.

Manejo de sntomas gastrointestinales

27

Por Radioterapia/Quimioterapia, Tumores abdominales y plvicos. Estreimiento Origen: Vagal. Frmaco: ondansetron metoclopramida 10 mg/6 h; domperidona 1020 mg/ 6 h; omeprazol 20 mg/da; dexametasona 216 mg/da; laxantes.

8. HIPo Medidas no farmacolgicas: Aumentar La concentracin de CO2 respirando en bolsa, apnea estimular el nervio vago bebiendo agua, traccionando la lengua o tocando la vula. Medidas farmacolgicas: Se debe de valorar la causa y dependiendo de ella poner tratamiento: 1. Por frmacos: retirarlos. 2. Por edema peritumoral: dexametasona 8 mg/24 h 3. Por distensin gstrica: dimeticona10 mg/6 h + metoclopramida 10 mg/6 h. Si persiste: baclofeno 510 mg/812 h haloperidol 1,53 mg/noche. Si no da resultado: midazolam 15 mg/da SC

MANEjO DE SNTOMAS RESPIRATORIOS

CONTENIDO1 .DISNEa ....................... 2 .aTaqUEDEpNICORESpIRaTORIO ... 3 .TOS .......................... 4 .HEMOpTISIS .................... 5 .ESTERTORESpREMORTEM ......... 30 31 31 32 32

30

Manual

1. dISnEA Sensacin subjetiva de falta de aire. Es una urgencia. Multifactorial: Por la propia enfermedad. Secundaria al estado general. Relacionada con el tratamiento. Enfermedad preexistente.

TRATAMIENTO: etiolgico si es reversible. Medidas no farmacolgicas Medidas farmacolgicas. Broncodilatadores Incluso en ausencia de sibilancias puede existir un componente reversible de broncoconstriccin. Salbutamol: 2,55 mg/6h aerosoles o 2 aplicaciones/6 h en cmara. Bromuro de ipratropio: 250 500 gr/6 h en aerosol o 2 aplicaciones/6 h con cmara. Aerosoles de suero fisiolgico.

MORFINA Reduce el trabajo respiratorio excesivo y disminuye la respuesta ventilatoria a la hipoxia e hipercapnia la respiracin se hace ms eficaz y disminuye la sen sacin de disnea. Sin contacto previo: 5 mg/46 h. Contacto previo: 10 mg/4 h. Dosis de rescate 1/6 DDT.

BENZODIACEPINAS: ansiolticos. Loracepam: 12 mg/8.12h diacepam: 510 mg/812h Midazolam: 5 mg sc. (Se aumenta segn respuesta) DISNEA TERMINAL: infusin subcutnea continua: 515 mg/dia. Se aumenta 5 mg/da hasta control.

CORTICOIDES Indicados en infiltracin pulmonar, linfangitis carcinomatosa, obstruccin de la va area, sndrome de la vena cava superior.

Manejo de sntomas respiratorios

31

DEXAMETASONA: 68 mg/da aumentando hasta 1012 mg/da si no respuesta (en desayuno). Suspender en 710 das si no eficacia. oXGEno: si saturacin < 90%. No uso rutinario.

CUIDADOS GENERALES Ensear al paciente y la familia a reconocer la disnea y manejo de la medicacin. Transmitir confianza y tranquilidad. No agobiar al paciente. No dejar al paciente solo. Posicin confortable, fisioterapia, drenaje postural, ejercicios respiratorios.

SEDACIN MIidazolam sc 520 mg bolo inicial. Continuar c/46 h con bolos o infusin continua IV de 60 mg/24 h. Muy importante informar y explicar a la familia que el paciente permanecer dormido hasta su fallecimiento.

2. AtAQuE dE PnICo RESPIRAtoRIo Es una urgencia en paliativos. Se debe a la suma de disnea y crisis de pnico, con sensacin de muerte inmi nente taquipnea ventilacin ineficaz aumento de ansiedad taquipnea.

TRATAMIENTO Morfina 5 mg + Midazolam 5 mg. Aumentar segn respuesta. Una vez contro lado infusin continua y valorar en 24 h.

3. toS Tos aislada: dextrometorfano: 1530 mg/48h Tos + dolor: codeina: 3060 mg/46h. dihidrocodeina: 3060 mg/12h. Morfina: 5 mg/46h. Si persiste tos: Titular opioide ms potente + dextrometorfano. Posible anticolinrgico inhalado. Tos productiva e incapaz de toser: hioscina1020 mg/68h.

CUIDADOS GENERALES Humidificar el ambiente. Hidratacin.

32

Manual

Ensear a toser al paciente. Ante incapacidad para toser no aspirar.

4. HEMoPtISIS Levemoderada: Suprimir tos, retirar AINES. Posible radioterapia. Adrenalina inhalada 1%: 1 mg = 1ml diluido en 5cc de Suero Fisiolgico Severa: Sedacin.

CUIDADOS GENERALES Informar a la familia. Trasmitir tranquilidad. Cubrir con paos verdes o rojos para evitar la ansiedad. No dejar solo al paciente.

5. EStERtoRES PREMoRtEM ltimas 2448 h. Es un ruido debido a la oscilacin de las secreciones. Muy importante explicarlo a la familia. Hioscina: 20 mg/68 h sc. Eficaz solo si administracin precoz. Escopolamina: 0,51 mg/4 h sc (Efecto sedante)

CUIDADOS GENERALES Decbito lateral, elevar la cabeza. Limitar ingesta hdrica. Cuidados de la boca. No aspirar secreciones.

MANEjO DE lAS COMPlICACIONES RENAlES y URINARIAS

CONTENIDOCOMplICaCIONESRENalESyURINaRIaS ENpaCIENTESTERMINalES .......... 34 1 .INSUFICIENCIaRENal ............. 34 2 .UROpaTaSOBSTRUCTIVaS........ 34. 3 .HEMaTURIaySNDROMES CISTTICO-HEMORRgICOS........ 35. 4 .DISFUNCIONESVSICO- ESFINTERIaNaS ................. 35 5 .FSTUlaSURINaRIaS ............. 36 6 .alTERaCIONESENElMaNTENIMIENTO DElSONDajEVESICal .............. 36

34

Manual

CoMPLICACIonES REnALES Y uRInARIAS En PACIEntES tERMInALESLas manifestaciones urolgicas en pacientes terminales son mltiples y en la ma yora de los casos constituyen urgencias mdicas. Las situaciones clnicas que con ms frecuencia nos podemos encontrar son: Insuficiencia renal Uropatas obstructivas Hematurias y sndromes cstiticohemorrgicos Disfunciones vsicoesfinterianas Fstulas urinarias Alteraciones en el mantenimiento del sondaje vesical

1. InSuFICIEnCIA REnALEn pacientes terminales la funcin renal se pierde lenta y progresivamente, no suele ser oligrica e implica una lesin irreversible del rin, que indica una acelera cin del proceso del fin de la vida. Por lo que nuestra intervencin en el contexto de un paciente terminal sera expectante y paliativa, cuidando del confort y aliviando sntomas.

2. uRoPAtAS oBStRuCtIVAS1. tracto superior: la solucin es quirrgica, aunque siempre valorando la situa cin del paciente. En el caso de pacientes terminales nos indican la evolucin de su enfermedad. Tendramos que derivar al hospital para valoracin o, si la perspectiva de muerte es muy inminente, actuar para aliviar sntomas. Los hallazgos clnicos de la obstruccin del tracto urinario superior (si el curso evolutivo ha sido lento) son: aparicin de anurita con escasa o nula sintomatolo ga previa y, lo ms frecuente, dolor abdominal y disfuncin de la diuresis. El diagnstico y la decisin terapetica ha de efectuarse con carcter de ur gencia. En fases avanzadas de la enfermedad, las tcnicas invasivas estn con traindicadas. 2. tracto inferior: las podemos diagnosticar mediante la exploracin fsica: si existe dolor o disconfort en hipogastrio y a la palpacin identificamos una vejiga distendida, podemos aliviarlo mediante la colocacin de una sonda vesical. Si no es factible el sondaje por va uretral, las otras soluciones son quirrgicas, siempre evaluando correctamente al paciente y predominando en la decisin del abordaje la idea de confort y bienestar del mismo. Si no fuera posible el sondaje vesical deberamos derivarlo al hospital para una puncin suprapbica o valoracin por ciruga.

Manejo de las complicaciones renales y urinarias

35

Material para el sondaje vesical:1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Sonda vesical. Jeringa de 10 cc. Agua bidestilada para llenar el globo. Lubricante urolgico. Guantes estriles. Pao estril. Povidona yodada. Gasas y compresas. Bolsa recolectora de orina.

