2022 lista de medicamentos recetados

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2022 Lista de Medicamentos Recetados

2022 Lista de Medicamentos Cubiertos

POR FAVOR LEA — Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en nuestros planes Western Health Advantage MyCare (HMO), Western Health Advantage MyCare Plus (HMO), Western Health Advantage MyCare 10/0 (HMO), Western Health Advantage MyCare 0/20/0 (HMO), and Western Health Advantage MyCare 0/0/175 (HMO) plans.

Esta lista de medicamentos está actualizada al

Para información más reciente u otras preguntas sobre los medicamentos recetados, visite mywha.org/MyCareDrugList o llame a Western Health Advantage al 888.563.2250; 711

TTY. Disponible los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Hay servicios de traducción y asistencia disponibles.

Formulary ID: 00022050, Version:

Para información más reciente u otras preguntas sobre los medicamentos recetados, visite mywha.org/MyCareDrugList o llame a Western Health Advantage al 888.563.2250; 711 TTY. Disponible los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Hay servicios de traducción y asistencia disponibles.

Esta lista de medicamentos está actualizada al <1 de enero de 2022>

06/21/2022

21

ii

Western Health Advantage

Formulario para 2022

(Lista de medicamentos cubiertos)

Nota para los miembros actuales: este Formulario ha cambiado con respecto al año

pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contiene los medicamentos

que toma.

Cuando esta Lista de medicamentos (Formulario) menciona “nosotros”, “nos” o “nuestro”,

hace referencia a Western Health Advantage. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”,

hace referencia a Western Health Advantage MyCare and Western Health Advantage

MyCare Plus.

Este documento incluye una lista de los medicamentos (Formulario) de nuestro plan, la

cual está en vigencia desde el . Para obtener un formulario actualizado,

comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la

última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada

posterior.

Generalmente, debe concurrir a las farmacias de la red para usar el beneficio de

medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los

copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2023 y periódicamente durante

el año.

MA1046

06/21/2022

06/2022

iii

¿Qué es el Formulario de Western Health Advantage?

Un Formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Western Health

Advantage con la colaboración de un equipo de proveedores de atención médica, que

representa los tratamientos con receta que se considera que son parte necesaria de un

programa de tratamiento de calidad. Normalmente, Western Health Advantage cubrirá los

medicamentos incluidos en el formulario, siempre que el medicamento sea médicamente

necesario, el medicamento con receta se obtenga en una farmacia de la red de Western

Health Advantage y se cumpla con otras normas del plan. Para obtener más información

sobre cómo obtener sus medicamentos con receta, consulte la Evidencia de cobertura.

¿Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)?

La mayoría de los cambios en la cobertura de los medicamentos ocurre el 1 de enero,

pero Western Health Advantage podría agregar o quitar medicamentos de la Lista de

medicamentos durante el año, moverlos a diferentes niveles de costo compartido o

agregar nuevas restricciones. Debemos seguir las normas de Medicare al hacer estos

cambios.

Cambios que pueden afectarlo este año: en los casos a continuación, usted se verá

afectado por los cambios de cobertura durante el año:

Nuevos medicamentos genéricos. Podemos eliminar inmediatamente un

medicamento de marca de nuestra Lista de medicamentos si lo reemplazamos con

un nuevo medicamento genérico que aparecerá en el mismo nivel de costo

compartido o en un nivel de costo compartido más bajo y con las mismas

restricciones o menos. Además, cuando agreguemos el nuevo medicamento

genérico, podemos decidir mantener el medicamento de marca en nuestra Lista de

medicamentos, pero inmediatamente moverlo a un nivel de costo compartido

diferente o agregar nuevas restricciones. Si actualmente está tomando ese

medicamento de marca, quizás no le informemos con antelación antes de que

realicemos el cambio, pero más adelante le proporcionaremos información sobre los

cambios específicos que hemos realizado.

o Si realizamos un cambio, usted o la persona autorizada a dar recetas pueden

solicitarnos que hagamos una excepción y sigamos cubriendo el medicamento

de marca para usted. En el aviso que le proporcionamos también se incluirá

información sobre cómo solicitar una excepción, y usted también puede

encontrar información en la sección a continuación titulada “¿Cómo puedo

solicitar que se haga una excepción al Formulario de Western Health

Advantage?”.

Medicamentos retirados del mercado. Si la Administración de Drogas y Alimentos

considera que un medicamento de nuestro Formulario es inseguro o el fabricante

del medicamento lo retira del mercado, eliminaremos de inmediato dicho

06/21/2022

iv

medicamento de nuestro Formulario y les notificaremos a los miembros que toman

el medicamento en cuestión.

Otros cambios. Podemos hacer otros cambios que afectan a los miembros que

actualmente toman un medicamento. Por ejemplo, podemos agregar un

medicamento genérico que no es nuevo en el mercado para reemplazar un

medicamento de marca que actualmente se encuentre en el Formulario, o agregar

nuevas restricciones al medicamento de marca o moverlo a un nivel de costo

compartido diferente, o ambas cosas. O bien, podemos hacer cambios en función de

las nuevas pautas clínicas. Si retiramos medicamentos de nuestro Formulario,

agregamos autorizaciones previas, restricciones de límite de cantidad o de

tratamiento escalonado en un medicamento o si pasamos un medicamento a un

nivel superior de costo compartido, debemos notificarles a los miembros afectados

por el cambio al menos 30 días antes de que entre en vigencia dicho cambio, o

cuando el miembro solicite un resurtido del medicamento, momento en el cual el

miembro recibirá un suministro de 30 días del medicamento en una farmacia de la

red, o disponibles a través del servicio de pedido por correo, o un suministro de 31

días del medicamento si es residente de un centro de atención a largo plazo.

o Si realizamos estos otros cambios, usted o la persona autorizada a dar recetas

pueden solicitarnos que hagamos una excepción y sigamos cubriendo el

medicamento de marca para usted. En el aviso que le proporcionamos

también se incluirá información sobre cómo solicitar una excepción, y usted

también puede encontrar información en la sección a continuación titulada

“¿Cómo puedo solicitar que se haga una excepción al Formulario de Western

Health Advantage?”.

Cambios que no lo afectarán si actualmente toma el medicamento. En general, si usted

toma un medicamento de nuestro Formulario para 2022 que estaba cubierto al

comienzo del año, nosotros no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del

medicamento durante el año de cobertura 2022, excepto como se describe

anteriormente. Esto significa que, por el resto del año de cobertura, estos medicamentos

continuarán disponibles al mismo costo compartido y sin nuevas restricciones para

aquellos miembros que estén tomándolos. No recibirá un aviso directo este año sobre

cambios que no lo afectan. Sin embargo, dichos cambios lo afectarían a partir del 1 de

enero del año siguiente, y es importante que verifique la Lista de medicamentos del

nuevo año de beneficios por cualquier cambio en los medicamentos.

El Formulario adjunto es vigente a partir del . Para recibir información actualizada

sobre los medicamentos cubiertos por Western Health Advantage, comuníquese con

nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las páginas de la portada y la

portada posterior. En el evento de que haya un cambio de cobertura durante el año

que no sea a causa del mantenimiento de nuestro Formulario, le notificaremos en su

Explicación de Beneficios (EOB) o en la hoja de erratas para avisarle de los cambios

realizados.

06/21/2022

06/2022

v

¿Cómo utilizo el Formulario?

Hay dos formas para encontrar su medicamento dentro del Formulario:

Afección médica

El Formulario comienza en la página 1. Los medicamentos de este Formulario están

agrupados en categorías según el tipo de afección médica para cuyo tratamiento se los

emplea. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección cardíaca se

enumeran dentro de la categoría “ Cardiovascular Agents ”. Si sabe para qué se utiliza

su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza . Luego, busque su medicamento debajo del nombre de la categoría.

Listado alfabético

Si no está seguro de qué categoría consultar, debe buscar su medicamento en el

Índice que comienza en la página . El Índice proporciona una lista alfabética de

todos los medicamentos incluidos en este documento. En el Índice, están tanto los

medicamentos de marca como los genéricos. Busque en el Índice y encuentre su

medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de página donde puede

encontrar información acerca de la cobertura. Vaya a la página que figura en el

Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.

¿Qué son los medicamentos genéricos?

Western Health Advantage cubre tanto los medicamentos de marca como los

genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Drogas

y Alimentos (FDA) dado que se considera que tiene el mismo ingrediente activo que el

medicamento de marca. Normalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos

que los de marca.

¿Hay alguna restricción en mi cobertura?

Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales de

cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir:

Autorización previa: Western Health Advantage exige que usted [o su médico]

obtenga una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa

que necesitará contar con la aprobación de Western Health Advantage antes de

116

06/21/2022

138

vi

obtener sus medicamentos con receta. Si no consigue la autorización, es posible

que Western Health Advantage no cubra el medicamento.

Límites de cantidad: para ciertos medicamentos, Western Health Advantage limita

la cantidad del medicamento que cubrirá. Por ejemplo, Western Health

Advantage proporciona 2 tabletas por día por receta para Xtampza ER®. Esto

puede ser complementario a un suministro estándar para un mes o tres meses.

Tratamiento escalonado: en algunos casos, Western Health Advantage requiere que

usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de

que cubramos otro medicamento para esa enfermedad. Por ejemplo, si el

medicamento A y el medicamento B tratan su afección médica, es posible que

Western Health Advantage no cubra el medicamento B a menos que usted pruebe

primero el medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, entonces

Western Health Advantage cubrirá el medicamento B.

Para averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales, consulte el

Formulario que empieza en la página 1. También puede obtener más información sobre

las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos en nuestro sitio

web. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestras restricciones de

autorización previa y tratamiento escalonado. También puede pedirnos que le enviemos

una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última

actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada

posterior.

Puede pedirle a Western Health Advantage que haga una excepción a estas

restricciones o límites, o puede solicitarle una lista de otros medicamentos similares que

puedan tratar su afección médica. Consulte la sección “¿Cómo puedo solicitar que se

haga una excepción al Formulario de Western Health Advantage?” en la página (vii)para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción.

¿Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario?

Si el medicamento que toma no está incluido en este Formulario (lista de medicamentos

cubiertos), primero debe comunicarse con Servicios para los miembros y preguntar si su

medicamento está cubierto.

Si resulta que Western Health Advantage no cubre el medicamento que toma, tiene dos

alternativas:

06/21/2022

vii

Puede pedir a Servicios para los miembros una lista de medicamentos similares que

estén cubiertos por Western Health Advantage. Cuando reciba la lista, muéstresela

a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por

Western Health Advantage.

Puede solicitar que Western Health Advantage haga una excepción y cubra su

medicamento. Consulte a continuación para obtener información sobre cómo

solicitar una excepción.

¿Cómo puedo solicitar que se haga una excepción al Formulario de Western

Health Advantage?

Puede solicitarle a Western Health Advantage que haga una excepción a nuestras

normas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitarnos.

Puede pedirnos que cubramos un medicamento, incluso si no está en nuestro

Formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo

compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que le brindemos el

medicamento a un nivel de costo compartido menor.

Puede pedirnos que cubramos un medicamento del Formulario a un nivel de costo

compartido menor, a menos que el medicamento esté incluido en el nivel de

medicamentos especializados. Si se aprueba, esto reduciría el monto que usted

debe pagar por su medicamento.

Puede pedirnos que no apliquemos restricciones o límites de cobertura para su

medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Western Health Advantage

limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un

límite de cantidad, puede pedirnos que hagamos una excepción al límite y cubramos

una cantidad mayor.

Por lo general, Western Health Advantage solo aprobará su pedido de excepción si los

medicamentos alternativos incluidos en el Formulario del plan, [el medicamento de

menor costo compartido] o las restricciones de uso adicionales no fueran tan efectivos

para tratar su afección o pudieran causarle efectos médicos adversos.

Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión inicial de cobertura para

una excepción al Formulario, al nivel o a la restricción de uso. Cuando solicita una

excepción al Formulario, al nivel o a la restricción de uso, debe presentar una

declaración de su médico o de la persona autorizada a dar recetas que respalde su

solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas a partir de la

fecha de haber recibido la declaración que respalda su solicitud por parte de la persona

06/21/2022

viii

autorizada a dar recetas. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su

médico consideran que esperar 72 horas para la toma de la decisión podría perjudicar

gravemente su salud. Si se le concede el trámite rápido de la excepción, debemos

comunicarle nuestra decisión a más tardar dentro de las 24 horas después de haber

recibido la declaración de respaldo de su médico o de otra persona autorizada a dar

recetas.

¿Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de los

medicamentos que tomo o la solicitud de una excepción?

Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, es posible que esté tomando

medicamentos que no están incluidos en el Formulario. También es posible que esté

tomando un medicamento incluido en el Formulario, pero su capacidad de conseguirlo

sea limitada. Por ejemplo, puede necesitar nuestra autorización previa antes de poder

obtener su medicamento con receta. Debe consultar con su médico para decidir si debe

cambiar su medicamento por uno apropiado que nosotros cubramos o solicitar una

excepción al formulario para que le cubramos el medicamento que toma. Mientras

evalúa con su médico el procedimiento adecuado para seguir en su caso, podemos

cubrir su medicamento, en ciertos casos, durante los primeros 90 días en que usted sea

miembro de nuestro plan.

Para cada uno de los medicamentos que no estén incluidos en el Formulario, o si su

capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, cubriremos un suministro

temporal para 30 días. Si su receta está indicada para menos días, permitiremos que

realice resurtidos por un máximo de hasta 30 días del medicamento. Después del primer

suministro para 30 días, no seguiremos pagando estos medicamentos, incluso si ha sido

miembro del plan durante menos de 90 días.

Si es residente de un centro de atención a largo plazo y necesita un medicamento que

no está en el Formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada,

pero ya pasaron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un

suministro de emergencia del medicamento para 31 días mientras solicita la excepción al

formulario.

Cambios en el nivel de atención: si experimenta un cambio en su nivel de atención,

cubriremos un suministro de transición de sus medicamentos del siguiente modo. Un

cambio en el nivel de atención ocurre cuando es dado de alta de un hospital o se muda

a o desde un centro de atención a largo plazo.

06/21/2022

ix

Cambio en el nivel de atención: Días de suministro

Afiliados que son dados de alta de un centro de enfermería

especializada para ir a un centro de atención a largo plazo: Suministro de 31 días

Afiliados que son dados de alta de un centro de enfermería

especializada para volver a sus hogares (Farmacia de la

red): Suministro de 30 días

Afiliados que son dados de alta de un centro de atención a

largo plazo para ir a otro centro de atención a largo plazo: Suministro de 31 días

Afiliados que son dados de alta de un hospital para volver a

sus hogares (Farmacia de la red): Suministro de 30 días

Para obtener más información

Para obtener información más detallada sobre la cobertura para medicamentos con

receta de Western Health Advantage, consulte la Evidencia de cobertura y otra

documentación del plan.

Si tiene alguna pregunta sobre Western Health Advantage, comuníquese con nosotros.

Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del

Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior.

Si tiene preguntas generales sobre su cobertura para medicamentos con receta de

Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, los 7 días

de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite

http://www.medicare.gov.

Formulario de Western Health Advantage

El formulario que comienza en página 1 proporciona información acerca de la cobertura

de los medicamentos cubiertos por Western Health Advantage. Si tiene alguna dificultad

para encontrar el medicamento que toma en la lista, consulte el Índice que comienza en

la página .

La primera columna de la tabla menciona el nombre del medicamento. Los

medicamentos de marca están en letra mayúscula (por ejemplo, JANUVIA®), y los

medicamentos genéricos están en letra minúscula y cursiva (por ejemplo, lisinopril).

En la segunda columna de la tabla aparece el Nivel del medicamento. El nombre del

nivel del medicamento indica el costo que usted debe pagar.

116

06/21/2022

http://www.medicare.gov/

x

Nivel 1 - medicamentos que están disponibles a los costos más bajos del plan, y

usted debe pagar su copago de genéricos preferidos

Nivel 2 - usted debe pagar su copago de medicamentos genéricos

Nivel 3 - usted debe pagar su copago de medicamentos de marca preferidos

Nivel 4 - usted debe pagar su copago de medicamentos no preferidos

Nivel 5 - es el nivel de más alto de costo compartido, y usted debe pagar su

coseguro de especialidad

Nivel 6 – usted tiene un costo compartido de $0 para sus vacunas de la Parte D en

este nivel en la Fase Inicial de Cobertura

Tenga en cuenta que la clasificación de un medicamento genérico o de marca pude ser

diferente durante el período sin cobertura y el período de cobertura catastrófica, y es

decidido por las reglas de La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus

siglas en inglés).

La información incluida en la columna de Requisitos/límites indica si Western Health

Advantage tiene algún requisito especial para la cobertura del medicamento.

Las abreviaturas siguientes se encuentran dentro de este documento.

ABREVIATURAS DE NOTAS ACERCA DE LA COBERTURA

Abreviaturas Descripción Explicación

Requisitos o Límites

PA Autorización

previa

Western Health Advantage exige que usted [o su

médico] obtenga una autorización previa para

determinados medicamentos. Esto significa que

necesitará contar con la aprobación de Western

Health Advantage antes de obtener sus

medicamentos con receta. Si no consigue la

autorización, es posible que Western Health

Advantage no cubra el medicamento.

QL Límite de

cantidad

Para ciertos medicamentos, Western Health

Advantage limita la cantidad del medicamento que

cubrirá. Por ejemplo, Western Health Advantage

proporciona 2 tabletas por día por receta para

06/21/2022

xi

Xtampza ER®. Esto puede ser complementario a un

suministro estándar para un mes o tres meses.

ST Tratamiento

escalonado

En algunos casos, Western Health Advantage

requiere que usted primero pruebe ciertos

medicamentos para tratar su afección médica

antes de que cubramos otro medicamento para esa

enfermedad. Por ejemplo, si el medicamento A y el

medicamento B tratan su afección médica, es

posible que Western Health Advantage no cubra el

medicamento B a menos que usted pruebe primero

el medicamento A. Si el medicamento A no

funciona para usted, entonces Western Health

Advantage cubrirá el medicamento B.

Otros Requisitos Especiales de Cobertura

LA Medicamentos

de acceso

limitado

Estos medicamentos con receta pueden estar

disponibles solo en determinadas farmacias. Para

obtener más información, consulte su Directorio de

Farmacias o llame a Servicios para los Miembros al 888-563-2250, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a

las 8 p.m. (a la hora del Pacífico). Los usuarios de TTY

deben llamar al 711.

SI* Cobertura de

insulina

seleccionada

Proporcionamos cobertura adicional de esta insulina

seleccionada durante las etapas de pago del

medicamento de la cobertura inicial y del período

sin cobertura. Consulte nuestra Evidencia de

cobertura para obtener más información sobre esta

cobertura.

AC* Cobertura

adicional

Proporcionamos cobertura adicional de este

medicamento con receta de Nivel 1 en el período

sin cobertura. Consulte nuestra Evidencia de

cobertura para obtener más información sobre esta

cobertura.

*Solo aplica a planes individuales

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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)

Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límites

ANALGESICS

NONSTEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY DRUGSbutalbital/aspirin/caffeine 50-325-40capsule

3-De marcapreferidos

cataflam 3-De marcapreferidos

celecoxib 2-Genéricos

diclofenac potassium 50 mg tablet 3-De marcapreferidos

diclofenac sodium (1 % gel (gram), 1.5% drops, 25 mg tablet dr, 100 mg tab er24h)

4-Medicamentosno preferidos

diclofenac sodium (50 mg tablet dr, 75mg tablet dr)

2-Genéricos

diclofenac sodium/misoprostol 4-Medicamentosno preferidos

diflunisal 3-De marcapreferidos

etodolac (200 mg capsule, 300 mgcapsule, 400 mg tab er 24h, 500 mg taber 24h, 600 mg tab er 24h)


etodolac (400 mg tablet, 500 mg tablet) 3-De marcapreferidos

flurbiprofen 3-De marcapreferidos

ibu 2-Genéricos

ibuprofen (100 mg/5ml oral susp, 400mg tablet, 600 mg tablet, 800 mgtablet)

2-Genéricos

indomethacin (25 mg capsule, 50 mgcapsule, 75 mg capsule er)


ketoprofen (25 mg capsule, 50 mgcapsule, 75 mg capsule)


Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y abreviacionesrefiriéndose a las páginas de introducción de este documento.

1


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesmeloxicam 2-Genéricos

nabumetone 2-Genéricos

naproxen (250 mg tablet, 375 mgtablet, 500 mg tablet)

2-Genéricos

naproxen (375 mg tablet dr, 500 mgtablet dr)


naproxen 125 mg/5ml oral susp 5-Especialidad tier

naproxen sodium (275 mg tablet, 550mg tablet)


piroxicam 3-De marcapreferidos

sulindac 2-Genéricos

OPIOID ANALGESICS, LONG-ACTINGBELBUCA 4-Medicamentos

no preferidosPA

buprenorphine 4-Medicamentosno preferidos

PA, QL (4 POR 28 DÍAS)

buprenorphine hcl (75 mcg film, 150mcg film, 300 mcg film, 450 mcg film,600 mcg film, 750 mcg film, 900 mcgfilm)


PA

fentanyl (12 mcg/hr patch td72, 25mcg/hr patch td72, 50mcg/hr patchtd72, 75mcg/hr patch td72, 100 mcg/hrpatch td72)



hydrocodone bitartrate (10 mg cap er12h, 15 mg cap er 12h, 20 mg cap er12h, 30 mg cap er 12h, 40 mg cap er12h, 50 mg cap er 12h)


PA, QL (2 POR 1 DÍA)

levorphanol tartrate 2 mg tablet 5-Especialidad tier PA, QL (4 POR 1 DÍA)

methadone hcl (5 mg/5 ml solution, 5mg tablet, 10 mg/5 ml solution, 10 mgtablet)

2-Genéricos PA

morphine sulfate (15 mg tablet er, 30mg tablet er, 60 mg tablet er)

2-Genéricos QL (3 POR 1 DÍA)


2


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesmorphine sulfate 100 mg tablet er 2-Genéricos QL (2 POR 1 DÍA)

tramadol hcl (100 mg tbmp 24hr, 100mg tab er 24h, 200 mg tbmp 24hr, 200mg tab er 24h, 300 mg tab er 24h, 300mg tbmp 24hr)


XTAMPZA ER 4-Medicamentosno preferidos


OPIOID ANALGESICS, SHORT-ACTINGacetaminophen with codeine phosphate(120-12mg/5 solution, 300mg/12.5solution, 300mg-30mg tablet, 300mg-60mg tablet, 300mg-15mg tablet)

2-Genéricos

ascomp with codeine 3-De marcapreferidos

butalbit/acetamin/caff/codeine 50-325-30 capsule


butorphanol tartrate 10 mg/ml spray 4-Medicamentosno preferidos

codeinephosphate/butalbital/aspirin/caffeine


codeine sulfate 3-De marcapreferidos

endocet (5-325 mg tablet, 7.5-325 mgtablet, 10-325 mg tablet)

2-Genéricos

fentanyl citrate (200 mcg lozenge hd,400 mcg lozenge hd, 600 mcg lozengehd, 800 mcg lozenge hd, 1200 mcglozenge hd, 1600 mcg lozenge hd)



hydrocodone bitartrate/acetaminophen(2.5-108/5 solution, 5-217mg/10solution, 7.5-325/15 solution)


hydrocodone bitartrate/acetaminophen(5 mg-325mg tablet, 7.5-325 mg tablet,10mg-325mg tablet)

2-Genéricos

hydrocodone/ibuprofen 7.5-200 mgtablet



3


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límiteshydromorphone hcl (1 mg/ml liquid, 2mg tablet, 4 mg tablet, 8 mg tablet)


hydromorphone hcl/pf (10 mg/mlampul, 10 mg/ml vial)


morphine sulfate (10 mg/5 ml solution,20 mg/5 ml solution, 100 mg/5mlsolution)


morphine sulfate (15 mg tablet, 30 mgtablet)

2-Genéricos

oxycodone hcl (5 mg tablet, 10 mgtablet, 15 mg tablet, 20 mg tablet, 30mg tablet)

2-Genéricos

oxycodone hcl (5 mg/5 ml solution, 5mg capsule, 20 mg/ml oral conc)


oxycodone hcl/acetaminophen (2.5-325mg tablet, 5 mg-325mg tablet, 7.5-325mg tablet, 10mg-325mg tablet)

2-Genéricos

oxycodone hcl/aspirin 4-Medicamentosno preferidos

oxymorphone hcl (5 mg tablet, 10 mgtablet)


tramadol hcl 50 mg tablet 2-Genéricos

tramadol hcl/acetaminophen 2-Genéricos

ANESTHETICS

LOCAL ANESTHETICSglydo 3-De marca

preferidos

lidocaine 5 % adh. patch 4-Medicamentosno preferidos

PA

lidocaine 5 % oint. (g) 3-De marcapreferidos

PA Para confirmar la cobertura de laParte D

lidocaine hcl (2 % jelly(ml), 2 % jel/pfapp, 40 mg/ml solution)



4


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límiteslidocaine hcl 2 % solution 2-Genéricos

lidocaine/prilocaine 3-De marcapreferidos


ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS

ALCOHOL DETERRENTS/ANTI-CRAVINGacamprosate calcium 3-De marca

preferidos

disulfiram 3-De marcapreferidos

naltrexone hcl 2-Genéricos

OPIOID DEPENDENCEbuprenorphine hcl 2 mg tab subl 2-Genéricos QL (4 POR 1 DÍA)

buprenorphine hcl 8 mg tab subl 2-Genéricos QL (3 POR 1 DÍA)

buprenorphine hcl/naloxone hcl(/naloxone 2 mg-0.5mg film, /naloxone4mg-1mg film, /naloxone 8 mg-2 mgfilm, /naloxone 12 mg-3 mg film)


QL (3 POR 1 DÍA)

buprenorphine hcl/naloxone hcl 2 mg-0.5mg tab subl


buprenorphine hcl/naloxone hcl 8 mg-2mg tab subl


OPIOID REVERSAL AGENTSKLOXXADO 3-De marca

preferidos

naloxone hcl (0.4 mg/ml vial, 0.4 mg/mlcartridge, 1 mg/ml syringe)

