dislipemia 7

DISLIPIDEMIADISLIPIDEMIA

Dr. Cohen EduardoDr. Cohen Eduardo

Servicio de Endocrinologia Servicio de Endocrinologia

Clinica Reina FabiolaClinica Reina Fabiola


Los lipidos son un grupo de moleculas insolubles en Los lipidos son un grupo de moleculas insolubles en solventes acuosos, que forman complejos con solventes acuosos, que forman complejos con proteinas constituyendo las lipoproteinasproteinas constituyendo las lipoproteinas

Los lipidos cumplen funciones importantes en el Los lipidos cumplen funciones importantes en el organismo : organismo :

-componentes de las membranas celulares-componentes de las membranas celulares

- precursores de hormonas esteroideas- precursores de hormonas esteroideas

- precursores de acidos biliares- precursores de acidos biliares

Lipoproteinas Lipoproteinas

Las apolipoproteinas ( componente proteico de Las apolipoproteinas ( componente proteico de las lipoproteinas ) : solubilizan lipidos en el las lipoproteinas ) : solubilizan lipidos en el plasma y vectorizan el metabolismo de las plasma y vectorizan el metabolismo de las lipoproteinaslipoproteinas

Se unen a receptores y modifican la actividad Se unen a receptores y modifican la actividad de enzimas involucradas en el metabolismo de de enzimas involucradas en el metabolismo de los lipidoslos lipidos

Tipos de lipoproteinasTipos de lipoproteinas

Baja densidad ( ldl ) :contiene APO B-100Baja densidad ( ldl ) :contiene APO B-100 Alta densidad ( hdl ) contiene APO-AIAlta densidad ( hdl ) contiene APO-AI Muy baja densidad (vldl ) contiene APO-Muy baja densidad (vldl ) contiene APO-

B100, APO E , Y APO CB100, APO E , Y APO C LDL :contienen 60-70% col total ( riesgo LDL :contienen 60-70% col total ( riesgo

coronario)coronario) HDL :contienen 20-30% col total HDL :contienen 20-30% col total VLDL :contienen 10-15% col. totalVLDL :contienen 10-15% col. total

LIPOPROTEINASLIPOPROTEINASLIPOPROT. ORIGEN C. LIPIDICALIPOPROT. ORIGEN C. LIPIDICA-QUILOM. - INTEST. - TRIGLIC.-QUILOM. - INTEST. - TRIGLIC.-VLDL - HEPAT. - TRIGLIC.-VLDL - HEPAT. - TRIGLIC.-IDL - CATAB. - TRIG.+ COL-IDL - CATAB. - TRIG.+ COL VLDL VLDL -LDL - CATAB. - COLEST.-LDL - CATAB. - COLEST. IDL IDL -HDL - HIGADO - COLEST.+FOSF. -HDL - HIGADO - COLEST.+FOSF.

CLASIFICACION DE CLASIFICACION DE FREDRICKSONFREDRICKSON

FENOT. LP COL. TRIG. ATEROG.FENOT. LP COL. TRIG. ATEROG. I Q N o + ++++ -I Q N o + ++++ - IIA LDL ++ N +++IIA LDL ++ N +++ IIB LDLIIB LDL VLDL ++ ++ +++VLDL ++ ++ +++. III IDL ++ +++ +++. III IDL ++ +++ +++. IV VLDL N o + ++ +. IV VLDL N o + ++ +. V VLDL. V VLDL Q + ++++ +Q + ++++ +


Con el nombre de dislipidemia se agrupa a un Con el nombre de dislipidemia se agrupa a un conjunto de alteraciones lipidicas que se caracterizan conjunto de alteraciones lipidicas que se caracterizan por el aumento y/o disminucion ,( lo que es mucho por el aumento y/o disminucion ,( lo que es mucho menos frecuente), de una o varias lipoproteinas.menos frecuente), de una o varias lipoproteinas.

importancia : expone a dos enfermedades: importancia : expone a dos enfermedades: aterosclerosis : aumento de ldl y colesterolaterosclerosis : aumento de ldl y colesterol

pancreatitis : “ de vldl y trigliceridos .pancreatitis : “ de vldl y trigliceridos .

FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR

DIABETESDIABETES TABAQUISMOTABAQUISMO HIPERTENSIONHIPERTENSION SEDENTARISMOSEDENTARISMO OBESIDAD CENTRALOBESIDAD CENTRAL ANTECEDENTES FLIARES DE ENF. CARDIACAANTECEDENTES FLIARES DE ENF. CARDIACA EDAD : HOMBRES MAS DE 45 AÑOSEDAD : HOMBRES MAS DE 45 AÑOS MUJERES : MENOPAUSIAMUJERES : MENOPAUSIA HDL COLESTEROL – DE 35 MG/DLHDL COLESTEROL – DE 35 MG/DL

CATEGORIAS DE RIESGO CATEGORIAS DE RIESGO CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR

BAJO : - DE 2 FACTORES DE RIESGOBAJO : - DE 2 FACTORES DE RIESGO ALTO : 2 O MAS FACTORES DE RIESGOALTO : 2 O MAS FACTORES DE RIESGO

SINTOMAS Y SIGNOS DE SINTOMAS Y SIGNOS DE PRESENTACIONPRESENTACION

XANTOMAS : incluyen los siguientesXANTOMAS : incluyen los siguientes

a- eruptivo: pequeñas vesiculas llenas de liquido lactescente, a- eruptivo: pequeñas vesiculas llenas de liquido lactescente, rodeadas de un halo eritematoso, que aparecen subitamente en regiones gluteas , rodeadas de un halo eritematoso, que aparecen subitamente en regiones gluteas , codos y rodillascodos y rodillas

b- tuberoso : lesiones de tipo nodular ubicadas en la piel de codos y b- tuberoso : lesiones de tipo nodular ubicadas en la piel de codos y rodillasrodillas

c- tendinoso : nodulos de diversos tamaños que se localizan en los c- tendinoso : nodulos de diversos tamaños que se localizan en los tendones extensores de los dedos de la manos , tendones de aquiles, aponeurosis tendones extensores de los dedos de la manos , tendones de aquiles, aponeurosis plantar , etc.plantar , etc.

d- palmar : variedad de xantoma eruptivo localizado en los pliegues d- palmar : variedad de xantoma eruptivo localizado en los pliegues de flexion de las manos.de flexion de las manos.

XANTOMAS ERUPTIVOSXANTOMAS ERUPTIVOS

XANTOMA TENDINOSOXANTOMA TENDINOSO

XANTOMAS TUBEROSO Y XANTOMAS TUBEROSO Y TUBEROERUPTIVOTUBEROERUPTIVO

XANTOMA PALMARXANTOMA PALMAR

XANTELASMAS : manchas amarillentas XANTELASMAS : manchas amarillentas planas o ligeramente elevadas, ubicadas en la planas o ligeramente elevadas, ubicadas en la piel de los parpadospiel de los parpados

SINTOMAS Y SIGNOS DE SINTOMAS Y SIGNOS DE PRESENTACIONPRESENTACION

Corazon : enfermedad coronaria y Corazon : enfermedad coronaria y

valvulopatiavalvulopatia Gastrointestinal : hepatoesplenomegalia yGastrointestinal : hepatoesplenomegalia y

esteatorreaesteatorrea Renal : enfermedades renovascularesRenal : enfermedades renovasculares Ojos : linea blanca que circunda por dentro el Ojos : linea blanca que circunda por dentro el

margen de la cornea , en forma completa o margen de la cornea , en forma completa o incompletaincompleta

ARCO CORNEALARCO CORNEAL

CLASIFICACION SEGÚN CLASIFICACION SEGÚN FENOTIPOFENOTIPO

Hipercolesterolemia aislada :elevacion ldlHipercolesterolemia aislada :elevacion ldl Hipertrigliceridemia aislada: “ trig.Hipertrigliceridemia aislada: “ trig. Hiperlipidemia mixta : elevacion de ldl y trig.Hiperlipidemia mixta : elevacion de ldl y trig. Col hdl bajo aislado : disminucion de hdlCol hdl bajo aislado : disminucion de hdl

Clasificacion etiopatogenicaClasificacion etiopatogenica

Primarias geneticas : 4% del totalPrimarias geneticas : 4% del total

Secundarias : 96 % del total Secundarias : 96 % del total

HIPERLIPIDEMIAS PRIMARIASHIPERLIPIDEMIAS PRIMARIAS

Son a menudo hereditarias, no relacionadas Son a menudo hereditarias, no relacionadas con la dieta , drogas o afecciones con la dieta , drogas o afecciones concomitantesconcomitantes

Los defectos en el metabolismo producen Los defectos en el metabolismo producen concentraciones elevadas de colesterol ldl o de concentraciones elevadas de colesterol ldl o de trigliceridos o de ambas , con hdl bajotrigliceridos o de ambas , con hdl bajo


HIPERCOLESTEROLEMIAS PRIMARIASHIPERCOLESTEROLEMIAS PRIMARIAS Cursan con ldl elevadas ( 2-4 veces del normal ), colesterol Cursan con ldl elevadas ( 2-4 veces del normal ), colesterol

total entre 300 y 450 mg/dl .total entre 300 y 450 mg/dl .