3. HEMAtuRIA Y SndRoMES CISttICo-HEMoRRGICoS1. Si la hematuria se acompaa de sintomatologa irritativa miccional con aumento de frecuencia, dolor u opresin en hipogastrio y fiebre, nos sugiere infeccin y su control se har con tratamiento antibitico. 2. Si la hematuria es asintomtica y el paciente esta en una situacin terminal, el objetivo ser la tranquilidad del paciente y su confort. 3. Una complicacin frecuente de las hematurias macroscpicas es la retencin urinaria aguda, debido generalmente a la obstruccin del tramo urinario por cogulos. Se debe actuar con urgencia ya que la distensin vesical provoca dolor en hipogastrio y ansiedad. El tratamiento consiste en sondar al paciente para evacuar la orina y los co gulos y realizaremos lavados vesicales con suero fro hasta que el lquido sea claro.

Material para los lavados: Si no esta sondado procederemos al sondaje.1. 2. 3. 4. 5. 6. Jeringa de 50 cc. Suero fisiolgico, fro Guantes estriles. Pao estril. gasas y compresas. Bolsa recolectora de orina.

4. dISFunCIonES VSICo-ESFIntERIAnASLa ms frecuente es la incontinencia urinaria. En pacientes terminales las alternativas no son farmacolgicas, sino que se de ben utilizar dispositivos absorbentes o sondajes uretrales.

36

Manual

5. FStuLAS uRInARIASSon comunicaciones anmalas establecidas entre el aparato urinario y algn otro rgano. Tendra que ser valorado por el onclogo y/o el cirujano para decidir el tratamien to a seguir.

6. ALtERACIonES En EL MAntEnIMIEnto dEL SondAJE VESICALLas complicaciones ms frecuentes que nos podemos encontrar en un paciente portador de una sonda vesical son: Obstruccin de la sonda con falta de emisin de orina de ms de una hora de evolucin. Se corrige mediante lavados con suero fisiolgico. Infeccin vesical: El tratamiento se har con antibiticos especficos.

MANEjO DE SNTOMAS NEUROlgICOS

CONTENIDO1 .CaRCINOMaTOSISMENNgEa ....... 2 .CONVUlSIONES ................. 3 .MIOClONaS ................... 4 .COMpRESINMEDUlaR ........... 38 38 38 39

38

Manual

1. CARCInoMAtoSIS MEnnGEA Diseminacin leptomenngea tumoral. Clnica: Los sntomas ms frecuentes son: Dolor inespecfico o neurtico de cualquier localizacin. Prdida de fuerza, ya sea paresia o plejia de alguna extremidad. Amaurosis uni o bilateral. La sintomatologa puede ser nica o mltiple, se tiene que sospechar en el caso que existan sntomas discontinuos, por ejemplo diplopa y dolor radicular. Diagnstico: RNM Tratamiento: Se basa en: 1. Uso de analgsicos segn las caractersticas del dolor. 2. Corticosteroides: iniciar el tratamiento con dexametasona 4 mg/6 h. La dexametasona debe disminuirse progresivamente 2 mg cada tres das segn respuesta del paciente.

2. ConVuLSIonES Alteracin abrupta de la actividad cortical elctrica que se manifiesta por un cambio en la conciencia, un sntoma motor, sensorial o conductal. Diagnstico: Normalmente clnico. Se suele acompaar de analtica, TAC y RNM. Tratamiento: 1. Tratamiento de la crisis: 1. diazepam 10 mg rectal iv. 2. Midazolam 1015 mg sc iv. 3. Clonazepam iv 1 mg hasta que desaparezca la crisis. 4. Repetir a los 1530 minutos si no hay respuesta. 2. Tratamiento de base: Tratamiento de la alteracin electroltica, de la tumoracin. Si existe tumoracin iniciar tratamiento con dexametasona 4 mg/6 h y antiepilpticos. El antiepilptico de eleccin es la fenitona, se realiza r una impregnacin iv con 100 mg a pasar en 1h en 250 ml de suero fisiolgico y posteriormente 100 mg/8 h via oral. 3. Tratamiento especfico Radioterapia en caso de metstasis cerebrales y en caso que el ndice de Karnosfky sea superior o igual al 70%.

3. MIoCLonAS Movimientos involuntarios arrtmicos y rpidos que pueden ser generalizados o focales.

Manejo de sntomas neurolgicos

39

Diagnstico: Clnico. Tratamiento: Se debe de investigar la causa y si es tratable corregir la gluce mia o rotar opiodes. Si no se encuentra la causa o el enfermo est en situacin avanzada tratamiento con benzodiazepinas diazepam 510 mg via oral o rectal, clonacepam 0,5 1,5 mg/24 h via oral, SC, iv midazolam 510 mg via oral, subcutnea o iv Todos los opiodes pueden producir mioclonas

4. CoMPRESIn MEduLAR Prdida de transmisin de informacin del SNC a extremidades, debido al com pleto o parcial desplazamiento de la mdula espinal y/o saco dural. Los tumores implicados ms frecuentemente son los de mama, pulmn, prsta ta, mieloma y linfoma, pudiendo coexistir varias localizaciones. Sntomas Segn avanzamos en el tiempo: dolor de espalda: empeora en decbito y mejora en sedestacin o bipedestacin. parestesia, hipoestesia, hiperreflexia. retencin urinaria, estreimiento. paraplejia. Diagnstico La clave reside en sospecharlo ante un paciente con posibles metstasis en columna y dolor a la palpacin o percusin de las vrtebras a nivel de la lesin sospechada. Hay que tener muy en cuenta las quejas del paciente sobre dolor de es palda, sensaciones raras en las extremidades inferiores y dificultades al orinar. LA CoMPRESIn MEduLAR ES unA EMERGEnCIA. Tratamiento Dosis altas de corticoides: dexametasona 16 mgr. iv. Remitir urgente a centro oncolgico: posibilidad de tratamiento radioter pico (90% de los casos) o ciruga. Si el ndice de Karnofsky es menor del 40%, debe plantearse el tratamien to farmacolgico como primera opcin.

MANEjO DE AlTERACIONES PSIqUITRICAS

CONTENIDO1 .TRaSTORNOSaDapTaTIVOS ....... 2 .aNSIEDaD ..................... 3 .DEpRESIN .................... 4 .INSOMNIO ..................... 5 .DElIRIO ....................... 42 42 43 44 45

42

Manual

Las fases psicolgicas ante el cncer son las siguientes: Crisis existencial. Acomodacin y mitigacin Recurrencia y Recada Deterioro y Debilitamiento: Hacia la terminalidad Los principales trastornos psiquitricos que se encuentran en los pacientes oncolgicos son: Trastornos adaptativos Ansiedad Depresin Insomnio Delirio

1. tRAStoRnoS AdAPtAtIVoSConstituyen un estado psicolgico intermedio entre la patologa psiquitrica fran ca y el afrontamiento normal bajo circunstancias estresantes. Se presenta como sntomas emocionales o trastornos en el comportamiento den tro de los 3 meses siguientes al inicio del proceso oncolgico. De acuerdo a la clnica predomina el sentimiento depresivo, el ansioso o el mixto.

2. AnSIEdAdExiste una ansiedad normal en toda persona ante la muerte. Sin embargo, sta cristaliza despus en miedos especficos: miedo a morir, al dolor, a quedar depen diente Se distinguen distintos tipos: Trastorno generalizado (inquietud, dificultad para la atencin, tensin mus cular) Crisis de ansiedad Fobias especficas (miedo a la venopuncin, ante ciertas exploraciones)

TratamientoLas ms utilizadas son las benzodiacepinas. Si es necesario se realizar una dosificacin progresiva teniendo como lmites la angustia mal controlada y la se dacin excesiva. Segn su vida media se clasifican en: accin ultracorta: Midazolam: de 10 a 60 mg/24 horas. iv, sc

Manejo de alteraciones psiquitricas

43

accin corta: Alprazolam: 0,252 mg/8 horas. vo, sl Lorazepam: 0,52 mg/68 horas. vo, sl accin larga: diacepam: 510 mg/612 horas. vo, im, iv

