manejo de la dislipemia aterogenica modulo 1

Curso de formacin on-line

MDULO 1Abordaje del paciente diabticocon dislipemia aterognica

Manejo dela dislipemiaaterognica

Actividad acreditadapor la Comisin de FormacinContinuada de las ProfesionesSanitarias de la Comunidadde Madrid - Sistema Nacional de Salud

6,1 Crditos

SANED 2011

Reservado todos los derechos. Ninguna parte de estapublicacin podr ser reproducida, almacenada o transmitida en

cualquier forma ni por cualquier procedimiento electrnico,mecnico, de fotocopia, de registro o de otro tipo, sin el permiso

de los editores.

Sanidad y Ediciones, S.L.Capitn Haya, 60. 28020 Madrid. Tel: 91 749 95 02Fax: 91 749 95 07. [email protected]

Anton Fortuny, 14-16. Edificio B, 2 2.08950 Esplugues de Llogregat (Barcelona). Tel: 93 320 93 30

Fax: 93 473 75 41. [email protected] y Fotomecnica: Grupo AGA

Actividad acreditada por la Comisin de FormacinContinuada de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de

Madrid - Sistema Nacional de Salud con

6,1 crditos

Test de evaluacin disponible en:http://da.elmedicointeractivo.com

Esta obra se presenta como un servicio a la profesin mdica. El contenido de la misma refleja las opi-niones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales pueden no coincidir ne-cesariamente con los de Abbott Laboratories, S. A.

Mdulo 1. Abordaje del paciente diabtico con dislipemia aterognica

3

Presentacin

Sofa tiene 43 aos de edad. Naci en Bolivia y vi-ve en Espaa con su marido y dos hijos (19 y 21 aos)desde hace 6 aos. Prcticamente no acude al mdicoy, cuando tiene algn sntoma, suele tratarlo con algunahierba u otro remedio casero. Refiere que se encuentrabien y que tiene "desde siempre muy buena salud". lti-mamente se encuentra nerviosa y ha comenzado a pre-sentar insomnio de mantenimiento, que atribuye a su te-mor de perder el trabajo porque "cada vez se arreglancon menos gente para hacerlo todo". Le preocupan susdos hijos, que han dejado de estudiar sin completar elinstituto y, con "las chapucillas que hacen", contribuyenescasamente a la economa familiar.

Motivo de consulta

Acude porque afirma que ya le "toca el Papani-colau".

Antecedentes personales

Ha padecido las enfermedades comunes de la in-fancia. Menarquia a los 13 aos. Contina con ciclosmenstruales regulares. Anticoncepcin hormonal de for-ma intermitente desde los 18 hasta los 41 aos. Actual-mente tiene insertado un dispositivo intrauterino (DIU).Tres embarazos, un aborto a los 17 aos, dos hijos na-cidos vivos con peso de nacimiento de 3.700 y 4.600gramos. En el ltimo embarazo le encontraron "algo deazcar", por lo que le indicaron que se abstuviera de in-gerir pan, dulces y arroz (cosa que no ha cumplido).

De nia era delgada, pero a partir de la ado-lescencia comenz a ganar peso, lo que se acentudespus de cada embarazo. En varias ocasiones haintentado adelgazar con dieta, pero no ha podidopor falta de voluntad.

Refiere lumbalgia y gonalgia derecha, que loatribuye a esfuerzos y artrosis. Desde hace 3 aospresenta sntomas de reflujo gastroesofgico, por loque suele tomar antisecretores en las agudizaciones.

Intervenciones quirrgicas: apendicectoma alos 18 aos y parto por cesrea en su segundo em-barazo.

Hbitos alimentarios: muy arraigada a la dietaque haca en Bolivia, rica en hidratos de carbono yen grasas saturadas. Prcticamente no toma pesca-do ni cereales integrales. En general, sus ingestasconsisten en un desayuno con pan o galletas conmantequilla, una comida en la que habitualmenteconsume platos basados en arroz, patata o harinade yuca (esta ltima a menudo frita con mantequilla,queso, huevo y un poco de sal) y pollo frito o asado.No siempre toma una merienda y, si lo hace, sueleconsistir en un vaso de leche entera con algn bolloo bocadillo de fiambre. La cena es similar en sucomposicin a la comida, aunque menos abundantey, generalmente, incluye alguna pieza de fruta. Bebesobre todo agua y bebidas refrescantes con o sinazcar; ocasionalmente, cerveza o vino.

Actividad fsica: se ocupa de la mayora de lastareas domsticas en su casa y tiene un trabajo se-mi-sedentario durante 4 h/da, al que acude entransporte pblico. No hace ejercicio ni practica de-porte.

Hbitos txicos: ingiere unos 90 g de alcohol/se-mana, no fuma y no consume otros txicos.

Medicacin actual: omeprazol 20 mg/da du-rante unos 6 meses/ao, almagato a demanda (es-pordicamente) y paracetamol e ibuprofeno a de-manda para dolores esquelticos.

Antecedentes familiares

Padre vivo, obeso, diabetes tipo 2, hipertensinarterial e hipercolesteremia.

Mdulo 1. Abordaje del paciente diabtico condislipemia aterognicaDr. Isidoro Dujovne

Madre viva, obesa e hipertensin arterial.Tres hermanos, todos obesos. Uno de ellos, hi-

pertenso, est con medicacin por "un amago de in-farto" a los 47 aos.

Exploracin fsica

Slo se indican los hallazgos ms significativos:- Talla: 156 cm.- Peso: 80,300 Kg.- ndice masa corporal (IMC): 33 kg/m2.- Permetro cintura: 105 cm.- Tensin arterial (TA): 156/93 mmHg (una toma

aislada).- Tiroides ligeramente aumentada de tamao,

de morfologa y consistencia normal.- Exploracin sensitiva con monofilamento normal.- Fondo de ojo normal.

Analtica

Slo se indican los hallazgos ms significativos:- Glucemia: 152 mg/dl.- HbA1c: 8,1 %.- Colesterol total: 233 mg/dl.- Colesterol HDL: 28 mg/dl.- Colesterol LDL: 151 mg/dl.- Colesterol no-HDL: 205 mg/dl.- Triglicridos: 270 mg/dl.- TSH: 1,52 mU/L.

Exmenes complementarios

Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal, eje elc-trico del QRS a 0. No alteraciones de la repolarizacin.

Discusin

Se trata de una paciente asintomtica queacude a la consulta para solicitar una prueba pre-ventiva (citologa ginecolgica) y que no tieneconciencia de enfermedad o de condicin deriesgo. Sin embargo, sus antecedentes persona-les (macrosoma e hiperglucemia en el segundoembarazo, obesidad y estilos de vida poco salu-dables) y familiares (obesidad, hipertensin arte-rial, enfermedad cardiovascular prematura e hi-percolesteremia) hacen sospechar que se trata deuna paciente con un riesgo cardiovascular consi-derable.

