En el campo de la prevención cardiovas-cular, se define el riesgo residual (RR), o remanente, como aquel que existe des-pués de que se haya optimizado el control de los factores de riesgo que causan la en-fermedad arteriosclerótica macrovascular. Desde el punto de vista lipídico, sería el que vendría dado por las alteraciones en los niveles de otras partículas lipídicas di-ferentes al colesterol-LDL (cLDL), una vez alcanzados los objetivos que para éste es-tablecen las guías de práctica clínica.

La dislipemia aterogénica (DA) resulta del desequilibrio entre las partículas lipídicas

plasmáticas proaterogénicas, que contie-nen apoB (como las lipoproteínas ricas en triglicéridos), y las antiaterogénicas, que contienen apoAI (y que forman parte de las HDL). Desde hace unos pocos años, se reconoce a la DA como un elemento lipídi-co clave que incrementa el riesgo residual macrovascular más allá del cLDL. Desde un punto de vista práctico, la DA se diag-nostica en presencia de valores plasmá-ticos de triglicéridos (TG) ≥150 mg/dL, y de colesterol-HDL (cHDL) < 40 mg/dL en los varones, y de 50 mg/dL en las mujeres.

La DA afecta a una gran cantidad de pa-cientes que sufren diabetes mellitus o síndrome metabólico, siendo también muy prevalente en pacientes con enfermedad cardiovascular (ECV) establecida. De he-cho, dos tercios de los pacientes afectos de cardiopatía isquémica (CI) presentan niveles bajos de cHDL pese a alcanzar los objetivos de cLDL, y la mitad tienen eleva-ción de TG superior a 150 mg/dL.

¿Cómo podría atenuarse el RR una vez controlado el cLDL?

En los ensayos clínicos en los que se han empleado las estatinas para reducir los niveles de cLDL, aquellos pacientes que presentaron unas concentraciones supe-riores de cHDL lograban una mayor re-

ducción del riesgo cardiovascular, como se comprobó en un análisis post-hoc del estudio TNT (Treating to New Targets). De igual forma, otro análisis post-hoc del ensayo PROVE-IT TIMI-22 (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection The-rapy–Thrombolysis in Myocardial Infarc-tion 22), que empleó dosis altas de esta-tinas, comprobó que aquellos que tenían unos niveles de TG superiores a 200 mg/dL sufrían un 40% más de eventos inclui-dos en su objetivo primario (muerte, IAM o síndromes coronarios recurrentes) que aquellos que presentaban concentracio-nes inferiores a los 200 mg/dL.

Los estudios realizados con los fibratos, el principal grupo terapéutico para redu-cir los TG plasmáticos, han demostrado aminorar la morbilidad por CI ó ECV, es-pecialmente en pacientes que antes del tratamiento presentaban niveles altos de TG, o bajos de cHDL, o la combinación de ambos (Tabla 1). Estos datos han sido co-rroborados por varios metanálisis.

Aunque el estudio ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) que comparó la asociación simvastatina con fenofibrato respecto a simvastatina sola en la prevención de episodios car-diovasculares en pacientes diabéticos, no encontró diferencias entre ambas te-rapias, al analizar de nuevo los datos por subgrupos se vio que, como en el resto de ensayos con fibratos, el fenofibrato contribuía a la reducción del riesgo car-diovascular en el subgrupo prespecifica-do de TG ≥204 mg/dL y cHDL ≤34 mg/dL. Estos resultados han sido corroborados por tres metanálisis de los principales estudios empleando estos subgrupos, reafirmando que el empleo de fibratos mejora el pronóstico cardiovascular en pacientes con DA, y por tanto su RR.

Dr. Angel BreaUnidad de Lípidos. Servicio de Medicina Interna. Hospital San Pedro. Logroño

Nº 5 PÓNGALE LA ETIQUETA A LA DISLIPEMIA ATEROGÉNICA

Desde hace unos pocos años, se reconoce a la DA como un elemento lipídico clave que incrementa el riesgo residual macrovascular más allá del cLDL

Estudios de intervenciónen riesgo residual macrovascular

Nº 5 PÓNGALE LA ETIQUETA A LA DISLIPEMIA ATEROGÉNICA

Tabla 1. Riesgo de episodios cardiovasculares graves en los principales estudios de intervención con fibratos (parte izquierda). Resultados del análisis posthoc de dichos estudios en pacientes con diabetes mellitus o características de síndrome metabólico (parte derecha).

Estudio Población pacientes

Objetivo principal

RRR(%) p Población

pacientesObjetivo principal

RRR(%) p

HHS4.041 varones

Col-noHDL ≥20mg/dl

IAM mortal+no mortal y

muerte por CI34 <0,02

TG>204mg/dL cHDL<40mg/dL +IMC>26mg/k2

IAM mortal y no mortal y muerte

por CI

78 0,002

VA-HIT

2.531 varones con CI y

cHDL<40mg/dL

IAM no mortal + muerte por

CI + ictus24 <0,001

769 con DM

1.187 con TG≥150 mg/dL

IAM no mortal +

muerte por CI + ictus

32

27

<0,001

<0,01

BIP

3.090 varones y mujeres con IAM previo o

angor

IAM mortal o no mortal o

muerte súbita7,3 0,24

459 con TG >200mg/dL

1.470 SdMet

IAM mortal o no mortal o muerte

súbita

39,5

25,0

0,02

0,03

FIELD9.795 varones y mujeres con

DM2

IAM no mortal + muerte por

CITotal episodios

ECV

11

11

0,16

0,035

TG >200mg/dL y cHDL bajo*

Total episodios

ECV26 0,01

ACCORD

5.518 varones y mujeres

con DM2 en tratamiento estatinas

IAM no mortal + ACV no mortal +

muerte por ECV

8 0,32 TG>204mg/dL cHDL<40mg/dL

IAM no mortal + ACV no

mortal + muerte por

ECV

31 0,057

RRR: Reducción del riesgo relativo; Col-noHDL: colesterol no unido a lipoproteínas de alta densidad; IAM: infarto de miocardio; CI: Cardiopatía isquémica; TG: Triglicéridos; cHDL: colesterol de las lipoproteínas de alta densidad; IMC: Índice de masa corporal; ECV: Enfermedad cardiovascular. SdMet: Síndrome metabólico diagnosticado con al menos 3 de las siguientes características: glucosa en ayunas ≥110 mg/dl o utilización de medicación hipoglucemiante, TG ≥150 mg/dl, cHDL <40 mg/dl en varones y < 50 mg/dl en mujeres con presión arterial sistólica ≥130 mmHg o presión diastólica ≥85 mmHg o índice de masa corporal ≥ 28 kg/m2. * cHDL bajo definido como <40 mg/dl en varones y <50 mg/dl en mujeres; los valores de p son relativos al control (placebo). HHS: Helsinki Herat Study {Manninen V, et al. Circulation 1992}; VA-HIT: Veterans Affaire High Density Lipoprotein Intervention Trial. {Rubins HB, et al. Arch Int Med 2002}; BIP: Bezafibrate Infarction Prevention. {Tenenbaum A, et al. Arch Int Med 2005}; FIELD: Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes {Scott R, et al. Diabetes Care 2009}. ACCORD: Action to Control Cardiovas-cular Risk in Diabetes {ACCORD Study Group. N Eng J Med 2010}.