¿Existen las

urgencias

en Dermatología?Rosa Taberner

Hospital Son Llàtzer

COMIB, 10-5-2016

Definición

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define una urgencia

como la “aparición fortuita, en cualquier lugar o actividad, de un

problema de causa diversa y gravedad variable que genera la

conciencia de una necesidad inminente de atención por parte del sujeto que lo sufre o de su familia”.

Urgencia y gravedad no son sinónimos.

Estudio Hospital Ramón y Cajal

• Dermatólogo de guardia.

• 14 pacientes/ día.

• Sólo la mitad de consultas por motivo

justificado:

– 95% < 30 años sin justificación

– 6% > 65 años sin justificación

• Alta directa 59%.

• 4/5 sin exploraciones complementarias.

• 2% ingresos.

Motivos de consulta en

Urgencias

Celulitis infecciosa / Erisipela

(10%)

Urticaria aguda (9%)

Dermatitis alérgica

de contacto

(9%)

Herpes zoster (7%)

Actas Dermosifiliogr 2013;104:316-324

Casos Clínicos

… basados en hechos reales en el Hospital Son Llàtzer

Caso nº1

• 49 años.

• Mecánico.

• Hace 1 mes herida por rozadura en el

taller.

• Aplicación de Furacin®. Empeoramiento y

extensión de las lesiones, con prurito +++.

• No fiebre ni otra sintomatología.

• Dermatitis de contacto alérgica.

• Furacin ® = nitrofurazona / polietilenglicol.

• Potente sensibilizante.

• Riesgo deterioro renal en pacientes IR

• Riesgo de anemia hemolítica en pacientes

con déficit G6PDH.

• No seguro en embarazo / lactancia.

Tips

• Ausencia de fiebre.

• Las lesiones pueden aparecer más allá de la aplicación inicial (autoeccematización).

• Furacin®, AINEstópicos (fotoexposición).

• Tratamiento: corticoides, antiH1.

• Diagnóstico: pruebas epicutáneas.

Caso nº2

• Mujer de 49 años.

• Lesiones cutáneas de 48 horas de

evolución en tronco y extremidades.

• Prurito ++.

• Infección de vías respiratorias altas 1

semana antes (antibiótico, AINEs).

• No fiebre, dolor articular ni malestar

general.

• No dificultad respiratoria.

Urticaria

• Edema intracutáneo (roncha o habón) +

eritema + [prurito].

• Lesiones evanescentes (30 min- 36 h).

• Angioedema: mismo proceso cuando

afecta dermis profunda y tejido celular

subcutáneo (2-3 días).

Urticaria: clasificación

Urticaria aguda (< 6 semanas)

Urticaria crónica espontánea (> 6 semanas)

Urticaria física (inducida)

Angioedema

• Hereditario

• Adquirido

* Pueden coexistir diferentes tipos

Urticaria aguda

• < 1% la causa es alimentaria.

• Fármacos: alérgenos (penicilina), pseudoalérgenos(AINEs).

• Infecciones víricas de vías respiratorias altas como causa más frecuente.

Diagnóstico diferencial

Exploraciones complementarias

Urticaria: tratamiento

Acción sobre el estímulo - causa.

Dieta (pseudoalergenos). 30% UC mejoran 2-3 sem. Evitar AINEs.

Antihistamínicos 2ª generación. A dosis altas, efecto antiinflamatorio.

Antiinflamatorios (corticoides).

No utilidad tratamientos tópicos.

En embarazo, difenhidramina o clorfeniramina.

Tratamiento hospitalario si compromiso vía aérea.

Caso nº 3

• Hombre de 67 años.

• Diabetes, cardiopatía isquémica,

dislipemia, hiperuricemia. Polimedicado.

• Lesiones de 1 semana de evolución poco

pruriginosas que han progresado en las

últimas 48 horas.

• Afectación intensa de mucosas que

impide alimentación.

Síndrome de Stevens-Johnson

• SSJ-NET son reacciones mucocutáneas

agudas potencialmente fatales.

• Necrosis y desprendimiento extensos de

la epidermis.

