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Lista de medicamentos recetados de 2017Formulario estándar de Serve You Rx

Lea atentamente: Este documento contiene información sobre los medicamentos cubiertos por su plan de beneficios de farmacia.

Si desea realizar alguna pregunta:

Comuníquese con Servicios para Miembros al 800-759-3203.

Visite el sitio web serve-you-rx.com• Encuentre una farmacia minorista

participante on su código postal.• Comparaciones de costos en What’s My Copay? • Consulte la base de datos de medicamentos para

obtener información sobre medicamentos genéricos, medicamentos de marca, equivalentes genéricos y medicamentos de otro tipo.

• Acceda a información sobre la calidad y la seguridad de los medicamentos alternativos a los recetados.

Vigente a partir del 1.° de july de 2017

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Lista de medicamentos recetados (PDL)

La lista de medicamentos recetados, también denominada formulario, es un listado de los medicamentos recetados más frecuentemente, organizados por categoría terapéutica. La PDL identifica los medicamentos disponibles para determinadas afecciones y los organiza según su costo, clasificándolos en niveles. Su objeto es servir como guía para ayudarlo a usted y a su médico a elegir el mejor tratamiento. Los medicamentos están clasificados por categoría a modo de referencia únicamente y no con fines de comparación clínica. La PDL no pretende sustituir el conocimiento y el criterio clínicos del profesional de la salud en su elección de un tratamiento farmacológico. En todos los casos, se espera que el profesional que extiende la receta seleccione el tratamiento farmacológico adecuado para el paciente en particular y proporcione atención médica de primera calidad.

Tenga presente:

• Cuando existan diferencias entre esta PDL y los documentos de su plan de beneficios, estos últimos tendrán prevalencia.

• Este documento no pretende ser una lista de medicamentos exhaustiva y es posible que no todos los medicamentos incluidos estén cubiertos por su plan. Consulte los documentos del plan de beneficios proporcionados por su empleador o el patrocinador del plan para averiguar qué medicamentos están cubiertos por el plan.

• También puede iniciar sesión en el sitio web serve-you-rx.com o comunicarse con Servicios para Miembros al 800-759-3203 para obtener más información.

Serve You Rx se compromete a ayudarlo a comprender mejor sus opciones de medicamentos.

El beneficio de farmacia le ofrece flexibilidad y posibilidad de elección al determinar el medicamento adecuado para usted. Para ayudarlo a sacar el máximo provecho de su beneficio de farmacia, hemos seleccionado algunas de las preguntas más frecuentes sobre la PDL.

¿Cómo utilizo la lista de medicamentos recetados?

Lleve esta PDL cuando visite a su médico. Usted y su médico deben consultarla al momento de elegir un medicamento. Está organizada por afecciones médicas comunes. Los medicamentos están ordenados alfabéticamente e identificados como genéricos o de marca. También se indica si se aplican normas especiales. Si su medicamento no está incluido en este documento, visite el sitio web serve-you-rx.com o comuníquese con Servicios para Miembros al 800-759-3203.

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¿Qué son los niveles?

Los medicamentos se clasifican en niveles según el costo que usted paga por ellos. A cada nivel se le asigna un costo, determinado por su empleador o el patrocinador del plan. Los medicamentos del nivel 1 son las opciones de menor costo. Si su medicamento está incluido en los niveles 2 o 3, busque si se encuentra disponible una opción de nivel 1. Analice estas opciones con su médico.

Verifique sus documentos del plan de beneficios para averiguar los costos de farmacia específico plan.

$Nivel de medicamentos

Incluye Consejos útiles

Nivel 1: menor costo

Medicamentos genéricos de menor costo usados habitualmente.

Utilizar los medicamentos del nivel 1 le permitirá pagar los gastos de bolsillo más bajos.

Nivel 2: costo intermedio

Muchos medicamentos de marca de uso frecuente, denominados medicamentos de marca preferidos.

Utilizar los medicamentos del nivel 2, en lugar de los del nivel 3, contribuirá a reducir los gastos de bolsillo.

Nivel 3: mayor costo

Principalmente, medicamentos de marca de mayor costo, también denominados medicamentos de marca no preferidos.

Muchos medicamentos del nivel 3 tienen opciones de menor costo en los niveles 1 o 2. Pregúntele a su médico si esas opciones son adecuadas para usted.

Tenga presente: Los planes pueden tener diferentes niveles (por ejemplo, 4 niveles o ninguno). Si su plan tiene un nivel 4, en él se incluyen los medicamentos de especialidad. Si tiene un plan con deducibles altos, es posible que los niveles de costo se apliquen una vez que cubra el deducible. Si desea obtener más información sobre su plan de beneficios, consulte los documentos de inscripción y del plan o comuníquese con Servicios para Miembros al 800-759-3203.

¿Cuándo se modifica la lista de medicamentos recetados?

• Los medicamentos pueden pasar a un nivel inferior en cualquier momento.

• También podrán pasar a un nivel superior cuando esté disponible su equivalente genérico.

• Los medicamentos pueden pasar a un nivel superior o ser excluidos de la cobertura a partir del 1.° de enero o del 1.° de julio de cada año.

Cuando se modifique el nivel en el que se encuentra un medicamento, es posible que deba pagar una suma diferente por él.

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Programas y límites

Algunos medicamentos figuran acompañados de letras o símbolos. Las letras y los símbolos hacen referencia a los programas de beneficios de farmacia y se proporcionan para ayudarlo a identificar los medicamentos que pueden estar incluidos en un programa o tener un límite. Su plan de beneficios determina la cobertura que se le brindará para esos medicamentos.

PA Autorización previa – su médico debe proporcionar información adicional para determinar la cobertura.

ST Tratamiento escalonado – se requiere probar con medicamentos de menor costo antes que recibir cobertura para un medicamento de mayor costo.

QL

Límites de cantidad – suministro del medicamento cubierto por copago o en un período determinado. Para los medicamentos seleccionados, esto puede incluir pasar de una dosis de dos veces por día a una única dosis diaria.

SPMedicamentos de especialidad – el medicamento está designado como un medicamento de farmacia especializada.

Para obtener más información sobre un programa de farmacia clínica de Serve You Rx o para averiguar si se aplica en su caso, visite el sitio web serve-you-rx.com o comuníquese con Servicios para Miembros al 800-759-3203.

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¿Qué diferencia existe entre los medicamentos genéricos y los medicamentos de marca?

Los medicamentos genéricos contienen los mismos ingredientes activos (que determinan el efecto del medicamento) que los medicamentos de marca, pero a menudo tienen un costo menor. Cuando se extingue la patente de un medicamento de marca, la FDA (Administración de Medicamentos y Alimentos) puede aprobar una versión genérica con los mismos ingredientes activos. Estos tipos de medicamentos se denominan medicamentos genéricos. En ocasiones, la misma empresa que fabrica un medicamento de marca también ofrece la versión genérica.

¿Cómo identifico si el medicamento es genérico o de marca?

En la lista de medicamentos, los medicamentos de marca aparecen resaltados en negrita (por ejemplo, el Crestor), mientras que los medicamentos genéricos se incluyen sin ningún resalte tipográfico (por ejemplo, la rosuvastatin).

¿Qué sucede si el médico me receta un medicamento de marca?

La próxima vez que el médico le recete un medicamento de marca, pregúntele si está disponible un equivalente genérico o una opción de menor costo y si ese medicamento sería adecuado para usted. Generalmente, los medicamentos genéricos son la opción de menor costo, aunque esto no siempre es así. Visite What’s My Copay? en el sitio web serve-you-rx.com para corroborarlo.

¿Toma un medicamento de especialidad?

Los medicamentos de especialidad se utilizan para tratar afecciones poco comunes o complejas y, por lo general, son medicamentos de mayor costo. Los medicamentos de especialidad tienen las siguientes características:

• Se utilizan para tratar afecciones médicas complejas y a menudo costosas, tales como el cáncer, la artritis reumatoide, la esclerosis múltiple, la hepatitis C o la hipertensión pulmonar.

• Por lo general, se trata de medicamentos inyectables o que se administran por vía intravenosa (IV), pero también pueden tomarse por vía oral.

• Requieren un control estricto de la respuesta al tratamiento farmacológico.

• Pueden requerir una dosificación personalizada, dispositivos médicos para su administración o una manipulación o un envío especiales.

• Exigen una capacitación adicional para garantizar el uso seguro y eficiente en función del costo.

Tenga en cuenta que no todos los medicamentos de especialidad están incluidos en la PDL.

La farmacia especializada DirectRxSM de Serve You provee la mayoría de los medicamentos de especialidad y se compromete a ayudar a los pacientes a sobrellevar la complejidad de un tratamiento farmacológico con medicamentos de especialidad ofreciéndoles programas y servicios útiles y una atención mejorada. Comuníquese con Servicios para Miembros al 800-759-3203 y solicite el envío de los medicamentos recetados directamente a su casa u oficina.

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¿Debo consultar al médico sobre los medicamentos OTC?

Los medicamentos de venta libre (OTC), que no requieren receta, pueden ser la opción de tratamiento correcta para algunas afecciones. Consulte a su médico para conocer las opciones de venta libre disponibles. Si bien es posible que estos medicamentos no estén cubiertos por su beneficio de farmacia, pueden tener un costo menor que el gasto de bolsillo de los medicamentos recetados.

¿Cómo puedo obtener información actualizada sobre el beneficio de farmacia?

Dado que la PDL puede cambiar durante el año del plan, lo alentamos a que visite el sitio web serve-you-rx.com o se comunique con Servicios para Miembros al 800-759-3203 para obtener información más actualizada.

Si se registra en serve-you-rx.com, podrá utilizar las herramientas y funciones de gran utilidad que ofrece este sitio web para realizar lo siguiente:

• Consultar las comparaciones de costos en What’s My Copay?

• Aprender a utilizar la farmacia de servicio por correo DirectRxSM de Serve You.

• Consultar su historial de medicamentos.

• Encontrar farmacias dentro del plan, fuera del plan y 24 horas próximas a su lugar de residencia.

• Reabastecer las recetas solicitadas a través del servicio por correo de DirectRx y la farmacia especializada DirectRx.

• Consultar la base de datos de medicamentos para obtener información sobre medicamentos genéricos, medicamentos de marca, equivalentes genéricos y medicamentos de otro tipo.