En estas las concentraciones de colesterol ldl estan En estas las concentraciones de colesterol ldl estan anormalmente elevadas debido a los defectos que ocurren en anormalmente elevadas debido a los defectos que ocurren en los receptores a ldl o en la sintesis de ldl.los receptores a ldl o en la sintesis de ldl.

Mayor riesgo de desarrollar aterosclerosis prematuraMayor riesgo de desarrollar aterosclerosis prematura Se caracterizan por xantomas tendinososSe caracterizan por xantomas tendinosos Hipercolesterolemia fliar heterocigota.Hipercolesterolemia fliar heterocigota. Hipercolesterolemia fliar homocigotaHipercolesterolemia fliar homocigota Hipercolesterolemia poligenicaHipercolesterolemia poligenica


ALTERACION DEL METABOLISMO DE HDL ( HDL ALTERACION DEL METABOLISMO DE HDL ( HDL BAJO , 23-27 MG/DL )BAJO , 23-27 MG/DL )

Mayor riesgo de enfermedad cardiaca.Mayor riesgo de enfermedad cardiaca.

Cursa con xantomatosis , hepatoesplenomegalia, opacidades Cursa con xantomatosis , hepatoesplenomegalia, opacidades corneanascorneanas

Hipoalfalipoproteinemia fliarHipoalfalipoproteinemia fliar

HIPERLIPIDEMIAS MIXTAS HIPERLIPIDEMIAS MIXTAS PRIMARIASPRIMARIAS

Cursan con colesterol entre 300-600 mg/dl y Cursan con colesterol entre 300-600 mg/dl y trigliceridos entre 400-800 mg/dl.trigliceridos entre 400-800 mg/dl.

Cursan con xantomas palmares y Cursan con xantomas palmares y tuberoeruptivos.tuberoeruptivos.

Hiperlipidemia tipo III (disbetalipoproteinemia Hiperlipidemia tipo III (disbetalipoproteinemia fliar )fliar )

HIPERTRIGLICERIDEMIA HIPERTRIGLICERIDEMIA PRIMARIAPRIMARIA

Cursan con trigliceridos de hasta 900 mg/dl .Cursan con trigliceridos de hasta 900 mg/dl . Riesgo de pancreatitisRiesgo de pancreatitis Hipertrigliceridemia endogena fliarHipertrigliceridemia endogena fliar

HIPERLIPIDEMIA SECUNDARIAHIPERLIPIDEMIA SECUNDARIA

Relacionadas con aumento de colesterolRelacionadas con aumento de colesterol -dieta rica en acidos grasos saturados-dieta rica en acidos grasos saturados -hipotiroidismo-hipotiroidismo -colestasis-colestasis - anticonceptivos orales- anticonceptivos orales - enfermedad hepatica cronica- enfermedad hepatica cronica - sindrome nefrotico- sindrome nefrotico - sindrome de cushing- sindrome de cushing

HIPERLIPIDEMIA SECUNDARIAHIPERLIPIDEMIA SECUNDARIA

Relacionadas con aumento de trigliceridosRelacionadas con aumento de trigliceridos - dieta rica en h. de carbono- dieta rica en h. de carbono -alcohol-alcohol -embarazo-embarazo - diabetes mellitus- diabetes mellitus - insuficiencia renal cronica- insuficiencia renal cronica - pancreatitis- pancreatitis - glucocorticoides- glucocorticoides - estrogenos- estrogenos - diureticos- diureticos

VALORES OPTIMOS DE LIPIDOS VALORES OPTIMOS DE LIPIDOS

Colesterol ldl ( mg/dl )Colesterol ldl ( mg/dl ) menos de 100 optimomenos de 100 optimo

colesterol hdl ( mg/dl ) colesterol hdl ( mg/dl ) mas de 40 optimomas de 40 optimo

colesterol total ( mg/dl ) colesterol total ( mg/dl ) menos de 200 optimomenos de 200 optimo

trigliceridos ( mg/dl )trigliceridos ( mg/dl ) menos de 150 deseablemenos de 150 deseable

