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Y0043_N00005934_Final10SP_C HPMS Approved Formulary File Submission 00018147, Version 19 Kaiser Permanente Lista de medicamentos aprobados de 2018 (Lista de medicamentos cubiertos) POR FAVOR, LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de septiembre de 2018. Para obtener información más reciente o si tiene alguna otra pregunta, llame al número de su región de Kaiser Permanente, indicado a continuación, siete días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m., o visite kp.org/seniormedrx (en inglés). Regiones de Kaiser Permanente REGIÓN DEL NORTE DE CALIFORNIA Plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare y Medi-Cal North (HMO SNP) Central de Llamadas de Servicio a los Miembros 1-800-443-0815 TTY 711 REGIÓN DE COLORADO Plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare y Medicaid (HMO SNP) Servicio a los Miembros 1-800-476-2167 TTY 711 REGIÓN DE HAWAII Plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare y Medicaid (HMO SNP) Servicio a los Miembros 1-800-805-2739 TTY 711 REGIÓN DE LOS ESTADOS DEL ATLÁNTICO MEDIO (Distrito de Columbia, Maryland y Virginia) Plan Kaiser Permanente Medicare Plus (Cost) Basic w/D (AB) y Basic w/D (B) Servicio a los Miembros 1-888-777-5536 TTY 711

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Y0043_N00005934_Final10SP_C HPMS Approved Formulary File Submission 00018147, Version 19

Kaiser Permanente

Lista de medicamentos aprobados de 2018

(Lista de medicamentos cubiertos) POR FAVOR, LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN

Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de septiembre de 2018. Para obtener información más reciente o si tiene alguna otra pregunta, llame al número de su región de Kaiser Permanente, indicado a continuación, siete días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m., o visite kp.org/seniormedrx (en inglés).

Regiones de Kaiser Permanente

REGIÓN DEL NORTE DE CALIFORNIA Plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare y Medi-Cal North (HMO SNP)

Central de Llamadas de Servicio a los Miembros 1-800-443-0815 TTY 711

REGIÓN DE COLORADO Plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare y Medicaid (HMO SNP)

Servicio a los Miembros 1-800-476-2167 TTY 711

REGIÓN DE HAWAII Plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare y Medicaid (HMO SNP)

Servicio a los Miembros 1-800-805-2739 TTY 711

REGIÓN DE LOS ESTADOS DEL ATLÁNTICO MEDIO (Distrito de Columbia, Maryland y Virginia) Plan Kaiser Permanente Medicare Plus (Cost) Basic w/D (AB) y Basic w/D (B)

Servicio a los Miembros 1-888-777-5536 TTY 711

Nota para los miembros actuales: Esta lista de medicamentos recetados disponibles ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que todavía incluye los medicamentos que está tomando. Cuando en esta lista de medicamentos (lista de medicamentos recetados disponibles) se utilizan los términos “nosotros” o “nuestros/as” o “-nos”, se hace referencia con ellos a Kaiser Permanente. Cuando se habla del “plan” o de “nuestro plan”, se hace referencia al plan Kaiser Permanente Senior Advantage o a Medicare Plus, dependiendo de la región en la que esté inscrito. En este documento se incluye una lista de los medicamentos (lista de medicamentos recetados disponibles) de nuestro plan, la cual está actualizada al 1 de septiembre de 2018. Si desea una lista actualizada de medicamentos recetados disponibles, visite nuestro sitio web kp.org/seniormedrx (en inglés) o llámenos. La información de contacto de su región de Kaiser Permanente, junto con la fecha de la última actualización de la lista de medicamentos recetados disponibles, aparece en la portada y la contraportada. Por lo general, tiene que usar las farmacias de la red para utilizar su beneficio de medicamentos de venta con receta. La lista de medicamentos recetados disponibles, red de farmacias y/o red de proveedores puede cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para obtener más información. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios y/o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Kaiser Permanente es un plan para cubrir necesidades especiales (Special Needs Plan, SNP) de la Organización para el mantenimiento de la salud (HMO) con un contrato con Medicare y un contrato con el programa Medicaid estatal. La inscripción en Kaiser Permanente depende de la renovación del contrato. Este documento está disponible de forma gratuita en español. Por favor llame al número de Servicio a los Miembros que aparece en la portada y la contraportada. This document is available for free in Spanish. Please call the Member Services number listed on the front and back covers.

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 1

¿Qué es la lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente?

Una lista de medicamentos recetados disponibles es una lista de los medicamentos cubiertos, seleccionados por Kaiser Permanente junto con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las farmacoterapias que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, nuestro plan cubrirá los medicamentos que figuran en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles, siempre y cuando el medicamento sea necesario desde el punto de vista médico, la receta médica se surta en una farmacia de la red de Kaiser Permanente y se cumplan con otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas médicas, consulte su Evidencia de Cobertura.

Nuestro plan cubre todos los medicamentos que se pueden incluir en un plan de medicamentos recetados de Medicare Parte D según los requisitos de Medicare. La información de contacto de su región de Kaiser Permanente, junto con la fecha de la última actualización de la lista de medicamentos recetados disponibles, aparece en la portada y la contraportada. ¿Puede cambiar la lista de medicamentos recetados disponibles? En general, si está tomando un medicamento incluido en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles de 2018 que estaba cubierto al principio del año, no suspenderemos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura de 2018, excepto en casos en los que surja un medicamento genérico nuevo menos caro o se

publique información adversa nueva sobre la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios en la lista de medicamentos recetados disponibles, tal como la retirada de un medicamento de nuestra lista, no afectarán a los miembros que actualmente estén usando dicho medicamento. Seguirá estando disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que continúen usándolo durante el resto del año de la cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de la cobertura a los medicamentos de la lista que estaban disponibles cuando seleccionó nuestro plan, excepto en casos en los que pueda ahorrar más dinero o en los que nosotros podamos garantizar su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestra lista de medicamentos recetados disponibles o agregamos el requisito de autorización previa, tenemos que notificarles a los miembros que se verán afectados por dicho cambio por lo menos 60 días antes de la fecha en que entre en vigor el cambio o cuando el miembro solicite resurtir el medicamento, momento en el cual se le dará al miembro un suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de Fármacos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) de los Estados Unidos considera que un medicamento de nuestra lista de medicamentos recetados disponibles es peligroso o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado, eliminaremos inmediatamente el medicamento de nuestra lista e informaremos este hecho a los miembros que usan el medicamento. La lista de medicamentos recetados disponibles adjunta está actualizada al 1 de septiembre de 2018. Por favor llámenos si desea obtener información actualizada sobre los medicamentos que cubre nuestro plan. La información de contacto para su región de Kaiser Permanente aparece en la portada y la contraportada.

2 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

Si a mediados de año se realiza un cambio que no es de mantenimiento en la lista de medicamentos recetados disponibles, detallaremos esto en la Explicación de beneficios de Medicare Parte D que le enviamos o en la Notificación (Provision of Notice) publicada en el sitio kp.org/seniormedrx (en inglés). ¿Cómo uso la lista de medicamentos recetados disponibles? Hay dos maneras de buscar su medicamento en la lista de medicamentos recetados disponibles: Afecciones médicas La lista de medicamentos recetados disponible empieza en la página 7. Los medicamentos de esta lista de medicamentos recetados disponibles están agrupados en categorías según el tipo de afección médica para la cual se use el medicamento. Por ejemplo, los medicamentos que se usan para tratar afecciones del corazón figuran bajo la categoría “Cardiovascular Drugs” (Medicamentos cardiovasculares). Si sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 9. Luego busque en esta categoría el nombre de su medicamento. Listado en orden alfabético Si no está seguro de en qué categoría debe buscar, busque su medicamento en el índice que comienza en la página 59. El índice ofrece una lista en orden alfabético de todos los medicamentos que figuran en este documento. Seguido del nombre del medicamento, verá el número de la página donde encontrará

información sobre la cobertura. Pase a la página señalada en el índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.

¿Qué son los medicamentos genéricos? Nuestro plan cubre los medicamentos de marca y los genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Fármacos y Alimentos de los Estados Unidos como un medicamento que contiene el mismo principio activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. Consulte su Evidencia de Cobertura para obtener más información.

¿Qué son los medicamentos de marca? Los medicamentos de marca son fabricados y vendidos por la compañía farmacéutica que realizó la investigación y desarrolló el medicamento en un primer lugar. Cuando vence la patente de un medicamento de marca, otras compañías farmacéuticas pueden fabricar y vender la versión genérica del medicamento, aprobada por la Administración de Alimentos y Fármacos de los Estados Unidos, que contiene el mismo (o los mismos) principio(s) activo(s) a precios más bajos. Consulte su Evidencia de Cobertura para obtener más información.

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 3

¿Tiene alguna restricción mi cobertura?

Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites de cobertura adicionales. Estos requisitos y límites pueden incluir:

• Autorización previa: es posible que nuestro plan requiera que usted o su proveedor de la red obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará obtener la autorización de nuestro plan antes de surtir sus recetas médicas. Es posible que no cubramos el medicamento si no obtiene la autorización.

Nota: si su receta médica indica que tiene más de un resurtido, solo puede obtener un resurtido a la vez, a menos que tenga autorización porque estará fuera de nuestra área de servicio por un período prolongado. Para ciertos medicamentos, es posible que limitemos la cantidad de los suministros diarios extendidos (las cantidades que excedan un suministro de 30 días) que pueda recibir. También es posible que le proporcionemos una cantidad limitada de su medicamento recetado si hay escasez de dicho medicamento en el mercado.

Puede averiguar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional consultando la lista de medicamentos recetados disponibles que empieza en la página 7. También puede visitar nuestro sitio web para obtener más información sobre las restricciones correspondientes a ciertos medicamentos cubiertos. Hemos publicado un documento en línea que explica nuestra restricción de autorización previa. También puede pedirnos que le enviemos una copia. La información de contacto de su región de Kaiser Permanente, junto con la fecha de la

última actualización de la lista de medicamentos recetados disponibles, aparece en la portada y la contraportada. Nos puede pedir que hagamos una excepción de estas restricciones o límites o una lista de otros medicamentos semejantes que pueden usarse para tratar su afección médica. Consulte la sección “¿Cómo pido una excepción a la Lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente?” en la página siguiente para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Qué sucede si mi medicamento no está en la lista de medicamentos recetados disponibles?

Si su medicamento no figura en esta lista de medicamentos recetados disponibles (lista de medicamentos cubiertos), debe consultar primero nuestra Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente para 2018 en kp.org/seniormedrx (en inglés) o llamar a nuestro plan al número correspondiente a su región de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada y confirmar si su medicamento está cubierto o no.

4 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

Nuestro plan cubre todos los medicamentos de Medicare Parte D. En el raro caso de que su medicamento recetado de Medicare Parte D no esté incluido en nuestra Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente para 2018, tiene dos opciones:

• Puede pedirle a su proveedor de la red que le recete un medicamento semejante que esté incluido en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles.

• Puede pedirnos que hagamos una excepción y cubramos su medicamento. Consulte en la siguiente sección la información sobre cómo pedir una excepción.

¿Cómo pido una excepción a la Lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente? Puede pedirnos que hagamos una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos.

• Nos puede pedir que cubramos un medicamento aunque no esté incluido en nuestra Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente para 2018.

• Nos puede pedir que no apliquemos

restricciones o límites de cobertura en su medicamento. Por ejemplo, si su medicamento requiere autorización previa, puede pedirnos que no apliquemos el requisito de autorización previa para su medicamento de la Parte D.

