La dislipemia aterogénica consiste en un exceso de triglicéridos y un déficit de c-HDL asociado a una serie de alteracio-nes cualitativas de las lipoproteínas plas-máticas que las hace más aterogénicas, y entre ellas la más importante es el exceso de partículas LDL pequeñas y densas de alto potencial aterogénico. Esta situación de mayor aterogenicidad de las LDL ocu-rre a pesar de que las concentraciones de colesterol transportado por estas partícu-las (c-LDL) se mantengan dentro de unos límites normales o estén poco aumenta-das (1). La dislipemia aterogénica ocurre en una amplia serie de trastornos, entre ellos la diabetes mellitus tipo 2, la obesidad, el síndrome metabólico, la insuficiencia re-nal, determinadas dislipemias genéticas y las enfermedades autoinmunes e inflama-torias crónicas, entre otras patologías. La prevalencia de dicha dislipemia sigue una tendencia creciente debido en gran medi-da a la epidemia de obesidad y diabetes que afecta a la población mundial (2).

La dislipemia aterogénica se asocia a un riesgo residual de padecer una enfermedad

cardiovascular (CV) con independencia de las concentraciones de colesterol plasmá-tico, debido en gran medida a las profundas alteraciones de la composición y funciona-lismo de las lipoproteínas plasmáticas. En el síndrome metabólico y en las primeras etapas de la resistencia a la insulina que se observa en la obesidad abdominal y en la diabetes tipo 2, y posteriormente cuando aparece una insulinopenia, se incrementa la lipolisis de los triglicéridos a nivel de los adipocitos y aumentan las concentraciones de ácidos grasos libres en el plasma que al llegar al hígado inducen la producción de triglicéridos. Éstos serán excretados a la sangre a través de la producción de li-poproteínas de muy baja densidad o VLDL. También existe una menor actividad de la lipoproteína lipasa que hace que el cata-bolismo de los triglicéridos se enlentezca, y todo ello conduce a un incremento de las concentraciones de triglicéridos y a que las LDL y las HDL se enriquezcan por un lado en triglicéridos y por otro pierdan colesterol, debido a la acción de la proteína transfe-ridora de ésteres de colesterol (CETP). En el hígado, las LDL y las HDL pierden tri-glicéridos por acción de la lipasa hepática y se transforman en unas partículas más pequeñas y densas que en el caso de las LDL tienen más capacidad de lesionar la pared arterial y en el de las HDL supone una pérdida de la capacidad protectora frente a la arteriosclerosis, ya que tienen un menor potencial antioxidante, antitrombótico y an-tiinflamatorio y de realizar el transporte re-verso del colesterol desde la pared arterial al hígado, desde donde será eliminado con la bilis(3). Además, las HDL pequeñas y den-sas se catabolizan de forma acelerada, lo que contribuye a que sus concentraciones estén disminuidas.

En los pacientes con exceso de triglicéri-dos, se aconseja que en lugar del c-LDL, se calcule el colesterol no-HDL (c-No HDL)

restando el c-HDL al colesterol total, ya que en esta situación la ecuación de Frie-dewald que se emplea normalmente para calcular el c-LDL es poco precisa. El c-No HDL corresponde al conjunto del coleste-rol trasportado por todas las lipoproteínas con apolipoproteína B, es decir de todas las lipoproteínas con potencial aterogéni-co, es decir las LDL, IDL, VLDL y lipopro-teína (a), y es un buen predictor del riesgo cardiovascular. La Sociedad americana de Diabetes (ADA) y las Sociedades Europeas recomiendan un control adecuado de la dislipemia aterogénica en la población de alto riesgo cardiovascular, es decir que se mantengan unas concentraciones de c-HDL ≥ 1,1 mmol/L o 40 mg/dL en los hombres y ≥ 1,3 mmol/L o 50 mg/dL en las mujeres, y unas concentraciones de triglicéridos < 1,7 mmol/L o 150 mg/dL en ambos sexos (4,5). En los pacientes diabé-ticos que después de haber sido tratados con una estatina y de haber alcanzado los objetivos de c-LDL o de c-No HDL pre-sentan unas concentraciones de c-HDL o de triglicéridos fuera de los mencionados valores, se considera necesario valorar la asociación de un segundo fármaco, en particular de un fibrato. En este sentido, la European Medicines Agency, ha formula-do unas recomendaciones en las que se considera razonable el tratamiento de la dislipemia aterogénica con fenofibrato en los pacientes de alto riesgo CV que una vez tratados con estatinas mantengan unas concentraciones de c-HDL y triglicé-ridos fuera de los valores de referencia(6). El fenofibrato tanto en monoterapia, como asociado a estatinas, ha mostrado un efecto favorable frente a la macro y la mi-croangiopatía diabética y en la población diabética con hipertrigliceridemia o déficit de c-HDL, ha disminuido la incidencia de enfermedad CV, en particular la enferme-dad coronaria no mortal (7).