La exploracin fsica nos revela una obesidadgrado 1 (Tabla 1), de tipo visceral y probable hiper-tensin arterial (a confirmar tras despistaje).

La analtica nos muestra niveles de glucemia yHbA1c en rango de diabetes (Tabla 2) y alteracio-nes lipdicas que estn por encima de los objetivosy que condicionan un aumento del riesgo aterogni-co, particularmente en una paciente con diabetes(Tabla 3).


4

Tabla 1. Clasificacin del peso corporal en funcion del IMC(kg/m2)Categora IMCPeso insuficiente < 18,5Normopeso 18,5-24,9Sobrepeso grado I 25-26,9Sobrepeso grado II (preobesidad) 27-29,9Obesidad de tipo I 30-34,9Obesidad de tipo II 35-39,9Obesidad de tipo III (mrbida) 40-49,9Obesidad de tipo IV (extrema) > 50Consenso SEEDO 2007. Revista Espaola de Obesidad 2007;5:135-175

Tabla 2. Criterios para el diagnstico de diabetes tipo 2 segn ADA, IDF y EASD 2009Es vlido cualquiera de los siguientes criterios:1. HbA1c: 6,5%2. Glucemia en ayunas: 126 mg/dl (ayuno de al menos 8 horas)3. Glucemia a las 2 horas de la sobrecarga oral de glucosa (SOG): 200 mg/dl 4. Glucemia en cualquier momento del da: 200 mg/dl y sntomas clsicos de hiperglucemia o crisis hiperglucmica

Nota 1: en ausencia de hiperglucemia franca, los criterios 1, 2 y 3 deben confirmarse con una segunda determinacin.Nota 2: los niveles de HbA1c entre 6% y < 6,5% estaran asociados a un mayor riesgo de diabetes mellitus (DM), pero esterango no debe considerarse un umbral absoluto para iniciar medidas preventivas.International Expert Commitee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes. The International Expert Committee (ADA, EASD,

IDF). Diabetes Care 2009:32;7:1327-34.

Actitud

Por una parte, se informa a la paciente de la impor-tancia de llegar a un diagnstico completo y a valorar sunivel de riesgo para poder tomar todas las medidas quepuedan ayudarle a prevenir futuros problemas de salud.Se da lugar a que la paciente haga preguntas y expresesus dudas, temores o dificultades, procurando interac-tuar con ella con el objetivo ltimo de que se sienta com-prometida como protagonista en su autocuidado.

Por otra parte, se lleva a cabo el despistaje dehipertensin arterial y se solicitan nuevas pruebas pa-ra confirmar los hallazgos analticos para precisar eldiagnstico. Esto ltimo, la repeticin de las pruebasanalticas para confirmar los hallazgos, cobra espe-cial importancia porque los parmetros que se estnmidiendo son el resultado de procesos homeostticosy, por ello, estn sometidos a una gran variabilidadbiolgica. Es sabido que los coeficientes de variacinintraindividuales son particularmente elevados paralos lpidos, por lo que debe dejarse pasar unas dossemanas entre una valoracin y otra. Tambin es muyimportante que, para no sobrevalorar los niveles, serespete el tiempo de ayuno de 12 horas antes de laextraccin y, ante la presencia de cualquier enferme-dad o condicin intercurrente actual o reciente, sedeje pasar el tiempo suficiente para que los valoresse estabilicen antes de hacer la analtica (Protocolo

para la estandarizacin de la fase preanaltica en lamedicin de lpidos y lipoprotenas. Sociedad Espa-ola de Bioqumica Clnica y Patologa Molecular. Co-misin de Lpidos y Lipoprotenas. Qumica Clnica2004;23(3)137-140. Cooper, GR, Myers, GL, Smith,SJ, Schlant, RC. Blood lipid measurements. Variationsand practical utility. JAMA 1992;267:1652).

Al cabo de 2 semanas, los resultados clnicos yanalticos son los siguientes:

Tensin arterial (TA) clnica: se llevan a cabo tomasde TA en la consulta en tres das diferentes. Los resul-tados que se indican son el promedio de tres tomas:

- 1er da: 136/78 mmHg.- 2do da: 125/80 mmHg.- 3er da: 127/77 mmHg.Promedio de los tres das: 129/78 mmHg. Se

descarta, por lo tanto, hipertensin arterial.

Analtica- Glucemia: 143 mg/dl.- HbA1c: 8%.- Colesterol total: 230 mg/dl.- Colesterol HDL: 31 mg/dl.- Colesterol LDL: 148 mg/dl.- Colesterol no-HDL: 199 mg/dl.- Triglicridos: 257 mg/dl.- Relacin albmina/creatinina en orina: 2,5 ug/g.- ASAT, ALAT, GGT y CPK: dentro del rango normal.

Diagnstico

Obesidad grado 1 (Tabla 3).Diabetes mellitus (DM) tipo 2 (ver algoritmo

diagnstico de DM - Tabla 1).Dislipemia mixta (Tabla 4).Sndrome metablico (Tablas 5 y 6).Dispepsia por reflujo gastroesofgico.


5

Tabla 3. Objetivos de niveles de lpidos en sangre en pacientes condiabetes tipo 2, segn ADA 2011Colesterol-LDL (mg/dl) Sin ECV < 100

Con ECV < 70

Colesterol-HDL (mg/dl) Varones > 40Mujeres > 50

Triglicridos < 150ADA. Position Statement. Diabetes Care, January 2011;33 Supl 1.

Tabla 4. Clasificacin clnica de las dislipemiasTipo Parmetro Grado Concentracin en suero (mg/dl)Hipercolesteremia Colesterol total Leve 200-250

Moderada 250-300Grave > 300

Hipertrigliceridemia Triglicridos Leve 200-400Moderada 400-1000Grave > 1000

Hiperlipemia mixta Colesterol total y triglicridos Ambos > 200

Factor de riesgo independiente Colesterol HDL Varones < 45Mujeres < 55

Qu riesgo cardiovascular presenta lapaciente?

