kaiser permanente lista de medicamentos aprobados de 2018 · esta lista de medicamentos recetados...

145
Y0043_N00005930_Final13SP_C HPMS Approved Formulary File Submission 00018147, Version 21 Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 (Lista de medicamentos cubiertos) POR FAVOR, LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembre de 2018. Para obtener información más reciente o si tiene alguna otra pregunta, llame al número de su región de Kaiser Permanente, indicado a continuación, siete días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m., o visite kp.org/seniormedrx (en inglés). Regiones de Kaiser Permanente REGIONES DE CALIFORNIA Planes Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) y Senior Advantage Medicare y Medi-Cal South (HMO SNP) Central de Llamadas de Servicio a los Miembros 1-800-443-0815, TTY 711 REGIÓN DE COLORADO Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) Servicio a los Miembros 1-800-476-2167, TTY 711 REGIÓN DE GEORGIA Planes Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) y Senior Advantage Medicare y Medicaid (HMO SNP) Servicio a los Miembros 1-800-232-4404, TTY 711 REGIÓN DE HAWAII Planes Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) Servicio a los Miembros 1-800-805-2739, TTY 711 REGIÓN DE LOS ESTADOS DEL ATLÁNTICO MEDIO (distritos de Columbia, Maryland y Virginia) Planes Kaiser Permanente Medicare Plus (Cost) y Kaiser Permanente Medicare Advantage (HMO) Servicio a los Miembros 1-888-777-5536, TTY 711 REGIÓN NOROESTE Planes Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) Servicio a los Miembros 1-877-221-8221, TTY 711

Upload: others

Post on 27-Jun-2020

3 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Y0043_N00005930_Final13SP_C HPMS Approved Formulary File Submission 00018147, Version 21

Kaiser Permanente

Lista de medicamentos aprobados de 2018 (Lista de medicamentos cubiertos) POR FAVOR, LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembre de 2018. Para obtener información más reciente o si tiene alguna otra pregunta, llame al número de su región de Kaiser Permanente, indicado a continuación, siete días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m., o visite kp.org/seniormedrx (en inglés).

Regiones de Kaiser Permanente

REGIONES DE CALIFORNIA Planes Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) y Senior Advantage Medicare y Medi-Cal South (HMO SNP) Central de Llamadas de Servicio a los Miembros 1-800-443-0815, TTY 711

REGIÓN DE COLORADO Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO)

Servicio a los Miembros 1-800-476-2167, TTY 711

REGIÓN DE GEORGIA Planes Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) y Senior Advantage Medicare y Medicaid (HMO SNP)

Servicio a los Miembros 1-800-232-4404, TTY 711

REGIÓN DE HAWAII Planes Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO)

Servicio a los Miembros 1-800-805-2739, TTY 711 REGIÓN DE LOS ESTADOS DEL ATLÁNTICO MEDIO (distritos de Columbia, Maryland y Virginia) Planes Kaiser Permanente Medicare Plus (Cost) y Kaiser Permanente Medicare Advantage (HMO)

Servicio a los Miembros 1-888-777-5536, TTY 711 REGIÓN NOROESTE Planes Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO)

Servicio a los Miembros 1-877-221-8221, TTY 711

Page 2: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Nota para los miembros actuales: Esta lista de medicamentos recetados disponibles ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que todavía incluye los medicamentos que está tomando. Cuando en esta lista de medicamentos (lista de medicamentos recetados disponibles) se utilizan los términos “nosotros” o “nuestros/as” o “-nos”, se hace referencia con ellos a Kaiser Permanente. Cuando se habla del “plan” o de “nuestro plan”, se hace referencia al plan Kaiser Permanente Senior Advantage, Kaiser Permanente Medicare Advantage o Kaiser Permanente Medicare Plus, dependiendo de la región en la que esté inscrito. En este documento se incluye una lista de los medicamentos (lista de medicamentos recetados disponibles) de nuestro plan, que está actualizada al 1 de noviembre de 2018. Si desea una lista actualizada de medicamentos recetados disponibles, visite nuestro sitio web kp.org/seniormedrx o llámenos. La información de contacto de su región de Kaiser Permanente, junto con la fecha de la última actualización de la lista de medicamentos recetados disponibles, aparece en la portada y la contraportada. Por lo general, tiene que usar las farmacias de la red para utilizar su beneficio de medicamentos recetados. La lista de medicamentos recetados disponibles, red de farmacias y/o red de proveedores puede cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para obtener más información. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios y/o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año, y para los miembros de grupo, en otros momentos según el contrato que tenga su grupo con nosotros. En California, Maryland y el distrito de Columbia, Kaiser Permanente es un plan de una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) y un plan de costos que tiene un contrato con Medicare. En Hawaii, Oregon, Washington, Colorado y Georgia, Kaiser Permanente es un plan de Organización para el mantenimiento de la salud (HMO) con un contrato con Medicare. En Virginia, Kaiser Permanente es un plan de costos que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Kaiser Permanente depende de la renovación del contrato.

Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame al número de Servicios a los Miembros que aparece en la portada y la contraportada.

This information is available for free in other languages. Please call the Member Services number listed on the front and back covers. 本資訊的其他語言版本為免費提供。請致電列於封面和封底的會員服務電話號碼。

Page 3: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 1

¿Qué es la lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente? Una lista de medicamentos recetados disponibles es una lista de los medicamentos cubiertos, seleccionados por Kaiser Permanente junto con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las farmacoterapias que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, nuestro plan cubrirá los medicamentos que figuran en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles, siempre y cuando el medicamento sea necesario desde el punto de vista médico, la receta médica se surta en una farmacia de la red de Kaiser Permanente y se cumplan con otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas médicas, consulte su Evidencia de Cobertura. Nuestro plan cubre todos los medicamentos que se pueden incluir en un plan de medicamentos recetados de Medicare Parte D según los requisitos de Medicare. La información de contacto de su región de Kaiser Permanente, junto con la fecha de la última actualización de la lista de medicamentos recetados disponibles, aparece en la portada y la contraportada. ¿Puede cambiar la lista de medicamentos recetados disponibles? En general, si está tomando un medicamento incluido en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles de 2018, que estaba cubierto a principios de año, no suspenderemos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura

de 2018, excepto en casos en los que surja un medicamento genérico nuevo menos caro o se publique información adversa nueva sobre la seguridad o la eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios en la lista de medicamentos recetados disponibles, tal como la retirada de un medicamento de nuestra lista, no afectarán a los miembros que actualmente estén usando dicho medicamento. Seguirá estando disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que continúen usándolo durante el resto del año de la cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de la cobertura a los medicamentos de la lista que estaban disponibles cuando seleccionó nuestro plan, excepto en casos en los que pueda ahorrar más dinero o en los que nosotros podamos garantizar su seguridad. Si retiramos medicamentos de nuestra lista de medicamentos recetados disponibles, agregamos el requisito de autorización previa o cambiamos el medicamento a un nivel de costo compartido más alto, tenemos que notificarles a los miembros que se verán afectados por dicho cambio por lo menos 60 días antes de la fecha en que entre en vigor el cambio o cuando el miembro solicite resurtir el medicamento, momento en el cual se le dará al miembro un suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) de los Estados Unidos considera que un medicamento de nuestra lista de medicamentos recetados disponibles es peligroso o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado, retiraremos inmediatamente el medicamento de nuestra lista e informaremos este hecho a los miembros que usan el medicamento. La lista de medicamentos recetados disponibles

Page 4: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

2 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

adjunta está actualizada al 1 de noviembre de 2018. Por favor llámenos si desea obtener información actualizada sobre los medicamentos que cubre nuestro plan. La información de contacto para su región de Kaiser Permanente aparece en la portada y la contraportada. Si, a mediados de año, se realiza un cambio que no es de mantenimiento en la lista de medicamentos recetados disponibles, detallaremos esto en la Explicación de Beneficios de Medicare Parte D que le enviamos o en la Notificación (Provision of Notice) publicada en el sitio p.org/seniormedrx (en inglés). ¿Cómo uso la lista de medicamentos recetados disponibles? Hay dos maneras de buscar su medicamento en la lista de medicamentos recetados disponibles: Afecciones médicas La lista de medicamentos recetados disponibles empieza en la página 7. Los medicamentos de esta lista de medicamentos recetados disponibles están agrupados en categorías según el tipo de afección médica para la cual se use el medicamento. Por ejemplo, los medicamentos que se usan para tratar afecciones del corazón figuran bajo la categoría “Cardiovascular Drugs” (Medicamentos cardiovasculares). Si sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 10. Luego busque en esta categoría el nombre de su medicamento.

Listado en orden alfabético Si no está seguro de en qué categoría debe buscar, busque su medicamento en el índice que comienza en la página 68. El índice ofrece una lista en orden alfabético de todos los medicamentos que figuran en este documento. Los medicamentos genéricos preferidos y los medicamentos genéricos, los medicamentos de marca preferidos y los medicamentos de marca no preferidos, los medicamentos de nivel especializado y las vacunas inyectables aparecen en el índice. Consulte el índice y busque su medicamento. Seguido del nombre del medicamento, verá el número de la página donde encontrará información sobre la cobertura. Pase a la página señalada en el índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. ¿Qué son los medicamentos genéricos? Nuestro plan cubre los medicamentos de marca y los genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos como un medicamento que contiene el mismo principio activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca y los de nivel especializado. El costo compartido de los medicamentos genéricos preferidos podría ser diferente del de los medicamentos genéricos. Consulte su Evidencia de Cobertura para obtener más información.

Page 5: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 3

¿Qué son los medicamentos de marca? Los medicamentos de marca son fabricados y vendidos por la compañía farmacéutica que realizó la investigación y desarrolló el medicamento en un primer lugar. Cuando vence la patente de un medicamento de marca, otras compañías farmacéuticas pueden fabricar y vender la versión genérica del medicamento, aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos, que contiene el mismo (o los mismos) principio(s) activo(s) a precios más bajos. El costo compartido de los medicamentos de marca preferidos podría ser diferente del costo compartido de los medicamentos de marca no preferidos. Consulte su Evidencia de Cobertura para obtener más información. ¿Qué son los medicamentos de nivel especializado? Los medicamentos de nivel especializado son medicamentos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) que tienen un costo muy alto y que están incluidos en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles. ¿Qué son las vacunas inyectables de la Parte D? Las vacunas de la Parte D son ciertas vacunas inyectables que cubre la Medicare Parte D (por ejemplo, Zostavax contra el herpes zóster [culebrilla] y Adacel contra la difteria, el tétanos y la tosferina, aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos).

¿Tiene alguna restricción mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites de cobertura adicionales. Estos requisitos y límites pueden incluir:

• Autorización previa: Es posible que nuestro plan requiera que usted o su proveedor de la red obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará obtener la autorización de nuestro plan antes de surtir sus recetas médicas. Es posible que no cubramos el medicamento si no obtiene la autorización.

Nota: Si su receta médica indica que tiene más de un resurtido, solo puede obtener un resurtido a la vez, a menos que tenga autorización porque estará fuera de nuestra área de servicio por un período prolongado. Para ciertos medicamentos, es posible que limitemos la cantidad de los suministros diarios extendidos (las cantidades que excedan un suministro de 30 días) que pueda recibir. También es posible que le proporcionemos una cantidad limitada de su medicamento recetado si hay escasez de dicho medicamento en el mercado. Para averiguar si su medicamento tiene algún requisito o algún límite adicionales, puede consultar la lista de medicamentos recetados disponibles que empieza en la página 7. También puede visitar nuestro sitio web para obtener más información sobre las restricciones correspondientes a ciertos medicamentos cubiertos. Hemos publicado un documento en línea que explica nuestra restricción de autorización previa. También puede pedirnos que le enviemos una copia. La información de contacto de su región de

Page 6: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

4 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

Kaiser Permanente, junto con la fecha de la última actualización de la lista de medicamentos recetados disponibles, aparece en la portada y la contraportada. Nos puede pedir que hagamos una excepción de estas restricciones o límites o una lista de otros medicamentos semejantes que pueden usarse para tratar su afección médica. Consulte la sección “¿Cómo pido una excepción a la Lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente?” en esta página para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. ¿Qué sucede si mi medicamento no está en la lista de medicamentos recetados disponibles? Si su medicamento no figura en esta lista de medicamentos recetados disponibles (lista de medicamentos cubiertos), debe consultar primero nuestra Lista de medicamentos aprobados de 2018 de Kaiser Permanente en kp.org/seniormedrx (en inglés) o llamar a nuestro plan al número correspondiente a su región de Kaiser Permanente, que aparece en la portada y la contraportada, y confirmar si su medicamento está cubierto. Nuestro plan cubre todos los medicamentos de Medicare Parte D. En el caso poco frecuente de que su medicamento recetado de Medicare Parte D no esté incluido en nuestra Lista de medicamentos aprobados de 2018 de Kaiser Permanente, tiene dos opciones:

• Puede pedirle a su proveedor de la red que le recete un medicamento semejante que esté incluido en

nuestra lista de medicamentos recetados disponibles.

• Puede pedirnos que hagamos una excepción y cubramos su medicamento. Consulte en la siguiente sección la información sobre cómo pedir una excepción.

¿Cómo pido una excepción a la Lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente? Puede pedirnos que hagamos una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos.

• Nos puede pedir que cubramos un medicamento, aunque no esté incluido en nuestra Lista de medicamentos recetados disponibles de 2018 de Kaiser Permanente. Si obtiene la autorización, este medicamento tendrá cobertura a un nivel de costo compartido predeterminado y no podrá pedirnos que proveamos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo.

• Nos puede pedir que cubramos un medicamento de la Lista de medicamentos recetados disponibles de la Parte D a un nivel de costo compartido más bajo si este medicamento no está incluido en el nivel de medicamentos especializados (nivel 5), dependiendo de nuestro proceso de excepciones de niveles. Si obtiene la autorización, esto reduciría la cantidad que pagaría por su medicamento.

Page 7: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 5

• Nos puede pedir que no apliquemos restricciones o límites de cobertura en su medicamento. Por ejemplo, si su medicamento requiere autorización previa, puede pedirnos que no apliquemos el requisito de autorización previa para su medicamento de la Parte D.

Por lo general, solo aprobaremos su solicitud de una excepción si los demás medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos recetados disponibles del plan, el medicamento de un nivel de costo compartido más bajo o las restricciones adicionales en su utilización no fueran igual de eficaces para tratar su afección o si le causaran efectos médicos adversos. Deberá comunicarse con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para una excepción de la restricción de la Lista de medicamentos recetados disponibles, del nivel o de la utilización. Cuando solicite una excepción de la restricción de la Lista de medicamentos recetados disponibles, del nivel o de la utilización, deberá entregar una declaración de su proveedor de la red que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar nuestra decisión en el transcurso de 72 horas después de haber recibido la declaración de respaldo de la persona que recetó su medicamento. Puede pedir una excepción acelerada (rápida) si usted o su proveedor de la red creen que su salud podría verse gravemente afectada si se esperan hasta 72 horas para que se tome una decisión. Si aprobamos su solicitud para acelerar la decisión, debemos tomar una decisión a más tardar 24 horas después de que hayamos recibido una declaración de respaldo de su proveedor de la red o de otra persona que haya recetado su medicamento.

Tenga en cuenta que: Solo puede solicitar una excepción para los medicamentos que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) consideren medicamentos de venta con receta de Medicare Parte D. No se puede hacer una excepción por los medicamentos que están excluidos de Medicare Parte D. Consulte su Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre la solicitud de excepciones, incluidos los procesos de apelaciones. ¿Qué debo hacer antes de hablar con mi proveedor de la red sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? En raras ocasiones es posible que esté usando medicamentos de Medicare Parte D que no estén incluidos en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles o que esté usando un medicamento que sí está incluido en nuestra lista, pero que su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite nuestra autorización previa para poder surtir su receta médica. Debe hablar con su proveedor de la red para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepción a la lista para que cubramos el medicamento que usa. Mientras habla con su proveedor de la red para determinar cuál sería la mejor forma de proceder en su caso, es posible que cubramos su medicamento, en ciertos casos, durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos de la Parte D que no esté en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles, o si su capacidad para obtenerlos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días

Page 8: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

6 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

(a menos que su receta médica indique menos días) cuando acuda a una farmacia de la red. Es posible que cubramos un resurtido adicional, cuando sea necesario desde el punto de vista médico, después de su primer suministro de 30 días. Una vez que haya usado estos resurtidos, ya no pagaremos estos medicamentos. Si es residente de un centro de atención a largo plazo, le permitiremos resurtir su receta médica hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de hasta 98 días que concuerde con el incremento del suministro (a menos que su receta médica indique menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos recetados disponibles o si su capacidad para obtener los medicamentos que usa es limitada, y ya transcurrieron los primeros 90 días de su afiliación a nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días para ese medicamento (a menos que su receta médica indique menos días) mientras solicita una excepción a la Lista de medicamentos recetados disponibles. Como miembro activo de nuestro plan, si tiene una estancia con cobertura en un hospital o un centro de atención de enfermería especializada como paciente hospitalizado, los medicamentos que reciba durante su estancia estarán cubiertos conforme a su beneficio médico y no a su cobertura de medicamentos de venta con receta de Medicare Parte D. Cuando se le dé de alta hospitalaria para que regrese a su casa o para que se lo traslade a un nivel de atención de custodia en un centro de atención a largo plazo, es posible que

muchos de los medicamentos recetados para pacientes ambulatorios que obtenga en una farmacia estén cubiertos por la cobertura de la Parte D de Medicare. Debido a que su cobertura de medicamentos es distinta según el contexto en el que se obtiene el medicamento, es posible que un medicamento que haya estado usando y que haya tenido cobertura con su beneficio médico no tenga cobertura con la Parte D de Medicare (por ejemplo, medicamentos de venta sin receta o medicamentos para la tos). Si esto ocurre, tendrá que pagar el precio total de dicho medicamento, a menos que tenga otra cobertura (por ejemplo, cobertura de grupo patrocinada por su empleador). Más información Para obtener información más detallada sobre su cobertura de medicamentos recetados de Kaiser Permanente, consulte su Evidencia de Cobertura y los demás documentos del plan. Si tiene alguna pregunta sobre nuestro plan, por favor llámenos. La información de contacto de su región de Kaiser Permanente, junto con la fecha de la última actualización de la lista de medicamentos recetados disponibles, aparece en la portada y la contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de Medicare para medicamentos de venta con receta, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite http://www.medicare.gov.

Page 9: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 7

Lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente La lista de medicamentos recetados disponibles que se muestra a continuación ofrece información de cobertura sobre algunos de los medicamentos cubiertos por nuestro plan. Si tiene dificultad para encontrar su medicamento en la lista, consulte el índice que comienza en la página 68. La primera columna de la tabla contiene el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen con letras mayúsculas (p. ej., ALBENZA) y los genéricos con letras minúsculas y en cursiva (p. ej., amoxicillin). La segunda columna, “Nivel del medicamento”, indicará el número del nivel del medicamento: Nivel 1 – medicamentos genéricos preferidos Nivel 2 – medicamentos genéricos Nivel 3 – medicamentos de marca preferidos Nivel 4 – medicamentos de marca no preferidos Nivel 5 – medicamentos de nivel especializado Nivel 6 – vacunas inyectables de la Parte D Por lo general, el costo compartido que pagará por sus medicamentos dependerá de la etapa de la cobertura en que se encuentre, del tipo de farmacia de la red donde los compre y del nivel de costo compartido del medicamento que figura en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles. Consulte su Evidencia de Cobertura para ver los detalles sobre su cobertura de medicamentos recetados de Medicare Parte D, incluidos los montos del costo compartido que le corresponde. Nota: Si obtiene su cobertura a través de un plan de grupo patrocinado por un empleador (incluido un sindicato o un fondo fiduciario), es posible que tenga beneficios de medicamentos y de costos compartidos diferentes y que obtenga cobertura de otros medicamentos que no cubre Medicare Parte D (medicamentos que no están incluidos en la Parte D). Lo que paga por los medicamentos no cubiertos por la Parte D no se incluye en el monto de los gastos totales de su propio bolsillo, y si recibe Ayuda Adicional (Extra Help) para pagar sus medicamentos recetados cubiertos por Medicare Parte D, no recibirá ninguna Ayuda Adicional para pagar los medicamentos no cubiertos por la Parte D. Hable con su administrador de beneficios de grupo o consulte su Evidencia de Cobertura. La información que se muestra en la columna Requisitos/Límites le indica si nuestro plan tiene algún requisito especial en la cobertura de su medicamento. Ciertas dosis o presentaciones del medicamento pueden estar sujetas a los códigos de administración de utilización que se indican a continuación.

Page 10: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

8 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

HI = Los medicamentos de infusión intravenosa domiciliaria pueden estar cubiertos por nuestro beneficio médico y obtenerse en las farmacias de infusión intravenosa domiciliaria. Si desea más información, consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al número de su región de Kaiser Permanente, que aparece en la portada y la contraportada. LD = Los medicamentos de distribución limitada solo se pueden obtener en ciertas farmacias especializadas. Si desea más información, consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al número de su región de Kaiser Permanente, que aparece en la portada y la contraportada. MO = Medicamentos de pedido por correo. Puede pedir en línea el resurtido de ciertos medicamentos recetados por medio de nuestro servicio de pedidos por correo en kp.org/refill (en inglés) o por teléfono o aplicación móvil, lo cual podría reducir los costos de un suministro de tres meses. Comuníquese con nosotros 10 días antes de que se le terminen los medicamentos. Por lo general, deberá recibirlos en el transcurso de 10 días. Si no los recibe, llame al número de teléfono de pedidos por correo correspondiente a su región de Kaiser Permanente, que figura en el cuadro a continuación, o al número de teléfono que aparece en la etiqueta del medicamento recetado para solicitar asistencia. Es posible que otros medicamentos estén disponibles para envío por correo. No todos los medicamentos pueden enviarse por correo; hay restricciones y limitaciones. Si desea más información, visite el sitio kp.org/seniormedrx (en inglés) o llame al número de teléfono de la región correspondiente a continuación. Región

Números de contacto para hacer pedidos por correo (TTY 711)

California

Farmacia de pedidos por correo de Kaiser Permanente Norte de California – 1-888-218-6245 De lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m. Sur de California – 1-866-206-2983 De lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m.

Colorado

Farmacia de pedidos por correo de Kaiser Permanente 1-866-523-6059 De lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m.

Georgia

Farmacia de resurtido de recetas de Kaiser Permanente 770-434-2008 o sin costo al 1-888-662-4579 Siete días a la semana, 24 horas al día

Hawaii

Farmacia de pedidos por correo de Kaiser Permanente 808-643-7979 (Oahu y las islas vecinas) De lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 5 p. m.

Page 11: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 9

Estados del Atlántico Medio

Centro de resurtido de recetas automatizado del Atlántico Medio de Kaiser Permanente 703-466-4900 o sin costo al 1-800-733-6345 De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m.; sábados, de 8:30 a. m. a 4 p. m.

Noroeste

Farmacia de pedidos por correo de Kaiser Permanente 1-800-548-9809 De lunes a viernes, de 8 a. m. a 4:30 p. m.

NDS = Medicamentos con suministro diario no extendido que se entregan en suministros de hasta 30 días para vigilar si se presentan posibles efectos adversos y para evitar que se desperdicie medicamento.

PA = Los medicamentos con autorización previa pueden estar cubiertos por Medicare Parte D o Medicare Parte B, dependiendo de la manera en que se administran (por ejemplo, por bomba de infusión, nebulizador u otro dispositivo de equipos médicos duraderos), el lugar en donde se administran (por ejemplo, en casa o en un centro de atención a largo plazo) y el tipo de afección médica que se busca tratar con ellos. Es posible que también se requiera autorización previa para los medicamentos en los que el tratamiento de la afección médica es el que determina si el medicamento no está incluido en la Parte D (excluido) o si tiene cobertura.

Page 12: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella. 10 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

ANTI-INFECTIVE AGENTS ANTHELMINTICS ALBENZA 3 BILTRICIDE 3 doxycycline hyclate 2 MO ivermectin 2 mebendazole 2 STROMECTOL 4 ANTIBACTERIALS amikacin sulfate soln 500 mg/2ml 2 HI

amoxicillin 2 amoxicillin & pot clavulanate 2

ampicillin 2 ampicillin sodium solr 1 gm 2 HI

ampicillin sodium solr 10 gm 2 HI

ampicillin sodium solr 125 mg 2 HI

ampicillin-sulbactam sodium solr 1.5 (1-0.5) gm

2 HI

ampicillin-sulbactam sodium solr 15 (10-5) gm 2 HI

ampicillin-sulbactam sodium solr 3 (2-1) gm 2 HI

AUGMENTIN 3 AVELOX 4 AVELOX SOLN 400 MG/250ML 3 HI

AVYCAZ SOLR 2.5 (2-0.5) GM 4 HI

AZACTAM IN DEXTROSE SOLN 1 GM/50ML

3 HI

AZACTAM IN DEXTROSE SOLN 2 GM/50ML

3 HI

AZACTAM SOLR 1 GM 3 HI AZACTAM SOLR 2 GM 3 HI azithromycin 2 MO

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

AZITHROMYCIN PACK 1 GM 3 MO

azithromycin solr 500 mg 2 HI aztreonam solr 1 gm 2 HI AZULFIDINE 4 AZULFIDINE EN-TABS 4 bacitracin 2 BACTOCILL IN DEXTROSE SOLN 1 GM/50ML

3 HI

BACTOCILL IN DEXTROSE SOLN 2 GM/50ML

3 HI

BACTRIM 4 MO BACTRIM DS 4 MO BAXDELA 4 MO BAXDELA SOLR 300 MG 4 HI

BETHKIS 5 PA BICILLIN C-R 4 BICILLIN C-R 900/300 4 BICILLIN L-A 3 CAYSTON 5 LD,NDS cefaclor 2 cefaclor monohydrate 2 cefadroxil 2 cefazolin sodium solr 1 gm 2 HI

cefazolin sodium solr 10 gm 2 HI

cefazolin sodium solr 500 mg 2 HI

cefdinir 2 cefepime hcl solr 1 gm 2 HI cefepime hcl solr 2 gm 2 HI cefixime 2 cefotaxime sodium solr 1 gm 2 HI

cefotaxime sodium solr 2 gm 2 HI

cefotaxime sodium solr 500 mg 2 HI

cefotetan disodium solr 1 gm 2 HI

Page 13: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella.

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 11

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

cefotetan disodium solr 2 gm 2 HI

cefoxitin sodium solr 1 gm 2 HI

cefoxitin sodium solr 10 gm 2 HI

cefoxitin sodium solr 2 gm 2 HI

CEFOXITIN SODIUM-DEXTROSE SOLR 1-4 GM-%

3 HI

CEFOXITIN SODIUM-DEXTROSE SOLR 2-2.2 GM-%

3 HI

cefpodoxime proxetil 2 cefprozil 2 CEFTAZIDIME AND DEXTROSE SOLR 1 GM/50ML

3 HI

CEFTAZIDIME AND DEXTROSE SOLR 2 GM/50ML

3 HI

ceftazidime solr 1 gm 2 HI ceftazidime solr 2 gm 2 HI ceftazidime solr 6 gm 2 HI CEFTIN 3 ceftriaxone sodium solr 1 gm 2 HI

ceftriaxone sodium solr 10 gm 2 HI

ceftriaxone sodium solr 2 gm 2 HI

ceftriaxone sodium solr 250 mg 2 HI

ceftriaxone sodium solr 500 mg 2 HI

cefuroxime axetil 2 cefuroxime sodium solr 1.5 gm 2 HI

cefuroxime sodium solr 7.5 gm 2 HI

cefuroxime sodium solr 750 mg 2 HI

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

CEFUROXIME-DEXTROSE SOLR 1.5-2.9 GM-%

3 HI

cephalexin 2 chloramphenicol sod succinate solr 1 gm 2 HI

CIPRO 4 CIPRO IN D5W SOLN 400 MG/200ML 4 HI

ciprofloxacin 2 ciprofloxacin hcl 2 ciprofloxacin in d5w soln 200 mg/100ml 2 HI

ciprofloxacin soln 400 mg/40ml 2 HI

ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl 2

clarithromycin 2 CLEOCIN 4 CLEOCIN IN D5W SOLN 300 MG/50ML 3 HI

CLEOCIN IN D5W SOLN 600 MG/50ML 3 HI

CLEOCIN IN D5W SOLN 900 MG/50ML 3 HI

CLEOCIN PHOSPHATE SOLN 900 MG/6ML 4 HI

clindamycin hcl 2 clindamycin palmitate hydrochloride 2

clindamycin phosphate in d5w soln 300 mg/50ml 2 HI

clindamycin phosphate in d5w soln 600 mg/50ml 2 HI

clindamycin phosphate in d5w soln 900 mg/50ml 2 HI

clindamycin phosphate soln 300 mg/2ml 2 HI

clindamycin phosphate soln 600 mg/4ml 2 HI

clindamycin phosphate soln 900 mg/6ml 2 HI

colistimethate sodium (cba) solr 150 mg 2 HI

CUBICIN SOLR 500 MG 5 HI

Page 14: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella. 12 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

DALVANCE SOLR 500 MG 5 HI

DAPTOMYCIN SOLR 350 MG 5 HI

daptomycin solr 500 mg 2 HI demeclocycline hcl 2 dicloxacillin sodium 2 DIFICID 5 NDS DORIBAX SOLR 500 MG 4 HI

DORIPENEM SOLR 500 MG 4 HI

DORYX 4 MO DORYX MPC 4 MO doxy 100 solr 100 mg 2 HI doxycycline (monohydrate) 2 MO

doxycycline hyclate 2 MO E.E.S. GRANULES 4 ERYPED 200 4 ERYPED 400 4 erythrocin lactobionate solr 500 mg 2 HI

erythromycin base 2 MO erythromycin ethylsuccinate 2

erythromycin stearate 2 gentamicin in saline soln 0.8-0.9 mg/ml-% 2 HI

gentamicin in saline soln 1-0.9 mg/ml-% 2 HI

gentamicin in saline soln 1.2-0.9 mg/ml-% 2 HI

gentamicin in saline soln 1.6-0.9 mg/ml-% 2 HI

gentamicin sulfate soln 10 mg/ml 2 HI

gentamicin sulfate soln 40 mg/ml 2 HI

imipenem-cilastatin solr 250 mg 2 HI

imipenem-cilastatin solr 500 mg 2 HI

INVANZ SOLR 1 GM 3 HI KITABIS PAK 5 PA

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

LEVAQUIN 4 levofloxacin 2 levofloxacin in d5w soln 500 mg/100ml 2 HI

levofloxacin in d5w soln 750 mg/150ml 2 HI

levofloxacin soln 25 mg/ml 2 HI

LINCOCIN SOLN 300 MG/ML 4 HI

lincomycin hcl soln 300 mg/ml 2 HI

linezolid 2 NDS LINEZOLID IN SODIUM CHLORIDE SOLN 600-0.9 MG/300ML-%

4 HI

linezolid soln 600 mg/300ml 2 HI

MAXIPIME SOLR 1 GM 4 HI MAXIPIME SOLR 2 GM 4 HI meropenem solr 1 gm 2 HI meropenem solr 500 mg 2 HI MERREM SOLR 500 MG 4 HI

MINOCIN 4 MO minocycline hcl 2 MO moxifloxacin hcl 2 moxifloxacin hcl in nacl soln 400 mg/250ml 2 HI

MOXIFLOXACIN HCL SOLN 400 MG/250ML 4 HI

NAFCILLIN SODIUM IN DEXTROSE SOLN 1 GM/50ML

3 HI

NAFCILLIN SODIUM IN DEXTROSE SOLN 2 GM/100ML

3 HI

nafcillin sodium solr 1 gm 2 HI

nafcillin sodium solr 10 gm 2 HI

neomycin sulfate 2 ofloxacin 2 ORBACTIV SOLR 400 MG 5 HI

Page 15: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella.

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 13

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

oxacillin sodium solr 1 gm 2 HI

oxacillin sodium solr 10 gm 2 HI

oxacillin sodium solr 2 gm 2 HI

PCE 4 PENICILLIN G POT IN DEXTROSE SOLN 20000 UNIT/ML

3 HI

PENICILLIN G POT IN DEXTROSE SOLN 40000 UNIT/ML

3 HI

PENICILLIN G POT IN DEXTROSE SOLN 60000 UNIT/ML

3 HI

penicillin g potassium solr 20000000 unit 2 HI

penicillin g potassium solr 5000000 unit 2 HI

penicillin g procaine 2 penicillin g sodium solr 5000000 unit 2 HI

penicillin v potassium 2 piperacillin sod-tazobactam so solr 2.25 (2-0.25) gm

2 HI

piperacillin sod-tazobactam so solr 3.375 (3-0.375) gm

2 HI

piperacillin sod-tazobactam so solr 4.5 (4-0.5) gm

2 HI

piperacillin sod-tazobactam so solr 40.5 (36-4.5) gm

2 HI

polymyxin b sulfate solr 500000 unit 2 HI

PRIMAXIN IV SOLR 250-250 MG 4 HI

PRIMAXIN IV SOLR 500-500 MG 4 HI

SIVEXTRO 5 NDS SIVEXTRO SOLR 200 MG 5 HI

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

SOLODYN 4 MO streptomycin sulfate 2 sulfadiazine 2 sulfamethoxazole-trimethoprim 2 MO

sulfamethoxazole-trimethoprim soln 400-80 mg/5ml

2 HI

sulfasalazine 2 SUPRAX 4 SYNERCID SOLR 150-350 MG 3 HI

tazicef solr 1 gm 2 HI tazicef solr 2 gm 2 HI tazicef solr 6 gm 2 HI TEFLARO SOLR 400 MG 4 HI

TEFLARO SOLR 600 MG 4 HI

tetracycline hcl 2 MO tigecycline solr 50 mg 2 HI TIGECYCLINE SOLR 50 MG 4 HI

TOBI 5 PA TOBI PODHALER 5 tobramycin 2 PA tobramycin sulfate soln 10 mg/ml 2 HI

tobramycin sulfate soln 80 mg/2ml 2 HI

TYGACIL SOLR 50 MG 4 HI UNASYN SOLR 15 (10-5) GM 4 HI

UNASYN SOLR 3 (2-1) GM 4 HI

VABOMERE SOLR 1-1 GM 4 HI

VANCOCIN HCL 5 NDS vancomycin hcl 2 VANCOMYCIN HCL IN DEXTROSE SOLN 1-5 GM/200ML-%

3 HI

VANCOMYCIN HCL IN DEXTROSE SOLN 500-5 MG/100ML-%

3 HI

Page 16: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella. 14 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

vancomycin hcl solr 10 gm 2 HI

vancomycin hcl solr 1000 mg 2 HI

vancomycin hcl solr 500 mg 2 HI

VIBRAMYCIN 4 MO XIFAXAN 4 NDS ZEMDRI 5 NDS ZERBAXA SOLR 1.5 (1-0.5) GM 4 HI

ZINACEF IN STERILE WATER SOLN 1.5 GM 3 HI

ZITHROMAX PACK 1 GM 4 MO

ZITHROMAX SOLR 500 MG 4 HI

ZITHROMAX SUSR 100 MG/5ML 4 MO

ZITHROMAX SUSR 200 MG/5ML 4 MO

ZITHROMAX TABS 250 MG 4 MO

ZITHROMAX TABS 500 MG 4 MO

ZITHROMAX TABS 600 MG 4 MO

ZITHROMAX TRI-PAK TABS 500 MG 4 MO

ZITHROMAX Z-PAK TABS 250 MG 4 MO

ZMAX SUSR 2 GM 4 MO ZOSYN SOLN 2-0.25 GM/50ML 4 HI

ZOSYN SOLN 3-0.375 GM/50ML 4 HI

ZOSYN SOLR 40.5 (36-4.5) GM 4 HI

ZYVOX 5 NDS ZYVOX SOLN 200 MG/100ML 5 HI

ZYVOX SOLN 600 MG/300ML 5 HI

ANTIFUNGALS

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

ABELCET SUSP 5 MG/ML 4 HI

AMBISOME SUSR 50 MG 5 HI

amphotericin b solr 50 mg 2 HI

ANCOBON 5 NDS CANCIDAS SOLR 50 MG 5 HI

CANCIDAS SOLR 70 MG 5 HI

caspofungin acetate solr 50 mg 2 HI

CASPOFUNGIN ACETATE SOLR 50 MG 4 HI

caspofungin acetate solr 70 mg 2 HI

CASPOFUNGIN ACETATE SOLR 70 MG 4 HI

CRESEMBA 5 NDS CRESEMBA SOLR 372 MG 5 HI

DIFLUCAN 4 ERAXIS SOLR 100 MG 4 HI ERAXIS SOLR 50 MG 4 HI fluconazole 2 fluconazole in sodium chloride soln 200-0.9 mg/100ml-%

2 HI

fluconazole in sodium chloride soln 400-0.9 mg/200ml-%

2 HI

flucytosine 5 NDS GRIS-PEG 4 griseofulvin microsize 2 griseofulvin ultramicrosize 2

itraconazole 2 ketoconazole 2 LAMISIL 4 MYCAMINE SOLR 100 MG 4 HI

MYCAMINE SOLR 50 MG 4 HI

NOXAFIL 5 NDS

Page 17: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella.

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 15

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

nystatin 2 nystatin (mouth-throat) 2 ONMEL TABS 200 MG 4 SPORANOX CAPS 100 MG 4

SPORANOX SOLN 10 MG/ML 3

terbinafine hcl 2 VFEND IV SOLR 200 MG 4 HI

VFEND SUSR 40 MG/ML 5 NDS

VFEND TABS 200 MG 5 NDS VFEND TABS 50 MG 5 NDS voriconazole 2 voriconazole solr 200 mg 2 HI ANTIMYCOBACTERIALS aminosalicylic acid 2 MO CAPASTAT SULFATE SOLR 1 GM 3 HI

dapsone 2 MO ethambutol hcl 2 MO isoniazid 2 MO isoniazid & rifampin 2 MO MYAMBUTOL 4 MO MYCOBUTIN 4 MO PRIFTIN 4 MO pyrazinamide 2 MO rifabutin 2 MO RIFADIN 4 MO rifampin 2 MO rifampin solr 600 mg 2 HI RIFATER 4 MO SIRTURO 5 NDS TRECATOR 4 MO ANTIPROTOZOALS ALINIA 3 atovaquone 2 NDS atovaquone-proguanil hcl 2

BENZNIDAZOLE 4 MO chloroquine phosphate 2 COARTEM 3 DARAPRIM 3

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

FLAGYL 4 hydroxychloroquine sulfate 2 MO

IMPAVIDO 5 NDS MALARONE 4 mefloquine hcl 2 MEPRON 5 NDS METRO SOLN 500-0.74 MG/100ML-% 3 HI

metronidazole 2 metronidazole in nacl soln 500-0.79 mg/100ml-%

2 HI

NEBUPENT SOLR 300 MG 3 PA

paromomycin sulfate 2 PENTAM SOLR 300 MG 4 PLAQUENIL 4 MO primaquine phosphate 2 QUALAQUIN 4 NDS quinine sulfate 2 NDS SOLOSEC 4 TINDAMAX 4 tinidazole 2 ANTIVIRALS abacavir sulfate 2 MO abacavir sulfate-lamivudine 2 MO

abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine 2 MO

acyclovir 2 MO acyclovir sodium soln 50 mg/ml 2 HI

adefovir dipivoxil 2 NDS APTIVUS 3 MO atazanavir sulfate 2 MO ATRIPLA 3 MO BARACLUDE SOLN 0.05 MG/ML 3 MO

BARACLUDE TABS 0.5 MG 5

BARACLUDE TABS 1 MG 5

BIKTARVY 3 MO cidofovir soln 75 mg/ml 2 HI

Page 18: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella. 16 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

CIMDUO TABS 2 MO COMBIVIR 4 MO COMPLERA 3 MO COPEGUS 4 MO CRIXIVAN 3 MO CYTOVENE SOLR 500 MG 4 HI

DAKLINZA 5 PA,NDS DESCOVY 3 MO didanosine 2 MO EDURANT 3 MO efavirenz 2 MO efavirenz-lamivudine-tenofovir disoproxil fumarate

2 MO

EMTRIVA 3 MO entecavir 2 MO EPCLUSA 5 PA,NDS EPIVIR HBV SOLN 5 MG/ML 3 MO

EPIVIR HBV TABS 100 MG 4 MO

EPIVIR SOLN 10 MG/ML 3 MO

EPIVIR TABS 150 MG 4 MO EPIVIR TABS 300 MG 4 MO EPZICOM 4 MO EVOTAZ 4 MO famciclovir 2 MO FLUMADINE 4 MO fosamprenavir calcium 2 MO FUZEON 3 NDS ganciclovir sodium solr 500 mg 2 HI

GENVOYA 3 MO HARVONI 5 PA,NDS HEPSERA 5 NDS INFERGEN 5 NDS INTELENCE 3 MO INVIRASE 3 MO ISENTRESS 3 MO ISENTRESS HD 3 MO JULUCA 4 MO KALETRA 3 MO

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

lamivudine 2 MO lamivudine (hbv) 2 MO lamivudine-zidovudine 2 MO LEXIVA SUSP 50 MG/ML 4 MO

LEXIVA TABS 700 MG 3 MO lopinavir-ritonavir 2 MO MAVYRET 5 PA,NDS nevirapine 2 MO NORVIR CAPS 100 MG 3 MO NORVIR PACK 100 MG 4 MO NORVIR SOLN 80 MG/ML 3 MO

NORVIR TABS 100 MG 3 MO ODEFSEY 3 MO OLYSIO 5 PA,NDS oseltamivir phosphate 2 MO PEG-INTRON 5 NDS PEG-INTRON REDIPEN 5 NDS PEG-INTRON REDIPEN PAK 4 5 NDS

PEGASYS 5 NDS PEGASYS PROCLICK 5 NDS PEGINTRON 5 NDS PLEGRIDY 5 NDS PLEGRIDY STARTER PACK 5 NDS

PREVYMIS 5 NDS PREZCOBIX 3 MO PREZISTA 3 MO PREZISTA 3 MO RAPIVAB SOLN 200 MG/20ML 5 HI

REBETOL 4 MO RELENZA DISKHALER 3 MO RESCRIPTOR 3 MO RETROVIR CAPS 100 MG 4 MO

RETROVIR SOLN 10 MG/ML 3 HI

RETROVIR SYRP 50 MG/5ML 4 MO

REYATAZ 3 MO ribavirin (hepatitis c) 2 MO

Page 19: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella.

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 17

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

rimantadine hydrochloride 2 MO

ritonavir 2 MO SELZENTRY SOLN 20 MG/ML 4 MO

SELZENTRY TABS 150 MG 3 MO

SELZENTRY TABS 25 MG 3 MO

SELZENTRY TABS 300 MG 3 MO

SELZENTRY TABS 75 MG 3 MO

SOVALDI 5 PA,NDS stavudine 2 MO STRIBILD 3 MO SUSTIVA CAPS 200 MG 3 MO SUSTIVA CAPS 50 MG 3 MO SUSTIVA TABS 600 MG 4 MO SYMFI LO; SYMFI 2 MO SYNAGIS 5 NDS TAMIFLU CAPS 30 MG 4 MO TAMIFLU CAPS 45 MG 4 MO TAMIFLU CAPS 75 MG 4 MO TAMIFLU SUSR 6 MG/ML 3 MO

TECHNIVIE 5 PA,NDS tenofovir disoproxil fumarate 2 MO

TIVICAY 3 MO TRIUMEQ 3 MO TRIZIVIR 4 MO TRUVADA TABS 100-150 MG 4 MO

TRUVADA TABS 133-200 MG 4 MO

TRUVADA TABS 167-250 MG 4 MO

TRUVADA TABS 200-300 MG 3 MO

TYBOST 3 MO TYZEKA 4 NDS valacyclovir hcl 2 MO VALCYTE SOLR 50 MG/ML 3 NDS

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

VALCYTE TABS 450 MG 5 NDS

valganciclovir hcl 2 NDS VALTREX 4 MO VEMLIDY 5 VICTRELIS 5 NDS VIDEX EC CPDR 125 MG 4 MO

VIDEX EC CPDR 200 MG 4 MO

VIDEX EC CPDR 250 MG 4 MO

VIDEX EC CPDR 400 MG 4 MO

VIDEX SOLR 2 GM 3 MO VIDEX SOLR 4 GM 3 MO VIEKIRA PAK 5 PA,NDS VIEKIRA XR 5 PA,NDS VIRACEPT 3 MO VIRAMUNE 4 MO VIRAMUNE XR 4 MO VIRAZOLE 3 MO VIREAD POWD 40 MG/GM 3 MO

VIREAD TABS 150 MG 3 MO VIREAD TABS 200 MG 4 MO VIREAD TABS 250 MG 4 MO VIREAD TABS 300 MG 4 MO VISTIDE SOLN 75 MG/ML 5 HI

VOSEVI 5 PA,NDS ZEPATIER 5 PA,NDS ZERIT 4 MO ZIAGEN SOLN 20 MG/ML 3 MO

ZIAGEN TABS 300 MG 4 MO zidovudine 2 MO ZOVIRAX 4 MO URINARY ANTI-INFECTIVES FURADANTIN 4 HIPREX 4 MACROBID 4 MACRODANTIN 4 methenamine hippurate 2

Page 20: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella. 18 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

MONUROL 4 nitrofurantoin 2 nitrofurantoin macrocrystal 2

nitrofurantoin monohyd macro 2

PRIMSOL 3 MO trimethoprim 2 MO ANTIHISTAMINE DRUGS ANTIHISTAMINE DRUGS carbinoxamine maleate 2 cetirizine hcl 2 CLARINEX 4 CLARINEX-D 12 HOUR 4 clemastine fumarate 2 cyproheptadine hcl 2 desloratadine 2 diphenhydramine hcl 2 KARBINAL ER 4 levocetirizine dihydrochloride 2

promethazine & phenylephrine 2

promethazine hcl 2 SEMPREX-D 4 XYZAL 4 ANTINEOPLASTIC AGENTS ANTINEOPLASTIC AGENTS ABRAXANE 3 adrucil soln 500 mg/10ml 2 HI AFINITOR 5 NDS AFINITOR DISPERZ 5 NDS ALECENSA 5 NDS ALIMTA SOLR 100 MG 4 ALIMTA SOLR 500 MG 3 ALIQOPA 5 NDS ALKERAN SOLR 50 MG 4 ALUNBRIG 5 NDS anastrozole 2 ARIMIDEX 4 AROMASIN 4 ARRANON 3 arsenic trioxide soln 2 ARZERRA 5 NDS

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

AVASTIN 3 azacitidine 2 BAVENCIO 5 NDS BCG VACCINE 3 BELEODAQ 5 NDS BENDAMUSTINE HCL SOLN 5 NDS

BENDEKA SOLN 100 MG/4ML 5 NDS

BESPONSA 5 NDS bexarotene 5 NDS bicalutamide 2 BICNU 3 bleomycin sulfate 2 BLINCYTO 5 NDS BORTEZOMIB 3 BOSULIF 5 NDS BRAFTOVI 5 NDS busulfan 2 BUSULFEX 4 CABOMETYX 5 NDS CALQUENCE 5 NDS CAMPTOSAR 4 CAPRELSA 3 LD,NDS carboplatin 2 CASODEX 4 cisplatin 2 cladribine 2 clofarabine 2 CLOLAR 4 COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) 5 LD,NDS

COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) 5 LD,NDS

COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) 5 LD,NDS

COPIKTRA CAPS 15mg, 25mg 5 NDS

COSMEGEN 4 COTELLIC 5 NDS cyclophosphamide 2 PA CYCLOPHOSPHAMIDE 4 PA CYRAMZA 5 NDS cytarabine 2

Page 21: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella.

