beneficios - uhccommunityplan.com · todos sus beneficios en un solo plan, incluyendo cobertura...

Miles de médicos y especialistas

Amplia red de hospitales

Cobertura para una larga lista de medicamentos recetados

Guía de Inscripción en Medicare Advantage

2014

BENEFICIOS

________________________________________________________________________

UnitedHealthcare Dual CompleteTM(HMO SNP)Michigan: condados de Kalamazoo, Macomb, Oakland, Wayne

H6952-002________________________________________________________________________

ÍndiceIntroducción........................................................................3Explicación de la elegibilidad..........................................4Un Vistazo a los Beneficios.............................................5Servicios disponibles para usted sin costo adicional9Beneficios adicionales a Medicare Original............. 11Aproveche al máximo su seguro de salud.................13

Lista de medicamentos del plan

Lista de medicamentos................................................. 17

The plan drug listListo para inscribirse

Instrucciones para inscribirse......................................45Formulario de confirmación de la cita de ventas..... 47Formulario de inscripción..............................................51Lista de verificación de inscripción.............................83Recibo de inscripción....................................................87

The plan drug listMás información del plan

Calificación de planes................................................... 91Resumen de beneficios.................................................93Información importante...............................................127Qué puede esperar después de inscribirse...........129

Casi 9 de cada 10 miembros RECOMENDARÍAN su plan de UnitedHealthcare® a un amigo. Encuesta de reclamos internos de UHC, 2012

Un plan. Más beneficios QUE MEDICARE ORIGINALEl cuidado de la salud puede ser complicado. Eso es especialmente cierto cuando recibe beneficios tanto de Medicare como de Medicaid. UnitedHealthcare Dual Complete™ está diseñado para ayudarle a obtener la cobertura que necesita y comprender todos los beneficios que podría recibir. Esta guía sencilla de leer está diseñada para facilitar la inscripción. Encontrará lo que necesita para inscribirse, incluyendo un resumen de beneficios, un formulario de inscripción y listas de verificación para ayudarle a dar los próximos pasos.

Ahora incluye HouseCalls. Consulte el interior para

encontrar más información.

Si no tiene un agente de ventas local con licencia, llame al:

O inscríbase por internet en www.UHCCommunityPlan.com

1-888-834-3721, TTY 711de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semanaSe habla español.

¿Tiene preguntas? Su agente de ventas local con licencia tiene respuestas.El agente local siempre está a su disposición para responder sus preguntas y ayudarle a inscribirse en el plan que mejor se adapte a sus necesidades. Comuníquese con su agente hoy mismo.

Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en los planes UnitedHealthcare depende de la renovación del contrato.

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Detalles del plan: Todos sus beneficios en un solo plan, incluyendo cobertura hospitalaria, médica y de medicamentos recetados

Atención personalizada, incluyendo recordatorios útiles, coordinación del cuidado, un amable servicio al cliente y más

Cuidado preventivo que incluye una evaluación de la salud sin costo para ayudarle a aprovechar al máximo los beneficios de su plan

Una amplia red, que le ofrece una gran variedad de médicos y especialistas

Un sitio web simple diseñado para ayudarle a administrar su salud y los detalles de su plan de salud en internet

Explicación de la ELEGIBILIDAD

Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en los planes depende de la renovación del contrato de los planes con Medicare.

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Según su nivel de necesidad, hay diferentes niveles de elegibilidad. Las personas que reúnen los requisitos de este plan tienen las Partes A y B de Medicare y reciben los beneficios de Medicaid de su estado. Es posible que usted tenga pocos costos o ninguno en este plan, porque el estado los paga todos o casi todos.

La mayoría de los estados ofrecen los siguientes niveles de elegibilidad:• Sólo beneficiario calificado por Medicare (QMB,

por sus siglas en inglés): personas cuyos ingresos son inferiores o iguales al nivel federal de pobreza y cuyos recursos no exceden el doble del límite del seguro de ingreso complementario (SSI, por sus siglas en inglés). Un beneficiario sólo QMB califica para que Medicaid pague sus primas, deducibles, copagos y coaseguro de Medicare (sin incluir la Parte D), pero no califica para ningún beneficio adicional de Medicaid.

• Beneficiario calificado por Medicare Plus (QMB Plus): personas cuyos ingresos son inferiores o iguales al nivel federal de pobreza y cuyos recursos no exceden el doble del límite del seguro de ingreso complementario (SSI). Un beneficiario QMB Plus tiene derecho a todos los beneficios disponibles para un QMB, así como a los beneficios disponibles en el plan Medicaid estatal.

• Sólo beneficiario específico de Medicare de bajos ingresos (SLMB, por sus siglas en inglés): personas cuyos ingresos son superiores al nivel federal de pobreza (FPL, por sus siglas en inglés) pero inferiores al 120% de éste, y cuyos recursos no exceden el doble del límite del seguro de ingreso complementario

(SSI). Un beneficiario sólo SLMB califica para que Medicaid pague sus primas de la Parte B de Medicare únicamente.

• Beneficiario específico de Medicare de bajos ingresos Plus (SLMB Plus): personas cuyos ingresos son superiores al nivel federal de pobreza (FPL) pero inferiores al 120% de éste, y cuyos recursos no exceden el doble del límite del seguro de ingreso complementario (SSI). Un beneficiario SLMB Plus califica para que Medicaid pague sus primas de la Parte B de Medicare y además, califica para los beneficios completos de Medicaid.

• Otras personas con elegibilidad doble para beneficios completos (FBDE, por sus siglas en inglés): personas que no cumplen los requisitos de ingresos y recursos para ser QMB o SLMB. Una persona FBDE reúne los requisitos de Medicaid ya sea categóricamente o a través de grupos de cobertura opcionales según la situación de “persona necesitada”, niveles especiales de ingresos para personas que están internadas en una institución o programas de exención para cuidado en el hogar y la comunidad.

La siguiente tabla muestra cuáles son los beneficios de Medicare que están cubiertos por Medicaid en cada nivel de elegibilidad.

Nivel de elegibilidad

Prima de la Parte A

Prima de la Parte B

Costo compartido de Medicare

Beneficios completos de Medicaid

Sólo QMB Sí Sí Sí No

QMB Plus Sí Sí Sí Sí

Sólo SLMB No Sí No No

SLMB Plus No Sí Varía según el estado Sí

FBDE No Varía según el estado Varía según el estado Sí

Soluciones de Medicare de UnitedHealthcare®

4

Un Vistazo a los BeneficiosUnitedHealthcare Dual Complete ™ (HMO SNP)

Esta es una breve descripción de los beneficios del plan. Para obtener información completa, consulte suResumen de Beneficios o su Evidencia de Cobertura.

Costos del plan

Prima mensual del plan $0

Beneficios médicos(cubiertos por Medicare)

Su costo dentro de la red (a menos que se indique locontrario)Se muestran los valores para beneficiarios con elegibilidaddoble y beneficios completos

Médico de cuidado primario (PCP,por sus siglas en inglés)

$0 de copago

Especialista $0 de copago

Evaluación cardiovascular $0 de copagoExamen de cáncer colorrectal $0 de copagoExamen de cáncer de próstata(PSA)

$0 de copago

Examen de detección de cáncerde mama

$0 de copago

Cuidado para pacienteshospitalizados

$0 de copago por día por días ilimitados

Cuidado en una instalación deenfermería especializada (SNF,por sus siglas en inglés)

$0 de copago por día: días del 1 al 100

Cirugía para pacientesambulatorios

$0 de copago

Suministros para pruebas dediabetes

$0 de copago

Cuidado de la salud a domicilio $0 de copago

Pruebas de laboratorio $0 de copagoPrueba de diagnóstico (noradiológica)

$0 de copago

Prueba de diagnóstico(radiológica)

$0 de copago

Radiografías $0 de copago

Y0

06

6_1

30

70

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50

82

1S

_FIN

AL_

H6

95

20

02

5

Servicios de ambulancia $0 de copagoSala de emergencias (en todo elmundo)

$0 de copago

Cuidado requerido de urgencia $0 de copago

Beneficios médicosSu costo dentro de la red (a menos que se indique locontrario)

Beneficios y programas adicionales no cubiertos por Medicare

Cuidado de los pies $0 de copago; 4 consultas al año

Evaluación de glaucoma $0 de copagoExámenes rutinarios de la vista $0 de copago; 1 por año

Artículos de óptica $0 de copago por cobertura hasta $150 cada 2 años por lentesestándar/marcos y lentes de contacto

Exámenes orales $0 de copago; 1 cada 6 mesesLimpieza rutinaria de los dientes $0 de copago; 1 cada 6 mesesRadiografías dentales $0 de copago; la frecuencia se determina con base en las

recomendaciones del dentistaCuidado dental completo $0 de copago por restauraciones rutinarias, extracciones y coronasLímite de beneficios dentales $1,000 por añoPrueba de audición anual $0 de copagoAparatos auditivos $1,000 de subsidio cada 2 añosTransporte (rutinario) Viajes a o de las citas médicas sin ningún costo adicional

48 viajes de ida anualmenteCatálogo de beneficios deproductos de salud

$75 de crédito trimestral por las compras del catálogo aprobado deproductos para la salud

NurseLineSM Hable con una enfermera registrada (RN, por sus siglas en inglés), las24 horas del día, los 7 días de la semana

Si usted no es un beneficiario con elegibilidad doble con beneficios completos, revise el Resumen deBeneficios o la Evidencia de Cobertura para los costos compartidos correspondientes.

Medicamentos recetados

Si no reúne los requisitos para el subsidio por bajos ingresos (LIS, por sus siglas en inglés), usted paga laparte del costo de la Parte D de Medicare descrita en el Resumen de Beneficios y en la Evidencia deCobertura. Si reúne los requisitos para el subsidio por bajos ingresos (LIS), usted pagará:Deducible anual de farmacias $030 días de suministro surtido de una farmacia de venta al por menor dentro de la redGenéricos (incluyendomedicamentos de marca tratadoscomo genéricos)

$0, $1.20, $2.55 de copago, o 15% del costo total

Todos los demás medicamentos $0, $3.60, $6.35 de copago, o un 15% del costo total

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Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus afiliadas,una organización Medicare Advantage con un contrato de Medicare y un contrato con el programa estatalde Medicaid. La inscripción en los planes UnitedHealthcare depende de la renovación del contrato.

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Exenciones de responsabilidad para 2014

Su plan puede contener uno o más de los siguientes:NurseLineSM

OptumHealthSM es una compañía de salud y bienestar que proporciona información y apoyo como parte de suplan de salud. Las enfermeras de NurseLineSM no pueden diagnosticar un problema ni recomendar untratamiento específico y no son un sustituto del cuidado que provee su médico. Los servicios de NurseLineSM noson un programa de seguro y pueden ser descontinuados en cualquier momento.

Información generalLos beneficios, la red de proveedores,el formulario, la red de farmacias, la prima y los copagos o el coaseguropueden cambiar el 1 de enero de cada año.

Este plan está disponible a quienquiera que tenga tanto asistencia médica de parte del estado y Medicare.

Las primas, los copagos, el coaseguro y los deducibles pueden variar según el nivel de Ayuda Adicional queusted recibe. Comuníquese con el plan para obtener más detalles.

La información de beneficios que se provee es un breve resumen, y no una descripción completa de losbeneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Debe seguir pagando su prima de la ParteB de Medicare, a menos que Medicaid u otro tercero se responsabilice de ella. Es posible que se apliquenlimitaciones, copagos y restricciones.

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Un programa de salud y bienestar que va hasta donde usted esté.Como parte de su membresía en un plan de salud de Medicare de UnitedHealthcare®, su plan incluye nuestro programa HouseCalls. HouseCalls está diseñado para apoyar y complementar el cuidado que le brinda su médico habitual a través de la visita a su domicilio de uno de nuestros profesionales de cuidado de la salud con licencia.

Un profesional de cuidado de la salud experto trabajará con usted para ayudarle a comprender cuál es su estado de salud actual y le brindará la información que necesite para mantener o mejorar su salud. Usted puede hacer preguntas y avanzar sin apuro, a su propio ritmo. Lo mejor de todo es que no hay ningún costo adicional por una visita de HouseCalls.Una visita de HouseCalls no sustituye sus otras citas médicas y de ninguna manera pretende reemplazar el cuidado que usted recibe de su médico habitual. Sin embargo, la tecnología disponible para nuestros profesionales de cuidado de la salud puede permitir identificar carencias en su cuidado.

Qué puede esperar de una visita de HouseCalls. • Un profesional de cuidado de la salud experto revisará su historial médico y medicamentos, le realizará un examen físico, identificará riesgos para la salud y le brindará educación sobre su salud. • Puede conversar en persona sobre sus dudas de salud con un profesional y hacerle preguntas. • Recibirá una planilla llamada “Pregúntele a su Médico”, que puede llevar a la próxima visita a su médico.– El 99% de los miembros encuestados indicaron que estaban satisfechos con

la visita*– El 96% de los encuestados dijeron que la visita a domicilio les resultó útil*

Una vez que se confirme su inscripción en un plan de UnitedHealthcare, si usted tiene preguntas sobre HouseCalls o desea programar su cita de HouseCalls, llámenos: 1-866-686-2504, TTY 711, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 7:30 p.m. y los sábados, de 8 a.m. a 6:30 p.m., hora del este.

Con nuestros servicios adicionales de cuidado, usted recibirá más beneficios sin tener que pagar más. Apoyo extra puede significar más tranquilidad y también, más valor por su dinero. Es simplemente otra manera en que el plan le ayuda a llevar una vida más saludable.

Servicios disponibles PARA USTED SIN COSTO ADICIONAL

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*Datos de la encuesta de miembros de UnitedHealthcare sobre HouseCalls de agosto del 2012.9

Obtenga ayuda para pagar sus costos médicos, recetas, recibos de luz, impuestos, etc.Su plan se asoció con My Advocate, anteriormente conocida como Social Service Coordinators, para determinar si usted podría reunir los requisitos para programas que puedan ayudarle con sus gastos.

Hay muchos programas locales, estatales y federales disponibles para personas calificadas que pueden ayudarle con:

• Costos médicos• Programas de comidas• Medicamentos recetados • Servicios legales

• Recibos de calefacción • Servicios a domicilio• Vivienda/alquiler• Facturas de teléfono

Muchos adultos de edad avanzada y beneficiarios de Medicare pueden calificar para obtener ayuda que no están recibiendo.


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Servicios disponiblesPARA USTED SIN COSTO ADICIONAL (CONTINUACIÓN)

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Beneficios adicionales a MEDICARE ORIGINAL

Vamos más allá de lo básico para brindar beneficios adicionales diseñados para ayudarle a mejorar su salud y bienestar.Con el plan UnitedHealthcare Dual Complete™, usted recibe todos los beneficios que ofrece Medicare Original y también beneficios y servicios extras especialmente seleccionados para ayudarle a llevar una vida más saludable: todo sin costo adicional.

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Copago de $0 por exámenes de la vista rutinarios.Cobertura de la vistaLos exámenes de la vista pueden ayudar a prevenir enfermedades graves. Estas enfermedades pueden amenazar su vista y su salud. No hay ningún costo adicional para usted por exámenes de la vista.

Nuestra cobertura de la vista puede incluir: • Un examen de la vista rutinario por año • Crédito de $150 para lentes de contacto cada 2 años • O un par de lentes y marcos cada 2 años

$1,000 para pagar servicios completos y más.Servicios dentales preventivos y completosCubrimos los exámenes dentales de rutina recomendados. Además, cubrimos hasta $1,000 más por año para otros procedimientos que pueda necesitar. Sin ningún costo para usted.

Nuestro plan puede incluir: • Exámenes regulares y limpiezas cada 6 meses • Serie completa de radiografías de rutina dos veces por año • Servicios de restauración como coronas • Extracciones dentales y mucho más

Más beneficios para más tranquilidad.Todo esto se traduce en una cobertura diseñada para satisfacer sus necesidades, tanto si está enfermo como si está tratando de mantenerse bien. Usted obtiene más beneficios sin pagar más. Y puede disfrutar de la tranquilidad de saber que tiene acceso a una gama completa de servicios y apoyo dedicados a su salud y bienestar.

Client Alts Internal & External TeamDate: 8/22/13Creative Prod. Mgr: Erin Vasseur Job Number: UMR130137

Project DetailsDMS Number: UHEX14MP3488352_000Depot #: SPRJ15786Name: 2014 PreKit Benefits Beyond Medicare

UHEX14MP3488297_000_Benefits_Beyond_V33_EStage: FINAL Reading Level: 5.1File Name:

ColorK, PMS 301U

Color ProofsRequired? Pulled? Client Approved?

DimensionsFlat: 8.5" x 11"Software: InDesign CS4NotesFINAL, Release to Printer

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Beneficios adicionales a MEDICARE ORIGINAL (CONTINUACIÓN)

De esta manera, usted obtiene más valor por el dinero que destina al cuidado de la salud y más de la atención personal que se merece:

• Le escucharemos • Le ayudaremos a comprender sus beneficios • Le brindaremos apoyo para que se sienta bien

Hasta $300 en créditos para comprar los productos que necesite.Catálogo de productos de saludObtenga hasta $75 cada 3 meses para comprar los productos que necesite. Se los entregaremos directamente a usted, sin costo de envío ni impuestos.

Nuestro catálogo ofrece productos como: • Cepillos de dientes y vendajes • Medicina para la tos y vitaminas • Termómetros, monitores de presión arterial y mucho más

Hasta 48 viajes en una sola dirección por año.TransporteYa sea que viva en la ciudad o en el campo, nuestro plan ofrece hasta 24 viajes de ida y vuelta desde y hacia lugares patrocinados por el plan. Sin ningún costo para usted.

Con nuestro plan, tendrá transporte para: • El consultorio de su médico • Su farmacia • Muchas otras instalaciones médicas aprobadas


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Aproveche al máximo SU SEGURO DE SALUD

1La cantidad de los costos directos de su bolsillo se basa en su situación ante Medicaid. Si su situación ante Medicaid cambia, podría afectar los costos directos de su bolsillo.

Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en los planes depende de la renovación del contrato de los planes con Medicare.

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Nuestros beneficios están diseñados para ayudarle a llevar una vida más saludable. Si sigue estos pasos simples, podría aprovechar al máximo su cobertura.

1 Ahorre dinero utilizando proveedores de cuidado de la salud dentro de la red.Cuando use proveedores de cuidado dentro de la red, los costos directos de su bolsillo serán de $0.

2 Hágase una evaluación de necesidades de salud.Después de inscribirse, lo llamaremos para conversar sobre sus necesidades específicas de cuidado de la salud. La información que nos dé sobre su salud y hábitos de estilo de vida nos ayudará a ponerlo en contacto con los programas y servicios diseñados para ayudarle a llevar una vida más saludable.

3 Visite a su médico para realizarse exámenes médicos regulares. Los exámenes médicos regulares podrían ayudarle a mantenerse en buen estado de salud. Las siguientes son algunas recomendaciones de cuidado preventivo:

3 Anual

Examen físico

Vacuna contra la gripe

Pruebas de detección de enfermedades

Examen cardiovascular

3 Hombres

Análisis de la próstata

3 Mujeres

Mamografía con examen clínico de mama

Examen pélvico

Las visitas a médicos fuera de la red pueden costar más que las visitas a médicos dentro de la red.

Los servicios cubiertos por el plan que se reciben de un médico dentro de la red no tienen costos directos de su bolsillo.

Miembro inscrito en este plan

Proveedor de cuidado dentro

de la red

Sin costo adicional

$0Proveedor de cuidado fuera

de la red

Es posible que cueste más

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NOTAS

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DEL PLAN

Lista de Medicamentos

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“UnitedHealthcare se ha portado maravillosamente con nosotros. Son muy rápidos para pagarnos los reclamos. Saben responder muy bien a todas las preguntas que hacemos”.

— Carole C., Carrollton, Georgia miembro de un plan Medicare Advantage de UnitedHealthcare

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2014Lista de Medicamentos

Y0066_130529_152310_FINAL_9S 00014402, 8

Letra remarcada = medicamento de marca Texto normal = medicamento genéricoT1 = nivel 1 T2 = nivel 2 T3 = nivel 3 T4 = nivel 4 T5 = nivel 5

Ésta es una lista alfabética de los medicamentos cubiertos por el plan. Los medicamentos de marca aparecen remarcados y los medicamentos genéricos en texto normal. Un medicamento genérico es un medicamento aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) que tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Cada medicamento se encuentra en uno de cinco niveles, el cual se indica después del nombre del medicamento. Cada nivel tiene un copago o coaseguro diferente. Para ver una descripción completa de los niveles, consulte su Resumen de Beneficios.

#

8-MOP,,T4

A

A-Hydrocort,,T3

Abacavir,,T4

Abelcet,,T5

Abilify (9.75mg/1.3ml inyección) ,,T4

Abilify (solución oral, tableta),,T5

Abilify Discmelt,,T5

Abilify Maintena (300mg inyección),,T5

Abraxane,,T5

Absorica,,T5

Abstral,,T5

Acarbose,,T2

Acebutolol HCl,,T2

Acetaminophen/Caffeine/Dihydrocodeine Bitartrate,,T3

Acetaminophen/Codeine,,T2

Acetazolamide,,T2

Acetazolamide ER,,T3

Acetazolamide Sodium (inyección),,T3

Acetic Acid (solución ótica),,T2

Acetylcysteine (solución para inhalar),,T2

ActHIB,,T3

Actemra (200mg/10ml inyección),,T5

Acthar HP,,T5

Actimmune,,T5

Actiq,,T5

Actonel,,T3

Acyclovir (cápsula, suspensión, tableta),,T2

Acyclovir (ungüento),,T4

Acyclovir Sodium (500mg inyección),,T2

Adacel,,T3

Adagen,,T5

Adapalene,,T3

Adcirca,,T5

Adriamycin (2mg/ml inyección),,T3

Advair Diskus,,T3

Advair HFA,,T3

Afeditab CR,,T2

Afinitor,,T5

Aggrenox,,T3

Akne-Mycin,,T4

Ala-Cort,,T3

Albenza,,T3

Albuterol Sulfate (solución para nebulizador),,T2

Albuterol Sulfate (jarabe, tableta),,T2

Albuterol Sulfate ER,,T2

Alclometasone Dipropionate,,T2

Alcohol Preps (almohadilla),,T2

Aldurazyme,,T5

Alendronate Sodium (10mg tableta, 35mg tableta, 40mg tableta, 5mg tableta, 70mg tableta),,T2

17

LISTA

DE

ME

DIC

AM

EN

TOS

DE

L PLA

N


Alendronate Sodium (solución oral),,T4

Alfuzosin HCl ER,,T2

Alimta (500mg inyección),,T5

Alinia,,T4

Alkeran (inyección),,T4

Allopurinol (tableta),,T2

Allopurinol Sodium (inyección),,T2

Alocril,,T4

Alomide,,T4

Aloxi,,T4

Alphagan P (0.1% solución oftálmica),,T3

Alprazolam (tableta de liberación inmediata),,T2

Alrex,,T3

Altabax,,T4

AmBisome,,T5

Amantadine HCl,,T2

Amcinonide,,T2

Amethia,,T3

Amethyst,,T3

Amifostine,,T5

Amikacin Sulfate (1gm/4ml inyección, 50mg/ml inyección),,T3

Amiloride HCl,,T2

Amiloride/Hydrochlorothiazide,,T2

Aminophylline,,T2

Aminosyn 8.5%/Electrolytes,,T4

Aminosyn II,,T4

Aminosyn II 8.5%/Electrolytes,,T4

Aminosyn M,,T4

Aminosyn-HBC,,T4

Aminosyn-PF,,T4

Amiodarone HCl (50mg/ml inyección, tableta),,T2

Amitiza,,T3

Amitriptyline HCl,,T2

Amlodipine Besylate,,T1

Amlodipine Besylate/Benazepril HCl,,T4

Ammonium Chloride,,T4

Ammonium Lactate,,T2

Amnesteem,,T3

Amoxapine (100mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta),,T2

Amoxapine (150mg tableta),,T2

Amoxicillin,,T2

Amoxicillin/Potassium Clavulanate,,T2

Amoxicillin/Potassium Clavulanate ER,,T2

Amphetamine/Dextroamphetamine (cápsula de liberación prolongada 24 horas),,T2

Amphetamine/Dextroamphetamine (tableta),,T3

Amphotericin B,,T3

Ampicillin,,T3

Ampicillin Sodium (10gm inyección, 125mg inyección, 1gm inyección),,T3

Ampicillin/Sulbactam (10gm; 5gm inyección, 2gm; 1gm inyección),,T3

Ampyra,,T5

Anagrelide HCl,,T2

Anastrozole,,T2

Ancobon,,T5

Androderm,,T3

Androgel (50mg/5gm gel),,T3

Androgel Pump (1.62% gel),,T3

Androxy,,T3

Antara,,T3

Anzemet (tableta),,T5

Apidra,,T3

Apidra SoloStar,,T3

Apokyn,,T5

Apraclonidine,,T3

Apri,,T3

Apriso,,T3

Aptivus,,T5

Aralast NP (400mg inyección),,T5

Aranelle,,T3

Aranesp Albumin Free (100mcg/0.5ml inyección, 100mcg/ml inyección, 150mcg/0.3ml inyección, 200mcg/0.4ml inyección, 200mcg/ml inyección, 300mcg/0.6ml inyección, 300mcg/ml inyección, 500mcg/ml inyección),,T5

18

Aranesp Albumin Free (25mcg/0.42ml inyección, 25mcg/ml inyección, 40mcg/0.4ml inyección, 40mcg/ml inyección, 60mcg/0.3ml inyección, 60mcg/ml inyección),,T4

