lista completa de medicamentos recetados disponibles

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Y0043_ N00031430_Final07SP_C HPMS Approved Formulary File Submission 00022483, Version 14 Kaiser Permanente Lista completa de medicamentos recetados disponibles para 2022 (Lista de medicamentos cubiertos) ATENCIÓN: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de julio de 2022. Para obtener información más reciente o si tiene alguna otra pregunta, llame al número de su región de Kaiser Permanente indicado a continuación, siete días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m., o visite kp.org/seniorrx. Regiones de Kaiser Permanente REGIÓN DE CALIFORNIA Plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medi-Cal North (HMO D-SNP) y plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal South (HMO D-SNP) Central de Llamadas de Servicio a los Miembros 1-800-443-0815 (TTY 711) REGIÓN DE COLORADO Plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medicaid (HMO D-SNP) Servicio a los Miembros 1-800-476-2167 (TTY 711) REGIÓN DE HAWÁI Plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medicaid (HMO D-SNP) Servicio a los Miembros 1-800-805-2739 (TTY 711)

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Page 1: Lista completa de medicamentos recetados disponibles

Y0043_ N00031430_Final07SP_C HPMS Approved Formulary File Submission 00022483 Version 14

Kaiser Permanente

Lista completa de medicamentos recetados disponibles para 2022 (Lista de medicamentos cubiertos) ATENCIOacuteN ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIOacuteN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizoacute el 1 de julio de 2022 Para obtener informacioacuten maacutes reciente o si tiene alguna otra pregunta llame al nuacutemero de su regioacuten de Kaiser Permanente indicado a continuacioacuten siete diacuteas a la semana de 8 a m a 8 p m o visite kporgseniorrx Regiones de Kaiser Permanente

REGIOacuteN DE CALIFORNIA Plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medi-Cal North (HMO D-SNP) y plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal South (HMO D-SNP)

Central de Llamadas de Servicio a los Miembros 1-800-443-0815 (TTY 711)

REGIOacuteN DE COLORADO Plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medicaid (HMO D-SNP)

Servicio a los Miembros 1-800-476-2167 (TTY 711)

REGIOacuteN DE HAWAacuteI Plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medicaid (HMO D-SNP)

Servicio a los Miembros 1-800-805-2739 (TTY 711)

Nota para los miembros actuales Esta lista de medicamentos recetados disponibles ha cambiado desde el antildeo pasado Revise este documento para asegurarse de que todaviacutea incluye los medicamentos que estaacute tomando Cuando en esta lista de medicamentos (lista de medicamentos recetados disponibles) se utilizan los teacuterminos ldquonosotrosrdquo o ldquonuestrosasrdquo o ldquo-nosrdquo se hace referencia con ellos a Kaiser Permanente Cuando se habla del ldquoplanrdquo o de ldquonuestro planrdquo se hace referencia al plan Kaiser Permanente Senior Advantage

En este documento se incluye una lista de los medicamentos (lista de medicamentos recetados disponibles) de nuestro plan la cual estaacute actualizada al 1 de julio de 2022 Si desea una lista actualizada de medicamentos recetados disponibles visite nuestro sitio web kporgseniorrx o llaacutemenos La informacioacuten de contacto de su regioacuten de Kaiser Permanente junto con la fecha de la uacuteltima actualizacioacuten de la lista de medicamentos recetados disponibles aparece en la portada y la contraportada Por lo general tiene que usar las farmacias de la red para utilizar su beneficio de medicamentos recetados Es posible que la lista de medicamentos recetados disponibles y la red de farmacias cambien en cualquier momento Recibiraacute la notificacioacuten cuando sea necesario

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 1

iquestQueacute es la lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente Una lista de medicamentos recetados disponibles es una lista de los medicamentos cubiertos seleccionados por Kaiser Permanente junto con un equipo de proveedores de atencioacuten meacutedica que representa las farmacoterapias que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad Por lo general nuestro plan cubriraacute los medicamentos que figuran en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles siempre y cuando el medicamento sea necesario desde el punto de vista meacutedico la receta meacutedica se surta en una farmacia de la red de Kaiser Permanente y se cumplan con otras reglas del plan Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo surtir sus recetas meacutedicas consulte su Evidencia de Cobertura La informacioacuten de contacto de su regioacuten de Kaiser Permanente junto con la fecha de la uacuteltima actualizacioacuten de la lista de medicamentos recetados disponibles aparece en la portada y la contraportada iquestPuede cambiar la lista de medicamentos recetados disponibles La mayoriacutea de los cambios en la cobertura de medicamentos ocurren el 1 de enero pero Kaiser Permanente puede antildeadir o eliminar medicamentos de la lista de medicamentos recetados durante el antildeo pasarlos a diferentes niveles de costo compartido o antildeadir nuevas restricciones Debemos seguir las normas de Medicare en la realizacioacuten de estos cambios

Cambios que pueden afectarle este antildeo En los siguientes casos se veraacute afectado por los cambios en la cobertura durante el antildeo

Nuevos medicamentos geneacutericos

Inmediatamente retiraremos de la lista de medicamentos recetados disponibles el medicamento de marca si lo estamos reemplazando con un nuevo medicamento geneacuterico con las mismas o menos restricciones Ademaacutes cuando se agreguen nuevos medicamentos geneacutericos podriacuteamos decidir mantener el medicamento de marca en la lista de medicamentos recetados disponibles pero inmediatamente agregar nuevas restricciones Si actualmente estuviese tomando dicho medicamento de marca podriacuteamos no notificarle con anticipacioacuten sobre el cambio pero le dariacuteamos maacutes adelante la informacioacuten acerca de los cambios especiacuteficos que hayamos hecho

bull Si hicieacutesemos dicho cambio usted o el profesional que le receta el medicamento puede solicitarnos hacer una excepcioacuten y que continuemos daacutendole cobertura para el medicamento de marca La notificacioacuten que le demos incluiraacute tambieacuten informacioacuten sobre coacutemo solicitar la excepcioacuten y tambieacuten encontraraacute informacioacuten en la seccioacuten a continuacioacuten ldquoiquestCoacutemo solicito una excepcioacuten a la lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanenterdquo

Medicamentos que han sido retirados del mercado

Si la Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration FDA) de los Estados Unidos considera que un medicamento de nuestra lista de medicamentos recetados disponibles es peligroso o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado retiraremos inmediatamente el medicamento de nuestra lista e informaremos este hecho a los miembros que usan el medicamento

Otros cambios

Puede ser que hagamos otros cambios que afecten a los miembros que actualmente esteacuten tomando un medicamento Por ejemplo puede ser que agreguemos un medicamento geneacuterico

2 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

que no sea nuevo en el mercado para reemplazar un medicamento de marca que esteacute en la lista de medicamentos recetados disponibles o puede ser que agreguemos nuevas restricciones al medicamento de marca o podemos hacer cambios con base en nuevas pautas cliacutenicas Si eliminamos medicamentos de nuestra lista de medicamentos recetados disponibles o agregamos el requisito de autorizacioacuten previa tenemos que notificarles a los miembros que se veraacuten afectados por dicho cambio por lo menos 30 diacuteas antes de la fecha en que entre en vigor el cambio o cuando el miembro solicite resurtir el medicamento momento en el cual se le daraacute al miembro un suministro de 30 diacuteas del medicamento

bull Si hacemos otros cambios usted o quien le recete el medicamento puede pedirnos que hagamos una excepcioacuten y que sigamos cubriendo el medicamento de marca para usted La notificacioacuten que le proporcionemos incluiraacute informacioacuten respecto a coacutemo solicitar una excepcioacuten Puede encontrar informacioacuten en la siguiente seccioacuten titulada ldquoiquestCoacutemo solicito una excepcioacuten a la Lista de medicamentos recetados de Kaiser Permanenterdquo

Cambios que no le afectaraacuten si estaacute tomando actualmente el medicamento

En general si estaacute tomando un medicamento incluido en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles de 2022 y que estaba cubierto a principios de antildeo no suspenderemos ni reduciremos la cobertura de dicho medicamento durante el antildeo de cobertura de 2022 excepto seguacuten lo descrito anteriormente Esto significa que estos medicamentos seguiraacuten estando disponibles con el mismo costo compartido y sin ninguna restriccioacuten nueva para aquellos miembros que los usen durante el resto del antildeo de la cobertura No recibiraacute un aviso directo este antildeo acerca de los cambios que no le afectan Sin embargo el 1 de enero del siguiente antildeo dichos cambios le afectaraacuten y es importante que revise la lista de medicamentos recetados disponibles para el nuevo antildeo de beneficios de modo que identifique cualquier cambio en los medicamentos

La lista de medicamentos recetados disponibles adjunta estaacute actualizada al 1 de julio de 2022 Por favor llaacutemenos si desea obtener informacioacuten actualizada sobre los medicamentos que cubre nuestro plan La informacioacuten de contacto para su regioacuten de Kaiser Permanente aparece en la portada y la contraportada

Si a mediados de antildeo se realiza un cambio que no es de mantenimiento en la lista de medicamentos recetados disponibles detallaremos esto en la Explicacioacuten de Beneficios de Medicare Parte D que le enviamos o en la Divulgacioacuten de Informacioacuten publicada en el sitio kporgseniorrx

iquestCoacutemo uso la lista de medicamentos recetados disponibles Hay dos maneras de buscar su medicamento en la lista de medicamentos recetados disponibles Afeccioacuten meacutedica La lista de medicamentos recetados disponibles empieza en la paacutegina 6 Los medicamentos de esta lista de medicamentos recetados disponibles estaacuten agrupados en categoriacuteas seguacuten el tipo de afeccioacuten meacutedica para la cual se use el medicamento Por ejemplo los medicamentos que se usan para tratar afecciones del corazoacuten figuran en la categoriacutea ldquoMedicamentos cardiovascularesrdquo (Cardiovascular Drugs) Si sabe para queacute se usa su medicamento busque el nombre de la categoriacutea en la lista que comienza en la paacutegina 8 Luego busque en esta categoriacutea el nombre de su medicamento Listado en orden alfabeacutetico

Si no estaacute seguro de en queacute categoriacutea debe buscar busque su medicamento en el iacutendice que comienza en la paacutegina 62 El iacutendice ofrece una lista en orden alfabeacutetico de todos los medicamentos que figuran en este documento Junto al nombre del medicamento veraacute el nuacutemero de la paacutegina donde encontraraacute

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 3

informacioacuten sobre la cobertura Pase a la paacutegina sentildealada en el iacutendice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista iquestQueacute son los medicamentos geneacutericos Nuestro plan cubre los medicamentos de marca y los geneacutericos Un medicamento geneacuterico estaacute aprobado por la FDA como un medicamento que contiene el mismo principio activo que el medicamento de marca Por lo general los medicamentos geneacutericos cuestan menos que los de marca Consulte su Evidencia de Cobertura para obtener maacutes informacioacuten

iquestQueacute son los medicamentos de marca Los medicamentos de marca son fabricados y vendidos por la compantildeiacutea farmaceacuteutica que realizoacute la investigacioacuten y desarrolloacute el medicamento en un primer lugar Cuando vence la patente de un medicamento de marca otras compantildeiacuteas farmaceacuteuticas pueden fabricar y vender la versioacuten geneacuterica del medicamento aprobada por la Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos que contiene el mismo (o los mismos) principio(s) activo(s) a precios maacutes bajos Consulte su Evidencia de Cobertura para obtener maacutes informacioacuten

iquestTiene alguna restriccioacuten mi cobertura Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o liacutemites de cobertura adicionales Estos requisitos y liacutemites pueden incluir

bull Autorizacioacuten previa Es posible que nuestro plan requiera que usted o su proveedor de la red obtenga autorizacioacuten previa para ciertos medicamentos Esto significa que necesitaraacute obtener la autorizacioacuten de nuestro plan antes de surtir sus

recetas meacutedicas Es posible que no cubramos el medicamento si no obtiene la autorizacioacuten

Nota Si su receta meacutedica indica que tiene maacutes de un resurtido solo puede obtener un resurtido a la vez a menos que tenga autorizacioacuten porque estaraacute fuera de nuestra aacuterea de servicio por un periacuteodo prolongado Para ciertos medicamentos es posible que limitemos la cantidad de los suministros diarios extendidos (las cantidades que excedan un suministro de 30 diacuteas) que pueda recibir Tambieacuten es posible que le proporcionemos una cantidad limitada de su medicamento recetado si hay escasez de dicho medicamento en el mercado Para averiguar si su medicamento tiene alguacuten requisito o alguacuten liacutemite adicionales puede consultar la lista de medicamentos recetados disponibles que empieza en la paacutegina 6 Tambieacuten puede visitar nuestro sitio web para obtener maacutes informacioacuten sobre las restricciones correspondientes a ciertos medicamentos cubiertos Hemos publicado un documento en liacutenea que explica nuestra restriccioacuten de autorizacioacuten previa Tambieacuten puede pedirnos que le enviemos una copia La informacioacuten de contacto de su regioacuten de Kaiser Permanente junto con la fecha de la uacuteltima actualizacioacuten de la lista de medicamentos recetados disponibles aparece en la portada y la contraportada

Nos puede pedir que hagamos una excepcioacuten de estas restricciones o liacutemites o una lista de otros medicamentos semejantes que pueden usarse para tratar su afeccioacuten meacutedica Consulte la seccioacuten ldquoiquestCoacutemo solicito una excepcioacuten a la lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanenterdquo para obtener informacioacuten sobre coacutemo solicitar una excepcioacuten iquestQueacute sucede si mi medicamento no estaacute en la lista de medicamentos recetados disponibles Si su medicamento no figura en esta lista de medicamentos recetados disponibles (lista de medicamentos cubiertos) debe consultar

4 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

primero nuestra Lista completa de medicamentos recetados disponibles para 2022 de Kaiser Permanente en kporgseniorrx o llamar a nuestro plan al nuacutemero correspondiente a su regioacuten de Kaiser Permanente (que aparece en la portada y la contraportada) y confirmar si su medicamento estaacute cubierto Si su medicamento de venta con receta de Medicare Parte D no estaacute en nuestra Lista completa de medicamentos recetados disponibles para 2022 de Kaiser Permanente usted tiene dos opciones

bull Puede pedirle a su proveedor de la red que le recete un medicamento semejante que esteacute incluido en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles

bull Puede pedirnos que hagamos una excepcioacuten y cubramos su medicamento Consulte en la siguiente seccioacuten la informacioacuten sobre coacutemo pedir una excepcioacuten

iquestCoacutemo solicito una excepcioacuten a la lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente Puede pedirnos que hagamos una excepcioacuten a nuestras reglas de cobertura Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos

bull Nos puede pedir que cubramos un medicamento aunque no esteacute incluido en nuestra Lista completa de medicamentos recetados disponibles para 2022 de Kaiser Permanente

bull Nos puede pedir que no apliquemos

restricciones o liacutemites de cobertura en su medicamento Por ejemplo si su medicamento requiere autorizacioacuten previa puede pedirnos que no apliquemos el requisito de autorizacioacuten previa para su medicamento de la Parte D

Por lo general solo aprobaremos su solicitud de una excepcioacuten si los demaacutes medicamentos alternativos incluidos en la lista de medicamentos recetados disponibles del plan o las restricciones adicionales en su utilizacioacuten no fueran igual de eficaces para tratar su afeccioacuten o si le causaran efectos meacutedicos adversos Deberaacute comunicarse con nosotros para pedirnos una decisioacuten de cobertura inicial para una excepcioacuten de la restriccioacuten de la lista de medicamentos recetados disponibles o de la utilizacioacuten Cuando solicite una excepcioacuten de la restriccioacuten de la lista de medicamentos recetados disponibles o de la utilizacioacuten deberaacute entregar una declaracioacuten de su proveedor de la red que respalde su solicitud Por lo general debemos tomar nuestra decisioacuten en el transcurso de 72 horas despueacutes de haber recibido la declaracioacuten de respaldo de la persona que recetoacute su medicamento Puede pedir una excepcioacuten acelerada (raacutepida) si usted o su proveedor de la red creen que su salud podriacutea verse gravemente afectada si se esperan hasta 72 horas para que se tome una decisioacuten Si aprobamos su solicitud para acelerar la decisioacuten debemos tomar una decisioacuten a maacutes tardar 24 horas despueacutes de que hayamos recibido una declaracioacuten de respaldo de su meacutedico o de otra persona que le haya recetado el medicamento

Tenga en cuenta lo siguiente Solo puede solicitar una excepcioacuten para los medicamentos que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare amp Medicaid Services CMS) consideren medicamentos de venta con receta de Medicare Parte D No se puede hacer una excepcioacuten de los medicamentos que estaacuten excluidos de Medicare Parte D Consulte su Evidencia de Cobertura para obtener maacutes informacioacuten sobre la solicitud de excepciones incluidos los procesos de apelaciones

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 5

iquestQueacute debo hacer antes de hablar con mi proveedor de la red sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepcioacuten En algunas ocasiones es posible que esteacute usando medicamentos de Medicare Parte D que no esteacuten incluidos en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles o que esteacute usando un medicamento que siacute estaacute incluido en nuestra lista pero que su capacidad para obtenerlo es limitada Por ejemplo es posible que necesite nuestra autorizacioacuten previa para poder surtir su receta meacutedica Debe hablar con su proveedor de la red para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepcioacuten a la lista para que cubramos el medicamento que usa Mientras habla con su proveedor de la red para determinar cuaacutel seriacutea la mejor forma de proceder en su caso es posible que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 diacuteas que sea miembro de nuestro plan Por cada uno de los medicamentos de la Parte D que no estaacute en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles o si tiene posibilidad limitada de surtir sus medicamentos nosotros le cubriremos un suministro temporal de 30 diacuteas Si su receta meacutedica es por menos tiempo permitiremos que se hagan varios resurtidos para proporcionarle un suministro de medicamentos para 30 diacuteas como maacuteximo Es posible que cubramos un resurtido adicional cuando sea necesario desde el punto de vista meacutedico despueacutes de su primer suministro de 30 diacuteas Despueacutes de que haya usado estos resurtidos no cubriremos estos medicamentos aunque haya sido miembro del plan menos de 90 diacuteas

Si es usted residente de alguacuten centro de atencioacuten a largo plazo y necesita un medicamento que no estaacute en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles o si la posibilidad de surtir sus medicamentos es limitada pero si ya tiene maacutes de 90 diacuteas de

ser miembro de nuestro plan nosotros cubriremos un suministro de emergencia de 31 diacuteas de dicho medicamento hasta que consiga la excepcioacuten a la lista de medicamentos recetados disponibles

Para los miembros activos con cambios en el nivel de atencioacuten si es hospitalizado o dado de alta de un hospital centro de atencioacuten de enfermeriacutea especializada o centro de atencioacuten a largo plazo a un centro de atencioacuten diferente o a su casa esto se conoce como un cambio en el nivel de atencioacuten Cuando cambia su nivel de atencioacuten es posible que requiera un surtido adicional de sus medicamentos Generalmente cubrimos un suministro de hasta un mes de sus medicamentos de la Parte D durante este periacuteodo de transicioacuten en el nivel de atencioacuten aunque el medicamento no esteacute en nuestra lista de medicamentos recetados disponible Para obtener maacutes informacioacuten Para obtener informacioacuten maacutes detallada sobre su cobertura de medicamentos recetados de Kaiser Permanente consulte su Evidencia de Cobertura y los demaacutes documentos del plan Si tiene alguna pregunta sobre nuestro plan por favor llaacutemenos La informacioacuten de contacto de su regioacuten de Kaiser Permanente junto con la fecha de la uacuteltima actualizacioacuten de la lista de medicamentos recetados disponibles aparece en la portada y la contraportada Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de Medicare para medicamentos recetados por favor llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 O visite httpwwwmedicaregov (en ingleacutes)

6 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

Lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente

La lista de medicamentos recetados disponibles que se muestra a continuacioacuten ofrece informacioacuten de cobertura sobre algunos de los medicamentos cubiertos por nuestro plan Si tiene dificultad para encontrar su medicamento en la lista consulte el iacutendice que comienza en la paacutegina 62 La primera columna de la tabla contiene el nombre del medicamento Los medicamentos de marca aparecen con letras mayuacutesculas (por ejemplo CIPRODEX) y los geneacutericos con letras minuacutesculas y en cursiva (por ejemplo amoxicilina) La informacioacuten que se muestra en la columna RequisitosLiacutemites le indica si nuestro plan tiene alguacuten requisito especial en la cobertura de su medicamento Ciertas dosis o presentaciones del medicamento pueden estar sujetas a los coacutedigos de administracioacuten de utilizacioacuten que se indican a continuacioacuten HI = Los medicamentos de infusioacuten intravenosa domiciliaria pueden estar cubiertos por nuestro beneficio meacutedico y obtenerse en las farmacias de infusioacuten intravenosa domiciliaria Si desea maacutes informacioacuten consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al nuacutemero de su regioacuten de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada LD = Los medicamentos de distribucioacuten limitada solo se pueden obtener en ciertas farmacias especializadas Si desea maacutes informacioacuten consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al nuacutemero de su regioacuten de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada MO = Medicamentos de pedido por correo Puede pedir en liacutenea el resurtido de ciertos medicamentos recetados por medio de nuestro servicio de pedidos por correo en kporgrefill (en ingleacutes) o por teleacutefono o aplicacioacuten moacutevil lo cual podriacutea reducir los costos de un suministro de tres meses Comuniacutequese con nosotros al menos 5 diacuteas antes de que se le terminen los medicamentos Por lo general deberaacute recibirlos en el transcurso de 3 a 5 diacuteas Si no los recibe llame al nuacutemero de teleacutefono de pedidos por correo correspondiente a su regioacuten de Kaiser Permanente que figura en el cuadro a continuacioacuten o al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la etiqueta del medicamento recetado para solicitar asistencia No todos los medicamentos pueden enviarse por correo hay restricciones y limitaciones Si desea maacutes informacioacuten visite el sitio kporgseniorrx o llame al nuacutemero de teleacutefono de la regioacuten correspondiente a continuacioacuten Regioacuten

Nuacutemeros de contacto para hacer pedidos por correo (TTY 711)

California

Farmacia de Pedidos por Correo de Kaiser Permanente Norte de California ndash 1-888-218-6245 De lunes a viernes de 8 a m a 8 p m saacutebados de 8 a m a 6 p m y domingos de 9 a m a 6 p m Sur de CA ndash 1-866-206-2983 De lunes a viernes de 7 a m a 7 p m saacutebados de 10 a m a 2 p m

Colorado

Farmacia de Pedidos por Correo de Kaiser Permanente 1-866-523-6059 De lunes a viernes de 8 a m a 6 p m

Hawaacutei

Farmacia de Pedidos por Correo de Kaiser Permanente 808-643-7979 (Oahu y las islas vecinas) De lunes a viernes de 800 a m a 500 p m

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 7

NDS = Medicamentos con suministro diario no extendido que se entregan en suministros de hasta 30 diacuteas para vigilar si se presentan posibles efectos adversos y para evitar que se desperdicie medicamento

PA = Los medicamentos con autorizacioacuten previa pueden estar cubiertos por Medicare Parte D o Medicare Parte B dependiendo de la manera en que se administran (por ejemplo por bomba de infusioacuten nebulizador u otro dispositivo de equipos meacutedicos duraderos) el lugar en donde se administran (por ejemplo en casa o en un centro de atencioacuten a largo plazo) y el tipo de afeccioacuten meacutedica que se busca tratar con ellos Es posible que tambieacuten se requiera autorizacioacuten previa para los medicamentos en los que el tratamiento de la afeccioacuten meacutedica es el que determina si el medicamento no estaacute incluido en la Parte D (excluido) o si tiene cobertura

Al inicio o al final de esta tabla encontraraacute informacioacuten sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella 8 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ANTI-INFECTIVE AGENTS ANTHELMINTICS albendazole tabs NDS emverm chew ivermectin tabs praziquantel tabs MO ANTIBACTERIALS amikacin sulfate soln amikacin sulfate soln injection HI amoxicillin caps amoxicillin chew amoxicillin susr amoxicillin tabs amoxicillin-pot clavulanate chew

amoxicillin-pot clavulanate er tb12

amoxicillin-pot clavulanate susr amoxicillin-pot clavulanate tabs ampicillin caps ampicillin sodium solr ampicillin sodium solr injection 1gm 125mg HI

ampicillin sodium solr intravenous HI

ampicillin-sulbactam sodium solr

ampicillin-sulbactam sodium solr injection HI

ampicillin-sulbactam sodium solr intravenous HI

ARIKAYCE SUSP PALDNDS AUGMENTIN SUSR azithromycin solr intravenous HI azithromycin susr 100mg5ml 200mg5ml MO

azithromycin tabs 250mg 500mg 600mg MO

aztreonam solr injection HI bacitracin solr BICILLIN C-R 900300 SUSP BICILLIN C-R SUSP BICILLIN L-A SUSP

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

BICILLIN L-A SUSY cefaclor caps cefaclor er tb12 cefaclor susr cefadroxil caps cefadroxil susr cefadroxil tabs cefazolin sodium solr cefazolin sodium solr injection 1gm 10gm 500mg HI

cefdinir caps cefdinir susr cefepime hcl solr injection 1gm 2gm HI

cefixime caps cefixime susr cefotaxime sodium solr cefotetan disodium solr injection 1gm 2gm HI

cefoxitin sodium solr intravenous 1gm 2gm 10gm HI

cefpodoxime proxetil susr cefpodoxime proxetil tabs cefprozil susr cefprozil tabs ceftazidime solr injection 1gm 6gm HI

ceftazidime solr intravenous HI CEFTIN SUSR ceftriaxone sodium solr injection 1gm 2gm 250mg 500mg

HI

ceftriaxone sodium solr intravenous HI

cefuroxime axetil tabs cefuroxime sodium solr injection 750mg HI

cefuroxime sodium solr intravenous 15gm HI

cephalexin caps cephalexin susr cephalexin tabs

Al inicio o al final de esta tabla encontraraacute informacioacuten sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 9

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

chloramphenicol sod succinate solr

ciprofloxacin hcl tabs ciprofloxacin in d5w soln ciprofloxacin in d5w soln intravenous HI

ciprofloxacin susr ciprofloxacin-ciproflox hcl er tb24

clarithromycin er tb24 clarithromycin susr clarithromycin tabs cleocin phosphate soln cleocin solr clindamycin hcl caps clindamycin palmitate hcl solr clindamycin phosphate in d5w soln intravenous HI

clindamycin phosphate soln clindamycin phosphate soln injection 300mg2ml 600mg4ml 900mg6ml

HI

colistimethate sodium (cba) solr injection HI

DALVANCE SOLR INTRAVENOUS HI

daptomycin solr intravenous 350mg 500mg HI

demeclocycline hcl tabs dicloxacillin sodium caps DIFICID SUSR NDS DIFICID TABS NDS doxy 100 solr intravenous HI doxycycline hyclate caps 50mg 100mg MO

doxycycline hyclate tabs 20mg 75mg 100mg 150mg MO

doxycycline hyclate tbec 50mg 75mg 100mg 150mg 200mg MO

doxycycline monohydrate caps 50mg 150mg MO

doxycycline monohydrate susr MO doxycycline monohydrate tabs 50mg 75mg 100mg 150mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ees 400 tabs ertapenem sodium solr injection HI

ery-tab tbec ERYTHROCIN LACTOBIONATE SOLR INTRAVENOUS

HI

erythrocin stearate tabs erythromycin base cpep MO erythromycin base tabs erythromycin base tbec erythromycin ethylsuccinate susr

erythromycin ethylsuccinate tabs

erythromycin tbec FETROJA SOLR NDS gentamicin in saline soln gentamicin in saline soln intravenous HI

gentamicin sulfate soln gentamicin sulfate soln injection HI

imipenem-cilastatin solr intravenous HI

KIMYRSA SOLR NDS levofloxacin in d5w soln levofloxacin in d5w soln intravenous HI

levofloxacin soln levofloxacin soln intravenous HI levofloxacin tabs lincomycin hcl soln linezolid soln intravenous HI linezolid susr NDS linezolid tabs NDS LYMEPAK TABS NDS meropenem solr intravenous 1gm 500mg HI

minocycline hcl caps 50mg 75mg 100mg MO

minocycline hcl er tb24 45mg 55mg 65mg 80mg 90mg 105mg 115mg 135mg

MO

Al inicio o al final de esta tabla encontraraacute informacioacuten sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella 10 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

minocycline hcl tabs 50mg 75mg 100mg MO

morgidox caps MO moxifloxacin hcl in nacl soln intravenous HI

moxifloxacin hcl tabs nafcillin sodium solr nafcillin sodium solr injection HI nafcillin sodium solr intravenous HI

neomycin sulfate tabs NUZYRA SOLR HINDS NUZYRA TABS NDS ofloxacin tabs ORBACTIV SOLR NDS OXACILLIN SODIUM IN DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS

HI

oxacillin sodium solr injection 1gm 2gm HI

oxacillin sodium solr intravenous HI

PENICILLIN G POT IN DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS

HI

penicillin g potassium solr injection HI

penicillin g procaine susp penicillin g sodium solr injection HI

penicillin v potassium solr penicillin v potassium tabs piperacillin sod-tazobactam so solr

piperacillin sod-tazobactam so solr intravenous HI

polymyxin b sulfate solr injection HI

RECARBRIO SOLR NDS SEYSARA TABS 60mg 100mg 150mg NDS

SIVEXTRO SOLR INTRAVENOUS HI

SIVEXTRO TABS NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

streptomycin sulfate solr sulfadiazine tabs sulfamethoxazole-trimethoprim soln

sulfamethoxazole-trimethoprim susp MO

sulfamethoxazole-trimethoprim tabs MO

sulfasalazine tabs sulfasalazine tbec SULFATRIM PEDIATRIC SUSP MO

suprax chew SYNERCID SOLR targadox tabs MO tazicef solr injection HI tazicef solr intravenous 2gm 6gm HI

TEFLARO SOLR INTRAVENOUS HI

tetracycline hcl caps 250mg 500mg MO

TIGECYCLINE SOLR INTRAVENOUS HI

tobramycin sulfate soln injection 80mg2ml 10mgml HI

vancomycin hcl caps vancomycin hcl solr 250mg5ml

vancomycin hcl solr intravenous 1gm 10gm 500mg

HI

vancomycin hcl solr intravenous 5gm 750mg

XENLETA SOLN NDS XENLETA TABS NDS XIFAXAN TABS 200mg 550mg NDS

ZEMDRI SOLN INTRAVENOUS HI

ZERBAXA SOLR INTRAVENOUS HI

ANTIFUNGALS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 11

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

AMBISOME SUSR INTRAVENOUS HI

amphotericin b solr intravenous HI caspofungin acetate solr intravenous 50mg 70mg HI

CRESEMBA CAPS NDS CRESEMBA SOLR NDS fluconazole in sodium chloride soln intravenous HI

fluconazole susr fluconazole tabs flucytosine caps 250mg 500mg NDS

griseofulvin microsize susp griseofulvin microsize tabs griseofulvin ultramicrosize tabs itraconazole caps ITRACONAZOLE SOLN MO ketoconazole tabs micafungin sodium solr intravenous 50mg 100mg HI

NOXAFIL SUSP NDS nystatin susp nystatin tabs posaconazole tbec NDS terbinafine hcl tabs TOLSURA CAPS NDS voriconazole solr intravenous HI voriconazole susr voriconazole tabs ANTIMYCOBACTERIALS CAPASTAT SULFATE SOLR cycloserine caps dapsone tabs 25mg 100mg MO ethambutol hcl tabs 100mg 400mg MO

isoniazid soln isoniazid syrp MO isoniazid tabs 100mg 300mg MO paser pack MO PRETOMANID TABS PRIFTIN TABS MO pyrazinamide tabs MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

rifabutin caps MO RIFADIN CAPS MO rifamate caps MO rifampin caps 150mg 300mg MO rifampin solr intravenous HI SIRTURO TABS 20mg 100mg NDS TRECATOR TABS MO ANTIPROTOZOALS ARTESUNATE SOLR NDS atovaquone susp NDS atovaquone-proguanil hcl tabs chloroquine phosphate tabs 250mg 500mg NDS

COARTEM TABS humatin caps hydroxychloroquine sulfate tabs MONDS

IMPAVIDO CAPS NDS KRINTAFEL TABS mefloquine hcl tabs metronidazole caps METRONIDAZOLE SOLN INTRAVENOUS 500mg100ml HI

metronidazole tabs nitazoxanide tabs paromomycin sulfate caps pentamidine isethionate inh PA pentamidine isethionate inj PRIMAQUINE PHOSPHATE TABS

pyrimethamine tabs quinine sulfate caps NDS tinidazole tabs ANTIVIRALS abacavir sulfate soln abacavir sulfate tabs MO abacavir sulfate-lamivudine tabs MO

abacavir-lamivudine-zidovudine tabs MO

acyclovir caps MO acyclovir sodium soln intravenous HI

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

acyclovir susp MO acyclovir tabs 400mg 800mg MO adefovir dipivoxil tabs NDS APRETUDE SUER APTIVUS CAPS MO APTIVUS SOLN MO atazanavir sulfate caps 150mg 200mg 300mg MO

BARACLUDE SOLN MO BIKTARVY TABS CABENUVA SUER cidofovir soln CIMDUO TABS MO COMPLERA TABS MO CRIXIVAN CAPS 200mg 400mg MO

DELSTRIGO TABS MO DESCOVY TABS 200-25mg MO DESCOVY TABS 120-15mg MO didanosine cpdr 200mg 250mg 400mg MO

DOVATO TABS MO EDURANT TABS MO efavirenz caps 50mg 200mg MO efavirenz tabs MO efavirenz-emtricitab-tenofovir tabs MO

emtricitabine caps MO emtricitabine-tenofovir df tabs MO EMTRIVA SOLN MO entecavir tabs 05mg 1mg MO EPCLUSA PACK PANDS EPCLUSA TABS PANDS EPIVIR HBV SOLN MO etravirine tabs 100mg 200mg MO EVOTAZ TABS MO famciclovir tabs 125mg 250mg 500mg MO

fosamprenavir calcium tabs MO FUZEON SOLR NDS ganciclovir sodium soln ganciclovir sodium solr GENVOYA TABS MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

HARVONI PACK PANDS HARVONI TABS PANDS INTELENCE TABS 25mg MO INVIRASE CAPS MO INVIRASE TABS MO ISENTRESS CHEW 25mg 100mg MO

ISENTRESS HD TABS MO ISENTRESS PACK MO ISENTRESS TABS MO JULUCA TABS MO lamivudine soln MO lamivudine tabs 100mg 150mg 300mg MO

lamivudine-zidovudine tabs MO ledipasvir-sofosbuvir tabs PANDS LEXIVA SUSP MO LIVTENCITY TABS NDS lopinavir-ritonavir soln MO lopinavir-ritonavir tabs MO maraviroc tabs 150mg 300mg MO MAVYRET PACK PANDS MAVYRET TABS PANDS nevirapine er tb24 100mg 400mg MO

nevirapine susp MO nevirapine tabs MO NORVIR CAPS MO NORVIR PACK MO NORVIR SOLN MO ODEFSEY TABS MO oseltamivir phosphate caps 30mg 45mg 75mg MO

oseltamivir phosphate susr MO PEGASYS PROCLICK SOAJ 135mcg05ml 180mcg05ml NDS

PEGASYS SOLN NDS PEGASYS SOSY NDS PEGINTRON KIT NDS PIFELTRO TABS MO PREVYMIS SOLN 240mg12ml 480mg24ml NDS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 13

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

PREVYMIS TABS 240mg 480mg NDS

PREZCOBIX TABS MO PREZISTA SUSP MO PREZISTA TABS 75mg 150mg 600mg 800mg MO

RAPIVAB SOLN NDS REBETOL SOLN MO RELENZA DISKHALER AEPB MO RESCRIPTOR TABS 100mg 200mg MO

RETROVIR SOLN MO REYATAZ PACK MO ribasphere caps MO ribasphere ribapak (1000 pack) tbpk MO

ribasphere ribapak (1200 pack) tbpk MO

ribasphere tabs MO ribavirin caps MO ribavirin solr ribavirin tabs MO rimantadine hcl tabs MO ritonavir tabs MO RUKOBIA TB12 SELZENTRY SOLN MO SELZENTRY TABS 25mg 75mg MO

sofosbuvir-velpatasvir tabs PANDS SOVALDI PACK 150mg 200mg PANDS

SOVALDI TABS 200mg 400mg PANDS

stavudine caps 15mg 20mg 30mg 40mg MO

STRIBILD TABS MO SYMFI LO TABS MO SYMFI TABS MO SYMTUZA TABS MO SYNAGIS SOLN 50mg05ml 100mgml NDS

tenofovir disoproxil fumarate tabs MO

TIVICAY PD TBSO MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

TIVICAY TABS 10mg 25mg 50mg MO

TRIUMEQ PD TBSO MO TRIUMEQ TABS MO TRIZIVIR TABS MO TYBOST TABS MO valacyclovir hcl tabs 1gm 500mg MO

valganciclovir hcl solr NDS valganciclovir hcl tabs NDS VEKLURY SOLN NDS VEKLURY SOLR NDS VEMLIDY TABS VIDEX EC CPDR MO VIDEX SOLR 2gm 4gm MO VIEKIRA PAK TBPK PANDS VIEKIRA XR TB24 PANDS VIRACEPT TABS 250mg 625mg MO

VIREAD POWD MO VIREAD TABS 150mg MO VIREAD TABS 200mg 250mg MO VOCABRIA TABS MO VOSEVI TABS PANDS XOFLUZA (40 MG DOSE) TBPK MO

XOFLUZA (80 MG DOSE) TBPK MO

ZEPATIER TABS PANDS zidovudine caps MO zidovudine syrp MO zidovudine tabs MO URINARY ANTI-INFECTIVES fosfomycin tromethamine pack MENAPHOSMBHYO1 TABS methenamine hippurate tabs METHENAMINE MANDELATE TABS

NITROFURANTOIN MACROCRYSTAL CAPS

NITROFURANTOIN MONOHYD MACRO CAPS

nitrofurantoin susp

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

PHOSPHASAL TABS TRIMETHOPRIM TABS MO URETRON DS TABS URIN DS TABS URYL TABS USTELL CAPS UTICAP CAPS UTIRA-C TABS UTRONA-C TABS ANTIHISTAMINE DRUGS ANTIHISTAMINE DRUGS carbinoxamine maleate soln carbinoxamine maleate tabs cetirizine hcl soln clemastine fumarate tabs cyproheptadine hcl syrp cyproheptadine hcl tabs desloratadine tabs desloratadine tbdp dexchlorpheniramine maleate soln

di-phen elix diphen elix diphenhydramine hcl elix diphenhydramine hcl soln levocetirizine dihydrochloride soln

levocetirizine dihydrochloride tabs

phenadoz supp phenergan soln promethazine hcl soln promethazine hcl supp promethazine hcl syrp promethazine hcl tabs promethazine-phenylephrine syrp

promethegan supp ryclora soln ryvent tabs ANTINEOPLASTIC AGENTS ANTINEOPLASTIC AGENTS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

abiraterone acetate tabs 250mg

abiraterone acetate tabs 500mg NDS

ABRAXANE SUSR adriamycin soln adriamycin solr adrucil soln AFINITOR DISPERZ TBSO 2mg 3mg 5mg NDS

AFINITOR TABS NDS ALECENSA CAPS NDS ALIMTA SOLR ALIQOPA SOLR NDS ALUNBRIG TABS 30mg 90mg 180mg NDS

ALUNBRIG TBPK NDS anastrozole tabs arsenic trioxide soln NDS ARZERRA CONC 1000mg50ml 100mg5ml NDS

ASPARLAS SOLN NDS AVASTIN SOLN AYVAKIT TABS 25mg 50mg 100mg 200mg 300mg NDS

azacitidine susr BALVERSA TABS 3mg 4mg 5mg NDS

BAVENCIO SOLN NDS BCG VACCINE SOLR BELEODAQ SOLR NDS BELRAPZO SOLN NDS BENDAMUSTINE HCL SOLN NDS BENDEKA SOLN NDS BESPONSA SOLR NDS BESREMI SOSY NDS bexarotene caps NDS bicalutamide tabs bleomycin sulfate solr BLINCYTO SOLR NDS bortezomib solr injection BORTEZOMIB SOLR INTRAVENOUS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 15

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

BOSULIF TABS 100mg 400mg 500mg NDS

BRAFTOVI CAPS 50mg 75mg NDS BRUKINSA CAPS NDS busulfan soln CABOMETYX TABS 20mg 40mg 60mg NDS

CALQUENCE CAPS NDS CAMCEVI PRSY CAPRELSA TABS 100mg 300mg LDNDS

carboplatin soln carmustine solr cisplatin soln CISPLATIN SOLR 50mg NDS cladribine soln clofarabine soln COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) KIT LDNDS

COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) KIT LDNDS

COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) KIT LDNDS

COPIKTRA CAPS 15mg 25mg NDS

COTELLIC TABS NDS CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS 25mg 50mg PA

CYCLOPHOSPHAMIDE SOLN 2gm10ml 1gm5ml 500mg25ml

NDS

cyclophosphamide solr CYRAMZA SOLN 100mg10ml 500mg50ml NDS

cytarabine (pf) soln cytarabine soln dacarbazine solr dactinomycin solr DANYELZA SOLN NDS DARZALEX FASPRO SOLN NDS DARZALEX SOLN 400mg20ml 100mg5ml NDS

daunorubicin hcl soln

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

DAURISMO TABS 25mg 100mg NDS

decitabine solr DOCETAXEL (NON-ALCOHOL) SOLN 80mg4ml 20mgml

NDS

docetaxel conc docetaxel soln doxorubicin hcl liposomal inj DOXORUBICIN HCL SOLN doxorubicin hcl solr DROXIA CAPS ELIGARD KIT ELLENCE SOLN ELZONRIS SOLN NDS EMCYT CAPS NDS EMPLICITI SOLR 300mg 400mg NDS

ENHERTU SOLR NDS epirubicin hcl soln ERBITUX SOLN ERIVEDGE CAPS NDS ERLEADA TABS NDS erlotinib hcl tabs 25mg 100mg 150mg NDS

ERWINASE SOLR NDS ERWINAZE SOLR NDS ETOPOPHOS SOLR NDS etoposide soln eulexin caps NDS everolimus tabs 25mg 5mg 75mg 10mg NDS

everolimus tbso 2mg 3mg 5mg NDS

EVOMELA SOLR NDS exemestane tabs EXKIVITY CAPS NDS FARYDAK CAPS 10mg 15mg 20mg LDNDS

FENSOLVI (6 MONTH) KIT FIRMAGON (240 MG DOSE) SOLR

FIRMAGON SOLR

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

floxuridine solr fludarabine phosphate soln fludarabine phosphate solr fluorouracil soln flutamide caps FOTIVDA CAPS 089mg 134mg NDS

fulvestrant soln NDS FYARRO SUSR NDS GAVRETO CAPS NDS GAZYVA SOLN NDS gemcitabine hcl soln gemcitabine hcl solr GILOTRIF TABS 20mg 30mg 40mg NDS

HERCEPTIN HYLECTA SOLN NDS HERCEPTIN SOLR 150mg 440mg NDS

HERZUMA SOLR 150mg 420mg NDS

hydroxyurea caps IBRANCE CAPS 75mg 100mg 125mg NDS

IBRANCE TABS 75mg 100mg 125mg NDS

ICLUSIG TABS 10mg 15mg 30mg 45mg NDS

IDAMYCIN PFS SOLN idarubicin hcl soln IDHIFA TABS 50mg 100mg NDS ifosfamide soln IFOSFAMIDE SOLR imatinib mesylate tabs IMBRUVICA CAPS 70mg 140mg NDS

IMBRUVICA TABS 140mg 280mg 420mg 560mg NDS

IMFINZI SOLN 500mg10ml 120mg24ml NDS

INFUGEM SOLN NDS INLYTA TABS 1mg 5mg NDS INQOVI TABS NDS INREBIC CAPS NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

INTRON A SOLN 6000000unitml 10000000unitml

NDS

INTRON A SOLR 10000000unit 18000000unit 50000000unit

NDS

IRESSA TABS NDS irinotecan hcl soln IXEMPRA KIT SOLR NDS JAKAFI TABS 5mg 10mg 15mg 20mg 25mg NDS

JEMPERLI SOLN KADCYLA SOLR 100mg 160mg NDS

KANJINTI SOLR 150mg 420mg NDS

KEYTRUDA SOLN NDS KIMMTRAK SOLN NDS KISQALI (200 MG DOSE) TBPK NDS

KISQALI (400 MG DOSE) TBPK NDS

KISQALI (600 MG DOSE) TBPK NDS

KISQALI FEMARA (400 MG DOSE) TBPK NDS

KISQALI FEMARA (600 MG DOSE) TBPK NDS

KISQALI FEMARA(200 MG DOSE) TBPK NDS

KOSELUGO CAPS 10mg 25mg NDS

KYPROLIS SOLR 10mg 30mg 60mg NDS

lapatinib ditosylate tabs NDS LARTRUVO SOLN 190mg19ml 500mg50ml NDS

lenalidomide caps 5mg 10mg 15mg 25mg NDS

LENVIMA (10 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

LENVIMA (12 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

LENVIMA (14 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 17

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

LENVIMA (18 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

LENVIMA (20 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

LENVIMA (24 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

LENVIMA (4 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

LENVIMA (8 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

letrozole tabs LEUKERAN TABS NDS leuprolide acetate kit LIBTAYO SOLN NDS LIPODOX 50 INJ LONSURF TABS NDS LORBRENA TABS 25mg 100mg NDS

LUMAKRAS TABS NDS LUMOXITI SOLR NDS LUPANETA PACK KIT LUPRON DEPOT (1-MONTH) KIT

LUPRON DEPOT (3-MONTH) KIT

LUPRON DEPOT (4-MONTH) KIT

LUPRON DEPOT (6-MONTH) KIT

LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) KIT

LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) KIT 75 MG

LUPRON DEPOT-PED (3-MONTH) KIT

LYNPARZA TABS 100mg 150mg NDS

LYSODREN TABS NDS MARGENZA SOLN NDS MARQIBO SUSP NDS MATULANE CAPS NDS megestrol acetate susp megestrol acetate tabs MEKINIST TABS 05mg 2mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

MEKTOVI TABS NDS melphalan hcl solr mercaptopurine tabs methotrexate sodium (pf) soln methotrexate sodium soln methotrexate sodium solr methotrexate tabs PA mitomycin solr mitoxantrone hcl conc MONJUVI SOLR NDS mutamycin solr MVASI SOLN 400mg16ml 100mg4ml NDS

MYLOTARG SOLR NDS nelarabine soln NDS NERLYNX TABS NDS NEXAVAR TABS NDS nilutamide tabs NINLARO CAPS 23mg 3mg 4mg NDS

NUBEQA TABS NDS ODOMZO CAPS NDS OGIVRI SOLR NDS ONIVYDE INJ NDS

ONTRUZANT SOLR 150mg 420mg NDS

ONUREG TABS 200mg 300mg NDS

OPDIVO SOLN 100mg10ml 120mg12ml 240mg24ml 40mg4ml

NDS

OPDUALAG SOLN NDS oxaliplatin soln oxaliplatin solr paclitaxel conc PACLITAXEL PROTEIN-BOUND PART SUSR 100 MG NDS

PADCEV SOLR 20mg 30mg NDS paraplatin soln PEMAZYRE TABS 45mg 9mg 135mg NDS

PEMFEXY SOLN NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

PEPAXTO SOLR NDS PERJETA SOLN NDS PHESGO SOLN NDS PIQRAY (200 MG DAILY DOSE) TBPK NDS

PIQRAY (250 MG DAILY DOSE) TBPK NDS

PIQRAY (300 MG DAILY DOSE) TBPK NDS

POLIVY SOLR 30mg 140mg NDS POMALYST CAPS 1mg 2mg 3mg 4mg NDS

PORTRAZZA SOLN NDS POTELIGEO SOLN NDS PROLEUKIN SOLR NDS PURIXAN SUSP NDS QINLOCK TABS NDS RETEVMO CAPS 40mg 80mg NDS REVLIMID CAPS 25mg 5mg 10mg 15mg 20mg 25mg NDS

RIABNI SOLN 100mg10ml 500mg50ml NDS

RITUXAN HYCELA SOLN RITUXAN SOLN ROMIDEPSIN SOLN NDS ROZLYTREK CAPS 100mg 200mg NDS

RUBRACA TABS 200mg 250mg 300mg NDS

RUXIENCE SOLN 100mg10ml 500mg50ml NDS

RYBREVANT SOLN NDS RYDAPT CAPS NDS RYLAZE SOLN NDS SARCLISA SOLN 500mg25ml 100mg5ml NDS

SCEMBLIX TABS 20mg 40mg NDS SIKLOS TABS NDS SOLTAMOX SOLN SPRYCEL TABS 20mg 50mg 70mg 80mg 100mg 140mg NDS

STIVARGA TABS NDS sunitinib malate caps 125mg 25mg 375mg 50mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

SUTENT CAPS 125mg 25mg 375mg 50mg NDS

SYLVANT SOLR 100mg 400mg NDS

SYNRIBO SOLR NDS TABLOID TABS TABRECTA TABS 150mg 200mg NDS

TAFINLAR CAPS 50mg 75mg NDS TAGRISSO TABS 40mg 80mg NDS TALZENNA CAPS 025mg 05mg 075mg 1mg NDS

tamoxifen citrate tabs TASIGNA CAPS 50mg 150mg 200mg NDS

TAZVERIK TABS NDS TECENTRIQ SOLN 840mg14ml 1200mg20ml NDS

temsirolimus soln TENIPOSIDE SOLN TEPADINA SOLR NDS TEPMETKO TABS NDS THALOMID CAPS 50mg 100mg 150mg 200mg NDS

thiotepa solr 15mg 100mg NDS TIBSOVO TABS NDS TIVDAK SOLR NDS toposar soln TOPOTECAN HCL SOLN topotecan hcl solr toremifene citrate tabs NDS TRAZIMERA SOLR 150mg 420mg NDS

TRELSTAR MIXJECT SUSR tretinoin caps NDS trexall tabs 5mg 75mg 10mg 15mg PA

TRISENOX SOLN NDS TRODELVY SOLR NDS TRUSELTIQ (100MG DAILY DOSE) CPPK NDS

TRUSELTIQ (125MG DAILY DOSE) CPPK NDS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 19

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

TRUSELTIQ (50MG DAILY DOSE) CPPK NDS

TRUSELTIQ (75MG DAILY DOSE) CPPK NDS

TRUXIMA SOLN 100mg10ml 500mg50ml NDS

TUKYSA TABS 50mg 150mg NDS TURALIO CAPS NDS UKONIQ TABS NDS UNITUXIN SOLN NDS valrubicin soln VANTAS KIT VELCADE SOLR VENCLEXTA STARTING PACK TBPK NDS

VENCLEXTA TABS 10mg NDS VENCLEXTA TABS 50mg 100mg NDS

VERZENIO TABS 50mg 100mg 150mg 200mg NDS

vinblastine sulfate soln vincasar pfs soln vincristine sulfate soln vinorelbine tartrate soln VITRAKVI CAPS 25mg 100mg NDS

VITRAKVI SOLN NDS VIZIMPRO TABS 15mg 30mg 45mg NDS

VONJO CAPS NDS VOTRIENT TABS NDS VYXEOS SUSR NDS WELIREG TABS NDS XALKORI CAPS 200mg 250mg NDS

XATMEP SOLN PANDS XOSPATA TABS NDS XPOVIO (100 MG ONCE WEEKLY) TBPK 20mg 50mg NDS

XPOVIO (40 MG ONCE WEEKLY) TBPK 20mg 40mg NDS

XPOVIO (40 MG TWICE WEEKLY) TBPK 20mg 40mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

XPOVIO (60 MG ONCE WEEKLY) TBPK 20mg 60mg NDS

XPOVIO (60 MG TWICE WEEKLY) TBPK NDS

XPOVIO (80 MG ONCE WEEKLY) TBPK 20mg 40mg NDS

XPOVIO (80 MG TWICE WEEKLY) TBPK NDS

XTANDI CAPS NDS XTANDI TABS 40mg 80mg NDS YERVOY SOLN YONDELIS SOLR NDS YONSA TABS NDS ZALTRAP SOLN 100mg4ml 200mg8ml NDS

ZEJULA CAPS NDS ZELBORAF TABS NDS ZEPZELCA SOLR NDS ZIRABEV SOLN 400mg16ml 100mg4ml NDS

ZOLINZA CAPS NDS ZYDELIG TABS 100mg 150mg NDS

ZYKADIA CAPS NDS ZYKADIA TABS NDS ZYNLONTA SOLR NDS ZYTIGA TABS NDS AUTONOMIC DRUGS ANTICHOLINERGIC AGENTS ATROPINE SULFATE SOLN ATROPINE SULFATE SOSY ATROVENT HFA AERS MO chlordiazepoxide-clidinium caps

dicyclomine hcl caps MO dicyclomine hcl soln MO dicyclomine hcl tabs MO DUAKLIR PRESSAIR AEPB NDS glycate tabs glycopyrrolate oral soln MO glycopyrrolate pf sosy glycopyrrolate soln injection glycopyrrolate tabs 1mg 2mg MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ipratropium bromide soln 002 PAMO

ipratropium bromide soln 003 006 MO

LONHALA MAGNAIR REFILL KIT SOLN NDS

methscopolamine bromide tabs 25mg 5mg MO

propantheline bromide tabs MO SPIRIVA RESPIMAT AERS 25mcgact MO

SPIRIVA RESPIMAT AERS MO STIOLTO RESPIMAT AERS MO YUPELRI SOLN PANDS AUTONOMIC DRUGS MISCELLANEOUS CHANTIX CONTINUING MONTH PAK TABS MO

CHANTIX TABS 05mg 1mg MO NICOTROL INHA MO varenicline tartrate misc MO varenicline tartrate tabs 05mg 1mg MO

PARASYMPATHOMIMETIC (CHOLINERGIC) AGENTS bethanechol chloride tabs 5mg 10mg 25mg 50mg MO

CEVIMELINE HCL CAPS MO donepezil hcl tabs 5mg 10mg 23mg MO

donepezil hcl tbdp 5mg 10mg MO galantamine hydrobromide er cp24 8mg 16mg 24mg MO

galantamine hydrobromide soln MO

galantamine hydrobromide tabs 4mg 8mg 12mg MO

GUANIDINE HCL TABS MO MESTINON SOLN MO pilocarpine hcl tabs 5mg 75mg MO

pyridostigmine bromide er tbcr MO pyridostigmine bromide soln MO pyridostigmine bromide tabs 30mg 60mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

REGONOL SOLN rivastigmine pt24 46mg24hr 95mg24hr 133mg24hr MO

rivastigmine tartrate caps 15mg 3mg 45mg 6mg MO

urecholine tabs 5mg 10mg 25mg 50mg MO

SKELETAL MUSCLE RELAXANTS baclofen soln baclofen tabs 5mg 10mg 20mg MO

carisoprodol tabs 250mg 350mg PANDS

carisoprodol-aspirin tabs PANDS carisoprodol-aspirin-codeine tabs PANDS

chlorzoxazone tabs 375mg 500mg 750mg NDS

cyclobenzaprine hcl er cp24 15mg 30mg PA

cyclobenzaprine hcl tabs 5mg 75mg 10mg PA

dantrolene sodium caps dantrolene sodium solr fexmid tabs PA FLEQSUVY SUSP NDS LYVISPAH PACK 20mg NDS metaxall tabs metaxalone tabs methocarbamol soln methocarbamol tabs orphenadrine citrate er tb12 orphenadrine citrate soln succinylcholine chloride soln tizanidine hcl caps tizanidine hcl tabs SYMPATHOLYTIC (ADRENERGIC BLOCKING) AGENTS alfuzosin hcl er tb24 MO dihydroergotamine mesylate soln NDS

ergoloid mesylates tabs MO ergomar subl phenoxybenzamine hcl caps NDS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 21

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

silodosin caps 4mg 8mg MO tamsulosin hcl caps MO SYMPATHOMIMETIC (ADRENERGIC) AGENTS albuterol sulfate er tb12 4mg 8mg MO

ALBUTEROL SULFATE HFA AERS 108mcgact MONDS

albuterol sulfate nebu 0083 25mg05ml 063mg3ml 125mg3ml

PAMO

albuterol sulfate syrp MO albuterol sulfate tabs 2mg 4mg MO

arformoterol tartrate nebu PAMONDS BROVANA NEBU PAMONDS COMBIVENT RESPIMAT AERS MO

dobutamine hcl soln DOBUTAMINE IN D5W SOLN dopamine hcl soln DOPAMINE IN D5W SOLN droxidopa caps epinephrine (anaphylaxis) soln epinephrine soaj EPINEPHRINE SOSY ipratropium-albuterol soln PAMO isoproterenol hcl soln LEVALBUTEROL HCL NEBU 125mg05ml 125mg3ml 031mg3ml 063mg3ml

PAMO

levalbuterol tartrate aero MO metaproterenol sulfate syrp MO metaproterenol sulfate tabs 10mg 20mg MO

midodrine hcl tabs 25mg 5mg 10mg MO

norepinephrine bitartrate soln phenylephrine hcl soln SEREVENT DISKUS AEPB MO STRIVERDI RESPIMAT AERS MO terbutaline sulfate soln terbutaline sulfate tabs 25mg 5mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

BLOOD FORMATION COAGULATION AND THROMBOSIS BLOOD FORMATION MODIFIERS ADAKVEO SOLN NDS icatibant acetate soln NDS OXBRYTA TABS NDS OXBRYTA TBSO NDS RUCONEST SOLR INTRAVENOUS HI

sajazir soln NDS COAGULANTS AND ANTICOAGULANTS aminocaproic acid soln MO aminocaproic acid tabs 500mg 1000mg MO

anagrelide hcl caps 05mg 1mg MO

argatroban soln aspirin-dipyridamole er cp12 MO BRILINTA TABS 60mg 90mg MO cilostazol tabs 50mg 100mg MO clopidogrel bisulfate tabs 75mg 300mg MO

ELIQUIS TABS MO enoxaparin sodium soln NDS enoxaparin sodium sosy 30mg03ml 40mg04ml 60mg06ml 80mg08ml 120mg08ml 100mgml 150mgml

NDS

eptifibatide soln fondaparinux sodium soln 25mg05ml NDS

fondaparinux sodium soln 5mg04ml 75mg06ml 10mg08ml

NDS

heparin (porcine) in nacl soln HEPARIN SOD (PORCINE) IN D5W SOLN

heparin sodium (porcine) pf soln PA

heparin sodium (porcine) soln 1000unitml 5000unitml 10000unitml 20000unitml

PA

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

jantoven tabs 1mg 2mg 25mg 3mg 4mg 5mg 6mg 75mg 10mg

MO

LOVENOX SOLN NDS LOVENOX SOSY 30mg03ml 40mg04ml 60mg06ml 80mg08ml 120mg08ml 100mgml 150mgml

NDS

pentoxifylline er tbcr MO PRADAXA CAPS 75mg 110mg 150mg MO

prasugrel hcl tabs 5mg 10mg MO tranexamic acid soln tranexamic acid tabs MO warfarin sodium tabs 1mg 2mg 25mg 3mg 4mg 5mg 6mg 10mg

MO

XARELTO STARTER PACK TBPK MO

XARELTO SUSR NDS XARELTO TABS 25mg 10mg 15mg 20mg MO

HEMATOPOIETIC AGENTS ARANESP (ALBUMIN FREE) SOLN 60mcgml 100mcgml 200mcgml

PANDS

ARANESP (ALBUMIN FREE) SOSY 60mcg03ml 150mcg03ml 200mcg04ml 100mcg05ml 300mcg06ml 500mcgml

PANDS

CABLIVI KIT NDS DOPTELET TABS NDS EPOGEN SOLN 2000unitml 3000unitml 4000unitml 10000unitml

PANDS

EPOGEN SOLN PANDS FULPHILA SOSY NDS GRANIX SOLN 480mcg16ml 300mcgml NDS

GRANIX SOSY 300mcg05ml 480mcg08ml NDS

LEUKINE SOLR NDS MULPLETA TABS NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

NEULASTA ONPRO PSKT NDS NEULASTA SOSY NDS NEUPOGEN SOLN 480mcg16ml 300mcgml NDS

NEUPOGEN SOSY 300mcg05ml 480mcg08ml NDS

NIVESTYM SOLN 480mcg16ml 300mcgml NDS

NIVESTYM SOSY 300mcg05ml 480mcg08ml NDS

NPLATE SOLR NDS NYVEPRIA SOSY NDS PROCRIT SOLN 2000unitml 3000unitml 4000unitml 10000unitml

PANDS

PROCRIT SOLN 20000unitml 40000unitml PANDS

PROMACTA PACK 125mg 25mg NDS

PROMACTA TABS 125mg 25mg 50mg 75mg NDS

REBLOZYL SOLR 25mg 75mg NDS

RELEUKO SOLN 300mcgml 480mcg16ml NDS

RELEUKO SOSY 300mcg05ml 480mcg08ml NDS

RETACRIT SOLN 20000unitml PANDS

RETACRIT SOLN PANDS TAVALISSE TABS 100mg 150mg NDS

UDENYCA SOSY NDS ZARXIO SOSY 300mcg05ml 480mcg08ml NDS

ZIEXTENZO SOSY NDS CARDIOVASCULAR DRUGS A-ADRENERGIC BLOCKING AGENTS DEMSER CAPS NDS doxazosin mesylate tabs 1mg 2mg 4mg 8mg MO

metyrosine caps NDS prazosin hcl caps 1mg 2mg 5mg MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 23

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

terazosin hcl caps 1mg 2mg 5mg 10mg MO

ANTILIPEMIC AGENTS atorvastatin calcium tabs 10mg 20mg 40mg 80mg MO

cholestyramine light pack MO cholestyramine light powd MO cholestyramine pack MO cholestyramine powd MO COLESEVELAM HCL PACK MO colesevelam hcl tabs MO colestipol hcl gran MO colestipol hcl pack MO colestipol hcl tabs MO EVKEEZA SOLN 345mg23ml 1200mg8ml NDS

ezetimibe tabs MO ezetimibe-simvastatin tabs MO fenofibrate caps 50mg 150mg MO fenofibrate micronized caps 43mg 67mg 130mg 134mg 200mg

MO

fenofibrate tabs 40mg 48mg 54mg 120mg 145mg 160mg MO

fenofibric acid cpdr 45mg 135mg MO

fluvastatin sodium caps 20mg 40mg MO

fluvastatin sodium er tb24 MO gemfibrozil tabs MO icosapent ethyl caps MO JUXTAPID CAPS 5mg 10mg 20mg 30mg 40mg 60mg PALDNDS

lovastatin tabs 10mg 20mg 40mg MO

niacin er (antihyperlipidemic) tbcr 500mg 750mg 1000mg MO

niacor tabs MO omega-3-acid ethyl esters caps MO pravastatin sodium tabs 10mg 20mg 40mg 80mg MO

prevalite pack MO prevalite powd MO questran light powd MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

questran pack MO questran powd MO REPATHA SOSY PANDS REPATHA SURECLICK SOAJ PANDS rosuvastatin calcium tabs 5mg 10mg 20mg 40mg MO

simvastatin tabs 5mg 10mg 20mg 40mg 80mg MO

VASCEPA CAPS 1gm MO BETA-ADRENERGIC BLOCKING AGENTS acebutolol hcl caps 200mg 400mg MO

atenolol tabs 25mg 50mg 100mg MO

atenolol-chlorthalidone tabs MO betaxolol hcl tabs 10mg 20mg MO bisoprolol fumarate tabs 5mg 10mg MO

bisoprolol-hydrochlorothiazide tabs MO

carvedilol phosphate er cp24 10mg 20mg 40mg 80mg MO

carvedilol tabs 3125mg 625mg 125mg 25mg MO

ESMOLOL HCL SOLN esmolol hcl-sodium chloride soln

labetalol hcl soln labetalol hcl tabs 100mg 200mg 300mg MO

metoprolol succinate er tb24 25mg 50mg 100mg 200mg MO

metoprolol tartrate soct metoprolol tartrate soln metoprolol tartrate tabs 25mg 50mg 100mg MO

metoprolol tartrate tabs 375mg 75mg MO

metoprolol-hydrochlorothiazide tabs MO

nadolol tabs 20mg 40mg 80mg MO

nadolol-bendroflumethiazide tabs MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

nadololbendroflumethiazide tabs MO

pindolol tabs 5mg 10mg MO propranolol hcl er cp24 60mg 80mg 120mg 160mg MO

propranolol hcl soln 20mg5ml 40mg5ml MO

propranolol hcl tabs 10mg 20mg 40mg 60mg 80mg MO

propranolol-hctz tabs MO sorine tabs 80mg 120mg 160mg 240mg MO

sotalol hcl (af) tabs 80mg 120mg 160mg MO

sotalol hcl tabs 80mg 120mg 160mg 240mg MO

SOTYLIZE SOLN MO timolol maleate tabs 5mg 10mg 20mg MO

CALCIUM-CHANNEL BLOCKING AGENTS amlodipine besy-benazepril hcl caps MO

amlodipine besylate tabs 25mg 5mg 10mg MO

amlodipine besylate-valsartan tabs MO

amlodipine-atorvastatin tabs MO amlodipine-olmesartan tabs MO amlodipine-valsartan-hctz tabs MO CARDENE IV SOLN cartia xt cp24 120mg 180mg 240mg 300mg MO

CONSENSI TABS NDS dilt-xr cp24 120mg 180mg 240mg MO

diltiazem hcl er beads cp24 120mg 180mg 240mg 300mg 360mg 420mg

MO

DILTIAZEM HCL ER COATED BEADS CP24 120mg 180mg 240mg 300mg 360mg

MO

diltiazem hcl er coated beads tb24 180mg 240mg 300mg 360mg 420mg

MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

diltiazem hcl er cp12 60mg 90mg 120mg MO

diltiazem hcl er cp24 120mg 180mg 240mg MO

diltiazem hcl soln diltiazem hcl solr diltiazem hcl tabs 30mg 60mg 90mg 120mg MO

felodipine er tb24 25mg 5mg 10mg MO

isradipine caps 25mg 5mg MO matzim la tb24 180mg 240mg 300mg 360mg 420mg MO

nicardipine hcl caps 20mg 30mg MO

NICARDIPINE HCL SOLN nifedipine caps 10mg 20mg MO nifedipine er osmotic release tb24 30mg 60mg 90mg MO

nifedipine er tb24 30mg 60mg 90mg MO

nimodipine caps MO nisoldipine er tb24 85mg 17mg 20mg 255mg 30mg 34mg 40mg

MO

NYMALIZE SOLN 60mg20ml 6mgml NDS

olmesartan-amlodipine-hctz tabs MO

taztia xt cp24 120mg 180mg 240mg 300mg 360mg MO

telmisartan-amlodipine tabs MO tiadylt er cp24 120mg 180mg 240mg 300mg 360mg 420mg MO

trandolapril-verapamil hcl er tbcr MO

verapamil hcl er tbcr 120mg 180mg 240mg MO

verapamil hcl soln verapamil hcl tabs 40mg 80mg 120mg MO

CARDIAC DRUGS adenosine soln amiodarone hcl soln

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 25

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

amiodarone hcl tabs 100mg 200mg 400mg MO

CAMZYOS CAPS 25mg 5mg 10mg 15mg NDS

CORLANOR SOLN MO CORLANOR TABS 5mg 75mg MO

digitek tabs 0125mg 025mg MO digox tabs digoxin soln digoxin tabs 125mcg 250mcg MO disopyramide phosphate caps 100mg 150mg MO

dofetilide caps 125mcg 250mcg 500mcg MO

flecainide acetate tabs 50mg 100mg 150mg MO

ibutilide fumarate soln LANOXIN PEDIATRIC SOLN lidocaine hcl (cardiac) pf sosy lidocaine hcl (cardiac) sosy LIDOCAINE IN D5W SOLN mexiletine hcl caps 150mg 200mg 250mg MO

milrinone lactate in dextrose soln

milrinone lactate soln MULTAQ TABS NORPACE CR CP12 100mg 150mg MO

pacerone tabs 100mg 200mg 400mg MO

procainamide hcl soln propafenone hcl er cp12 225mg 325mg 425mg MO

propafenone hcl tabs 150mg 225mg 300mg MO

quinidine gluconate er tbcr MO QUINIDINE GLUCONATE SOLN

quinidine sulfate tabs 200mg 300mg MO

ranolazine er tb12 500mg 1000mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

VYNDAMAX CAPS NDS VYNDAQEL CAPS NDS HYPOTENSIVE AGENTS clonidine hcl (analgesia) soln clonidine hcl er tb12 MO clonidine hcl tabs 01mg 02mg 03mg MO

clonidine ptwk 01mg24hr 02mg24hr 03mg24hr MO

guanfacine hcl tabs 1mg 2mg MO hydralazine hcl soln hydralazine hcl tabs 10mg 25mg 50mg 100mg MO

methyldopa tabs 250mg 500mg MO

methyldopa-hydrochlorothiazide tabs MO

minoxidil tabs 25mg 10mg MO nitropress soln nitroprusside sodium soln vecamyl tabs NDS RENIN-ANGIOTENSIN-ALDOSTERONE SYSTEM INHIBITORS aliskiren fumarate tabs 150mg 300mg MO

benazepril hcl tabs 5mg 10mg 20mg 40mg MO

benazepril-hydrochlorothiazide tabs MO

candesartan cilexetil tabs 4mg 8mg 16mg 32mg MO

candesartan cilexetil-hctz tabs MO captopril tabs 125mg 25mg 50mg 100mg MO

captopril-hydrochlorothiazide tabs MO

enalapril maleate tabs 25mg 5mg 10mg 20mg MO

enalapril-hydrochlorothiazide tabs MO

enalaprilat inj ENTRESTO TABS MO eplerenone tabs 25mg 50mg MO eprosartan mesylate tabs MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

fosinopril sodium tabs 10mg 20mg 40mg MO

fosinopril sodium-hctz tabs MO irbesartan tabs 75mg 150mg 300mg MO

irbesartan-hydrochlorothiazide tabs MO

lisinopril tabs 25mg 5mg 10mg 20mg 30mg 40mg MO

lisinopril-hydrochlorothiazide tabs MO

losartan potassium tabs 25mg 50mg 100mg MO

losartan potassium-hctz tabs MO moexipril hcl tabs 75mg 15mg MO olmesartan medoxomil tabs 5mg 20mg 40mg MO

olmesartan medoxomil-hctz tabs MO

perindopril erbumine tabs 2mg 4mg 8mg MO

quinapril hcl tabs 5mg 10mg 20mg 40mg MO

quinapril-hydrochlorothiazide tabs MO

ramipril caps 125mg 25mg 5mg 10mg MO

spironolactone tabs 25mg 50mg 100mg MO

spironolactone-hctz tabs MO telmisartan tabs 20mg 40mg 80mg MO

telmisartan-hctz tabs MO trandolapril tabs 1mg 2mg 4mg MO

valsartan soln NDS valsartan tabs 40mg 80mg 160mg 320mg MO

valsartan-hydrochlorothiazide tabs MO

VASODILATING AGENTS alyq tabs PA dipyridamole tabs 25mg 50mg 75mg MO

isosorbide dinitrate er tbcr MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

isosorbide dinitrate tabs 5mg 10mg 20mg 30mg MO

isosorbide mononitrate er tb24 30mg 60mg MO

isosorbide mononitrate er tb24 MO isosorbide mononitrate tabs 10mg 20mg MO

minitran pt24 01mghr 02mghr 04mghr 06mghr MO

nitro-bid oint MO NITRO-DUR PT24 03mghr 08mghr MO

nitroglycerin pt24 01mghr 02mghr 04mghr 06mghr MO

nitroglycerin soln MO nitroglycerin subl 03mg 04mg 06mg MO

sildenafil citrate soln PANDS sildenafil citrate susr PA sildenafil citrate tabs PAMO tadalafil (pah) tabs 20mg PA tadalafil tabs 25mg 5mg PA CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS ALCOHOL DETERRENTS acamprosate calcium tbec MO antabuse tabs 250mg 500mg MO disulfiram tabs 250mg 500mg MO ANALGESICS AND ANTIPYRETICS acetaminophen-codeine 3 tabs NDS

acetaminophen-codeine soln NDS acetaminophen-codeine tabs NDS allzital tabs apap-caff-dihydrocodeine tabs NDS ascomp-codeine caps NDS benzhydrocodone-acetaminophen tabs NDS

bupap tabs butalbital-acetaminophen tabs butalbital-apap-caff-cod caps NDS butalbital-apap-caffeine caps butalbital-apap-caffeine tabs

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 27

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

butalbital-asa-caff-codeine caps NDS

butalbital-aspirin-caffeine caps butalbital-aspirin-caffeine tabs butorphanol tartrate soln NDS celecoxib caps CODEINE SULFATE TABS 15mg 30mg 60mg NDS

diclofenac sodium er tb24 diclofenac sodium tbec diclofenac-misoprostol tbec diflunisal tabs DUEXIS TABS NDS dvorah tabs NDS endocet tabs NDS esgic caps esgic tabs etodolac caps etodolac er tb24 etodolac tabs fenoprofen calcium caps fenoprofen calcium tabs fenortho caps fentanyl citrate (pf) soct NDS FENTANYL CITRATE (PF) SOLN 50mcgml 1000mcg20ml 2500mcg50ml

NDS

fentanyl citrate tabs 100mcg 200mcg 400mcg 600mcg 800mcg

PANDS

fentanyl pt72 12mcghr 25mcghr 375mcghr 50mcghr 625mcghr 75mcghr 875mcghr 100mcghr

NDS

fioricet caps fioricetcodeine caps NDS flurbiprofen tabs hydrocodone bitartrate er cp12 10mg 15mg 20mg 30mg 40mg 50mg

NDS

hydrocodone-acetaminophen soln NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

hydrocodone-acetaminophen tabs NDS

hydrocodone-ibuprofen tabs NDS hydromorphone hcl er tb24 8mg 12mg 16mg 32mg NDS

hydromorphone hcl liqd NDS hydromorphone hcl tabs 2mg 4mg 8mg NDS

ibu tabs ibudone tabs NDS ibuprofen lysine soln ibuprofen susp ibuprofen tabs ILARIS SOLN NDS indocin supp NDS indomethacin caps indomethacin er cpcr indomethacin sodium solr ketoprofen caps ketoprofen er cp24 ketorolac tromethamine soln ketorolac tromethamine tabs LAZANDA SOLN 100mcgact 400mcgact PANDS

levorphanol tartrate tabs 2mg 3mg NDS

lorcet hd tabs NDS lorcet plus tabs NDS lorcet tabs NDS lortab elix NDS meclofenamate sodium caps mefenamic acid caps meloxicam tabs meperidine hcl soln NDS meperidine hcl tabs 50mg NDS methadone hcl conc NDS methadone hcl intensol conc NDS methadone hcl tabs 5mg 10mg NDS

MORPHINE SULFATE (CONCENTRATE) SOLN 20mgml 100mg5ml

NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

morphine sulfate er beads cp24 30mg 45mg 60mg 75mg 90mg 120mg

NDS

morphine sulfate er cp24 10mg 20mg 30mg 40mg 50mg 60mg 80mg 100mg

NDS

morphine sulfate er tbcr 15mg 30mg 60mg 100mg 200mg NDS

MORPHINE SULFATE SOLN 10mg5ml 20mg5ml NDS

morphine sulfate tabs 15mg 30mg NDS

nabumetone tabs nalbuphine hcl soln 10mgml 20mgml NDS

nalfon tabs nalocet tabs NDS naproxen sodium er tb24 naproxen sodium tabs naproxen susp naproxen tabs naproxen tbec naproxen-esomeprazole tbec NDS norco tabs NDS norgesic forte tabs NUCYNTA ER TB12 200mg 250mg NDS

NUCYNTA TABS NDS orphenadrine-aspirin-caffeine tabs

orphengesic forte tabs oxaprozin tabs OXAYDO TABS NDS oxycodone hcl caps NDS oxycodone hcl conc NDS oxycodone hcl er t12a 10mg 15mg 20mg 30mg 40mg 60mg 80mg

NDS

oxycodone hcl soln NDS oxycodone hcl tabs 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg NDS

oxycodone-acetaminophen soln NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

oxycodone-acetaminophen tabs NDS

oxycodone-acetaminophen tabs 5-300mg 75-300mg 10-300mg

NDS

oxycodone-aspirin tabs NDS oxycodone-ibuprofen tabs NDS OXYCONTIN T12A 10mg 15mg 20mg 30mg 40mg 60mg 80mg

NDS

oxymorphone hcl er tb12 5mg 75mg 10mg 15mg 20mg 30mg 40mg

NDS

oxymorphone hcl tabs 5mg 10mg NDS

panlor tabs NDS pentazocine-naloxone hcl tabs NDS percocet tabs NDS phrenilin forte caps piroxicam caps 10mg 20mg NDS pregabalin er tb24 825mg 165mg 330mg MO

primlev tabs NDS prolate soln NDS prolate tabs NDS QDOLO SOLN NDS relafen ds tabs NDS SALSALATE TABS SUBSYS LIQD 1200mcg 1600mcg PANDS

sulindac tabs tencon tabs tolmetin sodium caps tolmetin sodium tabs tramadol hcl er (biphasic) tb24 100mg 200mg 300mg NDS

tramadol hcl er cp24 100mg 150mg 200mg 300mg NDS

tramadol hcl er tb24 100mg 200mg 300mg NDS

tramadol hcl soln NDS tramadol hcl tabs 50mg 100mg NDS

tramadol-acetaminophen tabs NDS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 29

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

trezix caps NDS tylenol with codeine 3 tabs NDS tylenol with codeine 4 tabs NDS vanatol lq soln vicodin tabs NDS vicodin es tabs NDS vicodin hp tabs NDS zebutal caps ANOREXIGENIC AGENTS AND RESPIRATORY AND CEREBRAL STIMULANTS adderall tabs NDS amphetamine er suer NDS amphetamine sulfate tabs 5mg 10mg NDS

amphetamine-dextroamphet er cp24 NDS

amphetamine-dextroamphetamine tabs NDS

armodafinil tabs 50mg 150mg 200mg 250mg PA

caffeine citrate soln dexmethylphenidate hcl er cp24 5mg 10mg 15mg 20mg 25mg 30mg 35mg 40mg

NDS

dexmethylphenidate hcl tabs 25mg 5mg 10mg NDS

dextroamphetamine sulfate er cp24 5mg 10mg 15mg NDS

dextroamphetamine sulfate soln NDS

dextroamphetamine sulfate tabs 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg

NDS

evekeo tabs 5mg 10mg NDS metadate er tbcr NDS methamphetamine hcl tabs PANDS methylphenidate hcl chew 25mg 5mg 10mg NDS

methylphenidate hcl er (cd) cpcr 10mg 20mg 30mg 40mg 50mg 60mg

NDS

methylphenidate hcl er (la) cp24 10mg 20mg 30mg 40mg 60mg

NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

methylphenidate hcl er (xr) cp24 10mg 15mg 20mg 30mg 40mg 50mg 60mg

NDS

methylphenidate hcl er tb24 18mg 27mg 36mg 54mg NDS

methylphenidate hcl er tbcr 10mg 18mg 20mg 27mg 36mg 54mg 72mg

NDS

methylphenidate hcl soln 5mg5ml 10mg5ml NDS

methylphenidate hcl tabs 5mg 10mg 20mg NDS

modafinil tabs 100mg 200mg PANDS procentra soln NDS relexxii tbcr NDS VYVANSE CAPS 10mg 20mg 30mg 40mg 50mg 60mg 70mg

NDS

WAKIX TABS 445mg 178mg NDS zenzedi tabs 25mg 5mg 75mg 10mg 15mg 20mg 30mg

NDS

ANTICONVULSANTS APTIOM TABS 200mg 400mg 600mg 800mg MO

BANZEL SUSP BANZEL TABS 200mg 400mg NDS BRIVIACT SOLN NDS BRIVIACT TABS 10mg 25mg 50mg 75mg 100mg NDS

carbamazepine chew MO carbamazepine er cp12 100mg 200mg 300mg MO

carbamazepine er tb12 100mg 200mg 400mg MO

carbamazepine susp MO carbamazepine tabs MO CELONTIN CAPS MO clobazam susp MO clobazam tabs 10mg 20mg MO clonazepam tabs 05mg 1mg 2mg NDS

clonazepam tbdp 0125mg 025mg 05mg 1mg 2mg NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

DIACOMIT CAPS 250mg 500mg NDS

DIACOMIT PACK 250mg 500mg NDS

DIASTAT ACUDIAL GEL 10mg 20mg NDS

DIASTAT PEDIATRIC GEL NDS diazepam gel 25mg 10mg 20mg NDS

dilantin caps 30mg 100mg MO dilantin infatabs chew MO divalproex sodium csdr MO divalproex sodium er tb24 250mg 500mg MO

divalproex sodium tbec 125mg 250mg 500mg MO

ELEPSIA XR TB24 1000mg 1500mg NDS

EPIDIOLEX SOLN PANDS EPRONTIA SOLN MO ethosuximide caps MO ethosuximide soln MO felbamate susp MO felbamate tabs 400mg 600mg MO FINTEPLA SOLN NDS fosphenytoin sodium soln FYCOMPA SUSP NDS FYCOMPA TABS gabapentin caps 100mg 400mg MO

gabapentin soln MO gabapentin tabs 600mg 800mg MO

lacosamide tabs 50mg 100mg 150mg 200mg MO

LAMICTAL XR KIT MO lamotrigine chew 5mg 25mg MO lamotrigine er tb24 25mg 50mg 100mg 200mg 250mg 300mg

MO

lamotrigine kit MO lamotrigine starter kit-blue kit MO lamotrigine starter kit-green kit MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

lamotrigine starter kit-orange kit MO

lamotrigine tabs 25mg 100mg 150mg 200mg MO

lamotrigine tbdp 25mg 50mg 100mg 200mg MO

levetiracetam er tb24 500mg 750mg MO

levetiracetam in nacl soln levetiracetam soln MO levetiracetam tabs 250mg 500mg 750mg 1000mg MO

magnesium sulfate soln MAGNESIUM SULFATE SOLN INJECTION 50 HI

NAYZILAM SOLN NDS oxcarbazepine susp MO oxcarbazepine tabs 150mg 300mg 600mg MO

OXTELLAR XR TB24 150mg 300mg 600mg MO

PEGANONE TABS MO phenytek caps 200mg 300mg MO phenytoin chew MO phenytoin sodium extended caps 100mg 200mg 300mg MO

phenytoin sodium soln phenytoin susp MO pregabalin caps 25mg 50mg 75mg 100mg 150mg 200mg 225mg 300mg

MO

pregabalin soln MO primidone tabs 50mg 250mg MO roweepra tabs 500mg 750mg 1000mg MO

roweepra xr tb24 500mg 750mg MO

rufinamide susp rufinamide tabs 200mg 400mg NDS SPRITAM TB3D 250mg 500mg 750mg 1000mg NDS

subvenite starter kit-blue kit MO subvenite starter kit-green kit MO subvenite starter kit-orange kit MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 31

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

subvenite tabs 25mg 100mg 150mg 200mg MO

SYMPAZAN FILM 5mg SYMPAZAN FILM 10mg 20mg tiagabine hcl tabs 2mg 4mg 12mg 16mg MO

topiramate cpsp 15mg 25mg MO topiramate er cs24 25mg 50mg 100mg 150mg 200mg MO

topiramate tabs 25mg 50mg 100mg 200mg MO

TROKENDI XR CP24 25mg 50mg 100mg 200mg MO

valproate sodium soln valproic acid caps MO valproic acid soln MO VALTOCO 10 MG DOSE LIQD VALTOCO 15 MG DOSE LQPK

VALTOCO 20 MG DOSE LQPK

VALTOCO 5 MG DOSE LIQD vigabatrin pack LDNDS vigabatrin tabs NDS VIMPAT SOLN XCOPRI (250 MG DAILY DOSE) TBPK NDS

XCOPRI (350 MG DAILY DOSE) TBPK NDS

XCOPRI TABS 50mg 100mg 150mg

XCOPRI TABS 200mg NDS XCOPRI TBPK 14x125mg amp 14x25mg

XCOPRI TBPK NDS zarontin soln MO zonisamide caps 25mg 50mg 100mg MO

ANTIMIGRAINE AGENTS AJOVY SOAJ PA AJOVY SOSY PA almotriptan malate tabs cafergot tabs eletriptan hydrobromide tabs

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ergotamine-caffeine tabs FROVATRIPTAN SUCCINATE TABS

naratriptan hcl tabs NURTEC TBDP NDS QULIPTA TABS 10mg 30mg 60mg NDS

rizatriptan benzoate tabs rizatriptan benzoate tbdp sumatriptan soln sumatriptan succinate refill soct

sumatriptan succinate soaj sumatriptan succinate soln sumatriptan succinate sosy sumatriptan succinate tabs UBRELVY TABS 50mg 100mg NDS

zolmitriptan soln zolmitriptan tabs zolmitriptan tbdp ANTIPARKINSONIAN AGENTS amantadine hcl caps MO amantadine hcl soln MO amantadine hcl tabs MO APOKYN SOCT NDS apomorphine hcl soct NDS benztropine mesylate soln benztropine mesylate tabs 05mg 1mg 2mg MO

bromocriptine mesylate caps MO bromocriptine mesylate tabs MO cabergoline tabs MO carbidopa tabs MO carbidopa-levodopa er tbcr MO carbidopa-levodopa tabs MO carbidopa-levodopa tbdp MO carbidopa-levodopa-entacapone tabs MO

EMSAM PT24 6mg24hr 9mg24hr 12mg24hr NDS

entacapone tabs MO INBRIJA CAPS NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

KYNMOBI FILM 10mg 15mg 20mg 25mg 30mg NDS

pramipexole dihydrochloride er tb24 0375mg 075mg 15mg 225mg 3mg 375mg 45mg

MO

pramipexole dihydrochloride tabs 0125mg 025mg 05mg 075mg 1mg 15mg

MO

rasagiline mesylate tabs 05mg 1mg MO

ropinirole hcl er tb24 2mg 4mg 6mg 8mg 12mg MO

ropinirole hcl tabs 025mg 05mg 1mg 2mg 3mg 4mg 5mg

MO

selegiline hcl caps MO selegiline hcl tabs MO tolcapone tabs MO trihexyphenidyl hcl soln MO trihexyphenidyl hcl tabs 2mg 5mg MO

ZELAPAR TBDP MO ANXIOLYTICS SEDATIVES AND HYPNOTICS alprazolam er tb24 05mg 1mg 2mg 3mg NDS

alprazolam intensol conc NDS alprazolam tabs 025mg 05mg 1mg 2mg NDS

alprazolam tbdp 025mg 05mg 1mg 2mg NDS

buspirone hcl tabs 5mg 10mg buspirone hcl tabs 75mg 15mg 30mg

chlordiazepoxide hcl caps 5mg 10mg 25mg NDS

clorazepate dipotassium tabs 375mg 75mg 15mg NDS

diazepam conc NDS diazepam intensol conc NDS diazepam soln 5mg5ml 5mgml NDS

diazepam tabs 2mg 5mg 10mg NDS

droperidol soln estazolam tabs 1mg 2mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

eszopiclone tabs 1mg 2mg 3mg NDS

flurazepam hcl caps 15mg 30mg NDS

HETLIOZ CAPS PANDS HETLIOZ LQ SUSP PANDS hydroxyzine hcl soln hydroxyzine hcl syrp hydroxyzine hcl tabs hydroxyzine pamoate caps IGALMI FILM 120mcg 180mcg NDS lorazepam intensol conc NDS LORAZEPAM SOLN 4mgml 2mgml NDS

lorazepam tabs 05mg 1mg 2mg NDS

meprobamate tabs midazolam hcl (pf) soln midazolam hcl soln nembutal soln oxazepam caps 10mg 15mg 30mg NDS

pentobarbital sodium soln PHENOBARBITAL ELIX PHENOBARBITAL SODIUM SOLN

PHENOBARBITAL TABS ramelteon tabs seconal caps TEMAZEPAM CAPS 75mg 15mg 225mg 30mg NDS

triazolam tabs 0125mg 025mg NDS

zaleplon caps 5mg 10mg NDS zolpidem tartrate er tbcr 625mg 125mg NDS

zolpidem tartrate subl 175mg 35mg NDS

zolpidem tartrate tabs 5mg 10mg NDS

CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS MISCELLANEOUS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 33

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

atomoxetine hcl caps 10mg 18mg 25mg 40mg 60mg 80mg 100mg

MO

AUSTEDO TABS 6mg 9mg 12mg LDNDS

EXSERVAN FILM NDS flumazenil soln guanfacine hcl er tb24 1mg 2mg 3mg 4mg MO

INGREZZA CAPS 40mg 60mg 80mg NDS

INGREZZA CPPK NDS memantine hcl er cp24 memantine hcl soln MO memantine hcl tabs 5mg 10mg MO

NOURIANZ TABS 20mg 40mg NDS

NUEDEXTA CAPS PANDS RADICAVA ORS STARTER KIT SUSP NDS

RADICAVA ORS SUSP NDS RADICAVA SOLN NDS riluzole tabs MONDS tetrabenazine tabs 125mg 25mg MO

TIGLUTIK SUSP NDS XYREM SOLN LDNDS XYWAV SOLN NDS MULTIPLE SCLEROSIS AGENTS AUBAGIO TABS 7mg 14mg PANDS AVONEX KIT NDS AVONEX PEN AJKT NDS AVONEX PREFILLED PSKT NDS BAFIERTAM CPDR NDS BETASERON KIT NDS dalfampridine er tb12 MO dimethyl fumarate cpdr dimethyl fumarate starter pack misc

EXTAVIA KIT NDS GILENYA CAPS 025mg 05mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

glatopa sosy 20mgml 40mgml NDS

LEMTRADA SOLN NDS MAYZENT STARTER PACK TBPK NDS

MAYZENT TABS 025mg 1mg 2mg NDS

OCREVUS SOLN PLEGRIDY SOPN NDS PLEGRIDY SOSY NDS PLEGRIDY STARTER PACK SOPN NDS

PLEGRIDY STARTER PACK SOSY NDS

PONVORY STARTER PACK TBPK NDS

PONVORY TABS NDS REBIF REBIDOSE SOAJ 22mcg05ml 44mcg05ml NDS

REBIF REBIDOSE TITRATION PACK SOAJ NDS

REBIF SOSY 22mcg05ml 44mcg05ml NDS

REBIF TITRATION PACK SOSY NDS

ZEPOSIA 7-DAY STARTER PACK CPPK NDS

ZEPOSIA CAPS NDS ZEPOSIA STARTER KIT CPPK NDS

OPIATE ANTAGONISTS BELBUCA FILM 75mcg 150mcg 300mcg 450mcg 600mcg 750mcg 900mcg

NDS

buprenorphine hcl subl 2mg 8mg NDS

buprenorphine hcl-naloxone hcl film NDS

buprenorphine hcl-naloxone hcl subl NDS

buprenorphine ptwk 5mcghr 75mcghr 10mcghr 15mcghr 20mcghr

NDS

LUCEMYRA TABS NDS naloxone hcl liqd

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

naloxone hcl soaj NDS naloxone hcl soct naloxone hcl soln naloxone hcl sosy naltrexone hcl tabs NARCAN LIQD SUBLOCADE SOSY 100mg05ml 300mg15ml NDS

VIVITROL SUSR NDS PSYCHOTHERAPEUTIC AGENTS ABILIFY MAINTENA PRSY 300mg 400mg NDS

ABILIFY MAINTENA SRER 300mg 400mg NDS

ABILIFY MYCITE MAINTENANCE KIT TABS 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg

NDS

ABILIFY MYCITE STARTER KIT TABS 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg

NDS

ABILIFY MYCITE TABS 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg

NDS

amitriptyline hcl tabs 10mg 25mg 50mg 75mg 100mg 150mg

MO

amoxapine tabs 25mg 50mg 100mg 150mg MO

APLENZIN TB24 174mg 348mg 522mg MO

aripiprazole soln MO aripiprazole tabs 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg MO

aripiprazole tbdp 10mg 15mg MO ARISTADA INITIO PRSY NDS ARISTADA PRSY 441mg16ml 662mg24ml 882mg32ml 1064mg39ml

NDS

asenapine maleate subl 25mg 5mg 10mg MO

bupropion hcl er (smoking det) tb12 MO

bupropion hcl er (sr) tb12 100mg 150mg 200mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

bupropion hcl er (xl) tb24 150mg 300mg 450mg MO

bupropion hcl tabs 75mg 100mg MO

CAPLYTA CAPS NDS chlordiazepoxide-amitriptyline tabs

chlorpromazine hcl conc 30mgml 100mgml MO

chlorpromazine hcl soln chlorpromazine hcl tabs 10mg 25mg 50mg 100mg 200mg MO

CITALOPRAM HYDROBROMIDE CAPS MO

citalopram hydrobromide soln MO citalopram hydrobromide tabs 10mg 20mg 40mg MO

clomipramine hcl caps 25mg 50mg 75mg MO

clozapine tabs 25mg 50mg 100mg 200mg NDS

clozapine tbdp 125mg 25mg 100mg 150mg 200mg NDS

compro supp MO desipramine hcl tabs 10mg 25mg 50mg 75mg 100mg 150mg

MO

DESVENLAFAXINE ER TB24 50mg 100mg MO

desvenlafaxine succinate er tb24 25mg 50mg 100mg MO

doxepin hcl caps 10mg 25mg 50mg 75mg 100mg 150mg MO

doxepin hcl conc MO doxepin hcl tabs 3mg 6mg MO DRIZALMA SPRINKLE CSDR duloxetine hcl cpep 20mg 30mg 40mg 60mg MO

EQUETRO CP12 100mg 200mg 300mg MO

escitalopram oxalate soln MO escitalopram oxalate tabs 5mg 10mg 20mg MO

FANAPT TABS 1mg 2mg 4mg 6mg 8mg 10mg 12mg NDS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 35

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

FANAPT TITRATION PACK TABS MO

FETZIMA CP24 20mg 40mg 80mg 120mg MO

FETZIMA TITRATION C4PK MO fluoxetine hcl (pmdd) tabs 10mg 20mg MO

fluoxetine hcl caps 10mg 20mg 40mg MO

fluoxetine hcl cpdr MO fluoxetine hcl soln MO fluoxetine hcl tabs 10mg 20mg 60mg MO

fluphenazine decanoate soln fluphenazine hcl conc MO fluphenazine hcl elix MO fluphenazine hcl soln fluphenazine hcl tabs 1mg 25mg 5mg 10mg MO

fluvoxamine maleate er cp24 100mg 150mg MO

fluvoxamine maleate tabs 25mg 50mg 100mg MO

haloperidol decanoate soln haloperidol lactate conc MO haloperidol lactate soln haloperidol tabs 05mg 1mg 2mg 5mg 10mg 20mg MO

imipramine hcl tabs 10mg 25mg 50mg MO

imipramine pamoate caps 75mg 100mg 125mg 150mg MO

INVEGA HAFYERA SUSY INVEGA SUSTENNA SUSY 39mg025ml NDS

INVEGA SUSTENNA SUSY 78mg05ml 117mg075ml 234mg15ml 156mgml

NDS

INVEGA TRINZA SUSY 273mg088ml 410mg132ml 546mg175ml 819mg263ml

NDS

KHEDEZLA TB24 50mg 100mg MO

LATUDA TABS 20mg 40mg 60mg 80mg 120mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

LITHIUM CARBONATE CAPS 150mg 300mg 600mg MO

lithium carbonate er tbcr 300mg 450mg MO

LITHIUM CARBONATE TABS MO LITHIUM SOLN MO loxapine succinate caps 5mg 10mg 25mg 50mg MO

LYBALVI TABS NDS maprotiline hcl tabs 25mg 50mg 75mg MO

MARPLAN TABS MO mirtazapine tabs 75mg 15mg 30mg 45mg MO

mirtazapine tbdp 15mg 30mg 45mg MO

molindone hcl tabs 5mg 10mg 25mg MO

nefazodone hcl tabs 50mg 100mg 150mg 200mg 250mg MO

nortriptyline hcl caps 10mg 25mg 50mg 75mg MO

nortriptyline hcl soln MO NUPLAZID CAPS NDS NUPLAZID TABS 10mg 17mg NDS olanzapine solr olanzapine tabs 25mg 5mg 75mg 10mg 15mg 20mg MO

olanzapine tbdp 5mg 10mg 15mg 20mg MO

olanzapine-fluoxetine hcl caps MO PALIPERIDONE ER TB24 15mg 3mg 6mg 9mg MO

paroxetine hcl er tb24 125mg 25mg 375mg MO

paroxetine hcl susp MO paroxetine hcl tabs 10mg 20mg MO

paroxetine hcl tabs 30mg 40mg MO

paroxetine mesylate caps MO perphenazine tabs 2mg 4mg 8mg 16mg MO

perphenazine-amitriptyline tabs MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

PERSERIS PRSY 90mg 120mg NDS

PEXEVA TABS 10mg 20mg 30mg 40mg MO

phenelzine sulfate tabs MO pimozide tabs 1mg 2mg MO prochlorperazine edisylate soln prochlorperazine maleate tabs prochlorperazine supp MO protriptyline hcl tabs 5mg 10mg MO

quetiapine fumarate er tb24 50mg 150mg 200mg 300mg 400mg

MO

quetiapine fumarate tabs 25mg 50mg 100mg 200mg 300mg 400mg

MO

REXULTI TABS 025mg 05mg 1mg 2mg 3mg 4mg NDS

RISPERDAL CONSTA SRER 125mg 25mg NDS

RISPERDAL CONSTA SRER 375mg 50mg NDS

RISPERIDONE SOLN MO risperidone tabs 025mg 05mg 1mg 2mg 3mg 4mg MO

risperidone tbdp 025mg 05mg 1mg 2mg 3mg 4mg MO

SAPHRIS SUBL 25mg 5mg 10mg NDS

SECUADO PT24 38mg24hr 57mg24hr 76mg24hr NDS

SERTRALINE HCL CAPS 150mg 200mg MO

sertraline hcl conc MO sertraline hcl tabs 25mg 50mg 100mg MO

SPRAVATO (56 MG DOSE) SOPK NDS

SPRAVATO (84 MG DOSE) SOPK NDS

thioridazine hcl tabs 10mg 25mg 50mg 100mg MO

thiothixene caps 1mg 2mg 5mg 10mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

tofranil tabs 10mg 25mg 50mg MO

tranylcypromine sulfate tabs MO trazodone hcl tabs 50mg 100mg MO

trazodone hcl tabs 150mg 300mg MO

trifluoperazine hcl tabs 1mg 2mg 5mg 10mg MO

trimipramine maleate caps 25mg 50mg 100mg MO

TRINTELLIX TABS 5mg 10mg 20mg MO

venlafaxine hcl er cp24 375mg 75mg 150mg MO

venlafaxine hcl er tb24 375mg 75mg 150mg 225mg MO

venlafaxine hcl tabs 25mg 375mg 50mg 75mg 100mg MO

VERSACLOZ SUSP VIIBRYD STARTER PACK KIT MO VIIBRYD TABS 10mg 20mg 40mg MO

VRAYLAR CAPS 15mg 3mg 45mg 6mg NDS

VRAYLAR CPPK NDS ziprasidone hcl caps 20mg 40mg 60mg 80mg MO

ziprasidone mesylate solr ZYPREXA RELPREVV SUSR DIABETIC SUPPLIES DIABETIC SUPPLIES ALCOHOL PREP PADS MO BD INSULIN SYR ULTRAFINE II MISC MO

BD INSULIN SYRINGE MISC MO BD INSULIN SYRINGE UF MISC MO

BD PEN NEEDLE ORIGINAL UF MISC MO

CURITY GAUZE PADS MO ELECTROLYTIC CALORIC AND WATER BALANCE ACIDIFYING AND ALKALINIZING AGENTS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 37

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

POT amp SOD CIT-CIT AC SOLN

potassium citrate er tbcr 15meq 540mg 1080mg MO

SODIUM ACETATE SOLN SODIUM BICARBONATE SOLN

TRICITRATES SOLN AMMONIA DETOXICANTS carglumic acid tbso NDS constulose soln MO enulose soln MO generlac soln MO kristalose pack 10gm 20gm MO lactulose encephalopathy soln MO lactulose pack MO lactulose soln MO LITHOSTAT TABS MO RAVICTI LIQD NDS sod benz-sod phenylacet soln sodium phenylbutyrate powd NDS sodium phenylbutyrate tabs NDS CALORIC AGENTS CLINIMIX EDEXTROSE (2755) SOLN INTRAVENOUS

HI

CLINIMIX EDEXTROSE (42510) SOLN INTRAVENOUS

HI

CLINIMIX EDEXTROSE (4255) SOLN INTRAVENOUS

HI

CLINIMIX EDEXTROSE (515) SOLN INTRAVENOUS HI

CLINIMIX EDEXTROSE (520) SOLN INTRAVENOUS HI

CLINIMIXDEXTROSE (42510) SOLN INTRAVENOUS

HI

CLINIMIXDEXTROSE (4255) SOLN INTRAVENOUS HI

CLINIMIXDEXTROSE (515) SOLN INTRAVENOUS HI

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

CLINIMIXDEXTROSE (520) SOLN INTRAVENOUS HI

clinisol sf soln intravenous HI DEXTROSE SOLN DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS 5 10 HI

INTRALIPID EMUL INTRAVENOUS HI

NUTRILIPID EMUL INTRAVENOUS HI

plenamine soln intravenous HI premasol soln intravenous HI PROCALAMINE SOLN INTRAVENOUS HI

TRAVASOL SOLN INTRAVENOUS HI

TROPHAMINE SOLN INTRAVENOUS HI

DIURETICS AMILORIDE HCL TABS MO amiloride-hydrochlorothiazide tabs MO

bumetanide soln bumetanide tabs 05mg 1mg 2mg MO

chlorothiazide sodium solr chlorothiazide tabs 250mg 500mg MO

chlorthalidone tabs 25mg 50mg MO

DIURIL SUSP MO ethacrynic acid tabs MO furosemide soln 8mgml 10mgml MO

furosemide soln injection HI furosemide tabs 20mg 40mg 80mg MO

hydrochlorothiazide caps MO hydrochlorothiazide tabs 125mg 25mg 50mg MO

indapamide tabs 125mg 25mg MO

JYNARQUE TABS 15mg 30mg NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

JYNARQUE TBPK NDS MANNITOL SOLN methyclothiazide tabs MO metolazone tabs 25mg 5mg 10mg MO

OSMITROL SOLN tolvaptan tabs 15mg 30mg NDS torsemide tabs 5mg 10mg 20mg 100mg MO

triamterene caps 50mg 100mg MO triamterene-hctz caps MO triamterene-hctz tabs MO ION-REMOVING AGENTS AURYXIA TABS PAMONDS kionex susp MO lanthanum carbonate chew 500mg 750mg 1000mg MO

LOKELMA PACK 5gm 10gm MO sevelamer carbonate pack 08gm 24gm MO

sevelamer carbonate tabs MO sevelamer hcl tabs 400mg 800mg MO

sodium polystyrene sulfonate powd MO

sodium polystyrene sulfonate susp MO

sps susp MO VELPHORO CHEW NDS VELTASSA PACK 84gm 168gm 252gm NDS

REPLACEMENT PREPARATIONS calcium acetate (phos binder) caps MO

calcium acetate tabs MO CALCIUM GLUCONATE-NACL SOLN

DEXTROSE IN LACTATED RINGERS SOLN

DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS 25-045 5-02 5-045 5-09

HI

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS 10-02 10-045

HI

K-TAB TBCR MO KCL IN DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS 20-5-02 MEQ 10-5-045 MEQ 20-5-045 MEQ 30-5-045 MEQ 40-5-045 MEQ 20-5-09 MEQ

HI

KCL IN DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS 40-5-09 MEQ

HI

KCL-LACTATED RINGERS-D5W SOLN INTRAVENOUS HI

KLOR-CON 10 TBCR MO klor-con m15 tbcr MO klor-con m20 tbcr MO klor-con pack MO klor-con sprinkle cpcr 8meq 10meq MO

KLOR-CON TBCR MO LACTATED RINGERS SOLN magnesium sulfate in d5w soln PHOSLYRA SOLN MO PLASMA-LYTE 148 SOLN INTRAVENOUS HI

PLASMA-LYTE A SOLN INTRAVENOUS HI

POTASSIUM ACETATE SOLN potassium chloride crys er tbcr 10meq 20meq MO

potassium chloride er cpcr 8meq 10meq MO

POTASSIUM CHLORIDE ER TBCR 8meq 10meq 20meq MO

POTASSIUM CHLORIDE IN DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS

HI

POTASSIUM CHLORIDE IN NACL SOLN INTRAVENOUS HI

POTASSIUM CHLORIDE PACK MO

POTASSIUM CHLORIDE SOLN 10 20 MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 39

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

potassium chloride soln intravenous 10meq100ml 20meq100ml 40meq100ml 2meqml

HI

POTASSIUM PHOSPHATES SOLN

POTASSIUM PHOSPHATES(66 MEQ K) SOLN

RINGERS SOLN SODIUM CHLORIDE (PF) SOLN

SODIUM CHLORIDE SOLN SODIUM CHLORIDE SOLN INTRAVENOUS 045 09 3 5

HI

SODIUM PHOSPHATES SOLN

TPN ELECTROLYTES CONC INTRAVENOUS HI

URICOSURIC AGENTS colchicine-probenecid tabs MO probenecid tabs MO ENZYMES ENZYMES ADAGEN SOLN ALDURAZYME SOLN CERDELGA CAPS NDS CEREZYME SOLR NDS CREON CPEP MO ELAPRASE SOLN NDS ELELYSO SOLR NDS ELITEK SOLR FABRAZYME SOLR 5mg 35mg NDS

KANUMA SOLN NDS LUMIZYME SOLR NDS miglustat caps NDS NAGLAZYME SOLN NDS NEXVIAZYME SOLR NDS PALYNZIQ SOSY 25mg05ml 10mg05ml 20mgml

NDS

PULMOZYME SOLN PANDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

REVCOVI SOLN NDS STRENSIQ SOLN 18mg045ml 28mg07ml 80mg08ml 40mgml

LDNDS

SUCRAID SOLN LD VIMIZIM SOLN NDS VPRIV SOLR NDS ZENPEP CPEP MO EYE EAR NOSE AND THROAT (EENT) PREPARATIONS ANTI-INFECTIVES bacitracin oint bacitracin-polymyxin b oint bleph-10 soln chlorhexidine gluconate soln CILOXAN OINT ciprofloxacin hcl soln (ophth) CIPROFLOXACIN HCL SOLN (OTIC)

erythromycin oint gatifloxacin soln gentak oint gentamicin sulfate soln levofloxacin soln moxifloxacin hcl (2x day) soln moxifloxacin hcl soln NATACYN SUSP neo-polycin oint neomycin-bacitracin zn-polymyx oint

neomycin-polymyxin-gramicidin soln

ofloxacin soln paroex soln periogard soln polycin oint polymyxin b-trimethoprim soln sulfacetamide sodium oint sulfacetamide sodium soln tobramycin soln TOBREX OINT trifluridine soln ANTI-INFLAMMATORY AGENTS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

bacitra-neomycin-polymyxin-hc oint MO

blephamide sop oint MO BLEPHAMIDE SUSP MO bromfenac sodium (once-daily) soln MO

CEQUA SOLN CIPRODEX SUSP MO ciprofloxacin-dexamethasone susp MO

COLY-MYCIN S SUSP MO cyclosporine emul MO DERMOTIC OIL MO dexamethasone sodium phosphate soln MO

diclofenac sodium soln MO difluprednate emul MO flac oil MO flunisolide soln MO fluocinolone acetonide oil MO fluorometholone susp MO flurbiprofen sodium soln MO fluticasone propionate susp MO FML FORTE SUSP MO FML OINT MO HYDROCORTISONE-ACETIC ACID SOLN MO

ILUVIEN IMPL ketorolac tromethamine soln 04 05 MO

LOTEMAX GEL MO LOTEMAX SUSP MO mometasone furoate susp MO neo-polycin hc oint MO neomycin-polymyxin-dexameth oint MO

neomycin-polymyxin-dexameth susp MO

neomycin-polymyxin-hc soln MO neomycin-polymyxin-hc susp MO PRED MILD SUSP MO PRED-G SOP OINT MO PRED-G SUSP MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

prednisolone acetate susp MO prednisolone sodium phosphate soln MO

RESTASIS MULTIDOSE EMUL MO

RETISERT IMPL sulfacetamide-prednisolone soln MO

TOBRADEX OINT MO TOBRADEX ST SUSP MO tobramycin-dexamethasone susp MO

VERKAZIA EMUL NDS YUTIQ IMPL ANTIALLERGIC AGENTS azelastine hcl soln 005 01 015 MO

azelastine-fluticasone susp MO bepotastine besilate soln MO cromolyn sodium soln MO epinastine hcl soln MO olopatadine hcl soln 01 02 06 MO

ANTIGLAUCOMA AGENTS acetazolamide er cp12 MO acetazolamide sodium solr acetazolamide tabs 125mg 250mg MO

betaxolol hcl soln MO bimatoprost soln MO brimonidine tartrate soln 015 02 MO

brinzolamide susp MO carteolol hcl soln MO dorzolamide hcl soln MO dorzolamide hcl-timolol mal pf soln

dorzolamide hcl-timolol mal soln MO

DURYSTA IMPL NDS latanoprost soln MO levobunolol hcl soln MO LUMIGAN SOLN MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 41

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

methazolamide tabs 25mg 50mg MO

PHOSPHOLINE IODIDE SOLR MO

pilocarpine hcl soln 1 2 4 MO

timolol maleate (once-daily) soln MO

timolol maleate pf soln MO TIMOLOL MALEATE SOLG 025 05 MO

timolol maleate soln 025 05 MO

travoprost (bak free) soln MO EENT DRUGS MISCELLANEOUS ACETIC ACID SOLN MO ALTAFRIN SOLN apraclonidine hcl soln MO ATROPINE SULFATE SOLN MO BEOVU SOLN NDS CYSTADROPS SOLN NDS CYSTARAN SOLN EYLEA SOLN EYLEA SOSY IOPIDINE SOLN MO LACRISERT INST MO LUCENTIS SOLN 03mg005ml 05mg005ml NDS

LUCENTIS SOSY 03mg005ml 05mg005ml NDS

OXERVATE SOLN NDS PHENYLEPHRINE HCL SOLN SUSVIMO (IMPLANT 1ST FILL) SOLN

SUSVIMO (IMPLANT REFILL) SOLN

TEPEZZA SOLR NDS VABYSMO SOLN LOCAL ANESTHETICS ALTACAINE SOLN lidocaine hcl soln lidocaine viscous hcl soln MO proparacaine hcl soln MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

TETRACAINE HCL SOLN GASTROINTESTINAL DRUGS ANTI-INFLAMMATORY AGENTS ALOSETRON HCL TABS 05mg 1mg NDS

balsalazide disodium caps MO colazal caps MO DIPENTUM CAPS NDS LIALDA TBEC MO mesalamine cpdr MO mesalamine enem MO mesalamine er cp24 MO mesalamine er cpcr MO mesalamine supp MO mesalamine tbec 12gm 800mg MO

mesalamine-cleanser kit PENTASA CPCR 250mg 500mg MO

ANTIDIARRHEA AGENTS diphenoxylate-atropine liqd diphenoxylate-atropine tabs loperamide hcl caps MO OPIUM TINC XERMELO TABS LDNDS ANTIEMETICS aprepitant caps PANDS dimenhydrinate soln doxylamine-pyridoxine tbec MO dronabinol caps 25mg 5mg 10mg PA

fosaprepitant dimeglumine solr granisetron hcl soln granisetron hcl tabs PA meclizine hcl tabs ondansetron hcl soln PA ondansetron hcl sosy ondansetron hcl tabs 4mg 8mg 24mg PA

ondansetron tbdp 4mg 8mg PA palonosetron hcl soln palonosetron hcl sosy

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

SANCUSO PTCH NDS scopolamine pt72 MO SYNDROS SOLN PANDS trimethobenzamide hcl caps PA ANTIULCER AGENTS AND ACID SUPPRESSANTS amoxicill-clarithro-lansopraz misc MO

cimetidine hcl soln MO cimetidine tabs 200mg 300mg 400mg 800mg MO

esomeprazole magnesium cpdr 20mg 40mg MO

esomeprazole magnesium pack 10mg 20mg 40mg MO

esomeprazole sodium solr famotidine (pf) soln famotidine premixed soln famotidine soln famotidine susr MO famotidine tabs 20mg 40mg MO lansoprazole cpdr 15mg 30mg MO lansoprazole tbdd 15mg 30mg MO misoprostol tabs 100mcg 200mcg MO

nizatidine caps 150mg 300mg MO nizatidine soln MO omeprazole cpdr 10mg 20mg 40mg MO

omeprazole-sodium bicarbonate caps MO

omeprazole-sodium bicarbonate pack MO

pantoprazole sodium pack MO PANTOPRAZOLE SODIUM SOLR

pantoprazole sodium tbec 20mg 40mg MO

pepcid tabs 20mg 40mg MO PYLERA CAPS MONDS rabeprazole sodium cpsp rabeprazole sodium tbec MO sucralfate susp MO sucralfate tabs MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

CATHARTICS AND LAXATIVES gavilyte-c solr MO gavilyte-g solr MO gavilyte-h kit gavilyte-n with flavor pack solr MO peg 3350-kcl-na bicarb-nacl solr MO

peg 3350electrolytes solr MO peg-3350electrolytes solr MO PEG-PREP KIT SUPREP BOWEL PREP KIT SOLN MO

trilyte solr MO GI DRUGS MISCELLANEOUS BYLVAY (PELLETS) CPSP 200mcg 600mcg NDS

BYLVAY CAPS 400mcg 1200mcg NDS

CHOLBAM CAPS 50mg 250mg NDS

ENTYVIO SOLR NDS GATTEX KIT PANDS GIMOTI SOLN NDS IBSRELA TABS NDS LIVMARLI SOLN NDS lubiprostone caps 8mcg 24mcg MO

metoclopramide hcl soln MO metoclopramide hcl tabs 5mg 10mg MO

metoclopramide hcl tbdp 5mg 10mg MO

OCALIVA TABS 5mg 10mg LDNDS RELISTOR SOLN 8mg04ml 12mg06ml NDS

RELISTOR TABS NDS reltone caps 200mg 400mg NDS TRULANCE TABS ursodiol caps 300mg MO ursodiol caps 200mg 400mg NDS ursodiol tabs 250mg 500mg MO VIBERZI TABS 75mg 100mg NDS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 43

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

HEAVY METAL ANTAGONISTS HEAVY METAL ANTAGONISTS CHEMET CAPS clovique caps NDS deferasirox granules pack 90mg 180mg 360mg NDS

deferasirox tabs deferasirox tbso deferiprone tabs 500mg 1000mg NDS

deferoxamine mesylate solr FERRIPROX SOLN LDNDS FERRIPROX TWICE-A-DAY TABS NDS

penicillamine caps NDS penicillamine tabs NDS trientine hcl caps NDS HORMONES AND SYNTHETIC SUBSTITUTES ADRENALS ALKINDI SPRINKLE CPSP ALKINDI SPRINKLE CPSP 1mg 2mg 5mg NDS

betamethasone sod phos amp acet susp

budesonide cpep MO budesonide er tb24 NDS cortisone acetate tabs MO decadron tabs 5mg 75mg MO decadron tabs 4mg 6mg PAMO deltasone tabs PAMO DEPO-MEDROL SUSP dexabliss tbpk dexamethasone elix MO dexamethasone intensol conc MO dexamethasone sodium phosphate soln

dexamethasone soln dexamethasone tabs 05mg 075mg 1mg 15mg 2mg 4mg 6mg

PAMO

dexamethasone tbpk MO dexpak 10 day tbpk MO dexpak 13 day tbpk MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

dexpak 6 day tbpk MO dxevo 11-day tbpk EMFLAZA SUSP LDNDS EMFLAZA TABS 6mg 18mg 30mg 36mg LDNDS

fludrocortisone acetate tabs MO hydrocortisone tabs 5mg 10mg 20mg MO

KENALOG SUSP MEDROL TABS MO methylprednisolone acetate susp

methylprednisolone sodium succ solr

methylprednisolone tabs 4mg 8mg 16mg 32mg MO

methylprednisolone tbpk MO millipred dp tbpk millipred tabs MO ORTIKOS CP24 6mg 9mg NDS PREDNISOLONE SODIUM PHOSPHATE SOLN 10mg5ml 20mg5ml 25mg5ml 5mg5ml

MO

prednisolone sodium phosphate tbdp 10mg 15mg 30mg

MO

prednisolone soln MO prednisone intensol conc PAMO prednisone soln PAMO prednisone tabs 1mg 25mg 5mg 10mg 20mg 50mg PAMO

prednisone tbpk SOLU-CORTEF SOLR SOLU-MEDROL SOLR taperdex 12-day tbpk taperdex 6-day tbpk MO taperdex 7-day tbpk MO TARPEYO CPDR NDS triamcinolone acetonide susp veripred 20 soln MO ANDROGENS ANADROL-50 TABS MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ANDRODERM PT24 2mg24hr 4mg24hr MO

danazol caps 50mg 100mg 200mg MO

depo-testosterone soln 100mgml 200mgml MO

methitest tabs MO methyltestosterone caps MO oxandrolone tabs MO testosterone cypionate soln 100mgml 200mgml MO

testosterone enanthate soln MO testosterone gel 1 162 2025mg125gm 405mg25gm 10mgact

MO

testosterone soln MO CONTRACEPTIVES altavera tabs MO alyacen 135 tabs MO amethia lo tabs MO amethia tabs MO apri tabs MO aranelle tabs MO ashlyna tabs MO aubra eq tabs MO aviane tabs MO balziva tabs MO blisovi 24 fe tabs MO blisovi fe 1530 tabs MO briellyn tabs MO camila tabs MO camrese lo tabs MO caziant tabs MO cryselle-28 tabs MO cyclafem 135 tabs MO cyclafem 777 tabs MO deblitane tabs MO delyla tabs MO desogestrel-ethinyl estradiol tabs MO

dolishale tabs MO drospiren-eth estrad-levomefol tabs MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

drospirenone-ethinyl estradiol tabs MO

ELLA TABS MO eluryng ring MO enpresse-28 tabs MO errin tabs MO estarylla tabs MO ethynodiol diac-eth estradiol tabs MO

etonogestrel-ethinyl estradiol ring MO

falmina tabs MO fayosim tabs MO femynor tabs MO gemmily caps MO gianvi tabs MO hailey 24 fe tabs MO iclevia tabs MO incassia tabs MO introvale tabs MO jasmiel tabs MO JOLIVETTE TABS MO junel 1530 tabs MO junel 120 tabs MO junel fe 1530 tabs MO junel fe 120 tabs MO junel fe 24 tabs MO kaitlib fe chew MO kariva tabs MO kelnor 135 tabs MO kelnor 150 tabs MO kurvelo tabs MO larin 1530 tabs MO larin 120 tabs MO larin fe 1530 tabs MO larin fe 120 tabs MO larissia tabs MO LAYOLIS FE CHEW MO leena tabs MO lessina tabs MO levonest tabs MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 45

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

levonorg-eth estrad triphasic tabs MO

levonorgest-eth est amp eth est tabs MO

levonorgest-eth estrad 91-day tabs MO

levonorgestrel-ethinyl estrad tabs MO

levora 01530 (28) tabs MO loestrin 1530 (21) tabs MO loestrin 120 (21) tabs MO loestrin fe 1530 tabs MO loestrin fe 120 tabs MO loryna tabs MO low-ogestrel tabs MO lutera tabs MO lyleq tabs MO lyza tabs MO marlissa tabs MO melodetta 24 fe chew MO merzee caps MO mibelas 24 fe chew MO microgestin 1530 tabs MO microgestin 120 tabs MO microgestin 24 fe tabs MO microgestin fe 1530 tabs MO microgestin fe 120 tabs MO mili tabs MO MONONESSA TABS MO necon 0535 (28) tabs MO NECON 777 TABS MO nikki tabs MO nora-be tabs MO norethin ace-eth estrad-fe caps MO norethin ace-eth estrad-fe chew MO

norethin ace-eth estrad-fe tabs MO norethin-eth estradiol-fe chew MO norethindrone acet-ethinyl est tabs MO

norethindrone tabs MO norgestim-eth estrad triphasic tabs MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

norgestimate-eth estradiol tabs MO norlyroc tabs MO nortrel 0535 (28) tabs MO nortrel 135 (21) tabs MO nortrel 135 (28) tabs MO nortrel 777 tabs MO nylia 135 tabs MO nylia 777 tabs MO nymyo tabs MO ocella tabs MO ogestrel tabs MO orsythia tabs MO pimtrea tabs MO pirmella 135 tabs MO portia-28 tabs MO previfem tabs MO reclipsen tabs MO rivelsa tabs MO setlakin tabs MO sharobel tabs MO sprintec 28 tabs MO sronyx tabs MO syeda tabs MO tarina 24 fe tabs MO tarina fe 120 eq tabs MO taysofy caps MO tilia fe tabs MO tri-estarylla tabs MO tri-legest fe tabs MO tri-lo-estarylla tabs MO tri-lo-sprintec tabs MO tri-mili tabs MO tri-nymyo tabs MO tri-previfem tabs MO tri-sprintec tabs MO tri-vylibra lo tabs MO tri-vylibra tabs MO TRINESSA (28) TABS MO trivora (28) tabs MO tydemy tabs MO velivet tabs MO vestura tabs MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

vienva tabs MO vyfemla tabs MO vylibra tabs MO wymzya fe chew MO xulane ptwk MO zafemy ptwk MO zarah tabs MO zovia 135 (28) tabs MO DIABETIC AGENTS acarbose tabs 25mg 50mg 100mg MO

AFREZZA POWD 90x8 UNIT amp 90x12 UNIT NDS

alogliptin benzoate tabs 625mg 125mg 25mg MO

ALOGLIPTIN-METFORMIN HCL TABS MO

alogliptin-pioglitazone tabs MO BAQSIMI ONE PACK POWD BAQSIMI TWO PACK POWD diazoxide susp glimepiride tabs 1mg 2mg 4mg MO

glipizide er tb24 25mg 5mg 10mg MO

glipizide tabs 5mg 10mg MO glipizide-metformin hcl tabs MO glucagon emergency kit glyburide micronized tabs 15mg 3mg 6mg MO

glyburide tabs 125mg 25mg 5mg MO

glyburide-metformin tabs MO HUMALOG KWIKPEN SOPN MO HUMALOG SOCT MO HUMALOG SOLN MO HUMULIN 7030 KWIKPEN SUPN MO

HUMULIN 7030 SUSP MO HUMULIN N KWIKPEN SUPN MO HUMULIN N SUSP MO HUMULIN R SOLN MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) SOLN MO

HUMULIN R U-500 KWIKPEN SOPN MO

JARDIANCE TABS 10mg 25mg MO

KORLYM TABS LDNDS LANTUS SOLN MO LANTUS SOLOSTAR SOPN MO metformin hcl er tb24 500mg 750mg MO

metformin hcl tabs 500mg 850mg 1000mg MO

metformin hcl tabs 625mg NDS miglitol tabs 25mg 50mg 100mg MO

MOUNJARO SOPN 25mg05ml 5mg05ml 75mg05ml 10mg05ml 125mg05ml 15mg05ml

NDS

nateglinide tabs 60mg 120mg MO OZEMPIC (025 OR 05 MGDOSE) SOPN MO

OZEMPIC (1 MGDOSE) SOPN 2mg15ml 4mg3ml MO

OZEMPIC (2 MGDOSE) SOPN MO

pioglitazone hcl tabs 15mg 30mg 45mg MO

pioglitazone hcl-glimepiride tabs MO

pioglitazone hcl-metformin hcl tabs MO

prandin tabs 1mg 2mg MO repaglinide tabs 05mg 1mg 2mg MO

repaglinide-metformin hcl tabs MO SYMLINPEN 120 SOPN MO SYMLINPEN 60 SOPN MO tolazamide tabs 250mg 500mg MO

tolbutamide tabs MO TRADJENTA TABS MO VICTOZA SOPN MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 47

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ESTROGENS AND ANTIESTROGENS amabelz tabs MO CLIMARA PTWK 375mcg24hr 0025mg24hr 005mg24hr 006mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr

MO

depo-estradiol oil dotti pttw 0025mg24hr 00375mg24hr 005mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr

MO

estrace crea MO estrace tabs 05mg 1mg 2mg MO estradiol crea MO estradiol pttw 0025mg24hr 00375mg24hr 005mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr

MO

estradiol ptwk 375mcg24hr 0025mg24hr 005mg24hr 006mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr

MO

estradiol tabs 10mcg 05mg 1mg 2mg MO

estradiol valerate oil estradiol-norethindrone acet tabs MO

ESTRING RING MO fyavolv tabs MO jinteli tabs MO lopreeza tabs MO lyllana pttw 0025mg24hr 00375mg24hr 005mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr

MO

menest tabs 03mg 0625mg 125mg MO

mimvey lo tabs MO mimvey tabs MO norethindrone-eth estradiol tabs MO

prefest tabs MO PREMARIN SOLR raloxifene hcl tabs MO yuvafem tabs MO GONADOTROPINS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

CHORIONIC GONADOTROPIN SOLR PA

MYFEMBREE TABS NDS ORGOVYX TABS NDS ORILISSA TABS 150mg 200mg NDS

TRIPTODUR SRER NDS OXYTOCICS carboprost tromethamine soln methergine tabs methylergonovine maleate soln methylergonovine maleate tabs OXYTOCIN SOLN PARATHYROID calcitonin (salmon) soln MO cinacalcet hcl tabs 30mg 60mg 90mg PANDS

FORTEO SOPN PANDS NATPARA CART 25mcg 50mcg 75mcg 100mcg LDNDS

TERIPARATIDE (RECOMBINANT) SOPN PANDS

TYMLOS SOPN NDS PITUITARY ACTHAR GEL PANDS CORTROPHIN GEL PANDS desmopressin ace spray refrig soln MO

DESMOPRESSIN ACETATE SOLN

desmopressin acetate spray soln

desmopressin acetate tabs 01mg 02mg MO

SKYTROFA CART 3mg 36mg 43mg 52mg 63mg 76mg 91mg 11mg 133mg

NDS

STIMATE SOLN MO SYNAREL SOLN MO PROGESTINS aygestin tabs MO DEPO-PROVERA SUSP 400mgml

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

DEPO-SUBQ PROVERA 104 SUSY

ENDOMETRIN INST PA hydroxyprogesterone caproate oil

hydroxyprogesterone caproate soln

MAKENA SOAJ NDS medroxyprogesterone acetate susp

medroxyprogesterone acetate susy

medroxyprogesterone acetate tabs 25mg 5mg 10mg MO

megestrol acetate susp MO norethindrone acetate tabs MO progesterone caps 100mg 200mg MO

progesterone oil SOMATOTROPIN AGONISTS AND ANTAGONISTS EGRIFTA SOLR NDS EGRIFTA SV SOLR NDS GENOTROPIN CART 12mg PANDS GENOTROPIN MINIQUICK PRSY 04mg 06mg 08mg 1mg 12mg 14mg 16mg 18mg 2mg

PANDS

HUMATROPE CART 6mg 12mg 24mg PANDS

HUMATROPE SOLR PANDS INCRELEX SOLN NDS LANREOTIDE ACETATE SOLN NDS

MYCAPSSA CPDR NDS NORDITROPIN FLEXPRO SOPN 5mg15ml 10mg15ml 15mg15ml 30mg3ml

PANDS

NUTROPIN AQ NUSPIN 10 SOPN PANDS

octreotide acetate soln 50mcgml 100mcgml 200mcgml

octreotide acetate soln 500mcgml 1000mcgml

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

OMNITROPE SOCT 5mg15ml 10mg15ml PANDS

OMNITROPE SOLR PANDS SAIZEN CLICKEASY SOLR PANDS SAIZEN SOLR 5mg 88mg PANDS SAIZENPREP SOLR PANDS SANDOSTATIN LAR DEPOT KIT 10mg 20mg 30mg NDS

SEROSTIM SOLR 4mg 5mg 6mg PANDS

SIGNIFOR LAR SRER 10mg 20mg 30mg 40mg 60mg NDS

SIGNIFOR SOLN 03mgml 06mgml 09mgml NDS

SOMATULINE DEPOT SOLN 60mg02ml 90mg03ml 120mg05ml

NDS

SOMAVERT SOLR 10mg 15mg 20mg 25mg 30mg LDNDS

ZORBTIVE SOLR PANDS THYROID AND ANTITHYROID AGENTS EUTHYROX TABS 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg

MO

LEVO-T TABS 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 300mcg

MO

levothyroxine sodium caps 13mcg 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg

MO

LEVOTHYROXINE SODIUM SOLR

LEVOTHYROXINE SODIUM TABS 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 300mcg

MO

LEVOXYL TABS 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 49

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg liothyronine sodium soln liothyronine sodium tabs 5mcg 25mcg 50mcg MO

methimazole tabs 5mg 10mg MO propylthiouracil tabs MO tapazole tabs 5mg 10mg MO UNITHROID TABS 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 300mcg

MO

MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS 5-ALPHA REDUCTASE INHIBITORS dutasteride caps MO dutasteride-tamsulosin hcl caps MO

finasteride tabs MO ANTIDOTES acetylcysteine soln 10 20 PAMO fomepizole soln KHAPZORY SOLR 175mg 300mg NDS

leucovorin calcium soln leucovorin calcium solr leucovorin calcium tabs 5mg 10mg 15mg 25mg MO

levoleucovorin calcium pf soln levoleucovorin calcium solr VISTOGARD PACK NDS VORAXAZE SOLR NDS ANTIGOUT AGENTS allopurinol sodium solr allopurinol tabs 100mg 300mg MO COLCHICINE CAPS MO colchicine tabs MO febuxostat tabs 40mg 80mg MO BONE RESORPTION INHIBITORS alendronate sodium soln MO alendronate sodium tabs 70mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

alendronate sodium tabs 5mg 10mg 35mg 40mg MO

EVENITY SOSY NDS IBANDRONATE SODIUM SOLN

ibandronate sodium tabs PAMO pamidronate disodium soln pamidronate disodium solr risedronate sodium tabs 5mg 30mg 35mg 150mg MO

risedronate sodium tbec MO XGEVA SOLN PANDS zoledronic acid conc zoledronic acid soln DISEASE-MODIFYING ANTIRHEUMATIC AGENTS ACTEMRA ACTPEN SOAJ NDS ACTEMRA SOSY NDS AVSOLA SOLR NDS CIBINQO TABS 50mg 100mg 200mg NDS

CIMZIA KIT PANDS CIMZIA PREFILLED PSKT PANDS CIMZIA STARTER KIT PSKT PA ENBREL MINI SOCT NDS ENBREL SOLN NDS ENBREL SOLR PANDS ENBREL SOSY 25mg05ml 50mgml NDS

ENBREL SURECLICK SOAJ NDS HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START PSKT NDS

HUMIRA PEN PNKT 40mg04ml 40mg08ml 80mg08ml

NDS

HUMIRA PEN-CDUCHS STARTER PNKT 40mg08ml 80mg08ml

NDS

HUMIRA PEN-PEDIATRIC UC START PNKT NDS

HUMIRA PEN-PSUVADOL HS START PNKT NDS

HUMIRA PEN-PSORUVEIT STARTER PNKT NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

HUMIRA PSKT 10mg01ml 10mg02ml 20mg02ml 20mg04ml 40mg04ml 40mg08ml

NDS

INFLECTRA SOLR INTRAVENOUS HI

INFLIXIMAB SOLR INTRAVENOUS HI

KEVZARA SOAJ 150mg114ml 200mg114ml NDS

KEVZARA SOSY 150mg114ml 200mg114ml NDS

KINERET SOSY NDS leflunomide tabs 10mg 20mg MO OLUMIANT TABS 1mg 2mg NDS ORENCIA CLICKJECT SOAJ NDS ORENCIA SOLR NDS ORENCIA SOSY 50mg04ml 875mg07ml 125mgml NDS

OTEZLA TABS PANDS OTEZLA TBPK PANDS RASUVO SOAJ REMICADE SOLR INTRAVENOUS HI

RENFLEXIS SOLR NDS RINVOQ TB24 15mg 30mg 45mg NDS

SIMPONI ARIA SOLN NDS SIMPONI SOAJ 50mg05ml 100mgml NDS

SIMPONI SOSY 50mg05ml 100mgml NDS

XELJANZ SOLN NDS XELJANZ TABS 5mg 10mg NDS XELJANZ XR TB24 11mg 22mg NDS

IMMUNE SUPPRESSANTS ASTAGRAF XL CP24 05mg 1mg PAMO

ASTAGRAF XL CP24 PA azasan tabs 75mg 100mg PAMO azathioprine sodium solr azathioprine tabs PAMO BENLYSTA SOAJ

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

BENLYSTA SOLR BENLYSTA SOSY cyclosporine caps 25mg 100mg PAMO

cyclosporine modified caps 25mg 50mg 100mg PAMO

cyclosporine modified soln PAMO cyclosporine soln PAMO ENVARSUS XR TB24 075mg 1mg 4mg PAMO

everolimus tabs 025mg PAMO everolimus tabs 05mg 075mg 1mg PA

GAMIFANT SOLN 50mg10ml 100mg20ml 10mg2ml NDS

gengraf caps 25mg 50mg 100mg PAMO

gengraf soln PAMO LUPKYNIS CAPS NDS MAVENCLAD (10 TABS) TBPK NDS

MAVENCLAD (4 TABS) TBPK NDS MAVENCLAD (5 TABS) TBPK NDS MAVENCLAD (6 TABS) TBPK NDS MAVENCLAD (7 TABS) TBPK NDS MAVENCLAD (8 TABS) TBPK NDS MAVENCLAD (9 TABS) TBPK NDS mycophenolate mofetil caps PAMO mycophenolate mofetil hcl solr mycophenolate mofetil susr PAMO mycophenolate mofetil tabs PAMO mycophenolate sodium tbec 180mg 360mg PAMO

NULOJIX SOLR NDS PROGRAF PACK 02mg PA PROGRAF PACK PANDS PROGRAF SOLN PAMO SANDIMMUNE ORAL SOLN 100mgml PAMO

SAPHNELO SOLN NDS sirolimus soln PA sirolimus tabs 05mg 1mg 2mg PAMO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 51

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

tacrolimus caps 05mg 1mg 5mg PAMO

ZORTRESS TABS PA MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS ACETIC ACID SOLN ACTIMMUNE SOLN AMONDYS 45 SOLN NDS ARCALYST SOLR NDS ARGYLE STERILE WATER SOLN

ARTICADENT DENTAL SOCT BERINERT KIT INTRAVENOUS HI

betaine powd NDS bupivacaine hcl (pf) soln bupivacaine hcl soln BUPIVACAINE IN DEXTROSE SOLN

bupivacaine spinal soln bupivacaine-epinephrine (pf) soln

bupivacaine-epinephrine soln CARNITOR SOLN PAMO CARNITOR TABS PAMO chloroprocaine hcl (pf) soln CINRYZE SOLR INTRAVENOUS HI

citanest plain dental soln COSELA SOLR NDS CRYSVITA SOLN 10mgml 20mgml 30mgml NDS

CYSTADANE POWD LDNDS CYSTAGON CAPS 50mg 150mg LDNDS

dexrazoxane hcl solr EASYGEL GEL ELMIRON CAPS EMPAVELI SOLN NDS ENDARI PACK NDS ENJAYMO SOLN NDS ENSPRYNG SOSY NDS EVRYSDI SOLR NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

EXONDYS 51 SOLN 500mg10ml 100mg2ml NDS

FIRDAPSE TABS NDS FLUORITAB CHEW 025mg 05mg 1mg MO

FLUORITAB SOLN MO GALAFOLD CAPS NDS GIVLAARI SOLN NDS GRASTEK SUBL MO HAEGARDA SOLR 2000unit 3000unit NDS

ISTURISA TABS 1mg 5mg 10mg NDS

KESIMPTA SOAJ NDS KEVEYIS TABS NDS LACTATED RINGERS SOLN levocarnitine soln PAMO LEVOCARNITINE TABS PAMO lidocaine hcl (pf) soln lidocaine hcl soln lidocaine in dextrose soln lidocaine-epinephrine soln LUDENT CHEW 025mg 05mg 1mg MO

mesna soln MESNEX TABS NDS MYALEPT SOLR NDS NAFRINSE CHEW MO NAFRINSE DROPS SOLN MO nitisinone caps 2mg 5mg 10mg NDS

NITYR TABS 2mg 5mg 10mg NDS NULIBRY SOLR NDS ODACTRA SUBL ONPATTRO SOLN NDS ORFADIN CAPS LDNDS ORFADIN SUSP LDNDS ORLADEYO CAPS 110mg 150mg NDS

OXLUMO SOLN PALFORZIA (12 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

PALFORZIA (120 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (160 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (20 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (200 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (240 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (3 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (300 MG MAINTENANCE) PACK NDS

PALFORZIA (300 MG TITRATION) PACK NDS

PALFORZIA (40 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (6 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (80 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA INITIAL ESCALATION CSPK NDS

PHYSIOLYTE SOLN PHYSIOSOL IRRIGATION SOLN

polocaine soln polocaine-mpf soln PROCYSBI CPDR 25mg 75mg NDS

PROCYSBI PACK 75mg 300mg NDS

PYRUKYND TABS 5mg 20mg 50mg NDS

PYRUKYND TAPER PACK TBPK NDS

RECORLEV TABS NDS REZUROCK TABS NDS RIDAURA CAPS MO RIMSO-50 SOLN RINGERS IRRIGATION SOLN ropivacaine hcl soln sapropterin dihydrochloride pack 100mg 500mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

sapropterin dihydrochloride tabs NDS

SENSORCAINE SOLN sensorcaine-mpf soln sensorcaine-mpfepinephrine soln

sensorcaineepinephrine soln SODIUM CHLORIDE SOLN MO SODIUM FLUORIDE CHEW 025mg 05mg 1mg MO

SODIUM FLUORIDE SOLN MO STERILE WATER FOR IRRIGATION SOLN

TAKHZYRO SOLN NDS TAKHZYRO SOSY NDS TAVNEOS CAPS NDS TEGSEDI SOSY NDS THIOLA EC TBEC 100mg 300mg NDS

THIOLA TABS NDS THYROGEN SOLR NDS tiopronin tabs NDS TIS-U-SOL SOLN ULTOMIRIS SOLN VIJOICE TBPK NDS VILTEPSO SOLN NDS VOXZOGO SOLR 04mg 056mg 12mg NDS

VUMERITY (STARTER) CPDR NDS VUMERITY CPDR NDS VYONDYS 53 SOLN NDS VYVGART SOLN NDS WATER FOR IRRIGATION STERILE SOLN

XEOMIN SOLR PANDS XURIDEN PACK NDS xylocaine dental soln ZOKINVY CAPS 50mg 75mg NDS RESPIRATORY TRACT AGENTS ANTI-INFLAMMATORY AGENTS CINQAIR SOLN NDS cromolyn sodium conc MO cromolyn sodium nebu PAMO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 53

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

DUPIXENT SOPN 200mg114ml 300mg2ml PANDS

DUPIXENT SOSY 100mg067ml 200mg114ml 300mg2ml

PANDS

FASENRA PEN SOAJ NDS FASENRA SOSY PA montelukast sodium chew 4mg 5mg MO

montelukast sodium pack MO montelukast sodium tabs MO NUCALA SOAJ PANDS NUCALA SOLR PANDS NUCALA SOSY PANDS zafirlukast tabs 10mg 20mg MO zileuton er tb12 NDS CYSTIC FIBROSIS CAYSTON SOLR LDNDS KALYDECO PACK 25mg 50mg 75mg PANDS

KALYDECO TABS PANDS KITABIS PAK NEBU PA ORKAMBI PACK NDS ORKAMBI TABS NDS SYMDEKO TBPK NDS TOBI PODHALER CAPS tobramycin nebu 300mg4ml 300mg5ml PA

TRIKAFTA TBPK LDNDS PULMONARY FIBROSIS ESBRIET CAPS PANDS ESBRIET TABS 267mg 801mg PANDS

OFEV CAPS 100mg 150mg NDS pirfenidone tabs 267mg 801mg PANDS

RESPIRATORY AGENTS MISCELLANEOUS ADVAIR HFA AERO 230-21mcgact MO

ADVAIR HFA AERO 45-21mcgact 115-21mcgact MO

ALVESCO AERS 80mcgact 160mcgact MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ARALAST NP SOLR INTRAVENOUS HI

ASMANEX HFA AERO 100mcgact 200mcgact MO

BRONCHITOL CAPS NDS budesonide susp 025mg2ml 05mg2ml 1mg2ml PAMO

DALIRESP TABS 250mcg 500mcg MO

FLOVENT HFA AERO MO fluticasone-salmeterol aepb MO GLASSIA SOLN INTRAVENOUS HI

PULMICORT FLEXHALER AEPB

SYMBICORT AERO TEZSPIRE SOSY NDS wixela inhub aepb XOLAIR SOLR PANDS XOLAIR SOSY 75mg05ml 150mgml PANDS

VASODILATING AGENTS ADEMPAS TABS 05mg 1mg 15mg 2mg 25mg PANDS

ambrisentan tabs bosentan tabs epoprostenol sodium solr ORENITRAM TBCR 025mg 1mg 25mg 5mg LDNDS

TRACLEER TBSO NDS treprostinil soln 20mg20ml 50mg20ml 100mg20ml 200mg20ml

PALDNDS

TYVASO REFILL SOLN PALD TYVASO STARTER SOLN PALD UPTRAVI SOLR NDS UPTRAVI TABS 200mcg 400mcg 600mcg 800mcg 1000mcg 1200mcg 1400mcg 1600mcg

NDS

UPTRAVI TBPK NDS VENTAVIS SOLN 10mcgml 20mcgml PALDNDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

SERUMS TOXOIDS AND VACCINES SERUMS ASCENIV SOLN NDS CUTAQUIG SOLN 165gm10ml 2gm12ml 33gm20ml 4gm24ml 8gm48ml 1gm6ml

PANDS

CYTOGAM INJ FLEBOGAMMA DIF SOLN INTRAVENOUS HI

GAMASTAN INJ PA GAMMAGARD SD LESS IGA SOLR INTRAVENOUS 5gm 10gm

HI

GAMMAGARD SOLN INJECTION HI

GAMMAKED SOLN INJECTION HI

GAMMAPLEX SOLN INTRAVENOUS HI

GAMUNEX-C SOLN INJECTION HI

HYPERHEP B SOLN HYPERHEP B SOSY HYPERRAB SD SOLN HYQVIA KIT PANDS IMOGAM RABIES-HT SOLN KEDRAB SOLN NABI-HB SOLN OCTAGAM SOLN INTRAVENOUS 1gm20ml 2gm20ml

HI

PANZYGA SOLN INTRAVENOUS 10gm100ml 1gm10ml 20gm200ml 25gm25ml 30gm300ml 5gm50ml

HI

VARIZIG SOLN TOXOIDS DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT SUSP

KINRIX SUSP KINRIX SUSY QUADRACEL SUSP

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

TDVAX SUSP TENIVAC INJ VACCINES ACTHIB SOLR ADACEL SUSP BEXSERO SUSY BOOSTRIX SUSP BOOSTRIX SUSY DAPTACEL SUSP ENGERIX-B SUSP 10mcg05ml 20mcgml PA

GARDASIL 9 SUSP GARDASIL 9 SUSY HAVRIX SUSP HEPLISAV-B SOLN PA HIBERIX SOLR IMOVAX RABIES INJ INFANRIX SUSP IPOL INJ IXIARO SUSP M-M-R II SOLR MENACTRA SOLN MENQUADFI SOLN MENVEO SOLR PEDIARIX SUSY PEDVAX HIB SUSP PENTACEL SUSR PREHEVBRIO SUSP PA PROQUAD SUSR RABAVERT SUSR RECOMBIVAX HB SUSP 5mcg05ml 10mcgml 40mcgml

PA

ROTARIX SUSR ROTATEQ SOLN SHINGRIX SUSR TICOVAC SUSY TRUMENBA SUSY TWINRIX SUSY TYPHIM VI SOLN TYPHIM VI SOSY VAQTA SUSP

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 55

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

VARIVAX INJ VAXCHORA SUSR YF-VAX INJ ZOSTAVAX SUSR SKIN AND MUCOUS MEMBRANE AGENTS ANTI-INFECTIVES (SKIN AND MUCOUS MEMBRANE) acyclovir oint AVC VAGINAL CREA BACTROBAN NASAL OINT BENZEPRO CREAMY WASH LIQD

BENZEPRO FOAMING CLOTHS MISC

BENZOYL PEROXIDE GEL NDS benzoyl peroxide-erythromycin gel MO

ciclopirox gel ciclopirox olamine crea ciclopirox olamine susp ciclopirox sham ciclopirox soln clindacin-p swab MO clindamycin phos-benzoyl perox gel MO

clindamycin phosphate crea clindamycin phosphate foam MO clindamycin phosphate gel MO clindamycin phosphate lotn MO clindamycin phosphate soln MO clindamycin phosphate swab MO clotrimazole crea clotrimazole soln clotrimazole troc clotrimazole-betamethasone crea

clotrimazole-betamethasone lotn

crotan lotn econazole nitrate crea ery pads MO erythromycin gel MO erythromycin pads MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

erythromycin soln MO EURAX CREA gentamicin sulfate crea gentamicin sulfate oint gynazole-1 crea ivermectin crea ketoconazole crea ketoconazole foam ketoconazole sham ketodan foam lindane sham mafenide acetate pack malathion lotn metronidazole crea metronidazole gel metronidazole lotn miconazole 3 supp miconazole-zinc oxide-petrolat oint

mupirocin calcium crea mupirocin oint naftifine hcl crea naftifine hcl gel neomycin-polymyxin b gu soln nyamyc powd nystatin crea nystatin oint nystatin powd nystop powd ovide lotn oxiconazole nitrate crea permethrin crea PR BENZOYL PEROXIDE WASH LIQD

selenium sulfide lotn SELENIUM SULFIDE SHAM SILVER SULFADIAZINE CREA

SSD CREA sulfacetamide sodium (acne) lotn MO

SULFAMYLON CREA

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

terconazole crea terconazole supp VANDAZOLE GEL ANTI-INFLAMMATORY AGENTS (SKIN AND MUCOUS MEMBRANE) ala-cort crea 1 25 MO alclometasone dipropionate crea MO

alclometasone dipropionate oint MO

amcinonide crea MO amcinonide lotn MO amcinonide oint MO anusol-hc crea MO apexicon e crea MO benzoyl perox-hydrocortisone lotn

BENZOYL PEROXIDE FORTE- HC LOTN NDS

beser lotn MO betamethasone dipropionate aug crea MO

betamethasone dipropionate aug gel MO

betamethasone dipropionate aug lotn MO

betamethasone dipropionate aug oint MO

betamethasone dipropionate crea MO

betamethasone dipropionate lotn MO

betamethasone dipropionate oint MO

betamethasone valerate crea MO betamethasone valerate foam MO BETAMETHASONE VALERATE LOTN MO

BETAMETHASONE VALERATE OINT MO

calcipotriene-betameth diprop oint MONDS

calcipotriene-betameth diprop susp NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

CAPEX SHAM MO clobetasol propionate crea clobetasol propionate e crea MO clobetasol propionate emulsion foam

clobetasol propionate foam MO clobetasol propionate gel MO clobetasol propionate liqd MO clobetasol propionate lotn MO clobetasol propionate oint MO clobetasol propionate sham MO clobetasol propionate soln MO clocortolone pivalate crea MO clocortolone pivalate pump crea MO

colocort enem MO CORDRAN TAPE MO CORTISPORIN CREA MO CORTISPORIN OINT MO desonide crea MO desonide gel MO desonide lotn MO desonide oint MO desowen lotn MO desoximetasone crea 005 025 MO

desoximetasone gel MO desoximetasone liqd MO desoximetasone oint 005 025 MO

desrx gel MO diclofenac sodium gel 1 3 MO diflorasone diacetate crea MO diflorasone diacetate oint MO ENSTILAR FOAM NDS epifoam foam fluocinolone acetonide body oil fluocinolone acetonide crea 001 0025 MO

fluocinolone acetonide oint MO fluocinolone acetonide scalp oil MO fluocinolone acetonide soln MO fluocinonide crea MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 57

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

fluocinonide emulsified base crea MO

FLUOCINONIDE GEL MO fluocinonide oint MO fluocinonide soln MO FLURANDRENOLIDE CREA MO flurandrenolide lotn MO flurandrenolide oint MO fluticasone propionate crea MO fluticasone propionate lotn MO fluticasone propionate oint MO halcinonide crea MO halobetasol propionate crea MO HALOBETASOL PROPIONATE FOAM NDS

halobetasol propionate oint MO hydrocortisone (perianal) crea 1 25 MO

hydrocortisone butyr lipo base crea

hydrocortisone butyrate crea MO hydrocortisone butyrate lotn MO HYDROCORTISONE BUTYRATE OINT MO

hydrocortisone butyrate soln MO hydrocortisone crea 1 25 MO hydrocortisone enem MO hydrocortisone lotn MO hydrocortisone oint 1 25 MO hydrocortisone valerate crea MO hydrocortisone valerate oint MO LEXETTE FOAM NDS micort-hc crea MO mometasone furoate crea MO mometasone furoate oint MO mometasone furoate soln MO neo-synalar crea MO nolix crea nolix lotn MO nystatin-triamcinolone crea MO nystatin-triamcinolone oint MO oralone pste MO prednicarbate crea MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

prednicarbate oint MO procto-med hc crea MO procto-pak crea MO proctosol hc crea MO proctozone-hc crea MO psorcon crea MO RADIAURA CREA NDS texacort soln MO topicort crea 005 025 MO topicort gel MO topicort oint MO triamcinolone acetonide aers MO triamcinolone acetonide crea 0025 01 05 MO

triamcinolone acetonide lotn 0025 01 MO

triamcinolone acetonide oint 0025 005 01 05 MO

triamcinolone acetonide pste MO trianex oint MO triderm crea 01 05 MO tritocin oint MO VANOXIDE-HC LOTN WYNZORA CREA NDS ANTIPRURITICS AND LOCAL ANESTHETICS ANA-LEX KIT doxepin hcl crea MO glydo prsy MO hydrocortisone ace-pramoxine crea MO

HYDROCORTISONE ACE-PRAMOXINE SUPP NDS

LIDO-SORB LOTN LIDOCAINE HCL CREA lidocaine hcl lotn lidocaine hcl soln PA lidocaine hcl urethralmucosal gel MO

lidocaine hcl urethralmucosal prsy MO

lidocaine oint PAMO lidocaine ptch PAMO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

LIDOCAINE-HYDROCORT (PERIANAL) CREA

LIDOCAINE-HYDROCORTISONE ACE KIT

lidocaine-prilocaine crea PAMO lidocaine-tetracaine crea PA LIDOCORT CREA lidopin crea LIDOZION LOTN phenazo tabs PHENAZOPYRIDINE HCL TABS

PRAMOX GEL proctofoam hc foam TOPEX TOPICAL ANESTHETIC AERO

ZERUVIA PTCH ZIONODIL 100 LOTN ZIONODIL LOTN CELL STIMULANTS AND PROLIFERANTS AVITA CREA PAMO AVITA GEL PAMO KEPIVANCE SOLR NDS PANRETIN GEL NDS RETIN-A CREA 0025 005 01 PAMO

RETIN-A GEL 001 0025 PAMO RETIN-A MICRO GEL 004 01 PAMO

RETIN-A MICRO PUMP GEL 004 01 PAMO

TARGRETIN GEL PANDS tretinoin crea 0025 005 01 PAMO

tretinoin gel 001 0025 005 PAMO

tretinoin microsphere gel 004 01 PAMO

tretinoin microsphere pump gel 004 01 PAMO

SKIN AND MUCOUS MEMBRANE AGENTS MISCELLANEOUS ABSORICA LD CAPS 8mg 16mg 24mg 32mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

accutane caps 10mg 20mg 30mg 40mg NDS

acitretin caps 10mg 175mg 25mg NDS

ADAPALENE CREA MO adapalene gel 01 03 MO adapalene pads MO adapalene soln NDS adapalene-benzoyl peroxide gel MO

ADAPALENE-BENZOYL PEROXIDE PADS NDS

ADBRY SOSY NDS ammonium lactate crea MO ammonium lactate lotn MO amnesteem caps 10mg 20mg 40mg NDS

azelaic acid gel MO AZELEX CREA MO calcipotriene crea MO calcipotriene oint MO calcipotriene soln MO calcitrene oint MO CALCITRIOL OINT MO CARAC CREA CEROVEL LOTN claravis caps 10mg 20mg 30mg 40mg NDS

COSENTYX (300 MG DOSE) SOSY NDS

COSENTYX SENSOREADY (300 MG) SOAJ NDS

COSENTYX SENSOREADY PEN SOAJ NDS

COSENTYX SOSY 75mg05ml 150mgml NDS

DAPSONE GEL 75 5 MO DICLONA GEL NDS DIFFERIN CREA MO fluorouracil crea 5 MO fluorouracil crea 5 fluorouracil soln 2 5 MO ILUMYA SOSY PA

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 59

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

imiquimod crea 375 5 MO IMIQUIMOD PUMP CREA MO isotretinoin caps 10mg 20mg 30mg 40mg NDS

KERALYT SHAM KLISYRI OINT NDS KORSUVA SOLN NDS LACTIC ACID LOTN methoxsalen rapid caps MO myorisan caps 10mg 20mg 30mg 40mg NDS

OPZELURA CREA NDS ORACEA CPDR pimecrolimus crea MO podofilox soln MO RECTIV OINT MO REGRANEX GEL NDS RYNODERM CREA NDS SALEX SHAM SALICYLIC ACID CREA SALICYLIC ACID ER SOLN SALICYLIC ACID FOAM SALICYLIC ACID GEL SALICYLIC ACID SHAM SALICYLIC ACID-CLEANSER KIT

SANTYL OINT MO SILIQ SOSY NDS SKYRIZI (150 MG DOSE) PSKT

SKYRIZI PEN SOAJ SKYRIZI SOSY STELARA SOLN 45mg05ml 130mg26ml PA

STELARA SOSY 45mg05ml 90mgml PA

TACROLIMUS OINT 01 003 MO

TALTZ SOAJ NDS TALTZ SOSY NDS tazarotene crea PAMO tazarotene foam PAMO TAZORAC CREA PAMO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

TAZORAC GEL 005 01 PAMO TREMFYA SOPN TREMFYA SOSY UMECTA MOUSSE FOAM UREA CREA 39 UREA LOTN 40 UREA-C40 LOTN uredeb crea VALCHLOR GEL NDS VECTICAL OINT MO VTAMA CREA NDS XUREA CREA zenatane caps 10mg 20mg 30mg 40mg NDS

SMOOTH MUSCLE RELAXANTS SMOOTH MUSCLE RELAXANTS aminophylline soln darifenacin hydrobromide er tb24 75mg 15mg MO

elixophyllin elix flavoxate hcl tabs MO MYRBETRIQ TB24 25mg 50mg MO

oxybutynin chloride er tb24 5mg 10mg 15mg MO

oxybutynin chloride syrp MO oxybutynin chloride tabs MO solifenacin succinate tabs 5mg 10mg MO

theo-24 cp24 100mg 200mg 300mg 400mg MO

theophylline er tb12 100mg 200mg 300mg 450mg MO

theophylline er tb24 400mg 600mg MO

theophylline soln MO tolterodine tartrate er cp24 2mg 4mg MO

tolterodine tartrate tabs MO trospium chloride er cp24 MO trospium chloride tabs MO VITAMINS VITAMINS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

calcitriol caps 025mcg 05mcg PAMO

calcitriol soln PAMO doxercalciferol caps 05mcg 1mcg 25mcg PAMO

DOXERCALCIFEROL SOLN paricalcitol caps 1mcg 2mcg 4mcg PAMO

PARICALCITOL SOLN PRENATAL TABS MO RAYALDEE CPCR NDS

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 61

La informacioacuten que se muestra en la columna RequisitosLiacutemites le indica si nuestro plan tiene alguacuten requisito especial en la cobertura de su medicamento Ciertas dosis o presentaciones del medicamento pueden estar sujetas a los coacutedigos de administracioacuten de utilizacioacuten que se indican a continuacioacuten HI = Los medicamentos de infusioacuten intravenosa domiciliaria pueden estar cubiertos por nuestro beneficio meacutedico y obtenerse en las farmacias de infusioacuten intravenosa domiciliaria Si desea maacutes informacioacuten consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al nuacutemero de su regioacuten de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada LD = Los medicamentos de distribucioacuten limitada solo se pueden obtener en ciertas farmacias especializadas Si desea maacutes informacioacuten consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al nuacutemero de su regioacuten de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada MO = Medicamentos de pedido por correo Puede pedir en liacutenea el resurtido de ciertos medicamentos recetados por medio de nuestro servicio de pedidos por correo en kporgrefill (en ingleacutes) o por teleacutefono o aplicacioacuten moacutevil lo cual podriacutea reducir los costos de un suministro de tres meses Comuniacutequese con nosotros por lo menos 5 diacuteas antes de que se le terminen los medicamentos Por lo general deberaacute recibirlos en el transcurso de

3 a 5 diacuteas Si no los recibe y necesita un resurtido de urgencia llame al nuacutemero de teleacutefono de pedidos por correo correspondiente a su regioacuten de Kaiser Permanente que figura en el cuadro en la paacutegina 6 o al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la etiqueta del medicamento recetado para solicitar asistencia No todos los medicamentos pueden enviarse por correo hay restricciones y limitaciones Si desea maacutes informacioacuten visite el sitio kporgseniormedrx o llame al nuacutemero de teleacutefono de la regioacuten correspondiente que figura en la paacutegina 6 NDS = Medicamentos con suministro diario no extendido que se entregan en suministros de hasta 30 diacuteas para vigilar si se presentan posibles efectos adversos y para evitar que se desperdicie medicamento

PA = Los medicamentos con autorizacioacuten previa pueden estar cubiertos por Medicare Parte D o Medicare Parte B dependiendo de la manera en que se administran (por ejemplo por bomba de infusioacuten nebulizador u otro dispositivo de equipos meacutedicos duraderos) el lugar en donde se administran (por ejemplo en casa o en un centro de atencioacuten a largo plazo) y el tipo de afeccioacuten meacutedica que se busca tratar con ellos Es posible que tambieacuten se requiera autorizacioacuten previa para los medicamentos en los que el tratamiento de la condicioacuten meacutedica es el que determina si el medicamento no estaacute incluido en la Parte D (excluido) o si tiene cobertura

62 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

Iacutendice de medicamentos

A abacavir sulfate soln 11 abacavir sulfate tabs 11 abacavir sulfate-lamivudine tabs 11 abacavir-lamivudine-zidovudine tabs 11 ABILIFY MAINTENA PRSY 300mg 400mg

34 ABILIFY MAINTENA SRER 300mg 400mg

34 ABILIFY MYCITE MAINTENANCE KIT

TABS 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg 34

ABILIFY MYCITE STARTER KIT TABS 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg 34

ABILIFY MYCITE TABS 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg 34

abiraterone acetate tabs 250mg 14 abiraterone acetate tabs 500mg 14 ABRAXANE SUSR 14 ABSORICA LD CAPS 8mg 16mg 24mg

32mg 58 acamprosate calcium tbec 26 acarbose tabs 25mg 50mg 100mg 46 accutane caps 10mg 20mg 30mg 40mg 58 acebutolol hcl caps 200mg 400mg 23 acetaminophen-codeine 3 tabs 26 acetaminophen-codeine soln 26 acetaminophen-codeine tabs 26 acetazolamide er cp12 40 acetazolamide sodium solr 40 acetazolamide tabs 125mg 250mg 40 ACETIC ACID SOLN 40 41 51 acetylcysteine soln 10 20 49 acitretin caps 10mg 175mg 25mg 58 ACTEMRA ACTPEN SOAJ 49 ACTEMRA SOSY 49 ACTHAR GEL 47 ACTHIB SOLR 54 ACTIMMUNE SOLN 51 acyclovir caps 11 acyclovir oint 55 acyclovir sodium soln intravenous 11 acyclovir susp 12 acyclovir tabs 400mg 800mg 12

ADACEL SUSP 54 ADAGEN SOLN 39 ADAKVEO SOLN 21 ADAPALENE CREA 58 adapalene gel 01 03 58 adapalene pads 58 adapalene soln 58 adapalene-benzoyl peroxide gel 58 ADAPALENE-BENZOYL PEROXIDE PADS

58 ADBRY SOSY 58 adderall tabs 29 adefovir dipivoxil tabs 12 ADEMPAS TABS 05mg 1mg 15mg 2mg

25mg 53 adenosine soln 24 adriamycin soln 14 adriamycin solr 14 adrucil soln 14 ADVAIR HFA AERO 230-21mcgact 53 ADVAIR HFA AERO 45-21mcgact 115-

21mcgact 53 AFINITOR DISPERZ TBSO 2mg 3mg 5mg

14 AFINITOR TABS 14 AFREZZA POWD 90x8 UNIT amp 90x12 UNIT

46 AJOVY SOAJ 31 AJOVY SOSY 31 ala-cort crea 1 25 56 albendazole tabs 8 albuterol sulfate er tb12 4mg 8mg 21 ALBUTEROL SULFATE HFA AERS

108mcgact 21 albuterol sulfate nebu 0083

25mg05ml 063mg3ml 125mg3ml 21 albuterol sulfate syrp 21 albuterol sulfate tabs 2mg 4mg 21 alclometasone dipropionate crea 56 alclometasone dipropionate oint 56 ALCOHOL PREP PADS 36 ALDURAZYME SOLN 39 ALECENSA CAPS 14 alendronate sodium soln 49

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 63

alendronate sodium tabs 5mg 10mg 35mg 40mg 49

alendronate sodium tabs 70mg 49 alfuzosin hcl er tb24 20 ALIMTA SOLR 14 ALIQOPA SOLR 14 aliskiren fumarate tabs 150mg 300mg 25 ALKINDI SPRINKLE CPSP 43 ALKINDI SPRINKLE CPSP 1mg 2mg 5mg

43 allopurinol sodium solr 49 allopurinol tabs 100mg 300mg 49 allzital tabs 26 almotriptan malate tabs 31 alogliptin benzoate tabs 625mg 125mg

25mg 46 ALOGLIPTIN-METFORMIN HCL TABS 46 alogliptin-pioglitazone tabs 46 ALOSETRON HCL TABS 05mg 1mg 41 alprazolam er tb24 05mg 1mg 2mg 3mg

32 alprazolam intensol conc 32 alprazolam tabs 025mg 05mg 1mg 2mg

32 alprazolam tbdp 025mg 05mg 1mg 2mg

32 ALTACAINE SOLN 41 ALTAFRIN SOLN 41 altavera tabs 44 ALUNBRIG TABS 30mg 90mg 180mg 14 ALUNBRIG TBPK 14 ALVESCO AERS 80mcgact 160mcgact 53 alyacen 135 tabs 44 alyq tabs 26 amabelz tabs 47 amantadine hcl caps 31 amantadine hcl soln 31 amantadine hcl tabs 31 AMBISOME SUSR INTRAVENOUS 11 ambrisentan tabs 53 amcinonide crea 56 amcinonide lotn 56 amcinonide oint 56 amethia lo tabs 44 amethia tabs 44 amikacin sulfate soln 8 amikacin sulfate soln injection 8 AMILORIDE HCL TABS 37 amiloride-hydrochlorothiazide tabs 37

aminocaproic acid soln 21 aminocaproic acid tabs 500mg 1000mg 21 aminophylline soln 59 amiodarone hcl soln 24 amiodarone hcl tabs 100mg 200mg

400mg 25 amitriptyline hcl tabs 10mg 25mg 50mg

75mg 100mg 150mg 34 amlodipine besy-benazepril hcl caps 24 amlodipine besylate tabs 25mg 5mg

10mg 24 amlodipine besylate-valsartan tabs 24 amlodipine-atorvastatin tabs 24 amlodipine-olmesartan tabs 24 amlodipine-valsartan-hctz tabs 24 ammonium lactate crea 58 ammonium lactate lotn 58 amnesteem caps 10mg 20mg 40mg 58 AMONDYS 45 SOLN 51 amoxapine tabs 25mg 50mg 100mg

150mg 34 amoxicill-clarithro-lansopraz misc 42 amoxicillin caps 8 amoxicillin chew 8 amoxicillin susr 8 amoxicillin tabs 8 amoxicillin-pot clavulanate chew 8 amoxicillin-pot clavulanate er tb12 8 amoxicillin-pot clavulanate susr 8 amoxicillin-pot clavulanate tabs 8 amphetamine er suer 29 amphetamine sulfate tabs 5mg 10mg 29 amphetamine-dextroamphet er cp24 29 amphetamine-dextroamphetamine tabs 29 amphotericin b solr intravenous 11 ampicillin caps 8 ampicillin sodium solr 8 ampicillin sodium solr injection 1gm 125mg

8 ampicillin sodium solr intravenous 8 ampicillin-sulbactam sodium solr 8 ampicillin-sulbactam sodium solr injection 8 ampicillin-sulbactam sodium solr

intravenous 8 ANADROL-50 TABS 43 anagrelide hcl caps 05mg 1mg 21 ANA-LEX KIT 57 anastrozole tabs 14

64 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

ANDRODERM PT24 2mg24hr 4mg24hr 44

antabuse tabs 250mg 500mg 26 anusol-hc crea 56 apap-caff-dihydrocodeine tabs 26 apexicon e crea 56 APLENZIN TB24 174mg 348mg 522mg 34 APOKYN SOCT 31 apomorphine hcl soct 31 apraclonidine hcl soln 41 aprepitant caps 41 APRETUDE SUER 12 apri tabs 44 APTIOM TABS 200mg 400mg 600mg

800mg 29 APTIVUS CAPS 12 APTIVUS SOLN 12 ARALAST NP SOLR INTRAVENOUS 53 aranelle tabs 44 ARANESP (ALBUMIN FREE) SOLN

60mcgml 100mcgml 200mcgml 22 ARANESP (ALBUMIN FREE) SOSY

60mcg03ml 150mcg03ml 200mcg04ml 100mcg05ml 300mcg06ml 500mcgml 22

ARCALYST SOLR 51 arformoterol tartrate nebu 21 argatroban soln 21 ARGYLE STERILE WATER SOLN 51 ARIKAYCE SUSP 8 aripiprazole soln 34 aripiprazole tabs 2mg 5mg 10mg 15mg

20mg 30mg 34 aripiprazole tbdp 10mg 15mg 34 ARISTADA INITIO PRSY 34 ARISTADA PRSY 441mg16ml

662mg24ml 882mg32ml 1064mg39ml 34

armodafinil tabs 50mg 150mg 200mg 250mg 29

arsenic trioxide soln 14 ARTESUNATE SOLR 11 ARTICADENT DENTAL SOCT 51 ARZERRA CONC 1000mg50ml

100mg5ml 14 ASCENIV SOLN 54 ascomp-codeine caps 26 asenapine maleate subl 25mg 5mg 10mg

34

ashlyna tabs 44 ASMANEX HFA AERO 100mcgact

200mcgact 53 ASPARLAS SOLN 14 aspirin-dipyridamole er cp12 21 ASTAGRAF XL CP24 50 ASTAGRAF XL CP24 05mg 1mg 50 atazanavir sulfate caps 150mg 200mg

300mg 12 atenolol tabs 25mg 50mg 100mg 23 atenolol-chlorthalidone tabs 23 atomoxetine hcl caps 10mg 18mg 25mg

40mg 60mg 80mg 100mg 33 atorvastatin calcium tabs 10mg 20mg

40mg 80mg 23 atovaquone susp 11 atovaquone-proguanil hcl tabs 11 ATROPINE SULFATE SOLN 19 41 ATROPINE SULFATE SOSY 19 ATROVENT HFA AERS 19 AUBAGIO TABS 7mg 14mg 33 aubra eq tabs 44 AUGMENTIN SUSR 8 AURYXIA TABS 38 AUSTEDO TABS 6mg 9mg 12mg 33 AVASTIN SOLN 14 AVC VAGINAL CREA 55 aviane tabs 44 AVITA CREA 58 AVITA GEL 58 AVONEX KIT 33 AVONEX PEN AJKT 33 AVONEX PREFILLED PSKT 33 AVSOLA SOLR 49 aygestin tabs 47 AYVAKIT TABS 25mg 50mg 100mg

200mg 300mg 14 azacitidine susr 14 azasan tabs 75mg 100mg 50 azathioprine sodium solr 50 azathioprine tabs 50 azelaic acid gel 58 azelastine hcl soln 005 01 015 40 azelastine-fluticasone susp 40 AZELEX CREA 58 azithromycin solr intravenous 8 azithromycin susr 100mg5ml 200mg5ml 8 azithromycin tabs 250mg 500mg 600mg 8 aztreonam solr injection 8

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 65

B bacitracin oint 39 bacitracin solr 8 bacitracin-polymyxin b oint 39 bacitra-neomycin-polymyxin-hc oint 40 baclofen soln 20 baclofen tabs 5mg 10mg 20mg 20 BACTROBAN NASAL OINT 55 BAFIERTAM CPDR 33 balsalazide disodium caps 41 BALVERSA TABS 3mg 4mg 5mg 14 balziva tabs 44 BANZEL SUSP 29 BANZEL TABS 200mg 400mg 29 BAQSIMI ONE PACK POWD 46 BAQSIMI TWO PACK POWD 46 BARACLUDE SOLN 12 BAVENCIO SOLN 14 BCG VACCINE SOLR 14 BD INSULIN SYR ULTRAFINE II MISC 36 BD INSULIN SYRINGE MISC 36 BD INSULIN SYRINGE UF MISC 36 BD PEN NEEDLE ORIGINAL UF MISC 36 BELBUCA FILM 75mcg 150mcg 300mcg

450mcg 600mcg 750mcg 900mcg 33 BELEODAQ SOLR 14 BELRAPZO SOLN 14 benazepril hcl tabs 5mg 10mg 20mg

40mg 25 benazepril-hydrochlorothiazide tabs 25 BENDAMUSTINE HCL SOLN 14 BENDEKA SOLN 14 BENLYSTA SOAJ 50 BENLYSTA SOLR 50 BENLYSTA SOSY 50 BENZEPRO CREAMY WASH LIQD 55 BENZEPRO FOAMING CLOTHS MISC 55 benzhydrocodone-acetaminophen tabs 26 benzoyl perox-hydrocortisone lotn 56 BENZOYL PEROXIDE FORTE- HC LOTN

56 BENZOYL PEROXIDE GEL 55 benzoyl peroxide-erythromycin gel 55 benztropine mesylate soln 31 benztropine mesylate tabs 05mg 1mg

2mg 31 BEOVU SOLN 41 bepotastine besilate soln 40

BERINERT KIT INTRAVENOUS 51 beser lotn 56 BESPONSA SOLR 14 BESREMI SOSY 14 betaine powd 51 betamethasone dipropionate aug crea 56 betamethasone dipropionate aug gel 56 betamethasone dipropionate aug lotn 56 betamethasone dipropionate aug oint 56 betamethasone dipropionate crea 56 betamethasone dipropionate lotn 56 betamethasone dipropionate oint 56 betamethasone sod phos amp acet susp 43 betamethasone valerate crea 56 betamethasone valerate foam 56 BETAMETHASONE VALERATE LOTN 56 BETAMETHASONE VALERATE OINT 56 BETASERON KIT 33 betaxolol hcl soln 40 betaxolol hcl tabs 10mg 20mg 23 bethanechol chloride tabs 5mg 10mg

25mg 50mg 20 bexarotene caps 14 BEXSERO SUSY 54 bicalutamide tabs 14 BICILLIN C-R 900300 SUSP 8 BICILLIN C-R SUSP 8 BICILLIN L-A SUSP 8 BICILLIN L-A SUSY 8 BIKTARVY TABS 12 bimatoprost soln 40 bisoprolol fumarate tabs 5mg 10mg 23 bisoprolol-hydrochlorothiazide tabs 23 bleomycin sulfate solr 14 bleph-10 soln 39 blephamide sop oint 40 BLEPHAMIDE SUSP 40 BLINCYTO SOLR 14 blisovi 24 fe tabs 44 blisovi fe 1530 tabs 44 BOOSTRIX SUSP 54 BOOSTRIX SUSY 54 bortezomib solr injection 14 BORTEZOMIB SOLR INTRAVENOUS 14 bosentan tabs 53 BOSULIF TABS 100mg 400mg 500mg 15 BRAFTOVI CAPS 50mg 75mg 15 briellyn tabs 44 BRILINTA TABS 60mg 90mg 21

66 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

brimonidine tartrate soln 015 02 40 brinzolamide susp 40 BRIVIACT SOLN 29 BRIVIACT TABS 10mg 25mg 50mg

75mg 100mg 29 bromfenac sodium (once-daily) soln 40 bromocriptine mesylate caps 31 bromocriptine mesylate tabs 31 BRONCHITOL CAPS 53 BROVANA NEBU 21 BRUKINSA CAPS 15 budesonide cpep 43 budesonide er tb24 43 budesonide susp 025mg2ml 05mg2ml

1mg2ml 53 bumetanide soln 37 bumetanide tabs 05mg 1mg 2mg 37 bupap tabs 26 bupivacaine hcl (pf) soln 51 bupivacaine hcl soln 51 BUPIVACAINE IN DEXTROSE SOLN 51 bupivacaine spinal soln 51 bupivacaine-epinephrine (pf) soln 51 bupivacaine-epinephrine soln 51 buprenorphine hcl subl 2mg 8mg 33 buprenorphine hcl-naloxone hcl film 33 buprenorphine hcl-naloxone hcl subl 33 buprenorphine ptwk 5mcghr 75mcghr

10mcghr 15mcghr 20mcghr 33 bupropion hcl er (smoking det) tb12 34 bupropion hcl er (sr) tb12 100mg 150mg

200mg 34 bupropion hcl er (xl) tb24 150mg 300mg

450mg 34 bupropion hcl tabs 75mg 100mg 34 buspirone hcl tabs 5mg 10mg 32 buspirone hcl tabs 75mg 15mg 30mg 32 busulfan soln 15 butalbital-acetaminophen tabs 26 butalbital-apap-caff-cod caps 26 butalbital-apap-caffeine caps 26 butalbital-apap-caffeine tabs 26 butalbital-asa-caff-codeine caps 27 butalbital-aspirin-caffeine caps 27 butalbital-aspirin-caffeine tabs 27 butorphanol tartrate soln 27 BYLVAY (PELLETS) CPSP 200mcg

600mcg 42 BYLVAY CAPS 400mcg 1200mcg 42

C CABENUVA SUER 12 cabergoline tabs 31 CABLIVI KIT 22 CABOMETYX TABS 20mg 40mg 60mg 15 cafergot tabs 31 caffeine citrate soln 29 calcipotriene crea 58 calcipotriene oint 58 calcipotriene soln 58 calcipotriene-betameth diprop oint 56 calcipotriene-betameth diprop susp 56 calcitonin (salmon) soln 47 calcitrene oint 58 calcitriol caps 025mcg 05mcg 60 CALCITRIOL OINT 58 calcitriol soln 60 calcium acetate (phos binder) caps 38 calcium acetate tabs 38 CALCIUM GLUCONATE-NACL SOLN 38 CALQUENCE CAPS 15 CAMCEVI PRSY 15 camila tabs 44 camrese lo tabs 44 CAMZYOS CAPS 25mg 5mg 10mg

15mg 25 candesartan cilexetil tabs 4mg 8mg 16mg

32mg 25 candesartan cilexetil-hctz tabs 25 CAPASTAT SULFATE SOLR 11 CAPEX SHAM 56 CAPLYTA CAPS 34 CAPRELSA TABS 100mg 300mg 15 captopril tabs 125mg 25mg 50mg 100mg

25 captopril-hydrochlorothiazide tabs 25 CARAC CREA 58 carbamazepine chew 29 carbamazepine er cp12 100mg 200mg

300mg 29 carbamazepine er tb12 100mg 200mg

400mg 29 carbamazepine susp 29 carbamazepine tabs 29 carbidopa tabs 31 carbidopa-levodopa er tbcr 31 carbidopa-levodopa tabs 31 carbidopa-levodopa tbdp 31

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 67

carbidopa-levodopa-entacapone tabs 31 carbinoxamine maleate soln 14 carbinoxamine maleate tabs 14 carboplatin soln 15 carboprost tromethamine soln 47 CARDENE IV SOLN 24 carglumic acid tbso 37 carisoprodol tabs 250mg 350mg 20 carisoprodol-aspirin tabs 20 carisoprodol-aspirin-codeine tabs 20 carmustine solr 15 CARNITOR SOLN 51 CARNITOR TABS 51 carteolol hcl soln 40 cartia xt cp24 120mg 180mg 240mg

300mg 24 carvedilol phosphate er cp24 10mg 20mg

40mg 80mg 23 carvedilol tabs 3125mg 625mg 125mg

25mg 23 caspofungin acetate solr intravenous 50mg

70mg 11 CAYSTON SOLR 53 caziant tabs 44 cefaclor caps 8 cefaclor er tb12 8 cefaclor susr 8 cefadroxil caps 8 cefadroxil susr 8 cefadroxil tabs 8 cefazolin sodium solr 8 cefazolin sodium solr injection 1gm 10gm

500mg 8 cefdinir caps 8 cefdinir susr 8 cefepime hcl solr injection 1gm 2gm 8 cefixime caps 8 cefixime susr 8 cefotaxime sodium solr 8 cefotetan disodium solr injection 1gm 2gm 8 cefoxitin sodium solr intravenous 1gm 2gm

10gm 8 cefpodoxime proxetil susr 8 cefpodoxime proxetil tabs 8 cefprozil susr 8 cefprozil tabs 8 ceftazidime solr injection 1gm 6gm 8 ceftazidime solr intravenous 8 CEFTIN SUSR 8

ceftriaxone sodium solr injection 1gm 2gm 250mg 500mg 8

ceftriaxone sodium solr intravenous 8 cefuroxime axetil tabs 8 cefuroxime sodium solr injection 750mg 8 cefuroxime sodium solr intravenous 15gm 8 celecoxib caps 27 CELONTIN CAPS 29 cephalexin caps 8 cephalexin susr 8 cephalexin tabs 8 CEQUA SOLN 40 CERDELGA CAPS 39 CEREZYME SOLR 39 CEROVEL LOTN 58 cetirizine hcl soln 14 CEVIMELINE HCL CAPS 20 CHANTIX CONTINUING MONTH PAK

TABS 20 CHANTIX TABS 05mg 1mg 20 CHEMET CAPS 43 chloramphenicol sod succinate solr 9 chlordiazepoxide hcl caps 5mg 10mg

25mg 32 chlordiazepoxide-amitriptyline tabs 34 chlordiazepoxide-clidinium caps 19 chlorhexidine gluconate soln 39 chloroprocaine hcl (pf) soln 51 chloroquine phosphate tabs 250mg 500mg

11 chlorothiazide sodium solr 37 chlorothiazide tabs 250mg 500mg 37 chlorpromazine hcl conc 30mgml

100mgml 34 chlorpromazine hcl soln 34 chlorpromazine hcl tabs 10mg 25mg

50mg 100mg 200mg 34 chlorthalidone tabs 25mg 50mg 37 chlorzoxazone tabs 375mg 500mg 750mg

20 CHOLBAM CAPS 50mg 250mg 42 cholestyramine light pack 23 cholestyramine light powd 23 cholestyramine pack 23 cholestyramine powd 23 CHORIONIC GONADOTROPIN SOLR 47 CIBINQO TABS 50mg 100mg 200mg 49 ciclopirox gel 55 ciclopirox olamine crea 55

68 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

ciclopirox olamine susp 55 ciclopirox sham 55 ciclopirox soln 55 cidofovir soln 12 cilostazol tabs 50mg 100mg 21 CILOXAN OINT 39 CIMDUO TABS 12 cimetidine hcl soln 42 cimetidine tabs 200mg 300mg 400mg

800mg 42 CIMZIA KIT 49 CIMZIA PREFILLED PSKT 49 CIMZIA STARTER KIT PSKT 49 cinacalcet hcl tabs 30mg 60mg 90mg 47 CINQAIR SOLN 52 CINRYZE SOLR INTRAVENOUS 51 CIPRODEX SUSP 40 ciprofloxacin hcl soln (ophth) 39 CIPROFLOXACIN HCL SOLN (OTIC) 39 ciprofloxacin hcl tabs 9 ciprofloxacin in d5w soln 9 ciprofloxacin in d5w soln intravenous 9 ciprofloxacin susr 9 ciprofloxacin-ciproflox hcl er tb24 9 ciprofloxacin-dexamethasone susp 40 cisplatin soln 15 CISPLATIN SOLR 50mg 15 CITALOPRAM HYDROBROMIDE CAPS 34 citalopram hydrobromide soln 34 citalopram hydrobromide tabs 10mg 20mg

40mg 34 citanest plain dental soln 51 cladribine soln 15 claravis caps 10mg 20mg 30mg 40mg 58 clarithromycin er tb24 9 clarithromycin susr 9 clarithromycin tabs 9 clemastine fumarate tabs 14 cleocin phosphate soln 9 cleocin solr 9 CLIMARA PTWK 375mcg24hr

0025mg24hr 005mg24hr 006mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr 47

clindacin-p swab 55 clindamycin hcl caps 9 clindamycin palmitate hcl solr 9 clindamycin phos-benzoyl perox gel 55 clindamycin phosphate crea 55

clindamycin phosphate foam 55 clindamycin phosphate gel 55 clindamycin phosphate in d5w soln

intravenous 9 clindamycin phosphate lotn 55 clindamycin phosphate soln 9 55 clindamycin phosphate soln injection

300mg2ml 600mg4ml 900mg6ml 9 clindamycin phosphate swab 55 CLINIMIX EDEXTROSE (2755) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIX EDEXTROSE (42510) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIX EDEXTROSE (4255) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIX EDEXTROSE (515) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIX EDEXTROSE (520) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIXDEXTROSE (42510) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIXDEXTROSE (4255) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIXDEXTROSE (515) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIXDEXTROSE (520) SOLN

INTRAVENOUS 37 clinisol sf soln intravenous 37 clobazam susp 29 clobazam tabs 10mg 20mg 29 clobetasol propionate crea 56 clobetasol propionate e crea 56 clobetasol propionate emulsion foam 56 clobetasol propionate foam 56 clobetasol propionate gel 56 clobetasol propionate liqd 56 clobetasol propionate lotn 56 clobetasol propionate oint 56 clobetasol propionate sham 56 clobetasol propionate soln 56 clocortolone pivalate crea 56 clocortolone pivalate pump crea 56 clofarabine soln 15 clomipramine hcl caps 25mg 50mg 75mg

34 clonazepam tabs 05mg 1mg 2mg 29 clonazepam tbdp 0125mg 025mg 05mg

1mg 2mg 29 clonidine hcl (analgesia) soln 25

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 69

clonidine hcl er tb12 25 clonidine hcl tabs 01mg 02mg 03mg 25 clonidine ptwk 01mg24hr 02mg24hr

03mg24hr 25 clopidogrel bisulfate tabs 75mg 300mg 21 clorazepate dipotassium tabs 375mg

75mg 15mg 32 clotrimazole crea 55 clotrimazole soln 55 clotrimazole troc 55 clotrimazole-betamethasone crea 55 clotrimazole-betamethasone lotn 55 clovique caps 43 clozapine tabs 25mg 50mg 100mg 200mg

34 clozapine tbdp 125mg 25mg 100mg

150mg 200mg 34 COARTEM TABS 11 CODEINE SULFATE TABS 15mg 30mg

60mg 27 colazal caps 41 COLCHICINE CAPS 49 colchicine tabs 49 colchicine-probenecid tabs 39 COLESEVELAM HCL PACK 23 colesevelam hcl tabs 23 colestipol hcl gran 23 colestipol hcl pack 23 colestipol hcl tabs 23 colistimethate sodium (cba) solr injection 9 colocort enem 56 COLY-MYCIN S SUSP 40 COMBIVENT RESPIMAT AERS 21 COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) KIT 15 COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) KIT 15 COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) KIT 15 COMPLERA TABS 12 compro supp 34 CONSENSI TABS 24 constulose soln 37 COPIKTRA CAPS 15mg 25mg 15 CORDRAN TAPE 56 CORLANOR SOLN 25 CORLANOR TABS 5mg 75mg 25 cortisone acetate tabs 43 CORTISPORIN CREA 56 CORTISPORIN OINT 56 CORTROPHIN GEL 47 COSELA SOLR 51

COSENTYX (300 MG DOSE) SOSY 58 COSENTYX SENSOREADY (300 MG)

SOAJ 58 COSENTYX SENSOREADY PEN SOAJ 58 COSENTYX SOSY 75mg05ml 150mgml

58 COTELLIC TABS 15 CREON CPEP 39 CRESEMBA CAPS 11 CRESEMBA SOLR 11 CRIXIVAN CAPS 200mg 400mg 12 cromolyn sodium conc 52 cromolyn sodium nebu 52 cromolyn sodium soln 40 crotan lotn 55 cryselle-28 tabs 44 CRYSVITA SOLN 10mgml 20mgml

30mgml 51 CURITY GAUZE PADS 36 CUTAQUIG SOLN 165gm10ml 2gm12ml

33gm20ml 4gm24ml 8gm48ml 1gm6ml 54

cyclafem 135 tabs 44 cyclafem 777 tabs 44 cyclobenzaprine hcl er cp24 15mg 30mg 20 cyclobenzaprine hcl tabs 5mg 75mg

10mg 20 CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS 25mg

50mg 15 CYCLOPHOSPHAMIDE SOLN 2gm10ml

1gm5ml 500mg25ml 15 cyclophosphamide solr 15 cycloserine caps 11 cyclosporine caps 25mg 100mg 50 cyclosporine emul 40 cyclosporine modified caps 25mg 50mg

100mg 50 cyclosporine modified soln 50 cyclosporine soln 50 cyproheptadine hcl syrp 14 cyproheptadine hcl tabs 14 CYRAMZA SOLN 100mg10ml

500mg50ml 15 CYSTADANE POWD 51 CYSTADROPS SOLN 41 CYSTAGON CAPS 50mg 150mg 51 CYSTARAN SOLN 41 cytarabine (pf) soln 15 cytarabine soln 15

70 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

CYTOGAM INJ 54

D dacarbazine solr 15 dactinomycin solr 15 dalfampridine er tb12 33 DALIRESP TABS 250mcg 500mcg 53 DALVANCE SOLR INTRAVENOUS 9 danazol caps 50mg 100mg 200mg 44 dantrolene sodium caps 20 dantrolene sodium solr 20 DANYELZA SOLN 15 DAPSONE GEL 75 5 58 dapsone tabs 25mg 100mg 11 DAPTACEL SUSP 54 daptomycin solr intravenous 350mg 500mg

9 darifenacin hydrobromide er tb24 75mg

15mg 59 DARZALEX FASPRO SOLN 15 DARZALEX SOLN 400mg20ml 100mg5ml

15 daunorubicin hcl soln 15 DAURISMO TABS 25mg 100mg 15 deblitane tabs 44 decadron tabs 5mg 75mg 43 decadron tabs 4mg 6mg 43 decitabine solr 15 deferasirox granules pack 90mg 180mg

360mg 43 deferasirox tabs 43 deferasirox tbso 43 deferiprone tabs 500mg 1000mg 43 deferoxamine mesylate solr 43 DELSTRIGO TABS 12 deltasone tabs 43 delyla tabs 44 demeclocycline hcl tabs 9 DEMSER CAPS 22 depo-estradiol oil 47 DEPO-MEDROL SUSP 43 DEPO-PROVERA SUSP 400mgml 47 DEPO-SUBQ PROVERA 104 SUSY 48 depo-testosterone soln 100mgml

200mgml 44 DERMOTIC OIL 40 DESCOVY TABS 120-15mg 12 DESCOVY TABS 200-25mg 12

desipramine hcl tabs 10mg 25mg 50mg 75mg 100mg 150mg 34

desloratadine tabs 14 desloratadine tbdp 14 desmopressin ace spray refrig soln 47 DESMOPRESSIN ACETATE SOLN 47 desmopressin acetate spray soln 47 desmopressin acetate tabs 01mg 02mg 47 desogestrel-ethinyl estradiol tabs 44 desonide crea 56 desonide gel 56 desonide lotn 56 desonide oint 56 desowen lotn 56 desoximetasone crea 005 025 56 desoximetasone gel 56 desoximetasone liqd 56 desoximetasone oint 005 025 56 desrx gel 56 DESVENLAFAXINE ER TB24 50mg

100mg 34 desvenlafaxine succinate er tb24 25mg

50mg 100mg 34 dexabliss tbpk 43 dexamethasone elix 43 dexamethasone intensol conc 43 dexamethasone sodium phosphate soln 40

43 dexamethasone soln 43 dexamethasone tabs 05mg 075mg 1mg

15mg 2mg 4mg 6mg 43 dexamethasone tbpk 43 dexchlorpheniramine maleate soln 14 dexmethylphenidate hcl er cp24 5mg

10mg 15mg 20mg 25mg 30mg 35mg 40mg 29

dexmethylphenidate hcl tabs 25mg 5mg 10mg 29

dexpak 10 day tbpk 43 dexpak 13 day tbpk 43 dexpak 6 day tbpk 43 dexrazoxane hcl solr 51 dextroamphetamine sulfate er cp24 5mg

10mg 15mg 29 dextroamphetamine sulfate soln 29 dextroamphetamine sulfate tabs 5mg

10mg 15mg 20mg 30mg 29 DEXTROSE IN LACTATED RINGERS

SOLN 38

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 71

DEXTROSE SOLN 10 37 38 51 DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS 5

10 37 DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS

10-02 10-045 38 DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS

25-045 5-02 5-045 5-09 38 DIACOMIT CAPS 250mg 500mg 30 DIACOMIT PACK 250mg 500mg 30 DIASTAT ACUDIAL GEL 10mg 20mg 30 DIASTAT PEDIATRIC GEL 30 diazepam conc 32 diazepam gel 25mg 10mg 20mg 30 diazepam intensol conc 32 diazepam soln 5mg5ml 5mgml 32 diazepam tabs 2mg 5mg 10mg 32 diazoxide susp 46 diclofenac sodium er tb24 27 diclofenac sodium gel 1 3 56 diclofenac sodium soln 40 diclofenac sodium tbec 27 diclofenac-misoprostol tbec 27 DICLONA GEL 58 dicloxacillin sodium caps 9 dicyclomine hcl caps 19 dicyclomine hcl soln 19 dicyclomine hcl tabs 19 didanosine cpdr 200mg 250mg 400mg 12 DIFFERIN CREA 58 DIFICID SUSR 9 DIFICID TABS 9 diflorasone diacetate crea 56 diflorasone diacetate oint 56 diflunisal tabs 27 difluprednate emul 40 digitek tabs 0125mg 025mg 25 digox tabs 25 digoxin soln 25 digoxin tabs 125mcg 250mcg 25 dihydroergotamine mesylate soln 20 dilantin caps 30mg 100mg 30 dilantin infatabs chew 30 diltiazem hcl er beads cp24 120mg 180mg

240mg 300mg 360mg 420mg 24 DILTIAZEM HCL ER COATED BEADS

CP24 120mg 180mg 240mg 300mg 360mg 24

diltiazem hcl er coated beads tb24 180mg 240mg 300mg 360mg 420mg 24

diltiazem hcl er cp12 60mg 90mg 120mg 24

diltiazem hcl er cp24 120mg 180mg 240mg 24

diltiazem hcl soln 24 diltiazem hcl solr 24 diltiazem hcl tabs 30mg 60mg 90mg

120mg 24 dilt-xr cp24 120mg 180mg 240mg 24 dimenhydrinate soln 41 dimethyl fumarate cpdr 33 dimethyl fumarate starter pack misc 33 DIPENTUM CAPS 41 diphen elix 14 di-phen elix 14 diphenhydramine hcl elix 14 diphenhydramine hcl soln 14 diphenoxylate-atropine liqd 41 diphenoxylate-atropine tabs 41 DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT

SUSP 54 dipyridamole tabs 25mg 50mg 75mg 26 disopyramide phosphate caps 100mg

150mg 25 disulfiram tabs 250mg 500mg 26 DIURIL SUSP 37 divalproex sodium csdr 30 divalproex sodium er tb24 250mg 500mg30 divalproex sodium tbec 125mg 250mg

500mg 30 dobutamine hcl soln 21 DOBUTAMINE IN D5W SOLN 21 DOCETAXEL (NON-ALCOHOL) SOLN

80mg4ml 20mgml 15 docetaxel conc 15 docetaxel soln 15 dofetilide caps 125mcg 250mcg 500mcg

25 dolishale tabs 44 donepezil hcl tabs 5mg 10mg 23mg 20 donepezil hcl tbdp 5mg 10mg 20 dopamine hcl soln 21 DOPAMINE IN D5W SOLN 21 DOPTELET TABS 22 dorzolamide hcl soln 40 dorzolamide hcl-timolol mal pf soln 40 dorzolamide hcl-timolol mal soln 40

72 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

dotti pttw 0025mg24hr 00375mg24hr 005mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr 47

DOVATO TABS 12 doxazosin mesylate tabs 1mg 2mg 4mg

8mg 22 doxepin hcl caps 10mg 25mg 50mg

75mg 100mg 150mg 34 doxepin hcl conc 34 doxepin hcl crea 57 doxepin hcl tabs 3mg 6mg 34 doxercalciferol caps 05mcg 1mcg 25mcg

60 DOXERCALCIFEROL SOLN 60 doxorubicin hcl liposomal inj 15 DOXORUBICIN HCL SOLN 15 doxorubicin hcl solr 15 doxy 100 solr intravenous 9 doxycycline hyclate caps 50mg 100mg 9 doxycycline hyclate tabs 20mg 75mg

100mg 150mg 9 doxycycline hyclate tbec 50mg 75mg

100mg 150mg 200mg 9 doxycycline monohydrate caps 50mg

150mg 9 doxycycline monohydrate susr 9 doxycycline monohydrate tabs 50mg

75mg 100mg 150mg 9 doxylamine-pyridoxine tbec 41 DRIZALMA SPRINKLE CSDR 34 dronabinol caps 25mg 5mg 10mg 41 droperidol soln 32 drospiren-eth estrad-levomefol tabs 44 drospirenone-ethinyl estradiol tabs 44 DROXIA CAPS 15 droxidopa caps 21 DUAKLIR PRESSAIR AEPB 19 DUEXIS TABS 27 duloxetine hcl cpep 20mg 30mg 40mg

60mg 34 DUPIXENT SOPN 200mg114ml

300mg2ml 53 DUPIXENT SOSY 100mg067ml

200mg114ml 300mg2ml 53 DURYSTA IMPL 40 dutasteride caps 49 dutasteride-tamsulosin hcl caps 49 dvorah tabs 27 dxevo 11-day tbpk 43

E ees 400 tabs 9 EASYGEL GEL 51 econazole nitrate crea 55 EDURANT TABS 12 efavirenz caps 50mg 200mg 12 efavirenz tabs 12 efavirenz-emtricitab-tenofovir tabs 12 EGRIFTA SOLR 48 EGRIFTA SV SOLR 48 ELAPRASE SOLN 39 ELELYSO SOLR 39 ELEPSIA XR TB24 1000mg 1500mg 30 eletriptan hydrobromide tabs 31 ELIGARD KIT 15 ELIQUIS TABS 21 ELITEK SOLR 39 elixophyllin elix 59 ELLA TABS 44 ELLENCE SOLN 15 ELMIRON CAPS 51 eluryng ring 44 ELZONRIS SOLN 15 EMCYT CAPS 15 EMFLAZA SUSP 43 EMFLAZA TABS 6mg 18mg 30mg 36mg

43 EMPAVELI SOLN 51 EMPLICITI SOLR 300mg 400mg 15 EMSAM PT24 6mg24hr 9mg24hr

12mg24hr 31 emtricitabine caps 12 emtricitabine-tenofovir df tabs 12 EMTRIVA SOLN 12 emverm chew 8 enalapril maleate tabs 25mg 5mg 10mg

20mg 25 enalaprilat inj 25 enalapril-hydrochlorothiazide tabs 25 ENBREL MINI SOCT 49 ENBREL SOLN 49 ENBREL SOLR 49 ENBREL SOSY 25mg05ml 50mgml 49 ENBREL SURECLICK SOAJ 49 ENDARI PACK 51 endocet tabs 27 ENDOMETRIN INST 48

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 73

ENGERIX-B SUSP 10mcg05ml 20mcgml 54

ENHERTU SOLR 15 ENJAYMO SOLN 51 enoxaparin sodium soln 21 enoxaparin sodium sosy 30mg03ml

40mg04ml 60mg06ml 80mg08ml 120mg08ml 100mgml 150mgml 21

enpresse-28 tabs 44 ENSPRYNG SOSY 51 ENSTILAR FOAM 56 entacapone tabs 31 entecavir tabs 05mg 1mg 12 ENTRESTO TABS 25 ENTYVIO SOLR 42 enulose soln 37 ENVARSUS XR TB24 075mg 1mg 4mg50 EPCLUSA PACK 12 EPCLUSA TABS 12 EPIDIOLEX SOLN 30 epifoam foam 56 epinastine hcl soln 40 epinephrine (anaphylaxis) soln 21 epinephrine soaj 21 EPINEPHRINE SOSY 21 epirubicin hcl soln 15 EPIVIR HBV SOLN 12 eplerenone tabs 25mg 50mg 25 EPOGEN SOLN 22 EPOGEN SOLN 2000unitml 3000unitml

4000unitml 10000unitml 22 epoprostenol sodium solr 53 EPRONTIA SOLN 30 eprosartan mesylate tabs 25 eptifibatide soln 21 EQUETRO CP12 100mg 200mg 300mg 34 ERBITUX SOLN 15 ergoloid mesylates tabs 20 ergomar subl 20 ergotamine-caffeine tabs 31 ERIVEDGE CAPS 15 ERLEADA TABS 15 erlotinib hcl tabs 25mg 100mg 150mg 15 errin tabs 44 ertapenem sodium solr injection 9 ERWINASE SOLR 15 ERWINAZE SOLR 15 ery pads 55 ery-tab tbec 9

ERYTHROCIN LACTOBIONATE SOLR INTRAVENOUS 9

erythrocin stearate tabs 9 erythromycin base cpep 9 erythromycin base tabs 9 erythromycin base tbec 9 erythromycin ethylsuccinate susr 9 erythromycin ethylsuccinate tabs 9 erythromycin gel 55 erythromycin oint 39 erythromycin pads 55 erythromycin soln 55 erythromycin tbec 9 ESBRIET CAPS 53 ESBRIET TABS 267mg 801mg 53 escitalopram oxalate soln 34 escitalopram oxalate tabs 5mg 10mg

20mg 34 esgic caps 27 esgic tabs 27 ESMOLOL HCL SOLN 23 esmolol hcl-sodium chloride soln 23 esomeprazole magnesium cpdr 20mg

40mg 42 esomeprazole magnesium pack 10mg

20mg 40mg 42 esomeprazole sodium solr 42 estarylla tabs 44 45 estazolam tabs 1mg 2mg 32 estrace crea 47 estrace tabs 05mg 1mg 2mg 47 estradiol crea 47 estradiol pttw 0025mg24hr

00375mg24hr 005mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr 47

estradiol ptwk 375mcg24hr 0025mg24hr 005mg24hr 006mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr 47

estradiol tabs 10mcg 05mg 1mg 2mg 47 estradiol valerate oil 47 estradiol-norethindrone acet tabs 47 ESTRING RING 47 eszopiclone tabs 1mg 2mg 3mg 32 ethacrynic acid tabs 37 ethambutol hcl tabs 100mg 400mg 11 ethosuximide caps 30 ethosuximide soln 30 ethynodiol diac-eth estradiol tabs 44 etodolac caps 27

74 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

etodolac er tb24 27 etodolac tabs 27 etonogestrel-ethinyl estradiol ring 44 ETOPOPHOS SOLR 15 etoposide soln 15 etravirine tabs 100mg 200mg 12 eulexin caps 15 EURAX CREA 55 EUTHYROX TABS 25mcg 50mcg 75mcg

88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 48

evekeo tabs 5mg 10mg 29 EVENITY SOSY 49 everolimus tabs 025mg 50 everolimus tabs 05mg 075mg 1mg 50 everolimus tabs 25mg 5mg 75mg 10mg

15 everolimus tbso 2mg 3mg 5mg 15 EVKEEZA SOLN 345mg23ml

1200mg8ml 23 EVOMELA SOLR 15 EVOTAZ TABS 12 EVRYSDI SOLR 51 exemestane tabs 15 EXKIVITY CAPS 15 EXONDYS 51 SOLN 500mg10ml

100mg2ml 51 EXSERVAN FILM 33 EXTAVIA KIT 33 EYLEA SOLN 41 EYLEA SOSY 41 ezetimibe tabs 23 ezetimibe-simvastatin tabs 23

F FABRAZYME SOLR 5mg 35mg 39 falmina tabs 44 famciclovir tabs 125mg 250mg 500mg 12 famotidine (pf) soln 42 famotidine premixed soln 42 famotidine soln 42 famotidine susr 42 famotidine tabs 20mg 40mg 42 FANAPT TABS 1mg 2mg 4mg 6mg 8mg

10mg 12mg 34 FANAPT TITRATION PACK TABS 35 FARYDAK CAPS 10mg 15mg 20mg 15 FASENRA PEN SOAJ 53 FASENRA SOSY 53

fayosim tabs 44 febuxostat tabs 40mg 80mg 49 felbamate susp 30 felbamate tabs 400mg 600mg 30 felodipine er tb24 25mg 5mg 10mg 24 femynor tabs 44 fenofibrate caps 50mg 150mg 23 fenofibrate micronized caps 43mg 67mg

130mg 134mg 200mg 23 fenofibrate tabs 40mg 48mg 54mg

120mg 145mg 160mg 23 fenofibric acid cpdr 45mg 135mg 23 fenoprofen calcium caps 27 fenoprofen calcium tabs 27 fenortho caps 27 FENSOLVI (6 MONTH) KIT 15 fentanyl citrate (pf) soct 27 FENTANYL CITRATE (PF) SOLN

50mcgml 1000mcg20ml 2500mcg50ml 27

fentanyl citrate tabs 100mcg 200mcg 400mcg 600mcg 800mcg 27

fentanyl pt72 12mcghr 25mcghr 375mcghr 50mcghr 625mcghr 75mcghr 875mcghr 100mcghr 27

FERRIPROX SOLN 43 FERRIPROX TWICE-A-DAY TABS 43 FETROJA SOLR 9 FETZIMA CP24 20mg 40mg 80mg 120mg

35 FETZIMA TITRATION C4PK 35 fexmid tabs 20 finasteride tabs 49 FINTEPLA SOLN 30 fioricet caps 27 fioricetcodeine caps 27 FIRDAPSE TABS 51 FIRMAGON (240 MG DOSE) SOLR 15 FIRMAGON SOLR 15 flac oil 40 flavoxate hcl tabs 59 FLEBOGAMMA DIF SOLN INTRAVENOUS

54 flecainide acetate tabs 50mg 100mg

150mg 25 FLEQSUVY SUSP 20 FLOVENT HFA AERO 53 floxuridine solr 16

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 75

fluconazole in sodium chloride soln intravenous 11

fluconazole susr 11 fluconazole tabs 11 flucytosine caps 250mg 500mg 11 fludarabine phosphate soln 16 fludarabine phosphate solr 16 fludrocortisone acetate tabs 43 flumazenil soln 33 flunisolide soln 40 fluocinolone acetonide body oil 56 fluocinolone acetonide crea 001 0025

56 fluocinolone acetonide oil 40 fluocinolone acetonide oint 56 fluocinolone acetonide scalp oil 56 fluocinolone acetonide soln 56 fluocinonide crea 56 fluocinonide emulsified base crea 57 FLUOCINONIDE GEL 57 fluocinonide oint 57 fluocinonide soln 57 FLUORITAB CHEW 025mg 05mg 1mg 51 FLUORITAB SOLN 51 fluorometholone susp 40 fluorouracil crea 5 58 fluorouracil crea 5 58 fluorouracil soln 16 58 fluorouracil soln 2 5 58 fluoxetine hcl (pmdd) tabs 10mg 20mg 35 fluoxetine hcl caps 10mg 20mg 40mg 35 fluoxetine hcl cpdr 35 fluoxetine hcl soln 35 fluoxetine hcl tabs 10mg 20mg 60mg 35 fluphenazine decanoate soln 35 fluphenazine hcl conc 35 fluphenazine hcl elix 35 fluphenazine hcl soln 35 fluphenazine hcl tabs 1mg 25mg 5mg

10mg 35 FLURANDRENOLIDE CREA 57 flurandrenolide lotn 57 flurandrenolide oint 57 flurazepam hcl caps 15mg 30mg 32 flurbiprofen sodium soln 40 flurbiprofen tabs 27 flutamide caps 16 fluticasone propionate crea 57 fluticasone propionate lotn 57

fluticasone propionate oint 57 fluticasone propionate susp 40 fluticasone-salmeterol aepb 53 fluvastatin sodium caps 20mg 40mg 23 fluvastatin sodium er tb24 23 fluvoxamine maleate er cp24 100mg

150mg 35 fluvoxamine maleate tabs 25mg 50mg

100mg 35 FML FORTE SUSP 40 FML OINT 40 fomepizole soln 49 fondaparinux sodium soln 25mg05ml 21 fondaparinux sodium soln 5mg04ml

75mg06ml 10mg08ml 21 FORTEO SOPN 47 fosamprenavir calcium tabs 12 fosaprepitant dimeglumine solr 41 fosfomycin tromethamine pack 13 fosinopril sodium tabs 10mg 20mg 40mg

26 fosinopril sodium-hctz tabs 26 fosphenytoin sodium soln 30 FOTIVDA CAPS 089mg 134mg 16 FROVATRIPTAN SUCCINATE TABS 31 FULPHILA SOSY 22 fulvestrant soln 16 furosemide soln 8mgml 10mgml 37 furosemide soln injection 37 furosemide tabs 20mg 40mg 80mg 37 FUZEON SOLR 12 FYARRO SUSR 16 fyavolv tabs 47 FYCOMPA SUSP 30 FYCOMPA TABS 30

G gabapentin caps 100mg 400mg 30 gabapentin soln 30 gabapentin tabs 600mg 800mg 30 GALAFOLD CAPS 51 galantamine hydrobromide er cp24 8mg

16mg 24mg 20 galantamine hydrobromide soln 20 galantamine hydrobromide tabs 4mg 8mg

12mg 20 GAMASTAN INJ 54 GAMIFANT SOLN 50mg10ml

100mg20ml 10mg2ml 50

76 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

GAMMAGARD SD LESS IGA SOLR INTRAVENOUS 5gm 10gm 54

GAMMAGARD SOLN INJECTION 54 GAMMAKED SOLN INJECTION 54 GAMMAPLEX SOLN INTRAVENOUS 54 GAMUNEX-C SOLN INJECTION 54 ganciclovir sodium soln 12 ganciclovir sodium solr 12 GARDASIL 9 SUSP 54 GARDASIL 9 SUSY 54 gatifloxacin soln 39 GATTEX KIT 42 gavilyte-c solr 42 gavilyte-g solr 42 gavilyte-h kit 42 gavilyte-n with flavor pack solr 42 GAVRETO CAPS 16 GAZYVA SOLN 16 gemcitabine hcl soln 16 gemcitabine hcl solr 16 gemfibrozil tabs 23 gemmily caps 44 generlac soln 37 gengraf caps 25mg 50mg 100mg 50 gengraf soln 50 GENOTROPIN CART 12mg 48 GENOTROPIN MINIQUICK PRSY 04mg

06mg 08mg 1mg 12mg 14mg 16mg 18mg 2mg 48

gentak oint 39 gentamicin in saline soln 9 gentamicin in saline soln intravenous 9 gentamicin sulfate crea 55 gentamicin sulfate oint 55 gentamicin sulfate soln 9 39 gentamicin sulfate soln injection 9 GENVOYA TABS 12 gianvi tabs 44 GILENYA CAPS 025mg 05mg 33 GILOTRIF TABS 20mg 30mg 40mg 16 GIMOTI SOLN 42 GIVLAARI SOLN 51 GLASSIA SOLN INTRAVENOUS 53 glatopa sosy 20mgml 40mgml 33 glimepiride tabs 1mg 2mg 4mg 46 glipizide er tb24 25mg 5mg 10mg 46 glipizide tabs 5mg 10mg 46 glipizide-metformin hcl tabs 46 glucagon emergency kit 46

glyburide micronized tabs 15mg 3mg 6mg 46

glyburide tabs 125mg 25mg 5mg 46 glyburide-metformin tabs 46 glycate tabs 19 glycopyrrolate oral soln 19 glycopyrrolate pf sosy 19 glycopyrrolate soln injection 19 glycopyrrolate tabs 1mg 2mg 19 glydo prsy 57 granisetron hcl soln 41 granisetron hcl tabs 41 GRANIX SOLN 480mcg16ml 300mcgml

22 GRANIX SOSY 300mcg05ml

480mcg08ml 22 GRASTEK SUBL 51 griseofulvin microsize susp 11 griseofulvin microsize tabs 11 griseofulvin ultramicrosize tabs 11 guanfacine hcl er tb24 1mg 2mg 3mg

4mg 33 guanfacine hcl tabs 1mg 2mg 25 GUANIDINE HCL TABS 20 gynazole-1 crea 55

H HAEGARDA SOLR 2000unit 3000unit 51 hailey 24 fe tabs 44 halcinonide crea 57 halobetasol propionate crea 57 HALOBETASOL PROPIONATE FOAM 57 halobetasol propionate oint 57 haloperidol decanoate soln 35 haloperidol lactate conc 35 haloperidol lactate soln 35 haloperidol tabs 05mg 1mg 2mg 5mg

10mg 20mg 35 HARVONI PACK 12 HARVONI TABS 12 HAVRIX SUSP 54 heparin (porcine) in nacl soln 21 HEPARIN SOD (PORCINE) IN D5W SOLN

21 heparin sodium (porcine) pf soln 21 heparin sodium (porcine) soln 1000unitml

5000unitml 10000unitml 20000unitml 21

HEPLISAV-B SOLN 54

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 77

HERCEPTIN HYLECTA SOLN 16 HERCEPTIN SOLR 150mg 440mg 16 HERZUMA SOLR 150mg 420mg 16 HETLIOZ CAPS 32 HETLIOZ LQ SUSP 32 HIBERIX SOLR 54 HUMALOG KWIKPEN SOPN 46 HUMALOG SOCT 46 HUMALOG SOLN 46 humatin caps 11 HUMATROPE CART 6mg 12mg 24mg 48 HUMATROPE SOLR 48 HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START

PSKT 49 HUMIRA PEN PNKT 40mg04ml

40mg08ml 80mg08ml 49 HUMIRA PEN-CDUCHS STARTER PNKT

40mg08ml 80mg08ml 49 HUMIRA PEN-PEDIATRIC UC START

PNKT 49 HUMIRA PEN-PSUVADOL HS START

PNKT 49 HUMIRA PEN-PSORUVEIT STARTER

PNKT 49 HUMIRA PSKT 10mg01ml 10mg02ml

20mg02ml 20mg04ml 40mg04ml 40mg08ml 50

HUMULIN 7030 KWIKPEN SUPN 46 HUMULIN 7030 SUSP 46 HUMULIN N KWIKPEN SUPN 46 HUMULIN N SUSP 46 HUMULIN R SOLN 46 HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED)

SOLN 46 HUMULIN R U-500 KWIKPEN SOPN 46 hydralazine hcl soln 25 hydralazine hcl tabs 10mg 25mg 50mg

100mg 25 hydrochlorothiazide caps 37 hydrochlorothiazide tabs 125mg 25mg

50mg 37 hydrocodone bitartrate er cp12 10mg

15mg 20mg 30mg 40mg 50mg 27 hydrocodone-acetaminophen soln 27 hydrocodone-acetaminophen tabs 27 hydrocodone-ibuprofen tabs 27 hydrocortisone (perianal) crea 1 25 57 hydrocortisone ace-pramoxine crea 57

HYDROCORTISONE ACE-PRAMOXINE SUPP 57

hydrocortisone butyr lipo base crea 57 hydrocortisone butyrate crea 57 hydrocortisone butyrate lotn 57 HYDROCORTISONE BUTYRATE OINT 57 hydrocortisone butyrate soln 57 hydrocortisone crea 1 25 57 hydrocortisone enem 57 hydrocortisone lotn 56 57 hydrocortisone oint 1 25 57 hydrocortisone tabs 5mg 10mg 20mg 43 hydrocortisone valerate crea 57 hydrocortisone valerate oint 57 HYDROCORTISONE-ACETIC ACID SOLN

40 hydromorphone hcl er tb24 8mg 12mg

16mg 32mg 27 hydromorphone hcl liqd 27 hydromorphone hcl tabs 2mg 4mg 8mg 27 hydroxychloroquine sulfate tabs 11 hydroxyprogesterone caproate oil 48 hydroxyprogesterone caproate soln 48 hydroxyurea caps 16 hydroxyzine hcl soln 32 hydroxyzine hcl syrp 32 hydroxyzine hcl tabs 32 hydroxyzine pamoate caps 32 HYPERHEP B SOLN 54 HYPERHEP B SOSY 54 HYPERRAB SD SOLN 54 HYQVIA KIT 54

I IBANDRONATE SODIUM SOLN 49 ibandronate sodium tabs 49 IBRANCE CAPS 75mg 100mg 125mg 16 IBRANCE TABS 75mg 100mg 125mg 16 IBSRELA TABS 42 ibu tabs 27 ibudone tabs 27 ibuprofen lysine soln 27 ibuprofen susp 27 ibuprofen tabs 27 28 ibutilide fumarate soln 25 icatibant acetate soln 21 iclevia tabs 44 ICLUSIG TABS 10mg 15mg 30mg 45mg

16

78 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

icosapent ethyl caps 23 IDAMYCIN PFS SOLN 16 idarubicin hcl soln 16 IDHIFA TABS 50mg 100mg 16 ifosfamide soln 16 IFOSFAMIDE SOLR 16 IGALMI FILM 120mcg 180mcg 32 ILARIS SOLN 27 ILUMYA SOSY 58 ILUVIEN IMPL 40 imatinib mesylate tabs 16 IMBRUVICA CAPS 70mg 140mg 16 IMBRUVICA TABS 140mg 280mg 420mg

560mg 16 IMFINZI SOLN 500mg10ml 120mg24ml

16 imipenem-cilastatin solr intravenous 9 imipramine hcl tabs 10mg 25mg 50mg 35 imipramine pamoate caps 75mg 100mg

125mg 150mg 35 imiquimod crea 375 5 59 IMIQUIMOD PUMP CREA 59 IMOGAM RABIES-HT SOLN 54 IMOVAX RABIES INJ 54 IMPAVIDO CAPS 11 INBRIJA CAPS 31 incassia tabs 44 INCRELEX SOLN 48 indapamide tabs 125mg 25mg 37 indocin supp 27 indomethacin caps 27 indomethacin er cpcr 27 indomethacin sodium solr 27 INFANRIX SUSP 54 INFLECTRA SOLR INTRAVENOUS 50 INFLIXIMAB SOLR INTRAVENOUS 50 INFUGEM SOLN 16 INGREZZA CAPS 40mg 60mg 80mg 33 INGREZZA CPPK 33 INLYTA TABS 1mg 5mg 16 INQOVI TABS 16 INREBIC CAPS 16 INTELENCE TABS 25mg 12 INTRALIPID EMUL INTRAVENOUS 37 INTRON A SOLN 6000000unitml

10000000unitml 16 INTRON A SOLR 10000000unit

18000000unit 50000000unit 16 introvale tabs 44

INVEGA HAFYERA SUSY 35 INVEGA SUSTENNA SUSY 39mg025ml

35 INVEGA SUSTENNA SUSY 78mg05ml

117mg075ml 234mg15ml 156mgml 35

INVEGA TRINZA SUSY 273mg088ml 410mg132ml 546mg175ml 819mg263ml 35

INVIRASE CAPS 12 INVIRASE TABS 12 IOPIDINE SOLN 41 IPOL INJ 54 ipratropium bromide soln 002 20 ipratropium bromide soln 003 006 20 ipratropium-albuterol soln 21 irbesartan tabs 75mg 150mg 300mg 26 irbesartan-hydrochlorothiazide tabs 26 IRESSA TABS 16 irinotecan hcl soln 16 ISENTRESS CHEW 25mg 100mg 12 ISENTRESS HD TABS 12 ISENTRESS PACK 12 ISENTRESS TABS 12 isoniazid soln 11 isoniazid syrp 11 isoniazid tabs 100mg 300mg 11 isoproterenol hcl soln 21 isosorbide dinitrate er tbcr 26 isosorbide dinitrate tabs 5mg 10mg 20mg

30mg 26 isosorbide mononitrate er tb24 26 isosorbide mononitrate er tb24 30mg 60mg

26 isosorbide mononitrate tabs 10mg 20mg 26 isotretinoin caps 10mg 20mg 30mg 40mg

59 isradipine caps 25mg 5mg 24 ISTURISA TABS 1mg 5mg 10mg 51 itraconazole caps 11 ITRACONAZOLE SOLN 11 ivermectin crea 55 ivermectin tabs 8 IXEMPRA KIT SOLR 16 IXIARO SUSP 54

J JAKAFI TABS 5mg 10mg 15mg 20mg

25mg 16

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 79

jantoven tabs 1mg 2mg 25mg 3mg 4mg 5mg 6mg 75mg 10mg 22

JARDIANCE TABS 10mg 25mg 46 jasmiel tabs 44 JEMPERLI SOLN 16 jinteli tabs 47 JOLIVETTE TABS 44 JULUCA TABS 12 junel 1530 tabs 44 junel 120 tabs 44 junel fe 1530 tabs 44 junel fe 120 tabs 44 junel fe 24 tabs 44 JUXTAPID CAPS 5mg 10mg 20mg 30mg

40mg 60mg 23 JYNARQUE TABS 15mg 30mg 37 JYNARQUE TBPK 38

K KADCYLA SOLR 100mg 160mg 16 kaitlib fe chew 44 KALYDECO PACK 25mg 50mg 75mg 53 KALYDECO TABS 53 KANJINTI SOLR 150mg 420mg 16 KANUMA SOLN 39 kariva tabs 44 KCL IN DEXTROSE-NACL SOLN

INTRAVENOUS 20-5-02 MEQ 10-5-045 MEQ 20-5-045 MEQ 30-5-045 MEQ 40-5-045 MEQ 20-5-09 MEQ 38

KCL IN DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS 40-5-09 MEQ 38

KCL-LACTATED RINGERS-D5W SOLN INTRAVENOUS 38

KEDRAB SOLN 54 kelnor 135 tabs 44 kelnor 150 tabs 44 KENALOG SUSP 43 KEPIVANCE SOLR 58 KERALYT SHAM 59 KESIMPTA SOAJ 51 ketoconazole crea 55 ketoconazole foam 55 ketoconazole sham 55 ketoconazole tabs 11 ketodan foam 55 ketoprofen caps 27 ketoprofen er cp24 27 ketorolac tromethamine soln 27 40

ketorolac tromethamine soln 04 05 40 ketorolac tromethamine tabs 27 KEVEYIS TABS 51 KEVZARA SOAJ 150mg114ml

200mg114ml 50 KEVZARA SOSY 150mg114ml

200mg114ml 50 KEYTRUDA SOLN 16 KHAPZORY SOLR 175mg 300mg 49 KHEDEZLA TB24 50mg 100mg 35 KIMMTRAK SOLN 16 KIMYRSA SOLR 9 KINERET SOSY 50 KINRIX SUSP 54 KINRIX SUSY 54 kionex susp 38 KISQALI (200 MG DOSE) TBPK 16 KISQALI (400 MG DOSE) TBPK 16 KISQALI (600 MG DOSE) TBPK 16 KISQALI FEMARA (400 MG DOSE) TBPK

16 KISQALI FEMARA (600 MG DOSE) TBPK

16 KISQALI FEMARA(200 MG DOSE) TBPK

16 KITABIS PAK NEBU 53 KLISYRI OINT 59 KLOR-CON 10 TBCR 38 klor-con m15 tbcr 38 klor-con m20 tbcr 38 klor-con pack 38 klor-con sprinkle cpcr 8meq 10meq 38 KLOR-CON TBCR 38 KORLYM TABS 46 KORSUVA SOLN 59 KOSELUGO CAPS 10mg 25mg 16 KRINTAFEL TABS 11 kristalose pack 10gm 20gm 37 K-TAB TBCR 38 kurvelo tabs 44 KYNMOBI FILM 10mg 15mg 20mg 25mg

30mg 32 KYPROLIS SOLR 10mg 30mg 60mg 16

L labetalol hcl soln 23 labetalol hcl tabs 100mg 200mg 300mg 23 lacosamide tabs 50mg 100mg 150mg

200mg 30

80 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

LACRISERT INST 41 LACTATED RINGERS SOLN 38 51 LACTIC ACID LOTN 59 lactulose encephalopathy soln 37 lactulose pack 37 lactulose soln 37 LAMICTAL XR KIT 30 lamivudine soln 12 lamivudine tabs 100mg 150mg 300mg 12 lamivudine-zidovudine tabs 11 12 lamotrigine chew 5mg 25mg 30 lamotrigine er tb24 25mg 50mg 100mg

200mg 250mg 300mg 30 lamotrigine kit 30 lamotrigine starter kit-blue kit 30 lamotrigine starter kit-green kit 30 lamotrigine starter kit-orange kit 30 lamotrigine tabs 25mg 100mg 150mg

200mg 30 lamotrigine tbdp 25mg 50mg 100mg

200mg 30 LANOXIN PEDIATRIC SOLN 25 LANREOTIDE ACETATE SOLN 48 lansoprazole cpdr 15mg 30mg 42 lansoprazole tbdd 15mg 30mg 42 lanthanum carbonate chew 500mg 750mg

1000mg 38 LANTUS SOLN 46 LANTUS SOLOSTAR SOPN 46 lapatinib ditosylate tabs 16 larin 1530 tabs 44 larin 120 tabs 44 larin fe 1530 tabs 44 larin fe 120 tabs 44 larissia tabs 44 LARTRUVO SOLN 190mg19ml

500mg50ml 16 latanoprost soln 40 LATUDA TABS 20mg 40mg 60mg 80mg

120mg 35 LAYOLIS FE CHEW 44 LAZANDA SOLN 100mcgact 400mcgact

27 ledipasvir-sofosbuvir tabs 12 leena tabs 44 leflunomide tabs 10mg 20mg 50 LEMTRADA SOLN 33 lenalidomide caps 5mg 10mg 15mg 25mg

16

LENVIMA (10 MG DAILY DOSE) CPPK 16 LENVIMA (12 MG DAILY DOSE) CPPK 16 LENVIMA (14 MG DAILY DOSE) CPPK 16 LENVIMA (18 MG DAILY DOSE) CPPK 17 LENVIMA (20 MG DAILY DOSE) CPPK 17 LENVIMA (24 MG DAILY DOSE) CPPK 17 LENVIMA (4 MG DAILY DOSE) CPPK 17 LENVIMA (8 MG DAILY DOSE) CPPK 17 lessina tabs 44 letrozole tabs 17 leucovorin calcium soln 49 leucovorin calcium solr 49 leucovorin calcium tabs 5mg 10mg 15mg

25mg 49 LEUKERAN TABS 17 LEUKINE SOLR 22 leuprolide acetate kit 17 LEVALBUTEROL HCL NEBU

125mg05ml 125mg3ml 031mg3ml 063mg3ml 21

levalbuterol tartrate aero 21 levetiracetam er tb24 500mg 750mg 30 levetiracetam in nacl soln 30 levetiracetam soln 30 levetiracetam tabs 250mg 500mg 750mg

1000mg 30 levobunolol hcl soln 40 levocarnitine soln 51 LEVOCARNITINE TABS 51 levocetirizine dihydrochloride soln 14 levocetirizine dihydrochloride tabs 14 levofloxacin in d5w soln 9 levofloxacin in d5w soln intravenous 9 levofloxacin soln 9 39 levofloxacin soln intravenous 9 levofloxacin tabs 9 levoleucovorin calcium pf soln 49 levoleucovorin calcium solr 49 levonest tabs 44 levonorgest-eth est amp eth est tabs 45 levonorgest-eth estrad 91-day tabs 45 levonorgestrel-ethinyl estrad tabs 45 levonorg-eth estrad triphasic tabs 45 levora 01530 (28) tabs 45 levorphanol tartrate tabs 2mg 3mg 27 LEVO-T TABS 25mcg 50mcg 75mcg

88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 300mcg 48

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 81

levothyroxine sodium caps 13mcg 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 48

LEVOTHYROXINE SODIUM SOLR 48 LEVOTHYROXINE SODIUM TABS 25mcg

50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 300mcg 48

LEVOXYL TABS 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 48

LEXETTE FOAM 57 LEXIVA SUSP 12 LIALDA TBEC 41 LIBTAYO SOLN 17 lidocaine hcl (cardiac) pf sosy 25 lidocaine hcl (cardiac) sosy 25 lidocaine hcl (pf) soln 51 LIDOCAINE HCL CREA 57 lidocaine hcl lotn 57 lidocaine hcl soln 41 51 57 lidocaine hcl urethralmucosal gel 57 lidocaine hcl urethralmucosal prsy 57 LIDOCAINE IN D5W SOLN 25 lidocaine in dextrose soln 51 lidocaine oint 57 lidocaine ptch 57 lidocaine viscous hcl soln 41 lidocaine-epinephrine soln 51 LIDOCAINE-HYDROCORT (PERIANAL)

CREA 58 LIDOCAINE-HYDROCORTISONE ACE KIT

58 lidocaine-prilocaine crea 58 lidocaine-tetracaine crea 58 LIDOCORT CREA 58 lidopin crea 58 LIDO-SORB LOTN 57 LIDOZION LOTN 58 lincomycin hcl soln 9 lindane sham 55 linezolid soln intravenous 9 linezolid susr 9 linezolid tabs 9 liothyronine sodium soln 49 liothyronine sodium tabs 5mcg 25mcg

50mcg 49 LIPODOX 50 INJ 17

lisinopril tabs 25mg 5mg 10mg 20mg 30mg 40mg 26

lisinopril-hydrochlorothiazide tabs 26 LITHIUM CARBONATE CAPS 150mg

300mg 600mg 35 lithium carbonate er tbcr 300mg 450mg 35 LITHIUM CARBONATE TABS 35 LITHIUM SOLN 35 LITHOSTAT TABS 37 LIVMARLI SOLN 42 LIVTENCITY TABS 12 loestrin 1530 (21) tabs 45 loestrin 120 (21) tabs 45 loestrin fe 1530 tabs 45 loestrin fe 120 tabs 45 LOKELMA PACK 5gm 10gm 38 LONHALA MAGNAIR REFILL KIT SOLN 20 LONSURF TABS 17 loperamide hcl caps 41 lopinavir-ritonavir soln 12 lopinavir-ritonavir tabs 12 lopreeza tabs 47 lorazepam intensol conc 32 LORAZEPAM SOLN 4mgml 2mgml 32 lorazepam tabs 05mg 1mg 2mg 32 LORBRENA TABS 25mg 100mg 17 lorcet hd tabs 27 lorcet plus tabs 27 lorcet tabs 27 lortab elix 27 loryna tabs 45 losartan potassium tabs 25mg 50mg

100mg 26 losartan potassium-hctz tabs 26 LOTEMAX GEL 40 LOTEMAX SUSP 40 lovastatin tabs 10mg 20mg 40mg 23 LOVENOX SOLN 22 LOVENOX SOSY 30mg03ml 40mg04ml

60mg06ml 80mg08ml 120mg08ml 100mgml 150mgml 22

low-ogestrel tabs 45 loxapine succinate caps 5mg 10mg 25mg

50mg 35 lubiprostone caps 8mcg 24mcg 42 LUCEMYRA TABS 33 LUCENTIS SOLN 03mg005ml

05mg005ml 41

82 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

LUCENTIS SOSY 03mg005ml 05mg005ml 41

LUDENT CHEW 025mg 05mg 1mg 51 LUMAKRAS TABS 17 LUMIGAN SOLN 40 LUMIZYME SOLR 39 LUMOXITI SOLR 17 LUPANETA PACK KIT 17 LUPKYNIS CAPS 50 LUPRON DEPOT (1-MONTH) KIT 17 LUPRON DEPOT (3-MONTH) KIT 17 LUPRON DEPOT (4-MONTH) KIT 17 LUPRON DEPOT (6-MONTH) KIT 17 LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) KIT 17 LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) KIT 75

MG 17 LUPRON DEPOT-PED (3-MONTH) KIT 17 lutera tabs 45 LYBALVI TABS 35 lyleq tabs 45 lyllana pttw 0025mg24hr 00375mg24hr

005mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr 47

LYMEPAK TABS 9 LYNPARZA TABS 100mg 150mg 17 LYSODREN TABS 17 LYVISPAH PACK 20 lyza tabs 45

M mafenide acetate pack 55 magnesium sulfate in d5w soln 38 magnesium sulfate soln 30 MAGNESIUM SULFATE SOLN INJECTION

50 30 MAKENA SOAJ 48 malathion lotn 55 MANNITOL SOLN 38 maprotiline hcl tabs 25mg 50mg 75mg 35 maraviroc tabs 150mg 300mg 12 MARGENZA SOLN 17 marlissa tabs 45 MARPLAN TABS 35 MARQIBO SUSP 17 MATULANE CAPS 17 matzim la tb24 180mg 240mg 300mg

360mg 420mg 24 MAVENCLAD (10 TABS) TBPK 50 MAVENCLAD (4 TABS) TBPK 50

MAVENCLAD (5 TABS) TBPK 50 MAVENCLAD (6 TABS) TBPK 50 MAVENCLAD (7 TABS) TBPK 50 MAVENCLAD (8 TABS) TBPK 50 MAVENCLAD (9 TABS) TBPK 50 MAVYRET PACK 12 MAVYRET TABS 12 MAYZENT STARTER PACK TBPK 33 MAYZENT TABS 025mg 1mg 2mg 33 MENAPHOSMBHYO1 TABS 13 meclizine hcl tabs 41 meclofenamate sodium caps 27 MEDROL TABS 43 medroxyprogesterone acetate susp 48 medroxyprogesterone acetate susy 48 medroxyprogesterone acetate tabs 25mg

5mg 10mg 48 mefenamic acid caps 27 mefloquine hcl tabs 11 megestrol acetate susp 17 48 megestrol acetate tabs 17 MEKINIST TABS 05mg 2mg 17 MEKTOVI TABS 17 melodetta 24 fe chew 45 meloxicam tabs 27 melphalan hcl solr 17 memantine hcl er cp24 33 memantine hcl soln 33 memantine hcl tabs 5mg 10mg 33 MENACTRA SOLN 54 menest tabs 03mg 0625mg 125mg 47 MENQUADFI SOLN 54 MENVEO SOLR 54 meperidine hcl soln 27 meperidine hcl tabs 50mg 27 meprobamate tabs 32 mercaptopurine tabs 17 meropenem solr intravenous 1gm 500mg 9 merzee caps 45 mesalamine cpdr 41 mesalamine enem 41 mesalamine er cp24 41 mesalamine er cpcr 41 mesalamine supp 41 mesalamine tbec 12gm 800mg 41 mesalamine-cleanser kit 41 mesna soln 51 MESNEX TABS 51 MESTINON SOLN 20

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 83

metadate er tbcr 29 metaproterenol sulfate syrp 21 metaproterenol sulfate tabs 10mg 20mg 21 metaxall tabs 20 metaxalone tabs 20 metformin hcl er tb24 500mg 750mg 46 metformin hcl tabs 500mg 850mg 1000mg

46 metformin hcl tabs 625mg 46 methadone hcl conc 27 methadone hcl intensol conc 27 methadone hcl tabs 5mg 10mg 27 methamphetamine hcl tabs 29 methazolamide tabs 25mg 50mg 41 methenamine hippurate tabs 13 METHENAMINE MANDELATE TABS 13 methergine tabs 47 methimazole tabs 5mg 10mg 49 methitest tabs 44 methocarbamol soln 20 methocarbamol tabs 20 methotrexate sodium (pf) soln 17 methotrexate sodium soln 17 methotrexate sodium solr 17 methotrexate tabs 17 methoxsalen rapid caps 59 methscopolamine bromide tabs 25mg 5mg

20 methyclothiazide tabs 38 methyldopa tabs 250mg 500mg 25 methyldopa-hydrochlorothiazide tabs 25 methylergonovine maleate soln 47 methylergonovine maleate tabs 47 methylphenidate hcl chew 25mg 5mg

10mg 29 methylphenidate hcl er (cd) cpcr 10mg

20mg 30mg 40mg 50mg 60mg 29 methylphenidate hcl er (la) cp24 10mg

20mg 30mg 40mg 60mg 29 methylphenidate hcl er (xr) cp24 10mg

15mg 20mg 30mg 40mg 50mg 60mg 29

methylphenidate hcl er tb24 18mg 27mg 36mg 54mg 29

methylphenidate hcl er tbcr 10mg 18mg 20mg 27mg 36mg 54mg 72mg 29

methylphenidate hcl soln 5mg5ml 10mg5ml 29

methylphenidate hcl tabs 5mg 10mg 20mg 29

methylprednisolone acetate susp 43 methylprednisolone sodium succ solr 43 methylprednisolone tabs 4mg 8mg 16mg

32mg 43 methylprednisolone tbpk 43 methyltestosterone caps 44 metoclopramide hcl soln 42 metoclopramide hcl tabs 5mg 10mg 42 metoclopramide hcl tbdp 5mg 10mg 42 metolazone tabs 25mg 5mg 10mg 38 metoprolol succinate er tb24 25mg 50mg

100mg 200mg 23 metoprolol tartrate soct 23 metoprolol tartrate soln 23 metoprolol tartrate tabs 25mg 50mg

100mg 23 metoprolol tartrate tabs 375mg 75mg 23 metoprolol-hydrochlorothiazide tabs 23 metronidazole caps 11 metronidazole crea 55 metronidazole gel 55 metronidazole lotn 55 METRONIDAZOLE SOLN INTRAVENOUS

500mg100ml 11 metronidazole tabs 11 metyrosine caps 22 mexiletine hcl caps 150mg 200mg 250mg

25 mibelas 24 fe chew 45 micafungin sodium solr intravenous 50mg

100mg 11 miconazole 3 supp 55 miconazole-zinc oxide-petrolat oint 55 micort-hc crea 57 microgestin 1530 tabs 45 microgestin 120 tabs 45 microgestin 24 fe tabs 45 microgestin fe 1530 tabs 45 microgestin fe 120 tabs 45 midazolam hcl (pf) soln 32 midazolam hcl soln 32 midodrine hcl tabs 25mg 5mg 10mg 21 miglitol tabs 25mg 50mg 100mg 46 miglustat caps 39 mili tabs 45 millipred dp tbpk 43 millipred tabs 43

84 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

milrinone lactate in dextrose soln 25 milrinone lactate soln 25 mimvey lo tabs 47 mimvey tabs 47 minitran pt24 01mghr 02mghr 04mghr

06mghr 26 minocycline hcl caps 50mg 75mg 100mg 9 minocycline hcl er tb24 45mg 55mg 65mg

80mg 90mg 105mg 115mg 135mg 9 minocycline hcl tabs 50mg 75mg 100mg 10 minoxidil tabs 25mg 10mg 25 mirtazapine tabs 75mg 15mg 30mg

45mg 35 mirtazapine tbdp 15mg 30mg 45mg 35 misoprostol tabs 100mcg 200mcg 42 mitomycin solr 17 mitoxantrone hcl conc 17 M-M-R II SOLR 54 modafinil tabs 100mg 200mg 29 moexipril hcl tabs 75mg 15mg 26 molindone hcl tabs 5mg 10mg 25mg 35 mometasone furoate crea 57 mometasone furoate oint 57 mometasone furoate soln 57 mometasone furoate susp 40 MONJUVI SOLR 17 MONONESSA TABS 45 montelukast sodium chew 4mg 5mg 53 montelukast sodium pack 53 montelukast sodium tabs 53 morgidox caps 10 MORPHINE SULFATE (CONCENTRATE)

SOLN 20mgml 100mg5ml 27 morphine sulfate er beads cp24 30mg

45mg 60mg 75mg 90mg 120mg 28 morphine sulfate er cp24 10mg 20mg

30mg 40mg 50mg 60mg 80mg 100mg 28

morphine sulfate er tbcr 15mg 30mg 60mg 100mg 200mg 28

MORPHINE SULFATE SOLN 10mg5ml 20mg5ml 28

morphine sulfate tabs 15mg 30mg 28 MOUNJARO SOPN 25mg05ml

5mg05ml 75mg05ml 10mg05ml 125mg05ml 15mg05ml 46

moxifloxacin hcl (2x day) soln 39 moxifloxacin hcl in nacl soln intravenous 10 moxifloxacin hcl soln 39

moxifloxacin hcl tabs 10 MULPLETA TABS 22 MULTAQ TABS 25 mupirocin calcium crea 55 mupirocin oint 55 mutamycin solr 17 MVASI SOLN 400mg16ml 100mg4ml 17 MYALEPT SOLR 51 MYCAPSSA CPDR 48 mycophenolate mofetil caps 50 mycophenolate mofetil hcl solr 50 mycophenolate mofetil susr 50 mycophenolate mofetil tabs 50 mycophenolate sodium tbec 180mg 360mg

50 MYFEMBREE TABS 47 MYLOTARG SOLR 17 myorisan caps 10mg 20mg 30mg 40mg 59 MYRBETRIQ TB24 25mg 50mg 59

N NABI-HB SOLN 54 nabumetone tabs 28 nadolol tabs 20mg 40mg 80mg 23 nadololbendroflumethiazide tabs 24 nadolol-bendroflumethiazide tabs 23 nafcillin sodium solr 10 nafcillin sodium solr injection 10 nafcillin sodium solr intravenous 10 NAFRINSE CHEW 51 NAFRINSE DROPS SOLN 51 naftifine hcl crea 55 naftifine hcl gel 55 NAGLAZYME SOLN 39 nalbuphine hcl soln 10mgml 20mgml 28 nalfon tabs 28 nalocet tabs 28 naloxone hcl liqd 33 naloxone hcl soaj 34 naloxone hcl soct 34 naloxone hcl soln 34 naloxone hcl sosy 34 naltrexone hcl tabs 34 naproxen sodium er tb24 28 naproxen sodium tabs 28 naproxen susp 28 naproxen tabs 28 naproxen tbec 28 naproxen-esomeprazole tbec 28

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 85

naratriptan hcl tabs 31 NARCAN LIQD 34 NATACYN SUSP 39 nateglinide tabs 60mg 120mg 46 NATPARA CART 25mcg 50mcg 75mcg

100mcg 47 NAYZILAM SOLN 30 necon 0535 (28) tabs 45 NECON 777 TABS 45 nefazodone hcl tabs 50mg 100mg 150mg

200mg 250mg 35 nelarabine soln 17 nembutal soln 32 neomycin sulfate tabs 10 neomycin-bacitracin zn-polymyx oint 39 neomycin-polymyxin b gu soln 55 neomycin-polymyxin-dexameth oint 40 neomycin-polymyxin-dexameth susp 40 neomycin-polymyxin-gramicidin soln 39 neomycin-polymyxin-hc soln 40 neomycin-polymyxin-hc susp 40 neo-polycin hc oint 40 neo-polycin oint 39 neo-synalar crea 57 NERLYNX TABS 17 NEULASTA ONPRO PSKT 22 NEULASTA SOSY 22 NEUPOGEN SOLN 480mcg16ml

300mcgml 22 NEUPOGEN SOSY 300mcg05ml

480mcg08ml 22 nevirapine er tb24 100mg 400mg 12 nevirapine susp 12 nevirapine tabs 12 NEXAVAR TABS 17 NEXVIAZYME SOLR 39 niacin er (antihyperlipidemic) tbcr 500mg

750mg 1000mg 23 niacor tabs 23 nicardipine hcl caps 20mg 30mg 24 NICARDIPINE HCL SOLN 24 NICOTROL INHA 20 nifedipine caps 10mg 20mg 24 nifedipine er osmotic release tb24 30mg

60mg 90mg 24 nifedipine er tb24 30mg 60mg 90mg 24 nikki tabs 45 nilutamide tabs 17 nimodipine caps 24

NINLARO CAPS 23mg 3mg 4mg 17 nisoldipine er tb24 85mg 17mg 20mg

255mg 30mg 34mg 40mg 24 nitazoxanide tabs 11 nitisinone caps 2mg 5mg 10mg 51 nitro-bid oint 26 NITRO-DUR PT24 03mghr 08mghr 26 NITROFURANTOIN MACROCRYSTAL

CAPS 13 NITROFURANTOIN MONOHYD MACRO

CAPS 13 nitrofurantoin susp 13 nitroglycerin pt24 01mghr 02mghr

04mghr 06mghr 26 nitroglycerin soln 26 nitroglycerin subl 03mg 04mg 06mg 26 nitropress soln 25 nitroprusside sodium soln 25 NITYR TABS 2mg 5mg 10mg 51 NIVESTYM SOLN 480mcg16ml

300mcgml 22 NIVESTYM SOSY 300mcg05ml

480mcg08ml 22 nizatidine caps 150mg 300mg 42 nizatidine soln 42 nolix crea 57 nolix lotn 57 nora-be tabs 45 norco tabs 28 NORDITROPIN FLEXPRO SOPN

5mg15ml 10mg15ml 15mg15ml 30mg3ml 48

norepinephrine bitartrate soln 21 norethin ace-eth estrad-fe caps 45 norethin ace-eth estrad-fe chew 45 norethin ace-eth estrad-fe tabs 45 norethindrone acetate tabs 48 norethindrone acet-ethinyl est tabs 45 norethindrone tabs 45 norethindrone-eth estradiol tabs 47 norethin-eth estradiol-fe chew 45 norgesic forte tabs 28 norgestimate-eth estradiol tabs 45 norgestim-eth estrad triphasic tabs 45 norlyroc tabs 45 NORPACE CR CP12 100mg 150mg 25 nortrel 0535 (28) tabs 45 nortrel 135 (21) tabs 45 nortrel 135 (28) tabs 45

86 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

nortrel 777 tabs 45 nortriptyline hcl caps 10mg 25mg 50mg

75mg 35 nortriptyline hcl soln 35 NORVIR CAPS 12 NORVIR PACK 12 NORVIR SOLN 12 NOURIANZ TABS 20mg 40mg 33 NOXAFIL SUSP 11 NPLATE SOLR 22 NUBEQA TABS 17 NUCALA SOAJ 53 NUCALA SOLR 53 NUCALA SOSY 53 NUCYNTA ER TB12 200mg 250mg 28 NUCYNTA TABS 28 NUEDEXTA CAPS 33 NULIBRY SOLR 51 NULOJIX SOLR 50 NUPLAZID CAPS 35 NUPLAZID TABS 10mg 17mg 35 NURTEC TBDP 31 NUTRILIPID EMUL INTRAVENOUS 37 NUTROPIN AQ NUSPIN 10 SOPN 48 NUZYRA SOLR 10 NUZYRA TABS 10 nyamyc powd 55 nylia 135 tabs 45 nylia 777 tabs 45 NYMALIZE SOLN 60mg20ml 6mgml 24 nymyo tabs 45 nystatin crea 55 nystatin oint 55 nystatin powd 55 nystatin susp 11 nystatin tabs 11 nystatin-triamcinolone crea 57 nystatin-triamcinolone oint 57 nystop powd 55 NYVEPRIA SOSY 22

O OCALIVA TABS 5mg 10mg 42 ocella tabs 45 OCREVUS SOLN 33 OCTAGAM SOLN INTRAVENOUS

1gm20ml 2gm20ml 54 octreotide acetate soln 500mcgml

1000mcgml 48

octreotide acetate soln 50mcgml 100mcgml 200mcgml 48

ODACTRA SUBL 51 ODEFSEY TABS 12 ODOMZO CAPS 17 OFEV CAPS 100mg 150mg 53 ofloxacin soln 39 ofloxacin tabs 10 ogestrel tabs 45 OGIVRI SOLR 17 olanzapine solr 35 olanzapine tabs 25mg 5mg 75mg 10mg

15mg 20mg 35 olanzapine tbdp 5mg 10mg 15mg 20mg

35 olanzapine-fluoxetine hcl caps 35 olmesartan medoxomil tabs 5mg 20mg

40mg 26 olmesartan medoxomil-hctz tabs 26 olmesartan-amlodipine-hctz tabs 24 olopatadine hcl soln 01 02 06 40 OLUMIANT TABS 1mg 2mg 50 omega-3-acid ethyl esters caps 23 omeprazole cpdr 10mg 20mg 40mg 42 omeprazole-sodium bicarbonate caps 42 omeprazole-sodium bicarbonate pack 42 OMNITROPE SOCT 5mg15ml

10mg15ml 48 OMNITROPE SOLR 48 ondansetron hcl soln 41 ondansetron hcl sosy 41 ondansetron hcl tabs 4mg 8mg 24mg 41 ondansetron tbdp 4mg 8mg 41 ONIVYDE

INJ 17 ONPATTRO SOLN 51 ONTRUZANT SOLR 150mg 420mg 17 ONUREG TABS 200mg 300mg 17 OPDIVO SOLN 100mg10ml 120mg12ml

240mg24ml 40mg4ml 17 OPDUALAG SOLN 17 OPIUM TINC 41 OPZELURA CREA 59 ORACEA CPDR 59 oralone pste 57 ORBACTIV SOLR 10 ORENCIA CLICKJECT SOAJ 50 ORENCIA SOLR 50

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 87

ORENCIA SOSY 50mg04ml 875mg07ml 125mgml 50

ORENITRAM TBCR 025mg 1mg 25mg 5mg 53

ORFADIN CAPS 51 ORFADIN SUSP 51 ORGOVYX TABS 47 ORILISSA TABS 150mg 200mg 47 ORKAMBI PACK 53 ORKAMBI TABS 53 ORLADEYO CAPS 110mg 150mg 51 orphenadrine citrate er tb12 20 orphenadrine citrate soln 20 orphenadrine-aspirin-caffeine tabs 28 orphengesic forte tabs 28 orsythia tabs 45 ORTIKOS CP24 6mg 9mg 43 oseltamivir phosphate caps 30mg 45mg

75mg 12 oseltamivir phosphate susr 12 OSMITROL SOLN 38 OTEZLA TABS 50 OTEZLA TBPK 50 ovide lotn 55 OXACILLIN SODIUM IN DEXTROSE SOLN

INTRAVENOUS 10 oxacillin sodium solr injection 1gm 2gm 10 oxacillin sodium solr intravenous 10 oxaliplatin soln 17 oxaliplatin solr 17 oxandrolone tabs 44 oxaprozin tabs 28 OXAYDO TABS 28 oxazepam caps 10mg 15mg 30mg 32 OXBRYTA TABS 21 OXBRYTA TBSO 21 oxcarbazepine susp 30 oxcarbazepine tabs 150mg 300mg 600mg

30 OXERVATE SOLN 41 oxiconazole nitrate crea 55 OXLUMO SOLN 51 OXTELLAR XR TB24 150mg 300mg

600mg 30 oxybutynin chloride er tb24 5mg 10mg

15mg 59 oxybutynin chloride syrp 59 oxybutynin chloride tabs 59 oxycodone hcl caps 28

oxycodone hcl conc 28 oxycodone hcl er t12a 10mg 15mg 20mg

30mg 40mg 60mg 80mg 28 oxycodone hcl soln 28 oxycodone hcl tabs 5mg 10mg 15mg

20mg 30mg 28 oxycodone-acetaminophen soln 28 oxycodone-acetaminophen tabs 28 oxycodone-acetaminophen tabs 5-300mg

75-300mg 10-300mg 28 oxycodone-aspirin tabs 28 oxycodone-ibuprofen tabs 28 OXYCONTIN T12A 10mg 15mg 20mg

30mg 40mg 60mg 80mg 28 oxymorphone hcl er tb12 5mg 75mg

10mg 15mg 20mg 30mg 40mg 28 oxymorphone hcl tabs 5mg 10mg 28 OXYTOCIN SOLN 47 OZEMPIC (025 OR 05 MGDOSE) SOPN

46 OZEMPIC (1 MGDOSE) SOPN 2mg15ml

4mg3ml 46 OZEMPIC (2 MGDOSE) SOPN 46

P pacerone tabs 100mg 200mg 400mg 25 paclitaxel conc 17 PACLITAXEL PROTEIN-BOUND PART

SUSR 100 MG 17 PADCEV SOLR 20mg 30mg 17 PALFORZIA (12 MG DAILY DOSE) CSPK

51 PALFORZIA (120 MG DAILY DOSE) CSPK

52 PALFORZIA (160 MG DAILY DOSE) CSPK

52 PALFORZIA (20 MG DAILY DOSE) CSPK

52 PALFORZIA (200 MG DAILY DOSE) CSPK

52 PALFORZIA (240 MG DAILY DOSE) CSPK

52 PALFORZIA (3 MG DAILY DOSE) CSPK 52 PALFORZIA (300 MG MAINTENANCE)

PACK 52 PALFORZIA (300 MG TITRATION) PACK

52 PALFORZIA (40 MG DAILY DOSE) CSPK

52

88 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

PALFORZIA (6 MG DAILY DOSE) CSPK 52 PALFORZIA (80 MG DAILY DOSE) CSPK

52 PALFORZIA INITIAL ESCALATION CSPK

52 PALIPERIDONE ER TB24 15mg 3mg

6mg 9mg 35 palonosetron hcl soln 41 palonosetron hcl sosy 41 PALYNZIQ SOSY 25mg05ml

10mg05ml 20mgml 39 pamidronate disodium soln 49 pamidronate disodium solr 49 panlor tabs 28 PANRETIN GEL 58 pantoprazole sodium pack 42 PANTOPRAZOLE SODIUM SOLR 42 pantoprazole sodium tbec 20mg 40mg 42 PANZYGA SOLN INTRAVENOUS

10gm100ml 1gm10ml 20gm200ml 25gm25ml 30gm300ml 5gm50ml 54

paraplatin soln 17 paricalcitol caps 1mcg 2mcg 4mcg 60 PARICALCITOL SOLN 60 paroex soln 39 paromomycin sulfate caps 11 paroxetine hcl er tb24 125mg 25mg

375mg 35 paroxetine hcl susp 35 paroxetine hcl tabs 10mg 20mg 35 paroxetine hcl tabs 30mg 40mg 35 paroxetine mesylate caps 35 paser pack 11 PEDIARIX SUSY 54 PEDVAX HIB SUSP 54 peg 3350electrolytes solr 42 peg 3350-kcl-na bicarb-nacl solr 42 peg-3350electrolytes solr 42 PEGANONE TABS 30 PEGASYS PROCLICK SOAJ

135mcg05ml 180mcg05ml 12 PEGASYS SOLN 12 PEGASYS SOSY 12 PEGINTRON KIT 12 PEG-PREP KIT 42 PEMAZYRE TABS 45mg 9mg 135mg 17 PEMFEXY SOLN 17 penicillamine caps 43 penicillamine tabs 43

PENICILLIN G POT IN DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS 10

penicillin g potassium solr injection 10 penicillin g procaine susp 10 penicillin g sodium solr injection 10 penicillin v potassium solr 10 penicillin v potassium tabs 10 PENTACEL SUSR 54 pentamidine isethionate inh 11 pentamidine isethionate inj 11 PENTASA CPCR 250mg 500mg 41 pentazocine-naloxone hcl tabs 28 pentobarbital sodium soln 32 pentoxifylline er tbcr 22 PEPAXTO SOLR 18 pepcid tabs 20mg 40mg 42 percocet tabs 28 perindopril erbumine tabs 2mg 4mg 8mg

26 periogard soln 39 PERJETA SOLN 18 permethrin crea 55 perphenazine tabs 2mg 4mg 8mg 16mg

35 perphenazine-amitriptyline tabs 35 PERSERIS PRSY 90mg 120mg 36 PEXEVA TABS 10mg 20mg 30mg 40mg

36 phenadoz supp 14 phenazo tabs 58 PHENAZOPYRIDINE HCL TABS 58 phenelzine sulfate tabs 36 phenergan soln 14 PHENOBARBITAL ELIX 32 PHENOBARBITAL SODIUM SOLN 32 PHENOBARBITAL TABS 32 phenoxybenzamine hcl caps 20 phenylephrine hcl soln 21 PHENYLEPHRINE HCL SOLN 41 phenytek caps 200mg 300mg 30 phenytoin chew 30 phenytoin sodium extended caps 100mg

200mg 300mg 30 phenytoin sodium soln 30 phenytoin susp 30 PHESGO SOLN 18 PHOSLYRA SOLN 38 PHOSPHASAL TABS 14 PHOSPHOLINE IODIDE SOLR 41

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 89

phrenilin forte caps 28 PHYSIOLYTE SOLN 52 PHYSIOSOL IRRIGATION SOLN 52 PIFELTRO TABS 12 pilocarpine hcl soln 1 2 4 41 pilocarpine hcl tabs 5mg 75mg 20 pimecrolimus crea 59 pimozide tabs 1mg 2mg 36 pimtrea tabs 45 pindolol tabs 5mg 10mg 24 pioglitazone hcl tabs 15mg 30mg 45mg 46 pioglitazone hcl-glimepiride tabs 46 pioglitazone hcl-metformin hcl tabs 46 piperacillin sod-tazobactam so solr 10 piperacillin sod-tazobactam so solr

intravenous 10 PIQRAY (200 MG DAILY DOSE) TBPK 18 PIQRAY (250 MG DAILY DOSE) TBPK 18 PIQRAY (300 MG DAILY DOSE) TBPK 18 pirfenidone tabs 267mg 801mg 53 pirmella 135 tabs 45 piroxicam caps 10mg 20mg 28 PLASMA-LYTE 148 SOLN INTRAVENOUS

38 PLASMA-LYTE A SOLN INTRAVENOUS 38 PLEGRIDY SOPN 33 PLEGRIDY SOSY 33 PLEGRIDY STARTER PACK SOPN 33 PLEGRIDY STARTER PACK SOSY 33 plenamine soln intravenous 37 podofilox soln 59 POLIVY SOLR 30mg 140mg 18 polocaine soln 52 polocaine-mpf soln 52 polycin oint 39 polymyxin b sulfate solr injection 10 polymyxin b-trimethoprim soln 39 POMALYST CAPS 1mg 2mg 3mg 4mg 18 PONVORY STARTER PACK TBPK 33 PONVORY TABS 33 portia-28 tabs 45 PORTRAZZA SOLN 18 posaconazole tbec 11 POT amp SOD CIT-CIT AC SOLN 37 POTASSIUM ACETATE SOLN 38 potassium chloride crys er tbcr 10meq

20meq 38 potassium chloride er cpcr 8meq 10meq 38

POTASSIUM CHLORIDE ER TBCR 8meq 10meq 20meq 38

POTASSIUM CHLORIDE IN DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS 38

POTASSIUM CHLORIDE IN NACL SOLN INTRAVENOUS 38

POTASSIUM CHLORIDE PACK 38 POTASSIUM CHLORIDE SOLN 10 20

38 potassium chloride soln intravenous

10meq100ml 20meq100ml 40meq100ml 2meqml 39

potassium citrate er tbcr 15meq 540mg 1080mg 37

POTASSIUM PHOSPHATES SOLN 39 POTASSIUM PHOSPHATES(66 MEQ K)

SOLN 39 POTELIGEO SOLN 18 PR BENZOYL PEROXIDE WASH LIQD 55 PRADAXA CAPS 75mg 110mg 150mg 22 pramipexole dihydrochloride er tb24

0375mg 075mg 15mg 225mg 3mg 375mg 45mg 32

pramipexole dihydrochloride tabs 0125mg 025mg 05mg 075mg 1mg 15mg 32

PRAMOX GEL 58 prandin tabs 1mg 2mg 46 prasugrel hcl tabs 5mg 10mg 22 pravastatin sodium tabs 10mg 20mg

40mg 80mg 23 praziquantel tabs 8 prazosin hcl caps 1mg 2mg 5mg 22 PRED MILD SUSP 40 PRED-G SOP OINT 40 PRED-G SUSP 40 prednicarbate crea 57 prednicarbate oint 57 prednisolone acetate susp 40 prednisolone sodium phosphate soln 40 PREDNISOLONE SODIUM PHOSPHATE

SOLN 10mg5ml 20mg5ml 25mg5ml 5mg5ml 43

prednisolone sodium phosphate tbdp 10mg 15mg 30mg 43

prednisolone soln 40 43 prednisone intensol conc 43 prednisone soln 43 prednisone tabs 1mg 25mg 5mg 10mg

20mg 50mg 43

90 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

prednisone tbpk 43 prefest tabs 47 pregabalin caps 25mg 50mg 75mg

100mg 150mg 200mg 225mg 300mg 30

pregabalin er tb24 825mg 165mg 330mg 28

pregabalin soln 30 PREHEVBRIO SUSP 54 PREMARIN SOLR 47 premasol soln intravenous 37 PRENATAL TABS 60 PRETOMANID TABS 11 prevalite pack 23 prevalite powd 23 previfem tabs 45 PREVYMIS SOLN 240mg12ml

480mg24ml 12 PREVYMIS TABS 240mg 480mg 13 PREZCOBIX TABS 13 PREZISTA SUSP 13 PREZISTA TABS 75mg 150mg 600mg

800mg 13 PRIFTIN TABS 11 PRIMAQUINE PHOSPHATE TABS 11 primidone tabs 50mg 250mg 30 primlev tabs 28 probenecid tabs 39 procainamide hcl soln 25 PROCALAMINE SOLN INTRAVENOUS 37 procentra soln 29 prochlorperazine edisylate soln 36 prochlorperazine maleate tabs 36 prochlorperazine supp 36 PROCRIT SOLN 20000unitml

40000unitml 22 PROCRIT SOLN 2000unitml 3000unitml

4000unitml 10000unitml 22 proctofoam hc foam 58 procto-med hc crea 57 procto-pak crea 57 proctosol hc crea 57 proctozone-hc crea 57 PROCYSBI CPDR 25mg 75mg 52 PROCYSBI PACK 75mg 300mg 52 progesterone caps 100mg 200mg 48 progesterone oil 48 PROGRAF PACK 50 PROGRAF PACK 02mg 50

PROGRAF SOLN 50 prolate soln 28 prolate tabs 28 PROLEUKIN SOLR 18 PROMACTA PACK 125mg 25mg 22 PROMACTA TABS 125mg 25mg 50mg

75mg 22 promethazine hcl soln 14 promethazine hcl supp 14 promethazine hcl syrp 14 promethazine hcl tabs 14 promethazine-phenylephrine syrp 14 promethegan supp 14 propafenone hcl er cp12 225mg 325mg

425mg 25 propafenone hcl tabs 150mg 225mg

300mg 25 propantheline bromide tabs 20 proparacaine hcl soln 41 propranolol hcl er cp24 60mg 80mg

120mg 160mg 24 propranolol hcl soln 20mg5ml 40mg5ml 24 propranolol hcl tabs 10mg 20mg 40mg

60mg 80mg 24 propranolol-hctz tabs 24 propylthiouracil tabs 49 PROQUAD SUSR 54 protriptyline hcl tabs 5mg 10mg 36 psorcon crea 57 PULMICORT FLEXHALER AEPB 53 PULMOZYME SOLN 39 PURIXAN SUSP 18 PYLERA CAPS 42 pyrazinamide tabs 11 pyridostigmine bromide er tbcr 20 pyridostigmine bromide soln 20 pyridostigmine bromide tabs 30mg 60mg 20 pyrimethamine tabs 11 PYRUKYND TABS 5mg 20mg 50mg 52 PYRUKYND TAPER PACK TBPK 52

Q QDOLO SOLN 28 QINLOCK TABS 18 QUADRACEL SUSP 54 questran light powd 23 questran pack 23 questran powd 23

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 91

quetiapine fumarate er tb24 50mg 150mg 200mg 300mg 400mg 36

quetiapine fumarate tabs 25mg 50mg 100mg 200mg 300mg 400mg 36

quinapril hcl tabs 5mg 10mg 20mg 40mg 26

quinapril-hydrochlorothiazide tabs 26 quinidine gluconate er tbcr 25 QUINIDINE GLUCONATE SOLN 25 quinidine sulfate tabs 200mg 300mg 25 quinine sulfate caps 11 QULIPTA TABS 10mg 30mg 60mg 31

R RABAVERT SUSR 54 rabeprazole sodium cpsp 42 rabeprazole sodium tbec 42 RADIAURA CREA 57 RADICAVA ORS STARTER KIT SUSP 33 RADICAVA ORS SUSP 33 RADICAVA SOLN 33 raloxifene hcl tabs 47 ramelteon tabs 32 ramipril caps 125mg 25mg 5mg 10mg 26 ranolazine er tb12 500mg 1000mg 25 RAPIVAB SOLN 13 rasagiline mesylate tabs 05mg 1mg 32 RASUVO SOAJ 50 RAVICTI LIQD 37 RAYALDEE CPCR 60 REBETOL SOLN 13 REBIF REBIDOSE SOAJ 22mcg05ml

44mcg05ml 33 REBIF REBIDOSE TITRATION PACK

SOAJ 33 REBIF SOSY 22mcg05ml 44mcg05ml 33 REBIF TITRATION PACK SOSY 33 REBLOZYL SOLR 25mg 75mg 22 RECARBRIO SOLR 10 reclipsen tabs 45 RECOMBIVAX HB SUSP 5mcg05ml

10mcgml 40mcgml 54 RECORLEV TABS 52 RECTIV OINT 59 REGONOL SOLN 20 REGRANEX GEL 59 relafen ds tabs 28 RELENZA DISKHALER AEPB 13

RELEUKO SOLN 300mcgml 480mcg16ml 22

RELEUKO SOSY 300mcg05ml 480mcg08ml 22

relexxii tbcr 29 RELISTOR SOLN 8mg04ml 12mg06ml

42 RELISTOR TABS 42 reltone caps 200mg 400mg 42 REMICADE SOLR INTRAVENOUS 50 RENFLEXIS SOLR 50 repaglinide tabs 05mg 1mg 2mg 46 repaglinide-metformin hcl tabs 46 REPATHA SOSY 23 REPATHA SURECLICK SOAJ 23 RESCRIPTOR TABS 100mg 200mg 13 RESTASIS MULTIDOSE EMUL 40 RETACRIT SOLN 22 RETACRIT SOLN 20000unitml 22 RETEVMO CAPS 40mg 80mg 18 RETIN-A CREA 0025 005 01 58 RETIN-A GEL 001 0025 58 RETIN-A MICRO GEL 004 01 58 RETIN-A MICRO PUMP GEL 004 01

58 RETISERT IMPL 40 RETROVIR SOLN 13 REVCOVI SOLN 39 REVLIMID CAPS 25mg 5mg 10mg

15mg 20mg 25mg 18 REXULTI TABS 025mg 05mg 1mg 2mg

3mg 4mg 36 REYATAZ PACK 13 REZUROCK TABS 52 RIABNI SOLN 100mg10ml 500mg50ml 18 ribasphere caps 13 ribasphere ribapak (1000 pack) tbpk 13 ribasphere ribapak (1200 pack) tbpk 13 ribasphere tabs 13 ribavirin caps 13 ribavirin solr 13 ribavirin tabs 13 RIDAURA CAPS 52 rifabutin caps 11 RIFADIN CAPS 11 rifamate caps 11 rifampin caps 150mg 300mg 11 rifampin solr intravenous 11 riluzole tabs 33

92 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

rimantadine hcl tabs 13 RIMSO-50 SOLN 52 RINGERS IRRIGATION SOLN 52 RINGERS SOLN 38 39 51 RINVOQ TB24 15mg 30mg 45mg 50 risedronate sodium tabs 5mg 30mg 35mg

150mg 49 risedronate sodium tbec 49 RISPERDAL CONSTA SRER 125mg

25mg 36 RISPERDAL CONSTA SRER 375mg

50mg 36 RISPERIDONE SOLN 36 risperidone tabs 025mg 05mg 1mg 2mg

3mg 4mg 36 risperidone tbdp 025mg 05mg 1mg 2mg

3mg 4mg 36 ritonavir tabs 12 13 RITUXAN HYCELA SOLN 18 RITUXAN SOLN 18 rivastigmine pt24 46mg24hr 95mg24hr

133mg24hr 20 rivastigmine tartrate caps 15mg 3mg

45mg 6mg 20 rivelsa tabs 45 rizatriptan benzoate tabs 31 rizatriptan benzoate tbdp 31 ROMIDEPSIN SOLN 18 ropinirole hcl er tb24 2mg 4mg 6mg 8mg

12mg 32 ropinirole hcl tabs 025mg 05mg 1mg

2mg 3mg 4mg 5mg 32 ropivacaine hcl soln 52 rosuvastatin calcium tabs 5mg 10mg

20mg 40mg 23 ROTARIX SUSR 54 ROTATEQ SOLN 54 roweepra tabs 500mg 750mg 1000mg 30 roweepra xr tb24 500mg 750mg 30 ROZLYTREK CAPS 100mg 200mg 18 RUBRACA TABS 200mg 250mg 300mg 18 RUCONEST SOLR INTRAVENOUS 21 rufinamide susp 30 rufinamide tabs 200mg 400mg 30 RUKOBIA TB12 13 RUXIENCE SOLN 100mg10ml

500mg50ml 18 RYBREVANT SOLN 18 ryclora soln 14

RYDAPT CAPS 18 RYLAZE SOLN 18 RYNODERM CREA 59 ryvent tabs 14

S SAIZEN CLICKEASY SOLR 48 SAIZEN SOLR 5mg 88mg 48 SAIZENPREP SOLR 48 sajazir soln 21 SALEX SHAM 59 SALICYLIC ACID CREA 59 SALICYLIC ACID ER SOLN 59 SALICYLIC ACID FOAM 59 SALICYLIC ACID GEL 59 SALICYLIC ACID SHAM 59 SALICYLIC ACID-CLEANSER KIT 59 SALSALATE TABS 28 SANCUSO PTCH 42 SANDIMMUNE ORAL SOLN 100mgml 50 SANDOSTATIN LAR DEPOT KIT 10mg

20mg 30mg 48 SANTYL OINT 59 SAPHNELO SOLN 50 SAPHRIS SUBL 25mg 5mg 10mg 36 sapropterin dihydrochloride pack 100mg

500mg 52 sapropterin dihydrochloride tabs 52 SARCLISA SOLN 500mg25ml 100mg5ml

18 SCEMBLIX TABS 20mg 40mg 18 scopolamine pt72 42 seconal caps 32 SECUADO PT24 38mg24hr 57mg24hr

76mg24hr 36 selegiline hcl caps 32 selegiline hcl tabs 32 selenium sulfide lotn 55 SELENIUM SULFIDE SHAM 55 SELZENTRY SOLN 13 SELZENTRY TABS 25mg 75mg 13 SENSORCAINE SOLN 52 sensorcaineepinephrine soln 52 sensorcaine-mpf soln 52 sensorcaine-mpfepinephrine soln 52 SEREVENT DISKUS AEPB 21 SEROSTIM SOLR 4mg 5mg 6mg 48 SERTRALINE HCL CAPS 150mg 200mg

36

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 93

sertraline hcl conc 36 sertraline hcl tabs 25mg 50mg 100mg 36 setlakin tabs 45 sevelamer carbonate pack 08gm 24gm 38 sevelamer carbonate tabs 38 sevelamer hcl tabs 400mg 800mg 38 SEYSARA TABS 60mg 100mg 150mg 10 sharobel tabs 45 SHINGRIX SUSR 54 SIGNIFOR LAR SRER 10mg 20mg 30mg

40mg 60mg 48 SIGNIFOR SOLN 03mgml 06mgml

09mgml 48 SIKLOS TABS 18 sildenafil citrate soln 26 sildenafil citrate susr 26 sildenafil citrate tabs 26 SILIQ SOSY 59 silodosin caps 4mg 8mg 21 SILVER SULFADIAZINE CREA 55 SIMPONI ARIA SOLN 50 SIMPONI SOAJ 50mg05ml 100mgml 50 SIMPONI SOSY 50mg05ml 100mgml 50 simvastatin tabs 5mg 10mg 20mg 40mg

80mg 23 sirolimus soln 50 sirolimus tabs 05mg 1mg 2mg 50 SIRTURO TABS 20mg 100mg 11 SIVEXTRO SOLR INTRAVENOUS 10 SIVEXTRO TABS 10 SKYRIZI (150 MG DOSE) PSKT 59 SKYRIZI PEN SOAJ 59 SKYRIZI SOSY 59 SKYTROFA CART 3mg 36mg 43mg

52mg 63mg 76mg 91mg 11mg 133mg 47

sod benz-sod phenylacet soln 37 SODIUM ACETATE SOLN 37 SODIUM BICARBONATE SOLN 37 SODIUM CHLORIDE (PF) SOLN 39 SODIUM CHLORIDE SOLN 39 52 SODIUM CHLORIDE SOLN

INTRAVENOUS 045 09 3 5 39 SODIUM FLUORIDE CHEW 025mg

05mg 1mg 52 SODIUM FLUORIDE SOLN 52 sodium phenylbutyrate powd 37 sodium phenylbutyrate tabs 37 SODIUM PHOSPHATES SOLN 39

sodium polystyrene sulfonate powd 38 sodium polystyrene sulfonate susp 38 sofosbuvir-velpatasvir tabs 13 solifenacin succinate tabs 5mg 10mg 59 SOLTAMOX SOLN 18 SOLU-CORTEF SOLR 43 SOLU-MEDROL SOLR 43 SOMATULINE DEPOT SOLN 60mg02ml

90mg03ml 120mg05ml 48 SOMAVERT SOLR 10mg 15mg 20mg

25mg 30mg 48 sorine tabs 80mg 120mg 160mg 240mg

24 sotalol hcl (af) tabs 80mg 120mg 160mg 24 sotalol hcl tabs 80mg 120mg 160mg

240mg 24 SOTYLIZE SOLN 24 SOVALDI PACK 150mg 200mg 13 SOVALDI TABS 200mg 400mg 13 SPIRIVA RESPIMAT AERS 20 SPIRIVA RESPIMAT AERS 25mcgact 20 spironolactone tabs 25mg 50mg 100mg 26 spironolactone-hctz tabs 26 SPRAVATO (56 MG DOSE) SOPK 36 SPRAVATO (84 MG DOSE) SOPK 36 sprintec 28 tabs 45 SPRITAM TB3D 250mg 500mg 750mg

1000mg 30 SPRYCEL TABS 20mg 50mg 70mg

80mg 100mg 140mg 18 sps susp 38 sronyx tabs 45 SSD CREA 55 stavudine caps 15mg 20mg 30mg 40mg

13 STELARA SOLN 45mg05ml 130mg26ml

59 STELARA SOSY 45mg05ml 90mgml 59 STERILE WATER FOR IRRIGATION SOLN

52 STIMATE SOLN 47 STIOLTO RESPIMAT AERS 20 STIVARGA TABS 18 STRENSIQ SOLN 18mg045ml

28mg07ml 80mg08ml 40mgml 39 streptomycin sulfate solr 10 STRIBILD TABS 13 STRIVERDI RESPIMAT AERS 21

94 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

SUBLOCADE SOSY 100mg05ml 300mg15ml 34

SUBSYS LIQD 1200mcg 1600mcg 28 subvenite starter kit-blue kit 30 subvenite starter kit-green kit 30 subvenite starter kit-orange kit 30 subvenite tabs 25mg 100mg 150mg

200mg 31 succinylcholine chloride soln 20 SUCRAID SOLN 39 sucralfate susp 42 sucralfate tabs 42 sulfacetamide sodium (acne) lotn 55 sulfacetamide sodium oint 39 sulfacetamide sodium soln 39 sulfacetamide-prednisolone soln 40 sulfadiazine tabs 10 sulfamethoxazole-trimethoprim soln 10 sulfamethoxazole-trimethoprim susp 10 sulfamethoxazole-trimethoprim tabs 10 SULFAMYLON CREA 55 sulfasalazine tabs 10 sulfasalazine tbec 10 SULFATRIM PEDIATRIC SUSP 10 sulindac tabs 28 sumatriptan soln 31 sumatriptan succinate refill soct 31 sumatriptan succinate soaj 31 sumatriptan succinate soln 31 sumatriptan succinate sosy 31 sumatriptan succinate tabs 31 sunitinib malate caps 125mg 25mg

375mg 50mg 18 suprax chew 10 SUPREP BOWEL PREP KIT SOLN 42 SUSVIMO (IMPLANT 1ST FILL) SOLN 41 SUSVIMO (IMPLANT REFILL) SOLN 41 SUTENT CAPS 125mg 25mg 375mg

50mg 18 syeda tabs 45 SYLVANT SOLR 100mg 400mg 18 SYMBICORT AERO 53 SYMDEKO TBPK 53 SYMFI LO TABS 13 SYMFI TABS 13 SYMLINPEN 120 SOPN 46 SYMLINPEN 60 SOPN 46 SYMPAZAN FILM 10mg 20mg 31 SYMPAZAN FILM 5mg 31

SYMTUZA TABS 13 SYNAGIS SOLN 50mg05ml 100mgml 13 SYNAREL SOLN 47 SYNDROS SOLN 42 SYNERCID SOLR 10 SYNRIBO SOLR 18

T TABLOID TABS 18 TABRECTA TABS 150mg 200mg 18 tacrolimus caps 05mg 1mg 5mg 51 TACROLIMUS OINT 01 003 59 tadalafil (pah) tabs 20mg 26 tadalafil tabs 25mg 5mg 26 TAFINLAR CAPS 50mg 75mg 18 TAGRISSO TABS 40mg 80mg 18 TAKHZYRO SOLN 52 TAKHZYRO SOSY 52 TALTZ SOAJ 59 TALTZ SOSY 59 TALZENNA CAPS 025mg 05mg 075mg

1mg 18 tamoxifen citrate tabs 18 tamsulosin hcl caps 21 49 tapazole tabs 5mg 10mg 49 taperdex 12-day tbpk 43 taperdex 6-day tbpk 43 taperdex 7-day tbpk 43 targadox tabs 10 TARGRETIN GEL 58 tarina 24 fe tabs 45 tarina fe 120 eq tabs 45 TARPEYO CPDR 43 TASIGNA CAPS 50mg 150mg 200mg 18 TAVALISSE TABS 100mg 150mg 22 TAVNEOS CAPS 52 taysofy caps 45 tazarotene crea 59 tazarotene foam 59 tazicef solr injection 10 tazicef solr intravenous 2gm 6gm 10 TAZORAC CREA 59 TAZORAC GEL 005 01 59 taztia xt cp24 120mg 180mg 240mg

300mg 360mg 24 TAZVERIK TABS 18 TDVAX SUSP 54 TECENTRIQ SOLN 840mg14ml

1200mg20ml 18

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 95

TEFLARO SOLR INTRAVENOUS 10 TEGSEDI SOSY 52 telmisartan tabs 20mg 40mg 80mg 26 telmisartan-amlodipine tabs 24 telmisartan-hctz tabs 26 TEMAZEPAM CAPS 75mg 15mg 225mg

30mg 32 temsirolimus soln 18 tencon tabs 28 TENIPOSIDE SOLN 18 TENIVAC INJ 54 tenofovir disoproxil fumarate tabs 13 TEPADINA SOLR 18 TEPEZZA SOLR 41 TEPMETKO TABS 18 terazosin hcl caps 1mg 2mg 5mg 10mg 23 terbinafine hcl tabs 11 terbutaline sulfate soln 21 terbutaline sulfate tabs 25mg 5mg 21 terconazole crea 56 terconazole supp 56 TERIPARATIDE (RECOMBINANT) SOPN

47 testosterone cypionate soln 100mgml

200mgml 44 testosterone enanthate soln 44 testosterone gel 1 162

2025mg125gm 405mg25gm 10mgact 44

testosterone soln 44 tetrabenazine tabs 125mg 25mg 33 TETRACAINE HCL SOLN 41 tetracycline hcl caps 250mg 500mg 10 texacort soln 57 TEZSPIRE SOSY 53 THALOMID CAPS 50mg 100mg 150mg

200mg 18 theo-24 cp24 100mg 200mg 300mg

400mg 59 theophylline er tb12 100mg 200mg

300mg 450mg 59 theophylline er tb24 400mg 600mg 59 theophylline soln 59 THIOLA EC TBEC 100mg 300mg 52 THIOLA TABS 52 thioridazine hcl tabs 10mg 25mg 50mg

100mg 36 thiotepa solr 15mg 100mg 18 thiothixene caps 1mg 2mg 5mg 10mg 36

THYROGEN SOLR 52 tiadylt er cp24 120mg 180mg 240mg

300mg 360mg 420mg 24 tiagabine hcl tabs 2mg 4mg 12mg 16mg

31 TIBSOVO TABS 18 TICOVAC SUSY 54 TIGECYCLINE SOLR INTRAVENOUS 10 TIGLUTIK SUSP 33 tilia fe tabs 45 timolol maleate (once-daily) soln 41 timolol maleate pf soln 41 TIMOLOL MALEATE SOLG 025 05 41 timolol maleate soln 025 05 41 timolol maleate tabs 5mg 10mg 20mg 24 tinidazole tabs 11 tiopronin tabs 52 TIS-U-SOL SOLN 52 TIVDAK SOLR 18 TIVICAY PD TBSO 13 TIVICAY TABS 10mg 25mg 50mg 13 tizanidine hcl caps 20 tizanidine hcl tabs 20 TOBI PODHALER CAPS 53 TOBRADEX OINT 40 TOBRADEX ST SUSP 40 tobramycin nebu 300mg4ml 300mg5ml 53 tobramycin soln 39 tobramycin sulfate soln injection 80mg2ml

10mgml 10 tobramycin-dexamethasone susp 40 TOBREX OINT 39 tofranil tabs 10mg 25mg 50mg 36 tolazamide tabs 250mg 500mg 46 tolbutamide tabs 46 tolcapone tabs 32 tolmetin sodium caps 28 tolmetin sodium tabs 28 TOLSURA CAPS 11 tolterodine tartrate er cp24 2mg 4mg 59 tolterodine tartrate tabs 59 tolvaptan tabs 15mg 30mg 38 TOPEX TOPICAL ANESTHETIC AERO 58 topicort crea 005 025 57 topicort gel 57 topicort oint 57 topiramate cpsp 15mg 25mg 31 topiramate er cs24 25mg 50mg 100mg

150mg 200mg 31

96 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

topiramate tabs 25mg 50mg 100mg 200mg 31

toposar soln 18 TOPOTECAN HCL SOLN 18 topotecan hcl solr 18 toremifene citrate tabs 18 torsemide tabs 5mg 10mg 20mg 100mg

38 TPN ELECTROLYTES CONC

INTRAVENOUS 39 TRACLEER TBSO 53 TRADJENTA TABS 46 tramadol hcl er (biphasic) tb24 100mg

200mg 300mg 28 tramadol hcl er cp24 100mg 150mg

200mg 300mg 28 tramadol hcl er tb24 100mg 200mg 300mg

28 tramadol hcl soln 28 tramadol hcl tabs 50mg 100mg 28 tramadol-acetaminophen tabs 28 trandolapril tabs 1mg 2mg 4mg 26 trandolapril-verapamil hcl er tbcr 24 tranexamic acid soln 22 tranexamic acid tabs 22 tranylcypromine sulfate tabs 36 TRAVASOL SOLN INTRAVENOUS 37 travoprost (bak free) soln 41 TRAZIMERA SOLR 150mg 420mg 18 trazodone hcl tabs 150mg 300mg 36 trazodone hcl tabs 50mg 100mg 36 TRECATOR TABS 11 TRELSTAR MIXJECT SUSR 18 TREMFYA SOPN 59 TREMFYA SOSY 59 treprostinil soln 20mg20ml 50mg20ml

100mg20ml 200mg20ml 53 tretinoin caps 18 tretinoin crea 0025 005 01 58 tretinoin gel 001 0025 005 58 tretinoin microsphere gel 004 01 58 tretinoin microsphere pump gel 004

01 58 trexall tabs 5mg 75mg 10mg 15mg 18 trezix caps 29 triamcinolone acetonide aers 57 triamcinolone acetonide crea 0025

01 05 57

triamcinolone acetonide lotn 0025 01 57

triamcinolone acetonide oint 0025 005 01 05 57

triamcinolone acetonide pste 57 triamcinolone acetonide susp 43 triamterene caps 50mg 100mg 38 triamterene-hctz caps 38 triamterene-hctz tabs 38 trianex oint 57 triazolam tabs 0125mg 025mg 32 TRICITRATES SOLN 37 triderm crea 01 05 57 trientine hcl caps 43 tri-estarylla tabs 45 trifluoperazine hcl tabs 1mg 2mg 5mg

10mg 36 trifluridine soln 39 trihexyphenidyl hcl soln 32 trihexyphenidyl hcl tabs 2mg 5mg 32 TRIKAFTA TBPK 53 tri-legest fe tabs 45 tri-lo-estarylla tabs 45 tri-lo-sprintec tabs 45 trilyte solr 42 trimethobenzamide hcl caps 42 TRIMETHOPRIM TABS 14 tri-mili tabs 45 trimipramine maleate caps 25mg 50mg

100mg 36 TRINESSA (28) TABS 45 TRINTELLIX TABS 5mg 10mg 20mg 36 tri-nymyo tabs 45 tri-previfem tabs 45 TRIPTODUR SRER 47 TRISENOX SOLN 18 tri-sprintec tabs 45 tritocin oint 57 TRIUMEQ PD TBSO 13 TRIUMEQ TABS 13 trivora (28) tabs 45 tri-vylibra lo tabs 45 tri-vylibra tabs 45 TRIZIVIR TABS 13 TRODELVY SOLR 18 TROKENDI XR CP24 25mg 50mg 100mg

200mg 31 TROPHAMINE SOLN INTRAVENOUS 37 trospium chloride er cp24 59

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 97

trospium chloride tabs 59 TRULANCE TABS 42 TRUMENBA SUSY 54 TRUSELTIQ (100MG DAILY DOSE) CPPK

18 TRUSELTIQ (125MG DAILY DOSE) CPPK

18 TRUSELTIQ (50MG DAILY DOSE) CPPK

19 TRUSELTIQ (75MG DAILY DOSE) CPPK

19 TRUXIMA SOLN 100mg10ml 500mg50ml

19 TUKYSA TABS 50mg 150mg 19 TURALIO CAPS 19 TWINRIX SUSY 54 TYBOST TABS 13 tydemy tabs 45 tylenol with codeine 3 tabs 29 tylenol with codeine 4 tabs 29 TYMLOS SOPN 47 TYPHIM VI SOLN 54 TYPHIM VI SOSY 54 TYVASO REFILL SOLN 53 TYVASO STARTER SOLN 53

U UBRELVY TABS 50mg 100mg 31 UDENYCA SOSY 22 UKONIQ TABS 19 ULTOMIRIS SOLN 52 UMECTA MOUSSE FOAM 59 UNITHROID TABS 25mcg 50mcg 75mcg

88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 300mcg 49

UNITUXIN SOLN 19 UPTRAVI SOLR 53 UPTRAVI TABS 200mcg 400mcg 600mcg

800mcg 1000mcg 1200mcg 1400mcg 1600mcg 53

UPTRAVI TBPK 53 UREA CREA 39 59 UREA LOTN 40 59 UREA-C40 LOTN 59 urecholine tabs 5mg 10mg 25mg 50mg 20 uredeb crea 59 URETRON DS TABS 14 URIN DS TABS 14

ursodiol caps 200mg 400mg 42 ursodiol caps 300mg 42 ursodiol tabs 250mg 500mg 42 URYL TABS 14 USTELL CAPS 14 UTICAP CAPS 14 UTIRA-C TABS 14 UTRONA-C TABS 14

V VABYSMO SOLN 41 valacyclovir hcl tabs 1gm 500mg 13 VALCHLOR GEL 59 valganciclovir hcl solr 13 valganciclovir hcl tabs 13 valproate sodium soln 31 valproic acid caps 31 valproic acid soln 31 valrubicin soln 19 valsartan soln 26 valsartan tabs 40mg 80mg 160mg 320mg

26 valsartan-hydrochlorothiazide tabs 26 VALTOCO 10 MG DOSE LIQD 31 VALTOCO 15 MG DOSE LQPK 31 VALTOCO 20 MG DOSE LQPK 31 VALTOCO 5 MG DOSE LIQD 31 vanatol lq soln 29 vancomycin hcl caps 10 vancomycin hcl solr 250mg5ml 10 vancomycin hcl solr intravenous 1gm

10gm 500mg 10 vancomycin hcl solr intravenous 5gm

750mg 10 VANDAZOLE GEL 56 VANOXIDE-HC LOTN 57 VANTAS KIT 19 VAQTA SUSP 54 varenicline tartrate misc 20 varenicline tartrate tabs 05mg 1mg 20 VARIVAX INJ 55 VARIZIG SOLN 54 VASCEPA CAPS 1gm 23 VAXCHORA SUSR 55 vecamyl tabs 25 VECTICAL OINT 59 VEKLURY SOLN 13 VEKLURY SOLR 13 VELCADE SOLR 19

98 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

velivet tabs 45 VELPHORO CHEW 38 VELTASSA PACK 84gm 168gm 252gm

38 VEMLIDY TABS 13 VENCLEXTA STARTING PACK TBPK 19 VENCLEXTA TABS 10mg 19 VENCLEXTA TABS 50mg 100mg 19 venlafaxine hcl er cp24 375mg 75mg

150mg 36 venlafaxine hcl er tb24 375mg 75mg

150mg 225mg 36 venlafaxine hcl tabs 25mg 375mg 50mg

75mg 100mg 36 VENTAVIS SOLN 10mcgml 20mcgml 53 verapamil hcl er tbcr 120mg 180mg 240mg

24 verapamil hcl soln 24 verapamil hcl tabs 40mg 80mg 120mg 24 veripred 20 soln 43 VERKAZIA EMUL 40 VERSACLOZ SUSP 36 VERZENIO TABS 50mg 100mg 150mg

200mg 19 vestura tabs 45 VIBERZI TABS 75mg 100mg 42 vicodin es tabs 29 vicodin hp tabs 29 vicodin tabs 29 VICTOZA SOPN 46 VIDEX EC CPDR 13 VIDEX SOLR 2gm 4gm 13 VIEKIRA PAK TBPK 13 VIEKIRA XR TB24 13 vienva tabs 46 vigabatrin pack 31 vigabatrin tabs 31 VIIBRYD STARTER PACK KIT 36 VIIBRYD TABS 10mg 20mg 40mg 36 VIJOICE TBPK 52 VILTEPSO SOLN 52 VIMIZIM SOLN 39 VIMPAT SOLN 31 vinblastine sulfate soln 19 vincasar pfs soln 19 vincristine sulfate soln 19 vinorelbine tartrate soln 19 VIRACEPT TABS 250mg 625mg 13 VIREAD POWD 13

VIREAD TABS 150mg 13 VIREAD TABS 200mg 250mg 13 VISTOGARD PACK 49 VITRAKVI CAPS 25mg 100mg 19 VITRAKVI SOLN 19 VIVITROL SUSR 34 VIZIMPRO TABS 15mg 30mg 45mg 19 VOCABRIA TABS 13 VONJO CAPS 19 VORAXAZE SOLR 49 voriconazole solr intravenous 11 voriconazole susr 11 voriconazole tabs 11 VOSEVI TABS 13 VOTRIENT TABS 19 VOXZOGO SOLR 04mg 056mg 12mg 52 VPRIV SOLR 39 VRAYLAR CAPS 15mg 3mg 45mg 6mg

36 VRAYLAR CPPK 36 VTAMA CREA 59 VUMERITY (STARTER) CPDR 52 VUMERITY CPDR 52 vyfemla tabs 46 vylibra tabs 45 46 VYNDAMAX CAPS 25 VYNDAQEL CAPS 25 VYONDYS 53 SOLN 52 VYVANSE CAPS 10mg 20mg 30mg

40mg 50mg 60mg 70mg 29 VYVGART SOLN 52 VYXEOS SUSR 19

W WAKIX TABS 445mg 178mg 29 warfarin sodium tabs 1mg 2mg 25mg

3mg 4mg 5mg 6mg 10mg 22 WATER FOR IRRIGATION STERILE

SOLN 52 WELIREG TABS 19 wixela inhub aepb 53 wymzya fe chew 46 WYNZORA CREA 57

X XALKORI CAPS 200mg 250mg 19 XARELTO STARTER PACK TBPK 22 XARELTO SUSR 22

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 99

XARELTO TABS 25mg 10mg 15mg 20mg 22

XATMEP SOLN 19 XCOPRI (250 MG DAILY DOSE) TBPK 31 XCOPRI (350 MG DAILY DOSE) TBPK 31 XCOPRI TABS 200mg 31 XCOPRI TABS 50mg 100mg 150mg 31 XCOPRI TBPK 31 XCOPRI TBPK 14x125mg amp 14x25mg 31 XELJANZ SOLN 50 XELJANZ TABS 5mg 10mg 50 XELJANZ XR TB24 11mg 22mg 50 XENLETA SOLN 10 XENLETA TABS 10 XEOMIN SOLR 52 XERMELO TABS 41 XGEVA SOLN 49 XIFAXAN TABS 200mg 550mg 10 XOFLUZA (40 MG DOSE) TBPK 13 XOFLUZA (80 MG DOSE) TBPK 13 XOLAIR SOLR 53 XOLAIR SOSY 75mg05ml 150mgml 53 XOSPATA TABS 19 XPOVIO (100 MG ONCE WEEKLY) TBPK

20mg 50mg 19 XPOVIO (40 MG ONCE WEEKLY) TBPK

20mg 40mg 19 XPOVIO (40 MG TWICE WEEKLY) TBPK

20mg 40mg 19 XPOVIO (60 MG ONCE WEEKLY) TBPK

20mg 60mg 19 XPOVIO (60 MG TWICE WEEKLY) TBPK

19 XPOVIO (80 MG ONCE WEEKLY) TBPK

20mg 40mg 19 XPOVIO (80 MG TWICE WEEKLY) TBPK

19 XTANDI CAPS 19 XTANDI TABS 40mg 80mg 19 xulane ptwk 46 XUREA CREA 59 XURIDEN PACK 52 xylocaine dental soln 52 XYREM SOLN 33 XYWAV SOLN 33

Y YERVOY SOLN 19 YF-VAX INJ 55

YONDELIS SOLR 19 YONSA TABS 19 YUPELRI SOLN 20 YUTIQ IMPL 40 yuvafem tabs 47

Z zafemy ptwk 46 zafirlukast tabs 10mg 20mg 53 zaleplon caps 5mg 10mg 32 ZALTRAP SOLN 100mg4ml 200mg8ml 19 zarah tabs 46 zarontin soln 31 ZARXIO SOSY 300mcg05ml

480mcg08ml 22 zebutal caps 29 ZEJULA CAPS 19 ZELAPAR TBDP 32 ZELBORAF TABS 19 ZEMDRI SOLN INTRAVENOUS 10 zenatane caps 10mg 20mg 30mg 40mg

59 ZENPEP CPEP 39 zenzedi tabs 25mg 5mg 75mg 10mg

15mg 20mg 30mg 29 ZEPATIER TABS 13 ZEPOSIA 7-DAY STARTER PACK CPPK

33 ZEPOSIA CAPS 33 ZEPOSIA STARTER KIT CPPK 33 ZEPZELCA SOLR 19 ZERBAXA SOLR INTRAVENOUS 10 ZERUVIA PTCH 58 zidovudine caps 13 zidovudine syrp 13 zidovudine tabs 11 12 13 ZIEXTENZO SOSY 22 zileuton er tb12 53 ZIONODIL 100 LOTN 58 ZIONODIL LOTN 58 ziprasidone hcl caps 20mg 40mg 60mg

80mg 36 ziprasidone mesylate solr 36 ZIRABEV SOLN 400mg16ml 100mg4ml

19 ZOKINVY CAPS 50mg 75mg 52 zoledronic acid conc 49 zoledronic acid soln 49 ZOLINZA CAPS 19

100 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

zolmitriptan soln 31 zolmitriptan tabs 31 zolmitriptan tbdp 31 zolpidem tartrate er tbcr 625mg 125mg 32 zolpidem tartrate subl 175mg 35mg 32 zolpidem tartrate tabs 5mg 10mg 32 zonisamide caps 25mg 50mg 100mg 31 ZORBTIVE SOLR 48 ZORTRESS TABS 51

ZOSTAVAX SUSR 55 zovia 135 (28) tabs 46 ZYDELIG TABS 100mg 150mg 19 ZYKADIA CAPS 19 ZYKADIA TABS 19 ZYNLONTA SOLR 19 ZYPREXA RELPREVV SUSR 36 ZYTIGA TABS 19

Aviso de no discriminacioacuten

Kaiser Permanente no discrimina a ninguna persona por su edad raza etnia color paiacutes de origen antecedentes culturales ascendencia religioacuten sexo identidad de geacutenero expresioacuten de geacutenero orientacioacuten sexual estado civil discapacidad fiacutesica o mental fuente de pago informacioacuten geneacutetica ciudadaniacutea lengua materna o estado migratorio

La Central de Llamadas de Servicio a los Miembros brinda servicios de asistencia con el idioma las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana (excepto los diacuteas festivos) Se ofrecen servicios de interpretacioacuten sin costo alguno para usted durante el horario de atencioacuten incluido el lenguaje de sentildeas Se ofrecen aparatos y servicios auxiliares para personas con discapacidades sin costo alguno durante el horario de atencioacuten Tambieacuten podemos ofrecerle a usted a sus familiares y amigos cualquier ayuda especial que necesiten para acceder a nuestros centros de atencioacuten y servicios Puede solicitar los materiales traducidos a su idioma sin costo para usted Tambieacuten los puede solicitar con letra grande o en otros formatos que se adapten a sus necesidades sin costo para usted Para obtener maacutes informacioacuten llame al 1-800-788-0616 (TTY 711)

Una queja es una expresioacuten de inconformidad que manifiesta usted o su representante autorizado a traveacutes del proceso de quejas Por ejemplo si usted cree que ha sufrido discriminacioacuten de nuestra parte puede presentar una queja Consulte su Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) o Certificado de Seguro (Certificate of Insurance) o comuniacutequese con un representante de Servicio a los Miembros para conocer las opciones de resolucioacuten de disputas que le corresponden

Puede presentar una queja de las siguientes maneras

bull Por teleacutefono Llame a servicio a los miembros al 1-800-788-0616 (TTY 711) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana (excepto los diacuteas festivos)

bull Por correo postal Llaacutemenos al 1-800-788-0616 (TTY 711) y pida que se le enviacutee un formulario

bull En persona Llene un formulario de Queja Formal o ReclamoSolicitud de Beneficios en una oficina de servicio a los miembros ubicada en un Centro de Atencioacuten del Plan (consulte su directorio de proveedores en kporgfacilities [haga clic en ldquoEspantildeolrdquo] para obtener las direcciones)

bull En liacutenea Use el formulario en liacutenea en nuestro sitio web en kporgespanol

Llame a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros si necesita ayuda para presentar una queja

Se le informaraacute al Coordinador de Derechos Civiles de Kaiser Permanente (Civil Rights Coordinator) de todas las quejas relacionadas con la discriminacioacuten por motivos de raza color paiacutes de origen geacutenero edad o discapacidad Tambieacuten puede comunicarse directamente con el coordinador de derechos civiles de Kaiser Permanente en

Northern California Civil RightsADA Coordinator 1800 Harrison St 16th Floor Oakland CA 94612

Southern California Civil RightsADA Coordinator SCAL Compliance and Privacy 393 East Walnut St Pasadena CA 91188

Tambieacuten puede presentar una queja formal de derechos civiles de forma electroacutenica ante la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights) en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (US Department of Health and Human Services) mediante el Portal de Quejas Formales de la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights Complaint Portal) en ocrportalhhsgovocrportallobbyjsf (en ingleacutes) o por correo postal o por teleacutefono a US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 1-800-537-7697 (TTY) Los formularios de queja formal estaacuten disponibles en hhsgovocrofficefileindexhtml (en ingleacutes)

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ि बलए बिना किसी लागत ि सामबियो िो अपनी भािा म

अनवाद िरवान ि बलए या विबपपि परारपो ि बलए अनरोध

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घट सपताह ि सातो कदन (छटटियो वाल कदन िद रहता ह) िॉल

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ແກທານ ຕະຫ ອດ 24 ຊ ວໂມງ 7 ວນຕ ອາທດ ທານ

ສາມາດຮອງຂ ຮບບ ລການນາຍພາສາ ໃຫແປເອກະ

ສານເປນພາສາຂອງທານ ຫ ໃນຮບແບບອ ນ ພຽງ

ແຕໂທຣຫາພວກເຮ າທ 1-800-464-4000 ຕະຫ ອດ 24

ຊ ວໂມງ 7 ວນຕ ອາທດ (ປດວນພກຕາງໆ) ຜໃຊສາຍ

TTY ໂທຣ 711

Navajo Saad bee aacutekaacutersquoarsquoayeed naacutehoacuteloacute trsquoaacuteaacute jiikrsquoeacute

naadiin doo bibąąrsquo diacuteiacutersquo aheacuteeacutersquoiikeed tsostsrsquoid yiskąąjiacute

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(Dahodiyin biniiyeacute ersquoersquoaahgo eacuteiacute darsquodeelkaal)

TTY chodeeyooliacuteniacutegiacuteiacute kojiacute hodiilnih 711

Punjabi ਬਿਨ ਾ ਬਿਸੀ ਲ ਗਤ ਦ ਬਦਨ ਦ 24 ਘਟ ਹਫਤ ਦ 7 ਬਦਨ

ਦਭ ਸੀਆ ਸਵ ਵ ਾ ਤਹ ਡ ਲਈ ਉਪਲਿਧ ਹ ਤਸੀ ਇਿ ਦਭ ਸੀਏ ਦੀ

ਮਦਦ ਲਈ ਸਮਗਰੀਆਾ ਨ ਆਪਣੀ ਭ ਸ ਬਵਚ ਅਨਵ ਦ ਿਰਵ ਉਣ

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ਹ ਿਸ ਬਸਰਫ਼ ਸ ਨ 1-800-464-4000 ਤ ਬਦਨ ਦ 24 ਘਟ ਹਫ਼ਤ

ਦ 7 ਬਦਨ (ਛਟੀਆਾ ਵ ਲ ਬਦਨ ਿਦ ਰਬਹਦ ਹ) ਫ਼ਨ ਿਰ TTY ਦ

ਉਪਯਗ ਿਰਨ ਵ ਲ 711 lsquoਤ ਫ਼ਨ ਿਰਨ

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Aviso contra la discriminacioacuten Kaiser Permanente cumple con las leyes federales sobre derechos civiles aplicables y no discrimina por raza color paiacutes de origen edad discapacidad o sexo Kaiser Permanente no excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido a su raza color paiacutes de origen edad discapacidad o sexo Ademaacutes

Ofrecemos servicios y ayudas sin costo a las personas con discapacidades para que se comuniquen eficazmente con nosotros tales como

diams Inteacuterpretes calificados del lenguaje de signos

diams Informacioacuten escrita en otros formatos tales como impresiones en letra grande audio y formatos electroacutenicos accesibles

Ofrecemos servicios linguumliacutesticos sin costo a las personas cuyo idioma principal no es el ingleacutes tales como

diams Inteacuterpretes calificados

diams Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita estos servicios llame a Servicio a los Miembros al 1-800-476-2167 (TTY 711)de 8 a m a 8 p m siete diacuteas a la semana

Si considera que Kaiser Permanente ha fallado a la hora de ofrecer estos servicios o lo ha discriminado de alguacuten modo por su raza color paiacutes de origen edad discapacidad o sexo puede presentar una queja formal ante nuestro Coordinador de Derechos Civiles escribiendo a 2500 South Havana Aurora CO 80014 o llamando a Servicio a los Miembros al nuacutemero que aparece arriba Puede presentar una queja formal por correo postal o por teleacutefono Si necesita ayuda para presentar una queja formal nuestro Coordinador de Derechos Civiles estaacute disponible para ayudarlo Tambieacuten puede presentar electroacutenicamente una queja formal de violacioacuten de los derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos a traveacutes del Portal de Quejas Formales de la Oficina de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o por correo postal o teleacutefono US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Los formularios de quejas estaacuten disponibles en httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

61102709_COSP

Multi-language Interpreter Services

English ATTENTION If you speak a language other than English language assistance services free of charge are available to you Call 1-800-476-2167 (TTY 711)

Spanish ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-800-476-2167 (TTY 711)

Chinese 注意如果您使用繁體中文您可以免費獲得語言援助服務請致電 1-800-476-2167 (TTY711)

Vietnamese CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-800-476-2167 (TTY 711)

Tagalog PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-800-476-2167 (TTY 711)

Korean

주의 한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다

1-800-476-2167 (TTY 711)번으로 전화해 주십시오

Russian ВНИМАНИЕ Если вы говорите на русском языке то вам доступны бесплатные услуги перевода Звоните 1-800-476-2167 (телетайп 711)