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 19

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

dacarbazine 2 DACOGEN 4 dactinomycin 2 DARZALEX 5 NDS daunorubicin hcl 2 decitabine 2 docetaxel 2 DOCETAXEL (NON-ALCOHOL) SOLN 160 MG/8ML

5 NDS

DOCETAXEL (NON-ALCOHOL) SOLN 20 MG/ML

5 NDS

DOCETAXEL (NON-ALCOHOL) SOLN 80 MG/4ML

5 NDS

DOCETAXEL CONC 20 MG/0.5ML 3

DOCETAXEL CONC 80 MG/2ML 3

DOCETAXEL CONC 80 MG/4ML 3

DOCETAXEL SOLN 80 MG/8ML 3

DOXIL 4 doxorubicin hcl 2 doxorubicin hcl liposomal 2 DROXIA 4 ELIGARD KIT 22.5 MG 4 ELIGARD KIT 30 MG 4 ELIGARD KIT 45 MG 4 ELIGARD KIT 7.5 MG 4 ELLENCE 4 EMCYT 3 NDS EMPLICITI 5 NDS epirubicin hcl 2 ERBITUX 3 ERIVEDGE 5 NDS ERLEADA 5 NDS ERWINAZE 4 ETOPOPHOS 4 etoposide 2 EVOMELA SOLR 50 MG 5 NDS exemestane 2 FARESTON 4

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

FARYDAK 5 LD,NDS FASLODEX 5 NDS FEMARA 4 FIRMAGON 4 fludarabine phosphate 2 fluorouracil soln 2.5 gm/50ml 2 HI

fluorouracil soln 5 gm/100ml 2 HI

flutamide 2 FOLOTYN 4 GAZYVA 5 NDS gemcitabine hcl 2 GEMZAR 4 GILOTRIF 5 NDS GLEEVEC 5 NDS GLEOSTINE CAPS 10 MG 3

GLEOSTINE CAPS 100 MG 3

GLEOSTINE CAPS 40 MG 3

GLEOSTINE CAPS 5 MG 4

HALAVEN 4 HERCEPTIN SOLR 150 MG 5 NDS

HERCEPTIN SOLR 440 MG 3 NDS

HEXALEN 5 NDS HYCAMTIN 4 HYDREA 4 hydroxyurea 2 IBRANCE 5 NDS ICLUSIG 5 LD,NDS IDAMYCIN PFS 4 idarubicin hcl 2 IDHIFA 5 NDS IFEX 3 ifosfamide 2 imatinib mesylate 2 NDS IMBRUVICA 5 NDS IMFINZI 5 NDS INLYTA 5 NDS

Page 22: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella. 20 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

INTRON A 5 NDS IRESSA 5 NDS irinotecan hcl 2 ISTODAX 3 ISTODAX (OVERFILL) 3 IXEMPRA KIT 5 NDS JAKAFI 5 NDS JEVTANA 4 KADCYLA 5 NDS KEYTRUDA 5 NDS KISQALI 200 DOSE 5 NDS KISQALI 400 DOSE 5 NDS KISQALI 600 DOSE 5 NDS KISQALI FEMARA 200 DOSE 5 NDS

KISQALI FEMARA 400 DOSE 5 NDS

KISQALI FEMARA 600 DOSE 5 NDS

KYPROLIS 5 NDS LARTRUVO 5 NDS LENVIMA 4 MG DAILY DOSE CPPK 5 NDS

LENVIMA 8 MG DAILY DOSE 5 LD,NDS

LENVIMA 10 MG DAILY DOSE 5 LD,NDS

LENVIMA 12 MG DAILY DOSE CPPK 5 NDS

LENVIMA 14 MG DAILY DOSE 5 LD,NDS

LENVIMA 18 MG DAILY DOSE 5 LD,NDS

LENVIMA 20 MG DAILY DOSE 5 LD,NDS

LENVIMA 24 MG DAILY DOSE 5 LD,NDS

letrozole 2 LEUKERAN 3 leuprolide acetate 2 LOMUSTINE CAPS 10 MG 3

LOMUSTINE CAPS 100 MG 3

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

LOMUSTINE CAPS 40 MG 3

LONSURF 5 NDS LUPANETA PACK 4 LUPRON DEPOT (1-MONTH) KIT 3.75 MG 3

LUPRON DEPOT (1-MONTH) KIT 7.5 MG 3

LUPRON DEPOT (3-MONTH) KIT 11.25 MG 3

LUPRON DEPOT (3-MONTH) KIT 22.5 MG 3

LUPRON DEPOT (4-MONTH) KIT 30 MG 3

LUPRON DEPOT (6-MONTH) KIT 45 MG 3

LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) 3

LUPRON DEPOT-PED (3-MONTH) 3

LYNPARZA 5 NDS LYSODREN 3 NDS MARQIBO 5 NDS MATULANE 5 NDS MEGACE ORAL 4 megestrol acetate 2 MEKINIST 5 NDS MEKTOVI 5 NDS melphalan hcl 2 mercaptopurine 2 methotrexate sodium 2 PA,NDS mitomycin 2 mitoxantrone hcl 2 MUSTARGEN 3 MYLOTARG 5 NDS NERLYNX 5 NDS NEXAVAR 5 NDS NILANDRON 4 nilutamide 2 NINLARO 5 NDS NIPENT 4 ODOMZO 5 NDS ONCASPAR 3 ONIVYDE 5 NDS OPDIVO 5 NDS

Page 23: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella.

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 21

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

oxaliplatin 2 paclitaxel 2 PERJETA 5 NDS POMALYST 5 NDS PORTRAZZA 5 NDS POTELIGEO SOLN 5 NDS PROLEUKIN 5 NDS PURIXAN 5 NDS REVLIMID 5 NDS RHEUMATREX 4 RITUXAN 3 RITUXAN HYCELA 5 RUBRACA 5 NDS RYDAPT 5 NDS SOLTAMOX 4 SPRYCEL 5 NDS STIVARGA 5 NDS SUTENT 5 NDS SYLATRON 4 SYLVANT 5 NDS SYNRIBO 5 NDS TABLOID 3 TAFINLAR 5 NDS TAGRISSO 5 NDS tamoxifen citrate 2 TARCEVA 5 NDS TARGRETIN 5 NDS TASIGNA 5 NDS TAXOTERE CONC 80 MG/4ML 3

TECENTRIQ 5 NDS TENIPOSIDE 3 TEPADINA 5 NDS THALOMID 5 NDS thiotepa 2 TIBSOVO 5 NDS TICE BCG 3 topotecan hcl 2 TORISEL 3 TREANDA SOLR 100 MG 4

TREANDA SOLR 25 MG 4 TRELSTAR MIXJECT 4 tretinoin (chemotherapy) 2 NDS

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

TRISENOX SOLN 10 MG/10ML 3

TRISENOX SOLN 12 MG/6ML 5 NDS

TYKERB 5 NDS UNITUXIN 5 NDS UVADEX 4 VALSTAR 3 VANTAS 3 VECTIBIX 4 VELCADE 3 VENCLEXTA STARTING PACK TBPK 10 & 50 & 100 MG

5 NDS

VENCLEXTA TABS 10 MG 4 NDS

VENCLEXTA TABS 100 MG 5 NDS

VENCLEXTA TABS 50 MG 4 NDS

VERZENIO 5 NDS VIDAZA 4 vinblastine sulfate 2 vincristine sulfate 2 vinorelbine tartrate 2 VOTRIENT 5 NDS VYXEOS 5 NDS XALKORI 5 NDS XATMEP 5 PA,NDS XTANDI 5 NDS YERVOY 3 YONDELIS 5 NDS YONSA 5 NDS ZALTRAP 5 NDS ZANOSAR 3 ZEJULA 5 NDS ZELBORAF 5 NDS ZOLINZA 5 NDS ZYDELIG 5 NDS ZYKADIA 5 NDS ZYTIGA 5 NDS AUTONOMIC DRUGS ANTICHOLINERGIC AGENTS ANORO ELLIPTA 4 MO

Page 24: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella. 22 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

ATROPINE SULFATE SOSY 0.25 MG/5ML 4 MO

ATROVENT HFA 3 MO BENTYL 4 MO BEVESPI AEROSPHERE 4 MO

CUVPOSA SOLN 1 MG/5ML 3 MO

dicyclomine hcl 2 MO glycopyrrolate 2 MO INCRUSE ELLIPTA 4 MO ipratropium bromide 1 PA,MO ipratropium bromide (nasal) 2 MO

LONHALA MAGNAIR REFILL KIT SOLN 25 MCG/ML

5 NDS

LONHALA MAGNAIR STARTER KIT SOLN 25 MCG/ML

5 NDS

methscopolamine bromide 2 MO

propantheline bromide 2 MO ROBINUL TABS 1 MG 4 MO ROBINUL-FORTE TABS 2 MG 4 MO

SEEBRI NEOHALER CAPS 15.6 MCG 4 MO

SPIRIVA HANDIHALER CAPS 18 MCG 4 MO

SPIRIVA RESPIMAT AERS 1.25 MCG/ACT 4 MO

SPIRIVA RESPIMAT AERS 2.5 MCG/ACT 3 MO

STIOLTO RESPIMAT AERS 3 MO

TUDORZA PRESSAIR 4 MO AUTONOMIC DRUGS, MISCELLANEOUS CHANTIX 3 MO CHANTIX CONTINUING MONTH PAK 3 MO

CHANTIX STARTING MONTH PAK 3 MO

NICOTROL INHA 10 MG 3 MO

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

NICOTROL NS SOLN 10 MG/ML 4 MO

PARASYMPATHOMIMETIC (CHOLINERGIC) AGENTS ARICEPT 4 MO bethanechol chloride 2 MO cevimeline hcl 2 MO donepezil hydrochloride 2 MO EVOXAC 4 MO EXELON 4 MO galantamine hydrobromide 2 MO

GUANIDINE HCL 4 MO MESTINON SYRP 60 MG/5ML 3 MO

MESTINON TABS 60 MG 4 MO

MESTINON TBCR 180 MG 4 MO

pilocarpine hcl (oral) 2 MO pyridostigmine bromide 2 MO RAZADYNE 4 MO RAZADYNE ER 4 MO REGONOL SOLN 10 MG/2ML 3 HI,MO

rivastigmine 2 MO rivastigmine tartrate 2 MO SALAGEN 4 MO SKELETAL MUSCLE RELAXANTS AMRIX 4 PA baclofen 2 MO carisoprodol 2 PA,NDS carisoprodol w/ aspirin 2 PA,NDS carisoprodol w/ aspirin & codeine 2 PA,NDS

chlorzoxazone 2 NDS CHLORZOXAZONE 5 NDS cyclobenzaprine hcl 2 PA DANTRIUM 4 dantrolene sodium 2 GABLOFEN SOLN 10000 MCG/20ML 3 PA

GABLOFEN SOLN 20000 MCG/20ML 3 PA

Page 25: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella.

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 23

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

GABLOFEN SOLN 40000 MCG/20ML 3 PA

GABLOFEN SOSY 10000 MCG/20ML 4 PA

GABLOFEN SOSY 20000 MCG/20ML 4 PA

GABLOFEN SOSY 40000 MCG/20ML 4 PA

GABLOFEN SOSY 50 MCG/ML 3 PA

LIORESAL INTRATHECAL SOLN 2000 MCG/ML

4 PA

LIORESAL INTRATHECAL SOLN 500 MCG/ML

4 PA

LIORESAL SOLN 0.05 MG/ML 4 PA

LIORESAL SOLN 40 MG/20ML 4 PA

metaxalone 2 methocarbamol 2 orphenadrine citrate 2 ROBAXIN 4 SKELAXIN 4 SOMA 4 PA,NDS tizanidine hcl 2 ZANAFLEX 4 SYMPATHOLYTIC (ADRENERGIC BLOCKING) AGENTS alfuzosin hcl 2 MO D.H.E. 45 SOLN 1 MG/ML 5 NDS

DIBENZYLINE 5 NDS dihydroergotamine mesylate 2 NDS

ergoloid mesylates 2 MO FLOMAX 4 MO MIGRANAL SOLN 4 MG/ML 3 NDS

phenoxybenzamine hcl 5 NDS RAPAFLO 4 MO tamsulosin hcl 2 MO UROXATRAL 4 MO SYMPATHOMIMETIC (ADRENERGIC) AGENTS

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

ADRENALIN SOLN 1 MG/ML 4

ADVAIR DISKUS AEPB 100-50 MCG/DOSE 3 MO

ADVAIR DISKUS AEPB 250-50 MCG/DOSE 3 MO

ADVAIR DISKUS AEPB 500-50 MCG/DOSE 3 MO

ADVAIR HFA AERO 115-21 MCG/ACT 3 MO

ADVAIR HFA AERO 230-21 MCG/ACT 3 MO

ADVAIR HFA AERO 45-21 MCG/ACT 3 MO

AIRDUO RESPICLICK 113/14 AEPB 113-14 MCG/ACT

4 MO

AIRDUO RESPICLICK 232/14 AEPB 232-14 MCG/ACT

4 MO

AIRDUO RESPICLICK 55/14 AEPB 55-14 MCG/ACT

4 MO

albuterol sulfate er tb12 4 mg 2 MO

albuterol sulfate er tb12 8 mg 2 MO

albuterol sulfate nebu (2.5 mg/3ml) 0.083% 1 PA,MO

albuterol sulfate nebu (5 mg/ml) 0.5% 1 PA,MO,NDS

albuterol sulfate nebu 0.63 mg/3ml 2 PA,MO

albuterol sulfate nebu 1.25 mg/3ml 2 PA,MO

albuterol sulfate syrp 2 mg/5ml 2 MO

albuterol sulfate tabs 2 mg 2 MO

albuterol sulfate tabs 4 mg 2 MO

ARCAPTA NEOHALER 4 MO AUVI-Q SOAJ 0.1 MG/0.1ML 5 NDS

Page 26: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella. 24 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

AUVI-Q SOAJ 0.15 MG/0.15ML 5 NDS

AUVI-Q SOAJ 0.3 MG/0.3ML 5 NDS

BROVANA 4 PA,MO COMBIVENT RESPIMAT AERS 20-100 MCG/ACT

3 MO

DUONEB SOLN 0.5-2.5 (3) MG/3ML 4 PA,MO

epinephrine (anaphylaxis) 2

epinephrine soaj 0.15 mg/0.3ml 4

epinephrine soaj 0.3 mg/0.3ml 4

EPIPEN 2-PAK SOAJ 0.3 MG/0.3ML 2

EPIPEN JR 2-PAK SOAJ 0.15 MG/0.3ML 3

fluticasone-salmeterol 2 MO ipratropium-albuterol 2 PA,MO levalbuterol hcl 2 PA,MO levalbuterol tartrate 2 MO MAXAIR AUTOHALER 3 MO metaproterenol sulfate 2 MO midodrine hcl 2 MO NORTHERA 5 NDS PERFOROMIST 4 PA,MO PROAIR HFA AERS 108 (90 BASE) MCG/ACT 4 MO

PROAIR RESPICLICK AEPB 108 (90 BASE) MCG/ACT

4 MO

PROVENTIL HFA AERS 108 (90 BASE) MCG/ACT

4 MO

SEREVENT DISKUS 3 MO STRIVERDI RESPIMAT 3 MO terbutaline sulfate 2 MO UTIBRON NEOHALER 4 MO VENTOLIN HFA AERS 108 (90 BASE) MCG/ACT

3 MO

XOPENEX 4 PA,MO

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

XOPENEX CONCENTRATE 4 PA,MO

XOPENEX HFA 4 MO BLOOD FORMATION, COAGULATION, AND THROMBOSIS BLOOD FORMATION MODIFIERS BERINERT KIT 500 UNIT 5 HI

CINRYZE SOLR 500 UNIT 5 HI

FIRAZYR 5 NDS RUCONEST SOLR 2100 UNIT 5 HI

COAGULANTS AND ANTICOAGULANTS AGGRENOX 3 MO AGRYLIN 4 MO AMICAR 3 MO anagrelide hcl 2 MO ARGATROBAN SOLN 125 MG/125ML 4 HI

argatroban soln 250 mg/2.5ml 2 HI

ARIXTRA SOLN 10 MG/0.8ML 5 NDS

ARIXTRA SOLN 2.5 MG/0.5ML 4 NDS

ARIXTRA SOLN 5 MG/0.4ML 5 NDS

ARIXTRA SOLN 7.5 MG/0.6ML 5 NDS

aspirin-dipyridamole 2 MO BEVYXXA 4 MO BRILINTA 3 MO cilostazol 2 MO clopidogrel bisulfate 2 MO COUMADIN 4 MO CYKLOKAPRON SOLN 1000 MG/10ML 4 HI

DURLAZA 4 MO EFFIENT 4 MO ELIQUIS 4 MO ELIQUIS STARTER PACK 4 MO

enoxaparin sodium 2 NDS fondaparinux sodium 2 NDS

Page 27: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella.

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 25

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

fondaparinux sodium soln 10 mg/0.8ml 5 NDS

fondaparinux sodium soln 5 mg/0.4ml 5 NDS

fondaparinux sodium soln 7.5 mg/0.6ml 5 NDS

FRAGMIN 4 NDS HEPARIN (PORCINE) IN D5W SOLN 40-5 UNIT/ML-%

2 HI

HEPARIN (PORCINE) IN D5W SOLN 50-5 UNIT/ML-%

2 HI

HEPARIN SOD (PORCINE) IN D5W SOLN 100 UNIT/ML

4 HI

heparin sodium (porcine) 2 heparin sodium (porcine) soln 1000 unit/ml 2 HI

heparin sodium (porcine) soln 5000 unit/ml 2 HI

INTEGRILIN SOLN 20 MG/10ML 4 HI

INTEGRILIN SOLN 75 MG/100ML 4 HI

LOVENOX 3 NDS LYSTEDA 4 MO pentoxifylline 2 MO PLAVIX 4 MO PRADAXA 3 MO prasugrel hcl 2 MO SAVAYSA 4 MO TAVALISSE 5 NDS tranexamic acid 2 MO tranexamic acid soln 1000 mg/10ml 2 HI

warfarin sodium 1 MO XARELTO 4 MO XARELTO STARTER PACK 4 MO

YOSPRALA 4 MO ZONTIVITY 4 MO HEMATOPOIETIC AGENTS ARANESP (ALBUMIN FREE) 4 PA,NDS

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

DOPTELET 5 NDS EPOGEN 3 PA,NDS FULPHILA 5 NDS GRANIX 5 NDS LEUKINE SOLR 250 MCG 3 HI

MIRCERA 4 PA MOZOBIL 4 MULPLETA TABS 5 NDS NEULASTA 5 NDS NEULASTA ONPRO 5 NDS NEUMEGA 5 NDS NEUPOGEN 5 NDS NIVESTYM SOSY 300mcg/0.5ml, 480mcg/0.8ml

5 NDS

NPLATE 4 NDS PROCRIT 3 PA,NDS PROMACTA 5 NDS RETACRIT 4 PA,NDS ZARXIO 5 NDS CARDIOVASCULAR DRUGS A-ADRENERGIC BLOCKING AGENTS CARDURA 4 MO CARDURA XL 4 MO DEMSER 4 MO doxazosin mesylate 2 MO MINIPRESS 4 MO prazosin hcl 2 MO terazosin hcl 2 MO ANTILIPEMIC AGENTS ALTOPREV 4 MO ANTARA 4 MO atorvastatin calcium 1 MO cholestyramine 2 MO cholestyramine light 2 MO choline fenofibrate 2 MO colesevelam hcl 2 MO COLESTID 4 MO colestipol hcl 2 MO CRESTOR 4 MO ezetimibe 2 MO ezetimibe-simvastatin 2 MO fenofibrate tabs 2 MO

Page 28: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella. 26 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

fenofibrate caps 4 MO fenofibrate micronized 2 MO fenofibric acid 2 MO FENOFIBRIC ACID 4 MO FENOGLIDE 4 MO FIBRICOR 4 MO FLOLIPID 4 MO fluvastatin sodium 2 MO gemfibrozil 2 MO JUXTAPID 5 PA,LD,NDS KYNAMRO 5 PA,LD,NDS LESCOL XL 4 MO LIPITOR 4 MO LIPOFEN 4 MO LIVALO 4 MO LOPID 4 MO lovastatin 1 MO LOVAZA 4 MO niacin (antihyperlipidemic) 2 MO

NIASPAN 4 MO omega-3-acid ethyl esters 2 MO

PRALUENT 5 PA,NDS PRAVACHOL 4 MO pravastatin sodium 2 MO REPATHA 5 PA,NDS REPATHA PUSHTRONEX SYSTEM

5 PA,NDS

REPATHA SURECLICK 5 PA,NDS rosuvastatin calcium 2 MO simvastatin 1 MO TRICOR 4 MO TRIGLIDE 4 MO TRILIPIX 4 MO VASCEPA 4 MO VYTORIN 4 MO WELCHOL 4 MO ZETIA 4 MO ZOCOR 4 MO ZYPITAMAG 4 MO CALCIUM-CHANNEL BLOCKING AGENTS ADALAT CC 4 MO

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

amlodipine besylate 1 MO amlodipine besylate-atorvastatin calcium 2 MO

amlodipine besylate-benazepril hcl 2 MO

amlodipine besylate-olmesartan medoxomil 2 MO

amlodipine besylate-valsartan 2 MO

amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 2 MO

AZOR 4 MO CADUET 4 MO CALAN 4 MO CALAN SR 4 MO CARDENE IV SOLN 20-0.86 MG/200ML-% 3 HI

CARDENE IV SOLN 40-0.83 MG/200ML-% 3 HI

CARDIZEM 4 MO CARDIZEM CD 4 MO CARDIZEM LA 4 MO diltiazem hcl 2 MO diltiazem hcl coated beads 2 MO

diltiazem hcl extended release beads 2 MO

diltiazem hcl soln 50 mg/10ml 2 HI

diltiazem hcl solr 100 mg 2 HI EXFORGE 4 MO EXFORGE HCT 4 MO felodipine 2 MO isradipine 2 MO LOTREL 4 MO nicardipine hcl 2 MO nicardipine hcl soln 2.5 mg/ml 2 HI

nifedipine 2 MO nimodipine 2 MO nisoldipine 2 MO NORVASC 4 MO NYMALIZE 4 MO

Page 29: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella.

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 27

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

olmesartan medoxomil-amlodipine-hydrochlorothiazide

2 MO

PROCARDIA 4 MO PROCARDIA XL 4 MO SULAR 4 MO TARKA 4 MO telmisartan-amlodipine 2 MO TIAZAC 4 MO trandolapril-verapamil hcl 2 MO TRIBENZOR 4 MO TWYNSTA 4 MO verapamil hcl 2 MO verapamil hcl soln 2.5 mg/ml 2 HI

VERELAN 4 MO VERELAN PM 4 MO CARDIAC DRUGS amiodarone hcl 2 MO amiodarone hcl soln 150 mg/3ml 2 HI

CORLANOR 4 MO digoxin 2 MO DIGOXIN SOLN 0.05 MG/ML 3 MO

disopyramide phosphate 2 MO dofetilide 2 MO flecainide acetate 2 MO LANOXIN PEDIATRIC SOLN 0.1 MG/ML 3

LANOXIN SOLN 0.25 MG/ML 4

LANOXIN TABS 125 MCG 4 MO

LANOXIN TABS 187.5 MCG 4 MO

LANOXIN TABS 250 MCG 4 MO

LANOXIN TABS 62.5 MCG 4 MO

mexiletine hcl 2 MO MULTAQ 4 MO NEXTERONE SOLN 150-4.21 MG/100ML-% 4 HI

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

NEXTERONE SOLN 360-4.14 MG/200ML-% 4 HI

NORPACE CAPS 100 MG 4 MO

NORPACE CAPS 150 MG 4 MO

NORPACE CR CP12 100 MG 3 MO

NORPACE CR CP12 150 MG 3 MO

procainamide hcl 2 propafenone hcl 2 MO quinidine gluconate 2 MO QUINIDINE GLUCONATE 3 MO

quinidine sulfate 2 MO RANEXA 4 MO RYTHMOL SR 4 MO TIKOSYN 4 MO HYPOTENSIVE AGENTS CATAPRES 4 MO CATAPRES-TTS-1 4 MO CATAPRES-TTS-2 4 MO CATAPRES-TTS-3 4 MO clonidine hcl 2 MO clonidine hcl (adhd) 2 MO guanfacine hcl 2 MO hydralazine hcl soln 20 mg/ml 2

hydralazine hcl tabs 10 mg 1 MO

hydralazine hcl tabs 100 mg 2 MO

hydralazine hcl tabs 25 mg 1 MO

hydralazine hcl tabs 50 mg 2 MO

KAPVAY 4 MO mecamylamine hcl 2 NDS methyldopa 2 MO methyldopa & hydrochlorothiazide 2 MO

methyldopate hcl soln 250 mg/5ml 2 HI

minoxidil 2 MO

Page 30: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella. 28 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

RENIN-ANGIOTENSIN-ALDOSTERONE SYSTEM INHIBITORS ACCUPRIL 4 MO ACCURETIC 4 MO ALDACTAZIDE 4 MO ALDACTONE 4 MO ALTACE 4 MO ATACAND 4 MO ATACAND HCT 4 MO AVALIDE 4 MO AVAPRO 4 MO benazepril & hydrochlorothiazide 2 MO

benazepril hcl 1 MO BENICAR 4 MO BENICAR HCT 4 MO BYVALSON 4 MO candesartan cilexetil 2 MO candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide 2 MO

captopril 2 MO captopril & hydrochlorothiazide 2 MO

CAROSPIR 4 MO COZAAR 4 MO DIOVAN 4 MO DIOVAN HCT 4 MO EDARBI 4 MO EDARBYCLOR 4 MO enalapril maleate 2 MO enalapril maleate & hydrochlorothiazide 2 MO

ENTRESTO 3 MO eplerenone 2 MO eprosartan mesylate 2 MO fosinopril sodium 2 MO fosinopril sodium & hydrochlorothiazide 2 MO

HYZAAR 4 MO INSPRA 4 MO irbesartan 2 MO irbesartan-hydrochlorothiazide 2 MO

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

lisinopril & hydrochlorothiazide 1 MO

lisinopril tabs 10 mg 1 MO lisinopril tabs 2.5 mg 1 MO lisinopril tabs 20 mg 1 MO lisinopril tabs 30 mg 2 MO lisinopril tabs 40 mg 1 MO lisinopril tabs 5 mg 1 MO losartan potassium 1 MO losartan potassium & hydrochlorothiazide 2 MO

LOTENSIN 4 MO MAVIK 4 MO MICARDIS 4 MO MICARDIS HCT 4 MO moexipril hcl 2 MO moexipril-hydrochlorothiazide 2 MO

olmesartan medoxomil 2 MO olmesartan medoxomil-hydrochlorothiazide 2 MO

perindopril erbumine 2 MO PRINIVIL 4 MO QBRELIS 4 MO quinapril hcl 2 MO quinapril-hydrochlorothiazide 2 MO

ramipril 2 MO spironolactone & hydrochlorothiazide 2 MO

spironolactone tabs 100 mg 2 MO

spironolactone tabs 25 mg 1 MO

spironolactone tabs 50 mg 2 MO

TEKTURNA 4 MO TEKTURNA HCT 4 MO telmisartan 2 MO telmisartan-hydrochlorothiazide 2 MO

trandolapril 2 MO valsartan 2 MO valsartan-hydrochlorothiazide 2 MO

Page 31: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella.

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 29

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

VASERETIC 4 MO VASOTEC 4 MO ZESTORETIC 4 MO ZESTRIL 4 MO VASODILATING AGENTS ADCIRCA 5 PA,NDS BIDIL 4 MO CIALIS 4 PA,NDS dipyridamole 2 MO GONITRO PACK 400 MCG 4 MO

ISORDIL TITRADOSE 4 MO isosorbide dinitrate 2 MO isosorbide mononitrate er tb24 120 mg 2 MO

isosorbide mononitrate er tb24 30 mg 1 MO

isosorbide mononitrate er tb24 60 mg 1 MO

isosorbide mononitrate tabs 10 mg 2 MO

isosorbide mononitrate tabs 20 mg 2 MO

NITRO-DUR PT24 0.1 MG/HR 4 MO

NITRO-DUR PT24 0.2 MG/HR 4 MO

NITRO-DUR PT24 0.3 MG/HR 3 MO

NITRO-DUR PT24 0.4 MG/HR 4 MO

NITRO-DUR PT24 0.6 MG/HR 4 MO

NITRO-DUR PT24 0.8 MG/HR 3 MO

nitroglycerin 2 MO nitroglycerin soln 5 mg/ml 2 HI

NITROMIST AERS 400 MCG/SPRAY 4 MO

NITROSTAT SUBL 0.3 MG 4 MO

NITROSTAT SUBL 0.4 MG 4 MO

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

NITROSTAT SUBL 0.6 MG 4 MO

REVATIO SOLN 10 MG/12.5ML 5 HI

REVATIO SUSR 10 MG/ML 4 PA,NDS

REVATIO TABS 20 MG 5 PA,NDS sildenafil citrate (pulmonary hypertension)

2 PA,MO

sildenafil citrate soln 10 mg/12.5ml 2 HI

tadalafil (pah) tabs 5 PA,NDS tadalafil tabs 2.5mg, 5mg 2 PA,NDS ß-ADRENERGIC BLOCKING AGENTS acebutolol hcl 2 MO atenolol 1 MO atenolol & chlorthalidone 2 MO BETAPACE AF 4 MO betaxolol hcl 2 MO bisoprolol & hydrochlorothiazide 1 MO

bisoprolol fumarate 2 MO BYSTOLIC 4 MO carvedilol 1 MO carvedilol phosphate 2 MO COREG 4 MO COREG CR 4 MO CORGARD 4 MO CORZIDE 4 MO DUTOPROL 4 MO INDERAL LA 4 MO INNOPRAN XL 4 MO labetalol hcl 2 MO labetalol hcl soln 5 mg/ml 2 HI

LOPRESSOR 4 MO LOPRESSOR HCT 4 MO metoprolol & hydrochlorothiazide 2 MO

metoprolol succinate 2 MO metoprolol tartrate soct 5 mg/5ml 2 HI

metoprolol tartrate soln 5 mg/5ml 2 HI

Page 32: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella. 30 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

metoprolol tartrate tabs 100 mg 1 MO

metoprolol tartrate tabs 25 mg 1 MO

metoprolol tartrate tabs 50 mg 1 MO

nadolol & bendroflumethiazide 2 MO

nadolol tabs 20 mg 1 MO nadolol tabs 40 mg 1 MO nadolol tabs 80 mg 2 MO pindolol 2 MO propranolol & hydrochlorothiazide 2 MO

propranolol hcl er cp24 120 mg 2 MO

propranolol hcl er cp24 160 mg 2 MO

propranolol hcl er cp24 60 mg 2 MO

propranolol hcl er cp24 80 mg 2 MO

propranolol hcl soln 1 mg/ml 2 HI

propranolol hcl soln 20 mg/5ml 2 MO

propranolol hcl soln 40 mg/5ml 2 MO

propranolol hcl tabs 10 mg 1 MO

propranolol hcl tabs 20 mg 1 MO

propranolol hcl tabs 40 mg 1 MO

propranolol hcl tabs 60 mg 2 MO

propranolol hcl tabs 80 mg 1 MO

sotalol hcl 2 MO sotalol hcl (afib/afl) 2 MO SOTYLIZE 4 MO TENORETIC 100 4 MO TENORETIC 50 4 MO TENORMIN 4 MO timolol maleate 2 MO

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

TOPROL XL 4 MO ZIAC 4 MO CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS ALCOHOL DETERRENTS disulfiram 2 MO ANALGESICS AND ANTIPYRETICS ABSTRAL SUBL 100 MCG 4 PA,NDS

ABSTRAL SUBL 200 MCG 4 PA,NDS

ABSTRAL SUBL 300 MCG 4 PA,NDS

ABSTRAL SUBL 400 MCG 4 PA,NDS

ABSTRAL SUBL 600 MCG 4 PA,NDS

ABSTRAL SUBL 800 MCG 4 PA,NDS

acetaminophen w/ codeine 2 NDS

acetaminophen-caff-dihydrocod 2 NDS

ACTIQ LPOP 1200 MCG 5 PA,NDS ACTIQ LPOP 1600 MCG 5 PA,NDS ACTIQ LPOP 200 MCG 4 PA,NDS ACTIQ LPOP 400 MCG 5 PA,NDS ACTIQ LPOP 600 MCG 5 PA,NDS ACTIQ LPOP 800 MCG 5 PA,NDS ANAPROX DS 4 ARTHROTEC 4 ARYMO ER TBEA 15 MG 4 NDS

ARYMO ER TBEA 30 MG 4 NDS

ARYMO ER TBEA 60 MG 5 NDS

AVINZA 4 NDS BELBUCA 4 NDS buprenorphine 2 NDS butalbital-acetaminophen 2 BUTALBITAL-ACETAMINOPHEN 5 NDS

butalbital-acetaminophen-caffeine 2

Page 33: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella.

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 31

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

butalbital-acetaminophen-caffeine w/ codeine

2 NDS

butalbital-aspirin-caffeine 2 butalbital-aspirin-caffeine w/cod 2 NDS

butorphanol tartrate 2 NDS BUTRANS PTWK 10 MCG/HR 4 NDS

BUTRANS PTWK 15 MCG/HR 4 NDS

BUTRANS PTWK 20 MCG/HR 4 NDS

BUTRANS PTWK 5 MCG/HR 4 NDS

BUTRANS PTWK 7.5 MCG/HR 4 NDS

CELEBREX 4 celecoxib 2 codeine sulfate 2 NDS CODEINE SULFATE 3 NDS CONZIP 4 NDS DAYPRO 4 DEMEROL INJ 4 PA,NDS DEMEROL TABS 4 NDS diclofenac potassium 2 diclofenac sodium 2 diclofenac w/ misoprostol 2 diflunisal 2 DILAUDID 4 NDS DOLOPHINE TABS 10 MG 4 NDS

DOLOPHINE TABS 5 MG 4 NDS

DUEXIS 4 DURAGESIC-100 4 NDS DURAGESIC-12 4 NDS DURAGESIC-25 4 NDS DURAGESIC-50 4 NDS DURAGESIC-75 4 NDS DURAMORPH SOLN 0.5 MG/ML 2 NDS

DURAMORPH SOLN 1 MG/ML 2 NDS

EC-NAPROSYN 4

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

EMBEDA 4 NDS etodolac 2 EXALGO 4 NDS FELDENE 4 NDS fenoprofen calcium 2 FENOPROFEN CALCIUM 4

fentanyl 2 NDS fentanyl citrate LPOP 2 PA,NDS fentanyl citrate lpop 1200 mcg 5 PA,NDS

fentanyl citrate lpop 1600 mcg 5 PA,NDS

fentanyl citrate lpop 400 mcg 5 PA,NDS

fentanyl citrate lpop 600 mcg 5 PA,NDS

fentanyl citrate lpop 800 mcg 5 PA,NDS

FENTORA TABS 100 MCG 4 PA,NDS

FENTORA TABS 200 MCG 4 PA,NDS

FENTORA TABS 400 MCG 4 PA,NDS

FENTORA TABS 600 MCG 4 PA,NDS

FENTORA TABS 800 MCG 4 PA,NDS

FIORINAL 4 FIORINAL/CODEINE #3 4 NDS flurbiprofen 2 GRALISE 4 GRALISE STARTER 4 hydrocodone-acetaminophen 2 NDS

hydrocodone-ibuprofen 2 NDS hydromorphone hcl 2 NDS HYSINGLA ER 4 NDS ibuprofen 2 MO ILARIS 5 NDS INDOCIN 4 indomethacin 2 KADIAN CP24 10 MG 4 NDS KADIAN CP24 100 MG 4 NDS

Page 34: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella. 32 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

KADIAN CP24 20 MG 4 NDS KADIAN CP24 200 MG 4 NDS KADIAN CP24 30 MG 4 NDS KADIAN CP24 40 MG 4 NDS KADIAN CP24 50 MG 4 NDS KADIAN CP24 60 MG 4 NDS KADIAN CP24 80 MG 4 NDS ketoprofen 2 ketorolac tromethamine 2 LAZANDA SOLN 100 MCG/ACT 4 PA,NDS

LAZANDA SOLN 300 MCG/ACT 4 PA,NDS

LAZANDA SOLN 400 MCG/ACT 4 PA,NDS

levorphanol tartrate 2 NDS LYRICA CR 4 MO meclofenamate sodium 2 mefenamic acid 2 meloxicam 2 meperidine hcl 2 PA,NDS methadone hcl 2 NDS METHADONE HCL SOLN 10 MG/ML 3 NDS

MOBIC 4 morphine sulfate 2 NDS MORPHINE SULFATE (PF) SOLN 10 MG/ML 4 HI

MORPHINE SULFATE (PF) SOLN 2 MG/ML 4 HI

MORPHINE SULFATE (PF) SOLN 4 MG/ML 4 HI

MORPHINE SULFATE (PF) SOLN 8 MG/ML 4 HI

morphine sulfate beads 2 NDS MORPHINE SULFATE SOLN 5 MG/ML 4 NDS

MORPHINE SULFATE TABS 15 MG 3 NDS

MORPHINE SULFATE TABS 30 MG 3 NDS

MS CONTIN TBCR 100 MG 4 NDS

MS CONTIN TBCR 15 MG 4 NDS

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

MS CONTIN TBCR 200 MG 4 NDS

MS CONTIN TBCR 30 MG 4 NDS

MS CONTIN TBCR 60 MG 4 NDS

nabumetone 2 nalbuphine hcl 2 NDS NAPRELAN 4 NAPROSYN 4 naproxen 2 naproxen sodium 2 NUCYNTA 4 NDS NUCYNTA ER 4 NDS OPANA 4 NDS OPANA ER 4 NDS oxaprozin 2 oxycodone hcl 2 NDS oxycodone w/ acetaminophen 2 NDS

oxycodone-aspirin 2 NDS oxycodone-ibuprofen 2 NDS OXYCONTIN 4 NDS oxymorphone hcl 2 NDS pentazocine w/ naloxone 2 NDS PERCODAN 4 NDS piroxicam 2 NDS PONSTEL 4 ROXICODONE 4 NDS SUBLOCADE SOSY 100 MG/0.5ML 5 NDS

SUBLOCADE SOSY 300 MG/1.5ML 5 NDS

SUBSYS 4 PA,NDS sulindac 2 SYNALGOS-DC 4 NDS TALWIN 4 NDS TIVORBEX 4 tolmetin sodium 2 tramadol hcl 2 NDS tramadol-acetaminophen 2 NDS ULTRACET 4 NDS ULTRAM 4 NDS ULTRAM ER 4 NDS

Page 35: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella.

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 33

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

VICOPROFEN 4 NDS VIMOVO 4 NDS VIVLODEX 4 XARTEMIS XR 4 NDS XTAMPZA ER 4 NDS ZIPSOR 4 ZOHYDRO ER 4 NDS ZORVOLEX 4 ANOREXIGENIC AGENTS AND RESPIRATORY AND CEREBRAL STIMULANTS ADDERALL XR CP24 10 MG 3 NDS

ADDERALL XR CP24 15 MG 3 NDS

ADDERALL XR CP24 20 MG 3 NDS

ADDERALL XR CP24 25 MG 3 NDS

ADDERALL XR CP24 30 MG 3 NDS

ADDERALL XR CP24 5 MG 3 NDS

ADZENYS ER 4 NDS ADZENYS XR-ODT 4 NDS amphetamine sulfate 2 NDS amphetamine-dextroamphetamine 2 NDS

APTENSIO XR CP24 10 MG 3 NDS

APTENSIO XR CP24 15 MG 3 NDS

APTENSIO XR CP24 20 MG 3 NDS

APTENSIO XR CP24 30 MG 3 NDS

APTENSIO XR CP24 40 MG 3 NDS

APTENSIO XR CP24 50 MG 3 NDS

APTENSIO XR CP24 60 MG 3 NDS

armodafinil 2 PA CONCERTA TBCR 18 MG 3 NDS

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

CONCERTA TBCR 27 MG 3 NDS

CONCERTA TBCR 36 MG 3 NDS

CONCERTA TBCR 54 MG 3 NDS

COTEMPLA XR-ODT 4 NDS DAYTRANA 4 NDS DESOXYN 4 PA,NDS DEXEDRINE 4 NDS dexmethylphenidate hcl 2 NDS dextroamphetamine sulfate 2 NDS

DYANAVEL XR 4 NDS FOCALIN 4 NDS FOCALIN XR 4 NDS METADATE CD CPCR 10 MG 4 NDS

METADATE CD CPCR 20 MG 4 NDS

METADATE CD CPCR 30 MG 4 NDS

METADATE CD CPCR 40 MG 4 NDS

METADATE CD CPCR 50 MG 4 NDS

METADATE CD CPCR 60 MG 4 NDS

methamphetamine hcl 2 PA,NDS METHYLIN CHEW 10 MG 4 NDS

METHYLIN CHEW 2.5 MG 4 NDS

METHYLIN CHEW 5 MG 4 NDS METHYLIN SOLN 10 MG/5ML 4 NDS

METHYLIN SOLN 5 MG/5ML 4 NDS

methylphenidate hcl 2 NDS modafinil 2 PA,NDS MYDAYIS CP24 12.5 MG 4 NDS

MYDAYIS CP24 25 MG 4 NDS MYDAYIS CP24 37.5 MG 4 NDS

Page 36: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella. 34 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

MYDAYIS CP24 50 MG 4 NDS NUVIGIL 4 PA PROVIGIL 4 PA,NDS QUILLICHEW ER CHER 20 MG 4 NDS

QUILLICHEW ER CHER 30 MG 4 NDS

QUILLICHEW ER CHER 40 MG 4 NDS

QUILLIVANT XR SUSR 25 MG/5ML 4 NDS

RITALIN LA CP24 10 MG 4 NDS

RITALIN LA CP24 20 MG 4 NDS

RITALIN LA CP24 30 MG 4 NDS

RITALIN LA CP24 40 MG 4 NDS

RITALIN LA CP24 60 MG 4 NDS

RITALIN TABS 10 MG 4 NDS RITALIN TABS 20 MG 4 NDS RITALIN TABS 5 MG 4 NDS VYVANSE CAPS 10 MG 3 NDS VYVANSE CAPS 20 MG 3 NDS VYVANSE CAPS 30 MG 3 NDS VYVANSE CAPS 40 MG 3 NDS VYVANSE CAPS 50 MG 3 NDS VYVANSE CAPS 60 MG 3 NDS VYVANSE CAPS 70 MG 3 NDS VYVANSE CHEW 10 MG 4 NDS

VYVANSE CHEW 20 MG 4 NDS

VYVANSE CHEW 30 MG 4 NDS

VYVANSE CHEW 40 MG 4 NDS

VYVANSE CHEW 50 MG 4 NDS

VYVANSE CHEW 60 MG 4 NDS

ANTICONVULSANTS APTIOM 4 MO

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

BANZEL SUSP 40 MG/ML 3 MO

BANZEL TABS 200 MG 5 NDS BANZEL TABS 400 MG 5 NDS BRIVIACT SOLN 10 MG/ML 5 NDS

BRIVIACT SOLN 50 MG/5ML 4 HI

BRIVIACT TABS 10 MG 5 NDS BRIVIACT TABS 100 MG 5 NDS

BRIVIACT TABS 25 MG 5 NDS BRIVIACT TABS 50 MG 5 NDS BRIVIACT TABS 75 MG 5 NDS carbamazepine 2 MO CARBATROL 4 MO CELONTIN 3 MO CEREBYX 4 clonazepam 2 NDS DEPACON SOLN 100 MG/ML 4 HI

DEPAKENE 4 MO DEPAKOTE 4 MO DEPAKOTE ER 4 MO DEPAKOTE SPRINKLES 4 MO

DIASTAT ACUDIAL 3 NDS DIASTAT PEDIATRIC 3 NDS diazepam (anticonvulsant) 2 NDS

DILANTIN 4 MO divalproex sodium 2 MO EQUETRO 4 MO ethosuximide 2 MO felbamate 2 MO FELBATOL 5 fosphenytoin sodium 2 FYCOMPA SUSP 0.5 MG/ML 5 NDS

FYCOMPA TABS 10 MG 4 FYCOMPA TABS 12 MG 4 FYCOMPA TABS 2 MG 4 FYCOMPA TABS 4 MG 4 FYCOMPA TABS 6 MG 4

Page 37: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella.

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 35

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

FYCOMPA TABS 8 MG 4 gabapentin 2 MO GABITRIL 4 MO HORIZANT 4 MO KEPPRA SOLN 100 MG/ML 4 MO

KEPPRA TABS 1000 MG 4 MO

KEPPRA TABS 250 MG 4 MO KEPPRA TABS 500 MG 4 MO KEPPRA TABS 750 MG 4 MO KEPPRA XR TB24 500 MG 4 MO

KEPPRA XR TB24 750 MG 4 MO

KLONOPIN 4 NDS LAMICTAL CHEW 25 MG 4 MO

LAMICTAL CHEW 5 MG 4 MO LAMICTAL ODT TBDP 100 MG 4 MO

LAMICTAL ODT TBDP 200 MG 4 MO

LAMICTAL ODT TBDP 25 MG 4 MO

LAMICTAL ODT TBDP 50 MG 4 MO

LAMICTAL STARTER KIT 25 (35) MG 3 MO

LAMICTAL STARTER KIT 25 (42)-100 (7) MG 3 MO

LAMICTAL STARTER KIT 25 (84)-100(14) MG 3 MO

LAMICTAL TABS 100 MG 4 MO

LAMICTAL TABS 150 MG 4 MO

LAMICTAL TABS 200 MG 4 MO

LAMICTAL TABS 25 MG 4 MO LAMICTAL XR KIT 25 & 50 & 100 MG 4 MO

LAMICTAL XR KIT 25 (21)-50 (7) MG 4 MO

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

LAMICTAL XR KIT 50 & 100 & 200 MG 4 MO

LAMICTAL XR TB24 100 MG 4 MO

LAMICTAL XR TB24 200 MG 4 MO

LAMICTAL XR TB24 25 MG 4 MO

LAMICTAL XR TB24 250 MG 4 MO

LAMICTAL XR TB24 300 MG 4 MO

LAMICTAL XR TB24 50 MG 4 MO

lamotrigine 2 MO levetiracetam 2 MO levetiracetam in nacl soln 1000 mg/100ml 2 HI

levetiracetam in nacl soln 1500 mg/100ml 2 HI

levetiracetam in nacl soln 500 mg/100ml 2 HI

levetiracetam soln 500 mg/5ml 2 HI

LYRICA 4 MO MAGNESIUM SULFATE SOLN 2 GM/50ML 3 HI

MAGNESIUM SULFATE SOLN 20 GM/500ML 3 HI

MAGNESIUM SULFATE SOLN 4 GM/100ML 3 HI

MAGNESIUM SULFATE SOLN 40 GM/1000ML 3 HI

magnesium sulfate soln 50 % 2 HI

MYSOLINE 4 MO NEURONTIN 4 MO ONFI 4 MO oxcarbazepine 2 MO OXTELLAR XR 4 MO PEGANONE 4 MO phenytoin 2 MO phenytoin sodium 2 phenytoin sodium extended 2 MO

Page 38: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella. 36 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

primidone 2 MO QUDEXY XR 4 MO SABRIL 5 LD,NDS SPRITAM TB3D 1000 MG 4 NDS

SPRITAM TB3D 250 MG 4 MO SPRITAM TB3D 500 MG 4 MO SPRITAM TB3D 750 MG 5 NDS TEGRETOL 4 MO TEGRETOL-XR 4 MO tiagabine hcl 2 MO TOPAMAX 4 MO TOPAMAX SPRINKLE 4 MO topiramate 2 MO TRILEPTAL 4 MO TROKENDI XR 4 MO valproate sodium 2 MO valproate sodium soln 100 mg/ml 2 HI

valproic acid 2 MO vigabatrin 2 LD,NDS VIMPAT SOLN 10 MG/ML 4

VIMPAT SOLN 200 MG/20ML 4 HI

VIMPAT TABS 100 MG 5 VIMPAT TABS 150 MG 5 VIMPAT TABS 200 MG 5 VIMPAT TABS 50 MG 4 ZARONTIN 4 MO ZONEGRAN 4 MO zonisamide 2 MO ANTIMIGRAINE AGENTS AIMOVIG 140 DOSE 4 almotriptan malate 2 AMERGE 4 AXERT 4 CAMBIA 4 eletriptan hydrobromide 2 ergotamine w/ caffeine 2 FROVA 4 frovatriptan succinate 2 IMITREX 4

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

IMITREX STATDOSE REFILL 4

IMITREX STATDOSE SYSTEM 4

MAXALT 4 MAXALT-MLT 4 naratriptan hcl 2 ONZETRA XSAIL 4 RELPAX 4 rizatriptan benzoate 2 sumatriptan 2 sumatriptan succinate 2 sumatriptan-naproxen sodium 2

SUMAVEL DOSEPRO 4 TREXIMET 4 ZEMBRACE SYMTOUCH 4

zolmitriptan 2 ZOMIG 4 ZOMIG ZMT 4 ANTIPARKINSONIAN AGENTS amantadine hcl 2 MO APOKYN 5 NDS AZILECT 4 MO benztropine mesylate 2 MO bromocriptine mesylate 2 MO cabergoline 2 MO carbidopa 2 MO carbidopa-levodopa 2 MO carbidopa-levodopa-entacapone 2 MO

COGENTIN 4 COMTAN 4 MO DUOPA 4 LD ELDEPRYL 4 MO EMSAM 4 MO entacapone 2 MO GOCOVRI 5 NDS LODOSYN 4 MO MIRAPEX 4 MO MIRAPEX ER 4 MO NEUPRO 4 MO PARLODEL 4 MO

Page 39: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella.

