la importancia del control lipidico en el paciente ... · objetivos de aprendizaje: conocer el...
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Dr. Ángel Díaz RodríguezCS Bembibre (León)
Coordinador Nacional de Lípidos de SEMEGEN26-27 Febrero 2010
LA IMPORTANCIA DEL CONTROL LIPIDICO EN EL PACIENTE DIABETICO.
¿LO ESTAMOS HACIENDO BIEN?
Objetivo general: Adquirir los conocimientos teórico-prácticos para el abordaje y el manejo de las dislipemias en paciente diabético orientado a la consecución de objetivos terapéuticos en la práctica clínica habitual.
Objetivos de aprendizaje: Conocer el perfil lipídico del paciente diabético. Conocer el manejo integral de la dislipemia en el
paciente diabético orientado a la consecución de objetivos.
Conocer las opciones terapéuticas actuales en el paciente diabético.
Mejorar las habilidades para el manejo de los diferentes fármacos en situaciones clínicas de práctica habitual.
Barreras para la consecución de objetivos
Existen muchas Guías y Documentos de consenso: Cambian los conocimientos: TENEMOS
SUFICIENTES? Cambian algo las actitudes, PERO POCO. NO cambian las CONDUCTAS TERAPEUTICAS DE
LOS MEDICOS para lograr los objetivos que indican las guías.
ESTAS BARRERAS SON SUPERABLES, PARA ESO ESTAMOS HOY AQUÍ
MISIÓN DEL TALLERLOGRAR EL CAMBIO DE CONDUCTAS TERAPEUTICAS, mediante ENTRENAMIENTO para adquirir las habilidades necesarias en el manejo de las dislipemias orientadas a la consecución de objetivos a través de un caso clínico paradigmático.
Trascendencia de un control óptimo de la dislipemia El manejo de la dislipemia es una tarea de gran
trascendencia sanitaria y social cuya responsabilidad recae, fundamentalmente, en los profesionales de Atención Primaria.
Los médicos de AP deberíamos ser los verdaderos “expertos” en el abordaje de este problema de salud.
6
Debemos manejar bien la dislipemia… Porque es un problema muy frecuente en la
población.
Porque es grave. Su presencia condiciona mayor riesgo de morbi-mortalidad cardiovascular.
Porque podemos intervenir. Tratar adecuadamente modifica el curso de la enfermedad evitando o retrasando la aparición de eventos CV y sus dramáticas consecuencias.
7
8
El Desarrollo Progresivo de la Enfermedad Cardiovascular
Estadios Finales ICEstadios Finales IC
Fallo Cardiaco Congest.Fallo Cardiaco Congest.Dilatación VentricularDilatación Ventricular
Remodelado y fibrosisRemodelado y fibrosis
Arritmias & Pérdida Musc.Arritmias & Pérdida Musc.Infarto de MiocardioInfarto de Miocardio
Isquemia MiocardicaIsquemia MiocardicaEnfermedad CoronariaEnfermedad CoronariaAterosclerosisAterosclerosis
Disfunción EndotelialDisfunción EndotelialFactores de RiesgoFactores de Riesgo
Trombosis CoronariaTrombosis Coronaria
67,1
84,9
71,0
41,732,9
15,1
29,0
58,3
0102030405060708090
100
Global R. Alto R. Medio R. Bajo
% C
ontro
l
No control Control
Estudio HISPALIPID: Serrano P, Vegazo O et al. Rev Esp Cardiol 2003; 56 (Supl 2): 162
Control Dislipemia en Consultas por grupos de riesgo Control Dislipemia en Consultas por grupos de riesgo (NCEP-ATP III)(NCEP-ATP III)
Los médicos sobreestimamos el grado de control de los pacientes dislipémicos de alto riesgo (según ATP-III)
Banegas JR et al. The gap between dyslipidemia control perceived by physicians and objective control patterns in Spain. Atherosclerosis 2006;188:420-424
15,1%
41,6%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Control c-LDLOBJETIVO
Control c-LDLSUBJETIVO
% p
a ci e
n te s
co n
c-L
DL
cont
rola
do
Estudio HISPALIPID: pacientes de alto riesgo. Control Objetivo vs Subjetivo de la dislipemia
Estudio HISPALIPID: Serrano P, Vegazo O et al. Rev Esp Cardiol 2003; 56 (Supl 2): 162
Control Dislipemia en Consultas por AutonomíasControl Dislipemia en Consultas por Autonomías
Tr an c h e Ipar r aguir r e S. e t al. Co n tr o l d e FRCV e n Pr e ve n c ió n Se c un d ar ia: Estud io PRESENAP. Me d Clin (Bar c ).2 0 0 6 ;1 2 7 (2 0 ):7 6 5 -9
1 2
Estudio PRESENAP (2004)Estudio PRESENAP (2004)1 7 9 9 m é d ic o s d e to d a Españ a in c luye r o n -m ue str e o c o n se c utivo d e lo s 5 pr im e r o s pac ie n te s c o n an te c e d e n te s d e
CI q ue ac ud ie r an a la c o n sulta- a 8 ,8 1 7 (7 3 ,7 % var o n e s) d e 6 5 ,4 a (DE 1 0 ,3 )
Sólo 1 de cada 5 pacientes está adecuadamente controlado en AP y esta cifra desciende a 1 de cada 16 pacientes cuando se trata de pacientes diabéticos que han tenido un evento coronario
Rodríguez-Roca GC, et al. Clin Invest Arterioscl 2006;18:226-38.
Control c-LDL (criterios ATP III) según el riesgo coronario
57,0%
Con
trol 26,3
R Bajo1.135
R Moderado454
0%
25%
50%
16,6
R Alto410nº:
32,3
Global1.999
Estudio LIPICAPEstudio transversal multicéntrico que analizó en las 17 CCAA españolas a 7.054 pacientes (media ± desviación estándar de edad, 61,3 ± 11,2 años; varones, 50,8%). de 18 o más años de ambos sexos con dislipemia.
14Las enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo en España: hechos y cifras. INFORME SEA 2007
aPrograma Nacional de Educación sobre el Colesterol (NCEP) ATP III (c-LDL< 100 mg/dL con CC/ riesgo equivalente de CC); bCT < 200 mg/dL; c c-LDL <116 mg/dL, CT <193 mg/dL); dDeterminado por el médico tratante o de acuerdo con NCEP ATP III CT= colesterol total; c-LDL= colesterol de lipoproteínas de baja densidad; CC= cardiopatía coronariaAdaptado de Van Ganse E y cols. Curr Med Res Opin. 2005;21:1389–1399.
Estudio Return on Expenditure Achieved for Lipid Therapy (REALITY)
TOTAL (c-LDL o CT)RUcSuizadSuecia (CT)cEspañaaNoruegacPaíses BajosbItalia (c-LDL)b,cItalia (CT)b,cHungríabAlemaniaaFranciaa
Pacientes que alcanzaron el objetivo, %0 10 20 30 40 50 60
54,924
26,428
1430,2
32,926,3
29,734,2
5040,5
Lipid Treatment Assessment Project 2
Waters DD. et al. Lipid Treatment Assessment Project 2 Circulation. (Jun)2009;120:28-34.
Debemos y podemos alcanzar los objetivos de control de los FRCV en general y de los lípidos en particular Introduciendo cambios organizacionales factibles y sencillos en gran
parte de nuestras consultas (médicos de atención primaria): Potenciar significativamente las Consultas Programadas
Trabajando en equipo con la Enfermería de Atención Primaria.
Desarrollando un trabajo metódico, protocolizado, orientado a la consecución de objetivos. (Algoritmo: Manejo del paciente dislipémico en Atención Primaria
Utilizando de manera óptima y eficiente todo el arsenal terapéutico a nuestra disposición.
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Motivo de consulta:Mujer de 60 años con diabetes tipo 2 que acude a la consulta por los resultados de un control analítico rutinario.
Antecedentes familiares: Madre: DM 2, obesidad e HTA. Padre: fallecido de ACV a los 80 años. 2 hijos obesos.
Antecedentes personales• Diabetes tipo 2 de 15 años de evolución en tratamiento con
metformina y glimepirida.• HTA de 10 años de evolución en tratamiento con telmisartán.• Sobrepeso.• No fuma, ni bebe.• Realiza ejercicio físico de forma regular.
Exploración física• Peso: 74 kg; talla 1,66; IMC: 27; PC: 85 cm.• TA: 152/87 mmHg.• No xantomas, ni xantelasmas, ni arco corneal.• Resto de la exploración física normal.
• Glucemia 153 mg/dl; HbA1c: 7.8%; urea: 5,4 mmol/l; creatinina 0,9 mg/dl. Microalbuminuria: 25 mg/24 horas. FG > 60.
• Perfil hepático normal.• Ionograma normal.• TSH, T3 y T4 libre normales.• Perfil lipídico: CT: 278 mg/dl; LDL: 188 mg/dl; HDL: 34 mg/dl; TG:
283 mg/dl.• Perfil lipídico de hace 3 meses: CT: 275 mg/dl; LDL: 186 mg/dl;
HDL: 33 mg/dl; TG: 289 mg/dl.
Tratamiento• Metformina 850 mg/8 horas, glimepirida 4 mg/día, telmisartán 80
mg/día y AAS 100 mg/día.
Analítica
¿Qué diagnóstico presenta esta paciente?
Diabetes tipo 2. HTA. Dislipemia. Sobrepeso.
DiabetesDiabetes
Hiperglucemia yHiperglucemia yGlucosil de protGlucosil de prot DislipidemiaDislipidemia HipertensiónHipertensión
arterialarterialInsulino-Insulino-
resistenciaresistencia
Otras Otras Co-morbilidadesCo-morbilidades
Daño Macrovascular y Daño Macrovascular y MicrovascularMicrovascular
24
Arterioesclerosis del diabético tipo 2:
•Inicio más precoz•Evolución más agresiva
•Afecta por igual a ambos sexos
Pregunta 1: ¿Cuál de las siguientes alteraciones en el perfil lipídico esperaría encontrar en el paciente diabético?:
1. Aumento de TG.2. Disminución de HDL.3. Fenotipo B de LDL (partículas pequeñas
y densas).4. Aumento del CT.5. Todas las anteriores.