1-Genéricospreferidos - AC

naloxone hcl 4 mg spray 3-De marcapreferidos

NARCAN 3-De marcapreferidos


5



SMOKING CESSATION AGENTSbupropion hcl 150 mg tab er 12h 2-Genéricos

NICOTROL 4-Medicamentosno preferidos

NICOTROL NS 4-Medicamentosno preferidos

varenicline tartrate 3-De marcapreferidos

ANTIBACTERIALS

AMINOGLYCOSIDESgentamicin in nacl, iso-osm 100mg/100ml piggyback


gentamicin sulfate (0.1 % oint. (g), 0.1% cream (g))


gentamicin sulfate 40 mg/ml vial 4-Medicamentosno preferidos

neomycin sulfate 3-De marcapreferidos

paromomycin sulfate 4-Medicamentosno preferidos

streptomycin sulfate 4-Medicamentosno preferidos

tobramycin sulfate (1.2 g vial, 10 mg/mlvial, 40 mg/ml vial)


ANTIBACTERIALS, OTHERaztreonam 1 g vial 4-Medicamentos

no preferidos

clindacin etz 4-Medicamentosno preferidos

clindacin p 4-Medicamentosno preferidos

clindamycin hcl (75 mg capsule, 150 mgcapsule, 300 mg capsule)

2-Genéricos


6


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesclindamycin palmitate hcl 4-Medicamentos

no preferidos

clindamycin phosphate (1 % med. swab,2 % cream/appl, 150 mg/ml vial)


clindamycin phosphate/dextrose 5 % inwater


colistin (as colistimethate sodium) 4-Medicamentosno preferidos

daptomycin 5-Especialidad tier

FIRVANQ 25 MG/ML SOLUTION 4-Medicamentosno preferidos

fosfomycin tromethamine 4-Medicamentosno preferidos

linezolid (100 mg/5ml susp recon, 600mg tablet)


linezolid in dextrose 5 % in water 4-Medicamentosno preferidos

methenamine hippurate 3-De marcapreferidos

metronidazole (0.75 % gel (gram), 250mg tablet, 500 mg tablet)

2-Genéricos

metronidazole (0.75 % gel w/appl, 0.75% lotion, 1 % gel w/pump, 1 % gel(gram))


metronidazole 0.75 % cream (g) 3-De marcapreferidos

metronidazole in sodium chloride 4-Medicamentosno preferidos

nitrofurantoin 4-Medicamentosno preferidos

nitrofurantoin macrocrystal (50 mgcapsule, 100 mg capsule)


nitrofurantoinmonohydrate/macrocrystals


polymyxin b sulfate 4-Medicamentosno preferidos


7


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/LímitesSIVEXTRO 200 MG TABLET 5-Especialidad tier QL (6 POR 30 DÍAS)

tigecycline 4-Medicamentosno preferidos

tinidazole 3-De marcapreferidos

trimethoprim 2-Genéricos

vancomycin hcl (1 g vial, 1 g vial port,10 g vial, 125 mg capsule, 250 mgcapsule, 250 mg vial, 500 mg vial, 500mg vial port, 750 mg vial port, 750 mgvial)


BETA-LACTAM, CEPHALOSPORINScefaclor (125 mg/5ml susp recon, 250mg/5ml susp recon, 375 mg/5ml susprecon)


cefaclor (250 mg capsule, 500 mgcapsule)


cefadroxil (1 g tablet, 500 mg capsule) 3-De marcapreferidos

cefadroxil (250 mg/5ml susp recon, 500mg/5ml susp recon)


cefazolin sodium 4-Medicamentosno preferidos

cefdinir (125 mg/5ml susp recon, 250mg/5ml susp recon, 300 mg capsule)


cefepime hcl (1 g vial, 2 g vial) 4-Medicamentosno preferidos

cefixime (100 mg/5ml susp recon, 200mg/5ml susp recon, 400 mg capsule)


cefotetan disodium (1 g vial, 2 g vial) 4-Medicamentosno preferidos

cefoxitin sodium 4-Medicamentosno preferidos

cefpodoxime proxetil (50 mg/5 ml susprecon, 100 mg tablet, 100 mg/5ml susprecon, 200 mg tablet)



8


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitescefprozil (125 mg/5ml susp recon, 250mg tablet, 250 mg/5ml susp recon, 500mg tablet)


ceftazidime 4-Medicamentosno preferidos

ceftriaxone sodium 4-Medicamentosno preferidos

cefuroxime axetil 2-Genéricos

cefuroxime sodium 4-Medicamentosno preferidos

cephalexin (125 mg/5ml susp recon,250 mg capsule, 250 mg/5ml susprecon, 500 mg capsule)

2-Genéricos

cephalexin 750 mg capsule 4-Medicamentosno preferidos

suprax (100 mg tablet, 200 mg tablet) 4-Medicamentosno preferidos

tazicef 4-Medicamentosno preferidos

TEFLARO 5-Especialidad tier

ZERBAXA 5-Especialidad tier

BETA-LACTAM, PENICILLINSamoxicillin (125 mg tab chew, 125mg/5ml susp recon, 200 mg/5ml susprecon, 250 mg capsule, 250 mg tabchew, 250 mg/5ml susp recon, 400mg/5ml susp recon, 500 mg tablet, 500mg capsule, 875 mg tablet)

2-Genéricos

amoxicillin/potassium clavulanate (200-28.5/5 susp recon, 250-62.5/5 susprecon, 400-57mg/5 susp recon, 500-125mg tablet, 600-42.9/5 susp recon, 875-125 mg tablet)

2-Genéricos

amoxicillin/potassium clavulanate (200-28.5mg tab chew, 250-125 mg tablet,400-57mg tab chew, 1000-62.5 tab er12h)



9


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesampicillin sodium (1 g vial, 1 g vial port,10 g vial, 125 mg vial)


ampicillin sodium/sulbactam sodium 4-Medicamentosno preferidos

ampicillin trihydrate 3-De marcapreferidos

BICILLIN C-R 4-Medicamentosno preferidos

BICILLIN L-A 4-Medicamentosno preferidos

dicloxacillin sodium 3-De marcapreferidos

nafcillin sodium (1 g vial, 1 g vial port, 2g vial, 10 g vial)


oxacillin sodium 4-Medicamentosno preferidos

OXACILLIN SODIUM IN ISO-OSMOTICDEXTROSE


penicillin g potassium 4-Medicamentosno preferidos

penicillin g procaine 1.2mm/2 mlsyringe


penicillin g sodium 4-Medicamentosno preferidos

penicillin v potassium (125 mg/5ml solnrecon, 250 mg/5ml soln recon)


penicillin v potassium (250 mg tablet,500 mg tablet)

2-Genéricos

piperacillin sodium/tazobactam sodium 4-Medicamentosno preferidos

CARBAPENEMSertapenem sodium 4-Medicamentos

no preferidos

imipenem/cilastatin sodium 4-Medicamentosno preferidos


10


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesmeropenem 4-Medicamentos

no preferidos

MACROLIDESazithromycin (100 mg/5ml susp recon,200 mg/5ml susp recon)


azithromycin (250 mg tablet, 500 mgtablet, 600 mg tablet)

2-Genéricos

azithromycin (500 mg vial port, 500 mgvial)


clarithromycin (125 mg/5ml susp recon,250 mg/5ml susp recon, 500 mg tab er24h)


clarithromycin (250 mg tablet, 500 mgtablet)


DIFICID (40 MG/ML SUSPENSION, 200MG TABLET)

5-Especialidad tier

erythrocin lactobionate (lact 500 mgvial, 500 mg addvan vial)


erythrocin stearate 4-Medicamentosno preferidos

erythromycin base (250 mg tablet, 250mg capsule dr, 250 mg tablet dr, 333mg tablet dr, 500 mg tablet, 500 mgtablet dr)


erythromycin ethylsuccinate (200mg/5ml susp recon, 400 mg tablet, 400mg/5ml susp recon)


QUINOLONESciprofloxacin hcl (0.3 % drops, 250 mgtablet, 500 mg tablet, 750 mg tablet)

2-Genéricos

ciprofloxacin in 5 % dextrose200mg/100 ml piggyback


levofloxacin (25 mg/ml vial,250mg/10ml solution)


levofloxacin (250 mg tablet, 500 mgtablet, 750 mg tablet)

2-Genéricos


11


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límiteslevofloxacin/dextrose 5 % in water (in 5% 500mg/100 ml piggyback, in 5 %750mg/.15l piggyback)


moxifloxacin hcl 400 mg tablet 3-De marcapreferidos

MOXIFLOXACIN HCL IN SODIUMACETATE AND SULFATE,WATER,ISO-OSM


moxifloxacin hcl in sodium chloride, iso-osmotic


ofloxacin (300 mg tablet, 400 mgtablet)


SULFONAMIDESsulfacetamide sodium 10 % suspension 4-Medicamentos

no preferidos

sulfadiazine 4-Medicamentosno preferidos

sulfamethoxazole/trimethoprim (200-40mg/5 oral susp, 800-160/20 oralsusp)


sulfamethoxazole/trimethoprim(400mg-80mg tablet, 800-160 mgtablet)

2-Genéricos

TETRACYCLINESavidoxy 2-Genéricos

demeclocycline hcl 4-Medicamentosno preferidos

doxy 100 4-Medicamentosno preferidos

doxycycline hyclate (20 mg tablet, 50mg capsule, 100 mg capsule, 100 mgtablet)

2-Genéricos

doxycycline monohydrate (50 mgcapsule, 50 mg tablet, 75 mg tablet,100 mg tablet, 100 mg capsule)

2-Genéricos


12


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesdoxycycline monohydrate 25 mg/5 mlsusp recon


minocycline hcl (50 mg capsule, 75 mgcapsule, 100 mg capsule)

2-Genéricos

minocycline hcl (50 mg tablet, 75 mgtablet, 100 mg tablet)


mondoxyne nl 100 mg capsule 2-Genéricos

morgidox 2-Genéricos

tetracycline hcl 4-Medicamentosno preferidos

ANTICONVULSANTS

ANTICONVULSANTS, OTHERBRIVIACT (10 MG/ML ORAL SOLN, 10MG TABLET, 25 MG TABLET, 50 MGTABLET, 75 MG TABLET, 100 MGTABLET)

5-Especialidad tier ST

DIACOMIT 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA

divalproex sodium (125 mg tablet dr,125 mg cap dr spr, 250 mg tab er 24h,250 mg tablet dr, 500 mg tablet dr, 500mg tab er 24h)

2-Genéricos

EPIDIOLEX 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA

EPRONTIA 4-Medicamentosno preferidos

felbamate (400 mg tablet, 600 mgtablet, 600 mg/5ml oral susp)


FINTEPLA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos

FYCOMPA (0.5 MG/ML ORAL SUSP, 2MG TABLET, 4 MG TABLET, 6 MGTABLET, 8 MG TABLET, 10 MG TABLET,12 MG TABLET)



13


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límiteslamotrigine (25 mg tab er 24, 50 mg taber 24, 100 mg tab er 24, 200 mg tab er24, 250 mg tab er 24, 300 mg tab er 24)


lamotrigine (25 mg tablet, 100 mgtablet, 150 mg tablet, 200 mg tablet)

2-Genéricos

lamotrigine (5 mg tb chw dsp, 25 mg tbchw dsp)


levetiracetam (100 mg/ml solution, 250mg tablet, 500 mg tab er 24h, 500mg/5ml solution, 500 mg tablet, 750mg tab er 24h, 750 mg tablet, 1000 mgtablet)

2-Genéricos

roweepra 2-Genéricos

roweepra xr 2-Genéricos

SPRITAM 4-Medicamentosno preferidos

ST

topiramate (15 mg cap sprink, 25 mgcap sprink, 25 mg tablet, 50 mg tablet,100 mg tablet, 200 mg tablet)

2-Genéricos

topiramate (25 mg cap spr 24, 50 mgcap spr 24, 100 mg cap spr 24, 150 mgcap spr 24, 200 mg cap spr 24)


PA Solamente para los nuevoscomienzos

valproic acid 2-Genéricos

valproic acid (as sodium salt) (valproatesodium) (salt) 250 mg/5ml solution,salt) 500mg/10ml solution)

2-Genéricos

XCOPRI (50 MG TABLET, 50-100 MGTITRATION PAK, 100 MG TABLET, 150-200 MG TITRATION PK, 150 MG TABLET,200 MG TABLET, 250 MG DAILY DOSEPACK, 350 MG DAILY DOSE PACK)


XCOPRI 12.5-25 MG TITRATION PK 4-Medicamentosno preferidos

ST

CALCIUM CHANNEL MODIFYING AGENTSCELONTIN 4-Medicamentos

no preferidos


14


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesethosuximide (250 mg/5ml solution,250 mg capsule)


GAMMA-AMINOBUTYRIC ACID (GABA) AUGMENTING AGENTSclobazam (10 mg tablet, 20 mg tablet) 2-Genéricos

clobazam 2.5 mg/ml oral susp 4-Medicamentosno preferidos

DIAZEPAM (2.5 MG KIT, 5-7.5-10MGKIT, 12.5-15-20 KIT)


gabapentin (100 mg capsule, 300 mgcapsule, 400 mg capsule, 600 mg tablet,800 mg tablet)

2-Genéricos

gabapentin (250 mg/5ml solution, 300mg/6ml solution)


phenobarbital (15 mg tablet, 16.2 mgtablet, 20 mg/5 ml elixir, 30 mg tablet,32.4 mg tablet, 60 mg tablet, 64.8 mgtablet, 97.2mg tablet, 100 mg tablet)


primidone 2-Genéricos

SYMPAZAN 5-Especialidad tier ST

tiagabine hcl 4-Medicamentosno preferidos

VALTOCO 4-Medicamentosno preferidos


vigabatrin 5-Especialidad tier ST, LA

vigadrone 5-Especialidad tier ST, LA

SODIUM CHANNEL AGENTSAPTIOM 5-Especialidad tier ST

carbamazepine (100 mg tab er 12h, 100mg cpmp 12hr, 100 mg/5ml oral susp,200mg/10ml oral susp, 200 mg tab er12h, 200 mg cpmp 12hr, 300 mg cpmp12hr, 400 mg tab er 12h)


carbamazepine 100 mg tab chew 3-De marcapreferidos


15


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitescarbamazepine 200 mg tablet 2-Genéricos

dilantin 30 mg capsule 4-Medicamentosno preferidos

epitol 2-Genéricos

lacosamide (50 mg tablet, 100 mgtablet, 150 mg tablet, 200 mg tablet)


ST

oxcarbazepine (150 mg tablet, 300 mgtablet, 600 mg tablet)

2-Genéricos

oxcarbazepine 300 mg/5ml oral susp 3-De marcapreferidos

phenytoin (50 mg tab chew, 100mg/4ml oral susp, 125 mg/5ml oralsusp)

2-Genéricos

phenytoin sodium extended 2-Genéricos

rufinamide (40 mg/ml oral susp, 200 mgtablet, 400 mg tablet)


ST

VIMPAT 10 MG/ML SOLUTION 5-Especialidad tier ST

zonisamide 2-Genéricos

ANTICONVULSANTS, OTHER

ANTICONVULSANTSNAYZILAM 4-Medicamentos

no preferidosPA Solamente para los nuevoscomienzos, QL (10 POR 30 DÍAS)

ANTIDEMENTIA AGENTS

CHOLINESTERASE INHIBITORSdonepezil hcl 2-Genéricos

galantamine hbr (4 mg tablet, 4 mg/mlsolution, 8 mg cap24h pel, 8 mg tablet,12 mg tablet, 16 mg cap24h pel, 24 mgcap24h pel)


rivastigmine 4-Medicamentosno preferidos


16


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesrivastigmine tartrate 3-De marca

preferidos

N-METHYL-D-ASPARTATE (NMDA) RECEPTOR ANTAGONISTmemantine hcl (2 mg/ml solution, 5 mg-10 mg tab ds pk, 7 mg cap spr 24, 14mg cap spr 24, 21 mg cap spr 24, 28 mgcap spr 24)


memantine hcl (5 mg tablet, 10 mgtablet)

2-Genéricos

ANTIDEPRESSANTS

ANTIDEPRESSANTS, OTHERbupropion hcl (75 mg tablet, 100 mgtab sr 12h, 100 mg tablet, 150 mg taber 24h, 150 mg tab sr 12h, 200 mg tabsr 12h, 300 mg tab er 24h)

2-Genéricos

LYBALVI 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos

maprotiline hcl 4-Medicamentosno preferidos

mirtazapine (15 mg tablet, 15 mg tabrapdis, 30 mg tablet, 30 mg tab rapdis,45 mg tablet, 45 mg tab rapdis)

2-Genéricos

mirtazapine 7.5 mg tablet 3-De marcapreferidos

MONOAMINE OXIDASE INHIBITORSEMSAM 5-Especialidad tier

MARPLAN 4-Medicamentosno preferidos

phenelzine sulfate 3-De marcapreferidos

tranylcypromine sulfate 4-Medicamentosno preferidos


17



SSRIS/SNRIS (SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITOR/SEROTONIN ANDNOREPINEPHRINE REUPTAKE INHIBITOR)

citalopram hydrobromide (10 mg tablet,20 mg tablet, 40 mg tablet)


citalopram hydrobromide (10 mg/5 mlsolution, 20 mg/10ml solution)


desvenlafaxine succinate 3-De marcapreferidos

escitalopram oxalate (5 mg tablet, 10mg tablet, 20 mg tablet)


escitalopram oxalate 5 mg/5 mlsolution


FETZIMA 4-Medicamentosno preferidos

ST

fluoxetine hcl (10 mg capsule, 20 mgcapsule, 40 mg capsule)


fluoxetine hcl (10 mg tablet, 20 mgtablet, 60 mg tablet, 90 mg capsule dr)


fluoxetine hcl 20 mg/5 ml solution 2-Genéricos

fluvoxamine maleate (25 mg tablet, 50mg tablet, 100 mg tablet)


nefazodone hcl 4-Medicamentosno preferidos

paroxetine hcl (10 mg tablet, 20 mgtablet, 30 mg tablet, 40 mg tablet)

2-Genéricos

paroxetine hcl (10 mg/5 ml oral susp,12.5 mg tab er 24h, 25 mg tab er 24h,37.5 mg tab er 24h)


sertraline hcl (25 mg tablet, 50 mgtablet, 100 mg tablet)


sertraline hcl 20 mg/ml oral conc 3-De marcapreferidos

trazodone hcl 2-Genéricos

TRINTELLIX 4-Medicamentosno preferidos

ST


18


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesvenlafaxine hcl (25 mg tablet, 37.5 mgcap er 24h, 37.5 mg tablet, 50 mgtablet, 75 mg cap er 24h, 75 mg tablet,100 mg tablet, 150 mg cap er 24h)

2-Genéricos

VIIBRYD 4-Medicamentosno preferidos

ST

TRICYCLICSamitriptyline hcl 3-De marca

preferidos

amoxapine 2-Genéricos

clomipramine hcl 4-Medicamentosno preferidos

desipramine hcl 4-Medicamentosno preferidos

doxepin hcl (10 mg/ml oral conc, 10 mgcapsule, 25 mg capsule, 50 mg capsule,75 mg capsule, 100 mg capsule, 150 mgcapsule)


imipramine hcl 2-Genéricos

imipramine pamoate 4-Medicamentosno preferidos

nortriptyline hcl (10 mg capsule, 25 mgcapsule, 50 mg capsule, 75 mg capsule)

2-Genéricos

nortriptyline hcl 10 mg/5 ml solution 3-De marcapreferidos

protriptyline hcl 4-Medicamentosno preferidos

trimipramine maleate 4-Medicamentosno preferidos

ANTIEMETICS

ANTIEMETICS, OTHERcompro 4-Medicamentos

no preferidos


19


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesmeclizine hcl (12.5 mg tablet, 25 mgtablet)

2-Genéricos

metoclopramide hcl (5 mg tablet, 5mg/5 ml solution, 10 mg tablet, 10mg/10ml solution)

2-Genéricos

perphenazine 4-Medicamentosno preferidos

prochlorperazine 4-Medicamentosno preferidos

prochlorperazine edisylate 4-Medicamentosno preferidos

prochlorperazine maleate 2-Genéricos

promethazine hcl (12.5 mg supp.rect,25 mg supp.rect)


promethazine hcl 50 mg tablet 3-De marcapreferidos

EMETOGENIC THERAPY ADJUNCTSAKYNZEO 300-0.5 MG CAPSULE 4-Medicamentos

no preferidosQL (4 POR 28 DÍAS)

aprepitant 125 mg capsule 4-Medicamentosno preferidos

QL (2 POR 30 DÍAS)

aprepitant 125mg-80mg cap ds pk 4-Medicamentosno preferidos

QL (6 POR 30 DÍAS)


QL (8 POR 30 DÍAS)


QL (4 POR 30 DÍAS)

dronabinol 4-Medicamentosno preferidos

EMEND 125 MG POWDER PACKET 4-Medicamentosno preferidos

QL (2 POR 30 DÍAS)

granisetron hcl 1 mg tablet 4-Medicamentosno preferidos

QL (2 POR 1 DÍA)

ondansetron hcl (2 mg/ml vial, 4 mg/5ml solution)



20


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesondansetron hcl (4 mg tablet, 8 mgtablet, 24 mg tablet)

2-Genéricos

ondansetron hcl/pf 4-Medicamentosno preferidos

ondansetron odt (4 mg tablet, 8 mgtablet)


ANTIFUNGALS

ANTIFUNGALSABELCET 4-Medicamentos

no preferidosPA Para confirmar la cobertura de laParte D

AMBISOME 5-Especialidad tier PA Para confirmar la cobertura de laParte D

amphotericin b 4-Medicamentosno preferidos


amphotericin b liposome 5-Especialidad tier PA Para confirmar la cobertura de laParte D

caspofungin acetate 50 mg vial 5-Especialidad tier

caspofungin acetate 70 mg vial 4-Medicamentosno preferidos

clotrimazole (1 % solution, 10 mgtroche)


clotrimazole 1 % cream (g) 2-Genéricos

CRESEMBA 186 MG CAPSULE 5-Especialidad tier PA

econazole nitrate 3-De marcapreferidos

ERAXIS(WATER DIL) 100 MG VIAL 5-Especialidad tier

fluconazole (10 mg/ml susp recon, 40mg/ml susp recon)


fluconazole (50 mg tablet, 100 mgtablet, 150 mg tablet, 200 mg tablet)

2-Genéricos


21


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesfluconazole in sodium chloride, iso-osmotic (in 200mg/100 ml pggybk btl,in 200mg/100 ml piggyback, in400mg/0.2l pggybk btl, in 400mg/0.2lpiggyback)


flucytosine 5-Especialidad tier

griseofulvin ultramicrosize 4-Medicamentosno preferidos

griseofulvin, microsize (125 mg/5ml oralsusp, 500 mg tablet)


itraconazole 10 mg/ml solution 5-Especialidad tier PA

itraconazole 100 mg capsule 3-De marcapreferidos

ketoconazole 2 % cream (g) 3-De marcapreferidos

ketoconazole 2 % shampoo 2-Genéricos

ketoconazole 200 mg tablet 4-Medicamentosno preferidos

micafungin sodium 5-Especialidad tier

miconazole nitrate 200 mg supp.vag 3-De marcapreferidos

naftifine hcl (1 % gel (gram), 1 % cream(g))


NOXAFIL 40 MG/ML SUSPENSION 5-Especialidad tier PA

nyamyc 2-Genéricos

nystatin (100000/ml oral susp,100000/g powder, 100000/g cream (g),100000/g oint. (g))

2-Genéricos

nystatin 500k unit tablet 3-De marcapreferidos

nystop 2-Genéricos

posaconazole 5-Especialidad tier PA

terbinafine hcl 250 mg tablet 2-Genéricos


22


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesterconazole (0.4 % cream/appl, 0.8 %cream/appl)


terconazole 80 mg supp.vag 4-Medicamentosno preferidos

voriconazole (50 mg tablet, 200 mgtablet, 200 mg vial)


PA

voriconazole 200 mg/5ml susp recon 5-Especialidad tier PA

ANTIGOUT AGENTS

ANTIGOUT AGENTSallopurinol 2-Genéricos

colchicine 3-De marcapreferidos

febuxostat 4-Medicamentosno preferidos

probenecid 2-Genéricos

probenecid/colchicine 2-Genéricos

ANTIMIGRAINE AGENTS

ERGOT ALKALOIDScafergot 3-De marca

preferidosQL (40 POR 28 DÍAS)

dihydroergotamine mesylate0.5mg/spry spray/pump

5-Especialidad tier QL (8 ML POR 30 DÍAS)

ergotamine tartrate/caffeine 3-De marcapreferidos

QL (40 POR 28 DÍAS)

migergot 4-Medicamentosno preferidos


PROPHYLACTICaimovig autoinjector 3-De marca

preferidosPA

emgality pen 3-De marcapreferidos

PA


23


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesemgality syringe 3-De marca

preferidosPA

SEROTONIN (5-HT) RECEPTOR AGONISTeletriptan hydrobromide 3-De marca

preferidosST, QL (12 POR 30 DÍAS)

naratriptan hcl 3-De marcapreferidos

ST, QL (9 POR 30 DÍAS)

rizatriptan benzoate 2-Genéricos QL (12 POR 30 DÍAS)

sumatriptan succinate (25 mg tablet, 50mg tablet, 100 mg tablet)

2-Genéricos QL (9 POR 30 DÍAS)

sumatriptan succinate (4 mg/0.5ml peninjctr, 4 mg/0.5ml cartridge, 6mg/0.5ml pen injctr, 6 mg/0.5mlsyringe, 6 mg/0.5ml cartridge, 6mg/0.5ml vial)


QL (4 ML POR 30 DÍAS)

zolmitriptan (2.5 mg tab rapdis, 2.5 mgtablet, 5 mg tab rapdis, 5 mg tablet)


ST, QL (9 POR 30 DÍAS)

ANTIMYASTHENIC AGENTS

PARASYMPATHOMIMETICSGUANIDINE HCL 2-Genéricos

pyridostigmine bromide (60 mg/5 mlsolution, 180 mg tablet er)


pyridostigmine bromide 60 mg tablet 3-De marcapreferidos

ANTIMYCOBACTERIALS

ANTIMYCOBACTERIALS, OTHERdapsone (25 mg tablet, 100 mg tablet) 3-De marca

preferidos

rifabutin 4-Medicamentosno preferidos


24



ANTITUBERCULARSethambutol hcl 3-De marca

preferidos

isoniazid (50 mg/5 ml solution, 100 mgtablet, 300 mg tablet)

2-Genéricos

paser 4-Medicamentosno preferidos

PRIFTIN 4-Medicamentosno preferidos

pyrazinamide 4-Medicamentosno preferidos

rifampin (150 mg capsule, 300 mgcapsule)


rifampin 600 mg vial 4-Medicamentosno preferidos

SIRTURO 5-Especialidad tier LA

TRECATOR 4-Medicamentosno preferidos

ANTINEOPLASTICS

ALKYLATING AGENTScyclophosphamide (25 mg tablet, 25 mgcapsule, 50 mg tablet, 50 mg capsule)