• Acceder a información sobre la calidad y la seguridad de los medicamentos alternativos a los recetados.

• Consultar contenido específico del plan.

Más informaciónSi desea realizar más preguntas, comuníquese con Servicios para Miembros al 800-759-3203 o visite el sitio web serve-you-rx.com.

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Contenidos

Niveles de medicamentos y costos . . . . . . 3

Programas y límites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Medicamentos por categoría . . . . . . . . . . . . 8

AntiinfecciososAntibióticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Antimicóticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Antivirales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Enfermedades cardiovasculares/cardiopatíasAnticoagulantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Hipertensión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Colesterol alto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Otras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Hipertensión arterial pulmonar. . . . . . . . . . . . . 10

Sistema nervioso centralTrastorno por déficit de atención . . . . . . . . . . . 10Depresión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Migrañas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Esclerosis múltiple. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Otras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Sedantes/hipnóticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Trastornos convulsivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Dermatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Diabetes/enfermedades endocrinasControl de la glucemiav . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Diabetes insulinodependiente . . . . . . . . . . . . . 13Diabetes no insulinodependiente. . . . . . . . . . . 13

Enfermedades endocrinasHormona del crecimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Otras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Sustitución de la hormona tiroidea . . . . . . . . . 14

Afecciones ocularesAlergias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Antibióticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Glaucoma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Otras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Enfermedades gastrointestinalesSupresión ácida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Náuseas/vómitos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Otras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

VIH/SIDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Esterilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Afecciones inflamatorias . . . . . . . . . . . . . . . 16

Salud masculinaDisfunción eréctil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Próstata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Tratamiento con testosterona. . . . . . . . . . . . . . 16

Enfermedades diversas . . . . . . . . . . . . . . . . 16

OsteomuscularesOsteoporosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Otras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Alivio del dolor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Vejiga hiperactiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

RespiratoriasAsma/EPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Alergias nasales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Alergias orales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Trasplantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Vitaminas/electrolitos . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Salud femeninaAnticoncepción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Sustitución hormonal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Antiinfecciosos vaginales . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Índice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

8

Negrita = medicamento de marca Sin resalte tipográfico = medicamento genérico

Nombre del medicamento Nivel Programas

y límites

Antiinfecciosos: Antibióticos

Amoxicillin 1Amoxicillin/Clavulanate 1Azasite 3Azithromycin 1Bethkis 2 SPCefadroxil Cap 1Cefdinir 1Cefuroxime Tab 1Cephalexin 1Ciprodex Otic

Suspension2

Ciprofloxacin Tab 1Clarithromycin 1Clindamycin Cap 1Doryx MPC 3Doxycycline Hyclate Cap 1Doxycycline Hyclate Tab

(Immediate Release)1

Doxycycline Monohydrate Cap

1

Doxycycline Monohydrate Oral Suspension, Tab

1

Erythromycin 1Levofloxacin Tab 1Metronidazole Tab 1Minocycline Cap 1Moxifloxacin 1Neomycin/Polymyxin/

HC Otic Suspension, Solution

1

Nitrofurantoin Macrocrystalline

1

Nitrofurantoin Monohydrate Macrocrystalline

1

Ofloxacin Otic Solution 1Oracea 3Penicillin VK 1Solodyn 3 PASulfamethoxazole-

Trimethoprim1

Sulfamethoxazole-Trimethoprim DS

1


y límites

Antiinfecciosos: Antimicóticos

Fluconazole 1Jublia Solution 3 PAKerydin Solution 3 PANystatin Suspension 1Terbinafine Tab 1 QL

Antiinfecciosos: Antivirales

Acyclovir Cap, Tab, Suspension

1

Daklinza 3 PA, QL, SPEntecavir 1 QL, SPEpclusa 2 PA, QL, SPFamciclovir Tab 1Harvoni 2 PA, QL, SPSovaldi 2 PA, QL, ST, SPTamiflu 3 QLValacyclovir 1Zepatier 2 PA, QL, SP

Cáncer

Akynzeo 3 QLAnastrozole Tab 1Capecitabine 1 SPLetrozole 1Revlimid 3 PA, SPSprycel 2 PA, SPTamoxifen Tab 1Tasigna 3 PA, SPTemozolomide 1 PA, SPZytiga 3 PA, SPEnfermedades cardiovasculares/cardiopatías: AnticoagulantesBrilinta 2Clopidogrel 1Effient 2Eliquis 3 QLEnoxaparin 1Pradaxa 2 QLSavaysa 3 QLWarfarin 1Xarelto 2 QL

9



y límites Enfermedades cardiovasculares/cardiopatías: Hipertensión arterialAmlodipine 1Amlodipine/Benazepril 1Amlodipine/Valsartan 1Amlodipine/Valsartan/

HCTZ1

Atenolol 1Atenolol/Chlorthalidone 1Azor 3Benazepril 1Benazepril/HCTZ 1Benicar 3Benicar HCT 3Bisoprolol 1Bisoprolol/HCTZ 1Bumetanide 1Bystolic 2Cartia XT 1Carvedilol 1Chlorthalidone 1Clonidine Patch 1Clonidine Tab 1Diltiazem Tab 1Doxazosin 1Edarbi 3 STEdarbyclor 3 STEnalapril 1Enalapril/HCTZ 1Felodipine 1Fosinopril 1Furosemide 1Guanfacine Tab


Hydralazine 1Hydrochlorothiazide 1Irbesartan 1Irbesartan/HCTZ 1Labetalol 1Lisinopril 1Lisinopril/HCTZ 1Losartan 1Losartan/HCTZ 1Metoprolol Succinate 1Metoprolol Tartrate 1


y límites Nadolol 1Nifedipine ER 1Propranolol 1Propranolol ER 1Quinapril 1Ramipril 1Spironolactone 1Tekturna 2 STTekturna HCT 2 STTelmisartan 1Terazosin 1Torsemide Tab 1Triamterene/HCTZ 1Tribenzor 3Valsartan 1Valsartan/HCTZ 1Verapamil ER 1Enfermedades cardiovasculares/cardiopatías: Colesterol altoAtorvastatin 1Cholestyramine 1Crestor 3Fenofibrate 43 mg,

48 mg, 50 mg, 54 mg, 67 mg, 130 mg, 134 mg, 145 mg, 150 mg, 160 mg, 200 mg

1

Gemfibrozil 1Lipitor 3 STLovastatin 1Lovaza 3Niacin ER Tab 1Omega-3 Acid Cap

1 gm1

Praluent 2 PA, QL, SPPravastatin 1Rosuvastatin 1Simvastatin 1Vascepa 2Vytorin 3Welchol 2Zetia 3

10



y límites Enfermedades cardiovasculares/cardiopatías: OtrasAmiodarone 1Amlodipine/Atorvastatin 1Corlanor 3 PA, QLDigoxin 1Flecainide 1Isosorbide Mononitrate 1Multaq 3Nitrostat 3Ranexa 2 STSotalol 1Enfermedades cardiovasculares/cardiopatías: Hipertensión arterial pulmonarAdcirca 3 PA, QL, SPAdempas 2 PA, QL, SPLetairis 2 PA, QL, SPOpsumit 2 PA, QL, SPOrenitram 3 PA, SPSildenafil Tab 20 mg 1 PA, QLTracleer 2 PA, QL, SPSistema nervioso central: Trastorno por déficit de atenciónAdderall XR Cap 3 QL, STAmphetamine-

Dextroamphetamine Tab

1 QL

Amphetamine-Dextroamphetamine SR 24Hr Cap

1 QL

Dexmethylphenidate ER Cap

1 QL

Evekeo 3 QL, STGuanfacine ER Tab 1Methylphenidate

ER Cap1 QL

Methylphenidate ER Tab 1 QLMethylphenidate SA

Osmotic ER Tab1 QL

Methylphenidate Tab 1 QLStrattera 2Vyvanse 2 QL


y límites

Sistema nervioso central: Depresión

Amitriptyline 1Bupropion 1Bupropion ER 1Bupropion SR 1Bupropion XL 1 QLDoxepin 1Duloxetine Cap 20 mg,

30 mg, 60 mg1 QL

Escitalopram Tab 1Fluoxetine Cap

(not PMDD)1

Fluvoxamine Tab 1Forfivo XL 2 QLMirtazapine 1Nortriptyline 1Paroxetine Tab 1Pristiq 3 QLRisperidone 1Sertraline 1Trazodone 1Venlafaxine Tab 1Venlafaxine ER Cap 1Venlafaxine ER Tab 1Viibryd 3 QL, ST

Sistema nervioso central: Migrañas

Butalbital-Acetaminophen-Caffeine Cap, Tab 50-325-40 mg

1

Migranal 3 QLRelpax 3 QLRizatriptan Tab, ODT 1 QLSumatriptan Tab & Spray 1 QLSumavel Dose 3 QLZolmitriptan Tab 1 QLSistema nervioso central: Esclerosis múltipleAmpyra 2 PA, QL, SPAubagio 3 PA, QL, ST, SPAvonex Kit 2 PA, QL, SPAvonex Pen Kit 2 PA, QL, SPAvonex Prefill Kit 2 PA, QL, SP

11



y límites Betaseron 2 PA, QL, SPCopaxone 2 PA, QL, SPGilenya 3 PA, QL, ST, SPRebif 3 PA, QL, ST, SPRebif Titrtn 3 PA, QL, ST, SPTecfidera 2 PA, QL, SP

Sistema nervioso central: Otras

Alprazolam Tab 1 QLAripiprazole 1 QLBenztropine 1Buspirone 1Carbidopa/Levodopa Tab


Diazepam Tab 1Donepezil Tab 1Hydroxyzine HCL 1Hydroxyzine Pamoate 1Invega Sustenna 3Invega Trinza 3Latuda 3 QL, STLithium Carbonate 1Lorazepam Tab 1Modafinil 1 PA, QLNamenda XR Cap 2 QLNamzaric 2 QLOlanzapine Tab 1Prochlorperazine 1Quetiapine 1Rexulti 3Risperidone Tab 1Ropinirole