Modificada de Carmenena, et al. Dislipidemia and cardiovascular risk in diabetes. En: Hâncu N, editor. Cardiovascular risk in type 2 diabetes mellitus. Berlin: Springer Verlag; 2003;22-7.
Dislipemia diabética
Remanentes postprandiales
LDL pequeña y
densa
TG
HDL
27
1. Aumento LRT (↑TG y ↑ApoB)2. Descenso HDL y HDL disfuncionantes3. Aumento moderado LDL con ↑ proporción LDLpd
Apo B
Apo A
HDLHDL
Lipoproteínas ricas en TGLipoproteínas ricas en TG
VLDLVLDL VLDLVLDLRR IDLIDL LDLLDL LDL LDL pequeña,pequeña,
densadensa
Apo BApo B
Apo BApo B
Dislipemia aterogénica (DM2, SM, ECV, DFC)
Perfil lipídico típico del paciente diabético
∀↑TG ( ↑VLDL-TG y ↑VLDL-apoB).∀↓ HDL (↓ HDL 2 y ↓ proporción HDL 2/HDL 3).∀↑ AGL en ayunas y postprandiales. ∀↑ Lipemia postprandial.∀↑ LDL: fenotipo B de partículas LDL pequeñas y densas.•Menor actividad de la proteínlipasa.•Mayor actividad de la lipasa de triglicéridos hepática.•Elevación de la lipoproteínlipasa en la nefropatía diabética.
El aumento de TG, la disminución de HDL y el aumento de partículas LDL pequeñas y densas se denomina “tríada lipídica aterogénica”, y se cree que es el FR modificable más importante de la Cardiopatía coronaria.
Third Report of the NCEP Expert Panel. NIH Publication No. 01-3670. 2001 http://hin.nhlbi.nih.gov/ncep_slds/menu.htm
1% disminución1% disminuciónen LDL reduce en LDL reduce
riesgo de ECriesgo de EC1%1%
1% aumento1% aumentoen HDL reduce en HDL reduce riesgo de ECriesgo de EC
3%3%
VLDLpequeña IDL LDL
grande
LDL pequeña
HDL
LDLmas
pequeña
HDLmas
pequeña
RemanentesVLDL, IDL
y Qm
VLDL1 grande y
ricas en TG
LDLR
LH
LPL/ LHLPL
TGColest
CETP
LPL
LPL
alto
Cantidadde TG
bajo
Dislipidemia en Diabetes tipo 2
Adiels M, et al. Diabetología 2006;49:755-65
Incremento de VLDL TG
Acumulación de Remanentes (VLDL, IDL - pequeñas y densas)
LDL - C
Aumentada
LDL pequeñas y densas Apo B
Apo A1 anormal en HDL2 HDL - C
Diabetes tipo 2: Patrón Dislipémico
Pregunta 2: ¿Cuál es el factor de riesgo más predictivo para el desarrollo de cardiopatía coronaria en el diabético tipo 2?
1. Hb A1c2. Tensión arterial3. HDL4. LDL5. Tabaco
Tomado de Turner RC, et al. BMJ 1998;316:823-828.
% de aumento del riesgo de CC
57-151511
LDL de 1 mmol/l (38,7 mg/dl)HDL de 0,1 mmol/l
presión arterial sistólica de 10 mmHg
nivel de HbA1c del 1%
El tabaquismo también fue un factorprincipal de riesgo de CC
Estos datos respaldan la necesidad de reducir el LDL como objetivo primario del tratamiento hipolipemiante para disminuir el riesgo de CC en las personas con diabetes mellitus. El control de la glucosa también es importante para reducir el riesgo de complicaciones microvasculares.
En el UKPDS el LDL fue el factor predictivo más decisivo del riesgo de CC en las personas con diabetes
Fenotipos LDL
Fenotipo A: predominio de LDL normales Fenotipo I: predominio de IDL Fenotipo B: Predominio de LDL pequeñas y densas
Dia
bete
s Ca
re, V
ol 2
7. N
um6.
Jun
e 20
04
Principales subclases de LDL y HDL
Aumentada72-771.167-1.2003c
Aumentada77-821.147-1.1673b
Variable82-881.125-1.1473a
Variable99-981.100-1.1252a
Reducida98-1291.063-1.1002b
HDLHDL
Variable220-2331.051-1.0634b
Variable233-2421.044-1.0514a
Aumentada242-2471.041-1.0443b
Aumentada247-2561.034-1.0413a
Reducida256-2651.028-1.0342b
Reducida265-2721.023-1.0282a
Reducida272-2851.019-1.0231
LDLLDL
Cambios enDislipidemia diabética
Diametro (A)
Densidad(g/ml)
Fenotipo B de LDL: partículas pequeñas y densas
DiabetesPartículas LDL pequeñas y densas
Son más aterogénicas debido a que:Aterogénicas
Sin diabetes Partículas LDL normales
Número mayor de partículas de LDL Mayor concentración de apoB
Más bajoRiesgo de CC
Más alto
Tomado de Austin MA, Edwards KL Curr Opin Lipidol 1996;7:167-171; Austin MA y cols. JAMA 1988;260:1917-1921; Sniderman AD y cols. Diabetes Care 2002;25:579-582.
apoB LDL
Tamaño de la partícula del c-LDL y riesgo de ECV Estudio Resultado
Stanford Coronary Risk Intervention Project (SCRIP)
Niveles de c-LDL pequeñas y densas al inicio fueron el mejor factor pronóstico para la progresión de estenosis coronaria
Pravastatin Limitation of Atherosclerosis in the Coronary arteries trial (PLAC-I)
c-LDL pequeñas se asociaron con un riesgo 5 veces mayor de progresión angiográfica
Familial Atherosclerosis Treatment Study (FATS)
Mayor flotación de c-LDL con el tratamiento fue el factor de predicción más potente de regresión de estenosis coronaria
Diabetes Atherosclerosis Intervention Study (DAIS)
Mayor tamaño de c-LDL y lipoproteínas con menor contenido de apo B con el tratamiento se asociaron con una disminución de la progresión de la estenosis coronaria
c-LDL=colesterol de lipoproteínas de baja densidad; ECV=enfermedad cardiovascular; apo B=apolipoproteína BAdaptado de Morgan JM y cols. Prev Cardiol. 2004;7:182–188.
FIBRATOS +--NIACINA ++-ESTATINAS +++EZETIMEBE +++
Aterogenicidad de las LDL
Riesgo de arteriopatía coronariaBajo Alto
LDL grande
Tamaño y densidad de las LDL (LDL pequeña, densa)
LDL pequeña, densa
FIBRATOS +++NIACINA +++ESTATINAS +--EZETIMIBE+--
Cifra de partículas de LDL (niveles de LDL)
Pregunta 3: ¿Es necesario calcular el RCV a esta paciente?:
1. Sí, al ser una paciente en prevención primaria.2. Sí, porque las tablas de Framingham y la calculadora del UKPDS lo
permiten.3. Sí, porque los diabéticos son de bajo riesgo cardiovascular.4. Siempre ha de calcularse el riesgo cardiovascular en todos los
pacientes.5. No, al considerarse la diabetes como un equivalente de riesgo
coronario y debe tratarse con objetivos de prevención secundaria.
Actualmente se acepta UNIVERSALMENTE que la DM2 es un EQUIVALENTE DE RIESGO CORONARIO (ADA, ATP III, AHA, ESH/ESC CEIPC) y se debe de controlar con objetivos de PREVENCION SECUNDARIA.
A favor…
Haffner SM, et al. Mortality from coronary heart disease in subjets with type 2 diabetes and in nondiabetic subjets with and withour prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998:339(14);229-234.
Malmberg K, et al. Estudio Oasis. Circulation 2000;102:1014-1019.
Lotufo PA, Gaziano JM, Chae CU, Ajani UA, Moreno-John G, Buring JE, et al. Diabetes and all-cause and coronary heart disease mortality among US male physicians. Arch Intern Med 2001;161:242-7.
Whiteley C, et al . Sould diabetes be considered a coronary heart disease risk equivalent?. Diabetes Care 2005;28:1588-93.
Juntilainen A, et al. Type 2 diabetes as a “coronary heart disease equivalent”. Diabetes Care 2005;28:2901-7.
Ken Schramm T, et al. Diabetes Patients Requiring Glucose-Lowering Therapy and Non diabetics With a Prior Myocardial Infarction Carry the Same Cardiovascular Risk. A Population Study of 3.3 Million People. Circulation 2008;117:1945-1954.
Mortalidad por CC en diabetes tipo 2 vs no diabetes, con y sin IM previo
Adaptado de Haffner SM, et al N Engl J Med 1998:339(14):229-234.
% d
e pa
cien
tes
50
40
30
20
10
0
Con IM previoSin IM previo
No diabetesDiabetes
16%
2%
42%
15%
n=69 n=1304 n=169 n=890
Haffner
OASIS Study: mortalidad totalEv
ent
Rat
e
Meses6 9 153 18 2112
RR=2,88 (2,37–3,49)RR=2,88 (2,37–3,49)
Malmberg K et al. Circulation 2000;102:1014-1019.
24
RR=1,99 (1,52–2,60)RR=1,99 (1,52–2,60)
RR=1,71 (1,44–2,04)RR=1,71 (1,44–2,04)
RR=1,00RR=1,00
Diabetes/CVD (n = 1.148)
No diabetes/CVD (n = 3.503)
Diabetes/No CVD (n = 569)
No diabetes/No CVD (n = 2.796)
0,05
0,20
0,10
0,15
0,25
0
CONCLUSIONES:1. Todos los pacientes >30 años que requieren tratamiento para disminuir los niveles de glucosa
tienen alto riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular comparable a los no DM con IM previo, independientemente del sexo y del tipo de diabetes.
2. Es necesario una prevención cardiovascular temprana en pacientes DM1 y DM2 con objetivos similares a los recomendados en pacientes con IM previo.
