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Dislipemia en el paciente de

alto y muy alto riesgo.

¿c-LDL zero o cifras objetivo?

Dr. Vicente Pallarés CarrataláMédico de familia.

Unidad de Vigilancia de la Salud. Unión de Mutuas, Castellón.

Profesor asociado departamento de Medicina, Universitat

Jaume I. Castellón

• Obeso

• Amante de la buena

mesa.

• Fumador

• Murió a los 92 años

• Maratoniano. Promotor de hábitos saludables

• Murió a los 52 a. de un IAM mientras corría

• Su padre falleció a los 42 a.

• Su hermana tenía el colesterol elevado

Diabetes & Cardiovascular Update | 2020

Diabetes Update | 2019

LDL & atherobiology

LDL “causa” ateroesclerosis y reducirlo la “previene”

https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz962/5735221

Free access:

Principales mecanismos subyacentes a la entrada,

retención y acumulación de partículas de LDL en la

pared arterial, y sucesivos eventos posteriores

impulsados por LDL que son centrales para la

compleja patogénesis de la aterotrombosis.

• La disminución del c-LDL se asocia a un descenso de la morbilidad y

la mortalidad cardiovascular.

• Se ha demostrado que no existe un valor de c-LDL por debajo del

cual deje de obtenerse un beneficio preventivo con su disminución.

• No se ha observado una mayor incidencia de efectos secundarios

asociada a las concentraciones más bajas de c-LDL.

• Disponemos de un amplio arsenal terapéutico hipolipemiante, sin

embargo, en un elevado porcentaje de pacientes no se alcanzan los

objetivos de c-LDL.

• Pero…¿hasta donde llegar?

Clin Investig Arterioscler. 2019;31(S2):16-27 Diabetes & Cardiovascular Update | 2020

Hacia concentraciones de LDL extremadamente bajas (1)

(1) Rev Esp Cardiol. 2018;71(7):580–594; (2) Lancet 2015; 385: 1397–405;

(3) Lancet 2005;366:1267-78; (4) Lancet Diabetes Endocrinol 2020; 8: 36–49

Los datos clínicos indican (repetidamente) que las concentraciones

cLDL bajas o muy bajas se asocian con una incidencia aún menor

de enfermedades relacionadas con la arterioesclerosis (paciente

de alto/muy alto RCV) sin ⬆ efectos 2º (2).

2005 (3)

2020 (4)

1mmol/l (≈40mg/dl)


La hipótesis del LDL 0 mg/dl

LDLc, etapa final de la cascada metabólica de las lipoproteínas.

Vehículo mediante el cual se proporciona colesterol a los tejidos

periféricos a través de los receptores de LDL (R-LDL).

Pero…

1º Todas las células de los mamíferos tienen la capacidad de sintetizar su propio

colesterol.

2º En las suprarrenales -el colesterol es necesario para la síntesis hormonal-, las

células capturan el colesterol externo procedente de las HDL, en vez del de las LDL, a

través del receptor scavenger (barrendero) B1.

3º El hígado es el principal órgano que recibe partículas de LDL. (3 de cada 4 pLDL

terminan su vida metabólica en el hígado). Junto con las HDL, el sistema LDL/R-LDL

hepático es la principal vía de excreción del colesterol con la bilis hacia las heces

(único mecanismo existente para eliminar colesterol).

Si la vía LDL/R–LDL no es lo bastante eficiente, las LDL se acumulan e

infiltran la pared arterial, los que induce la formación de placas de ateroma.

NEJM 2019;381:1557-67; Rev Esp Cardiol. 2018;71(7):580–594Diabetes & Cardiovascular Update | 2020

Bajas concentraciones de cLDL en plasma

debidas a un ⬆ del catabolismo son el

resultado de una vía LDL/R–LDL de gran

eficiencia.

En la actualidad, nos enfrentamos a las

consecuencias de tratamientos de gran

eficiencia, que ⬆ la actividad de esta vía y

causan unas concentraciones de cLDL

extremadamente bajas (1).

Además…, las LDL transportan sustancias tóxicas, como la endotoxina

lipopolisacárida, sobre todo en situaciones como la septicemia.

Con el ⬆ de la actividad de R–LDL, la depuración del

lipopolisacárido unido a las LDL en plasma se acelera, y mejora el

pronóstico (2).