Por lo general, solo aprobaremos su solicitud de una excepción si los demás medicamentos alternativos incluidos en la Lista de medicamentos recetados disponibles del plan o las restricciones adicionales en su utilización no fueran igual de eficaces para tratar su afección o si le causaran efectos médicos adversos. Deberá comunicarse con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para una excepción de la restricción de la Lista de medicamentos recetados disponibles o de la utilización. Cuando solicite una excepción de la restricción de la Lista de medicamentos recetados disponibles o de la utilización, deberá entregar una declaración de su proveedor de la red que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar nuestra decisión en el transcurso de 72 horas después de haber recibido la declaración de respaldo de la persona que le recetó el medicamento. Puede pedir una excepción acelerada (rápida) si usted o su proveedor de la red creen que su salud podría verse gravemente afectada si se esperan hasta 72 horas para que se tome una decisión. Si aprobamos su solicitud para acelerar la decisión, debemos tomar una decisión a más tardar 24 horas después de que hayamos recibido una declaración de respaldo de su proveedor de la red o de otra persona que haya recetado su medicamento. Por favor tenga en cuenta que: solo puede solicitar una excepción para los medicamentos que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) consideren medicamentos recetados de Medicare Parte D. No puede recibir una excepción para medicamentos que estén excluidos de Medicare Parte D. Consulte su Evidencia de Cobertura si desea más información sobre cómo solicitar excepciones, incluido el proceso de apelación.

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¿Qué debo hacer antes de hablar con mi proveedor de la red sobre cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción?

En raras ocasiones es posible que esté usando medicamentos de Medicare Parte D que no estén incluidos en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles o que esté usando un medicamento que sí está incluido en nuestra lista, pero que su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite nuestra autorización previa para poder surtir su receta médica. Debe hablar con su proveedor de la red para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepción a la lista para que cubramos el medicamento que usa. Mientras habla con su proveedor de la red para determinar cuál sería la mejor forma de proceder en su caso, es posible que cubramos su medicamento, en ciertos casos, durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos de la Parte D que no esté en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles, o si su capacidad para obtenerlos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que su receta médica indique menos días) cuando acuda a una farmacia de la red. Es posible que cubramos un resurtido adicional, cuando sea necesario desde el punto de vista médico, después de su primer suministro de 30 días. Una vez que haya usado estos resurtidos, ya no pagaremos estos medicamentos.

Si es residente de un centro de atención a largo plazo, le permitiremos volver a surtir su receta médica hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de hasta 98 días que concuerde con el

incremento del suministro (a menos que su receta médica indique menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos recetados disponibles o si su capacidad para obtener los medicamentos que usa es limitada y ya transcurrieron los primeros 90 días de su afiliación a nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días para ese medicamento (a menos que su receta médica indique menos días) mientras solicita una excepción a la lista de medicamentos recetados disponibles.

Como miembro activo de nuestro plan, si tiene una estancia con cobertura en un hospital o un centro de atención de enfermería especializada como paciente hospitalizado, los medicamentos que reciba durante su estancia estarán cubiertos conforme a su beneficio médico y no a su cobertura de medicamentos recetados de Medicare Parte D. Cuando reciba el alta hospitalaria para que regrese a su casa o para que lo trasladen a un nivel de atención de custodia en un centro de atención a largo plazo, es posible que muchos de los medicamentos recetados para pacientes ambulatorios que obtenga en una farmacia estén cubiertos por la cobertura de Medicare Parte D. Puesto que su cobertura de medicamentos es distinta según el contexto en el que se obtiene el medicamento, es posible que un medicamento que haya estado usando y que haya tenido cobertura con su beneficio médico no tenga cobertura con Medicare Parte D (por ejemplo, medicamentos de venta sin receta o medicamentos para la tos). Si esto ocurre, tendrá que pagar el precio total de dicho medicamento, a menos que tenga otra cobertura (por ejemplo, cobertura de grupo patrocinada por su empleador).

6 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

Más información Para obtener información más detallada sobre su cobertura de medicamentos recetados de Kaiser Permanente, consulte su Evidencia de Cobertura y los demás documentos del plan. Si tiene alguna pregunta sobre nuestro plan, por favor llámenos. La información de contacto de su región de Kaiser Permanente, junto con la fecha de la última actualización de la lista de medicamentos recetados disponibles, aparece en la portada y la contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite http://www.medicare.gov.

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 7

Lista de medicamentos recetados disponibles de Kaiser Permanente La lista de medicamentos recetados disponibles que se muestra a continuación ofrece información de cobertura sobre algunos de los medicamentos cubiertos por nuestro plan. Si tiene dificultad para encontrar su medicamento en la lista, consulte el índice que comienza en la página 59. La primera columna de la tabla contiene el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen con letras mayúsculas (por ejemplo, ALBENZA) y los genéricos con letras minúsculas y en cursiva (por ejemplo, amoxicillin). La información que se muestra en la columna Requisitos/Límites le indica si nuestro plan tiene algún requisito especial en la cobertura de su medicamento. Ciertas dosis o presentaciones del medicamento pueden estar sujetas a los códigos de administración de utilización que se indican a continuación. HI = Los medicamentos de infusión intravenosa domiciliaria pueden estar cubiertos por nuestro beneficio médico y obtenerse en las farmacias de infusión intravenosa domiciliaria. Si desea más información, consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al número de su región de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada. LD = Los medicamentos de distribución limitada solo se pueden obtener en ciertas farmacias especializadas. Si desea más información, consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al número de su región de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada. MO = Medicamentos de pedido por correo. Puede pedir en línea el resurtido de ciertos medicamentos recetados por medio de nuestro servicio de pedidos por correo en kp.org/refill (en inglés) o por teléfono o aplicación móvil, lo cual podría reducir los costos de un suministro de tres meses. Comuníquese con nosotros 10 días antes de que se le terminen los medicamentos. Por lo general, deberá recibirlos en el transcurso de 10 días. Si no es así, llame al número de teléfono de pedidos por correo correspondiente a su región de Kaiser Permanente, que figura en el cuadro a continuación, o al número de teléfono que aparece en la etiqueta del medicamento recetado para solicitar asistencia. Es posible que otros medicamentos estén disponibles para envío por correo. No todos los medicamentos pueden enviarse por correo; hay restricciones y limitaciones. Si desea más información, visite el sitio kp.org/seniormedrx (en inglés) o llame al número de teléfono de la región correspondiente a continuación.

8 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

Región

Números de contacto para hacer pedidos por correo (TTY 711)

California

Farmacia de Pedidos por Correo de Kaiser Permanente Norte de California – 1-888-218-6245 De lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m.

Colorado

Farmacia de Pedidos por Correo de Kaiser Permanente 1-866-523-6059 De lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m.

Hawaii

Farmacia de Pedidos por Correo de Kaiser Permanente 808-643-7979 (Oahu y las islas vecinas) De lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 5 p. m.

Atlántico Medio

Centro de Resurtido de Recetas Automatizado de de Kaiser Permanente para el Atlántico Medio 703-466-4900 o sin costo al 1-800-733-6345 De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m.; sábados, de 8:30 a. m. a 4 p. m.

NDS = Medicamentos con suministro diario no extendido que se entregan en suministros de hasta 30 días para vigilar si se presentan posibles efectos adversos y para evitar que se desperdicie medicamento.

PA = Los medicamentos con autorización previa pueden estar cubiertos por Medicare Parte D o Medicare Parte B, dependiendo de la manera en que se administran (por ejemplo, por bomba de infusión, nebulizador u otro dispositivo de equipos médicos duraderos), el lugar en donde se administran (por ejemplo, en casa o en un centro de atención a largo plazo) y el tipo de afección médica que se busca tratar con ellos. Es posible que también se requiera autorización previa para los medicamentos en los que el tratamiento de la afección médica es el que determina si el medicamento no está incluido en la Parte D (excluido) o si tiene cobertura.

Puede encontrar información sobre el significado de las abreviaturas de esta tabla dirigiéndose al principio o al final de la misma.

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 9

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

ANTI-INFECTIVE AGENTS ANTHELMINTICS ALBENZA BILTRICIDE doxycycline hyclate MO ivermectin mebendazole STROMECTOL

ANTIBACTERIALS amikacin sulfate soln 500 mg/2ml HI

amoxicillin amoxicillin & pot clavulanate ampicillin ampicillin sodium solr 1 gm HI ampicillin sodium solr 10 gm HI ampicillin sodium solr 125 mg HI ampicillin-sulbactam sodium solr 1.5 (1-0.5) gm HI

ampicillin-sulbactam sodium solr 15 (10-5) gm HI

ampicillin-sulbactam sodium solr 3 (2-1) gm HI

AUGMENTIN AVELOX AVELOX SOLN 400 MG/250ML HI AVYCAZ SOLR 2.5 (2-0.5) GM HI AZACTAM IN DEXTROSE SOLN 1 GM/50ML HI

AZACTAM IN DEXTROSE SOLN 2 GM/50ML HI

AZACTAM SOLR 1 GM HI AZACTAM SOLR 2 GM HI azithromycin MO AZITHROMYCIN PACK 1 GM MO azithromycin solr 500 mg HI aztreonam solr 1 gm HI AZULFIDINE AZULFIDINE EN-TABS bacitracin BACTOCILL IN DEXTROSE SOLN 1 GM/50ML HI

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

BACTOCILL IN DEXTROSE SOLN 2 GM/50ML HI

BACTRIM MO BACTRIM DS MO BAXDELA MO BAXDELA SOLR 300 MG HI BETHKIS PA BICILLIN C-R BICILLIN C-R 900/300 BICILLIN L-A CAYSTON LD,NDS cefaclor cefaclor monohydrate cefadroxil cefazolin sodium solr 1 gm HI cefazolin sodium solr 10 gm HI cefazolin sodium solr 500 mg HI cefdinir cefepime hcl solr 1 gm HI cefepime hcl solr 2 gm HI cefixime cefotaxime sodium solr 1 gm HI cefotaxime sodium solr 2 gm HI cefotaxime sodium solr 500 mg HI cefotetan disodium solr 1 gm HI cefotetan disodium solr 2 gm HI cefoxitin sodium solr 1 gm HI cefoxitin sodium solr 10 gm HI cefoxitin sodium solr 2 gm HI CEFOXITIN SODIUM-DEXTROSE SOLR 1-4 GM-% HI

CEFOXITIN SODIUM-DEXTROSE SOLR 2-2.2 GM-% HI

cefpodoxime proxetil cefprozil CEFTAZIDIME AND DEXTROSE SOLR 1 GM/50ML HI

CEFTAZIDIME AND DEXTROSE SOLR 2 GM/50ML HI

ceftazidime solr 1 gm HI ceftazidime solr 2 gm HI ceftazidime solr 6 gm HI CEFTIN

Puede encontrar información sobre el significado de las abreviaturas de esta tabla dirigiéndose al principio o al final de la misma. 10 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

ceftriaxone sodium solr 1 gm HI ceftriaxone sodium solr 10 gm HI ceftriaxone sodium solr 2 gm HI ceftriaxone sodium solr 250 mg HI ceftriaxone sodium solr 500 mg HI cefuroxime axetil cefuroxime sodium solr 1.5 gm HI cefuroxime sodium solr 7.5 gm HI cefuroxime sodium solr 750 mg HI CEFUROXIME-DEXTROSE SOLR 1.5-2.9 GM-% HI

cephalexin chloramphenicol sod succinate solr 1 gm HI

CIPRO CIPRO IN D5W SOLN 400 MG/200ML HI

ciprofloxacin ciprofloxacin hcl ciprofloxacin in d5w soln 200 mg/100ml HI

ciprofloxacin soln 400 mg/40ml HI ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl clarithromycin CLEOCIN CLEOCIN IN D5W SOLN 300 MG/50ML HI