Saphris 2Seroquel XR 3 QLZiprasidone Cap 1Sistema nervioso central: Sedantes/hipnóticosEszopiclone Tab 1 QLSilenor 3 QLTemazepam 1Triazolam Tab 1Zolpidem 1 QLZolpidem ER 1 QL


y límites Sistema nervioso central: Trastornos convulsivosCarbamazepine Tab 1Clonazepam 1Divalproex DR 1Divalproex ER 1Gabapentin 1Lamotrigine


Lamotrigine ER 1Levetiracetam 1Levetiracetam ER 1Lyrica Cap 2 QLOnfi 3 PAOxcarbazepine 1Phenytoin 1Primidone 1Topiramate Tab 1Vimpat 3Zonisamide 1

Dermatología

Absorica 3Acanya Gel 3 STAcyclovir Ointment 5% 1Aczone Gel 3Atralin 3 PABenzaclin 3 STBetamethasone

Dipropionate Cream1

Ciclopirox Cream 1Clindamycin Gel, Lotion,

Solution1

Clindamycin/Benzoyl Peroxide Gel 1-5%

1

Clindamycin/Benzoyl Peroxide Gel 1.2-5%

1

Clobetasol Cream, Ointment, Solution

1

Clobex 3Clotrimazole/

Betamethasone Cream, Lotion

1

Cortifoam 3

12



y límites Desonide Cream,

Ointment1

Desoximetasone Cream, Gel, Ointment

1

Differin 3 PAEconazole Cream 1Elidel 2 STEpiduo & Epiduo

Forte3 PA

Finacea 3 STFluocinonide Cream,

0.1%1

Fluocinonide Cream, Gel, Ointment, Solution 0.05%

1

Hydrocortisone Cream, Ointment 2.5%

1

Lidocaine Topical Ointment, Solution

1

Lidocaine/Prilocaine Cream

1

Ketoconazole Cream/Shampoo

1

Metrogel 3Metronidazole Gel 0.75% 1Mirvaso Gel 2Mupirocin Ointment 1Nystatin Cream,

Ointment, Powder1

Nystatin/Triamcinolone Cream, Ointment

1

Onexton 3Oxsoralen-UL 2Permethrin Cream 5% 1Proctofoam HC 2Retin-A Micro 3 PASoolantra 2Sulfacetamide/Sulfur

Emulsion1

Taclonex 3 QLTazorac 3 PA, QLTretinoin Cream 1 PATretinoin Microsphere

Gel1 PA


y límites Triamcinolone 1Vectical 3Zovirax Cream 2Zovirax Ointment 3Zyclara 3Diabetes/enfermedades endocrinas: Control de la glucemiaAccu-Chek Active

Glucose Control Liquid

3

Accu-Chek Active Test Strips

2 QL

Accu-Chek Aviva Connect Kit

2

Accu-Chek Aviva Plus Control Liquid

3

Accu-Chek Aviva Plus Kit

2

Accu-Chek Aviva Plus Test Strips

2 QL

Accu-Chek Compact Plus Control Liquid

3

Accu-Chek Compact Plus Test Strips

2 QL

Accu-Chek Compact Plus Kit

2

Accu-Chek FastClix Kit

2

Accu-Chek FastClix Lancets

2

Accu-Chek Guide Control Liquid

3

Accu-Chek Guide Kit 2Accu-Chek Guide Test

Strips2 QL

Accu-Chek Multiclix Kit

2

Accu-Chek Multiclix Lancets

2

Accu-Chek Nano SmartView Kit

2

Accu-Chek SmartView Control Liquid

3

13



y límites Accu-Chek SmartView

Test Strips2 QL

Accu-Chek Soft Touch Lancets

2

Accu-Chek Softclix Kit 2Accu-Chek Softclix

Lancets2

Bayer Contour Test Strips

3 QL, ST

Dexcom G4 Platinum Kit

3

Dexcom G4 Platinum Sensor Kit

3

Dexcom G4 Platinum Transmitter Kit

3

Dexcom G5 Kit 3Dexcom G5 Sensor

Kit3

Dexcom G5 Transmitter Kit

3

Freestyle Test Strips 3 QL, STInsulin Pen Needle 2Insulin Syringe/

Needle 2

Novofine Pen Needle 3Novofine Autocover

Pen Needle3

Novotwist Pen Needle

3

Onetouch Kit Ultra Smart

2

Onetouch Kit Ultra 2Onetouch Kit Ultra 2 2Onetouch Kit Ultra

Mini2

Onetouch Kit Verio IQ 2Onetouch Test Strips 2 QLOnetouch Ultra Blue

Test Strips2 QL

Onetouch Verio Test Strips

2 QL

Precision Test Strips 3 QL, ST


y límites Diabetes/enfermedades endocrinas: Diabetes insulinodependienteBasaglar 3 STHumalog Mix 50/50

Vials and KwikPen2

Humalog Mix 75/25 Vials and KwikPen

2

Humalog U-100 Vials and KwikPen

2

Humalog U-200 KwikPen

2

Humulin 70/30 Vials and KwikPen

2

Humulin N Vials and KwikPen

2

Humulin R U-500 Vials and KwikPen

2

Humulin R Vials 2Lantus Solostar 2Lantus Vials 2Levemir FlexTouch 2Levemir Vials 2Novolin 70/30 Vials 2Novolin N Vials 2Novolin R Vials 2Novolog Flexpen 2Novolog Mix 70/30

Vials and Flexpen2

Novolog Penfill 2Novolog Vials 2Toujeo SoloStar 2Tresiba 3Diabetes/enfermedades endocrinas: Diabetes no insulinodependienteBydureon 2 QL, STByetta 2 QL, STFarxiga 3 STGlimepiride 1Glipizide 1Glipizide ER 1Glipizide XL 1Glumetza 3 PAGlyburide 1Glyburide/Metformin 1

14



y límites Invokamet 2 STInvokamet XR 2 STInvokana 2 STJanumet 2 STJanumet XR 2 STJanuvia 2 STJardiance 2 STJentadueto 2 STJentadueto XR 2 STKombiglyze 3 STMetformin 1Metformin ER 1Onglyza 3 STPioglitazone 1Synjardy 2 STTradjenta 2 STTrulicity 2 QL, STVictoza 2 QL, STEnfermedades endocrinas: Hormona del crecimientoNorditropin 2 PA, SPNutropin AQ 2 PA, SP

Enfermedades endocrinas: Otras

Calcitriol Cap 1Dexamethasone Tab 1H.P. Acthar 2 PA, SPHydrocortisone Tab 1Lupron Depot

3.75 mg, 11.25 mg3 PA, SP

Lupron Depot 7.5 mg, 22.5 mg, 30 mg, 45 mg

2 PA, SP

Methylprednisolone Tab 1Prednisone 1Prednisolone Solution 25

mg/5 ml1

Prednisolone Syrup, Solution 15 mg/5 ml

1

Sensipar 3 PAEnfermedades endocrinas: Sustitución de la hormona tiroidea Armour Thyroid 3Levothyroxine 1Liothyronine 1


y límites Methimazole 1Synthroid 3Tirosint 3

Afecciones oculares: Alergias

Azelastine Ophthalmic Solution

1

Bepreve 3 STLastacaft 3 STPataday 2Pazeo 2

Afecciones oculares: Antibióticos

Besivance 3Ciprofloxacin

Ophthalmic Solution1

Erythromycin Ointment 1Gentamicin 1Moxeza 2 Neomycin/Polymyxin

B/Dexamethasone Ointment, Suspension

1

Ofloxacin Ophthalmic Solution

1

Polymyxin B/Trimethoprim Solution

1

Tobramycin 1Tobramycin/

Dexamethasone1

Vigamox 2

Afecciones oculares: Glaucoma

Alphagan P 2Azopt 2Betimol 3Brimonidine 1Combigan 2Cosopt PF 3Dorzolamide-Timolol

Maleate1

Latanoprost 1 QLLumigan 2 QLSimbrinza 2

15



y límites Timolol 1Timoptic Ocudose 2Travatan Z 2 QL

Afecciones oculares: Otras

Durezol Ophthalmic Emulsion

3

Lotemax Ophthalmic Gel

3 QL

Ketorolac Ophthalmic Solution

1

Prednisolone Ophthalmic Suspension

1

Restasis 2 PAXiidra 2 PAEnfermedades gastrointestinales: Supresión ácidaDexilant 2 QLEsomeprazole (Rx only) 1 QLFamotidine Tab 20 mg

and 40 mg (Rx only)1

Lansoprazole (Rx only) 1 QLOmeprazole (Rx only) 1 QLPantoprazole 1 QLRanitidine Tab, Cap,

Syrup (Rx only)1

Sucralfate Tab 1Enfermedades gastrointestinales: Náuseas/vómitosMeclizine 1Metoclopramide 1Ondansetron Tab, ODT 1Transderm-Scop 3Varubi 3 QL

Enfermedades gastrointestinales: Otras

Amitiza 2 PA, QL, STApriso 2Canasa 2Creon 2Delzicol 3 STDipentum 3Gavilyte Solution 1Hyoscyamine Sublingual

Tab1


y límites Lactulose 1Lialda 2Linzess 2 PA, QL, STMoviprep 3Omeclamox Pak 2Pentasa 3Polyethylene

Glycol 3350 Powder1

Prepopik 3Protosol HC 1Pylera 2Sulfasalazine 1Suprep Bowel Prep 3Uceris Foam 3Zenpep 2

VIH/SIDA

Atripla 2Complera 2Epzicom 3Genvoya 2Intelence 2Isentress 2Kaletra Solution 3Kaletra Tab 2Nevirapine 1Norvir 2Prezcobix 2Prezista 2Reyataz 2Stribild 2Sustiva 2Tivicay 2Triumeq 2Truvada 2Viread 2

Esterilidad

Cetrotide 2 SPGonal-f 2 SPGonal-f RFF 2 SPOvidrel 3 SP

16



y límites

Afecciones inflamatorias

Cimzia Kit 2 PA, SPDepen 2Enbrel 3 PA, SPHumira Kit 2 PA, SPHumira Pen Kit 2 PA, SPHumira Pen Kit

Crohns2 PA, SP

Humira Pen Kit Psoriasis

2 PA, SP

Hydroxychloroquine 1Methotrexate Tab 1Orencia SC 3 PA, ST, SPOtezla 3 PA, ST, SPOtrexup 3 PA, QLRasuvo 2 PA, QLRemicade 2 PA, SPSimponi 2 PA, SPSimponi Aria 2 PA, SPStelara 2 PA, SPTaltz 3 PA, ST, SPXeljanz 3 PA, ST, SP