Japanese 注意事項日本語を話される場合無料の言語支援をご利用いただけます1-800-476-2167(TTY711)までお電話にてご連絡ください

Amharic ማስታወሻ የሚናገሩት ቋንቋ ኣማርኛ ከሆነ የትርጉም እርዳታ ድርጅቶች በነጻ ሊያግዝዎት ተዘጋጀተዋል ወደ ሚከተለው ቁጥር ይደውሉ 1-800-476-2167 (መስማት ለተሳናቸው 711)

German ACHTUNG Wenn Sie Deutsch sprechen stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfuumlgung Rufnummer 1-800-476-2167 (TTY 711)

French ATTENTION Si vous parlez franccedilais des services daide linguistique vous sont proposeacutes gratuitement Appelez le 1-800-476-2167 (ATS 711)

Farsi

ی م فراھم شمای برا گانیرا بصورتی زبان لاتیتسھ دیکنی م گفتگو فارسی زبان بھ اگر توجھ دیریبگ تماس (TTY 711) 2167-476-800-1 با باشد

Arabic

ملحوظة إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فإن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك بالمجان اتصل برقم )117- (رقم ھاتف الصم والبكم 7612-674-008-1

Yoruba AKIYESI Ti o ba nso ede Yoruba ofe ni iranlowo lori ede wa fun yin o E pe ero ibanisoro yi 1-800-476-2167 (TTY 711)

Cushite-Oromo XIYYEEFFANNAA Afaan dubbattu Oroomiffa tajaajila gargaarsa afaanii kanfaltiidhaan ala ni argama Bilbilaa 1-800-476-2167 (TTY 711)

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धयान िदनहोस तपाइल नपाली बोलनहनछ भन तपाइको िनिमत भाषा सहायता सवाह िनःशलक पमा उपलबध छ फोन गनरहोस 1-800-476-2167 (िटिटवाइ 711)

KAH2711

Notice of nondiscrimination Kaiser Permanente complies with applicable federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race color national origin age disability or sex Kaiser Permanente does not exclude people or treat them differently because of race color national origin age disability or sex We also

bull Provide no cost aids and services to people with disabilities to communicateeffectively with us such asdiams Qualified sign language interpretersdiams Written information in other formats such as large print audio and accessible

electronic formatsbull Provide no cost language services to people whose primary language is not English

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If you need these services call Member Services at 1-800-805-2739 (TTY 711) 8 am to 8 pm seven days a week

If you believe that Kaiser Permanente has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race color national origin age disability or sex you can file a grievance with our Civil Rights Coordinator by writing to 711 Kapiolani Blvd Honolulu HI 96813 or calling Member Services at the number listed above You can file a grievance by mail or phone If you need help filing a grievance our Civil Rights Coordinator is available to help you You can also file a civil rights complaint with the US Department of Health and Human Services Office for Civil Rights electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal available at httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf or by mail or phone at US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Complaint forms are available at httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

Kaiser Permanente is an HMO plan with a Medicare contract Enrollment in Kaiser Permanente depends on contract renewal

H1230_2017MLI accepted

Multi-language Interpreter Services English ATTENTION If you speak a language other than English language assistance services free of charge are available to you Call 1-800-805-2739 (TTY 711)

Spanish ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-800-805-2739 (TTY 711)

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Tagalog PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-800-805-2739 (TTY 711)

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Japanese 注意事項日本語を話される場合無料の言語支援をご利用いただけます1-800-805-2739(TTY711)までお電話にてご連絡ください

Lao

ໂປດຊາບ ຖາວາ ທານເວ າພາສາ ລາວ ການບ ລ ການຊວຍເຫອດານພາສາ ໂດຍບ ເສຽຄາ ແມນມພອມໃຫທານ ໂທຣ 1-800-805-2739 (TTY 711)

Ilocano PAKDAAR Nu saritaem ti Ilocano ti serbisyo para ti baddang ti lengguahe nga awanan bayadna ket sidadaan para kenyam Awagan ti 1-800-805-2739 (TTY 711)

Samoan MO LOU SILAFIA Afai e te tautala Gagana faa Sāmoa o loo iai auaunaga fesoasoan e fai fua e leai se totogi mo oe Telefoni mai 1-800-805-2739 (TTY 711)

Marshallese LALE Ntildee kwōj kōnono Kajin Ṃajōḷ kwomarontilde bōk jerbal in jipantilde ilo kajin ṇe aṃ ejjeḷọk wōṇāān Kaalọk 1-800-805-2739 (TTY 711)

Trukese MEI AUCHEA Ika iei foosun fonuomw Foosun Chuuk iwe en mei tongeni omw kopwe angei aninisin chiakku ese kamo Kori 1-800-805-2739 (TTY 711)

Hawaiian E NĀNĀ MAI Inā hoʻopuka ʻoe i ka ʻōlelo hoʻokomo ʻōlelo loaʻa ke kōkua manuahi iā ʻoe E kelepona iā 1-800-805-2739 (TTY 711)

Pohnpeian Ni songen mwohmw ohte komw pahn sohte anahne kawehwe mesen nting me koatoantoal kan ahpw wasa me ntingie Lokaiahn Pohnpei komw kalangan oh ntingidieng ni lokaiahn Pohnpei Call 1-800-805-2739 (TTY 711)

Bisayan ATENSYON Kung nagsulti ka og Cebuano aduna kay magamit nga mga serbisyo sa tabang sa lengguwahe nga walay bayad Tawag sa 1-800-805-2739 (TTY 711)

Tongan FAKATOKANGArsquoI Kapau lsquooku ke Lea-Fakatonga ko e kau tokoni fakatonu lea lsquooku nau fai atu ha tokoni tarsquoetotongi pea teke lava lsquoo marsquou ia Telefoni mai 1-800-805-2739 (TTY 711)

682896839 072022

Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizoacute el 1 de julio de 2022 Para obtener informacioacuten maacutes reciente o si tiene alguna otra pregunta llame al nuacutemero de su regioacuten de Kaiser Permanente indicado a continuacioacuten siete diacuteas a la semana de 8 a m a 8 p m o visite kporgsseniorrx

Regiones de Kaiser Permanente

REGIOacuteN DE CALIFORNIA Kaiser Foundation Health Plan Inc 393 E Walnut St Pasadena CA 91188-8514 Plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medi-Cal North (HMO D-SNP) y plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal South (HMO D-SNP)

Central de Llamadas de Servicio a los Miembros 1-800-443-0815 (TTY 711)

REGIOacuteN DE COLORADO Kaiser Foundation Health Plan of Colorado 10350 E Dakota Ave Denver CO 80247 Plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medicaid (HMO D-SNP)

Servicio a los Miembros 1-800-476-2167 (TTY 711)

kporgseniorrx Please recycle

REGIOacuteN DE HAWAacuteI Kaiser Foundation Health Plan Inc 711 Kapiolani Blvd Honolulu HI 96813 Plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medicaid (HMO D-SNP)

Servicio a los Miembros 1-800-805-2739 (TTY 711)

  • Lista completa de medicamentos recetados disponibles para 2022
    • Regiones de Kaiser Permanente
    • iquestQueacute es la lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente
    • iquestPuede cambiar la lista de medicamentos recetados disponibles
    • iquestCoacutemo uso la lista de medicamentos recetados disponibles
    • iquestQueacute son los medicamentos geneacutericos
    • iquestQueacute son los medicamentos de marca
    • iquestTiene alguna restriccioacuten mi cobertura
    • iquestQueacute sucede si mi medicamento no estaacute en la lista de medicamentos recetados disponibles
    • iquestCoacutemo solicito una excepcioacuten a la lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente
    • iquestQueacute debo hacer antes de hablar con mi proveedor de la red sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepcioacuten
    • Para obtener maacutes informacioacuten
    • Lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente
      • ANTI-INFECTIVE AGENTS
      • ANTIHISTAMINE DRUGS
      • ANTINEOPLASTIC AGENTS
      • AUTONOMIC DRUGS
      • BLOOD FORMATION COAGULATION AND THROMBOSIS
      • CARDIOVASCULAR DRUGS
      • CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS
      • DIABETIC SUPPLIES
      • ELECTROLYTIC CALORIC AND WATER BALANCE
      • EYE EAR NOSE AND THROAT (EENT) PREPARATIONS
      • ENZYMES
      • GASTROINTESTINAL DRUGS
      • HEAVY METAL ANTAGONISTS
      • HORMONES AND SYNTHETIC SUBSTITUTES
      • MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS
      • RESPIRATORY TRACT AGENTS
      • SERUMS TOXOIDS AND VACCINES
      • SKIN AND MUCOUS MEMBRANE AGENTS
      • SMOOTH MUSCLE RELAXANTS
      • VITAMINS
      • Iacutendice de medicamentos
      • Aviso de no discriminacioacuten - CA
      • Multi-language Interpreter Services - CA
      • Regiones de Kaiser Permanente
Page 2: Lista completa de medicamentos recetados disponibles

Nota para los miembros actuales Esta lista de medicamentos recetados disponibles ha cambiado desde el antildeo pasado Revise este documento para asegurarse de que todaviacutea incluye los medicamentos que estaacute tomando Cuando en esta lista de medicamentos (lista de medicamentos recetados disponibles) se utilizan los teacuterminos ldquonosotrosrdquo o ldquonuestrosasrdquo o ldquo-nosrdquo se hace referencia con ellos a Kaiser Permanente Cuando se habla del ldquoplanrdquo o de ldquonuestro planrdquo se hace referencia al plan Kaiser Permanente Senior Advantage

En este documento se incluye una lista de los medicamentos (lista de medicamentos recetados disponibles) de nuestro plan la cual estaacute actualizada al 1 de julio de 2022 Si desea una lista actualizada de medicamentos recetados disponibles visite nuestro sitio web kporgseniorrx o llaacutemenos La informacioacuten de contacto de su regioacuten de Kaiser Permanente junto con la fecha de la uacuteltima actualizacioacuten de la lista de medicamentos recetados disponibles aparece en la portada y la contraportada Por lo general tiene que usar las farmacias de la red para utilizar su beneficio de medicamentos recetados Es posible que la lista de medicamentos recetados disponibles y la red de farmacias cambien en cualquier momento Recibiraacute la notificacioacuten cuando sea necesario

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 1

iquestQueacute es la lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente Una lista de medicamentos recetados disponibles es una lista de los medicamentos cubiertos seleccionados por Kaiser Permanente junto con un equipo de proveedores de atencioacuten meacutedica que representa las farmacoterapias que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad Por lo general nuestro plan cubriraacute los medicamentos que figuran en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles siempre y cuando el medicamento sea necesario desde el punto de vista meacutedico la receta meacutedica se surta en una farmacia de la red de Kaiser Permanente y se cumplan con otras reglas del plan Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo surtir sus recetas meacutedicas consulte su Evidencia de Cobertura La informacioacuten de contacto de su regioacuten de Kaiser Permanente junto con la fecha de la uacuteltima actualizacioacuten de la lista de medicamentos recetados disponibles aparece en la portada y la contraportada iquestPuede cambiar la lista de medicamentos recetados disponibles La mayoriacutea de los cambios en la cobertura de medicamentos ocurren el 1 de enero pero Kaiser Permanente puede antildeadir o eliminar medicamentos de la lista de medicamentos recetados durante el antildeo pasarlos a diferentes niveles de costo compartido o antildeadir nuevas restricciones Debemos seguir las normas de Medicare en la realizacioacuten de estos cambios

Cambios que pueden afectarle este antildeo En los siguientes casos se veraacute afectado por los cambios en la cobertura durante el antildeo

Nuevos medicamentos geneacutericos

Inmediatamente retiraremos de la lista de medicamentos recetados disponibles el medicamento de marca si lo estamos reemplazando con un nuevo medicamento geneacuterico con las mismas o menos restricciones Ademaacutes cuando se agreguen nuevos medicamentos geneacutericos podriacuteamos decidir mantener el medicamento de marca en la lista de medicamentos recetados disponibles pero inmediatamente agregar nuevas restricciones Si actualmente estuviese tomando dicho medicamento de marca podriacuteamos no notificarle con anticipacioacuten sobre el cambio pero le dariacuteamos maacutes adelante la informacioacuten acerca de los cambios especiacuteficos que hayamos hecho

bull Si hicieacutesemos dicho cambio usted o el profesional que le receta el medicamento puede solicitarnos hacer una excepcioacuten y que continuemos daacutendole cobertura para el medicamento de marca La notificacioacuten que le demos incluiraacute tambieacuten informacioacuten sobre coacutemo solicitar la excepcioacuten y tambieacuten encontraraacute informacioacuten en la seccioacuten a continuacioacuten ldquoiquestCoacutemo solicito una excepcioacuten a la lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanenterdquo

Medicamentos que han sido retirados del mercado

Si la Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration FDA) de los Estados Unidos considera que un medicamento de nuestra lista de medicamentos recetados disponibles es peligroso o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado retiraremos inmediatamente el medicamento de nuestra lista e informaremos este hecho a los miembros que usan el medicamento

Otros cambios

Puede ser que hagamos otros cambios que afecten a los miembros que actualmente esteacuten tomando un medicamento Por ejemplo puede ser que agreguemos un medicamento geneacuterico

2 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

que no sea nuevo en el mercado para reemplazar un medicamento de marca que esteacute en la lista de medicamentos recetados disponibles o puede ser que agreguemos nuevas restricciones al medicamento de marca o podemos hacer cambios con base en nuevas pautas cliacutenicas Si eliminamos medicamentos de nuestra lista de medicamentos recetados disponibles o agregamos el requisito de autorizacioacuten previa tenemos que notificarles a los miembros que se veraacuten afectados por dicho cambio por lo menos 30 diacuteas antes de la fecha en que entre en vigor el cambio o cuando el miembro solicite resurtir el medicamento momento en el cual se le daraacute al miembro un suministro de 30 diacuteas del medicamento

bull Si hacemos otros cambios usted o quien le recete el medicamento puede pedirnos que hagamos una excepcioacuten y que sigamos cubriendo el medicamento de marca para usted La notificacioacuten que le proporcionemos incluiraacute informacioacuten respecto a coacutemo solicitar una excepcioacuten Puede encontrar informacioacuten en la siguiente seccioacuten titulada ldquoiquestCoacutemo solicito una excepcioacuten a la Lista de medicamentos recetados de Kaiser Permanenterdquo

Cambios que no le afectaraacuten si estaacute tomando actualmente el medicamento

En general si estaacute tomando un medicamento incluido en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles de 2022 y que estaba cubierto a principios de antildeo no suspenderemos ni reduciremos la cobertura de dicho medicamento durante el antildeo de cobertura de 2022 excepto seguacuten lo descrito anteriormente Esto significa que estos medicamentos seguiraacuten estando disponibles con el mismo costo compartido y sin ninguna restriccioacuten nueva para aquellos miembros que los usen durante el resto del antildeo de la cobertura No recibiraacute un aviso directo este antildeo acerca de los cambios que no le afectan Sin embargo el 1 de enero del siguiente antildeo dichos cambios le afectaraacuten y es importante que revise la lista de medicamentos recetados disponibles para el nuevo antildeo de beneficios de modo que identifique cualquier cambio en los medicamentos

La lista de medicamentos recetados disponibles adjunta estaacute actualizada al 1 de julio de 2022 Por favor llaacutemenos si desea obtener informacioacuten actualizada sobre los medicamentos que cubre nuestro plan La informacioacuten de contacto para su regioacuten de Kaiser Permanente aparece en la portada y la contraportada

Si a mediados de antildeo se realiza un cambio que no es de mantenimiento en la lista de medicamentos recetados disponibles detallaremos esto en la Explicacioacuten de Beneficios de Medicare Parte D que le enviamos o en la Divulgacioacuten de Informacioacuten publicada en el sitio kporgseniorrx

iquestCoacutemo uso la lista de medicamentos recetados disponibles Hay dos maneras de buscar su medicamento en la lista de medicamentos recetados disponibles Afeccioacuten meacutedica La lista de medicamentos recetados disponibles empieza en la paacutegina 6 Los medicamentos de esta lista de medicamentos recetados disponibles estaacuten agrupados en categoriacuteas seguacuten el tipo de afeccioacuten meacutedica para la cual se use el medicamento Por ejemplo los medicamentos que se usan para tratar afecciones del corazoacuten figuran en la categoriacutea ldquoMedicamentos cardiovascularesrdquo (Cardiovascular Drugs) Si sabe para queacute se usa su medicamento busque el nombre de la categoriacutea en la lista que comienza en la paacutegina 8 Luego busque en esta categoriacutea el nombre de su medicamento Listado en orden alfabeacutetico

Si no estaacute seguro de en queacute categoriacutea debe buscar busque su medicamento en el iacutendice que comienza en la paacutegina 62 El iacutendice ofrece una lista en orden alfabeacutetico de todos los medicamentos que figuran en este documento Junto al nombre del medicamento veraacute el nuacutemero de la paacutegina donde encontraraacute

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 3

informacioacuten sobre la cobertura Pase a la paacutegina sentildealada en el iacutendice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista iquestQueacute son los medicamentos geneacutericos Nuestro plan cubre los medicamentos de marca y los geneacutericos Un medicamento geneacuterico estaacute aprobado por la FDA como un medicamento que contiene el mismo principio activo que el medicamento de marca Por lo general los medicamentos geneacutericos cuestan menos que los de marca Consulte su Evidencia de Cobertura para obtener maacutes informacioacuten

iquestQueacute son los medicamentos de marca Los medicamentos de marca son fabricados y vendidos por la compantildeiacutea farmaceacuteutica que realizoacute la investigacioacuten y desarrolloacute el medicamento en un primer lugar Cuando vence la patente de un medicamento de marca otras compantildeiacuteas farmaceacuteuticas pueden fabricar y vender la versioacuten geneacuterica del medicamento aprobada por la Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos que contiene el mismo (o los mismos) principio(s) activo(s) a precios maacutes bajos Consulte su Evidencia de Cobertura para obtener maacutes informacioacuten

iquestTiene alguna restriccioacuten mi cobertura Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o liacutemites de cobertura adicionales Estos requisitos y liacutemites pueden incluir

bull Autorizacioacuten previa Es posible que nuestro plan requiera que usted o su proveedor de la red obtenga autorizacioacuten previa para ciertos medicamentos Esto significa que necesitaraacute obtener la autorizacioacuten de nuestro plan antes de surtir sus

recetas meacutedicas Es posible que no cubramos el medicamento si no obtiene la autorizacioacuten

Nota Si su receta meacutedica indica que tiene maacutes de un resurtido solo puede obtener un resurtido a la vez a menos que tenga autorizacioacuten porque estaraacute fuera de nuestra aacuterea de servicio por un periacuteodo prolongado Para ciertos medicamentos es posible que limitemos la cantidad de los suministros diarios extendidos (las cantidades que excedan un suministro de 30 diacuteas) que pueda recibir Tambieacuten es posible que le proporcionemos una cantidad limitada de su medicamento recetado si hay escasez de dicho medicamento en el mercado Para averiguar si su medicamento tiene alguacuten requisito o alguacuten liacutemite adicionales puede consultar la lista de medicamentos recetados disponibles que empieza en la paacutegina 6 Tambieacuten puede visitar nuestro sitio web para obtener maacutes informacioacuten sobre las restricciones correspondientes a ciertos medicamentos cubiertos Hemos publicado un documento en liacutenea que explica nuestra restriccioacuten de autorizacioacuten previa Tambieacuten puede pedirnos que le enviemos una copia La informacioacuten de contacto de su regioacuten de Kaiser Permanente junto con la fecha de la uacuteltima actualizacioacuten de la lista de medicamentos recetados disponibles aparece en la portada y la contraportada

Nos puede pedir que hagamos una excepcioacuten de estas restricciones o liacutemites o una lista de otros medicamentos semejantes que pueden usarse para tratar su afeccioacuten meacutedica Consulte la seccioacuten ldquoiquestCoacutemo solicito una excepcioacuten a la lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanenterdquo para obtener informacioacuten sobre coacutemo solicitar una excepcioacuten iquestQueacute sucede si mi medicamento no estaacute en la lista de medicamentos recetados disponibles Si su medicamento no figura en esta lista de medicamentos recetados disponibles (lista de medicamentos cubiertos) debe consultar

4 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

primero nuestra Lista completa de medicamentos recetados disponibles para 2022 de Kaiser Permanente en kporgseniorrx o llamar a nuestro plan al nuacutemero correspondiente a su regioacuten de Kaiser Permanente (que aparece en la portada y la contraportada) y confirmar si su medicamento estaacute cubierto Si su medicamento de venta con receta de Medicare Parte D no estaacute en nuestra Lista completa de medicamentos recetados disponibles para 2022 de Kaiser Permanente usted tiene dos opciones

bull Puede pedirle a su proveedor de la red que le recete un medicamento semejante que esteacute incluido en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles

bull Puede pedirnos que hagamos una excepcioacuten y cubramos su medicamento Consulte en la siguiente seccioacuten la informacioacuten sobre coacutemo pedir una excepcioacuten

iquestCoacutemo solicito una excepcioacuten a la lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente Puede pedirnos que hagamos una excepcioacuten a nuestras reglas de cobertura Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos

bull Nos puede pedir que cubramos un medicamento aunque no esteacute incluido en nuestra Lista completa de medicamentos recetados disponibles para 2022 de Kaiser Permanente

bull Nos puede pedir que no apliquemos

restricciones o liacutemites de cobertura en su medicamento Por ejemplo si su medicamento requiere autorizacioacuten previa puede pedirnos que no apliquemos el requisito de autorizacioacuten previa para su medicamento de la Parte D

Por lo general solo aprobaremos su solicitud de una excepcioacuten si los demaacutes medicamentos alternativos incluidos en la lista de medicamentos recetados disponibles del plan o las restricciones adicionales en su utilizacioacuten no fueran igual de eficaces para tratar su afeccioacuten o si le causaran efectos meacutedicos adversos Deberaacute comunicarse con nosotros para pedirnos una decisioacuten de cobertura inicial para una excepcioacuten de la restriccioacuten de la lista de medicamentos recetados disponibles o de la utilizacioacuten Cuando solicite una excepcioacuten de la restriccioacuten de la lista de medicamentos recetados disponibles o de la utilizacioacuten deberaacute entregar una declaracioacuten de su proveedor de la red que respalde su solicitud Por lo general debemos tomar nuestra decisioacuten en el transcurso de 72 horas despueacutes de haber recibido la declaracioacuten de respaldo de la persona que recetoacute su medicamento Puede pedir una excepcioacuten acelerada (raacutepida) si usted o su proveedor de la red creen que su salud podriacutea verse gravemente afectada si se esperan hasta 72 horas para que se tome una decisioacuten Si aprobamos su solicitud para acelerar la decisioacuten debemos tomar una decisioacuten a maacutes tardar 24 horas despueacutes de que hayamos recibido una declaracioacuten de respaldo de su meacutedico o de otra persona que le haya recetado el medicamento

Tenga en cuenta lo siguiente Solo puede solicitar una excepcioacuten para los medicamentos que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare amp Medicaid Services CMS) consideren medicamentos de venta con receta de Medicare Parte D No se puede hacer una excepcioacuten de los medicamentos que estaacuten excluidos de Medicare Parte D Consulte su Evidencia de Cobertura para obtener maacutes informacioacuten sobre la solicitud de excepciones incluidos los procesos de apelaciones

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 5

iquestQueacute debo hacer antes de hablar con mi proveedor de la red sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepcioacuten En algunas ocasiones es posible que esteacute usando medicamentos de Medicare Parte D que no esteacuten incluidos en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles o que esteacute usando un medicamento que siacute estaacute incluido en nuestra lista pero que su capacidad para obtenerlo es limitada Por ejemplo es posible que necesite nuestra autorizacioacuten previa para poder surtir su receta meacutedica Debe hablar con su proveedor de la red para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepcioacuten a la lista para que cubramos el medicamento que usa Mientras habla con su proveedor de la red para determinar cuaacutel seriacutea la mejor forma de proceder en su caso es posible que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 diacuteas que sea miembro de nuestro plan Por cada uno de los medicamentos de la Parte D que no estaacute en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles o si tiene posibilidad limitada de surtir sus medicamentos nosotros le cubriremos un suministro temporal de 30 diacuteas Si su receta meacutedica es por menos tiempo permitiremos que se hagan varios resurtidos para proporcionarle un suministro de medicamentos para 30 diacuteas como maacuteximo Es posible que cubramos un resurtido adicional cuando sea necesario desde el punto de vista meacutedico despueacutes de su primer suministro de 30 diacuteas Despueacutes de que haya usado estos resurtidos no cubriremos estos medicamentos aunque haya sido miembro del plan menos de 90 diacuteas

Si es usted residente de alguacuten centro de atencioacuten a largo plazo y necesita un medicamento que no estaacute en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles o si la posibilidad de surtir sus medicamentos es limitada pero si ya tiene maacutes de 90 diacuteas de

ser miembro de nuestro plan nosotros cubriremos un suministro de emergencia de 31 diacuteas de dicho medicamento hasta que consiga la excepcioacuten a la lista de medicamentos recetados disponibles

Para los miembros activos con cambios en el nivel de atencioacuten si es hospitalizado o dado de alta de un hospital centro de atencioacuten de enfermeriacutea especializada o centro de atencioacuten a largo plazo a un centro de atencioacuten diferente o a su casa esto se conoce como un cambio en el nivel de atencioacuten Cuando cambia su nivel de atencioacuten es posible que requiera un surtido adicional de sus medicamentos Generalmente cubrimos un suministro de hasta un mes de sus medicamentos de la Parte D durante este periacuteodo de transicioacuten en el nivel de atencioacuten aunque el medicamento no esteacute en nuestra lista de medicamentos recetados disponible Para obtener maacutes informacioacuten Para obtener informacioacuten maacutes detallada sobre su cobertura de medicamentos recetados de Kaiser Permanente consulte su Evidencia de Cobertura y los demaacutes documentos del plan Si tiene alguna pregunta sobre nuestro plan por favor llaacutemenos La informacioacuten de contacto de su regioacuten de Kaiser Permanente junto con la fecha de la uacuteltima actualizacioacuten de la lista de medicamentos recetados disponibles aparece en la portada y la contraportada Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de Medicare para medicamentos recetados por favor llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 O visite httpwwwmedicaregov (en ingleacutes)

6 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

Lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente

La lista de medicamentos recetados disponibles que se muestra a continuacioacuten ofrece informacioacuten de cobertura sobre algunos de los medicamentos cubiertos por nuestro plan Si tiene dificultad para encontrar su medicamento en la lista consulte el iacutendice que comienza en la paacutegina 62 La primera columna de la tabla contiene el nombre del medicamento Los medicamentos de marca aparecen con letras mayuacutesculas (por ejemplo CIPRODEX) y los geneacutericos con letras minuacutesculas y en cursiva (por ejemplo amoxicilina) La informacioacuten que se muestra en la columna RequisitosLiacutemites le indica si nuestro plan tiene alguacuten requisito especial en la cobertura de su medicamento Ciertas dosis o presentaciones del medicamento pueden estar sujetas a los coacutedigos de administracioacuten de utilizacioacuten que se indican a continuacioacuten HI = Los medicamentos de infusioacuten intravenosa domiciliaria pueden estar cubiertos por nuestro beneficio meacutedico y obtenerse en las farmacias de infusioacuten intravenosa domiciliaria Si desea maacutes informacioacuten consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al nuacutemero de su regioacuten de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada LD = Los medicamentos de distribucioacuten limitada solo se pueden obtener en ciertas farmacias especializadas Si desea maacutes informacioacuten consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al nuacutemero de su regioacuten de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada MO = Medicamentos de pedido por correo Puede pedir en liacutenea el resurtido de ciertos medicamentos recetados por medio de nuestro servicio de pedidos por correo en kporgrefill (en ingleacutes) o por teleacutefono o aplicacioacuten moacutevil lo cual podriacutea reducir los costos de un suministro de tres meses Comuniacutequese con nosotros al menos 5 diacuteas antes de que se le terminen los medicamentos Por lo general deberaacute recibirlos en el transcurso de 3 a 5 diacuteas Si no los recibe llame al nuacutemero de teleacutefono de pedidos por correo correspondiente a su regioacuten de Kaiser Permanente que figura en el cuadro a continuacioacuten o al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la etiqueta del medicamento recetado para solicitar asistencia No todos los medicamentos pueden enviarse por correo hay restricciones y limitaciones Si desea maacutes informacioacuten visite el sitio kporgseniorrx o llame al nuacutemero de teleacutefono de la regioacuten correspondiente a continuacioacuten Regioacuten

Nuacutemeros de contacto para hacer pedidos por correo (TTY 711)

California

Farmacia de Pedidos por Correo de Kaiser Permanente Norte de California ndash 1-888-218-6245 De lunes a viernes de 8 a m a 8 p m saacutebados de 8 a m a 6 p m y domingos de 9 a m a 6 p m Sur de CA ndash 1-866-206-2983 De lunes a viernes de 7 a m a 7 p m saacutebados de 10 a m a 2 p m

Colorado

Farmacia de Pedidos por Correo de Kaiser Permanente 1-866-523-6059 De lunes a viernes de 8 a m a 6 p m

Hawaacutei

Farmacia de Pedidos por Correo de Kaiser Permanente 808-643-7979 (Oahu y las islas vecinas) De lunes a viernes de 800 a m a 500 p m

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 7

NDS = Medicamentos con suministro diario no extendido que se entregan en suministros de hasta 30 diacuteas para vigilar si se presentan posibles efectos adversos y para evitar que se desperdicie medicamento

PA = Los medicamentos con autorizacioacuten previa pueden estar cubiertos por Medicare Parte D o Medicare Parte B dependiendo de la manera en que se administran (por ejemplo por bomba de infusioacuten nebulizador u otro dispositivo de equipos meacutedicos duraderos) el lugar en donde se administran (por ejemplo en casa o en un centro de atencioacuten a largo plazo) y el tipo de afeccioacuten meacutedica que se busca tratar con ellos Es posible que tambieacuten se requiera autorizacioacuten previa para los medicamentos en los que el tratamiento de la afeccioacuten meacutedica es el que determina si el medicamento no estaacute incluido en la Parte D (excluido) o si tiene cobertura

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ANTI-INFECTIVE AGENTS ANTHELMINTICS albendazole tabs NDS emverm chew ivermectin tabs praziquantel tabs MO ANTIBACTERIALS amikacin sulfate soln amikacin sulfate soln injection HI amoxicillin caps amoxicillin chew amoxicillin susr amoxicillin tabs amoxicillin-pot clavulanate chew

amoxicillin-pot clavulanate er tb12

amoxicillin-pot clavulanate susr amoxicillin-pot clavulanate tabs ampicillin caps ampicillin sodium solr ampicillin sodium solr injection 1gm 125mg HI

ampicillin sodium solr intravenous HI

ampicillin-sulbactam sodium solr

ampicillin-sulbactam sodium solr injection HI

ampicillin-sulbactam sodium solr intravenous HI

ARIKAYCE SUSP PALDNDS AUGMENTIN SUSR azithromycin solr intravenous HI azithromycin susr 100mg5ml 200mg5ml MO

azithromycin tabs 250mg 500mg 600mg MO

aztreonam solr injection HI bacitracin solr BICILLIN C-R 900300 SUSP BICILLIN C-R SUSP BICILLIN L-A SUSP

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

BICILLIN L-A SUSY cefaclor caps cefaclor er tb12 cefaclor susr cefadroxil caps cefadroxil susr cefadroxil tabs cefazolin sodium solr cefazolin sodium solr injection 1gm 10gm 500mg HI

cefdinir caps cefdinir susr cefepime hcl solr injection 1gm 2gm HI

cefixime caps cefixime susr cefotaxime sodium solr cefotetan disodium solr injection 1gm 2gm HI

cefoxitin sodium solr intravenous 1gm 2gm 10gm HI

cefpodoxime proxetil susr cefpodoxime proxetil tabs cefprozil susr cefprozil tabs ceftazidime solr injection 1gm 6gm HI

ceftazidime solr intravenous HI CEFTIN SUSR ceftriaxone sodium solr injection 1gm 2gm 250mg 500mg

HI

ceftriaxone sodium solr intravenous HI

cefuroxime axetil tabs cefuroxime sodium solr injection 750mg HI

cefuroxime sodium solr intravenous 15gm HI

cephalexin caps cephalexin susr cephalexin tabs

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 9

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

chloramphenicol sod succinate solr

ciprofloxacin hcl tabs ciprofloxacin in d5w soln ciprofloxacin in d5w soln intravenous HI

ciprofloxacin susr ciprofloxacin-ciproflox hcl er tb24

clarithromycin er tb24 clarithromycin susr clarithromycin tabs cleocin phosphate soln cleocin solr clindamycin hcl caps clindamycin palmitate hcl solr clindamycin phosphate in d5w soln intravenous HI

clindamycin phosphate soln clindamycin phosphate soln injection 300mg2ml 600mg4ml 900mg6ml

HI

colistimethate sodium (cba) solr injection HI

DALVANCE SOLR INTRAVENOUS HI

daptomycin solr intravenous 350mg 500mg HI

demeclocycline hcl tabs dicloxacillin sodium caps DIFICID SUSR NDS DIFICID TABS NDS doxy 100 solr intravenous HI doxycycline hyclate caps 50mg 100mg MO

doxycycline hyclate tabs 20mg 75mg 100mg 150mg MO

doxycycline hyclate tbec 50mg 75mg 100mg 150mg 200mg MO

doxycycline monohydrate caps 50mg 150mg MO

doxycycline monohydrate susr MO doxycycline monohydrate tabs 50mg 75mg 100mg 150mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ees 400 tabs ertapenem sodium solr injection HI

ery-tab tbec ERYTHROCIN LACTOBIONATE SOLR INTRAVENOUS

HI

erythrocin stearate tabs erythromycin base cpep MO erythromycin base tabs erythromycin base tbec erythromycin ethylsuccinate susr

erythromycin ethylsuccinate tabs

erythromycin tbec FETROJA SOLR NDS gentamicin in saline soln gentamicin in saline soln intravenous HI

gentamicin sulfate soln gentamicin sulfate soln injection HI

imipenem-cilastatin solr intravenous HI

KIMYRSA SOLR NDS levofloxacin in d5w soln levofloxacin in d5w soln intravenous HI

levofloxacin soln levofloxacin soln intravenous HI levofloxacin tabs lincomycin hcl soln linezolid soln intravenous HI linezolid susr NDS linezolid tabs NDS LYMEPAK TABS NDS meropenem solr intravenous 1gm 500mg HI

minocycline hcl caps 50mg 75mg 100mg MO

minocycline hcl er tb24 45mg 55mg 65mg 80mg 90mg 105mg 115mg 135mg

MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

minocycline hcl tabs 50mg 75mg 100mg MO

morgidox caps MO moxifloxacin hcl in nacl soln intravenous HI

moxifloxacin hcl tabs nafcillin sodium solr nafcillin sodium solr injection HI nafcillin sodium solr intravenous HI

neomycin sulfate tabs NUZYRA SOLR HINDS NUZYRA TABS NDS ofloxacin tabs ORBACTIV SOLR NDS OXACILLIN SODIUM IN DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS

HI

oxacillin sodium solr injection 1gm 2gm HI

oxacillin sodium solr intravenous HI

PENICILLIN G POT IN DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS

HI

penicillin g potassium solr injection HI

penicillin g procaine susp penicillin g sodium solr injection HI

penicillin v potassium solr penicillin v potassium tabs piperacillin sod-tazobactam so solr

piperacillin sod-tazobactam so solr intravenous HI

polymyxin b sulfate solr injection HI

RECARBRIO SOLR NDS SEYSARA TABS 60mg 100mg 150mg NDS

SIVEXTRO SOLR INTRAVENOUS HI

SIVEXTRO TABS NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

streptomycin sulfate solr sulfadiazine tabs sulfamethoxazole-trimethoprim soln

sulfamethoxazole-trimethoprim susp MO

sulfamethoxazole-trimethoprim tabs MO

sulfasalazine tabs sulfasalazine tbec SULFATRIM PEDIATRIC SUSP MO

suprax chew SYNERCID SOLR targadox tabs MO tazicef solr injection HI tazicef solr intravenous 2gm 6gm HI

TEFLARO SOLR INTRAVENOUS HI

tetracycline hcl caps 250mg 500mg MO

TIGECYCLINE SOLR INTRAVENOUS HI

tobramycin sulfate soln injection 80mg2ml 10mgml HI

vancomycin hcl caps vancomycin hcl solr 250mg5ml

vancomycin hcl solr intravenous 1gm 10gm 500mg

HI

vancomycin hcl solr intravenous 5gm 750mg

XENLETA SOLN NDS XENLETA TABS NDS XIFAXAN TABS 200mg 550mg NDS

ZEMDRI SOLN INTRAVENOUS HI

ZERBAXA SOLR INTRAVENOUS HI

ANTIFUNGALS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 11

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

AMBISOME SUSR INTRAVENOUS HI

amphotericin b solr intravenous HI caspofungin acetate solr intravenous 50mg 70mg HI

CRESEMBA CAPS NDS CRESEMBA SOLR NDS fluconazole in sodium chloride soln intravenous HI

fluconazole susr fluconazole tabs flucytosine caps 250mg 500mg NDS

griseofulvin microsize susp griseofulvin microsize tabs griseofulvin ultramicrosize tabs itraconazole caps ITRACONAZOLE SOLN MO ketoconazole tabs micafungin sodium solr intravenous 50mg 100mg HI

NOXAFIL SUSP NDS nystatin susp nystatin tabs posaconazole tbec NDS terbinafine hcl tabs TOLSURA CAPS NDS voriconazole solr intravenous HI voriconazole susr voriconazole tabs ANTIMYCOBACTERIALS CAPASTAT SULFATE SOLR cycloserine caps dapsone tabs 25mg 100mg MO ethambutol hcl tabs 100mg 400mg MO

isoniazid soln isoniazid syrp MO isoniazid tabs 100mg 300mg MO paser pack MO PRETOMANID TABS PRIFTIN TABS MO pyrazinamide tabs MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

rifabutin caps MO RIFADIN CAPS MO rifamate caps MO rifampin caps 150mg 300mg MO rifampin solr intravenous HI SIRTURO TABS 20mg 100mg NDS TRECATOR TABS MO ANTIPROTOZOALS ARTESUNATE SOLR NDS atovaquone susp NDS atovaquone-proguanil hcl tabs chloroquine phosphate tabs 250mg 500mg NDS

COARTEM TABS humatin caps hydroxychloroquine sulfate tabs MONDS

IMPAVIDO CAPS NDS KRINTAFEL TABS mefloquine hcl tabs metronidazole caps METRONIDAZOLE SOLN INTRAVENOUS 500mg100ml HI

metronidazole tabs nitazoxanide tabs paromomycin sulfate caps pentamidine isethionate inh PA pentamidine isethionate inj PRIMAQUINE PHOSPHATE TABS

pyrimethamine tabs quinine sulfate caps NDS tinidazole tabs ANTIVIRALS abacavir sulfate soln abacavir sulfate tabs MO abacavir sulfate-lamivudine tabs MO

abacavir-lamivudine-zidovudine tabs MO

acyclovir caps MO acyclovir sodium soln intravenous HI

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

acyclovir susp MO acyclovir tabs 400mg 800mg MO adefovir dipivoxil tabs NDS APRETUDE SUER APTIVUS CAPS MO APTIVUS SOLN MO atazanavir sulfate caps 150mg 200mg 300mg MO

BARACLUDE SOLN MO BIKTARVY TABS CABENUVA SUER cidofovir soln CIMDUO TABS MO COMPLERA TABS MO CRIXIVAN CAPS 200mg 400mg MO

DELSTRIGO TABS MO DESCOVY TABS 200-25mg MO DESCOVY TABS 120-15mg MO didanosine cpdr 200mg 250mg 400mg MO

DOVATO TABS MO EDURANT TABS MO efavirenz caps 50mg 200mg MO efavirenz tabs MO efavirenz-emtricitab-tenofovir tabs MO

emtricitabine caps MO emtricitabine-tenofovir df tabs MO EMTRIVA SOLN MO entecavir tabs 05mg 1mg MO EPCLUSA PACK PANDS EPCLUSA TABS PANDS EPIVIR HBV SOLN MO etravirine tabs 100mg 200mg MO EVOTAZ TABS MO famciclovir tabs 125mg 250mg 500mg MO

fosamprenavir calcium tabs MO FUZEON SOLR NDS ganciclovir sodium soln ganciclovir sodium solr GENVOYA TABS MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

HARVONI PACK PANDS HARVONI TABS PANDS INTELENCE TABS 25mg MO INVIRASE CAPS MO INVIRASE TABS MO ISENTRESS CHEW 25mg 100mg MO

ISENTRESS HD TABS MO ISENTRESS PACK MO ISENTRESS TABS MO JULUCA TABS MO lamivudine soln MO lamivudine tabs 100mg 150mg 300mg MO

lamivudine-zidovudine tabs MO ledipasvir-sofosbuvir tabs PANDS LEXIVA SUSP MO LIVTENCITY TABS NDS lopinavir-ritonavir soln MO lopinavir-ritonavir tabs MO maraviroc tabs 150mg 300mg MO MAVYRET PACK PANDS MAVYRET TABS PANDS nevirapine er tb24 100mg 400mg MO

nevirapine susp MO nevirapine tabs MO NORVIR CAPS MO NORVIR PACK MO NORVIR SOLN MO ODEFSEY TABS MO oseltamivir phosphate caps 30mg 45mg 75mg MO

oseltamivir phosphate susr MO PEGASYS PROCLICK SOAJ 135mcg05ml 180mcg05ml NDS

PEGASYS SOLN NDS PEGASYS SOSY NDS PEGINTRON KIT NDS PIFELTRO TABS MO PREVYMIS SOLN 240mg12ml 480mg24ml NDS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 13

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

PREVYMIS TABS 240mg 480mg NDS

PREZCOBIX TABS MO PREZISTA SUSP MO PREZISTA TABS 75mg 150mg 600mg 800mg MO

RAPIVAB SOLN NDS REBETOL SOLN MO RELENZA DISKHALER AEPB MO RESCRIPTOR TABS 100mg 200mg MO

RETROVIR SOLN MO REYATAZ PACK MO ribasphere caps MO ribasphere ribapak (1000 pack) tbpk MO

ribasphere ribapak (1200 pack) tbpk MO

ribasphere tabs MO ribavirin caps MO ribavirin solr ribavirin tabs MO rimantadine hcl tabs MO ritonavir tabs MO RUKOBIA TB12 SELZENTRY SOLN MO SELZENTRY TABS 25mg 75mg MO

sofosbuvir-velpatasvir tabs PANDS SOVALDI PACK 150mg 200mg PANDS

SOVALDI TABS 200mg 400mg PANDS

stavudine caps 15mg 20mg 30mg 40mg MO

STRIBILD TABS MO SYMFI LO TABS MO SYMFI TABS MO SYMTUZA TABS MO SYNAGIS SOLN 50mg05ml 100mgml NDS

tenofovir disoproxil fumarate tabs MO

TIVICAY PD TBSO MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

TIVICAY TABS 10mg 25mg 50mg MO

TRIUMEQ PD TBSO MO TRIUMEQ TABS MO TRIZIVIR TABS MO TYBOST TABS MO valacyclovir hcl tabs 1gm 500mg MO

valganciclovir hcl solr NDS valganciclovir hcl tabs NDS VEKLURY SOLN NDS VEKLURY SOLR NDS VEMLIDY TABS VIDEX EC CPDR MO VIDEX SOLR 2gm 4gm MO VIEKIRA PAK TBPK PANDS VIEKIRA XR TB24 PANDS VIRACEPT TABS 250mg 625mg MO

VIREAD POWD MO VIREAD TABS 150mg MO VIREAD TABS 200mg 250mg MO VOCABRIA TABS MO VOSEVI TABS PANDS XOFLUZA (40 MG DOSE) TBPK MO

XOFLUZA (80 MG DOSE) TBPK MO

ZEPATIER TABS PANDS zidovudine caps MO zidovudine syrp MO zidovudine tabs MO URINARY ANTI-INFECTIVES fosfomycin tromethamine pack MENAPHOSMBHYO1 TABS methenamine hippurate tabs METHENAMINE MANDELATE TABS

NITROFURANTOIN MACROCRYSTAL CAPS

NITROFURANTOIN MONOHYD MACRO CAPS

nitrofurantoin susp

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

PHOSPHASAL TABS TRIMETHOPRIM TABS MO URETRON DS TABS URIN DS TABS URYL TABS USTELL CAPS UTICAP CAPS UTIRA-C TABS UTRONA-C TABS ANTIHISTAMINE DRUGS ANTIHISTAMINE DRUGS carbinoxamine maleate soln carbinoxamine maleate tabs cetirizine hcl soln clemastine fumarate tabs cyproheptadine hcl syrp cyproheptadine hcl tabs desloratadine tabs desloratadine tbdp dexchlorpheniramine maleate soln

di-phen elix diphen elix diphenhydramine hcl elix diphenhydramine hcl soln levocetirizine dihydrochloride soln

levocetirizine dihydrochloride tabs

phenadoz supp phenergan soln promethazine hcl soln promethazine hcl supp promethazine hcl syrp promethazine hcl tabs promethazine-phenylephrine syrp

promethegan supp ryclora soln ryvent tabs ANTINEOPLASTIC AGENTS ANTINEOPLASTIC AGENTS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

abiraterone acetate tabs 250mg

abiraterone acetate tabs 500mg NDS

ABRAXANE SUSR adriamycin soln adriamycin solr adrucil soln AFINITOR DISPERZ TBSO 2mg 3mg 5mg NDS

AFINITOR TABS NDS ALECENSA CAPS NDS ALIMTA SOLR ALIQOPA SOLR NDS ALUNBRIG TABS 30mg 90mg 180mg NDS

ALUNBRIG TBPK NDS anastrozole tabs arsenic trioxide soln NDS ARZERRA CONC 1000mg50ml 100mg5ml NDS

ASPARLAS SOLN NDS AVASTIN SOLN AYVAKIT TABS 25mg 50mg 100mg 200mg 300mg NDS

azacitidine susr BALVERSA TABS 3mg 4mg 5mg NDS

BAVENCIO SOLN NDS BCG VACCINE SOLR BELEODAQ SOLR NDS BELRAPZO SOLN NDS BENDAMUSTINE HCL SOLN NDS BENDEKA SOLN NDS BESPONSA SOLR NDS BESREMI SOSY NDS bexarotene caps NDS bicalutamide tabs bleomycin sulfate solr BLINCYTO SOLR NDS bortezomib solr injection BORTEZOMIB SOLR INTRAVENOUS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 15

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

BOSULIF TABS 100mg 400mg 500mg NDS

BRAFTOVI CAPS 50mg 75mg NDS BRUKINSA CAPS NDS busulfan soln CABOMETYX TABS 20mg 40mg 60mg NDS

CALQUENCE CAPS NDS CAMCEVI PRSY CAPRELSA TABS 100mg 300mg LDNDS

carboplatin soln carmustine solr cisplatin soln CISPLATIN SOLR 50mg NDS cladribine soln clofarabine soln COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) KIT LDNDS

COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) KIT LDNDS

COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) KIT LDNDS

COPIKTRA CAPS 15mg 25mg NDS

COTELLIC TABS NDS CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS 25mg 50mg PA

CYCLOPHOSPHAMIDE SOLN 2gm10ml 1gm5ml 500mg25ml

NDS

cyclophosphamide solr CYRAMZA SOLN 100mg10ml 500mg50ml NDS

cytarabine (pf) soln cytarabine soln dacarbazine solr dactinomycin solr DANYELZA SOLN NDS DARZALEX FASPRO SOLN NDS DARZALEX SOLN 400mg20ml 100mg5ml NDS

daunorubicin hcl soln

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

DAURISMO TABS 25mg 100mg NDS

decitabine solr DOCETAXEL (NON-ALCOHOL) SOLN 80mg4ml 20mgml

NDS

docetaxel conc docetaxel soln doxorubicin hcl liposomal inj DOXORUBICIN HCL SOLN doxorubicin hcl solr DROXIA CAPS ELIGARD KIT ELLENCE SOLN ELZONRIS SOLN NDS EMCYT CAPS NDS EMPLICITI SOLR 300mg 400mg NDS

ENHERTU SOLR NDS epirubicin hcl soln ERBITUX SOLN ERIVEDGE CAPS NDS ERLEADA TABS NDS erlotinib hcl tabs 25mg 100mg 150mg NDS

ERWINASE SOLR NDS ERWINAZE SOLR NDS ETOPOPHOS SOLR NDS etoposide soln eulexin caps NDS everolimus tabs 25mg 5mg 75mg 10mg NDS

everolimus tbso 2mg 3mg 5mg NDS

EVOMELA SOLR NDS exemestane tabs EXKIVITY CAPS NDS FARYDAK CAPS 10mg 15mg 20mg LDNDS

FENSOLVI (6 MONTH) KIT FIRMAGON (240 MG DOSE) SOLR

FIRMAGON SOLR

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

floxuridine solr fludarabine phosphate soln fludarabine phosphate solr fluorouracil soln flutamide caps FOTIVDA CAPS 089mg 134mg NDS

fulvestrant soln NDS FYARRO SUSR NDS GAVRETO CAPS NDS GAZYVA SOLN NDS gemcitabine hcl soln gemcitabine hcl solr GILOTRIF TABS 20mg 30mg 40mg NDS

HERCEPTIN HYLECTA SOLN NDS HERCEPTIN SOLR 150mg 440mg NDS

HERZUMA SOLR 150mg 420mg NDS

hydroxyurea caps IBRANCE CAPS 75mg 100mg 125mg NDS

IBRANCE TABS 75mg 100mg 125mg NDS

ICLUSIG TABS 10mg 15mg 30mg 45mg NDS

IDAMYCIN PFS SOLN idarubicin hcl soln IDHIFA TABS 50mg 100mg NDS ifosfamide soln IFOSFAMIDE SOLR imatinib mesylate tabs IMBRUVICA CAPS 70mg 140mg NDS

IMBRUVICA TABS 140mg 280mg 420mg 560mg NDS

IMFINZI SOLN 500mg10ml 120mg24ml NDS

INFUGEM SOLN NDS INLYTA TABS 1mg 5mg NDS INQOVI TABS NDS INREBIC CAPS NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

INTRON A SOLN 6000000unitml 10000000unitml

NDS

INTRON A SOLR 10000000unit 18000000unit 50000000unit

NDS

IRESSA TABS NDS irinotecan hcl soln IXEMPRA KIT SOLR NDS JAKAFI TABS 5mg 10mg 15mg 20mg 25mg NDS

JEMPERLI SOLN KADCYLA SOLR 100mg 160mg NDS

KANJINTI SOLR 150mg 420mg NDS

KEYTRUDA SOLN NDS KIMMTRAK SOLN NDS KISQALI (200 MG DOSE) TBPK NDS

KISQALI (400 MG DOSE) TBPK NDS

KISQALI (600 MG DOSE) TBPK NDS

KISQALI FEMARA (400 MG DOSE) TBPK NDS

KISQALI FEMARA (600 MG DOSE) TBPK NDS

KISQALI FEMARA(200 MG DOSE) TBPK NDS

KOSELUGO CAPS 10mg 25mg NDS

KYPROLIS SOLR 10mg 30mg 60mg NDS

lapatinib ditosylate tabs NDS LARTRUVO SOLN 190mg19ml 500mg50ml NDS

lenalidomide caps 5mg 10mg 15mg 25mg NDS

LENVIMA (10 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

LENVIMA (12 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

LENVIMA (14 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 17

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

LENVIMA (18 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

LENVIMA (20 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

LENVIMA (24 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

LENVIMA (4 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

LENVIMA (8 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

letrozole tabs LEUKERAN TABS NDS leuprolide acetate kit LIBTAYO SOLN NDS LIPODOX 50 INJ LONSURF TABS NDS LORBRENA TABS 25mg 100mg NDS

LUMAKRAS TABS NDS LUMOXITI SOLR NDS LUPANETA PACK KIT LUPRON DEPOT (1-MONTH) KIT

LUPRON DEPOT (3-MONTH) KIT

LUPRON DEPOT (4-MONTH) KIT

LUPRON DEPOT (6-MONTH) KIT

LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) KIT

LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) KIT 75 MG

LUPRON DEPOT-PED (3-MONTH) KIT

LYNPARZA TABS 100mg 150mg NDS

LYSODREN TABS NDS MARGENZA SOLN NDS MARQIBO SUSP NDS MATULANE CAPS NDS megestrol acetate susp megestrol acetate tabs MEKINIST TABS 05mg 2mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

MEKTOVI TABS NDS melphalan hcl solr mercaptopurine tabs methotrexate sodium (pf) soln methotrexate sodium soln methotrexate sodium solr methotrexate tabs PA mitomycin solr mitoxantrone hcl conc MONJUVI SOLR NDS mutamycin solr MVASI SOLN 400mg16ml 100mg4ml NDS

MYLOTARG SOLR NDS nelarabine soln NDS NERLYNX TABS NDS NEXAVAR TABS NDS nilutamide tabs NINLARO CAPS 23mg 3mg 4mg NDS

NUBEQA TABS NDS ODOMZO CAPS NDS OGIVRI SOLR NDS ONIVYDE INJ NDS

ONTRUZANT SOLR 150mg 420mg NDS

ONUREG TABS 200mg 300mg NDS

OPDIVO SOLN 100mg10ml 120mg12ml 240mg24ml 40mg4ml

NDS

OPDUALAG SOLN NDS oxaliplatin soln oxaliplatin solr paclitaxel conc PACLITAXEL PROTEIN-BOUND PART SUSR 100 MG NDS

PADCEV SOLR 20mg 30mg NDS paraplatin soln PEMAZYRE TABS 45mg 9mg 135mg NDS

PEMFEXY SOLN NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

PEPAXTO SOLR NDS PERJETA SOLN NDS PHESGO SOLN NDS PIQRAY (200 MG DAILY DOSE) TBPK NDS

PIQRAY (250 MG DAILY DOSE) TBPK NDS

PIQRAY (300 MG DAILY DOSE) TBPK NDS

POLIVY SOLR 30mg 140mg NDS POMALYST CAPS 1mg 2mg 3mg 4mg NDS

PORTRAZZA SOLN NDS POTELIGEO SOLN NDS PROLEUKIN SOLR NDS PURIXAN SUSP NDS QINLOCK TABS NDS RETEVMO CAPS 40mg 80mg NDS REVLIMID CAPS 25mg 5mg 10mg 15mg 20mg 25mg NDS

RIABNI SOLN 100mg10ml 500mg50ml NDS

RITUXAN HYCELA SOLN RITUXAN SOLN ROMIDEPSIN SOLN NDS ROZLYTREK CAPS 100mg 200mg NDS

RUBRACA TABS 200mg 250mg 300mg NDS

RUXIENCE SOLN 100mg10ml 500mg50ml NDS

RYBREVANT SOLN NDS RYDAPT CAPS NDS RYLAZE SOLN NDS SARCLISA SOLN 500mg25ml 100mg5ml NDS

SCEMBLIX TABS 20mg 40mg NDS SIKLOS TABS NDS SOLTAMOX SOLN SPRYCEL TABS 20mg 50mg 70mg 80mg 100mg 140mg NDS

STIVARGA TABS NDS sunitinib malate caps 125mg 25mg 375mg 50mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

SUTENT CAPS 125mg 25mg 375mg 50mg NDS

SYLVANT SOLR 100mg 400mg NDS

SYNRIBO SOLR NDS TABLOID TABS TABRECTA TABS 150mg 200mg NDS

TAFINLAR CAPS 50mg 75mg NDS TAGRISSO TABS 40mg 80mg NDS TALZENNA CAPS 025mg 05mg 075mg 1mg NDS

tamoxifen citrate tabs TASIGNA CAPS 50mg 150mg 200mg NDS

TAZVERIK TABS NDS TECENTRIQ SOLN 840mg14ml 1200mg20ml NDS

temsirolimus soln TENIPOSIDE SOLN TEPADINA SOLR NDS TEPMETKO TABS NDS THALOMID CAPS 50mg 100mg 150mg 200mg NDS

thiotepa solr 15mg 100mg NDS TIBSOVO TABS NDS TIVDAK SOLR NDS toposar soln TOPOTECAN HCL SOLN topotecan hcl solr toremifene citrate tabs NDS TRAZIMERA SOLR 150mg 420mg NDS

TRELSTAR MIXJECT SUSR tretinoin caps NDS trexall tabs 5mg 75mg 10mg 15mg PA

TRISENOX SOLN NDS TRODELVY SOLR NDS TRUSELTIQ (100MG DAILY DOSE) CPPK NDS

TRUSELTIQ (125MG DAILY DOSE) CPPK NDS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 19

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

TRUSELTIQ (50MG DAILY DOSE) CPPK NDS

TRUSELTIQ (75MG DAILY DOSE) CPPK NDS

TRUXIMA SOLN 100mg10ml 500mg50ml NDS

TUKYSA TABS 50mg 150mg NDS TURALIO CAPS NDS UKONIQ TABS NDS UNITUXIN SOLN NDS valrubicin soln VANTAS KIT VELCADE SOLR VENCLEXTA STARTING PACK TBPK NDS

VENCLEXTA TABS 10mg NDS VENCLEXTA TABS 50mg 100mg NDS

VERZENIO TABS 50mg 100mg 150mg 200mg NDS

vinblastine sulfate soln vincasar pfs soln vincristine sulfate soln vinorelbine tartrate soln VITRAKVI CAPS 25mg 100mg NDS

VITRAKVI SOLN NDS VIZIMPRO TABS 15mg 30mg 45mg NDS

VONJO CAPS NDS VOTRIENT TABS NDS VYXEOS SUSR NDS WELIREG TABS NDS XALKORI CAPS 200mg 250mg NDS

XATMEP SOLN PANDS XOSPATA TABS NDS XPOVIO (100 MG ONCE WEEKLY) TBPK 20mg 50mg NDS

XPOVIO (40 MG ONCE WEEKLY) TBPK 20mg 40mg NDS

XPOVIO (40 MG TWICE WEEKLY) TBPK 20mg 40mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

XPOVIO (60 MG ONCE WEEKLY) TBPK 20mg 60mg NDS

XPOVIO (60 MG TWICE WEEKLY) TBPK NDS

XPOVIO (80 MG ONCE WEEKLY) TBPK 20mg 40mg NDS

XPOVIO (80 MG TWICE WEEKLY) TBPK NDS

XTANDI CAPS NDS XTANDI TABS 40mg 80mg NDS YERVOY SOLN YONDELIS SOLR NDS YONSA TABS NDS ZALTRAP SOLN 100mg4ml 200mg8ml NDS

ZEJULA CAPS NDS ZELBORAF TABS NDS ZEPZELCA SOLR NDS ZIRABEV SOLN 400mg16ml 100mg4ml NDS

ZOLINZA CAPS NDS ZYDELIG TABS 100mg 150mg NDS

ZYKADIA CAPS NDS ZYKADIA TABS NDS ZYNLONTA SOLR NDS ZYTIGA TABS NDS AUTONOMIC DRUGS ANTICHOLINERGIC AGENTS ATROPINE SULFATE SOLN ATROPINE SULFATE SOSY ATROVENT HFA AERS MO chlordiazepoxide-clidinium caps

dicyclomine hcl caps MO dicyclomine hcl soln MO dicyclomine hcl tabs MO DUAKLIR PRESSAIR AEPB NDS glycate tabs glycopyrrolate oral soln MO glycopyrrolate pf sosy glycopyrrolate soln injection glycopyrrolate tabs 1mg 2mg MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ipratropium bromide soln 002 PAMO

ipratropium bromide soln 003 006 MO

LONHALA MAGNAIR REFILL KIT SOLN NDS

methscopolamine bromide tabs 25mg 5mg MO

propantheline bromide tabs MO SPIRIVA RESPIMAT AERS 25mcgact MO

SPIRIVA RESPIMAT AERS MO STIOLTO RESPIMAT AERS MO YUPELRI SOLN PANDS AUTONOMIC DRUGS MISCELLANEOUS CHANTIX CONTINUING MONTH PAK TABS MO

CHANTIX TABS 05mg 1mg MO NICOTROL INHA MO varenicline tartrate misc MO varenicline tartrate tabs 05mg 1mg MO

PARASYMPATHOMIMETIC (CHOLINERGIC) AGENTS bethanechol chloride tabs 5mg 10mg 25mg 50mg MO

CEVIMELINE HCL CAPS MO donepezil hcl tabs 5mg 10mg 23mg MO

donepezil hcl tbdp 5mg 10mg MO galantamine hydrobromide er cp24 8mg 16mg 24mg MO

galantamine hydrobromide soln MO

galantamine hydrobromide tabs 4mg 8mg 12mg MO

GUANIDINE HCL TABS MO MESTINON SOLN MO pilocarpine hcl tabs 5mg 75mg MO

pyridostigmine bromide er tbcr MO pyridostigmine bromide soln MO pyridostigmine bromide tabs 30mg 60mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

REGONOL SOLN rivastigmine pt24 46mg24hr 95mg24hr 133mg24hr MO

rivastigmine tartrate caps 15mg 3mg 45mg 6mg MO

urecholine tabs 5mg 10mg 25mg 50mg MO

SKELETAL MUSCLE RELAXANTS baclofen soln baclofen tabs 5mg 10mg 20mg MO

carisoprodol tabs 250mg 350mg PANDS

carisoprodol-aspirin tabs PANDS carisoprodol-aspirin-codeine tabs PANDS

chlorzoxazone tabs 375mg 500mg 750mg NDS

cyclobenzaprine hcl er cp24 15mg 30mg PA

cyclobenzaprine hcl tabs 5mg 75mg 10mg PA

dantrolene sodium caps dantrolene sodium solr fexmid tabs PA FLEQSUVY SUSP NDS LYVISPAH PACK 20mg NDS metaxall tabs metaxalone tabs methocarbamol soln methocarbamol tabs orphenadrine citrate er tb12 orphenadrine citrate soln succinylcholine chloride soln tizanidine hcl caps tizanidine hcl tabs SYMPATHOLYTIC (ADRENERGIC BLOCKING) AGENTS alfuzosin hcl er tb24 MO dihydroergotamine mesylate soln NDS

ergoloid mesylates tabs MO ergomar subl phenoxybenzamine hcl caps NDS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 21

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

silodosin caps 4mg 8mg MO tamsulosin hcl caps MO SYMPATHOMIMETIC (ADRENERGIC) AGENTS albuterol sulfate er tb12 4mg 8mg MO

ALBUTEROL SULFATE HFA AERS 108mcgact MONDS

albuterol sulfate nebu 0083 25mg05ml 063mg3ml 125mg3ml

PAMO

albuterol sulfate syrp MO albuterol sulfate tabs 2mg 4mg MO

arformoterol tartrate nebu PAMONDS BROVANA NEBU PAMONDS COMBIVENT RESPIMAT AERS MO

dobutamine hcl soln DOBUTAMINE IN D5W SOLN dopamine hcl soln DOPAMINE IN D5W SOLN droxidopa caps epinephrine (anaphylaxis) soln epinephrine soaj EPINEPHRINE SOSY ipratropium-albuterol soln PAMO isoproterenol hcl soln LEVALBUTEROL HCL NEBU 125mg05ml 125mg3ml 031mg3ml 063mg3ml

PAMO

levalbuterol tartrate aero MO metaproterenol sulfate syrp MO metaproterenol sulfate tabs 10mg 20mg MO

midodrine hcl tabs 25mg 5mg 10mg MO

norepinephrine bitartrate soln phenylephrine hcl soln SEREVENT DISKUS AEPB MO STRIVERDI RESPIMAT AERS MO terbutaline sulfate soln terbutaline sulfate tabs 25mg 5mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

BLOOD FORMATION COAGULATION AND THROMBOSIS BLOOD FORMATION MODIFIERS ADAKVEO SOLN NDS icatibant acetate soln NDS OXBRYTA TABS NDS OXBRYTA TBSO NDS RUCONEST SOLR INTRAVENOUS HI

sajazir soln NDS COAGULANTS AND ANTICOAGULANTS aminocaproic acid soln MO aminocaproic acid tabs 500mg 1000mg MO

anagrelide hcl caps 05mg 1mg MO

argatroban soln aspirin-dipyridamole er cp12 MO BRILINTA TABS 60mg 90mg MO cilostazol tabs 50mg 100mg MO clopidogrel bisulfate tabs 75mg 300mg MO

ELIQUIS TABS MO enoxaparin sodium soln NDS enoxaparin sodium sosy 30mg03ml 40mg04ml 60mg06ml 80mg08ml 120mg08ml 100mgml 150mgml

NDS

eptifibatide soln fondaparinux sodium soln 25mg05ml NDS

fondaparinux sodium soln 5mg04ml 75mg06ml 10mg08ml

NDS

heparin (porcine) in nacl soln HEPARIN SOD (PORCINE) IN D5W SOLN

heparin sodium (porcine) pf soln PA

heparin sodium (porcine) soln 1000unitml 5000unitml 10000unitml 20000unitml

PA

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

jantoven tabs 1mg 2mg 25mg 3mg 4mg 5mg 6mg 75mg 10mg

MO

LOVENOX SOLN NDS LOVENOX SOSY 30mg03ml 40mg04ml 60mg06ml 80mg08ml 120mg08ml 100mgml 150mgml

NDS

pentoxifylline er tbcr MO PRADAXA CAPS 75mg 110mg 150mg MO

prasugrel hcl tabs 5mg 10mg MO tranexamic acid soln tranexamic acid tabs MO warfarin sodium tabs 1mg 2mg 25mg 3mg 4mg 5mg 6mg 10mg

MO

XARELTO STARTER PACK TBPK MO

XARELTO SUSR NDS XARELTO TABS 25mg 10mg 15mg 20mg MO

HEMATOPOIETIC AGENTS ARANESP (ALBUMIN FREE) SOLN 60mcgml 100mcgml 200mcgml

PANDS

ARANESP (ALBUMIN FREE) SOSY 60mcg03ml 150mcg03ml 200mcg04ml 100mcg05ml 300mcg06ml 500mcgml

PANDS

CABLIVI KIT NDS DOPTELET TABS NDS EPOGEN SOLN 2000unitml 3000unitml 4000unitml 10000unitml

PANDS

EPOGEN SOLN PANDS FULPHILA SOSY NDS GRANIX SOLN 480mcg16ml 300mcgml NDS

GRANIX SOSY 300mcg05ml 480mcg08ml NDS

LEUKINE SOLR NDS MULPLETA TABS NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

NEULASTA ONPRO PSKT NDS NEULASTA SOSY NDS NEUPOGEN SOLN 480mcg16ml 300mcgml NDS

NEUPOGEN SOSY 300mcg05ml 480mcg08ml NDS

NIVESTYM SOLN 480mcg16ml 300mcgml NDS

NIVESTYM SOSY 300mcg05ml 480mcg08ml NDS

NPLATE SOLR NDS NYVEPRIA SOSY NDS PROCRIT SOLN 2000unitml 3000unitml 4000unitml 10000unitml

PANDS

PROCRIT SOLN 20000unitml 40000unitml PANDS

PROMACTA PACK 125mg 25mg NDS

PROMACTA TABS 125mg 25mg 50mg 75mg NDS

REBLOZYL SOLR 25mg 75mg NDS

RELEUKO SOLN 300mcgml 480mcg16ml NDS

RELEUKO SOSY 300mcg05ml 480mcg08ml NDS

RETACRIT SOLN 20000unitml PANDS

RETACRIT SOLN PANDS TAVALISSE TABS 100mg 150mg NDS

UDENYCA SOSY NDS ZARXIO SOSY 300mcg05ml 480mcg08ml NDS

ZIEXTENZO SOSY NDS CARDIOVASCULAR DRUGS A-ADRENERGIC BLOCKING AGENTS DEMSER CAPS NDS doxazosin mesylate tabs 1mg 2mg 4mg 8mg MO

metyrosine caps NDS prazosin hcl caps 1mg 2mg 5mg MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 23

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

terazosin hcl caps 1mg 2mg 5mg 10mg MO

ANTILIPEMIC AGENTS atorvastatin calcium tabs 10mg 20mg 40mg 80mg MO

cholestyramine light pack MO cholestyramine light powd MO cholestyramine pack MO cholestyramine powd MO COLESEVELAM HCL PACK MO colesevelam hcl tabs MO colestipol hcl gran MO colestipol hcl pack MO colestipol hcl tabs MO EVKEEZA SOLN 345mg23ml 1200mg8ml NDS

ezetimibe tabs MO ezetimibe-simvastatin tabs MO fenofibrate caps 50mg 150mg MO fenofibrate micronized caps 43mg 67mg 130mg 134mg 200mg

MO

fenofibrate tabs 40mg 48mg 54mg 120mg 145mg 160mg MO

fenofibric acid cpdr 45mg 135mg MO

fluvastatin sodium caps 20mg 40mg MO

fluvastatin sodium er tb24 MO gemfibrozil tabs MO icosapent ethyl caps MO JUXTAPID CAPS 5mg 10mg 20mg 30mg 40mg 60mg PALDNDS

lovastatin tabs 10mg 20mg 40mg MO

niacin er (antihyperlipidemic) tbcr 500mg 750mg 1000mg MO

niacor tabs MO omega-3-acid ethyl esters caps MO pravastatin sodium tabs 10mg 20mg 40mg 80mg MO

prevalite pack MO prevalite powd MO questran light powd MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

questran pack MO questran powd MO REPATHA SOSY PANDS REPATHA SURECLICK SOAJ PANDS rosuvastatin calcium tabs 5mg 10mg 20mg 40mg MO

simvastatin tabs 5mg 10mg 20mg 40mg 80mg MO

VASCEPA CAPS 1gm MO BETA-ADRENERGIC BLOCKING AGENTS acebutolol hcl caps 200mg 400mg MO

atenolol tabs 25mg 50mg 100mg MO

atenolol-chlorthalidone tabs MO betaxolol hcl tabs 10mg 20mg MO bisoprolol fumarate tabs 5mg 10mg MO

bisoprolol-hydrochlorothiazide tabs MO

carvedilol phosphate er cp24 10mg 20mg 40mg 80mg MO

carvedilol tabs 3125mg 625mg 125mg 25mg MO

ESMOLOL HCL SOLN esmolol hcl-sodium chloride soln

labetalol hcl soln labetalol hcl tabs 100mg 200mg 300mg MO

metoprolol succinate er tb24 25mg 50mg 100mg 200mg MO

metoprolol tartrate soct metoprolol tartrate soln metoprolol tartrate tabs 25mg 50mg 100mg MO

metoprolol tartrate tabs 375mg 75mg MO

metoprolol-hydrochlorothiazide tabs MO

nadolol tabs 20mg 40mg 80mg MO

nadolol-bendroflumethiazide tabs MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

nadololbendroflumethiazide tabs MO

pindolol tabs 5mg 10mg MO propranolol hcl er cp24 60mg 80mg 120mg 160mg MO

propranolol hcl soln 20mg5ml 40mg5ml MO

propranolol hcl tabs 10mg 20mg 40mg 60mg 80mg MO

propranolol-hctz tabs MO sorine tabs 80mg 120mg 160mg 240mg MO

sotalol hcl (af) tabs 80mg 120mg 160mg MO

sotalol hcl tabs 80mg 120mg 160mg 240mg MO

SOTYLIZE SOLN MO timolol maleate tabs 5mg 10mg 20mg MO

CALCIUM-CHANNEL BLOCKING AGENTS amlodipine besy-benazepril hcl caps MO

amlodipine besylate tabs 25mg 5mg 10mg MO

amlodipine besylate-valsartan tabs MO

amlodipine-atorvastatin tabs MO amlodipine-olmesartan tabs MO amlodipine-valsartan-hctz tabs MO CARDENE IV SOLN cartia xt cp24 120mg 180mg 240mg 300mg MO

CONSENSI TABS NDS dilt-xr cp24 120mg 180mg 240mg MO

diltiazem hcl er beads cp24 120mg 180mg 240mg 300mg 360mg 420mg

MO

DILTIAZEM HCL ER COATED BEADS CP24 120mg 180mg 240mg 300mg 360mg

MO

diltiazem hcl er coated beads tb24 180mg 240mg 300mg 360mg 420mg

MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

diltiazem hcl er cp12 60mg 90mg 120mg MO

diltiazem hcl er cp24 120mg 180mg 240mg MO

diltiazem hcl soln diltiazem hcl solr diltiazem hcl tabs 30mg 60mg 90mg 120mg MO

felodipine er tb24 25mg 5mg 10mg MO

isradipine caps 25mg 5mg MO matzim la tb24 180mg 240mg 300mg 360mg 420mg MO

nicardipine hcl caps 20mg 30mg MO

NICARDIPINE HCL SOLN nifedipine caps 10mg 20mg MO nifedipine er osmotic release tb24 30mg 60mg 90mg MO

nifedipine er tb24 30mg 60mg 90mg MO

nimodipine caps MO nisoldipine er tb24 85mg 17mg 20mg 255mg 30mg 34mg 40mg

MO

NYMALIZE SOLN 60mg20ml 6mgml NDS

olmesartan-amlodipine-hctz tabs MO

taztia xt cp24 120mg 180mg 240mg 300mg 360mg MO

telmisartan-amlodipine tabs MO tiadylt er cp24 120mg 180mg 240mg 300mg 360mg 420mg MO

trandolapril-verapamil hcl er tbcr MO

verapamil hcl er tbcr 120mg 180mg 240mg MO

verapamil hcl soln verapamil hcl tabs 40mg 80mg 120mg MO

CARDIAC DRUGS adenosine soln amiodarone hcl soln

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 25

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

amiodarone hcl tabs 100mg 200mg 400mg MO

CAMZYOS CAPS 25mg 5mg 10mg 15mg NDS

CORLANOR SOLN MO CORLANOR TABS 5mg 75mg MO

digitek tabs 0125mg 025mg MO digox tabs digoxin soln digoxin tabs 125mcg 250mcg MO disopyramide phosphate caps 100mg 150mg MO

dofetilide caps 125mcg 250mcg 500mcg MO

flecainide acetate tabs 50mg 100mg 150mg MO

ibutilide fumarate soln LANOXIN PEDIATRIC SOLN lidocaine hcl (cardiac) pf sosy lidocaine hcl (cardiac) sosy LIDOCAINE IN D5W SOLN mexiletine hcl caps 150mg 200mg 250mg MO

milrinone lactate in dextrose soln

milrinone lactate soln MULTAQ TABS NORPACE CR CP12 100mg 150mg MO

pacerone tabs 100mg 200mg 400mg MO

procainamide hcl soln propafenone hcl er cp12 225mg 325mg 425mg MO

propafenone hcl tabs 150mg 225mg 300mg MO

quinidine gluconate er tbcr MO QUINIDINE GLUCONATE SOLN

quinidine sulfate tabs 200mg 300mg MO

ranolazine er tb12 500mg 1000mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

VYNDAMAX CAPS NDS VYNDAQEL CAPS NDS HYPOTENSIVE AGENTS clonidine hcl (analgesia) soln clonidine hcl er tb12 MO clonidine hcl tabs 01mg 02mg 03mg MO

clonidine ptwk 01mg24hr 02mg24hr 03mg24hr MO

guanfacine hcl tabs 1mg 2mg MO hydralazine hcl soln hydralazine hcl tabs 10mg 25mg 50mg 100mg MO

methyldopa tabs 250mg 500mg MO

methyldopa-hydrochlorothiazide tabs MO

minoxidil tabs 25mg 10mg MO nitropress soln nitroprusside sodium soln vecamyl tabs NDS RENIN-ANGIOTENSIN-ALDOSTERONE SYSTEM INHIBITORS aliskiren fumarate tabs 150mg 300mg MO

benazepril hcl tabs 5mg 10mg 20mg 40mg MO

benazepril-hydrochlorothiazide tabs MO

candesartan cilexetil tabs 4mg 8mg 16mg 32mg MO

candesartan cilexetil-hctz tabs MO captopril tabs 125mg 25mg 50mg 100mg MO

captopril-hydrochlorothiazide tabs MO

enalapril maleate tabs 25mg 5mg 10mg 20mg MO

enalapril-hydrochlorothiazide tabs MO

enalaprilat inj ENTRESTO TABS MO eplerenone tabs 25mg 50mg MO eprosartan mesylate tabs MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

fosinopril sodium tabs 10mg 20mg 40mg MO

fosinopril sodium-hctz tabs MO irbesartan tabs 75mg 150mg 300mg MO

irbesartan-hydrochlorothiazide tabs MO

lisinopril tabs 25mg 5mg 10mg 20mg 30mg 40mg MO

lisinopril-hydrochlorothiazide tabs MO

losartan potassium tabs 25mg 50mg 100mg MO

losartan potassium-hctz tabs MO moexipril hcl tabs 75mg 15mg MO olmesartan medoxomil tabs 5mg 20mg 40mg MO

olmesartan medoxomil-hctz tabs MO

perindopril erbumine tabs 2mg 4mg 8mg MO

quinapril hcl tabs 5mg 10mg 20mg 40mg MO

quinapril-hydrochlorothiazide tabs MO

ramipril caps 125mg 25mg 5mg 10mg MO

spironolactone tabs 25mg 50mg 100mg MO

spironolactone-hctz tabs MO telmisartan tabs 20mg 40mg 80mg MO

telmisartan-hctz tabs MO trandolapril tabs 1mg 2mg 4mg MO

valsartan soln NDS valsartan tabs 40mg 80mg 160mg 320mg MO

valsartan-hydrochlorothiazide tabs MO

VASODILATING AGENTS alyq tabs PA dipyridamole tabs 25mg 50mg 75mg MO

isosorbide dinitrate er tbcr MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

isosorbide dinitrate tabs 5mg 10mg 20mg 30mg MO

isosorbide mononitrate er tb24 30mg 60mg MO

isosorbide mononitrate er tb24 MO isosorbide mononitrate tabs 10mg 20mg MO

minitran pt24 01mghr 02mghr 04mghr 06mghr MO

nitro-bid oint MO NITRO-DUR PT24 03mghr 08mghr MO

nitroglycerin pt24 01mghr 02mghr 04mghr 06mghr MO

nitroglycerin soln MO nitroglycerin subl 03mg 04mg 06mg MO

sildenafil citrate soln PANDS sildenafil citrate susr PA sildenafil citrate tabs PAMO tadalafil (pah) tabs 20mg PA tadalafil tabs 25mg 5mg PA CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS ALCOHOL DETERRENTS acamprosate calcium tbec MO antabuse tabs 250mg 500mg MO disulfiram tabs 250mg 500mg MO ANALGESICS AND ANTIPYRETICS acetaminophen-codeine 3 tabs NDS

acetaminophen-codeine soln NDS acetaminophen-codeine tabs NDS allzital tabs apap-caff-dihydrocodeine tabs NDS ascomp-codeine caps NDS benzhydrocodone-acetaminophen tabs NDS

bupap tabs butalbital-acetaminophen tabs butalbital-apap-caff-cod caps NDS butalbital-apap-caffeine caps butalbital-apap-caffeine tabs

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 27

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

butalbital-asa-caff-codeine caps NDS

butalbital-aspirin-caffeine caps butalbital-aspirin-caffeine tabs butorphanol tartrate soln NDS celecoxib caps CODEINE SULFATE TABS 15mg 30mg 60mg NDS

diclofenac sodium er tb24 diclofenac sodium tbec diclofenac-misoprostol tbec diflunisal tabs DUEXIS TABS NDS dvorah tabs NDS endocet tabs NDS esgic caps esgic tabs etodolac caps etodolac er tb24 etodolac tabs fenoprofen calcium caps fenoprofen calcium tabs fenortho caps fentanyl citrate (pf) soct NDS FENTANYL CITRATE (PF) SOLN 50mcgml 1000mcg20ml 2500mcg50ml

NDS

fentanyl citrate tabs 100mcg 200mcg 400mcg 600mcg 800mcg

PANDS

fentanyl pt72 12mcghr 25mcghr 375mcghr 50mcghr 625mcghr 75mcghr 875mcghr 100mcghr

NDS

fioricet caps fioricetcodeine caps NDS flurbiprofen tabs hydrocodone bitartrate er cp12 10mg 15mg 20mg 30mg 40mg 50mg

NDS

hydrocodone-acetaminophen soln NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

hydrocodone-acetaminophen tabs NDS

hydrocodone-ibuprofen tabs NDS hydromorphone hcl er tb24 8mg 12mg 16mg 32mg NDS

hydromorphone hcl liqd NDS hydromorphone hcl tabs 2mg 4mg 8mg NDS

ibu tabs ibudone tabs NDS ibuprofen lysine soln ibuprofen susp ibuprofen tabs ILARIS SOLN NDS indocin supp NDS indomethacin caps indomethacin er cpcr indomethacin sodium solr ketoprofen caps ketoprofen er cp24 ketorolac tromethamine soln ketorolac tromethamine tabs LAZANDA SOLN 100mcgact 400mcgact PANDS

levorphanol tartrate tabs 2mg 3mg NDS

lorcet hd tabs NDS lorcet plus tabs NDS lorcet tabs NDS lortab elix NDS meclofenamate sodium caps mefenamic acid caps meloxicam tabs meperidine hcl soln NDS meperidine hcl tabs 50mg NDS methadone hcl conc NDS methadone hcl intensol conc NDS methadone hcl tabs 5mg 10mg NDS

MORPHINE SULFATE (CONCENTRATE) SOLN 20mgml 100mg5ml

NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

morphine sulfate er beads cp24 30mg 45mg 60mg 75mg 90mg 120mg

NDS

morphine sulfate er cp24 10mg 20mg 30mg 40mg 50mg 60mg 80mg 100mg

NDS

morphine sulfate er tbcr 15mg 30mg 60mg 100mg 200mg NDS

MORPHINE SULFATE SOLN 10mg5ml 20mg5ml NDS

morphine sulfate tabs 15mg 30mg NDS

nabumetone tabs nalbuphine hcl soln 10mgml 20mgml NDS

nalfon tabs nalocet tabs NDS naproxen sodium er tb24 naproxen sodium tabs naproxen susp naproxen tabs naproxen tbec naproxen-esomeprazole tbec NDS norco tabs NDS norgesic forte tabs NUCYNTA ER TB12 200mg 250mg NDS

NUCYNTA TABS NDS orphenadrine-aspirin-caffeine tabs

orphengesic forte tabs oxaprozin tabs OXAYDO TABS NDS oxycodone hcl caps NDS oxycodone hcl conc NDS oxycodone hcl er t12a 10mg 15mg 20mg 30mg 40mg 60mg 80mg

NDS

oxycodone hcl soln NDS oxycodone hcl tabs 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg NDS

oxycodone-acetaminophen soln NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

oxycodone-acetaminophen tabs NDS

oxycodone-acetaminophen tabs 5-300mg 75-300mg 10-300mg

NDS

oxycodone-aspirin tabs NDS oxycodone-ibuprofen tabs NDS OXYCONTIN T12A 10mg 15mg 20mg 30mg 40mg 60mg 80mg

NDS

oxymorphone hcl er tb12 5mg 75mg 10mg 15mg 20mg 30mg 40mg

NDS

oxymorphone hcl tabs 5mg 10mg NDS

panlor tabs NDS pentazocine-naloxone hcl tabs NDS percocet tabs NDS phrenilin forte caps piroxicam caps 10mg 20mg NDS pregabalin er tb24 825mg 165mg 330mg MO

primlev tabs NDS prolate soln NDS prolate tabs NDS QDOLO SOLN NDS relafen ds tabs NDS SALSALATE TABS SUBSYS LIQD 1200mcg 1600mcg PANDS

sulindac tabs tencon tabs tolmetin sodium caps tolmetin sodium tabs tramadol hcl er (biphasic) tb24 100mg 200mg 300mg NDS

tramadol hcl er cp24 100mg 150mg 200mg 300mg NDS

tramadol hcl er tb24 100mg 200mg 300mg NDS

tramadol hcl soln NDS tramadol hcl tabs 50mg 100mg NDS

tramadol-acetaminophen tabs NDS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 29

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

trezix caps NDS tylenol with codeine 3 tabs NDS tylenol with codeine 4 tabs NDS vanatol lq soln vicodin tabs NDS vicodin es tabs NDS vicodin hp tabs NDS zebutal caps ANOREXIGENIC AGENTS AND RESPIRATORY AND CEREBRAL STIMULANTS adderall tabs NDS amphetamine er suer NDS amphetamine sulfate tabs 5mg 10mg NDS

amphetamine-dextroamphet er cp24 NDS

amphetamine-dextroamphetamine tabs NDS

armodafinil tabs 50mg 150mg 200mg 250mg PA

caffeine citrate soln dexmethylphenidate hcl er cp24 5mg 10mg 15mg 20mg 25mg 30mg 35mg 40mg

NDS

dexmethylphenidate hcl tabs 25mg 5mg 10mg NDS

dextroamphetamine sulfate er cp24 5mg 10mg 15mg NDS

dextroamphetamine sulfate soln NDS

dextroamphetamine sulfate tabs 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg

NDS

evekeo tabs 5mg 10mg NDS metadate er tbcr NDS methamphetamine hcl tabs PANDS methylphenidate hcl chew 25mg 5mg 10mg NDS

methylphenidate hcl er (cd) cpcr 10mg 20mg 30mg 40mg 50mg 60mg

NDS

methylphenidate hcl er (la) cp24 10mg 20mg 30mg 40mg 60mg

NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

methylphenidate hcl er (xr) cp24 10mg 15mg 20mg 30mg 40mg 50mg 60mg

NDS

methylphenidate hcl er tb24 18mg 27mg 36mg 54mg NDS

methylphenidate hcl er tbcr 10mg 18mg 20mg 27mg 36mg 54mg 72mg

NDS

methylphenidate hcl soln 5mg5ml 10mg5ml NDS

methylphenidate hcl tabs 5mg 10mg 20mg NDS

modafinil tabs 100mg 200mg PANDS procentra soln NDS relexxii tbcr NDS VYVANSE CAPS 10mg 20mg 30mg 40mg 50mg 60mg 70mg

NDS

WAKIX TABS 445mg 178mg NDS zenzedi tabs 25mg 5mg 75mg 10mg 15mg 20mg 30mg

NDS

ANTICONVULSANTS APTIOM TABS 200mg 400mg 600mg 800mg MO

BANZEL SUSP BANZEL TABS 200mg 400mg NDS BRIVIACT SOLN NDS BRIVIACT TABS 10mg 25mg 50mg 75mg 100mg NDS

carbamazepine chew MO carbamazepine er cp12 100mg 200mg 300mg MO

carbamazepine er tb12 100mg 200mg 400mg MO

carbamazepine susp MO carbamazepine tabs MO CELONTIN CAPS MO clobazam susp MO clobazam tabs 10mg 20mg MO clonazepam tabs 05mg 1mg 2mg NDS

clonazepam tbdp 0125mg 025mg 05mg 1mg 2mg NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

DIACOMIT CAPS 250mg 500mg NDS

DIACOMIT PACK 250mg 500mg NDS

DIASTAT ACUDIAL GEL 10mg 20mg NDS

DIASTAT PEDIATRIC GEL NDS diazepam gel 25mg 10mg 20mg NDS

dilantin caps 30mg 100mg MO dilantin infatabs chew MO divalproex sodium csdr MO divalproex sodium er tb24 250mg 500mg MO

divalproex sodium tbec 125mg 250mg 500mg MO

ELEPSIA XR TB24 1000mg 1500mg NDS

EPIDIOLEX SOLN PANDS EPRONTIA SOLN MO ethosuximide caps MO ethosuximide soln MO felbamate susp MO felbamate tabs 400mg 600mg MO FINTEPLA SOLN NDS fosphenytoin sodium soln FYCOMPA SUSP NDS FYCOMPA TABS gabapentin caps 100mg 400mg MO

gabapentin soln MO gabapentin tabs 600mg 800mg MO

lacosamide tabs 50mg 100mg 150mg 200mg MO

LAMICTAL XR KIT MO lamotrigine chew 5mg 25mg MO lamotrigine er tb24 25mg 50mg 100mg 200mg 250mg 300mg

MO

lamotrigine kit MO lamotrigine starter kit-blue kit MO lamotrigine starter kit-green kit MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

lamotrigine starter kit-orange kit MO

lamotrigine tabs 25mg 100mg 150mg 200mg MO

lamotrigine tbdp 25mg 50mg 100mg 200mg MO

levetiracetam er tb24 500mg 750mg MO

levetiracetam in nacl soln levetiracetam soln MO levetiracetam tabs 250mg 500mg 750mg 1000mg MO

magnesium sulfate soln MAGNESIUM SULFATE SOLN INJECTION 50 HI

NAYZILAM SOLN NDS oxcarbazepine susp MO oxcarbazepine tabs 150mg 300mg 600mg MO

OXTELLAR XR TB24 150mg 300mg 600mg MO

PEGANONE TABS MO phenytek caps 200mg 300mg MO phenytoin chew MO phenytoin sodium extended caps 100mg 200mg 300mg MO

phenytoin sodium soln phenytoin susp MO pregabalin caps 25mg 50mg 75mg 100mg 150mg 200mg 225mg 300mg

MO

pregabalin soln MO primidone tabs 50mg 250mg MO roweepra tabs 500mg 750mg 1000mg MO

roweepra xr tb24 500mg 750mg MO

rufinamide susp rufinamide tabs 200mg 400mg NDS SPRITAM TB3D 250mg 500mg 750mg 1000mg NDS

subvenite starter kit-blue kit MO subvenite starter kit-green kit MO subvenite starter kit-orange kit MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 31

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

subvenite tabs 25mg 100mg 150mg 200mg MO

SYMPAZAN FILM 5mg SYMPAZAN FILM 10mg 20mg tiagabine hcl tabs 2mg 4mg 12mg 16mg MO

topiramate cpsp 15mg 25mg MO topiramate er cs24 25mg 50mg 100mg 150mg 200mg MO

topiramate tabs 25mg 50mg 100mg 200mg MO

TROKENDI XR CP24 25mg 50mg 100mg 200mg MO

valproate sodium soln valproic acid caps MO valproic acid soln MO VALTOCO 10 MG DOSE LIQD VALTOCO 15 MG DOSE LQPK

VALTOCO 20 MG DOSE LQPK

VALTOCO 5 MG DOSE LIQD vigabatrin pack LDNDS vigabatrin tabs NDS VIMPAT SOLN XCOPRI (250 MG DAILY DOSE) TBPK NDS

XCOPRI (350 MG DAILY DOSE) TBPK NDS

XCOPRI TABS 50mg 100mg 150mg

XCOPRI TABS 200mg NDS XCOPRI TBPK 14x125mg amp 14x25mg

XCOPRI TBPK NDS zarontin soln MO zonisamide caps 25mg 50mg 100mg MO

ANTIMIGRAINE AGENTS AJOVY SOAJ PA AJOVY SOSY PA almotriptan malate tabs cafergot tabs eletriptan hydrobromide tabs

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ergotamine-caffeine tabs FROVATRIPTAN SUCCINATE TABS

naratriptan hcl tabs NURTEC TBDP NDS QULIPTA TABS 10mg 30mg 60mg NDS

rizatriptan benzoate tabs rizatriptan benzoate tbdp sumatriptan soln sumatriptan succinate refill soct

sumatriptan succinate soaj sumatriptan succinate soln sumatriptan succinate sosy sumatriptan succinate tabs UBRELVY TABS 50mg 100mg NDS

zolmitriptan soln zolmitriptan tabs zolmitriptan tbdp ANTIPARKINSONIAN AGENTS amantadine hcl caps MO amantadine hcl soln MO amantadine hcl tabs MO APOKYN SOCT NDS apomorphine hcl soct NDS benztropine mesylate soln benztropine mesylate tabs 05mg 1mg 2mg MO

bromocriptine mesylate caps MO bromocriptine mesylate tabs MO cabergoline tabs MO carbidopa tabs MO carbidopa-levodopa er tbcr MO carbidopa-levodopa tabs MO carbidopa-levodopa tbdp MO carbidopa-levodopa-entacapone tabs MO

EMSAM PT24 6mg24hr 9mg24hr 12mg24hr NDS

entacapone tabs MO INBRIJA CAPS NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

KYNMOBI FILM 10mg 15mg 20mg 25mg 30mg NDS

pramipexole dihydrochloride er tb24 0375mg 075mg 15mg 225mg 3mg 375mg 45mg

MO

pramipexole dihydrochloride tabs 0125mg 025mg 05mg 075mg 1mg 15mg

MO

rasagiline mesylate tabs 05mg 1mg MO

ropinirole hcl er tb24 2mg 4mg 6mg 8mg 12mg MO

ropinirole hcl tabs 025mg 05mg 1mg 2mg 3mg 4mg 5mg

MO

selegiline hcl caps MO selegiline hcl tabs MO tolcapone tabs MO trihexyphenidyl hcl soln MO trihexyphenidyl hcl tabs 2mg 5mg MO

ZELAPAR TBDP MO ANXIOLYTICS SEDATIVES AND HYPNOTICS alprazolam er tb24 05mg 1mg 2mg 3mg NDS

alprazolam intensol conc NDS alprazolam tabs 025mg 05mg 1mg 2mg NDS

alprazolam tbdp 025mg 05mg 1mg 2mg NDS

buspirone hcl tabs 5mg 10mg buspirone hcl tabs 75mg 15mg 30mg

chlordiazepoxide hcl caps 5mg 10mg 25mg NDS

clorazepate dipotassium tabs 375mg 75mg 15mg NDS

diazepam conc NDS diazepam intensol conc NDS diazepam soln 5mg5ml 5mgml NDS

diazepam tabs 2mg 5mg 10mg NDS

droperidol soln estazolam tabs 1mg 2mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

eszopiclone tabs 1mg 2mg 3mg NDS

flurazepam hcl caps 15mg 30mg NDS

HETLIOZ CAPS PANDS HETLIOZ LQ SUSP PANDS hydroxyzine hcl soln hydroxyzine hcl syrp hydroxyzine hcl tabs hydroxyzine pamoate caps IGALMI FILM 120mcg 180mcg NDS lorazepam intensol conc NDS LORAZEPAM SOLN 4mgml 2mgml NDS

lorazepam tabs 05mg 1mg 2mg NDS

meprobamate tabs midazolam hcl (pf) soln midazolam hcl soln nembutal soln oxazepam caps 10mg 15mg 30mg NDS

pentobarbital sodium soln PHENOBARBITAL ELIX PHENOBARBITAL SODIUM SOLN

PHENOBARBITAL TABS ramelteon tabs seconal caps TEMAZEPAM CAPS 75mg 15mg 225mg 30mg NDS

triazolam tabs 0125mg 025mg NDS

zaleplon caps 5mg 10mg NDS zolpidem tartrate er tbcr 625mg 125mg NDS

zolpidem tartrate subl 175mg 35mg NDS

zolpidem tartrate tabs 5mg 10mg NDS

CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS MISCELLANEOUS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 33

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

atomoxetine hcl caps 10mg 18mg 25mg 40mg 60mg 80mg 100mg

MO

AUSTEDO TABS 6mg 9mg 12mg LDNDS

EXSERVAN FILM NDS flumazenil soln guanfacine hcl er tb24 1mg 2mg 3mg 4mg MO

INGREZZA CAPS 40mg 60mg 80mg NDS

INGREZZA CPPK NDS memantine hcl er cp24 memantine hcl soln MO memantine hcl tabs 5mg 10mg MO

NOURIANZ TABS 20mg 40mg NDS

NUEDEXTA CAPS PANDS RADICAVA ORS STARTER KIT SUSP NDS

RADICAVA ORS SUSP NDS RADICAVA SOLN NDS riluzole tabs MONDS tetrabenazine tabs 125mg 25mg MO

TIGLUTIK SUSP NDS XYREM SOLN LDNDS XYWAV SOLN NDS MULTIPLE SCLEROSIS AGENTS AUBAGIO TABS 7mg 14mg PANDS AVONEX KIT NDS AVONEX PEN AJKT NDS AVONEX PREFILLED PSKT NDS BAFIERTAM CPDR NDS BETASERON KIT NDS dalfampridine er tb12 MO dimethyl fumarate cpdr dimethyl fumarate starter pack misc

EXTAVIA KIT NDS GILENYA CAPS 025mg 05mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

glatopa sosy 20mgml 40mgml NDS

LEMTRADA SOLN NDS MAYZENT STARTER PACK TBPK NDS

MAYZENT TABS 025mg 1mg 2mg NDS

OCREVUS SOLN PLEGRIDY SOPN NDS PLEGRIDY SOSY NDS PLEGRIDY STARTER PACK SOPN NDS

PLEGRIDY STARTER PACK SOSY NDS

PONVORY STARTER PACK TBPK NDS

PONVORY TABS NDS REBIF REBIDOSE SOAJ 22mcg05ml 44mcg05ml NDS

REBIF REBIDOSE TITRATION PACK SOAJ NDS

REBIF SOSY 22mcg05ml 44mcg05ml NDS

REBIF TITRATION PACK SOSY NDS

ZEPOSIA 7-DAY STARTER PACK CPPK NDS

ZEPOSIA CAPS NDS ZEPOSIA STARTER KIT CPPK NDS

OPIATE ANTAGONISTS BELBUCA FILM 75mcg 150mcg 300mcg 450mcg 600mcg 750mcg 900mcg

NDS

buprenorphine hcl subl 2mg 8mg NDS

buprenorphine hcl-naloxone hcl film NDS

buprenorphine hcl-naloxone hcl subl NDS

buprenorphine ptwk 5mcghr 75mcghr 10mcghr 15mcghr 20mcghr

NDS

LUCEMYRA TABS NDS naloxone hcl liqd

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

naloxone hcl soaj NDS naloxone hcl soct naloxone hcl soln naloxone hcl sosy naltrexone hcl tabs NARCAN LIQD SUBLOCADE SOSY 100mg05ml 300mg15ml NDS

VIVITROL SUSR NDS PSYCHOTHERAPEUTIC AGENTS ABILIFY MAINTENA PRSY 300mg 400mg NDS

ABILIFY MAINTENA SRER 300mg 400mg NDS

ABILIFY MYCITE MAINTENANCE KIT TABS 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg

NDS

ABILIFY MYCITE STARTER KIT TABS 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg

NDS

ABILIFY MYCITE TABS 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg

NDS

amitriptyline hcl tabs 10mg 25mg 50mg 75mg 100mg 150mg

MO

amoxapine tabs 25mg 50mg 100mg 150mg MO

APLENZIN TB24 174mg 348mg 522mg MO

aripiprazole soln MO aripiprazole tabs 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg MO

aripiprazole tbdp 10mg 15mg MO ARISTADA INITIO PRSY NDS ARISTADA PRSY 441mg16ml 662mg24ml 882mg32ml 1064mg39ml

NDS

asenapine maleate subl 25mg 5mg 10mg MO

bupropion hcl er (smoking det) tb12 MO

bupropion hcl er (sr) tb12 100mg 150mg 200mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

bupropion hcl er (xl) tb24 150mg 300mg 450mg MO

bupropion hcl tabs 75mg 100mg MO

CAPLYTA CAPS NDS chlordiazepoxide-amitriptyline tabs

chlorpromazine hcl conc 30mgml 100mgml MO

chlorpromazine hcl soln chlorpromazine hcl tabs 10mg 25mg 50mg 100mg 200mg MO

CITALOPRAM HYDROBROMIDE CAPS MO

citalopram hydrobromide soln MO citalopram hydrobromide tabs 10mg 20mg 40mg MO

clomipramine hcl caps 25mg 50mg 75mg MO

clozapine tabs 25mg 50mg 100mg 200mg NDS

clozapine tbdp 125mg 25mg 100mg 150mg 200mg NDS

compro supp MO desipramine hcl tabs 10mg 25mg 50mg 75mg 100mg 150mg

MO

DESVENLAFAXINE ER TB24 50mg 100mg MO

desvenlafaxine succinate er tb24 25mg 50mg 100mg MO

doxepin hcl caps 10mg 25mg 50mg 75mg 100mg 150mg MO

doxepin hcl conc MO doxepin hcl tabs 3mg 6mg MO DRIZALMA SPRINKLE CSDR duloxetine hcl cpep 20mg 30mg 40mg 60mg MO

EQUETRO CP12 100mg 200mg 300mg MO

escitalopram oxalate soln MO escitalopram oxalate tabs 5mg 10mg 20mg MO

FANAPT TABS 1mg 2mg 4mg 6mg 8mg 10mg 12mg NDS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 35

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

FANAPT TITRATION PACK TABS MO

FETZIMA CP24 20mg 40mg 80mg 120mg MO

FETZIMA TITRATION C4PK MO fluoxetine hcl (pmdd) tabs 10mg 20mg MO

fluoxetine hcl caps 10mg 20mg 40mg MO

fluoxetine hcl cpdr MO fluoxetine hcl soln MO fluoxetine hcl tabs 10mg 20mg 60mg MO

fluphenazine decanoate soln fluphenazine hcl conc MO fluphenazine hcl elix MO fluphenazine hcl soln fluphenazine hcl tabs 1mg 25mg 5mg 10mg MO

fluvoxamine maleate er cp24 100mg 150mg MO

fluvoxamine maleate tabs 25mg 50mg 100mg MO

haloperidol decanoate soln haloperidol lactate conc MO haloperidol lactate soln haloperidol tabs 05mg 1mg 2mg 5mg 10mg 20mg MO

imipramine hcl tabs 10mg 25mg 50mg MO

imipramine pamoate caps 75mg 100mg 125mg 150mg MO

INVEGA HAFYERA SUSY INVEGA SUSTENNA SUSY 39mg025ml NDS

INVEGA SUSTENNA SUSY 78mg05ml 117mg075ml 234mg15ml 156mgml

NDS

INVEGA TRINZA SUSY 273mg088ml 410mg132ml 546mg175ml 819mg263ml

NDS

KHEDEZLA TB24 50mg 100mg MO

LATUDA TABS 20mg 40mg 60mg 80mg 120mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

LITHIUM CARBONATE CAPS 150mg 300mg 600mg MO

lithium carbonate er tbcr 300mg 450mg MO

LITHIUM CARBONATE TABS MO LITHIUM SOLN MO loxapine succinate caps 5mg 10mg 25mg 50mg MO

LYBALVI TABS NDS maprotiline hcl tabs 25mg 50mg 75mg MO

MARPLAN TABS MO mirtazapine tabs 75mg 15mg 30mg 45mg MO

mirtazapine tbdp 15mg 30mg 45mg MO

molindone hcl tabs 5mg 10mg 25mg MO

nefazodone hcl tabs 50mg 100mg 150mg 200mg 250mg MO

nortriptyline hcl caps 10mg 25mg 50mg 75mg MO

nortriptyline hcl soln MO NUPLAZID CAPS NDS NUPLAZID TABS 10mg 17mg NDS olanzapine solr olanzapine tabs 25mg 5mg 75mg 10mg 15mg 20mg MO

olanzapine tbdp 5mg 10mg 15mg 20mg MO

olanzapine-fluoxetine hcl caps MO PALIPERIDONE ER TB24 15mg 3mg 6mg 9mg MO

paroxetine hcl er tb24 125mg 25mg 375mg MO

paroxetine hcl susp MO paroxetine hcl tabs 10mg 20mg MO

paroxetine hcl tabs 30mg 40mg MO

paroxetine mesylate caps MO perphenazine tabs 2mg 4mg 8mg 16mg MO

perphenazine-amitriptyline tabs MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

PERSERIS PRSY 90mg 120mg NDS

PEXEVA TABS 10mg 20mg 30mg 40mg MO

phenelzine sulfate tabs MO pimozide tabs 1mg 2mg MO prochlorperazine edisylate soln prochlorperazine maleate tabs prochlorperazine supp MO protriptyline hcl tabs 5mg 10mg MO

quetiapine fumarate er tb24 50mg 150mg 200mg 300mg 400mg

MO

quetiapine fumarate tabs 25mg 50mg 100mg 200mg 300mg 400mg

MO

REXULTI TABS 025mg 05mg 1mg 2mg 3mg 4mg NDS

RISPERDAL CONSTA SRER 125mg 25mg NDS

RISPERDAL CONSTA SRER 375mg 50mg NDS

RISPERIDONE SOLN MO risperidone tabs 025mg 05mg 1mg 2mg 3mg 4mg MO

risperidone tbdp 025mg 05mg 1mg 2mg 3mg 4mg MO

SAPHRIS SUBL 25mg 5mg 10mg NDS

SECUADO PT24 38mg24hr 57mg24hr 76mg24hr NDS

SERTRALINE HCL CAPS 150mg 200mg MO

sertraline hcl conc MO sertraline hcl tabs 25mg 50mg 100mg MO

SPRAVATO (56 MG DOSE) SOPK NDS

SPRAVATO (84 MG DOSE) SOPK NDS

thioridazine hcl tabs 10mg 25mg 50mg 100mg MO

thiothixene caps 1mg 2mg 5mg 10mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

tofranil tabs 10mg 25mg 50mg MO

tranylcypromine sulfate tabs MO trazodone hcl tabs 50mg 100mg MO

trazodone hcl tabs 150mg 300mg MO

trifluoperazine hcl tabs 1mg 2mg 5mg 10mg MO

trimipramine maleate caps 25mg 50mg 100mg MO

TRINTELLIX TABS 5mg 10mg 20mg MO

venlafaxine hcl er cp24 375mg 75mg 150mg MO

venlafaxine hcl er tb24 375mg 75mg 150mg 225mg MO

venlafaxine hcl tabs 25mg 375mg 50mg 75mg 100mg MO

VERSACLOZ SUSP VIIBRYD STARTER PACK KIT MO VIIBRYD TABS 10mg 20mg 40mg MO

VRAYLAR CAPS 15mg 3mg 45mg 6mg NDS

VRAYLAR CPPK NDS ziprasidone hcl caps 20mg 40mg 60mg 80mg MO

ziprasidone mesylate solr ZYPREXA RELPREVV SUSR DIABETIC SUPPLIES DIABETIC SUPPLIES ALCOHOL PREP PADS MO BD INSULIN SYR ULTRAFINE II MISC MO

BD INSULIN SYRINGE MISC MO BD INSULIN SYRINGE UF MISC MO

BD PEN NEEDLE ORIGINAL UF MISC MO

CURITY GAUZE PADS MO ELECTROLYTIC CALORIC AND WATER BALANCE ACIDIFYING AND ALKALINIZING AGENTS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 37

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

POT amp SOD CIT-CIT AC SOLN

potassium citrate er tbcr 15meq 540mg 1080mg MO

SODIUM ACETATE SOLN SODIUM BICARBONATE SOLN

TRICITRATES SOLN AMMONIA DETOXICANTS carglumic acid tbso NDS constulose soln MO enulose soln MO generlac soln MO kristalose pack 10gm 20gm MO lactulose encephalopathy soln MO lactulose pack MO lactulose soln MO LITHOSTAT TABS MO RAVICTI LIQD NDS sod benz-sod phenylacet soln sodium phenylbutyrate powd NDS sodium phenylbutyrate tabs NDS CALORIC AGENTS CLINIMIX EDEXTROSE (2755) SOLN INTRAVENOUS

HI

CLINIMIX EDEXTROSE (42510) SOLN INTRAVENOUS

HI

CLINIMIX EDEXTROSE (4255) SOLN INTRAVENOUS

HI

CLINIMIX EDEXTROSE (515) SOLN INTRAVENOUS HI

CLINIMIX EDEXTROSE (520) SOLN INTRAVENOUS HI

CLINIMIXDEXTROSE (42510) SOLN INTRAVENOUS

HI

CLINIMIXDEXTROSE (4255) SOLN INTRAVENOUS HI

CLINIMIXDEXTROSE (515) SOLN INTRAVENOUS HI

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

CLINIMIXDEXTROSE (520) SOLN INTRAVENOUS HI

clinisol sf soln intravenous HI DEXTROSE SOLN DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS 5 10 HI

INTRALIPID EMUL INTRAVENOUS HI

NUTRILIPID EMUL INTRAVENOUS HI

plenamine soln intravenous HI premasol soln intravenous HI PROCALAMINE SOLN INTRAVENOUS HI

TRAVASOL SOLN INTRAVENOUS HI

TROPHAMINE SOLN INTRAVENOUS HI

DIURETICS AMILORIDE HCL TABS MO amiloride-hydrochlorothiazide tabs MO

bumetanide soln bumetanide tabs 05mg 1mg 2mg MO

chlorothiazide sodium solr chlorothiazide tabs 250mg 500mg MO

chlorthalidone tabs 25mg 50mg MO

DIURIL SUSP MO ethacrynic acid tabs MO furosemide soln 8mgml 10mgml MO

furosemide soln injection HI furosemide tabs 20mg 40mg 80mg MO

hydrochlorothiazide caps MO hydrochlorothiazide tabs 125mg 25mg 50mg MO

indapamide tabs 125mg 25mg MO

JYNARQUE TABS 15mg 30mg NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

JYNARQUE TBPK NDS MANNITOL SOLN methyclothiazide tabs MO metolazone tabs 25mg 5mg 10mg MO

OSMITROL SOLN tolvaptan tabs 15mg 30mg NDS torsemide tabs 5mg 10mg 20mg 100mg MO

triamterene caps 50mg 100mg MO triamterene-hctz caps MO triamterene-hctz tabs MO ION-REMOVING AGENTS AURYXIA TABS PAMONDS kionex susp MO lanthanum carbonate chew 500mg 750mg 1000mg MO

LOKELMA PACK 5gm 10gm MO sevelamer carbonate pack 08gm 24gm MO

sevelamer carbonate tabs MO sevelamer hcl tabs 400mg 800mg MO

sodium polystyrene sulfonate powd MO

sodium polystyrene sulfonate susp MO

sps susp MO VELPHORO CHEW NDS VELTASSA PACK 84gm 168gm 252gm NDS

REPLACEMENT PREPARATIONS calcium acetate (phos binder) caps MO

calcium acetate tabs MO CALCIUM GLUCONATE-NACL SOLN

DEXTROSE IN LACTATED RINGERS SOLN

DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS 25-045 5-02 5-045 5-09

HI

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS 10-02 10-045

HI

K-TAB TBCR MO KCL IN DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS 20-5-02 MEQ 10-5-045 MEQ 20-5-045 MEQ 30-5-045 MEQ 40-5-045 MEQ 20-5-09 MEQ

HI

KCL IN DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS 40-5-09 MEQ

HI

KCL-LACTATED RINGERS-D5W SOLN INTRAVENOUS HI

KLOR-CON 10 TBCR MO klor-con m15 tbcr MO klor-con m20 tbcr MO klor-con pack MO klor-con sprinkle cpcr 8meq 10meq MO

KLOR-CON TBCR MO LACTATED RINGERS SOLN magnesium sulfate in d5w soln PHOSLYRA SOLN MO PLASMA-LYTE 148 SOLN INTRAVENOUS HI

PLASMA-LYTE A SOLN INTRAVENOUS HI

POTASSIUM ACETATE SOLN potassium chloride crys er tbcr 10meq 20meq MO

potassium chloride er cpcr 8meq 10meq MO

POTASSIUM CHLORIDE ER TBCR 8meq 10meq 20meq MO

POTASSIUM CHLORIDE IN DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS

HI

POTASSIUM CHLORIDE IN NACL SOLN INTRAVENOUS HI

POTASSIUM CHLORIDE PACK MO

POTASSIUM CHLORIDE SOLN 10 20 MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 39

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

potassium chloride soln intravenous 10meq100ml 20meq100ml 40meq100ml 2meqml

HI

POTASSIUM PHOSPHATES SOLN

POTASSIUM PHOSPHATES(66 MEQ K) SOLN

RINGERS SOLN SODIUM CHLORIDE (PF) SOLN

SODIUM CHLORIDE SOLN SODIUM CHLORIDE SOLN INTRAVENOUS 045 09 3 5

HI

SODIUM PHOSPHATES SOLN

TPN ELECTROLYTES CONC INTRAVENOUS HI

URICOSURIC AGENTS colchicine-probenecid tabs MO probenecid tabs MO ENZYMES ENZYMES ADAGEN SOLN ALDURAZYME SOLN CERDELGA CAPS NDS CEREZYME SOLR NDS CREON CPEP MO ELAPRASE SOLN NDS ELELYSO SOLR NDS ELITEK SOLR FABRAZYME SOLR 5mg 35mg NDS

KANUMA SOLN NDS LUMIZYME SOLR NDS miglustat caps NDS NAGLAZYME SOLN NDS NEXVIAZYME SOLR NDS PALYNZIQ SOSY 25mg05ml 10mg05ml 20mgml

NDS

PULMOZYME SOLN PANDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

REVCOVI SOLN NDS STRENSIQ SOLN 18mg045ml 28mg07ml 80mg08ml 40mgml

LDNDS

SUCRAID SOLN LD VIMIZIM SOLN NDS VPRIV SOLR NDS ZENPEP CPEP MO EYE EAR NOSE AND THROAT (EENT) PREPARATIONS ANTI-INFECTIVES bacitracin oint bacitracin-polymyxin b oint bleph-10 soln chlorhexidine gluconate soln CILOXAN OINT ciprofloxacin hcl soln (ophth) CIPROFLOXACIN HCL SOLN (OTIC)

erythromycin oint gatifloxacin soln gentak oint gentamicin sulfate soln levofloxacin soln moxifloxacin hcl (2x day) soln moxifloxacin hcl soln NATACYN SUSP neo-polycin oint neomycin-bacitracin zn-polymyx oint

neomycin-polymyxin-gramicidin soln

ofloxacin soln paroex soln periogard soln polycin oint polymyxin b-trimethoprim soln sulfacetamide sodium oint sulfacetamide sodium soln tobramycin soln TOBREX OINT trifluridine soln ANTI-INFLAMMATORY AGENTS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

bacitra-neomycin-polymyxin-hc oint MO

blephamide sop oint MO BLEPHAMIDE SUSP MO bromfenac sodium (once-daily) soln MO

CEQUA SOLN CIPRODEX SUSP MO ciprofloxacin-dexamethasone susp MO

COLY-MYCIN S SUSP MO cyclosporine emul MO DERMOTIC OIL MO dexamethasone sodium phosphate soln MO

diclofenac sodium soln MO difluprednate emul MO flac oil MO flunisolide soln MO fluocinolone acetonide oil MO fluorometholone susp MO flurbiprofen sodium soln MO fluticasone propionate susp MO FML FORTE SUSP MO FML OINT MO HYDROCORTISONE-ACETIC ACID SOLN MO

ILUVIEN IMPL ketorolac tromethamine soln 04 05 MO

LOTEMAX GEL MO LOTEMAX SUSP MO mometasone furoate susp MO neo-polycin hc oint MO neomycin-polymyxin-dexameth oint MO

neomycin-polymyxin-dexameth susp MO

neomycin-polymyxin-hc soln MO neomycin-polymyxin-hc susp MO PRED MILD SUSP MO PRED-G SOP OINT MO PRED-G SUSP MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

prednisolone acetate susp MO prednisolone sodium phosphate soln MO

RESTASIS MULTIDOSE EMUL MO

RETISERT IMPL sulfacetamide-prednisolone soln MO

TOBRADEX OINT MO TOBRADEX ST SUSP MO tobramycin-dexamethasone susp MO

VERKAZIA EMUL NDS YUTIQ IMPL ANTIALLERGIC AGENTS azelastine hcl soln 005 01 015 MO

azelastine-fluticasone susp MO bepotastine besilate soln MO cromolyn sodium soln MO epinastine hcl soln MO olopatadine hcl soln 01 02 06 MO

ANTIGLAUCOMA AGENTS acetazolamide er cp12 MO acetazolamide sodium solr acetazolamide tabs 125mg 250mg MO

betaxolol hcl soln MO bimatoprost soln MO brimonidine tartrate soln 015 02 MO

brinzolamide susp MO carteolol hcl soln MO dorzolamide hcl soln MO dorzolamide hcl-timolol mal pf soln

dorzolamide hcl-timolol mal soln MO

DURYSTA IMPL NDS latanoprost soln MO levobunolol hcl soln MO LUMIGAN SOLN MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 41

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

methazolamide tabs 25mg 50mg MO

PHOSPHOLINE IODIDE SOLR MO

pilocarpine hcl soln 1 2 4 MO

timolol maleate (once-daily) soln MO

timolol maleate pf soln MO TIMOLOL MALEATE SOLG 025 05 MO

timolol maleate soln 025 05 MO

travoprost (bak free) soln MO EENT DRUGS MISCELLANEOUS ACETIC ACID SOLN MO ALTAFRIN SOLN apraclonidine hcl soln MO ATROPINE SULFATE SOLN MO BEOVU SOLN NDS CYSTADROPS SOLN NDS CYSTARAN SOLN EYLEA SOLN EYLEA SOSY IOPIDINE SOLN MO LACRISERT INST MO LUCENTIS SOLN 03mg005ml 05mg005ml NDS

LUCENTIS SOSY 03mg005ml 05mg005ml NDS

OXERVATE SOLN NDS PHENYLEPHRINE HCL SOLN SUSVIMO (IMPLANT 1ST FILL) SOLN

SUSVIMO (IMPLANT REFILL) SOLN

TEPEZZA SOLR NDS VABYSMO SOLN LOCAL ANESTHETICS ALTACAINE SOLN lidocaine hcl soln lidocaine viscous hcl soln MO proparacaine hcl soln MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

TETRACAINE HCL SOLN GASTROINTESTINAL DRUGS ANTI-INFLAMMATORY AGENTS ALOSETRON HCL TABS 05mg 1mg NDS

balsalazide disodium caps MO colazal caps MO DIPENTUM CAPS NDS LIALDA TBEC MO mesalamine cpdr MO mesalamine enem MO mesalamine er cp24 MO mesalamine er cpcr MO mesalamine supp MO mesalamine tbec 12gm 800mg MO

mesalamine-cleanser kit PENTASA CPCR 250mg 500mg MO

ANTIDIARRHEA AGENTS diphenoxylate-atropine liqd diphenoxylate-atropine tabs loperamide hcl caps MO OPIUM TINC XERMELO TABS LDNDS ANTIEMETICS aprepitant caps PANDS dimenhydrinate soln doxylamine-pyridoxine tbec MO dronabinol caps 25mg 5mg 10mg PA

fosaprepitant dimeglumine solr granisetron hcl soln granisetron hcl tabs PA meclizine hcl tabs ondansetron hcl soln PA ondansetron hcl sosy ondansetron hcl tabs 4mg 8mg 24mg PA

ondansetron tbdp 4mg 8mg PA palonosetron hcl soln palonosetron hcl sosy

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

SANCUSO PTCH NDS scopolamine pt72 MO SYNDROS SOLN PANDS trimethobenzamide hcl caps PA ANTIULCER AGENTS AND ACID SUPPRESSANTS amoxicill-clarithro-lansopraz misc MO

cimetidine hcl soln MO cimetidine tabs 200mg 300mg 400mg 800mg MO

esomeprazole magnesium cpdr 20mg 40mg MO

esomeprazole magnesium pack 10mg 20mg 40mg MO

esomeprazole sodium solr famotidine (pf) soln famotidine premixed soln famotidine soln famotidine susr MO famotidine tabs 20mg 40mg MO lansoprazole cpdr 15mg 30mg MO lansoprazole tbdd 15mg 30mg MO misoprostol tabs 100mcg 200mcg MO

nizatidine caps 150mg 300mg MO nizatidine soln MO omeprazole cpdr 10mg 20mg 40mg MO

omeprazole-sodium bicarbonate caps MO

omeprazole-sodium bicarbonate pack MO

pantoprazole sodium pack MO PANTOPRAZOLE SODIUM SOLR

pantoprazole sodium tbec 20mg 40mg MO

pepcid tabs 20mg 40mg MO PYLERA CAPS MONDS rabeprazole sodium cpsp rabeprazole sodium tbec MO sucralfate susp MO sucralfate tabs MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

CATHARTICS AND LAXATIVES gavilyte-c solr MO gavilyte-g solr MO gavilyte-h kit gavilyte-n with flavor pack solr MO peg 3350-kcl-na bicarb-nacl solr MO

peg 3350electrolytes solr MO peg-3350electrolytes solr MO PEG-PREP KIT SUPREP BOWEL PREP KIT SOLN MO

trilyte solr MO GI DRUGS MISCELLANEOUS BYLVAY (PELLETS) CPSP 200mcg 600mcg NDS

BYLVAY CAPS 400mcg 1200mcg NDS

CHOLBAM CAPS 50mg 250mg NDS

ENTYVIO SOLR NDS GATTEX KIT PANDS GIMOTI SOLN NDS IBSRELA TABS NDS LIVMARLI SOLN NDS lubiprostone caps 8mcg 24mcg MO

metoclopramide hcl soln MO metoclopramide hcl tabs 5mg 10mg MO

metoclopramide hcl tbdp 5mg 10mg MO

OCALIVA TABS 5mg 10mg LDNDS RELISTOR SOLN 8mg04ml 12mg06ml NDS

RELISTOR TABS NDS reltone caps 200mg 400mg NDS TRULANCE TABS ursodiol caps 300mg MO ursodiol caps 200mg 400mg NDS ursodiol tabs 250mg 500mg MO VIBERZI TABS 75mg 100mg NDS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 43

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

HEAVY METAL ANTAGONISTS HEAVY METAL ANTAGONISTS CHEMET CAPS clovique caps NDS deferasirox granules pack 90mg 180mg 360mg NDS

deferasirox tabs deferasirox tbso deferiprone tabs 500mg 1000mg NDS

deferoxamine mesylate solr FERRIPROX SOLN LDNDS FERRIPROX TWICE-A-DAY TABS NDS

penicillamine caps NDS penicillamine tabs NDS trientine hcl caps NDS HORMONES AND SYNTHETIC SUBSTITUTES ADRENALS ALKINDI SPRINKLE CPSP ALKINDI SPRINKLE CPSP 1mg 2mg 5mg NDS

betamethasone sod phos amp acet susp

budesonide cpep MO budesonide er tb24 NDS cortisone acetate tabs MO decadron tabs 5mg 75mg MO decadron tabs 4mg 6mg PAMO deltasone tabs PAMO DEPO-MEDROL SUSP dexabliss tbpk dexamethasone elix MO dexamethasone intensol conc MO dexamethasone sodium phosphate soln

dexamethasone soln dexamethasone tabs 05mg 075mg 1mg 15mg 2mg 4mg 6mg

PAMO

dexamethasone tbpk MO dexpak 10 day tbpk MO dexpak 13 day tbpk MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

dexpak 6 day tbpk MO dxevo 11-day tbpk EMFLAZA SUSP LDNDS EMFLAZA TABS 6mg 18mg 30mg 36mg LDNDS

fludrocortisone acetate tabs MO hydrocortisone tabs 5mg 10mg 20mg MO

KENALOG SUSP MEDROL TABS MO methylprednisolone acetate susp

methylprednisolone sodium succ solr

methylprednisolone tabs 4mg 8mg 16mg 32mg MO

methylprednisolone tbpk MO millipred dp tbpk millipred tabs MO ORTIKOS CP24 6mg 9mg NDS PREDNISOLONE SODIUM PHOSPHATE SOLN 10mg5ml 20mg5ml 25mg5ml 5mg5ml

MO

prednisolone sodium phosphate tbdp 10mg 15mg 30mg

MO

prednisolone soln MO prednisone intensol conc PAMO prednisone soln PAMO prednisone tabs 1mg 25mg 5mg 10mg 20mg 50mg PAMO

prednisone tbpk SOLU-CORTEF SOLR SOLU-MEDROL SOLR taperdex 12-day tbpk taperdex 6-day tbpk MO taperdex 7-day tbpk MO TARPEYO CPDR NDS triamcinolone acetonide susp veripred 20 soln MO ANDROGENS ANADROL-50 TABS MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ANDRODERM PT24 2mg24hr 4mg24hr MO

danazol caps 50mg 100mg 200mg MO

depo-testosterone soln 100mgml 200mgml MO

methitest tabs MO methyltestosterone caps MO oxandrolone tabs MO testosterone cypionate soln 100mgml 200mgml MO

testosterone enanthate soln MO testosterone gel 1 162 2025mg125gm 405mg25gm 10mgact

MO

testosterone soln MO CONTRACEPTIVES altavera tabs MO alyacen 135 tabs MO amethia lo tabs MO amethia tabs MO apri tabs MO aranelle tabs MO ashlyna tabs MO aubra eq tabs MO aviane tabs MO balziva tabs MO blisovi 24 fe tabs MO blisovi fe 1530 tabs MO briellyn tabs MO camila tabs MO camrese lo tabs MO caziant tabs MO cryselle-28 tabs MO cyclafem 135 tabs MO cyclafem 777 tabs MO deblitane tabs MO delyla tabs MO desogestrel-ethinyl estradiol tabs MO

dolishale tabs MO drospiren-eth estrad-levomefol tabs MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

drospirenone-ethinyl estradiol tabs MO

ELLA TABS MO eluryng ring MO enpresse-28 tabs MO errin tabs MO estarylla tabs MO ethynodiol diac-eth estradiol tabs MO

etonogestrel-ethinyl estradiol ring MO

falmina tabs MO fayosim tabs MO femynor tabs MO gemmily caps MO gianvi tabs MO hailey 24 fe tabs MO iclevia tabs MO incassia tabs MO introvale tabs MO jasmiel tabs MO JOLIVETTE TABS MO junel 1530 tabs MO junel 120 tabs MO junel fe 1530 tabs MO junel fe 120 tabs MO junel fe 24 tabs MO kaitlib fe chew MO kariva tabs MO kelnor 135 tabs MO kelnor 150 tabs MO kurvelo tabs MO larin 1530 tabs MO larin 120 tabs MO larin fe 1530 tabs MO larin fe 120 tabs MO larissia tabs MO LAYOLIS FE CHEW MO leena tabs MO lessina tabs MO levonest tabs MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 45

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

levonorg-eth estrad triphasic tabs MO

levonorgest-eth est amp eth est tabs MO

levonorgest-eth estrad 91-day tabs MO

levonorgestrel-ethinyl estrad tabs MO

levora 01530 (28) tabs MO loestrin 1530 (21) tabs MO loestrin 120 (21) tabs MO loestrin fe 1530 tabs MO loestrin fe 120 tabs MO loryna tabs MO low-ogestrel tabs MO lutera tabs MO lyleq tabs MO lyza tabs MO marlissa tabs MO melodetta 24 fe chew MO merzee caps MO mibelas 24 fe chew MO microgestin 1530 tabs MO microgestin 120 tabs MO microgestin 24 fe tabs MO microgestin fe 1530 tabs MO microgestin fe 120 tabs MO mili tabs MO MONONESSA TABS MO necon 0535 (28) tabs MO NECON 777 TABS MO nikki tabs MO nora-be tabs MO norethin ace-eth estrad-fe caps MO norethin ace-eth estrad-fe chew MO

norethin ace-eth estrad-fe tabs MO norethin-eth estradiol-fe chew MO norethindrone acet-ethinyl est tabs MO

norethindrone tabs MO norgestim-eth estrad triphasic tabs MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

norgestimate-eth estradiol tabs MO norlyroc tabs MO nortrel 0535 (28) tabs MO nortrel 135 (21) tabs MO nortrel 135 (28) tabs MO nortrel 777 tabs MO nylia 135 tabs MO nylia 777 tabs MO nymyo tabs MO ocella tabs MO ogestrel tabs MO orsythia tabs MO pimtrea tabs MO pirmella 135 tabs MO portia-28 tabs MO previfem tabs MO reclipsen tabs MO rivelsa tabs MO setlakin tabs MO sharobel tabs MO sprintec 28 tabs MO sronyx tabs MO syeda tabs MO tarina 24 fe tabs MO tarina fe 120 eq tabs MO taysofy caps MO tilia fe tabs MO tri-estarylla tabs MO tri-legest fe tabs MO tri-lo-estarylla tabs MO tri-lo-sprintec tabs MO tri-mili tabs MO tri-nymyo tabs MO tri-previfem tabs MO tri-sprintec tabs MO tri-vylibra lo tabs MO tri-vylibra tabs MO TRINESSA (28) TABS MO trivora (28) tabs MO tydemy tabs MO velivet tabs MO vestura tabs MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

vienva tabs MO vyfemla tabs MO vylibra tabs MO wymzya fe chew MO xulane ptwk MO zafemy ptwk MO zarah tabs MO zovia 135 (28) tabs MO DIABETIC AGENTS acarbose tabs 25mg 50mg 100mg MO

AFREZZA POWD 90x8 UNIT amp 90x12 UNIT NDS

alogliptin benzoate tabs 625mg 125mg 25mg MO

ALOGLIPTIN-METFORMIN HCL TABS MO

alogliptin-pioglitazone tabs MO BAQSIMI ONE PACK POWD BAQSIMI TWO PACK POWD diazoxide susp glimepiride tabs 1mg 2mg 4mg MO

glipizide er tb24 25mg 5mg 10mg MO

glipizide tabs 5mg 10mg MO glipizide-metformin hcl tabs MO glucagon emergency kit glyburide micronized tabs 15mg 3mg 6mg MO

glyburide tabs 125mg 25mg 5mg MO

glyburide-metformin tabs MO HUMALOG KWIKPEN SOPN MO HUMALOG SOCT MO HUMALOG SOLN MO HUMULIN 7030 KWIKPEN SUPN MO

HUMULIN 7030 SUSP MO HUMULIN N KWIKPEN SUPN MO HUMULIN N SUSP MO HUMULIN R SOLN MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) SOLN MO

HUMULIN R U-500 KWIKPEN SOPN MO

JARDIANCE TABS 10mg 25mg MO

KORLYM TABS LDNDS LANTUS SOLN MO LANTUS SOLOSTAR SOPN MO metformin hcl er tb24 500mg 750mg MO

metformin hcl tabs 500mg 850mg 1000mg MO

metformin hcl tabs 625mg NDS miglitol tabs 25mg 50mg 100mg MO

MOUNJARO SOPN 25mg05ml 5mg05ml 75mg05ml 10mg05ml 125mg05ml 15mg05ml

NDS

nateglinide tabs 60mg 120mg MO OZEMPIC (025 OR 05 MGDOSE) SOPN MO

OZEMPIC (1 MGDOSE) SOPN 2mg15ml 4mg3ml MO

OZEMPIC (2 MGDOSE) SOPN MO

pioglitazone hcl tabs 15mg 30mg 45mg MO

pioglitazone hcl-glimepiride tabs MO

pioglitazone hcl-metformin hcl tabs MO

prandin tabs 1mg 2mg MO repaglinide tabs 05mg 1mg 2mg MO

repaglinide-metformin hcl tabs MO SYMLINPEN 120 SOPN MO SYMLINPEN 60 SOPN MO tolazamide tabs 250mg 500mg MO

tolbutamide tabs MO TRADJENTA TABS MO VICTOZA SOPN MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 47

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ESTROGENS AND ANTIESTROGENS amabelz tabs MO CLIMARA PTWK 375mcg24hr 0025mg24hr 005mg24hr 006mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr

MO

depo-estradiol oil dotti pttw 0025mg24hr 00375mg24hr 005mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr

MO

estrace crea MO estrace tabs 05mg 1mg 2mg MO estradiol crea MO estradiol pttw 0025mg24hr 00375mg24hr 005mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr

MO

estradiol ptwk 375mcg24hr 0025mg24hr 005mg24hr 006mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr

MO

estradiol tabs 10mcg 05mg 1mg 2mg MO

estradiol valerate oil estradiol-norethindrone acet tabs MO

ESTRING RING MO fyavolv tabs MO jinteli tabs MO lopreeza tabs MO lyllana pttw 0025mg24hr 00375mg24hr 005mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr

MO

menest tabs 03mg 0625mg 125mg MO

mimvey lo tabs MO mimvey tabs MO norethindrone-eth estradiol tabs MO

prefest tabs MO PREMARIN SOLR raloxifene hcl tabs MO yuvafem tabs MO GONADOTROPINS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

CHORIONIC GONADOTROPIN SOLR PA

MYFEMBREE TABS NDS ORGOVYX TABS NDS ORILISSA TABS 150mg 200mg NDS

TRIPTODUR SRER NDS OXYTOCICS carboprost tromethamine soln methergine tabs methylergonovine maleate soln methylergonovine maleate tabs OXYTOCIN SOLN PARATHYROID calcitonin (salmon) soln MO cinacalcet hcl tabs 30mg 60mg 90mg PANDS

FORTEO SOPN PANDS NATPARA CART 25mcg 50mcg 75mcg 100mcg LDNDS

TERIPARATIDE (RECOMBINANT) SOPN PANDS

TYMLOS SOPN NDS PITUITARY ACTHAR GEL PANDS CORTROPHIN GEL PANDS desmopressin ace spray refrig soln MO

DESMOPRESSIN ACETATE SOLN

desmopressin acetate spray soln

desmopressin acetate tabs 01mg 02mg MO

SKYTROFA CART 3mg 36mg 43mg 52mg 63mg 76mg 91mg 11mg 133mg

NDS

STIMATE SOLN MO SYNAREL SOLN MO PROGESTINS aygestin tabs MO DEPO-PROVERA SUSP 400mgml

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

DEPO-SUBQ PROVERA 104 SUSY

ENDOMETRIN INST PA hydroxyprogesterone caproate oil

hydroxyprogesterone caproate soln

MAKENA SOAJ NDS medroxyprogesterone acetate susp

medroxyprogesterone acetate susy

medroxyprogesterone acetate tabs 25mg 5mg 10mg MO

megestrol acetate susp MO norethindrone acetate tabs MO progesterone caps 100mg 200mg MO

progesterone oil SOMATOTROPIN AGONISTS AND ANTAGONISTS EGRIFTA SOLR NDS EGRIFTA SV SOLR NDS GENOTROPIN CART 12mg PANDS GENOTROPIN MINIQUICK PRSY 04mg 06mg 08mg 1mg 12mg 14mg 16mg 18mg 2mg

PANDS

HUMATROPE CART 6mg 12mg 24mg PANDS

HUMATROPE SOLR PANDS INCRELEX SOLN NDS LANREOTIDE ACETATE SOLN NDS

MYCAPSSA CPDR NDS NORDITROPIN FLEXPRO SOPN 5mg15ml 10mg15ml 15mg15ml 30mg3ml

PANDS

NUTROPIN AQ NUSPIN 10 SOPN PANDS

octreotide acetate soln 50mcgml 100mcgml 200mcgml

octreotide acetate soln 500mcgml 1000mcgml

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

OMNITROPE SOCT 5mg15ml 10mg15ml PANDS

OMNITROPE SOLR PANDS SAIZEN CLICKEASY SOLR PANDS SAIZEN SOLR 5mg 88mg PANDS SAIZENPREP SOLR PANDS SANDOSTATIN LAR DEPOT KIT 10mg 20mg 30mg NDS

SEROSTIM SOLR 4mg 5mg 6mg PANDS

SIGNIFOR LAR SRER 10mg 20mg 30mg 40mg 60mg NDS

SIGNIFOR SOLN 03mgml 06mgml 09mgml NDS

SOMATULINE DEPOT SOLN 60mg02ml 90mg03ml 120mg05ml

NDS

SOMAVERT SOLR 10mg 15mg 20mg 25mg 30mg LDNDS

ZORBTIVE SOLR PANDS THYROID AND ANTITHYROID AGENTS EUTHYROX TABS 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg

MO

LEVO-T TABS 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 300mcg

MO

levothyroxine sodium caps 13mcg 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg

MO

LEVOTHYROXINE SODIUM SOLR

LEVOTHYROXINE SODIUM TABS 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 300mcg

MO

LEVOXYL TABS 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 49

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg liothyronine sodium soln liothyronine sodium tabs 5mcg 25mcg 50mcg MO

methimazole tabs 5mg 10mg MO propylthiouracil tabs MO tapazole tabs 5mg 10mg MO UNITHROID TABS 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 300mcg

MO

MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS 5-ALPHA REDUCTASE INHIBITORS dutasteride caps MO dutasteride-tamsulosin hcl caps MO

finasteride tabs MO ANTIDOTES acetylcysteine soln 10 20 PAMO fomepizole soln KHAPZORY SOLR 175mg 300mg NDS

leucovorin calcium soln leucovorin calcium solr leucovorin calcium tabs 5mg 10mg 15mg 25mg MO

levoleucovorin calcium pf soln levoleucovorin calcium solr VISTOGARD PACK NDS VORAXAZE SOLR NDS ANTIGOUT AGENTS allopurinol sodium solr allopurinol tabs 100mg 300mg MO COLCHICINE CAPS MO colchicine tabs MO febuxostat tabs 40mg 80mg MO BONE RESORPTION INHIBITORS alendronate sodium soln MO alendronate sodium tabs 70mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

alendronate sodium tabs 5mg 10mg 35mg 40mg MO

EVENITY SOSY NDS IBANDRONATE SODIUM SOLN

ibandronate sodium tabs PAMO pamidronate disodium soln pamidronate disodium solr risedronate sodium tabs 5mg 30mg 35mg 150mg MO

risedronate sodium tbec MO XGEVA SOLN PANDS zoledronic acid conc zoledronic acid soln DISEASE-MODIFYING ANTIRHEUMATIC AGENTS ACTEMRA ACTPEN SOAJ NDS ACTEMRA SOSY NDS AVSOLA SOLR NDS CIBINQO TABS 50mg 100mg 200mg NDS

CIMZIA KIT PANDS CIMZIA PREFILLED PSKT PANDS CIMZIA STARTER KIT PSKT PA ENBREL MINI SOCT NDS ENBREL SOLN NDS ENBREL SOLR PANDS ENBREL SOSY 25mg05ml 50mgml NDS

ENBREL SURECLICK SOAJ NDS HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START PSKT NDS

HUMIRA PEN PNKT 40mg04ml 40mg08ml 80mg08ml

NDS

HUMIRA PEN-CDUCHS STARTER PNKT 40mg08ml 80mg08ml

NDS

HUMIRA PEN-PEDIATRIC UC START PNKT NDS

HUMIRA PEN-PSUVADOL HS START PNKT NDS

HUMIRA PEN-PSORUVEIT STARTER PNKT NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

HUMIRA PSKT 10mg01ml 10mg02ml 20mg02ml 20mg04ml 40mg04ml 40mg08ml

NDS

INFLECTRA SOLR INTRAVENOUS HI

INFLIXIMAB SOLR INTRAVENOUS HI

KEVZARA SOAJ 150mg114ml 200mg114ml NDS

KEVZARA SOSY 150mg114ml 200mg114ml NDS

KINERET SOSY NDS leflunomide tabs 10mg 20mg MO OLUMIANT TABS 1mg 2mg NDS ORENCIA CLICKJECT SOAJ NDS ORENCIA SOLR NDS ORENCIA SOSY 50mg04ml 875mg07ml 125mgml NDS

OTEZLA TABS PANDS OTEZLA TBPK PANDS RASUVO SOAJ REMICADE SOLR INTRAVENOUS HI

RENFLEXIS SOLR NDS RINVOQ TB24 15mg 30mg 45mg NDS

SIMPONI ARIA SOLN NDS SIMPONI SOAJ 50mg05ml 100mgml NDS

SIMPONI SOSY 50mg05ml 100mgml NDS

XELJANZ SOLN NDS XELJANZ TABS 5mg 10mg NDS XELJANZ XR TB24 11mg 22mg NDS

IMMUNE SUPPRESSANTS ASTAGRAF XL CP24 05mg 1mg PAMO

ASTAGRAF XL CP24 PA azasan tabs 75mg 100mg PAMO azathioprine sodium solr azathioprine tabs PAMO BENLYSTA SOAJ

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

BENLYSTA SOLR BENLYSTA SOSY cyclosporine caps 25mg 100mg PAMO

cyclosporine modified caps 25mg 50mg 100mg PAMO

cyclosporine modified soln PAMO cyclosporine soln PAMO ENVARSUS XR TB24 075mg 1mg 4mg PAMO

everolimus tabs 025mg PAMO everolimus tabs 05mg 075mg 1mg PA

GAMIFANT SOLN 50mg10ml 100mg20ml 10mg2ml NDS

gengraf caps 25mg 50mg 100mg PAMO

gengraf soln PAMO LUPKYNIS CAPS NDS MAVENCLAD (10 TABS) TBPK NDS

MAVENCLAD (4 TABS) TBPK NDS MAVENCLAD (5 TABS) TBPK NDS MAVENCLAD (6 TABS) TBPK NDS MAVENCLAD (7 TABS) TBPK NDS MAVENCLAD (8 TABS) TBPK NDS MAVENCLAD (9 TABS) TBPK NDS mycophenolate mofetil caps PAMO mycophenolate mofetil hcl solr mycophenolate mofetil susr PAMO mycophenolate mofetil tabs PAMO mycophenolate sodium tbec 180mg 360mg PAMO

NULOJIX SOLR NDS PROGRAF PACK 02mg PA PROGRAF PACK PANDS PROGRAF SOLN PAMO SANDIMMUNE ORAL SOLN 100mgml PAMO

SAPHNELO SOLN NDS sirolimus soln PA sirolimus tabs 05mg 1mg 2mg PAMO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 51

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

tacrolimus caps 05mg 1mg 5mg PAMO

ZORTRESS TABS PA MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS ACETIC ACID SOLN ACTIMMUNE SOLN AMONDYS 45 SOLN NDS ARCALYST SOLR NDS ARGYLE STERILE WATER SOLN

ARTICADENT DENTAL SOCT BERINERT KIT INTRAVENOUS HI

betaine powd NDS bupivacaine hcl (pf) soln bupivacaine hcl soln BUPIVACAINE IN DEXTROSE SOLN

bupivacaine spinal soln bupivacaine-epinephrine (pf) soln

bupivacaine-epinephrine soln CARNITOR SOLN PAMO CARNITOR TABS PAMO chloroprocaine hcl (pf) soln CINRYZE SOLR INTRAVENOUS HI

citanest plain dental soln COSELA SOLR NDS CRYSVITA SOLN 10mgml 20mgml 30mgml NDS

CYSTADANE POWD LDNDS CYSTAGON CAPS 50mg 150mg LDNDS

dexrazoxane hcl solr EASYGEL GEL ELMIRON CAPS EMPAVELI SOLN NDS ENDARI PACK NDS ENJAYMO SOLN NDS ENSPRYNG SOSY NDS EVRYSDI SOLR NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

EXONDYS 51 SOLN 500mg10ml 100mg2ml NDS

FIRDAPSE TABS NDS FLUORITAB CHEW 025mg 05mg 1mg MO

FLUORITAB SOLN MO GALAFOLD CAPS NDS GIVLAARI SOLN NDS GRASTEK SUBL MO HAEGARDA SOLR 2000unit 3000unit NDS

ISTURISA TABS 1mg 5mg 10mg NDS

KESIMPTA SOAJ NDS KEVEYIS TABS NDS LACTATED RINGERS SOLN levocarnitine soln PAMO LEVOCARNITINE TABS PAMO lidocaine hcl (pf) soln lidocaine hcl soln lidocaine in dextrose soln lidocaine-epinephrine soln LUDENT CHEW 025mg 05mg 1mg MO

mesna soln MESNEX TABS NDS MYALEPT SOLR NDS NAFRINSE CHEW MO NAFRINSE DROPS SOLN MO nitisinone caps 2mg 5mg 10mg NDS

NITYR TABS 2mg 5mg 10mg NDS NULIBRY SOLR NDS ODACTRA SUBL ONPATTRO SOLN NDS ORFADIN CAPS LDNDS ORFADIN SUSP LDNDS ORLADEYO CAPS 110mg 150mg NDS

OXLUMO SOLN PALFORZIA (12 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

PALFORZIA (120 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (160 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (20 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (200 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (240 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (3 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (300 MG MAINTENANCE) PACK NDS

PALFORZIA (300 MG TITRATION) PACK NDS

PALFORZIA (40 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (6 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (80 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA INITIAL ESCALATION CSPK NDS

PHYSIOLYTE SOLN PHYSIOSOL IRRIGATION SOLN

polocaine soln polocaine-mpf soln PROCYSBI CPDR 25mg 75mg NDS

PROCYSBI PACK 75mg 300mg NDS

PYRUKYND TABS 5mg 20mg 50mg NDS

PYRUKYND TAPER PACK TBPK NDS

RECORLEV TABS NDS REZUROCK TABS NDS RIDAURA CAPS MO RIMSO-50 SOLN RINGERS IRRIGATION SOLN ropivacaine hcl soln sapropterin dihydrochloride pack 100mg 500mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

sapropterin dihydrochloride tabs NDS

SENSORCAINE SOLN sensorcaine-mpf soln sensorcaine-mpfepinephrine soln

sensorcaineepinephrine soln SODIUM CHLORIDE SOLN MO SODIUM FLUORIDE CHEW 025mg 05mg 1mg MO

SODIUM FLUORIDE SOLN MO STERILE WATER FOR IRRIGATION SOLN

TAKHZYRO SOLN NDS TAKHZYRO SOSY NDS TAVNEOS CAPS NDS TEGSEDI SOSY NDS THIOLA EC TBEC 100mg 300mg NDS

THIOLA TABS NDS THYROGEN SOLR NDS tiopronin tabs NDS TIS-U-SOL SOLN ULTOMIRIS SOLN VIJOICE TBPK NDS VILTEPSO SOLN NDS VOXZOGO SOLR 04mg 056mg 12mg NDS

VUMERITY (STARTER) CPDR NDS VUMERITY CPDR NDS VYONDYS 53 SOLN NDS VYVGART SOLN NDS WATER FOR IRRIGATION STERILE SOLN

XEOMIN SOLR PANDS XURIDEN PACK NDS xylocaine dental soln ZOKINVY CAPS 50mg 75mg NDS RESPIRATORY TRACT AGENTS ANTI-INFLAMMATORY AGENTS CINQAIR SOLN NDS cromolyn sodium conc MO cromolyn sodium nebu PAMO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 53

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

DUPIXENT SOPN 200mg114ml 300mg2ml PANDS

DUPIXENT SOSY 100mg067ml 200mg114ml 300mg2ml

PANDS

FASENRA PEN SOAJ NDS FASENRA SOSY PA montelukast sodium chew 4mg 5mg MO

montelukast sodium pack MO montelukast sodium tabs MO NUCALA SOAJ PANDS NUCALA SOLR PANDS NUCALA SOSY PANDS zafirlukast tabs 10mg 20mg MO zileuton er tb12 NDS CYSTIC FIBROSIS CAYSTON SOLR LDNDS KALYDECO PACK 25mg 50mg 75mg PANDS

KALYDECO TABS PANDS KITABIS PAK NEBU PA ORKAMBI PACK NDS ORKAMBI TABS NDS SYMDEKO TBPK NDS TOBI PODHALER CAPS tobramycin nebu 300mg4ml 300mg5ml PA

TRIKAFTA TBPK LDNDS PULMONARY FIBROSIS ESBRIET CAPS PANDS ESBRIET TABS 267mg 801mg PANDS

OFEV CAPS 100mg 150mg NDS pirfenidone tabs 267mg 801mg PANDS

RESPIRATORY AGENTS MISCELLANEOUS ADVAIR HFA AERO 230-21mcgact MO

ADVAIR HFA AERO 45-21mcgact 115-21mcgact MO

ALVESCO AERS 80mcgact 160mcgact MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ARALAST NP SOLR INTRAVENOUS HI

ASMANEX HFA AERO 100mcgact 200mcgact MO

BRONCHITOL CAPS NDS budesonide susp 025mg2ml 05mg2ml 1mg2ml PAMO

DALIRESP TABS 250mcg 500mcg MO

FLOVENT HFA AERO MO fluticasone-salmeterol aepb MO GLASSIA SOLN INTRAVENOUS HI

PULMICORT FLEXHALER AEPB

SYMBICORT AERO TEZSPIRE SOSY NDS wixela inhub aepb XOLAIR SOLR PANDS XOLAIR SOSY 75mg05ml 150mgml PANDS

VASODILATING AGENTS ADEMPAS TABS 05mg 1mg 15mg 2mg 25mg PANDS

ambrisentan tabs bosentan tabs epoprostenol sodium solr ORENITRAM TBCR 025mg 1mg 25mg 5mg LDNDS

TRACLEER TBSO NDS treprostinil soln 20mg20ml 50mg20ml 100mg20ml 200mg20ml

PALDNDS

TYVASO REFILL SOLN PALD TYVASO STARTER SOLN PALD UPTRAVI SOLR NDS UPTRAVI TABS 200mcg 400mcg 600mcg 800mcg 1000mcg 1200mcg 1400mcg 1600mcg

NDS

UPTRAVI TBPK NDS VENTAVIS SOLN 10mcgml 20mcgml PALDNDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

SERUMS TOXOIDS AND VACCINES SERUMS ASCENIV SOLN NDS CUTAQUIG SOLN 165gm10ml 2gm12ml 33gm20ml 4gm24ml 8gm48ml 1gm6ml

PANDS

CYTOGAM INJ FLEBOGAMMA DIF SOLN INTRAVENOUS HI

GAMASTAN INJ PA GAMMAGARD SD LESS IGA SOLR INTRAVENOUS 5gm 10gm

HI

GAMMAGARD SOLN INJECTION HI

GAMMAKED SOLN INJECTION HI

GAMMAPLEX SOLN INTRAVENOUS HI

GAMUNEX-C SOLN INJECTION HI

HYPERHEP B SOLN HYPERHEP B SOSY HYPERRAB SD SOLN HYQVIA KIT PANDS IMOGAM RABIES-HT SOLN KEDRAB SOLN NABI-HB SOLN OCTAGAM SOLN INTRAVENOUS 1gm20ml 2gm20ml

HI

PANZYGA SOLN INTRAVENOUS 10gm100ml 1gm10ml 20gm200ml 25gm25ml 30gm300ml 5gm50ml

HI

VARIZIG SOLN TOXOIDS DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT SUSP

KINRIX SUSP KINRIX SUSY QUADRACEL SUSP

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

TDVAX SUSP TENIVAC INJ VACCINES ACTHIB SOLR ADACEL SUSP BEXSERO SUSY BOOSTRIX SUSP BOOSTRIX SUSY DAPTACEL SUSP ENGERIX-B SUSP 10mcg05ml 20mcgml PA

GARDASIL 9 SUSP GARDASIL 9 SUSY HAVRIX SUSP HEPLISAV-B SOLN PA HIBERIX SOLR IMOVAX RABIES INJ INFANRIX SUSP IPOL INJ IXIARO SUSP M-M-R II SOLR MENACTRA SOLN MENQUADFI SOLN MENVEO SOLR PEDIARIX SUSY PEDVAX HIB SUSP PENTACEL SUSR PREHEVBRIO SUSP PA PROQUAD SUSR RABAVERT SUSR RECOMBIVAX HB SUSP 5mcg05ml 10mcgml 40mcgml

PA

ROTARIX SUSR ROTATEQ SOLN SHINGRIX SUSR TICOVAC SUSY TRUMENBA SUSY TWINRIX SUSY TYPHIM VI SOLN TYPHIM VI SOSY VAQTA SUSP

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 55

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

VARIVAX INJ VAXCHORA SUSR YF-VAX INJ ZOSTAVAX SUSR SKIN AND MUCOUS MEMBRANE AGENTS ANTI-INFECTIVES (SKIN AND MUCOUS MEMBRANE) acyclovir oint AVC VAGINAL CREA BACTROBAN NASAL OINT BENZEPRO CREAMY WASH LIQD

BENZEPRO FOAMING CLOTHS MISC

BENZOYL PEROXIDE GEL NDS benzoyl peroxide-erythromycin gel MO

ciclopirox gel ciclopirox olamine crea ciclopirox olamine susp ciclopirox sham ciclopirox soln clindacin-p swab MO clindamycin phos-benzoyl perox gel MO

clindamycin phosphate crea clindamycin phosphate foam MO clindamycin phosphate gel MO clindamycin phosphate lotn MO clindamycin phosphate soln MO clindamycin phosphate swab MO clotrimazole crea clotrimazole soln clotrimazole troc clotrimazole-betamethasone crea

clotrimazole-betamethasone lotn

crotan lotn econazole nitrate crea ery pads MO erythromycin gel MO erythromycin pads MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

erythromycin soln MO EURAX CREA gentamicin sulfate crea gentamicin sulfate oint gynazole-1 crea ivermectin crea ketoconazole crea ketoconazole foam ketoconazole sham ketodan foam lindane sham mafenide acetate pack malathion lotn metronidazole crea metronidazole gel metronidazole lotn miconazole 3 supp miconazole-zinc oxide-petrolat oint

mupirocin calcium crea mupirocin oint naftifine hcl crea naftifine hcl gel neomycin-polymyxin b gu soln nyamyc powd nystatin crea nystatin oint nystatin powd nystop powd ovide lotn oxiconazole nitrate crea permethrin crea PR BENZOYL PEROXIDE WASH LIQD

selenium sulfide lotn SELENIUM SULFIDE SHAM SILVER SULFADIAZINE CREA

SSD CREA sulfacetamide sodium (acne) lotn MO

SULFAMYLON CREA

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

terconazole crea terconazole supp VANDAZOLE GEL ANTI-INFLAMMATORY AGENTS (SKIN AND MUCOUS MEMBRANE) ala-cort crea 1 25 MO alclometasone dipropionate crea MO

alclometasone dipropionate oint MO

amcinonide crea MO amcinonide lotn MO amcinonide oint MO anusol-hc crea MO apexicon e crea MO benzoyl perox-hydrocortisone lotn

BENZOYL PEROXIDE FORTE- HC LOTN NDS

beser lotn MO betamethasone dipropionate aug crea MO

betamethasone dipropionate aug gel MO

betamethasone dipropionate aug lotn MO

betamethasone dipropionate aug oint MO

betamethasone dipropionate crea MO

betamethasone dipropionate lotn MO

betamethasone dipropionate oint MO

betamethasone valerate crea MO betamethasone valerate foam MO BETAMETHASONE VALERATE LOTN MO

BETAMETHASONE VALERATE OINT MO

calcipotriene-betameth diprop oint MONDS

calcipotriene-betameth diprop susp NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

CAPEX SHAM MO clobetasol propionate crea clobetasol propionate e crea MO clobetasol propionate emulsion foam

clobetasol propionate foam MO clobetasol propionate gel MO clobetasol propionate liqd MO clobetasol propionate lotn MO clobetasol propionate oint MO clobetasol propionate sham MO clobetasol propionate soln MO clocortolone pivalate crea MO clocortolone pivalate pump crea MO

colocort enem MO CORDRAN TAPE MO CORTISPORIN CREA MO CORTISPORIN OINT MO desonide crea MO desonide gel MO desonide lotn MO desonide oint MO desowen lotn MO desoximetasone crea 005 025 MO

desoximetasone gel MO desoximetasone liqd MO desoximetasone oint 005 025 MO

desrx gel MO diclofenac sodium gel 1 3 MO diflorasone diacetate crea MO diflorasone diacetate oint MO ENSTILAR FOAM NDS epifoam foam fluocinolone acetonide body oil fluocinolone acetonide crea 001 0025 MO

fluocinolone acetonide oint MO fluocinolone acetonide scalp oil MO fluocinolone acetonide soln MO fluocinonide crea MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 57

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

fluocinonide emulsified base crea MO

FLUOCINONIDE GEL MO fluocinonide oint MO fluocinonide soln MO FLURANDRENOLIDE CREA MO flurandrenolide lotn MO flurandrenolide oint MO fluticasone propionate crea MO fluticasone propionate lotn MO fluticasone propionate oint MO halcinonide crea MO halobetasol propionate crea MO HALOBETASOL PROPIONATE FOAM NDS

halobetasol propionate oint MO hydrocortisone (perianal) crea 1 25 MO

hydrocortisone butyr lipo base crea

hydrocortisone butyrate crea MO hydrocortisone butyrate lotn MO HYDROCORTISONE BUTYRATE OINT MO

hydrocortisone butyrate soln MO hydrocortisone crea 1 25 MO hydrocortisone enem MO hydrocortisone lotn MO hydrocortisone oint 1 25 MO hydrocortisone valerate crea MO hydrocortisone valerate oint MO LEXETTE FOAM NDS micort-hc crea MO mometasone furoate crea MO mometasone furoate oint MO mometasone furoate soln MO neo-synalar crea MO nolix crea nolix lotn MO nystatin-triamcinolone crea MO nystatin-triamcinolone oint MO oralone pste MO prednicarbate crea MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

prednicarbate oint MO procto-med hc crea MO procto-pak crea MO proctosol hc crea MO proctozone-hc crea MO psorcon crea MO RADIAURA CREA NDS texacort soln MO topicort crea 005 025 MO topicort gel MO topicort oint MO triamcinolone acetonide aers MO triamcinolone acetonide crea 0025 01 05 MO

triamcinolone acetonide lotn 0025 01 MO

triamcinolone acetonide oint 0025 005 01 05 MO

triamcinolone acetonide pste MO trianex oint MO triderm crea 01 05 MO tritocin oint MO VANOXIDE-HC LOTN WYNZORA CREA NDS ANTIPRURITICS AND LOCAL ANESTHETICS ANA-LEX KIT doxepin hcl crea MO glydo prsy MO hydrocortisone ace-pramoxine crea MO

HYDROCORTISONE ACE-PRAMOXINE SUPP NDS

LIDO-SORB LOTN LIDOCAINE HCL CREA lidocaine hcl lotn lidocaine hcl soln PA lidocaine hcl urethralmucosal gel MO

lidocaine hcl urethralmucosal prsy MO

lidocaine oint PAMO lidocaine ptch PAMO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

LIDOCAINE-HYDROCORT (PERIANAL) CREA

LIDOCAINE-HYDROCORTISONE ACE KIT

lidocaine-prilocaine crea PAMO lidocaine-tetracaine crea PA LIDOCORT CREA lidopin crea LIDOZION LOTN phenazo tabs PHENAZOPYRIDINE HCL TABS

PRAMOX GEL proctofoam hc foam TOPEX TOPICAL ANESTHETIC AERO

ZERUVIA PTCH ZIONODIL 100 LOTN ZIONODIL LOTN CELL STIMULANTS AND PROLIFERANTS AVITA CREA PAMO AVITA GEL PAMO KEPIVANCE SOLR NDS PANRETIN GEL NDS RETIN-A CREA 0025 005 01 PAMO

RETIN-A GEL 001 0025 PAMO RETIN-A MICRO GEL 004 01 PAMO

RETIN-A MICRO PUMP GEL 004 01 PAMO

TARGRETIN GEL PANDS tretinoin crea 0025 005 01 PAMO

tretinoin gel 001 0025 005 PAMO

tretinoin microsphere gel 004 01 PAMO

tretinoin microsphere pump gel 004 01 PAMO

SKIN AND MUCOUS MEMBRANE AGENTS MISCELLANEOUS ABSORICA LD CAPS 8mg 16mg 24mg 32mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

accutane caps 10mg 20mg 30mg 40mg NDS

acitretin caps 10mg 175mg 25mg NDS

ADAPALENE CREA MO adapalene gel 01 03 MO adapalene pads MO adapalene soln NDS adapalene-benzoyl peroxide gel MO

ADAPALENE-BENZOYL PEROXIDE PADS NDS

ADBRY SOSY NDS ammonium lactate crea MO ammonium lactate lotn MO amnesteem caps 10mg 20mg 40mg NDS

azelaic acid gel MO AZELEX CREA MO calcipotriene crea MO calcipotriene oint MO calcipotriene soln MO calcitrene oint MO CALCITRIOL OINT MO CARAC CREA CEROVEL LOTN claravis caps 10mg 20mg 30mg 40mg NDS

COSENTYX (300 MG DOSE) SOSY NDS

COSENTYX SENSOREADY (300 MG) SOAJ NDS

COSENTYX SENSOREADY PEN SOAJ NDS

COSENTYX SOSY 75mg05ml 150mgml NDS

DAPSONE GEL 75 5 MO DICLONA GEL NDS DIFFERIN CREA MO fluorouracil crea 5 MO fluorouracil crea 5 fluorouracil soln 2 5 MO ILUMYA SOSY PA

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 59

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

imiquimod crea 375 5 MO IMIQUIMOD PUMP CREA MO isotretinoin caps 10mg 20mg 30mg 40mg NDS

KERALYT SHAM KLISYRI OINT NDS KORSUVA SOLN NDS LACTIC ACID LOTN methoxsalen rapid caps MO myorisan caps 10mg 20mg 30mg 40mg NDS

OPZELURA CREA NDS ORACEA CPDR pimecrolimus crea MO podofilox soln MO RECTIV OINT MO REGRANEX GEL NDS RYNODERM CREA NDS SALEX SHAM SALICYLIC ACID CREA SALICYLIC ACID ER SOLN SALICYLIC ACID FOAM SALICYLIC ACID GEL SALICYLIC ACID SHAM SALICYLIC ACID-CLEANSER KIT

SANTYL OINT MO SILIQ SOSY NDS SKYRIZI (150 MG DOSE) PSKT

SKYRIZI PEN SOAJ SKYRIZI SOSY STELARA SOLN 45mg05ml 130mg26ml PA

STELARA SOSY 45mg05ml 90mgml PA

TACROLIMUS OINT 01 003 MO

TALTZ SOAJ NDS TALTZ SOSY NDS tazarotene crea PAMO tazarotene foam PAMO TAZORAC CREA PAMO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

TAZORAC GEL 005 01 PAMO TREMFYA SOPN TREMFYA SOSY UMECTA MOUSSE FOAM UREA CREA 39 UREA LOTN 40 UREA-C40 LOTN uredeb crea VALCHLOR GEL NDS VECTICAL OINT MO VTAMA CREA NDS XUREA CREA zenatane caps 10mg 20mg 30mg 40mg NDS

SMOOTH MUSCLE RELAXANTS SMOOTH MUSCLE RELAXANTS aminophylline soln darifenacin hydrobromide er tb24 75mg 15mg MO

elixophyllin elix flavoxate hcl tabs MO MYRBETRIQ TB24 25mg 50mg MO

oxybutynin chloride er tb24 5mg 10mg 15mg MO

oxybutynin chloride syrp MO oxybutynin chloride tabs MO solifenacin succinate tabs 5mg 10mg MO

theo-24 cp24 100mg 200mg 300mg 400mg MO

theophylline er tb12 100mg 200mg 300mg 450mg MO

theophylline er tb24 400mg 600mg MO

theophylline soln MO tolterodine tartrate er cp24 2mg 4mg MO

tolterodine tartrate tabs MO trospium chloride er cp24 MO trospium chloride tabs MO VITAMINS VITAMINS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

calcitriol caps 025mcg 05mcg PAMO

calcitriol soln PAMO doxercalciferol caps 05mcg 1mcg 25mcg PAMO

DOXERCALCIFEROL SOLN paricalcitol caps 1mcg 2mcg 4mcg PAMO

PARICALCITOL SOLN PRENATAL TABS MO RAYALDEE CPCR NDS

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La informacioacuten que se muestra en la columna RequisitosLiacutemites le indica si nuestro plan tiene alguacuten requisito especial en la cobertura de su medicamento Ciertas dosis o presentaciones del medicamento pueden estar sujetas a los coacutedigos de administracioacuten de utilizacioacuten que se indican a continuacioacuten HI = Los medicamentos de infusioacuten intravenosa domiciliaria pueden estar cubiertos por nuestro beneficio meacutedico y obtenerse en las farmacias de infusioacuten intravenosa domiciliaria Si desea maacutes informacioacuten consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al nuacutemero de su regioacuten de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada LD = Los medicamentos de distribucioacuten limitada solo se pueden obtener en ciertas farmacias especializadas Si desea maacutes informacioacuten consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al nuacutemero de su regioacuten de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada MO = Medicamentos de pedido por correo Puede pedir en liacutenea el resurtido de ciertos medicamentos recetados por medio de nuestro servicio de pedidos por correo en kporgrefill (en ingleacutes) o por teleacutefono o aplicacioacuten moacutevil lo cual podriacutea reducir los costos de un suministro de tres meses Comuniacutequese con nosotros por lo menos 5 diacuteas antes de que se le terminen los medicamentos Por lo general deberaacute recibirlos en el transcurso de

3 a 5 diacuteas Si no los recibe y necesita un resurtido de urgencia llame al nuacutemero de teleacutefono de pedidos por correo correspondiente a su regioacuten de Kaiser Permanente que figura en el cuadro en la paacutegina 6 o al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la etiqueta del medicamento recetado para solicitar asistencia No todos los medicamentos pueden enviarse por correo hay restricciones y limitaciones Si desea maacutes informacioacuten visite el sitio kporgseniormedrx o llame al nuacutemero de teleacutefono de la regioacuten correspondiente que figura en la paacutegina 6 NDS = Medicamentos con suministro diario no extendido que se entregan en suministros de hasta 30 diacuteas para vigilar si se presentan posibles efectos adversos y para evitar que se desperdicie medicamento

PA = Los medicamentos con autorizacioacuten previa pueden estar cubiertos por Medicare Parte D o Medicare Parte B dependiendo de la manera en que se administran (por ejemplo por bomba de infusioacuten nebulizador u otro dispositivo de equipos meacutedicos duraderos) el lugar en donde se administran (por ejemplo en casa o en un centro de atencioacuten a largo plazo) y el tipo de afeccioacuten meacutedica que se busca tratar con ellos Es posible que tambieacuten se requiera autorizacioacuten previa para los medicamentos en los que el tratamiento de la condicioacuten meacutedica es el que determina si el medicamento no estaacute incluido en la Parte D (excluido) o si tiene cobertura

62 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

Iacutendice de medicamentos

A abacavir sulfate soln 11 abacavir sulfate tabs 11 abacavir sulfate-lamivudine tabs 11 abacavir-lamivudine-zidovudine tabs 11 ABILIFY MAINTENA PRSY 300mg 400mg

34 ABILIFY MAINTENA SRER 300mg 400mg

34 ABILIFY MYCITE MAINTENANCE KIT

TABS 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg 34

ABILIFY MYCITE STARTER KIT TABS 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg 34

ABILIFY MYCITE TABS 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg 34

abiraterone acetate tabs 250mg 14 abiraterone acetate tabs 500mg 14 ABRAXANE SUSR 14 ABSORICA LD CAPS 8mg 16mg 24mg

32mg 58 acamprosate calcium tbec 26 acarbose tabs 25mg 50mg 100mg 46 accutane caps 10mg 20mg 30mg 40mg 58 acebutolol hcl caps 200mg 400mg 23 acetaminophen-codeine 3 tabs 26 acetaminophen-codeine soln 26 acetaminophen-codeine tabs 26 acetazolamide er cp12 40 acetazolamide sodium solr 40 acetazolamide tabs 125mg 250mg 40 ACETIC ACID SOLN 40 41 51 acetylcysteine soln 10 20 49 acitretin caps 10mg 175mg 25mg 58 ACTEMRA ACTPEN SOAJ 49 ACTEMRA SOSY 49 ACTHAR GEL 47 ACTHIB SOLR 54 ACTIMMUNE SOLN 51 acyclovir caps 11 acyclovir oint 55 acyclovir sodium soln intravenous 11 acyclovir susp 12 acyclovir tabs 400mg 800mg 12

ADACEL SUSP 54 ADAGEN SOLN 39 ADAKVEO SOLN 21 ADAPALENE CREA 58 adapalene gel 01 03 58 adapalene pads 58 adapalene soln 58 adapalene-benzoyl peroxide gel 58 ADAPALENE-BENZOYL PEROXIDE PADS

58 ADBRY SOSY 58 adderall tabs 29 adefovir dipivoxil tabs 12 ADEMPAS TABS 05mg 1mg 15mg 2mg

25mg 53 adenosine soln 24 adriamycin soln 14 adriamycin solr 14 adrucil soln 14 ADVAIR HFA AERO 230-21mcgact 53 ADVAIR HFA AERO 45-21mcgact 115-

21mcgact 53 AFINITOR DISPERZ TBSO 2mg 3mg 5mg

14 AFINITOR TABS 14 AFREZZA POWD 90x8 UNIT amp 90x12 UNIT

46 AJOVY SOAJ 31 AJOVY SOSY 31 ala-cort crea 1 25 56 albendazole tabs 8 albuterol sulfate er tb12 4mg 8mg 21 ALBUTEROL SULFATE HFA AERS

108mcgact 21 albuterol sulfate nebu 0083

25mg05ml 063mg3ml 125mg3ml 21 albuterol sulfate syrp 21 albuterol sulfate tabs 2mg 4mg 21 alclometasone dipropionate crea 56 alclometasone dipropionate oint 56 ALCOHOL PREP PADS 36 ALDURAZYME SOLN 39 ALECENSA CAPS 14 alendronate sodium soln 49

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 63

alendronate sodium tabs 5mg 10mg 35mg 40mg 49

alendronate sodium tabs 70mg 49 alfuzosin hcl er tb24 20 ALIMTA SOLR 14 ALIQOPA SOLR 14 aliskiren fumarate tabs 150mg 300mg 25 ALKINDI SPRINKLE CPSP 43 ALKINDI SPRINKLE CPSP 1mg 2mg 5mg

43 allopurinol sodium solr 49 allopurinol tabs 100mg 300mg 49 allzital tabs 26 almotriptan malate tabs 31 alogliptin benzoate tabs 625mg 125mg

25mg 46 ALOGLIPTIN-METFORMIN HCL TABS 46 alogliptin-pioglitazone tabs 46 ALOSETRON HCL TABS 05mg 1mg 41 alprazolam er tb24 05mg 1mg 2mg 3mg

32 alprazolam intensol conc 32 alprazolam tabs 025mg 05mg 1mg 2mg

32 alprazolam tbdp 025mg 05mg 1mg 2mg

32 ALTACAINE SOLN 41 ALTAFRIN SOLN 41 altavera tabs 44 ALUNBRIG TABS 30mg 90mg 180mg 14 ALUNBRIG TBPK 14 ALVESCO AERS 80mcgact 160mcgact 53 alyacen 135 tabs 44 alyq tabs 26 amabelz tabs 47 amantadine hcl caps 31 amantadine hcl soln 31 amantadine hcl tabs 31 AMBISOME SUSR INTRAVENOUS 11 ambrisentan tabs 53 amcinonide crea 56 amcinonide lotn 56 amcinonide oint 56 amethia lo tabs 44 amethia tabs 44 amikacin sulfate soln 8 amikacin sulfate soln injection 8 AMILORIDE HCL TABS 37 amiloride-hydrochlorothiazide tabs 37

aminocaproic acid soln 21 aminocaproic acid tabs 500mg 1000mg 21 aminophylline soln 59 amiodarone hcl soln 24 amiodarone hcl tabs 100mg 200mg

400mg 25 amitriptyline hcl tabs 10mg 25mg 50mg

75mg 100mg 150mg 34 amlodipine besy-benazepril hcl caps 24 amlodipine besylate tabs 25mg 5mg

10mg 24 amlodipine besylate-valsartan tabs 24 amlodipine-atorvastatin tabs 24 amlodipine-olmesartan tabs 24 amlodipine-valsartan-hctz tabs 24 ammonium lactate crea 58 ammonium lactate lotn 58 amnesteem caps 10mg 20mg 40mg 58 AMONDYS 45 SOLN 51 amoxapine tabs 25mg 50mg 100mg

150mg 34 amoxicill-clarithro-lansopraz misc 42 amoxicillin caps 8 amoxicillin chew 8 amoxicillin susr 8 amoxicillin tabs 8 amoxicillin-pot clavulanate chew 8 amoxicillin-pot clavulanate er tb12 8 amoxicillin-pot clavulanate susr 8 amoxicillin-pot clavulanate tabs 8 amphetamine er suer 29 amphetamine sulfate tabs 5mg 10mg 29 amphetamine-dextroamphet er cp24 29 amphetamine-dextroamphetamine tabs 29 amphotericin b solr intravenous 11 ampicillin caps 8 ampicillin sodium solr 8 ampicillin sodium solr injection 1gm 125mg

8 ampicillin sodium solr intravenous 8 ampicillin-sulbactam sodium solr 8 ampicillin-sulbactam sodium solr injection 8 ampicillin-sulbactam sodium solr

intravenous 8 ANADROL-50 TABS 43 anagrelide hcl caps 05mg 1mg 21 ANA-LEX KIT 57 anastrozole tabs 14

64 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

ANDRODERM PT24 2mg24hr 4mg24hr 44

antabuse tabs 250mg 500mg 26 anusol-hc crea 56 apap-caff-dihydrocodeine tabs 26 apexicon e crea 56 APLENZIN TB24 174mg 348mg 522mg 34 APOKYN SOCT 31 apomorphine hcl soct 31 apraclonidine hcl soln 41 aprepitant caps 41 APRETUDE SUER 12 apri tabs 44 APTIOM TABS 200mg 400mg 600mg

800mg 29 APTIVUS CAPS 12 APTIVUS SOLN 12 ARALAST NP SOLR INTRAVENOUS 53 aranelle tabs 44 ARANESP (ALBUMIN FREE) SOLN

60mcgml 100mcgml 200mcgml 22 ARANESP (ALBUMIN FREE) SOSY

60mcg03ml 150mcg03ml 200mcg04ml 100mcg05ml 300mcg06ml 500mcgml 22

ARCALYST SOLR 51 arformoterol tartrate nebu 21 argatroban soln 21 ARGYLE STERILE WATER SOLN 51 ARIKAYCE SUSP 8 aripiprazole soln 34 aripiprazole tabs 2mg 5mg 10mg 15mg

20mg 30mg 34 aripiprazole tbdp 10mg 15mg 34 ARISTADA INITIO PRSY 34 ARISTADA PRSY 441mg16ml

662mg24ml 882mg32ml 1064mg39ml 34

armodafinil tabs 50mg 150mg 200mg 250mg 29

arsenic trioxide soln 14 ARTESUNATE SOLR 11 ARTICADENT DENTAL SOCT 51 ARZERRA CONC 1000mg50ml

100mg5ml 14 ASCENIV SOLN 54 ascomp-codeine caps 26 asenapine maleate subl 25mg 5mg 10mg

34

ashlyna tabs 44 ASMANEX HFA AERO 100mcgact

200mcgact 53 ASPARLAS SOLN 14 aspirin-dipyridamole er cp12 21 ASTAGRAF XL CP24 50 ASTAGRAF XL CP24 05mg 1mg 50 atazanavir sulfate caps 150mg 200mg

300mg 12 atenolol tabs 25mg 50mg 100mg 23 atenolol-chlorthalidone tabs 23 atomoxetine hcl caps 10mg 18mg 25mg

40mg 60mg 80mg 100mg 33 atorvastatin calcium tabs 10mg 20mg

40mg 80mg 23 atovaquone susp 11 atovaquone-proguanil hcl tabs 11 ATROPINE SULFATE SOLN 19 41 ATROPINE SULFATE SOSY 19 ATROVENT HFA AERS 19 AUBAGIO TABS 7mg 14mg 33 aubra eq tabs 44 AUGMENTIN SUSR 8 AURYXIA TABS 38 AUSTEDO TABS 6mg 9mg 12mg 33 AVASTIN SOLN 14 AVC VAGINAL CREA 55 aviane tabs 44 AVITA CREA 58 AVITA GEL 58 AVONEX KIT 33 AVONEX PEN AJKT 33 AVONEX PREFILLED PSKT 33 AVSOLA SOLR 49 aygestin tabs 47 AYVAKIT TABS 25mg 50mg 100mg

200mg 300mg 14 azacitidine susr 14 azasan tabs 75mg 100mg 50 azathioprine sodium solr 50 azathioprine tabs 50 azelaic acid gel 58 azelastine hcl soln 005 01 015 40 azelastine-fluticasone susp 40 AZELEX CREA 58 azithromycin solr intravenous 8 azithromycin susr 100mg5ml 200mg5ml 8 azithromycin tabs 250mg 500mg 600mg 8 aztreonam solr injection 8

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 65

B bacitracin oint 39 bacitracin solr 8 bacitracin-polymyxin b oint 39 bacitra-neomycin-polymyxin-hc oint 40 baclofen soln 20 baclofen tabs 5mg 10mg 20mg 20 BACTROBAN NASAL OINT 55 BAFIERTAM CPDR 33 balsalazide disodium caps 41 BALVERSA TABS 3mg 4mg 5mg 14 balziva tabs 44 BANZEL SUSP 29 BANZEL TABS 200mg 400mg 29 BAQSIMI ONE PACK POWD 46 BAQSIMI TWO PACK POWD 46 BARACLUDE SOLN 12 BAVENCIO SOLN 14 BCG VACCINE SOLR 14 BD INSULIN SYR ULTRAFINE II MISC 36 BD INSULIN SYRINGE MISC 36 BD INSULIN SYRINGE UF MISC 36 BD PEN NEEDLE ORIGINAL UF MISC 36 BELBUCA FILM 75mcg 150mcg 300mcg

450mcg 600mcg 750mcg 900mcg 33 BELEODAQ SOLR 14 BELRAPZO SOLN 14 benazepril hcl tabs 5mg 10mg 20mg

40mg 25 benazepril-hydrochlorothiazide tabs 25 BENDAMUSTINE HCL SOLN 14 BENDEKA SOLN 14 BENLYSTA SOAJ 50 BENLYSTA SOLR 50 BENLYSTA SOSY 50 BENZEPRO CREAMY WASH LIQD 55 BENZEPRO FOAMING CLOTHS MISC 55 benzhydrocodone-acetaminophen tabs 26 benzoyl perox-hydrocortisone lotn 56 BENZOYL PEROXIDE FORTE- HC LOTN

56 BENZOYL PEROXIDE GEL 55 benzoyl peroxide-erythromycin gel 55 benztropine mesylate soln 31 benztropine mesylate tabs 05mg 1mg

2mg 31 BEOVU SOLN 41 bepotastine besilate soln 40

BERINERT KIT INTRAVENOUS 51 beser lotn 56 BESPONSA SOLR 14 BESREMI SOSY 14 betaine powd 51 betamethasone dipropionate aug crea 56 betamethasone dipropionate aug gel 56 betamethasone dipropionate aug lotn 56 betamethasone dipropionate aug oint 56 betamethasone dipropionate crea 56 betamethasone dipropionate lotn 56 betamethasone dipropionate oint 56 betamethasone sod phos amp acet susp 43 betamethasone valerate crea 56 betamethasone valerate foam 56 BETAMETHASONE VALERATE LOTN 56 BETAMETHASONE VALERATE OINT 56 BETASERON KIT 33 betaxolol hcl soln 40 betaxolol hcl tabs 10mg 20mg 23 bethanechol chloride tabs 5mg 10mg

25mg 50mg 20 bexarotene caps 14 BEXSERO SUSY 54 bicalutamide tabs 14 BICILLIN C-R 900300 SUSP 8 BICILLIN C-R SUSP 8 BICILLIN L-A SUSP 8 BICILLIN L-A SUSY 8 BIKTARVY TABS 12 bimatoprost soln 40 bisoprolol fumarate tabs 5mg 10mg 23 bisoprolol-hydrochlorothiazide tabs 23 bleomycin sulfate solr 14 bleph-10 soln 39 blephamide sop oint 40 BLEPHAMIDE SUSP 40 BLINCYTO SOLR 14 blisovi 24 fe tabs 44 blisovi fe 1530 tabs 44 BOOSTRIX SUSP 54 BOOSTRIX SUSY 54 bortezomib solr injection 14 BORTEZOMIB SOLR INTRAVENOUS 14 bosentan tabs 53 BOSULIF TABS 100mg 400mg 500mg 15 BRAFTOVI CAPS 50mg 75mg 15 briellyn tabs 44 BRILINTA TABS 60mg 90mg 21

66 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

brimonidine tartrate soln 015 02 40 brinzolamide susp 40 BRIVIACT SOLN 29 BRIVIACT TABS 10mg 25mg 50mg

75mg 100mg 29 bromfenac sodium (once-daily) soln 40 bromocriptine mesylate caps 31 bromocriptine mesylate tabs 31 BRONCHITOL CAPS 53 BROVANA NEBU 21 BRUKINSA CAPS 15 budesonide cpep 43 budesonide er tb24 43 budesonide susp 025mg2ml 05mg2ml

1mg2ml 53 bumetanide soln 37 bumetanide tabs 05mg 1mg 2mg 37 bupap tabs 26 bupivacaine hcl (pf) soln 51 bupivacaine hcl soln 51 BUPIVACAINE IN DEXTROSE SOLN 51 bupivacaine spinal soln 51 bupivacaine-epinephrine (pf) soln 51 bupivacaine-epinephrine soln 51 buprenorphine hcl subl 2mg 8mg 33 buprenorphine hcl-naloxone hcl film 33 buprenorphine hcl-naloxone hcl subl 33 buprenorphine ptwk 5mcghr 75mcghr

10mcghr 15mcghr 20mcghr 33 bupropion hcl er (smoking det) tb12 34 bupropion hcl er (sr) tb12 100mg 150mg

200mg 34 bupropion hcl er (xl) tb24 150mg 300mg

450mg 34 bupropion hcl tabs 75mg 100mg 34 buspirone hcl tabs 5mg 10mg 32 buspirone hcl tabs 75mg 15mg 30mg 32 busulfan soln 15 butalbital-acetaminophen tabs 26 butalbital-apap-caff-cod caps 26 butalbital-apap-caffeine caps 26 butalbital-apap-caffeine tabs 26 butalbital-asa-caff-codeine caps 27 butalbital-aspirin-caffeine caps 27 butalbital-aspirin-caffeine tabs 27 butorphanol tartrate soln 27 BYLVAY (PELLETS) CPSP 200mcg

600mcg 42 BYLVAY CAPS 400mcg 1200mcg 42

C CABENUVA SUER 12 cabergoline tabs 31 CABLIVI KIT 22 CABOMETYX TABS 20mg 40mg 60mg 15 cafergot tabs 31 caffeine citrate soln 29 calcipotriene crea 58 calcipotriene oint 58 calcipotriene soln 58 calcipotriene-betameth diprop oint 56 calcipotriene-betameth diprop susp 56 calcitonin (salmon) soln 47 calcitrene oint 58 calcitriol caps 025mcg 05mcg 60 CALCITRIOL OINT 58 calcitriol soln 60 calcium acetate (phos binder) caps 38 calcium acetate tabs 38 CALCIUM GLUCONATE-NACL SOLN 38 CALQUENCE CAPS 15 CAMCEVI PRSY 15 camila tabs 44 camrese lo tabs 44 CAMZYOS CAPS 25mg 5mg 10mg

15mg 25 candesartan cilexetil tabs 4mg 8mg 16mg

32mg 25 candesartan cilexetil-hctz tabs 25 CAPASTAT SULFATE SOLR 11 CAPEX SHAM 56 CAPLYTA CAPS 34 CAPRELSA TABS 100mg 300mg 15 captopril tabs 125mg 25mg 50mg 100mg

25 captopril-hydrochlorothiazide tabs 25 CARAC CREA 58 carbamazepine chew 29 carbamazepine er cp12 100mg 200mg

300mg 29 carbamazepine er tb12 100mg 200mg

400mg 29 carbamazepine susp 29 carbamazepine tabs 29 carbidopa tabs 31 carbidopa-levodopa er tbcr 31 carbidopa-levodopa tabs 31 carbidopa-levodopa tbdp 31

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 67

carbidopa-levodopa-entacapone tabs 31 carbinoxamine maleate soln 14 carbinoxamine maleate tabs 14 carboplatin soln 15 carboprost tromethamine soln 47 CARDENE IV SOLN 24 carglumic acid tbso 37 carisoprodol tabs 250mg 350mg 20 carisoprodol-aspirin tabs 20 carisoprodol-aspirin-codeine tabs 20 carmustine solr 15 CARNITOR SOLN 51 CARNITOR TABS 51 carteolol hcl soln 40 cartia xt cp24 120mg 180mg 240mg

300mg 24 carvedilol phosphate er cp24 10mg 20mg

40mg 80mg 23 carvedilol tabs 3125mg 625mg 125mg

25mg 23 caspofungin acetate solr intravenous 50mg

70mg 11 CAYSTON SOLR 53 caziant tabs 44 cefaclor caps 8 cefaclor er tb12 8 cefaclor susr 8 cefadroxil caps 8 cefadroxil susr 8 cefadroxil tabs 8 cefazolin sodium solr 8 cefazolin sodium solr injection 1gm 10gm

500mg 8 cefdinir caps 8 cefdinir susr 8 cefepime hcl solr injection 1gm 2gm 8 cefixime caps 8 cefixime susr 8 cefotaxime sodium solr 8 cefotetan disodium solr injection 1gm 2gm 8 cefoxitin sodium solr intravenous 1gm 2gm

10gm 8 cefpodoxime proxetil susr 8 cefpodoxime proxetil tabs 8 cefprozil susr 8 cefprozil tabs 8 ceftazidime solr injection 1gm 6gm 8 ceftazidime solr intravenous 8 CEFTIN SUSR 8

ceftriaxone sodium solr injection 1gm 2gm 250mg 500mg 8

ceftriaxone sodium solr intravenous 8 cefuroxime axetil tabs 8 cefuroxime sodium solr injection 750mg 8 cefuroxime sodium solr intravenous 15gm 8 celecoxib caps 27 CELONTIN CAPS 29 cephalexin caps 8 cephalexin susr 8 cephalexin tabs 8 CEQUA SOLN 40 CERDELGA CAPS 39 CEREZYME SOLR 39 CEROVEL LOTN 58 cetirizine hcl soln 14 CEVIMELINE HCL CAPS 20 CHANTIX CONTINUING MONTH PAK

TABS 20 CHANTIX TABS 05mg 1mg 20 CHEMET CAPS 43 chloramphenicol sod succinate solr 9 chlordiazepoxide hcl caps 5mg 10mg

25mg 32 chlordiazepoxide-amitriptyline tabs 34 chlordiazepoxide-clidinium caps 19 chlorhexidine gluconate soln 39 chloroprocaine hcl (pf) soln 51 chloroquine phosphate tabs 250mg 500mg

11 chlorothiazide sodium solr 37 chlorothiazide tabs 250mg 500mg 37 chlorpromazine hcl conc 30mgml

100mgml 34 chlorpromazine hcl soln 34 chlorpromazine hcl tabs 10mg 25mg

50mg 100mg 200mg 34 chlorthalidone tabs 25mg 50mg 37 chlorzoxazone tabs 375mg 500mg 750mg

20 CHOLBAM CAPS 50mg 250mg 42 cholestyramine light pack 23 cholestyramine light powd 23 cholestyramine pack 23 cholestyramine powd 23 CHORIONIC GONADOTROPIN SOLR 47 CIBINQO TABS 50mg 100mg 200mg 49 ciclopirox gel 55 ciclopirox olamine crea 55

68 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

ciclopirox olamine susp 55 ciclopirox sham 55 ciclopirox soln 55 cidofovir soln 12 cilostazol tabs 50mg 100mg 21 CILOXAN OINT 39 CIMDUO TABS 12 cimetidine hcl soln 42 cimetidine tabs 200mg 300mg 400mg

800mg 42 CIMZIA KIT 49 CIMZIA PREFILLED PSKT 49 CIMZIA STARTER KIT PSKT 49 cinacalcet hcl tabs 30mg 60mg 90mg 47 CINQAIR SOLN 52 CINRYZE SOLR INTRAVENOUS 51 CIPRODEX SUSP 40 ciprofloxacin hcl soln (ophth) 39 CIPROFLOXACIN HCL SOLN (OTIC) 39 ciprofloxacin hcl tabs 9 ciprofloxacin in d5w soln 9 ciprofloxacin in d5w soln intravenous 9 ciprofloxacin susr 9 ciprofloxacin-ciproflox hcl er tb24 9 ciprofloxacin-dexamethasone susp 40 cisplatin soln 15 CISPLATIN SOLR 50mg 15 CITALOPRAM HYDROBROMIDE CAPS 34 citalopram hydrobromide soln 34 citalopram hydrobromide tabs 10mg 20mg

40mg 34 citanest plain dental soln 51 cladribine soln 15 claravis caps 10mg 20mg 30mg 40mg 58 clarithromycin er tb24 9 clarithromycin susr 9 clarithromycin tabs 9 clemastine fumarate tabs 14 cleocin phosphate soln 9 cleocin solr 9 CLIMARA PTWK 375mcg24hr

0025mg24hr 005mg24hr 006mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr 47

clindacin-p swab 55 clindamycin hcl caps 9 clindamycin palmitate hcl solr 9 clindamycin phos-benzoyl perox gel 55 clindamycin phosphate crea 55

clindamycin phosphate foam 55 clindamycin phosphate gel 55 clindamycin phosphate in d5w soln

intravenous 9 clindamycin phosphate lotn 55 clindamycin phosphate soln 9 55 clindamycin phosphate soln injection

300mg2ml 600mg4ml 900mg6ml 9 clindamycin phosphate swab 55 CLINIMIX EDEXTROSE (2755) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIX EDEXTROSE (42510) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIX EDEXTROSE (4255) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIX EDEXTROSE (515) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIX EDEXTROSE (520) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIXDEXTROSE (42510) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIXDEXTROSE (4255) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIXDEXTROSE (515) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIXDEXTROSE (520) SOLN

INTRAVENOUS 37 clinisol sf soln intravenous 37 clobazam susp 29 clobazam tabs 10mg 20mg 29 clobetasol propionate crea 56 clobetasol propionate e crea 56 clobetasol propionate emulsion foam 56 clobetasol propionate foam 56 clobetasol propionate gel 56 clobetasol propionate liqd 56 clobetasol propionate lotn 56 clobetasol propionate oint 56 clobetasol propionate sham 56 clobetasol propionate soln 56 clocortolone pivalate crea 56 clocortolone pivalate pump crea 56 clofarabine soln 15 clomipramine hcl caps 25mg 50mg 75mg

34 clonazepam tabs 05mg 1mg 2mg 29 clonazepam tbdp 0125mg 025mg 05mg

1mg 2mg 29 clonidine hcl (analgesia) soln 25

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 69

clonidine hcl er tb12 25 clonidine hcl tabs 01mg 02mg 03mg 25 clonidine ptwk 01mg24hr 02mg24hr

03mg24hr 25 clopidogrel bisulfate tabs 75mg 300mg 21 clorazepate dipotassium tabs 375mg

75mg 15mg 32 clotrimazole crea 55 clotrimazole soln 55 clotrimazole troc 55 clotrimazole-betamethasone crea 55 clotrimazole-betamethasone lotn 55 clovique caps 43 clozapine tabs 25mg 50mg 100mg 200mg

34 clozapine tbdp 125mg 25mg 100mg

150mg 200mg 34 COARTEM TABS 11 CODEINE SULFATE TABS 15mg 30mg

60mg 27 colazal caps 41 COLCHICINE CAPS 49 colchicine tabs 49 colchicine-probenecid tabs 39 COLESEVELAM HCL PACK 23 colesevelam hcl tabs 23 colestipol hcl gran 23 colestipol hcl pack 23 colestipol hcl tabs 23 colistimethate sodium (cba) solr injection 9 colocort enem 56 COLY-MYCIN S SUSP 40 COMBIVENT RESPIMAT AERS 21 COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) KIT 15 COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) KIT 15 COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) KIT 15 COMPLERA TABS 12 compro supp 34 CONSENSI TABS 24 constulose soln 37 COPIKTRA CAPS 15mg 25mg 15 CORDRAN TAPE 56 CORLANOR SOLN 25 CORLANOR TABS 5mg 75mg 25 cortisone acetate tabs 43 CORTISPORIN CREA 56 CORTISPORIN OINT 56 CORTROPHIN GEL 47 COSELA SOLR 51

COSENTYX (300 MG DOSE) SOSY 58 COSENTYX SENSOREADY (300 MG)

SOAJ 58 COSENTYX SENSOREADY PEN SOAJ 58 COSENTYX SOSY 75mg05ml 150mgml

58 COTELLIC TABS 15 CREON CPEP 39 CRESEMBA CAPS 11 CRESEMBA SOLR 11 CRIXIVAN CAPS 200mg 400mg 12 cromolyn sodium conc 52 cromolyn sodium nebu 52 cromolyn sodium soln 40 crotan lotn 55 cryselle-28 tabs 44 CRYSVITA SOLN 10mgml 20mgml

30mgml 51 CURITY GAUZE PADS 36 CUTAQUIG SOLN 165gm10ml 2gm12ml

33gm20ml 4gm24ml 8gm48ml 1gm6ml 54

cyclafem 135 tabs 44 cyclafem 777 tabs 44 cyclobenzaprine hcl er cp24 15mg 30mg 20 cyclobenzaprine hcl tabs 5mg 75mg

10mg 20 CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS 25mg

50mg 15 CYCLOPHOSPHAMIDE SOLN 2gm10ml

1gm5ml 500mg25ml 15 cyclophosphamide solr 15 cycloserine caps 11 cyclosporine caps 25mg 100mg 50 cyclosporine emul 40 cyclosporine modified caps 25mg 50mg

100mg 50 cyclosporine modified soln 50 cyclosporine soln 50 cyproheptadine hcl syrp 14 cyproheptadine hcl tabs 14 CYRAMZA SOLN 100mg10ml

500mg50ml 15 CYSTADANE POWD 51 CYSTADROPS SOLN 41 CYSTAGON CAPS 50mg 150mg 51 CYSTARAN SOLN 41 cytarabine (pf) soln 15 cytarabine soln 15

70 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

CYTOGAM INJ 54

D dacarbazine solr 15 dactinomycin solr 15 dalfampridine er tb12 33 DALIRESP TABS 250mcg 500mcg 53 DALVANCE SOLR INTRAVENOUS 9 danazol caps 50mg 100mg 200mg 44 dantrolene sodium caps 20 dantrolene sodium solr 20 DANYELZA SOLN 15 DAPSONE GEL 75 5 58 dapsone tabs 25mg 100mg 11 DAPTACEL SUSP 54 daptomycin solr intravenous 350mg 500mg

9 darifenacin hydrobromide er tb24 75mg

15mg 59 DARZALEX FASPRO SOLN 15 DARZALEX SOLN 400mg20ml 100mg5ml

15 daunorubicin hcl soln 15 DAURISMO TABS 25mg 100mg 15 deblitane tabs 44 decadron tabs 5mg 75mg 43 decadron tabs 4mg 6mg 43 decitabine solr 15 deferasirox granules pack 90mg 180mg

360mg 43 deferasirox tabs 43 deferasirox tbso 43 deferiprone tabs 500mg 1000mg 43 deferoxamine mesylate solr 43 DELSTRIGO TABS 12 deltasone tabs 43 delyla tabs 44 demeclocycline hcl tabs 9 DEMSER CAPS 22 depo-estradiol oil 47 DEPO-MEDROL SUSP 43 DEPO-PROVERA SUSP 400mgml 47 DEPO-SUBQ PROVERA 104 SUSY 48 depo-testosterone soln 100mgml

200mgml 44 DERMOTIC OIL 40 DESCOVY TABS 120-15mg 12 DESCOVY TABS 200-25mg 12

desipramine hcl tabs 10mg 25mg 50mg 75mg 100mg 150mg 34

desloratadine tabs 14 desloratadine tbdp 14 desmopressin ace spray refrig soln 47 DESMOPRESSIN ACETATE SOLN 47 desmopressin acetate spray soln 47 desmopressin acetate tabs 01mg 02mg 47 desogestrel-ethinyl estradiol tabs 44 desonide crea 56 desonide gel 56 desonide lotn 56 desonide oint 56 desowen lotn 56 desoximetasone crea 005 025 56 desoximetasone gel 56 desoximetasone liqd 56 desoximetasone oint 005 025 56 desrx gel 56 DESVENLAFAXINE ER TB24 50mg

100mg 34 desvenlafaxine succinate er tb24 25mg

50mg 100mg 34 dexabliss tbpk 43 dexamethasone elix 43 dexamethasone intensol conc 43 dexamethasone sodium phosphate soln 40

43 dexamethasone soln 43 dexamethasone tabs 05mg 075mg 1mg

15mg 2mg 4mg 6mg 43 dexamethasone tbpk 43 dexchlorpheniramine maleate soln 14 dexmethylphenidate hcl er cp24 5mg

10mg 15mg 20mg 25mg 30mg 35mg 40mg 29

dexmethylphenidate hcl tabs 25mg 5mg 10mg 29

dexpak 10 day tbpk 43 dexpak 13 day tbpk 43 dexpak 6 day tbpk 43 dexrazoxane hcl solr 51 dextroamphetamine sulfate er cp24 5mg

10mg 15mg 29 dextroamphetamine sulfate soln 29 dextroamphetamine sulfate tabs 5mg

10mg 15mg 20mg 30mg 29 DEXTROSE IN LACTATED RINGERS

SOLN 38

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 71

DEXTROSE SOLN 10 37 38 51 DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS 5

10 37 DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS

10-02 10-045 38 DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS

25-045 5-02 5-045 5-09 38 DIACOMIT CAPS 250mg 500mg 30 DIACOMIT PACK 250mg 500mg 30 DIASTAT ACUDIAL GEL 10mg 20mg 30 DIASTAT PEDIATRIC GEL 30 diazepam conc 32 diazepam gel 25mg 10mg 20mg 30 diazepam intensol conc 32 diazepam soln 5mg5ml 5mgml 32 diazepam tabs 2mg 5mg 10mg 32 diazoxide susp 46 diclofenac sodium er tb24 27 diclofenac sodium gel 1 3 56 diclofenac sodium soln 40 diclofenac sodium tbec 27 diclofenac-misoprostol tbec 27 DICLONA GEL 58 dicloxacillin sodium caps 9 dicyclomine hcl caps 19 dicyclomine hcl soln 19 dicyclomine hcl tabs 19 didanosine cpdr 200mg 250mg 400mg 12 DIFFERIN CREA 58 DIFICID SUSR 9 DIFICID TABS 9 diflorasone diacetate crea 56 diflorasone diacetate oint 56 diflunisal tabs 27 difluprednate emul 40 digitek tabs 0125mg 025mg 25 digox tabs 25 digoxin soln 25 digoxin tabs 125mcg 250mcg 25 dihydroergotamine mesylate soln 20 dilantin caps 30mg 100mg 30 dilantin infatabs chew 30 diltiazem hcl er beads cp24 120mg 180mg

240mg 300mg 360mg 420mg 24 DILTIAZEM HCL ER COATED BEADS

CP24 120mg 180mg 240mg 300mg 360mg 24

diltiazem hcl er coated beads tb24 180mg 240mg 300mg 360mg 420mg 24

diltiazem hcl er cp12 60mg 90mg 120mg 24

diltiazem hcl er cp24 120mg 180mg 240mg 24

diltiazem hcl soln 24 diltiazem hcl solr 24 diltiazem hcl tabs 30mg 60mg 90mg

120mg 24 dilt-xr cp24 120mg 180mg 240mg 24 dimenhydrinate soln 41 dimethyl fumarate cpdr 33 dimethyl fumarate starter pack misc 33 DIPENTUM CAPS 41 diphen elix 14 di-phen elix 14 diphenhydramine hcl elix 14 diphenhydramine hcl soln 14 diphenoxylate-atropine liqd 41 diphenoxylate-atropine tabs 41 DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT

SUSP 54 dipyridamole tabs 25mg 50mg 75mg 26 disopyramide phosphate caps 100mg

150mg 25 disulfiram tabs 250mg 500mg 26 DIURIL SUSP 37 divalproex sodium csdr 30 divalproex sodium er tb24 250mg 500mg30 divalproex sodium tbec 125mg 250mg

500mg 30 dobutamine hcl soln 21 DOBUTAMINE IN D5W SOLN 21 DOCETAXEL (NON-ALCOHOL) SOLN

80mg4ml 20mgml 15 docetaxel conc 15 docetaxel soln 15 dofetilide caps 125mcg 250mcg 500mcg

25 dolishale tabs 44 donepezil hcl tabs 5mg 10mg 23mg 20 donepezil hcl tbdp 5mg 10mg 20 dopamine hcl soln 21 DOPAMINE IN D5W SOLN 21 DOPTELET TABS 22 dorzolamide hcl soln 40 dorzolamide hcl-timolol mal pf soln 40 dorzolamide hcl-timolol mal soln 40

72 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

dotti pttw 0025mg24hr 00375mg24hr 005mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr 47

DOVATO TABS 12 doxazosin mesylate tabs 1mg 2mg 4mg

8mg 22 doxepin hcl caps 10mg 25mg 50mg

75mg 100mg 150mg 34 doxepin hcl conc 34 doxepin hcl crea 57 doxepin hcl tabs 3mg 6mg 34 doxercalciferol caps 05mcg 1mcg 25mcg

60 DOXERCALCIFEROL SOLN 60 doxorubicin hcl liposomal inj 15 DOXORUBICIN HCL SOLN 15 doxorubicin hcl solr 15 doxy 100 solr intravenous 9 doxycycline hyclate caps 50mg 100mg 9 doxycycline hyclate tabs 20mg 75mg

100mg 150mg 9 doxycycline hyclate tbec 50mg 75mg

100mg 150mg 200mg 9 doxycycline monohydrate caps 50mg

150mg 9 doxycycline monohydrate susr 9 doxycycline monohydrate tabs 50mg

75mg 100mg 150mg 9 doxylamine-pyridoxine tbec 41 DRIZALMA SPRINKLE CSDR 34 dronabinol caps 25mg 5mg 10mg 41 droperidol soln 32 drospiren-eth estrad-levomefol tabs 44 drospirenone-ethinyl estradiol tabs 44 DROXIA CAPS 15 droxidopa caps 21 DUAKLIR PRESSAIR AEPB 19 DUEXIS TABS 27 duloxetine hcl cpep 20mg 30mg 40mg

60mg 34 DUPIXENT SOPN 200mg114ml

300mg2ml 53 DUPIXENT SOSY 100mg067ml

200mg114ml 300mg2ml 53 DURYSTA IMPL 40 dutasteride caps 49 dutasteride-tamsulosin hcl caps 49 dvorah tabs 27 dxevo 11-day tbpk 43

E ees 400 tabs 9 EASYGEL GEL 51 econazole nitrate crea 55 EDURANT TABS 12 efavirenz caps 50mg 200mg 12 efavirenz tabs 12 efavirenz-emtricitab-tenofovir tabs 12 EGRIFTA SOLR 48 EGRIFTA SV SOLR 48 ELAPRASE SOLN 39 ELELYSO SOLR 39 ELEPSIA XR TB24 1000mg 1500mg 30 eletriptan hydrobromide tabs 31 ELIGARD KIT 15 ELIQUIS TABS 21 ELITEK SOLR 39 elixophyllin elix 59 ELLA TABS 44 ELLENCE SOLN 15 ELMIRON CAPS 51 eluryng ring 44 ELZONRIS SOLN 15 EMCYT CAPS 15 EMFLAZA SUSP 43 EMFLAZA TABS 6mg 18mg 30mg 36mg

43 EMPAVELI SOLN 51 EMPLICITI SOLR 300mg 400mg 15 EMSAM PT24 6mg24hr 9mg24hr

12mg24hr 31 emtricitabine caps 12 emtricitabine-tenofovir df tabs 12 EMTRIVA SOLN 12 emverm chew 8 enalapril maleate tabs 25mg 5mg 10mg

20mg 25 enalaprilat inj 25 enalapril-hydrochlorothiazide tabs 25 ENBREL MINI SOCT 49 ENBREL SOLN 49 ENBREL SOLR 49 ENBREL SOSY 25mg05ml 50mgml 49 ENBREL SURECLICK SOAJ 49 ENDARI PACK 51 endocet tabs 27 ENDOMETRIN INST 48

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 73

ENGERIX-B SUSP 10mcg05ml 20mcgml 54

ENHERTU SOLR 15 ENJAYMO SOLN 51 enoxaparin sodium soln 21 enoxaparin sodium sosy 30mg03ml

40mg04ml 60mg06ml 80mg08ml 120mg08ml 100mgml 150mgml 21

enpresse-28 tabs 44 ENSPRYNG SOSY 51 ENSTILAR FOAM 56 entacapone tabs 31 entecavir tabs 05mg 1mg 12 ENTRESTO TABS 25 ENTYVIO SOLR 42 enulose soln 37 ENVARSUS XR TB24 075mg 1mg 4mg50 EPCLUSA PACK 12 EPCLUSA TABS 12 EPIDIOLEX SOLN 30 epifoam foam 56 epinastine hcl soln 40 epinephrine (anaphylaxis) soln 21 epinephrine soaj 21 EPINEPHRINE SOSY 21 epirubicin hcl soln 15 EPIVIR HBV SOLN 12 eplerenone tabs 25mg 50mg 25 EPOGEN SOLN 22 EPOGEN SOLN 2000unitml 3000unitml

4000unitml 10000unitml 22 epoprostenol sodium solr 53 EPRONTIA SOLN 30 eprosartan mesylate tabs 25 eptifibatide soln 21 EQUETRO CP12 100mg 200mg 300mg 34 ERBITUX SOLN 15 ergoloid mesylates tabs 20 ergomar subl 20 ergotamine-caffeine tabs 31 ERIVEDGE CAPS 15 ERLEADA TABS 15 erlotinib hcl tabs 25mg 100mg 150mg 15 errin tabs 44 ertapenem sodium solr injection 9 ERWINASE SOLR 15 ERWINAZE SOLR 15 ery pads 55 ery-tab tbec 9

ERYTHROCIN LACTOBIONATE SOLR INTRAVENOUS 9

erythrocin stearate tabs 9 erythromycin base cpep 9 erythromycin base tabs 9 erythromycin base tbec 9 erythromycin ethylsuccinate susr 9 erythromycin ethylsuccinate tabs 9 erythromycin gel 55 erythromycin oint 39 erythromycin pads 55 erythromycin soln 55 erythromycin tbec 9 ESBRIET CAPS 53 ESBRIET TABS 267mg 801mg 53 escitalopram oxalate soln 34 escitalopram oxalate tabs 5mg 10mg

20mg 34 esgic caps 27 esgic tabs 27 ESMOLOL HCL SOLN 23 esmolol hcl-sodium chloride soln 23 esomeprazole magnesium cpdr 20mg

40mg 42 esomeprazole magnesium pack 10mg

20mg 40mg 42 esomeprazole sodium solr 42 estarylla tabs 44 45 estazolam tabs 1mg 2mg 32 estrace crea 47 estrace tabs 05mg 1mg 2mg 47 estradiol crea 47 estradiol pttw 0025mg24hr

00375mg24hr 005mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr 47

estradiol ptwk 375mcg24hr 0025mg24hr 005mg24hr 006mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr 47

estradiol tabs 10mcg 05mg 1mg 2mg 47 estradiol valerate oil 47 estradiol-norethindrone acet tabs 47 ESTRING RING 47 eszopiclone tabs 1mg 2mg 3mg 32 ethacrynic acid tabs 37 ethambutol hcl tabs 100mg 400mg 11 ethosuximide caps 30 ethosuximide soln 30 ethynodiol diac-eth estradiol tabs 44 etodolac caps 27

74 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

etodolac er tb24 27 etodolac tabs 27 etonogestrel-ethinyl estradiol ring 44 ETOPOPHOS SOLR 15 etoposide soln 15 etravirine tabs 100mg 200mg 12 eulexin caps 15 EURAX CREA 55 EUTHYROX TABS 25mcg 50mcg 75mcg

88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 48

evekeo tabs 5mg 10mg 29 EVENITY SOSY 49 everolimus tabs 025mg 50 everolimus tabs 05mg 075mg 1mg 50 everolimus tabs 25mg 5mg 75mg 10mg

15 everolimus tbso 2mg 3mg 5mg 15 EVKEEZA SOLN 345mg23ml

1200mg8ml 23 EVOMELA SOLR 15 EVOTAZ TABS 12 EVRYSDI SOLR 51 exemestane tabs 15 EXKIVITY CAPS 15 EXONDYS 51 SOLN 500mg10ml

100mg2ml 51 EXSERVAN FILM 33 EXTAVIA KIT 33 EYLEA SOLN 41 EYLEA SOSY 41 ezetimibe tabs 23 ezetimibe-simvastatin tabs 23

F FABRAZYME SOLR 5mg 35mg 39 falmina tabs 44 famciclovir tabs 125mg 250mg 500mg 12 famotidine (pf) soln 42 famotidine premixed soln 42 famotidine soln 42 famotidine susr 42 famotidine tabs 20mg 40mg 42 FANAPT TABS 1mg 2mg 4mg 6mg 8mg

10mg 12mg 34 FANAPT TITRATION PACK TABS 35 FARYDAK CAPS 10mg 15mg 20mg 15 FASENRA PEN SOAJ 53 FASENRA SOSY 53

fayosim tabs 44 febuxostat tabs 40mg 80mg 49 felbamate susp 30 felbamate tabs 400mg 600mg 30 felodipine er tb24 25mg 5mg 10mg 24 femynor tabs 44 fenofibrate caps 50mg 150mg 23 fenofibrate micronized caps 43mg 67mg

130mg 134mg 200mg 23 fenofibrate tabs 40mg 48mg 54mg

120mg 145mg 160mg 23 fenofibric acid cpdr 45mg 135mg 23 fenoprofen calcium caps 27 fenoprofen calcium tabs 27 fenortho caps 27 FENSOLVI (6 MONTH) KIT 15 fentanyl citrate (pf) soct 27 FENTANYL CITRATE (PF) SOLN

50mcgml 1000mcg20ml 2500mcg50ml 27

fentanyl citrate tabs 100mcg 200mcg 400mcg 600mcg 800mcg 27

fentanyl pt72 12mcghr 25mcghr 375mcghr 50mcghr 625mcghr 75mcghr 875mcghr 100mcghr 27

FERRIPROX SOLN 43 FERRIPROX TWICE-A-DAY TABS 43 FETROJA SOLR 9 FETZIMA CP24 20mg 40mg 80mg 120mg

35 FETZIMA TITRATION C4PK 35 fexmid tabs 20 finasteride tabs 49 FINTEPLA SOLN 30 fioricet caps 27 fioricetcodeine caps 27 FIRDAPSE TABS 51 FIRMAGON (240 MG DOSE) SOLR 15 FIRMAGON SOLR 15 flac oil 40 flavoxate hcl tabs 59 FLEBOGAMMA DIF SOLN INTRAVENOUS

54 flecainide acetate tabs 50mg 100mg

150mg 25 FLEQSUVY SUSP 20 FLOVENT HFA AERO 53 floxuridine solr 16

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 75

fluconazole in sodium chloride soln intravenous 11

fluconazole susr 11 fluconazole tabs 11 flucytosine caps 250mg 500mg 11 fludarabine phosphate soln 16 fludarabine phosphate solr 16 fludrocortisone acetate tabs 43 flumazenil soln 33 flunisolide soln 40 fluocinolone acetonide body oil 56 fluocinolone acetonide crea 001 0025

56 fluocinolone acetonide oil 40 fluocinolone acetonide oint 56 fluocinolone acetonide scalp oil 56 fluocinolone acetonide soln 56 fluocinonide crea 56 fluocinonide emulsified base crea 57 FLUOCINONIDE GEL 57 fluocinonide oint 57 fluocinonide soln 57 FLUORITAB CHEW 025mg 05mg 1mg 51 FLUORITAB SOLN 51 fluorometholone susp 40 fluorouracil crea 5 58 fluorouracil crea 5 58 fluorouracil soln 16 58 fluorouracil soln 2 5 58 fluoxetine hcl (pmdd) tabs 10mg 20mg 35 fluoxetine hcl caps 10mg 20mg 40mg 35 fluoxetine hcl cpdr 35 fluoxetine hcl soln 35 fluoxetine hcl tabs 10mg 20mg 60mg 35 fluphenazine decanoate soln 35 fluphenazine hcl conc 35 fluphenazine hcl elix 35 fluphenazine hcl soln 35 fluphenazine hcl tabs 1mg 25mg 5mg

10mg 35 FLURANDRENOLIDE CREA 57 flurandrenolide lotn 57 flurandrenolide oint 57 flurazepam hcl caps 15mg 30mg 32 flurbiprofen sodium soln 40 flurbiprofen tabs 27 flutamide caps 16 fluticasone propionate crea 57 fluticasone propionate lotn 57

fluticasone propionate oint 57 fluticasone propionate susp 40 fluticasone-salmeterol aepb 53 fluvastatin sodium caps 20mg 40mg 23 fluvastatin sodium er tb24 23 fluvoxamine maleate er cp24 100mg

150mg 35 fluvoxamine maleate tabs 25mg 50mg

100mg 35 FML FORTE SUSP 40 FML OINT 40 fomepizole soln 49 fondaparinux sodium soln 25mg05ml 21 fondaparinux sodium soln 5mg04ml

75mg06ml 10mg08ml 21 FORTEO SOPN 47 fosamprenavir calcium tabs 12 fosaprepitant dimeglumine solr 41 fosfomycin tromethamine pack 13 fosinopril sodium tabs 10mg 20mg 40mg

26 fosinopril sodium-hctz tabs 26 fosphenytoin sodium soln 30 FOTIVDA CAPS 089mg 134mg 16 FROVATRIPTAN SUCCINATE TABS 31 FULPHILA SOSY 22 fulvestrant soln 16 furosemide soln 8mgml 10mgml 37 furosemide soln injection 37 furosemide tabs 20mg 40mg 80mg 37 FUZEON SOLR 12 FYARRO SUSR 16 fyavolv tabs 47 FYCOMPA SUSP 30 FYCOMPA TABS 30

G gabapentin caps 100mg 400mg 30 gabapentin soln 30 gabapentin tabs 600mg 800mg 30 GALAFOLD CAPS 51 galantamine hydrobromide er cp24 8mg

16mg 24mg 20 galantamine hydrobromide soln 20 galantamine hydrobromide tabs 4mg 8mg

12mg 20 GAMASTAN INJ 54 GAMIFANT SOLN 50mg10ml

100mg20ml 10mg2ml 50

76 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

GAMMAGARD SD LESS IGA SOLR INTRAVENOUS 5gm 10gm 54

GAMMAGARD SOLN INJECTION 54 GAMMAKED SOLN INJECTION 54 GAMMAPLEX SOLN INTRAVENOUS 54 GAMUNEX-C SOLN INJECTION 54 ganciclovir sodium soln 12 ganciclovir sodium solr 12 GARDASIL 9 SUSP 54 GARDASIL 9 SUSY 54 gatifloxacin soln 39 GATTEX KIT 42 gavilyte-c solr 42 gavilyte-g solr 42 gavilyte-h kit 42 gavilyte-n with flavor pack solr 42 GAVRETO CAPS 16 GAZYVA SOLN 16 gemcitabine hcl soln 16 gemcitabine hcl solr 16 gemfibrozil tabs 23 gemmily caps 44 generlac soln 37 gengraf caps 25mg 50mg 100mg 50 gengraf soln 50 GENOTROPIN CART 12mg 48 GENOTROPIN MINIQUICK PRSY 04mg

06mg 08mg 1mg 12mg 14mg 16mg 18mg 2mg 48

gentak oint 39 gentamicin in saline soln 9 gentamicin in saline soln intravenous 9 gentamicin sulfate crea 55 gentamicin sulfate oint 55 gentamicin sulfate soln 9 39 gentamicin sulfate soln injection 9 GENVOYA TABS 12 gianvi tabs 44 GILENYA CAPS 025mg 05mg 33 GILOTRIF TABS 20mg 30mg 40mg 16 GIMOTI SOLN 42 GIVLAARI SOLN 51 GLASSIA SOLN INTRAVENOUS 53 glatopa sosy 20mgml 40mgml 33 glimepiride tabs 1mg 2mg 4mg 46 glipizide er tb24 25mg 5mg 10mg 46 glipizide tabs 5mg 10mg 46 glipizide-metformin hcl tabs 46 glucagon emergency kit 46

glyburide micronized tabs 15mg 3mg 6mg 46

glyburide tabs 125mg 25mg 5mg 46 glyburide-metformin tabs 46 glycate tabs 19 glycopyrrolate oral soln 19 glycopyrrolate pf sosy 19 glycopyrrolate soln injection 19 glycopyrrolate tabs 1mg 2mg 19 glydo prsy 57 granisetron hcl soln 41 granisetron hcl tabs 41 GRANIX SOLN 480mcg16ml 300mcgml

22 GRANIX SOSY 300mcg05ml

480mcg08ml 22 GRASTEK SUBL 51 griseofulvin microsize susp 11 griseofulvin microsize tabs 11 griseofulvin ultramicrosize tabs 11 guanfacine hcl er tb24 1mg 2mg 3mg

4mg 33 guanfacine hcl tabs 1mg 2mg 25 GUANIDINE HCL TABS 20 gynazole-1 crea 55

H HAEGARDA SOLR 2000unit 3000unit 51 hailey 24 fe tabs 44 halcinonide crea 57 halobetasol propionate crea 57 HALOBETASOL PROPIONATE FOAM 57 halobetasol propionate oint 57 haloperidol decanoate soln 35 haloperidol lactate conc 35 haloperidol lactate soln 35 haloperidol tabs 05mg 1mg 2mg 5mg

10mg 20mg 35 HARVONI PACK 12 HARVONI TABS 12 HAVRIX SUSP 54 heparin (porcine) in nacl soln 21 HEPARIN SOD (PORCINE) IN D5W SOLN

21 heparin sodium (porcine) pf soln 21 heparin sodium (porcine) soln 1000unitml

5000unitml 10000unitml 20000unitml 21

HEPLISAV-B SOLN 54

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 77

HERCEPTIN HYLECTA SOLN 16 HERCEPTIN SOLR 150mg 440mg 16 HERZUMA SOLR 150mg 420mg 16 HETLIOZ CAPS 32 HETLIOZ LQ SUSP 32 HIBERIX SOLR 54 HUMALOG KWIKPEN SOPN 46 HUMALOG SOCT 46 HUMALOG SOLN 46 humatin caps 11 HUMATROPE CART 6mg 12mg 24mg 48 HUMATROPE SOLR 48 HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START

PSKT 49 HUMIRA PEN PNKT 40mg04ml

40mg08ml 80mg08ml 49 HUMIRA PEN-CDUCHS STARTER PNKT

40mg08ml 80mg08ml 49 HUMIRA PEN-PEDIATRIC UC START

PNKT 49 HUMIRA PEN-PSUVADOL HS START

PNKT 49 HUMIRA PEN-PSORUVEIT STARTER

PNKT 49 HUMIRA PSKT 10mg01ml 10mg02ml

20mg02ml 20mg04ml 40mg04ml 40mg08ml 50

HUMULIN 7030 KWIKPEN SUPN 46 HUMULIN 7030 SUSP 46 HUMULIN N KWIKPEN SUPN 46 HUMULIN N SUSP 46 HUMULIN R SOLN 46 HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED)

SOLN 46 HUMULIN R U-500 KWIKPEN SOPN 46 hydralazine hcl soln 25 hydralazine hcl tabs 10mg 25mg 50mg

100mg 25 hydrochlorothiazide caps 37 hydrochlorothiazide tabs 125mg 25mg

50mg 37 hydrocodone bitartrate er cp12 10mg

15mg 20mg 30mg 40mg 50mg 27 hydrocodone-acetaminophen soln 27 hydrocodone-acetaminophen tabs 27 hydrocodone-ibuprofen tabs 27 hydrocortisone (perianal) crea 1 25 57 hydrocortisone ace-pramoxine crea 57

HYDROCORTISONE ACE-PRAMOXINE SUPP 57

hydrocortisone butyr lipo base crea 57 hydrocortisone butyrate crea 57 hydrocortisone butyrate lotn 57 HYDROCORTISONE BUTYRATE OINT 57 hydrocortisone butyrate soln 57 hydrocortisone crea 1 25 57 hydrocortisone enem 57 hydrocortisone lotn 56 57 hydrocortisone oint 1 25 57 hydrocortisone tabs 5mg 10mg 20mg 43 hydrocortisone valerate crea 57 hydrocortisone valerate oint 57 HYDROCORTISONE-ACETIC ACID SOLN

40 hydromorphone hcl er tb24 8mg 12mg

16mg 32mg 27 hydromorphone hcl liqd 27 hydromorphone hcl tabs 2mg 4mg 8mg 27 hydroxychloroquine sulfate tabs 11 hydroxyprogesterone caproate oil 48 hydroxyprogesterone caproate soln 48 hydroxyurea caps 16 hydroxyzine hcl soln 32 hydroxyzine hcl syrp 32 hydroxyzine hcl tabs 32 hydroxyzine pamoate caps 32 HYPERHEP B SOLN 54 HYPERHEP B SOSY 54 HYPERRAB SD SOLN 54 HYQVIA KIT 54

I IBANDRONATE SODIUM SOLN 49 ibandronate sodium tabs 49 IBRANCE CAPS 75mg 100mg 125mg 16 IBRANCE TABS 75mg 100mg 125mg 16 IBSRELA TABS 42 ibu tabs 27 ibudone tabs 27 ibuprofen lysine soln 27 ibuprofen susp 27 ibuprofen tabs 27 28 ibutilide fumarate soln 25 icatibant acetate soln 21 iclevia tabs 44 ICLUSIG TABS 10mg 15mg 30mg 45mg

16

78 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

icosapent ethyl caps 23 IDAMYCIN PFS SOLN 16 idarubicin hcl soln 16 IDHIFA TABS 50mg 100mg 16 ifosfamide soln 16 IFOSFAMIDE SOLR 16 IGALMI FILM 120mcg 180mcg 32 ILARIS SOLN 27 ILUMYA SOSY 58 ILUVIEN IMPL 40 imatinib mesylate tabs 16 IMBRUVICA CAPS 70mg 140mg 16 IMBRUVICA TABS 140mg 280mg 420mg

560mg 16 IMFINZI SOLN 500mg10ml 120mg24ml

16 imipenem-cilastatin solr intravenous 9 imipramine hcl tabs 10mg 25mg 50mg 35 imipramine pamoate caps 75mg 100mg

125mg 150mg 35 imiquimod crea 375 5 59 IMIQUIMOD PUMP CREA 59 IMOGAM RABIES-HT SOLN 54 IMOVAX RABIES INJ 54 IMPAVIDO CAPS 11 INBRIJA CAPS 31 incassia tabs 44 INCRELEX SOLN 48 indapamide tabs 125mg 25mg 37 indocin supp 27 indomethacin caps 27 indomethacin er cpcr 27 indomethacin sodium solr 27 INFANRIX SUSP 54 INFLECTRA SOLR INTRAVENOUS 50 INFLIXIMAB SOLR INTRAVENOUS 50 INFUGEM SOLN 16 INGREZZA CAPS 40mg 60mg 80mg 33 INGREZZA CPPK 33 INLYTA TABS 1mg 5mg 16 INQOVI TABS 16 INREBIC CAPS 16 INTELENCE TABS 25mg 12 INTRALIPID EMUL INTRAVENOUS 37 INTRON A SOLN 6000000unitml

10000000unitml 16 INTRON A SOLR 10000000unit

18000000unit 50000000unit 16 introvale tabs 44

INVEGA HAFYERA SUSY 35 INVEGA SUSTENNA SUSY 39mg025ml

35 INVEGA SUSTENNA SUSY 78mg05ml

117mg075ml 234mg15ml 156mgml 35

INVEGA TRINZA SUSY 273mg088ml 410mg132ml 546mg175ml 819mg263ml 35

INVIRASE CAPS 12 INVIRASE TABS 12 IOPIDINE SOLN 41 IPOL INJ 54 ipratropium bromide soln 002 20 ipratropium bromide soln 003 006 20 ipratropium-albuterol soln 21 irbesartan tabs 75mg 150mg 300mg 26 irbesartan-hydrochlorothiazide tabs 26 IRESSA TABS 16 irinotecan hcl soln 16 ISENTRESS CHEW 25mg 100mg 12 ISENTRESS HD TABS 12 ISENTRESS PACK 12 ISENTRESS TABS 12 isoniazid soln 11 isoniazid syrp 11 isoniazid tabs 100mg 300mg 11 isoproterenol hcl soln 21 isosorbide dinitrate er tbcr 26 isosorbide dinitrate tabs 5mg 10mg 20mg

30mg 26 isosorbide mononitrate er tb24 26 isosorbide mononitrate er tb24 30mg 60mg

26 isosorbide mononitrate tabs 10mg 20mg 26 isotretinoin caps 10mg 20mg 30mg 40mg

59 isradipine caps 25mg 5mg 24 ISTURISA TABS 1mg 5mg 10mg 51 itraconazole caps 11 ITRACONAZOLE SOLN 11 ivermectin crea 55 ivermectin tabs 8 IXEMPRA KIT SOLR 16 IXIARO SUSP 54

J JAKAFI TABS 5mg 10mg 15mg 20mg

25mg 16

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 79

jantoven tabs 1mg 2mg 25mg 3mg 4mg 5mg 6mg 75mg 10mg 22

JARDIANCE TABS 10mg 25mg 46 jasmiel tabs 44 JEMPERLI SOLN 16 jinteli tabs 47 JOLIVETTE TABS 44 JULUCA TABS 12 junel 1530 tabs 44 junel 120 tabs 44 junel fe 1530 tabs 44 junel fe 120 tabs 44 junel fe 24 tabs 44 JUXTAPID CAPS 5mg 10mg 20mg 30mg

40mg 60mg 23 JYNARQUE TABS 15mg 30mg 37 JYNARQUE TBPK 38

K KADCYLA SOLR 100mg 160mg 16 kaitlib fe chew 44 KALYDECO PACK 25mg 50mg 75mg 53 KALYDECO TABS 53 KANJINTI SOLR 150mg 420mg 16 KANUMA SOLN 39 kariva tabs 44 KCL IN DEXTROSE-NACL SOLN

INTRAVENOUS 20-5-02 MEQ 10-5-045 MEQ 20-5-045 MEQ 30-5-045 MEQ 40-5-045 MEQ 20-5-09 MEQ 38

KCL IN DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS 40-5-09 MEQ 38

KCL-LACTATED RINGERS-D5W SOLN INTRAVENOUS 38

KEDRAB SOLN 54 kelnor 135 tabs 44 kelnor 150 tabs 44 KENALOG SUSP 43 KEPIVANCE SOLR 58 KERALYT SHAM 59 KESIMPTA SOAJ 51 ketoconazole crea 55 ketoconazole foam 55 ketoconazole sham 55 ketoconazole tabs 11 ketodan foam 55 ketoprofen caps 27 ketoprofen er cp24 27 ketorolac tromethamine soln 27 40

ketorolac tromethamine soln 04 05 40 ketorolac tromethamine tabs 27 KEVEYIS TABS 51 KEVZARA SOAJ 150mg114ml

200mg114ml 50 KEVZARA SOSY 150mg114ml

200mg114ml 50 KEYTRUDA SOLN 16 KHAPZORY SOLR 175mg 300mg 49 KHEDEZLA TB24 50mg 100mg 35 KIMMTRAK SOLN 16 KIMYRSA SOLR 9 KINERET SOSY 50 KINRIX SUSP 54 KINRIX SUSY 54 kionex susp 38 KISQALI (200 MG DOSE) TBPK 16 KISQALI (400 MG DOSE) TBPK 16 KISQALI (600 MG DOSE) TBPK 16 KISQALI FEMARA (400 MG DOSE) TBPK

16 KISQALI FEMARA (600 MG DOSE) TBPK

16 KISQALI FEMARA(200 MG DOSE) TBPK

16 KITABIS PAK NEBU 53 KLISYRI OINT 59 KLOR-CON 10 TBCR 38 klor-con m15 tbcr 38 klor-con m20 tbcr 38 klor-con pack 38 klor-con sprinkle cpcr 8meq 10meq 38 KLOR-CON TBCR 38 KORLYM TABS 46 KORSUVA SOLN 59 KOSELUGO CAPS 10mg 25mg 16 KRINTAFEL TABS 11 kristalose pack 10gm 20gm 37 K-TAB TBCR 38 kurvelo tabs 44 KYNMOBI FILM 10mg 15mg 20mg 25mg

30mg 32 KYPROLIS SOLR 10mg 30mg 60mg 16

L labetalol hcl soln 23 labetalol hcl tabs 100mg 200mg 300mg 23 lacosamide tabs 50mg 100mg 150mg

200mg 30

80 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

LACRISERT INST 41 LACTATED RINGERS SOLN 38 51 LACTIC ACID LOTN 59 lactulose encephalopathy soln 37 lactulose pack 37 lactulose soln 37 LAMICTAL XR KIT 30 lamivudine soln 12 lamivudine tabs 100mg 150mg 300mg 12 lamivudine-zidovudine tabs 11 12 lamotrigine chew 5mg 25mg 30 lamotrigine er tb24 25mg 50mg 100mg

200mg 250mg 300mg 30 lamotrigine kit 30 lamotrigine starter kit-blue kit 30 lamotrigine starter kit-green kit 30 lamotrigine starter kit-orange kit 30 lamotrigine tabs 25mg 100mg 150mg

200mg 30 lamotrigine tbdp 25mg 50mg 100mg

200mg 30 LANOXIN PEDIATRIC SOLN 25 LANREOTIDE ACETATE SOLN 48 lansoprazole cpdr 15mg 30mg 42 lansoprazole tbdd 15mg 30mg 42 lanthanum carbonate chew 500mg 750mg

1000mg 38 LANTUS SOLN 46 LANTUS SOLOSTAR SOPN 46 lapatinib ditosylate tabs 16 larin 1530 tabs 44 larin 120 tabs 44 larin fe 1530 tabs 44 larin fe 120 tabs 44 larissia tabs 44 LARTRUVO SOLN 190mg19ml

500mg50ml 16 latanoprost soln 40 LATUDA TABS 20mg 40mg 60mg 80mg

120mg 35 LAYOLIS FE CHEW 44 LAZANDA SOLN 100mcgact 400mcgact

27 ledipasvir-sofosbuvir tabs 12 leena tabs 44 leflunomide tabs 10mg 20mg 50 LEMTRADA SOLN 33 lenalidomide caps 5mg 10mg 15mg 25mg

16

LENVIMA (10 MG DAILY DOSE) CPPK 16 LENVIMA (12 MG DAILY DOSE) CPPK 16 LENVIMA (14 MG DAILY DOSE) CPPK 16 LENVIMA (18 MG DAILY DOSE) CPPK 17 LENVIMA (20 MG DAILY DOSE) CPPK 17 LENVIMA (24 MG DAILY DOSE) CPPK 17 LENVIMA (4 MG DAILY DOSE) CPPK 17 LENVIMA (8 MG DAILY DOSE) CPPK 17 lessina tabs 44 letrozole tabs 17 leucovorin calcium soln 49 leucovorin calcium solr 49 leucovorin calcium tabs 5mg 10mg 15mg

25mg 49 LEUKERAN TABS 17 LEUKINE SOLR 22 leuprolide acetate kit 17 LEVALBUTEROL HCL NEBU

125mg05ml 125mg3ml 031mg3ml 063mg3ml 21

levalbuterol tartrate aero 21 levetiracetam er tb24 500mg 750mg 30 levetiracetam in nacl soln 30 levetiracetam soln 30 levetiracetam tabs 250mg 500mg 750mg

1000mg 30 levobunolol hcl soln 40 levocarnitine soln 51 LEVOCARNITINE TABS 51 levocetirizine dihydrochloride soln 14 levocetirizine dihydrochloride tabs 14 levofloxacin in d5w soln 9 levofloxacin in d5w soln intravenous 9 levofloxacin soln 9 39 levofloxacin soln intravenous 9 levofloxacin tabs 9 levoleucovorin calcium pf soln 49 levoleucovorin calcium solr 49 levonest tabs 44 levonorgest-eth est amp eth est tabs 45 levonorgest-eth estrad 91-day tabs 45 levonorgestrel-ethinyl estrad tabs 45 levonorg-eth estrad triphasic tabs 45 levora 01530 (28) tabs 45 levorphanol tartrate tabs 2mg 3mg 27 LEVO-T TABS 25mcg 50mcg 75mcg

88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 300mcg 48

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 81

levothyroxine sodium caps 13mcg 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 48

LEVOTHYROXINE SODIUM SOLR 48 LEVOTHYROXINE SODIUM TABS 25mcg

50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 300mcg 48

LEVOXYL TABS 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 48

LEXETTE FOAM 57 LEXIVA SUSP 12 LIALDA TBEC 41 LIBTAYO SOLN 17 lidocaine hcl (cardiac) pf sosy 25 lidocaine hcl (cardiac) sosy 25 lidocaine hcl (pf) soln 51 LIDOCAINE HCL CREA 57 lidocaine hcl lotn 57 lidocaine hcl soln 41 51 57 lidocaine hcl urethralmucosal gel 57 lidocaine hcl urethralmucosal prsy 57 LIDOCAINE IN D5W SOLN 25 lidocaine in dextrose soln 51 lidocaine oint 57 lidocaine ptch 57 lidocaine viscous hcl soln 41 lidocaine-epinephrine soln 51 LIDOCAINE-HYDROCORT (PERIANAL)

CREA 58 LIDOCAINE-HYDROCORTISONE ACE KIT

58 lidocaine-prilocaine crea 58 lidocaine-tetracaine crea 58 LIDOCORT CREA 58 lidopin crea 58 LIDO-SORB LOTN 57 LIDOZION LOTN 58 lincomycin hcl soln 9 lindane sham 55 linezolid soln intravenous 9 linezolid susr 9 linezolid tabs 9 liothyronine sodium soln 49 liothyronine sodium tabs 5mcg 25mcg

50mcg 49 LIPODOX 50 INJ 17

lisinopril tabs 25mg 5mg 10mg 20mg 30mg 40mg 26

lisinopril-hydrochlorothiazide tabs 26 LITHIUM CARBONATE CAPS 150mg

300mg 600mg 35 lithium carbonate er tbcr 300mg 450mg 35 LITHIUM CARBONATE TABS 35 LITHIUM SOLN 35 LITHOSTAT TABS 37 LIVMARLI SOLN 42 LIVTENCITY TABS 12 loestrin 1530 (21) tabs 45 loestrin 120 (21) tabs 45 loestrin fe 1530 tabs 45 loestrin fe 120 tabs 45 LOKELMA PACK 5gm 10gm 38 LONHALA MAGNAIR REFILL KIT SOLN 20 LONSURF TABS 17 loperamide hcl caps 41 lopinavir-ritonavir soln 12 lopinavir-ritonavir tabs 12 lopreeza tabs 47 lorazepam intensol conc 32 LORAZEPAM SOLN 4mgml 2mgml 32 lorazepam tabs 05mg 1mg 2mg 32 LORBRENA TABS 25mg 100mg 17 lorcet hd tabs 27 lorcet plus tabs 27 lorcet tabs 27 lortab elix 27 loryna tabs 45 losartan potassium tabs 25mg 50mg

100mg 26 losartan potassium-hctz tabs 26 LOTEMAX GEL 40 LOTEMAX SUSP 40 lovastatin tabs 10mg 20mg 40mg 23 LOVENOX SOLN 22 LOVENOX SOSY 30mg03ml 40mg04ml

60mg06ml 80mg08ml 120mg08ml 100mgml 150mgml 22

low-ogestrel tabs 45 loxapine succinate caps 5mg 10mg 25mg

50mg 35 lubiprostone caps 8mcg 24mcg 42 LUCEMYRA TABS 33 LUCENTIS SOLN 03mg005ml

05mg005ml 41

82 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

LUCENTIS SOSY 03mg005ml 05mg005ml 41

LUDENT CHEW 025mg 05mg 1mg 51 LUMAKRAS TABS 17 LUMIGAN SOLN 40 LUMIZYME SOLR 39 LUMOXITI SOLR 17 LUPANETA PACK KIT 17 LUPKYNIS CAPS 50 LUPRON DEPOT (1-MONTH) KIT 17 LUPRON DEPOT (3-MONTH) KIT 17 LUPRON DEPOT (4-MONTH) KIT 17 LUPRON DEPOT (6-MONTH) KIT 17 LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) KIT 17 LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) KIT 75

MG 17 LUPRON DEPOT-PED (3-MONTH) KIT 17 lutera tabs 45 LYBALVI TABS 35 lyleq tabs 45 lyllana pttw 0025mg24hr 00375mg24hr

005mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr 47

LYMEPAK TABS 9 LYNPARZA TABS 100mg 150mg 17 LYSODREN TABS 17 LYVISPAH PACK 20 lyza tabs 45

M mafenide acetate pack 55 magnesium sulfate in d5w soln 38 magnesium sulfate soln 30 MAGNESIUM SULFATE SOLN INJECTION

50 30 MAKENA SOAJ 48 malathion lotn 55 MANNITOL SOLN 38 maprotiline hcl tabs 25mg 50mg 75mg 35 maraviroc tabs 150mg 300mg 12 MARGENZA SOLN 17 marlissa tabs 45 MARPLAN TABS 35 MARQIBO SUSP 17 MATULANE CAPS 17 matzim la tb24 180mg 240mg 300mg

360mg 420mg 24 MAVENCLAD (10 TABS) TBPK 50 MAVENCLAD (4 TABS) TBPK 50

MAVENCLAD (5 TABS) TBPK 50 MAVENCLAD (6 TABS) TBPK 50 MAVENCLAD (7 TABS) TBPK 50 MAVENCLAD (8 TABS) TBPK 50 MAVENCLAD (9 TABS) TBPK 50 MAVYRET PACK 12 MAVYRET TABS 12 MAYZENT STARTER PACK TBPK 33 MAYZENT TABS 025mg 1mg 2mg 33 MENAPHOSMBHYO1 TABS 13 meclizine hcl tabs 41 meclofenamate sodium caps 27 MEDROL TABS 43 medroxyprogesterone acetate susp 48 medroxyprogesterone acetate susy 48 medroxyprogesterone acetate tabs 25mg

5mg 10mg 48 mefenamic acid caps 27 mefloquine hcl tabs 11 megestrol acetate susp 17 48 megestrol acetate tabs 17 MEKINIST TABS 05mg 2mg 17 MEKTOVI TABS 17 melodetta 24 fe chew 45 meloxicam tabs 27 melphalan hcl solr 17 memantine hcl er cp24 33 memantine hcl soln 33 memantine hcl tabs 5mg 10mg 33 MENACTRA SOLN 54 menest tabs 03mg 0625mg 125mg 47 MENQUADFI SOLN 54 MENVEO SOLR 54 meperidine hcl soln 27 meperidine hcl tabs 50mg 27 meprobamate tabs 32 mercaptopurine tabs 17 meropenem solr intravenous 1gm 500mg 9 merzee caps 45 mesalamine cpdr 41 mesalamine enem 41 mesalamine er cp24 41 mesalamine er cpcr 41 mesalamine supp 41 mesalamine tbec 12gm 800mg 41 mesalamine-cleanser kit 41 mesna soln 51 MESNEX TABS 51 MESTINON SOLN 20

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 83

metadate er tbcr 29 metaproterenol sulfate syrp 21 metaproterenol sulfate tabs 10mg 20mg 21 metaxall tabs 20 metaxalone tabs 20 metformin hcl er tb24 500mg 750mg 46 metformin hcl tabs 500mg 850mg 1000mg

46 metformin hcl tabs 625mg 46 methadone hcl conc 27 methadone hcl intensol conc 27 methadone hcl tabs 5mg 10mg 27 methamphetamine hcl tabs 29 methazolamide tabs 25mg 50mg 41 methenamine hippurate tabs 13 METHENAMINE MANDELATE TABS 13 methergine tabs 47 methimazole tabs 5mg 10mg 49 methitest tabs 44 methocarbamol soln 20 methocarbamol tabs 20 methotrexate sodium (pf) soln 17 methotrexate sodium soln 17 methotrexate sodium solr 17 methotrexate tabs 17 methoxsalen rapid caps 59 methscopolamine bromide tabs 25mg 5mg

20 methyclothiazide tabs 38 methyldopa tabs 250mg 500mg 25 methyldopa-hydrochlorothiazide tabs 25 methylergonovine maleate soln 47 methylergonovine maleate tabs 47 methylphenidate hcl chew 25mg 5mg

10mg 29 methylphenidate hcl er (cd) cpcr 10mg

20mg 30mg 40mg 50mg 60mg 29 methylphenidate hcl er (la) cp24 10mg

20mg 30mg 40mg 60mg 29 methylphenidate hcl er (xr) cp24 10mg

15mg 20mg 30mg 40mg 50mg 60mg 29

methylphenidate hcl er tb24 18mg 27mg 36mg 54mg 29

methylphenidate hcl er tbcr 10mg 18mg 20mg 27mg 36mg 54mg 72mg 29

methylphenidate hcl soln 5mg5ml 10mg5ml 29

methylphenidate hcl tabs 5mg 10mg 20mg 29

methylprednisolone acetate susp 43 methylprednisolone sodium succ solr 43 methylprednisolone tabs 4mg 8mg 16mg

32mg 43 methylprednisolone tbpk 43 methyltestosterone caps 44 metoclopramide hcl soln 42 metoclopramide hcl tabs 5mg 10mg 42 metoclopramide hcl tbdp 5mg 10mg 42 metolazone tabs 25mg 5mg 10mg 38 metoprolol succinate er tb24 25mg 50mg

100mg 200mg 23 metoprolol tartrate soct 23 metoprolol tartrate soln 23 metoprolol tartrate tabs 25mg 50mg

100mg 23 metoprolol tartrate tabs 375mg 75mg 23 metoprolol-hydrochlorothiazide tabs 23 metronidazole caps 11 metronidazole crea 55 metronidazole gel 55 metronidazole lotn 55 METRONIDAZOLE SOLN INTRAVENOUS

500mg100ml 11 metronidazole tabs 11 metyrosine caps 22 mexiletine hcl caps 150mg 200mg 250mg

25 mibelas 24 fe chew 45 micafungin sodium solr intravenous 50mg

100mg 11 miconazole 3 supp 55 miconazole-zinc oxide-petrolat oint 55 micort-hc crea 57 microgestin 1530 tabs 45 microgestin 120 tabs 45 microgestin 24 fe tabs 45 microgestin fe 1530 tabs 45 microgestin fe 120 tabs 45 midazolam hcl (pf) soln 32 midazolam hcl soln 32 midodrine hcl tabs 25mg 5mg 10mg 21 miglitol tabs 25mg 50mg 100mg 46 miglustat caps 39 mili tabs 45 millipred dp tbpk 43 millipred tabs 43

84 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

milrinone lactate in dextrose soln 25 milrinone lactate soln 25 mimvey lo tabs 47 mimvey tabs 47 minitran pt24 01mghr 02mghr 04mghr

06mghr 26 minocycline hcl caps 50mg 75mg 100mg 9 minocycline hcl er tb24 45mg 55mg 65mg

80mg 90mg 105mg 115mg 135mg 9 minocycline hcl tabs 50mg 75mg 100mg 10 minoxidil tabs 25mg 10mg 25 mirtazapine tabs 75mg 15mg 30mg

45mg 35 mirtazapine tbdp 15mg 30mg 45mg 35 misoprostol tabs 100mcg 200mcg 42 mitomycin solr 17 mitoxantrone hcl conc 17 M-M-R II SOLR 54 modafinil tabs 100mg 200mg 29 moexipril hcl tabs 75mg 15mg 26 molindone hcl tabs 5mg 10mg 25mg 35 mometasone furoate crea 57 mometasone furoate oint 57 mometasone furoate soln 57 mometasone furoate susp 40 MONJUVI SOLR 17 MONONESSA TABS 45 montelukast sodium chew 4mg 5mg 53 montelukast sodium pack 53 montelukast sodium tabs 53 morgidox caps 10 MORPHINE SULFATE (CONCENTRATE)

SOLN 20mgml 100mg5ml 27 morphine sulfate er beads cp24 30mg

45mg 60mg 75mg 90mg 120mg 28 morphine sulfate er cp24 10mg 20mg

30mg 40mg 50mg 60mg 80mg 100mg 28

morphine sulfate er tbcr 15mg 30mg 60mg 100mg 200mg 28

MORPHINE SULFATE SOLN 10mg5ml 20mg5ml 28

morphine sulfate tabs 15mg 30mg 28 MOUNJARO SOPN 25mg05ml

5mg05ml 75mg05ml 10mg05ml 125mg05ml 15mg05ml 46

moxifloxacin hcl (2x day) soln 39 moxifloxacin hcl in nacl soln intravenous 10 moxifloxacin hcl soln 39

moxifloxacin hcl tabs 10 MULPLETA TABS 22 MULTAQ TABS 25 mupirocin calcium crea 55 mupirocin oint 55 mutamycin solr 17 MVASI SOLN 400mg16ml 100mg4ml 17 MYALEPT SOLR 51 MYCAPSSA CPDR 48 mycophenolate mofetil caps 50 mycophenolate mofetil hcl solr 50 mycophenolate mofetil susr 50 mycophenolate mofetil tabs 50 mycophenolate sodium tbec 180mg 360mg

50 MYFEMBREE TABS 47 MYLOTARG SOLR 17 myorisan caps 10mg 20mg 30mg 40mg 59 MYRBETRIQ TB24 25mg 50mg 59

N NABI-HB SOLN 54 nabumetone tabs 28 nadolol tabs 20mg 40mg 80mg 23 nadololbendroflumethiazide tabs 24 nadolol-bendroflumethiazide tabs 23 nafcillin sodium solr 10 nafcillin sodium solr injection 10 nafcillin sodium solr intravenous 10 NAFRINSE CHEW 51 NAFRINSE DROPS SOLN 51 naftifine hcl crea 55 naftifine hcl gel 55 NAGLAZYME SOLN 39 nalbuphine hcl soln 10mgml 20mgml 28 nalfon tabs 28 nalocet tabs 28 naloxone hcl liqd 33 naloxone hcl soaj 34 naloxone hcl soct 34 naloxone hcl soln 34 naloxone hcl sosy 34 naltrexone hcl tabs 34 naproxen sodium er tb24 28 naproxen sodium tabs 28 naproxen susp 28 naproxen tabs 28 naproxen tbec 28 naproxen-esomeprazole tbec 28

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 85

naratriptan hcl tabs 31 NARCAN LIQD 34 NATACYN SUSP 39 nateglinide tabs 60mg 120mg 46 NATPARA CART 25mcg 50mcg 75mcg

100mcg 47 NAYZILAM SOLN 30 necon 0535 (28) tabs 45 NECON 777 TABS 45 nefazodone hcl tabs 50mg 100mg 150mg

200mg 250mg 35 nelarabine soln 17 nembutal soln 32 neomycin sulfate tabs 10 neomycin-bacitracin zn-polymyx oint 39 neomycin-polymyxin b gu soln 55 neomycin-polymyxin-dexameth oint 40 neomycin-polymyxin-dexameth susp 40 neomycin-polymyxin-gramicidin soln 39 neomycin-polymyxin-hc soln 40 neomycin-polymyxin-hc susp 40 neo-polycin hc oint 40 neo-polycin oint 39 neo-synalar crea 57 NERLYNX TABS 17 NEULASTA ONPRO PSKT 22 NEULASTA SOSY 22 NEUPOGEN SOLN 480mcg16ml

300mcgml 22 NEUPOGEN SOSY 300mcg05ml

480mcg08ml 22 nevirapine er tb24 100mg 400mg 12 nevirapine susp 12 nevirapine tabs 12 NEXAVAR TABS 17 NEXVIAZYME SOLR 39 niacin er (antihyperlipidemic) tbcr 500mg

750mg 1000mg 23 niacor tabs 23 nicardipine hcl caps 20mg 30mg 24 NICARDIPINE HCL SOLN 24 NICOTROL INHA 20 nifedipine caps 10mg 20mg 24 nifedipine er osmotic release tb24 30mg

60mg 90mg 24 nifedipine er tb24 30mg 60mg 90mg 24 nikki tabs 45 nilutamide tabs 17 nimodipine caps 24

NINLARO CAPS 23mg 3mg 4mg 17 nisoldipine er tb24 85mg 17mg 20mg

255mg 30mg 34mg 40mg 24 nitazoxanide tabs 11 nitisinone caps 2mg 5mg 10mg 51 nitro-bid oint 26 NITRO-DUR PT24 03mghr 08mghr 26 NITROFURANTOIN MACROCRYSTAL

CAPS 13 NITROFURANTOIN MONOHYD MACRO

CAPS 13 nitrofurantoin susp 13 nitroglycerin pt24 01mghr 02mghr

04mghr 06mghr 26 nitroglycerin soln 26 nitroglycerin subl 03mg 04mg 06mg 26 nitropress soln 25 nitroprusside sodium soln 25 NITYR TABS 2mg 5mg 10mg 51 NIVESTYM SOLN 480mcg16ml

300mcgml 22 NIVESTYM SOSY 300mcg05ml

480mcg08ml 22 nizatidine caps 150mg 300mg 42 nizatidine soln 42 nolix crea 57 nolix lotn 57 nora-be tabs 45 norco tabs 28 NORDITROPIN FLEXPRO SOPN

5mg15ml 10mg15ml 15mg15ml 30mg3ml 48

norepinephrine bitartrate soln 21 norethin ace-eth estrad-fe caps 45 norethin ace-eth estrad-fe chew 45 norethin ace-eth estrad-fe tabs 45 norethindrone acetate tabs 48 norethindrone acet-ethinyl est tabs 45 norethindrone tabs 45 norethindrone-eth estradiol tabs 47 norethin-eth estradiol-fe chew 45 norgesic forte tabs 28 norgestimate-eth estradiol tabs 45 norgestim-eth estrad triphasic tabs 45 norlyroc tabs 45 NORPACE CR CP12 100mg 150mg 25 nortrel 0535 (28) tabs 45 nortrel 135 (21) tabs 45 nortrel 135 (28) tabs 45

86 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

nortrel 777 tabs 45 nortriptyline hcl caps 10mg 25mg 50mg

75mg 35 nortriptyline hcl soln 35 NORVIR CAPS 12 NORVIR PACK 12 NORVIR SOLN 12 NOURIANZ TABS 20mg 40mg 33 NOXAFIL SUSP 11 NPLATE SOLR 22 NUBEQA TABS 17 NUCALA SOAJ 53 NUCALA SOLR 53 NUCALA SOSY 53 NUCYNTA ER TB12 200mg 250mg 28 NUCYNTA TABS 28 NUEDEXTA CAPS 33 NULIBRY SOLR 51 NULOJIX SOLR 50 NUPLAZID CAPS 35 NUPLAZID TABS 10mg 17mg 35 NURTEC TBDP 31 NUTRILIPID EMUL INTRAVENOUS 37 NUTROPIN AQ NUSPIN 10 SOPN 48 NUZYRA SOLR 10 NUZYRA TABS 10 nyamyc powd 55 nylia 135 tabs 45 nylia 777 tabs 45 NYMALIZE SOLN 60mg20ml 6mgml 24 nymyo tabs 45 nystatin crea 55 nystatin oint 55 nystatin powd 55 nystatin susp 11 nystatin tabs 11 nystatin-triamcinolone crea 57 nystatin-triamcinolone oint 57 nystop powd 55 NYVEPRIA SOSY 22

O OCALIVA TABS 5mg 10mg 42 ocella tabs 45 OCREVUS SOLN 33 OCTAGAM SOLN INTRAVENOUS

1gm20ml 2gm20ml 54 octreotide acetate soln 500mcgml

1000mcgml 48

octreotide acetate soln 50mcgml 100mcgml 200mcgml 48

ODACTRA SUBL 51 ODEFSEY TABS 12 ODOMZO CAPS 17 OFEV CAPS 100mg 150mg 53 ofloxacin soln 39 ofloxacin tabs 10 ogestrel tabs 45 OGIVRI SOLR 17 olanzapine solr 35 olanzapine tabs 25mg 5mg 75mg 10mg

15mg 20mg 35 olanzapine tbdp 5mg 10mg 15mg 20mg

35 olanzapine-fluoxetine hcl caps 35 olmesartan medoxomil tabs 5mg 20mg

40mg 26 olmesartan medoxomil-hctz tabs 26 olmesartan-amlodipine-hctz tabs 24 olopatadine hcl soln 01 02 06 40 OLUMIANT TABS 1mg 2mg 50 omega-3-acid ethyl esters caps 23 omeprazole cpdr 10mg 20mg 40mg 42 omeprazole-sodium bicarbonate caps 42 omeprazole-sodium bicarbonate pack 42 OMNITROPE SOCT 5mg15ml

10mg15ml 48 OMNITROPE SOLR 48 ondansetron hcl soln 41 ondansetron hcl sosy 41 ondansetron hcl tabs 4mg 8mg 24mg 41 ondansetron tbdp 4mg 8mg 41 ONIVYDE

INJ 17 ONPATTRO SOLN 51 ONTRUZANT SOLR 150mg 420mg 17 ONUREG TABS 200mg 300mg 17 OPDIVO SOLN 100mg10ml 120mg12ml

240mg24ml 40mg4ml 17 OPDUALAG SOLN 17 OPIUM TINC 41 OPZELURA CREA 59 ORACEA CPDR 59 oralone pste 57 ORBACTIV SOLR 10 ORENCIA CLICKJECT SOAJ 50 ORENCIA SOLR 50

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 87

ORENCIA SOSY 50mg04ml 875mg07ml 125mgml 50

ORENITRAM TBCR 025mg 1mg 25mg 5mg 53

ORFADIN CAPS 51 ORFADIN SUSP 51 ORGOVYX TABS 47 ORILISSA TABS 150mg 200mg 47 ORKAMBI PACK 53 ORKAMBI TABS 53 ORLADEYO CAPS 110mg 150mg 51 orphenadrine citrate er tb12 20 orphenadrine citrate soln 20 orphenadrine-aspirin-caffeine tabs 28 orphengesic forte tabs 28 orsythia tabs 45 ORTIKOS CP24 6mg 9mg 43 oseltamivir phosphate caps 30mg 45mg

75mg 12 oseltamivir phosphate susr 12 OSMITROL SOLN 38 OTEZLA TABS 50 OTEZLA TBPK 50 ovide lotn 55 OXACILLIN SODIUM IN DEXTROSE SOLN

INTRAVENOUS 10 oxacillin sodium solr injection 1gm 2gm 10 oxacillin sodium solr intravenous 10 oxaliplatin soln 17 oxaliplatin solr 17 oxandrolone tabs 44 oxaprozin tabs 28 OXAYDO TABS 28 oxazepam caps 10mg 15mg 30mg 32 OXBRYTA TABS 21 OXBRYTA TBSO 21 oxcarbazepine susp 30 oxcarbazepine tabs 150mg 300mg 600mg

30 OXERVATE SOLN 41 oxiconazole nitrate crea 55 OXLUMO SOLN 51 OXTELLAR XR TB24 150mg 300mg

600mg 30 oxybutynin chloride er tb24 5mg 10mg

15mg 59 oxybutynin chloride syrp 59 oxybutynin chloride tabs 59 oxycodone hcl caps 28

oxycodone hcl conc 28 oxycodone hcl er t12a 10mg 15mg 20mg

30mg 40mg 60mg 80mg 28 oxycodone hcl soln 28 oxycodone hcl tabs 5mg 10mg 15mg

20mg 30mg 28 oxycodone-acetaminophen soln 28 oxycodone-acetaminophen tabs 28 oxycodone-acetaminophen tabs 5-300mg

75-300mg 10-300mg 28 oxycodone-aspirin tabs 28 oxycodone-ibuprofen tabs 28 OXYCONTIN T12A 10mg 15mg 20mg

30mg 40mg 60mg 80mg 28 oxymorphone hcl er tb12 5mg 75mg

10mg 15mg 20mg 30mg 40mg 28 oxymorphone hcl tabs 5mg 10mg 28 OXYTOCIN SOLN 47 OZEMPIC (025 OR 05 MGDOSE) SOPN

46 OZEMPIC (1 MGDOSE) SOPN 2mg15ml

4mg3ml 46 OZEMPIC (2 MGDOSE) SOPN 46

P pacerone tabs 100mg 200mg 400mg 25 paclitaxel conc 17 PACLITAXEL PROTEIN-BOUND PART

SUSR 100 MG 17 PADCEV SOLR 20mg 30mg 17 PALFORZIA (12 MG DAILY DOSE) CSPK

51 PALFORZIA (120 MG DAILY DOSE) CSPK

52 PALFORZIA (160 MG DAILY DOSE) CSPK

52 PALFORZIA (20 MG DAILY DOSE) CSPK

52 PALFORZIA (200 MG DAILY DOSE) CSPK

52 PALFORZIA (240 MG DAILY DOSE) CSPK

52 PALFORZIA (3 MG DAILY DOSE) CSPK 52 PALFORZIA (300 MG MAINTENANCE)

PACK 52 PALFORZIA (300 MG TITRATION) PACK

52 PALFORZIA (40 MG DAILY DOSE) CSPK

52

88 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

PALFORZIA (6 MG DAILY DOSE) CSPK 52 PALFORZIA (80 MG DAILY DOSE) CSPK

52 PALFORZIA INITIAL ESCALATION CSPK

52 PALIPERIDONE ER TB24 15mg 3mg

6mg 9mg 35 palonosetron hcl soln 41 palonosetron hcl sosy 41 PALYNZIQ SOSY 25mg05ml

10mg05ml 20mgml 39 pamidronate disodium soln 49 pamidronate disodium solr 49 panlor tabs 28 PANRETIN GEL 58 pantoprazole sodium pack 42 PANTOPRAZOLE SODIUM SOLR 42 pantoprazole sodium tbec 20mg 40mg 42 PANZYGA SOLN INTRAVENOUS

10gm100ml 1gm10ml 20gm200ml 25gm25ml 30gm300ml 5gm50ml 54

paraplatin soln 17 paricalcitol caps 1mcg 2mcg 4mcg 60 PARICALCITOL SOLN 60 paroex soln 39 paromomycin sulfate caps 11 paroxetine hcl er tb24 125mg 25mg

375mg 35 paroxetine hcl susp 35 paroxetine hcl tabs 10mg 20mg 35 paroxetine hcl tabs 30mg 40mg 35 paroxetine mesylate caps 35 paser pack 11 PEDIARIX SUSY 54 PEDVAX HIB SUSP 54 peg 3350electrolytes solr 42 peg 3350-kcl-na bicarb-nacl solr 42 peg-3350electrolytes solr 42 PEGANONE TABS 30 PEGASYS PROCLICK SOAJ

135mcg05ml 180mcg05ml 12 PEGASYS SOLN 12 PEGASYS SOSY 12 PEGINTRON KIT 12 PEG-PREP KIT 42 PEMAZYRE TABS 45mg 9mg 135mg 17 PEMFEXY SOLN 17 penicillamine caps 43 penicillamine tabs 43

PENICILLIN G POT IN DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS 10

penicillin g potassium solr injection 10 penicillin g procaine susp 10 penicillin g sodium solr injection 10 penicillin v potassium solr 10 penicillin v potassium tabs 10 PENTACEL SUSR 54 pentamidine isethionate inh 11 pentamidine isethionate inj 11 PENTASA CPCR 250mg 500mg 41 pentazocine-naloxone hcl tabs 28 pentobarbital sodium soln 32 pentoxifylline er tbcr 22 PEPAXTO SOLR 18 pepcid tabs 20mg 40mg 42 percocet tabs 28 perindopril erbumine tabs 2mg 4mg 8mg

26 periogard soln 39 PERJETA SOLN 18 permethrin crea 55 perphenazine tabs 2mg 4mg 8mg 16mg

35 perphenazine-amitriptyline tabs 35 PERSERIS PRSY 90mg 120mg 36 PEXEVA TABS 10mg 20mg 30mg 40mg

36 phenadoz supp 14 phenazo tabs 58 PHENAZOPYRIDINE HCL TABS 58 phenelzine sulfate tabs 36 phenergan soln 14 PHENOBARBITAL ELIX 32 PHENOBARBITAL SODIUM SOLN 32 PHENOBARBITAL TABS 32 phenoxybenzamine hcl caps 20 phenylephrine hcl soln 21 PHENYLEPHRINE HCL SOLN 41 phenytek caps 200mg 300mg 30 phenytoin chew 30 phenytoin sodium extended caps 100mg

200mg 300mg 30 phenytoin sodium soln 30 phenytoin susp 30 PHESGO SOLN 18 PHOSLYRA SOLN 38 PHOSPHASAL TABS 14 PHOSPHOLINE IODIDE SOLR 41

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 89

phrenilin forte caps 28 PHYSIOLYTE SOLN 52 PHYSIOSOL IRRIGATION SOLN 52 PIFELTRO TABS 12 pilocarpine hcl soln 1 2 4 41 pilocarpine hcl tabs 5mg 75mg 20 pimecrolimus crea 59 pimozide tabs 1mg 2mg 36 pimtrea tabs 45 pindolol tabs 5mg 10mg 24 pioglitazone hcl tabs 15mg 30mg 45mg 46 pioglitazone hcl-glimepiride tabs 46 pioglitazone hcl-metformin hcl tabs 46 piperacillin sod-tazobactam so solr 10 piperacillin sod-tazobactam so solr

intravenous 10 PIQRAY (200 MG DAILY DOSE) TBPK 18 PIQRAY (250 MG DAILY DOSE) TBPK 18 PIQRAY (300 MG DAILY DOSE) TBPK 18 pirfenidone tabs 267mg 801mg 53 pirmella 135 tabs 45 piroxicam caps 10mg 20mg 28 PLASMA-LYTE 148 SOLN INTRAVENOUS

38 PLASMA-LYTE A SOLN INTRAVENOUS 38 PLEGRIDY SOPN 33 PLEGRIDY SOSY 33 PLEGRIDY STARTER PACK SOPN 33 PLEGRIDY STARTER PACK SOSY 33 plenamine soln intravenous 37 podofilox soln 59 POLIVY SOLR 30mg 140mg 18 polocaine soln 52 polocaine-mpf soln 52 polycin oint 39 polymyxin b sulfate solr injection 10 polymyxin b-trimethoprim soln 39 POMALYST CAPS 1mg 2mg 3mg 4mg 18 PONVORY STARTER PACK TBPK 33 PONVORY TABS 33 portia-28 tabs 45 PORTRAZZA SOLN 18 posaconazole tbec 11 POT amp SOD CIT-CIT AC SOLN 37 POTASSIUM ACETATE SOLN 38 potassium chloride crys er tbcr 10meq

20meq 38 potassium chloride er cpcr 8meq 10meq 38

POTASSIUM CHLORIDE ER TBCR 8meq 10meq 20meq 38

POTASSIUM CHLORIDE IN DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS 38

POTASSIUM CHLORIDE IN NACL SOLN INTRAVENOUS 38

POTASSIUM CHLORIDE PACK 38 POTASSIUM CHLORIDE SOLN 10 20

38 potassium chloride soln intravenous

10meq100ml 20meq100ml 40meq100ml 2meqml 39

potassium citrate er tbcr 15meq 540mg 1080mg 37

POTASSIUM PHOSPHATES SOLN 39 POTASSIUM PHOSPHATES(66 MEQ K)

SOLN 39 POTELIGEO SOLN 18 PR BENZOYL PEROXIDE WASH LIQD 55 PRADAXA CAPS 75mg 110mg 150mg 22 pramipexole dihydrochloride er tb24

0375mg 075mg 15mg 225mg 3mg 375mg 45mg 32

pramipexole dihydrochloride tabs 0125mg 025mg 05mg 075mg 1mg 15mg 32

PRAMOX GEL 58 prandin tabs 1mg 2mg 46 prasugrel hcl tabs 5mg 10mg 22 pravastatin sodium tabs 10mg 20mg

40mg 80mg 23 praziquantel tabs 8 prazosin hcl caps 1mg 2mg 5mg 22 PRED MILD SUSP 40 PRED-G SOP OINT 40 PRED-G SUSP 40 prednicarbate crea 57 prednicarbate oint 57 prednisolone acetate susp 40 prednisolone sodium phosphate soln 40 PREDNISOLONE SODIUM PHOSPHATE

SOLN 10mg5ml 20mg5ml 25mg5ml 5mg5ml 43

prednisolone sodium phosphate tbdp 10mg 15mg 30mg 43

prednisolone soln 40 43 prednisone intensol conc 43 prednisone soln 43 prednisone tabs 1mg 25mg 5mg 10mg

20mg 50mg 43

90 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

prednisone tbpk 43 prefest tabs 47 pregabalin caps 25mg 50mg 75mg

100mg 150mg 200mg 225mg 300mg 30

pregabalin er tb24 825mg 165mg 330mg 28

pregabalin soln 30 PREHEVBRIO SUSP 54 PREMARIN SOLR 47 premasol soln intravenous 37 PRENATAL TABS 60 PRETOMANID TABS 11 prevalite pack 23 prevalite powd 23 previfem tabs 45 PREVYMIS SOLN 240mg12ml

480mg24ml 12 PREVYMIS TABS 240mg 480mg 13 PREZCOBIX TABS 13 PREZISTA SUSP 13 PREZISTA TABS 75mg 150mg 600mg

800mg 13 PRIFTIN TABS 11 PRIMAQUINE PHOSPHATE TABS 11 primidone tabs 50mg 250mg 30 primlev tabs 28 probenecid tabs 39 procainamide hcl soln 25 PROCALAMINE SOLN INTRAVENOUS 37 procentra soln 29 prochlorperazine edisylate soln 36 prochlorperazine maleate tabs 36 prochlorperazine supp 36 PROCRIT SOLN 20000unitml

40000unitml 22 PROCRIT SOLN 2000unitml 3000unitml

4000unitml 10000unitml 22 proctofoam hc foam 58 procto-med hc crea 57 procto-pak crea 57 proctosol hc crea 57 proctozone-hc crea 57 PROCYSBI CPDR 25mg 75mg 52 PROCYSBI PACK 75mg 300mg 52 progesterone caps 100mg 200mg 48 progesterone oil 48 PROGRAF PACK 50 PROGRAF PACK 02mg 50

PROGRAF SOLN 50 prolate soln 28 prolate tabs 28 PROLEUKIN SOLR 18 PROMACTA PACK 125mg 25mg 22 PROMACTA TABS 125mg 25mg 50mg

75mg 22 promethazine hcl soln 14 promethazine hcl supp 14 promethazine hcl syrp 14 promethazine hcl tabs 14 promethazine-phenylephrine syrp 14 promethegan supp 14 propafenone hcl er cp12 225mg 325mg

425mg 25 propafenone hcl tabs 150mg 225mg

300mg 25 propantheline bromide tabs 20 proparacaine hcl soln 41 propranolol hcl er cp24 60mg 80mg

120mg 160mg 24 propranolol hcl soln 20mg5ml 40mg5ml 24 propranolol hcl tabs 10mg 20mg 40mg

60mg 80mg 24 propranolol-hctz tabs 24 propylthiouracil tabs 49 PROQUAD SUSR 54 protriptyline hcl tabs 5mg 10mg 36 psorcon crea 57 PULMICORT FLEXHALER AEPB 53 PULMOZYME SOLN 39 PURIXAN SUSP 18 PYLERA CAPS 42 pyrazinamide tabs 11 pyridostigmine bromide er tbcr 20 pyridostigmine bromide soln 20 pyridostigmine bromide tabs 30mg 60mg 20 pyrimethamine tabs 11 PYRUKYND TABS 5mg 20mg 50mg 52 PYRUKYND TAPER PACK TBPK 52

Q QDOLO SOLN 28 QINLOCK TABS 18 QUADRACEL SUSP 54 questran light powd 23 questran pack 23 questran powd 23

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 91

quetiapine fumarate er tb24 50mg 150mg 200mg 300mg 400mg 36

quetiapine fumarate tabs 25mg 50mg 100mg 200mg 300mg 400mg 36

quinapril hcl tabs 5mg 10mg 20mg 40mg 26

quinapril-hydrochlorothiazide tabs 26 quinidine gluconate er tbcr 25 QUINIDINE GLUCONATE SOLN 25 quinidine sulfate tabs 200mg 300mg 25 quinine sulfate caps 11 QULIPTA TABS 10mg 30mg 60mg 31

R RABAVERT SUSR 54 rabeprazole sodium cpsp 42 rabeprazole sodium tbec 42 RADIAURA CREA 57 RADICAVA ORS STARTER KIT SUSP 33 RADICAVA ORS SUSP 33 RADICAVA SOLN 33 raloxifene hcl tabs 47 ramelteon tabs 32 ramipril caps 125mg 25mg 5mg 10mg 26 ranolazine er tb12 500mg 1000mg 25 RAPIVAB SOLN 13 rasagiline mesylate tabs 05mg 1mg 32 RASUVO SOAJ 50 RAVICTI LIQD 37 RAYALDEE CPCR 60 REBETOL SOLN 13 REBIF REBIDOSE SOAJ 22mcg05ml

44mcg05ml 33 REBIF REBIDOSE TITRATION PACK

SOAJ 33 REBIF SOSY 22mcg05ml 44mcg05ml 33 REBIF TITRATION PACK SOSY 33 REBLOZYL SOLR 25mg 75mg 22 RECARBRIO SOLR 10 reclipsen tabs 45 RECOMBIVAX HB SUSP 5mcg05ml

10mcgml 40mcgml 54 RECORLEV TABS 52 RECTIV OINT 59 REGONOL SOLN 20 REGRANEX GEL 59 relafen ds tabs 28 RELENZA DISKHALER AEPB 13

RELEUKO SOLN 300mcgml 480mcg16ml 22

RELEUKO SOSY 300mcg05ml 480mcg08ml 22

relexxii tbcr 29 RELISTOR SOLN 8mg04ml 12mg06ml

42 RELISTOR TABS 42 reltone caps 200mg 400mg 42 REMICADE SOLR INTRAVENOUS 50 RENFLEXIS SOLR 50 repaglinide tabs 05mg 1mg 2mg 46 repaglinide-metformin hcl tabs 46 REPATHA SOSY 23 REPATHA SURECLICK SOAJ 23 RESCRIPTOR TABS 100mg 200mg 13 RESTASIS MULTIDOSE EMUL 40 RETACRIT SOLN 22 RETACRIT SOLN 20000unitml 22 RETEVMO CAPS 40mg 80mg 18 RETIN-A CREA 0025 005 01 58 RETIN-A GEL 001 0025 58 RETIN-A MICRO GEL 004 01 58 RETIN-A MICRO PUMP GEL 004 01

58 RETISERT IMPL 40 RETROVIR SOLN 13 REVCOVI SOLN 39 REVLIMID CAPS 25mg 5mg 10mg

15mg 20mg 25mg 18 REXULTI TABS 025mg 05mg 1mg 2mg

3mg 4mg 36 REYATAZ PACK 13 REZUROCK TABS 52 RIABNI SOLN 100mg10ml 500mg50ml 18 ribasphere caps 13 ribasphere ribapak (1000 pack) tbpk 13 ribasphere ribapak (1200 pack) tbpk 13 ribasphere tabs 13 ribavirin caps 13 ribavirin solr 13 ribavirin tabs 13 RIDAURA CAPS 52 rifabutin caps 11 RIFADIN CAPS 11 rifamate caps 11 rifampin caps 150mg 300mg 11 rifampin solr intravenous 11 riluzole tabs 33

92 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

rimantadine hcl tabs 13 RIMSO-50 SOLN 52 RINGERS IRRIGATION SOLN 52 RINGERS SOLN 38 39 51 RINVOQ TB24 15mg 30mg 45mg 50 risedronate sodium tabs 5mg 30mg 35mg

150mg 49 risedronate sodium tbec 49 RISPERDAL CONSTA SRER 125mg

25mg 36 RISPERDAL CONSTA SRER 375mg

50mg 36 RISPERIDONE SOLN 36 risperidone tabs 025mg 05mg 1mg 2mg

3mg 4mg 36 risperidone tbdp 025mg 05mg 1mg 2mg

3mg 4mg 36 ritonavir tabs 12 13 RITUXAN HYCELA SOLN 18 RITUXAN SOLN 18 rivastigmine pt24 46mg24hr 95mg24hr

133mg24hr 20 rivastigmine tartrate caps 15mg 3mg

45mg 6mg 20 rivelsa tabs 45 rizatriptan benzoate tabs 31 rizatriptan benzoate tbdp 31 ROMIDEPSIN SOLN 18 ropinirole hcl er tb24 2mg 4mg 6mg 8mg

12mg 32 ropinirole hcl tabs 025mg 05mg 1mg

2mg 3mg 4mg 5mg 32 ropivacaine hcl soln 52 rosuvastatin calcium tabs 5mg 10mg

20mg 40mg 23 ROTARIX SUSR 54 ROTATEQ SOLN 54 roweepra tabs 500mg 750mg 1000mg 30 roweepra xr tb24 500mg 750mg 30 ROZLYTREK CAPS 100mg 200mg 18 RUBRACA TABS 200mg 250mg 300mg 18 RUCONEST SOLR INTRAVENOUS 21 rufinamide susp 30 rufinamide tabs 200mg 400mg 30 RUKOBIA TB12 13 RUXIENCE SOLN 100mg10ml

500mg50ml 18 RYBREVANT SOLN 18 ryclora soln 14

RYDAPT CAPS 18 RYLAZE SOLN 18 RYNODERM CREA 59 ryvent tabs 14

S SAIZEN CLICKEASY SOLR 48 SAIZEN SOLR 5mg 88mg 48 SAIZENPREP SOLR 48 sajazir soln 21 SALEX SHAM 59 SALICYLIC ACID CREA 59 SALICYLIC ACID ER SOLN 59 SALICYLIC ACID FOAM 59 SALICYLIC ACID GEL 59 SALICYLIC ACID SHAM 59 SALICYLIC ACID-CLEANSER KIT 59 SALSALATE TABS 28 SANCUSO PTCH 42 SANDIMMUNE ORAL SOLN 100mgml 50 SANDOSTATIN LAR DEPOT KIT 10mg

20mg 30mg 48 SANTYL OINT 59 SAPHNELO SOLN 50 SAPHRIS SUBL 25mg 5mg 10mg 36 sapropterin dihydrochloride pack 100mg

500mg 52 sapropterin dihydrochloride tabs 52 SARCLISA SOLN 500mg25ml 100mg5ml

18 SCEMBLIX TABS 20mg 40mg 18 scopolamine pt72 42 seconal caps 32 SECUADO PT24 38mg24hr 57mg24hr

76mg24hr 36 selegiline hcl caps 32 selegiline hcl tabs 32 selenium sulfide lotn 55 SELENIUM SULFIDE SHAM 55 SELZENTRY SOLN 13 SELZENTRY TABS 25mg 75mg 13 SENSORCAINE SOLN 52 sensorcaineepinephrine soln 52 sensorcaine-mpf soln 52 sensorcaine-mpfepinephrine soln 52 SEREVENT DISKUS AEPB 21 SEROSTIM SOLR 4mg 5mg 6mg 48 SERTRALINE HCL CAPS 150mg 200mg

36

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 93

sertraline hcl conc 36 sertraline hcl tabs 25mg 50mg 100mg 36 setlakin tabs 45 sevelamer carbonate pack 08gm 24gm 38 sevelamer carbonate tabs 38 sevelamer hcl tabs 400mg 800mg 38 SEYSARA TABS 60mg 100mg 150mg 10 sharobel tabs 45 SHINGRIX SUSR 54 SIGNIFOR LAR SRER 10mg 20mg 30mg

40mg 60mg 48 SIGNIFOR SOLN 03mgml 06mgml

09mgml 48 SIKLOS TABS 18 sildenafil citrate soln 26 sildenafil citrate susr 26 sildenafil citrate tabs 26 SILIQ SOSY 59 silodosin caps 4mg 8mg 21 SILVER SULFADIAZINE CREA 55 SIMPONI ARIA SOLN 50 SIMPONI SOAJ 50mg05ml 100mgml 50 SIMPONI SOSY 50mg05ml 100mgml 50 simvastatin tabs 5mg 10mg 20mg 40mg

80mg 23 sirolimus soln 50 sirolimus tabs 05mg 1mg 2mg 50 SIRTURO TABS 20mg 100mg 11 SIVEXTRO SOLR INTRAVENOUS 10 SIVEXTRO TABS 10 SKYRIZI (150 MG DOSE) PSKT 59 SKYRIZI PEN SOAJ 59 SKYRIZI SOSY 59 SKYTROFA CART 3mg 36mg 43mg

52mg 63mg 76mg 91mg 11mg 133mg 47

sod benz-sod phenylacet soln 37 SODIUM ACETATE SOLN 37 SODIUM BICARBONATE SOLN 37 SODIUM CHLORIDE (PF) SOLN 39 SODIUM CHLORIDE SOLN 39 52 SODIUM CHLORIDE SOLN

INTRAVENOUS 045 09 3 5 39 SODIUM FLUORIDE CHEW 025mg

05mg 1mg 52 SODIUM FLUORIDE SOLN 52 sodium phenylbutyrate powd 37 sodium phenylbutyrate tabs 37 SODIUM PHOSPHATES SOLN 39

sodium polystyrene sulfonate powd 38 sodium polystyrene sulfonate susp 38 sofosbuvir-velpatasvir tabs 13 solifenacin succinate tabs 5mg 10mg 59 SOLTAMOX SOLN 18 SOLU-CORTEF SOLR 43 SOLU-MEDROL SOLR 43 SOMATULINE DEPOT SOLN 60mg02ml

90mg03ml 120mg05ml 48 SOMAVERT SOLR 10mg 15mg 20mg

25mg 30mg 48 sorine tabs 80mg 120mg 160mg 240mg

24 sotalol hcl (af) tabs 80mg 120mg 160mg 24 sotalol hcl tabs 80mg 120mg 160mg

240mg 24 SOTYLIZE SOLN 24 SOVALDI PACK 150mg 200mg 13 SOVALDI TABS 200mg 400mg 13 SPIRIVA RESPIMAT AERS 20 SPIRIVA RESPIMAT AERS 25mcgact 20 spironolactone tabs 25mg 50mg 100mg 26 spironolactone-hctz tabs 26 SPRAVATO (56 MG DOSE) SOPK 36 SPRAVATO (84 MG DOSE) SOPK 36 sprintec 28 tabs 45 SPRITAM TB3D 250mg 500mg 750mg

1000mg 30 SPRYCEL TABS 20mg 50mg 70mg

80mg 100mg 140mg 18 sps susp 38 sronyx tabs 45 SSD CREA 55 stavudine caps 15mg 20mg 30mg 40mg

13 STELARA SOLN 45mg05ml 130mg26ml

59 STELARA SOSY 45mg05ml 90mgml 59 STERILE WATER FOR IRRIGATION SOLN

52 STIMATE SOLN 47 STIOLTO RESPIMAT AERS 20 STIVARGA TABS 18 STRENSIQ SOLN 18mg045ml

28mg07ml 80mg08ml 40mgml 39 streptomycin sulfate solr 10 STRIBILD TABS 13 STRIVERDI RESPIMAT AERS 21

94 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

SUBLOCADE SOSY 100mg05ml 300mg15ml 34

SUBSYS LIQD 1200mcg 1600mcg 28 subvenite starter kit-blue kit 30 subvenite starter kit-green kit 30 subvenite starter kit-orange kit 30 subvenite tabs 25mg 100mg 150mg

200mg 31 succinylcholine chloride soln 20 SUCRAID SOLN 39 sucralfate susp 42 sucralfate tabs 42 sulfacetamide sodium (acne) lotn 55 sulfacetamide sodium oint 39 sulfacetamide sodium soln 39 sulfacetamide-prednisolone soln 40 sulfadiazine tabs 10 sulfamethoxazole-trimethoprim soln 10 sulfamethoxazole-trimethoprim susp 10 sulfamethoxazole-trimethoprim tabs 10 SULFAMYLON CREA 55 sulfasalazine tabs 10 sulfasalazine tbec 10 SULFATRIM PEDIATRIC SUSP 10 sulindac tabs 28 sumatriptan soln 31 sumatriptan succinate refill soct 31 sumatriptan succinate soaj 31 sumatriptan succinate soln 31 sumatriptan succinate sosy 31 sumatriptan succinate tabs 31 sunitinib malate caps 125mg 25mg

375mg 50mg 18 suprax chew 10 SUPREP BOWEL PREP KIT SOLN 42 SUSVIMO (IMPLANT 1ST FILL) SOLN 41 SUSVIMO (IMPLANT REFILL) SOLN 41 SUTENT CAPS 125mg 25mg 375mg

50mg 18 syeda tabs 45 SYLVANT SOLR 100mg 400mg 18 SYMBICORT AERO 53 SYMDEKO TBPK 53 SYMFI LO TABS 13 SYMFI TABS 13 SYMLINPEN 120 SOPN 46 SYMLINPEN 60 SOPN 46 SYMPAZAN FILM 10mg 20mg 31 SYMPAZAN FILM 5mg 31

SYMTUZA TABS 13 SYNAGIS SOLN 50mg05ml 100mgml 13 SYNAREL SOLN 47 SYNDROS SOLN 42 SYNERCID SOLR 10 SYNRIBO SOLR 18

T TABLOID TABS 18 TABRECTA TABS 150mg 200mg 18 tacrolimus caps 05mg 1mg 5mg 51 TACROLIMUS OINT 01 003 59 tadalafil (pah) tabs 20mg 26 tadalafil tabs 25mg 5mg 26 TAFINLAR CAPS 50mg 75mg 18 TAGRISSO TABS 40mg 80mg 18 TAKHZYRO SOLN 52 TAKHZYRO SOSY 52 TALTZ SOAJ 59 TALTZ SOSY 59 TALZENNA CAPS 025mg 05mg 075mg

1mg 18 tamoxifen citrate tabs 18 tamsulosin hcl caps 21 49 tapazole tabs 5mg 10mg 49 taperdex 12-day tbpk 43 taperdex 6-day tbpk 43 taperdex 7-day tbpk 43 targadox tabs 10 TARGRETIN GEL 58 tarina 24 fe tabs 45 tarina fe 120 eq tabs 45 TARPEYO CPDR 43 TASIGNA CAPS 50mg 150mg 200mg 18 TAVALISSE TABS 100mg 150mg 22 TAVNEOS CAPS 52 taysofy caps 45 tazarotene crea 59 tazarotene foam 59 tazicef solr injection 10 tazicef solr intravenous 2gm 6gm 10 TAZORAC CREA 59 TAZORAC GEL 005 01 59 taztia xt cp24 120mg 180mg 240mg

300mg 360mg 24 TAZVERIK TABS 18 TDVAX SUSP 54 TECENTRIQ SOLN 840mg14ml

1200mg20ml 18

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 95

TEFLARO SOLR INTRAVENOUS 10 TEGSEDI SOSY 52 telmisartan tabs 20mg 40mg 80mg 26 telmisartan-amlodipine tabs 24 telmisartan-hctz tabs 26 TEMAZEPAM CAPS 75mg 15mg 225mg

30mg 32 temsirolimus soln 18 tencon tabs 28 TENIPOSIDE SOLN 18 TENIVAC INJ 54 tenofovir disoproxil fumarate tabs 13 TEPADINA SOLR 18 TEPEZZA SOLR 41 TEPMETKO TABS 18 terazosin hcl caps 1mg 2mg 5mg 10mg 23 terbinafine hcl tabs 11 terbutaline sulfate soln 21 terbutaline sulfate tabs 25mg 5mg 21 terconazole crea 56 terconazole supp 56 TERIPARATIDE (RECOMBINANT) SOPN

47 testosterone cypionate soln 100mgml

200mgml 44 testosterone enanthate soln 44 testosterone gel 1 162

2025mg125gm 405mg25gm 10mgact 44

testosterone soln 44 tetrabenazine tabs 125mg 25mg 33 TETRACAINE HCL SOLN 41 tetracycline hcl caps 250mg 500mg 10 texacort soln 57 TEZSPIRE SOSY 53 THALOMID CAPS 50mg 100mg 150mg

200mg 18 theo-24 cp24 100mg 200mg 300mg

400mg 59 theophylline er tb12 100mg 200mg

300mg 450mg 59 theophylline er tb24 400mg 600mg 59 theophylline soln 59 THIOLA EC TBEC 100mg 300mg 52 THIOLA TABS 52 thioridazine hcl tabs 10mg 25mg 50mg

100mg 36 thiotepa solr 15mg 100mg 18 thiothixene caps 1mg 2mg 5mg 10mg 36

THYROGEN SOLR 52 tiadylt er cp24 120mg 180mg 240mg

300mg 360mg 420mg 24 tiagabine hcl tabs 2mg 4mg 12mg 16mg

31 TIBSOVO TABS 18 TICOVAC SUSY 54 TIGECYCLINE SOLR INTRAVENOUS 10 TIGLUTIK SUSP 33 tilia fe tabs 45 timolol maleate (once-daily) soln 41 timolol maleate pf soln 41 TIMOLOL MALEATE SOLG 025 05 41 timolol maleate soln 025 05 41 timolol maleate tabs 5mg 10mg 20mg 24 tinidazole tabs 11 tiopronin tabs 52 TIS-U-SOL SOLN 52 TIVDAK SOLR 18 TIVICAY PD TBSO 13 TIVICAY TABS 10mg 25mg 50mg 13 tizanidine hcl caps 20 tizanidine hcl tabs 20 TOBI PODHALER CAPS 53 TOBRADEX OINT 40 TOBRADEX ST SUSP 40 tobramycin nebu 300mg4ml 300mg5ml 53 tobramycin soln 39 tobramycin sulfate soln injection 80mg2ml

10mgml 10 tobramycin-dexamethasone susp 40 TOBREX OINT 39 tofranil tabs 10mg 25mg 50mg 36 tolazamide tabs 250mg 500mg 46 tolbutamide tabs 46 tolcapone tabs 32 tolmetin sodium caps 28 tolmetin sodium tabs 28 TOLSURA CAPS 11 tolterodine tartrate er cp24 2mg 4mg 59 tolterodine tartrate tabs 59 tolvaptan tabs 15mg 30mg 38 TOPEX TOPICAL ANESTHETIC AERO 58 topicort crea 005 025 57 topicort gel 57 topicort oint 57 topiramate cpsp 15mg 25mg 31 topiramate er cs24 25mg 50mg 100mg

150mg 200mg 31

96 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

topiramate tabs 25mg 50mg 100mg 200mg 31

toposar soln 18 TOPOTECAN HCL SOLN 18 topotecan hcl solr 18 toremifene citrate tabs 18 torsemide tabs 5mg 10mg 20mg 100mg

38 TPN ELECTROLYTES CONC

INTRAVENOUS 39 TRACLEER TBSO 53 TRADJENTA TABS 46 tramadol hcl er (biphasic) tb24 100mg

200mg 300mg 28 tramadol hcl er cp24 100mg 150mg

200mg 300mg 28 tramadol hcl er tb24 100mg 200mg 300mg

28 tramadol hcl soln 28 tramadol hcl tabs 50mg 100mg 28 tramadol-acetaminophen tabs 28 trandolapril tabs 1mg 2mg 4mg 26 trandolapril-verapamil hcl er tbcr 24 tranexamic acid soln 22 tranexamic acid tabs 22 tranylcypromine sulfate tabs 36 TRAVASOL SOLN INTRAVENOUS 37 travoprost (bak free) soln 41 TRAZIMERA SOLR 150mg 420mg 18 trazodone hcl tabs 150mg 300mg 36 trazodone hcl tabs 50mg 100mg 36 TRECATOR TABS 11 TRELSTAR MIXJECT SUSR 18 TREMFYA SOPN 59 TREMFYA SOSY 59 treprostinil soln 20mg20ml 50mg20ml

100mg20ml 200mg20ml 53 tretinoin caps 18 tretinoin crea 0025 005 01 58 tretinoin gel 001 0025 005 58 tretinoin microsphere gel 004 01 58 tretinoin microsphere pump gel 004

01 58 trexall tabs 5mg 75mg 10mg 15mg 18 trezix caps 29 triamcinolone acetonide aers 57 triamcinolone acetonide crea 0025

01 05 57

triamcinolone acetonide lotn 0025 01 57

triamcinolone acetonide oint 0025 005 01 05 57

triamcinolone acetonide pste 57 triamcinolone acetonide susp 43 triamterene caps 50mg 100mg 38 triamterene-hctz caps 38 triamterene-hctz tabs 38 trianex oint 57 triazolam tabs 0125mg 025mg 32 TRICITRATES SOLN 37 triderm crea 01 05 57 trientine hcl caps 43 tri-estarylla tabs 45 trifluoperazine hcl tabs 1mg 2mg 5mg

10mg 36 trifluridine soln 39 trihexyphenidyl hcl soln 32 trihexyphenidyl hcl tabs 2mg 5mg 32 TRIKAFTA TBPK 53 tri-legest fe tabs 45 tri-lo-estarylla tabs 45 tri-lo-sprintec tabs 45 trilyte solr 42 trimethobenzamide hcl caps 42 TRIMETHOPRIM TABS 14 tri-mili tabs 45 trimipramine maleate caps 25mg 50mg

100mg 36 TRINESSA (28) TABS 45 TRINTELLIX TABS 5mg 10mg 20mg 36 tri-nymyo tabs 45 tri-previfem tabs 45 TRIPTODUR SRER 47 TRISENOX SOLN 18 tri-sprintec tabs 45 tritocin oint 57 TRIUMEQ PD TBSO 13 TRIUMEQ TABS 13 trivora (28) tabs 45 tri-vylibra lo tabs 45 tri-vylibra tabs 45 TRIZIVIR TABS 13 TRODELVY SOLR 18 TROKENDI XR CP24 25mg 50mg 100mg

200mg 31 TROPHAMINE SOLN INTRAVENOUS 37 trospium chloride er cp24 59

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 97

trospium chloride tabs 59 TRULANCE TABS 42 TRUMENBA SUSY 54 TRUSELTIQ (100MG DAILY DOSE) CPPK

18 TRUSELTIQ (125MG DAILY DOSE) CPPK

18 TRUSELTIQ (50MG DAILY DOSE) CPPK

19 TRUSELTIQ (75MG DAILY DOSE) CPPK

19 TRUXIMA SOLN 100mg10ml 500mg50ml

19 TUKYSA TABS 50mg 150mg 19 TURALIO CAPS 19 TWINRIX SUSY 54 TYBOST TABS 13 tydemy tabs 45 tylenol with codeine 3 tabs 29 tylenol with codeine 4 tabs 29 TYMLOS SOPN 47 TYPHIM VI SOLN 54 TYPHIM VI SOSY 54 TYVASO REFILL SOLN 53 TYVASO STARTER SOLN 53

U UBRELVY TABS 50mg 100mg 31 UDENYCA SOSY 22 UKONIQ TABS 19 ULTOMIRIS SOLN 52 UMECTA MOUSSE FOAM 59 UNITHROID TABS 25mcg 50mcg 75mcg

88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 300mcg 49

UNITUXIN SOLN 19 UPTRAVI SOLR 53 UPTRAVI TABS 200mcg 400mcg 600mcg

800mcg 1000mcg 1200mcg 1400mcg 1600mcg 53

UPTRAVI TBPK 53 UREA CREA 39 59 UREA LOTN 40 59 UREA-C40 LOTN 59 urecholine tabs 5mg 10mg 25mg 50mg 20 uredeb crea 59 URETRON DS TABS 14 URIN DS TABS 14

ursodiol caps 200mg 400mg 42 ursodiol caps 300mg 42 ursodiol tabs 250mg 500mg 42 URYL TABS 14 USTELL CAPS 14 UTICAP CAPS 14 UTIRA-C TABS 14 UTRONA-C TABS 14

V VABYSMO SOLN 41 valacyclovir hcl tabs 1gm 500mg 13 VALCHLOR GEL 59 valganciclovir hcl solr 13 valganciclovir hcl tabs 13 valproate sodium soln 31 valproic acid caps 31 valproic acid soln 31 valrubicin soln 19 valsartan soln 26 valsartan tabs 40mg 80mg 160mg 320mg

26 valsartan-hydrochlorothiazide tabs 26 VALTOCO 10 MG DOSE LIQD 31 VALTOCO 15 MG DOSE LQPK 31 VALTOCO 20 MG DOSE LQPK 31 VALTOCO 5 MG DOSE LIQD 31 vanatol lq soln 29 vancomycin hcl caps 10 vancomycin hcl solr 250mg5ml 10 vancomycin hcl solr intravenous 1gm

10gm 500mg 10 vancomycin hcl solr intravenous 5gm

750mg 10 VANDAZOLE GEL 56 VANOXIDE-HC LOTN 57 VANTAS KIT 19 VAQTA SUSP 54 varenicline tartrate misc 20 varenicline tartrate tabs 05mg 1mg 20 VARIVAX INJ 55 VARIZIG SOLN 54 VASCEPA CAPS 1gm 23 VAXCHORA SUSR 55 vecamyl tabs 25 VECTICAL OINT 59 VEKLURY SOLN 13 VEKLURY SOLR 13 VELCADE SOLR 19

98 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

velivet tabs 45 VELPHORO CHEW 38 VELTASSA PACK 84gm 168gm 252gm

38 VEMLIDY TABS 13 VENCLEXTA STARTING PACK TBPK 19 VENCLEXTA TABS 10mg 19 VENCLEXTA TABS 50mg 100mg 19 venlafaxine hcl er cp24 375mg 75mg

150mg 36 venlafaxine hcl er tb24 375mg 75mg

150mg 225mg 36 venlafaxine hcl tabs 25mg 375mg 50mg

75mg 100mg 36 VENTAVIS SOLN 10mcgml 20mcgml 53 verapamil hcl er tbcr 120mg 180mg 240mg

24 verapamil hcl soln 24 verapamil hcl tabs 40mg 80mg 120mg 24 veripred 20 soln 43 VERKAZIA EMUL 40 VERSACLOZ SUSP 36 VERZENIO TABS 50mg 100mg 150mg

200mg 19 vestura tabs 45 VIBERZI TABS 75mg 100mg 42 vicodin es tabs 29 vicodin hp tabs 29 vicodin tabs 29 VICTOZA SOPN 46 VIDEX EC CPDR 13 VIDEX SOLR 2gm 4gm 13 VIEKIRA PAK TBPK 13 VIEKIRA XR TB24 13 vienva tabs 46 vigabatrin pack 31 vigabatrin tabs 31 VIIBRYD STARTER PACK KIT 36 VIIBRYD TABS 10mg 20mg 40mg 36 VIJOICE TBPK 52 VILTEPSO SOLN 52 VIMIZIM SOLN 39 VIMPAT SOLN 31 vinblastine sulfate soln 19 vincasar pfs soln 19 vincristine sulfate soln 19 vinorelbine tartrate soln 19 VIRACEPT TABS 250mg 625mg 13 VIREAD POWD 13

VIREAD TABS 150mg 13 VIREAD TABS 200mg 250mg 13 VISTOGARD PACK 49 VITRAKVI CAPS 25mg 100mg 19 VITRAKVI SOLN 19 VIVITROL SUSR 34 VIZIMPRO TABS 15mg 30mg 45mg 19 VOCABRIA TABS 13 VONJO CAPS 19 VORAXAZE SOLR 49 voriconazole solr intravenous 11 voriconazole susr 11 voriconazole tabs 11 VOSEVI TABS 13 VOTRIENT TABS 19 VOXZOGO SOLR 04mg 056mg 12mg 52 VPRIV SOLR 39 VRAYLAR CAPS 15mg 3mg 45mg 6mg

36 VRAYLAR CPPK 36 VTAMA CREA 59 VUMERITY (STARTER) CPDR 52 VUMERITY CPDR 52 vyfemla tabs 46 vylibra tabs 45 46 VYNDAMAX CAPS 25 VYNDAQEL CAPS 25 VYONDYS 53 SOLN 52 VYVANSE CAPS 10mg 20mg 30mg

40mg 50mg 60mg 70mg 29 VYVGART SOLN 52 VYXEOS SUSR 19

W WAKIX TABS 445mg 178mg 29 warfarin sodium tabs 1mg 2mg 25mg

3mg 4mg 5mg 6mg 10mg 22 WATER FOR IRRIGATION STERILE

SOLN 52 WELIREG TABS 19 wixela inhub aepb 53 wymzya fe chew 46 WYNZORA CREA 57

X XALKORI CAPS 200mg 250mg 19 XARELTO STARTER PACK TBPK 22 XARELTO SUSR 22

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 99

XARELTO TABS 25mg 10mg 15mg 20mg 22

XATMEP SOLN 19 XCOPRI (250 MG DAILY DOSE) TBPK 31 XCOPRI (350 MG DAILY DOSE) TBPK 31 XCOPRI TABS 200mg 31 XCOPRI TABS 50mg 100mg 150mg 31 XCOPRI TBPK 31 XCOPRI TBPK 14x125mg amp 14x25mg 31 XELJANZ SOLN 50 XELJANZ TABS 5mg 10mg 50 XELJANZ XR TB24 11mg 22mg 50 XENLETA SOLN 10 XENLETA TABS 10 XEOMIN SOLR 52 XERMELO TABS 41 XGEVA SOLN 49 XIFAXAN TABS 200mg 550mg 10 XOFLUZA (40 MG DOSE) TBPK 13 XOFLUZA (80 MG DOSE) TBPK 13 XOLAIR SOLR 53 XOLAIR SOSY 75mg05ml 150mgml 53 XOSPATA TABS 19 XPOVIO (100 MG ONCE WEEKLY) TBPK

20mg 50mg 19 XPOVIO (40 MG ONCE WEEKLY) TBPK

20mg 40mg 19 XPOVIO (40 MG TWICE WEEKLY) TBPK

20mg 40mg 19 XPOVIO (60 MG ONCE WEEKLY) TBPK

20mg 60mg 19 XPOVIO (60 MG TWICE WEEKLY) TBPK

19 XPOVIO (80 MG ONCE WEEKLY) TBPK

20mg 40mg 19 XPOVIO (80 MG TWICE WEEKLY) TBPK

19 XTANDI CAPS 19 XTANDI TABS 40mg 80mg 19 xulane ptwk 46 XUREA CREA 59 XURIDEN PACK 52 xylocaine dental soln 52 XYREM SOLN 33 XYWAV SOLN 33

Y YERVOY SOLN 19 YF-VAX INJ 55

YONDELIS SOLR 19 YONSA TABS 19 YUPELRI SOLN 20 YUTIQ IMPL 40 yuvafem tabs 47

Z zafemy ptwk 46 zafirlukast tabs 10mg 20mg 53 zaleplon caps 5mg 10mg 32 ZALTRAP SOLN 100mg4ml 200mg8ml 19 zarah tabs 46 zarontin soln 31 ZARXIO SOSY 300mcg05ml

480mcg08ml 22 zebutal caps 29 ZEJULA CAPS 19 ZELAPAR TBDP 32 ZELBORAF TABS 19 ZEMDRI SOLN INTRAVENOUS 10 zenatane caps 10mg 20mg 30mg 40mg

59 ZENPEP CPEP 39 zenzedi tabs 25mg 5mg 75mg 10mg

15mg 20mg 30mg 29 ZEPATIER TABS 13 ZEPOSIA 7-DAY STARTER PACK CPPK

33 ZEPOSIA CAPS 33 ZEPOSIA STARTER KIT CPPK 33 ZEPZELCA SOLR 19 ZERBAXA SOLR INTRAVENOUS 10 ZERUVIA PTCH 58 zidovudine caps 13 zidovudine syrp 13 zidovudine tabs 11 12 13 ZIEXTENZO SOSY 22 zileuton er tb12 53 ZIONODIL 100 LOTN 58 ZIONODIL LOTN 58 ziprasidone hcl caps 20mg 40mg 60mg

80mg 36 ziprasidone mesylate solr 36 ZIRABEV SOLN 400mg16ml 100mg4ml

19 ZOKINVY CAPS 50mg 75mg 52 zoledronic acid conc 49 zoledronic acid soln 49 ZOLINZA CAPS 19

100 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

zolmitriptan soln 31 zolmitriptan tabs 31 zolmitriptan tbdp 31 zolpidem tartrate er tbcr 625mg 125mg 32 zolpidem tartrate subl 175mg 35mg 32 zolpidem tartrate tabs 5mg 10mg 32 zonisamide caps 25mg 50mg 100mg 31 ZORBTIVE SOLR 48 ZORTRESS TABS 51

ZOSTAVAX SUSR 55 zovia 135 (28) tabs 46 ZYDELIG TABS 100mg 150mg 19 ZYKADIA CAPS 19 ZYKADIA TABS 19 ZYNLONTA SOLR 19 ZYPREXA RELPREVV SUSR 36 ZYTIGA TABS 19

Aviso de no discriminacioacuten

Kaiser Permanente no discrimina a ninguna persona por su edad raza etnia color paiacutes de origen antecedentes culturales ascendencia religioacuten sexo identidad de geacutenero expresioacuten de geacutenero orientacioacuten sexual estado civil discapacidad fiacutesica o mental fuente de pago informacioacuten geneacutetica ciudadaniacutea lengua materna o estado migratorio

La Central de Llamadas de Servicio a los Miembros brinda servicios de asistencia con el idioma las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana (excepto los diacuteas festivos) Se ofrecen servicios de interpretacioacuten sin costo alguno para usted durante el horario de atencioacuten incluido el lenguaje de sentildeas Se ofrecen aparatos y servicios auxiliares para personas con discapacidades sin costo alguno durante el horario de atencioacuten Tambieacuten podemos ofrecerle a usted a sus familiares y amigos cualquier ayuda especial que necesiten para acceder a nuestros centros de atencioacuten y servicios Puede solicitar los materiales traducidos a su idioma sin costo para usted Tambieacuten los puede solicitar con letra grande o en otros formatos que se adapten a sus necesidades sin costo para usted Para obtener maacutes informacioacuten llame al 1-800-788-0616 (TTY 711)

Una queja es una expresioacuten de inconformidad que manifiesta usted o su representante autorizado a traveacutes del proceso de quejas Por ejemplo si usted cree que ha sufrido discriminacioacuten de nuestra parte puede presentar una queja Consulte su Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) o Certificado de Seguro (Certificate of Insurance) o comuniacutequese con un representante de Servicio a los Miembros para conocer las opciones de resolucioacuten de disputas que le corresponden

Puede presentar una queja de las siguientes maneras

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Se le informaraacute al Coordinador de Derechos Civiles de Kaiser Permanente (Civil Rights Coordinator) de todas las quejas relacionadas con la discriminacioacuten por motivos de raza color paiacutes de origen geacutenero edad o discapacidad Tambieacuten puede comunicarse directamente con el coordinador de derechos civiles de Kaiser Permanente en

Northern California Civil RightsADA Coordinator 1800 Harrison St 16th Floor Oakland CA 94612

Southern California Civil RightsADA Coordinator SCAL Compliance and Privacy 393 East Walnut St Pasadena CA 91188