Diabetes & Cardiovascular Update | 2020(1) Rev Esp Cardiol. 2018;71(7):580–594; (2) Curr Opin Crit Care 2016, 22:464-469.

Niveles de LDL-C logrados en ECA que influyen en los cambios en las pautas para individuos

con mayor riesgo de ECV aterosclerótica y validación de resultados a niveles más bajos (1)

*Válido para tratamiento en monoterapia con estatina, en combinación con Ezetimiba o iPCSK9

(1) Curr Diab Res 2019 Nov 21;19(12):146; (2) JACC 2011;57:1666-75.;

(3) JACC 2015;66:495-507; (4) JAMA 2016;316:2373-84.

1.- Estudio JUPITER; en prevención primaria, pacientes con una PCRus ≥2mg/l y c-LDL < 130 mg/dl → beneficio del tratamiento

con 20mg/día de rosuvastatina frente a placebo después de un seguimiento de 2 años; y aquellos pacientes tratados con

rosuvastatina que alcanzaron un c-LDL<50mg/dl presentaron ⬇ adicionales de episodios CV sin incremento de efectos 2º (2).

2.- Estudios de regresión/progresión de la enfermedad ateromatosa refuerzan el concepto de que el c-LDL cuanto mas bajo mejor,

existiendo consenso de que con niveles de 70 mg/dl se frena la progresión y por debajo de los mismos se inicia la regresión (3,4).


-1

-0.5

0

0.5

1

1.5

2

50 60 70 80 90 100 110 120

ASTEROID3

rosuvastatina

A-Plus2

placebo

ACTIVATE1

placebo

CAMELOT4

placebo

REVERSAL5

pravastatina

REVERSAL5

atorvastatina

Media C-LDL (mg/dL)

Cambio en el

volumen de la

placa*

(%)

Progresión

Regresión

La aterosclerosis puede disminuir

1 N EJM 2006;354:1253-1263. 2 Circulation 2004;110:3372-3377. 3 JAMA 2006;295

(13):1556-1565 4 JAMA 2004;292: 2217–2225. 5 JAMA 2004; 291:1071–1080

*Median change in PAV from ASTEROID and REVERSAL; LS mean change in PAV from A-PLUS, ACTIVATE AND CAMELOT


Relación entre el ⬇ c-LDL y el cambio en el volumen de la placa de ateroma (IVUS)

La evidencia actual muestra que el beneficio CV depende de la

magnitud absoluta de la ⬇ del cLDL, siempre que la terapia

hipolipemiante utilizada comporte un ⬆ directo o indirecto de la

actividad del receptor LDL (1)

(1) Eur Heart J. 2017;38:2459-72; (2) Clin Invest Arterioscl. 2007;19:215-22;

(3) JACC 2004;43:2142-2146; (4) NEJM 2016;375:2144-2153; (5) BMJ 2003;326:1423

Pero… ¿y la seguridad?➡ viene avalada por evidencias de diferentes situaciones

fisiológicas y clínicas:

- Cordón umbilical en recién nacidos (en España): 35 mg/dl (2)

- Hipocolesterolemias genéticas con catabolismo acelerado de pLDL (<25 mg), están

asintomáticos y presentan tasas muy bajas de ECV(3,4)

Estudios de aleatorización mendeliana ➡ concepto de LDL acumulado a lo largo de los

años (1)… la disminución de episodios CV en función de la ⬇ del c-LDL es inferior

a la esperada a medida que se retrasa la edad de inicio de la intervención (5).


THE ZERO-LDL

HYPOTHESIS

Masana L, et al. Clinical and Pathophysiological Evidence Supporting the Safety of Extremely

Low ldl Levels. The Zero-LDL Hypothesis, Journal of Clinical Lipidology (2018).Diabetes & Cardiovascular Update | 2020

Consecución de descenso de C-LDL

European Heart Journal (2019) 00, 1-78 doi:10.1093/eurheartj/ehz455

Ca

rdio

va

scu

lar

risk

ca

teg

orie

s

Concentraciones bajas/muy bajas de c-LDL se acompañan de beneficios

CV, sin aumentar la aparición de efectos perjudiciales.