• Variantes clínicas de un mismo proceso.

• Mortalidad 20-25% NET y 5-12% SSJ.

• Inducido por fármacos: alopurinol,

sulfamidas, antiepilépticos, nevirapina.

SSJ/ NET

• Precisa ingreso hospitalario y, en

muchos casos, UCI / unidad de grandes

quemados.

• Lesiones en cara, tronco y extremidades.

• Máculas eritematosas – rojo oscuro. A

veces dianas. Lesiones confluyentes.

• Signo Nikolsky.

• Ampollas fláccidas, despegamiento

epidérmico.

SSJ / NET

SSJ

< 10%

Overlap

10-30%

NET

> 30%

SCORTEN (índice pronóstico)

Edad > 40 años

FC > 120 lpm

Neoplasia asociada

BSA > 10%

Urea sérica > 53 mg/dL

Bicarbonato sérico < 20 mEq/L

Glucosa sérica > 252 mg/dL

SCORTEN %

mortalidad

0-1 3

2 12

3 36

4 58

5-7 90

UCI

Medidas terapéuticas

• Eliminar fármacos.

• Equilibrio hemodinámico.

• Elevar temperatura ambiental 28-30ºC.

• Apoyo nutricional.

• Manipulación aséptica (sobreinfección). Evitar sulfamidas tópicas.

• No desbridar.

• Control oftalmológico.

• Tratamiento: corticoides controvertidos, IgIV, plasmaféresis, antiTNF-alfa.

Caso nº4

• Hombre de 51 años.

• Infección por VIH en tratamiento.

CD4>400/mm3.

• Dolor costal izquierdo de 7 días de

evolución.

• ECG normal.

• Erupción vesiculosa en hemitórax izquierdo

de 3 días de evolución.

Diagnóstico

• Herpes zoster.

• Multidermatomeral.

• Paciente inmunodeprimido.

• > 48h de evolución.

• Neuralgia aguda.

Tips

• Reactivación VVZ.

• 20% dermatomas

adyacentes.

• Diagnóstico clínico.

• Test de Tzanck.

• No serologías.

• Diseminación 2-10%

(mortalidad 5-15%).

• NPH 8-15% (edad).

Tratamiento herpes zoster

> 50 años.

Inmunodeprimidos.

Afectación oftálmica / ótica.

Neuralgia aguda severa.

Herpes zoster diseminado.

Complicaciones viscerales.

Primeras 72 horas.

Tips terapéuticos

• Aciclovir tópico no sirve para nada!

• Fomentos antisépticos o antibióticos tópicos.

• Tratamiento oral x 7 días (10 si inmunodepresión no comprometidos):

– Aciclovir 800 mg, 5v/d

– Valaciclovir 1g/8h

– Famciclovir 500 mg/8h

– Brivudina 125 mg/d

• Analgesia!

• En ID comprometidos, aciclovir 10 mg/kg/8h ev, 7-10d.

- Mujer de 45

años.

- Acude por haber

advertido

garrapata en la

espalda.

- No sabe

evolución, pero

hace 48 horas

excursión por el

campo.

- Afebril y

asintomática.

Caso nº5

Garrapatas en Illes Balears

• Familias Ixiodidae y Argasidae.

• Fiebre botonosamediterránea.

• Más raras fiebre recurrente y enf. Lyme.

• Profilaxis no recomendada de entrada.

• Doxiciclina 200 mg dosis única.

• No realizar serologías ni cultivos.

Caso nº 6

Caso nº6

• Mujer 68 años.

• Diabetes tipo 2.

• Dolor y edema pierna izquierda desde

hace 3 días.

• Fiebre de 48h de evolución > 39ºC.

• Aumento de glicemia capilar y PCR.

• Malestar general (astenia).

Erisipela

• Erisipela > celulitis >

celulitis gangrenosa >

mionecrosis.

• Estreptococo β

hemolítico grupo A.

• Riesgo: diabetes,

linfedema, estasis

venoso, obesidad, t.

pedis.

• En cara o extremidad.

Erisipela

• Dolor, eritema y

edema.