Tambieacuten puede presentar una queja formal de derechos civiles de forma electroacutenica ante la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights) en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (US Department of Health and Human Services) mediante el Portal de Quejas Formales de la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights Complaint Portal) en ocrportalhhsgovocrportallobbyjsf (en ingleacutes) o por correo postal o por teleacutefono a US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 1-800-537-7697 (TTY) Los formularios de queja formal estaacuten disponibles en hhsgovocrofficefileindexhtml (en ingleacutes)

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सपताह ि सातो कदन उपलबध ह आप एि दभाबिय िी सवाओ

ि बलए बिना किसी लागत ि सामबियो िो अपनी भािा म

अनवाद िरवान ि बलए या विबपपि परारपो ि बलए अनरोध

िर सित ह िस िवल हम 1-800-464-4000 पर कदन ि 24

घट सपताह ि सातो कदन (छटटियो वाल कदन िद रहता ह) िॉल

िर TTY उपयोगिताा 711 पर िॉल िर

Hmong Muajkwc pab txhais lus pub dawb rau koj

24 teev ib hnub twg 7 hnub ib lim tiam twg Koj thov

tau cov kev pab txhais lus muab cov ntaub ntawv

txhais ua koj hom lus los yog ua lwm homTsuas hu

rau 1-800-464-4000 24 teev ib hnub twg 7 hnub ib

lim tiam twg (cov hnub caiv kaw) Cov neeg siv

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ឡមា ោងមយថលៃ 7 ថលៃមយអាទតោយ អនកអាចឡសនើស ឡសវាអនកបកបរប សភារៈបដលបានបកបរបឡៅជាភាសាបមែរ ឬជាទរងផោសងឡទៀត រានបតទរសពទមកឡយើង តាមឡលម 1-800-464-4000 បាន 24 ឡមា ោងមយថលៃ 7 ថលៃមយអាទតោយ (បទថលៃប ណោយ) អនកឡរបើ TTY ឡៅឡលម 711

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Laotian ການຊວຍເຫ ອດານພາສາມໃຫໂດຍບ ເສຽຄາ

ແກທານ ຕະຫ ອດ 24 ຊ ວໂມງ 7 ວນຕ ອາທດ ທານ

ສາມາດຮອງຂ ຮບບ ລການນາຍພາສາ ໃຫແປເອກະ

ສານເປນພາສາຂອງທານ ຫ ໃນຮບແບບອ ນ ພຽງ

ແຕໂທຣຫາພວກເຮ າທ 1-800-464-4000 ຕະຫ ອດ 24

ຊ ວໂມງ 7 ວນຕ ອາທດ (ປດວນພກຕາງໆ) ຜໃຊສາຍ

TTY ໂທຣ 711

Navajo Saad bee aacutekaacutersquoarsquoayeed naacutehoacuteloacute trsquoaacuteaacute jiikrsquoeacute

naadiin doo bibąąrsquo diacuteiacutersquo aheacuteeacutersquoiikeed tsostsrsquoid yiskąąjiacute

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naacuteaacutenaacute laacute ałrsquoąą aacutedaatrsquoehiacutegiacuteiacute bee haacutedadilyaarsquogo Kojiacute

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(Dahodiyin biniiyeacute ersquoersquoaahgo eacuteiacute darsquodeelkaal)

TTY chodeeyooliacuteniacutegiacuteiacute kojiacute hodiilnih 711

Punjabi ਬਿਨ ਾ ਬਿਸੀ ਲ ਗਤ ਦ ਬਦਨ ਦ 24 ਘਟ ਹਫਤ ਦ 7 ਬਦਨ

ਦਭ ਸੀਆ ਸਵ ਵ ਾ ਤਹ ਡ ਲਈ ਉਪਲਿਧ ਹ ਤਸੀ ਇਿ ਦਭ ਸੀਏ ਦੀ

ਮਦਦ ਲਈ ਸਮਗਰੀਆਾ ਨ ਆਪਣੀ ਭ ਸ ਬਵਚ ਅਨਵ ਦ ਿਰਵ ਉਣ

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ਦ 7 ਬਦਨ (ਛਟੀਆਾ ਵ ਲ ਬਦਨ ਿਦ ਰਬਹਦ ਹ) ਫ਼ਨ ਿਰ TTY ਦ

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Thai เรามบรการลามฟรส าหรบคณตลอด 24 ชวโมง

ทกวนตลอดชวโมงท าการของเราคณสามารถขอใหลาม

ชวยตอบค าถามของคณทเกยวกบความคมครองการดแล

สขภาพของเราและคณยงสามารถขอใหมการแปลเอกสา

รเปนภาษาทคณใชไดโดยไมมการคดคาบรการเพยงโทร

หาเราทหมายเลข 1-800-464-4000 ตลอด 24

ชวโมงทกวน (ปดใหบรการในวนหยดราชการ) ผใช TTY

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Vietnamese Dịch vụ thocircng dịch được cung cấp miễn

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vị coacute thể yecircu cầu dịch vụ thocircng dịch tagravei liệu phiecircn dịch

ra ngocircn ngữ của quyacute vị hoặc tagravei liệu bằng nhiều higravenh

thức khaacutec Quyacute vị chỉ cần gọi cho chuacuteng tocirci tại số

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Aviso contra la discriminacioacuten Kaiser Permanente cumple con las leyes federales sobre derechos civiles aplicables y no discrimina por raza color paiacutes de origen edad discapacidad o sexo Kaiser Permanente no excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido a su raza color paiacutes de origen edad discapacidad o sexo Ademaacutes

Ofrecemos servicios y ayudas sin costo a las personas con discapacidades para que se comuniquen eficazmente con nosotros tales como

diams Inteacuterpretes calificados del lenguaje de signos

diams Informacioacuten escrita en otros formatos tales como impresiones en letra grande audio y formatos electroacutenicos accesibles

Ofrecemos servicios linguumliacutesticos sin costo a las personas cuyo idioma principal no es el ingleacutes tales como

diams Inteacuterpretes calificados

diams Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita estos servicios llame a Servicio a los Miembros al 1-800-476-2167 (TTY 711)de 8 a m a 8 p m siete diacuteas a la semana

Si considera que Kaiser Permanente ha fallado a la hora de ofrecer estos servicios o lo ha discriminado de alguacuten modo por su raza color paiacutes de origen edad discapacidad o sexo puede presentar una queja formal ante nuestro Coordinador de Derechos Civiles escribiendo a 2500 South Havana Aurora CO 80014 o llamando a Servicio a los Miembros al nuacutemero que aparece arriba Puede presentar una queja formal por correo postal o por teleacutefono Si necesita ayuda para presentar una queja formal nuestro Coordinador de Derechos Civiles estaacute disponible para ayudarlo Tambieacuten puede presentar electroacutenicamente una queja formal de violacioacuten de los derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos a traveacutes del Portal de Quejas Formales de la Oficina de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o por correo postal o teleacutefono US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Los formularios de quejas estaacuten disponibles en httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

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Yoruba AKIYESI Ti o ba nso ede Yoruba ofe ni iranlowo lori ede wa fun yin o E pe ero ibanisoro yi 1-800-476-2167 (TTY 711)

Cushite-Oromo XIYYEEFFANNAA Afaan dubbattu Oroomiffa tajaajila gargaarsa afaanii kanfaltiidhaan ala ni argama Bilbilaa 1-800-476-2167 (TTY 711)

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धयान िदनहोस तपाइल नपाली बोलनहनछ भन तपाइको िनिमत भाषा सहायता सवाह िनःशलक पमा उपलबध छ फोन गनरहोस 1-800-476-2167 (िटिटवाइ 711)

KAH2711

Notice of nondiscrimination Kaiser Permanente complies with applicable federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race color national origin age disability or sex Kaiser Permanente does not exclude people or treat them differently because of race color national origin age disability or sex We also

bull Provide no cost aids and services to people with disabilities to communicateeffectively with us such asdiams Qualified sign language interpretersdiams Written information in other formats such as large print audio and accessible

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If you need these services call Member Services at 1-800-805-2739 (TTY 711) 8 am to 8 pm seven days a week

If you believe that Kaiser Permanente has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race color national origin age disability or sex you can file a grievance with our Civil Rights Coordinator by writing to 711 Kapiolani Blvd Honolulu HI 96813 or calling Member Services at the number listed above You can file a grievance by mail or phone If you need help filing a grievance our Civil Rights Coordinator is available to help you You can also file a civil rights complaint with the US Department of Health and Human Services Office for Civil Rights electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal available at httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf or by mail or phone at US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Complaint forms are available at httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

Kaiser Permanente is an HMO plan with a Medicare contract Enrollment in Kaiser Permanente depends on contract renewal

H1230_2017MLI accepted

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Japanese 注意事項日本語を話される場合無料の言語支援をご利用いただけます1-800-805-2739(TTY711)までお電話にてご連絡ください

Lao

ໂປດຊາບ ຖາວາ ທານເວ າພາສາ ລາວ ການບ ລ ການຊວຍເຫອດານພາສາ ໂດຍບ ເສຽຄາ ແມນມພອມໃຫທານ ໂທຣ 1-800-805-2739 (TTY 711)

Ilocano PAKDAAR Nu saritaem ti Ilocano ti serbisyo para ti baddang ti lengguahe nga awanan bayadna ket sidadaan para kenyam Awagan ti 1-800-805-2739 (TTY 711)

Samoan MO LOU SILAFIA Afai e te tautala Gagana faa Sāmoa o loo iai auaunaga fesoasoan e fai fua e leai se totogi mo oe Telefoni mai 1-800-805-2739 (TTY 711)

Marshallese LALE Ntildee kwōj kōnono Kajin Ṃajōḷ kwomarontilde bōk jerbal in jipantilde ilo kajin ṇe aṃ ejjeḷọk wōṇāān Kaalọk 1-800-805-2739 (TTY 711)

Trukese MEI AUCHEA Ika iei foosun fonuomw Foosun Chuuk iwe en mei tongeni omw kopwe angei aninisin chiakku ese kamo Kori 1-800-805-2739 (TTY 711)

Hawaiian E NĀNĀ MAI Inā hoʻopuka ʻoe i ka ʻōlelo hoʻokomo ʻōlelo loaʻa ke kōkua manuahi iā ʻoe E kelepona iā 1-800-805-2739 (TTY 711)

Pohnpeian Ni songen mwohmw ohte komw pahn sohte anahne kawehwe mesen nting me koatoantoal kan ahpw wasa me ntingie Lokaiahn Pohnpei komw kalangan oh ntingidieng ni lokaiahn Pohnpei Call 1-800-805-2739 (TTY 711)

Bisayan ATENSYON Kung nagsulti ka og Cebuano aduna kay magamit nga mga serbisyo sa tabang sa lengguwahe nga walay bayad Tawag sa 1-800-805-2739 (TTY 711)

Tongan FAKATOKANGArsquoI Kapau lsquooku ke Lea-Fakatonga ko e kau tokoni fakatonu lea lsquooku nau fai atu ha tokoni tarsquoetotongi pea teke lava lsquoo marsquou ia Telefoni mai 1-800-805-2739 (TTY 711)

682896839 072022

Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizoacute el 1 de julio de 2022 Para obtener informacioacuten maacutes reciente o si tiene alguna otra pregunta llame al nuacutemero de su regioacuten de Kaiser Permanente indicado a continuacioacuten siete diacuteas a la semana de 8 a m a 8 p m o visite kporgsseniorrx

Regiones de Kaiser Permanente

REGIOacuteN DE CALIFORNIA Kaiser Foundation Health Plan Inc 393 E Walnut St Pasadena CA 91188-8514 Plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medi-Cal North (HMO D-SNP) y plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal South (HMO D-SNP)

Central de Llamadas de Servicio a los Miembros 1-800-443-0815 (TTY 711)

REGIOacuteN DE COLORADO Kaiser Foundation Health Plan of Colorado 10350 E Dakota Ave Denver CO 80247 Plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medicaid (HMO D-SNP)

Servicio a los Miembros 1-800-476-2167 (TTY 711)

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REGIOacuteN DE HAWAacuteI Kaiser Foundation Health Plan Inc 711 Kapiolani Blvd Honolulu HI 96813 Plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medicaid (HMO D-SNP)

Servicio a los Miembros 1-800-805-2739 (TTY 711)

  • Lista completa de medicamentos recetados disponibles para 2022
    • Regiones de Kaiser Permanente
    • iquestQueacute es la lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente
    • iquestPuede cambiar la lista de medicamentos recetados disponibles
    • iquestCoacutemo uso la lista de medicamentos recetados disponibles
    • iquestQueacute son los medicamentos geneacutericos
    • iquestQueacute son los medicamentos de marca
    • iquestTiene alguna restriccioacuten mi cobertura
    • iquestQueacute sucede si mi medicamento no estaacute en la lista de medicamentos recetados disponibles
    • iquestCoacutemo solicito una excepcioacuten a la lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente
    • iquestQueacute debo hacer antes de hablar con mi proveedor de la red sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepcioacuten
    • Para obtener maacutes informacioacuten
    • Lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente
      • ANTI-INFECTIVE AGENTS
      • ANTIHISTAMINE DRUGS
      • ANTINEOPLASTIC AGENTS
      • AUTONOMIC DRUGS
      • BLOOD FORMATION COAGULATION AND THROMBOSIS
      • CARDIOVASCULAR DRUGS
      • CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS
      • DIABETIC SUPPLIES
      • ELECTROLYTIC CALORIC AND WATER BALANCE
      • EYE EAR NOSE AND THROAT (EENT) PREPARATIONS
      • ENZYMES
      • GASTROINTESTINAL DRUGS
      • HEAVY METAL ANTAGONISTS
      • HORMONES AND SYNTHETIC SUBSTITUTES
      • MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS
      • RESPIRATORY TRACT AGENTS
      • SERUMS TOXOIDS AND VACCINES
      • SKIN AND MUCOUS MEMBRANE AGENTS
      • SMOOTH MUSCLE RELAXANTS
      • VITAMINS
      • Iacutendice de medicamentos
      • Aviso de no discriminacioacuten - CA
      • Multi-language Interpreter Services - CA
      • Regiones de Kaiser Permanente
Page 3: Lista completa de medicamentos recetados disponibles

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 1

iquestQueacute es la lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente Una lista de medicamentos recetados disponibles es una lista de los medicamentos cubiertos seleccionados por Kaiser Permanente junto con un equipo de proveedores de atencioacuten meacutedica que representa las farmacoterapias que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad Por lo general nuestro plan cubriraacute los medicamentos que figuran en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles siempre y cuando el medicamento sea necesario desde el punto de vista meacutedico la receta meacutedica se surta en una farmacia de la red de Kaiser Permanente y se cumplan con otras reglas del plan Para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo surtir sus recetas meacutedicas consulte su Evidencia de Cobertura La informacioacuten de contacto de su regioacuten de Kaiser Permanente junto con la fecha de la uacuteltima actualizacioacuten de la lista de medicamentos recetados disponibles aparece en la portada y la contraportada iquestPuede cambiar la lista de medicamentos recetados disponibles La mayoriacutea de los cambios en la cobertura de medicamentos ocurren el 1 de enero pero Kaiser Permanente puede antildeadir o eliminar medicamentos de la lista de medicamentos recetados durante el antildeo pasarlos a diferentes niveles de costo compartido o antildeadir nuevas restricciones Debemos seguir las normas de Medicare en la realizacioacuten de estos cambios

Cambios que pueden afectarle este antildeo En los siguientes casos se veraacute afectado por los cambios en la cobertura durante el antildeo

Nuevos medicamentos geneacutericos

Inmediatamente retiraremos de la lista de medicamentos recetados disponibles el medicamento de marca si lo estamos reemplazando con un nuevo medicamento geneacuterico con las mismas o menos restricciones Ademaacutes cuando se agreguen nuevos medicamentos geneacutericos podriacuteamos decidir mantener el medicamento de marca en la lista de medicamentos recetados disponibles pero inmediatamente agregar nuevas restricciones Si actualmente estuviese tomando dicho medicamento de marca podriacuteamos no notificarle con anticipacioacuten sobre el cambio pero le dariacuteamos maacutes adelante la informacioacuten acerca de los cambios especiacuteficos que hayamos hecho

bull Si hicieacutesemos dicho cambio usted o el profesional que le receta el medicamento puede solicitarnos hacer una excepcioacuten y que continuemos daacutendole cobertura para el medicamento de marca La notificacioacuten que le demos incluiraacute tambieacuten informacioacuten sobre coacutemo solicitar la excepcioacuten y tambieacuten encontraraacute informacioacuten en la seccioacuten a continuacioacuten ldquoiquestCoacutemo solicito una excepcioacuten a la lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanenterdquo

Medicamentos que han sido retirados del mercado

Si la Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration FDA) de los Estados Unidos considera que un medicamento de nuestra lista de medicamentos recetados disponibles es peligroso o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado retiraremos inmediatamente el medicamento de nuestra lista e informaremos este hecho a los miembros que usan el medicamento

Otros cambios

Puede ser que hagamos otros cambios que afecten a los miembros que actualmente esteacuten tomando un medicamento Por ejemplo puede ser que agreguemos un medicamento geneacuterico

2 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

que no sea nuevo en el mercado para reemplazar un medicamento de marca que esteacute en la lista de medicamentos recetados disponibles o puede ser que agreguemos nuevas restricciones al medicamento de marca o podemos hacer cambios con base en nuevas pautas cliacutenicas Si eliminamos medicamentos de nuestra lista de medicamentos recetados disponibles o agregamos el requisito de autorizacioacuten previa tenemos que notificarles a los miembros que se veraacuten afectados por dicho cambio por lo menos 30 diacuteas antes de la fecha en que entre en vigor el cambio o cuando el miembro solicite resurtir el medicamento momento en el cual se le daraacute al miembro un suministro de 30 diacuteas del medicamento

bull Si hacemos otros cambios usted o quien le recete el medicamento puede pedirnos que hagamos una excepcioacuten y que sigamos cubriendo el medicamento de marca para usted La notificacioacuten que le proporcionemos incluiraacute informacioacuten respecto a coacutemo solicitar una excepcioacuten Puede encontrar informacioacuten en la siguiente seccioacuten titulada ldquoiquestCoacutemo solicito una excepcioacuten a la Lista de medicamentos recetados de Kaiser Permanenterdquo

Cambios que no le afectaraacuten si estaacute tomando actualmente el medicamento

En general si estaacute tomando un medicamento incluido en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles de 2022 y que estaba cubierto a principios de antildeo no suspenderemos ni reduciremos la cobertura de dicho medicamento durante el antildeo de cobertura de 2022 excepto seguacuten lo descrito anteriormente Esto significa que estos medicamentos seguiraacuten estando disponibles con el mismo costo compartido y sin ninguna restriccioacuten nueva para aquellos miembros que los usen durante el resto del antildeo de la cobertura No recibiraacute un aviso directo este antildeo acerca de los cambios que no le afectan Sin embargo el 1 de enero del siguiente antildeo dichos cambios le afectaraacuten y es importante que revise la lista de medicamentos recetados disponibles para el nuevo antildeo de beneficios de modo que identifique cualquier cambio en los medicamentos

La lista de medicamentos recetados disponibles adjunta estaacute actualizada al 1 de julio de 2022 Por favor llaacutemenos si desea obtener informacioacuten actualizada sobre los medicamentos que cubre nuestro plan La informacioacuten de contacto para su regioacuten de Kaiser Permanente aparece en la portada y la contraportada

Si a mediados de antildeo se realiza un cambio que no es de mantenimiento en la lista de medicamentos recetados disponibles detallaremos esto en la Explicacioacuten de Beneficios de Medicare Parte D que le enviamos o en la Divulgacioacuten de Informacioacuten publicada en el sitio kporgseniorrx

iquestCoacutemo uso la lista de medicamentos recetados disponibles Hay dos maneras de buscar su medicamento en la lista de medicamentos recetados disponibles Afeccioacuten meacutedica La lista de medicamentos recetados disponibles empieza en la paacutegina 6 Los medicamentos de esta lista de medicamentos recetados disponibles estaacuten agrupados en categoriacuteas seguacuten el tipo de afeccioacuten meacutedica para la cual se use el medicamento Por ejemplo los medicamentos que se usan para tratar afecciones del corazoacuten figuran en la categoriacutea ldquoMedicamentos cardiovascularesrdquo (Cardiovascular Drugs) Si sabe para queacute se usa su medicamento busque el nombre de la categoriacutea en la lista que comienza en la paacutegina 8 Luego busque en esta categoriacutea el nombre de su medicamento Listado en orden alfabeacutetico

Si no estaacute seguro de en queacute categoriacutea debe buscar busque su medicamento en el iacutendice que comienza en la paacutegina 62 El iacutendice ofrece una lista en orden alfabeacutetico de todos los medicamentos que figuran en este documento Junto al nombre del medicamento veraacute el nuacutemero de la paacutegina donde encontraraacute

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 3

informacioacuten sobre la cobertura Pase a la paacutegina sentildealada en el iacutendice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista iquestQueacute son los medicamentos geneacutericos Nuestro plan cubre los medicamentos de marca y los geneacutericos Un medicamento geneacuterico estaacute aprobado por la FDA como un medicamento que contiene el mismo principio activo que el medicamento de marca Por lo general los medicamentos geneacutericos cuestan menos que los de marca Consulte su Evidencia de Cobertura para obtener maacutes informacioacuten

iquestQueacute son los medicamentos de marca Los medicamentos de marca son fabricados y vendidos por la compantildeiacutea farmaceacuteutica que realizoacute la investigacioacuten y desarrolloacute el medicamento en un primer lugar Cuando vence la patente de un medicamento de marca otras compantildeiacuteas farmaceacuteuticas pueden fabricar y vender la versioacuten geneacuterica del medicamento aprobada por la Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos que contiene el mismo (o los mismos) principio(s) activo(s) a precios maacutes bajos Consulte su Evidencia de Cobertura para obtener maacutes informacioacuten

iquestTiene alguna restriccioacuten mi cobertura Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o liacutemites de cobertura adicionales Estos requisitos y liacutemites pueden incluir

bull Autorizacioacuten previa Es posible que nuestro plan requiera que usted o su proveedor de la red obtenga autorizacioacuten previa para ciertos medicamentos Esto significa que necesitaraacute obtener la autorizacioacuten de nuestro plan antes de surtir sus

recetas meacutedicas Es posible que no cubramos el medicamento si no obtiene la autorizacioacuten

Nota Si su receta meacutedica indica que tiene maacutes de un resurtido solo puede obtener un resurtido a la vez a menos que tenga autorizacioacuten porque estaraacute fuera de nuestra aacuterea de servicio por un periacuteodo prolongado Para ciertos medicamentos es posible que limitemos la cantidad de los suministros diarios extendidos (las cantidades que excedan un suministro de 30 diacuteas) que pueda recibir Tambieacuten es posible que le proporcionemos una cantidad limitada de su medicamento recetado si hay escasez de dicho medicamento en el mercado Para averiguar si su medicamento tiene alguacuten requisito o alguacuten liacutemite adicionales puede consultar la lista de medicamentos recetados disponibles que empieza en la paacutegina 6 Tambieacuten puede visitar nuestro sitio web para obtener maacutes informacioacuten sobre las restricciones correspondientes a ciertos medicamentos cubiertos Hemos publicado un documento en liacutenea que explica nuestra restriccioacuten de autorizacioacuten previa Tambieacuten puede pedirnos que le enviemos una copia La informacioacuten de contacto de su regioacuten de Kaiser Permanente junto con la fecha de la uacuteltima actualizacioacuten de la lista de medicamentos recetados disponibles aparece en la portada y la contraportada

Nos puede pedir que hagamos una excepcioacuten de estas restricciones o liacutemites o una lista de otros medicamentos semejantes que pueden usarse para tratar su afeccioacuten meacutedica Consulte la seccioacuten ldquoiquestCoacutemo solicito una excepcioacuten a la lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanenterdquo para obtener informacioacuten sobre coacutemo solicitar una excepcioacuten iquestQueacute sucede si mi medicamento no estaacute en la lista de medicamentos recetados disponibles Si su medicamento no figura en esta lista de medicamentos recetados disponibles (lista de medicamentos cubiertos) debe consultar

4 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

primero nuestra Lista completa de medicamentos recetados disponibles para 2022 de Kaiser Permanente en kporgseniorrx o llamar a nuestro plan al nuacutemero correspondiente a su regioacuten de Kaiser Permanente (que aparece en la portada y la contraportada) y confirmar si su medicamento estaacute cubierto Si su medicamento de venta con receta de Medicare Parte D no estaacute en nuestra Lista completa de medicamentos recetados disponibles para 2022 de Kaiser Permanente usted tiene dos opciones

bull Puede pedirle a su proveedor de la red que le recete un medicamento semejante que esteacute incluido en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles

bull Puede pedirnos que hagamos una excepcioacuten y cubramos su medicamento Consulte en la siguiente seccioacuten la informacioacuten sobre coacutemo pedir una excepcioacuten

iquestCoacutemo solicito una excepcioacuten a la lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente Puede pedirnos que hagamos una excepcioacuten a nuestras reglas de cobertura Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos

bull Nos puede pedir que cubramos un medicamento aunque no esteacute incluido en nuestra Lista completa de medicamentos recetados disponibles para 2022 de Kaiser Permanente

bull Nos puede pedir que no apliquemos

restricciones o liacutemites de cobertura en su medicamento Por ejemplo si su medicamento requiere autorizacioacuten previa puede pedirnos que no apliquemos el requisito de autorizacioacuten previa para su medicamento de la Parte D

Por lo general solo aprobaremos su solicitud de una excepcioacuten si los demaacutes medicamentos alternativos incluidos en la lista de medicamentos recetados disponibles del plan o las restricciones adicionales en su utilizacioacuten no fueran igual de eficaces para tratar su afeccioacuten o si le causaran efectos meacutedicos adversos Deberaacute comunicarse con nosotros para pedirnos una decisioacuten de cobertura inicial para una excepcioacuten de la restriccioacuten de la lista de medicamentos recetados disponibles o de la utilizacioacuten Cuando solicite una excepcioacuten de la restriccioacuten de la lista de medicamentos recetados disponibles o de la utilizacioacuten deberaacute entregar una declaracioacuten de su proveedor de la red que respalde su solicitud Por lo general debemos tomar nuestra decisioacuten en el transcurso de 72 horas despueacutes de haber recibido la declaracioacuten de respaldo de la persona que recetoacute su medicamento Puede pedir una excepcioacuten acelerada (raacutepida) si usted o su proveedor de la red creen que su salud podriacutea verse gravemente afectada si se esperan hasta 72 horas para que se tome una decisioacuten Si aprobamos su solicitud para acelerar la decisioacuten debemos tomar una decisioacuten a maacutes tardar 24 horas despueacutes de que hayamos recibido una declaracioacuten de respaldo de su meacutedico o de otra persona que le haya recetado el medicamento

Tenga en cuenta lo siguiente Solo puede solicitar una excepcioacuten para los medicamentos que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare amp Medicaid Services CMS) consideren medicamentos de venta con receta de Medicare Parte D No se puede hacer una excepcioacuten de los medicamentos que estaacuten excluidos de Medicare Parte D Consulte su Evidencia de Cobertura para obtener maacutes informacioacuten sobre la solicitud de excepciones incluidos los procesos de apelaciones

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 5

iquestQueacute debo hacer antes de hablar con mi proveedor de la red sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepcioacuten En algunas ocasiones es posible que esteacute usando medicamentos de Medicare Parte D que no esteacuten incluidos en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles o que esteacute usando un medicamento que siacute estaacute incluido en nuestra lista pero que su capacidad para obtenerlo es limitada Por ejemplo es posible que necesite nuestra autorizacioacuten previa para poder surtir su receta meacutedica Debe hablar con su proveedor de la red para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepcioacuten a la lista para que cubramos el medicamento que usa Mientras habla con su proveedor de la red para determinar cuaacutel seriacutea la mejor forma de proceder en su caso es posible que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 diacuteas que sea miembro de nuestro plan Por cada uno de los medicamentos de la Parte D que no estaacute en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles o si tiene posibilidad limitada de surtir sus medicamentos nosotros le cubriremos un suministro temporal de 30 diacuteas Si su receta meacutedica es por menos tiempo permitiremos que se hagan varios resurtidos para proporcionarle un suministro de medicamentos para 30 diacuteas como maacuteximo Es posible que cubramos un resurtido adicional cuando sea necesario desde el punto de vista meacutedico despueacutes de su primer suministro de 30 diacuteas Despueacutes de que haya usado estos resurtidos no cubriremos estos medicamentos aunque haya sido miembro del plan menos de 90 diacuteas

Si es usted residente de alguacuten centro de atencioacuten a largo plazo y necesita un medicamento que no estaacute en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles o si la posibilidad de surtir sus medicamentos es limitada pero si ya tiene maacutes de 90 diacuteas de

ser miembro de nuestro plan nosotros cubriremos un suministro de emergencia de 31 diacuteas de dicho medicamento hasta que consiga la excepcioacuten a la lista de medicamentos recetados disponibles

Para los miembros activos con cambios en el nivel de atencioacuten si es hospitalizado o dado de alta de un hospital centro de atencioacuten de enfermeriacutea especializada o centro de atencioacuten a largo plazo a un centro de atencioacuten diferente o a su casa esto se conoce como un cambio en el nivel de atencioacuten Cuando cambia su nivel de atencioacuten es posible que requiera un surtido adicional de sus medicamentos Generalmente cubrimos un suministro de hasta un mes de sus medicamentos de la Parte D durante este periacuteodo de transicioacuten en el nivel de atencioacuten aunque el medicamento no esteacute en nuestra lista de medicamentos recetados disponible Para obtener maacutes informacioacuten Para obtener informacioacuten maacutes detallada sobre su cobertura de medicamentos recetados de Kaiser Permanente consulte su Evidencia de Cobertura y los demaacutes documentos del plan Si tiene alguna pregunta sobre nuestro plan por favor llaacutemenos La informacioacuten de contacto de su regioacuten de Kaiser Permanente junto con la fecha de la uacuteltima actualizacioacuten de la lista de medicamentos recetados disponibles aparece en la portada y la contraportada Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de Medicare para medicamentos recetados por favor llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 O visite httpwwwmedicaregov (en ingleacutes)

6 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

Lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente

La lista de medicamentos recetados disponibles que se muestra a continuacioacuten ofrece informacioacuten de cobertura sobre algunos de los medicamentos cubiertos por nuestro plan Si tiene dificultad para encontrar su medicamento en la lista consulte el iacutendice que comienza en la paacutegina 62 La primera columna de la tabla contiene el nombre del medicamento Los medicamentos de marca aparecen con letras mayuacutesculas (por ejemplo CIPRODEX) y los geneacutericos con letras minuacutesculas y en cursiva (por ejemplo amoxicilina) La informacioacuten que se muestra en la columna RequisitosLiacutemites le indica si nuestro plan tiene alguacuten requisito especial en la cobertura de su medicamento Ciertas dosis o presentaciones del medicamento pueden estar sujetas a los coacutedigos de administracioacuten de utilizacioacuten que se indican a continuacioacuten HI = Los medicamentos de infusioacuten intravenosa domiciliaria pueden estar cubiertos por nuestro beneficio meacutedico y obtenerse en las farmacias de infusioacuten intravenosa domiciliaria Si desea maacutes informacioacuten consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al nuacutemero de su regioacuten de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada LD = Los medicamentos de distribucioacuten limitada solo se pueden obtener en ciertas farmacias especializadas Si desea maacutes informacioacuten consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al nuacutemero de su regioacuten de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada MO = Medicamentos de pedido por correo Puede pedir en liacutenea el resurtido de ciertos medicamentos recetados por medio de nuestro servicio de pedidos por correo en kporgrefill (en ingleacutes) o por teleacutefono o aplicacioacuten moacutevil lo cual podriacutea reducir los costos de un suministro de tres meses Comuniacutequese con nosotros al menos 5 diacuteas antes de que se le terminen los medicamentos Por lo general deberaacute recibirlos en el transcurso de 3 a 5 diacuteas Si no los recibe llame al nuacutemero de teleacutefono de pedidos por correo correspondiente a su regioacuten de Kaiser Permanente que figura en el cuadro a continuacioacuten o al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la etiqueta del medicamento recetado para solicitar asistencia No todos los medicamentos pueden enviarse por correo hay restricciones y limitaciones Si desea maacutes informacioacuten visite el sitio kporgseniorrx o llame al nuacutemero de teleacutefono de la regioacuten correspondiente a continuacioacuten Regioacuten

Nuacutemeros de contacto para hacer pedidos por correo (TTY 711)

California

Farmacia de Pedidos por Correo de Kaiser Permanente Norte de California ndash 1-888-218-6245 De lunes a viernes de 8 a m a 8 p m saacutebados de 8 a m a 6 p m y domingos de 9 a m a 6 p m Sur de CA ndash 1-866-206-2983 De lunes a viernes de 7 a m a 7 p m saacutebados de 10 a m a 2 p m

Colorado

Farmacia de Pedidos por Correo de Kaiser Permanente 1-866-523-6059 De lunes a viernes de 8 a m a 6 p m

Hawaacutei

Farmacia de Pedidos por Correo de Kaiser Permanente 808-643-7979 (Oahu y las islas vecinas) De lunes a viernes de 800 a m a 500 p m

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 7

NDS = Medicamentos con suministro diario no extendido que se entregan en suministros de hasta 30 diacuteas para vigilar si se presentan posibles efectos adversos y para evitar que se desperdicie medicamento

PA = Los medicamentos con autorizacioacuten previa pueden estar cubiertos por Medicare Parte D o Medicare Parte B dependiendo de la manera en que se administran (por ejemplo por bomba de infusioacuten nebulizador u otro dispositivo de equipos meacutedicos duraderos) el lugar en donde se administran (por ejemplo en casa o en un centro de atencioacuten a largo plazo) y el tipo de afeccioacuten meacutedica que se busca tratar con ellos Es posible que tambieacuten se requiera autorizacioacuten previa para los medicamentos en los que el tratamiento de la afeccioacuten meacutedica es el que determina si el medicamento no estaacute incluido en la Parte D (excluido) o si tiene cobertura

Al inicio o al final de esta tabla encontraraacute informacioacuten sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella 8 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ANTI-INFECTIVE AGENTS ANTHELMINTICS albendazole tabs NDS emverm chew ivermectin tabs praziquantel tabs MO ANTIBACTERIALS amikacin sulfate soln amikacin sulfate soln injection HI amoxicillin caps amoxicillin chew amoxicillin susr amoxicillin tabs amoxicillin-pot clavulanate chew

amoxicillin-pot clavulanate er tb12

amoxicillin-pot clavulanate susr amoxicillin-pot clavulanate tabs ampicillin caps ampicillin sodium solr ampicillin sodium solr injection 1gm 125mg HI

ampicillin sodium solr intravenous HI

ampicillin-sulbactam sodium solr

ampicillin-sulbactam sodium solr injection HI

ampicillin-sulbactam sodium solr intravenous HI

ARIKAYCE SUSP PALDNDS AUGMENTIN SUSR azithromycin solr intravenous HI azithromycin susr 100mg5ml 200mg5ml MO

azithromycin tabs 250mg 500mg 600mg MO

aztreonam solr injection HI bacitracin solr BICILLIN C-R 900300 SUSP BICILLIN C-R SUSP BICILLIN L-A SUSP

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

BICILLIN L-A SUSY cefaclor caps cefaclor er tb12 cefaclor susr cefadroxil caps cefadroxil susr cefadroxil tabs cefazolin sodium solr cefazolin sodium solr injection 1gm 10gm 500mg HI

cefdinir caps cefdinir susr cefepime hcl solr injection 1gm 2gm HI

cefixime caps cefixime susr cefotaxime sodium solr cefotetan disodium solr injection 1gm 2gm HI

cefoxitin sodium solr intravenous 1gm 2gm 10gm HI

cefpodoxime proxetil susr cefpodoxime proxetil tabs cefprozil susr cefprozil tabs ceftazidime solr injection 1gm 6gm HI

ceftazidime solr intravenous HI CEFTIN SUSR ceftriaxone sodium solr injection 1gm 2gm 250mg 500mg

HI

ceftriaxone sodium solr intravenous HI

cefuroxime axetil tabs cefuroxime sodium solr injection 750mg HI

cefuroxime sodium solr intravenous 15gm HI

cephalexin caps cephalexin susr cephalexin tabs

Al inicio o al final de esta tabla encontraraacute informacioacuten sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 9

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

chloramphenicol sod succinate solr

ciprofloxacin hcl tabs ciprofloxacin in d5w soln ciprofloxacin in d5w soln intravenous HI

ciprofloxacin susr ciprofloxacin-ciproflox hcl er tb24

clarithromycin er tb24 clarithromycin susr clarithromycin tabs cleocin phosphate soln cleocin solr clindamycin hcl caps clindamycin palmitate hcl solr clindamycin phosphate in d5w soln intravenous HI

clindamycin phosphate soln clindamycin phosphate soln injection 300mg2ml 600mg4ml 900mg6ml

HI

colistimethate sodium (cba) solr injection HI

DALVANCE SOLR INTRAVENOUS HI

daptomycin solr intravenous 350mg 500mg HI

demeclocycline hcl tabs dicloxacillin sodium caps DIFICID SUSR NDS DIFICID TABS NDS doxy 100 solr intravenous HI doxycycline hyclate caps 50mg 100mg MO

doxycycline hyclate tabs 20mg 75mg 100mg 150mg MO

doxycycline hyclate tbec 50mg 75mg 100mg 150mg 200mg MO

doxycycline monohydrate caps 50mg 150mg MO

doxycycline monohydrate susr MO doxycycline monohydrate tabs 50mg 75mg 100mg 150mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ees 400 tabs ertapenem sodium solr injection HI

ery-tab tbec ERYTHROCIN LACTOBIONATE SOLR INTRAVENOUS

HI

erythrocin stearate tabs erythromycin base cpep MO erythromycin base tabs erythromycin base tbec erythromycin ethylsuccinate susr

erythromycin ethylsuccinate tabs

erythromycin tbec FETROJA SOLR NDS gentamicin in saline soln gentamicin in saline soln intravenous HI

gentamicin sulfate soln gentamicin sulfate soln injection HI

imipenem-cilastatin solr intravenous HI

KIMYRSA SOLR NDS levofloxacin in d5w soln levofloxacin in d5w soln intravenous HI

levofloxacin soln levofloxacin soln intravenous HI levofloxacin tabs lincomycin hcl soln linezolid soln intravenous HI linezolid susr NDS linezolid tabs NDS LYMEPAK TABS NDS meropenem solr intravenous 1gm 500mg HI

minocycline hcl caps 50mg 75mg 100mg MO

minocycline hcl er tb24 45mg 55mg 65mg 80mg 90mg 105mg 115mg 135mg

MO

Al inicio o al final de esta tabla encontraraacute informacioacuten sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella 10 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

minocycline hcl tabs 50mg 75mg 100mg MO

morgidox caps MO moxifloxacin hcl in nacl soln intravenous HI

moxifloxacin hcl tabs nafcillin sodium solr nafcillin sodium solr injection HI nafcillin sodium solr intravenous HI

neomycin sulfate tabs NUZYRA SOLR HINDS NUZYRA TABS NDS ofloxacin tabs ORBACTIV SOLR NDS OXACILLIN SODIUM IN DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS

HI

oxacillin sodium solr injection 1gm 2gm HI

oxacillin sodium solr intravenous HI

PENICILLIN G POT IN DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS

HI

penicillin g potassium solr injection HI

penicillin g procaine susp penicillin g sodium solr injection HI

penicillin v potassium solr penicillin v potassium tabs piperacillin sod-tazobactam so solr

piperacillin sod-tazobactam so solr intravenous HI

polymyxin b sulfate solr injection HI

RECARBRIO SOLR NDS SEYSARA TABS 60mg 100mg 150mg NDS

SIVEXTRO SOLR INTRAVENOUS HI

SIVEXTRO TABS NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

streptomycin sulfate solr sulfadiazine tabs sulfamethoxazole-trimethoprim soln

sulfamethoxazole-trimethoprim susp MO

sulfamethoxazole-trimethoprim tabs MO

sulfasalazine tabs sulfasalazine tbec SULFATRIM PEDIATRIC SUSP MO

suprax chew SYNERCID SOLR targadox tabs MO tazicef solr injection HI tazicef solr intravenous 2gm 6gm HI

TEFLARO SOLR INTRAVENOUS HI

tetracycline hcl caps 250mg 500mg MO

TIGECYCLINE SOLR INTRAVENOUS HI

tobramycin sulfate soln injection 80mg2ml 10mgml HI

vancomycin hcl caps vancomycin hcl solr 250mg5ml

vancomycin hcl solr intravenous 1gm 10gm 500mg

HI

vancomycin hcl solr intravenous 5gm 750mg

XENLETA SOLN NDS XENLETA TABS NDS XIFAXAN TABS 200mg 550mg NDS

ZEMDRI SOLN INTRAVENOUS HI

ZERBAXA SOLR INTRAVENOUS HI

ANTIFUNGALS

Al inicio o al final de esta tabla encontraraacute informacioacuten sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 11

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

AMBISOME SUSR INTRAVENOUS HI

amphotericin b solr intravenous HI caspofungin acetate solr intravenous 50mg 70mg HI

CRESEMBA CAPS NDS CRESEMBA SOLR NDS fluconazole in sodium chloride soln intravenous HI

fluconazole susr fluconazole tabs flucytosine caps 250mg 500mg NDS

griseofulvin microsize susp griseofulvin microsize tabs griseofulvin ultramicrosize tabs itraconazole caps ITRACONAZOLE SOLN MO ketoconazole tabs micafungin sodium solr intravenous 50mg 100mg HI

NOXAFIL SUSP NDS nystatin susp nystatin tabs posaconazole tbec NDS terbinafine hcl tabs TOLSURA CAPS NDS voriconazole solr intravenous HI voriconazole susr voriconazole tabs ANTIMYCOBACTERIALS CAPASTAT SULFATE SOLR cycloserine caps dapsone tabs 25mg 100mg MO ethambutol hcl tabs 100mg 400mg MO

isoniazid soln isoniazid syrp MO isoniazid tabs 100mg 300mg MO paser pack MO PRETOMANID TABS PRIFTIN TABS MO pyrazinamide tabs MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

rifabutin caps MO RIFADIN CAPS MO rifamate caps MO rifampin caps 150mg 300mg MO rifampin solr intravenous HI SIRTURO TABS 20mg 100mg NDS TRECATOR TABS MO ANTIPROTOZOALS ARTESUNATE SOLR NDS atovaquone susp NDS atovaquone-proguanil hcl tabs chloroquine phosphate tabs 250mg 500mg NDS

COARTEM TABS humatin caps hydroxychloroquine sulfate tabs MONDS

IMPAVIDO CAPS NDS KRINTAFEL TABS mefloquine hcl tabs metronidazole caps METRONIDAZOLE SOLN INTRAVENOUS 500mg100ml HI

metronidazole tabs nitazoxanide tabs paromomycin sulfate caps pentamidine isethionate inh PA pentamidine isethionate inj PRIMAQUINE PHOSPHATE TABS

pyrimethamine tabs quinine sulfate caps NDS tinidazole tabs ANTIVIRALS abacavir sulfate soln abacavir sulfate tabs MO abacavir sulfate-lamivudine tabs MO

abacavir-lamivudine-zidovudine tabs MO

acyclovir caps MO acyclovir sodium soln intravenous HI

Al inicio o al final de esta tabla encontraraacute informacioacuten sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella 12 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

acyclovir susp MO acyclovir tabs 400mg 800mg MO adefovir dipivoxil tabs NDS APRETUDE SUER APTIVUS CAPS MO APTIVUS SOLN MO atazanavir sulfate caps 150mg 200mg 300mg MO

BARACLUDE SOLN MO BIKTARVY TABS CABENUVA SUER cidofovir soln CIMDUO TABS MO COMPLERA TABS MO CRIXIVAN CAPS 200mg 400mg MO

DELSTRIGO TABS MO DESCOVY TABS 200-25mg MO DESCOVY TABS 120-15mg MO didanosine cpdr 200mg 250mg 400mg MO

DOVATO TABS MO EDURANT TABS MO efavirenz caps 50mg 200mg MO efavirenz tabs MO efavirenz-emtricitab-tenofovir tabs MO

emtricitabine caps MO emtricitabine-tenofovir df tabs MO EMTRIVA SOLN MO entecavir tabs 05mg 1mg MO EPCLUSA PACK PANDS EPCLUSA TABS PANDS EPIVIR HBV SOLN MO etravirine tabs 100mg 200mg MO EVOTAZ TABS MO famciclovir tabs 125mg 250mg 500mg MO

fosamprenavir calcium tabs MO FUZEON SOLR NDS ganciclovir sodium soln ganciclovir sodium solr GENVOYA TABS MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

HARVONI PACK PANDS HARVONI TABS PANDS INTELENCE TABS 25mg MO INVIRASE CAPS MO INVIRASE TABS MO ISENTRESS CHEW 25mg 100mg MO

ISENTRESS HD TABS MO ISENTRESS PACK MO ISENTRESS TABS MO JULUCA TABS MO lamivudine soln MO lamivudine tabs 100mg 150mg 300mg MO

lamivudine-zidovudine tabs MO ledipasvir-sofosbuvir tabs PANDS LEXIVA SUSP MO LIVTENCITY TABS NDS lopinavir-ritonavir soln MO lopinavir-ritonavir tabs MO maraviroc tabs 150mg 300mg MO MAVYRET PACK PANDS MAVYRET TABS PANDS nevirapine er tb24 100mg 400mg MO

nevirapine susp MO nevirapine tabs MO NORVIR CAPS MO NORVIR PACK MO NORVIR SOLN MO ODEFSEY TABS MO oseltamivir phosphate caps 30mg 45mg 75mg MO

oseltamivir phosphate susr MO PEGASYS PROCLICK SOAJ 135mcg05ml 180mcg05ml NDS

PEGASYS SOLN NDS PEGASYS SOSY NDS PEGINTRON KIT NDS PIFELTRO TABS MO PREVYMIS SOLN 240mg12ml 480mg24ml NDS

Al inicio o al final de esta tabla encontraraacute informacioacuten sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 13

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

PREVYMIS TABS 240mg 480mg NDS

PREZCOBIX TABS MO PREZISTA SUSP MO PREZISTA TABS 75mg 150mg 600mg 800mg MO

RAPIVAB SOLN NDS REBETOL SOLN MO RELENZA DISKHALER AEPB MO RESCRIPTOR TABS 100mg 200mg MO

RETROVIR SOLN MO REYATAZ PACK MO ribasphere caps MO ribasphere ribapak (1000 pack) tbpk MO

ribasphere ribapak (1200 pack) tbpk MO

ribasphere tabs MO ribavirin caps MO ribavirin solr ribavirin tabs MO rimantadine hcl tabs MO ritonavir tabs MO RUKOBIA TB12 SELZENTRY SOLN MO SELZENTRY TABS 25mg 75mg MO

sofosbuvir-velpatasvir tabs PANDS SOVALDI PACK 150mg 200mg PANDS

SOVALDI TABS 200mg 400mg PANDS

stavudine caps 15mg 20mg 30mg 40mg MO

STRIBILD TABS MO SYMFI LO TABS MO SYMFI TABS MO SYMTUZA TABS MO SYNAGIS SOLN 50mg05ml 100mgml NDS

tenofovir disoproxil fumarate tabs MO

TIVICAY PD TBSO MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

TIVICAY TABS 10mg 25mg 50mg MO

TRIUMEQ PD TBSO MO TRIUMEQ TABS MO TRIZIVIR TABS MO TYBOST TABS MO valacyclovir hcl tabs 1gm 500mg MO

valganciclovir hcl solr NDS valganciclovir hcl tabs NDS VEKLURY SOLN NDS VEKLURY SOLR NDS VEMLIDY TABS VIDEX EC CPDR MO VIDEX SOLR 2gm 4gm MO VIEKIRA PAK TBPK PANDS VIEKIRA XR TB24 PANDS VIRACEPT TABS 250mg 625mg MO

VIREAD POWD MO VIREAD TABS 150mg MO VIREAD TABS 200mg 250mg MO VOCABRIA TABS MO VOSEVI TABS PANDS XOFLUZA (40 MG DOSE) TBPK MO

XOFLUZA (80 MG DOSE) TBPK MO

ZEPATIER TABS PANDS zidovudine caps MO zidovudine syrp MO zidovudine tabs MO URINARY ANTI-INFECTIVES fosfomycin tromethamine pack MENAPHOSMBHYO1 TABS methenamine hippurate tabs METHENAMINE MANDELATE TABS

NITROFURANTOIN MACROCRYSTAL CAPS

NITROFURANTOIN MONOHYD MACRO CAPS

nitrofurantoin susp

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

PHOSPHASAL TABS TRIMETHOPRIM TABS MO URETRON DS TABS URIN DS TABS URYL TABS USTELL CAPS UTICAP CAPS UTIRA-C TABS UTRONA-C TABS ANTIHISTAMINE DRUGS ANTIHISTAMINE DRUGS carbinoxamine maleate soln carbinoxamine maleate tabs cetirizine hcl soln clemastine fumarate tabs cyproheptadine hcl syrp cyproheptadine hcl tabs desloratadine tabs desloratadine tbdp dexchlorpheniramine maleate soln

di-phen elix diphen elix diphenhydramine hcl elix diphenhydramine hcl soln levocetirizine dihydrochloride soln

levocetirizine dihydrochloride tabs

phenadoz supp phenergan soln promethazine hcl soln promethazine hcl supp promethazine hcl syrp promethazine hcl tabs promethazine-phenylephrine syrp

promethegan supp ryclora soln ryvent tabs ANTINEOPLASTIC AGENTS ANTINEOPLASTIC AGENTS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

abiraterone acetate tabs 250mg

abiraterone acetate tabs 500mg NDS

ABRAXANE SUSR adriamycin soln adriamycin solr adrucil soln AFINITOR DISPERZ TBSO 2mg 3mg 5mg NDS

AFINITOR TABS NDS ALECENSA CAPS NDS ALIMTA SOLR ALIQOPA SOLR NDS ALUNBRIG TABS 30mg 90mg 180mg NDS

ALUNBRIG TBPK NDS anastrozole tabs arsenic trioxide soln NDS ARZERRA CONC 1000mg50ml 100mg5ml NDS

ASPARLAS SOLN NDS AVASTIN SOLN AYVAKIT TABS 25mg 50mg 100mg 200mg 300mg NDS

azacitidine susr BALVERSA TABS 3mg 4mg 5mg NDS

BAVENCIO SOLN NDS BCG VACCINE SOLR BELEODAQ SOLR NDS BELRAPZO SOLN NDS BENDAMUSTINE HCL SOLN NDS BENDEKA SOLN NDS BESPONSA SOLR NDS BESREMI SOSY NDS bexarotene caps NDS bicalutamide tabs bleomycin sulfate solr BLINCYTO SOLR NDS bortezomib solr injection BORTEZOMIB SOLR INTRAVENOUS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 15

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

BOSULIF TABS 100mg 400mg 500mg NDS

BRAFTOVI CAPS 50mg 75mg NDS BRUKINSA CAPS NDS busulfan soln CABOMETYX TABS 20mg 40mg 60mg NDS

CALQUENCE CAPS NDS CAMCEVI PRSY CAPRELSA TABS 100mg 300mg LDNDS

carboplatin soln carmustine solr cisplatin soln CISPLATIN SOLR 50mg NDS cladribine soln clofarabine soln COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) KIT LDNDS

COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) KIT LDNDS

COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) KIT LDNDS

COPIKTRA CAPS 15mg 25mg NDS

COTELLIC TABS NDS CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS 25mg 50mg PA

CYCLOPHOSPHAMIDE SOLN 2gm10ml 1gm5ml 500mg25ml

NDS

cyclophosphamide solr CYRAMZA SOLN 100mg10ml 500mg50ml NDS

cytarabine (pf) soln cytarabine soln dacarbazine solr dactinomycin solr DANYELZA SOLN NDS DARZALEX FASPRO SOLN NDS DARZALEX SOLN 400mg20ml 100mg5ml NDS

daunorubicin hcl soln

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

DAURISMO TABS 25mg 100mg NDS

decitabine solr DOCETAXEL (NON-ALCOHOL) SOLN 80mg4ml 20mgml

NDS

docetaxel conc docetaxel soln doxorubicin hcl liposomal inj DOXORUBICIN HCL SOLN doxorubicin hcl solr DROXIA CAPS ELIGARD KIT ELLENCE SOLN ELZONRIS SOLN NDS EMCYT CAPS NDS EMPLICITI SOLR 300mg 400mg NDS

ENHERTU SOLR NDS epirubicin hcl soln ERBITUX SOLN ERIVEDGE CAPS NDS ERLEADA TABS NDS erlotinib hcl tabs 25mg 100mg 150mg NDS

ERWINASE SOLR NDS ERWINAZE SOLR NDS ETOPOPHOS SOLR NDS etoposide soln eulexin caps NDS everolimus tabs 25mg 5mg 75mg 10mg NDS

everolimus tbso 2mg 3mg 5mg NDS

EVOMELA SOLR NDS exemestane tabs EXKIVITY CAPS NDS FARYDAK CAPS 10mg 15mg 20mg LDNDS

FENSOLVI (6 MONTH) KIT FIRMAGON (240 MG DOSE) SOLR

FIRMAGON SOLR

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

floxuridine solr fludarabine phosphate soln fludarabine phosphate solr fluorouracil soln flutamide caps FOTIVDA CAPS 089mg 134mg NDS

fulvestrant soln NDS FYARRO SUSR NDS GAVRETO CAPS NDS GAZYVA SOLN NDS gemcitabine hcl soln gemcitabine hcl solr GILOTRIF TABS 20mg 30mg 40mg NDS

HERCEPTIN HYLECTA SOLN NDS HERCEPTIN SOLR 150mg 440mg NDS

HERZUMA SOLR 150mg 420mg NDS

hydroxyurea caps IBRANCE CAPS 75mg 100mg 125mg NDS

IBRANCE TABS 75mg 100mg 125mg NDS

ICLUSIG TABS 10mg 15mg 30mg 45mg NDS

IDAMYCIN PFS SOLN idarubicin hcl soln IDHIFA TABS 50mg 100mg NDS ifosfamide soln IFOSFAMIDE SOLR imatinib mesylate tabs IMBRUVICA CAPS 70mg 140mg NDS

IMBRUVICA TABS 140mg 280mg 420mg 560mg NDS

IMFINZI SOLN 500mg10ml 120mg24ml NDS

INFUGEM SOLN NDS INLYTA TABS 1mg 5mg NDS INQOVI TABS NDS INREBIC CAPS NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

INTRON A SOLN 6000000unitml 10000000unitml

NDS

INTRON A SOLR 10000000unit 18000000unit 50000000unit

NDS

IRESSA TABS NDS irinotecan hcl soln IXEMPRA KIT SOLR NDS JAKAFI TABS 5mg 10mg 15mg 20mg 25mg NDS

JEMPERLI SOLN KADCYLA SOLR 100mg 160mg NDS

KANJINTI SOLR 150mg 420mg NDS

KEYTRUDA SOLN NDS KIMMTRAK SOLN NDS KISQALI (200 MG DOSE) TBPK NDS

KISQALI (400 MG DOSE) TBPK NDS

KISQALI (600 MG DOSE) TBPK NDS

KISQALI FEMARA (400 MG DOSE) TBPK NDS

KISQALI FEMARA (600 MG DOSE) TBPK NDS

KISQALI FEMARA(200 MG DOSE) TBPK NDS

KOSELUGO CAPS 10mg 25mg NDS

KYPROLIS SOLR 10mg 30mg 60mg NDS

lapatinib ditosylate tabs NDS LARTRUVO SOLN 190mg19ml 500mg50ml NDS

lenalidomide caps 5mg 10mg 15mg 25mg NDS

LENVIMA (10 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

LENVIMA (12 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

LENVIMA (14 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 17

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

LENVIMA (18 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

LENVIMA (20 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

LENVIMA (24 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

LENVIMA (4 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

LENVIMA (8 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

letrozole tabs LEUKERAN TABS NDS leuprolide acetate kit LIBTAYO SOLN NDS LIPODOX 50 INJ LONSURF TABS NDS LORBRENA TABS 25mg 100mg NDS

LUMAKRAS TABS NDS LUMOXITI SOLR NDS LUPANETA PACK KIT LUPRON DEPOT (1-MONTH) KIT

LUPRON DEPOT (3-MONTH) KIT

LUPRON DEPOT (4-MONTH) KIT

LUPRON DEPOT (6-MONTH) KIT

LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) KIT

LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) KIT 75 MG

LUPRON DEPOT-PED (3-MONTH) KIT

LYNPARZA TABS 100mg 150mg NDS

LYSODREN TABS NDS MARGENZA SOLN NDS MARQIBO SUSP NDS MATULANE CAPS NDS megestrol acetate susp megestrol acetate tabs MEKINIST TABS 05mg 2mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

MEKTOVI TABS NDS melphalan hcl solr mercaptopurine tabs methotrexate sodium (pf) soln methotrexate sodium soln methotrexate sodium solr methotrexate tabs PA mitomycin solr mitoxantrone hcl conc MONJUVI SOLR NDS mutamycin solr MVASI SOLN 400mg16ml 100mg4ml NDS

MYLOTARG SOLR NDS nelarabine soln NDS NERLYNX TABS NDS NEXAVAR TABS NDS nilutamide tabs NINLARO CAPS 23mg 3mg 4mg NDS

NUBEQA TABS NDS ODOMZO CAPS NDS OGIVRI SOLR NDS ONIVYDE INJ NDS

ONTRUZANT SOLR 150mg 420mg NDS

ONUREG TABS 200mg 300mg NDS

OPDIVO SOLN 100mg10ml 120mg12ml 240mg24ml 40mg4ml

NDS

OPDUALAG SOLN NDS oxaliplatin soln oxaliplatin solr paclitaxel conc PACLITAXEL PROTEIN-BOUND PART SUSR 100 MG NDS

PADCEV SOLR 20mg 30mg NDS paraplatin soln PEMAZYRE TABS 45mg 9mg 135mg NDS

PEMFEXY SOLN NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

PEPAXTO SOLR NDS PERJETA SOLN NDS PHESGO SOLN NDS PIQRAY (200 MG DAILY DOSE) TBPK NDS

PIQRAY (250 MG DAILY DOSE) TBPK NDS

PIQRAY (300 MG DAILY DOSE) TBPK NDS

POLIVY SOLR 30mg 140mg NDS POMALYST CAPS 1mg 2mg 3mg 4mg NDS

PORTRAZZA SOLN NDS POTELIGEO SOLN NDS PROLEUKIN SOLR NDS PURIXAN SUSP NDS QINLOCK TABS NDS RETEVMO CAPS 40mg 80mg NDS REVLIMID CAPS 25mg 5mg 10mg 15mg 20mg 25mg NDS

RIABNI SOLN 100mg10ml 500mg50ml NDS

RITUXAN HYCELA SOLN RITUXAN SOLN ROMIDEPSIN SOLN NDS ROZLYTREK CAPS 100mg 200mg NDS

RUBRACA TABS 200mg 250mg 300mg NDS

RUXIENCE SOLN 100mg10ml 500mg50ml NDS

RYBREVANT SOLN NDS RYDAPT CAPS NDS RYLAZE SOLN NDS SARCLISA SOLN 500mg25ml 100mg5ml NDS

SCEMBLIX TABS 20mg 40mg NDS SIKLOS TABS NDS SOLTAMOX SOLN SPRYCEL TABS 20mg 50mg 70mg 80mg 100mg 140mg NDS

STIVARGA TABS NDS sunitinib malate caps 125mg 25mg 375mg 50mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

SUTENT CAPS 125mg 25mg 375mg 50mg NDS

SYLVANT SOLR 100mg 400mg NDS

SYNRIBO SOLR NDS TABLOID TABS TABRECTA TABS 150mg 200mg NDS

TAFINLAR CAPS 50mg 75mg NDS TAGRISSO TABS 40mg 80mg NDS TALZENNA CAPS 025mg 05mg 075mg 1mg NDS

tamoxifen citrate tabs TASIGNA CAPS 50mg 150mg 200mg NDS

TAZVERIK TABS NDS TECENTRIQ SOLN 840mg14ml 1200mg20ml NDS

temsirolimus soln TENIPOSIDE SOLN TEPADINA SOLR NDS TEPMETKO TABS NDS THALOMID CAPS 50mg 100mg 150mg 200mg NDS

thiotepa solr 15mg 100mg NDS TIBSOVO TABS NDS TIVDAK SOLR NDS toposar soln TOPOTECAN HCL SOLN topotecan hcl solr toremifene citrate tabs NDS TRAZIMERA SOLR 150mg 420mg NDS

TRELSTAR MIXJECT SUSR tretinoin caps NDS trexall tabs 5mg 75mg 10mg 15mg PA

TRISENOX SOLN NDS TRODELVY SOLR NDS TRUSELTIQ (100MG DAILY DOSE) CPPK NDS

TRUSELTIQ (125MG DAILY DOSE) CPPK NDS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 19

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

TRUSELTIQ (50MG DAILY DOSE) CPPK NDS

TRUSELTIQ (75MG DAILY DOSE) CPPK NDS

TRUXIMA SOLN 100mg10ml 500mg50ml NDS

TUKYSA TABS 50mg 150mg NDS TURALIO CAPS NDS UKONIQ TABS NDS UNITUXIN SOLN NDS valrubicin soln VANTAS KIT VELCADE SOLR VENCLEXTA STARTING PACK TBPK NDS

VENCLEXTA TABS 10mg NDS VENCLEXTA TABS 50mg 100mg NDS

VERZENIO TABS 50mg 100mg 150mg 200mg NDS

vinblastine sulfate soln vincasar pfs soln vincristine sulfate soln vinorelbine tartrate soln VITRAKVI CAPS 25mg 100mg NDS

VITRAKVI SOLN NDS VIZIMPRO TABS 15mg 30mg 45mg NDS

VONJO CAPS NDS VOTRIENT TABS NDS VYXEOS SUSR NDS WELIREG TABS NDS XALKORI CAPS 200mg 250mg NDS

XATMEP SOLN PANDS XOSPATA TABS NDS XPOVIO (100 MG ONCE WEEKLY) TBPK 20mg 50mg NDS

XPOVIO (40 MG ONCE WEEKLY) TBPK 20mg 40mg NDS

XPOVIO (40 MG TWICE WEEKLY) TBPK 20mg 40mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

XPOVIO (60 MG ONCE WEEKLY) TBPK 20mg 60mg NDS

XPOVIO (60 MG TWICE WEEKLY) TBPK NDS

XPOVIO (80 MG ONCE WEEKLY) TBPK 20mg 40mg NDS

XPOVIO (80 MG TWICE WEEKLY) TBPK NDS

XTANDI CAPS NDS XTANDI TABS 40mg 80mg NDS YERVOY SOLN YONDELIS SOLR NDS YONSA TABS NDS ZALTRAP SOLN 100mg4ml 200mg8ml NDS

ZEJULA CAPS NDS ZELBORAF TABS NDS ZEPZELCA SOLR NDS ZIRABEV SOLN 400mg16ml 100mg4ml NDS

ZOLINZA CAPS NDS ZYDELIG TABS 100mg 150mg NDS

ZYKADIA CAPS NDS ZYKADIA TABS NDS ZYNLONTA SOLR NDS ZYTIGA TABS NDS AUTONOMIC DRUGS ANTICHOLINERGIC AGENTS ATROPINE SULFATE SOLN ATROPINE SULFATE SOSY ATROVENT HFA AERS MO chlordiazepoxide-clidinium caps

dicyclomine hcl caps MO dicyclomine hcl soln MO dicyclomine hcl tabs MO DUAKLIR PRESSAIR AEPB NDS glycate tabs glycopyrrolate oral soln MO glycopyrrolate pf sosy glycopyrrolate soln injection glycopyrrolate tabs 1mg 2mg MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ipratropium bromide soln 002 PAMO

ipratropium bromide soln 003 006 MO

LONHALA MAGNAIR REFILL KIT SOLN NDS

methscopolamine bromide tabs 25mg 5mg MO

propantheline bromide tabs MO SPIRIVA RESPIMAT AERS 25mcgact MO

SPIRIVA RESPIMAT AERS MO STIOLTO RESPIMAT AERS MO YUPELRI SOLN PANDS AUTONOMIC DRUGS MISCELLANEOUS CHANTIX CONTINUING MONTH PAK TABS MO

CHANTIX TABS 05mg 1mg MO NICOTROL INHA MO varenicline tartrate misc MO varenicline tartrate tabs 05mg 1mg MO

PARASYMPATHOMIMETIC (CHOLINERGIC) AGENTS bethanechol chloride tabs 5mg 10mg 25mg 50mg MO

CEVIMELINE HCL CAPS MO donepezil hcl tabs 5mg 10mg 23mg MO

donepezil hcl tbdp 5mg 10mg MO galantamine hydrobromide er cp24 8mg 16mg 24mg MO

galantamine hydrobromide soln MO

galantamine hydrobromide tabs 4mg 8mg 12mg MO

GUANIDINE HCL TABS MO MESTINON SOLN MO pilocarpine hcl tabs 5mg 75mg MO

pyridostigmine bromide er tbcr MO pyridostigmine bromide soln MO pyridostigmine bromide tabs 30mg 60mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

REGONOL SOLN rivastigmine pt24 46mg24hr 95mg24hr 133mg24hr MO

rivastigmine tartrate caps 15mg 3mg 45mg 6mg MO

urecholine tabs 5mg 10mg 25mg 50mg MO

SKELETAL MUSCLE RELAXANTS baclofen soln baclofen tabs 5mg 10mg 20mg MO

carisoprodol tabs 250mg 350mg PANDS

carisoprodol-aspirin tabs PANDS carisoprodol-aspirin-codeine tabs PANDS

chlorzoxazone tabs 375mg 500mg 750mg NDS

cyclobenzaprine hcl er cp24 15mg 30mg PA

cyclobenzaprine hcl tabs 5mg 75mg 10mg PA

dantrolene sodium caps dantrolene sodium solr fexmid tabs PA FLEQSUVY SUSP NDS LYVISPAH PACK 20mg NDS metaxall tabs metaxalone tabs methocarbamol soln methocarbamol tabs orphenadrine citrate er tb12 orphenadrine citrate soln succinylcholine chloride soln tizanidine hcl caps tizanidine hcl tabs SYMPATHOLYTIC (ADRENERGIC BLOCKING) AGENTS alfuzosin hcl er tb24 MO dihydroergotamine mesylate soln NDS

ergoloid mesylates tabs MO ergomar subl phenoxybenzamine hcl caps NDS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 21

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

silodosin caps 4mg 8mg MO tamsulosin hcl caps MO SYMPATHOMIMETIC (ADRENERGIC) AGENTS albuterol sulfate er tb12 4mg 8mg MO

ALBUTEROL SULFATE HFA AERS 108mcgact MONDS

albuterol sulfate nebu 0083 25mg05ml 063mg3ml 125mg3ml

PAMO

albuterol sulfate syrp MO albuterol sulfate tabs 2mg 4mg MO

arformoterol tartrate nebu PAMONDS BROVANA NEBU PAMONDS COMBIVENT RESPIMAT AERS MO

dobutamine hcl soln DOBUTAMINE IN D5W SOLN dopamine hcl soln DOPAMINE IN D5W SOLN droxidopa caps epinephrine (anaphylaxis) soln epinephrine soaj EPINEPHRINE SOSY ipratropium-albuterol soln PAMO isoproterenol hcl soln LEVALBUTEROL HCL NEBU 125mg05ml 125mg3ml 031mg3ml 063mg3ml

PAMO

levalbuterol tartrate aero MO metaproterenol sulfate syrp MO metaproterenol sulfate tabs 10mg 20mg MO

midodrine hcl tabs 25mg 5mg 10mg MO

norepinephrine bitartrate soln phenylephrine hcl soln SEREVENT DISKUS AEPB MO STRIVERDI RESPIMAT AERS MO terbutaline sulfate soln terbutaline sulfate tabs 25mg 5mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

BLOOD FORMATION COAGULATION AND THROMBOSIS BLOOD FORMATION MODIFIERS ADAKVEO SOLN NDS icatibant acetate soln NDS OXBRYTA TABS NDS OXBRYTA TBSO NDS RUCONEST SOLR INTRAVENOUS HI

sajazir soln NDS COAGULANTS AND ANTICOAGULANTS aminocaproic acid soln MO aminocaproic acid tabs 500mg 1000mg MO

anagrelide hcl caps 05mg 1mg MO

argatroban soln aspirin-dipyridamole er cp12 MO BRILINTA TABS 60mg 90mg MO cilostazol tabs 50mg 100mg MO clopidogrel bisulfate tabs 75mg 300mg MO

ELIQUIS TABS MO enoxaparin sodium soln NDS enoxaparin sodium sosy 30mg03ml 40mg04ml 60mg06ml 80mg08ml 120mg08ml 100mgml 150mgml

NDS

eptifibatide soln fondaparinux sodium soln 25mg05ml NDS

fondaparinux sodium soln 5mg04ml 75mg06ml 10mg08ml

NDS

heparin (porcine) in nacl soln HEPARIN SOD (PORCINE) IN D5W SOLN

heparin sodium (porcine) pf soln PA

heparin sodium (porcine) soln 1000unitml 5000unitml 10000unitml 20000unitml

PA

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

jantoven tabs 1mg 2mg 25mg 3mg 4mg 5mg 6mg 75mg 10mg

MO

LOVENOX SOLN NDS LOVENOX SOSY 30mg03ml 40mg04ml 60mg06ml 80mg08ml 120mg08ml 100mgml 150mgml

NDS

pentoxifylline er tbcr MO PRADAXA CAPS 75mg 110mg 150mg MO

prasugrel hcl tabs 5mg 10mg MO tranexamic acid soln tranexamic acid tabs MO warfarin sodium tabs 1mg 2mg 25mg 3mg 4mg 5mg 6mg 10mg

MO

XARELTO STARTER PACK TBPK MO

XARELTO SUSR NDS XARELTO TABS 25mg 10mg 15mg 20mg MO

HEMATOPOIETIC AGENTS ARANESP (ALBUMIN FREE) SOLN 60mcgml 100mcgml 200mcgml

PANDS

ARANESP (ALBUMIN FREE) SOSY 60mcg03ml 150mcg03ml 200mcg04ml 100mcg05ml 300mcg06ml 500mcgml

PANDS

CABLIVI KIT NDS DOPTELET TABS NDS EPOGEN SOLN 2000unitml 3000unitml 4000unitml 10000unitml

PANDS

EPOGEN SOLN PANDS FULPHILA SOSY NDS GRANIX SOLN 480mcg16ml 300mcgml NDS

GRANIX SOSY 300mcg05ml 480mcg08ml NDS

LEUKINE SOLR NDS MULPLETA TABS NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

NEULASTA ONPRO PSKT NDS NEULASTA SOSY NDS NEUPOGEN SOLN 480mcg16ml 300mcgml NDS

NEUPOGEN SOSY 300mcg05ml 480mcg08ml NDS

NIVESTYM SOLN 480mcg16ml 300mcgml NDS

NIVESTYM SOSY 300mcg05ml 480mcg08ml NDS

NPLATE SOLR NDS NYVEPRIA SOSY NDS PROCRIT SOLN 2000unitml 3000unitml 4000unitml 10000unitml

PANDS

PROCRIT SOLN 20000unitml 40000unitml PANDS

PROMACTA PACK 125mg 25mg NDS

PROMACTA TABS 125mg 25mg 50mg 75mg NDS

REBLOZYL SOLR 25mg 75mg NDS

RELEUKO SOLN 300mcgml 480mcg16ml NDS

RELEUKO SOSY 300mcg05ml 480mcg08ml NDS

RETACRIT SOLN 20000unitml PANDS

RETACRIT SOLN PANDS TAVALISSE TABS 100mg 150mg NDS

UDENYCA SOSY NDS ZARXIO SOSY 300mcg05ml 480mcg08ml NDS

ZIEXTENZO SOSY NDS CARDIOVASCULAR DRUGS A-ADRENERGIC BLOCKING AGENTS DEMSER CAPS NDS doxazosin mesylate tabs 1mg 2mg 4mg 8mg MO

metyrosine caps NDS prazosin hcl caps 1mg 2mg 5mg MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 23

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

terazosin hcl caps 1mg 2mg 5mg 10mg MO

ANTILIPEMIC AGENTS atorvastatin calcium tabs 10mg 20mg 40mg 80mg MO

cholestyramine light pack MO cholestyramine light powd MO cholestyramine pack MO cholestyramine powd MO COLESEVELAM HCL PACK MO colesevelam hcl tabs MO colestipol hcl gran MO colestipol hcl pack MO colestipol hcl tabs MO EVKEEZA SOLN 345mg23ml 1200mg8ml NDS

ezetimibe tabs MO ezetimibe-simvastatin tabs MO fenofibrate caps 50mg 150mg MO fenofibrate micronized caps 43mg 67mg 130mg 134mg 200mg

MO

fenofibrate tabs 40mg 48mg 54mg 120mg 145mg 160mg MO

fenofibric acid cpdr 45mg 135mg MO

fluvastatin sodium caps 20mg 40mg MO

fluvastatin sodium er tb24 MO gemfibrozil tabs MO icosapent ethyl caps MO JUXTAPID CAPS 5mg 10mg 20mg 30mg 40mg 60mg PALDNDS

lovastatin tabs 10mg 20mg 40mg MO

niacin er (antihyperlipidemic) tbcr 500mg 750mg 1000mg MO

niacor tabs MO omega-3-acid ethyl esters caps MO pravastatin sodium tabs 10mg 20mg 40mg 80mg MO

prevalite pack MO prevalite powd MO questran light powd MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

questran pack MO questran powd MO REPATHA SOSY PANDS REPATHA SURECLICK SOAJ PANDS rosuvastatin calcium tabs 5mg 10mg 20mg 40mg MO

simvastatin tabs 5mg 10mg 20mg 40mg 80mg MO

VASCEPA CAPS 1gm MO BETA-ADRENERGIC BLOCKING AGENTS acebutolol hcl caps 200mg 400mg MO

atenolol tabs 25mg 50mg 100mg MO

atenolol-chlorthalidone tabs MO betaxolol hcl tabs 10mg 20mg MO bisoprolol fumarate tabs 5mg 10mg MO

bisoprolol-hydrochlorothiazide tabs MO

carvedilol phosphate er cp24 10mg 20mg 40mg 80mg MO

carvedilol tabs 3125mg 625mg 125mg 25mg MO

ESMOLOL HCL SOLN esmolol hcl-sodium chloride soln

labetalol hcl soln labetalol hcl tabs 100mg 200mg 300mg MO

metoprolol succinate er tb24 25mg 50mg 100mg 200mg MO

metoprolol tartrate soct metoprolol tartrate soln metoprolol tartrate tabs 25mg 50mg 100mg MO

metoprolol tartrate tabs 375mg 75mg MO

metoprolol-hydrochlorothiazide tabs MO

nadolol tabs 20mg 40mg 80mg MO

nadolol-bendroflumethiazide tabs MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

nadololbendroflumethiazide tabs MO

pindolol tabs 5mg 10mg MO propranolol hcl er cp24 60mg 80mg 120mg 160mg MO

propranolol hcl soln 20mg5ml 40mg5ml MO

propranolol hcl tabs 10mg 20mg 40mg 60mg 80mg MO

propranolol-hctz tabs MO sorine tabs 80mg 120mg 160mg 240mg MO

sotalol hcl (af) tabs 80mg 120mg 160mg MO

sotalol hcl tabs 80mg 120mg 160mg 240mg MO

SOTYLIZE SOLN MO timolol maleate tabs 5mg 10mg 20mg MO

CALCIUM-CHANNEL BLOCKING AGENTS amlodipine besy-benazepril hcl caps MO

amlodipine besylate tabs 25mg 5mg 10mg MO

amlodipine besylate-valsartan tabs MO

amlodipine-atorvastatin tabs MO amlodipine-olmesartan tabs MO amlodipine-valsartan-hctz tabs MO CARDENE IV SOLN cartia xt cp24 120mg 180mg 240mg 300mg MO

CONSENSI TABS NDS dilt-xr cp24 120mg 180mg 240mg MO

diltiazem hcl er beads cp24 120mg 180mg 240mg 300mg 360mg 420mg

MO

DILTIAZEM HCL ER COATED BEADS CP24 120mg 180mg 240mg 300mg 360mg

MO

diltiazem hcl er coated beads tb24 180mg 240mg 300mg 360mg 420mg

MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

diltiazem hcl er cp12 60mg 90mg 120mg MO

diltiazem hcl er cp24 120mg 180mg 240mg MO

diltiazem hcl soln diltiazem hcl solr diltiazem hcl tabs 30mg 60mg 90mg 120mg MO

felodipine er tb24 25mg 5mg 10mg MO

isradipine caps 25mg 5mg MO matzim la tb24 180mg 240mg 300mg 360mg 420mg MO

nicardipine hcl caps 20mg 30mg MO

NICARDIPINE HCL SOLN nifedipine caps 10mg 20mg MO nifedipine er osmotic release tb24 30mg 60mg 90mg MO

nifedipine er tb24 30mg 60mg 90mg MO

nimodipine caps MO nisoldipine er tb24 85mg 17mg 20mg 255mg 30mg 34mg 40mg

MO

NYMALIZE SOLN 60mg20ml 6mgml NDS

olmesartan-amlodipine-hctz tabs MO

taztia xt cp24 120mg 180mg 240mg 300mg 360mg MO

telmisartan-amlodipine tabs MO tiadylt er cp24 120mg 180mg 240mg 300mg 360mg 420mg MO

trandolapril-verapamil hcl er tbcr MO

verapamil hcl er tbcr 120mg 180mg 240mg MO

verapamil hcl soln verapamil hcl tabs 40mg 80mg 120mg MO

CARDIAC DRUGS adenosine soln amiodarone hcl soln

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 25

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

amiodarone hcl tabs 100mg 200mg 400mg MO

CAMZYOS CAPS 25mg 5mg 10mg 15mg NDS

CORLANOR SOLN MO CORLANOR TABS 5mg 75mg MO

digitek tabs 0125mg 025mg MO digox tabs digoxin soln digoxin tabs 125mcg 250mcg MO disopyramide phosphate caps 100mg 150mg MO

dofetilide caps 125mcg 250mcg 500mcg MO

flecainide acetate tabs 50mg 100mg 150mg MO

ibutilide fumarate soln LANOXIN PEDIATRIC SOLN lidocaine hcl (cardiac) pf sosy lidocaine hcl (cardiac) sosy LIDOCAINE IN D5W SOLN mexiletine hcl caps 150mg 200mg 250mg MO

milrinone lactate in dextrose soln

milrinone lactate soln MULTAQ TABS NORPACE CR CP12 100mg 150mg MO

pacerone tabs 100mg 200mg 400mg MO

procainamide hcl soln propafenone hcl er cp12 225mg 325mg 425mg MO

propafenone hcl tabs 150mg 225mg 300mg MO

quinidine gluconate er tbcr MO QUINIDINE GLUCONATE SOLN

quinidine sulfate tabs 200mg 300mg MO

ranolazine er tb12 500mg 1000mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

VYNDAMAX CAPS NDS VYNDAQEL CAPS NDS HYPOTENSIVE AGENTS clonidine hcl (analgesia) soln clonidine hcl er tb12 MO clonidine hcl tabs 01mg 02mg 03mg MO

clonidine ptwk 01mg24hr 02mg24hr 03mg24hr MO

guanfacine hcl tabs 1mg 2mg MO hydralazine hcl soln hydralazine hcl tabs 10mg 25mg 50mg 100mg MO

methyldopa tabs 250mg 500mg MO

methyldopa-hydrochlorothiazide tabs MO

minoxidil tabs 25mg 10mg MO nitropress soln nitroprusside sodium soln vecamyl tabs NDS RENIN-ANGIOTENSIN-ALDOSTERONE SYSTEM INHIBITORS aliskiren fumarate tabs 150mg 300mg MO

benazepril hcl tabs 5mg 10mg 20mg 40mg MO

benazepril-hydrochlorothiazide tabs MO

candesartan cilexetil tabs 4mg 8mg 16mg 32mg MO

candesartan cilexetil-hctz tabs MO captopril tabs 125mg 25mg 50mg 100mg MO

captopril-hydrochlorothiazide tabs MO

enalapril maleate tabs 25mg 5mg 10mg 20mg MO

enalapril-hydrochlorothiazide tabs MO

enalaprilat inj ENTRESTO TABS MO eplerenone tabs 25mg 50mg MO eprosartan mesylate tabs MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

fosinopril sodium tabs 10mg 20mg 40mg MO

fosinopril sodium-hctz tabs MO irbesartan tabs 75mg 150mg 300mg MO

irbesartan-hydrochlorothiazide tabs MO

lisinopril tabs 25mg 5mg 10mg 20mg 30mg 40mg MO

lisinopril-hydrochlorothiazide tabs MO

losartan potassium tabs 25mg 50mg 100mg MO

losartan potassium-hctz tabs MO moexipril hcl tabs 75mg 15mg MO olmesartan medoxomil tabs 5mg 20mg 40mg MO

olmesartan medoxomil-hctz tabs MO

perindopril erbumine tabs 2mg 4mg 8mg MO

quinapril hcl tabs 5mg 10mg 20mg 40mg MO

quinapril-hydrochlorothiazide tabs MO

ramipril caps 125mg 25mg 5mg 10mg MO

spironolactone tabs 25mg 50mg 100mg MO

spironolactone-hctz tabs MO telmisartan tabs 20mg 40mg 80mg MO

telmisartan-hctz tabs MO trandolapril tabs 1mg 2mg 4mg MO

valsartan soln NDS valsartan tabs 40mg 80mg 160mg 320mg MO

valsartan-hydrochlorothiazide tabs MO

VASODILATING AGENTS alyq tabs PA dipyridamole tabs 25mg 50mg 75mg MO

isosorbide dinitrate er tbcr MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

isosorbide dinitrate tabs 5mg 10mg 20mg 30mg MO

isosorbide mononitrate er tb24 30mg 60mg MO

isosorbide mononitrate er tb24 MO isosorbide mononitrate tabs 10mg 20mg MO

minitran pt24 01mghr 02mghr 04mghr 06mghr MO

nitro-bid oint MO NITRO-DUR PT24 03mghr 08mghr MO

nitroglycerin pt24 01mghr 02mghr 04mghr 06mghr MO

nitroglycerin soln MO nitroglycerin subl 03mg 04mg 06mg MO

sildenafil citrate soln PANDS sildenafil citrate susr PA sildenafil citrate tabs PAMO tadalafil (pah) tabs 20mg PA tadalafil tabs 25mg 5mg PA CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS ALCOHOL DETERRENTS acamprosate calcium tbec MO antabuse tabs 250mg 500mg MO disulfiram tabs 250mg 500mg MO ANALGESICS AND ANTIPYRETICS acetaminophen-codeine 3 tabs NDS

acetaminophen-codeine soln NDS acetaminophen-codeine tabs NDS allzital tabs apap-caff-dihydrocodeine tabs NDS ascomp-codeine caps NDS benzhydrocodone-acetaminophen tabs NDS

bupap tabs butalbital-acetaminophen tabs butalbital-apap-caff-cod caps NDS butalbital-apap-caffeine caps butalbital-apap-caffeine tabs

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 27

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

butalbital-asa-caff-codeine caps NDS

butalbital-aspirin-caffeine caps butalbital-aspirin-caffeine tabs butorphanol tartrate soln NDS celecoxib caps CODEINE SULFATE TABS 15mg 30mg 60mg NDS

diclofenac sodium er tb24 diclofenac sodium tbec diclofenac-misoprostol tbec diflunisal tabs DUEXIS TABS NDS dvorah tabs NDS endocet tabs NDS esgic caps esgic tabs etodolac caps etodolac er tb24 etodolac tabs fenoprofen calcium caps fenoprofen calcium tabs fenortho caps fentanyl citrate (pf) soct NDS FENTANYL CITRATE (PF) SOLN 50mcgml 1000mcg20ml 2500mcg50ml

NDS

fentanyl citrate tabs 100mcg 200mcg 400mcg 600mcg 800mcg

PANDS

fentanyl pt72 12mcghr 25mcghr 375mcghr 50mcghr 625mcghr 75mcghr 875mcghr 100mcghr

NDS

fioricet caps fioricetcodeine caps NDS flurbiprofen tabs hydrocodone bitartrate er cp12 10mg 15mg 20mg 30mg 40mg 50mg

NDS

hydrocodone-acetaminophen soln NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

hydrocodone-acetaminophen tabs NDS

hydrocodone-ibuprofen tabs NDS hydromorphone hcl er tb24 8mg 12mg 16mg 32mg NDS

hydromorphone hcl liqd NDS hydromorphone hcl tabs 2mg 4mg 8mg NDS

ibu tabs ibudone tabs NDS ibuprofen lysine soln ibuprofen susp ibuprofen tabs ILARIS SOLN NDS indocin supp NDS indomethacin caps indomethacin er cpcr indomethacin sodium solr ketoprofen caps ketoprofen er cp24 ketorolac tromethamine soln ketorolac tromethamine tabs LAZANDA SOLN 100mcgact 400mcgact PANDS

levorphanol tartrate tabs 2mg 3mg NDS

lorcet hd tabs NDS lorcet plus tabs NDS lorcet tabs NDS lortab elix NDS meclofenamate sodium caps mefenamic acid caps meloxicam tabs meperidine hcl soln NDS meperidine hcl tabs 50mg NDS methadone hcl conc NDS methadone hcl intensol conc NDS methadone hcl tabs 5mg 10mg NDS

MORPHINE SULFATE (CONCENTRATE) SOLN 20mgml 100mg5ml

NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

morphine sulfate er beads cp24 30mg 45mg 60mg 75mg 90mg 120mg

NDS

morphine sulfate er cp24 10mg 20mg 30mg 40mg 50mg 60mg 80mg 100mg

NDS

morphine sulfate er tbcr 15mg 30mg 60mg 100mg 200mg NDS

MORPHINE SULFATE SOLN 10mg5ml 20mg5ml NDS

morphine sulfate tabs 15mg 30mg NDS

nabumetone tabs nalbuphine hcl soln 10mgml 20mgml NDS

nalfon tabs nalocet tabs NDS naproxen sodium er tb24 naproxen sodium tabs naproxen susp naproxen tabs naproxen tbec naproxen-esomeprazole tbec NDS norco tabs NDS norgesic forte tabs NUCYNTA ER TB12 200mg 250mg NDS

NUCYNTA TABS NDS orphenadrine-aspirin-caffeine tabs

orphengesic forte tabs oxaprozin tabs OXAYDO TABS NDS oxycodone hcl caps NDS oxycodone hcl conc NDS oxycodone hcl er t12a 10mg 15mg 20mg 30mg 40mg 60mg 80mg

NDS

oxycodone hcl soln NDS oxycodone hcl tabs 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg NDS

oxycodone-acetaminophen soln NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

oxycodone-acetaminophen tabs NDS

oxycodone-acetaminophen tabs 5-300mg 75-300mg 10-300mg

NDS

oxycodone-aspirin tabs NDS oxycodone-ibuprofen tabs NDS OXYCONTIN T12A 10mg 15mg 20mg 30mg 40mg 60mg 80mg

NDS

oxymorphone hcl er tb12 5mg 75mg 10mg 15mg 20mg 30mg 40mg

NDS

oxymorphone hcl tabs 5mg 10mg NDS

panlor tabs NDS pentazocine-naloxone hcl tabs NDS percocet tabs NDS phrenilin forte caps piroxicam caps 10mg 20mg NDS pregabalin er tb24 825mg 165mg 330mg MO

primlev tabs NDS prolate soln NDS prolate tabs NDS QDOLO SOLN NDS relafen ds tabs NDS SALSALATE TABS SUBSYS LIQD 1200mcg 1600mcg PANDS

sulindac tabs tencon tabs tolmetin sodium caps tolmetin sodium tabs tramadol hcl er (biphasic) tb24 100mg 200mg 300mg NDS

tramadol hcl er cp24 100mg 150mg 200mg 300mg NDS

tramadol hcl er tb24 100mg 200mg 300mg NDS

tramadol hcl soln NDS tramadol hcl tabs 50mg 100mg NDS

tramadol-acetaminophen tabs NDS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 29

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

trezix caps NDS tylenol with codeine 3 tabs NDS tylenol with codeine 4 tabs NDS vanatol lq soln vicodin tabs NDS vicodin es tabs NDS vicodin hp tabs NDS zebutal caps ANOREXIGENIC AGENTS AND RESPIRATORY AND CEREBRAL STIMULANTS adderall tabs NDS amphetamine er suer NDS amphetamine sulfate tabs 5mg 10mg NDS

amphetamine-dextroamphet er cp24 NDS

amphetamine-dextroamphetamine tabs NDS

armodafinil tabs 50mg 150mg 200mg 250mg PA

caffeine citrate soln dexmethylphenidate hcl er cp24 5mg 10mg 15mg 20mg 25mg 30mg 35mg 40mg

NDS

dexmethylphenidate hcl tabs 25mg 5mg 10mg NDS

dextroamphetamine sulfate er cp24 5mg 10mg 15mg NDS

dextroamphetamine sulfate soln NDS

dextroamphetamine sulfate tabs 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg

NDS

evekeo tabs 5mg 10mg NDS metadate er tbcr NDS methamphetamine hcl tabs PANDS methylphenidate hcl chew 25mg 5mg 10mg NDS

methylphenidate hcl er (cd) cpcr 10mg 20mg 30mg 40mg 50mg 60mg

NDS

methylphenidate hcl er (la) cp24 10mg 20mg 30mg 40mg 60mg

NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

methylphenidate hcl er (xr) cp24 10mg 15mg 20mg 30mg 40mg 50mg 60mg

NDS

methylphenidate hcl er tb24 18mg 27mg 36mg 54mg NDS

methylphenidate hcl er tbcr 10mg 18mg 20mg 27mg 36mg 54mg 72mg

NDS

methylphenidate hcl soln 5mg5ml 10mg5ml NDS

methylphenidate hcl tabs 5mg 10mg 20mg NDS

modafinil tabs 100mg 200mg PANDS procentra soln NDS relexxii tbcr NDS VYVANSE CAPS 10mg 20mg 30mg 40mg 50mg 60mg 70mg

NDS

WAKIX TABS 445mg 178mg NDS zenzedi tabs 25mg 5mg 75mg 10mg 15mg 20mg 30mg

NDS

ANTICONVULSANTS APTIOM TABS 200mg 400mg 600mg 800mg MO

BANZEL SUSP BANZEL TABS 200mg 400mg NDS BRIVIACT SOLN NDS BRIVIACT TABS 10mg 25mg 50mg 75mg 100mg NDS

carbamazepine chew MO carbamazepine er cp12 100mg 200mg 300mg MO

carbamazepine er tb12 100mg 200mg 400mg MO

carbamazepine susp MO carbamazepine tabs MO CELONTIN CAPS MO clobazam susp MO clobazam tabs 10mg 20mg MO clonazepam tabs 05mg 1mg 2mg NDS

clonazepam tbdp 0125mg 025mg 05mg 1mg 2mg NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

DIACOMIT CAPS 250mg 500mg NDS

DIACOMIT PACK 250mg 500mg NDS

DIASTAT ACUDIAL GEL 10mg 20mg NDS

DIASTAT PEDIATRIC GEL NDS diazepam gel 25mg 10mg 20mg NDS

dilantin caps 30mg 100mg MO dilantin infatabs chew MO divalproex sodium csdr MO divalproex sodium er tb24 250mg 500mg MO

divalproex sodium tbec 125mg 250mg 500mg MO

ELEPSIA XR TB24 1000mg 1500mg NDS

EPIDIOLEX SOLN PANDS EPRONTIA SOLN MO ethosuximide caps MO ethosuximide soln MO felbamate susp MO felbamate tabs 400mg 600mg MO FINTEPLA SOLN NDS fosphenytoin sodium soln FYCOMPA SUSP NDS FYCOMPA TABS gabapentin caps 100mg 400mg MO

gabapentin soln MO gabapentin tabs 600mg 800mg MO

lacosamide tabs 50mg 100mg 150mg 200mg MO

LAMICTAL XR KIT MO lamotrigine chew 5mg 25mg MO lamotrigine er tb24 25mg 50mg 100mg 200mg 250mg 300mg

MO

lamotrigine kit MO lamotrigine starter kit-blue kit MO lamotrigine starter kit-green kit MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

lamotrigine starter kit-orange kit MO

lamotrigine tabs 25mg 100mg 150mg 200mg MO

lamotrigine tbdp 25mg 50mg 100mg 200mg MO

levetiracetam er tb24 500mg 750mg MO

levetiracetam in nacl soln levetiracetam soln MO levetiracetam tabs 250mg 500mg 750mg 1000mg MO

magnesium sulfate soln MAGNESIUM SULFATE SOLN INJECTION 50 HI

NAYZILAM SOLN NDS oxcarbazepine susp MO oxcarbazepine tabs 150mg 300mg 600mg MO

OXTELLAR XR TB24 150mg 300mg 600mg MO

PEGANONE TABS MO phenytek caps 200mg 300mg MO phenytoin chew MO phenytoin sodium extended caps 100mg 200mg 300mg MO

phenytoin sodium soln phenytoin susp MO pregabalin caps 25mg 50mg 75mg 100mg 150mg 200mg 225mg 300mg

MO

pregabalin soln MO primidone tabs 50mg 250mg MO roweepra tabs 500mg 750mg 1000mg MO

roweepra xr tb24 500mg 750mg MO

rufinamide susp rufinamide tabs 200mg 400mg NDS SPRITAM TB3D 250mg 500mg 750mg 1000mg NDS

subvenite starter kit-blue kit MO subvenite starter kit-green kit MO subvenite starter kit-orange kit MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 31

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

subvenite tabs 25mg 100mg 150mg 200mg MO

SYMPAZAN FILM 5mg SYMPAZAN FILM 10mg 20mg tiagabine hcl tabs 2mg 4mg 12mg 16mg MO

topiramate cpsp 15mg 25mg MO topiramate er cs24 25mg 50mg 100mg 150mg 200mg MO

topiramate tabs 25mg 50mg 100mg 200mg MO

TROKENDI XR CP24 25mg 50mg 100mg 200mg MO

valproate sodium soln valproic acid caps MO valproic acid soln MO VALTOCO 10 MG DOSE LIQD VALTOCO 15 MG DOSE LQPK

VALTOCO 20 MG DOSE LQPK

VALTOCO 5 MG DOSE LIQD vigabatrin pack LDNDS vigabatrin tabs NDS VIMPAT SOLN XCOPRI (250 MG DAILY DOSE) TBPK NDS

XCOPRI (350 MG DAILY DOSE) TBPK NDS

XCOPRI TABS 50mg 100mg 150mg

XCOPRI TABS 200mg NDS XCOPRI TBPK 14x125mg amp 14x25mg

XCOPRI TBPK NDS zarontin soln MO zonisamide caps 25mg 50mg 100mg MO

ANTIMIGRAINE AGENTS AJOVY SOAJ PA AJOVY SOSY PA almotriptan malate tabs cafergot tabs eletriptan hydrobromide tabs

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ergotamine-caffeine tabs FROVATRIPTAN SUCCINATE TABS

naratriptan hcl tabs NURTEC TBDP NDS QULIPTA TABS 10mg 30mg 60mg NDS

rizatriptan benzoate tabs rizatriptan benzoate tbdp sumatriptan soln sumatriptan succinate refill soct

sumatriptan succinate soaj sumatriptan succinate soln sumatriptan succinate sosy sumatriptan succinate tabs UBRELVY TABS 50mg 100mg NDS

zolmitriptan soln zolmitriptan tabs zolmitriptan tbdp ANTIPARKINSONIAN AGENTS amantadine hcl caps MO amantadine hcl soln MO amantadine hcl tabs MO APOKYN SOCT NDS apomorphine hcl soct NDS benztropine mesylate soln benztropine mesylate tabs 05mg 1mg 2mg MO

bromocriptine mesylate caps MO bromocriptine mesylate tabs MO cabergoline tabs MO carbidopa tabs MO carbidopa-levodopa er tbcr MO carbidopa-levodopa tabs MO carbidopa-levodopa tbdp MO carbidopa-levodopa-entacapone tabs MO

EMSAM PT24 6mg24hr 9mg24hr 12mg24hr NDS

entacapone tabs MO INBRIJA CAPS NDS

Al inicio o al final de esta tabla encontraraacute informacioacuten sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella 32 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

KYNMOBI FILM 10mg 15mg 20mg 25mg 30mg NDS

pramipexole dihydrochloride er tb24 0375mg 075mg 15mg 225mg 3mg 375mg 45mg

MO

pramipexole dihydrochloride tabs 0125mg 025mg 05mg 075mg 1mg 15mg

MO

rasagiline mesylate tabs 05mg 1mg MO

ropinirole hcl er tb24 2mg 4mg 6mg 8mg 12mg MO

ropinirole hcl tabs 025mg 05mg 1mg 2mg 3mg 4mg 5mg

MO

selegiline hcl caps MO selegiline hcl tabs MO tolcapone tabs MO trihexyphenidyl hcl soln MO trihexyphenidyl hcl tabs 2mg 5mg MO

ZELAPAR TBDP MO ANXIOLYTICS SEDATIVES AND HYPNOTICS alprazolam er tb24 05mg 1mg 2mg 3mg NDS

alprazolam intensol conc NDS alprazolam tabs 025mg 05mg 1mg 2mg NDS

alprazolam tbdp 025mg 05mg 1mg 2mg NDS

buspirone hcl tabs 5mg 10mg buspirone hcl tabs 75mg 15mg 30mg

chlordiazepoxide hcl caps 5mg 10mg 25mg NDS

clorazepate dipotassium tabs 375mg 75mg 15mg NDS

diazepam conc NDS diazepam intensol conc NDS diazepam soln 5mg5ml 5mgml NDS

diazepam tabs 2mg 5mg 10mg NDS

droperidol soln estazolam tabs 1mg 2mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

eszopiclone tabs 1mg 2mg 3mg NDS

flurazepam hcl caps 15mg 30mg NDS

HETLIOZ CAPS PANDS HETLIOZ LQ SUSP PANDS hydroxyzine hcl soln hydroxyzine hcl syrp hydroxyzine hcl tabs hydroxyzine pamoate caps IGALMI FILM 120mcg 180mcg NDS lorazepam intensol conc NDS LORAZEPAM SOLN 4mgml 2mgml NDS

lorazepam tabs 05mg 1mg 2mg NDS

meprobamate tabs midazolam hcl (pf) soln midazolam hcl soln nembutal soln oxazepam caps 10mg 15mg 30mg NDS

pentobarbital sodium soln PHENOBARBITAL ELIX PHENOBARBITAL SODIUM SOLN

PHENOBARBITAL TABS ramelteon tabs seconal caps TEMAZEPAM CAPS 75mg 15mg 225mg 30mg NDS

triazolam tabs 0125mg 025mg NDS

zaleplon caps 5mg 10mg NDS zolpidem tartrate er tbcr 625mg 125mg NDS

zolpidem tartrate subl 175mg 35mg NDS

zolpidem tartrate tabs 5mg 10mg NDS

CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS MISCELLANEOUS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 33

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

atomoxetine hcl caps 10mg 18mg 25mg 40mg 60mg 80mg 100mg

MO

AUSTEDO TABS 6mg 9mg 12mg LDNDS

EXSERVAN FILM NDS flumazenil soln guanfacine hcl er tb24 1mg 2mg 3mg 4mg MO

INGREZZA CAPS 40mg 60mg 80mg NDS

INGREZZA CPPK NDS memantine hcl er cp24 memantine hcl soln MO memantine hcl tabs 5mg 10mg MO

NOURIANZ TABS 20mg 40mg NDS

NUEDEXTA CAPS PANDS RADICAVA ORS STARTER KIT SUSP NDS

RADICAVA ORS SUSP NDS RADICAVA SOLN NDS riluzole tabs MONDS tetrabenazine tabs 125mg 25mg MO

TIGLUTIK SUSP NDS XYREM SOLN LDNDS XYWAV SOLN NDS MULTIPLE SCLEROSIS AGENTS AUBAGIO TABS 7mg 14mg PANDS AVONEX KIT NDS AVONEX PEN AJKT NDS AVONEX PREFILLED PSKT NDS BAFIERTAM CPDR NDS BETASERON KIT NDS dalfampridine er tb12 MO dimethyl fumarate cpdr dimethyl fumarate starter pack misc

EXTAVIA KIT NDS GILENYA CAPS 025mg 05mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

glatopa sosy 20mgml 40mgml NDS

LEMTRADA SOLN NDS MAYZENT STARTER PACK TBPK NDS

MAYZENT TABS 025mg 1mg 2mg NDS

OCREVUS SOLN PLEGRIDY SOPN NDS PLEGRIDY SOSY NDS PLEGRIDY STARTER PACK SOPN NDS

PLEGRIDY STARTER PACK SOSY NDS

PONVORY STARTER PACK TBPK NDS

PONVORY TABS NDS REBIF REBIDOSE SOAJ 22mcg05ml 44mcg05ml NDS

REBIF REBIDOSE TITRATION PACK SOAJ NDS

REBIF SOSY 22mcg05ml 44mcg05ml NDS

REBIF TITRATION PACK SOSY NDS

ZEPOSIA 7-DAY STARTER PACK CPPK NDS

ZEPOSIA CAPS NDS ZEPOSIA STARTER KIT CPPK NDS

OPIATE ANTAGONISTS BELBUCA FILM 75mcg 150mcg 300mcg 450mcg 600mcg 750mcg 900mcg

NDS

buprenorphine hcl subl 2mg 8mg NDS

buprenorphine hcl-naloxone hcl film NDS

buprenorphine hcl-naloxone hcl subl NDS

buprenorphine ptwk 5mcghr 75mcghr 10mcghr 15mcghr 20mcghr

NDS

LUCEMYRA TABS NDS naloxone hcl liqd

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

naloxone hcl soaj NDS naloxone hcl soct naloxone hcl soln naloxone hcl sosy naltrexone hcl tabs NARCAN LIQD SUBLOCADE SOSY 100mg05ml 300mg15ml NDS

VIVITROL SUSR NDS PSYCHOTHERAPEUTIC AGENTS ABILIFY MAINTENA PRSY 300mg 400mg NDS

ABILIFY MAINTENA SRER 300mg 400mg NDS

ABILIFY MYCITE MAINTENANCE KIT TABS 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg

NDS

ABILIFY MYCITE STARTER KIT TABS 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg

NDS

ABILIFY MYCITE TABS 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg

NDS

amitriptyline hcl tabs 10mg 25mg 50mg 75mg 100mg 150mg

MO

amoxapine tabs 25mg 50mg 100mg 150mg MO

APLENZIN TB24 174mg 348mg 522mg MO

aripiprazole soln MO aripiprazole tabs 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg MO

aripiprazole tbdp 10mg 15mg MO ARISTADA INITIO PRSY NDS ARISTADA PRSY 441mg16ml 662mg24ml 882mg32ml 1064mg39ml

NDS

asenapine maleate subl 25mg 5mg 10mg MO

bupropion hcl er (smoking det) tb12 MO

bupropion hcl er (sr) tb12 100mg 150mg 200mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

bupropion hcl er (xl) tb24 150mg 300mg 450mg MO

bupropion hcl tabs 75mg 100mg MO

CAPLYTA CAPS NDS chlordiazepoxide-amitriptyline tabs

chlorpromazine hcl conc 30mgml 100mgml MO

chlorpromazine hcl soln chlorpromazine hcl tabs 10mg 25mg 50mg 100mg 200mg MO

CITALOPRAM HYDROBROMIDE CAPS MO

citalopram hydrobromide soln MO citalopram hydrobromide tabs 10mg 20mg 40mg MO

clomipramine hcl caps 25mg 50mg 75mg MO

clozapine tabs 25mg 50mg 100mg 200mg NDS

clozapine tbdp 125mg 25mg 100mg 150mg 200mg NDS

compro supp MO desipramine hcl tabs 10mg 25mg 50mg 75mg 100mg 150mg

MO

DESVENLAFAXINE ER TB24 50mg 100mg MO

desvenlafaxine succinate er tb24 25mg 50mg 100mg MO

doxepin hcl caps 10mg 25mg 50mg 75mg 100mg 150mg MO

doxepin hcl conc MO doxepin hcl tabs 3mg 6mg MO DRIZALMA SPRINKLE CSDR duloxetine hcl cpep 20mg 30mg 40mg 60mg MO

EQUETRO CP12 100mg 200mg 300mg MO

escitalopram oxalate soln MO escitalopram oxalate tabs 5mg 10mg 20mg MO

FANAPT TABS 1mg 2mg 4mg 6mg 8mg 10mg 12mg NDS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 35

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

FANAPT TITRATION PACK TABS MO

FETZIMA CP24 20mg 40mg 80mg 120mg MO

FETZIMA TITRATION C4PK MO fluoxetine hcl (pmdd) tabs 10mg 20mg MO

fluoxetine hcl caps 10mg 20mg 40mg MO

fluoxetine hcl cpdr MO fluoxetine hcl soln MO fluoxetine hcl tabs 10mg 20mg 60mg MO

fluphenazine decanoate soln fluphenazine hcl conc MO fluphenazine hcl elix MO fluphenazine hcl soln fluphenazine hcl tabs 1mg 25mg 5mg 10mg MO

fluvoxamine maleate er cp24 100mg 150mg MO

fluvoxamine maleate tabs 25mg 50mg 100mg MO

haloperidol decanoate soln haloperidol lactate conc MO haloperidol lactate soln haloperidol tabs 05mg 1mg 2mg 5mg 10mg 20mg MO

imipramine hcl tabs 10mg 25mg 50mg MO

imipramine pamoate caps 75mg 100mg 125mg 150mg MO

INVEGA HAFYERA SUSY INVEGA SUSTENNA SUSY 39mg025ml NDS

INVEGA SUSTENNA SUSY 78mg05ml 117mg075ml 234mg15ml 156mgml

NDS

INVEGA TRINZA SUSY 273mg088ml 410mg132ml 546mg175ml 819mg263ml

NDS

KHEDEZLA TB24 50mg 100mg MO

LATUDA TABS 20mg 40mg 60mg 80mg 120mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

LITHIUM CARBONATE CAPS 150mg 300mg 600mg MO

lithium carbonate er tbcr 300mg 450mg MO

LITHIUM CARBONATE TABS MO LITHIUM SOLN MO loxapine succinate caps 5mg 10mg 25mg 50mg MO

LYBALVI TABS NDS maprotiline hcl tabs 25mg 50mg 75mg MO

MARPLAN TABS MO mirtazapine tabs 75mg 15mg 30mg 45mg MO

mirtazapine tbdp 15mg 30mg 45mg MO

molindone hcl tabs 5mg 10mg 25mg MO

nefazodone hcl tabs 50mg 100mg 150mg 200mg 250mg MO

nortriptyline hcl caps 10mg 25mg 50mg 75mg MO

nortriptyline hcl soln MO NUPLAZID CAPS NDS NUPLAZID TABS 10mg 17mg NDS olanzapine solr olanzapine tabs 25mg 5mg 75mg 10mg 15mg 20mg MO

olanzapine tbdp 5mg 10mg 15mg 20mg MO

olanzapine-fluoxetine hcl caps MO PALIPERIDONE ER TB24 15mg 3mg 6mg 9mg MO

paroxetine hcl er tb24 125mg 25mg 375mg MO

paroxetine hcl susp MO paroxetine hcl tabs 10mg 20mg MO

paroxetine hcl tabs 30mg 40mg MO

paroxetine mesylate caps MO perphenazine tabs 2mg 4mg 8mg 16mg MO

perphenazine-amitriptyline tabs MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

PERSERIS PRSY 90mg 120mg NDS

PEXEVA TABS 10mg 20mg 30mg 40mg MO

phenelzine sulfate tabs MO pimozide tabs 1mg 2mg MO prochlorperazine edisylate soln prochlorperazine maleate tabs prochlorperazine supp MO protriptyline hcl tabs 5mg 10mg MO

quetiapine fumarate er tb24 50mg 150mg 200mg 300mg 400mg

MO

quetiapine fumarate tabs 25mg 50mg 100mg 200mg 300mg 400mg

MO

REXULTI TABS 025mg 05mg 1mg 2mg 3mg 4mg NDS

RISPERDAL CONSTA SRER 125mg 25mg NDS

RISPERDAL CONSTA SRER 375mg 50mg NDS

RISPERIDONE SOLN MO risperidone tabs 025mg 05mg 1mg 2mg 3mg 4mg MO

risperidone tbdp 025mg 05mg 1mg 2mg 3mg 4mg MO

SAPHRIS SUBL 25mg 5mg 10mg NDS

SECUADO PT24 38mg24hr 57mg24hr 76mg24hr NDS

SERTRALINE HCL CAPS 150mg 200mg MO

sertraline hcl conc MO sertraline hcl tabs 25mg 50mg 100mg MO

SPRAVATO (56 MG DOSE) SOPK NDS

SPRAVATO (84 MG DOSE) SOPK NDS

thioridazine hcl tabs 10mg 25mg 50mg 100mg MO

thiothixene caps 1mg 2mg 5mg 10mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

tofranil tabs 10mg 25mg 50mg MO

tranylcypromine sulfate tabs MO trazodone hcl tabs 50mg 100mg MO

trazodone hcl tabs 150mg 300mg MO

trifluoperazine hcl tabs 1mg 2mg 5mg 10mg MO

trimipramine maleate caps 25mg 50mg 100mg MO

TRINTELLIX TABS 5mg 10mg 20mg MO

venlafaxine hcl er cp24 375mg 75mg 150mg MO

venlafaxine hcl er tb24 375mg 75mg 150mg 225mg MO

venlafaxine hcl tabs 25mg 375mg 50mg 75mg 100mg MO

VERSACLOZ SUSP VIIBRYD STARTER PACK KIT MO VIIBRYD TABS 10mg 20mg 40mg MO

VRAYLAR CAPS 15mg 3mg 45mg 6mg NDS

VRAYLAR CPPK NDS ziprasidone hcl caps 20mg 40mg 60mg 80mg MO

ziprasidone mesylate solr ZYPREXA RELPREVV SUSR DIABETIC SUPPLIES DIABETIC SUPPLIES ALCOHOL PREP PADS MO BD INSULIN SYR ULTRAFINE II MISC MO

BD INSULIN SYRINGE MISC MO BD INSULIN SYRINGE UF MISC MO

BD PEN NEEDLE ORIGINAL UF MISC MO

CURITY GAUZE PADS MO ELECTROLYTIC CALORIC AND WATER BALANCE ACIDIFYING AND ALKALINIZING AGENTS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 37

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

POT amp SOD CIT-CIT AC SOLN

potassium citrate er tbcr 15meq 540mg 1080mg MO

SODIUM ACETATE SOLN SODIUM BICARBONATE SOLN

TRICITRATES SOLN AMMONIA DETOXICANTS carglumic acid tbso NDS constulose soln MO enulose soln MO generlac soln MO kristalose pack 10gm 20gm MO lactulose encephalopathy soln MO lactulose pack MO lactulose soln MO LITHOSTAT TABS MO RAVICTI LIQD NDS sod benz-sod phenylacet soln sodium phenylbutyrate powd NDS sodium phenylbutyrate tabs NDS CALORIC AGENTS CLINIMIX EDEXTROSE (2755) SOLN INTRAVENOUS

HI

CLINIMIX EDEXTROSE (42510) SOLN INTRAVENOUS

HI

CLINIMIX EDEXTROSE (4255) SOLN INTRAVENOUS

HI

CLINIMIX EDEXTROSE (515) SOLN INTRAVENOUS HI

CLINIMIX EDEXTROSE (520) SOLN INTRAVENOUS HI

CLINIMIXDEXTROSE (42510) SOLN INTRAVENOUS

HI

CLINIMIXDEXTROSE (4255) SOLN INTRAVENOUS HI

CLINIMIXDEXTROSE (515) SOLN INTRAVENOUS HI

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

CLINIMIXDEXTROSE (520) SOLN INTRAVENOUS HI

clinisol sf soln intravenous HI DEXTROSE SOLN DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS 5 10 HI

INTRALIPID EMUL INTRAVENOUS HI

NUTRILIPID EMUL INTRAVENOUS HI

plenamine soln intravenous HI premasol soln intravenous HI PROCALAMINE SOLN INTRAVENOUS HI

TRAVASOL SOLN INTRAVENOUS HI

TROPHAMINE SOLN INTRAVENOUS HI

DIURETICS AMILORIDE HCL TABS MO amiloride-hydrochlorothiazide tabs MO

bumetanide soln bumetanide tabs 05mg 1mg 2mg MO

chlorothiazide sodium solr chlorothiazide tabs 250mg 500mg MO

chlorthalidone tabs 25mg 50mg MO

DIURIL SUSP MO ethacrynic acid tabs MO furosemide soln 8mgml 10mgml MO

furosemide soln injection HI furosemide tabs 20mg 40mg 80mg MO

hydrochlorothiazide caps MO hydrochlorothiazide tabs 125mg 25mg 50mg MO

indapamide tabs 125mg 25mg MO

JYNARQUE TABS 15mg 30mg NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

JYNARQUE TBPK NDS MANNITOL SOLN methyclothiazide tabs MO metolazone tabs 25mg 5mg 10mg MO

OSMITROL SOLN tolvaptan tabs 15mg 30mg NDS torsemide tabs 5mg 10mg 20mg 100mg MO

triamterene caps 50mg 100mg MO triamterene-hctz caps MO triamterene-hctz tabs MO ION-REMOVING AGENTS AURYXIA TABS PAMONDS kionex susp MO lanthanum carbonate chew 500mg 750mg 1000mg MO

LOKELMA PACK 5gm 10gm MO sevelamer carbonate pack 08gm 24gm MO

sevelamer carbonate tabs MO sevelamer hcl tabs 400mg 800mg MO

sodium polystyrene sulfonate powd MO

sodium polystyrene sulfonate susp MO

sps susp MO VELPHORO CHEW NDS VELTASSA PACK 84gm 168gm 252gm NDS

REPLACEMENT PREPARATIONS calcium acetate (phos binder) caps MO

calcium acetate tabs MO CALCIUM GLUCONATE-NACL SOLN

DEXTROSE IN LACTATED RINGERS SOLN

DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS 25-045 5-02 5-045 5-09

HI

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS 10-02 10-045

HI

K-TAB TBCR MO KCL IN DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS 20-5-02 MEQ 10-5-045 MEQ 20-5-045 MEQ 30-5-045 MEQ 40-5-045 MEQ 20-5-09 MEQ

HI

KCL IN DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS 40-5-09 MEQ

HI

KCL-LACTATED RINGERS-D5W SOLN INTRAVENOUS HI

KLOR-CON 10 TBCR MO klor-con m15 tbcr MO klor-con m20 tbcr MO klor-con pack MO klor-con sprinkle cpcr 8meq 10meq MO

KLOR-CON TBCR MO LACTATED RINGERS SOLN magnesium sulfate in d5w soln PHOSLYRA SOLN MO PLASMA-LYTE 148 SOLN INTRAVENOUS HI

PLASMA-LYTE A SOLN INTRAVENOUS HI

POTASSIUM ACETATE SOLN potassium chloride crys er tbcr 10meq 20meq MO

potassium chloride er cpcr 8meq 10meq MO

POTASSIUM CHLORIDE ER TBCR 8meq 10meq 20meq MO

POTASSIUM CHLORIDE IN DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS

HI

POTASSIUM CHLORIDE IN NACL SOLN INTRAVENOUS HI

POTASSIUM CHLORIDE PACK MO

POTASSIUM CHLORIDE SOLN 10 20 MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 39

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

potassium chloride soln intravenous 10meq100ml 20meq100ml 40meq100ml 2meqml

HI

POTASSIUM PHOSPHATES SOLN

POTASSIUM PHOSPHATES(66 MEQ K) SOLN

RINGERS SOLN SODIUM CHLORIDE (PF) SOLN

SODIUM CHLORIDE SOLN SODIUM CHLORIDE SOLN INTRAVENOUS 045 09 3 5

HI

SODIUM PHOSPHATES SOLN

TPN ELECTROLYTES CONC INTRAVENOUS HI

URICOSURIC AGENTS colchicine-probenecid tabs MO probenecid tabs MO ENZYMES ENZYMES ADAGEN SOLN ALDURAZYME SOLN CERDELGA CAPS NDS CEREZYME SOLR NDS CREON CPEP MO ELAPRASE SOLN NDS ELELYSO SOLR NDS ELITEK SOLR FABRAZYME SOLR 5mg 35mg NDS

KANUMA SOLN NDS LUMIZYME SOLR NDS miglustat caps NDS NAGLAZYME SOLN NDS NEXVIAZYME SOLR NDS PALYNZIQ SOSY 25mg05ml 10mg05ml 20mgml

NDS

PULMOZYME SOLN PANDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

REVCOVI SOLN NDS STRENSIQ SOLN 18mg045ml 28mg07ml 80mg08ml 40mgml

LDNDS

SUCRAID SOLN LD VIMIZIM SOLN NDS VPRIV SOLR NDS ZENPEP CPEP MO EYE EAR NOSE AND THROAT (EENT) PREPARATIONS ANTI-INFECTIVES bacitracin oint bacitracin-polymyxin b oint bleph-10 soln chlorhexidine gluconate soln CILOXAN OINT ciprofloxacin hcl soln (ophth) CIPROFLOXACIN HCL SOLN (OTIC)

erythromycin oint gatifloxacin soln gentak oint gentamicin sulfate soln levofloxacin soln moxifloxacin hcl (2x day) soln moxifloxacin hcl soln NATACYN SUSP neo-polycin oint neomycin-bacitracin zn-polymyx oint

neomycin-polymyxin-gramicidin soln

ofloxacin soln paroex soln periogard soln polycin oint polymyxin b-trimethoprim soln sulfacetamide sodium oint sulfacetamide sodium soln tobramycin soln TOBREX OINT trifluridine soln ANTI-INFLAMMATORY AGENTS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

bacitra-neomycin-polymyxin-hc oint MO

blephamide sop oint MO BLEPHAMIDE SUSP MO bromfenac sodium (once-daily) soln MO

CEQUA SOLN CIPRODEX SUSP MO ciprofloxacin-dexamethasone susp MO

COLY-MYCIN S SUSP MO cyclosporine emul MO DERMOTIC OIL MO dexamethasone sodium phosphate soln MO

diclofenac sodium soln MO difluprednate emul MO flac oil MO flunisolide soln MO fluocinolone acetonide oil MO fluorometholone susp MO flurbiprofen sodium soln MO fluticasone propionate susp MO FML FORTE SUSP MO FML OINT MO HYDROCORTISONE-ACETIC ACID SOLN MO

ILUVIEN IMPL ketorolac tromethamine soln 04 05 MO

LOTEMAX GEL MO LOTEMAX SUSP MO mometasone furoate susp MO neo-polycin hc oint MO neomycin-polymyxin-dexameth oint MO

neomycin-polymyxin-dexameth susp MO

neomycin-polymyxin-hc soln MO neomycin-polymyxin-hc susp MO PRED MILD SUSP MO PRED-G SOP OINT MO PRED-G SUSP MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

prednisolone acetate susp MO prednisolone sodium phosphate soln MO

RESTASIS MULTIDOSE EMUL MO

RETISERT IMPL sulfacetamide-prednisolone soln MO

TOBRADEX OINT MO TOBRADEX ST SUSP MO tobramycin-dexamethasone susp MO

VERKAZIA EMUL NDS YUTIQ IMPL ANTIALLERGIC AGENTS azelastine hcl soln 005 01 015 MO

azelastine-fluticasone susp MO bepotastine besilate soln MO cromolyn sodium soln MO epinastine hcl soln MO olopatadine hcl soln 01 02 06 MO

ANTIGLAUCOMA AGENTS acetazolamide er cp12 MO acetazolamide sodium solr acetazolamide tabs 125mg 250mg MO

betaxolol hcl soln MO bimatoprost soln MO brimonidine tartrate soln 015 02 MO

brinzolamide susp MO carteolol hcl soln MO dorzolamide hcl soln MO dorzolamide hcl-timolol mal pf soln

dorzolamide hcl-timolol mal soln MO

DURYSTA IMPL NDS latanoprost soln MO levobunolol hcl soln MO LUMIGAN SOLN MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 41

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

methazolamide tabs 25mg 50mg MO

PHOSPHOLINE IODIDE SOLR MO

pilocarpine hcl soln 1 2 4 MO

timolol maleate (once-daily) soln MO

timolol maleate pf soln MO TIMOLOL MALEATE SOLG 025 05 MO

timolol maleate soln 025 05 MO

travoprost (bak free) soln MO EENT DRUGS MISCELLANEOUS ACETIC ACID SOLN MO ALTAFRIN SOLN apraclonidine hcl soln MO ATROPINE SULFATE SOLN MO BEOVU SOLN NDS CYSTADROPS SOLN NDS CYSTARAN SOLN EYLEA SOLN EYLEA SOSY IOPIDINE SOLN MO LACRISERT INST MO LUCENTIS SOLN 03mg005ml 05mg005ml NDS

LUCENTIS SOSY 03mg005ml 05mg005ml NDS

OXERVATE SOLN NDS PHENYLEPHRINE HCL SOLN SUSVIMO (IMPLANT 1ST FILL) SOLN

SUSVIMO (IMPLANT REFILL) SOLN

TEPEZZA SOLR NDS VABYSMO SOLN LOCAL ANESTHETICS ALTACAINE SOLN lidocaine hcl soln lidocaine viscous hcl soln MO proparacaine hcl soln MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

TETRACAINE HCL SOLN GASTROINTESTINAL DRUGS ANTI-INFLAMMATORY AGENTS ALOSETRON HCL TABS 05mg 1mg NDS

balsalazide disodium caps MO colazal caps MO DIPENTUM CAPS NDS LIALDA TBEC MO mesalamine cpdr MO mesalamine enem MO mesalamine er cp24 MO mesalamine er cpcr MO mesalamine supp MO mesalamine tbec 12gm 800mg MO

mesalamine-cleanser kit PENTASA CPCR 250mg 500mg MO

ANTIDIARRHEA AGENTS diphenoxylate-atropine liqd diphenoxylate-atropine tabs loperamide hcl caps MO OPIUM TINC XERMELO TABS LDNDS ANTIEMETICS aprepitant caps PANDS dimenhydrinate soln doxylamine-pyridoxine tbec MO dronabinol caps 25mg 5mg 10mg PA

fosaprepitant dimeglumine solr granisetron hcl soln granisetron hcl tabs PA meclizine hcl tabs ondansetron hcl soln PA ondansetron hcl sosy ondansetron hcl tabs 4mg 8mg 24mg PA

ondansetron tbdp 4mg 8mg PA palonosetron hcl soln palonosetron hcl sosy

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

SANCUSO PTCH NDS scopolamine pt72 MO SYNDROS SOLN PANDS trimethobenzamide hcl caps PA ANTIULCER AGENTS AND ACID SUPPRESSANTS amoxicill-clarithro-lansopraz misc MO

cimetidine hcl soln MO cimetidine tabs 200mg 300mg 400mg 800mg MO

esomeprazole magnesium cpdr 20mg 40mg MO

esomeprazole magnesium pack 10mg 20mg 40mg MO

esomeprazole sodium solr famotidine (pf) soln famotidine premixed soln famotidine soln famotidine susr MO famotidine tabs 20mg 40mg MO lansoprazole cpdr 15mg 30mg MO lansoprazole tbdd 15mg 30mg MO misoprostol tabs 100mcg 200mcg MO

nizatidine caps 150mg 300mg MO nizatidine soln MO omeprazole cpdr 10mg 20mg 40mg MO

omeprazole-sodium bicarbonate caps MO

omeprazole-sodium bicarbonate pack MO

pantoprazole sodium pack MO PANTOPRAZOLE SODIUM SOLR

pantoprazole sodium tbec 20mg 40mg MO

pepcid tabs 20mg 40mg MO PYLERA CAPS MONDS rabeprazole sodium cpsp rabeprazole sodium tbec MO sucralfate susp MO sucralfate tabs MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

CATHARTICS AND LAXATIVES gavilyte-c solr MO gavilyte-g solr MO gavilyte-h kit gavilyte-n with flavor pack solr MO peg 3350-kcl-na bicarb-nacl solr MO

peg 3350electrolytes solr MO peg-3350electrolytes solr MO PEG-PREP KIT SUPREP BOWEL PREP KIT SOLN MO

trilyte solr MO GI DRUGS MISCELLANEOUS BYLVAY (PELLETS) CPSP 200mcg 600mcg NDS

BYLVAY CAPS 400mcg 1200mcg NDS

CHOLBAM CAPS 50mg 250mg NDS

ENTYVIO SOLR NDS GATTEX KIT PANDS GIMOTI SOLN NDS IBSRELA TABS NDS LIVMARLI SOLN NDS lubiprostone caps 8mcg 24mcg MO

metoclopramide hcl soln MO metoclopramide hcl tabs 5mg 10mg MO

metoclopramide hcl tbdp 5mg 10mg MO

OCALIVA TABS 5mg 10mg LDNDS RELISTOR SOLN 8mg04ml 12mg06ml NDS

RELISTOR TABS NDS reltone caps 200mg 400mg NDS TRULANCE TABS ursodiol caps 300mg MO ursodiol caps 200mg 400mg NDS ursodiol tabs 250mg 500mg MO VIBERZI TABS 75mg 100mg NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

HEAVY METAL ANTAGONISTS HEAVY METAL ANTAGONISTS CHEMET CAPS clovique caps NDS deferasirox granules pack 90mg 180mg 360mg NDS

deferasirox tabs deferasirox tbso deferiprone tabs 500mg 1000mg NDS

deferoxamine mesylate solr FERRIPROX SOLN LDNDS FERRIPROX TWICE-A-DAY TABS NDS

penicillamine caps NDS penicillamine tabs NDS trientine hcl caps NDS HORMONES AND SYNTHETIC SUBSTITUTES ADRENALS ALKINDI SPRINKLE CPSP ALKINDI SPRINKLE CPSP 1mg 2mg 5mg NDS

betamethasone sod phos amp acet susp

budesonide cpep MO budesonide er tb24 NDS cortisone acetate tabs MO decadron tabs 5mg 75mg MO decadron tabs 4mg 6mg PAMO deltasone tabs PAMO DEPO-MEDROL SUSP dexabliss tbpk dexamethasone elix MO dexamethasone intensol conc MO dexamethasone sodium phosphate soln

dexamethasone soln dexamethasone tabs 05mg 075mg 1mg 15mg 2mg 4mg 6mg

PAMO

dexamethasone tbpk MO dexpak 10 day tbpk MO dexpak 13 day tbpk MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

dexpak 6 day tbpk MO dxevo 11-day tbpk EMFLAZA SUSP LDNDS EMFLAZA TABS 6mg 18mg 30mg 36mg LDNDS

fludrocortisone acetate tabs MO hydrocortisone tabs 5mg 10mg 20mg MO

KENALOG SUSP MEDROL TABS MO methylprednisolone acetate susp

methylprednisolone sodium succ solr

methylprednisolone tabs 4mg 8mg 16mg 32mg MO

methylprednisolone tbpk MO millipred dp tbpk millipred tabs MO ORTIKOS CP24 6mg 9mg NDS PREDNISOLONE SODIUM PHOSPHATE SOLN 10mg5ml 20mg5ml 25mg5ml 5mg5ml

MO

prednisolone sodium phosphate tbdp 10mg 15mg 30mg

MO

prednisolone soln MO prednisone intensol conc PAMO prednisone soln PAMO prednisone tabs 1mg 25mg 5mg 10mg 20mg 50mg PAMO

prednisone tbpk SOLU-CORTEF SOLR SOLU-MEDROL SOLR taperdex 12-day tbpk taperdex 6-day tbpk MO taperdex 7-day tbpk MO TARPEYO CPDR NDS triamcinolone acetonide susp veripred 20 soln MO ANDROGENS ANADROL-50 TABS MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ANDRODERM PT24 2mg24hr 4mg24hr MO

danazol caps 50mg 100mg 200mg MO

depo-testosterone soln 100mgml 200mgml MO

methitest tabs MO methyltestosterone caps MO oxandrolone tabs MO testosterone cypionate soln 100mgml 200mgml MO

testosterone enanthate soln MO testosterone gel 1 162 2025mg125gm 405mg25gm 10mgact

MO

testosterone soln MO CONTRACEPTIVES altavera tabs MO alyacen 135 tabs MO amethia lo tabs MO amethia tabs MO apri tabs MO aranelle tabs MO ashlyna tabs MO aubra eq tabs MO aviane tabs MO balziva tabs MO blisovi 24 fe tabs MO blisovi fe 1530 tabs MO briellyn tabs MO camila tabs MO camrese lo tabs MO caziant tabs MO cryselle-28 tabs MO cyclafem 135 tabs MO cyclafem 777 tabs MO deblitane tabs MO delyla tabs MO desogestrel-ethinyl estradiol tabs MO

dolishale tabs MO drospiren-eth estrad-levomefol tabs MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

drospirenone-ethinyl estradiol tabs MO

ELLA TABS MO eluryng ring MO enpresse-28 tabs MO errin tabs MO estarylla tabs MO ethynodiol diac-eth estradiol tabs MO

etonogestrel-ethinyl estradiol ring MO

falmina tabs MO fayosim tabs MO femynor tabs MO gemmily caps MO gianvi tabs MO hailey 24 fe tabs MO iclevia tabs MO incassia tabs MO introvale tabs MO jasmiel tabs MO JOLIVETTE TABS MO junel 1530 tabs MO junel 120 tabs MO junel fe 1530 tabs MO junel fe 120 tabs MO junel fe 24 tabs MO kaitlib fe chew MO kariva tabs MO kelnor 135 tabs MO kelnor 150 tabs MO kurvelo tabs MO larin 1530 tabs MO larin 120 tabs MO larin fe 1530 tabs MO larin fe 120 tabs MO larissia tabs MO LAYOLIS FE CHEW MO leena tabs MO lessina tabs MO levonest tabs MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

levonorg-eth estrad triphasic tabs MO

levonorgest-eth est amp eth est tabs MO

levonorgest-eth estrad 91-day tabs MO

levonorgestrel-ethinyl estrad tabs MO

levora 01530 (28) tabs MO loestrin 1530 (21) tabs MO loestrin 120 (21) tabs MO loestrin fe 1530 tabs MO loestrin fe 120 tabs MO loryna tabs MO low-ogestrel tabs MO lutera tabs MO lyleq tabs MO lyza tabs MO marlissa tabs MO melodetta 24 fe chew MO merzee caps MO mibelas 24 fe chew MO microgestin 1530 tabs MO microgestin 120 tabs MO microgestin 24 fe tabs MO microgestin fe 1530 tabs MO microgestin fe 120 tabs MO mili tabs MO MONONESSA TABS MO necon 0535 (28) tabs MO NECON 777 TABS MO nikki tabs MO nora-be tabs MO norethin ace-eth estrad-fe caps MO norethin ace-eth estrad-fe chew MO

norethin ace-eth estrad-fe tabs MO norethin-eth estradiol-fe chew MO norethindrone acet-ethinyl est tabs MO

norethindrone tabs MO norgestim-eth estrad triphasic tabs MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

norgestimate-eth estradiol tabs MO norlyroc tabs MO nortrel 0535 (28) tabs MO nortrel 135 (21) tabs MO nortrel 135 (28) tabs MO nortrel 777 tabs MO nylia 135 tabs MO nylia 777 tabs MO nymyo tabs MO ocella tabs MO ogestrel tabs MO orsythia tabs MO pimtrea tabs MO pirmella 135 tabs MO portia-28 tabs MO previfem tabs MO reclipsen tabs MO rivelsa tabs MO setlakin tabs MO sharobel tabs MO sprintec 28 tabs MO sronyx tabs MO syeda tabs MO tarina 24 fe tabs MO tarina fe 120 eq tabs MO taysofy caps MO tilia fe tabs MO tri-estarylla tabs MO tri-legest fe tabs MO tri-lo-estarylla tabs MO tri-lo-sprintec tabs MO tri-mili tabs MO tri-nymyo tabs MO tri-previfem tabs MO tri-sprintec tabs MO tri-vylibra lo tabs MO tri-vylibra tabs MO TRINESSA (28) TABS MO trivora (28) tabs MO tydemy tabs MO velivet tabs MO vestura tabs MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

vienva tabs MO vyfemla tabs MO vylibra tabs MO wymzya fe chew MO xulane ptwk MO zafemy ptwk MO zarah tabs MO zovia 135 (28) tabs MO DIABETIC AGENTS acarbose tabs 25mg 50mg 100mg MO

AFREZZA POWD 90x8 UNIT amp 90x12 UNIT NDS

alogliptin benzoate tabs 625mg 125mg 25mg MO

ALOGLIPTIN-METFORMIN HCL TABS MO

alogliptin-pioglitazone tabs MO BAQSIMI ONE PACK POWD BAQSIMI TWO PACK POWD diazoxide susp glimepiride tabs 1mg 2mg 4mg MO

glipizide er tb24 25mg 5mg 10mg MO

glipizide tabs 5mg 10mg MO glipizide-metformin hcl tabs MO glucagon emergency kit glyburide micronized tabs 15mg 3mg 6mg MO

glyburide tabs 125mg 25mg 5mg MO

glyburide-metformin tabs MO HUMALOG KWIKPEN SOPN MO HUMALOG SOCT MO HUMALOG SOLN MO HUMULIN 7030 KWIKPEN SUPN MO

HUMULIN 7030 SUSP MO HUMULIN N KWIKPEN SUPN MO HUMULIN N SUSP MO HUMULIN R SOLN MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) SOLN MO

HUMULIN R U-500 KWIKPEN SOPN MO

JARDIANCE TABS 10mg 25mg MO

KORLYM TABS LDNDS LANTUS SOLN MO LANTUS SOLOSTAR SOPN MO metformin hcl er tb24 500mg 750mg MO

metformin hcl tabs 500mg 850mg 1000mg MO

metformin hcl tabs 625mg NDS miglitol tabs 25mg 50mg 100mg MO

MOUNJARO SOPN 25mg05ml 5mg05ml 75mg05ml 10mg05ml 125mg05ml 15mg05ml

NDS

nateglinide tabs 60mg 120mg MO OZEMPIC (025 OR 05 MGDOSE) SOPN MO

OZEMPIC (1 MGDOSE) SOPN 2mg15ml 4mg3ml MO

OZEMPIC (2 MGDOSE) SOPN MO

pioglitazone hcl tabs 15mg 30mg 45mg MO

pioglitazone hcl-glimepiride tabs MO

pioglitazone hcl-metformin hcl tabs MO

prandin tabs 1mg 2mg MO repaglinide tabs 05mg 1mg 2mg MO

repaglinide-metformin hcl tabs MO SYMLINPEN 120 SOPN MO SYMLINPEN 60 SOPN MO tolazamide tabs 250mg 500mg MO

tolbutamide tabs MO TRADJENTA TABS MO VICTOZA SOPN MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 47

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ESTROGENS AND ANTIESTROGENS amabelz tabs MO CLIMARA PTWK 375mcg24hr 0025mg24hr 005mg24hr 006mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr

MO

depo-estradiol oil dotti pttw 0025mg24hr 00375mg24hr 005mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr

MO

estrace crea MO estrace tabs 05mg 1mg 2mg MO estradiol crea MO estradiol pttw 0025mg24hr 00375mg24hr 005mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr

MO

estradiol ptwk 375mcg24hr 0025mg24hr 005mg24hr 006mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr

MO

estradiol tabs 10mcg 05mg 1mg 2mg MO

estradiol valerate oil estradiol-norethindrone acet tabs MO

ESTRING RING MO fyavolv tabs MO jinteli tabs MO lopreeza tabs MO lyllana pttw 0025mg24hr 00375mg24hr 005mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr

MO

menest tabs 03mg 0625mg 125mg MO

mimvey lo tabs MO mimvey tabs MO norethindrone-eth estradiol tabs MO

prefest tabs MO PREMARIN SOLR raloxifene hcl tabs MO yuvafem tabs MO GONADOTROPINS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

CHORIONIC GONADOTROPIN SOLR PA

MYFEMBREE TABS NDS ORGOVYX TABS NDS ORILISSA TABS 150mg 200mg NDS

TRIPTODUR SRER NDS OXYTOCICS carboprost tromethamine soln methergine tabs methylergonovine maleate soln methylergonovine maleate tabs OXYTOCIN SOLN PARATHYROID calcitonin (salmon) soln MO cinacalcet hcl tabs 30mg 60mg 90mg PANDS

FORTEO SOPN PANDS NATPARA CART 25mcg 50mcg 75mcg 100mcg LDNDS

TERIPARATIDE (RECOMBINANT) SOPN PANDS

TYMLOS SOPN NDS PITUITARY ACTHAR GEL PANDS CORTROPHIN GEL PANDS desmopressin ace spray refrig soln MO

DESMOPRESSIN ACETATE SOLN

desmopressin acetate spray soln

desmopressin acetate tabs 01mg 02mg MO

SKYTROFA CART 3mg 36mg 43mg 52mg 63mg 76mg 91mg 11mg 133mg

NDS

STIMATE SOLN MO SYNAREL SOLN MO PROGESTINS aygestin tabs MO DEPO-PROVERA SUSP 400mgml

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

DEPO-SUBQ PROVERA 104 SUSY

ENDOMETRIN INST PA hydroxyprogesterone caproate oil

hydroxyprogesterone caproate soln

MAKENA SOAJ NDS medroxyprogesterone acetate susp

medroxyprogesterone acetate susy

medroxyprogesterone acetate tabs 25mg 5mg 10mg MO

megestrol acetate susp MO norethindrone acetate tabs MO progesterone caps 100mg 200mg MO

progesterone oil SOMATOTROPIN AGONISTS AND ANTAGONISTS EGRIFTA SOLR NDS EGRIFTA SV SOLR NDS GENOTROPIN CART 12mg PANDS GENOTROPIN MINIQUICK PRSY 04mg 06mg 08mg 1mg 12mg 14mg 16mg 18mg 2mg

PANDS

HUMATROPE CART 6mg 12mg 24mg PANDS

HUMATROPE SOLR PANDS INCRELEX SOLN NDS LANREOTIDE ACETATE SOLN NDS

MYCAPSSA CPDR NDS NORDITROPIN FLEXPRO SOPN 5mg15ml 10mg15ml 15mg15ml 30mg3ml

PANDS

NUTROPIN AQ NUSPIN 10 SOPN PANDS

octreotide acetate soln 50mcgml 100mcgml 200mcgml

octreotide acetate soln 500mcgml 1000mcgml

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

OMNITROPE SOCT 5mg15ml 10mg15ml PANDS

OMNITROPE SOLR PANDS SAIZEN CLICKEASY SOLR PANDS SAIZEN SOLR 5mg 88mg PANDS SAIZENPREP SOLR PANDS SANDOSTATIN LAR DEPOT KIT 10mg 20mg 30mg NDS

SEROSTIM SOLR 4mg 5mg 6mg PANDS

SIGNIFOR LAR SRER 10mg 20mg 30mg 40mg 60mg NDS

SIGNIFOR SOLN 03mgml 06mgml 09mgml NDS

SOMATULINE DEPOT SOLN 60mg02ml 90mg03ml 120mg05ml

NDS

SOMAVERT SOLR 10mg 15mg 20mg 25mg 30mg LDNDS

ZORBTIVE SOLR PANDS THYROID AND ANTITHYROID AGENTS EUTHYROX TABS 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg

MO

LEVO-T TABS 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 300mcg

MO

levothyroxine sodium caps 13mcg 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg

MO

LEVOTHYROXINE SODIUM SOLR

LEVOTHYROXINE SODIUM TABS 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 300mcg

MO

LEVOXYL TABS 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 49

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg liothyronine sodium soln liothyronine sodium tabs 5mcg 25mcg 50mcg MO

methimazole tabs 5mg 10mg MO propylthiouracil tabs MO tapazole tabs 5mg 10mg MO UNITHROID TABS 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 300mcg

MO

MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS 5-ALPHA REDUCTASE INHIBITORS dutasteride caps MO dutasteride-tamsulosin hcl caps MO

finasteride tabs MO ANTIDOTES acetylcysteine soln 10 20 PAMO fomepizole soln KHAPZORY SOLR 175mg 300mg NDS

leucovorin calcium soln leucovorin calcium solr leucovorin calcium tabs 5mg 10mg 15mg 25mg MO

levoleucovorin calcium pf soln levoleucovorin calcium solr VISTOGARD PACK NDS VORAXAZE SOLR NDS ANTIGOUT AGENTS allopurinol sodium solr allopurinol tabs 100mg 300mg MO COLCHICINE CAPS MO colchicine tabs MO febuxostat tabs 40mg 80mg MO BONE RESORPTION INHIBITORS alendronate sodium soln MO alendronate sodium tabs 70mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

alendronate sodium tabs 5mg 10mg 35mg 40mg MO

EVENITY SOSY NDS IBANDRONATE SODIUM SOLN

ibandronate sodium tabs PAMO pamidronate disodium soln pamidronate disodium solr risedronate sodium tabs 5mg 30mg 35mg 150mg MO

risedronate sodium tbec MO XGEVA SOLN PANDS zoledronic acid conc zoledronic acid soln DISEASE-MODIFYING ANTIRHEUMATIC AGENTS ACTEMRA ACTPEN SOAJ NDS ACTEMRA SOSY NDS AVSOLA SOLR NDS CIBINQO TABS 50mg 100mg 200mg NDS

CIMZIA KIT PANDS CIMZIA PREFILLED PSKT PANDS CIMZIA STARTER KIT PSKT PA ENBREL MINI SOCT NDS ENBREL SOLN NDS ENBREL SOLR PANDS ENBREL SOSY 25mg05ml 50mgml NDS

ENBREL SURECLICK SOAJ NDS HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START PSKT NDS

HUMIRA PEN PNKT 40mg04ml 40mg08ml 80mg08ml

NDS

HUMIRA PEN-CDUCHS STARTER PNKT 40mg08ml 80mg08ml

NDS

HUMIRA PEN-PEDIATRIC UC START PNKT NDS

HUMIRA PEN-PSUVADOL HS START PNKT NDS

HUMIRA PEN-PSORUVEIT STARTER PNKT NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

HUMIRA PSKT 10mg01ml 10mg02ml 20mg02ml 20mg04ml 40mg04ml 40mg08ml

NDS

INFLECTRA SOLR INTRAVENOUS HI

INFLIXIMAB SOLR INTRAVENOUS HI

KEVZARA SOAJ 150mg114ml 200mg114ml NDS

KEVZARA SOSY 150mg114ml 200mg114ml NDS

KINERET SOSY NDS leflunomide tabs 10mg 20mg MO OLUMIANT TABS 1mg 2mg NDS ORENCIA CLICKJECT SOAJ NDS ORENCIA SOLR NDS ORENCIA SOSY 50mg04ml 875mg07ml 125mgml NDS

OTEZLA TABS PANDS OTEZLA TBPK PANDS RASUVO SOAJ REMICADE SOLR INTRAVENOUS HI

RENFLEXIS SOLR NDS RINVOQ TB24 15mg 30mg 45mg NDS

SIMPONI ARIA SOLN NDS SIMPONI SOAJ 50mg05ml 100mgml NDS

SIMPONI SOSY 50mg05ml 100mgml NDS

XELJANZ SOLN NDS XELJANZ TABS 5mg 10mg NDS XELJANZ XR TB24 11mg 22mg NDS

IMMUNE SUPPRESSANTS ASTAGRAF XL CP24 05mg 1mg PAMO

ASTAGRAF XL CP24 PA azasan tabs 75mg 100mg PAMO azathioprine sodium solr azathioprine tabs PAMO BENLYSTA SOAJ

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

BENLYSTA SOLR BENLYSTA SOSY cyclosporine caps 25mg 100mg PAMO

cyclosporine modified caps 25mg 50mg 100mg PAMO

cyclosporine modified soln PAMO cyclosporine soln PAMO ENVARSUS XR TB24 075mg 1mg 4mg PAMO

everolimus tabs 025mg PAMO everolimus tabs 05mg 075mg 1mg PA

GAMIFANT SOLN 50mg10ml 100mg20ml 10mg2ml NDS

gengraf caps 25mg 50mg 100mg PAMO

gengraf soln PAMO LUPKYNIS CAPS NDS MAVENCLAD (10 TABS) TBPK NDS

MAVENCLAD (4 TABS) TBPK NDS MAVENCLAD (5 TABS) TBPK NDS MAVENCLAD (6 TABS) TBPK NDS MAVENCLAD (7 TABS) TBPK NDS MAVENCLAD (8 TABS) TBPK NDS MAVENCLAD (9 TABS) TBPK NDS mycophenolate mofetil caps PAMO mycophenolate mofetil hcl solr mycophenolate mofetil susr PAMO mycophenolate mofetil tabs PAMO mycophenolate sodium tbec 180mg 360mg PAMO

NULOJIX SOLR NDS PROGRAF PACK 02mg PA PROGRAF PACK PANDS PROGRAF SOLN PAMO SANDIMMUNE ORAL SOLN 100mgml PAMO

SAPHNELO SOLN NDS sirolimus soln PA sirolimus tabs 05mg 1mg 2mg PAMO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 51

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

tacrolimus caps 05mg 1mg 5mg PAMO

ZORTRESS TABS PA MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS ACETIC ACID SOLN ACTIMMUNE SOLN AMONDYS 45 SOLN NDS ARCALYST SOLR NDS ARGYLE STERILE WATER SOLN

ARTICADENT DENTAL SOCT BERINERT KIT INTRAVENOUS HI

betaine powd NDS bupivacaine hcl (pf) soln bupivacaine hcl soln BUPIVACAINE IN DEXTROSE SOLN

bupivacaine spinal soln bupivacaine-epinephrine (pf) soln

bupivacaine-epinephrine soln CARNITOR SOLN PAMO CARNITOR TABS PAMO chloroprocaine hcl (pf) soln CINRYZE SOLR INTRAVENOUS HI

citanest plain dental soln COSELA SOLR NDS CRYSVITA SOLN 10mgml 20mgml 30mgml NDS

CYSTADANE POWD LDNDS CYSTAGON CAPS 50mg 150mg LDNDS

dexrazoxane hcl solr EASYGEL GEL ELMIRON CAPS EMPAVELI SOLN NDS ENDARI PACK NDS ENJAYMO SOLN NDS ENSPRYNG SOSY NDS EVRYSDI SOLR NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

EXONDYS 51 SOLN 500mg10ml 100mg2ml NDS

FIRDAPSE TABS NDS FLUORITAB CHEW 025mg 05mg 1mg MO

FLUORITAB SOLN MO GALAFOLD CAPS NDS GIVLAARI SOLN NDS GRASTEK SUBL MO HAEGARDA SOLR 2000unit 3000unit NDS

ISTURISA TABS 1mg 5mg 10mg NDS

KESIMPTA SOAJ NDS KEVEYIS TABS NDS LACTATED RINGERS SOLN levocarnitine soln PAMO LEVOCARNITINE TABS PAMO lidocaine hcl (pf) soln lidocaine hcl soln lidocaine in dextrose soln lidocaine-epinephrine soln LUDENT CHEW 025mg 05mg 1mg MO

mesna soln MESNEX TABS NDS MYALEPT SOLR NDS NAFRINSE CHEW MO NAFRINSE DROPS SOLN MO nitisinone caps 2mg 5mg 10mg NDS

NITYR TABS 2mg 5mg 10mg NDS NULIBRY SOLR NDS ODACTRA SUBL ONPATTRO SOLN NDS ORFADIN CAPS LDNDS ORFADIN SUSP LDNDS ORLADEYO CAPS 110mg 150mg NDS

OXLUMO SOLN PALFORZIA (12 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

PALFORZIA (120 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (160 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (20 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (200 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (240 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (3 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (300 MG MAINTENANCE) PACK NDS

PALFORZIA (300 MG TITRATION) PACK NDS

PALFORZIA (40 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (6 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (80 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA INITIAL ESCALATION CSPK NDS

PHYSIOLYTE SOLN PHYSIOSOL IRRIGATION SOLN

polocaine soln polocaine-mpf soln PROCYSBI CPDR 25mg 75mg NDS

PROCYSBI PACK 75mg 300mg NDS

PYRUKYND TABS 5mg 20mg 50mg NDS

PYRUKYND TAPER PACK TBPK NDS

RECORLEV TABS NDS REZUROCK TABS NDS RIDAURA CAPS MO RIMSO-50 SOLN RINGERS IRRIGATION SOLN ropivacaine hcl soln sapropterin dihydrochloride pack 100mg 500mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

sapropterin dihydrochloride tabs NDS

SENSORCAINE SOLN sensorcaine-mpf soln sensorcaine-mpfepinephrine soln

sensorcaineepinephrine soln SODIUM CHLORIDE SOLN MO SODIUM FLUORIDE CHEW 025mg 05mg 1mg MO

SODIUM FLUORIDE SOLN MO STERILE WATER FOR IRRIGATION SOLN

TAKHZYRO SOLN NDS TAKHZYRO SOSY NDS TAVNEOS CAPS NDS TEGSEDI SOSY NDS THIOLA EC TBEC 100mg 300mg NDS

THIOLA TABS NDS THYROGEN SOLR NDS tiopronin tabs NDS TIS-U-SOL SOLN ULTOMIRIS SOLN VIJOICE TBPK NDS VILTEPSO SOLN NDS VOXZOGO SOLR 04mg 056mg 12mg NDS

VUMERITY (STARTER) CPDR NDS VUMERITY CPDR NDS VYONDYS 53 SOLN NDS VYVGART SOLN NDS WATER FOR IRRIGATION STERILE SOLN

XEOMIN SOLR PANDS XURIDEN PACK NDS xylocaine dental soln ZOKINVY CAPS 50mg 75mg NDS RESPIRATORY TRACT AGENTS ANTI-INFLAMMATORY AGENTS CINQAIR SOLN NDS cromolyn sodium conc MO cromolyn sodium nebu PAMO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 53

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

DUPIXENT SOPN 200mg114ml 300mg2ml PANDS

DUPIXENT SOSY 100mg067ml 200mg114ml 300mg2ml

PANDS

FASENRA PEN SOAJ NDS FASENRA SOSY PA montelukast sodium chew 4mg 5mg MO

montelukast sodium pack MO montelukast sodium tabs MO NUCALA SOAJ PANDS NUCALA SOLR PANDS NUCALA SOSY PANDS zafirlukast tabs 10mg 20mg MO zileuton er tb12 NDS CYSTIC FIBROSIS CAYSTON SOLR LDNDS KALYDECO PACK 25mg 50mg 75mg PANDS

KALYDECO TABS PANDS KITABIS PAK NEBU PA ORKAMBI PACK NDS ORKAMBI TABS NDS SYMDEKO TBPK NDS TOBI PODHALER CAPS tobramycin nebu 300mg4ml 300mg5ml PA

TRIKAFTA TBPK LDNDS PULMONARY FIBROSIS ESBRIET CAPS PANDS ESBRIET TABS 267mg 801mg PANDS

OFEV CAPS 100mg 150mg NDS pirfenidone tabs 267mg 801mg PANDS

RESPIRATORY AGENTS MISCELLANEOUS ADVAIR HFA AERO 230-21mcgact MO

ADVAIR HFA AERO 45-21mcgact 115-21mcgact MO

ALVESCO AERS 80mcgact 160mcgact MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ARALAST NP SOLR INTRAVENOUS HI

ASMANEX HFA AERO 100mcgact 200mcgact MO

BRONCHITOL CAPS NDS budesonide susp 025mg2ml 05mg2ml 1mg2ml PAMO

DALIRESP TABS 250mcg 500mcg MO

FLOVENT HFA AERO MO fluticasone-salmeterol aepb MO GLASSIA SOLN INTRAVENOUS HI

PULMICORT FLEXHALER AEPB

SYMBICORT AERO TEZSPIRE SOSY NDS wixela inhub aepb XOLAIR SOLR PANDS XOLAIR SOSY 75mg05ml 150mgml PANDS

VASODILATING AGENTS ADEMPAS TABS 05mg 1mg 15mg 2mg 25mg PANDS

ambrisentan tabs bosentan tabs epoprostenol sodium solr ORENITRAM TBCR 025mg 1mg 25mg 5mg LDNDS

TRACLEER TBSO NDS treprostinil soln 20mg20ml 50mg20ml 100mg20ml 200mg20ml

PALDNDS

TYVASO REFILL SOLN PALD TYVASO STARTER SOLN PALD UPTRAVI SOLR NDS UPTRAVI TABS 200mcg 400mcg 600mcg 800mcg 1000mcg 1200mcg 1400mcg 1600mcg

NDS

UPTRAVI TBPK NDS VENTAVIS SOLN 10mcgml 20mcgml PALDNDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

SERUMS TOXOIDS AND VACCINES SERUMS ASCENIV SOLN NDS CUTAQUIG SOLN 165gm10ml 2gm12ml 33gm20ml 4gm24ml 8gm48ml 1gm6ml

PANDS

CYTOGAM INJ FLEBOGAMMA DIF SOLN INTRAVENOUS HI

GAMASTAN INJ PA GAMMAGARD SD LESS IGA SOLR INTRAVENOUS 5gm 10gm

HI

GAMMAGARD SOLN INJECTION HI

GAMMAKED SOLN INJECTION HI

GAMMAPLEX SOLN INTRAVENOUS HI

GAMUNEX-C SOLN INJECTION HI

HYPERHEP B SOLN HYPERHEP B SOSY HYPERRAB SD SOLN HYQVIA KIT PANDS IMOGAM RABIES-HT SOLN KEDRAB SOLN NABI-HB SOLN OCTAGAM SOLN INTRAVENOUS 1gm20ml 2gm20ml

HI

PANZYGA SOLN INTRAVENOUS 10gm100ml 1gm10ml 20gm200ml 25gm25ml 30gm300ml 5gm50ml

HI

VARIZIG SOLN TOXOIDS DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT SUSP

KINRIX SUSP KINRIX SUSY QUADRACEL SUSP

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

TDVAX SUSP TENIVAC INJ VACCINES ACTHIB SOLR ADACEL SUSP BEXSERO SUSY BOOSTRIX SUSP BOOSTRIX SUSY DAPTACEL SUSP ENGERIX-B SUSP 10mcg05ml 20mcgml PA

GARDASIL 9 SUSP GARDASIL 9 SUSY HAVRIX SUSP HEPLISAV-B SOLN PA HIBERIX SOLR IMOVAX RABIES INJ INFANRIX SUSP IPOL INJ IXIARO SUSP M-M-R II SOLR MENACTRA SOLN MENQUADFI SOLN MENVEO SOLR PEDIARIX SUSY PEDVAX HIB SUSP PENTACEL SUSR PREHEVBRIO SUSP PA PROQUAD SUSR RABAVERT SUSR RECOMBIVAX HB SUSP 5mcg05ml 10mcgml 40mcgml

PA

ROTARIX SUSR ROTATEQ SOLN SHINGRIX SUSR TICOVAC SUSY TRUMENBA SUSY TWINRIX SUSY TYPHIM VI SOLN TYPHIM VI SOSY VAQTA SUSP

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 55

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

VARIVAX INJ VAXCHORA SUSR YF-VAX INJ ZOSTAVAX SUSR SKIN AND MUCOUS MEMBRANE AGENTS ANTI-INFECTIVES (SKIN AND MUCOUS MEMBRANE) acyclovir oint AVC VAGINAL CREA BACTROBAN NASAL OINT BENZEPRO CREAMY WASH LIQD

BENZEPRO FOAMING CLOTHS MISC

BENZOYL PEROXIDE GEL NDS benzoyl peroxide-erythromycin gel MO

ciclopirox gel ciclopirox olamine crea ciclopirox olamine susp ciclopirox sham ciclopirox soln clindacin-p swab MO clindamycin phos-benzoyl perox gel MO

clindamycin phosphate crea clindamycin phosphate foam MO clindamycin phosphate gel MO clindamycin phosphate lotn MO clindamycin phosphate soln MO clindamycin phosphate swab MO clotrimazole crea clotrimazole soln clotrimazole troc clotrimazole-betamethasone crea

clotrimazole-betamethasone lotn

crotan lotn econazole nitrate crea ery pads MO erythromycin gel MO erythromycin pads MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

erythromycin soln MO EURAX CREA gentamicin sulfate crea gentamicin sulfate oint gynazole-1 crea ivermectin crea ketoconazole crea ketoconazole foam ketoconazole sham ketodan foam lindane sham mafenide acetate pack malathion lotn metronidazole crea metronidazole gel metronidazole lotn miconazole 3 supp miconazole-zinc oxide-petrolat oint

mupirocin calcium crea mupirocin oint naftifine hcl crea naftifine hcl gel neomycin-polymyxin b gu soln nyamyc powd nystatin crea nystatin oint nystatin powd nystop powd ovide lotn oxiconazole nitrate crea permethrin crea PR BENZOYL PEROXIDE WASH LIQD

selenium sulfide lotn SELENIUM SULFIDE SHAM SILVER SULFADIAZINE CREA

SSD CREA sulfacetamide sodium (acne) lotn MO

SULFAMYLON CREA

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

terconazole crea terconazole supp VANDAZOLE GEL ANTI-INFLAMMATORY AGENTS (SKIN AND MUCOUS MEMBRANE) ala-cort crea 1 25 MO alclometasone dipropionate crea MO

alclometasone dipropionate oint MO

amcinonide crea MO amcinonide lotn MO amcinonide oint MO anusol-hc crea MO apexicon e crea MO benzoyl perox-hydrocortisone lotn

BENZOYL PEROXIDE FORTE- HC LOTN NDS

beser lotn MO betamethasone dipropionate aug crea MO

betamethasone dipropionate aug gel MO

betamethasone dipropionate aug lotn MO

betamethasone dipropionate aug oint MO

betamethasone dipropionate crea MO

betamethasone dipropionate lotn MO

betamethasone dipropionate oint MO

betamethasone valerate crea MO betamethasone valerate foam MO BETAMETHASONE VALERATE LOTN MO

BETAMETHASONE VALERATE OINT MO

calcipotriene-betameth diprop oint MONDS

calcipotriene-betameth diprop susp NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

CAPEX SHAM MO clobetasol propionate crea clobetasol propionate e crea MO clobetasol propionate emulsion foam

clobetasol propionate foam MO clobetasol propionate gel MO clobetasol propionate liqd MO clobetasol propionate lotn MO clobetasol propionate oint MO clobetasol propionate sham MO clobetasol propionate soln MO clocortolone pivalate crea MO clocortolone pivalate pump crea MO

colocort enem MO CORDRAN TAPE MO CORTISPORIN CREA MO CORTISPORIN OINT MO desonide crea MO desonide gel MO desonide lotn MO desonide oint MO desowen lotn MO desoximetasone crea 005 025 MO

desoximetasone gel MO desoximetasone liqd MO desoximetasone oint 005 025 MO

desrx gel MO diclofenac sodium gel 1 3 MO diflorasone diacetate crea MO diflorasone diacetate oint MO ENSTILAR FOAM NDS epifoam foam fluocinolone acetonide body oil fluocinolone acetonide crea 001 0025 MO

fluocinolone acetonide oint MO fluocinolone acetonide scalp oil MO fluocinolone acetonide soln MO fluocinonide crea MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 57

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

fluocinonide emulsified base crea MO

FLUOCINONIDE GEL MO fluocinonide oint MO fluocinonide soln MO FLURANDRENOLIDE CREA MO flurandrenolide lotn MO flurandrenolide oint MO fluticasone propionate crea MO fluticasone propionate lotn MO fluticasone propionate oint MO halcinonide crea MO halobetasol propionate crea MO HALOBETASOL PROPIONATE FOAM NDS

halobetasol propionate oint MO hydrocortisone (perianal) crea 1 25 MO

hydrocortisone butyr lipo base crea

hydrocortisone butyrate crea MO hydrocortisone butyrate lotn MO HYDROCORTISONE BUTYRATE OINT MO

hydrocortisone butyrate soln MO hydrocortisone crea 1 25 MO hydrocortisone enem MO hydrocortisone lotn MO hydrocortisone oint 1 25 MO hydrocortisone valerate crea MO hydrocortisone valerate oint MO LEXETTE FOAM NDS micort-hc crea MO mometasone furoate crea MO mometasone furoate oint MO mometasone furoate soln MO neo-synalar crea MO nolix crea nolix lotn MO nystatin-triamcinolone crea MO nystatin-triamcinolone oint MO oralone pste MO prednicarbate crea MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

prednicarbate oint MO procto-med hc crea MO procto-pak crea MO proctosol hc crea MO proctozone-hc crea MO psorcon crea MO RADIAURA CREA NDS texacort soln MO topicort crea 005 025 MO topicort gel MO topicort oint MO triamcinolone acetonide aers MO triamcinolone acetonide crea 0025 01 05 MO

triamcinolone acetonide lotn 0025 01 MO

triamcinolone acetonide oint 0025 005 01 05 MO

triamcinolone acetonide pste MO trianex oint MO triderm crea 01 05 MO tritocin oint MO VANOXIDE-HC LOTN WYNZORA CREA NDS ANTIPRURITICS AND LOCAL ANESTHETICS ANA-LEX KIT doxepin hcl crea MO glydo prsy MO hydrocortisone ace-pramoxine crea MO

HYDROCORTISONE ACE-PRAMOXINE SUPP NDS

LIDO-SORB LOTN LIDOCAINE HCL CREA lidocaine hcl lotn lidocaine hcl soln PA lidocaine hcl urethralmucosal gel MO

lidocaine hcl urethralmucosal prsy MO

lidocaine oint PAMO lidocaine ptch PAMO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

LIDOCAINE-HYDROCORT (PERIANAL) CREA

LIDOCAINE-HYDROCORTISONE ACE KIT

lidocaine-prilocaine crea PAMO lidocaine-tetracaine crea PA LIDOCORT CREA lidopin crea LIDOZION LOTN phenazo tabs PHENAZOPYRIDINE HCL TABS

PRAMOX GEL proctofoam hc foam TOPEX TOPICAL ANESTHETIC AERO

ZERUVIA PTCH ZIONODIL 100 LOTN ZIONODIL LOTN CELL STIMULANTS AND PROLIFERANTS AVITA CREA PAMO AVITA GEL PAMO KEPIVANCE SOLR NDS PANRETIN GEL NDS RETIN-A CREA 0025 005 01 PAMO

RETIN-A GEL 001 0025 PAMO RETIN-A MICRO GEL 004 01 PAMO

RETIN-A MICRO PUMP GEL 004 01 PAMO

TARGRETIN GEL PANDS tretinoin crea 0025 005 01 PAMO

tretinoin gel 001 0025 005 PAMO

tretinoin microsphere gel 004 01 PAMO

tretinoin microsphere pump gel 004 01 PAMO

SKIN AND MUCOUS MEMBRANE AGENTS MISCELLANEOUS ABSORICA LD CAPS 8mg 16mg 24mg 32mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

accutane caps 10mg 20mg 30mg 40mg NDS

acitretin caps 10mg 175mg 25mg NDS

ADAPALENE CREA MO adapalene gel 01 03 MO adapalene pads MO adapalene soln NDS adapalene-benzoyl peroxide gel MO

ADAPALENE-BENZOYL PEROXIDE PADS NDS

ADBRY SOSY NDS ammonium lactate crea MO ammonium lactate lotn MO amnesteem caps 10mg 20mg 40mg NDS

azelaic acid gel MO AZELEX CREA MO calcipotriene crea MO calcipotriene oint MO calcipotriene soln MO calcitrene oint MO CALCITRIOL OINT MO CARAC CREA CEROVEL LOTN claravis caps 10mg 20mg 30mg 40mg NDS

COSENTYX (300 MG DOSE) SOSY NDS

COSENTYX SENSOREADY (300 MG) SOAJ NDS

COSENTYX SENSOREADY PEN SOAJ NDS

COSENTYX SOSY 75mg05ml 150mgml NDS

DAPSONE GEL 75 5 MO DICLONA GEL NDS DIFFERIN CREA MO fluorouracil crea 5 MO fluorouracil crea 5 fluorouracil soln 2 5 MO ILUMYA SOSY PA

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 59

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

imiquimod crea 375 5 MO IMIQUIMOD PUMP CREA MO isotretinoin caps 10mg 20mg 30mg 40mg NDS

KERALYT SHAM KLISYRI OINT NDS KORSUVA SOLN NDS LACTIC ACID LOTN methoxsalen rapid caps MO myorisan caps 10mg 20mg 30mg 40mg NDS

OPZELURA CREA NDS ORACEA CPDR pimecrolimus crea MO podofilox soln MO RECTIV OINT MO REGRANEX GEL NDS RYNODERM CREA NDS SALEX SHAM SALICYLIC ACID CREA SALICYLIC ACID ER SOLN SALICYLIC ACID FOAM SALICYLIC ACID GEL SALICYLIC ACID SHAM SALICYLIC ACID-CLEANSER KIT

SANTYL OINT MO SILIQ SOSY NDS SKYRIZI (150 MG DOSE) PSKT

SKYRIZI PEN SOAJ SKYRIZI SOSY STELARA SOLN 45mg05ml 130mg26ml PA

STELARA SOSY 45mg05ml 90mgml PA

TACROLIMUS OINT 01 003 MO

TALTZ SOAJ NDS TALTZ SOSY NDS tazarotene crea PAMO tazarotene foam PAMO TAZORAC CREA PAMO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

TAZORAC GEL 005 01 PAMO TREMFYA SOPN TREMFYA SOSY UMECTA MOUSSE FOAM UREA CREA 39 UREA LOTN 40 UREA-C40 LOTN uredeb crea VALCHLOR GEL NDS VECTICAL OINT MO VTAMA CREA NDS XUREA CREA zenatane caps 10mg 20mg 30mg 40mg NDS

SMOOTH MUSCLE RELAXANTS SMOOTH MUSCLE RELAXANTS aminophylline soln darifenacin hydrobromide er tb24 75mg 15mg MO

elixophyllin elix flavoxate hcl tabs MO MYRBETRIQ TB24 25mg 50mg MO

oxybutynin chloride er tb24 5mg 10mg 15mg MO

oxybutynin chloride syrp MO oxybutynin chloride tabs MO solifenacin succinate tabs 5mg 10mg MO

theo-24 cp24 100mg 200mg 300mg 400mg MO

theophylline er tb12 100mg 200mg 300mg 450mg MO

theophylline er tb24 400mg 600mg MO

theophylline soln MO tolterodine tartrate er cp24 2mg 4mg MO

tolterodine tartrate tabs MO trospium chloride er cp24 MO trospium chloride tabs MO VITAMINS VITAMINS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

calcitriol caps 025mcg 05mcg PAMO

calcitriol soln PAMO doxercalciferol caps 05mcg 1mcg 25mcg PAMO

DOXERCALCIFEROL SOLN paricalcitol caps 1mcg 2mcg 4mcg PAMO

PARICALCITOL SOLN PRENATAL TABS MO RAYALDEE CPCR NDS

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 61

La informacioacuten que se muestra en la columna RequisitosLiacutemites le indica si nuestro plan tiene alguacuten requisito especial en la cobertura de su medicamento Ciertas dosis o presentaciones del medicamento pueden estar sujetas a los coacutedigos de administracioacuten de utilizacioacuten que se indican a continuacioacuten HI = Los medicamentos de infusioacuten intravenosa domiciliaria pueden estar cubiertos por nuestro beneficio meacutedico y obtenerse en las farmacias de infusioacuten intravenosa domiciliaria Si desea maacutes informacioacuten consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al nuacutemero de su regioacuten de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada LD = Los medicamentos de distribucioacuten limitada solo se pueden obtener en ciertas farmacias especializadas Si desea maacutes informacioacuten consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al nuacutemero de su regioacuten de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada MO = Medicamentos de pedido por correo Puede pedir en liacutenea el resurtido de ciertos medicamentos recetados por medio de nuestro servicio de pedidos por correo en kporgrefill (en ingleacutes) o por teleacutefono o aplicacioacuten moacutevil lo cual podriacutea reducir los costos de un suministro de tres meses Comuniacutequese con nosotros por lo menos 5 diacuteas antes de que se le terminen los medicamentos Por lo general deberaacute recibirlos en el transcurso de

3 a 5 diacuteas Si no los recibe y necesita un resurtido de urgencia llame al nuacutemero de teleacutefono de pedidos por correo correspondiente a su regioacuten de Kaiser Permanente que figura en el cuadro en la paacutegina 6 o al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la etiqueta del medicamento recetado para solicitar asistencia No todos los medicamentos pueden enviarse por correo hay restricciones y limitaciones Si desea maacutes informacioacuten visite el sitio kporgseniormedrx o llame al nuacutemero de teleacutefono de la regioacuten correspondiente que figura en la paacutegina 6 NDS = Medicamentos con suministro diario no extendido que se entregan en suministros de hasta 30 diacuteas para vigilar si se presentan posibles efectos adversos y para evitar que se desperdicie medicamento

PA = Los medicamentos con autorizacioacuten previa pueden estar cubiertos por Medicare Parte D o Medicare Parte B dependiendo de la manera en que se administran (por ejemplo por bomba de infusioacuten nebulizador u otro dispositivo de equipos meacutedicos duraderos) el lugar en donde se administran (por ejemplo en casa o en un centro de atencioacuten a largo plazo) y el tipo de afeccioacuten meacutedica que se busca tratar con ellos Es posible que tambieacuten se requiera autorizacioacuten previa para los medicamentos en los que el tratamiento de la condicioacuten meacutedica es el que determina si el medicamento no estaacute incluido en la Parte D (excluido) o si tiene cobertura

62 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

Iacutendice de medicamentos

A abacavir sulfate soln 11 abacavir sulfate tabs 11 abacavir sulfate-lamivudine tabs 11 abacavir-lamivudine-zidovudine tabs 11 ABILIFY MAINTENA PRSY 300mg 400mg

34 ABILIFY MAINTENA SRER 300mg 400mg

34 ABILIFY MYCITE MAINTENANCE KIT

TABS 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg 34

ABILIFY MYCITE STARTER KIT TABS 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg 34

ABILIFY MYCITE TABS 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg 34

abiraterone acetate tabs 250mg 14 abiraterone acetate tabs 500mg 14 ABRAXANE SUSR 14 ABSORICA LD CAPS 8mg 16mg 24mg

32mg 58 acamprosate calcium tbec 26 acarbose tabs 25mg 50mg 100mg 46 accutane caps 10mg 20mg 30mg 40mg 58 acebutolol hcl caps 200mg 400mg 23 acetaminophen-codeine 3 tabs 26 acetaminophen-codeine soln 26 acetaminophen-codeine tabs 26 acetazolamide er cp12 40 acetazolamide sodium solr 40 acetazolamide tabs 125mg 250mg 40 ACETIC ACID SOLN 40 41 51 acetylcysteine soln 10 20 49 acitretin caps 10mg 175mg 25mg 58 ACTEMRA ACTPEN SOAJ 49 ACTEMRA SOSY 49 ACTHAR GEL 47 ACTHIB SOLR 54 ACTIMMUNE SOLN 51 acyclovir caps 11 acyclovir oint 55 acyclovir sodium soln intravenous 11 acyclovir susp 12 acyclovir tabs 400mg 800mg 12

ADACEL SUSP 54 ADAGEN SOLN 39 ADAKVEO SOLN 21 ADAPALENE CREA 58 adapalene gel 01 03 58 adapalene pads 58 adapalene soln 58 adapalene-benzoyl peroxide gel 58 ADAPALENE-BENZOYL PEROXIDE PADS

58 ADBRY SOSY 58 adderall tabs 29 adefovir dipivoxil tabs 12 ADEMPAS TABS 05mg 1mg 15mg 2mg

25mg 53 adenosine soln 24 adriamycin soln 14 adriamycin solr 14 adrucil soln 14 ADVAIR HFA AERO 230-21mcgact 53 ADVAIR HFA AERO 45-21mcgact 115-

21mcgact 53 AFINITOR DISPERZ TBSO 2mg 3mg 5mg

14 AFINITOR TABS 14 AFREZZA POWD 90x8 UNIT amp 90x12 UNIT

46 AJOVY SOAJ 31 AJOVY SOSY 31 ala-cort crea 1 25 56 albendazole tabs 8 albuterol sulfate er tb12 4mg 8mg 21 ALBUTEROL SULFATE HFA AERS

108mcgact 21 albuterol sulfate nebu 0083

25mg05ml 063mg3ml 125mg3ml 21 albuterol sulfate syrp 21 albuterol sulfate tabs 2mg 4mg 21 alclometasone dipropionate crea 56 alclometasone dipropionate oint 56 ALCOHOL PREP PADS 36 ALDURAZYME SOLN 39 ALECENSA CAPS 14 alendronate sodium soln 49

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 63

alendronate sodium tabs 5mg 10mg 35mg 40mg 49

alendronate sodium tabs 70mg 49 alfuzosin hcl er tb24 20 ALIMTA SOLR 14 ALIQOPA SOLR 14 aliskiren fumarate tabs 150mg 300mg 25 ALKINDI SPRINKLE CPSP 43 ALKINDI SPRINKLE CPSP 1mg 2mg 5mg

43 allopurinol sodium solr 49 allopurinol tabs 100mg 300mg 49 allzital tabs 26 almotriptan malate tabs 31 alogliptin benzoate tabs 625mg 125mg

25mg 46 ALOGLIPTIN-METFORMIN HCL TABS 46 alogliptin-pioglitazone tabs 46 ALOSETRON HCL TABS 05mg 1mg 41 alprazolam er tb24 05mg 1mg 2mg 3mg

32 alprazolam intensol conc 32 alprazolam tabs 025mg 05mg 1mg 2mg

32 alprazolam tbdp 025mg 05mg 1mg 2mg

32 ALTACAINE SOLN 41 ALTAFRIN SOLN 41 altavera tabs 44 ALUNBRIG TABS 30mg 90mg 180mg 14 ALUNBRIG TBPK 14 ALVESCO AERS 80mcgact 160mcgact 53 alyacen 135 tabs 44 alyq tabs 26 amabelz tabs 47 amantadine hcl caps 31 amantadine hcl soln 31 amantadine hcl tabs 31 AMBISOME SUSR INTRAVENOUS 11 ambrisentan tabs 53 amcinonide crea 56 amcinonide lotn 56 amcinonide oint 56 amethia lo tabs 44 amethia tabs 44 amikacin sulfate soln 8 amikacin sulfate soln injection 8 AMILORIDE HCL TABS 37 amiloride-hydrochlorothiazide tabs 37

aminocaproic acid soln 21 aminocaproic acid tabs 500mg 1000mg 21 aminophylline soln 59 amiodarone hcl soln 24 amiodarone hcl tabs 100mg 200mg

400mg 25 amitriptyline hcl tabs 10mg 25mg 50mg

75mg 100mg 150mg 34 amlodipine besy-benazepril hcl caps 24 amlodipine besylate tabs 25mg 5mg

10mg 24 amlodipine besylate-valsartan tabs 24 amlodipine-atorvastatin tabs 24 amlodipine-olmesartan tabs 24 amlodipine-valsartan-hctz tabs 24 ammonium lactate crea 58 ammonium lactate lotn 58 amnesteem caps 10mg 20mg 40mg 58 AMONDYS 45 SOLN 51 amoxapine tabs 25mg 50mg 100mg

150mg 34 amoxicill-clarithro-lansopraz misc 42 amoxicillin caps 8 amoxicillin chew 8 amoxicillin susr 8 amoxicillin tabs 8 amoxicillin-pot clavulanate chew 8 amoxicillin-pot clavulanate er tb12 8 amoxicillin-pot clavulanate susr 8 amoxicillin-pot clavulanate tabs 8 amphetamine er suer 29 amphetamine sulfate tabs 5mg 10mg 29 amphetamine-dextroamphet er cp24 29 amphetamine-dextroamphetamine tabs 29 amphotericin b solr intravenous 11 ampicillin caps 8 ampicillin sodium solr 8 ampicillin sodium solr injection 1gm 125mg

8 ampicillin sodium solr intravenous 8 ampicillin-sulbactam sodium solr 8 ampicillin-sulbactam sodium solr injection 8 ampicillin-sulbactam sodium solr

intravenous 8 ANADROL-50 TABS 43 anagrelide hcl caps 05mg 1mg 21 ANA-LEX KIT 57 anastrozole tabs 14

64 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

ANDRODERM PT24 2mg24hr 4mg24hr 44

antabuse tabs 250mg 500mg 26 anusol-hc crea 56 apap-caff-dihydrocodeine tabs 26 apexicon e crea 56 APLENZIN TB24 174mg 348mg 522mg 34 APOKYN SOCT 31 apomorphine hcl soct 31 apraclonidine hcl soln 41 aprepitant caps 41 APRETUDE SUER 12 apri tabs 44 APTIOM TABS 200mg 400mg 600mg

800mg 29 APTIVUS CAPS 12 APTIVUS SOLN 12 ARALAST NP SOLR INTRAVENOUS 53 aranelle tabs 44 ARANESP (ALBUMIN FREE) SOLN

60mcgml 100mcgml 200mcgml 22 ARANESP (ALBUMIN FREE) SOSY

60mcg03ml 150mcg03ml 200mcg04ml 100mcg05ml 300mcg06ml 500mcgml 22

ARCALYST SOLR 51 arformoterol tartrate nebu 21 argatroban soln 21 ARGYLE STERILE WATER SOLN 51 ARIKAYCE SUSP 8 aripiprazole soln 34 aripiprazole tabs 2mg 5mg 10mg 15mg

20mg 30mg 34 aripiprazole tbdp 10mg 15mg 34 ARISTADA INITIO PRSY 34 ARISTADA PRSY 441mg16ml

662mg24ml 882mg32ml 1064mg39ml 34

armodafinil tabs 50mg 150mg 200mg 250mg 29

arsenic trioxide soln 14 ARTESUNATE SOLR 11 ARTICADENT DENTAL SOCT 51 ARZERRA CONC 1000mg50ml

100mg5ml 14 ASCENIV SOLN 54 ascomp-codeine caps 26 asenapine maleate subl 25mg 5mg 10mg

34

ashlyna tabs 44 ASMANEX HFA AERO 100mcgact

200mcgact 53 ASPARLAS SOLN 14 aspirin-dipyridamole er cp12 21 ASTAGRAF XL CP24 50 ASTAGRAF XL CP24 05mg 1mg 50 atazanavir sulfate caps 150mg 200mg

300mg 12 atenolol tabs 25mg 50mg 100mg 23 atenolol-chlorthalidone tabs 23 atomoxetine hcl caps 10mg 18mg 25mg

40mg 60mg 80mg 100mg 33 atorvastatin calcium tabs 10mg 20mg

40mg 80mg 23 atovaquone susp 11 atovaquone-proguanil hcl tabs 11 ATROPINE SULFATE SOLN 19 41 ATROPINE SULFATE SOSY 19 ATROVENT HFA AERS 19 AUBAGIO TABS 7mg 14mg 33 aubra eq tabs 44 AUGMENTIN SUSR 8 AURYXIA TABS 38 AUSTEDO TABS 6mg 9mg 12mg 33 AVASTIN SOLN 14 AVC VAGINAL CREA 55 aviane tabs 44 AVITA CREA 58 AVITA GEL 58 AVONEX KIT 33 AVONEX PEN AJKT 33 AVONEX PREFILLED PSKT 33 AVSOLA SOLR 49 aygestin tabs 47 AYVAKIT TABS 25mg 50mg 100mg

200mg 300mg 14 azacitidine susr 14 azasan tabs 75mg 100mg 50 azathioprine sodium solr 50 azathioprine tabs 50 azelaic acid gel 58 azelastine hcl soln 005 01 015 40 azelastine-fluticasone susp 40 AZELEX CREA 58 azithromycin solr intravenous 8 azithromycin susr 100mg5ml 200mg5ml 8 azithromycin tabs 250mg 500mg 600mg 8 aztreonam solr injection 8

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 65

B bacitracin oint 39 bacitracin solr 8 bacitracin-polymyxin b oint 39 bacitra-neomycin-polymyxin-hc oint 40 baclofen soln 20 baclofen tabs 5mg 10mg 20mg 20 BACTROBAN NASAL OINT 55 BAFIERTAM CPDR 33 balsalazide disodium caps 41 BALVERSA TABS 3mg 4mg 5mg 14 balziva tabs 44 BANZEL SUSP 29 BANZEL TABS 200mg 400mg 29 BAQSIMI ONE PACK POWD 46 BAQSIMI TWO PACK POWD 46 BARACLUDE SOLN 12 BAVENCIO SOLN 14 BCG VACCINE SOLR 14 BD INSULIN SYR ULTRAFINE II MISC 36 BD INSULIN SYRINGE MISC 36 BD INSULIN SYRINGE UF MISC 36 BD PEN NEEDLE ORIGINAL UF MISC 36 BELBUCA FILM 75mcg 150mcg 300mcg

450mcg 600mcg 750mcg 900mcg 33 BELEODAQ SOLR 14 BELRAPZO SOLN 14 benazepril hcl tabs 5mg 10mg 20mg

40mg 25 benazepril-hydrochlorothiazide tabs 25 BENDAMUSTINE HCL SOLN 14 BENDEKA SOLN 14 BENLYSTA SOAJ 50 BENLYSTA SOLR 50 BENLYSTA SOSY 50 BENZEPRO CREAMY WASH LIQD 55 BENZEPRO FOAMING CLOTHS MISC 55 benzhydrocodone-acetaminophen tabs 26 benzoyl perox-hydrocortisone lotn 56 BENZOYL PEROXIDE FORTE- HC LOTN

56 BENZOYL PEROXIDE GEL 55 benzoyl peroxide-erythromycin gel 55 benztropine mesylate soln 31 benztropine mesylate tabs 05mg 1mg

2mg 31 BEOVU SOLN 41 bepotastine besilate soln 40

BERINERT KIT INTRAVENOUS 51 beser lotn 56 BESPONSA SOLR 14 BESREMI SOSY 14 betaine powd 51 betamethasone dipropionate aug crea 56 betamethasone dipropionate aug gel 56 betamethasone dipropionate aug lotn 56 betamethasone dipropionate aug oint 56 betamethasone dipropionate crea 56 betamethasone dipropionate lotn 56 betamethasone dipropionate oint 56 betamethasone sod phos amp acet susp 43 betamethasone valerate crea 56 betamethasone valerate foam 56 BETAMETHASONE VALERATE LOTN 56 BETAMETHASONE VALERATE OINT 56 BETASERON KIT 33 betaxolol hcl soln 40 betaxolol hcl tabs 10mg 20mg 23 bethanechol chloride tabs 5mg 10mg

25mg 50mg 20 bexarotene caps 14 BEXSERO SUSY 54 bicalutamide tabs 14 BICILLIN C-R 900300 SUSP 8 BICILLIN C-R SUSP 8 BICILLIN L-A SUSP 8 BICILLIN L-A SUSY 8 BIKTARVY TABS 12 bimatoprost soln 40 bisoprolol fumarate tabs 5mg 10mg 23 bisoprolol-hydrochlorothiazide tabs 23 bleomycin sulfate solr 14 bleph-10 soln 39 blephamide sop oint 40 BLEPHAMIDE SUSP 40 BLINCYTO SOLR 14 blisovi 24 fe tabs 44 blisovi fe 1530 tabs 44 BOOSTRIX SUSP 54 BOOSTRIX SUSY 54 bortezomib solr injection 14 BORTEZOMIB SOLR INTRAVENOUS 14 bosentan tabs 53 BOSULIF TABS 100mg 400mg 500mg 15 BRAFTOVI CAPS 50mg 75mg 15 briellyn tabs 44 BRILINTA TABS 60mg 90mg 21

66 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

brimonidine tartrate soln 015 02 40 brinzolamide susp 40 BRIVIACT SOLN 29 BRIVIACT TABS 10mg 25mg 50mg

75mg 100mg 29 bromfenac sodium (once-daily) soln 40 bromocriptine mesylate caps 31 bromocriptine mesylate tabs 31 BRONCHITOL CAPS 53 BROVANA NEBU 21 BRUKINSA CAPS 15 budesonide cpep 43 budesonide er tb24 43 budesonide susp 025mg2ml 05mg2ml

1mg2ml 53 bumetanide soln 37 bumetanide tabs 05mg 1mg 2mg 37 bupap tabs 26 bupivacaine hcl (pf) soln 51 bupivacaine hcl soln 51 BUPIVACAINE IN DEXTROSE SOLN 51 bupivacaine spinal soln 51 bupivacaine-epinephrine (pf) soln 51 bupivacaine-epinephrine soln 51 buprenorphine hcl subl 2mg 8mg 33 buprenorphine hcl-naloxone hcl film 33 buprenorphine hcl-naloxone hcl subl 33 buprenorphine ptwk 5mcghr 75mcghr

10mcghr 15mcghr 20mcghr 33 bupropion hcl er (smoking det) tb12 34 bupropion hcl er (sr) tb12 100mg 150mg

200mg 34 bupropion hcl er (xl) tb24 150mg 300mg

450mg 34 bupropion hcl tabs 75mg 100mg 34 buspirone hcl tabs 5mg 10mg 32 buspirone hcl tabs 75mg 15mg 30mg 32 busulfan soln 15 butalbital-acetaminophen tabs 26 butalbital-apap-caff-cod caps 26 butalbital-apap-caffeine caps 26 butalbital-apap-caffeine tabs 26 butalbital-asa-caff-codeine caps 27 butalbital-aspirin-caffeine caps 27 butalbital-aspirin-caffeine tabs 27 butorphanol tartrate soln 27 BYLVAY (PELLETS) CPSP 200mcg

600mcg 42 BYLVAY CAPS 400mcg 1200mcg 42

C CABENUVA SUER 12 cabergoline tabs 31 CABLIVI KIT 22 CABOMETYX TABS 20mg 40mg 60mg 15 cafergot tabs 31 caffeine citrate soln 29 calcipotriene crea 58 calcipotriene oint 58 calcipotriene soln 58 calcipotriene-betameth diprop oint 56 calcipotriene-betameth diprop susp 56 calcitonin (salmon) soln 47 calcitrene oint 58 calcitriol caps 025mcg 05mcg 60 CALCITRIOL OINT 58 calcitriol soln 60 calcium acetate (phos binder) caps 38 calcium acetate tabs 38 CALCIUM GLUCONATE-NACL SOLN 38 CALQUENCE CAPS 15 CAMCEVI PRSY 15 camila tabs 44 camrese lo tabs 44 CAMZYOS CAPS 25mg 5mg 10mg

15mg 25 candesartan cilexetil tabs 4mg 8mg 16mg

32mg 25 candesartan cilexetil-hctz tabs 25 CAPASTAT SULFATE SOLR 11 CAPEX SHAM 56 CAPLYTA CAPS 34 CAPRELSA TABS 100mg 300mg 15 captopril tabs 125mg 25mg 50mg 100mg

25 captopril-hydrochlorothiazide tabs 25 CARAC CREA 58 carbamazepine chew 29 carbamazepine er cp12 100mg 200mg

300mg 29 carbamazepine er tb12 100mg 200mg

400mg 29 carbamazepine susp 29 carbamazepine tabs 29 carbidopa tabs 31 carbidopa-levodopa er tbcr 31 carbidopa-levodopa tabs 31 carbidopa-levodopa tbdp 31

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 67

carbidopa-levodopa-entacapone tabs 31 carbinoxamine maleate soln 14 carbinoxamine maleate tabs 14 carboplatin soln 15 carboprost tromethamine soln 47 CARDENE IV SOLN 24 carglumic acid tbso 37 carisoprodol tabs 250mg 350mg 20 carisoprodol-aspirin tabs 20 carisoprodol-aspirin-codeine tabs 20 carmustine solr 15 CARNITOR SOLN 51 CARNITOR TABS 51 carteolol hcl soln 40 cartia xt cp24 120mg 180mg 240mg

300mg 24 carvedilol phosphate er cp24 10mg 20mg

40mg 80mg 23 carvedilol tabs 3125mg 625mg 125mg

25mg 23 caspofungin acetate solr intravenous 50mg

70mg 11 CAYSTON SOLR 53 caziant tabs 44 cefaclor caps 8 cefaclor er tb12 8 cefaclor susr 8 cefadroxil caps 8 cefadroxil susr 8 cefadroxil tabs 8 cefazolin sodium solr 8 cefazolin sodium solr injection 1gm 10gm

500mg 8 cefdinir caps 8 cefdinir susr 8 cefepime hcl solr injection 1gm 2gm 8 cefixime caps 8 cefixime susr 8 cefotaxime sodium solr 8 cefotetan disodium solr injection 1gm 2gm 8 cefoxitin sodium solr intravenous 1gm 2gm

10gm 8 cefpodoxime proxetil susr 8 cefpodoxime proxetil tabs 8 cefprozil susr 8 cefprozil tabs 8 ceftazidime solr injection 1gm 6gm 8 ceftazidime solr intravenous 8 CEFTIN SUSR 8

ceftriaxone sodium solr injection 1gm 2gm 250mg 500mg 8

ceftriaxone sodium solr intravenous 8 cefuroxime axetil tabs 8 cefuroxime sodium solr injection 750mg 8 cefuroxime sodium solr intravenous 15gm 8 celecoxib caps 27 CELONTIN CAPS 29 cephalexin caps 8 cephalexin susr 8 cephalexin tabs 8 CEQUA SOLN 40 CERDELGA CAPS 39 CEREZYME SOLR 39 CEROVEL LOTN 58 cetirizine hcl soln 14 CEVIMELINE HCL CAPS 20 CHANTIX CONTINUING MONTH PAK

TABS 20 CHANTIX TABS 05mg 1mg 20 CHEMET CAPS 43 chloramphenicol sod succinate solr 9 chlordiazepoxide hcl caps 5mg 10mg

25mg 32 chlordiazepoxide-amitriptyline tabs 34 chlordiazepoxide-clidinium caps 19 chlorhexidine gluconate soln 39 chloroprocaine hcl (pf) soln 51 chloroquine phosphate tabs 250mg 500mg

11 chlorothiazide sodium solr 37 chlorothiazide tabs 250mg 500mg 37 chlorpromazine hcl conc 30mgml

100mgml 34 chlorpromazine hcl soln 34 chlorpromazine hcl tabs 10mg 25mg

50mg 100mg 200mg 34 chlorthalidone tabs 25mg 50mg 37 chlorzoxazone tabs 375mg 500mg 750mg

20 CHOLBAM CAPS 50mg 250mg 42 cholestyramine light pack 23 cholestyramine light powd 23 cholestyramine pack 23 cholestyramine powd 23 CHORIONIC GONADOTROPIN SOLR 47 CIBINQO TABS 50mg 100mg 200mg 49 ciclopirox gel 55 ciclopirox olamine crea 55

68 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

ciclopirox olamine susp 55 ciclopirox sham 55 ciclopirox soln 55 cidofovir soln 12 cilostazol tabs 50mg 100mg 21 CILOXAN OINT 39 CIMDUO TABS 12 cimetidine hcl soln 42 cimetidine tabs 200mg 300mg 400mg

800mg 42 CIMZIA KIT 49 CIMZIA PREFILLED PSKT 49 CIMZIA STARTER KIT PSKT 49 cinacalcet hcl tabs 30mg 60mg 90mg 47 CINQAIR SOLN 52 CINRYZE SOLR INTRAVENOUS 51 CIPRODEX SUSP 40 ciprofloxacin hcl soln (ophth) 39 CIPROFLOXACIN HCL SOLN (OTIC) 39 ciprofloxacin hcl tabs 9 ciprofloxacin in d5w soln 9 ciprofloxacin in d5w soln intravenous 9 ciprofloxacin susr 9 ciprofloxacin-ciproflox hcl er tb24 9 ciprofloxacin-dexamethasone susp 40 cisplatin soln 15 CISPLATIN SOLR 50mg 15 CITALOPRAM HYDROBROMIDE CAPS 34 citalopram hydrobromide soln 34 citalopram hydrobromide tabs 10mg 20mg

40mg 34 citanest plain dental soln 51 cladribine soln 15 claravis caps 10mg 20mg 30mg 40mg 58 clarithromycin er tb24 9 clarithromycin susr 9 clarithromycin tabs 9 clemastine fumarate tabs 14 cleocin phosphate soln 9 cleocin solr 9 CLIMARA PTWK 375mcg24hr

0025mg24hr 005mg24hr 006mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr 47

clindacin-p swab 55 clindamycin hcl caps 9 clindamycin palmitate hcl solr 9 clindamycin phos-benzoyl perox gel 55 clindamycin phosphate crea 55

clindamycin phosphate foam 55 clindamycin phosphate gel 55 clindamycin phosphate in d5w soln

intravenous 9 clindamycin phosphate lotn 55 clindamycin phosphate soln 9 55 clindamycin phosphate soln injection

300mg2ml 600mg4ml 900mg6ml 9 clindamycin phosphate swab 55 CLINIMIX EDEXTROSE (2755) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIX EDEXTROSE (42510) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIX EDEXTROSE (4255) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIX EDEXTROSE (515) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIX EDEXTROSE (520) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIXDEXTROSE (42510) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIXDEXTROSE (4255) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIXDEXTROSE (515) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIXDEXTROSE (520) SOLN

INTRAVENOUS 37 clinisol sf soln intravenous 37 clobazam susp 29 clobazam tabs 10mg 20mg 29 clobetasol propionate crea 56 clobetasol propionate e crea 56 clobetasol propionate emulsion foam 56 clobetasol propionate foam 56 clobetasol propionate gel 56 clobetasol propionate liqd 56 clobetasol propionate lotn 56 clobetasol propionate oint 56 clobetasol propionate sham 56 clobetasol propionate soln 56 clocortolone pivalate crea 56 clocortolone pivalate pump crea 56 clofarabine soln 15 clomipramine hcl caps 25mg 50mg 75mg

34 clonazepam tabs 05mg 1mg 2mg 29 clonazepam tbdp 0125mg 025mg 05mg

1mg 2mg 29 clonidine hcl (analgesia) soln 25

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 69

clonidine hcl er tb12 25 clonidine hcl tabs 01mg 02mg 03mg 25 clonidine ptwk 01mg24hr 02mg24hr

03mg24hr 25 clopidogrel bisulfate tabs 75mg 300mg 21 clorazepate dipotassium tabs 375mg

75mg 15mg 32 clotrimazole crea 55 clotrimazole soln 55 clotrimazole troc 55 clotrimazole-betamethasone crea 55 clotrimazole-betamethasone lotn 55 clovique caps 43 clozapine tabs 25mg 50mg 100mg 200mg

34 clozapine tbdp 125mg 25mg 100mg

150mg 200mg 34 COARTEM TABS 11 CODEINE SULFATE TABS 15mg 30mg

60mg 27 colazal caps 41 COLCHICINE CAPS 49 colchicine tabs 49 colchicine-probenecid tabs 39 COLESEVELAM HCL PACK 23 colesevelam hcl tabs 23 colestipol hcl gran 23 colestipol hcl pack 23 colestipol hcl tabs 23 colistimethate sodium (cba) solr injection 9 colocort enem 56 COLY-MYCIN S SUSP 40 COMBIVENT RESPIMAT AERS 21 COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) KIT 15 COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) KIT 15 COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) KIT 15 COMPLERA TABS 12 compro supp 34 CONSENSI TABS 24 constulose soln 37 COPIKTRA CAPS 15mg 25mg 15 CORDRAN TAPE 56 CORLANOR SOLN 25 CORLANOR TABS 5mg 75mg 25 cortisone acetate tabs 43 CORTISPORIN CREA 56 CORTISPORIN OINT 56 CORTROPHIN GEL 47 COSELA SOLR 51

COSENTYX (300 MG DOSE) SOSY 58 COSENTYX SENSOREADY (300 MG)

SOAJ 58 COSENTYX SENSOREADY PEN SOAJ 58 COSENTYX SOSY 75mg05ml 150mgml

58 COTELLIC TABS 15 CREON CPEP 39 CRESEMBA CAPS 11 CRESEMBA SOLR 11 CRIXIVAN CAPS 200mg 400mg 12 cromolyn sodium conc 52 cromolyn sodium nebu 52 cromolyn sodium soln 40 crotan lotn 55 cryselle-28 tabs 44 CRYSVITA SOLN 10mgml 20mgml

30mgml 51 CURITY GAUZE PADS 36 CUTAQUIG SOLN 165gm10ml 2gm12ml

33gm20ml 4gm24ml 8gm48ml 1gm6ml 54

cyclafem 135 tabs 44 cyclafem 777 tabs 44 cyclobenzaprine hcl er cp24 15mg 30mg 20 cyclobenzaprine hcl tabs 5mg 75mg

10mg 20 CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS 25mg

50mg 15 CYCLOPHOSPHAMIDE SOLN 2gm10ml

1gm5ml 500mg25ml 15 cyclophosphamide solr 15 cycloserine caps 11 cyclosporine caps 25mg 100mg 50 cyclosporine emul 40 cyclosporine modified caps 25mg 50mg

100mg 50 cyclosporine modified soln 50 cyclosporine soln 50 cyproheptadine hcl syrp 14 cyproheptadine hcl tabs 14 CYRAMZA SOLN 100mg10ml

500mg50ml 15 CYSTADANE POWD 51 CYSTADROPS SOLN 41 CYSTAGON CAPS 50mg 150mg 51 CYSTARAN SOLN 41 cytarabine (pf) soln 15 cytarabine soln 15

70 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

CYTOGAM INJ 54

D dacarbazine solr 15 dactinomycin solr 15 dalfampridine er tb12 33 DALIRESP TABS 250mcg 500mcg 53 DALVANCE SOLR INTRAVENOUS 9 danazol caps 50mg 100mg 200mg 44 dantrolene sodium caps 20 dantrolene sodium solr 20 DANYELZA SOLN 15 DAPSONE GEL 75 5 58 dapsone tabs 25mg 100mg 11 DAPTACEL SUSP 54 daptomycin solr intravenous 350mg 500mg

9 darifenacin hydrobromide er tb24 75mg

15mg 59 DARZALEX FASPRO SOLN 15 DARZALEX SOLN 400mg20ml 100mg5ml

15 daunorubicin hcl soln 15 DAURISMO TABS 25mg 100mg 15 deblitane tabs 44 decadron tabs 5mg 75mg 43 decadron tabs 4mg 6mg 43 decitabine solr 15 deferasirox granules pack 90mg 180mg

360mg 43 deferasirox tabs 43 deferasirox tbso 43 deferiprone tabs 500mg 1000mg 43 deferoxamine mesylate solr 43 DELSTRIGO TABS 12 deltasone tabs 43 delyla tabs 44 demeclocycline hcl tabs 9 DEMSER CAPS 22 depo-estradiol oil 47 DEPO-MEDROL SUSP 43 DEPO-PROVERA SUSP 400mgml 47 DEPO-SUBQ PROVERA 104 SUSY 48 depo-testosterone soln 100mgml

200mgml 44 DERMOTIC OIL 40 DESCOVY TABS 120-15mg 12 DESCOVY TABS 200-25mg 12

desipramine hcl tabs 10mg 25mg 50mg 75mg 100mg 150mg 34

desloratadine tabs 14 desloratadine tbdp 14 desmopressin ace spray refrig soln 47 DESMOPRESSIN ACETATE SOLN 47 desmopressin acetate spray soln 47 desmopressin acetate tabs 01mg 02mg 47 desogestrel-ethinyl estradiol tabs 44 desonide crea 56 desonide gel 56 desonide lotn 56 desonide oint 56 desowen lotn 56 desoximetasone crea 005 025 56 desoximetasone gel 56 desoximetasone liqd 56 desoximetasone oint 005 025 56 desrx gel 56 DESVENLAFAXINE ER TB24 50mg

100mg 34 desvenlafaxine succinate er tb24 25mg

50mg 100mg 34 dexabliss tbpk 43 dexamethasone elix 43 dexamethasone intensol conc 43 dexamethasone sodium phosphate soln 40

43 dexamethasone soln 43 dexamethasone tabs 05mg 075mg 1mg

15mg 2mg 4mg 6mg 43 dexamethasone tbpk 43 dexchlorpheniramine maleate soln 14 dexmethylphenidate hcl er cp24 5mg

10mg 15mg 20mg 25mg 30mg 35mg 40mg 29

dexmethylphenidate hcl tabs 25mg 5mg 10mg 29

dexpak 10 day tbpk 43 dexpak 13 day tbpk 43 dexpak 6 day tbpk 43 dexrazoxane hcl solr 51 dextroamphetamine sulfate er cp24 5mg

10mg 15mg 29 dextroamphetamine sulfate soln 29 dextroamphetamine sulfate tabs 5mg

10mg 15mg 20mg 30mg 29 DEXTROSE IN LACTATED RINGERS

SOLN 38

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 71

DEXTROSE SOLN 10 37 38 51 DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS 5

10 37 DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS

10-02 10-045 38 DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS

25-045 5-02 5-045 5-09 38 DIACOMIT CAPS 250mg 500mg 30 DIACOMIT PACK 250mg 500mg 30 DIASTAT ACUDIAL GEL 10mg 20mg 30 DIASTAT PEDIATRIC GEL 30 diazepam conc 32 diazepam gel 25mg 10mg 20mg 30 diazepam intensol conc 32 diazepam soln 5mg5ml 5mgml 32 diazepam tabs 2mg 5mg 10mg 32 diazoxide susp 46 diclofenac sodium er tb24 27 diclofenac sodium gel 1 3 56 diclofenac sodium soln 40 diclofenac sodium tbec 27 diclofenac-misoprostol tbec 27 DICLONA GEL 58 dicloxacillin sodium caps 9 dicyclomine hcl caps 19 dicyclomine hcl soln 19 dicyclomine hcl tabs 19 didanosine cpdr 200mg 250mg 400mg 12 DIFFERIN CREA 58 DIFICID SUSR 9 DIFICID TABS 9 diflorasone diacetate crea 56 diflorasone diacetate oint 56 diflunisal tabs 27 difluprednate emul 40 digitek tabs 0125mg 025mg 25 digox tabs 25 digoxin soln 25 digoxin tabs 125mcg 250mcg 25 dihydroergotamine mesylate soln 20 dilantin caps 30mg 100mg 30 dilantin infatabs chew 30 diltiazem hcl er beads cp24 120mg 180mg

240mg 300mg 360mg 420mg 24 DILTIAZEM HCL ER COATED BEADS

CP24 120mg 180mg 240mg 300mg 360mg 24

diltiazem hcl er coated beads tb24 180mg 240mg 300mg 360mg 420mg 24

diltiazem hcl er cp12 60mg 90mg 120mg 24

diltiazem hcl er cp24 120mg 180mg 240mg 24

diltiazem hcl soln 24 diltiazem hcl solr 24 diltiazem hcl tabs 30mg 60mg 90mg

120mg 24 dilt-xr cp24 120mg 180mg 240mg 24 dimenhydrinate soln 41 dimethyl fumarate cpdr 33 dimethyl fumarate starter pack misc 33 DIPENTUM CAPS 41 diphen elix 14 di-phen elix 14 diphenhydramine hcl elix 14 diphenhydramine hcl soln 14 diphenoxylate-atropine liqd 41 diphenoxylate-atropine tabs 41 DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT

SUSP 54 dipyridamole tabs 25mg 50mg 75mg 26 disopyramide phosphate caps 100mg

150mg 25 disulfiram tabs 250mg 500mg 26 DIURIL SUSP 37 divalproex sodium csdr 30 divalproex sodium er tb24 250mg 500mg30 divalproex sodium tbec 125mg 250mg

500mg 30 dobutamine hcl soln 21 DOBUTAMINE IN D5W SOLN 21 DOCETAXEL (NON-ALCOHOL) SOLN

80mg4ml 20mgml 15 docetaxel conc 15 docetaxel soln 15 dofetilide caps 125mcg 250mcg 500mcg

25 dolishale tabs 44 donepezil hcl tabs 5mg 10mg 23mg 20 donepezil hcl tbdp 5mg 10mg 20 dopamine hcl soln 21 DOPAMINE IN D5W SOLN 21 DOPTELET TABS 22 dorzolamide hcl soln 40 dorzolamide hcl-timolol mal pf soln 40 dorzolamide hcl-timolol mal soln 40

72 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

dotti pttw 0025mg24hr 00375mg24hr 005mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr 47

DOVATO TABS 12 doxazosin mesylate tabs 1mg 2mg 4mg

8mg 22 doxepin hcl caps 10mg 25mg 50mg

75mg 100mg 150mg 34 doxepin hcl conc 34 doxepin hcl crea 57 doxepin hcl tabs 3mg 6mg 34 doxercalciferol caps 05mcg 1mcg 25mcg

60 DOXERCALCIFEROL SOLN 60 doxorubicin hcl liposomal inj 15 DOXORUBICIN HCL SOLN 15 doxorubicin hcl solr 15 doxy 100 solr intravenous 9 doxycycline hyclate caps 50mg 100mg 9 doxycycline hyclate tabs 20mg 75mg

100mg 150mg 9 doxycycline hyclate tbec 50mg 75mg

100mg 150mg 200mg 9 doxycycline monohydrate caps 50mg

150mg 9 doxycycline monohydrate susr 9 doxycycline monohydrate tabs 50mg

75mg 100mg 150mg 9 doxylamine-pyridoxine tbec 41 DRIZALMA SPRINKLE CSDR 34 dronabinol caps 25mg 5mg 10mg 41 droperidol soln 32 drospiren-eth estrad-levomefol tabs 44 drospirenone-ethinyl estradiol tabs 44 DROXIA CAPS 15 droxidopa caps 21 DUAKLIR PRESSAIR AEPB 19 DUEXIS TABS 27 duloxetine hcl cpep 20mg 30mg 40mg

60mg 34 DUPIXENT SOPN 200mg114ml

300mg2ml 53 DUPIXENT SOSY 100mg067ml

200mg114ml 300mg2ml 53 DURYSTA IMPL 40 dutasteride caps 49 dutasteride-tamsulosin hcl caps 49 dvorah tabs 27 dxevo 11-day tbpk 43

E ees 400 tabs 9 EASYGEL GEL 51 econazole nitrate crea 55 EDURANT TABS 12 efavirenz caps 50mg 200mg 12 efavirenz tabs 12 efavirenz-emtricitab-tenofovir tabs 12 EGRIFTA SOLR 48 EGRIFTA SV SOLR 48 ELAPRASE SOLN 39 ELELYSO SOLR 39 ELEPSIA XR TB24 1000mg 1500mg 30 eletriptan hydrobromide tabs 31 ELIGARD KIT 15 ELIQUIS TABS 21 ELITEK SOLR 39 elixophyllin elix 59 ELLA TABS 44 ELLENCE SOLN 15 ELMIRON CAPS 51 eluryng ring 44 ELZONRIS SOLN 15 EMCYT CAPS 15 EMFLAZA SUSP 43 EMFLAZA TABS 6mg 18mg 30mg 36mg

43 EMPAVELI SOLN 51 EMPLICITI SOLR 300mg 400mg 15 EMSAM PT24 6mg24hr 9mg24hr

12mg24hr 31 emtricitabine caps 12 emtricitabine-tenofovir df tabs 12 EMTRIVA SOLN 12 emverm chew 8 enalapril maleate tabs 25mg 5mg 10mg

20mg 25 enalaprilat inj 25 enalapril-hydrochlorothiazide tabs 25 ENBREL MINI SOCT 49 ENBREL SOLN 49 ENBREL SOLR 49 ENBREL SOSY 25mg05ml 50mgml 49 ENBREL SURECLICK SOAJ 49 ENDARI PACK 51 endocet tabs 27 ENDOMETRIN INST 48

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 73

ENGERIX-B SUSP 10mcg05ml 20mcgml 54

ENHERTU SOLR 15 ENJAYMO SOLN 51 enoxaparin sodium soln 21 enoxaparin sodium sosy 30mg03ml

40mg04ml 60mg06ml 80mg08ml 120mg08ml 100mgml 150mgml 21

enpresse-28 tabs 44 ENSPRYNG SOSY 51 ENSTILAR FOAM 56 entacapone tabs 31 entecavir tabs 05mg 1mg 12 ENTRESTO TABS 25 ENTYVIO SOLR 42 enulose soln 37 ENVARSUS XR TB24 075mg 1mg 4mg50 EPCLUSA PACK 12 EPCLUSA TABS 12 EPIDIOLEX SOLN 30 epifoam foam 56 epinastine hcl soln 40 epinephrine (anaphylaxis) soln 21 epinephrine soaj 21 EPINEPHRINE SOSY 21 epirubicin hcl soln 15 EPIVIR HBV SOLN 12 eplerenone tabs 25mg 50mg 25 EPOGEN SOLN 22 EPOGEN SOLN 2000unitml 3000unitml

4000unitml 10000unitml 22 epoprostenol sodium solr 53 EPRONTIA SOLN 30 eprosartan mesylate tabs 25 eptifibatide soln 21 EQUETRO CP12 100mg 200mg 300mg 34 ERBITUX SOLN 15 ergoloid mesylates tabs 20 ergomar subl 20 ergotamine-caffeine tabs 31 ERIVEDGE CAPS 15 ERLEADA TABS 15 erlotinib hcl tabs 25mg 100mg 150mg 15 errin tabs 44 ertapenem sodium solr injection 9 ERWINASE SOLR 15 ERWINAZE SOLR 15 ery pads 55 ery-tab tbec 9

ERYTHROCIN LACTOBIONATE SOLR INTRAVENOUS 9

erythrocin stearate tabs 9 erythromycin base cpep 9 erythromycin base tabs 9 erythromycin base tbec 9 erythromycin ethylsuccinate susr 9 erythromycin ethylsuccinate tabs 9 erythromycin gel 55 erythromycin oint 39 erythromycin pads 55 erythromycin soln 55 erythromycin tbec 9 ESBRIET CAPS 53 ESBRIET TABS 267mg 801mg 53 escitalopram oxalate soln 34 escitalopram oxalate tabs 5mg 10mg

20mg 34 esgic caps 27 esgic tabs 27 ESMOLOL HCL SOLN 23 esmolol hcl-sodium chloride soln 23 esomeprazole magnesium cpdr 20mg

40mg 42 esomeprazole magnesium pack 10mg

20mg 40mg 42 esomeprazole sodium solr 42 estarylla tabs 44 45 estazolam tabs 1mg 2mg 32 estrace crea 47 estrace tabs 05mg 1mg 2mg 47 estradiol crea 47 estradiol pttw 0025mg24hr

00375mg24hr 005mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr 47

estradiol ptwk 375mcg24hr 0025mg24hr 005mg24hr 006mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr 47

estradiol tabs 10mcg 05mg 1mg 2mg 47 estradiol valerate oil 47 estradiol-norethindrone acet tabs 47 ESTRING RING 47 eszopiclone tabs 1mg 2mg 3mg 32 ethacrynic acid tabs 37 ethambutol hcl tabs 100mg 400mg 11 ethosuximide caps 30 ethosuximide soln 30 ethynodiol diac-eth estradiol tabs 44 etodolac caps 27

74 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

etodolac er tb24 27 etodolac tabs 27 etonogestrel-ethinyl estradiol ring 44 ETOPOPHOS SOLR 15 etoposide soln 15 etravirine tabs 100mg 200mg 12 eulexin caps 15 EURAX CREA 55 EUTHYROX TABS 25mcg 50mcg 75mcg

88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 48

evekeo tabs 5mg 10mg 29 EVENITY SOSY 49 everolimus tabs 025mg 50 everolimus tabs 05mg 075mg 1mg 50 everolimus tabs 25mg 5mg 75mg 10mg

15 everolimus tbso 2mg 3mg 5mg 15 EVKEEZA SOLN 345mg23ml

1200mg8ml 23 EVOMELA SOLR 15 EVOTAZ TABS 12 EVRYSDI SOLR 51 exemestane tabs 15 EXKIVITY CAPS 15 EXONDYS 51 SOLN 500mg10ml

100mg2ml 51 EXSERVAN FILM 33 EXTAVIA KIT 33 EYLEA SOLN 41 EYLEA SOSY 41 ezetimibe tabs 23 ezetimibe-simvastatin tabs 23

F FABRAZYME SOLR 5mg 35mg 39 falmina tabs 44 famciclovir tabs 125mg 250mg 500mg 12 famotidine (pf) soln 42 famotidine premixed soln 42 famotidine soln 42 famotidine susr 42 famotidine tabs 20mg 40mg 42 FANAPT TABS 1mg 2mg 4mg 6mg 8mg

10mg 12mg 34 FANAPT TITRATION PACK TABS 35 FARYDAK CAPS 10mg 15mg 20mg 15 FASENRA PEN SOAJ 53 FASENRA SOSY 53

fayosim tabs 44 febuxostat tabs 40mg 80mg 49 felbamate susp 30 felbamate tabs 400mg 600mg 30 felodipine er tb24 25mg 5mg 10mg 24 femynor tabs 44 fenofibrate caps 50mg 150mg 23 fenofibrate micronized caps 43mg 67mg

130mg 134mg 200mg 23 fenofibrate tabs 40mg 48mg 54mg

120mg 145mg 160mg 23 fenofibric acid cpdr 45mg 135mg 23 fenoprofen calcium caps 27 fenoprofen calcium tabs 27 fenortho caps 27 FENSOLVI (6 MONTH) KIT 15 fentanyl citrate (pf) soct 27 FENTANYL CITRATE (PF) SOLN

50mcgml 1000mcg20ml 2500mcg50ml 27

fentanyl citrate tabs 100mcg 200mcg 400mcg 600mcg 800mcg 27

fentanyl pt72 12mcghr 25mcghr 375mcghr 50mcghr 625mcghr 75mcghr 875mcghr 100mcghr 27

FERRIPROX SOLN 43 FERRIPROX TWICE-A-DAY TABS 43 FETROJA SOLR 9 FETZIMA CP24 20mg 40mg 80mg 120mg

35 FETZIMA TITRATION C4PK 35 fexmid tabs 20 finasteride tabs 49 FINTEPLA SOLN 30 fioricet caps 27 fioricetcodeine caps 27 FIRDAPSE TABS 51 FIRMAGON (240 MG DOSE) SOLR 15 FIRMAGON SOLR 15 flac oil 40 flavoxate hcl tabs 59 FLEBOGAMMA DIF SOLN INTRAVENOUS

54 flecainide acetate tabs 50mg 100mg

150mg 25 FLEQSUVY SUSP 20 FLOVENT HFA AERO 53 floxuridine solr 16

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 75

fluconazole in sodium chloride soln intravenous 11

fluconazole susr 11 fluconazole tabs 11 flucytosine caps 250mg 500mg 11 fludarabine phosphate soln 16 fludarabine phosphate solr 16 fludrocortisone acetate tabs 43 flumazenil soln 33 flunisolide soln 40 fluocinolone acetonide body oil 56 fluocinolone acetonide crea 001 0025

56 fluocinolone acetonide oil 40 fluocinolone acetonide oint 56 fluocinolone acetonide scalp oil 56 fluocinolone acetonide soln 56 fluocinonide crea 56 fluocinonide emulsified base crea 57 FLUOCINONIDE GEL 57 fluocinonide oint 57 fluocinonide soln 57 FLUORITAB CHEW 025mg 05mg 1mg 51 FLUORITAB SOLN 51 fluorometholone susp 40 fluorouracil crea 5 58 fluorouracil crea 5 58 fluorouracil soln 16 58 fluorouracil soln 2 5 58 fluoxetine hcl (pmdd) tabs 10mg 20mg 35 fluoxetine hcl caps 10mg 20mg 40mg 35 fluoxetine hcl cpdr 35 fluoxetine hcl soln 35 fluoxetine hcl tabs 10mg 20mg 60mg 35 fluphenazine decanoate soln 35 fluphenazine hcl conc 35 fluphenazine hcl elix 35 fluphenazine hcl soln 35 fluphenazine hcl tabs 1mg 25mg 5mg

10mg 35 FLURANDRENOLIDE CREA 57 flurandrenolide lotn 57 flurandrenolide oint 57 flurazepam hcl caps 15mg 30mg 32 flurbiprofen sodium soln 40 flurbiprofen tabs 27 flutamide caps 16 fluticasone propionate crea 57 fluticasone propionate lotn 57

fluticasone propionate oint 57 fluticasone propionate susp 40 fluticasone-salmeterol aepb 53 fluvastatin sodium caps 20mg 40mg 23 fluvastatin sodium er tb24 23 fluvoxamine maleate er cp24 100mg

150mg 35 fluvoxamine maleate tabs 25mg 50mg

100mg 35 FML FORTE SUSP 40 FML OINT 40 fomepizole soln 49 fondaparinux sodium soln 25mg05ml 21 fondaparinux sodium soln 5mg04ml

75mg06ml 10mg08ml 21 FORTEO SOPN 47 fosamprenavir calcium tabs 12 fosaprepitant dimeglumine solr 41 fosfomycin tromethamine pack 13 fosinopril sodium tabs 10mg 20mg 40mg

26 fosinopril sodium-hctz tabs 26 fosphenytoin sodium soln 30 FOTIVDA CAPS 089mg 134mg 16 FROVATRIPTAN SUCCINATE TABS 31 FULPHILA SOSY 22 fulvestrant soln 16 furosemide soln 8mgml 10mgml 37 furosemide soln injection 37 furosemide tabs 20mg 40mg 80mg 37 FUZEON SOLR 12 FYARRO SUSR 16 fyavolv tabs 47 FYCOMPA SUSP 30 FYCOMPA TABS 30

G gabapentin caps 100mg 400mg 30 gabapentin soln 30 gabapentin tabs 600mg 800mg 30 GALAFOLD CAPS 51 galantamine hydrobromide er cp24 8mg

16mg 24mg 20 galantamine hydrobromide soln 20 galantamine hydrobromide tabs 4mg 8mg

12mg 20 GAMASTAN INJ 54 GAMIFANT SOLN 50mg10ml

100mg20ml 10mg2ml 50

76 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

GAMMAGARD SD LESS IGA SOLR INTRAVENOUS 5gm 10gm 54

GAMMAGARD SOLN INJECTION 54 GAMMAKED SOLN INJECTION 54 GAMMAPLEX SOLN INTRAVENOUS 54 GAMUNEX-C SOLN INJECTION 54 ganciclovir sodium soln 12 ganciclovir sodium solr 12 GARDASIL 9 SUSP 54 GARDASIL 9 SUSY 54 gatifloxacin soln 39 GATTEX KIT 42 gavilyte-c solr 42 gavilyte-g solr 42 gavilyte-h kit 42 gavilyte-n with flavor pack solr 42 GAVRETO CAPS 16 GAZYVA SOLN 16 gemcitabine hcl soln 16 gemcitabine hcl solr 16 gemfibrozil tabs 23 gemmily caps 44 generlac soln 37 gengraf caps 25mg 50mg 100mg 50 gengraf soln 50 GENOTROPIN CART 12mg 48 GENOTROPIN MINIQUICK PRSY 04mg

06mg 08mg 1mg 12mg 14mg 16mg 18mg 2mg 48

gentak oint 39 gentamicin in saline soln 9 gentamicin in saline soln intravenous 9 gentamicin sulfate crea 55 gentamicin sulfate oint 55 gentamicin sulfate soln 9 39 gentamicin sulfate soln injection 9 GENVOYA TABS 12 gianvi tabs 44 GILENYA CAPS 025mg 05mg 33 GILOTRIF TABS 20mg 30mg 40mg 16 GIMOTI SOLN 42 GIVLAARI SOLN 51 GLASSIA SOLN INTRAVENOUS 53 glatopa sosy 20mgml 40mgml 33 glimepiride tabs 1mg 2mg 4mg 46 glipizide er tb24 25mg 5mg 10mg 46 glipizide tabs 5mg 10mg 46 glipizide-metformin hcl tabs 46 glucagon emergency kit 46

glyburide micronized tabs 15mg 3mg 6mg 46

glyburide tabs 125mg 25mg 5mg 46 glyburide-metformin tabs 46 glycate tabs 19 glycopyrrolate oral soln 19 glycopyrrolate pf sosy 19 glycopyrrolate soln injection 19 glycopyrrolate tabs 1mg 2mg 19 glydo prsy 57 granisetron hcl soln 41 granisetron hcl tabs 41 GRANIX SOLN 480mcg16ml 300mcgml

22 GRANIX SOSY 300mcg05ml

480mcg08ml 22 GRASTEK SUBL 51 griseofulvin microsize susp 11 griseofulvin microsize tabs 11 griseofulvin ultramicrosize tabs 11 guanfacine hcl er tb24 1mg 2mg 3mg

4mg 33 guanfacine hcl tabs 1mg 2mg 25 GUANIDINE HCL TABS 20 gynazole-1 crea 55

H HAEGARDA SOLR 2000unit 3000unit 51 hailey 24 fe tabs 44 halcinonide crea 57 halobetasol propionate crea 57 HALOBETASOL PROPIONATE FOAM 57 halobetasol propionate oint 57 haloperidol decanoate soln 35 haloperidol lactate conc 35 haloperidol lactate soln 35 haloperidol tabs 05mg 1mg 2mg 5mg

10mg 20mg 35 HARVONI PACK 12 HARVONI TABS 12 HAVRIX SUSP 54 heparin (porcine) in nacl soln 21 HEPARIN SOD (PORCINE) IN D5W SOLN

21 heparin sodium (porcine) pf soln 21 heparin sodium (porcine) soln 1000unitml

5000unitml 10000unitml 20000unitml 21

HEPLISAV-B SOLN 54

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 77

HERCEPTIN HYLECTA SOLN 16 HERCEPTIN SOLR 150mg 440mg 16 HERZUMA SOLR 150mg 420mg 16 HETLIOZ CAPS 32 HETLIOZ LQ SUSP 32 HIBERIX SOLR 54 HUMALOG KWIKPEN SOPN 46 HUMALOG SOCT 46 HUMALOG SOLN 46 humatin caps 11 HUMATROPE CART 6mg 12mg 24mg 48 HUMATROPE SOLR 48 HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START

PSKT 49 HUMIRA PEN PNKT 40mg04ml

40mg08ml 80mg08ml 49 HUMIRA PEN-CDUCHS STARTER PNKT

40mg08ml 80mg08ml 49 HUMIRA PEN-PEDIATRIC UC START

PNKT 49 HUMIRA PEN-PSUVADOL HS START

PNKT 49 HUMIRA PEN-PSORUVEIT STARTER

PNKT 49 HUMIRA PSKT 10mg01ml 10mg02ml

20mg02ml 20mg04ml 40mg04ml 40mg08ml 50

HUMULIN 7030 KWIKPEN SUPN 46 HUMULIN 7030 SUSP 46 HUMULIN N KWIKPEN SUPN 46 HUMULIN N SUSP 46 HUMULIN R SOLN 46 HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED)

SOLN 46 HUMULIN R U-500 KWIKPEN SOPN 46 hydralazine hcl soln 25 hydralazine hcl tabs 10mg 25mg 50mg

100mg 25 hydrochlorothiazide caps 37 hydrochlorothiazide tabs 125mg 25mg

50mg 37 hydrocodone bitartrate er cp12 10mg

15mg 20mg 30mg 40mg 50mg 27 hydrocodone-acetaminophen soln 27 hydrocodone-acetaminophen tabs 27 hydrocodone-ibuprofen tabs 27 hydrocortisone (perianal) crea 1 25 57 hydrocortisone ace-pramoxine crea 57

HYDROCORTISONE ACE-PRAMOXINE SUPP 57

hydrocortisone butyr lipo base crea 57 hydrocortisone butyrate crea 57 hydrocortisone butyrate lotn 57 HYDROCORTISONE BUTYRATE OINT 57 hydrocortisone butyrate soln 57 hydrocortisone crea 1 25 57 hydrocortisone enem 57 hydrocortisone lotn 56 57 hydrocortisone oint 1 25 57 hydrocortisone tabs 5mg 10mg 20mg 43 hydrocortisone valerate crea 57 hydrocortisone valerate oint 57 HYDROCORTISONE-ACETIC ACID SOLN

40 hydromorphone hcl er tb24 8mg 12mg

16mg 32mg 27 hydromorphone hcl liqd 27 hydromorphone hcl tabs 2mg 4mg 8mg 27 hydroxychloroquine sulfate tabs 11 hydroxyprogesterone caproate oil 48 hydroxyprogesterone caproate soln 48 hydroxyurea caps 16 hydroxyzine hcl soln 32 hydroxyzine hcl syrp 32 hydroxyzine hcl tabs 32 hydroxyzine pamoate caps 32 HYPERHEP B SOLN 54 HYPERHEP B SOSY 54 HYPERRAB SD SOLN 54 HYQVIA KIT 54

I IBANDRONATE SODIUM SOLN 49 ibandronate sodium tabs 49 IBRANCE CAPS 75mg 100mg 125mg 16 IBRANCE TABS 75mg 100mg 125mg 16 IBSRELA TABS 42 ibu tabs 27 ibudone tabs 27 ibuprofen lysine soln 27 ibuprofen susp 27 ibuprofen tabs 27 28 ibutilide fumarate soln 25 icatibant acetate soln 21 iclevia tabs 44 ICLUSIG TABS 10mg 15mg 30mg 45mg

16

78 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

icosapent ethyl caps 23 IDAMYCIN PFS SOLN 16 idarubicin hcl soln 16 IDHIFA TABS 50mg 100mg 16 ifosfamide soln 16 IFOSFAMIDE SOLR 16 IGALMI FILM 120mcg 180mcg 32 ILARIS SOLN 27 ILUMYA SOSY 58 ILUVIEN IMPL 40 imatinib mesylate tabs 16 IMBRUVICA CAPS 70mg 140mg 16 IMBRUVICA TABS 140mg 280mg 420mg

560mg 16 IMFINZI SOLN 500mg10ml 120mg24ml

16 imipenem-cilastatin solr intravenous 9 imipramine hcl tabs 10mg 25mg 50mg 35 imipramine pamoate caps 75mg 100mg

125mg 150mg 35 imiquimod crea 375 5 59 IMIQUIMOD PUMP CREA 59 IMOGAM RABIES-HT SOLN 54 IMOVAX RABIES INJ 54 IMPAVIDO CAPS 11 INBRIJA CAPS 31 incassia tabs 44 INCRELEX SOLN 48 indapamide tabs 125mg 25mg 37 indocin supp 27 indomethacin caps 27 indomethacin er cpcr 27 indomethacin sodium solr 27 INFANRIX SUSP 54 INFLECTRA SOLR INTRAVENOUS 50 INFLIXIMAB SOLR INTRAVENOUS 50 INFUGEM SOLN 16 INGREZZA CAPS 40mg 60mg 80mg 33 INGREZZA CPPK 33 INLYTA TABS 1mg 5mg 16 INQOVI TABS 16 INREBIC CAPS 16 INTELENCE TABS 25mg 12 INTRALIPID EMUL INTRAVENOUS 37 INTRON A SOLN 6000000unitml

10000000unitml 16 INTRON A SOLR 10000000unit

18000000unit 50000000unit 16 introvale tabs 44

INVEGA HAFYERA SUSY 35 INVEGA SUSTENNA SUSY 39mg025ml

35 INVEGA SUSTENNA SUSY 78mg05ml

117mg075ml 234mg15ml 156mgml 35

INVEGA TRINZA SUSY 273mg088ml 410mg132ml 546mg175ml 819mg263ml 35

INVIRASE CAPS 12 INVIRASE TABS 12 IOPIDINE SOLN 41 IPOL INJ 54 ipratropium bromide soln 002 20 ipratropium bromide soln 003 006 20 ipratropium-albuterol soln 21 irbesartan tabs 75mg 150mg 300mg 26 irbesartan-hydrochlorothiazide tabs 26 IRESSA TABS 16 irinotecan hcl soln 16 ISENTRESS CHEW 25mg 100mg 12 ISENTRESS HD TABS 12 ISENTRESS PACK 12 ISENTRESS TABS 12 isoniazid soln 11 isoniazid syrp 11 isoniazid tabs 100mg 300mg 11 isoproterenol hcl soln 21 isosorbide dinitrate er tbcr 26 isosorbide dinitrate tabs 5mg 10mg 20mg

30mg 26 isosorbide mononitrate er tb24 26 isosorbide mononitrate er tb24 30mg 60mg

26 isosorbide mononitrate tabs 10mg 20mg 26 isotretinoin caps 10mg 20mg 30mg 40mg

59 isradipine caps 25mg 5mg 24 ISTURISA TABS 1mg 5mg 10mg 51 itraconazole caps 11 ITRACONAZOLE SOLN 11 ivermectin crea 55 ivermectin tabs 8 IXEMPRA KIT SOLR 16 IXIARO SUSP 54

J JAKAFI TABS 5mg 10mg 15mg 20mg

25mg 16

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 79

jantoven tabs 1mg 2mg 25mg 3mg 4mg 5mg 6mg 75mg 10mg 22

JARDIANCE TABS 10mg 25mg 46 jasmiel tabs 44 JEMPERLI SOLN 16 jinteli tabs 47 JOLIVETTE TABS 44 JULUCA TABS 12 junel 1530 tabs 44 junel 120 tabs 44 junel fe 1530 tabs 44 junel fe 120 tabs 44 junel fe 24 tabs 44 JUXTAPID CAPS 5mg 10mg 20mg 30mg

40mg 60mg 23 JYNARQUE TABS 15mg 30mg 37 JYNARQUE TBPK 38

K KADCYLA SOLR 100mg 160mg 16 kaitlib fe chew 44 KALYDECO PACK 25mg 50mg 75mg 53 KALYDECO TABS 53 KANJINTI SOLR 150mg 420mg 16 KANUMA SOLN 39 kariva tabs 44 KCL IN DEXTROSE-NACL SOLN

INTRAVENOUS 20-5-02 MEQ 10-5-045 MEQ 20-5-045 MEQ 30-5-045 MEQ 40-5-045 MEQ 20-5-09 MEQ 38

KCL IN DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS 40-5-09 MEQ 38

KCL-LACTATED RINGERS-D5W SOLN INTRAVENOUS 38

KEDRAB SOLN 54 kelnor 135 tabs 44 kelnor 150 tabs 44 KENALOG SUSP 43 KEPIVANCE SOLR 58 KERALYT SHAM 59 KESIMPTA SOAJ 51 ketoconazole crea 55 ketoconazole foam 55 ketoconazole sham 55 ketoconazole tabs 11 ketodan foam 55 ketoprofen caps 27 ketoprofen er cp24 27 ketorolac tromethamine soln 27 40

ketorolac tromethamine soln 04 05 40 ketorolac tromethamine tabs 27 KEVEYIS TABS 51 KEVZARA SOAJ 150mg114ml

200mg114ml 50 KEVZARA SOSY 150mg114ml

200mg114ml 50 KEYTRUDA SOLN 16 KHAPZORY SOLR 175mg 300mg 49 KHEDEZLA TB24 50mg 100mg 35 KIMMTRAK SOLN 16 KIMYRSA SOLR 9 KINERET SOSY 50 KINRIX SUSP 54 KINRIX SUSY 54 kionex susp 38 KISQALI (200 MG DOSE) TBPK 16 KISQALI (400 MG DOSE) TBPK 16 KISQALI (600 MG DOSE) TBPK 16 KISQALI FEMARA (400 MG DOSE) TBPK

16 KISQALI FEMARA (600 MG DOSE) TBPK

16 KISQALI FEMARA(200 MG DOSE) TBPK

16 KITABIS PAK NEBU 53 KLISYRI OINT 59 KLOR-CON 10 TBCR 38 klor-con m15 tbcr 38 klor-con m20 tbcr 38 klor-con pack 38 klor-con sprinkle cpcr 8meq 10meq 38 KLOR-CON TBCR 38 KORLYM TABS 46 KORSUVA SOLN 59 KOSELUGO CAPS 10mg 25mg 16 KRINTAFEL TABS 11 kristalose pack 10gm 20gm 37 K-TAB TBCR 38 kurvelo tabs 44 KYNMOBI FILM 10mg 15mg 20mg 25mg

30mg 32 KYPROLIS SOLR 10mg 30mg 60mg 16

L labetalol hcl soln 23 labetalol hcl tabs 100mg 200mg 300mg 23 lacosamide tabs 50mg 100mg 150mg

200mg 30

80 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

LACRISERT INST 41 LACTATED RINGERS SOLN 38 51 LACTIC ACID LOTN 59 lactulose encephalopathy soln 37 lactulose pack 37 lactulose soln 37 LAMICTAL XR KIT 30 lamivudine soln 12 lamivudine tabs 100mg 150mg 300mg 12 lamivudine-zidovudine tabs 11 12 lamotrigine chew 5mg 25mg 30 lamotrigine er tb24 25mg 50mg 100mg

200mg 250mg 300mg 30 lamotrigine kit 30 lamotrigine starter kit-blue kit 30 lamotrigine starter kit-green kit 30 lamotrigine starter kit-orange kit 30 lamotrigine tabs 25mg 100mg 150mg

200mg 30 lamotrigine tbdp 25mg 50mg 100mg

200mg 30 LANOXIN PEDIATRIC SOLN 25 LANREOTIDE ACETATE SOLN 48 lansoprazole cpdr 15mg 30mg 42 lansoprazole tbdd 15mg 30mg 42 lanthanum carbonate chew 500mg 750mg

1000mg 38 LANTUS SOLN 46 LANTUS SOLOSTAR SOPN 46 lapatinib ditosylate tabs 16 larin 1530 tabs 44 larin 120 tabs 44 larin fe 1530 tabs 44 larin fe 120 tabs 44 larissia tabs 44 LARTRUVO SOLN 190mg19ml

500mg50ml 16 latanoprost soln 40 LATUDA TABS 20mg 40mg 60mg 80mg

120mg 35 LAYOLIS FE CHEW 44 LAZANDA SOLN 100mcgact 400mcgact

27 ledipasvir-sofosbuvir tabs 12 leena tabs 44 leflunomide tabs 10mg 20mg 50 LEMTRADA SOLN 33 lenalidomide caps 5mg 10mg 15mg 25mg

16

LENVIMA (10 MG DAILY DOSE) CPPK 16 LENVIMA (12 MG DAILY DOSE) CPPK 16 LENVIMA (14 MG DAILY DOSE) CPPK 16 LENVIMA (18 MG DAILY DOSE) CPPK 17 LENVIMA (20 MG DAILY DOSE) CPPK 17 LENVIMA (24 MG DAILY DOSE) CPPK 17 LENVIMA (4 MG DAILY DOSE) CPPK 17 LENVIMA (8 MG DAILY DOSE) CPPK 17 lessina tabs 44 letrozole tabs 17 leucovorin calcium soln 49 leucovorin calcium solr 49 leucovorin calcium tabs 5mg 10mg 15mg

25mg 49 LEUKERAN TABS 17 LEUKINE SOLR 22 leuprolide acetate kit 17 LEVALBUTEROL HCL NEBU

125mg05ml 125mg3ml 031mg3ml 063mg3ml 21

levalbuterol tartrate aero 21 levetiracetam er tb24 500mg 750mg 30 levetiracetam in nacl soln 30 levetiracetam soln 30 levetiracetam tabs 250mg 500mg 750mg

1000mg 30 levobunolol hcl soln 40 levocarnitine soln 51 LEVOCARNITINE TABS 51 levocetirizine dihydrochloride soln 14 levocetirizine dihydrochloride tabs 14 levofloxacin in d5w soln 9 levofloxacin in d5w soln intravenous 9 levofloxacin soln 9 39 levofloxacin soln intravenous 9 levofloxacin tabs 9 levoleucovorin calcium pf soln 49 levoleucovorin calcium solr 49 levonest tabs 44 levonorgest-eth est amp eth est tabs 45 levonorgest-eth estrad 91-day tabs 45 levonorgestrel-ethinyl estrad tabs 45 levonorg-eth estrad triphasic tabs 45 levora 01530 (28) tabs 45 levorphanol tartrate tabs 2mg 3mg 27 LEVO-T TABS 25mcg 50mcg 75mcg

88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 300mcg 48

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 81

levothyroxine sodium caps 13mcg 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 48

LEVOTHYROXINE SODIUM SOLR 48 LEVOTHYROXINE SODIUM TABS 25mcg

50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 300mcg 48

LEVOXYL TABS 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 48

LEXETTE FOAM 57 LEXIVA SUSP 12 LIALDA TBEC 41 LIBTAYO SOLN 17 lidocaine hcl (cardiac) pf sosy 25 lidocaine hcl (cardiac) sosy 25 lidocaine hcl (pf) soln 51 LIDOCAINE HCL CREA 57 lidocaine hcl lotn 57 lidocaine hcl soln 41 51 57 lidocaine hcl urethralmucosal gel 57 lidocaine hcl urethralmucosal prsy 57 LIDOCAINE IN D5W SOLN 25 lidocaine in dextrose soln 51 lidocaine oint 57 lidocaine ptch 57 lidocaine viscous hcl soln 41 lidocaine-epinephrine soln 51 LIDOCAINE-HYDROCORT (PERIANAL)

CREA 58 LIDOCAINE-HYDROCORTISONE ACE KIT

58 lidocaine-prilocaine crea 58 lidocaine-tetracaine crea 58 LIDOCORT CREA 58 lidopin crea 58 LIDO-SORB LOTN 57 LIDOZION LOTN 58 lincomycin hcl soln 9 lindane sham 55 linezolid soln intravenous 9 linezolid susr 9 linezolid tabs 9 liothyronine sodium soln 49 liothyronine sodium tabs 5mcg 25mcg

50mcg 49 LIPODOX 50 INJ 17

lisinopril tabs 25mg 5mg 10mg 20mg 30mg 40mg 26

lisinopril-hydrochlorothiazide tabs 26 LITHIUM CARBONATE CAPS 150mg

300mg 600mg 35 lithium carbonate er tbcr 300mg 450mg 35 LITHIUM CARBONATE TABS 35 LITHIUM SOLN 35 LITHOSTAT TABS 37 LIVMARLI SOLN 42 LIVTENCITY TABS 12 loestrin 1530 (21) tabs 45 loestrin 120 (21) tabs 45 loestrin fe 1530 tabs 45 loestrin fe 120 tabs 45 LOKELMA PACK 5gm 10gm 38 LONHALA MAGNAIR REFILL KIT SOLN 20 LONSURF TABS 17 loperamide hcl caps 41 lopinavir-ritonavir soln 12 lopinavir-ritonavir tabs 12 lopreeza tabs 47 lorazepam intensol conc 32 LORAZEPAM SOLN 4mgml 2mgml 32 lorazepam tabs 05mg 1mg 2mg 32 LORBRENA TABS 25mg 100mg 17 lorcet hd tabs 27 lorcet plus tabs 27 lorcet tabs 27 lortab elix 27 loryna tabs 45 losartan potassium tabs 25mg 50mg

100mg 26 losartan potassium-hctz tabs 26 LOTEMAX GEL 40 LOTEMAX SUSP 40 lovastatin tabs 10mg 20mg 40mg 23 LOVENOX SOLN 22 LOVENOX SOSY 30mg03ml 40mg04ml

60mg06ml 80mg08ml 120mg08ml 100mgml 150mgml 22

low-ogestrel tabs 45 loxapine succinate caps 5mg 10mg 25mg

50mg 35 lubiprostone caps 8mcg 24mcg 42 LUCEMYRA TABS 33 LUCENTIS SOLN 03mg005ml

05mg005ml 41

82 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

LUCENTIS SOSY 03mg005ml 05mg005ml 41

LUDENT CHEW 025mg 05mg 1mg 51 LUMAKRAS TABS 17 LUMIGAN SOLN 40 LUMIZYME SOLR 39 LUMOXITI SOLR 17 LUPANETA PACK KIT 17 LUPKYNIS CAPS 50 LUPRON DEPOT (1-MONTH) KIT 17 LUPRON DEPOT (3-MONTH) KIT 17 LUPRON DEPOT (4-MONTH) KIT 17 LUPRON DEPOT (6-MONTH) KIT 17 LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) KIT 17 LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) KIT 75

MG 17 LUPRON DEPOT-PED (3-MONTH) KIT 17 lutera tabs 45 LYBALVI TABS 35 lyleq tabs 45 lyllana pttw 0025mg24hr 00375mg24hr

005mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr 47

LYMEPAK TABS 9 LYNPARZA TABS 100mg 150mg 17 LYSODREN TABS 17 LYVISPAH PACK 20 lyza tabs 45

M mafenide acetate pack 55 magnesium sulfate in d5w soln 38 magnesium sulfate soln 30 MAGNESIUM SULFATE SOLN INJECTION

50 30 MAKENA SOAJ 48 malathion lotn 55 MANNITOL SOLN 38 maprotiline hcl tabs 25mg 50mg 75mg 35 maraviroc tabs 150mg 300mg 12 MARGENZA SOLN 17 marlissa tabs 45 MARPLAN TABS 35 MARQIBO SUSP 17 MATULANE CAPS 17 matzim la tb24 180mg 240mg 300mg

360mg 420mg 24 MAVENCLAD (10 TABS) TBPK 50 MAVENCLAD (4 TABS) TBPK 50

MAVENCLAD (5 TABS) TBPK 50 MAVENCLAD (6 TABS) TBPK 50 MAVENCLAD (7 TABS) TBPK 50 MAVENCLAD (8 TABS) TBPK 50 MAVENCLAD (9 TABS) TBPK 50 MAVYRET PACK 12 MAVYRET TABS 12 MAYZENT STARTER PACK TBPK 33 MAYZENT TABS 025mg 1mg 2mg 33 MENAPHOSMBHYO1 TABS 13 meclizine hcl tabs 41 meclofenamate sodium caps 27 MEDROL TABS 43 medroxyprogesterone acetate susp 48 medroxyprogesterone acetate susy 48 medroxyprogesterone acetate tabs 25mg

5mg 10mg 48 mefenamic acid caps 27 mefloquine hcl tabs 11 megestrol acetate susp 17 48 megestrol acetate tabs 17 MEKINIST TABS 05mg 2mg 17 MEKTOVI TABS 17 melodetta 24 fe chew 45 meloxicam tabs 27 melphalan hcl solr 17 memantine hcl er cp24 33 memantine hcl soln 33 memantine hcl tabs 5mg 10mg 33 MENACTRA SOLN 54 menest tabs 03mg 0625mg 125mg 47 MENQUADFI SOLN 54 MENVEO SOLR 54 meperidine hcl soln 27 meperidine hcl tabs 50mg 27 meprobamate tabs 32 mercaptopurine tabs 17 meropenem solr intravenous 1gm 500mg 9 merzee caps 45 mesalamine cpdr 41 mesalamine enem 41 mesalamine er cp24 41 mesalamine er cpcr 41 mesalamine supp 41 mesalamine tbec 12gm 800mg 41 mesalamine-cleanser kit 41 mesna soln 51 MESNEX TABS 51 MESTINON SOLN 20

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 83

metadate er tbcr 29 metaproterenol sulfate syrp 21 metaproterenol sulfate tabs 10mg 20mg 21 metaxall tabs 20 metaxalone tabs 20 metformin hcl er tb24 500mg 750mg 46 metformin hcl tabs 500mg 850mg 1000mg

46 metformin hcl tabs 625mg 46 methadone hcl conc 27 methadone hcl intensol conc 27 methadone hcl tabs 5mg 10mg 27 methamphetamine hcl tabs 29 methazolamide tabs 25mg 50mg 41 methenamine hippurate tabs 13 METHENAMINE MANDELATE TABS 13 methergine tabs 47 methimazole tabs 5mg 10mg 49 methitest tabs 44 methocarbamol soln 20 methocarbamol tabs 20 methotrexate sodium (pf) soln 17 methotrexate sodium soln 17 methotrexate sodium solr 17 methotrexate tabs 17 methoxsalen rapid caps 59 methscopolamine bromide tabs 25mg 5mg

20 methyclothiazide tabs 38 methyldopa tabs 250mg 500mg 25 methyldopa-hydrochlorothiazide tabs 25 methylergonovine maleate soln 47 methylergonovine maleate tabs 47 methylphenidate hcl chew 25mg 5mg

10mg 29 methylphenidate hcl er (cd) cpcr 10mg

20mg 30mg 40mg 50mg 60mg 29 methylphenidate hcl er (la) cp24 10mg

20mg 30mg 40mg 60mg 29 methylphenidate hcl er (xr) cp24 10mg

15mg 20mg 30mg 40mg 50mg 60mg 29

methylphenidate hcl er tb24 18mg 27mg 36mg 54mg 29

methylphenidate hcl er tbcr 10mg 18mg 20mg 27mg 36mg 54mg 72mg 29

methylphenidate hcl soln 5mg5ml 10mg5ml 29

methylphenidate hcl tabs 5mg 10mg 20mg 29

methylprednisolone acetate susp 43 methylprednisolone sodium succ solr 43 methylprednisolone tabs 4mg 8mg 16mg

32mg 43 methylprednisolone tbpk 43 methyltestosterone caps 44 metoclopramide hcl soln 42 metoclopramide hcl tabs 5mg 10mg 42 metoclopramide hcl tbdp 5mg 10mg 42 metolazone tabs 25mg 5mg 10mg 38 metoprolol succinate er tb24 25mg 50mg

100mg 200mg 23 metoprolol tartrate soct 23 metoprolol tartrate soln 23 metoprolol tartrate tabs 25mg 50mg

100mg 23 metoprolol tartrate tabs 375mg 75mg 23 metoprolol-hydrochlorothiazide tabs 23 metronidazole caps 11 metronidazole crea 55 metronidazole gel 55 metronidazole lotn 55 METRONIDAZOLE SOLN INTRAVENOUS

500mg100ml 11 metronidazole tabs 11 metyrosine caps 22 mexiletine hcl caps 150mg 200mg 250mg

25 mibelas 24 fe chew 45 micafungin sodium solr intravenous 50mg

100mg 11 miconazole 3 supp 55 miconazole-zinc oxide-petrolat oint 55 micort-hc crea 57 microgestin 1530 tabs 45 microgestin 120 tabs 45 microgestin 24 fe tabs 45 microgestin fe 1530 tabs 45 microgestin fe 120 tabs 45 midazolam hcl (pf) soln 32 midazolam hcl soln 32 midodrine hcl tabs 25mg 5mg 10mg 21 miglitol tabs 25mg 50mg 100mg 46 miglustat caps 39 mili tabs 45 millipred dp tbpk 43 millipred tabs 43

84 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

milrinone lactate in dextrose soln 25 milrinone lactate soln 25 mimvey lo tabs 47 mimvey tabs 47 minitran pt24 01mghr 02mghr 04mghr

06mghr 26 minocycline hcl caps 50mg 75mg 100mg 9 minocycline hcl er tb24 45mg 55mg 65mg

80mg 90mg 105mg 115mg 135mg 9 minocycline hcl tabs 50mg 75mg 100mg 10 minoxidil tabs 25mg 10mg 25 mirtazapine tabs 75mg 15mg 30mg

45mg 35 mirtazapine tbdp 15mg 30mg 45mg 35 misoprostol tabs 100mcg 200mcg 42 mitomycin solr 17 mitoxantrone hcl conc 17 M-M-R II SOLR 54 modafinil tabs 100mg 200mg 29 moexipril hcl tabs 75mg 15mg 26 molindone hcl tabs 5mg 10mg 25mg 35 mometasone furoate crea 57 mometasone furoate oint 57 mometasone furoate soln 57 mometasone furoate susp 40 MONJUVI SOLR 17 MONONESSA TABS 45 montelukast sodium chew 4mg 5mg 53 montelukast sodium pack 53 montelukast sodium tabs 53 morgidox caps 10 MORPHINE SULFATE (CONCENTRATE)

SOLN 20mgml 100mg5ml 27 morphine sulfate er beads cp24 30mg

45mg 60mg 75mg 90mg 120mg 28 morphine sulfate er cp24 10mg 20mg

30mg 40mg 50mg 60mg 80mg 100mg 28

morphine sulfate er tbcr 15mg 30mg 60mg 100mg 200mg 28

MORPHINE SULFATE SOLN 10mg5ml 20mg5ml 28

morphine sulfate tabs 15mg 30mg 28 MOUNJARO SOPN 25mg05ml

5mg05ml 75mg05ml 10mg05ml 125mg05ml 15mg05ml 46

moxifloxacin hcl (2x day) soln 39 moxifloxacin hcl in nacl soln intravenous 10 moxifloxacin hcl soln 39

moxifloxacin hcl tabs 10 MULPLETA TABS 22 MULTAQ TABS 25 mupirocin calcium crea 55 mupirocin oint 55 mutamycin solr 17 MVASI SOLN 400mg16ml 100mg4ml 17 MYALEPT SOLR 51 MYCAPSSA CPDR 48 mycophenolate mofetil caps 50 mycophenolate mofetil hcl solr 50 mycophenolate mofetil susr 50 mycophenolate mofetil tabs 50 mycophenolate sodium tbec 180mg 360mg

50 MYFEMBREE TABS 47 MYLOTARG SOLR 17 myorisan caps 10mg 20mg 30mg 40mg 59 MYRBETRIQ TB24 25mg 50mg 59

N NABI-HB SOLN 54 nabumetone tabs 28 nadolol tabs 20mg 40mg 80mg 23 nadololbendroflumethiazide tabs 24 nadolol-bendroflumethiazide tabs 23 nafcillin sodium solr 10 nafcillin sodium solr injection 10 nafcillin sodium solr intravenous 10 NAFRINSE CHEW 51 NAFRINSE DROPS SOLN 51 naftifine hcl crea 55 naftifine hcl gel 55 NAGLAZYME SOLN 39 nalbuphine hcl soln 10mgml 20mgml 28 nalfon tabs 28 nalocet tabs 28 naloxone hcl liqd 33 naloxone hcl soaj 34 naloxone hcl soct 34 naloxone hcl soln 34 naloxone hcl sosy 34 naltrexone hcl tabs 34 naproxen sodium er tb24 28 naproxen sodium tabs 28 naproxen susp 28 naproxen tabs 28 naproxen tbec 28 naproxen-esomeprazole tbec 28

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 85

naratriptan hcl tabs 31 NARCAN LIQD 34 NATACYN SUSP 39 nateglinide tabs 60mg 120mg 46 NATPARA CART 25mcg 50mcg 75mcg

100mcg 47 NAYZILAM SOLN 30 necon 0535 (28) tabs 45 NECON 777 TABS 45 nefazodone hcl tabs 50mg 100mg 150mg

200mg 250mg 35 nelarabine soln 17 nembutal soln 32 neomycin sulfate tabs 10 neomycin-bacitracin zn-polymyx oint 39 neomycin-polymyxin b gu soln 55 neomycin-polymyxin-dexameth oint 40 neomycin-polymyxin-dexameth susp 40 neomycin-polymyxin-gramicidin soln 39 neomycin-polymyxin-hc soln 40 neomycin-polymyxin-hc susp 40 neo-polycin hc oint 40 neo-polycin oint 39 neo-synalar crea 57 NERLYNX TABS 17 NEULASTA ONPRO PSKT 22 NEULASTA SOSY 22 NEUPOGEN SOLN 480mcg16ml

300mcgml 22 NEUPOGEN SOSY 300mcg05ml

480mcg08ml 22 nevirapine er tb24 100mg 400mg 12 nevirapine susp 12 nevirapine tabs 12 NEXAVAR TABS 17 NEXVIAZYME SOLR 39 niacin er (antihyperlipidemic) tbcr 500mg

750mg 1000mg 23 niacor tabs 23 nicardipine hcl caps 20mg 30mg 24 NICARDIPINE HCL SOLN 24 NICOTROL INHA 20 nifedipine caps 10mg 20mg 24 nifedipine er osmotic release tb24 30mg

60mg 90mg 24 nifedipine er tb24 30mg 60mg 90mg 24 nikki tabs 45 nilutamide tabs 17 nimodipine caps 24

NINLARO CAPS 23mg 3mg 4mg 17 nisoldipine er tb24 85mg 17mg 20mg

255mg 30mg 34mg 40mg 24 nitazoxanide tabs 11 nitisinone caps 2mg 5mg 10mg 51 nitro-bid oint 26 NITRO-DUR PT24 03mghr 08mghr 26 NITROFURANTOIN MACROCRYSTAL

CAPS 13 NITROFURANTOIN MONOHYD MACRO

CAPS 13 nitrofurantoin susp 13 nitroglycerin pt24 01mghr 02mghr

04mghr 06mghr 26 nitroglycerin soln 26 nitroglycerin subl 03mg 04mg 06mg 26 nitropress soln 25 nitroprusside sodium soln 25 NITYR TABS 2mg 5mg 10mg 51 NIVESTYM SOLN 480mcg16ml

300mcgml 22 NIVESTYM SOSY 300mcg05ml

480mcg08ml 22 nizatidine caps 150mg 300mg 42 nizatidine soln 42 nolix crea 57 nolix lotn 57 nora-be tabs 45 norco tabs 28 NORDITROPIN FLEXPRO SOPN

5mg15ml 10mg15ml 15mg15ml 30mg3ml 48

norepinephrine bitartrate soln 21 norethin ace-eth estrad-fe caps 45 norethin ace-eth estrad-fe chew 45 norethin ace-eth estrad-fe tabs 45 norethindrone acetate tabs 48 norethindrone acet-ethinyl est tabs 45 norethindrone tabs 45 norethindrone-eth estradiol tabs 47 norethin-eth estradiol-fe chew 45 norgesic forte tabs 28 norgestimate-eth estradiol tabs 45 norgestim-eth estrad triphasic tabs 45 norlyroc tabs 45 NORPACE CR CP12 100mg 150mg 25 nortrel 0535 (28) tabs 45 nortrel 135 (21) tabs 45 nortrel 135 (28) tabs 45

86 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

nortrel 777 tabs 45 nortriptyline hcl caps 10mg 25mg 50mg

75mg 35 nortriptyline hcl soln 35 NORVIR CAPS 12 NORVIR PACK 12 NORVIR SOLN 12 NOURIANZ TABS 20mg 40mg 33 NOXAFIL SUSP 11 NPLATE SOLR 22 NUBEQA TABS 17 NUCALA SOAJ 53 NUCALA SOLR 53 NUCALA SOSY 53 NUCYNTA ER TB12 200mg 250mg 28 NUCYNTA TABS 28 NUEDEXTA CAPS 33 NULIBRY SOLR 51 NULOJIX SOLR 50 NUPLAZID CAPS 35 NUPLAZID TABS 10mg 17mg 35 NURTEC TBDP 31 NUTRILIPID EMUL INTRAVENOUS 37 NUTROPIN AQ NUSPIN 10 SOPN 48 NUZYRA SOLR 10 NUZYRA TABS 10 nyamyc powd 55 nylia 135 tabs 45 nylia 777 tabs 45 NYMALIZE SOLN 60mg20ml 6mgml 24 nymyo tabs 45 nystatin crea 55 nystatin oint 55 nystatin powd 55 nystatin susp 11 nystatin tabs 11 nystatin-triamcinolone crea 57 nystatin-triamcinolone oint 57 nystop powd 55 NYVEPRIA SOSY 22

O OCALIVA TABS 5mg 10mg 42 ocella tabs 45 OCREVUS SOLN 33 OCTAGAM SOLN INTRAVENOUS

1gm20ml 2gm20ml 54 octreotide acetate soln 500mcgml

1000mcgml 48

octreotide acetate soln 50mcgml 100mcgml 200mcgml 48

ODACTRA SUBL 51 ODEFSEY TABS 12 ODOMZO CAPS 17 OFEV CAPS 100mg 150mg 53 ofloxacin soln 39 ofloxacin tabs 10 ogestrel tabs 45 OGIVRI SOLR 17 olanzapine solr 35 olanzapine tabs 25mg 5mg 75mg 10mg

15mg 20mg 35 olanzapine tbdp 5mg 10mg 15mg 20mg

35 olanzapine-fluoxetine hcl caps 35 olmesartan medoxomil tabs 5mg 20mg

40mg 26 olmesartan medoxomil-hctz tabs 26 olmesartan-amlodipine-hctz tabs 24 olopatadine hcl soln 01 02 06 40 OLUMIANT TABS 1mg 2mg 50 omega-3-acid ethyl esters caps 23 omeprazole cpdr 10mg 20mg 40mg 42 omeprazole-sodium bicarbonate caps 42 omeprazole-sodium bicarbonate pack 42 OMNITROPE SOCT 5mg15ml

10mg15ml 48 OMNITROPE SOLR 48 ondansetron hcl soln 41 ondansetron hcl sosy 41 ondansetron hcl tabs 4mg 8mg 24mg 41 ondansetron tbdp 4mg 8mg 41 ONIVYDE

INJ 17 ONPATTRO SOLN 51 ONTRUZANT SOLR 150mg 420mg 17 ONUREG TABS 200mg 300mg 17 OPDIVO SOLN 100mg10ml 120mg12ml

240mg24ml 40mg4ml 17 OPDUALAG SOLN 17 OPIUM TINC 41 OPZELURA CREA 59 ORACEA CPDR 59 oralone pste 57 ORBACTIV SOLR 10 ORENCIA CLICKJECT SOAJ 50 ORENCIA SOLR 50

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 87

ORENCIA SOSY 50mg04ml 875mg07ml 125mgml 50

ORENITRAM TBCR 025mg 1mg 25mg 5mg 53

ORFADIN CAPS 51 ORFADIN SUSP 51 ORGOVYX TABS 47 ORILISSA TABS 150mg 200mg 47 ORKAMBI PACK 53 ORKAMBI TABS 53 ORLADEYO CAPS 110mg 150mg 51 orphenadrine citrate er tb12 20 orphenadrine citrate soln 20 orphenadrine-aspirin-caffeine tabs 28 orphengesic forte tabs 28 orsythia tabs 45 ORTIKOS CP24 6mg 9mg 43 oseltamivir phosphate caps 30mg 45mg

75mg 12 oseltamivir phosphate susr 12 OSMITROL SOLN 38 OTEZLA TABS 50 OTEZLA TBPK 50 ovide lotn 55 OXACILLIN SODIUM IN DEXTROSE SOLN

INTRAVENOUS 10 oxacillin sodium solr injection 1gm 2gm 10 oxacillin sodium solr intravenous 10 oxaliplatin soln 17 oxaliplatin solr 17 oxandrolone tabs 44 oxaprozin tabs 28 OXAYDO TABS 28 oxazepam caps 10mg 15mg 30mg 32 OXBRYTA TABS 21 OXBRYTA TBSO 21 oxcarbazepine susp 30 oxcarbazepine tabs 150mg 300mg 600mg

30 OXERVATE SOLN 41 oxiconazole nitrate crea 55 OXLUMO SOLN 51 OXTELLAR XR TB24 150mg 300mg

600mg 30 oxybutynin chloride er tb24 5mg 10mg

15mg 59 oxybutynin chloride syrp 59 oxybutynin chloride tabs 59 oxycodone hcl caps 28

oxycodone hcl conc 28 oxycodone hcl er t12a 10mg 15mg 20mg

30mg 40mg 60mg 80mg 28 oxycodone hcl soln 28 oxycodone hcl tabs 5mg 10mg 15mg

20mg 30mg 28 oxycodone-acetaminophen soln 28 oxycodone-acetaminophen tabs 28 oxycodone-acetaminophen tabs 5-300mg

75-300mg 10-300mg 28 oxycodone-aspirin tabs 28 oxycodone-ibuprofen tabs 28 OXYCONTIN T12A 10mg 15mg 20mg

30mg 40mg 60mg 80mg 28 oxymorphone hcl er tb12 5mg 75mg

10mg 15mg 20mg 30mg 40mg 28 oxymorphone hcl tabs 5mg 10mg 28 OXYTOCIN SOLN 47 OZEMPIC (025 OR 05 MGDOSE) SOPN

46 OZEMPIC (1 MGDOSE) SOPN 2mg15ml

4mg3ml 46 OZEMPIC (2 MGDOSE) SOPN 46

P pacerone tabs 100mg 200mg 400mg 25 paclitaxel conc 17 PACLITAXEL PROTEIN-BOUND PART

SUSR 100 MG 17 PADCEV SOLR 20mg 30mg 17 PALFORZIA (12 MG DAILY DOSE) CSPK

51 PALFORZIA (120 MG DAILY DOSE) CSPK

52 PALFORZIA (160 MG DAILY DOSE) CSPK

52 PALFORZIA (20 MG DAILY DOSE) CSPK

52 PALFORZIA (200 MG DAILY DOSE) CSPK

52 PALFORZIA (240 MG DAILY DOSE) CSPK

52 PALFORZIA (3 MG DAILY DOSE) CSPK 52 PALFORZIA (300 MG MAINTENANCE)

PACK 52 PALFORZIA (300 MG TITRATION) PACK

52 PALFORZIA (40 MG DAILY DOSE) CSPK

52

88 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

PALFORZIA (6 MG DAILY DOSE) CSPK 52 PALFORZIA (80 MG DAILY DOSE) CSPK

52 PALFORZIA INITIAL ESCALATION CSPK

52 PALIPERIDONE ER TB24 15mg 3mg

6mg 9mg 35 palonosetron hcl soln 41 palonosetron hcl sosy 41 PALYNZIQ SOSY 25mg05ml

10mg05ml 20mgml 39 pamidronate disodium soln 49 pamidronate disodium solr 49 panlor tabs 28 PANRETIN GEL 58 pantoprazole sodium pack 42 PANTOPRAZOLE SODIUM SOLR 42 pantoprazole sodium tbec 20mg 40mg 42 PANZYGA SOLN INTRAVENOUS

10gm100ml 1gm10ml 20gm200ml 25gm25ml 30gm300ml 5gm50ml 54

paraplatin soln 17 paricalcitol caps 1mcg 2mcg 4mcg 60 PARICALCITOL SOLN 60 paroex soln 39 paromomycin sulfate caps 11 paroxetine hcl er tb24 125mg 25mg

375mg 35 paroxetine hcl susp 35 paroxetine hcl tabs 10mg 20mg 35 paroxetine hcl tabs 30mg 40mg 35 paroxetine mesylate caps 35 paser pack 11 PEDIARIX SUSY 54 PEDVAX HIB SUSP 54 peg 3350electrolytes solr 42 peg 3350-kcl-na bicarb-nacl solr 42 peg-3350electrolytes solr 42 PEGANONE TABS 30 PEGASYS PROCLICK SOAJ

135mcg05ml 180mcg05ml 12 PEGASYS SOLN 12 PEGASYS SOSY 12 PEGINTRON KIT 12 PEG-PREP KIT 42 PEMAZYRE TABS 45mg 9mg 135mg 17 PEMFEXY SOLN 17 penicillamine caps 43 penicillamine tabs 43

PENICILLIN G POT IN DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS 10

penicillin g potassium solr injection 10 penicillin g procaine susp 10 penicillin g sodium solr injection 10 penicillin v potassium solr 10 penicillin v potassium tabs 10 PENTACEL SUSR 54 pentamidine isethionate inh 11 pentamidine isethionate inj 11 PENTASA CPCR 250mg 500mg 41 pentazocine-naloxone hcl tabs 28 pentobarbital sodium soln 32 pentoxifylline er tbcr 22 PEPAXTO SOLR 18 pepcid tabs 20mg 40mg 42 percocet tabs 28 perindopril erbumine tabs 2mg 4mg 8mg

26 periogard soln 39 PERJETA SOLN 18 permethrin crea 55 perphenazine tabs 2mg 4mg 8mg 16mg

35 perphenazine-amitriptyline tabs 35 PERSERIS PRSY 90mg 120mg 36 PEXEVA TABS 10mg 20mg 30mg 40mg

36 phenadoz supp 14 phenazo tabs 58 PHENAZOPYRIDINE HCL TABS 58 phenelzine sulfate tabs 36 phenergan soln 14 PHENOBARBITAL ELIX 32 PHENOBARBITAL SODIUM SOLN 32 PHENOBARBITAL TABS 32 phenoxybenzamine hcl caps 20 phenylephrine hcl soln 21 PHENYLEPHRINE HCL SOLN 41 phenytek caps 200mg 300mg 30 phenytoin chew 30 phenytoin sodium extended caps 100mg

200mg 300mg 30 phenytoin sodium soln 30 phenytoin susp 30 PHESGO SOLN 18 PHOSLYRA SOLN 38 PHOSPHASAL TABS 14 PHOSPHOLINE IODIDE SOLR 41

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 89

phrenilin forte caps 28 PHYSIOLYTE SOLN 52 PHYSIOSOL IRRIGATION SOLN 52 PIFELTRO TABS 12 pilocarpine hcl soln 1 2 4 41 pilocarpine hcl tabs 5mg 75mg 20 pimecrolimus crea 59 pimozide tabs 1mg 2mg 36 pimtrea tabs 45 pindolol tabs 5mg 10mg 24 pioglitazone hcl tabs 15mg 30mg 45mg 46 pioglitazone hcl-glimepiride tabs 46 pioglitazone hcl-metformin hcl tabs 46 piperacillin sod-tazobactam so solr 10 piperacillin sod-tazobactam so solr

intravenous 10 PIQRAY (200 MG DAILY DOSE) TBPK 18 PIQRAY (250 MG DAILY DOSE) TBPK 18 PIQRAY (300 MG DAILY DOSE) TBPK 18 pirfenidone tabs 267mg 801mg 53 pirmella 135 tabs 45 piroxicam caps 10mg 20mg 28 PLASMA-LYTE 148 SOLN INTRAVENOUS

38 PLASMA-LYTE A SOLN INTRAVENOUS 38 PLEGRIDY SOPN 33 PLEGRIDY SOSY 33 PLEGRIDY STARTER PACK SOPN 33 PLEGRIDY STARTER PACK SOSY 33 plenamine soln intravenous 37 podofilox soln 59 POLIVY SOLR 30mg 140mg 18 polocaine soln 52 polocaine-mpf soln 52 polycin oint 39 polymyxin b sulfate solr injection 10 polymyxin b-trimethoprim soln 39 POMALYST CAPS 1mg 2mg 3mg 4mg 18 PONVORY STARTER PACK TBPK 33 PONVORY TABS 33 portia-28 tabs 45 PORTRAZZA SOLN 18 posaconazole tbec 11 POT amp SOD CIT-CIT AC SOLN 37 POTASSIUM ACETATE SOLN 38 potassium chloride crys er tbcr 10meq

20meq 38 potassium chloride er cpcr 8meq 10meq 38

POTASSIUM CHLORIDE ER TBCR 8meq 10meq 20meq 38

POTASSIUM CHLORIDE IN DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS 38

POTASSIUM CHLORIDE IN NACL SOLN INTRAVENOUS 38

POTASSIUM CHLORIDE PACK 38 POTASSIUM CHLORIDE SOLN 10 20

38 potassium chloride soln intravenous

10meq100ml 20meq100ml 40meq100ml 2meqml 39

potassium citrate er tbcr 15meq 540mg 1080mg 37

POTASSIUM PHOSPHATES SOLN 39 POTASSIUM PHOSPHATES(66 MEQ K)

SOLN 39 POTELIGEO SOLN 18 PR BENZOYL PEROXIDE WASH LIQD 55 PRADAXA CAPS 75mg 110mg 150mg 22 pramipexole dihydrochloride er tb24

0375mg 075mg 15mg 225mg 3mg 375mg 45mg 32

pramipexole dihydrochloride tabs 0125mg 025mg 05mg 075mg 1mg 15mg 32

PRAMOX GEL 58 prandin tabs 1mg 2mg 46 prasugrel hcl tabs 5mg 10mg 22 pravastatin sodium tabs 10mg 20mg

40mg 80mg 23 praziquantel tabs 8 prazosin hcl caps 1mg 2mg 5mg 22 PRED MILD SUSP 40 PRED-G SOP OINT 40 PRED-G SUSP 40 prednicarbate crea 57 prednicarbate oint 57 prednisolone acetate susp 40 prednisolone sodium phosphate soln 40 PREDNISOLONE SODIUM PHOSPHATE

SOLN 10mg5ml 20mg5ml 25mg5ml 5mg5ml 43

prednisolone sodium phosphate tbdp 10mg 15mg 30mg 43

prednisolone soln 40 43 prednisone intensol conc 43 prednisone soln 43 prednisone tabs 1mg 25mg 5mg 10mg

20mg 50mg 43

90 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

prednisone tbpk 43 prefest tabs 47 pregabalin caps 25mg 50mg 75mg

100mg 150mg 200mg 225mg 300mg 30

pregabalin er tb24 825mg 165mg 330mg 28

pregabalin soln 30 PREHEVBRIO SUSP 54 PREMARIN SOLR 47 premasol soln intravenous 37 PRENATAL TABS 60 PRETOMANID TABS 11 prevalite pack 23 prevalite powd 23 previfem tabs 45 PREVYMIS SOLN 240mg12ml

480mg24ml 12 PREVYMIS TABS 240mg 480mg 13 PREZCOBIX TABS 13 PREZISTA SUSP 13 PREZISTA TABS 75mg 150mg 600mg

800mg 13 PRIFTIN TABS 11 PRIMAQUINE PHOSPHATE TABS 11 primidone tabs 50mg 250mg 30 primlev tabs 28 probenecid tabs 39 procainamide hcl soln 25 PROCALAMINE SOLN INTRAVENOUS 37 procentra soln 29 prochlorperazine edisylate soln 36 prochlorperazine maleate tabs 36 prochlorperazine supp 36 PROCRIT SOLN 20000unitml

40000unitml 22 PROCRIT SOLN 2000unitml 3000unitml

4000unitml 10000unitml 22 proctofoam hc foam 58 procto-med hc crea 57 procto-pak crea 57 proctosol hc crea 57 proctozone-hc crea 57 PROCYSBI CPDR 25mg 75mg 52 PROCYSBI PACK 75mg 300mg 52 progesterone caps 100mg 200mg 48 progesterone oil 48 PROGRAF PACK 50 PROGRAF PACK 02mg 50

PROGRAF SOLN 50 prolate soln 28 prolate tabs 28 PROLEUKIN SOLR 18 PROMACTA PACK 125mg 25mg 22 PROMACTA TABS 125mg 25mg 50mg

75mg 22 promethazine hcl soln 14 promethazine hcl supp 14 promethazine hcl syrp 14 promethazine hcl tabs 14 promethazine-phenylephrine syrp 14 promethegan supp 14 propafenone hcl er cp12 225mg 325mg

425mg 25 propafenone hcl tabs 150mg 225mg

300mg 25 propantheline bromide tabs 20 proparacaine hcl soln 41 propranolol hcl er cp24 60mg 80mg

120mg 160mg 24 propranolol hcl soln 20mg5ml 40mg5ml 24 propranolol hcl tabs 10mg 20mg 40mg

60mg 80mg 24 propranolol-hctz tabs 24 propylthiouracil tabs 49 PROQUAD SUSR 54 protriptyline hcl tabs 5mg 10mg 36 psorcon crea 57 PULMICORT FLEXHALER AEPB 53 PULMOZYME SOLN 39 PURIXAN SUSP 18 PYLERA CAPS 42 pyrazinamide tabs 11 pyridostigmine bromide er tbcr 20 pyridostigmine bromide soln 20 pyridostigmine bromide tabs 30mg 60mg 20 pyrimethamine tabs 11 PYRUKYND TABS 5mg 20mg 50mg 52 PYRUKYND TAPER PACK TBPK 52

Q QDOLO SOLN 28 QINLOCK TABS 18 QUADRACEL SUSP 54 questran light powd 23 questran pack 23 questran powd 23

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 91

quetiapine fumarate er tb24 50mg 150mg 200mg 300mg 400mg 36

quetiapine fumarate tabs 25mg 50mg 100mg 200mg 300mg 400mg 36

quinapril hcl tabs 5mg 10mg 20mg 40mg 26

quinapril-hydrochlorothiazide tabs 26 quinidine gluconate er tbcr 25 QUINIDINE GLUCONATE SOLN 25 quinidine sulfate tabs 200mg 300mg 25 quinine sulfate caps 11 QULIPTA TABS 10mg 30mg 60mg 31

R RABAVERT SUSR 54 rabeprazole sodium cpsp 42 rabeprazole sodium tbec 42 RADIAURA CREA 57 RADICAVA ORS STARTER KIT SUSP 33 RADICAVA ORS SUSP 33 RADICAVA SOLN 33 raloxifene hcl tabs 47 ramelteon tabs 32 ramipril caps 125mg 25mg 5mg 10mg 26 ranolazine er tb12 500mg 1000mg 25 RAPIVAB SOLN 13 rasagiline mesylate tabs 05mg 1mg 32 RASUVO SOAJ 50 RAVICTI LIQD 37 RAYALDEE CPCR 60 REBETOL SOLN 13 REBIF REBIDOSE SOAJ 22mcg05ml

44mcg05ml 33 REBIF REBIDOSE TITRATION PACK

SOAJ 33 REBIF SOSY 22mcg05ml 44mcg05ml 33 REBIF TITRATION PACK SOSY 33 REBLOZYL SOLR 25mg 75mg 22 RECARBRIO SOLR 10 reclipsen tabs 45 RECOMBIVAX HB SUSP 5mcg05ml

10mcgml 40mcgml 54 RECORLEV TABS 52 RECTIV OINT 59 REGONOL SOLN 20 REGRANEX GEL 59 relafen ds tabs 28 RELENZA DISKHALER AEPB 13

RELEUKO SOLN 300mcgml 480mcg16ml 22

RELEUKO SOSY 300mcg05ml 480mcg08ml 22

relexxii tbcr 29 RELISTOR SOLN 8mg04ml 12mg06ml

42 RELISTOR TABS 42 reltone caps 200mg 400mg 42 REMICADE SOLR INTRAVENOUS 50 RENFLEXIS SOLR 50 repaglinide tabs 05mg 1mg 2mg 46 repaglinide-metformin hcl tabs 46 REPATHA SOSY 23 REPATHA SURECLICK SOAJ 23 RESCRIPTOR TABS 100mg 200mg 13 RESTASIS MULTIDOSE EMUL 40 RETACRIT SOLN 22 RETACRIT SOLN 20000unitml 22 RETEVMO CAPS 40mg 80mg 18 RETIN-A CREA 0025 005 01 58 RETIN-A GEL 001 0025 58 RETIN-A MICRO GEL 004 01 58 RETIN-A MICRO PUMP GEL 004 01

58 RETISERT IMPL 40 RETROVIR SOLN 13 REVCOVI SOLN 39 REVLIMID CAPS 25mg 5mg 10mg

15mg 20mg 25mg 18 REXULTI TABS 025mg 05mg 1mg 2mg

3mg 4mg 36 REYATAZ PACK 13 REZUROCK TABS 52 RIABNI SOLN 100mg10ml 500mg50ml 18 ribasphere caps 13 ribasphere ribapak (1000 pack) tbpk 13 ribasphere ribapak (1200 pack) tbpk 13 ribasphere tabs 13 ribavirin caps 13 ribavirin solr 13 ribavirin tabs 13 RIDAURA CAPS 52 rifabutin caps 11 RIFADIN CAPS 11 rifamate caps 11 rifampin caps 150mg 300mg 11 rifampin solr intravenous 11 riluzole tabs 33

92 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

rimantadine hcl tabs 13 RIMSO-50 SOLN 52 RINGERS IRRIGATION SOLN 52 RINGERS SOLN 38 39 51 RINVOQ TB24 15mg 30mg 45mg 50 risedronate sodium tabs 5mg 30mg 35mg

150mg 49 risedronate sodium tbec 49 RISPERDAL CONSTA SRER 125mg

25mg 36 RISPERDAL CONSTA SRER 375mg

50mg 36 RISPERIDONE SOLN 36 risperidone tabs 025mg 05mg 1mg 2mg

3mg 4mg 36 risperidone tbdp 025mg 05mg 1mg 2mg

3mg 4mg 36 ritonavir tabs 12 13 RITUXAN HYCELA SOLN 18 RITUXAN SOLN 18 rivastigmine pt24 46mg24hr 95mg24hr

133mg24hr 20 rivastigmine tartrate caps 15mg 3mg

45mg 6mg 20 rivelsa tabs 45 rizatriptan benzoate tabs 31 rizatriptan benzoate tbdp 31 ROMIDEPSIN SOLN 18 ropinirole hcl er tb24 2mg 4mg 6mg 8mg

12mg 32 ropinirole hcl tabs 025mg 05mg 1mg

2mg 3mg 4mg 5mg 32 ropivacaine hcl soln 52 rosuvastatin calcium tabs 5mg 10mg

20mg 40mg 23 ROTARIX SUSR 54 ROTATEQ SOLN 54 roweepra tabs 500mg 750mg 1000mg 30 roweepra xr tb24 500mg 750mg 30 ROZLYTREK CAPS 100mg 200mg 18 RUBRACA TABS 200mg 250mg 300mg 18 RUCONEST SOLR INTRAVENOUS 21 rufinamide susp 30 rufinamide tabs 200mg 400mg 30 RUKOBIA TB12 13 RUXIENCE SOLN 100mg10ml

500mg50ml 18 RYBREVANT SOLN 18 ryclora soln 14

RYDAPT CAPS 18 RYLAZE SOLN 18 RYNODERM CREA 59 ryvent tabs 14

S SAIZEN CLICKEASY SOLR 48 SAIZEN SOLR 5mg 88mg 48 SAIZENPREP SOLR 48 sajazir soln 21 SALEX SHAM 59 SALICYLIC ACID CREA 59 SALICYLIC ACID ER SOLN 59 SALICYLIC ACID FOAM 59 SALICYLIC ACID GEL 59 SALICYLIC ACID SHAM 59 SALICYLIC ACID-CLEANSER KIT 59 SALSALATE TABS 28 SANCUSO PTCH 42 SANDIMMUNE ORAL SOLN 100mgml 50 SANDOSTATIN LAR DEPOT KIT 10mg

20mg 30mg 48 SANTYL OINT 59 SAPHNELO SOLN 50 SAPHRIS SUBL 25mg 5mg 10mg 36 sapropterin dihydrochloride pack 100mg

500mg 52 sapropterin dihydrochloride tabs 52 SARCLISA SOLN 500mg25ml 100mg5ml

18 SCEMBLIX TABS 20mg 40mg 18 scopolamine pt72 42 seconal caps 32 SECUADO PT24 38mg24hr 57mg24hr

76mg24hr 36 selegiline hcl caps 32 selegiline hcl tabs 32 selenium sulfide lotn 55 SELENIUM SULFIDE SHAM 55 SELZENTRY SOLN 13 SELZENTRY TABS 25mg 75mg 13 SENSORCAINE SOLN 52 sensorcaineepinephrine soln 52 sensorcaine-mpf soln 52 sensorcaine-mpfepinephrine soln 52 SEREVENT DISKUS AEPB 21 SEROSTIM SOLR 4mg 5mg 6mg 48 SERTRALINE HCL CAPS 150mg 200mg

36

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 93

sertraline hcl conc 36 sertraline hcl tabs 25mg 50mg 100mg 36 setlakin tabs 45 sevelamer carbonate pack 08gm 24gm 38 sevelamer carbonate tabs 38 sevelamer hcl tabs 400mg 800mg 38 SEYSARA TABS 60mg 100mg 150mg 10 sharobel tabs 45 SHINGRIX SUSR 54 SIGNIFOR LAR SRER 10mg 20mg 30mg

40mg 60mg 48 SIGNIFOR SOLN 03mgml 06mgml

09mgml 48 SIKLOS TABS 18 sildenafil citrate soln 26 sildenafil citrate susr 26 sildenafil citrate tabs 26 SILIQ SOSY 59 silodosin caps 4mg 8mg 21 SILVER SULFADIAZINE CREA 55 SIMPONI ARIA SOLN 50 SIMPONI SOAJ 50mg05ml 100mgml 50 SIMPONI SOSY 50mg05ml 100mgml 50 simvastatin tabs 5mg 10mg 20mg 40mg

80mg 23 sirolimus soln 50 sirolimus tabs 05mg 1mg 2mg 50 SIRTURO TABS 20mg 100mg 11 SIVEXTRO SOLR INTRAVENOUS 10 SIVEXTRO TABS 10 SKYRIZI (150 MG DOSE) PSKT 59 SKYRIZI PEN SOAJ 59 SKYRIZI SOSY 59 SKYTROFA CART 3mg 36mg 43mg

52mg 63mg 76mg 91mg 11mg 133mg 47

sod benz-sod phenylacet soln 37 SODIUM ACETATE SOLN 37 SODIUM BICARBONATE SOLN 37 SODIUM CHLORIDE (PF) SOLN 39 SODIUM CHLORIDE SOLN 39 52 SODIUM CHLORIDE SOLN

INTRAVENOUS 045 09 3 5 39 SODIUM FLUORIDE CHEW 025mg

05mg 1mg 52 SODIUM FLUORIDE SOLN 52 sodium phenylbutyrate powd 37 sodium phenylbutyrate tabs 37 SODIUM PHOSPHATES SOLN 39

sodium polystyrene sulfonate powd 38 sodium polystyrene sulfonate susp 38 sofosbuvir-velpatasvir tabs 13 solifenacin succinate tabs 5mg 10mg 59 SOLTAMOX SOLN 18 SOLU-CORTEF SOLR 43 SOLU-MEDROL SOLR 43 SOMATULINE DEPOT SOLN 60mg02ml

90mg03ml 120mg05ml 48 SOMAVERT SOLR 10mg 15mg 20mg

25mg 30mg 48 sorine tabs 80mg 120mg 160mg 240mg

24 sotalol hcl (af) tabs 80mg 120mg 160mg 24 sotalol hcl tabs 80mg 120mg 160mg

240mg 24 SOTYLIZE SOLN 24 SOVALDI PACK 150mg 200mg 13 SOVALDI TABS 200mg 400mg 13 SPIRIVA RESPIMAT AERS 20 SPIRIVA RESPIMAT AERS 25mcgact 20 spironolactone tabs 25mg 50mg 100mg 26 spironolactone-hctz tabs 26 SPRAVATO (56 MG DOSE) SOPK 36 SPRAVATO (84 MG DOSE) SOPK 36 sprintec 28 tabs 45 SPRITAM TB3D 250mg 500mg 750mg

1000mg 30 SPRYCEL TABS 20mg 50mg 70mg

80mg 100mg 140mg 18 sps susp 38 sronyx tabs 45 SSD CREA 55 stavudine caps 15mg 20mg 30mg 40mg

13 STELARA SOLN 45mg05ml 130mg26ml

59 STELARA SOSY 45mg05ml 90mgml 59 STERILE WATER FOR IRRIGATION SOLN

52 STIMATE SOLN 47 STIOLTO RESPIMAT AERS 20 STIVARGA TABS 18 STRENSIQ SOLN 18mg045ml

28mg07ml 80mg08ml 40mgml 39 streptomycin sulfate solr 10 STRIBILD TABS 13 STRIVERDI RESPIMAT AERS 21

94 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

SUBLOCADE SOSY 100mg05ml 300mg15ml 34

SUBSYS LIQD 1200mcg 1600mcg 28 subvenite starter kit-blue kit 30 subvenite starter kit-green kit 30 subvenite starter kit-orange kit 30 subvenite tabs 25mg 100mg 150mg

200mg 31 succinylcholine chloride soln 20 SUCRAID SOLN 39 sucralfate susp 42 sucralfate tabs 42 sulfacetamide sodium (acne) lotn 55 sulfacetamide sodium oint 39 sulfacetamide sodium soln 39 sulfacetamide-prednisolone soln 40 sulfadiazine tabs 10 sulfamethoxazole-trimethoprim soln 10 sulfamethoxazole-trimethoprim susp 10 sulfamethoxazole-trimethoprim tabs 10 SULFAMYLON CREA 55 sulfasalazine tabs 10 sulfasalazine tbec 10 SULFATRIM PEDIATRIC SUSP 10 sulindac tabs 28 sumatriptan soln 31 sumatriptan succinate refill soct 31 sumatriptan succinate soaj 31 sumatriptan succinate soln 31 sumatriptan succinate sosy 31 sumatriptan succinate tabs 31 sunitinib malate caps 125mg 25mg

375mg 50mg 18 suprax chew 10 SUPREP BOWEL PREP KIT SOLN 42 SUSVIMO (IMPLANT 1ST FILL) SOLN 41 SUSVIMO (IMPLANT REFILL) SOLN 41 SUTENT CAPS 125mg 25mg 375mg

50mg 18 syeda tabs 45 SYLVANT SOLR 100mg 400mg 18 SYMBICORT AERO 53 SYMDEKO TBPK 53 SYMFI LO TABS 13 SYMFI TABS 13 SYMLINPEN 120 SOPN 46 SYMLINPEN 60 SOPN 46 SYMPAZAN FILM 10mg 20mg 31 SYMPAZAN FILM 5mg 31

SYMTUZA TABS 13 SYNAGIS SOLN 50mg05ml 100mgml 13 SYNAREL SOLN 47 SYNDROS SOLN 42 SYNERCID SOLR 10 SYNRIBO SOLR 18

T TABLOID TABS 18 TABRECTA TABS 150mg 200mg 18 tacrolimus caps 05mg 1mg 5mg 51 TACROLIMUS OINT 01 003 59 tadalafil (pah) tabs 20mg 26 tadalafil tabs 25mg 5mg 26 TAFINLAR CAPS 50mg 75mg 18 TAGRISSO TABS 40mg 80mg 18 TAKHZYRO SOLN 52 TAKHZYRO SOSY 52 TALTZ SOAJ 59 TALTZ SOSY 59 TALZENNA CAPS 025mg 05mg 075mg

1mg 18 tamoxifen citrate tabs 18 tamsulosin hcl caps 21 49 tapazole tabs 5mg 10mg 49 taperdex 12-day tbpk 43 taperdex 6-day tbpk 43 taperdex 7-day tbpk 43 targadox tabs 10 TARGRETIN GEL 58 tarina 24 fe tabs 45 tarina fe 120 eq tabs 45 TARPEYO CPDR 43 TASIGNA CAPS 50mg 150mg 200mg 18 TAVALISSE TABS 100mg 150mg 22 TAVNEOS CAPS 52 taysofy caps 45 tazarotene crea 59 tazarotene foam 59 tazicef solr injection 10 tazicef solr intravenous 2gm 6gm 10 TAZORAC CREA 59 TAZORAC GEL 005 01 59 taztia xt cp24 120mg 180mg 240mg

300mg 360mg 24 TAZVERIK TABS 18 TDVAX SUSP 54 TECENTRIQ SOLN 840mg14ml

1200mg20ml 18

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 95

TEFLARO SOLR INTRAVENOUS 10 TEGSEDI SOSY 52 telmisartan tabs 20mg 40mg 80mg 26 telmisartan-amlodipine tabs 24 telmisartan-hctz tabs 26 TEMAZEPAM CAPS 75mg 15mg 225mg

30mg 32 temsirolimus soln 18 tencon tabs 28 TENIPOSIDE SOLN 18 TENIVAC INJ 54 tenofovir disoproxil fumarate tabs 13 TEPADINA SOLR 18 TEPEZZA SOLR 41 TEPMETKO TABS 18 terazosin hcl caps 1mg 2mg 5mg 10mg 23 terbinafine hcl tabs 11 terbutaline sulfate soln 21 terbutaline sulfate tabs 25mg 5mg 21 terconazole crea 56 terconazole supp 56 TERIPARATIDE (RECOMBINANT) SOPN

47 testosterone cypionate soln 100mgml

200mgml 44 testosterone enanthate soln 44 testosterone gel 1 162

2025mg125gm 405mg25gm 10mgact 44

testosterone soln 44 tetrabenazine tabs 125mg 25mg 33 TETRACAINE HCL SOLN 41 tetracycline hcl caps 250mg 500mg 10 texacort soln 57 TEZSPIRE SOSY 53 THALOMID CAPS 50mg 100mg 150mg

200mg 18 theo-24 cp24 100mg 200mg 300mg

400mg 59 theophylline er tb12 100mg 200mg

300mg 450mg 59 theophylline er tb24 400mg 600mg 59 theophylline soln 59 THIOLA EC TBEC 100mg 300mg 52 THIOLA TABS 52 thioridazine hcl tabs 10mg 25mg 50mg

100mg 36 thiotepa solr 15mg 100mg 18 thiothixene caps 1mg 2mg 5mg 10mg 36

THYROGEN SOLR 52 tiadylt er cp24 120mg 180mg 240mg

300mg 360mg 420mg 24 tiagabine hcl tabs 2mg 4mg 12mg 16mg

31 TIBSOVO TABS 18 TICOVAC SUSY 54 TIGECYCLINE SOLR INTRAVENOUS 10 TIGLUTIK SUSP 33 tilia fe tabs 45 timolol maleate (once-daily) soln 41 timolol maleate pf soln 41 TIMOLOL MALEATE SOLG 025 05 41 timolol maleate soln 025 05 41 timolol maleate tabs 5mg 10mg 20mg 24 tinidazole tabs 11 tiopronin tabs 52 TIS-U-SOL SOLN 52 TIVDAK SOLR 18 TIVICAY PD TBSO 13 TIVICAY TABS 10mg 25mg 50mg 13 tizanidine hcl caps 20 tizanidine hcl tabs 20 TOBI PODHALER CAPS 53 TOBRADEX OINT 40 TOBRADEX ST SUSP 40 tobramycin nebu 300mg4ml 300mg5ml 53 tobramycin soln 39 tobramycin sulfate soln injection 80mg2ml

10mgml 10 tobramycin-dexamethasone susp 40 TOBREX OINT 39 tofranil tabs 10mg 25mg 50mg 36 tolazamide tabs 250mg 500mg 46 tolbutamide tabs 46 tolcapone tabs 32 tolmetin sodium caps 28 tolmetin sodium tabs 28 TOLSURA CAPS 11 tolterodine tartrate er cp24 2mg 4mg 59 tolterodine tartrate tabs 59 tolvaptan tabs 15mg 30mg 38 TOPEX TOPICAL ANESTHETIC AERO 58 topicort crea 005 025 57 topicort gel 57 topicort oint 57 topiramate cpsp 15mg 25mg 31 topiramate er cs24 25mg 50mg 100mg

150mg 200mg 31

96 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

topiramate tabs 25mg 50mg 100mg 200mg 31

toposar soln 18 TOPOTECAN HCL SOLN 18 topotecan hcl solr 18 toremifene citrate tabs 18 torsemide tabs 5mg 10mg 20mg 100mg

38 TPN ELECTROLYTES CONC

INTRAVENOUS 39 TRACLEER TBSO 53 TRADJENTA TABS 46 tramadol hcl er (biphasic) tb24 100mg

200mg 300mg 28 tramadol hcl er cp24 100mg 150mg

200mg 300mg 28 tramadol hcl er tb24 100mg 200mg 300mg

28 tramadol hcl soln 28 tramadol hcl tabs 50mg 100mg 28 tramadol-acetaminophen tabs 28 trandolapril tabs 1mg 2mg 4mg 26 trandolapril-verapamil hcl er tbcr 24 tranexamic acid soln 22 tranexamic acid tabs 22 tranylcypromine sulfate tabs 36 TRAVASOL SOLN INTRAVENOUS 37 travoprost (bak free) soln 41 TRAZIMERA SOLR 150mg 420mg 18 trazodone hcl tabs 150mg 300mg 36 trazodone hcl tabs 50mg 100mg 36 TRECATOR TABS 11 TRELSTAR MIXJECT SUSR 18 TREMFYA SOPN 59 TREMFYA SOSY 59 treprostinil soln 20mg20ml 50mg20ml

100mg20ml 200mg20ml 53 tretinoin caps 18 tretinoin crea 0025 005 01 58 tretinoin gel 001 0025 005 58 tretinoin microsphere gel 004 01 58 tretinoin microsphere pump gel 004

01 58 trexall tabs 5mg 75mg 10mg 15mg 18 trezix caps 29 triamcinolone acetonide aers 57 triamcinolone acetonide crea 0025

01 05 57

triamcinolone acetonide lotn 0025 01 57

triamcinolone acetonide oint 0025 005 01 05 57

triamcinolone acetonide pste 57 triamcinolone acetonide susp 43 triamterene caps 50mg 100mg 38 triamterene-hctz caps 38 triamterene-hctz tabs 38 trianex oint 57 triazolam tabs 0125mg 025mg 32 TRICITRATES SOLN 37 triderm crea 01 05 57 trientine hcl caps 43 tri-estarylla tabs 45 trifluoperazine hcl tabs 1mg 2mg 5mg

10mg 36 trifluridine soln 39 trihexyphenidyl hcl soln 32 trihexyphenidyl hcl tabs 2mg 5mg 32 TRIKAFTA TBPK 53 tri-legest fe tabs 45 tri-lo-estarylla tabs 45 tri-lo-sprintec tabs 45 trilyte solr 42 trimethobenzamide hcl caps 42 TRIMETHOPRIM TABS 14 tri-mili tabs 45 trimipramine maleate caps 25mg 50mg

100mg 36 TRINESSA (28) TABS 45 TRINTELLIX TABS 5mg 10mg 20mg 36 tri-nymyo tabs 45 tri-previfem tabs 45 TRIPTODUR SRER 47 TRISENOX SOLN 18 tri-sprintec tabs 45 tritocin oint 57 TRIUMEQ PD TBSO 13 TRIUMEQ TABS 13 trivora (28) tabs 45 tri-vylibra lo tabs 45 tri-vylibra tabs 45 TRIZIVIR TABS 13 TRODELVY SOLR 18 TROKENDI XR CP24 25mg 50mg 100mg

200mg 31 TROPHAMINE SOLN INTRAVENOUS 37 trospium chloride er cp24 59

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 97

trospium chloride tabs 59 TRULANCE TABS 42 TRUMENBA SUSY 54 TRUSELTIQ (100MG DAILY DOSE) CPPK

18 TRUSELTIQ (125MG DAILY DOSE) CPPK

18 TRUSELTIQ (50MG DAILY DOSE) CPPK

19 TRUSELTIQ (75MG DAILY DOSE) CPPK

19 TRUXIMA SOLN 100mg10ml 500mg50ml

19 TUKYSA TABS 50mg 150mg 19 TURALIO CAPS 19 TWINRIX SUSY 54 TYBOST TABS 13 tydemy tabs 45 tylenol with codeine 3 tabs 29 tylenol with codeine 4 tabs 29 TYMLOS SOPN 47 TYPHIM VI SOLN 54 TYPHIM VI SOSY 54 TYVASO REFILL SOLN 53 TYVASO STARTER SOLN 53

U UBRELVY TABS 50mg 100mg 31 UDENYCA SOSY 22 UKONIQ TABS 19 ULTOMIRIS SOLN 52 UMECTA MOUSSE FOAM 59 UNITHROID TABS 25mcg 50mcg 75mcg

88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 300mcg 49

UNITUXIN SOLN 19 UPTRAVI SOLR 53 UPTRAVI TABS 200mcg 400mcg 600mcg

800mcg 1000mcg 1200mcg 1400mcg 1600mcg 53

UPTRAVI TBPK 53 UREA CREA 39 59 UREA LOTN 40 59 UREA-C40 LOTN 59 urecholine tabs 5mg 10mg 25mg 50mg 20 uredeb crea 59 URETRON DS TABS 14 URIN DS TABS 14

ursodiol caps 200mg 400mg 42 ursodiol caps 300mg 42 ursodiol tabs 250mg 500mg 42 URYL TABS 14 USTELL CAPS 14 UTICAP CAPS 14 UTIRA-C TABS 14 UTRONA-C TABS 14

V VABYSMO SOLN 41 valacyclovir hcl tabs 1gm 500mg 13 VALCHLOR GEL 59 valganciclovir hcl solr 13 valganciclovir hcl tabs 13 valproate sodium soln 31 valproic acid caps 31 valproic acid soln 31 valrubicin soln 19 valsartan soln 26 valsartan tabs 40mg 80mg 160mg 320mg

26 valsartan-hydrochlorothiazide tabs 26 VALTOCO 10 MG DOSE LIQD 31 VALTOCO 15 MG DOSE LQPK 31 VALTOCO 20 MG DOSE LQPK 31 VALTOCO 5 MG DOSE LIQD 31 vanatol lq soln 29 vancomycin hcl caps 10 vancomycin hcl solr 250mg5ml 10 vancomycin hcl solr intravenous 1gm

10gm 500mg 10 vancomycin hcl solr intravenous 5gm

750mg 10 VANDAZOLE GEL 56 VANOXIDE-HC LOTN 57 VANTAS KIT 19 VAQTA SUSP 54 varenicline tartrate misc 20 varenicline tartrate tabs 05mg 1mg 20 VARIVAX INJ 55 VARIZIG SOLN 54 VASCEPA CAPS 1gm 23 VAXCHORA SUSR 55 vecamyl tabs 25 VECTICAL OINT 59 VEKLURY SOLN 13 VEKLURY SOLR 13 VELCADE SOLR 19

98 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

velivet tabs 45 VELPHORO CHEW 38 VELTASSA PACK 84gm 168gm 252gm

38 VEMLIDY TABS 13 VENCLEXTA STARTING PACK TBPK 19 VENCLEXTA TABS 10mg 19 VENCLEXTA TABS 50mg 100mg 19 venlafaxine hcl er cp24 375mg 75mg

150mg 36 venlafaxine hcl er tb24 375mg 75mg

150mg 225mg 36 venlafaxine hcl tabs 25mg 375mg 50mg

75mg 100mg 36 VENTAVIS SOLN 10mcgml 20mcgml 53 verapamil hcl er tbcr 120mg 180mg 240mg

24 verapamil hcl soln 24 verapamil hcl tabs 40mg 80mg 120mg 24 veripred 20 soln 43 VERKAZIA EMUL 40 VERSACLOZ SUSP 36 VERZENIO TABS 50mg 100mg 150mg

200mg 19 vestura tabs 45 VIBERZI TABS 75mg 100mg 42 vicodin es tabs 29 vicodin hp tabs 29 vicodin tabs 29 VICTOZA SOPN 46 VIDEX EC CPDR 13 VIDEX SOLR 2gm 4gm 13 VIEKIRA PAK TBPK 13 VIEKIRA XR TB24 13 vienva tabs 46 vigabatrin pack 31 vigabatrin tabs 31 VIIBRYD STARTER PACK KIT 36 VIIBRYD TABS 10mg 20mg 40mg 36 VIJOICE TBPK 52 VILTEPSO SOLN 52 VIMIZIM SOLN 39 VIMPAT SOLN 31 vinblastine sulfate soln 19 vincasar pfs soln 19 vincristine sulfate soln 19 vinorelbine tartrate soln 19 VIRACEPT TABS 250mg 625mg 13 VIREAD POWD 13

VIREAD TABS 150mg 13 VIREAD TABS 200mg 250mg 13 VISTOGARD PACK 49 VITRAKVI CAPS 25mg 100mg 19 VITRAKVI SOLN 19 VIVITROL SUSR 34 VIZIMPRO TABS 15mg 30mg 45mg 19 VOCABRIA TABS 13 VONJO CAPS 19 VORAXAZE SOLR 49 voriconazole solr intravenous 11 voriconazole susr 11 voriconazole tabs 11 VOSEVI TABS 13 VOTRIENT TABS 19 VOXZOGO SOLR 04mg 056mg 12mg 52 VPRIV SOLR 39 VRAYLAR CAPS 15mg 3mg 45mg 6mg

36 VRAYLAR CPPK 36 VTAMA CREA 59 VUMERITY (STARTER) CPDR 52 VUMERITY CPDR 52 vyfemla tabs 46 vylibra tabs 45 46 VYNDAMAX CAPS 25 VYNDAQEL CAPS 25 VYONDYS 53 SOLN 52 VYVANSE CAPS 10mg 20mg 30mg

40mg 50mg 60mg 70mg 29 VYVGART SOLN 52 VYXEOS SUSR 19

W WAKIX TABS 445mg 178mg 29 warfarin sodium tabs 1mg 2mg 25mg

3mg 4mg 5mg 6mg 10mg 22 WATER FOR IRRIGATION STERILE

SOLN 52 WELIREG TABS 19 wixela inhub aepb 53 wymzya fe chew 46 WYNZORA CREA 57

X XALKORI CAPS 200mg 250mg 19 XARELTO STARTER PACK TBPK 22 XARELTO SUSR 22

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 99

XARELTO TABS 25mg 10mg 15mg 20mg 22

XATMEP SOLN 19 XCOPRI (250 MG DAILY DOSE) TBPK 31 XCOPRI (350 MG DAILY DOSE) TBPK 31 XCOPRI TABS 200mg 31 XCOPRI TABS 50mg 100mg 150mg 31 XCOPRI TBPK 31 XCOPRI TBPK 14x125mg amp 14x25mg 31 XELJANZ SOLN 50 XELJANZ TABS 5mg 10mg 50 XELJANZ XR TB24 11mg 22mg 50 XENLETA SOLN 10 XENLETA TABS 10 XEOMIN SOLR 52 XERMELO TABS 41 XGEVA SOLN 49 XIFAXAN TABS 200mg 550mg 10 XOFLUZA (40 MG DOSE) TBPK 13 XOFLUZA (80 MG DOSE) TBPK 13 XOLAIR SOLR 53 XOLAIR SOSY 75mg05ml 150mgml 53 XOSPATA TABS 19 XPOVIO (100 MG ONCE WEEKLY) TBPK

20mg 50mg 19 XPOVIO (40 MG ONCE WEEKLY) TBPK

20mg 40mg 19 XPOVIO (40 MG TWICE WEEKLY) TBPK

20mg 40mg 19 XPOVIO (60 MG ONCE WEEKLY) TBPK

20mg 60mg 19 XPOVIO (60 MG TWICE WEEKLY) TBPK

19 XPOVIO (80 MG ONCE WEEKLY) TBPK

20mg 40mg 19 XPOVIO (80 MG TWICE WEEKLY) TBPK

19 XTANDI CAPS 19 XTANDI TABS 40mg 80mg 19 xulane ptwk 46 XUREA CREA 59 XURIDEN PACK 52 xylocaine dental soln 52 XYREM SOLN 33 XYWAV SOLN 33