Los nuevos objetivos

Riesgo relativo de eventos vasculares mayores por cada 1 mmol/L (≈40mg/dl) de ⬇ de cLDL,

según concentración de cLDL basal; Meta-analysis according to baseline LDL cholesterol concentration.)

Lancet Diabetes Endocrinol 2020; 8: 36–49

➕

mg/dl

(<100)

(101-130)

(131-160)

(>160)


Modificado de European Heart Journal (2019) 00, 1-78 Diabetes & Cardiovascular Update | 2020

CONCEPTO: Pacientes de alto/muy alto RCV mantienen un elevado riesgo de presentar nuevos episodios

CV, a pesar de un aceptable control de sus FR, y concretamente el c-LDL. Ello expresa que el riesgo

vascular no se elimina en la magnitud que sería de desear, a pesar de los tratamientos óptimos. Este

riesgo residual está directamente relacionado con las complicaciones macrovasculares y, en el caso de la

diabetes, en la que el riesgo residual es especialmente relevante, también con las complicaciones

microvasculares.

Clin Investig Arterioscler. 2019;31(S2):16-27

Prioritario alcanzar en

práctica clínica

objetivos de control…

y cuanto antes mejor

Riesgo residual dependiente del colesterol ligado a lipoproteinas de baja densidad


N=6.007

Estudio IBERICAN. Agencia de Investigación. Fundación SEMERGEN

%


IBERICAN: FRCV


p<0,001

PCVS: Patología Cardiovascular.

FG: Filtrado Glomerular.

p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001

%

p<0,001

Dislipemia vs. Patologia Cardiovascular-Renal


60


Dislipemia: Estrategias terapéuticas AP-España



Dislipemia: Grado de control


N= 4.044

32% 72,4%

Grado control DLP

DLPControlada

p=0,057

35,90%29,50%

64,10%70,50%

Varón Mujer

Control DLP por sexo

Control No control p<0,001

P<0,001

RCV: Riesgo cardiovascular


Dislipemia: Grado de control según RCV


• El paciente #Iberican en PP es de alto/muy alto RCV.

• Uno de cada dos adultos tiene dislipemia, de ellos

solo un 32% controlado, y con RCV alto/muy alto un

control de LDL del 57,5%.


IBERICAN Prevención Primaria: Conclusiones lipidos



Control lipidico en pacientes con enfermedad coronaria

Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2020 Feb;73(2):161-167

Diabetes Update | 2019Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2020 Feb;73(2):161-167

Para conseguir objetivos


Algoritmo para el abordaje del tratamiento hipolipemiante. Escenario crónico: Muy alto RCV

* Emplear la máxima dosis tolerada de estatina.

** Objetivo para pacientes con antecedentes de ECV arteriosclerótica

que experimenten un 2º episodio isquémico en cualquier lecho

vascular antes de los 2 años, y en tratamiento con estatinas a la

máxima dosis tolerada.

*** Considerar fenofibrato asociado a estatinas o a estatinas y

ezetimibe, en el caso de que una vez logrado el objetivo de control de

c-LDL, no se alcance el objetivo de colesterol no HDL, especialmente

en pacientes con dislipemia aterogénica (trigliceridemia ≥ 200 mg/dL,

cHDL ≤ 40 mg/dL en hombres o ≤ 45 mg/dL en mujeres) o

hipertrigliceridemia severa (TG ≥ 500 mg/dL, ⬆ de riesgo de

pancreatitis aguda).

**** Alirocumab o evolucumab. Remitir a Unidad de referencia para

valorar su prescripción.

Modificado de Endocr Pract. 2018; 24:91-120

Algoritmo para optimizar el control lipídico en pacientes con enfermedad vascular arteriosclerótica


A pesar de todas las Guías, es fundamental individualizar el RCV de cada paciente,

considerando todas sus circunstancias.

Valoración integral del RCV


Varón de 37 años, no conocido en la consulta.

AP: hipercolesterolemia desde 2012. No hábitos tóxicos.

Alergia: Penicilina/Sulfamidas.

AF: Dislipemia madre y hermana. Padre fallecido por IAM 54 años.

MC: Acude a consulta no programada demandando recetas de simvastatina

de 40 mg para el tratamiento de su dislipemia.