3. dEPRESInEs un sndrome que altera el funcionamiento normal del individuo. Es distinto de tristeza normal, no depende de la voluntad del sujeto, ni es un signo de debilidad. Est infradiagnosticada e infratratada en estos pacientes. Debe tratarse porque puede empeorar otros sntomas, la adherencia al tratamiento, el riesgo de suicidio, el aislamiento social etc. Los sntomas que nos deben poner en alerta son: tristeza, aumento o disminucin importante de peso, insomnio o hipersomnia, agitacin o enlentecimiento psicomo tor, fatiga o prdida de energa casi cada da. Depresin y ansiedad en conjunto son los trastornos psiquitricos mas frecuen tes en el enfermo con cncer: la mitad de los ansiosos tienen depresin, un tercio de los depresivos presenta ansiedad y muchos pacientes con ansiedad desarrollan con el tiempo una depresin. Para elegir el antidepresivo se debe de tener en cuenta varios factores: Pronstico vital: Si es de das: ajustar analgesia y sedacin Si es menos de 3 semanas: Metilfenidato Si es de varios meses: ISRS, IRSN, ADT Si ya ha tomado un antidepresivo con anterioridad, valorar su tolerancia y efica cia. Nos servir de gua para una nueva prescripcin. Tipo de depresin: se puede asociar a ansiedad, agitacin, inhibicin, o incluso riesgo de suicidio

Frmacos recomendados: Si expectativa de vida menor de 3 semanas: Es recomendable usar un psico estimulante, metilfenidato (Rubifen*, Omozin*) Dosis inicial: 5 mg en desayuno Dosis habitual: 1020 mg en desayuno y comida Indicaciones: inicio de accin rpido (23 das) para trastornos adaptativos con nimo deprimido. Puede asociarse al ISRS (vigilando los efectos secundarios). Me jora la capacidad de atencin, concentracin, la capacidad cognitiva en pacientes con tumores cerebrales o sometidos a radioterapia cerebral. Efectos secundarios (en 1020%). Mas frecuentes: nerviosismo, insomnio. Otros: diarrea, sequedad de boca, taquicardia, arritmia, pruritourticaria (transito rio que mejora al disminuir la dosis y tomndolo por la maana).

44

Manual

Un 15% no lo tolera. Interacciones: Probable con fenitoina, fenobarbital, primidona, ISRS, antihiper tensivos y haloperidol. Si expectativa de varios meses: los antidepresivos ms recomendables son: Sertralina, Citalopram, Venlafaxina y Mirtazapina. El Alprazolam tiene un pequeo efecto antidepresivo adems de ansioltico por lo que puede ser til en casos de depresin y ansiedad. En general los efectos secundarios de estos frmacos son alteraciones men tales, neuromusculares y autonmicas por exceso de serotonina en el SNC, provocando inquietud, sudoracin, hiperreflexia etc.

Como recomendacin en general podemos decir: Si depresin y ansiedad sin insomnio: sertralina (Vestirn*) 25 mg al da au mentando en 23 das a 50 mg/da y posteriormente hasta 100 mg/da segn la respuesta clnica. Si depresin con astenia, falta de inters: venlafaxina (dobupal*, Vandral*) a dosis de 37,5 mg/12 horas y aumentando a las dos semanas, se puede llegar a dosis de 150 mg/da segn la respuesta clnica. Si depresin con ansiedad, insomnio, prdida de apetito: mirtazapina (Rexer) inicindose con 15 mg por la noche e incrementar en una semana a 30 mg.

4. InSoMnIoEs la sensacin subjetiva del paciente de sueo insuficiente, dificultad para ini ciarlo o mantenerlo, sueo de mala calidad o no reparador. Es muy importante facilitar un buen descanso nocturno ya que mejora el nimo y ayuda en el control del dolor y aumenta la sensacin de bienestar del paciente. un caso especial es el paciente con dolor, en este caso siempre tenemos que tratar primero el dolor y luego el insomnio.

Tratamiento Medidas generales: Conseguir una adecuada higiene del sueo: mantener en lo posible el ciclo vigilia sueo, no dormir siesta a ltimas horas de la tarde, ambiente lo ms agradable posible, no despertar para medicacin. Evitar pasar mucho tiempo en la cama mientras sea posible, y cuando se est en ella intentar estar activo. Frmacos: El frmaco de eleccin son las benzodiacepinas. Si el insomnio es de concilacin: hipntico de vida media corta Lormetazepan (Loramet*, Noctamid*) 12 mg

Manejo de alteraciones psiquitricas

45

Midazolam (Dormicum* 7,5 mg) 1 comp Loprazolam (Somnovit*) 1 mg Si despertar precoz e interesa un cierto grado de sedacin diurna: Hipntico de vida media larga Flurazepan (Dormodor* 30) 1/2 comp. Como dosis inicial. Si predomina la ansiedad: diacepam: 510 mg/12 horas Cloracepato potsico (Tranxilium*) 530 mg/da

5. dELIRIoEstado confusional agudo que resulta de una disfuncin cerebral difusa. De inicio agudo o subagudo y secundario a trastornos metablicos, mdicos o frmacos. Es el principal cuadro psiquitrico que suele verse en fase terminal, siendo adems un factor de mal pronstico y menos supervivencia. Adems hace difcil la correcta valoracin del paciente e impide que este tome decisiones. Tiene un gran impacto en la familia ya que a veces le cuesta acercarse al enfermo.

Criterios diagnsticos del delirium (dSM- IV) Alteracin de la comunicacin y la atencin Alteracin cognitiva (memoria, orientacin, lenguaje y percepcin) Presentacin aguda (horas o das) y curso fluctuante. Intervalos lcidos. Evidencia de proceso subyacente relacionado etiolgicamente con la alteracin o sustancia inductora

Hay unos sntomas precoces: Insomnio con pesadillas y alucinaciones. Irritabilidad, rechazo a colaborar. Ansiedad, labilidad emocional. El delirium en situacin de agona ocurre en el 80%. El paciente est agitado, sobre todo por la noche, intenta levantarse, quitarse todo. Es la expresin de mal funcionamiento cerebral y no necesariamente de malestar y sufrimiento.

Tratamiento El objetivo del tratamiento es tratar las causas reversibles Se puede revertir fcilmente: La neurotoxicidad por opioides

46

Manual

La deshidratacin La hipercalcemia Ms difcil de revertir: Si ha tenido episodios previos. Si est relacionado con encefalopata, hipoxemia, alteraciones metablicas o fallo orgnico.

Frmacos: el frmaco de eleccin es el Haloperidol: 1-3 mg V. o. 1/2 ampolla/6 horas vs, im, sc, iv Si agitacin es ms intensa ampolla cada 1520 minutos en la 1 hora y luego cada 60 minutos segn precisa. No superar 20 mg/24 horas Si persiste agitacin: Risperidona 0,53 mg/12 horas. Clorpromacina (Largactil*) 12.550 mg/412 horas. Levomepromacina (Sinogan*) 12,550 mg/48 horas

ISRS = inhibidotes selectivos de la recaptacin de la serotonina. IRSn = inhibidores de la recaptacin de la serotonina y noradrenalina. Adt = antidepresivos tricclicos.

MANEjO DE SNTOMAS SISTMICOS

CONTENIDO1 .aNEMIa ....................... 2 .aSTENIa ....................... 3 .DIaFORESIS .................... 4 .FIEBRE ........................ 48 48 49 49

48

Manual

1. AnEMIASe define la Anemia como una Hemoglobina (Hb) < de 13 g/100 ml en hombre y < 12 g/100 ml en la mujer y en enfermos oncolgicos como una (Hb) < de 11 g/100 ml, con una prevalencia superior al 77% en hombres y del 68,2 en mujeres. Su etiopatogenia es multifactorial por dficit de Hierro (hemorragia, malaabsor cin), dficit de cido flico y vit. B12, infiltracin medular, hemolisis. Clnicamente,por tratarse de anemias crnicas asociadas al proceso tumoral, sus manifestaciones se pueden superponer a las propias del proceso oncolgico: as tenia, anorexia, debilidad, disnea al esfuerzo, taquicardia, alteraciones cognitivas, edemas perifricos, mareos. Su tratamiento es etiolgico: hierro cianocobalamina prednisona 1 mg/Kg de peso transfusin de concentrado de hemates (si Hb < 8 g/100 ml) y administracin de eritropoyetina humana (40.000 UI/via SC/semana cuyos efectos comienzan a las 4 semanas de su administracin)