Y YERVOY SOLN 19 YF-VAX INJ 55

YONDELIS SOLR 19 YONSA TABS 19 YUPELRI SOLN 20 YUTIQ IMPL 40 yuvafem tabs 47

Z zafemy ptwk 46 zafirlukast tabs 10mg 20mg 53 zaleplon caps 5mg 10mg 32 ZALTRAP SOLN 100mg4ml 200mg8ml 19 zarah tabs 46 zarontin soln 31 ZARXIO SOSY 300mcg05ml

480mcg08ml 22 zebutal caps 29 ZEJULA CAPS 19 ZELAPAR TBDP 32 ZELBORAF TABS 19 ZEMDRI SOLN INTRAVENOUS 10 zenatane caps 10mg 20mg 30mg 40mg

59 ZENPEP CPEP 39 zenzedi tabs 25mg 5mg 75mg 10mg

15mg 20mg 30mg 29 ZEPATIER TABS 13 ZEPOSIA 7-DAY STARTER PACK CPPK

33 ZEPOSIA CAPS 33 ZEPOSIA STARTER KIT CPPK 33 ZEPZELCA SOLR 19 ZERBAXA SOLR INTRAVENOUS 10 ZERUVIA PTCH 58 zidovudine caps 13 zidovudine syrp 13 zidovudine tabs 11 12 13 ZIEXTENZO SOSY 22 zileuton er tb12 53 ZIONODIL 100 LOTN 58 ZIONODIL LOTN 58 ziprasidone hcl caps 20mg 40mg 60mg

80mg 36 ziprasidone mesylate solr 36 ZIRABEV SOLN 400mg16ml 100mg4ml

19 ZOKINVY CAPS 50mg 75mg 52 zoledronic acid conc 49 zoledronic acid soln 49 ZOLINZA CAPS 19

100 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

zolmitriptan soln 31 zolmitriptan tabs 31 zolmitriptan tbdp 31 zolpidem tartrate er tbcr 625mg 125mg 32 zolpidem tartrate subl 175mg 35mg 32 zolpidem tartrate tabs 5mg 10mg 32 zonisamide caps 25mg 50mg 100mg 31 ZORBTIVE SOLR 48 ZORTRESS TABS 51

ZOSTAVAX SUSR 55 zovia 135 (28) tabs 46 ZYDELIG TABS 100mg 150mg 19 ZYKADIA CAPS 19 ZYKADIA TABS 19 ZYNLONTA SOLR 19 ZYPREXA RELPREVV SUSR 36 ZYTIGA TABS 19

Aviso de no discriminacioacuten

Kaiser Permanente no discrimina a ninguna persona por su edad raza etnia color paiacutes de origen antecedentes culturales ascendencia religioacuten sexo identidad de geacutenero expresioacuten de geacutenero orientacioacuten sexual estado civil discapacidad fiacutesica o mental fuente de pago informacioacuten geneacutetica ciudadaniacutea lengua materna o estado migratorio

La Central de Llamadas de Servicio a los Miembros brinda servicios de asistencia con el idioma las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana (excepto los diacuteas festivos) Se ofrecen servicios de interpretacioacuten sin costo alguno para usted durante el horario de atencioacuten incluido el lenguaje de sentildeas Se ofrecen aparatos y servicios auxiliares para personas con discapacidades sin costo alguno durante el horario de atencioacuten Tambieacuten podemos ofrecerle a usted a sus familiares y amigos cualquier ayuda especial que necesiten para acceder a nuestros centros de atencioacuten y servicios Puede solicitar los materiales traducidos a su idioma sin costo para usted Tambieacuten los puede solicitar con letra grande o en otros formatos que se adapten a sus necesidades sin costo para usted Para obtener maacutes informacioacuten llame al 1-800-788-0616 (TTY 711)

Una queja es una expresioacuten de inconformidad que manifiesta usted o su representante autorizado a traveacutes del proceso de quejas Por ejemplo si usted cree que ha sufrido discriminacioacuten de nuestra parte puede presentar una queja Consulte su Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) o Certificado de Seguro (Certificate of Insurance) o comuniacutequese con un representante de Servicio a los Miembros para conocer las opciones de resolucioacuten de disputas que le corresponden

Puede presentar una queja de las siguientes maneras

bull Por teleacutefono Llame a servicio a los miembros al 1-800-788-0616 (TTY 711) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana (excepto los diacuteas festivos)

bull Por correo postal Llaacutemenos al 1-800-788-0616 (TTY 711) y pida que se le enviacutee un formulario

bull En persona Llene un formulario de Queja Formal o ReclamoSolicitud de Beneficios en una oficina de servicio a los miembros ubicada en un Centro de Atencioacuten del Plan (consulte su directorio de proveedores en kporgfacilities [haga clic en ldquoEspantildeolrdquo] para obtener las direcciones)

bull En liacutenea Use el formulario en liacutenea en nuestro sitio web en kporgespanol

Llame a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros si necesita ayuda para presentar una queja

Se le informaraacute al Coordinador de Derechos Civiles de Kaiser Permanente (Civil Rights Coordinator) de todas las quejas relacionadas con la discriminacioacuten por motivos de raza color paiacutes de origen geacutenero edad o discapacidad Tambieacuten puede comunicarse directamente con el coordinador de derechos civiles de Kaiser Permanente en

Northern California Civil RightsADA Coordinator 1800 Harrison St 16th Floor Oakland CA 94612

Southern California Civil RightsADA Coordinator SCAL Compliance and Privacy 393 East Walnut St Pasadena CA 91188

Tambieacuten puede presentar una queja formal de derechos civiles de forma electroacutenica ante la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights) en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (US Department of Health and Human Services) mediante el Portal de Quejas Formales de la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights Complaint Portal) en ocrportalhhsgovocrportallobbyjsf (en ingleacutes) o por correo postal o por teleacutefono a US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 1-800-537-7697 (TTY) Los formularios de queja formal estaacuten disponibles en hhsgovocrofficefileindexhtml (en ingleacutes)

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Hindi बिना किसी लागत ि दभाबिया सवाए कदन ि 24 घट

सपताह ि सातो कदन उपलबध ह आप एि दभाबिय िी सवाओ

ि बलए बिना किसी लागत ि सामबियो िो अपनी भािा म

अनवाद िरवान ि बलए या विबपपि परारपो ि बलए अनरोध

िर सित ह िस िवल हम 1-800-464-4000 पर कदन ि 24

घट सपताह ि सातो कदन (छटटियो वाल कदन िद रहता ह) िॉल

िर TTY उपयोगिताा 711 पर िॉल िर

Hmong Muajkwc pab txhais lus pub dawb rau koj

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ឡមា ោងមយថលៃ 7 ថលៃមយអាទតោយ អនកអាចឡសនើស ឡសវាអនកបកបរប សភារៈបដលបានបកបរបឡៅជាភាសាបមែរ ឬជាទរងផោសងឡទៀត រានបតទរសពទមកឡយើង តាមឡលម 1-800-464-4000 បាន 24 ឡមា ោងមយថលៃ 7 ថលៃមយអាទតោយ (បទថលៃប ណោយ) អនកឡរបើ TTY ឡៅឡលម 711

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(공휴일 휴무) TTY 사용자 번호 711

Laotian ການຊວຍເຫ ອດານພາສາມໃຫໂດຍບ ເສຽຄາ

ແກທານ ຕະຫ ອດ 24 ຊ ວໂມງ 7 ວນຕ ອາທດ ທານ

ສາມາດຮອງຂ ຮບບ ລການນາຍພາສາ ໃຫແປເອກະ

ສານເປນພາສາຂອງທານ ຫ ໃນຮບແບບອ ນ ພຽງ

ແຕໂທຣຫາພວກເຮ າທ 1-800-464-4000 ຕະຫ ອດ 24

ຊ ວໂມງ 7 ວນຕ ອາທດ (ປດວນພກຕາງໆ) ຜໃຊສາຍ

TTY ໂທຣ 711

Navajo Saad bee aacutekaacutersquoarsquoayeed naacutehoacuteloacute trsquoaacuteaacute jiikrsquoeacute

naadiin doo bibąąrsquo diacuteiacutersquo aheacuteeacutersquoiikeed tsostsrsquoid yiskąąjiacute

damoo naacuteaacutedleehjiacute Atah halnersquoeacute aacutekaacutersquoadoolwołiacutegiacuteiacute joacutekiacute

trsquoaacuteadoo lersquoeacute trsquoaacuteaacute hoacutehazaadjiacute hadilyąąrsquogo eacuteiacute doodaiirsquo

naacuteaacutenaacute laacute ałrsquoąą aacutedaatrsquoehiacutegiacuteiacute bee haacutedadilyaarsquogo Kojiacute

hodiilnih 1-800-464-4000 naadiin doo bibąąrsquo diacuteiacutersquo

aheacuteeacutersquoiikeed tsostsrsquoid yiskąąjiacute damoo naacutersquoaacutedleehjiacute

(Dahodiyin biniiyeacute ersquoersquoaahgo eacuteiacute darsquodeelkaal)

TTY chodeeyooliacuteniacutegiacuteiacute kojiacute hodiilnih 711

Punjabi ਬਿਨ ਾ ਬਿਸੀ ਲ ਗਤ ਦ ਬਦਨ ਦ 24 ਘਟ ਹਫਤ ਦ 7 ਬਦਨ

ਦਭ ਸੀਆ ਸਵ ਵ ਾ ਤਹ ਡ ਲਈ ਉਪਲਿਧ ਹ ਤਸੀ ਇਿ ਦਭ ਸੀਏ ਦੀ

ਮਦਦ ਲਈ ਸਮਗਰੀਆਾ ਨ ਆਪਣੀ ਭ ਸ ਬਵਚ ਅਨਵ ਦ ਿਰਵ ਉਣ

ਲਈ ਜ ਾ ਬਿਸ ਵਖ ਫ ਰਮਟ ਬਵਚ ਪਰ ਪਤ ਿਰਨ ਲਈ ਿਨਤੀ ਿਰ ਸਿਦ

ਹ ਿਸ ਬਸਰਫ਼ ਸ ਨ 1-800-464-4000 ਤ ਬਦਨ ਦ 24 ਘਟ ਹਫ਼ਤ

ਦ 7 ਬਦਨ (ਛਟੀਆਾ ਵ ਲ ਬਦਨ ਿਦ ਰਬਹਦ ਹ) ਫ਼ਨ ਿਰ TTY ਦ

ਉਪਯਗ ਿਰਨ ਵ ਲ 711 lsquoਤ ਫ਼ਨ ਿਰਨ

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diacutea 7 diacuteas a la semana (cerrado los diacuteas festivos) Los

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kang babayaran 24 na oras bawat araw 7 araw bawat

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tagasalin sa wika mga babasahin na isinalin sa iyong

wika o sa mga alternatibong format Tawagan lamang

kami sa 1-800-464-4000 24 na oras bawat araw 7 araw

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Thai เรามบรการลามฟรส าหรบคณตลอด 24 ชวโมง

ทกวนตลอดชวโมงท าการของเราคณสามารถขอใหลาม

ชวยตอบค าถามของคณทเกยวกบความคมครองการดแล

สขภาพของเราและคณยงสามารถขอใหมการแปลเอกสา

รเปนภาษาทคณใชไดโดยไมมการคดคาบรการเพยงโทร

หาเราทหมายเลข 1-800-464-4000 ตลอด 24

ชวโมงทกวน (ปดใหบรการในวนหยดราชการ) ผใช TTY

โปรดโทรไปท 711

Vietnamese Dịch vụ thocircng dịch được cung cấp miễn

phiacute cho quyacute vị 24 giờ mỗi ngagravey 7 ngagravey trong tuần Quyacute

vị coacute thể yecircu cầu dịch vụ thocircng dịch tagravei liệu phiecircn dịch

ra ngocircn ngữ của quyacute vị hoặc tagravei liệu bằng nhiều higravenh

thức khaacutec Quyacute vị chỉ cần gọi cho chuacuteng tocirci tại số

1-800-464-4000 24 giờ mỗi ngagravey 7 ngagravey trong tuần

(trừ caacutec ngagravey lễ) Người dugraveng TTY xin gọi 711

Aviso contra la discriminacioacuten Kaiser Permanente cumple con las leyes federales sobre derechos civiles aplicables y no discrimina por raza color paiacutes de origen edad discapacidad o sexo Kaiser Permanente no excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido a su raza color paiacutes de origen edad discapacidad o sexo Ademaacutes

Ofrecemos servicios y ayudas sin costo a las personas con discapacidades para que se comuniquen eficazmente con nosotros tales como

diams Inteacuterpretes calificados del lenguaje de signos

diams Informacioacuten escrita en otros formatos tales como impresiones en letra grande audio y formatos electroacutenicos accesibles

Ofrecemos servicios linguumliacutesticos sin costo a las personas cuyo idioma principal no es el ingleacutes tales como

diams Inteacuterpretes calificados

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Si necesita estos servicios llame a Servicio a los Miembros al 1-800-476-2167 (TTY 711)de 8 a m a 8 p m siete diacuteas a la semana

Si considera que Kaiser Permanente ha fallado a la hora de ofrecer estos servicios o lo ha discriminado de alguacuten modo por su raza color paiacutes de origen edad discapacidad o sexo puede presentar una queja formal ante nuestro Coordinador de Derechos Civiles escribiendo a 2500 South Havana Aurora CO 80014 o llamando a Servicio a los Miembros al nuacutemero que aparece arriba Puede presentar una queja formal por correo postal o por teleacutefono Si necesita ayuda para presentar una queja formal nuestro Coordinador de Derechos Civiles estaacute disponible para ayudarlo Tambieacuten puede presentar electroacutenicamente una queja formal de violacioacuten de los derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos a traveacutes del Portal de Quejas Formales de la Oficina de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o por correo postal o teleacutefono US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Los formularios de quejas estaacuten disponibles en httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

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Yoruba AKIYESI Ti o ba nso ede Yoruba ofe ni iranlowo lori ede wa fun yin o E pe ero ibanisoro yi 1-800-476-2167 (TTY 711)

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If you believe that Kaiser Permanente has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race color national origin age disability or sex you can file a grievance with our Civil Rights Coordinator by writing to 711 Kapiolani Blvd Honolulu HI 96813 or calling Member Services at the number listed above You can file a grievance by mail or phone If you need help filing a grievance our Civil Rights Coordinator is available to help you You can also file a civil rights complaint with the US Department of Health and Human Services Office for Civil Rights electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal available at httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf or by mail or phone at US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Complaint forms are available at httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

Kaiser Permanente is an HMO plan with a Medicare contract Enrollment in Kaiser Permanente depends on contract renewal

H1230_2017MLI accepted

Multi-language Interpreter Services English ATTENTION If you speak a language other than English language assistance services free of charge are available to you Call 1-800-805-2739 (TTY 711)

Spanish ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-800-805-2739 (TTY 711)

Chinese 注意如果您使用繁體中文您可以免費獲得語言援助服務請致電 1-800-805-2739 (TTY711)

Vietnamese CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-800-805-2739 (TTY 711)

Tagalog PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-800-805-2739 (TTY 711)

Korean

주의 한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다

1-800-805-2739 (TTY 711)번으로 전화해 주십시오

Japanese 注意事項日本語を話される場合無料の言語支援をご利用いただけます1-800-805-2739(TTY711)までお電話にてご連絡ください

Lao

ໂປດຊາບ ຖາວາ ທານເວ າພາສາ ລາວ ການບ ລ ການຊວຍເຫອດານພາສາ ໂດຍບ ເສຽຄາ ແມນມພອມໃຫທານ ໂທຣ 1-800-805-2739 (TTY 711)

Ilocano PAKDAAR Nu saritaem ti Ilocano ti serbisyo para ti baddang ti lengguahe nga awanan bayadna ket sidadaan para kenyam Awagan ti 1-800-805-2739 (TTY 711)

Samoan MO LOU SILAFIA Afai e te tautala Gagana faa Sāmoa o loo iai auaunaga fesoasoan e fai fua e leai se totogi mo oe Telefoni mai 1-800-805-2739 (TTY 711)

Marshallese LALE Ntildee kwōj kōnono Kajin Ṃajōḷ kwomarontilde bōk jerbal in jipantilde ilo kajin ṇe aṃ ejjeḷọk wōṇāān Kaalọk 1-800-805-2739 (TTY 711)

Trukese MEI AUCHEA Ika iei foosun fonuomw Foosun Chuuk iwe en mei tongeni omw kopwe angei aninisin chiakku ese kamo Kori 1-800-805-2739 (TTY 711)

Hawaiian E NĀNĀ MAI Inā hoʻopuka ʻoe i ka ʻōlelo hoʻokomo ʻōlelo loaʻa ke kōkua manuahi iā ʻoe E kelepona iā 1-800-805-2739 (TTY 711)

Pohnpeian Ni songen mwohmw ohte komw pahn sohte anahne kawehwe mesen nting me koatoantoal kan ahpw wasa me ntingie Lokaiahn Pohnpei komw kalangan oh ntingidieng ni lokaiahn Pohnpei Call 1-800-805-2739 (TTY 711)

Bisayan ATENSYON Kung nagsulti ka og Cebuano aduna kay magamit nga mga serbisyo sa tabang sa lengguwahe nga walay bayad Tawag sa 1-800-805-2739 (TTY 711)

Tongan FAKATOKANGArsquoI Kapau lsquooku ke Lea-Fakatonga ko e kau tokoni fakatonu lea lsquooku nau fai atu ha tokoni tarsquoetotongi pea teke lava lsquoo marsquou ia Telefoni mai 1-800-805-2739 (TTY 711)

682896839 072022

Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizoacute el 1 de julio de 2022 Para obtener informacioacuten maacutes reciente o si tiene alguna otra pregunta llame al nuacutemero de su regioacuten de Kaiser Permanente indicado a continuacioacuten siete diacuteas a la semana de 8 a m a 8 p m o visite kporgsseniorrx

Regiones de Kaiser Permanente

REGIOacuteN DE CALIFORNIA Kaiser Foundation Health Plan Inc 393 E Walnut St Pasadena CA 91188-8514 Plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medi-Cal North (HMO D-SNP) y plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal South (HMO D-SNP)

Central de Llamadas de Servicio a los Miembros 1-800-443-0815 (TTY 711)

REGIOacuteN DE COLORADO Kaiser Foundation Health Plan of Colorado 10350 E Dakota Ave Denver CO 80247 Plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medicaid (HMO D-SNP)

Servicio a los Miembros 1-800-476-2167 (TTY 711)

kporgseniorrx Please recycle

REGIOacuteN DE HAWAacuteI Kaiser Foundation Health Plan Inc 711 Kapiolani Blvd Honolulu HI 96813 Plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medicaid (HMO D-SNP)

Servicio a los Miembros 1-800-805-2739 (TTY 711)

  • Lista completa de medicamentos recetados disponibles para 2022
    • Regiones de Kaiser Permanente
    • iquestQueacute es la lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente
    • iquestPuede cambiar la lista de medicamentos recetados disponibles
    • iquestCoacutemo uso la lista de medicamentos recetados disponibles
    • iquestQueacute son los medicamentos geneacutericos
    • iquestQueacute son los medicamentos de marca
    • iquestTiene alguna restriccioacuten mi cobertura
    • iquestQueacute sucede si mi medicamento no estaacute en la lista de medicamentos recetados disponibles
    • iquestCoacutemo solicito una excepcioacuten a la lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente
    • iquestQueacute debo hacer antes de hablar con mi proveedor de la red sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepcioacuten
    • Para obtener maacutes informacioacuten
    • Lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente
      • ANTI-INFECTIVE AGENTS
      • ANTIHISTAMINE DRUGS
      • ANTINEOPLASTIC AGENTS
      • AUTONOMIC DRUGS
      • BLOOD FORMATION COAGULATION AND THROMBOSIS
      • CARDIOVASCULAR DRUGS
      • CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS
      • DIABETIC SUPPLIES
      • ELECTROLYTIC CALORIC AND WATER BALANCE
      • EYE EAR NOSE AND THROAT (EENT) PREPARATIONS
      • ENZYMES
      • GASTROINTESTINAL DRUGS
      • HEAVY METAL ANTAGONISTS
      • HORMONES AND SYNTHETIC SUBSTITUTES
      • MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS
      • RESPIRATORY TRACT AGENTS
      • SERUMS TOXOIDS AND VACCINES
      • SKIN AND MUCOUS MEMBRANE AGENTS
      • SMOOTH MUSCLE RELAXANTS
      • VITAMINS
      • Iacutendice de medicamentos
      • Aviso de no discriminacioacuten - CA
      • Multi-language Interpreter Services - CA
      • Regiones de Kaiser Permanente
Page 4: Lista completa de medicamentos recetados disponibles

2 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

que no sea nuevo en el mercado para reemplazar un medicamento de marca que esteacute en la lista de medicamentos recetados disponibles o puede ser que agreguemos nuevas restricciones al medicamento de marca o podemos hacer cambios con base en nuevas pautas cliacutenicas Si eliminamos medicamentos de nuestra lista de medicamentos recetados disponibles o agregamos el requisito de autorizacioacuten previa tenemos que notificarles a los miembros que se veraacuten afectados por dicho cambio por lo menos 30 diacuteas antes de la fecha en que entre en vigor el cambio o cuando el miembro solicite resurtir el medicamento momento en el cual se le daraacute al miembro un suministro de 30 diacuteas del medicamento

bull Si hacemos otros cambios usted o quien le recete el medicamento puede pedirnos que hagamos una excepcioacuten y que sigamos cubriendo el medicamento de marca para usted La notificacioacuten que le proporcionemos incluiraacute informacioacuten respecto a coacutemo solicitar una excepcioacuten Puede encontrar informacioacuten en la siguiente seccioacuten titulada ldquoiquestCoacutemo solicito una excepcioacuten a la Lista de medicamentos recetados de Kaiser Permanenterdquo

Cambios que no le afectaraacuten si estaacute tomando actualmente el medicamento

En general si estaacute tomando un medicamento incluido en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles de 2022 y que estaba cubierto a principios de antildeo no suspenderemos ni reduciremos la cobertura de dicho medicamento durante el antildeo de cobertura de 2022 excepto seguacuten lo descrito anteriormente Esto significa que estos medicamentos seguiraacuten estando disponibles con el mismo costo compartido y sin ninguna restriccioacuten nueva para aquellos miembros que los usen durante el resto del antildeo de la cobertura No recibiraacute un aviso directo este antildeo acerca de los cambios que no le afectan Sin embargo el 1 de enero del siguiente antildeo dichos cambios le afectaraacuten y es importante que revise la lista de medicamentos recetados disponibles para el nuevo antildeo de beneficios de modo que identifique cualquier cambio en los medicamentos

La lista de medicamentos recetados disponibles adjunta estaacute actualizada al 1 de julio de 2022 Por favor llaacutemenos si desea obtener informacioacuten actualizada sobre los medicamentos que cubre nuestro plan La informacioacuten de contacto para su regioacuten de Kaiser Permanente aparece en la portada y la contraportada

Si a mediados de antildeo se realiza un cambio que no es de mantenimiento en la lista de medicamentos recetados disponibles detallaremos esto en la Explicacioacuten de Beneficios de Medicare Parte D que le enviamos o en la Divulgacioacuten de Informacioacuten publicada en el sitio kporgseniorrx

iquestCoacutemo uso la lista de medicamentos recetados disponibles Hay dos maneras de buscar su medicamento en la lista de medicamentos recetados disponibles Afeccioacuten meacutedica La lista de medicamentos recetados disponibles empieza en la paacutegina 6 Los medicamentos de esta lista de medicamentos recetados disponibles estaacuten agrupados en categoriacuteas seguacuten el tipo de afeccioacuten meacutedica para la cual se use el medicamento Por ejemplo los medicamentos que se usan para tratar afecciones del corazoacuten figuran en la categoriacutea ldquoMedicamentos cardiovascularesrdquo (Cardiovascular Drugs) Si sabe para queacute se usa su medicamento busque el nombre de la categoriacutea en la lista que comienza en la paacutegina 8 Luego busque en esta categoriacutea el nombre de su medicamento Listado en orden alfabeacutetico

Si no estaacute seguro de en queacute categoriacutea debe buscar busque su medicamento en el iacutendice que comienza en la paacutegina 62 El iacutendice ofrece una lista en orden alfabeacutetico de todos los medicamentos que figuran en este documento Junto al nombre del medicamento veraacute el nuacutemero de la paacutegina donde encontraraacute

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 3

informacioacuten sobre la cobertura Pase a la paacutegina sentildealada en el iacutendice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista iquestQueacute son los medicamentos geneacutericos Nuestro plan cubre los medicamentos de marca y los geneacutericos Un medicamento geneacuterico estaacute aprobado por la FDA como un medicamento que contiene el mismo principio activo que el medicamento de marca Por lo general los medicamentos geneacutericos cuestan menos que los de marca Consulte su Evidencia de Cobertura para obtener maacutes informacioacuten

iquestQueacute son los medicamentos de marca Los medicamentos de marca son fabricados y vendidos por la compantildeiacutea farmaceacuteutica que realizoacute la investigacioacuten y desarrolloacute el medicamento en un primer lugar Cuando vence la patente de un medicamento de marca otras compantildeiacuteas farmaceacuteuticas pueden fabricar y vender la versioacuten geneacuterica del medicamento aprobada por la Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos que contiene el mismo (o los mismos) principio(s) activo(s) a precios maacutes bajos Consulte su Evidencia de Cobertura para obtener maacutes informacioacuten

iquestTiene alguna restriccioacuten mi cobertura Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o liacutemites de cobertura adicionales Estos requisitos y liacutemites pueden incluir

bull Autorizacioacuten previa Es posible que nuestro plan requiera que usted o su proveedor de la red obtenga autorizacioacuten previa para ciertos medicamentos Esto significa que necesitaraacute obtener la autorizacioacuten de nuestro plan antes de surtir sus

recetas meacutedicas Es posible que no cubramos el medicamento si no obtiene la autorizacioacuten

Nota Si su receta meacutedica indica que tiene maacutes de un resurtido solo puede obtener un resurtido a la vez a menos que tenga autorizacioacuten porque estaraacute fuera de nuestra aacuterea de servicio por un periacuteodo prolongado Para ciertos medicamentos es posible que limitemos la cantidad de los suministros diarios extendidos (las cantidades que excedan un suministro de 30 diacuteas) que pueda recibir Tambieacuten es posible que le proporcionemos una cantidad limitada de su medicamento recetado si hay escasez de dicho medicamento en el mercado Para averiguar si su medicamento tiene alguacuten requisito o alguacuten liacutemite adicionales puede consultar la lista de medicamentos recetados disponibles que empieza en la paacutegina 6 Tambieacuten puede visitar nuestro sitio web para obtener maacutes informacioacuten sobre las restricciones correspondientes a ciertos medicamentos cubiertos Hemos publicado un documento en liacutenea que explica nuestra restriccioacuten de autorizacioacuten previa Tambieacuten puede pedirnos que le enviemos una copia La informacioacuten de contacto de su regioacuten de Kaiser Permanente junto con la fecha de la uacuteltima actualizacioacuten de la lista de medicamentos recetados disponibles aparece en la portada y la contraportada

Nos puede pedir que hagamos una excepcioacuten de estas restricciones o liacutemites o una lista de otros medicamentos semejantes que pueden usarse para tratar su afeccioacuten meacutedica Consulte la seccioacuten ldquoiquestCoacutemo solicito una excepcioacuten a la lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanenterdquo para obtener informacioacuten sobre coacutemo solicitar una excepcioacuten iquestQueacute sucede si mi medicamento no estaacute en la lista de medicamentos recetados disponibles Si su medicamento no figura en esta lista de medicamentos recetados disponibles (lista de medicamentos cubiertos) debe consultar

4 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

primero nuestra Lista completa de medicamentos recetados disponibles para 2022 de Kaiser Permanente en kporgseniorrx o llamar a nuestro plan al nuacutemero correspondiente a su regioacuten de Kaiser Permanente (que aparece en la portada y la contraportada) y confirmar si su medicamento estaacute cubierto Si su medicamento de venta con receta de Medicare Parte D no estaacute en nuestra Lista completa de medicamentos recetados disponibles para 2022 de Kaiser Permanente usted tiene dos opciones

bull Puede pedirle a su proveedor de la red que le recete un medicamento semejante que esteacute incluido en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles

bull Puede pedirnos que hagamos una excepcioacuten y cubramos su medicamento Consulte en la siguiente seccioacuten la informacioacuten sobre coacutemo pedir una excepcioacuten

iquestCoacutemo solicito una excepcioacuten a la lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente Puede pedirnos que hagamos una excepcioacuten a nuestras reglas de cobertura Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos

bull Nos puede pedir que cubramos un medicamento aunque no esteacute incluido en nuestra Lista completa de medicamentos recetados disponibles para 2022 de Kaiser Permanente

bull Nos puede pedir que no apliquemos

restricciones o liacutemites de cobertura en su medicamento Por ejemplo si su medicamento requiere autorizacioacuten previa puede pedirnos que no apliquemos el requisito de autorizacioacuten previa para su medicamento de la Parte D

Por lo general solo aprobaremos su solicitud de una excepcioacuten si los demaacutes medicamentos alternativos incluidos en la lista de medicamentos recetados disponibles del plan o las restricciones adicionales en su utilizacioacuten no fueran igual de eficaces para tratar su afeccioacuten o si le causaran efectos meacutedicos adversos Deberaacute comunicarse con nosotros para pedirnos una decisioacuten de cobertura inicial para una excepcioacuten de la restriccioacuten de la lista de medicamentos recetados disponibles o de la utilizacioacuten Cuando solicite una excepcioacuten de la restriccioacuten de la lista de medicamentos recetados disponibles o de la utilizacioacuten deberaacute entregar una declaracioacuten de su proveedor de la red que respalde su solicitud Por lo general debemos tomar nuestra decisioacuten en el transcurso de 72 horas despueacutes de haber recibido la declaracioacuten de respaldo de la persona que recetoacute su medicamento Puede pedir una excepcioacuten acelerada (raacutepida) si usted o su proveedor de la red creen que su salud podriacutea verse gravemente afectada si se esperan hasta 72 horas para que se tome una decisioacuten Si aprobamos su solicitud para acelerar la decisioacuten debemos tomar una decisioacuten a maacutes tardar 24 horas despueacutes de que hayamos recibido una declaracioacuten de respaldo de su meacutedico o de otra persona que le haya recetado el medicamento

Tenga en cuenta lo siguiente Solo puede solicitar una excepcioacuten para los medicamentos que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare amp Medicaid Services CMS) consideren medicamentos de venta con receta de Medicare Parte D No se puede hacer una excepcioacuten de los medicamentos que estaacuten excluidos de Medicare Parte D Consulte su Evidencia de Cobertura para obtener maacutes informacioacuten sobre la solicitud de excepciones incluidos los procesos de apelaciones

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 5

iquestQueacute debo hacer antes de hablar con mi proveedor de la red sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepcioacuten En algunas ocasiones es posible que esteacute usando medicamentos de Medicare Parte D que no esteacuten incluidos en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles o que esteacute usando un medicamento que siacute estaacute incluido en nuestra lista pero que su capacidad para obtenerlo es limitada Por ejemplo es posible que necesite nuestra autorizacioacuten previa para poder surtir su receta meacutedica Debe hablar con su proveedor de la red para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepcioacuten a la lista para que cubramos el medicamento que usa Mientras habla con su proveedor de la red para determinar cuaacutel seriacutea la mejor forma de proceder en su caso es posible que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 diacuteas que sea miembro de nuestro plan Por cada uno de los medicamentos de la Parte D que no estaacute en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles o si tiene posibilidad limitada de surtir sus medicamentos nosotros le cubriremos un suministro temporal de 30 diacuteas Si su receta meacutedica es por menos tiempo permitiremos que se hagan varios resurtidos para proporcionarle un suministro de medicamentos para 30 diacuteas como maacuteximo Es posible que cubramos un resurtido adicional cuando sea necesario desde el punto de vista meacutedico despueacutes de su primer suministro de 30 diacuteas Despueacutes de que haya usado estos resurtidos no cubriremos estos medicamentos aunque haya sido miembro del plan menos de 90 diacuteas

Si es usted residente de alguacuten centro de atencioacuten a largo plazo y necesita un medicamento que no estaacute en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles o si la posibilidad de surtir sus medicamentos es limitada pero si ya tiene maacutes de 90 diacuteas de

ser miembro de nuestro plan nosotros cubriremos un suministro de emergencia de 31 diacuteas de dicho medicamento hasta que consiga la excepcioacuten a la lista de medicamentos recetados disponibles

Para los miembros activos con cambios en el nivel de atencioacuten si es hospitalizado o dado de alta de un hospital centro de atencioacuten de enfermeriacutea especializada o centro de atencioacuten a largo plazo a un centro de atencioacuten diferente o a su casa esto se conoce como un cambio en el nivel de atencioacuten Cuando cambia su nivel de atencioacuten es posible que requiera un surtido adicional de sus medicamentos Generalmente cubrimos un suministro de hasta un mes de sus medicamentos de la Parte D durante este periacuteodo de transicioacuten en el nivel de atencioacuten aunque el medicamento no esteacute en nuestra lista de medicamentos recetados disponible Para obtener maacutes informacioacuten Para obtener informacioacuten maacutes detallada sobre su cobertura de medicamentos recetados de Kaiser Permanente consulte su Evidencia de Cobertura y los demaacutes documentos del plan Si tiene alguna pregunta sobre nuestro plan por favor llaacutemenos La informacioacuten de contacto de su regioacuten de Kaiser Permanente junto con la fecha de la uacuteltima actualizacioacuten de la lista de medicamentos recetados disponibles aparece en la portada y la contraportada Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de Medicare para medicamentos recetados por favor llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 O visite httpwwwmedicaregov (en ingleacutes)

6 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

Lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente

La lista de medicamentos recetados disponibles que se muestra a continuacioacuten ofrece informacioacuten de cobertura sobre algunos de los medicamentos cubiertos por nuestro plan Si tiene dificultad para encontrar su medicamento en la lista consulte el iacutendice que comienza en la paacutegina 62 La primera columna de la tabla contiene el nombre del medicamento Los medicamentos de marca aparecen con letras mayuacutesculas (por ejemplo CIPRODEX) y los geneacutericos con letras minuacutesculas y en cursiva (por ejemplo amoxicilina) La informacioacuten que se muestra en la columna RequisitosLiacutemites le indica si nuestro plan tiene alguacuten requisito especial en la cobertura de su medicamento Ciertas dosis o presentaciones del medicamento pueden estar sujetas a los coacutedigos de administracioacuten de utilizacioacuten que se indican a continuacioacuten HI = Los medicamentos de infusioacuten intravenosa domiciliaria pueden estar cubiertos por nuestro beneficio meacutedico y obtenerse en las farmacias de infusioacuten intravenosa domiciliaria Si desea maacutes informacioacuten consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al nuacutemero de su regioacuten de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada LD = Los medicamentos de distribucioacuten limitada solo se pueden obtener en ciertas farmacias especializadas Si desea maacutes informacioacuten consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al nuacutemero de su regioacuten de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada MO = Medicamentos de pedido por correo Puede pedir en liacutenea el resurtido de ciertos medicamentos recetados por medio de nuestro servicio de pedidos por correo en kporgrefill (en ingleacutes) o por teleacutefono o aplicacioacuten moacutevil lo cual podriacutea reducir los costos de un suministro de tres meses Comuniacutequese con nosotros al menos 5 diacuteas antes de que se le terminen los medicamentos Por lo general deberaacute recibirlos en el transcurso de 3 a 5 diacuteas Si no los recibe llame al nuacutemero de teleacutefono de pedidos por correo correspondiente a su regioacuten de Kaiser Permanente que figura en el cuadro a continuacioacuten o al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la etiqueta del medicamento recetado para solicitar asistencia No todos los medicamentos pueden enviarse por correo hay restricciones y limitaciones Si desea maacutes informacioacuten visite el sitio kporgseniorrx o llame al nuacutemero de teleacutefono de la regioacuten correspondiente a continuacioacuten Regioacuten

Nuacutemeros de contacto para hacer pedidos por correo (TTY 711)

California

Farmacia de Pedidos por Correo de Kaiser Permanente Norte de California ndash 1-888-218-6245 De lunes a viernes de 8 a m a 8 p m saacutebados de 8 a m a 6 p m y domingos de 9 a m a 6 p m Sur de CA ndash 1-866-206-2983 De lunes a viernes de 7 a m a 7 p m saacutebados de 10 a m a 2 p m

Colorado

Farmacia de Pedidos por Correo de Kaiser Permanente 1-866-523-6059 De lunes a viernes de 8 a m a 6 p m

Hawaacutei

Farmacia de Pedidos por Correo de Kaiser Permanente 808-643-7979 (Oahu y las islas vecinas) De lunes a viernes de 800 a m a 500 p m

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 7

NDS = Medicamentos con suministro diario no extendido que se entregan en suministros de hasta 30 diacuteas para vigilar si se presentan posibles efectos adversos y para evitar que se desperdicie medicamento

PA = Los medicamentos con autorizacioacuten previa pueden estar cubiertos por Medicare Parte D o Medicare Parte B dependiendo de la manera en que se administran (por ejemplo por bomba de infusioacuten nebulizador u otro dispositivo de equipos meacutedicos duraderos) el lugar en donde se administran (por ejemplo en casa o en un centro de atencioacuten a largo plazo) y el tipo de afeccioacuten meacutedica que se busca tratar con ellos Es posible que tambieacuten se requiera autorizacioacuten previa para los medicamentos en los que el tratamiento de la afeccioacuten meacutedica es el que determina si el medicamento no estaacute incluido en la Parte D (excluido) o si tiene cobertura

Al inicio o al final de esta tabla encontraraacute informacioacuten sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella 8 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ANTI-INFECTIVE AGENTS ANTHELMINTICS albendazole tabs NDS emverm chew ivermectin tabs praziquantel tabs MO ANTIBACTERIALS amikacin sulfate soln amikacin sulfate soln injection HI amoxicillin caps amoxicillin chew amoxicillin susr amoxicillin tabs amoxicillin-pot clavulanate chew

amoxicillin-pot clavulanate er tb12

amoxicillin-pot clavulanate susr amoxicillin-pot clavulanate tabs ampicillin caps ampicillin sodium solr ampicillin sodium solr injection 1gm 125mg HI

ampicillin sodium solr intravenous HI

ampicillin-sulbactam sodium solr

ampicillin-sulbactam sodium solr injection HI

ampicillin-sulbactam sodium solr intravenous HI

ARIKAYCE SUSP PALDNDS AUGMENTIN SUSR azithromycin solr intravenous HI azithromycin susr 100mg5ml 200mg5ml MO

azithromycin tabs 250mg 500mg 600mg MO

aztreonam solr injection HI bacitracin solr BICILLIN C-R 900300 SUSP BICILLIN C-R SUSP BICILLIN L-A SUSP

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

BICILLIN L-A SUSY cefaclor caps cefaclor er tb12 cefaclor susr cefadroxil caps cefadroxil susr cefadroxil tabs cefazolin sodium solr cefazolin sodium solr injection 1gm 10gm 500mg HI

cefdinir caps cefdinir susr cefepime hcl solr injection 1gm 2gm HI

cefixime caps cefixime susr cefotaxime sodium solr cefotetan disodium solr injection 1gm 2gm HI

cefoxitin sodium solr intravenous 1gm 2gm 10gm HI

cefpodoxime proxetil susr cefpodoxime proxetil tabs cefprozil susr cefprozil tabs ceftazidime solr injection 1gm 6gm HI

ceftazidime solr intravenous HI CEFTIN SUSR ceftriaxone sodium solr injection 1gm 2gm 250mg 500mg

HI

ceftriaxone sodium solr intravenous HI

cefuroxime axetil tabs cefuroxime sodium solr injection 750mg HI

cefuroxime sodium solr intravenous 15gm HI

cephalexin caps cephalexin susr cephalexin tabs

Al inicio o al final de esta tabla encontraraacute informacioacuten sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 9

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

chloramphenicol sod succinate solr

ciprofloxacin hcl tabs ciprofloxacin in d5w soln ciprofloxacin in d5w soln intravenous HI

ciprofloxacin susr ciprofloxacin-ciproflox hcl er tb24

clarithromycin er tb24 clarithromycin susr clarithromycin tabs cleocin phosphate soln cleocin solr clindamycin hcl caps clindamycin palmitate hcl solr clindamycin phosphate in d5w soln intravenous HI

clindamycin phosphate soln clindamycin phosphate soln injection 300mg2ml 600mg4ml 900mg6ml

HI

colistimethate sodium (cba) solr injection HI

DALVANCE SOLR INTRAVENOUS HI

daptomycin solr intravenous 350mg 500mg HI

demeclocycline hcl tabs dicloxacillin sodium caps DIFICID SUSR NDS DIFICID TABS NDS doxy 100 solr intravenous HI doxycycline hyclate caps 50mg 100mg MO

doxycycline hyclate tabs 20mg 75mg 100mg 150mg MO

doxycycline hyclate tbec 50mg 75mg 100mg 150mg 200mg MO

doxycycline monohydrate caps 50mg 150mg MO

doxycycline monohydrate susr MO doxycycline monohydrate tabs 50mg 75mg 100mg 150mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ees 400 tabs ertapenem sodium solr injection HI

ery-tab tbec ERYTHROCIN LACTOBIONATE SOLR INTRAVENOUS

HI

erythrocin stearate tabs erythromycin base cpep MO erythromycin base tabs erythromycin base tbec erythromycin ethylsuccinate susr

erythromycin ethylsuccinate tabs

erythromycin tbec FETROJA SOLR NDS gentamicin in saline soln gentamicin in saline soln intravenous HI

gentamicin sulfate soln gentamicin sulfate soln injection HI

imipenem-cilastatin solr intravenous HI

KIMYRSA SOLR NDS levofloxacin in d5w soln levofloxacin in d5w soln intravenous HI

levofloxacin soln levofloxacin soln intravenous HI levofloxacin tabs lincomycin hcl soln linezolid soln intravenous HI linezolid susr NDS linezolid tabs NDS LYMEPAK TABS NDS meropenem solr intravenous 1gm 500mg HI

minocycline hcl caps 50mg 75mg 100mg MO

minocycline hcl er tb24 45mg 55mg 65mg 80mg 90mg 105mg 115mg 135mg

MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

minocycline hcl tabs 50mg 75mg 100mg MO

morgidox caps MO moxifloxacin hcl in nacl soln intravenous HI

moxifloxacin hcl tabs nafcillin sodium solr nafcillin sodium solr injection HI nafcillin sodium solr intravenous HI

neomycin sulfate tabs NUZYRA SOLR HINDS NUZYRA TABS NDS ofloxacin tabs ORBACTIV SOLR NDS OXACILLIN SODIUM IN DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS

HI

oxacillin sodium solr injection 1gm 2gm HI

oxacillin sodium solr intravenous HI

PENICILLIN G POT IN DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS

HI

penicillin g potassium solr injection HI

penicillin g procaine susp penicillin g sodium solr injection HI

penicillin v potassium solr penicillin v potassium tabs piperacillin sod-tazobactam so solr

piperacillin sod-tazobactam so solr intravenous HI

polymyxin b sulfate solr injection HI

RECARBRIO SOLR NDS SEYSARA TABS 60mg 100mg 150mg NDS

SIVEXTRO SOLR INTRAVENOUS HI

SIVEXTRO TABS NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

streptomycin sulfate solr sulfadiazine tabs sulfamethoxazole-trimethoprim soln

sulfamethoxazole-trimethoprim susp MO

sulfamethoxazole-trimethoprim tabs MO

sulfasalazine tabs sulfasalazine tbec SULFATRIM PEDIATRIC SUSP MO

suprax chew SYNERCID SOLR targadox tabs MO tazicef solr injection HI tazicef solr intravenous 2gm 6gm HI

TEFLARO SOLR INTRAVENOUS HI

tetracycline hcl caps 250mg 500mg MO

TIGECYCLINE SOLR INTRAVENOUS HI

tobramycin sulfate soln injection 80mg2ml 10mgml HI

vancomycin hcl caps vancomycin hcl solr 250mg5ml

vancomycin hcl solr intravenous 1gm 10gm 500mg

HI

vancomycin hcl solr intravenous 5gm 750mg

XENLETA SOLN NDS XENLETA TABS NDS XIFAXAN TABS 200mg 550mg NDS

ZEMDRI SOLN INTRAVENOUS HI

ZERBAXA SOLR INTRAVENOUS HI

ANTIFUNGALS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 11

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

AMBISOME SUSR INTRAVENOUS HI

amphotericin b solr intravenous HI caspofungin acetate solr intravenous 50mg 70mg HI

CRESEMBA CAPS NDS CRESEMBA SOLR NDS fluconazole in sodium chloride soln intravenous HI

fluconazole susr fluconazole tabs flucytosine caps 250mg 500mg NDS

griseofulvin microsize susp griseofulvin microsize tabs griseofulvin ultramicrosize tabs itraconazole caps ITRACONAZOLE SOLN MO ketoconazole tabs micafungin sodium solr intravenous 50mg 100mg HI

NOXAFIL SUSP NDS nystatin susp nystatin tabs posaconazole tbec NDS terbinafine hcl tabs TOLSURA CAPS NDS voriconazole solr intravenous HI voriconazole susr voriconazole tabs ANTIMYCOBACTERIALS CAPASTAT SULFATE SOLR cycloserine caps dapsone tabs 25mg 100mg MO ethambutol hcl tabs 100mg 400mg MO

isoniazid soln isoniazid syrp MO isoniazid tabs 100mg 300mg MO paser pack MO PRETOMANID TABS PRIFTIN TABS MO pyrazinamide tabs MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

rifabutin caps MO RIFADIN CAPS MO rifamate caps MO rifampin caps 150mg 300mg MO rifampin solr intravenous HI SIRTURO TABS 20mg 100mg NDS TRECATOR TABS MO ANTIPROTOZOALS ARTESUNATE SOLR NDS atovaquone susp NDS atovaquone-proguanil hcl tabs chloroquine phosphate tabs 250mg 500mg NDS

COARTEM TABS humatin caps hydroxychloroquine sulfate tabs MONDS

IMPAVIDO CAPS NDS KRINTAFEL TABS mefloquine hcl tabs metronidazole caps METRONIDAZOLE SOLN INTRAVENOUS 500mg100ml HI

metronidazole tabs nitazoxanide tabs paromomycin sulfate caps pentamidine isethionate inh PA pentamidine isethionate inj PRIMAQUINE PHOSPHATE TABS

pyrimethamine tabs quinine sulfate caps NDS tinidazole tabs ANTIVIRALS abacavir sulfate soln abacavir sulfate tabs MO abacavir sulfate-lamivudine tabs MO

abacavir-lamivudine-zidovudine tabs MO

acyclovir caps MO acyclovir sodium soln intravenous HI

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

acyclovir susp MO acyclovir tabs 400mg 800mg MO adefovir dipivoxil tabs NDS APRETUDE SUER APTIVUS CAPS MO APTIVUS SOLN MO atazanavir sulfate caps 150mg 200mg 300mg MO

BARACLUDE SOLN MO BIKTARVY TABS CABENUVA SUER cidofovir soln CIMDUO TABS MO COMPLERA TABS MO CRIXIVAN CAPS 200mg 400mg MO

DELSTRIGO TABS MO DESCOVY TABS 200-25mg MO DESCOVY TABS 120-15mg MO didanosine cpdr 200mg 250mg 400mg MO

DOVATO TABS MO EDURANT TABS MO efavirenz caps 50mg 200mg MO efavirenz tabs MO efavirenz-emtricitab-tenofovir tabs MO

emtricitabine caps MO emtricitabine-tenofovir df tabs MO EMTRIVA SOLN MO entecavir tabs 05mg 1mg MO EPCLUSA PACK PANDS EPCLUSA TABS PANDS EPIVIR HBV SOLN MO etravirine tabs 100mg 200mg MO EVOTAZ TABS MO famciclovir tabs 125mg 250mg 500mg MO

fosamprenavir calcium tabs MO FUZEON SOLR NDS ganciclovir sodium soln ganciclovir sodium solr GENVOYA TABS MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

HARVONI PACK PANDS HARVONI TABS PANDS INTELENCE TABS 25mg MO INVIRASE CAPS MO INVIRASE TABS MO ISENTRESS CHEW 25mg 100mg MO

ISENTRESS HD TABS MO ISENTRESS PACK MO ISENTRESS TABS MO JULUCA TABS MO lamivudine soln MO lamivudine tabs 100mg 150mg 300mg MO

lamivudine-zidovudine tabs MO ledipasvir-sofosbuvir tabs PANDS LEXIVA SUSP MO LIVTENCITY TABS NDS lopinavir-ritonavir soln MO lopinavir-ritonavir tabs MO maraviroc tabs 150mg 300mg MO MAVYRET PACK PANDS MAVYRET TABS PANDS nevirapine er tb24 100mg 400mg MO

nevirapine susp MO nevirapine tabs MO NORVIR CAPS MO NORVIR PACK MO NORVIR SOLN MO ODEFSEY TABS MO oseltamivir phosphate caps 30mg 45mg 75mg MO

oseltamivir phosphate susr MO PEGASYS PROCLICK SOAJ 135mcg05ml 180mcg05ml NDS

PEGASYS SOLN NDS PEGASYS SOSY NDS PEGINTRON KIT NDS PIFELTRO TABS MO PREVYMIS SOLN 240mg12ml 480mg24ml NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

PREVYMIS TABS 240mg 480mg NDS

PREZCOBIX TABS MO PREZISTA SUSP MO PREZISTA TABS 75mg 150mg 600mg 800mg MO

RAPIVAB SOLN NDS REBETOL SOLN MO RELENZA DISKHALER AEPB MO RESCRIPTOR TABS 100mg 200mg MO

RETROVIR SOLN MO REYATAZ PACK MO ribasphere caps MO ribasphere ribapak (1000 pack) tbpk MO

ribasphere ribapak (1200 pack) tbpk MO

ribasphere tabs MO ribavirin caps MO ribavirin solr ribavirin tabs MO rimantadine hcl tabs MO ritonavir tabs MO RUKOBIA TB12 SELZENTRY SOLN MO SELZENTRY TABS 25mg 75mg MO

sofosbuvir-velpatasvir tabs PANDS SOVALDI PACK 150mg 200mg PANDS

SOVALDI TABS 200mg 400mg PANDS

stavudine caps 15mg 20mg 30mg 40mg MO

STRIBILD TABS MO SYMFI LO TABS MO SYMFI TABS MO SYMTUZA TABS MO SYNAGIS SOLN 50mg05ml 100mgml NDS

tenofovir disoproxil fumarate tabs MO

TIVICAY PD TBSO MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

TIVICAY TABS 10mg 25mg 50mg MO

TRIUMEQ PD TBSO MO TRIUMEQ TABS MO TRIZIVIR TABS MO TYBOST TABS MO valacyclovir hcl tabs 1gm 500mg MO

valganciclovir hcl solr NDS valganciclovir hcl tabs NDS VEKLURY SOLN NDS VEKLURY SOLR NDS VEMLIDY TABS VIDEX EC CPDR MO VIDEX SOLR 2gm 4gm MO VIEKIRA PAK TBPK PANDS VIEKIRA XR TB24 PANDS VIRACEPT TABS 250mg 625mg MO

VIREAD POWD MO VIREAD TABS 150mg MO VIREAD TABS 200mg 250mg MO VOCABRIA TABS MO VOSEVI TABS PANDS XOFLUZA (40 MG DOSE) TBPK MO

XOFLUZA (80 MG DOSE) TBPK MO

ZEPATIER TABS PANDS zidovudine caps MO zidovudine syrp MO zidovudine tabs MO URINARY ANTI-INFECTIVES fosfomycin tromethamine pack MENAPHOSMBHYO1 TABS methenamine hippurate tabs METHENAMINE MANDELATE TABS

NITROFURANTOIN MACROCRYSTAL CAPS

NITROFURANTOIN MONOHYD MACRO CAPS

nitrofurantoin susp

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

PHOSPHASAL TABS TRIMETHOPRIM TABS MO URETRON DS TABS URIN DS TABS URYL TABS USTELL CAPS UTICAP CAPS UTIRA-C TABS UTRONA-C TABS ANTIHISTAMINE DRUGS ANTIHISTAMINE DRUGS carbinoxamine maleate soln carbinoxamine maleate tabs cetirizine hcl soln clemastine fumarate tabs cyproheptadine hcl syrp cyproheptadine hcl tabs desloratadine tabs desloratadine tbdp dexchlorpheniramine maleate soln

di-phen elix diphen elix diphenhydramine hcl elix diphenhydramine hcl soln levocetirizine dihydrochloride soln

levocetirizine dihydrochloride tabs

phenadoz supp phenergan soln promethazine hcl soln promethazine hcl supp promethazine hcl syrp promethazine hcl tabs promethazine-phenylephrine syrp

promethegan supp ryclora soln ryvent tabs ANTINEOPLASTIC AGENTS ANTINEOPLASTIC AGENTS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

abiraterone acetate tabs 250mg

abiraterone acetate tabs 500mg NDS

ABRAXANE SUSR adriamycin soln adriamycin solr adrucil soln AFINITOR DISPERZ TBSO 2mg 3mg 5mg NDS

AFINITOR TABS NDS ALECENSA CAPS NDS ALIMTA SOLR ALIQOPA SOLR NDS ALUNBRIG TABS 30mg 90mg 180mg NDS

ALUNBRIG TBPK NDS anastrozole tabs arsenic trioxide soln NDS ARZERRA CONC 1000mg50ml 100mg5ml NDS

ASPARLAS SOLN NDS AVASTIN SOLN AYVAKIT TABS 25mg 50mg 100mg 200mg 300mg NDS

azacitidine susr BALVERSA TABS 3mg 4mg 5mg NDS

BAVENCIO SOLN NDS BCG VACCINE SOLR BELEODAQ SOLR NDS BELRAPZO SOLN NDS BENDAMUSTINE HCL SOLN NDS BENDEKA SOLN NDS BESPONSA SOLR NDS BESREMI SOSY NDS bexarotene caps NDS bicalutamide tabs bleomycin sulfate solr BLINCYTO SOLR NDS bortezomib solr injection BORTEZOMIB SOLR INTRAVENOUS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 15

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

BOSULIF TABS 100mg 400mg 500mg NDS

BRAFTOVI CAPS 50mg 75mg NDS BRUKINSA CAPS NDS busulfan soln CABOMETYX TABS 20mg 40mg 60mg NDS

CALQUENCE CAPS NDS CAMCEVI PRSY CAPRELSA TABS 100mg 300mg LDNDS

carboplatin soln carmustine solr cisplatin soln CISPLATIN SOLR 50mg NDS cladribine soln clofarabine soln COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) KIT LDNDS

COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) KIT LDNDS

COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) KIT LDNDS

COPIKTRA CAPS 15mg 25mg NDS

COTELLIC TABS NDS CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS 25mg 50mg PA

CYCLOPHOSPHAMIDE SOLN 2gm10ml 1gm5ml 500mg25ml

NDS

cyclophosphamide solr CYRAMZA SOLN 100mg10ml 500mg50ml NDS

cytarabine (pf) soln cytarabine soln dacarbazine solr dactinomycin solr DANYELZA SOLN NDS DARZALEX FASPRO SOLN NDS DARZALEX SOLN 400mg20ml 100mg5ml NDS

daunorubicin hcl soln

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

DAURISMO TABS 25mg 100mg NDS

decitabine solr DOCETAXEL (NON-ALCOHOL) SOLN 80mg4ml 20mgml

NDS

docetaxel conc docetaxel soln doxorubicin hcl liposomal inj DOXORUBICIN HCL SOLN doxorubicin hcl solr DROXIA CAPS ELIGARD KIT ELLENCE SOLN ELZONRIS SOLN NDS EMCYT CAPS NDS EMPLICITI SOLR 300mg 400mg NDS

ENHERTU SOLR NDS epirubicin hcl soln ERBITUX SOLN ERIVEDGE CAPS NDS ERLEADA TABS NDS erlotinib hcl tabs 25mg 100mg 150mg NDS

ERWINASE SOLR NDS ERWINAZE SOLR NDS ETOPOPHOS SOLR NDS etoposide soln eulexin caps NDS everolimus tabs 25mg 5mg 75mg 10mg NDS

everolimus tbso 2mg 3mg 5mg NDS

EVOMELA SOLR NDS exemestane tabs EXKIVITY CAPS NDS FARYDAK CAPS 10mg 15mg 20mg LDNDS

FENSOLVI (6 MONTH) KIT FIRMAGON (240 MG DOSE) SOLR

FIRMAGON SOLR

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

floxuridine solr fludarabine phosphate soln fludarabine phosphate solr fluorouracil soln flutamide caps FOTIVDA CAPS 089mg 134mg NDS

fulvestrant soln NDS FYARRO SUSR NDS GAVRETO CAPS NDS GAZYVA SOLN NDS gemcitabine hcl soln gemcitabine hcl solr GILOTRIF TABS 20mg 30mg 40mg NDS

HERCEPTIN HYLECTA SOLN NDS HERCEPTIN SOLR 150mg 440mg NDS

HERZUMA SOLR 150mg 420mg NDS

hydroxyurea caps IBRANCE CAPS 75mg 100mg 125mg NDS

IBRANCE TABS 75mg 100mg 125mg NDS

ICLUSIG TABS 10mg 15mg 30mg 45mg NDS

IDAMYCIN PFS SOLN idarubicin hcl soln IDHIFA TABS 50mg 100mg NDS ifosfamide soln IFOSFAMIDE SOLR imatinib mesylate tabs IMBRUVICA CAPS 70mg 140mg NDS

IMBRUVICA TABS 140mg 280mg 420mg 560mg NDS

IMFINZI SOLN 500mg10ml 120mg24ml NDS

INFUGEM SOLN NDS INLYTA TABS 1mg 5mg NDS INQOVI TABS NDS INREBIC CAPS NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

INTRON A SOLN 6000000unitml 10000000unitml

NDS

INTRON A SOLR 10000000unit 18000000unit 50000000unit

NDS

IRESSA TABS NDS irinotecan hcl soln IXEMPRA KIT SOLR NDS JAKAFI TABS 5mg 10mg 15mg 20mg 25mg NDS

JEMPERLI SOLN KADCYLA SOLR 100mg 160mg NDS

KANJINTI SOLR 150mg 420mg NDS

KEYTRUDA SOLN NDS KIMMTRAK SOLN NDS KISQALI (200 MG DOSE) TBPK NDS

KISQALI (400 MG DOSE) TBPK NDS

KISQALI (600 MG DOSE) TBPK NDS

KISQALI FEMARA (400 MG DOSE) TBPK NDS

KISQALI FEMARA (600 MG DOSE) TBPK NDS

KISQALI FEMARA(200 MG DOSE) TBPK NDS

KOSELUGO CAPS 10mg 25mg NDS

KYPROLIS SOLR 10mg 30mg 60mg NDS

lapatinib ditosylate tabs NDS LARTRUVO SOLN 190mg19ml 500mg50ml NDS

lenalidomide caps 5mg 10mg 15mg 25mg NDS

LENVIMA (10 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

LENVIMA (12 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

LENVIMA (14 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 17

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

LENVIMA (18 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

LENVIMA (20 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

LENVIMA (24 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

LENVIMA (4 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

LENVIMA (8 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

letrozole tabs LEUKERAN TABS NDS leuprolide acetate kit LIBTAYO SOLN NDS LIPODOX 50 INJ LONSURF TABS NDS LORBRENA TABS 25mg 100mg NDS

LUMAKRAS TABS NDS LUMOXITI SOLR NDS LUPANETA PACK KIT LUPRON DEPOT (1-MONTH) KIT

LUPRON DEPOT (3-MONTH) KIT

LUPRON DEPOT (4-MONTH) KIT

LUPRON DEPOT (6-MONTH) KIT

LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) KIT

LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) KIT 75 MG

LUPRON DEPOT-PED (3-MONTH) KIT

LYNPARZA TABS 100mg 150mg NDS

LYSODREN TABS NDS MARGENZA SOLN NDS MARQIBO SUSP NDS MATULANE CAPS NDS megestrol acetate susp megestrol acetate tabs MEKINIST TABS 05mg 2mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

MEKTOVI TABS NDS melphalan hcl solr mercaptopurine tabs methotrexate sodium (pf) soln methotrexate sodium soln methotrexate sodium solr methotrexate tabs PA mitomycin solr mitoxantrone hcl conc MONJUVI SOLR NDS mutamycin solr MVASI SOLN 400mg16ml 100mg4ml NDS

MYLOTARG SOLR NDS nelarabine soln NDS NERLYNX TABS NDS NEXAVAR TABS NDS nilutamide tabs NINLARO CAPS 23mg 3mg 4mg NDS

NUBEQA TABS NDS ODOMZO CAPS NDS OGIVRI SOLR NDS ONIVYDE INJ NDS

ONTRUZANT SOLR 150mg 420mg NDS

ONUREG TABS 200mg 300mg NDS

OPDIVO SOLN 100mg10ml 120mg12ml 240mg24ml 40mg4ml

NDS

OPDUALAG SOLN NDS oxaliplatin soln oxaliplatin solr paclitaxel conc PACLITAXEL PROTEIN-BOUND PART SUSR 100 MG NDS

PADCEV SOLR 20mg 30mg NDS paraplatin soln PEMAZYRE TABS 45mg 9mg 135mg NDS

PEMFEXY SOLN NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

PEPAXTO SOLR NDS PERJETA SOLN NDS PHESGO SOLN NDS PIQRAY (200 MG DAILY DOSE) TBPK NDS

PIQRAY (250 MG DAILY DOSE) TBPK NDS

PIQRAY (300 MG DAILY DOSE) TBPK NDS

POLIVY SOLR 30mg 140mg NDS POMALYST CAPS 1mg 2mg 3mg 4mg NDS

PORTRAZZA SOLN NDS POTELIGEO SOLN NDS PROLEUKIN SOLR NDS PURIXAN SUSP NDS QINLOCK TABS NDS RETEVMO CAPS 40mg 80mg NDS REVLIMID CAPS 25mg 5mg 10mg 15mg 20mg 25mg NDS

RIABNI SOLN 100mg10ml 500mg50ml NDS

RITUXAN HYCELA SOLN RITUXAN SOLN ROMIDEPSIN SOLN NDS ROZLYTREK CAPS 100mg 200mg NDS

RUBRACA TABS 200mg 250mg 300mg NDS

RUXIENCE SOLN 100mg10ml 500mg50ml NDS

RYBREVANT SOLN NDS RYDAPT CAPS NDS RYLAZE SOLN NDS SARCLISA SOLN 500mg25ml 100mg5ml NDS

SCEMBLIX TABS 20mg 40mg NDS SIKLOS TABS NDS SOLTAMOX SOLN SPRYCEL TABS 20mg 50mg 70mg 80mg 100mg 140mg NDS

STIVARGA TABS NDS sunitinib malate caps 125mg 25mg 375mg 50mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

SUTENT CAPS 125mg 25mg 375mg 50mg NDS

SYLVANT SOLR 100mg 400mg NDS

SYNRIBO SOLR NDS TABLOID TABS TABRECTA TABS 150mg 200mg NDS

TAFINLAR CAPS 50mg 75mg NDS TAGRISSO TABS 40mg 80mg NDS TALZENNA CAPS 025mg 05mg 075mg 1mg NDS

tamoxifen citrate tabs TASIGNA CAPS 50mg 150mg 200mg NDS

TAZVERIK TABS NDS TECENTRIQ SOLN 840mg14ml 1200mg20ml NDS

temsirolimus soln TENIPOSIDE SOLN TEPADINA SOLR NDS TEPMETKO TABS NDS THALOMID CAPS 50mg 100mg 150mg 200mg NDS

thiotepa solr 15mg 100mg NDS TIBSOVO TABS NDS TIVDAK SOLR NDS toposar soln TOPOTECAN HCL SOLN topotecan hcl solr toremifene citrate tabs NDS TRAZIMERA SOLR 150mg 420mg NDS

TRELSTAR MIXJECT SUSR tretinoin caps NDS trexall tabs 5mg 75mg 10mg 15mg PA

TRISENOX SOLN NDS TRODELVY SOLR NDS TRUSELTIQ (100MG DAILY DOSE) CPPK NDS

TRUSELTIQ (125MG DAILY DOSE) CPPK NDS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 19

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

TRUSELTIQ (50MG DAILY DOSE) CPPK NDS

TRUSELTIQ (75MG DAILY DOSE) CPPK NDS

TRUXIMA SOLN 100mg10ml 500mg50ml NDS

TUKYSA TABS 50mg 150mg NDS TURALIO CAPS NDS UKONIQ TABS NDS UNITUXIN SOLN NDS valrubicin soln VANTAS KIT VELCADE SOLR VENCLEXTA STARTING PACK TBPK NDS

VENCLEXTA TABS 10mg NDS VENCLEXTA TABS 50mg 100mg NDS

VERZENIO TABS 50mg 100mg 150mg 200mg NDS

vinblastine sulfate soln vincasar pfs soln vincristine sulfate soln vinorelbine tartrate soln VITRAKVI CAPS 25mg 100mg NDS

VITRAKVI SOLN NDS VIZIMPRO TABS 15mg 30mg 45mg NDS

VONJO CAPS NDS VOTRIENT TABS NDS VYXEOS SUSR NDS WELIREG TABS NDS XALKORI CAPS 200mg 250mg NDS

XATMEP SOLN PANDS XOSPATA TABS NDS XPOVIO (100 MG ONCE WEEKLY) TBPK 20mg 50mg NDS

XPOVIO (40 MG ONCE WEEKLY) TBPK 20mg 40mg NDS

XPOVIO (40 MG TWICE WEEKLY) TBPK 20mg 40mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

XPOVIO (60 MG ONCE WEEKLY) TBPK 20mg 60mg NDS

XPOVIO (60 MG TWICE WEEKLY) TBPK NDS

XPOVIO (80 MG ONCE WEEKLY) TBPK 20mg 40mg NDS

XPOVIO (80 MG TWICE WEEKLY) TBPK NDS

XTANDI CAPS NDS XTANDI TABS 40mg 80mg NDS YERVOY SOLN YONDELIS SOLR NDS YONSA TABS NDS ZALTRAP SOLN 100mg4ml 200mg8ml NDS

ZEJULA CAPS NDS ZELBORAF TABS NDS ZEPZELCA SOLR NDS ZIRABEV SOLN 400mg16ml 100mg4ml NDS

ZOLINZA CAPS NDS ZYDELIG TABS 100mg 150mg NDS

ZYKADIA CAPS NDS ZYKADIA TABS NDS ZYNLONTA SOLR NDS ZYTIGA TABS NDS AUTONOMIC DRUGS ANTICHOLINERGIC AGENTS ATROPINE SULFATE SOLN ATROPINE SULFATE SOSY ATROVENT HFA AERS MO chlordiazepoxide-clidinium caps

dicyclomine hcl caps MO dicyclomine hcl soln MO dicyclomine hcl tabs MO DUAKLIR PRESSAIR AEPB NDS glycate tabs glycopyrrolate oral soln MO glycopyrrolate pf sosy glycopyrrolate soln injection glycopyrrolate tabs 1mg 2mg MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ipratropium bromide soln 002 PAMO

ipratropium bromide soln 003 006 MO

LONHALA MAGNAIR REFILL KIT SOLN NDS

methscopolamine bromide tabs 25mg 5mg MO

propantheline bromide tabs MO SPIRIVA RESPIMAT AERS 25mcgact MO

SPIRIVA RESPIMAT AERS MO STIOLTO RESPIMAT AERS MO YUPELRI SOLN PANDS AUTONOMIC DRUGS MISCELLANEOUS CHANTIX CONTINUING MONTH PAK TABS MO

CHANTIX TABS 05mg 1mg MO NICOTROL INHA MO varenicline tartrate misc MO varenicline tartrate tabs 05mg 1mg MO

PARASYMPATHOMIMETIC (CHOLINERGIC) AGENTS bethanechol chloride tabs 5mg 10mg 25mg 50mg MO

CEVIMELINE HCL CAPS MO donepezil hcl tabs 5mg 10mg 23mg MO

donepezil hcl tbdp 5mg 10mg MO galantamine hydrobromide er cp24 8mg 16mg 24mg MO

galantamine hydrobromide soln MO

galantamine hydrobromide tabs 4mg 8mg 12mg MO

GUANIDINE HCL TABS MO MESTINON SOLN MO pilocarpine hcl tabs 5mg 75mg MO

pyridostigmine bromide er tbcr MO pyridostigmine bromide soln MO pyridostigmine bromide tabs 30mg 60mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

REGONOL SOLN rivastigmine pt24 46mg24hr 95mg24hr 133mg24hr MO

rivastigmine tartrate caps 15mg 3mg 45mg 6mg MO

urecholine tabs 5mg 10mg 25mg 50mg MO

SKELETAL MUSCLE RELAXANTS baclofen soln baclofen tabs 5mg 10mg 20mg MO

carisoprodol tabs 250mg 350mg PANDS

carisoprodol-aspirin tabs PANDS carisoprodol-aspirin-codeine tabs PANDS

chlorzoxazone tabs 375mg 500mg 750mg NDS

cyclobenzaprine hcl er cp24 15mg 30mg PA

cyclobenzaprine hcl tabs 5mg 75mg 10mg PA

dantrolene sodium caps dantrolene sodium solr fexmid tabs PA FLEQSUVY SUSP NDS LYVISPAH PACK 20mg NDS metaxall tabs metaxalone tabs methocarbamol soln methocarbamol tabs orphenadrine citrate er tb12 orphenadrine citrate soln succinylcholine chloride soln tizanidine hcl caps tizanidine hcl tabs SYMPATHOLYTIC (ADRENERGIC BLOCKING) AGENTS alfuzosin hcl er tb24 MO dihydroergotamine mesylate soln NDS

ergoloid mesylates tabs MO ergomar subl phenoxybenzamine hcl caps NDS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 21

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

silodosin caps 4mg 8mg MO tamsulosin hcl caps MO SYMPATHOMIMETIC (ADRENERGIC) AGENTS albuterol sulfate er tb12 4mg 8mg MO

ALBUTEROL SULFATE HFA AERS 108mcgact MONDS

albuterol sulfate nebu 0083 25mg05ml 063mg3ml 125mg3ml

PAMO

albuterol sulfate syrp MO albuterol sulfate tabs 2mg 4mg MO

arformoterol tartrate nebu PAMONDS BROVANA NEBU PAMONDS COMBIVENT RESPIMAT AERS MO

dobutamine hcl soln DOBUTAMINE IN D5W SOLN dopamine hcl soln DOPAMINE IN D5W SOLN droxidopa caps epinephrine (anaphylaxis) soln epinephrine soaj EPINEPHRINE SOSY ipratropium-albuterol soln PAMO isoproterenol hcl soln LEVALBUTEROL HCL NEBU 125mg05ml 125mg3ml 031mg3ml 063mg3ml

PAMO

levalbuterol tartrate aero MO metaproterenol sulfate syrp MO metaproterenol sulfate tabs 10mg 20mg MO

midodrine hcl tabs 25mg 5mg 10mg MO

norepinephrine bitartrate soln phenylephrine hcl soln SEREVENT DISKUS AEPB MO STRIVERDI RESPIMAT AERS MO terbutaline sulfate soln terbutaline sulfate tabs 25mg 5mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

BLOOD FORMATION COAGULATION AND THROMBOSIS BLOOD FORMATION MODIFIERS ADAKVEO SOLN NDS icatibant acetate soln NDS OXBRYTA TABS NDS OXBRYTA TBSO NDS RUCONEST SOLR INTRAVENOUS HI

sajazir soln NDS COAGULANTS AND ANTICOAGULANTS aminocaproic acid soln MO aminocaproic acid tabs 500mg 1000mg MO

anagrelide hcl caps 05mg 1mg MO

argatroban soln aspirin-dipyridamole er cp12 MO BRILINTA TABS 60mg 90mg MO cilostazol tabs 50mg 100mg MO clopidogrel bisulfate tabs 75mg 300mg MO

ELIQUIS TABS MO enoxaparin sodium soln NDS enoxaparin sodium sosy 30mg03ml 40mg04ml 60mg06ml 80mg08ml 120mg08ml 100mgml 150mgml

NDS

eptifibatide soln fondaparinux sodium soln 25mg05ml NDS

fondaparinux sodium soln 5mg04ml 75mg06ml 10mg08ml

NDS

heparin (porcine) in nacl soln HEPARIN SOD (PORCINE) IN D5W SOLN

heparin sodium (porcine) pf soln PA

heparin sodium (porcine) soln 1000unitml 5000unitml 10000unitml 20000unitml

PA

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

jantoven tabs 1mg 2mg 25mg 3mg 4mg 5mg 6mg 75mg 10mg

MO

LOVENOX SOLN NDS LOVENOX SOSY 30mg03ml 40mg04ml 60mg06ml 80mg08ml 120mg08ml 100mgml 150mgml

NDS

pentoxifylline er tbcr MO PRADAXA CAPS 75mg 110mg 150mg MO

prasugrel hcl tabs 5mg 10mg MO tranexamic acid soln tranexamic acid tabs MO warfarin sodium tabs 1mg 2mg 25mg 3mg 4mg 5mg 6mg 10mg

MO

XARELTO STARTER PACK TBPK MO

XARELTO SUSR NDS XARELTO TABS 25mg 10mg 15mg 20mg MO

HEMATOPOIETIC AGENTS ARANESP (ALBUMIN FREE) SOLN 60mcgml 100mcgml 200mcgml

PANDS

ARANESP (ALBUMIN FREE) SOSY 60mcg03ml 150mcg03ml 200mcg04ml 100mcg05ml 300mcg06ml 500mcgml

PANDS

CABLIVI KIT NDS DOPTELET TABS NDS EPOGEN SOLN 2000unitml 3000unitml 4000unitml 10000unitml

PANDS

EPOGEN SOLN PANDS FULPHILA SOSY NDS GRANIX SOLN 480mcg16ml 300mcgml NDS

GRANIX SOSY 300mcg05ml 480mcg08ml NDS

LEUKINE SOLR NDS MULPLETA TABS NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

NEULASTA ONPRO PSKT NDS NEULASTA SOSY NDS NEUPOGEN SOLN 480mcg16ml 300mcgml NDS

NEUPOGEN SOSY 300mcg05ml 480mcg08ml NDS

NIVESTYM SOLN 480mcg16ml 300mcgml NDS

NIVESTYM SOSY 300mcg05ml 480mcg08ml NDS

NPLATE SOLR NDS NYVEPRIA SOSY NDS PROCRIT SOLN 2000unitml 3000unitml 4000unitml 10000unitml

PANDS

PROCRIT SOLN 20000unitml 40000unitml PANDS

PROMACTA PACK 125mg 25mg NDS

PROMACTA TABS 125mg 25mg 50mg 75mg NDS

REBLOZYL SOLR 25mg 75mg NDS

RELEUKO SOLN 300mcgml 480mcg16ml NDS

RELEUKO SOSY 300mcg05ml 480mcg08ml NDS

RETACRIT SOLN 20000unitml PANDS

RETACRIT SOLN PANDS TAVALISSE TABS 100mg 150mg NDS

UDENYCA SOSY NDS ZARXIO SOSY 300mcg05ml 480mcg08ml NDS

ZIEXTENZO SOSY NDS CARDIOVASCULAR DRUGS A-ADRENERGIC BLOCKING AGENTS DEMSER CAPS NDS doxazosin mesylate tabs 1mg 2mg 4mg 8mg MO

metyrosine caps NDS prazosin hcl caps 1mg 2mg 5mg MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 23

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

terazosin hcl caps 1mg 2mg 5mg 10mg MO

ANTILIPEMIC AGENTS atorvastatin calcium tabs 10mg 20mg 40mg 80mg MO

cholestyramine light pack MO cholestyramine light powd MO cholestyramine pack MO cholestyramine powd MO COLESEVELAM HCL PACK MO colesevelam hcl tabs MO colestipol hcl gran MO colestipol hcl pack MO colestipol hcl tabs MO EVKEEZA SOLN 345mg23ml 1200mg8ml NDS

ezetimibe tabs MO ezetimibe-simvastatin tabs MO fenofibrate caps 50mg 150mg MO fenofibrate micronized caps 43mg 67mg 130mg 134mg 200mg

MO

fenofibrate tabs 40mg 48mg 54mg 120mg 145mg 160mg MO

fenofibric acid cpdr 45mg 135mg MO

fluvastatin sodium caps 20mg 40mg MO

fluvastatin sodium er tb24 MO gemfibrozil tabs MO icosapent ethyl caps MO JUXTAPID CAPS 5mg 10mg 20mg 30mg 40mg 60mg PALDNDS

lovastatin tabs 10mg 20mg 40mg MO

niacin er (antihyperlipidemic) tbcr 500mg 750mg 1000mg MO

niacor tabs MO omega-3-acid ethyl esters caps MO pravastatin sodium tabs 10mg 20mg 40mg 80mg MO

prevalite pack MO prevalite powd MO questran light powd MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

questran pack MO questran powd MO REPATHA SOSY PANDS REPATHA SURECLICK SOAJ PANDS rosuvastatin calcium tabs 5mg 10mg 20mg 40mg MO

simvastatin tabs 5mg 10mg 20mg 40mg 80mg MO

VASCEPA CAPS 1gm MO BETA-ADRENERGIC BLOCKING AGENTS acebutolol hcl caps 200mg 400mg MO

atenolol tabs 25mg 50mg 100mg MO

atenolol-chlorthalidone tabs MO betaxolol hcl tabs 10mg 20mg MO bisoprolol fumarate tabs 5mg 10mg MO

bisoprolol-hydrochlorothiazide tabs MO

carvedilol phosphate er cp24 10mg 20mg 40mg 80mg MO

carvedilol tabs 3125mg 625mg 125mg 25mg MO

ESMOLOL HCL SOLN esmolol hcl-sodium chloride soln

labetalol hcl soln labetalol hcl tabs 100mg 200mg 300mg MO

metoprolol succinate er tb24 25mg 50mg 100mg 200mg MO

metoprolol tartrate soct metoprolol tartrate soln metoprolol tartrate tabs 25mg 50mg 100mg MO

metoprolol tartrate tabs 375mg 75mg MO

metoprolol-hydrochlorothiazide tabs MO

nadolol tabs 20mg 40mg 80mg MO

nadolol-bendroflumethiazide tabs MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

nadololbendroflumethiazide tabs MO

pindolol tabs 5mg 10mg MO propranolol hcl er cp24 60mg 80mg 120mg 160mg MO

propranolol hcl soln 20mg5ml 40mg5ml MO

propranolol hcl tabs 10mg 20mg 40mg 60mg 80mg MO

propranolol-hctz tabs MO sorine tabs 80mg 120mg 160mg 240mg MO

sotalol hcl (af) tabs 80mg 120mg 160mg MO

sotalol hcl tabs 80mg 120mg 160mg 240mg MO

SOTYLIZE SOLN MO timolol maleate tabs 5mg 10mg 20mg MO

CALCIUM-CHANNEL BLOCKING AGENTS amlodipine besy-benazepril hcl caps MO

amlodipine besylate tabs 25mg 5mg 10mg MO

amlodipine besylate-valsartan tabs MO

amlodipine-atorvastatin tabs MO amlodipine-olmesartan tabs MO amlodipine-valsartan-hctz tabs MO CARDENE IV SOLN cartia xt cp24 120mg 180mg 240mg 300mg MO

CONSENSI TABS NDS dilt-xr cp24 120mg 180mg 240mg MO

diltiazem hcl er beads cp24 120mg 180mg 240mg 300mg 360mg 420mg

MO

DILTIAZEM HCL ER COATED BEADS CP24 120mg 180mg 240mg 300mg 360mg

MO

diltiazem hcl er coated beads tb24 180mg 240mg 300mg 360mg 420mg

MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

diltiazem hcl er cp12 60mg 90mg 120mg MO

diltiazem hcl er cp24 120mg 180mg 240mg MO

diltiazem hcl soln diltiazem hcl solr diltiazem hcl tabs 30mg 60mg 90mg 120mg MO

felodipine er tb24 25mg 5mg 10mg MO

isradipine caps 25mg 5mg MO matzim la tb24 180mg 240mg 300mg 360mg 420mg MO

nicardipine hcl caps 20mg 30mg MO

NICARDIPINE HCL SOLN nifedipine caps 10mg 20mg MO nifedipine er osmotic release tb24 30mg 60mg 90mg MO

nifedipine er tb24 30mg 60mg 90mg MO

nimodipine caps MO nisoldipine er tb24 85mg 17mg 20mg 255mg 30mg 34mg 40mg

MO

NYMALIZE SOLN 60mg20ml 6mgml NDS

olmesartan-amlodipine-hctz tabs MO

taztia xt cp24 120mg 180mg 240mg 300mg 360mg MO

telmisartan-amlodipine tabs MO tiadylt er cp24 120mg 180mg 240mg 300mg 360mg 420mg MO

trandolapril-verapamil hcl er tbcr MO

verapamil hcl er tbcr 120mg 180mg 240mg MO

verapamil hcl soln verapamil hcl tabs 40mg 80mg 120mg MO

CARDIAC DRUGS adenosine soln amiodarone hcl soln

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 25

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

amiodarone hcl tabs 100mg 200mg 400mg MO

CAMZYOS CAPS 25mg 5mg 10mg 15mg NDS

CORLANOR SOLN MO CORLANOR TABS 5mg 75mg MO

digitek tabs 0125mg 025mg MO digox tabs digoxin soln digoxin tabs 125mcg 250mcg MO disopyramide phosphate caps 100mg 150mg MO

dofetilide caps 125mcg 250mcg 500mcg MO

flecainide acetate tabs 50mg 100mg 150mg MO

ibutilide fumarate soln LANOXIN PEDIATRIC SOLN lidocaine hcl (cardiac) pf sosy lidocaine hcl (cardiac) sosy LIDOCAINE IN D5W SOLN mexiletine hcl caps 150mg 200mg 250mg MO

milrinone lactate in dextrose soln

milrinone lactate soln MULTAQ TABS NORPACE CR CP12 100mg 150mg MO

pacerone tabs 100mg 200mg 400mg MO

procainamide hcl soln propafenone hcl er cp12 225mg 325mg 425mg MO

propafenone hcl tabs 150mg 225mg 300mg MO

quinidine gluconate er tbcr MO QUINIDINE GLUCONATE SOLN

quinidine sulfate tabs 200mg 300mg MO

ranolazine er tb12 500mg 1000mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

VYNDAMAX CAPS NDS VYNDAQEL CAPS NDS HYPOTENSIVE AGENTS clonidine hcl (analgesia) soln clonidine hcl er tb12 MO clonidine hcl tabs 01mg 02mg 03mg MO

clonidine ptwk 01mg24hr 02mg24hr 03mg24hr MO

guanfacine hcl tabs 1mg 2mg MO hydralazine hcl soln hydralazine hcl tabs 10mg 25mg 50mg 100mg MO

methyldopa tabs 250mg 500mg MO

methyldopa-hydrochlorothiazide tabs MO

minoxidil tabs 25mg 10mg MO nitropress soln nitroprusside sodium soln vecamyl tabs NDS RENIN-ANGIOTENSIN-ALDOSTERONE SYSTEM INHIBITORS aliskiren fumarate tabs 150mg 300mg MO

benazepril hcl tabs 5mg 10mg 20mg 40mg MO

benazepril-hydrochlorothiazide tabs MO

candesartan cilexetil tabs 4mg 8mg 16mg 32mg MO

candesartan cilexetil-hctz tabs MO captopril tabs 125mg 25mg 50mg 100mg MO

captopril-hydrochlorothiazide tabs MO

enalapril maleate tabs 25mg 5mg 10mg 20mg MO

enalapril-hydrochlorothiazide tabs MO

enalaprilat inj ENTRESTO TABS MO eplerenone tabs 25mg 50mg MO eprosartan mesylate tabs MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

fosinopril sodium tabs 10mg 20mg 40mg MO

fosinopril sodium-hctz tabs MO irbesartan tabs 75mg 150mg 300mg MO

irbesartan-hydrochlorothiazide tabs MO

lisinopril tabs 25mg 5mg 10mg 20mg 30mg 40mg MO

lisinopril-hydrochlorothiazide tabs MO

losartan potassium tabs 25mg 50mg 100mg MO

losartan potassium-hctz tabs MO moexipril hcl tabs 75mg 15mg MO olmesartan medoxomil tabs 5mg 20mg 40mg MO

olmesartan medoxomil-hctz tabs MO

perindopril erbumine tabs 2mg 4mg 8mg MO

quinapril hcl tabs 5mg 10mg 20mg 40mg MO

quinapril-hydrochlorothiazide tabs MO

ramipril caps 125mg 25mg 5mg 10mg MO

spironolactone tabs 25mg 50mg 100mg MO

spironolactone-hctz tabs MO telmisartan tabs 20mg 40mg 80mg MO

telmisartan-hctz tabs MO trandolapril tabs 1mg 2mg 4mg MO

valsartan soln NDS valsartan tabs 40mg 80mg 160mg 320mg MO

valsartan-hydrochlorothiazide tabs MO

VASODILATING AGENTS alyq tabs PA dipyridamole tabs 25mg 50mg 75mg MO

isosorbide dinitrate er tbcr MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

isosorbide dinitrate tabs 5mg 10mg 20mg 30mg MO

isosorbide mononitrate er tb24 30mg 60mg MO

isosorbide mononitrate er tb24 MO isosorbide mononitrate tabs 10mg 20mg MO

minitran pt24 01mghr 02mghr 04mghr 06mghr MO

nitro-bid oint MO NITRO-DUR PT24 03mghr 08mghr MO

nitroglycerin pt24 01mghr 02mghr 04mghr 06mghr MO

nitroglycerin soln MO nitroglycerin subl 03mg 04mg 06mg MO

sildenafil citrate soln PANDS sildenafil citrate susr PA sildenafil citrate tabs PAMO tadalafil (pah) tabs 20mg PA tadalafil tabs 25mg 5mg PA CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS ALCOHOL DETERRENTS acamprosate calcium tbec MO antabuse tabs 250mg 500mg MO disulfiram tabs 250mg 500mg MO ANALGESICS AND ANTIPYRETICS acetaminophen-codeine 3 tabs NDS

acetaminophen-codeine soln NDS acetaminophen-codeine tabs NDS allzital tabs apap-caff-dihydrocodeine tabs NDS ascomp-codeine caps NDS benzhydrocodone-acetaminophen tabs NDS

bupap tabs butalbital-acetaminophen tabs butalbital-apap-caff-cod caps NDS butalbital-apap-caffeine caps butalbital-apap-caffeine tabs

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 27

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

butalbital-asa-caff-codeine caps NDS

butalbital-aspirin-caffeine caps butalbital-aspirin-caffeine tabs butorphanol tartrate soln NDS celecoxib caps CODEINE SULFATE TABS 15mg 30mg 60mg NDS

diclofenac sodium er tb24 diclofenac sodium tbec diclofenac-misoprostol tbec diflunisal tabs DUEXIS TABS NDS dvorah tabs NDS endocet tabs NDS esgic caps esgic tabs etodolac caps etodolac er tb24 etodolac tabs fenoprofen calcium caps fenoprofen calcium tabs fenortho caps fentanyl citrate (pf) soct NDS FENTANYL CITRATE (PF) SOLN 50mcgml 1000mcg20ml 2500mcg50ml

NDS

fentanyl citrate tabs 100mcg 200mcg 400mcg 600mcg 800mcg

PANDS

fentanyl pt72 12mcghr 25mcghr 375mcghr 50mcghr 625mcghr 75mcghr 875mcghr 100mcghr

NDS

fioricet caps fioricetcodeine caps NDS flurbiprofen tabs hydrocodone bitartrate er cp12 10mg 15mg 20mg 30mg 40mg 50mg

NDS

hydrocodone-acetaminophen soln NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

hydrocodone-acetaminophen tabs NDS

hydrocodone-ibuprofen tabs NDS hydromorphone hcl er tb24 8mg 12mg 16mg 32mg NDS

hydromorphone hcl liqd NDS hydromorphone hcl tabs 2mg 4mg 8mg NDS

ibu tabs ibudone tabs NDS ibuprofen lysine soln ibuprofen susp ibuprofen tabs ILARIS SOLN NDS indocin supp NDS indomethacin caps indomethacin er cpcr indomethacin sodium solr ketoprofen caps ketoprofen er cp24 ketorolac tromethamine soln ketorolac tromethamine tabs LAZANDA SOLN 100mcgact 400mcgact PANDS

levorphanol tartrate tabs 2mg 3mg NDS

lorcet hd tabs NDS lorcet plus tabs NDS lorcet tabs NDS lortab elix NDS meclofenamate sodium caps mefenamic acid caps meloxicam tabs meperidine hcl soln NDS meperidine hcl tabs 50mg NDS methadone hcl conc NDS methadone hcl intensol conc NDS methadone hcl tabs 5mg 10mg NDS

MORPHINE SULFATE (CONCENTRATE) SOLN 20mgml 100mg5ml

NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

morphine sulfate er beads cp24 30mg 45mg 60mg 75mg 90mg 120mg

NDS

morphine sulfate er cp24 10mg 20mg 30mg 40mg 50mg 60mg 80mg 100mg

NDS

morphine sulfate er tbcr 15mg 30mg 60mg 100mg 200mg NDS

MORPHINE SULFATE SOLN 10mg5ml 20mg5ml NDS

morphine sulfate tabs 15mg 30mg NDS

nabumetone tabs nalbuphine hcl soln 10mgml 20mgml NDS

nalfon tabs nalocet tabs NDS naproxen sodium er tb24 naproxen sodium tabs naproxen susp naproxen tabs naproxen tbec naproxen-esomeprazole tbec NDS norco tabs NDS norgesic forte tabs NUCYNTA ER TB12 200mg 250mg NDS

NUCYNTA TABS NDS orphenadrine-aspirin-caffeine tabs

orphengesic forte tabs oxaprozin tabs OXAYDO TABS NDS oxycodone hcl caps NDS oxycodone hcl conc NDS oxycodone hcl er t12a 10mg 15mg 20mg 30mg 40mg 60mg 80mg

NDS

oxycodone hcl soln NDS oxycodone hcl tabs 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg NDS

oxycodone-acetaminophen soln NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

oxycodone-acetaminophen tabs NDS

oxycodone-acetaminophen tabs 5-300mg 75-300mg 10-300mg

NDS

oxycodone-aspirin tabs NDS oxycodone-ibuprofen tabs NDS OXYCONTIN T12A 10mg 15mg 20mg 30mg 40mg 60mg 80mg

NDS

oxymorphone hcl er tb12 5mg 75mg 10mg 15mg 20mg 30mg 40mg

NDS

oxymorphone hcl tabs 5mg 10mg NDS

panlor tabs NDS pentazocine-naloxone hcl tabs NDS percocet tabs NDS phrenilin forte caps piroxicam caps 10mg 20mg NDS pregabalin er tb24 825mg 165mg 330mg MO

primlev tabs NDS prolate soln NDS prolate tabs NDS QDOLO SOLN NDS relafen ds tabs NDS SALSALATE TABS SUBSYS LIQD 1200mcg 1600mcg PANDS

sulindac tabs tencon tabs tolmetin sodium caps tolmetin sodium tabs tramadol hcl er (biphasic) tb24 100mg 200mg 300mg NDS

tramadol hcl er cp24 100mg 150mg 200mg 300mg NDS

tramadol hcl er tb24 100mg 200mg 300mg NDS

tramadol hcl soln NDS tramadol hcl tabs 50mg 100mg NDS

tramadol-acetaminophen tabs NDS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 29

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

trezix caps NDS tylenol with codeine 3 tabs NDS tylenol with codeine 4 tabs NDS vanatol lq soln vicodin tabs NDS vicodin es tabs NDS vicodin hp tabs NDS zebutal caps ANOREXIGENIC AGENTS AND RESPIRATORY AND CEREBRAL STIMULANTS adderall tabs NDS amphetamine er suer NDS amphetamine sulfate tabs 5mg 10mg NDS

amphetamine-dextroamphet er cp24 NDS

amphetamine-dextroamphetamine tabs NDS

armodafinil tabs 50mg 150mg 200mg 250mg PA

caffeine citrate soln dexmethylphenidate hcl er cp24 5mg 10mg 15mg 20mg 25mg 30mg 35mg 40mg

NDS

dexmethylphenidate hcl tabs 25mg 5mg 10mg NDS

dextroamphetamine sulfate er cp24 5mg 10mg 15mg NDS

dextroamphetamine sulfate soln NDS

dextroamphetamine sulfate tabs 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg

NDS

evekeo tabs 5mg 10mg NDS metadate er tbcr NDS methamphetamine hcl tabs PANDS methylphenidate hcl chew 25mg 5mg 10mg NDS

methylphenidate hcl er (cd) cpcr 10mg 20mg 30mg 40mg 50mg 60mg

NDS

methylphenidate hcl er (la) cp24 10mg 20mg 30mg 40mg 60mg

NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

methylphenidate hcl er (xr) cp24 10mg 15mg 20mg 30mg 40mg 50mg 60mg

NDS

methylphenidate hcl er tb24 18mg 27mg 36mg 54mg NDS

methylphenidate hcl er tbcr 10mg 18mg 20mg 27mg 36mg 54mg 72mg

NDS

methylphenidate hcl soln 5mg5ml 10mg5ml NDS

methylphenidate hcl tabs 5mg 10mg 20mg NDS

modafinil tabs 100mg 200mg PANDS procentra soln NDS relexxii tbcr NDS VYVANSE CAPS 10mg 20mg 30mg 40mg 50mg 60mg 70mg

NDS

WAKIX TABS 445mg 178mg NDS zenzedi tabs 25mg 5mg 75mg 10mg 15mg 20mg 30mg

NDS

ANTICONVULSANTS APTIOM TABS 200mg 400mg 600mg 800mg MO

BANZEL SUSP BANZEL TABS 200mg 400mg NDS BRIVIACT SOLN NDS BRIVIACT TABS 10mg 25mg 50mg 75mg 100mg NDS

carbamazepine chew MO carbamazepine er cp12 100mg 200mg 300mg MO

carbamazepine er tb12 100mg 200mg 400mg MO

carbamazepine susp MO carbamazepine tabs MO CELONTIN CAPS MO clobazam susp MO clobazam tabs 10mg 20mg MO clonazepam tabs 05mg 1mg 2mg NDS

clonazepam tbdp 0125mg 025mg 05mg 1mg 2mg NDS

Al inicio o al final de esta tabla encontraraacute informacioacuten sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella 30 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

DIACOMIT CAPS 250mg 500mg NDS

DIACOMIT PACK 250mg 500mg NDS

DIASTAT ACUDIAL GEL 10mg 20mg NDS

DIASTAT PEDIATRIC GEL NDS diazepam gel 25mg 10mg 20mg NDS

dilantin caps 30mg 100mg MO dilantin infatabs chew MO divalproex sodium csdr MO divalproex sodium er tb24 250mg 500mg MO

divalproex sodium tbec 125mg 250mg 500mg MO

ELEPSIA XR TB24 1000mg 1500mg NDS

EPIDIOLEX SOLN PANDS EPRONTIA SOLN MO ethosuximide caps MO ethosuximide soln MO felbamate susp MO felbamate tabs 400mg 600mg MO FINTEPLA SOLN NDS fosphenytoin sodium soln FYCOMPA SUSP NDS FYCOMPA TABS gabapentin caps 100mg 400mg MO

gabapentin soln MO gabapentin tabs 600mg 800mg MO

lacosamide tabs 50mg 100mg 150mg 200mg MO

LAMICTAL XR KIT MO lamotrigine chew 5mg 25mg MO lamotrigine er tb24 25mg 50mg 100mg 200mg 250mg 300mg

MO

lamotrigine kit MO lamotrigine starter kit-blue kit MO lamotrigine starter kit-green kit MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

lamotrigine starter kit-orange kit MO

lamotrigine tabs 25mg 100mg 150mg 200mg MO

lamotrigine tbdp 25mg 50mg 100mg 200mg MO

levetiracetam er tb24 500mg 750mg MO

levetiracetam in nacl soln levetiracetam soln MO levetiracetam tabs 250mg 500mg 750mg 1000mg MO

magnesium sulfate soln MAGNESIUM SULFATE SOLN INJECTION 50 HI

NAYZILAM SOLN NDS oxcarbazepine susp MO oxcarbazepine tabs 150mg 300mg 600mg MO

OXTELLAR XR TB24 150mg 300mg 600mg MO

PEGANONE TABS MO phenytek caps 200mg 300mg MO phenytoin chew MO phenytoin sodium extended caps 100mg 200mg 300mg MO

phenytoin sodium soln phenytoin susp MO pregabalin caps 25mg 50mg 75mg 100mg 150mg 200mg 225mg 300mg

MO

pregabalin soln MO primidone tabs 50mg 250mg MO roweepra tabs 500mg 750mg 1000mg MO

roweepra xr tb24 500mg 750mg MO

rufinamide susp rufinamide tabs 200mg 400mg NDS SPRITAM TB3D 250mg 500mg 750mg 1000mg NDS

subvenite starter kit-blue kit MO subvenite starter kit-green kit MO subvenite starter kit-orange kit MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 31

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

subvenite tabs 25mg 100mg 150mg 200mg MO

SYMPAZAN FILM 5mg SYMPAZAN FILM 10mg 20mg tiagabine hcl tabs 2mg 4mg 12mg 16mg MO

topiramate cpsp 15mg 25mg MO topiramate er cs24 25mg 50mg 100mg 150mg 200mg MO

topiramate tabs 25mg 50mg 100mg 200mg MO

TROKENDI XR CP24 25mg 50mg 100mg 200mg MO

valproate sodium soln valproic acid caps MO valproic acid soln MO VALTOCO 10 MG DOSE LIQD VALTOCO 15 MG DOSE LQPK

VALTOCO 20 MG DOSE LQPK

VALTOCO 5 MG DOSE LIQD vigabatrin pack LDNDS vigabatrin tabs NDS VIMPAT SOLN XCOPRI (250 MG DAILY DOSE) TBPK NDS

XCOPRI (350 MG DAILY DOSE) TBPK NDS

XCOPRI TABS 50mg 100mg 150mg

XCOPRI TABS 200mg NDS XCOPRI TBPK 14x125mg amp 14x25mg

XCOPRI TBPK NDS zarontin soln MO zonisamide caps 25mg 50mg 100mg MO

ANTIMIGRAINE AGENTS AJOVY SOAJ PA AJOVY SOSY PA almotriptan malate tabs cafergot tabs eletriptan hydrobromide tabs

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ergotamine-caffeine tabs FROVATRIPTAN SUCCINATE TABS

naratriptan hcl tabs NURTEC TBDP NDS QULIPTA TABS 10mg 30mg 60mg NDS

rizatriptan benzoate tabs rizatriptan benzoate tbdp sumatriptan soln sumatriptan succinate refill soct

sumatriptan succinate soaj sumatriptan succinate soln sumatriptan succinate sosy sumatriptan succinate tabs UBRELVY TABS 50mg 100mg NDS

zolmitriptan soln zolmitriptan tabs zolmitriptan tbdp ANTIPARKINSONIAN AGENTS amantadine hcl caps MO amantadine hcl soln MO amantadine hcl tabs MO APOKYN SOCT NDS apomorphine hcl soct NDS benztropine mesylate soln benztropine mesylate tabs 05mg 1mg 2mg MO

bromocriptine mesylate caps MO bromocriptine mesylate tabs MO cabergoline tabs MO carbidopa tabs MO carbidopa-levodopa er tbcr MO carbidopa-levodopa tabs MO carbidopa-levodopa tbdp MO carbidopa-levodopa-entacapone tabs MO

EMSAM PT24 6mg24hr 9mg24hr 12mg24hr NDS

entacapone tabs MO INBRIJA CAPS NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

KYNMOBI FILM 10mg 15mg 20mg 25mg 30mg NDS

pramipexole dihydrochloride er tb24 0375mg 075mg 15mg 225mg 3mg 375mg 45mg

MO

pramipexole dihydrochloride tabs 0125mg 025mg 05mg 075mg 1mg 15mg

MO

rasagiline mesylate tabs 05mg 1mg MO

ropinirole hcl er tb24 2mg 4mg 6mg 8mg 12mg MO

ropinirole hcl tabs 025mg 05mg 1mg 2mg 3mg 4mg 5mg

MO

selegiline hcl caps MO selegiline hcl tabs MO tolcapone tabs MO trihexyphenidyl hcl soln MO trihexyphenidyl hcl tabs 2mg 5mg MO

ZELAPAR TBDP MO ANXIOLYTICS SEDATIVES AND HYPNOTICS alprazolam er tb24 05mg 1mg 2mg 3mg NDS

alprazolam intensol conc NDS alprazolam tabs 025mg 05mg 1mg 2mg NDS

alprazolam tbdp 025mg 05mg 1mg 2mg NDS

buspirone hcl tabs 5mg 10mg buspirone hcl tabs 75mg 15mg 30mg

chlordiazepoxide hcl caps 5mg 10mg 25mg NDS

clorazepate dipotassium tabs 375mg 75mg 15mg NDS

diazepam conc NDS diazepam intensol conc NDS diazepam soln 5mg5ml 5mgml NDS

diazepam tabs 2mg 5mg 10mg NDS

droperidol soln estazolam tabs 1mg 2mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

eszopiclone tabs 1mg 2mg 3mg NDS

flurazepam hcl caps 15mg 30mg NDS

HETLIOZ CAPS PANDS HETLIOZ LQ SUSP PANDS hydroxyzine hcl soln hydroxyzine hcl syrp hydroxyzine hcl tabs hydroxyzine pamoate caps IGALMI FILM 120mcg 180mcg NDS lorazepam intensol conc NDS LORAZEPAM SOLN 4mgml 2mgml NDS

lorazepam tabs 05mg 1mg 2mg NDS

meprobamate tabs midazolam hcl (pf) soln midazolam hcl soln nembutal soln oxazepam caps 10mg 15mg 30mg NDS

pentobarbital sodium soln PHENOBARBITAL ELIX PHENOBARBITAL SODIUM SOLN

PHENOBARBITAL TABS ramelteon tabs seconal caps TEMAZEPAM CAPS 75mg 15mg 225mg 30mg NDS

triazolam tabs 0125mg 025mg NDS

zaleplon caps 5mg 10mg NDS zolpidem tartrate er tbcr 625mg 125mg NDS

zolpidem tartrate subl 175mg 35mg NDS

zolpidem tartrate tabs 5mg 10mg NDS

CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS MISCELLANEOUS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 33

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

atomoxetine hcl caps 10mg 18mg 25mg 40mg 60mg 80mg 100mg

MO

AUSTEDO TABS 6mg 9mg 12mg LDNDS

EXSERVAN FILM NDS flumazenil soln guanfacine hcl er tb24 1mg 2mg 3mg 4mg MO

INGREZZA CAPS 40mg 60mg 80mg NDS

INGREZZA CPPK NDS memantine hcl er cp24 memantine hcl soln MO memantine hcl tabs 5mg 10mg MO

NOURIANZ TABS 20mg 40mg NDS

NUEDEXTA CAPS PANDS RADICAVA ORS STARTER KIT SUSP NDS

RADICAVA ORS SUSP NDS RADICAVA SOLN NDS riluzole tabs MONDS tetrabenazine tabs 125mg 25mg MO

TIGLUTIK SUSP NDS XYREM SOLN LDNDS XYWAV SOLN NDS MULTIPLE SCLEROSIS AGENTS AUBAGIO TABS 7mg 14mg PANDS AVONEX KIT NDS AVONEX PEN AJKT NDS AVONEX PREFILLED PSKT NDS BAFIERTAM CPDR NDS BETASERON KIT NDS dalfampridine er tb12 MO dimethyl fumarate cpdr dimethyl fumarate starter pack misc

EXTAVIA KIT NDS GILENYA CAPS 025mg 05mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

glatopa sosy 20mgml 40mgml NDS

LEMTRADA SOLN NDS MAYZENT STARTER PACK TBPK NDS

MAYZENT TABS 025mg 1mg 2mg NDS

OCREVUS SOLN PLEGRIDY SOPN NDS PLEGRIDY SOSY NDS PLEGRIDY STARTER PACK SOPN NDS

PLEGRIDY STARTER PACK SOSY NDS

PONVORY STARTER PACK TBPK NDS

PONVORY TABS NDS REBIF REBIDOSE SOAJ 22mcg05ml 44mcg05ml NDS

REBIF REBIDOSE TITRATION PACK SOAJ NDS

REBIF SOSY 22mcg05ml 44mcg05ml NDS

REBIF TITRATION PACK SOSY NDS

ZEPOSIA 7-DAY STARTER PACK CPPK NDS

ZEPOSIA CAPS NDS ZEPOSIA STARTER KIT CPPK NDS

OPIATE ANTAGONISTS BELBUCA FILM 75mcg 150mcg 300mcg 450mcg 600mcg 750mcg 900mcg

NDS

buprenorphine hcl subl 2mg 8mg NDS

buprenorphine hcl-naloxone hcl film NDS

buprenorphine hcl-naloxone hcl subl NDS

buprenorphine ptwk 5mcghr 75mcghr 10mcghr 15mcghr 20mcghr

NDS

LUCEMYRA TABS NDS naloxone hcl liqd

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

naloxone hcl soaj NDS naloxone hcl soct naloxone hcl soln naloxone hcl sosy naltrexone hcl tabs NARCAN LIQD SUBLOCADE SOSY 100mg05ml 300mg15ml NDS

VIVITROL SUSR NDS PSYCHOTHERAPEUTIC AGENTS ABILIFY MAINTENA PRSY 300mg 400mg NDS

ABILIFY MAINTENA SRER 300mg 400mg NDS

ABILIFY MYCITE MAINTENANCE KIT TABS 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg

NDS

ABILIFY MYCITE STARTER KIT TABS 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg

NDS

ABILIFY MYCITE TABS 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg

NDS

amitriptyline hcl tabs 10mg 25mg 50mg 75mg 100mg 150mg

MO

amoxapine tabs 25mg 50mg 100mg 150mg MO

APLENZIN TB24 174mg 348mg 522mg MO

aripiprazole soln MO aripiprazole tabs 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg MO

aripiprazole tbdp 10mg 15mg MO ARISTADA INITIO PRSY NDS ARISTADA PRSY 441mg16ml 662mg24ml 882mg32ml 1064mg39ml

NDS

asenapine maleate subl 25mg 5mg 10mg MO

bupropion hcl er (smoking det) tb12 MO

bupropion hcl er (sr) tb12 100mg 150mg 200mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

bupropion hcl er (xl) tb24 150mg 300mg 450mg MO

bupropion hcl tabs 75mg 100mg MO

CAPLYTA CAPS NDS chlordiazepoxide-amitriptyline tabs

chlorpromazine hcl conc 30mgml 100mgml MO

chlorpromazine hcl soln chlorpromazine hcl tabs 10mg 25mg 50mg 100mg 200mg MO

CITALOPRAM HYDROBROMIDE CAPS MO

citalopram hydrobromide soln MO citalopram hydrobromide tabs 10mg 20mg 40mg MO

clomipramine hcl caps 25mg 50mg 75mg MO

clozapine tabs 25mg 50mg 100mg 200mg NDS

clozapine tbdp 125mg 25mg 100mg 150mg 200mg NDS

compro supp MO desipramine hcl tabs 10mg 25mg 50mg 75mg 100mg 150mg

MO

DESVENLAFAXINE ER TB24 50mg 100mg MO

desvenlafaxine succinate er tb24 25mg 50mg 100mg MO

doxepin hcl caps 10mg 25mg 50mg 75mg 100mg 150mg MO

doxepin hcl conc MO doxepin hcl tabs 3mg 6mg MO DRIZALMA SPRINKLE CSDR duloxetine hcl cpep 20mg 30mg 40mg 60mg MO

EQUETRO CP12 100mg 200mg 300mg MO

escitalopram oxalate soln MO escitalopram oxalate tabs 5mg 10mg 20mg MO

FANAPT TABS 1mg 2mg 4mg 6mg 8mg 10mg 12mg NDS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 35

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

FANAPT TITRATION PACK TABS MO

FETZIMA CP24 20mg 40mg 80mg 120mg MO

FETZIMA TITRATION C4PK MO fluoxetine hcl (pmdd) tabs 10mg 20mg MO

fluoxetine hcl caps 10mg 20mg 40mg MO

fluoxetine hcl cpdr MO fluoxetine hcl soln MO fluoxetine hcl tabs 10mg 20mg 60mg MO

fluphenazine decanoate soln fluphenazine hcl conc MO fluphenazine hcl elix MO fluphenazine hcl soln fluphenazine hcl tabs 1mg 25mg 5mg 10mg MO

fluvoxamine maleate er cp24 100mg 150mg MO

fluvoxamine maleate tabs 25mg 50mg 100mg MO

haloperidol decanoate soln haloperidol lactate conc MO haloperidol lactate soln haloperidol tabs 05mg 1mg 2mg 5mg 10mg 20mg MO

imipramine hcl tabs 10mg 25mg 50mg MO

imipramine pamoate caps 75mg 100mg 125mg 150mg MO

INVEGA HAFYERA SUSY INVEGA SUSTENNA SUSY 39mg025ml NDS

INVEGA SUSTENNA SUSY 78mg05ml 117mg075ml 234mg15ml 156mgml

NDS

INVEGA TRINZA SUSY 273mg088ml 410mg132ml 546mg175ml 819mg263ml

NDS

KHEDEZLA TB24 50mg 100mg MO

LATUDA TABS 20mg 40mg 60mg 80mg 120mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

LITHIUM CARBONATE CAPS 150mg 300mg 600mg MO

lithium carbonate er tbcr 300mg 450mg MO

LITHIUM CARBONATE TABS MO LITHIUM SOLN MO loxapine succinate caps 5mg 10mg 25mg 50mg MO

LYBALVI TABS NDS maprotiline hcl tabs 25mg 50mg 75mg MO

MARPLAN TABS MO mirtazapine tabs 75mg 15mg 30mg 45mg MO

mirtazapine tbdp 15mg 30mg 45mg MO

molindone hcl tabs 5mg 10mg 25mg MO

nefazodone hcl tabs 50mg 100mg 150mg 200mg 250mg MO

nortriptyline hcl caps 10mg 25mg 50mg 75mg MO

nortriptyline hcl soln MO NUPLAZID CAPS NDS NUPLAZID TABS 10mg 17mg NDS olanzapine solr olanzapine tabs 25mg 5mg 75mg 10mg 15mg 20mg MO

olanzapine tbdp 5mg 10mg 15mg 20mg MO

olanzapine-fluoxetine hcl caps MO PALIPERIDONE ER TB24 15mg 3mg 6mg 9mg MO

paroxetine hcl er tb24 125mg 25mg 375mg MO

paroxetine hcl susp MO paroxetine hcl tabs 10mg 20mg MO

paroxetine hcl tabs 30mg 40mg MO

paroxetine mesylate caps MO perphenazine tabs 2mg 4mg 8mg 16mg MO

perphenazine-amitriptyline tabs MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

PERSERIS PRSY 90mg 120mg NDS

PEXEVA TABS 10mg 20mg 30mg 40mg MO

phenelzine sulfate tabs MO pimozide tabs 1mg 2mg MO prochlorperazine edisylate soln prochlorperazine maleate tabs prochlorperazine supp MO protriptyline hcl tabs 5mg 10mg MO

quetiapine fumarate er tb24 50mg 150mg 200mg 300mg 400mg

MO

quetiapine fumarate tabs 25mg 50mg 100mg 200mg 300mg 400mg

MO

REXULTI TABS 025mg 05mg 1mg 2mg 3mg 4mg NDS

RISPERDAL CONSTA SRER 125mg 25mg NDS

RISPERDAL CONSTA SRER 375mg 50mg NDS

RISPERIDONE SOLN MO risperidone tabs 025mg 05mg 1mg 2mg 3mg 4mg MO

risperidone tbdp 025mg 05mg 1mg 2mg 3mg 4mg MO

SAPHRIS SUBL 25mg 5mg 10mg NDS

SECUADO PT24 38mg24hr 57mg24hr 76mg24hr NDS

SERTRALINE HCL CAPS 150mg 200mg MO

sertraline hcl conc MO sertraline hcl tabs 25mg 50mg 100mg MO

SPRAVATO (56 MG DOSE) SOPK NDS

SPRAVATO (84 MG DOSE) SOPK NDS

thioridazine hcl tabs 10mg 25mg 50mg 100mg MO

thiothixene caps 1mg 2mg 5mg 10mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

tofranil tabs 10mg 25mg 50mg MO

tranylcypromine sulfate tabs MO trazodone hcl tabs 50mg 100mg MO

trazodone hcl tabs 150mg 300mg MO

trifluoperazine hcl tabs 1mg 2mg 5mg 10mg MO

trimipramine maleate caps 25mg 50mg 100mg MO

TRINTELLIX TABS 5mg 10mg 20mg MO

venlafaxine hcl er cp24 375mg 75mg 150mg MO

venlafaxine hcl er tb24 375mg 75mg 150mg 225mg MO

venlafaxine hcl tabs 25mg 375mg 50mg 75mg 100mg MO

VERSACLOZ SUSP VIIBRYD STARTER PACK KIT MO VIIBRYD TABS 10mg 20mg 40mg MO

VRAYLAR CAPS 15mg 3mg 45mg 6mg NDS

VRAYLAR CPPK NDS ziprasidone hcl caps 20mg 40mg 60mg 80mg MO

ziprasidone mesylate solr ZYPREXA RELPREVV SUSR DIABETIC SUPPLIES DIABETIC SUPPLIES ALCOHOL PREP PADS MO BD INSULIN SYR ULTRAFINE II MISC MO

BD INSULIN SYRINGE MISC MO BD INSULIN SYRINGE UF MISC MO

BD PEN NEEDLE ORIGINAL UF MISC MO

CURITY GAUZE PADS MO ELECTROLYTIC CALORIC AND WATER BALANCE ACIDIFYING AND ALKALINIZING AGENTS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 37

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

POT amp SOD CIT-CIT AC SOLN

potassium citrate er tbcr 15meq 540mg 1080mg MO

SODIUM ACETATE SOLN SODIUM BICARBONATE SOLN

TRICITRATES SOLN AMMONIA DETOXICANTS carglumic acid tbso NDS constulose soln MO enulose soln MO generlac soln MO kristalose pack 10gm 20gm MO lactulose encephalopathy soln MO lactulose pack MO lactulose soln MO LITHOSTAT TABS MO RAVICTI LIQD NDS sod benz-sod phenylacet soln sodium phenylbutyrate powd NDS sodium phenylbutyrate tabs NDS CALORIC AGENTS CLINIMIX EDEXTROSE (2755) SOLN INTRAVENOUS

HI

CLINIMIX EDEXTROSE (42510) SOLN INTRAVENOUS

HI

CLINIMIX EDEXTROSE (4255) SOLN INTRAVENOUS

HI

CLINIMIX EDEXTROSE (515) SOLN INTRAVENOUS HI

CLINIMIX EDEXTROSE (520) SOLN INTRAVENOUS HI

CLINIMIXDEXTROSE (42510) SOLN INTRAVENOUS

HI

CLINIMIXDEXTROSE (4255) SOLN INTRAVENOUS HI

CLINIMIXDEXTROSE (515) SOLN INTRAVENOUS HI

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

CLINIMIXDEXTROSE (520) SOLN INTRAVENOUS HI

clinisol sf soln intravenous HI DEXTROSE SOLN DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS 5 10 HI

INTRALIPID EMUL INTRAVENOUS HI

NUTRILIPID EMUL INTRAVENOUS HI

plenamine soln intravenous HI premasol soln intravenous HI PROCALAMINE SOLN INTRAVENOUS HI

TRAVASOL SOLN INTRAVENOUS HI

TROPHAMINE SOLN INTRAVENOUS HI

DIURETICS AMILORIDE HCL TABS MO amiloride-hydrochlorothiazide tabs MO

bumetanide soln bumetanide tabs 05mg 1mg 2mg MO

chlorothiazide sodium solr chlorothiazide tabs 250mg 500mg MO

chlorthalidone tabs 25mg 50mg MO

DIURIL SUSP MO ethacrynic acid tabs MO furosemide soln 8mgml 10mgml MO

furosemide soln injection HI furosemide tabs 20mg 40mg 80mg MO

hydrochlorothiazide caps MO hydrochlorothiazide tabs 125mg 25mg 50mg MO

indapamide tabs 125mg 25mg MO

JYNARQUE TABS 15mg 30mg NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

JYNARQUE TBPK NDS MANNITOL SOLN methyclothiazide tabs MO metolazone tabs 25mg 5mg 10mg MO

OSMITROL SOLN tolvaptan tabs 15mg 30mg NDS torsemide tabs 5mg 10mg 20mg 100mg MO

triamterene caps 50mg 100mg MO triamterene-hctz caps MO triamterene-hctz tabs MO ION-REMOVING AGENTS AURYXIA TABS PAMONDS kionex susp MO lanthanum carbonate chew 500mg 750mg 1000mg MO

LOKELMA PACK 5gm 10gm MO sevelamer carbonate pack 08gm 24gm MO

sevelamer carbonate tabs MO sevelamer hcl tabs 400mg 800mg MO

sodium polystyrene sulfonate powd MO

sodium polystyrene sulfonate susp MO

sps susp MO VELPHORO CHEW NDS VELTASSA PACK 84gm 168gm 252gm NDS

REPLACEMENT PREPARATIONS calcium acetate (phos binder) caps MO

calcium acetate tabs MO CALCIUM GLUCONATE-NACL SOLN

DEXTROSE IN LACTATED RINGERS SOLN

DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS 25-045 5-02 5-045 5-09

HI

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS 10-02 10-045

HI

K-TAB TBCR MO KCL IN DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS 20-5-02 MEQ 10-5-045 MEQ 20-5-045 MEQ 30-5-045 MEQ 40-5-045 MEQ 20-5-09 MEQ

HI

KCL IN DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS 40-5-09 MEQ

HI

KCL-LACTATED RINGERS-D5W SOLN INTRAVENOUS HI

KLOR-CON 10 TBCR MO klor-con m15 tbcr MO klor-con m20 tbcr MO klor-con pack MO klor-con sprinkle cpcr 8meq 10meq MO

KLOR-CON TBCR MO LACTATED RINGERS SOLN magnesium sulfate in d5w soln PHOSLYRA SOLN MO PLASMA-LYTE 148 SOLN INTRAVENOUS HI

PLASMA-LYTE A SOLN INTRAVENOUS HI

POTASSIUM ACETATE SOLN potassium chloride crys er tbcr 10meq 20meq MO

potassium chloride er cpcr 8meq 10meq MO

POTASSIUM CHLORIDE ER TBCR 8meq 10meq 20meq MO

POTASSIUM CHLORIDE IN DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS

HI

POTASSIUM CHLORIDE IN NACL SOLN INTRAVENOUS HI

POTASSIUM CHLORIDE PACK MO

POTASSIUM CHLORIDE SOLN 10 20 MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 39

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

potassium chloride soln intravenous 10meq100ml 20meq100ml 40meq100ml 2meqml

HI

POTASSIUM PHOSPHATES SOLN

POTASSIUM PHOSPHATES(66 MEQ K) SOLN

RINGERS SOLN SODIUM CHLORIDE (PF) SOLN

SODIUM CHLORIDE SOLN SODIUM CHLORIDE SOLN INTRAVENOUS 045 09 3 5

HI

SODIUM PHOSPHATES SOLN

TPN ELECTROLYTES CONC INTRAVENOUS HI

URICOSURIC AGENTS colchicine-probenecid tabs MO probenecid tabs MO ENZYMES ENZYMES ADAGEN SOLN ALDURAZYME SOLN CERDELGA CAPS NDS CEREZYME SOLR NDS CREON CPEP MO ELAPRASE SOLN NDS ELELYSO SOLR NDS ELITEK SOLR FABRAZYME SOLR 5mg 35mg NDS

KANUMA SOLN NDS LUMIZYME SOLR NDS miglustat caps NDS NAGLAZYME SOLN NDS NEXVIAZYME SOLR NDS PALYNZIQ SOSY 25mg05ml 10mg05ml 20mgml

NDS

PULMOZYME SOLN PANDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

REVCOVI SOLN NDS STRENSIQ SOLN 18mg045ml 28mg07ml 80mg08ml 40mgml

LDNDS

SUCRAID SOLN LD VIMIZIM SOLN NDS VPRIV SOLR NDS ZENPEP CPEP MO EYE EAR NOSE AND THROAT (EENT) PREPARATIONS ANTI-INFECTIVES bacitracin oint bacitracin-polymyxin b oint bleph-10 soln chlorhexidine gluconate soln CILOXAN OINT ciprofloxacin hcl soln (ophth) CIPROFLOXACIN HCL SOLN (OTIC)

erythromycin oint gatifloxacin soln gentak oint gentamicin sulfate soln levofloxacin soln moxifloxacin hcl (2x day) soln moxifloxacin hcl soln NATACYN SUSP neo-polycin oint neomycin-bacitracin zn-polymyx oint

neomycin-polymyxin-gramicidin soln

ofloxacin soln paroex soln periogard soln polycin oint polymyxin b-trimethoprim soln sulfacetamide sodium oint sulfacetamide sodium soln tobramycin soln TOBREX OINT trifluridine soln ANTI-INFLAMMATORY AGENTS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

bacitra-neomycin-polymyxin-hc oint MO

blephamide sop oint MO BLEPHAMIDE SUSP MO bromfenac sodium (once-daily) soln MO

CEQUA SOLN CIPRODEX SUSP MO ciprofloxacin-dexamethasone susp MO

COLY-MYCIN S SUSP MO cyclosporine emul MO DERMOTIC OIL MO dexamethasone sodium phosphate soln MO

diclofenac sodium soln MO difluprednate emul MO flac oil MO flunisolide soln MO fluocinolone acetonide oil MO fluorometholone susp MO flurbiprofen sodium soln MO fluticasone propionate susp MO FML FORTE SUSP MO FML OINT MO HYDROCORTISONE-ACETIC ACID SOLN MO

ILUVIEN IMPL ketorolac tromethamine soln 04 05 MO

LOTEMAX GEL MO LOTEMAX SUSP MO mometasone furoate susp MO neo-polycin hc oint MO neomycin-polymyxin-dexameth oint MO

neomycin-polymyxin-dexameth susp MO

neomycin-polymyxin-hc soln MO neomycin-polymyxin-hc susp MO PRED MILD SUSP MO PRED-G SOP OINT MO PRED-G SUSP MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

prednisolone acetate susp MO prednisolone sodium phosphate soln MO

RESTASIS MULTIDOSE EMUL MO

RETISERT IMPL sulfacetamide-prednisolone soln MO

TOBRADEX OINT MO TOBRADEX ST SUSP MO tobramycin-dexamethasone susp MO

VERKAZIA EMUL NDS YUTIQ IMPL ANTIALLERGIC AGENTS azelastine hcl soln 005 01 015 MO

azelastine-fluticasone susp MO bepotastine besilate soln MO cromolyn sodium soln MO epinastine hcl soln MO olopatadine hcl soln 01 02 06 MO

ANTIGLAUCOMA AGENTS acetazolamide er cp12 MO acetazolamide sodium solr acetazolamide tabs 125mg 250mg MO

betaxolol hcl soln MO bimatoprost soln MO brimonidine tartrate soln 015 02 MO

brinzolamide susp MO carteolol hcl soln MO dorzolamide hcl soln MO dorzolamide hcl-timolol mal pf soln

dorzolamide hcl-timolol mal soln MO

DURYSTA IMPL NDS latanoprost soln MO levobunolol hcl soln MO LUMIGAN SOLN MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

methazolamide tabs 25mg 50mg MO

PHOSPHOLINE IODIDE SOLR MO

pilocarpine hcl soln 1 2 4 MO

timolol maleate (once-daily) soln MO

timolol maleate pf soln MO TIMOLOL MALEATE SOLG 025 05 MO

timolol maleate soln 025 05 MO

travoprost (bak free) soln MO EENT DRUGS MISCELLANEOUS ACETIC ACID SOLN MO ALTAFRIN SOLN apraclonidine hcl soln MO ATROPINE SULFATE SOLN MO BEOVU SOLN NDS CYSTADROPS SOLN NDS CYSTARAN SOLN EYLEA SOLN EYLEA SOSY IOPIDINE SOLN MO LACRISERT INST MO LUCENTIS SOLN 03mg005ml 05mg005ml NDS

LUCENTIS SOSY 03mg005ml 05mg005ml NDS

OXERVATE SOLN NDS PHENYLEPHRINE HCL SOLN SUSVIMO (IMPLANT 1ST FILL) SOLN

SUSVIMO (IMPLANT REFILL) SOLN

TEPEZZA SOLR NDS VABYSMO SOLN LOCAL ANESTHETICS ALTACAINE SOLN lidocaine hcl soln lidocaine viscous hcl soln MO proparacaine hcl soln MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

TETRACAINE HCL SOLN GASTROINTESTINAL DRUGS ANTI-INFLAMMATORY AGENTS ALOSETRON HCL TABS 05mg 1mg NDS

balsalazide disodium caps MO colazal caps MO DIPENTUM CAPS NDS LIALDA TBEC MO mesalamine cpdr MO mesalamine enem MO mesalamine er cp24 MO mesalamine er cpcr MO mesalamine supp MO mesalamine tbec 12gm 800mg MO

mesalamine-cleanser kit PENTASA CPCR 250mg 500mg MO

ANTIDIARRHEA AGENTS diphenoxylate-atropine liqd diphenoxylate-atropine tabs loperamide hcl caps MO OPIUM TINC XERMELO TABS LDNDS ANTIEMETICS aprepitant caps PANDS dimenhydrinate soln doxylamine-pyridoxine tbec MO dronabinol caps 25mg 5mg 10mg PA

fosaprepitant dimeglumine solr granisetron hcl soln granisetron hcl tabs PA meclizine hcl tabs ondansetron hcl soln PA ondansetron hcl sosy ondansetron hcl tabs 4mg 8mg 24mg PA

ondansetron tbdp 4mg 8mg PA palonosetron hcl soln palonosetron hcl sosy

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

SANCUSO PTCH NDS scopolamine pt72 MO SYNDROS SOLN PANDS trimethobenzamide hcl caps PA ANTIULCER AGENTS AND ACID SUPPRESSANTS amoxicill-clarithro-lansopraz misc MO

cimetidine hcl soln MO cimetidine tabs 200mg 300mg 400mg 800mg MO

esomeprazole magnesium cpdr 20mg 40mg MO

esomeprazole magnesium pack 10mg 20mg 40mg MO

esomeprazole sodium solr famotidine (pf) soln famotidine premixed soln famotidine soln famotidine susr MO famotidine tabs 20mg 40mg MO lansoprazole cpdr 15mg 30mg MO lansoprazole tbdd 15mg 30mg MO misoprostol tabs 100mcg 200mcg MO

nizatidine caps 150mg 300mg MO nizatidine soln MO omeprazole cpdr 10mg 20mg 40mg MO

omeprazole-sodium bicarbonate caps MO

omeprazole-sodium bicarbonate pack MO

pantoprazole sodium pack MO PANTOPRAZOLE SODIUM SOLR

pantoprazole sodium tbec 20mg 40mg MO

pepcid tabs 20mg 40mg MO PYLERA CAPS MONDS rabeprazole sodium cpsp rabeprazole sodium tbec MO sucralfate susp MO sucralfate tabs MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

CATHARTICS AND LAXATIVES gavilyte-c solr MO gavilyte-g solr MO gavilyte-h kit gavilyte-n with flavor pack solr MO peg 3350-kcl-na bicarb-nacl solr MO

peg 3350electrolytes solr MO peg-3350electrolytes solr MO PEG-PREP KIT SUPREP BOWEL PREP KIT SOLN MO

trilyte solr MO GI DRUGS MISCELLANEOUS BYLVAY (PELLETS) CPSP 200mcg 600mcg NDS

BYLVAY CAPS 400mcg 1200mcg NDS

CHOLBAM CAPS 50mg 250mg NDS

ENTYVIO SOLR NDS GATTEX KIT PANDS GIMOTI SOLN NDS IBSRELA TABS NDS LIVMARLI SOLN NDS lubiprostone caps 8mcg 24mcg MO

metoclopramide hcl soln MO metoclopramide hcl tabs 5mg 10mg MO

metoclopramide hcl tbdp 5mg 10mg MO

OCALIVA TABS 5mg 10mg LDNDS RELISTOR SOLN 8mg04ml 12mg06ml NDS

RELISTOR TABS NDS reltone caps 200mg 400mg NDS TRULANCE TABS ursodiol caps 300mg MO ursodiol caps 200mg 400mg NDS ursodiol tabs 250mg 500mg MO VIBERZI TABS 75mg 100mg NDS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 43

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

HEAVY METAL ANTAGONISTS HEAVY METAL ANTAGONISTS CHEMET CAPS clovique caps NDS deferasirox granules pack 90mg 180mg 360mg NDS

deferasirox tabs deferasirox tbso deferiprone tabs 500mg 1000mg NDS

deferoxamine mesylate solr FERRIPROX SOLN LDNDS FERRIPROX TWICE-A-DAY TABS NDS

penicillamine caps NDS penicillamine tabs NDS trientine hcl caps NDS HORMONES AND SYNTHETIC SUBSTITUTES ADRENALS ALKINDI SPRINKLE CPSP ALKINDI SPRINKLE CPSP 1mg 2mg 5mg NDS

betamethasone sod phos amp acet susp

budesonide cpep MO budesonide er tb24 NDS cortisone acetate tabs MO decadron tabs 5mg 75mg MO decadron tabs 4mg 6mg PAMO deltasone tabs PAMO DEPO-MEDROL SUSP dexabliss tbpk dexamethasone elix MO dexamethasone intensol conc MO dexamethasone sodium phosphate soln

dexamethasone soln dexamethasone tabs 05mg 075mg 1mg 15mg 2mg 4mg 6mg

PAMO

dexamethasone tbpk MO dexpak 10 day tbpk MO dexpak 13 day tbpk MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

dexpak 6 day tbpk MO dxevo 11-day tbpk EMFLAZA SUSP LDNDS EMFLAZA TABS 6mg 18mg 30mg 36mg LDNDS

fludrocortisone acetate tabs MO hydrocortisone tabs 5mg 10mg 20mg MO

KENALOG SUSP MEDROL TABS MO methylprednisolone acetate susp

methylprednisolone sodium succ solr

methylprednisolone tabs 4mg 8mg 16mg 32mg MO

methylprednisolone tbpk MO millipred dp tbpk millipred tabs MO ORTIKOS CP24 6mg 9mg NDS PREDNISOLONE SODIUM PHOSPHATE SOLN 10mg5ml 20mg5ml 25mg5ml 5mg5ml

MO

prednisolone sodium phosphate tbdp 10mg 15mg 30mg

MO

prednisolone soln MO prednisone intensol conc PAMO prednisone soln PAMO prednisone tabs 1mg 25mg 5mg 10mg 20mg 50mg PAMO

prednisone tbpk SOLU-CORTEF SOLR SOLU-MEDROL SOLR taperdex 12-day tbpk taperdex 6-day tbpk MO taperdex 7-day tbpk MO TARPEYO CPDR NDS triamcinolone acetonide susp veripred 20 soln MO ANDROGENS ANADROL-50 TABS MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ANDRODERM PT24 2mg24hr 4mg24hr MO

danazol caps 50mg 100mg 200mg MO

depo-testosterone soln 100mgml 200mgml MO

methitest tabs MO methyltestosterone caps MO oxandrolone tabs MO testosterone cypionate soln 100mgml 200mgml MO

testosterone enanthate soln MO testosterone gel 1 162 2025mg125gm 405mg25gm 10mgact

MO

testosterone soln MO CONTRACEPTIVES altavera tabs MO alyacen 135 tabs MO amethia lo tabs MO amethia tabs MO apri tabs MO aranelle tabs MO ashlyna tabs MO aubra eq tabs MO aviane tabs MO balziva tabs MO blisovi 24 fe tabs MO blisovi fe 1530 tabs MO briellyn tabs MO camila tabs MO camrese lo tabs MO caziant tabs MO cryselle-28 tabs MO cyclafem 135 tabs MO cyclafem 777 tabs MO deblitane tabs MO delyla tabs MO desogestrel-ethinyl estradiol tabs MO

dolishale tabs MO drospiren-eth estrad-levomefol tabs MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

drospirenone-ethinyl estradiol tabs MO

ELLA TABS MO eluryng ring MO enpresse-28 tabs MO errin tabs MO estarylla tabs MO ethynodiol diac-eth estradiol tabs MO

etonogestrel-ethinyl estradiol ring MO

falmina tabs MO fayosim tabs MO femynor tabs MO gemmily caps MO gianvi tabs MO hailey 24 fe tabs MO iclevia tabs MO incassia tabs MO introvale tabs MO jasmiel tabs MO JOLIVETTE TABS MO junel 1530 tabs MO junel 120 tabs MO junel fe 1530 tabs MO junel fe 120 tabs MO junel fe 24 tabs MO kaitlib fe chew MO kariva tabs MO kelnor 135 tabs MO kelnor 150 tabs MO kurvelo tabs MO larin 1530 tabs MO larin 120 tabs MO larin fe 1530 tabs MO larin fe 120 tabs MO larissia tabs MO LAYOLIS FE CHEW MO leena tabs MO lessina tabs MO levonest tabs MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 45

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

levonorg-eth estrad triphasic tabs MO

levonorgest-eth est amp eth est tabs MO

levonorgest-eth estrad 91-day tabs MO

levonorgestrel-ethinyl estrad tabs MO

levora 01530 (28) tabs MO loestrin 1530 (21) tabs MO loestrin 120 (21) tabs MO loestrin fe 1530 tabs MO loestrin fe 120 tabs MO loryna tabs MO low-ogestrel tabs MO lutera tabs MO lyleq tabs MO lyza tabs MO marlissa tabs MO melodetta 24 fe chew MO merzee caps MO mibelas 24 fe chew MO microgestin 1530 tabs MO microgestin 120 tabs MO microgestin 24 fe tabs MO microgestin fe 1530 tabs MO microgestin fe 120 tabs MO mili tabs MO MONONESSA TABS MO necon 0535 (28) tabs MO NECON 777 TABS MO nikki tabs MO nora-be tabs MO norethin ace-eth estrad-fe caps MO norethin ace-eth estrad-fe chew MO

norethin ace-eth estrad-fe tabs MO norethin-eth estradiol-fe chew MO norethindrone acet-ethinyl est tabs MO

norethindrone tabs MO norgestim-eth estrad triphasic tabs MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

norgestimate-eth estradiol tabs MO norlyroc tabs MO nortrel 0535 (28) tabs MO nortrel 135 (21) tabs MO nortrel 135 (28) tabs MO nortrel 777 tabs MO nylia 135 tabs MO nylia 777 tabs MO nymyo tabs MO ocella tabs MO ogestrel tabs MO orsythia tabs MO pimtrea tabs MO pirmella 135 tabs MO portia-28 tabs MO previfem tabs MO reclipsen tabs MO rivelsa tabs MO setlakin tabs MO sharobel tabs MO sprintec 28 tabs MO sronyx tabs MO syeda tabs MO tarina 24 fe tabs MO tarina fe 120 eq tabs MO taysofy caps MO tilia fe tabs MO tri-estarylla tabs MO tri-legest fe tabs MO tri-lo-estarylla tabs MO tri-lo-sprintec tabs MO tri-mili tabs MO tri-nymyo tabs MO tri-previfem tabs MO tri-sprintec tabs MO tri-vylibra lo tabs MO tri-vylibra tabs MO TRINESSA (28) TABS MO trivora (28) tabs MO tydemy tabs MO velivet tabs MO vestura tabs MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

vienva tabs MO vyfemla tabs MO vylibra tabs MO wymzya fe chew MO xulane ptwk MO zafemy ptwk MO zarah tabs MO zovia 135 (28) tabs MO DIABETIC AGENTS acarbose tabs 25mg 50mg 100mg MO

AFREZZA POWD 90x8 UNIT amp 90x12 UNIT NDS

alogliptin benzoate tabs 625mg 125mg 25mg MO

ALOGLIPTIN-METFORMIN HCL TABS MO

alogliptin-pioglitazone tabs MO BAQSIMI ONE PACK POWD BAQSIMI TWO PACK POWD diazoxide susp glimepiride tabs 1mg 2mg 4mg MO

glipizide er tb24 25mg 5mg 10mg MO

glipizide tabs 5mg 10mg MO glipizide-metformin hcl tabs MO glucagon emergency kit glyburide micronized tabs 15mg 3mg 6mg MO

glyburide tabs 125mg 25mg 5mg MO

glyburide-metformin tabs MO HUMALOG KWIKPEN SOPN MO HUMALOG SOCT MO HUMALOG SOLN MO HUMULIN 7030 KWIKPEN SUPN MO

HUMULIN 7030 SUSP MO HUMULIN N KWIKPEN SUPN MO HUMULIN N SUSP MO HUMULIN R SOLN MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) SOLN MO

HUMULIN R U-500 KWIKPEN SOPN MO

JARDIANCE TABS 10mg 25mg MO

KORLYM TABS LDNDS LANTUS SOLN MO LANTUS SOLOSTAR SOPN MO metformin hcl er tb24 500mg 750mg MO

metformin hcl tabs 500mg 850mg 1000mg MO

metformin hcl tabs 625mg NDS miglitol tabs 25mg 50mg 100mg MO

MOUNJARO SOPN 25mg05ml 5mg05ml 75mg05ml 10mg05ml 125mg05ml 15mg05ml

NDS

nateglinide tabs 60mg 120mg MO OZEMPIC (025 OR 05 MGDOSE) SOPN MO

OZEMPIC (1 MGDOSE) SOPN 2mg15ml 4mg3ml MO

OZEMPIC (2 MGDOSE) SOPN MO

pioglitazone hcl tabs 15mg 30mg 45mg MO

pioglitazone hcl-glimepiride tabs MO

pioglitazone hcl-metformin hcl tabs MO

prandin tabs 1mg 2mg MO repaglinide tabs 05mg 1mg 2mg MO

repaglinide-metformin hcl tabs MO SYMLINPEN 120 SOPN MO SYMLINPEN 60 SOPN MO tolazamide tabs 250mg 500mg MO

tolbutamide tabs MO TRADJENTA TABS MO VICTOZA SOPN MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 47

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ESTROGENS AND ANTIESTROGENS amabelz tabs MO CLIMARA PTWK 375mcg24hr 0025mg24hr 005mg24hr 006mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr

MO

depo-estradiol oil dotti pttw 0025mg24hr 00375mg24hr 005mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr

MO

estrace crea MO estrace tabs 05mg 1mg 2mg MO estradiol crea MO estradiol pttw 0025mg24hr 00375mg24hr 005mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr

MO

estradiol ptwk 375mcg24hr 0025mg24hr 005mg24hr 006mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr

MO

estradiol tabs 10mcg 05mg 1mg 2mg MO

estradiol valerate oil estradiol-norethindrone acet tabs MO

ESTRING RING MO fyavolv tabs MO jinteli tabs MO lopreeza tabs MO lyllana pttw 0025mg24hr 00375mg24hr 005mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr

MO

menest tabs 03mg 0625mg 125mg MO

mimvey lo tabs MO mimvey tabs MO norethindrone-eth estradiol tabs MO

prefest tabs MO PREMARIN SOLR raloxifene hcl tabs MO yuvafem tabs MO GONADOTROPINS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

CHORIONIC GONADOTROPIN SOLR PA

MYFEMBREE TABS NDS ORGOVYX TABS NDS ORILISSA TABS 150mg 200mg NDS

TRIPTODUR SRER NDS OXYTOCICS carboprost tromethamine soln methergine tabs methylergonovine maleate soln methylergonovine maleate tabs OXYTOCIN SOLN PARATHYROID calcitonin (salmon) soln MO cinacalcet hcl tabs 30mg 60mg 90mg PANDS

FORTEO SOPN PANDS NATPARA CART 25mcg 50mcg 75mcg 100mcg LDNDS

TERIPARATIDE (RECOMBINANT) SOPN PANDS

TYMLOS SOPN NDS PITUITARY ACTHAR GEL PANDS CORTROPHIN GEL PANDS desmopressin ace spray refrig soln MO

DESMOPRESSIN ACETATE SOLN

desmopressin acetate spray soln

desmopressin acetate tabs 01mg 02mg MO

SKYTROFA CART 3mg 36mg 43mg 52mg 63mg 76mg 91mg 11mg 133mg

NDS

STIMATE SOLN MO SYNAREL SOLN MO PROGESTINS aygestin tabs MO DEPO-PROVERA SUSP 400mgml

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

DEPO-SUBQ PROVERA 104 SUSY

ENDOMETRIN INST PA hydroxyprogesterone caproate oil

hydroxyprogesterone caproate soln

MAKENA SOAJ NDS medroxyprogesterone acetate susp

medroxyprogesterone acetate susy

medroxyprogesterone acetate tabs 25mg 5mg 10mg MO

megestrol acetate susp MO norethindrone acetate tabs MO progesterone caps 100mg 200mg MO

progesterone oil SOMATOTROPIN AGONISTS AND ANTAGONISTS EGRIFTA SOLR NDS EGRIFTA SV SOLR NDS GENOTROPIN CART 12mg PANDS GENOTROPIN MINIQUICK PRSY 04mg 06mg 08mg 1mg 12mg 14mg 16mg 18mg 2mg

PANDS

HUMATROPE CART 6mg 12mg 24mg PANDS

HUMATROPE SOLR PANDS INCRELEX SOLN NDS LANREOTIDE ACETATE SOLN NDS

MYCAPSSA CPDR NDS NORDITROPIN FLEXPRO SOPN 5mg15ml 10mg15ml 15mg15ml 30mg3ml

PANDS

NUTROPIN AQ NUSPIN 10 SOPN PANDS

octreotide acetate soln 50mcgml 100mcgml 200mcgml

octreotide acetate soln 500mcgml 1000mcgml

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

OMNITROPE SOCT 5mg15ml 10mg15ml PANDS

OMNITROPE SOLR PANDS SAIZEN CLICKEASY SOLR PANDS SAIZEN SOLR 5mg 88mg PANDS SAIZENPREP SOLR PANDS SANDOSTATIN LAR DEPOT KIT 10mg 20mg 30mg NDS

SEROSTIM SOLR 4mg 5mg 6mg PANDS

SIGNIFOR LAR SRER 10mg 20mg 30mg 40mg 60mg NDS

SIGNIFOR SOLN 03mgml 06mgml 09mgml NDS

SOMATULINE DEPOT SOLN 60mg02ml 90mg03ml 120mg05ml

NDS

SOMAVERT SOLR 10mg 15mg 20mg 25mg 30mg LDNDS

ZORBTIVE SOLR PANDS THYROID AND ANTITHYROID AGENTS EUTHYROX TABS 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg

MO

LEVO-T TABS 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 300mcg

MO

levothyroxine sodium caps 13mcg 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg

MO

LEVOTHYROXINE SODIUM SOLR

LEVOTHYROXINE SODIUM TABS 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 300mcg

MO

LEVOXYL TABS 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 49

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg liothyronine sodium soln liothyronine sodium tabs 5mcg 25mcg 50mcg MO

methimazole tabs 5mg 10mg MO propylthiouracil tabs MO tapazole tabs 5mg 10mg MO UNITHROID TABS 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 300mcg

MO

MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS 5-ALPHA REDUCTASE INHIBITORS dutasteride caps MO dutasteride-tamsulosin hcl caps MO

finasteride tabs MO ANTIDOTES acetylcysteine soln 10 20 PAMO fomepizole soln KHAPZORY SOLR 175mg 300mg NDS

leucovorin calcium soln leucovorin calcium solr leucovorin calcium tabs 5mg 10mg 15mg 25mg MO

levoleucovorin calcium pf soln levoleucovorin calcium solr VISTOGARD PACK NDS VORAXAZE SOLR NDS ANTIGOUT AGENTS allopurinol sodium solr allopurinol tabs 100mg 300mg MO COLCHICINE CAPS MO colchicine tabs MO febuxostat tabs 40mg 80mg MO BONE RESORPTION INHIBITORS alendronate sodium soln MO alendronate sodium tabs 70mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

alendronate sodium tabs 5mg 10mg 35mg 40mg MO

EVENITY SOSY NDS IBANDRONATE SODIUM SOLN

ibandronate sodium tabs PAMO pamidronate disodium soln pamidronate disodium solr risedronate sodium tabs 5mg 30mg 35mg 150mg MO

risedronate sodium tbec MO XGEVA SOLN PANDS zoledronic acid conc zoledronic acid soln DISEASE-MODIFYING ANTIRHEUMATIC AGENTS ACTEMRA ACTPEN SOAJ NDS ACTEMRA SOSY NDS AVSOLA SOLR NDS CIBINQO TABS 50mg 100mg 200mg NDS

CIMZIA KIT PANDS CIMZIA PREFILLED PSKT PANDS CIMZIA STARTER KIT PSKT PA ENBREL MINI SOCT NDS ENBREL SOLN NDS ENBREL SOLR PANDS ENBREL SOSY 25mg05ml 50mgml NDS

ENBREL SURECLICK SOAJ NDS HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START PSKT NDS

HUMIRA PEN PNKT 40mg04ml 40mg08ml 80mg08ml

NDS

HUMIRA PEN-CDUCHS STARTER PNKT 40mg08ml 80mg08ml

NDS

HUMIRA PEN-PEDIATRIC UC START PNKT NDS

HUMIRA PEN-PSUVADOL HS START PNKT NDS

HUMIRA PEN-PSORUVEIT STARTER PNKT NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

HUMIRA PSKT 10mg01ml 10mg02ml 20mg02ml 20mg04ml 40mg04ml 40mg08ml

NDS

INFLECTRA SOLR INTRAVENOUS HI

INFLIXIMAB SOLR INTRAVENOUS HI

KEVZARA SOAJ 150mg114ml 200mg114ml NDS

KEVZARA SOSY 150mg114ml 200mg114ml NDS

KINERET SOSY NDS leflunomide tabs 10mg 20mg MO OLUMIANT TABS 1mg 2mg NDS ORENCIA CLICKJECT SOAJ NDS ORENCIA SOLR NDS ORENCIA SOSY 50mg04ml 875mg07ml 125mgml NDS

OTEZLA TABS PANDS OTEZLA TBPK PANDS RASUVO SOAJ REMICADE SOLR INTRAVENOUS HI

RENFLEXIS SOLR NDS RINVOQ TB24 15mg 30mg 45mg NDS

SIMPONI ARIA SOLN NDS SIMPONI SOAJ 50mg05ml 100mgml NDS

SIMPONI SOSY 50mg05ml 100mgml NDS

XELJANZ SOLN NDS XELJANZ TABS 5mg 10mg NDS XELJANZ XR TB24 11mg 22mg NDS

IMMUNE SUPPRESSANTS ASTAGRAF XL CP24 05mg 1mg PAMO

ASTAGRAF XL CP24 PA azasan tabs 75mg 100mg PAMO azathioprine sodium solr azathioprine tabs PAMO BENLYSTA SOAJ

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

BENLYSTA SOLR BENLYSTA SOSY cyclosporine caps 25mg 100mg PAMO

cyclosporine modified caps 25mg 50mg 100mg PAMO

cyclosporine modified soln PAMO cyclosporine soln PAMO ENVARSUS XR TB24 075mg 1mg 4mg PAMO

everolimus tabs 025mg PAMO everolimus tabs 05mg 075mg 1mg PA

GAMIFANT SOLN 50mg10ml 100mg20ml 10mg2ml NDS

gengraf caps 25mg 50mg 100mg PAMO

gengraf soln PAMO LUPKYNIS CAPS NDS MAVENCLAD (10 TABS) TBPK NDS

MAVENCLAD (4 TABS) TBPK NDS MAVENCLAD (5 TABS) TBPK NDS MAVENCLAD (6 TABS) TBPK NDS MAVENCLAD (7 TABS) TBPK NDS MAVENCLAD (8 TABS) TBPK NDS MAVENCLAD (9 TABS) TBPK NDS mycophenolate mofetil caps PAMO mycophenolate mofetil hcl solr mycophenolate mofetil susr PAMO mycophenolate mofetil tabs PAMO mycophenolate sodium tbec 180mg 360mg PAMO

NULOJIX SOLR NDS PROGRAF PACK 02mg PA PROGRAF PACK PANDS PROGRAF SOLN PAMO SANDIMMUNE ORAL SOLN 100mgml PAMO

SAPHNELO SOLN NDS sirolimus soln PA sirolimus tabs 05mg 1mg 2mg PAMO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 51

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

tacrolimus caps 05mg 1mg 5mg PAMO

ZORTRESS TABS PA MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS ACETIC ACID SOLN ACTIMMUNE SOLN AMONDYS 45 SOLN NDS ARCALYST SOLR NDS ARGYLE STERILE WATER SOLN

ARTICADENT DENTAL SOCT BERINERT KIT INTRAVENOUS HI

betaine powd NDS bupivacaine hcl (pf) soln bupivacaine hcl soln BUPIVACAINE IN DEXTROSE SOLN

bupivacaine spinal soln bupivacaine-epinephrine (pf) soln

bupivacaine-epinephrine soln CARNITOR SOLN PAMO CARNITOR TABS PAMO chloroprocaine hcl (pf) soln CINRYZE SOLR INTRAVENOUS HI

citanest plain dental soln COSELA SOLR NDS CRYSVITA SOLN 10mgml 20mgml 30mgml NDS

CYSTADANE POWD LDNDS CYSTAGON CAPS 50mg 150mg LDNDS

dexrazoxane hcl solr EASYGEL GEL ELMIRON CAPS EMPAVELI SOLN NDS ENDARI PACK NDS ENJAYMO SOLN NDS ENSPRYNG SOSY NDS EVRYSDI SOLR NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

EXONDYS 51 SOLN 500mg10ml 100mg2ml NDS

FIRDAPSE TABS NDS FLUORITAB CHEW 025mg 05mg 1mg MO

FLUORITAB SOLN MO GALAFOLD CAPS NDS GIVLAARI SOLN NDS GRASTEK SUBL MO HAEGARDA SOLR 2000unit 3000unit NDS

ISTURISA TABS 1mg 5mg 10mg NDS

KESIMPTA SOAJ NDS KEVEYIS TABS NDS LACTATED RINGERS SOLN levocarnitine soln PAMO LEVOCARNITINE TABS PAMO lidocaine hcl (pf) soln lidocaine hcl soln lidocaine in dextrose soln lidocaine-epinephrine soln LUDENT CHEW 025mg 05mg 1mg MO

mesna soln MESNEX TABS NDS MYALEPT SOLR NDS NAFRINSE CHEW MO NAFRINSE DROPS SOLN MO nitisinone caps 2mg 5mg 10mg NDS

NITYR TABS 2mg 5mg 10mg NDS NULIBRY SOLR NDS ODACTRA SUBL ONPATTRO SOLN NDS ORFADIN CAPS LDNDS ORFADIN SUSP LDNDS ORLADEYO CAPS 110mg 150mg NDS

OXLUMO SOLN PALFORZIA (12 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

PALFORZIA (120 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (160 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (20 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (200 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (240 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (3 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (300 MG MAINTENANCE) PACK NDS

PALFORZIA (300 MG TITRATION) PACK NDS

PALFORZIA (40 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (6 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (80 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA INITIAL ESCALATION CSPK NDS

PHYSIOLYTE SOLN PHYSIOSOL IRRIGATION SOLN

polocaine soln polocaine-mpf soln PROCYSBI CPDR 25mg 75mg NDS

PROCYSBI PACK 75mg 300mg NDS

PYRUKYND TABS 5mg 20mg 50mg NDS

PYRUKYND TAPER PACK TBPK NDS

RECORLEV TABS NDS REZUROCK TABS NDS RIDAURA CAPS MO RIMSO-50 SOLN RINGERS IRRIGATION SOLN ropivacaine hcl soln sapropterin dihydrochloride pack 100mg 500mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

sapropterin dihydrochloride tabs NDS

SENSORCAINE SOLN sensorcaine-mpf soln sensorcaine-mpfepinephrine soln

sensorcaineepinephrine soln SODIUM CHLORIDE SOLN MO SODIUM FLUORIDE CHEW 025mg 05mg 1mg MO

SODIUM FLUORIDE SOLN MO STERILE WATER FOR IRRIGATION SOLN

TAKHZYRO SOLN NDS TAKHZYRO SOSY NDS TAVNEOS CAPS NDS TEGSEDI SOSY NDS THIOLA EC TBEC 100mg 300mg NDS

THIOLA TABS NDS THYROGEN SOLR NDS tiopronin tabs NDS TIS-U-SOL SOLN ULTOMIRIS SOLN VIJOICE TBPK NDS VILTEPSO SOLN NDS VOXZOGO SOLR 04mg 056mg 12mg NDS

VUMERITY (STARTER) CPDR NDS VUMERITY CPDR NDS VYONDYS 53 SOLN NDS VYVGART SOLN NDS WATER FOR IRRIGATION STERILE SOLN

XEOMIN SOLR PANDS XURIDEN PACK NDS xylocaine dental soln ZOKINVY CAPS 50mg 75mg NDS RESPIRATORY TRACT AGENTS ANTI-INFLAMMATORY AGENTS CINQAIR SOLN NDS cromolyn sodium conc MO cromolyn sodium nebu PAMO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 53

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

DUPIXENT SOPN 200mg114ml 300mg2ml PANDS

DUPIXENT SOSY 100mg067ml 200mg114ml 300mg2ml

PANDS

FASENRA PEN SOAJ NDS FASENRA SOSY PA montelukast sodium chew 4mg 5mg MO

montelukast sodium pack MO montelukast sodium tabs MO NUCALA SOAJ PANDS NUCALA SOLR PANDS NUCALA SOSY PANDS zafirlukast tabs 10mg 20mg MO zileuton er tb12 NDS CYSTIC FIBROSIS CAYSTON SOLR LDNDS KALYDECO PACK 25mg 50mg 75mg PANDS

KALYDECO TABS PANDS KITABIS PAK NEBU PA ORKAMBI PACK NDS ORKAMBI TABS NDS SYMDEKO TBPK NDS TOBI PODHALER CAPS tobramycin nebu 300mg4ml 300mg5ml PA

TRIKAFTA TBPK LDNDS PULMONARY FIBROSIS ESBRIET CAPS PANDS ESBRIET TABS 267mg 801mg PANDS

OFEV CAPS 100mg 150mg NDS pirfenidone tabs 267mg 801mg PANDS

RESPIRATORY AGENTS MISCELLANEOUS ADVAIR HFA AERO 230-21mcgact MO

ADVAIR HFA AERO 45-21mcgact 115-21mcgact MO

ALVESCO AERS 80mcgact 160mcgact MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ARALAST NP SOLR INTRAVENOUS HI

ASMANEX HFA AERO 100mcgact 200mcgact MO

BRONCHITOL CAPS NDS budesonide susp 025mg2ml 05mg2ml 1mg2ml PAMO

DALIRESP TABS 250mcg 500mcg MO

FLOVENT HFA AERO MO fluticasone-salmeterol aepb MO GLASSIA SOLN INTRAVENOUS HI

PULMICORT FLEXHALER AEPB

SYMBICORT AERO TEZSPIRE SOSY NDS wixela inhub aepb XOLAIR SOLR PANDS XOLAIR SOSY 75mg05ml 150mgml PANDS

VASODILATING AGENTS ADEMPAS TABS 05mg 1mg 15mg 2mg 25mg PANDS

ambrisentan tabs bosentan tabs epoprostenol sodium solr ORENITRAM TBCR 025mg 1mg 25mg 5mg LDNDS

TRACLEER TBSO NDS treprostinil soln 20mg20ml 50mg20ml 100mg20ml 200mg20ml

PALDNDS

TYVASO REFILL SOLN PALD TYVASO STARTER SOLN PALD UPTRAVI SOLR NDS UPTRAVI TABS 200mcg 400mcg 600mcg 800mcg 1000mcg 1200mcg 1400mcg 1600mcg

NDS

UPTRAVI TBPK NDS VENTAVIS SOLN 10mcgml 20mcgml PALDNDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

SERUMS TOXOIDS AND VACCINES SERUMS ASCENIV SOLN NDS CUTAQUIG SOLN 165gm10ml 2gm12ml 33gm20ml 4gm24ml 8gm48ml 1gm6ml

PANDS

CYTOGAM INJ FLEBOGAMMA DIF SOLN INTRAVENOUS HI

GAMASTAN INJ PA GAMMAGARD SD LESS IGA SOLR INTRAVENOUS 5gm 10gm

HI

GAMMAGARD SOLN INJECTION HI

GAMMAKED SOLN INJECTION HI

GAMMAPLEX SOLN INTRAVENOUS HI

GAMUNEX-C SOLN INJECTION HI

HYPERHEP B SOLN HYPERHEP B SOSY HYPERRAB SD SOLN HYQVIA KIT PANDS IMOGAM RABIES-HT SOLN KEDRAB SOLN NABI-HB SOLN OCTAGAM SOLN INTRAVENOUS 1gm20ml 2gm20ml

HI

PANZYGA SOLN INTRAVENOUS 10gm100ml 1gm10ml 20gm200ml 25gm25ml 30gm300ml 5gm50ml

HI

VARIZIG SOLN TOXOIDS DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT SUSP

KINRIX SUSP KINRIX SUSY QUADRACEL SUSP

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

TDVAX SUSP TENIVAC INJ VACCINES ACTHIB SOLR ADACEL SUSP BEXSERO SUSY BOOSTRIX SUSP BOOSTRIX SUSY DAPTACEL SUSP ENGERIX-B SUSP 10mcg05ml 20mcgml PA

GARDASIL 9 SUSP GARDASIL 9 SUSY HAVRIX SUSP HEPLISAV-B SOLN PA HIBERIX SOLR IMOVAX RABIES INJ INFANRIX SUSP IPOL INJ IXIARO SUSP M-M-R II SOLR MENACTRA SOLN MENQUADFI SOLN MENVEO SOLR PEDIARIX SUSY PEDVAX HIB SUSP PENTACEL SUSR PREHEVBRIO SUSP PA PROQUAD SUSR RABAVERT SUSR RECOMBIVAX HB SUSP 5mcg05ml 10mcgml 40mcgml

PA

ROTARIX SUSR ROTATEQ SOLN SHINGRIX SUSR TICOVAC SUSY TRUMENBA SUSY TWINRIX SUSY TYPHIM VI SOLN TYPHIM VI SOSY VAQTA SUSP

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 55

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

VARIVAX INJ VAXCHORA SUSR YF-VAX INJ ZOSTAVAX SUSR SKIN AND MUCOUS MEMBRANE AGENTS ANTI-INFECTIVES (SKIN AND MUCOUS MEMBRANE) acyclovir oint AVC VAGINAL CREA BACTROBAN NASAL OINT BENZEPRO CREAMY WASH LIQD

BENZEPRO FOAMING CLOTHS MISC

BENZOYL PEROXIDE GEL NDS benzoyl peroxide-erythromycin gel MO

ciclopirox gel ciclopirox olamine crea ciclopirox olamine susp ciclopirox sham ciclopirox soln clindacin-p swab MO clindamycin phos-benzoyl perox gel MO

clindamycin phosphate crea clindamycin phosphate foam MO clindamycin phosphate gel MO clindamycin phosphate lotn MO clindamycin phosphate soln MO clindamycin phosphate swab MO clotrimazole crea clotrimazole soln clotrimazole troc clotrimazole-betamethasone crea

clotrimazole-betamethasone lotn

crotan lotn econazole nitrate crea ery pads MO erythromycin gel MO erythromycin pads MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

erythromycin soln MO EURAX CREA gentamicin sulfate crea gentamicin sulfate oint gynazole-1 crea ivermectin crea ketoconazole crea ketoconazole foam ketoconazole sham ketodan foam lindane sham mafenide acetate pack malathion lotn metronidazole crea metronidazole gel metronidazole lotn miconazole 3 supp miconazole-zinc oxide-petrolat oint

mupirocin calcium crea mupirocin oint naftifine hcl crea naftifine hcl gel neomycin-polymyxin b gu soln nyamyc powd nystatin crea nystatin oint nystatin powd nystop powd ovide lotn oxiconazole nitrate crea permethrin crea PR BENZOYL PEROXIDE WASH LIQD

selenium sulfide lotn SELENIUM SULFIDE SHAM SILVER SULFADIAZINE CREA

SSD CREA sulfacetamide sodium (acne) lotn MO

SULFAMYLON CREA

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

terconazole crea terconazole supp VANDAZOLE GEL ANTI-INFLAMMATORY AGENTS (SKIN AND MUCOUS MEMBRANE) ala-cort crea 1 25 MO alclometasone dipropionate crea MO

alclometasone dipropionate oint MO

amcinonide crea MO amcinonide lotn MO amcinonide oint MO anusol-hc crea MO apexicon e crea MO benzoyl perox-hydrocortisone lotn

BENZOYL PEROXIDE FORTE- HC LOTN NDS

beser lotn MO betamethasone dipropionate aug crea MO

betamethasone dipropionate aug gel MO

betamethasone dipropionate aug lotn MO

betamethasone dipropionate aug oint MO

betamethasone dipropionate crea MO

betamethasone dipropionate lotn MO

betamethasone dipropionate oint MO

betamethasone valerate crea MO betamethasone valerate foam MO BETAMETHASONE VALERATE LOTN MO

BETAMETHASONE VALERATE OINT MO

calcipotriene-betameth diprop oint MONDS

calcipotriene-betameth diprop susp NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

CAPEX SHAM MO clobetasol propionate crea clobetasol propionate e crea MO clobetasol propionate emulsion foam

clobetasol propionate foam MO clobetasol propionate gel MO clobetasol propionate liqd MO clobetasol propionate lotn MO clobetasol propionate oint MO clobetasol propionate sham MO clobetasol propionate soln MO clocortolone pivalate crea MO clocortolone pivalate pump crea MO

colocort enem MO CORDRAN TAPE MO CORTISPORIN CREA MO CORTISPORIN OINT MO desonide crea MO desonide gel MO desonide lotn MO desonide oint MO desowen lotn MO desoximetasone crea 005 025 MO

desoximetasone gel MO desoximetasone liqd MO desoximetasone oint 005 025 MO

desrx gel MO diclofenac sodium gel 1 3 MO diflorasone diacetate crea MO diflorasone diacetate oint MO ENSTILAR FOAM NDS epifoam foam fluocinolone acetonide body oil fluocinolone acetonide crea 001 0025 MO

fluocinolone acetonide oint MO fluocinolone acetonide scalp oil MO fluocinolone acetonide soln MO fluocinonide crea MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 57

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

fluocinonide emulsified base crea MO

FLUOCINONIDE GEL MO fluocinonide oint MO fluocinonide soln MO FLURANDRENOLIDE CREA MO flurandrenolide lotn MO flurandrenolide oint MO fluticasone propionate crea MO fluticasone propionate lotn MO fluticasone propionate oint MO halcinonide crea MO halobetasol propionate crea MO HALOBETASOL PROPIONATE FOAM NDS

halobetasol propionate oint MO hydrocortisone (perianal) crea 1 25 MO

hydrocortisone butyr lipo base crea

hydrocortisone butyrate crea MO hydrocortisone butyrate lotn MO HYDROCORTISONE BUTYRATE OINT MO

hydrocortisone butyrate soln MO hydrocortisone crea 1 25 MO hydrocortisone enem MO hydrocortisone lotn MO hydrocortisone oint 1 25 MO hydrocortisone valerate crea MO hydrocortisone valerate oint MO LEXETTE FOAM NDS micort-hc crea MO mometasone furoate crea MO mometasone furoate oint MO mometasone furoate soln MO neo-synalar crea MO nolix crea nolix lotn MO nystatin-triamcinolone crea MO nystatin-triamcinolone oint MO oralone pste MO prednicarbate crea MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

prednicarbate oint MO procto-med hc crea MO procto-pak crea MO proctosol hc crea MO proctozone-hc crea MO psorcon crea MO RADIAURA CREA NDS texacort soln MO topicort crea 005 025 MO topicort gel MO topicort oint MO triamcinolone acetonide aers MO triamcinolone acetonide crea 0025 01 05 MO

triamcinolone acetonide lotn 0025 01 MO

triamcinolone acetonide oint 0025 005 01 05 MO

triamcinolone acetonide pste MO trianex oint MO triderm crea 01 05 MO tritocin oint MO VANOXIDE-HC LOTN WYNZORA CREA NDS ANTIPRURITICS AND LOCAL ANESTHETICS ANA-LEX KIT doxepin hcl crea MO glydo prsy MO hydrocortisone ace-pramoxine crea MO

HYDROCORTISONE ACE-PRAMOXINE SUPP NDS

LIDO-SORB LOTN LIDOCAINE HCL CREA lidocaine hcl lotn lidocaine hcl soln PA lidocaine hcl urethralmucosal gel MO

lidocaine hcl urethralmucosal prsy MO

lidocaine oint PAMO lidocaine ptch PAMO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

LIDOCAINE-HYDROCORT (PERIANAL) CREA

LIDOCAINE-HYDROCORTISONE ACE KIT

lidocaine-prilocaine crea PAMO lidocaine-tetracaine crea PA LIDOCORT CREA lidopin crea LIDOZION LOTN phenazo tabs PHENAZOPYRIDINE HCL TABS

PRAMOX GEL proctofoam hc foam TOPEX TOPICAL ANESTHETIC AERO

ZERUVIA PTCH ZIONODIL 100 LOTN ZIONODIL LOTN CELL STIMULANTS AND PROLIFERANTS AVITA CREA PAMO AVITA GEL PAMO KEPIVANCE SOLR NDS PANRETIN GEL NDS RETIN-A CREA 0025 005 01 PAMO

RETIN-A GEL 001 0025 PAMO RETIN-A MICRO GEL 004 01 PAMO

RETIN-A MICRO PUMP GEL 004 01 PAMO

TARGRETIN GEL PANDS tretinoin crea 0025 005 01 PAMO

tretinoin gel 001 0025 005 PAMO

tretinoin microsphere gel 004 01 PAMO

tretinoin microsphere pump gel 004 01 PAMO

SKIN AND MUCOUS MEMBRANE AGENTS MISCELLANEOUS ABSORICA LD CAPS 8mg 16mg 24mg 32mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

accutane caps 10mg 20mg 30mg 40mg NDS

acitretin caps 10mg 175mg 25mg NDS

ADAPALENE CREA MO adapalene gel 01 03 MO adapalene pads MO adapalene soln NDS adapalene-benzoyl peroxide gel MO

ADAPALENE-BENZOYL PEROXIDE PADS NDS

ADBRY SOSY NDS ammonium lactate crea MO ammonium lactate lotn MO amnesteem caps 10mg 20mg 40mg NDS

azelaic acid gel MO AZELEX CREA MO calcipotriene crea MO calcipotriene oint MO calcipotriene soln MO calcitrene oint MO CALCITRIOL OINT MO CARAC CREA CEROVEL LOTN claravis caps 10mg 20mg 30mg 40mg NDS

COSENTYX (300 MG DOSE) SOSY NDS

COSENTYX SENSOREADY (300 MG) SOAJ NDS

COSENTYX SENSOREADY PEN SOAJ NDS

COSENTYX SOSY 75mg05ml 150mgml NDS

DAPSONE GEL 75 5 MO DICLONA GEL NDS DIFFERIN CREA MO fluorouracil crea 5 MO fluorouracil crea 5 fluorouracil soln 2 5 MO ILUMYA SOSY PA

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 59

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

imiquimod crea 375 5 MO IMIQUIMOD PUMP CREA MO isotretinoin caps 10mg 20mg 30mg 40mg NDS

KERALYT SHAM KLISYRI OINT NDS KORSUVA SOLN NDS LACTIC ACID LOTN methoxsalen rapid caps MO myorisan caps 10mg 20mg 30mg 40mg NDS

OPZELURA CREA NDS ORACEA CPDR pimecrolimus crea MO podofilox soln MO RECTIV OINT MO REGRANEX GEL NDS RYNODERM CREA NDS SALEX SHAM SALICYLIC ACID CREA SALICYLIC ACID ER SOLN SALICYLIC ACID FOAM SALICYLIC ACID GEL SALICYLIC ACID SHAM SALICYLIC ACID-CLEANSER KIT

SANTYL OINT MO SILIQ SOSY NDS SKYRIZI (150 MG DOSE) PSKT

SKYRIZI PEN SOAJ SKYRIZI SOSY STELARA SOLN 45mg05ml 130mg26ml PA

STELARA SOSY 45mg05ml 90mgml PA

TACROLIMUS OINT 01 003 MO

TALTZ SOAJ NDS TALTZ SOSY NDS tazarotene crea PAMO tazarotene foam PAMO TAZORAC CREA PAMO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

TAZORAC GEL 005 01 PAMO TREMFYA SOPN TREMFYA SOSY UMECTA MOUSSE FOAM UREA CREA 39 UREA LOTN 40 UREA-C40 LOTN uredeb crea VALCHLOR GEL NDS VECTICAL OINT MO VTAMA CREA NDS XUREA CREA zenatane caps 10mg 20mg 30mg 40mg NDS

SMOOTH MUSCLE RELAXANTS SMOOTH MUSCLE RELAXANTS aminophylline soln darifenacin hydrobromide er tb24 75mg 15mg MO

elixophyllin elix flavoxate hcl tabs MO MYRBETRIQ TB24 25mg 50mg MO

oxybutynin chloride er tb24 5mg 10mg 15mg MO

oxybutynin chloride syrp MO oxybutynin chloride tabs MO solifenacin succinate tabs 5mg 10mg MO

theo-24 cp24 100mg 200mg 300mg 400mg MO

theophylline er tb12 100mg 200mg 300mg 450mg MO

theophylline er tb24 400mg 600mg MO

theophylline soln MO tolterodine tartrate er cp24 2mg 4mg MO

tolterodine tartrate tabs MO trospium chloride er cp24 MO trospium chloride tabs MO VITAMINS VITAMINS

Al inicio o al final de esta tabla encontraraacute informacioacuten sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella 60 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

calcitriol caps 025mcg 05mcg PAMO

calcitriol soln PAMO doxercalciferol caps 05mcg 1mcg 25mcg PAMO

DOXERCALCIFEROL SOLN paricalcitol caps 1mcg 2mcg 4mcg PAMO

PARICALCITOL SOLN PRENATAL TABS MO RAYALDEE CPCR NDS

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 61

La informacioacuten que se muestra en la columna RequisitosLiacutemites le indica si nuestro plan tiene alguacuten requisito especial en la cobertura de su medicamento Ciertas dosis o presentaciones del medicamento pueden estar sujetas a los coacutedigos de administracioacuten de utilizacioacuten que se indican a continuacioacuten HI = Los medicamentos de infusioacuten intravenosa domiciliaria pueden estar cubiertos por nuestro beneficio meacutedico y obtenerse en las farmacias de infusioacuten intravenosa domiciliaria Si desea maacutes informacioacuten consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al nuacutemero de su regioacuten de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada LD = Los medicamentos de distribucioacuten limitada solo se pueden obtener en ciertas farmacias especializadas Si desea maacutes informacioacuten consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al nuacutemero de su regioacuten de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada MO = Medicamentos de pedido por correo Puede pedir en liacutenea el resurtido de ciertos medicamentos recetados por medio de nuestro servicio de pedidos por correo en kporgrefill (en ingleacutes) o por teleacutefono o aplicacioacuten moacutevil lo cual podriacutea reducir los costos de un suministro de tres meses Comuniacutequese con nosotros por lo menos 5 diacuteas antes de que se le terminen los medicamentos Por lo general deberaacute recibirlos en el transcurso de

3 a 5 diacuteas Si no los recibe y necesita un resurtido de urgencia llame al nuacutemero de teleacutefono de pedidos por correo correspondiente a su regioacuten de Kaiser Permanente que figura en el cuadro en la paacutegina 6 o al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la etiqueta del medicamento recetado para solicitar asistencia No todos los medicamentos pueden enviarse por correo hay restricciones y limitaciones Si desea maacutes informacioacuten visite el sitio kporgseniormedrx o llame al nuacutemero de teleacutefono de la regioacuten correspondiente que figura en la paacutegina 6 NDS = Medicamentos con suministro diario no extendido que se entregan en suministros de hasta 30 diacuteas para vigilar si se presentan posibles efectos adversos y para evitar que se desperdicie medicamento

PA = Los medicamentos con autorizacioacuten previa pueden estar cubiertos por Medicare Parte D o Medicare Parte B dependiendo de la manera en que se administran (por ejemplo por bomba de infusioacuten nebulizador u otro dispositivo de equipos meacutedicos duraderos) el lugar en donde se administran (por ejemplo en casa o en un centro de atencioacuten a largo plazo) y el tipo de afeccioacuten meacutedica que se busca tratar con ellos Es posible que tambieacuten se requiera autorizacioacuten previa para los medicamentos en los que el tratamiento de la condicioacuten meacutedica es el que determina si el medicamento no estaacute incluido en la Parte D (excluido) o si tiene cobertura

62 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

Iacutendice de medicamentos

A abacavir sulfate soln 11 abacavir sulfate tabs 11 abacavir sulfate-lamivudine tabs 11 abacavir-lamivudine-zidovudine tabs 11 ABILIFY MAINTENA PRSY 300mg 400mg

34 ABILIFY MAINTENA SRER 300mg 400mg

34 ABILIFY MYCITE MAINTENANCE KIT

TABS 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg 34

ABILIFY MYCITE STARTER KIT TABS 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg 34

ABILIFY MYCITE TABS 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg 34

abiraterone acetate tabs 250mg 14 abiraterone acetate tabs 500mg 14 ABRAXANE SUSR 14 ABSORICA LD CAPS 8mg 16mg 24mg

32mg 58 acamprosate calcium tbec 26 acarbose tabs 25mg 50mg 100mg 46 accutane caps 10mg 20mg 30mg 40mg 58 acebutolol hcl caps 200mg 400mg 23 acetaminophen-codeine 3 tabs 26 acetaminophen-codeine soln 26 acetaminophen-codeine tabs 26 acetazolamide er cp12 40 acetazolamide sodium solr 40 acetazolamide tabs 125mg 250mg 40 ACETIC ACID SOLN 40 41 51 acetylcysteine soln 10 20 49 acitretin caps 10mg 175mg 25mg 58 ACTEMRA ACTPEN SOAJ 49 ACTEMRA SOSY 49 ACTHAR GEL 47 ACTHIB SOLR 54 ACTIMMUNE SOLN 51 acyclovir caps 11 acyclovir oint 55 acyclovir sodium soln intravenous 11 acyclovir susp 12 acyclovir tabs 400mg 800mg 12

ADACEL SUSP 54 ADAGEN SOLN 39 ADAKVEO SOLN 21 ADAPALENE CREA 58 adapalene gel 01 03 58 adapalene pads 58 adapalene soln 58 adapalene-benzoyl peroxide gel 58 ADAPALENE-BENZOYL PEROXIDE PADS

58 ADBRY SOSY 58 adderall tabs 29 adefovir dipivoxil tabs 12 ADEMPAS TABS 05mg 1mg 15mg 2mg

25mg 53 adenosine soln 24 adriamycin soln 14 adriamycin solr 14 adrucil soln 14 ADVAIR HFA AERO 230-21mcgact 53 ADVAIR HFA AERO 45-21mcgact 115-

21mcgact 53 AFINITOR DISPERZ TBSO 2mg 3mg 5mg

14 AFINITOR TABS 14 AFREZZA POWD 90x8 UNIT amp 90x12 UNIT

46 AJOVY SOAJ 31 AJOVY SOSY 31 ala-cort crea 1 25 56 albendazole tabs 8 albuterol sulfate er tb12 4mg 8mg 21 ALBUTEROL SULFATE HFA AERS

108mcgact 21 albuterol sulfate nebu 0083

25mg05ml 063mg3ml 125mg3ml 21 albuterol sulfate syrp 21 albuterol sulfate tabs 2mg 4mg 21 alclometasone dipropionate crea 56 alclometasone dipropionate oint 56 ALCOHOL PREP PADS 36 ALDURAZYME SOLN 39 ALECENSA CAPS 14 alendronate sodium soln 49

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 63

alendronate sodium tabs 5mg 10mg 35mg 40mg 49

alendronate sodium tabs 70mg 49 alfuzosin hcl er tb24 20 ALIMTA SOLR 14 ALIQOPA SOLR 14 aliskiren fumarate tabs 150mg 300mg 25 ALKINDI SPRINKLE CPSP 43 ALKINDI SPRINKLE CPSP 1mg 2mg 5mg

43 allopurinol sodium solr 49 allopurinol tabs 100mg 300mg 49 allzital tabs 26 almotriptan malate tabs 31 alogliptin benzoate tabs 625mg 125mg

25mg 46 ALOGLIPTIN-METFORMIN HCL TABS 46 alogliptin-pioglitazone tabs 46 ALOSETRON HCL TABS 05mg 1mg 41 alprazolam er tb24 05mg 1mg 2mg 3mg

32 alprazolam intensol conc 32 alprazolam tabs 025mg 05mg 1mg 2mg

32 alprazolam tbdp 025mg 05mg 1mg 2mg

32 ALTACAINE SOLN 41 ALTAFRIN SOLN 41 altavera tabs 44 ALUNBRIG TABS 30mg 90mg 180mg 14 ALUNBRIG TBPK 14 ALVESCO AERS 80mcgact 160mcgact 53 alyacen 135 tabs 44 alyq tabs 26 amabelz tabs 47 amantadine hcl caps 31 amantadine hcl soln 31 amantadine hcl tabs 31 AMBISOME SUSR INTRAVENOUS 11 ambrisentan tabs 53 amcinonide crea 56 amcinonide lotn 56 amcinonide oint 56 amethia lo tabs 44 amethia tabs 44 amikacin sulfate soln 8 amikacin sulfate soln injection 8 AMILORIDE HCL TABS 37 amiloride-hydrochlorothiazide tabs 37

aminocaproic acid soln 21 aminocaproic acid tabs 500mg 1000mg 21 aminophylline soln 59 amiodarone hcl soln 24 amiodarone hcl tabs 100mg 200mg

400mg 25 amitriptyline hcl tabs 10mg 25mg 50mg

75mg 100mg 150mg 34 amlodipine besy-benazepril hcl caps 24 amlodipine besylate tabs 25mg 5mg

10mg 24 amlodipine besylate-valsartan tabs 24 amlodipine-atorvastatin tabs 24 amlodipine-olmesartan tabs 24 amlodipine-valsartan-hctz tabs 24 ammonium lactate crea 58 ammonium lactate lotn 58 amnesteem caps 10mg 20mg 40mg 58 AMONDYS 45 SOLN 51 amoxapine tabs 25mg 50mg 100mg

150mg 34 amoxicill-clarithro-lansopraz misc 42 amoxicillin caps 8 amoxicillin chew 8 amoxicillin susr 8 amoxicillin tabs 8 amoxicillin-pot clavulanate chew 8 amoxicillin-pot clavulanate er tb12 8 amoxicillin-pot clavulanate susr 8 amoxicillin-pot clavulanate tabs 8 amphetamine er suer 29 amphetamine sulfate tabs 5mg 10mg 29 amphetamine-dextroamphet er cp24 29 amphetamine-dextroamphetamine tabs 29 amphotericin b solr intravenous 11 ampicillin caps 8 ampicillin sodium solr 8 ampicillin sodium solr injection 1gm 125mg

8 ampicillin sodium solr intravenous 8 ampicillin-sulbactam sodium solr 8 ampicillin-sulbactam sodium solr injection 8 ampicillin-sulbactam sodium solr

intravenous 8 ANADROL-50 TABS 43 anagrelide hcl caps 05mg 1mg 21 ANA-LEX KIT 57 anastrozole tabs 14

64 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

ANDRODERM PT24 2mg24hr 4mg24hr 44

antabuse tabs 250mg 500mg 26 anusol-hc crea 56 apap-caff-dihydrocodeine tabs 26 apexicon e crea 56 APLENZIN TB24 174mg 348mg 522mg 34 APOKYN SOCT 31 apomorphine hcl soct 31 apraclonidine hcl soln 41 aprepitant caps 41 APRETUDE SUER 12 apri tabs 44 APTIOM TABS 200mg 400mg 600mg

800mg 29 APTIVUS CAPS 12 APTIVUS SOLN 12 ARALAST NP SOLR INTRAVENOUS 53 aranelle tabs 44 ARANESP (ALBUMIN FREE) SOLN

60mcgml 100mcgml 200mcgml 22 ARANESP (ALBUMIN FREE) SOSY

60mcg03ml 150mcg03ml 200mcg04ml 100mcg05ml 300mcg06ml 500mcgml 22

ARCALYST SOLR 51 arformoterol tartrate nebu 21 argatroban soln 21 ARGYLE STERILE WATER SOLN 51 ARIKAYCE SUSP 8 aripiprazole soln 34 aripiprazole tabs 2mg 5mg 10mg 15mg

20mg 30mg 34 aripiprazole tbdp 10mg 15mg 34 ARISTADA INITIO PRSY 34 ARISTADA PRSY 441mg16ml

662mg24ml 882mg32ml 1064mg39ml 34

armodafinil tabs 50mg 150mg 200mg 250mg 29

arsenic trioxide soln 14 ARTESUNATE SOLR 11 ARTICADENT DENTAL SOCT 51 ARZERRA CONC 1000mg50ml

100mg5ml 14 ASCENIV SOLN 54 ascomp-codeine caps 26 asenapine maleate subl 25mg 5mg 10mg

34

ashlyna tabs 44 ASMANEX HFA AERO 100mcgact

200mcgact 53 ASPARLAS SOLN 14 aspirin-dipyridamole er cp12 21 ASTAGRAF XL CP24 50 ASTAGRAF XL CP24 05mg 1mg 50 atazanavir sulfate caps 150mg 200mg

300mg 12 atenolol tabs 25mg 50mg 100mg 23 atenolol-chlorthalidone tabs 23 atomoxetine hcl caps 10mg 18mg 25mg

40mg 60mg 80mg 100mg 33 atorvastatin calcium tabs 10mg 20mg

40mg 80mg 23 atovaquone susp 11 atovaquone-proguanil hcl tabs 11 ATROPINE SULFATE SOLN 19 41 ATROPINE SULFATE SOSY 19 ATROVENT HFA AERS 19 AUBAGIO TABS 7mg 14mg 33 aubra eq tabs 44 AUGMENTIN SUSR 8 AURYXIA TABS 38 AUSTEDO TABS 6mg 9mg 12mg 33 AVASTIN SOLN 14 AVC VAGINAL CREA 55 aviane tabs 44 AVITA CREA 58 AVITA GEL 58 AVONEX KIT 33 AVONEX PEN AJKT 33 AVONEX PREFILLED PSKT 33 AVSOLA SOLR 49 aygestin tabs 47 AYVAKIT TABS 25mg 50mg 100mg

200mg 300mg 14 azacitidine susr 14 azasan tabs 75mg 100mg 50 azathioprine sodium solr 50 azathioprine tabs 50 azelaic acid gel 58 azelastine hcl soln 005 01 015 40 azelastine-fluticasone susp 40 AZELEX CREA 58 azithromycin solr intravenous 8 azithromycin susr 100mg5ml 200mg5ml 8 azithromycin tabs 250mg 500mg 600mg 8 aztreonam solr injection 8

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 65

B bacitracin oint 39 bacitracin solr 8 bacitracin-polymyxin b oint 39 bacitra-neomycin-polymyxin-hc oint 40 baclofen soln 20 baclofen tabs 5mg 10mg 20mg 20 BACTROBAN NASAL OINT 55 BAFIERTAM CPDR 33 balsalazide disodium caps 41 BALVERSA TABS 3mg 4mg 5mg 14 balziva tabs 44 BANZEL SUSP 29 BANZEL TABS 200mg 400mg 29 BAQSIMI ONE PACK POWD 46 BAQSIMI TWO PACK POWD 46 BARACLUDE SOLN 12 BAVENCIO SOLN 14 BCG VACCINE SOLR 14 BD INSULIN SYR ULTRAFINE II MISC 36 BD INSULIN SYRINGE MISC 36 BD INSULIN SYRINGE UF MISC 36 BD PEN NEEDLE ORIGINAL UF MISC 36 BELBUCA FILM 75mcg 150mcg 300mcg

450mcg 600mcg 750mcg 900mcg 33 BELEODAQ SOLR 14 BELRAPZO SOLN 14 benazepril hcl tabs 5mg 10mg 20mg

40mg 25 benazepril-hydrochlorothiazide tabs 25 BENDAMUSTINE HCL SOLN 14 BENDEKA SOLN 14 BENLYSTA SOAJ 50 BENLYSTA SOLR 50 BENLYSTA SOSY 50 BENZEPRO CREAMY WASH LIQD 55 BENZEPRO FOAMING CLOTHS MISC 55 benzhydrocodone-acetaminophen tabs 26 benzoyl perox-hydrocortisone lotn 56 BENZOYL PEROXIDE FORTE- HC LOTN

56 BENZOYL PEROXIDE GEL 55 benzoyl peroxide-erythromycin gel 55 benztropine mesylate soln 31 benztropine mesylate tabs 05mg 1mg

2mg 31 BEOVU SOLN 41 bepotastine besilate soln 40

BERINERT KIT INTRAVENOUS 51 beser lotn 56 BESPONSA SOLR 14 BESREMI SOSY 14 betaine powd 51 betamethasone dipropionate aug crea 56 betamethasone dipropionate aug gel 56 betamethasone dipropionate aug lotn 56 betamethasone dipropionate aug oint 56 betamethasone dipropionate crea 56 betamethasone dipropionate lotn 56 betamethasone dipropionate oint 56 betamethasone sod phos amp acet susp 43 betamethasone valerate crea 56 betamethasone valerate foam 56 BETAMETHASONE VALERATE LOTN 56 BETAMETHASONE VALERATE OINT 56 BETASERON KIT 33 betaxolol hcl soln 40 betaxolol hcl tabs 10mg 20mg 23 bethanechol chloride tabs 5mg 10mg

25mg 50mg 20 bexarotene caps 14 BEXSERO SUSY 54 bicalutamide tabs 14 BICILLIN C-R 900300 SUSP 8 BICILLIN C-R SUSP 8 BICILLIN L-A SUSP 8 BICILLIN L-A SUSY 8 BIKTARVY TABS 12 bimatoprost soln 40 bisoprolol fumarate tabs 5mg 10mg 23 bisoprolol-hydrochlorothiazide tabs 23 bleomycin sulfate solr 14 bleph-10 soln 39 blephamide sop oint 40 BLEPHAMIDE SUSP 40 BLINCYTO SOLR 14 blisovi 24 fe tabs 44 blisovi fe 1530 tabs 44 BOOSTRIX SUSP 54 BOOSTRIX SUSY 54 bortezomib solr injection 14 BORTEZOMIB SOLR INTRAVENOUS 14 bosentan tabs 53 BOSULIF TABS 100mg 400mg 500mg 15 BRAFTOVI CAPS 50mg 75mg 15 briellyn tabs 44 BRILINTA TABS 60mg 90mg 21

66 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

brimonidine tartrate soln 015 02 40 brinzolamide susp 40 BRIVIACT SOLN 29 BRIVIACT TABS 10mg 25mg 50mg

75mg 100mg 29 bromfenac sodium (once-daily) soln 40 bromocriptine mesylate caps 31 bromocriptine mesylate tabs 31 BRONCHITOL CAPS 53 BROVANA NEBU 21 BRUKINSA CAPS 15 budesonide cpep 43 budesonide er tb24 43 budesonide susp 025mg2ml 05mg2ml

1mg2ml 53 bumetanide soln 37 bumetanide tabs 05mg 1mg 2mg 37 bupap tabs 26 bupivacaine hcl (pf) soln 51 bupivacaine hcl soln 51 BUPIVACAINE IN DEXTROSE SOLN 51 bupivacaine spinal soln 51 bupivacaine-epinephrine (pf) soln 51 bupivacaine-epinephrine soln 51 buprenorphine hcl subl 2mg 8mg 33 buprenorphine hcl-naloxone hcl film 33 buprenorphine hcl-naloxone hcl subl 33 buprenorphine ptwk 5mcghr 75mcghr

10mcghr 15mcghr 20mcghr 33 bupropion hcl er (smoking det) tb12 34 bupropion hcl er (sr) tb12 100mg 150mg

200mg 34 bupropion hcl er (xl) tb24 150mg 300mg

450mg 34 bupropion hcl tabs 75mg 100mg 34 buspirone hcl tabs 5mg 10mg 32 buspirone hcl tabs 75mg 15mg 30mg 32 busulfan soln 15 butalbital-acetaminophen tabs 26 butalbital-apap-caff-cod caps 26 butalbital-apap-caffeine caps 26 butalbital-apap-caffeine tabs 26 butalbital-asa-caff-codeine caps 27 butalbital-aspirin-caffeine caps 27 butalbital-aspirin-caffeine tabs 27 butorphanol tartrate soln 27 BYLVAY (PELLETS) CPSP 200mcg

600mcg 42 BYLVAY CAPS 400mcg 1200mcg 42

C CABENUVA SUER 12 cabergoline tabs 31 CABLIVI KIT 22 CABOMETYX TABS 20mg 40mg 60mg 15 cafergot tabs 31 caffeine citrate soln 29 calcipotriene crea 58 calcipotriene oint 58 calcipotriene soln 58 calcipotriene-betameth diprop oint 56 calcipotriene-betameth diprop susp 56 calcitonin (salmon) soln 47 calcitrene oint 58 calcitriol caps 025mcg 05mcg 60 CALCITRIOL OINT 58 calcitriol soln 60 calcium acetate (phos binder) caps 38 calcium acetate tabs 38 CALCIUM GLUCONATE-NACL SOLN 38 CALQUENCE CAPS 15 CAMCEVI PRSY 15 camila tabs 44 camrese lo tabs 44 CAMZYOS CAPS 25mg 5mg 10mg

15mg 25 candesartan cilexetil tabs 4mg 8mg 16mg

32mg 25 candesartan cilexetil-hctz tabs 25 CAPASTAT SULFATE SOLR 11 CAPEX SHAM 56 CAPLYTA CAPS 34 CAPRELSA TABS 100mg 300mg 15 captopril tabs 125mg 25mg 50mg 100mg

25 captopril-hydrochlorothiazide tabs 25 CARAC CREA 58 carbamazepine chew 29 carbamazepine er cp12 100mg 200mg

300mg 29 carbamazepine er tb12 100mg 200mg

400mg 29 carbamazepine susp 29 carbamazepine tabs 29 carbidopa tabs 31 carbidopa-levodopa er tbcr 31 carbidopa-levodopa tabs 31 carbidopa-levodopa tbdp 31

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 67

carbidopa-levodopa-entacapone tabs 31 carbinoxamine maleate soln 14 carbinoxamine maleate tabs 14 carboplatin soln 15 carboprost tromethamine soln 47 CARDENE IV SOLN 24 carglumic acid tbso 37 carisoprodol tabs 250mg 350mg 20 carisoprodol-aspirin tabs 20 carisoprodol-aspirin-codeine tabs 20 carmustine solr 15 CARNITOR SOLN 51 CARNITOR TABS 51 carteolol hcl soln 40 cartia xt cp24 120mg 180mg 240mg

300mg 24 carvedilol phosphate er cp24 10mg 20mg

40mg 80mg 23 carvedilol tabs 3125mg 625mg 125mg

25mg 23 caspofungin acetate solr intravenous 50mg

70mg 11 CAYSTON SOLR 53 caziant tabs 44 cefaclor caps 8 cefaclor er tb12 8 cefaclor susr 8 cefadroxil caps 8 cefadroxil susr 8 cefadroxil tabs 8 cefazolin sodium solr 8 cefazolin sodium solr injection 1gm 10gm

500mg 8 cefdinir caps 8 cefdinir susr 8 cefepime hcl solr injection 1gm 2gm 8 cefixime caps 8 cefixime susr 8 cefotaxime sodium solr 8 cefotetan disodium solr injection 1gm 2gm 8 cefoxitin sodium solr intravenous 1gm 2gm

10gm 8 cefpodoxime proxetil susr 8 cefpodoxime proxetil tabs 8 cefprozil susr 8 cefprozil tabs 8 ceftazidime solr injection 1gm 6gm 8 ceftazidime solr intravenous 8 CEFTIN SUSR 8

ceftriaxone sodium solr injection 1gm 2gm 250mg 500mg 8

ceftriaxone sodium solr intravenous 8 cefuroxime axetil tabs 8 cefuroxime sodium solr injection 750mg 8 cefuroxime sodium solr intravenous 15gm 8 celecoxib caps 27 CELONTIN CAPS 29 cephalexin caps 8 cephalexin susr 8 cephalexin tabs 8 CEQUA SOLN 40 CERDELGA CAPS 39 CEREZYME SOLR 39 CEROVEL LOTN 58 cetirizine hcl soln 14 CEVIMELINE HCL CAPS 20 CHANTIX CONTINUING MONTH PAK

TABS 20 CHANTIX TABS 05mg 1mg 20 CHEMET CAPS 43 chloramphenicol sod succinate solr 9 chlordiazepoxide hcl caps 5mg 10mg

25mg 32 chlordiazepoxide-amitriptyline tabs 34 chlordiazepoxide-clidinium caps 19 chlorhexidine gluconate soln 39 chloroprocaine hcl (pf) soln 51 chloroquine phosphate tabs 250mg 500mg

11 chlorothiazide sodium solr 37 chlorothiazide tabs 250mg 500mg 37 chlorpromazine hcl conc 30mgml

100mgml 34 chlorpromazine hcl soln 34 chlorpromazine hcl tabs 10mg 25mg

50mg 100mg 200mg 34 chlorthalidone tabs 25mg 50mg 37 chlorzoxazone tabs 375mg 500mg 750mg

20 CHOLBAM CAPS 50mg 250mg 42 cholestyramine light pack 23 cholestyramine light powd 23 cholestyramine pack 23 cholestyramine powd 23 CHORIONIC GONADOTROPIN SOLR 47 CIBINQO TABS 50mg 100mg 200mg 49 ciclopirox gel 55 ciclopirox olamine crea 55

68 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

ciclopirox olamine susp 55 ciclopirox sham 55 ciclopirox soln 55 cidofovir soln 12 cilostazol tabs 50mg 100mg 21 CILOXAN OINT 39 CIMDUO TABS 12 cimetidine hcl soln 42 cimetidine tabs 200mg 300mg 400mg

800mg 42 CIMZIA KIT 49 CIMZIA PREFILLED PSKT 49 CIMZIA STARTER KIT PSKT 49 cinacalcet hcl tabs 30mg 60mg 90mg 47 CINQAIR SOLN 52 CINRYZE SOLR INTRAVENOUS 51 CIPRODEX SUSP 40 ciprofloxacin hcl soln (ophth) 39 CIPROFLOXACIN HCL SOLN (OTIC) 39 ciprofloxacin hcl tabs 9 ciprofloxacin in d5w soln 9 ciprofloxacin in d5w soln intravenous 9 ciprofloxacin susr 9 ciprofloxacin-ciproflox hcl er tb24 9 ciprofloxacin-dexamethasone susp 40 cisplatin soln 15 CISPLATIN SOLR 50mg 15 CITALOPRAM HYDROBROMIDE CAPS 34 citalopram hydrobromide soln 34 citalopram hydrobromide tabs 10mg 20mg

40mg 34 citanest plain dental soln 51 cladribine soln 15 claravis caps 10mg 20mg 30mg 40mg 58 clarithromycin er tb24 9 clarithromycin susr 9 clarithromycin tabs 9 clemastine fumarate tabs 14 cleocin phosphate soln 9 cleocin solr 9 CLIMARA PTWK 375mcg24hr

0025mg24hr 005mg24hr 006mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr 47

clindacin-p swab 55 clindamycin hcl caps 9 clindamycin palmitate hcl solr 9 clindamycin phos-benzoyl perox gel 55 clindamycin phosphate crea 55

clindamycin phosphate foam 55 clindamycin phosphate gel 55 clindamycin phosphate in d5w soln

intravenous 9 clindamycin phosphate lotn 55 clindamycin phosphate soln 9 55 clindamycin phosphate soln injection

300mg2ml 600mg4ml 900mg6ml 9 clindamycin phosphate swab 55 CLINIMIX EDEXTROSE (2755) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIX EDEXTROSE (42510) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIX EDEXTROSE (4255) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIX EDEXTROSE (515) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIX EDEXTROSE (520) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIXDEXTROSE (42510) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIXDEXTROSE (4255) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIXDEXTROSE (515) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIXDEXTROSE (520) SOLN

INTRAVENOUS 37 clinisol sf soln intravenous 37 clobazam susp 29 clobazam tabs 10mg 20mg 29 clobetasol propionate crea 56 clobetasol propionate e crea 56 clobetasol propionate emulsion foam 56 clobetasol propionate foam 56 clobetasol propionate gel 56 clobetasol propionate liqd 56 clobetasol propionate lotn 56 clobetasol propionate oint 56 clobetasol propionate sham 56 clobetasol propionate soln 56 clocortolone pivalate crea 56 clocortolone pivalate pump crea 56 clofarabine soln 15 clomipramine hcl caps 25mg 50mg 75mg

34 clonazepam tabs 05mg 1mg 2mg 29 clonazepam tbdp 0125mg 025mg 05mg

1mg 2mg 29 clonidine hcl (analgesia) soln 25

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 69

clonidine hcl er tb12 25 clonidine hcl tabs 01mg 02mg 03mg 25 clonidine ptwk 01mg24hr 02mg24hr

03mg24hr 25 clopidogrel bisulfate tabs 75mg 300mg 21 clorazepate dipotassium tabs 375mg

75mg 15mg 32 clotrimazole crea 55 clotrimazole soln 55 clotrimazole troc 55 clotrimazole-betamethasone crea 55 clotrimazole-betamethasone lotn 55 clovique caps 43 clozapine tabs 25mg 50mg 100mg 200mg

34 clozapine tbdp 125mg 25mg 100mg

150mg 200mg 34 COARTEM TABS 11 CODEINE SULFATE TABS 15mg 30mg

60mg 27 colazal caps 41 COLCHICINE CAPS 49 colchicine tabs 49 colchicine-probenecid tabs 39 COLESEVELAM HCL PACK 23 colesevelam hcl tabs 23 colestipol hcl gran 23 colestipol hcl pack 23 colestipol hcl tabs 23 colistimethate sodium (cba) solr injection 9 colocort enem 56 COLY-MYCIN S SUSP 40 COMBIVENT RESPIMAT AERS 21 COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) KIT 15 COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) KIT 15 COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) KIT 15 COMPLERA TABS 12 compro supp 34 CONSENSI TABS 24 constulose soln 37 COPIKTRA CAPS 15mg 25mg 15 CORDRAN TAPE 56 CORLANOR SOLN 25 CORLANOR TABS 5mg 75mg 25 cortisone acetate tabs 43 CORTISPORIN CREA 56 CORTISPORIN OINT 56 CORTROPHIN GEL 47 COSELA SOLR 51

COSENTYX (300 MG DOSE) SOSY 58 COSENTYX SENSOREADY (300 MG)

SOAJ 58 COSENTYX SENSOREADY PEN SOAJ 58 COSENTYX SOSY 75mg05ml 150mgml

58 COTELLIC TABS 15 CREON CPEP 39 CRESEMBA CAPS 11 CRESEMBA SOLR 11 CRIXIVAN CAPS 200mg 400mg 12 cromolyn sodium conc 52 cromolyn sodium nebu 52 cromolyn sodium soln 40 crotan lotn 55 cryselle-28 tabs 44 CRYSVITA SOLN 10mgml 20mgml

30mgml 51 CURITY GAUZE PADS 36 CUTAQUIG SOLN 165gm10ml 2gm12ml

33gm20ml 4gm24ml 8gm48ml 1gm6ml 54

cyclafem 135 tabs 44 cyclafem 777 tabs 44 cyclobenzaprine hcl er cp24 15mg 30mg 20 cyclobenzaprine hcl tabs 5mg 75mg

10mg 20 CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS 25mg

50mg 15 CYCLOPHOSPHAMIDE SOLN 2gm10ml

1gm5ml 500mg25ml 15 cyclophosphamide solr 15 cycloserine caps 11 cyclosporine caps 25mg 100mg 50 cyclosporine emul 40 cyclosporine modified caps 25mg 50mg

100mg 50 cyclosporine modified soln 50 cyclosporine soln 50 cyproheptadine hcl syrp 14 cyproheptadine hcl tabs 14 CYRAMZA SOLN 100mg10ml

500mg50ml 15 CYSTADANE POWD 51 CYSTADROPS SOLN 41 CYSTAGON CAPS 50mg 150mg 51 CYSTARAN SOLN 41 cytarabine (pf) soln 15 cytarabine soln 15

70 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

CYTOGAM INJ 54

D dacarbazine solr 15 dactinomycin solr 15 dalfampridine er tb12 33 DALIRESP TABS 250mcg 500mcg 53 DALVANCE SOLR INTRAVENOUS 9 danazol caps 50mg 100mg 200mg 44 dantrolene sodium caps 20 dantrolene sodium solr 20 DANYELZA SOLN 15 DAPSONE GEL 75 5 58 dapsone tabs 25mg 100mg 11 DAPTACEL SUSP 54 daptomycin solr intravenous 350mg 500mg

9 darifenacin hydrobromide er tb24 75mg

15mg 59 DARZALEX FASPRO SOLN 15 DARZALEX SOLN 400mg20ml 100mg5ml

15 daunorubicin hcl soln 15 DAURISMO TABS 25mg 100mg 15 deblitane tabs 44 decadron tabs 5mg 75mg 43 decadron tabs 4mg 6mg 43 decitabine solr 15 deferasirox granules pack 90mg 180mg

360mg 43 deferasirox tabs 43 deferasirox tbso 43 deferiprone tabs 500mg 1000mg 43 deferoxamine mesylate solr 43 DELSTRIGO TABS 12 deltasone tabs 43 delyla tabs 44 demeclocycline hcl tabs 9 DEMSER CAPS 22 depo-estradiol oil 47 DEPO-MEDROL SUSP 43 DEPO-PROVERA SUSP 400mgml 47 DEPO-SUBQ PROVERA 104 SUSY 48 depo-testosterone soln 100mgml

200mgml 44 DERMOTIC OIL 40 DESCOVY TABS 120-15mg 12 DESCOVY TABS 200-25mg 12

desipramine hcl tabs 10mg 25mg 50mg 75mg 100mg 150mg 34

desloratadine tabs 14 desloratadine tbdp 14 desmopressin ace spray refrig soln 47 DESMOPRESSIN ACETATE SOLN 47 desmopressin acetate spray soln 47 desmopressin acetate tabs 01mg 02mg 47 desogestrel-ethinyl estradiol tabs 44 desonide crea 56 desonide gel 56 desonide lotn 56 desonide oint 56 desowen lotn 56 desoximetasone crea 005 025 56 desoximetasone gel 56 desoximetasone liqd 56 desoximetasone oint 005 025 56 desrx gel 56 DESVENLAFAXINE ER TB24 50mg

100mg 34 desvenlafaxine succinate er tb24 25mg

50mg 100mg 34 dexabliss tbpk 43 dexamethasone elix 43 dexamethasone intensol conc 43 dexamethasone sodium phosphate soln 40

43 dexamethasone soln 43 dexamethasone tabs 05mg 075mg 1mg

15mg 2mg 4mg 6mg 43 dexamethasone tbpk 43 dexchlorpheniramine maleate soln 14 dexmethylphenidate hcl er cp24 5mg

10mg 15mg 20mg 25mg 30mg 35mg 40mg 29

dexmethylphenidate hcl tabs 25mg 5mg 10mg 29

dexpak 10 day tbpk 43 dexpak 13 day tbpk 43 dexpak 6 day tbpk 43 dexrazoxane hcl solr 51 dextroamphetamine sulfate er cp24 5mg

10mg 15mg 29 dextroamphetamine sulfate soln 29 dextroamphetamine sulfate tabs 5mg

10mg 15mg 20mg 30mg 29 DEXTROSE IN LACTATED RINGERS

SOLN 38

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 71

DEXTROSE SOLN 10 37 38 51 DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS 5

10 37 DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS

10-02 10-045 38 DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS

25-045 5-02 5-045 5-09 38 DIACOMIT CAPS 250mg 500mg 30 DIACOMIT PACK 250mg 500mg 30 DIASTAT ACUDIAL GEL 10mg 20mg 30 DIASTAT PEDIATRIC GEL 30 diazepam conc 32 diazepam gel 25mg 10mg 20mg 30 diazepam intensol conc 32 diazepam soln 5mg5ml 5mgml 32 diazepam tabs 2mg 5mg 10mg 32 diazoxide susp 46 diclofenac sodium er tb24 27 diclofenac sodium gel 1 3 56 diclofenac sodium soln 40 diclofenac sodium tbec 27 diclofenac-misoprostol tbec 27 DICLONA GEL 58 dicloxacillin sodium caps 9 dicyclomine hcl caps 19 dicyclomine hcl soln 19 dicyclomine hcl tabs 19 didanosine cpdr 200mg 250mg 400mg 12 DIFFERIN CREA 58 DIFICID SUSR 9 DIFICID TABS 9 diflorasone diacetate crea 56 diflorasone diacetate oint 56 diflunisal tabs 27 difluprednate emul 40 digitek tabs 0125mg 025mg 25 digox tabs 25 digoxin soln 25 digoxin tabs 125mcg 250mcg 25 dihydroergotamine mesylate soln 20 dilantin caps 30mg 100mg 30 dilantin infatabs chew 30 diltiazem hcl er beads cp24 120mg 180mg

240mg 300mg 360mg 420mg 24 DILTIAZEM HCL ER COATED BEADS

CP24 120mg 180mg 240mg 300mg 360mg 24

diltiazem hcl er coated beads tb24 180mg 240mg 300mg 360mg 420mg 24

diltiazem hcl er cp12 60mg 90mg 120mg 24

diltiazem hcl er cp24 120mg 180mg 240mg 24

diltiazem hcl soln 24 diltiazem hcl solr 24 diltiazem hcl tabs 30mg 60mg 90mg

120mg 24 dilt-xr cp24 120mg 180mg 240mg 24 dimenhydrinate soln 41 dimethyl fumarate cpdr 33 dimethyl fumarate starter pack misc 33 DIPENTUM CAPS 41 diphen elix 14 di-phen elix 14 diphenhydramine hcl elix 14 diphenhydramine hcl soln 14 diphenoxylate-atropine liqd 41 diphenoxylate-atropine tabs 41 DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT

SUSP 54 dipyridamole tabs 25mg 50mg 75mg 26 disopyramide phosphate caps 100mg

150mg 25 disulfiram tabs 250mg 500mg 26 DIURIL SUSP 37 divalproex sodium csdr 30 divalproex sodium er tb24 250mg 500mg30 divalproex sodium tbec 125mg 250mg

500mg 30 dobutamine hcl soln 21 DOBUTAMINE IN D5W SOLN 21 DOCETAXEL (NON-ALCOHOL) SOLN

80mg4ml 20mgml 15 docetaxel conc 15 docetaxel soln 15 dofetilide caps 125mcg 250mcg 500mcg

25 dolishale tabs 44 donepezil hcl tabs 5mg 10mg 23mg 20 donepezil hcl tbdp 5mg 10mg 20 dopamine hcl soln 21 DOPAMINE IN D5W SOLN 21 DOPTELET TABS 22 dorzolamide hcl soln 40 dorzolamide hcl-timolol mal pf soln 40 dorzolamide hcl-timolol mal soln 40

72 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

dotti pttw 0025mg24hr 00375mg24hr 005mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr 47

DOVATO TABS 12 doxazosin mesylate tabs 1mg 2mg 4mg

8mg 22 doxepin hcl caps 10mg 25mg 50mg

75mg 100mg 150mg 34 doxepin hcl conc 34 doxepin hcl crea 57 doxepin hcl tabs 3mg 6mg 34 doxercalciferol caps 05mcg 1mcg 25mcg

60 DOXERCALCIFEROL SOLN 60 doxorubicin hcl liposomal inj 15 DOXORUBICIN HCL SOLN 15 doxorubicin hcl solr 15 doxy 100 solr intravenous 9 doxycycline hyclate caps 50mg 100mg 9 doxycycline hyclate tabs 20mg 75mg

100mg 150mg 9 doxycycline hyclate tbec 50mg 75mg

100mg 150mg 200mg 9 doxycycline monohydrate caps 50mg

150mg 9 doxycycline monohydrate susr 9 doxycycline monohydrate tabs 50mg

75mg 100mg 150mg 9 doxylamine-pyridoxine tbec 41 DRIZALMA SPRINKLE CSDR 34 dronabinol caps 25mg 5mg 10mg 41 droperidol soln 32 drospiren-eth estrad-levomefol tabs 44 drospirenone-ethinyl estradiol tabs 44 DROXIA CAPS 15 droxidopa caps 21 DUAKLIR PRESSAIR AEPB 19 DUEXIS TABS 27 duloxetine hcl cpep 20mg 30mg 40mg

60mg 34 DUPIXENT SOPN 200mg114ml

300mg2ml 53 DUPIXENT SOSY 100mg067ml

200mg114ml 300mg2ml 53 DURYSTA IMPL 40 dutasteride caps 49 dutasteride-tamsulosin hcl caps 49 dvorah tabs 27 dxevo 11-day tbpk 43

E ees 400 tabs 9 EASYGEL GEL 51 econazole nitrate crea 55 EDURANT TABS 12 efavirenz caps 50mg 200mg 12 efavirenz tabs 12 efavirenz-emtricitab-tenofovir tabs 12 EGRIFTA SOLR 48 EGRIFTA SV SOLR 48 ELAPRASE SOLN 39 ELELYSO SOLR 39 ELEPSIA XR TB24 1000mg 1500mg 30 eletriptan hydrobromide tabs 31 ELIGARD KIT 15 ELIQUIS TABS 21 ELITEK SOLR 39 elixophyllin elix 59 ELLA TABS 44 ELLENCE SOLN 15 ELMIRON CAPS 51 eluryng ring 44 ELZONRIS SOLN 15 EMCYT CAPS 15 EMFLAZA SUSP 43 EMFLAZA TABS 6mg 18mg 30mg 36mg

43 EMPAVELI SOLN 51 EMPLICITI SOLR 300mg 400mg 15 EMSAM PT24 6mg24hr 9mg24hr

12mg24hr 31 emtricitabine caps 12 emtricitabine-tenofovir df tabs 12 EMTRIVA SOLN 12 emverm chew 8 enalapril maleate tabs 25mg 5mg 10mg

20mg 25 enalaprilat inj 25 enalapril-hydrochlorothiazide tabs 25 ENBREL MINI SOCT 49 ENBREL SOLN 49 ENBREL SOLR 49 ENBREL SOSY 25mg05ml 50mgml 49 ENBREL SURECLICK SOAJ 49 ENDARI PACK 51 endocet tabs 27 ENDOMETRIN INST 48

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 73

ENGERIX-B SUSP 10mcg05ml 20mcgml 54

ENHERTU SOLR 15 ENJAYMO SOLN 51 enoxaparin sodium soln 21 enoxaparin sodium sosy 30mg03ml

40mg04ml 60mg06ml 80mg08ml 120mg08ml 100mgml 150mgml 21

enpresse-28 tabs 44 ENSPRYNG SOSY 51 ENSTILAR FOAM 56 entacapone tabs 31 entecavir tabs 05mg 1mg 12 ENTRESTO TABS 25 ENTYVIO SOLR 42 enulose soln 37 ENVARSUS XR TB24 075mg 1mg 4mg50 EPCLUSA PACK 12 EPCLUSA TABS 12 EPIDIOLEX SOLN 30 epifoam foam 56 epinastine hcl soln 40 epinephrine (anaphylaxis) soln 21 epinephrine soaj 21 EPINEPHRINE SOSY 21 epirubicin hcl soln 15 EPIVIR HBV SOLN 12 eplerenone tabs 25mg 50mg 25 EPOGEN SOLN 22 EPOGEN SOLN 2000unitml 3000unitml

4000unitml 10000unitml 22 epoprostenol sodium solr 53 EPRONTIA SOLN 30 eprosartan mesylate tabs 25 eptifibatide soln 21 EQUETRO CP12 100mg 200mg 300mg 34 ERBITUX SOLN 15 ergoloid mesylates tabs 20 ergomar subl 20 ergotamine-caffeine tabs 31 ERIVEDGE CAPS 15 ERLEADA TABS 15 erlotinib hcl tabs 25mg 100mg 150mg 15 errin tabs 44 ertapenem sodium solr injection 9 ERWINASE SOLR 15 ERWINAZE SOLR 15 ery pads 55 ery-tab tbec 9

ERYTHROCIN LACTOBIONATE SOLR INTRAVENOUS 9

erythrocin stearate tabs 9 erythromycin base cpep 9 erythromycin base tabs 9 erythromycin base tbec 9 erythromycin ethylsuccinate susr 9 erythromycin ethylsuccinate tabs 9 erythromycin gel 55 erythromycin oint 39 erythromycin pads 55 erythromycin soln 55 erythromycin tbec 9 ESBRIET CAPS 53 ESBRIET TABS 267mg 801mg 53 escitalopram oxalate soln 34 escitalopram oxalate tabs 5mg 10mg

20mg 34 esgic caps 27 esgic tabs 27 ESMOLOL HCL SOLN 23 esmolol hcl-sodium chloride soln 23 esomeprazole magnesium cpdr 20mg

40mg 42 esomeprazole magnesium pack 10mg

20mg 40mg 42 esomeprazole sodium solr 42 estarylla tabs 44 45 estazolam tabs 1mg 2mg 32 estrace crea 47 estrace tabs 05mg 1mg 2mg 47 estradiol crea 47 estradiol pttw 0025mg24hr

00375mg24hr 005mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr 47

estradiol ptwk 375mcg24hr 0025mg24hr 005mg24hr 006mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr 47

estradiol tabs 10mcg 05mg 1mg 2mg 47 estradiol valerate oil 47 estradiol-norethindrone acet tabs 47 ESTRING RING 47 eszopiclone tabs 1mg 2mg 3mg 32 ethacrynic acid tabs 37 ethambutol hcl tabs 100mg 400mg 11 ethosuximide caps 30 ethosuximide soln 30 ethynodiol diac-eth estradiol tabs 44 etodolac caps 27

74 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

etodolac er tb24 27 etodolac tabs 27 etonogestrel-ethinyl estradiol ring 44 ETOPOPHOS SOLR 15 etoposide soln 15 etravirine tabs 100mg 200mg 12 eulexin caps 15 EURAX CREA 55 EUTHYROX TABS 25mcg 50mcg 75mcg

88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 48

evekeo tabs 5mg 10mg 29 EVENITY SOSY 49 everolimus tabs 025mg 50 everolimus tabs 05mg 075mg 1mg 50 everolimus tabs 25mg 5mg 75mg 10mg

15 everolimus tbso 2mg 3mg 5mg 15 EVKEEZA SOLN 345mg23ml

1200mg8ml 23 EVOMELA SOLR 15 EVOTAZ TABS 12 EVRYSDI SOLR 51 exemestane tabs 15 EXKIVITY CAPS 15 EXONDYS 51 SOLN 500mg10ml

100mg2ml 51 EXSERVAN FILM 33 EXTAVIA KIT 33 EYLEA SOLN 41 EYLEA SOSY 41 ezetimibe tabs 23 ezetimibe-simvastatin tabs 23

F FABRAZYME SOLR 5mg 35mg 39 falmina tabs 44 famciclovir tabs 125mg 250mg 500mg 12 famotidine (pf) soln 42 famotidine premixed soln 42 famotidine soln 42 famotidine susr 42 famotidine tabs 20mg 40mg 42 FANAPT TABS 1mg 2mg 4mg 6mg 8mg

10mg 12mg 34 FANAPT TITRATION PACK TABS 35 FARYDAK CAPS 10mg 15mg 20mg 15 FASENRA PEN SOAJ 53 FASENRA SOSY 53

fayosim tabs 44 febuxostat tabs 40mg 80mg 49 felbamate susp 30 felbamate tabs 400mg 600mg 30 felodipine er tb24 25mg 5mg 10mg 24 femynor tabs 44 fenofibrate caps 50mg 150mg 23 fenofibrate micronized caps 43mg 67mg

130mg 134mg 200mg 23 fenofibrate tabs 40mg 48mg 54mg

120mg 145mg 160mg 23 fenofibric acid cpdr 45mg 135mg 23 fenoprofen calcium caps 27 fenoprofen calcium tabs 27 fenortho caps 27 FENSOLVI (6 MONTH) KIT 15 fentanyl citrate (pf) soct 27 FENTANYL CITRATE (PF) SOLN

50mcgml 1000mcg20ml 2500mcg50ml 27

fentanyl citrate tabs 100mcg 200mcg 400mcg 600mcg 800mcg 27

fentanyl pt72 12mcghr 25mcghr 375mcghr 50mcghr 625mcghr 75mcghr 875mcghr 100mcghr 27

FERRIPROX SOLN 43 FERRIPROX TWICE-A-DAY TABS 43 FETROJA SOLR 9 FETZIMA CP24 20mg 40mg 80mg 120mg

35 FETZIMA TITRATION C4PK 35 fexmid tabs 20 finasteride tabs 49 FINTEPLA SOLN 30 fioricet caps 27 fioricetcodeine caps 27 FIRDAPSE TABS 51 FIRMAGON (240 MG DOSE) SOLR 15 FIRMAGON SOLR 15 flac oil 40 flavoxate hcl tabs 59 FLEBOGAMMA DIF SOLN INTRAVENOUS

54 flecainide acetate tabs 50mg 100mg

150mg 25 FLEQSUVY SUSP 20 FLOVENT HFA AERO 53 floxuridine solr 16

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 75

fluconazole in sodium chloride soln intravenous 11

fluconazole susr 11 fluconazole tabs 11 flucytosine caps 250mg 500mg 11 fludarabine phosphate soln 16 fludarabine phosphate solr 16 fludrocortisone acetate tabs 43 flumazenil soln 33 flunisolide soln 40 fluocinolone acetonide body oil 56 fluocinolone acetonide crea 001 0025

56 fluocinolone acetonide oil 40 fluocinolone acetonide oint 56 fluocinolone acetonide scalp oil 56 fluocinolone acetonide soln 56 fluocinonide crea 56 fluocinonide emulsified base crea 57 FLUOCINONIDE GEL 57 fluocinonide oint 57 fluocinonide soln 57 FLUORITAB CHEW 025mg 05mg 1mg 51 FLUORITAB SOLN 51 fluorometholone susp 40 fluorouracil crea 5 58 fluorouracil crea 5 58 fluorouracil soln 16 58 fluorouracil soln 2 5 58 fluoxetine hcl (pmdd) tabs 10mg 20mg 35 fluoxetine hcl caps 10mg 20mg 40mg 35 fluoxetine hcl cpdr 35 fluoxetine hcl soln 35 fluoxetine hcl tabs 10mg 20mg 60mg 35 fluphenazine decanoate soln 35 fluphenazine hcl conc 35 fluphenazine hcl elix 35 fluphenazine hcl soln 35 fluphenazine hcl tabs 1mg 25mg 5mg

10mg 35 FLURANDRENOLIDE CREA 57 flurandrenolide lotn 57 flurandrenolide oint 57 flurazepam hcl caps 15mg 30mg 32 flurbiprofen sodium soln 40 flurbiprofen tabs 27 flutamide caps 16 fluticasone propionate crea 57 fluticasone propionate lotn 57

fluticasone propionate oint 57 fluticasone propionate susp 40 fluticasone-salmeterol aepb 53 fluvastatin sodium caps 20mg 40mg 23 fluvastatin sodium er tb24 23 fluvoxamine maleate er cp24 100mg

150mg 35 fluvoxamine maleate tabs 25mg 50mg

100mg 35 FML FORTE SUSP 40 FML OINT 40 fomepizole soln 49 fondaparinux sodium soln 25mg05ml 21 fondaparinux sodium soln 5mg04ml

75mg06ml 10mg08ml 21 FORTEO SOPN 47 fosamprenavir calcium tabs 12 fosaprepitant dimeglumine solr 41 fosfomycin tromethamine pack 13 fosinopril sodium tabs 10mg 20mg 40mg

26 fosinopril sodium-hctz tabs 26 fosphenytoin sodium soln 30 FOTIVDA CAPS 089mg 134mg 16 FROVATRIPTAN SUCCINATE TABS 31 FULPHILA SOSY 22 fulvestrant soln 16 furosemide soln 8mgml 10mgml 37 furosemide soln injection 37 furosemide tabs 20mg 40mg 80mg 37 FUZEON SOLR 12 FYARRO SUSR 16 fyavolv tabs 47 FYCOMPA SUSP 30 FYCOMPA TABS 30

G gabapentin caps 100mg 400mg 30 gabapentin soln 30 gabapentin tabs 600mg 800mg 30 GALAFOLD CAPS 51 galantamine hydrobromide er cp24 8mg

16mg 24mg 20 galantamine hydrobromide soln 20 galantamine hydrobromide tabs 4mg 8mg

12mg 20 GAMASTAN INJ 54 GAMIFANT SOLN 50mg10ml

100mg20ml 10mg2ml 50

76 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

GAMMAGARD SD LESS IGA SOLR INTRAVENOUS 5gm 10gm 54

GAMMAGARD SOLN INJECTION 54 GAMMAKED SOLN INJECTION 54 GAMMAPLEX SOLN INTRAVENOUS 54 GAMUNEX-C SOLN INJECTION 54 ganciclovir sodium soln 12 ganciclovir sodium solr 12 GARDASIL 9 SUSP 54 GARDASIL 9 SUSY 54 gatifloxacin soln 39 GATTEX KIT 42 gavilyte-c solr 42 gavilyte-g solr 42 gavilyte-h kit 42 gavilyte-n with flavor pack solr 42 GAVRETO CAPS 16 GAZYVA SOLN 16 gemcitabine hcl soln 16 gemcitabine hcl solr 16 gemfibrozil tabs 23 gemmily caps 44 generlac soln 37 gengraf caps 25mg 50mg 100mg 50 gengraf soln 50 GENOTROPIN CART 12mg 48 GENOTROPIN MINIQUICK PRSY 04mg

06mg 08mg 1mg 12mg 14mg 16mg 18mg 2mg 48

gentak oint 39 gentamicin in saline soln 9 gentamicin in saline soln intravenous 9 gentamicin sulfate crea 55 gentamicin sulfate oint 55 gentamicin sulfate soln 9 39 gentamicin sulfate soln injection 9 GENVOYA TABS 12 gianvi tabs 44 GILENYA CAPS 025mg 05mg 33 GILOTRIF TABS 20mg 30mg 40mg 16 GIMOTI SOLN 42 GIVLAARI SOLN 51 GLASSIA SOLN INTRAVENOUS 53 glatopa sosy 20mgml 40mgml 33 glimepiride tabs 1mg 2mg 4mg 46 glipizide er tb24 25mg 5mg 10mg 46 glipizide tabs 5mg 10mg 46 glipizide-metformin hcl tabs 46 glucagon emergency kit 46

glyburide micronized tabs 15mg 3mg 6mg 46

glyburide tabs 125mg 25mg 5mg 46 glyburide-metformin tabs 46 glycate tabs 19 glycopyrrolate oral soln 19 glycopyrrolate pf sosy 19 glycopyrrolate soln injection 19 glycopyrrolate tabs 1mg 2mg 19 glydo prsy 57 granisetron hcl soln 41 granisetron hcl tabs 41 GRANIX SOLN 480mcg16ml 300mcgml

22 GRANIX SOSY 300mcg05ml

480mcg08ml 22 GRASTEK SUBL 51 griseofulvin microsize susp 11 griseofulvin microsize tabs 11 griseofulvin ultramicrosize tabs 11 guanfacine hcl er tb24 1mg 2mg 3mg

4mg 33 guanfacine hcl tabs 1mg 2mg 25 GUANIDINE HCL TABS 20 gynazole-1 crea 55

H HAEGARDA SOLR 2000unit 3000unit 51 hailey 24 fe tabs 44 halcinonide crea 57 halobetasol propionate crea 57 HALOBETASOL PROPIONATE FOAM 57 halobetasol propionate oint 57 haloperidol decanoate soln 35 haloperidol lactate conc 35 haloperidol lactate soln 35 haloperidol tabs 05mg 1mg 2mg 5mg

10mg 20mg 35 HARVONI PACK 12 HARVONI TABS 12 HAVRIX SUSP 54 heparin (porcine) in nacl soln 21 HEPARIN SOD (PORCINE) IN D5W SOLN

21 heparin sodium (porcine) pf soln 21 heparin sodium (porcine) soln 1000unitml

5000unitml 10000unitml 20000unitml 21

HEPLISAV-B SOLN 54

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 77

HERCEPTIN HYLECTA SOLN 16 HERCEPTIN SOLR 150mg 440mg 16 HERZUMA SOLR 150mg 420mg 16 HETLIOZ CAPS 32 HETLIOZ LQ SUSP 32 HIBERIX SOLR 54 HUMALOG KWIKPEN SOPN 46 HUMALOG SOCT 46 HUMALOG SOLN 46 humatin caps 11 HUMATROPE CART 6mg 12mg 24mg 48 HUMATROPE SOLR 48 HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START

PSKT 49 HUMIRA PEN PNKT 40mg04ml

40mg08ml 80mg08ml 49 HUMIRA PEN-CDUCHS STARTER PNKT

40mg08ml 80mg08ml 49 HUMIRA PEN-PEDIATRIC UC START

PNKT 49 HUMIRA PEN-PSUVADOL HS START

PNKT 49 HUMIRA PEN-PSORUVEIT STARTER

PNKT 49 HUMIRA PSKT 10mg01ml 10mg02ml

20mg02ml 20mg04ml 40mg04ml 40mg08ml 50

HUMULIN 7030 KWIKPEN SUPN 46 HUMULIN 7030 SUSP 46 HUMULIN N KWIKPEN SUPN 46 HUMULIN N SUSP 46 HUMULIN R SOLN 46 HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED)

SOLN 46 HUMULIN R U-500 KWIKPEN SOPN 46 hydralazine hcl soln 25 hydralazine hcl tabs 10mg 25mg 50mg

100mg 25 hydrochlorothiazide caps 37 hydrochlorothiazide tabs 125mg 25mg

50mg 37 hydrocodone bitartrate er cp12 10mg

15mg 20mg 30mg 40mg 50mg 27 hydrocodone-acetaminophen soln 27 hydrocodone-acetaminophen tabs 27 hydrocodone-ibuprofen tabs 27 hydrocortisone (perianal) crea 1 25 57 hydrocortisone ace-pramoxine crea 57

HYDROCORTISONE ACE-PRAMOXINE SUPP 57

hydrocortisone butyr lipo base crea 57 hydrocortisone butyrate crea 57 hydrocortisone butyrate lotn 57 HYDROCORTISONE BUTYRATE OINT 57 hydrocortisone butyrate soln 57 hydrocortisone crea 1 25 57 hydrocortisone enem 57 hydrocortisone lotn 56 57 hydrocortisone oint 1 25 57 hydrocortisone tabs 5mg 10mg 20mg 43 hydrocortisone valerate crea 57 hydrocortisone valerate oint 57 HYDROCORTISONE-ACETIC ACID SOLN

40 hydromorphone hcl er tb24 8mg 12mg

16mg 32mg 27 hydromorphone hcl liqd 27 hydromorphone hcl tabs 2mg 4mg 8mg 27 hydroxychloroquine sulfate tabs 11 hydroxyprogesterone caproate oil 48 hydroxyprogesterone caproate soln 48 hydroxyurea caps 16 hydroxyzine hcl soln 32 hydroxyzine hcl syrp 32 hydroxyzine hcl tabs 32 hydroxyzine pamoate caps 32 HYPERHEP B SOLN 54 HYPERHEP B SOSY 54 HYPERRAB SD SOLN 54 HYQVIA KIT 54

I IBANDRONATE SODIUM SOLN 49 ibandronate sodium tabs 49 IBRANCE CAPS 75mg 100mg 125mg 16 IBRANCE TABS 75mg 100mg 125mg 16 IBSRELA TABS 42 ibu tabs 27 ibudone tabs 27 ibuprofen lysine soln 27 ibuprofen susp 27 ibuprofen tabs 27 28 ibutilide fumarate soln 25 icatibant acetate soln 21 iclevia tabs 44 ICLUSIG TABS 10mg 15mg 30mg 45mg

16

78 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

icosapent ethyl caps 23 IDAMYCIN PFS SOLN 16 idarubicin hcl soln 16 IDHIFA TABS 50mg 100mg 16 ifosfamide soln 16 IFOSFAMIDE SOLR 16 IGALMI FILM 120mcg 180mcg 32 ILARIS SOLN 27 ILUMYA SOSY 58 ILUVIEN IMPL 40 imatinib mesylate tabs 16 IMBRUVICA CAPS 70mg 140mg 16 IMBRUVICA TABS 140mg 280mg 420mg

560mg 16 IMFINZI SOLN 500mg10ml 120mg24ml

16 imipenem-cilastatin solr intravenous 9 imipramine hcl tabs 10mg 25mg 50mg 35 imipramine pamoate caps 75mg 100mg

125mg 150mg 35 imiquimod crea 375 5 59 IMIQUIMOD PUMP CREA 59 IMOGAM RABIES-HT SOLN 54 IMOVAX RABIES INJ 54 IMPAVIDO CAPS 11 INBRIJA CAPS 31 incassia tabs 44 INCRELEX SOLN 48 indapamide tabs 125mg 25mg 37 indocin supp 27 indomethacin caps 27 indomethacin er cpcr 27 indomethacin sodium solr 27 INFANRIX SUSP 54 INFLECTRA SOLR INTRAVENOUS 50 INFLIXIMAB SOLR INTRAVENOUS 50 INFUGEM SOLN 16 INGREZZA CAPS 40mg 60mg 80mg 33 INGREZZA CPPK 33 INLYTA TABS 1mg 5mg 16 INQOVI TABS 16 INREBIC CAPS 16 INTELENCE TABS 25mg 12 INTRALIPID EMUL INTRAVENOUS 37 INTRON A SOLN 6000000unitml

10000000unitml 16 INTRON A SOLR 10000000unit

18000000unit 50000000unit 16 introvale tabs 44

INVEGA HAFYERA SUSY 35 INVEGA SUSTENNA SUSY 39mg025ml

35 INVEGA SUSTENNA SUSY 78mg05ml

117mg075ml 234mg15ml 156mgml 35

INVEGA TRINZA SUSY 273mg088ml 410mg132ml 546mg175ml 819mg263ml 35

INVIRASE CAPS 12 INVIRASE TABS 12 IOPIDINE SOLN 41 IPOL INJ 54 ipratropium bromide soln 002 20 ipratropium bromide soln 003 006 20 ipratropium-albuterol soln 21 irbesartan tabs 75mg 150mg 300mg 26 irbesartan-hydrochlorothiazide tabs 26 IRESSA TABS 16 irinotecan hcl soln 16 ISENTRESS CHEW 25mg 100mg 12 ISENTRESS HD TABS 12 ISENTRESS PACK 12 ISENTRESS TABS 12 isoniazid soln 11 isoniazid syrp 11 isoniazid tabs 100mg 300mg 11 isoproterenol hcl soln 21 isosorbide dinitrate er tbcr 26 isosorbide dinitrate tabs 5mg 10mg 20mg

30mg 26 isosorbide mononitrate er tb24 26 isosorbide mononitrate er tb24 30mg 60mg

26 isosorbide mononitrate tabs 10mg 20mg 26 isotretinoin caps 10mg 20mg 30mg 40mg

59 isradipine caps 25mg 5mg 24 ISTURISA TABS 1mg 5mg 10mg 51 itraconazole caps 11 ITRACONAZOLE SOLN 11 ivermectin crea 55 ivermectin tabs 8 IXEMPRA KIT SOLR 16 IXIARO SUSP 54

J JAKAFI TABS 5mg 10mg 15mg 20mg

25mg 16

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 79

jantoven tabs 1mg 2mg 25mg 3mg 4mg 5mg 6mg 75mg 10mg 22

JARDIANCE TABS 10mg 25mg 46 jasmiel tabs 44 JEMPERLI SOLN 16 jinteli tabs 47 JOLIVETTE TABS 44 JULUCA TABS 12 junel 1530 tabs 44 junel 120 tabs 44 junel fe 1530 tabs 44 junel fe 120 tabs 44 junel fe 24 tabs 44 JUXTAPID CAPS 5mg 10mg 20mg 30mg

40mg 60mg 23 JYNARQUE TABS 15mg 30mg 37 JYNARQUE TBPK 38

K KADCYLA SOLR 100mg 160mg 16 kaitlib fe chew 44 KALYDECO PACK 25mg 50mg 75mg 53 KALYDECO TABS 53 KANJINTI SOLR 150mg 420mg 16 KANUMA SOLN 39 kariva tabs 44 KCL IN DEXTROSE-NACL SOLN

INTRAVENOUS 20-5-02 MEQ 10-5-045 MEQ 20-5-045 MEQ 30-5-045 MEQ 40-5-045 MEQ 20-5-09 MEQ 38

KCL IN DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS 40-5-09 MEQ 38

KCL-LACTATED RINGERS-D5W SOLN INTRAVENOUS 38

KEDRAB SOLN 54 kelnor 135 tabs 44 kelnor 150 tabs 44 KENALOG SUSP 43 KEPIVANCE SOLR 58 KERALYT SHAM 59 KESIMPTA SOAJ 51 ketoconazole crea 55 ketoconazole foam 55 ketoconazole sham 55 ketoconazole tabs 11 ketodan foam 55 ketoprofen caps 27 ketoprofen er cp24 27 ketorolac tromethamine soln 27 40

ketorolac tromethamine soln 04 05 40 ketorolac tromethamine tabs 27 KEVEYIS TABS 51 KEVZARA SOAJ 150mg114ml

200mg114ml 50 KEVZARA SOSY 150mg114ml

200mg114ml 50 KEYTRUDA SOLN 16 KHAPZORY SOLR 175mg 300mg 49 KHEDEZLA TB24 50mg 100mg 35 KIMMTRAK SOLN 16 KIMYRSA SOLR 9 KINERET SOSY 50 KINRIX SUSP 54 KINRIX SUSY 54 kionex susp 38 KISQALI (200 MG DOSE) TBPK 16 KISQALI (400 MG DOSE) TBPK 16 KISQALI (600 MG DOSE) TBPK 16 KISQALI FEMARA (400 MG DOSE) TBPK

16 KISQALI FEMARA (600 MG DOSE) TBPK

16 KISQALI FEMARA(200 MG DOSE) TBPK

16 KITABIS PAK NEBU 53 KLISYRI OINT 59 KLOR-CON 10 TBCR 38 klor-con m15 tbcr 38 klor-con m20 tbcr 38 klor-con pack 38 klor-con sprinkle cpcr 8meq 10meq 38 KLOR-CON TBCR 38 KORLYM TABS 46 KORSUVA SOLN 59 KOSELUGO CAPS 10mg 25mg 16 KRINTAFEL TABS 11 kristalose pack 10gm 20gm 37 K-TAB TBCR 38 kurvelo tabs 44 KYNMOBI FILM 10mg 15mg 20mg 25mg

30mg 32 KYPROLIS SOLR 10mg 30mg 60mg 16

L labetalol hcl soln 23 labetalol hcl tabs 100mg 200mg 300mg 23 lacosamide tabs 50mg 100mg 150mg

200mg 30

80 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

LACRISERT INST 41 LACTATED RINGERS SOLN 38 51 LACTIC ACID LOTN 59 lactulose encephalopathy soln 37 lactulose pack 37 lactulose soln 37 LAMICTAL XR KIT 30 lamivudine soln 12 lamivudine tabs 100mg 150mg 300mg 12 lamivudine-zidovudine tabs 11 12 lamotrigine chew 5mg 25mg 30 lamotrigine er tb24 25mg 50mg 100mg

200mg 250mg 300mg 30 lamotrigine kit 30 lamotrigine starter kit-blue kit 30 lamotrigine starter kit-green kit 30 lamotrigine starter kit-orange kit 30 lamotrigine tabs 25mg 100mg 150mg

200mg 30 lamotrigine tbdp 25mg 50mg 100mg

200mg 30 LANOXIN PEDIATRIC SOLN 25 LANREOTIDE ACETATE SOLN 48 lansoprazole cpdr 15mg 30mg 42 lansoprazole tbdd 15mg 30mg 42 lanthanum carbonate chew 500mg 750mg

1000mg 38 LANTUS SOLN 46 LANTUS SOLOSTAR SOPN 46 lapatinib ditosylate tabs 16 larin 1530 tabs 44 larin 120 tabs 44 larin fe 1530 tabs 44 larin fe 120 tabs 44 larissia tabs 44 LARTRUVO SOLN 190mg19ml

500mg50ml 16 latanoprost soln 40 LATUDA TABS 20mg 40mg 60mg 80mg

120mg 35 LAYOLIS FE CHEW 44 LAZANDA SOLN 100mcgact 400mcgact

27 ledipasvir-sofosbuvir tabs 12 leena tabs 44 leflunomide tabs 10mg 20mg 50 LEMTRADA SOLN 33 lenalidomide caps 5mg 10mg 15mg 25mg

16

LENVIMA (10 MG DAILY DOSE) CPPK 16 LENVIMA (12 MG DAILY DOSE) CPPK 16 LENVIMA (14 MG DAILY DOSE) CPPK 16 LENVIMA (18 MG DAILY DOSE) CPPK 17 LENVIMA (20 MG DAILY DOSE) CPPK 17 LENVIMA (24 MG DAILY DOSE) CPPK 17 LENVIMA (4 MG DAILY DOSE) CPPK 17 LENVIMA (8 MG DAILY DOSE) CPPK 17 lessina tabs 44 letrozole tabs 17 leucovorin calcium soln 49 leucovorin calcium solr 49 leucovorin calcium tabs 5mg 10mg 15mg

25mg 49 LEUKERAN TABS 17 LEUKINE SOLR 22 leuprolide acetate kit 17 LEVALBUTEROL HCL NEBU

125mg05ml 125mg3ml 031mg3ml 063mg3ml 21

levalbuterol tartrate aero 21 levetiracetam er tb24 500mg 750mg 30 levetiracetam in nacl soln 30 levetiracetam soln 30 levetiracetam tabs 250mg 500mg 750mg

1000mg 30 levobunolol hcl soln 40 levocarnitine soln 51 LEVOCARNITINE TABS 51 levocetirizine dihydrochloride soln 14 levocetirizine dihydrochloride tabs 14 levofloxacin in d5w soln 9 levofloxacin in d5w soln intravenous 9 levofloxacin soln 9 39 levofloxacin soln intravenous 9 levofloxacin tabs 9 levoleucovorin calcium pf soln 49 levoleucovorin calcium solr 49 levonest tabs 44 levonorgest-eth est amp eth est tabs 45 levonorgest-eth estrad 91-day tabs 45 levonorgestrel-ethinyl estrad tabs 45 levonorg-eth estrad triphasic tabs 45 levora 01530 (28) tabs 45 levorphanol tartrate tabs 2mg 3mg 27 LEVO-T TABS 25mcg 50mcg 75mcg

88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 300mcg 48

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 81

levothyroxine sodium caps 13mcg 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 48

LEVOTHYROXINE SODIUM SOLR 48 LEVOTHYROXINE SODIUM TABS 25mcg

50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 300mcg 48

LEVOXYL TABS 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 48

LEXETTE FOAM 57 LEXIVA SUSP 12 LIALDA TBEC 41 LIBTAYO SOLN 17 lidocaine hcl (cardiac) pf sosy 25 lidocaine hcl (cardiac) sosy 25 lidocaine hcl (pf) soln 51 LIDOCAINE HCL CREA 57 lidocaine hcl lotn 57 lidocaine hcl soln 41 51 57 lidocaine hcl urethralmucosal gel 57 lidocaine hcl urethralmucosal prsy 57 LIDOCAINE IN D5W SOLN 25 lidocaine in dextrose soln 51 lidocaine oint 57 lidocaine ptch 57 lidocaine viscous hcl soln 41 lidocaine-epinephrine soln 51 LIDOCAINE-HYDROCORT (PERIANAL)

CREA 58 LIDOCAINE-HYDROCORTISONE ACE KIT

58 lidocaine-prilocaine crea 58 lidocaine-tetracaine crea 58 LIDOCORT CREA 58 lidopin crea 58 LIDO-SORB LOTN 57 LIDOZION LOTN 58 lincomycin hcl soln 9 lindane sham 55 linezolid soln intravenous 9 linezolid susr 9 linezolid tabs 9 liothyronine sodium soln 49 liothyronine sodium tabs 5mcg 25mcg

50mcg 49 LIPODOX 50 INJ 17

lisinopril tabs 25mg 5mg 10mg 20mg 30mg 40mg 26

lisinopril-hydrochlorothiazide tabs 26 LITHIUM CARBONATE CAPS 150mg

300mg 600mg 35 lithium carbonate er tbcr 300mg 450mg 35 LITHIUM CARBONATE TABS 35 LITHIUM SOLN 35 LITHOSTAT TABS 37 LIVMARLI SOLN 42 LIVTENCITY TABS 12 loestrin 1530 (21) tabs 45 loestrin 120 (21) tabs 45 loestrin fe 1530 tabs 45 loestrin fe 120 tabs 45 LOKELMA PACK 5gm 10gm 38 LONHALA MAGNAIR REFILL KIT SOLN 20 LONSURF TABS 17 loperamide hcl caps 41 lopinavir-ritonavir soln 12 lopinavir-ritonavir tabs 12 lopreeza tabs 47 lorazepam intensol conc 32 LORAZEPAM SOLN 4mgml 2mgml 32 lorazepam tabs 05mg 1mg 2mg 32 LORBRENA TABS 25mg 100mg 17 lorcet hd tabs 27 lorcet plus tabs 27 lorcet tabs 27 lortab elix 27 loryna tabs 45 losartan potassium tabs 25mg 50mg

100mg 26 losartan potassium-hctz tabs 26 LOTEMAX GEL 40 LOTEMAX SUSP 40 lovastatin tabs 10mg 20mg 40mg 23 LOVENOX SOLN 22 LOVENOX SOSY 30mg03ml 40mg04ml

60mg06ml 80mg08ml 120mg08ml 100mgml 150mgml 22

low-ogestrel tabs 45 loxapine succinate caps 5mg 10mg 25mg

50mg 35 lubiprostone caps 8mcg 24mcg 42 LUCEMYRA TABS 33 LUCENTIS SOLN 03mg005ml

05mg005ml 41

82 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

LUCENTIS SOSY 03mg005ml 05mg005ml 41

LUDENT CHEW 025mg 05mg 1mg 51 LUMAKRAS TABS 17 LUMIGAN SOLN 40 LUMIZYME SOLR 39 LUMOXITI SOLR 17 LUPANETA PACK KIT 17 LUPKYNIS CAPS 50 LUPRON DEPOT (1-MONTH) KIT 17 LUPRON DEPOT (3-MONTH) KIT 17 LUPRON DEPOT (4-MONTH) KIT 17 LUPRON DEPOT (6-MONTH) KIT 17 LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) KIT 17 LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) KIT 75

MG 17 LUPRON DEPOT-PED (3-MONTH) KIT 17 lutera tabs 45 LYBALVI TABS 35 lyleq tabs 45 lyllana pttw 0025mg24hr 00375mg24hr

005mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr 47

LYMEPAK TABS 9 LYNPARZA TABS 100mg 150mg 17 LYSODREN TABS 17 LYVISPAH PACK 20 lyza tabs 45

M mafenide acetate pack 55 magnesium sulfate in d5w soln 38 magnesium sulfate soln 30 MAGNESIUM SULFATE SOLN INJECTION

50 30 MAKENA SOAJ 48 malathion lotn 55 MANNITOL SOLN 38 maprotiline hcl tabs 25mg 50mg 75mg 35 maraviroc tabs 150mg 300mg 12 MARGENZA SOLN 17 marlissa tabs 45 MARPLAN TABS 35 MARQIBO SUSP 17 MATULANE CAPS 17 matzim la tb24 180mg 240mg 300mg

360mg 420mg 24 MAVENCLAD (10 TABS) TBPK 50 MAVENCLAD (4 TABS) TBPK 50

MAVENCLAD (5 TABS) TBPK 50 MAVENCLAD (6 TABS) TBPK 50 MAVENCLAD (7 TABS) TBPK 50 MAVENCLAD (8 TABS) TBPK 50 MAVENCLAD (9 TABS) TBPK 50 MAVYRET PACK 12 MAVYRET TABS 12 MAYZENT STARTER PACK TBPK 33 MAYZENT TABS 025mg 1mg 2mg 33 MENAPHOSMBHYO1 TABS 13 meclizine hcl tabs 41 meclofenamate sodium caps 27 MEDROL TABS 43 medroxyprogesterone acetate susp 48 medroxyprogesterone acetate susy 48 medroxyprogesterone acetate tabs 25mg

5mg 10mg 48 mefenamic acid caps 27 mefloquine hcl tabs 11 megestrol acetate susp 17 48 megestrol acetate tabs 17 MEKINIST TABS 05mg 2mg 17 MEKTOVI TABS 17 melodetta 24 fe chew 45 meloxicam tabs 27 melphalan hcl solr 17 memantine hcl er cp24 33 memantine hcl soln 33 memantine hcl tabs 5mg 10mg 33 MENACTRA SOLN 54 menest tabs 03mg 0625mg 125mg 47 MENQUADFI SOLN 54 MENVEO SOLR 54 meperidine hcl soln 27 meperidine hcl tabs 50mg 27 meprobamate tabs 32 mercaptopurine tabs 17 meropenem solr intravenous 1gm 500mg 9 merzee caps 45 mesalamine cpdr 41 mesalamine enem 41 mesalamine er cp24 41 mesalamine er cpcr 41 mesalamine supp 41 mesalamine tbec 12gm 800mg 41 mesalamine-cleanser kit 41 mesna soln 51 MESNEX TABS 51 MESTINON SOLN 20

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 83

metadate er tbcr 29 metaproterenol sulfate syrp 21 metaproterenol sulfate tabs 10mg 20mg 21 metaxall tabs 20 metaxalone tabs 20 metformin hcl er tb24 500mg 750mg 46 metformin hcl tabs 500mg 850mg 1000mg

46 metformin hcl tabs 625mg 46 methadone hcl conc 27 methadone hcl intensol conc 27 methadone hcl tabs 5mg 10mg 27 methamphetamine hcl tabs 29 methazolamide tabs 25mg 50mg 41 methenamine hippurate tabs 13 METHENAMINE MANDELATE TABS 13 methergine tabs 47 methimazole tabs 5mg 10mg 49 methitest tabs 44 methocarbamol soln 20 methocarbamol tabs 20 methotrexate sodium (pf) soln 17 methotrexate sodium soln 17 methotrexate sodium solr 17 methotrexate tabs 17 methoxsalen rapid caps 59 methscopolamine bromide tabs 25mg 5mg

20 methyclothiazide tabs 38 methyldopa tabs 250mg 500mg 25 methyldopa-hydrochlorothiazide tabs 25 methylergonovine maleate soln 47 methylergonovine maleate tabs 47 methylphenidate hcl chew 25mg 5mg

10mg 29 methylphenidate hcl er (cd) cpcr 10mg

20mg 30mg 40mg 50mg 60mg 29 methylphenidate hcl er (la) cp24 10mg

20mg 30mg 40mg 60mg 29 methylphenidate hcl er (xr) cp24 10mg

15mg 20mg 30mg 40mg 50mg 60mg 29

methylphenidate hcl er tb24 18mg 27mg 36mg 54mg 29

methylphenidate hcl er tbcr 10mg 18mg 20mg 27mg 36mg 54mg 72mg 29

methylphenidate hcl soln 5mg5ml 10mg5ml 29

methylphenidate hcl tabs 5mg 10mg 20mg 29

methylprednisolone acetate susp 43 methylprednisolone sodium succ solr 43 methylprednisolone tabs 4mg 8mg 16mg

32mg 43 methylprednisolone tbpk 43 methyltestosterone caps 44 metoclopramide hcl soln 42 metoclopramide hcl tabs 5mg 10mg 42 metoclopramide hcl tbdp 5mg 10mg 42 metolazone tabs 25mg 5mg 10mg 38 metoprolol succinate er tb24 25mg 50mg

100mg 200mg 23 metoprolol tartrate soct 23 metoprolol tartrate soln 23 metoprolol tartrate tabs 25mg 50mg

100mg 23 metoprolol tartrate tabs 375mg 75mg 23 metoprolol-hydrochlorothiazide tabs 23 metronidazole caps 11 metronidazole crea 55 metronidazole gel 55 metronidazole lotn 55 METRONIDAZOLE SOLN INTRAVENOUS

500mg100ml 11 metronidazole tabs 11 metyrosine caps 22 mexiletine hcl caps 150mg 200mg 250mg

25 mibelas 24 fe chew 45 micafungin sodium solr intravenous 50mg

100mg 11 miconazole 3 supp 55 miconazole-zinc oxide-petrolat oint 55 micort-hc crea 57 microgestin 1530 tabs 45 microgestin 120 tabs 45 microgestin 24 fe tabs 45 microgestin fe 1530 tabs 45 microgestin fe 120 tabs 45 midazolam hcl (pf) soln 32 midazolam hcl soln 32 midodrine hcl tabs 25mg 5mg 10mg 21 miglitol tabs 25mg 50mg 100mg 46 miglustat caps 39 mili tabs 45 millipred dp tbpk 43 millipred tabs 43

84 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

milrinone lactate in dextrose soln 25 milrinone lactate soln 25 mimvey lo tabs 47 mimvey tabs 47 minitran pt24 01mghr 02mghr 04mghr

06mghr 26 minocycline hcl caps 50mg 75mg 100mg 9 minocycline hcl er tb24 45mg 55mg 65mg

80mg 90mg 105mg 115mg 135mg 9 minocycline hcl tabs 50mg 75mg 100mg 10 minoxidil tabs 25mg 10mg 25 mirtazapine tabs 75mg 15mg 30mg

45mg 35 mirtazapine tbdp 15mg 30mg 45mg 35 misoprostol tabs 100mcg 200mcg 42 mitomycin solr 17 mitoxantrone hcl conc 17 M-M-R II SOLR 54 modafinil tabs 100mg 200mg 29 moexipril hcl tabs 75mg 15mg 26 molindone hcl tabs 5mg 10mg 25mg 35 mometasone furoate crea 57 mometasone furoate oint 57 mometasone furoate soln 57 mometasone furoate susp 40 MONJUVI SOLR 17 MONONESSA TABS 45 montelukast sodium chew 4mg 5mg 53 montelukast sodium pack 53 montelukast sodium tabs 53 morgidox caps 10 MORPHINE SULFATE (CONCENTRATE)

SOLN 20mgml 100mg5ml 27 morphine sulfate er beads cp24 30mg

45mg 60mg 75mg 90mg 120mg 28 morphine sulfate er cp24 10mg 20mg

30mg 40mg 50mg 60mg 80mg 100mg 28

morphine sulfate er tbcr 15mg 30mg 60mg 100mg 200mg 28

MORPHINE SULFATE SOLN 10mg5ml 20mg5ml 28

morphine sulfate tabs 15mg 30mg 28 MOUNJARO SOPN 25mg05ml

5mg05ml 75mg05ml 10mg05ml 125mg05ml 15mg05ml 46

moxifloxacin hcl (2x day) soln 39 moxifloxacin hcl in nacl soln intravenous 10 moxifloxacin hcl soln 39

moxifloxacin hcl tabs 10 MULPLETA TABS 22 MULTAQ TABS 25 mupirocin calcium crea 55 mupirocin oint 55 mutamycin solr 17 MVASI SOLN 400mg16ml 100mg4ml 17 MYALEPT SOLR 51 MYCAPSSA CPDR 48 mycophenolate mofetil caps 50 mycophenolate mofetil hcl solr 50 mycophenolate mofetil susr 50 mycophenolate mofetil tabs 50 mycophenolate sodium tbec 180mg 360mg

50 MYFEMBREE TABS 47 MYLOTARG SOLR 17 myorisan caps 10mg 20mg 30mg 40mg 59 MYRBETRIQ TB24 25mg 50mg 59

N NABI-HB SOLN 54 nabumetone tabs 28 nadolol tabs 20mg 40mg 80mg 23 nadololbendroflumethiazide tabs 24 nadolol-bendroflumethiazide tabs 23 nafcillin sodium solr 10 nafcillin sodium solr injection 10 nafcillin sodium solr intravenous 10 NAFRINSE CHEW 51 NAFRINSE DROPS SOLN 51 naftifine hcl crea 55 naftifine hcl gel 55 NAGLAZYME SOLN 39 nalbuphine hcl soln 10mgml 20mgml 28 nalfon tabs 28 nalocet tabs 28 naloxone hcl liqd 33 naloxone hcl soaj 34 naloxone hcl soct 34 naloxone hcl soln 34 naloxone hcl sosy 34 naltrexone hcl tabs 34 naproxen sodium er tb24 28 naproxen sodium tabs 28 naproxen susp 28 naproxen tabs 28 naproxen tbec 28 naproxen-esomeprazole tbec 28

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 85

naratriptan hcl tabs 31 NARCAN LIQD 34 NATACYN SUSP 39 nateglinide tabs 60mg 120mg 46 NATPARA CART 25mcg 50mcg 75mcg

100mcg 47 NAYZILAM SOLN 30 necon 0535 (28) tabs 45 NECON 777 TABS 45 nefazodone hcl tabs 50mg 100mg 150mg

200mg 250mg 35 nelarabine soln 17 nembutal soln 32 neomycin sulfate tabs 10 neomycin-bacitracin zn-polymyx oint 39 neomycin-polymyxin b gu soln 55 neomycin-polymyxin-dexameth oint 40 neomycin-polymyxin-dexameth susp 40 neomycin-polymyxin-gramicidin soln 39 neomycin-polymyxin-hc soln 40 neomycin-polymyxin-hc susp 40 neo-polycin hc oint 40 neo-polycin oint 39 neo-synalar crea 57 NERLYNX TABS 17 NEULASTA ONPRO PSKT 22 NEULASTA SOSY 22 NEUPOGEN SOLN 480mcg16ml

300mcgml 22 NEUPOGEN SOSY 300mcg05ml

480mcg08ml 22 nevirapine er tb24 100mg 400mg 12 nevirapine susp 12 nevirapine tabs 12 NEXAVAR TABS 17 NEXVIAZYME SOLR 39 niacin er (antihyperlipidemic) tbcr 500mg

750mg 1000mg 23 niacor tabs 23 nicardipine hcl caps 20mg 30mg 24 NICARDIPINE HCL SOLN 24 NICOTROL INHA 20 nifedipine caps 10mg 20mg 24 nifedipine er osmotic release tb24 30mg

60mg 90mg 24 nifedipine er tb24 30mg 60mg 90mg 24 nikki tabs 45 nilutamide tabs 17 nimodipine caps 24

NINLARO CAPS 23mg 3mg 4mg 17 nisoldipine er tb24 85mg 17mg 20mg

255mg 30mg 34mg 40mg 24 nitazoxanide tabs 11 nitisinone caps 2mg 5mg 10mg 51 nitro-bid oint 26 NITRO-DUR PT24 03mghr 08mghr 26 NITROFURANTOIN MACROCRYSTAL

CAPS 13 NITROFURANTOIN MONOHYD MACRO

CAPS 13 nitrofurantoin susp 13 nitroglycerin pt24 01mghr 02mghr

04mghr 06mghr 26 nitroglycerin soln 26 nitroglycerin subl 03mg 04mg 06mg 26 nitropress soln 25 nitroprusside sodium soln 25 NITYR TABS 2mg 5mg 10mg 51 NIVESTYM SOLN 480mcg16ml

300mcgml 22 NIVESTYM SOSY 300mcg05ml

480mcg08ml 22 nizatidine caps 150mg 300mg 42 nizatidine soln 42 nolix crea 57 nolix lotn 57 nora-be tabs 45 norco tabs 28 NORDITROPIN FLEXPRO SOPN

5mg15ml 10mg15ml 15mg15ml 30mg3ml 48

norepinephrine bitartrate soln 21 norethin ace-eth estrad-fe caps 45 norethin ace-eth estrad-fe chew 45 norethin ace-eth estrad-fe tabs 45 norethindrone acetate tabs 48 norethindrone acet-ethinyl est tabs 45 norethindrone tabs 45 norethindrone-eth estradiol tabs 47 norethin-eth estradiol-fe chew 45 norgesic forte tabs 28 norgestimate-eth estradiol tabs 45 norgestim-eth estrad triphasic tabs 45 norlyroc tabs 45 NORPACE CR CP12 100mg 150mg 25 nortrel 0535 (28) tabs 45 nortrel 135 (21) tabs 45 nortrel 135 (28) tabs 45

86 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

nortrel 777 tabs 45 nortriptyline hcl caps 10mg 25mg 50mg

75mg 35 nortriptyline hcl soln 35 NORVIR CAPS 12 NORVIR PACK 12 NORVIR SOLN 12 NOURIANZ TABS 20mg 40mg 33 NOXAFIL SUSP 11 NPLATE SOLR 22 NUBEQA TABS 17 NUCALA SOAJ 53 NUCALA SOLR 53 NUCALA SOSY 53 NUCYNTA ER TB12 200mg 250mg 28 NUCYNTA TABS 28 NUEDEXTA CAPS 33 NULIBRY SOLR 51 NULOJIX SOLR 50 NUPLAZID CAPS 35 NUPLAZID TABS 10mg 17mg 35 NURTEC TBDP 31 NUTRILIPID EMUL INTRAVENOUS 37 NUTROPIN AQ NUSPIN 10 SOPN 48 NUZYRA SOLR 10 NUZYRA TABS 10 nyamyc powd 55 nylia 135 tabs 45 nylia 777 tabs 45 NYMALIZE SOLN 60mg20ml 6mgml 24 nymyo tabs 45 nystatin crea 55 nystatin oint 55 nystatin powd 55 nystatin susp 11 nystatin tabs 11 nystatin-triamcinolone crea 57 nystatin-triamcinolone oint 57 nystop powd 55 NYVEPRIA SOSY 22

O OCALIVA TABS 5mg 10mg 42 ocella tabs 45 OCREVUS SOLN 33 OCTAGAM SOLN INTRAVENOUS

1gm20ml 2gm20ml 54 octreotide acetate soln 500mcgml

1000mcgml 48

octreotide acetate soln 50mcgml 100mcgml 200mcgml 48

ODACTRA SUBL 51 ODEFSEY TABS 12 ODOMZO CAPS 17 OFEV CAPS 100mg 150mg 53 ofloxacin soln 39 ofloxacin tabs 10 ogestrel tabs 45 OGIVRI SOLR 17 olanzapine solr 35 olanzapine tabs 25mg 5mg 75mg 10mg

15mg 20mg 35 olanzapine tbdp 5mg 10mg 15mg 20mg

35 olanzapine-fluoxetine hcl caps 35 olmesartan medoxomil tabs 5mg 20mg

40mg 26 olmesartan medoxomil-hctz tabs 26 olmesartan-amlodipine-hctz tabs 24 olopatadine hcl soln 01 02 06 40 OLUMIANT TABS 1mg 2mg 50 omega-3-acid ethyl esters caps 23 omeprazole cpdr 10mg 20mg 40mg 42 omeprazole-sodium bicarbonate caps 42 omeprazole-sodium bicarbonate pack 42 OMNITROPE SOCT 5mg15ml

10mg15ml 48 OMNITROPE SOLR 48 ondansetron hcl soln 41 ondansetron hcl sosy 41 ondansetron hcl tabs 4mg 8mg 24mg 41 ondansetron tbdp 4mg 8mg 41 ONIVYDE

INJ 17 ONPATTRO SOLN 51 ONTRUZANT SOLR 150mg 420mg 17 ONUREG TABS 200mg 300mg 17 OPDIVO SOLN 100mg10ml 120mg12ml

240mg24ml 40mg4ml 17 OPDUALAG SOLN 17 OPIUM TINC 41 OPZELURA CREA 59 ORACEA CPDR 59 oralone pste 57 ORBACTIV SOLR 10 ORENCIA CLICKJECT SOAJ 50 ORENCIA SOLR 50

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 87

ORENCIA SOSY 50mg04ml 875mg07ml 125mgml 50

ORENITRAM TBCR 025mg 1mg 25mg 5mg 53

ORFADIN CAPS 51 ORFADIN SUSP 51 ORGOVYX TABS 47 ORILISSA TABS 150mg 200mg 47 ORKAMBI PACK 53 ORKAMBI TABS 53 ORLADEYO CAPS 110mg 150mg 51 orphenadrine citrate er tb12 20 orphenadrine citrate soln 20 orphenadrine-aspirin-caffeine tabs 28 orphengesic forte tabs 28 orsythia tabs 45 ORTIKOS CP24 6mg 9mg 43 oseltamivir phosphate caps 30mg 45mg

75mg 12 oseltamivir phosphate susr 12 OSMITROL SOLN 38 OTEZLA TABS 50 OTEZLA TBPK 50 ovide lotn 55 OXACILLIN SODIUM IN DEXTROSE SOLN

INTRAVENOUS 10 oxacillin sodium solr injection 1gm 2gm 10 oxacillin sodium solr intravenous 10 oxaliplatin soln 17 oxaliplatin solr 17 oxandrolone tabs 44 oxaprozin tabs 28 OXAYDO TABS 28 oxazepam caps 10mg 15mg 30mg 32 OXBRYTA TABS 21 OXBRYTA TBSO 21 oxcarbazepine susp 30 oxcarbazepine tabs 150mg 300mg 600mg

30 OXERVATE SOLN 41 oxiconazole nitrate crea 55 OXLUMO SOLN 51 OXTELLAR XR TB24 150mg 300mg

600mg 30 oxybutynin chloride er tb24 5mg 10mg

15mg 59 oxybutynin chloride syrp 59 oxybutynin chloride tabs 59 oxycodone hcl caps 28

oxycodone hcl conc 28 oxycodone hcl er t12a 10mg 15mg 20mg

30mg 40mg 60mg 80mg 28 oxycodone hcl soln 28 oxycodone hcl tabs 5mg 10mg 15mg

20mg 30mg 28 oxycodone-acetaminophen soln 28 oxycodone-acetaminophen tabs 28 oxycodone-acetaminophen tabs 5-300mg

75-300mg 10-300mg 28 oxycodone-aspirin tabs 28 oxycodone-ibuprofen tabs 28 OXYCONTIN T12A 10mg 15mg 20mg

30mg 40mg 60mg 80mg 28 oxymorphone hcl er tb12 5mg 75mg

10mg 15mg 20mg 30mg 40mg 28 oxymorphone hcl tabs 5mg 10mg 28 OXYTOCIN SOLN 47 OZEMPIC (025 OR 05 MGDOSE) SOPN

46 OZEMPIC (1 MGDOSE) SOPN 2mg15ml

4mg3ml 46 OZEMPIC (2 MGDOSE) SOPN 46

P pacerone tabs 100mg 200mg 400mg 25 paclitaxel conc 17 PACLITAXEL PROTEIN-BOUND PART

SUSR 100 MG 17 PADCEV SOLR 20mg 30mg 17 PALFORZIA (12 MG DAILY DOSE) CSPK

51 PALFORZIA (120 MG DAILY DOSE) CSPK

52 PALFORZIA (160 MG DAILY DOSE) CSPK

52 PALFORZIA (20 MG DAILY DOSE) CSPK

52 PALFORZIA (200 MG DAILY DOSE) CSPK

52 PALFORZIA (240 MG DAILY DOSE) CSPK

52 PALFORZIA (3 MG DAILY DOSE) CSPK 52 PALFORZIA (300 MG MAINTENANCE)

PACK 52 PALFORZIA (300 MG TITRATION) PACK

52 PALFORZIA (40 MG DAILY DOSE) CSPK

52

88 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

PALFORZIA (6 MG DAILY DOSE) CSPK 52 PALFORZIA (80 MG DAILY DOSE) CSPK

52 PALFORZIA INITIAL ESCALATION CSPK

52 PALIPERIDONE ER TB24 15mg 3mg

6mg 9mg 35 palonosetron hcl soln 41 palonosetron hcl sosy 41 PALYNZIQ SOSY 25mg05ml

10mg05ml 20mgml 39 pamidronate disodium soln 49 pamidronate disodium solr 49 panlor tabs 28 PANRETIN GEL 58 pantoprazole sodium pack 42 PANTOPRAZOLE SODIUM SOLR 42 pantoprazole sodium tbec 20mg 40mg 42 PANZYGA SOLN INTRAVENOUS

10gm100ml 1gm10ml 20gm200ml 25gm25ml 30gm300ml 5gm50ml 54

paraplatin soln 17 paricalcitol caps 1mcg 2mcg 4mcg 60 PARICALCITOL SOLN 60 paroex soln 39 paromomycin sulfate caps 11 paroxetine hcl er tb24 125mg 25mg

375mg 35 paroxetine hcl susp 35 paroxetine hcl tabs 10mg 20mg 35 paroxetine hcl tabs 30mg 40mg 35 paroxetine mesylate caps 35 paser pack 11 PEDIARIX SUSY 54 PEDVAX HIB SUSP 54 peg 3350electrolytes solr 42 peg 3350-kcl-na bicarb-nacl solr 42 peg-3350electrolytes solr 42 PEGANONE TABS 30 PEGASYS PROCLICK SOAJ

135mcg05ml 180mcg05ml 12 PEGASYS SOLN 12 PEGASYS SOSY 12 PEGINTRON KIT 12 PEG-PREP KIT 42 PEMAZYRE TABS 45mg 9mg 135mg 17 PEMFEXY SOLN 17 penicillamine caps 43 penicillamine tabs 43

PENICILLIN G POT IN DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS 10

penicillin g potassium solr injection 10 penicillin g procaine susp 10 penicillin g sodium solr injection 10 penicillin v potassium solr 10 penicillin v potassium tabs 10 PENTACEL SUSR 54 pentamidine isethionate inh 11 pentamidine isethionate inj 11 PENTASA CPCR 250mg 500mg 41 pentazocine-naloxone hcl tabs 28 pentobarbital sodium soln 32 pentoxifylline er tbcr 22 PEPAXTO SOLR 18 pepcid tabs 20mg 40mg 42 percocet tabs 28 perindopril erbumine tabs 2mg 4mg 8mg

26 periogard soln 39 PERJETA SOLN 18 permethrin crea 55 perphenazine tabs 2mg 4mg 8mg 16mg

35 perphenazine-amitriptyline tabs 35 PERSERIS PRSY 90mg 120mg 36 PEXEVA TABS 10mg 20mg 30mg 40mg

36 phenadoz supp 14 phenazo tabs 58 PHENAZOPYRIDINE HCL TABS 58 phenelzine sulfate tabs 36 phenergan soln 14 PHENOBARBITAL ELIX 32 PHENOBARBITAL SODIUM SOLN 32 PHENOBARBITAL TABS 32 phenoxybenzamine hcl caps 20 phenylephrine hcl soln 21 PHENYLEPHRINE HCL SOLN 41 phenytek caps 200mg 300mg 30 phenytoin chew 30 phenytoin sodium extended caps 100mg

200mg 300mg 30 phenytoin sodium soln 30 phenytoin susp 30 PHESGO SOLN 18 PHOSLYRA SOLN 38 PHOSPHASAL TABS 14 PHOSPHOLINE IODIDE SOLR 41

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 89

phrenilin forte caps 28 PHYSIOLYTE SOLN 52 PHYSIOSOL IRRIGATION SOLN 52 PIFELTRO TABS 12 pilocarpine hcl soln 1 2 4 41 pilocarpine hcl tabs 5mg 75mg 20 pimecrolimus crea 59 pimozide tabs 1mg 2mg 36 pimtrea tabs 45 pindolol tabs 5mg 10mg 24 pioglitazone hcl tabs 15mg 30mg 45mg 46 pioglitazone hcl-glimepiride tabs 46 pioglitazone hcl-metformin hcl tabs 46 piperacillin sod-tazobactam so solr 10 piperacillin sod-tazobactam so solr

intravenous 10 PIQRAY (200 MG DAILY DOSE) TBPK 18 PIQRAY (250 MG DAILY DOSE) TBPK 18 PIQRAY (300 MG DAILY DOSE) TBPK 18 pirfenidone tabs 267mg 801mg 53 pirmella 135 tabs 45 piroxicam caps 10mg 20mg 28 PLASMA-LYTE 148 SOLN INTRAVENOUS

38 PLASMA-LYTE A SOLN INTRAVENOUS 38 PLEGRIDY SOPN 33 PLEGRIDY SOSY 33 PLEGRIDY STARTER PACK SOPN 33 PLEGRIDY STARTER PACK SOSY 33 plenamine soln intravenous 37 podofilox soln 59 POLIVY SOLR 30mg 140mg 18 polocaine soln 52 polocaine-mpf soln 52 polycin oint 39 polymyxin b sulfate solr injection 10 polymyxin b-trimethoprim soln 39 POMALYST CAPS 1mg 2mg 3mg 4mg 18 PONVORY STARTER PACK TBPK 33 PONVORY TABS 33 portia-28 tabs 45 PORTRAZZA SOLN 18 posaconazole tbec 11 POT amp SOD CIT-CIT AC SOLN 37 POTASSIUM ACETATE SOLN 38 potassium chloride crys er tbcr 10meq

20meq 38 potassium chloride er cpcr 8meq 10meq 38

POTASSIUM CHLORIDE ER TBCR 8meq 10meq 20meq 38

POTASSIUM CHLORIDE IN DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS 38

POTASSIUM CHLORIDE IN NACL SOLN INTRAVENOUS 38

POTASSIUM CHLORIDE PACK 38 POTASSIUM CHLORIDE SOLN 10 20

38 potassium chloride soln intravenous

10meq100ml 20meq100ml 40meq100ml 2meqml 39

potassium citrate er tbcr 15meq 540mg 1080mg 37

POTASSIUM PHOSPHATES SOLN 39 POTASSIUM PHOSPHATES(66 MEQ K)

SOLN 39 POTELIGEO SOLN 18 PR BENZOYL PEROXIDE WASH LIQD 55 PRADAXA CAPS 75mg 110mg 150mg 22 pramipexole dihydrochloride er tb24

0375mg 075mg 15mg 225mg 3mg 375mg 45mg 32

pramipexole dihydrochloride tabs 0125mg 025mg 05mg 075mg 1mg 15mg 32

PRAMOX GEL 58 prandin tabs 1mg 2mg 46 prasugrel hcl tabs 5mg 10mg 22 pravastatin sodium tabs 10mg 20mg

40mg 80mg 23 praziquantel tabs 8 prazosin hcl caps 1mg 2mg 5mg 22 PRED MILD SUSP 40 PRED-G SOP OINT 40 PRED-G SUSP 40 prednicarbate crea 57 prednicarbate oint 57 prednisolone acetate susp 40 prednisolone sodium phosphate soln 40 PREDNISOLONE SODIUM PHOSPHATE

SOLN 10mg5ml 20mg5ml 25mg5ml 5mg5ml 43

prednisolone sodium phosphate tbdp 10mg 15mg 30mg 43

prednisolone soln 40 43 prednisone intensol conc 43 prednisone soln 43 prednisone tabs 1mg 25mg 5mg 10mg

20mg 50mg 43

90 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

prednisone tbpk 43 prefest tabs 47 pregabalin caps 25mg 50mg 75mg

100mg 150mg 200mg 225mg 300mg 30

pregabalin er tb24 825mg 165mg 330mg 28

pregabalin soln 30 PREHEVBRIO SUSP 54 PREMARIN SOLR 47 premasol soln intravenous 37 PRENATAL TABS 60 PRETOMANID TABS 11 prevalite pack 23 prevalite powd 23 previfem tabs 45 PREVYMIS SOLN 240mg12ml

480mg24ml 12 PREVYMIS TABS 240mg 480mg 13 PREZCOBIX TABS 13 PREZISTA SUSP 13 PREZISTA TABS 75mg 150mg 600mg

800mg 13 PRIFTIN TABS 11 PRIMAQUINE PHOSPHATE TABS 11 primidone tabs 50mg 250mg 30 primlev tabs 28 probenecid tabs 39 procainamide hcl soln 25 PROCALAMINE SOLN INTRAVENOUS 37 procentra soln 29 prochlorperazine edisylate soln 36 prochlorperazine maleate tabs 36 prochlorperazine supp 36 PROCRIT SOLN 20000unitml

40000unitml 22 PROCRIT SOLN 2000unitml 3000unitml

4000unitml 10000unitml 22 proctofoam hc foam 58 procto-med hc crea 57 procto-pak crea 57 proctosol hc crea 57 proctozone-hc crea 57 PROCYSBI CPDR 25mg 75mg 52 PROCYSBI PACK 75mg 300mg 52 progesterone caps 100mg 200mg 48 progesterone oil 48 PROGRAF PACK 50 PROGRAF PACK 02mg 50

PROGRAF SOLN 50 prolate soln 28 prolate tabs 28 PROLEUKIN SOLR 18 PROMACTA PACK 125mg 25mg 22 PROMACTA TABS 125mg 25mg 50mg

75mg 22 promethazine hcl soln 14 promethazine hcl supp 14 promethazine hcl syrp 14 promethazine hcl tabs 14 promethazine-phenylephrine syrp 14 promethegan supp 14 propafenone hcl er cp12 225mg 325mg

425mg 25 propafenone hcl tabs 150mg 225mg

300mg 25 propantheline bromide tabs 20 proparacaine hcl soln 41 propranolol hcl er cp24 60mg 80mg

120mg 160mg 24 propranolol hcl soln 20mg5ml 40mg5ml 24 propranolol hcl tabs 10mg 20mg 40mg

60mg 80mg 24 propranolol-hctz tabs 24 propylthiouracil tabs 49 PROQUAD SUSR 54 protriptyline hcl tabs 5mg 10mg 36 psorcon crea 57 PULMICORT FLEXHALER AEPB 53 PULMOZYME SOLN 39 PURIXAN SUSP 18 PYLERA CAPS 42 pyrazinamide tabs 11 pyridostigmine bromide er tbcr 20 pyridostigmine bromide soln 20 pyridostigmine bromide tabs 30mg 60mg 20 pyrimethamine tabs 11 PYRUKYND TABS 5mg 20mg 50mg 52 PYRUKYND TAPER PACK TBPK 52

Q QDOLO SOLN 28 QINLOCK TABS 18 QUADRACEL SUSP 54 questran light powd 23 questran pack 23 questran powd 23

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 91

quetiapine fumarate er tb24 50mg 150mg 200mg 300mg 400mg 36

quetiapine fumarate tabs 25mg 50mg 100mg 200mg 300mg 400mg 36

quinapril hcl tabs 5mg 10mg 20mg 40mg 26

quinapril-hydrochlorothiazide tabs 26 quinidine gluconate er tbcr 25 QUINIDINE GLUCONATE SOLN 25 quinidine sulfate tabs 200mg 300mg 25 quinine sulfate caps 11 QULIPTA TABS 10mg 30mg 60mg 31

R RABAVERT SUSR 54 rabeprazole sodium cpsp 42 rabeprazole sodium tbec 42 RADIAURA CREA 57 RADICAVA ORS STARTER KIT SUSP 33 RADICAVA ORS SUSP 33 RADICAVA SOLN 33 raloxifene hcl tabs 47 ramelteon tabs 32 ramipril caps 125mg 25mg 5mg 10mg 26 ranolazine er tb12 500mg 1000mg 25 RAPIVAB SOLN 13 rasagiline mesylate tabs 05mg 1mg 32 RASUVO SOAJ 50 RAVICTI LIQD 37 RAYALDEE CPCR 60 REBETOL SOLN 13 REBIF REBIDOSE SOAJ 22mcg05ml

44mcg05ml 33 REBIF REBIDOSE TITRATION PACK

SOAJ 33 REBIF SOSY 22mcg05ml 44mcg05ml 33 REBIF TITRATION PACK SOSY 33 REBLOZYL SOLR 25mg 75mg 22 RECARBRIO SOLR 10 reclipsen tabs 45 RECOMBIVAX HB SUSP 5mcg05ml

10mcgml 40mcgml 54 RECORLEV TABS 52 RECTIV OINT 59 REGONOL SOLN 20 REGRANEX GEL 59 relafen ds tabs 28 RELENZA DISKHALER AEPB 13

RELEUKO SOLN 300mcgml 480mcg16ml 22

RELEUKO SOSY 300mcg05ml 480mcg08ml 22

relexxii tbcr 29 RELISTOR SOLN 8mg04ml 12mg06ml

42 RELISTOR TABS 42 reltone caps 200mg 400mg 42 REMICADE SOLR INTRAVENOUS 50 RENFLEXIS SOLR 50 repaglinide tabs 05mg 1mg 2mg 46 repaglinide-metformin hcl tabs 46 REPATHA SOSY 23 REPATHA SURECLICK SOAJ 23 RESCRIPTOR TABS 100mg 200mg 13 RESTASIS MULTIDOSE EMUL 40 RETACRIT SOLN 22 RETACRIT SOLN 20000unitml 22 RETEVMO CAPS 40mg 80mg 18 RETIN-A CREA 0025 005 01 58 RETIN-A GEL 001 0025 58 RETIN-A MICRO GEL 004 01 58 RETIN-A MICRO PUMP GEL 004 01

58 RETISERT IMPL 40 RETROVIR SOLN 13 REVCOVI SOLN 39 REVLIMID CAPS 25mg 5mg 10mg

15mg 20mg 25mg 18 REXULTI TABS 025mg 05mg 1mg 2mg

3mg 4mg 36 REYATAZ PACK 13 REZUROCK TABS 52 RIABNI SOLN 100mg10ml 500mg50ml 18 ribasphere caps 13 ribasphere ribapak (1000 pack) tbpk 13 ribasphere ribapak (1200 pack) tbpk 13 ribasphere tabs 13 ribavirin caps 13 ribavirin solr 13 ribavirin tabs 13 RIDAURA CAPS 52 rifabutin caps 11 RIFADIN CAPS 11 rifamate caps 11 rifampin caps 150mg 300mg 11 rifampin solr intravenous 11 riluzole tabs 33

92 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

rimantadine hcl tabs 13 RIMSO-50 SOLN 52 RINGERS IRRIGATION SOLN 52 RINGERS SOLN 38 39 51 RINVOQ TB24 15mg 30mg 45mg 50 risedronate sodium tabs 5mg 30mg 35mg

150mg 49 risedronate sodium tbec 49 RISPERDAL CONSTA SRER 125mg

25mg 36 RISPERDAL CONSTA SRER 375mg

50mg 36 RISPERIDONE SOLN 36 risperidone tabs 025mg 05mg 1mg 2mg

3mg 4mg 36 risperidone tbdp 025mg 05mg 1mg 2mg

3mg 4mg 36 ritonavir tabs 12 13 RITUXAN HYCELA SOLN 18 RITUXAN SOLN 18 rivastigmine pt24 46mg24hr 95mg24hr

133mg24hr 20 rivastigmine tartrate caps 15mg 3mg

45mg 6mg 20 rivelsa tabs 45 rizatriptan benzoate tabs 31 rizatriptan benzoate tbdp 31 ROMIDEPSIN SOLN 18 ropinirole hcl er tb24 2mg 4mg 6mg 8mg

12mg 32 ropinirole hcl tabs 025mg 05mg 1mg

2mg 3mg 4mg 5mg 32 ropivacaine hcl soln 52 rosuvastatin calcium tabs 5mg 10mg

20mg 40mg 23 ROTARIX SUSR 54 ROTATEQ SOLN 54 roweepra tabs 500mg 750mg 1000mg 30 roweepra xr tb24 500mg 750mg 30 ROZLYTREK CAPS 100mg 200mg 18 RUBRACA TABS 200mg 250mg 300mg 18 RUCONEST SOLR INTRAVENOUS 21 rufinamide susp 30 rufinamide tabs 200mg 400mg 30 RUKOBIA TB12 13 RUXIENCE SOLN 100mg10ml

500mg50ml 18 RYBREVANT SOLN 18 ryclora soln 14

RYDAPT CAPS 18 RYLAZE SOLN 18 RYNODERM CREA 59 ryvent tabs 14

S SAIZEN CLICKEASY SOLR 48 SAIZEN SOLR 5mg 88mg 48 SAIZENPREP SOLR 48 sajazir soln 21 SALEX SHAM 59 SALICYLIC ACID CREA 59 SALICYLIC ACID ER SOLN 59 SALICYLIC ACID FOAM 59 SALICYLIC ACID GEL 59 SALICYLIC ACID SHAM 59 SALICYLIC ACID-CLEANSER KIT 59 SALSALATE TABS 28 SANCUSO PTCH 42 SANDIMMUNE ORAL SOLN 100mgml 50 SANDOSTATIN LAR DEPOT KIT 10mg

20mg 30mg 48 SANTYL OINT 59 SAPHNELO SOLN 50 SAPHRIS SUBL 25mg 5mg 10mg 36 sapropterin dihydrochloride pack 100mg

500mg 52 sapropterin dihydrochloride tabs 52 SARCLISA SOLN 500mg25ml 100mg5ml

18 SCEMBLIX TABS 20mg 40mg 18 scopolamine pt72 42 seconal caps 32 SECUADO PT24 38mg24hr 57mg24hr

76mg24hr 36 selegiline hcl caps 32 selegiline hcl tabs 32 selenium sulfide lotn 55 SELENIUM SULFIDE SHAM 55 SELZENTRY SOLN 13 SELZENTRY TABS 25mg 75mg 13 SENSORCAINE SOLN 52 sensorcaineepinephrine soln 52 sensorcaine-mpf soln 52 sensorcaine-mpfepinephrine soln 52 SEREVENT DISKUS AEPB 21 SEROSTIM SOLR 4mg 5mg 6mg 48 SERTRALINE HCL CAPS 150mg 200mg

36

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 93

sertraline hcl conc 36 sertraline hcl tabs 25mg 50mg 100mg 36 setlakin tabs 45 sevelamer carbonate pack 08gm 24gm 38 sevelamer carbonate tabs 38 sevelamer hcl tabs 400mg 800mg 38 SEYSARA TABS 60mg 100mg 150mg 10 sharobel tabs 45 SHINGRIX SUSR 54 SIGNIFOR LAR SRER 10mg 20mg 30mg

40mg 60mg 48 SIGNIFOR SOLN 03mgml 06mgml

09mgml 48 SIKLOS TABS 18 sildenafil citrate soln 26 sildenafil citrate susr 26 sildenafil citrate tabs 26 SILIQ SOSY 59 silodosin caps 4mg 8mg 21 SILVER SULFADIAZINE CREA 55 SIMPONI ARIA SOLN 50 SIMPONI SOAJ 50mg05ml 100mgml 50 SIMPONI SOSY 50mg05ml 100mgml 50 simvastatin tabs 5mg 10mg 20mg 40mg

80mg 23 sirolimus soln 50 sirolimus tabs 05mg 1mg 2mg 50 SIRTURO TABS 20mg 100mg 11 SIVEXTRO SOLR INTRAVENOUS 10 SIVEXTRO TABS 10 SKYRIZI (150 MG DOSE) PSKT 59 SKYRIZI PEN SOAJ 59 SKYRIZI SOSY 59 SKYTROFA CART 3mg 36mg 43mg

52mg 63mg 76mg 91mg 11mg 133mg 47

sod benz-sod phenylacet soln 37 SODIUM ACETATE SOLN 37 SODIUM BICARBONATE SOLN 37 SODIUM CHLORIDE (PF) SOLN 39 SODIUM CHLORIDE SOLN 39 52 SODIUM CHLORIDE SOLN

INTRAVENOUS 045 09 3 5 39 SODIUM FLUORIDE CHEW 025mg

05mg 1mg 52 SODIUM FLUORIDE SOLN 52 sodium phenylbutyrate powd 37 sodium phenylbutyrate tabs 37 SODIUM PHOSPHATES SOLN 39

sodium polystyrene sulfonate powd 38 sodium polystyrene sulfonate susp 38 sofosbuvir-velpatasvir tabs 13 solifenacin succinate tabs 5mg 10mg 59 SOLTAMOX SOLN 18 SOLU-CORTEF SOLR 43 SOLU-MEDROL SOLR 43 SOMATULINE DEPOT SOLN 60mg02ml

90mg03ml 120mg05ml 48 SOMAVERT SOLR 10mg 15mg 20mg

25mg 30mg 48 sorine tabs 80mg 120mg 160mg 240mg

24 sotalol hcl (af) tabs 80mg 120mg 160mg 24 sotalol hcl tabs 80mg 120mg 160mg

240mg 24 SOTYLIZE SOLN 24 SOVALDI PACK 150mg 200mg 13 SOVALDI TABS 200mg 400mg 13 SPIRIVA RESPIMAT AERS 20 SPIRIVA RESPIMAT AERS 25mcgact 20 spironolactone tabs 25mg 50mg 100mg 26 spironolactone-hctz tabs 26 SPRAVATO (56 MG DOSE) SOPK 36 SPRAVATO (84 MG DOSE) SOPK 36 sprintec 28 tabs 45 SPRITAM TB3D 250mg 500mg 750mg

1000mg 30 SPRYCEL TABS 20mg 50mg 70mg

80mg 100mg 140mg 18 sps susp 38 sronyx tabs 45 SSD CREA 55 stavudine caps 15mg 20mg 30mg 40mg

13 STELARA SOLN 45mg05ml 130mg26ml

59 STELARA SOSY 45mg05ml 90mgml 59 STERILE WATER FOR IRRIGATION SOLN

52 STIMATE SOLN 47 STIOLTO RESPIMAT AERS 20 STIVARGA TABS 18 STRENSIQ SOLN 18mg045ml

28mg07ml 80mg08ml 40mgml 39 streptomycin sulfate solr 10 STRIBILD TABS 13 STRIVERDI RESPIMAT AERS 21

94 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

SUBLOCADE SOSY 100mg05ml 300mg15ml 34

SUBSYS LIQD 1200mcg 1600mcg 28 subvenite starter kit-blue kit 30 subvenite starter kit-green kit 30 subvenite starter kit-orange kit 30 subvenite tabs 25mg 100mg 150mg

200mg 31 succinylcholine chloride soln 20 SUCRAID SOLN 39 sucralfate susp 42 sucralfate tabs 42 sulfacetamide sodium (acne) lotn 55 sulfacetamide sodium oint 39 sulfacetamide sodium soln 39 sulfacetamide-prednisolone soln 40 sulfadiazine tabs 10 sulfamethoxazole-trimethoprim soln 10 sulfamethoxazole-trimethoprim susp 10 sulfamethoxazole-trimethoprim tabs 10 SULFAMYLON CREA 55 sulfasalazine tabs 10 sulfasalazine tbec 10 SULFATRIM PEDIATRIC SUSP 10 sulindac tabs 28 sumatriptan soln 31 sumatriptan succinate refill soct 31 sumatriptan succinate soaj 31 sumatriptan succinate soln 31 sumatriptan succinate sosy 31 sumatriptan succinate tabs 31 sunitinib malate caps 125mg 25mg

375mg 50mg 18 suprax chew 10 SUPREP BOWEL PREP KIT SOLN 42 SUSVIMO (IMPLANT 1ST FILL) SOLN 41 SUSVIMO (IMPLANT REFILL) SOLN 41 SUTENT CAPS 125mg 25mg 375mg

50mg 18 syeda tabs 45 SYLVANT SOLR 100mg 400mg 18 SYMBICORT AERO 53 SYMDEKO TBPK 53 SYMFI LO TABS 13 SYMFI TABS 13 SYMLINPEN 120 SOPN 46 SYMLINPEN 60 SOPN 46 SYMPAZAN FILM 10mg 20mg 31 SYMPAZAN FILM 5mg 31

SYMTUZA TABS 13 SYNAGIS SOLN 50mg05ml 100mgml 13 SYNAREL SOLN 47 SYNDROS SOLN 42 SYNERCID SOLR 10 SYNRIBO SOLR 18

T TABLOID TABS 18 TABRECTA TABS 150mg 200mg 18 tacrolimus caps 05mg 1mg 5mg 51 TACROLIMUS OINT 01 003 59 tadalafil (pah) tabs 20mg 26 tadalafil tabs 25mg 5mg 26 TAFINLAR CAPS 50mg 75mg 18 TAGRISSO TABS 40mg 80mg 18 TAKHZYRO SOLN 52 TAKHZYRO SOSY 52 TALTZ SOAJ 59 TALTZ SOSY 59 TALZENNA CAPS 025mg 05mg 075mg

1mg 18 tamoxifen citrate tabs 18 tamsulosin hcl caps 21 49 tapazole tabs 5mg 10mg 49 taperdex 12-day tbpk 43 taperdex 6-day tbpk 43 taperdex 7-day tbpk 43 targadox tabs 10 TARGRETIN GEL 58 tarina 24 fe tabs 45 tarina fe 120 eq tabs 45 TARPEYO CPDR 43 TASIGNA CAPS 50mg 150mg 200mg 18 TAVALISSE TABS 100mg 150mg 22 TAVNEOS CAPS 52 taysofy caps 45 tazarotene crea 59 tazarotene foam 59 tazicef solr injection 10 tazicef solr intravenous 2gm 6gm 10 TAZORAC CREA 59 TAZORAC GEL 005 01 59 taztia xt cp24 120mg 180mg 240mg

300mg 360mg 24 TAZVERIK TABS 18 TDVAX SUSP 54 TECENTRIQ SOLN 840mg14ml

1200mg20ml 18

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 95

TEFLARO SOLR INTRAVENOUS 10 TEGSEDI SOSY 52 telmisartan tabs 20mg 40mg 80mg 26 telmisartan-amlodipine tabs 24 telmisartan-hctz tabs 26 TEMAZEPAM CAPS 75mg 15mg 225mg

30mg 32 temsirolimus soln 18 tencon tabs 28 TENIPOSIDE SOLN 18 TENIVAC INJ 54 tenofovir disoproxil fumarate tabs 13 TEPADINA SOLR 18 TEPEZZA SOLR 41 TEPMETKO TABS 18 terazosin hcl caps 1mg 2mg 5mg 10mg 23 terbinafine hcl tabs 11 terbutaline sulfate soln 21 terbutaline sulfate tabs 25mg 5mg 21 terconazole crea 56 terconazole supp 56 TERIPARATIDE (RECOMBINANT) SOPN

47 testosterone cypionate soln 100mgml

200mgml 44 testosterone enanthate soln 44 testosterone gel 1 162

2025mg125gm 405mg25gm 10mgact 44

testosterone soln 44 tetrabenazine tabs 125mg 25mg 33 TETRACAINE HCL SOLN 41 tetracycline hcl caps 250mg 500mg 10 texacort soln 57 TEZSPIRE SOSY 53 THALOMID CAPS 50mg 100mg 150mg

200mg 18 theo-24 cp24 100mg 200mg 300mg

400mg 59 theophylline er tb12 100mg 200mg

300mg 450mg 59 theophylline er tb24 400mg 600mg 59 theophylline soln 59 THIOLA EC TBEC 100mg 300mg 52 THIOLA TABS 52 thioridazine hcl tabs 10mg 25mg 50mg

100mg 36 thiotepa solr 15mg 100mg 18 thiothixene caps 1mg 2mg 5mg 10mg 36

THYROGEN SOLR 52 tiadylt er cp24 120mg 180mg 240mg

300mg 360mg 420mg 24 tiagabine hcl tabs 2mg 4mg 12mg 16mg

31 TIBSOVO TABS 18 TICOVAC SUSY 54 TIGECYCLINE SOLR INTRAVENOUS 10 TIGLUTIK SUSP 33 tilia fe tabs 45 timolol maleate (once-daily) soln 41 timolol maleate pf soln 41 TIMOLOL MALEATE SOLG 025 05 41 timolol maleate soln 025 05 41 timolol maleate tabs 5mg 10mg 20mg 24 tinidazole tabs 11 tiopronin tabs 52 TIS-U-SOL SOLN 52 TIVDAK SOLR 18 TIVICAY PD TBSO 13 TIVICAY TABS 10mg 25mg 50mg 13 tizanidine hcl caps 20 tizanidine hcl tabs 20 TOBI PODHALER CAPS 53 TOBRADEX OINT 40 TOBRADEX ST SUSP 40 tobramycin nebu 300mg4ml 300mg5ml 53 tobramycin soln 39 tobramycin sulfate soln injection 80mg2ml

10mgml 10 tobramycin-dexamethasone susp 40 TOBREX OINT 39 tofranil tabs 10mg 25mg 50mg 36 tolazamide tabs 250mg 500mg 46 tolbutamide tabs 46 tolcapone tabs 32 tolmetin sodium caps 28 tolmetin sodium tabs 28 TOLSURA CAPS 11 tolterodine tartrate er cp24 2mg 4mg 59 tolterodine tartrate tabs 59 tolvaptan tabs 15mg 30mg 38 TOPEX TOPICAL ANESTHETIC AERO 58 topicort crea 005 025 57 topicort gel 57 topicort oint 57 topiramate cpsp 15mg 25mg 31 topiramate er cs24 25mg 50mg 100mg

150mg 200mg 31

96 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

topiramate tabs 25mg 50mg 100mg 200mg 31

toposar soln 18 TOPOTECAN HCL SOLN 18 topotecan hcl solr 18 toremifene citrate tabs 18 torsemide tabs 5mg 10mg 20mg 100mg

38 TPN ELECTROLYTES CONC

INTRAVENOUS 39 TRACLEER TBSO 53 TRADJENTA TABS 46 tramadol hcl er (biphasic) tb24 100mg

200mg 300mg 28 tramadol hcl er cp24 100mg 150mg

200mg 300mg 28 tramadol hcl er tb24 100mg 200mg 300mg

28 tramadol hcl soln 28 tramadol hcl tabs 50mg 100mg 28 tramadol-acetaminophen tabs 28 trandolapril tabs 1mg 2mg 4mg 26 trandolapril-verapamil hcl er tbcr 24 tranexamic acid soln 22 tranexamic acid tabs 22 tranylcypromine sulfate tabs 36 TRAVASOL SOLN INTRAVENOUS 37 travoprost (bak free) soln 41 TRAZIMERA SOLR 150mg 420mg 18 trazodone hcl tabs 150mg 300mg 36 trazodone hcl tabs 50mg 100mg 36 TRECATOR TABS 11 TRELSTAR MIXJECT SUSR 18 TREMFYA SOPN 59 TREMFYA SOSY 59 treprostinil soln 20mg20ml 50mg20ml

100mg20ml 200mg20ml 53 tretinoin caps 18 tretinoin crea 0025 005 01 58 tretinoin gel 001 0025 005 58 tretinoin microsphere gel 004 01 58 tretinoin microsphere pump gel 004

01 58 trexall tabs 5mg 75mg 10mg 15mg 18 trezix caps 29 triamcinolone acetonide aers 57 triamcinolone acetonide crea 0025

01 05 57

triamcinolone acetonide lotn 0025 01 57

triamcinolone acetonide oint 0025 005 01 05 57

triamcinolone acetonide pste 57 triamcinolone acetonide susp 43 triamterene caps 50mg 100mg 38 triamterene-hctz caps 38 triamterene-hctz tabs 38 trianex oint 57 triazolam tabs 0125mg 025mg 32 TRICITRATES SOLN 37 triderm crea 01 05 57 trientine hcl caps 43 tri-estarylla tabs 45 trifluoperazine hcl tabs 1mg 2mg 5mg

10mg 36 trifluridine soln 39 trihexyphenidyl hcl soln 32 trihexyphenidyl hcl tabs 2mg 5mg 32 TRIKAFTA TBPK 53 tri-legest fe tabs 45 tri-lo-estarylla tabs 45 tri-lo-sprintec tabs 45 trilyte solr 42 trimethobenzamide hcl caps 42 TRIMETHOPRIM TABS 14 tri-mili tabs 45 trimipramine maleate caps 25mg 50mg

100mg 36 TRINESSA (28) TABS 45 TRINTELLIX TABS 5mg 10mg 20mg 36 tri-nymyo tabs 45 tri-previfem tabs 45 TRIPTODUR SRER 47 TRISENOX SOLN 18 tri-sprintec tabs 45 tritocin oint 57 TRIUMEQ PD TBSO 13 TRIUMEQ TABS 13 trivora (28) tabs 45 tri-vylibra lo tabs 45 tri-vylibra tabs 45 TRIZIVIR TABS 13 TRODELVY SOLR 18 TROKENDI XR CP24 25mg 50mg 100mg

200mg 31 TROPHAMINE SOLN INTRAVENOUS 37 trospium chloride er cp24 59

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 97

trospium chloride tabs 59 TRULANCE TABS 42 TRUMENBA SUSY 54 TRUSELTIQ (100MG DAILY DOSE) CPPK

18 TRUSELTIQ (125MG DAILY DOSE) CPPK

18 TRUSELTIQ (50MG DAILY DOSE) CPPK

19 TRUSELTIQ (75MG DAILY DOSE) CPPK

19 TRUXIMA SOLN 100mg10ml 500mg50ml

19 TUKYSA TABS 50mg 150mg 19 TURALIO CAPS 19 TWINRIX SUSY 54 TYBOST TABS 13 tydemy tabs 45 tylenol with codeine 3 tabs 29 tylenol with codeine 4 tabs 29 TYMLOS SOPN 47 TYPHIM VI SOLN 54 TYPHIM VI SOSY 54 TYVASO REFILL SOLN 53 TYVASO STARTER SOLN 53

U UBRELVY TABS 50mg 100mg 31 UDENYCA SOSY 22 UKONIQ TABS 19 ULTOMIRIS SOLN 52 UMECTA MOUSSE FOAM 59 UNITHROID TABS 25mcg 50mcg 75mcg

88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 300mcg 49

UNITUXIN SOLN 19 UPTRAVI SOLR 53 UPTRAVI TABS 200mcg 400mcg 600mcg

800mcg 1000mcg 1200mcg 1400mcg 1600mcg 53

UPTRAVI TBPK 53 UREA CREA 39 59 UREA LOTN 40 59 UREA-C40 LOTN 59 urecholine tabs 5mg 10mg 25mg 50mg 20 uredeb crea 59 URETRON DS TABS 14 URIN DS TABS 14

ursodiol caps 200mg 400mg 42 ursodiol caps 300mg 42 ursodiol tabs 250mg 500mg 42 URYL TABS 14 USTELL CAPS 14 UTICAP CAPS 14 UTIRA-C TABS 14 UTRONA-C TABS 14

V VABYSMO SOLN 41 valacyclovir hcl tabs 1gm 500mg 13 VALCHLOR GEL 59 valganciclovir hcl solr 13 valganciclovir hcl tabs 13 valproate sodium soln 31 valproic acid caps 31 valproic acid soln 31 valrubicin soln 19 valsartan soln 26 valsartan tabs 40mg 80mg 160mg 320mg

26 valsartan-hydrochlorothiazide tabs 26 VALTOCO 10 MG DOSE LIQD 31 VALTOCO 15 MG DOSE LQPK 31 VALTOCO 20 MG DOSE LQPK 31 VALTOCO 5 MG DOSE LIQD 31 vanatol lq soln 29 vancomycin hcl caps 10 vancomycin hcl solr 250mg5ml 10 vancomycin hcl solr intravenous 1gm

10gm 500mg 10 vancomycin hcl solr intravenous 5gm

750mg 10 VANDAZOLE GEL 56 VANOXIDE-HC LOTN 57 VANTAS KIT 19 VAQTA SUSP 54 varenicline tartrate misc 20 varenicline tartrate tabs 05mg 1mg 20 VARIVAX INJ 55 VARIZIG SOLN 54 VASCEPA CAPS 1gm 23 VAXCHORA SUSR 55 vecamyl tabs 25 VECTICAL OINT 59 VEKLURY SOLN 13 VEKLURY SOLR 13 VELCADE SOLR 19

98 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

velivet tabs 45 VELPHORO CHEW 38 VELTASSA PACK 84gm 168gm 252gm

38 VEMLIDY TABS 13 VENCLEXTA STARTING PACK TBPK 19 VENCLEXTA TABS 10mg 19 VENCLEXTA TABS 50mg 100mg 19 venlafaxine hcl er cp24 375mg 75mg

150mg 36 venlafaxine hcl er tb24 375mg 75mg

150mg 225mg 36 venlafaxine hcl tabs 25mg 375mg 50mg

75mg 100mg 36 VENTAVIS SOLN 10mcgml 20mcgml 53 verapamil hcl er tbcr 120mg 180mg 240mg

24 verapamil hcl soln 24 verapamil hcl tabs 40mg 80mg 120mg 24 veripred 20 soln 43 VERKAZIA EMUL 40 VERSACLOZ SUSP 36 VERZENIO TABS 50mg 100mg 150mg

200mg 19 vestura tabs 45 VIBERZI TABS 75mg 100mg 42 vicodin es tabs 29 vicodin hp tabs 29 vicodin tabs 29 VICTOZA SOPN 46 VIDEX EC CPDR 13 VIDEX SOLR 2gm 4gm 13 VIEKIRA PAK TBPK 13 VIEKIRA XR TB24 13 vienva tabs 46 vigabatrin pack 31 vigabatrin tabs 31 VIIBRYD STARTER PACK KIT 36 VIIBRYD TABS 10mg 20mg 40mg 36 VIJOICE TBPK 52 VILTEPSO SOLN 52 VIMIZIM SOLN 39 VIMPAT SOLN 31 vinblastine sulfate soln 19 vincasar pfs soln 19 vincristine sulfate soln 19 vinorelbine tartrate soln 19 VIRACEPT TABS 250mg 625mg 13 VIREAD POWD 13