“Interrogo al paciente y me enseña en el móvil un perfil lipídico en analítica

de empresa (2012): CT 318 TG: 81, HDL-c: 37 y LDL-c: 265 mg/dl”.

CASO 1

Caso 1


EF: PA 105/68 mmHg, FC:70 l.p.m. IMC:34 PC:112 cms. ACR y Neurologico:

normal. No xantomas, xantelasmas ni arco corneal.

ITB: 1.25

Ecografía carotidea: GIM derecho: 0.79 mm/máximo 1.12 mm. GIM

izquierdo: 0.90 mm/máximo 1.20 mm. 1 placa en bulbo carotideo izquierdo sin

estenosis significativa.

Ecografías femorales, sin alteraciones

Ecografía abdominal: datos de esteatosis hepática leve.

ECG: Ritmo sinusal a 75 l.p.m. sin alteraciones significativas.

Perfil lipídico: CT: 247, TG: 201, HDL-c: 35 y LDL-c: 172 mg/dl. TSH y orina,

normales. (Se confirma adherencia a tratamiento)

EF: PA 105/68 mmHg, FC:70 l.p.m. IMC:34 PC:112 cms. ACR y Neurologico:

normal. No xantomas, xantelasmas ni arco corneal.

ITB: 1.25

Ecografía carotidea: GIM derecho: 0.79 mm/máximo 1.12 mm. GIM

izquierdo: 0.90 mm/máximo 1.20 mm. 1 placa en bulbo carotideo izquierdo sin

estenosis significativa.

Ecografías femorales, sin alteraciones

Ecografía abdominal: datos de esteatosis hepática leve.

ECG: Ritmo sinusal a 75 l.p.m. sin alteraciones significativas.

Perfil lipídico: CT: 247, TG: 201, HDL-c: 35 y LDL-c: 172 mg/dl. TSH y orina,

normales. (Se confirma adherencia a tratamiento)


Caso 1

ECOGRAFIA CAROTIDEA

ECOGRAFIA ABDOMINAL

Caso 1


Ante estos hallazgos ¿qué diagnóstico de

dislipemia podemos establecer/sospechar?

Caso 1


Red de Clínicas de Lípidos Holandesas


CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR (DLCN)

Caso 1

Ante estos hallazgos ¿qué diagnóstico de la

dislipemia podemos establecer/sospechar?

OD: Probable HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR


¿Qué grado de riesgo vascular tiene este paciente?

OD: Probable HF + Aterosclerosis carotídea + obesidad

¿Tiene algún FRCV adicional?

Caso 1


OD: Probable HF + Aterosclerosis carotídea + obesidad

¿Tiene algún FRCV adicional?:

Dislipemia aterogénica. SM. Esteatosis hepática

RIESGO CARDIOVASCULAR: ALTO MUY ALTO


Caso 1


¿Cuál es el objetivo terapéutico?


Caso 1


¿Cuál es el objetivo terapéutico?

C-LDL < 70 mg/dL


Caso 1


Caso 1

¿Se debe remitir a unidad de lípidos de hospital

de referencia?


Caso 1

¿Se debe remitir a unidad de lípidos de hospital

de referencia?

• Si, si se considera realizar el estudio genético

• Depende también de la complejidad terapéutica

• Otro factor es el estudio de los parientes de primer grado

(detección en cascada)


Caso 1

Ante estos hallazgos de posible

hipercolesterolemia familiar se inicia tratamiento:

• ¿Qué opción de tratamiento consideria?

• ¿Cual es el objetivo de LDL de este paciente?


Caso 1


hipercolesterolemia familiar se inicia tratamiento

de combinación estatina/ezetimibe

• ¿Cuál sería tu mejor opción?


Caso 1




• ¿Cuál sería tu mejor opción?La opción fue: Rosu20/EZE

Tras 3 meses nuevo control con el siguiente perfil lipídico: CT: 135, TG: 106, HDL-c: 35 y LDL-c: 76 mg/dl. CK normal.

• ¿Cual es el objetivo de LDL de este paciente?C-LDL < 70 mg/dL


Caso 1




• ¿Cuál sería tu mejor opción?La opción fue: Rosu20/EZE

Tras 3 meses nuevo control con el siguiente perfil lipídico: CT: 135, TG: 106, HDL-c: 35 y LDL-c: 76 mg/dl. CK normal.