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 37

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

pramipexole dihydrochloride 2 MO

rasagiline mesylate 2 MO REQUIP 4 MO REQUIP XL 4 MO ropinirole hydrochloride 2 MO RYTARY 4 MO selegiline hcl 2 MO SINEMET 4 MO SINEMET CR 4 MO STALEVO 100 4 MO STALEVO 125 4 MO STALEVO 150 4 MO STALEVO 200 4 MO STALEVO 50 4 MO STALEVO 75 4 MO TASMAR 4 MO tolcapone 2 MO trihexyphenidyl hcl 2 MO ZELAPAR 4 MO ANXIOLYTICS, SEDATIVES, AND HYPNOTICS alprazolam 2 NDS AMBIEN 4 NDS AMBIEN CR 4 NDS ATIVAN 4 NDS BELSOMRA 4 buspirone hcl 2 BUTISOL SODIUM 4 chlordiazepoxide hcl 2 NDS clorazepate dipotassium 2 NDS diazepam 2 NDS DIAZEPAM 4 NDS EDLUAR 4 NDS estazolam 2 NDS eszopiclone 2 NDS flurazepam hcl 2 NDS HALCION 4 NDS HETLIOZ 5 PA,NDS hydroxyzine hcl 2 hydroxyzine pamoate 2 INTERMEZZO 4 NDS lorazepam 2 NDS LUNESTA 4 NDS meprobamate 2

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

midazolam hcl 2 NDS oxazepam 2 NDS phenobarbital 2 PHENOBARBITAL 4 QUAZEPAM 4 NDS RESTORIL 4 NDS ROZEREM 4 SILENOR 4 SONATA 4 NDS temazepam 2 NDS TRANXENE-T 4 NDS triazolam 2 NDS VALIUM 4 NDS VISTARIL 4 XANAX 4 NDS XANAX XR 4 NDS zaleplon 2 NDS zolpidem tartrate 2 NDS ZOLPIMIST 4 NDS CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS, MISCELLANEOUS acamprosate calcium 2 MO atomoxetine hcl 2 MO AUSTEDO 5 LD,NDS guanfacine hcl (adhd) 2 MO INGREZZA 5 NDS INTUNIV 4 MO memantine hcl 2 MO NAMENDA 4 MO NAMENDA TITRATION PAK 4 MO

NAMENDA XR 4 MO NAMENDA XR TITRATION PACK 4 MO

NAMZARIC 4 MO,NDS NUEDEXTA 3 NDS RADICAVA 5 NDS RILUTEK 5 NDS riluzole 2 MO SAVELLA 3 MO SAVELLA TITRATION PACK 3 MO

STRATTERA 4 MO tetrabenazine 5 NDS

Page 40: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella. 38 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

TIGLUTIK SUSP 5 NDS XENAZINE 5 NDS XYREM 5 LD,NDS MULTIPLE SCLEROSIS AGENTS AMPYRA 5 NDS AUBAGIO 5 PA,NDS AVONEX 5 NDS AVONEX PEN 5 NDS AVONEX PREFILLED 5 NDS BETASERON KIT 0.3 MG 5 NDS

COPAXONE 5 NDS dalfampridine er tb12 5 NDS EXTAVIA KIT 0.3 MG 3 NDS GILENYA 5 NDS glatiramer acetate 2 NDS LEMTRADA SOLN 12 MG/1.2ML 5 HI

OCREVUS SOLN 300 MG/10ML 5 HI

REBIF 5 NDS REBIF REBIDOSE 5 NDS REBIF REBIDOSE TITRATION PACK 5 NDS

REBIF TITRATION PACK 5 NDS

TECFIDERA 5 NDS TYSABRI CONC 300 MG/15ML 5 PA,HI

ZINBRYTA 5 LD,NDS OPIATE ANTAGONISTS BUNAVAIL 4 PA,NDS BUPRENEX 4 NDS buprenorphine hcl 2 PA,NDS buprenorphine hcl-naloxone hcl dihydrate 2 PA,NDS

EVZIO SOAJ 0.4 MG/0.4ML 4

EVZIO SOAJ 2 MG/0.4ML 5 NDS

LUCEMYRA 5 NDS naloxone hcl 2 naltrexone hcl 2 NARCAN LIQD 4 MG/0.1ML 3

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

SUBOXONE 4 PA,NDS VIVITROL 4 NDS ZUBSOLV 4 PA,NDS PSYCHOTHERAPEUTIC AGENTS ABILIFY 4 MO ABILIFY MAINTENA 4 amitriptyline hcl 2 MO amoxapine 2 MO ANAFRANIL 4 MO APLENZIN 4 MO aripiprazole 2 MO ARISTADA 5 NDS ARISTADA INITIO 5 NDS BRISDELLE 4 MO bupropion hcl 2 MO bupropion hcl (smoking deterrent) 2 MO

CELEXA 4 MO chlordiazepoxide-amitriptyline 2

chlorpromazine hcl 2 MO citalopram hydrobromide soln 10 mg/5ml 2 MO

citalopram hydrobromide tabs 10 mg 2 MO

citalopram hydrobromide tabs 20 mg 1 MO

citalopram hydrobromide tabs 40 mg 1 MO

clomipramine hcl 2 MO clozapine 2 NDS CLOZARIL 4 NDS CYMBALTA 4 MO desipramine hcl 2 MO DESVENLAFAXINE ER 4 MO desvenlafaxine succinate 2 MO doxepin hcl 2 MO duloxetine hcl 2 MO EFFEXOR XR 4 MO escitalopram oxalate 2 MO FANAPT 4 MO FANAPT TITRATION PACK 4 MO

FAZACLO 4 NDS

Page 41: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella.

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 39

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

FETZIMA 4 MO FETZIMA TITRATION 4 MO FLUOXETINE HCL 4 MO fluoxetine hcl caps 10 mg 1 MO

fluoxetine hcl caps 20 mg 1 MO

fluoxetine hcl caps 40 mg 1 MO

fluoxetine hcl cpdr 90 mg 2 MO fluoxetine hcl soln 20 mg/5ml 2 MO

fluoxetine hcl tabs 10 mg 2 MO fluoxetine hcl tabs 20 mg 2 MO fluoxetine hcl tabs 60 mg 2 MO fluphenazine decanoate 2 fluphenazine hcl 2 MO fluvoxamine maleate 2 MO FORFIVO XL 4 MO GEODON IM 3 MO GEODON CAPS 4 MO HALDOL 4 HALDOL DECANOATE 4 haloperidol 2 MO haloperidol decanoate 2 haloperidol lactate 2 MO imipramine hcl 2 MO imipramine pamoate 2 MO INVEGA 4 MO INVEGA SUSTENNA 4 NDS INVEGA TRINZA 4 KHEDEZLA 4 MO LATUDA 5 NDS LEXAPRO 4 MO LITHIUM 3 MO lithium carbonate 2 MO LITHOBID 4 MO loxapine succinate 2 MO maprotiline hcl 2 MO MARPLAN 4 MO mirtazapine 2 MO molindone hcl 2 MO NARDIL 4 MO nefazodone hcl 2 MO

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

NORPRAMIN 4 MO nortriptyline hcl 2 MO NUPLAZID 5 NDS olanzapine 2 MO olanzapine-fluoxetine hcl 2 MO ORAP 4 MO paliperidone 2 MO PAMELOR 4 MO PARNATE 4 MO paroxetine hcl er tb24 12.5 mg 2 MO

paroxetine hcl er tb24 25 mg 2 MO

paroxetine hcl er tb24 37.5 mg 2 MO

paroxetine hcl tabs 10 mg 1 MO

paroxetine hcl tabs 20 mg 1 MO

paroxetine hcl tabs 30 mg 2 MO

paroxetine hcl tabs 40 mg 2 MO

paroxetine mesylate (vasomotor) 2 MO

PAXIL 4 MO PAXIL CR 4 MO perphenazine 2 MO perphenazine-amitriptyline 2 MO

PERSERIS PRSY 90mg, 120mg 5 NDS

PEXEVA 4 MO phenelzine sulfate 2 MO pimozide 2 MO PRISTIQ 4 MO prochlorperazine 2 MO prochlorperazine edisylate 2

prochlorperazine maleate 2

protriptyline hcl 2 MO PROZAC 4 MO PROZAC WEEKLY 4 MO quetiapine fumarate 2 MO

Page 42: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella. 40 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

REMERON 4 MO REMERON SOLTAB 4 MO REXULTI 4 NDS RISPERDAL 4 MO RISPERDAL CONSTA 4 NDS RISPERDAL M-TAB 4 MO risperidone 2 MO SAPHRIS 5 NDS SARAFEM 4 MO SEROQUEL 4 MO SEROQUEL XR 4 MO sertraline hcl 2 MO SURMONTIL 4 MO SYMBYAX 4 MO thioridazine hcl 2 MO thiothixene 2 MO tranylcypromine sulfate 2 MO trazodone hcl tabs 100 mg 1 MO

trazodone hcl tabs 150 mg 1 MO

trazodone hcl tabs 300 mg 2 MO

trazodone hcl tabs 50 mg 1 MO

trifluoperazine hcl 2 MO trimipramine maleate 2 MO TRINTELLIX 4 MO venlafaxine hcl 2 MO VERSACLOZ 4 NDS VIIBRYD 4 MO VIIBRYD STARTER PACK 4 MO

VRAYLAR CAPS 1.5 MG 5 NDS

VRAYLAR CAPS 3 MG 5 NDS VRAYLAR CAPS 4.5 MG 5 NDS

VRAYLAR CAPS 6 MG 5 NDS VRAYLAR CPPK 1.5 & 3 MG 4 NDS

WELLBUTRIN SR 4 MO WELLBUTRIN XL 4 MO ziprasidone hcl 2 MO

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

ZOLOFT 4 MO ZYBAN 4 MO ZYPREXA 4 MO ZYPREXA RELPREVV 4 ZYPREXA ZYDIS 4 MO DIABETIC SUPPLIES DIABETIC SUPPLIES alcohol swabs 2 MO gauze pads & dressings 2 MO insulin pen needle 2 MO insulin syringe/needle u-100 2 MO

OMNIPOD STARTER 5 NDS ELECTROLYTIC, CALORIC, AND WATER BALANCE ACIDIFYING AND ALKALINIZING AGENTS potassium citrate (alkalinizer) 2 MO

SODIUM LACTATE SOLN 5 MEQ/ML 4 HI

UROCIT-K 10 4 MO UROCIT-K 15 4 MO UROCIT-K 5 4 MO AMMONIA DETOXICANTS BUPHENYL 5 NDS CARBAGLU 4 LD lactulose 2 MO lactulose (encephalopathy) 2 MO

LITHOSTAT 4 MO RAVICTI 5 NDS sodium phenylbutyrate 2 NDS CALORIC AGENTS AMINOSYN II SOLN 10 % 4 HI

AMINOSYN II SOLN 15 % 4 HI

AMINOSYN II SOLN 7 % 4 HI AMINOSYN II SOLN 8.5 % 4 HI

aminosyn ii/electrolytes soln 8.5 % 2 HI

AMINOSYN-HBC SOLN 7 % 4 HI

Page 43: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella.

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 41

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

AMINOSYN-PF SOLN 10 % 4 HI

AMINOSYN-PF SOLN 7 % 4 HI

AMINOSYN-RF SOLN 5.2 % 4 HI

AMINOSYN/ELECTROLYTES SOLN 7 % 4 HI

aminosyn/electrolytes soln 8.5 % 2 HI

CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/10) SOLN 2.75 % 3 HI

CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/5) SOLN 2.75 % 3 HI

CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/10) SOLN 4.25 % 3 HI

CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/25) SOLN 4.25 % 3 HI

CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/5) SOLN 4.25 % 3 HI

CLINIMIX E/DEXTROSE (5/15) SOLN 5 % 3 HI

CLINIMIX E/DEXTROSE (5/20) SOLN 5 % 3 HI

CLINIMIX E/DEXTROSE (5/25) SOLN 5 % 3 HI

CLINIMIX/DEXTROSE (2.75/5) SOLN 2.75 % 3 HI

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/10) SOLN 4.25 % 3 HI

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/20) SOLN 4.25 % 3 HI

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/25) SOLN 4.25 % 3 HI

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/5) SOLN 4.25 % 3 HI

CLINIMIX/DEXTROSE (5/15) SOLN 5 % 3 HI

CLINIMIX/DEXTROSE (5/20) SOLN 5 % 3 HI

CLINIMIX/DEXTROSE (5/25) SOLN 5 % 3 HI

clinisol sf soln 15 % 2 HI dextrose soln 10 % 2 HI dextrose soln 5 % 2 HI

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

FREAMINE HBC SOLN 6.9 % 4 HI

HEPATAMINE SOLN 8 % 4 HI

intralipid emul 20 % 2 HI INTRALIPID EMUL 30 % 4 HI NEPHRAMINE SOLN 5.4 % 3 HI

nutrilipid emul 20 % 2 HI plenamine soln 15 % 2 HI premasol soln 10 % 2 HI premasol soln 6 % 2 HI PROCALAMINE SOLN 3 % 3 HI

PROSOL SOLN 20 % 4 HI TRAVASOL SOLN 10 % 4 HI TROPHAMINE SOLN 10 % 3 HI

TROPHAMINE SOLN 6 % 3 HI

DIURETICS amiloride & hydrochlorothiazide 1 MO

amiloride hcl 2 MO bumetanide 2 MO chlorothiazide 2 MO chlorothiazide sodium solr 500 mg 2 HI

chlorthalidone 2 MO DEMADEX 4 MO DIURIL 3 MO DYAZIDE 4 MO DYRENIUM 3 MO EDECRIN 3 MO ethacrynate sodium solr 50 mg 2 HI

ethacrynic acid 2 MO furosemide soln 10 mg/ml 2 HI,MO

furosemide soln 8 mg/ml 2 MO furosemide tabs 20 mg 1 MO furosemide tabs 40 mg 1 MO furosemide tabs 80 mg 1 MO hydrochlorothiazide caps 12.5 mg 2 MO

Page 44: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella. 42 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

hydrochlorothiazide tabs 12.5 mg 1 MO

hydrochlorothiazide tabs 25 mg 1 MO

hydrochlorothiazide tabs 50 mg 1 MO

indapamide 1 MO JYNARQUE TBPK 45 & 15 MG 5 NDS

JYNARQUE TBPK 60 & 30 MG 5 NDS

JYNARQUE TBPK 90 & 30 MG 5 NDS

LASIX 4 MO MAXZIDE 4 MO MAXZIDE-25 4 MO methyclothiazide 2 MO metolazone 2 MO MICROZIDE 4 MO SAMSCA TABS 15 MG 4 NDS SAMSCA TABS 30 MG 4 NDS SODIUM DIURIL SOLR 500 MG 4 HI

SODIUM EDECRIN SOLR 50 MG 3 HI

torsemide 2 MO triamterene-hctz caps 37.5-25 mg 2 MO

triamterene-hctz caps 50-25 mg 2 MO

triamterene-hctz tabs 37.5-25 mg 1 MO

triamterene-hctz tabs 75-50 mg 1 MO

ION-REMOVING AGENTS AURYXIA 4 PA, MO FOSRENOL CHEW 1000 MG 4 MO

FOSRENOL CHEW 500 MG 4 MO

FOSRENOL CHEW 750 MG 4 MO

FOSRENOL PACK 1000 MG 5 NDS

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

FOSRENOL PACK 750 MG 5 NDS

KAYEXALATE 4 MO lanthanum carbonate 2 MO RENAGEL 3 MO RENVELA 3 MO sevelamer carbonate 2 MO sodium polystyrene sulfonate 2 MO

VELPHORO 5 NDS VELTASSA 4 NDS IRRIGATING SOLUTIONS PHYSIOSOL IRRIGATION SOLN 2 MO

LACTATED RINGERS SOLN 2 MO

RINGERS IRRIGATION SOLN 2 MO

SODIUM CHLORIDE SOLN 0.9 % 2 MO

STERILE WATER FOR IRRIGATION SOLN 2 MO

REPLACEMENT PREPARATIONS calcium acetate (phosphate binder) 2 MO

DEXTROSE 5%/ELECTROLYTE #48 SOLN

3 HI

dextrose in lactated ringers soln 5 % 2 HI

DEXTROSE-NACL SOLN 10-0.2 % 3 HI

DEXTROSE-NACL SOLN 10-0.45 % 3 HI

dextrose-nacl soln 2.5-0.45 % 2 HI

dextrose-nacl soln 5-0.2 % 2 HI

DEXTROSE-NACL SOLN 5-0.225 % 4 HI

dextrose-nacl soln 5-0.33 % 2 HI

dextrose-nacl soln 5-0.45 % 2 HI

Page 45: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella.

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 43

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

dextrose-nacl soln 5-0.9 % 2 HI

IONOSOL-MB IN D5W SOLN 4 HI

ISOLYTE-P IN D5W SOLN 4 HI

ISOLYTE-S SOLN 4 HI K-TAB TBCR 10 MEQ 3 MO K-TAB TBCR 20 MEQ 4 MO K-TAB TBCR 8 MEQ 4 MO kcl in dextrose-nacl soln 10-5-0.45 meq/l-%-% 2 HI

kcl in dextrose-nacl soln 20-5-0.2 meq/l-%-% 2 HI

kcl in dextrose-nacl soln 20-5-0.33 meq/l-%-% 2 HI

kcl in dextrose-nacl soln 20-5-0.45 meq/l-%-% 2 HI

kcl in dextrose-nacl soln 20-5-0.9 meq/l-%-% 2 HI

kcl in dextrose-nacl soln 30-5-0.45 meq/l-%-% 2 HI

kcl in dextrose-nacl soln 40-5-0.45 meq/l-%-% 2 HI

KCL IN DEXTROSE-NACL SOLN 40-5-0.9 MEQ/L-%-%

3 HI

KCL-LACTATED RINGERS-D5W SOLN 20 MEQ/L

3 HI

lactated ringers soln 2 HI,MO MAGNESIUM SULFATE IN D5W SOLN 1-5 GM/100ML-%

3 HI

NORMOSOL-M IN D5W SOLN 4 HI

NORMOSOL-R IN D5W SOLN 4 HI

NORMOSOL-R PH 7.4 SOLN 4 HI

PHOSLYRA 3 MO PLASMA-LYTE 148 SOLN 3 HI

PLASMA-LYTE A SOLN 3 HI

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

PLASMA-LYTE-56 IN D5W SOLN 3 HI

potassium chloride 2 MO potassium chloride in dextrose soln 20-5 meq/l-%

2 HI

potassium chloride in dextrose soln 40-5 meq/l-%

2 HI

potassium chloride in nacl soln 20-0.45 meq/l-%

2 HI

potassium chloride in nacl soln 20-0.9 meq/l-% 2 HI

potassium chloride in nacl soln 40-0.9 meq/l-% 2 HI

potassium chloride microencapsulated crystals er

2 MO

potassium chloride soln 10 meq/100ml 2 HI

potassium chloride soln 2 meq/ml 2 HI

potassium chloride soln 20 meq/100ml 2 HI

potassium chloride soln 40 meq/100ml 2 HI

POTASSIUM CHLORIDE SOLN 40 MEQ/15ML (20%)

2 MO

ringers soln 2 HI sodium chloride soln 0.45 % 2 HI

sodium chloride soln 0.9 % 2 HI,MO

sodium chloride soln 2.5 meq/ml 2 HI

sodium chloride soln 3 % 2 HI sodium chloride soln 5 % 2 HI tpn electrolytes soln 2 HI ZINC TRACE METAL SOLN 1 MG/ML 3 HI

URICOSURIC AGENTS colchicine w/ probenecid 2 MO DUZALLO 4 MO

Page 46: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella. 44 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

probenecid 2 MO ZURAMPIC 4 MO ENZYMES ENZYMES ADAGEN 3 LD ALDURAZYME SOLN 2.9 MG/5ML 3 HI

CERDELGA 5 NDS CEREZYME SOLR 400 UNIT 5 HI

ELAPRASE SOLN 6 MG/3ML 5 HI

ELELYSO SOLR 200 UNIT 5 HI

ELITEK SOLR 1.5 MG 3 HI ELITEK SOLR 7.5 MG 4 HI FABRAZYME SOLR 35 MG 5 HI

FABRAZYME SOLR 5 MG 5 HI

KANUMA SOLN 20 MG/10ML 5 HI

LUMIZYME SOLR 50 MG 5 HI

miglustat 2 NDS MYOZYME SOLR 50 MG 5 HI

NAGLAZYME SOLN 1 MG/ML 5 HI

PALYNZIQ 5 NDS PULMOZYME 5 PA,NDS STRENSIQ 5 LD,NDS SUCRAID 4 LD VIMIZIM SOLN 5 MG/5ML 5 HI

VPRIV SOLR 400 UNIT 5 HI ZAVESCA 5 LD,NDS EYE, EAR, NOSE, AND THROAT (EENT) PREPARATIONS ANTI-INFECTIVES AZASITE 4 bacitracin (ophthalmic) 2 bacitracin-polymyxin b (ophth) 2

BESIVANCE 4

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

CETRAXAL 4 chlorhexidine gluconate (mouth-throat) 2

CILOXAN OINT 0.3 % 3 CILOXAN SOLN 0.3 % 4 CIPROFLOXACIN HCL 4 ciprofloxacin hcl (ophth) 2 erythromycin (ophth) 2 gatifloxacin (ophth) 2 gentamicin sulfate (ophth) 2

levofloxacin (ophth) 2 MOXEZA 4 moxifloxacin hcl (ophth) 2 NATACYN 3 neomycin-bacitracin zn-polymyxin 2

neomycin-polymyxin-gramicidin 2

OCUFLOX 4 ofloxacin (ophth) 2 ofloxacin (otic) 2 OTOVEL 4 polymyxin b-trimethoprim 2 POLYTRIM 4 sulfacetamide sodium (ophth) 2

tobramycin (ophth) 2 TOBREX OINT 0.3 % 3 TOBREX SOLN 0.3 % 4 trifluridine 2 VIGAMOX 4 VIROPTIC 4 ZIRGAN 4 ZYMAXID 4 ANTI-INFLAMMATORY AGENTS ACULAR 4 MO ACULAR LS 4 MO ACUVAIL 4 MO ALREX 4 MO bacitracin-poly-neomycin-hc 2 MO

BECONASE AQ 4 MO BLEPHAMIDE 3 MO

Page 47: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella.

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 45

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

bromfenac sodium (ophth) 2 MO

BROMSITE SOLN 4 MO budesonide (nasal) 2 MO CIPRO HC 4 MO CIPRODEX 3 MO COLY-MYCIN S 3 MO CORTISPORIN-TC 3 MO dexamethasone sodium phosphate (ophth) 2 MO

diclofenac sodium (ophth) 2 MO

DUREZOL 4 MO FLAREX 4 MO flunisolide (nasal) 2 MO fluocinolone acetonide (otic) 2 MO

fluorometholone (ophth) 2 MO flurbiprofen sodium 2 MO fluticasone propionate (nasal) 2 MO

FML FORTE SUSP 0.25 % 3 MO

FML LIQUIFILM SUSP 0.1 % 4 MO

FML OINT 0.1 % 3 MO hydrocortisone w/acetic acid 2 MO

ILEVRO 4 MO ketorolac tromethamine (ophth) 2 MO

LOTEMAX 4 MO MAXIDEX 4 MO MAXITROL 4 MO mometasone furoate (nasal) 2 MO

NASONEX 4 MO neomycin-polymy-dexameth 2 MO

neomycin-polymyxin-hc (ophth) 2 MO

neomycin-polymyxin-hc (otic) 2 MO

NEVANAC 4 MO OCUFEN 4 MO

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

OMNARIS 4 MO OMNIPRED SUSP 1 % 4 MO PRED FORTE SUSP 1 % 4 MO

PRED MILD SUSP 0.12 % 3 MO

PRED-G 3 MO PRED-G S.O.P. 3 MO prednisolone acetate (ophth) 2 MO

prednisolone sodium phosphate (ophth) 2 MO

PROLENSA 4 MO QNASL 4 MO QNASL CHILDRENS 4 MO RESTASIS 3 MO sulfacetamide sod-prednisolone 2 MO

TOBRADEX OINT 0.3-0.1 % 3 MO

TOBRADEX ST SUSP 0.3-0.05 % 4 MO

TOBRADEX SUSP 0.3-0.1 % 4 MO

tobramycin-dexamethasone 2 MO

triamcinolone acetonide (nasal) 2 MO

VEXOL 3 MO XHANCE 4 MO XIIDRA 4 ZETONNA 4 MO ZYLET 4 MO ANTIALLERGIC AGENTS ALOCRIL 4 MO ALOMIDE 4 MO ASTEPRO 4 MO azelastine hcl 2 MO azelastine hcl (ophth) 2 MO BEPREVE 4 MO cromolyn sodium (ophth) 2 MO DYMISTA 4 MO ELESTAT 4 MO EMADINE 4 MO epinastine hcl (ophth) 2 MO

Page 48: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella. 46 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

LASTACAFT 4 MO olopatadine hcl 2 MO olopatadine hcl (nasal) 2 MO PATADAY 4 MO PATANASE 4 MO PATANOL 4 MO PAZEO 4 MO ANTIGLAUCOMA AGENTS acetazolamide 2 MO acetazolamide sodium solr 500 mg 2 HI

ALPHAGAN P 4 MO AZOPT 4 MO BETAGAN 4 MO betaxolol hcl (ophth) 2 MO BETIMOL 4 MO BETOPTIC-S 4 MO bimatoprost 2 MO brimonidine tartrate 2 MO carteolol hcl (ophth) 2 MO COMBIGAN 4 MO COSOPT 4 MO COSOPT PF 4 DIAMOX SEQUELS 4 MO dorzolamide hcl 2 MO dorzolamide hcl-timolol maleate 2 MO

ISOPTO CARPINE 4 MO ISTALOL 4 MO KEVEYIS 5 NDS latanoprost 2 MO levobunolol hcl 2 MO LUMIGAN 3 MO methazolamide 2 MO metipranolol 2 MO PHOSPHOLINE IODIDE 3 MO pilocarpine hcl 2 MO SIMBRINZA 4 MO timolol maleate (ophth) 2 MO TIMOPTIC OCUDOSE 4 MO TIMOPTIC-XE 4 MO TRAVATAN Z 4 MO TRUSOPT 4 MO VYZULTA 4 MO

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

XALATAN 4 MO ZIOPTAN 4 MO EENT DRUGS, MISCELLANEOUS acetic acid (otic) 2 MO apraclonidine hcl 2 MO ATROPINE SULFATE 4 MO CYSTARAN 4 IOPIDINE SOLN 0.5 % 4 MO IOPIDINE SOLN 1 % 3 MO LACRISERT 3 MO LUCENTIS 5 NDS RHOPRESSA 4 MO LOCAL ANESTHETICS lidocaine hcl (mouth-throat) 2 MO

proparacaine hcl 2 MO GASTROINTESTINAL DRUGS ANTI-INFLAMMATORY AGENTS alosetron hcl 2 NDS APRISO CP24 0.375 GM 4 MO

ASACOL HD TBEC 800 MG 4 MO

balsalazide disodium 2 MO CANASA SUPP 1000 MG 3 MO

DELZICOL CPDR 400 MG 4 MO

DIPENTUM 5 NDS GIAZO 4 MO LIALDA TBEC 1.2 GM 3 MO LOTRONEX 4 NDS mesalamine 2 MO mesalamine w/ cleanser 2 MO PENTASA CPCR 250 MG 3 MO

PENTASA CPCR 500 MG 3 MO

ROWASA 4 MO SFROWASA ENEM 4 GM/60ML 4 MO

ANTIDIARRHEA AGENTS diphenoxylate w/ atropine 2

LOMOTIL 4

Page 49: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella.

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 47

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

loperamide hcl 2 MO MYTESI 4 MO XERMELO 5 LD,NDS ANTIEMETICS AKYNZEO 3 PA,NDS ALOXI SOLN 0.25 MG/5ML 4 HI

ANZEMET 4 PA,NDS ANZEMET SOLN 20 MG/ML 4 HI

aprepitant 2 PA,NDS BONJESTA 4 CESAMET 4 PA CINVANTI 4 dronabinol 2 PA EMEND 4 PA,NDS EMEND SOLR 150 MG 4 HI EMEND TRI-PACK 4 PA,NDS granisetron hcl 2 PA granisetron hcl soln 0.1 mg/ml 2 HI

granisetron hcl soln 1 mg/ml 2 HI

granisetron hcl soln 4 mg/4ml 2 HI

MARINOL CAPS 10 MG 4 PA MARINOL CAPS 2.5 MG 4 PA MARINOL CAPS 5 MG 4 PA meclizine hcl 2 ondansetron 2 PA ondansetron hcl 2 PA ondansetron hcl soln 4 mg/2ml 2 HI

PALONOSETRON HCL SOLN 0.25 MG/2ML 4 HI

palonosetron hcl soln 0.25 mg/5ml 2 HI

PALONOSETRON HCL SOLN 0.25 MG/5ML 4 HI

SANCUSO 4 NDS scopolamine 2 SYNDROS SOLN 5 MG/ML 5 PA,NDS

TIGAN 4 PA

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

TRANSDERM-SCOP (1.5 MG) 3

trimethobenzamide hcl 2 PA VARUBI 4 PA,NDS ZOFRAN 4 PA ZOFRAN ODT 4 PA ZUPLENZ 4 PA ANTIULCER AGENTS AND ACID SUPPRESSANTS ACIPHEX 4 MO ACIPHEX SPRINKLE 4 MO amoxicillin-clarithromycin w/ lansoprazole 2 MO

CARAFATE SUSP 1 GM/10ML 3 MO

CARAFATE TABS 1 GM 4 MO cimetidine 2 MO cimetidine hcl 2 MO CYTOTEC 4 MO DEXILANT 4 MO esomeprazole magnesium 2 MO

esomeprazole sodium solr 20 mg 2 HI

esomeprazole sodium solr 40 mg 2 HI

ESOMEPRAZOLE STRONTIUM 4 MO

famotidine 2 MO famotidine premixed soln 20-0.9 mg/50ml-% 2 HI

famotidine soln 20 mg/2ml 2 HI

lansoprazole 2 MO misoprostol 2 MO NEXIUM 4 MO NEXIUM I.V. SOLR 40 MG 4 HI

nizatidine 2 MO OMECLAMOX-PAK 4 MO omeprazole 2 MO omeprazole-sodium bicarbonate 2 MO

pantoprazole sodium 2 MO

Page 50: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella. 48 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

pantoprazole sodium solr 40 mg 2 HI

PEPCID 4 MO PREVACID 4 MO PREVACID SOLUTAB 4 MO PREVPAC 4 MO PRILOSEC 4 MO PROTONIX PACK 40 MG 3 MO

PROTONIX SOLR 40 MG 4 HI

PROTONIX TBEC 20 MG 4 MO

PROTONIX TBEC 40 MG 4 MO

PYLERA 4 MO rabeprazole sodium 2 MO ranitidine hcl 2 MO ranitidine hcl soln 50 mg/2ml 2 HI

sucralfate 2 MO ZANTAC 4 MO ZANTAC SOLN 1000 MG/40ML 4 HI

ZEGERID 4 MO CATHARTICS AND LAXATIVES bisacodyl-peg 3350-pot chloride-sod bicarb-sod chloride

2 MO

CLENPIQ 4 MO COLYTE WITH FLAVOR PACKS 4 MO

GOLYTELY 4 MO MOVIPREP 4 MO NULYTELY WITH FLAVOR PACKS 4 MO

OSMOPREP 4 MO peg 3350-kcl-sod bicarb-sod chloride-sod sulfate 2 MO

peg 3350-potassium chloride-sod bicarbonate-sod chloride

2 MO

PLENVU SOLR 4 MO polyethylene glycol 3350 2 MO PREPOPIK 4 MO

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

SUPREP BOWEL PREP KIT 4 MO

DIGESTANTS CREON CPEP 12000 UNIT 3 MO

CREON CPEP 24000-76000 UNIT 3 MO

CREON CPEP 3000-9500 UNIT 3 MO

CREON CPEP 36000 UNIT 3 MO

CREON CPEP 6000 UNIT 3 MO

PANCREAZE CPEP 10500 UNIT 4 MO

PANCREAZE CPEP 16800 UNIT 4 MO

PANCREAZE CPEP 21000 UNIT 4 MO

PANCREAZE CPEP 2600 UNIT 4 MO

PANCREAZE CPEP 4200 UNIT 4 MO

PERTZYE CPEP 16000 UNIT 4 MO

PERTZYE CPEP 4000 UNIT 4 MO

PERTZYE CPEP 8000 UNIT 4 MO

VIOKACE TABS 10440 UNIT 4 MO

VIOKACE TABS 20880 UNIT 4 MO

ZENPEP CPEP 10000-32000 UNIT 3 MO

ZENPEP CPEP 15000-47000 UNIT 3 MO

ZENPEP CPEP 20000-63000 UNIT 3 MO

ZENPEP CPEP 25000-79000 UNIT 3 MO

ZENPEP CPEP 3000-14000 UNIT 3 MO

ZENPEP CPEP 40000-126000 UNIT 3 MO

Page 51: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella.

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 49

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

ZENPEP CPEP 5000-24000 UNIT 3 MO

GI DRUGS, MISCELLANEOUS ACTIGALL 4 MO AMITIZA 4 MO chenodiol 2 MO CHOLBAM 5 NDS ENTYVIO SOLR 300 MG 5 HI

GATTEX 5 NDS LINZESS 3 MO metoclopramide hcl 2 MO metoclopramide hcl soln 5 mg/ml 2 HI

MOVANTIK 4 MO NUTRESTORE 4 MO OCALIVA 5 LD,NDS REGLAN 4 MO RELISTOR 5 NDS SYMPROIC 4 MO TRULANCE 4 MO URSO 250 4 MO URSO FORTE 4 MO ursodiol 2 MO VIBERZI 5 NDS GOLD COMPOUNDS GOLD COMPOUNDS RIDAURA 3 MO HEAVY METAL ANTAGONISTS HEAVY METAL ANTAGONISTS CHEMET 3 CUPRIMINE CAPS 250 MG 4

DEPEN TITRATABS TABS 250 MG 3

EXJADE TBSO 125 MG 3 NDS EXJADE TBSO 250 MG 5 NDS EXJADE TBSO 500 MG 5 NDS FERRIPROX 5 LD,NDS JADENU SPRINKLE PACK 180 MG 5 NDS

JADENU SPRINKLE PACK 360 MG 5 NDS

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

JADENU SPRINKLE PACK 90 MG 5 NDS

JADENU TABS 180 MG 5 NDS JADENU TABS 360 MG 5 NDS JADENU TABS 90 MG 5 NDS SYPRINE 4 NDS trientine hcl 2 NDS HORMONES AND SYNTHETIC SUBSTITUTES ADRENALS ARISTOSPAN INTRA-ARTICULAR 3

BREO ELLIPTA 4 MO budesonide 2 MO CORTEF 4 MO cortisone acetate 2 MO DEPO-MEDROL SUSP 20 MG/ML 3

DEPO-MEDROL SUSP 40 MG/ML 4

DEPO-MEDROL SUSP 80 MG/ML 4

dexamethasone 2 PA,MO dexamethasone sodium phosphate 2 MO

dexamethasone sodium phosphate soln 10 mg/ml 2 HI

EMFLAZA 5 LD,NDS ENTOCORT EC 5 NDS fludrocortisone acetate 2 MO hydrocortisone 2 MO INTRAROSA 4 KENALOG 3 MO MEDROL TABS 16 MG 4 MO MEDROL TABS 2 MG 3 MO MEDROL TABS 32 MG 4 MO MEDROL TABS 4 MG 4 MO MEDROL TABS 8 MG 4 MO MEDROL TBPK 4 MG 4 MO methylprednisolone 2 MO methylprednisolone acetate 2

methylprednisolone sod succ 2

ORAPRED ODT 4 MO prednisolone 2 MO

Page 52: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella. 50 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

prednisolone sodium phosphate 2 MO

prednisone 2 PA,MO RAYOS 4 PA,MO SOLU-CORTEF 3 SOLU-MEDROL SOLR 1000 MG 4

SOLU-MEDROL SOLR 125 MG 4

SOLU-MEDROL SOLR 2 GM 3

SOLU-MEDROL SOLR 40 MG 3

SOLU-MEDROL SOLR 500 MG 3

TRELEGY ELLIPTA 4 MO triamcinolone acetonide 2 UCERIS 5 MO,NDS ANDROGENS ANADROL-50 4 MO ANDRODERM PT24 2 MG/24HR 3 MO

ANDRODERM PT24 4 MG/24HR 3 MO

ANDROGEL GEL 20.25 MG/1.25GM (1.62%) 4 MO

ANDROGEL GEL 25 MG/2.5GM (1%) 4 MO

ANDROGEL GEL 40.5 MG/2.5GM (1.62%) 4 MO

ANDROGEL GEL 50 MG/5GM (1%) 4 MO

ANDROGEL PUMP GEL 20.25 MG/ACT (1.62%) 4 MO

AVEED 4 MO AXIRON SOLN 30 MG/ACT 4 MO

danazol 2 MO FORTESTA GEL 10 MG/ACT (2%) 4 MO

methyltestosterone 2 MO oxandrolone 2 MO STRIANT MISC 30 MG 4 MO TESTIM GEL 50 MG/5GM (1%) 4 MO

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

testosterone 2 MO testosterone cypionate 2 MO testosterone enanthate 2 MO VOGELXO GEL 50 MG/5GM (1%) 4 MO

VOGELXO PUMP GEL 12.5 MG/ACT (1%) 4 MO

CONTRACEPTIVES BEYAZ 4 MO BREVICON (28) 4 MO CYCLESSA 4 MO DESOGEN 4 MO desogestrel & ethinyl estradiol 2 MO

desogestrel-ethinyl estradiol (biphasic) 2 MO

desogestrel-ethinyl estradiol (triphasic) 2 MO

drospirenone-ethinyl estradiol 2 MO

drospirenone-ethinyl estradiol-levomefolate calcium

2 MO

ELLA 3 MO ethynodiol diacet & eth estrad 2 MO

FEMCON FE 4 MO GENERESS FE 4 MO incassia tabs 2 MO levonorgestrel & eth estradiol 2 MO

levonorgestrel-eth estradiol (triphasic) 2 MO

levonorgestrel-ethinyl estradiol (91-day) 2 MO

levonorgestrel-ethinyl estradiol (continuous) 2 MO

LO LOESTRIN FE 4 MO LOSEASONIQUE 4 MO medroxyprogesterone acetate (contraceptive) 2

MINASTRIN 24 FE 4 MO NATAZIA 4 MO NECON 1/50 (28) 4 MO

Page 53: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella.

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 51

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

norelgestromin-ethinyl estradiol 2 MO

norethin acet & estrad-fe 2 MO norethindrone & eth estradiol 2 MO

norethindrone & ethinyl estradiol-fe 2 MO

norethindrone (contraceptive) 2 MO

norethindrone acet & eth estra 2 MO

norethindrone acetate-ethinyl estradiol-fe 2 MO

norethindrone-eth estradiol (biphasic) 2 MO

norethindrone-eth estradiol (triphasic) 2 MO

norgestimate-ethinyl estradiol 2 MO

norgestimate-ethinyl estradiol (triphasic) 2 MO

norgestrel & ethinyl estradiol 2 MO

NORINYL 1+35 (28) 4 MO NUVARING 3 MO ORTHO MICRONOR 4 MO ORTHO TRI-CYCLEN (28) 4 MO

ORTHO TRI-CYCLEN LO 4 MO

ORTHO-CYCLEN (28) 4 MO ORTHO-NOVUM 1/35 (28) 4 MO

ORTHO-NOVUM 7/7/7 (28) 4 MO

PLAN B ONE-STEP 3 QUARTETTE 4 MO SAFYRAL 4 MO SEASONIQUE 4 MO TRI-NORINYL (28) 4 MO YASMIN 28 4 MO YAZ 4 MO DIABETIC AGENTS acarbose 2 MO ACTOPLUS MET 4 MO

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

ACTOPLUS MET XR 4 MO ACTOS 4 MO ADLYXIN 4 MO ADLYXIN STARTER PACK 4 MO

ADMELOG SOLN 100 UNIT/ML 4 MO

ADMELOG SOLOSTAR SOPN 100 UNIT/ML 4 MO

AFREZZA POWD 12 UNIT 4

AFREZZA POWD 4 & 8 & 12 UNIT 4 MO

AFREZZA POWD 4 (30) & 8 (60) UNIT 4 MO

AFREZZA POWD 4 (60) & 8 (30) UNIT 4 MO

AFREZZA POWD 4 (90) & 8 (90) UNIT 4 MO

AFREZZA POWD 4 UNIT 4 MO

AFREZZA POWD 8 (60)& 12 (30) UNIT 4 MO

AFREZZA POWD 8 UNIT 4

alogliptin benzoate 2 MO ALOGLIPTIN-METFORMIN HCL 4 MO

alogliptin-pioglitazone 2 MO AMARYL 4 MO APIDRA 4 PA,MO APIDRA SOLOSTAR 4 MO AVANDIA 4 MO BASAGLAR KWIKPEN SOPN 100 UNIT/ML 4 MO

BYDUREON 4 MO BYDUREON BCISE 4 BYETTA 10 MCG PEN 4 MO BYETTA 5 MCG PEN 4 MO chlorpropamide 2 MO CYCLOSET 4 MO DUETACT 4 MO FARXIGA 4 MO FIASP 4 MO FIASP FLEXTOUCH 4 MO

Page 54: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella. 52 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

FORTAMET 4 MO glimepiride 1 MO glipizide er tb24 10 mg 2 MO glipizide er tb24 2.5 mg 2 MO glipizide er tb24 5 mg 2 MO glipizide tabs 10 mg 1 MO glipizide tabs 5 mg 1 MO glipizide-metformin hcl 2 MO GLUCAGEN HYPOKIT 4 GLUCAGON EMERGENCY 3

GLUCOPHAGE 4 MO GLUCOPHAGE XR 4 MO GLUCOTROL 4 MO GLUCOTROL XL 4 MO GLUCOVANCE 4 MO GLUMETZA 4 MO glyburide 2 MO glyburide micronized 2 MO glyburide-metformin 2 MO GLYNASE 4 MO GLYSET 4 MO GLYXAMBI 4 MO HUMALOG JUNIOR KWIKPEN SOPN 100 UNIT/ML

4 MO

HUMALOG KWIKPEN SOPN 100 UNIT/ML 4 MO

HUMALOG KWIKPEN SOPN 200 UNIT/ML 4 MO

HUMALOG MIX 50/50 4 MO HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN 4 MO

HUMALOG MIX 75/25 4 MO HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN 4 MO

HUMALOG SOCT 100 UNIT/ML 4 MO

HUMALOG SOLN 100 UNIT/ML 3 MO

HUMULIN 70/30 3 MO HUMULIN 70/30 KWIKPEN 3 MO

HUMULIN N KWIKPEN SUPN 100 UNIT/ML 3 MO

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

HUMULIN N SUSP 100 UNIT/ML 3 MO

HUMULIN R SOLN 100 UNIT/ML 3 PA,MO

HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) SOLN 500 UNIT/ML

3 MO

HUMULIN R U-500 KWIKPEN SOPN 500 UNIT/ML

3 MO

INVOKAMET 4 MO INVOKAMET XR 4 MO INVOKANA 4 MO JANUMET 4 MO JANUMET XR 4 MO JANUVIA 4 MO JARDIANCE 4 MO JENTADUETO 4 MO JENTADUETO XR 4 MO KAZANO 4 MO KOMBIGLYZE XR 4 MO KORLYM 5 LD,NDS LANTUS SOLN 100 UNIT/ML 3 MO

LANTUS SOLOSTAR SOPN 100 UNIT/ML 4 MO

LEVEMIR 4 MO LEVEMIR FLEXTOUCH 4 MO metformin hcl er (mod) tb24 1000 mg 2 MO

metformin hcl er (mod) tb24 500 mg 2 MO

metformin hcl er (osm) tb24 1000 mg 2 MO

metformin hcl er (osm) tb24 500 mg 2 MO

metformin hcl er tb24 500 mg 1 MO

metformin hcl er tb24 750 mg 1 MO

metformin hcl tabs 1000 mg 1 MO

metformin hcl tabs 500 mg 1 MO

Page 55: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella.

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 53

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

metformin hcl tabs 850 mg 1 MO

miglitol 2 MO nateglinide 2 MO NESINA 4 MO NOVOLIN 70/30 3 MO NOVOLIN N SUSP 100 UNIT/ML 4 MO

NOVOLIN R RELION SOLN 100 UNIT/ML 4 PA,MO

NOVOLIN R SOLN 100 UNIT/ML 4 PA,MO

NOVOLOG 4 PA,MO NOVOLOG FLEXPEN 4 MO NOVOLOG MIX 70/30 4 MO NOVOLOG MIX 70/30 FLEXPEN 4 MO

NOVOLOG PENFILL 4 MO ONGLYZA 4 MO OSENI 4 MO OZEMPIC 4 MO pioglitazone hcl 2 MO pioglitazone hcl-glimepiride 2 MO

pioglitazone hcl-metformin hcl 2 MO

PRECOSE 4 MO PROGLYCEM 3 MO QTERN 4 MO repaglinide 2 MO repaglinide-metformin hcl 2 MO

RIOMET 4 SEGLUROMET 4 MO SOLIQUA 4 MO STARLIX 4 MO STEGLATRO 4 MO STEGLUJAN 4 MO SYMLINPEN 120 4 MO SYMLINPEN 60 4 MO SYNJARDY 4 MO SYNJARDY XR 4 MO TANZEUM 4 MO tolazamide 2 MO

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

tolbutamide 2 MO TOUJEO MAX SOLOSTAR SOPN 300 UNIT/ML

4 MO

TOUJEO SOLOSTAR SOPN 300 UNIT/ML 4 MO

TRADJENTA 4 MO TRESIBA FLEXTOUCH 4 MO TRULICITY 4 MO VICTOZA 4 MO XIGDUO XR 4 MO XULTOPHY 5 NDS ESTROGENS AND ANTIESTROGENS ACTIVELLA 4 MO ALORA PTTW 0.025 MG/24HR 4 MO

ALORA PTTW 0.05 MG/24HR 4 MO

ALORA PTTW 0.075 MG/24HR 4 MO

ALORA PTTW 0.1 MG/24HR 4 MO

ANGELIQ 4 MO CLIMARA PRO 4 MO CLIMARA PTWK 0.025 MG/24HR 3 MO

CLIMARA PTWK 0.0375 MG/24HR 3 MO

CLIMARA PTWK 0.05 MG/24HR 3 MO

CLIMARA PTWK 0.06 MG/24HR 3 MO

CLIMARA PTWK 0.075 MG/24HR 3 MO

CLIMARA PTWK 0.1 MG/24HR 3 MO

clomiphene citrate 2 PA COMBIPATCH 4 MO DELESTROGEN 4 DIVIGEL GEL 0.5 MG/0.5GM 4 MO

DIVIGEL GEL 1 MG/GM 4 MO DUAVEE 4 MO ELESTRIN GEL 0.52 MG/0.87 GM (0.06%) 4 MO

Page 56: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella. 54 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

esterified estrogens 2 MO estradiol 2 MO estradiol & norethindrone acetate 2 MO

estradiol cypionate 2 estradiol vaginal 2 MO estradiol valerate 2 estradiol-norgestimate 2 MO ESTRING RING 2 MG 3 MO estropipate 2 MO EVAMIST SOLN 1.53 MG/SPRAY 4 MO

EVISTA 4 MO FEMHRT LOW DOSE 4 MO FEMRING 4 MO IMVEXXY MAINTENANCE PACK INST

4 MO

MENOSTAR PTWK 14 MCG/24HR 4 MO

MINIVELLE PTTW 0.025 MG/24HR 4 MO

MINIVELLE PTTW 0.0375 MG/24HR 4 MO

MINIVELLE PTTW 0.05 MG/24HR 4 MO

MINIVELLE PTTW 0.075 MG/24HR 4 MO

MINIVELLE PTTW 0.1 MG/24HR 4 MO

norethindrone acetate-ethinyl estradiol 2 MO

OSPHENA 4 MO PREMARIN 3 MO PREMARIN SOLR 25 MG 3

PREMARIN TABS 0.3 MG 4 MO

PREMARIN TABS 0.45 MG 4 MO

PREMARIN TABS 0.625 MG 4 MO

PREMARIN TABS 0.9 MG 4 MO

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

PREMARIN TABS 1.25 MG 4 MO

PREMPHASE 4 MO PREMPRO 4 MO raloxifene hcl 2 MO VAGIFEM TABS 10 MCG 4 MO

VIVELLE-DOT PTTW 0.025 MG/24HR 4 MO

VIVELLE-DOT PTTW 0.0375 MG/24HR 4 MO

VIVELLE-DOT PTTW 0.05 MG/24HR 4 MO

VIVELLE-DOT PTTW 0.075 MG/24HR 4 MO

VIVELLE-DOT PTTW 0.1 MG/24HR 4 MO

GONADOTROPINS CHORIONIC GONADOTROPIN 2 PA

NOVAREL 4 PA ORILISSA 5 NDS SYNAREL 3 MO TRIPTODUR 5 OXYTOCICS HEMABATE 3 MIFEPREX 3 PARATHYROID calcitonin (salmon) 2 MO FORTEO 5 PA,NDS FORTICAL SOLN 200 UNIT/ACT 3 MO

MIACALCIN SOLN 200 UNIT/ACT 4 MO

MIACALCIN SOLN 200 UNIT/ML 3

NATPARA 5 LD,NDS TYMLOS 5 NDS PITUITARY DDAVP 4 MO DDAVP RHINAL TUBE 4 MO DDAVP SOLN 4 MCG/ML 4 MO

DDAVP TABS 0.1 MG 4 MO DDAVP TABS 0.2 MG 4 MO

Page 57: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella.

