1

Dislipemia en el anciano

Dr. Rodrigo Alonso

Unidad de Lípidos. Medicina Interna Fundación Jiménez Díaz. Madrid

• Riesgo relativo asociado a la Hipercolesterolemia (Framingham)*– 3,58 en menores de 50 años vs 2,18 en mayores de 50 años

• Metaanálisis, 1992**

– El colesterol total, c-no HDL y LDL se correlacionan positivamente con la CI mortal en mayores de 65 años. C-HDL solo en las mujeres.

• Estudio de cohorte de 5344 hombres 77a, seguidos por 7 años: la mortalidad por CI no se asoció con LDL ni CT excepto en prevención primaria (RR 1,5 vs 0.98)

Lipidos y riesgo cardiovascular en ≥ 65 años

(*)Arch Intern Med 2007;167:1373-8

(**)Manolio Ta et al. Ann Epidemiol 1992;1-2:161-176

2

Riesgo de CI después de los 65 años según concentración de colesterol total

0

50

100

150

200

250

300

<200 200-239 240-279 >280

mg/dL

Tasa

por

100

0 aj

usta

da

MujeresVarones

Abbot RD et al. Arteriosclerosis 1983;3:261-72.

Actitud ante un paciente con hiperlipemia

• Causa de la hiperlipemia

• Evaluar riesgo cardiovascular global

• Tomar la decisión de intervenir

Hiperlipemias Primarias

Hiperlipemias Secundarias

Medidas dietéticas

Medidas farmacológicas y otros tratamientos

3

Diagnostico diferencial de las Hipercolesterolemias Diagnostico diferencial de las Hipercolesterolemias GenGenééticasticas

HF HFC H.P

PREVALENCIA (%) 0,2 1-2 3-4

LIPOPROTEINAS LDL LDL Y VLDL LDL

COLESTEROL (mg/dl) 300-600 260-350 280-320 homocigoto> 600

XANTOMAS FREC. RAROS NO

CARDIOPATIA 30 - 55a 45 - 55a 60a

HC. FAMILIA(%) 50 50 10-20

ASOCIACIÓN CON HTA, DM NO SI NO

HFh, hipercolesterolemia familiar heterocigota. HFC, hiperlipemia familiar combinada. H.P, hipercolesterolemia poligénica

Muerte CV

69 años

Bypass AoCo56 years

Muerte IM

37 años

Caso Indice

TC 11.6 mmol/l

ANGINA

64 años

3 años

TC > 9 mmol/l

ArbolArbol Familiar en HF (313 + 1G/A)Familiar en HF (313 + 1G/A)

4

Causas Secundarias de Hiperlipemia

Causas más frecuentes:

Diabetes

Hipotiroidismo

Insuficiencia Renal

Enfermedades hepáticas

Consumo de alcohol

Fármacos

Efecto de la terapia hipolipemiante sobre loslípidos

Tratamiento

Resinas

Ácido nicotínico

Fibratos

Estatinas*

Ezetimiba

*dosis diaria de 40mg de cada una. No incluye a la rosuvastatina

TC

- 20%

-25%

-15%

-15–30%

-

LDL

-15–30%

-25%

-5–15%

-24–50%

-18%

HDL

+3–5%

+15–30%

+20%

+6–12%

+1%

TG

= +10%

-20–50%

-20–50%

-10-29%

-8%

Tolerancia

Poca

Razonable

Buena

Buena

Buena

Yeshurun D, Gotto AM. Southern Med J 1995;88(4):379–391, Knopp RH. N Engl J Med 1999;341:498–511

5

Eficacia comparativa de los fármacosMoniterapia con Estatinas % REDUCCIÓNATORVA SIMVA LOVA PRAVA FLUVA ROSU

- 10 20 20 40 - 27 %

10 20 40 40 80 - 34 %

20 40 80 5 41 %

40 80 10 48 %

80 20 52 %

40 56 %

Monoterapia con Ezetimiba: 10 mg/día 20%

Estatina más Ezetimiba* 21 - 25%

Estatina más Ácido Nicotínico/Laropriprant* 20 - 22%

Monoterapia con Resinas: (dosis baja-alta) 10 - 15%

* (reducción adicional a la obtenida con la estatina sola)

Reducciones del c-LDL en los diferentessubgrupos de pacientes en coadministración

Gagné C et al. Am J Cardiol 2002;90:1084-1091.