Se intensifica tratamiento farmacológico con Rosu40/EZE, medidas higiénicas dietéticas y se valora otras opciones terapéuticas como los IPCK9 si no hay mejoría de perfil lipídico en próxima visita (3 meses).


• Hipercolesterolemia familiar.

• Arteriosclerosis subclínica asintomática.

• Síndrome metabólico.

• Obesidad tipo 1.

• Esteatosis hepática

Juicio clinico


Paciente de 57 años. Remitido para estudio de hipercolesterolemia y aumento de CPK.

ANTECEDENTES FAMILIARES: • Madre fallecida por AIT (65 años). • Padre Fallecido por Enf. Alzheimer. • 1 hermano HTA, • 1 hermana HTA y Dislipemia.

ANTECEDENTES PERSONALES: HTA (Valsartán), exfumador, hipercolesterolemia mixta desde 2000 en tratamiento con Simvastatina. Episodio de depresión en 2011.

CASO 2


IMC 29,83; IC 105,5 cm.

Armolipid -> complemento alimenticio de origen natural con Berberis aristata e.s., Arroz rojo, Policosanol, Ácido fólico, Coenzima Q10 y Astaxantina que proporciona,

una protección cardiovascular al reducir los niveles de colesterol y triglicéridos.

62 5657

1,2 1,311,231,37

545961

¿Cómo planteamos este caso desde una consulta de AP?

¿Pedimos ayuda?


Caso 2

1. Orientación diagnóstica de su dislipemia


Caso 2

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¿Pedimos ayuda?

1. Orientación diagnóstica de la dislipemia: Hipercolesterolemia moderada-severa oscilante + HTG moderada oscilante con historia familiar de

dislipemia en 1 hermano: Hiperlipemia familiar combinada (hiperlipemia mixta poligénica).


Caso 2

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¿Pedimos ayuda?



2. Aumento moderado y persistente de las CPK:

Caso 2

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1,2 1,311,231,37

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¿Pedimos ayuda?



2. Aumento moderado y persistente de las CPK: Valor más bajo cuando se trataba con ezetrol, pero estaban elevados cuando no constaba

tratamiento con estatinas. Un pico aislado cuando se trataba con monacolina K.


Caso 2

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1,2 1,311,231,37

545961


¿Pedimos ayuda?





- Valorar causas de aumento crónico de CK: miopatía, macroCK, hipo/hipertiroidismo, toxicidad por otros fármacos-interacciones,etc


Caso 2

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1,2 1,311,231,37

545961


¿Pedimos ayuda?





- Valorar causas de aumento crónico de CK: miopatía, macroCK, hipo/hipertiroidismo, toxicidad por otros fármacos-interacciones,etc

3. Deterioro renal→ Valorar como causas: valsartan, control de la PA, AINEs, etc


Caso 2

62 5657

1,2 1,311,231,37

545961


¿Pedimos ayuda?


Caso 2

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ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

-HIPERLIPEMIA MIXTA POLIGÉNICA

-HTA

-OBESIDAD

-H. FAMILIAR ENF. CV

-MIOPATÍA en estudio (descartar empeoramiento por estatinas)

-Deterioro (transitorio?) de la función renal


¿Pedimos ayuda?

¿En esta situación, insistimos en el tratamiento de la dislipemia?


Caso 2

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-HTA

-OBESIDAD





¿Pedimos ayuda?


Si, ya que se trata de un paciente de alto/muy alto riesgo cardiovascular


Caso 2

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-HTA

-OBESIDAD





¿Pedimos ayuda?


Caso 2

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1,2 1,311,231,37

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-HTA

-OBESIDAD






¿Podemos reiniciar un tratamiento con estatinas?


¿Pedimos ayuda?


Caso 2

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¿Pedimos ayuda?



-HTA

-OBESIDAD







Si, ya que existen importantes oscilaciones de las CK que no están relacionadas con el

inicio o interrupción de las estatinas.


Caso 2

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1,2 1,311,231,37

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¿Pedimos ayuda?



-HTA

-OBESIDAD









¿Qué opción de tratamiento podemos seleccionar?


Caso 2

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1,2 1,311,231,37

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¿Pedimos ayuda?