Arcalyst,,T5

Arcapta Neohaler,,T4

Argatroban (100mg/ml inyección, 125mg/125ml; 0.9% inyección),,T5

Arixtra (10mg/0.8ml inyección, 5mg/0.4ml inyección, 7.5mg/0.6ml inyección),,T5

Arixtra (2.5mg/0.5ml inyección),,T4

Aromasin,,T4

Arranon,,T5

Arzerra (100mg/5ml inyección),,T5

Asmanex,,T4

Astepro,,T3

Astramorph,,T3

Atelvia,,T4

Atenolol,,T1

Atenolol/Chlorthalidone,,T1

Atgam,,T5

Atorvastatin Calcium,,T2

Atovaquone/Proguanil HCl (250mg; 100mg tableta),,T3

Atripla,,T5

Atropine Sulfate (0.05mg/ml inyección, 0.1mg/ml inyección),,T2

Atrovent HFA,,T4

Aubagio,,T5

Augmented Betamethasone Dipropionate,,T2

Avandamet,,T4

Avandaryl,,T4

Avandia,,T4

Avastin (100mg/4ml inyección),,T5

Avelox (inyección),,T4

Avelox (tableta),,T3

Avelox ABC Pack,,T3

Aviane,,T3

Avita,,T3

Avodart,,T3

Avonex,,T5

Azactam in Iso-Osmotic Dextrose,,T4

Azasan,,T4

Azasite,,T3

Azathioprine,,T2

Azathioprine Sodium (inyección),,T3

Azelastine HCl (solución nasal),,T3

Azelastine HCl (solución oftálmica),,T3

Azilect,,T3

Azithromycin (500mg inyección, suspensión reconstituida, tableta),,T2

Azopt,,T3

Azor,,T3

Aztreonam (1gm inyección),,T3

B

BACiiM,,T2

Bacitracin,,T2

Bacitracin/Polymyxin B,,T2

Baclofen,,T2

Bactocill in Dextrose (1gm/50ml inyección) ,,T4

Bactocill in Dextrose (2gm/50ml inyección) ,,T5

Balsalazide Disodium,,T3

Balziva,,T3

Banzel (200mg tableta),,T4

Banzel (suspensión, 400mg tableta),,T5

Baraclude (solución oral),,T4

Baraclude (tableta),,T5

Benazepril HCl,,T1

Benazepril HCl/Hydrochlorothiazide,,T1

Benicar,,T3

Benicar HCT,,T3

Benlysta (120mg inyección),,T5

Benztropine Mesylate,,T2

Bepreve,,T4

Besivance,,T3

Betamethasone Dipropionate,,T2

Betamethasone Valerate (crema, loción, ungüento),,T2

Betamethasone Valerate (espuma),,T4

Betaseron,,T5

Betaxolol HCl (solución oftálmica),,T2

Betaxolol HCl (tableta),,T2

19

LISTA

DE

ME

DIC

AM

EN

TOS

DE

L PLA

N


Bethanechol Chloride,,T2

Betimol,,T4

Betoptic-S,,T4

Beyaz,,T4

BiCNU,,T4

BiDil,,T3

Bicalutamide,,T2

Bicillin C-R,,T4

Bicillin L-A,,T4

Biltricide,,T3

Binosto,,T4

Bisoprolol Fumarate,,T2

Bisoprolol Fumarate/Hydrochlorothiazide,,T2

Bleomycin Sulfate (30 unidades inyección),,T3

Blephamide,,T4

Blephamide S.O.P.,,T4

Boniva (inyección),,T4

Boostrix,,T3

Bosulif,,T5

Botox (100 unidades inyección),,T5

Brevicon,,T4

Briellyn,,T3

Brilinta,,T3

Brimonidine Tartrate,,T2

Bromday,,T4

Bromfenac,,T3

Bromocriptine Mesylate,,T3

Brovana,,T4

Budeprion SR,,T2

Budesonide (cápsula de liberación prolongada 24 horas),,T5

Budesonide (solución para inhalar) ,,T3

Bumetanide,,T2

Buphenyl,,T5

Buprenorphine HCl,,T3

Buprenorphine HCl/Naloxone HCl,,T4

Buproban,,T2

Bupropion HCl,,T2

Bupropion HCl SR,,T2

Bupropion HCl XL,,T2

Buspirone HCl,,T2

Busulfex,,T5

Butalbital/Acetaminophen/Caffeine (325mg; 50mg; 40mg tableta),,T3

Butalbital/Aspirin/Caffeine (cápsula),,T3

Butorphanol Tartrate,,T3

Byetta,,T3

Bystolic,,T3

C

Cabergoline,,T3

Calcipotriene (crema),,T4

Calcipotriene (solución externa, ungüento),,T3

Calcitonin-Salmon,,T3

Calcitriol (cápsula, inyección, solución oral),,T2

Calcium Acetate (cápsula),,T3

Camila,,T3

Campral,,T4

Camptosar (100mg/5ml inyección),,T4

Canasa,,T3

Cancidas,,T5

Capastat Sulfate,,T4

Capex,,T4

Caprelsa,,T5

Captopril,,T2

Captopril/Hydrochlorothiazide,,T2

Carac,,T4

Carafate (suspensión),,T4

Carbaglu,,T5

Carbamazepine,,T3

Carbamazepine ER,,T3

Carbidopa/Levodopa,,T2

Carbidopa/Levodopa ER,,T2

Carbidopa/Levodopa ODT,,T2

Carboplatin (150mg/15ml inyección),,T3

Carimune Nanofiltered (3gm inyección),,T5

Carteolol HCl,,T2

Cartia XT,,T3

Carvedilol (12.5mg tableta, 25mg tableta, 3.125mg tableta, 6.25mg tableta),,T1

Cayston,,T5

Cedax (cápsula),,T4

CeeNU (10mg cápsula, 40mg cápsula),,T4

Cefaclor (cápsula),,T2

Cefaclor ER,,T2

Cefadroxil,,T2

Cefazolin Sodium (10gm inyección, 1gm inyección, 1gm; 5% inyección, 500mg inyección),,T3

Cefdinir,,T3

Cefepime (1gm inyección, 2gm inyección),,T3

Cefotaxime Sodium (10gm inyección),,T3

20

Cefotetan,,T4

Cefoxitin Sodium (10gm inyección, 1gm inyección, 2gm inyección),,T3

Cefoxitin Sodium (1gm; 4% inyección, 2gm; 2.2% inyección),,T4

Cefpodoxime Proxetil,,T3

Cefprozil,,T3

Ceftazidime (1gm inyección, 2gm inyección, 6gm inyección),,T3

Ceftazidime/Dextrose,,T3

Ceftriaxone Sodium,,T3

Cefuroxime Axetil (tableta),,T2

Cefuroxime Sodium (1.5gm inyección, 7.5gm inyección, 750mg inyección),,T2

Celebrex,,T3

Cellcept,,T5

Cellcept Intravenous,,T4

Celontin,,T4

Cephalexin (250mg cápsula, 500mg cápsula, suspensión reconstituida, tableta),,T2

Cerezyme (200 unidades inyección),,T5

Cerubidine,,T4

Cervarix,,T4

Cesamet,,T5

Cetirizine HCl (jarabe),,T2

Chantix,,T4

Chantix Starting Month Pak,,T4

Chemet,,T4

Chenodal,,T5

Chloramphenicol Sodium Succinate,,T3

Chlordiazepoxide HCl,,T2

Chlordiazepoxide/Amitriptyline,,T2

Chlorhexidine Gluconate Oral Rinse,,T2

Chloroquine Phosphate,,T3

Chlorothiazide,,T2

Chlorothiazide Sodium (inyección),,T2

Chlorpromazine HCl (inyección, tableta),,T2

Chlorthalidone (25mg tableta, 50mg tableta),,T2

Cholestyramine Light (paquete),,T2

Chorionic Gonadotropin,,T3

Ciclopirox,,T3

Ciclopirox Nail Lacquer,,T3

Ciclopirox Olamine,,T3

Cidofovir,,T5

Cilostazol,,T2

Ciloxan (ungüento),,T4

Cimetidine,,T2

Cimetidine HCl,,T2

Cimzia,,T5

Cinryze,,T5

Cipro (suspensión oral),,T4

Cipro HC,,T4

Ciprodex,,T3

Ciprofloxacin (400mg/40ml inyección),,T2

Ciprofloxacin ER,,T3

Ciprofloxacin HCl,,T2

Ciprofloxacin I.V. in D5W (200mg/100ml; 5% inyección),,T2

Cisplatin (100mg/100ml inyección),,T3

Citalopram Hydrobromide (solución oral),,T3

Citalopram Hydrobromide (tableta),,T1

Cladribine,,T5

Claforan (1gm inyección),,T4

Claravis,,T3

Clarithromycin,,T3

Clarithromycin ER,,T3

Clindamycin HCl,,T2

Clindamycin Phosphate (150mg/ml inyección),,T3

Clindamycin Phosphate (crema),,T2

Clindamycin Phosphate (solución externa, espuma, gel, loción, hisopo),,T3

Clindamycin Phosphate in D5W,,T4

Clindamycin/Benzoyl Peroxide (1%-5% gel),,T3

Clinimix 2.75%/Dextrose 5%,,T4





21

LISTA

DE

ME

DIC

AM

EN

TOS

DE

L PLA

N


Clinimix 5%/Dextrose 15%,,T4



Clinimix E 2.75%/Dextrose 10%,,T4




Clinimix E 5%/Dextrose 15%,,T4



Clinisol SF 15%,,T4

Clobetasol Propionate (solución externa, gel, loción, ungüento, champú),,T2

Clobetasol Propionate (espuma),,T3

Clobetasol Propionate E,,T2

Clobex (líquido),,T4

Cloderm Pump,,T4

Clolar,,T5

Clomipramine HCl,,T2

Clonazepam,,T2

Clonazepam ODT,,T4

Clonidine HCl (parche semanal),,T3

Clonidine HCl (tableta),,T2

Clopidogrel,,T2

Clorazepate Dipotassium,,T2

Clorpres,,T4

Clotrimazole,,T2

Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate,,T2

Clozapine,,T3

Co-Gesic,,T3

Codeine Sulfate (tableta),,T3

Colcrys,,T3

Colestipol HCl (gránulos),,T3

Colestipol HCl (tableta),,T2

Colistimethate Sodium,,T5

Colocort,,T3

Coly-Mycin M,,T4

Coly-Mycin S,,T4

CombiPatch,,T4

Combigan,,T3

Combivent,,T3

Combivent Respimat,,T3

Combivir,,T5

Cometriq,,T5

Complera,,T5

Compro,,T2

Comvax,,T3

Constulose,,T2

Copaxone,,T5

Copegus,,T5

Cordran Tape,,T4

Cortifoam,,T4

Cortisone Acetate,,T2

Cortisporin (crema, ungüento),,T4

Cortisporin (suspensión),,T4

Cosmegen,,T5

Coumadin (inyección),,T4

Coumadin (tableta),,T3

Creon,,T3

Crestor,,T3

Crinone,,T4

Crixivan,,T3

Cromolyn Sodium (concentrado),,T5

Cromolyn Sodium (solución para nebulizador),,T3

Cromolyn Sodium (solución oftálmica),,T2

Cryselle,,T3

Cubicin,,T5

Cuvposa,,T4

Cyclafem 1/35,,T3

Cyclafem 7/7/7,,T3

Cyclessa,,T4

Cyclophosphamide (tableta),,T3

Cycloset,,T4

Cyclosporine (cápsula),,T3

Cyclosporine (inyección),,T3

Cyclosporine Modified,,T3

Cymbalta,,T4

Cyproheptadine HCl (tableta),,T4

Cystadane,,T5

Cystagon,,T4

Cystaran,,T5

Cytarabine (500mg inyección),,T3

Cytarabine Aqueous (100mg/ml inyección),,T3

Cytarabine Aqueous (20mg/ml inyección),,T2

22

D

DDAVP (inyección),,T5

Dacarbazine (200mg inyección),,T3

Dacogen,,T5

Daliresp,,T4

Danazol,,T3

Dantrolene Sodium (cápsula),,T3

Dapsone,,T3

Daptacel,,T3

Daraprim,,T3

Daunorubicin HCl (5mg/ml inyección),,T2

Demeclocycline HCl,,T3

Demser,,T5

Denavir,,T4

Depo-Estradiol,,T4

Depo-Medrol (20mg/ml inyección),,T4

Depo-Provera,,T4

Depo-SubQ Provera 104,,T4

Desipramine HCl,,T3

Desmopressin Acetate,,T3

Desogen,,T4

Desonate,,T4

Desonide,,T2

Desoximetasone (crema, gel, 0.25% ungüento),,T3

Dexamethasone (tónico, tableta),,T2

Dexamethasone Intensol (solución oral),,T2

Dexamethasone Sodium Phosphate (4mg/ml inyección),,T2

Dexamethasone Sodium Phosphate (solución oftálmica),,T2

Dexilant,,T4

Dexmethylphenidate HCl,,T3

Dexrazoxane (500mg inyección),,T5

Dextroamphetamine Sulfate (tableta),,T3

Dextroamphetamine Sulfate ER,,T3

Dextrose 10% Flex Container,,T3

Dextrose 10%/NaCl 0.2%,,T3


Dextrose 2.5%/NaCl 0.45%,,T3

Dextrose 5%,,T3

Dextrose 5%/Lactated Ringers,,T2






Dextrose 5%/Potassium Chloride 0.15%,,T3

Diazepam (gel),,T4

Diazepam (solución oral, tableta),,T2

Diazepam Intensol (solución oral),,T2

Dibenzyline,,T4

Diclofenac Potassium,,T2

Diclofenac Sodium (solución oftálmica),,T2

Diclofenac Sodium DR,,T2

Diclofenac Sodium ER,,T2

Diclofenac Sodium/Misoprostol,,T4

Dicloxacillin Sodium,,T2

Dicyclomine HCl (cápsula, solución oral, tableta),,T2

Didanosine,,T3

Dificid,,T5

Diflorasone Diacetate,,T2

Diflunisal,,T2

Digoxin (0.25mg tableta),,T2

Digoxin (inyección),,T2

Digoxin (solución oral, 0.125mg tableta),,T2

Dihydroergotamine Mesylate (inyección),,T3

Dilantin,,T3

Dilantin Infatabs,,T3

Dilatrate SR,,T4

Dilt-CD (120mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 300mg cápsula de liberación prolongada 24 horas),,T3

Dilt-XR (180mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 240mg cápsula de liberación prolongada 24 horas),,T3

23

LISTA

DE

ME

DIC

AM

EN

TOS

DE

L PLA

N


Diltiazem CD (120mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 240mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 300mg cápsula de liberación prolongada 24 horas),,T3

Diltiazem HCl (100mg inyección, 50mg/10ml inyección, tableta),,T2

Diltiazem HCl ER (cápsula de liberación prolongada 12 horas, 180mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 360mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 420mg cápsula de liberación prolongada 24 horas),,T3

Diovan (160mg tableta, 320mg tableta, 40mg tableta, 80mg tableta),,T3

Dipentum,,T5

Diphenoxylate/Atropine,,T2

Disulfiram,,T3

Diuril,,T4

Divalproex Sodium,,T2

Divalproex Sodium DR,,T2

Divalproex Sodium ER,,T2

Docefrez,,T5

Docetaxel (80mg/4ml inyección, 80mg/8ml inyección),,T5

Donepezil HCl (10mg tableta dispersable, 5mg tableta dispersable, 10mg tableta, 5mg tableta),,T2

Doribax (500mg inyección),,T4

Dorzolamide HCl,,T2

Dorzolamide HCl/Timolol Maleate,,T2

Doxazosin Mesylate,,T2

Doxepin HCl,,T2

Doxil,,T5

Doxorubicin HCl (2mg/ml inyección),,T3

Doxycycline (75mg cápsula, suspensión reconstituida),,T3

Doxycycline Hyclate (cápsula, inyección, tableta),,T3

Doxycycline Hyclate DR,,T3

Doxycycline Monohydrate (150mg tableta, 50mg tableta, 75mg tableta),,T3

Dronabinol (10mg cápsula),,T5

Dronabinol (2.5mg cápsula, 5mg cápsula),,T3

Drospirenone/Ethinyl Estradiol,,T3

Droxia,,T4

Dulera,,T4

Duramorph,,T3

Durezol,,T3

Dymista,,T3

Dyrenium,,T4

E

E.E.S. 400,,T2

E.E.S. Granules,,T3

Econazole Nitrate,,T2

Edarbi,,T4

Edarbyclor,,T4

Edecrin,,T4

Edurant,,T5

Effient,,T3

Elaprase,,T5

Elelyso,,T5

Elidel,,T4

Eligard (22.5mg inyección, 30mg inyección, 7.5mg inyección),,T4

Eligard (45mg inyección),,T5

Eliphos,,T3

Eliquis,,T4

Elitek (1.5mg inyección),,T5

Ella,,T4

Ellence (200mg/100ml inyección),,T5

Elmiron,,T4

Eloxatin (100mg/20ml inyección),,T5

Elspar,,T4

Emcyt,,T4

Emend (cápsula),,T3

Emoquette,,T3

Emsam,,T5

Emtriva,,T4

Enalapril Maleate,,T2

Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide,,T2

Enbrel,,T5

Endocet,,T3

Endodan,,T3

Engerix-B,,T3

24

Enoxaparin Sodium (100mg/ml inyección, 120mg/0.8ml inyección, 150mg/ml inyección),,T5

Enoxaparin Sodium (300mg/3ml inyección, 30mg/0.3ml inyección, 40mg/0.4ml inyección, 60mg/0.6ml inyección, 80mg/0.8ml inyección),,T4

Enpresse,,T3

Entacapone,,T3

Entocort EC,,T5

Enulose,,T2

EpiPen,,T3

Epinastine HCl,,T3

Epirubicin HCl (50mg/25ml inyección),,T3

Epitol,,T3

Epivir (solución oral),,T3

Epivir HBV,,T3

Eplerenone,,T3

Epogen,,T4

Epzicom,,T5

Equetro,,T4

Eraxis (100mg inyección),,T5

Erbitux (100mg/50ml inyección),,T5

Erivedge,,T5

Errin,,T3

Ery Pad 2%,,T2

Ery-Tab,,T3

EryPed,,T3

Erythrocin Lactobionate (500mg inyección),,T4

Erythrocin Stearate,,T4

Erythromycin (solución externa, gel, ungüento),,T2

Erythromycin Base,,T2

Erythromycin Ethylsuccinate,,T2

Erythromycin/Benzoyl Peroxide,,T2

Escitalopram Oxalate,,T2

Estrace (crema),,T4

Estradiol (0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta),,T2

Estradiol Valerate (20mg/ml inyección, 40mg/ml inyección),,T3

Estring,,T4

Estrostep Fe,,T4

Ethambutol HCl,,T3

Ethosuximide,,T3

Etidronate Disodium,,T3

Etodolac,,T2

Etodolac ER,,T2

Etopophos,,T5

Etoposide (inyección),,T3

Eurax,,T4

Evista,,T3

Exalgo (12mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 16mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 8mg tableta de liberación prolongada 24 horas),,T3

Exelderm,,T4

Exelon (solución oral),,T4

Exelon (parche 24 horas),,T4

Exemestane,,T3

Exforge,,T3

Exforge HCT,,T3

Exjade,,T5

Extavia,,T5

F

FML (ungüento),,T4

FML Forte,,T4

Fabrazyme (35mg inyección),,T5

Famciclovir,,T3

Famotidine (inyección, suspensión reconstituida, 20mg tableta, 40mg tableta),,T2

Famotidine Premixed,,T3

Fanapt (10mg tableta, 12mg tableta, 4mg tableta, 6mg tableta, 8mg tableta),,T5

Fanapt (1mg tableta, 2mg tableta),,T4

Fanapt Titration Pack,,T4

Fareston,,T5

Faslodex,,T5

Fazaclo (100mg tableta dispersable, 150mg tableta dispersable, 200mg tableta dispersable, 25mg tableta dispersable),,T3

Fazaclo (12.5mg tableta dispersable),,T3

Felbamate (400mg tableta),,T4

Felbamate (suspensión, 600mg tableta),,T5

Felbatol,,T5

25

LISTA

DE

ME

DIC

AM

EN

TOS

DE

L PLA

N


Felodipine ER,,T3

Femcon Fe,,T4

Femring,,T4

Fenofibrate (tableta),,T2

Fenofibrate Micronized,,T2

Fenoprofen Calcium,,T2

Fentanyl (parche),,T3

Fentanyl Citrate Oral Transmucosal,,T5

Fentora,,T5

Ferriprox,,T5

Finacea,,T3

Finasteride (5mg tableta),,T2

Firazyr,,T5

Firmagon (120mg inyección),,T5

Firmagon (80mg inyección),,T4

Flagyl ER,,T4

Flarex,,T4

Flavoxate HCl,,T3

Flecainide Acetate,,T2

Flovent Diskus,,T3

Flovent HFA,,T3

Fluconazole,,T2

Fluconazole in Dextrose (56mg/ml; 400mg/200ml inyección),,T2

Flucytosine,,T5

Fludarabine Phosphate (50mg inyección),,T4

Fludrocortisone Acetate,,T2

Flunisolide,,T2

Fluocinolone Acetonide,,T2

Fluocinolone Acetonide Body Oil,,T2

Fluocinonide (solución externa, gel, ungüento),,T2

Fluocinonide-E,,T2

Fluorouracil (2.5gm/50ml inyección),,T3

Fluorouracil (crema, solución externa),,T3

Fluoxetine DR,,T4

Fluoxetine HCl,,T2

Fluphenazine Decanoate,,T3

Fluphenazine HCl (concentrado, tónico),,T2

Fluphenazine HCl (inyección, tableta),,T2

Flurbiprofen,,T2

Flurbiprofen Sodium,,T2

Flutamide,,T3

Fluticasone Propionate (crema, loción, ungüento),,T2

Fluticasone Propionate (suspensión),,T2

Fluvoxamine Maleate (tableta),,T2

Folotyn (40mg/2ml inyección),,T5

Fomepizole,,T5

Fondaparinux Sodium (10mg/0.8ml inyección, 5mg/0.4ml inyección, 7.5mg/0.6ml inyección),,T5

Fondaparinux Sodium (2.5mg/0.5ml inyección),,T4

Foradil Aerolizer,,T3

Fortaz (1gm/50ml; 5% inyección, 2gm/50ml; 5% inyección),,T4

Forteo,,T4

Foscarnet Sodium,,T3

Fosinopril Sodium,,T2

Fosinopril Sodium/Hydrochlorothiazide,,T2

Fosphenytoin Sodium (100mg pe/2ml inyección),,T3

Fosrenol,,T5

Fragmin (10000 unidades/ml inyección, 12500 unidades/0.5ml inyección, 15000 unidades/0.6ml inyección, 18000 unidades/0.72ml inyección, 25000 unidades/ml inyección, 7500 unidades/0.3ml inyección),,T5

Fragmin (2500 unidades/0.2ml inyección, 5000 unidades/0.2ml inyección),,T4

FreAmine III (8.5% inyección),,T4

Furosemide,,T2

Fusilev,,T5

Fuzeon,,T5

G

Gabapentin,,T2

Gabitril,,T4

Gablofen (10000mcg/20ml inyección, 50mcg/ml inyección),,T3

Gablofen (40000mcg/20ml inyección),,T5

Galantamine Hydrobromide,,T3

Gamastan S/D,,T3

26

Gammagard Liquid,,T5

Gammaplex (10gm/200ml inyección),,T5

Gamunex-C (1gm/10ml inyección),,T5

Ganciclovir,,T4

Gardasil,,T3

Gastrocrom,,T5

Gattex,,T5

Gauze Pads,,T3

GaviLyte-C,,T2

GaviLyte-G,,T2

GaviLyte-N/Flavor Pack,,T2

Gelnique,,T3

Gemcitabine HCl (1gm inyección),,T5

Gemfibrozil,,T2

Gemzar (1gm inyección),,T5

Generess Fe,,T4

Generlac,,T2

Gengraf,,T3

Genotropin (12mg inyección, 5mg inyección),,T5

Genotropin Miniquick (0.2mg inyección),,T4

Genotropin Miniquick (0.4mg inyección, 0.6mg inyección, 0.8mg inyección, 1.2mg inyección, 1.4mg inyección, 1.6mg inyección, 1.8mg inyección, 1mg inyección, 2mg inyección),,T5

Gentak (ungüento),,T2

Gentamicin Sulfate (crema, inyección, 0.1% ungüento, solución oftálmica),,T2

Gentamicin Sulfate/NaCl (0.9mg/ml; 0.9% inyección, 1.4mg/ml; 0.9% inyección),,T3

Gentamicin Sulfate/NaCl (1.6mg/ml; 0.9% inyección, 1mg/ml; 0.9% inyección),,T2

Geodon (inyección),,T4

Gianvi,,T3

Giazo,,T5

Gildagia,,T3

Gilenya,,T5

Glassia,,T5

Gleevec,,T5

Glimepiride,,T2

Glipizide (tableta de liberación inmediata),,T1

Glipizide ER,,T2

Glipizide/Metformin HCl,,T2

Glucagen HypoKit,,T4

Glucagon Emergency Kit,,T3

Glycopyrrolate (4mg/20ml inyección, tableta),,T3

Glyset,,T4

Granisetron HCl (0.1mg/ml inyección, 1mg/ml inyección),,T3

Granisetron HCl (tableta),,T3

Granisol,,T3

Griseofulvin Microsize,,T3

Griseofulvin Ultramicrosize,,T4

Guanidine HCl,,T4

Gynazole-1,,T4

H

Halaven,,T5

HalfLytely Bowel Prep/Flavor Packs,,T3

Halobetasol Propionate,,T3

Halog,,T4

Haloperidol,,T2

Haloperidol Decanoate (inyección),,T2

Haloperidol Lactate (inyección),,T2

Havrix,,T3

Hectorol,,T3

Heparin Sodium (10000 unidades/ml inyección, 1000 unidades/ml inyección, 20000 unidades/ml inyección, 5000 unidades/ml inyección),,T3

Heparin Sodium/D5W (5%; 40 unidades/ml inyección),,T3

Heparin Sodium/NaCl (100 unidades/ml; 0.45% inyección, 50 unidades/ml; 0.45% inyección),,T3

Heparin Sodium/NaCl 0.9% Premix,,T3

HepatAmine,,T4

Hepatasol,,T4

Hepsera,,T5

Herceptin,,T5

Hexalen,,T5

Humalog (ampolleta),,T3

Humalog KwikPen,,T3

Humatrope,,T5

27

LISTA

DE

ME

DIC

AM

EN

TOS

DE

L PLA

N


Humira,,T5

Humira Starter Kit,,T5

Humulin (ampolleta),,T3

Humulin Pen,,T3

Hycamtin (inyección),,T5

Hydralazine HCl,,T2

Hydrochlorothiazide,,T2

Hydrocodone/Acetaminophen (solución oral, 300mg; 10mg tableta, 300mg; 5mg tableta, 300mg; 7.5mg tableta, 325mg; 10mg tableta, 325mg; 5mg tableta, 325mg; 7.5mg tableta, 500mg; 10mg tableta, 500mg; 2.5mg tableta, 500mg; 5mg tableta, 500mg; 7.5mg tableta, 650mg; 10mg tableta, 650mg; 7.5mg tableta, 660mg; 10mg tableta, 750mg; 10mg tableta, 750mg; 7.5mg tableta),,T3

Hydrocodone/Ibuprofen (7.5mg; 200mg tableta),,T3

Hydrocortisone (1% crema, 2.5% crema, 2.5% loción, 1% ungüento, 2.5% ungüento, tableta),,T3

Hydrocortisone (enema),,T3

Hydrocortisone Butyrate,,T2

Hydrocortisone Valerate,,T3

Hydrocortisone/Acetic Acid,,T3

Hydromorphone HCl (500mg/50ml inyección, tableta de liberación inmediata),,T2

Hydroxychloroquine Sulfate,,T2

Hydroxyurea,,T2

Hydroxyzine HCl (inyección, tableta),,T2

Hydroxyzine Pamoate,,T2

I

IPOL,,T3

Ibandronate Sodium,,T3

Ibuprofen (suspensión, 400mg tableta, 600mg tableta, 800mg tableta),,T2

Iclusig,,T5

Idamycin PFS (20mg/20ml inyección),,T5

Idarubicin HCl (10mg/10ml inyección),,T5

Ifosfamide (1gm inyección),,T3

Ilaris,,T5

Ilevro,,T3

Imipenem/Cilastatin,,T3

Imipramine HCl,,T2

Imipramine Pamoate,,T3

Imiquimod,,T4

Imovax Rabies (H.D.C.V.),,T3

Incivek,,T5

Increlex,,T5

Indapamide,,T2

Infanrix,,T3

Infergen (15mcg/0.5ml inyección),,T5

Inlyta,,T5

Innopran XL,,T4

Insulin Syringes, Needles,,T3

Intelence (100mg tableta, 200mg tableta),,T5

Intralipid (1.7%; 30% inyección),,T4

Intralipid (2.25%; 20% inyección),,T4

Intron-A (6000000 unidades/ml inyección),,T4

Intron-A W/Diluent (10mu inyección),,T5

Introvale,,T3

Intuniv,,T4

Invanz,,T4

Invega,,T4

Invega Sustenna (117mg/0.75ml inyección, 156mg/ml inyección, 234mg/1.5ml inyección),,T5