Salud masculina: Disfunción eréctil

Cialis 2 QLLevitra 3 QLStendra 3 QLViagra 2 QL

Salud masculina: Próstata

Alfuzosin 1Cialis 2.5 mg & 5 mg 2 QLDoxazosin 1Finasteride 5 mg 1Rapaflo 2Tamsulosin 1Terazosin 1Salud masculina: Tratamiento con testosterona Androderm 2 PAAndrogel 1.62% 2 PAAndrogel 1% 3 PA, ST


y límites Testosterone Cypionate

IM Injection1

Enfermedades diversas

Allopurinol 1Antipyrine/Benzocaine

Otic Solution 5.4 - 1.4%

1

Aranesp 2 PA, SPAuryxia 3Benzonatate 1Botox 100, 200 unit

Injection (non-cosmetic)

2 PA, SP

Bunavail 3 QLCerdelga 3 PA, SPChantix 3 QLCheratussin 1Chlorhexidine 1Colcrys 2Cyproheptadine 1Desmopressin 1Epinephrine (Mylan

manufacturer)2

Epipen & Epipen Jr 3 STEuflexxa 2 PA, SPFosrenol 3Granix 2 PA, SPGuaifenesin/Codeine

Syrup1

Homatropine/Hydrocodone Syrup

1

Hydrocodone/Chlorpheniramine Liquid

1

Hydrocortisone AC Suppository 25 mg

1

Hydromet 1Lidocaine Viscous

Solution 2%1

Makena 2 PA, SPNarcan 2Neupogen 2 PA, SP

17



y límites Phenazopyridine

(Rx only)1

Phentermine Tab 1 PAProcrit 2 PA, SPPromethazine DM Syrup 1Promethazine/Codeine

Syrup1

Pulmozyme 2 SPRenvela Tab & Pack 2Rezira 3Suboxone Film 2 QLSynagis 2 PA, SPSynvisc 2 PA, SPSynvisc One 2 PA, SPUloric 2 STUrsodiol 1Velphoro 3Zarxio 2 PA, SPZostavax Injection 3Zubsolv 2 QLZutripro 3

Osteomusculares: Osteoporosis

Alendronate Tab 35 mg & 70 mg

1 QL

Binosto 3 QLEvista 3Forteo 2 PA, SPIbandronate Tab 1 QLRaloxifene 1

Osteomusculares: Otras

Baclofen Tab 1Carisoprodol 350 mg 1Cyclobenzaprine Tab

5, 10 mg1

Lorzone 3Metaxalone 1Methocarbamol 1Tizanidine Cap 1Tizanidine Tab 1

Osteomusculares: Alivio del dolor

Acetaminophen w/ Codeine

1 QL


y límites Celebrex 3 QLCelecoxib 1 QLDiclofenac Tab 1Embeda 2 QLEndocet Tab 1 QLEtodolac 1Fentanyl Patch 25 mcg/

hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr, 100 mcg/hr

1 QL

Fentanyl Patch 37.5 mcg/hr, 62.5 mcg/hr, 87.5 mcg/hr

1 QL

Flector patch 3 QLGralise 3 PA, QL, STHydrocodone/APAP

5, 7.5, 10/325 mg 1 QL

Hydromorphone Tab 1 QLIbuprofen Tab 400, 600,

800 mg (Rx only)1

Indomethacin Cap 1Ketorolac Tab 1 QLLidocaine Patch 5% 1Meloxicam 1Methadone Tab 1Morphine Sulfate Tab 1 QLNabumetone 1Naproxen (Rx only) 1Opana ER 2 QLOxycodone Tab 5, 10, 15,

30 mg (Immediate Release)

1 QL

Oxycodone w/ Acetaminophen

1 QL

Oxycontin 2 QLTivorbex 3 PA, STTramadol Tab 50 mg 1Tramadol

w/ Acetaminophen 1

Vicodin 1 QLVicodin ES 1 QLVoltaren Gel 3 QLZohydro ER 3 QL, STZorvolex 3

18



y límites

Vejiga hiperactiva

Myrbetriq 2Oxybutynin 1Oxybutynin ER 1Tolterodine 1Toviaz 3Vesicare 2

Respiratorias: Asma/EPOC

Advair Diskus 2 QLAdvair HFA 2 QLAerospan 3 QLAlbuterol

Nebulizer Solution1 QL

Anoro Ellipta 2 QLArnuity Ellipta 2 QLBreo Ellipta 2 QLBudesonide Inhalation

Suspension1 QL

Combivent Respimat 2 QLDulera 3 ST, QLFlovent Diskus 2 QLFlovent HFA 2 QLForadil 2 QLIncruse Ellipta 2 QLIpratropium/Albuterol

Nebulizer Solution1 QL

Levalbuterol Nebulizer Solution

1 QL

Montelukast 1Perforomist 3 QLProair HFA, RespiClick 2 QLProventil HFA 3 QL, STPulmicort Flexhaler 2 QLQvar 2 QLSeebri 3 QLSerevent Diskus 2 QLSpiriva Handihaler 2 QLSpiriva Respimat 2 QLStiolto 2 QLSymbicort 2 QLVentolin HFA 2 QLXolair 2 PA, SPXopenex HFA 3 QL, ST


y límites

Respiratorias: Alergias nasales

Astepro 3 QLAzelastine Spray 1 QLDymista Spray 2 QLFluticasone Spray 1Ipratropium Spray 1 QLMometasone 1 QLNasonex 2 QLOmnaris 3 QLQNasl 3 QLTriamcinolone Spray 1 QLZetonna 3 QL

Respiratorias: Alergias orales

Cetirizine 1Promethazine Tab 1Desloratadine 1Levocetirizine 1

Trasplantes

Azathioprine Tab 1Cellcept Tab/

Suspension3

Cyclosporine Cap 1Mycophenolate Mofetil

250 mg Cap/ 500 mg Tab

1

Mycophenolate Sodium 180 mg, 360 mg Tab

1

Prograf Cap 3Rapamune 3Tacrolimus Cap 1

Vitaminas/electrolitos

Cyanocobalamine Injection

1

Folic Acid 1 mg (Rx only)

1

Klor-Con 8 and 10 MEQ 1Klor-Con M10 and M20 1Multi-Vit/Fl Chew 1Potassium Chloride ER

Tab, Cap1

19



y límites Potassium Chloride

Micro ER Tab1

Potassium Citrate 540 mg, 1080 mg Tab

1

Vitamin D 50,000 units (Rx only)

1

Salud femenina: Anticoncepción

Apri 1Aviane 1Azurette 1Cryselle-28 1Falmina 1Generess Fe

Chewable3

Gianvi 1Gildess 1Jolivette 1Junel 1Kariva 1Levora 28 1Lo Loestrin 3Lomedia Fe 1Loryna 1Low-Ogestrel 1Lutera 1Medroxyprogesterone

Acetate Injection1

Microgestin 1Microgestin Fe 1Minastrin 24 Fe

Chewable3

Mono-Linyah 1Mononessa 1Natazia 2Necon 1Nora-Be 1Norgest/Ethi Estradio 1Nortrel 1Nuvaring 2Ocella 1Orsythia 1Ortho Tri-Cyclen Lo 3Previfem 1Reclipsen 1


y límites Sprintec 28 1Tri-Linyah 1Tri-Previfem 1Trinessa 1Tri-Sprintec 1Vestura 1Viorele 1Xulane 1Zarah 1

Salud femenina: Sustitución hormonal

Climara Pro 2Divigel 3Duavee 2Elestrin Gel 3Estrace Vaginal

Cream3

Estradiol Tab 1Estradiol/Norethindrone

Tab1

Medroxyprogesterone Acetate Tab

1

Minivelle 3Osphena 3Premarin Tab 2Premarin Vaginal

Cream2

Premphase 2Prempro 2Progesterone Cap 1Vagifem 3Salud femenina: Antiinfecciosos vaginalesGynazole-1 Vaginal

Cream3

Metronidazole Vaginal Gel

1

Terconazole Vaginal Cream

1

20


20

A

Absorica . . . . . . . . . . . . . .11

Acanya Gel . . . . . . . . . . . . .11

Accu-Chek Active Glucose Control Liquid . . . . . . . . .12

Accu-Chek Active Test Strips . . .12

Accu-Chek Aviva Connect Kit . . .12

Accu-Chek Aviva Plus Control Liquid . . . . . . . . . . . . .12

Accu-Chek Aviva Plus Kit . . . . .12

Accu-Chek Aviva Plus Test Strips .12

Accu-Chek Compact Plus Control Liquid . . . . . . . . .12

Accu-Chek Compact Plus Kit . . .12

Accu-Chek Compact Plus Test Strips . . . . . . . . . . . . .12

Accu-Chek FastClix Kit . . . . . .12

Accu-Chek FastClix Lancets . . . .12

Accu-Chek Guide Control Liquid .12

Accu-Chek Guide Kit. . . . . . . .12

Accu-Chek Guide Test Strips . . .12

Accu-Chek Multiclix Kit . . . . . .12

Accu-Chek Multiclix Lancets . . .12

Accu-Chek Nano SmartView Kit .12

Accu-Chek SmartView Control Liquid . . . . . . . . . . . . .12

Accu-Chek SmartView Test Strips . . . . . . . . . . .13

Accu-Chek Softclix Kit . . . . . . .13

Accu-Chek Softclix Lancets . . . .13

Accu-Chek Soft Touch Lancets . .13

Acetaminophen w/ Codeine . . . . . 17

Acyclovir Cap, Tab, Suspension . . . . . 8

Acyclovir Ointment 5% . . . . . . . . 11

Aczone Gel . . . . . . . . . . . . .11

Adcirca . . . . . . . . . . . . . . .10

Adderall XR Cap . . . . . . . . . .10

aKaletra Tab . . . . . . . . . . . .15

Adempas. . . . . . . . . . . . . .10

Advair Diskus . . . . . . . . . . .18

Advair HFA . . . . . . . . . . . . .18

Aerospan. . . . . . . . . . . . . .18

Akynzeo . . . . . . . . . . . . . . 8

Albuterol Nebulizer Solution . . . . . 18

Alendronate Tab 35 mg & 70 mg . . . 17

Alfuzosin . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Allopurinol . . . . . . . . . . . . . . . 16