-HTA

-OBESIDAD









¿Qué opción de tratamiento podemos seleccionar?

Estatina de vida media larga para que se pueda administrar de forma intermitente.

Escasa eliminación renal.

Dosis baja o intermitente + ezetimiba

Valorar sintomatología, instruir al paciente, evitar factores predisponentes. Controlar la

obesidad y a dieta.

European Heart Journal (2019) 00, 1-78 doi:10.1093/eurheartj/ehz455

Impact of specific lifestyle changes on lipid levels


Varón de 55 años que acude a la consulta, tras nueva asignación al cupo por cambio de domicilio.

La visita es para valorar “cómo tiene el colesterol”.

ENFERMEDAD ACTUAL: Refiere tener desde hace años el colesterol alto, en ocasiones cerca de 300 mg/dL, y triglicéridos siempre por encima de 200 mg/dL.

Se le ha indicado tratamientos para “el colesterol”, que ha discontinuado. Controles muy esporádicos. Refiere que tuvo dolores en los muslos con atorvastatina.

No hay historia clínica previa.Su anterior médico le recomendó tratamiento con simvastatina 20 mg/noche que toma desde hace 2 meses.

CASO 3


Antecedentes familiares

• Madre de 82 años con diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial (HTA).

• Padre tenía hipercolesterolemia y falleció a los 57 años tras un infarto

agudo de miocardio.

• Un tío paterno falleció súbitamente a los 52 años.

• Su hermano menor con 54 años presentó un episodio anginoso hace un

mes, y tenía también “altos el colesterol y los triglicéridos”.

Esto ha preocupado mucho al paciente, y ha influido en la decisión de reiniciar

tratamiento con simvastatina que había interrumpido y acudir al médico de

familia para controlarse mejor.


Caso 3

Otros antecedentes personales

• El paciente es ex-fumador desde hace 8 años.

• Encuesta dietética:

Se objetiva que consume un exceso de embutidos.

El consumo medio de alcohol es de 2 cervezas y a veces una copa de vino diario y 1-2 copas de

bebidas destiladas el fin de semana.

• Actividad física: Trabaja en banca y lleva una vida sedentaria.

No realiza ningún deporte y utiliza el coche para sus desplazamientos, incluso para trayectos cortos.

• HTA desde hace 10 años y controlada con telmisartán 80 mg/mañana y amlodipino 10 mg/noche .

• No presenta antecedentes de cardiopatía isquémica u otra enfermedad vascular isquémica.

• En tratamiento con fluoxetina 20 mg/día recomendado por psiquiatría por episodio depresivo mayor.


Caso 3

Exploracion física

• Peso: 81 kg; Talla: 173 cm; Índice de masa corporal (IMC): 27'1 kg/m2

• Perímetro abdominal: 96 cm

• Presión arterial: 130/80 mmHg.

• Ausencia de xantomas y de arco corneal.

• No bocio.

• No soplos vasculares en cuello, fosas supraclaviculares y región femoral.

• Pulsos periféricos presentes y simétricos.

• Auscultación cardiopulmonar sin alteraciones.

• Resto de la exploración física sin hallazgos clínicamente significativos.


Caso 3

Analítica

• Hemograma sin alteraciones

• Glucemia basal en ayunas: 83 mg/dL

• HbA1c: 5,3 %

• Creatinina: 0.9 mg/dL

• FGe: 85 mL/min/1,73 m2

• Ácido úrico: 5,6 mg/dL

• AST: 25 UI/L

• ALT: 34 UI/L

• GGT: 60 UI/L

• TSH: 3,6 mU/L

• Ratio albúmina/creatinina: 18 mg/g


Caso 3


CASO 3

Simvastatina 20 mg/día desde un mes antes.

Analítica

Perfil lipídico:

• Colesterol total: 235 mg/dL

• Triglicéridos: 295 mg/dL

• Colesterol HDL: 36 mg/dL

• Colesterol LDL: 140 mg/dL


Caso 3

• Sobrepeso.

• Depresión.

• Hipertensión arterial.

• Mialgias atribuidas al tratamiento con simvastatina.

• Dislipemia primaria o genética.

• Fenotipo: Hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y C-HDL bajo.

• Síndrome metabólico.