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 55

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

desmopressin acetate 2 MO DESMOPRESSIN ACE RHINAL TUBE SOLN 0.01 %

2 MO

desmopressin acetate spray refrigerated 2 MO

HP ACTHAR 5 PA,LD,NDS NOCTIVA EMUL 0.83 MCG/0.1ML 4 MO

NOCTIVA EMUL 1.66 MCG/0.1ML 4 MO

STIMATE SOLN 1.5 MG/ML 3 MO

PROGESTINS CRINONE 4 PA,MO DEPO-PROVERA 3 DEPO-PROVERA SUSP 150 MG/ML 4

DEPO-SUBQ PROVERA 104 SUSY 104 MG/0.65ML

3

hydroxyprogesterone caproate (antineoplastic) 2

MAKENA OIL 250 MG/ML 4

MAKENA SOAJ 275 MG/1.1ML 5 NDS

medroxyprogesterone acetate 2 MO

medroxyprogesterone acetate (contraceptive) 2

MEGACE ES 4 MO megestrol acetate (appetite) 2 MO

norethindrone acetate 2 MO progesterone micronized 2 MO PROMETRIUM 4 MO PROVERA 4 MO SOMATOTROPIN AGONISTS AND ANTAGONISTS EGRIFTA 5 NDS GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 0.2 MG

4 PA,NDS

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 0.4 MG

4 PA,NDS

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 0.6 MG

4 PA,NDS

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 0.8 MG

4 PA,NDS

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 1 MG 4 PA,NDS

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 1.2 MG

4 PA,NDS

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 1.4 MG

4 PA,NDS

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 1.6 MG

4 PA,NDS

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 1.8 MG

4 PA,NDS

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 2 MG 4 PA,NDS

GENOTROPIN SOLR 12 MG 4 PA,NDS

GENOTROPIN SOLR 5 MG 5 PA,NDS

HUMATROPE SOLR 12 MG 5 PA,NDS

HUMATROPE SOLR 24 MG 5 PA,NDS

HUMATROPE SOLR 5 MG 5 PA,NDS

HUMATROPE SOLR 6 MG 5 PA,NDS

INCRELEX 5 NDS NORDITROPIN FLEXPRO SOLN 10 MG/1.5ML

5 PA,NDS

NORDITROPIN FLEXPRO SOLN 15 MG/1.5ML

5 PA,NDS

Page 58: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella. 56 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

NORDITROPIN FLEXPRO SOLN 30 MG/3ML

5 PA,NDS

NORDITROPIN FLEXPRO SOLN 5 MG/1.5ML

5 PA,NDS

NUTROPIN AQ NUSPIN 10 SOLN 10 MG/2ML 5 PA,NDS

NUTROPIN AQ NUSPIN 20 SOLN 20 MG/2ML 5 PA,NDS

NUTROPIN AQ NUSPIN 5 SOLN 5 MG/2ML 5 PA,NDS

NUTROPIN AQ PEN SOLN 10 MG/2ML 5 PA,NDS

NUTROPIN AQ PEN SOLN 20 MG/2ML 5 PA,NDS

octreotide acetate 2 OMNITROPE SOLN 10 MG/1.5ML 3 PA,NDS

OMNITROPE SOLN 5 MG/1.5ML 3 PA,NDS

OMNITROPE SOLR 5.8 MG 3 PA,NDS

SAIZEN 5 PA,NDS SAIZEN CLICK.EASY 5 PA,NDS SAIZENPREP 5 PA,NDS SANDOSTATIN LAR DEPOT KIT 10 MG 5 NDS

SANDOSTATIN LAR DEPOT KIT 20 MG 5 NDS

SANDOSTATIN LAR DEPOT KIT 30 MG 5 NDS

SANDOSTATIN SOLN 100 MCG/ML 4

SANDOSTATIN SOLN 1000 MCG/ML 4

SANDOSTATIN SOLN 200 MCG/ML 4

SANDOSTATIN SOLN 50 MCG/ML 4

SANDOSTATIN SOLN 500 MCG/ML 4

SEROSTIM 5 PA,NDS SIGNIFOR 5 NDS SIGNIFOR LAR 5 NDS

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

SOMATULINE DEPOT 4 SOMAVERT 5 LD,NDS TEV-TROPIN SOLR 5 MG 5 PA,NDS

ZOMACTON SOLR 10 MG 5 PA,NDS

ZOMACTON SOLR 5 MG 4 PA,NDS

ZORBTIVE 5 PA,NDS THYROID AND ANTITHYROID AGENTS CYTOMEL 4 MO levothyroxine sodium 2 MO LEVOTHYROXINE SODIUM SOLR 100 MCG

4 HI

LEVOXYL TABS 2 MO liothyronine sodium 2 MO liothyronine sodium soln 10 mcg/ml 2 HI

methimazole 2 MO propylthiouracil 2 MO SYNTHROID 4 MO THYROLAR-1 4 THYROLAR-1/2 4 THYROLAR-1/4 4 THYROLAR-2 4 THYROLAR-3 4 TIROSINT 4 MO TRIOSTAT SOLN 10 MCG/ML 4 HI

UNITHROID TABS 2 MO MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS 5-ALPHA REDUCTASE INHIBITORS AVODART 4 MO dutasteride 2 MO dutasteride-tamsulosin hcl 2 MO

finasteride 2 MO JALYN 4 MO PROSCAR 4 MO ANTIDOTES acetylcysteine 2 PA,MO fomepizole soln 1.5 gm/1.5ml 2 HI

FUSILEV SOLR 50 MG 4 HI

Page 59: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella.

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 57

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

leucovorin calcium 2 MO leucovorin calcium solr 100 mg 2 HI

leucovorin calcium solr 350 mg 2 HI

levoleucovorin calcium soln 175 mg/17.5ml 2 HI

levoleucovorin calcium solr 50 mg 2 HI

VISTOGARD 5 NDS VORAXAZE SOLR 1000 UNIT 5 HI

ANTIGOUT AGENTS allopurinol 2 MO allopurinol sodium solr 500 mg 2 HI

ALOPRIM SOLR 500 MG 4 HI

colchicine 2 MO COLCHICINE CAPS 0.6 MG 3 MO

COLCRYS TABS 0.6 MG 4 MO

MITIGARE CAPS 0.6 MG 4 MO

ULORIC 4 MO ZYLOPRIM 4 MO BONE RESORPTION INHIBITORS ACTONEL 4 MO alendronate sodium soln 70 mg/75ml 2 MO

alendronate sodium tabs 10 mg 1 MO

alendronate sodium tabs 35 mg 2 MO

alendronate sodium tabs 40 mg 2 MO

alendronate sodium tabs 5 mg 2 MO

alendronate sodium tabs 70 mg 1 MO

ATELVIA 4 MO BINOSTO 4 MO BONIVA 4 PA,MO

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

BONIVA SOLN 3 MG/3ML 4 HI

etidronate disodium 2 MO FOSAMAX 4 MO FOSAMAX PLUS D 4 MO ibandronate sodium 2 PA,MO ibandronate sodium soln 3 mg/3ml 2 HI

pamidronate disodium soln 30 mg/10ml 2 HI

pamidronate disodium soln 6 mg/ml 2 HI

pamidronate disodium soln 90 mg/10ml 2 HI

PROLIA SOLN 60 MG/ML 4 NDS

RECLAST SOLN 5 MG/100ML 4 HI

risedronate sodium 2 MO XGEVA SOLN 120 MG/1.7ML 5 NDS

zoledronic acid conc 4 mg/5ml 2 HI

zoledronic acid soln 5 mg/100ml 2 HI

ZOMETA CONC 4 MG/5ML 4 HI

ZOMETA SOLN 4 MG/100ML 4 HI

DISEASE-MODIFYING ANTIRHEUMATIC AGENTS ACTEMRA SOLN 200 MG/10ML 4 HI

ACTEMRA SOLN 400 MG/20ML 4 HI

ACTEMRA SOLN 80 MG/4ML 4 HI

ACTEMRA SOSY 162 MG/0.9ML 5 NDS

ARAVA 4 MO CIMZIA 5 NDS CIMZIA PREFILLED 5 NDS ENBREL 5 NDS ENBREL MINI 5 NDS ENBREL SURECLICK 5 NDS

Page 60: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella. 58 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

HUMIRA 5 NDS HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START 5 NDS

HUMIRA PEN 5 NDS HUMIRA PEN-CD/UC/HS STARTER 5 NDS

HUMIRA PEN-PS/UV STARTER 5 NDS

INFLECTRA SOLR 100 MG 5 HI

KEVZARA 5 NDS KINERET 5 NDS leflunomide 2 MO OLUMIANT 5 NDS ORENCIA 5 NDS ORENCIA CLICKJECT 5 NDS ORENCIA SOLR 250 MG 5 HI

OTEZLA 5 PA,NDS OTREXUP SOAJ 10 MG/0.4ML 4

OTREXUP SOAJ 12.5 MG/0.4ML 4

OTREXUP SOAJ 15 MG/0.4ML 4

OTREXUP SOAJ 17.5 MG/0.4ML 4

OTREXUP SOAJ 20 MG/0.4ML 4

OTREXUP SOAJ 22.5 MG/0.4ML 4

OTREXUP SOAJ 25 MG/0.4ML 4

RASUVO SOAJ 10 MG/0.2ML 3

RASUVO SOAJ 12.5 MG/0.25ML 3

RASUVO SOAJ 15 MG/0.3ML 3

RASUVO SOAJ 17.5 MG/0.35ML 3

RASUVO SOAJ 20 MG/0.4ML 3

RASUVO SOAJ 22.5 MG/0.45ML 3

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

RASUVO SOAJ 25 MG/0.5ML 3

RASUVO SOAJ 27.5 MG/0.55ML 3

RASUVO SOAJ 30 MG/0.6ML 3

RASUVO SOAJ 7.5 MG/0.15ML 3

REMICADE SOLR 100 MG 5 HI

RENFLEXIS 5 SIMPONI 5 NDS SIMPONI ARIA SOLN 50 MG/4ML 5 HI

XELJANZ 5 NDS XELJANZ XR 5 NDS IMMUNE SUPPRESSANTS ASTAGRAF XL CP24 0.5 MG 4 PA,MO

ASTAGRAF XL CP24 1 MG 4 PA,MO

ASTAGRAF XL CP24 5 MG 5 PA

ATGAM INJ 50 MG/ML 4 HI azathioprine 2 PA,MO azathioprine sodium 2 BENLYSTA 5 BENLYSTA SOLR 120 MG 5 HI

BENLYSTA SOLR 400 MG 5 HI

CELLCEPT 4 PA,MO CELLCEPT INTRAVENOUS SOLR 500 MG

4 HI

cyclosporine 2 PA,MO cyclosporine modified (for microemulsion) 2 PA,MO

cyclosporine soln 50 mg/ml 2 HI

ENVARSUS XR TB24 0.75 MG 4 PA,MO

ENVARSUS XR TB24 1 MG 4 PA,MO

Page 61: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella.

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 59

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

ENVARSUS XR TB24 4 MG 4 PA,MO

IMURAN 4 PA,MO mycophenolate mofetil 2 PA,MO mycophenolate mofetil hcl solr 500 mg 2 HI

mycophenolate sodium 2 PA,MO MYFORTIC 4 PA,MO NEORAL CAPS 100 MG 4 PA,MO NEORAL CAPS 25 MG 4 PA,MO NEORAL SOLN 100 MG/ML 3 PA,MO

NULOJIX SOLR 250 MG 5 HI PROGRAF CAPS 0.5 MG 4 PA,MO

PROGRAF CAPS 1 MG 4 PA,MO PROGRAF CAPS 5 MG 4 PA,MO PROGRAF SOLN 5 MG/ML 3 HI

RAPAMUNE 4 PA,MO SANDIMMUNE 3 PA,MO SANDIMMUNE SOLN 50 MG/ML 3 HI

SIMULECT SOLR 20 MG 4 HI

sirolimus 2 PA,MO tacrolimus 2 PA,MO THYMOGLOBULIN SOLR 25 MG 4 HI

ZORTRESS TABS 0.25 MG 4 PA,MO

ZORTRESS TABS 0.5 MG 5 PA

ZORTRESS TABS 0.75 MG 5 PA

MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS ACTIMMUNE 5 LD,NDS ARCALYST 5 NDS BOTOX 3 PA CARNITOR 4 PA,MO CARNITOR SOLN 200 MG/ML 4 HI

CRYSVITA 5 NDS CYSTADANE 4 LD,NDS

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

CYSTAGON CAPS 150 MG 3 LD,NDS

CYSTAGON CAPS 50 MG 3 LD,NDS

DYSPORT 4 PA ELMIRON 3 MO ENDARI 5 NDS EXONDYS 51 SOLN 100 MG/2ML 5 PA,LD,HI

EXONDYS 51 SOLN 500 MG/10ML 5 PA,LD,HI

GALAFOLD CAPS 5 NDS HAEGARDA 5 NDS KUVAN 5 NDS levocarnitine (metabolic modifiers) 2 PA,MO

MYALEPT 5 NDS NITYR 5 NDS ONPATTRO SOLN 5 NDS ORFADIN 5 LD,NDS PROCYSBI CPDR 25 MG 5 NDS

PROCYSBI CPDR 75 MG 5 NDS

RIMSO-50 3 SENSIPAR TABS 30 MG 3 PA,NDS

SENSIPAR TABS 60 MG 5 PA,NDS

SENSIPAR TABS 90 MG 5 PA,NDS

SODIUM FLUORIDE 3 MO TAKHZYRO SOLN 5 NDS THIOLA 4 MO XEOMIN SOLR 100 UNIT 4 PA

XEOMIN SOLR 200 UNIT 5 PA,NDS

XEOMIN SOLR 50 UNIT 4 PA XURIDEN 5 NDS PROTECTIVE AGENTS dexrazoxane solr 250 mg 2 HI

mesna soln 100 mg/ml 2 HI

Page 62: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella. 60 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

MESNEX SOLN 100 MG/ML 4 HI

MESNEX TABS 400 MG 3 NDS ZINECARD SOLR 250 MG 4 HI

RESPIRATORY TRACT AGENTS ANTI-INFLAMMATORY AGENTS ACCOLATE 4 MO CINQAIR SOLN 100 MG/10ML 5 LD,HI

cromolyn sodium 2 PA,MO cromolyn sodium (mastocytosis) 2 MO

FASENRA 5 GASTROCROM 4 MO montelukast sodium 2 MO NUCALA 5 NDS SINGULAIR 4 MO zafirlukast 2 MO zileuton 2 NDS ZYFLO CR TB12 600 MG 5 NDS

ZYFLO TABS 600 MG 4 MO RESPIRATORY AGENTS, MISCELLANEOUS AEROSPAN 4 MO ALVESCO 3 MO ARALAST NP SOLR 1000 MG 5 HI

ARALAST NP SOLR 400 MG 5 HI

ARALAST NP SOLR 500 MG 5 HI

ARMONAIR RESPICLICK 113 4 MO

ARMONAIR RESPICLICK 232 4 MO

ARMONAIR RESPICLICK 55 4 MO

ARNUITY ELLIPTA 4 MO ASMANEX 120 METERED DOSES AEPB 220 MCG/INH

3 MO

ASMANEX 30 METERED DOSES AEPB 110 MCG/INH

3 MO

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

ASMANEX 30 METERED DOSES AEPB 220 MCG/INH

4 MO

ASMANEX 60 METERED DOSES AEPB 220 MCG/INH

3 MO

ASMANEX HFA AERO 100 MCG/ACT 3 MO

ASMANEX HFA AERO 200 MCG/ACT 3 MO

budesonide (inhalation) 2 PA,MO DALIRESP 4 MO DULERA 4 MO ESBRIET 5 PA,NDS FLOVENT DISKUS 4 MO FLOVENT HFA AERO 110 MCG/ACT 4 MO

FLOVENT HFA AERO 220 MCG/ACT 4 MO

FLOVENT HFA AERO 44 MCG/ACT 3 MO

GLASSIA SOLN 1000 MG/50ML 5 HI

KALYDECO 5 PA,NDS OFEV 5 NDS ORKAMBI 5 NDS PROLASTIN-C SOLN 1000 MG/20ML 5 HI

PROLASTIN-C SOLR 1000 MG 5 HI

PULMICORT FLEXHALER AEPB 180 MCG/ACT

3 MO

PULMICORT FLEXHALER AEPB 90 MCG/ACT

4 MO

PULMICORT SUSP 0.25 MG/2ML 4 PA,MO

PULMICORT SUSP 0.5 MG/2ML 4 PA,MO

PULMICORT SUSP 1 MG/2ML 4 PA,MO

QVAR 3 MO QVAR REDIHALER 3 MO SYMBICORT 4 MO

Page 63: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella.

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 61

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

SYMDEKO 5 NDS XOLAIR 5 NDS ZEMAIRA SOLR 1000 MG 5 HI

VASODILATING AGENTS ADEMPAS 5 PA,NDS LETAIRIS 5 NDS OPSUMIT 5 PA,NDS ORENITRAM TBCR 0.125 MG 4 LD,NDS

ORENITRAM TBCR 0.25 MG 5 LD,NDS

ORENITRAM TBCR 1 MG 5 LD,NDS

ORENITRAM TBCR 2.5 MG 5 LD,NDS

ORENITRAM TBCR 5 MG 5 LD,NDS

REMODULIN 5 PA,LD,NDS TRACLEER 5 NDS TYVASO 4 PA,LD TYVASO REFILL 4 PA,LD TYVASO STARTER 4 PA,LD UPTRAVI 5 NDS VENTAVIS 5 PA,LD,NDS SERUMS, TOXOIDS, AND VACCINES ALLERGENIC EXTRACTS, THERAPEUTIC GRASTEK 4 MO ORALAIR 4 MO RAGWITEK 4 MO SERUMS BIVIGAM SOLN 10 GM/100ML 3 HI

CARIMUNE NF SOLR 6 GM 4 HI

CYTOGAM INJ 50 MG/ML 3 HI

FLEBOGAMMA DIF SOLN 0.5 GM/10ML 3 HI

FLEBOGAMMA DIF SOLN 10 GM/100ML 3 HI

FLEBOGAMMA DIF SOLN 10 GM/200ML 3 HI

FLEBOGAMMA DIF SOLN 2.5 GM/50ML 3 HI

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

FLEBOGAMMA DIF SOLN 20 GM/200ML 3 HI

FLEBOGAMMA DIF SOLN 20 GM/400ML 3 HI

FLEBOGAMMA DIF SOLN 5 GM/100ML 3 HI

FLEBOGAMMA DIF SOLN 5 GM/50ML 3 HI

GAMASTAN 3 PA GAMASTAN S/D 3 PA GAMMAGARD S/D LESS IGA SOLR 10 GM 3 HI

GAMMAGARD S/D LESS IGA SOLR 5 GM 3 HI

GAMMAGARD SOLN 2.5 GM/25ML 3 HI

GAMMAKED SOLN 1 GM/10ML 3 HI

GAMMAPLEX SOLN 10 GM/100ML 4 HI

GAMMAPLEX SOLN 10 GM/200ML 3 HI

GAMMAPLEX SOLN 20 GM/200ML 4 HI

GAMMAPLEX SOLN 5 GM/50ML 4 HI

GAMUNEX-C SOLN 1 GM/10ML 3 HI

GAMUNEX-C SOLN 10 GM/100ML 3 HI

GAMUNEX-C SOLN 2.5 GM/25ML 3 HI

GAMUNEX-C SOLN 20 GM/200ML 3 HI

GAMUNEX-C SOLN 5 GM/50ML 3 HI

HYPERRAB S/D 3 HYPERRHO S/D 3 HYQVIA 5 PA,NDS IMOGAM RABIES-HT 3 NABI-HB 3 OCTAGAM SOLN 1 GM/20ML 4 HI

OCTAGAM SOLN 2 GM/20ML 3 HI

Page 64: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella. 62 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

OCTAGAM SOLN 25 GM/500ML 3 HI

OCTAGAM SOLN 5 GM/100ML 3 HI

PRIVIGEN SOLN 20 GM/200ML 3 HI

RHOPHYLAC 3 VARIZIG 6 ZINPLAVA SOLN 1000 MG/40ML 4 HI

TOXOIDS DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT 6

KINRIX 6 QUADRACEL 6 TENIVAC 6 TETANUS-DIPHTHERIA TOXOIDS TD 6

VACCINES ACTHIB 6 ADACEL 6 BEXSERO 6 BOOSTRIX 6 CERVARIX 6 COMVAX 6 DAPTACEL 6 ENGERIX-B 6 PA GARDASIL 6 GARDASIL 9 6 HAVRIX 6 HEPLISAV-B 6 PA HIBERIX 6 IMOVAX RABIES 6 INFANRIX 6 IPOL 6 IXIARO 6 M-M-R II 6 MENACTRA 6 MENHIBRIX 6 MENOMUNE 6 MENVEO 6 PEDIARIX 6 PEDVAX HIB 6 PROQUAD 6

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

RABAVERT 6 RECOMBIVAX HB 6 PA ROTARIX 4 ROTATEQ 6 SHINGRIX 6 TRUMENBA 6 TWINRIX 6 TYPHIM VI 6 VAQTA 6 VARIVAX 6 VAXCHORA 3 YF-VAX 6 ZOSTAVAX 6 SKIN AND MUCOUS MEMBRANE AGENTS ANTI-INFECTIVES (SKIN AND MUCOUS MEMBRANE) ACANYA 4 MO acyclovir topical 2 AKNE-MYCIN OINT 2 % 3 MO AKTIPAK 4 MO AVC VAGINAL 3 BACTROBAN 4 BACTROBAN NASAL 3 BENZACLIN WITH PUMP 4 MO

BENZAMYCIN 4 MO BENZOYL PEROXIDE 5 NDS benzoyl peroxide-erythromycin 2 MO

butoconazole nitrate (one dose) 2

ciclopirox 2 ciclopirox olamine 2 CLEOCIN CREA 2 % 4 CLEOCIN SUPP 100 MG 3

CLEOCIN-T 4 MO CLINDAGEL 4 MO clindamycin phosphate & cleanser 2 MO

clindamycin phosphate (topical) 2 MO

clindamycin phosphate vaginal 2

Page 65: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella.

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 63

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

clindamycin phosphate-benzoyl peroxide 2 MO

clindamycin phosphate-benzoyl peroxide (refrigerate)

2 MO

CLINDESSE 4 clotrimazole 2 clotrimazole (topical) 2 clotrimazole w/ betamethasone 2

DENAVIR 4 DUAC 4 MO econazole nitrate 2 ELIMITE 4 ERTACZO 4 ERYGEL GEL 2 % 4 MO erythromycin (acne aid) 2 MO EURAX 4 EVOCLIN 4 MO EXELDERM 4 EXTINA 4 gentamicin sulfate (topical) 2

JUBLIA 4 KERYDIN 4 ketoconazole (topical) 2 KLARON 4 MO lindane 2 LOPROX 4 LOTRISONE 4 LUZU 4 malathion 2 MENTAX 4 METROCREAM 4 METROGEL 4 METROGEL-VAGINAL 4 METROLOTION 4 metronidazole (topical) 2 metronidazole vaginal 2 miconazole nitrate vaginal 2

mupirocin 2 mupirocin calcium (topical) 2

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

naftifine hcl 2 NAFTIN 4 NATROBA 4 neomycin/polymyxin b gu 2

NIZORAL 4 NORITATE 4 NUVESSA 4 nystatin (topical) 2 ONEXTON 4 MO ORAVIG 4 oxiconazole nitrate 2 OXISTAT 4 permethrin 2 selenium sulfide 2 SILVADENE 4 silver sulfadiazine 2 SKLICE 4 SOOLANTRA 4 sulfacetamide sodium (acne) 2 MO

SULFAMYLON CREA 85 MG/GM 3

SULFAMYLON PACK 5 % 4

TERAZOL 7 4 terconazole vaginal 2 XERESE 4 ZOVIRAX TOPICAL 4 MO ANTI-INFLAMMATORY AGENTS (SKIN AND MUCOUS MEMBRANE) alclometasone dipropionate 2 MO

amcinonide 2 MO BENZOYL PEROXIDE FORTE- HC 5 NDS

betamethasone dipropionate (topical) 2 MO

betamethasone dipropionate augmented 2 MO

betamethasone valerate 2 MO calcipotriene-betamethasone dipropionate

2 MO

CAPEX SHAM 0.01 % 3 MO

Page 66: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella. 64 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

clobetasol propionate 2 MO clobetasol propionate emollient base 2 MO

CLOBEX LOTN 0.05 % 3 MO CLOBEX SHAM 0.05 % 4 MO CLOBEX SPRAY LIQD 0.05 % 3 MO

CLODERM 4 MO CORDRAN 3 MO CORTISPORIN 3 MO CUTIVATE 4 MO DERMATOP 4 MO DESONATE GEL 0.05 % 3 MO desonide 2 MO DESOWEN CREA 0.05 % 4 MO

desoximetasone 2 MO diflorasone diacetate 2 MO diflorasone diacetate emollient base 2 MO

DIPROLENE 4 MO DIPROLENE AF 4 MO ELOCON 4 MO ENSTILAR FOAM 0.005-0.064 % 4 MO

EUCRISA 4 MO fluocinolone acetonide 2 MO fluocinonide 2 MO fluocinonide emulsified base 2 MO

flurandrenolide 2 MO fluticasone propionate 2 MO halobetasol propionate 2 MO HALOG 4 MO hydrocortisone (intrarectal) 2 MO

hydrocortisone (rectal) 2 MO hydrocortisone (topical) 2 MO hydrocortisone acetate (topical) 2 MO

hydrocortisone butyrate 2 MO hydrocortisone butyrate hydrophilic lipo base 2 MO

hydrocortisone valerate 2 MO IMPOYZ CREA 0.025 % 4 MO

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

KENALOG TOPICAL 3 MO LOCOID 4 MO LOCOID LIPOCREAM 4 MO mometasone furoate 2 MO neomycin sulfate-fluocinolone acetonide 2 MO

nystatin-triamcinolone 2 MO OLUX FOAM 0.05 % 4 MO PANDEL 4 MO prednicarbate 2 MO SYNALAR (CREAM) 4 MO SYNALAR CREA 0.025 % 4 MO

TACLONEX OINT 0.005-0.064 % 5 NDS

TACLONEX SUSP 0.005-0.064 % 4 MO

TOPICORT 4 MO TOPICORT SPRAY 4 MO triamcinolone acetonide (mouth) 2 MO

triamcinolone acetonide (topical) 2 MO

TRIDESILON CREA 0.05 % 4 MO

UCERIS FOAM 4 MO,NDS ULTRAVATE CREA 0.05 % 4 MO

ULTRAVATE LOTN 0.05 % 5 NDS

ULTRAVATE OINT 0.05 % 4 MO

VANOS 4 MO ANTIPRURITICS AND LOCAL ANESTHETICS 7T LIDO GEL 2 PA,MO doxepin hcl (antipruritic) 2 MO EMLA 4 PA,MO hydrocortisone acetate w/ pramoxine 2 MO

lidocaine 2 PA,MO lidocaine hcl 2 PA,MO lidocaine hcl (local anesth.) 2

lidocaine-prilocaine 2 PA,MO

Page 67: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella.

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 65

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

LIDOCAINE-TETRACAINE 4 PA

LIDODERM 4 PA,MO PLIAGLIS 4 PA PRUDOXIN 3 MO SYNERA 4 PA XYLOCAINE 4 PA ZONALON 3 MO CELL STIMULANTS AND PROLIFERANTS ATRALIN GEL 0.05 % 4 PA,MO KEPIVANCE SOLR 6.25 MG 5 HI

RETIN-A CREA 0.025 % 3 PA,MO RETIN-A CREA 0.05 % 3 PA,MO RETIN-A CREA 0.1 % 3 PA,MO RETIN-A GEL 0.01 % 3 PA,MO RETIN-A GEL 0.025 % 3 PA,MO RETIN-A MICRO GEL 0.04 % 3 PA,MO

RETIN-A MICRO GEL 0.1 % 3 PA,MO

RETIN-A MICRO PUMP GEL 0.04 % 4 PA,MO

RETIN-A MICRO PUMP GEL 0.06 % 5 PA,NDS

RETIN-A MICRO PUMP GEL 0.08 % 4 PA,MO

RETIN-A MICRO PUMP GEL 0.1 % 4 PA,MO

tretinoin 2 PA,MO tretinoin microsphere 2 PA,MO SKIN AND MUCOUS MEMBRANE AGENTS, MISCELLANEOUS 8-MOP 4 MO ABSORICA 4 NDS acitretin 2 MO ACZONE 4 MO adapalene cream; gel .1%, .3% 2 MO

adapalene soln 5 NDS adapalene-benzoyl peroxide 2 MO

ALDARA 4 MO AZELEX 3 MO calcipotriene 2 MO

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

CALCITRIOL OINT 3 MCG/GM 4 MO

CARAC CREA 0.5 % 3 MO clindamycin phosphate-tretinoin 2 MO

CONDYLOX 3 MO COSENTYX 300 DOSE 5 NDS COSENTYX SENSOREADY 300 DOSE

5 NDS

dapsone (topical) 2 MO diclofenac sodium (actinic keratoses) 2 MO

diclofenac sodium (topical) 2 MO

DIFFERIN 4 MO DOVONEX 4 MO DUPIXENT 5 NDS EFUDEX CREA 5 % 4 MO ELIDEL 3 MO EPIDUO 3 MO EPIDUO FORTE 3 MO FABIOR 4 MO FINACEA FOAM 15 % 4 MO FINACEA GEL 15 % 3 MO FLECTOR 4 PA,MO fluorouracil (topical) 2 MO ILUMYA SOSY 5 NDS imiquimod 2 MO isotretinoin 2 NDS lactic acid (ammonium lactate) 2 MO

methoxsalen rapid 2 MO MIRVASO 4 MO ORACEA 4 OXSORALEN 3 MO OXSORALEN ULTRA 4 MO PANRETIN 5 NDS PENNSAID 4 MO PICATO 4 MO podofilox 2 MO PROTOPIC 4 MO RECTIV 4 MO REGRANEX 5 NDS

Page 68: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Al inicio o al final de esta tabla, encontrará información sobre el significado de las abreviaturas que aparecen en ella. 66 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

RYNODERM 5 NDS SANTYL 3 MO SILIQ 5 NDS SOLARAZE 4 MO SORIATANE 5 NDS SORILUX 4 MO STELARA 5 PA,NDS STELARA SOLN 130 MG/26ML 5 PA,HI

tacrolimus (topical) 2 MO TALTZ 5 NDS TARGRETIN GEL 3 NDS tazarotene 2 PA,MO TAZORAC 3 PA,MO TOLAK CREA 4 % 4 TREMFYA 5 VALCHLOR 5 NDS VECTICAL OINT 3 MCG/GM 3 MO

VEREGEN 4 MO VOLTAREN 4 MO XIMINO 4 MO ZIANA 4 MO ZYCLARA PUMP 4 MO SMOOTH MUSCLE RELAXANTS SMOOTH MUSCLE RELAXANTS aminophylline soln 25 mg/ml 2 HI

darifenacin hydrobromide 2 MO

DETROL 4 MO DETROL LA 4 MO DITROPAN XL 4 MO ENABLEX 4 MO flavoxate hcl 2 MO GELNIQUE 4 MO MYRBETRIQ 4 MO oxybutynin chloride 2 MO OXYTROL 3 MO theophylline 2 MO tolterodine tartrate 2 MO TOVIAZ 4 MO trospium chloride 2 MO VESICARE 4 MO

Nombre del medicamento

Nivel del medica-mento

Requisitos/ Límites

VITAMINS VITAMINS calcitriol cap 2 PA,MO calcitriol soln 1 mcg/ml 2 HI doxercalciferol cap 2 PA,MO doxercalciferol soln 4 mcg/2ml 2 HI

HECTOROL CAP 4 PA,MO HECTOROL SOLN 4 MCG/2ML 4 HI

paricalcitol cap 2 PA,MO paricalcitol soln 2 mcg/ml 2 HI paricalcitol soln 5 mcg/ml 2 HI RAYALDEE 5 NDS ROCALTROL 4 PA,MO VINATE CALCIUM 3 MO VP-PNV-DHA 3 MO ZEMPLAR CAP 4 PA,MO ZEMPLAR SOLN 2 MCG/ML 4 HI

ZEMPLAR SOLN 5 MCG/ML 4 HI

Page 69: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 67

La información que se muestra en la columna Requisitos/Límites le indica si nuestro plan tiene algún requisito especial en la cobertura de su medicamento. Ciertas dosis o presentaciones del medicamento pueden estar sujetas a los códigos de administración de utilización que se indican a continuación. HI = Los medicamentos de infusión intravenosa domiciliaria pueden estar cubiertos por nuestro beneficio médico y obtenerse en las farmacias de infusión intravenosa domiciliaria. Si desea más información, consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al número de su región de Kaiser Permanente, que aparece en la portada y la contraportada. LD = Los medicamentos de distribución limitada solo se pueden obtener en ciertas farmacias especializadas. Si desea más información, consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al número de su región de Kaiser Permanente, que aparece en la portada y la contraportada. MO = Medicamentos de pedido por correo. Puede pedir en línea el resurtido de ciertos medicamentos recetados por medio de nuestro servicio de pedidos por correo en kp.org/refill (en inglés) o por teléfono o aplicación móvil, lo cual podría reducir los costos de un suministro de tres meses. Comuníquese con nosotros 10 días antes de que se le terminen los medicamentos. Por lo general, deberá recibirlos en el transcurso de 10 días. Si no los recibe y necesita un resurtido de urgencia,

llame al número de teléfono de pedidos por correo correspondiente a su región de Kaiser Permanente, que figura en el cuadro en la página 8, o al número de teléfono que aparece en la etiqueta del medicamento recetado para solicitar asistencia. Es posible que otros medicamentos estén disponibles para envío por correo. No todos los medicamentos pueden enviarse por correo; hay restricciones y limitaciones. Si desea más información, visite el sitio kp.org/seniormedrx (en inglés) o llame al número de teléfono de la región correspondiente, que figura en la página 8. NDS = Medicamentos con suministro diario no extendido que se entregan en suministros de hasta 30 días, para vigilar si se presentan posibles efectos adversos y evitar que se desperdicie medicamento.

PA = Los medicamentos con autorización previa pueden estar cubiertos por Medicare Parte D o Medicare Parte B, dependiendo de la manera en que se administran (por ejemplo, por bomba de infusión, nebulizador u otro dispositivo de equipos médicos duraderos), el lugar en donde se administran (por ejemplo, en casa o en un centro de atención a largo plazo) y el tipo de afección médica que se busca tratar con ellos. Es posible que también se requiera autorización previa para los medicamentos en los que el tratamiento de la condición médica es el que determina si el medicamento no está incluido en la Parte D (excluido) o si tiene cobertura.

Page 70: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

68 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

Índice de medicamentos

7 7T LIDO GEL ........................................... 64

8 8-MOP ..................................................... 65

A abacavir sulfate ....................................... 15 abacavir sulfate-lamivudine ..................... 15 abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine ... 15 ABELCET SUSP 5 MG/ML ...................... 14 ABILIFY ................................................... 38 ABILIFY MAINTENA ................................ 38 ABRAXANE ............................................. 18 ABSORICA .............................................. 65 ABSTRAL SUBL 100 MCG ...................... 30 ABSTRAL SUBL 200 MCG ...................... 30 ABSTRAL SUBL 300 MCG ...................... 30 ABSTRAL SUBL 400 MCG ...................... 30 ABSTRAL SUBL 600 MCG ...................... 30 ABSTRAL SUBL 800 MCG ...................... 30 acamprosate calcium ............................... 37 ACANYA .................................................. 62 acarbose .................................................. 51 ACCOLATE ............................................. 60 ACCUPRIL .............................................. 28 ACCURETIC ............................................ 28 acebutolol hcl ........................................... 29 acetaminophen w/ codeine ...................... 30 acetaminophen-caff-dihydrocod ............... 30 acetazolamide ......................................... 46 acetazolamide sodium solr 500 mg ......... 46 acetic acid (otic) ....................................... 46 acetylcysteine .......................................... 56 ACIPHEX ................................................. 47 ACIPHEX SPRINKLE .............................. 47 acitretin .................................................... 65 ACTEMRA SOLN 200 MG/10ML ............. 57 ACTEMRA SOLN 400 MG/20ML ............. 57 ACTEMRA SOLN 80 MG/4ML ................. 57 ACTEMRA SOSY 162 MG/0.9ML ............ 57 ACTHIB ................................................... 62 ACTIGALL ............................................... 49

ACTIMMUNE ........................................... 59 ACTIQ LPOP 1200 MCG ......................... 30 ACTIQ LPOP 1600 MCG ......................... 30 ACTIQ LPOP 200 MCG ........................... 30 ACTIQ LPOP 400 MCG ........................... 30 ACTIQ LPOP 600 MCG ........................... 30 ACTIQ LPOP 800 MCG ........................... 30 ACTIVELLA .............................................. 53 ACTONEL ................................................ 57 ACTOPLUS MET ..................................... 51 ACTOPLUS MET XR ............................... 51 ACTOS..................................................... 51 ACULAR .................................................. 44 ACULAR LS ............................................. 44 ACUVAIL .................................................. 44 acyclovir ............................................. 15, 62 acyclovir sodium soln 50 mg/ml ............... 15 acyclovir topical ........................................ 62 ACZONE .................................................. 65 ADACEL................................................... 62 ADAGEN .................................................. 44 ADALAT CC ............................................. 26 adapalene soln ......................................... 65 adapalene-benzoyl peroxide .................... 65 ADCIRCA ................................................. 29 ADDERALL XR CP24 10 MG ................... 33 ADDERALL XR CP24 15 MG ................... 33 ADDERALL XR CP24 20 MG ................... 33 ADDERALL XR CP24 25 MG ................... 33 ADDERALL XR CP24 30 MG ................... 33 ADDERALL XR CP24 5 MG ..................... 33 adefovir dipivoxil ...................................... 15 ADEMPAS ............................................... 61 ADLYXIN .................................................. 51 ADLYXIN STARTER PACK ..................... 51 ADMELOG SOLN 100 UNIT/ML .............. 51 ADMELOG SOLOSTAR SOPN 100

UNIT/ML ............................................... 51 ADRENALIN SOLN 1 MG/ML .................. 23 adrucil soln 500 mg/10ml ......................... 18 ADVAIR DISKUS AEPB 100-50

MCG/DOSE .......................................... 23 ADVAIR DISKUS AEPB 250-50

MCG/DOSE .......................................... 23 ADVAIR DISKUS AEPB 500-50

MCG/DOSE .......................................... 23

Page 71: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 69

ADVAIR HFA AERO 115-21 MCG/ACT ... 23 ADVAIR HFA AERO 230-21 MCG/ACT ... 23 ADVAIR HFA AERO 45-21 MCG/ACT..... 23 ADZENYS ER .......................................... 33 ADZENYS XR-ODT ................................. 33 AEROSPAN ............................................. 60 AFINITOR ................................................ 18 AFINITOR DISPERZ ............................... 18 AFREZZA POWD 12 UNIT ...................... 51 AFREZZA POWD 4 & 8 & 12 UNIT ......... 51 AFREZZA POWD 4 (30) & 8 (60) UNIT ... 51 AFREZZA POWD 4 (60) & 8 (30) UNIT ... 51 AFREZZA POWD 4 (90) & 8 (90) UNIT ... 51 AFREZZA POWD 4 UNIT ........................ 51 AFREZZA POWD 8 (60)& 12 (30) UNIT .. 51 AFREZZA POWD 8 UNIT ........................ 51 AGGRENOX ............................................ 24 AGRYLIN ................................................. 24 AIMOVIG 140 DOSE ............................... 36 AIRDUO RESPICLICK 113/14 AEPB 113-

14 MCG/ACT ....................................... 23 AIRDUO RESPICLICK 232/14 AEPB 232-

14 MCG/ACT ....................................... 23 AIRDUO RESPICLICK 55/14 AEPB 55-14

MCG/ACT ............................................ 23 AKNE-MYCIN OINT 2 % ......................... 62 AKTIPAK ................................................. 62 AKYNZEO ............................................... 47 ALBENZA ................................................ 10 albuterol sulfate er tb12 4 mg .................. 23 albuterol sulfate er tb12 8 mg .................. 23 albuterol sulfate nebu (2.5 mg/3ml) 0.083%

............................................................. 23 albuterol sulfate nebu (5 mg/ml) 0.5% ..... 23 albuterol sulfate nebu 0.63 mg/3ml .......... 23 albuterol sulfate nebu 1.25 mg/3ml .......... 23 albuterol sulfate syrp 2 mg/5ml ................ 23 albuterol sulfate tabs 2 mg ....................... 23 albuterol sulfate tabs 4 mg ....................... 23 alclometasone dipropionate ..................... 63 alcohol swabs .......................................... 40 ALDACTAZIDE ........................................ 28 ALDACTONE ........................................... 28 ALDARA .................................................. 65 ALDURAZYME SOLN 2.9 MG/5ML ......... 44 ALECENSA ............................................. 18 alendronate sodium soln 70 mg/75ml ...... 57 alendronate sodium tabs 10 mg ............... 57 alendronate sodium tabs 35 mg ............... 57

alendronate sodium tabs 40 mg ............... 57 alendronate sodium tabs 5 mg ................. 57 alendronate sodium tabs 70 mg ............... 57 alfuzosin hcl ............................................. 23 ALIMTA SOLR 100 MG ............................ 18 ALIMTA SOLR 500 MG ............................ 18 ALINIA ..................................................... 15 ALIQOPA ................................................. 18 ALKERAN SOLR 50 MG .......................... 18 allopurinol ................................................. 57 allopurinol sodium solr 500 mg ................. 57 almotriptan malate .................................... 36 ALOCRIL .................................................. 45 alogliptin benzoate ................................... 51 ALOGLIPTIN-METFORMIN HCL ............. 51 alogliptin-pioglitazone ............................... 51 ALOMIDE ................................................. 45 ALOPRIM SOLR 500 MG ........................ 57 ALORA PTTW 0.025 MG/24HR ............... 53 ALORA PTTW 0.05 MG/24HR ................. 53 ALORA PTTW 0.075 MG/24HR ............... 53 ALORA PTTW 0.1 MG/24HR ................... 53 alosetron hcl ............................................. 46 ALOXI SOLN 0.25 MG/5ML ..................... 47 ALPHAGAN P .......................................... 46 alprazolam ............................................... 37 ALREX ..................................................... 44 ALTACE ................................................... 28 ALTOPREV .............................................. 25 ALUNBRIG ............................................... 18 ALVESCO ................................................ 60 amantadine hcl ......................................... 36 AMARYL .................................................. 51 AMBIEN ................................................... 37 AMBIEN CR ............................................. 37 AMBISOME SUSR 50 MG ....................... 14 amcinonide ............................................... 63 AMERGE ................................................. 36 AMICAR ................................................... 24 amikacin sulfate soln 500 mg/2ml ............ 10 amiloride & hydrochlorothiazide ............... 41 amiloride hcl ............................................. 41 aminophylline soln 25 mg/ml .................... 66 aminosalicylic acid ................................... 15 AMINOSYN II SOLN 10 % ....................... 40 AMINOSYN II SOLN 15 % ....................... 40 AMINOSYN II SOLN 7 % ......................... 40 AMINOSYN II SOLN 8.5 % ...................... 40 aminosyn ii/electrolytes soln 8.5 % .......... 40

Page 72: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

70 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

AMINOSYN/ELECTROLYTES SOLN 7 % ............................................................. 41

aminosyn/electrolytes soln 8.5 % ............. 41 AMINOSYN-HBC SOLN 7 % ................... 40 AMINOSYN-PF SOLN 10 % .................... 41 AMINOSYN-PF SOLN 7 % ...................... 41 AMINOSYN-RF SOLN 5.2 % ................... 41 amiodarone hcl ........................................ 27 amiodarone hcl soln 150 mg/3ml ............. 27 AMITIZA .................................................. 49 amitriptyline hcl ........................................ 38 amlodipine besylate ................................. 26 amlodipine besylate-atorvastatin calcium 26 amlodipine besylate-benazepril hcl .......... 26 amlodipine besylate-olmesartan medoxomil

............................................................. 26 amlodipine besylate-valsartan ................. 26 amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 26 amoxapine ............................................... 38 amoxicillin .......................................... 10, 47 amoxicillin & pot clavulanate .................... 10 amoxicillin-clarithromycin w/ lansoprazole 47 amphetamine sulfate ............................... 33 amphetamine-dextroamphetamine .......... 33 amphotericin b solr 50 mg ....................... 14 ampicillin .................................................. 10 ampicillin sodium solr 1 gm ...................... 10 ampicillin sodium solr 10 gm .................... 10 ampicillin sodium solr 125 mg .................. 10 ampicillin-sulbactam sodium solr 1.5 (1-0.5)

gm ........................................................ 10 ampicillin-sulbactam sodium solr 15 (10-5)

gm ........................................................ 10 ampicillin-sulbactam sodium solr 3 (2-1) gm

............................................................. 10 AMPYRA ................................................. 38 AMRIX ..................................................... 22 ANADROL-50 .......................................... 50 ANAFRANIL ............................................ 38 anagrelide hcl .......................................... 24 ANAPROX DS ......................................... 30 anastrozole .............................................. 18 ANCOBON .............................................. 14 ANDRODERM PT24 2 MG/24HR ............ 50 ANDRODERM PT24 4 MG/24HR ............ 50 ANDROGEL GEL 20.25 MG/1.25GM

(1.62%) ................................................ 50 ANDROGEL GEL 25 MG/2.5GM (1%)..... 50

ANDROGEL GEL 40.5 MG/2.5GM (1.62%) ............................................................. 50

ANDROGEL GEL 50 MG/5GM (1%) ........ 50 ANDROGEL PUMP GEL 20.25 MG/ACT

(1.62%) ................................................. 50 ANGELIQ ................................................. 53 ANORO ELLIPTA..................................... 21 ANTARA .................................................. 25 ANZEMET ................................................ 47 ANZEMET SOLN 20 MG/ML .................... 47 APIDRA.................................................... 51 APIDRA SOLOSTAR ............................... 51 APLENZIN ............................................... 38 APOKYN .................................................. 36 apraclonidine hcl ...................................... 46 aprepitant ................................................. 47 APRISO CP24 0.375 GM ......................... 46 APTENSIO XR CP24 10 MG ................... 33 APTENSIO XR CP24 15 MG ................... 33 APTENSIO XR CP24 20 MG ................... 33 APTENSIO XR CP24 30 MG ................... 33 APTENSIO XR CP24 40 MG ................... 33 APTENSIO XR CP24 50 MG ................... 33 APTENSIO XR CP24 60 MG ................... 33 APTIOM ................................................... 34 APTIVUS .................................................. 15 ARALAST NP SOLR 1000 MG ................ 60 ARALAST NP SOLR 400 MG .................. 60 ARALAST NP SOLR 500 MG .................. 60 ARANESP (ALBUMIN FREE) .................. 25 ARAVA ..................................................... 57 ARCALYST .............................................. 59 ARCAPTA NEOHALER ........................... 23 ARGATROBAN SOLN 125 MG/125ML .... 24 argatroban soln 250 mg/2.5ml .................. 24 ARICEPT ................................................. 22 ARIMIDEX ................................................ 18 aripiprazole .............................................. 38 ARISTADA ............................................... 38 ARISTADA INITIO .................................... 38 ARISTOSPAN INTRA-ARTICULAR ......... 49 ARIXTRA SOLN 10 MG/0.8ML ................ 24 ARIXTRA SOLN 2.5 MG/0.5ML ............... 24 ARIXTRA SOLN 5 MG/0.4ML .................. 24 ARIXTRA SOLN 7.5 MG/0.6ML ............... 24 armodafinil ............................................... 33 ARMONAIR RESPICLICK 113 ................. 60 ARMONAIR RESPICLICK 232 ................. 60 ARMONAIR RESPICLICK 55 ................... 60

Page 73: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 71

ARNUITY ELLIPTA.................................. 60 AROMASIN ............................................. 18 ARRANON ............................................... 18 arsenic trioxide soln ................................. 18 ARTHROTEC .......................................... 30 ARYMO ER TBEA 15 MG ....................... 30 ARYMO ER TBEA 30 MG ....................... 30 ARYMO ER TBEA 60 MG ....................... 30 ARZERRA ............................................... 18 ASACOL HD TBEC 800 MG .................... 46 ASMANEX 120 METERED DOSES AEPB

