hiperuricemia y frcv
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HIPERURICEMIA
RELACIÓN CON:HTA
DM TIPO IISÍNDROME METABÓLICO
José Antonio Nicolás Gomariz
R4 MFyC
04/12/2014
HIPERURICEMIA
DEFINICIÓN: Niveles de Ác. Úrico en sangre por encima de 7 mg/dl en varones y 6 mg/dl en mujeres.
EPIDEMIOLOGÍA: La prevalencia en la población general se sitúa alrededor
del 7%. Sólo una pequeña proporción llega a presentar clínica.
ETIOPATOGENIA: se fundamenta en dos situaciones, Aumento en la concentración de Ác. Úrico. Disminución de la excreción renal (causa más común, 90%).
HIPERURICEMIA: DIAGNÓSTICO
Ante un paciente con sospecha de hiperuricemia o una artritis inflamatoria con sospecha clínica de gota, debemos hacer: Historia clínica: antecedentes familiares (hiperuricemia, gota,
litiasis renal) y personales (gota previa, litiasis renal, HTA, DM tipo II, cardiopatía isquémica, dislipemia).
Exploración física: primera articulación metatarsofalángica, tobillo y rodilla. Buscar tofos.
Estudios analíticos: Ácido úrico: para confirmar hiperuricemia, repetir el análisis 3
semanas más tarde. Hemograma completo para excluir enfermedades mieloproliferativas
y Creatinina. El papel de la radiología es escaso (diagnóstico diferencial
con condrocalcinosis o periartritis calcificada).
HIPERURICEMIA Y GOTA DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: se realiza por la
identificación de cristales de urato monosódico en el líquido sinovial.
En la práctica no suele hacerse punción y se utilizan los criterios de la American College of Reumatology de los que se deben cumplir 6 ó más para el diagnóstico: Más de un ataque de artritis aguda La máxima inflamación se desarrolló en el plazo de 1 día Ataque de monoartritis Enrojecimiento articular Primera articulación metatarsofalángica dolorosa e hinchada Primer ataque unilateral en la primera articulación metatarsofalángica Tofos (probado o sospechado) Hiperuricemia Hinchazón asimétrica en una articulación (radiología) Quistes en subcortical sin erosiones (radiología) Cultivo de líquido articular durante el ataque aguda negativo.
HIPERURICEMIA: CLÍNICAArtritis Gotosa: enfermedad inflamatoria debida al
depósito de cristales de urato monosódico en articulaciones y otros tejidos, frecuentemente periarticulares. Generalmente ocurre en personas con hiperuricemia, aunque hasta en un 40% tienen niveles normales durante el ataque agudo.
HIPERURICEMIA: CLÍNICA
Tofos:
Patología Renal: Nefrolitiasis Fracaso Renal Agudo Nefropatía Crónica
HIPERURICEMIA: TRATAMIENTO
Hiperuricemia Asintomática. Se trataría si: Hiperuricemia con ácido úrico >13 mg/dl (0,8 mol/L). Presencia de tofos. Ataques repetidos de gota (2 ó más episodios/año). Gota y cálculos urinarios o función renal disminuida. Profilaxis en pacientes que reciben tratamiento con
quimioterapia o en las discrasias sanguíneas.
Hiperuricemia Sintomática. Tratar la sintomatología aguda hasta su desaparición
(AINES de primera elección). Mantener niveles de uricemia < 6 mg/dl para favorecer la
disolución de los cristales de urato monosódico.
HIPERURICEMIA. TRATAMIENTO
Alopurinol: (fármaco de elección). Disminuye la síntesis de Ác. Úrico inhibiendo la xantina
oxidasa. Objetivo: uremia < 6 mg/dl. Iniciar con: 100-150 mg/día, ir subiendo semanalmente. Requiere ajuste según función renal.
Febuxostat: Inhibidor de la xantinoxidasa por un mecanismo diferente al
Alopurinol. Segunda línea. Benzbromarona:
Uricosúrico, actúa disminuyendo la reabsorción tubular renal de Ác. Úrico.