CLEOCIN IN D5W SOLN 600 MG/50ML HI

CLEOCIN IN D5W SOLN 900 MG/50ML HI

CLEOCIN PHOSPHATE SOLN 900 MG/6ML HI

clindamycin hcl clindamycin palmitate hydrochloride

clindamycin phosphate in d5w soln 300 mg/50ml HI

clindamycin phosphate in d5w soln 600 mg/50ml HI

clindamycin phosphate in d5w soln 900 mg/50ml HI

clindamycin phosphate soln 300 mg/2ml HI

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

clindamycin phosphate soln 600 mg/4ml HI

clindamycin phosphate soln 900 mg/6ml HI

colistimethate sodium (cba) solr 150 mg HI

CUBICIN SOLR 500 MG HI DALVANCE SOLR 500 MG HI DAPTOMYCIN SOLR 350 MG HI daptomycin solr 500 mg HI demeclocycline hcl dicloxacillin sodium DIFICID NDS DORIBAX SOLR 500 MG HI DORIPENEM SOLR 500 MG HI DORYX MO DORYX MPC MO doxy 100 solr 100 mg HI doxycycline (monohydrate) MO doxycycline hyclate MO E.E.S. GRANULES ERYPED 200 ERYPED 400 erythrocin lactobionate solr 500 mg HI

erythromycin base MO erythromycin ethylsuccinate erythromycin stearate gentamicin in saline soln 0.8-0.9 mg/ml-% HI

gentamicin in saline soln 1-0.9 mg/ml-% HI

gentamicin in saline soln 1.2-0.9 mg/ml-% HI

gentamicin in saline soln 1.6-0.9 mg/ml-% HI

gentamicin sulfate soln 10 mg/ml HI gentamicin sulfate soln 40 mg/ml HI imipenem-cilastatin solr 250 mg HI imipenem-cilastatin solr 500 mg HI INVANZ SOLR 1 GM HI KITABIS PAK PA LEVAQUIN

Puede encontrar información sobre el significado de las abreviaturas de esta tabla dirigiéndose al principio o al final de la misma.

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 11

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

levofloxacin levofloxacin in d5w soln 500 mg/100ml HI

levofloxacin in d5w soln 750 mg/150ml HI

levofloxacin soln 25 mg/ml HI LINCOCIN SOLN 300 MG/ML HI lincomycin hcl soln 300 mg/ml HI linezolid NDS LINEZOLID IN SODIUM CHLORIDE SOLN 600-0.9 MG/300ML-%

HI

linezolid soln 600 mg/300ml HI MAXIPIME SOLR 1 GM HI MAXIPIME SOLR 2 GM HI meropenem solr 1 gm HI meropenem solr 500 mg HI MERREM SOLR 500 MG HI MINOCIN MO minocycline hcl MO moxifloxacin hcl moxifloxacin hcl in nacl soln 400 mg/250ml HI

MOXIFLOXACIN HCL SOLN 400 MG/250ML HI

NAFCILLIN SODIUM IN DEXTROSE SOLN 1 GM/50ML HI

NAFCILLIN SODIUM IN DEXTROSE SOLN 2 GM/100ML HI

nafcillin sodium solr 1 gm HI nafcillin sodium solr 10 gm HI neomycin sulfate ofloxacin ORBACTIV SOLR 400 MG HI oxacillin sodium solr 1 gm HI oxacillin sodium solr 10 gm HI oxacillin sodium solr 2 gm HI PCE PENICILLIN G POT IN DEXTROSE SOLN 20000 UNIT/ML

HI

PENICILLIN G POT IN DEXTROSE SOLN 40000 UNIT/ML

HI

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

PENICILLIN G POT IN DEXTROSE SOLN 60000 UNIT/ML

HI

penicillin g potassium solr 20000000 unit HI

penicillin g potassium solr 5000000 unit HI

penicillin g procaine penicillin g sodium solr 5000000 unit HI

penicillin v potassium piperacillin sod-tazobactam so solr 2.25 (2-0.25) gm HI

piperacillin sod-tazobactam so solr 3.375 (3-0.375) gm HI

piperacillin sod-tazobactam so solr 4.5 (4-0.5) gm HI

piperacillin sod-tazobactam so solr 40.5 (36-4.5) gm HI

polymyxin b sulfate solr 500000 unit HI

PRIMAXIN IV SOLR 250-250 MG HI

PRIMAXIN IV SOLR 500-500 MG HI

SIVEXTRO NDS SIVEXTRO SOLR 200 MG HI SOLODYN MO streptomycin sulfate sulfadiazine sulfamethoxazole-trimethoprim MO sulfamethoxazole-trimethoprim soln 400-80 mg/5ml HI

sulfasalazine SUPRAX SYNERCID SOLR 150-350 MG HI tazicef solr 1 gm HI tazicef solr 2 gm HI tazicef solr 6 gm HI TEFLARO SOLR 400 MG HI TEFLARO SOLR 600 MG HI tetracycline hcl MO tigecycline solr 50 mg HI TIGECYCLINE SOLR 50 MG HI

Puede encontrar información sobre el significado de las abreviaturas de esta tabla dirigiéndose al principio o al final de la misma. 12 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

TOBI PA TOBI PODHALER tobramycin PA tobramycin sulfate soln 10 mg/ml HI tobramycin sulfate soln 80 mg/2ml HI

TYGACIL SOLR 50 MG HI UNASYN SOLR 15 (10-5) GM HI UNASYN SOLR 3 (2-1) GM HI VABOMERE SOLR 1-1 GM HI VANCOCIN HCL NDS vancomycin hcl VANCOMYCIN HCL IN DEXTROSE SOLN 1-5 GM/200ML-%

HI

VANCOMYCIN HCL IN DEXTROSE SOLN 500-5 MG/100ML-%

HI

vancomycin hcl solr 10 gm HI vancomycin hcl solr 1000 mg HI vancomycin hcl solr 500 mg HI VIBRAMYCIN MO XIFAXAN NDS ZEMDRI NDS ZERBAXA SOLR 1.5 (1-0.5) GM HI ZINACEF IN STERILE WATER SOLN 1.5 GM HI

ZITHROMAX PACK 1 GM MO ZITHROMAX SOLR 500 MG HI ZITHROMAX SUSR 100 MG/5ML MO

ZITHROMAX SUSR 200 MG/5ML MO

ZITHROMAX TABS 250 MG MO ZITHROMAX TABS 500 MG MO ZITHROMAX TABS 600 MG MO ZITHROMAX TRI-PAK TABS 500 MG MO

ZITHROMAX Z-PAK TABS 250 MG MO

ZMAX SUSR 2 GM MO ZOSYN SOLN 2-0.25 GM/50ML HI ZOSYN SOLN 3-0.375 GM/50ML HI

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

ZOSYN SOLR 40.5 (36-4.5) GM HI ZYVOX NDS ZYVOX SOLN 200 MG/100ML HI ZYVOX SOLN 600 MG/300ML HI ANTIFUNGALS ABELCET SUSP 5 MG/ML HI AMBISOME SUSR 50 MG HI amphotericin b solr 50 mg HI ANCOBON NDS CANCIDAS SOLR 50 MG HI CANCIDAS SOLR 70 MG HI caspofungin acetate solr 50 mg HI CASPOFUNGIN ACETATE SOLR 50 MG HI

caspofungin acetate solr 70 mg HI CASPOFUNGIN ACETATE SOLR 70 MG HI

CRESEMBA NDS CRESEMBA SOLR 372 MG HI DIFLUCAN ERAXIS SOLR 100 MG HI ERAXIS SOLR 50 MG HI fluconazole fluconazole in sodium chloride soln 200-0.9 mg/100ml-% HI

fluconazole in sodium chloride soln 400-0.9 mg/200ml-% HI

flucytosine NDS GRIS-PEG griseofulvin microsize griseofulvin ultramicrosize itraconazole ketoconazole LAMISIL MYCAMINE SOLR 100 MG HI MYCAMINE SOLR 50 MG HI NOXAFIL NDS nystatin nystatin (mouth-throat) ONMEL TABS 200 MG SPORANOX CAPS 100 MG SPORANOX SOLN 10 MG/ML terbinafine hcl

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 13

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

VFEND IV SOLR 200 MG HI VFEND SUSR 40 MG/ML NDS VFEND TABS 200 MG NDS VFEND TABS 50 MG NDS voriconazole voriconazole solr 200 mg HI ANTIMYCOBACTERIALS aminosalicylic acid MO CAPASTAT SULFATE SOLR 1 GM HI

dapsone MO ethambutol hcl MO isoniazid MO isoniazid & rifampin MO MYAMBUTOL MO MYCOBUTIN MO PRIFTIN MO pyrazinamide MO rifabutin MO RIFADIN MO rifampin MO rifampin solr 600 mg HI RIFATER MO SIRTURO NDS TRECATOR MO ANTIPROTOZOALS ALINIA atovaquone NDS atovaquone-proguanil hcl BENZNIDAZOLE MO chloroquine phosphate COARTEM DARAPRIM FLAGYL hydroxychloroquine sulfate MO IMPAVIDO NDS MALARONE mefloquine hcl MEPRON NDS METRO SOLN 500-0.74 MG/100ML-% HI

metronidazole

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

metronidazole in nacl soln 500-0.79 mg/100ml-% HI

NEBUPENT SOLR 300 MG PA paromomycin sulfate PENTAM SOLR 300 MG PLAQUENIL MO primaquine phosphate QUALAQUIN NDS quinine sulfate NDS SOLOSEC TINDAMAX tinidazole

ANTIVIRALS abacavir sulfate MO abacavir sulfate-lamivudine MO abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine MO

acyclovir MO acyclovir sodium soln 50 mg/ml HI adefovir dipivoxil NDS APTIVUS MO atazanavir sulfate MO ATRIPLA MO BARACLUDE SOLN 0.05 MG/ML MO

BARACLUDE TABS 0.5 MG BARACLUDE TABS 1 MG BIKTARVY MO cidofovir soln 75 mg/ml HI COMBIVIR MO COMPLERA MO COPEGUS MO CRIXIVAN MO CYTOVENE SOLR 500 MG HI DAKLINZA PA,NDS DESCOVY MO didanosine MO EDURANT MO efavirenz MO efavirenz-lamivudine-tenofovir disoproxil fumarate MO

EMTRIVA MO entecavir MO

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Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

EPCLUSA PA,NDS EPIVIR HBV SOLN 5 MG/ML MO EPIVIR HBV TABS 100 MG MO EPIVIR SOLN 10 MG/ML MO EPIVIR TABS 150 MG MO EPIVIR TABS 300 MG MO EPZICOM MO EVOTAZ MO famciclovir MO FLUMADINE MO fosamprenavir calcium MO FUZEON NDS ganciclovir sodium solr 500 mg HI GENVOYA MO HARVONI PA,NDS HEPSERA NDS INFERGEN NDS INTELENCE MO INVIRASE MO ISENTRESS MO ISENTRESS HD MO JULUCA MO KALETRA MO lamivudine MO lamivudine (hbv) MO lamivudine-zidovudine MO LEXIVA SUSP 50 MG/ML MO LEXIVA TABS 700 MG MO lopinavir-ritonavir MO MAVYRET PA,NDS nevirapine MO NORVIR CAPS 100 MG MO NORVIR PACK 100 MG MO NORVIR SOLN 80 MG/ML MO NORVIR TABS 100 MG MO ODEFSEY MO OLYSIO PA,NDS oseltamivir phosphate MO PEG-INTRON NDS PEG-INTRON REDIPEN NDS PEG-INTRON REDIPEN PAK 4 NDS PEGASYS NDS

