Tratamiento de la dislipemia diabética

Dr. Óscar Guzmán RuizMedicina Interna

Hospital Santa Bárbara, Puertollano15 de junio de 2011

FISIOPATOLOGÍADM tipo 1: DLP infrecuente salvo la hipertrigliceridemia que

acontece en el seno de cetoacidosisDM tipo 2: la DLP es la norma: Condicionado por la resistencia

a la insulina y el hiperinsulinismo1. Disminución de la acción catabólica mediada por la LPL:

quilomicrones y VLDL (proteínas de muy baja densidad).2. Aumento de síntesis de Ac. Grasos en hepatocitos3. Incremento de producción hepática de VLDL4. Mayor liberación de Ac. Grasos libres por parte del tejido

adiposo TGL y de LDL y HDL

Riesgo Cardiovascular Un aumento de c-LDL de 40 mg/dL 57% RR de ECV Un aumento de HDL de 4 mg/dL 15% RR de ECV Un aumento de TGL de 90 mg/dL:

32% RR de ECV en varones 76% RR de ECV en mujeres

BENEFICIO DEL DESCENSO DE LÍPIDOSLos pacientes DM tipo 2 tienen alta prevalencia de

alteraciones lipídicasMuchos ensayos han demostrado el efecto

significativo de los fármacos (estatinas) sobre las ECV.En subgrupos de DM se demostró el efecto en

prevención primaria y secundariaActuaciones específicas sobre las fracciones del patrón

típico de DLP en DM (TGL y HDL) son significativamente menos robustas que el tratamiento con estatinas. Un ensayo amplio específico para DM con fenofibrato

fracasó en reducir ECV (Keech A, Lancet 2005)

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO (I)Reducir LDL<100 (2,60 mmol/L)Intervención en estilo de vida: dieta diabética,

ejercicio físico, pérdida de peso, cese tabaquismoDieta:

Ajustada a edad, tipo de DM, fármacos y niveles de lípidos

Reducción de grasas saturadas, colesterol, grasas insaturadas trans

Aumento de Omega 3, fibra soluble, y fitoesterolesEl control glucémico afecta positivamente al

control lipídico

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO (II)Si ECV establecida o edad>40 años con

FRCV: añadir tratamiento farmacológico (estatina) independientemente del nivel basal de lípidos

Existen pocas pruebas de eficacia del tratamiento farmacológico en <40 años y en DM tipo 1

Considerar objetivos iguales para DM tipo 1 y 2

OBJETIVOS ALTERNATIVOS PARA LDLLas estatinas suelen ofrecer descensos de LDL de un 30-

40%Objetivo aceptable para pacientes con dosis máximas de

estatinas sin llegar a LDL<100 mg/dLPara pacientes con LDL levemente por encima de 100

mg/dL, una reducción del 30-40% es probablemente más efectiva que meramente reducir poco por debajo de 100 mg/dL

En pacientes con ECV la estrategia más agresiva de reducción a <70mg/dL condujo a una reducción significativa de eventos

La respuesta a estatina es muy variable entre individuos: si las dosis máximas de estatina fallan: combinar:Niacina, fenofibrato, ezetimiba, secuestrantes de Ac. Biliares

TRATAMIENTO SOBRE OTRAS FRACCIONES DE LIPOPROTEINAS

La HIPERTRIGLICERIDEMIA puede precisar tratamiento inmediato para evitar pancreatitis agudasOmega 3, niacina, fibratos

Si HDL<40 mg/dL y el LDL está entre 100 y 129 mg/dL se puede utilizar gemfibrozilo o niacinaLa niacina es el fármaco más efectivo para

elevar el HDL, pero puede producir elevaciones de glucosa. Seguro a dosis de 750-2000 mg/día

TRATAMIENTO COMBINADOESTATINA+FIBRATOESTATINA+NIACINAEficaz para tratar cualquiera de las tres

fracciones lipídicasRiesgos: elevación de transaminasas,

miositis, rabdomiolisisEl riesgo de rabdomiolisis es

mayor con mayores dosis de estatina e I. renal.Menor cuando la combinacion es con

fenofibrato más que gemfibrozilo

RECOMENDACIONES (I)

CRIBADO:En todos adultos determinacion lípidos anualmenteEn adultos con perfil lipídico de bajo riesgo

(LDL<100, HDL>50 y TGL <150) repetir valoraciones bianualmente

TRATAMIENTO Y OBJETIVOSEstilo de vida (A):

reduccion ingesta de grasas saturadas, colesterol, grasas trans. Aumento de toma de Omega3, fibra soluble y fitoesteroles.