Diabetes como Equivalente de riesgo cardiovascular
Evento de las tasas de mortalidad cardiovascular en hombres (A) y mujeres (B) estratificado por edad y sexo en relación con la DM y antes de un IAM
Tomado del Estudio danés de Ken Schramm T, et al. Diabetes Patients Requiring Glucose-Lowering Therapy and Non diabetics With a Prior Myocardial Infarction Carry the Same Cardiovascular Risk. A Population Study of 3.3 Million People. Circulation. 2008;117:1945-1954.
En contra…
Evans JM, et al. Comparison of cardiovascular risk between patients with type 2 diabetes and those who had a myocardial infarction. BMJ 2002;324:939.
Lotulo PA, et al. Diabetes and all-cause and coronary heart disease mortality a mong Us males physucians. Arch Intern Med 2001;161:242-7.
Lee CD, Folsom AR, Pankow JS, Brancati FL. Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study Investigators. Cardiovascular events in diabetic and nondiabetic adults with or without history of myocardial infarction. Circulation 2004; 109:855-60.
Howard BV, et al. Coronary heart disease risk equivalence in diabetes depends on concomitan risk factors. Diabetes Care 2006;29:391-7.
Pintó X, et al. Factores predictores del riesgo de enfermedad cardiovascular en los pacientes con diabetes tipo 2 e hipercolesterolemia. Estudio ESODIAH. Rev Esp Cardiol 2007;60:251-8.
Metaanálisis. Diabetes Care 2009; 26:142-148.
La DM no es un equivalente de riesgo coronario
DM 3477DM 3477IM 7414IM 7414
Evans, et al. BMJ 2002;324:939.
¿A qué edad se adquiere el alto RCV en un diabético?
La diabetes confiere un equivalente de riesgo de envejecimiento de 15 años (adelanta 15 años el RCV).
La transición de un riesgo moderado a un riesgo alto se produce a los 48 años para los varones y los 56 para mujeres.
Todos los adultos > 30 AÑOS con diabetes tipo 2 tienen un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular independiente de la edad o del tipo de diabetes, por lo que requerirían estrategias agresivas para disminuir ese riesgo.
Gillian L Booth et al. Recent trends in cardivascular complications among men and women with and without diabetes. Diabetes Care. 2006; 29(1):32-7. Lancet 2006; 368:29-36
Jimeno Mollet y cols. señalan en su estudio con diabéticos que Framingham al 20% sobreestima el RCV y REGICOR al 20% lo infraestima.
Con el punto de corte ≥ 10% para alto riesgo cardiovascular REGICOR consideraría a la diabetes entre la prevención primaria y la secundaria.
Framingham y SCORE tienden a desplazar a los diabéticos hacia la prevención secundaria.
Jimeno Mollet J, Molist Brunet N, Franch Nadal J, Serrano Borraz V, Serrano Barragán L, Gracia Jiménez R. Variabilidad en la estimación del riesgo coronario en la diabetes mellitus tipo 2. Aten Primaria 2005; 35: 30-6.
DM en las tablas de riesgo
Jimeno Mollet J, Molist Brunet N, Franch Nadal J, Serrano Borraz V, Serrano Barragán L, Gracia Jiménez R. Variabilidad en la estimación del riesgo coronario en la diabetes mellitus tipo 2. Aten Primaria 2005; 35: 30-6.
T a bla S C O R E pa ra po bla c io ne s de b a jo R C VT a bla S C O R E pa ra po bla c io ne s de b a jo R C V
Riesgo a 10 años de ECV mortal:
3 x 5: 15 %
- Mujer- 60 años- Tabaco -- PAS: 152 - CT: 270
Diabetes tipo 2
Pregunta 4: ¿Cuál es el objetivo primario en el control lipídico del paciente diabético?
1. HDL2. TG3. Colesterol Total4. Colesterol no-HDL5. LDL
Reducir los niveles de c-LDL (secundariamente elevar los niveles de
cHDL y reducir niveles de TG)
Cifras objetivo en el control de la dislipemia en población diabética
LDL Objetivo de control primario< 100 mg/dl (diabetes sin E. cardiovascular) < 70 mg/dl (< 80 mg/dl)*: diabetes + E. cardiovascular
TG < 150 mg/dl
HDL > 40 mg/dl hombres > 50 mg/dl mujeres
Col no-HDL Objetivo de control secundario**< 130 mg/dl
American Diabetes Association. Diabetes Care, Volume 33, Supplement 1, January 2010.
Grundy SM, et al. ATP III. Circulation 2004;110:227-39.
*Graham et al. Guías europeas sobre prevención cardiovascular en la práctica clínica: versión resumida. Rev Esp Cardiol. 2008;61: 82.e1-49. Adaptación para España por el CEIPC.
**Sniderman AD, et al. Clin. Biochem 2003;36:449-504
ECVestablecida
Manejo de los lípidos en función del RCV: En todos los casos hay que buscar y abordar todos los factores de riesgo. Aquellos pacientes con ECV establecida, diabetes tipo 2 o de tipo 1 con microalbuminuria o con hiperlipemia severa, ya tienen un riesgo elevado. Para las demás personas, se pueden usar las tablas SCORE para calcular el riesgo total.
RiesgoSCORE ≥ 5%
___________________________________________________________________________________________________________________________
.
Modificada y adaptada para España de Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R, et al. Guías de práctica clínica sobre prevención de la enfermedad cardiovascular: versión resumida. Rev Esp Cardiol. 2008;61:82.e1-49.
Diabetes tipo 2o tipo 1 con MA
Hiperlipemia severa(colesterol total ≥ 320
mg/dl(~ 8meq/l) o c-LDL ≥ 240 mg/dl (~6meq/l)
RiesgoSCORE < 5%
• Lo primero es proporcionar orientación sobre el ejercicio y la dieta, así como prestar atención a todos los factores de riesgo
El objetivo es reducit el colesterol total a < 175 mg/dl (~ 4,5 mmol/l) o < 155 mg/dl (~4 mmol/l) si es factible*, y el c-LDL a < 100 mg/dl (~ 2,5 mmol/l) o < 80 mg/dl (~2 mmol/l) si es factible*.
• Esto requiere tratamiento con estatinas en la mayoría de casos**.
Orientación sobre el estilo de vidadurante 3 meses, y reevaluar el SCORE y los lípidos en ayunas
Orientación sobre elestilo de vida parareducir el colesteroltotal a <200 mg/dl(~5,2 mmol/l y elc-LDL a <130 mg/dl~ 3 mmol/l)
RiesgoSCOREtodavía≥5%
RiesgoSCOREahora<5%
Considerar el tratemiento farmacológico hipolipemiante con elobjeto de reducir el colesterol a <200 mg/dl (~5,2 mmol/l)y el c-LDL a <130 mg/dl (~3 mmol/l)
Los objetivos del tratamiento no están definidos para el c-HDL y los triglicéridos, pero un c-HDL < 1 mmol/l (40 mg/dl para los varones y < 1,2 mmol/l (45 mg/dl) para las mujeres, y unos triglicéridos en ayunas de > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) son marcadores de riesgo cardiovascular aumentado.
* Particularmente en pacientes de especial alto riesgo
** Algunos grupos recomiendan estatinas para todos los pacientes con ECV y la mayoría de los pacientes diabéticos independientemente de los valores basales.
Orientación sobre elestilo de vida parareducir el colesteroltotal a <200 mg/dl(~5,2 mmol/l y elc-LDL a <130 mg/dl~ 3 mmol/l)
Pregunta 5: Ante el perfil lipídico de esta paciente: CT: 278 mg/dl; LDL: 188 mg/dl; HDL: 34 mg/dl; TG: 283 mg/dl., ¿qué actuaciones terapéuticas realizarías?:
1. Intensificaría las modificaciones en el estilo de vida (MEV) 3 meses.
2. Introduciría hipolipemiantes.3. Intensificaría las MEV + Estatinas.4. Utilizaría terapia combinada.5. No haría nada al ser un perfil aceptable.
Conseguir cifras < 100 mg/dl y si es factible < 70 u 80 mg/dl aporta grandes beneficios clínicos y en la actualidad existe la posibilidad de lograrlo en muchos casos dado el arsenal terapéutico del que disponemos.
Control de las Dislipemias DM2 Para mejorar el perfil lipídico en pacientes con diabetes debe
recomendarse la modificación del estilo de vida mediante la reducción de grasas saturadas, grasas trans y colesterol y aumento de ácidos grasos Omega-3, fibra , pérdida de peso (si está indicada), dejar de fumar y el incremento de la actividad física (A).
El tratamiento con estatinas debería añadirse a las modificaciones del estilo de vida, independientemente de los niveles de lípidos de referencia, para los pacientes diabéticos con ECV manifiesta (A). En los diabéticos sin enfermedad cardiovascular > de 40 años y que tienen uno o más factores de riesgo de ECV. (A)
American Diabetes Association. Diabetes Care, Volume 33, Supplement 1, January 2010.