La presencia de diabetes condiciona, por s mis-ma, la existencia de riesgo cardiovascular. Epidemio-lgicamente se comprueba que el 70-80% de lasmuertes en diabticos es atribuible a manifestacionesmacrovasculares (cardiopata coronaria, enfermedadcerebrovascular y enfermedad vascular perifrica). Ladiabetes es la causa principal de hiperlipemia secun-daria, a tal punto que la prevalencia de dislipemia enesta poblacin duplica o triplica a la observada en lapoblacin no diabtica, lo cual, unido a otros factorescomo la hipertensin arterial, la obesidad, la hiperglu-cemia y el aumento de la actividad protrombtica, lle-van a un incremento de 2 a 4 veces en el riesgo decardiopata coronaria y de mortalidad de origen car-diolgico en comparacin con controles no diabti-cos. El aumento del riesgo en nuestra paciente, por

efecto de su dislipemia, se sustenta por el aumentoen los niveles de colesterol LDL, cuya relacin conlos episodios cardiovasculares y mortalidad es de so-bra conocido, y la combinacin de hipertrigliceride-mia con disminucin de colesterol HDL, binomio quecaracteriza el riesgo residual de la dislipemia diabti-ca. La resistencia a la insulina subyace como el fac-tor patognico primordial de estos parmetros altera-dos, los cuales a su vez condicionan la aparicin delas manifestaciones clnicas.

En sntesis, por su diabetes, obesidad y dislipe-mia, nuestra paciente es una persona con un riesgocardiovascular aumentado y su abordaje exige tenerpresente esta condicin desde el momento de sudiagnstico. Llevando esta afirmacin al extremo,coincidiramos con Haffner (Haffner SM, Leh S, Ron-nemaa T, Pyorala K, Laakso M. Mortality from coro-nary heart disease in subjects with type 2 diabetesand in non diabetic subjects with and without priormyocardial infarction. N Engl J Med 1998;339:229-234) en que el paciente diabtico, tan slo por serlo,presentara un riesgo equivalente al de una personano diabtica que haya padecido un infarto de miocar-dio. Esto ha sido matizado por otros estudios, particu-larmente en nuestro medio (J F Cano, J M Baena-Diez, Josep Franch, et al. Long-Term CardiovascularRisk in Type 2 Diabetic Compared With NondiabeticFirst Acute Myocardial Infarction. Diabetes Care2010;33:2004-2009), que no permiten sustentar laequivalencia sobre el riesgo coronario entre los pa-cientes con diabetes y los que, sin tener diabetes,han sufrido un infarto de miocardio. Pero an as, lapresencia de diabetes confiere un riesgo aumentadoen comparacin con la poblacin no diabtica (Figu-ra 1). En conclusin, el riesgo cardiovascular del dia-btico estara por encima del de una persona no dia-btica de iguales caractersticas, pero sin llegar a serequivalente a haber padecido un infarto de miocar-dio. Lo que s parece indudable en el diabtico esque, como mnimo, el riesgo cardiovascular se antici-pa, de forma que a partir de los 40 aos el riesgo essimilar al de una persona con 15 aos ms (BoothGL, et al. Relation between age and cardiovasculardisease in men and women with diabetes comparedwith non-diabetic people: a population-based retros-pective cohort study. Lancet 2006; 368:29-36). En laFigura 2 se puede comprobar cmo esta regla secumple, tanto en hombres como en mujeres.

Por otra parte, como ya hemos referido anterior-mente, la presencia de obesidad, hiperglucemia/diabe-tes y dislipemia condicionan la presencia de lo que se


6

Tabla 5. Sndrome metablico segn NCEP-ATP III (NationalCholesterol Education Program Adult Treatment Panel III)

El diagnstico se establece cuando existen 3determinantes

Obesidad Permetro cintura > 102 cm (hombres)Permetro cintura > 88 cm (mujeres)

Glucosa plasmtica 110 mg/dl

Triglicridos 150 mg/dlplasmticos

Colesterol HDL < 40 mg/dl (hombres)< 50 mg/dl (mujeres)

Tensin arterial 130/85 mmHg

Tabla 6. Sndrome metablico segn la IDF (International DiabetesFederation)

El diagnstico se establece cuando existe obesidad y 2determinantes

Obesidad Permetro cintura > 94 cm (hombres)(criterio mayor) Permetro cintura > 80 cm (mujeres)

Glucosa 100 mg/dl o diagnstico previo de plasmtica diabetes mellitus

Triglicridos > 150 mg/dl o tratamiento especficoplasmticos

Colesterol HDL < 40 mg/dl (hombres)< 50 mg/dl (mujeres)O tratamiento especfico

Presin arterial > 130/85 mmHg o con tratamientoantihipertensivo

International Diabetes Federation

ha denominado sndrome metablico y que, ms allde la polmica de si debe o no considerarse una enti-dad especfica, no cabe duda de que su presenciadefine una situacin de mayor riesgo cardiovascular.

Qu otros estudios son necesarios?

Se valorar completar un estudio cardiolgicoy/o vascular. Las indicaciones del estudio cardiolgi-co se sintetizan en la Tabla 7. En cuanto al estudiovascular, sera conveniente valorar el ndicetobillo/brazo para descartar arteriopata perifrica.

En cuanto a la dispepsia, al tratarse de una sinto-matologa ligera e intermitente, sin aparentes sntomasni signos de alarma, se har seguimiento de la mismay se tomarn medidas en funcin de su evolucin.

Por otra parte, el motivo de consulta de la pa-ciente era solicitar un volante para una citologa gi-necolgica que, por supuesto, se le entregar.


7

Tabla 7. Indicaciones para realizar pruebas cardiolgicas en pacientes con diabetes Sntomas cardiolgicos tpicos o atpicos

Electrocardiograma en reposo sugestivo de isquemia o IAM

Enfermedad arterial oclusiva perifrica o en la arteria cartida

Estilo de vida sedentario, edad 35 aos o ms e intencin de iniciar un programa de ejercicio fsico intenso

Dos o ms de los factores de riesgo citados a continuacin, adems de la diabetes:- Nivel de colesterol total 240 mg/dL, colesterol LDL 160 mg/dL, o bien colesterol HDL < 35 mg/dL- Presin arterial > 140/90 mmHg- Tabaquismo- Antecedentes familiares de cardiopata isqumica precoz- Microalbuminuria positiva(Adaptado de: Diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular. 2007 Sociedad Espaola de Diabetes (SED), 2007 Ediciones Mayo, S.A.)

Figura 1. Comparacin del riesgo cardiovascular alargo plazo entre pacientes con diabetes o pacientescon un infarto agudo de miocardio.

IAM: pacientes con un infarto agudo de miocardio< 8 aos: < 8 aos de evolucin desde el diagnstico de diabetes> 8 aos: > 8 aos de evolucin desde el diagnstico de diabetes

JF Cano et al. Diabetes Care 2010;33:2004-2009

Figura 2. Relacin entre edad y riesgo de episodioscardiovasculares segn sexo y presencia o no dediabetes.