Invega Sustenna (39mg/0.25ml inyección, 78mg/0.5ml inyección),,T4

Invirase (cápsula),,T4

Invirase (tableta),,T5

Ionosol-B/Dextrose 5%,,T4

Ionosol-MB/Dextrose 5%,,T4

Iopidine (1% solución oftálmica),,T4

Ipratropium Bromide (solución para inhalar),,T2

Ipratropium Bromide (solución nasal),,T2

Ipratropium Bromide/Albuterol Sulfate,,T2

Irbesartan,,T2

Irbesartan/Hydrochlorothiazide,,T2

28

Irinotecan (100mg/5ml inyección),,T3

Isentress (25mg tableta masticable),,T3

Isentress (tableta, 100mg tableta masticable),,T5

Isolyte-M/Dextrose 5%,,T3

Isolyte-P/Dextrose 5%,,T4

Isolyte-S,,T4

Isoniazid,,T3

Isordil Titradose (40mg tableta),,T4

Isosorbide Dinitrate,,T2

Isosorbide Dinitrate ER,,T2

Isosorbide Mononitrate,,T2

Isosorbide Mononitrate ER,,T2

Isotonic Gentamicin (0.8mg/ml; 0.9% inyección, 1.2mg/ml; 0.9% inyección),,T2

Isradipine,,T3

Istalol,,T4

Istodax,,T5

Itraconazole,,T4

Ixempra Kit (45mg inyección),,T5

Ixiaro,,T3

J

Jakafi,,T5

Jantoven,,T2

Janumet,,T3

Janumet XR,,T3

Januvia,,T3

Jentadueto,,T4

Jevtana,,T5

Jolivette,,T3

Junel,,T3

Junel Fe,,T3

Juxtapid,,T5

K

K-Tabs,,T3

KCl 0.075%/D5W/NaCl 0.45%,,T3

KCl 0.15%/D5W/LR,,T3

KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.2%,,T3

KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.225%,,T3

KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.9%,,T3

KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.45%,,T3

KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.9%,,T3

Kadcyla (100mg inyección),,T5

Kadian (100mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 200mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 60mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 80mg cápsula de liberación prolongada 24 horas),,T5

Kaletra (100mg; 25mg tableta),,T4

Kaletra (solución oral, 200mg; 50mg tableta),,T5

Kalydeco,,T5

Kariva,,T3

Kelnor,,T3

Kenalog,,T4

Kepivance,,T5

Ketek,,T4

Ketoconazole (crema, champú, tableta),,T2

Ketoconazole (espuma),,T4

Ketoprofen,,T3

Ketoprofen ER,,T3

Ketorolac Tromethamine (15mg/ml inyección, 30mg/ml inyección),,T3

Ketorolac Tromethamine (solución oftálmica),,T3

Kineret,,T5

Kionex (polvo),,T2

Klor-Con 10,,T3

Klor-Con 8,,T3

Klor-Con M15,,T3

Klor-Con M20,,T2

Kombiglyze XR,,T3

Korlym,,T5

Kristalose,,T4

Kuvan,,T5

Kynamro,,T5

L

Labetalol HCl,,T2

Lacrisert,,T4

Lactated Ringers Irrigation,,T3

Lactated Ringers Viaflex,,T3

Lactulose,,T2

Lamictal ODT (tableta dispersable),,T4

Lamictal Starter Kit,,T4

Lamisil (paquete),,T4

Lamivudine,,T3

Lamivudine/Zidovudine,,T5

Lamotrigine (tableta de liberación inmediata),,T2

29

LISTA

DE

ME

DIC

AM

EN

TOS

DE

L PLA

N


Lamotrigine (tableta masticable),,T3

Lanoxin (0.125mg tableta),,T4

Lanoxin (0.25mg tableta),,T4

Lansoprazole,,T4

Lantus,,T3

Lantus SoloStar,,T3

Lastacaft,,T3

Latanoprost,,T2

Latuda,,T4

Lazanda,,T5

Leena,,T3

Leflunomide,,T2

Lessina,,T3

Letairis,,T5

Letrozole,,T2

Leucovorin Calcium (100mg inyección, 350mg inyección, tableta),,T3

Leukeran,,T3

Leukine,,T5

Leuprolide Acetate,,T3

Levalbuterol HCl (0.31mg/3ml solución para nebulizador, 0.63mg/3ml solución para nebulizador, 1.25mg/0.5ml solución para nebulizador),,T4

Levemir,,T3

Levemir FlexPen,,T3

Levetiracetam (500mg/5ml inyección, solución oral, tableta),,T2

Levetiracetam ER,,T3

Levobunolol HCl (0.5% solución oftálmica),,T2

Levocarnitine (inyección),,T4

Levocarnitine (solución oral, tableta),,T3

Levocetirizine Dihydrochloride (tableta),,T4

Levofloxacin,,T3

Levofloxacin in D5W (5%; 500mg/100ml inyección),,T3

Levonest,,T3

Levonorgestrel/Ethinyl Estradiol (0.03mg; 0.15mg tableta),,T3

Levora,,T3

Levorphanol Tartrate,,T3

Levothroid,,T3

Levothyroxine Sodium (tableta),,T2

Levoxyl,,T3

Lexiva (suspensión),,T4

Lexiva (tableta),,T5

Lialda,,T3

Lidocaine (ungüento),,T3

Lidocaine 2% Viscous Solution,,T3

Lidocaine HCl (0.5% inyección, 1% inyección),,T3

Lidocaine HCl (solución externa),,T3

Lidocaine HCl (gel),,T3

Lidocaine/Prilocaine (crema),,T3

Lidoderm,,T3

Lincocin,,T4

Lindane,,T3

Lioresal Intrathecal (0.05mg/ml inyección, 10mg/20ml inyección),,T3

Lioresal Intrathecal (10mg/5ml inyección),,T5

Liothyronine Sodium,,T2

Liposyn III,,T4

Lisinopril,,T1

Lisinopril/Hydrochlorothiazide,,T1

Lithium Carbonate,,T2

Lithium Carbonate ER,,T2

Lithium Citrate,,T2

Lo Loestrin Fe,,T4

LoKara,,T3

LoSeasonique,,T4

Locoid (loción),,T4

Locoid Lipocream,,T4

Lodosyn,,T4

Loestrin Fe (20mcg; 75mg; 1mg tableta),,T4

Loperamide HCl (cápsula),,T2

Lorazepam (tableta),,T2

Lorazepam Intensol (solución oral),,T2

Loryna,,T3

Losartan Potassium,,T1

Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide,,T1

Lotronex,,T5

Lovastatin,,T2

Lovaza,,T4

Low-Ogestrel,,T3

Loxapine Succinate (10mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula),,T2

30

Loxapine Succinate (5mg cápsula),,T2

Lumigan,,T3

Lumizyme,,T5

Lunesta,,T3

Lupron Depot (22.5mg inyección, 3.75mg inyección, 30mg inyección, 45mg inyección, 7.5mg inyección),,T5

Lupron Depot-PED (11.25mg inyección - 1 mes, 15mg inyección - 1 mes),,T5

Lupron Depot-PED (11.25mg inyección - 3 meses),,T4

Lutera,,T3

Luxiq,,T4

Lyrica,,T3

Lysodren,,T3

M

M-M-R II,,T3

Mafenide Acetate,,T4

Magnesium Sulfate (50% inyección),,T3

Malathion,,T3

Maprotiline HCl,,T2

Marlissa,,T3

Marplan,,T4

Matulane,,T5

Matzim LA,,T3

Meclizine HCl (tableta),,T2

Meclofenamate Sodium,,T3

Medroxyprogesterone Acetate (inyección),,T4

Medroxyprogesterone Acetate (tableta),,T2

Mefenamic Acid,,T3

Mefloquine HCl,,T2

Megace ES,,T4

Megestrol Acetate,,T2

Mekinist,,T5

Meloxicam (suspensión),,T2

Meloxicam (tableta),,T1

Melphalan HCl,,T5

Menactra,,T3

Menest,,T3

Menomune-A/C/Y/W-135,,T3

Mentax,,T4

Menveo,,T3

Mepron,,T5

Mercaptopurine,,T3

Meropenem (500mg inyección),,T3

Mesalamine (paquete),,T3

Mesna,,T3

Mesnex (tableta),,T5

Mestinon (jarabe),,T4

Mestinon Timespan,,T4

Metadate ER,,T2

Metaproterenol Sulfate,,T2

Metformin HCl,,T1

Metformin HCl ER 500mg, 750mg tableta de liberación prolongada 24 horas (Generic Glucophage XR),,T2

Methadone HCl (concentrado, solución oral, 10mg tableta, 5mg tableta),,T2

Methadone HCl (inyección),,T4

Methamphetamine HCl,,T3

Methazolamide,,T2

Methenamine Hippurate,,T3

Methimazole,,T2

Methotrexate (tableta),,T2

Methotrexate Sodium (1gm inyección),,T3

Methotrexate Sodium (25mg/ml inyección),,T2

Methscopolamine Bromide,,T3

Methyclothiazide,,T2

Methyldopa (250mg tableta, 500mg tableta),,T2

Methyldopate HCl,,T2

Methylergonovine Maleate (tableta),,T2

Methylphenidate HCl (solución oral, tableta),,T2

Methylphenidate HCl ER (20mg tableta de liberación prolongada),,T2

Methylphenidate HCl ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas),,T3

Methylprednisolone (16mg tableta, 32mg tableta, 8mg tableta),,T2

Methylprednisolone (4mg tableta),,T2

Methylprednisolone Acetate (inyección),,T3

Methylprednisolone Dose Pack,,T2

31

LISTA

DE

ME

DIC

AM

EN

TOS

DE

L PLA

N


Methylprednisolone Sodium Succinate (125mg inyección, 40mg inyección),,T3

Metipranolol,,T2

Metoclopramide HCl (inyección),,T3

Metoclopramide HCl (solución oral, tableta),,T2

Metolazone,,T2

Metoprolol Succinate ER,,T3

Metoprolol Tartrate (inyección),,T3

Metoprolol Tartrate (tableta),,T1

Metoprolol/Hydrochlorothiazide,,T3

MetroGel (1% gel),,T4

Metronidazole (crema, 0.75% gel, loción, tableta),,T3

Metronidazole Vaginal,,T3

Metronidazole in NaCl 0.79%,,T3

Mexiletine HCl,,T2

Miacalcin (inyección),,T4

Micardis,,T4

Micardis HCT,,T4

Miconazole 3,,T2

Microgestin,,T3

Microgestin Fe,,T3

Midodrine HCl,,T3

Migergot,,T3

Millipred (tableta),,T4

Minastrin 24 Fe,,T4

Minitran,,T2

Minocycline HCl (cápsula),,T2

Minocycline HCl (tableta),,T4

Minocycline HCl ER,,T4

Minoxidil (tableta),,T2

Mirtazapine,,T2

Mirtazapine ODT (30mg tableta dispersable, 45mg tableta dispersable),,T2

Misoprostol,,T2

Mitomycin (20mg inyección),,T3

Mitoxantrone HCl,,T3

Modafinil,,T4

Modicon,,T4

Moexipril HCl,,T3

Moexipril/Hydrochlorothiazide,,T3

Mometasone Furoate (crema, loción, ungüento),,T2

MonoNessa,,T3

Montelukast Sodium,,T2

Morphine Sulfate (solución oral, tableta),,T3

Morphine Sulfate ER,,T3

MoviPrep,,T4

Moxeza,,T3

Mozobil,,T5

Multaq,,T3

Mupirocin (crema),,T4

Mupirocin (ungüento),,T2

Mustargen,,T5

Mycamine,,T5

Mycobutin,,T4

Mycophenolate Mofetil,,T3

Myfortic (180mg tableta de liberación retardada),,T4

Myfortic (360mg tableta de liberación retardada),,T5

Myorisan,,T3

Myozyme,,T5

Myrbetriq,,T3

N

Nabumetone,,T3

Nadolol,,T3

Nadolol/Bendroflumethiazide,,T3

Nafcillin Sodium (10gm inyección, 1gm inyección),,T3

Naftin (1% crema, gel),,T4

Naglazyme,,T5

Nalbuphine HCl,,T3

Nallpen/Dextrose,,T4

Naloxone HCl (1mg/ml inyección),,T3

Naltrexone HCl,,T3

Namenda (solución oral, tableta),,T3

Namenda Titration Pak (tableta),,T3

Naphazoline HCl,,T2

Naproxen,,T2

Naproxen DR,,T2

Naproxen Sodium (275mg tableta, 550mg tableta),,T2

Naratriptan HCl,,T2

Nasonex,,T4

Natacyn,,T3

Nateglinide,,T3

Nebupent,,T4

Necon,,T3

Necon 1/35,,T3

Nefazodone HCl,,T2

Neomycin Sulfate (tableta),,T2

32

Neomycin/Bacitracin/Polymyxin,,T2

Neomycin/Polymyxin B Sulfates,,T3

Neomycin/Polymyxin/Bacitracin/Hydrocortisone,,T2

Neomycin/Polymyxin/Dexamethasone,,T2

Neomycin/Polymyxin/Gramicidin,,T2

Neomycin/Polymyxin/Hydrocortisone,,T2

Nephramine,,T4

Neulasta,,T5

Neumega,,T5

Neupogen (300mcg/0.5ml inyección, 480mcg/0.8ml inyección, 480mcg/1.6ml inyección),,T5

Nevanac,,T3

Nevirapine (tableta),,T3

Nexavar,,T5

Nexium,,T3

Nexium I.V.,,T4

Niacor,,T2

Niaspan,,T3

Nicardipine HCl,,T2

Nicotrol Inhaler,,T4

Nicotrol NS,,T3

Nifediac CC (90mg tableta de liberación prolongada 24 horas),,T2

Nifedical XL,,T2

Nifedipine ER,,T2

Nilandron,,T4

Nimodipine,,T4

Nipent,,T5

Nisoldipine,,T3

Nisoldipine ER,,T3

Nitro-Bid,,T4

Nitrofurantoin,,T3

Nitrofurantoin Macrocrystalline (50mg cápsula),,T3

Nitrofurantoin Monohydrate,,T3

Nitroglycerin (inyección, parche),,T2

Nitrostat,,T3

Nizatidine,,T2

Nor-QD,,T4

Nora-BE,,T3

Nordette,,T4

Norditropin FlexPro,,T5

Norditropin NordiFlex Pen,,T5

Norethindrone Acetate,,T2

Norinyl (35mcg; 1mg tableta),,T4

Normosol-M in D5W,,T4

Normosol-R,,T4

Normosol-R in D5W,,T4

Noroxin,,T4

Nortrel,,T3

Nortrel 1/35,,T3

Nortriptyline HCl (cápsula),,T2

Norvir,,T4

Novarel,,T3

Novolin (ampolleta),,T3

Novolog (ampolleta),,T3

Novolog FlexPen,,T3

Noxafil,,T5

Nucynta ER,,T3

Nuedexta,,T4

Nulojix,,T5

Nutropin,,T5

Nutropin AQ,,T5

NuvaRing,,T3

Nyamyc,,T2

Nystatin (crema, ungüento, 100000 unidades/gm polvo, suspensión, tableta),,T2

Nystatin/Triamcinolone,,T2

Nystop,,T2

O

ONMEL ,,T5

Ocella,,T3

Octreotide Acetate (1000mcg/ml inyección, 200mcg/ml inyección, 500mcg/ml inyección),,T5

Octreotide Acetate (100mcg/ml inyección, 50mcg/ml inyección),,T4

Ofloxacin,,T3

Ogestrel,,T3

Olanzapine (inyección),,T3

Olanzapine (tableta),,T3

Olanzapine ODT,,T3

Olanzapine/Fluoxetine (25mg; 12mg cápsula, 25mg; 6mg cápsula, 50mg; 12mg cápsula, 50mg; 6mg cápsula),,T4

Olanzapine/Fluoxetine (25mg; 3mg cápsula),,T4

Omeprazole (cápsula de liberación retardada),,T2

Omnaris,,T4

33

LISTA

DE

ME

DIC

AM

EN

TOS

DE

L PLA

N


Omnitrope,,T5

Ondansetron HCl (40mg/20ml inyección),,T3

Ondansetron HCl (solución oral),,T3

Ondansetron HCl (tableta),,T2

Ondansetron ODT,,T2

Onfi,,T4

Onglyza,,T3

Onsolis,,T5

Ontak,,T5

Opana ER (resistente a partirse),,T3

Orap,,T3

Orencia,,T5

Orfadin,,T5

Orsythia,,T3

Ortho Evra,,T4

Ortho Micronor,,T4

Ortho Tri-Cyclen,,T4

Ortho Tri-Cyclen Lo,,T4

Ortho-Cept,,T4

Ortho-Cyclen,,T4

Ortho-Novum 7/7/7,,T4

OsmoPrep,,T4

Ovcon-35,,T4

Oxacillin Sodium (10gm inyección, 1gm inyección),,T4

Oxaliplatin (100mg/20ml inyección),,T5

Oxandrolone (10mg tableta),,T5

Oxandrolone (2.5mg tableta),,T3

Oxaprozin,,T2

Oxcarbazepine (suspensión),,T4

Oxcarbazepine (tableta),,T3

Oxistat,,T4

Oxsoralen,,T4

Oxsoralen Ultra,,T5

Oxybutynin Chloride,,T2

Oxybutynin Chloride ER,,T3

Oxycodone HCl (10mg tableta, 20mg tableta),,T2

Oxycodone HCl (cápsula, concentrado, 15mg tableta, 30mg tableta, 5mg tableta),,T3

Oxycodone/Acetaminophen,,T3

Oxycodone/Aspirin,,T3

Oxycodone/Ibuprofen,,T3

Oxymorphone HCl,,T3

Oxymorphone HCl ER,,T3

Oxytrol,,T3

P

PCE,,T4

Pacerone (100mg tableta),,T4

Pacerone (200mg tableta),,T2

Paclitaxel (300mg/50ml inyección),,T3

Pamelor,,T5

Pamidronate Disodium (30mg/10ml inyección, 90mg/10ml inyección),,T3

Pamidronate Disodium (6mg/ml inyección),,T4

Pandel,,T4

Panretin,,T5

Pantoprazole Sodium (inyección),,T4

Pantoprazole Sodium (tableta de liberación retardada),,T2

Paromomycin Sulfate,,T3

Paroxetine HCl,,T2

Paroxetine HCl ER,,T4

Paser,,T4

Pataday,,T3

Patanase,,T3

Patanol,,T3

Paxil (suspensión),,T4

Pedi-Dri,,T2

Pedvax HIB,,T3

Peg-Intron (50mcg/0.5ml inyección),,T5

Peg-Intron Redipen,,T5

Peganone,,T4

Pegasys,,T5

Pegasys ProClick (135mcg/0.5ml inyección),,T5

Penicillin G Potassium (5mu inyección),,T4

Penicillin G Potassium in Iso-Osmotic Dextrose (inyección),,T3

Penicillin G Procaine,,T4

Penicillin G Sodium,,T4

Penicillin V Potassium,,T2

Pentam 300,,T4

Pentasa,,T4

Pentostatin,,T5

Pentoxifylline ER,,T2

Perforomist,,T4

Perindopril Erbumine,,T2

Periogard,,T2

34

Perjeta,,T5

Permethrin (crema),,T2

Perphenazine,,T2

Perphenazine/Amitriptyline,,T2

Pexeva,,T4

Phenadoz (12.5mg supositorio),,T3

Phenelzine Sulfate,,T2

Phenobarbital (tónico, tableta),,T2

Phenytek,,T2

Phenytoin (suspensión),,T2

Phenytoin (tableta masticable),,T3

Phenytoin Sodium (inyección),,T2

Phenytoin Sodium Extended (cápsula),,T2

PhosLo,,T3

Phoslyra,,T4

Phospholine Iodide,,T4

Physiolyte,,T4

Physiosol Irrigation,,T4

Picato,,T4

Pilocarpine HCl (tableta),,T3

Pilopine HS,,T3

Pindolol,,T2

Pioglitazone HCl,,T3

Pioglitazone HCl/Glimepiride,,T3

Pioglitazone HCl/Metformin HCl,,T3

Piperacillin Sodium/Tazobactam Sodium (3gm; 0.375gm inyección, 4gm; 0.5gm inyección),,T3

Piroxicam,,T3

Plasma-Lyte,,T4

Plasma-Lyte/D5W,,T4

Podofilox,,T3

Polyethylene Glycol 3350 (polvo),,T2

Polymyxin B Sulfate,,T3

Pomalyst,,T5

Portia,,T3

Potassium Chloride (10meq/100ml inyección, 20meq/100ml inyección, 2meq/ml inyección, 30meq/100ml inyección, 40meq/100ml inyección),,T3

Potassium Chloride 0.15%/D5W/NaCl 0.33%,,T3

Potassium Chloride 0.15%/D5W/NaCl 0.45% Viaflex,,T3

Potassium Chloride 0.15%/NaCl 0.45% Viaflex,,T3

Potassium Chloride 0.15%/NaCl 0.9%,,T3

Potassium Chloride 0.22%/D5W/NaCl 0.45%,,T3

Potassium Chloride 0.3%/D5W,,T3

Potassium Chloride 0.3%/NaCl 0.9%,,T3

Potassium Chloride ER (cápsula de liberación prolongada, 10meq tableta de liberación prolongada, 20meq tableta de liberación prolongada),,T2

Potassium Citrate (tableta de liberación prolongada),,T3

Potiga,,T4

Pradaxa,,T3

Pramipexole Dihydrochloride (tableta de liberación inmediata),,T3

PrandiMet,,T4

Prandin,,T4

Pravastatin Sodium,,T1

Prazosin HCl,,T2

Pred Mild,,T4

Pred-G,,T4

Pred-G S.O.P.,,T4

Prednicarbate,,T2

Prednisolone Acetate,,T2

Prednisolone Sodium Phosphate (solución oftálmica),,T2

Prednisolone Sodium Phosphate (solución oral),,T2

Prednisone,,T2

Prednisone Intensol (solución oral),,T2

Pregnyl W/Diluent Benzyl Alcohol/NaCl,,T3

Premarin (crema),,T3

Premasol (10% inyección),,T4

Premasol (6% inyección),,T4

Prenatabs OBN,,T2

Prevalite (polvo),,T2

Previfem,,T3

Prezista (150mg tableta, 75mg tableta),,T4

Prezista (suspensión, 400mg tableta, 600mg tableta, 800mg tableta),,T5

Priftin,,T4

35

LISTA

DE

ME

DIC

AM

EN

TOS

DE

L PLA

N


Primaquine Phosphate,,T4

Primidone,,T2

Primsol,,T4

Pristiq,,T4

Privigen (20gm/200ml inyección),,T5

ProQuad,,T3

Proair HFA,,T3

Probenecid,,T2

Probenecid/Colchicine,,T2

Procainamide HCl,,T3

Procalamine,,T4

Prochlorperazine,,T2

Prochlorperazine Edisylate (inyección),,T3

Prochlorperazine Maleate,,T2

Procrit (10000 unidades/ml inyección, 2000 unidades/ml inyección, 3000 unidades/ml inyección, 4000 unidades/ml inyección),,T4

Procrit (20000 unidades/ml inyección, 40000 unidades/ml inyección),,T5

Procto-Pak,,T2

ProctoCream HC,,T2

Proctozone-HC,,T2

Progesterone (cápsula),,T2

Proglycem,,T4

Prograf (inyección),,T4

Prolastin-C,,T5

Proleukin,,T5

Prolia,,T4

Promacta,,T5

Promethazine HCl (inyección),,T3

Promethazine HCl (supositorio, tableta),,T3

Promethegan (25mg supositorio, 50mg supositorio),,T3

Propafenone HCl,,T2

Propafenone HCl ER,,T3

Propantheline Bromide,,T2

Proparacaine HCl,,T2

Propranolol HCl,,T2

Propranolol HCl ER,,T2

Propranolol/Hydrochlorothiazide,,T2

Propylthiouracil,,T2

Prosol,,T4

Protopic,,T4

Protriptyline HCl,,T3

Provigil,,T5

Prudoxin,,T3

Pulmicort (1mg/2ml suspensión),,T4

Pulmicort Flexhaler,,T3

Pulmozyme,,T5

Pyrazinamide,,T3

Pyridostigmine Bromide,,T2

Q

QVAR,,T3

Quasense,,T3

Quetiapine Fumarate,,T2

Quinapril HCl,,T2

Quinapril/Hydrochlorothiazide,,T2

Quinidine Gluconate,,T4

Quinidine Gluconate CR,,T2

Quinidine Sulfate,,T2

Quinidine Sulfate ER,,T2

Quinine Sulfate,,T4

R

RAVICTI,,T5

Rabavert,,T3

Ramipril,,T2

Ranexa,,T3

Ranitidine HCl (cápsula, 150mg/6ml inyección, jarabe, 150mg tableta, 300mg tableta),,T2

Rapaflo,,T3

Rapamune (0.5mg tableta),,T4

Rapamune (solución oral, 1mg tableta, 2mg tableta),,T5

Rayos,,T4

Rebetol,,T5

Rebif,,T5

Rebif Titration Pack,,T5

Reclast,,T4

Reclipsen,,T3

Recombivax HB (10mcg/ml inyección, 40mcg/ml inyección),,T3

Regonol,,T3

Relenza Diskhaler,,T4

Relistor (12mg/0.6ml inyección),,T4

Remicade,,T5

Remodulin,,T5

Renagel,,T3

Renvela,,T3

Rescriptor,,T4

Restasis,,T3

Retrovir IV Infusion,,T4

Revatio,,T5

36

Revlimid (10mg cápsula, 15mg cápsula, 25mg cápsula, 5mg cápsula),,T5

Reyataz (100mg cápsula),,T3

Reyataz (150mg cápsula, 200mg cápsula, 300mg cápsula),,T5

Ribapak (tableta),,T5

Ribasphere (400mg tableta, 600mg tableta),,T5

Ribasphere (cápsula, 200mg tableta),,T3

Ribavirin,,T3

Ridaura,,T5

Rifampin (cápsula),,T3

Rifampin (inyección),,T4

Rifater,,T4

Rilutek,,T5

Riluzole,,T3

Rimantadine HCl,,T2

Ringers Injection,,T3

Ringers Irrigation,,T3

Riomet,,T4

Risperdal Consta (12.5mg inyección, 25mg inyección),,T4

Risperdal Consta (37.5mg inyección, 50mg inyección),,T5

Risperidone (solución oral),,T3

Risperidone (tableta),,T2

Risperidone ODT,,T3

Rituxan,,T5

Rivastigmine Tartrate,,T3

Rizatriptan Benzoate ,,T3

Ropinirole HCl (tableta de liberación inmediata),,T2

RotaTeq,,T3

Roxicet (solución oral),,T4

Rozerem,,T4

S

SSD,,T3

Sabril,,T5

Safyral,,T4

Saizen,,T5

Samsca,,T5

Sancuso,,T5

Sandimmune (cápsula, solución oral),,T4

Sandostatin,,T5

Sandostatin LAR Depot,,T5

Santyl,,T4

Saphris (10mg tableta sublingual),,T4

Saphris (5mg tableta sublingual),,T4

Savella,,T3

Savella Titration Pack,,T3

Seasonique,,T4

Selegiline HCl,,T3

Selenium Sulfide (loción),,T2

Selzentry,,T5

Sensipar (30mg tableta),,T3

Sensipar (60mg tableta, 90mg tableta),,T5

Serevent Diskus,,T3

Seromycin,,T4

Seroquel XR,,T3

Serostim,,T5

Sertraline HCl (concentrado),,T3

Sertraline HCl (tableta),,T1

SfRowasa,,T5

Signifor,,T5

Sildenafil Citrate,,T3

Silver Sulfadiazine,,T3

Simponi (50mg/0.5ml inyección),,T5

Simulect (20mg inyección),,T5

Simvastatin,,T1

Sirturo,,T5

Sodium Chloride (0.9% inyección, 2.5meq/ml inyección, 3% inyección, 5% inyección),,T2