DETECCIÓN OPORTUNÍSTICA
CT > 200 mg/dl (Mínimo dos veces)
VISITA PROGRAMADA TIPO AEVALUACIÓN CLÍNICA
DIAGNOSTICO. VALORACIÓN OTROS FRCVESTRATIFICACIÓN DEL RCV (SCORE)
PLANIFICACIÓN TRATAMIENTO
PERFIL LIPÍDICO COMPLETO: CT, C-HDL, TGD, C-LDL(FRIEDEWALD)
DISLIPEMIA PRIMARIA ATEROGÉNICAPREVENCIÓN SECUNDARIADIABETES TIPO 2, DM1 MABOBJETIVO C-LDL: < 100 mg/dl
(En ⇑RCV < 80 mg/dl )
MEDIDAS H-D +
FÁRMACOS
VISITA PROGRAMADA TIPO A
CONTROL SITUACIÓN CLÍNICA
ADHERENCIA TRATAMIENTO
AJUSTE FARMACOLÓGICO EN FUNCIÓN % REDUCCIÓN C-LDL
VISITA PROGRAMADA TIPO B
CONTROL SITUACIÓN CLÍNICA
ADHERENCIA TRATAMIENTO
VALORACIÓN OTROS FRCV
OBJETIVO c-LDL
NO CONSEGUIDO
CONTROL 6-8 SEMANAS*
CONTROL 3- 6 MESES*
OBJETIVO c-LDL
CONSEGUIDO
OBJETIVO c-LDL
NO CONSEGUIDO
OBJETIVO c-LDL
CONSEGUIDO
CONTROL 6-8 SEMANAS*
* CONTROL:
SIEMPRE QUE SE INTRODUZCA O MODIFIQUE LA PAUTA
FARMACOLÓGICA SE SOLICITARÁ:
1.PERFIL LÍPIDICO COMPLETO2.ENZIMAS HEPÁTICAS (GOT, GPT)3.CPK (SI MIALGIAS)
MANEJO DEL PACIENTE DISLIPÉMICO EN PS EN ATENCIÓN PRIMARIA
Gª-Norro FJ; Mantilla T.¿Podemos mejorar el grado de consecución de los objetivos de control lipídico? Una propuesta para el cambio. En: Actualidad y controversias en dislipemias. Edit. Glosa 2009
1-Baigent C, et al. CTT Collaborators. Lancet 2005;366:1267–1278.2-Lobos J.M. et al. SEMERGEN.2009;35(2):66-85
Relación entre la reducción proporcional de episodios y la Relación entre la reducción proporcional de episodios y la disminución media del C-LDL al cabo de 1 añodisminución media del C-LDL al cabo de 1 año
Una reducción del C-LDL de 1 mmol/l (39 mg/dl) se tradujo en...
Red
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Red
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(%±E
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50
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30
20
10
00,5(19)
1,0(38)
1,5(58)
2,0(77)-
10 Reducción del C-LDL,
mmol/l (mg/dl)
50
40
30
20
10
-10
00,5(19)
1,0(38)
1,5(58)
2,0(77)
Reducción del C-LDL, mmol/l (mg/dl)
Metanálisis prospectivo de los datos de 90.056 pacientes procedentes de 14 ensayos de estatinas
… una reducción de los episodios coronarios principales del 23%
… una reducción de los episodios vasculares principales del 21%
Guía Europea de Prevención Cardiovascular en la Práctica Clínica. Adaptación española del CEIPC 2008: “Existen pruebas inequívocas sobre la relación de causalidad entre colesterol elevado e incidencia de ECV, así como de su reducción al reducir el colesterol plasmático”
Las estatinas son el tratamiento de elección en el paciente con DM2 Los resultados de un metanálisis de 14 ensayos clínicos
aleatorizados del tratamiento con estatinas que incluyó a 18.686 participantes con diabetes (92% de los cuales tenían DM2) mostró que el tratamiento con estatinas durante un promedio de 4,3 años en pacientes con diabetes , por cada mmol/l de descenso del cLDL, se asociaba con una reducción del: 9% de la mortalidad por todas las causas (p = 0,02). 13% de la mortalidad por todas las causas vasculares (p = 0,008). 21% en los episodios vasculares graves (p < 0,0001).
Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet. 2008;371:117-25.
American Diabetes Association. Position Statement. Standards of Medical Care in Diabetes. 2009 Diabetes Care 2009 32:S13-S61;
Las estatinas son el tratamiento de elección en el paciente con DM2
Control de las Dislipemias En individuos sin enfermedad cardiovascular manifiesta, el objetivo
principal de cLDL es < 100 mg / dl (2,6 mmol / l). (A)
En los individuos con enfermedad cardiovascular manifiesta, el objetivo es el colesterol LDL < 70 mg / dl (1,8 mmol / l), con una estatina a altas dosis como opción terapéutica. (B)
Si los pacientes tratados con drogas no llegan a los objetivos antes enunciados en el tratamiento con estatinas a dosis máxima tolerada, se debe combinar con ezetimibe para lograr los objetivos de control. Si esto no fuera posible, una reducción del colesterol LDL de un 30-40% del valor inicial es un objetivo terapéutico alternativo. (A)
Modificada de American Diabetes Association. Diabetes Care, Volume 33, Supplement 1, January 2010.
Orden de prioridades para el tratamiento de la dislipemia diabética en adultos (I)
1. Alcanzar los objetivos de cLDL (<100mg/dl) Fármacos de elección:
Estatinas. Fármacos alternativos:
Ezetimiba. Resinas.
Terapia combinada: Estatinas + ezetimiba (elección). Estatinas + resinas.
Orden de prioridades para el tratamiento de la dislipemia diabética en adultos (II)
2. Elevar los niveles de c-HDL Intervenciones sobre el estilo de vida. Ácido nicotínico o fibratos.
3. Descender los niveles de triglicéridos Intervenciones sobre el estilo de vida. Control glucémico y control de peso Fibratos (fenofibrato, gemfibrocilo). Niacina. Omega 3 Altas dosis de estatinas (en aquellos con niveles de c-HDL
elevados).
Orden de prioridades para el tratamiento de la dislipemia diabética en adultos (III)
4. En situaciones de dislipemia combinada: Primera elección
Mejorar el control glucémico y alcanzar los objetivos de c-LDL (con dosis máxima tolerada de estatinas y/ o combinación con otros farmacos)
Segunda elección Estatinas ± ezetimibe + fibratos. Estatinas ± ezetimiba + omega 3
Tercera elección Estatinas + niacina.
En personas con diabetes y TG > 500 mg/dl deberíamos atender al tratamiento de la hipertrigliceridemia para disminuir el riesgo de pancreatitis.La combinación de estatinas con ácido nicotínico, fenofibrato y especialmente gemfibrozilo, puede aumentar el riesgo de miositis.
Modificación del estilo de vida
Abandono del tabaco si es fumador. Normalizar el peso: tratar de conseguir y mantener un IMC <
25 kg/m2. Ejercicio físico adaptado a las características físicas y
limitaciones individuales. Dieta de prevención de la arteriosclerosis (dieta mediterránea)
y dieta hipoglucémica. El total de calorías deberá ajustarse para evitar el sobrepeso.
Tratamiento faracológico de elección: Estatinas en monoterapia.
¿Desde cuándo instaurar el tratamiento hipolipemiante en un paciente con DIABETES?
Siempre que los niveles LDL > 100 mg/dl eincluso en pacientes con LDL < 100 mg/dl
para reducirlo a < 80 si es posible.
¿Con qué estatina?¿A que dosis?
* N (% riesgo)
410 (23,3%)191 (15,7%)
44 (6,1%)39 (5,6%)
0,84 (0,75-0,94)
0,75 (0,63-0,89)
0,62 (0,43-0,91)
0,63 (0,42-0,94)
496 (27,9%)252 (20,9%)
66 (9,5%)61 (8,5%)
HPS:>3 mmol/l<3 mmol/l
CARDS:>3 mmol/l<3 mmol/l
Intervención*Control*Estudio RR (IC)Riesgo relativo
A favor intervención0,4 0,6 0,8 1 1,2
A favor control3 mmol/l equivale a 116 mg/dl
Si bien, alcanzar los objetivos de cLDL es lo fundamental, posible y reconocidamente beneficioso en la práctica clínica.
La terapia hipolipemiante con estatinas reduce el riesgo relativo de enfermedad cardiovascular independientemente de los niveles basales de cLDL
Efectos pleiotrópicos de las estatinas ¿beneficio más allá de la reducción del colesterol? Metaanálisis de regresión Robinson JG et al. J Am Coll Cardiol 2005;46:1855– 62)
Intervención Estudios (nº pac)
Dieta 5 (2.419)Sec ac.biliares 3 (6.200)Cirugía 1 (838)Estatinas 10 (72.402)
Total 19 (81.859)
CONCLUSIONES1. Las líneas de regresión para los estudios de estatinas y de no-estatinas fueron similares y
consistentes con una relación 1 a 1 entre la reducción del LDLc y la reducción de enfermedad coronaria a lo largo de 5 años de tratamiento.
2. Los efectos pleiotrópicos de las estatinas NO parecen contribuir a una reducción adicional del riesgo más allá de la esperada por el grado de reducción de LDLc observado en otros ensayos clínicos en los que se redujo primariamente el LDLc con otras estrategias
A la hora de elegir una estatina debemos tener en cuenta:
1. Conocer los niveles de partida del LDL del paciente.2. Calcular el porcentaje de reducción de LDL necesario para conseguir los
objetivos (tabla de Masana, calculadora de Calrivas o cálculo matemático).3. Conocer la potencia de reducción de LDL de las estatinas. 4. Conocer la susceptibilidad individual a las estatinas (Vamos a verlo en
profundidad más adelante) 5. Tener en cuenta la limitación que tienen todas las estatinas al ser tituladas
(reducción del 6% cada vez que dupliquemos la dosis).6. Titular hasta la dosis máxima tolerada y si aún no conseguimos los
objetivos, usar terapia combinada con ezetimiba (combinación de elección), resinas o niacina.
7. Conocer los efectos secundarios y evitarlos, ya que los efectos secundarios de las estatinas son dosis dependientes.
Díaz Rodríguez, A. Semergen-Doc de Dislipemias. Documentos clínicos de Semergen. Edicomplet 2009
1º ¿Nivel de c-LDL de partida?
cLDL: 188 mg/dl.
69
2º. Calcular el porcentaje de reducción de LDL necesario para alcanzar los objetivos
terapéuticos
Cálculo matemático simple Tabla de Masana
Pregunta 6: En esta paciente con unos niveles de partida de cLDL de 189 mg/dl, ¿qué porcentaje de reducción necesitamos para alcanzar un objetivo de cLDL < 100 mg/dl?:
1. 20%2. 30%3. 40%4. 48%5. 50%
Perfil lipídico: colesterol total: 268 mg/dl; LDL: 189 mg/dl; HDL: 50 mg/dl; TG: 145 mg/dl.