LEUKERAN 3-De marcapreferidos

MATULANE 5-Especialidad tier LA

VALCHLOR 5-Especialidad tier LA

ANTIANDROGENSabiraterone acetate (250 mg tablet, 500mg tablet)

5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos

bicalutamide 2-Genéricos

ERLEADA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA


25


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesflutamide 3-De marca

preferidos

nilutamide 5-Especialidad tier

NUBEQA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA

toremifene citrate 5-Especialidad tier

XTANDI 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA

YONSA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos

ANTIANGIOGENIC AGENTSlenalidomide 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevos

comienzos

POMALYST 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA

REVLIMID 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA

THALOMID 5-Especialidad tier LA

ANTIESTROGENS/MODIFIERSEMCYT 5-Especialidad tier

SOLTAMOX 5-Especialidad tier

tamoxifen citrate 2-Genéricos

ANTIMETABOLITESDROXIA 3-De marca

preferidos

hydroxyurea 2-Genéricos

INQOVI 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos

mercaptopurine 3-De marcapreferidos

PURIXAN 4-Medicamentosno preferidos

LA


26


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/LímitesTABLOID 4-Medicamentos

no preferidos

ANTINEOPLASTICS, OTHERAYVAKIT 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevos

comienzos, LA

besremi 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA

BRUKINSA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA

EXKIVITY 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos

IDHIFA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA, QL (1 POR 1 DÍA)

INREBIC 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA

KISQALI FEMARA CO-PACK 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos

KOSELUGO 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos

leucovorin calcium (5 mg tablet, 10 mgtablet, 15 mg tablet, 25 mg tablet)

2-Genéricos

LONSURF 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA

NINLARO 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos

ONUREG 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos

QINLOCK 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos

SYNRIBO 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos

TAZVERIK 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos

UKONIQ 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos


27


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/LímitesWELIREG 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevos

comienzos, LA

XPOVIO 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA

ZOLINZA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos

AROMATASE INHIBITORS, 3RD GENERATIONanastrozole 2-Genéricos

exemestane 4-Medicamentosno preferidos

letrozole 2-Genéricos

MOLECULAR TARGET INHIBITORSALECENSA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevos

comienzos, LA

ALUNBRIG 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA

BALVERSA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA

BOSULIF 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA

BRAFTOVI 75 MG CAPSULE 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA

CABOMETYX 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA

CALQUENCE 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA

CAPRELSA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA

COMETRIQ 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA

COPIKTRA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos

COTELLIC 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA, QL (63 POR 28 DÍAS)


28


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/LímitesDAURISMO 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevos

comienzos

ERIVEDGE 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA

erlotinib hcl 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos

everolimus (2 mg tab susp, 2.5 mgtablet, 3 mg tab susp, 5 mg tab susp, 5mg tablet, 7.5 mg tablet, 10 mg tablet)


FARYDAK 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, QL (6 POR 21 DÍAS)

FOTIVDA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos

GAVRETO 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos

GILOTRIF 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA

IBRANCE 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA

ICLUSIG 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA

imatinib mesylate 4-Medicamentosno preferidos


IMBRUVICA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA

INLYTA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA

IRESSA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA, QL (1 POR 1 DÍA)

JAKAFI 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA

KISQALI 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos

lapatinib ditosylate 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos


29


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/LímitesLENVIMA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevos

comienzos, LA

LORBRENA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA

LUMAKRAS 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA

LYNPARZA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA

MEKINIST 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA

MEKTOVI 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA

NERLYNX 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA

NEXAVAR 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA

ODOMZO 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos

PEMAZYRE 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos

PIQRAY 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos

RETEVMO 40 MG CAPSULE 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, QL (2 POR 1 DÍAS)

RETEVMO 80 MG CAPSULE 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos

ROZLYTREK 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA

RUBRACA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA

RYDAPT 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos

SCEMBLIX 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos

SPRYCEL 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos


30


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/LímitesSTIVARGA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevos

comienzos, LA

sunitinib malate 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos

TABRECTA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos

TAFINLAR 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA

TAGRISSO 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA

TALZENNA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA

TASIGNA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos

TEPMETKO 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos

TIBSOVO 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA

TRUSELTIQ 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA

TUKYSA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos

TURALIO 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA

VENCLEXTA (10 MG TABLET, 10 MG TAB(10MG X 2), 50 MG TABLET)


PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA

VENCLEXTA 100 MG TABLET 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA

VENCLEXTA STARTING PACK 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA

VERZENIO 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA

VITRAKVI (20 MG/ML SOLUTION, 25MG CAPSULE, 100 MG CAPSULE)


VIZIMPRO 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA


31


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/LímitesVOTRIENT 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevos

comienzos, LA

XALKORI 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA

XOSPATA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA

ZEJULA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA

ZELBORAF 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA

ZYDELIG 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA, QL (2 POR 1 DÍA)

ZYKADIA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA

RETINOIDSbexarotene 75 mg capsule 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevos

comienzos

PANRETIN 5-Especialidad tier

TARGRETIN 1% GEL 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos

tretinoin 10 mg capsule 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos

TREATMENT ADJUNCTSMESNEX 400 MG TABLET 5-Especialidad tier

ANTIPARASITICS

ANTHELMINTHICSalbendazole 4-Medicamentos

no preferidosPA

emverm 5-Especialidad tier PA

ivermectin 3 mg tablet 3-De marcapreferidos

PA


32



ANTIPROTOZOALSatovaquone 4-Medicamentos

no preferidos

atovaquone/proguanil hcl (62.5-25 mgtablet, 250-100 mg tablet)


BENZNIDAZOLE 3-De marcapreferidos

LA

chloroquine phosphate 4-Medicamentosno preferidos

COARTEM 4-Medicamentosno preferidos

hydroxychloroquine sulfate 2-Genéricos

mefloquine hcl 2-Genéricos

nitazoxanide 5-Especialidad tier QL (6 POR 30 DÍAS)

pentamidine isethionate 300 mg vial 4-Medicamentosno preferidos

pentamidine isethionate 300 mg vial-neb



primaquine phosphate 3-De marcapreferidos

pyrimethamine 5-Especialidad tier

ANTIPARKINSON AGENTS

ANTICHOLINERGICSbenztropine mesylate (0.5 mg tablet, 1mg tablet, 2 mg tablet)

2-Genéricos

trihexyphenidyl hcl (2 mg tablet, 2 mg/5ml solution, 5 mg tablet)

2-Genéricos

ANTIPARKINSON AGENTS, OTHERamantadine hcl 100 mg capsule 2-Genéricos

amantadine hcl 100 mg tablet 4-Medicamentosno preferidos


33


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesamantadine hcl 50 mg/5 ml solution 3-De marca

preferidos

carbidopa/levodopa/entacapone 4-Medicamentosno preferidos

entacapone 4-Medicamentosno preferidos

NOURIANZ 5-Especialidad tier PA, LA, QL (1 POR 1 DÍA)

ONGENTYS 4-Medicamentosno preferidos

ST

DOPAMINE AGONISTSapomorphine hcl 5-Especialidad tier

bromocriptine mesylate 4-Medicamentosno preferidos

KYNMOBI 5-Especialidad tier

NEUPRO (1 MG/24 HR PATCH, 2 MG/24HR PATCH, 3 MG/24 HR PATCH, 6MG/24 HR PATCH, 8 MG/24 HR PATCH)


QL (1 POR 1 DÍA)

NEUPRO 4 MG/24 HR PATCH 4-Medicamentosno preferidos

QL (1 POR 1 DÍAS)

pramipexole di-hcl (0.125 mg tablet,0.25 mg tablet, 0.5 mg tablet, 0.75 mgtablet, 1 mg tablet, 1.5 mg tablet)

2-Genéricos

ropinirole hcl (0.25 mg tablet, 0.5 mgtablet, 1 mg tablet, 2 mg tablet, 3 mgtablet, 4 mg tablet, 5 mg tablet)

2-Genéricos

ropinirole hcl (2 mg tab er 24h, 4 mgtab er 24h, 6 mg tab er 24h, 8 mg tab er24h, 12 mg tab er 24h)


DOPAMINE PRECURSORS AND/OR L-AMINO ACID DECARBOXYLASE INHIBITORScarbidopa 4-Medicamentos

no preferidos

carbidopa/levodopa (10mg-100mg tabrapdis, 25mg-250mg tab rapdis, 25mg-100mg tab rapdis)



34


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitescarbidopa/levodopa (10mg-100mgtablet, 25mg-250mg tablet, 25mg-100mg tablet er, 25mg-100mg tablet,50mg-200mg tablet er)

2-Genéricos

INBRIJA 5-Especialidad tier LA

MONOAMINE OXIDASE B (MAO-B) INHIBITORSrasagiline mesylate 4-Medicamentos

no preferidos

selegiline hcl 3-De marcapreferidos

ANTIPSYCHOTICS

1ST GENERATION/TYPICALchlorpromazine hcl (10 mg tablet, 25mg tablet, 30 mg/ml oral conc, 50 mgtablet, 100 mg tablet, 100 mg/ml oralconc, 200 mg tablet)


fluphenazine decanoate 4-Medicamentosno preferidos

fluphenazine hcl (1 mg tablet, 2.5mg/5ml elixir, 2.5 mg tablet, 5 mgtablet, 10 mg tablet)


fluphenazine hcl (2.5 mg/ml vial, 5mg/ml oral conc)


haloperidol 2-Genéricos

haloperidol decanoate (50 mg/ml vial,50 mg/ml ampul, 100 mg/ml ampul,100 mg/ml vial)


haloperidol lactate (5 mg/ml vial, 5mg/ml ampul)


haloperidol lactate 2 mg/ml oral conc 2-Genéricos

loxapine succinate 3-De marcapreferidos

molindone hcl 4-Medicamentosno preferidos


35


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitespimozide 3-De marca

preferidos

thioridazine hcl 3-De marcapreferidos

thiothixene 4-Medicamentosno preferidos

trifluoperazine hcl (1 mg tablet, 5 mgtablet, 10 mg tablet)


trifluoperazine hcl 2 mg tablet 2-Genéricos

2ND GENERATION/ATYPICALABILIFY MAINTENA 5-Especialidad tier

ABILIFY MYCITE 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos

aripiprazole (1 mg/ml solution, 10 mgtab rapdis, 15 mg tab rapdis)


aripiprazole (2 mg tablet, 5 mg tablet,10 mg tablet, 15 mg tablet, 20 mgtablet, 30 mg tablet)

2-Genéricos

ARISTADA 5-Especialidad tier

ARISTADA INITIO 5-Especialidad tier

asenapine maleate 4-Medicamentosno preferidos


caplyta 4-Medicamentosno preferidos


FANAPT (1 MG TABLET, 2 MG TABLET, 4MG TABLET, 6 MG TABLET, 8 MGTABLET, 10 MG TABLET, 12 MG TABLET)

5-Especialidad tier

FANAPT TITRATION PACK 4-Medicamentosno preferidos

INVEGA HAFYERA 5-Especialidad tier

INVEGA SUSTENNA 117 MG/0.75 ML 5-Especialidad tier QL (0.75 ML POR 28 DÍAS)

INVEGA SUSTENNA 156 MG/ML SYRG 5-Especialidad tier QL (1 ML POR 28 DÍAS)



36


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/LímitesINVEGA SUSTENNA 39 MG/0.25 ML 4-Medicamentos

no preferidosQL (0.25 ML POR 28 DÍAS)


INVEGA TRINZA 5-Especialidad tier

LATUDA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, QL (1 POR 1 DÍA)

NUPLAZID 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA, QL (1 POR 1 DÍA)

olanzapine (2.5 mg tablet, 5 mg tablet,7.5 mg tablet, 10 mg tablet, 15 mgtablet, 20 mg tablet)

2-Genéricos

olanzapine (5 mg tab rapdis, 10 mg tabrapdis, 15 mg tab rapdis, 20 mg tabrapdis)


olanzapine 10 mg vial 4-Medicamentosno preferidos

paliperidone 4-Medicamentosno preferidos

PERSERIS 5-Especialidad tier

quetiapine fumarate (25 mg tablet, 50mg tablet, 100 mg tablet, 200 mgtablet, 300 mg tablet, 400 mg tablet)

2-Genéricos

quetiapine fumarate (50 mg tab er 24h,150 mg tab er 24h, 200 mg tab er 24h,300 mg tab er 24h, 400 mg tab er 24h)


REXULTI 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos

RISPERDAL CONSTA (25 MG VIAL, 37.5MG VIAL, 50 MG VIAL)

5-Especialidad tier

RISPERDAL CONSTA 12.5 MG VIAL 4-Medicamentosno preferidos

risperidone (0.25 mg tab rapdis, 0.5 mgtab rapdis, 1 mg tab rapdis, 2 mg tabrapdis, 3 mg tab rapdis, 4 mg tabrapdis)



37


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesrisperidone (0.25 mg tablet, 0.5 mgtablet, 1 mg/ml solution, 1 mg tablet, 2mg tablet, 3 mg tablet, 4 mg tablet)

2-Genéricos

SECUADO 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos

VRAYLAR (1.5 MG CAPSULE, 3 MGCAPSULE, 4.5 MG CAPSULE, 6 MGCAPSULE)


VRAYLAR 1.5 MG-3 MG PACK 4-Medicamentosno preferidos


ziprasidone hcl 3-De marcapreferidos

ziprasidone mesylate 4-Medicamentosno preferidos

TREATMENT-RESISTANTclozapine (12.5 mg tab rapdis, 25 mgtab rapdis, 100 mg tab rapdis, 150 mgtab rapdis, 200 mg tab rapdis)


clozapine (25 mg tablet, 50 mg tablet,100 mg tablet, 200 mg tablet)

2-Genéricos

VERSACLOZ 5-Especialidad tier

ANTISPASTICITY AGENTS

ANTISPASTICITY AGENTSbaclofen (5 mg tablet, 10 mg tablet, 20mg tablet)

2-Genéricos

dantrolene sodium (25 mg capsule, 50mg capsule, 100 mg capsule)


tizanidine hcl (2 mg capsule, 4 mgcapsule, 6 mg capsule)


tizanidine hcl (2 mg tablet, 4 mg tablet) 2-Genéricos


38



ANTIVIRALS

ANTI-CYTOMEGALOVIRUS (CMV) AGENTSPREVYMIS (240 MG TABLET, 480 MGTABLET)

5-Especialidad tier PA, QL (1 POR 1 DÍA)

valganciclovir hcl 450 mg tablet 3-De marcapreferidos

valganciclovir hcl 50 mg/ml soln recon 5-Especialidad tier

ANTI-HEPATITIS B (HBV) AGENTSadefovir dipivoxil 4-Medicamentos

no preferidos

BARACLUDE 0.05 MG/ML SOLUTION 5-Especialidad tier

entecavir 4-Medicamentosno preferidos

EPIVIR HBV 25 MG/5 ML SOLN 4-Medicamentosno preferidos

lamivudine 100 mg tablet 4-Medicamentosno preferidos

VEMLIDY 5-Especialidad tier

ANTI-HEPATITIS C (HCV) AGENTSLEDIPASVIR/SOFOSBUVIR 5-Especialidad tier PA

ribavirin (200 mg capsule, 200 mgtablet)


SOFOSBUVIR/VELPATASVIR 5-Especialidad tier PA

VOSEVI 5-Especialidad tier PA

ANTI-HIV AGENTS, INTEGRASE INHIBITORS (INSTI)BIKTARVY 5-Especialidad tier

DOVATO 5-Especialidad tier

GENVOYA 5-Especialidad tier

ISENTRESS (100 MG TABLET CHEW, 400MG TABLET)

5-Especialidad tier


39


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/LímitesISENTRESS (25 MG TABLET CHEW, 100MG POWDER PACKET)


ISENTRESS HD 5-Especialidad tier

JULUCA 5-Especialidad tier

STRIBILD 5-Especialidad tier

TIVICAY (25 MG TABLET, 50 MGTABLET)

5-Especialidad tier

TIVICAY 10 MG TABLET 3-De marcapreferidos

TIVICAY PD 4-Medicamentosno preferidos

ANTI-HIV AGENTS, NON-NUCLEOSIDE REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITORS (NNRTI)COMPLERA 5-Especialidad tier

DELSTRIGO 5-Especialidad tier

EDURANT 5-Especialidad tier

efavirenz 3-De marcapreferidos

efavirenz/emtricitabine/tenofovirdisoproxil fumarate

5-Especialidad tier

efavirenz/lamivudine/tenofovirdisoproxil fumarate

5-Especialidad tier

etravirine 4-Medicamentosno preferidos

INTELENCE 25 MG TABLET 3-De marcapreferidos

nevirapine (50 mg/5 ml oral susp, 100mg tab er 24h, 400 mg tab er 24h)


nevirapine 200 mg tablet 2-Genéricos

ODEFSEY 5-Especialidad tier

PIFELTRO 5-Especialidad tier


40



ANTI-HIV AGENTS, NUCLEOSIDE AND NUCLEOTIDE REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITORS(NRTI)

abacavir sulfate (20 mg/ml solution,300 mg tablet)


abacavir sulfate/lamivudine 4-Medicamentosno preferidos

abacavir sulfate/lamivudine/zidovudine 5-Especialidad tier

CIMDUO 4-Medicamentosno preferidos

DESCOVY 5-Especialidad tier

emtricitabine 2-Genéricos

emtricitabine/tenofovir disoproxilfumarate

5-Especialidad tier

EMTRIVA 10 MG/ML SOLUTION 3-De marcapreferidos

lamivudine (10 mg/ml solution, 150 mgtablet, 300 mg tablet)


lamivudine/zidovudine 4-Medicamentosno preferidos

RETROVIR 200 MG/20 ML VIAL 4-Medicamentosno preferidos

TEMIXYS 4-Medicamentosno preferidos

tenofovir disoproxil fumarate 3-De marcapreferidos

TRIUMEQ 5-Especialidad tier

TRIUMEQ PD 5-Especialidad tier

VIREAD (150 MG TABLET, 200 MGTABLET, 250 MG TABLET, POWDER)

5-Especialidad tier

zidovudine (10 mg/ml syrup, 100 mgcapsule, 300 mg tablet)

2-Genéricos


41



ANTI-HIV AGENTS, OTHERFUZEON 5-Especialidad tier

maraviroc 5-Especialidad tier

RUKOBIA 5-Especialidad tier

SELZENTRY (20 MG/ML ORAL SOLN, 75MG TABLET)

5-Especialidad tier

SELZENTRY 25 MG TABLET 3-De marcapreferidos

TYBOST 3-De marcapreferidos

ANTI-HIV AGENTS, PROTEASE INHIBITORS (PI)APTIVUS (100 MG/ML SOLUTION, 250MG CAPSULE)

5-Especialidad tier

atazanavir sulfate 4-Medicamentosno preferidos

CRIXIVAN 200 MG CAPSULE 3-De marcapreferidos

EVOTAZ 5-Especialidad tier

fosamprenavir calcium 5-Especialidad tier

INVIRASE 5-Especialidad tier

LEXIVA 50 MG/ML SUSPENSION 3-De marcapreferidos

lopinavir/ritonavir (200mg-50mg tablet,400-100/5 solution)


lopinavir/ritonavir 100mg-25mg tablet 3-De marcapreferidos

NORVIR (80 MG/ML SOLUTION, 100 MGPOWDER PACKET)


PREZCOBIX 5-Especialidad tier

PREZISTA (100 MG/ML SUSPENSION,600 MG TABLET, 800 MG TABLET)

5-Especialidad tier

PREZISTA (75 MG TABLET, 150 MGTABLET)



42


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/LímitesREYATAZ 50 MG POWDER PACKET 5-Especialidad tier

ritonavir 3-De marcapreferidos

SYMTUZA 5-Especialidad tier

VIRACEPT 3-De marcapreferidos

ANTI-INFLUENZA AGENTSoseltamivir phosphate (6 mg/ml susprecon, 30 mg capsule, 45 mg capsule,75 mg capsule)


RELENZA 3-De marcapreferidos

rimantadine hcl 3-De marcapreferidos

XOFLUZA 4-Medicamentosno preferidos

ANTIHERPETIC AGENTSacyclovir (200 mg capsule, 400 mgtablet, 800 mg tablet)

2-Genéricos

acyclovir 200 mg/5ml oral susp 4-Medicamentosno preferidos

acyclovir sodium 50 mg/ml vial 4-Medicamentosno preferidos


famciclovir 3-De marcapreferidos

valacyclovir hcl 2-Genéricos

ANXIOLYTICS

ANXIOLYTICS, OTHERbuspirone hcl 2-Genéricos


43



BENZODIAZEPINESalprazolam (0.25 mg tablet, 0.5 mgtablet, 1 mg tablet, 2 mg tablet)


clonazepam (0.125 mg tab rapdis, 0.25mg tab rapdis, 0.5 mg tab rapdis, 1 mgtab rapdis, 2 mg tab rapdis)


clonazepam (0.5 mg tablet, 1 mg tablet,2 mg tablet)

2-Genéricos

clorazepate dipotassium 4-Medicamentosno preferidos

diazepam (2 mg tablet, 5 mg/5 mlsolution, 5 mg tablet, 5 mg/ml oralconc, 10 mg tablet)

2-Genéricos

lorazepam (0.5 mg tablet, 1 mg tablet,2 mg tablet, 2 mg/ml oral conc)

2-Genéricos

lorazepam intensol 2-Genéricos

BIPOLAR AGENTS

MOOD STABILIZERSlithium carbonate (150 mg capsule, 300mg tablet er, 300 mg tablet, 300 mgcapsule, 450 mg tablet er, 600 mgcapsule)

2-Genéricos

LITHIUM CITRATE 4-Medicamentosno preferidos

BLOOD GLUCOSE REGULATORS

ANTIDIABETIC AGENTSacarbose 2-Genéricos

ALOGLIPTIN BENZOATE 4-Medicamentosno preferidos

PA

ALOGLIPTIN BENZOATE/METFORMINHCL


PA


44


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/LímitesALOGLIPTIN BENZOATE/PIOGLITAZONEHCL


PA

BYDUREON BCISE 3-De marcapreferidos

CYCLOSET 4-Medicamentosno preferidos

FARXIGA 4-Medicamentosno preferidos

ST

glimepiride 1-Genéricospreferidos - AC

glipizide (2.5 mg tab er 24, 5 mg tab er24, 10 mg tab er 24)

2-Genéricos

glipizide (5 mg tablet, 10 mg tablet) 1-Genéricospreferidos - AC

glipizide/metformin hcl 2-Genéricos

GLYXAMBI 4-Medicamentosno preferidos

PA

INVOKAMET 4-Medicamentosno preferidos

ST

INVOKAMET XR 4-Medicamentosno preferidos

ST

INVOKANA 4-Medicamentosno preferidos

ST

JANUMET 3-De marcapreferidos

JANUMET XR 3-De marcapreferidos

JANUVIA 3-De marcapreferidos

JARDIANCE 3-De marcapreferidos

JENTADUETO 4-Medicamentosno preferidos

PA

JENTADUETO XR 4-Medicamentosno preferidos

PA


45


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/LímitesKOMBIGLYZE XR 4-Medicamentos

no preferidosPA

metformin hcl (500 mg osm tablet er24h, 1000 mg osm tablet er 24h)


metformin hcl (500 mg tablet er 24h,750 mg tablet er 24h)


metformin hcl (500 mg tablet, 850 mgtablet, 1000 mg tablet)


metformin hcl 500 mg/5ml solution 4-Medicamentosno preferidos

miglitol 4-Medicamentosno preferidos

nateglinide 2-Genéricos

ONGLYZA 4-Medicamentosno preferidos

PA

OZEMPIC 3-De marcapreferidos

pioglitazone hcl 1-Genéricospreferidos - AC

PIOGLITAZONE HCL/GLIMEPIRIDE 4-Medicamentosno preferidos

pioglitazone hcl/metformin hcl 3-De marcapreferidos

repaglinide 2-Genéricos

RYBELSUS 3-De marcapreferidos

SEGLUROMET 4-Medicamentosno preferidos

ST

STEGLATRO 4-Medicamentosno preferidos

ST

STEGLUJAN 4-Medicamentosno preferidos

PA

SYNJARDY 3-De marcapreferidos


46


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/LímitesSYNJARDY XR 3-De marca

preferidos

TRADJENTA 4-Medicamentosno preferidos

PA

trulicity 3-De marcapreferidos

VICTOZA 2-PAK 3-De marcapreferidos

VICTOZA 3-PAK 3-De marcapreferidos

XIGDUO XR 4-Medicamentosno preferidos

ST

GLYCEMIC AGENTSBAQSIMI 3-De marca

preferidos

diazoxide 4-Medicamentosno preferidos

GLUCAGEN 3-De marcapreferidos

glucagon emergency kit 3-De marcapreferidos

GVOKE 3-De marcapreferidos

GVOKE HYPOPEN 1-PACK 3-De marcapreferidos

GVOKE HYPOPEN 2-PACK 3-De marcapreferidos

GVOKE PFS 1-PACK SYRINGE 3-De marcapreferidos

GVOKE PFS 2-PACK SYRINGE 3-De marcapreferidos

INSULINShumalog 3-De marca

preferidos - SI


47


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límiteshumalog junior kwikpen 3-De marca

preferidos - SI

humalog kwikpen u-100 3-De marcapreferidos - SI

humalog kwikpen u-200 3-De marcapreferidos - SI

humalog mix 50-50 3-De marcapreferidos - SI

humalog mix 50-50 kwikpen 3-De marcapreferidos - SI

humalog mix 75-25 3-De marcapreferidos - SI

humalog mix 75-25 kwikpen 3-De marcapreferidos - SI

humulin 70-30 2-Genéricos - SI

humulin 70/30 kwikpen 3-De marcapreferidos - SI

humulin n 2-Genéricos - SI

humulin n kwikpen 3-De marcapreferidos - SI

humulin r 2-Genéricos - SI

humulin r u-500 3-De marcapreferidos - SI

humulin r u-500 kwikpen 3-De marcapreferidos - SI

lantus 3-De marcapreferidos - SI

lantus solostar 3-De marcapreferidos - SI

toujeo max solostar 3-De marcapreferidos - SI

toujeo solostar 3-De marcapreferidos - SI


48



BLOOD PRODUCTS AND MODIFIERS

ANTICOAGULANTSELIQUIS 3-De marca

preferidos

enoxaparin sodium (30mg/0.3mlsyringe, 40mg/0.4ml syringe,60mg/0.6ml syringe, 80mg/0.8mlsyringe, 100 mg/ml syringe,120mg/.8ml syringe, 150 mg/mlsyringe)


fondaparinux sodium (5mg/0.4mlsyringe, 7.5mg/0.6 syringe, 10mg/0.8mlsyringe)