2. AStEnIASe define como una sensacin subjetiva de cansancio o debilidad persistente relacionada con el cncer o con su tratamiento. Aparece en el 7090% de los pacientes y a veces, persiste durante 1 ao tras el tratamiento exitoso del mismo. Su etiopatogenia es multifactorial, producido directamente por el tumor (por la afectacin de la hipfisis) o por los productos de degradacin tumoral (inducidos por el tumor pero producidos por el husped o por factores asociados): alteracio nes metablicas, efectos secundarios al tratamiento, alteraciones neurolgicas o psiquitricas. Su tratamiento debe ser etiolgico: control del dolor medidas higinicodietticas transfusiones administracin de eritropoyetina retirar los frmacos que contribuyan a la astenia comunicacin. y como tratamiento farmacolgico: Prednisona 2040 mg/da (su efecto se mantiene durante 24 semanas) Acetato de megestrol 460 mg/da (tarda 24 semanas en se efectivo)

Manejo de sntomas sistmicos

49

3. dIAFoRESISSe define como una sudoracin profusa, generalmente de carcter nocturno y con una frecuencia de aparicin del 14 al 28%. Es ms frecuente en mujeres con cncer de mama o en hombres con cncer de prstata orquitomizados. Su tratamiento debe ser etiolgico: se puede emplear la tioridazina 1015 mg/V.O./por la noche. si se asocia al uso de opioides, debe considerarse la rotacin del mismo. se puede emplear el uso de estrgenos en mujeres posmenopusicas y si est contraindicado, se pueden usar los betabloqueantes, la metildopa o andrgenos. en hombres orquitomizados debe emplearse el acetato de ciproterona 100 mg/8 h/V.O. Tambien se puede emplear el acetato de megestrol 20 mg/12 h/V.O.

4. FIEBRESe considera fiebre cuando se alcanza una temperatura de 38 C en 3 determina ciones en al menos una hora, o de 38,5 C en una determinacin. La fiebre de origen tumoral aparece en el 1557% de los casos, estando relacio nada con mecanismos de hipersensibilidad, la produccin de pirgenos, citoquinas y fenmenos de necrosis tumoral. una respuesta adecuada al uso de naproxeno 500 mg/12 h/V.o. se considera como diagnstico de este tipo de fiebre. Su tratamiento consiste en administrar una terapia especfica para cada tipo de fiebre: de origen infeccioso: antibiticos. de origen paraneoplsico: dexametasona 48 mg/dia + AINEs (naproxeno 500 mg/12 h, diclofenaco 20 mg/812 h) metamizol 5002000 mg/h V.O. rectal o IV. Junto a medidas no farmacolgicas: Aporte adecuado de lquidos, soporte nutricional, evitar la traspiracin (retirar ropa), aplicar compresas hmedas o baos de agua templada.

lTIMOS DAS

CONTENIDOOBjETIVO....................... 52.

52

Manual

oBJEtIVo1. Garantizar que la muerte del paciente se logre en condiciones lo ms cmoda y menos agresiva posible. 2. Conseguir que el paciente en ningn momento se sienta abandonado. 3. Ofrecer apoyo emocional a la familia y al paciente. Desde el servicio de urgencias y emergencias, a veces esto puede resultar extra o por el tipo de trabajo que realizamos, pero realmente es esto lo que necesitan y slo as, tranquilizando al paciente y la familia, evitaremos traslados innecesarios al hospital, y conseguiremos que el paciente muera en su entorno, si este era su deseo. Garantizando eso si las mejores condiciones de confort y de control de sntomas. La AGonA se ha definido como: El estado que precede a la muerte, en aquellas enfermedades en que la vida se extingue gradualmente. Suele ser una situacin de gran impacto, ante la proximidad de la muerte. La situacin de agona se caracteriza por los siguientes sntomas y signos: Postracin en cama o capaz de incorporarse de la cama slo con gran difi cultad. Debilidad intensa. Escaso inters en la comida y la bebida. Disfagia. Aumento de la somnolencia. En los ltimos das y horas de vida, es posible que estn presentes los siguien tes signos: Frialdad cutnea progresiva, desde la periferia en sentido central. Piel de tacto fro y hmedo. Cianosis cutnea en las extremidades y alrededor de la boca. Disminucin de la diuresis. Disminucin del nivel de consciencia. Posibles estertores al respirar. La respiracin se vuelve irregular y superficial (patrn de CheyneStokes). Aspecto creo de la cara. Relajacin de los msculos faciales, con mayor prominencia de la nariz. Es importante conseguir una buena comunicacin con el paciente y la familia: Identificar al cuidador principal: valorar la sobrecarga fsica o psquica para evitar la claudicacin familiar, ya que es uno de los motivos principales de ingresos. Debemos tener en cuenta que siempre que detectemos que existe

ltimos das

53

una claudicacin familiar (y siempre que sea posible), debemos solicitar un ingreso en una unidad especializada que garantice los cuidados que en ese momento la familia no es capaz de dar a travs de los circuitos establecidos con otros niveles asistenciales. Buscar un momento y lugar tranquilo para informar e informarse. Una escucha activa. Empata. Uso del silencio y del tacto. Mostrar disponibilidad del servicio, en cualquier momento.

ContRoL dE SntoMAS; LA SEdACInLos sntomas que ms estrs y disconfort supone al paciente y la familia son el dolor, la disnea, el delirio y la agitacin, la hemorragia, nauseas y vmitos incon trolables, astenia y distress psicolgico. En estos ltimos momentos lo que ms se recomienda es la sedacin. La sedacin se plantea tras el fracaso clnico de las medidas farmacolgicas y no farmacolgicas habituales, con el objetivo de disminuir la conciencia del paciente ante determinados sntomas o situaciones intolerables y cuando la muerte esta prxima. Si nos encontramos ante un delirio: Como primera opcin: Haloperidol ampolla/1520 minutos en la pri mera hora y posteriormente cada 60 minutos segn precise. No superar 20 mg/24 h/Levopromazina (ampollas 25 mg/ml) 12,550 mg/48 horas Como segunda opcin: Midazolan (ampollas 15 mg/ml) via sc Si nos encontramos ante una disnea, hemorragia, dolor, ansiedad, pnico, distress psicolgico, otros: Como opcin utilizamos Midazolan (ampollas 15 mg/ml) via sc de 520 mg bolo inicial y continuar cada 46 horas Utilizamos la va subcutnea por ser la ms cmoda y la de menos compli caciones para el paciente

no oLVIdAR Lo indicado en el enfermo agudo puede estar contraindicado en el moribundo. Las medidas de soporte vital ayudan poco en el confort. Algunos pacientes sufren ms por el tratamiento que por la enfermedad. No es ticamente admisible mantener la vida a toda costa, cuando la situacin del enfermo es irreversible.

CUIDADOS DE ENFERMERA

CONTENIDO1 .OSTOMaS ..................... 56 2 .BOCaSECa .................... 56 3 .CUIDaDOSDElapIEl ............ 57 4 .pRURITO ...................... 57 5 .lCERaSMalIgNaS . . . . . . . . . . . . . . 57 6 .lCERaSDEDECBITO ........... 57 7 .lINFEDEMa .................... 58 8 .NUTRICIN ..................... 58 9 .aDMINISTRaCINDEMEDICaMENTOS 58 10 .aMBIENTaDOR ................. 59

56

Manual

1. oStoMASSon una importante medida paliativa. Se trata de la derivacin quirrgica de una vscera hueca o de un conducto, generalmente el intestino o vas urinarias, para que aflore a la piel. Las complicaciones que podemos encontrarnos en el mantenimiento de las os tomas en un paciente terminal son la retraccin, el prolapso, las estenosis y las hernias. Todas estas complicaciones son de solucin quirrgica, por lo que se debera llevar al hospital para valoracin. Un apartado especial lo merece la traqueotoma (por ser una de las ostomas ms frecuentes). La obstruccin es una de las complicaciones ms graves que po demos encontrar y cuyo tratamiento es la aspiracin de secreciones en los casos ms graves y en los que el paciente no est en situacin de agona. En los casos de agona, la sedacin sera la medida ms aconsejable, para evitar ms sufrimiento y molestias al enfermo. Material para la aspiracin de secreciones: 1. Aspirador. 2. Sondas de aspiracin de diversos calibres. 3. Suero para lavado.

2. BoCA SECAEs un sntoma que suele molestar mucho al paciente y por lo que suelen consultar con mucha frecuencia. Debemos indicar a la familia la necesidad de mantener la boca con buena higie ne: para ello debe hacer una limpieza diaria con agua y bicarbonato. Los cuidados irn enfocados a: 1. mantener la cavidad oral hmeda y limpia. 2. evitar molestias por sequedad 3. disminuir el riesgo de infecciones y mal olor previniendo as el rechazo social producido por la halitosis. 4. favorecer la comunicacin del enfermo y de su disfrute de los alimentos. 5. proporcionar confort al paciente. Se recomienda para aumentar la salivacin: 1. Chupar caramelos sin azcar. 2. Masticar chicle sin azcar. 3. Chupar trozos de pia natural (no en almbar).