VIREAD TABS 150mg 13 VIREAD TABS 200mg 250mg 13 VISTOGARD PACK 49 VITRAKVI CAPS 25mg 100mg 19 VITRAKVI SOLN 19 VIVITROL SUSR 34 VIZIMPRO TABS 15mg 30mg 45mg 19 VOCABRIA TABS 13 VONJO CAPS 19 VORAXAZE SOLR 49 voriconazole solr intravenous 11 voriconazole susr 11 voriconazole tabs 11 VOSEVI TABS 13 VOTRIENT TABS 19 VOXZOGO SOLR 04mg 056mg 12mg 52 VPRIV SOLR 39 VRAYLAR CAPS 15mg 3mg 45mg 6mg

36 VRAYLAR CPPK 36 VTAMA CREA 59 VUMERITY (STARTER) CPDR 52 VUMERITY CPDR 52 vyfemla tabs 46 vylibra tabs 45 46 VYNDAMAX CAPS 25 VYNDAQEL CAPS 25 VYONDYS 53 SOLN 52 VYVANSE CAPS 10mg 20mg 30mg

40mg 50mg 60mg 70mg 29 VYVGART SOLN 52 VYXEOS SUSR 19

W WAKIX TABS 445mg 178mg 29 warfarin sodium tabs 1mg 2mg 25mg

3mg 4mg 5mg 6mg 10mg 22 WATER FOR IRRIGATION STERILE

SOLN 52 WELIREG TABS 19 wixela inhub aepb 53 wymzya fe chew 46 WYNZORA CREA 57

X XALKORI CAPS 200mg 250mg 19 XARELTO STARTER PACK TBPK 22 XARELTO SUSR 22

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 99

XARELTO TABS 25mg 10mg 15mg 20mg 22

XATMEP SOLN 19 XCOPRI (250 MG DAILY DOSE) TBPK 31 XCOPRI (350 MG DAILY DOSE) TBPK 31 XCOPRI TABS 200mg 31 XCOPRI TABS 50mg 100mg 150mg 31 XCOPRI TBPK 31 XCOPRI TBPK 14x125mg amp 14x25mg 31 XELJANZ SOLN 50 XELJANZ TABS 5mg 10mg 50 XELJANZ XR TB24 11mg 22mg 50 XENLETA SOLN 10 XENLETA TABS 10 XEOMIN SOLR 52 XERMELO TABS 41 XGEVA SOLN 49 XIFAXAN TABS 200mg 550mg 10 XOFLUZA (40 MG DOSE) TBPK 13 XOFLUZA (80 MG DOSE) TBPK 13 XOLAIR SOLR 53 XOLAIR SOSY 75mg05ml 150mgml 53 XOSPATA TABS 19 XPOVIO (100 MG ONCE WEEKLY) TBPK

20mg 50mg 19 XPOVIO (40 MG ONCE WEEKLY) TBPK

20mg 40mg 19 XPOVIO (40 MG TWICE WEEKLY) TBPK

20mg 40mg 19 XPOVIO (60 MG ONCE WEEKLY) TBPK

20mg 60mg 19 XPOVIO (60 MG TWICE WEEKLY) TBPK

19 XPOVIO (80 MG ONCE WEEKLY) TBPK

20mg 40mg 19 XPOVIO (80 MG TWICE WEEKLY) TBPK

19 XTANDI CAPS 19 XTANDI TABS 40mg 80mg 19 xulane ptwk 46 XUREA CREA 59 XURIDEN PACK 52 xylocaine dental soln 52 XYREM SOLN 33 XYWAV SOLN 33

Y YERVOY SOLN 19 YF-VAX INJ 55

YONDELIS SOLR 19 YONSA TABS 19 YUPELRI SOLN 20 YUTIQ IMPL 40 yuvafem tabs 47

Z zafemy ptwk 46 zafirlukast tabs 10mg 20mg 53 zaleplon caps 5mg 10mg 32 ZALTRAP SOLN 100mg4ml 200mg8ml 19 zarah tabs 46 zarontin soln 31 ZARXIO SOSY 300mcg05ml

480mcg08ml 22 zebutal caps 29 ZEJULA CAPS 19 ZELAPAR TBDP 32 ZELBORAF TABS 19 ZEMDRI SOLN INTRAVENOUS 10 zenatane caps 10mg 20mg 30mg 40mg

59 ZENPEP CPEP 39 zenzedi tabs 25mg 5mg 75mg 10mg

15mg 20mg 30mg 29 ZEPATIER TABS 13 ZEPOSIA 7-DAY STARTER PACK CPPK

33 ZEPOSIA CAPS 33 ZEPOSIA STARTER KIT CPPK 33 ZEPZELCA SOLR 19 ZERBAXA SOLR INTRAVENOUS 10 ZERUVIA PTCH 58 zidovudine caps 13 zidovudine syrp 13 zidovudine tabs 11 12 13 ZIEXTENZO SOSY 22 zileuton er tb12 53 ZIONODIL 100 LOTN 58 ZIONODIL LOTN 58 ziprasidone hcl caps 20mg 40mg 60mg

80mg 36 ziprasidone mesylate solr 36 ZIRABEV SOLN 400mg16ml 100mg4ml

19 ZOKINVY CAPS 50mg 75mg 52 zoledronic acid conc 49 zoledronic acid soln 49 ZOLINZA CAPS 19

100 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

zolmitriptan soln 31 zolmitriptan tabs 31 zolmitriptan tbdp 31 zolpidem tartrate er tbcr 625mg 125mg 32 zolpidem tartrate subl 175mg 35mg 32 zolpidem tartrate tabs 5mg 10mg 32 zonisamide caps 25mg 50mg 100mg 31 ZORBTIVE SOLR 48 ZORTRESS TABS 51

ZOSTAVAX SUSR 55 zovia 135 (28) tabs 46 ZYDELIG TABS 100mg 150mg 19 ZYKADIA CAPS 19 ZYKADIA TABS 19 ZYNLONTA SOLR 19 ZYPREXA RELPREVV SUSR 36 ZYTIGA TABS 19

Aviso de no discriminacioacuten

Kaiser Permanente no discrimina a ninguna persona por su edad raza etnia color paiacutes de origen antecedentes culturales ascendencia religioacuten sexo identidad de geacutenero expresioacuten de geacutenero orientacioacuten sexual estado civil discapacidad fiacutesica o mental fuente de pago informacioacuten geneacutetica ciudadaniacutea lengua materna o estado migratorio

La Central de Llamadas de Servicio a los Miembros brinda servicios de asistencia con el idioma las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana (excepto los diacuteas festivos) Se ofrecen servicios de interpretacioacuten sin costo alguno para usted durante el horario de atencioacuten incluido el lenguaje de sentildeas Se ofrecen aparatos y servicios auxiliares para personas con discapacidades sin costo alguno durante el horario de atencioacuten Tambieacuten podemos ofrecerle a usted a sus familiares y amigos cualquier ayuda especial que necesiten para acceder a nuestros centros de atencioacuten y servicios Puede solicitar los materiales traducidos a su idioma sin costo para usted Tambieacuten los puede solicitar con letra grande o en otros formatos que se adapten a sus necesidades sin costo para usted Para obtener maacutes informacioacuten llame al 1-800-788-0616 (TTY 711)

Una queja es una expresioacuten de inconformidad que manifiesta usted o su representante autorizado a traveacutes del proceso de quejas Por ejemplo si usted cree que ha sufrido discriminacioacuten de nuestra parte puede presentar una queja Consulte su Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) o Certificado de Seguro (Certificate of Insurance) o comuniacutequese con un representante de Servicio a los Miembros para conocer las opciones de resolucioacuten de disputas que le corresponden

Puede presentar una queja de las siguientes maneras

bull Por teleacutefono Llame a servicio a los miembros al 1-800-788-0616 (TTY 711) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana (excepto los diacuteas festivos)

bull Por correo postal Llaacutemenos al 1-800-788-0616 (TTY 711) y pida que se le enviacutee un formulario

bull En persona Llene un formulario de Queja Formal o ReclamoSolicitud de Beneficios en una oficina de servicio a los miembros ubicada en un Centro de Atencioacuten del Plan (consulte su directorio de proveedores en kporgfacilities [haga clic en ldquoEspantildeolrdquo] para obtener las direcciones)

bull En liacutenea Use el formulario en liacutenea en nuestro sitio web en kporgespanol

Llame a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros si necesita ayuda para presentar una queja

Se le informaraacute al Coordinador de Derechos Civiles de Kaiser Permanente (Civil Rights Coordinator) de todas las quejas relacionadas con la discriminacioacuten por motivos de raza color paiacutes de origen geacutenero edad o discapacidad Tambieacuten puede comunicarse directamente con el coordinador de derechos civiles de Kaiser Permanente en

Northern California Civil RightsADA Coordinator 1800 Harrison St 16th Floor Oakland CA 94612

Southern California Civil RightsADA Coordinator SCAL Compliance and Privacy 393 East Walnut St Pasadena CA 91188

Tambieacuten puede presentar una queja formal de derechos civiles de forma electroacutenica ante la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights) en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (US Department of Health and Human Services) mediante el Portal de Quejas Formales de la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights Complaint Portal) en ocrportalhhsgovocrportallobbyjsf (en ingleacutes) o por correo postal o por teleacutefono a US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 1-800-537-7697 (TTY) Los formularios de queja formal estaacuten disponibles en hhsgovocrofficefileindexhtml (en ingleacutes)

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Hindi बिना किसी लागत ि दभाबिया सवाए कदन ि 24 घट

सपताह ि सातो कदन उपलबध ह आप एि दभाबिय िी सवाओ

ि बलए बिना किसी लागत ि सामबियो िो अपनी भािा म

अनवाद िरवान ि बलए या विबपपि परारपो ि बलए अनरोध

िर सित ह िस िवल हम 1-800-464-4000 पर कदन ि 24

घट सपताह ि सातो कदन (छटटियो वाल कदन िद रहता ह) िॉल

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Laotian ການຊວຍເຫ ອດານພາສາມໃຫໂດຍບ ເສຽຄາ

ແກທານ ຕະຫ ອດ 24 ຊ ວໂມງ 7 ວນຕ ອາທດ ທານ

ສາມາດຮອງຂ ຮບບ ລການນາຍພາສາ ໃຫແປເອກະ

ສານເປນພາສາຂອງທານ ຫ ໃນຮບແບບອ ນ ພຽງ

ແຕໂທຣຫາພວກເຮ າທ 1-800-464-4000 ຕະຫ ອດ 24

ຊ ວໂມງ 7 ວນຕ ອາທດ (ປດວນພກຕາງໆ) ຜໃຊສາຍ

TTY ໂທຣ 711

Navajo Saad bee aacutekaacutersquoarsquoayeed naacutehoacuteloacute trsquoaacuteaacute jiikrsquoeacute

naadiin doo bibąąrsquo diacuteiacutersquo aheacuteeacutersquoiikeed tsostsrsquoid yiskąąjiacute

damoo naacuteaacutedleehjiacute Atah halnersquoeacute aacutekaacutersquoadoolwołiacutegiacuteiacute joacutekiacute

trsquoaacuteadoo lersquoeacute trsquoaacuteaacute hoacutehazaadjiacute hadilyąąrsquogo eacuteiacute doodaiirsquo

naacuteaacutenaacute laacute ałrsquoąą aacutedaatrsquoehiacutegiacuteiacute bee haacutedadilyaarsquogo Kojiacute

hodiilnih 1-800-464-4000 naadiin doo bibąąrsquo diacuteiacutersquo

aheacuteeacutersquoiikeed tsostsrsquoid yiskąąjiacute damoo naacutersquoaacutedleehjiacute

(Dahodiyin biniiyeacute ersquoersquoaahgo eacuteiacute darsquodeelkaal)

TTY chodeeyooliacuteniacutegiacuteiacute kojiacute hodiilnih 711

Punjabi ਬਿਨ ਾ ਬਿਸੀ ਲ ਗਤ ਦ ਬਦਨ ਦ 24 ਘਟ ਹਫਤ ਦ 7 ਬਦਨ

ਦਭ ਸੀਆ ਸਵ ਵ ਾ ਤਹ ਡ ਲਈ ਉਪਲਿਧ ਹ ਤਸੀ ਇਿ ਦਭ ਸੀਏ ਦੀ

ਮਦਦ ਲਈ ਸਮਗਰੀਆਾ ਨ ਆਪਣੀ ਭ ਸ ਬਵਚ ਅਨਵ ਦ ਿਰਵ ਉਣ

ਲਈ ਜ ਾ ਬਿਸ ਵਖ ਫ ਰਮਟ ਬਵਚ ਪਰ ਪਤ ਿਰਨ ਲਈ ਿਨਤੀ ਿਰ ਸਿਦ

ਹ ਿਸ ਬਸਰਫ਼ ਸ ਨ 1-800-464-4000 ਤ ਬਦਨ ਦ 24 ਘਟ ਹਫ਼ਤ

ਦ 7 ਬਦਨ (ਛਟੀਆਾ ਵ ਲ ਬਦਨ ਿਦ ਰਬਹਦ ਹ) ਫ਼ਨ ਿਰ TTY ਦ

ਉਪਯਗ ਿਰਨ ਵ ਲ 711 lsquoਤ ਫ਼ਨ ਿਰਨ

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diacutea 7 diacuteas a la semana (cerrado los diacuteas festivos) Los

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Tagalog May magagamit na tulong sa wika nang wala

kang babayaran 24 na oras bawat araw 7 araw bawat

linggo Maaari kang humingi ng mga serbisyo ng

tagasalin sa wika mga babasahin na isinalin sa iyong

wika o sa mga alternatibong format Tawagan lamang

kami sa 1-800-464-4000 24 na oras bawat araw 7 araw

bawat linggo (sarado sa mga pista opisyal) Ang mga

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Thai เรามบรการลามฟรส าหรบคณตลอด 24 ชวโมง

ทกวนตลอดชวโมงท าการของเราคณสามารถขอใหลาม

ชวยตอบค าถามของคณทเกยวกบความคมครองการดแล

สขภาพของเราและคณยงสามารถขอใหมการแปลเอกสา

รเปนภาษาทคณใชไดโดยไมมการคดคาบรการเพยงโทร

หาเราทหมายเลข 1-800-464-4000 ตลอด 24

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Vietnamese Dịch vụ thocircng dịch được cung cấp miễn

phiacute cho quyacute vị 24 giờ mỗi ngagravey 7 ngagravey trong tuần Quyacute

vị coacute thể yecircu cầu dịch vụ thocircng dịch tagravei liệu phiecircn dịch

ra ngocircn ngữ của quyacute vị hoặc tagravei liệu bằng nhiều higravenh

thức khaacutec Quyacute vị chỉ cần gọi cho chuacuteng tocirci tại số

1-800-464-4000 24 giờ mỗi ngagravey 7 ngagravey trong tuần

(trừ caacutec ngagravey lễ) Người dugraveng TTY xin gọi 711

Aviso contra la discriminacioacuten Kaiser Permanente cumple con las leyes federales sobre derechos civiles aplicables y no discrimina por raza color paiacutes de origen edad discapacidad o sexo Kaiser Permanente no excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido a su raza color paiacutes de origen edad discapacidad o sexo Ademaacutes

Ofrecemos servicios y ayudas sin costo a las personas con discapacidades para que se comuniquen eficazmente con nosotros tales como

diams Inteacuterpretes calificados del lenguaje de signos

diams Informacioacuten escrita en otros formatos tales como impresiones en letra grande audio y formatos electroacutenicos accesibles

Ofrecemos servicios linguumliacutesticos sin costo a las personas cuyo idioma principal no es el ingleacutes tales como

diams Inteacuterpretes calificados

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Si necesita estos servicios llame a Servicio a los Miembros al 1-800-476-2167 (TTY 711)de 8 a m a 8 p m siete diacuteas a la semana

Si considera que Kaiser Permanente ha fallado a la hora de ofrecer estos servicios o lo ha discriminado de alguacuten modo por su raza color paiacutes de origen edad discapacidad o sexo puede presentar una queja formal ante nuestro Coordinador de Derechos Civiles escribiendo a 2500 South Havana Aurora CO 80014 o llamando a Servicio a los Miembros al nuacutemero que aparece arriba Puede presentar una queja formal por correo postal o por teleacutefono Si necesita ayuda para presentar una queja formal nuestro Coordinador de Derechos Civiles estaacute disponible para ayudarlo Tambieacuten puede presentar electroacutenicamente una queja formal de violacioacuten de los derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos a traveacutes del Portal de Quejas Formales de la Oficina de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o por correo postal o teleacutefono US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Los formularios de quejas estaacuten disponibles en httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

61102709_COSP

Multi-language Interpreter Services

English ATTENTION If you speak a language other than English language assistance services free of charge are available to you Call 1-800-476-2167 (TTY 711)

Spanish ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-800-476-2167 (TTY 711)

Chinese 注意如果您使用繁體中文您可以免費獲得語言援助服務請致電 1-800-476-2167 (TTY711)

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1-800-476-2167 (TTY 711)번으로 전화해 주십시오

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Amharic ማስታወሻ የሚናገሩት ቋንቋ ኣማርኛ ከሆነ የትርጉም እርዳታ ድርጅቶች በነጻ ሊያግዝዎት ተዘጋጀተዋል ወደ ሚከተለው ቁጥር ይደውሉ 1-800-476-2167 (መስማት ለተሳናቸው 711)

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ملحوظة إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فإن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك بالمجان اتصل برقم )117- (رقم ھاتف الصم والبكم 7612-674-008-1

Yoruba AKIYESI Ti o ba nso ede Yoruba ofe ni iranlowo lori ede wa fun yin o E pe ero ibanisoro yi 1-800-476-2167 (TTY 711)

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धयान िदनहोस तपाइल नपाली बोलनहनछ भन तपाइको िनिमत भाषा सहायता सवाह िनःशलक पमा उपलबध छ फोन गनरहोस 1-800-476-2167 (िटिटवाइ 711)

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Notice of nondiscrimination Kaiser Permanente complies with applicable federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race color national origin age disability or sex Kaiser Permanente does not exclude people or treat them differently because of race color national origin age disability or sex We also

bull Provide no cost aids and services to people with disabilities to communicateeffectively with us such asdiams Qualified sign language interpretersdiams Written information in other formats such as large print audio and accessible

electronic formatsbull Provide no cost language services to people whose primary language is not English

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If you need these services call Member Services at 1-800-805-2739 (TTY 711) 8 am to 8 pm seven days a week

If you believe that Kaiser Permanente has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race color national origin age disability or sex you can file a grievance with our Civil Rights Coordinator by writing to 711 Kapiolani Blvd Honolulu HI 96813 or calling Member Services at the number listed above You can file a grievance by mail or phone If you need help filing a grievance our Civil Rights Coordinator is available to help you You can also file a civil rights complaint with the US Department of Health and Human Services Office for Civil Rights electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal available at httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf or by mail or phone at US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Complaint forms are available at httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

Kaiser Permanente is an HMO plan with a Medicare contract Enrollment in Kaiser Permanente depends on contract renewal

H1230_2017MLI accepted

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Tagalog PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-800-805-2739 (TTY 711)

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Lao

ໂປດຊາບ ຖາວາ ທານເວ າພາສາ ລາວ ການບ ລ ການຊວຍເຫອດານພາສາ ໂດຍບ ເສຽຄາ ແມນມພອມໃຫທານ ໂທຣ 1-800-805-2739 (TTY 711)

Ilocano PAKDAAR Nu saritaem ti Ilocano ti serbisyo para ti baddang ti lengguahe nga awanan bayadna ket sidadaan para kenyam Awagan ti 1-800-805-2739 (TTY 711)

Samoan MO LOU SILAFIA Afai e te tautala Gagana faa Sāmoa o loo iai auaunaga fesoasoan e fai fua e leai se totogi mo oe Telefoni mai 1-800-805-2739 (TTY 711)

Marshallese LALE Ntildee kwōj kōnono Kajin Ṃajōḷ kwomarontilde bōk jerbal in jipantilde ilo kajin ṇe aṃ ejjeḷọk wōṇāān Kaalọk 1-800-805-2739 (TTY 711)

Trukese MEI AUCHEA Ika iei foosun fonuomw Foosun Chuuk iwe en mei tongeni omw kopwe angei aninisin chiakku ese kamo Kori 1-800-805-2739 (TTY 711)

Hawaiian E NĀNĀ MAI Inā hoʻopuka ʻoe i ka ʻōlelo hoʻokomo ʻōlelo loaʻa ke kōkua manuahi iā ʻoe E kelepona iā 1-800-805-2739 (TTY 711)

Pohnpeian Ni songen mwohmw ohte komw pahn sohte anahne kawehwe mesen nting me koatoantoal kan ahpw wasa me ntingie Lokaiahn Pohnpei komw kalangan oh ntingidieng ni lokaiahn Pohnpei Call 1-800-805-2739 (TTY 711)

Bisayan ATENSYON Kung nagsulti ka og Cebuano aduna kay magamit nga mga serbisyo sa tabang sa lengguwahe nga walay bayad Tawag sa 1-800-805-2739 (TTY 711)

Tongan FAKATOKANGArsquoI Kapau lsquooku ke Lea-Fakatonga ko e kau tokoni fakatonu lea lsquooku nau fai atu ha tokoni tarsquoetotongi pea teke lava lsquoo marsquou ia Telefoni mai 1-800-805-2739 (TTY 711)

682896839 072022

Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizoacute el 1 de julio de 2022 Para obtener informacioacuten maacutes reciente o si tiene alguna otra pregunta llame al nuacutemero de su regioacuten de Kaiser Permanente indicado a continuacioacuten siete diacuteas a la semana de 8 a m a 8 p m o visite kporgsseniorrx

Regiones de Kaiser Permanente

REGIOacuteN DE CALIFORNIA Kaiser Foundation Health Plan Inc 393 E Walnut St Pasadena CA 91188-8514 Plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medi-Cal North (HMO D-SNP) y plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal South (HMO D-SNP)

Central de Llamadas de Servicio a los Miembros 1-800-443-0815 (TTY 711)

REGIOacuteN DE COLORADO Kaiser Foundation Health Plan of Colorado 10350 E Dakota Ave Denver CO 80247 Plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medicaid (HMO D-SNP)

Servicio a los Miembros 1-800-476-2167 (TTY 711)

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REGIOacuteN DE HAWAacuteI Kaiser Foundation Health Plan Inc 711 Kapiolani Blvd Honolulu HI 96813 Plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medicaid (HMO D-SNP)

Servicio a los Miembros 1-800-805-2739 (TTY 711)

  • Lista completa de medicamentos recetados disponibles para 2022
    • Regiones de Kaiser Permanente
    • iquestQueacute es la lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente
    • iquestPuede cambiar la lista de medicamentos recetados disponibles
    • iquestCoacutemo uso la lista de medicamentos recetados disponibles
    • iquestQueacute son los medicamentos geneacutericos
    • iquestQueacute son los medicamentos de marca
    • iquestTiene alguna restriccioacuten mi cobertura
    • iquestQueacute sucede si mi medicamento no estaacute en la lista de medicamentos recetados disponibles
    • iquestCoacutemo solicito una excepcioacuten a la lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente
    • iquestQueacute debo hacer antes de hablar con mi proveedor de la red sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepcioacuten
    • Para obtener maacutes informacioacuten
    • Lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente
      • ANTI-INFECTIVE AGENTS
      • ANTIHISTAMINE DRUGS
      • ANTINEOPLASTIC AGENTS
      • AUTONOMIC DRUGS
      • BLOOD FORMATION COAGULATION AND THROMBOSIS
      • CARDIOVASCULAR DRUGS
      • CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS
      • DIABETIC SUPPLIES
      • ELECTROLYTIC CALORIC AND WATER BALANCE
      • EYE EAR NOSE AND THROAT (EENT) PREPARATIONS
      • ENZYMES
      • GASTROINTESTINAL DRUGS
      • HEAVY METAL ANTAGONISTS
      • HORMONES AND SYNTHETIC SUBSTITUTES
      • MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS
      • RESPIRATORY TRACT AGENTS
      • SERUMS TOXOIDS AND VACCINES
      • SKIN AND MUCOUS MEMBRANE AGENTS
      • SMOOTH MUSCLE RELAXANTS
      • VITAMINS
      • Iacutendice de medicamentos
      • Aviso de no discriminacioacuten - CA
      • Multi-language Interpreter Services - CA
      • Regiones de Kaiser Permanente
Page 5: Lista completa de medicamentos recetados disponibles

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 3

informacioacuten sobre la cobertura Pase a la paacutegina sentildealada en el iacutendice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista iquestQueacute son los medicamentos geneacutericos Nuestro plan cubre los medicamentos de marca y los geneacutericos Un medicamento geneacuterico estaacute aprobado por la FDA como un medicamento que contiene el mismo principio activo que el medicamento de marca Por lo general los medicamentos geneacutericos cuestan menos que los de marca Consulte su Evidencia de Cobertura para obtener maacutes informacioacuten

iquestQueacute son los medicamentos de marca Los medicamentos de marca son fabricados y vendidos por la compantildeiacutea farmaceacuteutica que realizoacute la investigacioacuten y desarrolloacute el medicamento en un primer lugar Cuando vence la patente de un medicamento de marca otras compantildeiacuteas farmaceacuteuticas pueden fabricar y vender la versioacuten geneacuterica del medicamento aprobada por la Administracioacuten de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos que contiene el mismo (o los mismos) principio(s) activo(s) a precios maacutes bajos Consulte su Evidencia de Cobertura para obtener maacutes informacioacuten

iquestTiene alguna restriccioacuten mi cobertura Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o liacutemites de cobertura adicionales Estos requisitos y liacutemites pueden incluir

bull Autorizacioacuten previa Es posible que nuestro plan requiera que usted o su proveedor de la red obtenga autorizacioacuten previa para ciertos medicamentos Esto significa que necesitaraacute obtener la autorizacioacuten de nuestro plan antes de surtir sus

recetas meacutedicas Es posible que no cubramos el medicamento si no obtiene la autorizacioacuten

Nota Si su receta meacutedica indica que tiene maacutes de un resurtido solo puede obtener un resurtido a la vez a menos que tenga autorizacioacuten porque estaraacute fuera de nuestra aacuterea de servicio por un periacuteodo prolongado Para ciertos medicamentos es posible que limitemos la cantidad de los suministros diarios extendidos (las cantidades que excedan un suministro de 30 diacuteas) que pueda recibir Tambieacuten es posible que le proporcionemos una cantidad limitada de su medicamento recetado si hay escasez de dicho medicamento en el mercado Para averiguar si su medicamento tiene alguacuten requisito o alguacuten liacutemite adicionales puede consultar la lista de medicamentos recetados disponibles que empieza en la paacutegina 6 Tambieacuten puede visitar nuestro sitio web para obtener maacutes informacioacuten sobre las restricciones correspondientes a ciertos medicamentos cubiertos Hemos publicado un documento en liacutenea que explica nuestra restriccioacuten de autorizacioacuten previa Tambieacuten puede pedirnos que le enviemos una copia La informacioacuten de contacto de su regioacuten de Kaiser Permanente junto con la fecha de la uacuteltima actualizacioacuten de la lista de medicamentos recetados disponibles aparece en la portada y la contraportada

Nos puede pedir que hagamos una excepcioacuten de estas restricciones o liacutemites o una lista de otros medicamentos semejantes que pueden usarse para tratar su afeccioacuten meacutedica Consulte la seccioacuten ldquoiquestCoacutemo solicito una excepcioacuten a la lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanenterdquo para obtener informacioacuten sobre coacutemo solicitar una excepcioacuten iquestQueacute sucede si mi medicamento no estaacute en la lista de medicamentos recetados disponibles Si su medicamento no figura en esta lista de medicamentos recetados disponibles (lista de medicamentos cubiertos) debe consultar

4 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

primero nuestra Lista completa de medicamentos recetados disponibles para 2022 de Kaiser Permanente en kporgseniorrx o llamar a nuestro plan al nuacutemero correspondiente a su regioacuten de Kaiser Permanente (que aparece en la portada y la contraportada) y confirmar si su medicamento estaacute cubierto Si su medicamento de venta con receta de Medicare Parte D no estaacute en nuestra Lista completa de medicamentos recetados disponibles para 2022 de Kaiser Permanente usted tiene dos opciones

bull Puede pedirle a su proveedor de la red que le recete un medicamento semejante que esteacute incluido en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles

bull Puede pedirnos que hagamos una excepcioacuten y cubramos su medicamento Consulte en la siguiente seccioacuten la informacioacuten sobre coacutemo pedir una excepcioacuten

iquestCoacutemo solicito una excepcioacuten a la lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente Puede pedirnos que hagamos una excepcioacuten a nuestras reglas de cobertura Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos

bull Nos puede pedir que cubramos un medicamento aunque no esteacute incluido en nuestra Lista completa de medicamentos recetados disponibles para 2022 de Kaiser Permanente

bull Nos puede pedir que no apliquemos

restricciones o liacutemites de cobertura en su medicamento Por ejemplo si su medicamento requiere autorizacioacuten previa puede pedirnos que no apliquemos el requisito de autorizacioacuten previa para su medicamento de la Parte D

Por lo general solo aprobaremos su solicitud de una excepcioacuten si los demaacutes medicamentos alternativos incluidos en la lista de medicamentos recetados disponibles del plan o las restricciones adicionales en su utilizacioacuten no fueran igual de eficaces para tratar su afeccioacuten o si le causaran efectos meacutedicos adversos Deberaacute comunicarse con nosotros para pedirnos una decisioacuten de cobertura inicial para una excepcioacuten de la restriccioacuten de la lista de medicamentos recetados disponibles o de la utilizacioacuten Cuando solicite una excepcioacuten de la restriccioacuten de la lista de medicamentos recetados disponibles o de la utilizacioacuten deberaacute entregar una declaracioacuten de su proveedor de la red que respalde su solicitud Por lo general debemos tomar nuestra decisioacuten en el transcurso de 72 horas despueacutes de haber recibido la declaracioacuten de respaldo de la persona que recetoacute su medicamento Puede pedir una excepcioacuten acelerada (raacutepida) si usted o su proveedor de la red creen que su salud podriacutea verse gravemente afectada si se esperan hasta 72 horas para que se tome una decisioacuten Si aprobamos su solicitud para acelerar la decisioacuten debemos tomar una decisioacuten a maacutes tardar 24 horas despueacutes de que hayamos recibido una declaracioacuten de respaldo de su meacutedico o de otra persona que le haya recetado el medicamento

Tenga en cuenta lo siguiente Solo puede solicitar una excepcioacuten para los medicamentos que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare amp Medicaid Services CMS) consideren medicamentos de venta con receta de Medicare Parte D No se puede hacer una excepcioacuten de los medicamentos que estaacuten excluidos de Medicare Parte D Consulte su Evidencia de Cobertura para obtener maacutes informacioacuten sobre la solicitud de excepciones incluidos los procesos de apelaciones

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 5

iquestQueacute debo hacer antes de hablar con mi proveedor de la red sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepcioacuten En algunas ocasiones es posible que esteacute usando medicamentos de Medicare Parte D que no esteacuten incluidos en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles o que esteacute usando un medicamento que siacute estaacute incluido en nuestra lista pero que su capacidad para obtenerlo es limitada Por ejemplo es posible que necesite nuestra autorizacioacuten previa para poder surtir su receta meacutedica Debe hablar con su proveedor de la red para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepcioacuten a la lista para que cubramos el medicamento que usa Mientras habla con su proveedor de la red para determinar cuaacutel seriacutea la mejor forma de proceder en su caso es posible que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 diacuteas que sea miembro de nuestro plan Por cada uno de los medicamentos de la Parte D que no estaacute en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles o si tiene posibilidad limitada de surtir sus medicamentos nosotros le cubriremos un suministro temporal de 30 diacuteas Si su receta meacutedica es por menos tiempo permitiremos que se hagan varios resurtidos para proporcionarle un suministro de medicamentos para 30 diacuteas como maacuteximo Es posible que cubramos un resurtido adicional cuando sea necesario desde el punto de vista meacutedico despueacutes de su primer suministro de 30 diacuteas Despueacutes de que haya usado estos resurtidos no cubriremos estos medicamentos aunque haya sido miembro del plan menos de 90 diacuteas

Si es usted residente de alguacuten centro de atencioacuten a largo plazo y necesita un medicamento que no estaacute en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles o si la posibilidad de surtir sus medicamentos es limitada pero si ya tiene maacutes de 90 diacuteas de

ser miembro de nuestro plan nosotros cubriremos un suministro de emergencia de 31 diacuteas de dicho medicamento hasta que consiga la excepcioacuten a la lista de medicamentos recetados disponibles

Para los miembros activos con cambios en el nivel de atencioacuten si es hospitalizado o dado de alta de un hospital centro de atencioacuten de enfermeriacutea especializada o centro de atencioacuten a largo plazo a un centro de atencioacuten diferente o a su casa esto se conoce como un cambio en el nivel de atencioacuten Cuando cambia su nivel de atencioacuten es posible que requiera un surtido adicional de sus medicamentos Generalmente cubrimos un suministro de hasta un mes de sus medicamentos de la Parte D durante este periacuteodo de transicioacuten en el nivel de atencioacuten aunque el medicamento no esteacute en nuestra lista de medicamentos recetados disponible Para obtener maacutes informacioacuten Para obtener informacioacuten maacutes detallada sobre su cobertura de medicamentos recetados de Kaiser Permanente consulte su Evidencia de Cobertura y los demaacutes documentos del plan Si tiene alguna pregunta sobre nuestro plan por favor llaacutemenos La informacioacuten de contacto de su regioacuten de Kaiser Permanente junto con la fecha de la uacuteltima actualizacioacuten de la lista de medicamentos recetados disponibles aparece en la portada y la contraportada Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de Medicare para medicamentos recetados por favor llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 O visite httpwwwmedicaregov (en ingleacutes)

6 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

Lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente

La lista de medicamentos recetados disponibles que se muestra a continuacioacuten ofrece informacioacuten de cobertura sobre algunos de los medicamentos cubiertos por nuestro plan Si tiene dificultad para encontrar su medicamento en la lista consulte el iacutendice que comienza en la paacutegina 62 La primera columna de la tabla contiene el nombre del medicamento Los medicamentos de marca aparecen con letras mayuacutesculas (por ejemplo CIPRODEX) y los geneacutericos con letras minuacutesculas y en cursiva (por ejemplo amoxicilina) La informacioacuten que se muestra en la columna RequisitosLiacutemites le indica si nuestro plan tiene alguacuten requisito especial en la cobertura de su medicamento Ciertas dosis o presentaciones del medicamento pueden estar sujetas a los coacutedigos de administracioacuten de utilizacioacuten que se indican a continuacioacuten HI = Los medicamentos de infusioacuten intravenosa domiciliaria pueden estar cubiertos por nuestro beneficio meacutedico y obtenerse en las farmacias de infusioacuten intravenosa domiciliaria Si desea maacutes informacioacuten consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al nuacutemero de su regioacuten de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada LD = Los medicamentos de distribucioacuten limitada solo se pueden obtener en ciertas farmacias especializadas Si desea maacutes informacioacuten consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al nuacutemero de su regioacuten de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada MO = Medicamentos de pedido por correo Puede pedir en liacutenea el resurtido de ciertos medicamentos recetados por medio de nuestro servicio de pedidos por correo en kporgrefill (en ingleacutes) o por teleacutefono o aplicacioacuten moacutevil lo cual podriacutea reducir los costos de un suministro de tres meses Comuniacutequese con nosotros al menos 5 diacuteas antes de que se le terminen los medicamentos Por lo general deberaacute recibirlos en el transcurso de 3 a 5 diacuteas Si no los recibe llame al nuacutemero de teleacutefono de pedidos por correo correspondiente a su regioacuten de Kaiser Permanente que figura en el cuadro a continuacioacuten o al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la etiqueta del medicamento recetado para solicitar asistencia No todos los medicamentos pueden enviarse por correo hay restricciones y limitaciones Si desea maacutes informacioacuten visite el sitio kporgseniorrx o llame al nuacutemero de teleacutefono de la regioacuten correspondiente a continuacioacuten Regioacuten

Nuacutemeros de contacto para hacer pedidos por correo (TTY 711)

California

Farmacia de Pedidos por Correo de Kaiser Permanente Norte de California ndash 1-888-218-6245 De lunes a viernes de 8 a m a 8 p m saacutebados de 8 a m a 6 p m y domingos de 9 a m a 6 p m Sur de CA ndash 1-866-206-2983 De lunes a viernes de 7 a m a 7 p m saacutebados de 10 a m a 2 p m

Colorado

Farmacia de Pedidos por Correo de Kaiser Permanente 1-866-523-6059 De lunes a viernes de 8 a m a 6 p m

Hawaacutei

Farmacia de Pedidos por Correo de Kaiser Permanente 808-643-7979 (Oahu y las islas vecinas) De lunes a viernes de 800 a m a 500 p m

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NDS = Medicamentos con suministro diario no extendido que se entregan en suministros de hasta 30 diacuteas para vigilar si se presentan posibles efectos adversos y para evitar que se desperdicie medicamento

PA = Los medicamentos con autorizacioacuten previa pueden estar cubiertos por Medicare Parte D o Medicare Parte B dependiendo de la manera en que se administran (por ejemplo por bomba de infusioacuten nebulizador u otro dispositivo de equipos meacutedicos duraderos) el lugar en donde se administran (por ejemplo en casa o en un centro de atencioacuten a largo plazo) y el tipo de afeccioacuten meacutedica que se busca tratar con ellos Es posible que tambieacuten se requiera autorizacioacuten previa para los medicamentos en los que el tratamiento de la afeccioacuten meacutedica es el que determina si el medicamento no estaacute incluido en la Parte D (excluido) o si tiene cobertura

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ANTI-INFECTIVE AGENTS ANTHELMINTICS albendazole tabs NDS emverm chew ivermectin tabs praziquantel tabs MO ANTIBACTERIALS amikacin sulfate soln amikacin sulfate soln injection HI amoxicillin caps amoxicillin chew amoxicillin susr amoxicillin tabs amoxicillin-pot clavulanate chew

amoxicillin-pot clavulanate er tb12

amoxicillin-pot clavulanate susr amoxicillin-pot clavulanate tabs ampicillin caps ampicillin sodium solr ampicillin sodium solr injection 1gm 125mg HI

ampicillin sodium solr intravenous HI

ampicillin-sulbactam sodium solr

ampicillin-sulbactam sodium solr injection HI

ampicillin-sulbactam sodium solr intravenous HI

ARIKAYCE SUSP PALDNDS AUGMENTIN SUSR azithromycin solr intravenous HI azithromycin susr 100mg5ml 200mg5ml MO

azithromycin tabs 250mg 500mg 600mg MO

aztreonam solr injection HI bacitracin solr BICILLIN C-R 900300 SUSP BICILLIN C-R SUSP BICILLIN L-A SUSP

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

BICILLIN L-A SUSY cefaclor caps cefaclor er tb12 cefaclor susr cefadroxil caps cefadroxil susr cefadroxil tabs cefazolin sodium solr cefazolin sodium solr injection 1gm 10gm 500mg HI

cefdinir caps cefdinir susr cefepime hcl solr injection 1gm 2gm HI

cefixime caps cefixime susr cefotaxime sodium solr cefotetan disodium solr injection 1gm 2gm HI

cefoxitin sodium solr intravenous 1gm 2gm 10gm HI

cefpodoxime proxetil susr cefpodoxime proxetil tabs cefprozil susr cefprozil tabs ceftazidime solr injection 1gm 6gm HI

ceftazidime solr intravenous HI CEFTIN SUSR ceftriaxone sodium solr injection 1gm 2gm 250mg 500mg

HI

ceftriaxone sodium solr intravenous HI

cefuroxime axetil tabs cefuroxime sodium solr injection 750mg HI

cefuroxime sodium solr intravenous 15gm HI

cephalexin caps cephalexin susr cephalexin tabs

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

chloramphenicol sod succinate solr

ciprofloxacin hcl tabs ciprofloxacin in d5w soln ciprofloxacin in d5w soln intravenous HI

ciprofloxacin susr ciprofloxacin-ciproflox hcl er tb24

clarithromycin er tb24 clarithromycin susr clarithromycin tabs cleocin phosphate soln cleocin solr clindamycin hcl caps clindamycin palmitate hcl solr clindamycin phosphate in d5w soln intravenous HI

clindamycin phosphate soln clindamycin phosphate soln injection 300mg2ml 600mg4ml 900mg6ml

HI

colistimethate sodium (cba) solr injection HI

DALVANCE SOLR INTRAVENOUS HI

daptomycin solr intravenous 350mg 500mg HI

demeclocycline hcl tabs dicloxacillin sodium caps DIFICID SUSR NDS DIFICID TABS NDS doxy 100 solr intravenous HI doxycycline hyclate caps 50mg 100mg MO

doxycycline hyclate tabs 20mg 75mg 100mg 150mg MO

doxycycline hyclate tbec 50mg 75mg 100mg 150mg 200mg MO

doxycycline monohydrate caps 50mg 150mg MO

doxycycline monohydrate susr MO doxycycline monohydrate tabs 50mg 75mg 100mg 150mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ees 400 tabs ertapenem sodium solr injection HI

ery-tab tbec ERYTHROCIN LACTOBIONATE SOLR INTRAVENOUS

HI

erythrocin stearate tabs erythromycin base cpep MO erythromycin base tabs erythromycin base tbec erythromycin ethylsuccinate susr

erythromycin ethylsuccinate tabs

erythromycin tbec FETROJA SOLR NDS gentamicin in saline soln gentamicin in saline soln intravenous HI

gentamicin sulfate soln gentamicin sulfate soln injection HI

imipenem-cilastatin solr intravenous HI

KIMYRSA SOLR NDS levofloxacin in d5w soln levofloxacin in d5w soln intravenous HI

levofloxacin soln levofloxacin soln intravenous HI levofloxacin tabs lincomycin hcl soln linezolid soln intravenous HI linezolid susr NDS linezolid tabs NDS LYMEPAK TABS NDS meropenem solr intravenous 1gm 500mg HI

minocycline hcl caps 50mg 75mg 100mg MO

minocycline hcl er tb24 45mg 55mg 65mg 80mg 90mg 105mg 115mg 135mg

MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

minocycline hcl tabs 50mg 75mg 100mg MO

morgidox caps MO moxifloxacin hcl in nacl soln intravenous HI

moxifloxacin hcl tabs nafcillin sodium solr nafcillin sodium solr injection HI nafcillin sodium solr intravenous HI

neomycin sulfate tabs NUZYRA SOLR HINDS NUZYRA TABS NDS ofloxacin tabs ORBACTIV SOLR NDS OXACILLIN SODIUM IN DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS

HI

oxacillin sodium solr injection 1gm 2gm HI

oxacillin sodium solr intravenous HI

PENICILLIN G POT IN DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS

HI

penicillin g potassium solr injection HI

penicillin g procaine susp penicillin g sodium solr injection HI

penicillin v potassium solr penicillin v potassium tabs piperacillin sod-tazobactam so solr

piperacillin sod-tazobactam so solr intravenous HI

polymyxin b sulfate solr injection HI

RECARBRIO SOLR NDS SEYSARA TABS 60mg 100mg 150mg NDS

SIVEXTRO SOLR INTRAVENOUS HI

SIVEXTRO TABS NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

streptomycin sulfate solr sulfadiazine tabs sulfamethoxazole-trimethoprim soln

sulfamethoxazole-trimethoprim susp MO

sulfamethoxazole-trimethoprim tabs MO

sulfasalazine tabs sulfasalazine tbec SULFATRIM PEDIATRIC SUSP MO

suprax chew SYNERCID SOLR targadox tabs MO tazicef solr injection HI tazicef solr intravenous 2gm 6gm HI

TEFLARO SOLR INTRAVENOUS HI

tetracycline hcl caps 250mg 500mg MO

TIGECYCLINE SOLR INTRAVENOUS HI

tobramycin sulfate soln injection 80mg2ml 10mgml HI

vancomycin hcl caps vancomycin hcl solr 250mg5ml

vancomycin hcl solr intravenous 1gm 10gm 500mg

HI

vancomycin hcl solr intravenous 5gm 750mg

XENLETA SOLN NDS XENLETA TABS NDS XIFAXAN TABS 200mg 550mg NDS

ZEMDRI SOLN INTRAVENOUS HI

ZERBAXA SOLR INTRAVENOUS HI

ANTIFUNGALS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

AMBISOME SUSR INTRAVENOUS HI

amphotericin b solr intravenous HI caspofungin acetate solr intravenous 50mg 70mg HI

CRESEMBA CAPS NDS CRESEMBA SOLR NDS fluconazole in sodium chloride soln intravenous HI

fluconazole susr fluconazole tabs flucytosine caps 250mg 500mg NDS

griseofulvin microsize susp griseofulvin microsize tabs griseofulvin ultramicrosize tabs itraconazole caps ITRACONAZOLE SOLN MO ketoconazole tabs micafungin sodium solr intravenous 50mg 100mg HI

NOXAFIL SUSP NDS nystatin susp nystatin tabs posaconazole tbec NDS terbinafine hcl tabs TOLSURA CAPS NDS voriconazole solr intravenous HI voriconazole susr voriconazole tabs ANTIMYCOBACTERIALS CAPASTAT SULFATE SOLR cycloserine caps dapsone tabs 25mg 100mg MO ethambutol hcl tabs 100mg 400mg MO

isoniazid soln isoniazid syrp MO isoniazid tabs 100mg 300mg MO paser pack MO PRETOMANID TABS PRIFTIN TABS MO pyrazinamide tabs MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

rifabutin caps MO RIFADIN CAPS MO rifamate caps MO rifampin caps 150mg 300mg MO rifampin solr intravenous HI SIRTURO TABS 20mg 100mg NDS TRECATOR TABS MO ANTIPROTOZOALS ARTESUNATE SOLR NDS atovaquone susp NDS atovaquone-proguanil hcl tabs chloroquine phosphate tabs 250mg 500mg NDS

COARTEM TABS humatin caps hydroxychloroquine sulfate tabs MONDS

IMPAVIDO CAPS NDS KRINTAFEL TABS mefloquine hcl tabs metronidazole caps METRONIDAZOLE SOLN INTRAVENOUS 500mg100ml HI

metronidazole tabs nitazoxanide tabs paromomycin sulfate caps pentamidine isethionate inh PA pentamidine isethionate inj PRIMAQUINE PHOSPHATE TABS

pyrimethamine tabs quinine sulfate caps NDS tinidazole tabs ANTIVIRALS abacavir sulfate soln abacavir sulfate tabs MO abacavir sulfate-lamivudine tabs MO

abacavir-lamivudine-zidovudine tabs MO

acyclovir caps MO acyclovir sodium soln intravenous HI

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

acyclovir susp MO acyclovir tabs 400mg 800mg MO adefovir dipivoxil tabs NDS APRETUDE SUER APTIVUS CAPS MO APTIVUS SOLN MO atazanavir sulfate caps 150mg 200mg 300mg MO

BARACLUDE SOLN MO BIKTARVY TABS CABENUVA SUER cidofovir soln CIMDUO TABS MO COMPLERA TABS MO CRIXIVAN CAPS 200mg 400mg MO

DELSTRIGO TABS MO DESCOVY TABS 200-25mg MO DESCOVY TABS 120-15mg MO didanosine cpdr 200mg 250mg 400mg MO

DOVATO TABS MO EDURANT TABS MO efavirenz caps 50mg 200mg MO efavirenz tabs MO efavirenz-emtricitab-tenofovir tabs MO

emtricitabine caps MO emtricitabine-tenofovir df tabs MO EMTRIVA SOLN MO entecavir tabs 05mg 1mg MO EPCLUSA PACK PANDS EPCLUSA TABS PANDS EPIVIR HBV SOLN MO etravirine tabs 100mg 200mg MO EVOTAZ TABS MO famciclovir tabs 125mg 250mg 500mg MO

fosamprenavir calcium tabs MO FUZEON SOLR NDS ganciclovir sodium soln ganciclovir sodium solr GENVOYA TABS MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

HARVONI PACK PANDS HARVONI TABS PANDS INTELENCE TABS 25mg MO INVIRASE CAPS MO INVIRASE TABS MO ISENTRESS CHEW 25mg 100mg MO

ISENTRESS HD TABS MO ISENTRESS PACK MO ISENTRESS TABS MO JULUCA TABS MO lamivudine soln MO lamivudine tabs 100mg 150mg 300mg MO

lamivudine-zidovudine tabs MO ledipasvir-sofosbuvir tabs PANDS LEXIVA SUSP MO LIVTENCITY TABS NDS lopinavir-ritonavir soln MO lopinavir-ritonavir tabs MO maraviroc tabs 150mg 300mg MO MAVYRET PACK PANDS MAVYRET TABS PANDS nevirapine er tb24 100mg 400mg MO

nevirapine susp MO nevirapine tabs MO NORVIR CAPS MO NORVIR PACK MO NORVIR SOLN MO ODEFSEY TABS MO oseltamivir phosphate caps 30mg 45mg 75mg MO

oseltamivir phosphate susr MO PEGASYS PROCLICK SOAJ 135mcg05ml 180mcg05ml NDS

PEGASYS SOLN NDS PEGASYS SOSY NDS PEGINTRON KIT NDS PIFELTRO TABS MO PREVYMIS SOLN 240mg12ml 480mg24ml NDS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 13

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

PREVYMIS TABS 240mg 480mg NDS

PREZCOBIX TABS MO PREZISTA SUSP MO PREZISTA TABS 75mg 150mg 600mg 800mg MO

RAPIVAB SOLN NDS REBETOL SOLN MO RELENZA DISKHALER AEPB MO RESCRIPTOR TABS 100mg 200mg MO

RETROVIR SOLN MO REYATAZ PACK MO ribasphere caps MO ribasphere ribapak (1000 pack) tbpk MO

ribasphere ribapak (1200 pack) tbpk MO

ribasphere tabs MO ribavirin caps MO ribavirin solr ribavirin tabs MO rimantadine hcl tabs MO ritonavir tabs MO RUKOBIA TB12 SELZENTRY SOLN MO SELZENTRY TABS 25mg 75mg MO

sofosbuvir-velpatasvir tabs PANDS SOVALDI PACK 150mg 200mg PANDS

SOVALDI TABS 200mg 400mg PANDS

stavudine caps 15mg 20mg 30mg 40mg MO

STRIBILD TABS MO SYMFI LO TABS MO SYMFI TABS MO SYMTUZA TABS MO SYNAGIS SOLN 50mg05ml 100mgml NDS

tenofovir disoproxil fumarate tabs MO

TIVICAY PD TBSO MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

TIVICAY TABS 10mg 25mg 50mg MO

TRIUMEQ PD TBSO MO TRIUMEQ TABS MO TRIZIVIR TABS MO TYBOST TABS MO valacyclovir hcl tabs 1gm 500mg MO

valganciclovir hcl solr NDS valganciclovir hcl tabs NDS VEKLURY SOLN NDS VEKLURY SOLR NDS VEMLIDY TABS VIDEX EC CPDR MO VIDEX SOLR 2gm 4gm MO VIEKIRA PAK TBPK PANDS VIEKIRA XR TB24 PANDS VIRACEPT TABS 250mg 625mg MO

VIREAD POWD MO VIREAD TABS 150mg MO VIREAD TABS 200mg 250mg MO VOCABRIA TABS MO VOSEVI TABS PANDS XOFLUZA (40 MG DOSE) TBPK MO

XOFLUZA (80 MG DOSE) TBPK MO

ZEPATIER TABS PANDS zidovudine caps MO zidovudine syrp MO zidovudine tabs MO URINARY ANTI-INFECTIVES fosfomycin tromethamine pack MENAPHOSMBHYO1 TABS methenamine hippurate tabs METHENAMINE MANDELATE TABS

NITROFURANTOIN MACROCRYSTAL CAPS

NITROFURANTOIN MONOHYD MACRO CAPS

nitrofurantoin susp

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

PHOSPHASAL TABS TRIMETHOPRIM TABS MO URETRON DS TABS URIN DS TABS URYL TABS USTELL CAPS UTICAP CAPS UTIRA-C TABS UTRONA-C TABS ANTIHISTAMINE DRUGS ANTIHISTAMINE DRUGS carbinoxamine maleate soln carbinoxamine maleate tabs cetirizine hcl soln clemastine fumarate tabs cyproheptadine hcl syrp cyproheptadine hcl tabs desloratadine tabs desloratadine tbdp dexchlorpheniramine maleate soln

di-phen elix diphen elix diphenhydramine hcl elix diphenhydramine hcl soln levocetirizine dihydrochloride soln

levocetirizine dihydrochloride tabs

phenadoz supp phenergan soln promethazine hcl soln promethazine hcl supp promethazine hcl syrp promethazine hcl tabs promethazine-phenylephrine syrp

promethegan supp ryclora soln ryvent tabs ANTINEOPLASTIC AGENTS ANTINEOPLASTIC AGENTS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

abiraterone acetate tabs 250mg

abiraterone acetate tabs 500mg NDS

ABRAXANE SUSR adriamycin soln adriamycin solr adrucil soln AFINITOR DISPERZ TBSO 2mg 3mg 5mg NDS

AFINITOR TABS NDS ALECENSA CAPS NDS ALIMTA SOLR ALIQOPA SOLR NDS ALUNBRIG TABS 30mg 90mg 180mg NDS

ALUNBRIG TBPK NDS anastrozole tabs arsenic trioxide soln NDS ARZERRA CONC 1000mg50ml 100mg5ml NDS

ASPARLAS SOLN NDS AVASTIN SOLN AYVAKIT TABS 25mg 50mg 100mg 200mg 300mg NDS

azacitidine susr BALVERSA TABS 3mg 4mg 5mg NDS

BAVENCIO SOLN NDS BCG VACCINE SOLR BELEODAQ SOLR NDS BELRAPZO SOLN NDS BENDAMUSTINE HCL SOLN NDS BENDEKA SOLN NDS BESPONSA SOLR NDS BESREMI SOSY NDS bexarotene caps NDS bicalutamide tabs bleomycin sulfate solr BLINCYTO SOLR NDS bortezomib solr injection BORTEZOMIB SOLR INTRAVENOUS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 15

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

BOSULIF TABS 100mg 400mg 500mg NDS

BRAFTOVI CAPS 50mg 75mg NDS BRUKINSA CAPS NDS busulfan soln CABOMETYX TABS 20mg 40mg 60mg NDS

CALQUENCE CAPS NDS CAMCEVI PRSY CAPRELSA TABS 100mg 300mg LDNDS

carboplatin soln carmustine solr cisplatin soln CISPLATIN SOLR 50mg NDS cladribine soln clofarabine soln COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) KIT LDNDS

COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) KIT LDNDS

COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) KIT LDNDS

COPIKTRA CAPS 15mg 25mg NDS

COTELLIC TABS NDS CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS 25mg 50mg PA

CYCLOPHOSPHAMIDE SOLN 2gm10ml 1gm5ml 500mg25ml

NDS

cyclophosphamide solr CYRAMZA SOLN 100mg10ml 500mg50ml NDS

cytarabine (pf) soln cytarabine soln dacarbazine solr dactinomycin solr DANYELZA SOLN NDS DARZALEX FASPRO SOLN NDS DARZALEX SOLN 400mg20ml 100mg5ml NDS

daunorubicin hcl soln

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

DAURISMO TABS 25mg 100mg NDS

decitabine solr DOCETAXEL (NON-ALCOHOL) SOLN 80mg4ml 20mgml

NDS

docetaxel conc docetaxel soln doxorubicin hcl liposomal inj DOXORUBICIN HCL SOLN doxorubicin hcl solr DROXIA CAPS ELIGARD KIT ELLENCE SOLN ELZONRIS SOLN NDS EMCYT CAPS NDS EMPLICITI SOLR 300mg 400mg NDS

ENHERTU SOLR NDS epirubicin hcl soln ERBITUX SOLN ERIVEDGE CAPS NDS ERLEADA TABS NDS erlotinib hcl tabs 25mg 100mg 150mg NDS

ERWINASE SOLR NDS ERWINAZE SOLR NDS ETOPOPHOS SOLR NDS etoposide soln eulexin caps NDS everolimus tabs 25mg 5mg 75mg 10mg NDS

everolimus tbso 2mg 3mg 5mg NDS

EVOMELA SOLR NDS exemestane tabs EXKIVITY CAPS NDS FARYDAK CAPS 10mg 15mg 20mg LDNDS

FENSOLVI (6 MONTH) KIT FIRMAGON (240 MG DOSE) SOLR

FIRMAGON SOLR

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

floxuridine solr fludarabine phosphate soln fludarabine phosphate solr fluorouracil soln flutamide caps FOTIVDA CAPS 089mg 134mg NDS

fulvestrant soln NDS FYARRO SUSR NDS GAVRETO CAPS NDS GAZYVA SOLN NDS gemcitabine hcl soln gemcitabine hcl solr GILOTRIF TABS 20mg 30mg 40mg NDS

HERCEPTIN HYLECTA SOLN NDS HERCEPTIN SOLR 150mg 440mg NDS

HERZUMA SOLR 150mg 420mg NDS

hydroxyurea caps IBRANCE CAPS 75mg 100mg 125mg NDS

IBRANCE TABS 75mg 100mg 125mg NDS

ICLUSIG TABS 10mg 15mg 30mg 45mg NDS

IDAMYCIN PFS SOLN idarubicin hcl soln IDHIFA TABS 50mg 100mg NDS ifosfamide soln IFOSFAMIDE SOLR imatinib mesylate tabs IMBRUVICA CAPS 70mg 140mg NDS

IMBRUVICA TABS 140mg 280mg 420mg 560mg NDS

IMFINZI SOLN 500mg10ml 120mg24ml NDS

INFUGEM SOLN NDS INLYTA TABS 1mg 5mg NDS INQOVI TABS NDS INREBIC CAPS NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

INTRON A SOLN 6000000unitml 10000000unitml

NDS

INTRON A SOLR 10000000unit 18000000unit 50000000unit

NDS

IRESSA TABS NDS irinotecan hcl soln IXEMPRA KIT SOLR NDS JAKAFI TABS 5mg 10mg 15mg 20mg 25mg NDS

JEMPERLI SOLN KADCYLA SOLR 100mg 160mg NDS

KANJINTI SOLR 150mg 420mg NDS

KEYTRUDA SOLN NDS KIMMTRAK SOLN NDS KISQALI (200 MG DOSE) TBPK NDS

KISQALI (400 MG DOSE) TBPK NDS

KISQALI (600 MG DOSE) TBPK NDS

KISQALI FEMARA (400 MG DOSE) TBPK NDS

KISQALI FEMARA (600 MG DOSE) TBPK NDS

KISQALI FEMARA(200 MG DOSE) TBPK NDS

KOSELUGO CAPS 10mg 25mg NDS

KYPROLIS SOLR 10mg 30mg 60mg NDS

lapatinib ditosylate tabs NDS LARTRUVO SOLN 190mg19ml 500mg50ml NDS

lenalidomide caps 5mg 10mg 15mg 25mg NDS

LENVIMA (10 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

LENVIMA (12 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

LENVIMA (14 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 17

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

LENVIMA (18 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

LENVIMA (20 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

LENVIMA (24 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

LENVIMA (4 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

LENVIMA (8 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

letrozole tabs LEUKERAN TABS NDS leuprolide acetate kit LIBTAYO SOLN NDS LIPODOX 50 INJ LONSURF TABS NDS LORBRENA TABS 25mg 100mg NDS

LUMAKRAS TABS NDS LUMOXITI SOLR NDS LUPANETA PACK KIT LUPRON DEPOT (1-MONTH) KIT

LUPRON DEPOT (3-MONTH) KIT

LUPRON DEPOT (4-MONTH) KIT

LUPRON DEPOT (6-MONTH) KIT

LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) KIT

LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) KIT 75 MG

LUPRON DEPOT-PED (3-MONTH) KIT

LYNPARZA TABS 100mg 150mg NDS

LYSODREN TABS NDS MARGENZA SOLN NDS MARQIBO SUSP NDS MATULANE CAPS NDS megestrol acetate susp megestrol acetate tabs MEKINIST TABS 05mg 2mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

MEKTOVI TABS NDS melphalan hcl solr mercaptopurine tabs methotrexate sodium (pf) soln methotrexate sodium soln methotrexate sodium solr methotrexate tabs PA mitomycin solr mitoxantrone hcl conc MONJUVI SOLR NDS mutamycin solr MVASI SOLN 400mg16ml 100mg4ml NDS

MYLOTARG SOLR NDS nelarabine soln NDS NERLYNX TABS NDS NEXAVAR TABS NDS nilutamide tabs NINLARO CAPS 23mg 3mg 4mg NDS

NUBEQA TABS NDS ODOMZO CAPS NDS OGIVRI SOLR NDS ONIVYDE INJ NDS

ONTRUZANT SOLR 150mg 420mg NDS

ONUREG TABS 200mg 300mg NDS

OPDIVO SOLN 100mg10ml 120mg12ml 240mg24ml 40mg4ml

NDS

OPDUALAG SOLN NDS oxaliplatin soln oxaliplatin solr paclitaxel conc PACLITAXEL PROTEIN-BOUND PART SUSR 100 MG NDS

PADCEV SOLR 20mg 30mg NDS paraplatin soln PEMAZYRE TABS 45mg 9mg 135mg NDS

PEMFEXY SOLN NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

PEPAXTO SOLR NDS PERJETA SOLN NDS PHESGO SOLN NDS PIQRAY (200 MG DAILY DOSE) TBPK NDS

PIQRAY (250 MG DAILY DOSE) TBPK NDS

PIQRAY (300 MG DAILY DOSE) TBPK NDS

POLIVY SOLR 30mg 140mg NDS POMALYST CAPS 1mg 2mg 3mg 4mg NDS

PORTRAZZA SOLN NDS POTELIGEO SOLN NDS PROLEUKIN SOLR NDS PURIXAN SUSP NDS QINLOCK TABS NDS RETEVMO CAPS 40mg 80mg NDS REVLIMID CAPS 25mg 5mg 10mg 15mg 20mg 25mg NDS

RIABNI SOLN 100mg10ml 500mg50ml NDS

RITUXAN HYCELA SOLN RITUXAN SOLN ROMIDEPSIN SOLN NDS ROZLYTREK CAPS 100mg 200mg NDS

RUBRACA TABS 200mg 250mg 300mg NDS

RUXIENCE SOLN 100mg10ml 500mg50ml NDS

RYBREVANT SOLN NDS RYDAPT CAPS NDS RYLAZE SOLN NDS SARCLISA SOLN 500mg25ml 100mg5ml NDS

SCEMBLIX TABS 20mg 40mg NDS SIKLOS TABS NDS SOLTAMOX SOLN SPRYCEL TABS 20mg 50mg 70mg 80mg 100mg 140mg NDS

STIVARGA TABS NDS sunitinib malate caps 125mg 25mg 375mg 50mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

SUTENT CAPS 125mg 25mg 375mg 50mg NDS

SYLVANT SOLR 100mg 400mg NDS

SYNRIBO SOLR NDS TABLOID TABS TABRECTA TABS 150mg 200mg NDS

TAFINLAR CAPS 50mg 75mg NDS TAGRISSO TABS 40mg 80mg NDS TALZENNA CAPS 025mg 05mg 075mg 1mg NDS

tamoxifen citrate tabs TASIGNA CAPS 50mg 150mg 200mg NDS

TAZVERIK TABS NDS TECENTRIQ SOLN 840mg14ml 1200mg20ml NDS

temsirolimus soln TENIPOSIDE SOLN TEPADINA SOLR NDS TEPMETKO TABS NDS THALOMID CAPS 50mg 100mg 150mg 200mg NDS

thiotepa solr 15mg 100mg NDS TIBSOVO TABS NDS TIVDAK SOLR NDS toposar soln TOPOTECAN HCL SOLN topotecan hcl solr toremifene citrate tabs NDS TRAZIMERA SOLR 150mg 420mg NDS

TRELSTAR MIXJECT SUSR tretinoin caps NDS trexall tabs 5mg 75mg 10mg 15mg PA

TRISENOX SOLN NDS TRODELVY SOLR NDS TRUSELTIQ (100MG DAILY DOSE) CPPK NDS

TRUSELTIQ (125MG DAILY DOSE) CPPK NDS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 19

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

TRUSELTIQ (50MG DAILY DOSE) CPPK NDS

TRUSELTIQ (75MG DAILY DOSE) CPPK NDS

TRUXIMA SOLN 100mg10ml 500mg50ml NDS

TUKYSA TABS 50mg 150mg NDS TURALIO CAPS NDS UKONIQ TABS NDS UNITUXIN SOLN NDS valrubicin soln VANTAS KIT VELCADE SOLR VENCLEXTA STARTING PACK TBPK NDS

VENCLEXTA TABS 10mg NDS VENCLEXTA TABS 50mg 100mg NDS

VERZENIO TABS 50mg 100mg 150mg 200mg NDS

vinblastine sulfate soln vincasar pfs soln vincristine sulfate soln vinorelbine tartrate soln VITRAKVI CAPS 25mg 100mg NDS

VITRAKVI SOLN NDS VIZIMPRO TABS 15mg 30mg 45mg NDS

VONJO CAPS NDS VOTRIENT TABS NDS VYXEOS SUSR NDS WELIREG TABS NDS XALKORI CAPS 200mg 250mg NDS

XATMEP SOLN PANDS XOSPATA TABS NDS XPOVIO (100 MG ONCE WEEKLY) TBPK 20mg 50mg NDS

XPOVIO (40 MG ONCE WEEKLY) TBPK 20mg 40mg NDS

XPOVIO (40 MG TWICE WEEKLY) TBPK 20mg 40mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

XPOVIO (60 MG ONCE WEEKLY) TBPK 20mg 60mg NDS

XPOVIO (60 MG TWICE WEEKLY) TBPK NDS

XPOVIO (80 MG ONCE WEEKLY) TBPK 20mg 40mg NDS

XPOVIO (80 MG TWICE WEEKLY) TBPK NDS

XTANDI CAPS NDS XTANDI TABS 40mg 80mg NDS YERVOY SOLN YONDELIS SOLR NDS YONSA TABS NDS ZALTRAP SOLN 100mg4ml 200mg8ml NDS

ZEJULA CAPS NDS ZELBORAF TABS NDS ZEPZELCA SOLR NDS ZIRABEV SOLN 400mg16ml 100mg4ml NDS

ZOLINZA CAPS NDS ZYDELIG TABS 100mg 150mg NDS

ZYKADIA CAPS NDS ZYKADIA TABS NDS ZYNLONTA SOLR NDS ZYTIGA TABS NDS AUTONOMIC DRUGS ANTICHOLINERGIC AGENTS ATROPINE SULFATE SOLN ATROPINE SULFATE SOSY ATROVENT HFA AERS MO chlordiazepoxide-clidinium caps

dicyclomine hcl caps MO dicyclomine hcl soln MO dicyclomine hcl tabs MO DUAKLIR PRESSAIR AEPB NDS glycate tabs glycopyrrolate oral soln MO glycopyrrolate pf sosy glycopyrrolate soln injection glycopyrrolate tabs 1mg 2mg MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ipratropium bromide soln 002 PAMO

ipratropium bromide soln 003 006 MO

LONHALA MAGNAIR REFILL KIT SOLN NDS

methscopolamine bromide tabs 25mg 5mg MO

propantheline bromide tabs MO SPIRIVA RESPIMAT AERS 25mcgact MO

SPIRIVA RESPIMAT AERS MO STIOLTO RESPIMAT AERS MO YUPELRI SOLN PANDS AUTONOMIC DRUGS MISCELLANEOUS CHANTIX CONTINUING MONTH PAK TABS MO

CHANTIX TABS 05mg 1mg MO NICOTROL INHA MO varenicline tartrate misc MO varenicline tartrate tabs 05mg 1mg MO

PARASYMPATHOMIMETIC (CHOLINERGIC) AGENTS bethanechol chloride tabs 5mg 10mg 25mg 50mg MO

CEVIMELINE HCL CAPS MO donepezil hcl tabs 5mg 10mg 23mg MO

donepezil hcl tbdp 5mg 10mg MO galantamine hydrobromide er cp24 8mg 16mg 24mg MO

galantamine hydrobromide soln MO

galantamine hydrobromide tabs 4mg 8mg 12mg MO

GUANIDINE HCL TABS MO MESTINON SOLN MO pilocarpine hcl tabs 5mg 75mg MO

pyridostigmine bromide er tbcr MO pyridostigmine bromide soln MO pyridostigmine bromide tabs 30mg 60mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

REGONOL SOLN rivastigmine pt24 46mg24hr 95mg24hr 133mg24hr MO

rivastigmine tartrate caps 15mg 3mg 45mg 6mg MO

urecholine tabs 5mg 10mg 25mg 50mg MO

SKELETAL MUSCLE RELAXANTS baclofen soln baclofen tabs 5mg 10mg 20mg MO

carisoprodol tabs 250mg 350mg PANDS

carisoprodol-aspirin tabs PANDS carisoprodol-aspirin-codeine tabs PANDS

chlorzoxazone tabs 375mg 500mg 750mg NDS

cyclobenzaprine hcl er cp24 15mg 30mg PA

cyclobenzaprine hcl tabs 5mg 75mg 10mg PA

dantrolene sodium caps dantrolene sodium solr fexmid tabs PA FLEQSUVY SUSP NDS LYVISPAH PACK 20mg NDS metaxall tabs metaxalone tabs methocarbamol soln methocarbamol tabs orphenadrine citrate er tb12 orphenadrine citrate soln succinylcholine chloride soln tizanidine hcl caps tizanidine hcl tabs SYMPATHOLYTIC (ADRENERGIC BLOCKING) AGENTS alfuzosin hcl er tb24 MO dihydroergotamine mesylate soln NDS

ergoloid mesylates tabs MO ergomar subl phenoxybenzamine hcl caps NDS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 21

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

silodosin caps 4mg 8mg MO tamsulosin hcl caps MO SYMPATHOMIMETIC (ADRENERGIC) AGENTS albuterol sulfate er tb12 4mg 8mg MO

ALBUTEROL SULFATE HFA AERS 108mcgact MONDS

albuterol sulfate nebu 0083 25mg05ml 063mg3ml 125mg3ml

PAMO

albuterol sulfate syrp MO albuterol sulfate tabs 2mg 4mg MO

arformoterol tartrate nebu PAMONDS BROVANA NEBU PAMONDS COMBIVENT RESPIMAT AERS MO

dobutamine hcl soln DOBUTAMINE IN D5W SOLN dopamine hcl soln DOPAMINE IN D5W SOLN droxidopa caps epinephrine (anaphylaxis) soln epinephrine soaj EPINEPHRINE SOSY ipratropium-albuterol soln PAMO isoproterenol hcl soln LEVALBUTEROL HCL NEBU 125mg05ml 125mg3ml 031mg3ml 063mg3ml

PAMO

levalbuterol tartrate aero MO metaproterenol sulfate syrp MO metaproterenol sulfate tabs 10mg 20mg MO

midodrine hcl tabs 25mg 5mg 10mg MO

norepinephrine bitartrate soln phenylephrine hcl soln SEREVENT DISKUS AEPB MO STRIVERDI RESPIMAT AERS MO terbutaline sulfate soln terbutaline sulfate tabs 25mg 5mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

BLOOD FORMATION COAGULATION AND THROMBOSIS BLOOD FORMATION MODIFIERS ADAKVEO SOLN NDS icatibant acetate soln NDS OXBRYTA TABS NDS OXBRYTA TBSO NDS RUCONEST SOLR INTRAVENOUS HI

sajazir soln NDS COAGULANTS AND ANTICOAGULANTS aminocaproic acid soln MO aminocaproic acid tabs 500mg 1000mg MO

anagrelide hcl caps 05mg 1mg MO

argatroban soln aspirin-dipyridamole er cp12 MO BRILINTA TABS 60mg 90mg MO cilostazol tabs 50mg 100mg MO clopidogrel bisulfate tabs 75mg 300mg MO

ELIQUIS TABS MO enoxaparin sodium soln NDS enoxaparin sodium sosy 30mg03ml 40mg04ml 60mg06ml 80mg08ml 120mg08ml 100mgml 150mgml

NDS

eptifibatide soln fondaparinux sodium soln 25mg05ml NDS

fondaparinux sodium soln 5mg04ml 75mg06ml 10mg08ml

NDS

heparin (porcine) in nacl soln HEPARIN SOD (PORCINE) IN D5W SOLN

heparin sodium (porcine) pf soln PA

heparin sodium (porcine) soln 1000unitml 5000unitml 10000unitml 20000unitml

PA

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

jantoven tabs 1mg 2mg 25mg 3mg 4mg 5mg 6mg 75mg 10mg

MO

LOVENOX SOLN NDS LOVENOX SOSY 30mg03ml 40mg04ml 60mg06ml 80mg08ml 120mg08ml 100mgml 150mgml

NDS

pentoxifylline er tbcr MO PRADAXA CAPS 75mg 110mg 150mg MO

prasugrel hcl tabs 5mg 10mg MO tranexamic acid soln tranexamic acid tabs MO warfarin sodium tabs 1mg 2mg 25mg 3mg 4mg 5mg 6mg 10mg

MO

XARELTO STARTER PACK TBPK MO

XARELTO SUSR NDS XARELTO TABS 25mg 10mg 15mg 20mg MO

HEMATOPOIETIC AGENTS ARANESP (ALBUMIN FREE) SOLN 60mcgml 100mcgml 200mcgml

PANDS

ARANESP (ALBUMIN FREE) SOSY 60mcg03ml 150mcg03ml 200mcg04ml 100mcg05ml 300mcg06ml 500mcgml

PANDS

CABLIVI KIT NDS DOPTELET TABS NDS EPOGEN SOLN 2000unitml 3000unitml 4000unitml 10000unitml

PANDS

EPOGEN SOLN PANDS FULPHILA SOSY NDS GRANIX SOLN 480mcg16ml 300mcgml NDS

GRANIX SOSY 300mcg05ml 480mcg08ml NDS

LEUKINE SOLR NDS MULPLETA TABS NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

NEULASTA ONPRO PSKT NDS NEULASTA SOSY NDS NEUPOGEN SOLN 480mcg16ml 300mcgml NDS

NEUPOGEN SOSY 300mcg05ml 480mcg08ml NDS

NIVESTYM SOLN 480mcg16ml 300mcgml NDS

NIVESTYM SOSY 300mcg05ml 480mcg08ml NDS

NPLATE SOLR NDS NYVEPRIA SOSY NDS PROCRIT SOLN 2000unitml 3000unitml 4000unitml 10000unitml

PANDS

PROCRIT SOLN 20000unitml 40000unitml PANDS

PROMACTA PACK 125mg 25mg NDS

PROMACTA TABS 125mg 25mg 50mg 75mg NDS

REBLOZYL SOLR 25mg 75mg NDS

RELEUKO SOLN 300mcgml 480mcg16ml NDS

RELEUKO SOSY 300mcg05ml 480mcg08ml NDS

RETACRIT SOLN 20000unitml PANDS

RETACRIT SOLN PANDS TAVALISSE TABS 100mg 150mg NDS

UDENYCA SOSY NDS ZARXIO SOSY 300mcg05ml 480mcg08ml NDS

ZIEXTENZO SOSY NDS CARDIOVASCULAR DRUGS A-ADRENERGIC BLOCKING AGENTS DEMSER CAPS NDS doxazosin mesylate tabs 1mg 2mg 4mg 8mg MO

metyrosine caps NDS prazosin hcl caps 1mg 2mg 5mg MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 23

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

terazosin hcl caps 1mg 2mg 5mg 10mg MO

ANTILIPEMIC AGENTS atorvastatin calcium tabs 10mg 20mg 40mg 80mg MO

cholestyramine light pack MO cholestyramine light powd MO cholestyramine pack MO cholestyramine powd MO COLESEVELAM HCL PACK MO colesevelam hcl tabs MO colestipol hcl gran MO colestipol hcl pack MO colestipol hcl tabs MO EVKEEZA SOLN 345mg23ml 1200mg8ml NDS

ezetimibe tabs MO ezetimibe-simvastatin tabs MO fenofibrate caps 50mg 150mg MO fenofibrate micronized caps 43mg 67mg 130mg 134mg 200mg

MO

fenofibrate tabs 40mg 48mg 54mg 120mg 145mg 160mg MO

fenofibric acid cpdr 45mg 135mg MO

fluvastatin sodium caps 20mg 40mg MO

fluvastatin sodium er tb24 MO gemfibrozil tabs MO icosapent ethyl caps MO JUXTAPID CAPS 5mg 10mg 20mg 30mg 40mg 60mg PALDNDS

lovastatin tabs 10mg 20mg 40mg MO

niacin er (antihyperlipidemic) tbcr 500mg 750mg 1000mg MO

niacor tabs MO omega-3-acid ethyl esters caps MO pravastatin sodium tabs 10mg 20mg 40mg 80mg MO

prevalite pack MO prevalite powd MO questran light powd MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

questran pack MO questran powd MO REPATHA SOSY PANDS REPATHA SURECLICK SOAJ PANDS rosuvastatin calcium tabs 5mg 10mg 20mg 40mg MO

simvastatin tabs 5mg 10mg 20mg 40mg 80mg MO

VASCEPA CAPS 1gm MO BETA-ADRENERGIC BLOCKING AGENTS acebutolol hcl caps 200mg 400mg MO

atenolol tabs 25mg 50mg 100mg MO

atenolol-chlorthalidone tabs MO betaxolol hcl tabs 10mg 20mg MO bisoprolol fumarate tabs 5mg 10mg MO

bisoprolol-hydrochlorothiazide tabs MO

carvedilol phosphate er cp24 10mg 20mg 40mg 80mg MO

carvedilol tabs 3125mg 625mg 125mg 25mg MO

ESMOLOL HCL SOLN esmolol hcl-sodium chloride soln

labetalol hcl soln labetalol hcl tabs 100mg 200mg 300mg MO

metoprolol succinate er tb24 25mg 50mg 100mg 200mg MO

metoprolol tartrate soct metoprolol tartrate soln metoprolol tartrate tabs 25mg 50mg 100mg MO

metoprolol tartrate tabs 375mg 75mg MO

metoprolol-hydrochlorothiazide tabs MO

nadolol tabs 20mg 40mg 80mg MO

nadolol-bendroflumethiazide tabs MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

nadololbendroflumethiazide tabs MO

pindolol tabs 5mg 10mg MO propranolol hcl er cp24 60mg 80mg 120mg 160mg MO

propranolol hcl soln 20mg5ml 40mg5ml MO

propranolol hcl tabs 10mg 20mg 40mg 60mg 80mg MO

propranolol-hctz tabs MO sorine tabs 80mg 120mg 160mg 240mg MO

sotalol hcl (af) tabs 80mg 120mg 160mg MO

sotalol hcl tabs 80mg 120mg 160mg 240mg MO

SOTYLIZE SOLN MO timolol maleate tabs 5mg 10mg 20mg MO

CALCIUM-CHANNEL BLOCKING AGENTS amlodipine besy-benazepril hcl caps MO

amlodipine besylate tabs 25mg 5mg 10mg MO

amlodipine besylate-valsartan tabs MO

amlodipine-atorvastatin tabs MO amlodipine-olmesartan tabs MO amlodipine-valsartan-hctz tabs MO CARDENE IV SOLN cartia xt cp24 120mg 180mg 240mg 300mg MO

CONSENSI TABS NDS dilt-xr cp24 120mg 180mg 240mg MO

diltiazem hcl er beads cp24 120mg 180mg 240mg 300mg 360mg 420mg

MO

DILTIAZEM HCL ER COATED BEADS CP24 120mg 180mg 240mg 300mg 360mg

MO

diltiazem hcl er coated beads tb24 180mg 240mg 300mg 360mg 420mg

MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

diltiazem hcl er cp12 60mg 90mg 120mg MO

diltiazem hcl er cp24 120mg 180mg 240mg MO

diltiazem hcl soln diltiazem hcl solr diltiazem hcl tabs 30mg 60mg 90mg 120mg MO

felodipine er tb24 25mg 5mg 10mg MO

isradipine caps 25mg 5mg MO matzim la tb24 180mg 240mg 300mg 360mg 420mg MO

nicardipine hcl caps 20mg 30mg MO

NICARDIPINE HCL SOLN nifedipine caps 10mg 20mg MO nifedipine er osmotic release tb24 30mg 60mg 90mg MO

nifedipine er tb24 30mg 60mg 90mg MO

nimodipine caps MO nisoldipine er tb24 85mg 17mg 20mg 255mg 30mg 34mg 40mg

MO

NYMALIZE SOLN 60mg20ml 6mgml NDS

olmesartan-amlodipine-hctz tabs MO

taztia xt cp24 120mg 180mg 240mg 300mg 360mg MO

telmisartan-amlodipine tabs MO tiadylt er cp24 120mg 180mg 240mg 300mg 360mg 420mg MO

trandolapril-verapamil hcl er tbcr MO

verapamil hcl er tbcr 120mg 180mg 240mg MO

verapamil hcl soln verapamil hcl tabs 40mg 80mg 120mg MO

CARDIAC DRUGS adenosine soln amiodarone hcl soln

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 25

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

amiodarone hcl tabs 100mg 200mg 400mg MO

CAMZYOS CAPS 25mg 5mg 10mg 15mg NDS

CORLANOR SOLN MO CORLANOR TABS 5mg 75mg MO

digitek tabs 0125mg 025mg MO digox tabs digoxin soln digoxin tabs 125mcg 250mcg MO disopyramide phosphate caps 100mg 150mg MO

dofetilide caps 125mcg 250mcg 500mcg MO

flecainide acetate tabs 50mg 100mg 150mg MO

ibutilide fumarate soln LANOXIN PEDIATRIC SOLN lidocaine hcl (cardiac) pf sosy lidocaine hcl (cardiac) sosy LIDOCAINE IN D5W SOLN mexiletine hcl caps 150mg 200mg 250mg MO

milrinone lactate in dextrose soln

milrinone lactate soln MULTAQ TABS NORPACE CR CP12 100mg 150mg MO

pacerone tabs 100mg 200mg 400mg MO

procainamide hcl soln propafenone hcl er cp12 225mg 325mg 425mg MO

propafenone hcl tabs 150mg 225mg 300mg MO

quinidine gluconate er tbcr MO QUINIDINE GLUCONATE SOLN

quinidine sulfate tabs 200mg 300mg MO

ranolazine er tb12 500mg 1000mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

VYNDAMAX CAPS NDS VYNDAQEL CAPS NDS HYPOTENSIVE AGENTS clonidine hcl (analgesia) soln clonidine hcl er tb12 MO clonidine hcl tabs 01mg 02mg 03mg MO

clonidine ptwk 01mg24hr 02mg24hr 03mg24hr MO

guanfacine hcl tabs 1mg 2mg MO hydralazine hcl soln hydralazine hcl tabs 10mg 25mg 50mg 100mg MO

methyldopa tabs 250mg 500mg MO

methyldopa-hydrochlorothiazide tabs MO

minoxidil tabs 25mg 10mg MO nitropress soln nitroprusside sodium soln vecamyl tabs NDS RENIN-ANGIOTENSIN-ALDOSTERONE SYSTEM INHIBITORS aliskiren fumarate tabs 150mg 300mg MO

benazepril hcl tabs 5mg 10mg 20mg 40mg MO

benazepril-hydrochlorothiazide tabs MO

candesartan cilexetil tabs 4mg 8mg 16mg 32mg MO

candesartan cilexetil-hctz tabs MO captopril tabs 125mg 25mg 50mg 100mg MO

captopril-hydrochlorothiazide tabs MO

enalapril maleate tabs 25mg 5mg 10mg 20mg MO

enalapril-hydrochlorothiazide tabs MO

enalaprilat inj ENTRESTO TABS MO eplerenone tabs 25mg 50mg MO eprosartan mesylate tabs MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

fosinopril sodium tabs 10mg 20mg 40mg MO

fosinopril sodium-hctz tabs MO irbesartan tabs 75mg 150mg 300mg MO

irbesartan-hydrochlorothiazide tabs MO

lisinopril tabs 25mg 5mg 10mg 20mg 30mg 40mg MO

lisinopril-hydrochlorothiazide tabs MO

losartan potassium tabs 25mg 50mg 100mg MO

losartan potassium-hctz tabs MO moexipril hcl tabs 75mg 15mg MO olmesartan medoxomil tabs 5mg 20mg 40mg MO

olmesartan medoxomil-hctz tabs MO

perindopril erbumine tabs 2mg 4mg 8mg MO

quinapril hcl tabs 5mg 10mg 20mg 40mg MO

quinapril-hydrochlorothiazide tabs MO

ramipril caps 125mg 25mg 5mg 10mg MO

spironolactone tabs 25mg 50mg 100mg MO

spironolactone-hctz tabs MO telmisartan tabs 20mg 40mg 80mg MO

telmisartan-hctz tabs MO trandolapril tabs 1mg 2mg 4mg MO

valsartan soln NDS valsartan tabs 40mg 80mg 160mg 320mg MO

valsartan-hydrochlorothiazide tabs MO

VASODILATING AGENTS alyq tabs PA dipyridamole tabs 25mg 50mg 75mg MO

isosorbide dinitrate er tbcr MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

isosorbide dinitrate tabs 5mg 10mg 20mg 30mg MO

isosorbide mononitrate er tb24 30mg 60mg MO

isosorbide mononitrate er tb24 MO isosorbide mononitrate tabs 10mg 20mg MO

minitran pt24 01mghr 02mghr 04mghr 06mghr MO

nitro-bid oint MO NITRO-DUR PT24 03mghr 08mghr MO

nitroglycerin pt24 01mghr 02mghr 04mghr 06mghr MO

nitroglycerin soln MO nitroglycerin subl 03mg 04mg 06mg MO

sildenafil citrate soln PANDS sildenafil citrate susr PA sildenafil citrate tabs PAMO tadalafil (pah) tabs 20mg PA tadalafil tabs 25mg 5mg PA CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS ALCOHOL DETERRENTS acamprosate calcium tbec MO antabuse tabs 250mg 500mg MO disulfiram tabs 250mg 500mg MO ANALGESICS AND ANTIPYRETICS acetaminophen-codeine 3 tabs NDS

acetaminophen-codeine soln NDS acetaminophen-codeine tabs NDS allzital tabs apap-caff-dihydrocodeine tabs NDS ascomp-codeine caps NDS benzhydrocodone-acetaminophen tabs NDS

bupap tabs butalbital-acetaminophen tabs butalbital-apap-caff-cod caps NDS butalbital-apap-caffeine caps butalbital-apap-caffeine tabs

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 27

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

butalbital-asa-caff-codeine caps NDS

butalbital-aspirin-caffeine caps butalbital-aspirin-caffeine tabs butorphanol tartrate soln NDS celecoxib caps CODEINE SULFATE TABS 15mg 30mg 60mg NDS

diclofenac sodium er tb24 diclofenac sodium tbec diclofenac-misoprostol tbec diflunisal tabs DUEXIS TABS NDS dvorah tabs NDS endocet tabs NDS esgic caps esgic tabs etodolac caps etodolac er tb24 etodolac tabs fenoprofen calcium caps fenoprofen calcium tabs fenortho caps fentanyl citrate (pf) soct NDS FENTANYL CITRATE (PF) SOLN 50mcgml 1000mcg20ml 2500mcg50ml

NDS

fentanyl citrate tabs 100mcg 200mcg 400mcg 600mcg 800mcg

PANDS

fentanyl pt72 12mcghr 25mcghr 375mcghr 50mcghr 625mcghr 75mcghr 875mcghr 100mcghr

NDS

fioricet caps fioricetcodeine caps NDS flurbiprofen tabs hydrocodone bitartrate er cp12 10mg 15mg 20mg 30mg 40mg 50mg

NDS

hydrocodone-acetaminophen soln NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

hydrocodone-acetaminophen tabs NDS

hydrocodone-ibuprofen tabs NDS hydromorphone hcl er tb24 8mg 12mg 16mg 32mg NDS

hydromorphone hcl liqd NDS hydromorphone hcl tabs 2mg 4mg 8mg NDS

ibu tabs ibudone tabs NDS ibuprofen lysine soln ibuprofen susp ibuprofen tabs ILARIS SOLN NDS indocin supp NDS indomethacin caps indomethacin er cpcr indomethacin sodium solr ketoprofen caps ketoprofen er cp24 ketorolac tromethamine soln ketorolac tromethamine tabs LAZANDA SOLN 100mcgact 400mcgact PANDS

levorphanol tartrate tabs 2mg 3mg NDS

lorcet hd tabs NDS lorcet plus tabs NDS lorcet tabs NDS lortab elix NDS meclofenamate sodium caps mefenamic acid caps meloxicam tabs meperidine hcl soln NDS meperidine hcl tabs 50mg NDS methadone hcl conc NDS methadone hcl intensol conc NDS methadone hcl tabs 5mg 10mg NDS

MORPHINE SULFATE (CONCENTRATE) SOLN 20mgml 100mg5ml

NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

morphine sulfate er beads cp24 30mg 45mg 60mg 75mg 90mg 120mg

NDS

morphine sulfate er cp24 10mg 20mg 30mg 40mg 50mg 60mg 80mg 100mg

NDS

morphine sulfate er tbcr 15mg 30mg 60mg 100mg 200mg NDS

MORPHINE SULFATE SOLN 10mg5ml 20mg5ml NDS

morphine sulfate tabs 15mg 30mg NDS

nabumetone tabs nalbuphine hcl soln 10mgml 20mgml NDS

nalfon tabs nalocet tabs NDS naproxen sodium er tb24 naproxen sodium tabs naproxen susp naproxen tabs naproxen tbec naproxen-esomeprazole tbec NDS norco tabs NDS norgesic forte tabs NUCYNTA ER TB12 200mg 250mg NDS

NUCYNTA TABS NDS orphenadrine-aspirin-caffeine tabs

orphengesic forte tabs oxaprozin tabs OXAYDO TABS NDS oxycodone hcl caps NDS oxycodone hcl conc NDS oxycodone hcl er t12a 10mg 15mg 20mg 30mg 40mg 60mg 80mg

NDS

oxycodone hcl soln NDS oxycodone hcl tabs 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg NDS

oxycodone-acetaminophen soln NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

oxycodone-acetaminophen tabs NDS

oxycodone-acetaminophen tabs 5-300mg 75-300mg 10-300mg

NDS

oxycodone-aspirin tabs NDS oxycodone-ibuprofen tabs NDS OXYCONTIN T12A 10mg 15mg 20mg 30mg 40mg 60mg 80mg

NDS

oxymorphone hcl er tb12 5mg 75mg 10mg 15mg 20mg 30mg 40mg

NDS

oxymorphone hcl tabs 5mg 10mg NDS

panlor tabs NDS pentazocine-naloxone hcl tabs NDS percocet tabs NDS phrenilin forte caps piroxicam caps 10mg 20mg NDS pregabalin er tb24 825mg 165mg 330mg MO

primlev tabs NDS prolate soln NDS prolate tabs NDS QDOLO SOLN NDS relafen ds tabs NDS SALSALATE TABS SUBSYS LIQD 1200mcg 1600mcg PANDS

sulindac tabs tencon tabs tolmetin sodium caps tolmetin sodium tabs tramadol hcl er (biphasic) tb24 100mg 200mg 300mg NDS

tramadol hcl er cp24 100mg 150mg 200mg 300mg NDS

tramadol hcl er tb24 100mg 200mg 300mg NDS

tramadol hcl soln NDS tramadol hcl tabs 50mg 100mg NDS

tramadol-acetaminophen tabs NDS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 29

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

trezix caps NDS tylenol with codeine 3 tabs NDS tylenol with codeine 4 tabs NDS vanatol lq soln vicodin tabs NDS vicodin es tabs NDS vicodin hp tabs NDS zebutal caps ANOREXIGENIC AGENTS AND RESPIRATORY AND CEREBRAL STIMULANTS adderall tabs NDS amphetamine er suer NDS amphetamine sulfate tabs 5mg 10mg NDS

amphetamine-dextroamphet er cp24 NDS

amphetamine-dextroamphetamine tabs NDS

armodafinil tabs 50mg 150mg 200mg 250mg PA

caffeine citrate soln dexmethylphenidate hcl er cp24 5mg 10mg 15mg 20mg 25mg 30mg 35mg 40mg

NDS

dexmethylphenidate hcl tabs 25mg 5mg 10mg NDS

dextroamphetamine sulfate er cp24 5mg 10mg 15mg NDS

dextroamphetamine sulfate soln NDS

dextroamphetamine sulfate tabs 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg

NDS

evekeo tabs 5mg 10mg NDS metadate er tbcr NDS methamphetamine hcl tabs PANDS methylphenidate hcl chew 25mg 5mg 10mg NDS

methylphenidate hcl er (cd) cpcr 10mg 20mg 30mg 40mg 50mg 60mg

NDS

methylphenidate hcl er (la) cp24 10mg 20mg 30mg 40mg 60mg

NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

methylphenidate hcl er (xr) cp24 10mg 15mg 20mg 30mg 40mg 50mg 60mg

NDS

methylphenidate hcl er tb24 18mg 27mg 36mg 54mg NDS

methylphenidate hcl er tbcr 10mg 18mg 20mg 27mg 36mg 54mg 72mg

NDS

methylphenidate hcl soln 5mg5ml 10mg5ml NDS

methylphenidate hcl tabs 5mg 10mg 20mg NDS

modafinil tabs 100mg 200mg PANDS procentra soln NDS relexxii tbcr NDS VYVANSE CAPS 10mg 20mg 30mg 40mg 50mg 60mg 70mg

NDS

WAKIX TABS 445mg 178mg NDS zenzedi tabs 25mg 5mg 75mg 10mg 15mg 20mg 30mg

NDS

ANTICONVULSANTS APTIOM TABS 200mg 400mg 600mg 800mg MO

BANZEL SUSP BANZEL TABS 200mg 400mg NDS BRIVIACT SOLN NDS BRIVIACT TABS 10mg 25mg 50mg 75mg 100mg NDS

carbamazepine chew MO carbamazepine er cp12 100mg 200mg 300mg MO

carbamazepine er tb12 100mg 200mg 400mg MO

carbamazepine susp MO carbamazepine tabs MO CELONTIN CAPS MO clobazam susp MO clobazam tabs 10mg 20mg MO clonazepam tabs 05mg 1mg 2mg NDS

clonazepam tbdp 0125mg 025mg 05mg 1mg 2mg NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

DIACOMIT CAPS 250mg 500mg NDS

DIACOMIT PACK 250mg 500mg NDS

DIASTAT ACUDIAL GEL 10mg 20mg NDS

DIASTAT PEDIATRIC GEL NDS diazepam gel 25mg 10mg 20mg NDS

dilantin caps 30mg 100mg MO dilantin infatabs chew MO divalproex sodium csdr MO divalproex sodium er tb24 250mg 500mg MO

divalproex sodium tbec 125mg 250mg 500mg MO

ELEPSIA XR TB24 1000mg 1500mg NDS

EPIDIOLEX SOLN PANDS EPRONTIA SOLN MO ethosuximide caps MO ethosuximide soln MO felbamate susp MO felbamate tabs 400mg 600mg MO FINTEPLA SOLN NDS fosphenytoin sodium soln FYCOMPA SUSP NDS FYCOMPA TABS gabapentin caps 100mg 400mg MO

gabapentin soln MO gabapentin tabs 600mg 800mg MO

lacosamide tabs 50mg 100mg 150mg 200mg MO

LAMICTAL XR KIT MO lamotrigine chew 5mg 25mg MO lamotrigine er tb24 25mg 50mg 100mg 200mg 250mg 300mg

MO

lamotrigine kit MO lamotrigine starter kit-blue kit MO lamotrigine starter kit-green kit MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

lamotrigine starter kit-orange kit MO

lamotrigine tabs 25mg 100mg 150mg 200mg MO

lamotrigine tbdp 25mg 50mg 100mg 200mg MO

levetiracetam er tb24 500mg 750mg MO

levetiracetam in nacl soln levetiracetam soln MO levetiracetam tabs 250mg 500mg 750mg 1000mg MO

magnesium sulfate soln MAGNESIUM SULFATE SOLN INJECTION 50 HI

NAYZILAM SOLN NDS oxcarbazepine susp MO oxcarbazepine tabs 150mg 300mg 600mg MO

OXTELLAR XR TB24 150mg 300mg 600mg MO

PEGANONE TABS MO phenytek caps 200mg 300mg MO phenytoin chew MO phenytoin sodium extended caps 100mg 200mg 300mg MO

phenytoin sodium soln phenytoin susp MO pregabalin caps 25mg 50mg 75mg 100mg 150mg 200mg 225mg 300mg

MO

pregabalin soln MO primidone tabs 50mg 250mg MO roweepra tabs 500mg 750mg 1000mg MO

roweepra xr tb24 500mg 750mg MO

rufinamide susp rufinamide tabs 200mg 400mg NDS SPRITAM TB3D 250mg 500mg 750mg 1000mg NDS

subvenite starter kit-blue kit MO subvenite starter kit-green kit MO subvenite starter kit-orange kit MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 31

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

subvenite tabs 25mg 100mg 150mg 200mg MO

SYMPAZAN FILM 5mg SYMPAZAN FILM 10mg 20mg tiagabine hcl tabs 2mg 4mg 12mg 16mg MO

topiramate cpsp 15mg 25mg MO topiramate er cs24 25mg 50mg 100mg 150mg 200mg MO

topiramate tabs 25mg 50mg 100mg 200mg MO

TROKENDI XR CP24 25mg 50mg 100mg 200mg MO

valproate sodium soln valproic acid caps MO valproic acid soln MO VALTOCO 10 MG DOSE LIQD VALTOCO 15 MG DOSE LQPK

VALTOCO 20 MG DOSE LQPK

VALTOCO 5 MG DOSE LIQD vigabatrin pack LDNDS vigabatrin tabs NDS VIMPAT SOLN XCOPRI (250 MG DAILY DOSE) TBPK NDS

XCOPRI (350 MG DAILY DOSE) TBPK NDS

XCOPRI TABS 50mg 100mg 150mg

XCOPRI TABS 200mg NDS XCOPRI TBPK 14x125mg amp 14x25mg

XCOPRI TBPK NDS zarontin soln MO zonisamide caps 25mg 50mg 100mg MO

ANTIMIGRAINE AGENTS AJOVY SOAJ PA AJOVY SOSY PA almotriptan malate tabs cafergot tabs eletriptan hydrobromide tabs

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ergotamine-caffeine tabs FROVATRIPTAN SUCCINATE TABS

naratriptan hcl tabs NURTEC TBDP NDS QULIPTA TABS 10mg 30mg 60mg NDS

rizatriptan benzoate tabs rizatriptan benzoate tbdp sumatriptan soln sumatriptan succinate refill soct

sumatriptan succinate soaj sumatriptan succinate soln sumatriptan succinate sosy sumatriptan succinate tabs UBRELVY TABS 50mg 100mg NDS

zolmitriptan soln zolmitriptan tabs zolmitriptan tbdp ANTIPARKINSONIAN AGENTS amantadine hcl caps MO amantadine hcl soln MO amantadine hcl tabs MO APOKYN SOCT NDS apomorphine hcl soct NDS benztropine mesylate soln benztropine mesylate tabs 05mg 1mg 2mg MO

bromocriptine mesylate caps MO bromocriptine mesylate tabs MO cabergoline tabs MO carbidopa tabs MO carbidopa-levodopa er tbcr MO carbidopa-levodopa tabs MO carbidopa-levodopa tbdp MO carbidopa-levodopa-entacapone tabs MO

EMSAM PT24 6mg24hr 9mg24hr 12mg24hr NDS

entacapone tabs MO INBRIJA CAPS NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

KYNMOBI FILM 10mg 15mg 20mg 25mg 30mg NDS

pramipexole dihydrochloride er tb24 0375mg 075mg 15mg 225mg 3mg 375mg 45mg

MO

pramipexole dihydrochloride tabs 0125mg 025mg 05mg 075mg 1mg 15mg

MO

rasagiline mesylate tabs 05mg 1mg MO

ropinirole hcl er tb24 2mg 4mg 6mg 8mg 12mg MO

ropinirole hcl tabs 025mg 05mg 1mg 2mg 3mg 4mg 5mg

MO

selegiline hcl caps MO selegiline hcl tabs MO tolcapone tabs MO trihexyphenidyl hcl soln MO trihexyphenidyl hcl tabs 2mg 5mg MO

ZELAPAR TBDP MO ANXIOLYTICS SEDATIVES AND HYPNOTICS alprazolam er tb24 05mg 1mg 2mg 3mg NDS

alprazolam intensol conc NDS alprazolam tabs 025mg 05mg 1mg 2mg NDS

alprazolam tbdp 025mg 05mg 1mg 2mg NDS

buspirone hcl tabs 5mg 10mg buspirone hcl tabs 75mg 15mg 30mg

chlordiazepoxide hcl caps 5mg 10mg 25mg NDS

clorazepate dipotassium tabs 375mg 75mg 15mg NDS

diazepam conc NDS diazepam intensol conc NDS diazepam soln 5mg5ml 5mgml NDS

diazepam tabs 2mg 5mg 10mg NDS

droperidol soln estazolam tabs 1mg 2mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

eszopiclone tabs 1mg 2mg 3mg NDS

flurazepam hcl caps 15mg 30mg NDS

HETLIOZ CAPS PANDS HETLIOZ LQ SUSP PANDS hydroxyzine hcl soln hydroxyzine hcl syrp hydroxyzine hcl tabs hydroxyzine pamoate caps IGALMI FILM 120mcg 180mcg NDS lorazepam intensol conc NDS LORAZEPAM SOLN 4mgml 2mgml NDS

lorazepam tabs 05mg 1mg 2mg NDS

meprobamate tabs midazolam hcl (pf) soln midazolam hcl soln nembutal soln oxazepam caps 10mg 15mg 30mg NDS

pentobarbital sodium soln PHENOBARBITAL ELIX PHENOBARBITAL SODIUM SOLN

PHENOBARBITAL TABS ramelteon tabs seconal caps TEMAZEPAM CAPS 75mg 15mg 225mg 30mg NDS

triazolam tabs 0125mg 025mg NDS

zaleplon caps 5mg 10mg NDS zolpidem tartrate er tbcr 625mg 125mg NDS

zolpidem tartrate subl 175mg 35mg NDS

zolpidem tartrate tabs 5mg 10mg NDS

CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS MISCELLANEOUS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 33

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

atomoxetine hcl caps 10mg 18mg 25mg 40mg 60mg 80mg 100mg

MO

AUSTEDO TABS 6mg 9mg 12mg LDNDS

EXSERVAN FILM NDS flumazenil soln guanfacine hcl er tb24 1mg 2mg 3mg 4mg MO

INGREZZA CAPS 40mg 60mg 80mg NDS

INGREZZA CPPK NDS memantine hcl er cp24 memantine hcl soln MO memantine hcl tabs 5mg 10mg MO

NOURIANZ TABS 20mg 40mg NDS

NUEDEXTA CAPS PANDS RADICAVA ORS STARTER KIT SUSP NDS

RADICAVA ORS SUSP NDS RADICAVA SOLN NDS riluzole tabs MONDS tetrabenazine tabs 125mg 25mg MO

TIGLUTIK SUSP NDS XYREM SOLN LDNDS XYWAV SOLN NDS MULTIPLE SCLEROSIS AGENTS AUBAGIO TABS 7mg 14mg PANDS AVONEX KIT NDS AVONEX PEN AJKT NDS AVONEX PREFILLED PSKT NDS BAFIERTAM CPDR NDS BETASERON KIT NDS dalfampridine er tb12 MO dimethyl fumarate cpdr dimethyl fumarate starter pack misc

EXTAVIA KIT NDS GILENYA CAPS 025mg 05mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

glatopa sosy 20mgml 40mgml NDS

LEMTRADA SOLN NDS MAYZENT STARTER PACK TBPK NDS

MAYZENT TABS 025mg 1mg 2mg NDS

OCREVUS SOLN PLEGRIDY SOPN NDS PLEGRIDY SOSY NDS PLEGRIDY STARTER PACK SOPN NDS

PLEGRIDY STARTER PACK SOSY NDS

PONVORY STARTER PACK TBPK NDS

PONVORY TABS NDS REBIF REBIDOSE SOAJ 22mcg05ml 44mcg05ml NDS

REBIF REBIDOSE TITRATION PACK SOAJ NDS

REBIF SOSY 22mcg05ml 44mcg05ml NDS

REBIF TITRATION PACK SOSY NDS

ZEPOSIA 7-DAY STARTER PACK CPPK NDS

ZEPOSIA CAPS NDS ZEPOSIA STARTER KIT CPPK NDS

OPIATE ANTAGONISTS BELBUCA FILM 75mcg 150mcg 300mcg 450mcg 600mcg 750mcg 900mcg

NDS

buprenorphine hcl subl 2mg 8mg NDS

buprenorphine hcl-naloxone hcl film NDS

buprenorphine hcl-naloxone hcl subl NDS

buprenorphine ptwk 5mcghr 75mcghr 10mcghr 15mcghr 20mcghr

NDS

LUCEMYRA TABS NDS naloxone hcl liqd

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

naloxone hcl soaj NDS naloxone hcl soct naloxone hcl soln naloxone hcl sosy naltrexone hcl tabs NARCAN LIQD SUBLOCADE SOSY 100mg05ml 300mg15ml NDS

VIVITROL SUSR NDS PSYCHOTHERAPEUTIC AGENTS ABILIFY MAINTENA PRSY 300mg 400mg NDS

ABILIFY MAINTENA SRER 300mg 400mg NDS

ABILIFY MYCITE MAINTENANCE KIT TABS 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg

NDS

ABILIFY MYCITE STARTER KIT TABS 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg

NDS

ABILIFY MYCITE TABS 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg

NDS

amitriptyline hcl tabs 10mg 25mg 50mg 75mg 100mg 150mg

MO

amoxapine tabs 25mg 50mg 100mg 150mg MO

APLENZIN TB24 174mg 348mg 522mg MO

aripiprazole soln MO aripiprazole tabs 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg MO

aripiprazole tbdp 10mg 15mg MO ARISTADA INITIO PRSY NDS ARISTADA PRSY 441mg16ml 662mg24ml 882mg32ml 1064mg39ml

NDS

asenapine maleate subl 25mg 5mg 10mg MO

bupropion hcl er (smoking det) tb12 MO

bupropion hcl er (sr) tb12 100mg 150mg 200mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

bupropion hcl er (xl) tb24 150mg 300mg 450mg MO

bupropion hcl tabs 75mg 100mg MO

CAPLYTA CAPS NDS chlordiazepoxide-amitriptyline tabs

chlorpromazine hcl conc 30mgml 100mgml MO

chlorpromazine hcl soln chlorpromazine hcl tabs 10mg 25mg 50mg 100mg 200mg MO

CITALOPRAM HYDROBROMIDE CAPS MO

citalopram hydrobromide soln MO citalopram hydrobromide tabs 10mg 20mg 40mg MO

clomipramine hcl caps 25mg 50mg 75mg MO

clozapine tabs 25mg 50mg 100mg 200mg NDS

clozapine tbdp 125mg 25mg 100mg 150mg 200mg NDS

compro supp MO desipramine hcl tabs 10mg 25mg 50mg 75mg 100mg 150mg

MO

DESVENLAFAXINE ER TB24 50mg 100mg MO

desvenlafaxine succinate er tb24 25mg 50mg 100mg MO

doxepin hcl caps 10mg 25mg 50mg 75mg 100mg 150mg MO

doxepin hcl conc MO doxepin hcl tabs 3mg 6mg MO DRIZALMA SPRINKLE CSDR duloxetine hcl cpep 20mg 30mg 40mg 60mg MO

EQUETRO CP12 100mg 200mg 300mg MO

escitalopram oxalate soln MO escitalopram oxalate tabs 5mg 10mg 20mg MO

FANAPT TABS 1mg 2mg 4mg 6mg 8mg 10mg 12mg NDS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 35

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

FANAPT TITRATION PACK TABS MO

FETZIMA CP24 20mg 40mg 80mg 120mg MO

FETZIMA TITRATION C4PK MO fluoxetine hcl (pmdd) tabs 10mg 20mg MO

fluoxetine hcl caps 10mg 20mg 40mg MO

fluoxetine hcl cpdr MO fluoxetine hcl soln MO fluoxetine hcl tabs 10mg 20mg 60mg MO

fluphenazine decanoate soln fluphenazine hcl conc MO fluphenazine hcl elix MO fluphenazine hcl soln fluphenazine hcl tabs 1mg 25mg 5mg 10mg MO

fluvoxamine maleate er cp24 100mg 150mg MO

fluvoxamine maleate tabs 25mg 50mg 100mg MO

haloperidol decanoate soln haloperidol lactate conc MO haloperidol lactate soln haloperidol tabs 05mg 1mg 2mg 5mg 10mg 20mg MO

imipramine hcl tabs 10mg 25mg 50mg MO

imipramine pamoate caps 75mg 100mg 125mg 150mg MO

INVEGA HAFYERA SUSY INVEGA SUSTENNA SUSY 39mg025ml NDS

INVEGA SUSTENNA SUSY 78mg05ml 117mg075ml 234mg15ml 156mgml

NDS

INVEGA TRINZA SUSY 273mg088ml 410mg132ml 546mg175ml 819mg263ml

NDS

KHEDEZLA TB24 50mg 100mg MO

LATUDA TABS 20mg 40mg 60mg 80mg 120mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

LITHIUM CARBONATE CAPS 150mg 300mg 600mg MO

lithium carbonate er tbcr 300mg 450mg MO

LITHIUM CARBONATE TABS MO LITHIUM SOLN MO loxapine succinate caps 5mg 10mg 25mg 50mg MO

LYBALVI TABS NDS maprotiline hcl tabs 25mg 50mg 75mg MO

MARPLAN TABS MO mirtazapine tabs 75mg 15mg 30mg 45mg MO

mirtazapine tbdp 15mg 30mg 45mg MO

molindone hcl tabs 5mg 10mg 25mg MO

nefazodone hcl tabs 50mg 100mg 150mg 200mg 250mg MO

nortriptyline hcl caps 10mg 25mg 50mg 75mg MO

nortriptyline hcl soln MO NUPLAZID CAPS NDS NUPLAZID TABS 10mg 17mg NDS olanzapine solr olanzapine tabs 25mg 5mg 75mg 10mg 15mg 20mg MO

olanzapine tbdp 5mg 10mg 15mg 20mg MO

olanzapine-fluoxetine hcl caps MO PALIPERIDONE ER TB24 15mg 3mg 6mg 9mg MO

paroxetine hcl er tb24 125mg 25mg 375mg MO

paroxetine hcl susp MO paroxetine hcl tabs 10mg 20mg MO

paroxetine hcl tabs 30mg 40mg MO

paroxetine mesylate caps MO perphenazine tabs 2mg 4mg 8mg 16mg MO

perphenazine-amitriptyline tabs MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

PERSERIS PRSY 90mg 120mg NDS

PEXEVA TABS 10mg 20mg 30mg 40mg MO

phenelzine sulfate tabs MO pimozide tabs 1mg 2mg MO prochlorperazine edisylate soln prochlorperazine maleate tabs prochlorperazine supp MO protriptyline hcl tabs 5mg 10mg MO

quetiapine fumarate er tb24 50mg 150mg 200mg 300mg 400mg

MO

quetiapine fumarate tabs 25mg 50mg 100mg 200mg 300mg 400mg

MO

REXULTI TABS 025mg 05mg 1mg 2mg 3mg 4mg NDS

RISPERDAL CONSTA SRER 125mg 25mg NDS

RISPERDAL CONSTA SRER 375mg 50mg NDS

RISPERIDONE SOLN MO risperidone tabs 025mg 05mg 1mg 2mg 3mg 4mg MO

risperidone tbdp 025mg 05mg 1mg 2mg 3mg 4mg MO

SAPHRIS SUBL 25mg 5mg 10mg NDS

SECUADO PT24 38mg24hr 57mg24hr 76mg24hr NDS

SERTRALINE HCL CAPS 150mg 200mg MO

sertraline hcl conc MO sertraline hcl tabs 25mg 50mg 100mg MO

SPRAVATO (56 MG DOSE) SOPK NDS

SPRAVATO (84 MG DOSE) SOPK NDS

thioridazine hcl tabs 10mg 25mg 50mg 100mg MO

thiothixene caps 1mg 2mg 5mg 10mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

tofranil tabs 10mg 25mg 50mg MO

tranylcypromine sulfate tabs MO trazodone hcl tabs 50mg 100mg MO

trazodone hcl tabs 150mg 300mg MO

trifluoperazine hcl tabs 1mg 2mg 5mg 10mg MO

trimipramine maleate caps 25mg 50mg 100mg MO

TRINTELLIX TABS 5mg 10mg 20mg MO

venlafaxine hcl er cp24 375mg 75mg 150mg MO

venlafaxine hcl er tb24 375mg 75mg 150mg 225mg MO

venlafaxine hcl tabs 25mg 375mg 50mg 75mg 100mg MO

VERSACLOZ SUSP VIIBRYD STARTER PACK KIT MO VIIBRYD TABS 10mg 20mg 40mg MO

VRAYLAR CAPS 15mg 3mg 45mg 6mg NDS

VRAYLAR CPPK NDS ziprasidone hcl caps 20mg 40mg 60mg 80mg MO

ziprasidone mesylate solr ZYPREXA RELPREVV SUSR DIABETIC SUPPLIES DIABETIC SUPPLIES ALCOHOL PREP PADS MO BD INSULIN SYR ULTRAFINE II MISC MO

BD INSULIN SYRINGE MISC MO BD INSULIN SYRINGE UF MISC MO

BD PEN NEEDLE ORIGINAL UF MISC MO

CURITY GAUZE PADS MO ELECTROLYTIC CALORIC AND WATER BALANCE ACIDIFYING AND ALKALINIZING AGENTS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 37

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

POT amp SOD CIT-CIT AC SOLN

potassium citrate er tbcr 15meq 540mg 1080mg MO

SODIUM ACETATE SOLN SODIUM BICARBONATE SOLN

TRICITRATES SOLN AMMONIA DETOXICANTS carglumic acid tbso NDS constulose soln MO enulose soln MO generlac soln MO kristalose pack 10gm 20gm MO lactulose encephalopathy soln MO lactulose pack MO lactulose soln MO LITHOSTAT TABS MO RAVICTI LIQD NDS sod benz-sod phenylacet soln sodium phenylbutyrate powd NDS sodium phenylbutyrate tabs NDS CALORIC AGENTS CLINIMIX EDEXTROSE (2755) SOLN INTRAVENOUS

HI

CLINIMIX EDEXTROSE (42510) SOLN INTRAVENOUS

HI

CLINIMIX EDEXTROSE (4255) SOLN INTRAVENOUS

HI

CLINIMIX EDEXTROSE (515) SOLN INTRAVENOUS HI

CLINIMIX EDEXTROSE (520) SOLN INTRAVENOUS HI

CLINIMIXDEXTROSE (42510) SOLN INTRAVENOUS

HI

CLINIMIXDEXTROSE (4255) SOLN INTRAVENOUS HI

CLINIMIXDEXTROSE (515) SOLN INTRAVENOUS HI

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

CLINIMIXDEXTROSE (520) SOLN INTRAVENOUS HI

clinisol sf soln intravenous HI DEXTROSE SOLN DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS 5 10 HI

INTRALIPID EMUL INTRAVENOUS HI

NUTRILIPID EMUL INTRAVENOUS HI

plenamine soln intravenous HI premasol soln intravenous HI PROCALAMINE SOLN INTRAVENOUS HI

TRAVASOL SOLN INTRAVENOUS HI

TROPHAMINE SOLN INTRAVENOUS HI

DIURETICS AMILORIDE HCL TABS MO amiloride-hydrochlorothiazide tabs MO

bumetanide soln bumetanide tabs 05mg 1mg 2mg MO

chlorothiazide sodium solr chlorothiazide tabs 250mg 500mg MO

chlorthalidone tabs 25mg 50mg MO

DIURIL SUSP MO ethacrynic acid tabs MO furosemide soln 8mgml 10mgml MO

furosemide soln injection HI furosemide tabs 20mg 40mg 80mg MO

hydrochlorothiazide caps MO hydrochlorothiazide tabs 125mg 25mg 50mg MO

indapamide tabs 125mg 25mg MO

JYNARQUE TABS 15mg 30mg NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

JYNARQUE TBPK NDS MANNITOL SOLN methyclothiazide tabs MO metolazone tabs 25mg 5mg 10mg MO

OSMITROL SOLN tolvaptan tabs 15mg 30mg NDS torsemide tabs 5mg 10mg 20mg 100mg MO

triamterene caps 50mg 100mg MO triamterene-hctz caps MO triamterene-hctz tabs MO ION-REMOVING AGENTS AURYXIA TABS PAMONDS kionex susp MO lanthanum carbonate chew 500mg 750mg 1000mg MO

LOKELMA PACK 5gm 10gm MO sevelamer carbonate pack 08gm 24gm MO

sevelamer carbonate tabs MO sevelamer hcl tabs 400mg 800mg MO

sodium polystyrene sulfonate powd MO

sodium polystyrene sulfonate susp MO

sps susp MO VELPHORO CHEW NDS VELTASSA PACK 84gm 168gm 252gm NDS

REPLACEMENT PREPARATIONS calcium acetate (phos binder) caps MO

calcium acetate tabs MO CALCIUM GLUCONATE-NACL SOLN

DEXTROSE IN LACTATED RINGERS SOLN

DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS 25-045 5-02 5-045 5-09

HI

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS 10-02 10-045

HI

K-TAB TBCR MO KCL IN DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS 20-5-02 MEQ 10-5-045 MEQ 20-5-045 MEQ 30-5-045 MEQ 40-5-045 MEQ 20-5-09 MEQ

HI

KCL IN DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS 40-5-09 MEQ

HI

KCL-LACTATED RINGERS-D5W SOLN INTRAVENOUS HI

KLOR-CON 10 TBCR MO klor-con m15 tbcr MO klor-con m20 tbcr MO klor-con pack MO klor-con sprinkle cpcr 8meq 10meq MO

KLOR-CON TBCR MO LACTATED RINGERS SOLN magnesium sulfate in d5w soln PHOSLYRA SOLN MO PLASMA-LYTE 148 SOLN INTRAVENOUS HI

PLASMA-LYTE A SOLN INTRAVENOUS HI

POTASSIUM ACETATE SOLN potassium chloride crys er tbcr 10meq 20meq MO

potassium chloride er cpcr 8meq 10meq MO

POTASSIUM CHLORIDE ER TBCR 8meq 10meq 20meq MO

POTASSIUM CHLORIDE IN DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS

HI

POTASSIUM CHLORIDE IN NACL SOLN INTRAVENOUS HI

POTASSIUM CHLORIDE PACK MO

POTASSIUM CHLORIDE SOLN 10 20 MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 39

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

potassium chloride soln intravenous 10meq100ml 20meq100ml 40meq100ml 2meqml

HI

POTASSIUM PHOSPHATES SOLN

POTASSIUM PHOSPHATES(66 MEQ K) SOLN

RINGERS SOLN SODIUM CHLORIDE (PF) SOLN

SODIUM CHLORIDE SOLN SODIUM CHLORIDE SOLN INTRAVENOUS 045 09 3 5

HI

SODIUM PHOSPHATES SOLN

TPN ELECTROLYTES CONC INTRAVENOUS HI

URICOSURIC AGENTS colchicine-probenecid tabs MO probenecid tabs MO ENZYMES ENZYMES ADAGEN SOLN ALDURAZYME SOLN CERDELGA CAPS NDS CEREZYME SOLR NDS CREON CPEP MO ELAPRASE SOLN NDS ELELYSO SOLR NDS ELITEK SOLR FABRAZYME SOLR 5mg 35mg NDS

KANUMA SOLN NDS LUMIZYME SOLR NDS miglustat caps NDS NAGLAZYME SOLN NDS NEXVIAZYME SOLR NDS PALYNZIQ SOSY 25mg05ml 10mg05ml 20mgml

NDS

PULMOZYME SOLN PANDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

REVCOVI SOLN NDS STRENSIQ SOLN 18mg045ml 28mg07ml 80mg08ml 40mgml

LDNDS

SUCRAID SOLN LD VIMIZIM SOLN NDS VPRIV SOLR NDS ZENPEP CPEP MO EYE EAR NOSE AND THROAT (EENT) PREPARATIONS ANTI-INFECTIVES bacitracin oint bacitracin-polymyxin b oint bleph-10 soln chlorhexidine gluconate soln CILOXAN OINT ciprofloxacin hcl soln (ophth) CIPROFLOXACIN HCL SOLN (OTIC)

erythromycin oint gatifloxacin soln gentak oint gentamicin sulfate soln levofloxacin soln moxifloxacin hcl (2x day) soln moxifloxacin hcl soln NATACYN SUSP neo-polycin oint neomycin-bacitracin zn-polymyx oint

neomycin-polymyxin-gramicidin soln

ofloxacin soln paroex soln periogard soln polycin oint polymyxin b-trimethoprim soln sulfacetamide sodium oint sulfacetamide sodium soln tobramycin soln TOBREX OINT trifluridine soln ANTI-INFLAMMATORY AGENTS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

bacitra-neomycin-polymyxin-hc oint MO

blephamide sop oint MO BLEPHAMIDE SUSP MO bromfenac sodium (once-daily) soln MO

CEQUA SOLN CIPRODEX SUSP MO ciprofloxacin-dexamethasone susp MO

COLY-MYCIN S SUSP MO cyclosporine emul MO DERMOTIC OIL MO dexamethasone sodium phosphate soln MO

diclofenac sodium soln MO difluprednate emul MO flac oil MO flunisolide soln MO fluocinolone acetonide oil MO fluorometholone susp MO flurbiprofen sodium soln MO fluticasone propionate susp MO FML FORTE SUSP MO FML OINT MO HYDROCORTISONE-ACETIC ACID SOLN MO

ILUVIEN IMPL ketorolac tromethamine soln 04 05 MO

LOTEMAX GEL MO LOTEMAX SUSP MO mometasone furoate susp MO neo-polycin hc oint MO neomycin-polymyxin-dexameth oint MO

neomycin-polymyxin-dexameth susp MO

neomycin-polymyxin-hc soln MO neomycin-polymyxin-hc susp MO PRED MILD SUSP MO PRED-G SOP OINT MO PRED-G SUSP MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

prednisolone acetate susp MO prednisolone sodium phosphate soln MO

RESTASIS MULTIDOSE EMUL MO

RETISERT IMPL sulfacetamide-prednisolone soln MO

TOBRADEX OINT MO TOBRADEX ST SUSP MO tobramycin-dexamethasone susp MO

VERKAZIA EMUL NDS YUTIQ IMPL ANTIALLERGIC AGENTS azelastine hcl soln 005 01 015 MO

azelastine-fluticasone susp MO bepotastine besilate soln MO cromolyn sodium soln MO epinastine hcl soln MO olopatadine hcl soln 01 02 06 MO

ANTIGLAUCOMA AGENTS acetazolamide er cp12 MO acetazolamide sodium solr acetazolamide tabs 125mg 250mg MO

betaxolol hcl soln MO bimatoprost soln MO brimonidine tartrate soln 015 02 MO

brinzolamide susp MO carteolol hcl soln MO dorzolamide hcl soln MO dorzolamide hcl-timolol mal pf soln

dorzolamide hcl-timolol mal soln MO

DURYSTA IMPL NDS latanoprost soln MO levobunolol hcl soln MO LUMIGAN SOLN MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 41

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

methazolamide tabs 25mg 50mg MO

PHOSPHOLINE IODIDE SOLR MO

pilocarpine hcl soln 1 2 4 MO

timolol maleate (once-daily) soln MO

timolol maleate pf soln MO TIMOLOL MALEATE SOLG 025 05 MO

timolol maleate soln 025 05 MO

travoprost (bak free) soln MO EENT DRUGS MISCELLANEOUS ACETIC ACID SOLN MO ALTAFRIN SOLN apraclonidine hcl soln MO ATROPINE SULFATE SOLN MO BEOVU SOLN NDS CYSTADROPS SOLN NDS CYSTARAN SOLN EYLEA SOLN EYLEA SOSY IOPIDINE SOLN MO LACRISERT INST MO LUCENTIS SOLN 03mg005ml 05mg005ml NDS

LUCENTIS SOSY 03mg005ml 05mg005ml NDS

OXERVATE SOLN NDS PHENYLEPHRINE HCL SOLN SUSVIMO (IMPLANT 1ST FILL) SOLN

SUSVIMO (IMPLANT REFILL) SOLN

TEPEZZA SOLR NDS VABYSMO SOLN LOCAL ANESTHETICS ALTACAINE SOLN lidocaine hcl soln lidocaine viscous hcl soln MO proparacaine hcl soln MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

TETRACAINE HCL SOLN GASTROINTESTINAL DRUGS ANTI-INFLAMMATORY AGENTS ALOSETRON HCL TABS 05mg 1mg NDS

balsalazide disodium caps MO colazal caps MO DIPENTUM CAPS NDS LIALDA TBEC MO mesalamine cpdr MO mesalamine enem MO mesalamine er cp24 MO mesalamine er cpcr MO mesalamine supp MO mesalamine tbec 12gm 800mg MO

mesalamine-cleanser kit PENTASA CPCR 250mg 500mg MO

ANTIDIARRHEA AGENTS diphenoxylate-atropine liqd diphenoxylate-atropine tabs loperamide hcl caps MO OPIUM TINC XERMELO TABS LDNDS ANTIEMETICS aprepitant caps PANDS dimenhydrinate soln doxylamine-pyridoxine tbec MO dronabinol caps 25mg 5mg 10mg PA

fosaprepitant dimeglumine solr granisetron hcl soln granisetron hcl tabs PA meclizine hcl tabs ondansetron hcl soln PA ondansetron hcl sosy ondansetron hcl tabs 4mg 8mg 24mg PA

ondansetron tbdp 4mg 8mg PA palonosetron hcl soln palonosetron hcl sosy

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

SANCUSO PTCH NDS scopolamine pt72 MO SYNDROS SOLN PANDS trimethobenzamide hcl caps PA ANTIULCER AGENTS AND ACID SUPPRESSANTS amoxicill-clarithro-lansopraz misc MO

cimetidine hcl soln MO cimetidine tabs 200mg 300mg 400mg 800mg MO

esomeprazole magnesium cpdr 20mg 40mg MO

esomeprazole magnesium pack 10mg 20mg 40mg MO

esomeprazole sodium solr famotidine (pf) soln famotidine premixed soln famotidine soln famotidine susr MO famotidine tabs 20mg 40mg MO lansoprazole cpdr 15mg 30mg MO lansoprazole tbdd 15mg 30mg MO misoprostol tabs 100mcg 200mcg MO

nizatidine caps 150mg 300mg MO nizatidine soln MO omeprazole cpdr 10mg 20mg 40mg MO

omeprazole-sodium bicarbonate caps MO

omeprazole-sodium bicarbonate pack MO

pantoprazole sodium pack MO PANTOPRAZOLE SODIUM SOLR

pantoprazole sodium tbec 20mg 40mg MO

pepcid tabs 20mg 40mg MO PYLERA CAPS MONDS rabeprazole sodium cpsp rabeprazole sodium tbec MO sucralfate susp MO sucralfate tabs MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

CATHARTICS AND LAXATIVES gavilyte-c solr MO gavilyte-g solr MO gavilyte-h kit gavilyte-n with flavor pack solr MO peg 3350-kcl-na bicarb-nacl solr MO

peg 3350electrolytes solr MO peg-3350electrolytes solr MO PEG-PREP KIT SUPREP BOWEL PREP KIT SOLN MO

trilyte solr MO GI DRUGS MISCELLANEOUS BYLVAY (PELLETS) CPSP 200mcg 600mcg NDS

BYLVAY CAPS 400mcg 1200mcg NDS

CHOLBAM CAPS 50mg 250mg NDS

ENTYVIO SOLR NDS GATTEX KIT PANDS GIMOTI SOLN NDS IBSRELA TABS NDS LIVMARLI SOLN NDS lubiprostone caps 8mcg 24mcg MO

metoclopramide hcl soln MO metoclopramide hcl tabs 5mg 10mg MO

metoclopramide hcl tbdp 5mg 10mg MO

OCALIVA TABS 5mg 10mg LDNDS RELISTOR SOLN 8mg04ml 12mg06ml NDS

RELISTOR TABS NDS reltone caps 200mg 400mg NDS TRULANCE TABS ursodiol caps 300mg MO ursodiol caps 200mg 400mg NDS ursodiol tabs 250mg 500mg MO VIBERZI TABS 75mg 100mg NDS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 43

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

HEAVY METAL ANTAGONISTS HEAVY METAL ANTAGONISTS CHEMET CAPS clovique caps NDS deferasirox granules pack 90mg 180mg 360mg NDS

deferasirox tabs deferasirox tbso deferiprone tabs 500mg 1000mg NDS

deferoxamine mesylate solr FERRIPROX SOLN LDNDS FERRIPROX TWICE-A-DAY TABS NDS

penicillamine caps NDS penicillamine tabs NDS trientine hcl caps NDS HORMONES AND SYNTHETIC SUBSTITUTES ADRENALS ALKINDI SPRINKLE CPSP ALKINDI SPRINKLE CPSP 1mg 2mg 5mg NDS

betamethasone sod phos amp acet susp

budesonide cpep MO budesonide er tb24 NDS cortisone acetate tabs MO decadron tabs 5mg 75mg MO decadron tabs 4mg 6mg PAMO deltasone tabs PAMO DEPO-MEDROL SUSP dexabliss tbpk dexamethasone elix MO dexamethasone intensol conc MO dexamethasone sodium phosphate soln

dexamethasone soln dexamethasone tabs 05mg 075mg 1mg 15mg 2mg 4mg 6mg

PAMO

dexamethasone tbpk MO dexpak 10 day tbpk MO dexpak 13 day tbpk MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

dexpak 6 day tbpk MO dxevo 11-day tbpk EMFLAZA SUSP LDNDS EMFLAZA TABS 6mg 18mg 30mg 36mg LDNDS

fludrocortisone acetate tabs MO hydrocortisone tabs 5mg 10mg 20mg MO

KENALOG SUSP MEDROL TABS MO methylprednisolone acetate susp

methylprednisolone sodium succ solr

methylprednisolone tabs 4mg 8mg 16mg 32mg MO

methylprednisolone tbpk MO millipred dp tbpk millipred tabs MO ORTIKOS CP24 6mg 9mg NDS PREDNISOLONE SODIUM PHOSPHATE SOLN 10mg5ml 20mg5ml 25mg5ml 5mg5ml

MO

prednisolone sodium phosphate tbdp 10mg 15mg 30mg

MO

prednisolone soln MO prednisone intensol conc PAMO prednisone soln PAMO prednisone tabs 1mg 25mg 5mg 10mg 20mg 50mg PAMO

prednisone tbpk SOLU-CORTEF SOLR SOLU-MEDROL SOLR taperdex 12-day tbpk taperdex 6-day tbpk MO taperdex 7-day tbpk MO TARPEYO CPDR NDS triamcinolone acetonide susp veripred 20 soln MO ANDROGENS ANADROL-50 TABS MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ANDRODERM PT24 2mg24hr 4mg24hr MO

danazol caps 50mg 100mg 200mg MO

depo-testosterone soln 100mgml 200mgml MO

methitest tabs MO methyltestosterone caps MO oxandrolone tabs MO testosterone cypionate soln 100mgml 200mgml MO

testosterone enanthate soln MO testosterone gel 1 162 2025mg125gm 405mg25gm 10mgact

MO

testosterone soln MO CONTRACEPTIVES altavera tabs MO alyacen 135 tabs MO amethia lo tabs MO amethia tabs MO apri tabs MO aranelle tabs MO ashlyna tabs MO aubra eq tabs MO aviane tabs MO balziva tabs MO blisovi 24 fe tabs MO blisovi fe 1530 tabs MO briellyn tabs MO camila tabs MO camrese lo tabs MO caziant tabs MO cryselle-28 tabs MO cyclafem 135 tabs MO cyclafem 777 tabs MO deblitane tabs MO delyla tabs MO desogestrel-ethinyl estradiol tabs MO

dolishale tabs MO drospiren-eth estrad-levomefol tabs MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

drospirenone-ethinyl estradiol tabs MO

ELLA TABS MO eluryng ring MO enpresse-28 tabs MO errin tabs MO estarylla tabs MO ethynodiol diac-eth estradiol tabs MO

etonogestrel-ethinyl estradiol ring MO

falmina tabs MO fayosim tabs MO femynor tabs MO gemmily caps MO gianvi tabs MO hailey 24 fe tabs MO iclevia tabs MO incassia tabs MO introvale tabs MO jasmiel tabs MO JOLIVETTE TABS MO junel 1530 tabs MO junel 120 tabs MO junel fe 1530 tabs MO junel fe 120 tabs MO junel fe 24 tabs MO kaitlib fe chew MO kariva tabs MO kelnor 135 tabs MO kelnor 150 tabs MO kurvelo tabs MO larin 1530 tabs MO larin 120 tabs MO larin fe 1530 tabs MO larin fe 120 tabs MO larissia tabs MO LAYOLIS FE CHEW MO leena tabs MO lessina tabs MO levonest tabs MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 45

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

levonorg-eth estrad triphasic tabs MO

levonorgest-eth est amp eth est tabs MO

levonorgest-eth estrad 91-day tabs MO

levonorgestrel-ethinyl estrad tabs MO

levora 01530 (28) tabs MO loestrin 1530 (21) tabs MO loestrin 120 (21) tabs MO loestrin fe 1530 tabs MO loestrin fe 120 tabs MO loryna tabs MO low-ogestrel tabs MO lutera tabs MO lyleq tabs MO lyza tabs MO marlissa tabs MO melodetta 24 fe chew MO merzee caps MO mibelas 24 fe chew MO microgestin 1530 tabs MO microgestin 120 tabs MO microgestin 24 fe tabs MO microgestin fe 1530 tabs MO microgestin fe 120 tabs MO mili tabs MO MONONESSA TABS MO necon 0535 (28) tabs MO NECON 777 TABS MO nikki tabs MO nora-be tabs MO norethin ace-eth estrad-fe caps MO norethin ace-eth estrad-fe chew MO

norethin ace-eth estrad-fe tabs MO norethin-eth estradiol-fe chew MO norethindrone acet-ethinyl est tabs MO

norethindrone tabs MO norgestim-eth estrad triphasic tabs MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

norgestimate-eth estradiol tabs MO norlyroc tabs MO nortrel 0535 (28) tabs MO nortrel 135 (21) tabs MO nortrel 135 (28) tabs MO nortrel 777 tabs MO nylia 135 tabs MO nylia 777 tabs MO nymyo tabs MO ocella tabs MO ogestrel tabs MO orsythia tabs MO pimtrea tabs MO pirmella 135 tabs MO portia-28 tabs MO previfem tabs MO reclipsen tabs MO rivelsa tabs MO setlakin tabs MO sharobel tabs MO sprintec 28 tabs MO sronyx tabs MO syeda tabs MO tarina 24 fe tabs MO tarina fe 120 eq tabs MO taysofy caps MO tilia fe tabs MO tri-estarylla tabs MO tri-legest fe tabs MO tri-lo-estarylla tabs MO tri-lo-sprintec tabs MO tri-mili tabs MO tri-nymyo tabs MO tri-previfem tabs MO tri-sprintec tabs MO tri-vylibra lo tabs MO tri-vylibra tabs MO TRINESSA (28) TABS MO trivora (28) tabs MO tydemy tabs MO velivet tabs MO vestura tabs MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

vienva tabs MO vyfemla tabs MO vylibra tabs MO wymzya fe chew MO xulane ptwk MO zafemy ptwk MO zarah tabs MO zovia 135 (28) tabs MO DIABETIC AGENTS acarbose tabs 25mg 50mg 100mg MO

AFREZZA POWD 90x8 UNIT amp 90x12 UNIT NDS

alogliptin benzoate tabs 625mg 125mg 25mg MO

ALOGLIPTIN-METFORMIN HCL TABS MO

alogliptin-pioglitazone tabs MO BAQSIMI ONE PACK POWD BAQSIMI TWO PACK POWD diazoxide susp glimepiride tabs 1mg 2mg 4mg MO

glipizide er tb24 25mg 5mg 10mg MO

glipizide tabs 5mg 10mg MO glipizide-metformin hcl tabs MO glucagon emergency kit glyburide micronized tabs 15mg 3mg 6mg MO

glyburide tabs 125mg 25mg 5mg MO

glyburide-metformin tabs MO HUMALOG KWIKPEN SOPN MO HUMALOG SOCT MO HUMALOG SOLN MO HUMULIN 7030 KWIKPEN SUPN MO

HUMULIN 7030 SUSP MO HUMULIN N KWIKPEN SUPN MO HUMULIN N SUSP MO HUMULIN R SOLN MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) SOLN MO

HUMULIN R U-500 KWIKPEN SOPN MO

JARDIANCE TABS 10mg 25mg MO

KORLYM TABS LDNDS LANTUS SOLN MO LANTUS SOLOSTAR SOPN MO metformin hcl er tb24 500mg 750mg MO

metformin hcl tabs 500mg 850mg 1000mg MO

metformin hcl tabs 625mg NDS miglitol tabs 25mg 50mg 100mg MO

MOUNJARO SOPN 25mg05ml 5mg05ml 75mg05ml 10mg05ml 125mg05ml 15mg05ml

NDS

nateglinide tabs 60mg 120mg MO OZEMPIC (025 OR 05 MGDOSE) SOPN MO

OZEMPIC (1 MGDOSE) SOPN 2mg15ml 4mg3ml MO

OZEMPIC (2 MGDOSE) SOPN MO

pioglitazone hcl tabs 15mg 30mg 45mg MO

pioglitazone hcl-glimepiride tabs MO

pioglitazone hcl-metformin hcl tabs MO

prandin tabs 1mg 2mg MO repaglinide tabs 05mg 1mg 2mg MO

repaglinide-metformin hcl tabs MO SYMLINPEN 120 SOPN MO SYMLINPEN 60 SOPN MO tolazamide tabs 250mg 500mg MO

tolbutamide tabs MO TRADJENTA TABS MO VICTOZA SOPN MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 47

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ESTROGENS AND ANTIESTROGENS amabelz tabs MO CLIMARA PTWK 375mcg24hr 0025mg24hr 005mg24hr 006mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr

MO

depo-estradiol oil dotti pttw 0025mg24hr 00375mg24hr 005mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr

MO

estrace crea MO estrace tabs 05mg 1mg 2mg MO estradiol crea MO estradiol pttw 0025mg24hr 00375mg24hr 005mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr

MO

estradiol ptwk 375mcg24hr 0025mg24hr 005mg24hr 006mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr

MO

estradiol tabs 10mcg 05mg 1mg 2mg MO

estradiol valerate oil estradiol-norethindrone acet tabs MO

ESTRING RING MO fyavolv tabs MO jinteli tabs MO lopreeza tabs MO lyllana pttw 0025mg24hr 00375mg24hr 005mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr

MO

menest tabs 03mg 0625mg 125mg MO

mimvey lo tabs MO mimvey tabs MO norethindrone-eth estradiol tabs MO

prefest tabs MO PREMARIN SOLR raloxifene hcl tabs MO yuvafem tabs MO GONADOTROPINS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

CHORIONIC GONADOTROPIN SOLR PA

MYFEMBREE TABS NDS ORGOVYX TABS NDS ORILISSA TABS 150mg 200mg NDS

TRIPTODUR SRER NDS OXYTOCICS carboprost tromethamine soln methergine tabs methylergonovine maleate soln methylergonovine maleate tabs OXYTOCIN SOLN PARATHYROID calcitonin (salmon) soln MO cinacalcet hcl tabs 30mg 60mg 90mg PANDS

FORTEO SOPN PANDS NATPARA CART 25mcg 50mcg 75mcg 100mcg LDNDS

TERIPARATIDE (RECOMBINANT) SOPN PANDS

TYMLOS SOPN NDS PITUITARY ACTHAR GEL PANDS CORTROPHIN GEL PANDS desmopressin ace spray refrig soln MO

DESMOPRESSIN ACETATE SOLN

desmopressin acetate spray soln

desmopressin acetate tabs 01mg 02mg MO

SKYTROFA CART 3mg 36mg 43mg 52mg 63mg 76mg 91mg 11mg 133mg

NDS

STIMATE SOLN MO SYNAREL SOLN MO PROGESTINS aygestin tabs MO DEPO-PROVERA SUSP 400mgml

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

DEPO-SUBQ PROVERA 104 SUSY

ENDOMETRIN INST PA hydroxyprogesterone caproate oil

hydroxyprogesterone caproate soln

MAKENA SOAJ NDS medroxyprogesterone acetate susp

medroxyprogesterone acetate susy

medroxyprogesterone acetate tabs 25mg 5mg 10mg MO

megestrol acetate susp MO norethindrone acetate tabs MO progesterone caps 100mg 200mg MO

progesterone oil SOMATOTROPIN AGONISTS AND ANTAGONISTS EGRIFTA SOLR NDS EGRIFTA SV SOLR NDS GENOTROPIN CART 12mg PANDS GENOTROPIN MINIQUICK PRSY 04mg 06mg 08mg 1mg 12mg 14mg 16mg 18mg 2mg

PANDS

HUMATROPE CART 6mg 12mg 24mg PANDS

HUMATROPE SOLR PANDS INCRELEX SOLN NDS LANREOTIDE ACETATE SOLN NDS

MYCAPSSA CPDR NDS NORDITROPIN FLEXPRO SOPN 5mg15ml 10mg15ml 15mg15ml 30mg3ml

PANDS

NUTROPIN AQ NUSPIN 10 SOPN PANDS

octreotide acetate soln 50mcgml 100mcgml 200mcgml

octreotide acetate soln 500mcgml 1000mcgml

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

OMNITROPE SOCT 5mg15ml 10mg15ml PANDS

OMNITROPE SOLR PANDS SAIZEN CLICKEASY SOLR PANDS SAIZEN SOLR 5mg 88mg PANDS SAIZENPREP SOLR PANDS SANDOSTATIN LAR DEPOT KIT 10mg 20mg 30mg NDS

SEROSTIM SOLR 4mg 5mg 6mg PANDS

SIGNIFOR LAR SRER 10mg 20mg 30mg 40mg 60mg NDS

SIGNIFOR SOLN 03mgml 06mgml 09mgml NDS

SOMATULINE DEPOT SOLN 60mg02ml 90mg03ml 120mg05ml

NDS

SOMAVERT SOLR 10mg 15mg 20mg 25mg 30mg LDNDS

ZORBTIVE SOLR PANDS THYROID AND ANTITHYROID AGENTS EUTHYROX TABS 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg

MO

LEVO-T TABS 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 300mcg

MO

levothyroxine sodium caps 13mcg 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg

MO

LEVOTHYROXINE SODIUM SOLR

LEVOTHYROXINE SODIUM TABS 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 300mcg

MO

LEVOXYL TABS 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 49

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg liothyronine sodium soln liothyronine sodium tabs 5mcg 25mcg 50mcg MO

methimazole tabs 5mg 10mg MO propylthiouracil tabs MO tapazole tabs 5mg 10mg MO UNITHROID TABS 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 300mcg

MO

MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS 5-ALPHA REDUCTASE INHIBITORS dutasteride caps MO dutasteride-tamsulosin hcl caps MO

finasteride tabs MO ANTIDOTES acetylcysteine soln 10 20 PAMO fomepizole soln KHAPZORY SOLR 175mg 300mg NDS

leucovorin calcium soln leucovorin calcium solr leucovorin calcium tabs 5mg 10mg 15mg 25mg MO

levoleucovorin calcium pf soln levoleucovorin calcium solr VISTOGARD PACK NDS VORAXAZE SOLR NDS ANTIGOUT AGENTS allopurinol sodium solr allopurinol tabs 100mg 300mg MO COLCHICINE CAPS MO colchicine tabs MO febuxostat tabs 40mg 80mg MO BONE RESORPTION INHIBITORS alendronate sodium soln MO alendronate sodium tabs 70mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

alendronate sodium tabs 5mg 10mg 35mg 40mg MO

EVENITY SOSY NDS IBANDRONATE SODIUM SOLN

ibandronate sodium tabs PAMO pamidronate disodium soln pamidronate disodium solr risedronate sodium tabs 5mg 30mg 35mg 150mg MO

risedronate sodium tbec MO XGEVA SOLN PANDS zoledronic acid conc zoledronic acid soln DISEASE-MODIFYING ANTIRHEUMATIC AGENTS ACTEMRA ACTPEN SOAJ NDS ACTEMRA SOSY NDS AVSOLA SOLR NDS CIBINQO TABS 50mg 100mg 200mg NDS

CIMZIA KIT PANDS CIMZIA PREFILLED PSKT PANDS CIMZIA STARTER KIT PSKT PA ENBREL MINI SOCT NDS ENBREL SOLN NDS ENBREL SOLR PANDS ENBREL SOSY 25mg05ml 50mgml NDS

ENBREL SURECLICK SOAJ NDS HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START PSKT NDS

HUMIRA PEN PNKT 40mg04ml 40mg08ml 80mg08ml

NDS

HUMIRA PEN-CDUCHS STARTER PNKT 40mg08ml 80mg08ml

NDS

HUMIRA PEN-PEDIATRIC UC START PNKT NDS

HUMIRA PEN-PSUVADOL HS START PNKT NDS

HUMIRA PEN-PSORUVEIT STARTER PNKT NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

HUMIRA PSKT 10mg01ml 10mg02ml 20mg02ml 20mg04ml 40mg04ml 40mg08ml

NDS

INFLECTRA SOLR INTRAVENOUS HI

INFLIXIMAB SOLR INTRAVENOUS HI

KEVZARA SOAJ 150mg114ml 200mg114ml NDS

KEVZARA SOSY 150mg114ml 200mg114ml NDS

KINERET SOSY NDS leflunomide tabs 10mg 20mg MO OLUMIANT TABS 1mg 2mg NDS ORENCIA CLICKJECT SOAJ NDS ORENCIA SOLR NDS ORENCIA SOSY 50mg04ml 875mg07ml 125mgml NDS

OTEZLA TABS PANDS OTEZLA TBPK PANDS RASUVO SOAJ REMICADE SOLR INTRAVENOUS HI

RENFLEXIS SOLR NDS RINVOQ TB24 15mg 30mg 45mg NDS

SIMPONI ARIA SOLN NDS SIMPONI SOAJ 50mg05ml 100mgml NDS

SIMPONI SOSY 50mg05ml 100mgml NDS

XELJANZ SOLN NDS XELJANZ TABS 5mg 10mg NDS XELJANZ XR TB24 11mg 22mg NDS

IMMUNE SUPPRESSANTS ASTAGRAF XL CP24 05mg 1mg PAMO

ASTAGRAF XL CP24 PA azasan tabs 75mg 100mg PAMO azathioprine sodium solr azathioprine tabs PAMO BENLYSTA SOAJ

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

BENLYSTA SOLR BENLYSTA SOSY cyclosporine caps 25mg 100mg PAMO

cyclosporine modified caps 25mg 50mg 100mg PAMO

cyclosporine modified soln PAMO cyclosporine soln PAMO ENVARSUS XR TB24 075mg 1mg 4mg PAMO

everolimus tabs 025mg PAMO everolimus tabs 05mg 075mg 1mg PA

GAMIFANT SOLN 50mg10ml 100mg20ml 10mg2ml NDS

gengraf caps 25mg 50mg 100mg PAMO

gengraf soln PAMO LUPKYNIS CAPS NDS MAVENCLAD (10 TABS) TBPK NDS

MAVENCLAD (4 TABS) TBPK NDS MAVENCLAD (5 TABS) TBPK NDS MAVENCLAD (6 TABS) TBPK NDS MAVENCLAD (7 TABS) TBPK NDS MAVENCLAD (8 TABS) TBPK NDS MAVENCLAD (9 TABS) TBPK NDS mycophenolate mofetil caps PAMO mycophenolate mofetil hcl solr mycophenolate mofetil susr PAMO mycophenolate mofetil tabs PAMO mycophenolate sodium tbec 180mg 360mg PAMO

NULOJIX SOLR NDS PROGRAF PACK 02mg PA PROGRAF PACK PANDS PROGRAF SOLN PAMO SANDIMMUNE ORAL SOLN 100mgml PAMO

SAPHNELO SOLN NDS sirolimus soln PA sirolimus tabs 05mg 1mg 2mg PAMO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 51

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

tacrolimus caps 05mg 1mg 5mg PAMO

ZORTRESS TABS PA MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS ACETIC ACID SOLN ACTIMMUNE SOLN AMONDYS 45 SOLN NDS ARCALYST SOLR NDS ARGYLE STERILE WATER SOLN

ARTICADENT DENTAL SOCT BERINERT KIT INTRAVENOUS HI

betaine powd NDS bupivacaine hcl (pf) soln bupivacaine hcl soln BUPIVACAINE IN DEXTROSE SOLN

bupivacaine spinal soln bupivacaine-epinephrine (pf) soln

bupivacaine-epinephrine soln CARNITOR SOLN PAMO CARNITOR TABS PAMO chloroprocaine hcl (pf) soln CINRYZE SOLR INTRAVENOUS HI

citanest plain dental soln COSELA SOLR NDS CRYSVITA SOLN 10mgml 20mgml 30mgml NDS

CYSTADANE POWD LDNDS CYSTAGON CAPS 50mg 150mg LDNDS

dexrazoxane hcl solr EASYGEL GEL ELMIRON CAPS EMPAVELI SOLN NDS ENDARI PACK NDS ENJAYMO SOLN NDS ENSPRYNG SOSY NDS EVRYSDI SOLR NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

EXONDYS 51 SOLN 500mg10ml 100mg2ml NDS

FIRDAPSE TABS NDS FLUORITAB CHEW 025mg 05mg 1mg MO

FLUORITAB SOLN MO GALAFOLD CAPS NDS GIVLAARI SOLN NDS GRASTEK SUBL MO HAEGARDA SOLR 2000unit 3000unit NDS

ISTURISA TABS 1mg 5mg 10mg NDS

KESIMPTA SOAJ NDS KEVEYIS TABS NDS LACTATED RINGERS SOLN levocarnitine soln PAMO LEVOCARNITINE TABS PAMO lidocaine hcl (pf) soln lidocaine hcl soln lidocaine in dextrose soln lidocaine-epinephrine soln LUDENT CHEW 025mg 05mg 1mg MO

mesna soln MESNEX TABS NDS MYALEPT SOLR NDS NAFRINSE CHEW MO NAFRINSE DROPS SOLN MO nitisinone caps 2mg 5mg 10mg NDS

NITYR TABS 2mg 5mg 10mg NDS NULIBRY SOLR NDS ODACTRA SUBL ONPATTRO SOLN NDS ORFADIN CAPS LDNDS ORFADIN SUSP LDNDS ORLADEYO CAPS 110mg 150mg NDS

OXLUMO SOLN PALFORZIA (12 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

PALFORZIA (120 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (160 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (20 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (200 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (240 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (3 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (300 MG MAINTENANCE) PACK NDS

PALFORZIA (300 MG TITRATION) PACK NDS

PALFORZIA (40 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (6 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (80 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA INITIAL ESCALATION CSPK NDS

PHYSIOLYTE SOLN PHYSIOSOL IRRIGATION SOLN

polocaine soln polocaine-mpf soln PROCYSBI CPDR 25mg 75mg NDS

PROCYSBI PACK 75mg 300mg NDS

PYRUKYND TABS 5mg 20mg 50mg NDS

PYRUKYND TAPER PACK TBPK NDS

RECORLEV TABS NDS REZUROCK TABS NDS RIDAURA CAPS MO RIMSO-50 SOLN RINGERS IRRIGATION SOLN ropivacaine hcl soln sapropterin dihydrochloride pack 100mg 500mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

sapropterin dihydrochloride tabs NDS

SENSORCAINE SOLN sensorcaine-mpf soln sensorcaine-mpfepinephrine soln

sensorcaineepinephrine soln SODIUM CHLORIDE SOLN MO SODIUM FLUORIDE CHEW 025mg 05mg 1mg MO

SODIUM FLUORIDE SOLN MO STERILE WATER FOR IRRIGATION SOLN

TAKHZYRO SOLN NDS TAKHZYRO SOSY NDS TAVNEOS CAPS NDS TEGSEDI SOSY NDS THIOLA EC TBEC 100mg 300mg NDS

THIOLA TABS NDS THYROGEN SOLR NDS tiopronin tabs NDS TIS-U-SOL SOLN ULTOMIRIS SOLN VIJOICE TBPK NDS VILTEPSO SOLN NDS VOXZOGO SOLR 04mg 056mg 12mg NDS

VUMERITY (STARTER) CPDR NDS VUMERITY CPDR NDS VYONDYS 53 SOLN NDS VYVGART SOLN NDS WATER FOR IRRIGATION STERILE SOLN

XEOMIN SOLR PANDS XURIDEN PACK NDS xylocaine dental soln ZOKINVY CAPS 50mg 75mg NDS RESPIRATORY TRACT AGENTS ANTI-INFLAMMATORY AGENTS CINQAIR SOLN NDS cromolyn sodium conc MO cromolyn sodium nebu PAMO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 53

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

DUPIXENT SOPN 200mg114ml 300mg2ml PANDS

DUPIXENT SOSY 100mg067ml 200mg114ml 300mg2ml

PANDS

FASENRA PEN SOAJ NDS FASENRA SOSY PA montelukast sodium chew 4mg 5mg MO

montelukast sodium pack MO montelukast sodium tabs MO NUCALA SOAJ PANDS NUCALA SOLR PANDS NUCALA SOSY PANDS zafirlukast tabs 10mg 20mg MO zileuton er tb12 NDS CYSTIC FIBROSIS CAYSTON SOLR LDNDS KALYDECO PACK 25mg 50mg 75mg PANDS

KALYDECO TABS PANDS KITABIS PAK NEBU PA ORKAMBI PACK NDS ORKAMBI TABS NDS SYMDEKO TBPK NDS TOBI PODHALER CAPS tobramycin nebu 300mg4ml 300mg5ml PA

TRIKAFTA TBPK LDNDS PULMONARY FIBROSIS ESBRIET CAPS PANDS ESBRIET TABS 267mg 801mg PANDS

OFEV CAPS 100mg 150mg NDS pirfenidone tabs 267mg 801mg PANDS

RESPIRATORY AGENTS MISCELLANEOUS ADVAIR HFA AERO 230-21mcgact MO

ADVAIR HFA AERO 45-21mcgact 115-21mcgact MO

ALVESCO AERS 80mcgact 160mcgact MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ARALAST NP SOLR INTRAVENOUS HI

ASMANEX HFA AERO 100mcgact 200mcgact MO

BRONCHITOL CAPS NDS budesonide susp 025mg2ml 05mg2ml 1mg2ml PAMO

DALIRESP TABS 250mcg 500mcg MO

FLOVENT HFA AERO MO fluticasone-salmeterol aepb MO GLASSIA SOLN INTRAVENOUS HI

PULMICORT FLEXHALER AEPB

SYMBICORT AERO TEZSPIRE SOSY NDS wixela inhub aepb XOLAIR SOLR PANDS XOLAIR SOSY 75mg05ml 150mgml PANDS

VASODILATING AGENTS ADEMPAS TABS 05mg 1mg 15mg 2mg 25mg PANDS

ambrisentan tabs bosentan tabs epoprostenol sodium solr ORENITRAM TBCR 025mg 1mg 25mg 5mg LDNDS

TRACLEER TBSO NDS treprostinil soln 20mg20ml 50mg20ml 100mg20ml 200mg20ml

PALDNDS

TYVASO REFILL SOLN PALD TYVASO STARTER SOLN PALD UPTRAVI SOLR NDS UPTRAVI TABS 200mcg 400mcg 600mcg 800mcg 1000mcg 1200mcg 1400mcg 1600mcg

NDS

UPTRAVI TBPK NDS VENTAVIS SOLN 10mcgml 20mcgml PALDNDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

SERUMS TOXOIDS AND VACCINES SERUMS ASCENIV SOLN NDS CUTAQUIG SOLN 165gm10ml 2gm12ml 33gm20ml 4gm24ml 8gm48ml 1gm6ml

PANDS

CYTOGAM INJ FLEBOGAMMA DIF SOLN INTRAVENOUS HI

GAMASTAN INJ PA GAMMAGARD SD LESS IGA SOLR INTRAVENOUS 5gm 10gm

HI

GAMMAGARD SOLN INJECTION HI

GAMMAKED SOLN INJECTION HI

GAMMAPLEX SOLN INTRAVENOUS HI

GAMUNEX-C SOLN INJECTION HI

HYPERHEP B SOLN HYPERHEP B SOSY HYPERRAB SD SOLN HYQVIA KIT PANDS IMOGAM RABIES-HT SOLN KEDRAB SOLN NABI-HB SOLN OCTAGAM SOLN INTRAVENOUS 1gm20ml 2gm20ml

HI

PANZYGA SOLN INTRAVENOUS 10gm100ml 1gm10ml 20gm200ml 25gm25ml 30gm300ml 5gm50ml

HI

VARIZIG SOLN TOXOIDS DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT SUSP

KINRIX SUSP KINRIX SUSY QUADRACEL SUSP

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

TDVAX SUSP TENIVAC INJ VACCINES ACTHIB SOLR ADACEL SUSP BEXSERO SUSY BOOSTRIX SUSP BOOSTRIX SUSY DAPTACEL SUSP ENGERIX-B SUSP 10mcg05ml 20mcgml PA

GARDASIL 9 SUSP GARDASIL 9 SUSY HAVRIX SUSP HEPLISAV-B SOLN PA HIBERIX SOLR IMOVAX RABIES INJ INFANRIX SUSP IPOL INJ IXIARO SUSP M-M-R II SOLR MENACTRA SOLN MENQUADFI SOLN MENVEO SOLR PEDIARIX SUSY PEDVAX HIB SUSP PENTACEL SUSR PREHEVBRIO SUSP PA PROQUAD SUSR RABAVERT SUSR RECOMBIVAX HB SUSP 5mcg05ml 10mcgml 40mcgml

PA

ROTARIX SUSR ROTATEQ SOLN SHINGRIX SUSR TICOVAC SUSY TRUMENBA SUSY TWINRIX SUSY TYPHIM VI SOLN TYPHIM VI SOSY VAQTA SUSP

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 55

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

VARIVAX INJ VAXCHORA SUSR YF-VAX INJ ZOSTAVAX SUSR SKIN AND MUCOUS MEMBRANE AGENTS ANTI-INFECTIVES (SKIN AND MUCOUS MEMBRANE) acyclovir oint AVC VAGINAL CREA BACTROBAN NASAL OINT BENZEPRO CREAMY WASH LIQD

BENZEPRO FOAMING CLOTHS MISC

BENZOYL PEROXIDE GEL NDS benzoyl peroxide-erythromycin gel MO

ciclopirox gel ciclopirox olamine crea ciclopirox olamine susp ciclopirox sham ciclopirox soln clindacin-p swab MO clindamycin phos-benzoyl perox gel MO

clindamycin phosphate crea clindamycin phosphate foam MO clindamycin phosphate gel MO clindamycin phosphate lotn MO clindamycin phosphate soln MO clindamycin phosphate swab MO clotrimazole crea clotrimazole soln clotrimazole troc clotrimazole-betamethasone crea

clotrimazole-betamethasone lotn

crotan lotn econazole nitrate crea ery pads MO erythromycin gel MO erythromycin pads MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

erythromycin soln MO EURAX CREA gentamicin sulfate crea gentamicin sulfate oint gynazole-1 crea ivermectin crea ketoconazole crea ketoconazole foam ketoconazole sham ketodan foam lindane sham mafenide acetate pack malathion lotn metronidazole crea metronidazole gel metronidazole lotn miconazole 3 supp miconazole-zinc oxide-petrolat oint

mupirocin calcium crea mupirocin oint naftifine hcl crea naftifine hcl gel neomycin-polymyxin b gu soln nyamyc powd nystatin crea nystatin oint nystatin powd nystop powd ovide lotn oxiconazole nitrate crea permethrin crea PR BENZOYL PEROXIDE WASH LIQD

selenium sulfide lotn SELENIUM SULFIDE SHAM SILVER SULFADIAZINE CREA

SSD CREA sulfacetamide sodium (acne) lotn MO

SULFAMYLON CREA

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

terconazole crea terconazole supp VANDAZOLE GEL ANTI-INFLAMMATORY AGENTS (SKIN AND MUCOUS MEMBRANE) ala-cort crea 1 25 MO alclometasone dipropionate crea MO

alclometasone dipropionate oint MO

amcinonide crea MO amcinonide lotn MO amcinonide oint MO anusol-hc crea MO apexicon e crea MO benzoyl perox-hydrocortisone lotn

BENZOYL PEROXIDE FORTE- HC LOTN NDS

beser lotn MO betamethasone dipropionate aug crea MO

betamethasone dipropionate aug gel MO

betamethasone dipropionate aug lotn MO

betamethasone dipropionate aug oint MO

betamethasone dipropionate crea MO

betamethasone dipropionate lotn MO

betamethasone dipropionate oint MO

betamethasone valerate crea MO betamethasone valerate foam MO BETAMETHASONE VALERATE LOTN MO

BETAMETHASONE VALERATE OINT MO

calcipotriene-betameth diprop oint MONDS

calcipotriene-betameth diprop susp NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

CAPEX SHAM MO clobetasol propionate crea clobetasol propionate e crea MO clobetasol propionate emulsion foam

clobetasol propionate foam MO clobetasol propionate gel MO clobetasol propionate liqd MO clobetasol propionate lotn MO clobetasol propionate oint MO clobetasol propionate sham MO clobetasol propionate soln MO clocortolone pivalate crea MO clocortolone pivalate pump crea MO

colocort enem MO CORDRAN TAPE MO CORTISPORIN CREA MO CORTISPORIN OINT MO desonide crea MO desonide gel MO desonide lotn MO desonide oint MO desowen lotn MO desoximetasone crea 005 025 MO

desoximetasone gel MO desoximetasone liqd MO desoximetasone oint 005 025 MO

desrx gel MO diclofenac sodium gel 1 3 MO diflorasone diacetate crea MO diflorasone diacetate oint MO ENSTILAR FOAM NDS epifoam foam fluocinolone acetonide body oil fluocinolone acetonide crea 001 0025 MO

fluocinolone acetonide oint MO fluocinolone acetonide scalp oil MO fluocinolone acetonide soln MO fluocinonide crea MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 57

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

fluocinonide emulsified base crea MO

FLUOCINONIDE GEL MO fluocinonide oint MO fluocinonide soln MO FLURANDRENOLIDE CREA MO flurandrenolide lotn MO flurandrenolide oint MO fluticasone propionate crea MO fluticasone propionate lotn MO fluticasone propionate oint MO halcinonide crea MO halobetasol propionate crea MO HALOBETASOL PROPIONATE FOAM NDS

halobetasol propionate oint MO hydrocortisone (perianal) crea 1 25 MO

hydrocortisone butyr lipo base crea

hydrocortisone butyrate crea MO hydrocortisone butyrate lotn MO HYDROCORTISONE BUTYRATE OINT MO

hydrocortisone butyrate soln MO hydrocortisone crea 1 25 MO hydrocortisone enem MO hydrocortisone lotn MO hydrocortisone oint 1 25 MO hydrocortisone valerate crea MO hydrocortisone valerate oint MO LEXETTE FOAM NDS micort-hc crea MO mometasone furoate crea MO mometasone furoate oint MO mometasone furoate soln MO neo-synalar crea MO nolix crea nolix lotn MO nystatin-triamcinolone crea MO nystatin-triamcinolone oint MO oralone pste MO prednicarbate crea MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

prednicarbate oint MO procto-med hc crea MO procto-pak crea MO proctosol hc crea MO proctozone-hc crea MO psorcon crea MO RADIAURA CREA NDS texacort soln MO topicort crea 005 025 MO topicort gel MO topicort oint MO triamcinolone acetonide aers MO triamcinolone acetonide crea 0025 01 05 MO

triamcinolone acetonide lotn 0025 01 MO

triamcinolone acetonide oint 0025 005 01 05 MO

triamcinolone acetonide pste MO trianex oint MO triderm crea 01 05 MO tritocin oint MO VANOXIDE-HC LOTN WYNZORA CREA NDS ANTIPRURITICS AND LOCAL ANESTHETICS ANA-LEX KIT doxepin hcl crea MO glydo prsy MO hydrocortisone ace-pramoxine crea MO

HYDROCORTISONE ACE-PRAMOXINE SUPP NDS

LIDO-SORB LOTN LIDOCAINE HCL CREA lidocaine hcl lotn lidocaine hcl soln PA lidocaine hcl urethralmucosal gel MO

lidocaine hcl urethralmucosal prsy MO

lidocaine oint PAMO lidocaine ptch PAMO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

LIDOCAINE-HYDROCORT (PERIANAL) CREA

LIDOCAINE-HYDROCORTISONE ACE KIT

lidocaine-prilocaine crea PAMO lidocaine-tetracaine crea PA LIDOCORT CREA lidopin crea LIDOZION LOTN phenazo tabs PHENAZOPYRIDINE HCL TABS

PRAMOX GEL proctofoam hc foam TOPEX TOPICAL ANESTHETIC AERO

ZERUVIA PTCH ZIONODIL 100 LOTN ZIONODIL LOTN CELL STIMULANTS AND PROLIFERANTS AVITA CREA PAMO AVITA GEL PAMO KEPIVANCE SOLR NDS PANRETIN GEL NDS RETIN-A CREA 0025 005 01 PAMO

RETIN-A GEL 001 0025 PAMO RETIN-A MICRO GEL 004 01 PAMO

RETIN-A MICRO PUMP GEL 004 01 PAMO

TARGRETIN GEL PANDS tretinoin crea 0025 005 01 PAMO

tretinoin gel 001 0025 005 PAMO

tretinoin microsphere gel 004 01 PAMO

tretinoin microsphere pump gel 004 01 PAMO

SKIN AND MUCOUS MEMBRANE AGENTS MISCELLANEOUS ABSORICA LD CAPS 8mg 16mg 24mg 32mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

accutane caps 10mg 20mg 30mg 40mg NDS

acitretin caps 10mg 175mg 25mg NDS

ADAPALENE CREA MO adapalene gel 01 03 MO adapalene pads MO adapalene soln NDS adapalene-benzoyl peroxide gel MO

ADAPALENE-BENZOYL PEROXIDE PADS NDS

ADBRY SOSY NDS ammonium lactate crea MO ammonium lactate lotn MO amnesteem caps 10mg 20mg 40mg NDS

azelaic acid gel MO AZELEX CREA MO calcipotriene crea MO calcipotriene oint MO calcipotriene soln MO calcitrene oint MO CALCITRIOL OINT MO CARAC CREA CEROVEL LOTN claravis caps 10mg 20mg 30mg 40mg NDS

COSENTYX (300 MG DOSE) SOSY NDS

COSENTYX SENSOREADY (300 MG) SOAJ NDS

COSENTYX SENSOREADY PEN SOAJ NDS

COSENTYX SOSY 75mg05ml 150mgml NDS

DAPSONE GEL 75 5 MO DICLONA GEL NDS DIFFERIN CREA MO fluorouracil crea 5 MO fluorouracil crea 5 fluorouracil soln 2 5 MO ILUMYA SOSY PA

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 59

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

imiquimod crea 375 5 MO IMIQUIMOD PUMP CREA MO isotretinoin caps 10mg 20mg 30mg 40mg NDS

KERALYT SHAM KLISYRI OINT NDS KORSUVA SOLN NDS LACTIC ACID LOTN methoxsalen rapid caps MO myorisan caps 10mg 20mg 30mg 40mg NDS

OPZELURA CREA NDS ORACEA CPDR pimecrolimus crea MO podofilox soln MO RECTIV OINT MO REGRANEX GEL NDS RYNODERM CREA NDS SALEX SHAM SALICYLIC ACID CREA SALICYLIC ACID ER SOLN SALICYLIC ACID FOAM SALICYLIC ACID GEL SALICYLIC ACID SHAM SALICYLIC ACID-CLEANSER KIT

SANTYL OINT MO SILIQ SOSY NDS SKYRIZI (150 MG DOSE) PSKT

SKYRIZI PEN SOAJ SKYRIZI SOSY STELARA SOLN 45mg05ml 130mg26ml PA

STELARA SOSY 45mg05ml 90mgml PA

TACROLIMUS OINT 01 003 MO

TALTZ SOAJ NDS TALTZ SOSY NDS tazarotene crea PAMO tazarotene foam PAMO TAZORAC CREA PAMO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

TAZORAC GEL 005 01 PAMO TREMFYA SOPN TREMFYA SOSY UMECTA MOUSSE FOAM UREA CREA 39 UREA LOTN 40 UREA-C40 LOTN uredeb crea VALCHLOR GEL NDS VECTICAL OINT MO VTAMA CREA NDS XUREA CREA zenatane caps 10mg 20mg 30mg 40mg NDS

SMOOTH MUSCLE RELAXANTS SMOOTH MUSCLE RELAXANTS aminophylline soln darifenacin hydrobromide er tb24 75mg 15mg MO

elixophyllin elix flavoxate hcl tabs MO MYRBETRIQ TB24 25mg 50mg MO

oxybutynin chloride er tb24 5mg 10mg 15mg MO

oxybutynin chloride syrp MO oxybutynin chloride tabs MO solifenacin succinate tabs 5mg 10mg MO

theo-24 cp24 100mg 200mg 300mg 400mg MO

theophylline er tb12 100mg 200mg 300mg 450mg MO

theophylline er tb24 400mg 600mg MO

theophylline soln MO tolterodine tartrate er cp24 2mg 4mg MO

tolterodine tartrate tabs MO trospium chloride er cp24 MO trospium chloride tabs MO VITAMINS VITAMINS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

calcitriol caps 025mcg 05mcg PAMO

calcitriol soln PAMO doxercalciferol caps 05mcg 1mcg 25mcg PAMO

DOXERCALCIFEROL SOLN paricalcitol caps 1mcg 2mcg 4mcg PAMO

PARICALCITOL SOLN PRENATAL TABS MO RAYALDEE CPCR NDS

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 61

La informacioacuten que se muestra en la columna RequisitosLiacutemites le indica si nuestro plan tiene alguacuten requisito especial en la cobertura de su medicamento Ciertas dosis o presentaciones del medicamento pueden estar sujetas a los coacutedigos de administracioacuten de utilizacioacuten que se indican a continuacioacuten HI = Los medicamentos de infusioacuten intravenosa domiciliaria pueden estar cubiertos por nuestro beneficio meacutedico y obtenerse en las farmacias de infusioacuten intravenosa domiciliaria Si desea maacutes informacioacuten consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al nuacutemero de su regioacuten de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada LD = Los medicamentos de distribucioacuten limitada solo se pueden obtener en ciertas farmacias especializadas Si desea maacutes informacioacuten consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al nuacutemero de su regioacuten de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada MO = Medicamentos de pedido por correo Puede pedir en liacutenea el resurtido de ciertos medicamentos recetados por medio de nuestro servicio de pedidos por correo en kporgrefill (en ingleacutes) o por teleacutefono o aplicacioacuten moacutevil lo cual podriacutea reducir los costos de un suministro de tres meses Comuniacutequese con nosotros por lo menos 5 diacuteas antes de que se le terminen los medicamentos Por lo general deberaacute recibirlos en el transcurso de

3 a 5 diacuteas Si no los recibe y necesita un resurtido de urgencia llame al nuacutemero de teleacutefono de pedidos por correo correspondiente a su regioacuten de Kaiser Permanente que figura en el cuadro en la paacutegina 6 o al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la etiqueta del medicamento recetado para solicitar asistencia No todos los medicamentos pueden enviarse por correo hay restricciones y limitaciones Si desea maacutes informacioacuten visite el sitio kporgseniormedrx o llame al nuacutemero de teleacutefono de la regioacuten correspondiente que figura en la paacutegina 6 NDS = Medicamentos con suministro diario no extendido que se entregan en suministros de hasta 30 diacuteas para vigilar si se presentan posibles efectos adversos y para evitar que se desperdicie medicamento

PA = Los medicamentos con autorizacioacuten previa pueden estar cubiertos por Medicare Parte D o Medicare Parte B dependiendo de la manera en que se administran (por ejemplo por bomba de infusioacuten nebulizador u otro dispositivo de equipos meacutedicos duraderos) el lugar en donde se administran (por ejemplo en casa o en un centro de atencioacuten a largo plazo) y el tipo de afeccioacuten meacutedica que se busca tratar con ellos Es posible que tambieacuten se requiera autorizacioacuten previa para los medicamentos en los que el tratamiento de la condicioacuten meacutedica es el que determina si el medicamento no estaacute incluido en la Parte D (excluido) o si tiene cobertura

62 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

Iacutendice de medicamentos

A abacavir sulfate soln 11 abacavir sulfate tabs 11 abacavir sulfate-lamivudine tabs 11 abacavir-lamivudine-zidovudine tabs 11 ABILIFY MAINTENA PRSY 300mg 400mg

34 ABILIFY MAINTENA SRER 300mg 400mg

34 ABILIFY MYCITE MAINTENANCE KIT

TABS 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg 34

ABILIFY MYCITE STARTER KIT TABS 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg 34

ABILIFY MYCITE TABS 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg 34

abiraterone acetate tabs 250mg 14 abiraterone acetate tabs 500mg 14 ABRAXANE SUSR 14 ABSORICA LD CAPS 8mg 16mg 24mg

32mg 58 acamprosate calcium tbec 26 acarbose tabs 25mg 50mg 100mg 46 accutane caps 10mg 20mg 30mg 40mg 58 acebutolol hcl caps 200mg 400mg 23 acetaminophen-codeine 3 tabs 26 acetaminophen-codeine soln 26 acetaminophen-codeine tabs 26 acetazolamide er cp12 40 acetazolamide sodium solr 40 acetazolamide tabs 125mg 250mg 40 ACETIC ACID SOLN 40 41 51 acetylcysteine soln 10 20 49 acitretin caps 10mg 175mg 25mg 58 ACTEMRA ACTPEN SOAJ 49 ACTEMRA SOSY 49 ACTHAR GEL 47 ACTHIB SOLR 54 ACTIMMUNE SOLN 51 acyclovir caps 11 acyclovir oint 55 acyclovir sodium soln intravenous 11 acyclovir susp 12 acyclovir tabs 400mg 800mg 12

ADACEL SUSP 54 ADAGEN SOLN 39 ADAKVEO SOLN 21 ADAPALENE CREA 58 adapalene gel 01 03 58 adapalene pads 58 adapalene soln 58 adapalene-benzoyl peroxide gel 58 ADAPALENE-BENZOYL PEROXIDE PADS

58 ADBRY SOSY 58 adderall tabs 29 adefovir dipivoxil tabs 12 ADEMPAS TABS 05mg 1mg 15mg 2mg

25mg 53 adenosine soln 24 adriamycin soln 14 adriamycin solr 14 adrucil soln 14 ADVAIR HFA AERO 230-21mcgact 53 ADVAIR HFA AERO 45-21mcgact 115-

21mcgact 53 AFINITOR DISPERZ TBSO 2mg 3mg 5mg

14 AFINITOR TABS 14 AFREZZA POWD 90x8 UNIT amp 90x12 UNIT

46 AJOVY SOAJ 31 AJOVY SOSY 31 ala-cort crea 1 25 56 albendazole tabs 8 albuterol sulfate er tb12 4mg 8mg 21 ALBUTEROL SULFATE HFA AERS

108mcgact 21 albuterol sulfate nebu 0083

25mg05ml 063mg3ml 125mg3ml 21 albuterol sulfate syrp 21 albuterol sulfate tabs 2mg 4mg 21 alclometasone dipropionate crea 56 alclometasone dipropionate oint 56 ALCOHOL PREP PADS 36 ALDURAZYME SOLN 39 ALECENSA CAPS 14 alendronate sodium soln 49

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 63

alendronate sodium tabs 5mg 10mg 35mg 40mg 49

alendronate sodium tabs 70mg 49 alfuzosin hcl er tb24 20 ALIMTA SOLR 14 ALIQOPA SOLR 14 aliskiren fumarate tabs 150mg 300mg 25 ALKINDI SPRINKLE CPSP 43 ALKINDI SPRINKLE CPSP 1mg 2mg 5mg

43 allopurinol sodium solr 49 allopurinol tabs 100mg 300mg 49 allzital tabs 26 almotriptan malate tabs 31 alogliptin benzoate tabs 625mg 125mg

25mg 46 ALOGLIPTIN-METFORMIN HCL TABS 46 alogliptin-pioglitazone tabs 46 ALOSETRON HCL TABS 05mg 1mg 41 alprazolam er tb24 05mg 1mg 2mg 3mg

32 alprazolam intensol conc 32 alprazolam tabs 025mg 05mg 1mg 2mg

32 alprazolam tbdp 025mg 05mg 1mg 2mg

32 ALTACAINE SOLN 41 ALTAFRIN SOLN 41 altavera tabs 44 ALUNBRIG TABS 30mg 90mg 180mg 14 ALUNBRIG TBPK 14 ALVESCO AERS 80mcgact 160mcgact 53 alyacen 135 tabs 44 alyq tabs 26 amabelz tabs 47 amantadine hcl caps 31 amantadine hcl soln 31 amantadine hcl tabs 31 AMBISOME SUSR INTRAVENOUS 11 ambrisentan tabs 53 amcinonide crea 56 amcinonide lotn 56 amcinonide oint 56 amethia lo tabs 44 amethia tabs 44 amikacin sulfate soln 8 amikacin sulfate soln injection 8 AMILORIDE HCL TABS 37 amiloride-hydrochlorothiazide tabs 37

aminocaproic acid soln 21 aminocaproic acid tabs 500mg 1000mg 21 aminophylline soln 59 amiodarone hcl soln 24 amiodarone hcl tabs 100mg 200mg

400mg 25 amitriptyline hcl tabs 10mg 25mg 50mg

75mg 100mg 150mg 34 amlodipine besy-benazepril hcl caps 24 amlodipine besylate tabs 25mg 5mg

10mg 24 amlodipine besylate-valsartan tabs 24 amlodipine-atorvastatin tabs 24 amlodipine-olmesartan tabs 24 amlodipine-valsartan-hctz tabs 24 ammonium lactate crea 58 ammonium lactate lotn 58 amnesteem caps 10mg 20mg 40mg 58 AMONDYS 45 SOLN 51 amoxapine tabs 25mg 50mg 100mg

150mg 34 amoxicill-clarithro-lansopraz misc 42 amoxicillin caps 8 amoxicillin chew 8 amoxicillin susr 8 amoxicillin tabs 8 amoxicillin-pot clavulanate chew 8 amoxicillin-pot clavulanate er tb12 8 amoxicillin-pot clavulanate susr 8 amoxicillin-pot clavulanate tabs 8 amphetamine er suer 29 amphetamine sulfate tabs 5mg 10mg 29 amphetamine-dextroamphet er cp24 29 amphetamine-dextroamphetamine tabs 29 amphotericin b solr intravenous 11 ampicillin caps 8 ampicillin sodium solr 8 ampicillin sodium solr injection 1gm 125mg

8 ampicillin sodium solr intravenous 8 ampicillin-sulbactam sodium solr 8 ampicillin-sulbactam sodium solr injection 8 ampicillin-sulbactam sodium solr

intravenous 8 ANADROL-50 TABS 43 anagrelide hcl caps 05mg 1mg 21 ANA-LEX KIT 57 anastrozole tabs 14

64 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

ANDRODERM PT24 2mg24hr 4mg24hr 44

antabuse tabs 250mg 500mg 26 anusol-hc crea 56 apap-caff-dihydrocodeine tabs 26 apexicon e crea 56 APLENZIN TB24 174mg 348mg 522mg 34 APOKYN SOCT 31 apomorphine hcl soct 31 apraclonidine hcl soln 41 aprepitant caps 41 APRETUDE SUER 12 apri tabs 44 APTIOM TABS 200mg 400mg 600mg

800mg 29 APTIVUS CAPS 12 APTIVUS SOLN 12 ARALAST NP SOLR INTRAVENOUS 53 aranelle tabs 44 ARANESP (ALBUMIN FREE) SOLN

60mcgml 100mcgml 200mcgml 22 ARANESP (ALBUMIN FREE) SOSY

60mcg03ml 150mcg03ml 200mcg04ml 100mcg05ml 300mcg06ml 500mcgml 22

ARCALYST SOLR 51 arformoterol tartrate nebu 21 argatroban soln 21 ARGYLE STERILE WATER SOLN 51 ARIKAYCE SUSP 8 aripiprazole soln 34 aripiprazole tabs 2mg 5mg 10mg 15mg

20mg 30mg 34 aripiprazole tbdp 10mg 15mg 34 ARISTADA INITIO PRSY 34 ARISTADA PRSY 441mg16ml

662mg24ml 882mg32ml 1064mg39ml 34

armodafinil tabs 50mg 150mg 200mg 250mg 29

arsenic trioxide soln 14 ARTESUNATE SOLR 11 ARTICADENT DENTAL SOCT 51 ARZERRA CONC 1000mg50ml

100mg5ml 14 ASCENIV SOLN 54 ascomp-codeine caps 26 asenapine maleate subl 25mg 5mg 10mg

34

ashlyna tabs 44 ASMANEX HFA AERO 100mcgact

200mcgact 53 ASPARLAS SOLN 14 aspirin-dipyridamole er cp12 21 ASTAGRAF XL CP24 50 ASTAGRAF XL CP24 05mg 1mg 50 atazanavir sulfate caps 150mg 200mg

300mg 12 atenolol tabs 25mg 50mg 100mg 23 atenolol-chlorthalidone tabs 23 atomoxetine hcl caps 10mg 18mg 25mg

40mg 60mg 80mg 100mg 33 atorvastatin calcium tabs 10mg 20mg

40mg 80mg 23 atovaquone susp 11 atovaquone-proguanil hcl tabs 11 ATROPINE SULFATE SOLN 19 41 ATROPINE SULFATE SOSY 19 ATROVENT HFA AERS 19 AUBAGIO TABS 7mg 14mg 33 aubra eq tabs 44 AUGMENTIN SUSR 8 AURYXIA TABS 38 AUSTEDO TABS 6mg 9mg 12mg 33 AVASTIN SOLN 14 AVC VAGINAL CREA 55 aviane tabs 44 AVITA CREA 58 AVITA GEL 58 AVONEX KIT 33 AVONEX PEN AJKT 33 AVONEX PREFILLED PSKT 33 AVSOLA SOLR 49 aygestin tabs 47 AYVAKIT TABS 25mg 50mg 100mg

200mg 300mg 14 azacitidine susr 14 azasan tabs 75mg 100mg 50 azathioprine sodium solr 50 azathioprine tabs 50 azelaic acid gel 58 azelastine hcl soln 005 01 015 40 azelastine-fluticasone susp 40 AZELEX CREA 58 azithromycin solr intravenous 8 azithromycin susr 100mg5ml 200mg5ml 8 azithromycin tabs 250mg 500mg 600mg 8 aztreonam solr injection 8

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 65

B bacitracin oint 39 bacitracin solr 8 bacitracin-polymyxin b oint 39 bacitra-neomycin-polymyxin-hc oint 40 baclofen soln 20 baclofen tabs 5mg 10mg 20mg 20 BACTROBAN NASAL OINT 55 BAFIERTAM CPDR 33 balsalazide disodium caps 41 BALVERSA TABS 3mg 4mg 5mg 14 balziva tabs 44 BANZEL SUSP 29 BANZEL TABS 200mg 400mg 29 BAQSIMI ONE PACK POWD 46 BAQSIMI TWO PACK POWD 46 BARACLUDE SOLN 12 BAVENCIO SOLN 14 BCG VACCINE SOLR 14 BD INSULIN SYR ULTRAFINE II MISC 36 BD INSULIN SYRINGE MISC 36 BD INSULIN SYRINGE UF MISC 36 BD PEN NEEDLE ORIGINAL UF MISC 36 BELBUCA FILM 75mcg 150mcg 300mcg

450mcg 600mcg 750mcg 900mcg 33 BELEODAQ SOLR 14 BELRAPZO SOLN 14 benazepril hcl tabs 5mg 10mg 20mg

40mg 25 benazepril-hydrochlorothiazide tabs 25 BENDAMUSTINE HCL SOLN 14 BENDEKA SOLN 14 BENLYSTA SOAJ 50 BENLYSTA SOLR 50 BENLYSTA SOSY 50 BENZEPRO CREAMY WASH LIQD 55 BENZEPRO FOAMING CLOTHS MISC 55 benzhydrocodone-acetaminophen tabs 26 benzoyl perox-hydrocortisone lotn 56 BENZOYL PEROXIDE FORTE- HC LOTN

56 BENZOYL PEROXIDE GEL 55 benzoyl peroxide-erythromycin gel 55 benztropine mesylate soln 31 benztropine mesylate tabs 05mg 1mg

2mg 31 BEOVU SOLN 41 bepotastine besilate soln 40

BERINERT KIT INTRAVENOUS 51 beser lotn 56 BESPONSA SOLR 14 BESREMI SOSY 14 betaine powd 51 betamethasone dipropionate aug crea 56 betamethasone dipropionate aug gel 56 betamethasone dipropionate aug lotn 56 betamethasone dipropionate aug oint 56 betamethasone dipropionate crea 56 betamethasone dipropionate lotn 56 betamethasone dipropionate oint 56 betamethasone sod phos amp acet susp 43 betamethasone valerate crea 56 betamethasone valerate foam 56 BETAMETHASONE VALERATE LOTN 56 BETAMETHASONE VALERATE OINT 56 BETASERON KIT 33 betaxolol hcl soln 40 betaxolol hcl tabs 10mg 20mg 23 bethanechol chloride tabs 5mg 10mg

25mg 50mg 20 bexarotene caps 14 BEXSERO SUSY 54 bicalutamide tabs 14 BICILLIN C-R 900300 SUSP 8 BICILLIN C-R SUSP 8 BICILLIN L-A SUSP 8 BICILLIN L-A SUSY 8 BIKTARVY TABS 12 bimatoprost soln 40 bisoprolol fumarate tabs 5mg 10mg 23 bisoprolol-hydrochlorothiazide tabs 23 bleomycin sulfate solr 14 bleph-10 soln 39 blephamide sop oint 40 BLEPHAMIDE SUSP 40 BLINCYTO SOLR 14 blisovi 24 fe tabs 44 blisovi fe 1530 tabs 44 BOOSTRIX SUSP 54 BOOSTRIX SUSY 54 bortezomib solr injection 14 BORTEZOMIB SOLR INTRAVENOUS 14 bosentan tabs 53 BOSULIF TABS 100mg 400mg 500mg 15 BRAFTOVI CAPS 50mg 75mg 15 briellyn tabs 44 BRILINTA TABS 60mg 90mg 21

66 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

brimonidine tartrate soln 015 02 40 brinzolamide susp 40 BRIVIACT SOLN 29 BRIVIACT TABS 10mg 25mg 50mg

75mg 100mg 29 bromfenac sodium (once-daily) soln 40 bromocriptine mesylate caps 31 bromocriptine mesylate tabs 31 BRONCHITOL CAPS 53 BROVANA NEBU 21 BRUKINSA CAPS 15 budesonide cpep 43 budesonide er tb24 43 budesonide susp 025mg2ml 05mg2ml

1mg2ml 53 bumetanide soln 37 bumetanide tabs 05mg 1mg 2mg 37 bupap tabs 26 bupivacaine hcl (pf) soln 51 bupivacaine hcl soln 51 BUPIVACAINE IN DEXTROSE SOLN 51 bupivacaine spinal soln 51 bupivacaine-epinephrine (pf) soln 51 bupivacaine-epinephrine soln 51 buprenorphine hcl subl 2mg 8mg 33 buprenorphine hcl-naloxone hcl film 33 buprenorphine hcl-naloxone hcl subl 33 buprenorphine ptwk 5mcghr 75mcghr

10mcghr 15mcghr 20mcghr 33 bupropion hcl er (smoking det) tb12 34 bupropion hcl er (sr) tb12 100mg 150mg

200mg 34 bupropion hcl er (xl) tb24 150mg 300mg

450mg 34 bupropion hcl tabs 75mg 100mg 34 buspirone hcl tabs 5mg 10mg 32 buspirone hcl tabs 75mg 15mg 30mg 32 busulfan soln 15 butalbital-acetaminophen tabs 26 butalbital-apap-caff-cod caps 26 butalbital-apap-caffeine caps 26 butalbital-apap-caffeine tabs 26 butalbital-asa-caff-codeine caps 27 butalbital-aspirin-caffeine caps 27 butalbital-aspirin-caffeine tabs 27 butorphanol tartrate soln 27 BYLVAY (PELLETS) CPSP 200mcg

600mcg 42 BYLVAY CAPS 400mcg 1200mcg 42

C CABENUVA SUER 12 cabergoline tabs 31 CABLIVI KIT 22 CABOMETYX TABS 20mg 40mg 60mg 15 cafergot tabs 31 caffeine citrate soln 29 calcipotriene crea 58 calcipotriene oint 58 calcipotriene soln 58 calcipotriene-betameth diprop oint 56 calcipotriene-betameth diprop susp 56 calcitonin (salmon) soln 47 calcitrene oint 58 calcitriol caps 025mcg 05mcg 60 CALCITRIOL OINT 58 calcitriol soln 60 calcium acetate (phos binder) caps 38 calcium acetate tabs 38 CALCIUM GLUCONATE-NACL SOLN 38 CALQUENCE CAPS 15 CAMCEVI PRSY 15 camila tabs 44 camrese lo tabs 44 CAMZYOS CAPS 25mg 5mg 10mg

15mg 25 candesartan cilexetil tabs 4mg 8mg 16mg

32mg 25 candesartan cilexetil-hctz tabs 25 CAPASTAT SULFATE SOLR 11 CAPEX SHAM 56 CAPLYTA CAPS 34 CAPRELSA TABS 100mg 300mg 15 captopril tabs 125mg 25mg 50mg 100mg

25 captopril-hydrochlorothiazide tabs 25 CARAC CREA 58 carbamazepine chew 29 carbamazepine er cp12 100mg 200mg

300mg 29 carbamazepine er tb12 100mg 200mg

400mg 29 carbamazepine susp 29 carbamazepine tabs 29 carbidopa tabs 31 carbidopa-levodopa er tbcr 31 carbidopa-levodopa tabs 31 carbidopa-levodopa tbdp 31

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 67

carbidopa-levodopa-entacapone tabs 31 carbinoxamine maleate soln 14 carbinoxamine maleate tabs 14 carboplatin soln 15 carboprost tromethamine soln 47 CARDENE IV SOLN 24 carglumic acid tbso 37 carisoprodol tabs 250mg 350mg 20 carisoprodol-aspirin tabs 20 carisoprodol-aspirin-codeine tabs 20 carmustine solr 15 CARNITOR SOLN 51 CARNITOR TABS 51 carteolol hcl soln 40 cartia xt cp24 120mg 180mg 240mg

300mg 24 carvedilol phosphate er cp24 10mg 20mg

40mg 80mg 23 carvedilol tabs 3125mg 625mg 125mg

25mg 23 caspofungin acetate solr intravenous 50mg

70mg 11 CAYSTON SOLR 53 caziant tabs 44 cefaclor caps 8 cefaclor er tb12 8 cefaclor susr 8 cefadroxil caps 8 cefadroxil susr 8 cefadroxil tabs 8 cefazolin sodium solr 8 cefazolin sodium solr injection 1gm 10gm

500mg 8 cefdinir caps 8 cefdinir susr 8 cefepime hcl solr injection 1gm 2gm 8 cefixime caps 8 cefixime susr 8 cefotaxime sodium solr 8 cefotetan disodium solr injection 1gm 2gm 8 cefoxitin sodium solr intravenous 1gm 2gm

10gm 8 cefpodoxime proxetil susr 8 cefpodoxime proxetil tabs 8 cefprozil susr 8 cefprozil tabs 8 ceftazidime solr injection 1gm 6gm 8 ceftazidime solr intravenous 8 CEFTIN SUSR 8

ceftriaxone sodium solr injection 1gm 2gm 250mg 500mg 8

ceftriaxone sodium solr intravenous 8 cefuroxime axetil tabs 8 cefuroxime sodium solr injection 750mg 8 cefuroxime sodium solr intravenous 15gm 8 celecoxib caps 27 CELONTIN CAPS 29 cephalexin caps 8 cephalexin susr 8 cephalexin tabs 8 CEQUA SOLN 40 CERDELGA CAPS 39 CEREZYME SOLR 39 CEROVEL LOTN 58 cetirizine hcl soln 14 CEVIMELINE HCL CAPS 20 CHANTIX CONTINUING MONTH PAK

TABS 20 CHANTIX TABS 05mg 1mg 20 CHEMET CAPS 43 chloramphenicol sod succinate solr 9 chlordiazepoxide hcl caps 5mg 10mg

25mg 32 chlordiazepoxide-amitriptyline tabs 34 chlordiazepoxide-clidinium caps 19 chlorhexidine gluconate soln 39 chloroprocaine hcl (pf) soln 51 chloroquine phosphate tabs 250mg 500mg

11 chlorothiazide sodium solr 37 chlorothiazide tabs 250mg 500mg 37 chlorpromazine hcl conc 30mgml

100mgml 34 chlorpromazine hcl soln 34 chlorpromazine hcl tabs 10mg 25mg

50mg 100mg 200mg 34 chlorthalidone tabs 25mg 50mg 37 chlorzoxazone tabs 375mg 500mg 750mg

20 CHOLBAM CAPS 50mg 250mg 42 cholestyramine light pack 23 cholestyramine light powd 23 cholestyramine pack 23 cholestyramine powd 23 CHORIONIC GONADOTROPIN SOLR 47 CIBINQO TABS 50mg 100mg 200mg 49 ciclopirox gel 55 ciclopirox olamine crea 55

68 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

ciclopirox olamine susp 55 ciclopirox sham 55 ciclopirox soln 55 cidofovir soln 12 cilostazol tabs 50mg 100mg 21 CILOXAN OINT 39 CIMDUO TABS 12 cimetidine hcl soln 42 cimetidine tabs 200mg 300mg 400mg

800mg 42 CIMZIA KIT 49 CIMZIA PREFILLED PSKT 49 CIMZIA STARTER KIT PSKT 49 cinacalcet hcl tabs 30mg 60mg 90mg 47 CINQAIR SOLN 52 CINRYZE SOLR INTRAVENOUS 51 CIPRODEX SUSP 40 ciprofloxacin hcl soln (ophth) 39 CIPROFLOXACIN HCL SOLN (OTIC) 39 ciprofloxacin hcl tabs 9 ciprofloxacin in d5w soln 9 ciprofloxacin in d5w soln intravenous 9 ciprofloxacin susr 9 ciprofloxacin-ciproflox hcl er tb24 9 ciprofloxacin-dexamethasone susp 40 cisplatin soln 15 CISPLATIN SOLR 50mg 15 CITALOPRAM HYDROBROMIDE CAPS 34 citalopram hydrobromide soln 34 citalopram hydrobromide tabs 10mg 20mg

40mg 34 citanest plain dental soln 51 cladribine soln 15 claravis caps 10mg 20mg 30mg 40mg 58 clarithromycin er tb24 9 clarithromycin susr 9 clarithromycin tabs 9 clemastine fumarate tabs 14 cleocin phosphate soln 9 cleocin solr 9 CLIMARA PTWK 375mcg24hr

0025mg24hr 005mg24hr 006mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr 47

clindacin-p swab 55 clindamycin hcl caps 9 clindamycin palmitate hcl solr 9 clindamycin phos-benzoyl perox gel 55 clindamycin phosphate crea 55

clindamycin phosphate foam 55 clindamycin phosphate gel 55 clindamycin phosphate in d5w soln

intravenous 9 clindamycin phosphate lotn 55 clindamycin phosphate soln 9 55 clindamycin phosphate soln injection

300mg2ml 600mg4ml 900mg6ml 9 clindamycin phosphate swab 55 CLINIMIX EDEXTROSE (2755) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIX EDEXTROSE (42510) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIX EDEXTROSE (4255) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIX EDEXTROSE (515) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIX EDEXTROSE (520) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIXDEXTROSE (42510) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIXDEXTROSE (4255) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIXDEXTROSE (515) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIXDEXTROSE (520) SOLN

INTRAVENOUS 37 clinisol sf soln intravenous 37 clobazam susp 29 clobazam tabs 10mg 20mg 29 clobetasol propionate crea 56 clobetasol propionate e crea 56 clobetasol propionate emulsion foam 56 clobetasol propionate foam 56 clobetasol propionate gel 56 clobetasol propionate liqd 56 clobetasol propionate lotn 56 clobetasol propionate oint 56 clobetasol propionate sham 56 clobetasol propionate soln 56 clocortolone pivalate crea 56 clocortolone pivalate pump crea 56 clofarabine soln 15 clomipramine hcl caps 25mg 50mg 75mg

34 clonazepam tabs 05mg 1mg 2mg 29 clonazepam tbdp 0125mg 025mg 05mg

1mg 2mg 29 clonidine hcl (analgesia) soln 25

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 69

clonidine hcl er tb12 25 clonidine hcl tabs 01mg 02mg 03mg 25 clonidine ptwk 01mg24hr 02mg24hr

03mg24hr 25 clopidogrel bisulfate tabs 75mg 300mg 21 clorazepate dipotassium tabs 375mg

75mg 15mg 32 clotrimazole crea 55 clotrimazole soln 55 clotrimazole troc 55 clotrimazole-betamethasone crea 55 clotrimazole-betamethasone lotn 55 clovique caps 43 clozapine tabs 25mg 50mg 100mg 200mg

34 clozapine tbdp 125mg 25mg 100mg

150mg 200mg 34 COARTEM TABS 11 CODEINE SULFATE TABS 15mg 30mg

60mg 27 colazal caps 41 COLCHICINE CAPS 49 colchicine tabs 49 colchicine-probenecid tabs 39 COLESEVELAM HCL PACK 23 colesevelam hcl tabs 23 colestipol hcl gran 23 colestipol hcl pack 23 colestipol hcl tabs 23 colistimethate sodium (cba) solr injection 9 colocort enem 56 COLY-MYCIN S SUSP 40 COMBIVENT RESPIMAT AERS 21 COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) KIT 15 COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) KIT 15 COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) KIT 15 COMPLERA TABS 12 compro supp 34 CONSENSI TABS 24 constulose soln 37 COPIKTRA CAPS 15mg 25mg 15 CORDRAN TAPE 56 CORLANOR SOLN 25 CORLANOR TABS 5mg 75mg 25 cortisone acetate tabs 43 CORTISPORIN CREA 56 CORTISPORIN OINT 56 CORTROPHIN GEL 47 COSELA SOLR 51

COSENTYX (300 MG DOSE) SOSY 58 COSENTYX SENSOREADY (300 MG)

SOAJ 58 COSENTYX SENSOREADY PEN SOAJ 58 COSENTYX SOSY 75mg05ml 150mgml

58 COTELLIC TABS 15 CREON CPEP 39 CRESEMBA CAPS 11 CRESEMBA SOLR 11 CRIXIVAN CAPS 200mg 400mg 12 cromolyn sodium conc 52 cromolyn sodium nebu 52 cromolyn sodium soln 40 crotan lotn 55 cryselle-28 tabs 44 CRYSVITA SOLN 10mgml 20mgml

30mgml 51 CURITY GAUZE PADS 36 CUTAQUIG SOLN 165gm10ml 2gm12ml

33gm20ml 4gm24ml 8gm48ml 1gm6ml 54

cyclafem 135 tabs 44 cyclafem 777 tabs 44 cyclobenzaprine hcl er cp24 15mg 30mg 20 cyclobenzaprine hcl tabs 5mg 75mg

10mg 20 CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS 25mg

50mg 15 CYCLOPHOSPHAMIDE SOLN 2gm10ml

1gm5ml 500mg25ml 15 cyclophosphamide solr 15 cycloserine caps 11 cyclosporine caps 25mg 100mg 50 cyclosporine emul 40 cyclosporine modified caps 25mg 50mg

100mg 50 cyclosporine modified soln 50 cyclosporine soln 50 cyproheptadine hcl syrp 14 cyproheptadine hcl tabs 14 CYRAMZA SOLN 100mg10ml

500mg50ml 15 CYSTADANE POWD 51 CYSTADROPS SOLN 41 CYSTAGON CAPS 50mg 150mg 51 CYSTARAN SOLN 41 cytarabine (pf) soln 15 cytarabine soln 15

70 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

CYTOGAM INJ 54

D dacarbazine solr 15 dactinomycin solr 15 dalfampridine er tb12 33 DALIRESP TABS 250mcg 500mcg 53 DALVANCE SOLR INTRAVENOUS 9 danazol caps 50mg 100mg 200mg 44 dantrolene sodium caps 20 dantrolene sodium solr 20 DANYELZA SOLN 15 DAPSONE GEL 75 5 58 dapsone tabs 25mg 100mg 11 DAPTACEL SUSP 54 daptomycin solr intravenous 350mg 500mg

9 darifenacin hydrobromide er tb24 75mg

15mg 59 DARZALEX FASPRO SOLN 15 DARZALEX SOLN 400mg20ml 100mg5ml

15 daunorubicin hcl soln 15 DAURISMO TABS 25mg 100mg 15 deblitane tabs 44 decadron tabs 5mg 75mg 43 decadron tabs 4mg 6mg 43 decitabine solr 15 deferasirox granules pack 90mg 180mg

360mg 43 deferasirox tabs 43 deferasirox tbso 43 deferiprone tabs 500mg 1000mg 43 deferoxamine mesylate solr 43 DELSTRIGO TABS 12 deltasone tabs 43 delyla tabs 44 demeclocycline hcl tabs 9 DEMSER CAPS 22 depo-estradiol oil 47 DEPO-MEDROL SUSP 43 DEPO-PROVERA SUSP 400mgml 47 DEPO-SUBQ PROVERA 104 SUSY 48 depo-testosterone soln 100mgml

200mgml 44 DERMOTIC OIL 40 DESCOVY TABS 120-15mg 12 DESCOVY TABS 200-25mg 12

desipramine hcl tabs 10mg 25mg 50mg 75mg 100mg 150mg 34

desloratadine tabs 14 desloratadine tbdp 14 desmopressin ace spray refrig soln 47 DESMOPRESSIN ACETATE SOLN 47 desmopressin acetate spray soln 47 desmopressin acetate tabs 01mg 02mg 47 desogestrel-ethinyl estradiol tabs 44 desonide crea 56 desonide gel 56 desonide lotn 56 desonide oint 56 desowen lotn 56 desoximetasone crea 005 025 56 desoximetasone gel 56 desoximetasone liqd 56 desoximetasone oint 005 025 56 desrx gel 56 DESVENLAFAXINE ER TB24 50mg

100mg 34 desvenlafaxine succinate er tb24 25mg

50mg 100mg 34 dexabliss tbpk 43 dexamethasone elix 43 dexamethasone intensol conc 43 dexamethasone sodium phosphate soln 40

43 dexamethasone soln 43 dexamethasone tabs 05mg 075mg 1mg

15mg 2mg 4mg 6mg 43 dexamethasone tbpk 43 dexchlorpheniramine maleate soln 14 dexmethylphenidate hcl er cp24 5mg

10mg 15mg 20mg 25mg 30mg 35mg 40mg 29

dexmethylphenidate hcl tabs 25mg 5mg 10mg 29

dexpak 10 day tbpk 43 dexpak 13 day tbpk 43 dexpak 6 day tbpk 43 dexrazoxane hcl solr 51 dextroamphetamine sulfate er cp24 5mg

10mg 15mg 29 dextroamphetamine sulfate soln 29 dextroamphetamine sulfate tabs 5mg

10mg 15mg 20mg 30mg 29 DEXTROSE IN LACTATED RINGERS

SOLN 38

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 71

DEXTROSE SOLN 10 37 38 51 DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS 5

10 37 DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS

10-02 10-045 38 DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS

25-045 5-02 5-045 5-09 38 DIACOMIT CAPS 250mg 500mg 30 DIACOMIT PACK 250mg 500mg 30 DIASTAT ACUDIAL GEL 10mg 20mg 30 DIASTAT PEDIATRIC GEL 30 diazepam conc 32 diazepam gel 25mg 10mg 20mg 30 diazepam intensol conc 32 diazepam soln 5mg5ml 5mgml 32 diazepam tabs 2mg 5mg 10mg 32 diazoxide susp 46 diclofenac sodium er tb24 27 diclofenac sodium gel 1 3 56 diclofenac sodium soln 40 diclofenac sodium tbec 27 diclofenac-misoprostol tbec 27 DICLONA GEL 58 dicloxacillin sodium caps 9 dicyclomine hcl caps 19 dicyclomine hcl soln 19 dicyclomine hcl tabs 19 didanosine cpdr 200mg 250mg 400mg 12 DIFFERIN CREA 58 DIFICID SUSR 9 DIFICID TABS 9 diflorasone diacetate crea 56 diflorasone diacetate oint 56 diflunisal tabs 27 difluprednate emul 40 digitek tabs 0125mg 025mg 25 digox tabs 25 digoxin soln 25 digoxin tabs 125mcg 250mcg 25 dihydroergotamine mesylate soln 20 dilantin caps 30mg 100mg 30 dilantin infatabs chew 30 diltiazem hcl er beads cp24 120mg 180mg

240mg 300mg 360mg 420mg 24 DILTIAZEM HCL ER COATED BEADS

CP24 120mg 180mg 240mg 300mg 360mg 24

diltiazem hcl er coated beads tb24 180mg 240mg 300mg 360mg 420mg 24

diltiazem hcl er cp12 60mg 90mg 120mg 24

diltiazem hcl er cp24 120mg 180mg 240mg 24

diltiazem hcl soln 24 diltiazem hcl solr 24 diltiazem hcl tabs 30mg 60mg 90mg

120mg 24 dilt-xr cp24 120mg 180mg 240mg 24 dimenhydrinate soln 41 dimethyl fumarate cpdr 33 dimethyl fumarate starter pack misc 33 DIPENTUM CAPS 41 diphen elix 14 di-phen elix 14 diphenhydramine hcl elix 14 diphenhydramine hcl soln 14 diphenoxylate-atropine liqd 41 diphenoxylate-atropine tabs 41 DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT

SUSP 54 dipyridamole tabs 25mg 50mg 75mg 26 disopyramide phosphate caps 100mg

150mg 25 disulfiram tabs 250mg 500mg 26 DIURIL SUSP 37 divalproex sodium csdr 30 divalproex sodium er tb24 250mg 500mg30 divalproex sodium tbec 125mg 250mg

500mg 30 dobutamine hcl soln 21 DOBUTAMINE IN D5W SOLN 21 DOCETAXEL (NON-ALCOHOL) SOLN

80mg4ml 20mgml 15 docetaxel conc 15 docetaxel soln 15 dofetilide caps 125mcg 250mcg 500mcg

25 dolishale tabs 44 donepezil hcl tabs 5mg 10mg 23mg 20 donepezil hcl tbdp 5mg 10mg 20 dopamine hcl soln 21 DOPAMINE IN D5W SOLN 21 DOPTELET TABS 22 dorzolamide hcl soln 40 dorzolamide hcl-timolol mal pf soln 40 dorzolamide hcl-timolol mal soln 40

72 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

dotti pttw 0025mg24hr 00375mg24hr 005mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr 47

DOVATO TABS 12 doxazosin mesylate tabs 1mg 2mg 4mg

8mg 22 doxepin hcl caps 10mg 25mg 50mg

75mg 100mg 150mg 34 doxepin hcl conc 34 doxepin hcl crea 57 doxepin hcl tabs 3mg 6mg 34 doxercalciferol caps 05mcg 1mcg 25mcg

60 DOXERCALCIFEROL SOLN 60 doxorubicin hcl liposomal inj 15 DOXORUBICIN HCL SOLN 15 doxorubicin hcl solr 15 doxy 100 solr intravenous 9 doxycycline hyclate caps 50mg 100mg 9 doxycycline hyclate tabs 20mg 75mg

100mg 150mg 9 doxycycline hyclate tbec 50mg 75mg

100mg 150mg 200mg 9 doxycycline monohydrate caps 50mg

150mg 9 doxycycline monohydrate susr 9 doxycycline monohydrate tabs 50mg

75mg 100mg 150mg 9 doxylamine-pyridoxine tbec 41 DRIZALMA SPRINKLE CSDR 34 dronabinol caps 25mg 5mg 10mg 41 droperidol soln 32 drospiren-eth estrad-levomefol tabs 44 drospirenone-ethinyl estradiol tabs 44 DROXIA CAPS 15 droxidopa caps 21 DUAKLIR PRESSAIR AEPB 19 DUEXIS TABS 27 duloxetine hcl cpep 20mg 30mg 40mg

60mg 34 DUPIXENT SOPN 200mg114ml

300mg2ml 53 DUPIXENT SOSY 100mg067ml

200mg114ml 300mg2ml 53 DURYSTA IMPL 40 dutasteride caps 49 dutasteride-tamsulosin hcl caps 49 dvorah tabs 27 dxevo 11-day tbpk 43

E ees 400 tabs 9 EASYGEL GEL 51 econazole nitrate crea 55 EDURANT TABS 12 efavirenz caps 50mg 200mg 12 efavirenz tabs 12 efavirenz-emtricitab-tenofovir tabs 12 EGRIFTA SOLR 48 EGRIFTA SV SOLR 48 ELAPRASE SOLN 39 ELELYSO SOLR 39 ELEPSIA XR TB24 1000mg 1500mg 30 eletriptan hydrobromide tabs 31 ELIGARD KIT 15 ELIQUIS TABS 21 ELITEK SOLR 39 elixophyllin elix 59 ELLA TABS 44 ELLENCE SOLN 15 ELMIRON CAPS 51 eluryng ring 44 ELZONRIS SOLN 15 EMCYT CAPS 15 EMFLAZA SUSP 43 EMFLAZA TABS 6mg 18mg 30mg 36mg

43 EMPAVELI SOLN 51 EMPLICITI SOLR 300mg 400mg 15 EMSAM PT24 6mg24hr 9mg24hr

12mg24hr 31 emtricitabine caps 12 emtricitabine-tenofovir df tabs 12 EMTRIVA SOLN 12 emverm chew 8 enalapril maleate tabs 25mg 5mg 10mg

20mg 25 enalaprilat inj 25 enalapril-hydrochlorothiazide tabs 25 ENBREL MINI SOCT 49 ENBREL SOLN 49 ENBREL SOLR 49 ENBREL SOSY 25mg05ml 50mgml 49 ENBREL SURECLICK SOAJ 49 ENDARI PACK 51 endocet tabs 27 ENDOMETRIN INST 48

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 73

ENGERIX-B SUSP 10mcg05ml 20mcgml 54

ENHERTU SOLR 15 ENJAYMO SOLN 51 enoxaparin sodium soln 21 enoxaparin sodium sosy 30mg03ml

40mg04ml 60mg06ml 80mg08ml 120mg08ml 100mgml 150mgml 21

enpresse-28 tabs 44 ENSPRYNG SOSY 51 ENSTILAR FOAM 56 entacapone tabs 31 entecavir tabs 05mg 1mg 12 ENTRESTO TABS 25 ENTYVIO SOLR 42 enulose soln 37 ENVARSUS XR TB24 075mg 1mg 4mg50 EPCLUSA PACK 12 EPCLUSA TABS 12 EPIDIOLEX SOLN 30 epifoam foam 56 epinastine hcl soln 40 epinephrine (anaphylaxis) soln 21 epinephrine soaj 21 EPINEPHRINE SOSY 21 epirubicin hcl soln 15 EPIVIR HBV SOLN 12 eplerenone tabs 25mg 50mg 25 EPOGEN SOLN 22 EPOGEN SOLN 2000unitml 3000unitml

4000unitml 10000unitml 22 epoprostenol sodium solr 53 EPRONTIA SOLN 30 eprosartan mesylate tabs 25 eptifibatide soln 21 EQUETRO CP12 100mg 200mg 300mg 34 ERBITUX SOLN 15 ergoloid mesylates tabs 20 ergomar subl 20 ergotamine-caffeine tabs 31 ERIVEDGE CAPS 15 ERLEADA TABS 15 erlotinib hcl tabs 25mg 100mg 150mg 15 errin tabs 44 ertapenem sodium solr injection 9 ERWINASE SOLR 15 ERWINAZE SOLR 15 ery pads 55 ery-tab tbec 9

ERYTHROCIN LACTOBIONATE SOLR INTRAVENOUS 9

erythrocin stearate tabs 9 erythromycin base cpep 9 erythromycin base tabs 9 erythromycin base tbec 9 erythromycin ethylsuccinate susr 9 erythromycin ethylsuccinate tabs 9 erythromycin gel 55 erythromycin oint 39 erythromycin pads 55 erythromycin soln 55 erythromycin tbec 9 ESBRIET CAPS 53 ESBRIET TABS 267mg 801mg 53 escitalopram oxalate soln 34 escitalopram oxalate tabs 5mg 10mg

20mg 34 esgic caps 27 esgic tabs 27 ESMOLOL HCL SOLN 23 esmolol hcl-sodium chloride soln 23 esomeprazole magnesium cpdr 20mg

40mg 42 esomeprazole magnesium pack 10mg

20mg 40mg 42 esomeprazole sodium solr 42 estarylla tabs 44 45 estazolam tabs 1mg 2mg 32 estrace crea 47 estrace tabs 05mg 1mg 2mg 47 estradiol crea 47 estradiol pttw 0025mg24hr

00375mg24hr 005mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr 47

estradiol ptwk 375mcg24hr 0025mg24hr 005mg24hr 006mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr 47

estradiol tabs 10mcg 05mg 1mg 2mg 47 estradiol valerate oil 47 estradiol-norethindrone acet tabs 47 ESTRING RING 47 eszopiclone tabs 1mg 2mg 3mg 32 ethacrynic acid tabs 37 ethambutol hcl tabs 100mg 400mg 11 ethosuximide caps 30 ethosuximide soln 30 ethynodiol diac-eth estradiol tabs 44 etodolac caps 27

74 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

etodolac er tb24 27 etodolac tabs 27 etonogestrel-ethinyl estradiol ring 44 ETOPOPHOS SOLR 15 etoposide soln 15 etravirine tabs 100mg 200mg 12 eulexin caps 15 EURAX CREA 55 EUTHYROX TABS 25mcg 50mcg 75mcg

88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 48

evekeo tabs 5mg 10mg 29 EVENITY SOSY 49 everolimus tabs 025mg 50 everolimus tabs 05mg 075mg 1mg 50 everolimus tabs 25mg 5mg 75mg 10mg

15 everolimus tbso 2mg 3mg 5mg 15 EVKEEZA SOLN 345mg23ml

1200mg8ml 23 EVOMELA SOLR 15 EVOTAZ TABS 12 EVRYSDI SOLR 51 exemestane tabs 15 EXKIVITY CAPS 15 EXONDYS 51 SOLN 500mg10ml

100mg2ml 51 EXSERVAN FILM 33 EXTAVIA KIT 33 EYLEA SOLN 41 EYLEA SOSY 41 ezetimibe tabs 23 ezetimibe-simvastatin tabs 23

F FABRAZYME SOLR 5mg 35mg 39 falmina tabs 44 famciclovir tabs 125mg 250mg 500mg 12 famotidine (pf) soln 42 famotidine premixed soln 42 famotidine soln 42 famotidine susr 42 famotidine tabs 20mg 40mg 42 FANAPT TABS 1mg 2mg 4mg 6mg 8mg

10mg 12mg 34 FANAPT TITRATION PACK TABS 35 FARYDAK CAPS 10mg 15mg 20mg 15 FASENRA PEN SOAJ 53 FASENRA SOSY 53

fayosim tabs 44 febuxostat tabs 40mg 80mg 49 felbamate susp 30 felbamate tabs 400mg 600mg 30 felodipine er tb24 25mg 5mg 10mg 24 femynor tabs 44 fenofibrate caps 50mg 150mg 23 fenofibrate micronized caps 43mg 67mg

130mg 134mg 200mg 23 fenofibrate tabs 40mg 48mg 54mg

120mg 145mg 160mg 23 fenofibric acid cpdr 45mg 135mg 23 fenoprofen calcium caps 27 fenoprofen calcium tabs 27 fenortho caps 27 FENSOLVI (6 MONTH) KIT 15 fentanyl citrate (pf) soct 27 FENTANYL CITRATE (PF) SOLN

50mcgml 1000mcg20ml 2500mcg50ml 27

fentanyl citrate tabs 100mcg 200mcg 400mcg 600mcg 800mcg 27

fentanyl pt72 12mcghr 25mcghr 375mcghr 50mcghr 625mcghr 75mcghr 875mcghr 100mcghr 27

FERRIPROX SOLN 43 FERRIPROX TWICE-A-DAY TABS 43 FETROJA SOLR 9 FETZIMA CP24 20mg 40mg 80mg 120mg

35 FETZIMA TITRATION C4PK 35 fexmid tabs 20 finasteride tabs 49 FINTEPLA SOLN 30 fioricet caps 27 fioricetcodeine caps 27 FIRDAPSE TABS 51 FIRMAGON (240 MG DOSE) SOLR 15 FIRMAGON SOLR 15 flac oil 40 flavoxate hcl tabs 59 FLEBOGAMMA DIF SOLN INTRAVENOUS

54 flecainide acetate tabs 50mg 100mg

150mg 25 FLEQSUVY SUSP 20 FLOVENT HFA AERO 53 floxuridine solr 16

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 75

fluconazole in sodium chloride soln intravenous 11

fluconazole susr 11 fluconazole tabs 11 flucytosine caps 250mg 500mg 11 fludarabine phosphate soln 16 fludarabine phosphate solr 16 fludrocortisone acetate tabs 43 flumazenil soln 33 flunisolide soln 40 fluocinolone acetonide body oil 56 fluocinolone acetonide crea 001 0025

56 fluocinolone acetonide oil 40 fluocinolone acetonide oint 56 fluocinolone acetonide scalp oil 56 fluocinolone acetonide soln 56 fluocinonide crea 56 fluocinonide emulsified base crea 57 FLUOCINONIDE GEL 57 fluocinonide oint 57 fluocinonide soln 57 FLUORITAB CHEW 025mg 05mg 1mg 51 FLUORITAB SOLN 51 fluorometholone susp 40 fluorouracil crea 5 58 fluorouracil crea 5 58 fluorouracil soln 16 58 fluorouracil soln 2 5 58 fluoxetine hcl (pmdd) tabs 10mg 20mg 35 fluoxetine hcl caps 10mg 20mg 40mg 35 fluoxetine hcl cpdr 35 fluoxetine hcl soln 35 fluoxetine hcl tabs 10mg 20mg 60mg 35 fluphenazine decanoate soln 35 fluphenazine hcl conc 35 fluphenazine hcl elix 35 fluphenazine hcl soln 35 fluphenazine hcl tabs 1mg 25mg 5mg

10mg 35 FLURANDRENOLIDE CREA 57 flurandrenolide lotn 57 flurandrenolide oint 57 flurazepam hcl caps 15mg 30mg 32 flurbiprofen sodium soln 40 flurbiprofen tabs 27 flutamide caps 16 fluticasone propionate crea 57 fluticasone propionate lotn 57

fluticasone propionate oint 57 fluticasone propionate susp 40 fluticasone-salmeterol aepb 53 fluvastatin sodium caps 20mg 40mg 23 fluvastatin sodium er tb24 23 fluvoxamine maleate er cp24 100mg

150mg 35 fluvoxamine maleate tabs 25mg 50mg

100mg 35 FML FORTE SUSP 40 FML OINT 40 fomepizole soln 49 fondaparinux sodium soln 25mg05ml 21 fondaparinux sodium soln 5mg04ml

75mg06ml 10mg08ml 21 FORTEO SOPN 47 fosamprenavir calcium tabs 12 fosaprepitant dimeglumine solr 41 fosfomycin tromethamine pack 13 fosinopril sodium tabs 10mg 20mg 40mg

26 fosinopril sodium-hctz tabs 26 fosphenytoin sodium soln 30 FOTIVDA CAPS 089mg 134mg 16 FROVATRIPTAN SUCCINATE TABS 31 FULPHILA SOSY 22 fulvestrant soln 16 furosemide soln 8mgml 10mgml 37 furosemide soln injection 37 furosemide tabs 20mg 40mg 80mg 37 FUZEON SOLR 12 FYARRO SUSR 16 fyavolv tabs 47 FYCOMPA SUSP 30 FYCOMPA TABS 30

G gabapentin caps 100mg 400mg 30 gabapentin soln 30 gabapentin tabs 600mg 800mg 30 GALAFOLD CAPS 51 galantamine hydrobromide er cp24 8mg

16mg 24mg 20 galantamine hydrobromide soln 20 galantamine hydrobromide tabs 4mg 8mg

12mg 20 GAMASTAN INJ 54 GAMIFANT SOLN 50mg10ml

100mg20ml 10mg2ml 50

76 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

GAMMAGARD SD LESS IGA SOLR INTRAVENOUS 5gm 10gm 54

GAMMAGARD SOLN INJECTION 54 GAMMAKED SOLN INJECTION 54 GAMMAPLEX SOLN INTRAVENOUS 54 GAMUNEX-C SOLN INJECTION 54 ganciclovir sodium soln 12 ganciclovir sodium solr 12 GARDASIL 9 SUSP 54 GARDASIL 9 SUSY 54 gatifloxacin soln 39 GATTEX KIT 42 gavilyte-c solr 42 gavilyte-g solr 42 gavilyte-h kit 42 gavilyte-n with flavor pack solr 42 GAVRETO CAPS 16 GAZYVA SOLN 16 gemcitabine hcl soln 16 gemcitabine hcl solr 16 gemfibrozil tabs 23 gemmily caps 44 generlac soln 37 gengraf caps 25mg 50mg 100mg 50 gengraf soln 50 GENOTROPIN CART 12mg 48 GENOTROPIN MINIQUICK PRSY 04mg

06mg 08mg 1mg 12mg 14mg 16mg 18mg 2mg 48

gentak oint 39 gentamicin in saline soln 9 gentamicin in saline soln intravenous 9 gentamicin sulfate crea 55 gentamicin sulfate oint 55 gentamicin sulfate soln 9 39 gentamicin sulfate soln injection 9 GENVOYA TABS 12 gianvi tabs 44 GILENYA CAPS 025mg 05mg 33 GILOTRIF TABS 20mg 30mg 40mg 16 GIMOTI SOLN 42 GIVLAARI SOLN 51 GLASSIA SOLN INTRAVENOUS 53 glatopa sosy 20mgml 40mgml 33 glimepiride tabs 1mg 2mg 4mg 46 glipizide er tb24 25mg 5mg 10mg 46 glipizide tabs 5mg 10mg 46 glipizide-metformin hcl tabs 46 glucagon emergency kit 46

glyburide micronized tabs 15mg 3mg 6mg 46

glyburide tabs 125mg 25mg 5mg 46 glyburide-metformin tabs 46 glycate tabs 19 glycopyrrolate oral soln 19 glycopyrrolate pf sosy 19 glycopyrrolate soln injection 19 glycopyrrolate tabs 1mg 2mg 19 glydo prsy 57 granisetron hcl soln 41 granisetron hcl tabs 41 GRANIX SOLN 480mcg16ml 300mcgml

22 GRANIX SOSY 300mcg05ml

480mcg08ml 22 GRASTEK SUBL 51 griseofulvin microsize susp 11 griseofulvin microsize tabs 11 griseofulvin ultramicrosize tabs 11 guanfacine hcl er tb24 1mg 2mg 3mg

4mg 33 guanfacine hcl tabs 1mg 2mg 25 GUANIDINE HCL TABS 20 gynazole-1 crea 55

H HAEGARDA SOLR 2000unit 3000unit 51 hailey 24 fe tabs 44 halcinonide crea 57 halobetasol propionate crea 57 HALOBETASOL PROPIONATE FOAM 57 halobetasol propionate oint 57 haloperidol decanoate soln 35 haloperidol lactate conc 35 haloperidol lactate soln 35 haloperidol tabs 05mg 1mg 2mg 5mg

10mg 20mg 35 HARVONI PACK 12 HARVONI TABS 12 HAVRIX SUSP 54 heparin (porcine) in nacl soln 21 HEPARIN SOD (PORCINE) IN D5W SOLN

21 heparin sodium (porcine) pf soln 21 heparin sodium (porcine) soln 1000unitml

5000unitml 10000unitml 20000unitml 21

HEPLISAV-B SOLN 54

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 77

HERCEPTIN HYLECTA SOLN 16 HERCEPTIN SOLR 150mg 440mg 16 HERZUMA SOLR 150mg 420mg 16 HETLIOZ CAPS 32 HETLIOZ LQ SUSP 32 HIBERIX SOLR 54 HUMALOG KWIKPEN SOPN 46 HUMALOG SOCT 46 HUMALOG SOLN 46 humatin caps 11 HUMATROPE CART 6mg 12mg 24mg 48 HUMATROPE SOLR 48 HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START

PSKT 49 HUMIRA PEN PNKT 40mg04ml

40mg08ml 80mg08ml 49 HUMIRA PEN-CDUCHS STARTER PNKT

40mg08ml 80mg08ml 49 HUMIRA PEN-PEDIATRIC UC START

PNKT 49 HUMIRA PEN-PSUVADOL HS START

PNKT 49 HUMIRA PEN-PSORUVEIT STARTER

PNKT 49 HUMIRA PSKT 10mg01ml 10mg02ml

20mg02ml 20mg04ml 40mg04ml 40mg08ml 50

HUMULIN 7030 KWIKPEN SUPN 46 HUMULIN 7030 SUSP 46 HUMULIN N KWIKPEN SUPN 46 HUMULIN N SUSP 46 HUMULIN R SOLN 46 HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED)

SOLN 46 HUMULIN R U-500 KWIKPEN SOPN 46 hydralazine hcl soln 25 hydralazine hcl tabs 10mg 25mg 50mg

100mg 25 hydrochlorothiazide caps 37 hydrochlorothiazide tabs 125mg 25mg

50mg 37 hydrocodone bitartrate er cp12 10mg

15mg 20mg 30mg 40mg 50mg 27 hydrocodone-acetaminophen soln 27 hydrocodone-acetaminophen tabs 27 hydrocodone-ibuprofen tabs 27 hydrocortisone (perianal) crea 1 25 57 hydrocortisone ace-pramoxine crea 57

HYDROCORTISONE ACE-PRAMOXINE SUPP 57

hydrocortisone butyr lipo base crea 57 hydrocortisone butyrate crea 57 hydrocortisone butyrate lotn 57 HYDROCORTISONE BUTYRATE OINT 57 hydrocortisone butyrate soln 57 hydrocortisone crea 1 25 57 hydrocortisone enem 57 hydrocortisone lotn 56 57 hydrocortisone oint 1 25 57 hydrocortisone tabs 5mg 10mg 20mg 43 hydrocortisone valerate crea 57 hydrocortisone valerate oint 57 HYDROCORTISONE-ACETIC ACID SOLN

40 hydromorphone hcl er tb24 8mg 12mg

16mg 32mg 27 hydromorphone hcl liqd 27 hydromorphone hcl tabs 2mg 4mg 8mg 27 hydroxychloroquine sulfate tabs 11 hydroxyprogesterone caproate oil 48 hydroxyprogesterone caproate soln 48 hydroxyurea caps 16 hydroxyzine hcl soln 32 hydroxyzine hcl syrp 32 hydroxyzine hcl tabs 32 hydroxyzine pamoate caps 32 HYPERHEP B SOLN 54 HYPERHEP B SOSY 54 HYPERRAB SD SOLN 54 HYQVIA KIT 54

I IBANDRONATE SODIUM SOLN 49 ibandronate sodium tabs 49 IBRANCE CAPS 75mg 100mg 125mg 16 IBRANCE TABS 75mg 100mg 125mg 16 IBSRELA TABS 42 ibu tabs 27 ibudone tabs 27 ibuprofen lysine soln 27 ibuprofen susp 27 ibuprofen tabs 27 28 ibutilide fumarate soln 25 icatibant acetate soln 21 iclevia tabs 44 ICLUSIG TABS 10mg 15mg 30mg 45mg

16

78 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

icosapent ethyl caps 23 IDAMYCIN PFS SOLN 16 idarubicin hcl soln 16 IDHIFA TABS 50mg 100mg 16 ifosfamide soln 16 IFOSFAMIDE SOLR 16 IGALMI FILM 120mcg 180mcg 32 ILARIS SOLN 27 ILUMYA SOSY 58 ILUVIEN IMPL 40 imatinib mesylate tabs 16 IMBRUVICA CAPS 70mg 140mg 16 IMBRUVICA TABS 140mg 280mg 420mg

560mg 16 IMFINZI SOLN 500mg10ml 120mg24ml

16 imipenem-cilastatin solr intravenous 9 imipramine hcl tabs 10mg 25mg 50mg 35 imipramine pamoate caps 75mg 100mg

125mg 150mg 35 imiquimod crea 375 5 59 IMIQUIMOD PUMP CREA 59 IMOGAM RABIES-HT SOLN 54 IMOVAX RABIES INJ 54 IMPAVIDO CAPS 11 INBRIJA CAPS 31 incassia tabs 44 INCRELEX SOLN 48 indapamide tabs 125mg 25mg 37 indocin supp 27 indomethacin caps 27 indomethacin er cpcr 27 indomethacin sodium solr 27 INFANRIX SUSP 54 INFLECTRA SOLR INTRAVENOUS 50 INFLIXIMAB SOLR INTRAVENOUS 50 INFUGEM SOLN 16 INGREZZA CAPS 40mg 60mg 80mg 33 INGREZZA CPPK 33 INLYTA TABS 1mg 5mg 16 INQOVI TABS 16 INREBIC CAPS 16 INTELENCE TABS 25mg 12 INTRALIPID EMUL INTRAVENOUS 37 INTRON A SOLN 6000000unitml

10000000unitml 16 INTRON A SOLR 10000000unit

18000000unit 50000000unit 16 introvale tabs 44

INVEGA HAFYERA SUSY 35 INVEGA SUSTENNA SUSY 39mg025ml

35 INVEGA SUSTENNA SUSY 78mg05ml

117mg075ml 234mg15ml 156mgml 35

INVEGA TRINZA SUSY 273mg088ml 410mg132ml 546mg175ml 819mg263ml 35

INVIRASE CAPS 12 INVIRASE TABS 12 IOPIDINE SOLN 41 IPOL INJ 54 ipratropium bromide soln 002 20 ipratropium bromide soln 003 006 20 ipratropium-albuterol soln 21 irbesartan tabs 75mg 150mg 300mg 26 irbesartan-hydrochlorothiazide tabs 26 IRESSA TABS 16 irinotecan hcl soln 16 ISENTRESS CHEW 25mg 100mg 12 ISENTRESS HD TABS 12 ISENTRESS PACK 12 ISENTRESS TABS 12 isoniazid soln 11 isoniazid syrp 11 isoniazid tabs 100mg 300mg 11 isoproterenol hcl soln 21 isosorbide dinitrate er tbcr 26 isosorbide dinitrate tabs 5mg 10mg 20mg

30mg 26 isosorbide mononitrate er tb24 26 isosorbide mononitrate er tb24 30mg 60mg

26 isosorbide mononitrate tabs 10mg 20mg 26 isotretinoin caps 10mg 20mg 30mg 40mg

59 isradipine caps 25mg 5mg 24 ISTURISA TABS 1mg 5mg 10mg 51 itraconazole caps 11 ITRACONAZOLE SOLN 11 ivermectin crea 55 ivermectin tabs 8 IXEMPRA KIT SOLR 16 IXIARO SUSP 54

J JAKAFI TABS 5mg 10mg 15mg 20mg

25mg 16

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 79

jantoven tabs 1mg 2mg 25mg 3mg 4mg 5mg 6mg 75mg 10mg 22

JARDIANCE TABS 10mg 25mg 46 jasmiel tabs 44 JEMPERLI SOLN 16 jinteli tabs 47 JOLIVETTE TABS 44 JULUCA TABS 12 junel 1530 tabs 44 junel 120 tabs 44 junel fe 1530 tabs 44 junel fe 120 tabs 44 junel fe 24 tabs 44 JUXTAPID CAPS 5mg 10mg 20mg 30mg

40mg 60mg 23 JYNARQUE TABS 15mg 30mg 37 JYNARQUE TBPK 38

K KADCYLA SOLR 100mg 160mg 16 kaitlib fe chew 44 KALYDECO PACK 25mg 50mg 75mg 53 KALYDECO TABS 53 KANJINTI SOLR 150mg 420mg 16 KANUMA SOLN 39 kariva tabs 44 KCL IN DEXTROSE-NACL SOLN

INTRAVENOUS 20-5-02 MEQ 10-5-045 MEQ 20-5-045 MEQ 30-5-045 MEQ 40-5-045 MEQ 20-5-09 MEQ 38

KCL IN DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS 40-5-09 MEQ 38

KCL-LACTATED RINGERS-D5W SOLN INTRAVENOUS 38

KEDRAB SOLN 54 kelnor 135 tabs 44 kelnor 150 tabs 44 KENALOG SUSP 43 KEPIVANCE SOLR 58 KERALYT SHAM 59 KESIMPTA SOAJ 51 ketoconazole crea 55 ketoconazole foam 55 ketoconazole sham 55 ketoconazole tabs 11 ketodan foam 55 ketoprofen caps 27 ketoprofen er cp24 27 ketorolac tromethamine soln 27 40

ketorolac tromethamine soln 04 05 40 ketorolac tromethamine tabs 27 KEVEYIS TABS 51 KEVZARA SOAJ 150mg114ml

200mg114ml 50 KEVZARA SOSY 150mg114ml

200mg114ml 50 KEYTRUDA SOLN 16 KHAPZORY SOLR 175mg 300mg 49 KHEDEZLA TB24 50mg 100mg 35 KIMMTRAK SOLN 16 KIMYRSA SOLR 9 KINERET SOSY 50 KINRIX SUSP 54 KINRIX SUSY 54 kionex susp 38 KISQALI (200 MG DOSE) TBPK 16 KISQALI (400 MG DOSE) TBPK 16 KISQALI (600 MG DOSE) TBPK 16 KISQALI FEMARA (400 MG DOSE) TBPK

16 KISQALI FEMARA (600 MG DOSE) TBPK

16 KISQALI FEMARA(200 MG DOSE) TBPK

16 KITABIS PAK NEBU 53 KLISYRI OINT 59 KLOR-CON 10 TBCR 38 klor-con m15 tbcr 38 klor-con m20 tbcr 38 klor-con pack 38 klor-con sprinkle cpcr 8meq 10meq 38 KLOR-CON TBCR 38 KORLYM TABS 46 KORSUVA SOLN 59 KOSELUGO CAPS 10mg 25mg 16 KRINTAFEL TABS 11 kristalose pack 10gm 20gm 37 K-TAB TBCR 38 kurvelo tabs 44 KYNMOBI FILM 10mg 15mg 20mg 25mg

30mg 32 KYPROLIS SOLR 10mg 30mg 60mg 16

L labetalol hcl soln 23 labetalol hcl tabs 100mg 200mg 300mg 23 lacosamide tabs 50mg 100mg 150mg

200mg 30

80 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

LACRISERT INST 41 LACTATED RINGERS SOLN 38 51 LACTIC ACID LOTN 59 lactulose encephalopathy soln 37 lactulose pack 37 lactulose soln 37 LAMICTAL XR KIT 30 lamivudine soln 12 lamivudine tabs 100mg 150mg 300mg 12 lamivudine-zidovudine tabs 11 12 lamotrigine chew 5mg 25mg 30 lamotrigine er tb24 25mg 50mg 100mg

200mg 250mg 300mg 30 lamotrigine kit 30 lamotrigine starter kit-blue kit 30 lamotrigine starter kit-green kit 30 lamotrigine starter kit-orange kit 30 lamotrigine tabs 25mg 100mg 150mg

200mg 30 lamotrigine tbdp 25mg 50mg 100mg

200mg 30 LANOXIN PEDIATRIC SOLN 25 LANREOTIDE ACETATE SOLN 48 lansoprazole cpdr 15mg 30mg 42 lansoprazole tbdd 15mg 30mg 42 lanthanum carbonate chew 500mg 750mg

1000mg 38 LANTUS SOLN 46 LANTUS SOLOSTAR SOPN 46 lapatinib ditosylate tabs 16 larin 1530 tabs 44 larin 120 tabs 44 larin fe 1530 tabs 44 larin fe 120 tabs 44 larissia tabs 44 LARTRUVO SOLN 190mg19ml

500mg50ml 16 latanoprost soln 40 LATUDA TABS 20mg 40mg 60mg 80mg

120mg 35 LAYOLIS FE CHEW 44 LAZANDA SOLN 100mcgact 400mcgact

27 ledipasvir-sofosbuvir tabs 12 leena tabs 44 leflunomide tabs 10mg 20mg 50 LEMTRADA SOLN 33 lenalidomide caps 5mg 10mg 15mg 25mg

16

LENVIMA (10 MG DAILY DOSE) CPPK 16 LENVIMA (12 MG DAILY DOSE) CPPK 16 LENVIMA (14 MG DAILY DOSE) CPPK 16 LENVIMA (18 MG DAILY DOSE) CPPK 17 LENVIMA (20 MG DAILY DOSE) CPPK 17 LENVIMA (24 MG DAILY DOSE) CPPK 17 LENVIMA (4 MG DAILY DOSE) CPPK 17 LENVIMA (8 MG DAILY DOSE) CPPK 17 lessina tabs 44 letrozole tabs 17 leucovorin calcium soln 49 leucovorin calcium solr 49 leucovorin calcium tabs 5mg 10mg 15mg

25mg 49 LEUKERAN TABS 17 LEUKINE SOLR 22 leuprolide acetate kit 17 LEVALBUTEROL HCL NEBU

125mg05ml 125mg3ml 031mg3ml 063mg3ml 21

levalbuterol tartrate aero 21 levetiracetam er tb24 500mg 750mg 30 levetiracetam in nacl soln 30 levetiracetam soln 30 levetiracetam tabs 250mg 500mg 750mg

1000mg 30 levobunolol hcl soln 40 levocarnitine soln 51 LEVOCARNITINE TABS 51 levocetirizine dihydrochloride soln 14 levocetirizine dihydrochloride tabs 14 levofloxacin in d5w soln 9 levofloxacin in d5w soln intravenous 9 levofloxacin soln 9 39 levofloxacin soln intravenous 9 levofloxacin tabs 9 levoleucovorin calcium pf soln 49 levoleucovorin calcium solr 49 levonest tabs 44 levonorgest-eth est amp eth est tabs 45 levonorgest-eth estrad 91-day tabs 45 levonorgestrel-ethinyl estrad tabs 45 levonorg-eth estrad triphasic tabs 45 levora 01530 (28) tabs 45 levorphanol tartrate tabs 2mg 3mg 27 LEVO-T TABS 25mcg 50mcg 75mcg

88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 300mcg 48

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 81

levothyroxine sodium caps 13mcg 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 48

LEVOTHYROXINE SODIUM SOLR 48 LEVOTHYROXINE SODIUM TABS 25mcg

50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 300mcg 48

LEVOXYL TABS 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 48

LEXETTE FOAM 57 LEXIVA SUSP 12 LIALDA TBEC 41 LIBTAYO SOLN 17 lidocaine hcl (cardiac) pf sosy 25 lidocaine hcl (cardiac) sosy 25 lidocaine hcl (pf) soln 51 LIDOCAINE HCL CREA 57 lidocaine hcl lotn 57 lidocaine hcl soln 41 51 57 lidocaine hcl urethralmucosal gel 57 lidocaine hcl urethralmucosal prsy 57 LIDOCAINE IN D5W SOLN 25 lidocaine in dextrose soln 51 lidocaine oint 57 lidocaine ptch 57 lidocaine viscous hcl soln 41 lidocaine-epinephrine soln 51 LIDOCAINE-HYDROCORT (PERIANAL)

CREA 58 LIDOCAINE-HYDROCORTISONE ACE KIT

58 lidocaine-prilocaine crea 58 lidocaine-tetracaine crea 58 LIDOCORT CREA 58 lidopin crea 58 LIDO-SORB LOTN 57 LIDOZION LOTN 58 lincomycin hcl soln 9 lindane sham 55 linezolid soln intravenous 9 linezolid susr 9 linezolid tabs 9 liothyronine sodium soln 49 liothyronine sodium tabs 5mcg 25mcg

50mcg 49 LIPODOX 50 INJ 17

lisinopril tabs 25mg 5mg 10mg 20mg 30mg 40mg 26

lisinopril-hydrochlorothiazide tabs 26 LITHIUM CARBONATE CAPS 150mg

300mg 600mg 35 lithium carbonate er tbcr 300mg 450mg 35 LITHIUM CARBONATE TABS 35 LITHIUM SOLN 35 LITHOSTAT TABS 37 LIVMARLI SOLN 42 LIVTENCITY TABS 12 loestrin 1530 (21) tabs 45 loestrin 120 (21) tabs 45 loestrin fe 1530 tabs 45 loestrin fe 120 tabs 45 LOKELMA PACK 5gm 10gm 38 LONHALA MAGNAIR REFILL KIT SOLN 20 LONSURF TABS 17 loperamide hcl caps 41 lopinavir-ritonavir soln 12 lopinavir-ritonavir tabs 12 lopreeza tabs 47 lorazepam intensol conc 32 LORAZEPAM SOLN 4mgml 2mgml 32 lorazepam tabs 05mg 1mg 2mg 32 LORBRENA TABS 25mg 100mg 17 lorcet hd tabs 27 lorcet plus tabs 27 lorcet tabs 27 lortab elix 27 loryna tabs 45 losartan potassium tabs 25mg 50mg

100mg 26 losartan potassium-hctz tabs 26 LOTEMAX GEL 40 LOTEMAX SUSP 40 lovastatin tabs 10mg 20mg 40mg 23 LOVENOX SOLN 22 LOVENOX SOSY 30mg03ml 40mg04ml

60mg06ml 80mg08ml 120mg08ml 100mgml 150mgml 22

low-ogestrel tabs 45 loxapine succinate caps 5mg 10mg 25mg

50mg 35 lubiprostone caps 8mcg 24mcg 42 LUCEMYRA TABS 33 LUCENTIS SOLN 03mg005ml

05mg005ml 41

82 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

LUCENTIS SOSY 03mg005ml 05mg005ml 41

LUDENT CHEW 025mg 05mg 1mg 51 LUMAKRAS TABS 17 LUMIGAN SOLN 40 LUMIZYME SOLR 39 LUMOXITI SOLR 17 LUPANETA PACK KIT 17 LUPKYNIS CAPS 50 LUPRON DEPOT (1-MONTH) KIT 17 LUPRON DEPOT (3-MONTH) KIT 17 LUPRON DEPOT (4-MONTH) KIT 17 LUPRON DEPOT (6-MONTH) KIT 17 LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) KIT 17 LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) KIT 75

MG 17 LUPRON DEPOT-PED (3-MONTH) KIT 17 lutera tabs 45 LYBALVI TABS 35 lyleq tabs 45 lyllana pttw 0025mg24hr 00375mg24hr

005mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr 47

LYMEPAK TABS 9 LYNPARZA TABS 100mg 150mg 17 LYSODREN TABS 17 LYVISPAH PACK 20 lyza tabs 45

M mafenide acetate pack 55 magnesium sulfate in d5w soln 38 magnesium sulfate soln 30 MAGNESIUM SULFATE SOLN INJECTION

50 30 MAKENA SOAJ 48 malathion lotn 55 MANNITOL SOLN 38 maprotiline hcl tabs 25mg 50mg 75mg 35 maraviroc tabs 150mg 300mg 12 MARGENZA SOLN 17 marlissa tabs 45 MARPLAN TABS 35 MARQIBO SUSP 17 MATULANE CAPS 17 matzim la tb24 180mg 240mg 300mg

360mg 420mg 24 MAVENCLAD (10 TABS) TBPK 50 MAVENCLAD (4 TABS) TBPK 50

MAVENCLAD (5 TABS) TBPK 50 MAVENCLAD (6 TABS) TBPK 50 MAVENCLAD (7 TABS) TBPK 50 MAVENCLAD (8 TABS) TBPK 50 MAVENCLAD (9 TABS) TBPK 50 MAVYRET PACK 12 MAVYRET TABS 12 MAYZENT STARTER PACK TBPK 33 MAYZENT TABS 025mg 1mg 2mg 33 MENAPHOSMBHYO1 TABS 13 meclizine hcl tabs 41 meclofenamate sodium caps 27 MEDROL TABS 43 medroxyprogesterone acetate susp 48 medroxyprogesterone acetate susy 48 medroxyprogesterone acetate tabs 25mg

5mg 10mg 48 mefenamic acid caps 27 mefloquine hcl tabs 11 megestrol acetate susp 17 48 megestrol acetate tabs 17 MEKINIST TABS 05mg 2mg 17 MEKTOVI TABS 17 melodetta 24 fe chew 45 meloxicam tabs 27 melphalan hcl solr 17 memantine hcl er cp24 33 memantine hcl soln 33 memantine hcl tabs 5mg 10mg 33 MENACTRA SOLN 54 menest tabs 03mg 0625mg 125mg 47 MENQUADFI SOLN 54 MENVEO SOLR 54 meperidine hcl soln 27 meperidine hcl tabs 50mg 27 meprobamate tabs 32 mercaptopurine tabs 17 meropenem solr intravenous 1gm 500mg 9 merzee caps 45 mesalamine cpdr 41 mesalamine enem 41 mesalamine er cp24 41 mesalamine er cpcr 41 mesalamine supp 41 mesalamine tbec 12gm 800mg 41 mesalamine-cleanser kit 41 mesna soln 51 MESNEX TABS 51 MESTINON SOLN 20

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 83

metadate er tbcr 29 metaproterenol sulfate syrp 21 metaproterenol sulfate tabs 10mg 20mg 21 metaxall tabs 20 metaxalone tabs 20 metformin hcl er tb24 500mg 750mg 46 metformin hcl tabs 500mg 850mg 1000mg

46 metformin hcl tabs 625mg 46 methadone hcl conc 27 methadone hcl intensol conc 27 methadone hcl tabs 5mg 10mg 27 methamphetamine hcl tabs 29 methazolamide tabs 25mg 50mg 41 methenamine hippurate tabs 13 METHENAMINE MANDELATE TABS 13 methergine tabs 47 methimazole tabs 5mg 10mg 49 methitest tabs 44 methocarbamol soln 20 methocarbamol tabs 20 methotrexate sodium (pf) soln 17 methotrexate sodium soln 17 methotrexate sodium solr 17 methotrexate tabs 17 methoxsalen rapid caps 59 methscopolamine bromide tabs 25mg 5mg

20 methyclothiazide tabs 38 methyldopa tabs 250mg 500mg 25 methyldopa-hydrochlorothiazide tabs 25 methylergonovine maleate soln 47 methylergonovine maleate tabs 47 methylphenidate hcl chew 25mg 5mg

10mg 29 methylphenidate hcl er (cd) cpcr 10mg

20mg 30mg 40mg 50mg 60mg 29 methylphenidate hcl er (la) cp24 10mg

20mg 30mg 40mg 60mg 29 methylphenidate hcl er (xr) cp24 10mg

15mg 20mg 30mg 40mg 50mg 60mg 29

methylphenidate hcl er tb24 18mg 27mg 36mg 54mg 29

methylphenidate hcl er tbcr 10mg 18mg 20mg 27mg 36mg 54mg 72mg 29

methylphenidate hcl soln 5mg5ml 10mg5ml 29

methylphenidate hcl tabs 5mg 10mg 20mg 29

methylprednisolone acetate susp 43 methylprednisolone sodium succ solr 43 methylprednisolone tabs 4mg 8mg 16mg

32mg 43 methylprednisolone tbpk 43 methyltestosterone caps 44 metoclopramide hcl soln 42 metoclopramide hcl tabs 5mg 10mg 42 metoclopramide hcl tbdp 5mg 10mg 42 metolazone tabs 25mg 5mg 10mg 38 metoprolol succinate er tb24 25mg 50mg

100mg 200mg 23 metoprolol tartrate soct 23 metoprolol tartrate soln 23 metoprolol tartrate tabs 25mg 50mg

100mg 23 metoprolol tartrate tabs 375mg 75mg 23 metoprolol-hydrochlorothiazide tabs 23 metronidazole caps 11 metronidazole crea 55 metronidazole gel 55 metronidazole lotn 55 METRONIDAZOLE SOLN INTRAVENOUS

500mg100ml 11 metronidazole tabs 11 metyrosine caps 22 mexiletine hcl caps 150mg 200mg 250mg

25 mibelas 24 fe chew 45 micafungin sodium solr intravenous 50mg

100mg 11 miconazole 3 supp 55 miconazole-zinc oxide-petrolat oint 55 micort-hc crea 57 microgestin 1530 tabs 45 microgestin 120 tabs 45 microgestin 24 fe tabs 45 microgestin fe 1530 tabs 45 microgestin fe 120 tabs 45 midazolam hcl (pf) soln 32 midazolam hcl soln 32 midodrine hcl tabs 25mg 5mg 10mg 21 miglitol tabs 25mg 50mg 100mg 46 miglustat caps 39 mili tabs 45 millipred dp tbpk 43 millipred tabs 43

84 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

milrinone lactate in dextrose soln 25 milrinone lactate soln 25 mimvey lo tabs 47 mimvey tabs 47 minitran pt24 01mghr 02mghr 04mghr

06mghr 26 minocycline hcl caps 50mg 75mg 100mg 9 minocycline hcl er tb24 45mg 55mg 65mg

80mg 90mg 105mg 115mg 135mg 9 minocycline hcl tabs 50mg 75mg 100mg 10 minoxidil tabs 25mg 10mg 25 mirtazapine tabs 75mg 15mg 30mg

45mg 35 mirtazapine tbdp 15mg 30mg 45mg 35 misoprostol tabs 100mcg 200mcg 42 mitomycin solr 17 mitoxantrone hcl conc 17 M-M-R II SOLR 54 modafinil tabs 100mg 200mg 29 moexipril hcl tabs 75mg 15mg 26 molindone hcl tabs 5mg 10mg 25mg 35 mometasone furoate crea 57 mometasone furoate oint 57 mometasone furoate soln 57 mometasone furoate susp 40 MONJUVI SOLR 17 MONONESSA TABS 45 montelukast sodium chew 4mg 5mg 53 montelukast sodium pack 53 montelukast sodium tabs 53 morgidox caps 10 MORPHINE SULFATE (CONCENTRATE)

SOLN 20mgml 100mg5ml 27 morphine sulfate er beads cp24 30mg

45mg 60mg 75mg 90mg 120mg 28 morphine sulfate er cp24 10mg 20mg

30mg 40mg 50mg 60mg 80mg 100mg 28

morphine sulfate er tbcr 15mg 30mg 60mg 100mg 200mg 28

MORPHINE SULFATE SOLN 10mg5ml 20mg5ml 28

morphine sulfate tabs 15mg 30mg 28 MOUNJARO SOPN 25mg05ml

5mg05ml 75mg05ml 10mg05ml 125mg05ml 15mg05ml 46

moxifloxacin hcl (2x day) soln 39 moxifloxacin hcl in nacl soln intravenous 10 moxifloxacin hcl soln 39

moxifloxacin hcl tabs 10 MULPLETA TABS 22 MULTAQ TABS 25 mupirocin calcium crea 55 mupirocin oint 55 mutamycin solr 17 MVASI SOLN 400mg16ml 100mg4ml 17 MYALEPT SOLR 51 MYCAPSSA CPDR 48 mycophenolate mofetil caps 50 mycophenolate mofetil hcl solr 50 mycophenolate mofetil susr 50 mycophenolate mofetil tabs 50 mycophenolate sodium tbec 180mg 360mg

50 MYFEMBREE TABS 47 MYLOTARG SOLR 17 myorisan caps 10mg 20mg 30mg 40mg 59 MYRBETRIQ TB24 25mg 50mg 59

N NABI-HB SOLN 54 nabumetone tabs 28 nadolol tabs 20mg 40mg 80mg 23 nadololbendroflumethiazide tabs 24 nadolol-bendroflumethiazide tabs 23 nafcillin sodium solr 10 nafcillin sodium solr injection 10 nafcillin sodium solr intravenous 10 NAFRINSE CHEW 51 NAFRINSE DROPS SOLN 51 naftifine hcl crea 55 naftifine hcl gel 55 NAGLAZYME SOLN 39 nalbuphine hcl soln 10mgml 20mgml 28 nalfon tabs 28 nalocet tabs 28 naloxone hcl liqd 33 naloxone hcl soaj 34 naloxone hcl soct 34 naloxone hcl soln 34 naloxone hcl sosy 34 naltrexone hcl tabs 34 naproxen sodium er tb24 28 naproxen sodium tabs 28 naproxen susp 28 naproxen tabs 28 naproxen tbec 28 naproxen-esomeprazole tbec 28

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 85

naratriptan hcl tabs 31 NARCAN LIQD 34 NATACYN SUSP 39 nateglinide tabs 60mg 120mg 46 NATPARA CART 25mcg 50mcg 75mcg

100mcg 47 NAYZILAM SOLN 30 necon 0535 (28) tabs 45 NECON 777 TABS 45 nefazodone hcl tabs 50mg 100mg 150mg

200mg 250mg 35 nelarabine soln 17 nembutal soln 32 neomycin sulfate tabs 10 neomycin-bacitracin zn-polymyx oint 39 neomycin-polymyxin b gu soln 55 neomycin-polymyxin-dexameth oint 40 neomycin-polymyxin-dexameth susp 40 neomycin-polymyxin-gramicidin soln 39 neomycin-polymyxin-hc soln 40 neomycin-polymyxin-hc susp 40 neo-polycin hc oint 40 neo-polycin oint 39 neo-synalar crea 57 NERLYNX TABS 17 NEULASTA ONPRO PSKT 22 NEULASTA SOSY 22 NEUPOGEN SOLN 480mcg16ml

300mcgml 22 NEUPOGEN SOSY 300mcg05ml

480mcg08ml 22 nevirapine er tb24 100mg 400mg 12 nevirapine susp 12 nevirapine tabs 12 NEXAVAR TABS 17 NEXVIAZYME SOLR 39 niacin er (antihyperlipidemic) tbcr 500mg

750mg 1000mg 23 niacor tabs 23 nicardipine hcl caps 20mg 30mg 24 NICARDIPINE HCL SOLN 24 NICOTROL INHA 20 nifedipine caps 10mg 20mg 24 nifedipine er osmotic release tb24 30mg

60mg 90mg 24 nifedipine er tb24 30mg 60mg 90mg 24 nikki tabs 45 nilutamide tabs 17 nimodipine caps 24

NINLARO CAPS 23mg 3mg 4mg 17 nisoldipine er tb24 85mg 17mg 20mg

255mg 30mg 34mg 40mg 24 nitazoxanide tabs 11 nitisinone caps 2mg 5mg 10mg 51 nitro-bid oint 26 NITRO-DUR PT24 03mghr 08mghr 26 NITROFURANTOIN MACROCRYSTAL

CAPS 13 NITROFURANTOIN MONOHYD MACRO

CAPS 13 nitrofurantoin susp 13 nitroglycerin pt24 01mghr 02mghr

04mghr 06mghr 26 nitroglycerin soln 26 nitroglycerin subl 03mg 04mg 06mg 26 nitropress soln 25 nitroprusside sodium soln 25 NITYR TABS 2mg 5mg 10mg 51 NIVESTYM SOLN 480mcg16ml

300mcgml 22 NIVESTYM SOSY 300mcg05ml

480mcg08ml 22 nizatidine caps 150mg 300mg 42 nizatidine soln 42 nolix crea 57 nolix lotn 57 nora-be tabs 45 norco tabs 28 NORDITROPIN FLEXPRO SOPN

5mg15ml 10mg15ml 15mg15ml 30mg3ml 48

norepinephrine bitartrate soln 21 norethin ace-eth estrad-fe caps 45 norethin ace-eth estrad-fe chew 45 norethin ace-eth estrad-fe tabs 45 norethindrone acetate tabs 48 norethindrone acet-ethinyl est tabs 45 norethindrone tabs 45 norethindrone-eth estradiol tabs 47 norethin-eth estradiol-fe chew 45 norgesic forte tabs 28 norgestimate-eth estradiol tabs 45 norgestim-eth estrad triphasic tabs 45 norlyroc tabs 45 NORPACE CR CP12 100mg 150mg 25 nortrel 0535 (28) tabs 45 nortrel 135 (21) tabs 45 nortrel 135 (28) tabs 45

86 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

nortrel 777 tabs 45 nortriptyline hcl caps 10mg 25mg 50mg

75mg 35 nortriptyline hcl soln 35 NORVIR CAPS 12 NORVIR PACK 12 NORVIR SOLN 12 NOURIANZ TABS 20mg 40mg 33 NOXAFIL SUSP 11 NPLATE SOLR 22 NUBEQA TABS 17 NUCALA SOAJ 53 NUCALA SOLR 53 NUCALA SOSY 53 NUCYNTA ER TB12 200mg 250mg 28 NUCYNTA TABS 28 NUEDEXTA CAPS 33 NULIBRY SOLR 51 NULOJIX SOLR 50 NUPLAZID CAPS 35 NUPLAZID TABS 10mg 17mg 35 NURTEC TBDP 31 NUTRILIPID EMUL INTRAVENOUS 37 NUTROPIN AQ NUSPIN 10 SOPN 48 NUZYRA SOLR 10 NUZYRA TABS 10 nyamyc powd 55 nylia 135 tabs 45 nylia 777 tabs 45 NYMALIZE SOLN 60mg20ml 6mgml 24 nymyo tabs 45 nystatin crea 55 nystatin oint 55 nystatin powd 55 nystatin susp 11 nystatin tabs 11 nystatin-triamcinolone crea 57 nystatin-triamcinolone oint 57 nystop powd 55 NYVEPRIA SOSY 22

O OCALIVA TABS 5mg 10mg 42 ocella tabs 45 OCREVUS SOLN 33 OCTAGAM SOLN INTRAVENOUS

1gm20ml 2gm20ml 54 octreotide acetate soln 500mcgml

1000mcgml 48

octreotide acetate soln 50mcgml 100mcgml 200mcgml 48

ODACTRA SUBL 51 ODEFSEY TABS 12 ODOMZO CAPS 17 OFEV CAPS 100mg 150mg 53 ofloxacin soln 39 ofloxacin tabs 10 ogestrel tabs 45 OGIVRI SOLR 17 olanzapine solr 35 olanzapine tabs 25mg 5mg 75mg 10mg

15mg 20mg 35 olanzapine tbdp 5mg 10mg 15mg 20mg

35 olanzapine-fluoxetine hcl caps 35 olmesartan medoxomil tabs 5mg 20mg

40mg 26 olmesartan medoxomil-hctz tabs 26 olmesartan-amlodipine-hctz tabs 24 olopatadine hcl soln 01 02 06 40 OLUMIANT TABS 1mg 2mg 50 omega-3-acid ethyl esters caps 23 omeprazole cpdr 10mg 20mg 40mg 42 omeprazole-sodium bicarbonate caps 42 omeprazole-sodium bicarbonate pack 42 OMNITROPE SOCT 5mg15ml

10mg15ml 48 OMNITROPE SOLR 48 ondansetron hcl soln 41 ondansetron hcl sosy 41 ondansetron hcl tabs 4mg 8mg 24mg 41 ondansetron tbdp 4mg 8mg 41 ONIVYDE

INJ 17 ONPATTRO SOLN 51 ONTRUZANT SOLR 150mg 420mg 17 ONUREG TABS 200mg 300mg 17 OPDIVO SOLN 100mg10ml 120mg12ml

240mg24ml 40mg4ml 17 OPDUALAG SOLN 17 OPIUM TINC 41 OPZELURA CREA 59 ORACEA CPDR 59 oralone pste 57 ORBACTIV SOLR 10 ORENCIA CLICKJECT SOAJ 50 ORENCIA SOLR 50

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 87

ORENCIA SOSY 50mg04ml 875mg07ml 125mgml 50

ORENITRAM TBCR 025mg 1mg 25mg 5mg 53

ORFADIN CAPS 51 ORFADIN SUSP 51 ORGOVYX TABS 47 ORILISSA TABS 150mg 200mg 47 ORKAMBI PACK 53 ORKAMBI TABS 53 ORLADEYO CAPS 110mg 150mg 51 orphenadrine citrate er tb12 20 orphenadrine citrate soln 20 orphenadrine-aspirin-caffeine tabs 28 orphengesic forte tabs 28 orsythia tabs 45 ORTIKOS CP24 6mg 9mg 43 oseltamivir phosphate caps 30mg 45mg

75mg 12 oseltamivir phosphate susr 12 OSMITROL SOLN 38 OTEZLA TABS 50 OTEZLA TBPK 50 ovide lotn 55 OXACILLIN SODIUM IN DEXTROSE SOLN

INTRAVENOUS 10 oxacillin sodium solr injection 1gm 2gm 10 oxacillin sodium solr intravenous 10 oxaliplatin soln 17 oxaliplatin solr 17 oxandrolone tabs 44 oxaprozin tabs 28 OXAYDO TABS 28 oxazepam caps 10mg 15mg 30mg 32 OXBRYTA TABS 21 OXBRYTA TBSO 21 oxcarbazepine susp 30 oxcarbazepine tabs 150mg 300mg 600mg

30 OXERVATE SOLN 41 oxiconazole nitrate crea 55 OXLUMO SOLN 51 OXTELLAR XR TB24 150mg 300mg

600mg 30 oxybutynin chloride er tb24 5mg 10mg

15mg 59 oxybutynin chloride syrp 59 oxybutynin chloride tabs 59 oxycodone hcl caps 28

oxycodone hcl conc 28 oxycodone hcl er t12a 10mg 15mg 20mg

30mg 40mg 60mg 80mg 28 oxycodone hcl soln 28 oxycodone hcl tabs 5mg 10mg 15mg

20mg 30mg 28 oxycodone-acetaminophen soln 28 oxycodone-acetaminophen tabs 28 oxycodone-acetaminophen tabs 5-300mg

75-300mg 10-300mg 28 oxycodone-aspirin tabs 28 oxycodone-ibuprofen tabs 28 OXYCONTIN T12A 10mg 15mg 20mg

30mg 40mg 60mg 80mg 28 oxymorphone hcl er tb12 5mg 75mg

10mg 15mg 20mg 30mg 40mg 28 oxymorphone hcl tabs 5mg 10mg 28 OXYTOCIN SOLN 47 OZEMPIC (025 OR 05 MGDOSE) SOPN

46 OZEMPIC (1 MGDOSE) SOPN 2mg15ml

4mg3ml 46 OZEMPIC (2 MGDOSE) SOPN 46

P pacerone tabs 100mg 200mg 400mg 25 paclitaxel conc 17 PACLITAXEL PROTEIN-BOUND PART

SUSR 100 MG 17 PADCEV SOLR 20mg 30mg 17 PALFORZIA (12 MG DAILY DOSE) CSPK

51 PALFORZIA (120 MG DAILY DOSE) CSPK

52 PALFORZIA (160 MG DAILY DOSE) CSPK

52 PALFORZIA (20 MG DAILY DOSE) CSPK

52 PALFORZIA (200 MG DAILY DOSE) CSPK

52 PALFORZIA (240 MG DAILY DOSE) CSPK

52 PALFORZIA (3 MG DAILY DOSE) CSPK 52 PALFORZIA (300 MG MAINTENANCE)

PACK 52 PALFORZIA (300 MG TITRATION) PACK

52 PALFORZIA (40 MG DAILY DOSE) CSPK

52

88 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

PALFORZIA (6 MG DAILY DOSE) CSPK 52 PALFORZIA (80 MG DAILY DOSE) CSPK

52 PALFORZIA INITIAL ESCALATION CSPK

52 PALIPERIDONE ER TB24 15mg 3mg

6mg 9mg 35 palonosetron hcl soln 41 palonosetron hcl sosy 41 PALYNZIQ SOSY 25mg05ml

10mg05ml 20mgml 39 pamidronate disodium soln 49 pamidronate disodium solr 49 panlor tabs 28 PANRETIN GEL 58 pantoprazole sodium pack 42 PANTOPRAZOLE SODIUM SOLR 42 pantoprazole sodium tbec 20mg 40mg 42 PANZYGA SOLN INTRAVENOUS

10gm100ml 1gm10ml 20gm200ml 25gm25ml 30gm300ml 5gm50ml 54

paraplatin soln 17 paricalcitol caps 1mcg 2mcg 4mcg 60 PARICALCITOL SOLN 60 paroex soln 39 paromomycin sulfate caps 11 paroxetine hcl er tb24 125mg 25mg

375mg 35 paroxetine hcl susp 35 paroxetine hcl tabs 10mg 20mg 35 paroxetine hcl tabs 30mg 40mg 35 paroxetine mesylate caps 35 paser pack 11 PEDIARIX SUSY 54 PEDVAX HIB SUSP 54 peg 3350electrolytes solr 42 peg 3350-kcl-na bicarb-nacl solr 42 peg-3350electrolytes solr 42 PEGANONE TABS 30 PEGASYS PROCLICK SOAJ

135mcg05ml 180mcg05ml 12 PEGASYS SOLN 12 PEGASYS SOSY 12 PEGINTRON KIT 12 PEG-PREP KIT 42 PEMAZYRE TABS 45mg 9mg 135mg 17 PEMFEXY SOLN 17 penicillamine caps 43 penicillamine tabs 43

PENICILLIN G POT IN DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS 10

penicillin g potassium solr injection 10 penicillin g procaine susp 10 penicillin g sodium solr injection 10 penicillin v potassium solr 10 penicillin v potassium tabs 10 PENTACEL SUSR 54 pentamidine isethionate inh 11 pentamidine isethionate inj 11 PENTASA CPCR 250mg 500mg 41 pentazocine-naloxone hcl tabs 28 pentobarbital sodium soln 32 pentoxifylline er tbcr 22 PEPAXTO SOLR 18 pepcid tabs 20mg 40mg 42 percocet tabs 28 perindopril erbumine tabs 2mg 4mg 8mg

26 periogard soln 39 PERJETA SOLN 18 permethrin crea 55 perphenazine tabs 2mg 4mg 8mg 16mg

35 perphenazine-amitriptyline tabs 35 PERSERIS PRSY 90mg 120mg 36 PEXEVA TABS 10mg 20mg 30mg 40mg

36 phenadoz supp 14 phenazo tabs 58 PHENAZOPYRIDINE HCL TABS 58 phenelzine sulfate tabs 36 phenergan soln 14 PHENOBARBITAL ELIX 32 PHENOBARBITAL SODIUM SOLN 32 PHENOBARBITAL TABS 32 phenoxybenzamine hcl caps 20 phenylephrine hcl soln 21 PHENYLEPHRINE HCL SOLN 41 phenytek caps 200mg 300mg 30 phenytoin chew 30 phenytoin sodium extended caps 100mg

200mg 300mg 30 phenytoin sodium soln 30 phenytoin susp 30 PHESGO SOLN 18 PHOSLYRA SOLN 38 PHOSPHASAL TABS 14 PHOSPHOLINE IODIDE SOLR 41

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 89

phrenilin forte caps 28 PHYSIOLYTE SOLN 52 PHYSIOSOL IRRIGATION SOLN 52 PIFELTRO TABS 12 pilocarpine hcl soln 1 2 4 41 pilocarpine hcl tabs 5mg 75mg 20 pimecrolimus crea 59 pimozide tabs 1mg 2mg 36 pimtrea tabs 45 pindolol tabs 5mg 10mg 24 pioglitazone hcl tabs 15mg 30mg 45mg 46 pioglitazone hcl-glimepiride tabs 46 pioglitazone hcl-metformin hcl tabs 46 piperacillin sod-tazobactam so solr 10 piperacillin sod-tazobactam so solr

intravenous 10 PIQRAY (200 MG DAILY DOSE) TBPK 18 PIQRAY (250 MG DAILY DOSE) TBPK 18 PIQRAY (300 MG DAILY DOSE) TBPK 18 pirfenidone tabs 267mg 801mg 53 pirmella 135 tabs 45 piroxicam caps 10mg 20mg 28 PLASMA-LYTE 148 SOLN INTRAVENOUS

38 PLASMA-LYTE A SOLN INTRAVENOUS 38 PLEGRIDY SOPN 33 PLEGRIDY SOSY 33 PLEGRIDY STARTER PACK SOPN 33 PLEGRIDY STARTER PACK SOSY 33 plenamine soln intravenous 37 podofilox soln 59 POLIVY SOLR 30mg 140mg 18 polocaine soln 52 polocaine-mpf soln 52 polycin oint 39 polymyxin b sulfate solr injection 10 polymyxin b-trimethoprim soln 39 POMALYST CAPS 1mg 2mg 3mg 4mg 18 PONVORY STARTER PACK TBPK 33 PONVORY TABS 33 portia-28 tabs 45 PORTRAZZA SOLN 18 posaconazole tbec 11 POT amp SOD CIT-CIT AC SOLN 37 POTASSIUM ACETATE SOLN 38 potassium chloride crys er tbcr 10meq

20meq 38 potassium chloride er cpcr 8meq 10meq 38

POTASSIUM CHLORIDE ER TBCR 8meq 10meq 20meq 38

POTASSIUM CHLORIDE IN DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS 38

POTASSIUM CHLORIDE IN NACL SOLN INTRAVENOUS 38

POTASSIUM CHLORIDE PACK 38 POTASSIUM CHLORIDE SOLN 10 20

38 potassium chloride soln intravenous

10meq100ml 20meq100ml 40meq100ml 2meqml 39

potassium citrate er tbcr 15meq 540mg 1080mg 37

POTASSIUM PHOSPHATES SOLN 39 POTASSIUM PHOSPHATES(66 MEQ K)

SOLN 39 POTELIGEO SOLN 18 PR BENZOYL PEROXIDE WASH LIQD 55 PRADAXA CAPS 75mg 110mg 150mg 22 pramipexole dihydrochloride er tb24

0375mg 075mg 15mg 225mg 3mg 375mg 45mg 32

pramipexole dihydrochloride tabs 0125mg 025mg 05mg 075mg 1mg 15mg 32

PRAMOX GEL 58 prandin tabs 1mg 2mg 46 prasugrel hcl tabs 5mg 10mg 22 pravastatin sodium tabs 10mg 20mg

40mg 80mg 23 praziquantel tabs 8 prazosin hcl caps 1mg 2mg 5mg 22 PRED MILD SUSP 40 PRED-G SOP OINT 40 PRED-G SUSP 40 prednicarbate crea 57 prednicarbate oint 57 prednisolone acetate susp 40 prednisolone sodium phosphate soln 40 PREDNISOLONE SODIUM PHOSPHATE

SOLN 10mg5ml 20mg5ml 25mg5ml 5mg5ml 43

prednisolone sodium phosphate tbdp 10mg 15mg 30mg 43

prednisolone soln 40 43 prednisone intensol conc 43 prednisone soln 43 prednisone tabs 1mg 25mg 5mg 10mg

20mg 50mg 43

90 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

prednisone tbpk 43 prefest tabs 47 pregabalin caps 25mg 50mg 75mg

100mg 150mg 200mg 225mg 300mg 30

pregabalin er tb24 825mg 165mg 330mg 28

pregabalin soln 30 PREHEVBRIO SUSP 54 PREMARIN SOLR 47 premasol soln intravenous 37 PRENATAL TABS 60 PRETOMANID TABS 11 prevalite pack 23 prevalite powd 23 previfem tabs 45 PREVYMIS SOLN 240mg12ml

480mg24ml 12 PREVYMIS TABS 240mg 480mg 13 PREZCOBIX TABS 13 PREZISTA SUSP 13 PREZISTA TABS 75mg 150mg 600mg

800mg 13 PRIFTIN TABS 11 PRIMAQUINE PHOSPHATE TABS 11 primidone tabs 50mg 250mg 30 primlev tabs 28 probenecid tabs 39 procainamide hcl soln 25 PROCALAMINE SOLN INTRAVENOUS 37 procentra soln 29 prochlorperazine edisylate soln 36 prochlorperazine maleate tabs 36 prochlorperazine supp 36 PROCRIT SOLN 20000unitml

40000unitml 22 PROCRIT SOLN 2000unitml 3000unitml

4000unitml 10000unitml 22 proctofoam hc foam 58 procto-med hc crea 57 procto-pak crea 57 proctosol hc crea 57 proctozone-hc crea 57 PROCYSBI CPDR 25mg 75mg 52 PROCYSBI PACK 75mg 300mg 52 progesterone caps 100mg 200mg 48 progesterone oil 48 PROGRAF PACK 50 PROGRAF PACK 02mg 50

PROGRAF SOLN 50 prolate soln 28 prolate tabs 28 PROLEUKIN SOLR 18 PROMACTA PACK 125mg 25mg 22 PROMACTA TABS 125mg 25mg 50mg

75mg 22 promethazine hcl soln 14 promethazine hcl supp 14 promethazine hcl syrp 14 promethazine hcl tabs 14 promethazine-phenylephrine syrp 14 promethegan supp 14 propafenone hcl er cp12 225mg 325mg

425mg 25 propafenone hcl tabs 150mg 225mg

300mg 25 propantheline bromide tabs 20 proparacaine hcl soln 41 propranolol hcl er cp24 60mg 80mg

120mg 160mg 24 propranolol hcl soln 20mg5ml 40mg5ml 24 propranolol hcl tabs 10mg 20mg 40mg

60mg 80mg 24 propranolol-hctz tabs 24 propylthiouracil tabs 49 PROQUAD SUSR 54 protriptyline hcl tabs 5mg 10mg 36 psorcon crea 57 PULMICORT FLEXHALER AEPB 53 PULMOZYME SOLN 39 PURIXAN SUSP 18 PYLERA CAPS 42 pyrazinamide tabs 11 pyridostigmine bromide er tbcr 20 pyridostigmine bromide soln 20 pyridostigmine bromide tabs 30mg 60mg 20 pyrimethamine tabs 11 PYRUKYND TABS 5mg 20mg 50mg 52 PYRUKYND TAPER PACK TBPK 52

Q QDOLO SOLN 28 QINLOCK TABS 18 QUADRACEL SUSP 54 questran light powd 23 questran pack 23 questran powd 23

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 91

quetiapine fumarate er tb24 50mg 150mg 200mg 300mg 400mg 36

quetiapine fumarate tabs 25mg 50mg 100mg 200mg 300mg 400mg 36

quinapril hcl tabs 5mg 10mg 20mg 40mg 26

quinapril-hydrochlorothiazide tabs 26 quinidine gluconate er tbcr 25 QUINIDINE GLUCONATE SOLN 25 quinidine sulfate tabs 200mg 300mg 25 quinine sulfate caps 11 QULIPTA TABS 10mg 30mg 60mg 31

R RABAVERT SUSR 54 rabeprazole sodium cpsp 42 rabeprazole sodium tbec 42 RADIAURA CREA 57 RADICAVA ORS STARTER KIT SUSP 33 RADICAVA ORS SUSP 33 RADICAVA SOLN 33 raloxifene hcl tabs 47 ramelteon tabs 32 ramipril caps 125mg 25mg 5mg 10mg 26 ranolazine er tb12 500mg 1000mg 25 RAPIVAB SOLN 13 rasagiline mesylate tabs 05mg 1mg 32 RASUVO SOAJ 50 RAVICTI LIQD 37 RAYALDEE CPCR 60 REBETOL SOLN 13 REBIF REBIDOSE SOAJ 22mcg05ml

44mcg05ml 33 REBIF REBIDOSE TITRATION PACK

SOAJ 33 REBIF SOSY 22mcg05ml 44mcg05ml 33 REBIF TITRATION PACK SOSY 33 REBLOZYL SOLR 25mg 75mg 22 RECARBRIO SOLR 10 reclipsen tabs 45 RECOMBIVAX HB SUSP 5mcg05ml

10mcgml 40mcgml 54 RECORLEV TABS 52 RECTIV OINT 59 REGONOL SOLN 20 REGRANEX GEL 59 relafen ds tabs 28 RELENZA DISKHALER AEPB 13

RELEUKO SOLN 300mcgml 480mcg16ml 22

RELEUKO SOSY 300mcg05ml 480mcg08ml 22

relexxii tbcr 29 RELISTOR SOLN 8mg04ml 12mg06ml

42 RELISTOR TABS 42 reltone caps 200mg 400mg 42 REMICADE SOLR INTRAVENOUS 50 RENFLEXIS SOLR 50 repaglinide tabs 05mg 1mg 2mg 46 repaglinide-metformin hcl tabs 46 REPATHA SOSY 23 REPATHA SURECLICK SOAJ 23 RESCRIPTOR TABS 100mg 200mg 13 RESTASIS MULTIDOSE EMUL 40 RETACRIT SOLN 22 RETACRIT SOLN 20000unitml 22 RETEVMO CAPS 40mg 80mg 18 RETIN-A CREA 0025 005 01 58 RETIN-A GEL 001 0025 58 RETIN-A MICRO GEL 004 01 58 RETIN-A MICRO PUMP GEL 004 01

58 RETISERT IMPL 40 RETROVIR SOLN 13 REVCOVI SOLN 39 REVLIMID CAPS 25mg 5mg 10mg

15mg 20mg 25mg 18 REXULTI TABS 025mg 05mg 1mg 2mg

3mg 4mg 36 REYATAZ PACK 13 REZUROCK TABS 52 RIABNI SOLN 100mg10ml 500mg50ml 18 ribasphere caps 13 ribasphere ribapak (1000 pack) tbpk 13 ribasphere ribapak (1200 pack) tbpk 13 ribasphere tabs 13 ribavirin caps 13 ribavirin solr 13 ribavirin tabs 13 RIDAURA CAPS 52 rifabutin caps 11 RIFADIN CAPS 11 rifamate caps 11 rifampin caps 150mg 300mg 11 rifampin solr intravenous 11 riluzole tabs 33

92 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

rimantadine hcl tabs 13 RIMSO-50 SOLN 52 RINGERS IRRIGATION SOLN 52 RINGERS SOLN 38 39 51 RINVOQ TB24 15mg 30mg 45mg 50 risedronate sodium tabs 5mg 30mg 35mg

150mg 49 risedronate sodium tbec 49 RISPERDAL CONSTA SRER 125mg

25mg 36 RISPERDAL CONSTA SRER 375mg

50mg 36 RISPERIDONE SOLN 36 risperidone tabs 025mg 05mg 1mg 2mg

3mg 4mg 36 risperidone tbdp 025mg 05mg 1mg 2mg

3mg 4mg 36 ritonavir tabs 12 13 RITUXAN HYCELA SOLN 18 RITUXAN SOLN 18 rivastigmine pt24 46mg24hr 95mg24hr

133mg24hr 20 rivastigmine tartrate caps 15mg 3mg

45mg 6mg 20 rivelsa tabs 45 rizatriptan benzoate tabs 31 rizatriptan benzoate tbdp 31 ROMIDEPSIN SOLN 18 ropinirole hcl er tb24 2mg 4mg 6mg 8mg

12mg 32 ropinirole hcl tabs 025mg 05mg 1mg

2mg 3mg 4mg 5mg 32 ropivacaine hcl soln 52 rosuvastatin calcium tabs 5mg 10mg

20mg 40mg 23 ROTARIX SUSR 54 ROTATEQ SOLN 54 roweepra tabs 500mg 750mg 1000mg 30 roweepra xr tb24 500mg 750mg 30 ROZLYTREK CAPS 100mg 200mg 18 RUBRACA TABS 200mg 250mg 300mg 18 RUCONEST SOLR INTRAVENOUS 21 rufinamide susp 30 rufinamide tabs 200mg 400mg 30 RUKOBIA TB12 13 RUXIENCE SOLN 100mg10ml

500mg50ml 18 RYBREVANT SOLN 18 ryclora soln 14

RYDAPT CAPS 18 RYLAZE SOLN 18 RYNODERM CREA 59 ryvent tabs 14

S SAIZEN CLICKEASY SOLR 48 SAIZEN SOLR 5mg 88mg 48 SAIZENPREP SOLR 48 sajazir soln 21 SALEX SHAM 59 SALICYLIC ACID CREA 59 SALICYLIC ACID ER SOLN 59 SALICYLIC ACID FOAM 59 SALICYLIC ACID GEL 59 SALICYLIC ACID SHAM 59 SALICYLIC ACID-CLEANSER KIT 59 SALSALATE TABS 28 SANCUSO PTCH 42 SANDIMMUNE ORAL SOLN 100mgml 50 SANDOSTATIN LAR DEPOT KIT 10mg

20mg 30mg 48 SANTYL OINT 59 SAPHNELO SOLN 50 SAPHRIS SUBL 25mg 5mg 10mg 36 sapropterin dihydrochloride pack 100mg

500mg 52 sapropterin dihydrochloride tabs 52 SARCLISA SOLN 500mg25ml 100mg5ml

18 SCEMBLIX TABS 20mg 40mg 18 scopolamine pt72 42 seconal caps 32 SECUADO PT24 38mg24hr 57mg24hr

76mg24hr 36 selegiline hcl caps 32 selegiline hcl tabs 32 selenium sulfide lotn 55 SELENIUM SULFIDE SHAM 55 SELZENTRY SOLN 13 SELZENTRY TABS 25mg 75mg 13 SENSORCAINE SOLN 52 sensorcaineepinephrine soln 52 sensorcaine-mpf soln 52 sensorcaine-mpfepinephrine soln 52 SEREVENT DISKUS AEPB 21 SEROSTIM SOLR 4mg 5mg 6mg 48 SERTRALINE HCL CAPS 150mg 200mg

36

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 93

sertraline hcl conc 36 sertraline hcl tabs 25mg 50mg 100mg 36 setlakin tabs 45 sevelamer carbonate pack 08gm 24gm 38 sevelamer carbonate tabs 38 sevelamer hcl tabs 400mg 800mg 38 SEYSARA TABS 60mg 100mg 150mg 10 sharobel tabs 45 SHINGRIX SUSR 54 SIGNIFOR LAR SRER 10mg 20mg 30mg

40mg 60mg 48 SIGNIFOR SOLN 03mgml 06mgml

09mgml 48 SIKLOS TABS 18 sildenafil citrate soln 26 sildenafil citrate susr 26 sildenafil citrate tabs 26 SILIQ SOSY 59 silodosin caps 4mg 8mg 21 SILVER SULFADIAZINE CREA 55 SIMPONI ARIA SOLN 50 SIMPONI SOAJ 50mg05ml 100mgml 50 SIMPONI SOSY 50mg05ml 100mgml 50 simvastatin tabs 5mg 10mg 20mg 40mg

80mg 23 sirolimus soln 50 sirolimus tabs 05mg 1mg 2mg 50 SIRTURO TABS 20mg 100mg 11 SIVEXTRO SOLR INTRAVENOUS 10 SIVEXTRO TABS 10 SKYRIZI (150 MG DOSE) PSKT 59 SKYRIZI PEN SOAJ 59 SKYRIZI SOSY 59 SKYTROFA CART 3mg 36mg 43mg

52mg 63mg 76mg 91mg 11mg 133mg 47

sod benz-sod phenylacet soln 37 SODIUM ACETATE SOLN 37 SODIUM BICARBONATE SOLN 37 SODIUM CHLORIDE (PF) SOLN 39 SODIUM CHLORIDE SOLN 39 52 SODIUM CHLORIDE SOLN

INTRAVENOUS 045 09 3 5 39 SODIUM FLUORIDE CHEW 025mg

05mg 1mg 52 SODIUM FLUORIDE SOLN 52 sodium phenylbutyrate powd 37 sodium phenylbutyrate tabs 37 SODIUM PHOSPHATES SOLN 39

sodium polystyrene sulfonate powd 38 sodium polystyrene sulfonate susp 38 sofosbuvir-velpatasvir tabs 13 solifenacin succinate tabs 5mg 10mg 59 SOLTAMOX SOLN 18 SOLU-CORTEF SOLR 43 SOLU-MEDROL SOLR 43 SOMATULINE DEPOT SOLN 60mg02ml

90mg03ml 120mg05ml 48 SOMAVERT SOLR 10mg 15mg 20mg

25mg 30mg 48 sorine tabs 80mg 120mg 160mg 240mg

24 sotalol hcl (af) tabs 80mg 120mg 160mg 24 sotalol hcl tabs 80mg 120mg 160mg

240mg 24 SOTYLIZE SOLN 24 SOVALDI PACK 150mg 200mg 13 SOVALDI TABS 200mg 400mg 13 SPIRIVA RESPIMAT AERS 20 SPIRIVA RESPIMAT AERS 25mcgact 20 spironolactone tabs 25mg 50mg 100mg 26 spironolactone-hctz tabs 26 SPRAVATO (56 MG DOSE) SOPK 36 SPRAVATO (84 MG DOSE) SOPK 36 sprintec 28 tabs 45 SPRITAM TB3D 250mg 500mg 750mg

1000mg 30 SPRYCEL TABS 20mg 50mg 70mg

80mg 100mg 140mg 18 sps susp 38 sronyx tabs 45 SSD CREA 55 stavudine caps 15mg 20mg 30mg 40mg

13 STELARA SOLN 45mg05ml 130mg26ml

59 STELARA SOSY 45mg05ml 90mgml 59 STERILE WATER FOR IRRIGATION SOLN

52 STIMATE SOLN 47 STIOLTO RESPIMAT AERS 20 STIVARGA TABS 18 STRENSIQ SOLN 18mg045ml

28mg07ml 80mg08ml 40mgml 39 streptomycin sulfate solr 10 STRIBILD TABS 13 STRIVERDI RESPIMAT AERS 21

94 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

SUBLOCADE SOSY 100mg05ml 300mg15ml 34

SUBSYS LIQD 1200mcg 1600mcg 28 subvenite starter kit-blue kit 30 subvenite starter kit-green kit 30 subvenite starter kit-orange kit 30 subvenite tabs 25mg 100mg 150mg

200mg 31 succinylcholine chloride soln 20 SUCRAID SOLN 39 sucralfate susp 42 sucralfate tabs 42 sulfacetamide sodium (acne) lotn 55 sulfacetamide sodium oint 39 sulfacetamide sodium soln 39 sulfacetamide-prednisolone soln 40 sulfadiazine tabs 10 sulfamethoxazole-trimethoprim soln 10 sulfamethoxazole-trimethoprim susp 10 sulfamethoxazole-trimethoprim tabs 10 SULFAMYLON CREA 55 sulfasalazine tabs 10 sulfasalazine tbec 10 SULFATRIM PEDIATRIC SUSP 10 sulindac tabs 28 sumatriptan soln 31 sumatriptan succinate refill soct 31 sumatriptan succinate soaj 31 sumatriptan succinate soln 31 sumatriptan succinate sosy 31 sumatriptan succinate tabs 31 sunitinib malate caps 125mg 25mg

375mg 50mg 18 suprax chew 10 SUPREP BOWEL PREP KIT SOLN 42 SUSVIMO (IMPLANT 1ST FILL) SOLN 41 SUSVIMO (IMPLANT REFILL) SOLN 41 SUTENT CAPS 125mg 25mg 375mg

50mg 18 syeda tabs 45 SYLVANT SOLR 100mg 400mg 18 SYMBICORT AERO 53 SYMDEKO TBPK 53 SYMFI LO TABS 13 SYMFI TABS 13 SYMLINPEN 120 SOPN 46 SYMLINPEN 60 SOPN 46 SYMPAZAN FILM 10mg 20mg 31 SYMPAZAN FILM 5mg 31

SYMTUZA TABS 13 SYNAGIS SOLN 50mg05ml 100mgml 13 SYNAREL SOLN 47 SYNDROS SOLN 42 SYNERCID SOLR 10 SYNRIBO SOLR 18

T TABLOID TABS 18 TABRECTA TABS 150mg 200mg 18 tacrolimus caps 05mg 1mg 5mg 51 TACROLIMUS OINT 01 003 59 tadalafil (pah) tabs 20mg 26 tadalafil tabs 25mg 5mg 26 TAFINLAR CAPS 50mg 75mg 18 TAGRISSO TABS 40mg 80mg 18 TAKHZYRO SOLN 52 TAKHZYRO SOSY 52 TALTZ SOAJ 59 TALTZ SOSY 59 TALZENNA CAPS 025mg 05mg 075mg

1mg 18 tamoxifen citrate tabs 18 tamsulosin hcl caps 21 49 tapazole tabs 5mg 10mg 49 taperdex 12-day tbpk 43 taperdex 6-day tbpk 43 taperdex 7-day tbpk 43 targadox tabs 10 TARGRETIN GEL 58 tarina 24 fe tabs 45 tarina fe 120 eq tabs 45 TARPEYO CPDR 43 TASIGNA CAPS 50mg 150mg 200mg 18 TAVALISSE TABS 100mg 150mg 22 TAVNEOS CAPS 52 taysofy caps 45 tazarotene crea 59 tazarotene foam 59 tazicef solr injection 10 tazicef solr intravenous 2gm 6gm 10 TAZORAC CREA 59 TAZORAC GEL 005 01 59 taztia xt cp24 120mg 180mg 240mg

300mg 360mg 24 TAZVERIK TABS 18 TDVAX SUSP 54 TECENTRIQ SOLN 840mg14ml

1200mg20ml 18

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 95

TEFLARO SOLR INTRAVENOUS 10 TEGSEDI SOSY 52 telmisartan tabs 20mg 40mg 80mg 26 telmisartan-amlodipine tabs 24 telmisartan-hctz tabs 26 TEMAZEPAM CAPS 75mg 15mg 225mg

30mg 32 temsirolimus soln 18 tencon tabs 28 TENIPOSIDE SOLN 18 TENIVAC INJ 54 tenofovir disoproxil fumarate tabs 13 TEPADINA SOLR 18 TEPEZZA SOLR 41 TEPMETKO TABS 18 terazosin hcl caps 1mg 2mg 5mg 10mg 23 terbinafine hcl tabs 11 terbutaline sulfate soln 21 terbutaline sulfate tabs 25mg 5mg 21 terconazole crea 56 terconazole supp 56 TERIPARATIDE (RECOMBINANT) SOPN

47 testosterone cypionate soln 100mgml

200mgml 44 testosterone enanthate soln 44 testosterone gel 1 162

2025mg125gm 405mg25gm 10mgact 44

testosterone soln 44 tetrabenazine tabs 125mg 25mg 33 TETRACAINE HCL SOLN 41 tetracycline hcl caps 250mg 500mg 10 texacort soln 57 TEZSPIRE SOSY 53 THALOMID CAPS 50mg 100mg 150mg

200mg 18 theo-24 cp24 100mg 200mg 300mg

400mg 59 theophylline er tb12 100mg 200mg

300mg 450mg 59 theophylline er tb24 400mg 600mg 59 theophylline soln 59 THIOLA EC TBEC 100mg 300mg 52 THIOLA TABS 52 thioridazine hcl tabs 10mg 25mg 50mg

100mg 36 thiotepa solr 15mg 100mg 18 thiothixene caps 1mg 2mg 5mg 10mg 36

THYROGEN SOLR 52 tiadylt er cp24 120mg 180mg 240mg

300mg 360mg 420mg 24 tiagabine hcl tabs 2mg 4mg 12mg 16mg

31 TIBSOVO TABS 18 TICOVAC SUSY 54 TIGECYCLINE SOLR INTRAVENOUS 10 TIGLUTIK SUSP 33 tilia fe tabs 45 timolol maleate (once-daily) soln 41 timolol maleate pf soln 41 TIMOLOL MALEATE SOLG 025 05 41 timolol maleate soln 025 05 41 timolol maleate tabs 5mg 10mg 20mg 24 tinidazole tabs 11 tiopronin tabs 52 TIS-U-SOL SOLN 52 TIVDAK SOLR 18 TIVICAY PD TBSO 13 TIVICAY TABS 10mg 25mg 50mg 13 tizanidine hcl caps 20 tizanidine hcl tabs 20 TOBI PODHALER CAPS 53 TOBRADEX OINT 40 TOBRADEX ST SUSP 40 tobramycin nebu 300mg4ml 300mg5ml 53 tobramycin soln 39 tobramycin sulfate soln injection 80mg2ml

10mgml 10 tobramycin-dexamethasone susp 40 TOBREX OINT 39 tofranil tabs 10mg 25mg 50mg 36 tolazamide tabs 250mg 500mg 46 tolbutamide tabs 46 tolcapone tabs 32 tolmetin sodium caps 28 tolmetin sodium tabs 28 TOLSURA CAPS 11 tolterodine tartrate er cp24 2mg 4mg 59 tolterodine tartrate tabs 59 tolvaptan tabs 15mg 30mg 38 TOPEX TOPICAL ANESTHETIC AERO 58 topicort crea 005 025 57 topicort gel 57 topicort oint 57 topiramate cpsp 15mg 25mg 31 topiramate er cs24 25mg 50mg 100mg

150mg 200mg 31

96 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

topiramate tabs 25mg 50mg 100mg 200mg 31

toposar soln 18 TOPOTECAN HCL SOLN 18 topotecan hcl solr 18 toremifene citrate tabs 18 torsemide tabs 5mg 10mg 20mg 100mg

38 TPN ELECTROLYTES CONC

INTRAVENOUS 39 TRACLEER TBSO 53 TRADJENTA TABS 46 tramadol hcl er (biphasic) tb24 100mg

200mg 300mg 28 tramadol hcl er cp24 100mg 150mg

200mg 300mg 28 tramadol hcl er tb24 100mg 200mg 300mg

28 tramadol hcl soln 28 tramadol hcl tabs 50mg 100mg 28 tramadol-acetaminophen tabs 28 trandolapril tabs 1mg 2mg 4mg 26 trandolapril-verapamil hcl er tbcr 24 tranexamic acid soln 22 tranexamic acid tabs 22 tranylcypromine sulfate tabs 36 TRAVASOL SOLN INTRAVENOUS 37 travoprost (bak free) soln 41 TRAZIMERA SOLR 150mg 420mg 18 trazodone hcl tabs 150mg 300mg 36 trazodone hcl tabs 50mg 100mg 36 TRECATOR TABS 11 TRELSTAR MIXJECT SUSR 18 TREMFYA SOPN 59 TREMFYA SOSY 59 treprostinil soln 20mg20ml 50mg20ml

100mg20ml 200mg20ml 53 tretinoin caps 18 tretinoin crea 0025 005 01 58 tretinoin gel 001 0025 005 58 tretinoin microsphere gel 004 01 58 tretinoin microsphere pump gel 004

01 58 trexall tabs 5mg 75mg 10mg 15mg 18 trezix caps 29 triamcinolone acetonide aers 57 triamcinolone acetonide crea 0025

01 05 57

triamcinolone acetonide lotn 0025 01 57

triamcinolone acetonide oint 0025 005 01 05 57

triamcinolone acetonide pste 57 triamcinolone acetonide susp 43 triamterene caps 50mg 100mg 38 triamterene-hctz caps 38 triamterene-hctz tabs 38 trianex oint 57 triazolam tabs 0125mg 025mg 32 TRICITRATES SOLN 37 triderm crea 01 05 57 trientine hcl caps 43 tri-estarylla tabs 45 trifluoperazine hcl tabs 1mg 2mg 5mg

10mg 36 trifluridine soln 39 trihexyphenidyl hcl soln 32 trihexyphenidyl hcl tabs 2mg 5mg 32 TRIKAFTA TBPK 53 tri-legest fe tabs 45 tri-lo-estarylla tabs 45 tri-lo-sprintec tabs 45 trilyte solr 42 trimethobenzamide hcl caps 42 TRIMETHOPRIM TABS 14 tri-mili tabs 45 trimipramine maleate caps 25mg 50mg

100mg 36 TRINESSA (28) TABS 45 TRINTELLIX TABS 5mg 10mg 20mg 36 tri-nymyo tabs 45 tri-previfem tabs 45 TRIPTODUR SRER 47 TRISENOX SOLN 18 tri-sprintec tabs 45 tritocin oint 57 TRIUMEQ PD TBSO 13 TRIUMEQ TABS 13 trivora (28) tabs 45 tri-vylibra lo tabs 45 tri-vylibra tabs 45 TRIZIVIR TABS 13 TRODELVY SOLR 18 TROKENDI XR CP24 25mg 50mg 100mg

200mg 31 TROPHAMINE SOLN INTRAVENOUS 37 trospium chloride er cp24 59

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 97

trospium chloride tabs 59 TRULANCE TABS 42 TRUMENBA SUSY 54 TRUSELTIQ (100MG DAILY DOSE) CPPK

18 TRUSELTIQ (125MG DAILY DOSE) CPPK

18 TRUSELTIQ (50MG DAILY DOSE) CPPK

19 TRUSELTIQ (75MG DAILY DOSE) CPPK

19 TRUXIMA SOLN 100mg10ml 500mg50ml

19 TUKYSA TABS 50mg 150mg 19 TURALIO CAPS 19 TWINRIX SUSY 54 TYBOST TABS 13 tydemy tabs 45 tylenol with codeine 3 tabs 29 tylenol with codeine 4 tabs 29 TYMLOS SOPN 47 TYPHIM VI SOLN 54 TYPHIM VI SOSY 54 TYVASO REFILL SOLN 53 TYVASO STARTER SOLN 53

U UBRELVY TABS 50mg 100mg 31 UDENYCA SOSY 22 UKONIQ TABS 19 ULTOMIRIS SOLN 52 UMECTA MOUSSE FOAM 59 UNITHROID TABS 25mcg 50mcg 75mcg

88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 300mcg 49

UNITUXIN SOLN 19 UPTRAVI SOLR 53 UPTRAVI TABS 200mcg 400mcg 600mcg

800mcg 1000mcg 1200mcg 1400mcg 1600mcg 53

UPTRAVI TBPK 53 UREA CREA 39 59 UREA LOTN 40 59 UREA-C40 LOTN 59 urecholine tabs 5mg 10mg 25mg 50mg 20 uredeb crea 59 URETRON DS TABS 14 URIN DS TABS 14

ursodiol caps 200mg 400mg 42 ursodiol caps 300mg 42 ursodiol tabs 250mg 500mg 42 URYL TABS 14 USTELL CAPS 14 UTICAP CAPS 14 UTIRA-C TABS 14 UTRONA-C TABS 14

V VABYSMO SOLN 41 valacyclovir hcl tabs 1gm 500mg 13 VALCHLOR GEL 59 valganciclovir hcl solr 13 valganciclovir hcl tabs 13 valproate sodium soln 31 valproic acid caps 31 valproic acid soln 31 valrubicin soln 19 valsartan soln 26 valsartan tabs 40mg 80mg 160mg 320mg

26 valsartan-hydrochlorothiazide tabs 26 VALTOCO 10 MG DOSE LIQD 31 VALTOCO 15 MG DOSE LQPK 31 VALTOCO 20 MG DOSE LQPK 31 VALTOCO 5 MG DOSE LIQD 31 vanatol lq soln 29 vancomycin hcl caps 10 vancomycin hcl solr 250mg5ml 10 vancomycin hcl solr intravenous 1gm

10gm 500mg 10 vancomycin hcl solr intravenous 5gm

750mg 10 VANDAZOLE GEL 56 VANOXIDE-HC LOTN 57 VANTAS KIT 19 VAQTA SUSP 54 varenicline tartrate misc 20 varenicline tartrate tabs 05mg 1mg 20 VARIVAX INJ 55 VARIZIG SOLN 54 VASCEPA CAPS 1gm 23 VAXCHORA SUSR 55 vecamyl tabs 25 VECTICAL OINT 59 VEKLURY SOLN 13 VEKLURY SOLR 13 VELCADE SOLR 19

98 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

velivet tabs 45 VELPHORO CHEW 38 VELTASSA PACK 84gm 168gm 252gm

38 VEMLIDY TABS 13 VENCLEXTA STARTING PACK TBPK 19 VENCLEXTA TABS 10mg 19 VENCLEXTA TABS 50mg 100mg 19 venlafaxine hcl er cp24 375mg 75mg

150mg 36 venlafaxine hcl er tb24 375mg 75mg

150mg 225mg 36 venlafaxine hcl tabs 25mg 375mg 50mg

75mg 100mg 36 VENTAVIS SOLN 10mcgml 20mcgml 53 verapamil hcl er tbcr 120mg 180mg 240mg

24 verapamil hcl soln 24 verapamil hcl tabs 40mg 80mg 120mg 24 veripred 20 soln 43 VERKAZIA EMUL 40 VERSACLOZ SUSP 36 VERZENIO TABS 50mg 100mg 150mg

200mg 19 vestura tabs 45 VIBERZI TABS 75mg 100mg 42 vicodin es tabs 29 vicodin hp tabs 29 vicodin tabs 29 VICTOZA SOPN 46 VIDEX EC CPDR 13 VIDEX SOLR 2gm 4gm 13 VIEKIRA PAK TBPK 13 VIEKIRA XR TB24 13 vienva tabs 46 vigabatrin pack 31 vigabatrin tabs 31 VIIBRYD STARTER PACK KIT 36 VIIBRYD TABS 10mg 20mg 40mg 36 VIJOICE TBPK 52 VILTEPSO SOLN 52 VIMIZIM SOLN 39 VIMPAT SOLN 31 vinblastine sulfate soln 19 vincasar pfs soln 19 vincristine sulfate soln 19 vinorelbine tartrate soln 19 VIRACEPT TABS 250mg 625mg 13 VIREAD POWD 13

VIREAD TABS 150mg 13 VIREAD TABS 200mg 250mg 13 VISTOGARD PACK 49 VITRAKVI CAPS 25mg 100mg 19 VITRAKVI SOLN 19 VIVITROL SUSR 34 VIZIMPRO TABS 15mg 30mg 45mg 19 VOCABRIA TABS 13 VONJO CAPS 19 VORAXAZE SOLR 49 voriconazole solr intravenous 11 voriconazole susr 11 voriconazole tabs 11 VOSEVI TABS 13 VOTRIENT TABS 19 VOXZOGO SOLR 04mg 056mg 12mg 52 VPRIV SOLR 39 VRAYLAR CAPS 15mg 3mg 45mg 6mg