Alphagan P. . . . . . . . . . . . .14

Alprazolam Tab . . . . . . . . . . . . 11

Amiodarone . . . . . . . . . . . . . . 10

Amitiza . . . . . . . . . . . . . . .15

Amitriptyline . . . . . . . . . . . . . . 10

Amlodipine. . . . . . . . . . . . . . . . 9

Amlodipine/Atorvastatin . . . . . . . 10

Amlodipine/Benazepril . . . . . . . . . 9

Amlodipine/Valsartan . . . . . . . . . . 9

Amlodipine/Valsartan/HCTZ. . . . . . . 9

Amoxicillin . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Amoxicillin/Clavulanate . . . . . . . . . 8

Amphetamine-Dextroamphetamine SR 24Hr Cap . . . . . . . . . . . . . 10

Amphetamine-Dextroamphetamine Tab . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Ampyra. . . . . . . . . . . . . . .10

Anastrozole Tab . . . . . . . . . . . . . 8

Androderm. . . . . . . . . . . . .16

Androgel 1% . . . . . . . . . . . .16

Androgel 1.62% . . . . . . . . . .16

Anoro Ellipta . . . . . . . . . . . . . 18

Antipyrine/Benzocaine Otic Solution 5.4 - 1.4% . . . . . . . . . . . . . 16

Apri . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Apriso . . . . . . . . . . . . . . .15

Aranesp . . . . . . . . . . . . . .16

Aripiprazole . . . . . . . . . . . . . . 11

Armour Thyroid . . . . . . . . . .14

Arnuity Ellipta . . . . . . . . . . . . . 18

Astepro . . . . . . . . . . . . . .18

Atenolol . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Atenolol/Chlorthalidone. . . . . . . . . 9

Atorvastatin . . . . . . . . . . . . . . . 9

Atralin . . . . . . . . . . . . . . .11

Atripla . . . . . . . . . . . . . . .15

Aubagio . . . . . . . . . . . . . .10

Auryxia . . . . . . . . . . . . . . .16

Aviane . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Avonex Kit . . . . . . . . . . . . .10

Avonex Pen Kit . . . . . . . . . .10

Avonex Prefill Kit . . . . . . . . .10

Azasite . . . . . . . . . . . . . . . 8

Azathioprine Tab. . . . . . . . . . . . 18

Azelastine Ophthalmic Solution. . . . 14

Azelastine Spray . . . . . . . . . . . . 18

Azithromycin. . . . . . . . . . . . . . . 8

Azopt. . . . . . . . . . . . . . . .14

Azor . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Azurette . . . . . . . . . . . . . . . . 19

B

Baclofen Tab . . . . . . . . . . . . . . 17

Basaglar . . . . . . . . . . . . . .13

Bayer Contour Test Strips . . . . .13

Benazepril . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Benazepril/HCTZ . . . . . . . . . . . . 9

Benicar . . . . . . . . . . . . . . . 9

Benicar HCT . . . . . . . . . . . . 9

Benzaclin. . . . . . . . . . . . . .11

Benzonatate . . . . . . . . . . . . . . 16

Benztropine . . . . . . . . . . . . . . 11

Bepreve . . . . . . . . . . . . . .14

Besivance . . . . . . . . . . . . .14

Betamethasone Dipropionate Cream. 11

Betaseron . . . . . . . . . . . . .11

Bethkis . . . . . . . . . . . . . . . 8

Betimol. . . . . . . . . . . . . . .14

Binosto . . . . . . . . . . . . . . .17

Bisoprolol . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Bisoprolol/HCTZ . . . . . . . . . . . . . 9

Botox 100, 200 unit Injection (non-cosmetic) . . . . . . . . .16

Breo Ellipta. . . . . . . . . . . . . . . 18

21


21

Brilinta . . . . . . . . . . . . . . . 8

Brimonidine . . . . . . . . . . . . . . 14

Budesonide Inhalation Suspension . . 18

Bumetanide . . . . . . . . . . . . . . . 9

Bunavail . . . . . . . . . . . . . .16

Bupropion . . . . . . . . . . . . . . . 10

Bupropion ER . . . . . . . . . . . . . 10

Bupropion SR . . . . . . . . . . . . . 10

Bupropion XL . . . . . . . . . . . . . 10

Buspirone . . . . . . . . . . . . . . . 11

Butalbital-Acetaminophen-Caffeine Cap, Tab 50-325-40 mg . . . . . . 10

Bydureon. . . . . . . . . . . . . .13

Byetta . . . . . . . . . . . . . . .13

Bystolic. . . . . . . . . . . . . . . 9

C

Calcitriol Cap. . . . . . . . . . . . . . 14

Canasa . . . . . . . . . . . . . . .15

Capecitabine. . . . . . . . . . . . . . . 8

Carbamazepine Tab . . . . . . . . . . 11

Carbidopa/Levodopa Tab (Immediate Release) . . . . . . . 11

Carisoprodol 350 mg . . . . . . . . . 17

Cartia XT . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Carvedilol . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Cefadroxil Cap . . . . . . . . . . . . . . 8

Cefdinir. . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Cefuroxime Tab . . . . . . . . . . . . . 8

Celebrex . . . . . . . . . . . . . .17

Celecoxib . . . . . . . . . . . . . . . 17

Cellcept Tab/Suspension . . . . .18

Cephalexin . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Cerdelga . . . . . . . . . . . . . .16

Cetirizine. . . . . . . . . . . . . . . . 18

Cetrotide. . . . . . . . . . . . . .15

Chantix. . . . . . . . . . . . . . .16

Cheratussin . . . . . . . . . . . . . . 16

Chlorhexidine . . . . . . . . . . . . . 16

Chlorthalidone . . . . . . . . . . . . . . 9

Cholestyramine . . . . . . . . . . . . . 9

Cialis . . . . . . . . . . . . . . . .16

Cialis 2.5 mg & 5 mg. . . . . . . .16

Ciclopirox Cream . . . . . . . . . . . 11

Cimzia Kit . . . . . . . . . . . . .16

Ciprodex Otic Suspension . . . . . 8

Ciprofloxacin Ophthalmic Solution . . 14

Ciprofloxacin Tab . . . . . . . . . . . . 8

Clarithromycin . . . . . . . . . . . . . . 8

Climara Pro . . . . . . . . . . . .19

Clindamycin/Benzoyl Peroxide Gel 1.2-5% . . . . . . . . . . . . 11

Clindamycin/Benzoyl Peroxide Gel 1-5% . . . . . . . . . . . . . 11

Clindamycin Cap. . . . . . . . . . . . . 8

Clindamycin Gel, Lotion, Solution . . . 11

Clobetasol Cream, Ointment, Solution 11

Clobex . . . . . . . . . . . . . . .11

Clonazepam . . . . . . . . . . . . . . 11

Clonidine Patch . . . . . . . . . . . . . 9

Clonidine Tab . . . . . . . . . . . . . . 9

Clopidogrel. . . . . . . . . . . . . . . . 8

Clotrimazole/Betamethasone Cream, Lotion . . . . . . . . . . . . . . . 11

Colcrys . . . . . . . . . . . . . . .16

Combigan . . . . . . . . . . . . .14

Combivent Respimat . . . . . . .18

Complera. . . . . . . . . . . . . .15

Copaxone . . . . . . . . . . . . .11

Corlanor . . . . . . . . . . . . . .10

Cortifoam . . . . . . . . . . . . .11

Cosopt PF . . . . . . . . . . . . .14

Creon. . . . . . . . . . . . . . . .15

Crestor . . . . . . . . . . . . . . . 9

Cryselle-28 . . . . . . . . . . . . . . . 19

Cyanocobalamine Injection . . . . . . 18

Cyclobenzaprine Tab 5, 10 mg . . . . 17

Cyclosporine Cap . . . . . . . . . . . 18

Cyproheptadine . . . . . . . . . . . . 16

D

Daklinza . . . . . . . . . . . . . . 8

Delzicol. . . . . . . . . . . . . . .15

Depen . . . . . . . . . . . . . . .16

Desloratadine . . . . . . . . . . . . . 18

Desmopressin . . . . . . . . . . . . . 16

Desonide Cream, Ointment . . . . . . 12

Desoximetasone Cream, Gel, Ointment . . . . . . . . . . . . . 12

Dexamethasone Tab . . . . . . . . . 14

Dexcom G4 Platinum Kit. . . . . .13

Dexcom G4 Platinum Sensor Kit .13

Dexcom G4 Platinum Transmitter Kit . . . . . . . . . . . . . . .13

Dexcom G5 Kit . . . . . . . . . . .13

Dexcom G5 Sensor Kit. . . . . . .13

Dexcom G5 Transmitter Kit . . . .13

Dexilant . . . . . . . . . . . . . .15

Dexmethylphenidate ER Cap . . . . . 10

Diazepam Tab . . . . . . . . . . . . . 11

Diclofenac Tab . . . . . . . . . . . . . 17

Differin . . . . . . . . . . . . . . .12

Digoxin . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Diltiazem Tab. . . . . . . . . . . . . . . 9

Dipentum . . . . . . . . . . . . .15

Divalproex DR . . . . . . . . . . . . . 11

Divalproex ER . . . . . . . . . . . . . 11

Divigel . . . . . . . . . . . . . . .19

Donepezil Tab . . . . . . . . . . . . . 11

Doryx MPC . . . . . . . . . . . . . 8

Dorzolamide-Timolol Maleate. . . . . 14

Doxazosin . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Doxazosin . . . . . . . . . . . . . . . 16

Doxepin . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Doxycycline Hyclate Cap . . . . . . . . 8

Doxycycline Hyclate Tab (Immediate Release) . . . . . . . . 8

Doxycycline Monohydrate Cap . . . . . 8

Doxycycline Monohydrate Oral Suspension, Tab . . . . . . . . . . 8

Duavee . . . . . . . . . . . . . . .19

22


22

Dulera . . . . . . . . . . . . . . .18

Duloxetine Cap 20 mg, 30 mg, 60 mg. 10

Durezol Ophthalmic Emulsion. . .15

Dymista Spray . . . . . . . . . . .18

E

Econazole Cream . . . . . . . . . . . 12

Edarbi . . . . . . . . . . . . . . . 9

Edarbyclor . . . . . . . . . . . . . 9

Effient . . . . . . . . . . . . . . . 8

Elestrin Gel. . . . . . . . . . . . .19

Elidel . . . . . . . . . . . . . . . .12

Eliquis . . . . . . . . . . . . . . . 8

Embeda . . . . . . . . . . . . . .17

Enalapril . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Enalapril/HCTZ . . . . . . . . . . . . . . 9