Cuidados de enfermera

57

4. Saliva artificial: 12 mg de metilcelulosa, 0,2 ml de esencia de limn y 600 ml de agua.

3. CuIdAdoS dE LA PIELSe debe mantener la piel en las mejores condiciones posibles, evitando la se quedad de la misma, para lo que utilizaremos jabones de PH neutro que sean muy grasos y crema hidratante. Se debe evitar la piel hmeda en las zonas genitales y en axilas, pliegues mama rios o pliegues interglteos, y detectar precozmente las micosis.

4. PRuRItoSuele producir incomodidad importante en los pacientes y lesiones por rascado. Para paliarlo se deben evitar baos calientes y prolongados, la sequedad cutnea y el calor excesivo. En situaciones extremas y en reas pequeas se puede utilizar gel de lidocana al 0,52%; pero si el prurito es generalizado, se utilizaran antihistamnicos sedantes.

5. LCERAS MALIGnASEste tipo de lesiones con frecuencia tienden a aislar al paciente. El objetivo en estos casos es prevenir el mal olor y explicarle al paciente cla ramente cmo se va a actuar y con qu tipo de curas y vendajes se le va a tratar para mejorar su bienestar.

6. LCERAS dE dECBItoLa prevencin es la clave del tratamiento, con proteccin de puntos vulnera bles como talones, tobillos, codos y rodillas, as como la movilizacin regular del paciente. Pero en la mayora de los casos debido a la situacin de desnutricin, y de ter minalidad en la que se encuentra el paciente, las UPP (lceras por presin) son inevitables. En esta situacin es importante desculpabilizar al equipo y a la familia por no haberlas podido evitar. Al fin y al cabo la piel es un rgano ms dentro del proceso de deterioro del paciente.

58

Manual

7. LInFEdEMASe deben extremar los cuidados cutneos, evitar heridas y traumatismos, y se debe extremar la proteccin de la piel en las actividades cotidianas, evitando la exposicin al calor, los masajes con friccin fuerte y el uso de ropa ajustada. Como tratamiento para mejorar los edemas podemos elevar el miembro, realizar masajes linfticos y vendajes compresivos.

8. nutRICInEn los enfermos terminales el sndrome de caquexiaanorexia y astenia se carac teriza por un estado de malnutricin severa debido, no slo a la disminucin de la ingesta y a alteraciones metablicas, sino tambin al gasto metablico que el tumor ocasiona. Este sndrome contribuye a un importante sufrimiento ocasionado por la profunda alteracin de la imagen corporal. Cuando el sndrome tiene una repercusin importante en el paciente, existiendo una intolerancia a la anorexia y un sufrimiento psicolgico por el deterioro de la imagen se recomienda tratamiento farmacolgico.

9. AdMInIStRACIn dE MEdICAMEntoSEn el paciente terminal la va de eleccin es la oral y la subcutnea. La va subcutnea es la de eleccin cuando la oral se vuelve impracticable: es poco agresiva, bien tolerada y con escasos efectos secundarios.

Manejo de la va subcutnea:Se debe insertar una palomilla purgada en un ngulo de 35 grados, en las zonas que menos molesten al paciente. Se fija a la piel cubrindola con un apsito y se cambia si hay induracin, dolor, sangrado o extraccin accidental; rotando la zona de puncin. A travs de esta va se puede rehidratar al paciente y administrar la mayora de los frmacos.

Material:1. Palomillas, si es posible con dispositivo similar a los catteres intravenosos, ya que son menos lesivos, al no dejar el fiador dentro, o la aguja. 2. Antisptico, tipo povidona yodada, para preparar la piel.

Cuidados de enfermera

59

3. 4. 5. 6. 7.

Esparadrapo para sujetar la palomilla. Llave de tres pasos, si no lleva varias luces la palomilla. Suero y jeringuillas para purgar la palomilla. Infusor, el que tenga el rea de Atencin Primaria. Jeringuillas para dejar medicacin precargada y para que la pueda administrar la familia, si fuera necesario algn rescate.

10. AMBIEntAdoR Para disminuir la sensacin de mal olor, sobre todo, en los casos de lceras malignas, se puede utilizar la siguiente frmula: Gomenol 5 cc. Eucalipto 5 cc. Alcanfor cristal 5 gr. Esencia de rosas 10 ml. Alcohol de 70 100 ml. Hacer mechas con algodones y colocar por la habitacin.

Anexos

CONTENIDOESCalaDEKaRNOFSKy ............. NDICEDEKaRNOFSKy .............. VaDEMCUMENCUIDaDOS palIaTIVOS ...................... ESCalaaNalgSICaDElaOMS ...... algORITMOS ..................... BIBlIOgRaFa..................... 63 64 65 71 77 87

Anexos

63

ESCAlA DE KARNOFSKyKarnofsky DA, Abelmann WH, Graver LF, et al. The use of nitrogen mustards in the palliative treatment of carcinom. CANCER 1948; 1: 634-56 Actividades Normal, sin quejas, faltan indicios de enfermedad Llevar a cabo una actividad normal con signos o sntomas leves Actividad normal con esfuerzo. Algunos signos o sntomas morbosos Capaz de cuidarse, incapaz de actividad normal o trabajo activo Requiere atencin ocasional, pero es capaz de satisfacer la mayora de sus necesidades Necesita ayuda importante y asistencia mdica frecuente Incapaz, necesita ayuda y asistencia especiales Totalmente incapaz, necesita hospitalizacin y tratamiento de soporte activo Gravemente enfermo. Tratamiento activo necesario Moribundo, irreversible Muerto Puntuacin 100 90 80 70 60 No apto para el trabajo. Capaz de vivir en la casa, satisfacer la mayora de sus necesidades. Necesita una ayuda de importancia variable Capaz de trabajo y actividad normales, sin necesidad de cuidados especiales Equivalente fsico

50 40 30

20 10 0

Incapaz de satisfacer sus necesidades, necesita asistencia equivalente a la de un hospital. La enfermedad puede agravarse rpidamente.

Muerto

64

gua Clnica

NDICE DE KARNOFSKy100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Normal. No hay evidencia de enfermedad. Posibilidad de llevar vida normal; ligeros signos o sntomas de enferme dad. Actividad normal con esfuerzo, algunos signos o sntomas de enferme dad. Posibilidad de cuidar de si mismo; imposibilidad de llevar una actividad normal o de realizar un trabajo activo. Requiere asistencia ocasionalmente, pero tiene posibilidades de llevar a cabo la mayora de sus necesidades personales. Requiere asistencia y frecuentes cuidados mdicos. Incapacitado; requiere asistencia y cuidados mdicos especiales. Incapacidad severa; est indicada la hospitalizacin. No hay inminencia de muerte. Muy enfermo, es necesario hospitalizar; requiere tratamiento de sosteni miento. Moribundo. Progreso rpido fatal. Muerto.

Anexos

65

VADEMECUM EN CC. PAlIATIVOSFRMACOACETATO MEGESTROL (Maygace) CIDO ZOLEDRNICO (Zometa) ALPRAZOLAM (Trankimazin) AMITRIPTILINA (Tryptizol) BACLOFENO (Lioresal)

DOSIS (mg)800 mg/da

DOSIS mx1600 mg/da

VA ADMONOral

COMENTARIOSCa mama y endometrio como tto paliativo Prevencin de fracturas seas e hipercalcemias producidas por tumores Slo como 2 eleccin si fallan otras BDZ ADT con efecto sedante. Dolor neuroptico. Miorrelajante de accin de 2 motoneurona til en espasticidad Corticoide inhalado tto asma y EPOC No en ancianos de forma prolongada porque puede producir hipopotasemia Broncodilatador anticolinrgico Antidepresivo similar a la fluoxetina

4 5 ml diluidos en 100 ml de SSF o G5% 0,5 -6 mg/da 30-75 mg/da 5 mg/8 h aumentar 5 mg/ 3 das 100 mcg/6-8 h 8-10 mg/da 300 mg/da Mx 40 mg/da

iv

Va oral Va oral o iv Va oral intratecal

BECLOMETASONA (Becloasma, Becotide) BISACODILO (Dulcolaxo) BROMURO DE IPATROPIO (Atrovent) CITALOPRAM (Prisdal, seropram)

800 mcg/da

Inhalada

5-10 mg tras la cena 20-40 mcg/da Max 240 mcg/ da Max 60 mg/da Ancianos 40 mg Insuf. Heptica 30 mg