36 VRAYLAR CPPK 36 VTAMA CREA 59 VUMERITY (STARTER) CPDR 52 VUMERITY CPDR 52 vyfemla tabs 46 vylibra tabs 45 46 VYNDAMAX CAPS 25 VYNDAQEL CAPS 25 VYONDYS 53 SOLN 52 VYVANSE CAPS 10mg 20mg 30mg

40mg 50mg 60mg 70mg 29 VYVGART SOLN 52 VYXEOS SUSR 19

W WAKIX TABS 445mg 178mg 29 warfarin sodium tabs 1mg 2mg 25mg

3mg 4mg 5mg 6mg 10mg 22 WATER FOR IRRIGATION STERILE

SOLN 52 WELIREG TABS 19 wixela inhub aepb 53 wymzya fe chew 46 WYNZORA CREA 57

X XALKORI CAPS 200mg 250mg 19 XARELTO STARTER PACK TBPK 22 XARELTO SUSR 22

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 99

XARELTO TABS 25mg 10mg 15mg 20mg 22

XATMEP SOLN 19 XCOPRI (250 MG DAILY DOSE) TBPK 31 XCOPRI (350 MG DAILY DOSE) TBPK 31 XCOPRI TABS 200mg 31 XCOPRI TABS 50mg 100mg 150mg 31 XCOPRI TBPK 31 XCOPRI TBPK 14x125mg amp 14x25mg 31 XELJANZ SOLN 50 XELJANZ TABS 5mg 10mg 50 XELJANZ XR TB24 11mg 22mg 50 XENLETA SOLN 10 XENLETA TABS 10 XEOMIN SOLR 52 XERMELO TABS 41 XGEVA SOLN 49 XIFAXAN TABS 200mg 550mg 10 XOFLUZA (40 MG DOSE) TBPK 13 XOFLUZA (80 MG DOSE) TBPK 13 XOLAIR SOLR 53 XOLAIR SOSY 75mg05ml 150mgml 53 XOSPATA TABS 19 XPOVIO (100 MG ONCE WEEKLY) TBPK

20mg 50mg 19 XPOVIO (40 MG ONCE WEEKLY) TBPK

20mg 40mg 19 XPOVIO (40 MG TWICE WEEKLY) TBPK

20mg 40mg 19 XPOVIO (60 MG ONCE WEEKLY) TBPK

20mg 60mg 19 XPOVIO (60 MG TWICE WEEKLY) TBPK

19 XPOVIO (80 MG ONCE WEEKLY) TBPK

20mg 40mg 19 XPOVIO (80 MG TWICE WEEKLY) TBPK

19 XTANDI CAPS 19 XTANDI TABS 40mg 80mg 19 xulane ptwk 46 XUREA CREA 59 XURIDEN PACK 52 xylocaine dental soln 52 XYREM SOLN 33 XYWAV SOLN 33

Y YERVOY SOLN 19 YF-VAX INJ 55

YONDELIS SOLR 19 YONSA TABS 19 YUPELRI SOLN 20 YUTIQ IMPL 40 yuvafem tabs 47

Z zafemy ptwk 46 zafirlukast tabs 10mg 20mg 53 zaleplon caps 5mg 10mg 32 ZALTRAP SOLN 100mg4ml 200mg8ml 19 zarah tabs 46 zarontin soln 31 ZARXIO SOSY 300mcg05ml

480mcg08ml 22 zebutal caps 29 ZEJULA CAPS 19 ZELAPAR TBDP 32 ZELBORAF TABS 19 ZEMDRI SOLN INTRAVENOUS 10 zenatane caps 10mg 20mg 30mg 40mg

59 ZENPEP CPEP 39 zenzedi tabs 25mg 5mg 75mg 10mg

15mg 20mg 30mg 29 ZEPATIER TABS 13 ZEPOSIA 7-DAY STARTER PACK CPPK

33 ZEPOSIA CAPS 33 ZEPOSIA STARTER KIT CPPK 33 ZEPZELCA SOLR 19 ZERBAXA SOLR INTRAVENOUS 10 ZERUVIA PTCH 58 zidovudine caps 13 zidovudine syrp 13 zidovudine tabs 11 12 13 ZIEXTENZO SOSY 22 zileuton er tb12 53 ZIONODIL 100 LOTN 58 ZIONODIL LOTN 58 ziprasidone hcl caps 20mg 40mg 60mg

80mg 36 ziprasidone mesylate solr 36 ZIRABEV SOLN 400mg16ml 100mg4ml

19 ZOKINVY CAPS 50mg 75mg 52 zoledronic acid conc 49 zoledronic acid soln 49 ZOLINZA CAPS 19

100 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

zolmitriptan soln 31 zolmitriptan tabs 31 zolmitriptan tbdp 31 zolpidem tartrate er tbcr 625mg 125mg 32 zolpidem tartrate subl 175mg 35mg 32 zolpidem tartrate tabs 5mg 10mg 32 zonisamide caps 25mg 50mg 100mg 31 ZORBTIVE SOLR 48 ZORTRESS TABS 51

ZOSTAVAX SUSR 55 zovia 135 (28) tabs 46 ZYDELIG TABS 100mg 150mg 19 ZYKADIA CAPS 19 ZYKADIA TABS 19 ZYNLONTA SOLR 19 ZYPREXA RELPREVV SUSR 36 ZYTIGA TABS 19

Aviso de no discriminacioacuten

Kaiser Permanente no discrimina a ninguna persona por su edad raza etnia color paiacutes de origen antecedentes culturales ascendencia religioacuten sexo identidad de geacutenero expresioacuten de geacutenero orientacioacuten sexual estado civil discapacidad fiacutesica o mental fuente de pago informacioacuten geneacutetica ciudadaniacutea lengua materna o estado migratorio

La Central de Llamadas de Servicio a los Miembros brinda servicios de asistencia con el idioma las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana (excepto los diacuteas festivos) Se ofrecen servicios de interpretacioacuten sin costo alguno para usted durante el horario de atencioacuten incluido el lenguaje de sentildeas Se ofrecen aparatos y servicios auxiliares para personas con discapacidades sin costo alguno durante el horario de atencioacuten Tambieacuten podemos ofrecerle a usted a sus familiares y amigos cualquier ayuda especial que necesiten para acceder a nuestros centros de atencioacuten y servicios Puede solicitar los materiales traducidos a su idioma sin costo para usted Tambieacuten los puede solicitar con letra grande o en otros formatos que se adapten a sus necesidades sin costo para usted Para obtener maacutes informacioacuten llame al 1-800-788-0616 (TTY 711)

Una queja es una expresioacuten de inconformidad que manifiesta usted o su representante autorizado a traveacutes del proceso de quejas Por ejemplo si usted cree que ha sufrido discriminacioacuten de nuestra parte puede presentar una queja Consulte su Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) o Certificado de Seguro (Certificate of Insurance) o comuniacutequese con un representante de Servicio a los Miembros para conocer las opciones de resolucioacuten de disputas que le corresponden

Puede presentar una queja de las siguientes maneras

bull Por teleacutefono Llame a servicio a los miembros al 1-800-788-0616 (TTY 711) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana (excepto los diacuteas festivos)

bull Por correo postal Llaacutemenos al 1-800-788-0616 (TTY 711) y pida que se le enviacutee un formulario

bull En persona Llene un formulario de Queja Formal o ReclamoSolicitud de Beneficios en una oficina de servicio a los miembros ubicada en un Centro de Atencioacuten del Plan (consulte su directorio de proveedores en kporgfacilities [haga clic en ldquoEspantildeolrdquo] para obtener las direcciones)

bull En liacutenea Use el formulario en liacutenea en nuestro sitio web en kporgespanol

Llame a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros si necesita ayuda para presentar una queja

Se le informaraacute al Coordinador de Derechos Civiles de Kaiser Permanente (Civil Rights Coordinator) de todas las quejas relacionadas con la discriminacioacuten por motivos de raza color paiacutes de origen geacutenero edad o discapacidad Tambieacuten puede comunicarse directamente con el coordinador de derechos civiles de Kaiser Permanente en

Northern California Civil RightsADA Coordinator 1800 Harrison St 16th Floor Oakland CA 94612

Southern California Civil RightsADA Coordinator SCAL Compliance and Privacy 393 East Walnut St Pasadena CA 91188

Tambieacuten puede presentar una queja formal de derechos civiles de forma electroacutenica ante la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights) en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (US Department of Health and Human Services) mediante el Portal de Quejas Formales de la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights Complaint Portal) en ocrportalhhsgovocrportallobbyjsf (en ingleacutes) o por correo postal o por teleacutefono a US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 1-800-537-7697 (TTY) Los formularios de queja formal estaacuten disponibles en hhsgovocrofficefileindexhtml (en ingleacutes)

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घट सपताह ि सातो कदन (छटटियो वाल कदन िद रहता ह) िॉल

िर TTY उपयोगिताा 711 पर िॉल िर

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tau cov kev pab txhais lus muab cov ntaub ntawv

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lim tiam twg (cov hnub caiv kaw) Cov neeg siv

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Laotian ການຊວຍເຫ ອດານພາສາມໃຫໂດຍບ ເສຽຄາ

ແກທານ ຕະຫ ອດ 24 ຊ ວໂມງ 7 ວນຕ ອາທດ ທານ

ສາມາດຮອງຂ ຮບບ ລການນາຍພາສາ ໃຫແປເອກະ

ສານເປນພາສາຂອງທານ ຫ ໃນຮບແບບອ ນ ພຽງ

ແຕໂທຣຫາພວກເຮ າທ 1-800-464-4000 ຕະຫ ອດ 24

ຊ ວໂມງ 7 ວນຕ ອາທດ (ປດວນພກຕາງໆ) ຜໃຊສາຍ

TTY ໂທຣ 711

Navajo Saad bee aacutekaacutersquoarsquoayeed naacutehoacuteloacute trsquoaacuteaacute jiikrsquoeacute

naadiin doo bibąąrsquo diacuteiacutersquo aheacuteeacutersquoiikeed tsostsrsquoid yiskąąjiacute

damoo naacuteaacutedleehjiacute Atah halnersquoeacute aacutekaacutersquoadoolwołiacutegiacuteiacute joacutekiacute

trsquoaacuteadoo lersquoeacute trsquoaacuteaacute hoacutehazaadjiacute hadilyąąrsquogo eacuteiacute doodaiirsquo

naacuteaacutenaacute laacute ałrsquoąą aacutedaatrsquoehiacutegiacuteiacute bee haacutedadilyaarsquogo Kojiacute

hodiilnih 1-800-464-4000 naadiin doo bibąąrsquo diacuteiacutersquo

aheacuteeacutersquoiikeed tsostsrsquoid yiskąąjiacute damoo naacutersquoaacutedleehjiacute

(Dahodiyin biniiyeacute ersquoersquoaahgo eacuteiacute darsquodeelkaal)

TTY chodeeyooliacuteniacutegiacuteiacute kojiacute hodiilnih 711

Punjabi ਬਿਨ ਾ ਬਿਸੀ ਲ ਗਤ ਦ ਬਦਨ ਦ 24 ਘਟ ਹਫਤ ਦ 7 ਬਦਨ

ਦਭ ਸੀਆ ਸਵ ਵ ਾ ਤਹ ਡ ਲਈ ਉਪਲਿਧ ਹ ਤਸੀ ਇਿ ਦਭ ਸੀਏ ਦੀ

ਮਦਦ ਲਈ ਸਮਗਰੀਆਾ ਨ ਆਪਣੀ ਭ ਸ ਬਵਚ ਅਨਵ ਦ ਿਰਵ ਉਣ

ਲਈ ਜ ਾ ਬਿਸ ਵਖ ਫ ਰਮਟ ਬਵਚ ਪਰ ਪਤ ਿਰਨ ਲਈ ਿਨਤੀ ਿਰ ਸਿਦ

ਹ ਿਸ ਬਸਰਫ਼ ਸ ਨ 1-800-464-4000 ਤ ਬਦਨ ਦ 24 ਘਟ ਹਫ਼ਤ

ਦ 7 ਬਦਨ (ਛਟੀਆਾ ਵ ਲ ਬਦਨ ਿਦ ਰਬਹਦ ਹ) ਫ਼ਨ ਿਰ TTY ਦ

ਉਪਯਗ ਿਰਨ ਵ ਲ 711 lsquoਤ ਫ਼ਨ ਿਰਨ

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ชวยตอบค าถามของคณทเกยวกบความคมครองการดแล

สขภาพของเราและคณยงสามารถขอใหมการแปลเอกสา

รเปนภาษาทคณใชไดโดยไมมการคดคาบรการเพยงโทร

หาเราทหมายเลข 1-800-464-4000 ตลอด 24

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Aviso contra la discriminacioacuten Kaiser Permanente cumple con las leyes federales sobre derechos civiles aplicables y no discrimina por raza color paiacutes de origen edad discapacidad o sexo Kaiser Permanente no excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido a su raza color paiacutes de origen edad discapacidad o sexo Ademaacutes

Ofrecemos servicios y ayudas sin costo a las personas con discapacidades para que se comuniquen eficazmente con nosotros tales como

diams Inteacuterpretes calificados del lenguaje de signos

diams Informacioacuten escrita en otros formatos tales como impresiones en letra grande audio y formatos electroacutenicos accesibles

Ofrecemos servicios linguumliacutesticos sin costo a las personas cuyo idioma principal no es el ingleacutes tales como

diams Inteacuterpretes calificados

diams Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita estos servicios llame a Servicio a los Miembros al 1-800-476-2167 (TTY 711)de 8 a m a 8 p m siete diacuteas a la semana

Si considera que Kaiser Permanente ha fallado a la hora de ofrecer estos servicios o lo ha discriminado de alguacuten modo por su raza color paiacutes de origen edad discapacidad o sexo puede presentar una queja formal ante nuestro Coordinador de Derechos Civiles escribiendo a 2500 South Havana Aurora CO 80014 o llamando a Servicio a los Miembros al nuacutemero que aparece arriba Puede presentar una queja formal por correo postal o por teleacutefono Si necesita ayuda para presentar una queja formal nuestro Coordinador de Derechos Civiles estaacute disponible para ayudarlo Tambieacuten puede presentar electroacutenicamente una queja formal de violacioacuten de los derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos a traveacutes del Portal de Quejas Formales de la Oficina de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o por correo postal o teleacutefono US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Los formularios de quejas estaacuten disponibles en httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

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English ATTENTION If you speak a language other than English language assistance services free of charge are available to you Call 1-800-476-2167 (TTY 711)

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Vietnamese CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-800-476-2167 (TTY 711)

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धयान िदनहोस तपाइल नपाली बोलनहनछ भन तपाइको िनिमत भाषा सहायता सवाह िनःशलक पमा उपलबध छ फोन गनरहोस 1-800-476-2167 (िटिटवाइ 711)

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Notice of nondiscrimination Kaiser Permanente complies with applicable federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race color national origin age disability or sex Kaiser Permanente does not exclude people or treat them differently because of race color national origin age disability or sex We also

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If you need these services call Member Services at 1-800-805-2739 (TTY 711) 8 am to 8 pm seven days a week

If you believe that Kaiser Permanente has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race color national origin age disability or sex you can file a grievance with our Civil Rights Coordinator by writing to 711 Kapiolani Blvd Honolulu HI 96813 or calling Member Services at the number listed above You can file a grievance by mail or phone If you need help filing a grievance our Civil Rights Coordinator is available to help you You can also file a civil rights complaint with the US Department of Health and Human Services Office for Civil Rights electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal available at httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf or by mail or phone at US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Complaint forms are available at httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

Kaiser Permanente is an HMO plan with a Medicare contract Enrollment in Kaiser Permanente depends on contract renewal

H1230_2017MLI accepted

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Tagalog PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-800-805-2739 (TTY 711)

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Lao

ໂປດຊາບ ຖາວາ ທານເວ າພາສາ ລາວ ການບ ລ ການຊວຍເຫອດານພາສາ ໂດຍບ ເສຽຄາ ແມນມພອມໃຫທານ ໂທຣ 1-800-805-2739 (TTY 711)

Ilocano PAKDAAR Nu saritaem ti Ilocano ti serbisyo para ti baddang ti lengguahe nga awanan bayadna ket sidadaan para kenyam Awagan ti 1-800-805-2739 (TTY 711)

Samoan MO LOU SILAFIA Afai e te tautala Gagana faa Sāmoa o loo iai auaunaga fesoasoan e fai fua e leai se totogi mo oe Telefoni mai 1-800-805-2739 (TTY 711)

Marshallese LALE Ntildee kwōj kōnono Kajin Ṃajōḷ kwomarontilde bōk jerbal in jipantilde ilo kajin ṇe aṃ ejjeḷọk wōṇāān Kaalọk 1-800-805-2739 (TTY 711)

Trukese MEI AUCHEA Ika iei foosun fonuomw Foosun Chuuk iwe en mei tongeni omw kopwe angei aninisin chiakku ese kamo Kori 1-800-805-2739 (TTY 711)

Hawaiian E NĀNĀ MAI Inā hoʻopuka ʻoe i ka ʻōlelo hoʻokomo ʻōlelo loaʻa ke kōkua manuahi iā ʻoe E kelepona iā 1-800-805-2739 (TTY 711)

Pohnpeian Ni songen mwohmw ohte komw pahn sohte anahne kawehwe mesen nting me koatoantoal kan ahpw wasa me ntingie Lokaiahn Pohnpei komw kalangan oh ntingidieng ni lokaiahn Pohnpei Call 1-800-805-2739 (TTY 711)

Bisayan ATENSYON Kung nagsulti ka og Cebuano aduna kay magamit nga mga serbisyo sa tabang sa lengguwahe nga walay bayad Tawag sa 1-800-805-2739 (TTY 711)

Tongan FAKATOKANGArsquoI Kapau lsquooku ke Lea-Fakatonga ko e kau tokoni fakatonu lea lsquooku nau fai atu ha tokoni tarsquoetotongi pea teke lava lsquoo marsquou ia Telefoni mai 1-800-805-2739 (TTY 711)

682896839 072022

Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizoacute el 1 de julio de 2022 Para obtener informacioacuten maacutes reciente o si tiene alguna otra pregunta llame al nuacutemero de su regioacuten de Kaiser Permanente indicado a continuacioacuten siete diacuteas a la semana de 8 a m a 8 p m o visite kporgsseniorrx

Regiones de Kaiser Permanente

REGIOacuteN DE CALIFORNIA Kaiser Foundation Health Plan Inc 393 E Walnut St Pasadena CA 91188-8514 Plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medi-Cal North (HMO D-SNP) y plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal South (HMO D-SNP)

Central de Llamadas de Servicio a los Miembros 1-800-443-0815 (TTY 711)

REGIOacuteN DE COLORADO Kaiser Foundation Health Plan of Colorado 10350 E Dakota Ave Denver CO 80247 Plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medicaid (HMO D-SNP)

Servicio a los Miembros 1-800-476-2167 (TTY 711)

kporgseniorrx Please recycle

REGIOacuteN DE HAWAacuteI Kaiser Foundation Health Plan Inc 711 Kapiolani Blvd Honolulu HI 96813 Plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medicaid (HMO D-SNP)

Servicio a los Miembros 1-800-805-2739 (TTY 711)

  • Lista completa de medicamentos recetados disponibles para 2022
    • Regiones de Kaiser Permanente
    • iquestQueacute es la lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente
    • iquestPuede cambiar la lista de medicamentos recetados disponibles
    • iquestCoacutemo uso la lista de medicamentos recetados disponibles
    • iquestQueacute son los medicamentos geneacutericos
    • iquestQueacute son los medicamentos de marca
    • iquestTiene alguna restriccioacuten mi cobertura
    • iquestQueacute sucede si mi medicamento no estaacute en la lista de medicamentos recetados disponibles
    • iquestCoacutemo solicito una excepcioacuten a la lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente
    • iquestQueacute debo hacer antes de hablar con mi proveedor de la red sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepcioacuten
    • Para obtener maacutes informacioacuten
    • Lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente
      • ANTI-INFECTIVE AGENTS
      • ANTIHISTAMINE DRUGS
      • ANTINEOPLASTIC AGENTS
      • AUTONOMIC DRUGS
      • BLOOD FORMATION COAGULATION AND THROMBOSIS
      • CARDIOVASCULAR DRUGS
      • CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS
      • DIABETIC SUPPLIES
      • ELECTROLYTIC CALORIC AND WATER BALANCE
      • EYE EAR NOSE AND THROAT (EENT) PREPARATIONS
      • ENZYMES
      • GASTROINTESTINAL DRUGS
      • HEAVY METAL ANTAGONISTS
      • HORMONES AND SYNTHETIC SUBSTITUTES
      • MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS
      • RESPIRATORY TRACT AGENTS
      • SERUMS TOXOIDS AND VACCINES
      • SKIN AND MUCOUS MEMBRANE AGENTS
      • SMOOTH MUSCLE RELAXANTS
      • VITAMINS
      • Iacutendice de medicamentos
      • Aviso de no discriminacioacuten - CA
      • Multi-language Interpreter Services - CA
      • Regiones de Kaiser Permanente
Page 6: Lista completa de medicamentos recetados disponibles

4 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

primero nuestra Lista completa de medicamentos recetados disponibles para 2022 de Kaiser Permanente en kporgseniorrx o llamar a nuestro plan al nuacutemero correspondiente a su regioacuten de Kaiser Permanente (que aparece en la portada y la contraportada) y confirmar si su medicamento estaacute cubierto Si su medicamento de venta con receta de Medicare Parte D no estaacute en nuestra Lista completa de medicamentos recetados disponibles para 2022 de Kaiser Permanente usted tiene dos opciones

bull Puede pedirle a su proveedor de la red que le recete un medicamento semejante que esteacute incluido en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles

bull Puede pedirnos que hagamos una excepcioacuten y cubramos su medicamento Consulte en la siguiente seccioacuten la informacioacuten sobre coacutemo pedir una excepcioacuten

iquestCoacutemo solicito una excepcioacuten a la lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente Puede pedirnos que hagamos una excepcioacuten a nuestras reglas de cobertura Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos

bull Nos puede pedir que cubramos un medicamento aunque no esteacute incluido en nuestra Lista completa de medicamentos recetados disponibles para 2022 de Kaiser Permanente

bull Nos puede pedir que no apliquemos

restricciones o liacutemites de cobertura en su medicamento Por ejemplo si su medicamento requiere autorizacioacuten previa puede pedirnos que no apliquemos el requisito de autorizacioacuten previa para su medicamento de la Parte D

Por lo general solo aprobaremos su solicitud de una excepcioacuten si los demaacutes medicamentos alternativos incluidos en la lista de medicamentos recetados disponibles del plan o las restricciones adicionales en su utilizacioacuten no fueran igual de eficaces para tratar su afeccioacuten o si le causaran efectos meacutedicos adversos Deberaacute comunicarse con nosotros para pedirnos una decisioacuten de cobertura inicial para una excepcioacuten de la restriccioacuten de la lista de medicamentos recetados disponibles o de la utilizacioacuten Cuando solicite una excepcioacuten de la restriccioacuten de la lista de medicamentos recetados disponibles o de la utilizacioacuten deberaacute entregar una declaracioacuten de su proveedor de la red que respalde su solicitud Por lo general debemos tomar nuestra decisioacuten en el transcurso de 72 horas despueacutes de haber recibido la declaracioacuten de respaldo de la persona que recetoacute su medicamento Puede pedir una excepcioacuten acelerada (raacutepida) si usted o su proveedor de la red creen que su salud podriacutea verse gravemente afectada si se esperan hasta 72 horas para que se tome una decisioacuten Si aprobamos su solicitud para acelerar la decisioacuten debemos tomar una decisioacuten a maacutes tardar 24 horas despueacutes de que hayamos recibido una declaracioacuten de respaldo de su meacutedico o de otra persona que le haya recetado el medicamento

Tenga en cuenta lo siguiente Solo puede solicitar una excepcioacuten para los medicamentos que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare amp Medicaid Services CMS) consideren medicamentos de venta con receta de Medicare Parte D No se puede hacer una excepcioacuten de los medicamentos que estaacuten excluidos de Medicare Parte D Consulte su Evidencia de Cobertura para obtener maacutes informacioacuten sobre la solicitud de excepciones incluidos los procesos de apelaciones

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 5

iquestQueacute debo hacer antes de hablar con mi proveedor de la red sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepcioacuten En algunas ocasiones es posible que esteacute usando medicamentos de Medicare Parte D que no esteacuten incluidos en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles o que esteacute usando un medicamento que siacute estaacute incluido en nuestra lista pero que su capacidad para obtenerlo es limitada Por ejemplo es posible que necesite nuestra autorizacioacuten previa para poder surtir su receta meacutedica Debe hablar con su proveedor de la red para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepcioacuten a la lista para que cubramos el medicamento que usa Mientras habla con su proveedor de la red para determinar cuaacutel seriacutea la mejor forma de proceder en su caso es posible que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 diacuteas que sea miembro de nuestro plan Por cada uno de los medicamentos de la Parte D que no estaacute en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles o si tiene posibilidad limitada de surtir sus medicamentos nosotros le cubriremos un suministro temporal de 30 diacuteas Si su receta meacutedica es por menos tiempo permitiremos que se hagan varios resurtidos para proporcionarle un suministro de medicamentos para 30 diacuteas como maacuteximo Es posible que cubramos un resurtido adicional cuando sea necesario desde el punto de vista meacutedico despueacutes de su primer suministro de 30 diacuteas Despueacutes de que haya usado estos resurtidos no cubriremos estos medicamentos aunque haya sido miembro del plan menos de 90 diacuteas

Si es usted residente de alguacuten centro de atencioacuten a largo plazo y necesita un medicamento que no estaacute en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles o si la posibilidad de surtir sus medicamentos es limitada pero si ya tiene maacutes de 90 diacuteas de

ser miembro de nuestro plan nosotros cubriremos un suministro de emergencia de 31 diacuteas de dicho medicamento hasta que consiga la excepcioacuten a la lista de medicamentos recetados disponibles

Para los miembros activos con cambios en el nivel de atencioacuten si es hospitalizado o dado de alta de un hospital centro de atencioacuten de enfermeriacutea especializada o centro de atencioacuten a largo plazo a un centro de atencioacuten diferente o a su casa esto se conoce como un cambio en el nivel de atencioacuten Cuando cambia su nivel de atencioacuten es posible que requiera un surtido adicional de sus medicamentos Generalmente cubrimos un suministro de hasta un mes de sus medicamentos de la Parte D durante este periacuteodo de transicioacuten en el nivel de atencioacuten aunque el medicamento no esteacute en nuestra lista de medicamentos recetados disponible Para obtener maacutes informacioacuten Para obtener informacioacuten maacutes detallada sobre su cobertura de medicamentos recetados de Kaiser Permanente consulte su Evidencia de Cobertura y los demaacutes documentos del plan Si tiene alguna pregunta sobre nuestro plan por favor llaacutemenos La informacioacuten de contacto de su regioacuten de Kaiser Permanente junto con la fecha de la uacuteltima actualizacioacuten de la lista de medicamentos recetados disponibles aparece en la portada y la contraportada Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de Medicare para medicamentos recetados por favor llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 O visite httpwwwmedicaregov (en ingleacutes)

6 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

Lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente

La lista de medicamentos recetados disponibles que se muestra a continuacioacuten ofrece informacioacuten de cobertura sobre algunos de los medicamentos cubiertos por nuestro plan Si tiene dificultad para encontrar su medicamento en la lista consulte el iacutendice que comienza en la paacutegina 62 La primera columna de la tabla contiene el nombre del medicamento Los medicamentos de marca aparecen con letras mayuacutesculas (por ejemplo CIPRODEX) y los geneacutericos con letras minuacutesculas y en cursiva (por ejemplo amoxicilina) La informacioacuten que se muestra en la columna RequisitosLiacutemites le indica si nuestro plan tiene alguacuten requisito especial en la cobertura de su medicamento Ciertas dosis o presentaciones del medicamento pueden estar sujetas a los coacutedigos de administracioacuten de utilizacioacuten que se indican a continuacioacuten HI = Los medicamentos de infusioacuten intravenosa domiciliaria pueden estar cubiertos por nuestro beneficio meacutedico y obtenerse en las farmacias de infusioacuten intravenosa domiciliaria Si desea maacutes informacioacuten consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al nuacutemero de su regioacuten de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada LD = Los medicamentos de distribucioacuten limitada solo se pueden obtener en ciertas farmacias especializadas Si desea maacutes informacioacuten consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al nuacutemero de su regioacuten de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada MO = Medicamentos de pedido por correo Puede pedir en liacutenea el resurtido de ciertos medicamentos recetados por medio de nuestro servicio de pedidos por correo en kporgrefill (en ingleacutes) o por teleacutefono o aplicacioacuten moacutevil lo cual podriacutea reducir los costos de un suministro de tres meses Comuniacutequese con nosotros al menos 5 diacuteas antes de que se le terminen los medicamentos Por lo general deberaacute recibirlos en el transcurso de 3 a 5 diacuteas Si no los recibe llame al nuacutemero de teleacutefono de pedidos por correo correspondiente a su regioacuten de Kaiser Permanente que figura en el cuadro a continuacioacuten o al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la etiqueta del medicamento recetado para solicitar asistencia No todos los medicamentos pueden enviarse por correo hay restricciones y limitaciones Si desea maacutes informacioacuten visite el sitio kporgseniorrx o llame al nuacutemero de teleacutefono de la regioacuten correspondiente a continuacioacuten Regioacuten

Nuacutemeros de contacto para hacer pedidos por correo (TTY 711)

California

Farmacia de Pedidos por Correo de Kaiser Permanente Norte de California ndash 1-888-218-6245 De lunes a viernes de 8 a m a 8 p m saacutebados de 8 a m a 6 p m y domingos de 9 a m a 6 p m Sur de CA ndash 1-866-206-2983 De lunes a viernes de 7 a m a 7 p m saacutebados de 10 a m a 2 p m

Colorado

Farmacia de Pedidos por Correo de Kaiser Permanente 1-866-523-6059 De lunes a viernes de 8 a m a 6 p m

Hawaacutei

Farmacia de Pedidos por Correo de Kaiser Permanente 808-643-7979 (Oahu y las islas vecinas) De lunes a viernes de 800 a m a 500 p m

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 7

NDS = Medicamentos con suministro diario no extendido que se entregan en suministros de hasta 30 diacuteas para vigilar si se presentan posibles efectos adversos y para evitar que se desperdicie medicamento

PA = Los medicamentos con autorizacioacuten previa pueden estar cubiertos por Medicare Parte D o Medicare Parte B dependiendo de la manera en que se administran (por ejemplo por bomba de infusioacuten nebulizador u otro dispositivo de equipos meacutedicos duraderos) el lugar en donde se administran (por ejemplo en casa o en un centro de atencioacuten a largo plazo) y el tipo de afeccioacuten meacutedica que se busca tratar con ellos Es posible que tambieacuten se requiera autorizacioacuten previa para los medicamentos en los que el tratamiento de la afeccioacuten meacutedica es el que determina si el medicamento no estaacute incluido en la Parte D (excluido) o si tiene cobertura

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ANTI-INFECTIVE AGENTS ANTHELMINTICS albendazole tabs NDS emverm chew ivermectin tabs praziquantel tabs MO ANTIBACTERIALS amikacin sulfate soln amikacin sulfate soln injection HI amoxicillin caps amoxicillin chew amoxicillin susr amoxicillin tabs amoxicillin-pot clavulanate chew

amoxicillin-pot clavulanate er tb12

amoxicillin-pot clavulanate susr amoxicillin-pot clavulanate tabs ampicillin caps ampicillin sodium solr ampicillin sodium solr injection 1gm 125mg HI

ampicillin sodium solr intravenous HI

ampicillin-sulbactam sodium solr

ampicillin-sulbactam sodium solr injection HI

ampicillin-sulbactam sodium solr intravenous HI

ARIKAYCE SUSP PALDNDS AUGMENTIN SUSR azithromycin solr intravenous HI azithromycin susr 100mg5ml 200mg5ml MO

azithromycin tabs 250mg 500mg 600mg MO

aztreonam solr injection HI bacitracin solr BICILLIN C-R 900300 SUSP BICILLIN C-R SUSP BICILLIN L-A SUSP

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

BICILLIN L-A SUSY cefaclor caps cefaclor er tb12 cefaclor susr cefadroxil caps cefadroxil susr cefadroxil tabs cefazolin sodium solr cefazolin sodium solr injection 1gm 10gm 500mg HI

cefdinir caps cefdinir susr cefepime hcl solr injection 1gm 2gm HI

cefixime caps cefixime susr cefotaxime sodium solr cefotetan disodium solr injection 1gm 2gm HI

cefoxitin sodium solr intravenous 1gm 2gm 10gm HI

cefpodoxime proxetil susr cefpodoxime proxetil tabs cefprozil susr cefprozil tabs ceftazidime solr injection 1gm 6gm HI

ceftazidime solr intravenous HI CEFTIN SUSR ceftriaxone sodium solr injection 1gm 2gm 250mg 500mg

HI

ceftriaxone sodium solr intravenous HI

cefuroxime axetil tabs cefuroxime sodium solr injection 750mg HI

cefuroxime sodium solr intravenous 15gm HI

cephalexin caps cephalexin susr cephalexin tabs

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 9

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

chloramphenicol sod succinate solr

ciprofloxacin hcl tabs ciprofloxacin in d5w soln ciprofloxacin in d5w soln intravenous HI

ciprofloxacin susr ciprofloxacin-ciproflox hcl er tb24

clarithromycin er tb24 clarithromycin susr clarithromycin tabs cleocin phosphate soln cleocin solr clindamycin hcl caps clindamycin palmitate hcl solr clindamycin phosphate in d5w soln intravenous HI

clindamycin phosphate soln clindamycin phosphate soln injection 300mg2ml 600mg4ml 900mg6ml

HI

colistimethate sodium (cba) solr injection HI

DALVANCE SOLR INTRAVENOUS HI

daptomycin solr intravenous 350mg 500mg HI

demeclocycline hcl tabs dicloxacillin sodium caps DIFICID SUSR NDS DIFICID TABS NDS doxy 100 solr intravenous HI doxycycline hyclate caps 50mg 100mg MO

doxycycline hyclate tabs 20mg 75mg 100mg 150mg MO

doxycycline hyclate tbec 50mg 75mg 100mg 150mg 200mg MO

doxycycline monohydrate caps 50mg 150mg MO

doxycycline monohydrate susr MO doxycycline monohydrate tabs 50mg 75mg 100mg 150mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ees 400 tabs ertapenem sodium solr injection HI

ery-tab tbec ERYTHROCIN LACTOBIONATE SOLR INTRAVENOUS

HI

erythrocin stearate tabs erythromycin base cpep MO erythromycin base tabs erythromycin base tbec erythromycin ethylsuccinate susr

erythromycin ethylsuccinate tabs

erythromycin tbec FETROJA SOLR NDS gentamicin in saline soln gentamicin in saline soln intravenous HI

gentamicin sulfate soln gentamicin sulfate soln injection HI

imipenem-cilastatin solr intravenous HI

KIMYRSA SOLR NDS levofloxacin in d5w soln levofloxacin in d5w soln intravenous HI

levofloxacin soln levofloxacin soln intravenous HI levofloxacin tabs lincomycin hcl soln linezolid soln intravenous HI linezolid susr NDS linezolid tabs NDS LYMEPAK TABS NDS meropenem solr intravenous 1gm 500mg HI

minocycline hcl caps 50mg 75mg 100mg MO

minocycline hcl er tb24 45mg 55mg 65mg 80mg 90mg 105mg 115mg 135mg

MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

minocycline hcl tabs 50mg 75mg 100mg MO

morgidox caps MO moxifloxacin hcl in nacl soln intravenous HI

moxifloxacin hcl tabs nafcillin sodium solr nafcillin sodium solr injection HI nafcillin sodium solr intravenous HI

neomycin sulfate tabs NUZYRA SOLR HINDS NUZYRA TABS NDS ofloxacin tabs ORBACTIV SOLR NDS OXACILLIN SODIUM IN DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS

HI

oxacillin sodium solr injection 1gm 2gm HI

oxacillin sodium solr intravenous HI

PENICILLIN G POT IN DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS

HI

penicillin g potassium solr injection HI

penicillin g procaine susp penicillin g sodium solr injection HI

penicillin v potassium solr penicillin v potassium tabs piperacillin sod-tazobactam so solr

piperacillin sod-tazobactam so solr intravenous HI

polymyxin b sulfate solr injection HI

RECARBRIO SOLR NDS SEYSARA TABS 60mg 100mg 150mg NDS

SIVEXTRO SOLR INTRAVENOUS HI

SIVEXTRO TABS NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

streptomycin sulfate solr sulfadiazine tabs sulfamethoxazole-trimethoprim soln

sulfamethoxazole-trimethoprim susp MO

sulfamethoxazole-trimethoprim tabs MO

sulfasalazine tabs sulfasalazine tbec SULFATRIM PEDIATRIC SUSP MO

suprax chew SYNERCID SOLR targadox tabs MO tazicef solr injection HI tazicef solr intravenous 2gm 6gm HI

TEFLARO SOLR INTRAVENOUS HI

tetracycline hcl caps 250mg 500mg MO

TIGECYCLINE SOLR INTRAVENOUS HI

tobramycin sulfate soln injection 80mg2ml 10mgml HI

vancomycin hcl caps vancomycin hcl solr 250mg5ml

vancomycin hcl solr intravenous 1gm 10gm 500mg

HI

vancomycin hcl solr intravenous 5gm 750mg

XENLETA SOLN NDS XENLETA TABS NDS XIFAXAN TABS 200mg 550mg NDS

ZEMDRI SOLN INTRAVENOUS HI

ZERBAXA SOLR INTRAVENOUS HI

ANTIFUNGALS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 11

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

AMBISOME SUSR INTRAVENOUS HI

amphotericin b solr intravenous HI caspofungin acetate solr intravenous 50mg 70mg HI

CRESEMBA CAPS NDS CRESEMBA SOLR NDS fluconazole in sodium chloride soln intravenous HI

fluconazole susr fluconazole tabs flucytosine caps 250mg 500mg NDS

griseofulvin microsize susp griseofulvin microsize tabs griseofulvin ultramicrosize tabs itraconazole caps ITRACONAZOLE SOLN MO ketoconazole tabs micafungin sodium solr intravenous 50mg 100mg HI

NOXAFIL SUSP NDS nystatin susp nystatin tabs posaconazole tbec NDS terbinafine hcl tabs TOLSURA CAPS NDS voriconazole solr intravenous HI voriconazole susr voriconazole tabs ANTIMYCOBACTERIALS CAPASTAT SULFATE SOLR cycloserine caps dapsone tabs 25mg 100mg MO ethambutol hcl tabs 100mg 400mg MO

isoniazid soln isoniazid syrp MO isoniazid tabs 100mg 300mg MO paser pack MO PRETOMANID TABS PRIFTIN TABS MO pyrazinamide tabs MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

rifabutin caps MO RIFADIN CAPS MO rifamate caps MO rifampin caps 150mg 300mg MO rifampin solr intravenous HI SIRTURO TABS 20mg 100mg NDS TRECATOR TABS MO ANTIPROTOZOALS ARTESUNATE SOLR NDS atovaquone susp NDS atovaquone-proguanil hcl tabs chloroquine phosphate tabs 250mg 500mg NDS

COARTEM TABS humatin caps hydroxychloroquine sulfate tabs MONDS

IMPAVIDO CAPS NDS KRINTAFEL TABS mefloquine hcl tabs metronidazole caps METRONIDAZOLE SOLN INTRAVENOUS 500mg100ml HI

metronidazole tabs nitazoxanide tabs paromomycin sulfate caps pentamidine isethionate inh PA pentamidine isethionate inj PRIMAQUINE PHOSPHATE TABS

pyrimethamine tabs quinine sulfate caps NDS tinidazole tabs ANTIVIRALS abacavir sulfate soln abacavir sulfate tabs MO abacavir sulfate-lamivudine tabs MO

abacavir-lamivudine-zidovudine tabs MO

acyclovir caps MO acyclovir sodium soln intravenous HI

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

acyclovir susp MO acyclovir tabs 400mg 800mg MO adefovir dipivoxil tabs NDS APRETUDE SUER APTIVUS CAPS MO APTIVUS SOLN MO atazanavir sulfate caps 150mg 200mg 300mg MO

BARACLUDE SOLN MO BIKTARVY TABS CABENUVA SUER cidofovir soln CIMDUO TABS MO COMPLERA TABS MO CRIXIVAN CAPS 200mg 400mg MO

DELSTRIGO TABS MO DESCOVY TABS 200-25mg MO DESCOVY TABS 120-15mg MO didanosine cpdr 200mg 250mg 400mg MO

DOVATO TABS MO EDURANT TABS MO efavirenz caps 50mg 200mg MO efavirenz tabs MO efavirenz-emtricitab-tenofovir tabs MO

emtricitabine caps MO emtricitabine-tenofovir df tabs MO EMTRIVA SOLN MO entecavir tabs 05mg 1mg MO EPCLUSA PACK PANDS EPCLUSA TABS PANDS EPIVIR HBV SOLN MO etravirine tabs 100mg 200mg MO EVOTAZ TABS MO famciclovir tabs 125mg 250mg 500mg MO

fosamprenavir calcium tabs MO FUZEON SOLR NDS ganciclovir sodium soln ganciclovir sodium solr GENVOYA TABS MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

HARVONI PACK PANDS HARVONI TABS PANDS INTELENCE TABS 25mg MO INVIRASE CAPS MO INVIRASE TABS MO ISENTRESS CHEW 25mg 100mg MO

ISENTRESS HD TABS MO ISENTRESS PACK MO ISENTRESS TABS MO JULUCA TABS MO lamivudine soln MO lamivudine tabs 100mg 150mg 300mg MO

lamivudine-zidovudine tabs MO ledipasvir-sofosbuvir tabs PANDS LEXIVA SUSP MO LIVTENCITY TABS NDS lopinavir-ritonavir soln MO lopinavir-ritonavir tabs MO maraviroc tabs 150mg 300mg MO MAVYRET PACK PANDS MAVYRET TABS PANDS nevirapine er tb24 100mg 400mg MO

nevirapine susp MO nevirapine tabs MO NORVIR CAPS MO NORVIR PACK MO NORVIR SOLN MO ODEFSEY TABS MO oseltamivir phosphate caps 30mg 45mg 75mg MO

oseltamivir phosphate susr MO PEGASYS PROCLICK SOAJ 135mcg05ml 180mcg05ml NDS

PEGASYS SOLN NDS PEGASYS SOSY NDS PEGINTRON KIT NDS PIFELTRO TABS MO PREVYMIS SOLN 240mg12ml 480mg24ml NDS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 13

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

PREVYMIS TABS 240mg 480mg NDS

PREZCOBIX TABS MO PREZISTA SUSP MO PREZISTA TABS 75mg 150mg 600mg 800mg MO

RAPIVAB SOLN NDS REBETOL SOLN MO RELENZA DISKHALER AEPB MO RESCRIPTOR TABS 100mg 200mg MO

RETROVIR SOLN MO REYATAZ PACK MO ribasphere caps MO ribasphere ribapak (1000 pack) tbpk MO

ribasphere ribapak (1200 pack) tbpk MO

ribasphere tabs MO ribavirin caps MO ribavirin solr ribavirin tabs MO rimantadine hcl tabs MO ritonavir tabs MO RUKOBIA TB12 SELZENTRY SOLN MO SELZENTRY TABS 25mg 75mg MO

sofosbuvir-velpatasvir tabs PANDS SOVALDI PACK 150mg 200mg PANDS

SOVALDI TABS 200mg 400mg PANDS

stavudine caps 15mg 20mg 30mg 40mg MO

STRIBILD TABS MO SYMFI LO TABS MO SYMFI TABS MO SYMTUZA TABS MO SYNAGIS SOLN 50mg05ml 100mgml NDS

tenofovir disoproxil fumarate tabs MO

TIVICAY PD TBSO MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

TIVICAY TABS 10mg 25mg 50mg MO

TRIUMEQ PD TBSO MO TRIUMEQ TABS MO TRIZIVIR TABS MO TYBOST TABS MO valacyclovir hcl tabs 1gm 500mg MO

valganciclovir hcl solr NDS valganciclovir hcl tabs NDS VEKLURY SOLN NDS VEKLURY SOLR NDS VEMLIDY TABS VIDEX EC CPDR MO VIDEX SOLR 2gm 4gm MO VIEKIRA PAK TBPK PANDS VIEKIRA XR TB24 PANDS VIRACEPT TABS 250mg 625mg MO

VIREAD POWD MO VIREAD TABS 150mg MO VIREAD TABS 200mg 250mg MO VOCABRIA TABS MO VOSEVI TABS PANDS XOFLUZA (40 MG DOSE) TBPK MO

XOFLUZA (80 MG DOSE) TBPK MO

ZEPATIER TABS PANDS zidovudine caps MO zidovudine syrp MO zidovudine tabs MO URINARY ANTI-INFECTIVES fosfomycin tromethamine pack MENAPHOSMBHYO1 TABS methenamine hippurate tabs METHENAMINE MANDELATE TABS

NITROFURANTOIN MACROCRYSTAL CAPS

NITROFURANTOIN MONOHYD MACRO CAPS

nitrofurantoin susp

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

PHOSPHASAL TABS TRIMETHOPRIM TABS MO URETRON DS TABS URIN DS TABS URYL TABS USTELL CAPS UTICAP CAPS UTIRA-C TABS UTRONA-C TABS ANTIHISTAMINE DRUGS ANTIHISTAMINE DRUGS carbinoxamine maleate soln carbinoxamine maleate tabs cetirizine hcl soln clemastine fumarate tabs cyproheptadine hcl syrp cyproheptadine hcl tabs desloratadine tabs desloratadine tbdp dexchlorpheniramine maleate soln

di-phen elix diphen elix diphenhydramine hcl elix diphenhydramine hcl soln levocetirizine dihydrochloride soln

levocetirizine dihydrochloride tabs

phenadoz supp phenergan soln promethazine hcl soln promethazine hcl supp promethazine hcl syrp promethazine hcl tabs promethazine-phenylephrine syrp

promethegan supp ryclora soln ryvent tabs ANTINEOPLASTIC AGENTS ANTINEOPLASTIC AGENTS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

abiraterone acetate tabs 250mg

abiraterone acetate tabs 500mg NDS

ABRAXANE SUSR adriamycin soln adriamycin solr adrucil soln AFINITOR DISPERZ TBSO 2mg 3mg 5mg NDS

AFINITOR TABS NDS ALECENSA CAPS NDS ALIMTA SOLR ALIQOPA SOLR NDS ALUNBRIG TABS 30mg 90mg 180mg NDS

ALUNBRIG TBPK NDS anastrozole tabs arsenic trioxide soln NDS ARZERRA CONC 1000mg50ml 100mg5ml NDS

ASPARLAS SOLN NDS AVASTIN SOLN AYVAKIT TABS 25mg 50mg 100mg 200mg 300mg NDS

azacitidine susr BALVERSA TABS 3mg 4mg 5mg NDS

BAVENCIO SOLN NDS BCG VACCINE SOLR BELEODAQ SOLR NDS BELRAPZO SOLN NDS BENDAMUSTINE HCL SOLN NDS BENDEKA SOLN NDS BESPONSA SOLR NDS BESREMI SOSY NDS bexarotene caps NDS bicalutamide tabs bleomycin sulfate solr BLINCYTO SOLR NDS bortezomib solr injection BORTEZOMIB SOLR INTRAVENOUS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 15

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

BOSULIF TABS 100mg 400mg 500mg NDS

BRAFTOVI CAPS 50mg 75mg NDS BRUKINSA CAPS NDS busulfan soln CABOMETYX TABS 20mg 40mg 60mg NDS

CALQUENCE CAPS NDS CAMCEVI PRSY CAPRELSA TABS 100mg 300mg LDNDS

carboplatin soln carmustine solr cisplatin soln CISPLATIN SOLR 50mg NDS cladribine soln clofarabine soln COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) KIT LDNDS

COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) KIT LDNDS

COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) KIT LDNDS

COPIKTRA CAPS 15mg 25mg NDS

COTELLIC TABS NDS CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS 25mg 50mg PA

CYCLOPHOSPHAMIDE SOLN 2gm10ml 1gm5ml 500mg25ml

NDS

cyclophosphamide solr CYRAMZA SOLN 100mg10ml 500mg50ml NDS

cytarabine (pf) soln cytarabine soln dacarbazine solr dactinomycin solr DANYELZA SOLN NDS DARZALEX FASPRO SOLN NDS DARZALEX SOLN 400mg20ml 100mg5ml NDS

daunorubicin hcl soln

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

DAURISMO TABS 25mg 100mg NDS

decitabine solr DOCETAXEL (NON-ALCOHOL) SOLN 80mg4ml 20mgml

NDS

docetaxel conc docetaxel soln doxorubicin hcl liposomal inj DOXORUBICIN HCL SOLN doxorubicin hcl solr DROXIA CAPS ELIGARD KIT ELLENCE SOLN ELZONRIS SOLN NDS EMCYT CAPS NDS EMPLICITI SOLR 300mg 400mg NDS

ENHERTU SOLR NDS epirubicin hcl soln ERBITUX SOLN ERIVEDGE CAPS NDS ERLEADA TABS NDS erlotinib hcl tabs 25mg 100mg 150mg NDS

ERWINASE SOLR NDS ERWINAZE SOLR NDS ETOPOPHOS SOLR NDS etoposide soln eulexin caps NDS everolimus tabs 25mg 5mg 75mg 10mg NDS

everolimus tbso 2mg 3mg 5mg NDS

EVOMELA SOLR NDS exemestane tabs EXKIVITY CAPS NDS FARYDAK CAPS 10mg 15mg 20mg LDNDS

FENSOLVI (6 MONTH) KIT FIRMAGON (240 MG DOSE) SOLR

FIRMAGON SOLR

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

floxuridine solr fludarabine phosphate soln fludarabine phosphate solr fluorouracil soln flutamide caps FOTIVDA CAPS 089mg 134mg NDS

fulvestrant soln NDS FYARRO SUSR NDS GAVRETO CAPS NDS GAZYVA SOLN NDS gemcitabine hcl soln gemcitabine hcl solr GILOTRIF TABS 20mg 30mg 40mg NDS

HERCEPTIN HYLECTA SOLN NDS HERCEPTIN SOLR 150mg 440mg NDS

HERZUMA SOLR 150mg 420mg NDS

hydroxyurea caps IBRANCE CAPS 75mg 100mg 125mg NDS

IBRANCE TABS 75mg 100mg 125mg NDS

ICLUSIG TABS 10mg 15mg 30mg 45mg NDS

IDAMYCIN PFS SOLN idarubicin hcl soln IDHIFA TABS 50mg 100mg NDS ifosfamide soln IFOSFAMIDE SOLR imatinib mesylate tabs IMBRUVICA CAPS 70mg 140mg NDS

IMBRUVICA TABS 140mg 280mg 420mg 560mg NDS

IMFINZI SOLN 500mg10ml 120mg24ml NDS

INFUGEM SOLN NDS INLYTA TABS 1mg 5mg NDS INQOVI TABS NDS INREBIC CAPS NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

INTRON A SOLN 6000000unitml 10000000unitml

NDS

INTRON A SOLR 10000000unit 18000000unit 50000000unit

NDS

IRESSA TABS NDS irinotecan hcl soln IXEMPRA KIT SOLR NDS JAKAFI TABS 5mg 10mg 15mg 20mg 25mg NDS

JEMPERLI SOLN KADCYLA SOLR 100mg 160mg NDS

KANJINTI SOLR 150mg 420mg NDS

KEYTRUDA SOLN NDS KIMMTRAK SOLN NDS KISQALI (200 MG DOSE) TBPK NDS

KISQALI (400 MG DOSE) TBPK NDS

KISQALI (600 MG DOSE) TBPK NDS

KISQALI FEMARA (400 MG DOSE) TBPK NDS

KISQALI FEMARA (600 MG DOSE) TBPK NDS

KISQALI FEMARA(200 MG DOSE) TBPK NDS

KOSELUGO CAPS 10mg 25mg NDS

KYPROLIS SOLR 10mg 30mg 60mg NDS

lapatinib ditosylate tabs NDS LARTRUVO SOLN 190mg19ml 500mg50ml NDS

lenalidomide caps 5mg 10mg 15mg 25mg NDS

LENVIMA (10 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

LENVIMA (12 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

LENVIMA (14 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 17

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

LENVIMA (18 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

LENVIMA (20 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

LENVIMA (24 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

LENVIMA (4 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

LENVIMA (8 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

letrozole tabs LEUKERAN TABS NDS leuprolide acetate kit LIBTAYO SOLN NDS LIPODOX 50 INJ LONSURF TABS NDS LORBRENA TABS 25mg 100mg NDS

LUMAKRAS TABS NDS LUMOXITI SOLR NDS LUPANETA PACK KIT LUPRON DEPOT (1-MONTH) KIT

LUPRON DEPOT (3-MONTH) KIT

LUPRON DEPOT (4-MONTH) KIT

LUPRON DEPOT (6-MONTH) KIT

LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) KIT

LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) KIT 75 MG

LUPRON DEPOT-PED (3-MONTH) KIT

LYNPARZA TABS 100mg 150mg NDS

LYSODREN TABS NDS MARGENZA SOLN NDS MARQIBO SUSP NDS MATULANE CAPS NDS megestrol acetate susp megestrol acetate tabs MEKINIST TABS 05mg 2mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

MEKTOVI TABS NDS melphalan hcl solr mercaptopurine tabs methotrexate sodium (pf) soln methotrexate sodium soln methotrexate sodium solr methotrexate tabs PA mitomycin solr mitoxantrone hcl conc MONJUVI SOLR NDS mutamycin solr MVASI SOLN 400mg16ml 100mg4ml NDS

MYLOTARG SOLR NDS nelarabine soln NDS NERLYNX TABS NDS NEXAVAR TABS NDS nilutamide tabs NINLARO CAPS 23mg 3mg 4mg NDS

NUBEQA TABS NDS ODOMZO CAPS NDS OGIVRI SOLR NDS ONIVYDE INJ NDS

ONTRUZANT SOLR 150mg 420mg NDS

ONUREG TABS 200mg 300mg NDS

OPDIVO SOLN 100mg10ml 120mg12ml 240mg24ml 40mg4ml

NDS

OPDUALAG SOLN NDS oxaliplatin soln oxaliplatin solr paclitaxel conc PACLITAXEL PROTEIN-BOUND PART SUSR 100 MG NDS

PADCEV SOLR 20mg 30mg NDS paraplatin soln PEMAZYRE TABS 45mg 9mg 135mg NDS

PEMFEXY SOLN NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

PEPAXTO SOLR NDS PERJETA SOLN NDS PHESGO SOLN NDS PIQRAY (200 MG DAILY DOSE) TBPK NDS

PIQRAY (250 MG DAILY DOSE) TBPK NDS

PIQRAY (300 MG DAILY DOSE) TBPK NDS

POLIVY SOLR 30mg 140mg NDS POMALYST CAPS 1mg 2mg 3mg 4mg NDS

PORTRAZZA SOLN NDS POTELIGEO SOLN NDS PROLEUKIN SOLR NDS PURIXAN SUSP NDS QINLOCK TABS NDS RETEVMO CAPS 40mg 80mg NDS REVLIMID CAPS 25mg 5mg 10mg 15mg 20mg 25mg NDS

RIABNI SOLN 100mg10ml 500mg50ml NDS

RITUXAN HYCELA SOLN RITUXAN SOLN ROMIDEPSIN SOLN NDS ROZLYTREK CAPS 100mg 200mg NDS

RUBRACA TABS 200mg 250mg 300mg NDS

RUXIENCE SOLN 100mg10ml 500mg50ml NDS

RYBREVANT SOLN NDS RYDAPT CAPS NDS RYLAZE SOLN NDS SARCLISA SOLN 500mg25ml 100mg5ml NDS

SCEMBLIX TABS 20mg 40mg NDS SIKLOS TABS NDS SOLTAMOX SOLN SPRYCEL TABS 20mg 50mg 70mg 80mg 100mg 140mg NDS

STIVARGA TABS NDS sunitinib malate caps 125mg 25mg 375mg 50mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

SUTENT CAPS 125mg 25mg 375mg 50mg NDS

SYLVANT SOLR 100mg 400mg NDS

SYNRIBO SOLR NDS TABLOID TABS TABRECTA TABS 150mg 200mg NDS

TAFINLAR CAPS 50mg 75mg NDS TAGRISSO TABS 40mg 80mg NDS TALZENNA CAPS 025mg 05mg 075mg 1mg NDS

tamoxifen citrate tabs TASIGNA CAPS 50mg 150mg 200mg NDS

TAZVERIK TABS NDS TECENTRIQ SOLN 840mg14ml 1200mg20ml NDS

temsirolimus soln TENIPOSIDE SOLN TEPADINA SOLR NDS TEPMETKO TABS NDS THALOMID CAPS 50mg 100mg 150mg 200mg NDS

thiotepa solr 15mg 100mg NDS TIBSOVO TABS NDS TIVDAK SOLR NDS toposar soln TOPOTECAN HCL SOLN topotecan hcl solr toremifene citrate tabs NDS TRAZIMERA SOLR 150mg 420mg NDS

TRELSTAR MIXJECT SUSR tretinoin caps NDS trexall tabs 5mg 75mg 10mg 15mg PA

TRISENOX SOLN NDS TRODELVY SOLR NDS TRUSELTIQ (100MG DAILY DOSE) CPPK NDS

TRUSELTIQ (125MG DAILY DOSE) CPPK NDS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 19

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

TRUSELTIQ (50MG DAILY DOSE) CPPK NDS

TRUSELTIQ (75MG DAILY DOSE) CPPK NDS

TRUXIMA SOLN 100mg10ml 500mg50ml NDS

TUKYSA TABS 50mg 150mg NDS TURALIO CAPS NDS UKONIQ TABS NDS UNITUXIN SOLN NDS valrubicin soln VANTAS KIT VELCADE SOLR VENCLEXTA STARTING PACK TBPK NDS

VENCLEXTA TABS 10mg NDS VENCLEXTA TABS 50mg 100mg NDS

VERZENIO TABS 50mg 100mg 150mg 200mg NDS

vinblastine sulfate soln vincasar pfs soln vincristine sulfate soln vinorelbine tartrate soln VITRAKVI CAPS 25mg 100mg NDS

VITRAKVI SOLN NDS VIZIMPRO TABS 15mg 30mg 45mg NDS

VONJO CAPS NDS VOTRIENT TABS NDS VYXEOS SUSR NDS WELIREG TABS NDS XALKORI CAPS 200mg 250mg NDS

XATMEP SOLN PANDS XOSPATA TABS NDS XPOVIO (100 MG ONCE WEEKLY) TBPK 20mg 50mg NDS

XPOVIO (40 MG ONCE WEEKLY) TBPK 20mg 40mg NDS

XPOVIO (40 MG TWICE WEEKLY) TBPK 20mg 40mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

XPOVIO (60 MG ONCE WEEKLY) TBPK 20mg 60mg NDS

XPOVIO (60 MG TWICE WEEKLY) TBPK NDS

XPOVIO (80 MG ONCE WEEKLY) TBPK 20mg 40mg NDS

XPOVIO (80 MG TWICE WEEKLY) TBPK NDS

XTANDI CAPS NDS XTANDI TABS 40mg 80mg NDS YERVOY SOLN YONDELIS SOLR NDS YONSA TABS NDS ZALTRAP SOLN 100mg4ml 200mg8ml NDS

ZEJULA CAPS NDS ZELBORAF TABS NDS ZEPZELCA SOLR NDS ZIRABEV SOLN 400mg16ml 100mg4ml NDS

ZOLINZA CAPS NDS ZYDELIG TABS 100mg 150mg NDS

ZYKADIA CAPS NDS ZYKADIA TABS NDS ZYNLONTA SOLR NDS ZYTIGA TABS NDS AUTONOMIC DRUGS ANTICHOLINERGIC AGENTS ATROPINE SULFATE SOLN ATROPINE SULFATE SOSY ATROVENT HFA AERS MO chlordiazepoxide-clidinium caps

dicyclomine hcl caps MO dicyclomine hcl soln MO dicyclomine hcl tabs MO DUAKLIR PRESSAIR AEPB NDS glycate tabs glycopyrrolate oral soln MO glycopyrrolate pf sosy glycopyrrolate soln injection glycopyrrolate tabs 1mg 2mg MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ipratropium bromide soln 002 PAMO

ipratropium bromide soln 003 006 MO

LONHALA MAGNAIR REFILL KIT SOLN NDS

methscopolamine bromide tabs 25mg 5mg MO

propantheline bromide tabs MO SPIRIVA RESPIMAT AERS 25mcgact MO

SPIRIVA RESPIMAT AERS MO STIOLTO RESPIMAT AERS MO YUPELRI SOLN PANDS AUTONOMIC DRUGS MISCELLANEOUS CHANTIX CONTINUING MONTH PAK TABS MO

CHANTIX TABS 05mg 1mg MO NICOTROL INHA MO varenicline tartrate misc MO varenicline tartrate tabs 05mg 1mg MO

PARASYMPATHOMIMETIC (CHOLINERGIC) AGENTS bethanechol chloride tabs 5mg 10mg 25mg 50mg MO

CEVIMELINE HCL CAPS MO donepezil hcl tabs 5mg 10mg 23mg MO

donepezil hcl tbdp 5mg 10mg MO galantamine hydrobromide er cp24 8mg 16mg 24mg MO

galantamine hydrobromide soln MO

galantamine hydrobromide tabs 4mg 8mg 12mg MO

GUANIDINE HCL TABS MO MESTINON SOLN MO pilocarpine hcl tabs 5mg 75mg MO

pyridostigmine bromide er tbcr MO pyridostigmine bromide soln MO pyridostigmine bromide tabs 30mg 60mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

REGONOL SOLN rivastigmine pt24 46mg24hr 95mg24hr 133mg24hr MO

rivastigmine tartrate caps 15mg 3mg 45mg 6mg MO

urecholine tabs 5mg 10mg 25mg 50mg MO

SKELETAL MUSCLE RELAXANTS baclofen soln baclofen tabs 5mg 10mg 20mg MO

carisoprodol tabs 250mg 350mg PANDS

carisoprodol-aspirin tabs PANDS carisoprodol-aspirin-codeine tabs PANDS

chlorzoxazone tabs 375mg 500mg 750mg NDS

cyclobenzaprine hcl er cp24 15mg 30mg PA

cyclobenzaprine hcl tabs 5mg 75mg 10mg PA

dantrolene sodium caps dantrolene sodium solr fexmid tabs PA FLEQSUVY SUSP NDS LYVISPAH PACK 20mg NDS metaxall tabs metaxalone tabs methocarbamol soln methocarbamol tabs orphenadrine citrate er tb12 orphenadrine citrate soln succinylcholine chloride soln tizanidine hcl caps tizanidine hcl tabs SYMPATHOLYTIC (ADRENERGIC BLOCKING) AGENTS alfuzosin hcl er tb24 MO dihydroergotamine mesylate soln NDS

ergoloid mesylates tabs MO ergomar subl phenoxybenzamine hcl caps NDS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 21

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

silodosin caps 4mg 8mg MO tamsulosin hcl caps MO SYMPATHOMIMETIC (ADRENERGIC) AGENTS albuterol sulfate er tb12 4mg 8mg MO

ALBUTEROL SULFATE HFA AERS 108mcgact MONDS

albuterol sulfate nebu 0083 25mg05ml 063mg3ml 125mg3ml

PAMO

albuterol sulfate syrp MO albuterol sulfate tabs 2mg 4mg MO

arformoterol tartrate nebu PAMONDS BROVANA NEBU PAMONDS COMBIVENT RESPIMAT AERS MO

dobutamine hcl soln DOBUTAMINE IN D5W SOLN dopamine hcl soln DOPAMINE IN D5W SOLN droxidopa caps epinephrine (anaphylaxis) soln epinephrine soaj EPINEPHRINE SOSY ipratropium-albuterol soln PAMO isoproterenol hcl soln LEVALBUTEROL HCL NEBU 125mg05ml 125mg3ml 031mg3ml 063mg3ml

PAMO

levalbuterol tartrate aero MO metaproterenol sulfate syrp MO metaproterenol sulfate tabs 10mg 20mg MO

midodrine hcl tabs 25mg 5mg 10mg MO

norepinephrine bitartrate soln phenylephrine hcl soln SEREVENT DISKUS AEPB MO STRIVERDI RESPIMAT AERS MO terbutaline sulfate soln terbutaline sulfate tabs 25mg 5mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

BLOOD FORMATION COAGULATION AND THROMBOSIS BLOOD FORMATION MODIFIERS ADAKVEO SOLN NDS icatibant acetate soln NDS OXBRYTA TABS NDS OXBRYTA TBSO NDS RUCONEST SOLR INTRAVENOUS HI

sajazir soln NDS COAGULANTS AND ANTICOAGULANTS aminocaproic acid soln MO aminocaproic acid tabs 500mg 1000mg MO

anagrelide hcl caps 05mg 1mg MO

argatroban soln aspirin-dipyridamole er cp12 MO BRILINTA TABS 60mg 90mg MO cilostazol tabs 50mg 100mg MO clopidogrel bisulfate tabs 75mg 300mg MO

ELIQUIS TABS MO enoxaparin sodium soln NDS enoxaparin sodium sosy 30mg03ml 40mg04ml 60mg06ml 80mg08ml 120mg08ml 100mgml 150mgml

NDS

eptifibatide soln fondaparinux sodium soln 25mg05ml NDS

fondaparinux sodium soln 5mg04ml 75mg06ml 10mg08ml

NDS

heparin (porcine) in nacl soln HEPARIN SOD (PORCINE) IN D5W SOLN

heparin sodium (porcine) pf soln PA

heparin sodium (porcine) soln 1000unitml 5000unitml 10000unitml 20000unitml

PA

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

jantoven tabs 1mg 2mg 25mg 3mg 4mg 5mg 6mg 75mg 10mg

MO

LOVENOX SOLN NDS LOVENOX SOSY 30mg03ml 40mg04ml 60mg06ml 80mg08ml 120mg08ml 100mgml 150mgml

NDS

pentoxifylline er tbcr MO PRADAXA CAPS 75mg 110mg 150mg MO

prasugrel hcl tabs 5mg 10mg MO tranexamic acid soln tranexamic acid tabs MO warfarin sodium tabs 1mg 2mg 25mg 3mg 4mg 5mg 6mg 10mg

MO

XARELTO STARTER PACK TBPK MO

XARELTO SUSR NDS XARELTO TABS 25mg 10mg 15mg 20mg MO

HEMATOPOIETIC AGENTS ARANESP (ALBUMIN FREE) SOLN 60mcgml 100mcgml 200mcgml

PANDS

ARANESP (ALBUMIN FREE) SOSY 60mcg03ml 150mcg03ml 200mcg04ml 100mcg05ml 300mcg06ml 500mcgml

PANDS

CABLIVI KIT NDS DOPTELET TABS NDS EPOGEN SOLN 2000unitml 3000unitml 4000unitml 10000unitml

PANDS

EPOGEN SOLN PANDS FULPHILA SOSY NDS GRANIX SOLN 480mcg16ml 300mcgml NDS

GRANIX SOSY 300mcg05ml 480mcg08ml NDS

LEUKINE SOLR NDS MULPLETA TABS NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

NEULASTA ONPRO PSKT NDS NEULASTA SOSY NDS NEUPOGEN SOLN 480mcg16ml 300mcgml NDS

NEUPOGEN SOSY 300mcg05ml 480mcg08ml NDS

NIVESTYM SOLN 480mcg16ml 300mcgml NDS

NIVESTYM SOSY 300mcg05ml 480mcg08ml NDS

NPLATE SOLR NDS NYVEPRIA SOSY NDS PROCRIT SOLN 2000unitml 3000unitml 4000unitml 10000unitml

PANDS

PROCRIT SOLN 20000unitml 40000unitml PANDS

PROMACTA PACK 125mg 25mg NDS

PROMACTA TABS 125mg 25mg 50mg 75mg NDS

REBLOZYL SOLR 25mg 75mg NDS

RELEUKO SOLN 300mcgml 480mcg16ml NDS

RELEUKO SOSY 300mcg05ml 480mcg08ml NDS

RETACRIT SOLN 20000unitml PANDS

RETACRIT SOLN PANDS TAVALISSE TABS 100mg 150mg NDS

UDENYCA SOSY NDS ZARXIO SOSY 300mcg05ml 480mcg08ml NDS

ZIEXTENZO SOSY NDS CARDIOVASCULAR DRUGS A-ADRENERGIC BLOCKING AGENTS DEMSER CAPS NDS doxazosin mesylate tabs 1mg 2mg 4mg 8mg MO

metyrosine caps NDS prazosin hcl caps 1mg 2mg 5mg MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 23

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

terazosin hcl caps 1mg 2mg 5mg 10mg MO

ANTILIPEMIC AGENTS atorvastatin calcium tabs 10mg 20mg 40mg 80mg MO

cholestyramine light pack MO cholestyramine light powd MO cholestyramine pack MO cholestyramine powd MO COLESEVELAM HCL PACK MO colesevelam hcl tabs MO colestipol hcl gran MO colestipol hcl pack MO colestipol hcl tabs MO EVKEEZA SOLN 345mg23ml 1200mg8ml NDS

ezetimibe tabs MO ezetimibe-simvastatin tabs MO fenofibrate caps 50mg 150mg MO fenofibrate micronized caps 43mg 67mg 130mg 134mg 200mg

MO

fenofibrate tabs 40mg 48mg 54mg 120mg 145mg 160mg MO

fenofibric acid cpdr 45mg 135mg MO

fluvastatin sodium caps 20mg 40mg MO

fluvastatin sodium er tb24 MO gemfibrozil tabs MO icosapent ethyl caps MO JUXTAPID CAPS 5mg 10mg 20mg 30mg 40mg 60mg PALDNDS

lovastatin tabs 10mg 20mg 40mg MO

niacin er (antihyperlipidemic) tbcr 500mg 750mg 1000mg MO

niacor tabs MO omega-3-acid ethyl esters caps MO pravastatin sodium tabs 10mg 20mg 40mg 80mg MO

prevalite pack MO prevalite powd MO questran light powd MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

questran pack MO questran powd MO REPATHA SOSY PANDS REPATHA SURECLICK SOAJ PANDS rosuvastatin calcium tabs 5mg 10mg 20mg 40mg MO

simvastatin tabs 5mg 10mg 20mg 40mg 80mg MO

VASCEPA CAPS 1gm MO BETA-ADRENERGIC BLOCKING AGENTS acebutolol hcl caps 200mg 400mg MO

atenolol tabs 25mg 50mg 100mg MO

atenolol-chlorthalidone tabs MO betaxolol hcl tabs 10mg 20mg MO bisoprolol fumarate tabs 5mg 10mg MO

bisoprolol-hydrochlorothiazide tabs MO

carvedilol phosphate er cp24 10mg 20mg 40mg 80mg MO

carvedilol tabs 3125mg 625mg 125mg 25mg MO

ESMOLOL HCL SOLN esmolol hcl-sodium chloride soln

labetalol hcl soln labetalol hcl tabs 100mg 200mg 300mg MO

metoprolol succinate er tb24 25mg 50mg 100mg 200mg MO

metoprolol tartrate soct metoprolol tartrate soln metoprolol tartrate tabs 25mg 50mg 100mg MO

metoprolol tartrate tabs 375mg 75mg MO

metoprolol-hydrochlorothiazide tabs MO

nadolol tabs 20mg 40mg 80mg MO

nadolol-bendroflumethiazide tabs MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

nadololbendroflumethiazide tabs MO

pindolol tabs 5mg 10mg MO propranolol hcl er cp24 60mg 80mg 120mg 160mg MO

propranolol hcl soln 20mg5ml 40mg5ml MO

propranolol hcl tabs 10mg 20mg 40mg 60mg 80mg MO

propranolol-hctz tabs MO sorine tabs 80mg 120mg 160mg 240mg MO

sotalol hcl (af) tabs 80mg 120mg 160mg MO

sotalol hcl tabs 80mg 120mg 160mg 240mg MO

SOTYLIZE SOLN MO timolol maleate tabs 5mg 10mg 20mg MO

CALCIUM-CHANNEL BLOCKING AGENTS amlodipine besy-benazepril hcl caps MO

amlodipine besylate tabs 25mg 5mg 10mg MO

amlodipine besylate-valsartan tabs MO

amlodipine-atorvastatin tabs MO amlodipine-olmesartan tabs MO amlodipine-valsartan-hctz tabs MO CARDENE IV SOLN cartia xt cp24 120mg 180mg 240mg 300mg MO

CONSENSI TABS NDS dilt-xr cp24 120mg 180mg 240mg MO

diltiazem hcl er beads cp24 120mg 180mg 240mg 300mg 360mg 420mg

MO

DILTIAZEM HCL ER COATED BEADS CP24 120mg 180mg 240mg 300mg 360mg

MO

diltiazem hcl er coated beads tb24 180mg 240mg 300mg 360mg 420mg

MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

diltiazem hcl er cp12 60mg 90mg 120mg MO

diltiazem hcl er cp24 120mg 180mg 240mg MO

diltiazem hcl soln diltiazem hcl solr diltiazem hcl tabs 30mg 60mg 90mg 120mg MO

felodipine er tb24 25mg 5mg 10mg MO

isradipine caps 25mg 5mg MO matzim la tb24 180mg 240mg 300mg 360mg 420mg MO

nicardipine hcl caps 20mg 30mg MO

NICARDIPINE HCL SOLN nifedipine caps 10mg 20mg MO nifedipine er osmotic release tb24 30mg 60mg 90mg MO

nifedipine er tb24 30mg 60mg 90mg MO

nimodipine caps MO nisoldipine er tb24 85mg 17mg 20mg 255mg 30mg 34mg 40mg

MO

NYMALIZE SOLN 60mg20ml 6mgml NDS

olmesartan-amlodipine-hctz tabs MO

taztia xt cp24 120mg 180mg 240mg 300mg 360mg MO

telmisartan-amlodipine tabs MO tiadylt er cp24 120mg 180mg 240mg 300mg 360mg 420mg MO

trandolapril-verapamil hcl er tbcr MO

verapamil hcl er tbcr 120mg 180mg 240mg MO

verapamil hcl soln verapamil hcl tabs 40mg 80mg 120mg MO

CARDIAC DRUGS adenosine soln amiodarone hcl soln

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 25

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

amiodarone hcl tabs 100mg 200mg 400mg MO

CAMZYOS CAPS 25mg 5mg 10mg 15mg NDS

CORLANOR SOLN MO CORLANOR TABS 5mg 75mg MO

digitek tabs 0125mg 025mg MO digox tabs digoxin soln digoxin tabs 125mcg 250mcg MO disopyramide phosphate caps 100mg 150mg MO

dofetilide caps 125mcg 250mcg 500mcg MO

flecainide acetate tabs 50mg 100mg 150mg MO

ibutilide fumarate soln LANOXIN PEDIATRIC SOLN lidocaine hcl (cardiac) pf sosy lidocaine hcl (cardiac) sosy LIDOCAINE IN D5W SOLN mexiletine hcl caps 150mg 200mg 250mg MO

milrinone lactate in dextrose soln

milrinone lactate soln MULTAQ TABS NORPACE CR CP12 100mg 150mg MO

pacerone tabs 100mg 200mg 400mg MO

procainamide hcl soln propafenone hcl er cp12 225mg 325mg 425mg MO

propafenone hcl tabs 150mg 225mg 300mg MO

quinidine gluconate er tbcr MO QUINIDINE GLUCONATE SOLN

quinidine sulfate tabs 200mg 300mg MO

ranolazine er tb12 500mg 1000mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

VYNDAMAX CAPS NDS VYNDAQEL CAPS NDS HYPOTENSIVE AGENTS clonidine hcl (analgesia) soln clonidine hcl er tb12 MO clonidine hcl tabs 01mg 02mg 03mg MO

clonidine ptwk 01mg24hr 02mg24hr 03mg24hr MO

guanfacine hcl tabs 1mg 2mg MO hydralazine hcl soln hydralazine hcl tabs 10mg 25mg 50mg 100mg MO

methyldopa tabs 250mg 500mg MO

methyldopa-hydrochlorothiazide tabs MO

minoxidil tabs 25mg 10mg MO nitropress soln nitroprusside sodium soln vecamyl tabs NDS RENIN-ANGIOTENSIN-ALDOSTERONE SYSTEM INHIBITORS aliskiren fumarate tabs 150mg 300mg MO

benazepril hcl tabs 5mg 10mg 20mg 40mg MO

benazepril-hydrochlorothiazide tabs MO

candesartan cilexetil tabs 4mg 8mg 16mg 32mg MO

candesartan cilexetil-hctz tabs MO captopril tabs 125mg 25mg 50mg 100mg MO

captopril-hydrochlorothiazide tabs MO

enalapril maleate tabs 25mg 5mg 10mg 20mg MO

enalapril-hydrochlorothiazide tabs MO

enalaprilat inj ENTRESTO TABS MO eplerenone tabs 25mg 50mg MO eprosartan mesylate tabs MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

fosinopril sodium tabs 10mg 20mg 40mg MO

fosinopril sodium-hctz tabs MO irbesartan tabs 75mg 150mg 300mg MO

irbesartan-hydrochlorothiazide tabs MO

lisinopril tabs 25mg 5mg 10mg 20mg 30mg 40mg MO

lisinopril-hydrochlorothiazide tabs MO

losartan potassium tabs 25mg 50mg 100mg MO

losartan potassium-hctz tabs MO moexipril hcl tabs 75mg 15mg MO olmesartan medoxomil tabs 5mg 20mg 40mg MO

olmesartan medoxomil-hctz tabs MO

perindopril erbumine tabs 2mg 4mg 8mg MO

quinapril hcl tabs 5mg 10mg 20mg 40mg MO

quinapril-hydrochlorothiazide tabs MO

ramipril caps 125mg 25mg 5mg 10mg MO

spironolactone tabs 25mg 50mg 100mg MO

spironolactone-hctz tabs MO telmisartan tabs 20mg 40mg 80mg MO

telmisartan-hctz tabs MO trandolapril tabs 1mg 2mg 4mg MO

valsartan soln NDS valsartan tabs 40mg 80mg 160mg 320mg MO

valsartan-hydrochlorothiazide tabs MO

VASODILATING AGENTS alyq tabs PA dipyridamole tabs 25mg 50mg 75mg MO

isosorbide dinitrate er tbcr MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

isosorbide dinitrate tabs 5mg 10mg 20mg 30mg MO

isosorbide mononitrate er tb24 30mg 60mg MO

isosorbide mononitrate er tb24 MO isosorbide mononitrate tabs 10mg 20mg MO

minitran pt24 01mghr 02mghr 04mghr 06mghr MO

nitro-bid oint MO NITRO-DUR PT24 03mghr 08mghr MO

nitroglycerin pt24 01mghr 02mghr 04mghr 06mghr MO

nitroglycerin soln MO nitroglycerin subl 03mg 04mg 06mg MO

sildenafil citrate soln PANDS sildenafil citrate susr PA sildenafil citrate tabs PAMO tadalafil (pah) tabs 20mg PA tadalafil tabs 25mg 5mg PA CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS ALCOHOL DETERRENTS acamprosate calcium tbec MO antabuse tabs 250mg 500mg MO disulfiram tabs 250mg 500mg MO ANALGESICS AND ANTIPYRETICS acetaminophen-codeine 3 tabs NDS

acetaminophen-codeine soln NDS acetaminophen-codeine tabs NDS allzital tabs apap-caff-dihydrocodeine tabs NDS ascomp-codeine caps NDS benzhydrocodone-acetaminophen tabs NDS

bupap tabs butalbital-acetaminophen tabs butalbital-apap-caff-cod caps NDS butalbital-apap-caffeine caps butalbital-apap-caffeine tabs

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 27

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

butalbital-asa-caff-codeine caps NDS

butalbital-aspirin-caffeine caps butalbital-aspirin-caffeine tabs butorphanol tartrate soln NDS celecoxib caps CODEINE SULFATE TABS 15mg 30mg 60mg NDS

diclofenac sodium er tb24 diclofenac sodium tbec diclofenac-misoprostol tbec diflunisal tabs DUEXIS TABS NDS dvorah tabs NDS endocet tabs NDS esgic caps esgic tabs etodolac caps etodolac er tb24 etodolac tabs fenoprofen calcium caps fenoprofen calcium tabs fenortho caps fentanyl citrate (pf) soct NDS FENTANYL CITRATE (PF) SOLN 50mcgml 1000mcg20ml 2500mcg50ml

NDS

fentanyl citrate tabs 100mcg 200mcg 400mcg 600mcg 800mcg

PANDS

fentanyl pt72 12mcghr 25mcghr 375mcghr 50mcghr 625mcghr 75mcghr 875mcghr 100mcghr

NDS

fioricet caps fioricetcodeine caps NDS flurbiprofen tabs hydrocodone bitartrate er cp12 10mg 15mg 20mg 30mg 40mg 50mg

NDS

hydrocodone-acetaminophen soln NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

hydrocodone-acetaminophen tabs NDS

hydrocodone-ibuprofen tabs NDS hydromorphone hcl er tb24 8mg 12mg 16mg 32mg NDS

hydromorphone hcl liqd NDS hydromorphone hcl tabs 2mg 4mg 8mg NDS

ibu tabs ibudone tabs NDS ibuprofen lysine soln ibuprofen susp ibuprofen tabs ILARIS SOLN NDS indocin supp NDS indomethacin caps indomethacin er cpcr indomethacin sodium solr ketoprofen caps ketoprofen er cp24 ketorolac tromethamine soln ketorolac tromethamine tabs LAZANDA SOLN 100mcgact 400mcgact PANDS

levorphanol tartrate tabs 2mg 3mg NDS

lorcet hd tabs NDS lorcet plus tabs NDS lorcet tabs NDS lortab elix NDS meclofenamate sodium caps mefenamic acid caps meloxicam tabs meperidine hcl soln NDS meperidine hcl tabs 50mg NDS methadone hcl conc NDS methadone hcl intensol conc NDS methadone hcl tabs 5mg 10mg NDS

MORPHINE SULFATE (CONCENTRATE) SOLN 20mgml 100mg5ml

NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

morphine sulfate er beads cp24 30mg 45mg 60mg 75mg 90mg 120mg

NDS

morphine sulfate er cp24 10mg 20mg 30mg 40mg 50mg 60mg 80mg 100mg

NDS

morphine sulfate er tbcr 15mg 30mg 60mg 100mg 200mg NDS

MORPHINE SULFATE SOLN 10mg5ml 20mg5ml NDS

morphine sulfate tabs 15mg 30mg NDS

nabumetone tabs nalbuphine hcl soln 10mgml 20mgml NDS

nalfon tabs nalocet tabs NDS naproxen sodium er tb24 naproxen sodium tabs naproxen susp naproxen tabs naproxen tbec naproxen-esomeprazole tbec NDS norco tabs NDS norgesic forte tabs NUCYNTA ER TB12 200mg 250mg NDS

NUCYNTA TABS NDS orphenadrine-aspirin-caffeine tabs

orphengesic forte tabs oxaprozin tabs OXAYDO TABS NDS oxycodone hcl caps NDS oxycodone hcl conc NDS oxycodone hcl er t12a 10mg 15mg 20mg 30mg 40mg 60mg 80mg

NDS

oxycodone hcl soln NDS oxycodone hcl tabs 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg NDS

oxycodone-acetaminophen soln NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

oxycodone-acetaminophen tabs NDS

oxycodone-acetaminophen tabs 5-300mg 75-300mg 10-300mg

NDS

oxycodone-aspirin tabs NDS oxycodone-ibuprofen tabs NDS OXYCONTIN T12A 10mg 15mg 20mg 30mg 40mg 60mg 80mg

NDS

oxymorphone hcl er tb12 5mg 75mg 10mg 15mg 20mg 30mg 40mg

NDS

oxymorphone hcl tabs 5mg 10mg NDS

panlor tabs NDS pentazocine-naloxone hcl tabs NDS percocet tabs NDS phrenilin forte caps piroxicam caps 10mg 20mg NDS pregabalin er tb24 825mg 165mg 330mg MO

primlev tabs NDS prolate soln NDS prolate tabs NDS QDOLO SOLN NDS relafen ds tabs NDS SALSALATE TABS SUBSYS LIQD 1200mcg 1600mcg PANDS

sulindac tabs tencon tabs tolmetin sodium caps tolmetin sodium tabs tramadol hcl er (biphasic) tb24 100mg 200mg 300mg NDS

tramadol hcl er cp24 100mg 150mg 200mg 300mg NDS

tramadol hcl er tb24 100mg 200mg 300mg NDS

tramadol hcl soln NDS tramadol hcl tabs 50mg 100mg NDS

tramadol-acetaminophen tabs NDS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 29

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

trezix caps NDS tylenol with codeine 3 tabs NDS tylenol with codeine 4 tabs NDS vanatol lq soln vicodin tabs NDS vicodin es tabs NDS vicodin hp tabs NDS zebutal caps ANOREXIGENIC AGENTS AND RESPIRATORY AND CEREBRAL STIMULANTS adderall tabs NDS amphetamine er suer NDS amphetamine sulfate tabs 5mg 10mg NDS

amphetamine-dextroamphet er cp24 NDS

amphetamine-dextroamphetamine tabs NDS

armodafinil tabs 50mg 150mg 200mg 250mg PA

caffeine citrate soln dexmethylphenidate hcl er cp24 5mg 10mg 15mg 20mg 25mg 30mg 35mg 40mg

NDS

dexmethylphenidate hcl tabs 25mg 5mg 10mg NDS

dextroamphetamine sulfate er cp24 5mg 10mg 15mg NDS

dextroamphetamine sulfate soln NDS

dextroamphetamine sulfate tabs 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg

NDS

evekeo tabs 5mg 10mg NDS metadate er tbcr NDS methamphetamine hcl tabs PANDS methylphenidate hcl chew 25mg 5mg 10mg NDS

methylphenidate hcl er (cd) cpcr 10mg 20mg 30mg 40mg 50mg 60mg

NDS

methylphenidate hcl er (la) cp24 10mg 20mg 30mg 40mg 60mg

NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

methylphenidate hcl er (xr) cp24 10mg 15mg 20mg 30mg 40mg 50mg 60mg

NDS

methylphenidate hcl er tb24 18mg 27mg 36mg 54mg NDS

methylphenidate hcl er tbcr 10mg 18mg 20mg 27mg 36mg 54mg 72mg

NDS

methylphenidate hcl soln 5mg5ml 10mg5ml NDS

methylphenidate hcl tabs 5mg 10mg 20mg NDS

modafinil tabs 100mg 200mg PANDS procentra soln NDS relexxii tbcr NDS VYVANSE CAPS 10mg 20mg 30mg 40mg 50mg 60mg 70mg

NDS

WAKIX TABS 445mg 178mg NDS zenzedi tabs 25mg 5mg 75mg 10mg 15mg 20mg 30mg

NDS

ANTICONVULSANTS APTIOM TABS 200mg 400mg 600mg 800mg MO

BANZEL SUSP BANZEL TABS 200mg 400mg NDS BRIVIACT SOLN NDS BRIVIACT TABS 10mg 25mg 50mg 75mg 100mg NDS

carbamazepine chew MO carbamazepine er cp12 100mg 200mg 300mg MO

carbamazepine er tb12 100mg 200mg 400mg MO

carbamazepine susp MO carbamazepine tabs MO CELONTIN CAPS MO clobazam susp MO clobazam tabs 10mg 20mg MO clonazepam tabs 05mg 1mg 2mg NDS

clonazepam tbdp 0125mg 025mg 05mg 1mg 2mg NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

DIACOMIT CAPS 250mg 500mg NDS

DIACOMIT PACK 250mg 500mg NDS

DIASTAT ACUDIAL GEL 10mg 20mg NDS

DIASTAT PEDIATRIC GEL NDS diazepam gel 25mg 10mg 20mg NDS

dilantin caps 30mg 100mg MO dilantin infatabs chew MO divalproex sodium csdr MO divalproex sodium er tb24 250mg 500mg MO

divalproex sodium tbec 125mg 250mg 500mg MO

ELEPSIA XR TB24 1000mg 1500mg NDS

EPIDIOLEX SOLN PANDS EPRONTIA SOLN MO ethosuximide caps MO ethosuximide soln MO felbamate susp MO felbamate tabs 400mg 600mg MO FINTEPLA SOLN NDS fosphenytoin sodium soln FYCOMPA SUSP NDS FYCOMPA TABS gabapentin caps 100mg 400mg MO

gabapentin soln MO gabapentin tabs 600mg 800mg MO

lacosamide tabs 50mg 100mg 150mg 200mg MO

LAMICTAL XR KIT MO lamotrigine chew 5mg 25mg MO lamotrigine er tb24 25mg 50mg 100mg 200mg 250mg 300mg

MO

lamotrigine kit MO lamotrigine starter kit-blue kit MO lamotrigine starter kit-green kit MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

lamotrigine starter kit-orange kit MO

lamotrigine tabs 25mg 100mg 150mg 200mg MO

lamotrigine tbdp 25mg 50mg 100mg 200mg MO

levetiracetam er tb24 500mg 750mg MO

levetiracetam in nacl soln levetiracetam soln MO levetiracetam tabs 250mg 500mg 750mg 1000mg MO

magnesium sulfate soln MAGNESIUM SULFATE SOLN INJECTION 50 HI

NAYZILAM SOLN NDS oxcarbazepine susp MO oxcarbazepine tabs 150mg 300mg 600mg MO

OXTELLAR XR TB24 150mg 300mg 600mg MO

PEGANONE TABS MO phenytek caps 200mg 300mg MO phenytoin chew MO phenytoin sodium extended caps 100mg 200mg 300mg MO

phenytoin sodium soln phenytoin susp MO pregabalin caps 25mg 50mg 75mg 100mg 150mg 200mg 225mg 300mg

MO

pregabalin soln MO primidone tabs 50mg 250mg MO roweepra tabs 500mg 750mg 1000mg MO

roweepra xr tb24 500mg 750mg MO

rufinamide susp rufinamide tabs 200mg 400mg NDS SPRITAM TB3D 250mg 500mg 750mg 1000mg NDS

subvenite starter kit-blue kit MO subvenite starter kit-green kit MO subvenite starter kit-orange kit MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 31

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

subvenite tabs 25mg 100mg 150mg 200mg MO

SYMPAZAN FILM 5mg SYMPAZAN FILM 10mg 20mg tiagabine hcl tabs 2mg 4mg 12mg 16mg MO

topiramate cpsp 15mg 25mg MO topiramate er cs24 25mg 50mg 100mg 150mg 200mg MO

topiramate tabs 25mg 50mg 100mg 200mg MO

TROKENDI XR CP24 25mg 50mg 100mg 200mg MO

valproate sodium soln valproic acid caps MO valproic acid soln MO VALTOCO 10 MG DOSE LIQD VALTOCO 15 MG DOSE LQPK

VALTOCO 20 MG DOSE LQPK

VALTOCO 5 MG DOSE LIQD vigabatrin pack LDNDS vigabatrin tabs NDS VIMPAT SOLN XCOPRI (250 MG DAILY DOSE) TBPK NDS

XCOPRI (350 MG DAILY DOSE) TBPK NDS

XCOPRI TABS 50mg 100mg 150mg

XCOPRI TABS 200mg NDS XCOPRI TBPK 14x125mg amp 14x25mg

XCOPRI TBPK NDS zarontin soln MO zonisamide caps 25mg 50mg 100mg MO

ANTIMIGRAINE AGENTS AJOVY SOAJ PA AJOVY SOSY PA almotriptan malate tabs cafergot tabs eletriptan hydrobromide tabs

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ergotamine-caffeine tabs FROVATRIPTAN SUCCINATE TABS

naratriptan hcl tabs NURTEC TBDP NDS QULIPTA TABS 10mg 30mg 60mg NDS

rizatriptan benzoate tabs rizatriptan benzoate tbdp sumatriptan soln sumatriptan succinate refill soct

sumatriptan succinate soaj sumatriptan succinate soln sumatriptan succinate sosy sumatriptan succinate tabs UBRELVY TABS 50mg 100mg NDS

zolmitriptan soln zolmitriptan tabs zolmitriptan tbdp ANTIPARKINSONIAN AGENTS amantadine hcl caps MO amantadine hcl soln MO amantadine hcl tabs MO APOKYN SOCT NDS apomorphine hcl soct NDS benztropine mesylate soln benztropine mesylate tabs 05mg 1mg 2mg MO

bromocriptine mesylate caps MO bromocriptine mesylate tabs MO cabergoline tabs MO carbidopa tabs MO carbidopa-levodopa er tbcr MO carbidopa-levodopa tabs MO carbidopa-levodopa tbdp MO carbidopa-levodopa-entacapone tabs MO

EMSAM PT24 6mg24hr 9mg24hr 12mg24hr NDS

entacapone tabs MO INBRIJA CAPS NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

KYNMOBI FILM 10mg 15mg 20mg 25mg 30mg NDS

pramipexole dihydrochloride er tb24 0375mg 075mg 15mg 225mg 3mg 375mg 45mg

MO

pramipexole dihydrochloride tabs 0125mg 025mg 05mg 075mg 1mg 15mg

MO

rasagiline mesylate tabs 05mg 1mg MO

ropinirole hcl er tb24 2mg 4mg 6mg 8mg 12mg MO

ropinirole hcl tabs 025mg 05mg 1mg 2mg 3mg 4mg 5mg

MO

selegiline hcl caps MO selegiline hcl tabs MO tolcapone tabs MO trihexyphenidyl hcl soln MO trihexyphenidyl hcl tabs 2mg 5mg MO

ZELAPAR TBDP MO ANXIOLYTICS SEDATIVES AND HYPNOTICS alprazolam er tb24 05mg 1mg 2mg 3mg NDS

alprazolam intensol conc NDS alprazolam tabs 025mg 05mg 1mg 2mg NDS

alprazolam tbdp 025mg 05mg 1mg 2mg NDS

buspirone hcl tabs 5mg 10mg buspirone hcl tabs 75mg 15mg 30mg

chlordiazepoxide hcl caps 5mg 10mg 25mg NDS

clorazepate dipotassium tabs 375mg 75mg 15mg NDS

diazepam conc NDS diazepam intensol conc NDS diazepam soln 5mg5ml 5mgml NDS

diazepam tabs 2mg 5mg 10mg NDS

droperidol soln estazolam tabs 1mg 2mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

eszopiclone tabs 1mg 2mg 3mg NDS

flurazepam hcl caps 15mg 30mg NDS

HETLIOZ CAPS PANDS HETLIOZ LQ SUSP PANDS hydroxyzine hcl soln hydroxyzine hcl syrp hydroxyzine hcl tabs hydroxyzine pamoate caps IGALMI FILM 120mcg 180mcg NDS lorazepam intensol conc NDS LORAZEPAM SOLN 4mgml 2mgml NDS

lorazepam tabs 05mg 1mg 2mg NDS

meprobamate tabs midazolam hcl (pf) soln midazolam hcl soln nembutal soln oxazepam caps 10mg 15mg 30mg NDS

pentobarbital sodium soln PHENOBARBITAL ELIX PHENOBARBITAL SODIUM SOLN

PHENOBARBITAL TABS ramelteon tabs seconal caps TEMAZEPAM CAPS 75mg 15mg 225mg 30mg NDS

triazolam tabs 0125mg 025mg NDS

zaleplon caps 5mg 10mg NDS zolpidem tartrate er tbcr 625mg 125mg NDS

zolpidem tartrate subl 175mg 35mg NDS

zolpidem tartrate tabs 5mg 10mg NDS

CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS MISCELLANEOUS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 33

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

atomoxetine hcl caps 10mg 18mg 25mg 40mg 60mg 80mg 100mg

MO

AUSTEDO TABS 6mg 9mg 12mg LDNDS

EXSERVAN FILM NDS flumazenil soln guanfacine hcl er tb24 1mg 2mg 3mg 4mg MO

INGREZZA CAPS 40mg 60mg 80mg NDS

INGREZZA CPPK NDS memantine hcl er cp24 memantine hcl soln MO memantine hcl tabs 5mg 10mg MO

NOURIANZ TABS 20mg 40mg NDS

NUEDEXTA CAPS PANDS RADICAVA ORS STARTER KIT SUSP NDS

RADICAVA ORS SUSP NDS RADICAVA SOLN NDS riluzole tabs MONDS tetrabenazine tabs 125mg 25mg MO

TIGLUTIK SUSP NDS XYREM SOLN LDNDS XYWAV SOLN NDS MULTIPLE SCLEROSIS AGENTS AUBAGIO TABS 7mg 14mg PANDS AVONEX KIT NDS AVONEX PEN AJKT NDS AVONEX PREFILLED PSKT NDS BAFIERTAM CPDR NDS BETASERON KIT NDS dalfampridine er tb12 MO dimethyl fumarate cpdr dimethyl fumarate starter pack misc

EXTAVIA KIT NDS GILENYA CAPS 025mg 05mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

glatopa sosy 20mgml 40mgml NDS

LEMTRADA SOLN NDS MAYZENT STARTER PACK TBPK NDS

MAYZENT TABS 025mg 1mg 2mg NDS

OCREVUS SOLN PLEGRIDY SOPN NDS PLEGRIDY SOSY NDS PLEGRIDY STARTER PACK SOPN NDS

PLEGRIDY STARTER PACK SOSY NDS

PONVORY STARTER PACK TBPK NDS

PONVORY TABS NDS REBIF REBIDOSE SOAJ 22mcg05ml 44mcg05ml NDS

REBIF REBIDOSE TITRATION PACK SOAJ NDS

REBIF SOSY 22mcg05ml 44mcg05ml NDS

REBIF TITRATION PACK SOSY NDS

ZEPOSIA 7-DAY STARTER PACK CPPK NDS

ZEPOSIA CAPS NDS ZEPOSIA STARTER KIT CPPK NDS

OPIATE ANTAGONISTS BELBUCA FILM 75mcg 150mcg 300mcg 450mcg 600mcg 750mcg 900mcg

NDS

buprenorphine hcl subl 2mg 8mg NDS

buprenorphine hcl-naloxone hcl film NDS

buprenorphine hcl-naloxone hcl subl NDS

buprenorphine ptwk 5mcghr 75mcghr 10mcghr 15mcghr 20mcghr

NDS

LUCEMYRA TABS NDS naloxone hcl liqd

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

naloxone hcl soaj NDS naloxone hcl soct naloxone hcl soln naloxone hcl sosy naltrexone hcl tabs NARCAN LIQD SUBLOCADE SOSY 100mg05ml 300mg15ml NDS

VIVITROL SUSR NDS PSYCHOTHERAPEUTIC AGENTS ABILIFY MAINTENA PRSY 300mg 400mg NDS

ABILIFY MAINTENA SRER 300mg 400mg NDS

ABILIFY MYCITE MAINTENANCE KIT TABS 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg

NDS

ABILIFY MYCITE STARTER KIT TABS 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg

NDS

ABILIFY MYCITE TABS 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg

NDS

amitriptyline hcl tabs 10mg 25mg 50mg 75mg 100mg 150mg

MO

amoxapine tabs 25mg 50mg 100mg 150mg MO

APLENZIN TB24 174mg 348mg 522mg MO

aripiprazole soln MO aripiprazole tabs 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg MO

aripiprazole tbdp 10mg 15mg MO ARISTADA INITIO PRSY NDS ARISTADA PRSY 441mg16ml 662mg24ml 882mg32ml 1064mg39ml

NDS

asenapine maleate subl 25mg 5mg 10mg MO

bupropion hcl er (smoking det) tb12 MO

bupropion hcl er (sr) tb12 100mg 150mg 200mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

bupropion hcl er (xl) tb24 150mg 300mg 450mg MO

bupropion hcl tabs 75mg 100mg MO

CAPLYTA CAPS NDS chlordiazepoxide-amitriptyline tabs

chlorpromazine hcl conc 30mgml 100mgml MO

chlorpromazine hcl soln chlorpromazine hcl tabs 10mg 25mg 50mg 100mg 200mg MO

CITALOPRAM HYDROBROMIDE CAPS MO

citalopram hydrobromide soln MO citalopram hydrobromide tabs 10mg 20mg 40mg MO

clomipramine hcl caps 25mg 50mg 75mg MO

clozapine tabs 25mg 50mg 100mg 200mg NDS

clozapine tbdp 125mg 25mg 100mg 150mg 200mg NDS

compro supp MO desipramine hcl tabs 10mg 25mg 50mg 75mg 100mg 150mg

MO

DESVENLAFAXINE ER TB24 50mg 100mg MO

desvenlafaxine succinate er tb24 25mg 50mg 100mg MO

doxepin hcl caps 10mg 25mg 50mg 75mg 100mg 150mg MO

doxepin hcl conc MO doxepin hcl tabs 3mg 6mg MO DRIZALMA SPRINKLE CSDR duloxetine hcl cpep 20mg 30mg 40mg 60mg MO

EQUETRO CP12 100mg 200mg 300mg MO

escitalopram oxalate soln MO escitalopram oxalate tabs 5mg 10mg 20mg MO

FANAPT TABS 1mg 2mg 4mg 6mg 8mg 10mg 12mg NDS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 35

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

FANAPT TITRATION PACK TABS MO

FETZIMA CP24 20mg 40mg 80mg 120mg MO

FETZIMA TITRATION C4PK MO fluoxetine hcl (pmdd) tabs 10mg 20mg MO

fluoxetine hcl caps 10mg 20mg 40mg MO

fluoxetine hcl cpdr MO fluoxetine hcl soln MO fluoxetine hcl tabs 10mg 20mg 60mg MO

fluphenazine decanoate soln fluphenazine hcl conc MO fluphenazine hcl elix MO fluphenazine hcl soln fluphenazine hcl tabs 1mg 25mg 5mg 10mg MO

fluvoxamine maleate er cp24 100mg 150mg MO

fluvoxamine maleate tabs 25mg 50mg 100mg MO

haloperidol decanoate soln haloperidol lactate conc MO haloperidol lactate soln haloperidol tabs 05mg 1mg 2mg 5mg 10mg 20mg MO

imipramine hcl tabs 10mg 25mg 50mg MO

imipramine pamoate caps 75mg 100mg 125mg 150mg MO

INVEGA HAFYERA SUSY INVEGA SUSTENNA SUSY 39mg025ml NDS

INVEGA SUSTENNA SUSY 78mg05ml 117mg075ml 234mg15ml 156mgml

NDS

INVEGA TRINZA SUSY 273mg088ml 410mg132ml 546mg175ml 819mg263ml

NDS

KHEDEZLA TB24 50mg 100mg MO

LATUDA TABS 20mg 40mg 60mg 80mg 120mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

LITHIUM CARBONATE CAPS 150mg 300mg 600mg MO

lithium carbonate er tbcr 300mg 450mg MO

LITHIUM CARBONATE TABS MO LITHIUM SOLN MO loxapine succinate caps 5mg 10mg 25mg 50mg MO

LYBALVI TABS NDS maprotiline hcl tabs 25mg 50mg 75mg MO

MARPLAN TABS MO mirtazapine tabs 75mg 15mg 30mg 45mg MO

mirtazapine tbdp 15mg 30mg 45mg MO

molindone hcl tabs 5mg 10mg 25mg MO

nefazodone hcl tabs 50mg 100mg 150mg 200mg 250mg MO

nortriptyline hcl caps 10mg 25mg 50mg 75mg MO

nortriptyline hcl soln MO NUPLAZID CAPS NDS NUPLAZID TABS 10mg 17mg NDS olanzapine solr olanzapine tabs 25mg 5mg 75mg 10mg 15mg 20mg MO

olanzapine tbdp 5mg 10mg 15mg 20mg MO

olanzapine-fluoxetine hcl caps MO PALIPERIDONE ER TB24 15mg 3mg 6mg 9mg MO

paroxetine hcl er tb24 125mg 25mg 375mg MO

paroxetine hcl susp MO paroxetine hcl tabs 10mg 20mg MO

paroxetine hcl tabs 30mg 40mg MO

paroxetine mesylate caps MO perphenazine tabs 2mg 4mg 8mg 16mg MO

perphenazine-amitriptyline tabs MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

PERSERIS PRSY 90mg 120mg NDS

PEXEVA TABS 10mg 20mg 30mg 40mg MO

phenelzine sulfate tabs MO pimozide tabs 1mg 2mg MO prochlorperazine edisylate soln prochlorperazine maleate tabs prochlorperazine supp MO protriptyline hcl tabs 5mg 10mg MO

quetiapine fumarate er tb24 50mg 150mg 200mg 300mg 400mg

MO

quetiapine fumarate tabs 25mg 50mg 100mg 200mg 300mg 400mg

MO

REXULTI TABS 025mg 05mg 1mg 2mg 3mg 4mg NDS

RISPERDAL CONSTA SRER 125mg 25mg NDS

RISPERDAL CONSTA SRER 375mg 50mg NDS

RISPERIDONE SOLN MO risperidone tabs 025mg 05mg 1mg 2mg 3mg 4mg MO

risperidone tbdp 025mg 05mg 1mg 2mg 3mg 4mg MO

SAPHRIS SUBL 25mg 5mg 10mg NDS

SECUADO PT24 38mg24hr 57mg24hr 76mg24hr NDS

SERTRALINE HCL CAPS 150mg 200mg MO

sertraline hcl conc MO sertraline hcl tabs 25mg 50mg 100mg MO

SPRAVATO (56 MG DOSE) SOPK NDS

SPRAVATO (84 MG DOSE) SOPK NDS

thioridazine hcl tabs 10mg 25mg 50mg 100mg MO

thiothixene caps 1mg 2mg 5mg 10mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

tofranil tabs 10mg 25mg 50mg MO

tranylcypromine sulfate tabs MO trazodone hcl tabs 50mg 100mg MO

trazodone hcl tabs 150mg 300mg MO

trifluoperazine hcl tabs 1mg 2mg 5mg 10mg MO

trimipramine maleate caps 25mg 50mg 100mg MO

TRINTELLIX TABS 5mg 10mg 20mg MO

venlafaxine hcl er cp24 375mg 75mg 150mg MO

venlafaxine hcl er tb24 375mg 75mg 150mg 225mg MO

venlafaxine hcl tabs 25mg 375mg 50mg 75mg 100mg MO

VERSACLOZ SUSP VIIBRYD STARTER PACK KIT MO VIIBRYD TABS 10mg 20mg 40mg MO

VRAYLAR CAPS 15mg 3mg 45mg 6mg NDS

VRAYLAR CPPK NDS ziprasidone hcl caps 20mg 40mg 60mg 80mg MO

ziprasidone mesylate solr ZYPREXA RELPREVV SUSR DIABETIC SUPPLIES DIABETIC SUPPLIES ALCOHOL PREP PADS MO BD INSULIN SYR ULTRAFINE II MISC MO

BD INSULIN SYRINGE MISC MO BD INSULIN SYRINGE UF MISC MO

BD PEN NEEDLE ORIGINAL UF MISC MO

CURITY GAUZE PADS MO ELECTROLYTIC CALORIC AND WATER BALANCE ACIDIFYING AND ALKALINIZING AGENTS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 37

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

POT amp SOD CIT-CIT AC SOLN

potassium citrate er tbcr 15meq 540mg 1080mg MO

SODIUM ACETATE SOLN SODIUM BICARBONATE SOLN

TRICITRATES SOLN AMMONIA DETOXICANTS carglumic acid tbso NDS constulose soln MO enulose soln MO generlac soln MO kristalose pack 10gm 20gm MO lactulose encephalopathy soln MO lactulose pack MO lactulose soln MO LITHOSTAT TABS MO RAVICTI LIQD NDS sod benz-sod phenylacet soln sodium phenylbutyrate powd NDS sodium phenylbutyrate tabs NDS CALORIC AGENTS CLINIMIX EDEXTROSE (2755) SOLN INTRAVENOUS

HI

CLINIMIX EDEXTROSE (42510) SOLN INTRAVENOUS

HI

CLINIMIX EDEXTROSE (4255) SOLN INTRAVENOUS

HI

CLINIMIX EDEXTROSE (515) SOLN INTRAVENOUS HI

CLINIMIX EDEXTROSE (520) SOLN INTRAVENOUS HI

CLINIMIXDEXTROSE (42510) SOLN INTRAVENOUS

HI

CLINIMIXDEXTROSE (4255) SOLN INTRAVENOUS HI

CLINIMIXDEXTROSE (515) SOLN INTRAVENOUS HI

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

CLINIMIXDEXTROSE (520) SOLN INTRAVENOUS HI

clinisol sf soln intravenous HI DEXTROSE SOLN DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS 5 10 HI

INTRALIPID EMUL INTRAVENOUS HI

NUTRILIPID EMUL INTRAVENOUS HI

plenamine soln intravenous HI premasol soln intravenous HI PROCALAMINE SOLN INTRAVENOUS HI

TRAVASOL SOLN INTRAVENOUS HI

TROPHAMINE SOLN INTRAVENOUS HI

DIURETICS AMILORIDE HCL TABS MO amiloride-hydrochlorothiazide tabs MO

bumetanide soln bumetanide tabs 05mg 1mg 2mg MO

chlorothiazide sodium solr chlorothiazide tabs 250mg 500mg MO

chlorthalidone tabs 25mg 50mg MO

DIURIL SUSP MO ethacrynic acid tabs MO furosemide soln 8mgml 10mgml MO

furosemide soln injection HI furosemide tabs 20mg 40mg 80mg MO

hydrochlorothiazide caps MO hydrochlorothiazide tabs 125mg 25mg 50mg MO

indapamide tabs 125mg 25mg MO

JYNARQUE TABS 15mg 30mg NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

JYNARQUE TBPK NDS MANNITOL SOLN methyclothiazide tabs MO metolazone tabs 25mg 5mg 10mg MO

OSMITROL SOLN tolvaptan tabs 15mg 30mg NDS torsemide tabs 5mg 10mg 20mg 100mg MO

triamterene caps 50mg 100mg MO triamterene-hctz caps MO triamterene-hctz tabs MO ION-REMOVING AGENTS AURYXIA TABS PAMONDS kionex susp MO lanthanum carbonate chew 500mg 750mg 1000mg MO

LOKELMA PACK 5gm 10gm MO sevelamer carbonate pack 08gm 24gm MO

sevelamer carbonate tabs MO sevelamer hcl tabs 400mg 800mg MO

sodium polystyrene sulfonate powd MO

sodium polystyrene sulfonate susp MO

sps susp MO VELPHORO CHEW NDS VELTASSA PACK 84gm 168gm 252gm NDS

REPLACEMENT PREPARATIONS calcium acetate (phos binder) caps MO

calcium acetate tabs MO CALCIUM GLUCONATE-NACL SOLN

DEXTROSE IN LACTATED RINGERS SOLN

DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS 25-045 5-02 5-045 5-09

HI

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS 10-02 10-045

HI

K-TAB TBCR MO KCL IN DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS 20-5-02 MEQ 10-5-045 MEQ 20-5-045 MEQ 30-5-045 MEQ 40-5-045 MEQ 20-5-09 MEQ

HI

KCL IN DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS 40-5-09 MEQ

HI

KCL-LACTATED RINGERS-D5W SOLN INTRAVENOUS HI

KLOR-CON 10 TBCR MO klor-con m15 tbcr MO klor-con m20 tbcr MO klor-con pack MO klor-con sprinkle cpcr 8meq 10meq MO

KLOR-CON TBCR MO LACTATED RINGERS SOLN magnesium sulfate in d5w soln PHOSLYRA SOLN MO PLASMA-LYTE 148 SOLN INTRAVENOUS HI

PLASMA-LYTE A SOLN INTRAVENOUS HI

POTASSIUM ACETATE SOLN potassium chloride crys er tbcr 10meq 20meq MO

potassium chloride er cpcr 8meq 10meq MO

POTASSIUM CHLORIDE ER TBCR 8meq 10meq 20meq MO

POTASSIUM CHLORIDE IN DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS

HI

POTASSIUM CHLORIDE IN NACL SOLN INTRAVENOUS HI

POTASSIUM CHLORIDE PACK MO

POTASSIUM CHLORIDE SOLN 10 20 MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 39

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

potassium chloride soln intravenous 10meq100ml 20meq100ml 40meq100ml 2meqml

HI

POTASSIUM PHOSPHATES SOLN

POTASSIUM PHOSPHATES(66 MEQ K) SOLN

RINGERS SOLN SODIUM CHLORIDE (PF) SOLN

SODIUM CHLORIDE SOLN SODIUM CHLORIDE SOLN INTRAVENOUS 045 09 3 5

HI

SODIUM PHOSPHATES SOLN

TPN ELECTROLYTES CONC INTRAVENOUS HI

URICOSURIC AGENTS colchicine-probenecid tabs MO probenecid tabs MO ENZYMES ENZYMES ADAGEN SOLN ALDURAZYME SOLN CERDELGA CAPS NDS CEREZYME SOLR NDS CREON CPEP MO ELAPRASE SOLN NDS ELELYSO SOLR NDS ELITEK SOLR FABRAZYME SOLR 5mg 35mg NDS

KANUMA SOLN NDS LUMIZYME SOLR NDS miglustat caps NDS NAGLAZYME SOLN NDS NEXVIAZYME SOLR NDS PALYNZIQ SOSY 25mg05ml 10mg05ml 20mgml

NDS

PULMOZYME SOLN PANDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

REVCOVI SOLN NDS STRENSIQ SOLN 18mg045ml 28mg07ml 80mg08ml 40mgml

LDNDS

SUCRAID SOLN LD VIMIZIM SOLN NDS VPRIV SOLR NDS ZENPEP CPEP MO EYE EAR NOSE AND THROAT (EENT) PREPARATIONS ANTI-INFECTIVES bacitracin oint bacitracin-polymyxin b oint bleph-10 soln chlorhexidine gluconate soln CILOXAN OINT ciprofloxacin hcl soln (ophth) CIPROFLOXACIN HCL SOLN (OTIC)

erythromycin oint gatifloxacin soln gentak oint gentamicin sulfate soln levofloxacin soln moxifloxacin hcl (2x day) soln moxifloxacin hcl soln NATACYN SUSP neo-polycin oint neomycin-bacitracin zn-polymyx oint

neomycin-polymyxin-gramicidin soln

ofloxacin soln paroex soln periogard soln polycin oint polymyxin b-trimethoprim soln sulfacetamide sodium oint sulfacetamide sodium soln tobramycin soln TOBREX OINT trifluridine soln ANTI-INFLAMMATORY AGENTS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

bacitra-neomycin-polymyxin-hc oint MO

blephamide sop oint MO BLEPHAMIDE SUSP MO bromfenac sodium (once-daily) soln MO

CEQUA SOLN CIPRODEX SUSP MO ciprofloxacin-dexamethasone susp MO

COLY-MYCIN S SUSP MO cyclosporine emul MO DERMOTIC OIL MO dexamethasone sodium phosphate soln MO

diclofenac sodium soln MO difluprednate emul MO flac oil MO flunisolide soln MO fluocinolone acetonide oil MO fluorometholone susp MO flurbiprofen sodium soln MO fluticasone propionate susp MO FML FORTE SUSP MO FML OINT MO HYDROCORTISONE-ACETIC ACID SOLN MO

ILUVIEN IMPL ketorolac tromethamine soln 04 05 MO

LOTEMAX GEL MO LOTEMAX SUSP MO mometasone furoate susp MO neo-polycin hc oint MO neomycin-polymyxin-dexameth oint MO

neomycin-polymyxin-dexameth susp MO

neomycin-polymyxin-hc soln MO neomycin-polymyxin-hc susp MO PRED MILD SUSP MO PRED-G SOP OINT MO PRED-G SUSP MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

prednisolone acetate susp MO prednisolone sodium phosphate soln MO

RESTASIS MULTIDOSE EMUL MO

RETISERT IMPL sulfacetamide-prednisolone soln MO

TOBRADEX OINT MO TOBRADEX ST SUSP MO tobramycin-dexamethasone susp MO

VERKAZIA EMUL NDS YUTIQ IMPL ANTIALLERGIC AGENTS azelastine hcl soln 005 01 015 MO

azelastine-fluticasone susp MO bepotastine besilate soln MO cromolyn sodium soln MO epinastine hcl soln MO olopatadine hcl soln 01 02 06 MO

ANTIGLAUCOMA AGENTS acetazolamide er cp12 MO acetazolamide sodium solr acetazolamide tabs 125mg 250mg MO

betaxolol hcl soln MO bimatoprost soln MO brimonidine tartrate soln 015 02 MO

brinzolamide susp MO carteolol hcl soln MO dorzolamide hcl soln MO dorzolamide hcl-timolol mal pf soln

dorzolamide hcl-timolol mal soln MO

DURYSTA IMPL NDS latanoprost soln MO levobunolol hcl soln MO LUMIGAN SOLN MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 41

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

methazolamide tabs 25mg 50mg MO

PHOSPHOLINE IODIDE SOLR MO

pilocarpine hcl soln 1 2 4 MO

timolol maleate (once-daily) soln MO

timolol maleate pf soln MO TIMOLOL MALEATE SOLG 025 05 MO

timolol maleate soln 025 05 MO

travoprost (bak free) soln MO EENT DRUGS MISCELLANEOUS ACETIC ACID SOLN MO ALTAFRIN SOLN apraclonidine hcl soln MO ATROPINE SULFATE SOLN MO BEOVU SOLN NDS CYSTADROPS SOLN NDS CYSTARAN SOLN EYLEA SOLN EYLEA SOSY IOPIDINE SOLN MO LACRISERT INST MO LUCENTIS SOLN 03mg005ml 05mg005ml NDS

LUCENTIS SOSY 03mg005ml 05mg005ml NDS

OXERVATE SOLN NDS PHENYLEPHRINE HCL SOLN SUSVIMO (IMPLANT 1ST FILL) SOLN

SUSVIMO (IMPLANT REFILL) SOLN

TEPEZZA SOLR NDS VABYSMO SOLN LOCAL ANESTHETICS ALTACAINE SOLN lidocaine hcl soln lidocaine viscous hcl soln MO proparacaine hcl soln MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

TETRACAINE HCL SOLN GASTROINTESTINAL DRUGS ANTI-INFLAMMATORY AGENTS ALOSETRON HCL TABS 05mg 1mg NDS

balsalazide disodium caps MO colazal caps MO DIPENTUM CAPS NDS LIALDA TBEC MO mesalamine cpdr MO mesalamine enem MO mesalamine er cp24 MO mesalamine er cpcr MO mesalamine supp MO mesalamine tbec 12gm 800mg MO

mesalamine-cleanser kit PENTASA CPCR 250mg 500mg MO

ANTIDIARRHEA AGENTS diphenoxylate-atropine liqd diphenoxylate-atropine tabs loperamide hcl caps MO OPIUM TINC XERMELO TABS LDNDS ANTIEMETICS aprepitant caps PANDS dimenhydrinate soln doxylamine-pyridoxine tbec MO dronabinol caps 25mg 5mg 10mg PA

fosaprepitant dimeglumine solr granisetron hcl soln granisetron hcl tabs PA meclizine hcl tabs ondansetron hcl soln PA ondansetron hcl sosy ondansetron hcl tabs 4mg 8mg 24mg PA

ondansetron tbdp 4mg 8mg PA palonosetron hcl soln palonosetron hcl sosy

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

SANCUSO PTCH NDS scopolamine pt72 MO SYNDROS SOLN PANDS trimethobenzamide hcl caps PA ANTIULCER AGENTS AND ACID SUPPRESSANTS amoxicill-clarithro-lansopraz misc MO

cimetidine hcl soln MO cimetidine tabs 200mg 300mg 400mg 800mg MO

esomeprazole magnesium cpdr 20mg 40mg MO

esomeprazole magnesium pack 10mg 20mg 40mg MO

esomeprazole sodium solr famotidine (pf) soln famotidine premixed soln famotidine soln famotidine susr MO famotidine tabs 20mg 40mg MO lansoprazole cpdr 15mg 30mg MO lansoprazole tbdd 15mg 30mg MO misoprostol tabs 100mcg 200mcg MO

nizatidine caps 150mg 300mg MO nizatidine soln MO omeprazole cpdr 10mg 20mg 40mg MO

omeprazole-sodium bicarbonate caps MO

omeprazole-sodium bicarbonate pack MO

pantoprazole sodium pack MO PANTOPRAZOLE SODIUM SOLR

pantoprazole sodium tbec 20mg 40mg MO

pepcid tabs 20mg 40mg MO PYLERA CAPS MONDS rabeprazole sodium cpsp rabeprazole sodium tbec MO sucralfate susp MO sucralfate tabs MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

CATHARTICS AND LAXATIVES gavilyte-c solr MO gavilyte-g solr MO gavilyte-h kit gavilyte-n with flavor pack solr MO peg 3350-kcl-na bicarb-nacl solr MO

peg 3350electrolytes solr MO peg-3350electrolytes solr MO PEG-PREP KIT SUPREP BOWEL PREP KIT SOLN MO

trilyte solr MO GI DRUGS MISCELLANEOUS BYLVAY (PELLETS) CPSP 200mcg 600mcg NDS

BYLVAY CAPS 400mcg 1200mcg NDS

CHOLBAM CAPS 50mg 250mg NDS

ENTYVIO SOLR NDS GATTEX KIT PANDS GIMOTI SOLN NDS IBSRELA TABS NDS LIVMARLI SOLN NDS lubiprostone caps 8mcg 24mcg MO

metoclopramide hcl soln MO metoclopramide hcl tabs 5mg 10mg MO

metoclopramide hcl tbdp 5mg 10mg MO

OCALIVA TABS 5mg 10mg LDNDS RELISTOR SOLN 8mg04ml 12mg06ml NDS

RELISTOR TABS NDS reltone caps 200mg 400mg NDS TRULANCE TABS ursodiol caps 300mg MO ursodiol caps 200mg 400mg NDS ursodiol tabs 250mg 500mg MO VIBERZI TABS 75mg 100mg NDS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 43

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

HEAVY METAL ANTAGONISTS HEAVY METAL ANTAGONISTS CHEMET CAPS clovique caps NDS deferasirox granules pack 90mg 180mg 360mg NDS

deferasirox tabs deferasirox tbso deferiprone tabs 500mg 1000mg NDS

deferoxamine mesylate solr FERRIPROX SOLN LDNDS FERRIPROX TWICE-A-DAY TABS NDS

penicillamine caps NDS penicillamine tabs NDS trientine hcl caps NDS HORMONES AND SYNTHETIC SUBSTITUTES ADRENALS ALKINDI SPRINKLE CPSP ALKINDI SPRINKLE CPSP 1mg 2mg 5mg NDS

betamethasone sod phos amp acet susp

budesonide cpep MO budesonide er tb24 NDS cortisone acetate tabs MO decadron tabs 5mg 75mg MO decadron tabs 4mg 6mg PAMO deltasone tabs PAMO DEPO-MEDROL SUSP dexabliss tbpk dexamethasone elix MO dexamethasone intensol conc MO dexamethasone sodium phosphate soln

dexamethasone soln dexamethasone tabs 05mg 075mg 1mg 15mg 2mg 4mg 6mg

PAMO

dexamethasone tbpk MO dexpak 10 day tbpk MO dexpak 13 day tbpk MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

dexpak 6 day tbpk MO dxevo 11-day tbpk EMFLAZA SUSP LDNDS EMFLAZA TABS 6mg 18mg 30mg 36mg LDNDS

fludrocortisone acetate tabs MO hydrocortisone tabs 5mg 10mg 20mg MO

KENALOG SUSP MEDROL TABS MO methylprednisolone acetate susp

methylprednisolone sodium succ solr

methylprednisolone tabs 4mg 8mg 16mg 32mg MO

methylprednisolone tbpk MO millipred dp tbpk millipred tabs MO ORTIKOS CP24 6mg 9mg NDS PREDNISOLONE SODIUM PHOSPHATE SOLN 10mg5ml 20mg5ml 25mg5ml 5mg5ml

MO

prednisolone sodium phosphate tbdp 10mg 15mg 30mg

MO

prednisolone soln MO prednisone intensol conc PAMO prednisone soln PAMO prednisone tabs 1mg 25mg 5mg 10mg 20mg 50mg PAMO

prednisone tbpk SOLU-CORTEF SOLR SOLU-MEDROL SOLR taperdex 12-day tbpk taperdex 6-day tbpk MO taperdex 7-day tbpk MO TARPEYO CPDR NDS triamcinolone acetonide susp veripred 20 soln MO ANDROGENS ANADROL-50 TABS MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ANDRODERM PT24 2mg24hr 4mg24hr MO

danazol caps 50mg 100mg 200mg MO

depo-testosterone soln 100mgml 200mgml MO

methitest tabs MO methyltestosterone caps MO oxandrolone tabs MO testosterone cypionate soln 100mgml 200mgml MO

testosterone enanthate soln MO testosterone gel 1 162 2025mg125gm 405mg25gm 10mgact

MO

testosterone soln MO CONTRACEPTIVES altavera tabs MO alyacen 135 tabs MO amethia lo tabs MO amethia tabs MO apri tabs MO aranelle tabs MO ashlyna tabs MO aubra eq tabs MO aviane tabs MO balziva tabs MO blisovi 24 fe tabs MO blisovi fe 1530 tabs MO briellyn tabs MO camila tabs MO camrese lo tabs MO caziant tabs MO cryselle-28 tabs MO cyclafem 135 tabs MO cyclafem 777 tabs MO deblitane tabs MO delyla tabs MO desogestrel-ethinyl estradiol tabs MO

dolishale tabs MO drospiren-eth estrad-levomefol tabs MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

drospirenone-ethinyl estradiol tabs MO

ELLA TABS MO eluryng ring MO enpresse-28 tabs MO errin tabs MO estarylla tabs MO ethynodiol diac-eth estradiol tabs MO

etonogestrel-ethinyl estradiol ring MO

falmina tabs MO fayosim tabs MO femynor tabs MO gemmily caps MO gianvi tabs MO hailey 24 fe tabs MO iclevia tabs MO incassia tabs MO introvale tabs MO jasmiel tabs MO JOLIVETTE TABS MO junel 1530 tabs MO junel 120 tabs MO junel fe 1530 tabs MO junel fe 120 tabs MO junel fe 24 tabs MO kaitlib fe chew MO kariva tabs MO kelnor 135 tabs MO kelnor 150 tabs MO kurvelo tabs MO larin 1530 tabs MO larin 120 tabs MO larin fe 1530 tabs MO larin fe 120 tabs MO larissia tabs MO LAYOLIS FE CHEW MO leena tabs MO lessina tabs MO levonest tabs MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 45

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

levonorg-eth estrad triphasic tabs MO

levonorgest-eth est amp eth est tabs MO

levonorgest-eth estrad 91-day tabs MO

levonorgestrel-ethinyl estrad tabs MO

levora 01530 (28) tabs MO loestrin 1530 (21) tabs MO loestrin 120 (21) tabs MO loestrin fe 1530 tabs MO loestrin fe 120 tabs MO loryna tabs MO low-ogestrel tabs MO lutera tabs MO lyleq tabs MO lyza tabs MO marlissa tabs MO melodetta 24 fe chew MO merzee caps MO mibelas 24 fe chew MO microgestin 1530 tabs MO microgestin 120 tabs MO microgestin 24 fe tabs MO microgestin fe 1530 tabs MO microgestin fe 120 tabs MO mili tabs MO MONONESSA TABS MO necon 0535 (28) tabs MO NECON 777 TABS MO nikki tabs MO nora-be tabs MO norethin ace-eth estrad-fe caps MO norethin ace-eth estrad-fe chew MO

norethin ace-eth estrad-fe tabs MO norethin-eth estradiol-fe chew MO norethindrone acet-ethinyl est tabs MO

norethindrone tabs MO norgestim-eth estrad triphasic tabs MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

norgestimate-eth estradiol tabs MO norlyroc tabs MO nortrel 0535 (28) tabs MO nortrel 135 (21) tabs MO nortrel 135 (28) tabs MO nortrel 777 tabs MO nylia 135 tabs MO nylia 777 tabs MO nymyo tabs MO ocella tabs MO ogestrel tabs MO orsythia tabs MO pimtrea tabs MO pirmella 135 tabs MO portia-28 tabs MO previfem tabs MO reclipsen tabs MO rivelsa tabs MO setlakin tabs MO sharobel tabs MO sprintec 28 tabs MO sronyx tabs MO syeda tabs MO tarina 24 fe tabs MO tarina fe 120 eq tabs MO taysofy caps MO tilia fe tabs MO tri-estarylla tabs MO tri-legest fe tabs MO tri-lo-estarylla tabs MO tri-lo-sprintec tabs MO tri-mili tabs MO tri-nymyo tabs MO tri-previfem tabs MO tri-sprintec tabs MO tri-vylibra lo tabs MO tri-vylibra tabs MO TRINESSA (28) TABS MO trivora (28) tabs MO tydemy tabs MO velivet tabs MO vestura tabs MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

vienva tabs MO vyfemla tabs MO vylibra tabs MO wymzya fe chew MO xulane ptwk MO zafemy ptwk MO zarah tabs MO zovia 135 (28) tabs MO DIABETIC AGENTS acarbose tabs 25mg 50mg 100mg MO

AFREZZA POWD 90x8 UNIT amp 90x12 UNIT NDS

alogliptin benzoate tabs 625mg 125mg 25mg MO

ALOGLIPTIN-METFORMIN HCL TABS MO

alogliptin-pioglitazone tabs MO BAQSIMI ONE PACK POWD BAQSIMI TWO PACK POWD diazoxide susp glimepiride tabs 1mg 2mg 4mg MO

glipizide er tb24 25mg 5mg 10mg MO

glipizide tabs 5mg 10mg MO glipizide-metformin hcl tabs MO glucagon emergency kit glyburide micronized tabs 15mg 3mg 6mg MO

glyburide tabs 125mg 25mg 5mg MO

glyburide-metformin tabs MO HUMALOG KWIKPEN SOPN MO HUMALOG SOCT MO HUMALOG SOLN MO HUMULIN 7030 KWIKPEN SUPN MO

HUMULIN 7030 SUSP MO HUMULIN N KWIKPEN SUPN MO HUMULIN N SUSP MO HUMULIN R SOLN MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) SOLN MO

HUMULIN R U-500 KWIKPEN SOPN MO

JARDIANCE TABS 10mg 25mg MO

KORLYM TABS LDNDS LANTUS SOLN MO LANTUS SOLOSTAR SOPN MO metformin hcl er tb24 500mg 750mg MO

metformin hcl tabs 500mg 850mg 1000mg MO

metformin hcl tabs 625mg NDS miglitol tabs 25mg 50mg 100mg MO

MOUNJARO SOPN 25mg05ml 5mg05ml 75mg05ml 10mg05ml 125mg05ml 15mg05ml

NDS

nateglinide tabs 60mg 120mg MO OZEMPIC (025 OR 05 MGDOSE) SOPN MO

OZEMPIC (1 MGDOSE) SOPN 2mg15ml 4mg3ml MO

OZEMPIC (2 MGDOSE) SOPN MO

pioglitazone hcl tabs 15mg 30mg 45mg MO

pioglitazone hcl-glimepiride tabs MO

pioglitazone hcl-metformin hcl tabs MO

prandin tabs 1mg 2mg MO repaglinide tabs 05mg 1mg 2mg MO

repaglinide-metformin hcl tabs MO SYMLINPEN 120 SOPN MO SYMLINPEN 60 SOPN MO tolazamide tabs 250mg 500mg MO

tolbutamide tabs MO TRADJENTA TABS MO VICTOZA SOPN MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 47

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ESTROGENS AND ANTIESTROGENS amabelz tabs MO CLIMARA PTWK 375mcg24hr 0025mg24hr 005mg24hr 006mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr

MO

depo-estradiol oil dotti pttw 0025mg24hr 00375mg24hr 005mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr

MO

estrace crea MO estrace tabs 05mg 1mg 2mg MO estradiol crea MO estradiol pttw 0025mg24hr 00375mg24hr 005mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr

MO

estradiol ptwk 375mcg24hr 0025mg24hr 005mg24hr 006mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr

MO

estradiol tabs 10mcg 05mg 1mg 2mg MO

estradiol valerate oil estradiol-norethindrone acet tabs MO

ESTRING RING MO fyavolv tabs MO jinteli tabs MO lopreeza tabs MO lyllana pttw 0025mg24hr 00375mg24hr 005mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr

MO

menest tabs 03mg 0625mg 125mg MO

mimvey lo tabs MO mimvey tabs MO norethindrone-eth estradiol tabs MO

prefest tabs MO PREMARIN SOLR raloxifene hcl tabs MO yuvafem tabs MO GONADOTROPINS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

CHORIONIC GONADOTROPIN SOLR PA

MYFEMBREE TABS NDS ORGOVYX TABS NDS ORILISSA TABS 150mg 200mg NDS

TRIPTODUR SRER NDS OXYTOCICS carboprost tromethamine soln methergine tabs methylergonovine maleate soln methylergonovine maleate tabs OXYTOCIN SOLN PARATHYROID calcitonin (salmon) soln MO cinacalcet hcl tabs 30mg 60mg 90mg PANDS

FORTEO SOPN PANDS NATPARA CART 25mcg 50mcg 75mcg 100mcg LDNDS

TERIPARATIDE (RECOMBINANT) SOPN PANDS

TYMLOS SOPN NDS PITUITARY ACTHAR GEL PANDS CORTROPHIN GEL PANDS desmopressin ace spray refrig soln MO

DESMOPRESSIN ACETATE SOLN

desmopressin acetate spray soln

desmopressin acetate tabs 01mg 02mg MO

SKYTROFA CART 3mg 36mg 43mg 52mg 63mg 76mg 91mg 11mg 133mg

NDS

STIMATE SOLN MO SYNAREL SOLN MO PROGESTINS aygestin tabs MO DEPO-PROVERA SUSP 400mgml

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

DEPO-SUBQ PROVERA 104 SUSY

ENDOMETRIN INST PA hydroxyprogesterone caproate oil

hydroxyprogesterone caproate soln

MAKENA SOAJ NDS medroxyprogesterone acetate susp

medroxyprogesterone acetate susy

medroxyprogesterone acetate tabs 25mg 5mg 10mg MO

megestrol acetate susp MO norethindrone acetate tabs MO progesterone caps 100mg 200mg MO

progesterone oil SOMATOTROPIN AGONISTS AND ANTAGONISTS EGRIFTA SOLR NDS EGRIFTA SV SOLR NDS GENOTROPIN CART 12mg PANDS GENOTROPIN MINIQUICK PRSY 04mg 06mg 08mg 1mg 12mg 14mg 16mg 18mg 2mg

PANDS

HUMATROPE CART 6mg 12mg 24mg PANDS

HUMATROPE SOLR PANDS INCRELEX SOLN NDS LANREOTIDE ACETATE SOLN NDS

MYCAPSSA CPDR NDS NORDITROPIN FLEXPRO SOPN 5mg15ml 10mg15ml 15mg15ml 30mg3ml

PANDS

NUTROPIN AQ NUSPIN 10 SOPN PANDS

octreotide acetate soln 50mcgml 100mcgml 200mcgml

octreotide acetate soln 500mcgml 1000mcgml

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

OMNITROPE SOCT 5mg15ml 10mg15ml PANDS

OMNITROPE SOLR PANDS SAIZEN CLICKEASY SOLR PANDS SAIZEN SOLR 5mg 88mg PANDS SAIZENPREP SOLR PANDS SANDOSTATIN LAR DEPOT KIT 10mg 20mg 30mg NDS

SEROSTIM SOLR 4mg 5mg 6mg PANDS

SIGNIFOR LAR SRER 10mg 20mg 30mg 40mg 60mg NDS

SIGNIFOR SOLN 03mgml 06mgml 09mgml NDS

SOMATULINE DEPOT SOLN 60mg02ml 90mg03ml 120mg05ml

NDS

SOMAVERT SOLR 10mg 15mg 20mg 25mg 30mg LDNDS

ZORBTIVE SOLR PANDS THYROID AND ANTITHYROID AGENTS EUTHYROX TABS 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg

MO

LEVO-T TABS 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 300mcg

MO

levothyroxine sodium caps 13mcg 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg

MO

LEVOTHYROXINE SODIUM SOLR

LEVOTHYROXINE SODIUM TABS 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 300mcg

MO

LEVOXYL TABS 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 49

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg liothyronine sodium soln liothyronine sodium tabs 5mcg 25mcg 50mcg MO

methimazole tabs 5mg 10mg MO propylthiouracil tabs MO tapazole tabs 5mg 10mg MO UNITHROID TABS 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 300mcg

MO

MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS 5-ALPHA REDUCTASE INHIBITORS dutasteride caps MO dutasteride-tamsulosin hcl caps MO

finasteride tabs MO ANTIDOTES acetylcysteine soln 10 20 PAMO fomepizole soln KHAPZORY SOLR 175mg 300mg NDS

leucovorin calcium soln leucovorin calcium solr leucovorin calcium tabs 5mg 10mg 15mg 25mg MO

levoleucovorin calcium pf soln levoleucovorin calcium solr VISTOGARD PACK NDS VORAXAZE SOLR NDS ANTIGOUT AGENTS allopurinol sodium solr allopurinol tabs 100mg 300mg MO COLCHICINE CAPS MO colchicine tabs MO febuxostat tabs 40mg 80mg MO BONE RESORPTION INHIBITORS alendronate sodium soln MO alendronate sodium tabs 70mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

alendronate sodium tabs 5mg 10mg 35mg 40mg MO

EVENITY SOSY NDS IBANDRONATE SODIUM SOLN

ibandronate sodium tabs PAMO pamidronate disodium soln pamidronate disodium solr risedronate sodium tabs 5mg 30mg 35mg 150mg MO

risedronate sodium tbec MO XGEVA SOLN PANDS zoledronic acid conc zoledronic acid soln DISEASE-MODIFYING ANTIRHEUMATIC AGENTS ACTEMRA ACTPEN SOAJ NDS ACTEMRA SOSY NDS AVSOLA SOLR NDS CIBINQO TABS 50mg 100mg 200mg NDS

CIMZIA KIT PANDS CIMZIA PREFILLED PSKT PANDS CIMZIA STARTER KIT PSKT PA ENBREL MINI SOCT NDS ENBREL SOLN NDS ENBREL SOLR PANDS ENBREL SOSY 25mg05ml 50mgml NDS

ENBREL SURECLICK SOAJ NDS HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START PSKT NDS

HUMIRA PEN PNKT 40mg04ml 40mg08ml 80mg08ml

NDS

HUMIRA PEN-CDUCHS STARTER PNKT 40mg08ml 80mg08ml

NDS

HUMIRA PEN-PEDIATRIC UC START PNKT NDS

HUMIRA PEN-PSUVADOL HS START PNKT NDS

HUMIRA PEN-PSORUVEIT STARTER PNKT NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

HUMIRA PSKT 10mg01ml 10mg02ml 20mg02ml 20mg04ml 40mg04ml 40mg08ml

NDS

INFLECTRA SOLR INTRAVENOUS HI

INFLIXIMAB SOLR INTRAVENOUS HI

KEVZARA SOAJ 150mg114ml 200mg114ml NDS

KEVZARA SOSY 150mg114ml 200mg114ml NDS

KINERET SOSY NDS leflunomide tabs 10mg 20mg MO OLUMIANT TABS 1mg 2mg NDS ORENCIA CLICKJECT SOAJ NDS ORENCIA SOLR NDS ORENCIA SOSY 50mg04ml 875mg07ml 125mgml NDS

OTEZLA TABS PANDS OTEZLA TBPK PANDS RASUVO SOAJ REMICADE SOLR INTRAVENOUS HI

RENFLEXIS SOLR NDS RINVOQ TB24 15mg 30mg 45mg NDS

SIMPONI ARIA SOLN NDS SIMPONI SOAJ 50mg05ml 100mgml NDS

SIMPONI SOSY 50mg05ml 100mgml NDS

XELJANZ SOLN NDS XELJANZ TABS 5mg 10mg NDS XELJANZ XR TB24 11mg 22mg NDS

IMMUNE SUPPRESSANTS ASTAGRAF XL CP24 05mg 1mg PAMO

ASTAGRAF XL CP24 PA azasan tabs 75mg 100mg PAMO azathioprine sodium solr azathioprine tabs PAMO BENLYSTA SOAJ

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

BENLYSTA SOLR BENLYSTA SOSY cyclosporine caps 25mg 100mg PAMO

cyclosporine modified caps 25mg 50mg 100mg PAMO

cyclosporine modified soln PAMO cyclosporine soln PAMO ENVARSUS XR TB24 075mg 1mg 4mg PAMO

everolimus tabs 025mg PAMO everolimus tabs 05mg 075mg 1mg PA

GAMIFANT SOLN 50mg10ml 100mg20ml 10mg2ml NDS

gengraf caps 25mg 50mg 100mg PAMO

gengraf soln PAMO LUPKYNIS CAPS NDS MAVENCLAD (10 TABS) TBPK NDS

MAVENCLAD (4 TABS) TBPK NDS MAVENCLAD (5 TABS) TBPK NDS MAVENCLAD (6 TABS) TBPK NDS MAVENCLAD (7 TABS) TBPK NDS MAVENCLAD (8 TABS) TBPK NDS MAVENCLAD (9 TABS) TBPK NDS mycophenolate mofetil caps PAMO mycophenolate mofetil hcl solr mycophenolate mofetil susr PAMO mycophenolate mofetil tabs PAMO mycophenolate sodium tbec 180mg 360mg PAMO

NULOJIX SOLR NDS PROGRAF PACK 02mg PA PROGRAF PACK PANDS PROGRAF SOLN PAMO SANDIMMUNE ORAL SOLN 100mgml PAMO

SAPHNELO SOLN NDS sirolimus soln PA sirolimus tabs 05mg 1mg 2mg PAMO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 51

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

tacrolimus caps 05mg 1mg 5mg PAMO

ZORTRESS TABS PA MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS ACETIC ACID SOLN ACTIMMUNE SOLN AMONDYS 45 SOLN NDS ARCALYST SOLR NDS ARGYLE STERILE WATER SOLN

ARTICADENT DENTAL SOCT BERINERT KIT INTRAVENOUS HI

betaine powd NDS bupivacaine hcl (pf) soln bupivacaine hcl soln BUPIVACAINE IN DEXTROSE SOLN

bupivacaine spinal soln bupivacaine-epinephrine (pf) soln

bupivacaine-epinephrine soln CARNITOR SOLN PAMO CARNITOR TABS PAMO chloroprocaine hcl (pf) soln CINRYZE SOLR INTRAVENOUS HI

citanest plain dental soln COSELA SOLR NDS CRYSVITA SOLN 10mgml 20mgml 30mgml NDS

CYSTADANE POWD LDNDS CYSTAGON CAPS 50mg 150mg LDNDS

dexrazoxane hcl solr EASYGEL GEL ELMIRON CAPS EMPAVELI SOLN NDS ENDARI PACK NDS ENJAYMO SOLN NDS ENSPRYNG SOSY NDS EVRYSDI SOLR NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

EXONDYS 51 SOLN 500mg10ml 100mg2ml NDS

FIRDAPSE TABS NDS FLUORITAB CHEW 025mg 05mg 1mg MO

FLUORITAB SOLN MO GALAFOLD CAPS NDS GIVLAARI SOLN NDS GRASTEK SUBL MO HAEGARDA SOLR 2000unit 3000unit NDS

ISTURISA TABS 1mg 5mg 10mg NDS

KESIMPTA SOAJ NDS KEVEYIS TABS NDS LACTATED RINGERS SOLN levocarnitine soln PAMO LEVOCARNITINE TABS PAMO lidocaine hcl (pf) soln lidocaine hcl soln lidocaine in dextrose soln lidocaine-epinephrine soln LUDENT CHEW 025mg 05mg 1mg MO

mesna soln MESNEX TABS NDS MYALEPT SOLR NDS NAFRINSE CHEW MO NAFRINSE DROPS SOLN MO nitisinone caps 2mg 5mg 10mg NDS

NITYR TABS 2mg 5mg 10mg NDS NULIBRY SOLR NDS ODACTRA SUBL ONPATTRO SOLN NDS ORFADIN CAPS LDNDS ORFADIN SUSP LDNDS ORLADEYO CAPS 110mg 150mg NDS

OXLUMO SOLN PALFORZIA (12 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

PALFORZIA (120 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (160 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (20 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (200 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (240 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (3 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (300 MG MAINTENANCE) PACK NDS

PALFORZIA (300 MG TITRATION) PACK NDS

PALFORZIA (40 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (6 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (80 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA INITIAL ESCALATION CSPK NDS

PHYSIOLYTE SOLN PHYSIOSOL IRRIGATION SOLN

polocaine soln polocaine-mpf soln PROCYSBI CPDR 25mg 75mg NDS

PROCYSBI PACK 75mg 300mg NDS

PYRUKYND TABS 5mg 20mg 50mg NDS

PYRUKYND TAPER PACK TBPK NDS

RECORLEV TABS NDS REZUROCK TABS NDS RIDAURA CAPS MO RIMSO-50 SOLN RINGERS IRRIGATION SOLN ropivacaine hcl soln sapropterin dihydrochloride pack 100mg 500mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

sapropterin dihydrochloride tabs NDS

SENSORCAINE SOLN sensorcaine-mpf soln sensorcaine-mpfepinephrine soln

sensorcaineepinephrine soln SODIUM CHLORIDE SOLN MO SODIUM FLUORIDE CHEW 025mg 05mg 1mg MO

SODIUM FLUORIDE SOLN MO STERILE WATER FOR IRRIGATION SOLN

TAKHZYRO SOLN NDS TAKHZYRO SOSY NDS TAVNEOS CAPS NDS TEGSEDI SOSY NDS THIOLA EC TBEC 100mg 300mg NDS

THIOLA TABS NDS THYROGEN SOLR NDS tiopronin tabs NDS TIS-U-SOL SOLN ULTOMIRIS SOLN VIJOICE TBPK NDS VILTEPSO SOLN NDS VOXZOGO SOLR 04mg 056mg 12mg NDS

VUMERITY (STARTER) CPDR NDS VUMERITY CPDR NDS VYONDYS 53 SOLN NDS VYVGART SOLN NDS WATER FOR IRRIGATION STERILE SOLN

XEOMIN SOLR PANDS XURIDEN PACK NDS xylocaine dental soln ZOKINVY CAPS 50mg 75mg NDS RESPIRATORY TRACT AGENTS ANTI-INFLAMMATORY AGENTS CINQAIR SOLN NDS cromolyn sodium conc MO cromolyn sodium nebu PAMO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 53

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

DUPIXENT SOPN 200mg114ml 300mg2ml PANDS

DUPIXENT SOSY 100mg067ml 200mg114ml 300mg2ml

PANDS

FASENRA PEN SOAJ NDS FASENRA SOSY PA montelukast sodium chew 4mg 5mg MO

montelukast sodium pack MO montelukast sodium tabs MO NUCALA SOAJ PANDS NUCALA SOLR PANDS NUCALA SOSY PANDS zafirlukast tabs 10mg 20mg MO zileuton er tb12 NDS CYSTIC FIBROSIS CAYSTON SOLR LDNDS KALYDECO PACK 25mg 50mg 75mg PANDS

KALYDECO TABS PANDS KITABIS PAK NEBU PA ORKAMBI PACK NDS ORKAMBI TABS NDS SYMDEKO TBPK NDS TOBI PODHALER CAPS tobramycin nebu 300mg4ml 300mg5ml PA

TRIKAFTA TBPK LDNDS PULMONARY FIBROSIS ESBRIET CAPS PANDS ESBRIET TABS 267mg 801mg PANDS

OFEV CAPS 100mg 150mg NDS pirfenidone tabs 267mg 801mg PANDS

RESPIRATORY AGENTS MISCELLANEOUS ADVAIR HFA AERO 230-21mcgact MO

ADVAIR HFA AERO 45-21mcgact 115-21mcgact MO

ALVESCO AERS 80mcgact 160mcgact MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ARALAST NP SOLR INTRAVENOUS HI

ASMANEX HFA AERO 100mcgact 200mcgact MO

BRONCHITOL CAPS NDS budesonide susp 025mg2ml 05mg2ml 1mg2ml PAMO

DALIRESP TABS 250mcg 500mcg MO

FLOVENT HFA AERO MO fluticasone-salmeterol aepb MO GLASSIA SOLN INTRAVENOUS HI

PULMICORT FLEXHALER AEPB

SYMBICORT AERO TEZSPIRE SOSY NDS wixela inhub aepb XOLAIR SOLR PANDS XOLAIR SOSY 75mg05ml 150mgml PANDS

VASODILATING AGENTS ADEMPAS TABS 05mg 1mg 15mg 2mg 25mg PANDS

ambrisentan tabs bosentan tabs epoprostenol sodium solr ORENITRAM TBCR 025mg 1mg 25mg 5mg LDNDS

TRACLEER TBSO NDS treprostinil soln 20mg20ml 50mg20ml 100mg20ml 200mg20ml

PALDNDS

TYVASO REFILL SOLN PALD TYVASO STARTER SOLN PALD UPTRAVI SOLR NDS UPTRAVI TABS 200mcg 400mcg 600mcg 800mcg 1000mcg 1200mcg 1400mcg 1600mcg

NDS

UPTRAVI TBPK NDS VENTAVIS SOLN 10mcgml 20mcgml PALDNDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

SERUMS TOXOIDS AND VACCINES SERUMS ASCENIV SOLN NDS CUTAQUIG SOLN 165gm10ml 2gm12ml 33gm20ml 4gm24ml 8gm48ml 1gm6ml

PANDS

CYTOGAM INJ FLEBOGAMMA DIF SOLN INTRAVENOUS HI

GAMASTAN INJ PA GAMMAGARD SD LESS IGA SOLR INTRAVENOUS 5gm 10gm

HI

GAMMAGARD SOLN INJECTION HI

GAMMAKED SOLN INJECTION HI

GAMMAPLEX SOLN INTRAVENOUS HI

GAMUNEX-C SOLN INJECTION HI

HYPERHEP B SOLN HYPERHEP B SOSY HYPERRAB SD SOLN HYQVIA KIT PANDS IMOGAM RABIES-HT SOLN KEDRAB SOLN NABI-HB SOLN OCTAGAM SOLN INTRAVENOUS 1gm20ml 2gm20ml

HI

PANZYGA SOLN INTRAVENOUS 10gm100ml 1gm10ml 20gm200ml 25gm25ml 30gm300ml 5gm50ml

HI

VARIZIG SOLN TOXOIDS DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT SUSP

KINRIX SUSP KINRIX SUSY QUADRACEL SUSP

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

TDVAX SUSP TENIVAC INJ VACCINES ACTHIB SOLR ADACEL SUSP BEXSERO SUSY BOOSTRIX SUSP BOOSTRIX SUSY DAPTACEL SUSP ENGERIX-B SUSP 10mcg05ml 20mcgml PA

GARDASIL 9 SUSP GARDASIL 9 SUSY HAVRIX SUSP HEPLISAV-B SOLN PA HIBERIX SOLR IMOVAX RABIES INJ INFANRIX SUSP IPOL INJ IXIARO SUSP M-M-R II SOLR MENACTRA SOLN MENQUADFI SOLN MENVEO SOLR PEDIARIX SUSY PEDVAX HIB SUSP PENTACEL SUSR PREHEVBRIO SUSP PA PROQUAD SUSR RABAVERT SUSR RECOMBIVAX HB SUSP 5mcg05ml 10mcgml 40mcgml

PA

ROTARIX SUSR ROTATEQ SOLN SHINGRIX SUSR TICOVAC SUSY TRUMENBA SUSY TWINRIX SUSY TYPHIM VI SOLN TYPHIM VI SOSY VAQTA SUSP

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 55

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

VARIVAX INJ VAXCHORA SUSR YF-VAX INJ ZOSTAVAX SUSR SKIN AND MUCOUS MEMBRANE AGENTS ANTI-INFECTIVES (SKIN AND MUCOUS MEMBRANE) acyclovir oint AVC VAGINAL CREA BACTROBAN NASAL OINT BENZEPRO CREAMY WASH LIQD

BENZEPRO FOAMING CLOTHS MISC

BENZOYL PEROXIDE GEL NDS benzoyl peroxide-erythromycin gel MO

ciclopirox gel ciclopirox olamine crea ciclopirox olamine susp ciclopirox sham ciclopirox soln clindacin-p swab MO clindamycin phos-benzoyl perox gel MO

clindamycin phosphate crea clindamycin phosphate foam MO clindamycin phosphate gel MO clindamycin phosphate lotn MO clindamycin phosphate soln MO clindamycin phosphate swab MO clotrimazole crea clotrimazole soln clotrimazole troc clotrimazole-betamethasone crea

clotrimazole-betamethasone lotn

crotan lotn econazole nitrate crea ery pads MO erythromycin gel MO erythromycin pads MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

erythromycin soln MO EURAX CREA gentamicin sulfate crea gentamicin sulfate oint gynazole-1 crea ivermectin crea ketoconazole crea ketoconazole foam ketoconazole sham ketodan foam lindane sham mafenide acetate pack malathion lotn metronidazole crea metronidazole gel metronidazole lotn miconazole 3 supp miconazole-zinc oxide-petrolat oint

mupirocin calcium crea mupirocin oint naftifine hcl crea naftifine hcl gel neomycin-polymyxin b gu soln nyamyc powd nystatin crea nystatin oint nystatin powd nystop powd ovide lotn oxiconazole nitrate crea permethrin crea PR BENZOYL PEROXIDE WASH LIQD

selenium sulfide lotn SELENIUM SULFIDE SHAM SILVER SULFADIAZINE CREA

SSD CREA sulfacetamide sodium (acne) lotn MO

SULFAMYLON CREA

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

terconazole crea terconazole supp VANDAZOLE GEL ANTI-INFLAMMATORY AGENTS (SKIN AND MUCOUS MEMBRANE) ala-cort crea 1 25 MO alclometasone dipropionate crea MO

alclometasone dipropionate oint MO

amcinonide crea MO amcinonide lotn MO amcinonide oint MO anusol-hc crea MO apexicon e crea MO benzoyl perox-hydrocortisone lotn

BENZOYL PEROXIDE FORTE- HC LOTN NDS

beser lotn MO betamethasone dipropionate aug crea MO

betamethasone dipropionate aug gel MO

betamethasone dipropionate aug lotn MO

betamethasone dipropionate aug oint MO

betamethasone dipropionate crea MO

betamethasone dipropionate lotn MO

betamethasone dipropionate oint MO

betamethasone valerate crea MO betamethasone valerate foam MO BETAMETHASONE VALERATE LOTN MO

BETAMETHASONE VALERATE OINT MO

calcipotriene-betameth diprop oint MONDS

calcipotriene-betameth diprop susp NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

CAPEX SHAM MO clobetasol propionate crea clobetasol propionate e crea MO clobetasol propionate emulsion foam

clobetasol propionate foam MO clobetasol propionate gel MO clobetasol propionate liqd MO clobetasol propionate lotn MO clobetasol propionate oint MO clobetasol propionate sham MO clobetasol propionate soln MO clocortolone pivalate crea MO clocortolone pivalate pump crea MO

colocort enem MO CORDRAN TAPE MO CORTISPORIN CREA MO CORTISPORIN OINT MO desonide crea MO desonide gel MO desonide lotn MO desonide oint MO desowen lotn MO desoximetasone crea 005 025 MO

desoximetasone gel MO desoximetasone liqd MO desoximetasone oint 005 025 MO

desrx gel MO diclofenac sodium gel 1 3 MO diflorasone diacetate crea MO diflorasone diacetate oint MO ENSTILAR FOAM NDS epifoam foam fluocinolone acetonide body oil fluocinolone acetonide crea 001 0025 MO

fluocinolone acetonide oint MO fluocinolone acetonide scalp oil MO fluocinolone acetonide soln MO fluocinonide crea MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 57

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

fluocinonide emulsified base crea MO

FLUOCINONIDE GEL MO fluocinonide oint MO fluocinonide soln MO FLURANDRENOLIDE CREA MO flurandrenolide lotn MO flurandrenolide oint MO fluticasone propionate crea MO fluticasone propionate lotn MO fluticasone propionate oint MO halcinonide crea MO halobetasol propionate crea MO HALOBETASOL PROPIONATE FOAM NDS

halobetasol propionate oint MO hydrocortisone (perianal) crea 1 25 MO

hydrocortisone butyr lipo base crea

hydrocortisone butyrate crea MO hydrocortisone butyrate lotn MO HYDROCORTISONE BUTYRATE OINT MO

hydrocortisone butyrate soln MO hydrocortisone crea 1 25 MO hydrocortisone enem MO hydrocortisone lotn MO hydrocortisone oint 1 25 MO hydrocortisone valerate crea MO hydrocortisone valerate oint MO LEXETTE FOAM NDS micort-hc crea MO mometasone furoate crea MO mometasone furoate oint MO mometasone furoate soln MO neo-synalar crea MO nolix crea nolix lotn MO nystatin-triamcinolone crea MO nystatin-triamcinolone oint MO oralone pste MO prednicarbate crea MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

prednicarbate oint MO procto-med hc crea MO procto-pak crea MO proctosol hc crea MO proctozone-hc crea MO psorcon crea MO RADIAURA CREA NDS texacort soln MO topicort crea 005 025 MO topicort gel MO topicort oint MO triamcinolone acetonide aers MO triamcinolone acetonide crea 0025 01 05 MO

triamcinolone acetonide lotn 0025 01 MO

triamcinolone acetonide oint 0025 005 01 05 MO

triamcinolone acetonide pste MO trianex oint MO triderm crea 01 05 MO tritocin oint MO VANOXIDE-HC LOTN WYNZORA CREA NDS ANTIPRURITICS AND LOCAL ANESTHETICS ANA-LEX KIT doxepin hcl crea MO glydo prsy MO hydrocortisone ace-pramoxine crea MO

HYDROCORTISONE ACE-PRAMOXINE SUPP NDS

LIDO-SORB LOTN LIDOCAINE HCL CREA lidocaine hcl lotn lidocaine hcl soln PA lidocaine hcl urethralmucosal gel MO

lidocaine hcl urethralmucosal prsy MO

lidocaine oint PAMO lidocaine ptch PAMO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

LIDOCAINE-HYDROCORT (PERIANAL) CREA

LIDOCAINE-HYDROCORTISONE ACE KIT

lidocaine-prilocaine crea PAMO lidocaine-tetracaine crea PA LIDOCORT CREA lidopin crea LIDOZION LOTN phenazo tabs PHENAZOPYRIDINE HCL TABS

PRAMOX GEL proctofoam hc foam TOPEX TOPICAL ANESTHETIC AERO

ZERUVIA PTCH ZIONODIL 100 LOTN ZIONODIL LOTN CELL STIMULANTS AND PROLIFERANTS AVITA CREA PAMO AVITA GEL PAMO KEPIVANCE SOLR NDS PANRETIN GEL NDS RETIN-A CREA 0025 005 01 PAMO

RETIN-A GEL 001 0025 PAMO RETIN-A MICRO GEL 004 01 PAMO

RETIN-A MICRO PUMP GEL 004 01 PAMO

TARGRETIN GEL PANDS tretinoin crea 0025 005 01 PAMO

tretinoin gel 001 0025 005 PAMO

tretinoin microsphere gel 004 01 PAMO

tretinoin microsphere pump gel 004 01 PAMO

SKIN AND MUCOUS MEMBRANE AGENTS MISCELLANEOUS ABSORICA LD CAPS 8mg 16mg 24mg 32mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

accutane caps 10mg 20mg 30mg 40mg NDS

acitretin caps 10mg 175mg 25mg NDS

ADAPALENE CREA MO adapalene gel 01 03 MO adapalene pads MO adapalene soln NDS adapalene-benzoyl peroxide gel MO

ADAPALENE-BENZOYL PEROXIDE PADS NDS

ADBRY SOSY NDS ammonium lactate crea MO ammonium lactate lotn MO amnesteem caps 10mg 20mg 40mg NDS

azelaic acid gel MO AZELEX CREA MO calcipotriene crea MO calcipotriene oint MO calcipotriene soln MO calcitrene oint MO CALCITRIOL OINT MO CARAC CREA CEROVEL LOTN claravis caps 10mg 20mg 30mg 40mg NDS

COSENTYX (300 MG DOSE) SOSY NDS

COSENTYX SENSOREADY (300 MG) SOAJ NDS

COSENTYX SENSOREADY PEN SOAJ NDS

COSENTYX SOSY 75mg05ml 150mgml NDS

DAPSONE GEL 75 5 MO DICLONA GEL NDS DIFFERIN CREA MO fluorouracil crea 5 MO fluorouracil crea 5 fluorouracil soln 2 5 MO ILUMYA SOSY PA

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 59

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

imiquimod crea 375 5 MO IMIQUIMOD PUMP CREA MO isotretinoin caps 10mg 20mg 30mg 40mg NDS

KERALYT SHAM KLISYRI OINT NDS KORSUVA SOLN NDS LACTIC ACID LOTN methoxsalen rapid caps MO myorisan caps 10mg 20mg 30mg 40mg NDS

OPZELURA CREA NDS ORACEA CPDR pimecrolimus crea MO podofilox soln MO RECTIV OINT MO REGRANEX GEL NDS RYNODERM CREA NDS SALEX SHAM SALICYLIC ACID CREA SALICYLIC ACID ER SOLN SALICYLIC ACID FOAM SALICYLIC ACID GEL SALICYLIC ACID SHAM SALICYLIC ACID-CLEANSER KIT

SANTYL OINT MO SILIQ SOSY NDS SKYRIZI (150 MG DOSE) PSKT

SKYRIZI PEN SOAJ SKYRIZI SOSY STELARA SOLN 45mg05ml 130mg26ml PA

STELARA SOSY 45mg05ml 90mgml PA

TACROLIMUS OINT 01 003 MO

TALTZ SOAJ NDS TALTZ SOSY NDS tazarotene crea PAMO tazarotene foam PAMO TAZORAC CREA PAMO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

TAZORAC GEL 005 01 PAMO TREMFYA SOPN TREMFYA SOSY UMECTA MOUSSE FOAM UREA CREA 39 UREA LOTN 40 UREA-C40 LOTN uredeb crea VALCHLOR GEL NDS VECTICAL OINT MO VTAMA CREA NDS XUREA CREA zenatane caps 10mg 20mg 30mg 40mg NDS

SMOOTH MUSCLE RELAXANTS SMOOTH MUSCLE RELAXANTS aminophylline soln darifenacin hydrobromide er tb24 75mg 15mg MO

elixophyllin elix flavoxate hcl tabs MO MYRBETRIQ TB24 25mg 50mg MO

oxybutynin chloride er tb24 5mg 10mg 15mg MO

oxybutynin chloride syrp MO oxybutynin chloride tabs MO solifenacin succinate tabs 5mg 10mg MO

theo-24 cp24 100mg 200mg 300mg 400mg MO

theophylline er tb12 100mg 200mg 300mg 450mg MO

theophylline er tb24 400mg 600mg MO

theophylline soln MO tolterodine tartrate er cp24 2mg 4mg MO

tolterodine tartrate tabs MO trospium chloride er cp24 MO trospium chloride tabs MO VITAMINS VITAMINS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

calcitriol caps 025mcg 05mcg PAMO

calcitriol soln PAMO doxercalciferol caps 05mcg 1mcg 25mcg PAMO

DOXERCALCIFEROL SOLN paricalcitol caps 1mcg 2mcg 4mcg PAMO

PARICALCITOL SOLN PRENATAL TABS MO RAYALDEE CPCR NDS

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La informacioacuten que se muestra en la columna RequisitosLiacutemites le indica si nuestro plan tiene alguacuten requisito especial en la cobertura de su medicamento Ciertas dosis o presentaciones del medicamento pueden estar sujetas a los coacutedigos de administracioacuten de utilizacioacuten que se indican a continuacioacuten HI = Los medicamentos de infusioacuten intravenosa domiciliaria pueden estar cubiertos por nuestro beneficio meacutedico y obtenerse en las farmacias de infusioacuten intravenosa domiciliaria Si desea maacutes informacioacuten consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al nuacutemero de su regioacuten de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada LD = Los medicamentos de distribucioacuten limitada solo se pueden obtener en ciertas farmacias especializadas Si desea maacutes informacioacuten consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al nuacutemero de su regioacuten de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada MO = Medicamentos de pedido por correo Puede pedir en liacutenea el resurtido de ciertos medicamentos recetados por medio de nuestro servicio de pedidos por correo en kporgrefill (en ingleacutes) o por teleacutefono o aplicacioacuten moacutevil lo cual podriacutea reducir los costos de un suministro de tres meses Comuniacutequese con nosotros por lo menos 5 diacuteas antes de que se le terminen los medicamentos Por lo general deberaacute recibirlos en el transcurso de

3 a 5 diacuteas Si no los recibe y necesita un resurtido de urgencia llame al nuacutemero de teleacutefono de pedidos por correo correspondiente a su regioacuten de Kaiser Permanente que figura en el cuadro en la paacutegina 6 o al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la etiqueta del medicamento recetado para solicitar asistencia No todos los medicamentos pueden enviarse por correo hay restricciones y limitaciones Si desea maacutes informacioacuten visite el sitio kporgseniormedrx o llame al nuacutemero de teleacutefono de la regioacuten correspondiente que figura en la paacutegina 6 NDS = Medicamentos con suministro diario no extendido que se entregan en suministros de hasta 30 diacuteas para vigilar si se presentan posibles efectos adversos y para evitar que se desperdicie medicamento

PA = Los medicamentos con autorizacioacuten previa pueden estar cubiertos por Medicare Parte D o Medicare Parte B dependiendo de la manera en que se administran (por ejemplo por bomba de infusioacuten nebulizador u otro dispositivo de equipos meacutedicos duraderos) el lugar en donde se administran (por ejemplo en casa o en un centro de atencioacuten a largo plazo) y el tipo de afeccioacuten meacutedica que se busca tratar con ellos Es posible que tambieacuten se requiera autorizacioacuten previa para los medicamentos en los que el tratamiento de la condicioacuten meacutedica es el que determina si el medicamento no estaacute incluido en la Parte D (excluido) o si tiene cobertura

62 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

Iacutendice de medicamentos

A abacavir sulfate soln 11 abacavir sulfate tabs 11 abacavir sulfate-lamivudine tabs 11 abacavir-lamivudine-zidovudine tabs 11 ABILIFY MAINTENA PRSY 300mg 400mg

34 ABILIFY MAINTENA SRER 300mg 400mg

34 ABILIFY MYCITE MAINTENANCE KIT

TABS 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg 34

ABILIFY MYCITE STARTER KIT TABS 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg 34

ABILIFY MYCITE TABS 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg 34

abiraterone acetate tabs 250mg 14 abiraterone acetate tabs 500mg 14 ABRAXANE SUSR 14 ABSORICA LD CAPS 8mg 16mg 24mg

32mg 58 acamprosate calcium tbec 26 acarbose tabs 25mg 50mg 100mg 46 accutane caps 10mg 20mg 30mg 40mg 58 acebutolol hcl caps 200mg 400mg 23 acetaminophen-codeine 3 tabs 26 acetaminophen-codeine soln 26 acetaminophen-codeine tabs 26 acetazolamide er cp12 40 acetazolamide sodium solr 40 acetazolamide tabs 125mg 250mg 40 ACETIC ACID SOLN 40 41 51 acetylcysteine soln 10 20 49 acitretin caps 10mg 175mg 25mg 58 ACTEMRA ACTPEN SOAJ 49 ACTEMRA SOSY 49 ACTHAR GEL 47 ACTHIB SOLR 54 ACTIMMUNE SOLN 51 acyclovir caps 11 acyclovir oint 55 acyclovir sodium soln intravenous 11 acyclovir susp 12 acyclovir tabs 400mg 800mg 12

ADACEL SUSP 54 ADAGEN SOLN 39 ADAKVEO SOLN 21 ADAPALENE CREA 58 adapalene gel 01 03 58 adapalene pads 58 adapalene soln 58 adapalene-benzoyl peroxide gel 58 ADAPALENE-BENZOYL PEROXIDE PADS

58 ADBRY SOSY 58 adderall tabs 29 adefovir dipivoxil tabs 12 ADEMPAS TABS 05mg 1mg 15mg 2mg

25mg 53 adenosine soln 24 adriamycin soln 14 adriamycin solr 14 adrucil soln 14 ADVAIR HFA AERO 230-21mcgact 53 ADVAIR HFA AERO 45-21mcgact 115-

21mcgact 53 AFINITOR DISPERZ TBSO 2mg 3mg 5mg

14 AFINITOR TABS 14 AFREZZA POWD 90x8 UNIT amp 90x12 UNIT

46 AJOVY SOAJ 31 AJOVY SOSY 31 ala-cort crea 1 25 56 albendazole tabs 8 albuterol sulfate er tb12 4mg 8mg 21 ALBUTEROL SULFATE HFA AERS

108mcgact 21 albuterol sulfate nebu 0083

25mg05ml 063mg3ml 125mg3ml 21 albuterol sulfate syrp 21 albuterol sulfate tabs 2mg 4mg 21 alclometasone dipropionate crea 56 alclometasone dipropionate oint 56 ALCOHOL PREP PADS 36 ALDURAZYME SOLN 39 ALECENSA CAPS 14 alendronate sodium soln 49

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 63

alendronate sodium tabs 5mg 10mg 35mg 40mg 49

alendronate sodium tabs 70mg 49 alfuzosin hcl er tb24 20 ALIMTA SOLR 14 ALIQOPA SOLR 14 aliskiren fumarate tabs 150mg 300mg 25 ALKINDI SPRINKLE CPSP 43 ALKINDI SPRINKLE CPSP 1mg 2mg 5mg

43 allopurinol sodium solr 49 allopurinol tabs 100mg 300mg 49 allzital tabs 26 almotriptan malate tabs 31 alogliptin benzoate tabs 625mg 125mg

25mg 46 ALOGLIPTIN-METFORMIN HCL TABS 46 alogliptin-pioglitazone tabs 46 ALOSETRON HCL TABS 05mg 1mg 41 alprazolam er tb24 05mg 1mg 2mg 3mg

32 alprazolam intensol conc 32 alprazolam tabs 025mg 05mg 1mg 2mg

32 alprazolam tbdp 025mg 05mg 1mg 2mg

32 ALTACAINE SOLN 41 ALTAFRIN SOLN 41 altavera tabs 44 ALUNBRIG TABS 30mg 90mg 180mg 14 ALUNBRIG TBPK 14 ALVESCO AERS 80mcgact 160mcgact 53 alyacen 135 tabs 44 alyq tabs 26 amabelz tabs 47 amantadine hcl caps 31 amantadine hcl soln 31 amantadine hcl tabs 31 AMBISOME SUSR INTRAVENOUS 11 ambrisentan tabs 53 amcinonide crea 56 amcinonide lotn 56 amcinonide oint 56 amethia lo tabs 44 amethia tabs 44 amikacin sulfate soln 8 amikacin sulfate soln injection 8 AMILORIDE HCL TABS 37 amiloride-hydrochlorothiazide tabs 37

aminocaproic acid soln 21 aminocaproic acid tabs 500mg 1000mg 21 aminophylline soln 59 amiodarone hcl soln 24 amiodarone hcl tabs 100mg 200mg

400mg 25 amitriptyline hcl tabs 10mg 25mg 50mg

75mg 100mg 150mg 34 amlodipine besy-benazepril hcl caps 24 amlodipine besylate tabs 25mg 5mg

10mg 24 amlodipine besylate-valsartan tabs 24 amlodipine-atorvastatin tabs 24 amlodipine-olmesartan tabs 24 amlodipine-valsartan-hctz tabs 24 ammonium lactate crea 58 ammonium lactate lotn 58 amnesteem caps 10mg 20mg 40mg 58 AMONDYS 45 SOLN 51 amoxapine tabs 25mg 50mg 100mg

150mg 34 amoxicill-clarithro-lansopraz misc 42 amoxicillin caps 8 amoxicillin chew 8 amoxicillin susr 8 amoxicillin tabs 8 amoxicillin-pot clavulanate chew 8 amoxicillin-pot clavulanate er tb12 8 amoxicillin-pot clavulanate susr 8 amoxicillin-pot clavulanate tabs 8 amphetamine er suer 29 amphetamine sulfate tabs 5mg 10mg 29 amphetamine-dextroamphet er cp24 29 amphetamine-dextroamphetamine tabs 29 amphotericin b solr intravenous 11 ampicillin caps 8 ampicillin sodium solr 8 ampicillin sodium solr injection 1gm 125mg

8 ampicillin sodium solr intravenous 8 ampicillin-sulbactam sodium solr 8 ampicillin-sulbactam sodium solr injection 8 ampicillin-sulbactam sodium solr

intravenous 8 ANADROL-50 TABS 43 anagrelide hcl caps 05mg 1mg 21 ANA-LEX KIT 57 anastrozole tabs 14

64 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

ANDRODERM PT24 2mg24hr 4mg24hr 44

antabuse tabs 250mg 500mg 26 anusol-hc crea 56 apap-caff-dihydrocodeine tabs 26 apexicon e crea 56 APLENZIN TB24 174mg 348mg 522mg 34 APOKYN SOCT 31 apomorphine hcl soct 31 apraclonidine hcl soln 41 aprepitant caps 41 APRETUDE SUER 12 apri tabs 44 APTIOM TABS 200mg 400mg 600mg

800mg 29 APTIVUS CAPS 12 APTIVUS SOLN 12 ARALAST NP SOLR INTRAVENOUS 53 aranelle tabs 44 ARANESP (ALBUMIN FREE) SOLN

60mcgml 100mcgml 200mcgml 22 ARANESP (ALBUMIN FREE) SOSY

60mcg03ml 150mcg03ml 200mcg04ml 100mcg05ml 300mcg06ml 500mcgml 22

ARCALYST SOLR 51 arformoterol tartrate nebu 21 argatroban soln 21 ARGYLE STERILE WATER SOLN 51 ARIKAYCE SUSP 8 aripiprazole soln 34 aripiprazole tabs 2mg 5mg 10mg 15mg

20mg 30mg 34 aripiprazole tbdp 10mg 15mg 34 ARISTADA INITIO PRSY 34 ARISTADA PRSY 441mg16ml

662mg24ml 882mg32ml 1064mg39ml 34

armodafinil tabs 50mg 150mg 200mg 250mg 29

arsenic trioxide soln 14 ARTESUNATE SOLR 11 ARTICADENT DENTAL SOCT 51 ARZERRA CONC 1000mg50ml

100mg5ml 14 ASCENIV SOLN 54 ascomp-codeine caps 26 asenapine maleate subl 25mg 5mg 10mg

34

ashlyna tabs 44 ASMANEX HFA AERO 100mcgact

200mcgact 53 ASPARLAS SOLN 14 aspirin-dipyridamole er cp12 21 ASTAGRAF XL CP24 50 ASTAGRAF XL CP24 05mg 1mg 50 atazanavir sulfate caps 150mg 200mg

300mg 12 atenolol tabs 25mg 50mg 100mg 23 atenolol-chlorthalidone tabs 23 atomoxetine hcl caps 10mg 18mg 25mg

40mg 60mg 80mg 100mg 33 atorvastatin calcium tabs 10mg 20mg

40mg 80mg 23 atovaquone susp 11 atovaquone-proguanil hcl tabs 11 ATROPINE SULFATE SOLN 19 41 ATROPINE SULFATE SOSY 19 ATROVENT HFA AERS 19 AUBAGIO TABS 7mg 14mg 33 aubra eq tabs 44 AUGMENTIN SUSR 8 AURYXIA TABS 38 AUSTEDO TABS 6mg 9mg 12mg 33 AVASTIN SOLN 14 AVC VAGINAL CREA 55 aviane tabs 44 AVITA CREA 58 AVITA GEL 58 AVONEX KIT 33 AVONEX PEN AJKT 33 AVONEX PREFILLED PSKT 33 AVSOLA SOLR 49 aygestin tabs 47 AYVAKIT TABS 25mg 50mg 100mg

200mg 300mg 14 azacitidine susr 14 azasan tabs 75mg 100mg 50 azathioprine sodium solr 50 azathioprine tabs 50 azelaic acid gel 58 azelastine hcl soln 005 01 015 40 azelastine-fluticasone susp 40 AZELEX CREA 58 azithromycin solr intravenous 8 azithromycin susr 100mg5ml 200mg5ml 8 azithromycin tabs 250mg 500mg 600mg 8 aztreonam solr injection 8

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 65

B bacitracin oint 39 bacitracin solr 8 bacitracin-polymyxin b oint 39 bacitra-neomycin-polymyxin-hc oint 40 baclofen soln 20 baclofen tabs 5mg 10mg 20mg 20 BACTROBAN NASAL OINT 55 BAFIERTAM CPDR 33 balsalazide disodium caps 41 BALVERSA TABS 3mg 4mg 5mg 14 balziva tabs 44 BANZEL SUSP 29 BANZEL TABS 200mg 400mg 29 BAQSIMI ONE PACK POWD 46 BAQSIMI TWO PACK POWD 46 BARACLUDE SOLN 12 BAVENCIO SOLN 14 BCG VACCINE SOLR 14 BD INSULIN SYR ULTRAFINE II MISC 36 BD INSULIN SYRINGE MISC 36 BD INSULIN SYRINGE UF MISC 36 BD PEN NEEDLE ORIGINAL UF MISC 36 BELBUCA FILM 75mcg 150mcg 300mcg

450mcg 600mcg 750mcg 900mcg 33 BELEODAQ SOLR 14 BELRAPZO SOLN 14 benazepril hcl tabs 5mg 10mg 20mg

40mg 25 benazepril-hydrochlorothiazide tabs 25 BENDAMUSTINE HCL SOLN 14 BENDEKA SOLN 14 BENLYSTA SOAJ 50 BENLYSTA SOLR 50 BENLYSTA SOSY 50 BENZEPRO CREAMY WASH LIQD 55 BENZEPRO FOAMING CLOTHS MISC 55 benzhydrocodone-acetaminophen tabs 26 benzoyl perox-hydrocortisone lotn 56 BENZOYL PEROXIDE FORTE- HC LOTN

56 BENZOYL PEROXIDE GEL 55 benzoyl peroxide-erythromycin gel 55 benztropine mesylate soln 31 benztropine mesylate tabs 05mg 1mg

2mg 31 BEOVU SOLN 41 bepotastine besilate soln 40

BERINERT KIT INTRAVENOUS 51 beser lotn 56 BESPONSA SOLR 14 BESREMI SOSY 14 betaine powd 51 betamethasone dipropionate aug crea 56 betamethasone dipropionate aug gel 56 betamethasone dipropionate aug lotn 56 betamethasone dipropionate aug oint 56 betamethasone dipropionate crea 56 betamethasone dipropionate lotn 56 betamethasone dipropionate oint 56 betamethasone sod phos amp acet susp 43 betamethasone valerate crea 56 betamethasone valerate foam 56 BETAMETHASONE VALERATE LOTN 56 BETAMETHASONE VALERATE OINT 56 BETASERON KIT 33 betaxolol hcl soln 40 betaxolol hcl tabs 10mg 20mg 23 bethanechol chloride tabs 5mg 10mg

25mg 50mg 20 bexarotene caps 14 BEXSERO SUSY 54 bicalutamide tabs 14 BICILLIN C-R 900300 SUSP 8 BICILLIN C-R SUSP 8 BICILLIN L-A SUSP 8 BICILLIN L-A SUSY 8 BIKTARVY TABS 12 bimatoprost soln 40 bisoprolol fumarate tabs 5mg 10mg 23 bisoprolol-hydrochlorothiazide tabs 23 bleomycin sulfate solr 14 bleph-10 soln 39 blephamide sop oint 40 BLEPHAMIDE SUSP 40 BLINCYTO SOLR 14 blisovi 24 fe tabs 44 blisovi fe 1530 tabs 44 BOOSTRIX SUSP 54 BOOSTRIX SUSY 54 bortezomib solr injection 14 BORTEZOMIB SOLR INTRAVENOUS 14 bosentan tabs 53 BOSULIF TABS 100mg 400mg 500mg 15 BRAFTOVI CAPS 50mg 75mg 15 briellyn tabs 44 BRILINTA TABS 60mg 90mg 21

66 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

brimonidine tartrate soln 015 02 40 brinzolamide susp 40 BRIVIACT SOLN 29 BRIVIACT TABS 10mg 25mg 50mg

75mg 100mg 29 bromfenac sodium (once-daily) soln 40 bromocriptine mesylate caps 31 bromocriptine mesylate tabs 31 BRONCHITOL CAPS 53 BROVANA NEBU 21 BRUKINSA CAPS 15 budesonide cpep 43 budesonide er tb24 43 budesonide susp 025mg2ml 05mg2ml

1mg2ml 53 bumetanide soln 37 bumetanide tabs 05mg 1mg 2mg 37 bupap tabs 26 bupivacaine hcl (pf) soln 51 bupivacaine hcl soln 51 BUPIVACAINE IN DEXTROSE SOLN 51 bupivacaine spinal soln 51 bupivacaine-epinephrine (pf) soln 51 bupivacaine-epinephrine soln 51 buprenorphine hcl subl 2mg 8mg 33 buprenorphine hcl-naloxone hcl film 33 buprenorphine hcl-naloxone hcl subl 33 buprenorphine ptwk 5mcghr 75mcghr

10mcghr 15mcghr 20mcghr 33 bupropion hcl er (smoking det) tb12 34 bupropion hcl er (sr) tb12 100mg 150mg

200mg 34 bupropion hcl er (xl) tb24 150mg 300mg

450mg 34 bupropion hcl tabs 75mg 100mg 34 buspirone hcl tabs 5mg 10mg 32 buspirone hcl tabs 75mg 15mg 30mg 32 busulfan soln 15 butalbital-acetaminophen tabs 26 butalbital-apap-caff-cod caps 26 butalbital-apap-caffeine caps 26 butalbital-apap-caffeine tabs 26 butalbital-asa-caff-codeine caps 27 butalbital-aspirin-caffeine caps 27 butalbital-aspirin-caffeine tabs 27 butorphanol tartrate soln 27 BYLVAY (PELLETS) CPSP 200mcg

600mcg 42 BYLVAY CAPS 400mcg 1200mcg 42

C CABENUVA SUER 12 cabergoline tabs 31 CABLIVI KIT 22 CABOMETYX TABS 20mg 40mg 60mg 15 cafergot tabs 31 caffeine citrate soln 29 calcipotriene crea 58 calcipotriene oint 58 calcipotriene soln 58 calcipotriene-betameth diprop oint 56 calcipotriene-betameth diprop susp 56 calcitonin (salmon) soln 47 calcitrene oint 58 calcitriol caps 025mcg 05mcg 60 CALCITRIOL OINT 58 calcitriol soln 60 calcium acetate (phos binder) caps 38 calcium acetate tabs 38 CALCIUM GLUCONATE-NACL SOLN 38 CALQUENCE CAPS 15 CAMCEVI PRSY 15 camila tabs 44 camrese lo tabs 44 CAMZYOS CAPS 25mg 5mg 10mg

15mg 25 candesartan cilexetil tabs 4mg 8mg 16mg

32mg 25 candesartan cilexetil-hctz tabs 25 CAPASTAT SULFATE SOLR 11 CAPEX SHAM 56 CAPLYTA CAPS 34 CAPRELSA TABS 100mg 300mg 15 captopril tabs 125mg 25mg 50mg 100mg

25 captopril-hydrochlorothiazide tabs 25 CARAC CREA 58 carbamazepine chew 29 carbamazepine er cp12 100mg 200mg

300mg 29 carbamazepine er tb12 100mg 200mg

400mg 29 carbamazepine susp 29 carbamazepine tabs 29 carbidopa tabs 31 carbidopa-levodopa er tbcr 31 carbidopa-levodopa tabs 31 carbidopa-levodopa tbdp 31

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 67

carbidopa-levodopa-entacapone tabs 31 carbinoxamine maleate soln 14 carbinoxamine maleate tabs 14 carboplatin soln 15 carboprost tromethamine soln 47 CARDENE IV SOLN 24 carglumic acid tbso 37 carisoprodol tabs 250mg 350mg 20 carisoprodol-aspirin tabs 20 carisoprodol-aspirin-codeine tabs 20 carmustine solr 15 CARNITOR SOLN 51 CARNITOR TABS 51 carteolol hcl soln 40 cartia xt cp24 120mg 180mg 240mg

300mg 24 carvedilol phosphate er cp24 10mg 20mg

40mg 80mg 23 carvedilol tabs 3125mg 625mg 125mg

25mg 23 caspofungin acetate solr intravenous 50mg

70mg 11 CAYSTON SOLR 53 caziant tabs 44 cefaclor caps 8 cefaclor er tb12 8 cefaclor susr 8 cefadroxil caps 8 cefadroxil susr 8 cefadroxil tabs 8 cefazolin sodium solr 8 cefazolin sodium solr injection 1gm 10gm

500mg 8 cefdinir caps 8 cefdinir susr 8 cefepime hcl solr injection 1gm 2gm 8 cefixime caps 8 cefixime susr 8 cefotaxime sodium solr 8 cefotetan disodium solr injection 1gm 2gm 8 cefoxitin sodium solr intravenous 1gm 2gm

10gm 8 cefpodoxime proxetil susr 8 cefpodoxime proxetil tabs 8 cefprozil susr 8 cefprozil tabs 8 ceftazidime solr injection 1gm 6gm 8 ceftazidime solr intravenous 8 CEFTIN SUSR 8

ceftriaxone sodium solr injection 1gm 2gm 250mg 500mg 8

ceftriaxone sodium solr intravenous 8 cefuroxime axetil tabs 8 cefuroxime sodium solr injection 750mg 8 cefuroxime sodium solr intravenous 15gm 8 celecoxib caps 27 CELONTIN CAPS 29 cephalexin caps 8 cephalexin susr 8 cephalexin tabs 8 CEQUA SOLN 40 CERDELGA CAPS 39 CEREZYME SOLR 39 CEROVEL LOTN 58 cetirizine hcl soln 14 CEVIMELINE HCL CAPS 20 CHANTIX CONTINUING MONTH PAK

TABS 20 CHANTIX TABS 05mg 1mg 20 CHEMET CAPS 43 chloramphenicol sod succinate solr 9 chlordiazepoxide hcl caps 5mg 10mg

25mg 32 chlordiazepoxide-amitriptyline tabs 34 chlordiazepoxide-clidinium caps 19 chlorhexidine gluconate soln 39 chloroprocaine hcl (pf) soln 51 chloroquine phosphate tabs 250mg 500mg

11 chlorothiazide sodium solr 37 chlorothiazide tabs 250mg 500mg 37 chlorpromazine hcl conc 30mgml

100mgml 34 chlorpromazine hcl soln 34 chlorpromazine hcl tabs 10mg 25mg

50mg 100mg 200mg 34 chlorthalidone tabs 25mg 50mg 37 chlorzoxazone tabs 375mg 500mg 750mg

20 CHOLBAM CAPS 50mg 250mg 42 cholestyramine light pack 23 cholestyramine light powd 23 cholestyramine pack 23 cholestyramine powd 23 CHORIONIC GONADOTROPIN SOLR 47 CIBINQO TABS 50mg 100mg 200mg 49 ciclopirox gel 55 ciclopirox olamine crea 55

68 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

ciclopirox olamine susp 55 ciclopirox sham 55 ciclopirox soln 55 cidofovir soln 12 cilostazol tabs 50mg 100mg 21 CILOXAN OINT 39 CIMDUO TABS 12 cimetidine hcl soln 42 cimetidine tabs 200mg 300mg 400mg

800mg 42 CIMZIA KIT 49 CIMZIA PREFILLED PSKT 49 CIMZIA STARTER KIT PSKT 49 cinacalcet hcl tabs 30mg 60mg 90mg 47 CINQAIR SOLN 52 CINRYZE SOLR INTRAVENOUS 51 CIPRODEX SUSP 40 ciprofloxacin hcl soln (ophth) 39 CIPROFLOXACIN HCL SOLN (OTIC) 39 ciprofloxacin hcl tabs 9 ciprofloxacin in d5w soln 9 ciprofloxacin in d5w soln intravenous 9 ciprofloxacin susr 9 ciprofloxacin-ciproflox hcl er tb24 9 ciprofloxacin-dexamethasone susp 40 cisplatin soln 15 CISPLATIN SOLR 50mg 15 CITALOPRAM HYDROBROMIDE CAPS 34 citalopram hydrobromide soln 34 citalopram hydrobromide tabs 10mg 20mg

40mg 34 citanest plain dental soln 51 cladribine soln 15 claravis caps 10mg 20mg 30mg 40mg 58 clarithromycin er tb24 9 clarithromycin susr 9 clarithromycin tabs 9 clemastine fumarate tabs 14 cleocin phosphate soln 9 cleocin solr 9 CLIMARA PTWK 375mcg24hr

0025mg24hr 005mg24hr 006mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr 47

clindacin-p swab 55 clindamycin hcl caps 9 clindamycin palmitate hcl solr 9 clindamycin phos-benzoyl perox gel 55 clindamycin phosphate crea 55

clindamycin phosphate foam 55 clindamycin phosphate gel 55 clindamycin phosphate in d5w soln

intravenous 9 clindamycin phosphate lotn 55 clindamycin phosphate soln 9 55 clindamycin phosphate soln injection

300mg2ml 600mg4ml 900mg6ml 9 clindamycin phosphate swab 55 CLINIMIX EDEXTROSE (2755) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIX EDEXTROSE (42510) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIX EDEXTROSE (4255) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIX EDEXTROSE (515) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIX EDEXTROSE (520) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIXDEXTROSE (42510) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIXDEXTROSE (4255) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIXDEXTROSE (515) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIXDEXTROSE (520) SOLN

INTRAVENOUS 37 clinisol sf soln intravenous 37 clobazam susp 29 clobazam tabs 10mg 20mg 29 clobetasol propionate crea 56 clobetasol propionate e crea 56 clobetasol propionate emulsion foam 56 clobetasol propionate foam 56 clobetasol propionate gel 56 clobetasol propionate liqd 56 clobetasol propionate lotn 56 clobetasol propionate oint 56 clobetasol propionate sham 56 clobetasol propionate soln 56 clocortolone pivalate crea 56 clocortolone pivalate pump crea 56 clofarabine soln 15 clomipramine hcl caps 25mg 50mg 75mg

34 clonazepam tabs 05mg 1mg 2mg 29 clonazepam tbdp 0125mg 025mg 05mg

1mg 2mg 29 clonidine hcl (analgesia) soln 25

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 69

clonidine hcl er tb12 25 clonidine hcl tabs 01mg 02mg 03mg 25 clonidine ptwk 01mg24hr 02mg24hr

03mg24hr 25 clopidogrel bisulfate tabs 75mg 300mg 21 clorazepate dipotassium tabs 375mg

75mg 15mg 32 clotrimazole crea 55 clotrimazole soln 55 clotrimazole troc 55 clotrimazole-betamethasone crea 55 clotrimazole-betamethasone lotn 55 clovique caps 43 clozapine tabs 25mg 50mg 100mg 200mg

34 clozapine tbdp 125mg 25mg 100mg

150mg 200mg 34 COARTEM TABS 11 CODEINE SULFATE TABS 15mg 30mg

60mg 27 colazal caps 41 COLCHICINE CAPS 49 colchicine tabs 49 colchicine-probenecid tabs 39 COLESEVELAM HCL PACK 23 colesevelam hcl tabs 23 colestipol hcl gran 23 colestipol hcl pack 23 colestipol hcl tabs 23 colistimethate sodium (cba) solr injection 9 colocort enem 56 COLY-MYCIN S SUSP 40 COMBIVENT RESPIMAT AERS 21 COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) KIT 15 COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) KIT 15 COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) KIT 15 COMPLERA TABS 12 compro supp 34 CONSENSI TABS 24 constulose soln 37 COPIKTRA CAPS 15mg 25mg 15 CORDRAN TAPE 56 CORLANOR SOLN 25 CORLANOR TABS 5mg 75mg 25 cortisone acetate tabs 43 CORTISPORIN CREA 56 CORTISPORIN OINT 56 CORTROPHIN GEL 47 COSELA SOLR 51

COSENTYX (300 MG DOSE) SOSY 58 COSENTYX SENSOREADY (300 MG)

SOAJ 58 COSENTYX SENSOREADY PEN SOAJ 58 COSENTYX SOSY 75mg05ml 150mgml

58 COTELLIC TABS 15 CREON CPEP 39 CRESEMBA CAPS 11 CRESEMBA SOLR 11 CRIXIVAN CAPS 200mg 400mg 12 cromolyn sodium conc 52 cromolyn sodium nebu 52 cromolyn sodium soln 40 crotan lotn 55 cryselle-28 tabs 44 CRYSVITA SOLN 10mgml 20mgml

30mgml 51 CURITY GAUZE PADS 36 CUTAQUIG SOLN 165gm10ml 2gm12ml

33gm20ml 4gm24ml 8gm48ml 1gm6ml 54

cyclafem 135 tabs 44 cyclafem 777 tabs 44 cyclobenzaprine hcl er cp24 15mg 30mg 20 cyclobenzaprine hcl tabs 5mg 75mg

10mg 20 CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS 25mg

50mg 15 CYCLOPHOSPHAMIDE SOLN 2gm10ml

1gm5ml 500mg25ml 15 cyclophosphamide solr 15 cycloserine caps 11 cyclosporine caps 25mg 100mg 50 cyclosporine emul 40 cyclosporine modified caps 25mg 50mg

100mg 50 cyclosporine modified soln 50 cyclosporine soln 50 cyproheptadine hcl syrp 14 cyproheptadine hcl tabs 14 CYRAMZA SOLN 100mg10ml

500mg50ml 15 CYSTADANE POWD 51 CYSTADROPS SOLN 41 CYSTAGON CAPS 50mg 150mg 51 CYSTARAN SOLN 41 cytarabine (pf) soln 15 cytarabine soln 15

70 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

CYTOGAM INJ 54

D dacarbazine solr 15 dactinomycin solr 15 dalfampridine er tb12 33 DALIRESP TABS 250mcg 500mcg 53 DALVANCE SOLR INTRAVENOUS 9 danazol caps 50mg 100mg 200mg 44 dantrolene sodium caps 20 dantrolene sodium solr 20 DANYELZA SOLN 15 DAPSONE GEL 75 5 58 dapsone tabs 25mg 100mg 11 DAPTACEL SUSP 54 daptomycin solr intravenous 350mg 500mg

9 darifenacin hydrobromide er tb24 75mg

15mg 59 DARZALEX FASPRO SOLN 15 DARZALEX SOLN 400mg20ml 100mg5ml

15 daunorubicin hcl soln 15 DAURISMO TABS 25mg 100mg 15 deblitane tabs 44 decadron tabs 5mg 75mg 43 decadron tabs 4mg 6mg 43 decitabine solr 15 deferasirox granules pack 90mg 180mg

360mg 43 deferasirox tabs 43 deferasirox tbso 43 deferiprone tabs 500mg 1000mg 43 deferoxamine mesylate solr 43 DELSTRIGO TABS 12 deltasone tabs 43 delyla tabs 44 demeclocycline hcl tabs 9 DEMSER CAPS 22 depo-estradiol oil 47 DEPO-MEDROL SUSP 43 DEPO-PROVERA SUSP 400mgml 47 DEPO-SUBQ PROVERA 104 SUSY 48 depo-testosterone soln 100mgml

200mgml 44 DERMOTIC OIL 40 DESCOVY TABS 120-15mg 12 DESCOVY TABS 200-25mg 12

desipramine hcl tabs 10mg 25mg 50mg 75mg 100mg 150mg 34

desloratadine tabs 14 desloratadine tbdp 14 desmopressin ace spray refrig soln 47 DESMOPRESSIN ACETATE SOLN 47 desmopressin acetate spray soln 47 desmopressin acetate tabs 01mg 02mg 47 desogestrel-ethinyl estradiol tabs 44 desonide crea 56 desonide gel 56 desonide lotn 56 desonide oint 56 desowen lotn 56 desoximetasone crea 005 025 56 desoximetasone gel 56 desoximetasone liqd 56 desoximetasone oint 005 025 56 desrx gel 56 DESVENLAFAXINE ER TB24 50mg

100mg 34 desvenlafaxine succinate er tb24 25mg

50mg 100mg 34 dexabliss tbpk 43 dexamethasone elix 43 dexamethasone intensol conc 43 dexamethasone sodium phosphate soln 40

43 dexamethasone soln 43 dexamethasone tabs 05mg 075mg 1mg

15mg 2mg 4mg 6mg 43 dexamethasone tbpk 43 dexchlorpheniramine maleate soln 14 dexmethylphenidate hcl er cp24 5mg

10mg 15mg 20mg 25mg 30mg 35mg 40mg 29

dexmethylphenidate hcl tabs 25mg 5mg 10mg 29

dexpak 10 day tbpk 43 dexpak 13 day tbpk 43 dexpak 6 day tbpk 43 dexrazoxane hcl solr 51 dextroamphetamine sulfate er cp24 5mg

10mg 15mg 29 dextroamphetamine sulfate soln 29 dextroamphetamine sulfate tabs 5mg

10mg 15mg 20mg 30mg 29 DEXTROSE IN LACTATED RINGERS

SOLN 38

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 71

DEXTROSE SOLN 10 37 38 51 DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS 5

10 37 DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS

10-02 10-045 38 DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS

25-045 5-02 5-045 5-09 38 DIACOMIT CAPS 250mg 500mg 30 DIACOMIT PACK 250mg 500mg 30 DIASTAT ACUDIAL GEL 10mg 20mg 30 DIASTAT PEDIATRIC GEL 30 diazepam conc 32 diazepam gel 25mg 10mg 20mg 30 diazepam intensol conc 32 diazepam soln 5mg5ml 5mgml 32 diazepam tabs 2mg 5mg 10mg 32 diazoxide susp 46 diclofenac sodium er tb24 27 diclofenac sodium gel 1 3 56 diclofenac sodium soln 40 diclofenac sodium tbec 27 diclofenac-misoprostol tbec 27 DICLONA GEL 58 dicloxacillin sodium caps 9 dicyclomine hcl caps 19 dicyclomine hcl soln 19 dicyclomine hcl tabs 19 didanosine cpdr 200mg 250mg 400mg 12 DIFFERIN CREA 58 DIFICID SUSR 9 DIFICID TABS 9 diflorasone diacetate crea 56 diflorasone diacetate oint 56 diflunisal tabs 27 difluprednate emul 40 digitek tabs 0125mg 025mg 25 digox tabs 25 digoxin soln 25 digoxin tabs 125mcg 250mcg 25 dihydroergotamine mesylate soln 20 dilantin caps 30mg 100mg 30 dilantin infatabs chew 30 diltiazem hcl er beads cp24 120mg 180mg

240mg 300mg 360mg 420mg 24 DILTIAZEM HCL ER COATED BEADS

CP24 120mg 180mg 240mg 300mg 360mg 24

diltiazem hcl er coated beads tb24 180mg 240mg 300mg 360mg 420mg 24

diltiazem hcl er cp12 60mg 90mg 120mg 24

diltiazem hcl er cp24 120mg 180mg 240mg 24

diltiazem hcl soln 24 diltiazem hcl solr 24 diltiazem hcl tabs 30mg 60mg 90mg

120mg 24 dilt-xr cp24 120mg 180mg 240mg 24 dimenhydrinate soln 41 dimethyl fumarate cpdr 33 dimethyl fumarate starter pack misc 33 DIPENTUM CAPS 41 diphen elix 14 di-phen elix 14 diphenhydramine hcl elix 14 diphenhydramine hcl soln 14 diphenoxylate-atropine liqd 41 diphenoxylate-atropine tabs 41 DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT

SUSP 54 dipyridamole tabs 25mg 50mg 75mg 26 disopyramide phosphate caps 100mg

150mg 25 disulfiram tabs 250mg 500mg 26 DIURIL SUSP 37 divalproex sodium csdr 30 divalproex sodium er tb24 250mg 500mg30 divalproex sodium tbec 125mg 250mg

500mg 30 dobutamine hcl soln 21 DOBUTAMINE IN D5W SOLN 21 DOCETAXEL (NON-ALCOHOL) SOLN

80mg4ml 20mgml 15 docetaxel conc 15 docetaxel soln 15 dofetilide caps 125mcg 250mcg 500mcg

25 dolishale tabs 44 donepezil hcl tabs 5mg 10mg 23mg 20 donepezil hcl tbdp 5mg 10mg 20 dopamine hcl soln 21 DOPAMINE IN D5W SOLN 21 DOPTELET TABS 22 dorzolamide hcl soln 40 dorzolamide hcl-timolol mal pf soln 40 dorzolamide hcl-timolol mal soln 40

72 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

dotti pttw 0025mg24hr 00375mg24hr 005mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr 47

DOVATO TABS 12 doxazosin mesylate tabs 1mg 2mg 4mg

8mg 22 doxepin hcl caps 10mg 25mg 50mg

75mg 100mg 150mg 34 doxepin hcl conc 34 doxepin hcl crea 57 doxepin hcl tabs 3mg 6mg 34 doxercalciferol caps 05mcg 1mcg 25mcg

60 DOXERCALCIFEROL SOLN 60 doxorubicin hcl liposomal inj 15 DOXORUBICIN HCL SOLN 15 doxorubicin hcl solr 15 doxy 100 solr intravenous 9 doxycycline hyclate caps 50mg 100mg 9 doxycycline hyclate tabs 20mg 75mg

100mg 150mg 9 doxycycline hyclate tbec 50mg 75mg

100mg 150mg 200mg 9 doxycycline monohydrate caps 50mg

150mg 9 doxycycline monohydrate susr 9 doxycycline monohydrate tabs 50mg

75mg 100mg 150mg 9 doxylamine-pyridoxine tbec 41 DRIZALMA SPRINKLE CSDR 34 dronabinol caps 25mg 5mg 10mg 41 droperidol soln 32 drospiren-eth estrad-levomefol tabs 44 drospirenone-ethinyl estradiol tabs 44 DROXIA CAPS 15 droxidopa caps 21 DUAKLIR PRESSAIR AEPB 19 DUEXIS TABS 27 duloxetine hcl cpep 20mg 30mg 40mg

60mg 34 DUPIXENT SOPN 200mg114ml

300mg2ml 53 DUPIXENT SOSY 100mg067ml

200mg114ml 300mg2ml 53 DURYSTA IMPL 40 dutasteride caps 49 dutasteride-tamsulosin hcl caps 49 dvorah tabs 27 dxevo 11-day tbpk 43

E ees 400 tabs 9 EASYGEL GEL 51 econazole nitrate crea 55 EDURANT TABS 12 efavirenz caps 50mg 200mg 12 efavirenz tabs 12 efavirenz-emtricitab-tenofovir tabs 12 EGRIFTA SOLR 48 EGRIFTA SV SOLR 48 ELAPRASE SOLN 39 ELELYSO SOLR 39 ELEPSIA XR TB24 1000mg 1500mg 30 eletriptan hydrobromide tabs 31 ELIGARD KIT 15 ELIQUIS TABS 21 ELITEK SOLR 39 elixophyllin elix 59 ELLA TABS 44 ELLENCE SOLN 15 ELMIRON CAPS 51 eluryng ring 44 ELZONRIS SOLN 15 EMCYT CAPS 15 EMFLAZA SUSP 43 EMFLAZA TABS 6mg 18mg 30mg 36mg

43 EMPAVELI SOLN 51 EMPLICITI SOLR 300mg 400mg 15 EMSAM PT24 6mg24hr 9mg24hr

12mg24hr 31 emtricitabine caps 12 emtricitabine-tenofovir df tabs 12 EMTRIVA SOLN 12 emverm chew 8 enalapril maleate tabs 25mg 5mg 10mg

20mg 25 enalaprilat inj 25 enalapril-hydrochlorothiazide tabs 25 ENBREL MINI SOCT 49 ENBREL SOLN 49 ENBREL SOLR 49 ENBREL SOSY 25mg05ml 50mgml 49 ENBREL SURECLICK SOAJ 49 ENDARI PACK 51 endocet tabs 27 ENDOMETRIN INST 48

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 73

ENGERIX-B SUSP 10mcg05ml 20mcgml 54

ENHERTU SOLR 15 ENJAYMO SOLN 51 enoxaparin sodium soln 21 enoxaparin sodium sosy 30mg03ml

40mg04ml 60mg06ml 80mg08ml 120mg08ml 100mgml 150mgml 21

enpresse-28 tabs 44 ENSPRYNG SOSY 51 ENSTILAR FOAM 56 entacapone tabs 31 entecavir tabs 05mg 1mg 12 ENTRESTO TABS 25 ENTYVIO SOLR 42 enulose soln 37 ENVARSUS XR TB24 075mg 1mg 4mg50 EPCLUSA PACK 12 EPCLUSA TABS 12 EPIDIOLEX SOLN 30 epifoam foam 56 epinastine hcl soln 40 epinephrine (anaphylaxis) soln 21 epinephrine soaj 21 EPINEPHRINE SOSY 21 epirubicin hcl soln 15 EPIVIR HBV SOLN 12 eplerenone tabs 25mg 50mg 25 EPOGEN SOLN 22 EPOGEN SOLN 2000unitml 3000unitml

4000unitml 10000unitml 22 epoprostenol sodium solr 53 EPRONTIA SOLN 30 eprosartan mesylate tabs 25 eptifibatide soln 21 EQUETRO CP12 100mg 200mg 300mg 34 ERBITUX SOLN 15 ergoloid mesylates tabs 20 ergomar subl 20 ergotamine-caffeine tabs 31 ERIVEDGE CAPS 15 ERLEADA TABS 15 erlotinib hcl tabs 25mg 100mg 150mg 15 errin tabs 44 ertapenem sodium solr injection 9 ERWINASE SOLR 15 ERWINAZE SOLR 15 ery pads 55 ery-tab tbec 9

ERYTHROCIN LACTOBIONATE SOLR INTRAVENOUS 9

erythrocin stearate tabs 9 erythromycin base cpep 9 erythromycin base tabs 9 erythromycin base tbec 9 erythromycin ethylsuccinate susr 9 erythromycin ethylsuccinate tabs 9 erythromycin gel 55 erythromycin oint 39 erythromycin pads 55 erythromycin soln 55 erythromycin tbec 9 ESBRIET CAPS 53 ESBRIET TABS 267mg 801mg 53 escitalopram oxalate soln 34 escitalopram oxalate tabs 5mg 10mg

20mg 34 esgic caps 27 esgic tabs 27 ESMOLOL HCL SOLN 23 esmolol hcl-sodium chloride soln 23 esomeprazole magnesium cpdr 20mg

40mg 42 esomeprazole magnesium pack 10mg

20mg 40mg 42 esomeprazole sodium solr 42 estarylla tabs 44 45 estazolam tabs 1mg 2mg 32 estrace crea 47 estrace tabs 05mg 1mg 2mg 47 estradiol crea 47 estradiol pttw 0025mg24hr

00375mg24hr 005mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr 47

estradiol ptwk 375mcg24hr 0025mg24hr 005mg24hr 006mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr 47

estradiol tabs 10mcg 05mg 1mg 2mg 47 estradiol valerate oil 47 estradiol-norethindrone acet tabs 47 ESTRING RING 47 eszopiclone tabs 1mg 2mg 3mg 32 ethacrynic acid tabs 37 ethambutol hcl tabs 100mg 400mg 11 ethosuximide caps 30 ethosuximide soln 30 ethynodiol diac-eth estradiol tabs 44 etodolac caps 27

74 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

etodolac er tb24 27 etodolac tabs 27 etonogestrel-ethinyl estradiol ring 44 ETOPOPHOS SOLR 15 etoposide soln 15 etravirine tabs 100mg 200mg 12 eulexin caps 15 EURAX CREA 55 EUTHYROX TABS 25mcg 50mcg 75mcg

88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 48

evekeo tabs 5mg 10mg 29 EVENITY SOSY 49 everolimus tabs 025mg 50 everolimus tabs 05mg 075mg 1mg 50 everolimus tabs 25mg 5mg 75mg 10mg

15 everolimus tbso 2mg 3mg 5mg 15 EVKEEZA SOLN 345mg23ml

1200mg8ml 23 EVOMELA SOLR 15 EVOTAZ TABS 12 EVRYSDI SOLR 51 exemestane tabs 15 EXKIVITY CAPS 15 EXONDYS 51 SOLN 500mg10ml

100mg2ml 51 EXSERVAN FILM 33 EXTAVIA KIT 33 EYLEA SOLN 41 EYLEA SOSY 41 ezetimibe tabs 23 ezetimibe-simvastatin tabs 23

F FABRAZYME SOLR 5mg 35mg 39 falmina tabs 44 famciclovir tabs 125mg 250mg 500mg 12 famotidine (pf) soln 42 famotidine premixed soln 42 famotidine soln 42 famotidine susr 42 famotidine tabs 20mg 40mg 42 FANAPT TABS 1mg 2mg 4mg 6mg 8mg

10mg 12mg 34 FANAPT TITRATION PACK TABS 35 FARYDAK CAPS 10mg 15mg 20mg 15 FASENRA PEN SOAJ 53 FASENRA SOSY 53

fayosim tabs 44 febuxostat tabs 40mg 80mg 49 felbamate susp 30 felbamate tabs 400mg 600mg 30 felodipine er tb24 25mg 5mg 10mg 24 femynor tabs 44 fenofibrate caps 50mg 150mg 23 fenofibrate micronized caps 43mg 67mg

130mg 134mg 200mg 23 fenofibrate tabs 40mg 48mg 54mg

120mg 145mg 160mg 23 fenofibric acid cpdr 45mg 135mg 23 fenoprofen calcium caps 27 fenoprofen calcium tabs 27 fenortho caps 27 FENSOLVI (6 MONTH) KIT 15 fentanyl citrate (pf) soct 27 FENTANYL CITRATE (PF) SOLN

50mcgml 1000mcg20ml 2500mcg50ml 27

fentanyl citrate tabs 100mcg 200mcg 400mcg 600mcg 800mcg 27

fentanyl pt72 12mcghr 25mcghr 375mcghr 50mcghr 625mcghr 75mcghr 875mcghr 100mcghr 27

FERRIPROX SOLN 43 FERRIPROX TWICE-A-DAY TABS 43 FETROJA SOLR 9 FETZIMA CP24 20mg 40mg 80mg 120mg

35 FETZIMA TITRATION C4PK 35 fexmid tabs 20 finasteride tabs 49 FINTEPLA SOLN 30 fioricet caps 27 fioricetcodeine caps 27 FIRDAPSE TABS 51 FIRMAGON (240 MG DOSE) SOLR 15 FIRMAGON SOLR 15 flac oil 40 flavoxate hcl tabs 59 FLEBOGAMMA DIF SOLN INTRAVENOUS

54 flecainide acetate tabs 50mg 100mg

150mg 25 FLEQSUVY SUSP 20 FLOVENT HFA AERO 53 floxuridine solr 16

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 75

fluconazole in sodium chloride soln intravenous 11

fluconazole susr 11 fluconazole tabs 11 flucytosine caps 250mg 500mg 11 fludarabine phosphate soln 16 fludarabine phosphate solr 16 fludrocortisone acetate tabs 43 flumazenil soln 33 flunisolide soln 40 fluocinolone acetonide body oil 56 fluocinolone acetonide crea 001 0025

56 fluocinolone acetonide oil 40 fluocinolone acetonide oint 56 fluocinolone acetonide scalp oil 56 fluocinolone acetonide soln 56 fluocinonide crea 56 fluocinonide emulsified base crea 57 FLUOCINONIDE GEL 57 fluocinonide oint 57 fluocinonide soln 57 FLUORITAB CHEW 025mg 05mg 1mg 51 FLUORITAB SOLN 51 fluorometholone susp 40 fluorouracil crea 5 58 fluorouracil crea 5 58 fluorouracil soln 16 58 fluorouracil soln 2 5 58 fluoxetine hcl (pmdd) tabs 10mg 20mg 35 fluoxetine hcl caps 10mg 20mg 40mg 35 fluoxetine hcl cpdr 35 fluoxetine hcl soln 35 fluoxetine hcl tabs 10mg 20mg 60mg 35 fluphenazine decanoate soln 35 fluphenazine hcl conc 35 fluphenazine hcl elix 35 fluphenazine hcl soln 35 fluphenazine hcl tabs 1mg 25mg 5mg

10mg 35 FLURANDRENOLIDE CREA 57 flurandrenolide lotn 57 flurandrenolide oint 57 flurazepam hcl caps 15mg 30mg 32 flurbiprofen sodium soln 40 flurbiprofen tabs 27 flutamide caps 16 fluticasone propionate crea 57 fluticasone propionate lotn 57

fluticasone propionate oint 57 fluticasone propionate susp 40 fluticasone-salmeterol aepb 53 fluvastatin sodium caps 20mg 40mg 23 fluvastatin sodium er tb24 23 fluvoxamine maleate er cp24 100mg

150mg 35 fluvoxamine maleate tabs 25mg 50mg

100mg 35 FML FORTE SUSP 40 FML OINT 40 fomepizole soln 49 fondaparinux sodium soln 25mg05ml 21 fondaparinux sodium soln 5mg04ml

75mg06ml 10mg08ml 21 FORTEO SOPN 47 fosamprenavir calcium tabs 12 fosaprepitant dimeglumine solr 41 fosfomycin tromethamine pack 13 fosinopril sodium tabs 10mg 20mg 40mg

26 fosinopril sodium-hctz tabs 26 fosphenytoin sodium soln 30 FOTIVDA CAPS 089mg 134mg 16 FROVATRIPTAN SUCCINATE TABS 31 FULPHILA SOSY 22 fulvestrant soln 16 furosemide soln 8mgml 10mgml 37 furosemide soln injection 37 furosemide tabs 20mg 40mg 80mg 37 FUZEON SOLR 12 FYARRO SUSR 16 fyavolv tabs 47 FYCOMPA SUSP 30 FYCOMPA TABS 30

G gabapentin caps 100mg 400mg 30 gabapentin soln 30 gabapentin tabs 600mg 800mg 30 GALAFOLD CAPS 51 galantamine hydrobromide er cp24 8mg

16mg 24mg 20 galantamine hydrobromide soln 20 galantamine hydrobromide tabs 4mg 8mg

12mg 20 GAMASTAN INJ 54 GAMIFANT SOLN 50mg10ml

100mg20ml 10mg2ml 50

76 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

GAMMAGARD SD LESS IGA SOLR INTRAVENOUS 5gm 10gm 54

GAMMAGARD SOLN INJECTION 54 GAMMAKED SOLN INJECTION 54 GAMMAPLEX SOLN INTRAVENOUS 54 GAMUNEX-C SOLN INJECTION 54 ganciclovir sodium soln 12 ganciclovir sodium solr 12 GARDASIL 9 SUSP 54 GARDASIL 9 SUSY 54 gatifloxacin soln 39 GATTEX KIT 42 gavilyte-c solr 42 gavilyte-g solr 42 gavilyte-h kit 42 gavilyte-n with flavor pack solr 42 GAVRETO CAPS 16 GAZYVA SOLN 16 gemcitabine hcl soln 16 gemcitabine hcl solr 16 gemfibrozil tabs 23 gemmily caps 44 generlac soln 37 gengraf caps 25mg 50mg 100mg 50 gengraf soln 50 GENOTROPIN CART 12mg 48 GENOTROPIN MINIQUICK PRSY 04mg

06mg 08mg 1mg 12mg 14mg 16mg 18mg 2mg 48

gentak oint 39 gentamicin in saline soln 9 gentamicin in saline soln intravenous 9 gentamicin sulfate crea 55 gentamicin sulfate oint 55 gentamicin sulfate soln 9 39 gentamicin sulfate soln injection 9 GENVOYA TABS 12 gianvi tabs 44 GILENYA CAPS 025mg 05mg 33 GILOTRIF TABS 20mg 30mg 40mg 16 GIMOTI SOLN 42 GIVLAARI SOLN 51 GLASSIA SOLN INTRAVENOUS 53 glatopa sosy 20mgml 40mgml 33 glimepiride tabs 1mg 2mg 4mg 46 glipizide er tb24 25mg 5mg 10mg 46 glipizide tabs 5mg 10mg 46 glipizide-metformin hcl tabs 46 glucagon emergency kit 46

glyburide micronized tabs 15mg 3mg 6mg 46

glyburide tabs 125mg 25mg 5mg 46 glyburide-metformin tabs 46 glycate tabs 19 glycopyrrolate oral soln 19 glycopyrrolate pf sosy 19 glycopyrrolate soln injection 19 glycopyrrolate tabs 1mg 2mg 19 glydo prsy 57 granisetron hcl soln 41 granisetron hcl tabs 41 GRANIX SOLN 480mcg16ml 300mcgml

22 GRANIX SOSY 300mcg05ml

480mcg08ml 22 GRASTEK SUBL 51 griseofulvin microsize susp 11 griseofulvin microsize tabs 11 griseofulvin ultramicrosize tabs 11 guanfacine hcl er tb24 1mg 2mg 3mg

4mg 33 guanfacine hcl tabs 1mg 2mg 25 GUANIDINE HCL TABS 20 gynazole-1 crea 55

H HAEGARDA SOLR 2000unit 3000unit 51 hailey 24 fe tabs 44 halcinonide crea 57 halobetasol propionate crea 57 HALOBETASOL PROPIONATE FOAM 57 halobetasol propionate oint 57 haloperidol decanoate soln 35 haloperidol lactate conc 35 haloperidol lactate soln 35 haloperidol tabs 05mg 1mg 2mg 5mg

10mg 20mg 35 HARVONI PACK 12 HARVONI TABS 12 HAVRIX SUSP 54 heparin (porcine) in nacl soln 21 HEPARIN SOD (PORCINE) IN D5W SOLN

21 heparin sodium (porcine) pf soln 21 heparin sodium (porcine) soln 1000unitml

5000unitml 10000unitml 20000unitml 21

HEPLISAV-B SOLN 54

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 77

HERCEPTIN HYLECTA SOLN 16 HERCEPTIN SOLR 150mg 440mg 16 HERZUMA SOLR 150mg 420mg 16 HETLIOZ CAPS 32 HETLIOZ LQ SUSP 32 HIBERIX SOLR 54 HUMALOG KWIKPEN SOPN 46 HUMALOG SOCT 46 HUMALOG SOLN 46 humatin caps 11 HUMATROPE CART 6mg 12mg 24mg 48 HUMATROPE SOLR 48 HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START

PSKT 49 HUMIRA PEN PNKT 40mg04ml

40mg08ml 80mg08ml 49 HUMIRA PEN-CDUCHS STARTER PNKT

40mg08ml 80mg08ml 49 HUMIRA PEN-PEDIATRIC UC START

PNKT 49 HUMIRA PEN-PSUVADOL HS START

PNKT 49 HUMIRA PEN-PSORUVEIT STARTER

PNKT 49 HUMIRA PSKT 10mg01ml 10mg02ml

20mg02ml 20mg04ml 40mg04ml 40mg08ml 50

HUMULIN 7030 KWIKPEN SUPN 46 HUMULIN 7030 SUSP 46 HUMULIN N KWIKPEN SUPN 46 HUMULIN N SUSP 46 HUMULIN R SOLN 46 HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED)

SOLN 46 HUMULIN R U-500 KWIKPEN SOPN 46 hydralazine hcl soln 25 hydralazine hcl tabs 10mg 25mg 50mg

100mg 25 hydrochlorothiazide caps 37 hydrochlorothiazide tabs 125mg 25mg

50mg 37 hydrocodone bitartrate er cp12 10mg

15mg 20mg 30mg 40mg 50mg 27 hydrocodone-acetaminophen soln 27 hydrocodone-acetaminophen tabs 27 hydrocodone-ibuprofen tabs 27 hydrocortisone (perianal) crea 1 25 57 hydrocortisone ace-pramoxine crea 57

HYDROCORTISONE ACE-PRAMOXINE SUPP 57

hydrocortisone butyr lipo base crea 57 hydrocortisone butyrate crea 57 hydrocortisone butyrate lotn 57 HYDROCORTISONE BUTYRATE OINT 57 hydrocortisone butyrate soln 57 hydrocortisone crea 1 25 57 hydrocortisone enem 57 hydrocortisone lotn 56 57 hydrocortisone oint 1 25 57 hydrocortisone tabs 5mg 10mg 20mg 43 hydrocortisone valerate crea 57 hydrocortisone valerate oint 57 HYDROCORTISONE-ACETIC ACID SOLN

40 hydromorphone hcl er tb24 8mg 12mg

16mg 32mg 27 hydromorphone hcl liqd 27 hydromorphone hcl tabs 2mg 4mg 8mg 27 hydroxychloroquine sulfate tabs 11 hydroxyprogesterone caproate oil 48 hydroxyprogesterone caproate soln 48 hydroxyurea caps 16 hydroxyzine hcl soln 32 hydroxyzine hcl syrp 32 hydroxyzine hcl tabs 32 hydroxyzine pamoate caps 32 HYPERHEP B SOLN 54 HYPERHEP B SOSY 54 HYPERRAB SD SOLN 54 HYQVIA KIT 54

I IBANDRONATE SODIUM SOLN 49 ibandronate sodium tabs 49 IBRANCE CAPS 75mg 100mg 125mg 16 IBRANCE TABS 75mg 100mg 125mg 16 IBSRELA TABS 42 ibu tabs 27 ibudone tabs 27 ibuprofen lysine soln 27 ibuprofen susp 27 ibuprofen tabs 27 28 ibutilide fumarate soln 25 icatibant acetate soln 21 iclevia tabs 44 ICLUSIG TABS 10mg 15mg 30mg 45mg

16

78 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

icosapent ethyl caps 23 IDAMYCIN PFS SOLN 16 idarubicin hcl soln 16 IDHIFA TABS 50mg 100mg 16 ifosfamide soln 16 IFOSFAMIDE SOLR 16 IGALMI FILM 120mcg 180mcg 32 ILARIS SOLN 27 ILUMYA SOSY 58 ILUVIEN IMPL 40 imatinib mesylate tabs 16 IMBRUVICA CAPS 70mg 140mg 16 IMBRUVICA TABS 140mg 280mg 420mg

560mg 16 IMFINZI SOLN 500mg10ml 120mg24ml

16 imipenem-cilastatin solr intravenous 9 imipramine hcl tabs 10mg 25mg 50mg 35 imipramine pamoate caps 75mg 100mg

125mg 150mg 35 imiquimod crea 375 5 59 IMIQUIMOD PUMP CREA 59 IMOGAM RABIES-HT SOLN 54 IMOVAX RABIES INJ 54 IMPAVIDO CAPS 11 INBRIJA CAPS 31 incassia tabs 44 INCRELEX SOLN 48 indapamide tabs 125mg 25mg 37 indocin supp 27 indomethacin caps 27 indomethacin er cpcr 27 indomethacin sodium solr 27 INFANRIX SUSP 54 INFLECTRA SOLR INTRAVENOUS 50 INFLIXIMAB SOLR INTRAVENOUS 50 INFUGEM SOLN 16 INGREZZA CAPS 40mg 60mg 80mg 33 INGREZZA CPPK 33 INLYTA TABS 1mg 5mg 16 INQOVI TABS 16 INREBIC CAPS 16 INTELENCE TABS 25mg 12 INTRALIPID EMUL INTRAVENOUS 37 INTRON A SOLN 6000000unitml

10000000unitml 16 INTRON A SOLR 10000000unit

18000000unit 50000000unit 16 introvale tabs 44

INVEGA HAFYERA SUSY 35 INVEGA SUSTENNA SUSY 39mg025ml

35 INVEGA SUSTENNA SUSY 78mg05ml

117mg075ml 234mg15ml 156mgml 35

INVEGA TRINZA SUSY 273mg088ml 410mg132ml 546mg175ml 819mg263ml 35

INVIRASE CAPS 12 INVIRASE TABS 12 IOPIDINE SOLN 41 IPOL INJ 54 ipratropium bromide soln 002 20 ipratropium bromide soln 003 006 20 ipratropium-albuterol soln 21 irbesartan tabs 75mg 150mg 300mg 26 irbesartan-hydrochlorothiazide tabs 26 IRESSA TABS 16 irinotecan hcl soln 16 ISENTRESS CHEW 25mg 100mg 12 ISENTRESS HD TABS 12 ISENTRESS PACK 12 ISENTRESS TABS 12 isoniazid soln 11 isoniazid syrp 11 isoniazid tabs 100mg 300mg 11 isoproterenol hcl soln 21 isosorbide dinitrate er tbcr 26 isosorbide dinitrate tabs 5mg 10mg 20mg

30mg 26 isosorbide mononitrate er tb24 26 isosorbide mononitrate er tb24 30mg 60mg

26 isosorbide mononitrate tabs 10mg 20mg 26 isotretinoin caps 10mg 20mg 30mg 40mg

59 isradipine caps 25mg 5mg 24 ISTURISA TABS 1mg 5mg 10mg 51 itraconazole caps 11 ITRACONAZOLE SOLN 11 ivermectin crea 55 ivermectin tabs 8 IXEMPRA KIT SOLR 16 IXIARO SUSP 54

J JAKAFI TABS 5mg 10mg 15mg 20mg

25mg 16

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 79

jantoven tabs 1mg 2mg 25mg 3mg 4mg 5mg 6mg 75mg 10mg 22

JARDIANCE TABS 10mg 25mg 46 jasmiel tabs 44 JEMPERLI SOLN 16 jinteli tabs 47 JOLIVETTE TABS 44 JULUCA TABS 12 junel 1530 tabs 44 junel 120 tabs 44 junel fe 1530 tabs 44 junel fe 120 tabs 44 junel fe 24 tabs 44 JUXTAPID CAPS 5mg 10mg 20mg 30mg

40mg 60mg 23 JYNARQUE TABS 15mg 30mg 37 JYNARQUE TBPK 38

K KADCYLA SOLR 100mg 160mg 16 kaitlib fe chew 44 KALYDECO PACK 25mg 50mg 75mg 53 KALYDECO TABS 53 KANJINTI SOLR 150mg 420mg 16 KANUMA SOLN 39 kariva tabs 44 KCL IN DEXTROSE-NACL SOLN

INTRAVENOUS 20-5-02 MEQ 10-5-045 MEQ 20-5-045 MEQ 30-5-045 MEQ 40-5-045 MEQ 20-5-09 MEQ 38

KCL IN DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS 40-5-09 MEQ 38

KCL-LACTATED RINGERS-D5W SOLN INTRAVENOUS 38

KEDRAB SOLN 54 kelnor 135 tabs 44 kelnor 150 tabs 44 KENALOG SUSP 43 KEPIVANCE SOLR 58 KERALYT SHAM 59 KESIMPTA SOAJ 51 ketoconazole crea 55 ketoconazole foam 55 ketoconazole sham 55 ketoconazole tabs 11 ketodan foam 55 ketoprofen caps 27 ketoprofen er cp24 27 ketorolac tromethamine soln 27 40

ketorolac tromethamine soln 04 05 40 ketorolac tromethamine tabs 27 KEVEYIS TABS 51 KEVZARA SOAJ 150mg114ml

200mg114ml 50 KEVZARA SOSY 150mg114ml

200mg114ml 50 KEYTRUDA SOLN 16 KHAPZORY SOLR 175mg 300mg 49 KHEDEZLA TB24 50mg 100mg 35 KIMMTRAK SOLN 16 KIMYRSA SOLR 9 KINERET SOSY 50 KINRIX SUSP 54 KINRIX SUSY 54 kionex susp 38 KISQALI (200 MG DOSE) TBPK 16 KISQALI (400 MG DOSE) TBPK 16 KISQALI (600 MG DOSE) TBPK 16 KISQALI FEMARA (400 MG DOSE) TBPK

16 KISQALI FEMARA (600 MG DOSE) TBPK

16 KISQALI FEMARA(200 MG DOSE) TBPK

16 KITABIS PAK NEBU 53 KLISYRI OINT 59 KLOR-CON 10 TBCR 38 klor-con m15 tbcr 38 klor-con m20 tbcr 38 klor-con pack 38 klor-con sprinkle cpcr 8meq 10meq 38 KLOR-CON TBCR 38 KORLYM TABS 46 KORSUVA SOLN 59 KOSELUGO CAPS 10mg 25mg 16 KRINTAFEL TABS 11 kristalose pack 10gm 20gm 37 K-TAB TBCR 38 kurvelo tabs 44 KYNMOBI FILM 10mg 15mg 20mg 25mg

30mg 32 KYPROLIS SOLR 10mg 30mg 60mg 16

L labetalol hcl soln 23 labetalol hcl tabs 100mg 200mg 300mg 23 lacosamide tabs 50mg 100mg 150mg

200mg 30

80 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

LACRISERT INST 41 LACTATED RINGERS SOLN 38 51 LACTIC ACID LOTN 59 lactulose encephalopathy soln 37 lactulose pack 37 lactulose soln 37 LAMICTAL XR KIT 30 lamivudine soln 12 lamivudine tabs 100mg 150mg 300mg 12 lamivudine-zidovudine tabs 11 12 lamotrigine chew 5mg 25mg 30 lamotrigine er tb24 25mg 50mg 100mg

200mg 250mg 300mg 30 lamotrigine kit 30 lamotrigine starter kit-blue kit 30 lamotrigine starter kit-green kit 30 lamotrigine starter kit-orange kit 30 lamotrigine tabs 25mg 100mg 150mg

200mg 30 lamotrigine tbdp 25mg 50mg 100mg

200mg 30 LANOXIN PEDIATRIC SOLN 25 LANREOTIDE ACETATE SOLN 48 lansoprazole cpdr 15mg 30mg 42 lansoprazole tbdd 15mg 30mg 42 lanthanum carbonate chew 500mg 750mg

1000mg 38 LANTUS SOLN 46 LANTUS SOLOSTAR SOPN 46 lapatinib ditosylate tabs 16 larin 1530 tabs 44 larin 120 tabs 44 larin fe 1530 tabs 44 larin fe 120 tabs 44 larissia tabs 44 LARTRUVO SOLN 190mg19ml

500mg50ml 16 latanoprost soln 40 LATUDA TABS 20mg 40mg 60mg 80mg

120mg 35 LAYOLIS FE CHEW 44 LAZANDA SOLN 100mcgact 400mcgact

27 ledipasvir-sofosbuvir tabs 12 leena tabs 44 leflunomide tabs 10mg 20mg 50 LEMTRADA SOLN 33 lenalidomide caps 5mg 10mg 15mg 25mg

16

LENVIMA (10 MG DAILY DOSE) CPPK 16 LENVIMA (12 MG DAILY DOSE) CPPK 16 LENVIMA (14 MG DAILY DOSE) CPPK 16 LENVIMA (18 MG DAILY DOSE) CPPK 17 LENVIMA (20 MG DAILY DOSE) CPPK 17 LENVIMA (24 MG DAILY DOSE) CPPK 17 LENVIMA (4 MG DAILY DOSE) CPPK 17 LENVIMA (8 MG DAILY DOSE) CPPK 17 lessina tabs 44 letrozole tabs 17 leucovorin calcium soln 49 leucovorin calcium solr 49 leucovorin calcium tabs 5mg 10mg 15mg

25mg 49 LEUKERAN TABS 17 LEUKINE SOLR 22 leuprolide acetate kit 17 LEVALBUTEROL HCL NEBU

125mg05ml 125mg3ml 031mg3ml 063mg3ml 21

levalbuterol tartrate aero 21 levetiracetam er tb24 500mg 750mg 30 levetiracetam in nacl soln 30 levetiracetam soln 30 levetiracetam tabs 250mg 500mg 750mg

1000mg 30 levobunolol hcl soln 40 levocarnitine soln 51 LEVOCARNITINE TABS 51 levocetirizine dihydrochloride soln 14 levocetirizine dihydrochloride tabs 14 levofloxacin in d5w soln 9 levofloxacin in d5w soln intravenous 9 levofloxacin soln 9 39 levofloxacin soln intravenous 9 levofloxacin tabs 9 levoleucovorin calcium pf soln 49 levoleucovorin calcium solr 49 levonest tabs 44 levonorgest-eth est amp eth est tabs 45 levonorgest-eth estrad 91-day tabs 45 levonorgestrel-ethinyl estrad tabs 45 levonorg-eth estrad triphasic tabs 45 levora 01530 (28) tabs 45 levorphanol tartrate tabs 2mg 3mg 27 LEVO-T TABS 25mcg 50mcg 75mcg

88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 300mcg 48

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 81

levothyroxine sodium caps 13mcg 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 48

LEVOTHYROXINE SODIUM SOLR 48 LEVOTHYROXINE SODIUM TABS 25mcg

50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 300mcg 48

LEVOXYL TABS 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 48

LEXETTE FOAM 57 LEXIVA SUSP 12 LIALDA TBEC 41 LIBTAYO SOLN 17 lidocaine hcl (cardiac) pf sosy 25 lidocaine hcl (cardiac) sosy 25 lidocaine hcl (pf) soln 51 LIDOCAINE HCL CREA 57 lidocaine hcl lotn 57 lidocaine hcl soln 41 51 57 lidocaine hcl urethralmucosal gel 57 lidocaine hcl urethralmucosal prsy 57 LIDOCAINE IN D5W SOLN 25 lidocaine in dextrose soln 51 lidocaine oint 57 lidocaine ptch 57 lidocaine viscous hcl soln 41 lidocaine-epinephrine soln 51 LIDOCAINE-HYDROCORT (PERIANAL)

CREA 58 LIDOCAINE-HYDROCORTISONE ACE KIT

58 lidocaine-prilocaine crea 58 lidocaine-tetracaine crea 58 LIDOCORT CREA 58 lidopin crea 58 LIDO-SORB LOTN 57 LIDOZION LOTN 58 lincomycin hcl soln 9 lindane sham 55 linezolid soln intravenous 9 linezolid susr 9 linezolid tabs 9 liothyronine sodium soln 49 liothyronine sodium tabs 5mcg 25mcg

50mcg 49 LIPODOX 50 INJ 17

lisinopril tabs 25mg 5mg 10mg 20mg 30mg 40mg 26

lisinopril-hydrochlorothiazide tabs 26 LITHIUM CARBONATE CAPS 150mg

300mg 600mg 35 lithium carbonate er tbcr 300mg 450mg 35 LITHIUM CARBONATE TABS 35 LITHIUM SOLN 35 LITHOSTAT TABS 37 LIVMARLI SOLN 42 LIVTENCITY TABS 12 loestrin 1530 (21) tabs 45 loestrin 120 (21) tabs 45 loestrin fe 1530 tabs 45 loestrin fe 120 tabs 45 LOKELMA PACK 5gm 10gm 38 LONHALA MAGNAIR REFILL KIT SOLN 20 LONSURF TABS 17 loperamide hcl caps 41 lopinavir-ritonavir soln 12 lopinavir-ritonavir tabs 12 lopreeza tabs 47 lorazepam intensol conc 32 LORAZEPAM SOLN 4mgml 2mgml 32 lorazepam tabs 05mg 1mg 2mg 32 LORBRENA TABS 25mg 100mg 17 lorcet hd tabs 27 lorcet plus tabs 27 lorcet tabs 27 lortab elix 27 loryna tabs 45 losartan potassium tabs 25mg 50mg

100mg 26 losartan potassium-hctz tabs 26 LOTEMAX GEL 40 LOTEMAX SUSP 40 lovastatin tabs 10mg 20mg 40mg 23 LOVENOX SOLN 22 LOVENOX SOSY 30mg03ml 40mg04ml

60mg06ml 80mg08ml 120mg08ml 100mgml 150mgml 22

low-ogestrel tabs 45 loxapine succinate caps 5mg 10mg 25mg

50mg 35 lubiprostone caps 8mcg 24mcg 42 LUCEMYRA TABS 33 LUCENTIS SOLN 03mg005ml

05mg005ml 41

82 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

LUCENTIS SOSY 03mg005ml 05mg005ml 41

LUDENT CHEW 025mg 05mg 1mg 51 LUMAKRAS TABS 17 LUMIGAN SOLN 40 LUMIZYME SOLR 39 LUMOXITI SOLR 17 LUPANETA PACK KIT 17 LUPKYNIS CAPS 50 LUPRON DEPOT (1-MONTH) KIT 17 LUPRON DEPOT (3-MONTH) KIT 17 LUPRON DEPOT (4-MONTH) KIT 17 LUPRON DEPOT (6-MONTH) KIT 17 LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) KIT 17 LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) KIT 75

MG 17 LUPRON DEPOT-PED (3-MONTH) KIT 17 lutera tabs 45 LYBALVI TABS 35 lyleq tabs 45 lyllana pttw 0025mg24hr 00375mg24hr

005mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr 47

LYMEPAK TABS 9 LYNPARZA TABS 100mg 150mg 17 LYSODREN TABS 17 LYVISPAH PACK 20 lyza tabs 45

M mafenide acetate pack 55 magnesium sulfate in d5w soln 38 magnesium sulfate soln 30 MAGNESIUM SULFATE SOLN INJECTION

50 30 MAKENA SOAJ 48 malathion lotn 55 MANNITOL SOLN 38 maprotiline hcl tabs 25mg 50mg 75mg 35 maraviroc tabs 150mg 300mg 12 MARGENZA SOLN 17 marlissa tabs 45 MARPLAN TABS 35 MARQIBO SUSP 17 MATULANE CAPS 17 matzim la tb24 180mg 240mg 300mg

360mg 420mg 24 MAVENCLAD (10 TABS) TBPK 50 MAVENCLAD (4 TABS) TBPK 50

MAVENCLAD (5 TABS) TBPK 50 MAVENCLAD (6 TABS) TBPK 50 MAVENCLAD (7 TABS) TBPK 50 MAVENCLAD (8 TABS) TBPK 50 MAVENCLAD (9 TABS) TBPK 50 MAVYRET PACK 12 MAVYRET TABS 12 MAYZENT STARTER PACK TBPK 33 MAYZENT TABS 025mg 1mg 2mg 33 MENAPHOSMBHYO1 TABS 13 meclizine hcl tabs 41 meclofenamate sodium caps 27 MEDROL TABS 43 medroxyprogesterone acetate susp 48 medroxyprogesterone acetate susy 48 medroxyprogesterone acetate tabs 25mg

5mg 10mg 48 mefenamic acid caps 27 mefloquine hcl tabs 11 megestrol acetate susp 17 48 megestrol acetate tabs 17 MEKINIST TABS 05mg 2mg 17 MEKTOVI TABS 17 melodetta 24 fe chew 45 meloxicam tabs 27 melphalan hcl solr 17 memantine hcl er cp24 33 memantine hcl soln 33 memantine hcl tabs 5mg 10mg 33 MENACTRA SOLN 54 menest tabs 03mg 0625mg 125mg 47 MENQUADFI SOLN 54 MENVEO SOLR 54 meperidine hcl soln 27 meperidine hcl tabs 50mg 27 meprobamate tabs 32 mercaptopurine tabs 17 meropenem solr intravenous 1gm 500mg 9 merzee caps 45 mesalamine cpdr 41 mesalamine enem 41 mesalamine er cp24 41 mesalamine er cpcr 41 mesalamine supp 41 mesalamine tbec 12gm 800mg 41 mesalamine-cleanser kit 41 mesna soln 51 MESNEX TABS 51 MESTINON SOLN 20

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 83

metadate er tbcr 29 metaproterenol sulfate syrp 21 metaproterenol sulfate tabs 10mg 20mg 21 metaxall tabs 20 metaxalone tabs 20 metformin hcl er tb24 500mg 750mg 46 metformin hcl tabs 500mg 850mg 1000mg

46 metformin hcl tabs 625mg 46 methadone hcl conc 27 methadone hcl intensol conc 27 methadone hcl tabs 5mg 10mg 27 methamphetamine hcl tabs 29 methazolamide tabs 25mg 50mg 41 methenamine hippurate tabs 13 METHENAMINE MANDELATE TABS 13 methergine tabs 47 methimazole tabs 5mg 10mg 49 methitest tabs 44 methocarbamol soln 20 methocarbamol tabs 20 methotrexate sodium (pf) soln 17 methotrexate sodium soln 17 methotrexate sodium solr 17 methotrexate tabs 17 methoxsalen rapid caps 59 methscopolamine bromide tabs 25mg 5mg

20 methyclothiazide tabs 38 methyldopa tabs 250mg 500mg 25 methyldopa-hydrochlorothiazide tabs 25 methylergonovine maleate soln 47 methylergonovine maleate tabs 47 methylphenidate hcl chew 25mg 5mg

10mg 29 methylphenidate hcl er (cd) cpcr 10mg

20mg 30mg 40mg 50mg 60mg 29 methylphenidate hcl er (la) cp24 10mg

20mg 30mg 40mg 60mg 29 methylphenidate hcl er (xr) cp24 10mg

15mg 20mg 30mg 40mg 50mg 60mg 29

methylphenidate hcl er tb24 18mg 27mg 36mg 54mg 29

methylphenidate hcl er tbcr 10mg 18mg 20mg 27mg 36mg 54mg 72mg 29

methylphenidate hcl soln 5mg5ml 10mg5ml 29

methylphenidate hcl tabs 5mg 10mg 20mg 29

methylprednisolone acetate susp 43 methylprednisolone sodium succ solr 43 methylprednisolone tabs 4mg 8mg 16mg

32mg 43 methylprednisolone tbpk 43 methyltestosterone caps 44 metoclopramide hcl soln 42 metoclopramide hcl tabs 5mg 10mg 42 metoclopramide hcl tbdp 5mg 10mg 42 metolazone tabs 25mg 5mg 10mg 38 metoprolol succinate er tb24 25mg 50mg

100mg 200mg 23 metoprolol tartrate soct 23 metoprolol tartrate soln 23 metoprolol tartrate tabs 25mg 50mg

100mg 23 metoprolol tartrate tabs 375mg 75mg 23 metoprolol-hydrochlorothiazide tabs 23 metronidazole caps 11 metronidazole crea 55 metronidazole gel 55 metronidazole lotn 55 METRONIDAZOLE SOLN INTRAVENOUS

500mg100ml 11 metronidazole tabs 11 metyrosine caps 22 mexiletine hcl caps 150mg 200mg 250mg

25 mibelas 24 fe chew 45 micafungin sodium solr intravenous 50mg

100mg 11 miconazole 3 supp 55 miconazole-zinc oxide-petrolat oint 55 micort-hc crea 57 microgestin 1530 tabs 45 microgestin 120 tabs 45 microgestin 24 fe tabs 45 microgestin fe 1530 tabs 45 microgestin fe 120 tabs 45 midazolam hcl (pf) soln 32 midazolam hcl soln 32 midodrine hcl tabs 25mg 5mg 10mg 21 miglitol tabs 25mg 50mg 100mg 46 miglustat caps 39 mili tabs 45 millipred dp tbpk 43 millipred tabs 43

84 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

milrinone lactate in dextrose soln 25 milrinone lactate soln 25 mimvey lo tabs 47 mimvey tabs 47 minitran pt24 01mghr 02mghr 04mghr

06mghr 26 minocycline hcl caps 50mg 75mg 100mg 9 minocycline hcl er tb24 45mg 55mg 65mg

80mg 90mg 105mg 115mg 135mg 9 minocycline hcl tabs 50mg 75mg 100mg 10 minoxidil tabs 25mg 10mg 25 mirtazapine tabs 75mg 15mg 30mg

45mg 35 mirtazapine tbdp 15mg 30mg 45mg 35 misoprostol tabs 100mcg 200mcg 42 mitomycin solr 17 mitoxantrone hcl conc 17 M-M-R II SOLR 54 modafinil tabs 100mg 200mg 29 moexipril hcl tabs 75mg 15mg 26 molindone hcl tabs 5mg 10mg 25mg 35 mometasone furoate crea 57 mometasone furoate oint 57 mometasone furoate soln 57 mometasone furoate susp 40 MONJUVI SOLR 17 MONONESSA TABS 45 montelukast sodium chew 4mg 5mg 53 montelukast sodium pack 53 montelukast sodium tabs 53 morgidox caps 10 MORPHINE SULFATE (CONCENTRATE)

SOLN 20mgml 100mg5ml 27 morphine sulfate er beads cp24 30mg

45mg 60mg 75mg 90mg 120mg 28 morphine sulfate er cp24 10mg 20mg

30mg 40mg 50mg 60mg 80mg 100mg 28

morphine sulfate er tbcr 15mg 30mg 60mg 100mg 200mg 28

MORPHINE SULFATE SOLN 10mg5ml 20mg5ml 28

morphine sulfate tabs 15mg 30mg 28 MOUNJARO SOPN 25mg05ml

5mg05ml 75mg05ml 10mg05ml 125mg05ml 15mg05ml 46

moxifloxacin hcl (2x day) soln 39 moxifloxacin hcl in nacl soln intravenous 10 moxifloxacin hcl soln 39

moxifloxacin hcl tabs 10 MULPLETA TABS 22 MULTAQ TABS 25 mupirocin calcium crea 55 mupirocin oint 55 mutamycin solr 17 MVASI SOLN 400mg16ml 100mg4ml 17 MYALEPT SOLR 51 MYCAPSSA CPDR 48 mycophenolate mofetil caps 50 mycophenolate mofetil hcl solr 50 mycophenolate mofetil susr 50 mycophenolate mofetil tabs 50 mycophenolate sodium tbec 180mg 360mg

50 MYFEMBREE TABS 47 MYLOTARG SOLR 17 myorisan caps 10mg 20mg 30mg 40mg 59 MYRBETRIQ TB24 25mg 50mg 59

N NABI-HB SOLN 54 nabumetone tabs 28 nadolol tabs 20mg 40mg 80mg 23 nadololbendroflumethiazide tabs 24 nadolol-bendroflumethiazide tabs 23 nafcillin sodium solr 10 nafcillin sodium solr injection 10 nafcillin sodium solr intravenous 10 NAFRINSE CHEW 51 NAFRINSE DROPS SOLN 51 naftifine hcl crea 55 naftifine hcl gel 55 NAGLAZYME SOLN 39 nalbuphine hcl soln 10mgml 20mgml 28 nalfon tabs 28 nalocet tabs 28 naloxone hcl liqd 33 naloxone hcl soaj 34 naloxone hcl soct 34 naloxone hcl soln 34 naloxone hcl sosy 34 naltrexone hcl tabs 34 naproxen sodium er tb24 28 naproxen sodium tabs 28 naproxen susp 28 naproxen tabs 28 naproxen tbec 28 naproxen-esomeprazole tbec 28

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 85

naratriptan hcl tabs 31 NARCAN LIQD 34 NATACYN SUSP 39 nateglinide tabs 60mg 120mg 46 NATPARA CART 25mcg 50mcg 75mcg

100mcg 47 NAYZILAM SOLN 30 necon 0535 (28) tabs 45 NECON 777 TABS 45 nefazodone hcl tabs 50mg 100mg 150mg

200mg 250mg 35 nelarabine soln 17 nembutal soln 32 neomycin sulfate tabs 10 neomycin-bacitracin zn-polymyx oint 39 neomycin-polymyxin b gu soln 55 neomycin-polymyxin-dexameth oint 40 neomycin-polymyxin-dexameth susp 40 neomycin-polymyxin-gramicidin soln 39 neomycin-polymyxin-hc soln 40 neomycin-polymyxin-hc susp 40 neo-polycin hc oint 40 neo-polycin oint 39 neo-synalar crea 57 NERLYNX TABS 17 NEULASTA ONPRO PSKT 22 NEULASTA SOSY 22 NEUPOGEN SOLN 480mcg16ml

300mcgml 22 NEUPOGEN SOSY 300mcg05ml

480mcg08ml 22 nevirapine er tb24 100mg 400mg 12 nevirapine susp 12 nevirapine tabs 12 NEXAVAR TABS 17 NEXVIAZYME SOLR 39 niacin er (antihyperlipidemic) tbcr 500mg

750mg 1000mg 23 niacor tabs 23 nicardipine hcl caps 20mg 30mg 24 NICARDIPINE HCL SOLN 24 NICOTROL INHA 20 nifedipine caps 10mg 20mg 24 nifedipine er osmotic release tb24 30mg

60mg 90mg 24 nifedipine er tb24 30mg 60mg 90mg 24 nikki tabs 45 nilutamide tabs 17 nimodipine caps 24

NINLARO CAPS 23mg 3mg 4mg 17 nisoldipine er tb24 85mg 17mg 20mg

255mg 30mg 34mg 40mg 24 nitazoxanide tabs 11 nitisinone caps 2mg 5mg 10mg 51 nitro-bid oint 26 NITRO-DUR PT24 03mghr 08mghr 26 NITROFURANTOIN MACROCRYSTAL

CAPS 13 NITROFURANTOIN MONOHYD MACRO

CAPS 13 nitrofurantoin susp 13 nitroglycerin pt24 01mghr 02mghr

04mghr 06mghr 26 nitroglycerin soln 26 nitroglycerin subl 03mg 04mg 06mg 26 nitropress soln 25 nitroprusside sodium soln 25 NITYR TABS 2mg 5mg 10mg 51 NIVESTYM SOLN 480mcg16ml

300mcgml 22 NIVESTYM SOSY 300mcg05ml

480mcg08ml 22 nizatidine caps 150mg 300mg 42 nizatidine soln 42 nolix crea 57 nolix lotn 57 nora-be tabs 45 norco tabs 28 NORDITROPIN FLEXPRO SOPN

5mg15ml 10mg15ml 15mg15ml 30mg3ml 48

norepinephrine bitartrate soln 21 norethin ace-eth estrad-fe caps 45 norethin ace-eth estrad-fe chew 45 norethin ace-eth estrad-fe tabs 45 norethindrone acetate tabs 48 norethindrone acet-ethinyl est tabs 45 norethindrone tabs 45 norethindrone-eth estradiol tabs 47 norethin-eth estradiol-fe chew 45 norgesic forte tabs 28 norgestimate-eth estradiol tabs 45 norgestim-eth estrad triphasic tabs 45 norlyroc tabs 45 NORPACE CR CP12 100mg 150mg 25 nortrel 0535 (28) tabs 45 nortrel 135 (21) tabs 45 nortrel 135 (28) tabs 45

86 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

nortrel 777 tabs 45 nortriptyline hcl caps 10mg 25mg 50mg

75mg 35 nortriptyline hcl soln 35 NORVIR CAPS 12 NORVIR PACK 12 NORVIR SOLN 12 NOURIANZ TABS 20mg 40mg 33 NOXAFIL SUSP 11 NPLATE SOLR 22 NUBEQA TABS 17 NUCALA SOAJ 53 NUCALA SOLR 53 NUCALA SOSY 53 NUCYNTA ER TB12 200mg 250mg 28 NUCYNTA TABS 28 NUEDEXTA CAPS 33 NULIBRY SOLR 51 NULOJIX SOLR 50 NUPLAZID CAPS 35 NUPLAZID TABS 10mg 17mg 35 NURTEC TBDP 31 NUTRILIPID EMUL INTRAVENOUS 37 NUTROPIN AQ NUSPIN 10 SOPN 48 NUZYRA SOLR 10 NUZYRA TABS 10 nyamyc powd 55 nylia 135 tabs 45 nylia 777 tabs 45 NYMALIZE SOLN 60mg20ml 6mgml 24 nymyo tabs 45 nystatin crea 55 nystatin oint 55 nystatin powd 55 nystatin susp 11 nystatin tabs 11 nystatin-triamcinolone crea 57 nystatin-triamcinolone oint 57 nystop powd 55 NYVEPRIA SOSY 22

O OCALIVA TABS 5mg 10mg 42 ocella tabs 45 OCREVUS SOLN 33 OCTAGAM SOLN INTRAVENOUS

1gm20ml 2gm20ml 54 octreotide acetate soln 500mcgml

1000mcgml 48

octreotide acetate soln 50mcgml 100mcgml 200mcgml 48

ODACTRA SUBL 51 ODEFSEY TABS 12 ODOMZO CAPS 17 OFEV CAPS 100mg 150mg 53 ofloxacin soln 39 ofloxacin tabs 10 ogestrel tabs 45 OGIVRI SOLR 17 olanzapine solr 35 olanzapine tabs 25mg 5mg 75mg 10mg

15mg 20mg 35 olanzapine tbdp 5mg 10mg 15mg 20mg

35 olanzapine-fluoxetine hcl caps 35 olmesartan medoxomil tabs 5mg 20mg

40mg 26 olmesartan medoxomil-hctz tabs 26 olmesartan-amlodipine-hctz tabs 24 olopatadine hcl soln 01 02 06 40 OLUMIANT TABS 1mg 2mg 50 omega-3-acid ethyl esters caps 23 omeprazole cpdr 10mg 20mg 40mg 42 omeprazole-sodium bicarbonate caps 42 omeprazole-sodium bicarbonate pack 42 OMNITROPE SOCT 5mg15ml

10mg15ml 48 OMNITROPE SOLR 48 ondansetron hcl soln 41 ondansetron hcl sosy 41 ondansetron hcl tabs 4mg 8mg 24mg 41 ondansetron tbdp 4mg 8mg 41 ONIVYDE

INJ 17 ONPATTRO SOLN 51 ONTRUZANT SOLR 150mg 420mg 17 ONUREG TABS 200mg 300mg 17 OPDIVO SOLN 100mg10ml 120mg12ml

240mg24ml 40mg4ml 17 OPDUALAG SOLN 17 OPIUM TINC 41 OPZELURA CREA 59 ORACEA CPDR 59 oralone pste 57 ORBACTIV SOLR 10 ORENCIA CLICKJECT SOAJ 50 ORENCIA SOLR 50

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 87

ORENCIA SOSY 50mg04ml 875mg07ml 125mgml 50

ORENITRAM TBCR 025mg 1mg 25mg 5mg 53

ORFADIN CAPS 51 ORFADIN SUSP 51 ORGOVYX TABS 47 ORILISSA TABS 150mg 200mg 47 ORKAMBI PACK 53 ORKAMBI TABS 53 ORLADEYO CAPS 110mg 150mg 51 orphenadrine citrate er tb12 20 orphenadrine citrate soln 20 orphenadrine-aspirin-caffeine tabs 28 orphengesic forte tabs 28 orsythia tabs 45 ORTIKOS CP24 6mg 9mg 43 oseltamivir phosphate caps 30mg 45mg

75mg 12 oseltamivir phosphate susr 12 OSMITROL SOLN 38 OTEZLA TABS 50 OTEZLA TBPK 50 ovide lotn 55 OXACILLIN SODIUM IN DEXTROSE SOLN

INTRAVENOUS 10 oxacillin sodium solr injection 1gm 2gm 10 oxacillin sodium solr intravenous 10 oxaliplatin soln 17 oxaliplatin solr 17 oxandrolone tabs 44 oxaprozin tabs 28 OXAYDO TABS 28 oxazepam caps 10mg 15mg 30mg 32 OXBRYTA TABS 21 OXBRYTA TBSO 21 oxcarbazepine susp 30 oxcarbazepine tabs 150mg 300mg 600mg

30 OXERVATE SOLN 41 oxiconazole nitrate crea 55 OXLUMO SOLN 51 OXTELLAR XR TB24 150mg 300mg

600mg 30 oxybutynin chloride er tb24 5mg 10mg

15mg 59 oxybutynin chloride syrp 59 oxybutynin chloride tabs 59 oxycodone hcl caps 28

oxycodone hcl conc 28 oxycodone hcl er t12a 10mg 15mg 20mg

30mg 40mg 60mg 80mg 28 oxycodone hcl soln 28 oxycodone hcl tabs 5mg 10mg 15mg

20mg 30mg 28 oxycodone-acetaminophen soln 28 oxycodone-acetaminophen tabs 28 oxycodone-acetaminophen tabs 5-300mg

75-300mg 10-300mg 28 oxycodone-aspirin tabs 28 oxycodone-ibuprofen tabs 28 OXYCONTIN T12A 10mg 15mg 20mg

30mg 40mg 60mg 80mg 28 oxymorphone hcl er tb12 5mg 75mg

10mg 15mg 20mg 30mg 40mg 28 oxymorphone hcl tabs 5mg 10mg 28 OXYTOCIN SOLN 47 OZEMPIC (025 OR 05 MGDOSE) SOPN

46 OZEMPIC (1 MGDOSE) SOPN 2mg15ml

4mg3ml 46 OZEMPIC (2 MGDOSE) SOPN 46

P pacerone tabs 100mg 200mg 400mg 25 paclitaxel conc 17 PACLITAXEL PROTEIN-BOUND PART

SUSR 100 MG 17 PADCEV SOLR 20mg 30mg 17 PALFORZIA (12 MG DAILY DOSE) CSPK

51 PALFORZIA (120 MG DAILY DOSE) CSPK

52 PALFORZIA (160 MG DAILY DOSE) CSPK

52 PALFORZIA (20 MG DAILY DOSE) CSPK

52 PALFORZIA (200 MG DAILY DOSE) CSPK

52 PALFORZIA (240 MG DAILY DOSE) CSPK

52 PALFORZIA (3 MG DAILY DOSE) CSPK 52 PALFORZIA (300 MG MAINTENANCE)

PACK 52 PALFORZIA (300 MG TITRATION) PACK

52 PALFORZIA (40 MG DAILY DOSE) CSPK

52

88 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

PALFORZIA (6 MG DAILY DOSE) CSPK 52 PALFORZIA (80 MG DAILY DOSE) CSPK

52 PALFORZIA INITIAL ESCALATION CSPK

52 PALIPERIDONE ER TB24 15mg 3mg

6mg 9mg 35 palonosetron hcl soln 41 palonosetron hcl sosy 41 PALYNZIQ SOSY 25mg05ml

10mg05ml 20mgml 39 pamidronate disodium soln 49 pamidronate disodium solr 49 panlor tabs 28 PANRETIN GEL 58 pantoprazole sodium pack 42 PANTOPRAZOLE SODIUM SOLR 42 pantoprazole sodium tbec 20mg 40mg 42 PANZYGA SOLN INTRAVENOUS

10gm100ml 1gm10ml 20gm200ml 25gm25ml 30gm300ml 5gm50ml 54

paraplatin soln 17 paricalcitol caps 1mcg 2mcg 4mcg 60 PARICALCITOL SOLN 60 paroex soln 39 paromomycin sulfate caps 11 paroxetine hcl er tb24 125mg 25mg

375mg 35 paroxetine hcl susp 35 paroxetine hcl tabs 10mg 20mg 35 paroxetine hcl tabs 30mg 40mg 35 paroxetine mesylate caps 35 paser pack 11 PEDIARIX SUSY 54 PEDVAX HIB SUSP 54 peg 3350electrolytes solr 42 peg 3350-kcl-na bicarb-nacl solr 42 peg-3350electrolytes solr 42 PEGANONE TABS 30 PEGASYS PROCLICK SOAJ

135mcg05ml 180mcg05ml 12 PEGASYS SOLN 12 PEGASYS SOSY 12 PEGINTRON KIT 12 PEG-PREP KIT 42 PEMAZYRE TABS 45mg 9mg 135mg 17 PEMFEXY SOLN 17 penicillamine caps 43 penicillamine tabs 43

PENICILLIN G POT IN DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS 10

penicillin g potassium solr injection 10 penicillin g procaine susp 10 penicillin g sodium solr injection 10 penicillin v potassium solr 10 penicillin v potassium tabs 10 PENTACEL SUSR 54 pentamidine isethionate inh 11 pentamidine isethionate inj 11 PENTASA CPCR 250mg 500mg 41 pentazocine-naloxone hcl tabs 28 pentobarbital sodium soln 32 pentoxifylline er tbcr 22 PEPAXTO SOLR 18 pepcid tabs 20mg 40mg 42 percocet tabs 28 perindopril erbumine tabs 2mg 4mg 8mg

26 periogard soln 39 PERJETA SOLN 18 permethrin crea 55 perphenazine tabs 2mg 4mg 8mg 16mg

35 perphenazine-amitriptyline tabs 35 PERSERIS PRSY 90mg 120mg 36 PEXEVA TABS 10mg 20mg 30mg 40mg

36 phenadoz supp 14 phenazo tabs 58 PHENAZOPYRIDINE HCL TABS 58 phenelzine sulfate tabs 36 phenergan soln 14 PHENOBARBITAL ELIX 32 PHENOBARBITAL SODIUM SOLN 32 PHENOBARBITAL TABS 32 phenoxybenzamine hcl caps 20 phenylephrine hcl soln 21 PHENYLEPHRINE HCL SOLN 41 phenytek caps 200mg 300mg 30 phenytoin chew 30 phenytoin sodium extended caps 100mg

200mg 300mg 30 phenytoin sodium soln 30 phenytoin susp 30 PHESGO SOLN 18 PHOSLYRA SOLN 38 PHOSPHASAL TABS 14 PHOSPHOLINE IODIDE SOLR 41

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 89

phrenilin forte caps 28 PHYSIOLYTE SOLN 52 PHYSIOSOL IRRIGATION SOLN 52 PIFELTRO TABS 12 pilocarpine hcl soln 1 2 4 41 pilocarpine hcl tabs 5mg 75mg 20 pimecrolimus crea 59 pimozide tabs 1mg 2mg 36 pimtrea tabs 45 pindolol tabs 5mg 10mg 24 pioglitazone hcl tabs 15mg 30mg 45mg 46 pioglitazone hcl-glimepiride tabs 46 pioglitazone hcl-metformin hcl tabs 46 piperacillin sod-tazobactam so solr 10 piperacillin sod-tazobactam so solr

intravenous 10 PIQRAY (200 MG DAILY DOSE) TBPK 18 PIQRAY (250 MG DAILY DOSE) TBPK 18 PIQRAY (300 MG DAILY DOSE) TBPK 18 pirfenidone tabs 267mg 801mg 53 pirmella 135 tabs 45 piroxicam caps 10mg 20mg 28 PLASMA-LYTE 148 SOLN INTRAVENOUS

38 PLASMA-LYTE A SOLN INTRAVENOUS 38 PLEGRIDY SOPN 33 PLEGRIDY SOSY 33 PLEGRIDY STARTER PACK SOPN 33 PLEGRIDY STARTER PACK SOSY 33 plenamine soln intravenous 37 podofilox soln 59 POLIVY SOLR 30mg 140mg 18 polocaine soln 52 polocaine-mpf soln 52 polycin oint 39 polymyxin b sulfate solr injection 10 polymyxin b-trimethoprim soln 39 POMALYST CAPS 1mg 2mg 3mg 4mg 18 PONVORY STARTER PACK TBPK 33 PONVORY TABS 33 portia-28 tabs 45 PORTRAZZA SOLN 18 posaconazole tbec 11 POT amp SOD CIT-CIT AC SOLN 37 POTASSIUM ACETATE SOLN 38 potassium chloride crys er tbcr 10meq

20meq 38 potassium chloride er cpcr 8meq 10meq 38

POTASSIUM CHLORIDE ER TBCR 8meq 10meq 20meq 38

POTASSIUM CHLORIDE IN DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS 38

POTASSIUM CHLORIDE IN NACL SOLN INTRAVENOUS 38

POTASSIUM CHLORIDE PACK 38 POTASSIUM CHLORIDE SOLN 10 20

38 potassium chloride soln intravenous

10meq100ml 20meq100ml 40meq100ml 2meqml 39

potassium citrate er tbcr 15meq 540mg 1080mg 37

POTASSIUM PHOSPHATES SOLN 39 POTASSIUM PHOSPHATES(66 MEQ K)

SOLN 39 POTELIGEO SOLN 18 PR BENZOYL PEROXIDE WASH LIQD 55 PRADAXA CAPS 75mg 110mg 150mg 22 pramipexole dihydrochloride er tb24

0375mg 075mg 15mg 225mg 3mg 375mg 45mg 32

pramipexole dihydrochloride tabs 0125mg 025mg 05mg 075mg 1mg 15mg 32

PRAMOX GEL 58 prandin tabs 1mg 2mg 46 prasugrel hcl tabs 5mg 10mg 22 pravastatin sodium tabs 10mg 20mg

40mg 80mg 23 praziquantel tabs 8 prazosin hcl caps 1mg 2mg 5mg 22 PRED MILD SUSP 40 PRED-G SOP OINT 40 PRED-G SUSP 40 prednicarbate crea 57 prednicarbate oint 57 prednisolone acetate susp 40 prednisolone sodium phosphate soln 40 PREDNISOLONE SODIUM PHOSPHATE

SOLN 10mg5ml 20mg5ml 25mg5ml 5mg5ml 43

prednisolone sodium phosphate tbdp 10mg 15mg 30mg 43

prednisolone soln 40 43 prednisone intensol conc 43 prednisone soln 43 prednisone tabs 1mg 25mg 5mg 10mg

20mg 50mg 43

90 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

prednisone tbpk 43 prefest tabs 47 pregabalin caps 25mg 50mg 75mg

100mg 150mg 200mg 225mg 300mg 30

pregabalin er tb24 825mg 165mg 330mg 28

pregabalin soln 30 PREHEVBRIO SUSP 54 PREMARIN SOLR 47 premasol soln intravenous 37 PRENATAL TABS 60 PRETOMANID TABS 11 prevalite pack 23 prevalite powd 23 previfem tabs 45 PREVYMIS SOLN 240mg12ml

480mg24ml 12 PREVYMIS TABS 240mg 480mg 13 PREZCOBIX TABS 13 PREZISTA SUSP 13 PREZISTA TABS 75mg 150mg 600mg

800mg 13 PRIFTIN TABS 11 PRIMAQUINE PHOSPHATE TABS 11 primidone tabs 50mg 250mg 30 primlev tabs 28 probenecid tabs 39 procainamide hcl soln 25 PROCALAMINE SOLN INTRAVENOUS 37 procentra soln 29 prochlorperazine edisylate soln 36 prochlorperazine maleate tabs 36 prochlorperazine supp 36 PROCRIT SOLN 20000unitml

40000unitml 22 PROCRIT SOLN 2000unitml 3000unitml

4000unitml 10000unitml 22 proctofoam hc foam 58 procto-med hc crea 57 procto-pak crea 57 proctosol hc crea 57 proctozone-hc crea 57 PROCYSBI CPDR 25mg 75mg 52 PROCYSBI PACK 75mg 300mg 52 progesterone caps 100mg 200mg 48 progesterone oil 48 PROGRAF PACK 50 PROGRAF PACK 02mg 50

PROGRAF SOLN 50 prolate soln 28 prolate tabs 28 PROLEUKIN SOLR 18 PROMACTA PACK 125mg 25mg 22 PROMACTA TABS 125mg 25mg 50mg

75mg 22 promethazine hcl soln 14 promethazine hcl supp 14 promethazine hcl syrp 14 promethazine hcl tabs 14 promethazine-phenylephrine syrp 14 promethegan supp 14 propafenone hcl er cp12 225mg 325mg

425mg 25 propafenone hcl tabs 150mg 225mg

300mg 25 propantheline bromide tabs 20 proparacaine hcl soln 41 propranolol hcl er cp24 60mg 80mg

120mg 160mg 24 propranolol hcl soln 20mg5ml 40mg5ml 24 propranolol hcl tabs 10mg 20mg 40mg

60mg 80mg 24 propranolol-hctz tabs 24 propylthiouracil tabs 49 PROQUAD SUSR 54 protriptyline hcl tabs 5mg 10mg 36 psorcon crea 57 PULMICORT FLEXHALER AEPB 53 PULMOZYME SOLN 39 PURIXAN SUSP 18 PYLERA CAPS 42 pyrazinamide tabs 11 pyridostigmine bromide er tbcr 20 pyridostigmine bromide soln 20 pyridostigmine bromide tabs 30mg 60mg 20 pyrimethamine tabs 11 PYRUKYND TABS 5mg 20mg 50mg 52 PYRUKYND TAPER PACK TBPK 52

Q QDOLO SOLN 28 QINLOCK TABS 18 QUADRACEL SUSP 54 questran light powd 23 questran pack 23 questran powd 23

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 91

quetiapine fumarate er tb24 50mg 150mg 200mg 300mg 400mg 36

quetiapine fumarate tabs 25mg 50mg 100mg 200mg 300mg 400mg 36

quinapril hcl tabs 5mg 10mg 20mg 40mg 26

quinapril-hydrochlorothiazide tabs 26 quinidine gluconate er tbcr 25 QUINIDINE GLUCONATE SOLN 25 quinidine sulfate tabs 200mg 300mg 25 quinine sulfate caps 11 QULIPTA TABS 10mg 30mg 60mg 31

R RABAVERT SUSR 54 rabeprazole sodium cpsp 42 rabeprazole sodium tbec 42 RADIAURA CREA 57 RADICAVA ORS STARTER KIT SUSP 33 RADICAVA ORS SUSP 33 RADICAVA SOLN 33 raloxifene hcl tabs 47 ramelteon tabs 32 ramipril caps 125mg 25mg 5mg 10mg 26 ranolazine er tb12 500mg 1000mg 25 RAPIVAB SOLN 13 rasagiline mesylate tabs 05mg 1mg 32 RASUVO SOAJ 50 RAVICTI LIQD 37 RAYALDEE CPCR 60 REBETOL SOLN 13 REBIF REBIDOSE SOAJ 22mcg05ml

44mcg05ml 33 REBIF REBIDOSE TITRATION PACK

SOAJ 33 REBIF SOSY 22mcg05ml 44mcg05ml 33 REBIF TITRATION PACK SOSY 33 REBLOZYL SOLR 25mg 75mg 22 RECARBRIO SOLR 10 reclipsen tabs 45 RECOMBIVAX HB SUSP 5mcg05ml

10mcgml 40mcgml 54 RECORLEV TABS 52 RECTIV OINT 59 REGONOL SOLN 20 REGRANEX GEL 59 relafen ds tabs 28 RELENZA DISKHALER AEPB 13

RELEUKO SOLN 300mcgml 480mcg16ml 22

RELEUKO SOSY 300mcg05ml 480mcg08ml 22

relexxii tbcr 29 RELISTOR SOLN 8mg04ml 12mg06ml

42 RELISTOR TABS 42 reltone caps 200mg 400mg 42 REMICADE SOLR INTRAVENOUS 50 RENFLEXIS SOLR 50 repaglinide tabs 05mg 1mg 2mg 46 repaglinide-metformin hcl tabs 46 REPATHA SOSY 23 REPATHA SURECLICK SOAJ 23 RESCRIPTOR TABS 100mg 200mg 13 RESTASIS MULTIDOSE EMUL 40 RETACRIT SOLN 22 RETACRIT SOLN 20000unitml 22 RETEVMO CAPS 40mg 80mg 18 RETIN-A CREA 0025 005 01 58 RETIN-A GEL 001 0025 58 RETIN-A MICRO GEL 004 01 58 RETIN-A MICRO PUMP GEL 004 01

58 RETISERT IMPL 40 RETROVIR SOLN 13 REVCOVI SOLN 39 REVLIMID CAPS 25mg 5mg 10mg

15mg 20mg 25mg 18 REXULTI TABS 025mg 05mg 1mg 2mg

3mg 4mg 36 REYATAZ PACK 13 REZUROCK TABS 52 RIABNI SOLN 100mg10ml 500mg50ml 18 ribasphere caps 13 ribasphere ribapak (1000 pack) tbpk 13 ribasphere ribapak (1200 pack) tbpk 13 ribasphere tabs 13 ribavirin caps 13 ribavirin solr 13 ribavirin tabs 13 RIDAURA CAPS 52 rifabutin caps 11 RIFADIN CAPS 11 rifamate caps 11 rifampin caps 150mg 300mg 11 rifampin solr intravenous 11 riluzole tabs 33

92 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

rimantadine hcl tabs 13 RIMSO-50 SOLN 52 RINGERS IRRIGATION SOLN 52 RINGERS SOLN 38 39 51 RINVOQ TB24 15mg 30mg 45mg 50 risedronate sodium tabs 5mg 30mg 35mg

150mg 49 risedronate sodium tbec 49 RISPERDAL CONSTA SRER 125mg

25mg 36 RISPERDAL CONSTA SRER 375mg

50mg 36 RISPERIDONE SOLN 36 risperidone tabs 025mg 05mg 1mg 2mg

3mg 4mg 36 risperidone tbdp 025mg 05mg 1mg 2mg

3mg 4mg 36 ritonavir tabs 12 13 RITUXAN HYCELA SOLN 18 RITUXAN SOLN 18 rivastigmine pt24 46mg24hr 95mg24hr

133mg24hr 20 rivastigmine tartrate caps 15mg 3mg

45mg 6mg 20 rivelsa tabs 45 rizatriptan benzoate tabs 31 rizatriptan benzoate tbdp 31 ROMIDEPSIN SOLN 18 ropinirole hcl er tb24 2mg 4mg 6mg 8mg

12mg 32 ropinirole hcl tabs 025mg 05mg 1mg

2mg 3mg 4mg 5mg 32 ropivacaine hcl soln 52 rosuvastatin calcium tabs 5mg 10mg

20mg 40mg 23 ROTARIX SUSR 54 ROTATEQ SOLN 54 roweepra tabs 500mg 750mg 1000mg 30 roweepra xr tb24 500mg 750mg 30 ROZLYTREK CAPS 100mg 200mg 18 RUBRACA TABS 200mg 250mg 300mg 18 RUCONEST SOLR INTRAVENOUS 21 rufinamide susp 30 rufinamide tabs 200mg 400mg 30 RUKOBIA TB12 13 RUXIENCE SOLN 100mg10ml

500mg50ml 18 RYBREVANT SOLN 18 ryclora soln 14

RYDAPT CAPS 18 RYLAZE SOLN 18 RYNODERM CREA 59 ryvent tabs 14

S SAIZEN CLICKEASY SOLR 48 SAIZEN SOLR 5mg 88mg 48 SAIZENPREP SOLR 48 sajazir soln 21 SALEX SHAM 59 SALICYLIC ACID CREA 59 SALICYLIC ACID ER SOLN 59 SALICYLIC ACID FOAM 59 SALICYLIC ACID GEL 59 SALICYLIC ACID SHAM 59 SALICYLIC ACID-CLEANSER KIT 59 SALSALATE TABS 28 SANCUSO PTCH 42 SANDIMMUNE ORAL SOLN 100mgml 50 SANDOSTATIN LAR DEPOT KIT 10mg

20mg 30mg 48 SANTYL OINT 59 SAPHNELO SOLN 50 SAPHRIS SUBL 25mg 5mg 10mg 36 sapropterin dihydrochloride pack 100mg

500mg 52 sapropterin dihydrochloride tabs 52 SARCLISA SOLN 500mg25ml 100mg5ml

18 SCEMBLIX TABS 20mg 40mg 18 scopolamine pt72 42 seconal caps 32 SECUADO PT24 38mg24hr 57mg24hr

76mg24hr 36 selegiline hcl caps 32 selegiline hcl tabs 32 selenium sulfide lotn 55 SELENIUM SULFIDE SHAM 55 SELZENTRY SOLN 13 SELZENTRY TABS 25mg 75mg 13 SENSORCAINE SOLN 52 sensorcaineepinephrine soln 52 sensorcaine-mpf soln 52 sensorcaine-mpfepinephrine soln 52 SEREVENT DISKUS AEPB 21 SEROSTIM SOLR 4mg 5mg 6mg 48 SERTRALINE HCL CAPS 150mg 200mg

36

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 93

sertraline hcl conc 36 sertraline hcl tabs 25mg 50mg 100mg 36 setlakin tabs 45 sevelamer carbonate pack 08gm 24gm 38 sevelamer carbonate tabs 38 sevelamer hcl tabs 400mg 800mg 38 SEYSARA TABS 60mg 100mg 150mg 10 sharobel tabs 45 SHINGRIX SUSR 54 SIGNIFOR LAR SRER 10mg 20mg 30mg

40mg 60mg 48 SIGNIFOR SOLN 03mgml 06mgml

09mgml 48 SIKLOS TABS 18 sildenafil citrate soln 26 sildenafil citrate susr 26 sildenafil citrate tabs 26 SILIQ SOSY 59 silodosin caps 4mg 8mg 21 SILVER SULFADIAZINE CREA 55 SIMPONI ARIA SOLN 50 SIMPONI SOAJ 50mg05ml 100mgml 50 SIMPONI SOSY 50mg05ml 100mgml 50 simvastatin tabs 5mg 10mg 20mg 40mg

80mg 23 sirolimus soln 50 sirolimus tabs 05mg 1mg 2mg 50 SIRTURO TABS 20mg 100mg 11 SIVEXTRO SOLR INTRAVENOUS 10 SIVEXTRO TABS 10 SKYRIZI (150 MG DOSE) PSKT 59 SKYRIZI PEN SOAJ 59 SKYRIZI SOSY 59 SKYTROFA CART 3mg 36mg 43mg

52mg 63mg 76mg 91mg 11mg 133mg 47

sod benz-sod phenylacet soln 37 SODIUM ACETATE SOLN 37 SODIUM BICARBONATE SOLN 37 SODIUM CHLORIDE (PF) SOLN 39 SODIUM CHLORIDE SOLN 39 52 SODIUM CHLORIDE SOLN

INTRAVENOUS 045 09 3 5 39 SODIUM FLUORIDE CHEW 025mg

05mg 1mg 52 SODIUM FLUORIDE SOLN 52 sodium phenylbutyrate powd 37 sodium phenylbutyrate tabs 37 SODIUM PHOSPHATES SOLN 39

sodium polystyrene sulfonate powd 38 sodium polystyrene sulfonate susp 38 sofosbuvir-velpatasvir tabs 13 solifenacin succinate tabs 5mg 10mg 59 SOLTAMOX SOLN 18 SOLU-CORTEF SOLR 43 SOLU-MEDROL SOLR 43 SOMATULINE DEPOT SOLN 60mg02ml

90mg03ml 120mg05ml 48 SOMAVERT SOLR 10mg 15mg 20mg

25mg 30mg 48 sorine tabs 80mg 120mg 160mg 240mg

24 sotalol hcl (af) tabs 80mg 120mg 160mg 24 sotalol hcl tabs 80mg 120mg 160mg

240mg 24 SOTYLIZE SOLN 24 SOVALDI PACK 150mg 200mg 13 SOVALDI TABS 200mg 400mg 13 SPIRIVA RESPIMAT AERS 20 SPIRIVA RESPIMAT AERS 25mcgact 20 spironolactone tabs 25mg 50mg 100mg 26 spironolactone-hctz tabs 26 SPRAVATO (56 MG DOSE) SOPK 36 SPRAVATO (84 MG DOSE) SOPK 36 sprintec 28 tabs 45 SPRITAM TB3D 250mg 500mg 750mg

1000mg 30 SPRYCEL TABS 20mg 50mg 70mg

80mg 100mg 140mg 18 sps susp 38 sronyx tabs 45 SSD CREA 55 stavudine caps 15mg 20mg 30mg 40mg

13 STELARA SOLN 45mg05ml 130mg26ml

59 STELARA SOSY 45mg05ml 90mgml 59 STERILE WATER FOR IRRIGATION SOLN

52 STIMATE SOLN 47 STIOLTO RESPIMAT AERS 20 STIVARGA TABS 18 STRENSIQ SOLN 18mg045ml

28mg07ml 80mg08ml 40mgml 39 streptomycin sulfate solr 10 STRIBILD TABS 13 STRIVERDI RESPIMAT AERS 21

94 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

SUBLOCADE SOSY 100mg05ml 300mg15ml 34

SUBSYS LIQD 1200mcg 1600mcg 28 subvenite starter kit-blue kit 30 subvenite starter kit-green kit 30 subvenite starter kit-orange kit 30 subvenite tabs 25mg 100mg 150mg

200mg 31 succinylcholine chloride soln 20 SUCRAID SOLN 39 sucralfate susp 42 sucralfate tabs 42 sulfacetamide sodium (acne) lotn 55 sulfacetamide sodium oint 39 sulfacetamide sodium soln 39 sulfacetamide-prednisolone soln 40 sulfadiazine tabs 10 sulfamethoxazole-trimethoprim soln 10 sulfamethoxazole-trimethoprim susp 10 sulfamethoxazole-trimethoprim tabs 10 SULFAMYLON CREA 55 sulfasalazine tabs 10 sulfasalazine tbec 10 SULFATRIM PEDIATRIC SUSP 10 sulindac tabs 28 sumatriptan soln 31 sumatriptan succinate refill soct 31 sumatriptan succinate soaj 31 sumatriptan succinate soln 31 sumatriptan succinate sosy 31 sumatriptan succinate tabs 31 sunitinib malate caps 125mg 25mg

375mg 50mg 18 suprax chew 10 SUPREP BOWEL PREP KIT SOLN 42 SUSVIMO (IMPLANT 1ST FILL) SOLN 41 SUSVIMO (IMPLANT REFILL) SOLN 41 SUTENT CAPS 125mg 25mg 375mg

50mg 18 syeda tabs 45 SYLVANT SOLR 100mg 400mg 18 SYMBICORT AERO 53 SYMDEKO TBPK 53 SYMFI LO TABS 13 SYMFI TABS 13 SYMLINPEN 120 SOPN 46 SYMLINPEN 60 SOPN 46 SYMPAZAN FILM 10mg 20mg 31 SYMPAZAN FILM 5mg 31

SYMTUZA TABS 13 SYNAGIS SOLN 50mg05ml 100mgml 13 SYNAREL SOLN 47 SYNDROS SOLN 42 SYNERCID SOLR 10 SYNRIBO SOLR 18

T TABLOID TABS 18 TABRECTA TABS 150mg 200mg 18 tacrolimus caps 05mg 1mg 5mg 51 TACROLIMUS OINT 01 003 59 tadalafil (pah) tabs 20mg 26 tadalafil tabs 25mg 5mg 26 TAFINLAR CAPS 50mg 75mg 18 TAGRISSO TABS 40mg 80mg 18 TAKHZYRO SOLN 52 TAKHZYRO SOSY 52 TALTZ SOAJ 59 TALTZ SOSY 59 TALZENNA CAPS 025mg 05mg 075mg

1mg 18 tamoxifen citrate tabs 18 tamsulosin hcl caps 21 49 tapazole tabs 5mg 10mg 49 taperdex 12-day tbpk 43 taperdex 6-day tbpk 43 taperdex 7-day tbpk 43 targadox tabs 10 TARGRETIN GEL 58 tarina 24 fe tabs 45 tarina fe 120 eq tabs 45 TARPEYO CPDR 43 TASIGNA CAPS 50mg 150mg 200mg 18 TAVALISSE TABS 100mg 150mg 22 TAVNEOS CAPS 52 taysofy caps 45 tazarotene crea 59 tazarotene foam 59 tazicef solr injection 10 tazicef solr intravenous 2gm 6gm 10 TAZORAC CREA 59 TAZORAC GEL 005 01 59 taztia xt cp24 120mg 180mg 240mg

300mg 360mg 24 TAZVERIK TABS 18 TDVAX SUSP 54 TECENTRIQ SOLN 840mg14ml

1200mg20ml 18

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 95

TEFLARO SOLR INTRAVENOUS 10 TEGSEDI SOSY 52 telmisartan tabs 20mg 40mg 80mg 26 telmisartan-amlodipine tabs 24 telmisartan-hctz tabs 26 TEMAZEPAM CAPS 75mg 15mg 225mg

30mg 32 temsirolimus soln 18 tencon tabs 28 TENIPOSIDE SOLN 18 TENIVAC INJ 54 tenofovir disoproxil fumarate tabs 13 TEPADINA SOLR 18 TEPEZZA SOLR 41 TEPMETKO TABS 18 terazosin hcl caps 1mg 2mg 5mg 10mg 23 terbinafine hcl tabs 11 terbutaline sulfate soln 21 terbutaline sulfate tabs 25mg 5mg 21 terconazole crea 56 terconazole supp 56 TERIPARATIDE (RECOMBINANT) SOPN

47 testosterone cypionate soln 100mgml

200mgml 44 testosterone enanthate soln 44 testosterone gel 1 162

2025mg125gm 405mg25gm 10mgact 44

testosterone soln 44 tetrabenazine tabs 125mg 25mg 33 TETRACAINE HCL SOLN 41 tetracycline hcl caps 250mg 500mg 10 texacort soln 57 TEZSPIRE SOSY 53 THALOMID CAPS 50mg 100mg 150mg

200mg 18 theo-24 cp24 100mg 200mg 300mg

400mg 59 theophylline er tb12 100mg 200mg

300mg 450mg 59 theophylline er tb24 400mg 600mg 59 theophylline soln 59 THIOLA EC TBEC 100mg 300mg 52 THIOLA TABS 52 thioridazine hcl tabs 10mg 25mg 50mg

100mg 36 thiotepa solr 15mg 100mg 18 thiothixene caps 1mg 2mg 5mg 10mg 36

THYROGEN SOLR 52 tiadylt er cp24 120mg 180mg 240mg

300mg 360mg 420mg 24 tiagabine hcl tabs 2mg 4mg 12mg 16mg

31 TIBSOVO TABS 18 TICOVAC SUSY 54 TIGECYCLINE SOLR INTRAVENOUS 10 TIGLUTIK SUSP 33 tilia fe tabs 45 timolol maleate (once-daily) soln 41 timolol maleate pf soln 41 TIMOLOL MALEATE SOLG 025 05 41 timolol maleate soln 025 05 41 timolol maleate tabs 5mg 10mg 20mg 24 tinidazole tabs 11 tiopronin tabs 52 TIS-U-SOL SOLN 52 TIVDAK SOLR 18 TIVICAY PD TBSO 13 TIVICAY TABS 10mg 25mg 50mg 13 tizanidine hcl caps 20 tizanidine hcl tabs 20 TOBI PODHALER CAPS 53 TOBRADEX OINT 40 TOBRADEX ST SUSP 40 tobramycin nebu 300mg4ml 300mg5ml 53 tobramycin soln 39 tobramycin sulfate soln injection 80mg2ml

10mgml 10 tobramycin-dexamethasone susp 40 TOBREX OINT 39 tofranil tabs 10mg 25mg 50mg 36 tolazamide tabs 250mg 500mg 46 tolbutamide tabs 46 tolcapone tabs 32 tolmetin sodium caps 28 tolmetin sodium tabs 28 TOLSURA CAPS 11 tolterodine tartrate er cp24 2mg 4mg 59 tolterodine tartrate tabs 59 tolvaptan tabs 15mg 30mg 38 TOPEX TOPICAL ANESTHETIC AERO 58 topicort crea 005 025 57 topicort gel 57 topicort oint 57 topiramate cpsp 15mg 25mg 31 topiramate er cs24 25mg 50mg 100mg

150mg 200mg 31

96 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

topiramate tabs 25mg 50mg 100mg 200mg 31

toposar soln 18 TOPOTECAN HCL SOLN 18 topotecan hcl solr 18 toremifene citrate tabs 18 torsemide tabs 5mg 10mg 20mg 100mg

38 TPN ELECTROLYTES CONC

INTRAVENOUS 39 TRACLEER TBSO 53 TRADJENTA TABS 46 tramadol hcl er (biphasic) tb24 100mg

200mg 300mg 28 tramadol hcl er cp24 100mg 150mg

200mg 300mg 28 tramadol hcl er tb24 100mg 200mg 300mg

28 tramadol hcl soln 28 tramadol hcl tabs 50mg 100mg 28 tramadol-acetaminophen tabs 28 trandolapril tabs 1mg 2mg 4mg 26 trandolapril-verapamil hcl er tbcr 24 tranexamic acid soln 22 tranexamic acid tabs 22 tranylcypromine sulfate tabs 36 TRAVASOL SOLN INTRAVENOUS 37 travoprost (bak free) soln 41 TRAZIMERA SOLR 150mg 420mg 18 trazodone hcl tabs 150mg 300mg 36 trazodone hcl tabs 50mg 100mg 36 TRECATOR TABS 11 TRELSTAR MIXJECT SUSR 18 TREMFYA SOPN 59 TREMFYA SOSY 59 treprostinil soln 20mg20ml 50mg20ml

100mg20ml 200mg20ml 53 tretinoin caps 18 tretinoin crea 0025 005 01 58 tretinoin gel 001 0025 005 58 tretinoin microsphere gel 004 01 58 tretinoin microsphere pump gel 004

01 58 trexall tabs 5mg 75mg 10mg 15mg 18 trezix caps 29 triamcinolone acetonide aers 57 triamcinolone acetonide crea 0025

01 05 57

triamcinolone acetonide lotn 0025 01 57

triamcinolone acetonide oint 0025 005 01 05 57

triamcinolone acetonide pste 57 triamcinolone acetonide susp 43 triamterene caps 50mg 100mg 38 triamterene-hctz caps 38 triamterene-hctz tabs 38 trianex oint 57 triazolam tabs 0125mg 025mg 32 TRICITRATES SOLN 37 triderm crea 01 05 57 trientine hcl caps 43 tri-estarylla tabs 45 trifluoperazine hcl tabs 1mg 2mg 5mg

10mg 36 trifluridine soln 39 trihexyphenidyl hcl soln 32 trihexyphenidyl hcl tabs 2mg 5mg 32 TRIKAFTA TBPK 53 tri-legest fe tabs 45 tri-lo-estarylla tabs 45 tri-lo-sprintec tabs 45 trilyte solr 42 trimethobenzamide hcl caps 42 TRIMETHOPRIM TABS 14 tri-mili tabs 45 trimipramine maleate caps 25mg 50mg

100mg 36 TRINESSA (28) TABS 45 TRINTELLIX TABS 5mg 10mg 20mg 36 tri-nymyo tabs 45 tri-previfem tabs 45 TRIPTODUR SRER 47 TRISENOX SOLN 18 tri-sprintec tabs 45 tritocin oint 57 TRIUMEQ PD TBSO 13 TRIUMEQ TABS 13 trivora (28) tabs 45 tri-vylibra lo tabs 45 tri-vylibra tabs 45 TRIZIVIR TABS 13 TRODELVY SOLR 18 TROKENDI XR CP24 25mg 50mg 100mg

200mg 31 TROPHAMINE SOLN INTRAVENOUS 37 trospium chloride er cp24 59

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 97

trospium chloride tabs 59 TRULANCE TABS 42 TRUMENBA SUSY 54 TRUSELTIQ (100MG DAILY DOSE) CPPK

18 TRUSELTIQ (125MG DAILY DOSE) CPPK

18 TRUSELTIQ (50MG DAILY DOSE) CPPK

19 TRUSELTIQ (75MG DAILY DOSE) CPPK

19 TRUXIMA SOLN 100mg10ml 500mg50ml

19 TUKYSA TABS 50mg 150mg 19 TURALIO CAPS 19 TWINRIX SUSY 54 TYBOST TABS 13 tydemy tabs 45 tylenol with codeine 3 tabs 29 tylenol with codeine 4 tabs 29 TYMLOS SOPN 47 TYPHIM VI SOLN 54 TYPHIM VI SOSY 54 TYVASO REFILL SOLN 53 TYVASO STARTER SOLN 53

U UBRELVY TABS 50mg 100mg 31 UDENYCA SOSY 22 UKONIQ TABS 19 ULTOMIRIS SOLN 52 UMECTA MOUSSE FOAM 59 UNITHROID TABS 25mcg 50mcg 75mcg

88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 300mcg 49

UNITUXIN SOLN 19 UPTRAVI SOLR 53 UPTRAVI TABS 200mcg 400mcg 600mcg

800mcg 1000mcg 1200mcg 1400mcg 1600mcg 53

UPTRAVI TBPK 53 UREA CREA 39 59 UREA LOTN 40 59 UREA-C40 LOTN 59 urecholine tabs 5mg 10mg 25mg 50mg 20 uredeb crea 59 URETRON DS TABS 14 URIN DS TABS 14

ursodiol caps 200mg 400mg 42 ursodiol caps 300mg 42 ursodiol tabs 250mg 500mg 42 URYL TABS 14 USTELL CAPS 14 UTICAP CAPS 14 UTIRA-C TABS 14 UTRONA-C TABS 14

V VABYSMO SOLN 41 valacyclovir hcl tabs 1gm 500mg 13 VALCHLOR GEL 59 valganciclovir hcl solr 13 valganciclovir hcl tabs 13 valproate sodium soln 31 valproic acid caps 31 valproic acid soln 31 valrubicin soln 19 valsartan soln 26 valsartan tabs 40mg 80mg 160mg 320mg

26 valsartan-hydrochlorothiazide tabs 26 VALTOCO 10 MG DOSE LIQD 31 VALTOCO 15 MG DOSE LQPK 31 VALTOCO 20 MG DOSE LQPK 31 VALTOCO 5 MG DOSE LIQD 31 vanatol lq soln 29 vancomycin hcl caps 10 vancomycin hcl solr 250mg5ml 10 vancomycin hcl solr intravenous 1gm

10gm 500mg 10 vancomycin hcl solr intravenous 5gm

750mg 10 VANDAZOLE GEL 56 VANOXIDE-HC LOTN 57 VANTAS KIT 19 VAQTA SUSP 54 varenicline tartrate misc 20 varenicline tartrate tabs 05mg 1mg 20 VARIVAX INJ 55 VARIZIG SOLN 54 VASCEPA CAPS 1gm 23 VAXCHORA SUSR 55 vecamyl tabs 25 VECTICAL OINT 59 VEKLURY SOLN 13 VEKLURY SOLR 13 VELCADE SOLR 19

98 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

velivet tabs 45 VELPHORO CHEW 38 VELTASSA PACK 84gm 168gm 252gm

38 VEMLIDY TABS 13 VENCLEXTA STARTING PACK TBPK 19 VENCLEXTA TABS 10mg 19 VENCLEXTA TABS 50mg 100mg 19 venlafaxine hcl er cp24 375mg 75mg

150mg 36 venlafaxine hcl er tb24 375mg 75mg

150mg 225mg 36 venlafaxine hcl tabs 25mg 375mg 50mg

75mg 100mg 36 VENTAVIS SOLN 10mcgml 20mcgml 53 verapamil hcl er tbcr 120mg 180mg 240mg

24 verapamil hcl soln 24 verapamil hcl tabs 40mg 80mg 120mg 24 veripred 20 soln 43 VERKAZIA EMUL 40 VERSACLOZ SUSP 36 VERZENIO TABS 50mg 100mg 150mg

200mg 19 vestura tabs 45 VIBERZI TABS 75mg 100mg 42 vicodin es tabs 29 vicodin hp tabs 29 vicodin tabs 29 VICTOZA SOPN 46 VIDEX EC CPDR 13 VIDEX SOLR 2gm 4gm 13 VIEKIRA PAK TBPK 13 VIEKIRA XR TB24 13 vienva tabs 46 vigabatrin pack 31 vigabatrin tabs 31 VIIBRYD STARTER PACK KIT 36 VIIBRYD TABS 10mg 20mg 40mg 36 VIJOICE TBPK 52 VILTEPSO SOLN 52 VIMIZIM SOLN 39 VIMPAT SOLN 31 vinblastine sulfate soln 19 vincasar pfs soln 19 vincristine sulfate soln 19 vinorelbine tartrate soln 19 VIRACEPT TABS 250mg 625mg 13 VIREAD POWD 13

VIREAD TABS 150mg 13 VIREAD TABS 200mg 250mg 13 VISTOGARD PACK 49 VITRAKVI CAPS 25mg 100mg 19 VITRAKVI SOLN 19 VIVITROL SUSR 34 VIZIMPRO TABS 15mg 30mg 45mg 19 VOCABRIA TABS 13 VONJO CAPS 19 VORAXAZE SOLR 49 voriconazole solr intravenous 11 voriconazole susr 11 voriconazole tabs 11 VOSEVI TABS 13 VOTRIENT TABS 19 VOXZOGO SOLR 04mg 056mg 12mg 52 VPRIV SOLR 39 VRAYLAR CAPS 15mg 3mg 45mg 6mg

36 VRAYLAR CPPK 36 VTAMA CREA 59 VUMERITY (STARTER) CPDR 52 VUMERITY CPDR 52 vyfemla tabs 46 vylibra tabs 45 46 VYNDAMAX CAPS 25 VYNDAQEL CAPS 25 VYONDYS 53 SOLN 52 VYVANSE CAPS 10mg 20mg 30mg

40mg 50mg 60mg 70mg 29 VYVGART SOLN 52 VYXEOS SUSR 19

W WAKIX TABS 445mg 178mg 29 warfarin sodium tabs 1mg 2mg 25mg

3mg 4mg 5mg 6mg 10mg 22 WATER FOR IRRIGATION STERILE

SOLN 52 WELIREG TABS 19 wixela inhub aepb 53 wymzya fe chew 46 WYNZORA CREA 57

X XALKORI CAPS 200mg 250mg 19 XARELTO STARTER PACK TBPK 22 XARELTO SUSR 22

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 99

XARELTO TABS 25mg 10mg 15mg 20mg 22

XATMEP SOLN 19 XCOPRI (250 MG DAILY DOSE) TBPK 31 XCOPRI (350 MG DAILY DOSE) TBPK 31 XCOPRI TABS 200mg 31 XCOPRI TABS 50mg 100mg 150mg 31 XCOPRI TBPK 31 XCOPRI TBPK 14x125mg amp 14x25mg 31 XELJANZ SOLN 50 XELJANZ TABS 5mg 10mg 50 XELJANZ XR TB24 11mg 22mg 50 XENLETA SOLN 10 XENLETA TABS 10 XEOMIN SOLR 52 XERMELO TABS 41 XGEVA SOLN 49 XIFAXAN TABS 200mg 550mg 10 XOFLUZA (40 MG DOSE) TBPK 13 XOFLUZA (80 MG DOSE) TBPK 13 XOLAIR SOLR 53 XOLAIR SOSY 75mg05ml 150mgml 53 XOSPATA TABS 19 XPOVIO (100 MG ONCE WEEKLY) TBPK

20mg 50mg 19 XPOVIO (40 MG ONCE WEEKLY) TBPK

20mg 40mg 19 XPOVIO (40 MG TWICE WEEKLY) TBPK

20mg 40mg 19 XPOVIO (60 MG ONCE WEEKLY) TBPK

20mg 60mg 19 XPOVIO (60 MG TWICE WEEKLY) TBPK

19 XPOVIO (80 MG ONCE WEEKLY) TBPK

20mg 40mg 19 XPOVIO (80 MG TWICE WEEKLY) TBPK

19 XTANDI CAPS 19 XTANDI TABS 40mg 80mg 19 xulane ptwk 46 XUREA CREA 59 XURIDEN PACK 52 xylocaine dental soln 52 XYREM SOLN 33 XYWAV SOLN 33

Y YERVOY SOLN 19 YF-VAX INJ 55

YONDELIS SOLR 19 YONSA TABS 19 YUPELRI SOLN 20 YUTIQ IMPL 40 yuvafem tabs 47

Z zafemy ptwk 46 zafirlukast tabs 10mg 20mg 53 zaleplon caps 5mg 10mg 32 ZALTRAP SOLN 100mg4ml 200mg8ml 19 zarah tabs 46 zarontin soln 31 ZARXIO SOSY 300mcg05ml

480mcg08ml 22 zebutal caps 29 ZEJULA CAPS 19 ZELAPAR TBDP 32 ZELBORAF TABS 19 ZEMDRI SOLN INTRAVENOUS 10 zenatane caps 10mg 20mg 30mg 40mg

59 ZENPEP CPEP 39 zenzedi tabs 25mg 5mg 75mg 10mg

15mg 20mg 30mg 29 ZEPATIER TABS 13 ZEPOSIA 7-DAY STARTER PACK CPPK

33 ZEPOSIA CAPS 33 ZEPOSIA STARTER KIT CPPK 33 ZEPZELCA SOLR 19 ZERBAXA SOLR INTRAVENOUS 10 ZERUVIA PTCH 58 zidovudine caps 13 zidovudine syrp 13 zidovudine tabs 11 12 13 ZIEXTENZO SOSY 22 zileuton er tb12 53 ZIONODIL 100 LOTN 58 ZIONODIL LOTN 58 ziprasidone hcl caps 20mg 40mg 60mg

80mg 36 ziprasidone mesylate solr 36 ZIRABEV SOLN 400mg16ml 100mg4ml

19 ZOKINVY CAPS 50mg 75mg 52 zoledronic acid conc 49 zoledronic acid soln 49 ZOLINZA CAPS 19

100 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

zolmitriptan soln 31 zolmitriptan tabs 31 zolmitriptan tbdp 31 zolpidem tartrate er tbcr 625mg 125mg 32 zolpidem tartrate subl 175mg 35mg 32 zolpidem tartrate tabs 5mg 10mg 32 zonisamide caps 25mg 50mg 100mg 31 ZORBTIVE SOLR 48 ZORTRESS TABS 51

ZOSTAVAX SUSR 55 zovia 135 (28) tabs 46 ZYDELIG TABS 100mg 150mg 19 ZYKADIA CAPS 19 ZYKADIA TABS 19 ZYNLONTA SOLR 19 ZYPREXA RELPREVV SUSR 36 ZYTIGA TABS 19

Aviso de no discriminacioacuten

Kaiser Permanente no discrimina a ninguna persona por su edad raza etnia color paiacutes de origen antecedentes culturales ascendencia religioacuten sexo identidad de geacutenero expresioacuten de geacutenero orientacioacuten sexual estado civil discapacidad fiacutesica o mental fuente de pago informacioacuten geneacutetica ciudadaniacutea lengua materna o estado migratorio

La Central de Llamadas de Servicio a los Miembros brinda servicios de asistencia con el idioma las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana (excepto los diacuteas festivos) Se ofrecen servicios de interpretacioacuten sin costo alguno para usted durante el horario de atencioacuten incluido el lenguaje de sentildeas Se ofrecen aparatos y servicios auxiliares para personas con discapacidades sin costo alguno durante el horario de atencioacuten Tambieacuten podemos ofrecerle a usted a sus familiares y amigos cualquier ayuda especial que necesiten para acceder a nuestros centros de atencioacuten y servicios Puede solicitar los materiales traducidos a su idioma sin costo para usted Tambieacuten los puede solicitar con letra grande o en otros formatos que se adapten a sus necesidades sin costo para usted Para obtener maacutes informacioacuten llame al 1-800-788-0616 (TTY 711)