Diagnósticos:


Caso 3

¿Qué aproximación diagnóstica podemos pensar en este paciente?:

A. La hipercolesterolemia poligénica se caracteriza por

hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia.

B. Presenta una hipercolesterolemia familiar.

C. La hiperlipemia familiar combinada se asocia con un riesgo

elevado de pancreatitis y menor de cardiopatía isquémica.

D. La hiperlipemia familiar combinada se caracteriza por la

elevación de la colesterolemia y de la trigliceridemia.

Dislipemia aterogénica

Hiperlipemia familiar combinada


Caso 3

Hiperlipemia Familiar Combinada

Mata P, et al. Hiperlipidemia familiar combinada: documento de consenso. SEMERGEN 2014; 40: 374-80.Brouwers M, et al. The genetics of familial combined hyperlipidaemia. Nat Rev Endocrinol. 2012; 8:352-62.

Wiesbauer F, et al. Familial-combined hyperlipidaemia in very young myocardial infarction survivors (< or = 40 years of age). Eur Heart J. 2009; 30:1073-9.Diabetes & Cardiovascular Update | 2020

Caso 3

• Presencia de variabilidad del fenotipo lipídico.

• Frecuente en los pacientes que han sufrido un IAM, llegando a presentarse en el 38% de

los sobrevivientes a un infarto de miocardio antes de los 40 años.

1) Evaluar el riesgo total de ECV.

2) Identificar el objetivo de c-LDL adecuado al nivel de RCV.

3) Elegir una estatina que pueda proporcionar la reducción objetivo.

4) Controlar la respuesta al tratamiento con estatinas hasta dosis

máxima eficaz o tolerada.

5) Si no se puede lograr el objetivo solo con estatinas, considerar

combinaciones de fármacos.

European Heart Journal (2019) 00, 1-78 doi:10.1093/eurheartj/ehz455 Diabetes & Cardiovascular Update | 2020

Caso 3

¿En qué categoría de riesgo cardiovascular etiquetaríamos a este paciente?

A. Bajo

B. Moderado

C. Alto

D. Muy alto


Caso 3

Modificado de European Heart Journal (2019) 00, 1-78

¿Cuál es el objetivo LDL?


Caso 3

¿Considera otros objetivos lipídicos en este paciente?

A. Colesterol HDL

B. Triglicéridos

C. Lp(a)

D. Colesterol No-HDL

Diabetes & Cardiovascular Update | 2020Modificado de European Heart Journal (2019) 00, 1-78

Caso 3

Porcentaje de pacientes con RCV alto y muy altoque no llegan al objetivo de C-LDL

1. Pérez de Isla L, et al. Prevalencia de niveles inapropiados de colesterol LDL en pacientes con enfermedad coronaria y/o diabetes tipo 2. Rev Clin Esp. 2012 Nov;212(10):475-812. Guijarro-Herraiz C, Masana-Marin L, Galve E, Cordero-Fort A. Clin Investig Arterioscler. 2014 Jul 183. Guallar-Castillón et al. Magnitud y manejo de la hipercolesterolemia en la población adulta de España, 2008-2010: el estudio ENRICA. Rev Esp Cardiol. 2012;65(6):551–5584. González-Juanatey et al. Magnitud y características del riesgo residual lipídico en pacientes con antecedentes de revascularización coronaria: estudio ICP-Bypass. Rev Esp Cardiol. 2011;64(10):862–868

Estudio N Tipo de pacientePacientes fuera de objetivo

> 70 mg/dL > 100 mg/dL

CODIMET 20121,2

(ECV con/sin

Diabetes Mellitus

tipo 2)

6988

Totales 86,0% 57,0%

Grupo coronario 88,4% 57,1%

Diabéticos 87,0% 64,1%

Diabéticos y ECV 81,1% 50,1%

ENRICA 20122,3 11554Diabéticos 93,0% 59,5%

ECV 94,8% 56,4%

ICP Bypass 20114

(Población total)2292

Revascularización

coronaria80,3% 44,9%


Caso 3

¿Qué opción considera mejor para conseguir la reducción de

C-LDL deseada?