• Bordes bien

definidos.

• Ampollas / flictenas.

• Fiebre.

• Diagnóstico clínico.

• Confirmación

microbiológica x

aspirado,

hemocultivos.

• Puerta de entrada!

Tratamiento

• Penicilina, amoxicilina

o cloxacilina.

• En alérgicos,

macrólidos o

clindamicina.

• Ingreso en pacientes

con lesiones extensas

o comorbilidades.

• Tratar la puerta de

entrada!

Caso nº 7

• 29 años.

• Psoriasis en placas

(leve) de 5 años de

evolución.

• Lesiones

generalizadas de 1

mes de evolución.

• No sintomatología

sistémica.

Psoriasis

• 2-3% población.

• Psoriasis moderado-

grave si > 10% BSA.

• 20% artritis

psoriásica.

• Brotes pueden

constituir urgencia.

• Causa de

eritrodermia.

• Formas pustulosas

generalizadas graves.

Psoriasis

• Evitar corticoides

sistémicos.

• Citar con

dermatólogo.

• Valorar ingreso si

eritrodermia o formas

pustulosas

generalizadas.

• Corticoides tópicos.

• Valorar analítica basal

con serologías.

Caso nº 8

- Varón 24 años

- Secreción uretral

no purulenta de 3

días de evolución.

- Disuria leve.

- Relación sexual

desprotegida 2

semanas antes.

- Múltiples parejas

en los últimos

meses.

Uretritis gonocócica

• 25% uretritis agudas.

• Secreción uretral

purulenta.

• Asintomática 1-3%.

• Epididimitis / orquitis

3%.

• P. incubación 2-6

días.

• 40-50% coexiste

clamidia.

• EDO.

Uretritis no gonocócica

• Chlamydia trachomatis, Mycoplasmagenitalium, Trichomonasvaginalis.

• Secreción uretral transparente.

• 50% asintomáticas.

• 50% de las uretritis.

• P. incubación 7-14 días.

• Epididimitis, artritis

Uretritis aguda: tratamiento

• Confirmación

microbiológica

SIEMPRE!

• Ceftriaxona 250 mg

IM* + azitromicina

1g VO.

• En alérgicos

penicilina:

azitromicina 2g vo.

• Serologías ITS.

• EDO (gonococia).* Se está empezando a recomendar ceftriaxona 500 mg IM

Caso nº9

• Varón de 24 años, estudiante.

• Prurito generalizado de > 1 mes de evolución sin respuesta a antiH1/ corticoides tópicos.

• Buen estado general.

• No afectación de mucosas

• Lesiones “inespecíficas” en tronco, extremidades, axilas y genitales externos.

Escabiosis

• Sarcoptes scabiei var. hominis.

• Prurito ++ a las 3-6 semanas después del contagio.

• Diagnóstico: clínico (surcos acarinos), test de Müller.

• Lactantes: afectación palmo – plantar y cefálica.

Escabiosis: tratamiento

• Permetrina 5% crema (1 aplicación y repetir a los 7-10 días) en > 2 meses. Curación 98%.

• Embarazo: Categoría B FDA (sulfuro precipitado 3-6%).

• Tratar TODOS convivientes.

• Insecticida, lavar ropa a alta temperatura.

• Prurito puede persistir varias semanas después.

• Casos resistentes o sarna noruega: ivermectina 200 mcg/kg vo y repetir a los 10d (medicación extranjera).

Caso nº 10

• Hombre de 60 años.

• HTA bien controlada. DM tipo 2.

• Lesiones de inicio en piernas, algo

pruriginosas, de 2 semanas de evolución,

que han progresado.

• No fiebre ni artralgias.

• Leve afectación del estado general.

• Orina algo más oscura. Aumento

deposiciones.

Vasculitis

• Vasculitis = daño e inflamación de las

paredes vasculares.

• Afectación cutánea frecuente.

• Púrpura palpable ++ (vasculitis

leucocitoclástica)

• Nódulos, livedo reticular o úlceras

sospecha afectación sistémica.

• Biopsia necesaria dermatología.