5-Especialidad tier

fondaparinux sodium 2.5 mg/0.5syringe


FRAGMIN (2,500 UNIT/0.2 ML SYR,5,000 UNIT/0.2 ML SYR)


FRAGMIN (7,500 UNIT/0.3 ML SYR,10,000 UNIT/ML SYRINGE, 12,500UNIT/0.5 ML SYR, 15,000 UNIT/0.6 MLSYR, 18,000 UNIT/0.72 ML, 95,000UNIT/3.8 ML VL)

5-Especialidad tier

heparin sodium,porcine (5000/ml vial,10000/ml vial, 20000/ml vial)


jantoven 2-Genéricos

PRADAXA 4-Medicamentosno preferidos

SAVAYSA 4-Medicamentosno preferidos

warfarin sodium 2-Genéricos

XARELTO (1 MG/ML SUSPENSION, 2.5MG TABLET, 10 MG TABLET, 15 MGTABLET, 20 MG TABLET, DVT-PE TREATSTART 30D)



49



BLOOD PRODUCTS AND MODIFIERS, OTHERanagrelide hcl 3-De marca

preferidos

aranesp (10 mcg/0.4 ml syringe, 25mcg/0.42 ml syring, 25 mcg/ml vial, 40mcg/ml vial, 40 mcg/0.4 ml syringe, 60mcg/0.3 ml syringe, 60 mcg/ml vial, 100mcg/0.5 ml syringe)


PA

aranesp (100 mcg/ml vial, 150 mcg/0.3ml syringe, 200 mcg/0.4 ml syringe, 200mcg/ml vial, 300 mcg/0.6 ml syringe,300 mcg/ml vial, 500 mcg/1 ml syringe)

5-Especialidad tier PA

epogen (2,000 units/ml vial, 3,000units/ml vial, 4,000 units/ml vial, 10,000units/ml vial, 20,000 units/2 ml vial)


PA

epogen 20,000 units/ml vial 5-Especialidad tier PA

fulphila 5-Especialidad tier

granix 5-Especialidad tier

leukine 5-Especialidad tier

MOZOBIL 5-Especialidad tier

neulasta 5-Especialidad tier

neulasta onpro 5-Especialidad tier

neupogen 5-Especialidad tier

nivestym 5-Especialidad tier

nyvepria 5-Especialidad tier

procrit (2,000 vial, 3,000 vial, 4,000 vial,10,000 vial)


PA

procrit (20,000 vial, 40,000 vial) 5-Especialidad tier PA

PROMACTA 5-Especialidad tier PA, LA

releuko 5-Especialidad tier

retacrit (2,000 unit/ml vial, 3,000unit/ml vial, 4,000 unit/ml vial, 10,000unit/ml vial, 20,000 unit/2 ml vial,20,000 unit/ml vial)


PA


50


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesretacrit 40,000 unit/ml vial 5-Especialidad tier PA

udenyca 5-Especialidad tier

zarxio 5-Especialidad tier

ziextenzo 5-Especialidad tier

HEMOSTASIS AGENTStranexamic acid 650 mg tablet 3-De marca

preferidos

PLATELET MODIFYING AGENTSaspirin/dipyridamole 4-Medicamentos

no preferidos

BRILINTA 3-De marcapreferidos

cablivi 5-Especialidad tier PA, LA, QL (1 POR 1 DÍA)

cilostazol 2-Genéricos

clopidogrel bisulfate 75 mg tablet 1-Genéricospreferidos - AC

DOPTELET 5-Especialidad tier PA, LA

prasugrel hcl 3-De marcapreferidos

TAVALISSE 5-Especialidad tier PA, LA, QL (2 POR 1 DÍA)

CARDIOVASCULAR AGENTS

ALPHA-ADRENERGIC AGONISTSclonidine (0.1 mg/day patch, 0.2mg/day patch, 0.3 mg/day patch)


clonidine hcl (0.1 mg tablet, 0.2 mgtablet, 0.3 mg tablet)


droxidopa 5-Especialidad tier PA

midodrine hcl 4-Medicamentosno preferidos


51



ALPHA-ADRENERGIC BLOCKING AGENTSdoxazosin mesylate 2-Genéricos

phenoxybenzamine hcl 5-Especialidad tier

prazosin hcl 3-De marcapreferidos

terazosin hcl 2-Genéricos

ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTScandesartan cilexetil 3-De marca

preferidos

irbesartan 2-Genéricos

losartan potassium 1-Genéricospreferidos - AC

olmesartan medoxomil (5 mg tablet, 20mg tablet, 40 mg tablet)


telmisartan 2-Genéricos

valsartan (40 mg tablet, 80 mg tablet,160 mg tablet, 320 mg tablet)

2-Genéricos

ANGIOTENSIN-CONVERTING ENZYME (ACE) INHIBITORSbenazepril hcl 1-Genéricos

preferidos - AC

captopril 3-De marcapreferidos

enalapril maleate (2.5 mg tablet, 5 mgtablet, 10 mg tablet, 20 mg tablet)

2-Genéricos

fosinopril sodium 2-Genéricos

lisinopril 1-Genéricospreferidos - AC

moexipril hcl 2-Genéricos

perindopril erbumine 2-Genéricos

quinapril hcl 1-Genéricospreferidos - AC


52


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesramipril 1-Genéricos

preferidos - AC

trandolapril 2-Genéricos

ANTIARRHYTHMICSamiodarone hcl (100 mg tablet, 400 mgtablet)


amiodarone hcl 200 mg tablet 2-Genéricos

disopyramide phosphate 4-Medicamentosno preferidos

dofetilide 3-De marcapreferidos

flecainide acetate 2-Genéricos

mexiletine hcl 4-Medicamentosno preferidos

MULTAQ 4-Medicamentosno preferidos

NORPACE CR 4-Medicamentosno preferidos

propafenone hcl (150 mg tablet, 225mg tablet, 300 mg tablet)

2-Genéricos

propafenone hcl (225 mg cap er 12h,325 mg cap er 12h, 425 mg cap er 12h)


quinidine gluconate 4-Medicamentosno preferidos

quinidine sulfate 4-Medicamentosno preferidos

sorine 2-Genéricos

sotalol af 2-Genéricos

sotalol hcl 2-Genéricos

BETA-ADRENERGIC BLOCKING AGENTSacebutolol hcl 3-De marca

preferidos


53


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesatenolol 1-Genéricos

preferidos - AC

betaxolol hcl (10 mg tablet, 20 mgtablet)


bisoprolol fumarate 2-Genéricos

carvedilol 1-Genéricospreferidos - AC

labetalol hcl (100 mg tablet, 200 mgtablet, 300 mg tablet)

2-Genéricos

metoprolol succinate 2-Genéricos

metoprolol tartrate (25 mg tablet, 50mg tablet, 100 mg tablet)


nadolol 3-De marcapreferidos

nebivolol hcl 3-De marcapreferidos

pindolol 3-De marcapreferidos

propranolol hcl (10 mg tablet, 20 mg/5ml solution, 20 mg tablet, 40 mg tablet,40mg/5ml solution, 60 mg cap sa 24h,60 mg tablet, 80 mg tablet, 80 mg capsa 24h, 120 mg cap sa 24h, 160 mg capsa 24h)

2-Genéricos

timolol maleate (5 mg tablet, 10 mgtablet, 20 mg tablet)


CALCIUM CHANNEL BLOCKING AGENTS, DIHYDROPYRIDINESamlodipine besylate 1-Genéricos

preferidos - AC

felodipine 2-Genéricos

isradipine 4-Medicamentosno preferidos

nicardipine hcl (20 mg capsule, 30 mgcapsule)



54


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesnifedipine (10 mg capsule, 20 mgcapsule, 30 mg tab er 24, 30 mg tableter, 60 mg tablet er, 60 mg tab er 24, 90mg tab er 24, 90 mg tablet er)

2-Genéricos

nimodipine 4-Medicamentosno preferidos

CALCIUM CHANNEL BLOCKING AGENTS, NONDIHYDROPYRIDINESCARDIZEM LA 120 MG TABLET 4-Medicamentos

no preferidos

cartia xt 2-Genéricos

dilt-xr 2-Genéricos

diltiazem hcl (30 mg tablet, 60 mgtablet, 90 mg tablet, 120 mg cap sa24h, 120 mg cap er 24h, 120 mg cap erdeg, 120 mg tablet, 180 mg cap er 24h,180 mg cap sa 24h, 180 mg cap er deg,240 mg cap sa 24h, 240 mg cap er deg,240 mg cap er 24h, 300 mg cap sa 24h,300 mg cap er 24h, 360 mg cap er 24h,360 mg cap sa 24h, 420 mg cap sa 24h)

2-Genéricos

diltiazem hcl (60 mg cap er 12h, 90 mgcap er 12h, 120 mg cap er 12h, 180 mgtab er 24h, 240 mg tab er 24h, 300 mgtab er 24h, 360 mg tab er 24h, 420 mgtab er 24h)


matzim la 4-Medicamentosno preferidos

taztia xt 2-Genéricos

tiadylt er 2-Genéricos

verapamil hcl (100 mg cap24h pct, 200mg cap24h pct, 300 mg cap24h pct, 360mg cap24h pel)


verapamil hcl (120 mg cap24h pel, 180mg cap24h pel, 240 mg cap24h pel)


verapamil hcl (40 mg tablet, 80 mgtablet, 120 mg tablet, 120 mg tablet er,180 mg tablet er, 240 mg tablet er)

2-Genéricos


55



CARDIOVASCULAR AGENTS, OTHERacetazolamide (125 mg tablet, 250 mgtablet)


acetazolamide 500 mg capsule er 3-De marcapreferidos

aliskiren hemifumarate 4-Medicamentosno preferidos

amiloride hcl/hydrochlorothiazide 2-Genéricos

amlodipine besylate/benazepril hcl 2-Genéricos

amlodipine besylate/olmesartanmedoxomil

2-Genéricos

amlodipine besylate/valsartan 2-Genéricos

amlodipinebesylate/valsartan/hydrochlorothiazide


atenolol/chlorthalidone 2-Genéricos

benazepril hcl/hydrochlorothiazide (5-6.25mg tablet, 10-12.5mg tablet, 20-12.5 mg tablet, 20 mg-25mg tablet)

2-Genéricos

bisoprololfumarate/hydrochlorothiazide

2-Genéricos

candesartancilexetil/hydrochlorothiazide


captopril/hydrochlorothiazide 4-Medicamentosno preferidos

CORLANOR (5 MG/5 ML ORAL SOLN, 5MG TABLET, 7.5 MG TABLET)


PA

digitek 2-Genéricos

digox 2-Genéricos

digoxin (50 mcg/ml solution, 125 mcgtablet, 250 mcg tablet)

2-Genéricos

enalapril maleate/hydrochlorothiazide 2-Genéricos

ENTRESTO 3-De marcapreferidos


56


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesfosinopril sodium/hydrochlorothiazide 2-Genéricos

irbesartan/hydrochlorothiazide 2-Genéricos

lisinopril/hydrochlorothiazide 1-Genéricospreferidos - AC

losartan potassium/hydrochlorothiazide 2-Genéricos

metoprololtartrate/hydrochlorothiazide


NEXLETOL 4-Medicamentosno preferidos

PA

olmesartan medoxomil/amlodipinebesylate/hydrochlorothiazide


olmesartanmedoxomil/hydrochlorothiazide

2-Genéricos

pentoxifylline 2-Genéricos

propranolol hcl/hydrochlorothiazide 2-Genéricos

quinapril hcl/hydrochlorothiazide 2-Genéricos

ranolazine 3-De marcapreferidos

spironolactone/hydrochlorothiazide 2-Genéricos

telmisartan/amlodipine besylate 4-Medicamentosno preferidos

telmisartan/hydrochlorothiazide 4-Medicamentosno preferidos

trandolapril/verapamil hcl (1mg-240mg tab bp 24h, 2 mg-180mg tab bp24h, 2mg-240 mg tab bp 24h, 4mg-240mg tab bp 24h)


triamterene/hydrochlorothiazide 2-Genéricos

valsartan/hydrochlorothiazide 2-Genéricos

verquvo 4-Medicamentosno preferidos

PA

VYNDAMAX 5-Especialidad tier PA, LA, QL (1 POR 1 DÍA)


57



DIURETICS, LOOPbumetanide (0.5 mg tablet, 1 mg tablet,2 mg tablet)


ethacrynic acid 4-Medicamentosno preferidos

furosemide (10 mg/ml solution,40mg/5ml solution)

2-Genéricos

furosemide (10 mg/ml syringe, 10mg/ml vial)


furosemide (20 mg tablet, 40 mg tablet,80 mg tablet)


torsemide 2-Genéricos

DIURETICS, POTASSIUM-SPARINGamiloride hcl 2-Genéricos

eplerenone 3-De marcapreferidos

KERENDIA 4-Medicamentosno preferidos


spironolactone 2-Genéricos

DIURETICS, THIAZIDEchlorthalidone 2-Genéricos

hydrochlorothiazide (12.5 mg capsule,12.5 mg tablet, 25 mg tablet, 50 mgtablet)

2-Genéricos

indapamide 2-Genéricos

metolazone 3-De marcapreferidos

DYSLIPIDEMICS, FIBRIC ACID DERIVATIVESfenofibrate (54 mg tablet, 160 mgtablet)

2-Genéricos

fenofibrate nanocrystallized 2-Genéricos


58


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesfenofibrate,micronized (67 mg capsule,134 mg capsule, 200 mg capsule)

2-Genéricos

FENOFIBRIC ACID 3-De marcapreferidos

fenofibric acid (choline) 3-De marcapreferidos

gemfibrozil 2-Genéricos

DYSLIPIDEMICS, HMG COA REDUCTASE INHIBITORSatorvastatin calcium 1-Genéricos

preferidos - AC

fluvastatin sodium 4-Medicamentosno preferidos

lovastatin 1-Genéricospreferidos - AC

pravastatin sodium 2-Genéricos

rosuvastatin calcium 1-Genéricospreferidos - AC

simvastatin (5 mg tablet, 10 mg tablet,20 mg tablet, 40 mg tablet)


simvastatin 80 mg tablet 2-Genéricos

DYSLIPIDEMICS, OTHERcholestyramine (with sugar) (sugar) 4 gpowder, sugar) 4 g powd pack)


cholestyramine/aspartame (4 g powdpack, 4 g powder)


colesevelam hcl 4-Medicamentosno preferidos

colestipol hcl (1 g tablet, 5 g packet, 5 ggranules)


ezetimibe 2-Genéricos

ezetimibe/simvastatin 3-De marcapreferidos

icosapent ethyl 3-De marcapreferidos

PA


59


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/LímitesJUXTAPID 5-Especialidad tier PA, LA

NEXLIZET 4-Medicamentosno preferidos

PA

niacin (500 mg tab er 24h, 750 mg taber 24h, 1000 mg tab er 24h)


omega-3 acid ethyl esters 2-Genéricos

prevalite (packet, powder) 4-Medicamentosno preferidos

repatha pushtronex 3-De marcapreferidos

PA

repatha sureclick 3-De marcapreferidos

PA

repatha syringe 3-De marcapreferidos

PA

VASCEPA 0.5 GM CAPSULE 3-De marcapreferidos

PA

VASODILATORS, DIRECT-ACTING ARTERIALhydralazine hcl (10 mg tablet, 25 mgtablet, 50 mg tablet, 100 mg tablet)

2-Genéricos

minoxidil (2.5 mg tablet, 10 mg tablet) 2-Genéricos

VASODILATORS, DIRECT-ACTING ARTERIAL/VENOUSisosorbide dinitrate (5 mg tablet, 10 mgtablet, 20 mg tablet, 30 mg tablet)


isosorbide mononitrate (10 mg tablet,20 mg tablet, 30 mg tab er 24h, 60 mgtab er 24h, 120 mg tab er 24h)

2-Genéricos

minitran 2-Genéricos

NITRO-DUR (0.3 PATCH, 0.8 PATCH) 4-Medicamentosno preferidos

nitroglycerin (0.1mg/hr patch td24,0.2mg/hr patch td24, 0.3 mg tab subl,0.4 mg tab subl, 0.4mg/hr patch td24,0.6mg/hr patch td24, 0.6 mg tab subl)

2-Genéricos


60


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/LímitesRECTIV 4-Medicamentos

no preferidos

CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS

ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER AGENTS, AMPHETAMINESdextroamphetamine sulf-saccharate/amphetamine sulf-aspartate (5 mg cap er 24h, 10 mg caper 24h, 15 mg cap er 24h, 25 mg cap er24h, 30 mg cap er 24h)


QL (1 POR 1 DÍA)

dextroamphetamine sulf-saccharate/amphetamine sulf-aspartate (5 mg tablet, 7.5 mg tablet,10 mg tablet, 12.5 mg tablet, 15 mgtablet, 20 mg tablet, 30 mg tablet)

2-Genéricos

dextroamphetamine sulfate (5 mgtablet, 5 mg capsule er, 10 mg tablet,10 mg capsule er, 15 mg capsule er)


dextroamphetamine/amphetamine 20mg cap er 24h


QL (2 POR 1 DÍA)

VYVANSE 4-Medicamentosno preferidos

QL (1 POR 1 DÍA)

zenzedi (5 mg tablet, 10 mg tablet) 4-Medicamentosno preferidos

ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER AGENTS, NON-AMPHETAMINESatomoxetine hcl 4-Medicamentos

no preferidos

clonidine hcl 0.1 mg tab er 12h 4-Medicamentosno preferidos

dexmethylphenidate hcl (2.5 mg tablet,5 mg tablet, 10 mg tablet)

2-Genéricos

dexmethylphenidate hcl (5 mg cpbp 50-50, 10 mg cpbp 50-50, 15 mg cpbp 50-50, 20 mg cpbp 50-50, 25 mg cpbp 50-50, 30 mg cpbp 50-50, 35 mg cpbp 50-50, 40 mg cpbp 50-50)


QL (1 POR 1 DÍA)


61


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesguanfacine hcl (1 mg tab er 24h, 2 mgtab er 24h, 3 mg tab er 24h, 4 mg tab er24h)

2-Genéricos

metadate er 4-Medicamentosno preferidos

methylphenidate hcl (10 mg tablet er,10 mg cpbp 30-70, 18 mg tab er 24, 20mg cpbp 30-70, 20 mg cpbp 50-50, 27mg tab er 24, 30 mg cpbp 50-50, 30 mgcpbp 30-70, 40 mg cpbp 30-70, 40 mgcpbp 50-50, 50 mg cpbp 30-70, 54 mgtab er 24, 60 mg cpbp 30-70, 60 mgcpbp 50-50)


QL (1 POR 1 DÍA)

methylphenidate hcl (5 mg tablet, 10mg tablet, 20 mg tablet)

2-Genéricos

methylphenidate hcl 10 mg cpbp 50-50 4-Medicamentosno preferidos

QL (6 POR 1 DÍA)

methylphenidate hcl 20 mg tablet er 4-Medicamentosno preferidos

methylphenidate hcl 36 mg tab er 24 4-Medicamentosno preferidos

QL (2 POR 1 DÍA)

CENTRAL NERVOUS SYSTEM, OTHERAUSTEDO 5-Especialidad tier PA

butalb-acetamin-caff 50-325-40 (tablet) 3-De marcapreferidos

FIRDAPSE 5-Especialidad tier PA, LA

INGREZZA (40 MG CAPSULE, 80 MGCAPSULE)

5-Especialidad tier PA, LA, QL (1 POR 1 DÍA)

INGREZZA 60 MG CAPSULE 5-Especialidad tier PA, LA, QL (1 POR 1 DÍAS)

INGREZZA INITIATION PACK 5-Especialidad tier PA, LA

NUEDEXTA 5-Especialidad tier PA, QL (2 POR 1 DÍA)

RADICAVA 5-Especialidad tier PA, LA

riluzole 3-De marcapreferidos


62


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/LímitesRUZURGI 5-Especialidad tier PA, LA

tetrabenazine 5-Especialidad tier PA

FIBROMYALGIA AGENTSDRIZALMA SPRINKLE 4-Medicamentos

no preferidos

duloxetine hcl (20 mg capsule dr, 30 mgcapsule dr, 60 mg capsule dr)

2-Genéricos

pregabalin (25 mg capsule, 50 mgcapsule, 75 mg capsule, 100 mgcapsule, 150 mg capsule, 200 mgcapsule, 225 mg capsule, 300 mgcapsule)

2-Genéricos

pregabalin 20 mg/ml solution 4-Medicamentosno preferidos

SAVELLA (12.5 MG TABLET, 25 MGTABLET, 50 MG TABLET, 100 MGTABLET)


QL (2 POR 1 DÍA)

SAVELLA TITRATION PACK 4-Medicamentosno preferidos


MULTIPLE SCLEROSIS AGENTSAUBAGIO 5-Especialidad tier LA

avonex 5-Especialidad tier

avonex pen 5-Especialidad tier

betaseron 5-Especialidad tier

COPAXONE 5-Especialidad tier

dalfampridine 3-De marcapreferidos

QL (2 POR 1 DÍA)

dimethyl fumarate (120 mg capsule dr,120-240 mg capsule dr, 240 mg capsuledr)

5-Especialidad tier

GILENYA 5-Especialidad tier

glatiramer acetate 5-Especialidad tier

glatopa 5-Especialidad tier


63


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límiteskesimpta pen 5-Especialidad tier

MAYZENT (0.25MG START-2MG MAINT,0.25MG START-1MG MAINT, 2 MGTABLET)

5-Especialidad tier LA

MAYZENT 0.25 MG TABLET 5-Especialidad tier LA, QL (4 POR 1 DÍA)

MAYZENT 1 MG TABLET 5-Especialidad tier LA, QL (1 POR 1 DÍAS)

plegridy 125 mcg/0.5 ml pen 5-Especialidad tier

plegridy 125 mcg/0.5 ml syring 5-Especialidad tier

DENTAL AND ORAL AGENTS

DENTAL AND ORAL AGENTSchlorhexidine gluconate 0.12 %mouthwash

2-Genéricos

paroex 2-Genéricos

periogard 2-Genéricos

pilocarpine hcl (5 mg tablet, 7.5 mgtablet)


triamcinolone acetonide 0.1 % paste (g) 3-De marcapreferidos

DERMATOLOGICAL AGENTS

ACNE AND ROSACEA AGENTSaccutane 4-Medicamentos

no preferidos

acitretin (10 mg capsule, 17.5 mgcapsule, 25 mg capsule)


adapalene 0.1 % cream (g) 4-Medicamentosno preferidos

ALTRENO 4-Medicamentosno preferidos

amnesteem 4-Medicamentosno preferidos


64


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/LímitesAVITA 0.025% CREAM 4-Medicamentos

no preferidos

azelaic acid 3-De marcapreferidos

claravis 4-Medicamentosno preferidos

clindamycin phosphate/benzoylperoxide (1 %-5 % gel (gram), 1 %-5 %gel w/pump)


erythromycin base/benzoyl peroxide 4-Medicamentosno preferidos

FINACEA 15% FOAM 4-Medicamentosno preferidos

isotretinoin (10 mg capsule, 20 mgcapsule, 30 mg capsule, 40 mg capsule)


myorisan 4-Medicamentosno preferidos

tazarotene 0.1 % cream (g) 4-Medicamentosno preferidos

TAZORAC (0.05% CREAM, 0.05% GEL,0.1% GEL)


tretinoin (0.01 % gel (gram), 0.025 %gel (gram), 0.05 % gel (gram), 0.1 %cream (g))


tretinoin (0.025 % cream (g), 0.05 %cream (g))


tretinoin microspheres 4-Medicamentosno preferidos

zenatane 4-Medicamentosno preferidos

DERMATITIS AND PRURITUS AGENTSalclometasone dipropionate 3-De marca

preferidos

ammonium lactate 2-Genéricos


65


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesanusol-hc 3-De marca

preferidos

betamethasone dipropionate (0.05 %lotion, 0.05 % gel (gram), 0.05 % cream(g))


betamethasone dipropionate 0.05 %oint. (g)


betamethasone dipropionate/propyleneglycol (0.05 % oint. (g), 0.05 % lotion)


betamethasone valerate (0.1 % cream(g), 0.1 % lotion, 0.1 % oint. (g))


betamethasone/propylene glyc 0.05 %cream (g)

2-Genéricos

clobetasol propionate (0.05 % lotion,0.05 % shampoo, 0.05 % foam, 0.05 %oint. (g), 0.05 % gel (gram))


clobetasol propionate (0.05 % solution,0.05 % cream (g))


clobetasol propionate/emoll 0.05 %cream (g)


clodan 4-Medicamentosno preferidos

desonide (0.05 % cream (g), 0.05 % oint.(g))


desonide 0.05 % lotion 4-Medicamentosno preferidos

desoximetasone (0.25 % oint. (g), 0.25% cream (g))


fluocinolone 0.01% scalp oil 3-De marcapreferidos

fluocinolone acetonide (0.01 % cream(g), 0.01 % oil, 0.01 % solution, 0.025 %oint. (g))


fluocinonide (0.05 % gel (gram), 0.05 %solution, 0.05 % cream (g), 0.05 % oint.(g))



66


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesfluocinonide 0.1 % cream (g) 2-Genéricos

fluocinonide/emollient base 3-De marcapreferidos

fluticasone propionate (0.005 % oint.(g), 0.05 % cream (g))

2-Genéricos

halobetasol propionate (0.05 % oint.(g), 0.05 % cream (g))


hydrocortisone (1 % oint. (g), 1 % cream(g), 1 % crm/pe app, 2.5 % oint. (g))

2-Genéricos

hydrocortisone (2.5 % lotion, 2.5 %cream (g), 2.5 % crm/pe app)


hydrocortisone butyrate (0.1 % oint. (g),0.1 % solution, 0.1 % cream (g))


hydrocortisone butyrate/emollient base 4-Medicamentosno preferidos

hydrocortisone valerate 4-Medicamentosno preferidos

mometasone furoate (0.1 % cream (g),0.1 % oint. (g), 0.1 % solution)