Alternativa al Alopurinol cuando es ineficaz o no se tolera, o hiperuricemia en IRC o trasplante renal.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL Definición, Clasificación y Diagnóstico:
PREVALENCIA: El 32,7% de la población adulta padece HTA. Es más prevalente en varones hasta la cuarta-quinta década de la
vida, a partir de la cuál las mujeres la padecen más. Existe correlación lineal entre presión arterial (PA) y edad, en
población general mayor de 60 años, el 68% padecen HTA. La PA alta se asocia a mayor riesgo de cardiopatía isquémica, ictus
y enfermedad renal.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Los Diuréticos presentan una contraindicación absoluta: la GOTA
HIPERURICEMIA-HTA: EPIDEMIOLOGÍA
Existe una estrecha relación entre Hiperuricemia e HTA. Encontramos una jerarquización entre Hiperuricemia y otras patologías donde, en primer lugar, estaría HTA y ERC, y en último lugar, Enfermedades Vasculares.
Existen múltiples factores de confusión que dificultan la epidemiología (HTA-GOTA). Relaciones causa-efecto con ERC, obesidad, alcohol y uso de diuréticos.
Zhu Y et al. Comorbidities of gout and hyperuricemia in the US general population: NHANES 2007 – 2008. Am J Med 2012; 125: 679 – 687
Grayson PC et al. Hyperuricemia and incident hypertension: a systematic review and meta analysis. Arthritis Care Res 2011; 63: 102-110
Goicoechea M et al. Effect of allopurinol in chronic kidney disease progresion and cardiovascular risk. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: 1388 - 1393
HIPERURICEMIA-HTA (I)1. En los estudios revisados, el efecto acumulativo
adverso de los AINES, utilizado para tratar los episodios de gota, sobre la prevalencia de HTA y ERC no ha sido comprobado.
2. TEORÍA:
HIPERURICEMIA-HTA (II)
3. Alopurinol: Efecto beneficioso sobre el riñón. Descenso de Urato disminuye Presión Hidrostática
Glomerular: Disminuye PA Disminuye daño endotelial
HIPERURICEMIA-HTA: DIURÉTICOS
El tto con diuréticos, que provoca hiperuricemia y gota poliarticular, es difícil mejorarlo con Alopurinol.
Resto de hipotensores: No parecen presentar asociación con hiperuricemia, excepto Losartan y Antagonistas Ca2+.
LOSARTAN: presenta efecto hipouricémico al bloquear un transportador tubular que da lugar al aumento de la excreción de Ác. Úrico.
RIESGO RELATIVO DE EPISODIO DE GOTA EN PTES. CON HTA EN TTO CON ANTIHIPERTENSIVOS (N=10195)
LOSARTAN 0,78 (0,67 – 0,92)
ANTAGONISTAS Ca2+ 0,87 (0,82 – 0,93)
IECAS 1,25 (1,17 – 1,22)
ARA II (no Losartan) 1,31 (1,17 – 1,47)
BETABLOQUEANTES 1,49 (1,40 – 1,59)
DIURÉTICOS 2,35 (2,19 – 2,53)
HIPERURICEMIA – HTA: DIURÉTICOS¿CÓMO ACTÚAN?
El mecanismo de la hiperuricemia, inducida por diuréticos, puede ser en parte debido a la deplección de volumen circulante y la reducción del flujo sanguíneo renal.
Parece observarse una interacción entre diuréticos y la activación de genes relacionados con un transportador importante para la secreción de productos orgánicos en las células renales del túbulo proximal. El transportador está codificado por el gen SLC17A3 y las
mutaciones de éste, se asocian con hiperuricemia. Objetivo factible: desarrollar un potente hipotensor
uricosúrico (Ej. Ác. Tielínico u Orthosiphom Stamines con propiedades diuréticas y uricosúricas en ratas).
HIPERURICEMIA – HTA: RESUMEN
1. La HTA es un socio común de la hiperuricemia según los estudios epidemiológicos.
2. NO se ha podido establecer si la relación es causal o casual debido a factores de confusión compartidos: obesidad, ERC, alcohol o uso de diuréticos.
3. Existe evidencia, pero sin confirmar, que niveles altos de Ác. Úrico influyen en la presión arterial por:
Activación del Sistema Renina-Angiotensina. Aceleración de la Enfermedad Renovascular.
1. El efecto de los diuréticos para tratar la HTA tiene una potente influencia en los niveles de Ác. Úrico, y la consecuente hiperuricemia es difícil de tratar.
2. Aunque los datos están limitados, podríamos decir que la hiperuricemia sí causa la HTA y algunos estudios sugieren que la reducción de urato en suero, puede mejorar el tto de HTA.