Placebo + estatinaEzetimiba 10 mg + estatinaDiferencia entre tratamientos

Diferencia media del % de reducciónde C-LDL entre tratamientos

% de reducción de C-LDL por grupo de tratamiento

No caucásicosCaucásicos≥ 65 años< 65 años

MujeresVarones

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 10 15 20 25 30

• Se observó una consistencia en los resultados respecto a los grados de riesgo del NCEP ATP II y todas las subcategorías de Indice Masa Corporal

6

¿ Reducen las estatinas el riesgo cardiovascular en personas > 65 años ?

• Análisis de subgrupos (4S, LIPID, CARE)

• ASCOT-LLA: incluyó pacientes hasta 79 años.

• HPS: incluye pacientes hasta los 80 años

• TNT: incluyó pacientes hasta los 75 años

• PROSPER: 70 - 82 añosEl riesgo relativo del aumento en c-LDL es menor en los mayores de 65 años.

Diferencias entre beneficio relativo y absoluto del tratamiento

Personas mayores tienen un riesgo absoluto mayor de morbimortalidad coronaria

Enfermedad aterosclerótica más avanzada

*

**

*

Estudio 4S. Mortalidad total y EC en pacientesmayores > 65 años

20

40

60

80

Placebo Simvastatina

Núm

ero

de

paci

ente

s

% reducción RR mortalidad total

p<0.009

34

100

96

67

43

% reducción RR mortalidad EC

p<0.009

Miettinen TA, et al. Circulation 1997; 96:4211-4218

7

Estudio CARE

Reducción del riesgo de episodios coronarios mayores:

19% < 65 años

32% ≥ 65 años

Reducción de la mortalidad coronaria:

11% < 65 años

45% ≥ 65 años

Pravastatina vs placebo en pacientes con CI y CT < 240 mg/dl.

Por cada 1000 sujetos tratados ≥ 65 años: se previenen 225 hospitalizaciones de causa CV

Lewis SJ, et al. Ann Intern Med 1988;129:681-689

Heart Protection Study(n=20.536. ≥ 70 años = 5.806)

• Beneficios favorables en todos los grupos de edad

• Incluso en el grupo de 75 - 80 años a la inclusión (n=1263)

• Efecto beneficioso a una edad avanzada

• Seguridad a 5 años.

8

HPS. Episodios mayores según edad y sexo

(10269) (10267)SIMVASTATINA PLACEBO O.R & 95% CI

STATINA mejor PLACEBO mejorBasal

Edad

831 1091(16.9%) (22.1%)< 65

512 665(20.9%) (27.2%)65 - 69

548 620(23.8%) (27.7%)70 - 74

142 209(23.1%) (32.3%)≥ 75

Sexo

1666 2135(21.6%) (27.6%)Varón

367 450(14.4%) (17.7%)Mujer

24% SE 3reducción(2P<0.00001)

2033 2585(19.8%) (25.2%)TODOS

0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

Heart Protection Study: Resultados más importantes

• Reducción del RCV en todos los niveles de LDL

• Reducción del RCV incluso en LDL <100 mg/dL

• Beneficio en pacientes ancianos

• Beneficio en diabéticos

Heart Protection Study Collaborative Group. Heart Protection Study Collaborative Group. LancetLancet 2002;360:72002;360:7––22.22.

9

• Hombres y mujeres de 70-82 años• Enfermedad vascular (coronaria, cerebral o periférica)

preexistente o un riesgo elevado de presentarla a causa del tabaquismo, la hipertensión o la diabetes.

• Concentración plasmática de colesterol total de 4,0-9,0 mmol/l (155-345 mg/dl)

• Concentraciones de triglicéridos inferiores a 6,0 mmol/l (530 mg/dl).

Criterios de Inclusión del estudio PROSPER

PROSPER Study Group. Lancet. 2002; 360:1623-30.

Características basales

Placebo Pravastatina

Edad media (años) 75,3 75,4

Hombres/mujeres (%) 48/52 48/52

Antecedentes de EV (%) 43,2 45,2

Tabaquismo (%) 27,6 26,0

Antecedentes de HTA (%) 61,6 62,2

PAS/PAD media (mmHg) 154,6/83,9 154,7/83,6

Diabetes (%) 11,0 10,5Lancet. Nov 2002; 360:1623-30.