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

PEGASYS PROCLICK NDS PEGINTRON NDS PLEGRIDY NDS PLEGRIDY STARTER PACK NDS PREVYMIS NDS PREZCOBIX MO PREZISTA MO PREZISTA MO RAPIVAB SOLN 200 MG/20ML HI REBETOL MO RELENZA DISKHALER MO RESCRIPTOR MO RETROVIR CAPS 100 MG MO RETROVIR SOLN 10 MG/ML HI RETROVIR SYRP 50 MG/5ML MO REYATAZ MO ribavirin (hepatitis c) MO rimantadine hydrochloride MO ritonavir MO SELZENTRY SOLN 20 MG/ML MO SELZENTRY TABS 150 MG MO SELZENTRY TABS 25 MG MO SELZENTRY TABS 300 MG MO SELZENTRY TABS 75 MG MO SOVALDI PA,NDS stavudine MO STRIBILD MO SUSTIVA CAPS 200 MG MO SUSTIVA CAPS 50 MG MO SUSTIVA TABS 600 MG MO SYMFI LO; SYMFI MO SYNAGIS NDS TAMIFLU CAPS 30 MG MO TAMIFLU CAPS 45 MG MO TAMIFLU CAPS 75 MG MO TAMIFLU SUSR 6 MG/ML MO TECHNIVIE PA,NDS tenofovir disoproxil fumarate MO TIVICAY MO TRIUMEQ MO TRIZIVIR MO TRUVADA TABS 100-150 MG MO

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 15

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

TRUVADA TABS 133-200 MG MO TRUVADA TABS 167-250 MG MO TRUVADA TABS 200-300 MG MO TYBOST MO TYZEKA NDS valacyclovir hcl MO VALCYTE SOLR 50 MG/ML NDS VALCYTE TABS 450 MG NDS valganciclovir hcl NDS VALTREX MO VEMLIDY VICTRELIS NDS VIDEX EC CPDR 125 MG MO VIDEX EC CPDR 200 MG MO VIDEX EC CPDR 250 MG MO VIDEX EC CPDR 400 MG MO VIDEX SOLR 2 GM MO VIDEX SOLR 4 GM MO VIEKIRA PAK PA,NDS VIEKIRA XR PA,NDS VIRACEPT MO VIRAMUNE MO VIRAMUNE XR MO VIRAZOLE MO VIREAD POWD 40 MG/GM MO VIREAD TABS 150 MG MO VIREAD TABS 200 MG MO VIREAD TABS 250 MG MO VIREAD TABS 300 MG MO VISTIDE SOLN 75 MG/ML HI VOSEVI PA,NDS ZEPATIER PA,NDS ZERIT MO ZIAGEN SOLN 20 MG/ML MO ZIAGEN TABS 300 MG MO zidovudine MO ZOVIRAX MO URINARY ANTI-INFECTIVES FURADANTIN HIPREX MACROBID MACRODANTIN

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

methenamine hippurate MONUROL nitrofurantoin nitrofurantoin macrocrystal nitrofurantoin monohyd macro PRIMSOL MO trimethoprim MO ANTIHISTAMINE DRUGS ANTIHISTAMINE DRUGS carbinoxamine maleate cetirizine hcl CLARINEX CLARINEX-D 12 HOUR clemastine fumarate cyproheptadine hcl desloratadine diphenhydramine hcl KARBINAL ER levocetirizine dihydrochloride promethazine & phenylephrine promethazine hcl SEMPREX-D XYZAL

ANTINEOPLASTIC AGENTS ANTINEOPLASTIC AGENTS ABRAXANE adrucil soln 500 mg/10ml HI AFINITOR NDS AFINITOR DISPERZ NDS ALECENSA NDS ALIMTA SOLR 100 MG ALIMTA SOLR 500 MG ALIQOPA NDS ALKERAN SOLR 50 MG ALUNBRIG NDS anastrozole ARIMIDEX AROMASIN ARRANON ARZERRA NDS AVASTIN azacitidine

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Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

BAVENCIO NDS BCG VACCINE BELEODAQ NDS BENDEKA SOLN 100 MG/4ML NDS BESPONSA NDS bexarotene NDS bicalutamide BICNU bleomycin sulfate BLINCYTO NDS BORTEZOMIB BOSULIF NDS BRAFTOVI NDS busulfan BUSULFEX CABOMETYX NDS CALQUENCE NDS CAMPTOSAR CAPRELSA LD,NDS carboplatin CASODEX cisplatin cladribine clofarabine CLOLAR COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) LD,NDS

COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) LD,NDS

COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) LD,NDS

COSMEGEN COTELLIC NDS cyclophosphamide PA CYCLOPHOSPHAMIDE PA CYRAMZA NDS cytarabine dacarbazine DACOGEN dactinomycin DARZALEX NDS daunorubicin hcl

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

decitabine docetaxel DOCETAXEL (NON-ALCOHOL) SOLN 160 MG/8ML NDS

DOCETAXEL (NON-ALCOHOL) SOLN 20 MG/ML NDS

DOCETAXEL (NON-ALCOHOL) SOLN 80 MG/4ML NDS

DOCETAXEL CONC 20 MG/0.5ML

DOCETAXEL CONC 80 MG/2ML

DOCETAXEL CONC 80 MG/4ML

DOCETAXEL SOLN 160 MG/16ML

DOCETAXEL SOLN 80 MG/8ML DOXIL doxorubicin hcl doxorubicin hcl liposomal DROXIA ELIGARD KIT 22.5 MG ELIGARD KIT 30 MG ELIGARD KIT 45 MG ELIGARD KIT 7.5 MG ELLENCE EMCYT NDS EMPLICITI NDS epirubicin hcl ERBITUX ERIVEDGE NDS ERLEADA NDS ERWINAZE ETOPOPHOS etoposide EVOMELA SOLR 50 MG NDS exemestane FARESTON FARYDAK LD,NDS FASLODEX NDS FEMARA FIRMAGON fludarabine phosphate

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 17

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

fluorouracil soln 2.5 gm/50ml HI fluorouracil soln 5 gm/100ml HI flutamide FOLOTYN GAZYVA NDS gemcitabine hcl GEMZAR GILOTRIF NDS GLEEVEC NDS GLEOSTINE CAPS 10 MG GLEOSTINE CAPS 100 MG GLEOSTINE CAPS 40 MG GLEOSTINE CAPS 5 MG HALAVEN HERCEPTIN SOLR 150 MG NDS HERCEPTIN SOLR 440 MG NDS HEXALEN NDS HYCAMTIN HYDREA hydroxyurea IBRANCE NDS ICLUSIG LD,NDS IDAMYCIN PFS idarubicin hcl IDHIFA NDS IFEX ifosfamide imatinib mesylate NDS IMBRUVICA NDS IMFINZI NDS INLYTA NDS INTRON A NDS IRESSA NDS irinotecan hcl ISTODAX ISTODAX (OVERFILL) IXEMPRA KIT NDS JAKAFI NDS JEVTANA KADCYLA NDS KEYTRUDA NDS KISQALI 200 DOSE NDS

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

KISQALI 400 DOSE NDS KISQALI 600 DOSE NDS KISQALI FEMARA 200 DOSE NDS KISQALI FEMARA 400 DOSE NDS KISQALI FEMARA 600 DOSE NDS KYPROLIS NDS LARTRUVO NDS LENVIMA 10 MG DAILY DOSE LD,NDS LENVIMA 14 MG DAILY DOSE LD,NDS LENVIMA 18 MG DAILY DOSE LD,NDS LENVIMA 20 MG DAILY DOSE LD,NDS LENVIMA 24 MG DAILY DOSE LD,NDS LENVIMA 8 MG DAILY DOSE LD,NDS letrozole LEUKERAN leuprolide acetate LOMUSTINE CAPS 10 MG LOMUSTINE CAPS 100 MG LOMUSTINE CAPS 40 MG LONSURF NDS LUPANETA PACK LUPRON DEPOT (1-MONTH) KIT 3.75 MG

LUPRON DEPOT (1-MONTH) KIT 7.5 MG

LUPRON DEPOT (3-MONTH) KIT 11.25 MG

LUPRON DEPOT (3-MONTH) KIT 22.5 MG

LUPRON DEPOT (4-MONTH) KIT 30 MG

LUPRON DEPOT (6-MONTH) KIT 45 MG

LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH)

LUPRON DEPOT-PED (3-MONTH)

LYNPARZA NDS LYSODREN NDS MARQIBO NDS MATULANE NDS MEGACE ORAL megestrol acetate

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Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

MEKINIST NDS MEKTOVI NDS melphalan hcl mercaptopurine methotrexate sodium PA,NDS mitomycin mitoxantrone hcl MUSTARGEN MYLOTARG NDS NERLYNX NDS NEXAVAR NDS NILANDRON nilutamide NINLARO NDS NIPENT ODOMZO NDS ONCASPAR ONIVYDE NDS OPDIVO NDS oxaliplatin paclitaxel PERJETA NDS POMALYST NDS PORTRAZZA NDS PROLEUKIN NDS PURIXAN NDS REVLIMID NDS RHEUMATREX RITUXAN RITUXAN HYCELA RUBRACA NDS RYDAPT NDS SOLTAMOX SPRYCEL NDS STIVARGA NDS SUTENT NDS SYLATRON SYLVANT NDS SYNRIBO NDS TABLOID TAFINLAR NDS TAGRISSO NDS

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

tamoxifen citrate TARCEVA NDS TARGRETIN NDS TASIGNA NDS TAXOTERE CONC 80 MG/4ML TECENTRIQ NDS TENIPOSIDE TEPADINA NDS THALOMID NDS thiotepa TIBSOVO NDS TICE BCG topotecan hcl TORISEL TREANDA SOLR 100 MG TREANDA SOLR 25 MG TRELSTAR MIXJECT tretinoin (chemotherapy) NDS TRISENOX SOLN 10 MG/10ML TRISENOX SOLN 12 MG/6ML NDS TYKERB NDS UNITUXIN NDS UVADEX VALSTAR VANTAS VECTIBIX VELCADE VENCLEXTA STARTING PACK TBPK 10 & 50 & 100 MG NDS

VENCLEXTA TABS 10 MG NDS VENCLEXTA TABS 100 MG NDS VENCLEXTA TABS 50 MG NDS VERZENIO NDS VIDAZA vinblastine sulfate vincristine sulfate vinorelbine tartrate VOTRIENT NDS VYXEOS NDS XALKORI NDS XATMEP PA,NDS XTANDI NDS

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 19

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

YERVOY YONDELIS NDS YONSA NDS ZALTRAP NDS ZANOSAR ZEJULA NDS ZELBORAF NDS ZOLINZA NDS ZYDELIG NDS ZYKADIA NDS ZYTIGA NDS AUTONOMIC DRUGS ANTICHOLINERGIC AGENTS ANORO ELLIPTA MO ATROPINE SULFATE SOSY 0.5 MG/5ML MO