220 MCG/INH ...................................... 60 ASMANEX 30 METERED DOSES AEPB

110 MCG/INH ...................................... 60 ASMANEX 30 METERED DOSES AEPB

220 MCG/INH ...................................... 60 ASMANEX 60 METERED DOSES AEPB

220 MCG/INH ...................................... 60 ASMANEX HFA AERO 100 MCG/ACT .... 60 ASMANEX HFA AERO 200 MCG/ACT .... 60 aspirin-dipyridamole................................. 24 ASTAGRAF XL CP24 0.5 MG ................. 58 ASTAGRAF XL CP24 1 MG .................... 58 ASTAGRAF XL CP24 5 MG .................... 58 ASTEPRO ............................................... 45 ATACAND ............................................... 28 ATACAND HCT ....................................... 28 atazanavir sulfate .................................... 15 ATELVIA .................................................. 57 atenolol .................................................... 29 atenolol & chlorthalidone ......................... 29 ATGAM INJ 50 MG/ML ............................ 58 ATIVAN ................................................... 37 atomoxetine hcl ....................................... 37 atorvastatin calcium ........................... 25, 26 atovaquone .............................................. 15 atovaquone-proguanil hcl ........................ 15 ATRALIN GEL 0.05 % ............................. 65 ATRIPLA.................................................. 15 ATROPINE SULFATE ....................... 22, 46 ATROPINE SULFATE SOSY 0.25 MG/5ML

............................................................. 22 ATROVENT HFA ..................................... 22 AUBAGIO ................................................ 38 AUGMENTIN ........................................... 10 AURYXIA ................................................. 42 AUSTEDO ............................................... 37 AUVI-Q SOAJ 0.1 MG/0.1ML .................. 23 AUVI-Q SOAJ 0.15 MG/0.15ML .............. 24

AUVI-Q SOAJ 0.3 MG/0.3ML ................... 24 AVALIDE .................................................. 28 AVANDIA ................................................. 51 AVAPRO .................................................. 28 AVASTIN .................................................. 18 AVC VAGINAL ......................................... 62 AVEED ..................................................... 50 AVELOX................................................... 10 AVELOX SOLN 400 MG/250ML .............. 10 AVINZA .................................................... 30 AVODART ................................................ 56 AVONEX .................................................. 38 AVONEX PEN .......................................... 38 AVONEX PREFILLED .............................. 38 AVYCAZ SOLR 2.5 (2-0.5) GM ................ 10 AXERT ..................................................... 36 AXIRON SOLN 30 MG/ACT ..................... 50 azacitidine ................................................ 18 AZACTAM IN DEXTROSE SOLN 1

GM/50ML ............................................. 10 AZACTAM IN DEXTROSE SOLN 2

GM/50ML ............................................. 10 AZACTAM SOLR 1 GM ........................... 10 AZACTAM SOLR 2 GM ........................... 10 AZASITE .................................................. 44 azathioprine ............................................. 58 azathioprine sodium ................................. 58 azelastine hcl ........................................... 45 azelastine hcl (ophth) ............................... 45 AZELEX ................................................... 65 AZILECT .................................................. 36 azithromycin ............................................. 10 AZITHROMYCIN PACK 1 GM ................. 10 azithromycin solr 500 mg ......................... 10 AZOPT ..................................................... 46 AZOR ....................................................... 26 aztreonam solr 1 gm ................................ 10 AZULFIDINE ............................................ 10 AZULFIDINE EN-TABS ............................ 10

B bacitracin ............................................ 10, 44 bacitracin (ophthalmic) ............................. 44 bacitracin-polymyxin b (ophth) ................. 44 bacitracin-poly-neomycin-hc ..................... 44 baclofen ................................................... 22 BACTOCILL IN DEXTROSE SOLN 1

GM/50ML ............................................. 10

Page 74: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

72 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

BACTOCILL IN DEXTROSE SOLN 2 GM/50ML ............................................. 10

BACTRIM ................................................ 10 BACTRIM DS .......................................... 10 BACTROBAN .......................................... 62 BACTROBAN NASAL .............................. 62 balsalazide disodium ............................... 46 BANZEL SUSP 40 MG/ML ...................... 34 BANZEL TABS 200 MG ........................... 34 BANZEL TABS 400 MG ........................... 34 BARACLUDE SOLN 0.05 MG/ML ........... 15 BARACLUDE TABS 0.5 MG .................... 15 BARACLUDE TABS 1 MG ....................... 15 BASAGLAR KWIKPEN SOPN 100

UNIT/ML .............................................. 51 BAVENCIO .............................................. 18 BAXDELA ................................................ 10 BAXDELA SOLR 300 MG ........................ 10 BCG VACCINE ........................................ 18 BECONASE AQ ...................................... 44 BELBUCA ................................................ 30 BELEODAQ ............................................. 18 BELSOMRA ............................................. 37 benazepril & hydrochlorothiazide ............. 28 benazepril hcl .................................... 26, 28 BENDAMUSTINE HCL SOLN ................. 18 BENDEKA SOLN 100 MG/4ML ............... 18 BENICAR................................................. 28 BENICAR HCT ........................................ 28 BENLYSTA .............................................. 58 BENLYSTA SOLR 120 MG...................... 58 BENLYSTA SOLR 400 MG...................... 58 BENTYL .................................................. 22 BENZACLIN WITH PUMP ....................... 62 BENZAMYCIN ......................................... 62 BENZNIDAZOLE ..................................... 15 BENZOYL PEROXIDE ...................... 62, 63 BENZOYL PEROXIDE FORTE- HC ........ 63 benzoyl peroxide-erythromycin ................ 62 benztropine mesylate ............................... 36 BEPREVE................................................ 45 BERINERT KIT 500 UNIT ........................ 24 BESIVANCE ............................................ 44 BESPONSA ............................................. 18 BETAGAN ............................................... 46 betamethasone dipropionate (topical) ...... 63 betamethasone dipropionate augmented . 63 betamethasone valerate .......................... 63 BETAPACE AF ........................................ 29

BETASERON KIT 0.3 MG ........................ 38 betaxolol hcl ....................................... 29, 46 betaxolol hcl (ophth) ................................. 46 bethanechol chloride ................................ 22 BETHKIS .................................................. 10 BETIMOL ................................................. 46 BETOPTIC-S ........................................... 46 BEVESPI AEROSPHERE ........................ 22 BEVYXXA ................................................ 24 bexarotene ............................................... 18 BEXSERO ................................................ 62 BEYAZ ..................................................... 50 bicalutamide ............................................. 18 BICILLIN C-R ........................................... 10 BICILLIN C-R 900/300 ............................. 10 BICILLIN L-A ............................................ 10 BICNU ...................................................... 18 BIDIL ........................................................ 29 BIKTARVY ............................................... 15 BILTRICIDE ............................................. 10 bimatoprost .............................................. 46 BINOSTO ................................................. 57 bisacodyl-peg 3350-pot chloride-sod bicarb-

sod chloride .......................................... 48 bisoprolol & hydrochlorothiazide .............. 29 bisoprolol fumarate ................................... 29 BIVIGAM SOLN 10 GM/100ML ................ 61 bleomycin sulfate ..................................... 18 BLEPHAMIDE .......................................... 44 BLINCYTO ............................................... 18 BONIVA ................................................... 57 BONIVA SOLN 3 MG/3ML ....................... 57 BONJESTA .............................................. 47 BOOSTRIX .............................................. 62 BORTEZOMIB ......................................... 18 BOSULIF .................................................. 18 BOTOX .................................................... 59 BRAFTOVI ............................................... 18 BREO ELLIPTA ....................................... 49 BREVICON (28) ....................................... 50 BRILINTA ................................................. 24 brimonidine tartrate .................................. 46 BRISDELLE ............................................. 38 BRIVIACT SOLN 10 MG/ML .................... 34 BRIVIACT SOLN 50 MG/5ML .................. 34 BRIVIACT TABS 10 MG .......................... 34 BRIVIACT TABS 100 MG ........................ 34 BRIVIACT TABS 25 MG .......................... 34 BRIVIACT TABS 50 MG .......................... 34

Page 75: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 73

BRIVIACT TABS 75 MG .......................... 34 bromfenac sodium (ophth) ....................... 45 bromocriptine mesylate ............................ 36 BROMSITE SOLN ................................... 45 BROVANA ............................................... 24 budesonide .................................. 45, 49, 60 budesonide (inhalation) ........................... 60 budesonide (nasal) .................................. 45 bumetanide .............................................. 41 BUNAVAIL ............................................... 38 BUPHENYL ............................................. 40 BUPRENEX ............................................. 38 buprenorphine ................................... 30, 38 buprenorphine hcl .................................... 38 buprenorphine hcl-naloxone hcl dihydrate 38 bupropion hcl ........................................... 38 bupropion hcl (smoking deterrent) ........... 38 buspirone hcl ........................................... 37 busulfan ................................................... 18 BUSULFEX .............................................. 18 butalbital-acetaminophen ................... 30, 31 BUTALBITAL-ACETAMINOPHEN ........... 30 butalbital-acetaminophen-caffeine ..... 30, 31 butalbital-acetaminophen-caffeine w/

codeine ................................................ 31 butalbital-aspirin-caffeine ......................... 31 butalbital-aspirin-caffeine w/cod ............... 31 BUTISOL SODIUM .................................. 37 butoconazole nitrate (one dose) .............. 62 butorphanol tartrate ................................. 31 BUTRANS PTWK 10 MCG/HR ................ 31 BUTRANS PTWK 15 MCG/HR ................ 31 BUTRANS PTWK 20 MCG/HR ................ 31 BUTRANS PTWK 5 MCG/HR .................. 31 BUTRANS PTWK 7.5 MCG/HR ............... 31 BYDUREON ............................................ 51 BYDUREON BCISE ................................. 51 BYETTA 10 MCG PEN ............................ 51 BYETTA 5 MCG PEN .............................. 51 BYSTOLIC ............................................... 29 BYVALSON ............................................. 28

C cabergoline .............................................. 36 CABOMETYX .......................................... 18 CADUET .................................................. 26 CALAN .................................................... 26 CALAN SR ............................................... 26

calcipotriene ....................................... 63, 65 calcipotriene-betamethasone dipropionate

............................................................. 63 calcitonin (salmon) ................................... 54 calcitriol cap ............................................. 66 CALCITRIOL OINT 3 MCG/GM ............... 65 calcitriol soln 1 mcg/ml ............................. 66 calcium acetate (phosphate binder) ......... 42 CALQUENCE ........................................... 18 CAMBIA ................................................... 36 CAMPTOSAR .......................................... 18 CANASA SUPP 1000 MG ........................ 46 CANCIDAS SOLR 50 MG ........................ 14 CANCIDAS SOLR 70 MG ........................ 14 candesartan cilexetil ................................. 28 candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide . 28 CAPASTAT SULFATE SOLR 1 GM ......... 15 CAPEX SHAM 0.01 % ............................. 63 CAPRELSA .............................................. 18 captopril ................................................... 28 captopril & hydrochlorothiazide ................ 28 CARAC CREA 0.5 % ............................... 65 CARAFATE SUSP 1 GM/10ML ................ 47 CARAFATE TABS 1 GM .......................... 47 CARBAGLU ............................................. 40 carbamazepine ........................................ 34 CARBATROL ........................................... 34 carbidopa ................................................. 36 carbidopa-levodopa .................................. 36 carbidopa-levodopa-entacapone .............. 36 carbinoxamine maleate ............................ 18 carboplatin ............................................... 18 CARDENE IV SOLN 20-0.86 MG/200ML-%

............................................................. 26 CARDENE IV SOLN 40-0.83 MG/200ML-%

............................................................. 26 CARDIZEM .............................................. 26 CARDIZEM CD ........................................ 26 CARDIZEM LA ......................................... 26 CARDURA ............................................... 25 CARDURA XL .......................................... 25 CARIMUNE NF SOLR 6 GM .................... 61 carisoprodol ............................................. 22 carisoprodol w/ aspirin ............................. 22 carisoprodol w/ aspirin & codeine ............. 22 CARNITOR .............................................. 59 CARNITOR SOLN 200 MG/ML ................ 59 CAROSPIR .............................................. 28 carteolol hcl (ophth) .................................. 46

Page 76: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

74 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

carvedilol ................................................. 29 carvedilol phosphate ................................ 29 CASODEX ............................................... 18 caspofungin acetate solr 50 mg ............... 14 CASPOFUNGIN ACETATE SOLR 50 MG

............................................................. 14 caspofungin acetate solr 70 mg ............... 14 CASPOFUNGIN ACETATE SOLR 70 MG

............................................................. 14 CATAPRES ............................................. 27 CATAPRES-TTS-1 .................................. 27 CATAPRES-TTS-2 .................................. 27 CATAPRES-TTS-3 .................................. 27 CAYSTON ............................................... 10 cefaclor .................................................... 10 cefaclor monohydrate .............................. 10 cefadroxil ................................................. 10 cefazolin sodium solr 1 gm ...................... 10 cefazolin sodium solr 10 gm .................... 10 cefazolin sodium solr 500 mg .................. 10 cefdinir ..................................................... 10 cefepime hcl solr 1 gm ............................. 10 cefepime hcl solr 2 gm ............................. 10 cefixime ................................................... 10 cefotaxime sodium solr 1 gm ................... 10 cefotaxime sodium solr 2 gm ................... 10 cefotaxime sodium solr 500 mg ............... 10 cefotetan disodium solr 1 gm ................... 10 cefotetan disodium solr 2 gm ................... 11 cefoxitin sodium solr 1 gm ....................... 11 cefoxitin sodium solr 10 gm ..................... 11 cefoxitin sodium solr 2 gm ....................... 11 CEFOXITIN SODIUM-DEXTROSE SOLR

1-4 GM-% ............................................ 11 CEFOXITIN SODIUM-DEXTROSE SOLR

2-2.2 GM-% ......................................... 11 cefpodoxime proxetil ................................ 11 cefprozil ................................................... 11 CEFTAZIDIME AND DEXTROSE SOLR 1

GM/50ML ............................................. 11 CEFTAZIDIME AND DEXTROSE SOLR 2

GM/50ML ............................................. 11 ceftazidime solr 1 gm ............................... 11 ceftazidime solr 2 gm ............................... 11 ceftazidime solr 6 gm ............................... 11 CEFTIN ................................................... 11 ceftriaxone sodium solr 1 gm ................... 11 ceftriaxone sodium solr 10 gm ................. 11 ceftriaxone sodium solr 2 gm ................... 11

ceftriaxone sodium solr 250 mg ............... 11 ceftriaxone sodium solr 500 mg ............... 11 cefuroxime axetil ...................................... 11 cefuroxime sodium solr 1.5 gm ................ 11 cefuroxime sodium solr 7.5 gm ................ 11 cefuroxime sodium solr 750 mg ............... 11 CEFUROXIME-DEXTROSE SOLR 1.5-2.9

GM-% ................................................... 11 CELEBREX .............................................. 31 celecoxib .................................................. 31 CELEXA ................................................... 38 CELLCEPT .............................................. 58 CELLCEPT INTRAVENOUS SOLR 500 MG

............................................................. 58 CELONTIN ............................................... 34 cephalexin ................................................ 11 CERDELGA ............................................. 44 CEREBYX ................................................ 34 CEREZYME SOLR 400 UNIT .................. 44 CERVARIX ............................................... 62 CESAMET ................................................ 47 cetirizine hcl ............................................. 18 CETRAXAL .............................................. 44 cevimeline hcl .......................................... 22 CHANTIX ................................................. 22 CHANTIX CONTINUING MONTH PAK .... 22 CHANTIX STARTING MONTH PAK ........ 22 CHEMET .................................................. 49 chenodiol .................................................. 49 chloramphenicol sod succinate solr 1 gm . 11 chlordiazepoxide hcl ................................. 37 chlordiazepoxide-amitriptyline .................. 38 chlorhexidine gluconate (mouth-throat) .... 44 chloroquine phosphate ............................. 15 chlorothiazide ........................................... 41 chlorothiazide sodium solr 500 mg ........... 41 chlorpromazine hcl ................................... 38 chlorpropamide ........................................ 51 chlorthalidone ..................................... 29, 41 chlorzoxazone .......................................... 22 CHLORZOXAZONE ................................. 22 CHOLBAM ............................................... 49 cholestyramine ......................................... 25 cholestyramine light ................................. 25 choline fenofibrate .................................... 25 CHORIONIC GONADOTROPIN .............. 54 CIALIS ..................................................... 29 ciclopirox .................................................. 62 ciclopirox olamine..................................... 62

Page 77: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 75

cidofovir soln 75 mg/ml ............................ 15 cilostazol .................................................. 24 CILOXAN OINT 0.3 % ............................. 44 CILOXAN SOLN 0.3 % ............................ 44 CIMDUO TABS ........................................ 16 cimetidine ................................................ 47 cimetidine hcl ........................................... 47 CIMZIA .................................................... 57 CIMZIA PREFILLED ................................ 57 CINQAIR SOLN 100 MG/10ML ............... 60 CINRYZE SOLR 500 UNIT ...................... 24 CINVANTI ................................................ 47 CIPRO ............................................... 11, 45 CIPRO HC ............................................... 45 CIPRO IN D5W SOLN 400 MG/200ML.... 11 CIPRODEX .............................................. 45 ciprofloxacin ....................................... 11, 44 ciprofloxacin hcl ................................. 11, 44 CIPROFLOXACIN HCL ........................... 44 ciprofloxacin hcl (ophth) ........................... 44 ciprofloxacin in d5w soln 200 mg/100ml .. 11 ciprofloxacin soln 400 mg/40ml ................ 11 ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl .................. 11 cisplatin ................................................... 18 citalopram hydrobromide soln 10 mg/5ml 38 citalopram hydrobromide tabs 10 mg ....... 38 citalopram hydrobromide tabs 20 mg ....... 38 citalopram hydrobromide tabs 40 mg ....... 38 cladribine ................................................. 18 CLARINEX ............................................... 18 CLARINEX-D 12 HOUR .......................... 18 clarithromycin .................................... 11, 47 clemastine fumarate ................................ 18 CLENPIQ ................................................. 48 CLEOCIN........................................... 11, 62 CLEOCIN CREA 2 % ............................... 62 CLEOCIN IN D5W SOLN 300 MG/50ML . 11 CLEOCIN IN D5W SOLN 600 MG/50ML . 11 CLEOCIN IN D5W SOLN 900 MG/50ML . 11 CLEOCIN PHOSPHATE SOLN 900

MG/6ML ............................................... 11 CLEOCIN SUPP 100 MG ........................ 62 CLEOCIN-T ............................................. 62 CLIMARA PRO ........................................ 53 CLIMARA PTWK 0.025 MG/24HR ........... 53 CLIMARA PTWK 0.0375 MG/24HR ......... 53 CLIMARA PTWK 0.05 MG/24HR ............. 53 CLIMARA PTWK 0.06 MG/24HR ............. 53 CLIMARA PTWK 0.075 MG/24HR ........... 53

CLIMARA PTWK 0.1 MG/24HR ............... 53 CLINDAGEL ............................................. 62 clindamycin hcl ......................................... 11 clindamycin palmitate hydrochloride......... 11 clindamycin phosphate & cleanser ........... 62 clindamycin phosphate (topical) ............... 62 clindamycin phosphate in d5w soln 300

mg/50ml ............................................... 11 clindamycin phosphate in d5w soln 600

mg/50ml ............................................... 11 clindamycin phosphate in d5w soln 900

mg/50ml ............................................... 11 clindamycin phosphate soln 300 mg/2ml .. 11 clindamycin phosphate soln 600 mg/4ml .. 11 clindamycin phosphate soln 900 mg/6ml .. 11 clindamycin phosphate vaginal ................ 62 clindamycin phosphate-benzoyl peroxide . 63 clindamycin phosphate-benzoyl peroxide

(refrigerate) .......................................... 63 clindamycin phosphate-tretinoin ............... 65 CLINDESSE ............................................. 63 CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/10) SOLN

2.75 % .................................................. 41 CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/5) SOLN

2.75 % .................................................. 41 CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/10) SOLN

4.25 % .................................................. 41 CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/25) SOLN

4.25 % .................................................. 41 CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/5) SOLN

4.25 % .................................................. 41 CLINIMIX E/DEXTROSE (5/15) SOLN 5 %

............................................................. 41 CLINIMIX E/DEXTROSE (5/20) SOLN 5 %

............................................................. 41 CLINIMIX E/DEXTROSE (5/25) SOLN 5 %

............................................................. 41 CLINIMIX/DEXTROSE (2.75/5) SOLN

2.75 % .................................................. 41 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/10) SOLN

4.25 % .................................................. 41 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/20) SOLN

4.25 % .................................................. 41 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/25) SOLN

4.25 % .................................................. 41 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/5) SOLN

4.25 % .................................................. 41 CLINIMIX/DEXTROSE (5/15) SOLN 5 % . 41 CLINIMIX/DEXTROSE (5/20) SOLN 5 % . 41

Page 78: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

76 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

CLINIMIX/DEXTROSE (5/25) SOLN 5 % 41 clinisol sf soln 15 % ................................. 41 clobetasol propionate ............................... 64 clobetasol propionate emollient base ....... 64 CLOBEX LOTN 0.05 % ........................... 64 CLOBEX SHAM 0.05 % ........................... 64 CLOBEX SPRAY LIQD 0.05 % ................ 64 CLODERM ............................................... 64 clofarabine ............................................... 18 CLOLAR .................................................. 18 clomiphene citrate ................................... 53 clomipramine hcl ...................................... 38 clonazepam ............................................. 34 clonidine hcl ............................................. 27 clonidine hcl (adhd).................................. 27 clopidogrel bisulfate ................................. 24 clorazepate dipotassium .......................... 37 clotrimazole ............................................. 63 clotrimazole (topical) ................................ 63 clotrimazole w/ betamethasone ............... 63 clozapine ................................................. 38 CLOZARIL ............................................... 38 COARTEM ............................................... 15 codeine sulfate ........................................ 31 CODEINE SULFATE ............................... 31 COGENTIN .............................................. 36 colchicine ........................................... 43, 57 COLCHICINE CAPS 0.6 MG ................... 57 colchicine w/ probenecid .......................... 43 COLCRYS TABS 0.6 MG ........................ 57 colesevelam hcl ....................................... 25 COLESTID ............................................... 25 colestipol hcl ............................................ 25 colistimethate sodium (cba) solr 150 mg .. 11 COLY-MYCIN S ....................................... 45 COLYTE WITH FLAVOR PACKS ............ 48 COMBIGAN ............................................. 46 COMBIPATCH ......................................... 53 COMBIVENT RESPIMAT AERS 20-100

MCG/ACT ............................................ 24 COMBIVIR ............................................... 16 COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) ....... 18 COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) ....... 18 COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) ......... 18 COMPLERA ............................................ 16 COMTAN ................................................. 36 COMVAX ................................................. 62 CONCERTA TBCR 18 MG ...................... 33 CONCERTA TBCR 27 MG ...................... 33

CONCERTA TBCR 36 MG ....................... 33 CONCERTA TBCR 54 MG ....................... 33 CONDYLOX ............................................. 65 CONZIP ................................................... 31 COPAXONE ............................................. 38 COPEGUS ............................................... 16 COPIKTRA CAPS 15mg, 25mg ............... 18 CORDRAN ............................................... 64 COREG .................................................... 29 COREG CR .............................................. 29 CORGARD ............................................... 29 CORLANOR ............................................. 27 CORTEF ............................................ 49, 50 cortisone acetate ...................................... 49 CORTISPORIN .................................. 45, 64 CORTISPORIN-TC .................................. 45 CORZIDE ................................................. 29 COSENTYX 300 DOSE ........................... 65 COSENTYX SENSOREADY 300 DOSE .. 65 COSMEGEN ............................................ 18 COSOPT .................................................. 46 COSOPT PF ............................................ 46 COTELLIC ............................................... 18 COTEMPLA XR-ODT ............................... 33 COUMADIN ............................................. 24 COZAAR .................................................. 28 CREON CPEP 12000 UNIT ..................... 48 CREON CPEP 24000-76000 UNIT .......... 48 CREON CPEP 3000-9500 UNIT .............. 48 CREON CPEP 36000 UNIT ..................... 48 CREON CPEP 6000 UNIT ....................... 48 CRESEMBA ............................................. 14 CRESEMBA SOLR 372 MG ..................... 14 CRESTOR ............................................... 25 CRINONE ................................................ 55 CRIXIVAN ................................................ 16 cromolyn sodium ................................ 45, 60 cromolyn sodium (mastocytosis) .............. 60 cromolyn sodium (ophth) .......................... 45 CRYSVITA ............................................... 59 CUBICIN SOLR 500 MG .......................... 11 CUPRIMINE CAPS 250 MG ..................... 49 CUTIVATE ............................................... 64 CUVPOSA SOLN 1 MG/5ML ................... 22 CYCLESSA .............................................. 50 cyclobenzaprine hcl .................................. 22 cyclophosphamide ................................... 18 CYCLOPHOSPHAMIDE .......................... 18 CYCLOSET .............................................. 51

Page 79: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 77

cyclosporine ............................................. 58 cyclosporine modified (for microemulsion)58 cyclosporine soln 50 mg/ml ..................... 58 CYKLOKAPRON SOLN 1000 MG/10ML . 24 CYMBALTA ............................................. 38 cyproheptadine hcl .................................. 18 CYRAMZA ............................................... 18 CYSTADANE ........................................... 59 CYSTAGON CAPS 150 MG .................... 59 CYSTAGON CAPS 50 MG ...................... 59 CYSTARAN ............................................. 46 cytarabine ................................................ 18 CYTOGAM INJ 50 MG/ML ...................... 61 CYTOMEL ............................................... 56 CYTOTEC ............................................... 47 CYTOVENE SOLR 500 MG..................... 16

D D.H.E. 45 SOLN 1 MG/ML ....................... 23 dacarbazine ............................................. 19 DACOGEN .............................................. 19 dactinomycin ............................................ 19 DAKLINZA ............................................... 16 dalfampridine er tb12 ............................... 38 DALIRESP ............................................... 60 DALVANCE SOLR 500 MG ..................... 12 danazol .................................................... 50 DANTRIUM .............................................. 22 dantrolene sodium ................................... 22 dapsone ............................................. 15, 65 dapsone (topical) ..................................... 65 DAPTACEL .............................................. 62 DAPTOMYCIN SOLR 350 MG ................ 12 daptomycin solr 500 mg ........................... 12 DARAPRIM .............................................. 15 darifenacin hydrobromide ........................ 66 DARZALEX .............................................. 19 daunorubicin hcl ...................................... 19 DAYPRO ................................................. 31 DAYTRANA ............................................. 33 DDAVP .................................................... 54 DDAVP RHINAL TUBE ............................ 54 DDAVP SOLN 4 MCG/ML ....................... 54 DDAVP TABS 0.1 MG ............................. 54 DDAVP TABS 0.2 MG ............................. 54 decitabine ................................................ 19 DELESTROGEN ..................................... 53 DELZICOL CPDR 400 MG ...................... 46

DEMADEX ............................................... 41 demeclocycline hcl ................................... 12 DEMEROL INJ ......................................... 31 DEMEROL TABS ..................................... 31 DEMSER .................................................. 25 DENAVIR ................................................. 63 DEPACON SOLN 100 MG/ML ................. 34 DEPAKENE ............................................. 34 DEPAKOTE ............................................. 34 DEPAKOTE ER ....................................... 34 DEPAKOTE SPRINKLES ........................ 34 DEPEN TITRATABS TABS 250 MG ........ 49 DEPO-MEDROL SUSP 20 MG/ML .......... 49 DEPO-MEDROL SUSP 40 MG/ML .......... 49 DEPO-MEDROL SUSP 80 MG/ML .......... 49 DEPO-PROVERA .................................... 55 DEPO-PROVERA SUSP 150 MG/ML ...... 55 DEPO-SUBQ PROVERA 104 SUSY 104

MG/0.65ML .......................................... 55 DERMATOP ............................................. 64 DESCOVY ............................................... 16 desipramine hcl ........................................ 38 desloratadine ........................................... 18 DESMOPRESSIN ACE RHINAL TUBE

SOLN 0.01 % ....................................... 55 desmopressin acetate .............................. 55 desmopressin acetate spray refrigerated . 55 DESOGEN ............................................... 50 desogestrel & ethinyl estradiol ................. 50 desogestrel-ethinyl estradiol (biphasic) .... 50 desogestrel-ethinyl estradiol (triphasic) .... 50 DESONATE GEL 0.05 % ......................... 64 desonide .................................................. 64 DESOWEN CREA 0.05 %........................ 64 desoximetasone ....................................... 64 DESOXYN ............................................... 33 DESVENLAFAXINE ER ........................... 38 desvenlafaxine succinate ......................... 38 DETROL .................................................. 66 DETROL LA ............................................. 66 dexamethasone ................................. 45, 49 dexamethasone sodium phosphate ... 45, 49 dexamethasone sodium phosphate (ophth)

............................................................. 45 dexamethasone sodium phosphate soln 10

mg/ml ................................................... 49 DEXEDRINE ............................................ 33 DEXILANT ............................................... 47 dexmethylphenidate hcl ........................... 33

Page 80: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

78 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

dexrazoxane solr 250 mg ........................ 59 dextroamphetamine sulfate ..................... 33 DEXTROSE 5%/ELECTROLYTE #48

SOLN ................................................... 42 dextrose in lactated ringers soln 5 % ....... 42 dextrose soln 10 % .................................. 41 dextrose soln 5 % .................................... 41 DEXTROSE-NACL SOLN 10-0.2 % ........ 42 DEXTROSE-NACL SOLN 10-0.45 % ...... 42 dextrose-nacl soln 2.5-0.45 % ................. 42 dextrose-nacl soln 5-0.2 % ...................... 42 DEXTROSE-NACL SOLN 5-0.225 % ...... 42 dextrose-nacl soln 5-0.33 % .................... 42 dextrose-nacl soln 5-0.45 % .................... 42 dextrose-nacl soln 5-0.9 % ...................... 43 DIAMOX SEQUELS ................................. 46 DIASTAT ACUDIAL ................................. 34 DIASTAT PEDIATRIC ............................. 34 diazepam ........................................... 34, 37 DIAZEPAM .............................................. 37 diazepam (anticonvulsant) ....................... 34 DIBENZYLINE ......................................... 23 diclofenac potassium ............................... 31 diclofenac sodium ........................ 31, 45, 65 diclofenac sodium (actinic keratoses) ...... 65 diclofenac sodium (ophth) ........................ 45 diclofenac sodium (topical) ...................... 65 diclofenac w/ misoprostol ......................... 31 dicloxacillin sodium .................................. 12 dicyclomine hcl ........................................ 22 didanosine ............................................... 16 DIFFERIN ................................................ 65 DIFICID ................................................... 12 diflorasone diacetate ................................ 64 diflorasone diacetate emollient base ........ 64 DIFLUCAN ............................................... 14 diflunisal .................................................. 31 digoxin ..................................................... 27 DIGOXIN SOLN 0.05 MG/ML .................. 27 dihydroergotamine mesylate .................... 23 DILANTIN ................................................ 34 DILAUDID ................................................ 31 diltiazem hcl ............................................. 26 diltiazem hcl coated beads ...................... 26 diltiazem hcl extended release beads ...... 26 diltiazem hcl soln 50 mg/10ml .................. 26 diltiazem hcl solr 100 mg ......................... 26 DIOVAN ................................................... 28 DIOVAN HCT .......................................... 28

DIPENTUM .............................................. 46 diphenhydramine hcl ................................ 18 diphenoxylate w/ atropine ........................ 46 DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT ... 62 DIPROLENE ............................................ 64 DIPROLENE AF ....................................... 64 dipyridamole ....................................... 24, 29 disopyramide phosphate .......................... 27 disulfiram .................................................. 30 DITROPAN XL ......................................... 66 DIURIL ............................................... 41, 42 divalproex sodium .................................... 34 DIVIGEL GEL 0.5 MG/0.5GM .................. 53 DIVIGEL GEL 1 MG/GM .......................... 53 docetaxel .................................................. 19 DOCETAXEL (NON-ALCOHOL) SOLN 160

MG/8ML ............................................... 19 DOCETAXEL (NON-ALCOHOL) SOLN 20

MG/ML ................................................. 19 DOCETAXEL (NON-ALCOHOL) SOLN 80

MG/4ML ............................................... 19 DOCETAXEL CONC 20 MG/0.5ML ......... 19 DOCETAXEL CONC 80 MG/2ML ............ 19 DOCETAXEL CONC 80 MG/4ML ............ 19 DOCETAXEL SOLN 80 MG/8ML ............. 19 dofetilide................................................... 27 DOLOPHINE TABS 10 MG ...................... 31 DOLOPHINE TABS 5 MG ........................ 31 donepezil hydrochloride ........................... 22 DOPTELET .............................................. 25 DORIBAX SOLR 500 MG ........................ 12 DORIPENEM SOLR 500 MG ................... 12 DORYX .................................................... 12 DORYX MPC ........................................... 12 dorzolamide hcl ........................................ 46 dorzolamide hcl-timolol maleate ............... 46 DOVONEX ............................................... 65 doxazosin mesylate .................................. 25 doxepin hcl ......................................... 38, 64 doxepin hcl (antipruritic) ........................... 64 doxercalciferol cap ................................... 66 doxercalciferol soln 4 mcg/2ml ................. 66 DOXIL ...................................................... 19 doxorubicin hcl ......................................... 19 doxorubicin hcl liposomal ......................... 19 doxy 100 solr 100 mg ............................... 12 doxycycline (monohydrate) ...................... 12 doxycycline hyclate ............................ 10, 12 dronabinol ................................................ 47

Page 81: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 79

drospirenone-ethinyl estradiol .................. 50 drospirenone-ethinyl estradiol-levomefolate

calcium ................................................. 50 DROXIA ................................................... 19 DUAC ...................................................... 63 DUAVEE .................................................. 53 DUETACT................................................ 51 DUEXIS ................................................... 31 DULERA .................................................. 60 duloxetine hcl ........................................... 38 DUONEB SOLN 0.5-2.5 (3) MG/3ML ...... 24 DUOPA .................................................... 36 DUPIXENT .............................................. 65 DURAGESIC-100 .................................... 31 DURAGESIC-12 ...................................... 31 DURAGESIC-25 ...................................... 31 DURAGESIC-50 ...................................... 31 DURAGESIC-75 ...................................... 31 DURAMORPH SOLN 0.5 MG/ML ............ 31 DURAMORPH SOLN 1 MG/ML ............... 31 DUREZOL ............................................... 45 DURLAZA ................................................ 24 dutasteride ............................................... 56 dutasteride-tamsulosin hcl ....................... 56 DUTOPROL ............................................. 29 DUZALLO ................................................ 43 DYANAVEL XR ....................................... 33 DYAZIDE ................................................. 41 DYMISTA................................................. 45 DYRENIUM ............................................. 41 DYSPORT ............................................... 59

E E.E.S. GRANULES .................................. 12 EC-NAPROSYN ...................................... 31 econazole nitrate ..................................... 63 EDARBI ................................................... 28 EDARBYCLOR ........................................ 28 EDECRIN .......................................... 41, 42 EDLUAR .................................................. 37 EDURANT ............................................... 16 efavirenz .................................................. 16 efavirenz-lamivudine-tenofovir disoproxil

fumarate ............................................... 16 EFFEXOR XR .......................................... 38 EFFIENT.................................................. 24 EFUDEX CREA 5 % ................................ 65 EGRIFTA ................................................. 55

ELAPRASE SOLN 6 MG/3ML .................. 44 ELDEPRYL .............................................. 36 ELELYSO SOLR 200 UNIT ...................... 44 ELESTAT ................................................. 45 ELESTRIN GEL 0.52 MG/0.87 GM (0.06%)

............................................................. 53 eletriptan hydrobromide ........................... 36 ELIDEL..................................................... 65 ELIGARD KIT 22.5 MG ............................ 19 ELIGARD KIT 30 MG ............................... 19 ELIGARD KIT 45 MG ............................... 19 ELIGARD KIT 7.5 MG .............................. 19 ELIMITE ................................................... 63 ELIQUIS ................................................... 24 ELIQUIS STARTER PACK....................... 24 ELITEK SOLR 1.5 MG ............................. 44 ELITEK SOLR 7.5 MG ............................. 44 ELLA ........................................................ 50 ELLENCE ................................................. 19 ELMIRON ................................................. 59 ELOCON .................................................. 64 EMADINE ................................................. 45 EMBEDA .................................................. 31 EMCYT .................................................... 19 EMEND .................................................... 47 EMEND SOLR 150 MG ............................ 47 EMEND TRI-PACK .................................. 47 EMFLAZA ................................................ 49 EMLA ....................................................... 64 EMPLICITI ............................................... 19 EMSAM .................................................... 36 EMTRIVA ................................................. 16 ENABLEX ................................................ 66 enalapril maleate ...................................... 28 enalapril maleate & hydrochlorothiazide ... 28 ENBREL................................................... 57 ENBREL MINI .......................................... 57 ENBREL SURECLICK ............................. 57 ENDARI ................................................... 59 ENGERIX-B ............................................. 62 enoxaparin sodium ................................... 24 ENSTILAR FOAM 0.005-0.064 % ............ 64 entacapone .............................................. 36 entecavir .................................................. 16 ENTOCORT EC ....................................... 49 ENTRESTO ............................................. 28 ENTYVIO SOLR 300 MG ......................... 49 ENVARSUS XR TB24 0.75 MG ............... 58 ENVARSUS XR TB24 1 MG .................... 58

Page 82: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

80 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

ENVARSUS XR TB24 4 MG .................... 59 EPCLUSA ................................................ 16 EPIDUO ................................................... 65 EPIDUO FORTE ...................................... 65 epinastine hcl (ophth) .............................. 45 epinephrine (anaphylaxis) ........................ 24 epinephrine soaj 0.15 mg/0.3ml ............... 24 epinephrine soaj 0.3 mg/0.3ml ................. 24 EPIPEN 2-PAK SOAJ 0.3 MG/0.3ML ...... 24 EPIPEN JR 2-PAK SOAJ 0.15 MG/0.3ML 24 epirubicin hcl ............................................ 19 EPIVIR HBV SOLN 5 MG/ML .................. 16 EPIVIR HBV TABS 100 MG..................... 16 EPIVIR SOLN 10 MG/ML ........................ 16 EPIVIR TABS 150 MG ............................. 16 EPIVIR TABS 300 MG ............................. 16 eplerenone............................................... 28 EPOGEN ................................................. 25 eprosartan mesylate ................................ 28 EPZICOM ................................................ 16 EQUETRO ............................................... 34 ERAXIS SOLR 100 MG ........................... 14 ERAXIS SOLR 50 MG ............................. 14 ERBITUX ................................................. 19 ergoloid mesylates ................................... 23 ergotamine w/ caffeine ............................. 36 ERIVEDGE .............................................. 19 ERLEADA ................................................ 19 ERTACZO ............................................... 63 ERWINAZE .............................................. 19 ERYGEL GEL 2 % ................................... 63 ERYPED 200 ........................................... 12 ERYPED 400 ........................................... 12 erythrocin lactobionate solr 500 mg ......... 12 erythromycin (acne aid) ........................... 63 erythromycin (ophth) ................................ 44 erythromycin base ................................... 12 erythromycin ethylsuccinate .................... 12 erythromycin stearate .............................. 12 ESBRIET ................................................. 60 escitalopram oxalate ................................ 38 esomeprazole magnesium ....................... 47 esomeprazole sodium solr 20 mg ............ 47 esomeprazole sodium solr 40 mg ............ 47 ESOMEPRAZOLE STRONTIUM ............. 47 estazolam ................................................ 37 esterified estrogens ................................. 54 estradiol ....................................... 50, 51, 54 estradiol & norethindrone acetate ............ 54

estradiol cypionate ................................... 54 estradiol vaginal ....................................... 54 estradiol valerate ...................................... 54 estradiol-norgestimate .............................. 54 ESTRING RING 2 MG ............................. 54 estropipate ............................................... 54 eszopiclone .............................................. 37 ethacrynate sodium solr 50 mg ................ 41 ethacrynic acid ......................................... 41 ethambutol hcl .......................................... 15 ethosuximide ............................................ 34 ethynodiol diacet & eth estrad .................. 50 etidronate disodium .................................. 57 etodolac ................................................... 31 ETOPOPHOS .......................................... 19 etoposide ................................................. 19 EUCRISA ................................................. 64 EURAX..................................................... 63 EVAMIST SOLN 1.53 MG/SPRAY ........... 54 EVISTA .................................................... 54 EVOCLIN ................................................. 63 EVOMELA SOLR 50 MG ......................... 19 EVOTAZ ................................................... 16 EVOXAC .................................................. 22 EVZIO SOAJ 0.4 MG/0.4ML .................... 38 EVZIO SOAJ 2 MG/0.4ML ....................... 38 EXALGO .................................................. 31 EXELDERM ............................................. 63 EXELON .................................................. 22 exemestane ............................................. 19 EXFORGE ............................................... 26 EXFORGE HCT ....................................... 26 EXJADE TBSO 125 MG ........................... 49 EXJADE TBSO 250 MG ........................... 49 EXJADE TBSO 500 MG ........................... 49 EXONDYS 51 SOLN 100 MG/2ML .......... 59 EXONDYS 51 SOLN 500 MG/10ML ........ 59 EXTAVIA KIT 0.3 MG ............................... 38 EXTINA .................................................... 63 ezetimibe .................................................. 25 ezetimibe-simvastatin ............................... 25

F FABIOR.................................................... 65 FABRAZYME SOLR 35 MG ..................... 44 FABRAZYME SOLR 5 MG ....................... 44 famciclovir ................................................ 16 famotidine ................................................ 47

Page 83: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 81

famotidine premixed soln 20-0.9 mg/50ml-% ............................................................. 47

famotidine soln 20 mg/2ml ....................... 47 FANAPT .................................................. 38 FANAPT TITRATION PACK .................... 38 FARESTON ............................................. 19 FARXIGA ................................................. 51 FARYDAK................................................ 19 FASENRA................................................ 60 FASLODEX ............................................. 19 FAZACLO ................................................ 38 felbamate ................................................. 34 FELBATOL .............................................. 34 FELDENE ................................................ 31 felodipine ................................................. 26 FEMARA............................................ 19, 20 FEMCON FE ........................................... 50 FEMHRT LOW DOSE ............................. 54 FEMRING ................................................ 54 fenofibrate caps ....................................... 26 fenofibrate micronized ............................. 26 fenofibrate tabs ........................................ 25 fenofibric acid .......................................... 26 FENOFIBRIC ACID ................................. 26 FENOGLIDE ............................................ 26 fenoprofen calcium .................................. 31 FENOPROFEN CALCIUM ....................... 31 fentanyl .................................................... 31 fentanyl citrate LPOP ............................... 31 fentanyl citrate lpop 1200 mcg ................. 31 fentanyl citrate lpop 1600 mcg ................. 31 fentanyl citrate lpop 400 mcg ................... 31 fentanyl citrate lpop 600 mcg ................... 31 fentanyl citrate lpop 800 mcg ................... 31 FENTORA TABS 100 MCG ..................... 31 FENTORA TABS 200 MCG ..................... 31 FENTORA TABS 400 MCG ..................... 31 FENTORA TABS 600 MCG ..................... 31 FENTORA TABS 800 MCG ..................... 31 FERRIPROX ............................................ 49 FETZIMA ................................................. 39 FETZIMA TITRATION ............................. 39 FIASP ...................................................... 51 FIASP FLEXTOUCH ................................ 51 FIBRICOR ............................................... 26 FINACEA FOAM 15 % ............................. 65 FINACEA GEL 15 % ................................ 65 finasteride ................................................ 56 FIORINAL ................................................ 31

FIORINAL/CODEINE #3 .......................... 31 FIRAZYR .................................................. 24 FIRMAGON .............................................. 19 FLAGYL ................................................... 15 FLAREX ................................................... 45 flavoxate hcl ............................................. 66 FLEBOGAMMA DIF SOLN 0.5 GM/10ML 61 FLEBOGAMMA DIF SOLN 10 GM/100ML

............................................................. 61 FLEBOGAMMA DIF SOLN 10 GM/200ML

............................................................. 61 FLEBOGAMMA DIF SOLN 2.5 GM/50ML 61 FLEBOGAMMA DIF SOLN 20 GM/200ML

............................................................. 61 FLEBOGAMMA DIF SOLN 20 GM/400ML

............................................................. 61 FLEBOGAMMA DIF SOLN 5 GM/100ML . 61 FLEBOGAMMA DIF SOLN 5 GM/50ML ... 61 flecainide acetate ..................................... 27 FLECTOR ................................................ 65 FLOLIPID ................................................. 26 FLOMAX .................................................. 23 FLOVENT DISKUS .................................. 60 FLOVENT HFA AERO 110 MCG/ACT ..... 60 FLOVENT HFA AERO 220 MCG/ACT ..... 60 FLOVENT HFA AERO 44 MCG/ACT ....... 60 fluconazole ............................................... 14 fluconazole in sodium chloride soln 200-0.9

mg/100ml-% ......................................... 14 fluconazole in sodium chloride soln 400-0.9

mg/200ml-% ......................................... 14 flucytosine ................................................ 14 fludarabine phosphate .............................. 19 fludrocortisone acetate ............................. 49 FLUMADINE ............................................ 16 flunisolide (nasal) ..................................... 45 fluocinolone acetonide ....................... 45, 64 fluocinolone acetonide (otic) ..................... 45 fluocinonide .............................................. 64 fluocinonide emulsified base .................... 64 fluorometholone (ophth) ........................... 45 fluorouracil (topical) .................................. 65 fluorouracil soln 2.5 gm/50ml ................... 19 fluorouracil soln 5 gm/100ml .................... 19 FLUOXETINE HCL .................................. 39 fluoxetine hcl caps 10 mg ......................... 39 fluoxetine hcl caps 20 mg ......................... 39 fluoxetine hcl caps 40 mg ......................... 39 fluoxetine hcl cpdr 90 mg ......................... 39

Page 84: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

82 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

fluoxetine hcl soln 20 mg/5ml................... 39 fluoxetine hcl tabs 10 mg ......................... 39 fluoxetine hcl tabs 20 mg ......................... 39 fluoxetine hcl tabs 60 mg ......................... 39 fluphenazine decanoate ........................... 39 fluphenazine hcl ....................................... 39 flurandrenolide ......................................... 64 flurazepam hcl ......................................... 37 flurbiprofen ......................................... 31, 45 flurbiprofen sodium .................................. 45 flutamide .................................................. 19 fluticasone propionate ........................ 45, 64 fluticasone propionate (nasal) .................. 45 fluticasone-salmeterol .............................. 24 fluvastatin sodium .................................... 26 fluvoxamine maleate ................................ 39 FML FORTE SUSP 0.25 % ..................... 45 FML LIQUIFILM SUSP 0.1 % .................. 45 FML OINT 0.1 % ...................................... 45 FOCALIN ................................................. 33 FOCALIN XR ........................................... 33 FOLOTYN................................................ 19 fomepizole soln 1.5 gm/1.5ml .................. 56 fondaparinux sodium ......................... 24, 25 fondaparinux sodium soln 10 mg/0.8ml ... 25 fondaparinux sodium soln 5 mg/0.4ml ..... 25 fondaparinux sodium soln 7.5 mg/0.6ml .. 25 FORFIVO XL ........................................... 39 FORTAMET ............................................. 52 FORTEO.................................................. 54 FORTESTA GEL 10 MG/ACT (2%) ......... 50 FORTICAL SOLN 200 UNIT/ACT ............ 54 FOSAMAX ............................................... 57 FOSAMAX PLUS D ................................. 57 fosamprenavir calcium ............................. 16 fosinopril sodium ...................................... 28 fosinopril sodium & hydrochlorothiazide... 28 fosphenytoin sodium ................................ 34 FOSRENOL CHEW 1000 MG ................. 42 FOSRENOL CHEW 500 MG ................... 42 FOSRENOL CHEW 750 MG ................... 42 FOSRENOL PACK 1000 MG ................... 42 FOSRENOL PACK 750 MG..................... 42 FRAGMIN ................................................ 25 FREAMINE HBC SOLN 6.9 % ................. 41 FROVA .................................................... 36 frovatriptan succinate ............................... 36 FULPHILA ............................................... 25 FURADANTIN ......................................... 17

furosemide soln 10 mg/ml ........................ 41 furosemide soln 8 mg/ml .......................... 41 furosemide tabs 20 mg ............................. 41 furosemide tabs 40 mg ............................. 41 furosemide tabs 80 mg ............................. 41 FUSILEV SOLR 50 MG ............................ 56 FUZEON .................................................. 16 FYCOMPA SUSP 0.5 MG/ML .................. 34 FYCOMPA TABS 10 MG ......................... 34 FYCOMPA TABS 12 MG ......................... 34 FYCOMPA TABS 2 MG ........................... 34 FYCOMPA TABS 4 MG ........................... 34 FYCOMPA TABS 6 MG ........................... 34 FYCOMPA TABS 8 MG ........................... 35