1. Nivel de partida de LDL = 189 mg/dl.2. Nivel óptimo: ≤ 99 mg/dl (<100 mg/dl).3. Porcentaje de reducción necesario para conseguirlo:
189 – 99 = 90 mg (al menos), por lo que 189 – 100 90 - X X = 9000/189 = 47,6% reducción
Es aplicar esta fórmula =LDL de partida - LDL objetivo
LDL de partida x 100= 189 – 99189 x 100= 47,6%
Cálculo del % de reducción de LDL mediante la tabla de Masana
Planificación del tratamiento de la hipercolesterolemia orientada a la consecución de objetivos. Masana L. y Plana N. Med Clin (Barc) 2005;124(3)108-10.
3º. Conocer la potencia de reducción de LDL de las estatinas
Estatina 20-25% 26-30% 31-35% 36-40% 41-50% 51-55% 56-60%
Pravastatina* 10 mg 20 mg 40 mg
Fluvastatina 20 mg 40 mg 80 mg
Lovastatina 10 mg 20 mg 40 mg 80
Simvastatina 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg
Atorvastatina 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg
Rosuvastatina* 5 mg 10 mg 20 mg 40 mg♣
*Estatinas hidrosolubles♣Dosis no comercializada en EspañaModificado de: Mahley y Bersot. The pharmacological basis of therapeutics. McGraw Hill, New York 2005; 11: 933-966
Dosis necesarias de estatinas para reducir el LDL en función de su potencia de acción.
Fuente: Estatinas. Selección de Medicamentos 02/05, mayo de 2005. Área de Evaluación de Medicamentos del Principado de Asturias
La eficacia de las estatinas es riesgo-
dependiente: el beneficio es mayor en
los pacientes con riesgos elevados o con enfermedad cardiovascular
establecida.
ESTATINAS
4º. Conocer la susceptibilidad individual al tratamiento con
estatinas. En general se recomienda comenzar con
dosis medias-bajas de estatinas para valorar la respuesta individual.
La respuesta a la primera dosis es la más importante.
Pregunta 7: Comenzamos con Atorvastatina 40 mg, alcanzando un cLDL a las 8 semanas de 117,5 mg/dl. ¿Cuál sería nuestra actitud en este momento?
1. Mantener la misma dosis de estatina.2. Citar a la paciente a una consulta programada de tipo A
para valoración clínica, adherencia al tratamiento, efectos secundarios y ajustar la medicación en función de la respuesta a la primera dosis.
3. Cambiar de estatina.4. Cambiar a un fibrato.5. Dar terapia combinada.
LA RESPUESTA A LA PRIMERA DOSIS NOS VA A INDICAR LA SUSCEPTIBILIDAD INDIVIDUAL A LAS ESTATINAS
DETECCIÓN OPORTUNÍSTICA
CT > 200 mg/dl (Mínimo dos veces)
VISITA PROGRAMADA TIPO AEVALUACIÓN CLÍNICA
DIAGNOSTICO. VALORACIÓN OTROS FRCVESTRATIFICACIÓN DEL RCV (SCORE)
PLANIFICACIÓN TRATAMIENTO
PERFIL LIPÍDICO COMPLETO: CT, C-HDL, TGD, C-LDL(FRIEDEWALD)
DISLIPEMIA PRIMARIA ATEROGÉNICAPREVENCIÓN SECUNDARIADIABETES TIPO 2, DM1 MABOBJETIVO C-LDL: < 100 mg/dl
(En ⇑RCV < 80 mg/dl )
MEDIDAS H-D +
FÁRMACOS
VISITA PROGRAMADA TIPO A
CONTROL SITUACIÓN CLÍNICA
ADHERENCIA TRATAMIENTO
AJUSTE FARMACOLÓGICO EN FUNCIÓN % REDUCCIÓN C-LDL
OBJETIVO c-LDL
NO CONSEGUIDO
CONTROL 6-8 SEMANAS*
OBJETIVO c-LDL
NO CONSEGUIDO
OBJETIVO c-LDL
CONSEGUIDO
CONTROL 6-8 SEMANAS*
MANEJO DEL PACIENTE DISLIPÉMICO EN PS EN ATENCIÓN PRIMARIA
Gª-Norro FJ; Mantilla T.¿Podemos mejorar el grado de consecución de los objetivos de control lipídico? Una propuesta para el cambio. En: Actualidad y controversias en dislipemias. Edit. Glosa 2009
SIEMPRE QUE SE INTRODUZCA O MODIFIQUE LA PAUTA FARMACOLÓGICA SE SOLICITARÁ:
•PERFIL LÍPIDICO COMPLETO•ENZIMAS HEPÁTICAS (GOT, GPT)•CPK (SI MIALGIAS)
0 6 0
1 0 m g
5 04 03 02 01 0
2 0m g
4 0m g
8 0m g
% d e r e d u c c i ó n d e C - L D L
+ 6 %+ 6 %+ 6 %
D O S I S E S T A T I N A
% IN
HIB
ICIÓ
N D
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A H
MG
Co
-A r
ed
uc
tas
a
LA RESPUESTA A LA PRIMERA DOSIS NOS VA A INDICAR LA SUSCEPTIBILIDAD INDIVIDUAL A LAS ESTATINAS
El descenso en la síntesis de cLDL por estatinas está asociado a un incremento en la absorción de colesterol.El descenso en la absorción de cLDL por ezetimibe está asociado a un incremento de la síntesis de colesterol.A menor descenso de cLDL conseguido con estatinas mayor es el descenso de cLDL conseguido con ezetimibe
Eur J Clin Invest. 2003 Nov;33(11):976-82. Atherosclerosis 194 (2007) e116-e122
Hay pacientes que son pobres respondedores a la primera dosis de estatinas.Los pacientes que responden poco al tratamiento con estatinas son los que mejor
responden al tratamiento con Ezetimibe
-60
-30
0
30
60
90
120
-60
-30
0
30
60
90
120
-42%-42%
+103%+103%
-54%-54%
+89%+89%
Síntesis de colesterol
Síntesis de colesterol
Absorción de colesterol
Absorción de colesterol
Mod
ifica
ción
%M
odifi
caci
ón
%
Inhibición de síntesis hepática
con estatina
Inhibición de Absorción intestinal
con ezetimiba
Tomado de Miettinen TA et al. Synthesis and absorption markers of cholesterol in serum and lipoproteins during a large dose of statin treatment. Eur J Clin Invest 2003;33:976-982Tomado de Sudhop T et al. Inhibition of Intestinal Cholesterol Absorption by Ezetimibe in Humans. Circulation 2002;106:1943–1948
Efecto de Ezetimiba y Estatina sobre la Absorción intestinal y la Síntesis de Colesterol
5º. Tener en cuenta la limitación que tienen todas las estatinas al ser tituladas.
Por cada titulación (duplicar la dosis previa) sólo conseguimos una reducción del 6% adicional en la cifra del c-LDL. (regla del 6%)
6º. Titular hasta la dosis máxima tolerada y si aún no conseguimos los objetivos, usar terapia
combinada con ezetimiba o resinas.
Si partimos de la dosis más baja de una estatina potente, podremos titular 2 ó 3 veces, hasta llegar a la dosis máxima tolerada, consiguiendo, a lo sumo, una reducción adicional del 18% (6 x 3) de la cifra de c-LDL conseguida con la primera dosis.
En general, si después de la primera dosis, los niveles de c-LDL (mg/dl) no se aproximan a 155-160 mg/dl en PP, a 120-130 mg/dl en PS y a 95-100 mg/dl en PS de muy alto RCV, no podremos conseguir los objetivos con monodosis y tendremos que plantear terapia combinada.
Iniciar el tratamiento de la siguiente forma: Primera visita:
Empezar con estatina en monoterapia. Hay que empezar con la mitad de la dosis óptima prevista.
Segunda visita y posteriores Realizarla a las 6-8 semanas. Si el objetivo está conseguido:
Mantener dosis (sólo modificar si efectos 2º o elevación enzimas)
Si el objetivo no está conseguido: Doblar la dosis de estatina o añadir ezetimiba según el % de
reducción de c-LDL alcanzado y el necesario para llegar a al objetivo.
Recomendaciones clínicas para el manejo de la dislipemia
¿Duplicar a atorvastatina 80 mgo
Combinar atorvastatina 40 mg + ezetimiba 10 mg/día?.
Con la Atorvastatina 80 consigo una reducción adicional del 6%.Pasaría de un LDL de 117,5 a un LDL de 110, con lo que no conseguiría los objetivos.
87
4 5 % 6 3 %
Distribución de los niveles de cLDL, calculada a los 4 meses en pacientes tratados con terapia intensiva de estatinas (Atorvastatina 80 mg)
Pregunta 8: ¿Qué haríamos a continuación?
1. Cambiar de estatina.2. Triplicar dosis de atorvastatina.3. Asociar atorvastatina + ezetimiba.4. Asociar atorvastatina + resinas.5. Asociar atorvastatina + fibratos.
La combinación de Atorvastatina 40mg + Ezetimibe 10 mg/día conseguiría una reducción adicional del 18-25 % con lo que conseguiría los objetivos terapéuticos y disminuiría la toxicidad de las estatinas a dosis altas.
En estos pacientes poco respondedores a las estatinas vamos a conocer con más precisión la necesidad de actuar sobre las dos fuentes de colesterol, que son igual de importantes, para alcanzar los objetivos dado el efecto compensatorio de las fuentes del colesterol.
Grundy S, Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program ATP III Guidelines Circulation 2004; 110: 227-239; García Ruiz FJ et al. Current lipid management and low cholesterol goal attainment in common daily practice in Spain: The REALITY Study; Pharmacoeconomics 2004: 22 (Suppl 3):1-14; Shepherd J. The role of the exogenous pathway in hypercholesterolaemia. Eur Heart J Suppl 2001; 3(Suppl E):E2-E5.
Por cada 1% de reducción del LDL, se reduce el riesgo relativo de sufrir un evento coronario mayor en un 1%.