Oral

inhalado

20 mg/da

Oral

CLORACETATO DIPOTSICO (Tranxilium) CLOHIDRATO DE CLORHEXIDINA (Bucometasana, Angileptol)

10-45 mg/da

BDZ, Ansioltico y deprivacin alcohlica Max 7 comp Oral Antisptico bucal

1 comp/3-4h

66

gua Clnica

VADEMECUM EN CC. PAlIATIVOSFRMACOCLORIMIPRIMACINA (Anafranil)

DOSIS (mg)30-50 mg/da

DOSIS mx100-250 mg/ da

VA ADMONOral

COMENTARIOSADT muy til en trastornos obsesivos. En nios en dficit de atencin Neurolptico indicado en dolor asociado a delirium o agitacin. En tenesmo rectal, hipo,sedacin nocturna, antiemtico En uso crnico asociar laxante Metstasis seas, afecciones neurolgicas. anorexia. Pueden producir hiperglucemia, HTA, gastropata, miopata, candidiasis 20 mg hidrocortisona. 25 mg cortisona Opioide tetracclico de accin antitusgena BDZ Tto de eleccin en convulsiones febriles Agonista opioide similar a la codena Antiemticos, antiflatulentos Antiemtico

CLORPROMACINA (Largactil)

50 mg/da

Max oral 1500 mg/da

Oral, comp gotas Im iv. Oral

CODEINA (Codeisan, Bisoltus) DEXAMETASONA (Fortecortn)

30-60 mg/ 6-8 h 4-24 mg/da

240-360 mg/ da

Oral. SC. IM. IV

EQUIVALENCIAS 0,75 mg DEXTROMETOR FANO (Frenadol, Romilar, Bisolvon) DIAZEPAM (Valium) DIHIDROCODEINA (Tosidrin, Paracodina) DIMECOTINA (Aeroflat, aerored, pankreoflat) DOMPERIDONA (Motilium)

4 mg metilprednislona (urbason) 15 mg/4-6 h

5 mg predniso- 5 mg na (dacortin) prednisolona Max 30 mg/6 h Oral

10-30 mg/8 h

3 mg/Kg/24 h

Oral Rectal Im Iv Oral

30 mg/4-6 h

0,5 mg/8h

Oral

10-20 mg/6-8 h Rectal 60 mg/8-12 h

Oral Rectal

Anexos

67

VADEMECUM EN CC. PAlIATIVOSFRMACOESCITALOPRAM (Cipralex, Esertia) FENITOINA (Epanutin)

DOSIS (mg)10 mg/24 h

DOSIS mx20 mg/24 h

VA ADMONOral

COMENTARIOSAntidepresivo de accin ms rpida que el citalopram Antiepilptico no recomendado en jvenes Riesgo de arritmias sobre todo iv Antimictico til en infecciones sistmicas En dosis nica semanal recadas frecuentes til en pacientes con filtrado glomerular reducido Asociacin de corticoide + antibotico Cuadros psicticos y antiemtico Corticoide de corta duracin con efecto mineralocorticoide moderado Espasmos dolorosos. Absorcin errtica por va oral Cuidados paliativos para disminuir secreciones bronquiales ADT con poco efecto sedante Antimictico triazlico muy til en infecciones sistmicas. Siempre despus de las comidas

100 mg/8 h

Oral Iv disuelto en SSF 600 mg/24 h 60 mg/24 h 160-200 mg/ da Oral Oral Oral Im Iv tpico

FLUCONAZOL (Difucan) FLUOXETINA (Adofen, Prozac) FUROSEMIDA (Seguril) GENTAMICINA TPICA (Diprogenta) HALOPERIDOL (Haloperidol) HIDROCORTISONA (Actocortina)

100 mg/24 h 20 mg/24 h 20-80 mg en una dosis

0,5-5 mg/8 h 20-30 mg/da 500 mg/6-8h en anafilaxia Oral, rectal im, iv 20 mg/612 h Sc 0,4-0,6 mg/4-8h Nios max 5 mg/8 h

Oral Im Oral Iv, diluido en SSG5% SSF Im Oral Iv directa o diluida en SSF Im Rectal Sc Oral Oral

HIOSCINA (Buscapina)

IMIPRAMINA (Tofranil) ITRACONAZOL (Canadiol, Sporanox)

75 mg/da 200 mg/12 h

300 mg/da 600 mg/da

68

gua Clnica

VADEMECUM EN CC. PAlIATIVOSFRMACOLACTLOSA (Duphalac, Emportal) LEVOMEPROMACINA (Sinogan)

DOSIS (mg)Inicio de accin en 24-48 h 15-30 ml/da 10-25 mg/da

DOSIS mx

VA ADMONOral Rectal en pacientes en coma

COMENTARIOSLaxante de eficacia demostrda en el TTO de la encefalopata heptica Neurolptico de menor potencia antipsictica y mayor poder sedante que clorpromazina

100 mg/8 h

LORAZEPAN (Idalpren, Orfidal)

2-6 mg/da

10 mg/da

Oral

BDZ con poca sedacin diurna y poco efecto miorrelajante. til en insuficiencia heptica Anestsico local con duracin del efecto 90-150min

MEPIVACAINA (Scandinibsa) METIL-FENIDATO (Rubifn) METIL PREDNISOLONA (SOLUMODERIN URBASN) METOCLOPRAMIDA (Primpern) MIDAZOLAM (Dormicum) MIRTAZAPINA (Rexer, Vastat) MORFINA* NISTATINA (Mycostatn) 100.000 U/6 h 5 mg/8 h

1g/24h 7 mg/ kg/1,5 h 60 mg/da Oral

Psicoestimulante de perfil similar a la anfetamina Corticoide de accin intermedia con poco efecto mineralocorticoide Antiemtico que puede producir efectos extrapiramidales BDZ de vida media muy corta

2-60 mg/da por va oral

Oral Parenteral

5-10 mg/8 h

1-2 mg/kg

Oral Parenteral

Sedacin 22,5 mg iv 15-30 mg/24 h Mantenimiento 15-45 mg/da 1.000.000U/6h Oral

Antidepresivo tetracclico, marcado efecto sedante En pacientes no inmunodeprimidos

Tpico bucal Oral

*ver escala analgsica de la OMS

Anexos

69

VADEMECUM EN CC. PAlIATIVOSFRMACOONDASETRN (Zofrn) OMEPRAZOL

DOSIS (mg)0,15 mg/kg 8 mg/8 h v.o 20 mg/12 h

DOSIS mx

VA ADMONOral Iv

COMENTARIOSAntiemtico antagonista de la serotonina Antiulceroso inhibidor de la bomba de protones Laxante lubricante Antidepresivo ISRS

40 mg/24h

Oral Iv Oral

PARAFINA LQUIDA 15 ml/12-24 h (Hodernal) PAROXETINA (Motivan, Seroxat) 20 mg/da 50 mg/da

Oral

POLIETILENGLICOL 2-3 sobres/da (Movicol, solucin evacuante Bohm) PREDNISONA (Dacortin) Oral 0,2 mg/kg Max 1,5-2 mg/ kg Im. Iv se debe de utilizar dosis equivalentes de metilprednisolona Inh 100200 mcg/4-6 h Con nebulizador 2,5-5 mg (0,5 ml de solucin) diluidos en 2-5 ml de SSF Oral 2-4 mg/ 6-8 h Iv diluir en SSF o G5% Sc Im 500 mcg/4-6 H Oral Im iv Antiinflamatorio, inmunosupresor y coadyuvante

SALBUTAMOL (VENTOLIN)

Inhalatoria En dosis altas, Oral hipopotasemia, Parenteral hiperglucemia e hipoxemia

70

gua Clnica

VADEMECUM EN CC. PAlIATIVOSFRMACOSALES DE MAGNESIO (DOLCOPIN, EUPEPTINA) SENSIDOS (PUNTUAL) SERTRALINA (AREMIS, BESITRAN) TRAZODONA (DEPRAX) TRIAMCINOLONA (PROTOSTEROLD, TRIGON DEPOT)) VENLAFAXINA (DOBUPAL, VANDRAL) ZOLPIDEM (STILNOX)

DOSIS (mg)1-4/3-4 veces al da

DOSIS mx

VA ADMONOral

COMENTARIOSAnticido alumnicomagnsico

12-36 mg/da al acostarse 50 mg/da 200 mg/da

Oral

Evitar si hepatopata severa. Colorean de rojo la orina Antidepresivo similar a la fluoxetina. En toma nica Similar a amitriptilina con menos efectos 2 Corticoide de accin intermedia sin accin mineralocorticoide Antidepresivo similar a la fluoxetina Hipnptico de rpida accin se debe de tomar acostado. No en miastenia gravis