2-Genéricos

pimecrolimus 4-Medicamentosno preferidos

ST

PREDNICARBATE 0.1 % CREAM (G) 4-Medicamentosno preferidos

procto-med hc 3-De marcapreferidos

proctosol-hc 3-De marcapreferidos

proctozone-hc 3-De marcapreferidos

selenium sulfide 2.5 % lotion 2-Genéricos

tacrolimus (0.03 % oint. (g), 0.1 % oint.(g))


triamcinolone acetonide (0.025 %cream (g), 0.025 % oint. (g), 0.1 % oint.(g), 0.1 % cream (g), 0.5 % oint. (g), 0.5% cream (g))

2-Genéricos


67


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitestriamcinolone acetonide (0.025 %lotion, 0.1 % lotion)


triderm 2-Genéricos

DERMATOLOGICAL AGENTS, OTHERcalcipotriene (0.005 % cream (g), 0.005% oint. (g))


calcipotriene 0.005 % solution 3-De marcapreferidos

CALCITRIOL 3 MCG/G OINT. (G) 4-Medicamentosno preferidos

clotrimazole/betamethasone dip 1 %-0.05 % cream (g)

2-Genéricos

clotrimazole/betamethasone dip 1 %-0.05 % lotion


diclofenac sodium 3 % gel (gram) 2-Genéricos

epifoam 4-Medicamentosno preferidos

fluorouracil (2 % solution, 5 % solution,5 % cream (g))


fluorouracil 0.5 % cream (g) 5-Especialidad tier PA

imiquimod 5 % cream pack 2-Genéricos

KLISYRI 5-Especialidad tier PA

methoxsalen 5-Especialidad tier

nystatin/triamcinolone acetonide 3-De marcapreferidos

OTEZLA (28 DAY STARTER PACK, 30 MGTABLET)


PICATO 5-Especialidad tier PA

podofilox 3-De marcapreferidos

proctofoam-hc 4-Medicamentosno preferidos


68


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesregranex 5-Especialidad tier PA

rosadan 0.75% cream 3-De marcapreferidos

rosadan 0.75% gel 2-Genéricos

santyl 4-Medicamentosno preferidos

QL (30 GM POR 30 DÍAS)

SILVADENE 2-Genéricos

SILVER SULFADIAZINE 2-Genéricos

SSD 2-Genéricos

PEDICULICIDES/SCABICIDESivermectin 1 % cream (g) 4-Medicamentos

no preferidosST

lindane 4-Medicamentosno preferidos

permethrin 3-De marcapreferidos

TOPICAL ANTI-INFECTIVESacyclovir 5 % oint. (g) 3-De marca

preferidos

ciclodan (0.77% cream, 8% solution) 2-Genéricos

ciclopirox (0.77 % gel (gram), 1 %shampoo)


ciclopirox 8 % solution 2-Genéricos

ciclopirox olamine 0.77 % cream (g) 2-Genéricos

ciclopirox olamine 0.77 % suspension 3-De marcapreferidos

clindamycin phosphate (1 % foam, 1 %lotion, 1 % gel (gram), 1 % solution)


ery 4-Medicamentosno preferidos

erythromycin base in ethanol 2 % gel(gram)



69


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límiteserythromycin base in ethanol 2 %solution


mupirocin 2% ointment 2-Genéricos

SULFAMYLON 8.5% CREAM 4-Medicamentosno preferidos

ELECTROLYTES/MINERALS/METALS/VITAMINS

ELECTROLYTE/MINERAL REPLACEMENT0.9 % sodium chloride (0.9 % 0.9 % ivsoln, 0.9 % pggybk prt, 0.9 % pgy vlprt)


AMINOSYN II 15% IV SOLUTION 4-Medicamentosno preferidos


carglumic acid 5-Especialidad tier PA, LA

CLINOLIPID 4-Medicamentosno preferidos


INTRALIPID 4-Medicamentosno preferidos


K-TAB ER (8 MEG TABLET, 10 MEQTABLET)

2-Genéricos

KLOR-CON 10 2-Genéricos

KLOR-CON 8 2-Genéricos

klor-con m10 2-Genéricos



LEVOCARNITINE 330 MG TABLET 3-De marcapreferidos


magnesium sulfate 4 meq/ml vial 4-Medicamentosno preferidos

NUTRILIPID 4-Medicamentosno preferidos


OMEGAVEN 4-Medicamentosno preferidos



70


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitespotassium chloride (2 meq/ml vial, 2meq/ml ampul, 2 meq/ml iv soln,20meq/15ml liquid, 40meq/15ml liquid)


potassium chloride (8 capsule er, 8tablet er, 10 tab er prt, 10 tablet er, 10capsule er, 15 tab er prt, 20 tablet er, 20tab er prt)

2-Genéricos

POTASSIUM CHLORIDE IN DEXTROSE 5% AND 0.9 % SODIUM CHLORIDE


POTASSIUM CHLORIDE IN DEXTROSE 5%-0.45 % SODIUM CHLORIDE(CHLORIDE/D5-0.45NACL 10 IV SOLN,CHLORIDE/D5-0.45NACL 20 IV SOLN,CHLORIDE/D5-0.45NACL 30 IV SOLN)


POTASSIUM CHLORIDE IN LR-D5 20MEQ/L IV SOLN


potassium chloride in water forinjection, sterile (in 10meq/100 mlpiggyback, in 20meq/100 ml piggyback,in 40meq/100 ml piggyback)


POTASSIUM CHLORIDE/D5-0.2%NACL20 MEQ/L IV SOLN


potassium citrate (5 tablet er, 10 tableter, 15 tablet er)


SMOFLIPID 4-Medicamentosno preferidos


sodium chloride 0.45 % 4-Medicamentosno preferidos

ELECTROLYTE/MINERAL/METAL MODIFIERSCHEMET 5-Especialidad tier

clovique 5-Especialidad tier PA

deferasirox 5-Especialidad tier

JYNARQUE 5-Especialidad tier PA, LA

tolvaptan 5-Especialidad tier PA

trientine hcl 5-Especialidad tier PA


71



PHOSPHATE BINDERSAURYXIA 4-Medicamentos

no preferidos

calcium acetate (667 mg capsule, 667mg tablet)


FOSRENOL (750 MG POWDER PACKET,1,000 MG POWDER PACK)

5-Especialidad tier

lanthanum carbonate 4-Medicamentosno preferidos

PHOSLYRA 4-Medicamentosno preferidos

sevelamer carbonate (0.8 g powd pack,2.4 g powd pack)

5-Especialidad tier

sevelamer carbonate 800 mg tablet 4-Medicamentosno preferidos

POTASSIUM BINDERSkionex 2-Genéricos

sodium polystyrene sulfonate (15 g/60ml oral susp, powder)

2-Genéricos

sps 15 gm/60 ml suspension 2-Genéricos

VELTASSA 3-De marcapreferidos

VITAMINSdextrose 10 % in water 4-Medicamentos

no preferidos

dextrose 2.5 % and 0.45 % sodiumchloride


dextrose 5 % and 0.2 % sodium chloride 4-Medicamentosno preferidos

dextrose 5 % and 0.45 % sodiumchloride


dextrose 5 % and 0.9 % sodium chloride 4-Medicamentosno preferidos


72


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesdextrose 5 % in water 4-Medicamentos

no preferidos

fluocinolone acetonide 0.025 % cream(g)


levocarnitine (with sugar) 3-De marcapreferidos


multi-mac 2-Genéricos

prenatal plus vitamin-mineral 2-Genéricos

prenatal vitamins (no dha) 2-Genéricos

TPN ELECTROLYTES 4-Medicamentosno preferidos

wesnate dha 2-Genéricos

ziphex 2-Genéricos

GASTROINTESTINAL AGENTS

ANTI-CONSTIPATION AGENTSAMITIZA 3-De marca

preferidos

constulose 2-Genéricos

enulose 2-Genéricos

generlac 2-Genéricos

lactulose (10 g/15 ml solution, 20 g/30ml solution)

2-Genéricos

LINZESS 3-De marcapreferidos

LUBIPROSTONE 3-De marcapreferidos

MOVANTIK 4-Medicamentosno preferidos

RELISTOR (8 MG/0.4 ML SYRINGE, 150MG TABLET)


RELISTOR 12 MG/0.6 ML (KIT, SYRINGE,VIAL)



73


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/LímitesSYMPROIC 4-Medicamentos

no preferidos

ANTI-DIARRHEAL AGENTSAEMCOLO 4-Medicamentos

no preferidosPA, QL (12 POR 28 DÍAS)

alosetron hcl 4-Medicamentosno preferidos

diphenoxylate hcl/atropine 2.5-.025mgtablet

2-Genéricos

loperamide hcl 2 mg capsule 2-Genéricos

MYTESI 4-Medicamentosno preferidos

VIBERZI 5-Especialidad tier PA

XERMELO 5-Especialidad tier PA, LA

XIFAXAN 5-Especialidad tier PA, QL (3 POR 1 DÍA)

ANTISPASMODICS, GASTROINTESTINALdicyclomine hcl (10 mg capsule, 20 mgtablet)

2-Genéricos

glycopyrrolate (1 mg tablet, 2 mgtablet)

2-Genéricos

methscopolamine bromide 4-Medicamentosno preferidos

GASTROINTESTINAL AGENTS, OTHERchenodal 5-Especialidad tier PA, LA

GATTEX 5-Especialidad tier PA, LA

gavilyte-c 2-Genéricos

gavilyte-g 2-Genéricos

gavilyte-n 2-Genéricos

lansoprazole/amoxicillintrihydrate/clarithromycin


myalept 5-Especialidad tier PA, LA


74


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/LímitesOCALIVA 5-Especialidad tier PA, LA, QL (1 POR 1 DÍA)

opium tincture 4-Medicamentosno preferidos

peg 3350/sod sulf/sod bicarb/sodchloride/potassium chloride

2-Genéricos

peg 3350/sodium sulfate/sodchloride/kcl/ascorbate sod/vit c


PLENVU 4-Medicamentosno preferidos

PYLERA 5-Especialidad tier

sodium chloride/sodiumbicarbonate/potassium chloride/peg

2-Genéricos

SUPREP 4-Medicamentosno preferidos

SUTAB 4-Medicamentosno preferidos

TALICIA 4-Medicamentosno preferidos

trilyte with flavor packets 2-Genéricos

ursodiol (250 mg tablet, 300 mgcapsule, 500 mg tablet)


HISTAMINE2 (H2) RECEPTOR ANTAGONISTScimetidine 3-De marca

preferidos

cimetidine hcl 3-De marcapreferidos

famotidine (20 mg tablet, 40 mg tablet) 2-Genéricos

famotidine 40mg/5ml susp recon 4-Medicamentosno preferidos

famotidine/pf 4-Medicamentosno preferidos

nizatidine (150mg/10ml solution, 150mg capsule, 300 mg capsule)

2-Genéricos


75



PROTECTANTSmisoprostol 3-De marca

preferidos

sucralfate 1 g tablet 2-Genéricos

sucralfate 1 g/10 ml oral susp 4-Medicamentosno preferidos

PROTON PUMP INHIBITORSDEXILANT 4-Medicamentos

no preferidosST

DEXLANSOPRAZOLE 4-Medicamentosno preferidos

ST

esomeprazole magnesium (10 mgsuspdr pkt, 20 mg suspdr pkt, 40 mgsuspdr pkt)


ST

esomeprazole magnesium (20 mgcapsule dr, 40 mg capsule dr)

2-Genéricos

lansoprazole (15 mg capsule dr, 30 mgcapsule dr)

2-Genéricos

NEXIUM (DR 2.5 MG PACKET, DR 5 MGPACKET)


ST

omeprazole (10 mg capsule dr, 20 mgcapsule dr, 40 mg capsule dr)

2-Genéricos

pantoprazole sodium (20 mg tablet dr,40 mg tablet dr)

2-Genéricos

pantoprazole sodium (40 mg granpktdr, 40 mg vial)


rabeprazole sodium 20 mg tablet dr 3-De marcapreferidos

GENETIC OR ENZYME OR PROTEIN DISORDER: REPLACEMENT, MODIFIERS, TREATMENT

GENETIC OR ENZYME OR PROTEIN DISORDER: REPLACEMENT, MODIFIERS, TREATMENTaralast np 5-Especialidad tier PA, LA

betaine 5-Especialidad tier


76


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/LímitesCERDELGA 5-Especialidad tier PA

CHOLBAM 5-Especialidad tier PA

creon 3-De marcapreferidos

cromolyn sodium 20 mg/ml oral conc 4-Medicamentosno preferidos

cystadane 5-Especialidad tier LA

CYSTADROPS 5-Especialidad tier QL (20 ML POR 28 DÍAS)

CYSTAGON 4-Medicamentosno preferidos

LA

CYSTARAN 5-Especialidad tier LA, QL (60 ML POR 30 DÍAS)

EVRYSDI 5-Especialidad tier PA

GALAFOLD 5-Especialidad tier PA, LA, QL (0.5 POR 1 DÍA)

glassia 5-Especialidad tier PA, LA

miglustat 5-Especialidad tier PA, LA

nitisinone 5-Especialidad tier

NITYR 5-Especialidad tier LA

ORFADIN (4 MG/ML SUSPENSION, 20MG CAPSULE)


palynziq 10 mg/0.5 ml syringe 5-Especialidad tier PA, LA, QL (1 ML POR 1 DÍA)

palynziq 2.5 mg/0.5 ml syringe 5-Especialidad tier PA, LA, QL (8 ML POR 28 DÍAS)

palynziq 20 mg/ml syringe 5-Especialidad tier PA, LA

plenamine 4-Medicamentosno preferidos


PROCYSBI (DR 75 MG GRANULE PKT, DR300 MG GRANULE PKT)

5-Especialidad tier PA, LA

prolastin c 5-Especialidad tier PA, LA

RAVICTI 5-Especialidad tier PA, LA

sapropterin dihydrochloride 5-Especialidad tier PA

sodium phenylbutyrate (0.94 g/gpowder, 500 mg tablet)



77


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitessucraid 5-Especialidad tier LA

TEGSEDI 5-Especialidad tier PA, LA, QL (6 ML POR 28 DÍAS)

VYNDAQEL 5-Especialidad tier PA, LA, QL (4 POR 1 DÍA)

zemaira 5-Especialidad tier PA, LA

zenpep 3-De marcapreferidos

GENITOURINARY AGENTS

ANTISPASMODICS, URINARYflavoxate hcl 3-De marca

preferidos

MYRBETRIQ (ER 8 MG/ML SUSP, ER 25MG TABLET, ER 50 MG TABLET)


oxybutynin chloride (5 mg tablet, 5 mgtab er 24, 10 mg tab er 24, 15 mg tab er24)

2-Genéricos

solifenacin succinate 2-Genéricos

tolterodine tartrate 3-De marcapreferidos

trospium chloride 20 mg tablet 2-Genéricos

trospium chloride 60 mg cap er 24h 4-Medicamentosno preferidos

BENIGN PROSTATIC HYPERTROPHY AGENTSalfuzosin hcl 2-Genéricos

dutasteride 2-Genéricos

finasteride 2-Genéricos

silodosin 3-De marcapreferidos

tadalafil (2.5 mg tablet, 5 mg tablet) 2-Genéricos PA, QL (1 POR 1 DÍA)

tamsulosin hcl 2-Genéricos


78



GENITOURINARY AGENTS, OTHERbethanechol chloride 2-Genéricos

ELMIRON 5-Especialidad tier QL (3 POR 1 DÍA)

penicillamine 250 mg tablet 5-Especialidad tier

RENACIDIN 4-Medicamentosno preferidos

THIOLA EC 5-Especialidad tier PA, LA

tiopronin 5-Especialidad tier PA

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (ADRENAL)

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (ADRENAL)decadron 2-Genéricos

dexamethasone (0.5 mg tablet, 0.5mg/5ml elixir, 0.5 mg/5ml solution, 0.75mg tablet, 1 mg tablet, 1.5 mg tablet, 2mg tablet, 4 mg tablet, 6 mg tablet)

2-Genéricos

EMFLAZA (22.75 MG/ML ORAL SUSP, 30MG TABLET, 36 MG TABLET)


EMFLAZA 18 MG TABLET 5-Especialidad tier PA, LA, QL (1 POR 1 DÍA)

EMFLAZA 6 MG TABLET 5-Especialidad tier PA, LA, QL (2 POR 1 DÍA)

fludrocortisone acetate 2-Genéricos

ISTURISA 5-Especialidad tier PA

KORLYM 5-Especialidad tier PA, LA

methylprednisolone 2-Genéricos

methylprednisolone acetate 4-Medicamentosno preferidos

methylprednisolone sodium succinate 4-Medicamentosno preferidos

prednisolone 2-Genéricos

prednisolone sodium phosphate (10 mgtab rapdis, 15 mg tab rapdis)



79


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesprednisolone sodium phosphate (5mg/5 ml solution, 15 mg/5 ml solution,25 mg/5 ml solution)

2-Genéricos

prednisone (1 mg tablet, 2.5 mg tablet,5 mg tablet, 5 mg/5 ml solution, 5 mgtab ds pk, 10 mg tablet, 10 mg tab dspk, 20 mg tablet, 50 mg tablet)

2-Genéricos

prednisone intensol 4-Medicamentosno preferidos

SOLU-CORTEF (100 MG ACT-O-VIAL,250 MG ACT-O-VIAL, 500 MG ACT-O-VIAL, 1,000 MG ACT-O-VL)


HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (PITUITARY)

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (PITUITARY)desmopressin acetate (0.1 mg tablet,0.2 mg tablet)

2-Genéricos

desmopressin acetate (non-refrigerated)


desmopressin acetate 10/sprayspray/pump


egrifta sv 5-Especialidad tier PA, LA

increlex 5-Especialidad tier PA, LA

omnitrope (5 mg/1.5 ml crtg, 5.8 mgvial, 10 mg/1.5 ml crtg)


ORIAHNN 4-Medicamentosno preferidos

PA

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (SEXHORMONES/MODIFIERS)

ANABOLIC STEROIDSoxandrolone 10 mg tablet 4-Medicamentos

no preferidos

oxandrolone 2.5 mg tablet 3-De marcapreferidos


80



ANDROGENSANDRODERM 4-Medicamentos

no preferidosST

danazol 3-De marcapreferidos

testosterone (1.25g-1.62 gel packet,2.5g-1.62% gel packet)


ST

testosterone (12.5/1.25g gel md pmp,20.25/1.25 gel md pmp, 25mg(1%) gelpacket, 50 mg (1%) gel (gram), 50 mg(1%) gel packet)


testosterone cypionate 4-Medicamentosno preferidos

testosterone enanthate 4-Medicamentosno preferidos

ESTROGENSaltavera 3-De marca

preferidos

alyacen 1-35 28 tablet 3-De marcapreferidos

amethyst 3-De marcapreferidos

apri 3-De marcapreferidos

aranelle 3-De marcapreferidos

aubra 3-De marcapreferidos

aubra eq 3-De marcapreferidos

aurovela 3-De marcapreferidos

aurovela 24 fe 3-De marcapreferidos


81


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesaurovela fe 3-De marca

preferidos

aviane 3-De marcapreferidos

ayuna 3-De marcapreferidos

azurette 3-De marcapreferidos

balziva 3-De marcapreferidos

bekyree 3-De marcapreferidos

blisovi 24 fe 3-De marcapreferidos

blisovi fe 3-De marcapreferidos

briellyn 3-De marcapreferidos

caziant 3-De marcapreferidos

charlotte 24 fe 4-Medicamentosno preferidos

chateal 3-De marcapreferidos

chateal eq 3-De marcapreferidos

cryselle 3-De marcapreferidos

cyclafem 3-De marcapreferidos

cyred 3-De marcapreferidos

cyred eq 3-De marcapreferidos

dasetta 3-De marcapreferidos


82


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesdesogestrel-ethinyl estradiol 3-De marca

preferidos

desogestrel-ethinyl estradiol/ethinylestradiol


dolishale 3-De marcapreferidos

dotti 4-Medicamentosno preferidos

elinest 3-De marcapreferidos

eluryng 4-Medicamentosno preferidos

emoquette 3-De marcapreferidos

enpresse 3-De marcapreferidos

enskyce 3-De marcapreferidos

estarylla 3-De marcapreferidos

estradiol (.025mg/24h patch tdsw,.0375mg/24 patch tdsw, 0.05mg/24hpatch tdsw, .075mg/24h patch tdsw,0.1mg/24hr patch tdsw, 10 mcg tablet)


estradiol (0.01 % cream/appl,.025mg/24h patch tdwk, .0375mg/24patch tdwk, 0.05mg/24h patch tdwk,0.06mg/24h patch tdwk, .075mg/24hpatch tdwk, 0.1mg/24hr patch tdwk)


estradiol (0.5 mg tablet, 1 mg tablet, 2mg tablet)

2-Genéricos

estradiol valerate 4-Medicamentosno preferidos

ESTRING 3-De marcapreferidos

ethinyl estradiol/drospirenone 3-De marcapreferidos


83


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesethynodiol diacetate-ethinyl estradiol 3-De marca

preferidos

etonogestrel/ethinyl estradiol 4-Medicamentosno preferidos

falmina 3-De marcapreferidos

FEMRING 4-Medicamentosno preferidos

femynor 3-De marcapreferidos

fyavolv 4-Medicamentosno preferidos

gemmily 4-Medicamentosno preferidos

GIANVI 3-De marcapreferidos

hailey 3-De marcapreferidos

hailey 24 fe 3-De marcapreferidos

hailey fe 3-De marcapreferidos

iclevia 3-De marcapreferidos

introvale 3-De marcapreferidos

isibloom 3-De marcapreferidos

jasmiel 3-De marcapreferidos

jinteli 4-Medicamentosno preferidos

JOLESSA 3-De marcapreferidos

juleber 3-De marcapreferidos


84


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesjunel 3-De marca

preferidos

junel fe 3-De marcapreferidos

junel fe 24 3-De marcapreferidos

kaitlib fe 4-Medicamentosno preferidos

kalliga 3-De marcapreferidos

kariva 3-De marcapreferidos

kelnor 1-35 3-De marcapreferidos

kelnor 1-50 3-De marcapreferidos

kurvelo 3-De marcapreferidos

larin 3-De marcapreferidos

larin 24 fe 3-De marcapreferidos

larin fe 3-De marcapreferidos

larissia 3-De marcapreferidos

LEENA 3-De marcapreferidos

lessina 3-De marcapreferidos

levonest 3-De marcapreferidos

levonorgestrel/ethinyl estradiol 3-De marcapreferidos

levora-28 3-De marcapreferidos


85


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límiteslillow 3-De marca

preferidos

lo-zumandimine 3-De marcapreferidos

loryna 3-De marcapreferidos

low-ogestrel 3-De marcapreferidos

lutera 3-De marcapreferidos

lyllana 4-Medicamentosno preferidos

marlissa 3-De marcapreferidos

melodetta 24 fe 4-Medicamentosno preferidos

menest 4-Medicamentosno preferidos

merzee 4-Medicamentosno preferidos

mibelas 24 fe 4-Medicamentosno preferidos

microgestin 3-De marcapreferidos

microgestin 24 fe 3-De marcapreferidos

microgestin fe 3-De marcapreferidos

mili 3-De marcapreferidos

mono-linyah 3-De marcapreferidos

necon 3-De marcapreferidos

nikki 3-De marcapreferidos


86


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesnoreth-ethinyl estradiol/iron 0.8-25(24)tab chew


norethindrone acetate-ethinyl estradiol(0.5mg-2.5 tablet, 1mg-5mcg tablet)


norethindrone acetate-ethinyl estradiol(1mg-20mcg tablet, 1.5-0.03mg tablet)


norethindrone acetate-ethinylestradiol/ferrous fumarate (1mg-20(21)tablet, 1.5-30(21) tablet)


norethindrone acetate-ethinylestradiol/ferrous fumarate (1mg-20(24)capsule, 1mg-20(24) tab chew)


norgestimate-ethinyl estradiol 3-De marcapreferidos

nortrel 3-De marcapreferidos

nylia 3-De marcapreferidos

nymyo 3-De marcapreferidos

OCELLA 3-De marcapreferidos

orsythia 3-De marcapreferidos

philith 3-De marcapreferidos

pimtrea 3-De marcapreferidos

pirmella 3-De marcapreferidos

portia 3-De marcapreferidos

PREMARIN (0.3 MG TABLET, 0.45 MGTABLET, 0.625 MG TABLET, 0.9 MGTABLET, 1.25 MG TABLET, VAGINALCREAM-APPL)



87


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/LímitesPREMPHASE 4-Medicamentos

no preferidos

PREMPRO 4-Medicamentosno preferidos

previfem 3-De marcapreferidos

reclipsen 3-De marcapreferidos

setlakin 3-De marcapreferidos

simliya 3-De marcapreferidos

sprintec 3-De marcapreferidos

sronyx 3-De marcapreferidos

syeda 3-De marcapreferidos

tarina 24 fe 3-De marcapreferidos

tarina fe 3-De marcapreferidos

tarina fe 1-20 eq 3-De marcapreferidos

taysofy 4-Medicamentosno preferidos

tilia fe 3-De marcapreferidos

tri femynor 3-De marcapreferidos

tri-estarylla 3-De marcapreferidos

tri-legest fe 3-De marcapreferidos

tri-linyah 3-De marcapreferidos


88


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitestri-lo-estarylla 3-De marca

preferidos

tri-lo-marzia 3-De marcapreferidos

tri-lo-mili 3-De marcapreferidos

tri-lo-sprintec 3-De marcapreferidos

tri-mili 3-De marcapreferidos

tri-nymyo 3-De marcapreferidos

tri-previfem 3-De marcapreferidos

tri-sprintec 3-De marcapreferidos

tri-vylibra 3-De marcapreferidos

tri-vylibra lo 3-De marcapreferidos

trivora-28 3-De marcapreferidos

velivet 3-De marcapreferidos

vestura 3-De marcapreferidos

vienva 3-De marcapreferidos

viorele 3-De marcapreferidos

volnea 3-De marcapreferidos

vyfemla 3-De marcapreferidos

vylibra 3-De marcapreferidos


89


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límiteswera 3-De marca

preferidos

xulane 4-Medicamentosno preferidos

yuvafem 4-Medicamentosno preferidos

zafemy 4-Medicamentosno preferidos

zarah 3-De marcapreferidos

zovia 1-35 3-De marcapreferidos

zovia 1-35e 3-De marcapreferidos

zumandimine 3-De marcapreferidos

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (SEXHORMONES/MODIFIERS), OTHER

amabelz 4-Medicamentosno preferidos

CLIMARA PRO 4-Medicamentosno preferidos

COMBIPATCH 4-Medicamentosno preferidos

estradiol/norethindrone acetate 4-Medicamentosno preferidos

mimvey 4-Medicamentosno preferidos

PROGESTINScamila 2-Genéricos

deblitane 2-Genéricos

DEPO-SUBQ PROVERA 104 4-Medicamentosno preferidos


90


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/LímitesELLA 4-Medicamentos

no preferidos

errin 2-Genéricos

heather 2-Genéricos

incassia 2-Genéricos

jencycla 2-Genéricos

lyleq 2-Genéricos

lyza 2-Genéricos

medroxyprogesterone acetate (150mg/ml vial, 150 mg/ml syringe)


medroxyprogesterone acetate (2.5 mgtablet, 5 mg tablet, 10 mg tablet)