Púrpura de Schönlein-Henoch

• Vasculitis + frecuente en la infancia.

• Ig A (aunque no todas las vasculitis por IgA corresponden a PSH).

• Afectación renal 50%.

• Tratamiento: reposo, evitar desencadenantes, corticoides sistémicos 0,5-1 mg/kg/d.

• Vigilar función renal.

• Ulceración frecuente.

• Valorar ingreso.

Caso nº 11

• Niña de 12 años, sana.

• Erupción pruriginosa de predominio en tronco y raíz de extremidades de < 2 semanas evolución.

• Buen estado general.

• No fiebre.

• Infección vías respiratorias una semana antes.

Pitiriasis rosada de Gibert

• Prevalencia 1,3%.

• 10- 35 años.

• Papel herpesvirus (6,

7).

• Pródromos.

• Placa heraldo

(tronco).

• Patrón “en árbol de

navidad”.

• Curación espontánea

2 sem – 5 meses (6

sem).

Caso nº 12

Fitofotodermatitis

• Reacción fototóxica a compuestos fotosensibilizantes de determinadas plantas.

• Primavera- verano.

• No es una alergia (no mediada inmunológicamente).

• No precisa sensibilización previa.

Plantas inductoras

fitofotodermatitisRutáceas

• Lima

• Ruda

• Bergamota

Apiáceas (umbilíferas)

• Apio

• Chirivía

Moráceas

• Higuera

Hipericáceas

• Hierba de San Juan

Caparidáceas

• Cleome spinosa

Fitofotodermatitis

• Eritema, prurito,

ampollas.

• Lesiones lineales.

• Zonas expuestas.

• Anamnesis!!

• Tratamiento:

fomentos, corticoides

tópicos (orales),

antiH1,

fotoprotección.

Caso nº 13

• Lesión en surco balano-prepucial de 4

días de evolución.

• No dolorosa.

• Adenopatía inguinal dcha.

• Relaciones sexuales desprotegidas en los

últimos meses.

Sífilis primaria

• Lesión primaria: chancro.

• Puede ser extragenital.

• Indoloro.

• P. Incubación medio: 3 semanas (10-90

d).

• Sin tto, persiste 1-6 semanas.

• 47% múltiples.

• 70-80% adenopatías inguinales.

Sífilis primaria

• Confirmación serológica. Pruebas reagínicas(RPR, VDRL positivizan a las 4-5 semanas, pruebas treponémicas específicas más sensibles en estadios iniciales). Pedir otras ITS.

• EDO.

• Tratamiento: penicilina G benzatina 2,4 MU en una dosis IM. En alérgicos, doxiciclina 100 mg/12h x 2 semanas.

• Administrar 3 dosis (semanal) solo si latente tardía, indeterminada, terciaria o neurosífilis.

• Controles analíticos a los 6, 12 y 24 meses.

Caso nº 14

• Hombre de 51 años.

• Sin antecedentes

relevantes.

• Muy asustado por

lesión pigmentada en

espalda.

• Buen estado general.

Melanoma maligno

Melanoma

Caso nº 15

• Hombre de 53 años.

• Retraso mental leve.

• Lesiones de meses de evolución tratadas

con antibióticos tópicos y orales sin

mejoría.

• Lo derivan a urgencias por

empeoramiento del cuadro.

• No fiebre ni malestar general.

• Prurito moderado y dificultad para

alimentarse por lesiones ulceradas

Pénfigo vulgar

• Grupo de enfermedades ampollosas

autoinmunes.

• Incidencia 1-5 casos/ 106 hab/ año.

• Hombres y mujeres 40-60 años.

• 70% se inicia en mucosas.

• Ampollas flácidas, erosiones,

ulceraciones.

• Elevada mortalidad sin tratamiento.

• Diagnóstico: biopsia, IFD, IFI

(dermatólogo).

Tratamiento: corticoides 1 mg/kg/d de

Pénfigo

• Jóvenes

• Mucosa oral

• Erosiones

• Raro

Penfigoide

• Ancianos

• Piel

• Ampollas tensas

• Prurito ++

• Más frecuente

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