A. Cambiando a simvastatina 40 mg

B. Cambiando a una estatina más potente

C. Asociando ezetimiba a atorvastatina 40 mg

D. Asociando ezetimiba a rosuvastatina 20 mg


Caso 3

Intensidad terapéutica hipocolesterolemiante conseguida

con estatinas en monoterapia y combinadas con ezetimibe

Díaz Rodríguez Á, Pascual Fuster V. Actualización en Estatinas. Según el perfil de nuestros pacientes.

SEMERGEN. MEDICAL & MARKETING COMMUNICATIONS. MADRID 2016.Diabetes & Cardiovascular Update | 2020

Caso 3


Caso 3

Estatinas de alta potencia=Coste-efectividad

Metabolitos

Macrólidos

Calcioantagonistas

Otros fármacos

Alimentos Estatinas

LOVASTATINA

ATORVASTATIN

SIMVASTATINA

ROSUVASTATINA

FLUVASTATINA

PITAVASTATINA

CYP3A4

La elección de un fármaco que no siga la misma vía metabólica aumenta la seguridad terapéutica

CYP2C9


Caso 3

Enzima o sistema de transporte

Estatinas Inhibición Activación

CYP3A4Lovastatina

AtorvastatinaSimvastatina

Fluconazol, itraconazol, ketoconazol. Claritromicina, eritromicina. IPs

Antidepresivos tricíclicos, midazolam, fluoxetina, setralina, ciclosporina

Amiodarona, verapamilo, amlodipinoCorticoides, tamoxifeno, zumo de pomelo

Fenobarbital, barbitúricos,fenitoína, carbamazepina,

rifampicina, dexametasona,ciclofosfamida, omeprazol

CYP2C9Fluvastatina

RosuvastatinaPitavastatina

Ketoconazol, fluconazol, amiodaronaOxandrolona

Rifampicina, fenobarbitalFenitoína

MDRP o P-gp

AtorvastatinaLovastatinaPravastatinaSimvastatinaPitavastatina

Ritonavir, ciclosporina, verapamiloEritromicina, ketoconazol, itraconazol

Quinidina, elacridarRifampicina

OATOP1B1 Todas las estatinasCiclosporina, rimfampicina, gemfibroziloClaritromicina, eritromicina, roxitromicina

Telitromicina, indinavir, ritonavir, saquinavir

UGT Todas las estatinas Gemfibrozilo, ciclosporina Rifampicina


Valoración de las interacciones farmacológicas al seleccionar la estatina

Simvastatina

No sobrepasar la dosis de:

• 40 mg/día

• 20 mg/día con Amlodipino, Amiodarona, Ranolazina

• 10 mg/día con Verapamil o Diltiazem

https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2012/019766s085lbl.pdf Diabetes & Cardiovascular Update | 2020

Pascual V, Morales-Olivas F. Relevancia clínica de las interacciones 2012. Diabetes & Cardiovascular Update | 2020

Potenciales interacciones de las estatinas

¿Podemos cambiar el destino?

Muertecardio/cerebrovascular

Cardio.terminal/daño cerebral y

demencia

IRC. Nefropatía terminal

FRCV:Diabetes Hipertensión,

Dislipemia, Tabaquismo, Obesidad Central

Disfunciónendotelial

Albuminuria

Eventos recurrentes no mortales /

ictus secundario

Proteinurianefrótica

Macro-proteinuria

Infartos lacunares

Ateroesclerosise HVI

Dilatación ventricular/ Disfunción cognitiva

Angina, IAM, Ictus; ICC Arteriopatía

periférica

GenesEstilo de vida

1) Daño OrgánicoSubclínico

2) Enfermedad Clínica

3) Evento Cardiovascular

Dzau, V. J., et al. The cardiovascular disease continuum validated: Clinical evidence of improved patient outcomes: Part I: Pathophysiology and clinical trial evidence (risk factors through stable coronary artery disease). Circulation 2006 Diabetes & Cardiovascular Update | 2020

Continuum de la enfermedad cardiovascular

#DosisAdecuadasaObjetivos #PacienteBienInformado


¿Qué pasaría si cada decisión relevante de la consulta fuera automáticamente supervisada por un equipo experto que brindara la mejor decisión terapéutica?

Gracias

dislipemia en el paciente de alto y muy alto riesgo. …...dislipemia en el paciente de alto y muy...

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