Doble inhibición: estrategia terapéutica
Fundamento de la Terapia de Coadministración
0
50
100
150
200
250
300
Absorciónintestinal colesterol
Síntesiscolesterol
Receptor LDL
C-LDL
Cam
bio
% (
teór
ico)
Inhib síntesis colesterol
Inhib absorción colesterol
Inhib síntesis +Inhib absorción
Coadministración en un solo paso
0 60
Estatina 10 mg + Ezetimiba10 mg
50302010% Reducción en LDL
-25%
40
La coadminisitración de ezetimiba junto con una estatina, ofrece el potencial para intensificar la reducción de colesterol
Rees A. Ezetimibe-clinical and Pharmacological profile. Br J Diabetes Vasc Dis 2004; 4: 163-71; Stein E. Results of Phase I/II clinical trials with ezetimibe, a novel selective cholesterol absortion inhibitor E Eur Heart J Suppl 2001;3(Suppl E):E11-E16.
Estatina 10 mg 80 mg40 mg20 mg
–6%
100 20 30 40 50 60
Titulando 3 veces
Ajuste de tratamiento
Atorvastatina 40 mg + ezetimiba 10 mg/día. Control a las 8 semanas. Perfíl lipídico a las 8 semanas: CT: 176, LDL: 89 mg/dl, HDL: 58
mg/dl, TG: 120 mg/dl. LA PACIENTE ESTÁ CONTROLADA.
Con la adición de ezetimiba en 2 visitas• Reducimos LDL de 189 a 89 mg/dl (> 50%).• Tenemos a la paciente en objetivos terapéuticos.• Reducimos su riesgo relativo vascular en más de un 50%.• Mantenemos los niveles de seguridad de atorvastatina 40
mg.
Consecución de objetivos del c-LDL NCEP ATP III y Europeos
Rosuvastatina 40 mgRosuvastatina 40 mg/ezetimiba 10 mg
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Po
rc
en
taje
de
pa
cie
nte
s q
ue
a
lca
nz
an
su
o
bb
jeti
vo
d
e
LD
L-C
7 9 .1 %
9 4 .0 %
Ob je tivo NCEP ATP III LDL-C < 1 0 0 m g/d L (2 .6 m g/d L)
Ob je tivo Eur o pe o LDL-C < 2 .5 o 3 .0 m m o l/L (9 7 o 1 1 5 m g/d L), d e pe n d ie n d o d e l RCV
7 4 %
9 4 .0 %**
* p< 0 .0 0 1 vs r o suvastatin
n = 2 3 0 n = 2 3 5 n = 2 3 0 n = 2 3 5
Consecución de objetivos de c-LDL-C utilizando Rosuvastatina 40 mg más ezetimiba 10 mg
Ballan tyn e C e t al. Am J Cardiol 2 0 0 7 ;9 9 (5 ):6 7 3 -6 8 0
7º.- Conocer los efectos secundarios de los fármacos, que son dosis-dependientes y
controlarlos Siempre que se introduzca o se modifique la dosis de
un fármaco hipolipemiante deberemos valorar la toxicidad hepática (oligosintomática) con la determinacion de las enzimas hepáticas GOT y GPT. Se considera toxicidad hepática si los valores de GOT y/o
GPT superan 3 veces el valor más alto del rango normal. En caso de sintomatológia dolorosa muscular
deberemos solicitar CPK Se considera toxicidad muscular si los valores de CPK
superan 10 veces el valor más alto del rango normal.
95
1. Ninguno, son inocuas.2. Alteraciones en la esfera sexual.3. Toxicidad neurológica grave.4. Son bien toleradas (< 5% de RAM) pero debemos vigilar la
función hepática (↑ GOT y GPT generalmente oligosintomática) y la presencia de miopatías, especialmente con dosis elevadas y/o asociadas a otros fármacos.
5. La aparición de efectos secundarios no son dosis dependientes.
Pregunta 9. ¿Qué efectos secundarios deberemos esperar cuando utilicemos estatinas?
96
Inhibidores del CYP 450 3A4
inhibidores del CYP 2C9 Inductores del CYP 450
Aumentan la concentración plasmática de estatinas y los posibles efectos adversos (ej. elevación de enzimas hepáticas,
mialgias, miopatia)
Pueden disminuir la eficacia de las estatinas
MacrólidosCiclosporinaAntifúngicos
Inhibidores de la proteasaVerapamiloNefazodona
Zumo de pomelo
AmiodaronaAntifúngicos azólicos
Trimetropin/sulfametoxazolZafirlukast
FluvoxaminaMetronidazol
Cimetidina
RifampicinaCarbamacepina
Barbitúricos
Interacciones medicamentosas estatinasTodas, excepto Pravastatina y Rosuvastatina, se metabolizan a través del
citocromo P 450: Fluvastatina por el CYP 2C9 y el resto (Lovastatina, Simvastatina y Atorvastatina) por el CYP 450 3 A4.
Pregunta 10
¿Cuál debe ser nuestra actitud terapéutica a partir de ahora?:
1. Mantener la estrategia terapéutica y realizar controles analíticos cada 3-6 meses.
2. Citarle para la consulta programada tipo B. Refuerzo positivo de las MEV.
3. Vigilar adherencia al tratamiento y posibles efectos secundarios.
4. Control intensivo de otros FRCV.
5. Todas son ciertas.
DETECCIÓN OPORTUNÍSTICA
CT > 200 mg/dl (Mínimo dos veces)
VISITA PROGRAMADA TIPO AEVALUACIÓN CLÍNICA
DIAGNOSTICO. VALORACIÓN OTROS FRCVESTRATIFICACIÓN DEL RCV (SCORE)
PLANIFICACIÓN TRATAMIENTO
PERFIL LIPÍDICO COMPLETO: CT, C-HDL, TGD, C-LDL(FRIEDEWALD)
DISLIPEMIA PRIMARIA ATEROGÉNICAPREVENCIÓN SECUNDARIADIABETES TIPO 2, DM1 MABOBJETIVO C-LDL: < 100 mg/dl
(En ⇑RCV < 80 mg/dl )
MEDIDAS H-D +
FÁRMACOS
VISITA PROGRAMADA TIPO A
CONTROL SITUACIÓN CLÍNICA
ADHERENCIA TRATAMIENTO
AJUSTE FARMACOLÓGICO EN FUNCIÓN % REDUCCIÓN C-LDL
VISITA PROGRAMADA TIPO B
CONTROL SITUACIÓN CLÍNICA
ADHERENCIA TRATAMIENTO
VALORACIÓN OTROS FRCV
OBJETIVO c-LDL
NO CONSEGUIDO
CONTROL 6-8 SEMANAS*
CONTROL 3- 6 MESES*
OBJETIVO c-LDL
CONSEGUIDO
OBJETIVO c-LDL
NO CONSEGUIDO
OBJETIVO c-LDL
CONSEGUIDO
CONTROL 6-8 SEMANAS*
* CONTROL:
SIEMPRE QUE SE INTRODUZCA O MODIFIQUE LA PAUTA
FARMACOLÓGICA SE SOLICITARÁ:
1.PERFIL LÍPIDICO COMPLETO2.ENZIMAS HEPÁTICAS (GOT, GPT)3.CPK (SI MIALGIAS)
MANEJO DEL PACIENTE DISLIPÉMICO EN PS EN ATENCIÓN PRIMARIA
Gª-Norro FJ; Mantilla T.¿Podemos mejorar el grado de consecución de los objetivos de control lipídico? Una propuesta para el cambio. En: Actualidad y controversias en dislipemias. Edit. Glosa 2009
Y además del control del metabolismo lipídico …. Realizar un control de la glucemia y un control integral de
todos los FRCV presentes, con los siguientes objetivos (ADA 2010):• Hb A1c < 6,5 - 7%• Glucemia preprandial 90-130 mg/dl• Gucemia postprandial < 180 mg/dl• TA < 130/80 mmHg• LDL < 100 mg/dl• TG < 150 mg/dl• HDL > 40 mg/dl• Normalizar peso• No fumar• Ejercicio físico• Dieta adecuada
Evolución
A los 11 meses estando la paciente controlada sufre un síndrome coronario agudo con elevación de ST que requirió angioplastia primaria con la colocación de 2 stent farmacoactivos en circunfleja y descendente anterior.
Perfíl lipídico al ingreso: CT 165 mg/dl, cLDL 75 mg/dl, cHDL 33 mg/dl, TG 285 mg/dl.
Mantiene adecuadamente controlada la PA, IMC 25, y Hb A1c de 6,8.
Refiere buena adherencia al tratamiento farmacológico
Pregunta 11. ¿Podríamos haber hecho más por esta paciente en relación a su perfíl lipídico?
1. No ya la teníamos en objetivos terapéuticos2. Sí, deberíamos haber logrado un cLDL < 70 y cuanto más
bajo mejor.3. Una vez alcanzado el objetivo primario de control de
cLDL, deberíamos haber controlado su dislipemia aterogénica.
4. Nada hacía sospechar este desenlace5. Hemos hecho todo lo que recomiendan las Guías
terapéuticas.