Oral

100-150 mg/ da repartidos cada 8h 5-80 mg

600 mg/da

Oral

Local

75 mg/da en dos tomas 10 mg en ancianos 5 mg

375 mg/da

Oral

Oral

Anexos

71

TRATAMIENTO DEl DOlOR ESCAlA ANAlgSICA DE lA OMS I ESCAlONFrmacoPARACETAMOL AAS METAMIZOL

Dosis (mg)1 gr/4 h 1 gr/4 h 2 gr/6h

Dosis mx.6 gr/da 6 gr/da 8 gr/da

Via administr.Oral/IV Oral Oral/rectal/IV

ComentariosHepatotxico Ojo. Sndrome de Reye Util en dolores viscerales. Agranulocitosis. hipotensin Menor afectac. gastrolesiva Baja incidencia gastrolesiva

IBUPROFENO DICLOFENACO NAPROXENO

600 mg/6 h 25-50 mg/ 6-8 h 500 mg/8 h

2,4 gr/da 200 mg/da 1500 mg/da

Oral/solucin Oral/rectal/SC Oral/rectal

Tienen techo teraputico La asociacin Paracetamol + AINES no se consigue un mejor control del dolor Mayor gastropatia en: la asociacin de 2 AINES, la asociacin con corticoides, las dosis altas, ser 65 aos y el consumo de alcohol y tabaco. Igual eficacia entre los distintos AINES Antes de iniciar un tratamiento con un frmaco de siguiente escaln, aumentar la dosis hasta alcanzar dosis mximas Administrar protectores gstricos: OMEPRAZOL//LASOPRAZOL (OPIREN FLASH)// ESOMEPRAZOL(NEXIUM) EQUIVALENCIAS 500 AAS = 650 PARACETAMOL = 400 IBUPROFENO = 25 DICLOFENACO

OBSERVACIONES

72

gua Clnica

ESCAlA ANAlgSICA DE lA OMS II ESCAlONFrmacoTRAMADOL CODEINA

Dosis (mg)50-100/4-6 h 30-60/6-8 h

Dosis mx.400 mg/da 240-360/da

Via administr.Oral/rectal/SC/ IV/IM Oral

ComentariosNo en pacientes epilpticos Estreimiento

PRESENTACIN OBSERVACIONES EQUIVALENCIAS

TRAMADOL: caps 50 mg/solucion 1 ml = 100 mg = 40 gotas/ supositorios 100 mg ampollas 2 ml = 100 mg(IM/IV/SC) CODENA comp. 30 mg TRAMADOL (SC): en Pacientes terminales es la 1 opcin TRAMADOL (IV): Diluir 1 ampolla en 10cc SSF y adm. lentamente 10 mgr TRAMADOL = 2 mg MFN//dosis de TRAMADOL/4 = dosis de MFN 60 mgr CODENA = 10 mgr MFN//30 mgr CODENA = 650 mgr PARACETAMOL

Anexos

73

ESCAlA ANAlgSICA DE lA OMS III ESCAlONFrmacoMORFINA ORAL liberacin RPIDA liberacin RETARDADA (12 h) De liberacin RETARDADA (24 h) MORFINA VIA SC FENTANILO Transdrmico (FTD) Transmucosa oral (FTMO) BUPRENORFINA Transdrmica Sublingual METADONA OXICODONA

PresentacinComp 10 y 20 mg Solucion oral 2 mg/ml y 20 mg/ml 10-30 mg Comp 10,30, 60, 100 y 200 mg Comp. 5,10,15,30,60,100 y 200 Comp. 30, 60, 120, y 200 mg Viales 1 ml al 1% (10 mg); al 2% (20 mg) y de 2 ml al 2% (40 mg) Parches de 12, 25, 50,75 y 100 mcg/h (72 h) Comprimidos con aplicador 200, 400, 600, 800, 1200 y 1600 mcg Parches de 35, 52,5 y 70 ng (max 140/24 h) Comp. 0,5 - 0,4 mg Comp. 5, 30 y 40 mg y viales de 10 mg Comp liberacin retard. 10, 20, 40 y 80 mg Caps 5,10 y 20 mg y Sol. Oral 10 mg/ml

Nombre comercialSEVREDOL ORAMORPH SKENAN MST CONTINUS MST UNICONTINUS CLORURO MORFICO DUROGESIC MATRIFEN ACTIQ TRANSTEC BUPREX METASEDIN OXYCONTIN OXYNORM

74

gua Clnica

OBSERVACIONES MORFINA (MRF) Primer tratamiento de eleccin para control el dolor (MRF oral liberacin rpida) Dosis de inicio: 5 mg/4h Dosis de rescate: Misma dosis de MRF oral liberacin rpida 1/10 de DDT de MRF, se puede repetir a la hora si no mejora el dolor. Si 3 dosis de rescate/da, se incrementa la DDT entre 30-50% El efecto analgsico de la MRF oral liberacin rpida comienza a los 30-45 min; la de liberacin retardada a las 2-4 horas de su administracin con un pico mximo 3-6 h y la de la MRF SC a los 10-15 min. con una duracin de 4 h MRF oral/2 = MRF SC//MRF oral/3 = MRF IV FENTANILO Indicado en dolores estables (no progresivos) o incumplimiento terapeutico Piel intacta, sin vello, no sudoracin, si fiebre: disminuir la dosis o retirar el parche por incremento de absorcin, se cambia el parche cada 72 h Dosis de rescate: De 5-10 mg de MRF de liberacin rpida por cada 25 mcg de Fentanilo. Si 3 dosis de rescate/da, se incrementa la dosis 25 mcg/h FTMO: es eficaz en dolor irruptivo, su efecto analgsico comienza a los 5-10 min. Comenzar con 200 mcg (esperar 15 min., sino cede el dolor repetir la misma dosis, max. 2 para el mismo dolor) Se puede consumir un mximo 4/da EQUIVALENCIA: 25 mgr/h FENTANILO (72 h) = 30-60 mg MRF OXICODONA MRF -> FTD EQUIVALENCIA: 10 mgr OXICODONA = 20 mg MRF Calcular la DDT MRF (60 mg MRF = 25 mgr/h FTD) Establecer dosis de rescate: 1/10 DDT MRF oral dosis fraccionada cada 4 h Reajustar a 72 h: Si 3 dosis rescate/da, aumentar 25 mcg/h FTD la dosis del parche. Si se produce somnolencia disminuir 20-30% DDT de FTD FTD -> MRF Calcular la DDT FTD (25 mgr/h FTD = 60 mg MRF) Calcular un 25% menos de DDT por tolerancia cruzada incompleta Comenzar tras 12 h despus de la retirada del parche con pauta oral de MRF Establecer dosis de rescate: 1/10 DDT MRF oral dosis fraccionada cada 4 h Reajustar a 36 h: Si 3 dosis rescate/da, aumentar 30-50% la DDT de MRF. Si se produce somnolencia disminuir 20-30% DDT de MRF

Anexos

75

COADyUVANTESFrmaco Presentacin CORTICOIDES DEXAMETASONA OBSERVACIONES Comp 1 mg y ampollas de 4 y 40 mg 4-24 mg/da FORTECORTIN Dosis Nombre comercial

Indicaciones: Metstasis seas, afectaciones neurolgicas, anorexia (2-4 mg). Va administracin: VO, IV, SC, Rectal Efectos secundarios: Hiperglucemia, HTA, gastropatia, miopatia, candidiasis 4 mg Metilprednisona (Urbason)/5 mg Prednisona (Dacortin)/5 mg Prednisolona/20 mg Hidrocortisona/25 mg Cortisona ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS Comp 10, 25, 50 y 75 mg 25 mg/noche TRYPTIZOL

EQUIVALENCIAS (0,75 mg) AMITRIPTILINA

Indicaciones: Dolor neuropatico, neuralgia postherpetica. D. mx. 150 mg/da (1/1/1) Efectos secundarios: Sedacin, hipotensin, sequedad de boca VENLAFAXINA Comp. 5,10,15,30,60,100 y 200 75 mg/noche VENDRAL retard

Indicaciones: Geriatria, Ictus, enfermos polimedicados D. mx. 225 mg/da (1/1/1) MIRTAZAPINA Comp. flash 15-45 mg/da REXER Indicaciones: Dolor neuropatico de < 3 semanas (no indicados en evoluc. das) SERTRALINA CITALOPRAM PAROXETINA Comp 50, 100 mg solucin 50 mg/da 20 mg/ml Comp 20, 30 mg Comp 20 mg 10-20 mg/da 20 mg/da BESITRAN PRISDAL SEROXAT