ATROPINE SULFATE SOSY 0.25 MG/5ML MO

ATROVENT HFA MO BENTYL MO BEVESPI AEROSPHERE MO CUVPOSA SOLN 1 MG/5ML MO dicyclomine hcl MO glycopyrrolate MO INCRUSE ELLIPTA MO ipratropium bromide PA,MO ipratropium bromide (nasal) MO LONHALA MAGNAIR REFILL KIT SOLN 25 MCG/ML NDS

LONHALA MAGNAIR STARTER KIT SOLN 25 MCG/ML NDS

methscopolamine bromide MO propantheline bromide MO ROBINUL TABS 1 MG MO ROBINUL-FORTE TABS 2 MG MO SEEBRI NEOHALER CAPS 15.6 MCG MO

SPIRIVA HANDIHALER CAPS 18 MCG MO

SPIRIVA RESPIMAT AERS 1.25 MCG/ACT MO

SPIRIVA RESPIMAT AERS 2.5 MCG/ACT MO

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

STIOLTO RESPIMAT MO TUDORZA PRESSAIR MO AUTONOMIC DRUGS, MISCELLANEOUS CHANTIX MO CHANTIX CONTINUING MONTH PAK MO

CHANTIX STARTING MONTH PAK MO

NICOTROL INHA 10 MG MO NICOTROL NS SOLN 10 MG/ML MO

PARASYMPATHOMIMETIC (CHOLINERGIC) AGENTS ARICEPT MO bethanechol chloride MO cevimeline hcl MO donepezil hydrochloride MO EVOXAC MO EXELON MO galantamine hydrobromide MO GUANIDINE HCL MO MESTINON SYRP 60 MG/5ML MO MESTINON TABS 60 MG MO MESTINON TBCR 180 MG MO pilocarpine hcl (oral) MO pyridostigmine bromide MO RAZADYNE MO RAZADYNE ER MO REGONOL SOLN 10 MG/2ML HI,MO rivastigmine MO rivastigmine tartrate MO SALAGEN MO SKELETAL MUSCLE RELAXANTS AMRIX PA baclofen MO carisoprodol PA,NDS carisoprodol w/ aspirin PA,NDS carisoprodol w/ aspirin & codeine PA,NDS chlorzoxazone NDS CHLORZOXAZONE NDS cyclobenzaprine hcl PA DANTRIUM dantrolene sodium

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Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

GABLOFEN SOLN 10000 MCG/20ML PA

GABLOFEN SOLN 20000 MCG/20ML PA

GABLOFEN SOLN 40000 MCG/20ML PA

GABLOFEN SOSY 10000 MCG/20ML PA

GABLOFEN SOSY 20000 MCG/20ML PA

GABLOFEN SOSY 40000 MCG/20ML PA

GABLOFEN SOSY 50 MCG/ML PA LIORESAL INTRATHECAL SOLN 2000 MCG/ML PA

LIORESAL INTRATHECAL SOLN 500 MCG/ML PA

LIORESAL SOLN 0.05 MG/ML PA LIORESAL SOLN 40 MG/20ML PA metaxalone methocarbamol orphenadrine citrate ROBAXIN SKELAXIN SOMA PA,NDS tizanidine hcl ZANAFLEX SYMPATHOLYTIC (ADRENERGIC BLOCKING) AGENTS alfuzosin hcl MO D.H.E. 45 SOLN 1 MG/ML NDS DIBENZYLINE NDS dihydroergotamine mesylate NDS ergoloid mesylates MO FLOMAX MO MIGRANAL SOLN 4 MG/ML NDS phenoxybenzamine hcl NDS RAPAFLO MO tamsulosin hcl MO UROXATRAL MO SYMPATHOMIMETIC (ADRENERGIC) AGENTS ADRENALIN SOLN 1 MG/ML ADVAIR DISKUS AEPB 100-50 MCG/DOSE MO

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

ADVAIR DISKUS AEPB 250-50 MCG/DOSE MO

ADVAIR DISKUS AEPB 500-50 MCG/DOSE MO

ADVAIR HFA AERO 115-21 MCG/ACT MO

ADVAIR HFA AERO 230-21 MCG/ACT MO

ADVAIR HFA AERO 45-21 MCG/ACT MO

AIRDUO RESPICLICK 113/14 AEPB 113-14 MCG/ACT MO

AIRDUO RESPICLICK 232/14 AEPB 232-14 MCG/ACT MO

AIRDUO RESPICLICK 55/14 AEPB 55-14 MCG/ACT MO

albuterol sulfate er tb12 4 mg MO albuterol sulfate er tb12 8 mg MO albuterol sulfate nebu (2.5 mg/3ml) 0.083% PA,MO

albuterol sulfate nebu (5 mg/ml) 0.5% PA,MO,NDS

albuterol sulfate nebu 0.63 mg/3ml PA,MO

albuterol sulfate nebu 1.25 mg/3ml PA,MO

albuterol sulfate syrp 2 mg/5ml MO albuterol sulfate tabs 2 mg MO albuterol sulfate tabs 4 mg MO ARCAPTA NEOHALER MO AUVI-Q SOAJ 0.1 MG/0.1ML NDS AUVI-Q SOAJ 0.15 MG/0.15ML NDS AUVI-Q SOAJ 0.3 MG/0.3ML NDS BROVANA PA,MO COMBIVENT RESPIMAT AERS 20-100 MCG/ACT MO

DUONEB SOLN 0.5-2.5 (3) MG/3ML PA,MO

epinephrine (anaphylaxis) epinephrine soaj 0.15 mg/0.3ml epinephrine soaj 0.3 mg/0.3ml EPIPEN 2-PAK SOAJ 0.3 MG/0.3ML

EPIPEN JR 2-PAK SOAJ 0.15 MG/0.3ML

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 21

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

fluticasone-salmeterol MO ipratropium-albuterol PA,MO levalbuterol hcl PA,MO levalbuterol tartrate MO MAXAIR AUTOHALER MO metaproterenol sulfate MO midodrine hcl MO NORTHERA NDS PERFOROMIST PA,MO PROAIR HFA AERS 108 (90 BASE) MCG/ACT MO

PROAIR RESPICLICK AEPB 108 (90 BASE) MCG/ACT MO

PROVENTIL HFA AERS 108 (90 BASE) MCG/ACT MO

SEREVENT DISKUS MO STRIVERDI RESPIMAT MO terbutaline sulfate MO UTIBRON NEOHALER MO VENTOLIN HFA AERS 108 (90 BASE) MCG/ACT MO

XOPENEX PA,MO XOPENEX CONCENTRATE PA,MO XOPENEX HFA MO BLOOD FORMATION, COAGULATION, AND THROMBOSIS BLOOD FORMATION MODIFIERS BERINERT KIT 500 UNIT HI CINRYZE SOLR 500 UNIT HI FIRAZYR NDS RUCONEST SOLR 2100 UNIT HI COAGULANTS AND ANTICOAGULANTS AGGRENOX MO AGRYLIN MO AMICAR MO anagrelide hcl MO ARGATROBAN SOLN 125 MG/125ML HI

argatroban soln 250 mg/2.5ml HI ARIXTRA SOLN 10 MG/0.8ML NDS ARIXTRA SOLN 2.5 MG/0.5ML NDS ARIXTRA SOLN 5 MG/0.4ML NDS ARIXTRA SOLN 7.5 MG/0.6ML NDS

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

aspirin-dipyridamole MO BEVYXXA MO BRILINTA MO cilostazol MO clopidogrel bisulfate MO COUMADIN MO CYKLOKAPRON SOLN 1000 MG/10ML HI

DURLAZA MO EFFIENT MO ELIQUIS MO ELIQUIS STARTER PACK MO enoxaparin sodium NDS fondaparinux sodium NDS fondaparinux sodium soln 10 mg/0.8ml NDS

fondaparinux sodium soln 5 mg/0.4ml NDS

fondaparinux sodium soln 7.5 mg/0.6ml NDS

FRAGMIN NDS HEPARIN (PORCINE) IN D5W SOLN 40-5 UNIT/ML-% HI

HEPARIN (PORCINE) IN D5W SOLN 50-5 UNIT/ML-% HI

HEPARIN SOD (PORCINE) IN D5W SOLN 100 UNIT/ML HI

heparin sodium (porcine) heparin sodium (porcine) soln 1000 unit/ml HI

heparin sodium (porcine) soln 5000 unit/ml HI

INTEGRILIN SOLN 20 MG/10ML HI INTEGRILIN SOLN 75 MG/100ML HI

LOVENOX NDS LYSTEDA MO pentoxifylline MO PLAVIX MO PRADAXA MO prasugrel hcl MO SAVAYSA MO TAVALISSE NDS tranexamic acid MO

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Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

tranexamic acid soln 1000 mg/10ml HI

warfarin sodium MO XARELTO MO XARELTO STARTER PACK MO YOSPRALA MO ZONTIVITY MO HEMATOPOIETIC AGENTS ARANESP (ALBUMIN FREE) PA,NDS DOPTELET NDS EPOGEN PA,NDS FULPHILA NDS GRANIX NDS LEUKINE SOLR 250 MCG HI MIRCERA PA MOZOBIL NEULASTA NDS NEULASTA ONPRO NDS NEUMEGA NDS NEUPOGEN NDS NPLATE NDS PROCRIT PA,NDS PROMACTA NDS RETACRIT PA,NDS ZARXIO NDS CARDIOVASCULAR DRUGS A-ADRENERGIC BLOCKING AGENTS CARDURA MO CARDURA XL MO DEMSER MO doxazosin mesylate MO MINIPRESS MO prazosin hcl MO terazosin hcl MO ANTILIPEMIC AGENTS ALTOPREV MO ANTARA MO atorvastatin calcium MO cholestyramine MO cholestyramine light MO choline fenofibrate MO colesevelam hcl MO

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

COLESTID MO colestipol hcl MO CRESTOR MO ezetimibe MO ezetimibe-simvastatin MO fenofibrate tabs MO fenofibrate caps MO fenofibrate micronized MO fenofibric acid MO FENOFIBRIC ACID MO FENOGLIDE MO FIBRICOR MO FLOLIPID MO fluvastatin sodium MO gemfibrozil MO JUXTAPID PA,LD,NDS KYNAMRO PA,LD,NDS LESCOL XL MO LIPITOR MO LIPOFEN MO LIVALO MO LOPID MO lovastatin MO LOVAZA MO niacin (antihyperlipidemic) MO NIASPAN MO omega-3-acid ethyl esters MO PRALUENT PA,NDS PRAVACHOL MO pravastatin sodium MO REPATHA PA,NDS REPATHA PUSHTRONEX SYSTEM PA,NDS

REPATHA SURECLICK PA,NDS rosuvastatin calcium MO simvastatin MO TRICOR MO TRIGLIDE MO TRILIPIX MO VASCEPA MO VYTORIN MO WELCHOL MO

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 23

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

ZETIA MO ZOCOR MO ZYPITAMAG MO CALCIUM-CHANNEL BLOCKING AGENTS ADALAT CC MO amlodipine besylate MO amlodipine besylate-atorvastatin calcium MO

amlodipine besylate-benazepril hcl MO

amlodipine besylate-olmesartan medoxomil MO

amlodipine besylate-valsartan MO amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide MO