102
Cardiopatía isquémica DM2
Causa más frecuente de mortalidad y morbilidad en el DM2. RR es de 3-5 veces mayor en la mujer y de 2-3 en el hombre
103
Factores de riesgo modificables y no modificables que contribuyen al riesgo residual vascular
104* N (% riesgo)
449/3782
440/5083
207/1833
300/2131
0,90 (0,79-1,04)
0,73 (0,65-0,82)
0,69 (0,59-0,82)
0,82 (0,71-0,95)
299/2279
598/5064
253/1557
362/2113
T. hipoglucemiante
T. hipolipemiante
T. antihipertensivo
T. antiagregante
Intervención*Control*Estudio RR (IC)Riesgo relativo
A favor intervención0,4 0,6 0,8 1 1,2
A favor control
Riesgo residual MACROvascular en el paciente con DM2
Los tratamientos de referencia actuales centrados sólo en el colesterol LDL, la presión arterial y el control glucémico no logran eliminar el riesgo MACROvascular1,2,3
105
Tratamiento Convencional
Tratamiento Intensivo†
Riesgo Residual: 24%‡
n:160; seguimiento 7.8 años
*Muerte por causa CV, IM no fatal,CABG, PCI, Ictus no fatal, amputación a consecuencia de la isquemia, o cirugia por enfermedad arterial aterosclerótica periférica† Modificaciones del estilo de vida y tratamiento farmacológico‡Objetivo primario combinado:tratamiento convencional (44%) vs tratamiento intensivo (24%)
12 24 36 48 60 72 84 96
20
40
60
Obj
etiv
o pr
imar
io C
ombi
nado
* (%
)
Gaede P. et al. N Engl J Med. 2003;348:383-393
Meses de Seguimiento
STENO 2
Reducción del 47% en el riesgo
macrovascular debido a la diabetes
STENO 2 complicaciones macrovasculares: Resultados
LO MEJOR NO ES SUFICIENTE
106
A pesar de que se alcanzan los objetivos de C-LDL, los pacientes siguen expuestos a un elevado riesgo residual de episodios MACROvasculares mayores
El descenso del C-LDL en 1 mmol/l (38,7 mg/dl) con estatinas reduce los episodios coronarios mayores en un 23%, dejando un riesgo CV residual sin abordar del 77%1
1 - Baigent C et al. Lancet 2005;366:1267–78. 2. CTT Efficacy or cholesterol-lowering theraphy in 18.686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins; a meta-analysis. Lancet 2008;371:117-25. 106
Los pacientes estuvieron en tratamiento con una estatina ≥6 semanas; antecedentes >2 años previos y posteriores a la terapia con estatina confirmados con datos de laboratorio; sin fármacos hipolipemiantes concomitantes; y ≥1 perfil de lípidos completo previo y posterior al inicio de la estatina. Se hizo seguimiento de los pacientes durante 5 años
Phatak H. et al. Prevalence and predictors of lipid abnormalities in patients treated with statins in the UK general practice . Atherosclerosis 202 (2009):225–233.
n=2.191
67%
33%
c-LDL < 100 mg/dL (2,6 mmol/L)
c-LDL > 100 mg/dL (2,6 mmol/L)
Estudio retrospectivo de cohortes realizado en el Reino Unido con 19.882 pacientes >35 años de edad
• De los 2.191 pacientes tratados con estatinas que sufrieron un evento CV/CB,
- 67% tenían c-LDL <100 mg/dL- 33% tenían c-LDL >100 mg/dL
• Entre los pacientes con un evento CV/CB y tratamiento con estatinas y :
- c-LDL <100 mg/dL, 38,6% tenían c-HDL bajo y/o triglicéridos elevados- c-LDL >100 mg/dL, 43,9% tenían c-HDL bajo y/o triglicéridos elevados
108
Necesidad de tratar más allá del c-LDL La reducción intensiva del cLDL con estatinas en dosis altas ±
ezetimiba ha reducido el riesgo relativo en una tercera parte, mejoró los resultados clínicos, confirmando que el cLDL “ cuanto más bajo es mejor” en la población general, sin embargo Sigue persistiendo un riesgo residual sustancial atribuible en
gran parte a la dislipemia aterogénica El cHDL y los TG tienen un importante papel como FRCV, se
deben de definir bien sus niveles óptimos y debemos conseguir los objetivos de cHDL >40 mg/dl y deseable lo más altos posible y mantener los TG < 150 mg/dl.
c-LDL= colesterol de lipoproteínas de baja densidad; c-HDL= colesterol de lipoproteínas de alta densidad
Adaptado de Brown BG. Eur Heart J Suppl. 2005;7(suppl F):F34–F40; Pedersen TR y cols. JAMA. 2005;294:2437–2445; LaRosa JC y cols. N Engl J Med. 2005;352:1425–1435; Cannon CP y cols. N Engl J Med. 2004;350:1495–1504; Cannon CP. JAMA. 2005;294:2492–2494; Assmann G. Curr Med Res Opin. 2005;21(suppl 6):S3–S8.
Manejo global de la dislipemia en Diabetes tipo 2
A.D.A. Diabetes Care 27:568-571; 2004
ESTRATEGIA INICIAL
PRIORIDAD
LDL
LDL: < 100 mg/dl
HDL
HDL: > 40 mg/dl
TG
TG < 150 mg/dl
110
Mecanismos relacionados con la Hipertrigliceridemia
Hipertrigliceridemia
HDL LDL pequeñasy densas
Quilomicronesremanentes
ModificacionesCoagulación
VLDLremanentes
TG altos tanto en ayunas como postprandiales son factores significativos de riesgo MACROvascular
111
Incidencia de eventos coronarios según niveles de TG y de HDL
128 11283
40 27 27109
47100
50
100
150
>200 150-199 <150
>5535-55
<3540 27
Inci
denc
ia C
HD
(por
100
0 en
6 a
ños
Triglicéridos(mg/dl)
HDL(mg/dl)
Incidencia de enfermedad coronaria por 1000 sujetos en un periodo de 6 años
Assman G et al. Atherosclerosis 124 Suppl (1996) S11-S20
Estudio PROCAM
112
Riesgo de eventos recurrentes tras Síndrome Coronario Agudo
0
5
10
15
20
TG < 150 TG > 150
LDL < 70
LDL ≥ 70HR 0.720.54-0.94
HR 0.840.65-1.09
11.7%
16.5%
15.0%17.9%
HR 0.850.67-1.08
Ref.
P=0.017
P=0.180
P=0.192
Tasa
de
Mue
rte,
IM y
SCA
recu
rren
te tr
as 3
0 dí
as
PROVE IT-TIMI 22 Trial
Miller M, et al. J Am Coll Cardiol 2008;51:724-30
Cada 10 mg de descenso en los niveles de TG, la incidencia de Muerte,IM y SCA recurrente disminuyó el 1.6% o el 1.4% tras el ajuste por
LDL o HDL y otras covariables
113
Múltiples acciones biológicas del HDL como una base potencial de actividad antiaterosclerótica
HDLAntioxidante
Antitrombótico• Antiplaquetario• Activación
proteína C
Antiinflamatorio
Profibrinolítico
Mejora el Transporte reverso del colesterol
Efecto antiaterotrombótico
c-HDL=colesterol de lipoproteínas de alta densidad; TRC=transporte reverso de colesterolAdaptado de Shah PK y cols. Circulation. 2001;104:2376–2383.
Apo A-1
Fosfolípido
Apo A - 1
Apo - EApo A - 2
Triglicéridos
Esteres de Colesterol
HDL emergente
Colesterol Libre + ésteres de colesterolLCATLCAT
HDL 3
HDL 2
HOColesterol
Esquema de la síntesis de partículas de HDLEsquema de la síntesis de partículas de HDL
Apo A – 1 “ Limpias ”HDL 2
Transporte reverso del colesterol
HDLHDL
A-IA-I
Col-L
Col-E
HDL
A-I
A-II
COLCOL COLCOL
COLCOL
R-LDL
LDL
COLCOL
COLCOL
COLCOL
COLCOL
117
↓2%ECV
↓3%ECV
MujeresHombres
Gordon et al. Circulation 1989
118
Tratamiento integral de la dislipemia
Alteración Estatinas Fibratos Niacina Omega 3 Ezetimibe
↓ LDL +++ + ++ ± ++
↑ HDL + ++ ++ ±
↓ TG + +++ +++ +++ ±
Mejoría en el patrón de LDL pequeñas y densas
± ++ ++ + -
Evidencia ↓ episodios CV +++ ++ ++ + +
International Task Force for Prevention CHD 2008
119
Las Guías Clínicas reconocen cada vez más el tratamiento de la dislipemia aterogénica
1201. Grundy SM et al. Circulation 2004;110:22739
2. http//www.idf.org/home/index.cfm?node=1457
Directrices internacionales para combinar un fibrato con una estatina
1211. Eur Heart J 2007;28:2375-414
2. Eur Heart J 2007;28:1401-2
Directrices internacionales para combinar un fibrato con una estatina
1221. Diab Care 2008;31(Suppl. 1):S12-S54.2. http//www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=download&0=40754
Directrices internacionales para combinar un fibrato con una estatina
123
Terapias no farmacológicas para aumentar el c-HDLIntervención terapéutica
Incremento en los niveles de c-HDL (%) Mecanismo de acción
Ejercicio aeróbico 5–10 ↑ Pre-β-HDL
↑ Transporte reverso de colesterol ↑ LPL y subpoblaciones ateroprotectoras
Dejar de fumar 5–10 ↑ LCAT y transporte reverso de colesterol
↓ CETP
Pérdida de peso
0,009 mmol/L(0.34 mg/dL )
por cada kilogramo de pérdida de peso
↑ LCAT ↑ Transporte reverso de colesterol ↑ LPL
Consumo de alcohol
5–15 ↑ ABCA1 ↑ apo A-1 y paraoxonasa ↓ CETP
Factores de la dieta (n-3 PUFA, n-6 PUFA, MUFA)
0–5 Mejora relación c-LDL: c-HDL y ↑ subpoblaciones ateroprotectoras
c-HDL=colesterol de lipoproteínas de alta densidad; LPL=lipoproteína lipasa; LCAT=lecitina-colesterol aciltransferasa; CETP=proteína de transferencia de ésteres de colesterilo; ABCA1=transportador A1 con cassette de unión a adenosina trifosfato; apo A-1=apolipoproteína A-1; PUFA=ácido graso poliinsaturado; MUFA=ácido graso monoinsaturadoReimpreso con permiso de Singh IM y cols. JAMA. 2007;298:786–798.Brie JM et al. 2009 BMJ; 338:b92
124
FibratosActivación de los PPAR alfa
Duval C, et al. Trends Mol Med. 2002;8:422-430.Lee CH, et al. Endocrinology. 2003;144:2201-2207.