10

Objetivo primario de evaluaciónMuerte por CI, IAM no mortal, Ictus mortal o no mortal

Años

0

5

10

15

20

PlaceboEpisodios = 473/2.913 (16,2%)

PravastatinaEpisodios = 408/2.891 (14,1%)

% con un episodio

15% RRR(P = 0,014)

0 1 2 3

NNT = 48

PROSPER Study Group. Lancet. 2002; 360:1623-30.

Muerte por CI

Años

PravastatinaEpisodios = 94/2891 (3,3%)

0

2

4

6

0 1 2 3

PlaceboEpisodios= 122/2913 (4,2%)

24% RRRP = 0,043

Muerte por CI o IAM no mortal

% con un episodio

PravastatinaEpisodios = 292/2891 (10,1%)

Años

0

5

10

15

0 1 2 3

PlaceboEpisodios = 356/2913 (12,2%)

19% RRRP = 0,006

Criterios de evaluación coronarios

Lancet. Nov 2002; 360:1623-30.

11

3

Ictus mortal o no mortal

Años

0

1

2

3

4

5

6

7

0 1 2

P = 0,81

PlaceboEpisodios = 131/2913 (4.5%)

PravastatinaEventos= 135/2891 (4.7%)

% c

on e

piso

dios

Años

5

0 1 2 30

1

2

3

4 PlaceboEventos = 102/2913 (3.5%)

PravastatinaEventos = 77/2891 (2.7%)

25% RRR(P = 0.051)

Ataque Isquémico Transitorio

Episodios cerebrovasculares

Lancet. 2002; 360:1623-30.

Mangin, D. et al. BMJ 2007;335:285-287

Cardiovascular outcomes, all cause mortality, and cancer outcomes in the PROSPER study

12

Metaánálisis de 14 estudios aleatorizados con 51.351 sujetos > 60 años. Tasa de mortalidad total.

Roberts C et al. J Gerontol Biol Med Sci 2007;62A:879–887.

Meta-análisis de eficacia del tratamiento con estatinas en ≥ 60 años. Riesgo relativo de muerte por EC.

(95% IC)R.R O.R & 95% CI

STATINA mejor PLACEBO mejor

Estudio

0.77 (0.64-0.94)LIPID elderly

0.74 (0.40-1.36)CARDS

0.83 (0.75-0.92)HPS

1.00 (0.06-15.89)

0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

SCAT

PROSPER

4S, ancianos

ACAPS

CARE, ancianos

Total

0.78 (0.60-1.01)

0.59 (0.41-0.83)

0.11 (0.01-2.05)

0.56 (0.38-0.83)

0.77 (0.71-0.85)

Roberts C et al. J Geront 2007;62A:879-887

13

Meta-análisis de la reducción absoluta de riesgo para eventos coronarios por edad.

La Rosa JC. et al JAMA 1999;282: 2340- 2346

> 65 años 23 (17-33)

< 65 años 31 (24-41)

NNT (IC 95%)

Estudios 4S, CARE; LIPIDS; AFCAPS

Efectos de rosuvastatina en el objetivo primariode acuerdo a sexo y edad. Estudio Jupiter

> 65 años

≤ 65 años

Mujeres

Varones

0,25 0,50 1,00 2,00

Mejor rosuvastatina Mejor placebo

P Ridker et al. N Engl J Med 2008;359:2195-207

14

Incidencia acumulada de episodios CV mayores en pacientes jóvenes y mayores de 65 años en tratamiento con atorvastatina

Wenger NK et al. Ann Intern Med 2007;147:1-9

Recomendaciones para el tratamiento de la hiperlipemia en los ancianos

ESC/EAS Guidelines for the management of Dyslipidemias. Atherosclerosis 2001;217S:S1-S44

15

Fuente: Decision Sciences Global Outcomes Research, BMS

0

20

40

60

80

100

45-64 65-69 70-74 75-79 80+Edad

Administración deestatinas en

pacientesde alto riesgo

(%)