Perder peso y aumento actividad física

RECOMENDACIONES (II)TRATAMIENTO Y OBJETIVOS (Cont.)

Añadir estatinas independientemente a nivel basal de lípidos en pacientes diabéticos con: ECV manifiesta (A) Mayores de 40 años con uno ó más FRCV (A)

En pacientes con menor riesgo: iniciar estatina si LDL >100 mg/dL meramente con cambios de estilo de vida

o En aquellos con múltiples FRCV (E)

En individuos sin ECV manifiesta el objetivo es LDL<100 mg/dL (A)

En individuos con ECV manifiesta el objetivo es LDL<70 mg/dL, aumentando dosis de estatina (B)

RECOMENDACIONES (III)TRATAMIENTO Y OBJETIVOS (Cont.)

Si con tratamiento no se consigue objetivo, una reducción del 30-40% se considera aceptable (A)

Los niveles de TGL<150 mg/dL y HDL>40 mg/dL en hombres y >50 mg/dL en mujeres son deseables, pero el objetivo primordial es reducción de LDL con estatina (C)

Si el objetivo no se consigue con estatina, considerar tratamiento combinado (E)

Las estatinas están contraindicadas en el embarazo (E)

HbA1C <7%

Presión arterial <130/80 mmHg

Lípidos Colesterol LDL

<100 mg/dL

RESUMEN DE RECOMENDACIONES

Caso clínicoVarón de 57 años, fumador, DM tipo 2Colesterol LDL 148, HDL 28, TGL 164Atorvastatina 40 mg diarios3 meses: Colesterol LDL 96, HDL 37, TGL 148

CPK 456Opciones…?

1. Continuar con Atorvastatina 402. Reducir Atorvastatina 3. Suspender Atorvastatina y sustituir por otro

fármaco4. Repetir analítica en 3 meses

MIOTOXICIDAD RELACIONADA CON ESTATINASLas estatinas reducen un 30% de eventos

cardiovascularesMiotoxicidad 2-11%Miopatía clínicamente manifiesta con CPK x10

en 0,5%Factores de riesgo:

Enfermedades: I. Renal, I. Hepática, Hipotiroidismo

Fármacos: gemfibrozilo, ciclosporina, macrólidos, niacina, azoles, inhibidores de la proteasa y calcioantagonistas

DATOS CLÍNICOS

ASPECTOS CLÍNICOS (I) Interacciones farmacológicas:

Hay un riesgo limitado de interacciones con las hidrofílicas (rosuvastatina y pravastatina)

Gemfibrozilo aumenta la actividad de la estatina y el fenofibrato aumenta el riesgo de rabdomiolisis

Antipsicóticos producen más rabdomiolisis que estatinas (hospitalizados)

Hipotiroidismo: Es una causa de hipercolesterolemia secundaria Aumenta el riesgo de miopatía asociada a estatina

ASPECTOS CLÍNICOS (II) Actividad física:

La actividad física condiciona niveles de CPK (entrenamiento) Recomendación de no realizar ejercicio 72 h antes de analítica

Raza: Asiáticos más susceptibles a miopatía por esteroides Afroamericanos: mayor nivel basal de CPK

Otros hipolipemiantes: Ezetimiba está implicada en efectos adversos por miopatía y se ha

descrito intolerancia en los pacientes que previamente lo fueron a estatina (Phillips, Ann Intern Med 2004)

Riesgo de miopatía que precisa hospitalización Gemfibrozilo 0,84 Ezetimibe 0,94 Atorvastatina 1 Simvastatina 1,24 Pravastatina 1,25 Rosuvastatina 1,36

Los pacientes con miopatía clínicamente significativa eran mayores (66 vs 57 años)

La terapia combinada era más común en pacientes con rabdomiolisis

Todos los pacientes que suspendieron el tratamiento mejoraron en un mes

Algunos pacientes con rabdomiolisis asociada a estatinas pueden tolerar otras estatinas

NOTAS FINALESLos niveles de CPK no se pueden usar como

biomarcadores de daño muscular absolutosEs recomendable tener niveles de CPK previo a

introducir estatinaPacientes con elevaciones de CPK pueden presentar

formas larvadas de miopatía que se han exacerbado con estatina

Alternativas: ezetimiba, fibratos, Ac. Nicotínico

HbA1C <7%

Presión arterial <130/80 mmHg

Lípidos Colesterol LDL

<100 mg/dL