GL Booth. Lancet 2006;368:29-36

Varones con DMVarones sin DM

Mujeres sin DM

Edad (aos)

Nm

ero

de e

piso

dios

por

100

0-a

o

Mujeres con DM

Varones

Mujeres

Qu metas se proponen?1. Estilo de vida saludable

La paciente no sigue una dieta saludable, prac-tica poca actividad fsica y no tiene conciencia deenfermedad ni de los riesgos para su salud. Por ello,lo ms probable es que cualquier estrategia que nopase por un programa de educacin teraputica diri-gido a transmitirle nuevas pautas culturales y a lo-grar que la paciente se involucre en su tratamiento,estar condenado en mayor o menor medida al fra-caso. La paciente tendr que convertirse en protago-nista activa del autocuidado de su salud. A travs dela educacin teraputica habr que lograr que la pa-ciente haga una dieta ms sana, descienda su pesocorporal y aumente su actividad fsica. Llegar a con-seguir su peso terico es una meta muy difcil deconquistar, al menos en un corto plazo. Pero una op-cin alternativa es conseguir que baje al menos un5-10% de su peso corporal, ya que ello ha demostra-do mejorar el control de la diabetes y de los parme-tros lipdicos. Si adems de limitar las caloras diariasingeridas, la paciente mejora la composicin de sudieta, particularmente en cuanto a evitar un excesode hidratos de carbono y a sustituir su ingesta degrasas transaturadas por mono o poliinsaturadas,mejorar los niveles de glucemia, triglicridos y co-lesterol total y sus fracciones (American Diabetes As-sociation -ADA- y NCEP ATP III). Las recomendacio-nes de NCEP ATP III aconsejan limitar la ingesta degrasas saturadas a < 7% de las caloras y la de co-lesterol a < 200 mg/da. La actividad fsica, entendi-da como ejercicio aerbico durante unos 150 min/se-mana (30 minutos durante 5 das/semana) tambinmejorar el control de la diabetes y ayudar a nor-malizar los parmetros lipdicos.

2. Tratamiento de la obesidadEl tratamiento de la obesidad queda englobado

en el apartado anterior (estilo de vida saludable) y,adems, se aborda ms especficamente en otro delos casos clnicos que componen este volumen. Porlo tanto, sin desestimar su gran importancia en la pa-ciente que nos ocupa, remitimos al lector al casoAbordaje del paciente con sndrome metablico/obe-sidad con dislipemia aterognica (Mdulo 2).

3. Tratamiento de la diabetesUn aspecto bsico del tratamiento es, como ya

hemos sealado, el mantenimiento de un estilo devida saludable. Aunque es posible iniciar el trata-

miento slo con cambios en los estilos de vida y, sino se obtienen resultados, aadir tratamiento farma-colgico, cada vez se tiende ms a comenzar deforma simultnea con modificacin del estilo de viday medicacin. En cuanto a la farmacoterapia, la ma-yora de las guas coinciden en que la metforminaconstituye, salvo intolerancia o contraindicacin, laprimera lnea de tratamiento de la diabetes, particu-larmente en aquellos pacientes que, como en nues-tro caso, no han presentado importantes prdidasde peso, ni glucemia o HbA1c muy elevadas, ni ce-tosis ni embarazo. El algoritmo de la Sociedad Es-paola de Diabetes (consensuado con otras nuevesociedades mdicas espaolas) propone la metfor-mina como tratamiento farmacolgico inicial de ladiabetes cuando la HbA1c es 8,5%. Y as tambinlo recomiendan la ADA, la gua NICE y otras. Lagua AACE/ACE (endocrinlogos de Estados Uni-dos) establece que el inicio del tratamiento puedehacerse con la mayora de los antidiabticos dispo-nibles (Figuras 3, 4 y 5).

4. Tratamiento farmacolgico de la dislipemiaEn un artculo conjunto publicado en 2007 (Cir-

culation. 2007;115:114-126), la ADA y la AmericanHeart Association (AHA) intentaron armonizar susguas de tratamiento para la prevencin primaria dela enfermedad cardiovascular en personas con dia-betes. En el apartado referente al control de lpidos,ponen su nfasis en la modificacin del estilo de vi-da (reduccin en la ingesta de grasa saturada y co-lesterol, prdida de peso y aumento en la actividadfsica y la ingesta de fibra). En adultos de ms de 40aos, sin enfermedad cardiovascular pero con 1 ms factores de riesgo mayores, el objetivo primarioes un colesterol LDL < 100 mg/dl. Si se utiliza medi-cacin para conseguirlo pero no se alcanzan estosniveles, el objetivo es lograr al menos una reduccindel 30-40% con respecto a los niveles basales. Si elcolesterol LDL basal es < 100 mg/dl, la decisin deiniciar tratamiento con estatinas deber apoyarse enla valoracin del riesgo y el criterio clnico. Se consi-deran de alto riesgo el tabaco, la tensin arterial>140/90 mmHg o la toma de medicacin antihiper-tensiva, el colesterol HDL < 40 mg/dl y la presenciade historia familiar de enfermedad cardiovascularprematura ( 55 aos en varones de primer grado y< 65 aos en mujeres de primer grado). En cuanto altratamiento del riesgo cardiovascular asociado al co-lesterol HDL y a los triglicridos, tanto la ADA comola AHA coinciden en su importancia, pero las reco-


8

mendaciones de ambas sociedades son ligeramentediferentes. La ADA propone disminuir los triglicridoshasta < 150 mg/dl y aumentar el colesterol HDL a >40 mg/dl en varones y > 50 mg/dl en mujeres. LaAHA, por su parte, propone que en individuos conniveles de triglicridos entre 200-499 mg/dl, la diana

secundaria es un colesterol no-HDL < 130 mg/dl. Silos triglicridos son muy elevados (> 500 mg/dl), lasopciones teraputicas incluyen fibratos o niacina anantes de tratar el objetivo de colesterol LDL, pospo-niendo el tratamiento farmacolgico del colesterolLDL hasta despus de aplicar el tratamiento para


9

Figura 3. Algoritmo de tratamiento de la diabetes tipo 2 segn la Sociedad Espaola de Diabetes.

Av Diabetol 2010;26:331-8.

Modificaciones del estilo de vida (terapia nutricional y ejercicio)

HbA1c 6,5-8,5% HbA1c > 8,5%

Asintomtico

Metformina

No se alcanza el objetivode HbA1c* en 3 meses

No se alcanza el objetivode HbA1c* en 3 meses

Metformina + SU** o glinidasiDPP-4TZDInsulina basalAgonistas del GLP 1

No se alcanza el objetivo de HbA1c* en 3 meses

Aadir insulina basal Triple terapia oral

No se alcanza el objetivo de HbA1c* en 3 meses

Metformina + insulinoterapia intensiva

*Objetivos de HbA1c: menor de 70 aos, sin complicaciones ycon menos de 10 aos de evolucin: < 6,5% mayor de 70 aos,con complicaciones o comorbilidades avanzadas, con ms de10 aos de evolucin: < 7,5%. **Gliclazida o glimepirida. ***Sita-gliptina. SU: sulfonilureas; iDPP-4: inhibidores de la dipeptidilpep-tidasa 4; TZD: tiazolidindionas; GLP1: glucagon-like peptide 1.