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Medicamentos que interfieren la absorcion Medicamentos que interfieren la absorcion intestinal de grasas intestinal de grasas

Medicamentos que interfieren la sintesis y/o Medicamentos que interfieren la sintesis y/o transporte de lipidostransporte de lipidos

Medicamentos que inhiben la hmg-coa Medicamentos que inhiben la hmg-coa reductasareductasa

Inhibidores selectivos de la absorcion de Inhibidores selectivos de la absorcion de colesterolcolesterol

INTERFIEREN LA ABSORCION INTERFIEREN LA ABSORCION INTESTINAL DE GRASASINTESTINAL DE GRASAS

SECUESTRADORES DE ACIDOS BILIARES (RESINAS) SECUESTRADORES DE ACIDOS BILIARES (RESINAS) Efectivas para disminuir ldl-cEfectivas para disminuir ldl-c Aumentan levemente hdl-cAumentan levemente hdl-c No son adecuadas en caso de hipertrigliceridemiaNo son adecuadas en caso de hipertrigliceridemia Util la combinacion con estatinasUtil la combinacion con estatinas Sintomas gastrointestinales: estreñimiento y dispepsia.Sintomas gastrointestinales: estreñimiento y dispepsia. Pueden disminuir la absorcion de otros farmacos (digoxina, Pueden disminuir la absorcion de otros farmacos (digoxina,

tiroxina , diureticos , acido folico y vitaminas liposolubles ).tiroxina , diureticos , acido folico y vitaminas liposolubles ). Dosificacion : se toma dos veces por dia con las comidas , se Dosificacion : se toma dos veces por dia con las comidas , se

presenta en sobres con 4 g. de colestiramina presenta en sobres con 4 g. de colestiramina

INTERFIEREN LA SINTESIS Y/O INTERFIEREN LA SINTESIS Y/O TRANSPORTE DE LIPIDOSTRANSPORTE DE LIPIDOS

FIBRATOSFIBRATOS Hiperlipidemia combinada (hipercolesterolemia leve o moderada, con Hiperlipidemia combinada (hipercolesterolemia leve o moderada, con

aumento de ldl-c y bajo hdl-c e hipertrigliceridemia )aumento de ldl-c y bajo hdl-c e hipertrigliceridemia ) Reducen efectivamente trigliceridos, aumentan hdl-c, y bajan ldl-c.Reducen efectivamente trigliceridos, aumentan hdl-c, y bajan ldl-c. Se los puede combinar con resina, niacina o estatina ( mayor riesgo de Se los puede combinar con resina, niacina o estatina ( mayor riesgo de

miopatia )miopatia ) Efectos colaterales : pirosis , nauseas, diarrea, debilidad muscular, perdida Efectos colaterales : pirosis , nauseas, diarrea, debilidad muscular, perdida

de la libido e impotenciade la libido e impotencia Contraindicacion absoluta : disfuncion hepatica o renal severa, patologia Contraindicacion absoluta : disfuncion hepatica o renal severa, patologia

vesicular.vesicular. Elevacion de transaminasas ( control de enzimas hepaticas ) Elevacion de transaminasas ( control de enzimas hepaticas ) Dosificacion : bezafibrato 200-400 mg , ciprofibrato 100-300 mg, Dosificacion : bezafibrato 200-400 mg , ciprofibrato 100-300 mg,

fenofibrato 200-300 mg , gemfibrozil 600-900 mg-fenofibrato 200-300 mg , gemfibrozil 600-900 mg-

INTERFIEREN LA SINTESIS Y/O INTERFIEREN LA SINTESIS Y/O TRANSPORTE DE LIPIDOSTRANSPORTE DE LIPIDOS

ACIDO NICOTINICO ( NIACINA )ACIDO NICOTINICO ( NIACINA ) Disminuye ldl-c y tg y aumenta hdl-cDisminuye ldl-c y tg y aumenta hdl-c Se lo puede combinar con fibrato, estatina ( mayor riesgo de miopatia o de Se lo puede combinar con fibrato, estatina ( mayor riesgo de miopatia o de

disfuncion hepatica cuando se administra con estatina)disfuncion hepatica cuando se administra con estatina) Efectos colaterales : rubefaccion y sintomas gastrointestinales, ademas Efectos colaterales : rubefaccion y sintomas gastrointestinales, ademas

prurito , hepatotoxicidad , hiperuricemia , hiperglucemia.prurito , hepatotoxicidad , hiperuricemia , hiperglucemia. Contraindicacion absoluta: enfermedad hepatica cronica, y relativa : Contraindicacion absoluta: enfermedad hepatica cronica, y relativa :

diabetes mellitus , gota, puede potenciar los efectos de los diabetes mellitus , gota, puede potenciar los efectos de los antihipertensivosantihipertensivos