Administración de estatinas a pacientes de alto riesgo* por grupos de edad

* Riesgo elevado = antecedentes de CI, ictus o AIT, EAP, diabetes, HTA

EEUU – datos desde el1/1/1997 al 12/31/2000 en 679.299 pacientes de 35 seguros médicos

Gran Bretaña - datos desde el 1/1/1998 al 12/31/2001 en 787.039 pacientes de ~ 400 centros médicos

Estudio DEBATE (Drugs and Evidence BasedMedicine in the Elderly)

400 personas (65% mujeres) > 75 años seguidos durante 6 años. 81% con historia de enfermedad coronaria

Strandberg T et al. J Gerontol. 2008; 63: 213–14

16

Razones para la no prescripción de estatinas en ancianos

• Posibilidad de un menor beneficio

• No percepción de indicación por parte del médico

• Potencial mayor riesgo de efectos adversos

• Menor adherencia a los tratamientos

Factores asociados a una menor prescripción de estatinas en ancianos con CI

• Estudios ELIAGE & ELICOEURA) 1148 pacientes con CI 35-69 a (ELICOEUR)B) 1489 pacientes con CI ≥ 70 a (ELIAGE)14% A y 37% B no estaban recibiendo estatinas

• Razones más importantes: – “Falta de indicación médica” (2.5% A vs 14% en B).

• Muy ancianos• Cuando no se dispone de los niveles de lípidos• No hay historia previa de IM

– Historia de pobre tolerancia o EA (1.3 vs 14%)– Percepción de una mala adherencia ( 1 vs 2%)

Cournot M et al. Int J Cardiol 2006:111:12-18

17

Factores asociados a un mayor riesgo de miopatía

• Edad avanzada

• Genero femenino

• Enfermedad renal o hepática

• Diabetes Mellitus

• Hipotiroidismo

• Polimedicación (inhibidores CYP450 3A4)

• Medicación específica concomitante (gemfibrocilo, etc)

• Consumo excesivo de alcohol

• Ejercicio físico extenuante

Fármacos con potencial de interacción

• Fibratos, especialmente gemfibrozilo

• Antibióticos macrólidos y antifúngicos azoles

• Amiodarona y calcioantagonistas (verapamilo y diltiazem)

• Ciclosporina

• Nefazodona, fluoxetina

• Antihistamínicos (astemizol, terfenadina)

• Inhibidores de la proteasa

18

Efectos adversos de las estatinas en pacientes > 65 años

Atorva 10 Atorva 80

EA relacionados con estatina 5.2% 8.3%

CPK > 10 x VN 0 0

ALT o AST > 3 x VN 0.1% 1.3%(*)

(*) diferencia significativa con 10 mg, pero no significativa con personas < 65 años.

Wenger NK et al. Ann Intern Med 2007;147:1-9

Optimización en la distribución de recursos.

• Conocer los riesgos de un estado / patología

• Conocer los beneficios esperables de una intervención

• Conocer los costes de la intervención

Impacto beneficioso sobre la salud pública

Los recursos siempre son limitados

PRIORIZAR

19

Alto Riesgo CardiovascularEnfermedad aterosclerótica clínica (no coronaria):

Arteriopatía periférica

Aneurisma aorta abdominal

Anfermedad carotidea ( sintomática o estenosis > 50% )

Hipercolesterolemia familiar

Diabetes mellitus

Riesgo a los 10 años > 20 % ?

Optimización en la distribución de recursos.

Eficacia

de una intervenciónBeneficio clínico basado en

la evidencia

Eficiencia

de una intervenciónBeneficio en la saluda un

coste asumible por la comunidad

20

Optimización en la distribución de recursos

• Análisis coste / beneficio

Efectos de una intervención en términos monetarios

• Análisis coste/efectividad

Compara los efectos favorables y desfavorables de 2 o más opciones de intervención

• Análisis coste/utilidadAnaliza el impacto de una intervención sobre la calidad de vida (año de vida ajustado por calidad de vida)

Impacto de la edad en el coste/eficacia del tratamiento con estatinas en prevención primaria

Año de vida ganado ajustado por calidad (QALY):

es la medida recomendada para los análisis de coste/eficacia. relaciona los diferentes estados de salud (desde muerte a buena salud).