G gabapentin ............................................... 35 GABITRIL ................................................. 35 GABLOFEN SOLN 10000 MCG/20ML ..... 22 GABLOFEN SOLN 20000 MCG/20ML ..... 22 GABLOFEN SOLN 40000 MCG/20ML ..... 23 GABLOFEN SOSY 10000 MCG/20ML ..... 23 GABLOFEN SOSY 20000 MCG/20ML ..... 23 GABLOFEN SOSY 40000 MCG/20ML ..... 23 GABLOFEN SOSY 50 MCG/ML .............. 23 GALAFOLD CAPS ................................... 59 galantamine hydrobromide ....................... 22 GAMASTAN ............................................. 61 GAMASTAN S/D ...................................... 61 GAMMAGARD S/D LESS IGA SOLR 10

GM ....................................................... 61 GAMMAGARD S/D LESS IGA SOLR 5 GM

............................................................. 61 GAMMAGARD SOLN 2.5 GM/25ML ........ 61 GAMMAKED SOLN 1 GM/10ML .............. 61 GAMMAPLEX SOLN 10 GM/100ML ........ 61 GAMMAPLEX SOLN 10 GM/200ML ........ 61 GAMMAPLEX SOLN 20 GM/200ML ........ 61 GAMMAPLEX SOLN 5 GM/50ML ............ 61 GAMUNEX-C SOLN 1 GM/10ML ............. 61 GAMUNEX-C SOLN 10 GM/100ML ......... 61 GAMUNEX-C SOLN 2.5 GM/25ML .......... 61 GAMUNEX-C SOLN 20 GM/200ML ......... 61 GAMUNEX-C SOLN 5 GM/50ML ............. 61 ganciclovir sodium solr 500 mg ................ 16 GARDASIL ............................................... 62 GARDASIL 9 ............................................ 62 GASTROCROM ....................................... 60

Page 85: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 83

gatifloxacin (ophth) .................................. 44 GATTEX .................................................. 49 gauze pads & dressings .......................... 40 GAZYVA .................................................. 19 adapalene cream ..................................... 65 GELNIQUE .............................................. 66 gemcitabine hcl ........................................ 19 gemfibrozil ............................................... 26 GEMZAR ................................................. 19 GENERESS FE ....................................... 50 GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 0.2 MG

............................................................. 55 GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 0.4 MG

............................................................. 55 GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 0.6 MG

............................................................. 55 GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 0.8 MG

............................................................. 55 GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 1 MG 55 GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 1.2 MG

............................................................. 55 GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 1.4 MG

............................................................. 55 GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 1.6 MG

............................................................. 55 GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 1.8 MG

............................................................. 55 GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 2 MG 55 GENOTROPIN SOLR 12 MG .................. 55 GENOTROPIN SOLR 5 MG .................... 55 gentamicin in saline soln 0.8-0.9 mg/ml-%

............................................................. 12 gentamicin in saline soln 1.2-0.9 mg/ml-%

............................................................. 12 gentamicin in saline soln 1.6-0.9 mg/ml-%

............................................................. 12 gentamicin in saline soln 1-0.9 mg/ml-% .. 12 gentamicin sulfate (ophth) ....................... 44 gentamicin sulfate (topical) ...................... 63 gentamicin sulfate soln 10 mg/ml ............. 12 gentamicin sulfate soln 40 mg/ml ............. 12 GENVOYA ............................................... 16 GEODON CAPS ...................................... 39 GEODON IM ............................................ 39 GIAZO ..................................................... 46 GILENYA ................................................. 38 GILOTRIF ................................................ 19 GLASSIA SOLN 1000 MG/50ML ............. 60 glatiramer acetate .................................... 38

GLEEVEC ................................................ 19 GLEOSTINE CAPS 10 MG ...................... 19 GLEOSTINE CAPS 100 MG .................... 19 GLEOSTINE CAPS 40 MG ...................... 19 GLEOSTINE CAPS 5 MG ........................ 19 glimepiride .......................................... 52, 53 glipizide er tb24 10 mg ............................. 52 glipizide er tb24 2.5 mg ............................ 52 glipizide er tb24 5 mg ............................... 52 glipizide tabs 10 mg ................................. 52 glipizide tabs 5 mg ................................... 52 glipizide-metformin hcl ............................. 52 GLUCAGEN HYPOKIT ............................ 52 GLUCAGON EMERGENCY ..................... 52 GLUCOPHAGE ........................................ 52 GLUCOPHAGE XR .................................. 52 GLUCOTROL ........................................... 52 GLUCOTROL XL ..................................... 52 GLUCOVANCE ........................................ 52 GLUMETZA ............................................. 52 glyburide .................................................. 52 glyburide micronized ................................ 52 glyburide-metformin ................................. 52 glycopyrrolate ........................................... 22 GLYNASE ................................................ 52 GLYSET ................................................... 52 GLYXAMBI ............................................... 52 GOCOVRI ................................................ 36 GOLYTELY .............................................. 48 GONITRO PACK 400 MCG ..................... 29 GRALISE ................................................. 31 GRALISE STARTER ................................ 31 granisetron hcl ......................................... 47 granisetron hcl soln 0.1 mg/ml ................. 47 granisetron hcl soln 1 mg/ml .................... 47 granisetron hcl soln 4 mg/4ml .................. 47 GRANIX ................................................... 25 GRASTEK ................................................ 61 griseofulvin microsize ............................... 14 griseofulvin ultramicrosize ........................ 14 GRIS-PEG ............................................... 14 guanfacine hcl .................................... 27, 37 guanfacine hcl (adhd) ............................... 37 GUANIDINE HCL ..................................... 22

H HAEGARDA ............................................. 59 HALAVEN ................................................ 19

Page 86: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

84 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

HALCION................................................. 37 HALDOL .................................................. 39 HALDOL DECANOATE ........................... 39 halobetasol propionate ............................ 64 HALOG .................................................... 64 haloperidol ............................................... 39 haloperidol decanoate ............................. 39 haloperidol lactate ................................... 39 HARVONI ................................................ 16 HAVRIX ................................................... 62 HECTOROL CAP .................................... 66 HECTOROL SOLN 4 MCG/2ML .............. 66 HEMABATE ............................................. 54 HEPARIN (PORCINE) IN D5W SOLN 40-5

UNIT/ML-% .......................................... 25 HEPARIN (PORCINE) IN D5W SOLN 50-5

UNIT/ML-% .......................................... 25 HEPARIN SOD (PORCINE) IN D5W SOLN

100 UNIT/ML ....................................... 25 heparin sodium (porcine) ......................... 25 heparin sodium (porcine) soln 1000 unit/ml

............................................................. 25 heparin sodium (porcine) soln 5000 unit/ml

............................................................. 25 HEPATAMINE SOLN 8 % ....................... 41 HEPLISAV-B ........................................... 62 HEPSERA ............................................... 16 HERCEPTIN SOLR 150 MG.................... 19 HERCEPTIN SOLR 440 MG.................... 19 HETLIOZ ................................................. 37 HEXALEN ................................................ 19 HIBERIX .................................................. 62 HIPREX ................................................... 17 HORIZANT .............................................. 35 HP ACTHAR ............................................ 55 HUMALOG JUNIOR KWIKPEN SOPN 100

UNIT/ML .............................................. 52 HUMALOG KWIKPEN SOPN 100 UNIT/ML

............................................................. 52 HUMALOG KWIKPEN SOPN 200 UNIT/ML

............................................................. 52 HUMALOG MIX 50/50 ............................. 52 HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN ............ 52 HUMALOG MIX 75/25 ............................. 52 HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN ............ 52 HUMALOG SOCT 100 UNIT/ML ............. 52 HUMALOG SOLN 100 UNIT/ML .............. 52 HUMATROPE SOLR 12 MG ................... 55 HUMATROPE SOLR 24 MG ................... 55

HUMATROPE SOLR 5 MG ...................... 55 HUMATROPE SOLR 6 MG ...................... 55 HUMIRA ................................................... 58 HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START .. 58 HUMIRA PEN .......................................... 58 HUMIRA PEN-CD/UC/HS STARTER ....... 58 HUMIRA PEN-PS/UV STARTER ............. 58 HUMULIN 70/30 ....................................... 52 HUMULIN 70/30 KWIKPEN ..................... 52 HUMULIN N KWIKPEN SUPN 100

UNIT/ML ............................................... 52 HUMULIN N SUSP 100 UNIT/ML ............ 52 HUMULIN R SOLN 100 UNIT/ML ............ 52 HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED)

SOLN 500 UNIT/ML ............................. 52 HUMULIN R U-500 KWIKPEN SOPN 500

UNIT/ML ............................................... 52 HYCAMTIN .............................................. 19 hydralazine hcl soln 20 mg/ml .................. 27 hydralazine hcl tabs 10 mg....................... 27 hydralazine hcl tabs 100 mg ..................... 27 hydralazine hcl tabs 25 mg....................... 27 hydralazine hcl tabs 50 mg....................... 27 HYDREA .................................................. 19 hydrochlorothiazide caps 12.5 mg ............ 41 hydrochlorothiazide tabs 12.5 mg ............ 42 hydrochlorothiazide tabs 25 mg ............... 42 hydrochlorothiazide tabs 50 mg ............... 42 hydrocodone-acetaminophen ................... 31 hydrocodone-ibuprofen ............................ 31 hydrocortisone ............................. 45, 49, 64 hydrocortisone (intrarectal)....................... 64 hydrocortisone (rectal) ............................. 64 hydrocortisone (topical) ............................ 64 hydrocortisone acetate (topical) ............... 64 hydrocortisone acetate w/ pramoxine ....... 64 hydrocortisone butyrate ............................ 64 hydrocortisone butyrate hydrophilic lipo

base ..................................................... 64 hydrocortisone valerate ............................ 64 hydrocortisone w/acetic acid .................... 45 hydromorphone hcl .................................. 31 hydroxychloroquine sulfate....................... 15 hydroxyprogesterone caproate

(antineoplastic) ..................................... 55 hydroxyurea ............................................. 19 hydroxyzine hcl ........................................ 37 hydroxyzine pamoate ............................... 37 HYPERRAB S/D ...................................... 61

Page 87: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 85

HYPERRHO S/D ..................................... 61 HYQVIA ................................................... 61 HYSINGLA ER ........................................ 31 HYZAAR .................................................. 28

I ibandronate sodium ................................. 57 ibandronate sodium soln 3 mg/3ml .......... 57 IBRANCE................................................. 19 ibuprofen ........................................... 31, 32 ICLUSIG .................................................. 19 IDAMYCIN PFS ....................................... 19 idarubicin hcl ............................................ 19 IDHIFA ..................................................... 19 IFEX ........................................................ 19 ifosfamide ................................................ 19 ILARIS ..................................................... 31 ILEVRO ................................................... 45 ILUMYA SOSY ........................................ 65 imatinib mesylate ..................................... 19 IMBRUVICA ............................................. 19 IMFINZI ................................................... 19 imipenem-cilastatin solr 250 mg .............. 12 imipenem-cilastatin solr 500 mg .............. 12 imipramine hcl ......................................... 39 imipramine pamoate ................................ 39 imiquimod ................................................ 65 IMITREX .................................................. 36 IMITREX STATDOSE REFILL ................. 36 IMITREX STATDOSE SYSTEM .............. 36 IMOGAM RABIES-HT .............................. 61 IMOVAX RABIES .................................... 62 IMPAVIDO ............................................... 15 IMPOYZ CREA 0.025 % .......................... 64 IMURAN .................................................. 59 IMVEXXY MAINTENANCE PACK INST .. 54 incassia tabs ............................................ 50 INCRELEX ............................................... 55 INCRUSE ELLIPTA ................................. 22 indapamide .............................................. 42 INDERAL LA ............................................ 29 INDOCIN ................................................. 31 indomethacin ........................................... 31 INFANRIX ................................................ 62 INFERGEN .............................................. 16 INFLECTRA SOLR 100 MG .................... 58 INGREZZA .............................................. 37 INLYTA .................................................... 19

INNOPRAN XL ......................................... 29 INSPRA.................................................... 28 insulin pen needle .................................... 40 insulin syringe/needle u-100..................... 40 INTEGRILIN SOLN 20 MG/10ML ............. 25 INTEGRILIN SOLN 75 MG/100ML ........... 25 INTELENCE ............................................. 16 INTERMEZZO .......................................... 37 intralipid emul 20 % .................................. 41 INTRALIPID EMUL 30 % ......................... 41 INTRAROSA ............................................ 49 INTRON A ................................................ 20 INTUNIV ................................................... 37 INVANZ SOLR 1 GM ............................... 12 INVEGA ................................................... 39 INVEGA SUSTENNA ............................... 39 INVEGA TRINZA...................................... 39 INVIRASE ................................................ 16 INVOKAMET ............................................ 52 INVOKAMET XR ...................................... 52 INVOKANA .............................................. 52 IONOSOL-MB IN D5W SOLN .................. 43 IOPIDINE SOLN 0.5 % ............................ 46 IOPIDINE SOLN 1 % ............................... 46 IPOL ......................................................... 62 ipratropium bromide ................................. 22 ipratropium bromide (nasal) ..................... 22 ipratropium-albuterol ................................ 24 irbesartan ................................................. 28 irbesartan-hydrochlorothiazide ................. 28 IRESSA .................................................... 20 irinotecan hcl ............................................ 20 ISENTRESS ............................................. 16 ISENTRESS HD....................................... 16 ISOLYTE-P IN D5W SOLN ...................... 43 ISOLYTE-S SOLN .................................... 43 isoniazid ................................................... 15 isoniazid & rifampin .................................. 15 ISOPTO CARPINE ................................... 46 ISORDIL TITRADOSE ............................. 29 isosorbide dinitrate ................................... 29 isosorbide mononitrate er tb24 120 mg .... 29 isosorbide mononitrate er tb24 30 mg ...... 29 isosorbide mononitrate er tb24 60 mg ...... 29 isosorbide mononitrate tabs 10 mg .......... 29 isosorbide mononitrate tabs 20 mg .......... 29 isotretinoin ................................................ 65 isradipine .................................................. 26 ISTALOL .................................................. 46

Page 88: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

86 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

ISTODAX ................................................. 20 ISTODAX (OVERFILL) ............................ 20 itraconazole ............................................. 14 ivermectin ................................................ 10 IXEMPRA KIT .......................................... 20 IXIARO .................................................... 62

J JADENU SPRINKLE PACK 180 MG ....... 49 JADENU SPRINKLE PACK 360 MG ....... 49 JADENU SPRINKLE PACK 90 MG ......... 49 JADENU TABS 180 MG .......................... 49 JADENU TABS 360 MG .......................... 49 JADENU TABS 90 MG ............................ 49 JAKAFI .................................................... 20 JALYN ..................................................... 56 JANUMET................................................ 52 JANUMET XR .......................................... 52 JANUVIA ................................................. 52 JARDIANCE ............................................ 52 JENTADUETO ......................................... 52 JENTADUETO XR ................................... 52 JEVTANA ................................................ 20 JUBLIA .................................................... 63 JULUCA .................................................. 16 JUXTAPID ............................................... 26 JYNARQUE TBPK 45 & 15 MG ............... 42 JYNARQUE TBPK 60 & 30 MG ............... 42 JYNARQUE TBPK 90 & 30 MG ............... 42

K KADCYLA ................................................ 20 KADIAN CP24 10 MG .............................. 31 KADIAN CP24 100 MG ............................ 31 KADIAN CP24 20 MG .............................. 32 KADIAN CP24 200 MG ............................ 32 KADIAN CP24 30 MG .............................. 32 KADIAN CP24 40 MG .............................. 32 KADIAN CP24 50 MG .............................. 32 KADIAN CP24 60 MG .............................. 32 KADIAN CP24 80 MG .............................. 32 KALETRA ................................................ 16 KALYDECO ............................................. 60 KANUMA SOLN 20 MG/10ML ................. 44 KAPVAY .................................................. 27 KARBINAL ER ......................................... 18 KAYEXALATE ......................................... 42 KAZANO .................................................. 52

kcl in dextrose-nacl soln 10-5-0.45 meq/l-%-% ............................................ 43

kcl in dextrose-nacl soln 20-5-0.2 meq/l-%-% ............................................ 43

kcl in dextrose-nacl soln 20-5-0.33 meq/l-%-% ............................................ 43

kcl in dextrose-nacl soln 20-5-0.45 meq/l-%-% ............................................ 43

kcl in dextrose-nacl soln 20-5-0.9 meq/l-%-% ............................................ 43

kcl in dextrose-nacl soln 30-5-0.45 meq/l-%-% ............................................ 43

kcl in dextrose-nacl soln 40-5-0.45 meq/l-%-% ............................................ 43

KCL IN DEXTROSE-NACL SOLN 40-5-0.9 MEQ/L-%-% ......................................... 43

KCL-LACTATED RINGERS-D5W SOLN 20 MEQ/L .................................................. 43

KENALOG .......................................... 49, 64 KENALOG TOPICAL ............................... 64 KEPIVANCE SOLR 6.25 MG ................... 65 KEPPRA SOLN 100 MG/ML .................... 35 KEPPRA TABS 1000 MG ........................ 35 KEPPRA TABS 250 MG .......................... 35 KEPPRA TABS 500 MG .......................... 35 KEPPRA TABS 750 MG .......................... 35 KEPPRA XR TB24 500 MG ..................... 35 KEPPRA XR TB24 750 MG ..................... 35 KERYDIN ................................................. 63 ketoconazole ...................................... 14, 63 ketoconazole (topical) .............................. 63 ketoprofen ................................................ 32 ketorolac tromethamine ...................... 32, 45 ketorolac tromethamine (ophth) ............... 45 KEVEYIS .................................................. 46 KEVZARA ................................................ 58 KEYTRUDA ............................................. 20 KHEDEZLA .............................................. 39 KINERET ................................................. 58 KINRIX ..................................................... 62 KISQALI 200 DOSE ................................. 20 KISQALI 400 DOSE ................................. 20 KISQALI 600 DOSE ................................. 20 KISQALI FEMARA 200 DOSE ................. 20 KISQALI FEMARA 400 DOSE ................. 20 KISQALI FEMARA 600 DOSE ................. 20 KITABIS PAK ........................................... 12 KLARON .................................................. 63 KLONOPIN .............................................. 35

Page 89: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 87

KOMBIGLYZE XR ................................... 52 KORLYM ................................................. 52 K-TAB TBCR 10 MEQ ............................. 43 K-TAB TBCR 20 MEQ ............................. 43 K-TAB TBCR 8 MEQ ............................... 43 KUVAN .................................................... 59 KYNAMRO .............................................. 26 KYPROLIS ............................................... 20

L labetalol hcl .............................................. 29 labetalol hcl soln 5 mg/ml ........................ 29 LACRISERT ............................................ 46 lactated ringers soln........................... 42, 43 LACTATED RINGERS SOLN .................. 42 lactic acid (ammonium lactate) ................ 65 lactulose .................................................. 40 lactulose (encephalopathy) ...................... 40 LAMICTAL CHEW 25 MG ....................... 35 LAMICTAL CHEW 5 MG ......................... 35 LAMICTAL ODT TBDP 100 MG .............. 35 LAMICTAL ODT TBDP 200 MG .............. 35 LAMICTAL ODT TBDP 25 MG ................ 35 LAMICTAL ODT TBDP 50 MG ................ 35 LAMICTAL STARTER KIT 25 (35) MG .... 35 LAMICTAL STARTER KIT 25 (42)-100 (7)

MG ....................................................... 35 LAMICTAL STARTER KIT 25 (84)-100(14)

MG ....................................................... 35 LAMICTAL TABS 100 MG ....................... 35 LAMICTAL TABS 150 MG ....................... 35 LAMICTAL TABS 200 MG ....................... 35 LAMICTAL TABS 25 MG ......................... 35 LAMICTAL XR KIT 25 & 50 & 100 MG .... 35 LAMICTAL XR KIT 25 (21)-50 (7) MG ..... 35 LAMICTAL XR KIT 50 & 100 & 200 MG .. 35 LAMICTAL XR TB24 100 MG .................. 35 LAMICTAL XR TB24 200 MG .................. 35 LAMICTAL XR TB24 25 MG .................... 35 LAMICTAL XR TB24 250 MG .................. 35 LAMICTAL XR TB24 300 MG .................. 35 LAMICTAL XR TB24 50 MG .................... 35 LAMISIL ................................................... 14 lamivudine ......................................... 15, 16 lamivudine (hbv) ...................................... 16 lamivudine-zidovudine ....................... 15, 16 lamotrigine ............................................... 35 LANOXIN PEDIATRIC SOLN 0.1 MG/ML 27

LANOXIN SOLN 0.25 MG/ML .................. 27 LANOXIN TABS 125 MCG ....................... 27 LANOXIN TABS 187.5 MCG .................... 27 LANOXIN TABS 250 MCG ....................... 27 LANOXIN TABS 62.5 MCG ...................... 27 lansoprazole ............................................. 47 lanthanum carbonate ............................... 42 LANTUS SOLN 100 UNIT/ML .................. 52 LANTUS SOLOSTAR SOPN 100 UNIT/ML

............................................................. 52 LARTRUVO ............................................. 20 LASIX ....................................................... 42 LASTACAFT ............................................ 46 latanoprost ............................................... 46 LATUDA ................................................... 39 LAZANDA SOLN 100 MCG/ACT ............. 32 LAZANDA SOLN 300 MCG/ACT ............. 32 LAZANDA SOLN 400 MCG/ACT ............. 32 leflunomide ............................................... 58 LEMTRADA SOLN 12 MG/1.2ML ............ 38 LENVIMA 10 MG DAILY DOSE ............... 20 LENVIMA 12 MG DAILY DOSE CPPK ..... 20 LENVIMA 14 MG DAILY DOSE ............... 20 LENVIMA 18 MG DAILY DOSE ............... 20 LENVIMA 20 MG DAILY DOSE ............... 20 LENVIMA 24 MG DAILY DOSE ............... 20 LENVIMA 4 MG DAILY DOSE CPPK ....... 20 LENVIMA 8 MG DAILY DOSE ................. 20 LESCOL XL ............................................. 26 LETAIRIS ................................................. 61 letrozole ................................................... 20 leucovorin calcium .................................... 57 leucovorin calcium solr 100 mg ................ 57 leucovorin calcium solr 350 mg ................ 57 LEUKERAN .............................................. 20 LEUKINE SOLR 250 MCG ....................... 25 leuprolide acetate ..................................... 20 levalbuterol hcl ......................................... 24 levalbuterol tartrate .................................. 24 LEVAQUIN ............................................... 12 LEVEMIR ................................................. 52 LEVEMIR FLEXTOUCH ........................... 52 levetiracetam ............................................ 35 levetiracetam in nacl soln 1000 mg/100ml35 levetiracetam in nacl soln 1500 mg/100ml35 levetiracetam in nacl soln 500 mg/100ml . 35 levetiracetam soln 500 mg/5ml ................. 35 levobunolol hcl ......................................... 46 levocarnitine (metabolic modifiers) ........... 59

Page 90: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

88 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

levocetirizine dihydrochloride ................... 18 levofloxacin ........................................ 12, 44 levofloxacin (ophth).................................. 44 levofloxacin in d5w soln 500 mg/100ml.... 12 levofloxacin in d5w soln 750 mg/150ml.... 12 levofloxacin soln 25 mg/ml ....................... 12 levoleucovorin calcium soln 175 mg/17.5ml

............................................................. 57 levoleucovorin calcium solr 50 mg ........... 57 levonorgestrel & eth estradiol .................. 50 levonorgestrel-eth estradiol (triphasic) ..... 50 levonorgestrel-ethinyl estradiol (91-day) .. 50 levonorgestrel-ethinyl estradiol (continuous)

............................................................. 50 levorphanol tartrate .................................. 32 levothyroxine sodium ............................... 56 LEVOTHYROXINE SODIUM SOLR 100

MCG .................................................... 56 LEVOXYL TABS ...................................... 56 LEXAPRO................................................ 39 LEXIVA SUSP 50 MG/ML ........................ 16 LEXIVA TABS 700 MG ............................ 16 LIALDA TBEC 1.2 GM ............................. 46 lidocaine ............................................ 46, 64 lidocaine hcl ....................................... 46, 64 lidocaine hcl (local anesth.) ..................... 64 lidocaine hcl (mouth-throat) ..................... 46 lidocaine-prilocaine .................................. 64 LIDOCAINE-TETRACAINE...................... 65 LIDODERM .............................................. 65 LINCOCIN SOLN 300 MG/ML ................. 12 lincomycin hcl soln 300 mg/ml ................. 12 lindane ..................................................... 63 linezolid ................................................... 12 LINEZOLID IN SODIUM CHLORIDE SOLN

600-0.9 MG/300ML-% .......................... 12 linezolid soln 600 mg/300ml .................... 12 LINZESS.................................................. 49 LIORESAL INTRATHECAL SOLN 2000

MCG/ML .............................................. 23 LIORESAL INTRATHECAL SOLN 500

MCG/ML .............................................. 23 LIORESAL SOLN 0.05 MG/ML ................ 23 LIORESAL SOLN 40 MG/20ML ............... 23 liothyronine sodium .................................. 56 liothyronine sodium soln 10 mcg/ml ......... 56 LIPITOR .................................................. 26 LIPOFEN ................................................. 26 lisinopril & hydrochlorothiazide ................ 28

lisinopril tabs 10 mg ................................. 28 lisinopril tabs 2.5 mg ................................ 28 lisinopril tabs 20 mg ................................. 28 lisinopril tabs 30 mg ................................. 28 lisinopril tabs 40 mg ................................. 28 lisinopril tabs 5 mg ................................... 28 LITHIUM ................................................... 39 lithium carbonate ...................................... 39 LITHOBID ................................................ 39 LITHOSTAT ............................................. 40 LIVALO .................................................... 26 LO LOESTRIN FE .................................... 50 LOCOID ................................................... 64 LOCOID LIPOCREAM ............................. 64 LODOSYN ............................................... 36 LOMOTIL ................................................. 46 LOMUSTINE CAPS 10 MG ...................... 20 LOMUSTINE CAPS 100 MG .................... 20 LOMUSTINE CAPS 40 MG ...................... 20 LONHALA MAGNAIR REFILL KIT SOLN 25

MCG/ML ............................................... 22 LONHALA MAGNAIR STARTER KIT SOLN

25 MCG/ML .......................................... 22 LONSURF ................................................ 20 loperamide hcl .......................................... 47 LOPID ...................................................... 26 lopinavir-ritonavir ...................................... 16 LOPRESSOR ........................................... 29 LOPRESSOR HCT .................................. 29 LOPROX .................................................. 63 lorazepam ................................................ 37 losartan potassium ................................... 28 losartan potassium & hydrochlorothiazide 28 LOSEASONIQUE..................................... 50 LOTEMAX ................................................ 45 LOTENSIN ............................................... 28 LOTREL ................................................... 26 LOTRISONE ............................................ 63 LOTRONEX ............................................. 46 lovastatin .................................................. 26 LOVAZA ................................................... 26 LOVENOX ................................................ 25 loxapine succinate.................................... 39 LUCEMYRA ............................................. 38 LUCENTIS ............................................... 46 LUMIGAN ................................................. 46 LUMIZYME SOLR 50 MG ........................ 44 LUNESTA ................................................ 37 LUPANETA PACK ................................... 20

Page 91: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 89

LUPRON DEPOT (1-MONTH) KIT 3.75 MG ............................................................. 20

LUPRON DEPOT (1-MONTH) KIT 7.5 MG ............................................................. 20

LUPRON DEPOT (3-MONTH) KIT 11.25 MG ....................................................... 20

LUPRON DEPOT (3-MONTH) KIT 22.5 MG ............................................................. 20

LUPRON DEPOT (4-MONTH) KIT 30 MG ............................................................. 20

LUPRON DEPOT (6-MONTH) KIT 45 MG ............................................................. 20

LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) ........ 20 LUPRON DEPOT-PED (3-MONTH) ........ 20 LUZU ....................................................... 63 LYNPARZA .............................................. 20 LYRICA ............................................. 32, 35 LYRICA CR ............................................. 32 LYSODREN ............................................. 20 LYSTEDA ................................................ 25

M MACROBID ............................................. 17 MACRODANTIN ...................................... 17 MAGNESIUM SULFATE IN D5W SOLN 1-5

GM/100ML-% ....................................... 43 MAGNESIUM SULFATE SOLN 2 GM/50ML

............................................................. 35 MAGNESIUM SULFATE SOLN 20

GM/500ML ........................................... 35 MAGNESIUM SULFATE SOLN 4

GM/100ML ........................................... 35 MAGNESIUM SULFATE SOLN 40

GM/1000ML ......................................... 35 magnesium sulfate soln 50 % .................. 35 MAKENA OIL 250 MG/ML ....................... 55 MAKENA SOAJ 275 MG/1.1ML ............... 55 MALARONE ............................................ 15 malathion ................................................. 63 maprotiline hcl ......................................... 39 MARINOL CAPS 10 MG .......................... 47 MARINOL CAPS 2.5 MG ......................... 47 MARINOL CAPS 5 MG ............................ 47 MARPLAN ............................................... 39 MARQIBO................................................ 20 MATULANE ............................................. 20 MAVIK ..................................................... 28 MAVYRET ............................................... 16

MAXAIR AUTOHALER ............................ 24 MAXALT ................................................... 36 MAXALT-MLT .......................................... 36 MAXIDEX ................................................. 45 MAXIPIME SOLR 1 GM ........................... 12 MAXIPIME SOLR 2 GM ........................... 12 MAXITROL ............................................... 45 MAXZIDE ................................................. 42 MAXZIDE-25 ............................................ 42 mebendazole ........................................... 10 mecamylamine hcl ................................... 27 meclizine hcl ............................................ 47 meclofenamate sodium ............................ 32 MEDROL TABS 16 MG ............................ 49 MEDROL TABS 2 MG .............................. 49 MEDROL TABS 32 MG ............................ 49 MEDROL TABS 4 MG .............................. 49 MEDROL TABS 8 MG .............................. 49 MEDROL TBPK 4 MG .............................. 49 medroxyprogesterone acetate ............ 50, 55 medroxyprogesterone acetate

(contraceptive) ................................ 50, 55 mefenamic acid ........................................ 32 mefloquine hcl .......................................... 15 MEGACE ES ............................................ 55 MEGACE ORAL ....................................... 20 megestrol acetate............................... 20, 55 megestrol acetate (appetite) ..................... 55 MEKINIST ................................................ 20 MEKTOVI ................................................. 20 meloxicam ................................................ 32 melphalan hcl ........................................... 20 memantine hcl .......................................... 37 MENACTRA ............................................. 62 MENHIBRIX ............................................. 62 MENOMUNE ............................................ 62 MENOSTAR PTWK 14 MCG/24HR ......... 54 MENTAX .................................................. 63 MENVEO ................................................. 62 meperidine hcl .......................................... 32 meprobamate ........................................... 37 MEPRON ................................................. 15 mercaptopurine ........................................ 20 meropenem solr 1 gm .............................. 12 meropenem solr 500 mg .......................... 12 MERREM SOLR 500 MG ......................... 12 mesalamine .............................................. 46 mesalamine w/ cleanser ........................... 46 mesna soln 100 mg/ml ............................. 59

Page 92: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

90 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

MESNEX SOLN 100 MG/ML ................... 60 MESNEX TABS 400 MG ......................... 60 MESTINON SYRP 60 MG/5ML ............... 22 MESTINON TABS 60 MG ........................ 22 MESTINON TBCR 180 MG ..................... 22 METADATE CD CPCR 10 MG ................ 33 METADATE CD CPCR 20 MG ................ 33 METADATE CD CPCR 30 MG ................ 33 METADATE CD CPCR 40 MG ................ 33 METADATE CD CPCR 50 MG ................ 33 METADATE CD CPCR 60 MG ................ 33 metaproterenol sulfate ............................. 24 metaxalone .............................................. 23 metformin hcl er (mod) tb24 1000 mg ...... 52 metformin hcl er (mod) tb24 500 mg ........ 52 metformin hcl er (osm) tb24 1000 mg ...... 52 metformin hcl er (osm) tb24 500 mg ........ 52 metformin hcl er tb24 500 mg .................. 52 metformin hcl er tb24 750 mg .................. 52 metformin hcl tabs 1000 mg .................... 52 metformin hcl tabs 500 mg ...................... 52 metformin hcl tabs 850 mg ...................... 53 methadone hcl ......................................... 32 METHADONE HCL SOLN 10 MG/ML ..... 32 methamphetamine hcl ............................. 33 methazolamide ........................................ 46 methenamine hippurate ........................... 17 methimazole ............................................ 56 methocarbamol ........................................ 23 methotrexate sodium ............................... 20 methoxsalen rapid ................................... 65 methscopolamine bromide ....................... 22 methyclothiazide ...................................... 42 methyldopa .............................................. 27 methyldopa & hydrochlorothiazide ........... 27 methyldopate hcl soln 250 mg/5ml .......... 27 METHYLIN CHEW 10 MG ....................... 33 METHYLIN CHEW 2.5 MG ...................... 33 METHYLIN CHEW 5 MG ......................... 33 METHYLIN SOLN 10 MG/5ML ................ 33 METHYLIN SOLN 5 MG/5ML .................. 33 methylphenidate hcl ................................. 33 methylprednisolone.................................. 49 methylprednisolone acetate ..................... 49 methylprednisolone sod succ................... 49 methyltestosterone .................................. 50 metipranolol ............................................. 46 metoclopramide hcl.................................. 49 metoclopramide hcl soln 5 mg/ml ............ 49

metolazone .............................................. 42 metoprolol & hydrochlorothiazide ............. 29 metoprolol succinate ................................ 29 metoprolol tartrate soct 5 mg/5ml ............. 29 metoprolol tartrate soln 5 mg/5ml ............. 29 metoprolol tartrate tabs 100 mg ............... 30 metoprolol tartrate tabs 25 mg ................. 30 metoprolol tartrate tabs 50 mg ................. 30 METRO SOLN 500-0.74 MG/100ML-% ... 15 METROCREAM ....................................... 63 METROGEL ............................................. 63 METROGEL-VAGINAL ............................ 63 METROLOTION ....................................... 63 metronidazole .................................... 15, 63 metronidazole (topical) ............................. 63 metronidazole in nacl soln 500-0.79

mg/100ml-% ......................................... 15 metronidazole vaginal .............................. 63 mexiletine hcl ........................................... 27 MIACALCIN SOLN 200 UNIT/ACT .......... 54 MIACALCIN SOLN 200 UNIT/ML ............. 54 MICARDIS ............................................... 28 MICARDIS HCT ....................................... 28 miconazole nitrate vaginal ........................ 63 MICROZIDE ............................................. 42 midazolam hcl .......................................... 37 midodrine hcl ............................................ 24 MIFEPREX ............................................... 54 miglitol ...................................................... 53 miglustat................................................... 44 MIGRANAL SOLN 4 MG/ML .................... 23 MINASTRIN 24 FE ................................... 50 MINIPRESS ............................................. 25 MINIVELLE PTTW 0.025 MG/24HR......... 54 MINIVELLE PTTW 0.0375 MG/24HR ....... 54 MINIVELLE PTTW 0.05 MG/24HR .......... 54 MINIVELLE PTTW 0.075 MG/24HR......... 54 MINIVELLE PTTW 0.1 MG/24HR ............ 54 MINOCIN ................................................. 12 minocycline hcl ......................................... 12 minoxidil ................................................... 27 MIRAPEX ................................................. 36 MIRAPEX ER ........................................... 36 MIRCERA ................................................ 25 mirtazapine .............................................. 39 MIRVASO ................................................ 65 misoprostol ......................................... 31, 47 MITIGARE CAPS 0.6 MG ........................ 57 mitomycin ................................................. 20

Page 93: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 91

mitoxantrone hcl ...................................... 20 M-M-R II .................................................. 62 MOBIC ..................................................... 32 modafinil .................................................. 33 moexipril hcl ............................................. 28 moexipril-hydrochlorothiazide .................. 28 molindone hcl .......................................... 39 mometasone furoate .......................... 45, 64 mometasone furoate (nasal) .................... 45 montelukast sodium ................................. 60 MONUROL .............................................. 18 morphine sulfate ...................................... 32 MORPHINE SULFATE (PF) SOLN 10

MG/ML ................................................. 32 MORPHINE SULFATE (PF) SOLN 2

MG/ML ................................................. 32 MORPHINE SULFATE (PF) SOLN 4

MG/ML ................................................. 32 MORPHINE SULFATE (PF) SOLN 8

MG/ML ................................................. 32 morphine sulfate beads ........................... 32 MORPHINE SULFATE SOLN 5 MG/ML .. 32 MORPHINE SULFATE TABS 15 MG ...... 32 MORPHINE SULFATE TABS 30 MG ...... 32 MOVANTIK .............................................. 49 MOVIPREP .............................................. 48 MOXEZA ................................................. 44 moxifloxacin hcl ................................. 12, 44 moxifloxacin hcl (ophth) ........................... 44 moxifloxacin hcl in nacl soln 400 mg/250ml

............................................................. 12 MOXIFLOXACIN HCL SOLN 400

MG/250ML ........................................... 12 MOZOBIL ................................................ 25 MS CONTIN TBCR 100 MG .................... 32 MS CONTIN TBCR 15 MG ...................... 32 MS CONTIN TBCR 200 MG .................... 32 MS CONTIN TBCR 30 MG ...................... 32 MS CONTIN TBCR 60 MG ...................... 32 MULPLETA TABS ................................... 25 MULTAQ.................................................. 27 mupirocin ................................................. 63 mupirocin calcium (topical) ...................... 63 MUSTARGEN .......................................... 20 MYALEPT ................................................ 59 MYAMBUTOL .......................................... 15 MYCAMINE SOLR 100 MG ..................... 14 MYCAMINE SOLR 50 MG ....................... 14 MYCOBUTIN ........................................... 15

mycophenolate mofetil ............................. 59 mycophenolate mofetil hcl solr 500 mg .... 59 mycophenolate sodium ............................ 59 MYDAYIS CP24 12.5 MG ........................ 33 MYDAYIS CP24 25 MG ........................... 33 MYDAYIS CP24 37.5 MG ........................ 33 MYDAYIS CP24 50 MG ........................... 34 MYFORTIC .............................................. 59 MYLOTARG ............................................. 20 MYOZYME SOLR 50 MG ........................ 44 MYRBETRIQ ............................................ 66 MYSOLINE .............................................. 35 MYTESI.................................................... 47

N NABI-HB .................................................. 61 nabumetone ............................................. 32 nadolol & bendroflumethiazide ................. 30 nadolol tabs 20 mg ................................... 30 nadolol tabs 40 mg ................................... 30 nadolol tabs 80 mg ................................... 30 NAFCILLIN SODIUM IN DEXTROSE SOLN

1 GM/50ML .......................................... 12 NAFCILLIN SODIUM IN DEXTROSE SOLN

2 GM/100ML......................................... 12 nafcillin sodium solr 1 gm ......................... 12 nafcillin sodium solr 10 gm ....................... 12 naftifine hcl ............................................... 63 NAFTIN .................................................... 63 NAGLAZYME SOLN 1 MG/ML ................. 44 nalbuphine hcl .......................................... 32 naloxone hcl ............................................. 38 naltrexone hcl ........................................... 38 NAMENDA ............................................... 37 NAMENDA TITRATION PAK ................... 37 NAMENDA XR ......................................... 37 NAMENDA XR TITRATION PACK ........... 37 NAMZARIC .............................................. 37 NAPRELAN .............................................. 32 NAPROSYN ....................................... 31, 32 naproxen ............................................ 32, 36 naproxen sodium................................ 32, 36 naratriptan hcl .......................................... 36 NARCAN LIQD 4 MG/0.1ML .................... 38 NARDIL .................................................... 39 NASONEX ............................................... 45 NATACYN ................................................ 44 NATAZIA .................................................. 50

Page 94: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

92 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

nateglinide ............................................... 53 NATPARA................................................ 54 NATROBA ............................................... 63 NEBUPENT SOLR 300 MG ..................... 15 NECON 1/50 (28) .................................... 50 nefazodone hcl ........................................ 39 neomycin sulfate ................................ 12, 64 neomycin sulfate-fluocinolone acetonide . 64 neomycin/polymyxin b gu ........................ 63 neomycin-bacitracin zn-polymyxin ........... 44 neomycin-polymy-dexameth .................... 45 neomycin-polymyxin-gramicidin ............... 44 neomycin-polymyxin-hc (ophth) ............... 45 neomycin-polymyxin-hc (otic) .................. 45 NEORAL CAPS 100 MG ......................... 59 NEORAL CAPS 25 MG ........................... 59 NEORAL SOLN 100 MG/ML.................... 59 NEPHRAMINE SOLN 5.4 % .................... 41 NERLYNX................................................ 20 NESINA ................................................... 53 NEULASTA .............................................. 25 NEULASTA ONPRO ................................ 25 NEUMEGA .............................................. 25 NEUPOGEN ............................................ 25 NEUPRO ................................................. 36 NEURONTIN ........................................... 35 NEVANAC ............................................... 45 nevirapine ................................................ 16 NEXAVAR ............................................... 20 NEXIUM .................................................. 47 NEXIUM I.V. SOLR 40 MG ...................... 47 NEXTERONE SOLN 150-4.21

MG/100ML-% ....................................... 27 NEXTERONE SOLN 360-4.14

MG/200ML-% ....................................... 27 niacin (antihyperlipidemic) ....................... 26 NIASPAN ................................................. 26 nicardipine hcl .......................................... 26 nicardipine hcl soln 2.5 mg/ml.................. 26 NICOTROL INHA 10 MG ......................... 22 NICOTROL NS SOLN 10 MG/ML ............ 22 nifedipine ................................................. 26 NILANDRON ........................................... 20 nilutamide ................................................ 20 nimodipine ............................................... 26 NINLARO................................................. 20 NIPENT ................................................... 20 nisoldipine................................................ 26 NITRO-DUR PT24 0.1 MG/HR ................ 29

NITRO-DUR PT24 0.2 MG/HR ................. 29 NITRO-DUR PT24 0.3 MG/HR ................. 29 NITRO-DUR PT24 0.4 MG/HR ................. 29 NITRO-DUR PT24 0.6 MG/HR ................. 29 NITRO-DUR PT24 0.8 MG/HR ................. 29 nitrofurantoin ............................................ 18 nitrofurantoin macrocrystal ....................... 18 nitrofurantoin monohyd macro .................. 18 nitroglycerin .............................................. 29 nitroglycerin soln 5 mg/ml......................... 29 NITROMIST AERS 400 MCG/SPRAY ..... 29 NITROSTAT SUBL 0.3 MG ...................... 29 NITROSTAT SUBL 0.4 MG ...................... 29 NITROSTAT SUBL 0.6 MG ...................... 29 NITYR ...................................................... 59 NIVESTYM SOSY 300mcg/0.5ml,

480mcg/0.8ml ....................................... 25 nizatidine .................................................. 47 NIZORAL ................................................. 63 NOCTIVA EMUL 0.83 MCG/0.1ML .......... 55 NOCTIVA EMUL 1.66 MCG/0.1ML .......... 55 NORDITROPIN FLEXPRO SOLN 10

MG/1.5ML ............................................ 55 NORDITROPIN FLEXPRO SOLN 15

MG/1.5ML ............................................ 55 NORDITROPIN FLEXPRO SOLN 30

MG/3ML ............................................... 56 NORDITROPIN FLEXPRO SOLN 5

MG/1.5ML ............................................ 56 norelgestromin-ethinyl estradiol ............... 51 norethin acet & estrad-fe .......................... 51 norethindrone & eth estradiol ................... 51 norethindrone & ethinyl estradiol-fe .......... 51 norethindrone (contraceptive) .................. 51 norethindrone acet & eth estra ................. 51 norethindrone acetate .................. 51, 54, 55 norethindrone acetate-ethinyl estradiol ... 51,

54 norethindrone acetate-ethinyl estradiol-fe 51 norethindrone-eth estradiol (biphasic) ...... 51 norethindrone-eth estradiol (triphasic) ...... 51 norgestimate-ethinyl estradiol .................. 51 norgestimate-ethinyl estradiol (triphasic) .. 51 norgestrel & ethinyl estradiol .................... 51 NORINYL 1+35 (28) ................................. 51 NORITATE ............................................... 63 NORMOSOL-M IN D5W SOLN ................ 43 NORMOSOL-R IN D5W SOLN ................ 43 NORMOSOL-R PH 7.4 SOLN .................. 43

Page 95: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 93

NORPACE CAPS 100 MG ...................... 27 NORPACE CAPS 150 MG ...................... 27 NORPACE CR CP12 100 MG ................. 27 NORPACE CR CP12 150 MG ................. 27 NORPRAMIN ........................................... 39 NORTHERA ............................................ 24 nortriptyline hcl ........................................ 39 NORVASC ............................................... 26 NORVIR CAPS 100 MG .......................... 16 NORVIR PACK 100 MG .......................... 16 NORVIR SOLN 80 MG/ML ...................... 16 NORVIR TABS 100 MG ........................... 16 NOVAREL ............................................... 54 NOVOLIN 70/30 ...................................... 53 NOVOLIN N SUSP 100 UNIT/ML ............ 53 NOVOLIN R RELION SOLN 100 UNIT/ML

............................................................. 53 NOVOLIN R SOLN 100 UNIT/ML ............ 53 NOVOLOG .............................................. 53 NOVOLOG FLEXPEN ............................. 53 NOVOLOG MIX 70/30 ............................. 53 NOVOLOG MIX 70/30 FLEXPEN ............ 53 NOVOLOG PENFILL ............................... 53 NOXAFIL ................................................. 14 NPLATE .................................................. 25 NUCALA .................................................. 60 NUCYNTA ............................................... 32 NUCYNTA ER ......................................... 32 NUEDEXTA ............................................. 37 NULOJIX SOLR 250 MG ......................... 59 NULYTELY WITH FLAVOR PACKS ........ 48 NUPLAZID ............................................... 39 NUTRESTORE ........................................ 49 nutrilipid emul 20 % ................................. 41 NUTROPIN AQ NUSPIN 10 SOLN 10

MG/2ML ............................................... 56 NUTROPIN AQ NUSPIN 20 SOLN 20

MG/2ML ............................................... 56 NUTROPIN AQ NUSPIN 5 SOLN 5

MG/2ML ............................................... 56 NUTROPIN AQ PEN SOLN 10 MG/2ML . 56 NUTROPIN AQ PEN SOLN 20 MG/2ML . 56 NUVARING .............................................. 51 NUVESSA ............................................... 63 NUVIGIL .................................................. 34 NYMALIZE ............................................... 26 nystatin ........................................ 15, 63, 64 nystatin (mouth-throat) ............................. 15 nystatin (topical) ...................................... 63

nystatin-triamcinolone .............................. 64

O OCALIVA ................................................. 49 OCREVUS SOLN 300 MG/10ML ............. 38 OCTAGAM SOLN 1 GM/20ML ................. 61 OCTAGAM SOLN 2 GM/20ML ................. 61 OCTAGAM SOLN 25 GM/500ML ............. 62 OCTAGAM SOLN 5 GM/100ML ............... 62 octreotide acetate..................................... 56 OCUFEN .................................................. 45 OCUFLOX ................................................ 44 ODEFSEY ................................................ 16 ODOMZO ................................................. 20 OFEV ....................................................... 60 ofloxacin ............................................. 12, 44 ofloxacin (ophth) ...................................... 44 ofloxacin (otic) .......................................... 44 olanzapine ................................................ 39 olanzapine-fluoxetine hcl .......................... 39 olmesartan medoxomil ................. 26, 27, 28 olmesartan medoxomil-amlodipine-

hydrochlorothiazide .............................. 27 olmesartan medoxomil-hydrochlorothiazide

............................................................. 28 olopatadine hcl ......................................... 46 olopatadine hcl (nasal) ............................. 46 OLUMIANT .............................................. 58 OLUX FOAM 0.05 % ................................ 64 OLYSIO.................................................... 16 OMECLAMOX-PAK ................................. 47 omega-3-acid ethyl esters ........................ 26 omeprazole .............................................. 47 omeprazole-sodium bicarbonate .............. 47 OMNARIS ................................................ 45 OMNIPOD STARTER .............................. 40 OMNIPRED SUSP 1 % ............................ 45 OMNITROPE SOLN 10 MG/1.5ML .......... 56 OMNITROPE SOLN 5 MG/1.5ML ............ 56 OMNITROPE SOLR 5.8 MG .................... 56 ONCASPAR ............................................. 20 ondansetron ............................................. 47 ondansetron hcl ....................................... 47 ondansetron hcl soln 4 mg/2ml ................ 47 ONEXTON ............................................... 63 ONFI ........................................................ 35 ONGLYZA ................................................ 53 ONIVYDE ................................................. 20