Sodium Chloride 0.45% Viaflex (inyección),,T2

Sodium Chloride 0.9% (solución de irrigación),,T2

Sodium Fluoride (tableta),,T2

Sodium Lactate (inyección),,T2

Sodium Phenylbutyrate,,T5

Sodium Polystyrene Sulfonate (15gm/60ml suspensión),,T2

Solaraze,,T4

Soltamox,,T4

Solu-Cortef (100mg inyección, 250mg inyección),,T4

Solu-Medrol (2gm inyección),,T4

Somatuline Depot,,T5

Somavert,,T5

Soriatane,,T5

Sorine,,T2

37

LISTA

DE

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DIC

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TOS

DE

L PLA

N


Sotalol HCl (160mg tableta, 240mg tableta, 80mg tableta),,T2

Sotalol HCl (AF) (120mg tableta),,T2

Sotalol HCl (inyección),,T3

Spiriva Handihaler,,T3

Spironolactone,,T2

Spironolactone/Hydrochlorothiazide,,T2

Sporanox,,T5

Sprintec,,T3

Sprycel,,T5

Sronyx,,T3

Stagesic,,T3

Stavudine,,T3

Stavzor,,T4

Stelara,,T5

Sterile Water Irrigation,,T3

Stimate,,T4

Stivarga,,T5

Strattera,,T4

Streptomycin Sulfate,,T4

Stribild,,T5

Stromectol,,T3

Suboxone,,T4

Subsys (100mcg líquido, 1200mcg líquido, 200mcg líquido, 400mcg líquido, 800mcg líquido),,T5

Sucraid,,T5

Sucralfate,,T2

Sulfacetamide Sodium (ungüento, solución oftálmica),,T2

Sulfacetamide Sodium (suspensión),,T3

Sulfacetamide Sodium/Prednisolone Sodium Phosphate,,T2

Sulfadiazine,,T3

Sulfamethoxazole/Trimethoprim,,T2

Sulfamethoxazole/Trimethoprim DS,,T2

Sulfamylon (crema),,T4

Sulfasalazine (tableta),,T2

Sulfazine EC,,T2

Sulindac,,T2

Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml inyección),,T3

Sumatriptan Succinate (tableta),,T2

Sumavel DosePro,,T4

Suprax,,T3

Suprep Bowel Prep,,T4

Sustiva,,T4

Sutent,,T5

Sylatron,,T5

Symbicort,,T3

SymlinPen 120,,T4

SymlinPen 60,,T4

Synagis (50mg/0.5ml inyección),,T5

Synalgos-DC,,T4

Synarel,,T5

Synercid,,T5

Synribo,,T5

Synthroid,,T3

Syprine,,T5

T

TOBI,,T5

TOBI Podhaler,,T5

TPN Electrolytes,,T3

Tabloid,,T4

Tacrolimus (0.5mg cápsula, 1mg cápsula),,T3

Tacrolimus (5mg cápsula),,T5

Tafinlar,,T5

Tamiflu,,T3

Tamoxifen Citrate,,T2

Tamsulosin HCl,,T2

Tarceva,,T5

Targretin,,T5

Tasigna,,T5

Tasmar,,T5

Taxotere (80mg/4ml inyección),,T5

Tazorac,,T4

Taztia XT,,T3

Tecfidera,,T5

Tecfidera Starter Pack,,T5

Tegretol,,T4

Tegretol-XR (100mg tableta de liberación prolongada 12 horas),,T3

Tegretol-XR (200mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 400mg tableta de liberación prolongada 12 horas),,T4

Temazepam,,T4

Terazosin HCl,,T2

Terbinafine HCl (tableta),,T2

Terbutaline Sulfate (inyección),,T4

Terbutaline Sulfate (tableta),,T2

Terconazole (crema),,T3

Terconazole (supositorio),,T2

Testosterone Cypionate,,T3

38

Testosterone Enanthate,,T3

Tetanus Toxoid Adsorbed,,T3

Tetanus/Diphtheria Toxoids-Adsorbed Adult,,T3

Tev-Tropin,,T5

Thalomid,,T5

Theophylline ER (tableta de liberación prolongada 12 horas, tableta de liberación prolongada 24 horas),,T2

Thioridazine HCl,,T3

Thiotepa,,T4

Thiothixene,,T2

Thymoglobulin,,T5

Thyrolar,,T3

Thyrolar-1/2,,T3

Tiagabine HCl,,T4

Tikosyn,,T4

Timentin (0.1gm; 3gm inyección),,T4

Timolol Maleate (solución gelificante, solución oftálmica),,T2

Timolol Maleate (tableta),,T2

Tinidazole,,T3

Tizanidine HCl (tableta),,T2

Tobradex (ungüento),,T3

Tobradex ST (0.05%; 0.3% suspensión) ,,T4

Tobramycin Sulfate (10mg/ml inyección, 80mg/2ml inyección),,T3

Tobramycin Sulfate (solución oftálmica),,T2

Tobramycin Sulfate/NaCl,,T3

Tobramycin/Dexamethasone,,T3

Tobrex (ungüento),,T3

Tolmetin Sodium,,T3

Topiramate,,T2

Toposar,,T3

Topotecan HCl (4mg inyección),,T5

Torisel,,T5

Torsemide (20mg/2ml inyección, tableta),,T2

Toviaz,,T3

Tracleer,,T5

Tradjenta,,T4

Tramadol HCl,,T2

Tramadol HCl ER 100mg, 200mg tableta de liberación prolongada 24 horas (Generic Ultram ER),,T4

Tramadol HCl ER 300mg tableta de liberación prolongada 24 horas (Generic Ryzolt) ,,T4

Tramadol HCl/Acetaminophen,,T2

Trandolapril,,T2

Tranexamic Acid (inyección),,T3

Transderm-Scop,,T4

Tranylcypromine Sulfate,,T3

Travasol,,T4

Travatan Z,,T3

Travoprost,,T3

Trazodone HCl,,T2

Treanda (100mg inyección),,T5

Trecator,,T4

Trelstar Depot,,T5

Trelstar LA,,T5

Trelstar Mixject,,T5

Tretin-X (paquete),,T4

Tretinoin (cápsula),,T5

Tretinoin (crema, 0.01% gel, 0.025% gel),,T3

Trexall,,T4

Tri-Legest Fe,,T3

Tri-Norinyl,,T4

Tri-Previfem,,T3

Tri-Sprintec,,T3

TriLyte,,T2

Triamcinolone Acetonide (crema, loción, ungüento),,T2

Triamcinolone Acetonide (inhalador),,T3

Triamcinolone in Orabase,,T2

Triamterene/Hydrochlorothiazide,,T2

Tribenzor,,T3

Triderm,,T2

Trifluoperazine HCl,,T2

Trifluridine,,T3

Trihexyphenidyl HCl,,T2

Trimethoprim,,T2

Trimethoprim Sulfate/Polymyxin B Sulfate,,T2

Trimipramine Maleate,,T3

Trinessa,,T3

Trisenox,,T4

Trivora,,T3

Trizivir,,T5

Trophamine,,T4

Trospium Chloride,,T3

Trospium Chloride ER,,T4

Truvada,,T5

Twinrix,,T3

Twynsta,,T4

39

LISTA

DE

ME

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EN

TOS

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L PLA

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Tygacil,,T5

Tykerb,,T5

Typhim Vi,,T3

Tysabri,,T5

Tyvaso,,T5

Tyzeka,,T5

Tyzine,,T3

U

U-Cort,,T2

Uceris,,T5

Ulesfia,,T4

Uloric,,T3

Unithroid (100mcg tableta, 112mcg tableta, 125mcg tableta, 150mcg tableta, 175mcg tableta, 200mcg tableta, 25mcg tableta, 300mcg tableta, 50mcg tableta, 75mcg tableta, 88mcg tableta),,T3

Ursodiol,,T3

Uvadex,,T4

V

VAQTA (25 unidades/0.5ml inyección),,T3

VPRIV,,T5

Vagifem,,T4

Valacyclovir HCl,,T3

Valcyte,,T5

Valproate Sodium (100mg/ml inyección),,T3

Valproic Acid,,T2

Valsartan/Hydrochlorothiazide,,T3

Vancocin HCl,,T5

Vancomycin HCl (1000mg inyección, 10gm inyección, 500mg inyección),,T3

Vancomycin HCl (cápsula),,T5

Vandazole,,T3

Vanos,,T4

Varivax,,T3

Vascepa,,T4

Vecamyl,,T5

Vectibix (100mg/5ml inyección),,T5

Velcade,,T5

Velivet,,T3

Veltin,,T4

Venlafaxine HCl,,T3

Venlafaxine HCl ER,,T3

Ventavis,,T5

Verapamil HCl (inyección),,T3

Verapamil HCl (tableta),,T2

Verapamil HCl ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas),,T3

Verapamil HCl ER (tableta de liberación prolongada),,T2

Verapamil HCl SR (360mg cápsula de liberación prolongada 24 horas),,T3

Vesicare,,T3

Vexol,,T4

Vfend (suspensión reconstituida),,T5

Vfend (tableta),,T5

Vibativ (250mg inyección),,T4

Vibramycin (jarabe),,T4

Vicodin,,T3

Vicodin ES,,T3

Vicodin HP,,T3

Victoza,,T3

Victrelis,,T5

Vidaza,,T5

Videx Pediatric (2gm solución oral),,T4

Vigamox,,T3

Viibryd,,T4

Vimovo,,T3

Vimpat (inyección),,T4

Vimpat (solución oral, tableta),,T4

Vinblastine Sulfate (10mg inyección),,T3

Vincasar PFS,,T3

Vincristine Sulfate,,T3

Vinorelbine Tartrate (50mg/5ml inyección),,T3

Viokace (39150 unidades; 10440 unidades; 39150 unidades tableta),,T4

Viokace (78300 unidades; 20880 unidades; 78300 unidades tableta),,T5

Viracept,,T5

Viramune (suspensión),,T4

Viramune XR,,T3

Virazole,,T5

Viread,,T5

Vistide,,T5

Vivitrol,,T5

Voltaren (gel),,T3

Voriconazole,,T5

Votrient,,T5

Vytorin,,T4

Vyvanse,,T4

40

W

Warfarin Sodium,,T2

Welchol,,T3

X

Xalkori,,T5

Xarelto,,T3

Xeljanz,,T5

Xenazine,,T5

Xgeva,,T5

Xifaxan,,T5

Xolair,,T5

Xtandi,,T5

Xyrem,,T5

Y

YF-Vax,,T3

Yasmin,,T4

Yaz,,T4

Yervoy (50mg/10ml inyección),,T5

Z

Zafirlukast,,T2

Zaleplon,,T2

Zaltrap (100mg/4ml inyección),,T5

Zanosar,,T4

Zavesca,,T5

Zazole (crema),,T3

Zelapar,,T4

Zelboraf,,T5

Zemaira,,T5

Zemplar,,T4

Zenchent Fe,,T3

Zenpep,,T3

Zetia,,T3

Zetonna,,T4

Ziagen (solución oral),,T4

Ziana,,T4

Zidovudine,,T3

Zinecard (250mg inyección),,T5

Ziprasidone HCl (cápsula),,T4

Zirgan,,T4

Zmax,,T4

Zofran (inyección),,T5

Zofran (solución oral, tableta),,T5

Zofran ODT,,T5

Zoledronic Acid (4mg/5ml inyección),,T5

Zoledronic Acid (5mg/100ml inyección),,T4

Zolinza,,T5

Zolpidem Tartrate (10mg tableta, 5mg tableta),,T2

Zometa,,T5

Zonisamide,,T2

Zorbtive,,T5

Zortress,,T5

Zostavax,,T4

Zosyn (5%; 2gm/50ml; 0.25gm/50ml inyección, 5%; 3gm/50ml; 0.375gm/50ml inyección),,T4

Zovia,,T3

Zovirax (crema, ungüento),,T4

Zyclara,,T3

Zyflo,,T5

Zyflo CR,,T5

Zylet,,T4

Zymaxid,,T3

Zytiga,,T5

Zyvox,,T5

41

LISTA

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ME

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N

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Para obtener información más detallada sobre los medicamentos cubiertos en el plan, comuníquese con nosotros o visite el sitio web que se indica en la sección Introducción en la portada de este folleto.

Esta lista entra en vigencia el 1 de agosto de 2013 y está sujeta a modificaciones.

Algunos de los medicamentos de esta Lista de Medicamentos pueden requerir autorización previa o terapia escalonada, o tener otros requisitos. Para saber si su medicamento está sujeto al requisito de autorización previa o a cualquier otro requisito de revisión de excepciones, comuníquese con nosotros o visite el sitio web que se indica en la sección Introducción en la portada de este folleto para ver un formulario (lista de medicamentos) completo.

Los planes están asegurado a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en los planes UnitedHealthcare depende de la renovación del contrato.

42

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“Con UnitedHealthcare, el proceso de inscripción en un plan fue muy fácil. Todo lo que tuve que hacer fue llenar una solicitud en internet y presentar mis datos”.

— Betty S., Yucca Valley, California miembro de un plan Medicare Advantage de UnitedHealthcare

INSCRIBIRSEListo para

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INSTRUCCIONES para inscribirse

Nuestra meta es hacer que su experiencia de cuidado de la salud sea lo más llevadera posible desde el principio. A continuación se describen los formularios que llenará durante la inscripción, así como la finalidad de cada uno. Si tiene preguntas, le podemos ayudar. Comuníquese con su agente o con UnitedHealthcare® al 1-888-834-3721, TTY 711, de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana, o visítenos en internet en www.UHCCommunityPlan.com.

1. Formulario de confirmación de la cita de ventas

Si se reúne con un representante de ventas, tendrá que llenar este formulario en su totalidad antes de que comience la cita. En este formulario, seleccionará los productos y servicios de los que quisiera hablar durante su cita.

Si no se reúne con un representante de ventas, no tiene que llenar este formulario.

2.Solicitud de inscripción

Este formulario recopila la información que necesitamos para confirmar si usted reúne los requisitos para inscribirse en el plan. Esta guía incluye dos formularios de inscripción. Usted sólo debe llenar uno por solicitante.

Si se inscribe en un plan de Elegibilidad Doble para Personas con Necesidades Especiales, tendrá que proporcionar su número del Seguro Social para verificar su elegibilidad para Medicaid.

Recuerde llenar toda la información en su totalidad, además de escribir la fecha en el formulario y firmarlo. Si la información está incompleta, se podría demorar su solicitud y el inicio de su cobertura.

Si se inscribe con un representante de ventas, éste enviará la solicitud por usted.

Si no se reúne con un representante de ventas, envíe su solicitud por correo a:C&S Medicare Enrollment Department1300 River Drive, Suite 200Moline, IL 61265Attn: Enrollment Department

3.Lista de verificación de inscripción

Este formulario confirma que usted entiende perfectamente el plan en el que se está inscribiendo.

Si se inscribe con un representante de ventas, leerán y firmarán juntos la lista de verificación. Hay dos formularios en la guía. Uno es para el agente y otro es para sus archivos.


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LISTO

PA

RA

INS

CR

IBIR

SE

INSTRUCCIONES para inscribirse (CONTINUACIÓN)

4.Recibo de inscripción

Este recibo demuestra que usted presentó una solicitud para inscribirse en el plan. Le servirá como comprobante temporal de cobertura hasta que reciba su tarjeta de identificación de membresía.

Si se inscribe con un representante de ventas, éste le dará una copia del recibo completo.



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Período de elección especial Es posible que califique para cambiar de plan en cualquier momento del año aprovechando un “período de elección especial” si puede responder afirmativamente cualquiera de las siguientes preguntas:

• ¿Le diagnosticaron diabetes, insuficiencia cardíaca y/o un trastorno cardiovascular? • ¿Recibe tanto Medicare como Medicaid o su Estado le ayuda a pagar sus primas de Medicare? • ¿Está por dejar la cobertura de un empleador o sindicato?

• ¿Se mudó recientemente y ésta es una nueva opción de plan para usted? • ¿Actualmente recibe Ayuda Adicional con sus costos de medicamentos recetados? • ¿Ya no califica para recibir Ayuda Adicional con sus costos de medicamentos recetados?

Cuando cumpla 65 años o comience a reunir los requisitos, tendrá un período de inscripción inicial de siete meses. Puede inscribirse en un plan de salud de Medicare durante los tres meses previos al mes en que cumpla 65 años, el mes de su cumpleaños y los tres meses posteriores a su cumpleaños.

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Formulario de Confirmación de la Cita de VentasLos Centros de Servicios de Medicare y Medicaid exigen a los agentes documentar el alcance de una cita de mercadeo, con anticipación a una reunión de ventas en persona, para garantizar la interpretación correcta de los temas que se hablarán entre el agente y el beneficiario de Medicare (o su representante autorizado). Toda la información que contiene este formulario es confidencial y debe ser llenada por cada persona que tiene Medicare o su representante autorizado. Tenga en cuenta que un agente también puede analizar con usted una póliza complementaria de Medicare.

Coloque sus iniciales junto al tipo de producto(s) sobre el que desea hablar con el agente.(Para ver las descripciones de los tipos de productos, consulte la página 2)

Planes independientes de medicamentos recetados de Medicare (Parte D)

Planes Medicare Advantage (Parte C) y Planes de CostosAl firmar este formulario, usted acepta tener una reunión con un agente de ventas para hablar sobre los tipos de productos que marcó con sus iniciales. Tenga en cuenta que la persona que hablará sobre los productos es empleado de un plan de Medicare o está contratada por éste. Esta persona no trabaja directamente para el gobierno federal. Es posible que dicha persona también reciba un pago como resultado de su inscripción en un plan.Su firma en este formulario NO lo obliga a inscribirse en un plan, no afecta su inscripción actual ni lo inscribe en un plan de Medicare.

Firma del beneficiario o representante autorizado y fecha de la firma:

Firma Fecha de la firma

Si usted es el representante autorizado, firme arriba y aclare su firma a continuación en letra de imprenta clara y legible:

Nombre (nombre_apellido) Relación con el beneficiario

El agente debe llenar esta sección (escriba en letra de imprenta clara y legible)

Nombre del agente (nombre_apellido) Teléfono del agente Identificación del agente

Nombre del beneficiario (nombre_apellido) Teléfono del beneficiario (opcional)

Fecha en que tuvo lugar la cita

Dirección del beneficiario (opcional)

Método de contacto inicial Plan(es) que el agente explicó durante la reunión

Firma del agente

El Formulario de Confirmación de la Cita de Ventas está sujeto a los requisitos de retención de registros de CMS

Agente: si el formulario fue firmado por el beneficiario en el momento de la cita, brinde una explicación de por qué no se documentó la confirmación de la cita de ventas antes de la reunión: Marque todo lo que corresponda

Asistente imprevisto Se requirió una nueva confirmación de la cita de ventas (el consumidor solicitó información sobre otro producto de salud)

Acudió sin cita Otro (explique): _____________________________________________________Enviar por fax al: 1-866-994-9659

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Plan independiente de medicamentos recetados de Medicare (Parte D)Plan de medicamentos recetados de Medicare (PDP, por sus siglas en inglés): plan independiente de medicamentos que agrega la cobertura de medicamentos recetados a Medicare Original, algunos Planes de Costos de Medicare, algunos planes de Tarifas por Servicios Privados de Medicare y Planes de Cuentas de Ahorro para Gastos Médicos de Medicare.

Planes Medicare Advantage (Parte C) y Planes de CostosOrganización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés) de Medicare: plan Medicare Advantage que brinda toda la cobertura de salud de la Parte A y la Parte B de Medicare Original y, a veces, ofrece la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D. En la mayoría de los planes HMO, sólo puede recibir cuidado de médicos u hospitales que pertenecen a la red del plan (excepto en emergencias).

Planes de HMO de Punto de Servicio (POS, por sus siglas en inglés) de Medicare (HMO-POS): plan Medicare Advantage que brinda toda la cobertura de salud de la Parte A y la Parte B de Medicare Original y, a veces, ofrece la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D. Los planes HMO-POS pueden permitirle recibir algunos servicios fuera de la red por un copago o coaseguro más alto.

Plan de la Organización de Proveedores Preferidos (PPO, por sus siglas en inglés) de Medicare: plan Medicare Advantage que brinda toda la cobertura de salud de la Parte A y la Parte B de Medicare Original y, a veces, ofrece la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D. Los planes PPO tienen médicos, proveedores y hospitales de la red, pero usted también puede usar proveedores fuera de la red, por lo general a un costo mayor.

Plan de Tarifas por Servicios Privados (PFFS, por sus siglas en inglés) de Medicare: plan Medicare Advantage en el que usted puede ir a cualquier médico aprobado por Medicare, hospital y proveedor que acepte el pago, los términos y las condiciones del plan, y que acepte tratarlo (no todos los médicos lo harán). Si se inscribe en un plan PFFS que tiene una red, usted podrá ir a un proveedor de la red que haya aceptado tratar siempre a miembros del plan. Por lo general, pagará más por visitar a proveedores fuera de la red.

Plan para Personas con Necesidades Especiales (SNP, por sus siglas en inglés) de Medicare: plan Medicare Advantage que tiene un paquete de beneficios diseñado para personas con necesidades especiales de cuidado de la salud. Los ejemplos de los grupos específicos que atiende este plan incluyen a personas que tienen tanto Medicare como Medicaid, personas que residen en asilos de convalecencia y personas que tienen ciertas condiciones de salud crónicas.

Plan de Cuenta de Ahorro para Gastos Médicos (MSA) de Medicare: los planes MSA combinan un plan de salud con deducible alto con una cuenta bancaria. El plan deposita dinero de Medicare en la cuenta. Usted puede usarlo para pagar sus gastos médicos hasta cumplir con su deducible.

Plan de Costos de Medicare: en un Plan de Costos de Medicare, usted visita a proveedores tanto de la red como fuera de la red. Si recibe servicios fuera de la red del plan, Medicare Original pagará sus servicios cubiertos por Medicare, pero usted será responsable del coaseguro y los deducibles de Medicare.

El plan está asegurado o cubierto por UnitedHealthcare® Insurance Company o una de sus afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare.UHEX14MP3463630_000

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Formulario de Confirmación de la Cita de VentasLos Centros de Servicios de Medicare y Medicaid exigen a los agentes documentar el alcance de una cita de mercadeo, con anticipación a una reunión de ventas en persona, para garantizar la interpretación correcta de los temas que se hablarán entre el agente y el beneficiario de Medicare (o su representante autorizado). Toda la información que contiene este formulario es confidencial y debe ser llenada por cada persona que tiene Medicare o su representante autorizado. Tenga en cuenta que un agente también puede analizar con usted una póliza complementaria de Medicare.

Coloque sus iniciales junto al tipo de producto(s) sobre el que desea hablar con el agente.(Para ver las descripciones de los tipos de productos, consulte la página 2)

Planes independientes de medicamentos recetados de Medicare (Parte D)

Planes Medicare Advantage (Parte C) y Planes de CostosAl firmar este formulario, usted acepta tener una reunión con un agente de ventas para hablar sobre los tipos de productos que marcó con sus iniciales. Tenga en cuenta que la persona que hablará sobre los productos es empleado de un plan de Medicare o está contratada por éste. Esta persona no trabaja directamente para el gobierno federal. Es posible que dicha persona también reciba un pago como resultado de su inscripción en un plan.Su firma en este formulario NO lo obliga a inscribirse en un plan, no afecta su inscripción actual ni lo inscribe en un plan de Medicare.

Firma del beneficiario o representante autorizado y fecha de la firma:

Firma Fecha de la firma

Si usted es el representante autorizado, firme arriba y aclare su firma a continuación en letra de imprenta clara y legible:

Nombre (nombre_apellido) Relación con el beneficiario

El agente debe llenar esta sección (escriba en letra de imprenta clara y legible)

Nombre del agente (nombre_apellido) Teléfono del agente Identificación del agente

Nombre del beneficiario (nombre_apellido) Teléfono del beneficiario (opcional)

Fecha en que tuvo lugar la cita

Dirección del beneficiario (opcional)

Método de contacto inicial Plan(es) que el agente explicó durante la reunión

Firma del agente

El Formulario de Confirmación de la Cita de Ventas está sujeto a los requisitos de retención de registros de CMS

Agente: si el formulario fue firmado por el beneficiario en el momento de la cita, brinde una explicación de por qué no se documentó la confirmación de la cita de ventas antes de la reunión: Marque todo lo que corresponda

Asistente imprevisto Se requirió una nueva confirmación de la cita de ventas (el consumidor solicitó información sobre otro producto de salud)

Acudió sin cita Otro (explique): _____________________________________________________Enviar por fax al: 1-866-994-9659

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Plan independiente de medicamentos recetados de Medicare (Parte D)Plan de medicamentos recetados de Medicare (PDP, por sus siglas en inglés): plan independiente de medicamentos que agrega la cobertura de medicamentos recetados a Medicare Original, algunos Planes de Costos de Medicare, algunos planes de Tarifas por Servicios Privados de Medicare y Planes de Cuentas de Ahorro para Gastos Médicos de Medicare.

Planes Medicare Advantage (Parte C) y Planes de CostosOrganización para el Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés) de Medicare: plan Medicare Advantage que brinda toda la cobertura de salud de la Parte A y la Parte B de Medicare Original y, a veces, ofrece la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D. En la mayoría de los planes HMO, sólo puede recibir cuidado de médicos u hospitales que pertenecen a la red del plan (excepto en emergencias).

Planes de HMO de Punto de Servicio (POS, por sus siglas en inglés) de Medicare (HMO-POS): plan Medicare Advantage que brinda toda la cobertura de salud de la Parte A y la Parte B de Medicare Original y, a veces, ofrece la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D. Los planes HMO-POS pueden permitirle recibir algunos servicios fuera de la red por un copago o coaseguro más alto.

Plan de la Organización de Proveedores Preferidos (PPO, por sus siglas en inglés) de Medicare: plan Medicare Advantage que brinda toda la cobertura de salud de la Parte A y la Parte B de Medicare Original y, a veces, ofrece la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D. Los planes PPO tienen médicos, proveedores y hospitales de la red, pero usted también puede usar proveedores fuera de la red, por lo general a un costo mayor.