Coste/eficacia:

se estima como el aumento en el coste por QALY ganado con el tratamiento hipolipemiante.

el coste/eficacia del tratamiento varia con la edad y el género.

21

Impacto de la edad en la relación coste - eficacia del tratamiento con estatinas

Para un umbral de 60.000 USD, el tratamiento es coste-eficaz si el riesgo coronario a 5 años excede 10.4% para un varón de 70 años, y de 9.1% para la mujer (Prevención Primaria) (1).

El incremento en el costo del tratamiento con estatinas por QALY en pacientes de 75 a 84 años con IM es de 18.800 USD (2)

(1) Johannesson M, et al. Eur Heart J 2001; 22: 919-925

(2) Ganz D, et al. Ann Intern Med 2000;132:780-787

Prevención primaria en pacientes mayores

Tema controvertido

Valoración del riesgo

Selección de los pacientes

Una elevada proporción de personas mayores desarrollarácardiopatía isquémica

Utilizar tratamiento en pacientes de alto riesgo

*

**

*

*

22

ANCIANOS “JÓVENES” 65 - 74 años (sanos)

ANCIANOS “ MAYORES” ≥ 75 años

Prevención primaria en pacientes mayores

En grupo ancianos “mayores”, las estatinas deben usarse con cuidado.

Tienen más riesgo de miopatía:

• deterioro del metabolismo de fármacos

• polimediacación

• hay más mujeres con bajo peso

• enfermedad multisistémica

• más procedimientos quirúrgicos

0

25

50

75

100

2 4 8

Número de medicamentos

Probabilidad de interacción

(%)

18%

50%

90%

Polifarmacia y envejecimiento: predictores de posibles interacciones entre medicamentos

Predictores de interacciones farmacológicas

• Edad47% de los pacientes >75 años de edad toman ≥ 5 medicamentos

• Gravedad de la enfermedad• Enfermedades crónicas

Adaptado de Weideman et al. Hosp Pharm. 1998;33:835-840.

23

¿ Una vez iniciado el tratamiento hay alguna edad en la que se deba terminar ?

Tratamiento hipolipemiante en el anciano conclusiones

• El colesterol sigue siendo un FR pero con menor valor predictivo que en personas jóvenes.

• Dado el mayor riesgo absoluto de CI en los ancianos el riesgo atribuible al colesterol es mayor.

• Hay evidencia consistente del beneficio del tratamiento hipolipemiante en sujetos hasta los 82 años de edad, especialmente pacientes de alto riesgo CV.

• Valorar expectativa y calidad de vida, eficacia y seguridad del tratamiento, coste/beneficio e individualizarlo

24

Manejo de la hiperlipemia en ancianos

• Valoración y manejo de todos los FRCV presentes en el sujeto

• Medidas dietéticas y de actividad física adaptadas a cada persona dependiendo de su situación personal, familiar y social.

• Objetivos terapéuticos en LDL claros, pero utilizando el criterio.

• Valoración previa de la función hepática y renal.• Comenzar con dosis bajas de estatinas y titular.• Vigilar efectos adversos, especialmente la miopatía

Caso Clínico

• Varón de 87 años.• Antecedentes de Cardiopatía isquémica, enfermedad

vascular periférica e HTA.• Actualmente, asintomático CV• No episodios cardiovasculares en últimos 15 años.• Tratamiento: Simvastatina 20 (desde los 74 años),

Fortzaar, Astudal 5 y AAS.• Perfil lipídico: HDL 48; LDL 66; resto bioquímica,

hemograma normal

25

Caso Clínico

• Episodio de inestabilidad de minutos de duración repetitivo por lo cual es ingresado en Neurología.

• Hematuria con PSA elevado (27) controlada en Urología.• Eco-Doppler TSA: Ateromatosis de ACI derecha (60-

70%). TAC : enfermedad de pequeño vaso.• En Neurología se le cambia el tratamiento que llevaba a

Atorvastatina 80• Además se le añade Plavix• Perfil lipídico: HDL 53 ; LDL 117

Caso Clínico

• Niveles de LDL estaban en objetivo con SMV 20• El riesgo de complicaciones es mayor con ATV 80 en

personas mayores.• Valorar al paciente globalmente. Fue diagnosticado de

cáncer de próstata.• La medicina basada en la evidencia es útil cuando se

aplica con criterio.