Acil-CoAsintasa
Acetil CoA
AG libres
Apo AIApo AIIABCA1
Apo CIII
TG
Hígado Circulación
LPL
Reducción de las partículas de LDLe incremento del
tamaño de partícula
LDL
Incremento del aclaramiento
de VLDL
Reducción de la producción de VLDL
y de Apo BVLDL
Incremento de la Producción de HDL y
del transporte reverso del Colesterol
HDL
RESULTADOS
LDL HDL TG Apo CIII
↓ 5-20% ↑ 10-20% ↓ 20-50% ↓ 17-35%
PPARα
125Adaptado de Kamanna VJ, Kashyap ML. Curr Atheroscler Rep 2000;2:36-46Semple G.et at; Current Opinion in Drug Discovery & Development 2007 10(4):452-459Offermans S. Trends Pharmacol Sci. 2006;27:384-90
LDL HDL TG Lp(a)
↓ 5-25% ↑ 15-35% ↓ 20-50% 20-25%
NiacinaInhibe al receptor GRP 109A
Pregunta 12: La paciente es dada de alta con un tratamiento integral de su diabetes y en prevención secundaria. Para disminuir su dislipemia aterogénica la prescriben Atorvastatina 40 + ezetimiba 10 mg + Fenofibrato 145, ¿cuál de las siguientes opciones hubiese sido válida también para esta paciente?
1. Atorvastatina 40 + Fenofibrato2. Atorvastatina 40 + Niacina3. Rosuvastatina 20 + Niacina4. Rosuvastatina 20 + Fenofibrato5. Atorvastatina 40 + ezetimiba + omega 36. Cualquiera de las anteriores
127
El fenofibrato mejoró significativamente el perfil lipídicoCambio porcentual entre la situación basal y el final del estudio
Farnier M et al. Am Heart J 2007;153(2):335-338.
* Significativo frente a EZE/SIMVA
9,3
-28,6
6,6
-39
-15,7
18,2
-41,3
-21
10,8
-20,1
-3,5
1,1
-3,1 -1,7
1,1 0
11,1*
-44,7*-50,5*-50
18,7*
-45,8 -45,2-47,1
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
10
20
30C-LDL C-HDL TG C no HDL ApoA1 ApoB
Cam
bio
porc
entu
al r
esp.
a s
it. b
asal
(%
)
EZE/Simva + FENO EZE/Simva
FENO Placebo
128
El fenofibrato produjo cambios hacia patrones de tamaño de LDL mayores y menos aterogénicas
Farnier M et al. Am Heart J 2007;153(2):335-338.
Proporción de pacientes con patrones de tamaño de las LDL específicos (A, I o B) en situación basal y después de 12 semanas de tratamiento en pacientes con hiperlipidemia mixta
El tamaño de partícula máximo de las lipoproteínas de baja densidad aumentó significativamente entre la situación basal y el criterio de valoración del estudio con fenofibrato.
15%
20%
20%
15%
65% 65%
21%
56%
24%
21%
29%v
42%
20%
21%
60%
64%
21%
14%v
64%
15%
22%
61%
22%
17%
15% 20% 21%29%
21%
64%
22%
61%
22%
17%
64%21%
14%
60%42%56%65%65%
15%20%
21%
24%15%20%
A : patrón de tamaño de LDL mayorI : patrón intermedioB : patrón de tamaño de LDL pequeñas y densas
/SIMVA
Prop
orci
ón d
e pa
cien
tes
con
patr
ones
de
tam
año
de la
s LD
L es
pecí
ficos
(%
)
129
1.383 1.374
1.370 1.391
ACCORD: Ensayo NIH/NHLBI Action to Control CardiOvascular Risk in Diabetes
Simvastatina 20 mg
Control glucémico intensivo
Control glucémico estándar
ACCORD – Un estudio clínico en curso diseñado para responder a las dudas sobre la ECV en la diabetes, incluyendo:
¿Una estrategia terapéutica que persigue HbA1c < 6% reduce la tasa de ECV en comparación con un objetivo de < 7,5%?
¿El tratamiento combinado con un fibrato más una estatina reduce la ECV más que una estatina en monoterapia?
The ACCORD Study Group. Am J Cardiol 2007;99(suppl):21i-33i.
Simvastatina 20 mg + Fenofibrato 160 mg
130
Disminución RCV Estabilidad de la placa
Disminución Riesgo Residual
EFECTOS SOBRE EL METABOLISMO DE LOS LÍPIDOS
↓ LDL Pequeñas y
densas
ESTATINAS + FIBRATOS O NIACINA
↓LDL 35-50%
Tratamiento farmacológico ELECCIÓN ALTERNATIVA COMBINACIÓN
Aumento LDL TG < 200 mg/dL
Estatinas Ezetimiba Resinas A. Nicotínico**
Estatinas + Ezetimibe Estatinas + Resinas Estatinas + Omega 3* Estatinas + A. Nicotínico**
Aumento LDL TG 200-400 y/o disminución HDL
Estatinas Fibratos A. Nicotínico
Fibratos+Resinas*** Fibratos+Estatinas#
A. Nicotínico+Estatinas**
Aumento LDLTG >400 y/o disminución HDL
Fibratos Estatinas A. Nicotínico
Estatinas + Fibratos Estatinas + Omega 3##
A. Nicotinico + Omega 3♣
Aumento TG Fibratos A. Nicotínico Omega 3♣
A. Nicotinico + Omega 3♣
Fibratos + Omega 3♣
*Asociación permitida en pacientes que han tenido recientemente un IAM con dosis de Omega 3 de 1gr/día.** El ácido nicotínico asociado a laropiprant es una alternativa en monoterapia en los casos en que el tratamiento con estatinas no se considere apropiado o no sea tolerado por el paciente y puede utilizar en combinación con estatinas cuando éstas no consiguen los efectos esperados sobre los niveles lipídicos y tienen HDL baja. ***Asociación permisible si los triglicéridos son menores de 200 mg/dl y persiste un LDL elevado, puesto que las resinas elevan los TG.#Los efectos secundarios aumentan, por lo que debe extremarse la vigilancia sobre la toxicidad hepática y muscular. El gemfibrozilo está contraindicado, por su mayor riesgo de miopatía, siendo de elección el Fenofibrato y entre las Estatinas, la Pravastatina (fluvastatina, sinvastatina, atorvastatina y rosuvastatina como alternativas), comenzando a dosis bajas (25% de la máxima). Es preferible tomar el fibrato por la mañana y la estatina por la noche;## Asociación permitida si con estatinas no se ha logrado controlar la hipertrigliceridemia. La dosis de Omega 3 ha de ser en este caso 3-4 gr/día administrada por la mañana y la estatina por la noche.♣Las pautas del NCEP III recomiendan los ácidos grasos omega 3 como complemento o alternativa a los fibratos y al ácido nicotínico para reducir los TG.Elaborado a partir de Brakert E. Circulation 2003;107:31-28; Grundy et al. Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation. 2004;110:227-239. Guías Europeas de prevención RCV 2007. Rev Esp Cardiol 2008; 61:82.e1-49.
Efecto de los fármacos hipolipemiantes y sus combinaciones sobre el perfil lipídico
c-LDL (%) c-HDL (%) Triglicéridos (%)
ESTATINAS
Rosuvastatina ↓ 45 – 63 ↑ 8 – 14 ↓ 10 – 35
Atorvastatina ↓ 26 – 60 ↑ 5 – 13 ↓ 17 – 53
Simvastatina ↓ 26 – 47 ↑ 8 – 16 ↓ 12 – 34
Lovastatina ↓ 21 – 42 ↑ 2 – 10 ↓ 6 – 27
Fluvastatina ↓ 22 – 36 ↑ 3 – 11 ↓ 12 – 25
Pravastatina ↓ 22 - 34 ↑ 2 - 12 ↓ 15 - 24
OTROS HIPOLIPEMIANTES
Ezetimiba ↓ 7 - 20 ↑ 0 – 3 ↓ 6 – 11
Resinas ↓ 20 – 25 ↑ 3 – 5 ↑ 0 - 10
Fibratos ↓ 5 – 20 ↑ 10 – 25 ↓ 30 – 50
Niacina ↓ 5 - 25 ↑ 15 - 35 ↓ 20 - 50
POSIBLES COMBINACIONES CON ESTATINAS
Estatina + ezetimiba ↓ 55 – 85 ↑ 10 – 15 ↓ 30 – 35
Estatina + fibrato ↓ 40 – 45 ↑ 15 – 20 ↓ 50 – 55
Estatina + niacina ↓ 45 - 50 ↑ 30 - 35 ↓ 45 - 50
Modificado de Nicholls SJ, Kalidindi S, Nissen SE. Reducción intensiva de los lípidos en el pacientecardiovascular. ¿a quién, cuánta reducción y por cuánto tiempo? Current Cardiovascular Risk Reports;Edición en Español 2008;2:77-84.
133
ConclusionesDirección para el futuro del manejo lipídico
En los sujetos con alto riesgo cardiovascular, diabetes tipo 2 y SM: Continuar poniendo el énfasis en la reducción del c-LDL como objetivo
principal del tratamiento con estatinas. En situaciones con TG elevados (TG ≥150 mg/dl) debemos utilizar como objetivo
C-NO-HDL o niveles de ApoB. En pacientes con alto RCV la disminución de LDL puede no ser suficiente y el
riesgo residual MACROvascular permanece para los pacientes tratados sólo con estatinas.
El cHDL y los TG tienen un importante papel como FRCV, se deben de definir bien sus niveles óptimos y debemos conseguir los objetivos de cHDL >40 mg/dl y deseable lo más altos posible y mantener los TG < 150 mg/dl.
Hay evidencias razonables para el uso de la asociación de estatinas con ezetimibe, fibratos, niacina y omega 3, con buena tolerabilidad.
El futuro del manejo del riesgo de la ECV incluye una estrategia más integral que se dirija de forma radical a los niveles de c-HDL y TG, además de reducir el LDL.
Faltan grandes estudios por finalizar para tener amplias evidencias del beneficio del tratamiento combinado.
c-LDL=colesterol de lipoproteínas de baja densidad; CC=cardiopatía coronaria; c-HDL=colesterol de lipoproteínas de alta densidadAdaptado de Chapman J. Eur Heart J Suppl. 2005;7(suppl F):F56–F62; Cannon CP. JAMA. 2005;294:2492–2494; Gaw A. Cardiovasc Drugs Ther. 2003;17:53–62.