DIABETES MELLITUS
Diabetes Mellitus (DM): conjunto de trastornos metabólicos que tienen como nexo común la hiperglucemia crónica que resulta de defectos en la síntesis-secreción de insulina, en su acción en los tejidos o en ambos.
La OMS vaticina un aumento de proporciones epidémicas en la prevalencia de la enfermedad, de los 171 millones actuales a los 366 millones de 2031.
CLASIFICACIÓN: DM Tipo I. DM Tipo II. Otros tipos específicos: diabetes neonatal, endocrinopatías,
infecciones,… Diabetes Gestacional.
DM TIPO II: DEFINICIÓN
Supone el 90-95% de las formas de DM. Se combina en grado variable un defecto en la
secreción de la insulina y una resistencia a su acción sobre los tejidos periféricos.
Cetosis: sólo en determinadas situaciones (infección o enfermedades graves).
Herencia poligénica, con mayor influencia genética que en la DM1.
Factores de riesgo: Obesidad. Antecedente familiar. Etnia (mayor riesgo: afroamericano, hispano, asiático-
americano). Sexo femenino. Situaciones de insulinresistencia (síndrome del ovario
poliquístico).
HIPERURICEMIA - DM TIPO II
1. La hiperuricemia y el hiperinsulinismo pueden ser un efecto causal bidireccional.
2. La hiperuricemia puede preceder a la resistencia a la insulina.
3. La hiperinsulinemia actúa reduciendo la excreción de Ác. Úrico.
Li et al. Metabolic syndrome, diabetes and hyperuricemia. Curr Opin Rheumatol 2013, 25:210-216
Chien KL et al. Plasma uric acid and the risk of type 2 diabetes in a Chinese community. Clin Chem 2008; 54: 310-316
Choi HK et al. Gout and the risk of type 2 diabetes among men with a high cardiovascular risk profile. Rheumatology (Oxford) 2008; 47: 1567 - 1570
HIPERURICEMIA - DM TIPO II
SÍNDROME METABÓLICO Conocido también como Síndrome Plurimetabólico, Síndrome de
Resistencia a la Insulina o Síndrome X.
Se caracteriza por: La presencia de insulinoresistencia e hiperinsulinismo compensador
asociados a trastornos del metabolismo hidrocarbonato. Cifras elevadas de PA. Alteraciones lipídicas (hipertrigliceridemia, descenso del cHDL,
presencia de LDL tipo B, aumento de ácidos grasos libres y lipemia postprandial) .
Obesidad.
Presenta un incremento de la morbi-mortalidad de origen ateroesclerótico.
HIPERURICEMIA – SD. METABÓLICO
Los niveles de Ác. Úrico están asociados con el Sd. Metabólico, y lo contrario también es cierto, pacientes con Sd. Metabólico frecuentemente presentan hiperuricemia.
La resistencia a la insulina es el mecanismo fisiopatológico para la asociación.
Li et al. Metabolic syndrome, diabetes and hyperuricemia. Curr Opin Rheumatol 2013, 25:210-216
Lim JH et al. Relationship between serum uric acid levels, metabolic syndrome, and arterial stiffness in korean. Korean Circ J 2010; 40: 314 – 320
Mikhail N. The metabolic syndrome: insulin resistance. Curr Hypertens Rep 2009; 11: 156-158
Michaud A et al. Visceral fat accumultion is an indicator of adipose tissue macrophage infiltration in women. Metabolism 2012; 61: 689 - 698
HIPERURICEMIA – SD. METABÓLICO
OBESIDAD:El tejido adiposo presenta un estado de inflamación
crónica leve, que favorece la resistencia a la insulina.
La tejido adiposo de vísceras abdominales presenta mayor asociación con resistencia a la insulina, independientemente de la adiposidad total.
OBESIDADInflamación crónica leve
Resistencia a la insulina
HIPERURICEMIA – SD. METABÓLICO
ALCOHOL:El consumo de alcohol está fuertemente relacionado
con la hiperuricemia.
Provoca:Producción elevada de urato.Disminución de la excreción de urato.
CONCLUSIONES
RESISTENCIAA INSULINA
HIPERURICEMIADM TIPO II
ALCOHOLTRIGLICÉRIDOS
HDL
HTAOBESIDAD
Gracias