ANTICONVULSIVANTES Indicados en Dolor neuroptico CARBAMACEPINA Comp 200, 500 mg, Solucin 2 ml/400 mg 200-400 mg/da TEGRETOL

Incrementar dosis cada 3 das. Dosis efectivas 400-800 mg/d. Mx. 400 mg/8 h

76

gua Clnica

PREGABALINA

Comp 25, 75, 150, 300 mg 75 mg/12 h

LYRICA

Indicaciones: neuropata Diabtica, epilepsia. Dosis efectivas 150-600 mg/da (1/1/1) VALPROATO SDICO Comp 200, 400 mg GABAPENTINA Comp 300, 400, 600, 800 mg 200 mg/da 300 mg/da DEPAKINE NEURONTIN Incrementar dosis cada 3 das. Dosis efectivas 400-800 mg

Incrementar dosis cada 3 das. Dosis efectivas 900-1800 mg NEUROLPTICOS Indicados en dolor asociado a delirium o agitacin CLORPROMAZINA Comp 25, 50 mg, Amp. 25 mg Gotas 1 g = 1 mg 50 mg/da LARGACTIL

Indicaciones: Tenesmo rectal, hipo, sedacin nocturna, antiemetico HALOPERIDOL Comp 10 mg Gotas 1 ml = 0,5-5 mg/8 h 20 gotas = 2 mg Indicaciones: Cuadros psicoticos, antiemetico ANSIOLITICOS (BENZODIAZEPINAS) MIDAZOLAN Comp 7,5 mg, amp. 5 ml (5 mg/ml = 25 mg) 5-7,5 mg DORMICUM HALOPERIDOL

Anexos

77

PACIENTE EN SITUACIN DE TERMINAlIDAD

PACIENTE EN SITUACIN DE TERMINALIDAD ONCOLGICO Valorado por ESAD/MAP y est bien documentado? S - Pedir H clnica domiciliaria y/o informes ESAD/MAP - Valoracin estado actual - Seguir, en lo posible, las pautas de tto marcadas por ESAD/MAP NO - Pedir informes previos - Valoracin estado actual NO ONCOLGICO Valorado por UPPAMI/ MED. INT./MAP y est bien documentado? S - Pedir H clnica domiciliaria y/o informes clnicos - Valoracin estado actual - Seguir, en lo posible, las pautas de tto marcadas NO Pedir informes previos - Valoracin estado actual

CLNICA SNTOMAS Ver captulo correspondiente

AGONA Ver captulo ltimos Das S CERTIFICADO DE DEFUNCIN

FALLECIMIENTO - Si muerte esperada - Si bien documentada - Si notificacin por ESAD/MAP - No signos de violencia NO Certificado de defuncin a criterio del profesional PARTE DE DEFUNCIN remitido a Mdico Forense del Juzgado de Guardia

RESOLUCIN EN DOMICILIO?

NO TRASLADO A HOSPITAL DE AGUDOS

Si emergencia: SVA - Sd. Compresin medular - Sd. Vena Cava - Delirium - Sangrado profuso

Si urgencia: SVB

S

INDICAR A LA FAMILIA que contacte con su ESAD/MAP para: - Comunicar fallecimiento -Duelo - Retirada de frmacos y/o productos sanitarios

- Anotar nuestra actuacin en la h clnica domiciliaria, si hubiere. - Dejar informe clnico-asistencial de nuestra actuacin. - Comunicar a la familia/paciente que se ponga en contacto con su ESAD/MAP

78

gua Clnica

PAlIATIVOS lTIMOS DAS

LTIMOS DAS

OBJETIVOS

Garantizar que la muerte del paciente se logre en condiciones lo ms cmoda y menos agresiva posible Conseguir que el paciente, en ningn momento, se sienta abandonado Ofrecer apoyo emocional a la familia y el paciente Control de sntomas: LA SEDACIN. Midazolam+Haloperidol+Escopolamina butilbromuro

Anexos

79

PAlIATIVOS gASTROINTESTINAl

DIGESTIVO

MEDIDAS GENERALES

BOCA DOLOROSA

DOLOR LOCALIZADO DOLOR GENERALIZADO

Gel Lidocana Enjuagues Benzidamida Gel Carbenoxolona Analgsicos Nistatina Fluconazol Opioides Enjuagues con mezcla de bicarbonato + Nistatina + Hidrocortisona + Gentamicina + Neomicina Enjuagues con Clorhexidina Corticoides Tpicos (Triamcinolona, Hidrocortisona) Si heces duras: Laxantes Osmticos Si heces blandas: Sensidos, Lubricantes, Microenemas Si obstruccin intestinal: enema Cassen+Lactulosa+Aceite de oliva +Micralax+H2O2+Analgsicos+Antiemticos

CANDIDIASIS

TTO TPICO (1 opcin) TTO SISTMICO SI DOLOR HIGIENE ORAL

MUCOSITIS

AFTAS (LCERAS)

1 OPCIN SI NO RESPUESTA

ESTREIMIENTO

TTO FARMACOLGICO: LAXANTES

NASEAS/VMITOS

POR HTC/TUMOR SNC POR ANSIEDAD POR FRMACOS, ALT. METABL., TOXINASTUMORALES ,ISQUEMIA INTEST. POR RT, QT, TUMORES ABD, ESTREIMIENTO

Dexametasona Benzodiacepinas 1 Opcin: Haloperidol Si persiste: aadir Dexametasona o sustituir por Metoclopramida Ondasertn, Domperidona, Omeprazol, Dexametasona, Laxantes Por frmacos: retirarlos Por edema peritumoral: Dexametasona Por distensin gstrica: Dimeticona+Metoclopramida Baclofeno, Haloperidol Midazolam

HIPO

TTO FARMACOLGICO

SI NO RESPUESTA SI NO RESPUESTA

80

gua Clnica

PAlIATIVOS DOlOR

DOLOR (escala analgsica de la OMS) ANALGSICOS NO OPIOIDES (Paracetamol, AINES, Metamizol) ESCALN I COANALGSICOS (Corticoides, Antidepresivos, Anticonvulsivantes,Neurolpticos)

ESCALN II

OPIOIDES DBILES (Codena, Dihidrocodena,Tramadol) COANALGSICOS (Corticoides, Antidepresivos, Anticonvulsivantes,Neurolpticos) OPIOIDES POTENTES (Morfina, Fentanilo, Metadona, Oxicodona,Bupremorfina) COANALGSICOS (Corticoides, Antidepresivos, Anticonvulsivantes,Neurolpticos)

ESCALN III

Anexos

81

CUIDADOS DE ENFERMERA

CUIDADOS DE ENFERMERA CUIDADOS GENERALES OSTOMAS SI COMPLICACIONES SLO EN TRAQUEOTOMAS BOCA SECA Hospital Si obstruccin: aspiracin de secreciones

Limpieza diaria con agua y bicarbonato

CUIDADOS DE LA PIEL

Evitar sequedad excesiva: jabones pH neutro y cremas hidratantes Evitar piel hmeda en pliegues MEDIDAS GENERALES

PRURITO

TRATAMIENTO LOCAL TRATAMIENTO SISTMICO

Gel de Lidocana Antihistamnicos sedantes

LCERAS MALIGNAS

Objetivo: evitar el mal olor Prevenirlas con proteccin de puntos vulnerables Si se han producido: tto especfico

LCERAS DE DECBITO

Extremar cuidados cutneos LINFEDEMA Elevar el miembro Realizar masajes linfticos Vendajes compresivos NUTRICIN Si deterioro y sufrimiento psicolgico: tto farmacolgico 1 OPCIN: Va oral 2 OPCIN: Va subcutnea

ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS

82

gua Clnica

SNTOMAS NEUROlgICOS

SINTOMAS NEUROLOGICOSDEXAMETASONA REMITIR A CENTRO ONCOLOGICO PARA RADIOTERAPIA

COMPRESION MEDULAR URGENCIA

CRISIS

BENZODIACEPINAS ANTIEPILEPTICOS

CONVULSIONES

TTO. DE BASE CONTROL GLUCEMIA, IONES, ESTEROIDES TTO. ESPECIFICO RADIOTERAPIA

ROTACION DE OPIOIDES

MIOCLONIASBENZODIACEPINAS

Anexos

83

AlTERACIONES PSIqUITRICAS