Insulina + metformina

Hiperglucemiasintomtica

Si existe intoleranciao contraindicacin, valorar:1. SU**2. iDPP-4***3. TZD4. Repaglinida5. Inhibidores de las

disacaridasas

Recomendaciones para el tratamiento farmacolgico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2.Av Diabetol. 2010;26:331-8

Promovido por la Sociedad Espaola de Diabetes (SED) en colaboracin con:Sociedad Espaola de Arteriosclerosis (SEA)Sociedad Espaola de Cardiologa (SEC)Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin (SEEN)Sociedad Espaola de Farmacia Comunitaria (SEFAC)Sociedad Espaola de Medicina Familiary Comunitaria (SEMFYC)Sociedad Espaola de Medicina Interna (SEMI)Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN)Sociedad Espaola de Mdicos Generales (SEMG)Sociedad Espaola de Nefrologa (SEN)


10

Figura 4. Algoritmo de tratamiento de la diabetes tipo 2 segn la American Diabetes Association (Diabetes Care2008;31:173-175)

Figura 5. Algoritmo de tratamiento de la diabetes tipo 2 segn AACE/ACE (Endocr Pract 2009;15:540-559)

bajar los triglicridos y procurando llegar al ya men-cionado objetivo de colesterol no-HDL 130 mg/dl.

En cuanto a las estrategias farmacoteraputi-cas para conseguir los objetivos de lpidos, resultaincuestionable la utilidad de las estatinas para corre-gir los niveles elevados de colesterol LDL y la dismi-

nucin del riesgo coronario derivado de su utiliza-cin en un amplio rango de concentraciones plas-mticas de colesterol HDL (Figura 6).

En la Tabla 8 se muestra una forma prctica deseleccionar el tipo de estatina y la dosis a utilizar pa-ra alcanzar los objetivos teraputicos. En la columna


11

Figura 6. Efecto de las estatinas sobre el riesgo cardiovascular a diferentes concentraciones de colesterol HDL

Tabla 8. Planificacin del tratamiento hipocolesteremiante orientado a la obtencin de objetivos teraputicos

S: Simvastatina. L: Lovastatina. P: Pravastatina. F: Fluvastatina. A: Atorvastatina. EZ: Exetimiba

http://www.endocrinetoday.com/pda.aspx?rid=88477

Masana L. y Plana N. Med Clin 2005;124(3):108-110

1 figura el valor inicial de colesterol LDL del pacien-te. En la columna 2, el porcentaje de colesterol LDLque debe reducirse para alcanzar los objetivos tera-puticos en prevencin primaria. En la columna 3, elporcentaje de reduccin en prevencin secundaria,diabetes y situaciones de riesgo equivalentes (< 100mg/dl). En la columna 4, la reduccin porcentual pa-ra alcanzar niveles de colesterol LDL < 70 mg/dl. Enlas columnas 5 a 29 figuran los frmacos o combina-cin de frmacos (y las dosis) con los que se podralcanzar una reduccin del colesterol LDL que per-mita llegar a los objetivos teraputicos. En azul claropara la prevencin primaria, en verde para preven-cin secundaria, en azul oscuro para prevencin se-cundaria con colesterol LDL < 70 mg/dl. En el casode nuestra paciente (ver recuadro rojo en Tabla 6), elobjetivo sera un colesterol LDL < 100 mg/dl, para locual debe conseguirse una reduccin del 35%, loque podra lograrse con simvastatina 40 mg/da.

Con respecto al nivel de triglicridos, hace msde una dcada el metaanlisis de Hokanson (Hokan-son JE, Austin MA. Plasma triglyceride level is a riskfactor for cardiovascular disease independent of highdensity lipoprotein cholesterol level: metaanalysis ofpopulation based prospective studies. J CardiovascRisk 1996;3:213-219) sealaba su papel como factorde riesgo independiente, basndose en estudios po-blacionales prospectivos. En cuanto al colesterolHDL, existe una relacin inversa entre su concentra-cin plasmtica y la enfermedad cardiaca coronaria,tanto en hombres como en mujeres (Figura 7).

En un estudio ms reciente, rama de lpidos delestudio ACCORD, al aadir fenofibrato al tratamientocon simvastatina bajaron los niveles de triglicridos yaumentaron los de colesterol HDL, lo que aadi unadisminucin estadsticamente significativa del riesgocardiovascular del 31% en la subpoblacin que pre-sentaba triglicridos elevados y colesterol HDL bajo(> 200 y < 35 mg/dl, respectivamente). Como estemismo efecto no se produjo en la subpoblacin concolesterol HDL y triglicridos ms cercanos a la nor-malidad, se concluy que el tratamiento con fibratosaadido a una estatina debe individualizarse, cen-trndolo especialmente en aquellos pacientes quems pueden beneficiarse, es decir, los que presen-tan el tpico perfil lipdico de la dislipemia aterogni-ca diabtica: triglicridos altos y colesterol HDL bajo.

5. Tratamiento del sndrome metablicoEl tratamiento del sndrome metablico queda

englobado en el apartado estilo de vida saludable y,adems, se aborda ms especficamente en otro delos casos clnicos que componen este volumen. Porlo tanto, sin desestimar su gran importancia en la pa-ciente que nos ocupa, remitimos al lector al casoAbordaje del paciente con sndrome metablico/obe-sidad con dislipemia aterognica (Mdelo 2).

6. Otras medidas para la prevencin del riesgocardiovascular

La ADA y la AHA recomiendan el tratamientoantiagregante con aspirina (75-162 mg/da) como


12

Figura 7. Riesgo de enfermedad cardiaca coronaria en relacin a las concentraciones de colesterol HDL (EstudioFramingham, pacientes de 50-79 aos)

estrategia de prevencin primaria en los pacientescon diabetes que presentan un riesgo cardiovascu-lar aumentado, incluyendo en esta categora a quie-nes tienen 40 aos o ms, o que presentan factoresde riesgo adicionales (antecedentes familiares deenfermedad cardiovascular, hipertensin, tabaquis-mo, dislipemia o albuminuria).