Enbrel . . . . . . . . . . . . . . .16

Endocet Tab . . . . . . . . . . . . . . 17

Enoxaparin. . . . . . . . . . . . . . . . 8

Entecavir . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Epclusa. . . . . . . . . . . . . . . 8

Epiduo & Epiduo Forte. . . . . . .12

Epinephrine (Mylan manufacturer) . 16

Epipen & Epipen Jr. . . . . . . . .16

Epzicom . . . . . . . . . . . . . .15

Erythromycin . . . . . . . . . . . . . . 8

Erythromycin Ointment . . . . . . . . 14

Escitalopram Tab . . . . . . . . . . . 10

Esomeprazole (Rx only) . . . . . . . . 15

Estrace Vaginal Cream. . . . . . .19

Estradiol/Norethindrone Tab . . . . . 19

Estradiol Tab . . . . . . . . . . . . . . 19

Eszopiclone Tab . . . . . . . . . . . . 11

Etodolac . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Euflexxa . . . . . . . . . . . . . .16

Evekeo . . . . . . . . . . . . . . .10

Evista. . . . . . . . . . . . . . . .17

F

Falmina. . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Famciclovir Tab . . . . . . . . . . . . . 8

Famotidine Tab 20 mg and 40 mg (Rx only) . . . . . . . 15

Farxiga . . . . . . . . . . . . . . .13

Felodipine . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Fenofibrate 43 mg, 48 mg, 50 mg, 54 mg, 67 mg, 130 mg, 134 mg, 145 mg, 150 mg, 160 mg, 200 mg . 9

Fentanyl Patch 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr, 100 mcg/hr . . . . . . 17

Fentanyl Patch 37.5 mcg/hr, 62.5 mcg/hr, 87.5 mcg/hr . . . . 17

Finacea . . . . . . . . . . . . . .12

Finasteride 5 mg. . . . . . . . . . . . 16

Flecainide . . . . . . . . . . . . . . . 10

Flector patch. . . . . . . . . . . . . . 17

Flovent Diskus . . . . . . . . . . .18

Flovent HFA . . . . . . . . . . . .18

Fluconazole . . . . . . . . . . . . . . . 8

Fluocinonide Cream, 0.1% . . . . . . 12

Fluocinonide Cream, Gel, Ointment, Solution 0.05% . . . . . . . . . . 12

Fluoxetine Cap (not PMDD) . . . . . . 10

Fluticasone Spray . . . . . . . . . . . 18

Fluvoxamine Tab. . . . . . . . . . . . 10

Folic Acid 1 mg (Rx only) . . . . . . . 18

Foradil . . . . . . . . . . . . . . .18

Forfivo XL . . . . . . . . . . . . .10

Forteo . . . . . . . . . . . . . . .17

Fosinopril . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Fosrenol . . . . . . . . . . . . . .16

Freestyle Test Strips . . . . . . . .13

Furosemide . . . . . . . . . . . . . . . 9

G

Gabapentin . . . . . . . . . . . . . . 11

Gavilyte Solution. . . . . . . . . . . . 15

Gemfibrozil. . . . . . . . . . . . . . . . 9

Generess Fe Chewable . . . . . .19

Gentamicin. . . . . . . . . . . . . . . 14

Genvoya . . . . . . . . . . . . . .15

Gianvi . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Gildess . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Gilenya . . . . . . . . . . . . . . .11

Glimepiride. . . . . . . . . . . . . . . 13

Glipizide . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Glipizide ER . . . . . . . . . . . . . . 13

Glipizide XL . . . . . . . . . . . . . . 13

Glumetza. . . . . . . . . . . . . .13

Glyburide. . . . . . . . . . . . . . . . 13

Glyburide/Metformin . . . . . . . . . 13

Gonal-f . . . . . . . . . . . . . . .15

Gonal-f RFF. . . . . . . . . . . . .15

Gralise . . . . . . . . . . . . . . .17

Granix . . . . . . . . . . . . . . .16

Guaifenesin/Codeine Syrup . . . . . . 16

Guanfacine ER Tab. . . . . . . . . . . 10

Guanfacine Tab (Immediate Release) . . 9

Gynazole-1 Vaginal Cream. . . . .19

H

Harvoni. . . . . . . . . . . . . . . 8

Homatropine/Hydrocodone Syrup . . 16

H.P. Acthar . . . . . . . . . . . . .14

Humalog Mix 50/50 Vials and KwikPen . . . . . . . . . . . .13

Humalog Mix 75/25 Vials and KwikPen . . . . . . . . . . . .13

Humalog U-100 Vials and KwikPen . . . . . . . . . . .13

Humalog U-200 KwikPen . . . . .13

Humira Kit . . . . . . . . . . . . .16

Humira Pen Kit. . . . . . . . . . .16

Humira Pen Kit Crohns . . . . . .16

Humira Pen Kit Psoriasis . . . . .16

Humulin 70/30 Vials and KwikPen 13

Humulin N Vials and KwikPen. . .13

Humulin R U-500 Vials and KwikPen . . . . . . . . . . . .13

Humulin R Vials . . . . . . . . . .13

23


23

Hydralazine . . . . . . . . . . . . . . . 9

Hydrochlorothiazide . . . . . . . . . . . 9

Hydrocodone/APAP 5, 7.5, 10/325 mg . . . . . . . . . . . . 17

Hydrocodone/Chlorpheniramine Liquid . . . . . . . . . . . . . . . 16

Hydrocortisone AC Suppository 25 mg 16

Hydrocortisone Cream, Ointment 2.5% . . . . . . . . . . 12

Hydrocortisone Tab . . . . . . . . . . 14

Hydromet . . . . . . . . . . . . . . . 16

Hydromorphone Tab. . . . . . . . . . 17

Hydroxychloroquine . . . . . . . . . . 16

Hydroxyzine HCL . . . . . . . . . . . 11

Hydroxyzine Pamoate . . . . . . . . . 11

Hyoscyamine Sublingual Tab . . . . . 15

I

Ibandronate Tab . . . . . . . . . . . . 17

Ibuprofen Tab 400, 600, 800 mg (Rx only). . . . . . . . . . . . . . 17

Incruse Ellipta . . . . . . . . . . .18

Indomethacin Cap . . . . . . . . . . . 17

Insulin Pen Needle . . . . . . . .13

Insulin Syringe/Needle . . . . . .13

Intelence . . . . . . . . . . . . .15

Invega Sustenna . . . . . . . . . . . 11

Invega Trinza . . . . . . . . . . . . . . 11

Invokamet . . . . . . . . . . . . .14

Invokamet XR . . . . . . . . . . .14

Invokana . . . . . . . . . . . . . .14

Ipratropium/Albuterol Nebulizer Solution . . . . . . . . . . . . . . 18

Ipratropium Spray . . . . . . . . . . . 18

Irbesartan . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Irbesartan/HCTZ . . . . . . . . . . . . . 9

Isentress . . . . . . . . . . . . . .15

Isosorbide Mononitrate . . . . . . . . 10

J

Janumet . . . . . . . . . . . . . .14

Janumet XR . . . . . . . . . . . .14

Januvia . . . . . . . . . . . . . . .14

Jardiance. . . . . . . . . . . . . .14

Jentadueto . . . . . . . . . . . .14

Jentadueto XR . . . . . . . . . . .14

Jolivette . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Jublia Solution . . . . . . . . . . . 8

Junel . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

K

Kaletra Solution . . . . . . . . . .15

Kariva . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Kerydin Solution . . . . . . . . . . 8

Ketoconazole Cream/Shampoo. . . . 12

Ketorolac Ophthalmic Solution . . . . 15

Ketorolac Tab . . . . . . . . . . . . . 17

Klor-Con 8 and 10 MEQ . . . . . . . . 18

Klor-Con M10 and M20 . . . . . . . . 18

Kombiglyze . . . . . . . . . . . .14

L

Labetalol . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Lactulose. . . . . . . . . . . . . . . . 15

Lamotrigine ER. . . . . . . . . . . . . 11

Lamotrigine (Immediate Release) . . . 11

Lansoprazole (Rx only) . . . . . . . . 15

Lantus Solostar . . . . . . . . . .13

Lantus Vials . . . . . . . . . . . .13

Lastacaft . . . . . . . . . . . . . .14

Latanoprost . . . . . . . . . . . . . . 14

Latuda . . . . . . . . . . . . . . .11

Letairis . . . . . . . . . . . . . . .10

Letrozole . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Levalbuterol Nebulizer Solution. . . . 18

Levemir FlexTouch. . . . . . . . .13

Levemir Vials. . . . . . . . . . . .13

Levetiracetam . . . . . . . . . . . . . 11

Levetiracetam ER . . . . . . . . . . . 11

Levitra . . . . . . . . . . . . . . .16

Levocetirizine . . . . . . . . . . . . . 18

Levofloxacin Tab . . . . . . . . . . . . . 8

Levora 28 . . . . . . . . . . . . . . . 19

Levothyroxine . . . . . . . . . . . . . 14

Lialda. . . . . . . . . . . . . . . .15

Lidocaine Patch 5% . . . . . . . . . . 17

Lidocaine/Prilocaine Cream. . . . . . 12

Lidocaine Topical Ointment, Solution . 12

Lidocaine Viscous Solution 2% . . . . 16

Linzess . . . . . . . . . . . . . . .15

Liothyronine . . . . . . . . . . . . . . 14

Lipitor . . . . . . . . . . . . . . . 9

Lisinopril . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Lisinopril/HCTZ. . . . . . . . . . . . . . 9

Lithium Carbonate. . . . . . . . . . . 11

Lo Loestrin . . . . . . . . . . . . .19

Lomedia Fe . . . . . . . . . . . . . . 19

Lorazepam Tab . . . . . . . . . . . . 11

Loryna . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Lorzone . . . . . . . . . . . . . .17