AZOR MO CADUET MO CALAN MO CALAN SR MO CARDENE IV SOLN 20-0.86 MG/200ML-% HI

CARDENE IV SOLN 40-0.83 MG/200ML-% HI

CARDIZEM MO CARDIZEM CD MO CARDIZEM LA MO diltiazem hcl MO diltiazem hcl coated beads MO diltiazem hcl extended release beads MO

diltiazem hcl soln 50 mg/10ml HI diltiazem hcl solr 100 mg HI EXFORGE MO EXFORGE HCT MO felodipine MO isradipine MO LOTREL MO nicardipine hcl MO nicardipine hcl soln 2.5 mg/ml HI nifedipine MO nimodipine MO nisoldipine MO NORVASC MO

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

NYMALIZE MO olmesartan medoxomil-amlodipine-hydrochlorothiazide MO

PROCARDIA MO PROCARDIA XL MO SULAR MO TARKA MO telmisartan-amlodipine MO TIAZAC MO trandolapril-verapamil hcl MO TRIBENZOR MO TWYNSTA MO verapamil hcl MO verapamil hcl soln 2.5 mg/ml HI VERELAN MO VERELAN PM MO CARDIAC DRUGS amiodarone hcl MO amiodarone hcl soln 150 mg/3ml HI CORLANOR MO digoxin MO DIGOXIN SOLN 0.05 MG/ML MO disopyramide phosphate MO dofetilide MO flecainide acetate MO LANOXIN PEDIATRIC SOLN 0.1 MG/ML

LANOXIN SOLN 0.25 MG/ML LANOXIN TABS 125 MCG MO LANOXIN TABS 187.5 MCG MO LANOXIN TABS 250 MCG MO LANOXIN TABS 62.5 MCG MO mexiletine hcl MO MULTAQ MO NEXTERONE SOLN 150-4.21 MG/100ML-% HI

NEXTERONE SOLN 360-4.14 MG/200ML-% HI

NORPACE CAPS 100 MG MO NORPACE CAPS 150 MG MO NORPACE CR CP12 100 MG MO NORPACE CR CP12 150 MG MO procainamide hcl

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Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

propafenone hcl MO quinidine gluconate MO QUINIDINE GLUCONATE MO quinidine sulfate MO RANEXA MO RYTHMOL SR MO TIKOSYN MO HYPOTENSIVE AGENTS CATAPRES MO CATAPRES-TTS-1 MO CATAPRES-TTS-2 MO CATAPRES-TTS-3 MO clonidine hcl MO clonidine hcl (adhd) MO guanfacine hcl MO hydralazine hcl soln 20 mg/ml hydralazine hcl tabs 10 mg MO hydralazine hcl tabs 100 mg MO hydralazine hcl tabs 25 mg MO hydralazine hcl tabs 50 mg MO KAPVAY MO mecamylamine hcl NDS methyldopa MO methyldopa & hydrochlorothiazide MO

methyldopate hcl soln 250 mg/5ml HI

minoxidil MO RENIN-ANGIOTENSIN-ALDOSTERONE SYSTEM INHIBITORS ACCUPRIL MO ACCURETIC MO ALDACTAZIDE MO ALDACTONE MO ALTACE MO ATACAND MO ATACAND HCT MO AVALIDE MO AVAPRO MO benazepril & hydrochlorothiazide MO benazepril hcl MO BENICAR MO

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

BENICAR HCT MO BYVALSON MO candesartan cilexetil MO candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide MO

captopril MO captopril & hydrochlorothiazide MO CAROSPIR MO COZAAR MO DIOVAN MO DIOVAN HCT MO EDARBI MO EDARBYCLOR MO enalapril maleate MO enalapril maleate & hydrochlorothiazide MO

ENTRESTO MO eplerenone MO eprosartan mesylate MO fosinopril sodium MO fosinopril sodium & hydrochlorothiazide MO

HYZAAR MO INSPRA MO irbesartan MO irbesartan-hydrochlorothiazide MO lisinopril & hydrochlorothiazide MO lisinopril tabs 10 mg MO lisinopril tabs 2.5 mg MO lisinopril tabs 20 mg MO lisinopril tabs 30 mg MO lisinopril tabs 40 mg MO lisinopril tabs 5 mg MO losartan potassium MO losartan potassium & hydrochlorothiazide MO

LOTENSIN MO MAVIK MO MICARDIS MO MICARDIS HCT MO moexipril hcl MO moexipril-hydrochlorothiazide MO olmesartan medoxomil MO

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 25

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

olmesartan medoxomil-hydrochlorothiazide MO

perindopril erbumine MO PRINIVIL MO QBRELIS MO quinapril hcl MO quinapril-hydrochlorothiazide MO ramipril MO spironolactone & hydrochlorothiazide MO

spironolactone tabs 100 mg MO spironolactone tabs 25 mg MO spironolactone tabs 50 mg MO TEKTURNA MO TEKTURNA HCT MO telmisartan MO telmisartan-hydrochlorothiazide MO trandolapril MO valsartan MO valsartan-hydrochlorothiazide MO VASERETIC MO VASOTEC MO ZESTORETIC MO ZESTRIL MO VASODILATING AGENTS ADCIRCA PA,NDS BIDIL MO CIALIS PA,NDS dipyridamole MO GONITRO PACK 400 MCG MO ISORDIL TITRADOSE MO isosorbide dinitrate MO isosorbide mononitrate er tb24 120 mg MO

isosorbide mononitrate er tb24 30 mg MO

isosorbide mononitrate er tb24 60 mg MO

isosorbide mononitrate tabs 10 mg MO

isosorbide mononitrate tabs 20 mg MO

NITRO-DUR PT24 0.1 MG/HR MO

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

NITRO-DUR PT24 0.2 MG/HR MO NITRO-DUR PT24 0.3 MG/HR MO NITRO-DUR PT24 0.4 MG/HR MO NITRO-DUR PT24 0.6 MG/HR MO NITRO-DUR PT24 0.8 MG/HR MO nitroglycerin MO nitroglycerin soln 5 mg/ml HI NITROMIST AERS 400 MCG/SPRAY MO

NITROSTAT SUBL 0.3 MG MO NITROSTAT SUBL 0.4 MG MO NITROSTAT SUBL 0.6 MG MO REVATIO SOLN 10 MG/12.5ML HI REVATIO SUSR 10 MG/ML PA,NDS REVATIO TABS 20 MG PA,NDS sildenafil citrate (pulmonary hypertension) PA,MO

sildenafil citrate soln 10 mg/12.5ml HI

ß-ADRENERGIC BLOCKING AGENTS acebutolol hcl MO atenolol MO atenolol & chlorthalidone MO BETAPACE AF MO betaxolol hcl MO bisoprolol & hydrochlorothiazide MO bisoprolol fumarate MO BYSTOLIC MO carvedilol MO carvedilol phosphate MO COREG MO COREG CR MO CORGARD MO CORZIDE MO DUTOPROL MO INDERAL LA MO INNOPRAN XL MO labetalol hcl MO labetalol hcl soln 5 mg/ml HI LOPRESSOR MO LOPRESSOR HCT MO metoprolol & hydrochlorothiazide MO

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Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

metoprolol succinate MO metoprolol tartrate soct 5 mg/5ml HI metoprolol tartrate soln 5 mg/5ml HI metoprolol tartrate tabs 100 mg MO metoprolol tartrate tabs 25 mg MO metoprolol tartrate tabs 50 mg MO nadolol & bendroflumethiazide MO nadolol tabs 20 mg MO nadolol tabs 40 mg MO nadolol tabs 80 mg MO pindolol MO propranolol & hydrochlorothiazide MO

propranolol hcl er cp24 120 mg MO propranolol hcl er cp24 160 mg MO propranolol hcl er cp24 60 mg MO propranolol hcl er cp24 80 mg MO propranolol hcl soln 1 mg/ml HI propranolol hcl soln 20 mg/5ml MO propranolol hcl soln 40 mg/5ml MO propranolol hcl tabs 10 mg MO propranolol hcl tabs 20 mg MO propranolol hcl tabs 40 mg MO propranolol hcl tabs 60 mg MO propranolol hcl tabs 80 mg MO sotalol hcl MO sotalol hcl (afib/afl) MO SOTYLIZE MO TENORETIC 100 MO TENORETIC 50 MO TENORMIN MO timolol maleate MO TOPROL XL MO ZIAC MO CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS ALCOHOL DETERRENTS disulfiram MO ANALGESICS AND ANTIPYRETICS ABSTRAL SUBL 100 MCG PA,NDS ABSTRAL SUBL 200 MCG PA,NDS ABSTRAL SUBL 300 MCG PA,NDS ABSTRAL SUBL 400 MCG PA,NDS

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

ABSTRAL SUBL 600 MCG PA,NDS ABSTRAL SUBL 800 MCG PA,NDS acetaminophen w/ codeine NDS acetaminophen-caff-dihydrocod NDS ACTIQ LPOP 1200 MCG PA,NDS ACTIQ LPOP 1600 MCG PA,NDS ACTIQ LPOP 200 MCG PA,NDS ACTIQ LPOP 400 MCG PA,NDS ACTIQ LPOP 600 MCG PA,NDS ACTIQ LPOP 800 MCG PA,NDS ANAPROX DS ARTHROTEC ARYMO ER TBEA 15 MG NDS ARYMO ER TBEA 30 MG NDS ARYMO ER TBEA 60 MG NDS AVINZA NDS BELBUCA NDS buprenorphine NDS butalbital-acetaminophen BUTALBITAL-ACETAMINOPHEN NDS

butalbital-acetaminophen-caffeine

butalbital-acetaminophen-caffeine w/ codeine NDS

butalbital-aspirin-caffeine butalbital-aspirin-caffeine w/cod NDS butorphanol tartrate NDS BUTRANS PTWK 10 MCG/HR NDS BUTRANS PTWK 15 MCG/HR NDS BUTRANS PTWK 20 MCG/HR NDS BUTRANS PTWK 5 MCG/HR NDS BUTRANS PTWK 7.5 MCG/HR NDS CELEBREX celecoxib codeine sulfate NDS CODEINE SULFATE NDS CONZIP NDS DAYPRO DEMEROL INJ PA,NDS DEMEROL TABS NDS diclofenac potassium

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 27

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

diclofenac sodium diclofenac w/ misoprostol diflunisal DILAUDID NDS DOLOPHINE TABS 10 MG NDS DOLOPHINE TABS 5 MG NDS DUEXIS DURAGESIC-100 NDS DURAGESIC-12 NDS DURAGESIC-25 NDS DURAGESIC-50 NDS DURAGESIC-75 NDS DURAMORPH SOLN 0.5 MG/ML NDS

DURAMORPH SOLN 1 MG/ML NDS EC-NAPROSYN EMBEDA NDS etodolac EXALGO NDS FELDENE NDS fenoprofen calcium FENOPROFEN CALCIUM fentanyl NDS fentanyl citrate LPOP PA,NDS fentanyl citrate lpop 1200 mcg PA,NDS fentanyl citrate lpop 1600 mcg PA,NDS fentanyl citrate lpop 400 mcg PA,NDS fentanyl citrate lpop 600 mcg PA,NDS fentanyl citrate lpop 800 mcg PA,NDS FENTORA TABS 100 MCG PA,NDS FENTORA TABS 200 MCG PA,NDS FENTORA TABS 400 MCG PA,NDS FENTORA TABS 600 MCG PA,NDS FENTORA TABS 800 MCG PA,NDS FIORINAL FIORINAL/CODEINE #3 NDS flurbiprofen GRALISE GRALISE STARTER hydrocodone-acetaminophen NDS hydrocodone-ibuprofen NDS hydromorphone hcl NDS