Plan de Tarifas por Servicios Privados (PFFS, por sus siglas en inglés) de Medicare: plan Medicare Advantage en el que usted puede ir a cualquier médico aprobado por Medicare, hospital y proveedor que acepte el pago, los términos y las condiciones del plan, y que acepte tratarlo (no todos los médicos lo harán). Si se inscribe en un plan PFFS que tiene una red, usted podrá ir a un proveedor de la red que haya aceptado tratar siempre a miembros del plan. Por lo general, pagará más por visitar a proveedores fuera de la red.

Plan para Personas con Necesidades Especiales (SNP, por sus siglas en inglés) de Medicare: plan Medicare Advantage que tiene un paquete de beneficios diseñado para personas con necesidades especiales de cuidado de la salud. Los ejemplos de los grupos específicos que atiende este plan incluyen a personas que tienen tanto Medicare como Medicaid, personas que residen en asilos de convalecencia y personas que tienen ciertas condiciones de salud crónicas.

Plan de Cuenta de Ahorro para Gastos Médicos (MSA) de Medicare: los planes MSA combinan un plan de salud con deducible alto con una cuenta bancaria. El plan deposita dinero de Medicare en la cuenta. Usted puede usarlo para pagar sus gastos médicos hasta cumplir con su deducible.

Plan de Costos de Medicare: en un Plan de Costos de Medicare, usted visita a proveedores tanto de la red como fuera de la red. Si recibe servicios fuera de la red del plan, Medicare Original pagará sus servicios cubiertos por Medicare, pero usted será responsable del coaseguro y los deducibles de Medicare.

El plan está asegurado o cubierto por UnitedHealthcare® Insurance Company o una de sus afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare.UHEX14MP3463630_000

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Comuníquese con UnitedHealthcare Dual Complete™ si necesita información en otro idioma o formato (braille).

1. Para inscribirse en un plan UnitedHealthcare Dual Complete™ proporcione la siguiente información:

UnitedHealthcare® Dual Complete™ (HMO SNP) UDC

2. Información sobre el solicitante (escriba a máquina o en letra de imprenta con tinta negra o azul).o Sr. o Sra. o Srta.

Apellido

Primer nombre

Inicial del segundo nombre

Fecha de nacimiento

M M / D D / A A A A

Sexo

o Masculino o Femenino

Teléfono residencial ( ) -

Número de telefono alternativo( ) -

Número del Seguro Social - -

Dirección de residencia permanente (no se permite casilla de correo)

Apt

Ciudad

Estado

Código postal -

Condado

Dirección postal (solamente si es diferente de su dirección de residencia permanente; se permite casilla de correo sólo para correspondencia)

Ciudad

Estado

Código postal -

Dirección de correo electrónico (opcional). Envíenme a mi correo electrónico información del plan y actualizaciones.

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3. Proporcione su información de seguro de Medicare.

Consulte su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para llenar esta sección —o— adjunte una copia de su tarjeta de Medicare o su carta del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario.

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)NAME OF BENEFICIARY

JANE DOEMEDICARE CLAIM NUMBER SEX

000-00-0000-A FEMALEIS ENTITLED TO EFFECTIVE DATE

HOSPITAL (PART A) 07-01-1986 MEDICAL (PART B) 07-01-1986SIGNHERE

Nombre (exactamente como aparece en la tarjeta de Medicare)

Número de reclamo de Medicare Letra(s)

Sexo: o Masculino o Femenino

Fecha de vigencia de la Parte A (cobertura hospitalaria)

M M / D D / A A A A

Fecha de vigencia de la Parte B (cobertura médica)

M M / D D / A A A A

Debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare para inscribirse en un plan Medicare Advantage.

4. Sus opciones de pago (si corresponde).

Si usted tiene una prima mensual del plan (o si actualmente tiene una multa por inscripción tardía), debemos saber cómo prefiere pagarla. Puede pagar por correo o le proporcionaremos un estado de cuenta mensual. También puede elegir pagar su prima mediante la deducción automática de su cheque de beneficios mensual del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario (RRB, por sus siglas en inglés). Si se le impuso una cantidad por el ajuste mensual relacionado al ingreso (IRMAA, por sus siglas en inglés) por la Parte D, recibirá una notificación de parte de la Administración del Seguro Social. Usted será responsible de pagar esta cantidad extra aparte de la prima de su plan. La cantidad se le retendrá

de su cheque de beneficios del Seguro Social o se la facturará directamente Medicare o la RRB. NO pague la cantidad IRMAA por la Parte D a UnitedHealthcare Dual Complete™.

Es posible que las personas que tienen ingresos limitados califiquen para recibir Ayuda Adicional con los costos de sus medicamentos recetados. Si usted reúne los requisitos, Medicare podría pagar el 75% o más del costo de sus medicamentos, incluyendo las primas, los deducibles anuales y el coaseguro de medicamentos recetados. Además, quienes califiquen no estarán sujetos a la etapa sin cobertura ni a una multa por inscripción tardía. Muchas personas reúnen los requisitos para estos ahorros, pero ni siquiera lo saben. Para obtener más información sobre esta Ayuda Adicional, comuníquese con su oficina local del Seguro Social o llame al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778. También puede solicitar la ayuda adicional en internet en www.socialsecurity.gov/prescriptionhelp.

Si califica para la Ayuda Adicional con los costos de su cobertura de medicamentos recetados de Medicare, Medicare pagará la totalidad o una parte de la prima de su plan. Si Medicare paga solamente una parte de esta prima, le facturaremos la cantidad que Medicare no cubra.

Si no selecciona una opción de pago, recibirá un estado de cuenta mensual por la cantidad que Medicare

no cubra.

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Seleccione una opción de pago para la prima (elija sólo una):

o Deducción automática de su cheque de beneficios mensual del Seguro Social/de la Junta de Retiro Ferroviario (RRB) (La deducción del Seguro Social/de la Junta de Retiro Ferroviario puede demorar dos meses o más en comenzar a partir de que el Seguro Social o RRB apruebe la deducción. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social/la Junta de Retiro Ferroviario acepta su solicitud de deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios del Seguro Social/de la Junta de Retiro Ferroviario incluirá todas las primas adeudadas desde la fecha en que su inscripción entra en vigencia hasta el punto en que la deducción comienza. Si el Seguro Social /la Junta de Retiro Ferroviario no aprueba su solicitud de deducción automática, le enviaremos un libro de cupones para el pago de sus primas mensuales).

o Estado de cuenta mensual

5. Lea y responda estas preguntas importantes:

¿Tiene enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés)? Sí No

Si se ha sometido a un trasplante de riñón exitoso y ya no necesita diálisis de manera regular, adjunte una nota o registros de su médico que demuestren esta situación, de lo contrario es posible que debamos comunicarnos con usted para obtener información adicional.

Si respondió afirmativamente, ¿en la actualidad es miembro de una compañía de cuidado de la salud?

Sí NoNombre de la compañía

Id. del miembro

¿Tiene alguna otra cobertura de medicamentos recetados, como un seguro privado, TRICARE, los beneficios del Departamento de Asuntos de los Veteranos, un programa estatal de ayuda farmacéutica (SPAP, por sus siglas en inglés) o la cobertura de beneficios de salud para

empleados federales? Sí No Si respondió afirmativamente,

Nombre de la otra cobertura

Id. de miembro para esta cobertura

Id. de grupo Fecha de vigencia

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¿Es residente en una instalación de cuidado a largo plazo, como un asilo de convalecencia? Sí NoSi respondió afirmativamente, indique el nombre de la institución

Dirección de la institución

Ciudad Estado Código postal -

Número de teléfono de la institución ( ) -

Fecha de admisión en la institución

M M / D D / A A A A

¿Está inscrito en el programa Medicaid de su estado? Sí No

Si respondió afirmativamente, indique su id. de Medicaid

¿Usted o su cónyuge trabaja? Sí No

6. Selección de médico de cuidado primario (PCP), clínica o centro de salud.

Para elegir, consulte el sitio web del plan o el Directorio de Proveedores.

Nombre completo del PCP

Ingrese la identificación de PCP de 10 u 11 dígitos exactamente como aparece en el sitio web o en el directorio. Incluya los ceros pero no los guiones. (Sí el número de identificación tiene 10 dígitos, deje la última casilla en blanco).

Id. de proveedor/PCP

¿Consulta actualmente o ha consultado recientemente a este médico? Sí No

¿Usted o su cónyuge tiene algún seguro de salud que no sea Medicare, como un seguro estatal, la compensación del seguro obrero o los beneficios del Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA, por sus siglas en inglés)? Sí No

Sí respondió afirmativamente, proporcione la siguiente información: ¿De qué tipo es?

Número de grupo N.º de identificación

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7. Formatos alternativos (marque sólo uno):

Marque una de las casillas a continuación si prefiere que le enviemos información en otro idioma que no sea inglés o en otro formato: o Español o Chino o Otro

Si necesita información en otro formato o idioma que no se haya mencionado arriba, comuníquese con

UnitedHealthcare Dual Complete™ al 1-888-834-3721 (TTY 711). Nuestro horario de atención es de 8

a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana.

Lea esta información importante.

Si actualmente tiene una cobertura de salud a través de un empleador o sindicato, inscribirse a UnitedHealthcare Dual Complete™ podría afectar sus beneficios de salud que recibe de su empleador o sindicato. Puede perder su cobertura de salud de su empleador o sindicato si usted se une a UnitedHealthcare Dual Complete™. Lea las comunicaciones que su empleador o sindicato le envían. Si tiene preguntas, visite sus páginas de internet o contacte a la oficina que aparece en sus comunicaciones. Si no hay información sobre a quién contactar, su administrador de beneficios o la oficina que se encarga de responder preguntas sobre su cobertura puede ayudar.

Para inscribirse en un Plan de Elegibilidad Doble para Personas con Necesidades Especiales, usted debe reunir los requisitos del programa Medicaid de su estado. Para inscribirse en un Plan para Personas con Necesidades Especiales Crónicas, Medicare exige que se verifique su condición crónica. Nos comunicaremos con el consultorio de su médico para verificar su condición crónica.

8. Lea y firme a continuación.

Al llenar esta solicitud de inscripción, acepto lo siguiente:

Este es un plan Medicare Advantage que tiene un contrato con el gobierno federal, no es un plan complementario de Medicare. Usted tendrá que conservar sus Partes A y B de Medicare. Sólo puede estar inscrito en un plan Medicare Advantage a la vez. La inscripción en este plan finalizará automáticamente su inscripción en otro plan Medicare Advantage o plan de medicamentos recetados.

Si tiene una cobertura de medicamentos recetados o recibe una en el futuro que no sea de este plan, es su responsabilidad hacérnoslo saber. Generalmente, la inscripción en este plan es para todo el año. Usted sólo puede dejar o cambiar este plan durante el período de inscripción abierta de Medicare, del 15 de octubre al 7 de diciembre, o en circunstancias especiales.

Al recibir el documento Evidencia de Cobertura de parte de UnitedHealthcare Dual Complete™, lo leeré para familiarizarme con las reglas que debo seguir para tener la cobertura de este plan Medicare Advantage. Este plan solamente cubre el área en la que usted reside. Si piensa mudarse fuera de esa área, por favor llámenos y le ayudaremos a localizar un plan dentro de su nueva área de residencia. Es posible que Medicare no le ofrezca cobertura mientras esté en el extranjero, con excepción de un área limitada cercana a la frontera de Estados Unidos. Si está en desacuerdo, usted tiene el derecho de apelar las decisiones que tome el plan acerca del pago o de los servicios que ofrece.

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Entiendo que, a partir de la fecha en que comience la cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete™ deberé recibir todos los servicios de cuidado de la salud de UnitedHealthcare Dual Complete™, con la excepción de servicios de emergencia o requeridos de urgencia, o diálisis renal fuera del área de servicio. Los servicios autorizados por mi plan y otros servicios incluidos en el documento de Evidencia

de Cobertura de mi plan estarán cubiertos. Sin autorización, NI MEDICARE NI UnitedHealthcare Dual Complete™ PAGARÁN LOS SERVICIOS.

Si un agente de ventas le ayudó a elegir un plan, es posible que el agente de ventas reciba una compensación por su inscripción en el plan.

Divulgación de información: Divulgaremos su información, que incluye sus datos sobre eventos asociados a medicamentos a Medicare, sólo según sea necesario, para operaciones de cuidado de la salud, pago y tratamiento. Medicare también puede divulgar su información con fines de investigación u otros que cumplan todos los estatutos y normas federales correspondientes. La información de este formulario de inscripción es correcta a su leal saber y entender. Si proporciona información falsa intencionalmente en este formulario, se cancelará su inscripción en el plan.Su firma (o la firma de la persona autorizada para actuar en su nombre según las leyes del estado donde vive) en esta solicitud significa que ha leído y entiende el contenido de esta solicitud. Si la firma es de una persona autorizada (según lo descrito arriba), dicha firma certifica que 1) la persona está autorizada a realizar esta inscripción conforme a las leyes estatales y 2) la documentación de esta autorización se encuentra disponible a pedido de Medicare.

Firma del solicitante/miembro/representante autorizado La fecha de hoy

M M / D D / A A A A

9. Si usted es el representante autorizado, debe firmar arriba y proporcionar la siguiente información.

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Primer nombre

Dirección

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Código postal -

Número de teléfono( ) -

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10. Para uso exclusivo del agente de seguros o del representante de ventas con licencia.

o Nuevo miembro o Cambio de plan

Nombre de grupo de empleador

Id. de grupo de empleador

Id. de sucursal

¿De dónde se originó esta solicitud? o Programa de tienda al por menor/centro comercialo Reunión en la comunidad o Junta con el miembroo Alcance local de empresa a empresao Alcance en evento local o Otro

¿Cómo se presentó esta solicitud? o Cita o Correo o Otro

Id. del agente/representante de ventas con licencia

Fecha de recepción inicial

M M / D D / A A A A

Nombre del agente/representante de ventas con licencia

Fecha de vigencia propuesta

M M / D D / A A A A

Número de teléfono del agente de ventas con licencia

( ) -

El agente debe completaro AEPo ICEP (afiliados a MA)o IEP (afiliados a MA-PD)o IEP (afiliados a MA-PD que reúnen los requisitos para un 2.º IEP)o OEPIo SEP (condiciones crónicas)o SEP (personas con elegibilidad doble completa y elegibilidad doble parcial)

o SEP (motivo del SEP )

Fecha de elegibilidad para SEP M M / D D / A A A A

Firma del agente de ventas con licencia (obligatoria)

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Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en los planes depende de la renovación del contrato de los planes con Medicare.Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Comuníquese con nuestro Servicio al Cliente al número 1-888-834-3721, TTY 711, de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana.

This information is available for free in other languages. Please call our customer service number at 1-888-834-3721, TTY 711, 8 a.m. - 8 p.m. local time, 7 days a week.

本資訊也有其他語言的免費版本。請撥打1-888-834-3721 聯絡我們的客戶服務部, 聽語障專線711, 每週 7 天, 當地時間上午 8 時至晚上 8 時.

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Comuníquese con UnitedHealthcare Dual Complete™ si necesita información en otro idioma o formato (braille).

1. Para inscribirse en un plan UnitedHealthcare Dual Complete™ proporcione la siguiente información:

UnitedHealthcare® Dual Complete™ (HMO SNP) UDC

2. Información sobre el solicitante (escriba a máquina o en letra de imprenta con tinta negra o azul).o Sr. o Sra. o Srta.

Apellido

Primer nombre

Inicial del segundo nombre

Fecha de nacimiento

M M / D D / A A A A

Sexo

o Masculino o Femenino

Teléfono residencial ( ) -

Número de telefono alternativo( ) -

Número del Seguro Social - -

Dirección de residencia permanente (no se permite casilla de correo)

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Código postal -

Condado

Dirección postal (solamente si es diferente de su dirección de residencia permanente; se permite casilla de correo sólo para correspondencia)

Ciudad

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Código postal -

Dirección de correo electrónico (opcional). Envíenme a mi correo electrónico información del plan y actualizaciones.

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3. Proporcione su información de seguro de Medicare.

Consulte su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para llenar esta sección —o— adjunte una copia de su tarjeta de Medicare o su carta del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario.

1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)NAME OF BENEFICIARY

JANE DOEMEDICARE CLAIM NUMBER SEX

000-00-0000-A FEMALEIS ENTITLED TO EFFECTIVE DATE

HOSPITAL (PART A) 07-01-1986 MEDICAL (PART B) 07-01-1986SIGNHERE

Nombre (exactamente como aparece en la tarjeta de Medicare)

Número de reclamo de Medicare Letra(s)

Sexo: o Masculino o Femenino

Fecha de vigencia de la Parte A (cobertura hospitalaria)

M M / D D / A A A A

Fecha de vigencia de la Parte B (cobertura médica)

M M / D D / A A A A

Debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare para inscribirse en un plan Medicare Advantage.

4. Sus opciones de pago (si corresponde).

Si usted tiene una prima mensual del plan (o si actualmente tiene una multa por inscripción tardía), debemos saber cómo prefiere pagarla. Puede pagar por correo o le proporcionaremos un estado de cuenta mensual. También puede elegir pagar su prima mediante la deducción automática de su cheque de beneficios mensual del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario (RRB, por sus siglas en inglés). Si se le impuso una cantidad por el ajuste mensual relacionado al ingreso (IRMAA, por sus siglas en inglés) por la Parte D, recibirá una notificación de parte de la Administración del Seguro Social. Usted será responsible de pagar esta cantidad extra aparte de la prima de su plan. La cantidad se le retendrá

de su cheque de beneficios del Seguro Social o se la facturará directamente Medicare o la RRB. NO pague la cantidad IRMAA por la Parte D a UnitedHealthcare Dual Complete™.

Es posible que las personas que tienen ingresos limitados califiquen para recibir Ayuda Adicional con los costos de sus medicamentos recetados. Si usted reúne los requisitos, Medicare podría pagar el 75% o más del costo de sus medicamentos, incluyendo las primas, los deducibles anuales y el coaseguro de medicamentos recetados. Además, quienes califiquen no estarán sujetos a la etapa sin cobertura ni a una multa por inscripción tardía. Muchas personas reúnen los requisitos para estos ahorros, pero ni siquiera lo saben. Para obtener más información sobre esta Ayuda Adicional, comuníquese con su oficina local del Seguro Social o llame al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778. También puede solicitar la ayuda adicional en internet en www.socialsecurity.gov/prescriptionhelp.

Si califica para la Ayuda Adicional con los costos de su cobertura de medicamentos recetados de Medicare, Medicare pagará la totalidad o una parte de la prima de su plan. Si Medicare paga solamente una parte de esta prima, le facturaremos la cantidad que Medicare no cubra.

Si no selecciona una opción de pago, recibirá un estado de cuenta mensual por la cantidad que Medicare

no cubra.

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Seleccione una opción de pago para la prima (elija sólo una):

o Deducción automática de su cheque de beneficios mensual del Seguro Social/de la Junta de Retiro Ferroviario (RRB) (La deducción del Seguro Social/de la Junta de Retiro Ferroviario puede demorar dos meses o más en comenzar a partir de que el Seguro Social o RRB apruebe la deducción. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social/la Junta de Retiro Ferroviario acepta su solicitud de deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios del Seguro Social/de la Junta de Retiro Ferroviario incluirá todas las primas adeudadas desde la fecha en que su inscripción entra en vigencia hasta el punto en que la deducción comienza. Si el Seguro Social /la Junta de Retiro Ferroviario no aprueba su solicitud de deducción automática, le enviaremos un libro de cupones para el pago de sus primas mensuales).

o Estado de cuenta mensual

5. Lea y responda estas preguntas importantes:

¿Tiene enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés)? Sí No

Si se ha sometido a un trasplante de riñón exitoso y ya no necesita diálisis de manera regular, adjunte una nota o registros de su médico que demuestren esta situación, de lo contrario es posible que debamos comunicarnos con usted para obtener información adicional.

Si respondió afirmativamente, ¿en la actualidad es miembro de una compañía de cuidado de la salud?

Sí NoNombre de la compañía

Id. del miembro

¿Tiene alguna otra cobertura de medicamentos recetados, como un seguro privado, TRICARE, los beneficios del Departamento de Asuntos de los Veteranos, un programa estatal de ayuda farmacéutica (SPAP, por sus siglas en inglés) o la cobertura de beneficios de salud para

empleados federales? Sí No Si respondió afirmativamente,

Nombre de la otra cobertura

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¿Es residente en una instalación de cuidado a largo plazo, como un asilo de convalecencia? Sí NoSi respondió afirmativamente, indique el nombre de la institución

Dirección de la institución

Ciudad Estado Código postal -

Número de teléfono de la institución ( ) -

Fecha de admisión en la institución

M M / D D / A A A A

¿Está inscrito en el programa Medicaid de su estado? Sí No

Si respondió afirmativamente, indique su id. de Medicaid

¿Usted o su cónyuge trabaja? Sí No

6. Selección de médico de cuidado primario (PCP), clínica o centro de salud.

Para elegir, consulte el sitio web del plan o el Directorio de Proveedores.

Nombre completo del PCP

Ingrese la identificación de PCP de 10 u 11 dígitos exactamente como aparece en el sitio web o en el directorio. Incluya los ceros pero no los guiones. (Sí el número de identificación tiene 10 dígitos, deje la última casilla en blanco).

Id. de proveedor/PCP

¿Consulta actualmente o ha consultado recientemente a este médico? Sí No

¿Usted o su cónyuge tiene algún seguro de salud que no sea Medicare, como un seguro estatal, la compensación del seguro obrero o los beneficios del Departamento de Asuntos de los Veteranos (VA, por sus siglas en inglés)? Sí No

Sí respondió afirmativamente, proporcione la siguiente información: ¿De qué tipo es?

Número de grupo N.º de identificación

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7. Formatos alternativos (marque sólo uno):

Marque una de las casillas a continuación si prefiere que le enviemos información en otro idioma que no sea inglés o en otro formato: o Español o Chino o Otro

Si necesita información en otro formato o idioma que no se haya mencionado arriba, comuníquese con

UnitedHealthcare Dual Complete™ al 1-888-834-3721 (TTY 711). Nuestro horario de atención es de 8

a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana.

Lea esta información importante.

Si actualmente tiene una cobertura de salud a través de un empleador o sindicato, inscribirse a UnitedHealthcare Dual Complete™ podría afectar sus beneficios de salud que recibe de su empleador o sindicato. Puede perder su cobertura de salud de su empleador o sindicato si usted se une a UnitedHealthcare Dual Complete™. Lea las comunicaciones que su empleador o sindicato le envían. Si tiene preguntas, visite sus páginas de internet o contacte a la oficina que aparece en sus comunicaciones. Si no hay información sobre a quién contactar, su administrador de beneficios o la oficina que se encarga de responder preguntas sobre su cobertura puede ayudar.

Para inscribirse en un Plan de Elegibilidad Doble para Personas con Necesidades Especiales, usted debe reunir los requisitos del programa Medicaid de su estado. Para inscribirse en un Plan para Personas con Necesidades Especiales Crónicas, Medicare exige que se verifique su condición crónica. Nos comunicaremos con el consultorio de su médico para verificar su condición crónica.

8. Lea y firme a continuación.

Al llenar esta solicitud de inscripción, acepto lo siguiente:

Este es un plan Medicare Advantage que tiene un contrato con el gobierno federal, no es un plan complementario de Medicare. Usted tendrá que conservar sus Partes A y B de Medicare. Sólo puede estar inscrito en un plan Medicare Advantage a la vez. La inscripción en este plan finalizará automáticamente su inscripción en otro plan Medicare Advantage o plan de medicamentos recetados.

Si tiene una cobertura de medicamentos recetados o recibe una en el futuro que no sea de este plan, es su responsabilidad hacérnoslo saber. Generalmente, la inscripción en este plan es para todo el año. Usted sólo puede dejar o cambiar este plan durante el período de inscripción abierta de Medicare, del 15 de octubre al 7 de diciembre, o en circunstancias especiales.

Al recibir el documento Evidencia de Cobertura de parte de UnitedHealthcare Dual Complete™, lo leeré para familiarizarme con las reglas que debo seguir para tener la cobertura de este plan Medicare Advantage. Este plan solamente cubre el área en la que usted reside. Si piensa mudarse fuera de esa área, por favor llámenos y le ayudaremos a localizar un plan dentro de su nueva área de residencia. Es posible que Medicare no le ofrezca cobertura mientras esté en el extranjero, con excepción de un área limitada cercana a la frontera de Estados Unidos. Si está en desacuerdo, usted tiene el derecho de apelar las decisiones que tome el plan acerca del pago o de los servicios que ofrece.

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Entiendo que, a partir de la fecha en que comience la cobertura de UnitedHealthcare Dual Complete™ deberé recibir todos los servicios de cuidado de la salud de UnitedHealthcare Dual Complete™, con la excepción de servicios de emergencia o requeridos de urgencia, o diálisis renal fuera del área de servicio. Los servicios autorizados por mi plan y otros servicios incluidos en el documento de Evidencia

de Cobertura de mi plan estarán cubiertos. Sin autorización, NI MEDICARE NI UnitedHealthcare Dual Complete™ PAGARÁN LOS SERVICIOS.

Si un agente de ventas le ayudó a elegir un plan, es posible que el agente de ventas reciba una compensación por su inscripción en el plan.

Divulgación de información: Divulgaremos su información, que incluye sus datos sobre eventos asociados a medicamentos a Medicare, sólo según sea necesario, para operaciones de cuidado de la salud, pago y tratamiento. Medicare también puede divulgar su información con fines de investigación u otros que cumplan todos los estatutos y normas federales correspondientes. La información de este formulario de inscripción es correcta a su leal saber y entender. Si proporciona información falsa intencionalmente en este formulario, se cancelará su inscripción en el plan.Su firma (o la firma de la persona autorizada para actuar en su nombre según las leyes del estado donde vive) en esta solicitud significa que ha leído y entiende el contenido de esta solicitud. Si la firma es de una persona autorizada (según lo descrito arriba), dicha firma certifica que 1) la persona está autorizada a realizar esta inscripción conforme a las leyes estatales y 2) la documentación de esta autorización se encuentra disponible a pedido de Medicare.

Firma del solicitante/miembro/representante autorizado La fecha de hoy

M M / D D / A A A A

9. Si usted es el representante autorizado, debe firmar arriba y proporcionar la siguiente información.

Apellido

Primer nombre

Dirección

Ciudad

Estado

Código postal -

Número de teléfono( ) -

Relación con el solicitante

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10. Para uso exclusivo del agente de seguros o del representante de ventas con licencia.

o Nuevo miembro o Cambio de plan

Nombre de grupo de empleador

Id. de grupo de empleador

Id. de sucursal

¿De dónde se originó esta solicitud? o Programa de tienda al por menor/centro comercialo Reunión en la comunidad o Junta con el miembroo Alcance local de empresa a empresao Alcance en evento local o Otro

¿Cómo se presentó esta solicitud? o Cita o Correo o Otro

Id. del agente/representante de ventas con licencia

Fecha de recepción inicial

M M / D D / A A A A

Nombre del agente/representante de ventas con licencia


M M / D D / A A A A

Número de teléfono del agente de ventas con licencia

( ) -

El agente debe completaro AEPo ICEP (afiliados a MA)o IEP (afiliados a MA-PD)o IEP (afiliados a MA-PD que reúnen los requisitos para un 2.º IEP)o OEPIo SEP (condiciones crónicas)o SEP (personas con elegibilidad doble completa y elegibilidad doble parcial)

o SEP (motivo del SEP )

Fecha de elegibilidad para SEP M M / D D / A A A A

Firma del agente de ventas con licencia (obligatoria)

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Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en los planes depende de la renovación del contrato de los planes con Medicare.Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Comuníquese con nuestro Servicio al Cliente al número 1-888-834-3721, TTY 711, de 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana.