Losartan . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Losartan/HCTZ. . . . . . . . . . . . . . 9

Lotemax Ophthalmic Gel . . . . .15

Lovastatin . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Lovaza . . . . . . . . . . . . . . . 9

Low-Ogestrel. . . . . . . . . . . . . . 19

Lumigan . . . . . . . . . . . . . .14

Lupron Depot 3.75 mg, 11.25 mg. . . . . . . . . . . .14

Lupron Depot 7.5 mg, 22.5 mg, 30 mg, 45 mg . . . . . . . . .14

Lutera . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Lyrica Cap . . . . . . . . . . . . .11

M

Makena . . . . . . . . . . . . . .16

Meclizine. . . . . . . . . . . . . . . . 15

Medroxyprogesterone Acetate Injection. . . . . . . . . . . . . . 19

24


24

Medroxyprogesterone Acetate Tab . . 19

Meloxicam . . . . . . . . . . . . . . . 17

Metaxalone . . . . . . . . . . . . . . 17

Metformin . . . . . . . . . . . . . . . 14

Metformin ER . . . . . . . . . . . . . 14

Methadone Tab . . . . . . . . . . . . 17

Methimazole . . . . . . . . . . . . . . 14

Methocarbamol . . . . . . . . . . . . 17

Methotrexate Tab . . . . . . . . . . . 16

Methylphenidate ER Cap . . . . . . . 10

Methylphenidate ER Tab. . . . . . . . 10

Methylphenidate SA Osmotic ER Tab . 10

Methylphenidate Tab . . . . . . . . . 10

Methylprednisolone Tab. . . . . . . . 14

Metoclopramide . . . . . . . . . . . . 15

Metoprolol Succinate . . . . . . . . . . 9

Metoprolol Tartrate . . . . . . . . . . . 9

Metrogel . . . . . . . . . . . . . .12

Metronidazole Gel 0.75% . . . . . . . 12

Metronidazole Tab. . . . . . . . . . . . 8

Metronidazole Vaginal Gel. . . . . . . 19

Microgestin . . . . . . . . . . . . . . 19

Microgestin Fe . . . . . . . . . . . . . 19

Migranal . . . . . . . . . . . . . .10

Minastrin 24 Fe Chewable . . . .19

Minivelle . . . . . . . . . . . . . .19

Minocycline Cap . . . . . . . . . . . . . 8

Mirtazapine . . . . . . . . . . . . . . 10

Mirvaso Gel . . . . . . . . . . . .12

Modafinil . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Mometasone. . . . . . . . . . . . . . 18

Mono-Linyah. . . . . . . . . . . . . . 19

Mononessa . . . . . . . . . . . . . . 19

Montelukast . . . . . . . . . . . . . . 18

Morphine Sulfate Tab . . . . . . . . . 17

Moviprep. . . . . . . . . . . . . .15

Moxeza. . . . . . . . . . . . . . .14

Moxifloxacin . . . . . . . . . . . . . . . 8

Multaq . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Multi-Vit/Fl Chew . . . . . . . . . . . 18

Mupirocin Ointment . . . . . . . . . . 12

Mycophenolate Mofetil 250 mg Cap/ 500 mg Tab . . . . . . . . . . . . 18

Mycophenolate Sodium 180 mg, 360 mg Tab . . . . . . . . . . . . 18

Myrbetriq . . . . . . . . . . . . .18

N

Nabumetone. . . . . . . . . . . . . . 17

Nadolol. . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Namenda XR Cap . . . . . . . . .11

Namzaric . . . . . . . . . . . . . .11

Naproxen (Rx only) . . . . . . . . . . 17

Narcan . . . . . . . . . . . . . . .16

Nasonex . . . . . . . . . . . . . .18

Natazia . . . . . . . . . . . . . . .19

Necon . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Neomycin/Polymyxin B/Dexamethasone Ointment, Suspension . . . . . . 14

Neomycin/Polymyxin/HC Otic Suspension, Solution . . . . . . . . 8

Neupogen . . . . . . . . . . . . .16

Nevirapine . . . . . . . . . . . . . . . 15

Niacin ER Tab . . . . . . . . . . . . . . 9

Nifedipine ER . . . . . . . . . . . . . . 9

Nitrofurantoin Macrocrystalline. . . . . 8

Nitrofurantoin Monohydrate Macrocrystalline . . . . . . . . . . 8

Nitrostat . . . . . . . . . . . . . .10

Nora-Be . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Norditropin . . . . . . . . . . . .14

Norgest/Ethi Estradio . . . . . . . . . 19

Nortrel . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Nortriptyline . . . . . . . . . . . . . . 10

Norvir . . . . . . . . . . . . . . .15

Novofine Autocover Pen Needle .13

Novofine Pen Needle . . . . . . .13

Novolin 70/30 Vials . . . . . . . .13

Novolin N Vials. . . . . . . . . . .13

Novolin R Vials . . . . . . . . . . .13

Novolog Flexpen. . . . . . . . . .13

Novolog Mix 70/30 Vials and Flexpen . . . . . . . . . .13

Novolog Penfill. . . . . . . . . . .13

Novolog Vials . . . . . . . . . . .13

Novotwist Pen Needle. . . . . . .13

Nutropin AQ . . . . . . . . . . . .14

Nuvaring . . . . . . . . . . . . . .19

Nystatin Cream, Ointment, Powder. . 12

Nystatin Suspension. . . . . . . . . . . 8

Nystatin/Triamcinolone Cream, Ointment . . . . . . . . . . . . . 12

O

Ocella . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Ofloxacin Ophthalmic Solution . . . . 14

Ofloxacin Otic Solution . . . . . . . . . 8

Olanzapine Tab . . . . . . . . . . . . 11

Omeclamox Pak . . . . . . . . . .15

Omega-3 Acid Cap 1 gm . . . . . . . . 9

Omeprazole (Rx only) . . . . . . . . . 15

Omnaris . . . . . . . . . . . . . .18

Ondansetron Tab, ODT . . . . . . . . 15

Onetouch Kit Ultra. . . . . . . . .13

Onetouch Kit Ultra 2. . . . . . . .13

Onetouch Kit Ultra Mini . . . . . .13

Onetouch Kit Ultra Smart . . . . .13

Onetouch Kit Verio IQ . . . . . . .13

Onetouch Test Strips . . . . . . .13

Onetouch Ultra Blue Test Strips. .13

Onetouch Verio Test Strips . . . .13

Onexton . . . . . . . . . . . . . .12

Onfi. . . . . . . . . . . . . . . . .11

Onglyza . . . . . . . . . . . . . .14

Opana ER. . . . . . . . . . . . . .17

Opsumit . . . . . . . . . . . . . .10

Oracea . . . . . . . . . . . . . . . 8

Orencia SC . . . . . . . . . . . . .16

Orenitram . . . . . . . . . . . . .10

Orsythia . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Ortho Tri-Cyclen Lo . . . . . . . .19

25


25

Osphena . . . . . . . . . . . . . .19

Otezla . . . . . . . . . . . . . . .16

Otrexup . . . . . . . . . . . . . .16

Ovidrel . . . . . . . . . . . . . . .15

Oxcarbazepine. . . . . . . . . . . . . 11

Oxsoralen-UL. . . . . . . . . . . .12

Oxybutynin . . . . . . . . . . . . . . 18

Oxybutynin ER . . . . . . . . . . . . . 18

Oxycodone Tab 5, 10, 15, 30 mg (Immediate Release) . . . . . . . 17

Oxycodone w/ Acetaminophen . . . 17

Oxycontin . . . . . . . . . . . . .17

P

Pantoprazole. . . . . . . . . . . . . . 15

Paroxetine Tab . . . . . . . . . . . . . 10

Pataday . . . . . . . . . . . . . .14

Pazeo. . . . . . . . . . . . . . . .14

Penicillin VK . . . . . . . . . . . . . . . 8

Pentasa . . . . . . . . . . . . . .15

Perforomist . . . . . . . . . . . .18

Permethrin Cream 5%. . . . . . . . . 12

Phenazopyridine (Rx only). . . . . . . 17

Phentermine Tab . . . . . . . . . . . 17

Phenytoin . . . . . . . . . . . . . . . 11

Pioglitazone . . . . . . . . . . . . . . 14

Polyethylene Glycol 3350 Powder . . 15

Polymyxin B/Trimethoprim Solution . 14

Potassium Chloride ER Tab, Cap . . . 18

Potassium Chloride Micro ER Tab. . . 19

Potassium Citrate 540 mg, 1080 mg Tab . . . . . . . . . . . 19

Pradaxa . . . . . . . . . . . . . . 8

Praluent . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Pravastatin . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Precision Test Strips . . . . . . . .13

Prednisolone Ophthalmic Suspension 15

Prednisolone Solution 25 mg/5 ml . . 14

Prednisolone Syrup, Solution 15 mg/5 ml . . . . . . . 14

Prednisone. . . . . . . . . . . . . . . 14

Premarin Tab. . . . . . . . . . . .19

Premarin Vaginal Cream. . . . . .19

Premphase. . . . . . . . . . . . .19

Prempro . . . . . . . . . . . . . .19

Prepopik . . . . . . . . . . . . . .15

Previfem . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Prezcobix . . . . . . . . . . . . .15

Prezista . . . . . . . . . . . . . .15

Primidone . . . . . . . . . . . . . . . 11

Pristiq . . . . . . . . . . . . . . .10

Proair HFA, RespiClick . . . . . . .18

Prochlorperazine . . . . . . . . . . . 11

Procrit . . . . . . . . . . . . . . .17

Proctofoam HC. . . . . . . . . . .12

Progesterone Cap . . . . . . . . . . . 19

Prograf Cap . . . . . . . . . . . .18

Promethazine/Codeine Syrup. . . . . 17

Promethazine DM Syrup . . . . . . . 17

Promethazine Tab . . . . . . . . . . . 18

Propranolol . . . . . . . . . . . . . . . 9

Propranolol ER . . . . . . . . . . . . . . 9

Protosol HC . . . . . . . . . . . . . . 15

Proventil HFA . . . . . . . . . . .18

Pulmicort Flexhaler . . . . . . . .18

Pulmozyme . . . . . . . . . . . .17

Pylera . . . . . . . . . . . . . . .15

Q

QNasl. . . . . . . . . . . . . . . .18

Quetiapine . . . . . . . . . . . . . . . 11

Quinapril . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Qvar . . . . . . . . . . . . . . . .18