Una queja es una expresioacuten de inconformidad que manifiesta usted o su representante autorizado a traveacutes del proceso de quejas Por ejemplo si usted cree que ha sufrido discriminacioacuten de nuestra parte puede presentar una queja Consulte su Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) o Certificado de Seguro (Certificate of Insurance) o comuniacutequese con un representante de Servicio a los Miembros para conocer las opciones de resolucioacuten de disputas que le corresponden

Puede presentar una queja de las siguientes maneras

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Se le informaraacute al Coordinador de Derechos Civiles de Kaiser Permanente (Civil Rights Coordinator) de todas las quejas relacionadas con la discriminacioacuten por motivos de raza color paiacutes de origen geacutenero edad o discapacidad Tambieacuten puede comunicarse directamente con el coordinador de derechos civiles de Kaiser Permanente en

Northern California Civil RightsADA Coordinator 1800 Harrison St 16th Floor Oakland CA 94612

Southern California Civil RightsADA Coordinator SCAL Compliance and Privacy 393 East Walnut St Pasadena CA 91188

Tambieacuten puede presentar una queja formal de derechos civiles de forma electroacutenica ante la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights) en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (US Department of Health and Human Services) mediante el Portal de Quejas Formales de la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights Complaint Portal) en ocrportalhhsgovocrportallobbyjsf (en ingleacutes) o por correo postal o por teleacutefono a US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 1-800-537-7697 (TTY) Los formularios de queja formal estaacuten disponibles en hhsgovocrofficefileindexhtml (en ingleacutes)

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Hindi बिना किसी लागत ि दभाबिया सवाए कदन ि 24 घट

सपताह ि सातो कदन उपलबध ह आप एि दभाबिय िी सवाओ

ि बलए बिना किसी लागत ि सामबियो िो अपनी भािा म

अनवाद िरवान ि बलए या विबपपि परारपो ि बलए अनरोध

िर सित ह िस िवल हम 1-800-464-4000 पर कदन ि 24

घट सपताह ि सातो कदन (छटटियो वाल कदन िद रहता ह) िॉल

िर TTY उपयोगिताा 711 पर िॉल िर

Hmong Muajkwc pab txhais lus pub dawb rau koj

24 teev ib hnub twg 7 hnub ib lim tiam twg Koj thov

tau cov kev pab txhais lus muab cov ntaub ntawv

txhais ua koj hom lus los yog ua lwm homTsuas hu

rau 1-800-464-4000 24 teev ib hnub twg 7 hnub ib

lim tiam twg (cov hnub caiv kaw) Cov neeg siv

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ឡមា ោងមយថលៃ 7 ថលៃមយអាទតោយ អនកអាចឡសនើស ឡសវាអនកបកបរប សភារៈបដលបានបកបរបឡៅជាភាសាបមែរ ឬជាទរងផោសងឡទៀត រានបតទរសពទមកឡយើង តាមឡលម 1-800-464-4000 បាន 24 ឡមា ោងមយថលៃ 7 ថលៃមយអាទតោយ (បទថលៃប ណោយ) អនកឡរបើ TTY ឡៅឡលម 711

Korean 요일 및 시간에 관계없이 언어 지원

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(공휴일 휴무) TTY 사용자 번호 711

Laotian ການຊວຍເຫ ອດານພາສາມໃຫໂດຍບ ເສຽຄາ

ແກທານ ຕະຫ ອດ 24 ຊ ວໂມງ 7 ວນຕ ອາທດ ທານ

ສາມາດຮອງຂ ຮບບ ລການນາຍພາສາ ໃຫແປເອກະ

ສານເປນພາສາຂອງທານ ຫ ໃນຮບແບບອ ນ ພຽງ

ແຕໂທຣຫາພວກເຮ າທ 1-800-464-4000 ຕະຫ ອດ 24

ຊ ວໂມງ 7 ວນຕ ອາທດ (ປດວນພກຕາງໆ) ຜໃຊສາຍ

TTY ໂທຣ 711

Navajo Saad bee aacutekaacutersquoarsquoayeed naacutehoacuteloacute trsquoaacuteaacute jiikrsquoeacute

naadiin doo bibąąrsquo diacuteiacutersquo aheacuteeacutersquoiikeed tsostsrsquoid yiskąąjiacute

damoo naacuteaacutedleehjiacute Atah halnersquoeacute aacutekaacutersquoadoolwołiacutegiacuteiacute joacutekiacute

trsquoaacuteadoo lersquoeacute trsquoaacuteaacute hoacutehazaadjiacute hadilyąąrsquogo eacuteiacute doodaiirsquo

naacuteaacutenaacute laacute ałrsquoąą aacutedaatrsquoehiacutegiacuteiacute bee haacutedadilyaarsquogo Kojiacute

hodiilnih 1-800-464-4000 naadiin doo bibąąrsquo diacuteiacutersquo

aheacuteeacutersquoiikeed tsostsrsquoid yiskąąjiacute damoo naacutersquoaacutedleehjiacute

(Dahodiyin biniiyeacute ersquoersquoaahgo eacuteiacute darsquodeelkaal)

TTY chodeeyooliacuteniacutegiacuteiacute kojiacute hodiilnih 711

Punjabi ਬਿਨ ਾ ਬਿਸੀ ਲ ਗਤ ਦ ਬਦਨ ਦ 24 ਘਟ ਹਫਤ ਦ 7 ਬਦਨ

ਦਭ ਸੀਆ ਸਵ ਵ ਾ ਤਹ ਡ ਲਈ ਉਪਲਿਧ ਹ ਤਸੀ ਇਿ ਦਭ ਸੀਏ ਦੀ

ਮਦਦ ਲਈ ਸਮਗਰੀਆਾ ਨ ਆਪਣੀ ਭ ਸ ਬਵਚ ਅਨਵ ਦ ਿਰਵ ਉਣ

ਲਈ ਜ ਾ ਬਿਸ ਵਖ ਫ ਰਮਟ ਬਵਚ ਪਰ ਪਤ ਿਰਨ ਲਈ ਿਨਤੀ ਿਰ ਸਿਦ

ਹ ਿਸ ਬਸਰਫ਼ ਸ ਨ 1-800-464-4000 ਤ ਬਦਨ ਦ 24 ਘਟ ਹਫ਼ਤ

ਦ 7 ਬਦਨ (ਛਟੀਆਾ ਵ ਲ ਬਦਨ ਿਦ ਰਬਹਦ ਹ) ਫ਼ਨ ਿਰ TTY ਦ

ਉਪਯਗ ਿਰਨ ਵ ਲ 711 lsquoਤ ਫ਼ਨ ਿਰਨ

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Tagalog May magagamit na tulong sa wika nang wala

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kami sa 1-800-464-4000 24 na oras bawat araw 7 araw

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Thai เรามบรการลามฟรส าหรบคณตลอด 24 ชวโมง

ทกวนตลอดชวโมงท าการของเราคณสามารถขอใหลาม

ชวยตอบค าถามของคณทเกยวกบความคมครองการดแล

สขภาพของเราและคณยงสามารถขอใหมการแปลเอกสา

รเปนภาษาทคณใชไดโดยไมมการคดคาบรการเพยงโทร

หาเราทหมายเลข 1-800-464-4000 ตลอด 24

ชวโมงทกวน (ปดใหบรการในวนหยดราชการ) ผใช TTY

โปรดโทรไปท 711

Vietnamese Dịch vụ thocircng dịch được cung cấp miễn

phiacute cho quyacute vị 24 giờ mỗi ngagravey 7 ngagravey trong tuần Quyacute

vị coacute thể yecircu cầu dịch vụ thocircng dịch tagravei liệu phiecircn dịch

ra ngocircn ngữ của quyacute vị hoặc tagravei liệu bằng nhiều higravenh

thức khaacutec Quyacute vị chỉ cần gọi cho chuacuteng tocirci tại số

1-800-464-4000 24 giờ mỗi ngagravey 7 ngagravey trong tuần

(trừ caacutec ngagravey lễ) Người dugraveng TTY xin gọi 711

Aviso contra la discriminacioacuten Kaiser Permanente cumple con las leyes federales sobre derechos civiles aplicables y no discrimina por raza color paiacutes de origen edad discapacidad o sexo Kaiser Permanente no excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido a su raza color paiacutes de origen edad discapacidad o sexo Ademaacutes

Ofrecemos servicios y ayudas sin costo a las personas con discapacidades para que se comuniquen eficazmente con nosotros tales como

diams Inteacuterpretes calificados del lenguaje de signos

diams Informacioacuten escrita en otros formatos tales como impresiones en letra grande audio y formatos electroacutenicos accesibles

Ofrecemos servicios linguumliacutesticos sin costo a las personas cuyo idioma principal no es el ingleacutes tales como

diams Inteacuterpretes calificados

diams Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita estos servicios llame a Servicio a los Miembros al 1-800-476-2167 (TTY 711)de 8 a m a 8 p m siete diacuteas a la semana

Si considera que Kaiser Permanente ha fallado a la hora de ofrecer estos servicios o lo ha discriminado de alguacuten modo por su raza color paiacutes de origen edad discapacidad o sexo puede presentar una queja formal ante nuestro Coordinador de Derechos Civiles escribiendo a 2500 South Havana Aurora CO 80014 o llamando a Servicio a los Miembros al nuacutemero que aparece arriba Puede presentar una queja formal por correo postal o por teleacutefono Si necesita ayuda para presentar una queja formal nuestro Coordinador de Derechos Civiles estaacute disponible para ayudarlo Tambieacuten puede presentar electroacutenicamente una queja formal de violacioacuten de los derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos a traveacutes del Portal de Quejas Formales de la Oficina de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o por correo postal o teleacutefono US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Los formularios de quejas estaacuten disponibles en httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

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Korean

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1-800-476-2167 (TTY 711)번으로 전화해 주십시오

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French ATTENTION Si vous parlez franccedilais des services daide linguistique vous sont proposeacutes gratuitement Appelez le 1-800-476-2167 (ATS 711)

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Arabic

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Yoruba AKIYESI Ti o ba nso ede Yoruba ofe ni iranlowo lori ede wa fun yin o E pe ero ibanisoro yi 1-800-476-2167 (TTY 711)

Cushite-Oromo XIYYEEFFANNAA Afaan dubbattu Oroomiffa tajaajila gargaarsa afaanii kanfaltiidhaan ala ni argama Bilbilaa 1-800-476-2167 (TTY 711)

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धयान िदनहोस तपाइल नपाली बोलनहनछ भन तपाइको िनिमत भाषा सहायता सवाह िनःशलक पमा उपलबध छ फोन गनरहोस 1-800-476-2167 (िटिटवाइ 711)

KAH2711

Notice of nondiscrimination Kaiser Permanente complies with applicable federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race color national origin age disability or sex Kaiser Permanente does not exclude people or treat them differently because of race color national origin age disability or sex We also

bull Provide no cost aids and services to people with disabilities to communicateeffectively with us such asdiams Qualified sign language interpretersdiams Written information in other formats such as large print audio and accessible

electronic formatsbull Provide no cost language services to people whose primary language is not English

such asdiams Qualified interpretersdiams Information written in other languages

If you need these services call Member Services at 1-800-805-2739 (TTY 711) 8 am to 8 pm seven days a week

If you believe that Kaiser Permanente has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race color national origin age disability or sex you can file a grievance with our Civil Rights Coordinator by writing to 711 Kapiolani Blvd Honolulu HI 96813 or calling Member Services at the number listed above You can file a grievance by mail or phone If you need help filing a grievance our Civil Rights Coordinator is available to help you You can also file a civil rights complaint with the US Department of Health and Human Services Office for Civil Rights electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal available at httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf or by mail or phone at US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Complaint forms are available at httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

Kaiser Permanente is an HMO plan with a Medicare contract Enrollment in Kaiser Permanente depends on contract renewal

H1230_2017MLI accepted

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Tagalog PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-800-805-2739 (TTY 711)

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Lao

ໂປດຊາບ ຖາວາ ທານເວ າພາສາ ລາວ ການບ ລ ການຊວຍເຫອດານພາສາ ໂດຍບ ເສຽຄາ ແມນມພອມໃຫທານ ໂທຣ 1-800-805-2739 (TTY 711)

Ilocano PAKDAAR Nu saritaem ti Ilocano ti serbisyo para ti baddang ti lengguahe nga awanan bayadna ket sidadaan para kenyam Awagan ti 1-800-805-2739 (TTY 711)

Samoan MO LOU SILAFIA Afai e te tautala Gagana faa Sāmoa o loo iai auaunaga fesoasoan e fai fua e leai se totogi mo oe Telefoni mai 1-800-805-2739 (TTY 711)

Marshallese LALE Ntildee kwōj kōnono Kajin Ṃajōḷ kwomarontilde bōk jerbal in jipantilde ilo kajin ṇe aṃ ejjeḷọk wōṇāān Kaalọk 1-800-805-2739 (TTY 711)

Trukese MEI AUCHEA Ika iei foosun fonuomw Foosun Chuuk iwe en mei tongeni omw kopwe angei aninisin chiakku ese kamo Kori 1-800-805-2739 (TTY 711)

Hawaiian E NĀNĀ MAI Inā hoʻopuka ʻoe i ka ʻōlelo hoʻokomo ʻōlelo loaʻa ke kōkua manuahi iā ʻoe E kelepona iā 1-800-805-2739 (TTY 711)

Pohnpeian Ni songen mwohmw ohte komw pahn sohte anahne kawehwe mesen nting me koatoantoal kan ahpw wasa me ntingie Lokaiahn Pohnpei komw kalangan oh ntingidieng ni lokaiahn Pohnpei Call 1-800-805-2739 (TTY 711)

Bisayan ATENSYON Kung nagsulti ka og Cebuano aduna kay magamit nga mga serbisyo sa tabang sa lengguwahe nga walay bayad Tawag sa 1-800-805-2739 (TTY 711)

Tongan FAKATOKANGArsquoI Kapau lsquooku ke Lea-Fakatonga ko e kau tokoni fakatonu lea lsquooku nau fai atu ha tokoni tarsquoetotongi pea teke lava lsquoo marsquou ia Telefoni mai 1-800-805-2739 (TTY 711)

682896839 072022

Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizoacute el 1 de julio de 2022 Para obtener informacioacuten maacutes reciente o si tiene alguna otra pregunta llame al nuacutemero de su regioacuten de Kaiser Permanente indicado a continuacioacuten siete diacuteas a la semana de 8 a m a 8 p m o visite kporgsseniorrx

Regiones de Kaiser Permanente

REGIOacuteN DE CALIFORNIA Kaiser Foundation Health Plan Inc 393 E Walnut St Pasadena CA 91188-8514 Plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medi-Cal North (HMO D-SNP) y plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal South (HMO D-SNP)

Central de Llamadas de Servicio a los Miembros 1-800-443-0815 (TTY 711)

REGIOacuteN DE COLORADO Kaiser Foundation Health Plan of Colorado 10350 E Dakota Ave Denver CO 80247 Plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medicaid (HMO D-SNP)

Servicio a los Miembros 1-800-476-2167 (TTY 711)

kporgseniorrx Please recycle

REGIOacuteN DE HAWAacuteI Kaiser Foundation Health Plan Inc 711 Kapiolani Blvd Honolulu HI 96813 Plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medicaid (HMO D-SNP)

Servicio a los Miembros 1-800-805-2739 (TTY 711)

  • Lista completa de medicamentos recetados disponibles para 2022
    • Regiones de Kaiser Permanente
    • iquestQueacute es la lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente
    • iquestPuede cambiar la lista de medicamentos recetados disponibles
    • iquestCoacutemo uso la lista de medicamentos recetados disponibles
    • iquestQueacute son los medicamentos geneacutericos
    • iquestQueacute son los medicamentos de marca
    • iquestTiene alguna restriccioacuten mi cobertura
    • iquestQueacute sucede si mi medicamento no estaacute en la lista de medicamentos recetados disponibles
    • iquestCoacutemo solicito una excepcioacuten a la lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente
    • iquestQueacute debo hacer antes de hablar con mi proveedor de la red sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepcioacuten
    • Para obtener maacutes informacioacuten
    • Lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente
      • ANTI-INFECTIVE AGENTS
      • ANTIHISTAMINE DRUGS
      • ANTINEOPLASTIC AGENTS
      • AUTONOMIC DRUGS
      • BLOOD FORMATION COAGULATION AND THROMBOSIS
      • CARDIOVASCULAR DRUGS
      • CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS
      • DIABETIC SUPPLIES
      • ELECTROLYTIC CALORIC AND WATER BALANCE
      • EYE EAR NOSE AND THROAT (EENT) PREPARATIONS
      • ENZYMES
      • GASTROINTESTINAL DRUGS
      • HEAVY METAL ANTAGONISTS
      • HORMONES AND SYNTHETIC SUBSTITUTES
      • MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS
      • RESPIRATORY TRACT AGENTS
      • SERUMS TOXOIDS AND VACCINES
      • SKIN AND MUCOUS MEMBRANE AGENTS
      • SMOOTH MUSCLE RELAXANTS
      • VITAMINS
      • Iacutendice de medicamentos
      • Aviso de no discriminacioacuten - CA
      • Multi-language Interpreter Services - CA
      • Regiones de Kaiser Permanente
Page 7: Lista completa de medicamentos recetados disponibles

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 5

iquestQueacute debo hacer antes de hablar con mi proveedor de la red sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepcioacuten En algunas ocasiones es posible que esteacute usando medicamentos de Medicare Parte D que no esteacuten incluidos en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles o que esteacute usando un medicamento que siacute estaacute incluido en nuestra lista pero que su capacidad para obtenerlo es limitada Por ejemplo es posible que necesite nuestra autorizacioacuten previa para poder surtir su receta meacutedica Debe hablar con su proveedor de la red para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepcioacuten a la lista para que cubramos el medicamento que usa Mientras habla con su proveedor de la red para determinar cuaacutel seriacutea la mejor forma de proceder en su caso es posible que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 diacuteas que sea miembro de nuestro plan Por cada uno de los medicamentos de la Parte D que no estaacute en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles o si tiene posibilidad limitada de surtir sus medicamentos nosotros le cubriremos un suministro temporal de 30 diacuteas Si su receta meacutedica es por menos tiempo permitiremos que se hagan varios resurtidos para proporcionarle un suministro de medicamentos para 30 diacuteas como maacuteximo Es posible que cubramos un resurtido adicional cuando sea necesario desde el punto de vista meacutedico despueacutes de su primer suministro de 30 diacuteas Despueacutes de que haya usado estos resurtidos no cubriremos estos medicamentos aunque haya sido miembro del plan menos de 90 diacuteas

Si es usted residente de alguacuten centro de atencioacuten a largo plazo y necesita un medicamento que no estaacute en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles o si la posibilidad de surtir sus medicamentos es limitada pero si ya tiene maacutes de 90 diacuteas de

ser miembro de nuestro plan nosotros cubriremos un suministro de emergencia de 31 diacuteas de dicho medicamento hasta que consiga la excepcioacuten a la lista de medicamentos recetados disponibles

Para los miembros activos con cambios en el nivel de atencioacuten si es hospitalizado o dado de alta de un hospital centro de atencioacuten de enfermeriacutea especializada o centro de atencioacuten a largo plazo a un centro de atencioacuten diferente o a su casa esto se conoce como un cambio en el nivel de atencioacuten Cuando cambia su nivel de atencioacuten es posible que requiera un surtido adicional de sus medicamentos Generalmente cubrimos un suministro de hasta un mes de sus medicamentos de la Parte D durante este periacuteodo de transicioacuten en el nivel de atencioacuten aunque el medicamento no esteacute en nuestra lista de medicamentos recetados disponible Para obtener maacutes informacioacuten Para obtener informacioacuten maacutes detallada sobre su cobertura de medicamentos recetados de Kaiser Permanente consulte su Evidencia de Cobertura y los demaacutes documentos del plan Si tiene alguna pregunta sobre nuestro plan por favor llaacutemenos La informacioacuten de contacto de su regioacuten de Kaiser Permanente junto con la fecha de la uacuteltima actualizacioacuten de la lista de medicamentos recetados disponibles aparece en la portada y la contraportada Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de Medicare para medicamentos recetados por favor llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 O visite httpwwwmedicaregov (en ingleacutes)

6 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

Lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente

La lista de medicamentos recetados disponibles que se muestra a continuacioacuten ofrece informacioacuten de cobertura sobre algunos de los medicamentos cubiertos por nuestro plan Si tiene dificultad para encontrar su medicamento en la lista consulte el iacutendice que comienza en la paacutegina 62 La primera columna de la tabla contiene el nombre del medicamento Los medicamentos de marca aparecen con letras mayuacutesculas (por ejemplo CIPRODEX) y los geneacutericos con letras minuacutesculas y en cursiva (por ejemplo amoxicilina) La informacioacuten que se muestra en la columna RequisitosLiacutemites le indica si nuestro plan tiene alguacuten requisito especial en la cobertura de su medicamento Ciertas dosis o presentaciones del medicamento pueden estar sujetas a los coacutedigos de administracioacuten de utilizacioacuten que se indican a continuacioacuten HI = Los medicamentos de infusioacuten intravenosa domiciliaria pueden estar cubiertos por nuestro beneficio meacutedico y obtenerse en las farmacias de infusioacuten intravenosa domiciliaria Si desea maacutes informacioacuten consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al nuacutemero de su regioacuten de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada LD = Los medicamentos de distribucioacuten limitada solo se pueden obtener en ciertas farmacias especializadas Si desea maacutes informacioacuten consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al nuacutemero de su regioacuten de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada MO = Medicamentos de pedido por correo Puede pedir en liacutenea el resurtido de ciertos medicamentos recetados por medio de nuestro servicio de pedidos por correo en kporgrefill (en ingleacutes) o por teleacutefono o aplicacioacuten moacutevil lo cual podriacutea reducir los costos de un suministro de tres meses Comuniacutequese con nosotros al menos 5 diacuteas antes de que se le terminen los medicamentos Por lo general deberaacute recibirlos en el transcurso de 3 a 5 diacuteas Si no los recibe llame al nuacutemero de teleacutefono de pedidos por correo correspondiente a su regioacuten de Kaiser Permanente que figura en el cuadro a continuacioacuten o al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la etiqueta del medicamento recetado para solicitar asistencia No todos los medicamentos pueden enviarse por correo hay restricciones y limitaciones Si desea maacutes informacioacuten visite el sitio kporgseniorrx o llame al nuacutemero de teleacutefono de la regioacuten correspondiente a continuacioacuten Regioacuten

Nuacutemeros de contacto para hacer pedidos por correo (TTY 711)

California

Farmacia de Pedidos por Correo de Kaiser Permanente Norte de California ndash 1-888-218-6245 De lunes a viernes de 8 a m a 8 p m saacutebados de 8 a m a 6 p m y domingos de 9 a m a 6 p m Sur de CA ndash 1-866-206-2983 De lunes a viernes de 7 a m a 7 p m saacutebados de 10 a m a 2 p m

Colorado

Farmacia de Pedidos por Correo de Kaiser Permanente 1-866-523-6059 De lunes a viernes de 8 a m a 6 p m

Hawaacutei

Farmacia de Pedidos por Correo de Kaiser Permanente 808-643-7979 (Oahu y las islas vecinas) De lunes a viernes de 800 a m a 500 p m

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NDS = Medicamentos con suministro diario no extendido que se entregan en suministros de hasta 30 diacuteas para vigilar si se presentan posibles efectos adversos y para evitar que se desperdicie medicamento

PA = Los medicamentos con autorizacioacuten previa pueden estar cubiertos por Medicare Parte D o Medicare Parte B dependiendo de la manera en que se administran (por ejemplo por bomba de infusioacuten nebulizador u otro dispositivo de equipos meacutedicos duraderos) el lugar en donde se administran (por ejemplo en casa o en un centro de atencioacuten a largo plazo) y el tipo de afeccioacuten meacutedica que se busca tratar con ellos Es posible que tambieacuten se requiera autorizacioacuten previa para los medicamentos en los que el tratamiento de la afeccioacuten meacutedica es el que determina si el medicamento no estaacute incluido en la Parte D (excluido) o si tiene cobertura

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ANTI-INFECTIVE AGENTS ANTHELMINTICS albendazole tabs NDS emverm chew ivermectin tabs praziquantel tabs MO ANTIBACTERIALS amikacin sulfate soln amikacin sulfate soln injection HI amoxicillin caps amoxicillin chew amoxicillin susr amoxicillin tabs amoxicillin-pot clavulanate chew

amoxicillin-pot clavulanate er tb12

amoxicillin-pot clavulanate susr amoxicillin-pot clavulanate tabs ampicillin caps ampicillin sodium solr ampicillin sodium solr injection 1gm 125mg HI

ampicillin sodium solr intravenous HI

ampicillin-sulbactam sodium solr

ampicillin-sulbactam sodium solr injection HI

ampicillin-sulbactam sodium solr intravenous HI

ARIKAYCE SUSP PALDNDS AUGMENTIN SUSR azithromycin solr intravenous HI azithromycin susr 100mg5ml 200mg5ml MO

azithromycin tabs 250mg 500mg 600mg MO

aztreonam solr injection HI bacitracin solr BICILLIN C-R 900300 SUSP BICILLIN C-R SUSP BICILLIN L-A SUSP

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

BICILLIN L-A SUSY cefaclor caps cefaclor er tb12 cefaclor susr cefadroxil caps cefadroxil susr cefadroxil tabs cefazolin sodium solr cefazolin sodium solr injection 1gm 10gm 500mg HI

cefdinir caps cefdinir susr cefepime hcl solr injection 1gm 2gm HI

cefixime caps cefixime susr cefotaxime sodium solr cefotetan disodium solr injection 1gm 2gm HI

cefoxitin sodium solr intravenous 1gm 2gm 10gm HI

cefpodoxime proxetil susr cefpodoxime proxetil tabs cefprozil susr cefprozil tabs ceftazidime solr injection 1gm 6gm HI

ceftazidime solr intravenous HI CEFTIN SUSR ceftriaxone sodium solr injection 1gm 2gm 250mg 500mg

HI

ceftriaxone sodium solr intravenous HI

cefuroxime axetil tabs cefuroxime sodium solr injection 750mg HI

cefuroxime sodium solr intravenous 15gm HI

cephalexin caps cephalexin susr cephalexin tabs

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

chloramphenicol sod succinate solr

ciprofloxacin hcl tabs ciprofloxacin in d5w soln ciprofloxacin in d5w soln intravenous HI

ciprofloxacin susr ciprofloxacin-ciproflox hcl er tb24

clarithromycin er tb24 clarithromycin susr clarithromycin tabs cleocin phosphate soln cleocin solr clindamycin hcl caps clindamycin palmitate hcl solr clindamycin phosphate in d5w soln intravenous HI

clindamycin phosphate soln clindamycin phosphate soln injection 300mg2ml 600mg4ml 900mg6ml

HI

colistimethate sodium (cba) solr injection HI

DALVANCE SOLR INTRAVENOUS HI

daptomycin solr intravenous 350mg 500mg HI

demeclocycline hcl tabs dicloxacillin sodium caps DIFICID SUSR NDS DIFICID TABS NDS doxy 100 solr intravenous HI doxycycline hyclate caps 50mg 100mg MO

doxycycline hyclate tabs 20mg 75mg 100mg 150mg MO

doxycycline hyclate tbec 50mg 75mg 100mg 150mg 200mg MO

doxycycline monohydrate caps 50mg 150mg MO

doxycycline monohydrate susr MO doxycycline monohydrate tabs 50mg 75mg 100mg 150mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ees 400 tabs ertapenem sodium solr injection HI

ery-tab tbec ERYTHROCIN LACTOBIONATE SOLR INTRAVENOUS

HI

erythrocin stearate tabs erythromycin base cpep MO erythromycin base tabs erythromycin base tbec erythromycin ethylsuccinate susr

erythromycin ethylsuccinate tabs

erythromycin tbec FETROJA SOLR NDS gentamicin in saline soln gentamicin in saline soln intravenous HI

gentamicin sulfate soln gentamicin sulfate soln injection HI

imipenem-cilastatin solr intravenous HI

KIMYRSA SOLR NDS levofloxacin in d5w soln levofloxacin in d5w soln intravenous HI

levofloxacin soln levofloxacin soln intravenous HI levofloxacin tabs lincomycin hcl soln linezolid soln intravenous HI linezolid susr NDS linezolid tabs NDS LYMEPAK TABS NDS meropenem solr intravenous 1gm 500mg HI

minocycline hcl caps 50mg 75mg 100mg MO

minocycline hcl er tb24 45mg 55mg 65mg 80mg 90mg 105mg 115mg 135mg

MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

minocycline hcl tabs 50mg 75mg 100mg MO

morgidox caps MO moxifloxacin hcl in nacl soln intravenous HI

moxifloxacin hcl tabs nafcillin sodium solr nafcillin sodium solr injection HI nafcillin sodium solr intravenous HI

neomycin sulfate tabs NUZYRA SOLR HINDS NUZYRA TABS NDS ofloxacin tabs ORBACTIV SOLR NDS OXACILLIN SODIUM IN DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS

HI

oxacillin sodium solr injection 1gm 2gm HI

oxacillin sodium solr intravenous HI

PENICILLIN G POT IN DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS

HI

penicillin g potassium solr injection HI

penicillin g procaine susp penicillin g sodium solr injection HI

penicillin v potassium solr penicillin v potassium tabs piperacillin sod-tazobactam so solr

piperacillin sod-tazobactam so solr intravenous HI

polymyxin b sulfate solr injection HI

RECARBRIO SOLR NDS SEYSARA TABS 60mg 100mg 150mg NDS

SIVEXTRO SOLR INTRAVENOUS HI

SIVEXTRO TABS NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

streptomycin sulfate solr sulfadiazine tabs sulfamethoxazole-trimethoprim soln

sulfamethoxazole-trimethoprim susp MO

sulfamethoxazole-trimethoprim tabs MO

sulfasalazine tabs sulfasalazine tbec SULFATRIM PEDIATRIC SUSP MO

suprax chew SYNERCID SOLR targadox tabs MO tazicef solr injection HI tazicef solr intravenous 2gm 6gm HI

TEFLARO SOLR INTRAVENOUS HI

tetracycline hcl caps 250mg 500mg MO

TIGECYCLINE SOLR INTRAVENOUS HI

tobramycin sulfate soln injection 80mg2ml 10mgml HI

vancomycin hcl caps vancomycin hcl solr 250mg5ml

vancomycin hcl solr intravenous 1gm 10gm 500mg

HI

vancomycin hcl solr intravenous 5gm 750mg

XENLETA SOLN NDS XENLETA TABS NDS XIFAXAN TABS 200mg 550mg NDS

ZEMDRI SOLN INTRAVENOUS HI

ZERBAXA SOLR INTRAVENOUS HI

ANTIFUNGALS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

AMBISOME SUSR INTRAVENOUS HI

amphotericin b solr intravenous HI caspofungin acetate solr intravenous 50mg 70mg HI

CRESEMBA CAPS NDS CRESEMBA SOLR NDS fluconazole in sodium chloride soln intravenous HI

fluconazole susr fluconazole tabs flucytosine caps 250mg 500mg NDS

griseofulvin microsize susp griseofulvin microsize tabs griseofulvin ultramicrosize tabs itraconazole caps ITRACONAZOLE SOLN MO ketoconazole tabs micafungin sodium solr intravenous 50mg 100mg HI

NOXAFIL SUSP NDS nystatin susp nystatin tabs posaconazole tbec NDS terbinafine hcl tabs TOLSURA CAPS NDS voriconazole solr intravenous HI voriconazole susr voriconazole tabs ANTIMYCOBACTERIALS CAPASTAT SULFATE SOLR cycloserine caps dapsone tabs 25mg 100mg MO ethambutol hcl tabs 100mg 400mg MO

isoniazid soln isoniazid syrp MO isoniazid tabs 100mg 300mg MO paser pack MO PRETOMANID TABS PRIFTIN TABS MO pyrazinamide tabs MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

rifabutin caps MO RIFADIN CAPS MO rifamate caps MO rifampin caps 150mg 300mg MO rifampin solr intravenous HI SIRTURO TABS 20mg 100mg NDS TRECATOR TABS MO ANTIPROTOZOALS ARTESUNATE SOLR NDS atovaquone susp NDS atovaquone-proguanil hcl tabs chloroquine phosphate tabs 250mg 500mg NDS

COARTEM TABS humatin caps hydroxychloroquine sulfate tabs MONDS

IMPAVIDO CAPS NDS KRINTAFEL TABS mefloquine hcl tabs metronidazole caps METRONIDAZOLE SOLN INTRAVENOUS 500mg100ml HI

metronidazole tabs nitazoxanide tabs paromomycin sulfate caps pentamidine isethionate inh PA pentamidine isethionate inj PRIMAQUINE PHOSPHATE TABS

pyrimethamine tabs quinine sulfate caps NDS tinidazole tabs ANTIVIRALS abacavir sulfate soln abacavir sulfate tabs MO abacavir sulfate-lamivudine tabs MO

abacavir-lamivudine-zidovudine tabs MO

acyclovir caps MO acyclovir sodium soln intravenous HI

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

acyclovir susp MO acyclovir tabs 400mg 800mg MO adefovir dipivoxil tabs NDS APRETUDE SUER APTIVUS CAPS MO APTIVUS SOLN MO atazanavir sulfate caps 150mg 200mg 300mg MO

BARACLUDE SOLN MO BIKTARVY TABS CABENUVA SUER cidofovir soln CIMDUO TABS MO COMPLERA TABS MO CRIXIVAN CAPS 200mg 400mg MO

DELSTRIGO TABS MO DESCOVY TABS 200-25mg MO DESCOVY TABS 120-15mg MO didanosine cpdr 200mg 250mg 400mg MO

DOVATO TABS MO EDURANT TABS MO efavirenz caps 50mg 200mg MO efavirenz tabs MO efavirenz-emtricitab-tenofovir tabs MO

emtricitabine caps MO emtricitabine-tenofovir df tabs MO EMTRIVA SOLN MO entecavir tabs 05mg 1mg MO EPCLUSA PACK PANDS EPCLUSA TABS PANDS EPIVIR HBV SOLN MO etravirine tabs 100mg 200mg MO EVOTAZ TABS MO famciclovir tabs 125mg 250mg 500mg MO

fosamprenavir calcium tabs MO FUZEON SOLR NDS ganciclovir sodium soln ganciclovir sodium solr GENVOYA TABS MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

HARVONI PACK PANDS HARVONI TABS PANDS INTELENCE TABS 25mg MO INVIRASE CAPS MO INVIRASE TABS MO ISENTRESS CHEW 25mg 100mg MO

ISENTRESS HD TABS MO ISENTRESS PACK MO ISENTRESS TABS MO JULUCA TABS MO lamivudine soln MO lamivudine tabs 100mg 150mg 300mg MO

lamivudine-zidovudine tabs MO ledipasvir-sofosbuvir tabs PANDS LEXIVA SUSP MO LIVTENCITY TABS NDS lopinavir-ritonavir soln MO lopinavir-ritonavir tabs MO maraviroc tabs 150mg 300mg MO MAVYRET PACK PANDS MAVYRET TABS PANDS nevirapine er tb24 100mg 400mg MO

nevirapine susp MO nevirapine tabs MO NORVIR CAPS MO NORVIR PACK MO NORVIR SOLN MO ODEFSEY TABS MO oseltamivir phosphate caps 30mg 45mg 75mg MO

oseltamivir phosphate susr MO PEGASYS PROCLICK SOAJ 135mcg05ml 180mcg05ml NDS

PEGASYS SOLN NDS PEGASYS SOSY NDS PEGINTRON KIT NDS PIFELTRO TABS MO PREVYMIS SOLN 240mg12ml 480mg24ml NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

PREVYMIS TABS 240mg 480mg NDS

PREZCOBIX TABS MO PREZISTA SUSP MO PREZISTA TABS 75mg 150mg 600mg 800mg MO

RAPIVAB SOLN NDS REBETOL SOLN MO RELENZA DISKHALER AEPB MO RESCRIPTOR TABS 100mg 200mg MO

RETROVIR SOLN MO REYATAZ PACK MO ribasphere caps MO ribasphere ribapak (1000 pack) tbpk MO

ribasphere ribapak (1200 pack) tbpk MO

ribasphere tabs MO ribavirin caps MO ribavirin solr ribavirin tabs MO rimantadine hcl tabs MO ritonavir tabs MO RUKOBIA TB12 SELZENTRY SOLN MO SELZENTRY TABS 25mg 75mg MO

sofosbuvir-velpatasvir tabs PANDS SOVALDI PACK 150mg 200mg PANDS

SOVALDI TABS 200mg 400mg PANDS

stavudine caps 15mg 20mg 30mg 40mg MO

STRIBILD TABS MO SYMFI LO TABS MO SYMFI TABS MO SYMTUZA TABS MO SYNAGIS SOLN 50mg05ml 100mgml NDS

tenofovir disoproxil fumarate tabs MO

TIVICAY PD TBSO MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

TIVICAY TABS 10mg 25mg 50mg MO

TRIUMEQ PD TBSO MO TRIUMEQ TABS MO TRIZIVIR TABS MO TYBOST TABS MO valacyclovir hcl tabs 1gm 500mg MO

valganciclovir hcl solr NDS valganciclovir hcl tabs NDS VEKLURY SOLN NDS VEKLURY SOLR NDS VEMLIDY TABS VIDEX EC CPDR MO VIDEX SOLR 2gm 4gm MO VIEKIRA PAK TBPK PANDS VIEKIRA XR TB24 PANDS VIRACEPT TABS 250mg 625mg MO

VIREAD POWD MO VIREAD TABS 150mg MO VIREAD TABS 200mg 250mg MO VOCABRIA TABS MO VOSEVI TABS PANDS XOFLUZA (40 MG DOSE) TBPK MO

XOFLUZA (80 MG DOSE) TBPK MO

ZEPATIER TABS PANDS zidovudine caps MO zidovudine syrp MO zidovudine tabs MO URINARY ANTI-INFECTIVES fosfomycin tromethamine pack MENAPHOSMBHYO1 TABS methenamine hippurate tabs METHENAMINE MANDELATE TABS

NITROFURANTOIN MACROCRYSTAL CAPS

NITROFURANTOIN MONOHYD MACRO CAPS

nitrofurantoin susp

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

PHOSPHASAL TABS TRIMETHOPRIM TABS MO URETRON DS TABS URIN DS TABS URYL TABS USTELL CAPS UTICAP CAPS UTIRA-C TABS UTRONA-C TABS ANTIHISTAMINE DRUGS ANTIHISTAMINE DRUGS carbinoxamine maleate soln carbinoxamine maleate tabs cetirizine hcl soln clemastine fumarate tabs cyproheptadine hcl syrp cyproheptadine hcl tabs desloratadine tabs desloratadine tbdp dexchlorpheniramine maleate soln

di-phen elix diphen elix diphenhydramine hcl elix diphenhydramine hcl soln levocetirizine dihydrochloride soln

levocetirizine dihydrochloride tabs

phenadoz supp phenergan soln promethazine hcl soln promethazine hcl supp promethazine hcl syrp promethazine hcl tabs promethazine-phenylephrine syrp

promethegan supp ryclora soln ryvent tabs ANTINEOPLASTIC AGENTS ANTINEOPLASTIC AGENTS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

abiraterone acetate tabs 250mg

abiraterone acetate tabs 500mg NDS

ABRAXANE SUSR adriamycin soln adriamycin solr adrucil soln AFINITOR DISPERZ TBSO 2mg 3mg 5mg NDS

AFINITOR TABS NDS ALECENSA CAPS NDS ALIMTA SOLR ALIQOPA SOLR NDS ALUNBRIG TABS 30mg 90mg 180mg NDS

ALUNBRIG TBPK NDS anastrozole tabs arsenic trioxide soln NDS ARZERRA CONC 1000mg50ml 100mg5ml NDS

ASPARLAS SOLN NDS AVASTIN SOLN AYVAKIT TABS 25mg 50mg 100mg 200mg 300mg NDS

azacitidine susr BALVERSA TABS 3mg 4mg 5mg NDS

BAVENCIO SOLN NDS BCG VACCINE SOLR BELEODAQ SOLR NDS BELRAPZO SOLN NDS BENDAMUSTINE HCL SOLN NDS BENDEKA SOLN NDS BESPONSA SOLR NDS BESREMI SOSY NDS bexarotene caps NDS bicalutamide tabs bleomycin sulfate solr BLINCYTO SOLR NDS bortezomib solr injection BORTEZOMIB SOLR INTRAVENOUS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 15

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

BOSULIF TABS 100mg 400mg 500mg NDS

BRAFTOVI CAPS 50mg 75mg NDS BRUKINSA CAPS NDS busulfan soln CABOMETYX TABS 20mg 40mg 60mg NDS

CALQUENCE CAPS NDS CAMCEVI PRSY CAPRELSA TABS 100mg 300mg LDNDS

carboplatin soln carmustine solr cisplatin soln CISPLATIN SOLR 50mg NDS cladribine soln clofarabine soln COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) KIT LDNDS

COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) KIT LDNDS

COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) KIT LDNDS

COPIKTRA CAPS 15mg 25mg NDS

COTELLIC TABS NDS CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS 25mg 50mg PA

CYCLOPHOSPHAMIDE SOLN 2gm10ml 1gm5ml 500mg25ml

NDS

cyclophosphamide solr CYRAMZA SOLN 100mg10ml 500mg50ml NDS

cytarabine (pf) soln cytarabine soln dacarbazine solr dactinomycin solr DANYELZA SOLN NDS DARZALEX FASPRO SOLN NDS DARZALEX SOLN 400mg20ml 100mg5ml NDS

daunorubicin hcl soln

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

DAURISMO TABS 25mg 100mg NDS

decitabine solr DOCETAXEL (NON-ALCOHOL) SOLN 80mg4ml 20mgml

NDS

docetaxel conc docetaxel soln doxorubicin hcl liposomal inj DOXORUBICIN HCL SOLN doxorubicin hcl solr DROXIA CAPS ELIGARD KIT ELLENCE SOLN ELZONRIS SOLN NDS EMCYT CAPS NDS EMPLICITI SOLR 300mg 400mg NDS

ENHERTU SOLR NDS epirubicin hcl soln ERBITUX SOLN ERIVEDGE CAPS NDS ERLEADA TABS NDS erlotinib hcl tabs 25mg 100mg 150mg NDS

ERWINASE SOLR NDS ERWINAZE SOLR NDS ETOPOPHOS SOLR NDS etoposide soln eulexin caps NDS everolimus tabs 25mg 5mg 75mg 10mg NDS

everolimus tbso 2mg 3mg 5mg NDS

EVOMELA SOLR NDS exemestane tabs EXKIVITY CAPS NDS FARYDAK CAPS 10mg 15mg 20mg LDNDS

FENSOLVI (6 MONTH) KIT FIRMAGON (240 MG DOSE) SOLR

FIRMAGON SOLR

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

floxuridine solr fludarabine phosphate soln fludarabine phosphate solr fluorouracil soln flutamide caps FOTIVDA CAPS 089mg 134mg NDS

fulvestrant soln NDS FYARRO SUSR NDS GAVRETO CAPS NDS GAZYVA SOLN NDS gemcitabine hcl soln gemcitabine hcl solr GILOTRIF TABS 20mg 30mg 40mg NDS

HERCEPTIN HYLECTA SOLN NDS HERCEPTIN SOLR 150mg 440mg NDS

HERZUMA SOLR 150mg 420mg NDS

hydroxyurea caps IBRANCE CAPS 75mg 100mg 125mg NDS

IBRANCE TABS 75mg 100mg 125mg NDS

ICLUSIG TABS 10mg 15mg 30mg 45mg NDS

IDAMYCIN PFS SOLN idarubicin hcl soln IDHIFA TABS 50mg 100mg NDS ifosfamide soln IFOSFAMIDE SOLR imatinib mesylate tabs IMBRUVICA CAPS 70mg 140mg NDS

IMBRUVICA TABS 140mg 280mg 420mg 560mg NDS

IMFINZI SOLN 500mg10ml 120mg24ml NDS

INFUGEM SOLN NDS INLYTA TABS 1mg 5mg NDS INQOVI TABS NDS INREBIC CAPS NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

INTRON A SOLN 6000000unitml 10000000unitml

NDS

INTRON A SOLR 10000000unit 18000000unit 50000000unit

NDS

IRESSA TABS NDS irinotecan hcl soln IXEMPRA KIT SOLR NDS JAKAFI TABS 5mg 10mg 15mg 20mg 25mg NDS

JEMPERLI SOLN KADCYLA SOLR 100mg 160mg NDS

KANJINTI SOLR 150mg 420mg NDS

KEYTRUDA SOLN NDS KIMMTRAK SOLN NDS KISQALI (200 MG DOSE) TBPK NDS

KISQALI (400 MG DOSE) TBPK NDS

KISQALI (600 MG DOSE) TBPK NDS

KISQALI FEMARA (400 MG DOSE) TBPK NDS

KISQALI FEMARA (600 MG DOSE) TBPK NDS

KISQALI FEMARA(200 MG DOSE) TBPK NDS

KOSELUGO CAPS 10mg 25mg NDS

KYPROLIS SOLR 10mg 30mg 60mg NDS

lapatinib ditosylate tabs NDS LARTRUVO SOLN 190mg19ml 500mg50ml NDS

lenalidomide caps 5mg 10mg 15mg 25mg NDS

LENVIMA (10 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

LENVIMA (12 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

LENVIMA (14 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

LENVIMA (18 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

LENVIMA (20 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

LENVIMA (24 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

LENVIMA (4 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

LENVIMA (8 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

letrozole tabs LEUKERAN TABS NDS leuprolide acetate kit LIBTAYO SOLN NDS LIPODOX 50 INJ LONSURF TABS NDS LORBRENA TABS 25mg 100mg NDS

LUMAKRAS TABS NDS LUMOXITI SOLR NDS LUPANETA PACK KIT LUPRON DEPOT (1-MONTH) KIT

LUPRON DEPOT (3-MONTH) KIT

LUPRON DEPOT (4-MONTH) KIT

LUPRON DEPOT (6-MONTH) KIT

LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) KIT

LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) KIT 75 MG

LUPRON DEPOT-PED (3-MONTH) KIT

LYNPARZA TABS 100mg 150mg NDS

LYSODREN TABS NDS MARGENZA SOLN NDS MARQIBO SUSP NDS MATULANE CAPS NDS megestrol acetate susp megestrol acetate tabs MEKINIST TABS 05mg 2mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

MEKTOVI TABS NDS melphalan hcl solr mercaptopurine tabs methotrexate sodium (pf) soln methotrexate sodium soln methotrexate sodium solr methotrexate tabs PA mitomycin solr mitoxantrone hcl conc MONJUVI SOLR NDS mutamycin solr MVASI SOLN 400mg16ml 100mg4ml NDS

MYLOTARG SOLR NDS nelarabine soln NDS NERLYNX TABS NDS NEXAVAR TABS NDS nilutamide tabs NINLARO CAPS 23mg 3mg 4mg NDS

NUBEQA TABS NDS ODOMZO CAPS NDS OGIVRI SOLR NDS ONIVYDE INJ NDS

ONTRUZANT SOLR 150mg 420mg NDS

ONUREG TABS 200mg 300mg NDS

OPDIVO SOLN 100mg10ml 120mg12ml 240mg24ml 40mg4ml

NDS

OPDUALAG SOLN NDS oxaliplatin soln oxaliplatin solr paclitaxel conc PACLITAXEL PROTEIN-BOUND PART SUSR 100 MG NDS

PADCEV SOLR 20mg 30mg NDS paraplatin soln PEMAZYRE TABS 45mg 9mg 135mg NDS

PEMFEXY SOLN NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

PEPAXTO SOLR NDS PERJETA SOLN NDS PHESGO SOLN NDS PIQRAY (200 MG DAILY DOSE) TBPK NDS

PIQRAY (250 MG DAILY DOSE) TBPK NDS

PIQRAY (300 MG DAILY DOSE) TBPK NDS

POLIVY SOLR 30mg 140mg NDS POMALYST CAPS 1mg 2mg 3mg 4mg NDS

PORTRAZZA SOLN NDS POTELIGEO SOLN NDS PROLEUKIN SOLR NDS PURIXAN SUSP NDS QINLOCK TABS NDS RETEVMO CAPS 40mg 80mg NDS REVLIMID CAPS 25mg 5mg 10mg 15mg 20mg 25mg NDS

RIABNI SOLN 100mg10ml 500mg50ml NDS

RITUXAN HYCELA SOLN RITUXAN SOLN ROMIDEPSIN SOLN NDS ROZLYTREK CAPS 100mg 200mg NDS

RUBRACA TABS 200mg 250mg 300mg NDS

RUXIENCE SOLN 100mg10ml 500mg50ml NDS

RYBREVANT SOLN NDS RYDAPT CAPS NDS RYLAZE SOLN NDS SARCLISA SOLN 500mg25ml 100mg5ml NDS

SCEMBLIX TABS 20mg 40mg NDS SIKLOS TABS NDS SOLTAMOX SOLN SPRYCEL TABS 20mg 50mg 70mg 80mg 100mg 140mg NDS

STIVARGA TABS NDS sunitinib malate caps 125mg 25mg 375mg 50mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

SUTENT CAPS 125mg 25mg 375mg 50mg NDS

SYLVANT SOLR 100mg 400mg NDS

SYNRIBO SOLR NDS TABLOID TABS TABRECTA TABS 150mg 200mg NDS

TAFINLAR CAPS 50mg 75mg NDS TAGRISSO TABS 40mg 80mg NDS TALZENNA CAPS 025mg 05mg 075mg 1mg NDS

tamoxifen citrate tabs TASIGNA CAPS 50mg 150mg 200mg NDS

TAZVERIK TABS NDS TECENTRIQ SOLN 840mg14ml 1200mg20ml NDS

temsirolimus soln TENIPOSIDE SOLN TEPADINA SOLR NDS TEPMETKO TABS NDS THALOMID CAPS 50mg 100mg 150mg 200mg NDS

thiotepa solr 15mg 100mg NDS TIBSOVO TABS NDS TIVDAK SOLR NDS toposar soln TOPOTECAN HCL SOLN topotecan hcl solr toremifene citrate tabs NDS TRAZIMERA SOLR 150mg 420mg NDS

TRELSTAR MIXJECT SUSR tretinoin caps NDS trexall tabs 5mg 75mg 10mg 15mg PA

TRISENOX SOLN NDS TRODELVY SOLR NDS TRUSELTIQ (100MG DAILY DOSE) CPPK NDS

TRUSELTIQ (125MG DAILY DOSE) CPPK NDS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 19

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

TRUSELTIQ (50MG DAILY DOSE) CPPK NDS

TRUSELTIQ (75MG DAILY DOSE) CPPK NDS

TRUXIMA SOLN 100mg10ml 500mg50ml NDS

TUKYSA TABS 50mg 150mg NDS TURALIO CAPS NDS UKONIQ TABS NDS UNITUXIN SOLN NDS valrubicin soln VANTAS KIT VELCADE SOLR VENCLEXTA STARTING PACK TBPK NDS

VENCLEXTA TABS 10mg NDS VENCLEXTA TABS 50mg 100mg NDS

VERZENIO TABS 50mg 100mg 150mg 200mg NDS

vinblastine sulfate soln vincasar pfs soln vincristine sulfate soln vinorelbine tartrate soln VITRAKVI CAPS 25mg 100mg NDS

VITRAKVI SOLN NDS VIZIMPRO TABS 15mg 30mg 45mg NDS

VONJO CAPS NDS VOTRIENT TABS NDS VYXEOS SUSR NDS WELIREG TABS NDS XALKORI CAPS 200mg 250mg NDS

XATMEP SOLN PANDS XOSPATA TABS NDS XPOVIO (100 MG ONCE WEEKLY) TBPK 20mg 50mg NDS

XPOVIO (40 MG ONCE WEEKLY) TBPK 20mg 40mg NDS

XPOVIO (40 MG TWICE WEEKLY) TBPK 20mg 40mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

XPOVIO (60 MG ONCE WEEKLY) TBPK 20mg 60mg NDS

XPOVIO (60 MG TWICE WEEKLY) TBPK NDS

XPOVIO (80 MG ONCE WEEKLY) TBPK 20mg 40mg NDS

XPOVIO (80 MG TWICE WEEKLY) TBPK NDS

XTANDI CAPS NDS XTANDI TABS 40mg 80mg NDS YERVOY SOLN YONDELIS SOLR NDS YONSA TABS NDS ZALTRAP SOLN 100mg4ml 200mg8ml NDS

ZEJULA CAPS NDS ZELBORAF TABS NDS ZEPZELCA SOLR NDS ZIRABEV SOLN 400mg16ml 100mg4ml NDS

ZOLINZA CAPS NDS ZYDELIG TABS 100mg 150mg NDS

ZYKADIA CAPS NDS ZYKADIA TABS NDS ZYNLONTA SOLR NDS ZYTIGA TABS NDS AUTONOMIC DRUGS ANTICHOLINERGIC AGENTS ATROPINE SULFATE SOLN ATROPINE SULFATE SOSY ATROVENT HFA AERS MO chlordiazepoxide-clidinium caps

dicyclomine hcl caps MO dicyclomine hcl soln MO dicyclomine hcl tabs MO DUAKLIR PRESSAIR AEPB NDS glycate tabs glycopyrrolate oral soln MO glycopyrrolate pf sosy glycopyrrolate soln injection glycopyrrolate tabs 1mg 2mg MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ipratropium bromide soln 002 PAMO

ipratropium bromide soln 003 006 MO

LONHALA MAGNAIR REFILL KIT SOLN NDS

methscopolamine bromide tabs 25mg 5mg MO

propantheline bromide tabs MO SPIRIVA RESPIMAT AERS 25mcgact MO

SPIRIVA RESPIMAT AERS MO STIOLTO RESPIMAT AERS MO YUPELRI SOLN PANDS AUTONOMIC DRUGS MISCELLANEOUS CHANTIX CONTINUING MONTH PAK TABS MO

CHANTIX TABS 05mg 1mg MO NICOTROL INHA MO varenicline tartrate misc MO varenicline tartrate tabs 05mg 1mg MO

PARASYMPATHOMIMETIC (CHOLINERGIC) AGENTS bethanechol chloride tabs 5mg 10mg 25mg 50mg MO

CEVIMELINE HCL CAPS MO donepezil hcl tabs 5mg 10mg 23mg MO

donepezil hcl tbdp 5mg 10mg MO galantamine hydrobromide er cp24 8mg 16mg 24mg MO

galantamine hydrobromide soln MO

galantamine hydrobromide tabs 4mg 8mg 12mg MO

GUANIDINE HCL TABS MO MESTINON SOLN MO pilocarpine hcl tabs 5mg 75mg MO

pyridostigmine bromide er tbcr MO pyridostigmine bromide soln MO pyridostigmine bromide tabs 30mg 60mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

REGONOL SOLN rivastigmine pt24 46mg24hr 95mg24hr 133mg24hr MO

rivastigmine tartrate caps 15mg 3mg 45mg 6mg MO

urecholine tabs 5mg 10mg 25mg 50mg MO

SKELETAL MUSCLE RELAXANTS baclofen soln baclofen tabs 5mg 10mg 20mg MO

carisoprodol tabs 250mg 350mg PANDS

carisoprodol-aspirin tabs PANDS carisoprodol-aspirin-codeine tabs PANDS

chlorzoxazone tabs 375mg 500mg 750mg NDS

cyclobenzaprine hcl er cp24 15mg 30mg PA

cyclobenzaprine hcl tabs 5mg 75mg 10mg PA

dantrolene sodium caps dantrolene sodium solr fexmid tabs PA FLEQSUVY SUSP NDS LYVISPAH PACK 20mg NDS metaxall tabs metaxalone tabs methocarbamol soln methocarbamol tabs orphenadrine citrate er tb12 orphenadrine citrate soln succinylcholine chloride soln tizanidine hcl caps tizanidine hcl tabs SYMPATHOLYTIC (ADRENERGIC BLOCKING) AGENTS alfuzosin hcl er tb24 MO dihydroergotamine mesylate soln NDS

ergoloid mesylates tabs MO ergomar subl phenoxybenzamine hcl caps NDS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 21

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

silodosin caps 4mg 8mg MO tamsulosin hcl caps MO SYMPATHOMIMETIC (ADRENERGIC) AGENTS albuterol sulfate er tb12 4mg 8mg MO

ALBUTEROL SULFATE HFA AERS 108mcgact MONDS

albuterol sulfate nebu 0083 25mg05ml 063mg3ml 125mg3ml

PAMO

albuterol sulfate syrp MO albuterol sulfate tabs 2mg 4mg MO

arformoterol tartrate nebu PAMONDS BROVANA NEBU PAMONDS COMBIVENT RESPIMAT AERS MO

dobutamine hcl soln DOBUTAMINE IN D5W SOLN dopamine hcl soln DOPAMINE IN D5W SOLN droxidopa caps epinephrine (anaphylaxis) soln epinephrine soaj EPINEPHRINE SOSY ipratropium-albuterol soln PAMO isoproterenol hcl soln LEVALBUTEROL HCL NEBU 125mg05ml 125mg3ml 031mg3ml 063mg3ml

PAMO

levalbuterol tartrate aero MO metaproterenol sulfate syrp MO metaproterenol sulfate tabs 10mg 20mg MO

midodrine hcl tabs 25mg 5mg 10mg MO

norepinephrine bitartrate soln phenylephrine hcl soln SEREVENT DISKUS AEPB MO STRIVERDI RESPIMAT AERS MO terbutaline sulfate soln terbutaline sulfate tabs 25mg 5mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

BLOOD FORMATION COAGULATION AND THROMBOSIS BLOOD FORMATION MODIFIERS ADAKVEO SOLN NDS icatibant acetate soln NDS OXBRYTA TABS NDS OXBRYTA TBSO NDS RUCONEST SOLR INTRAVENOUS HI

sajazir soln NDS COAGULANTS AND ANTICOAGULANTS aminocaproic acid soln MO aminocaproic acid tabs 500mg 1000mg MO

anagrelide hcl caps 05mg 1mg MO

argatroban soln aspirin-dipyridamole er cp12 MO BRILINTA TABS 60mg 90mg MO cilostazol tabs 50mg 100mg MO clopidogrel bisulfate tabs 75mg 300mg MO

ELIQUIS TABS MO enoxaparin sodium soln NDS enoxaparin sodium sosy 30mg03ml 40mg04ml 60mg06ml 80mg08ml 120mg08ml 100mgml 150mgml

NDS

eptifibatide soln fondaparinux sodium soln 25mg05ml NDS

fondaparinux sodium soln 5mg04ml 75mg06ml 10mg08ml

NDS

heparin (porcine) in nacl soln HEPARIN SOD (PORCINE) IN D5W SOLN

heparin sodium (porcine) pf soln PA

heparin sodium (porcine) soln 1000unitml 5000unitml 10000unitml 20000unitml

PA

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

jantoven tabs 1mg 2mg 25mg 3mg 4mg 5mg 6mg 75mg 10mg

MO

LOVENOX SOLN NDS LOVENOX SOSY 30mg03ml 40mg04ml 60mg06ml 80mg08ml 120mg08ml 100mgml 150mgml

NDS

pentoxifylline er tbcr MO PRADAXA CAPS 75mg 110mg 150mg MO

prasugrel hcl tabs 5mg 10mg MO tranexamic acid soln tranexamic acid tabs MO warfarin sodium tabs 1mg 2mg 25mg 3mg 4mg 5mg 6mg 10mg

MO

XARELTO STARTER PACK TBPK MO

XARELTO SUSR NDS XARELTO TABS 25mg 10mg 15mg 20mg MO

HEMATOPOIETIC AGENTS ARANESP (ALBUMIN FREE) SOLN 60mcgml 100mcgml 200mcgml

PANDS

ARANESP (ALBUMIN FREE) SOSY 60mcg03ml 150mcg03ml 200mcg04ml 100mcg05ml 300mcg06ml 500mcgml

PANDS

CABLIVI KIT NDS DOPTELET TABS NDS EPOGEN SOLN 2000unitml 3000unitml 4000unitml 10000unitml

PANDS

EPOGEN SOLN PANDS FULPHILA SOSY NDS GRANIX SOLN 480mcg16ml 300mcgml NDS

GRANIX SOSY 300mcg05ml 480mcg08ml NDS

LEUKINE SOLR NDS MULPLETA TABS NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

NEULASTA ONPRO PSKT NDS NEULASTA SOSY NDS NEUPOGEN SOLN 480mcg16ml 300mcgml NDS

NEUPOGEN SOSY 300mcg05ml 480mcg08ml NDS

NIVESTYM SOLN 480mcg16ml 300mcgml NDS

NIVESTYM SOSY 300mcg05ml 480mcg08ml NDS

NPLATE SOLR NDS NYVEPRIA SOSY NDS PROCRIT SOLN 2000unitml 3000unitml 4000unitml 10000unitml

PANDS

PROCRIT SOLN 20000unitml 40000unitml PANDS

PROMACTA PACK 125mg 25mg NDS

PROMACTA TABS 125mg 25mg 50mg 75mg NDS

REBLOZYL SOLR 25mg 75mg NDS

RELEUKO SOLN 300mcgml 480mcg16ml NDS

RELEUKO SOSY 300mcg05ml 480mcg08ml NDS

RETACRIT SOLN 20000unitml PANDS

RETACRIT SOLN PANDS TAVALISSE TABS 100mg 150mg NDS

UDENYCA SOSY NDS ZARXIO SOSY 300mcg05ml 480mcg08ml NDS

ZIEXTENZO SOSY NDS CARDIOVASCULAR DRUGS A-ADRENERGIC BLOCKING AGENTS DEMSER CAPS NDS doxazosin mesylate tabs 1mg 2mg 4mg 8mg MO

metyrosine caps NDS prazosin hcl caps 1mg 2mg 5mg MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 23

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

terazosin hcl caps 1mg 2mg 5mg 10mg MO

ANTILIPEMIC AGENTS atorvastatin calcium tabs 10mg 20mg 40mg 80mg MO

cholestyramine light pack MO cholestyramine light powd MO cholestyramine pack MO cholestyramine powd MO COLESEVELAM HCL PACK MO colesevelam hcl tabs MO colestipol hcl gran MO colestipol hcl pack MO colestipol hcl tabs MO EVKEEZA SOLN 345mg23ml 1200mg8ml NDS

ezetimibe tabs MO ezetimibe-simvastatin tabs MO fenofibrate caps 50mg 150mg MO fenofibrate micronized caps 43mg 67mg 130mg 134mg 200mg

MO

fenofibrate tabs 40mg 48mg 54mg 120mg 145mg 160mg MO

fenofibric acid cpdr 45mg 135mg MO

fluvastatin sodium caps 20mg 40mg MO

fluvastatin sodium er tb24 MO gemfibrozil tabs MO icosapent ethyl caps MO JUXTAPID CAPS 5mg 10mg 20mg 30mg 40mg 60mg PALDNDS

lovastatin tabs 10mg 20mg 40mg MO

niacin er (antihyperlipidemic) tbcr 500mg 750mg 1000mg MO

niacor tabs MO omega-3-acid ethyl esters caps MO pravastatin sodium tabs 10mg 20mg 40mg 80mg MO

prevalite pack MO prevalite powd MO questran light powd MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

questran pack MO questran powd MO REPATHA SOSY PANDS REPATHA SURECLICK SOAJ PANDS rosuvastatin calcium tabs 5mg 10mg 20mg 40mg MO

simvastatin tabs 5mg 10mg 20mg 40mg 80mg MO

VASCEPA CAPS 1gm MO BETA-ADRENERGIC BLOCKING AGENTS acebutolol hcl caps 200mg 400mg MO

atenolol tabs 25mg 50mg 100mg MO

atenolol-chlorthalidone tabs MO betaxolol hcl tabs 10mg 20mg MO bisoprolol fumarate tabs 5mg 10mg MO

bisoprolol-hydrochlorothiazide tabs MO

carvedilol phosphate er cp24 10mg 20mg 40mg 80mg MO

carvedilol tabs 3125mg 625mg 125mg 25mg MO

ESMOLOL HCL SOLN esmolol hcl-sodium chloride soln

labetalol hcl soln labetalol hcl tabs 100mg 200mg 300mg MO

metoprolol succinate er tb24 25mg 50mg 100mg 200mg MO

metoprolol tartrate soct metoprolol tartrate soln metoprolol tartrate tabs 25mg 50mg 100mg MO

metoprolol tartrate tabs 375mg 75mg MO

metoprolol-hydrochlorothiazide tabs MO

nadolol tabs 20mg 40mg 80mg MO

nadolol-bendroflumethiazide tabs MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

nadololbendroflumethiazide tabs MO

pindolol tabs 5mg 10mg MO propranolol hcl er cp24 60mg 80mg 120mg 160mg MO

propranolol hcl soln 20mg5ml 40mg5ml MO

propranolol hcl tabs 10mg 20mg 40mg 60mg 80mg MO

propranolol-hctz tabs MO sorine tabs 80mg 120mg 160mg 240mg MO

sotalol hcl (af) tabs 80mg 120mg 160mg MO

sotalol hcl tabs 80mg 120mg 160mg 240mg MO

SOTYLIZE SOLN MO timolol maleate tabs 5mg 10mg 20mg MO

CALCIUM-CHANNEL BLOCKING AGENTS amlodipine besy-benazepril hcl caps MO

amlodipine besylate tabs 25mg 5mg 10mg MO

amlodipine besylate-valsartan tabs MO

amlodipine-atorvastatin tabs MO amlodipine-olmesartan tabs MO amlodipine-valsartan-hctz tabs MO CARDENE IV SOLN cartia xt cp24 120mg 180mg 240mg 300mg MO

CONSENSI TABS NDS dilt-xr cp24 120mg 180mg 240mg MO

diltiazem hcl er beads cp24 120mg 180mg 240mg 300mg 360mg 420mg

MO

DILTIAZEM HCL ER COATED BEADS CP24 120mg 180mg 240mg 300mg 360mg

MO

diltiazem hcl er coated beads tb24 180mg 240mg 300mg 360mg 420mg

MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

diltiazem hcl er cp12 60mg 90mg 120mg MO

diltiazem hcl er cp24 120mg 180mg 240mg MO

diltiazem hcl soln diltiazem hcl solr diltiazem hcl tabs 30mg 60mg 90mg 120mg MO

felodipine er tb24 25mg 5mg 10mg MO

isradipine caps 25mg 5mg MO matzim la tb24 180mg 240mg 300mg 360mg 420mg MO

nicardipine hcl caps 20mg 30mg MO

NICARDIPINE HCL SOLN nifedipine caps 10mg 20mg MO nifedipine er osmotic release tb24 30mg 60mg 90mg MO

nifedipine er tb24 30mg 60mg 90mg MO

nimodipine caps MO nisoldipine er tb24 85mg 17mg 20mg 255mg 30mg 34mg 40mg

MO

NYMALIZE SOLN 60mg20ml 6mgml NDS

olmesartan-amlodipine-hctz tabs MO

taztia xt cp24 120mg 180mg 240mg 300mg 360mg MO

telmisartan-amlodipine tabs MO tiadylt er cp24 120mg 180mg 240mg 300mg 360mg 420mg MO

trandolapril-verapamil hcl er tbcr MO

verapamil hcl er tbcr 120mg 180mg 240mg MO

verapamil hcl soln verapamil hcl tabs 40mg 80mg 120mg MO

CARDIAC DRUGS adenosine soln amiodarone hcl soln

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 25

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

amiodarone hcl tabs 100mg 200mg 400mg MO

CAMZYOS CAPS 25mg 5mg 10mg 15mg NDS

CORLANOR SOLN MO CORLANOR TABS 5mg 75mg MO

digitek tabs 0125mg 025mg MO digox tabs digoxin soln digoxin tabs 125mcg 250mcg MO disopyramide phosphate caps 100mg 150mg MO

dofetilide caps 125mcg 250mcg 500mcg MO

flecainide acetate tabs 50mg 100mg 150mg MO

ibutilide fumarate soln LANOXIN PEDIATRIC SOLN lidocaine hcl (cardiac) pf sosy lidocaine hcl (cardiac) sosy LIDOCAINE IN D5W SOLN mexiletine hcl caps 150mg 200mg 250mg MO

milrinone lactate in dextrose soln

milrinone lactate soln MULTAQ TABS NORPACE CR CP12 100mg 150mg MO

pacerone tabs 100mg 200mg 400mg MO

procainamide hcl soln propafenone hcl er cp12 225mg 325mg 425mg MO

propafenone hcl tabs 150mg 225mg 300mg MO

quinidine gluconate er tbcr MO QUINIDINE GLUCONATE SOLN

quinidine sulfate tabs 200mg 300mg MO

ranolazine er tb12 500mg 1000mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

VYNDAMAX CAPS NDS VYNDAQEL CAPS NDS HYPOTENSIVE AGENTS clonidine hcl (analgesia) soln clonidine hcl er tb12 MO clonidine hcl tabs 01mg 02mg 03mg MO

clonidine ptwk 01mg24hr 02mg24hr 03mg24hr MO

guanfacine hcl tabs 1mg 2mg MO hydralazine hcl soln hydralazine hcl tabs 10mg 25mg 50mg 100mg MO

methyldopa tabs 250mg 500mg MO

methyldopa-hydrochlorothiazide tabs MO

minoxidil tabs 25mg 10mg MO nitropress soln nitroprusside sodium soln vecamyl tabs NDS RENIN-ANGIOTENSIN-ALDOSTERONE SYSTEM INHIBITORS aliskiren fumarate tabs 150mg 300mg MO

benazepril hcl tabs 5mg 10mg 20mg 40mg MO

benazepril-hydrochlorothiazide tabs MO

candesartan cilexetil tabs 4mg 8mg 16mg 32mg MO

candesartan cilexetil-hctz tabs MO captopril tabs 125mg 25mg 50mg 100mg MO

captopril-hydrochlorothiazide tabs MO

enalapril maleate tabs 25mg 5mg 10mg 20mg MO

enalapril-hydrochlorothiazide tabs MO

enalaprilat inj ENTRESTO TABS MO eplerenone tabs 25mg 50mg MO eprosartan mesylate tabs MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

fosinopril sodium tabs 10mg 20mg 40mg MO

fosinopril sodium-hctz tabs MO irbesartan tabs 75mg 150mg 300mg MO

irbesartan-hydrochlorothiazide tabs MO

lisinopril tabs 25mg 5mg 10mg 20mg 30mg 40mg MO

lisinopril-hydrochlorothiazide tabs MO

losartan potassium tabs 25mg 50mg 100mg MO

losartan potassium-hctz tabs MO moexipril hcl tabs 75mg 15mg MO olmesartan medoxomil tabs 5mg 20mg 40mg MO

olmesartan medoxomil-hctz tabs MO

perindopril erbumine tabs 2mg 4mg 8mg MO

quinapril hcl tabs 5mg 10mg 20mg 40mg MO

quinapril-hydrochlorothiazide tabs MO

ramipril caps 125mg 25mg 5mg 10mg MO

spironolactone tabs 25mg 50mg 100mg MO

spironolactone-hctz tabs MO telmisartan tabs 20mg 40mg 80mg MO

telmisartan-hctz tabs MO trandolapril tabs 1mg 2mg 4mg MO

valsartan soln NDS valsartan tabs 40mg 80mg 160mg 320mg MO

valsartan-hydrochlorothiazide tabs MO

VASODILATING AGENTS alyq tabs PA dipyridamole tabs 25mg 50mg 75mg MO

isosorbide dinitrate er tbcr MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

isosorbide dinitrate tabs 5mg 10mg 20mg 30mg MO

isosorbide mononitrate er tb24 30mg 60mg MO

isosorbide mononitrate er tb24 MO isosorbide mononitrate tabs 10mg 20mg MO

minitran pt24 01mghr 02mghr 04mghr 06mghr MO

nitro-bid oint MO NITRO-DUR PT24 03mghr 08mghr MO

nitroglycerin pt24 01mghr 02mghr 04mghr 06mghr MO

nitroglycerin soln MO nitroglycerin subl 03mg 04mg 06mg MO

sildenafil citrate soln PANDS sildenafil citrate susr PA sildenafil citrate tabs PAMO tadalafil (pah) tabs 20mg PA tadalafil tabs 25mg 5mg PA CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS ALCOHOL DETERRENTS acamprosate calcium tbec MO antabuse tabs 250mg 500mg MO disulfiram tabs 250mg 500mg MO ANALGESICS AND ANTIPYRETICS acetaminophen-codeine 3 tabs NDS

acetaminophen-codeine soln NDS acetaminophen-codeine tabs NDS allzital tabs apap-caff-dihydrocodeine tabs NDS ascomp-codeine caps NDS benzhydrocodone-acetaminophen tabs NDS

bupap tabs butalbital-acetaminophen tabs butalbital-apap-caff-cod caps NDS butalbital-apap-caffeine caps butalbital-apap-caffeine tabs

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 27

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

butalbital-asa-caff-codeine caps NDS

butalbital-aspirin-caffeine caps butalbital-aspirin-caffeine tabs butorphanol tartrate soln NDS celecoxib caps CODEINE SULFATE TABS 15mg 30mg 60mg NDS

diclofenac sodium er tb24 diclofenac sodium tbec diclofenac-misoprostol tbec diflunisal tabs DUEXIS TABS NDS dvorah tabs NDS endocet tabs NDS esgic caps esgic tabs etodolac caps etodolac er tb24 etodolac tabs fenoprofen calcium caps fenoprofen calcium tabs fenortho caps fentanyl citrate (pf) soct NDS FENTANYL CITRATE (PF) SOLN 50mcgml 1000mcg20ml 2500mcg50ml

NDS

fentanyl citrate tabs 100mcg 200mcg 400mcg 600mcg 800mcg

PANDS

fentanyl pt72 12mcghr 25mcghr 375mcghr 50mcghr 625mcghr 75mcghr 875mcghr 100mcghr

NDS

fioricet caps fioricetcodeine caps NDS flurbiprofen tabs hydrocodone bitartrate er cp12 10mg 15mg 20mg 30mg 40mg 50mg

NDS

hydrocodone-acetaminophen soln NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

hydrocodone-acetaminophen tabs NDS

hydrocodone-ibuprofen tabs NDS hydromorphone hcl er tb24 8mg 12mg 16mg 32mg NDS

hydromorphone hcl liqd NDS hydromorphone hcl tabs 2mg 4mg 8mg NDS

ibu tabs ibudone tabs NDS ibuprofen lysine soln ibuprofen susp ibuprofen tabs ILARIS SOLN NDS indocin supp NDS indomethacin caps indomethacin er cpcr indomethacin sodium solr ketoprofen caps ketoprofen er cp24 ketorolac tromethamine soln ketorolac tromethamine tabs LAZANDA SOLN 100mcgact 400mcgact PANDS

levorphanol tartrate tabs 2mg 3mg NDS

lorcet hd tabs NDS lorcet plus tabs NDS lorcet tabs NDS lortab elix NDS meclofenamate sodium caps mefenamic acid caps meloxicam tabs meperidine hcl soln NDS meperidine hcl tabs 50mg NDS methadone hcl conc NDS methadone hcl intensol conc NDS methadone hcl tabs 5mg 10mg NDS

MORPHINE SULFATE (CONCENTRATE) SOLN 20mgml 100mg5ml

NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

morphine sulfate er beads cp24 30mg 45mg 60mg 75mg 90mg 120mg

NDS

morphine sulfate er cp24 10mg 20mg 30mg 40mg 50mg 60mg 80mg 100mg

NDS

morphine sulfate er tbcr 15mg 30mg 60mg 100mg 200mg NDS

MORPHINE SULFATE SOLN 10mg5ml 20mg5ml NDS

morphine sulfate tabs 15mg 30mg NDS

nabumetone tabs nalbuphine hcl soln 10mgml 20mgml NDS

nalfon tabs nalocet tabs NDS naproxen sodium er tb24 naproxen sodium tabs naproxen susp naproxen tabs naproxen tbec naproxen-esomeprazole tbec NDS norco tabs NDS norgesic forte tabs NUCYNTA ER TB12 200mg 250mg NDS

NUCYNTA TABS NDS orphenadrine-aspirin-caffeine tabs

orphengesic forte tabs oxaprozin tabs OXAYDO TABS NDS oxycodone hcl caps NDS oxycodone hcl conc NDS oxycodone hcl er t12a 10mg 15mg 20mg 30mg 40mg 60mg 80mg

NDS

oxycodone hcl soln NDS oxycodone hcl tabs 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg NDS

oxycodone-acetaminophen soln NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

oxycodone-acetaminophen tabs NDS

oxycodone-acetaminophen tabs 5-300mg 75-300mg 10-300mg

NDS

oxycodone-aspirin tabs NDS oxycodone-ibuprofen tabs NDS OXYCONTIN T12A 10mg 15mg 20mg 30mg 40mg 60mg 80mg

NDS

oxymorphone hcl er tb12 5mg 75mg 10mg 15mg 20mg 30mg 40mg

NDS

oxymorphone hcl tabs 5mg 10mg NDS

panlor tabs NDS pentazocine-naloxone hcl tabs NDS percocet tabs NDS phrenilin forte caps piroxicam caps 10mg 20mg NDS pregabalin er tb24 825mg 165mg 330mg MO

primlev tabs NDS prolate soln NDS prolate tabs NDS QDOLO SOLN NDS relafen ds tabs NDS SALSALATE TABS SUBSYS LIQD 1200mcg 1600mcg PANDS

sulindac tabs tencon tabs tolmetin sodium caps tolmetin sodium tabs tramadol hcl er (biphasic) tb24 100mg 200mg 300mg NDS

tramadol hcl er cp24 100mg 150mg 200mg 300mg NDS

tramadol hcl er tb24 100mg 200mg 300mg NDS

tramadol hcl soln NDS tramadol hcl tabs 50mg 100mg NDS

tramadol-acetaminophen tabs NDS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 29

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

trezix caps NDS tylenol with codeine 3 tabs NDS tylenol with codeine 4 tabs NDS vanatol lq soln vicodin tabs NDS vicodin es tabs NDS vicodin hp tabs NDS zebutal caps ANOREXIGENIC AGENTS AND RESPIRATORY AND CEREBRAL STIMULANTS adderall tabs NDS amphetamine er suer NDS amphetamine sulfate tabs 5mg 10mg NDS

amphetamine-dextroamphet er cp24 NDS

amphetamine-dextroamphetamine tabs NDS

armodafinil tabs 50mg 150mg 200mg 250mg PA

caffeine citrate soln dexmethylphenidate hcl er cp24 5mg 10mg 15mg 20mg 25mg 30mg 35mg 40mg

NDS

dexmethylphenidate hcl tabs 25mg 5mg 10mg NDS

dextroamphetamine sulfate er cp24 5mg 10mg 15mg NDS

dextroamphetamine sulfate soln NDS

dextroamphetamine sulfate tabs 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg

NDS

evekeo tabs 5mg 10mg NDS metadate er tbcr NDS methamphetamine hcl tabs PANDS methylphenidate hcl chew 25mg 5mg 10mg NDS

methylphenidate hcl er (cd) cpcr 10mg 20mg 30mg 40mg 50mg 60mg

NDS

methylphenidate hcl er (la) cp24 10mg 20mg 30mg 40mg 60mg

NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

methylphenidate hcl er (xr) cp24 10mg 15mg 20mg 30mg 40mg 50mg 60mg

NDS

methylphenidate hcl er tb24 18mg 27mg 36mg 54mg NDS

methylphenidate hcl er tbcr 10mg 18mg 20mg 27mg 36mg 54mg 72mg

NDS

methylphenidate hcl soln 5mg5ml 10mg5ml NDS

methylphenidate hcl tabs 5mg 10mg 20mg NDS

modafinil tabs 100mg 200mg PANDS procentra soln NDS relexxii tbcr NDS VYVANSE CAPS 10mg 20mg 30mg 40mg 50mg 60mg 70mg

NDS

WAKIX TABS 445mg 178mg NDS zenzedi tabs 25mg 5mg 75mg 10mg 15mg 20mg 30mg

NDS

ANTICONVULSANTS APTIOM TABS 200mg 400mg 600mg 800mg MO

BANZEL SUSP BANZEL TABS 200mg 400mg NDS BRIVIACT SOLN NDS BRIVIACT TABS 10mg 25mg 50mg 75mg 100mg NDS

carbamazepine chew MO carbamazepine er cp12 100mg 200mg 300mg MO

carbamazepine er tb12 100mg 200mg 400mg MO

carbamazepine susp MO carbamazepine tabs MO CELONTIN CAPS MO clobazam susp MO clobazam tabs 10mg 20mg MO clonazepam tabs 05mg 1mg 2mg NDS

clonazepam tbdp 0125mg 025mg 05mg 1mg 2mg NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

DIACOMIT CAPS 250mg 500mg NDS

DIACOMIT PACK 250mg 500mg NDS

DIASTAT ACUDIAL GEL 10mg 20mg NDS

DIASTAT PEDIATRIC GEL NDS diazepam gel 25mg 10mg 20mg NDS

dilantin caps 30mg 100mg MO dilantin infatabs chew MO divalproex sodium csdr MO divalproex sodium er tb24 250mg 500mg MO

divalproex sodium tbec 125mg 250mg 500mg MO

ELEPSIA XR TB24 1000mg 1500mg NDS

EPIDIOLEX SOLN PANDS EPRONTIA SOLN MO ethosuximide caps MO ethosuximide soln MO felbamate susp MO felbamate tabs 400mg 600mg MO FINTEPLA SOLN NDS fosphenytoin sodium soln FYCOMPA SUSP NDS FYCOMPA TABS gabapentin caps 100mg 400mg MO

gabapentin soln MO gabapentin tabs 600mg 800mg MO

lacosamide tabs 50mg 100mg 150mg 200mg MO

LAMICTAL XR KIT MO lamotrigine chew 5mg 25mg MO lamotrigine er tb24 25mg 50mg 100mg 200mg 250mg 300mg

MO

lamotrigine kit MO lamotrigine starter kit-blue kit MO lamotrigine starter kit-green kit MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

lamotrigine starter kit-orange kit MO

lamotrigine tabs 25mg 100mg 150mg 200mg MO

lamotrigine tbdp 25mg 50mg 100mg 200mg MO

levetiracetam er tb24 500mg 750mg MO

levetiracetam in nacl soln levetiracetam soln MO levetiracetam tabs 250mg 500mg 750mg 1000mg MO

magnesium sulfate soln MAGNESIUM SULFATE SOLN INJECTION 50 HI

NAYZILAM SOLN NDS oxcarbazepine susp MO oxcarbazepine tabs 150mg 300mg 600mg MO

OXTELLAR XR TB24 150mg 300mg 600mg MO

PEGANONE TABS MO phenytek caps 200mg 300mg MO phenytoin chew MO phenytoin sodium extended caps 100mg 200mg 300mg MO

phenytoin sodium soln phenytoin susp MO pregabalin caps 25mg 50mg 75mg 100mg 150mg 200mg 225mg 300mg

MO

pregabalin soln MO primidone tabs 50mg 250mg MO roweepra tabs 500mg 750mg 1000mg MO

roweepra xr tb24 500mg 750mg MO

rufinamide susp rufinamide tabs 200mg 400mg NDS SPRITAM TB3D 250mg 500mg 750mg 1000mg NDS

subvenite starter kit-blue kit MO subvenite starter kit-green kit MO subvenite starter kit-orange kit MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 31

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

subvenite tabs 25mg 100mg 150mg 200mg MO

SYMPAZAN FILM 5mg SYMPAZAN FILM 10mg 20mg tiagabine hcl tabs 2mg 4mg 12mg 16mg MO

topiramate cpsp 15mg 25mg MO topiramate er cs24 25mg 50mg 100mg 150mg 200mg MO

topiramate tabs 25mg 50mg 100mg 200mg MO

TROKENDI XR CP24 25mg 50mg 100mg 200mg MO

valproate sodium soln valproic acid caps MO valproic acid soln MO VALTOCO 10 MG DOSE LIQD VALTOCO 15 MG DOSE LQPK

VALTOCO 20 MG DOSE LQPK

VALTOCO 5 MG DOSE LIQD vigabatrin pack LDNDS vigabatrin tabs NDS VIMPAT SOLN XCOPRI (250 MG DAILY DOSE) TBPK NDS

XCOPRI (350 MG DAILY DOSE) TBPK NDS

XCOPRI TABS 50mg 100mg 150mg

XCOPRI TABS 200mg NDS XCOPRI TBPK 14x125mg amp 14x25mg

XCOPRI TBPK NDS zarontin soln MO zonisamide caps 25mg 50mg 100mg MO

ANTIMIGRAINE AGENTS AJOVY SOAJ PA AJOVY SOSY PA almotriptan malate tabs cafergot tabs eletriptan hydrobromide tabs

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ergotamine-caffeine tabs FROVATRIPTAN SUCCINATE TABS

naratriptan hcl tabs NURTEC TBDP NDS QULIPTA TABS 10mg 30mg 60mg NDS

rizatriptan benzoate tabs rizatriptan benzoate tbdp sumatriptan soln sumatriptan succinate refill soct

sumatriptan succinate soaj sumatriptan succinate soln sumatriptan succinate sosy sumatriptan succinate tabs UBRELVY TABS 50mg 100mg NDS

zolmitriptan soln zolmitriptan tabs zolmitriptan tbdp ANTIPARKINSONIAN AGENTS amantadine hcl caps MO amantadine hcl soln MO amantadine hcl tabs MO APOKYN SOCT NDS apomorphine hcl soct NDS benztropine mesylate soln benztropine mesylate tabs 05mg 1mg 2mg MO

bromocriptine mesylate caps MO bromocriptine mesylate tabs MO cabergoline tabs MO carbidopa tabs MO carbidopa-levodopa er tbcr MO carbidopa-levodopa tabs MO carbidopa-levodopa tbdp MO carbidopa-levodopa-entacapone tabs MO

EMSAM PT24 6mg24hr 9mg24hr 12mg24hr NDS

entacapone tabs MO INBRIJA CAPS NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

KYNMOBI FILM 10mg 15mg 20mg 25mg 30mg NDS

pramipexole dihydrochloride er tb24 0375mg 075mg 15mg 225mg 3mg 375mg 45mg

MO

pramipexole dihydrochloride tabs 0125mg 025mg 05mg 075mg 1mg 15mg

MO

rasagiline mesylate tabs 05mg 1mg MO

ropinirole hcl er tb24 2mg 4mg 6mg 8mg 12mg MO

ropinirole hcl tabs 025mg 05mg 1mg 2mg 3mg 4mg 5mg

MO

selegiline hcl caps MO selegiline hcl tabs MO tolcapone tabs MO trihexyphenidyl hcl soln MO trihexyphenidyl hcl tabs 2mg 5mg MO

ZELAPAR TBDP MO ANXIOLYTICS SEDATIVES AND HYPNOTICS alprazolam er tb24 05mg 1mg 2mg 3mg NDS

alprazolam intensol conc NDS alprazolam tabs 025mg 05mg 1mg 2mg NDS

alprazolam tbdp 025mg 05mg 1mg 2mg NDS

buspirone hcl tabs 5mg 10mg buspirone hcl tabs 75mg 15mg 30mg

chlordiazepoxide hcl caps 5mg 10mg 25mg NDS

clorazepate dipotassium tabs 375mg 75mg 15mg NDS

diazepam conc NDS diazepam intensol conc NDS diazepam soln 5mg5ml 5mgml NDS

diazepam tabs 2mg 5mg 10mg NDS

droperidol soln estazolam tabs 1mg 2mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

eszopiclone tabs 1mg 2mg 3mg NDS

flurazepam hcl caps 15mg 30mg NDS

HETLIOZ CAPS PANDS HETLIOZ LQ SUSP PANDS hydroxyzine hcl soln hydroxyzine hcl syrp hydroxyzine hcl tabs hydroxyzine pamoate caps IGALMI FILM 120mcg 180mcg NDS lorazepam intensol conc NDS LORAZEPAM SOLN 4mgml 2mgml NDS

lorazepam tabs 05mg 1mg 2mg NDS

meprobamate tabs midazolam hcl (pf) soln midazolam hcl soln nembutal soln oxazepam caps 10mg 15mg 30mg NDS

pentobarbital sodium soln PHENOBARBITAL ELIX PHENOBARBITAL SODIUM SOLN

PHENOBARBITAL TABS ramelteon tabs seconal caps TEMAZEPAM CAPS 75mg 15mg 225mg 30mg NDS

triazolam tabs 0125mg 025mg NDS

zaleplon caps 5mg 10mg NDS zolpidem tartrate er tbcr 625mg 125mg NDS

zolpidem tartrate subl 175mg 35mg NDS

zolpidem tartrate tabs 5mg 10mg NDS

CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS MISCELLANEOUS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 33

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

atomoxetine hcl caps 10mg 18mg 25mg 40mg 60mg 80mg 100mg

MO

AUSTEDO TABS 6mg 9mg 12mg LDNDS

EXSERVAN FILM NDS flumazenil soln guanfacine hcl er tb24 1mg 2mg 3mg 4mg MO

INGREZZA CAPS 40mg 60mg 80mg NDS

INGREZZA CPPK NDS memantine hcl er cp24 memantine hcl soln MO memantine hcl tabs 5mg 10mg MO

NOURIANZ TABS 20mg 40mg NDS

NUEDEXTA CAPS PANDS RADICAVA ORS STARTER KIT SUSP NDS

RADICAVA ORS SUSP NDS RADICAVA SOLN NDS riluzole tabs MONDS tetrabenazine tabs 125mg 25mg MO

TIGLUTIK SUSP NDS XYREM SOLN LDNDS XYWAV SOLN NDS MULTIPLE SCLEROSIS AGENTS AUBAGIO TABS 7mg 14mg PANDS AVONEX KIT NDS AVONEX PEN AJKT NDS AVONEX PREFILLED PSKT NDS BAFIERTAM CPDR NDS BETASERON KIT NDS dalfampridine er tb12 MO dimethyl fumarate cpdr dimethyl fumarate starter pack misc

EXTAVIA KIT NDS GILENYA CAPS 025mg 05mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

glatopa sosy 20mgml 40mgml NDS

LEMTRADA SOLN NDS MAYZENT STARTER PACK TBPK NDS

MAYZENT TABS 025mg 1mg 2mg NDS

OCREVUS SOLN PLEGRIDY SOPN NDS PLEGRIDY SOSY NDS PLEGRIDY STARTER PACK SOPN NDS

PLEGRIDY STARTER PACK SOSY NDS

PONVORY STARTER PACK TBPK NDS

PONVORY TABS NDS REBIF REBIDOSE SOAJ 22mcg05ml 44mcg05ml NDS

REBIF REBIDOSE TITRATION PACK SOAJ NDS

REBIF SOSY 22mcg05ml 44mcg05ml NDS

REBIF TITRATION PACK SOSY NDS

ZEPOSIA 7-DAY STARTER PACK CPPK NDS

ZEPOSIA CAPS NDS ZEPOSIA STARTER KIT CPPK NDS

OPIATE ANTAGONISTS BELBUCA FILM 75mcg 150mcg 300mcg 450mcg 600mcg 750mcg 900mcg

NDS

buprenorphine hcl subl 2mg 8mg NDS

buprenorphine hcl-naloxone hcl film NDS

buprenorphine hcl-naloxone hcl subl NDS

buprenorphine ptwk 5mcghr 75mcghr 10mcghr 15mcghr 20mcghr

NDS

LUCEMYRA TABS NDS naloxone hcl liqd

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

naloxone hcl soaj NDS naloxone hcl soct naloxone hcl soln naloxone hcl sosy naltrexone hcl tabs NARCAN LIQD SUBLOCADE SOSY 100mg05ml 300mg15ml NDS

VIVITROL SUSR NDS PSYCHOTHERAPEUTIC AGENTS ABILIFY MAINTENA PRSY 300mg 400mg NDS

ABILIFY MAINTENA SRER 300mg 400mg NDS

ABILIFY MYCITE MAINTENANCE KIT TABS 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg

NDS

ABILIFY MYCITE STARTER KIT TABS 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg

NDS

ABILIFY MYCITE TABS 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg

NDS

amitriptyline hcl tabs 10mg 25mg 50mg 75mg 100mg 150mg

MO

amoxapine tabs 25mg 50mg 100mg 150mg MO

APLENZIN TB24 174mg 348mg 522mg MO

aripiprazole soln MO aripiprazole tabs 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg MO

aripiprazole tbdp 10mg 15mg MO ARISTADA INITIO PRSY NDS ARISTADA PRSY 441mg16ml 662mg24ml 882mg32ml 1064mg39ml

NDS

asenapine maleate subl 25mg 5mg 10mg MO

bupropion hcl er (smoking det) tb12 MO

bupropion hcl er (sr) tb12 100mg 150mg 200mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

bupropion hcl er (xl) tb24 150mg 300mg 450mg MO

bupropion hcl tabs 75mg 100mg MO

CAPLYTA CAPS NDS chlordiazepoxide-amitriptyline tabs

chlorpromazine hcl conc 30mgml 100mgml MO

chlorpromazine hcl soln chlorpromazine hcl tabs 10mg 25mg 50mg 100mg 200mg MO

CITALOPRAM HYDROBROMIDE CAPS MO

citalopram hydrobromide soln MO citalopram hydrobromide tabs 10mg 20mg 40mg MO

clomipramine hcl caps 25mg 50mg 75mg MO

clozapine tabs 25mg 50mg 100mg 200mg NDS

clozapine tbdp 125mg 25mg 100mg 150mg 200mg NDS

compro supp MO desipramine hcl tabs 10mg 25mg 50mg 75mg 100mg 150mg

MO

DESVENLAFAXINE ER TB24 50mg 100mg MO

desvenlafaxine succinate er tb24 25mg 50mg 100mg MO

doxepin hcl caps 10mg 25mg 50mg 75mg 100mg 150mg MO

doxepin hcl conc MO doxepin hcl tabs 3mg 6mg MO DRIZALMA SPRINKLE CSDR duloxetine hcl cpep 20mg 30mg 40mg 60mg MO

EQUETRO CP12 100mg 200mg 300mg MO

escitalopram oxalate soln MO escitalopram oxalate tabs 5mg 10mg 20mg MO

FANAPT TABS 1mg 2mg 4mg 6mg 8mg 10mg 12mg NDS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 35

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

FANAPT TITRATION PACK TABS MO

FETZIMA CP24 20mg 40mg 80mg 120mg MO

FETZIMA TITRATION C4PK MO fluoxetine hcl (pmdd) tabs 10mg 20mg MO

fluoxetine hcl caps 10mg 20mg 40mg MO

fluoxetine hcl cpdr MO fluoxetine hcl soln MO fluoxetine hcl tabs 10mg 20mg 60mg MO

fluphenazine decanoate soln fluphenazine hcl conc MO fluphenazine hcl elix MO fluphenazine hcl soln fluphenazine hcl tabs 1mg 25mg 5mg 10mg MO

fluvoxamine maleate er cp24 100mg 150mg MO

fluvoxamine maleate tabs 25mg 50mg 100mg MO

haloperidol decanoate soln haloperidol lactate conc MO haloperidol lactate soln haloperidol tabs 05mg 1mg 2mg 5mg 10mg 20mg MO

imipramine hcl tabs 10mg 25mg 50mg MO

imipramine pamoate caps 75mg 100mg 125mg 150mg MO

INVEGA HAFYERA SUSY INVEGA SUSTENNA SUSY 39mg025ml NDS

INVEGA SUSTENNA SUSY 78mg05ml 117mg075ml 234mg15ml 156mgml

NDS

INVEGA TRINZA SUSY 273mg088ml 410mg132ml 546mg175ml 819mg263ml

NDS

KHEDEZLA TB24 50mg 100mg MO

LATUDA TABS 20mg 40mg 60mg 80mg 120mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

LITHIUM CARBONATE CAPS 150mg 300mg 600mg MO

lithium carbonate er tbcr 300mg 450mg MO

LITHIUM CARBONATE TABS MO LITHIUM SOLN MO loxapine succinate caps 5mg 10mg 25mg 50mg MO

LYBALVI TABS NDS maprotiline hcl tabs 25mg 50mg 75mg MO

MARPLAN TABS MO mirtazapine tabs 75mg 15mg 30mg 45mg MO

mirtazapine tbdp 15mg 30mg 45mg MO

molindone hcl tabs 5mg 10mg 25mg MO

nefazodone hcl tabs 50mg 100mg 150mg 200mg 250mg MO

nortriptyline hcl caps 10mg 25mg 50mg 75mg MO

nortriptyline hcl soln MO NUPLAZID CAPS NDS NUPLAZID TABS 10mg 17mg NDS olanzapine solr olanzapine tabs 25mg 5mg 75mg 10mg 15mg 20mg MO

olanzapine tbdp 5mg 10mg 15mg 20mg MO

olanzapine-fluoxetine hcl caps MO PALIPERIDONE ER TB24 15mg 3mg 6mg 9mg MO

paroxetine hcl er tb24 125mg 25mg 375mg MO

paroxetine hcl susp MO paroxetine hcl tabs 10mg 20mg MO

paroxetine hcl tabs 30mg 40mg MO

paroxetine mesylate caps MO perphenazine tabs 2mg 4mg 8mg 16mg MO

perphenazine-amitriptyline tabs MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

PERSERIS PRSY 90mg 120mg NDS

PEXEVA TABS 10mg 20mg 30mg 40mg MO

phenelzine sulfate tabs MO pimozide tabs 1mg 2mg MO prochlorperazine edisylate soln prochlorperazine maleate tabs prochlorperazine supp MO protriptyline hcl tabs 5mg 10mg MO

quetiapine fumarate er tb24 50mg 150mg 200mg 300mg 400mg

MO

quetiapine fumarate tabs 25mg 50mg 100mg 200mg 300mg 400mg

MO

REXULTI TABS 025mg 05mg 1mg 2mg 3mg 4mg NDS

RISPERDAL CONSTA SRER 125mg 25mg NDS

RISPERDAL CONSTA SRER 375mg 50mg NDS

RISPERIDONE SOLN MO risperidone tabs 025mg 05mg 1mg 2mg 3mg 4mg MO

risperidone tbdp 025mg 05mg 1mg 2mg 3mg 4mg MO

SAPHRIS SUBL 25mg 5mg 10mg NDS

SECUADO PT24 38mg24hr 57mg24hr 76mg24hr NDS

SERTRALINE HCL CAPS 150mg 200mg MO

sertraline hcl conc MO sertraline hcl tabs 25mg 50mg 100mg MO

SPRAVATO (56 MG DOSE) SOPK NDS

SPRAVATO (84 MG DOSE) SOPK NDS

thioridazine hcl tabs 10mg 25mg 50mg 100mg MO

thiothixene caps 1mg 2mg 5mg 10mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

tofranil tabs 10mg 25mg 50mg MO

tranylcypromine sulfate tabs MO trazodone hcl tabs 50mg 100mg MO

trazodone hcl tabs 150mg 300mg MO

trifluoperazine hcl tabs 1mg 2mg 5mg 10mg MO

trimipramine maleate caps 25mg 50mg 100mg MO

TRINTELLIX TABS 5mg 10mg 20mg MO

venlafaxine hcl er cp24 375mg 75mg 150mg MO

venlafaxine hcl er tb24 375mg 75mg 150mg 225mg MO

venlafaxine hcl tabs 25mg 375mg 50mg 75mg 100mg MO

VERSACLOZ SUSP VIIBRYD STARTER PACK KIT MO VIIBRYD TABS 10mg 20mg 40mg MO

VRAYLAR CAPS 15mg 3mg 45mg 6mg NDS

VRAYLAR CPPK NDS ziprasidone hcl caps 20mg 40mg 60mg 80mg MO

ziprasidone mesylate solr ZYPREXA RELPREVV SUSR DIABETIC SUPPLIES DIABETIC SUPPLIES ALCOHOL PREP PADS MO BD INSULIN SYR ULTRAFINE II MISC MO

BD INSULIN SYRINGE MISC MO BD INSULIN SYRINGE UF MISC MO

BD PEN NEEDLE ORIGINAL UF MISC MO

CURITY GAUZE PADS MO ELECTROLYTIC CALORIC AND WATER BALANCE ACIDIFYING AND ALKALINIZING AGENTS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 37

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

POT amp SOD CIT-CIT AC SOLN

potassium citrate er tbcr 15meq 540mg 1080mg MO

SODIUM ACETATE SOLN SODIUM BICARBONATE SOLN

TRICITRATES SOLN AMMONIA DETOXICANTS carglumic acid tbso NDS constulose soln MO enulose soln MO generlac soln MO kristalose pack 10gm 20gm MO lactulose encephalopathy soln MO lactulose pack MO lactulose soln MO LITHOSTAT TABS MO RAVICTI LIQD NDS sod benz-sod phenylacet soln sodium phenylbutyrate powd NDS sodium phenylbutyrate tabs NDS CALORIC AGENTS CLINIMIX EDEXTROSE (2755) SOLN INTRAVENOUS

HI

CLINIMIX EDEXTROSE (42510) SOLN INTRAVENOUS

HI

CLINIMIX EDEXTROSE (4255) SOLN INTRAVENOUS

HI

CLINIMIX EDEXTROSE (515) SOLN INTRAVENOUS HI

CLINIMIX EDEXTROSE (520) SOLN INTRAVENOUS HI

CLINIMIXDEXTROSE (42510) SOLN INTRAVENOUS

HI

CLINIMIXDEXTROSE (4255) SOLN INTRAVENOUS HI

CLINIMIXDEXTROSE (515) SOLN INTRAVENOUS HI

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

CLINIMIXDEXTROSE (520) SOLN INTRAVENOUS HI

clinisol sf soln intravenous HI DEXTROSE SOLN DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS 5 10 HI

INTRALIPID EMUL INTRAVENOUS HI

NUTRILIPID EMUL INTRAVENOUS HI

plenamine soln intravenous HI premasol soln intravenous HI PROCALAMINE SOLN INTRAVENOUS HI

TRAVASOL SOLN INTRAVENOUS HI

TROPHAMINE SOLN INTRAVENOUS HI

DIURETICS AMILORIDE HCL TABS MO amiloride-hydrochlorothiazide tabs MO

bumetanide soln bumetanide tabs 05mg 1mg 2mg MO

chlorothiazide sodium solr chlorothiazide tabs 250mg 500mg MO

chlorthalidone tabs 25mg 50mg MO

DIURIL SUSP MO ethacrynic acid tabs MO furosemide soln 8mgml 10mgml MO

furosemide soln injection HI furosemide tabs 20mg 40mg 80mg MO

hydrochlorothiazide caps MO hydrochlorothiazide tabs 125mg 25mg 50mg MO

indapamide tabs 125mg 25mg MO

JYNARQUE TABS 15mg 30mg NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

JYNARQUE TBPK NDS MANNITOL SOLN methyclothiazide tabs MO metolazone tabs 25mg 5mg 10mg MO

OSMITROL SOLN tolvaptan tabs 15mg 30mg NDS torsemide tabs 5mg 10mg 20mg 100mg MO

triamterene caps 50mg 100mg MO triamterene-hctz caps MO triamterene-hctz tabs MO ION-REMOVING AGENTS AURYXIA TABS PAMONDS kionex susp MO lanthanum carbonate chew 500mg 750mg 1000mg MO

LOKELMA PACK 5gm 10gm MO sevelamer carbonate pack 08gm 24gm MO

sevelamer carbonate tabs MO sevelamer hcl tabs 400mg 800mg MO

sodium polystyrene sulfonate powd MO

sodium polystyrene sulfonate susp MO

sps susp MO VELPHORO CHEW NDS VELTASSA PACK 84gm 168gm 252gm NDS

REPLACEMENT PREPARATIONS calcium acetate (phos binder) caps MO

calcium acetate tabs MO CALCIUM GLUCONATE-NACL SOLN

DEXTROSE IN LACTATED RINGERS SOLN

DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS 25-045 5-02 5-045 5-09

HI

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS 10-02 10-045

HI

K-TAB TBCR MO KCL IN DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS 20-5-02 MEQ 10-5-045 MEQ 20-5-045 MEQ 30-5-045 MEQ 40-5-045 MEQ 20-5-09 MEQ

HI

KCL IN DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS 40-5-09 MEQ

HI

KCL-LACTATED RINGERS-D5W SOLN INTRAVENOUS HI

KLOR-CON 10 TBCR MO klor-con m15 tbcr MO klor-con m20 tbcr MO klor-con pack MO klor-con sprinkle cpcr 8meq 10meq MO

KLOR-CON TBCR MO LACTATED RINGERS SOLN magnesium sulfate in d5w soln PHOSLYRA SOLN MO PLASMA-LYTE 148 SOLN INTRAVENOUS HI

PLASMA-LYTE A SOLN INTRAVENOUS HI

POTASSIUM ACETATE SOLN potassium chloride crys er tbcr 10meq 20meq MO

potassium chloride er cpcr 8meq 10meq MO

POTASSIUM CHLORIDE ER TBCR 8meq 10meq 20meq MO

POTASSIUM CHLORIDE IN DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS

HI

POTASSIUM CHLORIDE IN NACL SOLN INTRAVENOUS HI

POTASSIUM CHLORIDE PACK MO

POTASSIUM CHLORIDE SOLN 10 20 MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 39

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

potassium chloride soln intravenous 10meq100ml 20meq100ml 40meq100ml 2meqml

HI

POTASSIUM PHOSPHATES SOLN

POTASSIUM PHOSPHATES(66 MEQ K) SOLN

RINGERS SOLN SODIUM CHLORIDE (PF) SOLN

SODIUM CHLORIDE SOLN SODIUM CHLORIDE SOLN INTRAVENOUS 045 09 3 5

HI

SODIUM PHOSPHATES SOLN

TPN ELECTROLYTES CONC INTRAVENOUS HI

URICOSURIC AGENTS colchicine-probenecid tabs MO probenecid tabs MO ENZYMES ENZYMES ADAGEN SOLN ALDURAZYME SOLN CERDELGA CAPS NDS CEREZYME SOLR NDS CREON CPEP MO ELAPRASE SOLN NDS ELELYSO SOLR NDS ELITEK SOLR FABRAZYME SOLR 5mg 35mg NDS

KANUMA SOLN NDS LUMIZYME SOLR NDS miglustat caps NDS NAGLAZYME SOLN NDS NEXVIAZYME SOLR NDS PALYNZIQ SOSY 25mg05ml 10mg05ml 20mgml

NDS

PULMOZYME SOLN PANDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

REVCOVI SOLN NDS STRENSIQ SOLN 18mg045ml 28mg07ml 80mg08ml 40mgml

LDNDS

SUCRAID SOLN LD VIMIZIM SOLN NDS VPRIV SOLR NDS ZENPEP CPEP MO EYE EAR NOSE AND THROAT (EENT) PREPARATIONS ANTI-INFECTIVES bacitracin oint bacitracin-polymyxin b oint bleph-10 soln chlorhexidine gluconate soln CILOXAN OINT ciprofloxacin hcl soln (ophth) CIPROFLOXACIN HCL SOLN (OTIC)

erythromycin oint gatifloxacin soln gentak oint gentamicin sulfate soln levofloxacin soln moxifloxacin hcl (2x day) soln moxifloxacin hcl soln NATACYN SUSP neo-polycin oint neomycin-bacitracin zn-polymyx oint

neomycin-polymyxin-gramicidin soln

ofloxacin soln paroex soln periogard soln polycin oint polymyxin b-trimethoprim soln sulfacetamide sodium oint sulfacetamide sodium soln tobramycin soln TOBREX OINT trifluridine soln ANTI-INFLAMMATORY AGENTS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

bacitra-neomycin-polymyxin-hc oint MO

blephamide sop oint MO BLEPHAMIDE SUSP MO bromfenac sodium (once-daily) soln MO

CEQUA SOLN CIPRODEX SUSP MO ciprofloxacin-dexamethasone susp MO

COLY-MYCIN S SUSP MO cyclosporine emul MO DERMOTIC OIL MO dexamethasone sodium phosphate soln MO

diclofenac sodium soln MO difluprednate emul MO flac oil MO flunisolide soln MO fluocinolone acetonide oil MO fluorometholone susp MO flurbiprofen sodium soln MO fluticasone propionate susp MO FML FORTE SUSP MO FML OINT MO HYDROCORTISONE-ACETIC ACID SOLN MO

ILUVIEN IMPL ketorolac tromethamine soln 04 05 MO

LOTEMAX GEL MO LOTEMAX SUSP MO mometasone furoate susp MO neo-polycin hc oint MO neomycin-polymyxin-dexameth oint MO

neomycin-polymyxin-dexameth susp MO

neomycin-polymyxin-hc soln MO neomycin-polymyxin-hc susp MO PRED MILD SUSP MO PRED-G SOP OINT MO PRED-G SUSP MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

prednisolone acetate susp MO prednisolone sodium phosphate soln MO

RESTASIS MULTIDOSE EMUL MO

RETISERT IMPL sulfacetamide-prednisolone soln MO

TOBRADEX OINT MO TOBRADEX ST SUSP MO tobramycin-dexamethasone susp MO

VERKAZIA EMUL NDS YUTIQ IMPL ANTIALLERGIC AGENTS azelastine hcl soln 005 01 015 MO

azelastine-fluticasone susp MO bepotastine besilate soln MO cromolyn sodium soln MO epinastine hcl soln MO olopatadine hcl soln 01 02 06 MO

ANTIGLAUCOMA AGENTS acetazolamide er cp12 MO acetazolamide sodium solr acetazolamide tabs 125mg 250mg MO

betaxolol hcl soln MO bimatoprost soln MO brimonidine tartrate soln 015 02 MO

brinzolamide susp MO carteolol hcl soln MO dorzolamide hcl soln MO dorzolamide hcl-timolol mal pf soln

dorzolamide hcl-timolol mal soln MO

DURYSTA IMPL NDS latanoprost soln MO levobunolol hcl soln MO LUMIGAN SOLN MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 41

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

methazolamide tabs 25mg 50mg MO

PHOSPHOLINE IODIDE SOLR MO

pilocarpine hcl soln 1 2 4 MO

timolol maleate (once-daily) soln MO

timolol maleate pf soln MO TIMOLOL MALEATE SOLG 025 05 MO

timolol maleate soln 025 05 MO

travoprost (bak free) soln MO EENT DRUGS MISCELLANEOUS ACETIC ACID SOLN MO ALTAFRIN SOLN apraclonidine hcl soln MO ATROPINE SULFATE SOLN MO BEOVU SOLN NDS CYSTADROPS SOLN NDS CYSTARAN SOLN EYLEA SOLN EYLEA SOSY IOPIDINE SOLN MO LACRISERT INST MO LUCENTIS SOLN 03mg005ml 05mg005ml NDS

LUCENTIS SOSY 03mg005ml 05mg005ml NDS

OXERVATE SOLN NDS PHENYLEPHRINE HCL SOLN SUSVIMO (IMPLANT 1ST FILL) SOLN

SUSVIMO (IMPLANT REFILL) SOLN

TEPEZZA SOLR NDS VABYSMO SOLN LOCAL ANESTHETICS ALTACAINE SOLN lidocaine hcl soln lidocaine viscous hcl soln MO proparacaine hcl soln MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

TETRACAINE HCL SOLN GASTROINTESTINAL DRUGS ANTI-INFLAMMATORY AGENTS ALOSETRON HCL TABS 05mg 1mg NDS

balsalazide disodium caps MO colazal caps MO DIPENTUM CAPS NDS LIALDA TBEC MO mesalamine cpdr MO mesalamine enem MO mesalamine er cp24 MO mesalamine er cpcr MO mesalamine supp MO mesalamine tbec 12gm 800mg MO

mesalamine-cleanser kit PENTASA CPCR 250mg 500mg MO

ANTIDIARRHEA AGENTS diphenoxylate-atropine liqd diphenoxylate-atropine tabs loperamide hcl caps MO OPIUM TINC XERMELO TABS LDNDS ANTIEMETICS aprepitant caps PANDS dimenhydrinate soln doxylamine-pyridoxine tbec MO dronabinol caps 25mg 5mg 10mg PA

fosaprepitant dimeglumine solr granisetron hcl soln granisetron hcl tabs PA meclizine hcl tabs ondansetron hcl soln PA ondansetron hcl sosy ondansetron hcl tabs 4mg 8mg 24mg PA

ondansetron tbdp 4mg 8mg PA palonosetron hcl soln palonosetron hcl sosy

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

SANCUSO PTCH NDS scopolamine pt72 MO SYNDROS SOLN PANDS trimethobenzamide hcl caps PA ANTIULCER AGENTS AND ACID SUPPRESSANTS amoxicill-clarithro-lansopraz misc MO

cimetidine hcl soln MO cimetidine tabs 200mg 300mg 400mg 800mg MO

esomeprazole magnesium cpdr 20mg 40mg MO

esomeprazole magnesium pack 10mg 20mg 40mg MO

esomeprazole sodium solr famotidine (pf) soln famotidine premixed soln famotidine soln famotidine susr MO famotidine tabs 20mg 40mg MO lansoprazole cpdr 15mg 30mg MO lansoprazole tbdd 15mg 30mg MO misoprostol tabs 100mcg 200mcg MO

nizatidine caps 150mg 300mg MO nizatidine soln MO omeprazole cpdr 10mg 20mg 40mg MO

omeprazole-sodium bicarbonate caps MO

omeprazole-sodium bicarbonate pack MO

pantoprazole sodium pack MO PANTOPRAZOLE SODIUM SOLR

pantoprazole sodium tbec 20mg 40mg MO

pepcid tabs 20mg 40mg MO PYLERA CAPS MONDS rabeprazole sodium cpsp rabeprazole sodium tbec MO sucralfate susp MO sucralfate tabs MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

CATHARTICS AND LAXATIVES gavilyte-c solr MO gavilyte-g solr MO gavilyte-h kit gavilyte-n with flavor pack solr MO peg 3350-kcl-na bicarb-nacl solr MO

peg 3350electrolytes solr MO peg-3350electrolytes solr MO PEG-PREP KIT SUPREP BOWEL PREP KIT SOLN MO

trilyte solr MO GI DRUGS MISCELLANEOUS BYLVAY (PELLETS) CPSP 200mcg 600mcg NDS

BYLVAY CAPS 400mcg 1200mcg NDS

CHOLBAM CAPS 50mg 250mg NDS

ENTYVIO SOLR NDS GATTEX KIT PANDS GIMOTI SOLN NDS IBSRELA TABS NDS LIVMARLI SOLN NDS lubiprostone caps 8mcg 24mcg MO

metoclopramide hcl soln MO metoclopramide hcl tabs 5mg 10mg MO

metoclopramide hcl tbdp 5mg 10mg MO

OCALIVA TABS 5mg 10mg LDNDS RELISTOR SOLN 8mg04ml 12mg06ml NDS

RELISTOR TABS NDS reltone caps 200mg 400mg NDS TRULANCE TABS ursodiol caps 300mg MO ursodiol caps 200mg 400mg NDS ursodiol tabs 250mg 500mg MO VIBERZI TABS 75mg 100mg NDS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 43

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

HEAVY METAL ANTAGONISTS HEAVY METAL ANTAGONISTS CHEMET CAPS clovique caps NDS deferasirox granules pack 90mg 180mg 360mg NDS

deferasirox tabs deferasirox tbso deferiprone tabs 500mg 1000mg NDS

deferoxamine mesylate solr FERRIPROX SOLN LDNDS FERRIPROX TWICE-A-DAY TABS NDS

penicillamine caps NDS penicillamine tabs NDS trientine hcl caps NDS HORMONES AND SYNTHETIC SUBSTITUTES ADRENALS ALKINDI SPRINKLE CPSP ALKINDI SPRINKLE CPSP 1mg 2mg 5mg NDS

betamethasone sod phos amp acet susp

budesonide cpep MO budesonide er tb24 NDS cortisone acetate tabs MO decadron tabs 5mg 75mg MO decadron tabs 4mg 6mg PAMO deltasone tabs PAMO DEPO-MEDROL SUSP dexabliss tbpk dexamethasone elix MO dexamethasone intensol conc MO dexamethasone sodium phosphate soln

dexamethasone soln dexamethasone tabs 05mg 075mg 1mg 15mg 2mg 4mg 6mg

PAMO

dexamethasone tbpk MO dexpak 10 day tbpk MO dexpak 13 day tbpk MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

dexpak 6 day tbpk MO dxevo 11-day tbpk EMFLAZA SUSP LDNDS EMFLAZA TABS 6mg 18mg 30mg 36mg LDNDS

fludrocortisone acetate tabs MO hydrocortisone tabs 5mg 10mg 20mg MO

KENALOG SUSP MEDROL TABS MO methylprednisolone acetate susp

methylprednisolone sodium succ solr

methylprednisolone tabs 4mg 8mg 16mg 32mg MO

methylprednisolone tbpk MO millipred dp tbpk millipred tabs MO ORTIKOS CP24 6mg 9mg NDS PREDNISOLONE SODIUM PHOSPHATE SOLN 10mg5ml 20mg5ml 25mg5ml 5mg5ml

MO

prednisolone sodium phosphate tbdp 10mg 15mg 30mg

MO

prednisolone soln MO prednisone intensol conc PAMO prednisone soln PAMO prednisone tabs 1mg 25mg 5mg 10mg 20mg 50mg PAMO

prednisone tbpk SOLU-CORTEF SOLR SOLU-MEDROL SOLR taperdex 12-day tbpk taperdex 6-day tbpk MO taperdex 7-day tbpk MO TARPEYO CPDR NDS triamcinolone acetonide susp veripred 20 soln MO ANDROGENS ANADROL-50 TABS MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ANDRODERM PT24 2mg24hr 4mg24hr MO

danazol caps 50mg 100mg 200mg MO

depo-testosterone soln 100mgml 200mgml MO

methitest tabs MO methyltestosterone caps MO oxandrolone tabs MO testosterone cypionate soln 100mgml 200mgml MO

testosterone enanthate soln MO testosterone gel 1 162 2025mg125gm 405mg25gm 10mgact

MO

testosterone soln MO CONTRACEPTIVES altavera tabs MO alyacen 135 tabs MO amethia lo tabs MO amethia tabs MO apri tabs MO aranelle tabs MO ashlyna tabs MO aubra eq tabs MO aviane tabs MO balziva tabs MO blisovi 24 fe tabs MO blisovi fe 1530 tabs MO briellyn tabs MO camila tabs MO camrese lo tabs MO caziant tabs MO cryselle-28 tabs MO cyclafem 135 tabs MO cyclafem 777 tabs MO deblitane tabs MO delyla tabs MO desogestrel-ethinyl estradiol tabs MO

dolishale tabs MO drospiren-eth estrad-levomefol tabs MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

drospirenone-ethinyl estradiol tabs MO

ELLA TABS MO eluryng ring MO enpresse-28 tabs MO errin tabs MO estarylla tabs MO ethynodiol diac-eth estradiol tabs MO

etonogestrel-ethinyl estradiol ring MO

falmina tabs MO fayosim tabs MO femynor tabs MO gemmily caps MO gianvi tabs MO hailey 24 fe tabs MO iclevia tabs MO incassia tabs MO introvale tabs MO jasmiel tabs MO JOLIVETTE TABS MO junel 1530 tabs MO junel 120 tabs MO junel fe 1530 tabs MO junel fe 120 tabs MO junel fe 24 tabs MO kaitlib fe chew MO kariva tabs MO kelnor 135 tabs MO kelnor 150 tabs MO kurvelo tabs MO larin 1530 tabs MO larin 120 tabs MO larin fe 1530 tabs MO larin fe 120 tabs MO larissia tabs MO LAYOLIS FE CHEW MO leena tabs MO lessina tabs MO levonest tabs MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 45

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

levonorg-eth estrad triphasic tabs MO

levonorgest-eth est amp eth est tabs MO

levonorgest-eth estrad 91-day tabs MO

levonorgestrel-ethinyl estrad tabs MO

levora 01530 (28) tabs MO loestrin 1530 (21) tabs MO loestrin 120 (21) tabs MO loestrin fe 1530 tabs MO loestrin fe 120 tabs MO loryna tabs MO low-ogestrel tabs MO lutera tabs MO lyleq tabs MO lyza tabs MO marlissa tabs MO melodetta 24 fe chew MO merzee caps MO mibelas 24 fe chew MO microgestin 1530 tabs MO microgestin 120 tabs MO microgestin 24 fe tabs MO microgestin fe 1530 tabs MO microgestin fe 120 tabs MO mili tabs MO MONONESSA TABS MO necon 0535 (28) tabs MO NECON 777 TABS MO nikki tabs MO nora-be tabs MO norethin ace-eth estrad-fe caps MO norethin ace-eth estrad-fe chew MO

norethin ace-eth estrad-fe tabs MO norethin-eth estradiol-fe chew MO norethindrone acet-ethinyl est tabs MO

norethindrone tabs MO norgestim-eth estrad triphasic tabs MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

norgestimate-eth estradiol tabs MO norlyroc tabs MO nortrel 0535 (28) tabs MO nortrel 135 (21) tabs MO nortrel 135 (28) tabs MO nortrel 777 tabs MO nylia 135 tabs MO nylia 777 tabs MO nymyo tabs MO ocella tabs MO ogestrel tabs MO orsythia tabs MO pimtrea tabs MO pirmella 135 tabs MO portia-28 tabs MO previfem tabs MO reclipsen tabs MO rivelsa tabs MO setlakin tabs MO sharobel tabs MO sprintec 28 tabs MO sronyx tabs MO syeda tabs MO tarina 24 fe tabs MO tarina fe 120 eq tabs MO taysofy caps MO tilia fe tabs MO tri-estarylla tabs MO tri-legest fe tabs MO tri-lo-estarylla tabs MO tri-lo-sprintec tabs MO tri-mili tabs MO tri-nymyo tabs MO tri-previfem tabs MO tri-sprintec tabs MO tri-vylibra lo tabs MO tri-vylibra tabs MO TRINESSA (28) TABS MO trivora (28) tabs MO tydemy tabs MO velivet tabs MO vestura tabs MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

vienva tabs MO vyfemla tabs MO vylibra tabs MO wymzya fe chew MO xulane ptwk MO zafemy ptwk MO zarah tabs MO zovia 135 (28) tabs MO DIABETIC AGENTS acarbose tabs 25mg 50mg 100mg MO

AFREZZA POWD 90x8 UNIT amp 90x12 UNIT NDS

alogliptin benzoate tabs 625mg 125mg 25mg MO

ALOGLIPTIN-METFORMIN HCL TABS MO

alogliptin-pioglitazone tabs MO BAQSIMI ONE PACK POWD BAQSIMI TWO PACK POWD diazoxide susp glimepiride tabs 1mg 2mg 4mg MO

glipizide er tb24 25mg 5mg 10mg MO

glipizide tabs 5mg 10mg MO glipizide-metformin hcl tabs MO glucagon emergency kit glyburide micronized tabs 15mg 3mg 6mg MO

glyburide tabs 125mg 25mg 5mg MO

glyburide-metformin tabs MO HUMALOG KWIKPEN SOPN MO HUMALOG SOCT MO HUMALOG SOLN MO HUMULIN 7030 KWIKPEN SUPN MO

HUMULIN 7030 SUSP MO HUMULIN N KWIKPEN SUPN MO HUMULIN N SUSP MO HUMULIN R SOLN MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) SOLN MO

HUMULIN R U-500 KWIKPEN SOPN MO

JARDIANCE TABS 10mg 25mg MO

KORLYM TABS LDNDS LANTUS SOLN MO LANTUS SOLOSTAR SOPN MO metformin hcl er tb24 500mg 750mg MO

metformin hcl tabs 500mg 850mg 1000mg MO

metformin hcl tabs 625mg NDS miglitol tabs 25mg 50mg 100mg MO

MOUNJARO SOPN 25mg05ml 5mg05ml 75mg05ml 10mg05ml 125mg05ml 15mg05ml

NDS

nateglinide tabs 60mg 120mg MO OZEMPIC (025 OR 05 MGDOSE) SOPN MO

OZEMPIC (1 MGDOSE) SOPN 2mg15ml 4mg3ml MO

OZEMPIC (2 MGDOSE) SOPN MO

pioglitazone hcl tabs 15mg 30mg 45mg MO

pioglitazone hcl-glimepiride tabs MO

pioglitazone hcl-metformin hcl tabs MO

prandin tabs 1mg 2mg MO repaglinide tabs 05mg 1mg 2mg MO

repaglinide-metformin hcl tabs MO SYMLINPEN 120 SOPN MO SYMLINPEN 60 SOPN MO tolazamide tabs 250mg 500mg MO

tolbutamide tabs MO TRADJENTA TABS MO VICTOZA SOPN MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 47

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ESTROGENS AND ANTIESTROGENS amabelz tabs MO CLIMARA PTWK 375mcg24hr 0025mg24hr 005mg24hr 006mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr

MO

depo-estradiol oil dotti pttw 0025mg24hr 00375mg24hr 005mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr

MO

estrace crea MO estrace tabs 05mg 1mg 2mg MO estradiol crea MO estradiol pttw 0025mg24hr 00375mg24hr 005mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr

MO

estradiol ptwk 375mcg24hr 0025mg24hr 005mg24hr 006mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr

MO

estradiol tabs 10mcg 05mg 1mg 2mg MO

estradiol valerate oil estradiol-norethindrone acet tabs MO

ESTRING RING MO fyavolv tabs MO jinteli tabs MO lopreeza tabs MO lyllana pttw 0025mg24hr 00375mg24hr 005mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr

MO

menest tabs 03mg 0625mg 125mg MO

mimvey lo tabs MO mimvey tabs MO norethindrone-eth estradiol tabs MO

prefest tabs MO PREMARIN SOLR raloxifene hcl tabs MO yuvafem tabs MO GONADOTROPINS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

CHORIONIC GONADOTROPIN SOLR PA

MYFEMBREE TABS NDS ORGOVYX TABS NDS ORILISSA TABS 150mg 200mg NDS

TRIPTODUR SRER NDS OXYTOCICS carboprost tromethamine soln methergine tabs methylergonovine maleate soln methylergonovine maleate tabs OXYTOCIN SOLN PARATHYROID calcitonin (salmon) soln MO cinacalcet hcl tabs 30mg 60mg 90mg PANDS

FORTEO SOPN PANDS NATPARA CART 25mcg 50mcg 75mcg 100mcg LDNDS

TERIPARATIDE (RECOMBINANT) SOPN PANDS

TYMLOS SOPN NDS PITUITARY ACTHAR GEL PANDS CORTROPHIN GEL PANDS desmopressin ace spray refrig soln MO

DESMOPRESSIN ACETATE SOLN

desmopressin acetate spray soln

desmopressin acetate tabs 01mg 02mg MO

SKYTROFA CART 3mg 36mg 43mg 52mg 63mg 76mg 91mg 11mg 133mg

NDS

STIMATE SOLN MO SYNAREL SOLN MO PROGESTINS aygestin tabs MO DEPO-PROVERA SUSP 400mgml

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

DEPO-SUBQ PROVERA 104 SUSY

ENDOMETRIN INST PA hydroxyprogesterone caproate oil

hydroxyprogesterone caproate soln

MAKENA SOAJ NDS medroxyprogesterone acetate susp

medroxyprogesterone acetate susy

medroxyprogesterone acetate tabs 25mg 5mg 10mg MO

megestrol acetate susp MO norethindrone acetate tabs MO progesterone caps 100mg 200mg MO

progesterone oil SOMATOTROPIN AGONISTS AND ANTAGONISTS EGRIFTA SOLR NDS EGRIFTA SV SOLR NDS GENOTROPIN CART 12mg PANDS GENOTROPIN MINIQUICK PRSY 04mg 06mg 08mg 1mg 12mg 14mg 16mg 18mg 2mg

PANDS

HUMATROPE CART 6mg 12mg 24mg PANDS

HUMATROPE SOLR PANDS INCRELEX SOLN NDS LANREOTIDE ACETATE SOLN NDS

MYCAPSSA CPDR NDS NORDITROPIN FLEXPRO SOPN 5mg15ml 10mg15ml 15mg15ml 30mg3ml

PANDS

NUTROPIN AQ NUSPIN 10 SOPN PANDS

octreotide acetate soln 50mcgml 100mcgml 200mcgml

octreotide acetate soln 500mcgml 1000mcgml

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

OMNITROPE SOCT 5mg15ml 10mg15ml PANDS

OMNITROPE SOLR PANDS SAIZEN CLICKEASY SOLR PANDS SAIZEN SOLR 5mg 88mg PANDS SAIZENPREP SOLR PANDS SANDOSTATIN LAR DEPOT KIT 10mg 20mg 30mg NDS

SEROSTIM SOLR 4mg 5mg 6mg PANDS

SIGNIFOR LAR SRER 10mg 20mg 30mg 40mg 60mg NDS

SIGNIFOR SOLN 03mgml 06mgml 09mgml NDS

SOMATULINE DEPOT SOLN 60mg02ml 90mg03ml 120mg05ml

NDS

SOMAVERT SOLR 10mg 15mg 20mg 25mg 30mg LDNDS

ZORBTIVE SOLR PANDS THYROID AND ANTITHYROID AGENTS EUTHYROX TABS 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg

MO

LEVO-T TABS 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 300mcg

MO

levothyroxine sodium caps 13mcg 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg

MO

LEVOTHYROXINE SODIUM SOLR

LEVOTHYROXINE SODIUM TABS 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 300mcg

MO

LEVOXYL TABS 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 49

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg liothyronine sodium soln liothyronine sodium tabs 5mcg 25mcg 50mcg MO

methimazole tabs 5mg 10mg MO propylthiouracil tabs MO tapazole tabs 5mg 10mg MO UNITHROID TABS 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 300mcg

MO

MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS 5-ALPHA REDUCTASE INHIBITORS dutasteride caps MO dutasteride-tamsulosin hcl caps MO

finasteride tabs MO ANTIDOTES acetylcysteine soln 10 20 PAMO fomepizole soln KHAPZORY SOLR 175mg 300mg NDS

leucovorin calcium soln leucovorin calcium solr leucovorin calcium tabs 5mg 10mg 15mg 25mg MO

levoleucovorin calcium pf soln levoleucovorin calcium solr VISTOGARD PACK NDS VORAXAZE SOLR NDS ANTIGOUT AGENTS allopurinol sodium solr allopurinol tabs 100mg 300mg MO COLCHICINE CAPS MO colchicine tabs MO febuxostat tabs 40mg 80mg MO BONE RESORPTION INHIBITORS alendronate sodium soln MO alendronate sodium tabs 70mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

alendronate sodium tabs 5mg 10mg 35mg 40mg MO

EVENITY SOSY NDS IBANDRONATE SODIUM SOLN

ibandronate sodium tabs PAMO pamidronate disodium soln pamidronate disodium solr risedronate sodium tabs 5mg 30mg 35mg 150mg MO

risedronate sodium tbec MO XGEVA SOLN PANDS zoledronic acid conc zoledronic acid soln DISEASE-MODIFYING ANTIRHEUMATIC AGENTS ACTEMRA ACTPEN SOAJ NDS ACTEMRA SOSY NDS AVSOLA SOLR NDS CIBINQO TABS 50mg 100mg 200mg NDS

CIMZIA KIT PANDS CIMZIA PREFILLED PSKT PANDS CIMZIA STARTER KIT PSKT PA ENBREL MINI SOCT NDS ENBREL SOLN NDS ENBREL SOLR PANDS ENBREL SOSY 25mg05ml 50mgml NDS

ENBREL SURECLICK SOAJ NDS HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START PSKT NDS

HUMIRA PEN PNKT 40mg04ml 40mg08ml 80mg08ml

NDS

HUMIRA PEN-CDUCHS STARTER PNKT 40mg08ml 80mg08ml

NDS

HUMIRA PEN-PEDIATRIC UC START PNKT NDS

HUMIRA PEN-PSUVADOL HS START PNKT NDS

HUMIRA PEN-PSORUVEIT STARTER PNKT NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

HUMIRA PSKT 10mg01ml 10mg02ml 20mg02ml 20mg04ml 40mg04ml 40mg08ml

NDS

INFLECTRA SOLR INTRAVENOUS HI

INFLIXIMAB SOLR INTRAVENOUS HI

KEVZARA SOAJ 150mg114ml 200mg114ml NDS

KEVZARA SOSY 150mg114ml 200mg114ml NDS

KINERET SOSY NDS leflunomide tabs 10mg 20mg MO OLUMIANT TABS 1mg 2mg NDS ORENCIA CLICKJECT SOAJ NDS ORENCIA SOLR NDS ORENCIA SOSY 50mg04ml 875mg07ml 125mgml NDS

OTEZLA TABS PANDS OTEZLA TBPK PANDS RASUVO SOAJ REMICADE SOLR INTRAVENOUS HI

RENFLEXIS SOLR NDS RINVOQ TB24 15mg 30mg 45mg NDS

SIMPONI ARIA SOLN NDS SIMPONI SOAJ 50mg05ml 100mgml NDS

SIMPONI SOSY 50mg05ml 100mgml NDS

XELJANZ SOLN NDS XELJANZ TABS 5mg 10mg NDS XELJANZ XR TB24 11mg 22mg NDS

IMMUNE SUPPRESSANTS ASTAGRAF XL CP24 05mg 1mg PAMO

ASTAGRAF XL CP24 PA azasan tabs 75mg 100mg PAMO azathioprine sodium solr azathioprine tabs PAMO BENLYSTA SOAJ

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

BENLYSTA SOLR BENLYSTA SOSY cyclosporine caps 25mg 100mg PAMO

cyclosporine modified caps 25mg 50mg 100mg PAMO

cyclosporine modified soln PAMO cyclosporine soln PAMO ENVARSUS XR TB24 075mg 1mg 4mg PAMO

everolimus tabs 025mg PAMO everolimus tabs 05mg 075mg 1mg PA

GAMIFANT SOLN 50mg10ml 100mg20ml 10mg2ml NDS

gengraf caps 25mg 50mg 100mg PAMO

gengraf soln PAMO LUPKYNIS CAPS NDS MAVENCLAD (10 TABS) TBPK NDS

MAVENCLAD (4 TABS) TBPK NDS MAVENCLAD (5 TABS) TBPK NDS MAVENCLAD (6 TABS) TBPK NDS MAVENCLAD (7 TABS) TBPK NDS MAVENCLAD (8 TABS) TBPK NDS MAVENCLAD (9 TABS) TBPK NDS mycophenolate mofetil caps PAMO mycophenolate mofetil hcl solr mycophenolate mofetil susr PAMO mycophenolate mofetil tabs PAMO mycophenolate sodium tbec 180mg 360mg PAMO

NULOJIX SOLR NDS PROGRAF PACK 02mg PA PROGRAF PACK PANDS PROGRAF SOLN PAMO SANDIMMUNE ORAL SOLN 100mgml PAMO

SAPHNELO SOLN NDS sirolimus soln PA sirolimus tabs 05mg 1mg 2mg PAMO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 51

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

tacrolimus caps 05mg 1mg 5mg PAMO

ZORTRESS TABS PA MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS ACETIC ACID SOLN ACTIMMUNE SOLN AMONDYS 45 SOLN NDS ARCALYST SOLR NDS ARGYLE STERILE WATER SOLN

ARTICADENT DENTAL SOCT BERINERT KIT INTRAVENOUS HI

betaine powd NDS bupivacaine hcl (pf) soln bupivacaine hcl soln BUPIVACAINE IN DEXTROSE SOLN

bupivacaine spinal soln bupivacaine-epinephrine (pf) soln

bupivacaine-epinephrine soln CARNITOR SOLN PAMO CARNITOR TABS PAMO chloroprocaine hcl (pf) soln CINRYZE SOLR INTRAVENOUS HI

citanest plain dental soln COSELA SOLR NDS CRYSVITA SOLN 10mgml 20mgml 30mgml NDS

CYSTADANE POWD LDNDS CYSTAGON CAPS 50mg 150mg LDNDS

dexrazoxane hcl solr EASYGEL GEL ELMIRON CAPS EMPAVELI SOLN NDS ENDARI PACK NDS ENJAYMO SOLN NDS ENSPRYNG SOSY NDS EVRYSDI SOLR NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

EXONDYS 51 SOLN 500mg10ml 100mg2ml NDS

FIRDAPSE TABS NDS FLUORITAB CHEW 025mg 05mg 1mg MO

FLUORITAB SOLN MO GALAFOLD CAPS NDS GIVLAARI SOLN NDS GRASTEK SUBL MO HAEGARDA SOLR 2000unit 3000unit NDS

ISTURISA TABS 1mg 5mg 10mg NDS

KESIMPTA SOAJ NDS KEVEYIS TABS NDS LACTATED RINGERS SOLN levocarnitine soln PAMO LEVOCARNITINE TABS PAMO lidocaine hcl (pf) soln lidocaine hcl soln lidocaine in dextrose soln lidocaine-epinephrine soln LUDENT CHEW 025mg 05mg 1mg MO

mesna soln MESNEX TABS NDS MYALEPT SOLR NDS NAFRINSE CHEW MO NAFRINSE DROPS SOLN MO nitisinone caps 2mg 5mg 10mg NDS

NITYR TABS 2mg 5mg 10mg NDS NULIBRY SOLR NDS ODACTRA SUBL ONPATTRO SOLN NDS ORFADIN CAPS LDNDS ORFADIN SUSP LDNDS ORLADEYO CAPS 110mg 150mg NDS

OXLUMO SOLN PALFORZIA (12 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

PALFORZIA (120 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (160 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (20 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (200 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (240 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (3 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (300 MG MAINTENANCE) PACK NDS

PALFORZIA (300 MG TITRATION) PACK NDS

PALFORZIA (40 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (6 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (80 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA INITIAL ESCALATION CSPK NDS

PHYSIOLYTE SOLN PHYSIOSOL IRRIGATION SOLN

polocaine soln polocaine-mpf soln PROCYSBI CPDR 25mg 75mg NDS

PROCYSBI PACK 75mg 300mg NDS

PYRUKYND TABS 5mg 20mg 50mg NDS

PYRUKYND TAPER PACK TBPK NDS

RECORLEV TABS NDS REZUROCK TABS NDS RIDAURA CAPS MO RIMSO-50 SOLN RINGERS IRRIGATION SOLN ropivacaine hcl soln sapropterin dihydrochloride pack 100mg 500mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

sapropterin dihydrochloride tabs NDS

SENSORCAINE SOLN sensorcaine-mpf soln sensorcaine-mpfepinephrine soln

sensorcaineepinephrine soln SODIUM CHLORIDE SOLN MO SODIUM FLUORIDE CHEW 025mg 05mg 1mg MO

SODIUM FLUORIDE SOLN MO STERILE WATER FOR IRRIGATION SOLN

TAKHZYRO SOLN NDS TAKHZYRO SOSY NDS TAVNEOS CAPS NDS TEGSEDI SOSY NDS THIOLA EC TBEC 100mg 300mg NDS

THIOLA TABS NDS THYROGEN SOLR NDS tiopronin tabs NDS TIS-U-SOL SOLN ULTOMIRIS SOLN VIJOICE TBPK NDS VILTEPSO SOLN NDS VOXZOGO SOLR 04mg 056mg 12mg NDS

VUMERITY (STARTER) CPDR NDS VUMERITY CPDR NDS VYONDYS 53 SOLN NDS VYVGART SOLN NDS WATER FOR IRRIGATION STERILE SOLN

XEOMIN SOLR PANDS XURIDEN PACK NDS xylocaine dental soln ZOKINVY CAPS 50mg 75mg NDS RESPIRATORY TRACT AGENTS ANTI-INFLAMMATORY AGENTS CINQAIR SOLN NDS cromolyn sodium conc MO cromolyn sodium nebu PAMO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 53

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

DUPIXENT SOPN 200mg114ml 300mg2ml PANDS

DUPIXENT SOSY 100mg067ml 200mg114ml 300mg2ml

PANDS

FASENRA PEN SOAJ NDS FASENRA SOSY PA montelukast sodium chew 4mg 5mg MO

montelukast sodium pack MO montelukast sodium tabs MO NUCALA SOAJ PANDS NUCALA SOLR PANDS NUCALA SOSY PANDS zafirlukast tabs 10mg 20mg MO zileuton er tb12 NDS CYSTIC FIBROSIS CAYSTON SOLR LDNDS KALYDECO PACK 25mg 50mg 75mg PANDS

KALYDECO TABS PANDS KITABIS PAK NEBU PA ORKAMBI PACK NDS ORKAMBI TABS NDS SYMDEKO TBPK NDS TOBI PODHALER CAPS tobramycin nebu 300mg4ml 300mg5ml PA

TRIKAFTA TBPK LDNDS PULMONARY FIBROSIS ESBRIET CAPS PANDS ESBRIET TABS 267mg 801mg PANDS

OFEV CAPS 100mg 150mg NDS pirfenidone tabs 267mg 801mg PANDS

RESPIRATORY AGENTS MISCELLANEOUS ADVAIR HFA AERO 230-21mcgact MO

ADVAIR HFA AERO 45-21mcgact 115-21mcgact MO

ALVESCO AERS 80mcgact 160mcgact MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ARALAST NP SOLR INTRAVENOUS HI

ASMANEX HFA AERO 100mcgact 200mcgact MO

BRONCHITOL CAPS NDS budesonide susp 025mg2ml 05mg2ml 1mg2ml PAMO

DALIRESP TABS 250mcg 500mcg MO

FLOVENT HFA AERO MO fluticasone-salmeterol aepb MO GLASSIA SOLN INTRAVENOUS HI

PULMICORT FLEXHALER AEPB

SYMBICORT AERO TEZSPIRE SOSY NDS wixela inhub aepb XOLAIR SOLR PANDS XOLAIR SOSY 75mg05ml 150mgml PANDS

VASODILATING AGENTS ADEMPAS TABS 05mg 1mg 15mg 2mg 25mg PANDS

ambrisentan tabs bosentan tabs epoprostenol sodium solr ORENITRAM TBCR 025mg 1mg 25mg 5mg LDNDS

TRACLEER TBSO NDS treprostinil soln 20mg20ml 50mg20ml 100mg20ml 200mg20ml

PALDNDS

TYVASO REFILL SOLN PALD TYVASO STARTER SOLN PALD UPTRAVI SOLR NDS UPTRAVI TABS 200mcg 400mcg 600mcg 800mcg 1000mcg 1200mcg 1400mcg 1600mcg

NDS

UPTRAVI TBPK NDS VENTAVIS SOLN 10mcgml 20mcgml PALDNDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

SERUMS TOXOIDS AND VACCINES SERUMS ASCENIV SOLN NDS CUTAQUIG SOLN 165gm10ml 2gm12ml 33gm20ml 4gm24ml 8gm48ml 1gm6ml

PANDS

CYTOGAM INJ FLEBOGAMMA DIF SOLN INTRAVENOUS HI

GAMASTAN INJ PA GAMMAGARD SD LESS IGA SOLR INTRAVENOUS 5gm 10gm

HI

GAMMAGARD SOLN INJECTION HI

GAMMAKED SOLN INJECTION HI

GAMMAPLEX SOLN INTRAVENOUS HI

GAMUNEX-C SOLN INJECTION HI

HYPERHEP B SOLN HYPERHEP B SOSY HYPERRAB SD SOLN HYQVIA KIT PANDS IMOGAM RABIES-HT SOLN KEDRAB SOLN NABI-HB SOLN OCTAGAM SOLN INTRAVENOUS 1gm20ml 2gm20ml

HI

PANZYGA SOLN INTRAVENOUS 10gm100ml 1gm10ml 20gm200ml 25gm25ml 30gm300ml 5gm50ml

HI

VARIZIG SOLN TOXOIDS DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT SUSP

KINRIX SUSP KINRIX SUSY QUADRACEL SUSP

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

TDVAX SUSP TENIVAC INJ VACCINES ACTHIB SOLR ADACEL SUSP BEXSERO SUSY BOOSTRIX SUSP BOOSTRIX SUSY DAPTACEL SUSP ENGERIX-B SUSP 10mcg05ml 20mcgml PA

GARDASIL 9 SUSP GARDASIL 9 SUSY HAVRIX SUSP HEPLISAV-B SOLN PA HIBERIX SOLR IMOVAX RABIES INJ INFANRIX SUSP IPOL INJ IXIARO SUSP M-M-R II SOLR MENACTRA SOLN MENQUADFI SOLN MENVEO SOLR PEDIARIX SUSY PEDVAX HIB SUSP PENTACEL SUSR PREHEVBRIO SUSP PA PROQUAD SUSR RABAVERT SUSR RECOMBIVAX HB SUSP 5mcg05ml 10mcgml 40mcgml

PA

ROTARIX SUSR ROTATEQ SOLN SHINGRIX SUSR TICOVAC SUSY TRUMENBA SUSY TWINRIX SUSY TYPHIM VI SOLN TYPHIM VI SOSY VAQTA SUSP

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 55

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

VARIVAX INJ VAXCHORA SUSR YF-VAX INJ ZOSTAVAX SUSR SKIN AND MUCOUS MEMBRANE AGENTS ANTI-INFECTIVES (SKIN AND MUCOUS MEMBRANE) acyclovir oint AVC VAGINAL CREA BACTROBAN NASAL OINT BENZEPRO CREAMY WASH LIQD

BENZEPRO FOAMING CLOTHS MISC

BENZOYL PEROXIDE GEL NDS benzoyl peroxide-erythromycin gel MO

ciclopirox gel ciclopirox olamine crea ciclopirox olamine susp ciclopirox sham ciclopirox soln clindacin-p swab MO clindamycin phos-benzoyl perox gel MO

clindamycin phosphate crea clindamycin phosphate foam MO clindamycin phosphate gel MO clindamycin phosphate lotn MO clindamycin phosphate soln MO clindamycin phosphate swab MO clotrimazole crea clotrimazole soln clotrimazole troc clotrimazole-betamethasone crea

clotrimazole-betamethasone lotn

crotan lotn econazole nitrate crea ery pads MO erythromycin gel MO erythromycin pads MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

erythromycin soln MO EURAX CREA gentamicin sulfate crea gentamicin sulfate oint gynazole-1 crea ivermectin crea ketoconazole crea ketoconazole foam ketoconazole sham ketodan foam lindane sham mafenide acetate pack malathion lotn metronidazole crea metronidazole gel metronidazole lotn miconazole 3 supp miconazole-zinc oxide-petrolat oint

mupirocin calcium crea mupirocin oint naftifine hcl crea naftifine hcl gel neomycin-polymyxin b gu soln nyamyc powd nystatin crea nystatin oint nystatin powd nystop powd ovide lotn oxiconazole nitrate crea permethrin crea PR BENZOYL PEROXIDE WASH LIQD

selenium sulfide lotn SELENIUM SULFIDE SHAM SILVER SULFADIAZINE CREA

SSD CREA sulfacetamide sodium (acne) lotn MO

SULFAMYLON CREA

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

terconazole crea terconazole supp VANDAZOLE GEL ANTI-INFLAMMATORY AGENTS (SKIN AND MUCOUS MEMBRANE) ala-cort crea 1 25 MO alclometasone dipropionate crea MO

alclometasone dipropionate oint MO

amcinonide crea MO amcinonide lotn MO amcinonide oint MO anusol-hc crea MO apexicon e crea MO benzoyl perox-hydrocortisone lotn

BENZOYL PEROXIDE FORTE- HC LOTN NDS

beser lotn MO betamethasone dipropionate aug crea MO

betamethasone dipropionate aug gel MO

betamethasone dipropionate aug lotn MO

betamethasone dipropionate aug oint MO

betamethasone dipropionate crea MO

betamethasone dipropionate lotn MO

betamethasone dipropionate oint MO

betamethasone valerate crea MO betamethasone valerate foam MO BETAMETHASONE VALERATE LOTN MO

BETAMETHASONE VALERATE OINT MO

calcipotriene-betameth diprop oint MONDS

calcipotriene-betameth diprop susp NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

CAPEX SHAM MO clobetasol propionate crea clobetasol propionate e crea MO clobetasol propionate emulsion foam

clobetasol propionate foam MO clobetasol propionate gel MO clobetasol propionate liqd MO clobetasol propionate lotn MO clobetasol propionate oint MO clobetasol propionate sham MO clobetasol propionate soln MO clocortolone pivalate crea MO clocortolone pivalate pump crea MO

colocort enem MO CORDRAN TAPE MO CORTISPORIN CREA MO CORTISPORIN OINT MO desonide crea MO desonide gel MO desonide lotn MO desonide oint MO desowen lotn MO desoximetasone crea 005 025 MO

desoximetasone gel MO desoximetasone liqd MO desoximetasone oint 005 025 MO

desrx gel MO diclofenac sodium gel 1 3 MO diflorasone diacetate crea MO diflorasone diacetate oint MO ENSTILAR FOAM NDS epifoam foam fluocinolone acetonide body oil fluocinolone acetonide crea 001 0025 MO

fluocinolone acetonide oint MO fluocinolone acetonide scalp oil MO fluocinolone acetonide soln MO fluocinonide crea MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 57

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

fluocinonide emulsified base crea MO

FLUOCINONIDE GEL MO fluocinonide oint MO fluocinonide soln MO FLURANDRENOLIDE CREA MO flurandrenolide lotn MO flurandrenolide oint MO fluticasone propionate crea MO fluticasone propionate lotn MO fluticasone propionate oint MO halcinonide crea MO halobetasol propionate crea MO HALOBETASOL PROPIONATE FOAM NDS

halobetasol propionate oint MO hydrocortisone (perianal) crea 1 25 MO

hydrocortisone butyr lipo base crea

hydrocortisone butyrate crea MO hydrocortisone butyrate lotn MO HYDROCORTISONE BUTYRATE OINT MO

hydrocortisone butyrate soln MO hydrocortisone crea 1 25 MO hydrocortisone enem MO hydrocortisone lotn MO hydrocortisone oint 1 25 MO hydrocortisone valerate crea MO hydrocortisone valerate oint MO LEXETTE FOAM NDS micort-hc crea MO mometasone furoate crea MO mometasone furoate oint MO mometasone furoate soln MO neo-synalar crea MO nolix crea nolix lotn MO nystatin-triamcinolone crea MO nystatin-triamcinolone oint MO oralone pste MO prednicarbate crea MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

prednicarbate oint MO procto-med hc crea MO procto-pak crea MO proctosol hc crea MO proctozone-hc crea MO psorcon crea MO RADIAURA CREA NDS texacort soln MO topicort crea 005 025 MO topicort gel MO topicort oint MO triamcinolone acetonide aers MO triamcinolone acetonide crea 0025 01 05 MO

triamcinolone acetonide lotn 0025 01 MO

triamcinolone acetonide oint 0025 005 01 05 MO

triamcinolone acetonide pste MO trianex oint MO triderm crea 01 05 MO tritocin oint MO VANOXIDE-HC LOTN WYNZORA CREA NDS ANTIPRURITICS AND LOCAL ANESTHETICS ANA-LEX KIT doxepin hcl crea MO glydo prsy MO hydrocortisone ace-pramoxine crea MO

HYDROCORTISONE ACE-PRAMOXINE SUPP NDS

LIDO-SORB LOTN LIDOCAINE HCL CREA lidocaine hcl lotn lidocaine hcl soln PA lidocaine hcl urethralmucosal gel MO

lidocaine hcl urethralmucosal prsy MO

lidocaine oint PAMO lidocaine ptch PAMO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

LIDOCAINE-HYDROCORT (PERIANAL) CREA

LIDOCAINE-HYDROCORTISONE ACE KIT

lidocaine-prilocaine crea PAMO lidocaine-tetracaine crea PA LIDOCORT CREA lidopin crea LIDOZION LOTN phenazo tabs PHENAZOPYRIDINE HCL TABS

PRAMOX GEL proctofoam hc foam TOPEX TOPICAL ANESTHETIC AERO

ZERUVIA PTCH ZIONODIL 100 LOTN ZIONODIL LOTN CELL STIMULANTS AND PROLIFERANTS AVITA CREA PAMO AVITA GEL PAMO KEPIVANCE SOLR NDS PANRETIN GEL NDS RETIN-A CREA 0025 005 01 PAMO

RETIN-A GEL 001 0025 PAMO RETIN-A MICRO GEL 004 01 PAMO

RETIN-A MICRO PUMP GEL 004 01 PAMO

TARGRETIN GEL PANDS tretinoin crea 0025 005 01 PAMO

tretinoin gel 001 0025 005 PAMO

tretinoin microsphere gel 004 01 PAMO

tretinoin microsphere pump gel 004 01 PAMO

SKIN AND MUCOUS MEMBRANE AGENTS MISCELLANEOUS ABSORICA LD CAPS 8mg 16mg 24mg 32mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

accutane caps 10mg 20mg 30mg 40mg NDS

acitretin caps 10mg 175mg 25mg NDS

ADAPALENE CREA MO adapalene gel 01 03 MO adapalene pads MO adapalene soln NDS adapalene-benzoyl peroxide gel MO

ADAPALENE-BENZOYL PEROXIDE PADS NDS

ADBRY SOSY NDS ammonium lactate crea MO ammonium lactate lotn MO amnesteem caps 10mg 20mg 40mg NDS

azelaic acid gel MO AZELEX CREA MO calcipotriene crea MO calcipotriene oint MO calcipotriene soln MO calcitrene oint MO CALCITRIOL OINT MO CARAC CREA CEROVEL LOTN claravis caps 10mg 20mg 30mg 40mg NDS

COSENTYX (300 MG DOSE) SOSY NDS

COSENTYX SENSOREADY (300 MG) SOAJ NDS

COSENTYX SENSOREADY PEN SOAJ NDS

COSENTYX SOSY 75mg05ml 150mgml NDS

DAPSONE GEL 75 5 MO DICLONA GEL NDS DIFFERIN CREA MO fluorouracil crea 5 MO fluorouracil crea 5 fluorouracil soln 2 5 MO ILUMYA SOSY PA

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 59

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

imiquimod crea 375 5 MO IMIQUIMOD PUMP CREA MO isotretinoin caps 10mg 20mg 30mg 40mg NDS

KERALYT SHAM KLISYRI OINT NDS KORSUVA SOLN NDS LACTIC ACID LOTN methoxsalen rapid caps MO myorisan caps 10mg 20mg 30mg 40mg NDS

OPZELURA CREA NDS ORACEA CPDR pimecrolimus crea MO podofilox soln MO RECTIV OINT MO REGRANEX GEL NDS RYNODERM CREA NDS SALEX SHAM SALICYLIC ACID CREA SALICYLIC ACID ER SOLN SALICYLIC ACID FOAM SALICYLIC ACID GEL SALICYLIC ACID SHAM SALICYLIC ACID-CLEANSER KIT

SANTYL OINT MO SILIQ SOSY NDS SKYRIZI (150 MG DOSE) PSKT

SKYRIZI PEN SOAJ SKYRIZI SOSY STELARA SOLN 45mg05ml 130mg26ml PA

STELARA SOSY 45mg05ml 90mgml PA

TACROLIMUS OINT 01 003 MO

TALTZ SOAJ NDS TALTZ SOSY NDS tazarotene crea PAMO tazarotene foam PAMO TAZORAC CREA PAMO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

TAZORAC GEL 005 01 PAMO TREMFYA SOPN TREMFYA SOSY UMECTA MOUSSE FOAM UREA CREA 39 UREA LOTN 40 UREA-C40 LOTN uredeb crea VALCHLOR GEL NDS VECTICAL OINT MO VTAMA CREA NDS XUREA CREA zenatane caps 10mg 20mg 30mg 40mg NDS

SMOOTH MUSCLE RELAXANTS SMOOTH MUSCLE RELAXANTS aminophylline soln darifenacin hydrobromide er tb24 75mg 15mg MO

elixophyllin elix flavoxate hcl tabs MO MYRBETRIQ TB24 25mg 50mg MO

oxybutynin chloride er tb24 5mg 10mg 15mg MO

oxybutynin chloride syrp MO oxybutynin chloride tabs MO solifenacin succinate tabs 5mg 10mg MO

theo-24 cp24 100mg 200mg 300mg 400mg MO

theophylline er tb12 100mg 200mg 300mg 450mg MO

theophylline er tb24 400mg 600mg MO

theophylline soln MO tolterodine tartrate er cp24 2mg 4mg MO

tolterodine tartrate tabs MO trospium chloride er cp24 MO trospium chloride tabs MO VITAMINS VITAMINS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

calcitriol caps 025mcg 05mcg PAMO

calcitriol soln PAMO doxercalciferol caps 05mcg 1mcg 25mcg PAMO

DOXERCALCIFEROL SOLN paricalcitol caps 1mcg 2mcg 4mcg PAMO

PARICALCITOL SOLN PRENATAL TABS MO RAYALDEE CPCR NDS

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 61

La informacioacuten que se muestra en la columna RequisitosLiacutemites le indica si nuestro plan tiene alguacuten requisito especial en la cobertura de su medicamento Ciertas dosis o presentaciones del medicamento pueden estar sujetas a los coacutedigos de administracioacuten de utilizacioacuten que se indican a continuacioacuten HI = Los medicamentos de infusioacuten intravenosa domiciliaria pueden estar cubiertos por nuestro beneficio meacutedico y obtenerse en las farmacias de infusioacuten intravenosa domiciliaria Si desea maacutes informacioacuten consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al nuacutemero de su regioacuten de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada LD = Los medicamentos de distribucioacuten limitada solo se pueden obtener en ciertas farmacias especializadas Si desea maacutes informacioacuten consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al nuacutemero de su regioacuten de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada MO = Medicamentos de pedido por correo Puede pedir en liacutenea el resurtido de ciertos medicamentos recetados por medio de nuestro servicio de pedidos por correo en kporgrefill (en ingleacutes) o por teleacutefono o aplicacioacuten moacutevil lo cual podriacutea reducir los costos de un suministro de tres meses Comuniacutequese con nosotros por lo menos 5 diacuteas antes de que se le terminen los medicamentos Por lo general deberaacute recibirlos en el transcurso de

3 a 5 diacuteas Si no los recibe y necesita un resurtido de urgencia llame al nuacutemero de teleacutefono de pedidos por correo correspondiente a su regioacuten de Kaiser Permanente que figura en el cuadro en la paacutegina 6 o al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la etiqueta del medicamento recetado para solicitar asistencia No todos los medicamentos pueden enviarse por correo hay restricciones y limitaciones Si desea maacutes informacioacuten visite el sitio kporgseniormedrx o llame al nuacutemero de teleacutefono de la regioacuten correspondiente que figura en la paacutegina 6 NDS = Medicamentos con suministro diario no extendido que se entregan en suministros de hasta 30 diacuteas para vigilar si se presentan posibles efectos adversos y para evitar que se desperdicie medicamento

PA = Los medicamentos con autorizacioacuten previa pueden estar cubiertos por Medicare Parte D o Medicare Parte B dependiendo de la manera en que se administran (por ejemplo por bomba de infusioacuten nebulizador u otro dispositivo de equipos meacutedicos duraderos) el lugar en donde se administran (por ejemplo en casa o en un centro de atencioacuten a largo plazo) y el tipo de afeccioacuten meacutedica que se busca tratar con ellos Es posible que tambieacuten se requiera autorizacioacuten previa para los medicamentos en los que el tratamiento de la condicioacuten meacutedica es el que determina si el medicamento no estaacute incluido en la Parte D (excluido) o si tiene cobertura

62 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

Iacutendice de medicamentos

A abacavir sulfate soln 11 abacavir sulfate tabs 11 abacavir sulfate-lamivudine tabs 11 abacavir-lamivudine-zidovudine tabs 11 ABILIFY MAINTENA PRSY 300mg 400mg

34 ABILIFY MAINTENA SRER 300mg 400mg

34 ABILIFY MYCITE MAINTENANCE KIT

TABS 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg 34

ABILIFY MYCITE STARTER KIT TABS 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg 34

ABILIFY MYCITE TABS 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg 34

abiraterone acetate tabs 250mg 14 abiraterone acetate tabs 500mg 14 ABRAXANE SUSR 14 ABSORICA LD CAPS 8mg 16mg 24mg

32mg 58 acamprosate calcium tbec 26 acarbose tabs 25mg 50mg 100mg 46 accutane caps 10mg 20mg 30mg 40mg 58 acebutolol hcl caps 200mg 400mg 23 acetaminophen-codeine 3 tabs 26 acetaminophen-codeine soln 26 acetaminophen-codeine tabs 26 acetazolamide er cp12 40 acetazolamide sodium solr 40 acetazolamide tabs 125mg 250mg 40 ACETIC ACID SOLN 40 41 51 acetylcysteine soln 10 20 49 acitretin caps 10mg 175mg 25mg 58 ACTEMRA ACTPEN SOAJ 49 ACTEMRA SOSY 49 ACTHAR GEL 47 ACTHIB SOLR 54 ACTIMMUNE SOLN 51 acyclovir caps 11 acyclovir oint 55 acyclovir sodium soln intravenous 11 acyclovir susp 12 acyclovir tabs 400mg 800mg 12

ADACEL SUSP 54 ADAGEN SOLN 39 ADAKVEO SOLN 21 ADAPALENE CREA 58 adapalene gel 01 03 58 adapalene pads 58 adapalene soln 58 adapalene-benzoyl peroxide gel 58 ADAPALENE-BENZOYL PEROXIDE PADS

58 ADBRY SOSY 58 adderall tabs 29 adefovir dipivoxil tabs 12 ADEMPAS TABS 05mg 1mg 15mg 2mg

25mg 53 adenosine soln 24 adriamycin soln 14 adriamycin solr 14 adrucil soln 14 ADVAIR HFA AERO 230-21mcgact 53 ADVAIR HFA AERO 45-21mcgact 115-

21mcgact 53 AFINITOR DISPERZ TBSO 2mg 3mg 5mg

14 AFINITOR TABS 14 AFREZZA POWD 90x8 UNIT amp 90x12 UNIT

46 AJOVY SOAJ 31 AJOVY SOSY 31 ala-cort crea 1 25 56 albendazole tabs 8 albuterol sulfate er tb12 4mg 8mg 21 ALBUTEROL SULFATE HFA AERS

108mcgact 21 albuterol sulfate nebu 0083

25mg05ml 063mg3ml 125mg3ml 21 albuterol sulfate syrp 21 albuterol sulfate tabs 2mg 4mg 21 alclometasone dipropionate crea 56 alclometasone dipropionate oint 56 ALCOHOL PREP PADS 36 ALDURAZYME SOLN 39 ALECENSA CAPS 14 alendronate sodium soln 49

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 63

alendronate sodium tabs 5mg 10mg 35mg 40mg 49

alendronate sodium tabs 70mg 49 alfuzosin hcl er tb24 20 ALIMTA SOLR 14 ALIQOPA SOLR 14 aliskiren fumarate tabs 150mg 300mg 25 ALKINDI SPRINKLE CPSP 43 ALKINDI SPRINKLE CPSP 1mg 2mg 5mg

43 allopurinol sodium solr 49 allopurinol tabs 100mg 300mg 49 allzital tabs 26 almotriptan malate tabs 31 alogliptin benzoate tabs 625mg 125mg

25mg 46 ALOGLIPTIN-METFORMIN HCL TABS 46 alogliptin-pioglitazone tabs 46 ALOSETRON HCL TABS 05mg 1mg 41 alprazolam er tb24 05mg 1mg 2mg 3mg

32 alprazolam intensol conc 32 alprazolam tabs 025mg 05mg 1mg 2mg

32 alprazolam tbdp 025mg 05mg 1mg 2mg

32 ALTACAINE SOLN 41 ALTAFRIN SOLN 41 altavera tabs 44 ALUNBRIG TABS 30mg 90mg 180mg 14 ALUNBRIG TBPK 14 ALVESCO AERS 80mcgact 160mcgact 53 alyacen 135 tabs 44 alyq tabs 26 amabelz tabs 47 amantadine hcl caps 31 amantadine hcl soln 31 amantadine hcl tabs 31 AMBISOME SUSR INTRAVENOUS 11 ambrisentan tabs 53 amcinonide crea 56 amcinonide lotn 56 amcinonide oint 56 amethia lo tabs 44 amethia tabs 44 amikacin sulfate soln 8 amikacin sulfate soln injection 8 AMILORIDE HCL TABS 37 amiloride-hydrochlorothiazide tabs 37

aminocaproic acid soln 21 aminocaproic acid tabs 500mg 1000mg 21 aminophylline soln 59 amiodarone hcl soln 24 amiodarone hcl tabs 100mg 200mg

400mg 25 amitriptyline hcl tabs 10mg 25mg 50mg

75mg 100mg 150mg 34 amlodipine besy-benazepril hcl caps 24 amlodipine besylate tabs 25mg 5mg

10mg 24 amlodipine besylate-valsartan tabs 24 amlodipine-atorvastatin tabs 24 amlodipine-olmesartan tabs 24 amlodipine-valsartan-hctz tabs 24 ammonium lactate crea 58 ammonium lactate lotn 58 amnesteem caps 10mg 20mg 40mg 58 AMONDYS 45 SOLN 51 amoxapine tabs 25mg 50mg 100mg

150mg 34 amoxicill-clarithro-lansopraz misc 42 amoxicillin caps 8 amoxicillin chew 8 amoxicillin susr 8 amoxicillin tabs 8 amoxicillin-pot clavulanate chew 8 amoxicillin-pot clavulanate er tb12 8 amoxicillin-pot clavulanate susr 8 amoxicillin-pot clavulanate tabs 8 amphetamine er suer 29 amphetamine sulfate tabs 5mg 10mg 29 amphetamine-dextroamphet er cp24 29 amphetamine-dextroamphetamine tabs 29 amphotericin b solr intravenous 11 ampicillin caps 8 ampicillin sodium solr 8 ampicillin sodium solr injection 1gm 125mg

8 ampicillin sodium solr intravenous 8 ampicillin-sulbactam sodium solr 8 ampicillin-sulbactam sodium solr injection 8 ampicillin-sulbactam sodium solr

intravenous 8 ANADROL-50 TABS 43 anagrelide hcl caps 05mg 1mg 21 ANA-LEX KIT 57 anastrozole tabs 14

64 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

ANDRODERM PT24 2mg24hr 4mg24hr 44

antabuse tabs 250mg 500mg 26 anusol-hc crea 56 apap-caff-dihydrocodeine tabs 26 apexicon e crea 56 APLENZIN TB24 174mg 348mg 522mg 34 APOKYN SOCT 31 apomorphine hcl soct 31 apraclonidine hcl soln 41 aprepitant caps 41 APRETUDE SUER 12 apri tabs 44 APTIOM TABS 200mg 400mg 600mg

800mg 29 APTIVUS CAPS 12 APTIVUS SOLN 12 ARALAST NP SOLR INTRAVENOUS 53 aranelle tabs 44 ARANESP (ALBUMIN FREE) SOLN

60mcgml 100mcgml 200mcgml 22 ARANESP (ALBUMIN FREE) SOSY

60mcg03ml 150mcg03ml 200mcg04ml 100mcg05ml 300mcg06ml 500mcgml 22

ARCALYST SOLR 51 arformoterol tartrate nebu 21 argatroban soln 21 ARGYLE STERILE WATER SOLN 51 ARIKAYCE SUSP 8 aripiprazole soln 34 aripiprazole tabs 2mg 5mg 10mg 15mg

20mg 30mg 34 aripiprazole tbdp 10mg 15mg 34 ARISTADA INITIO PRSY 34 ARISTADA PRSY 441mg16ml

662mg24ml 882mg32ml 1064mg39ml 34

armodafinil tabs 50mg 150mg 200mg 250mg 29

arsenic trioxide soln 14 ARTESUNATE SOLR 11 ARTICADENT DENTAL SOCT 51 ARZERRA CONC 1000mg50ml

100mg5ml 14 ASCENIV SOLN 54 ascomp-codeine caps 26 asenapine maleate subl 25mg 5mg 10mg

34

ashlyna tabs 44 ASMANEX HFA AERO 100mcgact

200mcgact 53 ASPARLAS SOLN 14 aspirin-dipyridamole er cp12 21 ASTAGRAF XL CP24 50 ASTAGRAF XL CP24 05mg 1mg 50 atazanavir sulfate caps 150mg 200mg

300mg 12 atenolol tabs 25mg 50mg 100mg 23 atenolol-chlorthalidone tabs 23 atomoxetine hcl caps 10mg 18mg 25mg

40mg 60mg 80mg 100mg 33 atorvastatin calcium tabs 10mg 20mg

40mg 80mg 23 atovaquone susp 11 atovaquone-proguanil hcl tabs 11 ATROPINE SULFATE SOLN 19 41 ATROPINE SULFATE SOSY 19 ATROVENT HFA AERS 19 AUBAGIO TABS 7mg 14mg 33 aubra eq tabs 44 AUGMENTIN SUSR 8 AURYXIA TABS 38 AUSTEDO TABS 6mg 9mg 12mg 33 AVASTIN SOLN 14 AVC VAGINAL CREA 55 aviane tabs 44 AVITA CREA 58 AVITA GEL 58 AVONEX KIT 33 AVONEX PEN AJKT 33 AVONEX PREFILLED PSKT 33 AVSOLA SOLR 49 aygestin tabs 47 AYVAKIT TABS 25mg 50mg 100mg

200mg 300mg 14 azacitidine susr 14 azasan tabs 75mg 100mg 50 azathioprine sodium solr 50 azathioprine tabs 50 azelaic acid gel 58 azelastine hcl soln 005 01 015 40 azelastine-fluticasone susp 40 AZELEX CREA 58 azithromycin solr intravenous 8 azithromycin susr 100mg5ml 200mg5ml 8 azithromycin tabs 250mg 500mg 600mg 8 aztreonam solr injection 8

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 65

B bacitracin oint 39 bacitracin solr 8 bacitracin-polymyxin b oint 39 bacitra-neomycin-polymyxin-hc oint 40 baclofen soln 20 baclofen tabs 5mg 10mg 20mg 20 BACTROBAN NASAL OINT 55 BAFIERTAM CPDR 33 balsalazide disodium caps 41 BALVERSA TABS 3mg 4mg 5mg 14 balziva tabs 44 BANZEL SUSP 29 BANZEL TABS 200mg 400mg 29 BAQSIMI ONE PACK POWD 46 BAQSIMI TWO PACK POWD 46 BARACLUDE SOLN 12 BAVENCIO SOLN 14 BCG VACCINE SOLR 14 BD INSULIN SYR ULTRAFINE II MISC 36 BD INSULIN SYRINGE MISC 36 BD INSULIN SYRINGE UF MISC 36 BD PEN NEEDLE ORIGINAL UF MISC 36 BELBUCA FILM 75mcg 150mcg 300mcg

450mcg 600mcg 750mcg 900mcg 33 BELEODAQ SOLR 14 BELRAPZO SOLN 14 benazepril hcl tabs 5mg 10mg 20mg

40mg 25 benazepril-hydrochlorothiazide tabs 25 BENDAMUSTINE HCL SOLN 14 BENDEKA SOLN 14 BENLYSTA SOAJ 50 BENLYSTA SOLR 50 BENLYSTA SOSY 50 BENZEPRO CREAMY WASH LIQD 55 BENZEPRO FOAMING CLOTHS MISC 55 benzhydrocodone-acetaminophen tabs 26 benzoyl perox-hydrocortisone lotn 56 BENZOYL PEROXIDE FORTE- HC LOTN

56 BENZOYL PEROXIDE GEL 55 benzoyl peroxide-erythromycin gel 55 benztropine mesylate soln 31 benztropine mesylate tabs 05mg 1mg

2mg 31 BEOVU SOLN 41 bepotastine besilate soln 40

BERINERT KIT INTRAVENOUS 51 beser lotn 56 BESPONSA SOLR 14 BESREMI SOSY 14 betaine powd 51 betamethasone dipropionate aug crea 56 betamethasone dipropionate aug gel 56 betamethasone dipropionate aug lotn 56 betamethasone dipropionate aug oint 56 betamethasone dipropionate crea 56 betamethasone dipropionate lotn 56 betamethasone dipropionate oint 56 betamethasone sod phos amp acet susp 43 betamethasone valerate crea 56 betamethasone valerate foam 56 BETAMETHASONE VALERATE LOTN 56 BETAMETHASONE VALERATE OINT 56 BETASERON KIT 33 betaxolol hcl soln 40 betaxolol hcl tabs 10mg 20mg 23 bethanechol chloride tabs 5mg 10mg

25mg 50mg 20 bexarotene caps 14 BEXSERO SUSY 54 bicalutamide tabs 14 BICILLIN C-R 900300 SUSP 8 BICILLIN C-R SUSP 8 BICILLIN L-A SUSP 8 BICILLIN L-A SUSY 8 BIKTARVY TABS 12 bimatoprost soln 40 bisoprolol fumarate tabs 5mg 10mg 23 bisoprolol-hydrochlorothiazide tabs 23 bleomycin sulfate solr 14 bleph-10 soln 39 blephamide sop oint 40 BLEPHAMIDE SUSP 40 BLINCYTO SOLR 14 blisovi 24 fe tabs 44 blisovi fe 1530 tabs 44 BOOSTRIX SUSP 54 BOOSTRIX SUSY 54 bortezomib solr injection 14 BORTEZOMIB SOLR INTRAVENOUS 14 bosentan tabs 53 BOSULIF TABS 100mg 400mg 500mg 15 BRAFTOVI CAPS 50mg 75mg 15 briellyn tabs 44 BRILINTA TABS 60mg 90mg 21

66 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

brimonidine tartrate soln 015 02 40 brinzolamide susp 40 BRIVIACT SOLN 29 BRIVIACT TABS 10mg 25mg 50mg

75mg 100mg 29 bromfenac sodium (once-daily) soln 40 bromocriptine mesylate caps 31 bromocriptine mesylate tabs 31 BRONCHITOL CAPS 53 BROVANA NEBU 21 BRUKINSA CAPS 15 budesonide cpep 43 budesonide er tb24 43 budesonide susp 025mg2ml 05mg2ml

1mg2ml 53 bumetanide soln 37 bumetanide tabs 05mg 1mg 2mg 37 bupap tabs 26 bupivacaine hcl (pf) soln 51 bupivacaine hcl soln 51 BUPIVACAINE IN DEXTROSE SOLN 51 bupivacaine spinal soln 51 bupivacaine-epinephrine (pf) soln 51 bupivacaine-epinephrine soln 51 buprenorphine hcl subl 2mg 8mg 33 buprenorphine hcl-naloxone hcl film 33 buprenorphine hcl-naloxone hcl subl 33 buprenorphine ptwk 5mcghr 75mcghr

10mcghr 15mcghr 20mcghr 33 bupropion hcl er (smoking det) tb12 34 bupropion hcl er (sr) tb12 100mg 150mg

200mg 34 bupropion hcl er (xl) tb24 150mg 300mg

450mg 34 bupropion hcl tabs 75mg 100mg 34 buspirone hcl tabs 5mg 10mg 32 buspirone hcl tabs 75mg 15mg 30mg 32 busulfan soln 15 butalbital-acetaminophen tabs 26 butalbital-apap-caff-cod caps 26 butalbital-apap-caffeine caps 26 butalbital-apap-caffeine tabs 26 butalbital-asa-caff-codeine caps 27 butalbital-aspirin-caffeine caps 27 butalbital-aspirin-caffeine tabs 27 butorphanol tartrate soln 27 BYLVAY (PELLETS) CPSP 200mcg

600mcg 42 BYLVAY CAPS 400mcg 1200mcg 42

C CABENUVA SUER 12 cabergoline tabs 31 CABLIVI KIT 22 CABOMETYX TABS 20mg 40mg 60mg 15 cafergot tabs 31 caffeine citrate soln 29 calcipotriene crea 58 calcipotriene oint 58 calcipotriene soln 58 calcipotriene-betameth diprop oint 56 calcipotriene-betameth diprop susp 56 calcitonin (salmon) soln 47 calcitrene oint 58 calcitriol caps 025mcg 05mcg 60 CALCITRIOL OINT 58 calcitriol soln 60 calcium acetate (phos binder) caps 38 calcium acetate tabs 38 CALCIUM GLUCONATE-NACL SOLN 38 CALQUENCE CAPS 15 CAMCEVI PRSY 15 camila tabs 44 camrese lo tabs 44 CAMZYOS CAPS 25mg 5mg 10mg

15mg 25 candesartan cilexetil tabs 4mg 8mg 16mg

32mg 25 candesartan cilexetil-hctz tabs 25 CAPASTAT SULFATE SOLR 11 CAPEX SHAM 56 CAPLYTA CAPS 34 CAPRELSA TABS 100mg 300mg 15 captopril tabs 125mg 25mg 50mg 100mg

25 captopril-hydrochlorothiazide tabs 25 CARAC CREA 58 carbamazepine chew 29 carbamazepine er cp12 100mg 200mg

300mg 29 carbamazepine er tb12 100mg 200mg

400mg 29 carbamazepine susp 29 carbamazepine tabs 29 carbidopa tabs 31 carbidopa-levodopa er tbcr 31 carbidopa-levodopa tabs 31 carbidopa-levodopa tbdp 31

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 67

carbidopa-levodopa-entacapone tabs 31 carbinoxamine maleate soln 14 carbinoxamine maleate tabs 14 carboplatin soln 15 carboprost tromethamine soln 47 CARDENE IV SOLN 24 carglumic acid tbso 37 carisoprodol tabs 250mg 350mg 20 carisoprodol-aspirin tabs 20 carisoprodol-aspirin-codeine tabs 20 carmustine solr 15 CARNITOR SOLN 51 CARNITOR TABS 51 carteolol hcl soln 40 cartia xt cp24 120mg 180mg 240mg

300mg 24 carvedilol phosphate er cp24 10mg 20mg

40mg 80mg 23 carvedilol tabs 3125mg 625mg 125mg

25mg 23 caspofungin acetate solr intravenous 50mg

70mg 11 CAYSTON SOLR 53 caziant tabs 44 cefaclor caps 8 cefaclor er tb12 8 cefaclor susr 8 cefadroxil caps 8 cefadroxil susr 8 cefadroxil tabs 8 cefazolin sodium solr 8 cefazolin sodium solr injection 1gm 10gm

500mg 8 cefdinir caps 8 cefdinir susr 8 cefepime hcl solr injection 1gm 2gm 8 cefixime caps 8 cefixime susr 8 cefotaxime sodium solr 8 cefotetan disodium solr injection 1gm 2gm 8 cefoxitin sodium solr intravenous 1gm 2gm

10gm 8 cefpodoxime proxetil susr 8 cefpodoxime proxetil tabs 8 cefprozil susr 8 cefprozil tabs 8 ceftazidime solr injection 1gm 6gm 8 ceftazidime solr intravenous 8 CEFTIN SUSR 8

ceftriaxone sodium solr injection 1gm 2gm 250mg 500mg 8

ceftriaxone sodium solr intravenous 8 cefuroxime axetil tabs 8 cefuroxime sodium solr injection 750mg 8 cefuroxime sodium solr intravenous 15gm 8 celecoxib caps 27 CELONTIN CAPS 29 cephalexin caps 8 cephalexin susr 8 cephalexin tabs 8 CEQUA SOLN 40 CERDELGA CAPS 39 CEREZYME SOLR 39 CEROVEL LOTN 58 cetirizine hcl soln 14 CEVIMELINE HCL CAPS 20 CHANTIX CONTINUING MONTH PAK

TABS 20 CHANTIX TABS 05mg 1mg 20 CHEMET CAPS 43 chloramphenicol sod succinate solr 9 chlordiazepoxide hcl caps 5mg 10mg

25mg 32 chlordiazepoxide-amitriptyline tabs 34 chlordiazepoxide-clidinium caps 19 chlorhexidine gluconate soln 39 chloroprocaine hcl (pf) soln 51 chloroquine phosphate tabs 250mg 500mg

11 chlorothiazide sodium solr 37 chlorothiazide tabs 250mg 500mg 37 chlorpromazine hcl conc 30mgml

100mgml 34 chlorpromazine hcl soln 34 chlorpromazine hcl tabs 10mg 25mg

50mg 100mg 200mg 34 chlorthalidone tabs 25mg 50mg 37 chlorzoxazone tabs 375mg 500mg 750mg

20 CHOLBAM CAPS 50mg 250mg 42 cholestyramine light pack 23 cholestyramine light powd 23 cholestyramine pack 23 cholestyramine powd 23 CHORIONIC GONADOTROPIN SOLR 47 CIBINQO TABS 50mg 100mg 200mg 49 ciclopirox gel 55 ciclopirox olamine crea 55

68 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

ciclopirox olamine susp 55 ciclopirox sham 55 ciclopirox soln 55 cidofovir soln 12 cilostazol tabs 50mg 100mg 21 CILOXAN OINT 39 CIMDUO TABS 12 cimetidine hcl soln 42 cimetidine tabs 200mg 300mg 400mg

800mg 42 CIMZIA KIT 49 CIMZIA PREFILLED PSKT 49 CIMZIA STARTER KIT PSKT 49 cinacalcet hcl tabs 30mg 60mg 90mg 47 CINQAIR SOLN 52 CINRYZE SOLR INTRAVENOUS 51 CIPRODEX SUSP 40 ciprofloxacin hcl soln (ophth) 39 CIPROFLOXACIN HCL SOLN (OTIC) 39 ciprofloxacin hcl tabs 9 ciprofloxacin in d5w soln 9 ciprofloxacin in d5w soln intravenous 9 ciprofloxacin susr 9 ciprofloxacin-ciproflox hcl er tb24 9 ciprofloxacin-dexamethasone susp 40 cisplatin soln 15 CISPLATIN SOLR 50mg 15 CITALOPRAM HYDROBROMIDE CAPS 34 citalopram hydrobromide soln 34 citalopram hydrobromide tabs 10mg 20mg

40mg 34 citanest plain dental soln 51 cladribine soln 15 claravis caps 10mg 20mg 30mg 40mg 58 clarithromycin er tb24 9 clarithromycin susr 9 clarithromycin tabs 9 clemastine fumarate tabs 14 cleocin phosphate soln 9 cleocin solr 9 CLIMARA PTWK 375mcg24hr

0025mg24hr 005mg24hr 006mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr 47

clindacin-p swab 55 clindamycin hcl caps 9 clindamycin palmitate hcl solr 9 clindamycin phos-benzoyl perox gel 55 clindamycin phosphate crea 55

clindamycin phosphate foam 55 clindamycin phosphate gel 55 clindamycin phosphate in d5w soln

intravenous 9 clindamycin phosphate lotn 55 clindamycin phosphate soln 9 55 clindamycin phosphate soln injection

300mg2ml 600mg4ml 900mg6ml 9 clindamycin phosphate swab 55 CLINIMIX EDEXTROSE (2755) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIX EDEXTROSE (42510) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIX EDEXTROSE (4255) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIX EDEXTROSE (515) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIX EDEXTROSE (520) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIXDEXTROSE (42510) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIXDEXTROSE (4255) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIXDEXTROSE (515) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIXDEXTROSE (520) SOLN

INTRAVENOUS 37 clinisol sf soln intravenous 37 clobazam susp 29 clobazam tabs 10mg 20mg 29 clobetasol propionate crea 56 clobetasol propionate e crea 56 clobetasol propionate emulsion foam 56 clobetasol propionate foam 56 clobetasol propionate gel 56 clobetasol propionate liqd 56 clobetasol propionate lotn 56 clobetasol propionate oint 56 clobetasol propionate sham 56 clobetasol propionate soln 56 clocortolone pivalate crea 56 clocortolone pivalate pump crea 56 clofarabine soln 15 clomipramine hcl caps 25mg 50mg 75mg

34 clonazepam tabs 05mg 1mg 2mg 29 clonazepam tbdp 0125mg 025mg 05mg

1mg 2mg 29 clonidine hcl (analgesia) soln 25

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 69

clonidine hcl er tb12 25 clonidine hcl tabs 01mg 02mg 03mg 25 clonidine ptwk 01mg24hr 02mg24hr

03mg24hr 25 clopidogrel bisulfate tabs 75mg 300mg 21 clorazepate dipotassium tabs 375mg

75mg 15mg 32 clotrimazole crea 55 clotrimazole soln 55 clotrimazole troc 55 clotrimazole-betamethasone crea 55 clotrimazole-betamethasone lotn 55 clovique caps 43 clozapine tabs 25mg 50mg 100mg 200mg

34 clozapine tbdp 125mg 25mg 100mg

150mg 200mg 34 COARTEM TABS 11 CODEINE SULFATE TABS 15mg 30mg

60mg 27 colazal caps 41 COLCHICINE CAPS 49 colchicine tabs 49 colchicine-probenecid tabs 39 COLESEVELAM HCL PACK 23 colesevelam hcl tabs 23 colestipol hcl gran 23 colestipol hcl pack 23 colestipol hcl tabs 23 colistimethate sodium (cba) solr injection 9 colocort enem 56 COLY-MYCIN S SUSP 40 COMBIVENT RESPIMAT AERS 21 COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) KIT 15 COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) KIT 15 COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) KIT 15 COMPLERA TABS 12 compro supp 34 CONSENSI TABS 24 constulose soln 37 COPIKTRA CAPS 15mg 25mg 15 CORDRAN TAPE 56 CORLANOR SOLN 25 CORLANOR TABS 5mg 75mg 25 cortisone acetate tabs 43 CORTISPORIN CREA 56 CORTISPORIN OINT 56 CORTROPHIN GEL 47 COSELA SOLR 51

COSENTYX (300 MG DOSE) SOSY 58 COSENTYX SENSOREADY (300 MG)

SOAJ 58 COSENTYX SENSOREADY PEN SOAJ 58 COSENTYX SOSY 75mg05ml 150mgml

58 COTELLIC TABS 15 CREON CPEP 39 CRESEMBA CAPS 11 CRESEMBA SOLR 11 CRIXIVAN CAPS 200mg 400mg 12 cromolyn sodium conc 52 cromolyn sodium nebu 52 cromolyn sodium soln 40 crotan lotn 55 cryselle-28 tabs 44 CRYSVITA SOLN 10mgml 20mgml

30mgml 51 CURITY GAUZE PADS 36 CUTAQUIG SOLN 165gm10ml 2gm12ml

33gm20ml 4gm24ml 8gm48ml 1gm6ml 54

cyclafem 135 tabs 44 cyclafem 777 tabs 44 cyclobenzaprine hcl er cp24 15mg 30mg 20 cyclobenzaprine hcl tabs 5mg 75mg

10mg 20 CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS 25mg

50mg 15 CYCLOPHOSPHAMIDE SOLN 2gm10ml

1gm5ml 500mg25ml 15 cyclophosphamide solr 15 cycloserine caps 11 cyclosporine caps 25mg 100mg 50 cyclosporine emul 40 cyclosporine modified caps 25mg 50mg

100mg 50 cyclosporine modified soln 50 cyclosporine soln 50 cyproheptadine hcl syrp 14 cyproheptadine hcl tabs 14 CYRAMZA SOLN 100mg10ml

500mg50ml 15 CYSTADANE POWD 51 CYSTADROPS SOLN 41 CYSTAGON CAPS 50mg 150mg 51 CYSTARAN SOLN 41 cytarabine (pf) soln 15 cytarabine soln 15

70 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

CYTOGAM INJ 54

D dacarbazine solr 15 dactinomycin solr 15 dalfampridine er tb12 33 DALIRESP TABS 250mcg 500mcg 53 DALVANCE SOLR INTRAVENOUS 9 danazol caps 50mg 100mg 200mg 44 dantrolene sodium caps 20 dantrolene sodium solr 20 DANYELZA SOLN 15 DAPSONE GEL 75 5 58 dapsone tabs 25mg 100mg 11 DAPTACEL SUSP 54 daptomycin solr intravenous 350mg 500mg

9 darifenacin hydrobromide er tb24 75mg

15mg 59 DARZALEX FASPRO SOLN 15 DARZALEX SOLN 400mg20ml 100mg5ml

15 daunorubicin hcl soln 15 DAURISMO TABS 25mg 100mg 15 deblitane tabs 44 decadron tabs 5mg 75mg 43 decadron tabs 4mg 6mg 43 decitabine solr 15 deferasirox granules pack 90mg 180mg

360mg 43 deferasirox tabs 43 deferasirox tbso 43 deferiprone tabs 500mg 1000mg 43 deferoxamine mesylate solr 43 DELSTRIGO TABS 12 deltasone tabs 43 delyla tabs 44 demeclocycline hcl tabs 9 DEMSER CAPS 22 depo-estradiol oil 47 DEPO-MEDROL SUSP 43 DEPO-PROVERA SUSP 400mgml 47 DEPO-SUBQ PROVERA 104 SUSY 48 depo-testosterone soln 100mgml

200mgml 44 DERMOTIC OIL 40 DESCOVY TABS 120-15mg 12 DESCOVY TABS 200-25mg 12

desipramine hcl tabs 10mg 25mg 50mg 75mg 100mg 150mg 34

desloratadine tabs 14 desloratadine tbdp 14 desmopressin ace spray refrig soln 47 DESMOPRESSIN ACETATE SOLN 47 desmopressin acetate spray soln 47 desmopressin acetate tabs 01mg 02mg 47 desogestrel-ethinyl estradiol tabs 44 desonide crea 56 desonide gel 56 desonide lotn 56 desonide oint 56 desowen lotn 56 desoximetasone crea 005 025 56 desoximetasone gel 56 desoximetasone liqd 56 desoximetasone oint 005 025 56 desrx gel 56 DESVENLAFAXINE ER TB24 50mg

100mg 34 desvenlafaxine succinate er tb24 25mg

50mg 100mg 34 dexabliss tbpk 43 dexamethasone elix 43 dexamethasone intensol conc 43 dexamethasone sodium phosphate soln 40

43 dexamethasone soln 43 dexamethasone tabs 05mg 075mg 1mg

15mg 2mg 4mg 6mg 43 dexamethasone tbpk 43 dexchlorpheniramine maleate soln 14 dexmethylphenidate hcl er cp24 5mg

10mg 15mg 20mg 25mg 30mg 35mg 40mg 29

dexmethylphenidate hcl tabs 25mg 5mg 10mg 29

dexpak 10 day tbpk 43 dexpak 13 day tbpk 43 dexpak 6 day tbpk 43 dexrazoxane hcl solr 51 dextroamphetamine sulfate er cp24 5mg

10mg 15mg 29 dextroamphetamine sulfate soln 29 dextroamphetamine sulfate tabs 5mg

10mg 15mg 20mg 30mg 29 DEXTROSE IN LACTATED RINGERS

SOLN 38

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 71

DEXTROSE SOLN 10 37 38 51 DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS 5

10 37 DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS

10-02 10-045 38 DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS

25-045 5-02 5-045 5-09 38 DIACOMIT CAPS 250mg 500mg 30 DIACOMIT PACK 250mg 500mg 30 DIASTAT ACUDIAL GEL 10mg 20mg 30 DIASTAT PEDIATRIC GEL 30 diazepam conc 32 diazepam gel 25mg 10mg 20mg 30 diazepam intensol conc 32 diazepam soln 5mg5ml 5mgml 32 diazepam tabs 2mg 5mg 10mg 32 diazoxide susp 46 diclofenac sodium er tb24 27 diclofenac sodium gel 1 3 56 diclofenac sodium soln 40 diclofenac sodium tbec 27 diclofenac-misoprostol tbec 27 DICLONA GEL 58 dicloxacillin sodium caps 9 dicyclomine hcl caps 19 dicyclomine hcl soln 19 dicyclomine hcl tabs 19 didanosine cpdr 200mg 250mg 400mg 12 DIFFERIN CREA 58 DIFICID SUSR 9 DIFICID TABS 9 diflorasone diacetate crea 56 diflorasone diacetate oint 56 diflunisal tabs 27 difluprednate emul 40 digitek tabs 0125mg 025mg 25 digox tabs 25 digoxin soln 25 digoxin tabs 125mcg 250mcg 25 dihydroergotamine mesylate soln 20 dilantin caps 30mg 100mg 30 dilantin infatabs chew 30 diltiazem hcl er beads cp24 120mg 180mg

240mg 300mg 360mg 420mg 24 DILTIAZEM HCL ER COATED BEADS

CP24 120mg 180mg 240mg 300mg 360mg 24

diltiazem hcl er coated beads tb24 180mg 240mg 300mg 360mg 420mg 24

diltiazem hcl er cp12 60mg 90mg 120mg 24

diltiazem hcl er cp24 120mg 180mg 240mg 24

diltiazem hcl soln 24 diltiazem hcl solr 24 diltiazem hcl tabs 30mg 60mg 90mg

120mg 24 dilt-xr cp24 120mg 180mg 240mg 24 dimenhydrinate soln 41 dimethyl fumarate cpdr 33 dimethyl fumarate starter pack misc 33 DIPENTUM CAPS 41 diphen elix 14 di-phen elix 14 diphenhydramine hcl elix 14 diphenhydramine hcl soln 14 diphenoxylate-atropine liqd 41 diphenoxylate-atropine tabs 41 DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT

SUSP 54 dipyridamole tabs 25mg 50mg 75mg 26 disopyramide phosphate caps 100mg

150mg 25 disulfiram tabs 250mg 500mg 26 DIURIL SUSP 37 divalproex sodium csdr 30 divalproex sodium er tb24 250mg 500mg30 divalproex sodium tbec 125mg 250mg

500mg 30 dobutamine hcl soln 21 DOBUTAMINE IN D5W SOLN 21 DOCETAXEL (NON-ALCOHOL) SOLN

80mg4ml 20mgml 15 docetaxel conc 15 docetaxel soln 15 dofetilide caps 125mcg 250mcg 500mcg

25 dolishale tabs 44 donepezil hcl tabs 5mg 10mg 23mg 20 donepezil hcl tbdp 5mg 10mg 20 dopamine hcl soln 21 DOPAMINE IN D5W SOLN 21 DOPTELET TABS 22 dorzolamide hcl soln 40 dorzolamide hcl-timolol mal pf soln 40 dorzolamide hcl-timolol mal soln 40

72 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

dotti pttw 0025mg24hr 00375mg24hr 005mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr 47

DOVATO TABS 12 doxazosin mesylate tabs 1mg 2mg 4mg

8mg 22 doxepin hcl caps 10mg 25mg 50mg

75mg 100mg 150mg 34 doxepin hcl conc 34 doxepin hcl crea 57 doxepin hcl tabs 3mg 6mg 34 doxercalciferol caps 05mcg 1mcg 25mcg

60 DOXERCALCIFEROL SOLN 60 doxorubicin hcl liposomal inj 15 DOXORUBICIN HCL SOLN 15 doxorubicin hcl solr 15 doxy 100 solr intravenous 9 doxycycline hyclate caps 50mg 100mg 9 doxycycline hyclate tabs 20mg 75mg

100mg 150mg 9 doxycycline hyclate tbec 50mg 75mg

100mg 150mg 200mg 9 doxycycline monohydrate caps 50mg

150mg 9 doxycycline monohydrate susr 9 doxycycline monohydrate tabs 50mg

75mg 100mg 150mg 9 doxylamine-pyridoxine tbec 41 DRIZALMA SPRINKLE CSDR 34 dronabinol caps 25mg 5mg 10mg 41 droperidol soln 32 drospiren-eth estrad-levomefol tabs 44 drospirenone-ethinyl estradiol tabs 44 DROXIA CAPS 15 droxidopa caps 21 DUAKLIR PRESSAIR AEPB 19 DUEXIS TABS 27 duloxetine hcl cpep 20mg 30mg 40mg

60mg 34 DUPIXENT SOPN 200mg114ml

300mg2ml 53 DUPIXENT SOSY 100mg067ml

200mg114ml 300mg2ml 53 DURYSTA IMPL 40 dutasteride caps 49 dutasteride-tamsulosin hcl caps 49 dvorah tabs 27 dxevo 11-day tbpk 43

E ees 400 tabs 9 EASYGEL GEL 51 econazole nitrate crea 55 EDURANT TABS 12 efavirenz caps 50mg 200mg 12 efavirenz tabs 12 efavirenz-emtricitab-tenofovir tabs 12 EGRIFTA SOLR 48 EGRIFTA SV SOLR 48 ELAPRASE SOLN 39 ELELYSO SOLR 39 ELEPSIA XR TB24 1000mg 1500mg 30 eletriptan hydrobromide tabs 31 ELIGARD KIT 15 ELIQUIS TABS 21 ELITEK SOLR 39 elixophyllin elix 59 ELLA TABS 44 ELLENCE SOLN 15 ELMIRON CAPS 51 eluryng ring 44 ELZONRIS SOLN 15 EMCYT CAPS 15 EMFLAZA SUSP 43 EMFLAZA TABS 6mg 18mg 30mg 36mg

43 EMPAVELI SOLN 51 EMPLICITI SOLR 300mg 400mg 15 EMSAM PT24 6mg24hr 9mg24hr

12mg24hr 31 emtricitabine caps 12 emtricitabine-tenofovir df tabs 12 EMTRIVA SOLN 12 emverm chew 8 enalapril maleate tabs 25mg 5mg 10mg

20mg 25 enalaprilat inj 25 enalapril-hydrochlorothiazide tabs 25 ENBREL MINI SOCT 49 ENBREL SOLN 49 ENBREL SOLR 49 ENBREL SOSY 25mg05ml 50mgml 49 ENBREL SURECLICK SOAJ 49 ENDARI PACK 51 endocet tabs 27 ENDOMETRIN INST 48

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 73

ENGERIX-B SUSP 10mcg05ml 20mcgml 54

ENHERTU SOLR 15 ENJAYMO SOLN 51 enoxaparin sodium soln 21 enoxaparin sodium sosy 30mg03ml

40mg04ml 60mg06ml 80mg08ml 120mg08ml 100mgml 150mgml 21

enpresse-28 tabs 44 ENSPRYNG SOSY 51 ENSTILAR FOAM 56 entacapone tabs 31 entecavir tabs 05mg 1mg 12 ENTRESTO TABS 25 ENTYVIO SOLR 42 enulose soln 37 ENVARSUS XR TB24 075mg 1mg 4mg50 EPCLUSA PACK 12 EPCLUSA TABS 12 EPIDIOLEX SOLN 30 epifoam foam 56 epinastine hcl soln 40 epinephrine (anaphylaxis) soln 21 epinephrine soaj 21 EPINEPHRINE SOSY 21 epirubicin hcl soln 15 EPIVIR HBV SOLN 12 eplerenone tabs 25mg 50mg 25 EPOGEN SOLN 22 EPOGEN SOLN 2000unitml 3000unitml

4000unitml 10000unitml 22 epoprostenol sodium solr 53 EPRONTIA SOLN 30 eprosartan mesylate tabs 25 eptifibatide soln 21 EQUETRO CP12 100mg 200mg 300mg 34 ERBITUX SOLN 15 ergoloid mesylates tabs 20 ergomar subl 20 ergotamine-caffeine tabs 31 ERIVEDGE CAPS 15 ERLEADA TABS 15 erlotinib hcl tabs 25mg 100mg 150mg 15 errin tabs 44 ertapenem sodium solr injection 9 ERWINASE SOLR 15 ERWINAZE SOLR 15 ery pads 55 ery-tab tbec 9

ERYTHROCIN LACTOBIONATE SOLR INTRAVENOUS 9

erythrocin stearate tabs 9 erythromycin base cpep 9 erythromycin base tabs 9 erythromycin base tbec 9 erythromycin ethylsuccinate susr 9 erythromycin ethylsuccinate tabs 9 erythromycin gel 55 erythromycin oint 39 erythromycin pads 55 erythromycin soln 55 erythromycin tbec 9 ESBRIET CAPS 53 ESBRIET TABS 267mg 801mg 53 escitalopram oxalate soln 34 escitalopram oxalate tabs 5mg 10mg

20mg 34 esgic caps 27 esgic tabs 27 ESMOLOL HCL SOLN 23 esmolol hcl-sodium chloride soln 23 esomeprazole magnesium cpdr 20mg

40mg 42 esomeprazole magnesium pack 10mg

20mg 40mg 42 esomeprazole sodium solr 42 estarylla tabs 44 45 estazolam tabs 1mg 2mg 32 estrace crea 47 estrace tabs 05mg 1mg 2mg 47 estradiol crea 47 estradiol pttw 0025mg24hr

00375mg24hr 005mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr 47

estradiol ptwk 375mcg24hr 0025mg24hr 005mg24hr 006mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr 47

estradiol tabs 10mcg 05mg 1mg 2mg 47 estradiol valerate oil 47 estradiol-norethindrone acet tabs 47 ESTRING RING 47 eszopiclone tabs 1mg 2mg 3mg 32 ethacrynic acid tabs 37 ethambutol hcl tabs 100mg 400mg 11 ethosuximide caps 30 ethosuximide soln 30 ethynodiol diac-eth estradiol tabs 44 etodolac caps 27

74 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

etodolac er tb24 27 etodolac tabs 27 etonogestrel-ethinyl estradiol ring 44 ETOPOPHOS SOLR 15 etoposide soln 15 etravirine tabs 100mg 200mg 12 eulexin caps 15 EURAX CREA 55 EUTHYROX TABS 25mcg 50mcg 75mcg

88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 48

evekeo tabs 5mg 10mg 29 EVENITY SOSY 49 everolimus tabs 025mg 50 everolimus tabs 05mg 075mg 1mg 50 everolimus tabs 25mg 5mg 75mg 10mg

15 everolimus tbso 2mg 3mg 5mg 15 EVKEEZA SOLN 345mg23ml

1200mg8ml 23 EVOMELA SOLR 15 EVOTAZ TABS 12 EVRYSDI SOLR 51 exemestane tabs 15 EXKIVITY CAPS 15 EXONDYS 51 SOLN 500mg10ml

100mg2ml 51 EXSERVAN FILM 33 EXTAVIA KIT 33 EYLEA SOLN 41 EYLEA SOSY 41 ezetimibe tabs 23 ezetimibe-simvastatin tabs 23

F FABRAZYME SOLR 5mg 35mg 39 falmina tabs 44 famciclovir tabs 125mg 250mg 500mg 12 famotidine (pf) soln 42 famotidine premixed soln 42 famotidine soln 42 famotidine susr 42 famotidine tabs 20mg 40mg 42 FANAPT TABS 1mg 2mg 4mg 6mg 8mg

10mg 12mg 34 FANAPT TITRATION PACK TABS 35 FARYDAK CAPS 10mg 15mg 20mg 15 FASENRA PEN SOAJ 53 FASENRA SOSY 53

fayosim tabs 44 febuxostat tabs 40mg 80mg 49 felbamate susp 30 felbamate tabs 400mg 600mg 30 felodipine er tb24 25mg 5mg 10mg 24 femynor tabs 44 fenofibrate caps 50mg 150mg 23 fenofibrate micronized caps 43mg 67mg

130mg 134mg 200mg 23 fenofibrate tabs 40mg 48mg 54mg

120mg 145mg 160mg 23 fenofibric acid cpdr 45mg 135mg 23 fenoprofen calcium caps 27 fenoprofen calcium tabs 27 fenortho caps 27 FENSOLVI (6 MONTH) KIT 15 fentanyl citrate (pf) soct 27 FENTANYL CITRATE (PF) SOLN

50mcgml 1000mcg20ml 2500mcg50ml 27

fentanyl citrate tabs 100mcg 200mcg 400mcg 600mcg 800mcg 27

fentanyl pt72 12mcghr 25mcghr 375mcghr 50mcghr 625mcghr 75mcghr 875mcghr 100mcghr 27

FERRIPROX SOLN 43 FERRIPROX TWICE-A-DAY TABS 43 FETROJA SOLR 9 FETZIMA CP24 20mg 40mg 80mg 120mg

35 FETZIMA TITRATION C4PK 35 fexmid tabs 20 finasteride tabs 49 FINTEPLA SOLN 30 fioricet caps 27 fioricetcodeine caps 27 FIRDAPSE TABS 51 FIRMAGON (240 MG DOSE) SOLR 15 FIRMAGON SOLR 15 flac oil 40 flavoxate hcl tabs 59 FLEBOGAMMA DIF SOLN INTRAVENOUS

54 flecainide acetate tabs 50mg 100mg

150mg 25 FLEQSUVY SUSP 20 FLOVENT HFA AERO 53 floxuridine solr 16

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 75

fluconazole in sodium chloride soln intravenous 11

fluconazole susr 11 fluconazole tabs 11 flucytosine caps 250mg 500mg 11 fludarabine phosphate soln 16 fludarabine phosphate solr 16 fludrocortisone acetate tabs 43 flumazenil soln 33 flunisolide soln 40 fluocinolone acetonide body oil 56 fluocinolone acetonide crea 001 0025

56 fluocinolone acetonide oil 40 fluocinolone acetonide oint 56 fluocinolone acetonide scalp oil 56 fluocinolone acetonide soln 56 fluocinonide crea 56 fluocinonide emulsified base crea 57 FLUOCINONIDE GEL 57 fluocinonide oint 57 fluocinonide soln 57 FLUORITAB CHEW 025mg 05mg 1mg 51 FLUORITAB SOLN 51 fluorometholone susp 40 fluorouracil crea 5 58 fluorouracil crea 5 58 fluorouracil soln 16 58 fluorouracil soln 2 5 58 fluoxetine hcl (pmdd) tabs 10mg 20mg 35 fluoxetine hcl caps 10mg 20mg 40mg 35 fluoxetine hcl cpdr 35 fluoxetine hcl soln 35 fluoxetine hcl tabs 10mg 20mg 60mg 35 fluphenazine decanoate soln 35 fluphenazine hcl conc 35 fluphenazine hcl elix 35 fluphenazine hcl soln 35 fluphenazine hcl tabs 1mg 25mg 5mg

10mg 35 FLURANDRENOLIDE CREA 57 flurandrenolide lotn 57 flurandrenolide oint 57 flurazepam hcl caps 15mg 30mg 32 flurbiprofen sodium soln 40 flurbiprofen tabs 27 flutamide caps 16 fluticasone propionate crea 57 fluticasone propionate lotn 57

fluticasone propionate oint 57 fluticasone propionate susp 40 fluticasone-salmeterol aepb 53 fluvastatin sodium caps 20mg 40mg 23 fluvastatin sodium er tb24 23 fluvoxamine maleate er cp24 100mg

150mg 35 fluvoxamine maleate tabs 25mg 50mg

100mg 35 FML FORTE SUSP 40 FML OINT 40 fomepizole soln 49 fondaparinux sodium soln 25mg05ml 21 fondaparinux sodium soln 5mg04ml

75mg06ml 10mg08ml 21 FORTEO SOPN 47 fosamprenavir calcium tabs 12 fosaprepitant dimeglumine solr 41 fosfomycin tromethamine pack 13 fosinopril sodium tabs 10mg 20mg 40mg

26 fosinopril sodium-hctz tabs 26 fosphenytoin sodium soln 30 FOTIVDA CAPS 089mg 134mg 16 FROVATRIPTAN SUCCINATE TABS 31 FULPHILA SOSY 22 fulvestrant soln 16 furosemide soln 8mgml 10mgml 37 furosemide soln injection 37 furosemide tabs 20mg 40mg 80mg 37 FUZEON SOLR 12 FYARRO SUSR 16 fyavolv tabs 47 FYCOMPA SUSP 30 FYCOMPA TABS 30

G gabapentin caps 100mg 400mg 30 gabapentin soln 30 gabapentin tabs 600mg 800mg 30 GALAFOLD CAPS 51 galantamine hydrobromide er cp24 8mg

16mg 24mg 20 galantamine hydrobromide soln 20 galantamine hydrobromide tabs 4mg 8mg

12mg 20 GAMASTAN INJ 54 GAMIFANT SOLN 50mg10ml

100mg20ml 10mg2ml 50

76 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

GAMMAGARD SD LESS IGA SOLR INTRAVENOUS 5gm 10gm 54

GAMMAGARD SOLN INJECTION 54 GAMMAKED SOLN INJECTION 54 GAMMAPLEX SOLN INTRAVENOUS 54 GAMUNEX-C SOLN INJECTION 54 ganciclovir sodium soln 12 ganciclovir sodium solr 12 GARDASIL 9 SUSP 54 GARDASIL 9 SUSY 54 gatifloxacin soln 39 GATTEX KIT 42 gavilyte-c solr 42 gavilyte-g solr 42 gavilyte-h kit 42 gavilyte-n with flavor pack solr 42 GAVRETO CAPS 16 GAZYVA SOLN 16 gemcitabine hcl soln 16 gemcitabine hcl solr 16 gemfibrozil tabs 23 gemmily caps 44 generlac soln 37 gengraf caps 25mg 50mg 100mg 50 gengraf soln 50 GENOTROPIN CART 12mg 48 GENOTROPIN MINIQUICK PRSY 04mg

06mg 08mg 1mg 12mg 14mg 16mg 18mg 2mg 48

gentak oint 39 gentamicin in saline soln 9 gentamicin in saline soln intravenous 9 gentamicin sulfate crea 55 gentamicin sulfate oint 55 gentamicin sulfate soln 9 39 gentamicin sulfate soln injection 9 GENVOYA TABS 12 gianvi tabs 44 GILENYA CAPS 025mg 05mg 33 GILOTRIF TABS 20mg 30mg 40mg 16 GIMOTI SOLN 42 GIVLAARI SOLN 51 GLASSIA SOLN INTRAVENOUS 53 glatopa sosy 20mgml 40mgml 33 glimepiride tabs 1mg 2mg 4mg 46 glipizide er tb24 25mg 5mg 10mg 46 glipizide tabs 5mg 10mg 46 glipizide-metformin hcl tabs 46 glucagon emergency kit 46

glyburide micronized tabs 15mg 3mg 6mg 46

glyburide tabs 125mg 25mg 5mg 46 glyburide-metformin tabs 46 glycate tabs 19 glycopyrrolate oral soln 19 glycopyrrolate pf sosy 19 glycopyrrolate soln injection 19 glycopyrrolate tabs 1mg 2mg 19 glydo prsy 57 granisetron hcl soln 41 granisetron hcl tabs 41 GRANIX SOLN 480mcg16ml 300mcgml

22 GRANIX SOSY 300mcg05ml

480mcg08ml 22 GRASTEK SUBL 51 griseofulvin microsize susp 11 griseofulvin microsize tabs 11 griseofulvin ultramicrosize tabs 11 guanfacine hcl er tb24 1mg 2mg 3mg

4mg 33 guanfacine hcl tabs 1mg 2mg 25 GUANIDINE HCL TABS 20 gynazole-1 crea 55

H HAEGARDA SOLR 2000unit 3000unit 51 hailey 24 fe tabs 44 halcinonide crea 57 halobetasol propionate crea 57 HALOBETASOL PROPIONATE FOAM 57 halobetasol propionate oint 57 haloperidol decanoate soln 35 haloperidol lactate conc 35 haloperidol lactate soln 35 haloperidol tabs 05mg 1mg 2mg 5mg

10mg 20mg 35 HARVONI PACK 12 HARVONI TABS 12 HAVRIX SUSP 54 heparin (porcine) in nacl soln 21 HEPARIN SOD (PORCINE) IN D5W SOLN

21 heparin sodium (porcine) pf soln 21 heparin sodium (porcine) soln 1000unitml

5000unitml 10000unitml 20000unitml 21

HEPLISAV-B SOLN 54

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 77

HERCEPTIN HYLECTA SOLN 16 HERCEPTIN SOLR 150mg 440mg 16 HERZUMA SOLR 150mg 420mg 16 HETLIOZ CAPS 32 HETLIOZ LQ SUSP 32 HIBERIX SOLR 54 HUMALOG KWIKPEN SOPN 46 HUMALOG SOCT 46 HUMALOG SOLN 46 humatin caps 11 HUMATROPE CART 6mg 12mg 24mg 48 HUMATROPE SOLR 48 HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START

PSKT 49 HUMIRA PEN PNKT 40mg04ml

40mg08ml 80mg08ml 49 HUMIRA PEN-CDUCHS STARTER PNKT

40mg08ml 80mg08ml 49 HUMIRA PEN-PEDIATRIC UC START

PNKT 49 HUMIRA PEN-PSUVADOL HS START

PNKT 49 HUMIRA PEN-PSORUVEIT STARTER

PNKT 49 HUMIRA PSKT 10mg01ml 10mg02ml

20mg02ml 20mg04ml 40mg04ml 40mg08ml 50

HUMULIN 7030 KWIKPEN SUPN 46 HUMULIN 7030 SUSP 46 HUMULIN N KWIKPEN SUPN 46 HUMULIN N SUSP 46 HUMULIN R SOLN 46 HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED)

SOLN 46 HUMULIN R U-500 KWIKPEN SOPN 46 hydralazine hcl soln 25 hydralazine hcl tabs 10mg 25mg 50mg

100mg 25 hydrochlorothiazide caps 37 hydrochlorothiazide tabs 125mg 25mg

50mg 37 hydrocodone bitartrate er cp12 10mg

15mg 20mg 30mg 40mg 50mg 27 hydrocodone-acetaminophen soln 27 hydrocodone-acetaminophen tabs 27 hydrocodone-ibuprofen tabs 27 hydrocortisone (perianal) crea 1 25 57 hydrocortisone ace-pramoxine crea 57

HYDROCORTISONE ACE-PRAMOXINE SUPP 57

hydrocortisone butyr lipo base crea 57 hydrocortisone butyrate crea 57 hydrocortisone butyrate lotn 57 HYDROCORTISONE BUTYRATE OINT 57 hydrocortisone butyrate soln 57 hydrocortisone crea 1 25 57 hydrocortisone enem 57 hydrocortisone lotn 56 57 hydrocortisone oint 1 25 57 hydrocortisone tabs 5mg 10mg 20mg 43 hydrocortisone valerate crea 57 hydrocortisone valerate oint 57 HYDROCORTISONE-ACETIC ACID SOLN

40 hydromorphone hcl er tb24 8mg 12mg

16mg 32mg 27 hydromorphone hcl liqd 27 hydromorphone hcl tabs 2mg 4mg 8mg 27 hydroxychloroquine sulfate tabs 11 hydroxyprogesterone caproate oil 48 hydroxyprogesterone caproate soln 48 hydroxyurea caps 16 hydroxyzine hcl soln 32 hydroxyzine hcl syrp 32 hydroxyzine hcl tabs 32 hydroxyzine pamoate caps 32 HYPERHEP B SOLN 54 HYPERHEP B SOSY 54 HYPERRAB SD SOLN 54 HYQVIA KIT 54

I IBANDRONATE SODIUM SOLN 49 ibandronate sodium tabs 49 IBRANCE CAPS 75mg 100mg 125mg 16 IBRANCE TABS 75mg 100mg 125mg 16 IBSRELA TABS 42 ibu tabs 27 ibudone tabs 27 ibuprofen lysine soln 27 ibuprofen susp 27 ibuprofen tabs 27 28 ibutilide fumarate soln 25 icatibant acetate soln 21 iclevia tabs 44 ICLUSIG TABS 10mg 15mg 30mg 45mg

16

78 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

icosapent ethyl caps 23 IDAMYCIN PFS SOLN 16 idarubicin hcl soln 16 IDHIFA TABS 50mg 100mg 16 ifosfamide soln 16 IFOSFAMIDE SOLR 16 IGALMI FILM 120mcg 180mcg 32 ILARIS SOLN 27 ILUMYA SOSY 58 ILUVIEN IMPL 40 imatinib mesylate tabs 16 IMBRUVICA CAPS 70mg 140mg 16 IMBRUVICA TABS 140mg 280mg 420mg

560mg 16 IMFINZI SOLN 500mg10ml 120mg24ml

16 imipenem-cilastatin solr intravenous 9 imipramine hcl tabs 10mg 25mg 50mg 35 imipramine pamoate caps 75mg 100mg

125mg 150mg 35 imiquimod crea 375 5 59 IMIQUIMOD PUMP CREA 59 IMOGAM RABIES-HT SOLN 54 IMOVAX RABIES INJ 54 IMPAVIDO CAPS 11 INBRIJA CAPS 31 incassia tabs 44 INCRELEX SOLN 48 indapamide tabs 125mg 25mg 37 indocin supp 27 indomethacin caps 27 indomethacin er cpcr 27 indomethacin sodium solr 27 INFANRIX SUSP 54 INFLECTRA SOLR INTRAVENOUS 50 INFLIXIMAB SOLR INTRAVENOUS 50 INFUGEM SOLN 16 INGREZZA CAPS 40mg 60mg 80mg 33 INGREZZA CPPK 33 INLYTA TABS 1mg 5mg 16 INQOVI TABS 16 INREBIC CAPS 16 INTELENCE TABS 25mg 12 INTRALIPID EMUL INTRAVENOUS 37 INTRON A SOLN 6000000unitml

10000000unitml 16 INTRON A SOLR 10000000unit

18000000unit 50000000unit 16 introvale tabs 44

INVEGA HAFYERA SUSY 35 INVEGA SUSTENNA SUSY 39mg025ml

35 INVEGA SUSTENNA SUSY 78mg05ml

117mg075ml 234mg15ml 156mgml 35

INVEGA TRINZA SUSY 273mg088ml 410mg132ml 546mg175ml 819mg263ml 35

INVIRASE CAPS 12 INVIRASE TABS 12 IOPIDINE SOLN 41 IPOL INJ 54 ipratropium bromide soln 002 20 ipratropium bromide soln 003 006 20 ipratropium-albuterol soln 21 irbesartan tabs 75mg 150mg 300mg 26 irbesartan-hydrochlorothiazide tabs 26 IRESSA TABS 16 irinotecan hcl soln 16 ISENTRESS CHEW 25mg 100mg 12 ISENTRESS HD TABS 12 ISENTRESS PACK 12 ISENTRESS TABS 12 isoniazid soln 11 isoniazid syrp 11 isoniazid tabs 100mg 300mg 11 isoproterenol hcl soln 21 isosorbide dinitrate er tbcr 26 isosorbide dinitrate tabs 5mg 10mg 20mg

30mg 26 isosorbide mononitrate er tb24 26 isosorbide mononitrate er tb24 30mg 60mg

26 isosorbide mononitrate tabs 10mg 20mg 26 isotretinoin caps 10mg 20mg 30mg 40mg

59 isradipine caps 25mg 5mg 24 ISTURISA TABS 1mg 5mg 10mg 51 itraconazole caps 11 ITRACONAZOLE SOLN 11 ivermectin crea 55 ivermectin tabs 8 IXEMPRA KIT SOLR 16 IXIARO SUSP 54

J JAKAFI TABS 5mg 10mg 15mg 20mg

25mg 16

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 79

jantoven tabs 1mg 2mg 25mg 3mg 4mg 5mg 6mg 75mg 10mg 22

JARDIANCE TABS 10mg 25mg 46 jasmiel tabs 44 JEMPERLI SOLN 16 jinteli tabs 47 JOLIVETTE TABS 44 JULUCA TABS 12 junel 1530 tabs 44 junel 120 tabs 44 junel fe 1530 tabs 44 junel fe 120 tabs 44 junel fe 24 tabs 44 JUXTAPID CAPS 5mg 10mg 20mg 30mg

40mg 60mg 23 JYNARQUE TABS 15mg 30mg 37 JYNARQUE TBPK 38

K KADCYLA SOLR 100mg 160mg 16 kaitlib fe chew 44 KALYDECO PACK 25mg 50mg 75mg 53 KALYDECO TABS 53 KANJINTI SOLR 150mg 420mg 16 KANUMA SOLN 39 kariva tabs 44 KCL IN DEXTROSE-NACL SOLN

INTRAVENOUS 20-5-02 MEQ 10-5-045 MEQ 20-5-045 MEQ 30-5-045 MEQ 40-5-045 MEQ 20-5-09 MEQ 38

KCL IN DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS 40-5-09 MEQ 38

KCL-LACTATED RINGERS-D5W SOLN INTRAVENOUS 38

KEDRAB SOLN 54 kelnor 135 tabs 44 kelnor 150 tabs 44 KENALOG SUSP 43 KEPIVANCE SOLR 58 KERALYT SHAM 59 KESIMPTA SOAJ 51 ketoconazole crea 55 ketoconazole foam 55 ketoconazole sham 55 ketoconazole tabs 11 ketodan foam 55 ketoprofen caps 27 ketoprofen er cp24 27 ketorolac tromethamine soln 27 40

ketorolac tromethamine soln 04 05 40 ketorolac tromethamine tabs 27 KEVEYIS TABS 51 KEVZARA SOAJ 150mg114ml

200mg114ml 50 KEVZARA SOSY 150mg114ml

200mg114ml 50 KEYTRUDA SOLN 16 KHAPZORY SOLR 175mg 300mg 49 KHEDEZLA TB24 50mg 100mg 35 KIMMTRAK SOLN 16 KIMYRSA SOLR 9 KINERET SOSY 50 KINRIX SUSP 54 KINRIX SUSY 54 kionex susp 38 KISQALI (200 MG DOSE) TBPK 16 KISQALI (400 MG DOSE) TBPK 16 KISQALI (600 MG DOSE) TBPK 16 KISQALI FEMARA (400 MG DOSE) TBPK

16 KISQALI FEMARA (600 MG DOSE) TBPK

16 KISQALI FEMARA(200 MG DOSE) TBPK

16 KITABIS PAK NEBU 53 KLISYRI OINT 59 KLOR-CON 10 TBCR 38 klor-con m15 tbcr 38 klor-con m20 tbcr 38 klor-con pack 38 klor-con sprinkle cpcr 8meq 10meq 38 KLOR-CON TBCR 38 KORLYM TABS 46 KORSUVA SOLN 59 KOSELUGO CAPS 10mg 25mg 16 KRINTAFEL TABS 11 kristalose pack 10gm 20gm 37 K-TAB TBCR 38 kurvelo tabs 44 KYNMOBI FILM 10mg 15mg 20mg 25mg

30mg 32 KYPROLIS SOLR 10mg 30mg 60mg 16

L labetalol hcl soln 23 labetalol hcl tabs 100mg 200mg 300mg 23 lacosamide tabs 50mg 100mg 150mg

200mg 30

80 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

LACRISERT INST 41 LACTATED RINGERS SOLN 38 51 LACTIC ACID LOTN 59 lactulose encephalopathy soln 37 lactulose pack 37 lactulose soln 37 LAMICTAL XR KIT 30 lamivudine soln 12 lamivudine tabs 100mg 150mg 300mg 12 lamivudine-zidovudine tabs 11 12 lamotrigine chew 5mg 25mg 30 lamotrigine er tb24 25mg 50mg 100mg

200mg 250mg 300mg 30 lamotrigine kit 30 lamotrigine starter kit-blue kit 30 lamotrigine starter kit-green kit 30 lamotrigine starter kit-orange kit 30 lamotrigine tabs 25mg 100mg 150mg

200mg 30 lamotrigine tbdp 25mg 50mg 100mg

200mg 30 LANOXIN PEDIATRIC SOLN 25 LANREOTIDE ACETATE SOLN 48 lansoprazole cpdr 15mg 30mg 42 lansoprazole tbdd 15mg 30mg 42 lanthanum carbonate chew 500mg 750mg

1000mg 38 LANTUS SOLN 46 LANTUS SOLOSTAR SOPN 46 lapatinib ditosylate tabs 16 larin 1530 tabs 44 larin 120 tabs 44 larin fe 1530 tabs 44 larin fe 120 tabs 44 larissia tabs 44 LARTRUVO SOLN 190mg19ml

500mg50ml 16 latanoprost soln 40 LATUDA TABS 20mg 40mg 60mg 80mg

120mg 35 LAYOLIS FE CHEW 44 LAZANDA SOLN 100mcgact 400mcgact

27 ledipasvir-sofosbuvir tabs 12 leena tabs 44 leflunomide tabs 10mg 20mg 50 LEMTRADA SOLN 33 lenalidomide caps 5mg 10mg 15mg 25mg

16

LENVIMA (10 MG DAILY DOSE) CPPK 16 LENVIMA (12 MG DAILY DOSE) CPPK 16 LENVIMA (14 MG DAILY DOSE) CPPK 16 LENVIMA (18 MG DAILY DOSE) CPPK 17 LENVIMA (20 MG DAILY DOSE) CPPK 17 LENVIMA (24 MG DAILY DOSE) CPPK 17 LENVIMA (4 MG DAILY DOSE) CPPK 17 LENVIMA (8 MG DAILY DOSE) CPPK 17 lessina tabs 44 letrozole tabs 17 leucovorin calcium soln 49 leucovorin calcium solr 49 leucovorin calcium tabs 5mg 10mg 15mg

25mg 49 LEUKERAN TABS 17 LEUKINE SOLR 22 leuprolide acetate kit 17 LEVALBUTEROL HCL NEBU

125mg05ml 125mg3ml 031mg3ml 063mg3ml 21

levalbuterol tartrate aero 21 levetiracetam er tb24 500mg 750mg 30 levetiracetam in nacl soln 30 levetiracetam soln 30 levetiracetam tabs 250mg 500mg 750mg

1000mg 30 levobunolol hcl soln 40 levocarnitine soln 51 LEVOCARNITINE TABS 51 levocetirizine dihydrochloride soln 14 levocetirizine dihydrochloride tabs 14 levofloxacin in d5w soln 9 levofloxacin in d5w soln intravenous 9 levofloxacin soln 9 39 levofloxacin soln intravenous 9 levofloxacin tabs 9 levoleucovorin calcium pf soln 49 levoleucovorin calcium solr 49 levonest tabs 44 levonorgest-eth est amp eth est tabs 45 levonorgest-eth estrad 91-day tabs 45 levonorgestrel-ethinyl estrad tabs 45 levonorg-eth estrad triphasic tabs 45 levora 01530 (28) tabs 45 levorphanol tartrate tabs 2mg 3mg 27 LEVO-T TABS 25mcg 50mcg 75mcg

88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 300mcg 48

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 81

levothyroxine sodium caps 13mcg 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 48

LEVOTHYROXINE SODIUM SOLR 48 LEVOTHYROXINE SODIUM TABS 25mcg

50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 300mcg 48

LEVOXYL TABS 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 48

LEXETTE FOAM 57 LEXIVA SUSP 12 LIALDA TBEC 41 LIBTAYO SOLN 17 lidocaine hcl (cardiac) pf sosy 25 lidocaine hcl (cardiac) sosy 25 lidocaine hcl (pf) soln 51 LIDOCAINE HCL CREA 57 lidocaine hcl lotn 57 lidocaine hcl soln 41 51 57 lidocaine hcl urethralmucosal gel 57 lidocaine hcl urethralmucosal prsy 57 LIDOCAINE IN D5W SOLN 25 lidocaine in dextrose soln 51 lidocaine oint 57 lidocaine ptch 57 lidocaine viscous hcl soln 41 lidocaine-epinephrine soln 51 LIDOCAINE-HYDROCORT (PERIANAL)

CREA 58 LIDOCAINE-HYDROCORTISONE ACE KIT

58 lidocaine-prilocaine crea 58 lidocaine-tetracaine crea 58 LIDOCORT CREA 58 lidopin crea 58 LIDO-SORB LOTN 57 LIDOZION LOTN 58 lincomycin hcl soln 9 lindane sham 55 linezolid soln intravenous 9 linezolid susr 9 linezolid tabs 9 liothyronine sodium soln 49 liothyronine sodium tabs 5mcg 25mcg

50mcg 49 LIPODOX 50 INJ 17

lisinopril tabs 25mg 5mg 10mg 20mg 30mg 40mg 26

lisinopril-hydrochlorothiazide tabs 26 LITHIUM CARBONATE CAPS 150mg

300mg 600mg 35 lithium carbonate er tbcr 300mg 450mg 35 LITHIUM CARBONATE TABS 35 LITHIUM SOLN 35 LITHOSTAT TABS 37 LIVMARLI SOLN 42 LIVTENCITY TABS 12 loestrin 1530 (21) tabs 45 loestrin 120 (21) tabs 45 loestrin fe 1530 tabs 45 loestrin fe 120 tabs 45 LOKELMA PACK 5gm 10gm 38 LONHALA MAGNAIR REFILL KIT SOLN 20 LONSURF TABS 17 loperamide hcl caps 41 lopinavir-ritonavir soln 12 lopinavir-ritonavir tabs 12 lopreeza tabs 47 lorazepam intensol conc 32 LORAZEPAM SOLN 4mgml 2mgml 32 lorazepam tabs 05mg 1mg 2mg 32 LORBRENA TABS 25mg 100mg 17 lorcet hd tabs 27 lorcet plus tabs 27 lorcet tabs 27 lortab elix 27 loryna tabs 45 losartan potassium tabs 25mg 50mg

100mg 26 losartan potassium-hctz tabs 26 LOTEMAX GEL 40 LOTEMAX SUSP 40 lovastatin tabs 10mg 20mg 40mg 23 LOVENOX SOLN 22 LOVENOX SOSY 30mg03ml 40mg04ml

60mg06ml 80mg08ml 120mg08ml 100mgml 150mgml 22

low-ogestrel tabs 45 loxapine succinate caps 5mg 10mg 25mg

50mg 35 lubiprostone caps 8mcg 24mcg 42 LUCEMYRA TABS 33 LUCENTIS SOLN 03mg005ml

05mg005ml 41

82 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

LUCENTIS SOSY 03mg005ml 05mg005ml 41

LUDENT CHEW 025mg 05mg 1mg 51 LUMAKRAS TABS 17 LUMIGAN SOLN 40 LUMIZYME SOLR 39 LUMOXITI SOLR 17 LUPANETA PACK KIT 17 LUPKYNIS CAPS 50 LUPRON DEPOT (1-MONTH) KIT 17 LUPRON DEPOT (3-MONTH) KIT 17 LUPRON DEPOT (4-MONTH) KIT 17 LUPRON DEPOT (6-MONTH) KIT 17 LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) KIT 17 LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) KIT 75

MG 17 LUPRON DEPOT-PED (3-MONTH) KIT 17 lutera tabs 45 LYBALVI TABS 35 lyleq tabs 45 lyllana pttw 0025mg24hr 00375mg24hr

005mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr 47

LYMEPAK TABS 9 LYNPARZA TABS 100mg 150mg 17 LYSODREN TABS 17 LYVISPAH PACK 20 lyza tabs 45

M mafenide acetate pack 55 magnesium sulfate in d5w soln 38 magnesium sulfate soln 30 MAGNESIUM SULFATE SOLN INJECTION

50 30 MAKENA SOAJ 48 malathion lotn 55 MANNITOL SOLN 38 maprotiline hcl tabs 25mg 50mg 75mg 35 maraviroc tabs 150mg 300mg 12 MARGENZA SOLN 17 marlissa tabs 45 MARPLAN TABS 35 MARQIBO SUSP 17 MATULANE CAPS 17 matzim la tb24 180mg 240mg 300mg

360mg 420mg 24 MAVENCLAD (10 TABS) TBPK 50 MAVENCLAD (4 TABS) TBPK 50

MAVENCLAD (5 TABS) TBPK 50 MAVENCLAD (6 TABS) TBPK 50 MAVENCLAD (7 TABS) TBPK 50 MAVENCLAD (8 TABS) TBPK 50 MAVENCLAD (9 TABS) TBPK 50 MAVYRET PACK 12 MAVYRET TABS 12 MAYZENT STARTER PACK TBPK 33 MAYZENT TABS 025mg 1mg 2mg 33 MENAPHOSMBHYO1 TABS 13 meclizine hcl tabs 41 meclofenamate sodium caps 27 MEDROL TABS 43 medroxyprogesterone acetate susp 48 medroxyprogesterone acetate susy 48 medroxyprogesterone acetate tabs 25mg

5mg 10mg 48 mefenamic acid caps 27 mefloquine hcl tabs 11 megestrol acetate susp 17 48 megestrol acetate tabs 17 MEKINIST TABS 05mg 2mg 17 MEKTOVI TABS 17 melodetta 24 fe chew 45 meloxicam tabs 27 melphalan hcl solr 17 memantine hcl er cp24 33 memantine hcl soln 33 memantine hcl tabs 5mg 10mg 33 MENACTRA SOLN 54 menest tabs 03mg 0625mg 125mg 47 MENQUADFI SOLN 54 MENVEO SOLR 54 meperidine hcl soln 27 meperidine hcl tabs 50mg 27 meprobamate tabs 32 mercaptopurine tabs 17 meropenem solr intravenous 1gm 500mg 9 merzee caps 45 mesalamine cpdr 41 mesalamine enem 41 mesalamine er cp24 41 mesalamine er cpcr 41 mesalamine supp 41 mesalamine tbec 12gm 800mg 41 mesalamine-cleanser kit 41 mesna soln 51 MESNEX TABS 51 MESTINON SOLN 20

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 83

metadate er tbcr 29 metaproterenol sulfate syrp 21 metaproterenol sulfate tabs 10mg 20mg 21 metaxall tabs 20 metaxalone tabs 20 metformin hcl er tb24 500mg 750mg 46 metformin hcl tabs 500mg 850mg 1000mg

46 metformin hcl tabs 625mg 46 methadone hcl conc 27 methadone hcl intensol conc 27 methadone hcl tabs 5mg 10mg 27 methamphetamine hcl tabs 29 methazolamide tabs 25mg 50mg 41 methenamine hippurate tabs 13 METHENAMINE MANDELATE TABS 13 methergine tabs 47 methimazole tabs 5mg 10mg 49 methitest tabs 44 methocarbamol soln 20 methocarbamol tabs 20 methotrexate sodium (pf) soln 17 methotrexate sodium soln 17 methotrexate sodium solr 17 methotrexate tabs 17 methoxsalen rapid caps 59 methscopolamine bromide tabs 25mg 5mg

20 methyclothiazide tabs 38 methyldopa tabs 250mg 500mg 25 methyldopa-hydrochlorothiazide tabs 25 methylergonovine maleate soln 47 methylergonovine maleate tabs 47 methylphenidate hcl chew 25mg 5mg

10mg 29 methylphenidate hcl er (cd) cpcr 10mg

20mg 30mg 40mg 50mg 60mg 29 methylphenidate hcl er (la) cp24 10mg

20mg 30mg 40mg 60mg 29 methylphenidate hcl er (xr) cp24 10mg

15mg 20mg 30mg 40mg 50mg 60mg 29

methylphenidate hcl er tb24 18mg 27mg 36mg 54mg 29

methylphenidate hcl er tbcr 10mg 18mg 20mg 27mg 36mg 54mg 72mg 29

methylphenidate hcl soln 5mg5ml 10mg5ml 29

methylphenidate hcl tabs 5mg 10mg 20mg 29

methylprednisolone acetate susp 43 methylprednisolone sodium succ solr 43 methylprednisolone tabs 4mg 8mg 16mg

32mg 43 methylprednisolone tbpk 43 methyltestosterone caps 44 metoclopramide hcl soln 42 metoclopramide hcl tabs 5mg 10mg 42 metoclopramide hcl tbdp 5mg 10mg 42 metolazone tabs 25mg 5mg 10mg 38 metoprolol succinate er tb24 25mg 50mg

100mg 200mg 23 metoprolol tartrate soct 23 metoprolol tartrate soln 23 metoprolol tartrate tabs 25mg 50mg

100mg 23 metoprolol tartrate tabs 375mg 75mg 23 metoprolol-hydrochlorothiazide tabs 23 metronidazole caps 11 metronidazole crea 55 metronidazole gel 55 metronidazole lotn 55 METRONIDAZOLE SOLN INTRAVENOUS

500mg100ml 11 metronidazole tabs 11 metyrosine caps 22 mexiletine hcl caps 150mg 200mg 250mg

25 mibelas 24 fe chew 45 micafungin sodium solr intravenous 50mg

100mg 11 miconazole 3 supp 55 miconazole-zinc oxide-petrolat oint 55 micort-hc crea 57 microgestin 1530 tabs 45 microgestin 120 tabs 45 microgestin 24 fe tabs 45 microgestin fe 1530 tabs 45 microgestin fe 120 tabs 45 midazolam hcl (pf) soln 32 midazolam hcl soln 32 midodrine hcl tabs 25mg 5mg 10mg 21 miglitol tabs 25mg 50mg 100mg 46 miglustat caps 39 mili tabs 45 millipred dp tbpk 43 millipred tabs 43

84 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

milrinone lactate in dextrose soln 25 milrinone lactate soln 25 mimvey lo tabs 47 mimvey tabs 47 minitran pt24 01mghr 02mghr 04mghr

06mghr 26 minocycline hcl caps 50mg 75mg 100mg 9 minocycline hcl er tb24 45mg 55mg 65mg

80mg 90mg 105mg 115mg 135mg 9 minocycline hcl tabs 50mg 75mg 100mg 10 minoxidil tabs 25mg 10mg 25 mirtazapine tabs 75mg 15mg 30mg

45mg 35 mirtazapine tbdp 15mg 30mg 45mg 35 misoprostol tabs 100mcg 200mcg 42 mitomycin solr 17 mitoxantrone hcl conc 17 M-M-R II SOLR 54 modafinil tabs 100mg 200mg 29 moexipril hcl tabs 75mg 15mg 26 molindone hcl tabs 5mg 10mg 25mg 35 mometasone furoate crea 57 mometasone furoate oint 57 mometasone furoate soln 57 mometasone furoate susp 40 MONJUVI SOLR 17 MONONESSA TABS 45 montelukast sodium chew 4mg 5mg 53 montelukast sodium pack 53 montelukast sodium tabs 53 morgidox caps 10 MORPHINE SULFATE (CONCENTRATE)

SOLN 20mgml 100mg5ml 27 morphine sulfate er beads cp24 30mg

45mg 60mg 75mg 90mg 120mg 28 morphine sulfate er cp24 10mg 20mg

30mg 40mg 50mg 60mg 80mg 100mg 28

morphine sulfate er tbcr 15mg 30mg 60mg 100mg 200mg 28

MORPHINE SULFATE SOLN 10mg5ml 20mg5ml 28

morphine sulfate tabs 15mg 30mg 28 MOUNJARO SOPN 25mg05ml

5mg05ml 75mg05ml 10mg05ml 125mg05ml 15mg05ml 46

moxifloxacin hcl (2x day) soln 39 moxifloxacin hcl in nacl soln intravenous 10 moxifloxacin hcl soln 39

moxifloxacin hcl tabs 10 MULPLETA TABS 22 MULTAQ TABS 25 mupirocin calcium crea 55 mupirocin oint 55 mutamycin solr 17 MVASI SOLN 400mg16ml 100mg4ml 17 MYALEPT SOLR 51 MYCAPSSA CPDR 48 mycophenolate mofetil caps 50 mycophenolate mofetil hcl solr 50 mycophenolate mofetil susr 50 mycophenolate mofetil tabs 50 mycophenolate sodium tbec 180mg 360mg

50 MYFEMBREE TABS 47 MYLOTARG SOLR 17 myorisan caps 10mg 20mg 30mg 40mg 59 MYRBETRIQ TB24 25mg 50mg 59

N NABI-HB SOLN 54 nabumetone tabs 28 nadolol tabs 20mg 40mg 80mg 23 nadololbendroflumethiazide tabs 24 nadolol-bendroflumethiazide tabs 23 nafcillin sodium solr 10 nafcillin sodium solr injection 10 nafcillin sodium solr intravenous 10 NAFRINSE CHEW 51 NAFRINSE DROPS SOLN 51 naftifine hcl crea 55 naftifine hcl gel 55 NAGLAZYME SOLN 39 nalbuphine hcl soln 10mgml 20mgml 28 nalfon tabs 28 nalocet tabs 28 naloxone hcl liqd 33 naloxone hcl soaj 34 naloxone hcl soct 34 naloxone hcl soln 34 naloxone hcl sosy 34 naltrexone hcl tabs 34 naproxen sodium er tb24 28 naproxen sodium tabs 28 naproxen susp 28 naproxen tabs 28 naproxen tbec 28 naproxen-esomeprazole tbec 28

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 85

naratriptan hcl tabs 31 NARCAN LIQD 34 NATACYN SUSP 39 nateglinide tabs 60mg 120mg 46 NATPARA CART 25mcg 50mcg 75mcg

100mcg 47 NAYZILAM SOLN 30 necon 0535 (28) tabs 45 NECON 777 TABS 45 nefazodone hcl tabs 50mg 100mg 150mg

200mg 250mg 35 nelarabine soln 17 nembutal soln 32 neomycin sulfate tabs 10 neomycin-bacitracin zn-polymyx oint 39 neomycin-polymyxin b gu soln 55 neomycin-polymyxin-dexameth oint 40 neomycin-polymyxin-dexameth susp 40 neomycin-polymyxin-gramicidin soln 39 neomycin-polymyxin-hc soln 40 neomycin-polymyxin-hc susp 40 neo-polycin hc oint 40 neo-polycin oint 39 neo-synalar crea 57 NERLYNX TABS 17 NEULASTA ONPRO PSKT 22 NEULASTA SOSY 22 NEUPOGEN SOLN 480mcg16ml

300mcgml 22 NEUPOGEN SOSY 300mcg05ml

480mcg08ml 22 nevirapine er tb24 100mg 400mg 12 nevirapine susp 12 nevirapine tabs 12 NEXAVAR TABS 17 NEXVIAZYME SOLR 39 niacin er (antihyperlipidemic) tbcr 500mg

750mg 1000mg 23 niacor tabs 23 nicardipine hcl caps 20mg 30mg 24 NICARDIPINE HCL SOLN 24 NICOTROL INHA 20 nifedipine caps 10mg 20mg 24 nifedipine er osmotic release tb24 30mg

60mg 90mg 24 nifedipine er tb24 30mg 60mg 90mg 24 nikki tabs 45 nilutamide tabs 17 nimodipine caps 24

NINLARO CAPS 23mg 3mg 4mg 17 nisoldipine er tb24 85mg 17mg 20mg

255mg 30mg 34mg 40mg 24 nitazoxanide tabs 11 nitisinone caps 2mg 5mg 10mg 51 nitro-bid oint 26 NITRO-DUR PT24 03mghr 08mghr 26 NITROFURANTOIN MACROCRYSTAL

CAPS 13 NITROFURANTOIN MONOHYD MACRO

CAPS 13 nitrofurantoin susp 13 nitroglycerin pt24 01mghr 02mghr

04mghr 06mghr 26 nitroglycerin soln 26 nitroglycerin subl 03mg 04mg 06mg 26 nitropress soln 25 nitroprusside sodium soln 25 NITYR TABS 2mg 5mg 10mg 51 NIVESTYM SOLN 480mcg16ml

300mcgml 22 NIVESTYM SOSY 300mcg05ml

480mcg08ml 22 nizatidine caps 150mg 300mg 42 nizatidine soln 42 nolix crea 57 nolix lotn 57 nora-be tabs 45 norco tabs 28 NORDITROPIN FLEXPRO SOPN

5mg15ml 10mg15ml 15mg15ml 30mg3ml 48

norepinephrine bitartrate soln 21 norethin ace-eth estrad-fe caps 45 norethin ace-eth estrad-fe chew 45 norethin ace-eth estrad-fe tabs 45 norethindrone acetate tabs 48 norethindrone acet-ethinyl est tabs 45 norethindrone tabs 45 norethindrone-eth estradiol tabs 47 norethin-eth estradiol-fe chew 45 norgesic forte tabs 28 norgestimate-eth estradiol tabs 45 norgestim-eth estrad triphasic tabs 45 norlyroc tabs 45 NORPACE CR CP12 100mg 150mg 25 nortrel 0535 (28) tabs 45 nortrel 135 (21) tabs 45 nortrel 135 (28) tabs 45

86 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

nortrel 777 tabs 45 nortriptyline hcl caps 10mg 25mg 50mg

75mg 35 nortriptyline hcl soln 35 NORVIR CAPS 12 NORVIR PACK 12 NORVIR SOLN 12 NOURIANZ TABS 20mg 40mg 33 NOXAFIL SUSP 11 NPLATE SOLR 22 NUBEQA TABS 17 NUCALA SOAJ 53 NUCALA SOLR 53 NUCALA SOSY 53 NUCYNTA ER TB12 200mg 250mg 28 NUCYNTA TABS 28 NUEDEXTA CAPS 33 NULIBRY SOLR 51 NULOJIX SOLR 50 NUPLAZID CAPS 35 NUPLAZID TABS 10mg 17mg 35 NURTEC TBDP 31 NUTRILIPID EMUL INTRAVENOUS 37 NUTROPIN AQ NUSPIN 10 SOPN 48 NUZYRA SOLR 10 NUZYRA TABS 10 nyamyc powd 55 nylia 135 tabs 45 nylia 777 tabs 45 NYMALIZE SOLN 60mg20ml 6mgml 24 nymyo tabs 45 nystatin crea 55 nystatin oint 55 nystatin powd 55 nystatin susp 11 nystatin tabs 11 nystatin-triamcinolone crea 57 nystatin-triamcinolone oint 57 nystop powd 55 NYVEPRIA SOSY 22

O OCALIVA TABS 5mg 10mg 42 ocella tabs 45 OCREVUS SOLN 33 OCTAGAM SOLN INTRAVENOUS

1gm20ml 2gm20ml 54 octreotide acetate soln 500mcgml

1000mcgml 48

octreotide acetate soln 50mcgml 100mcgml 200mcgml 48

ODACTRA SUBL 51 ODEFSEY TABS 12 ODOMZO CAPS 17 OFEV CAPS 100mg 150mg 53 ofloxacin soln 39 ofloxacin tabs 10 ogestrel tabs 45 OGIVRI SOLR 17 olanzapine solr 35 olanzapine tabs 25mg 5mg 75mg 10mg

15mg 20mg 35 olanzapine tbdp 5mg 10mg 15mg 20mg

35 olanzapine-fluoxetine hcl caps 35 olmesartan medoxomil tabs 5mg 20mg

40mg 26 olmesartan medoxomil-hctz tabs 26 olmesartan-amlodipine-hctz tabs 24 olopatadine hcl soln 01 02 06 40 OLUMIANT TABS 1mg 2mg 50 omega-3-acid ethyl esters caps 23 omeprazole cpdr 10mg 20mg 40mg 42 omeprazole-sodium bicarbonate caps 42 omeprazole-sodium bicarbonate pack 42 OMNITROPE SOCT 5mg15ml

10mg15ml 48 OMNITROPE SOLR 48 ondansetron hcl soln 41 ondansetron hcl sosy 41 ondansetron hcl tabs 4mg 8mg 24mg 41 ondansetron tbdp 4mg 8mg 41 ONIVYDE

INJ 17 ONPATTRO SOLN 51 ONTRUZANT SOLR 150mg 420mg 17 ONUREG TABS 200mg 300mg 17 OPDIVO SOLN 100mg10ml 120mg12ml

240mg24ml 40mg4ml 17 OPDUALAG SOLN 17 OPIUM TINC 41 OPZELURA CREA 59 ORACEA CPDR 59 oralone pste 57 ORBACTIV SOLR 10 ORENCIA CLICKJECT SOAJ 50 ORENCIA SOLR 50

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 87

ORENCIA SOSY 50mg04ml 875mg07ml 125mgml 50

ORENITRAM TBCR 025mg 1mg 25mg 5mg 53

ORFADIN CAPS 51 ORFADIN SUSP 51 ORGOVYX TABS 47 ORILISSA TABS 150mg 200mg 47 ORKAMBI PACK 53 ORKAMBI TABS 53 ORLADEYO CAPS 110mg 150mg 51 orphenadrine citrate er tb12 20 orphenadrine citrate soln 20 orphenadrine-aspirin-caffeine tabs 28 orphengesic forte tabs 28 orsythia tabs 45 ORTIKOS CP24 6mg 9mg 43 oseltamivir phosphate caps 30mg 45mg

75mg 12 oseltamivir phosphate susr 12 OSMITROL SOLN 38 OTEZLA TABS 50 OTEZLA TBPK 50 ovide lotn 55 OXACILLIN SODIUM IN DEXTROSE SOLN

INTRAVENOUS 10 oxacillin sodium solr injection 1gm 2gm 10 oxacillin sodium solr intravenous 10 oxaliplatin soln 17 oxaliplatin solr 17 oxandrolone tabs 44 oxaprozin tabs 28 OXAYDO TABS 28 oxazepam caps 10mg 15mg 30mg 32 OXBRYTA TABS 21 OXBRYTA TBSO 21 oxcarbazepine susp 30 oxcarbazepine tabs 150mg 300mg 600mg

30 OXERVATE SOLN 41 oxiconazole nitrate crea 55 OXLUMO SOLN 51 OXTELLAR XR TB24 150mg 300mg

600mg 30 oxybutynin chloride er tb24 5mg 10mg

15mg 59 oxybutynin chloride syrp 59 oxybutynin chloride tabs 59 oxycodone hcl caps 28

oxycodone hcl conc 28 oxycodone hcl er t12a 10mg 15mg 20mg

30mg 40mg 60mg 80mg 28 oxycodone hcl soln 28 oxycodone hcl tabs 5mg 10mg 15mg

20mg 30mg 28 oxycodone-acetaminophen soln 28 oxycodone-acetaminophen tabs 28 oxycodone-acetaminophen tabs 5-300mg

75-300mg 10-300mg 28 oxycodone-aspirin tabs 28 oxycodone-ibuprofen tabs 28 OXYCONTIN T12A 10mg 15mg 20mg

30mg 40mg 60mg 80mg 28 oxymorphone hcl er tb12 5mg 75mg

10mg 15mg 20mg 30mg 40mg 28 oxymorphone hcl tabs 5mg 10mg 28 OXYTOCIN SOLN 47 OZEMPIC (025 OR 05 MGDOSE) SOPN

46 OZEMPIC (1 MGDOSE) SOPN 2mg15ml

4mg3ml 46 OZEMPIC (2 MGDOSE) SOPN 46

P pacerone tabs 100mg 200mg 400mg 25 paclitaxel conc 17 PACLITAXEL PROTEIN-BOUND PART

SUSR 100 MG 17 PADCEV SOLR 20mg 30mg 17 PALFORZIA (12 MG DAILY DOSE) CSPK

51 PALFORZIA (120 MG DAILY DOSE) CSPK

52 PALFORZIA (160 MG DAILY DOSE) CSPK

52 PALFORZIA (20 MG DAILY DOSE) CSPK

52 PALFORZIA (200 MG DAILY DOSE) CSPK

52 PALFORZIA (240 MG DAILY DOSE) CSPK

52 PALFORZIA (3 MG DAILY DOSE) CSPK 52 PALFORZIA (300 MG MAINTENANCE)

PACK 52 PALFORZIA (300 MG TITRATION) PACK

52 PALFORZIA (40 MG DAILY DOSE) CSPK

52

88 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

PALFORZIA (6 MG DAILY DOSE) CSPK 52 PALFORZIA (80 MG DAILY DOSE) CSPK

52 PALFORZIA INITIAL ESCALATION CSPK

52 PALIPERIDONE ER TB24 15mg 3mg

6mg 9mg 35 palonosetron hcl soln 41 palonosetron hcl sosy 41 PALYNZIQ SOSY 25mg05ml

10mg05ml 20mgml 39 pamidronate disodium soln 49 pamidronate disodium solr 49 panlor tabs 28 PANRETIN GEL 58 pantoprazole sodium pack 42 PANTOPRAZOLE SODIUM SOLR 42 pantoprazole sodium tbec 20mg 40mg 42 PANZYGA SOLN INTRAVENOUS

10gm100ml 1gm10ml 20gm200ml 25gm25ml 30gm300ml 5gm50ml 54

paraplatin soln 17 paricalcitol caps 1mcg 2mcg 4mcg 60 PARICALCITOL SOLN 60 paroex soln 39 paromomycin sulfate caps 11 paroxetine hcl er tb24 125mg 25mg

375mg 35 paroxetine hcl susp 35 paroxetine hcl tabs 10mg 20mg 35 paroxetine hcl tabs 30mg 40mg 35 paroxetine mesylate caps 35 paser pack 11 PEDIARIX SUSY 54 PEDVAX HIB SUSP 54 peg 3350electrolytes solr 42 peg 3350-kcl-na bicarb-nacl solr 42 peg-3350electrolytes solr 42 PEGANONE TABS 30 PEGASYS PROCLICK SOAJ

135mcg05ml 180mcg05ml 12 PEGASYS SOLN 12 PEGASYS SOSY 12 PEGINTRON KIT 12 PEG-PREP KIT 42 PEMAZYRE TABS 45mg 9mg 135mg 17 PEMFEXY SOLN 17 penicillamine caps 43 penicillamine tabs 43

PENICILLIN G POT IN DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS 10

penicillin g potassium solr injection 10 penicillin g procaine susp 10 penicillin g sodium solr injection 10 penicillin v potassium solr 10 penicillin v potassium tabs 10 PENTACEL SUSR 54 pentamidine isethionate inh 11 pentamidine isethionate inj 11 PENTASA CPCR 250mg 500mg 41 pentazocine-naloxone hcl tabs 28 pentobarbital sodium soln 32 pentoxifylline er tbcr 22 PEPAXTO SOLR 18 pepcid tabs 20mg 40mg 42 percocet tabs 28 perindopril erbumine tabs 2mg 4mg 8mg

26 periogard soln 39 PERJETA SOLN 18 permethrin crea 55 perphenazine tabs 2mg 4mg 8mg 16mg

35 perphenazine-amitriptyline tabs 35 PERSERIS PRSY 90mg 120mg 36 PEXEVA TABS 10mg 20mg 30mg 40mg

36 phenadoz supp 14 phenazo tabs 58 PHENAZOPYRIDINE HCL TABS 58 phenelzine sulfate tabs 36 phenergan soln 14 PHENOBARBITAL ELIX 32 PHENOBARBITAL SODIUM SOLN 32 PHENOBARBITAL TABS 32 phenoxybenzamine hcl caps 20 phenylephrine hcl soln 21 PHENYLEPHRINE HCL SOLN 41 phenytek caps 200mg 300mg 30 phenytoin chew 30 phenytoin sodium extended caps 100mg

200mg 300mg 30 phenytoin sodium soln 30 phenytoin susp 30 PHESGO SOLN 18 PHOSLYRA SOLN 38 PHOSPHASAL TABS 14 PHOSPHOLINE IODIDE SOLR 41

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 89

phrenilin forte caps 28 PHYSIOLYTE SOLN 52 PHYSIOSOL IRRIGATION SOLN 52 PIFELTRO TABS 12 pilocarpine hcl soln 1 2 4 41 pilocarpine hcl tabs 5mg 75mg 20 pimecrolimus crea 59 pimozide tabs 1mg 2mg 36 pimtrea tabs 45 pindolol tabs 5mg 10mg 24 pioglitazone hcl tabs 15mg 30mg 45mg 46 pioglitazone hcl-glimepiride tabs 46 pioglitazone hcl-metformin hcl tabs 46 piperacillin sod-tazobactam so solr 10 piperacillin sod-tazobactam so solr

intravenous 10 PIQRAY (200 MG DAILY DOSE) TBPK 18 PIQRAY (250 MG DAILY DOSE) TBPK 18 PIQRAY (300 MG DAILY DOSE) TBPK 18 pirfenidone tabs 267mg 801mg 53 pirmella 135 tabs 45 piroxicam caps 10mg 20mg 28 PLASMA-LYTE 148 SOLN INTRAVENOUS

38 PLASMA-LYTE A SOLN INTRAVENOUS 38 PLEGRIDY SOPN 33 PLEGRIDY SOSY 33 PLEGRIDY STARTER PACK SOPN 33 PLEGRIDY STARTER PACK SOSY 33 plenamine soln intravenous 37 podofilox soln 59 POLIVY SOLR 30mg 140mg 18 polocaine soln 52 polocaine-mpf soln 52 polycin oint 39 polymyxin b sulfate solr injection 10 polymyxin b-trimethoprim soln 39 POMALYST CAPS 1mg 2mg 3mg 4mg 18 PONVORY STARTER PACK TBPK 33 PONVORY TABS 33 portia-28 tabs 45 PORTRAZZA SOLN 18 posaconazole tbec 11 POT amp SOD CIT-CIT AC SOLN 37 POTASSIUM ACETATE SOLN 38 potassium chloride crys er tbcr 10meq

20meq 38 potassium chloride er cpcr 8meq 10meq 38

POTASSIUM CHLORIDE ER TBCR 8meq 10meq 20meq 38

POTASSIUM CHLORIDE IN DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS 38

POTASSIUM CHLORIDE IN NACL SOLN INTRAVENOUS 38

POTASSIUM CHLORIDE PACK 38 POTASSIUM CHLORIDE SOLN 10 20

38 potassium chloride soln intravenous

10meq100ml 20meq100ml 40meq100ml 2meqml 39

potassium citrate er tbcr 15meq 540mg 1080mg 37

POTASSIUM PHOSPHATES SOLN 39 POTASSIUM PHOSPHATES(66 MEQ K)

SOLN 39 POTELIGEO SOLN 18 PR BENZOYL PEROXIDE WASH LIQD 55 PRADAXA CAPS 75mg 110mg 150mg 22 pramipexole dihydrochloride er tb24

0375mg 075mg 15mg 225mg 3mg 375mg 45mg 32

pramipexole dihydrochloride tabs 0125mg 025mg 05mg 075mg 1mg 15mg 32

PRAMOX GEL 58 prandin tabs 1mg 2mg 46 prasugrel hcl tabs 5mg 10mg 22 pravastatin sodium tabs 10mg 20mg

40mg 80mg 23 praziquantel tabs 8 prazosin hcl caps 1mg 2mg 5mg 22 PRED MILD SUSP 40 PRED-G SOP OINT 40 PRED-G SUSP 40 prednicarbate crea 57 prednicarbate oint 57 prednisolone acetate susp 40 prednisolone sodium phosphate soln 40 PREDNISOLONE SODIUM PHOSPHATE

SOLN 10mg5ml 20mg5ml 25mg5ml 5mg5ml 43

prednisolone sodium phosphate tbdp 10mg 15mg 30mg 43

prednisolone soln 40 43 prednisone intensol conc 43 prednisone soln 43 prednisone tabs 1mg 25mg 5mg 10mg

20mg 50mg 43

90 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

prednisone tbpk 43 prefest tabs 47 pregabalin caps 25mg 50mg 75mg

100mg 150mg 200mg 225mg 300mg 30

pregabalin er tb24 825mg 165mg 330mg 28

pregabalin soln 30 PREHEVBRIO SUSP 54 PREMARIN SOLR 47 premasol soln intravenous 37 PRENATAL TABS 60 PRETOMANID TABS 11 prevalite pack 23 prevalite powd 23 previfem tabs 45 PREVYMIS SOLN 240mg12ml

480mg24ml 12 PREVYMIS TABS 240mg 480mg 13 PREZCOBIX TABS 13 PREZISTA SUSP 13 PREZISTA TABS 75mg 150mg 600mg

800mg 13 PRIFTIN TABS 11 PRIMAQUINE PHOSPHATE TABS 11 primidone tabs 50mg 250mg 30 primlev tabs 28 probenecid tabs 39 procainamide hcl soln 25 PROCALAMINE SOLN INTRAVENOUS 37 procentra soln 29 prochlorperazine edisylate soln 36 prochlorperazine maleate tabs 36 prochlorperazine supp 36 PROCRIT SOLN 20000unitml

40000unitml 22 PROCRIT SOLN 2000unitml 3000unitml

4000unitml 10000unitml 22 proctofoam hc foam 58 procto-med hc crea 57 procto-pak crea 57 proctosol hc crea 57 proctozone-hc crea 57 PROCYSBI CPDR 25mg 75mg 52 PROCYSBI PACK 75mg 300mg 52 progesterone caps 100mg 200mg 48 progesterone oil 48 PROGRAF PACK 50 PROGRAF PACK 02mg 50

PROGRAF SOLN 50 prolate soln 28 prolate tabs 28 PROLEUKIN SOLR 18 PROMACTA PACK 125mg 25mg 22 PROMACTA TABS 125mg 25mg 50mg

75mg 22 promethazine hcl soln 14 promethazine hcl supp 14 promethazine hcl syrp 14 promethazine hcl tabs 14 promethazine-phenylephrine syrp 14 promethegan supp 14 propafenone hcl er cp12 225mg 325mg

425mg 25 propafenone hcl tabs 150mg 225mg

300mg 25 propantheline bromide tabs 20 proparacaine hcl soln 41 propranolol hcl er cp24 60mg 80mg

120mg 160mg 24 propranolol hcl soln 20mg5ml 40mg5ml 24 propranolol hcl tabs 10mg 20mg 40mg

60mg 80mg 24 propranolol-hctz tabs 24 propylthiouracil tabs 49 PROQUAD SUSR 54 protriptyline hcl tabs 5mg 10mg 36 psorcon crea 57 PULMICORT FLEXHALER AEPB 53 PULMOZYME SOLN 39 PURIXAN SUSP 18 PYLERA CAPS 42 pyrazinamide tabs 11 pyridostigmine bromide er tbcr 20 pyridostigmine bromide soln 20 pyridostigmine bromide tabs 30mg 60mg 20 pyrimethamine tabs 11 PYRUKYND TABS 5mg 20mg 50mg 52 PYRUKYND TAPER PACK TBPK 52

Q QDOLO SOLN 28 QINLOCK TABS 18 QUADRACEL SUSP 54 questran light powd 23 questran pack 23 questran powd 23

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 91

quetiapine fumarate er tb24 50mg 150mg 200mg 300mg 400mg 36

quetiapine fumarate tabs 25mg 50mg 100mg 200mg 300mg 400mg 36

quinapril hcl tabs 5mg 10mg 20mg 40mg 26

quinapril-hydrochlorothiazide tabs 26 quinidine gluconate er tbcr 25 QUINIDINE GLUCONATE SOLN 25 quinidine sulfate tabs 200mg 300mg 25 quinine sulfate caps 11 QULIPTA TABS 10mg 30mg 60mg 31

R RABAVERT SUSR 54 rabeprazole sodium cpsp 42 rabeprazole sodium tbec 42 RADIAURA CREA 57 RADICAVA ORS STARTER KIT SUSP 33 RADICAVA ORS SUSP 33 RADICAVA SOLN 33 raloxifene hcl tabs 47 ramelteon tabs 32 ramipril caps 125mg 25mg 5mg 10mg 26 ranolazine er tb12 500mg 1000mg 25 RAPIVAB SOLN 13 rasagiline mesylate tabs 05mg 1mg 32 RASUVO SOAJ 50 RAVICTI LIQD 37 RAYALDEE CPCR 60 REBETOL SOLN 13 REBIF REBIDOSE SOAJ 22mcg05ml

44mcg05ml 33 REBIF REBIDOSE TITRATION PACK

SOAJ 33 REBIF SOSY 22mcg05ml 44mcg05ml 33 REBIF TITRATION PACK SOSY 33 REBLOZYL SOLR 25mg 75mg 22 RECARBRIO SOLR 10 reclipsen tabs 45 RECOMBIVAX HB SUSP 5mcg05ml

10mcgml 40mcgml 54 RECORLEV TABS 52 RECTIV OINT 59 REGONOL SOLN 20 REGRANEX GEL 59 relafen ds tabs 28 RELENZA DISKHALER AEPB 13

RELEUKO SOLN 300mcgml 480mcg16ml 22

RELEUKO SOSY 300mcg05ml 480mcg08ml 22

relexxii tbcr 29 RELISTOR SOLN 8mg04ml 12mg06ml

42 RELISTOR TABS 42 reltone caps 200mg 400mg 42 REMICADE SOLR INTRAVENOUS 50 RENFLEXIS SOLR 50 repaglinide tabs 05mg 1mg 2mg 46 repaglinide-metformin hcl tabs 46 REPATHA SOSY 23 REPATHA SURECLICK SOAJ 23 RESCRIPTOR TABS 100mg 200mg 13 RESTASIS MULTIDOSE EMUL 40 RETACRIT SOLN 22 RETACRIT SOLN 20000unitml 22 RETEVMO CAPS 40mg 80mg 18 RETIN-A CREA 0025 005 01 58 RETIN-A GEL 001 0025 58 RETIN-A MICRO GEL 004 01 58 RETIN-A MICRO PUMP GEL 004 01

58 RETISERT IMPL 40 RETROVIR SOLN 13 REVCOVI SOLN 39 REVLIMID CAPS 25mg 5mg 10mg

15mg 20mg 25mg 18 REXULTI TABS 025mg 05mg 1mg 2mg

3mg 4mg 36 REYATAZ PACK 13 REZUROCK TABS 52 RIABNI SOLN 100mg10ml 500mg50ml 18 ribasphere caps 13 ribasphere ribapak (1000 pack) tbpk 13 ribasphere ribapak (1200 pack) tbpk 13 ribasphere tabs 13 ribavirin caps 13 ribavirin solr 13 ribavirin tabs 13 RIDAURA CAPS 52 rifabutin caps 11 RIFADIN CAPS 11 rifamate caps 11 rifampin caps 150mg 300mg 11 rifampin solr intravenous 11 riluzole tabs 33

92 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

rimantadine hcl tabs 13 RIMSO-50 SOLN 52 RINGERS IRRIGATION SOLN 52 RINGERS SOLN 38 39 51 RINVOQ TB24 15mg 30mg 45mg 50 risedronate sodium tabs 5mg 30mg 35mg

150mg 49 risedronate sodium tbec 49 RISPERDAL CONSTA SRER 125mg

25mg 36 RISPERDAL CONSTA SRER 375mg

50mg 36 RISPERIDONE SOLN 36 risperidone tabs 025mg 05mg 1mg 2mg

3mg 4mg 36 risperidone tbdp 025mg 05mg 1mg 2mg

3mg 4mg 36 ritonavir tabs 12 13 RITUXAN HYCELA SOLN 18 RITUXAN SOLN 18 rivastigmine pt24 46mg24hr 95mg24hr

133mg24hr 20 rivastigmine tartrate caps 15mg 3mg

45mg 6mg 20 rivelsa tabs 45 rizatriptan benzoate tabs 31 rizatriptan benzoate tbdp 31 ROMIDEPSIN SOLN 18 ropinirole hcl er tb24 2mg 4mg 6mg 8mg

12mg 32 ropinirole hcl tabs 025mg 05mg 1mg

2mg 3mg 4mg 5mg 32 ropivacaine hcl soln 52 rosuvastatin calcium tabs 5mg 10mg

20mg 40mg 23 ROTARIX SUSR 54 ROTATEQ SOLN 54 roweepra tabs 500mg 750mg 1000mg 30 roweepra xr tb24 500mg 750mg 30 ROZLYTREK CAPS 100mg 200mg 18 RUBRACA TABS 200mg 250mg 300mg 18 RUCONEST SOLR INTRAVENOUS 21 rufinamide susp 30 rufinamide tabs 200mg 400mg 30 RUKOBIA TB12 13 RUXIENCE SOLN 100mg10ml

500mg50ml 18 RYBREVANT SOLN 18 ryclora soln 14

RYDAPT CAPS 18 RYLAZE SOLN 18 RYNODERM CREA 59 ryvent tabs 14

S SAIZEN CLICKEASY SOLR 48 SAIZEN SOLR 5mg 88mg 48 SAIZENPREP SOLR 48 sajazir soln 21 SALEX SHAM 59 SALICYLIC ACID CREA 59 SALICYLIC ACID ER SOLN 59 SALICYLIC ACID FOAM 59 SALICYLIC ACID GEL 59 SALICYLIC ACID SHAM 59 SALICYLIC ACID-CLEANSER KIT 59 SALSALATE TABS 28 SANCUSO PTCH 42 SANDIMMUNE ORAL SOLN 100mgml 50 SANDOSTATIN LAR DEPOT KIT 10mg

20mg 30mg 48 SANTYL OINT 59 SAPHNELO SOLN 50 SAPHRIS SUBL 25mg 5mg 10mg 36 sapropterin dihydrochloride pack 100mg

500mg 52 sapropterin dihydrochloride tabs 52 SARCLISA SOLN 500mg25ml 100mg5ml

18 SCEMBLIX TABS 20mg 40mg 18 scopolamine pt72 42 seconal caps 32 SECUADO PT24 38mg24hr 57mg24hr

76mg24hr 36 selegiline hcl caps 32 selegiline hcl tabs 32 selenium sulfide lotn 55 SELENIUM SULFIDE SHAM 55 SELZENTRY SOLN 13 SELZENTRY TABS 25mg 75mg 13 SENSORCAINE SOLN 52 sensorcaineepinephrine soln 52 sensorcaine-mpf soln 52 sensorcaine-mpfepinephrine soln 52 SEREVENT DISKUS AEPB 21 SEROSTIM SOLR 4mg 5mg 6mg 48 SERTRALINE HCL CAPS 150mg 200mg

36

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 93

sertraline hcl conc 36 sertraline hcl tabs 25mg 50mg 100mg 36 setlakin tabs 45 sevelamer carbonate pack 08gm 24gm 38 sevelamer carbonate tabs 38 sevelamer hcl tabs 400mg 800mg 38 SEYSARA TABS 60mg 100mg 150mg 10 sharobel tabs 45 SHINGRIX SUSR 54 SIGNIFOR LAR SRER 10mg 20mg 30mg

40mg 60mg 48 SIGNIFOR SOLN 03mgml 06mgml

09mgml 48 SIKLOS TABS 18 sildenafil citrate soln 26 sildenafil citrate susr 26 sildenafil citrate tabs 26 SILIQ SOSY 59 silodosin caps 4mg 8mg 21 SILVER SULFADIAZINE CREA 55 SIMPONI ARIA SOLN 50 SIMPONI SOAJ 50mg05ml 100mgml 50 SIMPONI SOSY 50mg05ml 100mgml 50 simvastatin tabs 5mg 10mg 20mg 40mg

80mg 23 sirolimus soln 50 sirolimus tabs 05mg 1mg 2mg 50 SIRTURO TABS 20mg 100mg 11 SIVEXTRO SOLR INTRAVENOUS 10 SIVEXTRO TABS 10 SKYRIZI (150 MG DOSE) PSKT 59 SKYRIZI PEN SOAJ 59 SKYRIZI SOSY 59 SKYTROFA CART 3mg 36mg 43mg

52mg 63mg 76mg 91mg 11mg 133mg 47

sod benz-sod phenylacet soln 37 SODIUM ACETATE SOLN 37 SODIUM BICARBONATE SOLN 37 SODIUM CHLORIDE (PF) SOLN 39 SODIUM CHLORIDE SOLN 39 52 SODIUM CHLORIDE SOLN

INTRAVENOUS 045 09 3 5 39 SODIUM FLUORIDE CHEW 025mg

05mg 1mg 52 SODIUM FLUORIDE SOLN 52 sodium phenylbutyrate powd 37 sodium phenylbutyrate tabs 37 SODIUM PHOSPHATES SOLN 39

sodium polystyrene sulfonate powd 38 sodium polystyrene sulfonate susp 38 sofosbuvir-velpatasvir tabs 13 solifenacin succinate tabs 5mg 10mg 59 SOLTAMOX SOLN 18 SOLU-CORTEF SOLR 43 SOLU-MEDROL SOLR 43 SOMATULINE DEPOT SOLN 60mg02ml

90mg03ml 120mg05ml 48 SOMAVERT SOLR 10mg 15mg 20mg

25mg 30mg 48 sorine tabs 80mg 120mg 160mg 240mg

24 sotalol hcl (af) tabs 80mg 120mg 160mg 24 sotalol hcl tabs 80mg 120mg 160mg

240mg 24 SOTYLIZE SOLN 24 SOVALDI PACK 150mg 200mg 13 SOVALDI TABS 200mg 400mg 13 SPIRIVA RESPIMAT AERS 20 SPIRIVA RESPIMAT AERS 25mcgact 20 spironolactone tabs 25mg 50mg 100mg 26 spironolactone-hctz tabs 26 SPRAVATO (56 MG DOSE) SOPK 36 SPRAVATO (84 MG DOSE) SOPK 36 sprintec 28 tabs 45 SPRITAM TB3D 250mg 500mg 750mg

1000mg 30 SPRYCEL TABS 20mg 50mg 70mg

80mg 100mg 140mg 18 sps susp 38 sronyx tabs 45 SSD CREA 55 stavudine caps 15mg 20mg 30mg 40mg

13 STELARA SOLN 45mg05ml 130mg26ml

59 STELARA SOSY 45mg05ml 90mgml 59 STERILE WATER FOR IRRIGATION SOLN

52 STIMATE SOLN 47 STIOLTO RESPIMAT AERS 20 STIVARGA TABS 18 STRENSIQ SOLN 18mg045ml

28mg07ml 80mg08ml 40mgml 39 streptomycin sulfate solr 10 STRIBILD TABS 13 STRIVERDI RESPIMAT AERS 21

94 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

SUBLOCADE SOSY 100mg05ml 300mg15ml 34

SUBSYS LIQD 1200mcg 1600mcg 28 subvenite starter kit-blue kit 30 subvenite starter kit-green kit 30 subvenite starter kit-orange kit 30 subvenite tabs 25mg 100mg 150mg

200mg 31 succinylcholine chloride soln 20 SUCRAID SOLN 39 sucralfate susp 42 sucralfate tabs 42 sulfacetamide sodium (acne) lotn 55 sulfacetamide sodium oint 39 sulfacetamide sodium soln 39 sulfacetamide-prednisolone soln 40 sulfadiazine tabs 10 sulfamethoxazole-trimethoprim soln 10 sulfamethoxazole-trimethoprim susp 10 sulfamethoxazole-trimethoprim tabs 10 SULFAMYLON CREA 55 sulfasalazine tabs 10 sulfasalazine tbec 10 SULFATRIM PEDIATRIC SUSP 10 sulindac tabs 28 sumatriptan soln 31 sumatriptan succinate refill soct 31 sumatriptan succinate soaj 31 sumatriptan succinate soln 31 sumatriptan succinate sosy 31 sumatriptan succinate tabs 31 sunitinib malate caps 125mg 25mg

375mg 50mg 18 suprax chew 10 SUPREP BOWEL PREP KIT SOLN 42 SUSVIMO (IMPLANT 1ST FILL) SOLN 41 SUSVIMO (IMPLANT REFILL) SOLN 41 SUTENT CAPS 125mg 25mg 375mg

50mg 18 syeda tabs 45 SYLVANT SOLR 100mg 400mg 18 SYMBICORT AERO 53 SYMDEKO TBPK 53 SYMFI LO TABS 13 SYMFI TABS 13 SYMLINPEN 120 SOPN 46 SYMLINPEN 60 SOPN 46 SYMPAZAN FILM 10mg 20mg 31 SYMPAZAN FILM 5mg 31

SYMTUZA TABS 13 SYNAGIS SOLN 50mg05ml 100mgml 13 SYNAREL SOLN 47 SYNDROS SOLN 42 SYNERCID SOLR 10 SYNRIBO SOLR 18

T TABLOID TABS 18 TABRECTA TABS 150mg 200mg 18 tacrolimus caps 05mg 1mg 5mg 51 TACROLIMUS OINT 01 003 59 tadalafil (pah) tabs 20mg 26 tadalafil tabs 25mg 5mg 26 TAFINLAR CAPS 50mg 75mg 18 TAGRISSO TABS 40mg 80mg 18 TAKHZYRO SOLN 52 TAKHZYRO SOSY 52 TALTZ SOAJ 59 TALTZ SOSY 59 TALZENNA CAPS 025mg 05mg 075mg

1mg 18 tamoxifen citrate tabs 18 tamsulosin hcl caps 21 49 tapazole tabs 5mg 10mg 49 taperdex 12-day tbpk 43 taperdex 6-day tbpk 43 taperdex 7-day tbpk 43 targadox tabs 10 TARGRETIN GEL 58 tarina 24 fe tabs 45 tarina fe 120 eq tabs 45 TARPEYO CPDR 43 TASIGNA CAPS 50mg 150mg 200mg 18 TAVALISSE TABS 100mg 150mg 22 TAVNEOS CAPS 52 taysofy caps 45 tazarotene crea 59 tazarotene foam 59 tazicef solr injection 10 tazicef solr intravenous 2gm 6gm 10 TAZORAC CREA 59 TAZORAC GEL 005 01 59 taztia xt cp24 120mg 180mg 240mg

300mg 360mg 24 TAZVERIK TABS 18 TDVAX SUSP 54 TECENTRIQ SOLN 840mg14ml

1200mg20ml 18

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 95

TEFLARO SOLR INTRAVENOUS 10 TEGSEDI SOSY 52 telmisartan tabs 20mg 40mg 80mg 26 telmisartan-amlodipine tabs 24 telmisartan-hctz tabs 26 TEMAZEPAM CAPS 75mg 15mg 225mg

30mg 32 temsirolimus soln 18 tencon tabs 28 TENIPOSIDE SOLN 18 TENIVAC INJ 54 tenofovir disoproxil fumarate tabs 13 TEPADINA SOLR 18 TEPEZZA SOLR 41 TEPMETKO TABS 18 terazosin hcl caps 1mg 2mg 5mg 10mg 23 terbinafine hcl tabs 11 terbutaline sulfate soln 21 terbutaline sulfate tabs 25mg 5mg 21 terconazole crea 56 terconazole supp 56 TERIPARATIDE (RECOMBINANT) SOPN

47 testosterone cypionate soln 100mgml

200mgml 44 testosterone enanthate soln 44 testosterone gel 1 162

2025mg125gm 405mg25gm 10mgact 44

testosterone soln 44 tetrabenazine tabs 125mg 25mg 33 TETRACAINE HCL SOLN 41 tetracycline hcl caps 250mg 500mg 10 texacort soln 57 TEZSPIRE SOSY 53 THALOMID CAPS 50mg 100mg 150mg

200mg 18 theo-24 cp24 100mg 200mg 300mg

400mg 59 theophylline er tb12 100mg 200mg

300mg 450mg 59 theophylline er tb24 400mg 600mg 59 theophylline soln 59 THIOLA EC TBEC 100mg 300mg 52 THIOLA TABS 52 thioridazine hcl tabs 10mg 25mg 50mg

100mg 36 thiotepa solr 15mg 100mg 18 thiothixene caps 1mg 2mg 5mg 10mg 36

THYROGEN SOLR 52 tiadylt er cp24 120mg 180mg 240mg

300mg 360mg 420mg 24 tiagabine hcl tabs 2mg 4mg 12mg 16mg

31 TIBSOVO TABS 18 TICOVAC SUSY 54 TIGECYCLINE SOLR INTRAVENOUS 10 TIGLUTIK SUSP 33 tilia fe tabs 45 timolol maleate (once-daily) soln 41 timolol maleate pf soln 41 TIMOLOL MALEATE SOLG 025 05 41 timolol maleate soln 025 05 41 timolol maleate tabs 5mg 10mg 20mg 24 tinidazole tabs 11 tiopronin tabs 52 TIS-U-SOL SOLN 52 TIVDAK SOLR 18 TIVICAY PD TBSO 13 TIVICAY TABS 10mg 25mg 50mg 13 tizanidine hcl caps 20 tizanidine hcl tabs 20 TOBI PODHALER CAPS 53 TOBRADEX OINT 40 TOBRADEX ST SUSP 40 tobramycin nebu 300mg4ml 300mg5ml 53 tobramycin soln 39 tobramycin sulfate soln injection 80mg2ml

10mgml 10 tobramycin-dexamethasone susp 40 TOBREX OINT 39 tofranil tabs 10mg 25mg 50mg 36 tolazamide tabs 250mg 500mg 46 tolbutamide tabs 46 tolcapone tabs 32 tolmetin sodium caps 28 tolmetin sodium tabs 28 TOLSURA CAPS 11 tolterodine tartrate er cp24 2mg 4mg 59 tolterodine tartrate tabs 59 tolvaptan tabs 15mg 30mg 38 TOPEX TOPICAL ANESTHETIC AERO 58 topicort crea 005 025 57 topicort gel 57 topicort oint 57 topiramate cpsp 15mg 25mg 31 topiramate er cs24 25mg 50mg 100mg

150mg 200mg 31

96 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

topiramate tabs 25mg 50mg 100mg 200mg 31

toposar soln 18 TOPOTECAN HCL SOLN 18 topotecan hcl solr 18 toremifene citrate tabs 18 torsemide tabs 5mg 10mg 20mg 100mg

38 TPN ELECTROLYTES CONC

INTRAVENOUS 39 TRACLEER TBSO 53 TRADJENTA TABS 46 tramadol hcl er (biphasic) tb24 100mg

200mg 300mg 28 tramadol hcl er cp24 100mg 150mg

200mg 300mg 28 tramadol hcl er tb24 100mg 200mg 300mg

28 tramadol hcl soln 28 tramadol hcl tabs 50mg 100mg 28 tramadol-acetaminophen tabs 28 trandolapril tabs 1mg 2mg 4mg 26 trandolapril-verapamil hcl er tbcr 24 tranexamic acid soln 22 tranexamic acid tabs 22 tranylcypromine sulfate tabs 36 TRAVASOL SOLN INTRAVENOUS 37 travoprost (bak free) soln 41 TRAZIMERA SOLR 150mg 420mg 18 trazodone hcl tabs 150mg 300mg 36 trazodone hcl tabs 50mg 100mg 36 TRECATOR TABS 11 TRELSTAR MIXJECT SUSR 18 TREMFYA SOPN 59 TREMFYA SOSY 59 treprostinil soln 20mg20ml 50mg20ml

100mg20ml 200mg20ml 53 tretinoin caps 18 tretinoin crea 0025 005 01 58 tretinoin gel 001 0025 005 58 tretinoin microsphere gel 004 01 58 tretinoin microsphere pump gel 004

01 58 trexall tabs 5mg 75mg 10mg 15mg 18 trezix caps 29 triamcinolone acetonide aers 57 triamcinolone acetonide crea 0025

01 05 57

triamcinolone acetonide lotn 0025 01 57

triamcinolone acetonide oint 0025 005 01 05 57

triamcinolone acetonide pste 57 triamcinolone acetonide susp 43 triamterene caps 50mg 100mg 38 triamterene-hctz caps 38 triamterene-hctz tabs 38 trianex oint 57 triazolam tabs 0125mg 025mg 32 TRICITRATES SOLN 37 triderm crea 01 05 57 trientine hcl caps 43 tri-estarylla tabs 45 trifluoperazine hcl tabs 1mg 2mg 5mg

10mg 36 trifluridine soln 39 trihexyphenidyl hcl soln 32 trihexyphenidyl hcl tabs 2mg 5mg 32 TRIKAFTA TBPK 53 tri-legest fe tabs 45 tri-lo-estarylla tabs 45 tri-lo-sprintec tabs 45 trilyte solr 42 trimethobenzamide hcl caps 42 TRIMETHOPRIM TABS 14 tri-mili tabs 45 trimipramine maleate caps 25mg 50mg

100mg 36 TRINESSA (28) TABS 45 TRINTELLIX TABS 5mg 10mg 20mg 36 tri-nymyo tabs 45 tri-previfem tabs 45 TRIPTODUR SRER 47 TRISENOX SOLN 18 tri-sprintec tabs 45 tritocin oint 57 TRIUMEQ PD TBSO 13 TRIUMEQ TABS 13 trivora (28) tabs 45 tri-vylibra lo tabs 45 tri-vylibra tabs 45 TRIZIVIR TABS 13 TRODELVY SOLR 18 TROKENDI XR CP24 25mg 50mg 100mg

200mg 31 TROPHAMINE SOLN INTRAVENOUS 37 trospium chloride er cp24 59

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 97

trospium chloride tabs 59 TRULANCE TABS 42 TRUMENBA SUSY 54 TRUSELTIQ (100MG DAILY DOSE) CPPK

18 TRUSELTIQ (125MG DAILY DOSE) CPPK

18 TRUSELTIQ (50MG DAILY DOSE) CPPK

19 TRUSELTIQ (75MG DAILY DOSE) CPPK

19 TRUXIMA SOLN 100mg10ml 500mg50ml

19 TUKYSA TABS 50mg 150mg 19 TURALIO CAPS 19 TWINRIX SUSY 54 TYBOST TABS 13 tydemy tabs 45 tylenol with codeine 3 tabs 29 tylenol with codeine 4 tabs 29 TYMLOS SOPN 47 TYPHIM VI SOLN 54 TYPHIM VI SOSY 54 TYVASO REFILL SOLN 53 TYVASO STARTER SOLN 53

U UBRELVY TABS 50mg 100mg 31 UDENYCA SOSY 22 UKONIQ TABS 19 ULTOMIRIS SOLN 52 UMECTA MOUSSE FOAM 59 UNITHROID TABS 25mcg 50mcg 75mcg

88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 300mcg 49

UNITUXIN SOLN 19 UPTRAVI SOLR 53 UPTRAVI TABS 200mcg 400mcg 600mcg

800mcg 1000mcg 1200mcg 1400mcg 1600mcg 53

UPTRAVI TBPK 53 UREA CREA 39 59 UREA LOTN 40 59 UREA-C40 LOTN 59 urecholine tabs 5mg 10mg 25mg 50mg 20 uredeb crea 59 URETRON DS TABS 14 URIN DS TABS 14

ursodiol caps 200mg 400mg 42 ursodiol caps 300mg 42 ursodiol tabs 250mg 500mg 42 URYL TABS 14 USTELL CAPS 14 UTICAP CAPS 14 UTIRA-C TABS 14 UTRONA-C TABS 14

V VABYSMO SOLN 41 valacyclovir hcl tabs 1gm 500mg 13 VALCHLOR GEL 59 valganciclovir hcl solr 13 valganciclovir hcl tabs 13 valproate sodium soln 31 valproic acid caps 31 valproic acid soln 31 valrubicin soln 19 valsartan soln 26 valsartan tabs 40mg 80mg 160mg 320mg

26 valsartan-hydrochlorothiazide tabs 26 VALTOCO 10 MG DOSE LIQD 31 VALTOCO 15 MG DOSE LQPK 31 VALTOCO 20 MG DOSE LQPK 31 VALTOCO 5 MG DOSE LIQD 31 vanatol lq soln 29 vancomycin hcl caps 10 vancomycin hcl solr 250mg5ml 10 vancomycin hcl solr intravenous 1gm

10gm 500mg 10 vancomycin hcl solr intravenous 5gm

750mg 10 VANDAZOLE GEL 56 VANOXIDE-HC LOTN 57 VANTAS KIT 19 VAQTA SUSP 54 varenicline tartrate misc 20 varenicline tartrate tabs 05mg 1mg 20 VARIVAX INJ 55 VARIZIG SOLN 54 VASCEPA CAPS 1gm 23 VAXCHORA SUSR 55 vecamyl tabs 25 VECTICAL OINT 59 VEKLURY SOLN 13 VEKLURY SOLR 13 VELCADE SOLR 19

98 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

velivet tabs 45 VELPHORO CHEW 38 VELTASSA PACK 84gm 168gm 252gm

38 VEMLIDY TABS 13 VENCLEXTA STARTING PACK TBPK 19 VENCLEXTA TABS 10mg 19 VENCLEXTA TABS 50mg 100mg 19 venlafaxine hcl er cp24 375mg 75mg

150mg 36 venlafaxine hcl er tb24 375mg 75mg

150mg 225mg 36 venlafaxine hcl tabs 25mg 375mg 50mg

75mg 100mg 36 VENTAVIS SOLN 10mcgml 20mcgml 53 verapamil hcl er tbcr 120mg 180mg 240mg

24 verapamil hcl soln 24 verapamil hcl tabs 40mg 80mg 120mg 24 veripred 20 soln 43 VERKAZIA EMUL 40 VERSACLOZ SUSP 36 VERZENIO TABS 50mg 100mg 150mg

200mg 19 vestura tabs 45 VIBERZI TABS 75mg 100mg 42 vicodin es tabs 29 vicodin hp tabs 29 vicodin tabs 29 VICTOZA SOPN 46 VIDEX EC CPDR 13 VIDEX SOLR 2gm 4gm 13 VIEKIRA PAK TBPK 13 VIEKIRA XR TB24 13 vienva tabs 46 vigabatrin pack 31 vigabatrin tabs 31 VIIBRYD STARTER PACK KIT 36 VIIBRYD TABS 10mg 20mg 40mg 36 VIJOICE TBPK 52 VILTEPSO SOLN 52 VIMIZIM SOLN 39 VIMPAT SOLN 31 vinblastine sulfate soln 19 vincasar pfs soln 19 vincristine sulfate soln 19 vinorelbine tartrate soln 19 VIRACEPT TABS 250mg 625mg 13 VIREAD POWD 13

VIREAD TABS 150mg 13 VIREAD TABS 200mg 250mg 13 VISTOGARD PACK 49 VITRAKVI CAPS 25mg 100mg 19 VITRAKVI SOLN 19 VIVITROL SUSR 34 VIZIMPRO TABS 15mg 30mg 45mg 19 VOCABRIA TABS 13 VONJO CAPS 19 VORAXAZE SOLR 49 voriconazole solr intravenous 11 voriconazole susr 11 voriconazole tabs 11 VOSEVI TABS 13 VOTRIENT TABS 19 VOXZOGO SOLR 04mg 056mg 12mg 52 VPRIV SOLR 39 VRAYLAR CAPS 15mg 3mg 45mg 6mg

36 VRAYLAR CPPK 36 VTAMA CREA 59 VUMERITY (STARTER) CPDR 52 VUMERITY CPDR 52 vyfemla tabs 46 vylibra tabs 45 46 VYNDAMAX CAPS 25 VYNDAQEL CAPS 25 VYONDYS 53 SOLN 52 VYVANSE CAPS 10mg 20mg 30mg

40mg 50mg 60mg 70mg 29 VYVGART SOLN 52 VYXEOS SUSR 19

W WAKIX TABS 445mg 178mg 29 warfarin sodium tabs 1mg 2mg 25mg

3mg 4mg 5mg 6mg 10mg 22 WATER FOR IRRIGATION STERILE

SOLN 52 WELIREG TABS 19 wixela inhub aepb 53 wymzya fe chew 46 WYNZORA CREA 57

X XALKORI CAPS 200mg 250mg 19 XARELTO STARTER PACK TBPK 22 XARELTO SUSR 22

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 99

XARELTO TABS 25mg 10mg 15mg 20mg 22

XATMEP SOLN 19 XCOPRI (250 MG DAILY DOSE) TBPK 31 XCOPRI (350 MG DAILY DOSE) TBPK 31 XCOPRI TABS 200mg 31 XCOPRI TABS 50mg 100mg 150mg 31 XCOPRI TBPK 31 XCOPRI TBPK 14x125mg amp 14x25mg 31 XELJANZ SOLN 50 XELJANZ TABS 5mg 10mg 50 XELJANZ XR TB24 11mg 22mg 50 XENLETA SOLN 10 XENLETA TABS 10 XEOMIN SOLR 52 XERMELO TABS 41 XGEVA SOLN 49 XIFAXAN TABS 200mg 550mg 10 XOFLUZA (40 MG DOSE) TBPK 13 XOFLUZA (80 MG DOSE) TBPK 13 XOLAIR SOLR 53 XOLAIR SOSY 75mg05ml 150mgml 53 XOSPATA TABS 19 XPOVIO (100 MG ONCE WEEKLY) TBPK

20mg 50mg 19 XPOVIO (40 MG ONCE WEEKLY) TBPK

20mg 40mg 19 XPOVIO (40 MG TWICE WEEKLY) TBPK

20mg 40mg 19 XPOVIO (60 MG ONCE WEEKLY) TBPK

20mg 60mg 19 XPOVIO (60 MG TWICE WEEKLY) TBPK

19 XPOVIO (80 MG ONCE WEEKLY) TBPK

20mg 40mg 19 XPOVIO (80 MG TWICE WEEKLY) TBPK

19 XTANDI CAPS 19 XTANDI TABS 40mg 80mg 19 xulane ptwk 46 XUREA CREA 59 XURIDEN PACK 52 xylocaine dental soln 52 XYREM SOLN 33 XYWAV SOLN 33

Y YERVOY SOLN 19 YF-VAX INJ 55

YONDELIS SOLR 19 YONSA TABS 19 YUPELRI SOLN 20 YUTIQ IMPL 40 yuvafem tabs 47

Z zafemy ptwk 46 zafirlukast tabs 10mg 20mg 53 zaleplon caps 5mg 10mg 32 ZALTRAP SOLN 100mg4ml 200mg8ml 19 zarah tabs 46 zarontin soln 31 ZARXIO SOSY 300mcg05ml

480mcg08ml 22 zebutal caps 29 ZEJULA CAPS 19 ZELAPAR TBDP 32 ZELBORAF TABS 19 ZEMDRI SOLN INTRAVENOUS 10 zenatane caps 10mg 20mg 30mg 40mg

59 ZENPEP CPEP 39 zenzedi tabs 25mg 5mg 75mg 10mg

15mg 20mg 30mg 29 ZEPATIER TABS 13 ZEPOSIA 7-DAY STARTER PACK CPPK

33 ZEPOSIA CAPS 33 ZEPOSIA STARTER KIT CPPK 33 ZEPZELCA SOLR 19 ZERBAXA SOLR INTRAVENOUS 10 ZERUVIA PTCH 58 zidovudine caps 13 zidovudine syrp 13 zidovudine tabs 11 12 13 ZIEXTENZO SOSY 22 zileuton er tb12 53 ZIONODIL 100 LOTN 58 ZIONODIL LOTN 58 ziprasidone hcl caps 20mg 40mg 60mg

80mg 36 ziprasidone mesylate solr 36 ZIRABEV SOLN 400mg16ml 100mg4ml

19 ZOKINVY CAPS 50mg 75mg 52 zoledronic acid conc 49 zoledronic acid soln 49 ZOLINZA CAPS 19

100 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

zolmitriptan soln 31 zolmitriptan tabs 31 zolmitriptan tbdp 31 zolpidem tartrate er tbcr 625mg 125mg 32 zolpidem tartrate subl 175mg 35mg 32 zolpidem tartrate tabs 5mg 10mg 32 zonisamide caps 25mg 50mg 100mg 31 ZORBTIVE SOLR 48 ZORTRESS TABS 51

ZOSTAVAX SUSR 55 zovia 135 (28) tabs 46 ZYDELIG TABS 100mg 150mg 19 ZYKADIA CAPS 19 ZYKADIA TABS 19 ZYNLONTA SOLR 19 ZYPREXA RELPREVV SUSR 36 ZYTIGA TABS 19

Aviso de no discriminacioacuten

Kaiser Permanente no discrimina a ninguna persona por su edad raza etnia color paiacutes de origen antecedentes culturales ascendencia religioacuten sexo identidad de geacutenero expresioacuten de geacutenero orientacioacuten sexual estado civil discapacidad fiacutesica o mental fuente de pago informacioacuten geneacutetica ciudadaniacutea lengua materna o estado migratorio

La Central de Llamadas de Servicio a los Miembros brinda servicios de asistencia con el idioma las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana (excepto los diacuteas festivos) Se ofrecen servicios de interpretacioacuten sin costo alguno para usted durante el horario de atencioacuten incluido el lenguaje de sentildeas Se ofrecen aparatos y servicios auxiliares para personas con discapacidades sin costo alguno durante el horario de atencioacuten Tambieacuten podemos ofrecerle a usted a sus familiares y amigos cualquier ayuda especial que necesiten para acceder a nuestros centros de atencioacuten y servicios Puede solicitar los materiales traducidos a su idioma sin costo para usted Tambieacuten los puede solicitar con letra grande o en otros formatos que se adapten a sus necesidades sin costo para usted Para obtener maacutes informacioacuten llame al 1-800-788-0616 (TTY 711)

Una queja es una expresioacuten de inconformidad que manifiesta usted o su representante autorizado a traveacutes del proceso de quejas Por ejemplo si usted cree que ha sufrido discriminacioacuten de nuestra parte puede presentar una queja Consulte su Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) o Certificado de Seguro (Certificate of Insurance) o comuniacutequese con un representante de Servicio a los Miembros para conocer las opciones de resolucioacuten de disputas que le corresponden

Puede presentar una queja de las siguientes maneras

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Se le informaraacute al Coordinador de Derechos Civiles de Kaiser Permanente (Civil Rights Coordinator) de todas las quejas relacionadas con la discriminacioacuten por motivos de raza color paiacutes de origen geacutenero edad o discapacidad Tambieacuten puede comunicarse directamente con el coordinador de derechos civiles de Kaiser Permanente en

Northern California Civil RightsADA Coordinator 1800 Harrison St 16th Floor Oakland CA 94612

Southern California Civil RightsADA Coordinator SCAL Compliance and Privacy 393 East Walnut St Pasadena CA 91188

Tambieacuten puede presentar una queja formal de derechos civiles de forma electroacutenica ante la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights) en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (US Department of Health and Human Services) mediante el Portal de Quejas Formales de la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights Complaint Portal) en ocrportalhhsgovocrportallobbyjsf (en ingleacutes) o por correo postal o por teleacutefono a US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 1-800-537-7697 (TTY) Los formularios de queja formal estaacuten disponibles en hhsgovocrofficefileindexhtml (en ingleacutes)

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Hindi बिना किसी लागत ि दभाबिया सवाए कदन ि 24 घट

सपताह ि सातो कदन उपलबध ह आप एि दभाबिय िी सवाओ

ि बलए बिना किसी लागत ि सामबियो िो अपनी भािा म

अनवाद िरवान ि बलए या विबपपि परारपो ि बलए अनरोध

िर सित ह िस िवल हम 1-800-464-4000 पर कदन ि 24

घट सपताह ि सातो कदन (छटटियो वाल कदन िद रहता ह) िॉल

िर TTY उपयोगिताा 711 पर िॉल िर

Hmong Muajkwc pab txhais lus pub dawb rau koj

24 teev ib hnub twg 7 hnub ib lim tiam twg Koj thov

tau cov kev pab txhais lus muab cov ntaub ntawv

txhais ua koj hom lus los yog ua lwm homTsuas hu

rau 1-800-464-4000 24 teev ib hnub twg 7 hnub ib

lim tiam twg (cov hnub caiv kaw) Cov neeg siv

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ឡមា ោងមយថលៃ 7 ថលៃមយអាទតោយ អនកអាចឡសនើស ឡសវាអនកបកបរប សភារៈបដលបានបកបរបឡៅជាភាសាបមែរ ឬជាទរងផោសងឡទៀត រានបតទរសពទមកឡយើង តាមឡលម 1-800-464-4000 បាន 24 ឡមា ោងមយថលៃ 7 ថលៃមយអាទតោយ (បទថលៃប ណោយ) អនកឡរបើ TTY ឡៅឡលម 711

Korean 요일 및 시간에 관계없이 언어 지원

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Laotian ການຊວຍເຫ ອດານພາສາມໃຫໂດຍບ ເສຽຄາ

ແກທານ ຕະຫ ອດ 24 ຊ ວໂມງ 7 ວນຕ ອາທດ ທານ

ສາມາດຮອງຂ ຮບບ ລການນາຍພາສາ ໃຫແປເອກະ

ສານເປນພາສາຂອງທານ ຫ ໃນຮບແບບອ ນ ພຽງ

ແຕໂທຣຫາພວກເຮ າທ 1-800-464-4000 ຕະຫ ອດ 24

ຊ ວໂມງ 7 ວນຕ ອາທດ (ປດວນພກຕາງໆ) ຜໃຊສາຍ

TTY ໂທຣ 711

Navajo Saad bee aacutekaacutersquoarsquoayeed naacutehoacuteloacute trsquoaacuteaacute jiikrsquoeacute

naadiin doo bibąąrsquo diacuteiacutersquo aheacuteeacutersquoiikeed tsostsrsquoid yiskąąjiacute

damoo naacuteaacutedleehjiacute Atah halnersquoeacute aacutekaacutersquoadoolwołiacutegiacuteiacute joacutekiacute

trsquoaacuteadoo lersquoeacute trsquoaacuteaacute hoacutehazaadjiacute hadilyąąrsquogo eacuteiacute doodaiirsquo

naacuteaacutenaacute laacute ałrsquoąą aacutedaatrsquoehiacutegiacuteiacute bee haacutedadilyaarsquogo Kojiacute

hodiilnih 1-800-464-4000 naadiin doo bibąąrsquo diacuteiacutersquo

aheacuteeacutersquoiikeed tsostsrsquoid yiskąąjiacute damoo naacutersquoaacutedleehjiacute

(Dahodiyin biniiyeacute ersquoersquoaahgo eacuteiacute darsquodeelkaal)

TTY chodeeyooliacuteniacutegiacuteiacute kojiacute hodiilnih 711

Punjabi ਬਿਨ ਾ ਬਿਸੀ ਲ ਗਤ ਦ ਬਦਨ ਦ 24 ਘਟ ਹਫਤ ਦ 7 ਬਦਨ

ਦਭ ਸੀਆ ਸਵ ਵ ਾ ਤਹ ਡ ਲਈ ਉਪਲਿਧ ਹ ਤਸੀ ਇਿ ਦਭ ਸੀਏ ਦੀ

ਮਦਦ ਲਈ ਸਮਗਰੀਆਾ ਨ ਆਪਣੀ ਭ ਸ ਬਵਚ ਅਨਵ ਦ ਿਰਵ ਉਣ

ਲਈ ਜ ਾ ਬਿਸ ਵਖ ਫ ਰਮਟ ਬਵਚ ਪਰ ਪਤ ਿਰਨ ਲਈ ਿਨਤੀ ਿਰ ਸਿਦ

ਹ ਿਸ ਬਸਰਫ਼ ਸ ਨ 1-800-464-4000 ਤ ਬਦਨ ਦ 24 ਘਟ ਹਫ਼ਤ

ਦ 7 ਬਦਨ (ਛਟੀਆਾ ਵ ਲ ਬਦਨ ਿਦ ਰਬਹਦ ਹ) ਫ਼ਨ ਿਰ TTY ਦ

ਉਪਯਗ ਿਰਨ ਵ ਲ 711 lsquoਤ ਫ਼ਨ ਿਰਨ

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diacutea 7 diacuteas a la semana (cerrado los diacuteas festivos) Los

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Tagalog May magagamit na tulong sa wika nang wala

kang babayaran 24 na oras bawat araw 7 araw bawat

linggo Maaari kang humingi ng mga serbisyo ng

tagasalin sa wika mga babasahin na isinalin sa iyong

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kami sa 1-800-464-4000 24 na oras bawat araw 7 araw

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Thai เรามบรการลามฟรส าหรบคณตลอด 24 ชวโมง