This information is available for free in other languages. Please call our customer service number at 1-888-834-3721, TTY 711, 8 a.m. - 8 p.m. local time, 7 days a week.

本資訊也有其他語言的免費版本。請撥打1-888-834-3721 聯絡我們的客戶服務部, 聽語障專線711, 每週 7 天, 當地時間上午 8 時至晚上 8 時.

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Debe llenar esta sección sólo si se está inscribiendo con un agente de ventas.Gracias por haber elegido inscribirse en este plan. Esta lista de verificación está destinada a comprobar que su agente de ventas le haya explicado todo claramente y que usted comprenda bien el plan en el que se está inscribiendo. Al escribir sus iniciales al lado de cada frase de abajo, usted confirma que el agente de ventas le explicó esta información y que usted comprende cada declaración.

Entiendo que:El agente de ventas con el que estoy trabajando es un representante con licencia de mi plan y no representa a Medicare ni a ninguna división del gobierno federal o estatal. Cuando mi inscripción esté completa, probablemente se le pagará una tarifa al agente de ventas. _____

Entiendo que mi plan ahora me brindará toda la cobertura de salud y/o de medicamentos recetados de Medicare y que el plan que elegí NO es un plan complementario de Medicare (Medigap). _____

Mi agente de ventas me explicó que mi plan puede tener copagos, coaseguro o un deducible anual, que tal vez necesite una autorización previa para algunos tipos de cuidados y que mi plan puede tener limitaciones en el cuidado que cubre. _____

Para inscribirme en este plan, debo tener las Partes A y B de Medicare. El plan que elegí debe cubrir el área donde vivo y tengo que vivir en el área de servicio del plan por al menos 6 meses seguidos. Si me mudo o decido vivir fuera del área de servicio por más de 6 meses seguidos, es posible que tenga que cambiar de plan. Si eso ocurre, puedo llamar al Servicio al Cliente para que me ayude a elegir un nuevo plan. _____

Tendré que pagar mi prima de la Parte B de Medicare, así como la prima mensual de mi plan (si mi nuevo plan tiene una prima). Entiendo que tal vez pueda recibir Ayuda Adicional con los costos de mi plan. _____

He revisado los beneficios, la elegibilidad y las reglas del plan. Si necesito más información, puedo consultar la Evidencia de Cobertura que recibiré en mi Guía de Bienvenida para Miembros o puedo llamar al Servicio al Cliente. _____

Mi agente de ventas me confirmó que mi médico y otros proveedores actuales forman parte de la red de mi plan (es posible que esto no se aplique a ciertos planes PFFS y PPO). _____

Si es necesario, está aquí hoy un apoderado (o cualquier otra persona que me ayude con las decisiones sobre el cuidado de la salud) o me he comunicado con esa persona. _____

Una vez que mi inscripción sea aprobada por Medicare, recibiré una tarjeta de identificación de membresía. Debo usar esta tarjeta de identificación de membresía en lugar de mi tarjeta de Medicare Original cuando necesite servicios médicos o visite la farmacia. Puedo usar mi recibo de inscripción, con la fecha de vigencia de membresía propuesta, hasta que llegue mi tarjeta de identificación de membresía permanente. _____

Para planes que incluyen cobertura de medicamentos recetados: para ayudarme a ahorrar en los costos de los medicamentos recetados, mi plan tiene una lista de medicamentos (también llamada formulario) y una red de farmacias. Entiendo que posiblemente tenga que pagar el costo total de los medicamentos que no estén en la lista de medicamentos de mi plan o que se surtan en farmacias fuera de la red. _____

Mi agente de ventas me ayudó a confirmar que mis medicamentos actuales están en la lista de medicamentos de mi plan y me explicó los costos del plan, que pueden incluir un deducible y copagos. _____

LISTA DE VERIFICACIÓN de inscripción

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Nombre del afiliado: _________________________________________________________________________

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Mi agente de ventas me explicó que es posible que necesite obtener autorización previa para ciertos medicamentos. También me explicó la terapia escalonada, los límites de cantidad y la etapa sin cobertura, y cómo se calculan mis costos de medicamentos para alcanzar la etapa sin cobertura. _____

Entiendo que Medicare puede imponer una multa por inscripción tardía (LEP, por sus siglas en inglés), que se puede agregar a mi prima mensual de la Parte D, si no me inscribí en un plan de Medicare cuando comencé a reunir los requisitos por primera vez o si no tuve cobertura acreditable. _____

Para planes para Personas con Necesidades Especiales (SNP): estos planes tienen reglas sobre quiénes pueden inscribirse. Plan para Personas con Necesidades Especiales: puedo inscribirme en este tipo de plan si ya me han diagnosticado alguna de estas condiciones: diabetes y/o insuficiencia cardíaca o trastornos cardiovasculares. Plan de Elegibilidad Doble para Personas con Necesidades Especiales: puedo inscribirme en este tipo de plan si tengo la cobertura completa de Medicaid (costo compartido de $0 para personas con elegibilidad doble). _____

Si mi plan no puede confirmar mi elegibilidad para este plan antes de la inscripción, se denegará mi solicitud. _____

Si mi situación cambia y dejo de reunir los requisitos de este plan, se cancelará mi inscripción. Mi plan trabajará conmigo para encontrar otro plan que se adapte a mi nueva situación. _____

Mi agente de ventas verificó mi elegibilidad para Medicaid. _____

El plan me llamará o escribirá dentro de 10 a 15 días. Mi agente de ventas me explicó que este proceso es una llamada de seguimiento de inscripción y de verificación (OEV, por sus siglas en inglés) que es una confirmación obligatoria para ratificar que entendí que me he inscrito en un plan. _____

Mi agente de ventas me explicó el proceso de cancelación de la inscripción. _____

Si mi solicitud de inscripción está incompleta por cualquier motivo, recibiré una carta y/o llamada del plan de salud para pedirme que proporcione la información faltante. Esto podría retrasar mi inscripción en el plan. _____

Declaración del afiliadoAl firmar este formulario, confirmo que mi agente de ventas me explicó los beneficios de mi plan y repasó conmigo la información de la guía de inscripción, incluyendo el documento adicional en varios idiomas, el programa de calificación con estrellas, el formulario, las exenciones de responsabilidad y la información de contacto importante. Tuve toda la oportunidad de hacer preguntas. Entiendo que al llenar esta solicitud, estoy solicitando inscribirme en este plan. Sé que si tengo más preguntas, puedo llamar a mi agente de ventas o al Servicio al Cliente. Recibiré una copia de mi solicitud de inscripción dentro de los 10 días de haberme inscrito en este plan.

Firma del afiliado ____________________________________ Número de teléfono ___________________

Número de Medicare _______________________________________ Plan elegido ___________________

Nombre del apoderado _______________________________ Número de teléfono ___________________

Firma del agente de ventas ________________________ Identificación del agente ___________________

Tanto el agente de ventas como el solicitante deben conservar una copia firmada.

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Debe llenar esta sección sólo si se está inscribiendo con un agente de ventas.Gracias por haber elegido inscribirse en este plan. Esta lista de verificación está destinada a comprobar que su agente de ventas le haya explicado todo claramente y que usted comprenda bien el plan en el que se está inscribiendo. Al escribir sus iniciales al lado de cada frase de abajo, usted confirma que el agente de ventas le explicó esta información y que usted comprende cada declaración.

Entiendo que:El agente de ventas con el que estoy trabajando es un representante con licencia de mi plan y no representa a Medicare ni a ninguna división del gobierno federal o estatal. Cuando mi inscripción esté completa, probablemente se le pagará una tarifa al agente de ventas. _____

Entiendo que mi plan ahora me brindará toda la cobertura de salud y/o de medicamentos recetados de Medicare y que el plan que elegí NO es un plan complementario de Medicare (Medigap). _____

Mi agente de ventas me explicó que mi plan puede tener copagos, coaseguro o un deducible anual, que tal vez necesite una autorización previa para algunos tipos de cuidados y que mi plan puede tener limitaciones en el cuidado que cubre. _____

Para inscribirme en este plan, debo tener las Partes A y B de Medicare. El plan que elegí debe cubrir el área donde vivo y tengo que vivir en el área de servicio del plan por al menos 6 meses seguidos. Si me mudo o decido vivir fuera del área de servicio por más de 6 meses seguidos, es posible que tenga que cambiar de plan. Si eso ocurre, puedo llamar al Servicio al Cliente para que me ayude a elegir un nuevo plan. _____

Tendré que pagar mi prima de la Parte B de Medicare, así como la prima mensual de mi plan (si mi nuevo plan tiene una prima). Entiendo que tal vez pueda recibir Ayuda Adicional con los costos de mi plan. _____

He revisado los beneficios, la elegibilidad y las reglas del plan. Si necesito más información, puedo consultar la Evidencia de Cobertura que recibiré en mi Guía de Bienvenida para Miembros o puedo llamar al Servicio al Cliente. _____

Mi agente de ventas me confirmó que mi médico y otros proveedores actuales forman parte de la red de mi plan (es posible que esto no se aplique a ciertos planes PFFS y PPO). _____

Si es necesario, está aquí hoy un apoderado (o cualquier otra persona que me ayude con las decisiones sobre el cuidado de la salud) o me he comunicado con esa persona. _____

Una vez que mi inscripción sea aprobada por Medicare, recibiré una tarjeta de identificación de membresía. Debo usar esta tarjeta de identificación de membresía en lugar de mi tarjeta de Medicare Original cuando necesite servicios médicos o visite la farmacia. Puedo usar mi recibo de inscripción, con la fecha de vigencia de membresía propuesta, hasta que llegue mi tarjeta de identificación de membresía permanente. _____

Para planes que incluyen cobertura de medicamentos recetados: para ayudarme a ahorrar en los costos de los medicamentos recetados, mi plan tiene una lista de medicamentos (también llamada formulario) y una red de farmacias. Entiendo que posiblemente tenga que pagar el costo total de los medicamentos que no estén en la lista de medicamentos de mi plan o que se surtan en farmacias fuera de la red. _____

Mi agente de ventas me ayudó a confirmar que mis medicamentos actuales están en la lista de medicamentos de mi plan y me explicó los costos del plan, que pueden incluir un deducible y copagos. _____

LISTA DE VERIFICACIÓN de inscripción

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Mi agente de ventas me explicó que es posible que necesite obtener autorización previa para ciertos medicamentos. También me explicó la terapia escalonada, los límites de cantidad y la etapa sin cobertura, y cómo se calculan mis costos de medicamentos para alcanzar la etapa sin cobertura. _____

Entiendo que Medicare puede imponer una multa por inscripción tardía (LEP, por sus siglas en inglés), que se puede agregar a mi prima mensual de la Parte D, si no me inscribí en un plan de Medicare cuando comencé a reunir los requisitos por primera vez o si no tuve cobertura acreditable. _____

Para planes para Personas con Necesidades Especiales (SNP): estos planes tienen reglas sobre quiénes pueden inscribirse. Plan para Personas con Necesidades Especiales: puedo inscribirme en este tipo de plan si ya me han diagnosticado alguna de estas condiciones: diabetes y/o insuficiencia cardíaca o trastornos cardiovasculares. Plan de Elegibilidad Doble para Personas con Necesidades Especiales: puedo inscribirme en este tipo de plan si tengo la cobertura completa de Medicaid (costo compartido de $0 para personas con elegibilidad doble). _____

Si mi plan no puede confirmar mi elegibilidad para este plan antes de la inscripción, se denegará mi solicitud. _____

Si mi situación cambia y dejo de reunir los requisitos de este plan, se cancelará mi inscripción. Mi plan trabajará conmigo para encontrar otro plan que se adapte a mi nueva situación. _____

Mi agente de ventas verificó mi elegibilidad para Medicaid. _____

El plan me llamará o escribirá dentro de 10 a 15 días. Mi agente de ventas me explicó que este proceso es una llamada de seguimiento de inscripción y de verificación (OEV, por sus siglas en inglés) que es una confirmación obligatoria para ratificar que entendí que me he inscrito en un plan. _____

Mi agente de ventas me explicó el proceso de cancelación de la inscripción. _____

Si mi solicitud de inscripción está incompleta por cualquier motivo, recibiré una carta y/o llamada del plan de salud para pedirme que proporcione la información faltante. Esto podría retrasar mi inscripción en el plan. _____

Declaración del afiliadoAl firmar este formulario, confirmo que mi agente de ventas me explicó los beneficios de mi plan y repasó conmigo la información de la guía de inscripción, incluyendo el documento adicional en varios idiomas, el programa de calificación con estrellas, el formulario, las exenciones de responsabilidad y la información de contacto importante. Tuve toda la oportunidad de hacer preguntas. Entiendo que al llenar esta solicitud, estoy solicitando inscribirme en este plan. Sé que si tengo más preguntas, puedo llamar a mi agente de ventas o al Servicio al Cliente. Recibiré una copia de mi solicitud de inscripción dentro de los 10 días de haberme inscrito en este plan.

Firma del afiliado ____________________________________ Número de teléfono ___________________

Número de Medicare _______________________________________ Plan elegido ___________________

Nombre del apoderado _______________________________ Número de teléfono ___________________

Firma del agente de ventas ________________________ Identificación del agente ___________________

Tanto el agente de ventas como el solicitante deben conservar una copia firmada.

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Si tiene alguna pregunta, comuníquese con su agente de ventas local:

nombre del agente de ventas con licencia ________________________________

n.º de teléfono del agente de ventas con licencia ___________________________

Id. del agente de ventas con licencia _____________________________________

1-888-903-7587 TTY 711, De 8 a.m. a 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana.

Visite nuestro sitio web en: www.UHCCommunityPlan.com

Si no tiene un agente de ventas local con licencia, llame al Servicio al Cliente.

Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en los planes depende de la renovación del contrato de los planes con Medicare.Y0066_130719_140503sp

Solicitante 1:

nombre _______________________________________

Fecha de la solicitud

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nombre del plan ________________________________

número de pBp/plan de salud ____________________

n.º de registro de inscripción electrónica (si corresponde) ________________________________

M M D D A A A A

M M D D A A A A M M D D A A A A

M M D D A A A A

Solicitante 2 (si corresponde):

nombre _____________________________________

Fecha de la solicitud

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nombre del plan ______________________________

número de pBp/plan de salud __________________

n.º de registro de inscripción electrónica (si corresponde) ______________________________

Recibo de inscripción

Debe llenar este documento si se inscribe con un agente de ventas con licencia. Este documento es un comprobante temporal de cobertura hasta que Medicare haya confirmado su inscripción y usted haya recibido su documentación de membresía permanente. Si no recibe una copia de su formulario de inscripción original por correo en dos semanas, comuníquese con su agente de ventas local con licencia.Una vez que UnitedHealthcare reciba su formulario de inscripción, usted recibirá una copia de su formulario de inscripción original por correo en un plazo de dos semanas. Esta copia es únicamente para sus archivos. No la reenvíe.

rxBIn: 610097

rx pCn: 9999

rxGrp: MpDaCuMI

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“Para mí, el mayor beneficio de tener a UnitedHealthcare como compañía de

seguros es el cuidado que le brindan a las personas. Somos seres humanos, no

simplemente un número o un reclamo”. — Theresa F., Happauge, Nueva York

miembro de un plan Medicare Advantage de UnitedHealthcare

Y0066_130718_141421SP

Más InformaciónSOBRE EL PLAN

UHEX14MP3476767_000

UnitedHealthcare Community Plan - H6952

Calificación de planes de Medicare

– 2014*Cada año, el programa Medicare califica a todos los planes de salud y medicamentos recetados según la calidad y el desempeño de cada plan. Las calificaciones con estrellas de Medicare le permiten a usted saber si nuestro plan está haciendo un buen trabajo. Puede usar estas calificaciones con estrellas para comparar el desempeño de nuestro plan con el de otros planes. Los dos tipos principales de calificaciones con estrellas son:

1. Una calificación general con estrellas que combina todos los puntajes de nuestro plan.2. Una calificación resumida con estrellas que se centra en nuestros servicios médicos o de

medicamentos recetados.

Algunas de las áreas que revisa Medicare para determinar las calificaciones incluyen:

· La opinión de nuestros miembros sobre los servicios y el cuidado que ofrece nuestro plan;· El desempeño de nuestros médicos para detectar enfermedades y mantener a los miembros en

buen estado de salud;· La ayuda que el plan brinda a nuestros miembros para usar medicamentos recetados

recomendados y seguros.

Para el 2014, UnitedHealthcare Community Plan recibió de Medicare la siguiente calificación general con estrellas:

3 estrellas

Recibimos la siguiente calificación resumida con estrellas por los servicios del plan de salud/medicamentos de UnitedHealthcare Community Plan:

Servicios del plan de salud:

3 estrellas

Servicios del plan de medicamentos:

2.5 estrellas

Advertencia - Este plan obtuvo una calificación baja** de Medicare en los últimos

tres años.**Evaluación de los servicios de salud y/o plan de medicamentos.

La cantidad de estrellas indica el desempeño de nuestro plan.

excelente

superior al promedio

promedio

inferior al promedio

deficiente

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*Las calificaciones con estrellas se basan en 5 estrellas. Las calificaciones con estrellas se evalúan cada año y pueden cambiar de un año a otro.

Obtenga más información sobre nuestro plan y averigüe en qué nos diferenciamos de otros planes en www.medicare.gov.También puede comunicase con nosotros los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora local al 888-834-3721 (llamada gratuita) o al 711 (TTY/TDD).Los miembros actuales deben llamar al 888-903-7587 (llamada gratuita) o al 711 (TTY/TDD).

This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number at 888-903-7587, TTY 711, 8 a.m. - 8 p.m. local time, 7 days a week.Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Comuníquese con nuestro Servicio al Cliente al número 888-903-7587, TTY 711, de 8 a.m. – 8 p.m. hora local, los 7 días de la semana.本資訊也有其他語言的免費版本。請撥打 888-903-7587 聯絡我們的客戶服務部, 聽語障專線 711, 每週 7 天, 當地時間上午 8 時至晚上 8 時。

Y0066_H6952_A_PR2014SP UHMI14HM3509536_000

2014Resumen de

BENEFICIOS1de enero de 2014 — 31 de diciembre de 2014

UnitedHealthcare Dual Complete™ (HMO SNP)MICHIGANCondados de Kalamazoo, Macomb, Oakland, Wayne

H6952 - 002

Y0066_SB_H6952_002_2014S93

Sección IIntroducción al Resumen deBeneficiosLe agradecemos su interés en el plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP). Nuestro plan lo ofreceUNITEDHEALTHCARE COMMUNITY PLAN, INC que también se denomina UnitedHealthcareCommunity Plan, un Plan de Necesidades Especiales (SNP, por sus siglas en inglés) de una Organización parael Mantenimiento de la Salud (HMO) Medicare Advantage, que tiene contrato con el gobierno federal. Esteplan está diseñado para personas que cumplen criterios específicos de inscripción.

Usted puede reunir los requisitos para inscribirse en este plan si recibe asistencia del estado y Medicare. Todocosto compartido en este resumen de beneficios se basa en su nivel de elegibilidad de Medicaid. Por favor llamea UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) para averiguar si reúne los requisitos para inscribirse. Nuestronúmero está impreso al final de esta introducción. Este Resumen de Beneficios explica algunas características denuestro plan. No lista todos los servicios que cubrimos ni menciona todas las limitaciones o exclusiones. Paraobtener una lista completa de nuestros beneficios, por favor llame a la oficina del plan UnitedHealthcare DualComplete (HMO SNP) y pida la “Evidencia de Cobertura”.

Usted tiene opciones para el cuidado de su saludComo beneficiario de Medicare, usted puede escoger entre distintas opciones de Medicare. Una opción es elplan Medicare Original de Tarifa por Servicio (fee-for-service). Otra opción es un plan de salud Medicare,como el plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP). También podría tener otras opciones. Ustedelige. Sin importar lo que decida, usted seguirá todavía en el programa de Medicare.

Si reúne los requisitos para Medicare y Medicaid (elegibilidad doble) puede inscribirse o retirarse del mismo encualquier momento. Por favor llame a la oficina del plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) alnúmero de teléfono que está impreso al final de esta introducción o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)para más información. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horasdel día, los 7 días de la semana.

¿Cómo puedo comparar mis opciones?Use este Resumen de Beneficios para comparar el plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) con elplan Medicare Original. Las tablas de esta guía contienen beneficios de salud importantes. Para cada beneficio,usted puede ver lo que nuestro plan cubre y lo que el plan Medicare Original cubre.

Nuestros miembros reciben todos los beneficios que el plan Medicare Original ofrece. También ofrecemos másbeneficios, los cuales podrían cambiar de un año a otro.

¿Dónde se ofrece el plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP)?El área de servicio para este plan incluye: condados de Kalamazoo, Macomb, Oakland y Wayne, MI. Usted debevivir en una de estas áreas para inscribirse en el plan.

¿Quién reúne los requisitos para inscribirse en el plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMOSNP)?Usted puede inscribirse en el plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) si tiene derecho a la Parte Ade Medicare, si está inscrito en la Parte B de Medicare y vive en el área de servicio. Sin embargo, los individuoscon enfermedad renal en etapa terminal generalmente no reúnen los requisitos para inscribirse en el plan

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UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP), a menos que sean miembros de nuestra organización y lohayan sido desde que comenzó su diálisis.

También debe estar inscrito en el programa Department of Community Health (Medicaid) para inscribirse eneste plan. Por favor llame al plan para saber si reúne los requisitos para inscribirse.

¿Puedo elegir a mis médicos?El plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) ha formado una red de médicos, especialistas yhospitales. Usted solamente puede elegir a médicos que formen parte de nuestra red. Los proveedores de saludincluidos en nuestra red pueden cambiar en cualquier momento.

Usted puede pedir un Directorio de Proveedores actualizado. Para obtener una lista actualizada, visítenos en elinternet en http://www.UHCCommunityPlan.com. Nuestro número de Servicio al Cliente se encuentraimpreso al final de esta introducción.

¿Qué pasa si voy a un médico que no está en su red?Si elige ir a un médico fuera de nuestra red, debe pagar esos servicios usted mismo. Ni el plan ni el planMedicare Original pagarán esos servicios, salvo en determinadas situaciones (por ejemplo, cuidado deemergencia).

¿Dónde puedo surtir mis recetas médicas si me inscribo en el plan?El plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) ha formado una red de farmacias. Debe ir a una de lasfarmacias de nuestra red para recibir los beneficios del plan. Es posible que no paguemos sus medicamentosrecetados si usted va a una farmacia fuera de la red, excepto en ciertos casos. Las farmacias incluidas en nuestrared pueden cambiar en cualquier momento. Usted puede pedir un directorio de farmacias o visitarnos en elinternet en http://www.UHCCommunityPlan.com. Nuestro número de Servicio al Cliente se encuentraimpreso al final de esta introducción.

¿Qué pasa si mi médico me receta un suministro de menos de un mes?En consulta con su médico o farmacéutico, usted podría recibir un suministro de menos de un mes de ciertosmedicamentos. Además, si usted vive en una instalación de cuidado a largo plazo, recibirá un suministro demenos de un mes de ciertos medicamentos de marca y genéricos. El suministro de menos medicamentos enalgún momento puede ayudar a reducir el costo y el despilfarro al programa de la Parte D de Medicare, cuandoesto sea médicamente apropiado. La cantidad que usted paga en estos casos dependerá de si usted es responsablede pagar un coaseguro (un porcentaje del costo de un medicamento) o un copago (un importe fijo por elmedicamento). Si usted es responsable del coaseguro, continuará pagando el porcentaje correspondiente delcosto del medicamento. Si es responsable del copago, se aplicará una “tarifa diaria de costo compartido”. Si sumédico decide continuar el medicamento después del período de prueba, no debería pagar más por unsuministro de un mes de lo que de otra manera hubiese pagado. Póngase en contacto con su plan si tienepreguntas sobre el costo compartido cuando se dispensa un suministro de menos de un mes.

¿Cubre mi plan los medicamentos de la Parte B o Parte D de Medicare?El plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) cubre los medicamentos recetados de la Parte B y laParte D de Medicare.

¿Qué es un formulario de medicamentos recetados?El plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) utiliza un formulario. Un formulario es una lista demedicamentos cubiertos por su plan para satisfacer las necesidades de los pacientes. Periódicamente agregamos,quitamos o hacemos cambios a las limitaciones de cobertura de ciertos medicamentos, o cambiamos la cantidadque usted paga por un medicamento. Si hacemos algún cambio en el formulario que limita la habilidad de

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nuestros miembros de obtener sus recetas, notificaremos a los miembros afectados antes de que ocurra elcambio. Le enviaremos un formulario y también puede ver nuestro formulario completo en el internet en http://www.UHCCommunityPlan.com. Si actualmente está tomando un medicamento que no esté en nuestroformulario o que esté sujeto a requisitos o límites adicionales, es posible que pueda obtener un suministrotemporal del medicamento. Puede comunicarse con nosotros para solicitar una excepción o cambiar a unmedicamento alternativo listado en nuestro formulario, con la ayuda de su médico. Llámenos para ver si ustedpuede obtener un suministro temporal del medicamento o para obtener más detalles sobre nuestra política detransición de medicamentos.

¿Cómo puedo recibir ayuda adicional para costear el plan de medicamentos recetados u otroscostos de Medicare?Es posible que usted pueda obtener ayuda adicional para pagar las primas y los costos de los medicamentosrecetados al igual que otros costos de Medicare. Para ver si reúne los requisitos para obtener ayuda adicional,llame a:

• 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048, las 24horas del día, los 7 días de la semana; y vea en el internet en http://www.medicare.gov la sección “Programaspara personas de bajos ingresos y recursos limitados” en la publicación “Medicare y Usted”.

• A la Administración del Seguro Social al 1-800-772-1213 entre 7 a.m. y 7 p.m., de lunes a viernes. Losusuarios de TTY/TDD pueden llamar al 1-800-325-0778 o

• A la oficina estatal de Medicaid.

¿Cuáles son mis protecciones en este plan?Todos los planes Medicare Advantage están de acuerdo en permanecer en el programa por un año calendarioentero a la vez. Los beneficios del plan y el costo compartido pueden cambiar de un año calendario al otro. Cadaaño, los planes pueden decidir si continúan participando en Medicare Advantage. Un plan puede continuar entoda su área de servicio (zona geográfica donde el plan acepta miembros) o elegir continuar sólo en ciertas áreas.Además, Medicare puede decidir terminar su contrato con un plan. Aunque su plan Medicare Advantage decidaretirarse del programa, usted no perderá su cobertura de Medicare. Si un plan decide no continuar por un añocalendario adicional, el plan debe enviarle una carta por lo menos 90 días antes de suspender su cobertura. Enesta carta se explicarán sus opciones de cobertura Medicare en su área.