R

Raloxifene . . . . . . . . . . . . . . . 17

Ramipril . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Ranexa . . . . . . . . . . . . . . .10

Ranitidine Tab, Cap, Syrup (Rx only) . . 15

Rapaflo . . . . . . . . . . . . . . .16

Rapamune . . . . . . . . . . . . .18

Rasuvo . . . . . . . . . . . . . . .16

Rebif . . . . . . . . . . . . . . . .11

Rebif Titrtn . . . . . . . . . . . . .11

Reclipsen. . . . . . . . . . . . . . . . 19

Relpax . . . . . . . . . . . . . . .10

Remicade . . . . . . . . . . . . .16

Renvela Tab & Pack . . . . . . . .17

Restasis . . . . . . . . . . . . . .15

Retin-A Micro . . . . . . . . . . .12

Revlimid . . . . . . . . . . . . . . 8

Rexulti . . . . . . . . . . . . . . .11

Reyataz . . . . . . . . . . . . . .15

Rezira . . . . . . . . . . . . . . .17

Risperidone . . . . . . . . . . . . . . 10

Risperidone Tab . . . . . . . . . . . . 11

Rizatriptan Tab, ODT . . . . . . . . . . 10

Ropinirole (Immediate Release) . . . . 11

Rosuvastatin . . . . . . . . . . . . . . . 9

S

Saphris . . . . . . . . . . . . . . .11

Savaysa . . . . . . . . . . . . . . 8

Seebri . . . . . . . . . . . . . . .18

Sensipar . . . . . . . . . . . . . .14

Serevent Diskus . . . . . . . . . .18

Seroquel XR . . . . . . . . . . . .11

Sertraline. . . . . . . . . . . . . . . . 10

Sildenafil Tab 20 mg . . . . . . . . . . 10

Silenor . . . . . . . . . . . . . . .11

Simbrinza . . . . . . . . . . . . .14

Simponi . . . . . . . . . . . . . .16

Simponi Aria . . . . . . . . . . . .16

Simvastatin . . . . . . . . . . . . . . . 9

Solodyn . . . . . . . . . . . . . . 8

Soolantra. . . . . . . . . . . . . .12

Sotalol . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Sovaldi . . . . . . . . . . . . . . . 8

Spiriva Handihaler . . . . . . . . .18

Spiriva Respimat. . . . . . . . . .18

26


26

Spironolactone . . . . . . . . . . . . . 9

Sprintec 28. . . . . . . . . . . . . . . 19

Sprycel . . . . . . . . . . . . . . . 8

Stelara . . . . . . . . . . . . . . .16

Stendra. . . . . . . . . . . . . . .16

Stiolto . . . . . . . . . . . . . . .18

Strattera . . . . . . . . . . . . . .10

Stribild . . . . . . . . . . . . . . .15

Suboxone Film . . . . . . . . . . .17

Sucralfate Tab . . . . . . . . . . . . . 15

Sulfacetamide/Sulfur Emulsion . . . . 12

Sulfamethoxazole-Trimethoprim . . . . 8

Sulfamethoxazole-Trimethoprim DS . . 8

Sulfasalazine. . . . . . . . . . . . . . 15

Sumatriptan Tab & Spray . . . . . . . 10

Sumavel Dose . . . . . . . . . . .10

Suprep Bowel Prep . . . . . . . .15

Sustiva . . . . . . . . . . . . . . .15

Symbicort . . . . . . . . . . . . .18

Synagis. . . . . . . . . . . . . . .17

Synjardy . . . . . . . . . . . . . .14

Synthroid . . . . . . . . . . . . .14

Synvisc . . . . . . . . . . . . . . .17

Synvisc One . . . . . . . . . . . .17

T

Taclonex . . . . . . . . . . . . . .12

Tacrolimus Cap . . . . . . . . . . . . 18

Taltz . . . . . . . . . . . . . . . .16

Tamiflu . . . . . . . . . . . . . . . 8

Tamoxifen Tab . . . . . . . . . . . . . . 8

Tamsulosin. . . . . . . . . . . . . . . 16

Tasigna . . . . . . . . . . . . . . . 8

Tazorac . . . . . . . . . . . . . . .12

Tecfidera . . . . . . . . . . . . . .11

Tekturna . . . . . . . . . . . . . . 9

Tekturna HCT . . . . . . . . . . . 9

Telmisartan . . . . . . . . . . . . . . . 9

Temazepam . . . . . . . . . . . . . . 11

Temozolomide . . . . . . . . . . . . . . 8

Terazosin. . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Terazosin. . . . . . . . . . . . . . . . 16

Terbinafine Tab . . . . . . . . . . . . . 8

Terconazole Vaginal Cream . . . . . . 19

Testosterone Cypionate IM Injection . 16

Timolol . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Timoptic Ocudose . . . . . . . . .15

Tirosint . . . . . . . . . . . . . . .14

Tivicay . . . . . . . . . . . . . . .15

Tivorbex . . . . . . . . . . . . . .17

Tizanidine Cap . . . . . . . . . . . . . 17

Tizanidine Tab . . . . . . . . . . . . . 17

Tobramycin . . . . . . . . . . . . . . 14

Tobramycin/Dexamethasone . . . . . 14

Tolterodine. . . . . . . . . . . . . . . 18

Topiramate Tab . . . . . . . . . . . . 11

Torsemide Tab . . . . . . . . . . . . . . 9

Toujeo SoloStar . . . . . . . . . .13

Toviaz . . . . . . . . . . . . . . .18

Tracleer . . . . . . . . . . . . . .10

Tradjenta. . . . . . . . . . . . . .14

Tramadol Tab 50 mg . . . . . . . . . . 17

Tramadol w/ Acetaminophen . . . . . 17

Transderm-Scop . . . . . . . . . .15

Travatan Z . . . . . . . . . . . . .15

Trazodone . . . . . . . . . . . . . . . 10

Tresiba . . . . . . . . . . . . . . .13

Tretinoin Cream . . . . . . . . . . . . 12

Tretinoin Microsphere Gel . . . . . . . 12

Triamcinolone . . . . . . . . . . . . . 12

Triamcinolone Spray . . . . . . . . . . 18

Triamterene/HCTZ . . . . . . . . . . . . 9

Triazolam Tab . . . . . . . . . . . . . 11

Tribenzor . . . . . . . . . . . . . . 9

Tri-Linyah. . . . . . . . . . . . . . . . 19

Trinessa . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Tri-Previfem . . . . . . . . . . . . . . 19

Tri-Sprintec. . . . . . . . . . . . . . . 19

Triumeq . . . . . . . . . . . . . .15

Trulicity . . . . . . . . . . . . . .14

Truvada . . . . . . . . . . . . . .15

U

Uceris Foam . . . . . . . . . . . .15

Uloric . . . . . . . . . . . . . . . .17

Ursodiol . . . . . . . . . . . . . . . . 17

V

Vagifem . . . . . . . . . . . . . .19

Valacyclovir . . . . . . . . . . . . . . . 8

Valsartan . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Valsartan/HCTZ . . . . . . . . . . . . . 9

Varubi . . . . . . . . . . . . . . .15

Vascepa . . . . . . . . . . . . . . 9

Vectical. . . . . . . . . . . . . . .12

Velphoro . . . . . . . . . . . . . .17

Venlafaxine ER Cap . . . . . . . . . . 10

Venlafaxine ER Tab . . . . . . . . . . 10

Venlafaxine Tab . . . . . . . . . . . . 10

Ventolin HFA . . . . . . . . . . . .18

Verapamil ER. . . . . . . . . . . . . . . 9

Vesicare . . . . . . . . . . . . . .18

Vestura . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Viagra . . . . . . . . . . . . . . .16

Vicodin . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Vicodin ES . . . . . . . . . . . . . . . 17

Victoza . . . . . . . . . . . . . . .14

Vigamox . . . . . . . . . . . . . .14

Viibryd . . . . . . . . . . . . . . .10

Vimpat . . . . . . . . . . . . . . .11

Viorele . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Viread . . . . . . . . . . . . . . .15

Vitamin D 50,000 units (Rx only) . . . 19

Voltaren Gel . . . . . . . . . . . .17

Vytorin . . . . . . . . . . . . . . . 9

Vyvanse . . . . . . . . . . . . . .10

27


W

Warfarin . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Welchol . . . . . . . . . . . . . . 9

X

Xarelto . . . . . . . . . . . . . . . 8

Xeljanz . . . . . . . . . . . . . . .16

Xiidra. . . . . . . . . . . . . . . .15

Xolair . . . . . . . . . . . . . . . .18

Xopenex HFA . . . . . . . . . . .18

Xulane . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Z

Zarah . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Zarxio . . . . . . . . . . . . . . .17

Zenpep . . . . . . . . . . . . . .15

Zepatier . . . . . . . . . . . . . . 8

Zetia . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Zetonna . . . . . . . . . . . . . .18

Ziprasidone Cap . . . . . . . . . . . . 11

Zohydro ER. . . . . . . . . . . . .17

Zolmitriptan Tab . . . . . . . . . . . . 10

Zolpidem . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Zolpidem ER . . . . . . . . . . . . . . 11

Zonisamide . . . . . . . . . . . . . . 11

Zorvolex . . . . . . . . . . . . . .17

Zostavax Injection . . . . . . . . .17

Zovirax Cream . . . . . . . . . . .12

Zovirax Ointment . . . . . . . . .12

Zubsolv. . . . . . . . . . . . . . .17

Zutripro . . . . . . . . . . . . . .17

Zyclara . . . . . . . . . . . . . . .12

Zytiga . . . . . . . . . . . . . . . 8

28

Planilla “Mis medicamentos”

Lleve esta planilla a cada consulta con el médico. Cada uno de sus médicos debe estar al tanto de los medicamentos que toma y usted también debe tener una lista de ellos.

Nombre del medicamento y graduación

NivelTomo este medicamento para

Indicaciones Médico

Ejemplo: Lisinopril, 20 mg Nivel 1 Hipertensión arterialUn comprimido por día

Dr. Johnson

lista de medicamentos recetados de 2017 - serve you · obtener información sobre medicamentos...

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