Objetivos tras la valoracin inicial

Inicialmente, el principal objetivo fue que la pa-ciente tomara conciencia de que su salud estabaafectada y de los riesgos que ello comportaba. Apartir de aqu, se procur que ella misma se convir-tiera en protagonista de su cuidado para tener xitocon el tratamiento.

Concretamente, las metas que se plantearonfueron la adquisicin de un estilo de vida ms salu-dable (dieta, ejercicio, etc.), una reduccin del pesocorporal de 5-10% y la normalizacin de los par-metros analticos, segn los objetivos que se indicanen la Tabla 9.

Indicaciones tras la valoracin inicial

Para cumplir con los objetivos propuestos, sehicieron las siguientes indicaciones.

- Derivacin de la paciente a consulta de enfer-mera para educacin teraputica individual yseguimiento.

- Metformina 850 mg: comenzar con compri-mido/da y aumentar progresivamente hasta 2comprimidos/da (segn tolerancia).

- Simvastatina: iniciar con simvastatina 20mg/da (mitad de la dosis recomendada) yaumentar a 40 mg/da, segn resultados y to-lerancia.

- Aspirina: 100 mg/da.- Omeprazol: 20 mg/da.- Almagato: a demanda.

Evolucin a los 3 meses

Estilo de vida: la paciente aument su actividad f-sica hasta 150 min/semana pero su dieta continucon pocas modificaciones en su composicin debi-do, segn manifest en la consulta, a que no podaafrontar el mayor coste de una dieta equilibrada. Encuanto a la distribucin diaria de las ingestas, man-tuvo unos horarios desordenados pues estaba ha-ciendo trabajos de limpieza con horarios variables.Su prdida de peso fue de slo 600 gr. y su perme-tro de cintura permaneci sin cambios.

Adherencia a la medicacin. Buena. La dosis demetformina se fue incrementando hasta 850 mg 2 ve-ces/da sin efectos secundarios significativos.

Perfil glucmico- Ayunas: 148 mg/dl.- Antes de la comida: 122 mg/dl.- Antes de la cena: 157 mg/dl.

Datos de la exploracin- Peso: 79,700 Kg.- IMC: 32,7 kg/m2.- Permetro cintura: 103 cm.- Tensin arterial: 127/74 mm/Hg (media de 2

tomas).

Analtica - Glucemia: 145 mg/dl.- HbA1c: 7,6%.- Colesterol total: 200 mg/dl.- Colesterol HDL: 33 mg/dl.- Colesterol LDL: 117 mg/dl.- Colesterol no-HDL: 167 mg/dl.- Triglicridos: 249 mg/dl.- ASAT, ALAT, GGT y CPK: dentro del rango

normal.


13

Tabla 9. Resultados analticos basales y objetivos de tratamientoParmetro Resultado Objetivo

actualGlucemia en ayunas 143 < 130(mg/dl)

HbA1c (%) 8,1 < 7% como objetivo general

< 6,5 como objetivo individualizado debido a que la paciente es joven,

no tiene enfermedad vascular y su expectativa

de vida es larga

Colesterol total (mg/dl) 230 < 200

Colesterol LDL (mg/dl) 148 < 100

Colesterol no-HDL (mg/dl) 199 < 130

Colesterol HDL (mg/dl) 31 > 50

Triglicridos (mg/dl) 257 < 150

De los datos expuestos se concluye que elcontrol de los parmetros analticos es, en general,mejorable. En la Tabla 10 se comprueba la evolu-cin de estos parmetros y su comparacin con losobjetivos. En la ltima columna se valora el gradode consecucin de los mismos.

Plan teraputico a los 3 meses

- Intensificar la educacin teraputicaPara esto se coordinaron acciones entre medi-

cina y enfermera. En enfermera se puso nfasis endar pautas de cmo preparar las comidas de unaforma ms sana, sin elevar demasiado su coste.

- Intensificar el tratamiento antidiabticoSe plantearon diversas alternativas en cuanto a

qu frmaco combinar con metformina. Por una par-te, se consider que podra emplearse una sulfonilu-rea, ya que se trata de uno de los frmacos ms ex-perimentados como segundo escaln teraputico.Sin embargo, su influencia sobre el aumento del pe-so corporal, la falta de efecto protector sobre la c-lula beta, el riesgo de hipoglucemia, el fallo secun-dario bastante precoz del control glucmico y sucuestionada influencia sobre el riesgo cardiovascu-lar hicieron desestimar su utilizacin. Por razonesparecidas se descart la repaglinida, una opcincercana a las sulfonilureas por su mecanismo de ac-cin, con escaso efecto preprandial, mayor efectopostprandial y menor potencia hipoglucemiante,aunque con menos influencia en el peso y riesgo de

hipoglucemia. La pioglitazona se desestim, entreotras razones, por su efecto sobre el incrementoponderal. Se valor que las incretinas (anlogos deGPL-1 e inhibidores de la DPP-4), aunque menosexperimentados por ser frmacos ms novedososen el tratamiento de la diabetes tipo 2, podran seradecuados por su eficacia en el tratamiento combi-nado con metformina y porque no inducen aumentode peso (inhibidores de DPP-4) o, incluso, provocanprdida ponderal (anlogos de GLP-1). El inconve-niente de la administracin inyectable de los anlo-gos de GLP-1 y la buena tolerancia y comodidad deadministracin de los inhibidores de DPP-4 en unmismo comprimido en combinacin con metformina,inclin la decisin a favor de este ltimo tratamiento.Por lo tanto, se indic sustituir el comprimido demetformina 850 por la combinacin de vildaglipti-na/metformina 50/1000 mg, antes del desayuno ycena.

- Intensificar el tratamiento hipolipemianteLos resultados analticos demostraron que el

colesterol total y LDL descendieron hasta nivelescercanos a la normalidad. Sin embargo, la presen-cia de un colesterol no-HDL elevado, junto a unostriglicridos que persistieron aumentados y un coles-terol HDL bajo, hablan a favor de la persistencia departculas LDL pequeas y densas con un riesgoaterognico muy grande. Segn se desprende delestudio ACCORD, despus del tratamiento con esta-tinas se produce una reduccin adicional del 31%del riesgo cardiovascular en los pacientes con dia-


14

Tabla 10. Resultados evolutivos de los parmetros analticosResultados

Parmetro Basal A los 3 Objetivo Valoracinmeses

Glucemia en ayunas (mg/dl) 143 145 < 130

HbA1c (%) 8,1 7,6 < 7% como objetivo general< 6,5 como objetivo individualizado debido a que

la paciente es joven, no tiene enfermedad vascular y su expectativa de vida es larga

Colesterol total (mg/dl) 230 200 < 200

Colesterol LDL (mg/dl) 148 117 < 100

Colesterol no-HDL (mg/dl) 199 167 < 130

Colesterol HDL (mg/dl) 31 33 > 50

Triglicridos (mg/dl) 257 249 < 150

Interpretacin de la valoracin: : bueno; : mejorable; : malo

betes al emplear tratamiento combinado con fenofi-brato cuando los triglicridos tienen una concentra-cin superior a los 200 mg/dl y el colesterol HDL es-t por debajo de 35 mg/dl. Por ello, se indiccontinuar con simvastatina a razn de 40 mg/da yse aadi fenofibrato, 145 mg/da.