Como miembro del plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP), usted tiene derecho a pedir unadeterminación de la organización, lo cual incluye el derecho de presentar una apelación si le negamos lacobertura de un artículo o servicio y el derecho de presentar una queja formal. Usted tiene el derecho de solicitaruna determinación de la organización si desea que proporcionemos o paguemos un artículo o servicio que ustedcree que debe estar cubierto. Si negamos la cobertura para el artículo o servicio que solicitó, usted tiene elderecho de apelar y pedirnos que reconsideremos nuestra decisión. Usted puede pedirnos una determinación decobertura expedita (rápida) o apelar si considera que la espera de una decisión podría poner seriamente en riesgosu vida o su salud o afectar su capacidad de recuperarse al máximo. Si su médico solicita o apoya una solicitudrápida, nosotros debemos agilizar nuestra decisión. Finalmente, usted tiene el derecho de presentar una quejaformal ante nosotros si tiene algún problema con nosotros o con alguno de nuestros proveedores de la red,siempre que no tenga que ver con la cobertura de un artículo o servicio. Si su problema tiene que ver con lacalidad del cuidado, usted también tiene el derecho de presentar una queja formal ante la Organización para elMejoramiento de la Calidad (QIO, por sus siglas en inglés) correspondiente a su estado. Remítase a la Evidenciade Cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) para obtener la información de contacto de la QIO.

Como miembro del plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP), usted tiene el derecho de solicitar

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una determinación de cobertura, lo cual incluye el derecho de solicitar una excepción, el derecho de presentaruna apelación si le negamos la cobertura de un medicamento recetado, y el derecho de presentar una quejaformal. Usted tiene el derecho de solicitar una determinación de la cobertura si desea que paguemos unmedicamento de la Parte D que usted cree que debería estar cubierto. Una excepción es un tipo dedeterminación de la cobertura. Usted puede solicitar una excepción si cree que necesita un medicamento que noestá en nuestra lista de medicamentos cubiertos. Usted también puede pedir una excepción a las reglas de costo yutilización, como por ejemplo, la que pone un límite a la cantidad de un medicamento. Si cree que necesita unaexcepción, debe comunicarse con nosotros antes de tratar de obtener su receta en una farmacia. Su médico debepresentar una declaración que respalde su solicitud de excepción. Si negamos la cobertura para susmedicamentos recetados, usted tiene el derecho de apelar y pedirnos que reconsideremos nuestra decisión.Finalmente, usted tiene el derecho de presentar una queja formal si tiene algún problema con nosotros o conalguna de nuestras farmacias de la red, siempre que no tenga que ver con la cobertura de un medicamentorecetado. Si su problema tiene que ver con la calidad del cuidado, usted también tiene el derecho de presentaruna queja formal ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO, por sus siglas en inglés)correspondiente a su estado. Remítase a la Evidencia de Cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) para obtenerla información de contacto de la QIO.

¿Qué es un programa de administración de terapia con medicamentos?Un programa de Administración de Terapia con Medicamentos (MTM) es un servicio gratis que ofrecemos.Usted puede ser invitado a participar en un programa diseñado para sus necesidades específicas de salud yfarmacéuticas. Puede decidir no participar, pero se recomienda que aproveche al máximo este servicio cubierto sies seleccionado. Comuníquese con el plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) para más detalles.

¿Qué tipos de medicamentos pueden estar cubiertos bajo la Parte B de Medicare?Algunos medicamentos recetados para pacientes ambulatorios pueden estar cubiertos bajo la Parte B deMedicare. Estos pueden incluir, entre otros, los siguientes tipos de medicamentos. Comuníquese con el planUnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) para más detalles.• Algunos antígenos: Si son preparados por un médico y administrados por una persona debidamente instruida

(podría ser el paciente) bajo la supervisión de un médico.• Medicamentos para osteoporosis: Medicamentos inyectables para osteoporosis para algunas mujeres.• Eritropoyetina: Por inyección si usted tiene enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal

permanente que requiera diálisis o trasplante) y necesita este medicamento para tratar la anemia.• Factores de coagulación de hemofilia: Factores de coagulación autoadministrados si usted tiene hemofilia.• Medicamentos inyectables: La mayoría de los medicamentos inyectables administrados en relación con el

servicio de un médico.• Medicamentos inmunosupresores: Terapia con medicamentos inmunosupresores para pacientes que reciben un

trasplante, si el trasplante se llevó a cabo en una instalación certificada por Medicare y el trasplante lo pagóMedicare o una compañía de seguros privada que actuó como pagador primario para su cobertura de la Parte Ade Medicare.

• Algunos medicamentos orales para el cáncer: Si el mismo medicamento está disponible en forma inyectable.• Medicamentos orales contra las náuseas: Si usted participa en un régimen quimioterapéutico contra cáncer.• Medicamentos de inhalación e infusión administrados a través de un Equipo Médico Duradero.¿Dónde puedo encontrar información sobre la calificación de los planes?El programa Medicare califica la eficacia de los planes en distintas categorías (por ejemplo, detección y

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prevención de enfermedades, calificaciones recibidas de los pacientes y del servicio al cliente). Si usted tieneacceso a internet, puede encontrar la información sobre calificación de planes con las herramientas que seencuentran en medicare.gov, y seleccionando “Planes de Salud y de Medicamentos” para comparar lascalificaciones de los planes Medicare en su área. También puede llamarnos directamente para pedir una copia delas calificaciones de este plan. A continuación se indica nuestro número de servicio al cliente.

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Por favor llame a la oficina de UnitedHealthcare Community Plan paraobtener más información sobre el plan UnitedHealthcare Dual Complete(HMO SNP).Visítenos en el internet en http://www.UHCCommunityPlan.com o llámenos:Horario de atención del Servicio al Cliente del 1 de octubre al 14 de febrero: Domingo, lunes, martes,miércoles, jueves, viernes, sábado, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora localHorario de atención del Servicio al Cliente del 15 de febrero al 30 de septiembre: Domingo, lunes,martes, miércoles, jueves, viernes, sábado, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora localLos miembros actuales deben llamar gratis al 1-888-903-7587 si tienen preguntas relacionadas con elprogramas de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare y Medicare Advantage. (TTY/TDD711)Los miembros futuros deben llamar gratis al 1-888-834-3721 si tienen preguntas relacionadas con elprogramas de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare y Medicare Advantage. (TTY/TDD711)Para obtener más información sobre Medicare, llame al número de Medicare 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas deldía, los 7 días de la semana. O bien, visítenos en el internet en http://www.medicare.gov.Es posible que este documento esté disponible en otros formatos, tales como braille, en formato de letrasgrandes u otros formatos alternativos. Es posible que este documento esté disponible en otro idioma.

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Si tiene preguntas sobre los beneficios o costos de este plan, por favor comuníquese con UnitedHealthcare Com-munity Plan para los detalles.

Sección IIResumen de Beneficios

UnitedHealthcare Dual CompleteBeneficio Medicare Original

(HMO SNP)

Información Importante

En 2014 la prima mensual de la Parte GeneralPrimas e1B es $0 y el deducible anual de la Parte * Dependiendo de su nivel deinformaciónB es $0. elegibilidad de Medicaid, es posibleadicional

que no tenga que pagar costoimportanteSi un médico o proveedor no acepta compartido por los servicios deasignaciones de Medicare, por lo Medicare Original general sus costos son más altos, lo que

$0 de prima mensual del plan*significa que usted paga más. Dentro de la red$0 de deducible anual.*$6,700 de límite de gastos directos desu bolsillo por los servicios cubiertospor Medicare. Sin embargo, en esteplan no tendrá que pagar costocompartido por los servicios cubiertospor Medicare, basado en su nivel deelegibilidad de Medicaid.

Puede ir a cualquier médico, Dentro de la redElección de2especialista u hospital que acepte Debe ir a médicos, especialistas ymédico yMedicare. hospitales de la red.hospital

No es necesario tener una referencia(Para información para ir a médicos, especialistas yadicional consulte hospitales de la red.los incisos 15Atención deEmergencia y 16Atención requeridade urgencia)

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Resumen de Beneficios

Cuidado Para Pacientes Hospitalizados

Por cada período de beneficios: Dentro de la redCuidado en3Días 1 - 60: $0 de deducible No existe límite en la cantidad de díashospital paraDías 61 - 90: $0 por día con cobertura del plan por cada estadíapacientesDías 91 - 150: $0 por día de reserva, en hospital.hospitalizadospor vida $0 de deducible anual por categoría de(Incluye ServiciosLlame al 1-800-MEDICARE (1-800- servicio*para Abuso de633-4227) para recibir informaciónsubstancias y de $0 de copago*sobre los días de reserva, por vida.Rehabilitación) $0 de copago por cada día adicional enLos días de reserva solamente pueden el hospital no cubierto por Medicare.usarse una vez en la vida. El “período de beneficios” comienza eldía que lo internan en un hospital o enuna instalación de enfermeríaespecializada. Termina cuando pasan60 días seguidos sin cuidados en elhospital o la instalación de enfermeríaespecializada. Si lo internan en elhospital después de que ha terminadoun período de beneficios, comienza unnuevo período de beneficios. No haylímite en el número de períodos debeneficios que usted puede tener.

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(HMO SNP)

Por cada período de beneficios: Dentro de la redCuidado de4Días 1 - 60: $0 de deducible Usted tiene derecho a 190 días, una vezsalud mentalDías 61 - 90: $0 por día en la vida, de cuidado en un hospitalpara pacientesDías 91 - 150: $0 por día de reserva, psiquiátrico como pacientehospitalizadospor vida hospitalizado. Los servicios en un

hospital psiquiátrico como pacienteUsted puede tener hasta 190 días dehospitalizado se consideran para elhospitalización en un hospitallímite de 190 días, por vida, sólo si sepsiquiátrico una vez en la vida. Loscumplen ciertas condiciones. Esteservicios en un hospital psiquiátricolímite no se considera en el caso decomo paciente hospitalizado seservicios psiquiátricos como pacienteconsideran para el límite de 190 días,hospitalizado suministrados en unpor vida, sólo si se cumplen ciertashospital general.condiciones. Este límite no se

considera en el caso de servicios $0 de deducible anual por categoría depsiquiátricos como paciente servicio* hospitalizado suministrados en un $0 de copago* hospital general.

El plan cubre 60 días de reserva, porvida. $0 de copago por día de reserva,por vida*.

En el 2014 las cantidades por cada Dentro de la redInstalación de5período de beneficios después de una El plan cubre 100 días por cadaenfermeríaestadía en hospital de por lo menos 3 período de beneficiosespecializadadías cubierta por Medicare son:(SNF) No se requiere una estadía en hospitalDías 1 - 20: $0 por día previa.(en una instalación Días 21 - 100: $0 por día de enfermería $0 de deducible anual por categoría de100 días por cada período deespecializada servicio*beneficios.certificada por $0 de copago por los servicios en unaMedicare) Un “período de beneficios” comienza el SNF*.día que lo internan en un hospital o en

No se le cobrará costo compartidouna instalación de enfermeríaadicional por los servicios profesionalesespecializada (SNF). Termina cuando

pasan 60 días seguidos sin cuidados enel hospital o la instalación deenfermería especializada. Si lo internanen el hospital después de que haterminado un período de beneficios,comienza un nuevo período debeneficios. No hay límite en el númerode períodos de beneficios que ustedpuede tener.

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$0 de copago. Dentro de la redCuidado de la6$0 de copago por las consultas desalud a domiciliocuidado de la salud a domicilio(Incluye servicios cubiertas por Medicare*intermitentes,

médicamentenecesarios, deenfermeríaespecializada,auxiliar de cuidadode la salud adomicilio,rehabilitación, etc.)

Usted debe recibir el cuidado de un GeneralCentro de7centro de cuidados paliativos Usted debe recibir el cuidado de uncuidadoscertificado por Medicare. centro de cuidados paliativospaliativos

certificado por Medicare. Debeconsultar con su plan antes deseleccionar un centro de cuidadospaliativos.

Cuidado Para Pacientes Ambulatorios

0% de coaseguro Dentro de la redVisitas al8$0 de copago por cada consulta alconsultoriomédico de cuidado primario cubiertamédicopor Medicare.*

$0 de copago por cada consulta alespecialista cubierta por Medicare.*

El cuidado rutinario complementario Dentro de la redServicios de un9no tiene cobertura $0 de copago por las consultas alquiropráctico

quiropráctico cubiertas por Medicare*0% de coaseguro para la manipulación manual de la columna vertebral para Las consultas a un quiroprácticocorregir subluxaciones (el cubiertas por Medicare son para ladesplazamiento o desalineación de una manipulación manual de la columnaarticulación o parte del cuerpo) vertebral para corregir subluxaciones (elsolamente si esto lo hace un desplazamiento o desalineación de unaquiropráctico o algún otro proveedor articulación o parte del cuerpo).calificado.

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(HMO SNP)

El cuidado rutinario complementario Dentro de la redServicios de10no tiene cobertura. $0 de copago por las consultas depodiatría

podiatría cubiertas por Medicare*0% de coaseguro por el cuidado de los pies necesario por razones médicas, $0 de copago por 4 consultas deincluyendo el cuidado de condiciones podiatría rutinarias complementariasmédicas que afectan las extremidades como máximo cada año inferiores. Las consultas de podiatría cubiertas por

Medicare son para el cuidado de lospies necesario por razones médicas.

0% de coaseguro para la mayoría de los Dentro de la redCuidado de11servicios de salud mental para paciente $0 de copago por:salud mental ambulatoriopara pacientes • cada consulta de terapia individual

ambulatorios cubierta por Medicare*0% de coaseguro de la cantidad aprobada por Medicare por cada • cada consulta de terapia grupalservicio que recibe de un profesional cubierta por Medicare*calificado como parte de un Programa

$0 de copago por:de hospitalización parcial. • cada consulta de terapia individualEl “Programa de hospitalizacióncon un psiquiatra cubierta porparcial” es un programa estructuradoMedicare* de tratamiento psiquiátrico activo para• cada consulta de terapia grupal conpacientes ambulatorios, que es másun psiquiatra cubierta por Medicare*intenso que el cuidado recibido en el

consultorio del médico o terapeuta, y es $0 de copago por servicios deluna alternativa a la hospitalización del programa de hospitalización parcialpaciente. cubiertos por Medicare*

0% de coaseguro Dentro de la redCuidado a12$0 de copago por:pacientes

ambulatorios por • cada consulta cubierta por Medicareabuso de para el tratamiento individualsustancias ambulatorio de abuso de sustancias*

• cada consulta cubierta por Medicarepara el tratamiento grupal ambulatoriode abuso de sustancias*

0% de coaseguro por los servicios del Dentro de la redServicios para13médico $0 de copago por cada consulta a unpacientes

centro de cirugía ambulatoria cubiertaambulatorios 0% de coaseguro por servicios en laspor Medicare*instalaciones de un centro de cirugía

ambulatoria $0 de copago por cada consulta a unainstalación hospitalaria para pacientesambulatorios cubierta por Medicare*

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(HMO SNP)

0% de coaseguro Dentro de la redServicios de14$0 de copago por beneficios deambulanciaambulancia cubiertos por Medicare.*(Servicio de

ambulanciamédicamentenecesario)

0% de coaseguro por los servicios del GeneralCuidado de15médico $0 de deducible anual por categoría deemergencia

servicio*0% de coaseguro por los servicios (Puede acudir ahospitalarios de emergencia para $0 de copago por consultas a la sala decualquier sala depacientes ambulatorios emergencias cubiertas por Medicare*emergencias si

razonablemente Sin cobertura fuera de Estados Unidos, Cobertura mundial. piensa que necesita excepto en circunstancias limitadas. Si lo admiten en el hospital en uncuidado deplazo de 24 horas por la mismaemergencia)condición, pagará $0 por la consulta ala sala de emergencias.

0% de coaseguro GeneralCuidado16$0 de copago por consultas de cuidadorequerido de Sin cobertura fuera de Estados Unidos,requerido de urgencia cubiertas porurgencia excepto en circunstancias limitadas.Medicare*(Este NO es el

servicio deemergencia y, en lamayoría de loscasos, seproporciona fueradel área de servicio)

0% de coaseguro GeneralServicios de17Los servicios de terapia física, terapiarehabilitación Los servicios de terapia física, terapiaocupacional y patología del habla y delpara pacientes ocupacional y patología del habla y dellenguaje, necesarios por razonesambulatorios lenguaje, necesarios por razonesmédicas, tienen cobertura.médicas, tienen cobertura. (TerapiaDentro de la redOcupacional,$0 de copago por consultas de terapiaTerapia Física yocupacional cubiertas por Medicare*Terapia del Habla y

el Lenguaje) $0 de copago por consultas de terapiafísica y/o patología del habla y dellenguaje cubiertas por Medicare*

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(HMO SNP)

Servicios y Suministros Médicos Para Pacientes Ambulatorios

0% de coaseguro GeneralEquipo médico18$0 de deducible anual por categoría deduraderoservicio* (Incluye sillas deDentro de la redruedas, oxígeno,$0 de copago por equipo médicoetc.)duradero cubierto por Medicare*

0% de coaseguro Dentro de la redAparatos19$0 de copago por los siguientesprotésicos 0% de coaseguro por suministrosbeneficios cubiertos por Medicare:médicos cubiertos por Medicare (Incluye abrazaderas

relacionados con aparatos protésicos, • aparatos protésicos*ortopédicas, férulas y otros dispositivos.extremidades y ojos • suministros médicos relacionados con

artificiales, etc.) aparatos protésicos, férulas y otrosdispositivos.

0% de coaseguro por capacitación para Dentro de la redProgramas y20el autocontrol de la diabetes $0 de copago por capacitación para elsuministros para

autocontrol de la diabetes cubierta porla diabetes 0% de coaseguro por suministros paraMedicare*la diabetes $0 de copago por los servicios0% de coaseguro por zapatos o insertoscubiertos por Medicare:terapéuticos para la diabetes • Suministros de control de la diabetes*• Zapatos e insertos terapéuticos*

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(HMO SNP)

0% de coaseguro por pruebas de Dentro de la redPruebas de21diagnóstico y radiografías $0 de copago por los siguientesdiagnóstico,

beneficios cubiertos por Medicare:radiografías, $0 de copago por los servicios deservicios de • servicios de laboratorio*laboratorio cubiertos por Medicare laboratorio y

• procedimientos y pruebas deServicios de laboratorio: Medicareservicios dediagnóstico*cubrirá los servicios de laboratorio deradiología

diagnóstico necesarios por razones • radiografías* médicas, que sean solicitados por el • servicios de radiodiagnóstico (conmédico que lo esté tratando cuando los exclusión de radiografías)* mismos los proporcione un laboratorio• servicios de radiología terapéutica*certificado según las normas de las

Enmiendas de Mejoras deLaboratorios Clínicos (CLIA, por sussiglas en inglés) que participe enMedicare. Los servicios de laboratoriode diagnóstico se practican para ayudara su médico a diagnosticar o eliminar lasospecha de una enfermedad ocondición de salud. Medicare no cubrela mayoría de las pruebas de evaluaciónrutinarias, complementarias, como lamedición de su nivel de colesterol.

0% de coaseguro por servicios de Dentro de la redServicios de22rehabilitación cardiaca $0 de copago por:rehabilitación

cardíaca y 0% de coaseguro por servicios de • servicios de rehabilitación cardíacapulmonar rehabilitación pulmonar cubiertos por Medicare*

0% de coaseguro por servicio de • servicios de rehabilitación cardíacarehabilitación cardíaca intensiva intensiva cubiertos por Medicare*

• servicios de rehabilitación pulmonarcubiertos por Medicare*

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(HMO SNP)

Servicios Preventivos

No se paga coaseguro, ni copago ni GeneralServicios23deducible en los casos siguientes: $0 de copago por todos los serviciospreventivos

preventivos cubiertos bajo Medicare• Evaluación de aneurisma aórticoOriginal a cero costo compartido. Losabdominal servicios preventivos adicionales

• Medición de la densidad ósea. aprobados por Medicare a mediados deCubierta una vez cada 24 meses (con año serán cubiertos por el plan o pormás frecuencia si es necesario por Medicare Original.razones médicas) si usted presenta

El plan cubre un examen físico cadaciertas condiciones médicas. año.• Evaluación cardiovascular

• Pruebas de detección de cáncer delcuello uterino y de la vagina. Cubiertascada 2 años. Cubiertas una vez al añopara mujeres con Medicare confactores de alto riesgo.• Examen de detección de cáncercolorrectal

• Examen de detección de diabetes

• Vacuna contra la influenza

• Vacuna contra la hepatitis B parapersonas con Medicare con factores deriesgo

• Examen de detección de VIH. $0 decopago por examen de detección deVIH, pero usted generalmente paga20% de la cantidad aprobada porMedicare por la consulta médica. Elexamen de detección de VIH tienecobertura para las personas conMedicare que están embarazadas ypersonas con un alto factor de riesgode contraer la infección, incluso paratodo aquel que solicite el examen.Medicare cubre este examen una vezcada 12 meses o hasta un máximo detres veces durante un embarazo.

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(HMO SNP)

• Examen de detección de cáncer deseno (mamografía). Medicare cubre lasmamografías de evaluación una vezcada 12 meses para todas las mujerescon Medicare de 40 años y más.Medicare cubre una mamografía delínea de base para las mujeres entre 35y 39 años.

• Servicios de terapia de nutriciónmédica. La terapia de nutrición es paralas personas que tienen diabetes oenfermedad renal (pero que no estánen diálisis ni han tenido un trasplantede riñón) cuando son referidas por unmédico. Estos servicios los puedeprestar un dietista registrado y puedenincluir una evaluación nutricional yasesoramiento para ayudarle acontrolar su diabetes o enfermedad deriñón

• Plan de servicios de prevenciónpersonalizada (consultas de BienestarAnual)

• Vacuna neumocócica. Es posible quesólo necesite la vacuna neumocócicauna vez en su vida. Consulte a sumédico si desea más información.

• Examen de detección de cáncer depróstata

• Prueba de antígeno prostáticoespecífico (PSA) solamente. Cubiertauna vez al año para todos los hombrescon Medicare mayores de 50 años.

• Tabaquismo (asesoramiento paradejar de fumar) Cubierto si lo ordenasu médico. Incluye dos intentos deasesoramiento dentro de un período de12 meses. Cada intento deasesoramiento incluye hasta cuatroconsultas en persona.

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(HMO SNP)

• Intervenciones para detección yasesoramiento de la salud mentaldurante el cuidado primario parareducir el abuso del alcohol

• Detección de depresión en adultos

• Detección de infecciones detransmisión sexual (ITS) yasesoramiento de alta intensidad paraprevenir las ITS

• Asesoramiento intensivo en relacióncon enfermedades cardiovasculares(semestral)

• Terapia conductual intensiva de laobesidad

• Visitas preventivas de Bienvenido aMedicare (examen físico preventivoinicial) Cuando se inscribe en la ParteB de Medicare, entonces reúne losrequisitos de la siguiente manera.Durante los primeros 12 meses de sunueva cobertura de la Parte B, ustedpuede obtener un examen físicoBienvenido a Medicare o una Consultade Bienestar Anual. Después de losprimeros 12 meses, usted puede teneruna Consulta de Bienestar Anual cada12 meses.

0% de coaseguro por diálisis renal Dentro de la redEnfermedad y24$0 de copago por diálisis renal cubiertacondiciones del 0% de coaseguro por servicios depor Medicare*riñón educación de enfermedad de riñón $0 de copago por servicios deeducación de la enfermedad de riñóncubiertos por Medicare*

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Beneficios de Medicamentos Recetados

La mayoría de los medicamentos no Medicamentos cubiertos por la ParteMedicamentos25están cubiertos por Medicare Original. B de Medicare Brecetados paraUsted puede añadir cobertura de Generalpacientesmedicamentos recetados a Medicare $0 de deducible anual porambulatoriosOriginal si se inscribe en un plan de medicamentos de la Parte B demedicamentos recetados de Medicare. Medicare.* Por otra parte, puede obtener toda la $0 de copago por medicamentos decobertura de Medicare, incluyendo la quimioterapia y otros medicamentoscobertura de medicamentos recetados, cubiertos por la Parte B.* si se inscribe en un plan Medicare

Medicamentos cubiertos bajo laAdvantage o en un plan Medicare CostParte D de Medicareque ofrece cobertura de medicamentosGeneralrecetados.Este plan utiliza un formulario. Laorganización del plan le enviará elformulario. También puede ver elformulario en el internet en http://www.UHCCommunityPlan.com.Es posible que se apliquen distintoscostos directos de su bolsillo a laspersonas que• tienen ingresos limitados,

• viven en instalaciones de cuidado alargo plazo, o

• tienen acceso a proveedores delprograma de atención de Indígenas/Tribales/Urbanos (Indian HealthService).

El plan ofrece cobertura de recetasdentro de la red a nivel nacional (esdecir, en los 50 estados y el Distrito deColumbia). Esto significa que ustedpagará la misma cantidad del costocompartido por sus medicamentosrecetados si los obtiene en unafarmacia dentro de la red, fuera delárea de servicio del plan (por ejemplo,cuando viaja).

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(HMO SNP)

Los costos anuales totales demedicamentos son los costos totales delos medicamentos pagados por usted,el plan y Medicare.

El plan puede exigirle que primeropruebe un medicamento para tratar suafección antes de que cubra otromedicamento para dicha afección.

Algunos medicamentos tienen límitesde cantidad.

Su proveedor debe obtener laautorización previa del planUnitedHealthcare Dual Complete(HMO SNP) para ciertosmedicamentos.

Usted debe ir a ciertas farmacias por unnúmero muy limitado demedicamentos, debido a manejoespecial, coordinación de proveedoreso requisitos de educación del pacienteque la mayoría de las farmacias de sured no pueden ofrecer. Estosmedicamentos están enumerados en elsitio de internet del plan, en elformulario, en los materiales impresos,así como en el buscador del plan demedicamentos recetados de Medicareen Medicare.gov.

Si el costo real del medicamento esmenor que la cantidad normal delcosto compartido para esemedicamento, usted pagará el costoreal y no la cantidad más elevada delcosto compartido.

Dentro de la redUsted paga $0 de deducible anual.

Cobertura inicialDependiendo de sus ingresos y de suestado institucional, usted paga losiguiente:

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(HMO SNP)

Por genéricos (incluyendomedicamentos de marca tratados comogenéricos), ya sea:

• $0 de copago; o

• $1.20 de copago; o

• $2.55 de copago. Por todos los demásmedicamentos, ya sea:

• $0 de copago; o


• $6.35 de copago.

Farmacia de venta al por menorPóngase en contacto con su plan sitiene preguntas sobre el costocompartido cuando se dispensa unsuministro de menos de un mes.

Puede obtener medicamentos de lasiguiente manera:

• suministro de un mes (30 días)

• suministro de tres meses (90 días)

Farmacia de cuidado a largo plazoLas farmacias de cuidado a largo plazodeben dispensar los medicamentos demarca en cantidades que correspondana un suministro de menos de 14 díascada vez. También pueden dispensarun suministro de menos de un mes demedicamentos genéricos cada vez.Póngase en contacto con su plan sitiene preguntas sobre el costocompartido o la facturación cuando sedispensa un suministro de menos deun mes.