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

HYSINGLA ER NDS ibuprofen MO ILARIS NDS INDOCIN indomethacin KADIAN CP24 10 MG NDS KADIAN CP24 100 MG NDS KADIAN CP24 20 MG NDS KADIAN CP24 200 MG NDS KADIAN CP24 30 MG NDS KADIAN CP24 40 MG NDS KADIAN CP24 50 MG NDS KADIAN CP24 60 MG NDS KADIAN CP24 80 MG NDS ketoprofen ketorolac tromethamine LAZANDA SOLN 100 MCG/ACT PA,NDS LAZANDA SOLN 300 MCG/ACT PA,NDS LAZANDA SOLN 400 MCG/ACT PA,NDS levorphanol tartrate NDS LYRICA CR MO meclofenamate sodium mefenamic acid meloxicam meperidine hcl PA,NDS methadone hcl NDS METHADONE HCL SOLN 10 MG/ML NDS

MOBIC morphine sulfate NDS MORPHINE SULFATE (PF) SOLN 10 MG/ML HI

MORPHINE SULFATE (PF) SOLN 2 MG/ML HI

MORPHINE SULFATE (PF) SOLN 4 MG/ML HI

MORPHINE SULFATE (PF) SOLN 8 MG/ML HI

morphine sulfate beads NDS MORPHINE SULFATE SOLN 5 MG/ML NDS

MORPHINE SULFATE TABS 15 MG NDS

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Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

MORPHINE SULFATE TABS 30 MG NDS

MS CONTIN TBCR 100 MG NDS MS CONTIN TBCR 15 MG NDS MS CONTIN TBCR 200 MG NDS MS CONTIN TBCR 30 MG NDS MS CONTIN TBCR 60 MG NDS nabumetone nalbuphine hcl NDS NAPRELAN NAPROSYN naproxen naproxen sodium NUCYNTA NDS NUCYNTA ER NDS OPANA NDS OPANA ER NDS oxaprozin oxycodone hcl NDS oxycodone w/ acetaminophen NDS oxycodone-aspirin NDS oxycodone-ibuprofen NDS OXYCONTIN NDS oxymorphone hcl NDS pentazocine w/ naloxone NDS PERCODAN NDS piroxicam NDS PONSTEL ROXICODONE NDS SUBLOCADE SOSY 100 MG/0.5ML NDS

SUBLOCADE SOSY 300 MG/1.5ML NDS

SUBSYS PA,NDS sulindac SYNALGOS-DC NDS TALWIN NDS TIVORBEX tolmetin sodium tramadol hcl NDS tramadol-acetaminophen NDS ULTRACET NDS

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

ULTRAM NDS ULTRAM ER NDS VICOPROFEN NDS VIMOVO NDS VIVLODEX XARTEMIS XR NDS XTAMPZA ER NDS ZIPSOR ZOHYDRO ER NDS ZORVOLEX ANOREXIGENIC AGENTS AND RESPIRATORY AND CEREBRAL STIMULANTS ADDERALL XR CP24 10 MG NDS ADDERALL XR CP24 15 MG NDS ADDERALL XR CP24 20 MG NDS ADDERALL XR CP24 25 MG NDS ADDERALL XR CP24 30 MG NDS ADDERALL XR CP24 5 MG NDS ADZENYS ER NDS ADZENYS XR-ODT NDS amphetamine sulfate NDS amphetamine-dextroamphetamine NDS

APTENSIO XR CP24 10 MG NDS APTENSIO XR CP24 15 MG NDS APTENSIO XR CP24 20 MG NDS APTENSIO XR CP24 30 MG NDS APTENSIO XR CP24 40 MG NDS APTENSIO XR CP24 50 MG NDS APTENSIO XR CP24 60 MG NDS armodafinil PA CONCERTA TBCR 18 MG NDS CONCERTA TBCR 27 MG NDS CONCERTA TBCR 36 MG NDS CONCERTA TBCR 54 MG NDS COTEMPLA XR-ODT NDS DAYTRANA NDS DESOXYN PA,NDS DEXEDRINE NDS dexmethylphenidate hcl NDS dextroamphetamine sulfate NDS DYANAVEL XR NDS

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 29

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

FOCALIN NDS FOCALIN XR NDS METADATE CD CPCR 10 MG NDS METADATE CD CPCR 20 MG NDS METADATE CD CPCR 30 MG NDS METADATE CD CPCR 40 MG NDS METADATE CD CPCR 50 MG NDS METADATE CD CPCR 60 MG NDS methamphetamine hcl PA,NDS METHYLIN CHEW 10 MG NDS METHYLIN CHEW 2.5 MG NDS METHYLIN CHEW 5 MG NDS METHYLIN SOLN 10 MG/5ML NDS METHYLIN SOLN 5 MG/5ML NDS methylphenidate hcl NDS modafinil PA,NDS MYDAYIS CP24 12.5 MG NDS MYDAYIS CP24 25 MG NDS MYDAYIS CP24 37.5 MG NDS MYDAYIS CP24 50 MG NDS NUVIGIL PA PROVIGIL PA,NDS QUILLICHEW ER CHER 20 MG NDS QUILLICHEW ER CHER 30 MG NDS QUILLICHEW ER CHER 40 MG NDS QUILLIVANT XR SUSR 25 MG/5ML NDS

RITALIN LA CP24 10 MG NDS RITALIN LA CP24 20 MG NDS RITALIN LA CP24 30 MG NDS RITALIN LA CP24 40 MG NDS RITALIN LA CP24 60 MG NDS RITALIN TABS 10 MG NDS RITALIN TABS 20 MG NDS RITALIN TABS 5 MG NDS VYVANSE CAPS 10 MG NDS VYVANSE CAPS 20 MG NDS VYVANSE CAPS 30 MG NDS VYVANSE CAPS 40 MG NDS VYVANSE CAPS 50 MG NDS VYVANSE CAPS 60 MG NDS VYVANSE CAPS 70 MG NDS

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

VYVANSE CHEW 10 MG NDS VYVANSE CHEW 20 MG NDS VYVANSE CHEW 30 MG NDS VYVANSE CHEW 40 MG NDS VYVANSE CHEW 50 MG NDS VYVANSE CHEW 60 MG NDS ANTICONVULSANTS APTIOM MO BANZEL SUSP 40 MG/ML MO BANZEL TABS 200 MG NDS BANZEL TABS 400 MG NDS BRIVIACT SOLN 10 MG/ML NDS BRIVIACT SOLN 50 MG/5ML HI BRIVIACT TABS 10 MG NDS BRIVIACT TABS 100 MG NDS BRIVIACT TABS 25 MG NDS BRIVIACT TABS 50 MG NDS BRIVIACT TABS 75 MG NDS carbamazepine MO CARBATROL MO CELONTIN MO CEREBYX clonazepam NDS DEPACON SOLN 100 MG/ML HI DEPAKENE MO DEPAKOTE MO DEPAKOTE ER MO DEPAKOTE SPRINKLES MO DIASTAT ACUDIAL NDS DIASTAT PEDIATRIC NDS diazepam (anticonvulsant) NDS DILANTIN MO divalproex sodium MO EQUETRO MO ethosuximide MO felbamate MO FELBATOL fosphenytoin sodium FYCOMPA SUSP 0.5 MG/ML NDS FYCOMPA TABS 10 MG FYCOMPA TABS 12 MG FYCOMPA TABS 2 MG

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Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

FYCOMPA TABS 4 MG FYCOMPA TABS 6 MG FYCOMPA TABS 8 MG gabapentin MO GABITRIL MO HORIZANT MO KEPPRA SOLN 100 MG/ML MO KEPPRA TABS 1000 MG MO KEPPRA TABS 250 MG MO KEPPRA TABS 500 MG MO KEPPRA TABS 750 MG MO KEPPRA XR TB24 500 MG MO KEPPRA XR TB24 750 MG MO KLONOPIN NDS LAMICTAL CHEW 25 MG MO LAMICTAL CHEW 5 MG MO LAMICTAL ODT TBDP 100 MG MO LAMICTAL ODT TBDP 200 MG MO LAMICTAL ODT TBDP 25 MG MO LAMICTAL ODT TBDP 50 MG MO LAMICTAL STARTER KIT 25 (35) MG MO

LAMICTAL STARTER KIT 25 (42)-100 (7) MG MO

LAMICTAL STARTER KIT 25 (84)-100(14) MG MO

LAMICTAL TABS 100 MG MO LAMICTAL TABS 150 MG MO LAMICTAL TABS 200 MG MO LAMICTAL TABS 25 MG MO LAMICTAL XR KIT 25 & 50 & 100 MG MO

LAMICTAL XR KIT 25 (21)-50 (7) MG MO

LAMICTAL XR KIT 50 & 100 & 200 MG MO

LAMICTAL XR TB24 100 MG MO LAMICTAL XR TB24 200 MG MO LAMICTAL XR TB24 25 MG MO LAMICTAL XR TB24 250 MG MO LAMICTAL XR TB24 300 MG MO LAMICTAL XR TB24 50 MG MO lamotrigine MO

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

levetiracetam MO levetiracetam in nacl soln 1000 mg/100ml HI

levetiracetam in nacl soln 1500 mg/100ml HI

levetiracetam in nacl soln 500 mg/100ml HI

levetiracetam soln 500 mg/5ml HI LYRICA MO MAGNESIUM SULFATE SOLN 2 GM/50ML HI

MAGNESIUM SULFATE SOLN 20 GM/500ML HI

MAGNESIUM SULFATE SOLN 4 GM/100ML HI

MAGNESIUM SULFATE SOLN 40 GM/1000ML HI

magnesium sulfate soln 50 % HI MYSOLINE MO NEURONTIN MO ONFI MO oxcarbazepine MO OXTELLAR XR MO PEGANONE MO phenytoin MO phenytoin sodium phenytoin sodium extended MO primidone MO QUDEXY XR MO SABRIL LD,NDS SPRITAM TB3D 1000 MG NDS SPRITAM TB3D 250 MG MO SPRITAM TB3D 500 MG MO SPRITAM TB3D 750 MG NDS TEGRETOL MO TEGRETOL-XR MO tiagabine hcl MO TOPAMAX MO TOPAMAX SPRINKLE MO topiramate MO TRILEPTAL MO TROKENDI XR MO valproate sodium MO

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 31

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

valproate sodium soln 100 mg/ml HI valproic acid MO vigabatrin LD,NDS VIMPAT SOLN 10 MG/ML VIMPAT SOLN 200 MG/20ML HI VIMPAT TABS 100 MG VIMPAT TABS 150 MG VIMPAT TABS 200 MG VIMPAT TABS 50 MG ZARONTIN MO ZONEGRAN MO zonisamide MO ANTIMIGRAINE AGENTS AIMOVIG 140 DOSE almotriptan malate AMERGE AXERT CAMBIA eletriptan hydrobromide ergotamine w/ caffeine FROVA frovatriptan succinate IMITREX IMITREX STATDOSE REFILL IMITREX STATDOSE SYSTEM MAXALT MAXALT-MLT naratriptan hcl ONZETRA XSAIL RELPAX rizatriptan benzoate sumatriptan sumatriptan succinate sumatriptan-naproxen sodium SUMAVEL DOSEPRO TREXIMET ZEMBRACE SYMTOUCH zolmitriptan ZOMIG ZOMIG ZMT