Estilo de vidaLa paciente continu desarrollando actividad fsica ymejor parcialmente el cumplimiento de las pautasde alimentacin. Baj 1.000 gramos de peso.

Adherencia a la medicacinbuena; no present efectos secundarios significati-vos.

Perfil glucmico- Ayunas: 124 mg/dl.- Antes de la comida: 89 mg/dl.- Antes de la cena: 81 mg/dl.

Datos de la exploracin- Peso: 78,700 Kg.- IMC: 32,3 kg/m2.- Permetro cintura: 101 cm.- Tensin arterial: 128/79 mm/Hg (media de 2

tomas).

Analtica (ver resultados comparativos en Tabla 11)- Glucemia: 111 mg/dl.- HbA1c: 6,8%.

- Colesterol total: 197 mg/dl.- Colesterol HDL: 51 mg/dl.- Colesterol LDL: 114 mg/dl.- Colesterol no-HDL: 146 mg/dl.- Triglicridos: 160 mg/dl.- ASAT, ALAT, GGT y CPK: dentro del rango

normal.

De los datos expuestos se concluye que losparmetros de control glucmico estn dentro de losobjetivos propuestos pero los parmetros lipdicos,si bien han mejorado ostensiblemente, an se en-cuentran por encima del rango deseable. En la Ta-bla 11 se comprueba la evolucin de estos parme-tros y su comparacin con los de los 3 meses y losobjetivos.


- Intensificar la educacin teraputicaSe incluy a la paciente en un grupo de edu-

cacin teraputica. Se decidi insistir en la necesi-dad de que aprendiera a preparar los alimentos conmenor cantidad de grasas e hidratos de carbono ya intensificar el consumo de pescado y de cerealesintegrales.

- Tratamiento farmacolgicoInicialmente se pens en cambiar a una estati-

na ms potente. Sin embargo, ante la buena actitudque mostr la paciente para cumplir con las pautasde alimentacin, se decidi mantener el tratamientofarmacolgico hipolipemiante sin cambios. Tampoco


15


Parmetro Basal A los 3 A los 6 Objetivo Valoracinmeses meses

Glucemia en ayunas (mg/dl) 143 145 111 < 130

HbA1c (%) 8,1 7,6 6,8 < 7,0 como objetivo general< 6,5 como objetivo individualizado

Colesterol total (mg/dl) 230 200 197 < 200

Colesterol LDL (mg/dl) 148 117 114 < 100

Colesterol no-HDL (mg/dl) 199 167 146 < 130

Colesterol HDL (mg/dl) 31 33 51 > 50

Triglicridos (mg/dl) 257 249 160 < 150


se introdujeron cambios en el tratamiento antidiabti-co ni antiagregante.


Estilo de vidaTuvo una buena integracin en el grupo de educa-cin teraputica. Baj 800 gramos de peso

Adherencia a la medicacinBuena

Perfil glucmico- Ayunas: 103 mg/dl- Antes de la comida: 92 mg/dl- Antes de la cena: 77 mg/dl

Datos de la exploracin- Peso: 78,100 Kg- IMC: 32,1 kg/m2

- Permetro cintura: 101 cm- Tensin arterial: 125/77 mm/Hg (media de 2

tomas)

AnalticaNo se realiz por estar fuera de protocolo.

La paciente mantiene una adherencia acepta-ble a las pautas de actividad fsica y dieta y unabuena adherencia a la medicacin. El perfil glucmi-co preprandial est totalmente dentro de objetivos.


Estilo de vidaMantener las pautas adquiridas y conseguir

mejores resultados

Tratamiento farmacolgicoMantener el tratamiento sin cambios hasta nue-

va analtica dentro de 3 meses


Estilo de vidaMantuvo las pautas de autocuidado. Baj 500 gra-mos de peso

Adherencia a la medicacinBuena

Perfil glucmico- Ayunas: 104 mg/dl- Antes de la comida: 87 mg/dl- Antes de la cena: 82 mg/dl

Datos de la exploracin- Peso: 77,600 Kg- IMC: 31,9 kg/m2

- Permetro cintura: 100 cm- Tensin arterial: 130/82 mm/Hg (media de 2

tomas)


16


Parmetro Basal A los 3 A los 6 A los 12 Objetivo Valoracinmeses meses meses

Glucemia en ayunas (mg/dl) 143 145 111 95 < 130

HbA1c (%) 8,1 7,6 6,8 6,1 < 7,0 como objetivo general

< 6,5 como objetivo individualizado

Colesterol total (mg/dl) 230 200 197 182 < 200

Colesterol LDL (mg/dl) 148 117 114 98 < 100

Colesterol no-HDL (mg/dl) 199 167 146 128 < 130

Colesterol HDL (mg/dl) 31 33 51 56 > 50

Triglicridos (mg/dl) 257 249 160 142 < 150


Analtica (ver resultados comparativos en Tabla 12)- Glucemia: 95 mg/dl- HbA1c: 6,1%- Colesterol total: 182 mg/dl- Colesterol HDL: 56 mg/dl- Colesterol LDL: 98 mg/dl- Colesterol no-HDL: 128 mg/dl- Triglicridos: 142 mg/dl- ASAT, ALAT, GGT y CPK: dentro del rango normalA los 12 meses todos los resultados analticos

se encuentran dentro de los niveles deseados. En laTabla 12 se comprueba la evolucin de estos par-metros y su comparacin con los objetivos.


Seguimiento por enfermera cada 3 meses paracontrol clnico y mantenimiento de educacin tera-putica. Analtica cada 6 meses para control deHbA1c y cada 12 meses para parmetros lipdicos.En caso de intercurrencias o mal control persistente,derivacin a consulta de medicina. Control en con-sulta mdica cada 6 meses.

Mantener la medicacin actual:- Vildagliptina/metformina, 50/1000 mg antes

del desayuno y cena.- Simvastatina, 40 mg/da- Fenofibrato, 145 mg/da- Aspirina, 100 mg/da

Bibliografa

1. Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, et al. Prevention of co-ronary heart disease with pravastatin in men with hyper-cholesterolemia. N Engl J Med 1995;333:1301-1307.