2-Genéricos

megestrol acetate (20 mg tablet, 40 mgtablet, 400mg/10ml oral susp)

2-Genéricos

megestrol acetate 625mg/5ml oral susp 4-Medicamentosno preferidos

NORA-BE 2-Genéricos

norethindrone 2-Genéricos

norethindrone acetate 2-Genéricos

norlyda 2-Genéricos

progesterone, micronized 2-Genéricos

sharobel 2-Genéricos

tulana 2-Genéricos

SELECTIVE ESTROGEN RECEPTOR MODIFYING AGENTSDUAVEE 4-Medicamentos

no preferidos

raloxifene hcl 2-Genéricos


91



HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (THYROID)

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (THYROID)armour thyroid 4-Medicamentos

no preferidos

EUTHYROX 3-De marcapreferidos

LEVO-T 3-De marcapreferidos

levothyroxine sodium (25 mcg tablet, 50mcg tablet, 75 mcg tablet, 88 mcgtablet, 100 mcg tablet, 112 mcg tablet,125 mcg tablet, 137 mcg tablet, 150mcg tablet, 175 mcg tablet, 200 mcgtablet, 300 mcg tablet)

2-Genéricos

LEVOXYL 3-De marcapreferidos

liothyronine sodium (5 mcg tablet, 25mcg tablet, 50 mcg tablet)

2-Genéricos

np thyroid 3-De marcapreferidos

SYNTHROID 3-De marcapreferidos

UNITHROID 3-De marcapreferidos

HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (ADRENAL)

HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (ADRENAL)LYSODREN 3-De marca

preferidos


92



HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (PITUITARY)

HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (PITUITARY)cabergoline 2-Genéricos

ELIGARD 4-Medicamentosno preferidos

FIRMAGON 4-Medicamentosno preferidos

leuprolide acetate 4-Medicamentosno preferidos

LUPANETA PACK 5-Especialidad tier

LUPRON DEPOT 5-Especialidad tier

LUPRON DEPOT-PED (7.5 MG KIT, 11.25MG 3MO)

5-Especialidad tier

MYCAPSSA 4-Medicamentosno preferidos

PA

octreotide acetate 4-Medicamentosno preferidos

ORGOVYX 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos

ORILISSA 4-Medicamentosno preferidos

PA

SANDOSTATIN LAR DEPOT 5-Especialidad tier PA

SIGNIFOR 5-Especialidad tier PA, LA

somavert (10 mg vial, 15 mg vial, 20 mgvial, 25 mg vial, 30 mg vial)


SYNAREL 5-Especialidad tier PA

trelstar 5-Especialidad tier


93



HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (THYROID)

ANTITHYROID AGENTSmethimazole 2-Genéricos

propylthiouracil 3-De marcapreferidos

IMMUNOLOGICAL AGENTS

ANGIOEDEMA AGENTScinryze 5-Especialidad tier PA, LA

haegarda 5-Especialidad tier PA, LA

icatibant acetate 5-Especialidad tier PA, QL (18 ML POR 30 DÍAS)

ORLADEYO 5-Especialidad tier PA, LA, QL (1 POR 1 DÍAS)

sajazir 5-Especialidad tier PA, QL (18 ML POR 30 DÍAS)

takhzyro 5-Especialidad tier PA, LA, QL (4 ML POR 28 DÍAS)

IMMUNOGLOBULINSbivigam 5-Especialidad tier PA

flebogamma dif 5-Especialidad tier PA

gammagard liquid 5-Especialidad tier PA

gammagard s-d 5-Especialidad tier PA

gammaked 5-Especialidad tier PA

gammaplex 5-Especialidad tier PA

gamunex-c 5-Especialidad tier PA

octagam 5-Especialidad tier PA

panzyga 5-Especialidad tier PA

privigen 5-Especialidad tier PA


94



IMMUNOLOGICAL AGENTS, OTHERarcalyst 5-Especialidad tier PA, LA

benlysta (200 mg/ml syringe, 200mg/ml autoinject)

5-Especialidad tier PA, LA, QL (4 ML POR 28 DÍAS)

cosentyx (2 syringes) 5-Especialidad tier PA, LA

cosentyx 150 mg/ml syringe 5-Especialidad tier PA, LA

cosentyx 75 mg/0.5 ml syringe 5-Especialidad tier PA

cosentyx pen 5-Especialidad tier PA, LA

cosentyx pen (2 pens) 5-Especialidad tier PA, LA

dupixent pen 5-Especialidad tier PA

dupixent syringe 5-Especialidad tier PA

enspryng 5-Especialidad tier PA

orencia (50 mg/0.4 ml syringe, 87.5mg/0.7 ml syringe, 125 mg/ml syringe)


orencia clickject 5-Especialidad tier PA

rinvoq (er 15 mg tablet, er 30 mg tablet,er 45 mg tablet)


skyrizi (2 syringes) kit 5-Especialidad tier PA

skyrizi 150 mg/ml syringe 5-Especialidad tier PA

skyrizi pen 5-Especialidad tier PA

stelara (45 mg/0.5 ml vial, 45 mg/0.5ml syringe, 90 mg/ml syringe)


tremfya 5-Especialidad tier PA

XELJANZ (1 MG/ML SOLUTION, 5 MGTABLET, 10 MG TABLET)


XELJANZ XR 5-Especialidad tier PA

xolair (75 mg/0.5 ml syringe, 150mg/ml syringe)


xolair 150 mg/1.2 ml powder vl 5-Especialidad tier PA, LA


95



IMMUNOSTIMULANTSactimmune 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevos

comienzos, LA

intron a (10 million units vil, 18 millionunit/3 ml, 18 million units vil, 25 millionunit/2.5ml, 50 million units vil)


pegasys 5-Especialidad tier

IMMUNOSUPPRESSANTSASTAGRAF XL 4-Medicamentos

no preferidosPA Para confirmar la cobertura de laParte D

azathioprine 50 mg tablet 2-Genéricos PA Para confirmar la cobertura de laParte D

cyclosporine (25 mg capsule, 100 mgcapsule)



cyclosporine, modified (25 mg capsule,50 mg capsule, 100 mg/ml solution, 100mg capsule)



enbrel (25 mg/0.5 ml vial, 25 mg kit, 25mg/0.5 ml syringe, 50 mg/ml syringe)


enbrel mini 5-Especialidad tier PA

enbrel sureclick 5-Especialidad tier PA

everolimus (0.5 mg tablet, 0.75 mgtablet)

5-Especialidad tier PA Para confirmar la cobertura de laParte D, QL (2 POR 1 DÍA)

everolimus 0.25 mg tablet 4-Medicamentosno preferidos

PA Para confirmar la cobertura de laParte D, QL (2 POR 1 DÍA)

everolimus 1 mg tablet 5-Especialidad tier PA Para confirmar la cobertura de laParte D, QL (2 POR 1 DÍAS)

gengraf (25 mg capsule, 100 mg/mlsolution, 100 mg capsule)



humira 5-Especialidad tier PA

humira pen 5-Especialidad tier PA

humira pen crohn's-uc-hs 5-Especialidad tier PA

humira pen psor-uveits-adol hs 5-Especialidad tier PA


96


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límiteshumira(cf) 5-Especialidad tier PA

humira(cf) pediatric crohn's 5-Especialidad tier PA

humira(cf) pen 5-Especialidad tier PA

humira(cf) pen crohn's-uc-hs 5-Especialidad tier PA

humira(cf) pen pediatric uc 5-Especialidad tier PA

humira(cf) pen psor-uv-adol hs 5-Especialidad tier PA

leflunomide 3-De marcapreferidos

LUPKYNIS 5-Especialidad tier PA

methotrexate sodium (2.5 mg tablet, 25mg/ml vial)

2-Genéricos

methotrexate sodium/pf 25 mg/ml vial 2-Genéricos

mycophenolate mofetil (250 mgcapsule, 500 mg tablet)

2-Genéricos PA Para confirmar la cobertura de laParte D

mycophenolate mofetil 200 mg/ml susprecon

5-Especialidad tier PA Para confirmar la cobertura de laParte D

mycophenolate sodium 4-Medicamentosno preferidos


PROGRAF 0.2 MG GRANULE PACKET 4-Medicamentosno preferidos


PROGRAF 1 MG GRANULE PACKET 5-Especialidad tier PA Para confirmar la cobertura de laParte D

REZUROCK 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, QL (1 POR 1 DÍAS)

sirolimus (0.5 mg tablet, 1 mg tablet, 2mg tablet)



sirolimus 1 mg/ml solution 5-Especialidad tier PA Para confirmar la cobertura de laParte D

tacrolimus (0.5 mg capsule, 1 mgcapsule)


tacrolimus 5 mg capsule 4-Medicamentosno preferidos


trexall 4-Medicamentosno preferidos


97


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/LímitesXATMEP 4-Medicamentos

no preferidos

VACCINESacthib 6-vaccines

adacel tdap 3-De marcapreferidos

bcg vaccine, live/pf 3-De marcapreferidos

bexsero 6-vaccines

boostrix tdap 3-De marcapreferidos

daptacel dtap 3-De marcapreferidos

engerix-b adult 6-vaccines PA Para confirmar la cobertura de laParte D

engerix-b pediatric-adolescent 6-vaccines PA Para confirmar la cobertura de laParte D

gardasil 9 3-De marcapreferidos

havrix 6-vaccines

hiberix 6-vaccines

imovax rabies vaccine 3-De marcapreferidos

infanrix dtap 3-De marcapreferidos

ipol 3-De marcapreferidos

ixiaro 6-vaccines

kinrix 3-De marcapreferidos

m-m-r ii vaccine 3-De marcapreferidos

menactra 6-vaccines


98


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesmenquadfi 6-vaccines

menveo a-c-y-w-135-dip 6-vaccines

pediarix 6-vaccines

pedvaxhib 6-vaccines

pentacel acthib component 3-De marcapreferidos

pentacel dtap-ipv component 3-De marcapreferidos

proquad 3-De marcapreferidos

quadracel dtap-ipv 3-De marcapreferidos

rabavert 3-De marcapreferidos

recombivax hb 6-vaccines PA Para confirmar la cobertura de laParte D

rotarix 3-De marcapreferidos

rotateq 3-De marcapreferidos

shingrix 6-vaccines

tenivac 3-De marcapreferidos

tetanus and diphtheria toxoids, adult 3-De marcapreferidos

tetanus,diphtheria toxoid ped/pf 3-De marcapreferidos

trumenba 6-vaccines

twinrix 6-vaccines

typhim vi 6-vaccines

vaqta 6-vaccines

varivax vaccine 3-De marcapreferidos


99


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesyf-vax 3-De marca

preferidos

INFLAMMATORY BOWEL DISEASE AGENTS

AMINOSALICYLATESbalsalazide disodium 3-De marca

preferidos

DIPENTUM 5-Especialidad tier

mesalamine (1.2 g tablet dr, 4 g/60 mlenema, 400 mg cap(drtab), 800 mgtablet dr, 1000 mg supp.rect)


mesalamine 0.375g cap er 24h 3-De marcapreferidos

mesalamine 500 mg capsule er 5-Especialidad tier

mesalamine with cleansing wipes 4-Medicamentosno preferidos

PENTASA 250 MG CAPSULE 4-Medicamentosno preferidos

PENTASA 500 MG CAPSULE 5-Especialidad tier

sulfasalazine 500 mg tablet 2-Genéricos

sulfasalazine 500 mg tablet dr 3-De marcapreferidos

GLUCOCORTICOIDSbudesonide 3 mg capdr - er 4-Medicamentos

no preferidos

budesonide 9 mg tabdr - er 5-Especialidad tier PA

hydrocortisone (5 mg tablet, 10 mgtablet, 20 mg tablet)

2-Genéricos

hydrocortisone 100mg/60ml enema 4-Medicamentosno preferidos


100



METABOLIC BONE DISEASE AGENTS

METABOLIC BONE DISEASE AGENTSalendronate sodium (10 mg tablet, 35mg tablet, 70 mg tablet)


alendronate sodium 70 mg/75mlsolution


BINOSTO 4-Medicamentosno preferidos

calcitonin,salmon,synthetic 200/sprayspray/pump



calcitriol (0.25 mcg capsule, 0.5 mcgcapsule, 1 mcg/ml solution)


cinacalcet hcl (30 mg tablet, 60 mgtablet)



cinacalcet hcl 90 mg tablet 4-Medicamentosno preferidos


doxercalciferol (0.5 mcg capsule, 1 mcgcapsule, 2.5 mcg capsule)


PA Para confirmar la cobertura de laParte D, ST

ibandronate sodium 150 mg tablet 2-Genéricos

natpara 5-Especialidad tier PA, LA, QL (2 POR 28 DÍAS)

paricalcitol (1 mcg capsule, 2 mcgcapsule, 4 mcg capsule)


PA Para confirmar la cobertura de laParte D, ST

prolia 4-Medicamentosno preferidos

risedronate sodium (35 mg tablet, 150mg tablet)

2-Genéricos

risedronate sodium (5 mg tablet, 30 mgtablet, 35 mg tablet dr)


TERIPARATIDE 5-Especialidad tier PA

TYMLOS 5-Especialidad tier PA

xgeva 5-Especialidad tier

zoledronic acid in mannitol and waterfor injection (5 mg/100ml pggybk btl, 5mg/100ml piggyback)




101



MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS

MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTSalcohol antiseptic pads 2-Genéricos

gauze bandage 2" x 2" bandage 2-Genéricos

insulin pen needles 2-Genéricos

insulin pump cartridge, subcutautomated dosing, bluetooth



insulin pump cartridge,automateddosing,bt with controller



insulin pump cartridge,continuousinfusion,bt and controller



insulin pump cartridge,continuoussubcut infusion,bluetooth



insulin syringes 2-Genéricos

methergine 4-Medicamentosno preferidos

methylergonovine maleate 0.2 mgtablet


pen needle, diabetic (pen 29 g x1/2" disneedle, pen 31 g x1/4" dis needle, pen31 gx3/16" dis needle, pen 31gx15/64"dis needle, pen 31g x5/32" dis needle,pen 31 gx5/16" dis needle, pen 32gx5/16" dis needle, pen 32 gx3/16" disneedle, pen 32 gx 1/4" dis needle, pen32gx 5/32" dis needle, pen 33 g x1/4"dis needle, pen 33 gx5/32" dis needle,pen 33 gx3/16" dis needle)

2-Genéricos

pen needle, diabetic, remover anddisposal unit

2-Genéricos


102


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitespen needle, diabetic, safety (pen 29gx5/16" dis needle, pen 30 gx5/16" disneedle, pen 30 gx3/16" dis needle, pen30 g x1/4" dis needle, pen 31 gx3/16"dis needle, pen 31 g x1/4" dis needle,pen 32gx 5/32" dis needle)

2-Genéricos

SODIUM CHLORIDE IRRIGATINGSOLUTION

2-Genéricos

syringe with needle, insulin,1 ml andsharps container

2-Genéricos

syringe with needle,disposable,insulin 1ml (syringe needle,insulin,1ml 30gx5/16" disp syrin, syringeneedle,insulin,1ml 32 gx5/16" dispsyrin, syringe needle,insulin,1ml27gx5/8" disp syrin, syringeneedle,insulin,1ml 30gx1/2" disp syrin,syringe needle,insulin,1ml 29 g x1/2"disp syrin, syringe needle,insulin,1ml27gx1/2" disp syrin, syringeneedle,insulin,1ml 31 gx5/16" dispsyrin, syringe needle,insulin,1ml28gx1/2" disp syrin)

2-Genéricos

syringe without needle,insulindisposible, 1 ml

2-Genéricos

syringe, insulin u-500 with needle,disposable, 0.5 ml

2-Genéricos

syringe-needle,insulin,0.5ml/container,empty

2-Genéricos

OPHTHALMIC AGENTS

OPHTHALMIC AGENTS, OTHERak-poly-bac 2-Genéricos

atropine sulfate 1 % drops 3-De marcapreferidos

bacitracin/polymyxin b sulfate 2-Genéricos

BLEPHAMIDE 4-Medicamentosno preferidos


103


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesblephamide s.o.p. 4-Medicamentos

no preferidos

brimonidine tartrate/timolol maleate 4-Medicamentosno preferidos

COMBIGAN 4-Medicamentosno preferidos

dorzolamide hcl/timolol maleate 2-Genéricos

dorzolamide hcl/timolol maleate/pf 4-Medicamentosno preferidos

LACRISERT 4-Medicamentosno preferidos

neo-polycin 3-De marcapreferidos

neo-polycin hc 3-De marcapreferidos

neomycin sulfate/bacitracinzinc/polymyxin b/hydrocortisone


neomycin sulfate/bacitracin/polymyxinb


neomycin sulfate/polymyxin bsulfate/gramicidin d


neomycin/polymyxin bsulfate/dexamethasone (0.1 % dropssusp, 3.5-10k-.1 oint. (g))

2-Genéricos

neomycin/polymyxin b/hydrocort 3.5-10k-10 drops susp


oxervate 5-Especialidad tier PA, QL (1 ML POR 1 DÍA)

polycin 2-Genéricos

RESTASIS 2-Genéricos QL (2 POR 1 DÍA)

RESTASIS MULTIDOSE 3-De marcapreferidos

ROCKLATAN 3-De marcapreferidos

ST

sulfacetamide sodium/prednisolonesodium phosphate

2-Genéricos


104


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/LímitesTOBRADEX EYE OINTMENT 4-Medicamentos

no preferidos

tobramycin/dexamethasone 4-Medicamentosno preferidos

ZYLET 4-Medicamentosno preferidos

OPHTHALMIC ANTI-ALLERGY AGENTSALOMIDE 4-Medicamentos

no preferidos

azelastine hcl 0.05 % drops 2-Genéricos

cromolyn sodium 4 % drops 2-Genéricos

epinastine hcl 3-De marcapreferidos

olopatadine hcl (0.1 % drops, 0.2 %drops)


OPHTHALMIC ANTI-INFECTIVESAZASITE 4-Medicamentos

no preferidos

bacitracin 500 unit/g oint. (g) 4-Medicamentosno preferidos

erythromycin base 5 mg/gram oint. (g) 2-Genéricos

gatifloxacin 3-De marcapreferidos

gentak 2-Genéricos

gentamicin sulfate 0.3 % drops 2-Genéricos

levofloxacin (0.5 % drops, 1.5 % drops) 4-Medicamentosno preferidos

moxifloxacin hcl 0.5 % drops 3-De marcapreferidos

NATACYN 4-Medicamentosno preferidos

ofloxacin 0.3 % drops 2-Genéricos


105


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitespolymyxin b sulfate/trimethoprim 2-Genéricos

sulfacetamide sodium (10 % drops, 10 %oint. (g))


tobramycin 0.3 % drops 2-Genéricos

TOBREX 0.3% EYE OINTMENT 4-Medicamentosno preferidos

trifluridine 3-De marcapreferidos

ZIRGAN 4-Medicamentosno preferidos

OPHTHALMIC ANTI-INFLAMMATORIESALREX 3-De marca

preferidos

bromfenac sodium 4-Medicamentosno preferidos

dexamethasone sodium phosphate 0.1% drops


diclofenac sodium 0.1 % drops 2-Genéricos

difluprednate 4-Medicamentosno preferidos

EYSUVIS 3-De marcapreferidos

FLAREX 3-De marcapreferidos

FLUOROMETHOLONE 3-De marcapreferidos

flurbiprofen sodium 2-Genéricos

FML FORTE 3-De marcapreferidos

FML S.O.P. 3-De marcapreferidos

ILEVRO 3-De marcapreferidos


106


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/LímitesINVELTYS 3-De marca

preferidos

ketorolac tromethamine 0.4 % drops 3-De marcapreferidos

ketorolac tromethamine 0.5 % drops 2-Genéricos

LOTEMAX 0.5% EYE OINTMENT 4-Medicamentosno preferidos

loteprednol etabonate 0.5 % drops gel 4-Medicamentosno preferidos

loteprednol etabonate 0.5 % drops susp 3-De marcapreferidos

PRED MILD 4-Medicamentosno preferidos

PREDNISOLONE ACETATE 3-De marcapreferidos

prednisolone sodium phosphate 1 %drops


PROLENSA 4-Medicamentosno preferidos

OPHTHALMIC BETA-ADRENERGIC BLOCKING AGENTSbetaxolol hcl 0.5 % drops 3-De marca

preferidos

BETIMOL 4-Medicamentosno preferidos

carteolol hcl 2-Genéricos

levobunolol hcl 2-Genéricos

timolol maleate (0.25 % drops, 0.5 %drops)

2-Genéricos

timolol maleate (0.25 % sol-gel, 0.5 %sol-gel)


OPHTHALMIC INTRAOCULAR PRESSURE LOWERING AGENTS, OTHERALPHAGAN P 0.1% DROPS 3-De marca

preferidos


107


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesapraclonidine hcl 3-De marca

preferidos

brimonidine tartrate 0.15 % drops 4-Medicamentosno preferidos

brimonidine tartrate 0.2 % drops 2-Genéricos

brinzolamide 4-Medicamentosno preferidos

dorzolamide hcl 2-Genéricos

methazolamide 4-Medicamentosno preferidos

PHOSPHOLINE IODIDE 4-Medicamentosno preferidos

pilocarpine hcl (1 % drops, 2 % drops, 4% drops)


RHOPRESSA 3-De marcapreferidos

ST

SIMBRINZA 3-De marcapreferidos

VUITY 4-Medicamentosno preferidos

QL (2.5 ML POR 25 DÍAS)

OPHTHALMIC PROSTAGLANDIN AND PROSTAMIDE ANALOGSbimatoprost 3-De marca

preferidos

latanoprost 2-Genéricos

LUMIGAN 3-De marcapreferidos

travoprost 3-De marcapreferidos

VYZULTA 4-Medicamentosno preferidos

ST

XELPROS 4-Medicamentosno preferidos


108



OTIC AGENTS

OTIC AGENTSacetic acid 2 % solution 2-Genéricos

CIPROFLOXACIN HCL 0.2 %DROPERETTE


ciprofloxacin hcl/dexamethasone 4-Medicamentosno preferidos

fluocinolone acetonide oil 3-De marcapreferidos

hydrocortisone/acetic acid 3-De marcapreferidos

neomycin sulfate/polymyxin bsulfate/hydrocortisone (3.5-10k-1 dropssusp, 3.5-10k-1 solution)


RESPIRATORY TRACT/PULMONARY AGENTS

ANTI-INFLAMMATORIES, INHALED CORTICOSTEROIDSARNUITY ELLIPTA 3-De marca

preferidos

ASMANEX (TWISTHALER 110 MCG #30,TWISTHALER 220 MCG #60,TWISTHALER 220 MCG #30, TWISTHALR220 MCG #120)


ASMANEX HFA 3-De marcapreferidos

budesonide (0.25mg/2ml ampul-neb,0.5 mg/2ml ampul-neb, 1 mg/2 mlampul-neb)



FLOVENT DISKUS 3-De marcapreferidos

FLOVENT HFA 3-De marcapreferidos

flunisolide 3-De marcapreferidos


109


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesfluticasone propionate 50 mcg spraysusp

2-Genéricos

mometasone furoate 50 mcgspray/pump


QVAR REDIHALER 3-De marcapreferidos

ANTIHISTAMINESazelastine hcl 137 mcg spray/pump 2-Genéricos

azelastine hcl 205.5 mcg spray/pump 3-De marcapreferidos

clemastine fumarate 2.68 mg tablet 4-Medicamentosno preferidos

cyproheptadine hcl (2 mg/5 ml syrup, 4mg/10 ml syrup, 4 mg tablet)

2-Genéricos

diphenhydramine hcl 50 mg/ml vial 4-Medicamentosno preferidos

hydroxyzine hcl (10 mg tablet, 25 mgtablet, 50 mg tablet)


hydroxyzine pamoate (25 mg capsule,50 mg capsule)


levocetirizine dihydrochloride 2.5mg/5ml solution


levocetirizine dihydrochloride 5 mgtablet

2-Genéricos

olopatadine hcl 0.6 % spray/pump 3-De marcapreferidos

promethazine hcl (12.5 mg tablet, 25mg tablet)


ANTILEUKOTRIENESmontelukast sodium 2-Genéricos

zafirlukast 4-Medicamentosno preferidos


110



BRONCHODILATORS, ANTICHOLINERGICATROVENT HFA 3-De marca

preferidos

INCRUSE ELLIPTA 3-De marcapreferidos

ipratropium bromide (21 mcg spray, 42mcg spray)

2-Genéricos

ipratropium bromide 0.2 mg/mlsolution


SPIRIVA 3-De marcapreferidos

SPIRIVA RESPIMAT 3-De marcapreferidos

BRONCHODILATORS, SYMPATHOMIMETICalbuterol sulfate (0.63mg/3ml vial-neb,1.25mg/3ml vial-neb, 2.5 mg/3ml vial-neb, 2.5 mg/0.5 vial-neb, 5 mg/mlsolution)



albuterol sulfate (2 mg tablet, 4 mg taber 12h, 4 mg tablet, 8 mg tab er 12h)


albuterol sulfate 2 mg/5 ml syrup 2-Genéricos

albuterol sulfate 90 mcg hfa (generic forproair)

2-Genéricos QL (17 GM POR 30 DÍAS)

albuterol sulfate 90 mcg hfa (generic forproventil)

2-Genéricos QL (13.4 GM POR 30 DÍAS)

albuterol sulfate 90 mcg hfa (generic forventolin)

2-Genéricos QL (36 GM POR 30 DÍAS)

AUVI-Q 0.1 MG AUTO-INJECTOR 4-Medicamentosno preferidos

epinephrine (0.15mg/0.3 auto injct,0.15/0.15 auto injct, 0.3mg/0.3 autoinjct)