Controlas las enzimas hepaticas, glucemia y uricemiaControlas las enzimas hepaticas, glucemia y uricemia Dosificacion : comprimidos de 250-500 mg , 1 x dia.Dosificacion : comprimidos de 250-500 mg , 1 x dia.

INHIBEN LA HMG-COA INHIBEN LA HMG-COA REDUCTASAREDUCTASA

ESTATINAS ESTATINAS Eficaz en la disminucion de ldl-c y col totalEficaz en la disminucion de ldl-c y col total Eficacia moderada para disminuir trigliceridos y aumentar hdl-c.Eficacia moderada para disminuir trigliceridos y aumentar hdl-c. Se pueden combinar con resinas , niacina ( mayor riesgo de miopatia y de Se pueden combinar con resinas , niacina ( mayor riesgo de miopatia y de

disfuncion hepatica ) , con fibratos ( mayor riesgo de miopatia )y con disfuncion hepatica ) , con fibratos ( mayor riesgo de miopatia )y con inhibidores selectivos de la absorcion de colesterol (ezetimibe )inhibidores selectivos de la absorcion de colesterol (ezetimibe )

Elevacion de transaminasas, contraindicado en enfermedad hepatica aguda Elevacion de transaminasas, contraindicado en enfermedad hepatica aguda o cronicao cronica

Controlar enzimas hepaticas antes del tratamiento y periodicamente.Controlar enzimas hepaticas antes del tratamiento y periodicamente. Dosificacion : atorvastatin 10-80 mg/dia , fluvastatin 10-40 mg , lovastatin Dosificacion : atorvastatin 10-80 mg/dia , fluvastatin 10-40 mg , lovastatin

10-80 mg , pravastatin 10-40 mg , simvastatin 10-40 mg.10-80 mg , pravastatin 10-40 mg , simvastatin 10-40 mg.

INHIBIDORES SELECTIVOS DE INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA ABSORCION DE LA ABSORCION DE

COLESTEROLCOLESTEROL EZETIMIBE EZETIMIBE Inhibidor potente y selectivo de la absorcion Inhibidor potente y selectivo de la absorcion

del colesterol , bloquea la absorcion del del colesterol , bloquea la absorcion del colesterol proveniente de las fuentes biliares y colesterol proveniente de las fuentes biliares y de las dietas e inhibe el transporte del mismo a de las dietas e inhibe el transporte del mismo a traves de la pared intestinal traves de la pared intestinal

Generalmente es co-administrado con estatinasGeneralmente es co-administrado con estatinas

SELECCIÓN DE FARMACOSSELECCIÓN DE FARMACOS

HIPERCOLESTEROLEMIAHIPERCOLESTEROLEMIA Primera eleccion : estatina-resinaPrimera eleccion : estatina-resina Alternativas niacina-fibrato-ezetimibeAlternativas niacina-fibrato-ezetimibe Tratamiento combinado: Tratamiento combinado:

resina+estatina,resina+niacina,estatina+fibratoresina+estatina,resina+niacina,estatina+fibrato( con precaucion ) , estatina +ezetimibe( con precaucion ) , estatina +ezetimibe


HIPERLIPIDEMIA COMBINADAHIPERLIPIDEMIA COMBINADA Primera eleccion : fibrato, niacina, estatinaPrimera eleccion : fibrato, niacina, estatina Tratamiento combinado : resina + fibrato, Tratamiento combinado : resina + fibrato,

resina + niacina, fibrato + niacina, estatina + resina + niacina, fibrato + niacina, estatina + fibrato , estatina + niacina.fibrato , estatina + niacina.


HIPERTRIGLICERIDEMIAHIPERTRIGLICERIDEMIA Primera eleccion : fibrato, niacinaPrimera eleccion : fibrato, niacina Alternativa : estatinaAlternativa : estatina Tratamiento combinado : fibrato + niacina, Tratamiento combinado : fibrato + niacina,

fibrato + estatinafibrato + estatina

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