• suministro de un mes (31 días) demedicamentos

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(HMO SNP)

Farmacia de medicamentos porcorreoPóngase en contacto con su plan sitiene preguntas sobre el costocompartido o la facturación cuando sedispensa un suministro de menos deun mes.


• suministro de tres meses (90 días)

Cobertura de gastos médicos mayoresUsted paga $0 de copago.

Fuera de la redLos medicamentos del plan puedenestar cubiertos en circunstanciasespeciales; por ejemplo, en caso deenfermedad cuando viaja fuera del áreade servicio del plan y no hay unafarmacia de la red. Es posible quetenga que pagar una cantidad mayorque el costo compartido que lecorresponde, si obtiene susmedicamentos en una farmacia fuerade la red. Además, posiblementetendrá que pagar el cargo completo dela farmacia por el medicamento ypresentar la documentación pararecibir el reembolso del planUnitedHealthcare Dual Complete(HMO SNP).

Puede obtener medicamentos fuera dela red de la siguiente manera:

• suministro de un mes (30 días)

Cobertura inicial fuera de la redDependiendo de sus ingresos y de suestado institucional, el planUnitedHealthcare Dual Complete(HMO SNP) le reembolsará hasta elcosto máximo del plan de losmedicamentos comprados menos losiguiente:

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(HMO SNP)

Por genéricos comprados fuera de lared (incluyendo medicamentos demarca tratados como genéricos), yasea:

• $0 de copago; o


• $2.55 de copago. Por todos los demásmedicamentos comprados fuera de lared, ya sea:

• $0 de copago; o


• $6.35 de copago.

Cobertura de gastos médicos mayoresfuera de la redSe le reembolsará el total del costo dela compra de los medicamentos fuerade la red.

Servicios y Suministros Médicos Para Pacientes Ambulatorios

Los servicios dentales preventivos Dentro de la redServicios26(como la limpieza) no están cubiertos. $0 de copago por beneficios dentalesdentales

cubiertos por Medicare*

$0 de copago por 1 examen bucalcomplementario como máximo cadaseis meses$0 de copago por 1 limpiezacomplementaria como máximo cadaseis meses

$0 de copago por 1 radiografía dentalcomplementaria como máximo

El plan ofrece beneficios dentalescompletos complementariosadicionales.

$1,000 de límite de cobertura del planpor beneficios dentales completoscomplementarios cada año

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(HMO SNP)

Los exámenes de audición rutinarios Dentro de la redServicios de27complementarios y los aparatos $0 de copago por: Exámenes deaudiciónauditivos no están cubiertos. diagnóstico de audición cubiertos por

Medicare*0% de coaseguro por exámenes de diagnóstico de audición. $0 de copago por 1 examen de audición

rutinario complementario comomáximo cada año$0 de copago por aparato auditivocomplementario$1,000 de límite de cobertura del planpor aparatos auditivoscomplementarios cada dos años.

0% de coaseguro por el diagnóstico y Dentro de la redServicios de la28tratamiento de las enfermedades y $0 de copago por: Diagnóstico yvistacondiciones de los ojos, incluyendo una tratamiento de las enfermedades yevaluación anual para el diagnóstico del condiciones de los ojos cubiertos porglaucoma, en el caso de personas con Medicare, incluyendo una evaluaciónfactores de riesgo anual para el diagnóstico del glaucoma,

en el caso de personas con factores deLos exámenes de la vista rutinariosriesgo*complementarios y los lentes (lentes y

marcos) no tienen cobertura. $0 de copago por 1 examen de la vistarutinario complementario comoMedicare paga el equivalente a un parmáximo cada añode lentes o lentes de contacto después

de una operación de cataratas. $0 de copago por un par de lentes(lentes y marcos) o lentes de contactodespués de una operación de cataratascubiertos por Medicare *$0 de copago por lentes de contacto.$0 de copago por 1 par de lentes comomáximo cada dos años

$0 de copago por 1 marco de lentescomo máximo cada dos años

$150 de límite de cobertura del planpor lentes y lentes de contactocomplementarios cada dos años

Sin cobertura. Dentro de la redProgramas de29El plan cubre los siguientes programasbienestar/edu-complementarios de educación/cación y otrosbienestar:beneficios y

servicios com- • Línea directa de enfermeríaplementarios

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(HMO SNP)

Sin cobertura. GeneralArtículos de30Visite el sitio de internet de nuestroventa sin recetaplan para ver la lista de artículos deventa sin receta que tienen cobertura.Sólo el miembro está autorizado paracomprar los artículos de venta sinreceta. Sírvase comunicarse con el planpara las instrucciones específicas parausar este beneficio.

Sin cobertura. Dentro de la redTransporte31$0 de copago hasta 48 viajes en una(De rutina) sola dirección al lugar aprobado por elplan cada año

Sin cobertura. Dentro de la redAcupuntura y32Este plan no cubre la acupuntura niotras terapiasotras terapias alternativas.alternativas

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Beneficios de MedicaidBeneficios adicionales para miembrosde Medicare y MedicaidPara que usted entienda mejor sus opciones de cuidado de la salud, la siguiente tabla describe el costo para elmiembro de ciertos servicios bajo el Medicaid del Departamento de Salud Comunitaria de Michigan y comomiembro con elegibilidad doble (un miembro que califica para la Parte A y la Parte B de Medicare y que recibeayuda de Medicaid).

El costo compartido de Medicare incluye:

• Copagos• Coaseguro• Deducibles

Su responsabilidad financiera del costo compartido de Medicare se basa en su nivel de elegibilidad de Medicaid.A continuación se enumeran las categorías de beneficios y el tipo de asistencia de Medicaid:

• Beneficiario Calificado de Medicare (QMB, por sus siglas en inglés) – $0, su costo compartido deMedicare será pagado por Medicaid a menos que abajo se indique otra cosa.

• Beneficiario de Elegibilidad Doble con Beneficios Completos No-QMB (FBDE, por sus siglas eninglés) con la Parte A y la Parte B de Medicare – su costo compartido de Medicare será pagado porMedicaid sólo si el beneficio también tiene cobertura de Medicaid (se pueden aplicar copagos si seindica en la tabla de abajo). Por ejemplo, si los servicios de un quiropráctico no tienen cobertura deMedicaid, usted es responsable de pagar el costo compartido de Medicare. Usted debe pagar el costocompartido en todos los servicios cubiertos por Medicare, incluso si el servicio típicamente no tienecobertura de Medicaid.

Es importante entender que los beneficios de Medicaid pueden cambiar durante el año. Por favor, comuníquesecon el programa estatal de Medicaid para obtener la información más reciente y precisa con respecto a suelegibilidad y beneficios.

A continuación se presenta un resumen de su responsabilidad financiera del costo compartido de Medicare porlos servicios cubiertos por Medicaid:

Resumen de BeneficiosContrato H6952, Plan 002

UnitedHealthcare DualBeneficio Medicaid

Complete™ (HMO SNP)

Servicios cubiertos por Medicare

Cuidado para pacientes $0 Dentro de la redhospitalizados $0 de copago

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Cuidado de salud $0 Dentro de la redmental para pacientes $0 de copagohospitalizados

Instalación de $0 Dentro de la redenfermería especializada Bajo programas aprobados, Medicaid $0 de copago(SNF, por sus siglas en puede ofrecer cobertura más allá del El plan cubre 100 días por cadainglés) límite de 100 días período de beneficios.

Cuidado de la salud a $0 Dentro de la reddomicilio Beneficios adicionales más allá del $0 de copago

cuidado intermitente de enfermeríaespecializada (cambios de catéter,ejercicios para el tratamiento de lavejiga, gotas para los ojos)

Centro de cuidados Medicaid aplica la misma cantidad de Usted debe recibir el cuidado de unpaliativos días de alivio para el relevo de centro de cuidados paliativos

familiares a cargo de pacientes certificado por Medicare.hopitalizados que Medicare (es decir,no se permiten más de cinco díasconsecutivos). Si se facturan más decinco días consecutivos, la cantidad sereduce a cinco días, y los díasexcedentes deben ser facturados comocuidado rutinario por el centro decuidados paliativos.

Visitas al consultorio $0 Dentro de la redmédico $0 de copago

Consulta con médico de $0 Dentro de la redcuidado primario $0 de copago

Servicios quiroprácticos Medicaid cubre los deducibles, Dentro de la redcopagos y coaseguros de Medicare. $0 de copago

Servicios en exceso del beneficio deMedicare: Sin cobertura para personasde 21 años o mayores.

Servicios de podiatría $0 Dentro de la red$0 de copago

Cuidado de salud $0 Dentro de la redmental para pacientes $0 de copagoambulatorios

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Cuidado a pacientes $0 Dentro de la redambulatorios por abuso $0 de copagode sustancias

Servicios/cirugía para $0 Dentro de la redpacientes ambulatorios $0 de copago

Servicios de ambulancia $0 Dentro de la red$0 de copago

Cuidado de emergencia $0 Dentro de la red$0 de copago

Cuidado requerido de $0 Dentro de la redurgencia $0 de copago

Servicios de $0 Dentro de la redrehabilitación para $0 de copagopacientes ambulatorios

Equipo médico $0 Dentro de la redduradero $0 de copago

Dispositivos protésicos $0 Dentro de la red$0 de copago

Capacitación para $0 Dentro de la redautocontrol de la $0 de copagodiabetes, terapia denutrición y suministros

Pruebas de diagnóstico, $0 Dentro de la redradiografías, servicios $0 de copagode laboratorio yservicios de radiología

Medición de la masa $0 Dentro de la redósea $0 de copago

Exámenes de evaluación $0 Dentro de la redcolorrectal $0 de copago

Vacunas $0 Vacunas contra la gripe y la Dentro de la redpulmonía $0 de copago

Mamografías de $0 Dentro de la redevaluación $0 de copago

Prueba de Papanicolau y $0 Dentro de la redexámenes pélvicos $0 de copago

Exámenes de evaluación $0 Dentro de la redde cáncer de próstata $0 de copago

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Enfermedad renal en $0 Dependiendo de sus ingresos y de suetapa terminal estado institucional, usted paga lo

siguiente:Por medicamentos genéricos(incluyendo medicamentos de marcatratados como genéricos), ya sea:• $0 de copago o• $1.20 de copago o• $2.55 de copagoPor todos los demás medicamentos, yasea:• $0 de copago o• $3.60 de copago o• $6.35 de copago

Medicamentos Medicaid no cubre los medicamentos Dentro de la redrecetados de la Parte D. $0 de copago

Medicaid cubre los medicamentosexcluidos de la Parte D, tales como:Benzodiazepinas, barbitúricos,medicamentos selectos de venta sinreceta, vitaminas y agentes selectospara dejar de fumar

Servicios dentales $0 Dentro de la red$0 de copago

Servicios de audición $0 Dentro de la red$0 de copago

Servicios de la vista $0 Dentro de la red$0 de copago

Examen Bienvenido a $0 Dentro de la redMedicare; y Consulta $0 de copagode Bienestar Anual

Servicios adicionales no cubiertos por Medicare

Servicios de podiatría Servicios rutinarios no cubiertos Dentro de la redadicionales Incluye 4 consultas rutinarias anuales.

Por favor, vea la Sección II para losdetalles de los beneficios adicionales.

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Servicios dentales Algunos servicios cubiertos a través de Dentro de la redadicionales Medicaid. Este es un servicio $0 de copago por los servicios

coordinado a través de la cubiertos por Medicare.administración de casos. Los servicios no cubiertos por

Medicare incluyen los serviciosdentales rutinarios y completos.Información de beneficios adicionalesdisponible en la sección II

Servicios de audición Aparato auditivo cubierto solamente Dentro de la redadicionales para menores de 21 años. Incluye examen rutinario de audición y

1 aparato auditivo cada 3 años para crédito por aparatos auditivos. Pormenores de 21 años. favor, vea la Sección II para losLa entrega, la reparación y las detalles de los beneficios adicionales.modificaciones de aparatos auditivos,el reemplazo de molduras del oído, lossuministros y accesorios, las pilas y losaparatos alternativos para escuchartienen cobertura para todos losbeneficiarios de Medicaid.

Servicios de la vista Un examen de la vista cada dos años Dentro de la redadicionales para beneficiarios menores de 21 años. Incluye examen rutinario de la vista y

Menores de 21 años, un par de lentes crédito por lentes o lentes de contacto.cada 2 años con corrección específica Vea la Sección II para los detalles dede dioptrías. Dos (2) reemplazos por los beneficios adicionalesaño para menores de 21 años. Dos (2)reemplazos de lentes de contacto enun año por cada ojo para menores de21 años.Mayores de 21 años, se ofrecenalgunos servicios para la baja visión.

Educación de salud/ Sin cobertura Dentro de la redbienestar Incluye materiales de educación, como

por ejemplo, boletines. El plantambién incluye el beneficio de unalínea informativa de enfermería las 24horas. Por favor, vea la Sección II paralos detalles de los beneficiosadicionales.

Transporte (rutinario) Transporte médico a través de DHS Dentro de la redsin límites Incluye 48 viajes en una sola dirección

a lugares aprobados por el plan. Porfavor, vea la Sección II para losdetalles de los beneficios adicionales.

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Acupuntura Sin cobertura Sin cobertura

Servicios solamente de Medicaid

Los servicios enumerados a continuación se ofrecen solamente bajo Medicaid para laspersonas que reúnen los requisitos de cobertura completa de Medicaid.

Administración de casos Con cobertura en algunas Sin coberturade grupos especiales circunstancias

Servicios de cuidado Cuidado coordinado por cualquier Sin coberturapersonal servicio cubierto por Medicaid.

Ayuda a domicilio con cobertura através del Departamento de ServicioHumanos para personas calificadas.

Paciente hospitalizado/ Cubierto a través de un PIHP y de Sin coberturaSNF/ICF para el servicios de excención para personastratamiento de calificadas solamenteenfermedades mentales

Servicios psiquiátricos Costo compartido de beneficio Sin coberturapara pacientes cubierto por Medicare Lahospitalizados (menores coordinación del cuidado ocurre conde 21 años) proveedores de Medicaid para el

cuidado requerido de pacienteshospitalizados más allá del beneficiocubierto de Medicare. Servicioscalificados cubiertos a través de losproveedoresdel PIHP.

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Instalación de cuidados Cobertura completa en instalación con Sin coberturaintermedios para camas de Medicaid para personaspersonas con retraso calificadas.mental (ICF/MR, por SERVICIOS EN UNAsus siglas en inglés) INSTALACIÓN DE CUIDADOS

INTERMEDIOS PARAPERSONAS CON RETRASOMENTAL (ICF/MR, POR SUSSIGLAS EN INGLÉS)Servicios de salud y de rehabilitaciónprovistos en una instalación conlicencia y aprobación del estado de 16camas o menos, certificada de acuerdocon las normas de ICF/MRespecificadas en las normas 42 CFR483.400 y 42 CFR 442 Subparte C.Los beneficiarios deben cumplir elnivel de criterios de cuidado de la ICF/MR y requieren un programa detratamiento activo continuo que estádefinido en su plan individual deservicios, y que es coordinado ymonitoreado por un profesionalcalificado en retardo mental (QMRP).El programa de tratamiento activoincluye entrenamiento, tratamiento,salud y servicios relacionadosespecializados y genéricos orientados ala adquisición de las conductasnecesarias para que el beneficiario sedesenvuelva con la mayorautodeterminación e independenciaposible, y la prevención odesaceleración de la regresión opérdida del estado funcional óptimo(42 CFR 483.440 (a)(1)(i & ii). Losservicios de tratamiento son prestadospor profesionales calificados dentrodel ámbito de su práctica. El personalde cuidado directo debe cumplir conlas certificaciones de nivel de auxiliar.

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Multi-language Interpreter Services

English:We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drugplan. To get an interpreter, just call us at 1-888-903-7587. Someone who speaks English/Language canhelp you. This is a free service.

Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que puedatener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al1-888-903-7587. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.

Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问。如果您需要此翻译服务，请致电1-888-903-7587。我们的中文工作人员很乐意帮助您。这是一项免费服务。

Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯服務。如需翻譯服務，請致電 1-888-903-7587。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這是一項免費服務。

Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mgakatanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ngtagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-888-903-7587. Maaari kayong tulungan ng isangnakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.

French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questionsrelatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, ilvous suffit de nous appeler au 1-888-903-7587. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ceservice est gratuit.

Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe vàchương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-888-903-7587 sẽ có nhân viên nóitiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí .

German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- undArzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-888-903-7587. Man wird Ihnen dort aufDeutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.

Korean: 당사는의료보험또는약품보험에관한질문에답해드리고자무료통역서비스를제공하고있습니다.통역서비스를이용하려면전화 1-888-903-7587번으로문의해주십시오.한국어를하는담당자가도와드릴것입니다.이서비스는무료로운영됩니다.

Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана,вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобывоспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-888-903-7587. Вамокажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная.

Arabic: إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية لإلجابة عن أي أسئلة تتعلق بالصحة أو جدول األدوية .لدينا للحصول على مترجم فوري،ليس عليك سوى االتصال بنا على 1-888-834-3721. سيقوم شخص ما يتحدث العربية .بمساعدتك هذه خدمة .مجانية

Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostropiano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-888-903-7587. Un nostroincaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito.

Portugues: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão quetenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através

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do número 1-888-903-7587. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviçoé gratuito.

French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan planmedikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-888-903-7587. Yon moun ki paleKreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.

Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniuodpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumaczaznającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-888-903-7587. Ta usługa jest bezpłatna.

Hindi: हमारे स्वास्थ्य या दवा की योजना के बारे में आपके किसी भी प्रश्न के जवाब देने के लिए हमारे पास मुफ्तदुभाषिया सेवाएँ उपलब्ध हंै. एक दुभाषिया प्राप्त करने के लिए, बस हमंे 1-888-903-7587 पर फोन करंे. कोई व्यक्तिजो हिन्दी बोलता है आपकी मदद कर सकता है. यह एक मुफ्त सेवा है.

Japanese: 当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために、無料の通訳サービスがありますございます。通訳をご用命になるには、1-888-903-7587にお電話ください。日本語を話す人者が支援いたします。これは無料のサービスです。

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Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid.

Los miembros pueden inscribirse en el plan sólo durante períodos específicos del año. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Debe tener tanto la Parte A como la Parte B de Medicare para inscribirse en el plan.

La información de beneficios proporcionada es un breve resumen, no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan.

Es posible que los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la red de proveedores, la prima y/o los copagos/el coaseguro se modifiquen el 1 de enero de cada año.

Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare si no la paga Medicaid u otro tercero.

Es posible que las primas, los copagos, el coaseguro y los deducibles varíen según el nivel de Ayuda Adicional que recibe. Para conocer más detalles, comuníquese con el plan. Existe la posibilidad de obtener Ayuda Adicional para pagar sus primas y costos de medicamentos recetados. Para saber si califica para la Ayuda Adicional, llame al: 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana; a la oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213 de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778; o a la oficina de Medicaid.

Los Planes para Personas con Necesidades Especiales están disponibles para todas las personas que cumplen ciertos requisitos de elegibilidad, por ejemplo, reciben asistencia médica tanto del estado como de Medicare, viven en un asilo de convalecencia contratado, o tienen una condición crónica que califica.

Algunos de los medicamentos de la Lista de Medicamentos pueden requerir autorización previa o terapia escalonada, o tener otros requisitos. Para determinar si su medicamento está sujeto al requisito de autorización previa o a cualquier otro requisito de revisión de excepciones, comuníquese con nosotros o visite nuestro sitio web, que se indica en la introducción en la portada de esta guía, para ver un formulario (lista de medicamentos) completo.

Es posible que los medicamentos y los precios varíen entre las farmacias y que estén sujetos a cambios durante el año del plan. Los precios se basan en la cantidad surtida en la farmacia. La farmacia puede limitar las cantidades según su propia norma de suministro o según los requisitos de límite de cantidad del plan; si la receta excede un límite, es posible que las cantidades de los copagos sean más altas. Otras farmacias están disponibles en nuestra red. Los miembros pueden usar cualquier farmacia de la red, pero tal vez no reciban los precios del programa Pharmacy Saver. Es posible que las farmacias que participan en el programa Pharmacy Saver no estén disponibles en todas las áreas. Para obtener la información más actualizada, llame al Servicio al Cliente o visite UnitedPharmacySaver.com.

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INFORMACIÓN importante para el 2014

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OptumRx™ es una afiliada de UnitedHealthcare Insurance Company. Usted no está obligado a usar OptumRx para obtener un suministro de 90 días de sus medicamentos de mantenimiento, pero tal vez pague más de su bolsillo que si usara OptumRx, la farmacia preferida de servicio de medicamentos por correo de su plan. Sus nuevos medicamentos recetados deberían llegarle aproximadamente en diez días laborables a partir de la fecha en que la farmacia de servicio de medicamentos por correo reciba el formulario de pedido completo. Los pedidos de resurtidos deberían llegarle aproximadamente en siete días laborables. OptumRx se comunicará con usted si habrá alguna demora en la entrega de sus medicamentos.

Para los miembros de PPO y HMO-POS: excepto en caso de emergencia o diálisis renal fuera del área, es posible que sea más costoso recibir cuidado de proveedores fuera de la red. Los miembros de HMO deben recurrir a los proveedores del plan, excepto en situaciones de emergencia o cuidado de urgencia, o para recibir diálisis renal fuera del área de servicio. Si recibe cuidado rutinario de proveedores fuera de la red, ni Medicare ni los planes Medicare Advantage de UnitedHealthcare® serán responsables de los costos.

Medicare evalúa los planes según un sistema de calificación de 5 estrellas. Las calificaciones con estrellas se calculan cada año y pueden cambiar de un año a otro.

This information is available for free in other languages. Please call the customer service number located on the first page of this booklet.

Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Llame al Servicio al Cliente al número que se encuentra en la portada de esta guía.

Es posible que su plan incluya alguno o más de los siguientes:NurseLineSM OptumHealthSM es una compañía de salud y bienestar que ofrece información y apoyo como parte de su plan de salud. El personal de enfermería de NurseLineSM no puede diagnosticar problemas ni recomendar tratamientos específicos; no sustituye el cuidado que le brinda su médico. Los servicios de NurseLineSM no son un programa de seguro y pueden interrumpirse en cualquier momento.

SilverSneakers® SilverSneakers® es una marca registrada de Healthways, Inc. Consulte a un profesional de cuidado de la salud antes de comenzar un programa de ejercicios. La disponibilidad del programa SilverSneakers varía según el plan/mercado. Para ver más detalles, consulte su Evidencia de Cobertura.

Silver & Fit Silver & Fit es proporcionado por American Specialty Health Networks, Inc. y Healthyroads, Inc., subsidiarias de American Specialty Health Incorporated.

INFORMACIÓN importante para el 2014 (CONTINUACIÓN)

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Qué puede esperar DESPUÉS DE INSCRIBIRSE

Gracias por elegir UnitedHealthcare.®Tenemos el compromiso de proporcionarle acceso a cuidado de la salud de calidad. En UnitedHealthcare, le ofrecemos no sólo la cobertura que usted necesite, sino también las personas que pueden ayudarle a llevar una vida más saludable.

Los pasos de abajo describen lo que puede esperar después de presentar su solicitud de inscripción.

Una vez que presente su solicitud de inscripción: Guarde el recibo de su inscripción, que está incluido en esta guía. Use el recibo como comprobante temporal de cobertura hasta que reciba su tarjeta de identificación de membresía por correo.

El plan realizará una llamada de verificación de inscripción una vez que reciba su solicitud. Esta llamada nos permitirá comprobar que usted comprende el tipo de plan en el que se ha inscrito. Si no podemos encontrarlo por teléfono, le enviaremos una carta de verificación de inscripción.

Recibirá una copia de la solicitud de inscripción completa para sus archivos dentro de las dos semanas de haber presentado su solicitud de inscripción.

Si su solicitud está incompleta, nos comunicaremos con usted para obtener la información que necesitamos para procesar su inscripción.

Una vez que su inscripción haya sido aprobada por Medicare: Le enviaremos una carta para confirmar que hemos recibido su solicitud de inscripción y que Medicare la aprobó. Esta carta incluirá su nueva tarjeta de identificación de membresía.

Lleve su tarjeta de identificación de membresía cada vez que vaya al médico, el hospital o la farmacia.

Este es un ejemplo de una tarjeta de identificación de membresía; su tarjeta podría verse diferente.Llame al número de teléfono del Servicio al Cliente que se encuentra en el reverso de su tarjeta. Recuerde mostrar su tarjeta de identificación de membresía y de Medicaid cada vez que reciba servicios de salud.

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Como nuevo miembro, usted recibirá: Una Guía de Bienvenida para miembros poco después de recibir su tarjeta de identificación de

membresía. La guía contiene información importante, incluyendo su Evidencia de Cobertura, un directorio de proveedores, un directorio de farmacias, una lista de los medicamentos del formulario y un formulario de pedido de farmacia de servicio de medicamentos por correo.

Una llamada de una encuesta de salud. Le haremos preguntas sobre su salud para poder ponerlo en contacto con programas y servicios útiles.

Una cláusula adicional a su Evidencia de Cobertura si usted recibe Ayuda Adicional para pagar sus primas y su cobertura de medicamentos recetados de Medicare. La cláusula adicional le explicará qué parte de los costos de su cobertura de medicamentos recetados deberá pagar.

Aproveche al máximo su plan: Programe una visita a domicilio con uno de nuestros profesionales de cuidado de la salud de

HouseCalls. Esta visita anual está diseñada para apoyar y complementar el cuidado que le brinda su médico habitual con una visita a domicilio para hablar sobre su estado de salud actual y proporcionarle información que le ayude a mantener o mejorar su salud.

Reciba cuidado personalizado con nuestro programa de administración del cuidado. La administración del cuidado ayuda a los miembros a obtener servicios personalizados e información diseñada para satisfacer sus necesidades de salud específicas. Desde llamadas y recordatorios hasta consejos precisos sobre cómo manejar una condición crónica, la administración del cuidado lo conecta con las herramientas que le permitirán cuidarse mejor.

Si reúne los requisitos, tal vez pueda recibir Ayuda Adicional para pagar sus facturas. Es posible que su plan ofrezca My Advocate, anteriormente Social Service Coordinators, para ayudarle a determinar si reúne los requisitos para los programas que pueden colaborar con sus gastos, incluyendo costos médicos, medicamentos recetados, impuestos, facturas de servicios de audición y más.

Porque nos importa su salud y bienestar: Lo mantendremos informado sobre la cobertura y los beneficios de su plan. Le enviaremos información como:

• Una Explicación de Beneficios médicos o farmacéuticos, que es un informe que recibirá por correo cada mes que use sus beneficios, por ejemplo, si visita al médico o si surte una receta.

• Un Aviso Anual de Cambios, que le llegará todos los años en septiembre. Este aviso describe los cambios en sus beneficios para el próximo año.

• Llamadas telefónicas y correspondencia para brindarle consejos y recordatorios sobre cómo puede usar los beneficios de su plan para mantenerse en buen estado de salud.

Si tiene preguntas, le podemos ayudar. Llame al Servicio al Cliente al número que se encuentra en la primera página de esta guía.

Qué puede esperar DESPUÉS DE INSCRIBIRSE (CONTINUACIÓN)

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NOTAS

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Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañíasafiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de laParte D aprobado por Medicare. La inscripción en los planes depende de la renovación del contrato de losplanes con Medicare.

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