Page 96: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

94 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

ONMEL TABS 200 MG ............................ 15 ONPATTRO SOLN .................................. 59 ONZETRA XSAIL .................................... 36 OPANA .................................................... 32 OPANA ER .............................................. 32 OPDIVO .................................................. 20 OPSUMIT ................................................ 61 ORACEA ................................................. 65 ORALAIR ................................................. 61 ORAP ...................................................... 39 ORAPRED ODT ...................................... 49 ORAVIG .................................................. 63 ORBACTIV SOLR 400 MG ...................... 12 ORENCIA ................................................ 58 ORENCIA CLICKJECT ............................ 58 ORENCIA SOLR 250 MG ........................ 58 ORENITRAM TBCR 0.125 MG ................ 61 ORENITRAM TBCR 0.25 MG .................. 61 ORENITRAM TBCR 1 MG ....................... 61 ORENITRAM TBCR 2.5 MG .................... 61 ORENITRAM TBCR 5 MG ....................... 61 ORFADIN ................................................ 59 ORILISSA ................................................ 54 ORKAMBI ................................................ 60 orphenadrine citrate ................................. 23 ORTHO MICRONOR ............................... 51 ORTHO TRI-CYCLEN (28) ...................... 51 ORTHO TRI-CYCLEN LO ....................... 51 ORTHO-CYCLEN (28) ............................. 51 ORTHO-NOVUM 1/35 (28) ...................... 51 ORTHO-NOVUM 7/7/7 (28) ..................... 51 oseltamivir phosphate .............................. 16 OSENI ..................................................... 53 OSMOPREP ............................................ 48 OSPHENA ............................................... 54 OTEZLA .................................................. 58 OTOVEL .................................................. 44 OTREXUP SOAJ 10 MG/0.4ML .............. 58 OTREXUP SOAJ 12.5 MG/0.4ML ........... 58 OTREXUP SOAJ 15 MG/0.4ML .............. 58 OTREXUP SOAJ 17.5 MG/0.4ML ........... 58 OTREXUP SOAJ 20 MG/0.4ML .............. 58 OTREXUP SOAJ 22.5 MG/0.4ML ........... 58 OTREXUP SOAJ 25 MG/0.4ML .............. 58 oxacillin sodium solr 1 gm ........................ 13 oxacillin sodium solr 10 gm ...................... 13 oxacillin sodium solr 2 gm ........................ 13 oxaliplatin................................................. 21 oxandrolone ............................................. 50

oxaprozin ................................................. 32 oxazepam ................................................ 37 oxcarbazepine .......................................... 35 oxiconazole nitrate ................................... 63 OXISTAT .................................................. 63 OXSORALEN ........................................... 65 OXSORALEN ULTRA .............................. 65 OXTELLAR XR ........................................ 35 oxybutynin chloride .................................. 66 oxycodone hcl .......................................... 32 oxycodone w/ acetaminophen .................. 32 oxycodone-aspirin .................................... 32 oxycodone-ibuprofen ................................ 32 OXYCONTIN ............................................ 32 oxymorphone hcl ...................................... 32 OXYTROL ................................................ 66 OZEMPIC ................................................. 53

P paclitaxel .................................................. 21 paliperidone ............................................. 39 PALONOSETRON HCL SOLN 0.25

MG/2ML ............................................... 47 palonosetron hcl soln 0.25 mg/5ml ........... 47 PALONOSETRON HCL SOLN 0.25

MG/5ML ............................................... 47 PALYNZIQ ............................................... 44 PAMELOR ............................................... 39 pamidronate disodium soln 30 mg/10ml ... 57 pamidronate disodium soln 6 mg/ml ......... 57 pamidronate disodium soln 90 mg/10ml ... 57 PANCREAZE CPEP 10500 UNIT ............ 48 PANCREAZE CPEP 16800 UNIT ............ 48 PANCREAZE CPEP 21000 UNIT ............ 48 PANCREAZE CPEP 2600 UNIT .............. 48 PANCREAZE CPEP 4200 UNIT .............. 48 PANDEL................................................... 64 PANRETIN ............................................... 65 pantoprazole sodium .......................... 47, 48 pantoprazole sodium solr 40 mg .............. 48 paricalcitol cap ......................................... 66 paricalcitol soln 2 mcg/ml ......................... 66 paricalcitol soln 5 mcg/ml ......................... 66 PARLODEL .............................................. 36 PARNATE ................................................ 39 paromomycin sulfate ................................ 15 paroxetine hcl er tb24 12.5 mg ................. 39 paroxetine hcl er tb24 25 mg .................... 39

Page 97: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 95

paroxetine hcl er tb24 37.5 mg ................ 39 paroxetine hcl tabs 10 mg ........................ 39 paroxetine hcl tabs 20 mg ........................ 39 paroxetine hcl tabs 30 mg ........................ 39 paroxetine hcl tabs 40 mg ........................ 39 paroxetine mesylate (vasomotor) ............. 39 PATADAY ................................................ 46 PATANASE ............................................. 46 PATANOL ................................................ 46 PAXIL ...................................................... 39 PAXIL CR ................................................ 39 PAZEO .................................................... 46 PCE ......................................................... 13 PEDIARIX ................................................ 62 PEDVAX HIB ........................................... 62 peg 3350-kcl-sod bicarb-sod chloride-sod

sulfate .................................................. 48 peg 3350-potassium chloride-sod

bicarbonate-sod chloride ...................... 48 PEGANONE ............................................ 35 PEGASYS ............................................... 16 PEGASYS PROCLICK ............................ 16 PEGINTRON ........................................... 16 PEG-INTRON .......................................... 16 PEG-INTRON REDIPEN ......................... 16 PEG-INTRON REDIPEN PAK 4 .............. 16 PENICILLIN G POT IN DEXTROSE SOLN

20000 UNIT/ML.................................... 13 PENICILLIN G POT IN DEXTROSE SOLN

40000 UNIT/ML.................................... 13 PENICILLIN G POT IN DEXTROSE SOLN

60000 UNIT/ML.................................... 13 penicillin g potassium solr 20000000 unit 13 penicillin g potassium solr 5000000 unit .. 13 penicillin g procaine ................................. 13 penicillin g sodium solr 5000000 unit ....... 13 penicillin v potassium ............................... 13 PENNSAID .............................................. 65 PENTAM SOLR 300 MG ......................... 15 PENTASA CPCR 250 MG ....................... 46 PENTASA CPCR 500 MG ....................... 46 pentazocine w/ naloxone ......................... 32 pentoxifylline ............................................ 25 PEPCID ................................................... 48 PERCODAN ............................................ 32 PERFOROMIST ...................................... 24 perindopril erbumine ................................ 28 PERJETA ................................................ 21 permethrin ............................................... 63

perphenazine ........................................... 39 perphenazine-amitriptyline ....................... 39 PERSERIS PRSY 90mg, 120mg ............. 39 PERTZYE CPEP 16000 UNIT .................. 48 PERTZYE CPEP 4000 UNIT .................... 48 PERTZYE CPEP 8000 UNIT .................... 48 PEXEVA................................................... 39 phenelzine sulfate .................................... 39 phenobarbital ........................................... 37 PHENOBARBITAL ................................... 37 phenoxybenzamine hcl ............................ 23 phenytoin ................................................. 35 phenytoin sodium ..................................... 35 phenytoin sodium extended ..................... 35 PHOSLYRA ............................................. 43 PHOSPHOLINE IODIDE .......................... 46 PHYSIOSOL IRRIGATION SOLN ............ 42 PICATO.................................................... 65 pilocarpine hcl .................................... 22, 46 pilocarpine hcl (oral) ................................. 22 pimozide................................................... 39 pindolol..................................................... 30 pioglitazone hcl ........................................ 53 pioglitazone hcl-glimepiride ...................... 53 pioglitazone hcl-metformin hcl .................. 53 piperacillin sod-tazobactam so solr 2.25 (2-

0.25) gm ............................................... 13 piperacillin sod-tazobactam so solr 3.375

(3-0.375) gm ......................................... 13 piperacillin sod-tazobactam so solr 4.5 (4-

0.5) gm ................................................. 13 piperacillin sod-tazobactam so solr 40.5

(36-4.5) gm ........................................... 13 piroxicam .................................................. 32 PLAN B ONE-STEP ................................. 51 PLAQUENIL ............................................. 15 PLASMA-LYTE 148 SOLN ....................... 43 PLASMA-LYTE A SOLN .......................... 43 PLASMA-LYTE-56 IN D5W SOLN ........... 43 PLAVIX .................................................... 25 PLEGRIDY ............................................... 16 PLEGRIDY STARTER PACK ................... 16 plenamine soln 15 % ................................ 41 PLENVU SOLR ........................................ 48 PLIAGLIS ................................................. 65 podofilox................................................... 65 polyethylene glycol 3350 .......................... 48 polymyxin b sulfate solr 500000 unit ........ 13 polymyxin b-trimethoprim ......................... 44

Page 98: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

96 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

POLYTRIM .............................................. 44 POMALYST ............................................. 21 PONSTEL ................................................ 32 PORTRAZZA ........................................... 21 potassium chloride ............................. 43, 48 potassium chloride in dextrose soln 20-5

meq/l-% ................................................ 43 potassium chloride in dextrose soln 40-5

meq/l-% ................................................ 43 potassium chloride in nacl soln 20-0.45

meq/l-% ................................................ 43 potassium chloride in nacl soln 20-0.9

meq/l-% ................................................ 43 potassium chloride in nacl soln 40-0.9

meq/l-% ................................................ 43 potassium chloride microencapsulated

crystals er ............................................ 43 potassium chloride soln 10 meq/100ml .... 43 potassium chloride soln 2 meq/ml ............ 43 potassium chloride soln 20 meq/100ml .... 43 potassium chloride soln 40 meq/100ml .... 43 POTASSIUM CHLORIDE SOLN 40

MEQ/15ML (20%) ................................ 43 potassium citrate (alkalinizer) .................. 40 POTELIGEO SOLN ................................. 21 PRADAXA ............................................... 25 PRALUENT ............................................. 26 pramipexole dihydrochloride .................... 37 prasugrel hcl ............................................ 25 PRAVACHOL .......................................... 26 pravastatin sodium................................... 26 prazosin hcl ............................................. 25 PRECOSE ............................................... 53 PRED FORTE SUSP 1 % ........................ 45 PRED MILD SUSP 0.12 % ...................... 45 PRED-G .................................................. 45 PRED-G S.O.P. ....................................... 45 prednicarbate ........................................... 64 prednisolone ................................ 45, 49, 50 prednisolone acetate (ophth) ................... 45 prednisolone sodium phosphate ........ 45, 50 prednisolone sodium phosphate (ophth) .. 45 prednisone ............................................... 50 PREMARIN .............................................. 54 PREMARIN SOLR 25 MG ....................... 54 PREMARIN TABS 0.3 MG ....................... 54 PREMARIN TABS 0.45 MG ..................... 54 PREMARIN TABS 0.625 MG ................... 54 PREMARIN TABS 0.9 MG ....................... 54

PREMARIN TABS 1.25 MG ..................... 54 premasol soln 10 % .................................. 41 premasol soln 6 % .................................... 41 PREMPHASE .......................................... 54 PREMPRO ............................................... 54 PREPOPIK ............................................... 48 PREVACID ............................................... 48 PREVACID SOLUTAB ............................. 48 PREVPAC ................................................ 48 PREVYMIS .............................................. 16 PREZCOBIX ............................................ 16 PREZISTA ............................................... 16 PRIFTIN ................................................... 15 PRILOSEC ............................................... 48 primaquine phosphate .............................. 15 PRIMAXIN IV SOLR 250-250 MG ............ 13 PRIMAXIN IV SOLR 500-500 MG ............ 13 primidone ................................................. 36 PRIMSOL ................................................. 18 PRINIVIL .................................................. 28 PRISTIQ ................................................... 39 PRIVIGEN SOLN 20 GM/200ML .............. 62 PROAIR HFA AERS 108 (90 BASE)

MCG/ACT ............................................. 24 PROAIR RESPICLICK AEPB 108 (90

BASE) MCG/ACT ................................. 24 probenecid ......................................... 43, 44 procainamide hcl ...................................... 27 PROCALAMINE SOLN 3 % ..................... 41 PROCARDIA ............................................ 27 PROCARDIA XL ...................................... 27 prochlorperazine ...................................... 39 prochlorperazine edisylate ....................... 39 prochlorperazine maleate ......................... 39 PROCRIT ................................................. 25 PROCYSBI CPDR 25 MG ........................ 59 PROCYSBI CPDR 75 MG ........................ 59 progesterone micronized .......................... 55 PROGLYCEM .......................................... 53 PROGRAF CAPS 0.5 MG ........................ 59 PROGRAF CAPS 1 MG ........................... 59 PROGRAF CAPS 5 MG ........................... 59 PROGRAF SOLN 5 MG/ML ..................... 59 PROLASTIN-C SOLN 1000 MG/20ML ..... 60 PROLASTIN-C SOLR 1000 MG ............... 60 PROLENSA ............................................. 45 PROLEUKIN ............................................ 21 PROLIA SOLN 60 MG/ML........................ 57 PROMACTA ............................................. 25

Page 99: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 97

promethazine & phenylephrine ................ 18 promethazine hcl ..................................... 18 PROMETRIUM ........................................ 55 propafenone hcl ....................................... 27 propantheline bromide ............................. 22 proparacaine hcl ...................................... 46 propranolol & hydrochlorothiazide ........... 30 propranolol hcl er cp24 120 mg ............... 30 propranolol hcl er cp24 160 mg ............... 30 propranolol hcl er cp24 60 mg ................. 30 propranolol hcl er cp24 80 mg ................. 30 propranolol hcl soln 1 mg/ml .................... 30 propranolol hcl soln 20 mg/5ml ................ 30 propranolol hcl soln 40 mg/5ml ................ 30 propranolol hcl tabs 10 mg ...................... 30 propranolol hcl tabs 20 mg ...................... 30 propranolol hcl tabs 40 mg ...................... 30 propranolol hcl tabs 60 mg ...................... 30 propranolol hcl tabs 80 mg ...................... 30 propylthiouracil ........................................ 56 PROQUAD .............................................. 62 PROSCAR ............................................... 56 PROSOL SOLN 20 % .............................. 41 PROTONIX PACK 40 MG ....................... 48 PROTONIX SOLR 40 MG ....................... 48 PROTONIX TBEC 20 MG ........................ 48 PROTONIX TBEC 40 MG ........................ 48 PROTOPIC .............................................. 65 protriptyline hcl ........................................ 39 PROVENTIL HFA AERS 108 (90 BASE)

MCG/ACT ............................................ 24 PROVERA ............................................... 55 PROVIGIL................................................ 34 PROZAC.................................................. 39 PROZAC WEEKLY .................................. 39 PRUDOXIN .............................................. 65 PULMICORT FLEXHALER AEPB 180

MCG/ACT ............................................ 60 PULMICORT FLEXHALER AEPB 90

MCG/ACT ............................................ 60 PULMICORT SUSP 0.25 MG/2ML .......... 60 PULMICORT SUSP 0.5 MG/2ML ............ 60 PULMICORT SUSP 1 MG/2ML ............... 60 PULMOZYME .......................................... 44 PURIXAN................................................. 21 PYLERA .................................................. 48 pyrazinamide ........................................... 15 pyridostigmine bromide ............................ 22

Q QBRELIS ................................................. 28 QNASL ..................................................... 45 QNASL CHILDRENS ............................... 45 QTERN .................................................... 53 QUADRACEL ........................................... 62 QUALAQUIN ............................................ 15 QUARTETTE ........................................... 51 QUAZEPAM ............................................. 37 QUDEXY XR ............................................ 36 quetiapine fumarate ................................. 39 QUILLICHEW ER CHER 20 MG .............. 34 QUILLICHEW ER CHER 30 MG .............. 34 QUILLICHEW ER CHER 40 MG .............. 34 QUILLIVANT XR SUSR 25 MG/5ML ........ 34 quinapril hcl .............................................. 28 quinapril-hydrochlorothiazide ................... 28 quinidine gluconate .................................. 27 QUINIDINE GLUCONATE ....................... 27 quinidine sulfate ....................................... 27 quinine sulfate .......................................... 15 QVAR ....................................................... 60 QVAR REDIHALER ................................. 60

R RABAVERT .............................................. 62 rabeprazole sodium .................................. 48 RADICAVA ............................................... 37 RAGWITEK .............................................. 61 raloxifene hcl ............................................ 54 ramipril ..................................................... 28 RANEXA .................................................. 27 ranitidine hcl ............................................. 48 ranitidine hcl soln 50 mg/2ml .................... 48 RAPAFLO ................................................ 23 RAPAMUNE ............................................. 59 RAPIVAB SOLN 200 MG/20ML ............... 16 rasagiline mesylate .................................. 37 RASUVO SOAJ 10 MG/0.2ML ................. 58 RASUVO SOAJ 12.5 MG/0.25ML ............ 58 RASUVO SOAJ 15 MG/0.3ML ................. 58 RASUVO SOAJ 17.5 MG/0.35ML ............ 58 RASUVO SOAJ 20 MG/0.4ML ................. 58 RASUVO SOAJ 22.5 MG/0.45ML ............ 58 RASUVO SOAJ 25 MG/0.5ML ................. 58 RASUVO SOAJ 27.5 MG/0.55ML ............ 58 RASUVO SOAJ 30 MG/0.6ML ................. 58 RASUVO SOAJ 7.5 MG/0.15ML .............. 58

Page 100: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

98 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

RAVICTI .................................................. 40 RAYALDEE ............................................. 66 RAYOS .................................................... 50 RAZADYNE ............................................. 22 RAZADYNE ER ....................................... 22 REBETOL ................................................ 16 REBIF ...................................................... 38 REBIF REBIDOSE................................... 38 REBIF REBIDOSE TITRATION PACK .... 38 REBIF TITRATION PACK ....................... 38 RECLAST SOLN 5 MG/100ML ................ 57 RECOMBIVAX HB ................................... 62 RECTIV ................................................... 65 REGLAN .................................................. 49 REGONOL SOLN 10 MG/2ML ................ 22 REGRANEX ............................................ 65 RELENZA DISKHALER ........................... 16 RELISTOR ............................................... 49 RELPAX .................................................. 36 REMERON .............................................. 40 REMERON SOLTAB ............................... 40 REMICADE SOLR 100 MG ..................... 58 REMODULIN ........................................... 61 RENAGEL ............................................... 42 RENFLEXIS ............................................. 58 RENVELA ................................................ 42 repaglinide ............................................... 53 repaglinide-metformin hcl ........................ 53 REPATHA................................................ 26 REPATHA PUSHTRONEX SYSTEM ...... 26 REPATHA SURECLICK .......................... 26 REQUIP ................................................... 37 REQUIP XL ............................................. 37 RESCRIPTOR ......................................... 16 RESTASIS ............................................... 45 RESTORIL ............................................... 37 RETACRIT ............................................... 25 RETIN-A CREA 0.025 % ......................... 65 RETIN-A CREA 0.05 % ........................... 65 RETIN-A CREA 0.1 % ............................. 65 RETIN-A GEL 0.01 % .............................. 65 RETIN-A GEL 0.025 % ............................ 65 RETIN-A MICRO GEL 0.04 % ................. 65 RETIN-A MICRO GEL 0.1 % ................... 65 RETIN-A MICRO PUMP GEL 0.04 % ...... 65 RETIN-A MICRO PUMP GEL 0.06 % ...... 65 RETIN-A MICRO PUMP GEL 0.08 % ...... 65 RETIN-A MICRO PUMP GEL 0.1 % ........ 65 RETROVIR CAPS 100 MG ...................... 16

RETROVIR SOLN 10 MG/ML .................. 16 RETROVIR SYRP 50 MG/5ML ................ 16 REVATIO SOLN 10 MG/12.5ML .............. 29 REVATIO SUSR 10 MG/ML ..................... 29 REVATIO TABS 20 MG ........................... 29 REVLIMID ................................................ 21 REXULTI .................................................. 40 REYATAZ ................................................ 16 RHEUMATREX ........................................ 21 RHOPHYLAC ........................................... 62 RHOPRESSA .......................................... 46 ribavirin (hepatitis c) ................................. 16 RIDAURA ................................................. 49 rifabutin .................................................... 15 RIFADIN ................................................... 15 rifampin .................................................... 15 rifampin solr 600 mg ................................. 15 RIFATER .................................................. 15 RILUTEK .................................................. 37 riluzole ..................................................... 37 rimantadine hydrochloride ........................ 17 RIMSO-50 ................................................ 59 RINGERS IRRIGATION SOLN ................ 42 ringers soln .............................................. 43 RIOMET ................................................... 53 risedronate sodium ................................... 57 RISPERDAL ............................................. 40 RISPERDAL CONSTA ............................. 40 RISPERDAL M-TAB ................................. 40 risperidone ............................................... 40 RITALIN LA CP24 10 MG ........................ 34 RITALIN LA CP24 20 MG ........................ 34 RITALIN LA CP24 30 MG ........................ 34 RITALIN LA CP24 40 MG ........................ 34 RITALIN LA CP24 60 MG ........................ 34 RITALIN TABS 10 MG ............................. 34 RITALIN TABS 20 MG ............................. 34 RITALIN TABS 5 MG ............................... 34 ritonavir .............................................. 16, 17 RITUXAN ................................................. 21 RITUXAN HYCELA .................................. 21 rivastigmine .............................................. 22 rivastigmine tartrate .................................. 22 rizatriptan benzoate .................................. 36 ROBAXIN ................................................. 23 ROBINUL TABS 1 MG ............................. 22 ROBINUL-FORTE TABS 2 MG ................ 22 ROCALTROL ........................................... 66 ropinirole hydrochloride ............................ 37

Page 101: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 99

rosuvastatin calcium ................................ 26 ROTARIX................................................. 62 ROTATEQ ............................................... 62 ROWASA................................................. 46 ROXICODONE ........................................ 32 ROZEREM ............................................... 37 RUBRACA ............................................... 21 RUCONEST SOLR 2100 UNIT ................ 24 RYDAPT .................................................. 21 RYNODERM ............................................ 66 RYTARY .................................................. 37 RYTHMOL SR ......................................... 27

S SABRIL .................................................... 36 SAFYRAL ................................................ 51 SAIZEN ................................................... 56 SAIZEN CLICK.EASY .............................. 56 SAIZENPREP .......................................... 56 SALAGEN................................................ 22 SAMSCA TABS 15 MG ........................... 42 SAMSCA TABS 30 MG ........................... 42 SANCUSO ............................................... 47 SANDIMMUNE ........................................ 59 SANDIMMUNE SOLN 50 MG/ML ............ 59 SANDOSTATIN LAR DEPOT KIT 10 MG 56 SANDOSTATIN LAR DEPOT KIT 20 MG 56 SANDOSTATIN LAR DEPOT KIT 30 MG 56 SANDOSTATIN SOLN 100 MCG/ML ...... 56 SANDOSTATIN SOLN 1000 MCG/ML .... 56 SANDOSTATIN SOLN 200 MCG/ML ...... 56 SANDOSTATIN SOLN 50 MCG/ML ........ 56 SANDOSTATIN SOLN 500 MCG/ML ...... 56 SANTYL .................................................. 66 SAPHRIS ................................................. 40 SARAFEM ............................................... 40 SAVAYSA ................................................ 25 SAVELLA................................................. 37 SAVELLA TITRATION PACK .................. 37 scopolamine ............................................ 47 SEASONIQUE ......................................... 51 SEEBRI NEOHALER CAPS 15.6 MCG ... 22 SEGLUROMET ....................................... 53 selegiline hcl ............................................ 37 selenium sulfide ....................................... 63 SELZENTRY SOLN 20 MG/ML ............... 17 SELZENTRY TABS 150 MG.................... 17 SELZENTRY TABS 25 MG...................... 17

SELZENTRY TABS 300 MG .................... 17 SELZENTRY TABS 75 MG ...................... 17 SEMPREX-D ............................................ 18 SENSIPAR TABS 30 MG ......................... 59 SENSIPAR TABS 60 MG ......................... 59 SENSIPAR TABS 90 MG ......................... 59 SEREVENT DISKUS ............................... 24 SEROQUEL ............................................. 40 SEROQUEL XR ....................................... 40 SEROSTIM .............................................. 56 sertraline hcl ............................................. 40 sevelamer carbonate ................................ 42 SFROWASA ENEM 4 GM/60ML .............. 46 SHINGRIX ................................................ 62 SIGNIFOR ................................................ 56 SIGNIFOR LAR ........................................ 56 sildenafil citrate (pulmonary hypertension)

............................................................. 29 sildenafil citrate soln 10 mg/12.5ml .......... 29 SILENOR ................................................. 37 SILIQ ........................................................ 66 SILVADENE ............................................. 63 silver sulfadiazine ..................................... 63 SIMBRINZA ............................................. 46 SIMPONI .................................................. 58 SIMPONI ARIA SOLN 50 MG/4ML .......... 58 SIMULECT SOLR 20 MG ........................ 59 simvastatin ......................................... 25, 26 SINEMET ................................................. 37 SINEMET CR ........................................... 37 SINGULAIR .............................................. 60 sirolimus ................................................... 59 SIRTURO ................................................. 15 SIVEXTRO ............................................... 13 SIVEXTRO SOLR 200 MG ....................... 13 SKELAXIN ............................................... 23 SKLICE .................................................... 63 sodium chloride soln 0.45 % .................... 43 sodium chloride soln 0.9 % ...................... 43 SODIUM CHLORIDE SOLN 0.9 % .......... 42 sodium chloride soln 2.5 meq/ml .............. 43 sodium chloride soln 3 % ......................... 43 sodium chloride soln 5 % ......................... 43 SODIUM DIURIL SOLR 500 MG .............. 42 SODIUM EDECRIN SOLR 50 MG ........... 42 SODIUM FLUORIDE ................................ 59 SODIUM LACTATE SOLN 5 MEQ/ML ..... 40 sodium phenylbutyrate ............................. 40 sodium polystyrene sulfonate ................... 42

Page 102: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

100 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

SOLARAZE ............................................. 66 SOLIQUA................................................. 53 SOLODYN ............................................... 13 SOLOSEC ............................................... 15 SOLTAMOX ............................................. 21 SOLU-CORTEF ....................................... 50 SOLU-MEDROL SOLR 1000 MG ............ 50 SOLU-MEDROL SOLR 125 MG .............. 50 SOLU-MEDROL SOLR 2 GM .................. 50 SOLU-MEDROL SOLR 40 MG ................ 50 SOLU-MEDROL SOLR 500 MG .............. 50 SOMA ...................................................... 23 SOMATULINE DEPOT ............................ 56 SOMAVERT ............................................ 56 SONATA .................................................. 37 SOOLANTRA .......................................... 63 SORIATANE ............................................ 66 SORILUX ................................................. 66 sotalol hcl................................................. 30 sotalol hcl (afib/afl) ................................... 30 SOTYLIZE ............................................... 30 SOVALDI ................................................. 17 SPIRIVA HANDIHALER CAPS 18 MCG .. 22 SPIRIVA RESPIMAT AERS 1.25 MCG/ACT

............................................................. 22 SPIRIVA RESPIMAT AERS 2.5 MCG/ACT

............................................................. 22 spironolactone & hydrochlorothiazide ...... 28 spironolactone tabs 100 mg ..................... 28 spironolactone tabs 25 mg ....................... 28 spironolactone tabs 50 mg ....................... 28 SPORANOX CAPS 100 MG .................... 15 SPORANOX SOLN 10 MG/ML ................ 15 SPRITAM TB3D 1000 MG ....................... 36 SPRITAM TB3D 250 MG ......................... 36 SPRITAM TB3D 500 MG ......................... 36 SPRITAM TB3D 750 MG ......................... 36 SPRYCEL ................................................ 21 STALEVO 100 ......................................... 37 STALEVO 125 ......................................... 37 STALEVO 150 ......................................... 37 STALEVO 200 ......................................... 37 STALEVO 50 ........................................... 37 STALEVO 75 ........................................... 37 STARLIX.................................................. 53 stavudine ................................................. 17 STEGLATRO ........................................... 53 STEGLUJAN ........................................... 53 STELARA ................................................ 66

STELARA SOLN 130 MG/26ML .............. 66 STERILE WATER FOR IRRIGATION SOLN

............................................................. 42 STIMATE SOLN 1.5 MG/ML .................... 55 STIOLTO RESPIMAT AERS .................... 22 STIVARGA ............................................... 21 STRATTERA ............................................ 37 STRENSIQ ............................................... 44 streptomycin sulfate ................................. 13 STRIANT MISC 30 MG ............................ 50 STRIBILD ................................................. 17 STRIVERDI RESPIMAT ........................... 24 STROMECTOL ........................................ 10 SUBLOCADE SOSY 100 MG/0.5ML ........ 32 SUBLOCADE SOSY 300 MG/1.5ML ........ 32 SUBOXONE ............................................. 38 SUBSYS .................................................. 32 SUCRAID ................................................. 44 sucralfate ................................................. 48 SULAR ..................................................... 27 sulfacetamide sodium (acne) ................... 63 sulfacetamide sodium (ophth) .................. 44 sulfacetamide sod-prednisolone ............... 45 sulfadiazine ........................................ 13, 63 sulfamethoxazole-trimethoprim ................ 13 sulfamethoxazole-trimethoprim soln 400-80

mg/5ml ................................................. 13 SULFAMYLON CREA 85 MG/GM ........... 63 SULFAMYLON PACK 5 % ....................... 63 sulfasalazine ............................................ 13 sulindac .................................................... 32 sumatriptan .............................................. 36 sumatriptan succinate .............................. 36 sumatriptan-naproxen sodium .................. 36 SUMAVEL DOSEPRO ............................. 36 SUPRAX .................................................. 13 SUPREP BOWEL PREP KIT ................... 48 SURMONTIL ............................................ 40 SUSTIVA CAPS 200 MG ......................... 17 SUSTIVA CAPS 50 MG ........................... 17 SUSTIVA TABS 600 MG .......................... 17 SUTENT ................................................... 21 SYLATRON .............................................. 21 SYLVANT ................................................. 21 SYMBICORT ............................................ 60 SYMBYAX ................................................ 40 SYMDEKO ............................................... 61 SYMFI LO ................................................ 17 SYMLINPEN 120 ..................................... 53

Page 103: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 101

SYMLINPEN 60 ....................................... 53 SYMPROIC ............................................. 49 SYNAGIS................................................. 17 SYNALAR (CREAM) ................................ 64 SYNALAR CREA 0.025 % ....................... 64 SYNALGOS-DC ...................................... 32 SYNAREL ................................................ 54 SYNDROS SOLN 5 MG/ML .................... 47 SYNERA .................................................. 65 SYNERCID SOLR 150-350 MG ............... 13 SYNJARDY ............................................. 53 SYNJARDY XR ....................................... 53 SYNRIBO ................................................ 21 SYNTHROID ........................................... 56 SYPRINE ................................................. 49

T TABLOID ................................................. 21 TACLONEX OINT 0.005-0.064 % ............ 64 TACLONEX SUSP 0.005-0.064 % .......... 64 tacrolimus .......................................... 59, 66 tacrolimus (topical)................................... 66 tadalafil (pah) tabs ................................... 29 tadalafil tabs 2.5mg, 5mg ......................... 29 TAFINLAR ............................................... 21 TAGRISSO .............................................. 21 TAKHZYRO SOLN .................................. 59 TALTZ ..................................................... 66 TALWIN ................................................... 32 TAMIFLU CAPS 30 MG ........................... 17 TAMIFLU CAPS 45 MG ........................... 17 TAMIFLU CAPS 75 MG ........................... 17 TAMIFLU SUSR 6 MG/ML ....................... 17 tamoxifen citrate ...................................... 21 tamsulosin hcl .................................... 23, 56 TANZEUM ............................................... 53 TARCEVA................................................ 21 TARGRETIN ...................................... 21, 66 TARGRETIN GEL .................................... 66 TARKA .................................................... 27 TASIGNA ................................................. 21 TASMAR.................................................. 37 TAVALISSE ............................................. 25 TAXOTERE CONC 80 MG/4ML .............. 21 tazarotene................................................ 66 tazicef solr 1 gm ...................................... 13 tazicef solr 2 gm ...................................... 13 tazicef solr 6 gm ...................................... 13

TAZORAC ................................................ 66 TECENTRIQ ............................................ 21 TECFIDERA ............................................. 38 TECHNIVIE .............................................. 17 TEFLARO SOLR 400 MG ........................ 13 TEFLARO SOLR 600 MG ........................ 13 TEGRETOL .............................................. 36 TEGRETOL-XR ....................................... 36 TEKTURNA .............................................. 28 TEKTURNA HCT ..................................... 28 telmisartan ......................................... 27, 28 telmisartan-amlodipine ............................. 27 telmisartan-hydrochlorothiazide ............... 28 temazepam .............................................. 37 TENIPOSIDE ........................................... 21 TENIVAC ................................................. 62 tenofovir disoproxil fumarate .............. 16, 17 TENORETIC 100 ..................................... 30 TENORETIC 50 ....................................... 30 TENORMIN .............................................. 30 TEPADINA ............................................... 21 TERAZOL 7 ............................................. 63 terazosin hcl ............................................. 25 terbinafine hcl ........................................... 15 terbutaline sulfate ..................................... 24 terconazole vaginal .................................. 63 TESTIM GEL 50 MG/5GM (1%) ............... 50 testosterone ............................................. 50 testosterone cypionate ............................. 50 testosterone enanthate ............................ 50 TETANUS-DIPHTHERIA TOXOIDS TD ... 62 tetrabenazine ........................................... 37 tetracycline hcl ......................................... 13 TEV-TROPIN SOLR 5 MG ....................... 56 THALOMID .............................................. 21 theophylline .............................................. 66 THIOLA .................................................... 59 thioridazine hcl ......................................... 40 thiotepa .................................................... 21 thiothixene ................................................ 40 THYMOGLOBULIN SOLR 25 MG ............ 59 THYROLAR-1 .......................................... 56 THYROLAR-1/2 ....................................... 56 THYROLAR-1/4 ....................................... 56 THYROLAR-2 .......................................... 56 THYROLAR-3 .......................................... 56 tiagabine hcl ............................................. 36 TIAZAC .................................................... 27 TIBSOVO ................................................. 21

Page 104: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

102 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

TICE BCG................................................ 21 TIGAN ..................................................... 47 tigecycline solr 50 mg .............................. 13 TIGECYCLINE SOLR 50 MG .................. 13 TIGLUTIK SUSP ...................................... 38 TIKOSYN ................................................. 27 timolol maleate .................................. 30, 46 timolol maleate (ophth) ............................ 46 TIMOPTIC OCUDOSE ............................ 46 TIMOPTIC-XE ......................................... 46 TINDAMAX .............................................. 15 tinidazole ................................................. 15 TIROSINT ................................................ 56 TIVICAY .................................................. 17 TIVORBEX .............................................. 32 tizanidine hcl ............................................ 23 TOBI ........................................................ 13 TOBI PODHALER ................................... 13 TOBRADEX OINT 0.3-0.1 % ................... 45 TOBRADEX ST SUSP 0.3-0.05 % .......... 45 TOBRADEX SUSP 0.3-0.1 % .................. 45 tobramycin ................................... 13, 44, 45 tobramycin (ophth) ................................... 44 tobramycin sulfate soln 10 mg/ml ............ 13 tobramycin sulfate soln 80 mg/2ml .......... 13 tobramycin-dexamethasone .................... 45 TOBREX OINT 0.3 % .............................. 44 TOBREX SOLN 0.3 % ............................. 44 TOLAK CREA 4 % ................................... 66 tolazamide ............................................... 53 tolbutamide .............................................. 53 tolcapone ................................................. 37 tolmetin sodium ....................................... 32 tolterodine tartrate ................................... 66 TOPAMAX ............................................... 36 TOPAMAX SPRINKLE ............................ 36 TOPICORT .............................................. 64 TOPICORT SPRAY ................................. 64 topiramate................................................ 36 topotecan hcl ........................................... 21 TOPROL XL ............................................ 30 TORISEL ................................................. 21 torsemide ................................................. 42 TOUJEO MAX SOLOSTAR SOPN 300

UNIT/ML .............................................. 53 TOUJEO SOLOSTAR SOPN 300 UNIT/ML

............................................................. 53 TOVIAZ ................................................... 66 tpn electrolytes soln ................................. 43

TRACLEER .............................................. 61 TRADJENTA ............................................ 53 tramadol hcl ............................................. 32 tramadol-acetaminophen ......................... 32 trandolapril ......................................... 27, 28 trandolapril-verapamil hcl ......................... 27 tranexamic acid ........................................ 25 tranexamic acid soln 1000 mg/10ml ......... 25 TRANSDERM-SCOP (1.5 MG) ................ 47 TRANXENE-T .......................................... 37 tranylcypromine sulfate ............................ 40 TRAVASOL SOLN 10 % .......................... 41 TRAVATAN Z ........................................... 46 trazodone hcl tabs 100 mg ....................... 40 trazodone hcl tabs 150 mg ....................... 40 trazodone hcl tabs 300 mg ....................... 40 trazodone hcl tabs 50 mg ......................... 40 TREANDA SOLR 100 MG........................ 21 TREANDA SOLR 25 MG ......................... 21 TRECATOR ............................................. 15 TRELEGY ELLIPTA ................................. 50 TRELSTAR MIXJECT .............................. 21 TREMFYA ................................................ 66 TRESIBA FLEXTOUCH ........................... 53 tretinoin .............................................. 21, 65 tretinoin (chemotherapy) .......................... 21 tretinoin microsphere ................................ 65 TREXIMET ............................................... 36 triamcinolone acetonide ............... 45, 50, 64 triamcinolone acetonide (mouth) .............. 64 triamcinolone acetonide (nasal) ............... 45 triamcinolone acetonide (topical) .............. 64 triamterene-hctz caps 37.5-25 mg ............ 42 triamterene-hctz caps 50-25 mg ............... 42 triamterene-hctz tabs 37.5-25 mg ............ 42 triamterene-hctz tabs 75-50 mg ............... 42 triazolam .................................................. 37 TRIBENZOR ............................................ 27 TRICOR ................................................... 26 TRIDESILON CREA 0.05 % ..................... 64 trientine hcl ............................................... 49 trifluoperazine hcl ..................................... 40 trifluridine ................................................. 44 TRIGLIDE ................................................ 26 trihexyphenidyl hcl .................................... 37 TRILEPTAL .............................................. 36 TRILIPIX .................................................. 26 trimethobenzamide hcl ............................. 47 trimethoprim ................................. 13, 18, 44

Page 105: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 103

trimipramine maleate ............................... 40 TRI-NORINYL (28) .................................. 51 TRINTELLIX ............................................ 40 TRIOSTAT SOLN 10 MCG/ML ................ 56 TRIPTODUR ............................................ 54 TRISENOX SOLN 10 MG/10ML .............. 21 TRISENOX SOLN 12 MG/6ML ................ 21 TRIUMEQ ................................................ 17 TRIZIVIR.................................................. 17 TROKENDI XR ........................................ 36 TROPHAMINE SOLN 10 % ..................... 41 TROPHAMINE SOLN 6 % ....................... 41 trospium chloride ..................................... 66 TRULANCE ............................................. 49 TRULICITY .............................................. 53 TRUMENBA ............................................ 62 TRUSOPT ............................................... 46 TRUVADA TABS 100-150 MG ................ 17 TRUVADA TABS 133-200 MG ................ 17 TRUVADA TABS 167-250 MG ................ 17 TRUVADA TABS 200-300 MG ................ 17 TUDORZA PRESSAIR ............................ 22 TWINRIX ................................................. 62 TWYNSTA ............................................... 27 TYBOST .................................................. 17 TYGACIL SOLR 50 MG ........................... 13 TYKERB .................................................. 21 TYMLOS .................................................. 54 TYPHIM VI ............................................... 62 TYSABRI CONC 300 MG/15ML .............. 38 TYVASO .................................................. 61 TYVASO REFILL ..................................... 61 TYVASO STARTER ................................ 61 TYZEKA .................................................. 17

U UCERIS ............................................. 50, 64 UCERIS FOAM ........................................ 64 ULORIC ................................................... 57 ULTRACET .............................................. 32 ULTRAM .................................................. 32 ULTRAM ER ............................................ 32 ULTRAVATE CREA 0.05 %..................... 64 ULTRAVATE LOTN 0.05 % ..................... 64 ULTRAVATE OINT 0.05 % ...................... 64 UNASYN SOLR 15 (10-5) GM ................. 13 UNASYN SOLR 3 (2-1) GM ..................... 13 UNITHROID TABS .................................. 56

UNITUXIN ................................................ 21 UPTRAVI ................................................. 61 UROCIT-K 10 ........................................... 40 UROCIT-K 15 ........................................... 40 UROCIT-K 5 ............................................. 40 UROXATRAL ........................................... 23 URSO 250 ................................................ 49 URSO FORTE ......................................... 49 ursodiol .................................................... 49 UTIBRON NEOHALER ............................ 24 UVADEX .................................................. 21

V VABOMERE SOLR 1-1 GM ..................... 13 VAGIFEM TABS 10 MCG ........................ 54 valacyclovir hcl ......................................... 17 VALCHLOR .............................................. 66 VALCYTE SOLR 50 MG/ML .................... 17 VALCYTE TABS 450 MG ......................... 17 valganciclovir hcl ...................................... 17 VALIUM.................................................... 37 valproate sodium ...................................... 36 valproate sodium soln 100 mg/ml ............. 36 valproic acid ............................................. 36 valsartan ............................................ 26, 28 valsartan-hydrochlorothiazide ............ 26, 28 VALSTAR ................................................. 21 VALTREX ................................................. 17 VANCOCIN HCL ...................................... 13 vancomycin hcl .................................. 13, 14 VANCOMYCIN HCL IN DEXTROSE SOLN

1-5 GM/200ML-% ................................. 13 VANCOMYCIN HCL IN DEXTROSE SOLN

500-5 MG/100ML-% ............................. 13 vancomycin hcl solr 10 gm ....................... 14 vancomycin hcl solr 1000 mg ................... 14 vancomycin hcl solr 500 mg ..................... 14 VANOS .................................................... 64 VANTAS ................................................... 21 VAQTA ..................................................... 62 VARIVAX ................................................. 62 VARIZIG ................................................... 62 VARUBI.................................................... 47 VASCEPA ................................................ 26 VASERETIC ............................................. 29 VASOTEC ................................................ 29 VAXCHORA ............................................. 62 VECTIBIX ................................................. 21

Page 106: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

104 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

VECTICAL OINT 3 MCG/GM................... 66 VELCADE ................................................ 21 VELPHORO ............................................. 42 VELTASSA .............................................. 42 VEMLIDY ................................................. 17 VENCLEXTA STARTING PACK TBPK 10 &

50 & 100 MG ........................................ 21 VENCLEXTA TABS 10 MG ..................... 21 VENCLEXTA TABS 100 MG ................... 21 VENCLEXTA TABS 50 MG ..................... 21 venlafaxine hcl ......................................... 40 VENTAVIS ............................................... 61 VENTOLIN HFA AERS 108 (90 BASE)

MCG/ACT ............................................ 24 verapamil hcl ........................................... 27 verapamil hcl soln 2.5 mg/ml ................... 27 VEREGEN ............................................... 66 VERELAN ................................................ 27 VERELAN PM ......................................... 27 VERSACLOZ ........................................... 40 VERZENIO .............................................. 21 VESICARE .............................................. 66 VEXOL .................................................... 45 VFEND IV SOLR 200 MG ........................ 15 VFEND SUSR 40 MG/ML ........................ 15 VFEND TABS 200 MG ............................ 15 VFEND TABS 50 MG .............................. 15 VIBERZI .................................................. 49 VIBRAMYCIN .......................................... 14 VICOPROFEN ......................................... 33 VICTOZA ................................................. 53 VICTRELIS .............................................. 17 VIDAZA ................................................... 21 VIDEX EC CPDR 125 MG ....................... 17 VIDEX EC CPDR 200 MG ....................... 17 VIDEX EC CPDR 250 MG ....................... 17 VIDEX EC CPDR 400 MG ....................... 17 VIDEX SOLR 2 GM ................................. 17 VIDEX SOLR 4 GM ................................. 17 VIEKIRA PAK .......................................... 17 VIEKIRA XR ............................................ 17 vigabatrin ................................................. 36 VIGAMOX ................................................ 44 VIIBRYD .................................................. 40 VIIBRYD STARTER PACK ...................... 40 VIMIZIM SOLN 5 MG/5ML ....................... 44 VIMOVO .................................................. 33 VIMPAT SOLN 10 MG/ML ....................... 36 VIMPAT SOLN 200 MG/20ML ................. 36

VIMPAT TABS 100 MG ............................ 36 VIMPAT TABS 150 MG ............................ 36 VIMPAT TABS 200 MG ............................ 36 VIMPAT TABS 50 MG .............................. 36 VINATE CALCIUM ................................... 66 vinblastine sulfate..................................... 21 vincristine sulfate...................................... 21 vinorelbine tartrate ................................... 21 VIOKACE TABS 10440 UNIT ................... 48 VIOKACE TABS 20880 UNIT ................... 48 VIRACEPT ............................................... 17 VIRAMUNE .............................................. 17 VIRAMUNE XR ........................................ 17 VIRAZOLE ............................................... 17 VIREAD POWD 40 MG/GM ..................... 17 VIREAD TABS 150 MG ............................ 17 VIREAD TABS 200 MG ............................ 17 VIREAD TABS 250 MG ............................ 17 VIREAD TABS 300 MG ............................ 17 VIROPTIC ................................................ 44 VISTARIL ................................................. 37 VISTIDE SOLN 75 MG/ML ....................... 17 VISTOGARD ............................................ 57 VIVELLE-DOT PTTW 0.025 MG/24HR .... 54 VIVELLE-DOT PTTW 0.0375 MG/24HR .. 54 VIVELLE-DOT PTTW 0.05 MG/24HR ...... 54 VIVELLE-DOT PTTW 0.075 MG/24HR .... 54 VIVELLE-DOT PTTW 0.1 MG/24HR ........ 54 VIVITROL ................................................. 38 VIVLODEX ............................................... 33 VOGELXO GEL 50 MG/5GM (1%)........... 50 VOGELXO PUMP GEL 12.5 MG/ACT (1%)

............................................................. 50 VOLTAREN .............................................. 66 VORAXAZE SOLR 1000 UNIT ................. 57 voriconazole ............................................. 15 voriconazole solr 200 mg ......................... 15 VOSEVI.................................................... 17 VOTRIENT ............................................... 21 VP-PNV-DHA ........................................... 66 VPRIV SOLR 400 UNIT ........................... 44 VRAYLAR CAPS 1.5 MG ......................... 40 VRAYLAR CAPS 3 MG ............................ 40 VRAYLAR CAPS 4.5 MG ......................... 40 VRAYLAR CAPS 6 MG ............................ 40 VRAYLAR CPPK 1.5 & 3 MG ................... 40 VYTORIN ................................................. 26 VYVANSE CAPS 10 MG .......................... 34 VYVANSE CAPS 20 MG .......................... 34

Page 107: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 105

VYVANSE CAPS 30 MG ......................... 34 VYVANSE CAPS 40 MG ......................... 34 VYVANSE CAPS 50 MG ......................... 34 VYVANSE CAPS 60 MG ......................... 34 VYVANSE CAPS 70 MG ......................... 34 VYVANSE CHEW 10 MG ........................ 34 VYVANSE CHEW 20 MG ........................ 34 VYVANSE CHEW 30 MG ........................ 34 VYVANSE CHEW 40 MG ........................ 34 VYVANSE CHEW 50 MG ........................ 34 VYVANSE CHEW 60 MG ........................ 34 VYXEOS .................................................. 21 VYZULTA ................................................ 46

W warfarin sodium ....................................... 25 WELCHOL ............................................... 26 WELLBUTRIN SR.................................... 40 WELLBUTRIN XL .................................... 40

X XALATAN ................................................ 46 XALKORI ................................................. 21 XANAX .................................................... 37 XANAX XR .............................................. 37 XARELTO ................................................ 25 XARELTO STARTER PACK.................... 25 XARTEMIS XR ........................................ 33 XATMEP .................................................. 21 XELJANZ ................................................. 58 XELJANZ XR ........................................... 58 XENAZINE ............................................... 38 XEOMIN SOLR 100 UNIT ....................... 59 XEOMIN SOLR 200 UNIT ....................... 59 XEOMIN SOLR 50 UNIT ......................... 59 XERESE .................................................. 63 XERMELO ............................................... 47 XGEVA SOLN 120 MG/1.7ML ................. 57 XHANCE.................................................. 45 XIFAXAN ................................................. 14 XIGDUO XR ............................................ 53 XIIDRA .................................................... 45 XIMINO .................................................... 66 XOLAIR ................................................... 61 XOPENEX ............................................... 24 XOPENEX CONCENTRATE ................... 24 XOPENEX HFA ....................................... 24 XTAMPZA ER .......................................... 33

XTANDI .................................................... 21 XULTOPHY .............................................. 53 XURIDEN ................................................. 59 XYLOCAINE ............................................ 65 XYREM .................................................... 38 XYZAL ..................................................... 18

Y YASMIN 28 .............................................. 51 YAZ .......................................................... 51 YERVOY .................................................. 21 YF-VAX .................................................... 62 YONDELIS ............................................... 21 YONSA .................................................... 21 YOSPRALA .............................................. 25

Z zafirlukast ................................................. 60 zaleplon.................................................... 37 ZALTRAP ................................................. 21 ZANAFLEX .............................................. 23 ZANOSAR ................................................ 21 ZANTAC ................................................... 48 ZANTAC SOLN 1000 MG/40ML .............. 48 ZARONTIN ............................................... 36 ZARXIO.................................................... 25 ZAVESCA ................................................ 44 ZEGERID ................................................. 48 ZEJULA.................................................... 21 ZELAPAR ................................................. 37 ZELBORAF .............................................. 21 ZEMAIRA SOLR 1000 MG ....................... 61 ZEMBRACE SYMTOUCH ........................ 36 ZEMDRI ................................................... 14 ZEMPLAR CAP ........................................ 66 ZEMPLAR SOLN 2 MCG/ML ................... 66 ZEMPLAR SOLN 5 MCG/ML ................... 66 ZENPEP CPEP 10000-32000 UNIT ......... 48 ZENPEP CPEP 15000-47000 UNIT ......... 48 ZENPEP CPEP 20000-63000 UNIT ......... 48 ZENPEP CPEP 25000-79000 UNIT ......... 48 ZENPEP CPEP 3000-14000 UNIT ........... 48 ZENPEP CPEP 40000-126000 UNIT ....... 48 ZENPEP CPEP 5000-24000 UNIT ........... 49 ZEPATIER ............................................... 17 ZERBAXA SOLR 1.5 (1-0.5) GM ............. 14 ZERIT ...................................................... 17 ZESTORETIC .......................................... 29

Page 108: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

106 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

ZESTRIL .................................................. 29 ZETIA ...................................................... 26 ZETONNA ............................................... 45 ZIAC ........................................................ 30 ZIAGEN SOLN 20 MG/ML ....................... 17 ZIAGEN TABS 300 MG ........................... 17 ZIANA ...................................................... 66 zidovudine ................................... 15, 16, 17 zileuton .................................................... 60 ZINACEF IN STERILE WATER SOLN 1.5

GM ....................................................... 14 ZINBRYTA ............................................... 38 ZINC TRACE METAL SOLN 1 MG/ML .... 43 ZINECARD SOLR 250 MG ...................... 60 ZINPLAVA SOLN 1000 MG/40ML ........... 62 ZIOPTAN ................................................. 46 ziprasidone hcl ......................................... 40 ZIPSOR ................................................... 33 ZIRGAN ................................................... 44 ZITHROMAX PACK 1 GM ....................... 14 ZITHROMAX SOLR 500 MG ................... 14 ZITHROMAX SUSR 100 MG/5ML ........... 14 ZITHROMAX SUSR 200 MG/5ML ........... 14 ZITHROMAX TABS 250 MG.................... 14 ZITHROMAX TABS 500 MG.................... 14 ZITHROMAX TABS 600 MG.................... 14 ZITHROMAX TRI-PAK TABS 500 MG..... 14 ZITHROMAX Z-PAK TABS 250 MG ........ 14 ZMAX SUSR 2 GM .................................. 14 ZOCOR ................................................... 26 ZOFRAN .................................................. 47 ZOFRAN ODT ......................................... 47 ZOHYDRO ER ......................................... 33 zoledronic acid conc 4 mg/5ml ................. 57 zoledronic acid soln 5 mg/100ml .............. 57 ZOLINZA ................................................. 21 zolmitriptan .............................................. 36 ZOLOFT .................................................. 40 zolpidem tartrate ...................................... 37 ZOLPIMIST .............................................. 37 ZOMACTON SOLR 10 MG ...................... 56

ZOMACTON SOLR 5 MG ........................ 56 ZOMETA CONC 4 MG/5ML ..................... 57 ZOMETA SOLN 4 MG/100ML .................. 57 ZOMIG ..................................................... 36 ZOMIG ZMT ............................................. 36 ZONALON ................................................ 65 ZONEGRAN ............................................. 36 zonisamide ............................................... 36 ZONTIVITY .............................................. 25 ZORBTIVE ............................................... 56 ZORTRESS TABS 0.25 MG ..................... 59 ZORTRESS TABS 0.5 MG ....................... 59 ZORTRESS TABS 0.75 MG ..................... 59 ZORVOLEX ............................................. 33 ZOSTAVAX .............................................. 62 ZOSYN SOLN 2-0.25 GM/50ML .............. 14 ZOSYN SOLN 3-0.375 GM/50ML ............ 14 ZOSYN SOLR 40.5 (36-4.5) GM .............. 14 ZOVIRAX ........................................... 17, 63 ZOVIRAX TOPICAL ................................. 63 ZUBSOLV ................................................ 38 ZUPLENZ ................................................. 47 ZURAMPIC .............................................. 44 ZYBAN ..................................................... 40 ZYCLARA PUMP ..................................... 66 ZYDELIG .................................................. 21 ZYFLO CR TB12 600 MG ........................ 60 ZYFLO TABS 600 MG ............................. 60 ZYKADIA .................................................. 21 ZYLET ...................................................... 45 ZYLOPRIM ............................................... 57 ZYMAXID ................................................. 44 ZYPITAMAG ............................................ 26 ZYPREXA ................................................ 40 ZYPREXA RELPREVV ............................ 40 ZYPREXA ZYDIS ..................................... 40 ZYTIGA .................................................... 21 ZYVOX ..................................................... 14 ZYVOX SOLN 200 MG/100ML ................. 14 ZYVOX SOLN 600 MG/300ML ................. 14

Page 109: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Aviso de no discriminación Kaiser Permanente cumple con las leyes federales de derechos civiles y no discrimina por raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo. Kaiser Permanente no excluye a las personas ni las trata de forma diferente debido a su raza, color, país de origen, discapacidad o sexo. Además, nosotros:

• proporcionamos ayuda y servicios sin costo a las personas con discapacidades para que puedan comunicarse de manera eficaz con nosotros, como: ♦♦

intérpretes de lenguaje de señas calificados información por escrito en otros formatos, como letra grande, audio y formatos

electrónicos accesibles • proporcionamos servicios de idiomas sin costo a las personas cuya lengua materna

no sea el inglés, como: ♦ ♦

intérpretes calificados información por escrito en otros idiomas

Si necesita estos servicios, llame a Servicio a los Miembros (Member Services) al 1-800-443-0815 (línea TTY 711), de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana.