2-Genéricos

formoterol fumarate 5-Especialidad tier

levalbuterol hcl (0.31mg/3ml vial-neb,0.63mg/3ml vial-neb, 1.25mg/0.5 vial-neb, 1.25mg/3ml vial-neb)



111


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/LímitesLEVALBUTEROL TARTRATE 4-Medicamentos

no preferidos

SEREVENT DISKUS 3-De marcapreferidos

terbutaline sulfate (2.5 mg tablet, 5 mgtablet)


CYSTIC FIBROSIS AGENTSCAYSTON 5-Especialidad tier LA

KALYDECO 5-Especialidad tier PA, LA, QL (2 POR 1 DÍA)

ORKAMBI (100 MG-125 MG TABLET,200 MG-125 MG TABLET)


ORKAMBI (100-125 MG GRANULE PKT,150-188 MG GRANULE PKT)


pulmozyme 5-Especialidad tier PA Para confirmar la cobertura de laParte D

SYMDEKO 5-Especialidad tier PA, LA, QL (2 POR 1 DÍA)

TOBI PODHALER 5-Especialidad tier LA

tobramycin in 0.225 % sodium chloride 5-Especialidad tier PA Para confirmar la cobertura de laParte D

TRIKAFTA 100-50-75 MG/150 MG 5-Especialidad tier PA, LA, QL (3 POR 1 DÍA)

TRIKAFTA 50-25-37.5 MG/75 MG 5-Especialidad tier PA, LA, QL (3 POR 1 DÍAS)

MAST CELL STABILIZERScromolyn sodium 20 mg/2 ml ampul-neb



PHOSPHODIESTERASE INHIBITORS, AIRWAYS DISEASEDALIRESP 4-Medicamentos

no preferidosPA

theophylline anhydrous (300 mg tab er12h, 400 mg tab er 24h, 450 mg tab er12h, 600 mg tab er 24h)

2-Genéricos


112



PULMONARY ANTIHYPERTENSIVESADEMPAS 5-Especialidad tier PA, LA

alyq 2-Genéricos PA, QL (2 POR 1 DÍA)

ambrisentan 5-Especialidad tier PA, LA

bosentan 5-Especialidad tier PA, LA

OPSUMIT 5-Especialidad tier PA, LA

sildenafil citrate 20 mg tablet 2-Genéricos PA

tadalafil 20 mg tablet 2-Genéricos PA, QL (2 POR 1 DÍA)

TRACLEER 32 MG TABLET FOR SUSP 5-Especialidad tier PA, LA

UPTRAVI (200 MCG TABLET, 200-800TITRATION PACK, 400 MCG TABLET, 600MCG TABLET, 800 MCG TABLET, 1,000MCG TABLET, 1,200 MCG TABLET, 1,400MCG TABLET, 1,600 MCG TABLET)


PULMONARY FIBROSIS AGENTSESBRIET 5-Especialidad tier PA, LA

OFEV 5-Especialidad tier PA, LA

pirfenidone 5-Especialidad tier PA

RESPIRATORY TRACT AGENTS, OTHERacetylcysteine 2-Genéricos PA Para confirmar la cobertura de la

Parte D

ADVAIR DISKUS 2-Genéricos

ADVAIR HFA 3-De marcapreferidos

ANORO ELLIPTA 3-De marcapreferidos

BREO ELLIPTA 3-De marcapreferidos

COMBIVENT RESPIMAT 3-De marcapreferidos

QL (8 GM POR 30 DÍAS)

DULERA 3-De marcapreferidos


113


Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesfasenra pen 5-Especialidad tier PA, LA, QL (1 ML POR 28 DÍAS)

FLUTICASONEPROPIONATE/SALMETEROL XINAFOATE(55-14 MCG AER POW BA, 113-14 MCGAER POW BA, 232-14 MCG AER POWBA)

2-Genéricos

grastek 4-Medicamentosno preferidos

PA

ipratropium bromide/albuterol sulfate 2-Genéricos PA Para confirmar la cobertura de laParte D

nucala (100 mg/ml powder vial, 100mg/ml auto-injector, 100 mg/mlsyringe)

5-Especialidad tier PA, LA, QL (3 ML POR 28 DÍAS)

odactra 4-Medicamentosno preferidos

PA

oralair 4-Medicamentosno preferidos

PA, LA

ragwitek 4-Medicamentosno preferidos

PA

STIOLTO RESPIMAT 3-De marcapreferidos

SYMBICORT 3-De marcapreferidos

TRELEGY ELLIPTA 3-De marcapreferidos

SKELETAL MUSCLE RELAXANTS

SKELETAL MUSCLE RELAXANTScyclobenzaprine hcl (5 mg tablet, 7.5mg tablet, 10 mg tablet)

2-Genéricos

methocarbamol (500 mg tablet, 750 mgtablet)

2-Genéricos


114



SLEEP DISORDER AGENTS

SLEEP PROMOTING AGENTSeszopiclone 2-Genéricos

HETLIOZ 5-Especialidad tier PA, LA, QL (1 POR 1 DÍA)

HETLIOZ LQ 5-Especialidad tier PA, LA, QL (5 ML POR 1 DÍAS)

temazepam (15 mg capsule, 30 mgcapsule)

2-Genéricos

temazepam 7.5 mg capsule 4-Medicamentosno preferidos

zaleplon 2-Genéricos

zolpidem tartrate (5 mg tablet, 10 mgtablet)

2-Genéricos

WAKEFULNESS PROMOTING AGENTSarmodafinil 3-De marca

preferidos

modafinil 3-De marcapreferidos

SUNOSI 4-Medicamentosno preferidos


WAKIX 5-Especialidad tier PA, LA, QL (2 POR 1 DÍA)

XYREM 5-Especialidad tier PA, LA, QL (18 ML POR 1 DÍA)

XYWAV 5-Especialidad tier PA, LA, QL (18 ML POR 1 DÍAS)

MISCELLANEOUS

Diabetes Testing Suppliesaccu chek (meters & test strips) part b benefit QL (150 STRIPS PER 30 DÍAS)

lifescan (meters & test strips) part b benefit QL (150 STRIPS PER 30 DÍAS)