2. Haffner SM, Leh S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso M.Mortality from coronary heart disease in subjects withtype 2 diabetes and in non diabetic subjects with andwithout prior myocardial infarction. N Engl J Med1998;339:229-234.

3. The Long-Term Intervention With Pravastatin In Ischae-mic Disease (LIPID) Study Group. Prevention of Car-diovascular Events and Death with Pravastatin in Pa-tients with Coronary Heart Disease and a Broad Rangeof Initial Cholesterol Levels. N Engl J Med 1998;339:1349-1357.

4. AFCAPS/TexCAPS Research Group. Primary Preventionof Acute Coronary Events With Lovastatin in Men andWomen With Average Cholesterol Levels. JAMA.1998;279:1615-1622.

5. PWF Wilson, RB D'Agostino, DLevy, AM Belanger, HSilbershatz, WB Kannel. Prediction of Coronary HeartDisease Using Risk Factor Categories. Circulation1998, 97:1837-1847.

6. MA Pfeffer, FM Sacks, LA Moy, C East, S Goldman,DT Nash, JR Rouleau, JL Rouleau, BA Sussex, P The-roux, RJ Vanden Belt, E Braunwald. Influence of baseli-ne lipids on effectiveness of pravastatin in the CAREtrial. J. Am. Coll. Cardiol. 1999;33;125-130.

7. CM Ballantyne, MD, JA Herd, LL Ferlic, JK Dunn, JA.Farmer, PH Jones, JR Schein, AM Gotto. Influence ofLow HDL on Progression of Coronary Artery Diseaseand Response to Fluvastatin Therapy. Circulation.1999;99:736-743.

8. Protocolo para la estandarizacin de la fase preanalti-ca en la medicin de lpidos y lipoprotenas. SociedadEspaola de Bioqumica Clnica y Patologa MolecularComisin de Lpidos y Lipoprotenas. Qumica Clnica2004;23(3) 137-140.

9. MB Schulze, I Shai, JE Manson, T Li, N Rifai, R, Jiang,FB Hu. Joint role of non-HDL cholesterol and glycatedhaemoglobin in predicting future coronary heart diseaseevents among women with type 2 diabetes. Diabetolo-gia (2004) 47:2129-2136.

10. Third Report of the Expert Panel on Detection, Evalua-tion, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults(Adult Treatment Panel III). http://www.nhlbi.nih.gov/gui-delines/cholesterol/index.htm

11. L Masana, N Plana. Planificacin del tratamiento de lahipercolesterolemia orientada a la obtencin de objeti-vos. Med Clin (Barc). 2005;124(3):108-10.

12. Booth GL, et al. Relation between age and cardiovas-cular disease in men and women with diabetes com-pared with non-diabetic people: a population-based re-trospective cohort study. Lancet 2006; 368: 29-36.

13. Rubio MA S-SJ, Barbany M, Moreno B, Aranceta J, Be-llido D, Blay V, Cararo R, Formiguera X, Foz M, de Pa-blos P, Garca-Luna PP, Griera JL, Lpez de la Torre M,Alfredo Martnez J, Remesar X, Tebar J, Vidal J. Con-senso SEEDO para la evaluacin del sobrepeso y laobesidad y el establecimiento de criterios de interven-cion teraputica. Revista Espaola de Obesidad.2007;5:135-175.

14. Diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular. 2007Sociedad Espaola de Diabetes (SED), 2007 Edicio-nes Mayo, S.A.

15. T. Mantilla Morat et al. DISLIPEMIAS. Grupo de Traba-jo de Dislipemias de la semFYC. 2007 Sociedad Es-paola de Medicina de Familia y Comunitaria.

16. Primary Prevention of Cardiovascular Diseases in Peo-ple With Diabetes Mellitus: A Scientific Statement Fromthe American Heart Association and the American Dia-betes Association. Circulation. 2007;115:114-126.


17

17. Type 2 Diabetes. National clinical guideline for mana-gement in primary and secondary care (update).Copyright 2008 Royal College of Physicians of Lon-don.

18. D M. Nathan, J B. Buse, MB Davidson, E Ferrannini, RR Holman, R Sherwin, B Zinman. Management ofHyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algo-rithm for the Initiation and Adjustment of Therapy. Dia-betes Care, 2008; 31:173-175.

19. I. Dujovne Kohan, C. Rodrguez Jimnez. Inmigracin,diabetes y educacin diabetolgica. Av. Diabetol.2009;25(5):411-417.

20. International Expert Committee Report on the Role ofthe A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes. The Inter-national Expert Committee (ADA,EASD,IDF). DiabetesCare 2009; 32(7): 1327-1334.

21. Statement by an American Association of Clinical En-docrinologists/American College of Endocrinology Con-sensus Panel on Type 2 Diabetes Mellitus: an Algo-rithm for Diabetes Control. Endocr Pract 2009;15:540-559.

22. E. Menndez Torre1, J. Lafita Tejedor, S. Artola Menn-dez, J. Milln Nez-Corts, A. Alonso Garca, M. Puig

Domingo, J.R. Garca Solans, F. lvarez Guisasola, J.Garca Alegra, J. Mediavilla Bravo, C. Miranda Fernn-dez-Santos, R. Romero Gonzlez. Recomendacionespara el tratamiento farmacolgico de la hiperglucemiaen la diabetes tipo 2. Av Diabetol 2010;26:331-8.

23. J F Cano, J M Baena-Diez, Josep Franch, et al. Long-Term Cardiovascular Risk in Type 2 Diabetic ComparedWith Nondiabetic First Acute Myocardial Infarction. Dia-betes Care 2010; 33:2004-2009).

24. J Milln Nez-Corts, JP Botet Montoya, X Pint Sala.Dislipemia aterognica: una llamada de atencin sobresu papel en el riesgo residual. Clin Invest Arterioscl.2010;22(4):162-166.

25. ADA Position Statement. Diabetes Care 2011;33: Suppl1.

26. M Elam, LC Lovato, H Ginsberg. Role of fibrates in car-diovascular disease prevention, the ACCORD-Lipidperspective. Current Opinion in Lipidology 2011, 22:55-61.

27. PCM Van Poppel, MG Netea, P Smits, CJ Tack. Vilda-gliptin Improves Endothelium-Dependent Vasodilatationin Type 2 Diabetes. Diabetes Care 34:2072-2077,2011.


18

A Promise for Life

Patrocinado por:

C/ Capitn Haya, 60 1 planta 28020 Madrid

Tel.: 91 749 95 02

e.mail: [email protected]

Secretara Tcnica

Cdigo isis: 12300273 (Dic 11)

manejo de la dislipemia aterogenica modulo 1

Documents