Dr. Xavier PintóUnidad de Lípidos y Riesgo Vascular. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Bellvitge (Barcelona).

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como causa de riesgo residualLa dislipemia aterogénica

Bibliografía de consulta1. M J. Chapman et al. Triglyceride rich lipoproteins and high-density lipoprotein cholesterol in patients at high risk of cardiovascular disease: evidence and guidance for management. Eur Heart J 2011;32:1345-61. 2. Pedro-Botet J, Millán J, Brea Á, et al. Decalogue of clinical recommendations on atherogenic dyslipidemia. Clin Investig Arterioscler. 2014 Jan-Feb;26(1):38-40. doi: 10.1016/j.arteri.2013.11.007. Epub 2013 Dec 21. Spanish. PubMed PMID: 24365580. 3. Expert Panel on Dyslipidemia. An International Atherosclerosis Society position paper: global re-commendations for the management of dyslipidemia: executive summary. Atherosclerosis 2014; 232: 410-3. 4. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012): the Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur J Prev Cardiol 2012;19:585-667. 5. American Diabetes Association. Executive summary: Standards of medical care in diabetes-2014. Diabetes Care 2014;37 Suppl 1:S5-13. 6. Farnier M, Marcereuil D, De Niet S, et al. Safety of a fixed-dose combination of fenofibrate/pravastatin 160 mg/40 mg in patients with mixed hyperlipidae-mia: a pooled analysis from a database of clinical trials. Clin Drug Investig 2012;32:281-9. 7. Fruchart JC, Davignon J, Hermans MP et al. ; Residual Risk Reduction Initiative (R3i). Residual macrovascular risk in 2013: what have we learned? Cardiovasc Diabetol 2014;13:26. doi: 10.1186/1475-2840-13-26.

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Figura 1. (modificada de la cita 2: . Nordestgaard BG, Varbo A. Triglycerides and cardiovascular disease. Lancet 2014;384(9943):626-35.

Figura 2. Patogenia de la dislipemia aterogénica.

Las razones de riesgo se estimaron mediante modelos de regresión de riesgo proporcional de Cox para los participantes en el CopenhagenCity Heart Study y el Copenhagen General Population Study combinados, mediante ajustes para la edad, el sexo, el tabaquismo, la hipertensión, la actividad física y el consumo de alcohol, salvo para la APOC3. El número de alelos en el eje vertical indica el número de variantes genéticas que reducen los triglicéridos o el colesterol en los individuos del estudio.

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C-LDL Enfermedad isquémica

Razón de riesgo

El incremento de la síntesis hepática de ácidos grasos se vehiculiza hacia la circulación sanguínea a través de un exceso de producción de VLDL. Las VLDL intercambian triglicéridos con las HDL y las LDL a través de la CETP. Las LDL y HDL adquieren un contenido excesivo en triglicéridos que pierden en el hígado por la acciónde la lipasa hepática y se transforman en unas partículas disfuncionantes creando una situación proaterogénica. Las HDL se catabolizan con mayor rapidez y ello favorece el déficit de c-HDL. El resultado final es un exceso de triglicéridos plasmáticos, un déficit de c-HDL y una alteración de la composiciónde las lipoproteínas, entre las que destaca el exceso de LDL pequeñas y densas, situación que se asocia a un mayor riesgo cardiovascular a pesar de que las concentraciones de colesterol total y c-LDL se mantengan dentro de los límites de referencia.

HÍGADO

RIÑÓN

CÉLULASADIPOSAS

RESISTENCIA A LA INSULINA

AUMENTO DEL APORTE DE GLUCOSA

ÁCIDOS GRASOS LIBRES

COLESTEROLCETP

CETP

ApoB TG

VLDL

VLDL

LDL

HDL

CE

TG

TG

APO A-I