115

Listado Alfabético

00.9 % sodium chloride 70

Aabacavir sulfate 41

abacavir sulfate/lamivudine 41

abacavir sulfate/lamivudine/zidovudine 41

ABELCET 21

ABILIFY MAINTENA 36

ABILIFY MYCITE 36

abiraterone acetate 25

acamprosate calcium 5

acarbose 44

accutane 64

acebutolol hcl 53

acetaminophen with codeine phosphate 3

acetazolamide 56

acetic acid 109

acetylcysteine 113

acitretin 64

acthib 98

actimmune 96

acyclovir 43

acyclovir sodium 43

adacel tdap 98

adapalene 64

adefovir dipivoxil 39

ADEMPAS 113

ADVAIR DISKUS 113

ADVAIR HFA 113

AEMCOLO 74

aimovig autoinjector 23

ak-poly-bac 103

AKYNZEO 20

albendazole 32

albuterol sulfate 111

albuterol sulfate 90 mcg hfa (generic for proair) 111

albuterol sulfate 90 mcg hfa (generic for proventil) 111

albuterol sulfate 90 mcg hfa (generic for ventolin) 111

alclometasone dipropionate 65

alcohol antiseptic pads 102

ALECENSA 28

alendronate sodium 101

alfuzosin hcl 78

aliskiren hemifumarate 56

allopurinol 23

ALOGLIPTIN BENZOATE 44

ALOGLIPTIN BENZOATE/METFORMIN HCL 44

ALOGLIPTIN BENZOATE/PIOGLITAZONE HCL 45

ALOMIDE 105

alosetron hcl 74

ALPHAGAN P 107

alprazolam 44

ALREX 106

altavera 81

ALTRENO 64

ALUNBRIG 28

alyacen 81

alyq 113

amabelz 90

amantadine hcl 33

AMBISOME 21

ambrisentan 113

amethyst 81

amiloride hcl 58

amiloride hcl/hydrochlorothiazide 56

AMINOSYN II 70

amiodarone hcl 53

AMITIZA 73

amitriptyline hcl 19

amlodipine besylate 54

amlodipine besylate/benazepril hcl 56

amlodipine besylate/olmesartan medoxomil 56

amlodipine besylate/valsartan 56

amlodipine besylate/valsartan/hydrochlorothiazide 56

ammonium lactate 65

amnesteem 64

amoxapine 19

amoxicillin 9

amoxicillin/potassium clavulanate 9

amphotericin b 21

116

amphotericin b liposome 21

ampicillin sodium 10

ampicillin sodium/sulbactam sodium 10

ampicillin trihydrate 10

anagrelide hcl 50

anastrozole 28

ANDRODERM 81

ANORO ELLIPTA 113

anusol-hc 66

apomorphine hcl 34

apraclonidine hcl 108

aprepitant 20

apri 81

APTIOM 15

APTIVUS 42

aralast np 76

aranelle 81

aranesp 50

arcalyst 95

aripiprazole 36

ARISTADA 36

ARISTADA INITIO 36

armodafinil 115

armour thyroid 92

ARNUITY ELLIPTA 109

ascomp with codeine 3

asenapine maleate 36

ASMANEX 109

ASMANEX HFA 109

aspirin/dipyridamole 51

ASTAGRAF XL 96

atazanavir sulfate 42

atenolol 54

atenolol/chlorthalidone 56

atomoxetine hcl 61

atorvastatin calcium 59

atovaquone 33

atovaquone/proguanil hcl 33

atropine sulfate 103

ATROVENT HFA 111

AUBAGIO 63

aubra 81

aubra eq 81

aurovela 81

aurovela 24 fe 81

aurovela fe 82

AURYXIA 72

AUSTEDO 62

AUVI-Q 111

aviane 82

avidoxy 12

AVITA 65

avonex 63

avonex pen 63

ayuna 82

AYVAKIT 27

AZASITE 105

azathioprine 96

azelaic acid 65

azelastine hcl 105

azithromycin 11

aztreonam 6

azurette 82

Bbacitracin 105

bacitracin/polymyxin b sulfate 103

baclofen 38

balsalazide disodium 100

BALVERSA 28

balziva 82

BAQSIMI 47

BARACLUDE 39

bcg vaccine, live/pf 98

bekyree 82

BELBUCA 2

benazepril hcl 52

benazepril hcl/hydrochlorothiazide 56

benlysta 95

BENZNIDAZOLE 33

benztropine mesylate 33

besremi 27

117

betaine 76

betamethasone dipropionate 66

betamethasone dipropionate/propylene glycol 66

betamethasone valerate 66

betaseron 63

betaxolol hcl 54

bethanechol chloride 79

BETIMOL 107

bexarotene 32

bexsero 98

bicalutamide 25

BICILLIN C-R 10

BICILLIN L-A 10

BIKTARVY 39

bimatoprost 108

BINOSTO 101

bisoprolol fumarate 54

bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide 56

bivigam 94

BLEPHAMIDE 103

blephamide s.o.p. 104

blisovi 24 fe 82

blisovi fe 82

blood sugar diagnostic 115

boostrix tdap 98

bosentan 113

BOSULIF 28

BRAFTOVI 28

BREO ELLIPTA 113

briellyn 82

BRILINTA 51

brimonidine tartrate 108

brimonidine tartrate/timolol maleate 104

brinzolamide 108

BRIVIACT 13

bromfenac sodium 106

bromocriptine mesylate 34

BRUKINSA 27

budesonide 100

bumetanide 58

buprenorphine 2

buprenorphine hcl 2

buprenorphine hcl/naloxone hcl 5

bupropion hcl 6

buspirone hcl 43

butalb-acetamin-caff 50-325-40 (tablet) 62

butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine phosphate 3

butalbital/aspirin/caffeine 1

butorphanol tartrate 3

BYDUREON BCISE 45

Ccabergoline 93

cablivi 51

CABOMETYX 28

cafergot 23

calcipotriene 68

calcitonin,salmon,synthetic 101

CALCITRIOL 68

calcitriol 101

calcium acetate 72

CALQUENCE 28

camila 90

candesartan cilexetil 52

candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide 56

caplyta 36

CAPRELSA 28

captopril 52

captopril/hydrochlorothiazide 56

carbamazepine 15

carbidopa 34

carbidopa/levodopa 34

carbidopa/levodopa/entacapone 34

CARDIZEM LA 55

carglumic acid 70

carteolol hcl 107

cartia xt 55

carvedilol 54

caspofungin acetate 21

cataflam 1

CAYSTON 112

caziant 82

118

cefaclor 8

cefadroxil 8

cefazolin sodium 8

cefdinir 8

cefepime hcl 8

cefixime 8

cefotetan disodium 8

cefoxitin sodium 8

cefpodoxime proxetil 8

cefprozil 9

ceftazidime 9

ceftriaxone sodium 9

cefuroxime axetil 9

cefuroxime sodium 9

celecoxib 1

CELONTIN 14

cephalexin 9

CERDELGA 77

charlotte 24 fe 82

chateal 82

chateal eq 82

CHEMET 71

chenodal 74

chlorhexidine gluconate 64

chloroquine phosphate 33

chlorpromazine hcl 35

chlorthalidone 58

CHOLBAM 77

cholestyramine (with sugar) 59

cholestyramine/aspartame 59

ciclodan 69

ciclopirox 69

ciclopirox olamine 69

cilostazol 51

CIMDUO 41

cimetidine 75

cimetidine hcl 75

cinacalcet hcl 101

cinryze 94

ciprofloxacin hcl 11

CIPROFLOXACIN HCL 109

ciprofloxacin hcl/dexamethasone 109

ciprofloxacin lactate/dextrose 5 % in water 11

citalopram hydrobromide 18

claravis 65

clarithromycin 11

clemastine fumarate 110

CLIMARA PRO 90

clindacin etz 6

clindacin p 6

clindamycin hcl 6

clindamycin palmitate hcl 7

clindamycin phosphate 7

clindamycin phosphate/benzoyl peroxide 65

clindamycin phosphate/dextrose 5 % in water 7

CLINOLIPID 70

clobazam 15

clobetasol propionate 66

clobetasol propionate/emollient base 66

clodan 66

clomipramine hcl 19

clonazepam 44

clonidine (0.1 mg/day patch, 0.2 mg/day patch, 0.3

mg/day patch) 51

clonidine hcl 51

clopidogrel bisulfate 51

clorazepate dipotassium 44

clotrimazole 21

clotrimazole/betamethasone dipropionate 68

clovique 71

clozapine 38

COARTEM 33

codeine phosphate/butalbital/aspirin/caffeine 3

codeine sulfate 3

colchicine 23

colesevelam hcl 59

colestipol hcl 59

colistin (as colistimethate sodium) 7

COMBIGAN 104

COMBIPATCH 90

COMBIVENT RESPIMAT 113

COMETRIQ 28

119

COMPLERA 40

compro 19

constulose 73

COPAXONE 63

COPIKTRA 28

CORLANOR 56

cosentyx (2 syringes) 95

cosentyx pen 95

cosentyx pen (2 pens) 95

cosentyx syringe 95

COTELLIC 28

creon 77

CRESEMBA 21

CRIXIVAN 42

cromolyn sodium 77

cryselle 82

cyclafem 82

cyclobenzaprine hcl 114

cyclophosphamide 25

CYCLOSET 45

cyclosporine 96

cyclosporine, modified 96

cyproheptadine hcl 110

cyred 82

cyred eq 82

cystadane 77

CYSTADROPS 77

CYSTAGON 77

CYSTARAN 77

Ddalfampridine 63

DALIRESP 112

danazol 81

dantrolene sodium 38

dapsone 24

daptacel dtap 98

daptomycin 7

dasetta 82

DAURISMO 29

deblitane 90

decadron 79

deferasirox 71

DELSTRIGO 40

demeclocycline hcl 12

DEPO-SUBQ PROVERA 104 90

DESCOVY 41

desipramine hcl 19

desmopressin acetate 80

desmopressin acetate (non-refrigerated) 80

desogestrel-ethinyl estradiol 83

desogestrel-ethinyl estradiol/ethinyl estradiol 83

desonide 66

desoximetasone 66

desvenlafaxine succinate 18

dexamethasone 79

dexamethasone sodium phosphate 106

DEXILANT 76

DEXLANSOPRAZOLE 76

dexmethylphenidate hcl 61

dextroamphetamine sulf-saccharate/amphetamine sulf-

aspartate 61

dextroamphetamine sulfate 61

dextrose 10 % in water 72

dextrose 2.5 % and 0.45 % sodium chloride 72

dextrose 5 % and 0.2 % sodium chloride 72



dextrose 5 % in water 73

DIACOMIT 13

DIAZEPAM 15

diazepam 44

diazoxide 47

diclofenac potassium 1

diclofenac sodium 1

diclofenac sodium/misoprostol 1

dicloxacillin sodium 10

dicyclomine hcl 74

DIFICID 11

diflunisal 1

difluprednate 106

digitek 56

120

digox 56

digoxin 56

dihydroergotamine mesylate 23

dilantin 16

dilt-xr 55

diltiazem hcl 55

dimethyl fumarate 63

DIPENTUM 100

diphenhydramine hcl 110

diphenoxylate hcl/atropine sulfate 74

disopyramide phosphate 53

disulfiram 5

divalproex sodium 13

dofetilide 53

dolishale 83

donepezil hcl 16

DOPTELET 51

dorzolamide hcl 108

dorzolamide hcl/timolol maleate 104

dorzolamide hcl/timolol maleate/pf 104

dotti 83

DOVATO 39

doxazosin mesylate 52

doxepin hcl 19

doxercalciferol 101

doxy 100 12

doxycycline hyclate 12

doxycycline monohydrate 12

DRIZALMA SPRINKLE 63

dronabinol 20

DROXIA 26

droxidopa 51

DUAVEE 91

DULERA 113

duloxetine hcl 63

dupixent pen 95

dupixent syringe 95

dutasteride 78

Eeconazole nitrate 21

EDURANT 40

efavirenz 40

efavirenz/emtricitabine/tenofovir disoproxil fumarate 40

efavirenz/lamivudine/tenofovir disoproxil fumarate 40

egrifta sv 80

eletriptan hydrobromide 24

ELIGARD 93

elinest 83

ELIQUIS 49

ELLA 91

ELMIRON 79

eluryng 83

EMCYT 26

EMEND 20

EMFLAZA 79

emgality pen 23

emgality syringe 24

emoquette 83

EMSAM 17

emtricitabine 41

emtricitabine/tenofovir disoproxil fumarate 41

EMTRIVA 41

emverm 32

enalapril maleate 52

enalapril maleate/hydrochlorothiazide 56

enbrel 96

enbrel mini 96

enbrel sureclick 96

endocet 3

engerix-b adult 98

engerix-b pediatric-adolescent 98

enoxaparin sodium 49

enpresse 83

enskyce 83

enspryng 95

entacapone 34

entecavir 39

ENTRESTO 56

enulose 73

EPIDIOLEX 13

epifoam 68

121

epinastine hcl 105

epinephrine 111

epitol 16

EPIVIR HBV 39

eplerenone 58

epogen 50

EPRONTIA 13

ERAXIS (WATER DILUENT) 21

ergotamine tartrate/caffeine 23

ERIVEDGE 29

ERLEADA 25

erlotinib hcl 29

errin 91

ertapenem sodium 10

ery 69

erythrocin lactobionate 11

erythrocin stearate 11

erythromycin base 11

erythromycin base in ethanol 69

erythromycin base/benzoyl peroxide 65

erythromycin ethylsuccinate 11

ESBRIET 113

escitalopram oxalate 18

esomeprazole magnesium 76

estarylla 83

estradiol 83

estradiol valerate 83

estradiol/norethindrone acetate 90

ESTRING 83

eszopiclone 115

ethacrynic acid 58

ethambutol hcl 25

ethinyl estradiol/drospirenone 83

ethosuximide 15

ethynodiol diacetate-ethinyl estradiol 84

etodolac 1

etonogestrel/ethinyl estradiol 84

etravirine 40

EUTHYROX 92

everolimus 29

EVOTAZ 42

EVRYSDI 77

exemestane 28

EXKIVITY 27

EYSUVIS 106

ezetimibe 59

ezetimibe/simvastatin 59

Ffalmina 84

famciclovir 43

famotidine 75

famotidine/pf 75

FANAPT 36

FARXIGA 45

FARYDAK 29

fasenra pen 114

febuxostat 23

felbamate 13

felodipine 54

FEMRING 84

femynor 84

fenofibrate 58

fenofibrate nanocrystallized 58

fenofibrate,micronized 59

FENOFIBRIC ACID 59

fenofibric acid (choline) 59

fentanyl 2

fentanyl citrate 3

FETZIMA 18

FINACEA 65

finasteride 78

FINTEPLA 13

FIRDAPSE 62

FIRMAGON 93

FIRVANQ 7

FLAREX 106

flavoxate hcl 78

flebogamma dif 94

flecainide acetate 53

FLOVENT DISKUS 109

FLOVENT HFA 109

122

fluconazole 21

fluconazole in sodium chloride, iso-osmotic 22

flucytosine 22

fludrocortisone acetate 79

flunisolide 109

fluocinolone 0.01% scalp oil 66

fluocinolone acetonide 66

fluocinolone acetonide oil 109

fluocinonide 66

fluocinonide/emollient base 67

FLUOROMETHOLONE 106

fluorouracil 68

fluoxetine hcl 18

fluphenazine decanoate 35

fluphenazine hcl 35

flurbiprofen 1

flurbiprofen sodium 106

flutamide 26

fluticasone propionate 67

FLUTICASONE PROPIONATE/SALMETEROL

XINAFOATE 114

fluvastatin sodium 59

fluvoxamine maleate 18

FML FORTE 106

FML S.O.P. 106

fondaparinux sodium 49

formoterol fumarate 111

fosamprenavir calcium 42

fosfomycin tromethamine 7

fosinopril sodium 52

fosinopril sodium/hydrochlorothiazide 57

FOSRENOL 72

FOTIVDA 29

FRAGMIN 49

fulphila 50

furosemide 58

FUZEON 42

fyavolv 84

FYCOMPA 13

Ggabapentin 15

GALAFOLD 77

galantamine hbr 16

gammagard liquid 94

gammagard s-d 94

gammaked 94

gammaplex 94

gamunex-c 94

gardasil 9 98

gatifloxacin 105

GATTEX 74

gauze bandage 102

gavilyte-c 74

gavilyte-g 74

gavilyte-n 74

GAVRETO 29

gemfibrozil 59

gemmily 84

generlac 73

gengraf 96

gentak 105

gentamicin sulfate 6

gentamicin sulfate in sodium chloride, iso-osmotic 6

GENVOYA 39

GIANVI 84

GILENYA 63

GILOTRIF 29

glassia 77

glatiramer acetate 63

glatopa 63

glimepiride 45

glipizide 45

glipizide/metformin hcl 45

GLUCAGEN 47

glucagon emergency kit 47

glycopyrrolate 74

glydo 4

GLYXAMBI 45

granisetron hcl 20

123

granix 50

grastek 114

griseofulvin ultramicrosize 22

griseofulvin, microsize 22

guanfacine hcl 62

GUANIDINE HCL 24

GVOKE 47

GVOKE HYPOPEN 1-PACK 47

GVOKE HYPOPEN 2-PACK 47

GVOKE PFS 1-PACK SYRINGE 47

GVOKE PFS 2-PACK SYRINGE 47

Hhaegarda 94

hailey 84

hailey 24 fe 84

hailey fe 84

halobetasol propionate 67

haloperidol 35

haloperidol decanoate 35

haloperidol lactate 35

havrix 98

heather 91

heparin sodium,porcine 49

HETLIOZ 115

HETLIOZ LQ 115

hiberix 98

humalog 47

humalog junior kwikpen 48

humalog kwikpen u-100 48

humalog kwikpen u-200 48

humalog mix 50-50 48

humalog mix 50-50 kwikpen 48

humalog mix 75-25 48

humalog mix 75-25 kwikpen 48

humira 96

humira pen 96

humira pen crohn's-uc-hs 96

humira pen psor-uveits-adol hs 96

humira(cf) 97

humira(cf) pediatric crohn's 97

humira(cf) pen 97

humira(cf) pen crohn's-uc-hs 97

humira(cf) pen pediatric uc 97

humira(cf) pen psor-uv-adol hs 97

humulin 70-30 48

humulin 70/30 kwikpen 48

humulin n 48

humulin n kwikpen 48

humulin r 48

humulin r u-500 48

humulin r u-500 kwikpen 48

hydralazine hcl 60

hydrochlorothiazide 58

hydrocodone bitartrate 2

hydrocodone bitartrate/acetaminophen 3

hydrocodone/ibuprofen 3

hydrocortisone 67

hydrocortisone butyrate 67

hydrocortisone butyrate/emollient base 67

hydrocortisone valerate 67

hydrocortisone/acetic acid 109

hydromorphone hcl 4

hydromorphone hcl/pf 4

hydroxychloroquine sulfate 33

hydroxyurea 26

hydroxyzine hcl 110

hydroxyzine pamoate 110

Iibandronate sodium 101

IBRANCE 29

ibu 1

ibuprofen 1

icatibant acetate 94

iclevia 84

ICLUSIG 29

icosapent ethyl 59

IDHIFA 27

ILEVRO 106

imatinib mesylate 29

IMBRUVICA 29

124

imipenem/cilastatin sodium 10

imipramine hcl 19

imipramine pamoate 19

imiquimod 68

imovax rabies vaccine 98

INBRIJA 35

incassia 91

increlex 80

INCRUSE ELLIPTA 111

indapamide 58

indomethacin 1

infanrix dtap 98

INGREZZA 62

INGREZZA INITIATION PACK 62

INLYTA 29

INQOVI 26

INREBIC 27

insulin pen needles 102

insulin pump cartridge, subcut automated dosing,

bluetooth 102

insulin pump cartridge,automated dosing,bt with

controller 102

insulin pump cartridge,continuous infusion,bt and

controller 102

insulin pump cartridge,continuous subcut

infusion,bluetooth 102

insulin syringes 102

INTELENCE 40

INTRALIPID 70

intron a 96

introvale 84

INVEGA HAFYERA 36

INVEGA SUSTENNA 36

INVEGA TRINZA 37

INVELTYS 107

INVIRASE 42

INVOKAMET 45

INVOKAMET XR 45

INVOKANA 45

ipol 98

ipratropium bromide 111

ipratropium bromide/albuterol sulfate 114

irbesartan 52

irbesartan/hydrochlorothiazide 57

IRESSA 29

ISENTRESS 39

ISENTRESS HD 40

isibloom 84

isoniazid 25

isosorbide dinitrate 60

isosorbide mononitrate 60

isotretinoin 65

isradipine 54

ISTURISA 79

itraconazole 22

ivermectin 32

ixiaro 98

JJAKAFI 29

jantoven 49

JANUMET 45

JANUMET XR 45

JANUVIA 45

JARDIANCE 45

jasmiel 84

jencycla 91

JENTADUETO 45

JENTADUETO XR 45

jinteli 84

JOLESSA 84

juleber 84

JULUCA 40

junel 85

junel fe 85

junel fe 24 85

JUXTAPID 60

JYNARQUE 71

KK-TAB ER (8 MEG TABLET, 10 MEQ TABLET) 70

kaitlib fe 85

125

kalliga 85

KALYDECO 112

kariva 85

kelnor 1-35 85

kelnor 1-50 85

KERENDIA 58

kesimpta pen 64

ketoconazole 22

ketoprofen 1

ketorolac tromethamine 107

kinrix 98

kionex 72

KISQALI 29

KISQALI FEMARA CO-PACK 27

KLISYRI 68

KLOR-CON 10 70

KLOR-CON 8 70

klor-con m10 70

klor-con m15 70

klor-con m20 70

KLOXXADO 5

KOMBIGLYZE XR 46

KORLYM 79

KOSELUGO 27

kurvelo 85

KYNMOBI 34

Llabetalol hcl 54

lacosamide 16

LACRISERT 104

lactulose 73

lamivudine 39

lamivudine/zidovudine 41

lamotrigine 14

lansoprazole 76

lansoprazole/amoxicillin trihydrate/clarithromycin 74

lanthanum carbonate 72

lantus 48

lantus solostar 48

lapatinib ditosylate 29

larin 85

larin 24 fe 85

larin fe 85

larissia 85

latanoprost 108

LATUDA 37

LEDIPASVIR/SOFOSBUVIR 39

LEENA 85

leflunomide 97

lenalidomide 26

LENVIMA 30

lessina 85

letrozole 28

leucovorin calcium 27

LEUKERAN 25

leukine 50

leuprolide acetate 93

levalbuterol hcl 111

LEVALBUTEROL TARTRATE 112

levetiracetam 14

LEVO-T 92

levobunolol hcl 107

LEVOCARNITINE 70

levocarnitine (with sugar) 73

levocetirizine dihydrochloride 110

levofloxacin 11

levofloxacin/dextrose 5 % in water 12

levonest 85

levonorgestrel/ethinyl estradiol 85

levora-28 85

levorphanol tartrate 2

levothyroxine sodium 92

LEVOXYL 92

LEXIVA 42

lidocaine 4

lidocaine hcl 4

lidocaine/prilocaine 5

lillow 86

lindane 69

linezolid 7

linezolid in dextrose 5 % in water 7

126

LINZESS 73

liothyronine sodium 92

lisinopril 52

lisinopril/hydrochlorothiazide 57

lithium carbonate 44

LITHIUM CITRATE 44

lo-zumandimine 86

LONSURF 27

loperamide hcl 74

lopinavir/ritonavir 42

lorazepam 44

lorazepam intensol 44

LORBRENA 30

loryna 86

losartan potassium 52

losartan potassium/hydrochlorothiazide 57

LOTEMAX 107

loteprednol etabonate 107

lovastatin 59

low-ogestrel 86

loxapine succinate 35

LUBIPROSTONE 73

LUMAKRAS 30

LUMIGAN 108

LUPANETA PACK 93

LUPKYNIS 97

LUPRON DEPOT 93

LUPRON DEPOT-PED 93

lutera 86

LYBALVI 17

lyleq 91

lyllana 86

LYNPARZA 30

LYSODREN 92

lyza 91

Mm-m-r ii vaccine 98

magnesium sulfate 70

maprotiline hcl 17

maraviroc 42

marlissa 86

MARPLAN 17

MATULANE 25

matzim la 55

MAYZENT 64

meclizine hcl 20

medroxyprogesterone acetate 91

mefloquine hcl 33

megestrol acetate 91

MEKINIST 30

MEKTOVI 30

melodetta 24 fe 86

meloxicam 2

memantine hcl 17

menactra 98

menest 86

menquadfi 99

menveo a-c-y-w-135-dip 99

mercaptopurine 26

meropenem 11

merzee 86

mesalamine 100

mesalamine with cleansing wipes 100

MESNEX 32

metadate er 62

metformin hcl 46

metformin hcl (500 mg osm tablet er 24h, 1000 mg

osm tablet er 24h) 46

metformin hcl (500 mg tablet er 24h, 750 mg tablet er

24h) 46

methadone hcl 2

methazolamide 108

methenamine hippurate 7

methergine 102

methimazole 94

methocarbamol 114

methotrexate sodium 97

methotrexate sodium/pf 97

methoxsalen 68

methscopolamine bromide 74

methylergonovine maleate 102

127

methylphenidate hcl 62

methylprednisolone 79

methylprednisolone acetate 79

methylprednisolone sodium succinate 79

metoclopramide hcl 20

metolazone 58

metoprolol succinate 54

metoprolol tartrate 54

metoprolol tartrate/hydrochlorothiazide 57

metronidazole 7

metronidazole in sodium chloride 7

mexiletine hcl 53

mibelas 24 fe 86

micafungin sodium 22

miconazole nitrate 22

microgestin 86

microgestin 24 fe 86

microgestin fe 86

midodrine hcl 51

migergot 23

miglitol 46

miglustat 77

mili 86

mimvey 90

minitran 60

minocycline hcl 13

minoxidil 60

mirtazapine 17

misoprostol 76

modafinil 115

moexipril hcl 52

molindone hcl 35

mometasone furoate 67

mondoxyne nl 13

mono-linyah 86

montelukast sodium 110

morgidox 13

morphine sulfate 2

MOVANTIK 73

moxifloxacin hcl 12

MOXIFLOXACIN HCL IN SODIUM ACETATE AND

SULFATE,WATER,ISO-OSM 12

moxifloxacin hcl in sodium chloride, iso-osmotic 12

MOZOBIL 50

MULTAQ 53

multi-mac 73

mupirocin 2% ointment 70

myalept 74

MYCAPSSA 93

mycophenolate mofetil 97

mycophenolate sodium 97

myorisan 65

MYRBETRIQ 78

MYTESI 74

Nnabumetone 2

nadolol 54

nafcillin sodium 10

naftifine hcl 22

naloxone hcl 5

naltrexone hcl 5

naproxen 2

naproxen sodium 2

naratriptan hcl 24

NARCAN 5

NATACYN 105

nateglinide 46

natpara 101

NAYZILAM 16

nebivolol hcl 54

necon 86

nefazodone hcl 18

neo-polycin 104

neo-polycin hc 104

neomycin sulfate 6

neomycin sulfate/bacitracin zinc/polymyxin

b/hydrocortisone 104

neomycin sulfate/bacitracin/polymyxin b 104

neomycin sulfate/polymyxin b sulfate/gramicidin d 104

128

neomycin sulfate/polymyxin b

sulfate/hydrocortisone 104

neomycin/polymyxin b sulfate/dexamethasone 104

NERLYNX 30

neulasta 50

neulasta onpro 50

neupogen 50

NEUPRO 34

nevirapine 40

NEXAVAR 30

NEXIUM 76

NEXLETOL 57

NEXLIZET 60

niacin 60

nicardipine hcl 54

NICOTROL 6

NICOTROL NS 6

nifedipine 55

nikki 86

nilutamide 26

nimodipine 55

NINLARO 27

nitazoxanide 33

nitisinone 77

NITRO-DUR 60

nitrofurantoin 7

nitrofurantoin macrocrystal 7

nitrofurantoin monohydrate/macrocrystals 7

nitroglycerin 60

NITYR 77

nivestym 50

nizatidine 75

NORA-BE 91

norethindrone 91

norethindrone acetate 91

norethindrone acetate-ethinyl estradiol 87

norethindrone acetate-ethinyl estradiol/ferrous

fumarate 87

norethindrone-ethinyl estradiol/ferrous fumarate 87

norgestimate-ethinyl estradiol 87

norlyda 91

NORPACE CR 53

nortrel 87

nortriptyline hcl 19

NORVIR 42

NOURIANZ 34

NOXAFIL 22

np thyroid 92

NUBEQA 26

nucala 114

NUEDEXTA 62

NUPLAZID 37

NUTRILIPID 70

nyamyc 22

nylia 87

nymyo 87

nystatin 22

nystatin/triamcinolone acetonide 68

nystop 22

nyvepria 50

OOCALIVA 75

OCELLA 87

octagam 94

octreotide acetate 93

odactra 114

ODEFSEY 40

ODOMZO 30

OFEV 113

ofloxacin 12

olanzapine 37

olmesartan medoxomil 52

olmesartan medoxomil/amlodipine

besylate/hydrochlorothiazide 57

olmesartan medoxomil/hydrochlorothiazide 57

olopatadine hcl 105

omega-3 acid ethyl esters 60

OMEGAVEN 70

omeprazole 76

omnitrope 80

ondansetron hcl 20

129

ondansetron hcl/pf 21

ondansetron odt (4 mg tablet, 8 mg tablet) 21

ONGENTYS 34

ONGLYZA 46

ONUREG 27

opium tincture 75

OPSUMIT 113

oralair 114

orencia 95

orencia clickject 95

ORFADIN 77

ORGOVYX 93

ORIAHNN 80

ORILISSA 93

ORKAMBI 112

ORLADEYO 94

orsythia 87

oseltamivir phosphate 43

OTEZLA 68

oxacillin sodium 10

OXACILLIN SODIUM IN ISO-OSMOTIC

DEXTROSE 10

oxandrolone 80

oxcarbazepine 16

oxervate 104

oxybutynin chloride 78

oxycodone hcl 4

oxycodone hcl/acetaminophen 4

oxycodone hcl/aspirin 4

oxymorphone hcl 4

OZEMPIC 46

Ppaliperidone 37

palynziq 77

PANRETIN 32

pantoprazole sodium 76

panzyga 94

paricalcitol 101

paroex 64

paromomycin sulfate 6

paroxetine hcl 18

paser 25

pediarix 99

pedvaxhib 99

peg 3350/sod sulf/sod bicarb/sod chloride/potassium

chloride 75

peg 3350/sodium sulfate/sod chloride/kcl/ascorbate

sod/vit c 75

pegasys 96

PEMAZYRE 30

pen needle, diabetic 102

pen needle, diabetic, remover and disposal unit 102

pen needle, diabetic, safety 103

penicillamine 79

penicillin g potassium 10

penicillin g procaine 10

penicillin g sodium 10

penicillin v potassium 10

pentacel acthib component 99

pentacel dtap-ipv component 99

pentamidine isethionate 33

PENTASA 100

pentoxifylline 57

perindopril erbumine 52

periogard 64

permethrin 69

perphenazine 20

PERSERIS 37

phenelzine sulfate 17

phenobarbital 15

phenoxybenzamine hcl 52

phenytoin 16

phenytoin sodium extended 16

philith 87

PHOSLYRA 72

PHOSPHOLINE IODIDE 108

PICATO 68

PIFELTRO 40

pilocarpine hcl 64

pimecrolimus 67

pimozide 36

130

pimtrea 87

pindolol 54

pioglitazone hcl 46

PIOGLITAZONE HCL/GLIMEPIRIDE 46

pioglitazone hcl/metformin hcl 46

piperacillin sodium/tazobactam sodium 10

PIQRAY 30

pirfenidone 113

pirmella 87

piroxicam 2

plegridy 64

plegridy pen 64

plenamine 77

PLENVU 75

podofilox 68

polycin 104

polymyxin b sulfate 7

polymyxin b sulfate/trimethoprim 106

POMALYST 26

portia 87

posaconazole 22

potassium chloride 71

POTASSIUM CHLORIDE IN DEXTROSE 5 % AND 0.9

% SODIUM CHLORIDE 71

POTASSIUM CHLORIDE IN DEXTROSE 5 %-0.2 %

SODIUM CHLORIDE 71

POTASSIUM CHLORIDE IN DEXTROSE 5 %-0.45 %

SODIUM CHLORIDE 71

POTASSIUM CHLORIDE IN LACTATED RINGERS

AND 5 % DEXTROSE 71

potassium chloride in water for injection, sterile 71

potassium citrate 71

PRADAXA 49

pramipexole di-hcl 34

prasugrel hcl 51

pravastatin sodium 59

prazosin hcl 52

PRED MILD 107

PREDNICARBATE 67

prednisolone 79

PREDNISOLONE ACETATE 107

prednisolone sodium phosphate 79

prednisone 80

prednisone intensol 80

pregabalin 63

PREMARIN 87

PREMPHASE 88

PREMPRO 88

prenatal plus vitamin-mineral 73

prenatal vitamins (no dha) 73

prevalite 60

previfem 88

PREVYMIS 39

PREZCOBIX 42

PREZISTA 42

PRIFTIN 25

primaquine phosphate 33

primidone 15

privigen 94

probenecid 23

probenecid/colchicine 23

prochlorperazine 20

prochlorperazine edisylate 20

prochlorperazine maleate 20

procrit 50

procto-med hc 67

proctofoam-hc 68

proctosol-hc 67

proctozone-hc 67

PROCYSBI 77

progesterone, micronized 91

PROGRAF 97

prolastin c 77

PROLENSA 107

prolia 101

PROMACTA 50

promethazine hcl 20

propafenone hcl 53

propranolol hcl 54

propranolol hcl/hydrochlorothiazide 57

propylthiouracil 94

proquad 99

131

protriptyline hcl 19

pulmozyme 112

PURIXAN 26

PYLERA 75

pyrazinamide 25

pyridostigmine bromide 24

pyrimethamine 33

QQINLOCK 27

quadracel dtap-ipv 99

quetiapine fumarate 37

quinapril hcl 52

quinapril hcl/hydrochlorothiazide 57

quinidine gluconate 53

quinidine sulfate 53

QVAR REDIHALER 110

Rrabavert 99

rabeprazole sodium 76

RADICAVA 62

ragwitek 114

raloxifene hcl 91

ramipril 53

ranolazine 57

rasagiline mesylate 35

RAVICTI 77

reclipsen 88

recombivax hb 99

RECTIV 61

regranex 69

RELENZA 43

releuko 50

RELISTOR 73

RELISTOR 12 MG/0.6 ML (KIT, SYRINGE, VIAL) 73

RENACIDIN 79

repaglinide 46

repatha pushtronex 60

repatha sureclick 60

repatha syringe 60

RESTASIS 104

RESTASIS MULTIDOSE 104

retacrit 50

RETEVMO 30

RETROVIR 41

REVLIMID 26

REXULTI 37

REYATAZ 43

REZUROCK 97

RHOPRESSA 108

ribavirin 39

rifabutin 24

rifampin 25

riluzole 62

rimantadine hcl 43

rinvoq 95

risedronate sodium 101

RISPERDAL CONSTA 37

risperidone 37

ritonavir 43

rivastigmine 16

rivastigmine tartrate 17

rizatriptan benzoate 24

ROCKLATAN 104

ropinirole hcl 34

rosadan 69

rosuvastatin calcium 59

rotarix 99

rotateq 99

roweepra 14

roweepra xr 14

ROZLYTREK 30

RUBRACA 30

rufinamide 16

RUKOBIA 42

RUZURGI 63

RYBELSUS 46

RYDAPT 30

Ssajazir 94

132

SANDOSTATIN LAR DEPOT 93

santyl 69

sapropterin dihydrochloride 77

SAVAYSA 49

SAVELLA 63

SCEMBLIX 30

SECUADO 38

SEGLUROMET 46

selegiline hcl 35

selenium sulfide 67

SELZENTRY 42

SEREVENT DISKUS 112

sertraline hcl 18

setlakin 88

sevelamer carbonate 72

sharobel 91

shingrix 99

SIGNIFOR 93

sildenafil citrate 113

silodosin 78

SILVADENE 69

SILVER SULFADIAZINE 69

SIMBRINZA 108

simliya 88

simvastatin 59

sirolimus 97

SIRTURO 25

SIVEXTRO 8

skyrizi 95

skyrizi (2 syringes) kit 95

skyrizi pen 95

SMOFLIPID 71

sodium chloride 0.45 % 71

SODIUM CHLORIDE IRRIGATING SOLUTION 103

sodium chloride/sodium bicarbonate/potassium

chloride/peg 75

sodium phenylbutyrate 77

sodium polystyrene sulfonate 72

SOFOSBUVIR/VELPATASVIR 39

solifenacin succinate 78

SOLTAMOX 26

SOLU-CORTEF 80

somavert 93

sorine 53

sotalol af 53

sotalol hcl 53

SPIRIVA 111

SPIRIVA RESPIMAT 111

spironolactone 58

spironolactone/hydrochlorothiazide 57

sprintec 88

SPRITAM 14

SPRYCEL 30

sps 72

sronyx 88

SSD 69

STEGLATRO 46

STEGLUJAN 46

stelara 95

STIOLTO RESPIMAT 114

STIVARGA 31

streptomycin sulfate 6

STRIBILD 40

sucraid 78

sucralfate 76

sulfacetamide sodium 12

sulfacetamide sodium/prednisolone sodium

phosphate 104

sulfadiazine 12

sulfamethoxazole/trimethoprim 12

SULFAMYLON 70

sulfasalazine 100

sulindac 2

sumatriptan succinate 24

sunitinib malate 31

SUNOSI 115

suprax 9

SUPREP 75

SUTAB 75

syeda 88

SYMBICORT 114

SYMDEKO 112

133

SYMPAZAN 15

SYMPROIC 74

SYMTUZA 43

SYNAREL 93

SYNJARDY 46

SYNJARDY XR 47

SYNRIBO 27

SYNTHROID 92

syringe with needle, insulin,1 ml and sharps

container 103

syringe with needle,disposable,insulin 1 ml 103

syringe without needle,insulin disposible, 1 ml 103

syringe, insulin u-500 with needle, disposable, 0.5

ml 103

syringe-needle,insulin,0.5 ml/container,empty 103

TTABLOID 27

TABRECTA 31

tacrolimus 67

tadalafil 78

TAFINLAR 31

TAGRISSO 31

takhzyro 94

TALICIA 75

TALZENNA 31

tamoxifen citrate 26

tamsulosin hcl 78

TARGRETIN 32

tarina 24 fe 88

tarina fe 88

tarina fe 1-20 eq 88

TASIGNA 31

TAVALISSE 51

taysofy 88

tazarotene 65

tazicef 9

TAZORAC 65

taztia xt 55

TAZVERIK 27

TEFLARO 9

TEGSEDI 78

telmisartan 52

telmisartan/amlodipine besylate 57

telmisartan/hydrochlorothiazide 57

temazepam 115

TEMIXYS 41

tenivac 99

tenofovir disoproxil fumarate 41

TEPMETKO 31

terazosin hcl 52

terbinafine hcl 22

terbutaline sulfate 112

terconazole 23

TERIPARATIDE 101

testosterone 81

testosterone cypionate 81

testosterone enanthate 81

tetanus and diphtheria toxoids, adult 99

tetanus,diphtheria toxoid ped/pf 99

tetrabenazine 63

tetracycline hcl 13

THALOMID 26

theophylline anhydrous 112

THIOLA EC 79

thioridazine hcl 36

thiothixene 36

tiadylt er 55

tiagabine hcl 15

TIBSOVO 31

tigecycline 8

tilia fe 88

timolol maleate 54

tinidazole 8

tiopronin 79

TIVICAY 40

TIVICAY PD 40

tizanidine hcl 38

TOBI PODHALER 112

TOBRADEX 105

tobramycin 106

tobramycin in 0.225 % sodium chloride 112

134

tobramycin sulfate 6

tobramycin/dexamethasone 105

TOBREX 106

tolterodine tartrate 78

tolvaptan 71

topiramate 14

toremifene citrate 26

torsemide 58

toujeo max solostar 48

toujeo solostar 48

TPN ELECTROLYTES 73

TRACLEER 113

TRADJENTA 47

tramadol hcl 3

tramadol hcl/acetaminophen 4

trandolapril 53

trandolapril/verapamil hcl 57

tranexamic acid 51

tranylcypromine sulfate 17

travoprost 108

trazodone hcl 18

TRECATOR 25

TRELEGY ELLIPTA 114

trelstar 93

tremfya 95

tretinoin 32

tretinoin microspheres 65

trexall 97

tri femynor 88

tri-estarylla 88

tri-legest fe 88

tri-linyah 88

tri-lo-estarylla 89

tri-lo-marzia 89

tri-lo-mili 89

tri-lo-sprintec 89

tri-mili 89

tri-nymyo 89

tri-previfem 89

tri-sprintec 89

tri-vylibra 89

tri-vylibra lo 89

triamcinolone acetonide 64

triamterene/hydrochlorothiazide 57

triderm 68

trientine hcl 71

trifluoperazine hcl 36

trifluridine 106

trihexyphenidyl hcl 33

TRIKAFTA 112

trilyte with flavor packets 75

trimethoprim 8

trimipramine maleate 19

TRINTELLIX 18

TRIUMEQ 41

TRIUMEQ PD 41

trivora-28 89

trospium chloride 78

trulicity 47

trumenba 99

TRUSELTIQ 31

TUKYSA 31

tulana 91

TURALIO 31

twinrix 99

TYBOST 42

TYMLOS 101

typhim vi 99

Uudenyca 51

UKONIQ 27

UNITHROID 92

UPTRAVI 113

ursodiol 75

Vvalacyclovir hcl 43

VALCHLOR 25

valganciclovir hcl 39

valproic acid 14

valproic acid (as sodium salt) (valproate sodium) 14

135

valsartan 52

valsartan/hydrochlorothiazide 57

VALTOCO 15

vancomycin hcl 8

vaqta 99

varenicline tartrate 6

varivax vaccine 99

VASCEPA 60

velivet 89

VELTASSA 72

VEMLIDY 39

VENCLEXTA 31

VENCLEXTA STARTING PACK 31

venlafaxine hcl 19

verapamil hcl 55

verquvo 57

VERSACLOZ 38

VERZENIO 31

vestura 89

VIBERZI 74

VICTOZA 2-PAK 47

VICTOZA 3-PAK 47

vienva 89

vigabatrin 15

vigadrone 15

VIIBRYD 19

VIMPAT 16

viorele 89

VIRACEPT 43

VIREAD 41

VITRAKVI 31

VIZIMPRO 31

volnea 89

voriconazole 23

VOSEVI 39

VOTRIENT 32

VRAYLAR 38

VUITY 108

vyfemla 89

vylibra 89

VYNDAMAX 57

VYNDAQEL 78

VYVANSE 61

VYZULTA 108

WWAKIX 115

warfarin sodium 49

WELIREG 28

wera 90

wesnate dha 73

XXALKORI 32

XARELTO 49

XATMEP 98

XCOPRI 14

XELJANZ 95

XELJANZ XR 95

XELPROS 108

XERMELO 74

xgeva 101

XIFAXAN 74

XIGDUO XR 47

XOFLUZA 43

xolair 95

XOSPATA 32

XPOVIO 28

XTAMPZA ER 3

XTANDI 26

xulane 90

XYREM 115

XYWAV 115

Yyf-vax 100

YONSA 26

yuvafem 90

Zzafemy 90

zafirlukast 110

136

zaleplon 115

zarah 90

zarxio 51

ZEJULA 32

ZELBORAF 32

zemaira 78

zenatane 65

zenpep 78

zenzedi 61

ZERBAXA 9

zidovudine 41

ziextenzo 51

ziphex 73

ziprasidone hcl 38

ziprasidone mesylate 38

ZIRGAN 106

zoledronic acid in mannitol and water for injection 101

ZOLINZA 28

zolmitriptan 24

zolpidem tartrate 115

zonisamide 16

zovia 1-35 90

zovia 1-35e 90

zumandimine 90

ZYDELIG 32

ZYKADIA 32

ZYLET 105

137

Listado CategoríaANALGESICS 1

ANESTHETICS 4

ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS 5

ANTIBACTERIALS 6

ANTICONVULSANTS 13

ANTICONVULSANTS, OTHER 16

ANTIDEMENTIA AGENTS 16

ANTIDEPRESSANTS 17

ANTIEMETICS 19

ANTIFUNGALS 21

ANTIGOUT AGENTS 23

ANTIMIGRAINE AGENTS 23

ANTIMYASTHENIC AGENTS 24

ANTIMYCOBACTERIALS 24

ANTINEOPLASTICS 25

ANTIPARASITICS 32

ANTIPARKINSON AGENTS 33

ANTIPSYCHOTICS 35

ANTISPASTICITY AGENTS 38

ANTIVIRALS 39

ANXIOLYTICS 43

BIPOLAR AGENTS 44

BLOOD GLUCOSE REGULATORS 44

BLOOD PRODUCTS AND MODIFIERS 49

CARDIOVASCULAR AGENTS 51

CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS 61

DENTAL AND ORAL AGENTS 64

DERMATOLOGICAL AGENTS 64

ELECTROLYTES/MINERALS/METALS/VITAMINS 70

GASTROINTESTINAL AGENTS 73

GENETIC OR ENZYME OR PROTEIN DISORDER: REPLACEMENT, MODIFIERS, TREATMENT 76

GENITOURINARY AGENTS 78

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (ADRENAL) 79

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (PITUITARY) 80

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (SEX HORMONES/MODIFIERS) 80

HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (THYROID) 92

HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (ADRENAL) 92

HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (PITUITARY) 93

HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (THYROID) 94

IMMUNOLOGICAL AGENTS 94

INFLAMMATORY BOWEL DISEASE AGENTS 100

METABOLIC BONE DISEASE AGENTS 101

MISCELLANEOUS 115

MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS 102

OPHTHALMIC AGENTS 103

138

OTIC AGENTS 109

RESPIRATORY TRACT/PULMONARY AGENTS 109

SKELETAL MUSCLE RELAXANTS 114

SLEEP DISORDER AGENTS 115

139

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<2022> Lista de Medicamentos Recetados

<2022> Lista de Medicamentos Cubiertos

POR FAVOR LEA — Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en nuestros planes Western Health Advantage MyCare (HMO), Western Health Advantage MyCare Plus (HMO), Western Health Advantage MyCare 10/0 (HMO), Western Health Advantage MyCare 0/20/0 (HMO), and Western Health Advantage MyCare 0/0/175 (HMO) plans.

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Para información más reciente u otras preguntas sobre los medicamentos recetados, visite mywha.org/MyCareDrugList o llame a Western Health Advantage al 888.563.2250; 711 TTY. Disponible los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Hay servicios de traducción y asistencia disponibles.

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06/21/2022

2022 lista de medicamentos recetados

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