Si usted cree que Kaiser Permanente no proporcionó estos servicios o discriminó de alguna forma ya sea por raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja por escrito con nuestro coordinador de derechos civiles en One Kaiser Plaza, 12th Floor, Suite 1223, Oakland, CA 94612 o llamar a Servicio a los Miembros al número que aparece arriba. Puede presentar una queja por correo o por teléfono. Si necesita ayuda para presentar una queja, nuestro coordinador de derechos civiles está disponible para ayudarle. También puede presentar una queja informal en la Oficina de Derechos Civiles (Civil Rights Office) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (U.S. Department of Health and Human Services) de forma electrónica a través del Portal de Quejas de la Oficina de Derechos Civiles que está disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, por correo en: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, o por teléfono al: 1-800-368-1019, 800-537-7697 (línea TDD). Los formularios de quejas informales están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Page 110: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

H0524_H6050_H6052_17MLI accepted 60503713 CA

Multi-language Interpreter Services English ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-443-0815 (TTY: 711).

Spanish ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-443-0815 (TTY: 711).

Chinese 注意:如果您使用繁體中文,您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-800-443-0815 (TTY:711)。

Vietnamese CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-800-443-0815 (TTY: 711).

Tagalog PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-800-443-0815 (TTY: 711).

Korean 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다.

1-800-443-0815 (TTY: 711)번으로 전화해 주십시오.

Armenian ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ՝ Եթե խոսում եք հայերեն, ապա ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարեք 1-800-443-0815 (TTY (հեռատիպ)՝ 711):

Russian ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-800-443-0815 (телетайп: 711).

Japanese 注意事項:日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。1-800-443-0815(TTY:711)まで、お電話にてご連絡ください。

Page 111: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Hmong LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj. Hu rau 1-800-443-0815 (TTY: 711).

Thai เรยีน: ถ้าคุณพดูภาษาไทยคุณสามารถใชบ้รกิารช่วยเหลอืทางภาษาไดฟ้ร ี โทร 1-800-443-0815 (TTY: 711).

Farsi ی م فراھم شمای برا گانیرا بصورتی زبان التیتسھ د،یکنی م گفتگو فارسی زبان بھ اگر: توجھ .دیریبگ تماس (TTY: 711) 0815-443-800-1 با. باشد

Arabic - ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم

).117- (رقم ھاتف الصم والبكم: 5180-344-008-1

Page 112: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Aviso contra la discriminación Kaiser Permanente cumple con las leyes federales sobre derechos civiles aplicables y no discrimina por raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo. Kaiser Permanente no excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido a su raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo. Además:

• Ofrecemos servicios y ayudas sin costo a las personas con discapacidades para que se comuniquen eficazmente con nosotros, tales como: ♦♦

Intérpretes calificados del lenguaje de signos. Información escrita en otros formatos, tales como impresiones en letra grande, audio y

formatos electrónicos accesibles. • Ofrecemos servicios lingüísticos sin costo a las personas cuyo idioma principal no es el

inglés, tales como: ♦ ♦

Intérpretes calificados. Información escrita en otros idiomas.

Si necesita estos servicios, llame a Servicio a los Miembros al 1-800-476-2167 (TTY 711), de 8 a. m. a 8 p. m., siete días a la semana.

Si considera que Kaiser Permanente ha fallado a la hora de ofrecer estos servicios o lo ha discriminado de algún modo por su raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja formal ante nuestro Coordinador de Derechos Civiles escribiendo a 2500 South Havana, Aurora, CO 80014 o llamando a Servicio a los Miembros al número que aparece arriba. Puede presentar una queja formal por correo postal o por teléfono. Si necesita ayuda para presentar una queja formal, nuestro Coordinador de Derechos Civiles está disponible para ayudarlo. También puede presentar electrónicamente una queja formal de violación de los derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos, a través del Portal de Quejas Formales de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo postal o teléfono: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD). Los formularios de quejas están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Page 113: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

H0630_17022 accepted 2017MLI

Multi-language Interpreter Services English ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-476-2167 (TTY: 711).

Spanish ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-476-2167 (TTY: 711).

Chinese 注意:如果您使用繁體中文,您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-800-476-2167 (TTY:711)。

Vietnamese CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-800-476-2167 (TTY: 711).

Tagalog PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-800-476-2167 (TTY: 711).

Korean

주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다.

1-800-476-2167 (TTY: 711)번으로 전화해 주십시오.

Russian ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-800-476-2167 (телетайп: 711).

Japanese 注意事項:日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。1-800-476-2167(TTY:711)まで、お電話にてご連絡ください。

Amharic ማስታወሻ: የሚናገሩት ቋንቋ ኣማርኛ ከሆነ የትርጉም እርዳታ ድርጅቶች፣ በነጻ ሊያግዝዎት ተዘጋጀተዋል፡ ወደ ሚከተለው ቁጥር ይደውሉ 1-800-476-2167 (መስማት ለተሳናቸው: 711).

German ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-800-476-2167 (TTY: 711).

Page 114: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

French ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-800-476-2167 (ATS : 711).

Farsi

ی م فراھم شمای برا گانیرا بصورتی زبان التیتسھ د،یکنی م گفتگو فارسی زبان بھ اگر: توجھ . دیریبگ تماس (TTY: 711) 2167-476-800-1 با. باشد

Arabic

تتوافر لك بالمجان. اتصل برقمملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغویة ).117- (رقم ھاتف الصم والبكم: 7612-674-008-1

Yoruba AKIYESI: Ti o ba nso ede Yoruba ofe ni iranlowo lori ede wa fun yin o. E pe ero ibanisoro yi 1-800-476-2167 (TTY: 711).

Cushite-Oromo XIYYEEFFANNAA: Afaan dubbattu Oroomiffa, tajaajila gargaarsa afaanii, kanfaltiidhaan ala, ni argama. Bilbilaa 1-800-476-2167 (TTY: 711).

Page 115: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Aviso de no discriminación Kaiser Permanente cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo Kaiser Permanente no excluye a las personas ni las trata de forma diferente debido a su origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Kaiser Permanente:

• Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros, como los siguientes:

o o

Intérpretes de lenguaje de señas capacitados. Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos).

• Proporciona servicios lingüísticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es

el inglés, como los siguientes:

o o

Intérpretes capacitados. Información escrita en otros idiomas.

Si necesita recibir estos servicios, comuníquese con Member Services al 1-800-232-4404 (TTY 411), 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana.

Si considera que Kaiser Permanente no le proporcionó estos servicios o lo discriminó de otra manera por motivos de origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo a la siguiente persona: Member Services, Nine Piedmont Center, 3495 Piedmont Road NE, Atlanta, GA 30305, 1-800-232-4404 (TTY 411). Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para hacerlo, Member Services está a su disposición para brindársela. También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE. UU. de manera electrónica a través de Office for Civil Rights Complaint Portal, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien, por correo postal a la siguiente dirección o por teléfono a los números que figuran a continuación: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Page 116: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

H1170_016_11 accepted

60505608

Multi-language Interpreter Services English ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-232-4404 (TTY: 711).

Spanish ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-232-4404 (TTY: 711).

Chinese 注意:如果您使用繁體中文,您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-800-232-4404 (TTY:711)。

Vietnamese CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-800-232-4404 (TTY: 711).

Korean

주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다.

1-800-232-4404 (TTY: 711)번으로 전화해 주십시오.

Russian ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-800-232-4404 (телетайп: 711).

Japanese 注意事項:日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。

1-800-232-4404(TTY:711)まで、お電話にてご連絡ください。

Amharic ማስታወሻ: የሚናገሩት ቋንቋ ኣማርኛ ከሆነ የትርጉም እርዳታ ድርጅቶች፣ በነጻ ሊያግዝዎት ተዘጋጀተዋል፡ ወደ ሚከተለው ቁጥር ይደውሉ 1-800-232-4404 (መስማት ለተሳናቸው: 711).

Page 117: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Farsi ی م فراھم شمای برا گانیرا بصورتی زبان التیتسھ د،یکنی م گفتگو فارسی زبان بھ اگر: توجھ یریبگ تماس (TTY: 711) 4404-232-800-1 با. باشد

Arabic بالمجان. اتصل برقمملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك

).117- (رقم ھاتف الصم والبكم: 4044-232-008-1

German ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-800-232-4404 (TTY: 711).

French ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-800-232-4404 (ATS : 711).

Portuguese ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para 1-800-232-4404 (TTY: 711).

French Creole ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-800-232-4404 (TTY: 711).

Page 118: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Notice of nondiscrimination Kaiser Permanente complies with applicable federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Kaiser Permanente does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex. We also:

• Provide no cost aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as: ♦ ♦

Qualified sign language interpreters. Written information in other formats, such as large print, audio, and accessible electronic formats.

• Provide no cost language services to people whose primary language is not English, such as: ♦ ♦

Qualified interpreters. Information written in other languages.

If you need these services, call Member Services at 1-800-805-2739 (TTY 711), 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week.

If you believe that Kaiser Permanente has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance with our Civil Rights Coordinator by writing to 711 Kapiolani Blvd, Honolulu, HI 96813 or calling Member Services at the number listed above. You can file a grievance by mail or phone. If you need help filing a grievance, our Civil Rights Coordinator is available to help you. You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD). Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Page 119: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

H1230_2017MLI accepted

Multi-language Interpreter Services English ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-805-2739 (TTY: 711).

Spanish ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-805-2739 (TTY: 711).

Chinese 注意:如果您使用繁體中文,您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-800-805-2739 (TTY:711)。

Vietnamese CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-800-805-2739 (TTY: 711).

Tagalog PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-800-805-2739 (TTY: 711).

Korean

주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다.

1-800-805-2739 (TTY: 711)번으로 전화해 주십시오.

Japanese 注意事項:日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。1-800-805-2739(TTY:711)まで、お電話にてご連絡ください。

Lao

ໂປດຊາບ: ຖ້າວ່າ ທ່ານເວົ ້ າພາສາ ລາວ, ການບໍ ລິ ການຊ່ວຍເຫຼື ອດ້ານພາສາ, ໂດຍບໍ່ ເສັຽຄ່າ, ແມ່ນມີພ້ອມໃຫ້ທ່ານ. ໂທຣ 1-800-805-2739 (TTY: 711).

Ilocano PAKDAAR: Nu saritaem ti Ilocano, ti serbisyo para ti baddang ti lengguahe nga awanan bayadna, ket sidadaan para kenyam. Awagan ti 1-800-805-2739 (TTY: 711).

Samoan MO LOU SILAFIA: Afai e te tautala Gagana fa'a Sāmoa, o loo iai auaunaga fesoasoan, e fai fua e leai se totogi, mo oe, Telefoni mai: 1-800-805-2739 (TTY: 711).

Page 120: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Marshallese LALE: Ñe kwōj kōnono Kajin Ṃajōḷ, kwomaroñ bōk jerbal in jipañ ilo kajin ṇe aṃ ejjeḷọk wōṇāān. Kaalọk 1-800-805-2739 (TTY: 711)

Trukese MEI AUCHEA: Ika iei foosun fonuomw: Foosun Chuuk, iwe en mei tongeni omw kopwe angei aninisin chiakku, ese kamo. Kori 1-800-805-2739 (TTY: 711).

Hawaiian E NĀNĀ MAI: Inā hoʻopuka ʻoe i ka ʻōlelo hoʻokomo ʻōlelo, loaʻa ke kōkua manuahi iā ʻoe. E kelepona iā 1-800-805-2739 (TTY: 711).

Pohnpeian Ni songen mwohmw ohte, komw pahn sohte anahne kawehwe mesen nting me koatoantoal kan ahpw wasa me ntingie Lokaiahn Pohnpei komw kalangan oh ntingidieng ni lokaiahn Pohnpei. Call 1-800-805-2739 (TTY: 711).

Bisayan ATENSYON: Kung nagsulti ka og Cebuano, aduna kay magamit nga mga serbisyo sa tabang sa lengguwahe, nga walay bayad. Tawag sa 1-800-805-2739 (TTY: 711).

Tongan FAKATOKANGA’I: Kapau ‘oku ke Lea-Fakatonga, ko e kau tokoni fakatonu lea ‘oku nau fai atu ha tokoni ta’etotongi, pea teke lava ‘o ma’u ia. Telefoni mai 1-800-805-2739 (TTY: 711).

Page 121: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Aviso de no discriminación Kaiser Permanente cumple las leyes de derechos civiles federales correspondientes y no discrimina por motivos de raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo. Kaiser Permanente no excluye a las personas ni las trata diferente debido a su raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo. Además:

• Proporcionamos ayuda y servicios sin costo a personas con discapacidades para que se comuniquen eficazmente con nosotros, como: ♦ ♦

intérpretes calificados de lenguaje de señas información por escrito en otros formatos, como letra grande, audio y formatos electrónicos accesibles

• Proporcionamos servicios de idiomas sin costo a las personas cuya lengua materna no sea el inglés, como: ♦ ♦

intérpretes calificados información por escrito en otros idiomas

Si necesita estos servicios, llame a Servicio a los Miembros al 1-888-777-5536 (línea TTY 711), de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana.

Si considera que Kaiser Permanente no le proporcionó estos servicios o que lo discriminaron de alguna otra forma por su raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja con nuestro coordinador de derechos civiles escribiendo a 2101 East Jefferson Street, Rockville, MD 20852 o llamando a Servicio a los Miembros al número que se mencionó anteriormente. Puede presentar una queja por correo o por teléfono. Si necesita ayuda para presentar una queja, nuestro Coordinador de Derechos Civiles está disponible para ayudarle. También puede presentar una queja de derechos civiles de forma electrónica ante la Oficina de Derechos Civiles (Civil Rights Office) en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (U.S. Department of Health and Human Services) mediante el portal de quejas formales de la Oficina de Derechos Civiles, en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo postal o por teléfono a: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (línea TDD). Los formularios de quejas están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html (en inglés).

En Maryland y el District of Columbia, Kaiser Permanente es un plan HMO y un plan Cost que tiene un contrato con Medicare. En Virginia, Kaiser Permanente es un plan Cost que tiene contrato con Medicare. La inscripción en Kaiser Permanente depende de la renovación del contrato.

Page 122: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Multi-language Interpreter Services ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-888-777-5536 (TTY: 711).

Spanish: ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-888-777-5536 (TTY: 711).

Chinese: 注意:如果您使用繁體中文,您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-888-777-5536 (TTY:711)。

Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-888-777-5536 (TTY: 711).

Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-888-777-5536 (TTY: 711).

Korean: 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-888-777-5536 (TTY: 711)번으로 전화해 주십시오.

Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-888-777-5536 (телетайп: 711).

Japanese: 注意事項:日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。 1-888-777-5536(TTY:711)まで、お電話にてご連絡ください。

Thai: เรียน: ถา้คุณพดูภาษาไทยคุณสามารถใชบ้ริการช่วยเหลือทางภาษาไดฟ้รี โทร 1-888-777-5536 (TTY: 711).

Amharic: ማስታወሻ: የሚናገሩት ቋንቋ ኣማርኛ ከሆነ የትርጉም እርዳታ ድርጅቶች፣ በነጻ ሊያግዝዎት ተዘጋጀተዋል፡ ወደ ሚከተለው ቁጥር ይደውሉ 1-888-777-5536 (መስማት ለተሳናቸው: 711).

Farsi: شمای برا گانیرا بصورتی زبان التیتسھ د،یکنی م گفتگوفارسی زبان بھ اگر: توجھ(TTY: 711) 5536-777-888-1 با. باشدی م فراھم یریبگ تماس

Arabic:

ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم 1-888-777-5536 -(رقم ھاتف الصم والبكم: 711). German: ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-888-777-5536 (TTY: 711). French: ATTENTION: Si vous parlez français, des services d’aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-888-777-5536 (ATS : 711).

Yoruba: AKIYESI: Ti o ba nso ede Yoruba ofe ni iranlowo lori ede wa fun yin o. E pe ero ibanisoro yi 1-888-777-5536 (TTY: 711).

H2150_H2172_17_06 accepted

Page 123: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Portuguese: ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para 1-888-777-5536 (TTY: 711).

Italian: ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l’italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-888-777-5536 (TTY: 711).

Urdu: خبردار: اگر آپ اردو بولتے ہیں، تو آپ کو زبان کی مدد کی خدمات مفت میں دستیاب ہیں ۔ کال کریں 1-888-777-5536 (TTY: 711).

French Creole: ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-888-777-5536 (TTY: 711).

Page 124: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Notice of nondiscrimination Kaiser Permanente complies with applicable federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Kaiser Permanente does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex. We also:

• Provide no cost aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as: ♦ ♦

Qualified sign language interpreters. Written information in other formats, such as large print, audio, and accessible electronic formats.

• Provide no cost language services to people whose primary language is not English, such as: ♦♦

Qualified interpreters. Information written in other languages.

If you need these services, call Member Services at 1-877-221-8221 (TTY 711), 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week.

If you believe that Kaiser Permanente has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance with our Civil Rights Coordinator by writing to 500 NE Multnomah St., Suite 100, Portland OR 97232 or calling Member Services at the number listed above. You can file a grievance by mail or phone. If you need help filing a grievance, our Civil Rights Coordinator is available to help you. You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD). Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Page 125: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

H9003_2017MLI accepted

Multi-language Interpreter Services English ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-877-221-8221 (TTY: 711).

Spanish ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-877-221-8221 (TTY: 711).

Chinese 注意:如果您使用繁體中文,您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-877-221-8221 (TTY:711)。

Vietnamese CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-877-221-8221 (TTY: 711).

Tagalog PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-877-221-8221 (TTY: 711).

Korean

주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다.

1-877-221-8221 (TTY: 711)번으로 전화해 주십시오.

Russian ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-877-221-8221 (телетайп: 711).

Japanese 注意事項:日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。

1-877-221-8221(TTY:711)まで、お電話にてご連絡ください。

Page 126: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Thai

เรียน: ถา้คุณพดูภาษาไทยคุณสามารถใชบ้ริการช่วยเหลือทางภาษาไดฟ้รี โทร 1-877-221-8221(TTY:711).

Farsi ی م فراھم شمای برا گانیرا بصورتی زبان التیتسھ د،یکنی م گفتگو فارسی زبان بھ اگر: توجھ .دیریبگ تماس (TTY: 711) 8221-221-877-1 با. باشد

Arabic ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم

).711- الصم والبكم:(رقم ھاتف 1-877-221-8221

Amharic ማስታወሻ: የሚናገሩት ቋንቋ ኣማርኛ ከሆነ የትርጉም እርዳታ ድርጅቶች፣ በነጻ ሊያግዝዎት ተዘጋጀተዋል፡ ወደ ሚከተለው ቁጥር ይደውሉ 1-877-221-8221 (መስማት ለተሳናቸው: 711).

German ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-877-221-8221 (TTY: 711).

French ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-877-221-8221 (ATS : 711).

Cushite-Oromo XIYYEEFFANNAA: Afaan dubbattu Oroomiffa, tajaajila gargaarsa afaanii, kanfaltiidhaan ala, ni argama. Bilbilaa 1-877-221-8221 (TTY: 711).

Lao

ໂປດຊາບ: ຖ້າວ່າ ທ່ານເວົ ້ າພາສາ ລາວ, ການບໍ ລິ ການຊ່ວຍເຫຼື ອດ້ານພາສາ, ໂດຍບໍ່ ເສັຽຄ່າ, ແມ່ນມີພ້ອມໃຫ້ທ່ານ. ໂທຣ 1-877-221-8221 (TTY: 711).

Ukrainian УВАГА! Якщо ви розмовляєте українською мовою, ви можете звернутися до безкоштовної служби мовної підтримки. Телефонуйте за номером 1-877-221-8221 (телетайп: 711).

Romanian ATENȚIE: Dacă vorbiți limba română, vă stau la dispoziție servicii de asistență lingvistică, gratuit. Sunați la 1-877-221-8221 (TTY: 711).

Page 127: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Aviso de no discriminación Kaiser Permanente cumple con las leyes federales de derechos civiles y no discrimina por raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo. Kaiser Permanente no excluye a las personas ni las trata de forma diferente debido a su raza, color, país de origen, discapacidad o sexo. Además, nosotros:

• proporcionamos ayuda y servicios sin costo a las personas con discapacidades para que puedan comunicarse de manera eficaz con nosotros, como: ♦♦

intérpretes de lenguaje de señas calificados información por escrito en otros formatos, como letra grande, audio y formatos

electrónicos accesibles • proporcionamos servicios de idiomas sin costo a las personas cuya lengua materna

no sea el inglés, como: ♦ ♦

intérpretes calificados información por escrito en otros idiomas

Si necesita estos servicios, llame a Servicio a los Miembros (Member Services) al 1-800-443-0815 (línea TTY 711), de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana.

Si usted cree que Kaiser Permanente no proporcionó estos servicios o discriminó de alguna forma ya sea por raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja por escrito con nuestro coordinador de derechos civiles en One Kaiser Plaza, 12th Floor, Suite 1223, Oakland, CA 94612 o llamar a Servicio a los Miembros al número que aparece arriba. Puede presentar una queja por correo o por teléfono. Si necesita ayuda para presentar una queja, nuestro coordinador de derechos civiles está disponible para ayudarle. También puede presentar una queja informal en la Oficina de Derechos Civiles (Civil Rights Office) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (U.S. Department of Health and Human Services) de forma electrónica a través del Portal de Quejas de la Oficina de Derechos Civiles que está disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, por correo en: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, o por teléfono al: 1-800-368-1019, 800-537-7697 (línea TDD). Los formularios de quejas informales están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Page 128: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

H0524_H6050_H6052_17MLI accepted 60503713 CA

Multi-language Interpreter Services English ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-443-0815 (TTY: 711).

Spanish ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-443-0815 (TTY: 711).

Chinese 注意:如果您使用繁體中文,您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-800-443-0815 (TTY:711)。

Vietnamese CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-800-443-0815 (TTY: 711).

Tagalog PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-800-443-0815 (TTY: 711).

Korean 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다.

1-800-443-0815 (TTY: 711)번으로 전화해 주십시오.

Armenian ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ՝ Եթե խոսում եք հայերեն, ապա ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարեք 1-800-443-0815 (TTY (հեռատիպ)՝ 711):

Russian ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-800-443-0815 (телетайп: 711).

Japanese 注意事項:日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。1-800-443-0815(TTY:711)まで、お電話にてご連絡ください。

Page 129: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Hmong LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj. Hu rau 1-800-443-0815 (TTY: 711).

Thai เรยีน: ถ้าคุณพดูภาษาไทยคุณสามารถใชบ้รกิารช่วยเหลอืทางภาษาไดฟ้ร ี โทร 1-800-443-0815 (TTY: 711).

Farsi ی م فراھم شمای برا گانیرا بصورتی زبان التیتسھ د،یکنی م گفتگو فارسی زبان بھ اگر: توجھ .دیریبگ تماس (TTY: 711) 0815-443-800-1 با. باشد

Arabic - ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم

).117- (رقم ھاتف الصم والبكم: 5180-344-008-1

Page 130: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Aviso contra la discriminación Kaiser Permanente cumple con las leyes federales sobre derechos civiles aplicables y no discrimina por raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo. Kaiser Permanente no excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido a su raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo. Además:

• Ofrecemos servicios y ayudas sin costo a las personas con discapacidades para que se comuniquen eficazmente con nosotros, tales como: ♦♦

Intérpretes calificados del lenguaje de signos. Información escrita en otros formatos, tales como impresiones en letra grande, audio y

formatos electrónicos accesibles. • Ofrecemos servicios lingüísticos sin costo a las personas cuyo idioma principal no es el

inglés, tales como: ♦ ♦

Intérpretes calificados. Información escrita en otros idiomas.

Si necesita estos servicios, llame a Servicio a los Miembros al 1-800-476-2167 (TTY 711), de 8 a. m. a 8 p. m., siete días a la semana.

Si considera que Kaiser Permanente ha fallado a la hora de ofrecer estos servicios o lo ha discriminado de algún modo por su raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja formal ante nuestro Coordinador de Derechos Civiles escribiendo a 2500 South Havana, Aurora, CO 80014 o llamando a Servicio a los Miembros al número que aparece arriba. Puede presentar una queja formal por correo postal o por teléfono. Si necesita ayuda para presentar una queja formal, nuestro Coordinador de Derechos Civiles está disponible para ayudarlo. También puede presentar electrónicamente una queja formal de violación de los derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos, a través del Portal de Quejas Formales de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo postal o teléfono: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD). Los formularios de quejas están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Page 131: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

H0630_17022 accepted 2017MLI

Multi-language Interpreter Services English ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-476-2167 (TTY: 711).

Spanish ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-476-2167 (TTY: 711).

Chinese 注意:如果您使用繁體中文,您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-800-476-2167 (TTY:711)。

Vietnamese CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-800-476-2167 (TTY: 711).

Tagalog PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-800-476-2167 (TTY: 711).

Korean

주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다.

1-800-476-2167 (TTY: 711)번으로 전화해 주십시오.

Russian ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-800-476-2167 (телетайп: 711).

Japanese 注意事項:日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。1-800-476-2167(TTY:711)まで、お電話にてご連絡ください。

Amharic ማስታወሻ: የሚናገሩት ቋንቋ ኣማርኛ ከሆነ የትርጉም እርዳታ ድርጅቶች፣ በነጻ ሊያግዝዎት ተዘጋጀተዋል፡ ወደ ሚከተለው ቁጥር ይደውሉ 1-800-476-2167 (መስማት ለተሳናቸው: 711).

German ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-800-476-2167 (TTY: 711).

Page 132: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

French ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-800-476-2167 (ATS : 711).

Farsi

ی م فراھم شمای برا گانیرا بصورتی زبان التیتسھ د،یکنی م گفتگو فارسی زبان بھ اگر: توجھ . دیریبگ تماس (TTY: 711) 2167-476-800-1 با. باشد

Arabic

تتوافر لك بالمجان. اتصل برقمملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغویة ).117- (رقم ھاتف الصم والبكم: 7612-674-008-1

Yoruba AKIYESI: Ti o ba nso ede Yoruba ofe ni iranlowo lori ede wa fun yin o. E pe ero ibanisoro yi 1-800-476-2167 (TTY: 711).

Cushite-Oromo XIYYEEFFANNAA: Afaan dubbattu Oroomiffa, tajaajila gargaarsa afaanii, kanfaltiidhaan ala, ni argama. Bilbilaa 1-800-476-2167 (TTY: 711).

Page 133: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Aviso de no discriminación Kaiser Permanente cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo Kaiser Permanente no excluye a las personas ni las trata de forma diferente debido a su origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Kaiser Permanente:

• Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros, como los siguientes:

o o

Intérpretes de lenguaje de señas capacitados. Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos).

• Proporciona servicios lingüísticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es

el inglés, como los siguientes:

o o

Intérpretes capacitados. Información escrita en otros idiomas.

Si necesita recibir estos servicios, comuníquese con Member Services al 1-800-232-4404 (TTY 411), 8 a.m. a 8 p.m., siete días a la semana.

Si considera que Kaiser Permanente no le proporcionó estos servicios o lo discriminó de otra manera por motivos de origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo a la siguiente persona: Member Services, Nine Piedmont Center, 3495 Piedmont Road NE, Atlanta, GA 30305, 1-800-232-4404 (TTY 411). Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para hacerlo, Member Services está a su disposición para brindársela. También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE. UU. de manera electrónica a través de Office for Civil Rights Complaint Portal, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien, por correo postal a la siguiente dirección o por teléfono a los números que figuran a continuación: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Page 134: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

H1170_016_11 accepted

60505608

Multi-language Interpreter Services English ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-232-4404 (TTY: 711).

Spanish ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-232-4404 (TTY: 711).

Chinese 注意:如果您使用繁體中文,您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-800-232-4404 (TTY:711)。

Vietnamese CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-800-232-4404 (TTY: 711).

Korean

주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다.

1-800-232-4404 (TTY: 711)번으로 전화해 주십시오.

Russian ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-800-232-4404 (телетайп: 711).

Japanese 注意事項:日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。

1-800-232-4404(TTY:711)まで、お電話にてご連絡ください。

Amharic ማስታወሻ: የሚናገሩት ቋንቋ ኣማርኛ ከሆነ የትርጉም እርዳታ ድርጅቶች፣ በነጻ ሊያግዝዎት ተዘጋጀተዋል፡ ወደ ሚከተለው ቁጥር ይደውሉ 1-800-232-4404 (መስማት ለተሳናቸው: 711).

Page 135: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Farsi ی م فراھم شمای برا گانیرا بصورتی زبان التیتسھ د،یکنی م گفتگو فارسی زبان بھ اگر: توجھ یریبگ تماس (TTY: 711) 4404-232-800-1 با. باشد

Arabic بالمجان. اتصل برقمملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك

).117- (رقم ھاتف الصم والبكم: 4044-232-008-1

German ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-800-232-4404 (TTY: 711).

French ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-800-232-4404 (ATS : 711).

Portuguese ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para 1-800-232-4404 (TTY: 711).

French Creole ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-800-232-4404 (TTY: 711).

Page 136: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Notice of nondiscrimination Kaiser Permanente complies with applicable federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Kaiser Permanente does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex. We also:

• Provide no cost aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as: ♦ ♦

Qualified sign language interpreters. Written information in other formats, such as large print, audio, and accessible electronic formats.

• Provide no cost language services to people whose primary language is not English, such as: ♦ ♦

Qualified interpreters. Information written in other languages.

If you need these services, call Member Services at 1-800-805-2739 (TTY 711), 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week.

If you believe that Kaiser Permanente has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance with our Civil Rights Coordinator by writing to 711 Kapiolani Blvd, Honolulu, HI 96813 or calling Member Services at the number listed above. You can file a grievance by mail or phone. If you need help filing a grievance, our Civil Rights Coordinator is available to help you. You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD). Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Page 137: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

H1230_2017MLI accepted

Multi-language Interpreter Services English ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-805-2739 (TTY: 711).

Spanish ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-805-2739 (TTY: 711).

Chinese 注意:如果您使用繁體中文,您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-800-805-2739 (TTY:711)。

Vietnamese CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-800-805-2739 (TTY: 711).

Tagalog PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-800-805-2739 (TTY: 711).

Korean

주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다.

1-800-805-2739 (TTY: 711)번으로 전화해 주십시오.

Japanese 注意事項:日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。1-800-805-2739(TTY:711)まで、お電話にてご連絡ください。

Lao

ໂປດຊາບ: ຖ້າວ່າ ທ່ານເວົ ້ າພາສາ ລາວ, ການບໍ ລິ ການຊ່ວຍເຫຼື ອດ້ານພາສາ, ໂດຍບໍ່ ເສັຽຄ່າ, ແມ່ນມີພ້ອມໃຫ້ທ່ານ. ໂທຣ 1-800-805-2739 (TTY: 711).

Ilocano PAKDAAR: Nu saritaem ti Ilocano, ti serbisyo para ti baddang ti lengguahe nga awanan bayadna, ket sidadaan para kenyam. Awagan ti 1-800-805-2739 (TTY: 711).

Samoan MO LOU SILAFIA: Afai e te tautala Gagana fa'a Sāmoa, o loo iai auaunaga fesoasoan, e fai fua e leai se totogi, mo oe, Telefoni mai: 1-800-805-2739 (TTY: 711).

Page 138: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Marshallese LALE: Ñe kwōj kōnono Kajin Ṃajōḷ, kwomaroñ bōk jerbal in jipañ ilo kajin ṇe aṃ ejjeḷọk wōṇāān. Kaalọk 1-800-805-2739 (TTY: 711)

Trukese MEI AUCHEA: Ika iei foosun fonuomw: Foosun Chuuk, iwe en mei tongeni omw kopwe angei aninisin chiakku, ese kamo. Kori 1-800-805-2739 (TTY: 711).

Hawaiian E NĀNĀ MAI: Inā hoʻopuka ʻoe i ka ʻōlelo hoʻokomo ʻōlelo, loaʻa ke kōkua manuahi iā ʻoe. E kelepona iā 1-800-805-2739 (TTY: 711).

Pohnpeian Ni songen mwohmw ohte, komw pahn sohte anahne kawehwe mesen nting me koatoantoal kan ahpw wasa me ntingie Lokaiahn Pohnpei komw kalangan oh ntingidieng ni lokaiahn Pohnpei. Call 1-800-805-2739 (TTY: 711).

Bisayan ATENSYON: Kung nagsulti ka og Cebuano, aduna kay magamit nga mga serbisyo sa tabang sa lengguwahe, nga walay bayad. Tawag sa 1-800-805-2739 (TTY: 711).

Tongan FAKATOKANGA’I: Kapau ‘oku ke Lea-Fakatonga, ko e kau tokoni fakatonu lea ‘oku nau fai atu ha tokoni ta’etotongi, pea teke lava ‘o ma’u ia. Telefoni mai 1-800-805-2739 (TTY: 711).

Page 139: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Aviso de no discriminación Kaiser Permanente cumple las leyes de derechos civiles federales correspondientes y no discrimina por motivos de raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo. Kaiser Permanente no excluye a las personas ni las trata diferente debido a su raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo. Además:

• Proporcionamos ayuda y servicios sin costo a personas con discapacidades para que se comuniquen eficazmente con nosotros, como: ♦ ♦

intérpretes calificados de lenguaje de señas información por escrito en otros formatos, como letra grande, audio y formatos electrónicos accesibles

• Proporcionamos servicios de idiomas sin costo a las personas cuya lengua materna no sea el inglés, como: ♦ ♦

intérpretes calificados información por escrito en otros idiomas

Si necesita estos servicios, llame a Servicio a los Miembros al 1-888-777-5536 (línea TTY 711), de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana.

Si considera que Kaiser Permanente no le proporcionó estos servicios o que lo discriminaron de alguna otra forma por su raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja con nuestro coordinador de derechos civiles escribiendo a 2101 East Jefferson Street, Rockville, MD 20852 o llamando a Servicio a los Miembros al número que se mencionó anteriormente. Puede presentar una queja por correo o por teléfono. Si necesita ayuda para presentar una queja, nuestro Coordinador de Derechos Civiles está disponible para ayudarle. También puede presentar una queja de derechos civiles de forma electrónica ante la Oficina de Derechos Civiles (Civil Rights Office) en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (U.S. Department of Health and Human Services) mediante el portal de quejas formales de la Oficina de Derechos Civiles, en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo postal o por teléfono a: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (línea TDD). Los formularios de quejas están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html (en inglés).

En Maryland y el District of Columbia, Kaiser Permanente es un plan HMO y un plan Cost que tiene un contrato con Medicare. En Virginia, Kaiser Permanente es un plan Cost que tiene contrato con Medicare. La inscripción en Kaiser Permanente depende de la renovación del contrato.

Page 140: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Multi-language Interpreter Services ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-888-777-5536 (TTY: 711).

Spanish: ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-888-777-5536 (TTY: 711).

Chinese: 注意:如果您使用繁體中文,您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-888-777-5536 (TTY:711)。

Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-888-777-5536 (TTY: 711).

Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-888-777-5536 (TTY: 711).

Korean: 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-888-777-5536 (TTY: 711)번으로 전화해 주십시오.

Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-888-777-5536 (телетайп: 711).

Japanese: 注意事項:日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。 1-888-777-5536(TTY:711)まで、お電話にてご連絡ください。

Thai: เรียน: ถา้คุณพดูภาษาไทยคุณสามารถใชบ้ริการช่วยเหลือทางภาษาไดฟ้รี โทร 1-888-777-5536 (TTY: 711).

Amharic: ማስታወሻ: የሚናገሩት ቋንቋ ኣማርኛ ከሆነ የትርጉም እርዳታ ድርጅቶች፣ በነጻ ሊያግዝዎት ተዘጋጀተዋል፡ ወደ ሚከተለው ቁጥር ይደውሉ 1-888-777-5536 (መስማት ለተሳናቸው: 711).

Farsi: شمای برا گانیرا بصورتی زبان التیتسھ د،یکنی م گفتگوفارسی زبان بھ اگر: توجھ(TTY: 711) 5536-777-888-1 با. باشدی م فراھم یریبگ تماس

Arabic:

ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم 1-888-777-5536 -(رقم ھاتف الصم والبكم: 711). German: ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-888-777-5536 (TTY: 711). French: ATTENTION: Si vous parlez français, des services d’aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-888-777-5536 (ATS : 711).

Yoruba: AKIYESI: Ti o ba nso ede Yoruba ofe ni iranlowo lori ede wa fun yin o. E pe ero ibanisoro yi 1-888-777-5536 (TTY: 711).

H2150_H2172_17_06 accepted

Page 141: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Portuguese: ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para 1-888-777-5536 (TTY: 711).

Italian: ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l’italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-888-777-5536 (TTY: 711).

Urdu: خبردار: اگر آپ اردو بولتے ہیں، تو آپ کو زبان کی مدد کی خدمات مفت میں دستیاب ہیں ۔ کال کریں 1-888-777-5536 (TTY: 711).

French Creole: ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-888-777-5536 (TTY: 711).

Page 142: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Notice of nondiscrimination Kaiser Permanente complies with applicable federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Kaiser Permanente does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex. We also:

• Provide no cost aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as: ♦ ♦

Qualified sign language interpreters. Written information in other formats, such as large print, audio, and accessible electronic formats.

• Provide no cost language services to people whose primary language is not English, such as: ♦♦

Qualified interpreters. Information written in other languages.

If you need these services, call Member Services at 1-877-221-8221 (TTY 711), 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week.

If you believe that Kaiser Permanente has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance with our Civil Rights Coordinator by writing to 500 NE Multnomah St., Suite 100, Portland OR 97232 or calling Member Services at the number listed above. You can file a grievance by mail or phone. If you need help filing a grievance, our Civil Rights Coordinator is available to help you. You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD). Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Page 143: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

H9003_2017MLI accepted

Multi-language Interpreter Services English ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-877-221-8221 (TTY: 711).

Spanish ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-877-221-8221 (TTY: 711).

Chinese 注意:如果您使用繁體中文,您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-877-221-8221 (TTY:711)。

Vietnamese CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-877-221-8221 (TTY: 711).

Tagalog PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-877-221-8221 (TTY: 711).

Korean

주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다.

1-877-221-8221 (TTY: 711)번으로 전화해 주십시오.

Russian ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-877-221-8221 (телетайп: 711).

Japanese 注意事項:日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。

1-877-221-8221(TTY:711)まで、お電話にてご連絡ください。

Page 144: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

Thai

เรียน: ถา้คุณพดูภาษาไทยคุณสามารถใชบ้ริการช่วยเหลือทางภาษาไดฟ้รี โทร 1-877-221-8221(TTY:711).

Farsi ی م فراھم شمای برا گانیرا بصورتی زبان التیتسھ د،یکنی م گفتگو فارسی زبان بھ اگر: توجھ .دیریبگ تماس (TTY: 711) 8221-221-877-1 با. باشد

Arabic ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم

).711- الصم والبكم:(رقم ھاتف 1-877-221-8221

Amharic ማስታወሻ: የሚናገሩት ቋንቋ ኣማርኛ ከሆነ የትርጉም እርዳታ ድርጅቶች፣ በነጻ ሊያግዝዎት ተዘጋጀተዋል፡ ወደ ሚከተለው ቁጥር ይደውሉ 1-877-221-8221 (መስማት ለተሳናቸው: 711).

German ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-877-221-8221 (TTY: 711).

French ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-877-221-8221 (ATS : 711).

Cushite-Oromo XIYYEEFFANNAA: Afaan dubbattu Oroomiffa, tajaajila gargaarsa afaanii, kanfaltiidhaan ala, ni argama. Bilbilaa 1-877-221-8221 (TTY: 711).

Lao

ໂປດຊາບ: ຖ້າວ່າ ທ່ານເວົ ້ າພາສາ ລາວ, ການບໍ ລິ ການຊ່ວຍເຫຼື ອດ້ານພາສາ, ໂດຍບໍ່ ເສັຽຄ່າ, ແມ່ນມີພ້ອມໃຫ້ທ່ານ. ໂທຣ 1-877-221-8221 (TTY: 711).

Ukrainian УВАГА! Якщо ви розмовляєте українською мовою, ви можете звернутися до безкоштовної служби мовної підтримки. Телефонуйте за номером 1-877-221-8221 (телетайп: 711).

Romanian ATENȚIE: Dacă vorbiți limba română, vă stau la dispoziție servicii de asistență lingvistică, gratuit. Sunați la 1-877-221-8221 (TTY: 711).

Page 145: Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 · Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembrede 2018 . Para obtener información más

60584112 11/2018

Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de noviembre de 2018. Para obtener información más reciente o si tiene alguna otra pregunta, llame al número de su región de Kaiser Permanente, indicado a continuación, siete días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m., o visite kp.org/seniormedrx (en inglés). Regiones de Kaiser Permanente

REGIONES DE CALIFORNIA Kaiser Foundation Health Plan, Inc. 393 E. Walnut St. Pasadena, CA 91188-8514 Planes Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) y Senior Advantage Medicare y Medi-Cal South (HMO SNP)

Central de Llamadas de Servicio a los Miembros 1-800-443-0815, TTY 711

REGIÓN DE COLORADO Kaiser Foundation Health Plan of Colorado 10350 E. Dakota Ave. Denver, CO 80247 Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO)

Servicio a los Miembros 1-800-476-2167, TTY 711

REGIÓN DE GEORGIA Kaiser Foundation Health Plan of Georgia, Inc. Nine Piedmont Center 3495 Piedmont Road NE Atlanta, GA 30305 Planes Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO) y Senior Advantage Medicare y Medicaid (HMO SNP)

Servicio a los Miembros 1-800-232-4404, TTY 711

kp.org/seniormedrx Please recycle.

REGIÓN DE HAWAII Kaiser Foundation Health Plan, Inc. 711 Kapiolani Blvd. Tower Suite 400 Honolulu, HI 96813 Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO)

Servicio a los Miembros 1-800-805-2739, TTY 711

REGIÓN DE LOS ESTADOS DEL ATLÁNTICO MEDIO (distritos de Columbia, Maryland y Virginia) Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Atlantic States, Inc. 2101 East Jefferson St. Rockville, MD 20852 Planes Kaiser Permanente Medicare Plus (Cost) y Kaiser Permanente Medicare Advantage (HMO) Servicio a los Miembros 1-888-777-5536, TTY 711 REGIÓN NOROESTE Kaiser Foundation Health Plan of the Northwest 500 NE Multnomah St., Suite 100 Portland, OR 97232 Kaiser Permanente Senior Advantage (HMO)

Servicio a los Miembros 1-877-221-8221, TTY 711