ทกวนตลอดชวโมงท าการของเราคณสามารถขอใหลาม

ชวยตอบค าถามของคณทเกยวกบความคมครองการดแล

สขภาพของเราและคณยงสามารถขอใหมการแปลเอกสา

รเปนภาษาทคณใชไดโดยไมมการคดคาบรการเพยงโทร

หาเราทหมายเลข 1-800-464-4000 ตลอด 24

ชวโมงทกวน (ปดใหบรการในวนหยดราชการ) ผใช TTY

โปรดโทรไปท 711

Vietnamese Dịch vụ thocircng dịch được cung cấp miễn

phiacute cho quyacute vị 24 giờ mỗi ngagravey 7 ngagravey trong tuần Quyacute

vị coacute thể yecircu cầu dịch vụ thocircng dịch tagravei liệu phiecircn dịch

ra ngocircn ngữ của quyacute vị hoặc tagravei liệu bằng nhiều higravenh

thức khaacutec Quyacute vị chỉ cần gọi cho chuacuteng tocirci tại số

1-800-464-4000 24 giờ mỗi ngagravey 7 ngagravey trong tuần

(trừ caacutec ngagravey lễ) Người dugraveng TTY xin gọi 711

Aviso contra la discriminacioacuten Kaiser Permanente cumple con las leyes federales sobre derechos civiles aplicables y no discrimina por raza color paiacutes de origen edad discapacidad o sexo Kaiser Permanente no excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido a su raza color paiacutes de origen edad discapacidad o sexo Ademaacutes

Ofrecemos servicios y ayudas sin costo a las personas con discapacidades para que se comuniquen eficazmente con nosotros tales como

diams Inteacuterpretes calificados del lenguaje de signos

diams Informacioacuten escrita en otros formatos tales como impresiones en letra grande audio y formatos electroacutenicos accesibles

Ofrecemos servicios linguumliacutesticos sin costo a las personas cuyo idioma principal no es el ingleacutes tales como

diams Inteacuterpretes calificados

diams Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita estos servicios llame a Servicio a los Miembros al 1-800-476-2167 (TTY 711)de 8 a m a 8 p m siete diacuteas a la semana

Si considera que Kaiser Permanente ha fallado a la hora de ofrecer estos servicios o lo ha discriminado de alguacuten modo por su raza color paiacutes de origen edad discapacidad o sexo puede presentar una queja formal ante nuestro Coordinador de Derechos Civiles escribiendo a 2500 South Havana Aurora CO 80014 o llamando a Servicio a los Miembros al nuacutemero que aparece arriba Puede presentar una queja formal por correo postal o por teleacutefono Si necesita ayuda para presentar una queja formal nuestro Coordinador de Derechos Civiles estaacute disponible para ayudarlo Tambieacuten puede presentar electroacutenicamente una queja formal de violacioacuten de los derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos a traveacutes del Portal de Quejas Formales de la Oficina de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o por correo postal o teleacutefono US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Los formularios de quejas estaacuten disponibles en httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

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Multi-language Interpreter Services

English ATTENTION If you speak a language other than English language assistance services free of charge are available to you Call 1-800-476-2167 (TTY 711)

Spanish ATENCIOacuteN si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-800-476-2167 (TTY 711)

Chinese 注意如果您使用繁體中文您可以免費獲得語言援助服務請致電 1-800-476-2167 (TTY711)

Vietnamese CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-800-476-2167 (TTY 711)

Tagalog PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-800-476-2167 (TTY 711)

Korean

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1-800-476-2167 (TTY 711)번으로 전화해 주십시오

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Japanese 注意事項日本語を話される場合無料の言語支援をご利用いただけます1-800-476-2167(TTY711)までお電話にてご連絡ください

Amharic ማስታወሻ የሚናገሩት ቋንቋ ኣማርኛ ከሆነ የትርጉም እርዳታ ድርጅቶች በነጻ ሊያግዝዎት ተዘጋጀተዋል ወደ ሚከተለው ቁጥር ይደውሉ 1-800-476-2167 (መስማት ለተሳናቸው 711)

German ACHTUNG Wenn Sie Deutsch sprechen stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfuumlgung Rufnummer 1-800-476-2167 (TTY 711)

French ATTENTION Si vous parlez franccedilais des services daide linguistique vous sont proposeacutes gratuitement Appelez le 1-800-476-2167 (ATS 711)

Farsi

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Arabic

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Yoruba AKIYESI Ti o ba nso ede Yoruba ofe ni iranlowo lori ede wa fun yin o E pe ero ibanisoro yi 1-800-476-2167 (TTY 711)

Cushite-Oromo XIYYEEFFANNAA Afaan dubbattu Oroomiffa tajaajila gargaarsa afaanii kanfaltiidhaan ala ni argama Bilbilaa 1-800-476-2167 (TTY 711)

Nepali

धयान िदनहोस तपाइल नपाली बोलनहनछ भन तपाइको िनिमत भाषा सहायता सवाह िनःशलक पमा उपलबध छ फोन गनरहोस 1-800-476-2167 (िटिटवाइ 711)

KAH2711

Notice of nondiscrimination Kaiser Permanente complies with applicable federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race color national origin age disability or sex Kaiser Permanente does not exclude people or treat them differently because of race color national origin age disability or sex We also

bull Provide no cost aids and services to people with disabilities to communicateeffectively with us such asdiams Qualified sign language interpretersdiams Written information in other formats such as large print audio and accessible

electronic formatsbull Provide no cost language services to people whose primary language is not English

such asdiams Qualified interpretersdiams Information written in other languages

If you need these services call Member Services at 1-800-805-2739 (TTY 711) 8 am to 8 pm seven days a week

If you believe that Kaiser Permanente has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race color national origin age disability or sex you can file a grievance with our Civil Rights Coordinator by writing to 711 Kapiolani Blvd Honolulu HI 96813 or calling Member Services at the number listed above You can file a grievance by mail or phone If you need help filing a grievance our Civil Rights Coordinator is available to help you You can also file a civil rights complaint with the US Department of Health and Human Services Office for Civil Rights electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal available at httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf or by mail or phone at US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Complaint forms are available at httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

Kaiser Permanente is an HMO plan with a Medicare contract Enrollment in Kaiser Permanente depends on contract renewal

H1230_2017MLI accepted

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Tagalog PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-800-805-2739 (TTY 711)

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Lao

ໂປດຊາບ ຖາວາ ທານເວ າພາສາ ລາວ ການບ ລ ການຊວຍເຫອດານພາສາ ໂດຍບ ເສຽຄາ ແມນມພອມໃຫທານ ໂທຣ 1-800-805-2739 (TTY 711)

Ilocano PAKDAAR Nu saritaem ti Ilocano ti serbisyo para ti baddang ti lengguahe nga awanan bayadna ket sidadaan para kenyam Awagan ti 1-800-805-2739 (TTY 711)

Samoan MO LOU SILAFIA Afai e te tautala Gagana faa Sāmoa o loo iai auaunaga fesoasoan e fai fua e leai se totogi mo oe Telefoni mai 1-800-805-2739 (TTY 711)

Marshallese LALE Ntildee kwōj kōnono Kajin Ṃajōḷ kwomarontilde bōk jerbal in jipantilde ilo kajin ṇe aṃ ejjeḷọk wōṇāān Kaalọk 1-800-805-2739 (TTY 711)

Trukese MEI AUCHEA Ika iei foosun fonuomw Foosun Chuuk iwe en mei tongeni omw kopwe angei aninisin chiakku ese kamo Kori 1-800-805-2739 (TTY 711)

Hawaiian E NĀNĀ MAI Inā hoʻopuka ʻoe i ka ʻōlelo hoʻokomo ʻōlelo loaʻa ke kōkua manuahi iā ʻoe E kelepona iā 1-800-805-2739 (TTY 711)

Pohnpeian Ni songen mwohmw ohte komw pahn sohte anahne kawehwe mesen nting me koatoantoal kan ahpw wasa me ntingie Lokaiahn Pohnpei komw kalangan oh ntingidieng ni lokaiahn Pohnpei Call 1-800-805-2739 (TTY 711)

Bisayan ATENSYON Kung nagsulti ka og Cebuano aduna kay magamit nga mga serbisyo sa tabang sa lengguwahe nga walay bayad Tawag sa 1-800-805-2739 (TTY 711)

Tongan FAKATOKANGArsquoI Kapau lsquooku ke Lea-Fakatonga ko e kau tokoni fakatonu lea lsquooku nau fai atu ha tokoni tarsquoetotongi pea teke lava lsquoo marsquou ia Telefoni mai 1-800-805-2739 (TTY 711)

682896839 072022

Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizoacute el 1 de julio de 2022 Para obtener informacioacuten maacutes reciente o si tiene alguna otra pregunta llame al nuacutemero de su regioacuten de Kaiser Permanente indicado a continuacioacuten siete diacuteas a la semana de 8 a m a 8 p m o visite kporgsseniorrx

Regiones de Kaiser Permanente

REGIOacuteN DE CALIFORNIA Kaiser Foundation Health Plan Inc 393 E Walnut St Pasadena CA 91188-8514 Plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medi-Cal North (HMO D-SNP) y plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal South (HMO D-SNP)

Central de Llamadas de Servicio a los Miembros 1-800-443-0815 (TTY 711)

REGIOacuteN DE COLORADO Kaiser Foundation Health Plan of Colorado 10350 E Dakota Ave Denver CO 80247 Plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medicaid (HMO D-SNP)

Servicio a los Miembros 1-800-476-2167 (TTY 711)

kporgseniorrx Please recycle

REGIOacuteN DE HAWAacuteI Kaiser Foundation Health Plan Inc 711 Kapiolani Blvd Honolulu HI 96813 Plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medicaid (HMO D-SNP)

Servicio a los Miembros 1-800-805-2739 (TTY 711)

  • Lista completa de medicamentos recetados disponibles para 2022
    • Regiones de Kaiser Permanente
    • iquestQueacute es la lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente
    • iquestPuede cambiar la lista de medicamentos recetados disponibles
    • iquestCoacutemo uso la lista de medicamentos recetados disponibles
    • iquestQueacute son los medicamentos geneacutericos
    • iquestQueacute son los medicamentos de marca
    • iquestTiene alguna restriccioacuten mi cobertura
    • iquestQueacute sucede si mi medicamento no estaacute en la lista de medicamentos recetados disponibles
    • iquestCoacutemo solicito una excepcioacuten a la lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente
    • iquestQueacute debo hacer antes de hablar con mi proveedor de la red sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepcioacuten
    • Para obtener maacutes informacioacuten
    • Lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente
      • ANTI-INFECTIVE AGENTS
      • ANTIHISTAMINE DRUGS
      • ANTINEOPLASTIC AGENTS
      • AUTONOMIC DRUGS
      • BLOOD FORMATION COAGULATION AND THROMBOSIS
      • CARDIOVASCULAR DRUGS
      • CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS
      • DIABETIC SUPPLIES
      • ELECTROLYTIC CALORIC AND WATER BALANCE
      • EYE EAR NOSE AND THROAT (EENT) PREPARATIONS
      • ENZYMES
      • GASTROINTESTINAL DRUGS
      • HEAVY METAL ANTAGONISTS
      • HORMONES AND SYNTHETIC SUBSTITUTES
      • MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS
      • RESPIRATORY TRACT AGENTS
      • SERUMS TOXOIDS AND VACCINES
      • SKIN AND MUCOUS MEMBRANE AGENTS
      • SMOOTH MUSCLE RELAXANTS
      • VITAMINS
      • Iacutendice de medicamentos
      • Aviso de no discriminacioacuten - CA
      • Multi-language Interpreter Services - CA
      • Regiones de Kaiser Permanente
Page 8: Lista completa de medicamentos recetados disponibles

6 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

Lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente

La lista de medicamentos recetados disponibles que se muestra a continuacioacuten ofrece informacioacuten de cobertura sobre algunos de los medicamentos cubiertos por nuestro plan Si tiene dificultad para encontrar su medicamento en la lista consulte el iacutendice que comienza en la paacutegina 62 La primera columna de la tabla contiene el nombre del medicamento Los medicamentos de marca aparecen con letras mayuacutesculas (por ejemplo CIPRODEX) y los geneacutericos con letras minuacutesculas y en cursiva (por ejemplo amoxicilina) La informacioacuten que se muestra en la columna RequisitosLiacutemites le indica si nuestro plan tiene alguacuten requisito especial en la cobertura de su medicamento Ciertas dosis o presentaciones del medicamento pueden estar sujetas a los coacutedigos de administracioacuten de utilizacioacuten que se indican a continuacioacuten HI = Los medicamentos de infusioacuten intravenosa domiciliaria pueden estar cubiertos por nuestro beneficio meacutedico y obtenerse en las farmacias de infusioacuten intravenosa domiciliaria Si desea maacutes informacioacuten consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al nuacutemero de su regioacuten de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada LD = Los medicamentos de distribucioacuten limitada solo se pueden obtener en ciertas farmacias especializadas Si desea maacutes informacioacuten consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al nuacutemero de su regioacuten de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada MO = Medicamentos de pedido por correo Puede pedir en liacutenea el resurtido de ciertos medicamentos recetados por medio de nuestro servicio de pedidos por correo en kporgrefill (en ingleacutes) o por teleacutefono o aplicacioacuten moacutevil lo cual podriacutea reducir los costos de un suministro de tres meses Comuniacutequese con nosotros al menos 5 diacuteas antes de que se le terminen los medicamentos Por lo general deberaacute recibirlos en el transcurso de 3 a 5 diacuteas Si no los recibe llame al nuacutemero de teleacutefono de pedidos por correo correspondiente a su regioacuten de Kaiser Permanente que figura en el cuadro a continuacioacuten o al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la etiqueta del medicamento recetado para solicitar asistencia No todos los medicamentos pueden enviarse por correo hay restricciones y limitaciones Si desea maacutes informacioacuten visite el sitio kporgseniorrx o llame al nuacutemero de teleacutefono de la regioacuten correspondiente a continuacioacuten Regioacuten

Nuacutemeros de contacto para hacer pedidos por correo (TTY 711)

California

Farmacia de Pedidos por Correo de Kaiser Permanente Norte de California ndash 1-888-218-6245 De lunes a viernes de 8 a m a 8 p m saacutebados de 8 a m a 6 p m y domingos de 9 a m a 6 p m Sur de CA ndash 1-866-206-2983 De lunes a viernes de 7 a m a 7 p m saacutebados de 10 a m a 2 p m

Colorado

Farmacia de Pedidos por Correo de Kaiser Permanente 1-866-523-6059 De lunes a viernes de 8 a m a 6 p m

Hawaacutei

Farmacia de Pedidos por Correo de Kaiser Permanente 808-643-7979 (Oahu y las islas vecinas) De lunes a viernes de 800 a m a 500 p m

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NDS = Medicamentos con suministro diario no extendido que se entregan en suministros de hasta 30 diacuteas para vigilar si se presentan posibles efectos adversos y para evitar que se desperdicie medicamento

PA = Los medicamentos con autorizacioacuten previa pueden estar cubiertos por Medicare Parte D o Medicare Parte B dependiendo de la manera en que se administran (por ejemplo por bomba de infusioacuten nebulizador u otro dispositivo de equipos meacutedicos duraderos) el lugar en donde se administran (por ejemplo en casa o en un centro de atencioacuten a largo plazo) y el tipo de afeccioacuten meacutedica que se busca tratar con ellos Es posible que tambieacuten se requiera autorizacioacuten previa para los medicamentos en los que el tratamiento de la afeccioacuten meacutedica es el que determina si el medicamento no estaacute incluido en la Parte D (excluido) o si tiene cobertura

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ANTI-INFECTIVE AGENTS ANTHELMINTICS albendazole tabs NDS emverm chew ivermectin tabs praziquantel tabs MO ANTIBACTERIALS amikacin sulfate soln amikacin sulfate soln injection HI amoxicillin caps amoxicillin chew amoxicillin susr amoxicillin tabs amoxicillin-pot clavulanate chew

amoxicillin-pot clavulanate er tb12

amoxicillin-pot clavulanate susr amoxicillin-pot clavulanate tabs ampicillin caps ampicillin sodium solr ampicillin sodium solr injection 1gm 125mg HI

ampicillin sodium solr intravenous HI

ampicillin-sulbactam sodium solr

ampicillin-sulbactam sodium solr injection HI

ampicillin-sulbactam sodium solr intravenous HI

ARIKAYCE SUSP PALDNDS AUGMENTIN SUSR azithromycin solr intravenous HI azithromycin susr 100mg5ml 200mg5ml MO

azithromycin tabs 250mg 500mg 600mg MO

aztreonam solr injection HI bacitracin solr BICILLIN C-R 900300 SUSP BICILLIN C-R SUSP BICILLIN L-A SUSP

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

BICILLIN L-A SUSY cefaclor caps cefaclor er tb12 cefaclor susr cefadroxil caps cefadroxil susr cefadroxil tabs cefazolin sodium solr cefazolin sodium solr injection 1gm 10gm 500mg HI

cefdinir caps cefdinir susr cefepime hcl solr injection 1gm 2gm HI

cefixime caps cefixime susr cefotaxime sodium solr cefotetan disodium solr injection 1gm 2gm HI

cefoxitin sodium solr intravenous 1gm 2gm 10gm HI

cefpodoxime proxetil susr cefpodoxime proxetil tabs cefprozil susr cefprozil tabs ceftazidime solr injection 1gm 6gm HI

ceftazidime solr intravenous HI CEFTIN SUSR ceftriaxone sodium solr injection 1gm 2gm 250mg 500mg

HI

ceftriaxone sodium solr intravenous HI

cefuroxime axetil tabs cefuroxime sodium solr injection 750mg HI

cefuroxime sodium solr intravenous 15gm HI

cephalexin caps cephalexin susr cephalexin tabs

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

chloramphenicol sod succinate solr

ciprofloxacin hcl tabs ciprofloxacin in d5w soln ciprofloxacin in d5w soln intravenous HI

ciprofloxacin susr ciprofloxacin-ciproflox hcl er tb24

clarithromycin er tb24 clarithromycin susr clarithromycin tabs cleocin phosphate soln cleocin solr clindamycin hcl caps clindamycin palmitate hcl solr clindamycin phosphate in d5w soln intravenous HI

clindamycin phosphate soln clindamycin phosphate soln injection 300mg2ml 600mg4ml 900mg6ml

HI

colistimethate sodium (cba) solr injection HI

DALVANCE SOLR INTRAVENOUS HI

daptomycin solr intravenous 350mg 500mg HI

demeclocycline hcl tabs dicloxacillin sodium caps DIFICID SUSR NDS DIFICID TABS NDS doxy 100 solr intravenous HI doxycycline hyclate caps 50mg 100mg MO

doxycycline hyclate tabs 20mg 75mg 100mg 150mg MO

doxycycline hyclate tbec 50mg 75mg 100mg 150mg 200mg MO

doxycycline monohydrate caps 50mg 150mg MO

doxycycline monohydrate susr MO doxycycline monohydrate tabs 50mg 75mg 100mg 150mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ees 400 tabs ertapenem sodium solr injection HI

ery-tab tbec ERYTHROCIN LACTOBIONATE SOLR INTRAVENOUS

HI

erythrocin stearate tabs erythromycin base cpep MO erythromycin base tabs erythromycin base tbec erythromycin ethylsuccinate susr

erythromycin ethylsuccinate tabs

erythromycin tbec FETROJA SOLR NDS gentamicin in saline soln gentamicin in saline soln intravenous HI

gentamicin sulfate soln gentamicin sulfate soln injection HI

imipenem-cilastatin solr intravenous HI

KIMYRSA SOLR NDS levofloxacin in d5w soln levofloxacin in d5w soln intravenous HI

levofloxacin soln levofloxacin soln intravenous HI levofloxacin tabs lincomycin hcl soln linezolid soln intravenous HI linezolid susr NDS linezolid tabs NDS LYMEPAK TABS NDS meropenem solr intravenous 1gm 500mg HI

minocycline hcl caps 50mg 75mg 100mg MO

minocycline hcl er tb24 45mg 55mg 65mg 80mg 90mg 105mg 115mg 135mg

MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

minocycline hcl tabs 50mg 75mg 100mg MO

morgidox caps MO moxifloxacin hcl in nacl soln intravenous HI

moxifloxacin hcl tabs nafcillin sodium solr nafcillin sodium solr injection HI nafcillin sodium solr intravenous HI

neomycin sulfate tabs NUZYRA SOLR HINDS NUZYRA TABS NDS ofloxacin tabs ORBACTIV SOLR NDS OXACILLIN SODIUM IN DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS

HI

oxacillin sodium solr injection 1gm 2gm HI

oxacillin sodium solr intravenous HI

PENICILLIN G POT IN DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS

HI

penicillin g potassium solr injection HI

penicillin g procaine susp penicillin g sodium solr injection HI

penicillin v potassium solr penicillin v potassium tabs piperacillin sod-tazobactam so solr

piperacillin sod-tazobactam so solr intravenous HI

polymyxin b sulfate solr injection HI

RECARBRIO SOLR NDS SEYSARA TABS 60mg 100mg 150mg NDS

SIVEXTRO SOLR INTRAVENOUS HI

SIVEXTRO TABS NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

streptomycin sulfate solr sulfadiazine tabs sulfamethoxazole-trimethoprim soln

sulfamethoxazole-trimethoprim susp MO

sulfamethoxazole-trimethoprim tabs MO

sulfasalazine tabs sulfasalazine tbec SULFATRIM PEDIATRIC SUSP MO

suprax chew SYNERCID SOLR targadox tabs MO tazicef solr injection HI tazicef solr intravenous 2gm 6gm HI

TEFLARO SOLR INTRAVENOUS HI

tetracycline hcl caps 250mg 500mg MO

TIGECYCLINE SOLR INTRAVENOUS HI

tobramycin sulfate soln injection 80mg2ml 10mgml HI

vancomycin hcl caps vancomycin hcl solr 250mg5ml

vancomycin hcl solr intravenous 1gm 10gm 500mg

HI

vancomycin hcl solr intravenous 5gm 750mg

XENLETA SOLN NDS XENLETA TABS NDS XIFAXAN TABS 200mg 550mg NDS

ZEMDRI SOLN INTRAVENOUS HI

ZERBAXA SOLR INTRAVENOUS HI

ANTIFUNGALS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

AMBISOME SUSR INTRAVENOUS HI

amphotericin b solr intravenous HI caspofungin acetate solr intravenous 50mg 70mg HI

CRESEMBA CAPS NDS CRESEMBA SOLR NDS fluconazole in sodium chloride soln intravenous HI

fluconazole susr fluconazole tabs flucytosine caps 250mg 500mg NDS

griseofulvin microsize susp griseofulvin microsize tabs griseofulvin ultramicrosize tabs itraconazole caps ITRACONAZOLE SOLN MO ketoconazole tabs micafungin sodium solr intravenous 50mg 100mg HI

NOXAFIL SUSP NDS nystatin susp nystatin tabs posaconazole tbec NDS terbinafine hcl tabs TOLSURA CAPS NDS voriconazole solr intravenous HI voriconazole susr voriconazole tabs ANTIMYCOBACTERIALS CAPASTAT SULFATE SOLR cycloserine caps dapsone tabs 25mg 100mg MO ethambutol hcl tabs 100mg 400mg MO

isoniazid soln isoniazid syrp MO isoniazid tabs 100mg 300mg MO paser pack MO PRETOMANID TABS PRIFTIN TABS MO pyrazinamide tabs MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

rifabutin caps MO RIFADIN CAPS MO rifamate caps MO rifampin caps 150mg 300mg MO rifampin solr intravenous HI SIRTURO TABS 20mg 100mg NDS TRECATOR TABS MO ANTIPROTOZOALS ARTESUNATE SOLR NDS atovaquone susp NDS atovaquone-proguanil hcl tabs chloroquine phosphate tabs 250mg 500mg NDS

COARTEM TABS humatin caps hydroxychloroquine sulfate tabs MONDS

IMPAVIDO CAPS NDS KRINTAFEL TABS mefloquine hcl tabs metronidazole caps METRONIDAZOLE SOLN INTRAVENOUS 500mg100ml HI

metronidazole tabs nitazoxanide tabs paromomycin sulfate caps pentamidine isethionate inh PA pentamidine isethionate inj PRIMAQUINE PHOSPHATE TABS

pyrimethamine tabs quinine sulfate caps NDS tinidazole tabs ANTIVIRALS abacavir sulfate soln abacavir sulfate tabs MO abacavir sulfate-lamivudine tabs MO

abacavir-lamivudine-zidovudine tabs MO

acyclovir caps MO acyclovir sodium soln intravenous HI

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

acyclovir susp MO acyclovir tabs 400mg 800mg MO adefovir dipivoxil tabs NDS APRETUDE SUER APTIVUS CAPS MO APTIVUS SOLN MO atazanavir sulfate caps 150mg 200mg 300mg MO

BARACLUDE SOLN MO BIKTARVY TABS CABENUVA SUER cidofovir soln CIMDUO TABS MO COMPLERA TABS MO CRIXIVAN CAPS 200mg 400mg MO

DELSTRIGO TABS MO DESCOVY TABS 200-25mg MO DESCOVY TABS 120-15mg MO didanosine cpdr 200mg 250mg 400mg MO

DOVATO TABS MO EDURANT TABS MO efavirenz caps 50mg 200mg MO efavirenz tabs MO efavirenz-emtricitab-tenofovir tabs MO

emtricitabine caps MO emtricitabine-tenofovir df tabs MO EMTRIVA SOLN MO entecavir tabs 05mg 1mg MO EPCLUSA PACK PANDS EPCLUSA TABS PANDS EPIVIR HBV SOLN MO etravirine tabs 100mg 200mg MO EVOTAZ TABS MO famciclovir tabs 125mg 250mg 500mg MO

fosamprenavir calcium tabs MO FUZEON SOLR NDS ganciclovir sodium soln ganciclovir sodium solr GENVOYA TABS MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

HARVONI PACK PANDS HARVONI TABS PANDS INTELENCE TABS 25mg MO INVIRASE CAPS MO INVIRASE TABS MO ISENTRESS CHEW 25mg 100mg MO

ISENTRESS HD TABS MO ISENTRESS PACK MO ISENTRESS TABS MO JULUCA TABS MO lamivudine soln MO lamivudine tabs 100mg 150mg 300mg MO

lamivudine-zidovudine tabs MO ledipasvir-sofosbuvir tabs PANDS LEXIVA SUSP MO LIVTENCITY TABS NDS lopinavir-ritonavir soln MO lopinavir-ritonavir tabs MO maraviroc tabs 150mg 300mg MO MAVYRET PACK PANDS MAVYRET TABS PANDS nevirapine er tb24 100mg 400mg MO

nevirapine susp MO nevirapine tabs MO NORVIR CAPS MO NORVIR PACK MO NORVIR SOLN MO ODEFSEY TABS MO oseltamivir phosphate caps 30mg 45mg 75mg MO

oseltamivir phosphate susr MO PEGASYS PROCLICK SOAJ 135mcg05ml 180mcg05ml NDS

PEGASYS SOLN NDS PEGASYS SOSY NDS PEGINTRON KIT NDS PIFELTRO TABS MO PREVYMIS SOLN 240mg12ml 480mg24ml NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

PREVYMIS TABS 240mg 480mg NDS

PREZCOBIX TABS MO PREZISTA SUSP MO PREZISTA TABS 75mg 150mg 600mg 800mg MO

RAPIVAB SOLN NDS REBETOL SOLN MO RELENZA DISKHALER AEPB MO RESCRIPTOR TABS 100mg 200mg MO

RETROVIR SOLN MO REYATAZ PACK MO ribasphere caps MO ribasphere ribapak (1000 pack) tbpk MO

ribasphere ribapak (1200 pack) tbpk MO

ribasphere tabs MO ribavirin caps MO ribavirin solr ribavirin tabs MO rimantadine hcl tabs MO ritonavir tabs MO RUKOBIA TB12 SELZENTRY SOLN MO SELZENTRY TABS 25mg 75mg MO

sofosbuvir-velpatasvir tabs PANDS SOVALDI PACK 150mg 200mg PANDS

SOVALDI TABS 200mg 400mg PANDS

stavudine caps 15mg 20mg 30mg 40mg MO

STRIBILD TABS MO SYMFI LO TABS MO SYMFI TABS MO SYMTUZA TABS MO SYNAGIS SOLN 50mg05ml 100mgml NDS

tenofovir disoproxil fumarate tabs MO

TIVICAY PD TBSO MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

TIVICAY TABS 10mg 25mg 50mg MO

TRIUMEQ PD TBSO MO TRIUMEQ TABS MO TRIZIVIR TABS MO TYBOST TABS MO valacyclovir hcl tabs 1gm 500mg MO

valganciclovir hcl solr NDS valganciclovir hcl tabs NDS VEKLURY SOLN NDS VEKLURY SOLR NDS VEMLIDY TABS VIDEX EC CPDR MO VIDEX SOLR 2gm 4gm MO VIEKIRA PAK TBPK PANDS VIEKIRA XR TB24 PANDS VIRACEPT TABS 250mg 625mg MO

VIREAD POWD MO VIREAD TABS 150mg MO VIREAD TABS 200mg 250mg MO VOCABRIA TABS MO VOSEVI TABS PANDS XOFLUZA (40 MG DOSE) TBPK MO

XOFLUZA (80 MG DOSE) TBPK MO

ZEPATIER TABS PANDS zidovudine caps MO zidovudine syrp MO zidovudine tabs MO URINARY ANTI-INFECTIVES fosfomycin tromethamine pack MENAPHOSMBHYO1 TABS methenamine hippurate tabs METHENAMINE MANDELATE TABS

NITROFURANTOIN MACROCRYSTAL CAPS

NITROFURANTOIN MONOHYD MACRO CAPS

nitrofurantoin susp

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

PHOSPHASAL TABS TRIMETHOPRIM TABS MO URETRON DS TABS URIN DS TABS URYL TABS USTELL CAPS UTICAP CAPS UTIRA-C TABS UTRONA-C TABS ANTIHISTAMINE DRUGS ANTIHISTAMINE DRUGS carbinoxamine maleate soln carbinoxamine maleate tabs cetirizine hcl soln clemastine fumarate tabs cyproheptadine hcl syrp cyproheptadine hcl tabs desloratadine tabs desloratadine tbdp dexchlorpheniramine maleate soln

di-phen elix diphen elix diphenhydramine hcl elix diphenhydramine hcl soln levocetirizine dihydrochloride soln

levocetirizine dihydrochloride tabs

phenadoz supp phenergan soln promethazine hcl soln promethazine hcl supp promethazine hcl syrp promethazine hcl tabs promethazine-phenylephrine syrp

promethegan supp ryclora soln ryvent tabs ANTINEOPLASTIC AGENTS ANTINEOPLASTIC AGENTS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

abiraterone acetate tabs 250mg

abiraterone acetate tabs 500mg NDS

ABRAXANE SUSR adriamycin soln adriamycin solr adrucil soln AFINITOR DISPERZ TBSO 2mg 3mg 5mg NDS

AFINITOR TABS NDS ALECENSA CAPS NDS ALIMTA SOLR ALIQOPA SOLR NDS ALUNBRIG TABS 30mg 90mg 180mg NDS

ALUNBRIG TBPK NDS anastrozole tabs arsenic trioxide soln NDS ARZERRA CONC 1000mg50ml 100mg5ml NDS

ASPARLAS SOLN NDS AVASTIN SOLN AYVAKIT TABS 25mg 50mg 100mg 200mg 300mg NDS

azacitidine susr BALVERSA TABS 3mg 4mg 5mg NDS

BAVENCIO SOLN NDS BCG VACCINE SOLR BELEODAQ SOLR NDS BELRAPZO SOLN NDS BENDAMUSTINE HCL SOLN NDS BENDEKA SOLN NDS BESPONSA SOLR NDS BESREMI SOSY NDS bexarotene caps NDS bicalutamide tabs bleomycin sulfate solr BLINCYTO SOLR NDS bortezomib solr injection BORTEZOMIB SOLR INTRAVENOUS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

BOSULIF TABS 100mg 400mg 500mg NDS

BRAFTOVI CAPS 50mg 75mg NDS BRUKINSA CAPS NDS busulfan soln CABOMETYX TABS 20mg 40mg 60mg NDS

CALQUENCE CAPS NDS CAMCEVI PRSY CAPRELSA TABS 100mg 300mg LDNDS

carboplatin soln carmustine solr cisplatin soln CISPLATIN SOLR 50mg NDS cladribine soln clofarabine soln COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) KIT LDNDS

COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) KIT LDNDS

COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) KIT LDNDS

COPIKTRA CAPS 15mg 25mg NDS

COTELLIC TABS NDS CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS 25mg 50mg PA

CYCLOPHOSPHAMIDE SOLN 2gm10ml 1gm5ml 500mg25ml

NDS

cyclophosphamide solr CYRAMZA SOLN 100mg10ml 500mg50ml NDS

cytarabine (pf) soln cytarabine soln dacarbazine solr dactinomycin solr DANYELZA SOLN NDS DARZALEX FASPRO SOLN NDS DARZALEX SOLN 400mg20ml 100mg5ml NDS

daunorubicin hcl soln

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

DAURISMO TABS 25mg 100mg NDS

decitabine solr DOCETAXEL (NON-ALCOHOL) SOLN 80mg4ml 20mgml

NDS

docetaxel conc docetaxel soln doxorubicin hcl liposomal inj DOXORUBICIN HCL SOLN doxorubicin hcl solr DROXIA CAPS ELIGARD KIT ELLENCE SOLN ELZONRIS SOLN NDS EMCYT CAPS NDS EMPLICITI SOLR 300mg 400mg NDS

ENHERTU SOLR NDS epirubicin hcl soln ERBITUX SOLN ERIVEDGE CAPS NDS ERLEADA TABS NDS erlotinib hcl tabs 25mg 100mg 150mg NDS

ERWINASE SOLR NDS ERWINAZE SOLR NDS ETOPOPHOS SOLR NDS etoposide soln eulexin caps NDS everolimus tabs 25mg 5mg 75mg 10mg NDS

everolimus tbso 2mg 3mg 5mg NDS

EVOMELA SOLR NDS exemestane tabs EXKIVITY CAPS NDS FARYDAK CAPS 10mg 15mg 20mg LDNDS

FENSOLVI (6 MONTH) KIT FIRMAGON (240 MG DOSE) SOLR

FIRMAGON SOLR

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

floxuridine solr fludarabine phosphate soln fludarabine phosphate solr fluorouracil soln flutamide caps FOTIVDA CAPS 089mg 134mg NDS

fulvestrant soln NDS FYARRO SUSR NDS GAVRETO CAPS NDS GAZYVA SOLN NDS gemcitabine hcl soln gemcitabine hcl solr GILOTRIF TABS 20mg 30mg 40mg NDS

HERCEPTIN HYLECTA SOLN NDS HERCEPTIN SOLR 150mg 440mg NDS

HERZUMA SOLR 150mg 420mg NDS

hydroxyurea caps IBRANCE CAPS 75mg 100mg 125mg NDS

IBRANCE TABS 75mg 100mg 125mg NDS

ICLUSIG TABS 10mg 15mg 30mg 45mg NDS

IDAMYCIN PFS SOLN idarubicin hcl soln IDHIFA TABS 50mg 100mg NDS ifosfamide soln IFOSFAMIDE SOLR imatinib mesylate tabs IMBRUVICA CAPS 70mg 140mg NDS

IMBRUVICA TABS 140mg 280mg 420mg 560mg NDS

IMFINZI SOLN 500mg10ml 120mg24ml NDS

INFUGEM SOLN NDS INLYTA TABS 1mg 5mg NDS INQOVI TABS NDS INREBIC CAPS NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

INTRON A SOLN 6000000unitml 10000000unitml

NDS

INTRON A SOLR 10000000unit 18000000unit 50000000unit

NDS

IRESSA TABS NDS irinotecan hcl soln IXEMPRA KIT SOLR NDS JAKAFI TABS 5mg 10mg 15mg 20mg 25mg NDS

JEMPERLI SOLN KADCYLA SOLR 100mg 160mg NDS

KANJINTI SOLR 150mg 420mg NDS

KEYTRUDA SOLN NDS KIMMTRAK SOLN NDS KISQALI (200 MG DOSE) TBPK NDS

KISQALI (400 MG DOSE) TBPK NDS

KISQALI (600 MG DOSE) TBPK NDS

KISQALI FEMARA (400 MG DOSE) TBPK NDS

KISQALI FEMARA (600 MG DOSE) TBPK NDS

KISQALI FEMARA(200 MG DOSE) TBPK NDS

KOSELUGO CAPS 10mg 25mg NDS

KYPROLIS SOLR 10mg 30mg 60mg NDS

lapatinib ditosylate tabs NDS LARTRUVO SOLN 190mg19ml 500mg50ml NDS

lenalidomide caps 5mg 10mg 15mg 25mg NDS

LENVIMA (10 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

LENVIMA (12 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

LENVIMA (14 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

LENVIMA (18 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

LENVIMA (20 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

LENVIMA (24 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

LENVIMA (4 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

LENVIMA (8 MG DAILY DOSE) CPPK LDNDS

letrozole tabs LEUKERAN TABS NDS leuprolide acetate kit LIBTAYO SOLN NDS LIPODOX 50 INJ LONSURF TABS NDS LORBRENA TABS 25mg 100mg NDS

LUMAKRAS TABS NDS LUMOXITI SOLR NDS LUPANETA PACK KIT LUPRON DEPOT (1-MONTH) KIT

LUPRON DEPOT (3-MONTH) KIT

LUPRON DEPOT (4-MONTH) KIT

LUPRON DEPOT (6-MONTH) KIT

LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) KIT

LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) KIT 75 MG

LUPRON DEPOT-PED (3-MONTH) KIT

LYNPARZA TABS 100mg 150mg NDS

LYSODREN TABS NDS MARGENZA SOLN NDS MARQIBO SUSP NDS MATULANE CAPS NDS megestrol acetate susp megestrol acetate tabs MEKINIST TABS 05mg 2mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

MEKTOVI TABS NDS melphalan hcl solr mercaptopurine tabs methotrexate sodium (pf) soln methotrexate sodium soln methotrexate sodium solr methotrexate tabs PA mitomycin solr mitoxantrone hcl conc MONJUVI SOLR NDS mutamycin solr MVASI SOLN 400mg16ml 100mg4ml NDS

MYLOTARG SOLR NDS nelarabine soln NDS NERLYNX TABS NDS NEXAVAR TABS NDS nilutamide tabs NINLARO CAPS 23mg 3mg 4mg NDS

NUBEQA TABS NDS ODOMZO CAPS NDS OGIVRI SOLR NDS ONIVYDE INJ NDS

ONTRUZANT SOLR 150mg 420mg NDS

ONUREG TABS 200mg 300mg NDS

OPDIVO SOLN 100mg10ml 120mg12ml 240mg24ml 40mg4ml

NDS

OPDUALAG SOLN NDS oxaliplatin soln oxaliplatin solr paclitaxel conc PACLITAXEL PROTEIN-BOUND PART SUSR 100 MG NDS

PADCEV SOLR 20mg 30mg NDS paraplatin soln PEMAZYRE TABS 45mg 9mg 135mg NDS

PEMFEXY SOLN NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

PEPAXTO SOLR NDS PERJETA SOLN NDS PHESGO SOLN NDS PIQRAY (200 MG DAILY DOSE) TBPK NDS

PIQRAY (250 MG DAILY DOSE) TBPK NDS

PIQRAY (300 MG DAILY DOSE) TBPK NDS

POLIVY SOLR 30mg 140mg NDS POMALYST CAPS 1mg 2mg 3mg 4mg NDS

PORTRAZZA SOLN NDS POTELIGEO SOLN NDS PROLEUKIN SOLR NDS PURIXAN SUSP NDS QINLOCK TABS NDS RETEVMO CAPS 40mg 80mg NDS REVLIMID CAPS 25mg 5mg 10mg 15mg 20mg 25mg NDS

RIABNI SOLN 100mg10ml 500mg50ml NDS

RITUXAN HYCELA SOLN RITUXAN SOLN ROMIDEPSIN SOLN NDS ROZLYTREK CAPS 100mg 200mg NDS

RUBRACA TABS 200mg 250mg 300mg NDS

RUXIENCE SOLN 100mg10ml 500mg50ml NDS

RYBREVANT SOLN NDS RYDAPT CAPS NDS RYLAZE SOLN NDS SARCLISA SOLN 500mg25ml 100mg5ml NDS

SCEMBLIX TABS 20mg 40mg NDS SIKLOS TABS NDS SOLTAMOX SOLN SPRYCEL TABS 20mg 50mg 70mg 80mg 100mg 140mg NDS

STIVARGA TABS NDS sunitinib malate caps 125mg 25mg 375mg 50mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

SUTENT CAPS 125mg 25mg 375mg 50mg NDS

SYLVANT SOLR 100mg 400mg NDS

SYNRIBO SOLR NDS TABLOID TABS TABRECTA TABS 150mg 200mg NDS

TAFINLAR CAPS 50mg 75mg NDS TAGRISSO TABS 40mg 80mg NDS TALZENNA CAPS 025mg 05mg 075mg 1mg NDS

tamoxifen citrate tabs TASIGNA CAPS 50mg 150mg 200mg NDS

TAZVERIK TABS NDS TECENTRIQ SOLN 840mg14ml 1200mg20ml NDS

temsirolimus soln TENIPOSIDE SOLN TEPADINA SOLR NDS TEPMETKO TABS NDS THALOMID CAPS 50mg 100mg 150mg 200mg NDS

thiotepa solr 15mg 100mg NDS TIBSOVO TABS NDS TIVDAK SOLR NDS toposar soln TOPOTECAN HCL SOLN topotecan hcl solr toremifene citrate tabs NDS TRAZIMERA SOLR 150mg 420mg NDS

TRELSTAR MIXJECT SUSR tretinoin caps NDS trexall tabs 5mg 75mg 10mg 15mg PA

TRISENOX SOLN NDS TRODELVY SOLR NDS TRUSELTIQ (100MG DAILY DOSE) CPPK NDS

TRUSELTIQ (125MG DAILY DOSE) CPPK NDS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 19

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

TRUSELTIQ (50MG DAILY DOSE) CPPK NDS

TRUSELTIQ (75MG DAILY DOSE) CPPK NDS

TRUXIMA SOLN 100mg10ml 500mg50ml NDS

TUKYSA TABS 50mg 150mg NDS TURALIO CAPS NDS UKONIQ TABS NDS UNITUXIN SOLN NDS valrubicin soln VANTAS KIT VELCADE SOLR VENCLEXTA STARTING PACK TBPK NDS

VENCLEXTA TABS 10mg NDS VENCLEXTA TABS 50mg 100mg NDS

VERZENIO TABS 50mg 100mg 150mg 200mg NDS

vinblastine sulfate soln vincasar pfs soln vincristine sulfate soln vinorelbine tartrate soln VITRAKVI CAPS 25mg 100mg NDS

VITRAKVI SOLN NDS VIZIMPRO TABS 15mg 30mg 45mg NDS

VONJO CAPS NDS VOTRIENT TABS NDS VYXEOS SUSR NDS WELIREG TABS NDS XALKORI CAPS 200mg 250mg NDS

XATMEP SOLN PANDS XOSPATA TABS NDS XPOVIO (100 MG ONCE WEEKLY) TBPK 20mg 50mg NDS

XPOVIO (40 MG ONCE WEEKLY) TBPK 20mg 40mg NDS

XPOVIO (40 MG TWICE WEEKLY) TBPK 20mg 40mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

XPOVIO (60 MG ONCE WEEKLY) TBPK 20mg 60mg NDS

XPOVIO (60 MG TWICE WEEKLY) TBPK NDS

XPOVIO (80 MG ONCE WEEKLY) TBPK 20mg 40mg NDS

XPOVIO (80 MG TWICE WEEKLY) TBPK NDS

XTANDI CAPS NDS XTANDI TABS 40mg 80mg NDS YERVOY SOLN YONDELIS SOLR NDS YONSA TABS NDS ZALTRAP SOLN 100mg4ml 200mg8ml NDS

ZEJULA CAPS NDS ZELBORAF TABS NDS ZEPZELCA SOLR NDS ZIRABEV SOLN 400mg16ml 100mg4ml NDS

ZOLINZA CAPS NDS ZYDELIG TABS 100mg 150mg NDS

ZYKADIA CAPS NDS ZYKADIA TABS NDS ZYNLONTA SOLR NDS ZYTIGA TABS NDS AUTONOMIC DRUGS ANTICHOLINERGIC AGENTS ATROPINE SULFATE SOLN ATROPINE SULFATE SOSY ATROVENT HFA AERS MO chlordiazepoxide-clidinium caps

dicyclomine hcl caps MO dicyclomine hcl soln MO dicyclomine hcl tabs MO DUAKLIR PRESSAIR AEPB NDS glycate tabs glycopyrrolate oral soln MO glycopyrrolate pf sosy glycopyrrolate soln injection glycopyrrolate tabs 1mg 2mg MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ipratropium bromide soln 002 PAMO

ipratropium bromide soln 003 006 MO

LONHALA MAGNAIR REFILL KIT SOLN NDS

methscopolamine bromide tabs 25mg 5mg MO

propantheline bromide tabs MO SPIRIVA RESPIMAT AERS 25mcgact MO

SPIRIVA RESPIMAT AERS MO STIOLTO RESPIMAT AERS MO YUPELRI SOLN PANDS AUTONOMIC DRUGS MISCELLANEOUS CHANTIX CONTINUING MONTH PAK TABS MO

CHANTIX TABS 05mg 1mg MO NICOTROL INHA MO varenicline tartrate misc MO varenicline tartrate tabs 05mg 1mg MO

PARASYMPATHOMIMETIC (CHOLINERGIC) AGENTS bethanechol chloride tabs 5mg 10mg 25mg 50mg MO

CEVIMELINE HCL CAPS MO donepezil hcl tabs 5mg 10mg 23mg MO

donepezil hcl tbdp 5mg 10mg MO galantamine hydrobromide er cp24 8mg 16mg 24mg MO

galantamine hydrobromide soln MO

galantamine hydrobromide tabs 4mg 8mg 12mg MO

GUANIDINE HCL TABS MO MESTINON SOLN MO pilocarpine hcl tabs 5mg 75mg MO

pyridostigmine bromide er tbcr MO pyridostigmine bromide soln MO pyridostigmine bromide tabs 30mg 60mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

REGONOL SOLN rivastigmine pt24 46mg24hr 95mg24hr 133mg24hr MO

rivastigmine tartrate caps 15mg 3mg 45mg 6mg MO

urecholine tabs 5mg 10mg 25mg 50mg MO

SKELETAL MUSCLE RELAXANTS baclofen soln baclofen tabs 5mg 10mg 20mg MO

carisoprodol tabs 250mg 350mg PANDS

carisoprodol-aspirin tabs PANDS carisoprodol-aspirin-codeine tabs PANDS

chlorzoxazone tabs 375mg 500mg 750mg NDS

cyclobenzaprine hcl er cp24 15mg 30mg PA

cyclobenzaprine hcl tabs 5mg 75mg 10mg PA

dantrolene sodium caps dantrolene sodium solr fexmid tabs PA FLEQSUVY SUSP NDS LYVISPAH PACK 20mg NDS metaxall tabs metaxalone tabs methocarbamol soln methocarbamol tabs orphenadrine citrate er tb12 orphenadrine citrate soln succinylcholine chloride soln tizanidine hcl caps tizanidine hcl tabs SYMPATHOLYTIC (ADRENERGIC BLOCKING) AGENTS alfuzosin hcl er tb24 MO dihydroergotamine mesylate soln NDS

ergoloid mesylates tabs MO ergomar subl phenoxybenzamine hcl caps NDS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 21

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

silodosin caps 4mg 8mg MO tamsulosin hcl caps MO SYMPATHOMIMETIC (ADRENERGIC) AGENTS albuterol sulfate er tb12 4mg 8mg MO

ALBUTEROL SULFATE HFA AERS 108mcgact MONDS

albuterol sulfate nebu 0083 25mg05ml 063mg3ml 125mg3ml

PAMO

albuterol sulfate syrp MO albuterol sulfate tabs 2mg 4mg MO

arformoterol tartrate nebu PAMONDS BROVANA NEBU PAMONDS COMBIVENT RESPIMAT AERS MO

dobutamine hcl soln DOBUTAMINE IN D5W SOLN dopamine hcl soln DOPAMINE IN D5W SOLN droxidopa caps epinephrine (anaphylaxis) soln epinephrine soaj EPINEPHRINE SOSY ipratropium-albuterol soln PAMO isoproterenol hcl soln LEVALBUTEROL HCL NEBU 125mg05ml 125mg3ml 031mg3ml 063mg3ml

PAMO

levalbuterol tartrate aero MO metaproterenol sulfate syrp MO metaproterenol sulfate tabs 10mg 20mg MO

midodrine hcl tabs 25mg 5mg 10mg MO

norepinephrine bitartrate soln phenylephrine hcl soln SEREVENT DISKUS AEPB MO STRIVERDI RESPIMAT AERS MO terbutaline sulfate soln terbutaline sulfate tabs 25mg 5mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

BLOOD FORMATION COAGULATION AND THROMBOSIS BLOOD FORMATION MODIFIERS ADAKVEO SOLN NDS icatibant acetate soln NDS OXBRYTA TABS NDS OXBRYTA TBSO NDS RUCONEST SOLR INTRAVENOUS HI

sajazir soln NDS COAGULANTS AND ANTICOAGULANTS aminocaproic acid soln MO aminocaproic acid tabs 500mg 1000mg MO

anagrelide hcl caps 05mg 1mg MO

argatroban soln aspirin-dipyridamole er cp12 MO BRILINTA TABS 60mg 90mg MO cilostazol tabs 50mg 100mg MO clopidogrel bisulfate tabs 75mg 300mg MO

ELIQUIS TABS MO enoxaparin sodium soln NDS enoxaparin sodium sosy 30mg03ml 40mg04ml 60mg06ml 80mg08ml 120mg08ml 100mgml 150mgml

NDS

eptifibatide soln fondaparinux sodium soln 25mg05ml NDS

fondaparinux sodium soln 5mg04ml 75mg06ml 10mg08ml

NDS

heparin (porcine) in nacl soln HEPARIN SOD (PORCINE) IN D5W SOLN

heparin sodium (porcine) pf soln PA

heparin sodium (porcine) soln 1000unitml 5000unitml 10000unitml 20000unitml

PA

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

jantoven tabs 1mg 2mg 25mg 3mg 4mg 5mg 6mg 75mg 10mg

MO

LOVENOX SOLN NDS LOVENOX SOSY 30mg03ml 40mg04ml 60mg06ml 80mg08ml 120mg08ml 100mgml 150mgml

NDS

pentoxifylline er tbcr MO PRADAXA CAPS 75mg 110mg 150mg MO

prasugrel hcl tabs 5mg 10mg MO tranexamic acid soln tranexamic acid tabs MO warfarin sodium tabs 1mg 2mg 25mg 3mg 4mg 5mg 6mg 10mg

MO

XARELTO STARTER PACK TBPK MO

XARELTO SUSR NDS XARELTO TABS 25mg 10mg 15mg 20mg MO

HEMATOPOIETIC AGENTS ARANESP (ALBUMIN FREE) SOLN 60mcgml 100mcgml 200mcgml

PANDS

ARANESP (ALBUMIN FREE) SOSY 60mcg03ml 150mcg03ml 200mcg04ml 100mcg05ml 300mcg06ml 500mcgml

PANDS

CABLIVI KIT NDS DOPTELET TABS NDS EPOGEN SOLN 2000unitml 3000unitml 4000unitml 10000unitml

PANDS

EPOGEN SOLN PANDS FULPHILA SOSY NDS GRANIX SOLN 480mcg16ml 300mcgml NDS

GRANIX SOSY 300mcg05ml 480mcg08ml NDS

LEUKINE SOLR NDS MULPLETA TABS NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

NEULASTA ONPRO PSKT NDS NEULASTA SOSY NDS NEUPOGEN SOLN 480mcg16ml 300mcgml NDS

NEUPOGEN SOSY 300mcg05ml 480mcg08ml NDS

NIVESTYM SOLN 480mcg16ml 300mcgml NDS

NIVESTYM SOSY 300mcg05ml 480mcg08ml NDS

NPLATE SOLR NDS NYVEPRIA SOSY NDS PROCRIT SOLN 2000unitml 3000unitml 4000unitml 10000unitml

PANDS

PROCRIT SOLN 20000unitml 40000unitml PANDS

PROMACTA PACK 125mg 25mg NDS

PROMACTA TABS 125mg 25mg 50mg 75mg NDS

REBLOZYL SOLR 25mg 75mg NDS

RELEUKO SOLN 300mcgml 480mcg16ml NDS

RELEUKO SOSY 300mcg05ml 480mcg08ml NDS

RETACRIT SOLN 20000unitml PANDS

RETACRIT SOLN PANDS TAVALISSE TABS 100mg 150mg NDS

UDENYCA SOSY NDS ZARXIO SOSY 300mcg05ml 480mcg08ml NDS

ZIEXTENZO SOSY NDS CARDIOVASCULAR DRUGS A-ADRENERGIC BLOCKING AGENTS DEMSER CAPS NDS doxazosin mesylate tabs 1mg 2mg 4mg 8mg MO

metyrosine caps NDS prazosin hcl caps 1mg 2mg 5mg MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 23

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

terazosin hcl caps 1mg 2mg 5mg 10mg MO

ANTILIPEMIC AGENTS atorvastatin calcium tabs 10mg 20mg 40mg 80mg MO

cholestyramine light pack MO cholestyramine light powd MO cholestyramine pack MO cholestyramine powd MO COLESEVELAM HCL PACK MO colesevelam hcl tabs MO colestipol hcl gran MO colestipol hcl pack MO colestipol hcl tabs MO EVKEEZA SOLN 345mg23ml 1200mg8ml NDS

ezetimibe tabs MO ezetimibe-simvastatin tabs MO fenofibrate caps 50mg 150mg MO fenofibrate micronized caps 43mg 67mg 130mg 134mg 200mg

MO

fenofibrate tabs 40mg 48mg 54mg 120mg 145mg 160mg MO

fenofibric acid cpdr 45mg 135mg MO

fluvastatin sodium caps 20mg 40mg MO

fluvastatin sodium er tb24 MO gemfibrozil tabs MO icosapent ethyl caps MO JUXTAPID CAPS 5mg 10mg 20mg 30mg 40mg 60mg PALDNDS

lovastatin tabs 10mg 20mg 40mg MO

niacin er (antihyperlipidemic) tbcr 500mg 750mg 1000mg MO

niacor tabs MO omega-3-acid ethyl esters caps MO pravastatin sodium tabs 10mg 20mg 40mg 80mg MO

prevalite pack MO prevalite powd MO questran light powd MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

questran pack MO questran powd MO REPATHA SOSY PANDS REPATHA SURECLICK SOAJ PANDS rosuvastatin calcium tabs 5mg 10mg 20mg 40mg MO

simvastatin tabs 5mg 10mg 20mg 40mg 80mg MO

VASCEPA CAPS 1gm MO BETA-ADRENERGIC BLOCKING AGENTS acebutolol hcl caps 200mg 400mg MO

atenolol tabs 25mg 50mg 100mg MO

atenolol-chlorthalidone tabs MO betaxolol hcl tabs 10mg 20mg MO bisoprolol fumarate tabs 5mg 10mg MO

bisoprolol-hydrochlorothiazide tabs MO

carvedilol phosphate er cp24 10mg 20mg 40mg 80mg MO

carvedilol tabs 3125mg 625mg 125mg 25mg MO

ESMOLOL HCL SOLN esmolol hcl-sodium chloride soln

labetalol hcl soln labetalol hcl tabs 100mg 200mg 300mg MO

metoprolol succinate er tb24 25mg 50mg 100mg 200mg MO

metoprolol tartrate soct metoprolol tartrate soln metoprolol tartrate tabs 25mg 50mg 100mg MO

metoprolol tartrate tabs 375mg 75mg MO

metoprolol-hydrochlorothiazide tabs MO

nadolol tabs 20mg 40mg 80mg MO

nadolol-bendroflumethiazide tabs MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

nadololbendroflumethiazide tabs MO

pindolol tabs 5mg 10mg MO propranolol hcl er cp24 60mg 80mg 120mg 160mg MO

propranolol hcl soln 20mg5ml 40mg5ml MO

propranolol hcl tabs 10mg 20mg 40mg 60mg 80mg MO

propranolol-hctz tabs MO sorine tabs 80mg 120mg 160mg 240mg MO

sotalol hcl (af) tabs 80mg 120mg 160mg MO

sotalol hcl tabs 80mg 120mg 160mg 240mg MO

SOTYLIZE SOLN MO timolol maleate tabs 5mg 10mg 20mg MO

CALCIUM-CHANNEL BLOCKING AGENTS amlodipine besy-benazepril hcl caps MO

amlodipine besylate tabs 25mg 5mg 10mg MO

amlodipine besylate-valsartan tabs MO

amlodipine-atorvastatin tabs MO amlodipine-olmesartan tabs MO amlodipine-valsartan-hctz tabs MO CARDENE IV SOLN cartia xt cp24 120mg 180mg 240mg 300mg MO

CONSENSI TABS NDS dilt-xr cp24 120mg 180mg 240mg MO

diltiazem hcl er beads cp24 120mg 180mg 240mg 300mg 360mg 420mg

MO

DILTIAZEM HCL ER COATED BEADS CP24 120mg 180mg 240mg 300mg 360mg

MO

diltiazem hcl er coated beads tb24 180mg 240mg 300mg 360mg 420mg

MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

diltiazem hcl er cp12 60mg 90mg 120mg MO

diltiazem hcl er cp24 120mg 180mg 240mg MO

diltiazem hcl soln diltiazem hcl solr diltiazem hcl tabs 30mg 60mg 90mg 120mg MO

felodipine er tb24 25mg 5mg 10mg MO

isradipine caps 25mg 5mg MO matzim la tb24 180mg 240mg 300mg 360mg 420mg MO

nicardipine hcl caps 20mg 30mg MO

NICARDIPINE HCL SOLN nifedipine caps 10mg 20mg MO nifedipine er osmotic release tb24 30mg 60mg 90mg MO

nifedipine er tb24 30mg 60mg 90mg MO

nimodipine caps MO nisoldipine er tb24 85mg 17mg 20mg 255mg 30mg 34mg 40mg

MO

NYMALIZE SOLN 60mg20ml 6mgml NDS

olmesartan-amlodipine-hctz tabs MO

taztia xt cp24 120mg 180mg 240mg 300mg 360mg MO

telmisartan-amlodipine tabs MO tiadylt er cp24 120mg 180mg 240mg 300mg 360mg 420mg MO

trandolapril-verapamil hcl er tbcr MO

verapamil hcl er tbcr 120mg 180mg 240mg MO

verapamil hcl soln verapamil hcl tabs 40mg 80mg 120mg MO

CARDIAC DRUGS adenosine soln amiodarone hcl soln

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 25

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

amiodarone hcl tabs 100mg 200mg 400mg MO

CAMZYOS CAPS 25mg 5mg 10mg 15mg NDS

CORLANOR SOLN MO CORLANOR TABS 5mg 75mg MO

digitek tabs 0125mg 025mg MO digox tabs digoxin soln digoxin tabs 125mcg 250mcg MO disopyramide phosphate caps 100mg 150mg MO

dofetilide caps 125mcg 250mcg 500mcg MO

flecainide acetate tabs 50mg 100mg 150mg MO

ibutilide fumarate soln LANOXIN PEDIATRIC SOLN lidocaine hcl (cardiac) pf sosy lidocaine hcl (cardiac) sosy LIDOCAINE IN D5W SOLN mexiletine hcl caps 150mg 200mg 250mg MO

milrinone lactate in dextrose soln

milrinone lactate soln MULTAQ TABS NORPACE CR CP12 100mg 150mg MO

pacerone tabs 100mg 200mg 400mg MO

procainamide hcl soln propafenone hcl er cp12 225mg 325mg 425mg MO

propafenone hcl tabs 150mg 225mg 300mg MO

quinidine gluconate er tbcr MO QUINIDINE GLUCONATE SOLN

quinidine sulfate tabs 200mg 300mg MO

ranolazine er tb12 500mg 1000mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

VYNDAMAX CAPS NDS VYNDAQEL CAPS NDS HYPOTENSIVE AGENTS clonidine hcl (analgesia) soln clonidine hcl er tb12 MO clonidine hcl tabs 01mg 02mg 03mg MO

clonidine ptwk 01mg24hr 02mg24hr 03mg24hr MO

guanfacine hcl tabs 1mg 2mg MO hydralazine hcl soln hydralazine hcl tabs 10mg 25mg 50mg 100mg MO

methyldopa tabs 250mg 500mg MO

methyldopa-hydrochlorothiazide tabs MO

minoxidil tabs 25mg 10mg MO nitropress soln nitroprusside sodium soln vecamyl tabs NDS RENIN-ANGIOTENSIN-ALDOSTERONE SYSTEM INHIBITORS aliskiren fumarate tabs 150mg 300mg MO

benazepril hcl tabs 5mg 10mg 20mg 40mg MO

benazepril-hydrochlorothiazide tabs MO

candesartan cilexetil tabs 4mg 8mg 16mg 32mg MO

candesartan cilexetil-hctz tabs MO captopril tabs 125mg 25mg 50mg 100mg MO

captopril-hydrochlorothiazide tabs MO

enalapril maleate tabs 25mg 5mg 10mg 20mg MO

enalapril-hydrochlorothiazide tabs MO

enalaprilat inj ENTRESTO TABS MO eplerenone tabs 25mg 50mg MO eprosartan mesylate tabs MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

fosinopril sodium tabs 10mg 20mg 40mg MO

fosinopril sodium-hctz tabs MO irbesartan tabs 75mg 150mg 300mg MO

irbesartan-hydrochlorothiazide tabs MO

lisinopril tabs 25mg 5mg 10mg 20mg 30mg 40mg MO

lisinopril-hydrochlorothiazide tabs MO

losartan potassium tabs 25mg 50mg 100mg MO

losartan potassium-hctz tabs MO moexipril hcl tabs 75mg 15mg MO olmesartan medoxomil tabs 5mg 20mg 40mg MO

olmesartan medoxomil-hctz tabs MO

perindopril erbumine tabs 2mg 4mg 8mg MO

quinapril hcl tabs 5mg 10mg 20mg 40mg MO

quinapril-hydrochlorothiazide tabs MO

ramipril caps 125mg 25mg 5mg 10mg MO

spironolactone tabs 25mg 50mg 100mg MO

spironolactone-hctz tabs MO telmisartan tabs 20mg 40mg 80mg MO

telmisartan-hctz tabs MO trandolapril tabs 1mg 2mg 4mg MO

valsartan soln NDS valsartan tabs 40mg 80mg 160mg 320mg MO

valsartan-hydrochlorothiazide tabs MO

VASODILATING AGENTS alyq tabs PA dipyridamole tabs 25mg 50mg 75mg MO

isosorbide dinitrate er tbcr MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

isosorbide dinitrate tabs 5mg 10mg 20mg 30mg MO

isosorbide mononitrate er tb24 30mg 60mg MO

isosorbide mononitrate er tb24 MO isosorbide mononitrate tabs 10mg 20mg MO

minitran pt24 01mghr 02mghr 04mghr 06mghr MO

nitro-bid oint MO NITRO-DUR PT24 03mghr 08mghr MO

nitroglycerin pt24 01mghr 02mghr 04mghr 06mghr MO

nitroglycerin soln MO nitroglycerin subl 03mg 04mg 06mg MO

sildenafil citrate soln PANDS sildenafil citrate susr PA sildenafil citrate tabs PAMO tadalafil (pah) tabs 20mg PA tadalafil tabs 25mg 5mg PA CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS ALCOHOL DETERRENTS acamprosate calcium tbec MO antabuse tabs 250mg 500mg MO disulfiram tabs 250mg 500mg MO ANALGESICS AND ANTIPYRETICS acetaminophen-codeine 3 tabs NDS

acetaminophen-codeine soln NDS acetaminophen-codeine tabs NDS allzital tabs apap-caff-dihydrocodeine tabs NDS ascomp-codeine caps NDS benzhydrocodone-acetaminophen tabs NDS

bupap tabs butalbital-acetaminophen tabs butalbital-apap-caff-cod caps NDS butalbital-apap-caffeine caps butalbital-apap-caffeine tabs

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 27

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

butalbital-asa-caff-codeine caps NDS

butalbital-aspirin-caffeine caps butalbital-aspirin-caffeine tabs butorphanol tartrate soln NDS celecoxib caps CODEINE SULFATE TABS 15mg 30mg 60mg NDS

diclofenac sodium er tb24 diclofenac sodium tbec diclofenac-misoprostol tbec diflunisal tabs DUEXIS TABS NDS dvorah tabs NDS endocet tabs NDS esgic caps esgic tabs etodolac caps etodolac er tb24 etodolac tabs fenoprofen calcium caps fenoprofen calcium tabs fenortho caps fentanyl citrate (pf) soct NDS FENTANYL CITRATE (PF) SOLN 50mcgml 1000mcg20ml 2500mcg50ml

NDS

fentanyl citrate tabs 100mcg 200mcg 400mcg 600mcg 800mcg

PANDS

fentanyl pt72 12mcghr 25mcghr 375mcghr 50mcghr 625mcghr 75mcghr 875mcghr 100mcghr

NDS

fioricet caps fioricetcodeine caps NDS flurbiprofen tabs hydrocodone bitartrate er cp12 10mg 15mg 20mg 30mg 40mg 50mg

NDS

hydrocodone-acetaminophen soln NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

hydrocodone-acetaminophen tabs NDS

hydrocodone-ibuprofen tabs NDS hydromorphone hcl er tb24 8mg 12mg 16mg 32mg NDS

hydromorphone hcl liqd NDS hydromorphone hcl tabs 2mg 4mg 8mg NDS

ibu tabs ibudone tabs NDS ibuprofen lysine soln ibuprofen susp ibuprofen tabs ILARIS SOLN NDS indocin supp NDS indomethacin caps indomethacin er cpcr indomethacin sodium solr ketoprofen caps ketoprofen er cp24 ketorolac tromethamine soln ketorolac tromethamine tabs LAZANDA SOLN 100mcgact 400mcgact PANDS

levorphanol tartrate tabs 2mg 3mg NDS

lorcet hd tabs NDS lorcet plus tabs NDS lorcet tabs NDS lortab elix NDS meclofenamate sodium caps mefenamic acid caps meloxicam tabs meperidine hcl soln NDS meperidine hcl tabs 50mg NDS methadone hcl conc NDS methadone hcl intensol conc NDS methadone hcl tabs 5mg 10mg NDS

MORPHINE SULFATE (CONCENTRATE) SOLN 20mgml 100mg5ml

NDS

Al inicio o al final de esta tabla encontraraacute informacioacuten sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella 28 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

morphine sulfate er beads cp24 30mg 45mg 60mg 75mg 90mg 120mg

NDS

morphine sulfate er cp24 10mg 20mg 30mg 40mg 50mg 60mg 80mg 100mg

NDS

morphine sulfate er tbcr 15mg 30mg 60mg 100mg 200mg NDS

MORPHINE SULFATE SOLN 10mg5ml 20mg5ml NDS

morphine sulfate tabs 15mg 30mg NDS

nabumetone tabs nalbuphine hcl soln 10mgml 20mgml NDS

nalfon tabs nalocet tabs NDS naproxen sodium er tb24 naproxen sodium tabs naproxen susp naproxen tabs naproxen tbec naproxen-esomeprazole tbec NDS norco tabs NDS norgesic forte tabs NUCYNTA ER TB12 200mg 250mg NDS

NUCYNTA TABS NDS orphenadrine-aspirin-caffeine tabs

orphengesic forte tabs oxaprozin tabs OXAYDO TABS NDS oxycodone hcl caps NDS oxycodone hcl conc NDS oxycodone hcl er t12a 10mg 15mg 20mg 30mg 40mg 60mg 80mg

NDS

oxycodone hcl soln NDS oxycodone hcl tabs 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg NDS

oxycodone-acetaminophen soln NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

oxycodone-acetaminophen tabs NDS

oxycodone-acetaminophen tabs 5-300mg 75-300mg 10-300mg

NDS

oxycodone-aspirin tabs NDS oxycodone-ibuprofen tabs NDS OXYCONTIN T12A 10mg 15mg 20mg 30mg 40mg 60mg 80mg

NDS

oxymorphone hcl er tb12 5mg 75mg 10mg 15mg 20mg 30mg 40mg

NDS

oxymorphone hcl tabs 5mg 10mg NDS

panlor tabs NDS pentazocine-naloxone hcl tabs NDS percocet tabs NDS phrenilin forte caps piroxicam caps 10mg 20mg NDS pregabalin er tb24 825mg 165mg 330mg MO

primlev tabs NDS prolate soln NDS prolate tabs NDS QDOLO SOLN NDS relafen ds tabs NDS SALSALATE TABS SUBSYS LIQD 1200mcg 1600mcg PANDS

sulindac tabs tencon tabs tolmetin sodium caps tolmetin sodium tabs tramadol hcl er (biphasic) tb24 100mg 200mg 300mg NDS

tramadol hcl er cp24 100mg 150mg 200mg 300mg NDS

tramadol hcl er tb24 100mg 200mg 300mg NDS

tramadol hcl soln NDS tramadol hcl tabs 50mg 100mg NDS

tramadol-acetaminophen tabs NDS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 29

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

trezix caps NDS tylenol with codeine 3 tabs NDS tylenol with codeine 4 tabs NDS vanatol lq soln vicodin tabs NDS vicodin es tabs NDS vicodin hp tabs NDS zebutal caps ANOREXIGENIC AGENTS AND RESPIRATORY AND CEREBRAL STIMULANTS adderall tabs NDS amphetamine er suer NDS amphetamine sulfate tabs 5mg 10mg NDS

amphetamine-dextroamphet er cp24 NDS

amphetamine-dextroamphetamine tabs NDS

armodafinil tabs 50mg 150mg 200mg 250mg PA

caffeine citrate soln dexmethylphenidate hcl er cp24 5mg 10mg 15mg 20mg 25mg 30mg 35mg 40mg

NDS

dexmethylphenidate hcl tabs 25mg 5mg 10mg NDS

dextroamphetamine sulfate er cp24 5mg 10mg 15mg NDS

dextroamphetamine sulfate soln NDS

dextroamphetamine sulfate tabs 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg

NDS

evekeo tabs 5mg 10mg NDS metadate er tbcr NDS methamphetamine hcl tabs PANDS methylphenidate hcl chew 25mg 5mg 10mg NDS

methylphenidate hcl er (cd) cpcr 10mg 20mg 30mg 40mg 50mg 60mg

NDS

methylphenidate hcl er (la) cp24 10mg 20mg 30mg 40mg 60mg

NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

methylphenidate hcl er (xr) cp24 10mg 15mg 20mg 30mg 40mg 50mg 60mg

NDS

methylphenidate hcl er tb24 18mg 27mg 36mg 54mg NDS

methylphenidate hcl er tbcr 10mg 18mg 20mg 27mg 36mg 54mg 72mg

NDS

methylphenidate hcl soln 5mg5ml 10mg5ml NDS

methylphenidate hcl tabs 5mg 10mg 20mg NDS

modafinil tabs 100mg 200mg PANDS procentra soln NDS relexxii tbcr NDS VYVANSE CAPS 10mg 20mg 30mg 40mg 50mg 60mg 70mg

NDS

WAKIX TABS 445mg 178mg NDS zenzedi tabs 25mg 5mg 75mg 10mg 15mg 20mg 30mg

NDS

ANTICONVULSANTS APTIOM TABS 200mg 400mg 600mg 800mg MO

BANZEL SUSP BANZEL TABS 200mg 400mg NDS BRIVIACT SOLN NDS BRIVIACT TABS 10mg 25mg 50mg 75mg 100mg NDS

carbamazepine chew MO carbamazepine er cp12 100mg 200mg 300mg MO

carbamazepine er tb12 100mg 200mg 400mg MO

carbamazepine susp MO carbamazepine tabs MO CELONTIN CAPS MO clobazam susp MO clobazam tabs 10mg 20mg MO clonazepam tabs 05mg 1mg 2mg NDS

clonazepam tbdp 0125mg 025mg 05mg 1mg 2mg NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

DIACOMIT CAPS 250mg 500mg NDS

DIACOMIT PACK 250mg 500mg NDS

DIASTAT ACUDIAL GEL 10mg 20mg NDS

DIASTAT PEDIATRIC GEL NDS diazepam gel 25mg 10mg 20mg NDS

dilantin caps 30mg 100mg MO dilantin infatabs chew MO divalproex sodium csdr MO divalproex sodium er tb24 250mg 500mg MO

divalproex sodium tbec 125mg 250mg 500mg MO

ELEPSIA XR TB24 1000mg 1500mg NDS

EPIDIOLEX SOLN PANDS EPRONTIA SOLN MO ethosuximide caps MO ethosuximide soln MO felbamate susp MO felbamate tabs 400mg 600mg MO FINTEPLA SOLN NDS fosphenytoin sodium soln FYCOMPA SUSP NDS FYCOMPA TABS gabapentin caps 100mg 400mg MO

gabapentin soln MO gabapentin tabs 600mg 800mg MO

lacosamide tabs 50mg 100mg 150mg 200mg MO

LAMICTAL XR KIT MO lamotrigine chew 5mg 25mg MO lamotrigine er tb24 25mg 50mg 100mg 200mg 250mg 300mg

MO

lamotrigine kit MO lamotrigine starter kit-blue kit MO lamotrigine starter kit-green kit MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

lamotrigine starter kit-orange kit MO

lamotrigine tabs 25mg 100mg 150mg 200mg MO

lamotrigine tbdp 25mg 50mg 100mg 200mg MO

levetiracetam er tb24 500mg 750mg MO

levetiracetam in nacl soln levetiracetam soln MO levetiracetam tabs 250mg 500mg 750mg 1000mg MO

magnesium sulfate soln MAGNESIUM SULFATE SOLN INJECTION 50 HI

NAYZILAM SOLN NDS oxcarbazepine susp MO oxcarbazepine tabs 150mg 300mg 600mg MO

OXTELLAR XR TB24 150mg 300mg 600mg MO

PEGANONE TABS MO phenytek caps 200mg 300mg MO phenytoin chew MO phenytoin sodium extended caps 100mg 200mg 300mg MO

phenytoin sodium soln phenytoin susp MO pregabalin caps 25mg 50mg 75mg 100mg 150mg 200mg 225mg 300mg

MO

pregabalin soln MO primidone tabs 50mg 250mg MO roweepra tabs 500mg 750mg 1000mg MO

roweepra xr tb24 500mg 750mg MO

rufinamide susp rufinamide tabs 200mg 400mg NDS SPRITAM TB3D 250mg 500mg 750mg 1000mg NDS

subvenite starter kit-blue kit MO subvenite starter kit-green kit MO subvenite starter kit-orange kit MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 31

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

subvenite tabs 25mg 100mg 150mg 200mg MO

SYMPAZAN FILM 5mg SYMPAZAN FILM 10mg 20mg tiagabine hcl tabs 2mg 4mg 12mg 16mg MO

topiramate cpsp 15mg 25mg MO topiramate er cs24 25mg 50mg 100mg 150mg 200mg MO

topiramate tabs 25mg 50mg 100mg 200mg MO

TROKENDI XR CP24 25mg 50mg 100mg 200mg MO

valproate sodium soln valproic acid caps MO valproic acid soln MO VALTOCO 10 MG DOSE LIQD VALTOCO 15 MG DOSE LQPK

VALTOCO 20 MG DOSE LQPK

VALTOCO 5 MG DOSE LIQD vigabatrin pack LDNDS vigabatrin tabs NDS VIMPAT SOLN XCOPRI (250 MG DAILY DOSE) TBPK NDS

XCOPRI (350 MG DAILY DOSE) TBPK NDS

XCOPRI TABS 50mg 100mg 150mg

XCOPRI TABS 200mg NDS XCOPRI TBPK 14x125mg amp 14x25mg

XCOPRI TBPK NDS zarontin soln MO zonisamide caps 25mg 50mg 100mg MO

ANTIMIGRAINE AGENTS AJOVY SOAJ PA AJOVY SOSY PA almotriptan malate tabs cafergot tabs eletriptan hydrobromide tabs

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ergotamine-caffeine tabs FROVATRIPTAN SUCCINATE TABS

naratriptan hcl tabs NURTEC TBDP NDS QULIPTA TABS 10mg 30mg 60mg NDS

rizatriptan benzoate tabs rizatriptan benzoate tbdp sumatriptan soln sumatriptan succinate refill soct

sumatriptan succinate soaj sumatriptan succinate soln sumatriptan succinate sosy sumatriptan succinate tabs UBRELVY TABS 50mg 100mg NDS

zolmitriptan soln zolmitriptan tabs zolmitriptan tbdp ANTIPARKINSONIAN AGENTS amantadine hcl caps MO amantadine hcl soln MO amantadine hcl tabs MO APOKYN SOCT NDS apomorphine hcl soct NDS benztropine mesylate soln benztropine mesylate tabs 05mg 1mg 2mg MO

bromocriptine mesylate caps MO bromocriptine mesylate tabs MO cabergoline tabs MO carbidopa tabs MO carbidopa-levodopa er tbcr MO carbidopa-levodopa tabs MO carbidopa-levodopa tbdp MO carbidopa-levodopa-entacapone tabs MO

EMSAM PT24 6mg24hr 9mg24hr 12mg24hr NDS

entacapone tabs MO INBRIJA CAPS NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

KYNMOBI FILM 10mg 15mg 20mg 25mg 30mg NDS

pramipexole dihydrochloride er tb24 0375mg 075mg 15mg 225mg 3mg 375mg 45mg

MO

pramipexole dihydrochloride tabs 0125mg 025mg 05mg 075mg 1mg 15mg

MO

rasagiline mesylate tabs 05mg 1mg MO

ropinirole hcl er tb24 2mg 4mg 6mg 8mg 12mg MO

ropinirole hcl tabs 025mg 05mg 1mg 2mg 3mg 4mg 5mg

MO

selegiline hcl caps MO selegiline hcl tabs MO tolcapone tabs MO trihexyphenidyl hcl soln MO trihexyphenidyl hcl tabs 2mg 5mg MO

ZELAPAR TBDP MO ANXIOLYTICS SEDATIVES AND HYPNOTICS alprazolam er tb24 05mg 1mg 2mg 3mg NDS

alprazolam intensol conc NDS alprazolam tabs 025mg 05mg 1mg 2mg NDS

alprazolam tbdp 025mg 05mg 1mg 2mg NDS

buspirone hcl tabs 5mg 10mg buspirone hcl tabs 75mg 15mg 30mg

chlordiazepoxide hcl caps 5mg 10mg 25mg NDS

clorazepate dipotassium tabs 375mg 75mg 15mg NDS

diazepam conc NDS diazepam intensol conc NDS diazepam soln 5mg5ml 5mgml NDS

diazepam tabs 2mg 5mg 10mg NDS

droperidol soln estazolam tabs 1mg 2mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

eszopiclone tabs 1mg 2mg 3mg NDS

flurazepam hcl caps 15mg 30mg NDS

HETLIOZ CAPS PANDS HETLIOZ LQ SUSP PANDS hydroxyzine hcl soln hydroxyzine hcl syrp hydroxyzine hcl tabs hydroxyzine pamoate caps IGALMI FILM 120mcg 180mcg NDS lorazepam intensol conc NDS LORAZEPAM SOLN 4mgml 2mgml NDS

lorazepam tabs 05mg 1mg 2mg NDS

meprobamate tabs midazolam hcl (pf) soln midazolam hcl soln nembutal soln oxazepam caps 10mg 15mg 30mg NDS

pentobarbital sodium soln PHENOBARBITAL ELIX PHENOBARBITAL SODIUM SOLN

PHENOBARBITAL TABS ramelteon tabs seconal caps TEMAZEPAM CAPS 75mg 15mg 225mg 30mg NDS

triazolam tabs 0125mg 025mg NDS

zaleplon caps 5mg 10mg NDS zolpidem tartrate er tbcr 625mg 125mg NDS

zolpidem tartrate subl 175mg 35mg NDS

zolpidem tartrate tabs 5mg 10mg NDS

CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS MISCELLANEOUS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 33

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

atomoxetine hcl caps 10mg 18mg 25mg 40mg 60mg 80mg 100mg

MO

AUSTEDO TABS 6mg 9mg 12mg LDNDS

EXSERVAN FILM NDS flumazenil soln guanfacine hcl er tb24 1mg 2mg 3mg 4mg MO

INGREZZA CAPS 40mg 60mg 80mg NDS

INGREZZA CPPK NDS memantine hcl er cp24 memantine hcl soln MO memantine hcl tabs 5mg 10mg MO

NOURIANZ TABS 20mg 40mg NDS

NUEDEXTA CAPS PANDS RADICAVA ORS STARTER KIT SUSP NDS

RADICAVA ORS SUSP NDS RADICAVA SOLN NDS riluzole tabs MONDS tetrabenazine tabs 125mg 25mg MO

TIGLUTIK SUSP NDS XYREM SOLN LDNDS XYWAV SOLN NDS MULTIPLE SCLEROSIS AGENTS AUBAGIO TABS 7mg 14mg PANDS AVONEX KIT NDS AVONEX PEN AJKT NDS AVONEX PREFILLED PSKT NDS BAFIERTAM CPDR NDS BETASERON KIT NDS dalfampridine er tb12 MO dimethyl fumarate cpdr dimethyl fumarate starter pack misc

EXTAVIA KIT NDS GILENYA CAPS 025mg 05mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

glatopa sosy 20mgml 40mgml NDS

LEMTRADA SOLN NDS MAYZENT STARTER PACK TBPK NDS

MAYZENT TABS 025mg 1mg 2mg NDS

OCREVUS SOLN PLEGRIDY SOPN NDS PLEGRIDY SOSY NDS PLEGRIDY STARTER PACK SOPN NDS

PLEGRIDY STARTER PACK SOSY NDS

PONVORY STARTER PACK TBPK NDS

PONVORY TABS NDS REBIF REBIDOSE SOAJ 22mcg05ml 44mcg05ml NDS

REBIF REBIDOSE TITRATION PACK SOAJ NDS

REBIF SOSY 22mcg05ml 44mcg05ml NDS

REBIF TITRATION PACK SOSY NDS

ZEPOSIA 7-DAY STARTER PACK CPPK NDS

ZEPOSIA CAPS NDS ZEPOSIA STARTER KIT CPPK NDS

OPIATE ANTAGONISTS BELBUCA FILM 75mcg 150mcg 300mcg 450mcg 600mcg 750mcg 900mcg

NDS

buprenorphine hcl subl 2mg 8mg NDS

buprenorphine hcl-naloxone hcl film NDS

buprenorphine hcl-naloxone hcl subl NDS

buprenorphine ptwk 5mcghr 75mcghr 10mcghr 15mcghr 20mcghr

NDS

LUCEMYRA TABS NDS naloxone hcl liqd

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

naloxone hcl soaj NDS naloxone hcl soct naloxone hcl soln naloxone hcl sosy naltrexone hcl tabs NARCAN LIQD SUBLOCADE SOSY 100mg05ml 300mg15ml NDS

VIVITROL SUSR NDS PSYCHOTHERAPEUTIC AGENTS ABILIFY MAINTENA PRSY 300mg 400mg NDS

ABILIFY MAINTENA SRER 300mg 400mg NDS

ABILIFY MYCITE MAINTENANCE KIT TABS 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg

NDS

ABILIFY MYCITE STARTER KIT TABS 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg

NDS

ABILIFY MYCITE TABS 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg

NDS

amitriptyline hcl tabs 10mg 25mg 50mg 75mg 100mg 150mg

MO

amoxapine tabs 25mg 50mg 100mg 150mg MO

APLENZIN TB24 174mg 348mg 522mg MO

aripiprazole soln MO aripiprazole tabs 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg MO

aripiprazole tbdp 10mg 15mg MO ARISTADA INITIO PRSY NDS ARISTADA PRSY 441mg16ml 662mg24ml 882mg32ml 1064mg39ml

NDS

asenapine maleate subl 25mg 5mg 10mg MO

bupropion hcl er (smoking det) tb12 MO

bupropion hcl er (sr) tb12 100mg 150mg 200mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

bupropion hcl er (xl) tb24 150mg 300mg 450mg MO

bupropion hcl tabs 75mg 100mg MO

CAPLYTA CAPS NDS chlordiazepoxide-amitriptyline tabs

chlorpromazine hcl conc 30mgml 100mgml MO

chlorpromazine hcl soln chlorpromazine hcl tabs 10mg 25mg 50mg 100mg 200mg MO

CITALOPRAM HYDROBROMIDE CAPS MO

citalopram hydrobromide soln MO citalopram hydrobromide tabs 10mg 20mg 40mg MO

clomipramine hcl caps 25mg 50mg 75mg MO

clozapine tabs 25mg 50mg 100mg 200mg NDS

clozapine tbdp 125mg 25mg 100mg 150mg 200mg NDS

compro supp MO desipramine hcl tabs 10mg 25mg 50mg 75mg 100mg 150mg

MO

DESVENLAFAXINE ER TB24 50mg 100mg MO

desvenlafaxine succinate er tb24 25mg 50mg 100mg MO

doxepin hcl caps 10mg 25mg 50mg 75mg 100mg 150mg MO

doxepin hcl conc MO doxepin hcl tabs 3mg 6mg MO DRIZALMA SPRINKLE CSDR duloxetine hcl cpep 20mg 30mg 40mg 60mg MO

EQUETRO CP12 100mg 200mg 300mg MO

escitalopram oxalate soln MO escitalopram oxalate tabs 5mg 10mg 20mg MO

FANAPT TABS 1mg 2mg 4mg 6mg 8mg 10mg 12mg NDS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 35

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

FANAPT TITRATION PACK TABS MO

FETZIMA CP24 20mg 40mg 80mg 120mg MO

FETZIMA TITRATION C4PK MO fluoxetine hcl (pmdd) tabs 10mg 20mg MO

fluoxetine hcl caps 10mg 20mg 40mg MO

fluoxetine hcl cpdr MO fluoxetine hcl soln MO fluoxetine hcl tabs 10mg 20mg 60mg MO

fluphenazine decanoate soln fluphenazine hcl conc MO fluphenazine hcl elix MO fluphenazine hcl soln fluphenazine hcl tabs 1mg 25mg 5mg 10mg MO

fluvoxamine maleate er cp24 100mg 150mg MO

fluvoxamine maleate tabs 25mg 50mg 100mg MO

haloperidol decanoate soln haloperidol lactate conc MO haloperidol lactate soln haloperidol tabs 05mg 1mg 2mg 5mg 10mg 20mg MO

imipramine hcl tabs 10mg 25mg 50mg MO

imipramine pamoate caps 75mg 100mg 125mg 150mg MO

INVEGA HAFYERA SUSY INVEGA SUSTENNA SUSY 39mg025ml NDS

INVEGA SUSTENNA SUSY 78mg05ml 117mg075ml 234mg15ml 156mgml

NDS

INVEGA TRINZA SUSY 273mg088ml 410mg132ml 546mg175ml 819mg263ml

NDS

KHEDEZLA TB24 50mg 100mg MO

LATUDA TABS 20mg 40mg 60mg 80mg 120mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

LITHIUM CARBONATE CAPS 150mg 300mg 600mg MO

lithium carbonate er tbcr 300mg 450mg MO

LITHIUM CARBONATE TABS MO LITHIUM SOLN MO loxapine succinate caps 5mg 10mg 25mg 50mg MO

LYBALVI TABS NDS maprotiline hcl tabs 25mg 50mg 75mg MO

MARPLAN TABS MO mirtazapine tabs 75mg 15mg 30mg 45mg MO

mirtazapine tbdp 15mg 30mg 45mg MO

molindone hcl tabs 5mg 10mg 25mg MO

nefazodone hcl tabs 50mg 100mg 150mg 200mg 250mg MO

nortriptyline hcl caps 10mg 25mg 50mg 75mg MO

nortriptyline hcl soln MO NUPLAZID CAPS NDS NUPLAZID TABS 10mg 17mg NDS olanzapine solr olanzapine tabs 25mg 5mg 75mg 10mg 15mg 20mg MO

olanzapine tbdp 5mg 10mg 15mg 20mg MO

olanzapine-fluoxetine hcl caps MO PALIPERIDONE ER TB24 15mg 3mg 6mg 9mg MO

paroxetine hcl er tb24 125mg 25mg 375mg MO

paroxetine hcl susp MO paroxetine hcl tabs 10mg 20mg MO

paroxetine hcl tabs 30mg 40mg MO

paroxetine mesylate caps MO perphenazine tabs 2mg 4mg 8mg 16mg MO

perphenazine-amitriptyline tabs MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

PERSERIS PRSY 90mg 120mg NDS

PEXEVA TABS 10mg 20mg 30mg 40mg MO

phenelzine sulfate tabs MO pimozide tabs 1mg 2mg MO prochlorperazine edisylate soln prochlorperazine maleate tabs prochlorperazine supp MO protriptyline hcl tabs 5mg 10mg MO

quetiapine fumarate er tb24 50mg 150mg 200mg 300mg 400mg

MO

quetiapine fumarate tabs 25mg 50mg 100mg 200mg 300mg 400mg

MO

REXULTI TABS 025mg 05mg 1mg 2mg 3mg 4mg NDS

RISPERDAL CONSTA SRER 125mg 25mg NDS

RISPERDAL CONSTA SRER 375mg 50mg NDS

RISPERIDONE SOLN MO risperidone tabs 025mg 05mg 1mg 2mg 3mg 4mg MO

risperidone tbdp 025mg 05mg 1mg 2mg 3mg 4mg MO

SAPHRIS SUBL 25mg 5mg 10mg NDS

SECUADO PT24 38mg24hr 57mg24hr 76mg24hr NDS

SERTRALINE HCL CAPS 150mg 200mg MO

sertraline hcl conc MO sertraline hcl tabs 25mg 50mg 100mg MO

SPRAVATO (56 MG DOSE) SOPK NDS

SPRAVATO (84 MG DOSE) SOPK NDS

thioridazine hcl tabs 10mg 25mg 50mg 100mg MO

thiothixene caps 1mg 2mg 5mg 10mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

tofranil tabs 10mg 25mg 50mg MO

tranylcypromine sulfate tabs MO trazodone hcl tabs 50mg 100mg MO

trazodone hcl tabs 150mg 300mg MO

trifluoperazine hcl tabs 1mg 2mg 5mg 10mg MO

trimipramine maleate caps 25mg 50mg 100mg MO

TRINTELLIX TABS 5mg 10mg 20mg MO

venlafaxine hcl er cp24 375mg 75mg 150mg MO

venlafaxine hcl er tb24 375mg 75mg 150mg 225mg MO

venlafaxine hcl tabs 25mg 375mg 50mg 75mg 100mg MO

VERSACLOZ SUSP VIIBRYD STARTER PACK KIT MO VIIBRYD TABS 10mg 20mg 40mg MO

VRAYLAR CAPS 15mg 3mg 45mg 6mg NDS

VRAYLAR CPPK NDS ziprasidone hcl caps 20mg 40mg 60mg 80mg MO

ziprasidone mesylate solr ZYPREXA RELPREVV SUSR DIABETIC SUPPLIES DIABETIC SUPPLIES ALCOHOL PREP PADS MO BD INSULIN SYR ULTRAFINE II MISC MO

BD INSULIN SYRINGE MISC MO BD INSULIN SYRINGE UF MISC MO

BD PEN NEEDLE ORIGINAL UF MISC MO

CURITY GAUZE PADS MO ELECTROLYTIC CALORIC AND WATER BALANCE ACIDIFYING AND ALKALINIZING AGENTS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 37

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

POT amp SOD CIT-CIT AC SOLN

potassium citrate er tbcr 15meq 540mg 1080mg MO

SODIUM ACETATE SOLN SODIUM BICARBONATE SOLN

TRICITRATES SOLN AMMONIA DETOXICANTS carglumic acid tbso NDS constulose soln MO enulose soln MO generlac soln MO kristalose pack 10gm 20gm MO lactulose encephalopathy soln MO lactulose pack MO lactulose soln MO LITHOSTAT TABS MO RAVICTI LIQD NDS sod benz-sod phenylacet soln sodium phenylbutyrate powd NDS sodium phenylbutyrate tabs NDS CALORIC AGENTS CLINIMIX EDEXTROSE (2755) SOLN INTRAVENOUS

HI

CLINIMIX EDEXTROSE (42510) SOLN INTRAVENOUS

HI

CLINIMIX EDEXTROSE (4255) SOLN INTRAVENOUS

HI

CLINIMIX EDEXTROSE (515) SOLN INTRAVENOUS HI

CLINIMIX EDEXTROSE (520) SOLN INTRAVENOUS HI

CLINIMIXDEXTROSE (42510) SOLN INTRAVENOUS

HI

CLINIMIXDEXTROSE (4255) SOLN INTRAVENOUS HI

CLINIMIXDEXTROSE (515) SOLN INTRAVENOUS HI

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

CLINIMIXDEXTROSE (520) SOLN INTRAVENOUS HI

clinisol sf soln intravenous HI DEXTROSE SOLN DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS 5 10 HI

INTRALIPID EMUL INTRAVENOUS HI

NUTRILIPID EMUL INTRAVENOUS HI

plenamine soln intravenous HI premasol soln intravenous HI PROCALAMINE SOLN INTRAVENOUS HI

TRAVASOL SOLN INTRAVENOUS HI

TROPHAMINE SOLN INTRAVENOUS HI

DIURETICS AMILORIDE HCL TABS MO amiloride-hydrochlorothiazide tabs MO

bumetanide soln bumetanide tabs 05mg 1mg 2mg MO

chlorothiazide sodium solr chlorothiazide tabs 250mg 500mg MO

chlorthalidone tabs 25mg 50mg MO

DIURIL SUSP MO ethacrynic acid tabs MO furosemide soln 8mgml 10mgml MO

furosemide soln injection HI furosemide tabs 20mg 40mg 80mg MO

hydrochlorothiazide caps MO hydrochlorothiazide tabs 125mg 25mg 50mg MO

indapamide tabs 125mg 25mg MO

JYNARQUE TABS 15mg 30mg NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

JYNARQUE TBPK NDS MANNITOL SOLN methyclothiazide tabs MO metolazone tabs 25mg 5mg 10mg MO

OSMITROL SOLN tolvaptan tabs 15mg 30mg NDS torsemide tabs 5mg 10mg 20mg 100mg MO

triamterene caps 50mg 100mg MO triamterene-hctz caps MO triamterene-hctz tabs MO ION-REMOVING AGENTS AURYXIA TABS PAMONDS kionex susp MO lanthanum carbonate chew 500mg 750mg 1000mg MO

LOKELMA PACK 5gm 10gm MO sevelamer carbonate pack 08gm 24gm MO

sevelamer carbonate tabs MO sevelamer hcl tabs 400mg 800mg MO

sodium polystyrene sulfonate powd MO

sodium polystyrene sulfonate susp MO

sps susp MO VELPHORO CHEW NDS VELTASSA PACK 84gm 168gm 252gm NDS

REPLACEMENT PREPARATIONS calcium acetate (phos binder) caps MO

calcium acetate tabs MO CALCIUM GLUCONATE-NACL SOLN

DEXTROSE IN LACTATED RINGERS SOLN

DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS 25-045 5-02 5-045 5-09

HI

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS 10-02 10-045

HI

K-TAB TBCR MO KCL IN DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS 20-5-02 MEQ 10-5-045 MEQ 20-5-045 MEQ 30-5-045 MEQ 40-5-045 MEQ 20-5-09 MEQ

HI

KCL IN DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS 40-5-09 MEQ

HI

KCL-LACTATED RINGERS-D5W SOLN INTRAVENOUS HI

KLOR-CON 10 TBCR MO klor-con m15 tbcr MO klor-con m20 tbcr MO klor-con pack MO klor-con sprinkle cpcr 8meq 10meq MO

KLOR-CON TBCR MO LACTATED RINGERS SOLN magnesium sulfate in d5w soln PHOSLYRA SOLN MO PLASMA-LYTE 148 SOLN INTRAVENOUS HI

PLASMA-LYTE A SOLN INTRAVENOUS HI

POTASSIUM ACETATE SOLN potassium chloride crys er tbcr 10meq 20meq MO

potassium chloride er cpcr 8meq 10meq MO

POTASSIUM CHLORIDE ER TBCR 8meq 10meq 20meq MO

POTASSIUM CHLORIDE IN DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS

HI

POTASSIUM CHLORIDE IN NACL SOLN INTRAVENOUS HI

POTASSIUM CHLORIDE PACK MO

POTASSIUM CHLORIDE SOLN 10 20 MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 39

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

potassium chloride soln intravenous 10meq100ml 20meq100ml 40meq100ml 2meqml

HI

POTASSIUM PHOSPHATES SOLN

POTASSIUM PHOSPHATES(66 MEQ K) SOLN

RINGERS SOLN SODIUM CHLORIDE (PF) SOLN

SODIUM CHLORIDE SOLN SODIUM CHLORIDE SOLN INTRAVENOUS 045 09 3 5

HI

SODIUM PHOSPHATES SOLN

TPN ELECTROLYTES CONC INTRAVENOUS HI

URICOSURIC AGENTS colchicine-probenecid tabs MO probenecid tabs MO ENZYMES ENZYMES ADAGEN SOLN ALDURAZYME SOLN CERDELGA CAPS NDS CEREZYME SOLR NDS CREON CPEP MO ELAPRASE SOLN NDS ELELYSO SOLR NDS ELITEK SOLR FABRAZYME SOLR 5mg 35mg NDS

KANUMA SOLN NDS LUMIZYME SOLR NDS miglustat caps NDS NAGLAZYME SOLN NDS NEXVIAZYME SOLR NDS PALYNZIQ SOSY 25mg05ml 10mg05ml 20mgml

NDS

PULMOZYME SOLN PANDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

REVCOVI SOLN NDS STRENSIQ SOLN 18mg045ml 28mg07ml 80mg08ml 40mgml

LDNDS

SUCRAID SOLN LD VIMIZIM SOLN NDS VPRIV SOLR NDS ZENPEP CPEP MO EYE EAR NOSE AND THROAT (EENT) PREPARATIONS ANTI-INFECTIVES bacitracin oint bacitracin-polymyxin b oint bleph-10 soln chlorhexidine gluconate soln CILOXAN OINT ciprofloxacin hcl soln (ophth) CIPROFLOXACIN HCL SOLN (OTIC)

erythromycin oint gatifloxacin soln gentak oint gentamicin sulfate soln levofloxacin soln moxifloxacin hcl (2x day) soln moxifloxacin hcl soln NATACYN SUSP neo-polycin oint neomycin-bacitracin zn-polymyx oint

neomycin-polymyxin-gramicidin soln

ofloxacin soln paroex soln periogard soln polycin oint polymyxin b-trimethoprim soln sulfacetamide sodium oint sulfacetamide sodium soln tobramycin soln TOBREX OINT trifluridine soln ANTI-INFLAMMATORY AGENTS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

bacitra-neomycin-polymyxin-hc oint MO

blephamide sop oint MO BLEPHAMIDE SUSP MO bromfenac sodium (once-daily) soln MO

CEQUA SOLN CIPRODEX SUSP MO ciprofloxacin-dexamethasone susp MO

COLY-MYCIN S SUSP MO cyclosporine emul MO DERMOTIC OIL MO dexamethasone sodium phosphate soln MO

diclofenac sodium soln MO difluprednate emul MO flac oil MO flunisolide soln MO fluocinolone acetonide oil MO fluorometholone susp MO flurbiprofen sodium soln MO fluticasone propionate susp MO FML FORTE SUSP MO FML OINT MO HYDROCORTISONE-ACETIC ACID SOLN MO

ILUVIEN IMPL ketorolac tromethamine soln 04 05 MO

LOTEMAX GEL MO LOTEMAX SUSP MO mometasone furoate susp MO neo-polycin hc oint MO neomycin-polymyxin-dexameth oint MO

neomycin-polymyxin-dexameth susp MO

neomycin-polymyxin-hc soln MO neomycin-polymyxin-hc susp MO PRED MILD SUSP MO PRED-G SOP OINT MO PRED-G SUSP MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

prednisolone acetate susp MO prednisolone sodium phosphate soln MO

RESTASIS MULTIDOSE EMUL MO

RETISERT IMPL sulfacetamide-prednisolone soln MO

TOBRADEX OINT MO TOBRADEX ST SUSP MO tobramycin-dexamethasone susp MO

VERKAZIA EMUL NDS YUTIQ IMPL ANTIALLERGIC AGENTS azelastine hcl soln 005 01 015 MO

azelastine-fluticasone susp MO bepotastine besilate soln MO cromolyn sodium soln MO epinastine hcl soln MO olopatadine hcl soln 01 02 06 MO

ANTIGLAUCOMA AGENTS acetazolamide er cp12 MO acetazolamide sodium solr acetazolamide tabs 125mg 250mg MO

betaxolol hcl soln MO bimatoprost soln MO brimonidine tartrate soln 015 02 MO

brinzolamide susp MO carteolol hcl soln MO dorzolamide hcl soln MO dorzolamide hcl-timolol mal pf soln

dorzolamide hcl-timolol mal soln MO

DURYSTA IMPL NDS latanoprost soln MO levobunolol hcl soln MO LUMIGAN SOLN MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 41

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

methazolamide tabs 25mg 50mg MO

PHOSPHOLINE IODIDE SOLR MO

pilocarpine hcl soln 1 2 4 MO

timolol maleate (once-daily) soln MO

timolol maleate pf soln MO TIMOLOL MALEATE SOLG 025 05 MO

timolol maleate soln 025 05 MO

travoprost (bak free) soln MO EENT DRUGS MISCELLANEOUS ACETIC ACID SOLN MO ALTAFRIN SOLN apraclonidine hcl soln MO ATROPINE SULFATE SOLN MO BEOVU SOLN NDS CYSTADROPS SOLN NDS CYSTARAN SOLN EYLEA SOLN EYLEA SOSY IOPIDINE SOLN MO LACRISERT INST MO LUCENTIS SOLN 03mg005ml 05mg005ml NDS

LUCENTIS SOSY 03mg005ml 05mg005ml NDS

OXERVATE SOLN NDS PHENYLEPHRINE HCL SOLN SUSVIMO (IMPLANT 1ST FILL) SOLN

SUSVIMO (IMPLANT REFILL) SOLN

TEPEZZA SOLR NDS VABYSMO SOLN LOCAL ANESTHETICS ALTACAINE SOLN lidocaine hcl soln lidocaine viscous hcl soln MO proparacaine hcl soln MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

TETRACAINE HCL SOLN GASTROINTESTINAL DRUGS ANTI-INFLAMMATORY AGENTS ALOSETRON HCL TABS 05mg 1mg NDS

balsalazide disodium caps MO colazal caps MO DIPENTUM CAPS NDS LIALDA TBEC MO mesalamine cpdr MO mesalamine enem MO mesalamine er cp24 MO mesalamine er cpcr MO mesalamine supp MO mesalamine tbec 12gm 800mg MO

mesalamine-cleanser kit PENTASA CPCR 250mg 500mg MO

ANTIDIARRHEA AGENTS diphenoxylate-atropine liqd diphenoxylate-atropine tabs loperamide hcl caps MO OPIUM TINC XERMELO TABS LDNDS ANTIEMETICS aprepitant caps PANDS dimenhydrinate soln doxylamine-pyridoxine tbec MO dronabinol caps 25mg 5mg 10mg PA

fosaprepitant dimeglumine solr granisetron hcl soln granisetron hcl tabs PA meclizine hcl tabs ondansetron hcl soln PA ondansetron hcl sosy ondansetron hcl tabs 4mg 8mg 24mg PA

ondansetron tbdp 4mg 8mg PA palonosetron hcl soln palonosetron hcl sosy

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

SANCUSO PTCH NDS scopolamine pt72 MO SYNDROS SOLN PANDS trimethobenzamide hcl caps PA ANTIULCER AGENTS AND ACID SUPPRESSANTS amoxicill-clarithro-lansopraz misc MO

cimetidine hcl soln MO cimetidine tabs 200mg 300mg 400mg 800mg MO

esomeprazole magnesium cpdr 20mg 40mg MO

esomeprazole magnesium pack 10mg 20mg 40mg MO

esomeprazole sodium solr famotidine (pf) soln famotidine premixed soln famotidine soln famotidine susr MO famotidine tabs 20mg 40mg MO lansoprazole cpdr 15mg 30mg MO lansoprazole tbdd 15mg 30mg MO misoprostol tabs 100mcg 200mcg MO

nizatidine caps 150mg 300mg MO nizatidine soln MO omeprazole cpdr 10mg 20mg 40mg MO

omeprazole-sodium bicarbonate caps MO

omeprazole-sodium bicarbonate pack MO

pantoprazole sodium pack MO PANTOPRAZOLE SODIUM SOLR

pantoprazole sodium tbec 20mg 40mg MO

pepcid tabs 20mg 40mg MO PYLERA CAPS MONDS rabeprazole sodium cpsp rabeprazole sodium tbec MO sucralfate susp MO sucralfate tabs MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

CATHARTICS AND LAXATIVES gavilyte-c solr MO gavilyte-g solr MO gavilyte-h kit gavilyte-n with flavor pack solr MO peg 3350-kcl-na bicarb-nacl solr MO

peg 3350electrolytes solr MO peg-3350electrolytes solr MO PEG-PREP KIT SUPREP BOWEL PREP KIT SOLN MO

trilyte solr MO GI DRUGS MISCELLANEOUS BYLVAY (PELLETS) CPSP 200mcg 600mcg NDS

BYLVAY CAPS 400mcg 1200mcg NDS

CHOLBAM CAPS 50mg 250mg NDS

ENTYVIO SOLR NDS GATTEX KIT PANDS GIMOTI SOLN NDS IBSRELA TABS NDS LIVMARLI SOLN NDS lubiprostone caps 8mcg 24mcg MO

metoclopramide hcl soln MO metoclopramide hcl tabs 5mg 10mg MO

metoclopramide hcl tbdp 5mg 10mg MO

OCALIVA TABS 5mg 10mg LDNDS RELISTOR SOLN 8mg04ml 12mg06ml NDS

RELISTOR TABS NDS reltone caps 200mg 400mg NDS TRULANCE TABS ursodiol caps 300mg MO ursodiol caps 200mg 400mg NDS ursodiol tabs 250mg 500mg MO VIBERZI TABS 75mg 100mg NDS

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 43

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

HEAVY METAL ANTAGONISTS HEAVY METAL ANTAGONISTS CHEMET CAPS clovique caps NDS deferasirox granules pack 90mg 180mg 360mg NDS

deferasirox tabs deferasirox tbso deferiprone tabs 500mg 1000mg NDS

deferoxamine mesylate solr FERRIPROX SOLN LDNDS FERRIPROX TWICE-A-DAY TABS NDS

penicillamine caps NDS penicillamine tabs NDS trientine hcl caps NDS HORMONES AND SYNTHETIC SUBSTITUTES ADRENALS ALKINDI SPRINKLE CPSP ALKINDI SPRINKLE CPSP 1mg 2mg 5mg NDS

betamethasone sod phos amp acet susp

budesonide cpep MO budesonide er tb24 NDS cortisone acetate tabs MO decadron tabs 5mg 75mg MO decadron tabs 4mg 6mg PAMO deltasone tabs PAMO DEPO-MEDROL SUSP dexabliss tbpk dexamethasone elix MO dexamethasone intensol conc MO dexamethasone sodium phosphate soln

dexamethasone soln dexamethasone tabs 05mg 075mg 1mg 15mg 2mg 4mg 6mg

PAMO

dexamethasone tbpk MO dexpak 10 day tbpk MO dexpak 13 day tbpk MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

dexpak 6 day tbpk MO dxevo 11-day tbpk EMFLAZA SUSP LDNDS EMFLAZA TABS 6mg 18mg 30mg 36mg LDNDS

fludrocortisone acetate tabs MO hydrocortisone tabs 5mg 10mg 20mg MO

KENALOG SUSP MEDROL TABS MO methylprednisolone acetate susp

methylprednisolone sodium succ solr

methylprednisolone tabs 4mg 8mg 16mg 32mg MO

methylprednisolone tbpk MO millipred dp tbpk millipred tabs MO ORTIKOS CP24 6mg 9mg NDS PREDNISOLONE SODIUM PHOSPHATE SOLN 10mg5ml 20mg5ml 25mg5ml 5mg5ml

MO

prednisolone sodium phosphate tbdp 10mg 15mg 30mg

MO

prednisolone soln MO prednisone intensol conc PAMO prednisone soln PAMO prednisone tabs 1mg 25mg 5mg 10mg 20mg 50mg PAMO

prednisone tbpk SOLU-CORTEF SOLR SOLU-MEDROL SOLR taperdex 12-day tbpk taperdex 6-day tbpk MO taperdex 7-day tbpk MO TARPEYO CPDR NDS triamcinolone acetonide susp veripred 20 soln MO ANDROGENS ANADROL-50 TABS MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ANDRODERM PT24 2mg24hr 4mg24hr MO

danazol caps 50mg 100mg 200mg MO

depo-testosterone soln 100mgml 200mgml MO

methitest tabs MO methyltestosterone caps MO oxandrolone tabs MO testosterone cypionate soln 100mgml 200mgml MO

testosterone enanthate soln MO testosterone gel 1 162 2025mg125gm 405mg25gm 10mgact

MO

testosterone soln MO CONTRACEPTIVES altavera tabs MO alyacen 135 tabs MO amethia lo tabs MO amethia tabs MO apri tabs MO aranelle tabs MO ashlyna tabs MO aubra eq tabs MO aviane tabs MO balziva tabs MO blisovi 24 fe tabs MO blisovi fe 1530 tabs MO briellyn tabs MO camila tabs MO camrese lo tabs MO caziant tabs MO cryselle-28 tabs MO cyclafem 135 tabs MO cyclafem 777 tabs MO deblitane tabs MO delyla tabs MO desogestrel-ethinyl estradiol tabs MO

dolishale tabs MO drospiren-eth estrad-levomefol tabs MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

drospirenone-ethinyl estradiol tabs MO

ELLA TABS MO eluryng ring MO enpresse-28 tabs MO errin tabs MO estarylla tabs MO ethynodiol diac-eth estradiol tabs MO

etonogestrel-ethinyl estradiol ring MO

falmina tabs MO fayosim tabs MO femynor tabs MO gemmily caps MO gianvi tabs MO hailey 24 fe tabs MO iclevia tabs MO incassia tabs MO introvale tabs MO jasmiel tabs MO JOLIVETTE TABS MO junel 1530 tabs MO junel 120 tabs MO junel fe 1530 tabs MO junel fe 120 tabs MO junel fe 24 tabs MO kaitlib fe chew MO kariva tabs MO kelnor 135 tabs MO kelnor 150 tabs MO kurvelo tabs MO larin 1530 tabs MO larin 120 tabs MO larin fe 1530 tabs MO larin fe 120 tabs MO larissia tabs MO LAYOLIS FE CHEW MO leena tabs MO lessina tabs MO levonest tabs MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 45

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

levonorg-eth estrad triphasic tabs MO

levonorgest-eth est amp eth est tabs MO

levonorgest-eth estrad 91-day tabs MO

levonorgestrel-ethinyl estrad tabs MO

levora 01530 (28) tabs MO loestrin 1530 (21) tabs MO loestrin 120 (21) tabs MO loestrin fe 1530 tabs MO loestrin fe 120 tabs MO loryna tabs MO low-ogestrel tabs MO lutera tabs MO lyleq tabs MO lyza tabs MO marlissa tabs MO melodetta 24 fe chew MO merzee caps MO mibelas 24 fe chew MO microgestin 1530 tabs MO microgestin 120 tabs MO microgestin 24 fe tabs MO microgestin fe 1530 tabs MO microgestin fe 120 tabs MO mili tabs MO MONONESSA TABS MO necon 0535 (28) tabs MO NECON 777 TABS MO nikki tabs MO nora-be tabs MO norethin ace-eth estrad-fe caps MO norethin ace-eth estrad-fe chew MO

norethin ace-eth estrad-fe tabs MO norethin-eth estradiol-fe chew MO norethindrone acet-ethinyl est tabs MO

norethindrone tabs MO norgestim-eth estrad triphasic tabs MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

norgestimate-eth estradiol tabs MO norlyroc tabs MO nortrel 0535 (28) tabs MO nortrel 135 (21) tabs MO nortrel 135 (28) tabs MO nortrel 777 tabs MO nylia 135 tabs MO nylia 777 tabs MO nymyo tabs MO ocella tabs MO ogestrel tabs MO orsythia tabs MO pimtrea tabs MO pirmella 135 tabs MO portia-28 tabs MO previfem tabs MO reclipsen tabs MO rivelsa tabs MO setlakin tabs MO sharobel tabs MO sprintec 28 tabs MO sronyx tabs MO syeda tabs MO tarina 24 fe tabs MO tarina fe 120 eq tabs MO taysofy caps MO tilia fe tabs MO tri-estarylla tabs MO tri-legest fe tabs MO tri-lo-estarylla tabs MO tri-lo-sprintec tabs MO tri-mili tabs MO tri-nymyo tabs MO tri-previfem tabs MO tri-sprintec tabs MO tri-vylibra lo tabs MO tri-vylibra tabs MO TRINESSA (28) TABS MO trivora (28) tabs MO tydemy tabs MO velivet tabs MO vestura tabs MO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

vienva tabs MO vyfemla tabs MO vylibra tabs MO wymzya fe chew MO xulane ptwk MO zafemy ptwk MO zarah tabs MO zovia 135 (28) tabs MO DIABETIC AGENTS acarbose tabs 25mg 50mg 100mg MO

AFREZZA POWD 90x8 UNIT amp 90x12 UNIT NDS

alogliptin benzoate tabs 625mg 125mg 25mg MO

ALOGLIPTIN-METFORMIN HCL TABS MO

alogliptin-pioglitazone tabs MO BAQSIMI ONE PACK POWD BAQSIMI TWO PACK POWD diazoxide susp glimepiride tabs 1mg 2mg 4mg MO

glipizide er tb24 25mg 5mg 10mg MO

glipizide tabs 5mg 10mg MO glipizide-metformin hcl tabs MO glucagon emergency kit glyburide micronized tabs 15mg 3mg 6mg MO

glyburide tabs 125mg 25mg 5mg MO

glyburide-metformin tabs MO HUMALOG KWIKPEN SOPN MO HUMALOG SOCT MO HUMALOG SOLN MO HUMULIN 7030 KWIKPEN SUPN MO

HUMULIN 7030 SUSP MO HUMULIN N KWIKPEN SUPN MO HUMULIN N SUSP MO HUMULIN R SOLN MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) SOLN MO

HUMULIN R U-500 KWIKPEN SOPN MO

JARDIANCE TABS 10mg 25mg MO

KORLYM TABS LDNDS LANTUS SOLN MO LANTUS SOLOSTAR SOPN MO metformin hcl er tb24 500mg 750mg MO

metformin hcl tabs 500mg 850mg 1000mg MO

metformin hcl tabs 625mg NDS miglitol tabs 25mg 50mg 100mg MO

MOUNJARO SOPN 25mg05ml 5mg05ml 75mg05ml 10mg05ml 125mg05ml 15mg05ml

NDS

nateglinide tabs 60mg 120mg MO OZEMPIC (025 OR 05 MGDOSE) SOPN MO

OZEMPIC (1 MGDOSE) SOPN 2mg15ml 4mg3ml MO

OZEMPIC (2 MGDOSE) SOPN MO

pioglitazone hcl tabs 15mg 30mg 45mg MO

pioglitazone hcl-glimepiride tabs MO

pioglitazone hcl-metformin hcl tabs MO

prandin tabs 1mg 2mg MO repaglinide tabs 05mg 1mg 2mg MO

repaglinide-metformin hcl tabs MO SYMLINPEN 120 SOPN MO SYMLINPEN 60 SOPN MO tolazamide tabs 250mg 500mg MO

tolbutamide tabs MO TRADJENTA TABS MO VICTOZA SOPN MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 47

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ESTROGENS AND ANTIESTROGENS amabelz tabs MO CLIMARA PTWK 375mcg24hr 0025mg24hr 005mg24hr 006mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr

MO

depo-estradiol oil dotti pttw 0025mg24hr 00375mg24hr 005mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr

MO

estrace crea MO estrace tabs 05mg 1mg 2mg MO estradiol crea MO estradiol pttw 0025mg24hr 00375mg24hr 005mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr

MO

estradiol ptwk 375mcg24hr 0025mg24hr 005mg24hr 006mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr

MO

estradiol tabs 10mcg 05mg 1mg 2mg MO

estradiol valerate oil estradiol-norethindrone acet tabs MO

ESTRING RING MO fyavolv tabs MO jinteli tabs MO lopreeza tabs MO lyllana pttw 0025mg24hr 00375mg24hr 005mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr

MO

menest tabs 03mg 0625mg 125mg MO

mimvey lo tabs MO mimvey tabs MO norethindrone-eth estradiol tabs MO

prefest tabs MO PREMARIN SOLR raloxifene hcl tabs MO yuvafem tabs MO GONADOTROPINS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

CHORIONIC GONADOTROPIN SOLR PA

MYFEMBREE TABS NDS ORGOVYX TABS NDS ORILISSA TABS 150mg 200mg NDS

TRIPTODUR SRER NDS OXYTOCICS carboprost tromethamine soln methergine tabs methylergonovine maleate soln methylergonovine maleate tabs OXYTOCIN SOLN PARATHYROID calcitonin (salmon) soln MO cinacalcet hcl tabs 30mg 60mg 90mg PANDS

FORTEO SOPN PANDS NATPARA CART 25mcg 50mcg 75mcg 100mcg LDNDS

TERIPARATIDE (RECOMBINANT) SOPN PANDS

TYMLOS SOPN NDS PITUITARY ACTHAR GEL PANDS CORTROPHIN GEL PANDS desmopressin ace spray refrig soln MO

DESMOPRESSIN ACETATE SOLN

desmopressin acetate spray soln

desmopressin acetate tabs 01mg 02mg MO

SKYTROFA CART 3mg 36mg 43mg 52mg 63mg 76mg 91mg 11mg 133mg

NDS

STIMATE SOLN MO SYNAREL SOLN MO PROGESTINS aygestin tabs MO DEPO-PROVERA SUSP 400mgml

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

DEPO-SUBQ PROVERA 104 SUSY

ENDOMETRIN INST PA hydroxyprogesterone caproate oil

hydroxyprogesterone caproate soln

MAKENA SOAJ NDS medroxyprogesterone acetate susp

medroxyprogesterone acetate susy

medroxyprogesterone acetate tabs 25mg 5mg 10mg MO

megestrol acetate susp MO norethindrone acetate tabs MO progesterone caps 100mg 200mg MO

progesterone oil SOMATOTROPIN AGONISTS AND ANTAGONISTS EGRIFTA SOLR NDS EGRIFTA SV SOLR NDS GENOTROPIN CART 12mg PANDS GENOTROPIN MINIQUICK PRSY 04mg 06mg 08mg 1mg 12mg 14mg 16mg 18mg 2mg

PANDS

HUMATROPE CART 6mg 12mg 24mg PANDS

HUMATROPE SOLR PANDS INCRELEX SOLN NDS LANREOTIDE ACETATE SOLN NDS

MYCAPSSA CPDR NDS NORDITROPIN FLEXPRO SOPN 5mg15ml 10mg15ml 15mg15ml 30mg3ml

PANDS

NUTROPIN AQ NUSPIN 10 SOPN PANDS

octreotide acetate soln 50mcgml 100mcgml 200mcgml

octreotide acetate soln 500mcgml 1000mcgml

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

OMNITROPE SOCT 5mg15ml 10mg15ml PANDS

OMNITROPE SOLR PANDS SAIZEN CLICKEASY SOLR PANDS SAIZEN SOLR 5mg 88mg PANDS SAIZENPREP SOLR PANDS SANDOSTATIN LAR DEPOT KIT 10mg 20mg 30mg NDS

SEROSTIM SOLR 4mg 5mg 6mg PANDS

SIGNIFOR LAR SRER 10mg 20mg 30mg 40mg 60mg NDS

SIGNIFOR SOLN 03mgml 06mgml 09mgml NDS

SOMATULINE DEPOT SOLN 60mg02ml 90mg03ml 120mg05ml

NDS

SOMAVERT SOLR 10mg 15mg 20mg 25mg 30mg LDNDS

ZORBTIVE SOLR PANDS THYROID AND ANTITHYROID AGENTS EUTHYROX TABS 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg

MO

LEVO-T TABS 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 300mcg

MO

levothyroxine sodium caps 13mcg 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg

MO

LEVOTHYROXINE SODIUM SOLR

LEVOTHYROXINE SODIUM TABS 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 300mcg

MO

LEVOXYL TABS 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 49

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg liothyronine sodium soln liothyronine sodium tabs 5mcg 25mcg 50mcg MO

methimazole tabs 5mg 10mg MO propylthiouracil tabs MO tapazole tabs 5mg 10mg MO UNITHROID TABS 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 300mcg

MO

MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS 5-ALPHA REDUCTASE INHIBITORS dutasteride caps MO dutasteride-tamsulosin hcl caps MO

finasteride tabs MO ANTIDOTES acetylcysteine soln 10 20 PAMO fomepizole soln KHAPZORY SOLR 175mg 300mg NDS

leucovorin calcium soln leucovorin calcium solr leucovorin calcium tabs 5mg 10mg 15mg 25mg MO

levoleucovorin calcium pf soln levoleucovorin calcium solr VISTOGARD PACK NDS VORAXAZE SOLR NDS ANTIGOUT AGENTS allopurinol sodium solr allopurinol tabs 100mg 300mg MO COLCHICINE CAPS MO colchicine tabs MO febuxostat tabs 40mg 80mg MO BONE RESORPTION INHIBITORS alendronate sodium soln MO alendronate sodium tabs 70mg MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

alendronate sodium tabs 5mg 10mg 35mg 40mg MO

EVENITY SOSY NDS IBANDRONATE SODIUM SOLN

ibandronate sodium tabs PAMO pamidronate disodium soln pamidronate disodium solr risedronate sodium tabs 5mg 30mg 35mg 150mg MO

risedronate sodium tbec MO XGEVA SOLN PANDS zoledronic acid conc zoledronic acid soln DISEASE-MODIFYING ANTIRHEUMATIC AGENTS ACTEMRA ACTPEN SOAJ NDS ACTEMRA SOSY NDS AVSOLA SOLR NDS CIBINQO TABS 50mg 100mg 200mg NDS

CIMZIA KIT PANDS CIMZIA PREFILLED PSKT PANDS CIMZIA STARTER KIT PSKT PA ENBREL MINI SOCT NDS ENBREL SOLN NDS ENBREL SOLR PANDS ENBREL SOSY 25mg05ml 50mgml NDS

ENBREL SURECLICK SOAJ NDS HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START PSKT NDS

HUMIRA PEN PNKT 40mg04ml 40mg08ml 80mg08ml

NDS

HUMIRA PEN-CDUCHS STARTER PNKT 40mg08ml 80mg08ml

NDS

HUMIRA PEN-PEDIATRIC UC START PNKT NDS

HUMIRA PEN-PSUVADOL HS START PNKT NDS

HUMIRA PEN-PSORUVEIT STARTER PNKT NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

HUMIRA PSKT 10mg01ml 10mg02ml 20mg02ml 20mg04ml 40mg04ml 40mg08ml

NDS

INFLECTRA SOLR INTRAVENOUS HI

INFLIXIMAB SOLR INTRAVENOUS HI

KEVZARA SOAJ 150mg114ml 200mg114ml NDS

KEVZARA SOSY 150mg114ml 200mg114ml NDS

KINERET SOSY NDS leflunomide tabs 10mg 20mg MO OLUMIANT TABS 1mg 2mg NDS ORENCIA CLICKJECT SOAJ NDS ORENCIA SOLR NDS ORENCIA SOSY 50mg04ml 875mg07ml 125mgml NDS

OTEZLA TABS PANDS OTEZLA TBPK PANDS RASUVO SOAJ REMICADE SOLR INTRAVENOUS HI

RENFLEXIS SOLR NDS RINVOQ TB24 15mg 30mg 45mg NDS

SIMPONI ARIA SOLN NDS SIMPONI SOAJ 50mg05ml 100mgml NDS

SIMPONI SOSY 50mg05ml 100mgml NDS

XELJANZ SOLN NDS XELJANZ TABS 5mg 10mg NDS XELJANZ XR TB24 11mg 22mg NDS

IMMUNE SUPPRESSANTS ASTAGRAF XL CP24 05mg 1mg PAMO

ASTAGRAF XL CP24 PA azasan tabs 75mg 100mg PAMO azathioprine sodium solr azathioprine tabs PAMO BENLYSTA SOAJ

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

BENLYSTA SOLR BENLYSTA SOSY cyclosporine caps 25mg 100mg PAMO

cyclosporine modified caps 25mg 50mg 100mg PAMO

cyclosporine modified soln PAMO cyclosporine soln PAMO ENVARSUS XR TB24 075mg 1mg 4mg PAMO

everolimus tabs 025mg PAMO everolimus tabs 05mg 075mg 1mg PA

GAMIFANT SOLN 50mg10ml 100mg20ml 10mg2ml NDS

gengraf caps 25mg 50mg 100mg PAMO

gengraf soln PAMO LUPKYNIS CAPS NDS MAVENCLAD (10 TABS) TBPK NDS

MAVENCLAD (4 TABS) TBPK NDS MAVENCLAD (5 TABS) TBPK NDS MAVENCLAD (6 TABS) TBPK NDS MAVENCLAD (7 TABS) TBPK NDS MAVENCLAD (8 TABS) TBPK NDS MAVENCLAD (9 TABS) TBPK NDS mycophenolate mofetil caps PAMO mycophenolate mofetil hcl solr mycophenolate mofetil susr PAMO mycophenolate mofetil tabs PAMO mycophenolate sodium tbec 180mg 360mg PAMO

NULOJIX SOLR NDS PROGRAF PACK 02mg PA PROGRAF PACK PANDS PROGRAF SOLN PAMO SANDIMMUNE ORAL SOLN 100mgml PAMO

SAPHNELO SOLN NDS sirolimus soln PA sirolimus tabs 05mg 1mg 2mg PAMO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 51

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

tacrolimus caps 05mg 1mg 5mg PAMO

ZORTRESS TABS PA MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS ACETIC ACID SOLN ACTIMMUNE SOLN AMONDYS 45 SOLN NDS ARCALYST SOLR NDS ARGYLE STERILE WATER SOLN

ARTICADENT DENTAL SOCT BERINERT KIT INTRAVENOUS HI

betaine powd NDS bupivacaine hcl (pf) soln bupivacaine hcl soln BUPIVACAINE IN DEXTROSE SOLN

bupivacaine spinal soln bupivacaine-epinephrine (pf) soln

bupivacaine-epinephrine soln CARNITOR SOLN PAMO CARNITOR TABS PAMO chloroprocaine hcl (pf) soln CINRYZE SOLR INTRAVENOUS HI

citanest plain dental soln COSELA SOLR NDS CRYSVITA SOLN 10mgml 20mgml 30mgml NDS

CYSTADANE POWD LDNDS CYSTAGON CAPS 50mg 150mg LDNDS

dexrazoxane hcl solr EASYGEL GEL ELMIRON CAPS EMPAVELI SOLN NDS ENDARI PACK NDS ENJAYMO SOLN NDS ENSPRYNG SOSY NDS EVRYSDI SOLR NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

EXONDYS 51 SOLN 500mg10ml 100mg2ml NDS

FIRDAPSE TABS NDS FLUORITAB CHEW 025mg 05mg 1mg MO

FLUORITAB SOLN MO GALAFOLD CAPS NDS GIVLAARI SOLN NDS GRASTEK SUBL MO HAEGARDA SOLR 2000unit 3000unit NDS

ISTURISA TABS 1mg 5mg 10mg NDS

KESIMPTA SOAJ NDS KEVEYIS TABS NDS LACTATED RINGERS SOLN levocarnitine soln PAMO LEVOCARNITINE TABS PAMO lidocaine hcl (pf) soln lidocaine hcl soln lidocaine in dextrose soln lidocaine-epinephrine soln LUDENT CHEW 025mg 05mg 1mg MO

mesna soln MESNEX TABS NDS MYALEPT SOLR NDS NAFRINSE CHEW MO NAFRINSE DROPS SOLN MO nitisinone caps 2mg 5mg 10mg NDS

NITYR TABS 2mg 5mg 10mg NDS NULIBRY SOLR NDS ODACTRA SUBL ONPATTRO SOLN NDS ORFADIN CAPS LDNDS ORFADIN SUSP LDNDS ORLADEYO CAPS 110mg 150mg NDS

OXLUMO SOLN PALFORZIA (12 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

PALFORZIA (120 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (160 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (20 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (200 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (240 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (3 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (300 MG MAINTENANCE) PACK NDS

PALFORZIA (300 MG TITRATION) PACK NDS

PALFORZIA (40 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (6 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA (80 MG DAILY DOSE) CSPK NDS

PALFORZIA INITIAL ESCALATION CSPK NDS

PHYSIOLYTE SOLN PHYSIOSOL IRRIGATION SOLN

polocaine soln polocaine-mpf soln PROCYSBI CPDR 25mg 75mg NDS

PROCYSBI PACK 75mg 300mg NDS

PYRUKYND TABS 5mg 20mg 50mg NDS

PYRUKYND TAPER PACK TBPK NDS

RECORLEV TABS NDS REZUROCK TABS NDS RIDAURA CAPS MO RIMSO-50 SOLN RINGERS IRRIGATION SOLN ropivacaine hcl soln sapropterin dihydrochloride pack 100mg 500mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

sapropterin dihydrochloride tabs NDS

SENSORCAINE SOLN sensorcaine-mpf soln sensorcaine-mpfepinephrine soln

sensorcaineepinephrine soln SODIUM CHLORIDE SOLN MO SODIUM FLUORIDE CHEW 025mg 05mg 1mg MO

SODIUM FLUORIDE SOLN MO STERILE WATER FOR IRRIGATION SOLN

TAKHZYRO SOLN NDS TAKHZYRO SOSY NDS TAVNEOS CAPS NDS TEGSEDI SOSY NDS THIOLA EC TBEC 100mg 300mg NDS

THIOLA TABS NDS THYROGEN SOLR NDS tiopronin tabs NDS TIS-U-SOL SOLN ULTOMIRIS SOLN VIJOICE TBPK NDS VILTEPSO SOLN NDS VOXZOGO SOLR 04mg 056mg 12mg NDS

VUMERITY (STARTER) CPDR NDS VUMERITY CPDR NDS VYONDYS 53 SOLN NDS VYVGART SOLN NDS WATER FOR IRRIGATION STERILE SOLN

XEOMIN SOLR PANDS XURIDEN PACK NDS xylocaine dental soln ZOKINVY CAPS 50mg 75mg NDS RESPIRATORY TRACT AGENTS ANTI-INFLAMMATORY AGENTS CINQAIR SOLN NDS cromolyn sodium conc MO cromolyn sodium nebu PAMO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 53

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

DUPIXENT SOPN 200mg114ml 300mg2ml PANDS

DUPIXENT SOSY 100mg067ml 200mg114ml 300mg2ml

PANDS

FASENRA PEN SOAJ NDS FASENRA SOSY PA montelukast sodium chew 4mg 5mg MO

montelukast sodium pack MO montelukast sodium tabs MO NUCALA SOAJ PANDS NUCALA SOLR PANDS NUCALA SOSY PANDS zafirlukast tabs 10mg 20mg MO zileuton er tb12 NDS CYSTIC FIBROSIS CAYSTON SOLR LDNDS KALYDECO PACK 25mg 50mg 75mg PANDS

KALYDECO TABS PANDS KITABIS PAK NEBU PA ORKAMBI PACK NDS ORKAMBI TABS NDS SYMDEKO TBPK NDS TOBI PODHALER CAPS tobramycin nebu 300mg4ml 300mg5ml PA

TRIKAFTA TBPK LDNDS PULMONARY FIBROSIS ESBRIET CAPS PANDS ESBRIET TABS 267mg 801mg PANDS

OFEV CAPS 100mg 150mg NDS pirfenidone tabs 267mg 801mg PANDS

RESPIRATORY AGENTS MISCELLANEOUS ADVAIR HFA AERO 230-21mcgact MO

ADVAIR HFA AERO 45-21mcgact 115-21mcgact MO

ALVESCO AERS 80mcgact 160mcgact MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

ARALAST NP SOLR INTRAVENOUS HI

ASMANEX HFA AERO 100mcgact 200mcgact MO

BRONCHITOL CAPS NDS budesonide susp 025mg2ml 05mg2ml 1mg2ml PAMO

DALIRESP TABS 250mcg 500mcg MO

FLOVENT HFA AERO MO fluticasone-salmeterol aepb MO GLASSIA SOLN INTRAVENOUS HI

PULMICORT FLEXHALER AEPB

SYMBICORT AERO TEZSPIRE SOSY NDS wixela inhub aepb XOLAIR SOLR PANDS XOLAIR SOSY 75mg05ml 150mgml PANDS

VASODILATING AGENTS ADEMPAS TABS 05mg 1mg 15mg 2mg 25mg PANDS

ambrisentan tabs bosentan tabs epoprostenol sodium solr ORENITRAM TBCR 025mg 1mg 25mg 5mg LDNDS

TRACLEER TBSO NDS treprostinil soln 20mg20ml 50mg20ml 100mg20ml 200mg20ml

PALDNDS

TYVASO REFILL SOLN PALD TYVASO STARTER SOLN PALD UPTRAVI SOLR NDS UPTRAVI TABS 200mcg 400mcg 600mcg 800mcg 1000mcg 1200mcg 1400mcg 1600mcg

NDS

UPTRAVI TBPK NDS VENTAVIS SOLN 10mcgml 20mcgml PALDNDS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

SERUMS TOXOIDS AND VACCINES SERUMS ASCENIV SOLN NDS CUTAQUIG SOLN 165gm10ml 2gm12ml 33gm20ml 4gm24ml 8gm48ml 1gm6ml

PANDS

CYTOGAM INJ FLEBOGAMMA DIF SOLN INTRAVENOUS HI

GAMASTAN INJ PA GAMMAGARD SD LESS IGA SOLR INTRAVENOUS 5gm 10gm

HI

GAMMAGARD SOLN INJECTION HI

GAMMAKED SOLN INJECTION HI

GAMMAPLEX SOLN INTRAVENOUS HI

GAMUNEX-C SOLN INJECTION HI

HYPERHEP B SOLN HYPERHEP B SOSY HYPERRAB SD SOLN HYQVIA KIT PANDS IMOGAM RABIES-HT SOLN KEDRAB SOLN NABI-HB SOLN OCTAGAM SOLN INTRAVENOUS 1gm20ml 2gm20ml

HI

PANZYGA SOLN INTRAVENOUS 10gm100ml 1gm10ml 20gm200ml 25gm25ml 30gm300ml 5gm50ml

HI

VARIZIG SOLN TOXOIDS DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT SUSP

KINRIX SUSP KINRIX SUSY QUADRACEL SUSP

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

TDVAX SUSP TENIVAC INJ VACCINES ACTHIB SOLR ADACEL SUSP BEXSERO SUSY BOOSTRIX SUSP BOOSTRIX SUSY DAPTACEL SUSP ENGERIX-B SUSP 10mcg05ml 20mcgml PA

GARDASIL 9 SUSP GARDASIL 9 SUSY HAVRIX SUSP HEPLISAV-B SOLN PA HIBERIX SOLR IMOVAX RABIES INJ INFANRIX SUSP IPOL INJ IXIARO SUSP M-M-R II SOLR MENACTRA SOLN MENQUADFI SOLN MENVEO SOLR PEDIARIX SUSY PEDVAX HIB SUSP PENTACEL SUSR PREHEVBRIO SUSP PA PROQUAD SUSR RABAVERT SUSR RECOMBIVAX HB SUSP 5mcg05ml 10mcgml 40mcgml

PA

ROTARIX SUSR ROTATEQ SOLN SHINGRIX SUSR TICOVAC SUSY TRUMENBA SUSY TWINRIX SUSY TYPHIM VI SOLN TYPHIM VI SOSY VAQTA SUSP

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 55

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

VARIVAX INJ VAXCHORA SUSR YF-VAX INJ ZOSTAVAX SUSR SKIN AND MUCOUS MEMBRANE AGENTS ANTI-INFECTIVES (SKIN AND MUCOUS MEMBRANE) acyclovir oint AVC VAGINAL CREA BACTROBAN NASAL OINT BENZEPRO CREAMY WASH LIQD

BENZEPRO FOAMING CLOTHS MISC

BENZOYL PEROXIDE GEL NDS benzoyl peroxide-erythromycin gel MO

ciclopirox gel ciclopirox olamine crea ciclopirox olamine susp ciclopirox sham ciclopirox soln clindacin-p swab MO clindamycin phos-benzoyl perox gel MO

clindamycin phosphate crea clindamycin phosphate foam MO clindamycin phosphate gel MO clindamycin phosphate lotn MO clindamycin phosphate soln MO clindamycin phosphate swab MO clotrimazole crea clotrimazole soln clotrimazole troc clotrimazole-betamethasone crea

clotrimazole-betamethasone lotn

crotan lotn econazole nitrate crea ery pads MO erythromycin gel MO erythromycin pads MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

erythromycin soln MO EURAX CREA gentamicin sulfate crea gentamicin sulfate oint gynazole-1 crea ivermectin crea ketoconazole crea ketoconazole foam ketoconazole sham ketodan foam lindane sham mafenide acetate pack malathion lotn metronidazole crea metronidazole gel metronidazole lotn miconazole 3 supp miconazole-zinc oxide-petrolat oint

mupirocin calcium crea mupirocin oint naftifine hcl crea naftifine hcl gel neomycin-polymyxin b gu soln nyamyc powd nystatin crea nystatin oint nystatin powd nystop powd ovide lotn oxiconazole nitrate crea permethrin crea PR BENZOYL PEROXIDE WASH LIQD

selenium sulfide lotn SELENIUM SULFIDE SHAM SILVER SULFADIAZINE CREA

SSD CREA sulfacetamide sodium (acne) lotn MO

SULFAMYLON CREA

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

terconazole crea terconazole supp VANDAZOLE GEL ANTI-INFLAMMATORY AGENTS (SKIN AND MUCOUS MEMBRANE) ala-cort crea 1 25 MO alclometasone dipropionate crea MO

alclometasone dipropionate oint MO

amcinonide crea MO amcinonide lotn MO amcinonide oint MO anusol-hc crea MO apexicon e crea MO benzoyl perox-hydrocortisone lotn

BENZOYL PEROXIDE FORTE- HC LOTN NDS

beser lotn MO betamethasone dipropionate aug crea MO

betamethasone dipropionate aug gel MO

betamethasone dipropionate aug lotn MO

betamethasone dipropionate aug oint MO

betamethasone dipropionate crea MO

betamethasone dipropionate lotn MO

betamethasone dipropionate oint MO

betamethasone valerate crea MO betamethasone valerate foam MO BETAMETHASONE VALERATE LOTN MO

BETAMETHASONE VALERATE OINT MO

calcipotriene-betameth diprop oint MONDS

calcipotriene-betameth diprop susp NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

CAPEX SHAM MO clobetasol propionate crea clobetasol propionate e crea MO clobetasol propionate emulsion foam

clobetasol propionate foam MO clobetasol propionate gel MO clobetasol propionate liqd MO clobetasol propionate lotn MO clobetasol propionate oint MO clobetasol propionate sham MO clobetasol propionate soln MO clocortolone pivalate crea MO clocortolone pivalate pump crea MO

colocort enem MO CORDRAN TAPE MO CORTISPORIN CREA MO CORTISPORIN OINT MO desonide crea MO desonide gel MO desonide lotn MO desonide oint MO desowen lotn MO desoximetasone crea 005 025 MO

desoximetasone gel MO desoximetasone liqd MO desoximetasone oint 005 025 MO

desrx gel MO diclofenac sodium gel 1 3 MO diflorasone diacetate crea MO diflorasone diacetate oint MO ENSTILAR FOAM NDS epifoam foam fluocinolone acetonide body oil fluocinolone acetonide crea 001 0025 MO

fluocinolone acetonide oint MO fluocinolone acetonide scalp oil MO fluocinolone acetonide soln MO fluocinonide crea MO

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 57

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

fluocinonide emulsified base crea MO

FLUOCINONIDE GEL MO fluocinonide oint MO fluocinonide soln MO FLURANDRENOLIDE CREA MO flurandrenolide lotn MO flurandrenolide oint MO fluticasone propionate crea MO fluticasone propionate lotn MO fluticasone propionate oint MO halcinonide crea MO halobetasol propionate crea MO HALOBETASOL PROPIONATE FOAM NDS

halobetasol propionate oint MO hydrocortisone (perianal) crea 1 25 MO

hydrocortisone butyr lipo base crea

hydrocortisone butyrate crea MO hydrocortisone butyrate lotn MO HYDROCORTISONE BUTYRATE OINT MO

hydrocortisone butyrate soln MO hydrocortisone crea 1 25 MO hydrocortisone enem MO hydrocortisone lotn MO hydrocortisone oint 1 25 MO hydrocortisone valerate crea MO hydrocortisone valerate oint MO LEXETTE FOAM NDS micort-hc crea MO mometasone furoate crea MO mometasone furoate oint MO mometasone furoate soln MO neo-synalar crea MO nolix crea nolix lotn MO nystatin-triamcinolone crea MO nystatin-triamcinolone oint MO oralone pste MO prednicarbate crea MO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

prednicarbate oint MO procto-med hc crea MO procto-pak crea MO proctosol hc crea MO proctozone-hc crea MO psorcon crea MO RADIAURA CREA NDS texacort soln MO topicort crea 005 025 MO topicort gel MO topicort oint MO triamcinolone acetonide aers MO triamcinolone acetonide crea 0025 01 05 MO

triamcinolone acetonide lotn 0025 01 MO

triamcinolone acetonide oint 0025 005 01 05 MO

triamcinolone acetonide pste MO trianex oint MO triderm crea 01 05 MO tritocin oint MO VANOXIDE-HC LOTN WYNZORA CREA NDS ANTIPRURITICS AND LOCAL ANESTHETICS ANA-LEX KIT doxepin hcl crea MO glydo prsy MO hydrocortisone ace-pramoxine crea MO

HYDROCORTISONE ACE-PRAMOXINE SUPP NDS

LIDO-SORB LOTN LIDOCAINE HCL CREA lidocaine hcl lotn lidocaine hcl soln PA lidocaine hcl urethralmucosal gel MO

lidocaine hcl urethralmucosal prsy MO

lidocaine oint PAMO lidocaine ptch PAMO

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

LIDOCAINE-HYDROCORT (PERIANAL) CREA

LIDOCAINE-HYDROCORTISONE ACE KIT

lidocaine-prilocaine crea PAMO lidocaine-tetracaine crea PA LIDOCORT CREA lidopin crea LIDOZION LOTN phenazo tabs PHENAZOPYRIDINE HCL TABS

PRAMOX GEL proctofoam hc foam TOPEX TOPICAL ANESTHETIC AERO

ZERUVIA PTCH ZIONODIL 100 LOTN ZIONODIL LOTN CELL STIMULANTS AND PROLIFERANTS AVITA CREA PAMO AVITA GEL PAMO KEPIVANCE SOLR NDS PANRETIN GEL NDS RETIN-A CREA 0025 005 01 PAMO

RETIN-A GEL 001 0025 PAMO RETIN-A MICRO GEL 004 01 PAMO

RETIN-A MICRO PUMP GEL 004 01 PAMO

TARGRETIN GEL PANDS tretinoin crea 0025 005 01 PAMO

tretinoin gel 001 0025 005 PAMO

tretinoin microsphere gel 004 01 PAMO

tretinoin microsphere pump gel 004 01 PAMO

SKIN AND MUCOUS MEMBRANE AGENTS MISCELLANEOUS ABSORICA LD CAPS 8mg 16mg 24mg 32mg NDS

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

accutane caps 10mg 20mg 30mg 40mg NDS

acitretin caps 10mg 175mg 25mg NDS

ADAPALENE CREA MO adapalene gel 01 03 MO adapalene pads MO adapalene soln NDS adapalene-benzoyl peroxide gel MO

ADAPALENE-BENZOYL PEROXIDE PADS NDS

ADBRY SOSY NDS ammonium lactate crea MO ammonium lactate lotn MO amnesteem caps 10mg 20mg 40mg NDS

azelaic acid gel MO AZELEX CREA MO calcipotriene crea MO calcipotriene oint MO calcipotriene soln MO calcitrene oint MO CALCITRIOL OINT MO CARAC CREA CEROVEL LOTN claravis caps 10mg 20mg 30mg 40mg NDS

COSENTYX (300 MG DOSE) SOSY NDS

COSENTYX SENSOREADY (300 MG) SOAJ NDS

COSENTYX SENSOREADY PEN SOAJ NDS

COSENTYX SOSY 75mg05ml 150mgml NDS

DAPSONE GEL 75 5 MO DICLONA GEL NDS DIFFERIN CREA MO fluorouracil crea 5 MO fluorouracil crea 5 fluorouracil soln 2 5 MO ILUMYA SOSY PA

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2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 59

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

imiquimod crea 375 5 MO IMIQUIMOD PUMP CREA MO isotretinoin caps 10mg 20mg 30mg 40mg NDS

KERALYT SHAM KLISYRI OINT NDS KORSUVA SOLN NDS LACTIC ACID LOTN methoxsalen rapid caps MO myorisan caps 10mg 20mg 30mg 40mg NDS

OPZELURA CREA NDS ORACEA CPDR pimecrolimus crea MO podofilox soln MO RECTIV OINT MO REGRANEX GEL NDS RYNODERM CREA NDS SALEX SHAM SALICYLIC ACID CREA SALICYLIC ACID ER SOLN SALICYLIC ACID FOAM SALICYLIC ACID GEL SALICYLIC ACID SHAM SALICYLIC ACID-CLEANSER KIT

SANTYL OINT MO SILIQ SOSY NDS SKYRIZI (150 MG DOSE) PSKT

SKYRIZI PEN SOAJ SKYRIZI SOSY STELARA SOLN 45mg05ml 130mg26ml PA

STELARA SOSY 45mg05ml 90mgml PA

TACROLIMUS OINT 01 003 MO

TALTZ SOAJ NDS TALTZ SOSY NDS tazarotene crea PAMO tazarotene foam PAMO TAZORAC CREA PAMO

Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

TAZORAC GEL 005 01 PAMO TREMFYA SOPN TREMFYA SOSY UMECTA MOUSSE FOAM UREA CREA 39 UREA LOTN 40 UREA-C40 LOTN uredeb crea VALCHLOR GEL NDS VECTICAL OINT MO VTAMA CREA NDS XUREA CREA zenatane caps 10mg 20mg 30mg 40mg NDS

SMOOTH MUSCLE RELAXANTS SMOOTH MUSCLE RELAXANTS aminophylline soln darifenacin hydrobromide er tb24 75mg 15mg MO

elixophyllin elix flavoxate hcl tabs MO MYRBETRIQ TB24 25mg 50mg MO

oxybutynin chloride er tb24 5mg 10mg 15mg MO

oxybutynin chloride syrp MO oxybutynin chloride tabs MO solifenacin succinate tabs 5mg 10mg MO

theo-24 cp24 100mg 200mg 300mg 400mg MO

theophylline er tb12 100mg 200mg 300mg 450mg MO

theophylline er tb24 400mg 600mg MO

theophylline soln MO tolterodine tartrate er cp24 2mg 4mg MO

tolterodine tartrate tabs MO trospium chloride er cp24 MO trospium chloride tabs MO VITAMINS VITAMINS

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Nombre del medicamento Nivel del medica- mento

calcitriol caps 025mcg 05mcg PAMO

calcitriol soln PAMO doxercalciferol caps 05mcg 1mcg 25mcg PAMO

DOXERCALCIFEROL SOLN paricalcitol caps 1mcg 2mcg 4mcg PAMO

PARICALCITOL SOLN PRENATAL TABS MO RAYALDEE CPCR NDS

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 61

La informacioacuten que se muestra en la columna RequisitosLiacutemites le indica si nuestro plan tiene alguacuten requisito especial en la cobertura de su medicamento Ciertas dosis o presentaciones del medicamento pueden estar sujetas a los coacutedigos de administracioacuten de utilizacioacuten que se indican a continuacioacuten HI = Los medicamentos de infusioacuten intravenosa domiciliaria pueden estar cubiertos por nuestro beneficio meacutedico y obtenerse en las farmacias de infusioacuten intravenosa domiciliaria Si desea maacutes informacioacuten consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al nuacutemero de su regioacuten de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada LD = Los medicamentos de distribucioacuten limitada solo se pueden obtener en ciertas farmacias especializadas Si desea maacutes informacioacuten consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al nuacutemero de su regioacuten de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada MO = Medicamentos de pedido por correo Puede pedir en liacutenea el resurtido de ciertos medicamentos recetados por medio de nuestro servicio de pedidos por correo en kporgrefill (en ingleacutes) o por teleacutefono o aplicacioacuten moacutevil lo cual podriacutea reducir los costos de un suministro de tres meses Comuniacutequese con nosotros por lo menos 5 diacuteas antes de que se le terminen los medicamentos Por lo general deberaacute recibirlos en el transcurso de

3 a 5 diacuteas Si no los recibe y necesita un resurtido de urgencia llame al nuacutemero de teleacutefono de pedidos por correo correspondiente a su regioacuten de Kaiser Permanente que figura en el cuadro en la paacutegina 6 o al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la etiqueta del medicamento recetado para solicitar asistencia No todos los medicamentos pueden enviarse por correo hay restricciones y limitaciones Si desea maacutes informacioacuten visite el sitio kporgseniormedrx o llame al nuacutemero de teleacutefono de la regioacuten correspondiente que figura en la paacutegina 6 NDS = Medicamentos con suministro diario no extendido que se entregan en suministros de hasta 30 diacuteas para vigilar si se presentan posibles efectos adversos y para evitar que se desperdicie medicamento

PA = Los medicamentos con autorizacioacuten previa pueden estar cubiertos por Medicare Parte D o Medicare Parte B dependiendo de la manera en que se administran (por ejemplo por bomba de infusioacuten nebulizador u otro dispositivo de equipos meacutedicos duraderos) el lugar en donde se administran (por ejemplo en casa o en un centro de atencioacuten a largo plazo) y el tipo de afeccioacuten meacutedica que se busca tratar con ellos Es posible que tambieacuten se requiera autorizacioacuten previa para los medicamentos en los que el tratamiento de la condicioacuten meacutedica es el que determina si el medicamento no estaacute incluido en la Parte D (excluido) o si tiene cobertura

62 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

Iacutendice de medicamentos

A abacavir sulfate soln 11 abacavir sulfate tabs 11 abacavir sulfate-lamivudine tabs 11 abacavir-lamivudine-zidovudine tabs 11 ABILIFY MAINTENA PRSY 300mg 400mg

34 ABILIFY MAINTENA SRER 300mg 400mg

34 ABILIFY MYCITE MAINTENANCE KIT

TABS 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg 34

ABILIFY MYCITE STARTER KIT TABS 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg 34

ABILIFY MYCITE TABS 2mg 5mg 10mg 15mg 20mg 30mg 34

abiraterone acetate tabs 250mg 14 abiraterone acetate tabs 500mg 14 ABRAXANE SUSR 14 ABSORICA LD CAPS 8mg 16mg 24mg

32mg 58 acamprosate calcium tbec 26 acarbose tabs 25mg 50mg 100mg 46 accutane caps 10mg 20mg 30mg 40mg 58 acebutolol hcl caps 200mg 400mg 23 acetaminophen-codeine 3 tabs 26 acetaminophen-codeine soln 26 acetaminophen-codeine tabs 26 acetazolamide er cp12 40 acetazolamide sodium solr 40 acetazolamide tabs 125mg 250mg 40 ACETIC ACID SOLN 40 41 51 acetylcysteine soln 10 20 49 acitretin caps 10mg 175mg 25mg 58 ACTEMRA ACTPEN SOAJ 49 ACTEMRA SOSY 49 ACTHAR GEL 47 ACTHIB SOLR 54 ACTIMMUNE SOLN 51 acyclovir caps 11 acyclovir oint 55 acyclovir sodium soln intravenous 11 acyclovir susp 12 acyclovir tabs 400mg 800mg 12

ADACEL SUSP 54 ADAGEN SOLN 39 ADAKVEO SOLN 21 ADAPALENE CREA 58 adapalene gel 01 03 58 adapalene pads 58 adapalene soln 58 adapalene-benzoyl peroxide gel 58 ADAPALENE-BENZOYL PEROXIDE PADS

58 ADBRY SOSY 58 adderall tabs 29 adefovir dipivoxil tabs 12 ADEMPAS TABS 05mg 1mg 15mg 2mg

25mg 53 adenosine soln 24 adriamycin soln 14 adriamycin solr 14 adrucil soln 14 ADVAIR HFA AERO 230-21mcgact 53 ADVAIR HFA AERO 45-21mcgact 115-

21mcgact 53 AFINITOR DISPERZ TBSO 2mg 3mg 5mg

14 AFINITOR TABS 14 AFREZZA POWD 90x8 UNIT amp 90x12 UNIT

46 AJOVY SOAJ 31 AJOVY SOSY 31 ala-cort crea 1 25 56 albendazole tabs 8 albuterol sulfate er tb12 4mg 8mg 21 ALBUTEROL SULFATE HFA AERS

108mcgact 21 albuterol sulfate nebu 0083

25mg05ml 063mg3ml 125mg3ml 21 albuterol sulfate syrp 21 albuterol sulfate tabs 2mg 4mg 21 alclometasone dipropionate crea 56 alclometasone dipropionate oint 56 ALCOHOL PREP PADS 36 ALDURAZYME SOLN 39 ALECENSA CAPS 14 alendronate sodium soln 49

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 63

alendronate sodium tabs 5mg 10mg 35mg 40mg 49

alendronate sodium tabs 70mg 49 alfuzosin hcl er tb24 20 ALIMTA SOLR 14 ALIQOPA SOLR 14 aliskiren fumarate tabs 150mg 300mg 25 ALKINDI SPRINKLE CPSP 43 ALKINDI SPRINKLE CPSP 1mg 2mg 5mg

43 allopurinol sodium solr 49 allopurinol tabs 100mg 300mg 49 allzital tabs 26 almotriptan malate tabs 31 alogliptin benzoate tabs 625mg 125mg

25mg 46 ALOGLIPTIN-METFORMIN HCL TABS 46 alogliptin-pioglitazone tabs 46 ALOSETRON HCL TABS 05mg 1mg 41 alprazolam er tb24 05mg 1mg 2mg 3mg

32 alprazolam intensol conc 32 alprazolam tabs 025mg 05mg 1mg 2mg

32 alprazolam tbdp 025mg 05mg 1mg 2mg

32 ALTACAINE SOLN 41 ALTAFRIN SOLN 41 altavera tabs 44 ALUNBRIG TABS 30mg 90mg 180mg 14 ALUNBRIG TBPK 14 ALVESCO AERS 80mcgact 160mcgact 53 alyacen 135 tabs 44 alyq tabs 26 amabelz tabs 47 amantadine hcl caps 31 amantadine hcl soln 31 amantadine hcl tabs 31 AMBISOME SUSR INTRAVENOUS 11 ambrisentan tabs 53 amcinonide crea 56 amcinonide lotn 56 amcinonide oint 56 amethia lo tabs 44 amethia tabs 44 amikacin sulfate soln 8 amikacin sulfate soln injection 8 AMILORIDE HCL TABS 37 amiloride-hydrochlorothiazide tabs 37

aminocaproic acid soln 21 aminocaproic acid tabs 500mg 1000mg 21 aminophylline soln 59 amiodarone hcl soln 24 amiodarone hcl tabs 100mg 200mg

400mg 25 amitriptyline hcl tabs 10mg 25mg 50mg

75mg 100mg 150mg 34 amlodipine besy-benazepril hcl caps 24 amlodipine besylate tabs 25mg 5mg

10mg 24 amlodipine besylate-valsartan tabs 24 amlodipine-atorvastatin tabs 24 amlodipine-olmesartan tabs 24 amlodipine-valsartan-hctz tabs 24 ammonium lactate crea 58 ammonium lactate lotn 58 amnesteem caps 10mg 20mg 40mg 58 AMONDYS 45 SOLN 51 amoxapine tabs 25mg 50mg 100mg

150mg 34 amoxicill-clarithro-lansopraz misc 42 amoxicillin caps 8 amoxicillin chew 8 amoxicillin susr 8 amoxicillin tabs 8 amoxicillin-pot clavulanate chew 8 amoxicillin-pot clavulanate er tb12 8 amoxicillin-pot clavulanate susr 8 amoxicillin-pot clavulanate tabs 8 amphetamine er suer 29 amphetamine sulfate tabs 5mg 10mg 29 amphetamine-dextroamphet er cp24 29 amphetamine-dextroamphetamine tabs 29 amphotericin b solr intravenous 11 ampicillin caps 8 ampicillin sodium solr 8 ampicillin sodium solr injection 1gm 125mg

8 ampicillin sodium solr intravenous 8 ampicillin-sulbactam sodium solr 8 ampicillin-sulbactam sodium solr injection 8 ampicillin-sulbactam sodium solr

intravenous 8 ANADROL-50 TABS 43 anagrelide hcl caps 05mg 1mg 21 ANA-LEX KIT 57 anastrozole tabs 14

64 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

ANDRODERM PT24 2mg24hr 4mg24hr 44

antabuse tabs 250mg 500mg 26 anusol-hc crea 56 apap-caff-dihydrocodeine tabs 26 apexicon e crea 56 APLENZIN TB24 174mg 348mg 522mg 34 APOKYN SOCT 31 apomorphine hcl soct 31 apraclonidine hcl soln 41 aprepitant caps 41 APRETUDE SUER 12 apri tabs 44 APTIOM TABS 200mg 400mg 600mg

800mg 29 APTIVUS CAPS 12 APTIVUS SOLN 12 ARALAST NP SOLR INTRAVENOUS 53 aranelle tabs 44 ARANESP (ALBUMIN FREE) SOLN

60mcgml 100mcgml 200mcgml 22 ARANESP (ALBUMIN FREE) SOSY

60mcg03ml 150mcg03ml 200mcg04ml 100mcg05ml 300mcg06ml 500mcgml 22

ARCALYST SOLR 51 arformoterol tartrate nebu 21 argatroban soln 21 ARGYLE STERILE WATER SOLN 51 ARIKAYCE SUSP 8 aripiprazole soln 34 aripiprazole tabs 2mg 5mg 10mg 15mg

20mg 30mg 34 aripiprazole tbdp 10mg 15mg 34 ARISTADA INITIO PRSY 34 ARISTADA PRSY 441mg16ml

662mg24ml 882mg32ml 1064mg39ml 34

armodafinil tabs 50mg 150mg 200mg 250mg 29

arsenic trioxide soln 14 ARTESUNATE SOLR 11 ARTICADENT DENTAL SOCT 51 ARZERRA CONC 1000mg50ml

100mg5ml 14 ASCENIV SOLN 54 ascomp-codeine caps 26 asenapine maleate subl 25mg 5mg 10mg

34

ashlyna tabs 44 ASMANEX HFA AERO 100mcgact

200mcgact 53 ASPARLAS SOLN 14 aspirin-dipyridamole er cp12 21 ASTAGRAF XL CP24 50 ASTAGRAF XL CP24 05mg 1mg 50 atazanavir sulfate caps 150mg 200mg

300mg 12 atenolol tabs 25mg 50mg 100mg 23 atenolol-chlorthalidone tabs 23 atomoxetine hcl caps 10mg 18mg 25mg

40mg 60mg 80mg 100mg 33 atorvastatin calcium tabs 10mg 20mg

40mg 80mg 23 atovaquone susp 11 atovaquone-proguanil hcl tabs 11 ATROPINE SULFATE SOLN 19 41 ATROPINE SULFATE SOSY 19 ATROVENT HFA AERS 19 AUBAGIO TABS 7mg 14mg 33 aubra eq tabs 44 AUGMENTIN SUSR 8 AURYXIA TABS 38 AUSTEDO TABS 6mg 9mg 12mg 33 AVASTIN SOLN 14 AVC VAGINAL CREA 55 aviane tabs 44 AVITA CREA 58 AVITA GEL 58 AVONEX KIT 33 AVONEX PEN AJKT 33 AVONEX PREFILLED PSKT 33 AVSOLA SOLR 49 aygestin tabs 47 AYVAKIT TABS 25mg 50mg 100mg

200mg 300mg 14 azacitidine susr 14 azasan tabs 75mg 100mg 50 azathioprine sodium solr 50 azathioprine tabs 50 azelaic acid gel 58 azelastine hcl soln 005 01 015 40 azelastine-fluticasone susp 40 AZELEX CREA 58 azithromycin solr intravenous 8 azithromycin susr 100mg5ml 200mg5ml 8 azithromycin tabs 250mg 500mg 600mg 8 aztreonam solr injection 8

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 65

B bacitracin oint 39 bacitracin solr 8 bacitracin-polymyxin b oint 39 bacitra-neomycin-polymyxin-hc oint 40 baclofen soln 20 baclofen tabs 5mg 10mg 20mg 20 BACTROBAN NASAL OINT 55 BAFIERTAM CPDR 33 balsalazide disodium caps 41 BALVERSA TABS 3mg 4mg 5mg 14 balziva tabs 44 BANZEL SUSP 29 BANZEL TABS 200mg 400mg 29 BAQSIMI ONE PACK POWD 46 BAQSIMI TWO PACK POWD 46 BARACLUDE SOLN 12 BAVENCIO SOLN 14 BCG VACCINE SOLR 14 BD INSULIN SYR ULTRAFINE II MISC 36 BD INSULIN SYRINGE MISC 36 BD INSULIN SYRINGE UF MISC 36 BD PEN NEEDLE ORIGINAL UF MISC 36 BELBUCA FILM 75mcg 150mcg 300mcg

450mcg 600mcg 750mcg 900mcg 33 BELEODAQ SOLR 14 BELRAPZO SOLN 14 benazepril hcl tabs 5mg 10mg 20mg

40mg 25 benazepril-hydrochlorothiazide tabs 25 BENDAMUSTINE HCL SOLN 14 BENDEKA SOLN 14 BENLYSTA SOAJ 50 BENLYSTA SOLR 50 BENLYSTA SOSY 50 BENZEPRO CREAMY WASH LIQD 55 BENZEPRO FOAMING CLOTHS MISC 55 benzhydrocodone-acetaminophen tabs 26 benzoyl perox-hydrocortisone lotn 56 BENZOYL PEROXIDE FORTE- HC LOTN

56 BENZOYL PEROXIDE GEL 55 benzoyl peroxide-erythromycin gel 55 benztropine mesylate soln 31 benztropine mesylate tabs 05mg 1mg

2mg 31 BEOVU SOLN 41 bepotastine besilate soln 40

BERINERT KIT INTRAVENOUS 51 beser lotn 56 BESPONSA SOLR 14 BESREMI SOSY 14 betaine powd 51 betamethasone dipropionate aug crea 56 betamethasone dipropionate aug gel 56 betamethasone dipropionate aug lotn 56 betamethasone dipropionate aug oint 56 betamethasone dipropionate crea 56 betamethasone dipropionate lotn 56 betamethasone dipropionate oint 56 betamethasone sod phos amp acet susp 43 betamethasone valerate crea 56 betamethasone valerate foam 56 BETAMETHASONE VALERATE LOTN 56 BETAMETHASONE VALERATE OINT 56 BETASERON KIT 33 betaxolol hcl soln 40 betaxolol hcl tabs 10mg 20mg 23 bethanechol chloride tabs 5mg 10mg

25mg 50mg 20 bexarotene caps 14 BEXSERO SUSY 54 bicalutamide tabs 14 BICILLIN C-R 900300 SUSP 8 BICILLIN C-R SUSP 8 BICILLIN L-A SUSP 8 BICILLIN L-A SUSY 8 BIKTARVY TABS 12 bimatoprost soln 40 bisoprolol fumarate tabs 5mg 10mg 23 bisoprolol-hydrochlorothiazide tabs 23 bleomycin sulfate solr 14 bleph-10 soln 39 blephamide sop oint 40 BLEPHAMIDE SUSP 40 BLINCYTO SOLR 14 blisovi 24 fe tabs 44 blisovi fe 1530 tabs 44 BOOSTRIX SUSP 54 BOOSTRIX SUSY 54 bortezomib solr injection 14 BORTEZOMIB SOLR INTRAVENOUS 14 bosentan tabs 53 BOSULIF TABS 100mg 400mg 500mg 15 BRAFTOVI CAPS 50mg 75mg 15 briellyn tabs 44 BRILINTA TABS 60mg 90mg 21

66 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

brimonidine tartrate soln 015 02 40 brinzolamide susp 40 BRIVIACT SOLN 29 BRIVIACT TABS 10mg 25mg 50mg

75mg 100mg 29 bromfenac sodium (once-daily) soln 40 bromocriptine mesylate caps 31 bromocriptine mesylate tabs 31 BRONCHITOL CAPS 53 BROVANA NEBU 21 BRUKINSA CAPS 15 budesonide cpep 43 budesonide er tb24 43 budesonide susp 025mg2ml 05mg2ml

1mg2ml 53 bumetanide soln 37 bumetanide tabs 05mg 1mg 2mg 37 bupap tabs 26 bupivacaine hcl (pf) soln 51 bupivacaine hcl soln 51 BUPIVACAINE IN DEXTROSE SOLN 51 bupivacaine spinal soln 51 bupivacaine-epinephrine (pf) soln 51 bupivacaine-epinephrine soln 51 buprenorphine hcl subl 2mg 8mg 33 buprenorphine hcl-naloxone hcl film 33 buprenorphine hcl-naloxone hcl subl 33 buprenorphine ptwk 5mcghr 75mcghr

10mcghr 15mcghr 20mcghr 33 bupropion hcl er (smoking det) tb12 34 bupropion hcl er (sr) tb12 100mg 150mg

200mg 34 bupropion hcl er (xl) tb24 150mg 300mg

450mg 34 bupropion hcl tabs 75mg 100mg 34 buspirone hcl tabs 5mg 10mg 32 buspirone hcl tabs 75mg 15mg 30mg 32 busulfan soln 15 butalbital-acetaminophen tabs 26 butalbital-apap-caff-cod caps 26 butalbital-apap-caffeine caps 26 butalbital-apap-caffeine tabs 26 butalbital-asa-caff-codeine caps 27 butalbital-aspirin-caffeine caps 27 butalbital-aspirin-caffeine tabs 27 butorphanol tartrate soln 27 BYLVAY (PELLETS) CPSP 200mcg

600mcg 42 BYLVAY CAPS 400mcg 1200mcg 42

C CABENUVA SUER 12 cabergoline tabs 31 CABLIVI KIT 22 CABOMETYX TABS 20mg 40mg 60mg 15 cafergot tabs 31 caffeine citrate soln 29 calcipotriene crea 58 calcipotriene oint 58 calcipotriene soln 58 calcipotriene-betameth diprop oint 56 calcipotriene-betameth diprop susp 56 calcitonin (salmon) soln 47 calcitrene oint 58 calcitriol caps 025mcg 05mcg 60 CALCITRIOL OINT 58 calcitriol soln 60 calcium acetate (phos binder) caps 38 calcium acetate tabs 38 CALCIUM GLUCONATE-NACL SOLN 38 CALQUENCE CAPS 15 CAMCEVI PRSY 15 camila tabs 44 camrese lo tabs 44 CAMZYOS CAPS 25mg 5mg 10mg

15mg 25 candesartan cilexetil tabs 4mg 8mg 16mg

32mg 25 candesartan cilexetil-hctz tabs 25 CAPASTAT SULFATE SOLR 11 CAPEX SHAM 56 CAPLYTA CAPS 34 CAPRELSA TABS 100mg 300mg 15 captopril tabs 125mg 25mg 50mg 100mg

25 captopril-hydrochlorothiazide tabs 25 CARAC CREA 58 carbamazepine chew 29 carbamazepine er cp12 100mg 200mg

300mg 29 carbamazepine er tb12 100mg 200mg

400mg 29 carbamazepine susp 29 carbamazepine tabs 29 carbidopa tabs 31 carbidopa-levodopa er tbcr 31 carbidopa-levodopa tabs 31 carbidopa-levodopa tbdp 31

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 67

carbidopa-levodopa-entacapone tabs 31 carbinoxamine maleate soln 14 carbinoxamine maleate tabs 14 carboplatin soln 15 carboprost tromethamine soln 47 CARDENE IV SOLN 24 carglumic acid tbso 37 carisoprodol tabs 250mg 350mg 20 carisoprodol-aspirin tabs 20 carisoprodol-aspirin-codeine tabs 20 carmustine solr 15 CARNITOR SOLN 51 CARNITOR TABS 51 carteolol hcl soln 40 cartia xt cp24 120mg 180mg 240mg

300mg 24 carvedilol phosphate er cp24 10mg 20mg

40mg 80mg 23 carvedilol tabs 3125mg 625mg 125mg

25mg 23 caspofungin acetate solr intravenous 50mg

70mg 11 CAYSTON SOLR 53 caziant tabs 44 cefaclor caps 8 cefaclor er tb12 8 cefaclor susr 8 cefadroxil caps 8 cefadroxil susr 8 cefadroxil tabs 8 cefazolin sodium solr 8 cefazolin sodium solr injection 1gm 10gm

500mg 8 cefdinir caps 8 cefdinir susr 8 cefepime hcl solr injection 1gm 2gm 8 cefixime caps 8 cefixime susr 8 cefotaxime sodium solr 8 cefotetan disodium solr injection 1gm 2gm 8 cefoxitin sodium solr intravenous 1gm 2gm

10gm 8 cefpodoxime proxetil susr 8 cefpodoxime proxetil tabs 8 cefprozil susr 8 cefprozil tabs 8 ceftazidime solr injection 1gm 6gm 8 ceftazidime solr intravenous 8 CEFTIN SUSR 8

ceftriaxone sodium solr injection 1gm 2gm 250mg 500mg 8

ceftriaxone sodium solr intravenous 8 cefuroxime axetil tabs 8 cefuroxime sodium solr injection 750mg 8 cefuroxime sodium solr intravenous 15gm 8 celecoxib caps 27 CELONTIN CAPS 29 cephalexin caps 8 cephalexin susr 8 cephalexin tabs 8 CEQUA SOLN 40 CERDELGA CAPS 39 CEREZYME SOLR 39 CEROVEL LOTN 58 cetirizine hcl soln 14 CEVIMELINE HCL CAPS 20 CHANTIX CONTINUING MONTH PAK

TABS 20 CHANTIX TABS 05mg 1mg 20 CHEMET CAPS 43 chloramphenicol sod succinate solr 9 chlordiazepoxide hcl caps 5mg 10mg

25mg 32 chlordiazepoxide-amitriptyline tabs 34 chlordiazepoxide-clidinium caps 19 chlorhexidine gluconate soln 39 chloroprocaine hcl (pf) soln 51 chloroquine phosphate tabs 250mg 500mg

11 chlorothiazide sodium solr 37 chlorothiazide tabs 250mg 500mg 37 chlorpromazine hcl conc 30mgml

100mgml 34 chlorpromazine hcl soln 34 chlorpromazine hcl tabs 10mg 25mg

50mg 100mg 200mg 34 chlorthalidone tabs 25mg 50mg 37 chlorzoxazone tabs 375mg 500mg 750mg

20 CHOLBAM CAPS 50mg 250mg 42 cholestyramine light pack 23 cholestyramine light powd 23 cholestyramine pack 23 cholestyramine powd 23 CHORIONIC GONADOTROPIN SOLR 47 CIBINQO TABS 50mg 100mg 200mg 49 ciclopirox gel 55 ciclopirox olamine crea 55

68 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

ciclopirox olamine susp 55 ciclopirox sham 55 ciclopirox soln 55 cidofovir soln 12 cilostazol tabs 50mg 100mg 21 CILOXAN OINT 39 CIMDUO TABS 12 cimetidine hcl soln 42 cimetidine tabs 200mg 300mg 400mg

800mg 42 CIMZIA KIT 49 CIMZIA PREFILLED PSKT 49 CIMZIA STARTER KIT PSKT 49 cinacalcet hcl tabs 30mg 60mg 90mg 47 CINQAIR SOLN 52 CINRYZE SOLR INTRAVENOUS 51 CIPRODEX SUSP 40 ciprofloxacin hcl soln (ophth) 39 CIPROFLOXACIN HCL SOLN (OTIC) 39 ciprofloxacin hcl tabs 9 ciprofloxacin in d5w soln 9 ciprofloxacin in d5w soln intravenous 9 ciprofloxacin susr 9 ciprofloxacin-ciproflox hcl er tb24 9 ciprofloxacin-dexamethasone susp 40 cisplatin soln 15 CISPLATIN SOLR 50mg 15 CITALOPRAM HYDROBROMIDE CAPS 34 citalopram hydrobromide soln 34 citalopram hydrobromide tabs 10mg 20mg

40mg 34 citanest plain dental soln 51 cladribine soln 15 claravis caps 10mg 20mg 30mg 40mg 58 clarithromycin er tb24 9 clarithromycin susr 9 clarithromycin tabs 9 clemastine fumarate tabs 14 cleocin phosphate soln 9 cleocin solr 9 CLIMARA PTWK 375mcg24hr

0025mg24hr 005mg24hr 006mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr 47

clindacin-p swab 55 clindamycin hcl caps 9 clindamycin palmitate hcl solr 9 clindamycin phos-benzoyl perox gel 55 clindamycin phosphate crea 55

clindamycin phosphate foam 55 clindamycin phosphate gel 55 clindamycin phosphate in d5w soln

intravenous 9 clindamycin phosphate lotn 55 clindamycin phosphate soln 9 55 clindamycin phosphate soln injection

300mg2ml 600mg4ml 900mg6ml 9 clindamycin phosphate swab 55 CLINIMIX EDEXTROSE (2755) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIX EDEXTROSE (42510) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIX EDEXTROSE (4255) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIX EDEXTROSE (515) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIX EDEXTROSE (520) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIXDEXTROSE (42510) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIXDEXTROSE (4255) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIXDEXTROSE (515) SOLN

INTRAVENOUS 37 CLINIMIXDEXTROSE (520) SOLN

INTRAVENOUS 37 clinisol sf soln intravenous 37 clobazam susp 29 clobazam tabs 10mg 20mg 29 clobetasol propionate crea 56 clobetasol propionate e crea 56 clobetasol propionate emulsion foam 56 clobetasol propionate foam 56 clobetasol propionate gel 56 clobetasol propionate liqd 56 clobetasol propionate lotn 56 clobetasol propionate oint 56 clobetasol propionate sham 56 clobetasol propionate soln 56 clocortolone pivalate crea 56 clocortolone pivalate pump crea 56 clofarabine soln 15 clomipramine hcl caps 25mg 50mg 75mg

34 clonazepam tabs 05mg 1mg 2mg 29 clonazepam tbdp 0125mg 025mg 05mg

1mg 2mg 29 clonidine hcl (analgesia) soln 25

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 69

clonidine hcl er tb12 25 clonidine hcl tabs 01mg 02mg 03mg 25 clonidine ptwk 01mg24hr 02mg24hr

03mg24hr 25 clopidogrel bisulfate tabs 75mg 300mg 21 clorazepate dipotassium tabs 375mg

75mg 15mg 32 clotrimazole crea 55 clotrimazole soln 55 clotrimazole troc 55 clotrimazole-betamethasone crea 55 clotrimazole-betamethasone lotn 55 clovique caps 43 clozapine tabs 25mg 50mg 100mg 200mg

34 clozapine tbdp 125mg 25mg 100mg

150mg 200mg 34 COARTEM TABS 11 CODEINE SULFATE TABS 15mg 30mg

60mg 27 colazal caps 41 COLCHICINE CAPS 49 colchicine tabs 49 colchicine-probenecid tabs 39 COLESEVELAM HCL PACK 23 colesevelam hcl tabs 23 colestipol hcl gran 23 colestipol hcl pack 23 colestipol hcl tabs 23 colistimethate sodium (cba) solr injection 9 colocort enem 56 COLY-MYCIN S SUSP 40 COMBIVENT RESPIMAT AERS 21 COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) KIT 15 COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) KIT 15 COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) KIT 15 COMPLERA TABS 12 compro supp 34 CONSENSI TABS 24 constulose soln 37 COPIKTRA CAPS 15mg 25mg 15 CORDRAN TAPE 56 CORLANOR SOLN 25 CORLANOR TABS 5mg 75mg 25 cortisone acetate tabs 43 CORTISPORIN CREA 56 CORTISPORIN OINT 56 CORTROPHIN GEL 47 COSELA SOLR 51

COSENTYX (300 MG DOSE) SOSY 58 COSENTYX SENSOREADY (300 MG)

SOAJ 58 COSENTYX SENSOREADY PEN SOAJ 58 COSENTYX SOSY 75mg05ml 150mgml

58 COTELLIC TABS 15 CREON CPEP 39 CRESEMBA CAPS 11 CRESEMBA SOLR 11 CRIXIVAN CAPS 200mg 400mg 12 cromolyn sodium conc 52 cromolyn sodium nebu 52 cromolyn sodium soln 40 crotan lotn 55 cryselle-28 tabs 44 CRYSVITA SOLN 10mgml 20mgml

30mgml 51 CURITY GAUZE PADS 36 CUTAQUIG SOLN 165gm10ml 2gm12ml

33gm20ml 4gm24ml 8gm48ml 1gm6ml 54

cyclafem 135 tabs 44 cyclafem 777 tabs 44 cyclobenzaprine hcl er cp24 15mg 30mg 20 cyclobenzaprine hcl tabs 5mg 75mg

10mg 20 CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS 25mg

50mg 15 CYCLOPHOSPHAMIDE SOLN 2gm10ml

1gm5ml 500mg25ml 15 cyclophosphamide solr 15 cycloserine caps 11 cyclosporine caps 25mg 100mg 50 cyclosporine emul 40 cyclosporine modified caps 25mg 50mg

100mg 50 cyclosporine modified soln 50 cyclosporine soln 50 cyproheptadine hcl syrp 14 cyproheptadine hcl tabs 14 CYRAMZA SOLN 100mg10ml

500mg50ml 15 CYSTADANE POWD 51 CYSTADROPS SOLN 41 CYSTAGON CAPS 50mg 150mg 51 CYSTARAN SOLN 41 cytarabine (pf) soln 15 cytarabine soln 15

70 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

CYTOGAM INJ 54

D dacarbazine solr 15 dactinomycin solr 15 dalfampridine er tb12 33 DALIRESP TABS 250mcg 500mcg 53 DALVANCE SOLR INTRAVENOUS 9 danazol caps 50mg 100mg 200mg 44 dantrolene sodium caps 20 dantrolene sodium solr 20 DANYELZA SOLN 15 DAPSONE GEL 75 5 58 dapsone tabs 25mg 100mg 11 DAPTACEL SUSP 54 daptomycin solr intravenous 350mg 500mg

9 darifenacin hydrobromide er tb24 75mg

15mg 59 DARZALEX FASPRO SOLN 15 DARZALEX SOLN 400mg20ml 100mg5ml

15 daunorubicin hcl soln 15 DAURISMO TABS 25mg 100mg 15 deblitane tabs 44 decadron tabs 5mg 75mg 43 decadron tabs 4mg 6mg 43 decitabine solr 15 deferasirox granules pack 90mg 180mg

360mg 43 deferasirox tabs 43 deferasirox tbso 43 deferiprone tabs 500mg 1000mg 43 deferoxamine mesylate solr 43 DELSTRIGO TABS 12 deltasone tabs 43 delyla tabs 44 demeclocycline hcl tabs 9 DEMSER CAPS 22 depo-estradiol oil 47 DEPO-MEDROL SUSP 43 DEPO-PROVERA SUSP 400mgml 47 DEPO-SUBQ PROVERA 104 SUSY 48 depo-testosterone soln 100mgml

200mgml 44 DERMOTIC OIL 40 DESCOVY TABS 120-15mg 12 DESCOVY TABS 200-25mg 12

desipramine hcl tabs 10mg 25mg 50mg 75mg 100mg 150mg 34

desloratadine tabs 14 desloratadine tbdp 14 desmopressin ace spray refrig soln 47 DESMOPRESSIN ACETATE SOLN 47 desmopressin acetate spray soln 47 desmopressin acetate tabs 01mg 02mg 47 desogestrel-ethinyl estradiol tabs 44 desonide crea 56 desonide gel 56 desonide lotn 56 desonide oint 56 desowen lotn 56 desoximetasone crea 005 025 56 desoximetasone gel 56 desoximetasone liqd 56 desoximetasone oint 005 025 56 desrx gel 56 DESVENLAFAXINE ER TB24 50mg

100mg 34 desvenlafaxine succinate er tb24 25mg

50mg 100mg 34 dexabliss tbpk 43 dexamethasone elix 43 dexamethasone intensol conc 43 dexamethasone sodium phosphate soln 40

43 dexamethasone soln 43 dexamethasone tabs 05mg 075mg 1mg

15mg 2mg 4mg 6mg 43 dexamethasone tbpk 43 dexchlorpheniramine maleate soln 14 dexmethylphenidate hcl er cp24 5mg

10mg 15mg 20mg 25mg 30mg 35mg 40mg 29

dexmethylphenidate hcl tabs 25mg 5mg 10mg 29

dexpak 10 day tbpk 43 dexpak 13 day tbpk 43 dexpak 6 day tbpk 43 dexrazoxane hcl solr 51 dextroamphetamine sulfate er cp24 5mg

10mg 15mg 29 dextroamphetamine sulfate soln 29 dextroamphetamine sulfate tabs 5mg

10mg 15mg 20mg 30mg 29 DEXTROSE IN LACTATED RINGERS

SOLN 38

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 71

DEXTROSE SOLN 10 37 38 51 DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS 5

10 37 DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS

10-02 10-045 38 DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS

25-045 5-02 5-045 5-09 38 DIACOMIT CAPS 250mg 500mg 30 DIACOMIT PACK 250mg 500mg 30 DIASTAT ACUDIAL GEL 10mg 20mg 30 DIASTAT PEDIATRIC GEL 30 diazepam conc 32 diazepam gel 25mg 10mg 20mg 30 diazepam intensol conc 32 diazepam soln 5mg5ml 5mgml 32 diazepam tabs 2mg 5mg 10mg 32 diazoxide susp 46 diclofenac sodium er tb24 27 diclofenac sodium gel 1 3 56 diclofenac sodium soln 40 diclofenac sodium tbec 27 diclofenac-misoprostol tbec 27 DICLONA GEL 58 dicloxacillin sodium caps 9 dicyclomine hcl caps 19 dicyclomine hcl soln 19 dicyclomine hcl tabs 19 didanosine cpdr 200mg 250mg 400mg 12 DIFFERIN CREA 58 DIFICID SUSR 9 DIFICID TABS 9 diflorasone diacetate crea 56 diflorasone diacetate oint 56 diflunisal tabs 27 difluprednate emul 40 digitek tabs 0125mg 025mg 25 digox tabs 25 digoxin soln 25 digoxin tabs 125mcg 250mcg 25 dihydroergotamine mesylate soln 20 dilantin caps 30mg 100mg 30 dilantin infatabs chew 30 diltiazem hcl er beads cp24 120mg 180mg

240mg 300mg 360mg 420mg 24 DILTIAZEM HCL ER COATED BEADS

CP24 120mg 180mg 240mg 300mg 360mg 24

diltiazem hcl er coated beads tb24 180mg 240mg 300mg 360mg 420mg 24

diltiazem hcl er cp12 60mg 90mg 120mg 24

diltiazem hcl er cp24 120mg 180mg 240mg 24

diltiazem hcl soln 24 diltiazem hcl solr 24 diltiazem hcl tabs 30mg 60mg 90mg

120mg 24 dilt-xr cp24 120mg 180mg 240mg 24 dimenhydrinate soln 41 dimethyl fumarate cpdr 33 dimethyl fumarate starter pack misc 33 DIPENTUM CAPS 41 diphen elix 14 di-phen elix 14 diphenhydramine hcl elix 14 diphenhydramine hcl soln 14 diphenoxylate-atropine liqd 41 diphenoxylate-atropine tabs 41 DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT

SUSP 54 dipyridamole tabs 25mg 50mg 75mg 26 disopyramide phosphate caps 100mg

150mg 25 disulfiram tabs 250mg 500mg 26 DIURIL SUSP 37 divalproex sodium csdr 30 divalproex sodium er tb24 250mg 500mg30 divalproex sodium tbec 125mg 250mg

500mg 30 dobutamine hcl soln 21 DOBUTAMINE IN D5W SOLN 21 DOCETAXEL (NON-ALCOHOL) SOLN

80mg4ml 20mgml 15 docetaxel conc 15 docetaxel soln 15 dofetilide caps 125mcg 250mcg 500mcg

25 dolishale tabs 44 donepezil hcl tabs 5mg 10mg 23mg 20 donepezil hcl tbdp 5mg 10mg 20 dopamine hcl soln 21 DOPAMINE IN D5W SOLN 21 DOPTELET TABS 22 dorzolamide hcl soln 40 dorzolamide hcl-timolol mal pf soln 40 dorzolamide hcl-timolol mal soln 40

72 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

dotti pttw 0025mg24hr 00375mg24hr 005mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr 47

DOVATO TABS 12 doxazosin mesylate tabs 1mg 2mg 4mg

8mg 22 doxepin hcl caps 10mg 25mg 50mg

75mg 100mg 150mg 34 doxepin hcl conc 34 doxepin hcl crea 57 doxepin hcl tabs 3mg 6mg 34 doxercalciferol caps 05mcg 1mcg 25mcg

60 DOXERCALCIFEROL SOLN 60 doxorubicin hcl liposomal inj 15 DOXORUBICIN HCL SOLN 15 doxorubicin hcl solr 15 doxy 100 solr intravenous 9 doxycycline hyclate caps 50mg 100mg 9 doxycycline hyclate tabs 20mg 75mg

100mg 150mg 9 doxycycline hyclate tbec 50mg 75mg

100mg 150mg 200mg 9 doxycycline monohydrate caps 50mg

150mg 9 doxycycline monohydrate susr 9 doxycycline monohydrate tabs 50mg

75mg 100mg 150mg 9 doxylamine-pyridoxine tbec 41 DRIZALMA SPRINKLE CSDR 34 dronabinol caps 25mg 5mg 10mg 41 droperidol soln 32 drospiren-eth estrad-levomefol tabs 44 drospirenone-ethinyl estradiol tabs 44 DROXIA CAPS 15 droxidopa caps 21 DUAKLIR PRESSAIR AEPB 19 DUEXIS TABS 27 duloxetine hcl cpep 20mg 30mg 40mg

60mg 34 DUPIXENT SOPN 200mg114ml

300mg2ml 53 DUPIXENT SOSY 100mg067ml

200mg114ml 300mg2ml 53 DURYSTA IMPL 40 dutasteride caps 49 dutasteride-tamsulosin hcl caps 49 dvorah tabs 27 dxevo 11-day tbpk 43

E ees 400 tabs 9 EASYGEL GEL 51 econazole nitrate crea 55 EDURANT TABS 12 efavirenz caps 50mg 200mg 12 efavirenz tabs 12 efavirenz-emtricitab-tenofovir tabs 12 EGRIFTA SOLR 48 EGRIFTA SV SOLR 48 ELAPRASE SOLN 39 ELELYSO SOLR 39 ELEPSIA XR TB24 1000mg 1500mg 30 eletriptan hydrobromide tabs 31 ELIGARD KIT 15 ELIQUIS TABS 21 ELITEK SOLR 39 elixophyllin elix 59 ELLA TABS 44 ELLENCE SOLN 15 ELMIRON CAPS 51 eluryng ring 44 ELZONRIS SOLN 15 EMCYT CAPS 15 EMFLAZA SUSP 43 EMFLAZA TABS 6mg 18mg 30mg 36mg

43 EMPAVELI SOLN 51 EMPLICITI SOLR 300mg 400mg 15 EMSAM PT24 6mg24hr 9mg24hr

12mg24hr 31 emtricitabine caps 12 emtricitabine-tenofovir df tabs 12 EMTRIVA SOLN 12 emverm chew 8 enalapril maleate tabs 25mg 5mg 10mg

20mg 25 enalaprilat inj 25 enalapril-hydrochlorothiazide tabs 25 ENBREL MINI SOCT 49 ENBREL SOLN 49 ENBREL SOLR 49 ENBREL SOSY 25mg05ml 50mgml 49 ENBREL SURECLICK SOAJ 49 ENDARI PACK 51 endocet tabs 27 ENDOMETRIN INST 48

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 73

ENGERIX-B SUSP 10mcg05ml 20mcgml 54

ENHERTU SOLR 15 ENJAYMO SOLN 51 enoxaparin sodium soln 21 enoxaparin sodium sosy 30mg03ml

40mg04ml 60mg06ml 80mg08ml 120mg08ml 100mgml 150mgml 21

enpresse-28 tabs 44 ENSPRYNG SOSY 51 ENSTILAR FOAM 56 entacapone tabs 31 entecavir tabs 05mg 1mg 12 ENTRESTO TABS 25 ENTYVIO SOLR 42 enulose soln 37 ENVARSUS XR TB24 075mg 1mg 4mg50 EPCLUSA PACK 12 EPCLUSA TABS 12 EPIDIOLEX SOLN 30 epifoam foam 56 epinastine hcl soln 40 epinephrine (anaphylaxis) soln 21 epinephrine soaj 21 EPINEPHRINE SOSY 21 epirubicin hcl soln 15 EPIVIR HBV SOLN 12 eplerenone tabs 25mg 50mg 25 EPOGEN SOLN 22 EPOGEN SOLN 2000unitml 3000unitml

4000unitml 10000unitml 22 epoprostenol sodium solr 53 EPRONTIA SOLN 30 eprosartan mesylate tabs 25 eptifibatide soln 21 EQUETRO CP12 100mg 200mg 300mg 34 ERBITUX SOLN 15 ergoloid mesylates tabs 20 ergomar subl 20 ergotamine-caffeine tabs 31 ERIVEDGE CAPS 15 ERLEADA TABS 15 erlotinib hcl tabs 25mg 100mg 150mg 15 errin tabs 44 ertapenem sodium solr injection 9 ERWINASE SOLR 15 ERWINAZE SOLR 15 ery pads 55 ery-tab tbec 9

ERYTHROCIN LACTOBIONATE SOLR INTRAVENOUS 9

erythrocin stearate tabs 9 erythromycin base cpep 9 erythromycin base tabs 9 erythromycin base tbec 9 erythromycin ethylsuccinate susr 9 erythromycin ethylsuccinate tabs 9 erythromycin gel 55 erythromycin oint 39 erythromycin pads 55 erythromycin soln 55 erythromycin tbec 9 ESBRIET CAPS 53 ESBRIET TABS 267mg 801mg 53 escitalopram oxalate soln 34 escitalopram oxalate tabs 5mg 10mg

20mg 34 esgic caps 27 esgic tabs 27 ESMOLOL HCL SOLN 23 esmolol hcl-sodium chloride soln 23 esomeprazole magnesium cpdr 20mg

40mg 42 esomeprazole magnesium pack 10mg

20mg 40mg 42 esomeprazole sodium solr 42 estarylla tabs 44 45 estazolam tabs 1mg 2mg 32 estrace crea 47 estrace tabs 05mg 1mg 2mg 47 estradiol crea 47 estradiol pttw 0025mg24hr

00375mg24hr 005mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr 47

estradiol ptwk 375mcg24hr 0025mg24hr 005mg24hr 006mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr 47

estradiol tabs 10mcg 05mg 1mg 2mg 47 estradiol valerate oil 47 estradiol-norethindrone acet tabs 47 ESTRING RING 47 eszopiclone tabs 1mg 2mg 3mg 32 ethacrynic acid tabs 37 ethambutol hcl tabs 100mg 400mg 11 ethosuximide caps 30 ethosuximide soln 30 ethynodiol diac-eth estradiol tabs 44 etodolac caps 27

74 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

etodolac er tb24 27 etodolac tabs 27 etonogestrel-ethinyl estradiol ring 44 ETOPOPHOS SOLR 15 etoposide soln 15 etravirine tabs 100mg 200mg 12 eulexin caps 15 EURAX CREA 55 EUTHYROX TABS 25mcg 50mcg 75mcg

88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 48

evekeo tabs 5mg 10mg 29 EVENITY SOSY 49 everolimus tabs 025mg 50 everolimus tabs 05mg 075mg 1mg 50 everolimus tabs 25mg 5mg 75mg 10mg

15 everolimus tbso 2mg 3mg 5mg 15 EVKEEZA SOLN 345mg23ml

1200mg8ml 23 EVOMELA SOLR 15 EVOTAZ TABS 12 EVRYSDI SOLR 51 exemestane tabs 15 EXKIVITY CAPS 15 EXONDYS 51 SOLN 500mg10ml

100mg2ml 51 EXSERVAN FILM 33 EXTAVIA KIT 33 EYLEA SOLN 41 EYLEA SOSY 41 ezetimibe tabs 23 ezetimibe-simvastatin tabs 23

F FABRAZYME SOLR 5mg 35mg 39 falmina tabs 44 famciclovir tabs 125mg 250mg 500mg 12 famotidine (pf) soln 42 famotidine premixed soln 42 famotidine soln 42 famotidine susr 42 famotidine tabs 20mg 40mg 42 FANAPT TABS 1mg 2mg 4mg 6mg 8mg

10mg 12mg 34 FANAPT TITRATION PACK TABS 35 FARYDAK CAPS 10mg 15mg 20mg 15 FASENRA PEN SOAJ 53 FASENRA SOSY 53

fayosim tabs 44 febuxostat tabs 40mg 80mg 49 felbamate susp 30 felbamate tabs 400mg 600mg 30 felodipine er tb24 25mg 5mg 10mg 24 femynor tabs 44 fenofibrate caps 50mg 150mg 23 fenofibrate micronized caps 43mg 67mg

130mg 134mg 200mg 23 fenofibrate tabs 40mg 48mg 54mg

120mg 145mg 160mg 23 fenofibric acid cpdr 45mg 135mg 23 fenoprofen calcium caps 27 fenoprofen calcium tabs 27 fenortho caps 27 FENSOLVI (6 MONTH) KIT 15 fentanyl citrate (pf) soct 27 FENTANYL CITRATE (PF) SOLN

50mcgml 1000mcg20ml 2500mcg50ml 27

fentanyl citrate tabs 100mcg 200mcg 400mcg 600mcg 800mcg 27

fentanyl pt72 12mcghr 25mcghr 375mcghr 50mcghr 625mcghr 75mcghr 875mcghr 100mcghr 27

FERRIPROX SOLN 43 FERRIPROX TWICE-A-DAY TABS 43 FETROJA SOLR 9 FETZIMA CP24 20mg 40mg 80mg 120mg

35 FETZIMA TITRATION C4PK 35 fexmid tabs 20 finasteride tabs 49 FINTEPLA SOLN 30 fioricet caps 27 fioricetcodeine caps 27 FIRDAPSE TABS 51 FIRMAGON (240 MG DOSE) SOLR 15 FIRMAGON SOLR 15 flac oil 40 flavoxate hcl tabs 59 FLEBOGAMMA DIF SOLN INTRAVENOUS

54 flecainide acetate tabs 50mg 100mg

150mg 25 FLEQSUVY SUSP 20 FLOVENT HFA AERO 53 floxuridine solr 16

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 75

fluconazole in sodium chloride soln intravenous 11

fluconazole susr 11 fluconazole tabs 11 flucytosine caps 250mg 500mg 11 fludarabine phosphate soln 16 fludarabine phosphate solr 16 fludrocortisone acetate tabs 43 flumazenil soln 33 flunisolide soln 40 fluocinolone acetonide body oil 56 fluocinolone acetonide crea 001 0025

56 fluocinolone acetonide oil 40 fluocinolone acetonide oint 56 fluocinolone acetonide scalp oil 56 fluocinolone acetonide soln 56 fluocinonide crea 56 fluocinonide emulsified base crea 57 FLUOCINONIDE GEL 57 fluocinonide oint 57 fluocinonide soln 57 FLUORITAB CHEW 025mg 05mg 1mg 51 FLUORITAB SOLN 51 fluorometholone susp 40 fluorouracil crea 5 58 fluorouracil crea 5 58 fluorouracil soln 16 58 fluorouracil soln 2 5 58 fluoxetine hcl (pmdd) tabs 10mg 20mg 35 fluoxetine hcl caps 10mg 20mg 40mg 35 fluoxetine hcl cpdr 35 fluoxetine hcl soln 35 fluoxetine hcl tabs 10mg 20mg 60mg 35 fluphenazine decanoate soln 35 fluphenazine hcl conc 35 fluphenazine hcl elix 35 fluphenazine hcl soln 35 fluphenazine hcl tabs 1mg 25mg 5mg

10mg 35 FLURANDRENOLIDE CREA 57 flurandrenolide lotn 57 flurandrenolide oint 57 flurazepam hcl caps 15mg 30mg 32 flurbiprofen sodium soln 40 flurbiprofen tabs 27 flutamide caps 16 fluticasone propionate crea 57 fluticasone propionate lotn 57

fluticasone propionate oint 57 fluticasone propionate susp 40 fluticasone-salmeterol aepb 53 fluvastatin sodium caps 20mg 40mg 23 fluvastatin sodium er tb24 23 fluvoxamine maleate er cp24 100mg

150mg 35 fluvoxamine maleate tabs 25mg 50mg

100mg 35 FML FORTE SUSP 40 FML OINT 40 fomepizole soln 49 fondaparinux sodium soln 25mg05ml 21 fondaparinux sodium soln 5mg04ml

75mg06ml 10mg08ml 21 FORTEO SOPN 47 fosamprenavir calcium tabs 12 fosaprepitant dimeglumine solr 41 fosfomycin tromethamine pack 13 fosinopril sodium tabs 10mg 20mg 40mg

26 fosinopril sodium-hctz tabs 26 fosphenytoin sodium soln 30 FOTIVDA CAPS 089mg 134mg 16 FROVATRIPTAN SUCCINATE TABS 31 FULPHILA SOSY 22 fulvestrant soln 16 furosemide soln 8mgml 10mgml 37 furosemide soln injection 37 furosemide tabs 20mg 40mg 80mg 37 FUZEON SOLR 12 FYARRO SUSR 16 fyavolv tabs 47 FYCOMPA SUSP 30 FYCOMPA TABS 30

G gabapentin caps 100mg 400mg 30 gabapentin soln 30 gabapentin tabs 600mg 800mg 30 GALAFOLD CAPS 51 galantamine hydrobromide er cp24 8mg

16mg 24mg 20 galantamine hydrobromide soln 20 galantamine hydrobromide tabs 4mg 8mg

12mg 20 GAMASTAN INJ 54 GAMIFANT SOLN 50mg10ml

100mg20ml 10mg2ml 50

76 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

GAMMAGARD SD LESS IGA SOLR INTRAVENOUS 5gm 10gm 54

GAMMAGARD SOLN INJECTION 54 GAMMAKED SOLN INJECTION 54 GAMMAPLEX SOLN INTRAVENOUS 54 GAMUNEX-C SOLN INJECTION 54 ganciclovir sodium soln 12 ganciclovir sodium solr 12 GARDASIL 9 SUSP 54 GARDASIL 9 SUSY 54 gatifloxacin soln 39 GATTEX KIT 42 gavilyte-c solr 42 gavilyte-g solr 42 gavilyte-h kit 42 gavilyte-n with flavor pack solr 42 GAVRETO CAPS 16 GAZYVA SOLN 16 gemcitabine hcl soln 16 gemcitabine hcl solr 16 gemfibrozil tabs 23 gemmily caps 44 generlac soln 37 gengraf caps 25mg 50mg 100mg 50 gengraf soln 50 GENOTROPIN CART 12mg 48 GENOTROPIN MINIQUICK PRSY 04mg

06mg 08mg 1mg 12mg 14mg 16mg 18mg 2mg 48

gentak oint 39 gentamicin in saline soln 9 gentamicin in saline soln intravenous 9 gentamicin sulfate crea 55 gentamicin sulfate oint 55 gentamicin sulfate soln 9 39 gentamicin sulfate soln injection 9 GENVOYA TABS 12 gianvi tabs 44 GILENYA CAPS 025mg 05mg 33 GILOTRIF TABS 20mg 30mg 40mg 16 GIMOTI SOLN 42 GIVLAARI SOLN 51 GLASSIA SOLN INTRAVENOUS 53 glatopa sosy 20mgml 40mgml 33 glimepiride tabs 1mg 2mg 4mg 46 glipizide er tb24 25mg 5mg 10mg 46 glipizide tabs 5mg 10mg 46 glipizide-metformin hcl tabs 46 glucagon emergency kit 46

glyburide micronized tabs 15mg 3mg 6mg 46

glyburide tabs 125mg 25mg 5mg 46 glyburide-metformin tabs 46 glycate tabs 19 glycopyrrolate oral soln 19 glycopyrrolate pf sosy 19 glycopyrrolate soln injection 19 glycopyrrolate tabs 1mg 2mg 19 glydo prsy 57 granisetron hcl soln 41 granisetron hcl tabs 41 GRANIX SOLN 480mcg16ml 300mcgml

22 GRANIX SOSY 300mcg05ml

480mcg08ml 22 GRASTEK SUBL 51 griseofulvin microsize susp 11 griseofulvin microsize tabs 11 griseofulvin ultramicrosize tabs 11 guanfacine hcl er tb24 1mg 2mg 3mg

4mg 33 guanfacine hcl tabs 1mg 2mg 25 GUANIDINE HCL TABS 20 gynazole-1 crea 55

H HAEGARDA SOLR 2000unit 3000unit 51 hailey 24 fe tabs 44 halcinonide crea 57 halobetasol propionate crea 57 HALOBETASOL PROPIONATE FOAM 57 halobetasol propionate oint 57 haloperidol decanoate soln 35 haloperidol lactate conc 35 haloperidol lactate soln 35 haloperidol tabs 05mg 1mg 2mg 5mg

10mg 20mg 35 HARVONI PACK 12 HARVONI TABS 12 HAVRIX SUSP 54 heparin (porcine) in nacl soln 21 HEPARIN SOD (PORCINE) IN D5W SOLN

21 heparin sodium (porcine) pf soln 21 heparin sodium (porcine) soln 1000unitml

5000unitml 10000unitml 20000unitml 21

HEPLISAV-B SOLN 54

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 77

HERCEPTIN HYLECTA SOLN 16 HERCEPTIN SOLR 150mg 440mg 16 HERZUMA SOLR 150mg 420mg 16 HETLIOZ CAPS 32 HETLIOZ LQ SUSP 32 HIBERIX SOLR 54 HUMALOG KWIKPEN SOPN 46 HUMALOG SOCT 46 HUMALOG SOLN 46 humatin caps 11 HUMATROPE CART 6mg 12mg 24mg 48 HUMATROPE SOLR 48 HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START

PSKT 49 HUMIRA PEN PNKT 40mg04ml

40mg08ml 80mg08ml 49 HUMIRA PEN-CDUCHS STARTER PNKT

40mg08ml 80mg08ml 49 HUMIRA PEN-PEDIATRIC UC START

PNKT 49 HUMIRA PEN-PSUVADOL HS START

PNKT 49 HUMIRA PEN-PSORUVEIT STARTER

PNKT 49 HUMIRA PSKT 10mg01ml 10mg02ml

20mg02ml 20mg04ml 40mg04ml 40mg08ml 50

HUMULIN 7030 KWIKPEN SUPN 46 HUMULIN 7030 SUSP 46 HUMULIN N KWIKPEN SUPN 46 HUMULIN N SUSP 46 HUMULIN R SOLN 46 HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED)

SOLN 46 HUMULIN R U-500 KWIKPEN SOPN 46 hydralazine hcl soln 25 hydralazine hcl tabs 10mg 25mg 50mg

100mg 25 hydrochlorothiazide caps 37 hydrochlorothiazide tabs 125mg 25mg

50mg 37 hydrocodone bitartrate er cp12 10mg

15mg 20mg 30mg 40mg 50mg 27 hydrocodone-acetaminophen soln 27 hydrocodone-acetaminophen tabs 27 hydrocodone-ibuprofen tabs 27 hydrocortisone (perianal) crea 1 25 57 hydrocortisone ace-pramoxine crea 57

HYDROCORTISONE ACE-PRAMOXINE SUPP 57

hydrocortisone butyr lipo base crea 57 hydrocortisone butyrate crea 57 hydrocortisone butyrate lotn 57 HYDROCORTISONE BUTYRATE OINT 57 hydrocortisone butyrate soln 57 hydrocortisone crea 1 25 57 hydrocortisone enem 57 hydrocortisone lotn 56 57 hydrocortisone oint 1 25 57 hydrocortisone tabs 5mg 10mg 20mg 43 hydrocortisone valerate crea 57 hydrocortisone valerate oint 57 HYDROCORTISONE-ACETIC ACID SOLN

40 hydromorphone hcl er tb24 8mg 12mg

16mg 32mg 27 hydromorphone hcl liqd 27 hydromorphone hcl tabs 2mg 4mg 8mg 27 hydroxychloroquine sulfate tabs 11 hydroxyprogesterone caproate oil 48 hydroxyprogesterone caproate soln 48 hydroxyurea caps 16 hydroxyzine hcl soln 32 hydroxyzine hcl syrp 32 hydroxyzine hcl tabs 32 hydroxyzine pamoate caps 32 HYPERHEP B SOLN 54 HYPERHEP B SOSY 54 HYPERRAB SD SOLN 54 HYQVIA KIT 54

I IBANDRONATE SODIUM SOLN 49 ibandronate sodium tabs 49 IBRANCE CAPS 75mg 100mg 125mg 16 IBRANCE TABS 75mg 100mg 125mg 16 IBSRELA TABS 42 ibu tabs 27 ibudone tabs 27 ibuprofen lysine soln 27 ibuprofen susp 27 ibuprofen tabs 27 28 ibutilide fumarate soln 25 icatibant acetate soln 21 iclevia tabs 44 ICLUSIG TABS 10mg 15mg 30mg 45mg

16

78 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

icosapent ethyl caps 23 IDAMYCIN PFS SOLN 16 idarubicin hcl soln 16 IDHIFA TABS 50mg 100mg 16 ifosfamide soln 16 IFOSFAMIDE SOLR 16 IGALMI FILM 120mcg 180mcg 32 ILARIS SOLN 27 ILUMYA SOSY 58 ILUVIEN IMPL 40 imatinib mesylate tabs 16 IMBRUVICA CAPS 70mg 140mg 16 IMBRUVICA TABS 140mg 280mg 420mg

560mg 16 IMFINZI SOLN 500mg10ml 120mg24ml

16 imipenem-cilastatin solr intravenous 9 imipramine hcl tabs 10mg 25mg 50mg 35 imipramine pamoate caps 75mg 100mg

125mg 150mg 35 imiquimod crea 375 5 59 IMIQUIMOD PUMP CREA 59 IMOGAM RABIES-HT SOLN 54 IMOVAX RABIES INJ 54 IMPAVIDO CAPS 11 INBRIJA CAPS 31 incassia tabs 44 INCRELEX SOLN 48 indapamide tabs 125mg 25mg 37 indocin supp 27 indomethacin caps 27 indomethacin er cpcr 27 indomethacin sodium solr 27 INFANRIX SUSP 54 INFLECTRA SOLR INTRAVENOUS 50 INFLIXIMAB SOLR INTRAVENOUS 50 INFUGEM SOLN 16 INGREZZA CAPS 40mg 60mg 80mg 33 INGREZZA CPPK 33 INLYTA TABS 1mg 5mg 16 INQOVI TABS 16 INREBIC CAPS 16 INTELENCE TABS 25mg 12 INTRALIPID EMUL INTRAVENOUS 37 INTRON A SOLN 6000000unitml

10000000unitml 16 INTRON A SOLR 10000000unit

18000000unit 50000000unit 16 introvale tabs 44

INVEGA HAFYERA SUSY 35 INVEGA SUSTENNA SUSY 39mg025ml

35 INVEGA SUSTENNA SUSY 78mg05ml

117mg075ml 234mg15ml 156mgml 35

INVEGA TRINZA SUSY 273mg088ml 410mg132ml 546mg175ml 819mg263ml 35

INVIRASE CAPS 12 INVIRASE TABS 12 IOPIDINE SOLN 41 IPOL INJ 54 ipratropium bromide soln 002 20 ipratropium bromide soln 003 006 20 ipratropium-albuterol soln 21 irbesartan tabs 75mg 150mg 300mg 26 irbesartan-hydrochlorothiazide tabs 26 IRESSA TABS 16 irinotecan hcl soln 16 ISENTRESS CHEW 25mg 100mg 12 ISENTRESS HD TABS 12 ISENTRESS PACK 12 ISENTRESS TABS 12 isoniazid soln 11 isoniazid syrp 11 isoniazid tabs 100mg 300mg 11 isoproterenol hcl soln 21 isosorbide dinitrate er tbcr 26 isosorbide dinitrate tabs 5mg 10mg 20mg

30mg 26 isosorbide mononitrate er tb24 26 isosorbide mononitrate er tb24 30mg 60mg

26 isosorbide mononitrate tabs 10mg 20mg 26 isotretinoin caps 10mg 20mg 30mg 40mg

59 isradipine caps 25mg 5mg 24 ISTURISA TABS 1mg 5mg 10mg 51 itraconazole caps 11 ITRACONAZOLE SOLN 11 ivermectin crea 55 ivermectin tabs 8 IXEMPRA KIT SOLR 16 IXIARO SUSP 54

J JAKAFI TABS 5mg 10mg 15mg 20mg

25mg 16

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 79

jantoven tabs 1mg 2mg 25mg 3mg 4mg 5mg 6mg 75mg 10mg 22

JARDIANCE TABS 10mg 25mg 46 jasmiel tabs 44 JEMPERLI SOLN 16 jinteli tabs 47 JOLIVETTE TABS 44 JULUCA TABS 12 junel 1530 tabs 44 junel 120 tabs 44 junel fe 1530 tabs 44 junel fe 120 tabs 44 junel fe 24 tabs 44 JUXTAPID CAPS 5mg 10mg 20mg 30mg

40mg 60mg 23 JYNARQUE TABS 15mg 30mg 37 JYNARQUE TBPK 38

K KADCYLA SOLR 100mg 160mg 16 kaitlib fe chew 44 KALYDECO PACK 25mg 50mg 75mg 53 KALYDECO TABS 53 KANJINTI SOLR 150mg 420mg 16 KANUMA SOLN 39 kariva tabs 44 KCL IN DEXTROSE-NACL SOLN

INTRAVENOUS 20-5-02 MEQ 10-5-045 MEQ 20-5-045 MEQ 30-5-045 MEQ 40-5-045 MEQ 20-5-09 MEQ 38

KCL IN DEXTROSE-NACL SOLN INTRAVENOUS 40-5-09 MEQ 38

KCL-LACTATED RINGERS-D5W SOLN INTRAVENOUS 38

KEDRAB SOLN 54 kelnor 135 tabs 44 kelnor 150 tabs 44 KENALOG SUSP 43 KEPIVANCE SOLR 58 KERALYT SHAM 59 KESIMPTA SOAJ 51 ketoconazole crea 55 ketoconazole foam 55 ketoconazole sham 55 ketoconazole tabs 11 ketodan foam 55 ketoprofen caps 27 ketoprofen er cp24 27 ketorolac tromethamine soln 27 40

ketorolac tromethamine soln 04 05 40 ketorolac tromethamine tabs 27 KEVEYIS TABS 51 KEVZARA SOAJ 150mg114ml

200mg114ml 50 KEVZARA SOSY 150mg114ml

200mg114ml 50 KEYTRUDA SOLN 16 KHAPZORY SOLR 175mg 300mg 49 KHEDEZLA TB24 50mg 100mg 35 KIMMTRAK SOLN 16 KIMYRSA SOLR 9 KINERET SOSY 50 KINRIX SUSP 54 KINRIX SUSY 54 kionex susp 38 KISQALI (200 MG DOSE) TBPK 16 KISQALI (400 MG DOSE) TBPK 16 KISQALI (600 MG DOSE) TBPK 16 KISQALI FEMARA (400 MG DOSE) TBPK

16 KISQALI FEMARA (600 MG DOSE) TBPK

16 KISQALI FEMARA(200 MG DOSE) TBPK

16 KITABIS PAK NEBU 53 KLISYRI OINT 59 KLOR-CON 10 TBCR 38 klor-con m15 tbcr 38 klor-con m20 tbcr 38 klor-con pack 38 klor-con sprinkle cpcr 8meq 10meq 38 KLOR-CON TBCR 38 KORLYM TABS 46 KORSUVA SOLN 59 KOSELUGO CAPS 10mg 25mg 16 KRINTAFEL TABS 11 kristalose pack 10gm 20gm 37 K-TAB TBCR 38 kurvelo tabs 44 KYNMOBI FILM 10mg 15mg 20mg 25mg

30mg 32 KYPROLIS SOLR 10mg 30mg 60mg 16

L labetalol hcl soln 23 labetalol hcl tabs 100mg 200mg 300mg 23 lacosamide tabs 50mg 100mg 150mg

200mg 30

80 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

LACRISERT INST 41 LACTATED RINGERS SOLN 38 51 LACTIC ACID LOTN 59 lactulose encephalopathy soln 37 lactulose pack 37 lactulose soln 37 LAMICTAL XR KIT 30 lamivudine soln 12 lamivudine tabs 100mg 150mg 300mg 12 lamivudine-zidovudine tabs 11 12 lamotrigine chew 5mg 25mg 30 lamotrigine er tb24 25mg 50mg 100mg

200mg 250mg 300mg 30 lamotrigine kit 30 lamotrigine starter kit-blue kit 30 lamotrigine starter kit-green kit 30 lamotrigine starter kit-orange kit 30 lamotrigine tabs 25mg 100mg 150mg

200mg 30 lamotrigine tbdp 25mg 50mg 100mg

200mg 30 LANOXIN PEDIATRIC SOLN 25 LANREOTIDE ACETATE SOLN 48 lansoprazole cpdr 15mg 30mg 42 lansoprazole tbdd 15mg 30mg 42 lanthanum carbonate chew 500mg 750mg

1000mg 38 LANTUS SOLN 46 LANTUS SOLOSTAR SOPN 46 lapatinib ditosylate tabs 16 larin 1530 tabs 44 larin 120 tabs 44 larin fe 1530 tabs 44 larin fe 120 tabs 44 larissia tabs 44 LARTRUVO SOLN 190mg19ml

500mg50ml 16 latanoprost soln 40 LATUDA TABS 20mg 40mg 60mg 80mg

120mg 35 LAYOLIS FE CHEW 44 LAZANDA SOLN 100mcgact 400mcgact

27 ledipasvir-sofosbuvir tabs 12 leena tabs 44 leflunomide tabs 10mg 20mg 50 LEMTRADA SOLN 33 lenalidomide caps 5mg 10mg 15mg 25mg

16

LENVIMA (10 MG DAILY DOSE) CPPK 16 LENVIMA (12 MG DAILY DOSE) CPPK 16 LENVIMA (14 MG DAILY DOSE) CPPK 16 LENVIMA (18 MG DAILY DOSE) CPPK 17 LENVIMA (20 MG DAILY DOSE) CPPK 17 LENVIMA (24 MG DAILY DOSE) CPPK 17 LENVIMA (4 MG DAILY DOSE) CPPK 17 LENVIMA (8 MG DAILY DOSE) CPPK 17 lessina tabs 44 letrozole tabs 17 leucovorin calcium soln 49 leucovorin calcium solr 49 leucovorin calcium tabs 5mg 10mg 15mg

25mg 49 LEUKERAN TABS 17 LEUKINE SOLR 22 leuprolide acetate kit 17 LEVALBUTEROL HCL NEBU

125mg05ml 125mg3ml 031mg3ml 063mg3ml 21

levalbuterol tartrate aero 21 levetiracetam er tb24 500mg 750mg 30 levetiracetam in nacl soln 30 levetiracetam soln 30 levetiracetam tabs 250mg 500mg 750mg

1000mg 30 levobunolol hcl soln 40 levocarnitine soln 51 LEVOCARNITINE TABS 51 levocetirizine dihydrochloride soln 14 levocetirizine dihydrochloride tabs 14 levofloxacin in d5w soln 9 levofloxacin in d5w soln intravenous 9 levofloxacin soln 9 39 levofloxacin soln intravenous 9 levofloxacin tabs 9 levoleucovorin calcium pf soln 49 levoleucovorin calcium solr 49 levonest tabs 44 levonorgest-eth est amp eth est tabs 45 levonorgest-eth estrad 91-day tabs 45 levonorgestrel-ethinyl estrad tabs 45 levonorg-eth estrad triphasic tabs 45 levora 01530 (28) tabs 45 levorphanol tartrate tabs 2mg 3mg 27 LEVO-T TABS 25mcg 50mcg 75mcg

88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 300mcg 48

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 81

levothyroxine sodium caps 13mcg 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 48

LEVOTHYROXINE SODIUM SOLR 48 LEVOTHYROXINE SODIUM TABS 25mcg

50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 300mcg 48

LEVOXYL TABS 25mcg 50mcg 75mcg 88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 48

LEXETTE FOAM 57 LEXIVA SUSP 12 LIALDA TBEC 41 LIBTAYO SOLN 17 lidocaine hcl (cardiac) pf sosy 25 lidocaine hcl (cardiac) sosy 25 lidocaine hcl (pf) soln 51 LIDOCAINE HCL CREA 57 lidocaine hcl lotn 57 lidocaine hcl soln 41 51 57 lidocaine hcl urethralmucosal gel 57 lidocaine hcl urethralmucosal prsy 57 LIDOCAINE IN D5W SOLN 25 lidocaine in dextrose soln 51 lidocaine oint 57 lidocaine ptch 57 lidocaine viscous hcl soln 41 lidocaine-epinephrine soln 51 LIDOCAINE-HYDROCORT (PERIANAL)

CREA 58 LIDOCAINE-HYDROCORTISONE ACE KIT

58 lidocaine-prilocaine crea 58 lidocaine-tetracaine crea 58 LIDOCORT CREA 58 lidopin crea 58 LIDO-SORB LOTN 57 LIDOZION LOTN 58 lincomycin hcl soln 9 lindane sham 55 linezolid soln intravenous 9 linezolid susr 9 linezolid tabs 9 liothyronine sodium soln 49 liothyronine sodium tabs 5mcg 25mcg

50mcg 49 LIPODOX 50 INJ 17

lisinopril tabs 25mg 5mg 10mg 20mg 30mg 40mg 26

lisinopril-hydrochlorothiazide tabs 26 LITHIUM CARBONATE CAPS 150mg

300mg 600mg 35 lithium carbonate er tbcr 300mg 450mg 35 LITHIUM CARBONATE TABS 35 LITHIUM SOLN 35 LITHOSTAT TABS 37 LIVMARLI SOLN 42 LIVTENCITY TABS 12 loestrin 1530 (21) tabs 45 loestrin 120 (21) tabs 45 loestrin fe 1530 tabs 45 loestrin fe 120 tabs 45 LOKELMA PACK 5gm 10gm 38 LONHALA MAGNAIR REFILL KIT SOLN 20 LONSURF TABS 17 loperamide hcl caps 41 lopinavir-ritonavir soln 12 lopinavir-ritonavir tabs 12 lopreeza tabs 47 lorazepam intensol conc 32 LORAZEPAM SOLN 4mgml 2mgml 32 lorazepam tabs 05mg 1mg 2mg 32 LORBRENA TABS 25mg 100mg 17 lorcet hd tabs 27 lorcet plus tabs 27 lorcet tabs 27 lortab elix 27 loryna tabs 45 losartan potassium tabs 25mg 50mg

100mg 26 losartan potassium-hctz tabs 26 LOTEMAX GEL 40 LOTEMAX SUSP 40 lovastatin tabs 10mg 20mg 40mg 23 LOVENOX SOLN 22 LOVENOX SOSY 30mg03ml 40mg04ml

60mg06ml 80mg08ml 120mg08ml 100mgml 150mgml 22

low-ogestrel tabs 45 loxapine succinate caps 5mg 10mg 25mg

50mg 35 lubiprostone caps 8mcg 24mcg 42 LUCEMYRA TABS 33 LUCENTIS SOLN 03mg005ml

05mg005ml 41

82 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

LUCENTIS SOSY 03mg005ml 05mg005ml 41

LUDENT CHEW 025mg 05mg 1mg 51 LUMAKRAS TABS 17 LUMIGAN SOLN 40 LUMIZYME SOLR 39 LUMOXITI SOLR 17 LUPANETA PACK KIT 17 LUPKYNIS CAPS 50 LUPRON DEPOT (1-MONTH) KIT 17 LUPRON DEPOT (3-MONTH) KIT 17 LUPRON DEPOT (4-MONTH) KIT 17 LUPRON DEPOT (6-MONTH) KIT 17 LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) KIT 17 LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) KIT 75

MG 17 LUPRON DEPOT-PED (3-MONTH) KIT 17 lutera tabs 45 LYBALVI TABS 35 lyleq tabs 45 lyllana pttw 0025mg24hr 00375mg24hr

005mg24hr 0075mg24hr 01mg24hr 47

LYMEPAK TABS 9 LYNPARZA TABS 100mg 150mg 17 LYSODREN TABS 17 LYVISPAH PACK 20 lyza tabs 45

M mafenide acetate pack 55 magnesium sulfate in d5w soln 38 magnesium sulfate soln 30 MAGNESIUM SULFATE SOLN INJECTION

50 30 MAKENA SOAJ 48 malathion lotn 55 MANNITOL SOLN 38 maprotiline hcl tabs 25mg 50mg 75mg 35 maraviroc tabs 150mg 300mg 12 MARGENZA SOLN 17 marlissa tabs 45 MARPLAN TABS 35 MARQIBO SUSP 17 MATULANE CAPS 17 matzim la tb24 180mg 240mg 300mg

360mg 420mg 24 MAVENCLAD (10 TABS) TBPK 50 MAVENCLAD (4 TABS) TBPK 50

MAVENCLAD (5 TABS) TBPK 50 MAVENCLAD (6 TABS) TBPK 50 MAVENCLAD (7 TABS) TBPK 50 MAVENCLAD (8 TABS) TBPK 50 MAVENCLAD (9 TABS) TBPK 50 MAVYRET PACK 12 MAVYRET TABS 12 MAYZENT STARTER PACK TBPK 33 MAYZENT TABS 025mg 1mg 2mg 33 MENAPHOSMBHYO1 TABS 13 meclizine hcl tabs 41 meclofenamate sodium caps 27 MEDROL TABS 43 medroxyprogesterone acetate susp 48 medroxyprogesterone acetate susy 48 medroxyprogesterone acetate tabs 25mg

5mg 10mg 48 mefenamic acid caps 27 mefloquine hcl tabs 11 megestrol acetate susp 17 48 megestrol acetate tabs 17 MEKINIST TABS 05mg 2mg 17 MEKTOVI TABS 17 melodetta 24 fe chew 45 meloxicam tabs 27 melphalan hcl solr 17 memantine hcl er cp24 33 memantine hcl soln 33 memantine hcl tabs 5mg 10mg 33 MENACTRA SOLN 54 menest tabs 03mg 0625mg 125mg 47 MENQUADFI SOLN 54 MENVEO SOLR 54 meperidine hcl soln 27 meperidine hcl tabs 50mg 27 meprobamate tabs 32 mercaptopurine tabs 17 meropenem solr intravenous 1gm 500mg 9 merzee caps 45 mesalamine cpdr 41 mesalamine enem 41 mesalamine er cp24 41 mesalamine er cpcr 41 mesalamine supp 41 mesalamine tbec 12gm 800mg 41 mesalamine-cleanser kit 41 mesna soln 51 MESNEX TABS 51 MESTINON SOLN 20

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 83

metadate er tbcr 29 metaproterenol sulfate syrp 21 metaproterenol sulfate tabs 10mg 20mg 21 metaxall tabs 20 metaxalone tabs 20 metformin hcl er tb24 500mg 750mg 46 metformin hcl tabs 500mg 850mg 1000mg

46 metformin hcl tabs 625mg 46 methadone hcl conc 27 methadone hcl intensol conc 27 methadone hcl tabs 5mg 10mg 27 methamphetamine hcl tabs 29 methazolamide tabs 25mg 50mg 41 methenamine hippurate tabs 13 METHENAMINE MANDELATE TABS 13 methergine tabs 47 methimazole tabs 5mg 10mg 49 methitest tabs 44 methocarbamol soln 20 methocarbamol tabs 20 methotrexate sodium (pf) soln 17 methotrexate sodium soln 17 methotrexate sodium solr 17 methotrexate tabs 17 methoxsalen rapid caps 59 methscopolamine bromide tabs 25mg 5mg

20 methyclothiazide tabs 38 methyldopa tabs 250mg 500mg 25 methyldopa-hydrochlorothiazide tabs 25 methylergonovine maleate soln 47 methylergonovine maleate tabs 47 methylphenidate hcl chew 25mg 5mg

10mg 29 methylphenidate hcl er (cd) cpcr 10mg

20mg 30mg 40mg 50mg 60mg 29 methylphenidate hcl er (la) cp24 10mg

20mg 30mg 40mg 60mg 29 methylphenidate hcl er (xr) cp24 10mg

15mg 20mg 30mg 40mg 50mg 60mg 29

methylphenidate hcl er tb24 18mg 27mg 36mg 54mg 29

methylphenidate hcl er tbcr 10mg 18mg 20mg 27mg 36mg 54mg 72mg 29

methylphenidate hcl soln 5mg5ml 10mg5ml 29

methylphenidate hcl tabs 5mg 10mg 20mg 29

methylprednisolone acetate susp 43 methylprednisolone sodium succ solr 43 methylprednisolone tabs 4mg 8mg 16mg

32mg 43 methylprednisolone tbpk 43 methyltestosterone caps 44 metoclopramide hcl soln 42 metoclopramide hcl tabs 5mg 10mg 42 metoclopramide hcl tbdp 5mg 10mg 42 metolazone tabs 25mg 5mg 10mg 38 metoprolol succinate er tb24 25mg 50mg

100mg 200mg 23 metoprolol tartrate soct 23 metoprolol tartrate soln 23 metoprolol tartrate tabs 25mg 50mg

100mg 23 metoprolol tartrate tabs 375mg 75mg 23 metoprolol-hydrochlorothiazide tabs 23 metronidazole caps 11 metronidazole crea 55 metronidazole gel 55 metronidazole lotn 55 METRONIDAZOLE SOLN INTRAVENOUS

500mg100ml 11 metronidazole tabs 11 metyrosine caps 22 mexiletine hcl caps 150mg 200mg 250mg

25 mibelas 24 fe chew 45 micafungin sodium solr intravenous 50mg

100mg 11 miconazole 3 supp 55 miconazole-zinc oxide-petrolat oint 55 micort-hc crea 57 microgestin 1530 tabs 45 microgestin 120 tabs 45 microgestin 24 fe tabs 45 microgestin fe 1530 tabs 45 microgestin fe 120 tabs 45 midazolam hcl (pf) soln 32 midazolam hcl soln 32 midodrine hcl tabs 25mg 5mg 10mg 21 miglitol tabs 25mg 50mg 100mg 46 miglustat caps 39 mili tabs 45 millipred dp tbpk 43 millipred tabs 43

84 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

milrinone lactate in dextrose soln 25 milrinone lactate soln 25 mimvey lo tabs 47 mimvey tabs 47 minitran pt24 01mghr 02mghr 04mghr

06mghr 26 minocycline hcl caps 50mg 75mg 100mg 9 minocycline hcl er tb24 45mg 55mg 65mg

80mg 90mg 105mg 115mg 135mg 9 minocycline hcl tabs 50mg 75mg 100mg 10 minoxidil tabs 25mg 10mg 25 mirtazapine tabs 75mg 15mg 30mg

45mg 35 mirtazapine tbdp 15mg 30mg 45mg 35 misoprostol tabs 100mcg 200mcg 42 mitomycin solr 17 mitoxantrone hcl conc 17 M-M-R II SOLR 54 modafinil tabs 100mg 200mg 29 moexipril hcl tabs 75mg 15mg 26 molindone hcl tabs 5mg 10mg 25mg 35 mometasone furoate crea 57 mometasone furoate oint 57 mometasone furoate soln 57 mometasone furoate susp 40 MONJUVI SOLR 17 MONONESSA TABS 45 montelukast sodium chew 4mg 5mg 53 montelukast sodium pack 53 montelukast sodium tabs 53 morgidox caps 10 MORPHINE SULFATE (CONCENTRATE)

SOLN 20mgml 100mg5ml 27 morphine sulfate er beads cp24 30mg

45mg 60mg 75mg 90mg 120mg 28 morphine sulfate er cp24 10mg 20mg

30mg 40mg 50mg 60mg 80mg 100mg 28

morphine sulfate er tbcr 15mg 30mg 60mg 100mg 200mg 28

MORPHINE SULFATE SOLN 10mg5ml 20mg5ml 28

morphine sulfate tabs 15mg 30mg 28 MOUNJARO SOPN 25mg05ml

5mg05ml 75mg05ml 10mg05ml 125mg05ml 15mg05ml 46

moxifloxacin hcl (2x day) soln 39 moxifloxacin hcl in nacl soln intravenous 10 moxifloxacin hcl soln 39

moxifloxacin hcl tabs 10 MULPLETA TABS 22 MULTAQ TABS 25 mupirocin calcium crea 55 mupirocin oint 55 mutamycin solr 17 MVASI SOLN 400mg16ml 100mg4ml 17 MYALEPT SOLR 51 MYCAPSSA CPDR 48 mycophenolate mofetil caps 50 mycophenolate mofetil hcl solr 50 mycophenolate mofetil susr 50 mycophenolate mofetil tabs 50 mycophenolate sodium tbec 180mg 360mg

50 MYFEMBREE TABS 47 MYLOTARG SOLR 17 myorisan caps 10mg 20mg 30mg 40mg 59 MYRBETRIQ TB24 25mg 50mg 59

N NABI-HB SOLN 54 nabumetone tabs 28 nadolol tabs 20mg 40mg 80mg 23 nadololbendroflumethiazide tabs 24 nadolol-bendroflumethiazide tabs 23 nafcillin sodium solr 10 nafcillin sodium solr injection 10 nafcillin sodium solr intravenous 10 NAFRINSE CHEW 51 NAFRINSE DROPS SOLN 51 naftifine hcl crea 55 naftifine hcl gel 55 NAGLAZYME SOLN 39 nalbuphine hcl soln 10mgml 20mgml 28 nalfon tabs 28 nalocet tabs 28 naloxone hcl liqd 33 naloxone hcl soaj 34 naloxone hcl soct 34 naloxone hcl soln 34 naloxone hcl sosy 34 naltrexone hcl tabs 34 naproxen sodium er tb24 28 naproxen sodium tabs 28 naproxen susp 28 naproxen tabs 28 naproxen tbec 28 naproxen-esomeprazole tbec 28

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 85

naratriptan hcl tabs 31 NARCAN LIQD 34 NATACYN SUSP 39 nateglinide tabs 60mg 120mg 46 NATPARA CART 25mcg 50mcg 75mcg

100mcg 47 NAYZILAM SOLN 30 necon 0535 (28) tabs 45 NECON 777 TABS 45 nefazodone hcl tabs 50mg 100mg 150mg

200mg 250mg 35 nelarabine soln 17 nembutal soln 32 neomycin sulfate tabs 10 neomycin-bacitracin zn-polymyx oint 39 neomycin-polymyxin b gu soln 55 neomycin-polymyxin-dexameth oint 40 neomycin-polymyxin-dexameth susp 40 neomycin-polymyxin-gramicidin soln 39 neomycin-polymyxin-hc soln 40 neomycin-polymyxin-hc susp 40 neo-polycin hc oint 40 neo-polycin oint 39 neo-synalar crea 57 NERLYNX TABS 17 NEULASTA ONPRO PSKT 22 NEULASTA SOSY 22 NEUPOGEN SOLN 480mcg16ml

300mcgml 22 NEUPOGEN SOSY 300mcg05ml

480mcg08ml 22 nevirapine er tb24 100mg 400mg 12 nevirapine susp 12 nevirapine tabs 12 NEXAVAR TABS 17 NEXVIAZYME SOLR 39 niacin er (antihyperlipidemic) tbcr 500mg

750mg 1000mg 23 niacor tabs 23 nicardipine hcl caps 20mg 30mg 24 NICARDIPINE HCL SOLN 24 NICOTROL INHA 20 nifedipine caps 10mg 20mg 24 nifedipine er osmotic release tb24 30mg

60mg 90mg 24 nifedipine er tb24 30mg 60mg 90mg 24 nikki tabs 45 nilutamide tabs 17 nimodipine caps 24

NINLARO CAPS 23mg 3mg 4mg 17 nisoldipine er tb24 85mg 17mg 20mg

255mg 30mg 34mg 40mg 24 nitazoxanide tabs 11 nitisinone caps 2mg 5mg 10mg 51 nitro-bid oint 26 NITRO-DUR PT24 03mghr 08mghr 26 NITROFURANTOIN MACROCRYSTAL

CAPS 13 NITROFURANTOIN MONOHYD MACRO

CAPS 13 nitrofurantoin susp 13 nitroglycerin pt24 01mghr 02mghr

04mghr 06mghr 26 nitroglycerin soln 26 nitroglycerin subl 03mg 04mg 06mg 26 nitropress soln 25 nitroprusside sodium soln 25 NITYR TABS 2mg 5mg 10mg 51 NIVESTYM SOLN 480mcg16ml

300mcgml 22 NIVESTYM SOSY 300mcg05ml

480mcg08ml 22 nizatidine caps 150mg 300mg 42 nizatidine soln 42 nolix crea 57 nolix lotn 57 nora-be tabs 45 norco tabs 28 NORDITROPIN FLEXPRO SOPN

5mg15ml 10mg15ml 15mg15ml 30mg3ml 48

norepinephrine bitartrate soln 21 norethin ace-eth estrad-fe caps 45 norethin ace-eth estrad-fe chew 45 norethin ace-eth estrad-fe tabs 45 norethindrone acetate tabs 48 norethindrone acet-ethinyl est tabs 45 norethindrone tabs 45 norethindrone-eth estradiol tabs 47 norethin-eth estradiol-fe chew 45 norgesic forte tabs 28 norgestimate-eth estradiol tabs 45 norgestim-eth estrad triphasic tabs 45 norlyroc tabs 45 NORPACE CR CP12 100mg 150mg 25 nortrel 0535 (28) tabs 45 nortrel 135 (21) tabs 45 nortrel 135 (28) tabs 45

86 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

nortrel 777 tabs 45 nortriptyline hcl caps 10mg 25mg 50mg

75mg 35 nortriptyline hcl soln 35 NORVIR CAPS 12 NORVIR PACK 12 NORVIR SOLN 12 NOURIANZ TABS 20mg 40mg 33 NOXAFIL SUSP 11 NPLATE SOLR 22 NUBEQA TABS 17 NUCALA SOAJ 53 NUCALA SOLR 53 NUCALA SOSY 53 NUCYNTA ER TB12 200mg 250mg 28 NUCYNTA TABS 28 NUEDEXTA CAPS 33 NULIBRY SOLR 51 NULOJIX SOLR 50 NUPLAZID CAPS 35 NUPLAZID TABS 10mg 17mg 35 NURTEC TBDP 31 NUTRILIPID EMUL INTRAVENOUS 37 NUTROPIN AQ NUSPIN 10 SOPN 48 NUZYRA SOLR 10 NUZYRA TABS 10 nyamyc powd 55 nylia 135 tabs 45 nylia 777 tabs 45 NYMALIZE SOLN 60mg20ml 6mgml 24 nymyo tabs 45 nystatin crea 55 nystatin oint 55 nystatin powd 55 nystatin susp 11 nystatin tabs 11 nystatin-triamcinolone crea 57 nystatin-triamcinolone oint 57 nystop powd 55 NYVEPRIA SOSY 22

O OCALIVA TABS 5mg 10mg 42 ocella tabs 45 OCREVUS SOLN 33 OCTAGAM SOLN INTRAVENOUS

1gm20ml 2gm20ml 54 octreotide acetate soln 500mcgml

1000mcgml 48

octreotide acetate soln 50mcgml 100mcgml 200mcgml 48

ODACTRA SUBL 51 ODEFSEY TABS 12 ODOMZO CAPS 17 OFEV CAPS 100mg 150mg 53 ofloxacin soln 39 ofloxacin tabs 10 ogestrel tabs 45 OGIVRI SOLR 17 olanzapine solr 35 olanzapine tabs 25mg 5mg 75mg 10mg

15mg 20mg 35 olanzapine tbdp 5mg 10mg 15mg 20mg

35 olanzapine-fluoxetine hcl caps 35 olmesartan medoxomil tabs 5mg 20mg

40mg 26 olmesartan medoxomil-hctz tabs 26 olmesartan-amlodipine-hctz tabs 24 olopatadine hcl soln 01 02 06 40 OLUMIANT TABS 1mg 2mg 50 omega-3-acid ethyl esters caps 23 omeprazole cpdr 10mg 20mg 40mg 42 omeprazole-sodium bicarbonate caps 42 omeprazole-sodium bicarbonate pack 42 OMNITROPE SOCT 5mg15ml

10mg15ml 48 OMNITROPE SOLR 48 ondansetron hcl soln 41 ondansetron hcl sosy 41 ondansetron hcl tabs 4mg 8mg 24mg 41 ondansetron tbdp 4mg 8mg 41 ONIVYDE

INJ 17 ONPATTRO SOLN 51 ONTRUZANT SOLR 150mg 420mg 17 ONUREG TABS 200mg 300mg 17 OPDIVO SOLN 100mg10ml 120mg12ml

240mg24ml 40mg4ml 17 OPDUALAG SOLN 17 OPIUM TINC 41 OPZELURA CREA 59 ORACEA CPDR 59 oralone pste 57 ORBACTIV SOLR 10 ORENCIA CLICKJECT SOAJ 50 ORENCIA SOLR 50

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 87

ORENCIA SOSY 50mg04ml 875mg07ml 125mgml 50

ORENITRAM TBCR 025mg 1mg 25mg 5mg 53

ORFADIN CAPS 51 ORFADIN SUSP 51 ORGOVYX TABS 47 ORILISSA TABS 150mg 200mg 47 ORKAMBI PACK 53 ORKAMBI TABS 53 ORLADEYO CAPS 110mg 150mg 51 orphenadrine citrate er tb12 20 orphenadrine citrate soln 20 orphenadrine-aspirin-caffeine tabs 28 orphengesic forte tabs 28 orsythia tabs 45 ORTIKOS CP24 6mg 9mg 43 oseltamivir phosphate caps 30mg 45mg

75mg 12 oseltamivir phosphate susr 12 OSMITROL SOLN 38 OTEZLA TABS 50 OTEZLA TBPK 50 ovide lotn 55 OXACILLIN SODIUM IN DEXTROSE SOLN

INTRAVENOUS 10 oxacillin sodium solr injection 1gm 2gm 10 oxacillin sodium solr intravenous 10 oxaliplatin soln 17 oxaliplatin solr 17 oxandrolone tabs 44 oxaprozin tabs 28 OXAYDO TABS 28 oxazepam caps 10mg 15mg 30mg 32 OXBRYTA TABS 21 OXBRYTA TBSO 21 oxcarbazepine susp 30 oxcarbazepine tabs 150mg 300mg 600mg

30 OXERVATE SOLN 41 oxiconazole nitrate crea 55 OXLUMO SOLN 51 OXTELLAR XR TB24 150mg 300mg

600mg 30 oxybutynin chloride er tb24 5mg 10mg

15mg 59 oxybutynin chloride syrp 59 oxybutynin chloride tabs 59 oxycodone hcl caps 28

oxycodone hcl conc 28 oxycodone hcl er t12a 10mg 15mg 20mg

30mg 40mg 60mg 80mg 28 oxycodone hcl soln 28 oxycodone hcl tabs 5mg 10mg 15mg

20mg 30mg 28 oxycodone-acetaminophen soln 28 oxycodone-acetaminophen tabs 28 oxycodone-acetaminophen tabs 5-300mg

75-300mg 10-300mg 28 oxycodone-aspirin tabs 28 oxycodone-ibuprofen tabs 28 OXYCONTIN T12A 10mg 15mg 20mg

30mg 40mg 60mg 80mg 28 oxymorphone hcl er tb12 5mg 75mg

10mg 15mg 20mg 30mg 40mg 28 oxymorphone hcl tabs 5mg 10mg 28 OXYTOCIN SOLN 47 OZEMPIC (025 OR 05 MGDOSE) SOPN

46 OZEMPIC (1 MGDOSE) SOPN 2mg15ml

4mg3ml 46 OZEMPIC (2 MGDOSE) SOPN 46

P pacerone tabs 100mg 200mg 400mg 25 paclitaxel conc 17 PACLITAXEL PROTEIN-BOUND PART

SUSR 100 MG 17 PADCEV SOLR 20mg 30mg 17 PALFORZIA (12 MG DAILY DOSE) CSPK

51 PALFORZIA (120 MG DAILY DOSE) CSPK

52 PALFORZIA (160 MG DAILY DOSE) CSPK

52 PALFORZIA (20 MG DAILY DOSE) CSPK

52 PALFORZIA (200 MG DAILY DOSE) CSPK

52 PALFORZIA (240 MG DAILY DOSE) CSPK

52 PALFORZIA (3 MG DAILY DOSE) CSPK 52 PALFORZIA (300 MG MAINTENANCE)

PACK 52 PALFORZIA (300 MG TITRATION) PACK

52 PALFORZIA (40 MG DAILY DOSE) CSPK

52

88 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

PALFORZIA (6 MG DAILY DOSE) CSPK 52 PALFORZIA (80 MG DAILY DOSE) CSPK

52 PALFORZIA INITIAL ESCALATION CSPK

52 PALIPERIDONE ER TB24 15mg 3mg

6mg 9mg 35 palonosetron hcl soln 41 palonosetron hcl sosy 41 PALYNZIQ SOSY 25mg05ml

10mg05ml 20mgml 39 pamidronate disodium soln 49 pamidronate disodium solr 49 panlor tabs 28 PANRETIN GEL 58 pantoprazole sodium pack 42 PANTOPRAZOLE SODIUM SOLR 42 pantoprazole sodium tbec 20mg 40mg 42 PANZYGA SOLN INTRAVENOUS

10gm100ml 1gm10ml 20gm200ml 25gm25ml 30gm300ml 5gm50ml 54

paraplatin soln 17 paricalcitol caps 1mcg 2mcg 4mcg 60 PARICALCITOL SOLN 60 paroex soln 39 paromomycin sulfate caps 11 paroxetine hcl er tb24 125mg 25mg

375mg 35 paroxetine hcl susp 35 paroxetine hcl tabs 10mg 20mg 35 paroxetine hcl tabs 30mg 40mg 35 paroxetine mesylate caps 35 paser pack 11 PEDIARIX SUSY 54 PEDVAX HIB SUSP 54 peg 3350electrolytes solr 42 peg 3350-kcl-na bicarb-nacl solr 42 peg-3350electrolytes solr 42 PEGANONE TABS 30 PEGASYS PROCLICK SOAJ

135mcg05ml 180mcg05ml 12 PEGASYS SOLN 12 PEGASYS SOSY 12 PEGINTRON KIT 12 PEG-PREP KIT 42 PEMAZYRE TABS 45mg 9mg 135mg 17 PEMFEXY SOLN 17 penicillamine caps 43 penicillamine tabs 43

PENICILLIN G POT IN DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS 10

penicillin g potassium solr injection 10 penicillin g procaine susp 10 penicillin g sodium solr injection 10 penicillin v potassium solr 10 penicillin v potassium tabs 10 PENTACEL SUSR 54 pentamidine isethionate inh 11 pentamidine isethionate inj 11 PENTASA CPCR 250mg 500mg 41 pentazocine-naloxone hcl tabs 28 pentobarbital sodium soln 32 pentoxifylline er tbcr 22 PEPAXTO SOLR 18 pepcid tabs 20mg 40mg 42 percocet tabs 28 perindopril erbumine tabs 2mg 4mg 8mg

26 periogard soln 39 PERJETA SOLN 18 permethrin crea 55 perphenazine tabs 2mg 4mg 8mg 16mg

35 perphenazine-amitriptyline tabs 35 PERSERIS PRSY 90mg 120mg 36 PEXEVA TABS 10mg 20mg 30mg 40mg

36 phenadoz supp 14 phenazo tabs 58 PHENAZOPYRIDINE HCL TABS 58 phenelzine sulfate tabs 36 phenergan soln 14 PHENOBARBITAL ELIX 32 PHENOBARBITAL SODIUM SOLN 32 PHENOBARBITAL TABS 32 phenoxybenzamine hcl caps 20 phenylephrine hcl soln 21 PHENYLEPHRINE HCL SOLN 41 phenytek caps 200mg 300mg 30 phenytoin chew 30 phenytoin sodium extended caps 100mg

200mg 300mg 30 phenytoin sodium soln 30 phenytoin susp 30 PHESGO SOLN 18 PHOSLYRA SOLN 38 PHOSPHASAL TABS 14 PHOSPHOLINE IODIDE SOLR 41

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 89

phrenilin forte caps 28 PHYSIOLYTE SOLN 52 PHYSIOSOL IRRIGATION SOLN 52 PIFELTRO TABS 12 pilocarpine hcl soln 1 2 4 41 pilocarpine hcl tabs 5mg 75mg 20 pimecrolimus crea 59 pimozide tabs 1mg 2mg 36 pimtrea tabs 45 pindolol tabs 5mg 10mg 24 pioglitazone hcl tabs 15mg 30mg 45mg 46 pioglitazone hcl-glimepiride tabs 46 pioglitazone hcl-metformin hcl tabs 46 piperacillin sod-tazobactam so solr 10 piperacillin sod-tazobactam so solr

intravenous 10 PIQRAY (200 MG DAILY DOSE) TBPK 18 PIQRAY (250 MG DAILY DOSE) TBPK 18 PIQRAY (300 MG DAILY DOSE) TBPK 18 pirfenidone tabs 267mg 801mg 53 pirmella 135 tabs 45 piroxicam caps 10mg 20mg 28 PLASMA-LYTE 148 SOLN INTRAVENOUS

38 PLASMA-LYTE A SOLN INTRAVENOUS 38 PLEGRIDY SOPN 33 PLEGRIDY SOSY 33 PLEGRIDY STARTER PACK SOPN 33 PLEGRIDY STARTER PACK SOSY 33 plenamine soln intravenous 37 podofilox soln 59 POLIVY SOLR 30mg 140mg 18 polocaine soln 52 polocaine-mpf soln 52 polycin oint 39 polymyxin b sulfate solr injection 10 polymyxin b-trimethoprim soln 39 POMALYST CAPS 1mg 2mg 3mg 4mg 18 PONVORY STARTER PACK TBPK 33 PONVORY TABS 33 portia-28 tabs 45 PORTRAZZA SOLN 18 posaconazole tbec 11 POT amp SOD CIT-CIT AC SOLN 37 POTASSIUM ACETATE SOLN 38 potassium chloride crys er tbcr 10meq

20meq 38 potassium chloride er cpcr 8meq 10meq 38

POTASSIUM CHLORIDE ER TBCR 8meq 10meq 20meq 38

POTASSIUM CHLORIDE IN DEXTROSE SOLN INTRAVENOUS 38

POTASSIUM CHLORIDE IN NACL SOLN INTRAVENOUS 38

POTASSIUM CHLORIDE PACK 38 POTASSIUM CHLORIDE SOLN 10 20

38 potassium chloride soln intravenous

10meq100ml 20meq100ml 40meq100ml 2meqml 39

potassium citrate er tbcr 15meq 540mg 1080mg 37

POTASSIUM PHOSPHATES SOLN 39 POTASSIUM PHOSPHATES(66 MEQ K)

SOLN 39 POTELIGEO SOLN 18 PR BENZOYL PEROXIDE WASH LIQD 55 PRADAXA CAPS 75mg 110mg 150mg 22 pramipexole dihydrochloride er tb24

0375mg 075mg 15mg 225mg 3mg 375mg 45mg 32

pramipexole dihydrochloride tabs 0125mg 025mg 05mg 075mg 1mg 15mg 32

PRAMOX GEL 58 prandin tabs 1mg 2mg 46 prasugrel hcl tabs 5mg 10mg 22 pravastatin sodium tabs 10mg 20mg

40mg 80mg 23 praziquantel tabs 8 prazosin hcl caps 1mg 2mg 5mg 22 PRED MILD SUSP 40 PRED-G SOP OINT 40 PRED-G SUSP 40 prednicarbate crea 57 prednicarbate oint 57 prednisolone acetate susp 40 prednisolone sodium phosphate soln 40 PREDNISOLONE SODIUM PHOSPHATE

SOLN 10mg5ml 20mg5ml 25mg5ml 5mg5ml 43

prednisolone sodium phosphate tbdp 10mg 15mg 30mg 43

prednisolone soln 40 43 prednisone intensol conc 43 prednisone soln 43 prednisone tabs 1mg 25mg 5mg 10mg

20mg 50mg 43

90 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

prednisone tbpk 43 prefest tabs 47 pregabalin caps 25mg 50mg 75mg

100mg 150mg 200mg 225mg 300mg 30

pregabalin er tb24 825mg 165mg 330mg 28

pregabalin soln 30 PREHEVBRIO SUSP 54 PREMARIN SOLR 47 premasol soln intravenous 37 PRENATAL TABS 60 PRETOMANID TABS 11 prevalite pack 23 prevalite powd 23 previfem tabs 45 PREVYMIS SOLN 240mg12ml

480mg24ml 12 PREVYMIS TABS 240mg 480mg 13 PREZCOBIX TABS 13 PREZISTA SUSP 13 PREZISTA TABS 75mg 150mg 600mg

800mg 13 PRIFTIN TABS 11 PRIMAQUINE PHOSPHATE TABS 11 primidone tabs 50mg 250mg 30 primlev tabs 28 probenecid tabs 39 procainamide hcl soln 25 PROCALAMINE SOLN INTRAVENOUS 37 procentra soln 29 prochlorperazine edisylate soln 36 prochlorperazine maleate tabs 36 prochlorperazine supp 36 PROCRIT SOLN 20000unitml

40000unitml 22 PROCRIT SOLN 2000unitml 3000unitml

4000unitml 10000unitml 22 proctofoam hc foam 58 procto-med hc crea 57 procto-pak crea 57 proctosol hc crea 57 proctozone-hc crea 57 PROCYSBI CPDR 25mg 75mg 52 PROCYSBI PACK 75mg 300mg 52 progesterone caps 100mg 200mg 48 progesterone oil 48 PROGRAF PACK 50 PROGRAF PACK 02mg 50

PROGRAF SOLN 50 prolate soln 28 prolate tabs 28 PROLEUKIN SOLR 18 PROMACTA PACK 125mg 25mg 22 PROMACTA TABS 125mg 25mg 50mg

75mg 22 promethazine hcl soln 14 promethazine hcl supp 14 promethazine hcl syrp 14 promethazine hcl tabs 14 promethazine-phenylephrine syrp 14 promethegan supp 14 propafenone hcl er cp12 225mg 325mg

425mg 25 propafenone hcl tabs 150mg 225mg

300mg 25 propantheline bromide tabs 20 proparacaine hcl soln 41 propranolol hcl er cp24 60mg 80mg

120mg 160mg 24 propranolol hcl soln 20mg5ml 40mg5ml 24 propranolol hcl tabs 10mg 20mg 40mg

60mg 80mg 24 propranolol-hctz tabs 24 propylthiouracil tabs 49 PROQUAD SUSR 54 protriptyline hcl tabs 5mg 10mg 36 psorcon crea 57 PULMICORT FLEXHALER AEPB 53 PULMOZYME SOLN 39 PURIXAN SUSP 18 PYLERA CAPS 42 pyrazinamide tabs 11 pyridostigmine bromide er tbcr 20 pyridostigmine bromide soln 20 pyridostigmine bromide tabs 30mg 60mg 20 pyrimethamine tabs 11 PYRUKYND TABS 5mg 20mg 50mg 52 PYRUKYND TAPER PACK TBPK 52

Q QDOLO SOLN 28 QINLOCK TABS 18 QUADRACEL SUSP 54 questran light powd 23 questran pack 23 questran powd 23

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 91

quetiapine fumarate er tb24 50mg 150mg 200mg 300mg 400mg 36

quetiapine fumarate tabs 25mg 50mg 100mg 200mg 300mg 400mg 36

quinapril hcl tabs 5mg 10mg 20mg 40mg 26

quinapril-hydrochlorothiazide tabs 26 quinidine gluconate er tbcr 25 QUINIDINE GLUCONATE SOLN 25 quinidine sulfate tabs 200mg 300mg 25 quinine sulfate caps 11 QULIPTA TABS 10mg 30mg 60mg 31

R RABAVERT SUSR 54 rabeprazole sodium cpsp 42 rabeprazole sodium tbec 42 RADIAURA CREA 57 RADICAVA ORS STARTER KIT SUSP 33 RADICAVA ORS SUSP 33 RADICAVA SOLN 33 raloxifene hcl tabs 47 ramelteon tabs 32 ramipril caps 125mg 25mg 5mg 10mg 26 ranolazine er tb12 500mg 1000mg 25 RAPIVAB SOLN 13 rasagiline mesylate tabs 05mg 1mg 32 RASUVO SOAJ 50 RAVICTI LIQD 37 RAYALDEE CPCR 60 REBETOL SOLN 13 REBIF REBIDOSE SOAJ 22mcg05ml

44mcg05ml 33 REBIF REBIDOSE TITRATION PACK

SOAJ 33 REBIF SOSY 22mcg05ml 44mcg05ml 33 REBIF TITRATION PACK SOSY 33 REBLOZYL SOLR 25mg 75mg 22 RECARBRIO SOLR 10 reclipsen tabs 45 RECOMBIVAX HB SUSP 5mcg05ml

10mcgml 40mcgml 54 RECORLEV TABS 52 RECTIV OINT 59 REGONOL SOLN 20 REGRANEX GEL 59 relafen ds tabs 28 RELENZA DISKHALER AEPB 13

RELEUKO SOLN 300mcgml 480mcg16ml 22

RELEUKO SOSY 300mcg05ml 480mcg08ml 22

relexxii tbcr 29 RELISTOR SOLN 8mg04ml 12mg06ml

42 RELISTOR TABS 42 reltone caps 200mg 400mg 42 REMICADE SOLR INTRAVENOUS 50 RENFLEXIS SOLR 50 repaglinide tabs 05mg 1mg 2mg 46 repaglinide-metformin hcl tabs 46 REPATHA SOSY 23 REPATHA SURECLICK SOAJ 23 RESCRIPTOR TABS 100mg 200mg 13 RESTASIS MULTIDOSE EMUL 40 RETACRIT SOLN 22 RETACRIT SOLN 20000unitml 22 RETEVMO CAPS 40mg 80mg 18 RETIN-A CREA 0025 005 01 58 RETIN-A GEL 001 0025 58 RETIN-A MICRO GEL 004 01 58 RETIN-A MICRO PUMP GEL 004 01

58 RETISERT IMPL 40 RETROVIR SOLN 13 REVCOVI SOLN 39 REVLIMID CAPS 25mg 5mg 10mg

15mg 20mg 25mg 18 REXULTI TABS 025mg 05mg 1mg 2mg

3mg 4mg 36 REYATAZ PACK 13 REZUROCK TABS 52 RIABNI SOLN 100mg10ml 500mg50ml 18 ribasphere caps 13 ribasphere ribapak (1000 pack) tbpk 13 ribasphere ribapak (1200 pack) tbpk 13 ribasphere tabs 13 ribavirin caps 13 ribavirin solr 13 ribavirin tabs 13 RIDAURA CAPS 52 rifabutin caps 11 RIFADIN CAPS 11 rifamate caps 11 rifampin caps 150mg 300mg 11 rifampin solr intravenous 11 riluzole tabs 33

92 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

rimantadine hcl tabs 13 RIMSO-50 SOLN 52 RINGERS IRRIGATION SOLN 52 RINGERS SOLN 38 39 51 RINVOQ TB24 15mg 30mg 45mg 50 risedronate sodium tabs 5mg 30mg 35mg

150mg 49 risedronate sodium tbec 49 RISPERDAL CONSTA SRER 125mg

25mg 36 RISPERDAL CONSTA SRER 375mg

50mg 36 RISPERIDONE SOLN 36 risperidone tabs 025mg 05mg 1mg 2mg

3mg 4mg 36 risperidone tbdp 025mg 05mg 1mg 2mg

3mg 4mg 36 ritonavir tabs 12 13 RITUXAN HYCELA SOLN 18 RITUXAN SOLN 18 rivastigmine pt24 46mg24hr 95mg24hr

133mg24hr 20 rivastigmine tartrate caps 15mg 3mg

45mg 6mg 20 rivelsa tabs 45 rizatriptan benzoate tabs 31 rizatriptan benzoate tbdp 31 ROMIDEPSIN SOLN 18 ropinirole hcl er tb24 2mg 4mg 6mg 8mg

12mg 32 ropinirole hcl tabs 025mg 05mg 1mg

2mg 3mg 4mg 5mg 32 ropivacaine hcl soln 52 rosuvastatin calcium tabs 5mg 10mg

20mg 40mg 23 ROTARIX SUSR 54 ROTATEQ SOLN 54 roweepra tabs 500mg 750mg 1000mg 30 roweepra xr tb24 500mg 750mg 30 ROZLYTREK CAPS 100mg 200mg 18 RUBRACA TABS 200mg 250mg 300mg 18 RUCONEST SOLR INTRAVENOUS 21 rufinamide susp 30 rufinamide tabs 200mg 400mg 30 RUKOBIA TB12 13 RUXIENCE SOLN 100mg10ml

500mg50ml 18 RYBREVANT SOLN 18 ryclora soln 14

RYDAPT CAPS 18 RYLAZE SOLN 18 RYNODERM CREA 59 ryvent tabs 14

S SAIZEN CLICKEASY SOLR 48 SAIZEN SOLR 5mg 88mg 48 SAIZENPREP SOLR 48 sajazir soln 21 SALEX SHAM 59 SALICYLIC ACID CREA 59 SALICYLIC ACID ER SOLN 59 SALICYLIC ACID FOAM 59 SALICYLIC ACID GEL 59 SALICYLIC ACID SHAM 59 SALICYLIC ACID-CLEANSER KIT 59 SALSALATE TABS 28 SANCUSO PTCH 42 SANDIMMUNE ORAL SOLN 100mgml 50 SANDOSTATIN LAR DEPOT KIT 10mg

20mg 30mg 48 SANTYL OINT 59 SAPHNELO SOLN 50 SAPHRIS SUBL 25mg 5mg 10mg 36 sapropterin dihydrochloride pack 100mg

500mg 52 sapropterin dihydrochloride tabs 52 SARCLISA SOLN 500mg25ml 100mg5ml

18 SCEMBLIX TABS 20mg 40mg 18 scopolamine pt72 42 seconal caps 32 SECUADO PT24 38mg24hr 57mg24hr

76mg24hr 36 selegiline hcl caps 32 selegiline hcl tabs 32 selenium sulfide lotn 55 SELENIUM SULFIDE SHAM 55 SELZENTRY SOLN 13 SELZENTRY TABS 25mg 75mg 13 SENSORCAINE SOLN 52 sensorcaineepinephrine soln 52 sensorcaine-mpf soln 52 sensorcaine-mpfepinephrine soln 52 SEREVENT DISKUS AEPB 21 SEROSTIM SOLR 4mg 5mg 6mg 48 SERTRALINE HCL CAPS 150mg 200mg

36

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 93

sertraline hcl conc 36 sertraline hcl tabs 25mg 50mg 100mg 36 setlakin tabs 45 sevelamer carbonate pack 08gm 24gm 38 sevelamer carbonate tabs 38 sevelamer hcl tabs 400mg 800mg 38 SEYSARA TABS 60mg 100mg 150mg 10 sharobel tabs 45 SHINGRIX SUSR 54 SIGNIFOR LAR SRER 10mg 20mg 30mg

40mg 60mg 48 SIGNIFOR SOLN 03mgml 06mgml

09mgml 48 SIKLOS TABS 18 sildenafil citrate soln 26 sildenafil citrate susr 26 sildenafil citrate tabs 26 SILIQ SOSY 59 silodosin caps 4mg 8mg 21 SILVER SULFADIAZINE CREA 55 SIMPONI ARIA SOLN 50 SIMPONI SOAJ 50mg05ml 100mgml 50 SIMPONI SOSY 50mg05ml 100mgml 50 simvastatin tabs 5mg 10mg 20mg 40mg

80mg 23 sirolimus soln 50 sirolimus tabs 05mg 1mg 2mg 50 SIRTURO TABS 20mg 100mg 11 SIVEXTRO SOLR INTRAVENOUS 10 SIVEXTRO TABS 10 SKYRIZI (150 MG DOSE) PSKT 59 SKYRIZI PEN SOAJ 59 SKYRIZI SOSY 59 SKYTROFA CART 3mg 36mg 43mg

52mg 63mg 76mg 91mg 11mg 133mg 47

sod benz-sod phenylacet soln 37 SODIUM ACETATE SOLN 37 SODIUM BICARBONATE SOLN 37 SODIUM CHLORIDE (PF) SOLN 39 SODIUM CHLORIDE SOLN 39 52 SODIUM CHLORIDE SOLN

INTRAVENOUS 045 09 3 5 39 SODIUM FLUORIDE CHEW 025mg

05mg 1mg 52 SODIUM FLUORIDE SOLN 52 sodium phenylbutyrate powd 37 sodium phenylbutyrate tabs 37 SODIUM PHOSPHATES SOLN 39

sodium polystyrene sulfonate powd 38 sodium polystyrene sulfonate susp 38 sofosbuvir-velpatasvir tabs 13 solifenacin succinate tabs 5mg 10mg 59 SOLTAMOX SOLN 18 SOLU-CORTEF SOLR 43 SOLU-MEDROL SOLR 43 SOMATULINE DEPOT SOLN 60mg02ml

90mg03ml 120mg05ml 48 SOMAVERT SOLR 10mg 15mg 20mg

25mg 30mg 48 sorine tabs 80mg 120mg 160mg 240mg

24 sotalol hcl (af) tabs 80mg 120mg 160mg 24 sotalol hcl tabs 80mg 120mg 160mg

240mg 24 SOTYLIZE SOLN 24 SOVALDI PACK 150mg 200mg 13 SOVALDI TABS 200mg 400mg 13 SPIRIVA RESPIMAT AERS 20 SPIRIVA RESPIMAT AERS 25mcgact 20 spironolactone tabs 25mg 50mg 100mg 26 spironolactone-hctz tabs 26 SPRAVATO (56 MG DOSE) SOPK 36 SPRAVATO (84 MG DOSE) SOPK 36 sprintec 28 tabs 45 SPRITAM TB3D 250mg 500mg 750mg

1000mg 30 SPRYCEL TABS 20mg 50mg 70mg

80mg 100mg 140mg 18 sps susp 38 sronyx tabs 45 SSD CREA 55 stavudine caps 15mg 20mg 30mg 40mg

13 STELARA SOLN 45mg05ml 130mg26ml

59 STELARA SOSY 45mg05ml 90mgml 59 STERILE WATER FOR IRRIGATION SOLN

52 STIMATE SOLN 47 STIOLTO RESPIMAT AERS 20 STIVARGA TABS 18 STRENSIQ SOLN 18mg045ml

28mg07ml 80mg08ml 40mgml 39 streptomycin sulfate solr 10 STRIBILD TABS 13 STRIVERDI RESPIMAT AERS 21

94 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

SUBLOCADE SOSY 100mg05ml 300mg15ml 34

SUBSYS LIQD 1200mcg 1600mcg 28 subvenite starter kit-blue kit 30 subvenite starter kit-green kit 30 subvenite starter kit-orange kit 30 subvenite tabs 25mg 100mg 150mg

200mg 31 succinylcholine chloride soln 20 SUCRAID SOLN 39 sucralfate susp 42 sucralfate tabs 42 sulfacetamide sodium (acne) lotn 55 sulfacetamide sodium oint 39 sulfacetamide sodium soln 39 sulfacetamide-prednisolone soln 40 sulfadiazine tabs 10 sulfamethoxazole-trimethoprim soln 10 sulfamethoxazole-trimethoprim susp 10 sulfamethoxazole-trimethoprim tabs 10 SULFAMYLON CREA 55 sulfasalazine tabs 10 sulfasalazine tbec 10 SULFATRIM PEDIATRIC SUSP 10 sulindac tabs 28 sumatriptan soln 31 sumatriptan succinate refill soct 31 sumatriptan succinate soaj 31 sumatriptan succinate soln 31 sumatriptan succinate sosy 31 sumatriptan succinate tabs 31 sunitinib malate caps 125mg 25mg

375mg 50mg 18 suprax chew 10 SUPREP BOWEL PREP KIT SOLN 42 SUSVIMO (IMPLANT 1ST FILL) SOLN 41 SUSVIMO (IMPLANT REFILL) SOLN 41 SUTENT CAPS 125mg 25mg 375mg

50mg 18 syeda tabs 45 SYLVANT SOLR 100mg 400mg 18 SYMBICORT AERO 53 SYMDEKO TBPK 53 SYMFI LO TABS 13 SYMFI TABS 13 SYMLINPEN 120 SOPN 46 SYMLINPEN 60 SOPN 46 SYMPAZAN FILM 10mg 20mg 31 SYMPAZAN FILM 5mg 31

SYMTUZA TABS 13 SYNAGIS SOLN 50mg05ml 100mgml 13 SYNAREL SOLN 47 SYNDROS SOLN 42 SYNERCID SOLR 10 SYNRIBO SOLR 18

T TABLOID TABS 18 TABRECTA TABS 150mg 200mg 18 tacrolimus caps 05mg 1mg 5mg 51 TACROLIMUS OINT 01 003 59 tadalafil (pah) tabs 20mg 26 tadalafil tabs 25mg 5mg 26 TAFINLAR CAPS 50mg 75mg 18 TAGRISSO TABS 40mg 80mg 18 TAKHZYRO SOLN 52 TAKHZYRO SOSY 52 TALTZ SOAJ 59 TALTZ SOSY 59 TALZENNA CAPS 025mg 05mg 075mg

1mg 18 tamoxifen citrate tabs 18 tamsulosin hcl caps 21 49 tapazole tabs 5mg 10mg 49 taperdex 12-day tbpk 43 taperdex 6-day tbpk 43 taperdex 7-day tbpk 43 targadox tabs 10 TARGRETIN GEL 58 tarina 24 fe tabs 45 tarina fe 120 eq tabs 45 TARPEYO CPDR 43 TASIGNA CAPS 50mg 150mg 200mg 18 TAVALISSE TABS 100mg 150mg 22 TAVNEOS CAPS 52 taysofy caps 45 tazarotene crea 59 tazarotene foam 59 tazicef solr injection 10 tazicef solr intravenous 2gm 6gm 10 TAZORAC CREA 59 TAZORAC GEL 005 01 59 taztia xt cp24 120mg 180mg 240mg

300mg 360mg 24 TAZVERIK TABS 18 TDVAX SUSP 54 TECENTRIQ SOLN 840mg14ml

1200mg20ml 18

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 95

TEFLARO SOLR INTRAVENOUS 10 TEGSEDI SOSY 52 telmisartan tabs 20mg 40mg 80mg 26 telmisartan-amlodipine tabs 24 telmisartan-hctz tabs 26 TEMAZEPAM CAPS 75mg 15mg 225mg

30mg 32 temsirolimus soln 18 tencon tabs 28 TENIPOSIDE SOLN 18 TENIVAC INJ 54 tenofovir disoproxil fumarate tabs 13 TEPADINA SOLR 18 TEPEZZA SOLR 41 TEPMETKO TABS 18 terazosin hcl caps 1mg 2mg 5mg 10mg 23 terbinafine hcl tabs 11 terbutaline sulfate soln 21 terbutaline sulfate tabs 25mg 5mg 21 terconazole crea 56 terconazole supp 56 TERIPARATIDE (RECOMBINANT) SOPN

47 testosterone cypionate soln 100mgml

200mgml 44 testosterone enanthate soln 44 testosterone gel 1 162

2025mg125gm 405mg25gm 10mgact 44

testosterone soln 44 tetrabenazine tabs 125mg 25mg 33 TETRACAINE HCL SOLN 41 tetracycline hcl caps 250mg 500mg 10 texacort soln 57 TEZSPIRE SOSY 53 THALOMID CAPS 50mg 100mg 150mg

200mg 18 theo-24 cp24 100mg 200mg 300mg

400mg 59 theophylline er tb12 100mg 200mg

300mg 450mg 59 theophylline er tb24 400mg 600mg 59 theophylline soln 59 THIOLA EC TBEC 100mg 300mg 52 THIOLA TABS 52 thioridazine hcl tabs 10mg 25mg 50mg

100mg 36 thiotepa solr 15mg 100mg 18 thiothixene caps 1mg 2mg 5mg 10mg 36

THYROGEN SOLR 52 tiadylt er cp24 120mg 180mg 240mg

300mg 360mg 420mg 24 tiagabine hcl tabs 2mg 4mg 12mg 16mg

31 TIBSOVO TABS 18 TICOVAC SUSY 54 TIGECYCLINE SOLR INTRAVENOUS 10 TIGLUTIK SUSP 33 tilia fe tabs 45 timolol maleate (once-daily) soln 41 timolol maleate pf soln 41 TIMOLOL MALEATE SOLG 025 05 41 timolol maleate soln 025 05 41 timolol maleate tabs 5mg 10mg 20mg 24 tinidazole tabs 11 tiopronin tabs 52 TIS-U-SOL SOLN 52 TIVDAK SOLR 18 TIVICAY PD TBSO 13 TIVICAY TABS 10mg 25mg 50mg 13 tizanidine hcl caps 20 tizanidine hcl tabs 20 TOBI PODHALER CAPS 53 TOBRADEX OINT 40 TOBRADEX ST SUSP 40 tobramycin nebu 300mg4ml 300mg5ml 53 tobramycin soln 39 tobramycin sulfate soln injection 80mg2ml

10mgml 10 tobramycin-dexamethasone susp 40 TOBREX OINT 39 tofranil tabs 10mg 25mg 50mg 36 tolazamide tabs 250mg 500mg 46 tolbutamide tabs 46 tolcapone tabs 32 tolmetin sodium caps 28 tolmetin sodium tabs 28 TOLSURA CAPS 11 tolterodine tartrate er cp24 2mg 4mg 59 tolterodine tartrate tabs 59 tolvaptan tabs 15mg 30mg 38 TOPEX TOPICAL ANESTHETIC AERO 58 topicort crea 005 025 57 topicort gel 57 topicort oint 57 topiramate cpsp 15mg 25mg 31 topiramate er cs24 25mg 50mg 100mg

150mg 200mg 31

96 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

topiramate tabs 25mg 50mg 100mg 200mg 31

toposar soln 18 TOPOTECAN HCL SOLN 18 topotecan hcl solr 18 toremifene citrate tabs 18 torsemide tabs 5mg 10mg 20mg 100mg

38 TPN ELECTROLYTES CONC

INTRAVENOUS 39 TRACLEER TBSO 53 TRADJENTA TABS 46 tramadol hcl er (biphasic) tb24 100mg

200mg 300mg 28 tramadol hcl er cp24 100mg 150mg

200mg 300mg 28 tramadol hcl er tb24 100mg 200mg 300mg

28 tramadol hcl soln 28 tramadol hcl tabs 50mg 100mg 28 tramadol-acetaminophen tabs 28 trandolapril tabs 1mg 2mg 4mg 26 trandolapril-verapamil hcl er tbcr 24 tranexamic acid soln 22 tranexamic acid tabs 22 tranylcypromine sulfate tabs 36 TRAVASOL SOLN INTRAVENOUS 37 travoprost (bak free) soln 41 TRAZIMERA SOLR 150mg 420mg 18 trazodone hcl tabs 150mg 300mg 36 trazodone hcl tabs 50mg 100mg 36 TRECATOR TABS 11 TRELSTAR MIXJECT SUSR 18 TREMFYA SOPN 59 TREMFYA SOSY 59 treprostinil soln 20mg20ml 50mg20ml

100mg20ml 200mg20ml 53 tretinoin caps 18 tretinoin crea 0025 005 01 58 tretinoin gel 001 0025 005 58 tretinoin microsphere gel 004 01 58 tretinoin microsphere pump gel 004

01 58 trexall tabs 5mg 75mg 10mg 15mg 18 trezix caps 29 triamcinolone acetonide aers 57 triamcinolone acetonide crea 0025

01 05 57

triamcinolone acetonide lotn 0025 01 57

triamcinolone acetonide oint 0025 005 01 05 57

triamcinolone acetonide pste 57 triamcinolone acetonide susp 43 triamterene caps 50mg 100mg 38 triamterene-hctz caps 38 triamterene-hctz tabs 38 trianex oint 57 triazolam tabs 0125mg 025mg 32 TRICITRATES SOLN 37 triderm crea 01 05 57 trientine hcl caps 43 tri-estarylla tabs 45 trifluoperazine hcl tabs 1mg 2mg 5mg

10mg 36 trifluridine soln 39 trihexyphenidyl hcl soln 32 trihexyphenidyl hcl tabs 2mg 5mg 32 TRIKAFTA TBPK 53 tri-legest fe tabs 45 tri-lo-estarylla tabs 45 tri-lo-sprintec tabs 45 trilyte solr 42 trimethobenzamide hcl caps 42 TRIMETHOPRIM TABS 14 tri-mili tabs 45 trimipramine maleate caps 25mg 50mg

100mg 36 TRINESSA (28) TABS 45 TRINTELLIX TABS 5mg 10mg 20mg 36 tri-nymyo tabs 45 tri-previfem tabs 45 TRIPTODUR SRER 47 TRISENOX SOLN 18 tri-sprintec tabs 45 tritocin oint 57 TRIUMEQ PD TBSO 13 TRIUMEQ TABS 13 trivora (28) tabs 45 tri-vylibra lo tabs 45 tri-vylibra tabs 45 TRIZIVIR TABS 13 TRODELVY SOLR 18 TROKENDI XR CP24 25mg 50mg 100mg

200mg 31 TROPHAMINE SOLN INTRAVENOUS 37 trospium chloride er cp24 59

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 97

trospium chloride tabs 59 TRULANCE TABS 42 TRUMENBA SUSY 54 TRUSELTIQ (100MG DAILY DOSE) CPPK

18 TRUSELTIQ (125MG DAILY DOSE) CPPK

18 TRUSELTIQ (50MG DAILY DOSE) CPPK

19 TRUSELTIQ (75MG DAILY DOSE) CPPK

19 TRUXIMA SOLN 100mg10ml 500mg50ml

19 TUKYSA TABS 50mg 150mg 19 TURALIO CAPS 19 TWINRIX SUSY 54 TYBOST TABS 13 tydemy tabs 45 tylenol with codeine 3 tabs 29 tylenol with codeine 4 tabs 29 TYMLOS SOPN 47 TYPHIM VI SOLN 54 TYPHIM VI SOSY 54 TYVASO REFILL SOLN 53 TYVASO STARTER SOLN 53

U UBRELVY TABS 50mg 100mg 31 UDENYCA SOSY 22 UKONIQ TABS 19 ULTOMIRIS SOLN 52 UMECTA MOUSSE FOAM 59 UNITHROID TABS 25mcg 50mcg 75mcg

88mcg 100mcg 112mcg 125mcg 137mcg 150mcg 175mcg 200mcg 300mcg 49

UNITUXIN SOLN 19 UPTRAVI SOLR 53 UPTRAVI TABS 200mcg 400mcg 600mcg

800mcg 1000mcg 1200mcg 1400mcg 1600mcg 53

UPTRAVI TBPK 53 UREA CREA 39 59 UREA LOTN 40 59 UREA-C40 LOTN 59 urecholine tabs 5mg 10mg 25mg 50mg 20 uredeb crea 59 URETRON DS TABS 14 URIN DS TABS 14

ursodiol caps 200mg 400mg 42 ursodiol caps 300mg 42 ursodiol tabs 250mg 500mg 42 URYL TABS 14 USTELL CAPS 14 UTICAP CAPS 14 UTIRA-C TABS 14 UTRONA-C TABS 14

V VABYSMO SOLN 41 valacyclovir hcl tabs 1gm 500mg 13 VALCHLOR GEL 59 valganciclovir hcl solr 13 valganciclovir hcl tabs 13 valproate sodium soln 31 valproic acid caps 31 valproic acid soln 31 valrubicin soln 19 valsartan soln 26 valsartan tabs 40mg 80mg 160mg 320mg

26 valsartan-hydrochlorothiazide tabs 26 VALTOCO 10 MG DOSE LIQD 31 VALTOCO 15 MG DOSE LQPK 31 VALTOCO 20 MG DOSE LQPK 31 VALTOCO 5 MG DOSE LIQD 31 vanatol lq soln 29 vancomycin hcl caps 10 vancomycin hcl solr 250mg5ml 10 vancomycin hcl solr intravenous 1gm

10gm 500mg 10 vancomycin hcl solr intravenous 5gm

750mg 10 VANDAZOLE GEL 56 VANOXIDE-HC LOTN 57 VANTAS KIT 19 VAQTA SUSP 54 varenicline tartrate misc 20 varenicline tartrate tabs 05mg 1mg 20 VARIVAX INJ 55 VARIZIG SOLN 54 VASCEPA CAPS 1gm 23 VAXCHORA SUSR 55 vecamyl tabs 25 VECTICAL OINT 59 VEKLURY SOLN 13 VEKLURY SOLR 13 VELCADE SOLR 19

98 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

velivet tabs 45 VELPHORO CHEW 38 VELTASSA PACK 84gm 168gm 252gm

38 VEMLIDY TABS 13 VENCLEXTA STARTING PACK TBPK 19 VENCLEXTA TABS 10mg 19 VENCLEXTA TABS 50mg 100mg 19 venlafaxine hcl er cp24 375mg 75mg

150mg 36 venlafaxine hcl er tb24 375mg 75mg

150mg 225mg 36 venlafaxine hcl tabs 25mg 375mg 50mg

75mg 100mg 36 VENTAVIS SOLN 10mcgml 20mcgml 53 verapamil hcl er tbcr 120mg 180mg 240mg

24 verapamil hcl soln 24 verapamil hcl tabs 40mg 80mg 120mg 24 veripred 20 soln 43 VERKAZIA EMUL 40 VERSACLOZ SUSP 36 VERZENIO TABS 50mg 100mg 150mg

200mg 19 vestura tabs 45 VIBERZI TABS 75mg 100mg 42 vicodin es tabs 29 vicodin hp tabs 29 vicodin tabs 29 VICTOZA SOPN 46 VIDEX EC CPDR 13 VIDEX SOLR 2gm 4gm 13 VIEKIRA PAK TBPK 13 VIEKIRA XR TB24 13 vienva tabs 46 vigabatrin pack 31 vigabatrin tabs 31 VIIBRYD STARTER PACK KIT 36 VIIBRYD TABS 10mg 20mg 40mg 36 VIJOICE TBPK 52 VILTEPSO SOLN 52 VIMIZIM SOLN 39 VIMPAT SOLN 31 vinblastine sulfate soln 19 vincasar pfs soln 19 vincristine sulfate soln 19 vinorelbine tartrate soln 19 VIRACEPT TABS 250mg 625mg 13 VIREAD POWD 13

VIREAD TABS 150mg 13 VIREAD TABS 200mg 250mg 13 VISTOGARD PACK 49 VITRAKVI CAPS 25mg 100mg 19 VITRAKVI SOLN 19 VIVITROL SUSR 34 VIZIMPRO TABS 15mg 30mg 45mg 19 VOCABRIA TABS 13 VONJO CAPS 19 VORAXAZE SOLR 49 voriconazole solr intravenous 11 voriconazole susr 11 voriconazole tabs 11 VOSEVI TABS 13 VOTRIENT TABS 19 VOXZOGO SOLR 04mg 056mg 12mg 52 VPRIV SOLR 39 VRAYLAR CAPS 15mg 3mg 45mg 6mg

36 VRAYLAR CPPK 36 VTAMA CREA 59 VUMERITY (STARTER) CPDR 52 VUMERITY CPDR 52 vyfemla tabs 46 vylibra tabs 45 46 VYNDAMAX CAPS 25 VYNDAQEL CAPS 25 VYONDYS 53 SOLN 52 VYVANSE CAPS 10mg 20mg 30mg

40mg 50mg 60mg 70mg 29 VYVGART SOLN 52 VYXEOS SUSR 19

W WAKIX TABS 445mg 178mg 29 warfarin sodium tabs 1mg 2mg 25mg

3mg 4mg 5mg 6mg 10mg 22 WATER FOR IRRIGATION STERILE

SOLN 52 WELIREG TABS 19 wixela inhub aepb 53 wymzya fe chew 46 WYNZORA CREA 57

X XALKORI CAPS 200mg 250mg 19 XARELTO STARTER PACK TBPK 22 XARELTO SUSR 22

2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente bull 99

XARELTO TABS 25mg 10mg 15mg 20mg 22

XATMEP SOLN 19 XCOPRI (250 MG DAILY DOSE) TBPK 31 XCOPRI (350 MG DAILY DOSE) TBPK 31 XCOPRI TABS 200mg 31 XCOPRI TABS 50mg 100mg 150mg 31 XCOPRI TBPK 31 XCOPRI TBPK 14x125mg amp 14x25mg 31 XELJANZ SOLN 50 XELJANZ TABS 5mg 10mg 50 XELJANZ XR TB24 11mg 22mg 50 XENLETA SOLN 10 XENLETA TABS 10 XEOMIN SOLR 52 XERMELO TABS 41 XGEVA SOLN 49 XIFAXAN TABS 200mg 550mg 10 XOFLUZA (40 MG DOSE) TBPK 13 XOFLUZA (80 MG DOSE) TBPK 13 XOLAIR SOLR 53 XOLAIR SOSY 75mg05ml 150mgml 53 XOSPATA TABS 19 XPOVIO (100 MG ONCE WEEKLY) TBPK

20mg 50mg 19 XPOVIO (40 MG ONCE WEEKLY) TBPK

20mg 40mg 19 XPOVIO (40 MG TWICE WEEKLY) TBPK

20mg 40mg 19 XPOVIO (60 MG ONCE WEEKLY) TBPK

20mg 60mg 19 XPOVIO (60 MG TWICE WEEKLY) TBPK

19 XPOVIO (80 MG ONCE WEEKLY) TBPK

20mg 40mg 19 XPOVIO (80 MG TWICE WEEKLY) TBPK

19 XTANDI CAPS 19 XTANDI TABS 40mg 80mg 19 xulane ptwk 46 XUREA CREA 59 XURIDEN PACK 52 xylocaine dental soln 52 XYREM SOLN 33 XYWAV SOLN 33

Y YERVOY SOLN 19 YF-VAX INJ 55

YONDELIS SOLR 19 YONSA TABS 19 YUPELRI SOLN 20 YUTIQ IMPL 40 yuvafem tabs 47

Z zafemy ptwk 46 zafirlukast tabs 10mg 20mg 53 zaleplon caps 5mg 10mg 32 ZALTRAP SOLN 100mg4ml 200mg8ml 19 zarah tabs 46 zarontin soln 31 ZARXIO SOSY 300mcg05ml

480mcg08ml 22 zebutal caps 29 ZEJULA CAPS 19 ZELAPAR TBDP 32 ZELBORAF TABS 19 ZEMDRI SOLN INTRAVENOUS 10 zenatane caps 10mg 20mg 30mg 40mg

59 ZENPEP CPEP 39 zenzedi tabs 25mg 5mg 75mg 10mg

15mg 20mg 30mg 29 ZEPATIER TABS 13 ZEPOSIA 7-DAY STARTER PACK CPPK

33 ZEPOSIA CAPS 33 ZEPOSIA STARTER KIT CPPK 33 ZEPZELCA SOLR 19 ZERBAXA SOLR INTRAVENOUS 10 ZERUVIA PTCH 58 zidovudine caps 13 zidovudine syrp 13 zidovudine tabs 11 12 13 ZIEXTENZO SOSY 22 zileuton er tb12 53 ZIONODIL 100 LOTN 58 ZIONODIL LOTN 58 ziprasidone hcl caps 20mg 40mg 60mg

80mg 36 ziprasidone mesylate solr 36 ZIRABEV SOLN 400mg16ml 100mg4ml

19 ZOKINVY CAPS 50mg 75mg 52 zoledronic acid conc 49 zoledronic acid soln 49 ZOLINZA CAPS 19

100 bull 2022 - Lista completa de medicamentos recetados disponibles del estaacutendar definido de Kaiser Permanente

zolmitriptan soln 31 zolmitriptan tabs 31 zolmitriptan tbdp 31 zolpidem tartrate er tbcr 625mg 125mg 32 zolpidem tartrate subl 175mg 35mg 32 zolpidem tartrate tabs 5mg 10mg 32 zonisamide caps 25mg 50mg 100mg 31 ZORBTIVE SOLR 48 ZORTRESS TABS 51

ZOSTAVAX SUSR 55 zovia 135 (28) tabs 46 ZYDELIG TABS 100mg 150mg 19 ZYKADIA CAPS 19 ZYKADIA TABS 19 ZYNLONTA SOLR 19 ZYPREXA RELPREVV SUSR 36 ZYTIGA TABS 19

Aviso de no discriminacioacuten

Kaiser Permanente no discrimina a ninguna persona por su edad raza etnia color paiacutes de origen antecedentes culturales ascendencia religioacuten sexo identidad de geacutenero expresioacuten de geacutenero orientacioacuten sexual estado civil discapacidad fiacutesica o mental fuente de pago informacioacuten geneacutetica ciudadaniacutea lengua materna o estado migratorio

La Central de Llamadas de Servicio a los Miembros brinda servicios de asistencia con el idioma las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana (excepto los diacuteas festivos) Se ofrecen servicios de interpretacioacuten sin costo alguno para usted durante el horario de atencioacuten incluido el lenguaje de sentildeas Se ofrecen aparatos y servicios auxiliares para personas con discapacidades sin costo alguno durante el horario de atencioacuten Tambieacuten podemos ofrecerle a usted a sus familiares y amigos cualquier ayuda especial que necesiten para acceder a nuestros centros de atencioacuten y servicios Puede solicitar los materiales traducidos a su idioma sin costo para usted Tambieacuten los puede solicitar con letra grande o en otros formatos que se adapten a sus necesidades sin costo para usted Para obtener maacutes informacioacuten llame al 1-800-788-0616 (TTY 711)

Una queja es una expresioacuten de inconformidad que manifiesta usted o su representante autorizado a traveacutes del proceso de quejas Por ejemplo si usted cree que ha sufrido discriminacioacuten de nuestra parte puede presentar una queja Consulte su Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) o Certificado de Seguro (Certificate of Insurance) o comuniacutequese con un representante de Servicio a los Miembros para conocer las opciones de resolucioacuten de disputas que le corresponden

Puede presentar una queja de las siguientes maneras

bull Por teleacutefono Llame a servicio a los miembros al 1-800-788-0616 (TTY 711) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana (excepto los diacuteas festivos)

bull Por correo postal Llaacutemenos al 1-800-788-0616 (TTY 711) y pida que se le enviacutee un formulario

bull En persona Llene un formulario de Queja Formal o ReclamoSolicitud de Beneficios en una oficina de servicio a los miembros ubicada en un Centro de Atencioacuten del Plan (consulte su directorio de proveedores en kporgfacilities [haga clic en ldquoEspantildeolrdquo] para obtener las direcciones)

bull En liacutenea Use el formulario en liacutenea en nuestro sitio web en kporgespanol

Llame a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros si necesita ayuda para presentar una queja

Se le informaraacute al Coordinador de Derechos Civiles de Kaiser Permanente (Civil Rights Coordinator) de todas las quejas relacionadas con la discriminacioacuten por motivos de raza color paiacutes de origen geacutenero edad o discapacidad Tambieacuten puede comunicarse directamente con el coordinador de derechos civiles de Kaiser Permanente en

Northern California Civil RightsADA Coordinator 1800 Harrison St 16th Floor Oakland CA 94612

Southern California Civil RightsADA Coordinator SCAL Compliance and Privacy 393 East Walnut St Pasadena CA 91188

Tambieacuten puede presentar una queja formal de derechos civiles de forma electroacutenica ante la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights) en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (US Department of Health and Human Services) mediante el Portal de Quejas Formales de la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights Complaint Portal) en ocrportalhhsgovocrportallobbyjsf (en ingleacutes) o por correo postal o por teleacutefono a US Department of Health and Human Services 200 Independence Ave SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 1-800-537-7697 (TTY) Los formularios de queja formal estaacuten disponibles en hhsgovocrofficefileindexhtml (en ingleacutes)

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ि बलए बिना किसी लागत ि सामबियो िो अपनी भािा म

अनवाद िरवान ि बलए या विबपपि परारपो ि बलए अनरोध

िर सित ह िस िवल हम 1-800-464-4000 पर कदन ि 24

घट सपताह ि सातो कदन (छटटियो वाल कदन िद रहता ह) िॉल

िर TTY उपयोगिताा 711 पर िॉल िर

Hmong Muajkwc pab txhais lus pub dawb rau koj

24 teev ib hnub twg 7 hnub ib lim tiam twg Koj thov

tau cov kev pab txhais lus muab cov ntaub ntawv

txhais ua koj hom lus los yog ua lwm homTsuas hu

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lim tiam twg (cov hnub caiv kaw) Cov neeg siv

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Laotian ການຊວຍເຫ ອດານພາສາມໃຫໂດຍບ ເສຽຄາ

ແກທານ ຕະຫ ອດ 24 ຊ ວໂມງ 7 ວນຕ ອາທດ ທານ

ສາມາດຮອງຂ ຮບບ ລການນາຍພາສາ ໃຫແປເອກະ

ສານເປນພາສາຂອງທານ ຫ ໃນຮບແບບອ ນ ພຽງ

ແຕໂທຣຫາພວກເຮ າທ 1-800-464-4000 ຕະຫ ອດ 24

ຊ ວໂມງ 7 ວນຕ ອາທດ (ປດວນພກຕາງໆ) ຜໃຊສາຍ

TTY ໂທຣ 711

Navajo Saad bee aacutekaacutersquoarsquoayeed naacutehoacuteloacute trsquoaacuteaacute jiikrsquoeacute

naadiin doo bibąąrsquo diacuteiacutersquo aheacuteeacutersquoiikeed tsostsrsquoid yiskąąjiacute

damoo naacuteaacutedleehjiacute Atah halnersquoeacute aacutekaacutersquoadoolwołiacutegiacuteiacute joacutekiacute

trsquoaacuteadoo lersquoeacute trsquoaacuteaacute hoacutehazaadjiacute hadilyąąrsquogo eacuteiacute doodaiirsquo

naacuteaacutenaacute laacute ałrsquoąą aacutedaatrsquoehiacutegiacuteiacute bee haacutedadilyaarsquogo Kojiacute

hodiilnih 1-800-464-4000 naadiin doo bibąąrsquo diacuteiacutersquo

aheacuteeacutersquoiikeed tsostsrsquoid yiskąąjiacute damoo naacutersquoaacutedleehjiacute

(Dahodiyin biniiyeacute ersquoersquoaahgo eacuteiacute darsquodeelkaal)

TTY chodeeyooliacuteniacutegiacuteiacute kojiacute hodiilnih 711

Punjabi ਬਿਨ ਾ ਬਿਸੀ ਲ ਗਤ ਦ ਬਦਨ ਦ 24 ਘਟ ਹਫਤ ਦ 7 ਬਦਨ

ਦਭ ਸੀਆ ਸਵ ਵ ਾ ਤਹ ਡ ਲਈ ਉਪਲਿਧ ਹ ਤਸੀ ਇਿ ਦਭ ਸੀਏ ਦੀ

ਮਦਦ ਲਈ ਸਮਗਰੀਆਾ ਨ ਆਪਣੀ ਭ ਸ ਬਵਚ ਅਨਵ ਦ ਿਰਵ ਉਣ

ਲਈ ਜ ਾ ਬਿਸ ਵਖ ਫ ਰਮਟ ਬਵਚ ਪਰ ਪਤ ਿਰਨ ਲਈ ਿਨਤੀ ਿਰ ਸਿਦ

ਹ ਿਸ ਬਸਰਫ਼ ਸ ਨ 1-800-464-4000 ਤ ਬਦਨ ਦ 24 ਘਟ ਹਫ਼ਤ

ਦ 7 ਬਦਨ (ਛਟੀਆਾ ਵ ਲ ਬਦਨ ਿਦ ਰਬਹਦ ਹ) ਫ਼ਨ ਿਰ TTY ਦ

ਉਪਯਗ ਿਰਨ ਵ ਲ 711 lsquoਤ ਫ਼ਨ ਿਰਨ

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kami sa 1-800-464-4000 24 na oras bawat araw 7 araw

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ทกวนตลอดชวโมงท าการของเราคณสามารถขอใหลาม

ชวยตอบค าถามของคณทเกยวกบความคมครองการดแล

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Aviso contra la discriminacioacuten Kaiser Permanente cumple con las leyes federales sobre derechos civiles aplicables y no discrimina por raza color paiacutes de origen edad discapacidad o sexo Kaiser Permanente no excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido a su raza color paiacutes de origen edad discapacidad o sexo Ademaacutes

Ofrecemos servicios y ayudas sin costo a las personas con discapacidades para que se comuniquen eficazmente con nosotros tales como

diams Inteacuterpretes calificados del lenguaje de signos

diams Informacioacuten escrita en otros formatos tales como impresiones en letra grande audio y formatos electroacutenicos accesibles

Ofrecemos servicios linguumliacutesticos sin costo a las personas cuyo idioma principal no es el ingleacutes tales como

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Si necesita estos servicios llame a Servicio a los Miembros al 1-800-476-2167 (TTY 711)de 8 a m a 8 p m siete diacuteas a la semana

Si considera que Kaiser Permanente ha fallado a la hora de ofrecer estos servicios o lo ha discriminado de alguacuten modo por su raza color paiacutes de origen edad discapacidad o sexo puede presentar una queja formal ante nuestro Coordinador de Derechos Civiles escribiendo a 2500 South Havana Aurora CO 80014 o llamando a Servicio a los Miembros al nuacutemero que aparece arriba Puede presentar una queja formal por correo postal o por teleacutefono Si necesita ayuda para presentar una queja formal nuestro Coordinador de Derechos Civiles estaacute disponible para ayudarlo Tambieacuten puede presentar electroacutenicamente una queja formal de violacioacuten de los derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos a traveacutes del Portal de Quejas Formales de la Oficina de Derechos Civiles disponible en httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf o por correo postal o teleacutefono US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Los formularios de quejas estaacuten disponibles en httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

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German ACHTUNG Wenn Sie Deutsch sprechen stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfuumlgung Rufnummer 1-800-476-2167 (TTY 711)

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Farsi

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Yoruba AKIYESI Ti o ba nso ede Yoruba ofe ni iranlowo lori ede wa fun yin o E pe ero ibanisoro yi 1-800-476-2167 (TTY 711)

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KAH2711

Notice of nondiscrimination Kaiser Permanente complies with applicable federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race color national origin age disability or sex Kaiser Permanente does not exclude people or treat them differently because of race color national origin age disability or sex We also

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If you need these services call Member Services at 1-800-805-2739 (TTY 711) 8 am to 8 pm seven days a week

If you believe that Kaiser Permanente has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race color national origin age disability or sex you can file a grievance with our Civil Rights Coordinator by writing to 711 Kapiolani Blvd Honolulu HI 96813 or calling Member Services at the number listed above You can file a grievance by mail or phone If you need help filing a grievance our Civil Rights Coordinator is available to help you You can also file a civil rights complaint with the US Department of Health and Human Services Office for Civil Rights electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal available at httpsocrportalhhsgovocrportallobbyjsf or by mail or phone at US Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201 1-800-368-1019 800-537-7697 (TDD) Complaint forms are available at httpwwwhhsgovocrofficefileindexhtml

Kaiser Permanente is an HMO plan with a Medicare contract Enrollment in Kaiser Permanente depends on contract renewal

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Lao

ໂປດຊາບ ຖາວາ ທານເວ າພາສາ ລາວ ການບ ລ ການຊວຍເຫອດານພາສາ ໂດຍບ ເສຽຄາ ແມນມພອມໃຫທານ ໂທຣ 1-800-805-2739 (TTY 711)

Ilocano PAKDAAR Nu saritaem ti Ilocano ti serbisyo para ti baddang ti lengguahe nga awanan bayadna ket sidadaan para kenyam Awagan ti 1-800-805-2739 (TTY 711)

Samoan MO LOU SILAFIA Afai e te tautala Gagana faa Sāmoa o loo iai auaunaga fesoasoan e fai fua e leai se totogi mo oe Telefoni mai 1-800-805-2739 (TTY 711)

Marshallese LALE Ntildee kwōj kōnono Kajin Ṃajōḷ kwomarontilde bōk jerbal in jipantilde ilo kajin ṇe aṃ ejjeḷọk wōṇāān Kaalọk 1-800-805-2739 (TTY 711)

Trukese MEI AUCHEA Ika iei foosun fonuomw Foosun Chuuk iwe en mei tongeni omw kopwe angei aninisin chiakku ese kamo Kori 1-800-805-2739 (TTY 711)

Hawaiian E NĀNĀ MAI Inā hoʻopuka ʻoe i ka ʻōlelo hoʻokomo ʻōlelo loaʻa ke kōkua manuahi iā ʻoe E kelepona iā 1-800-805-2739 (TTY 711)

Pohnpeian Ni songen mwohmw ohte komw pahn sohte anahne kawehwe mesen nting me koatoantoal kan ahpw wasa me ntingie Lokaiahn Pohnpei komw kalangan oh ntingidieng ni lokaiahn Pohnpei Call 1-800-805-2739 (TTY 711)

Bisayan ATENSYON Kung nagsulti ka og Cebuano aduna kay magamit nga mga serbisyo sa tabang sa lengguwahe nga walay bayad Tawag sa 1-800-805-2739 (TTY 711)

Tongan FAKATOKANGArsquoI Kapau lsquooku ke Lea-Fakatonga ko e kau tokoni fakatonu lea lsquooku nau fai atu ha tokoni tarsquoetotongi pea teke lava lsquoo marsquou ia Telefoni mai 1-800-805-2739 (TTY 711)

682896839 072022

Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizoacute el 1 de julio de 2022 Para obtener informacioacuten maacutes reciente o si tiene alguna otra pregunta llame al nuacutemero de su regioacuten de Kaiser Permanente indicado a continuacioacuten siete diacuteas a la semana de 8 a m a 8 p m o visite kporgsseniorrx

Regiones de Kaiser Permanente

REGIOacuteN DE CALIFORNIA Kaiser Foundation Health Plan Inc 393 E Walnut St Pasadena CA 91188-8514 Plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medi-Cal North (HMO D-SNP) y plan Senior Advantage Medicare Medi-Cal South (HMO D-SNP)

Central de Llamadas de Servicio a los Miembros 1-800-443-0815 (TTY 711)

REGIOacuteN DE COLORADO Kaiser Foundation Health Plan of Colorado 10350 E Dakota Ave Denver CO 80247 Plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medicaid (HMO D-SNP)

Servicio a los Miembros 1-800-476-2167 (TTY 711)

kporgseniorrx Please recycle

REGIOacuteN DE HAWAacuteI Kaiser Foundation Health Plan Inc 711 Kapiolani Blvd Honolulu HI 96813 Plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare Medicaid (HMO D-SNP)

Servicio a los Miembros 1-800-805-2739 (TTY 711)

  • Lista completa de medicamentos recetados disponibles para 2022
    • Regiones de Kaiser Permanente
    • iquestQueacute es la lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente
    • iquestPuede cambiar la lista de medicamentos recetados disponibles
    • iquestCoacutemo uso la lista de medicamentos recetados disponibles
    • iquestQueacute son los medicamentos geneacutericos
    • iquestQueacute son los medicamentos de marca
    • iquestTiene alguna restriccioacuten mi cobertura
    • iquestQueacute sucede si mi medicamento no estaacute en la lista de medicamentos recetados disponibles
    • iquestCoacutemo solicito una excepcioacuten a la lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente
    • iquestQueacute debo hacer antes de hablar con mi proveedor de la red sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepcioacuten
    • Para obtener maacutes informacioacuten
    • Lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente
      • ANTI-INFECTIVE AGENTS
      • ANTIHISTAMINE DRUGS
      • ANTINEOPLASTIC AGENTS
      • AUTONOMIC DRUGS
      • BLOOD FORMATION COAGULATION AND THROMBOSIS
      • CARDIOVASCULAR DRUGS
      • CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS
      • DIABETIC SUPPLIES
      • ELECTROLYTIC CALORIC AND WATER BALANCE
      • EYE EAR NOSE AND THROAT (EENT) PREPARATIONS
      • ENZYMES
      • GASTROINTESTINAL DRUGS
      • HEAVY METAL ANTAGONISTS
      • HORMONES AND SYNTHETIC SUBSTITUTES
      • MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS
      • RESPIRATORY TRACT AGENTS
      • SERUMS TOXOIDS AND VACCINES
      • SKIN AND MUCOUS MEMBRANE AGENTS
      • SMOOTH MUSCLE RELAXANTS
      • VITAMINS
      • Iacutendice de medicamentos
      • Aviso de no discriminacioacuten - CA
      • Multi-language Interpreter Services - CA
      • Regiones de Kaiser Permanente
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