ANTIPARKINSONIAN AGENTS amantadine hcl MO

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

APOKYN NDS AZILECT MO benztropine mesylate MO bromocriptine mesylate MO cabergoline MO carbidopa MO carbidopa-levodopa MO carbidopa-levodopa-entacapone MO COGENTIN COMTAN MO DUOPA LD ELDEPRYL MO EMSAM MO entacapone MO GOCOVRI NDS LODOSYN MO MIRAPEX MO MIRAPEX ER MO NEUPRO MO PARLODEL MO pramipexole dihydrochloride MO rasagiline mesylate MO REQUIP MO REQUIP XL MO ropinirole hydrochloride MO RYTARY MO selegiline hcl MO SINEMET MO SINEMET CR MO STALEVO 100 MO STALEVO 125 MO STALEVO 150 MO STALEVO 200 MO STALEVO 50 MO STALEVO 75 MO TASMAR MO tolcapone MO trihexyphenidyl hcl MO ZELAPAR MO ANXIOLYTICS, SEDATIVES, AND HYPNOTICS alprazolam NDS AMBIEN NDS

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Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

AMBIEN CR NDS ATIVAN NDS BELSOMRA buspirone hcl BUTISOL SODIUM chlordiazepoxide hcl NDS clorazepate dipotassium NDS diazepam NDS DIAZEPAM NDS EDLUAR NDS estazolam NDS eszopiclone NDS flurazepam hcl NDS HALCION NDS HETLIOZ PA,NDS hydroxyzine hcl hydroxyzine pamoate INTERMEZZO NDS lorazepam NDS LUNESTA NDS meprobamate midazolam hcl NDS oxazepam NDS phenobarbital PHENOBARBITAL QUAZEPAM NDS RESTORIL NDS ROZEREM SILENOR SONATA NDS temazepam NDS TRANXENE-T NDS triazolam NDS VALIUM NDS VISTARIL XANAX NDS XANAX XR NDS zaleplon NDS zolpidem tartrate NDS ZOLPIMIST NDS CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS, MISCELLANEOUS

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

acamprosate calcium MO atomoxetine hcl MO AUSTEDO LD,NDS guanfacine hcl (adhd) MO INGREZZA NDS INTUNIV MO memantine hcl MO NAMENDA MO NAMENDA TITRATION PAK MO NAMENDA XR MO NAMENDA XR TITRATION PACK MO

NAMZARIC MO,NDS NUEDEXTA NDS RADICAVA NDS RILUTEK NDS riluzole MO SAVELLA MO SAVELLA TITRATION PACK MO STRATTERA MO tetrabenazine NDS XENAZINE NDS XYREM LD,NDS MULTIPLE SCLEROSIS AGENTS AMPYRA NDS AUBAGIO PA,NDS AVONEX NDS AVONEX PEN NDS AVONEX PREFILLED NDS BETASERON KIT 0.3 MG NDS COPAXONE NDS EXTAVIA KIT 0.3 MG NDS GILENYA NDS glatiramer acetate NDS LEMTRADA SOLN 12 MG/1.2ML HI

OCREVUS SOLN 300 MG/10ML HI REBIF NDS REBIF REBIDOSE NDS REBIF REBIDOSE TITRATION PACK NDS

REBIF TITRATION PACK NDS

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 33

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

TECFIDERA NDS TYSABRI CONC 300 MG/15ML PA,HI ZINBRYTA LD,NDS OPIATE ANTAGONISTS BUNAVAIL PA,NDS BUPRENEX NDS buprenorphine hcl PA,NDS buprenorphine hcl-naloxone hcl dihydrate PA,NDS

EVZIO SOAJ 0.4 MG/0.4ML EVZIO SOAJ 2 MG/0.4ML NDS LUCEMYRA NDS naloxone hcl naltrexone hcl NARCAN LIQD 4 MG/0.1ML SUBOXONE PA,NDS VIVITROL NDS ZUBSOLV PA,NDS PSYCHOTHERAPEUTIC AGENTS ABILIFY MO ABILIFY MAINTENA amitriptyline hcl MO amoxapine MO ANAFRANIL MO APLENZIN MO aripiprazole MO ARISTADA NDS ARISTADA INITIO NDS BRISDELLE MO bupropion hcl MO bupropion hcl (smoking deterrent) MO

CELEXA MO chlordiazepoxide-amitriptyline chlorpromazine hcl MO citalopram hydrobromide soln 10 mg/5ml MO

citalopram hydrobromide tabs 10 mg MO

citalopram hydrobromide tabs 20 mg MO

citalopram hydrobromide tabs 40 mg MO

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

clomipramine hcl MO clozapine NDS CLOZARIL NDS CYMBALTA MO desipramine hcl MO DESVENLAFAXINE ER MO desvenlafaxine succinate MO doxepin hcl MO duloxetine hcl MO EFFEXOR XR MO escitalopram oxalate MO FANAPT MO FANAPT TITRATION PACK MO FAZACLO NDS FETZIMA MO FETZIMA TITRATION MO FLUOXETINE HCL MO fluoxetine hcl caps 10 mg MO fluoxetine hcl caps 20 mg MO fluoxetine hcl caps 40 mg MO fluoxetine hcl cpdr 90 mg MO fluoxetine hcl soln 20 mg/5ml MO fluoxetine hcl tabs 10 mg MO fluoxetine hcl tabs 20 mg MO fluoxetine hcl tabs 60 mg MO fluphenazine decanoate fluphenazine hcl MO fluvoxamine maleate MO FORFIVO XL MO GEODON IM MO GEODON CAPS MO HALDOL HALDOL DECANOATE haloperidol MO haloperidol decanoate haloperidol lactate MO imipramine hcl MO imipramine pamoate MO INVEGA MO INVEGA SUSTENNA NDS INVEGA TRINZA KHEDEZLA MO

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Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

LATUDA NDS LEXAPRO MO LITHIUM MO lithium carbonate MO LITHOBID MO loxapine succinate MO maprotiline hcl MO MARPLAN MO mirtazapine MO molindone hcl MO NARDIL MO nefazodone hcl MO NORPRAMIN MO nortriptyline hcl MO NUPLAZID NDS olanzapine MO olanzapine-fluoxetine hcl MO ORAP MO paliperidone MO PAMELOR MO PARNATE MO paroxetine hcl er tb24 12.5 mg MO paroxetine hcl er tb24 25 mg MO paroxetine hcl er tb24 37.5 mg MO paroxetine hcl tabs 10 mg MO paroxetine hcl tabs 20 mg MO paroxetine hcl tabs 30 mg MO paroxetine hcl tabs 40 mg MO paroxetine mesylate (vasomotor) MO PAXIL MO PAXIL CR MO perphenazine MO perphenazine-amitriptyline MO PEXEVA MO phenelzine sulfate MO pimozide MO PRISTIQ MO prochlorperazine MO prochlorperazine edisylate prochlorperazine maleate protriptyline hcl MO PROZAC MO

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

PROZAC WEEKLY MO quetiapine fumarate MO REMERON MO REMERON SOLTAB MO REXULTI NDS RISPERDAL MO RISPERDAL CONSTA NDS RISPERDAL M-TAB MO risperidone MO SAPHRIS NDS SARAFEM MO SEROQUEL MO SEROQUEL XR MO sertraline hcl MO SURMONTIL MO SYMBYAX MO thioridazine hcl MO thiothixene MO tranylcypromine sulfate MO trazodone hcl tabs 100 mg MO trazodone hcl tabs 150 mg MO trazodone hcl tabs 300 mg MO trazodone hcl tabs 50 mg MO trifluoperazine hcl MO trimipramine maleate MO TRINTELLIX MO venlafaxine hcl MO VERSACLOZ NDS VIIBRYD MO VIIBRYD STARTER PACK MO VRAYLAR CAPS 1.5 MG NDS VRAYLAR CAPS 3 MG NDS VRAYLAR CAPS 4.5 MG NDS VRAYLAR CAPS 6 MG NDS VRAYLAR CPPK 1.5 & 3 MG NDS WELLBUTRIN SR MO WELLBUTRIN XL MO ziprasidone hcl MO ZOLOFT MO ZYBAN MO ZYPREXA MO ZYPREXA RELPREVV

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 35

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

ZYPREXA ZYDIS MO DIABETIC SUPPLIES DIABETIC SUPPLIES alcohol swabs MO gauze pads & dressings MO insulin pen needle MO insulin syringe/needle u-100 MO OMNIPOD STARTER NDS ELECTROLYTIC, CALORIC, AND WATER BALANCE ACIDIFYING AND ALKALINIZING AGENTS potassium citrate (alkalinizer) MO SODIUM LACTATE SOLN 5 MEQ/ML HI

UROCIT-K 10 MO UROCIT-K 15 MO UROCIT-K 5 MO AMMONIA DETOXICANTS BUPHENYL NDS CARBAGLU LD lactulose MO lactulose (encephalopathy) MO LITHOSTAT MO RAVICTI NDS sodium phenylbutyrate NDS CALORIC AGENTS AMINOSYN II SOLN 10 % HI AMINOSYN II SOLN 15 % HI AMINOSYN II SOLN 7 % HI AMINOSYN II SOLN 8.5 % HI aminosyn ii/electrolytes soln 8.5 % HI

AMINOSYN-HBC SOLN 7 % HI AMINOSYN-PF SOLN 10 % HI AMINOSYN-PF SOLN 7 % HI AMINOSYN-RF SOLN 5.2 % HI AMINOSYN/ELECTROLYTES SOLN 7 % HI

aminosyn/electrolytes soln 8.5 % HI CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/10) SOLN 2.75 % HI

CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/5) SOLN 2.75 % HI

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/10) SOLN 4.25 % HI

CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/25) SOLN 4.25 % HI

CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/5) SOLN 4.25 % HI

CLINIMIX E/DEXTROSE (5/15) SOLN 5 % HI

CLINIMIX E/DEXTROSE (5/20) SOLN 5 % HI

CLINIMIX E/DEXTROSE (5/25) SOLN 5 % HI

CLINIMIX/DEXTROSE (2.75/5) SOLN 2.75 % HI

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/10) SOLN 4.25 % HI

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/20) SOLN 4.25 % HI

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/25) SOLN 4.25 % HI

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/5) SOLN 4.25 % HI

CLINIMIX/DEXTROSE (5/15) SOLN 5 % HI

CLINIMIX/DEXTROSE (5/20) SOLN 5 % HI

CLINIMIX/DEXTROSE (5/25) SOLN 5 % HI

clinisol sf soln 15 % HI dextrose soln 10 % HI dextrose soln 5 % HI FREAMINE HBC SOLN 6.9 % HI HEPATAMINE SOLN 8 % HI intralipid emul 20 % HI INTRALIPID EMUL 30 % HI NEPHRAMINE SOLN 5.4 % HI nutrilipid emul 20 % HI plenamine soln 15 % HI premasol soln 10 % HI premasol soln 6 % HI PROCALAMINE SOLN 3 % HI PROSOL SOLN 20 % HI TRAVASOL SOLN 10 % HI TROPHAMINE SOLN 10 % HI

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Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

TROPHAMINE SOLN 6 % HI DIURETICS amiloride & hydrochlorothiazide MO amiloride hcl MO bumetanide MO chlorothiazide MO chlorothiazide sodium solr 500 mg HI

chlorthalidone MO DEMADEX MO DIURIL MO DYAZIDE MO DYRENIUM MO EDECRIN MO ethacrynate sodium solr 50 mg HI ethacrynic acid MO furosemide soln 10 mg/ml HI,MO furosemide soln 8 mg/ml MO furosemide tabs 20 mg MO furosemide tabs 40 mg MO furosemide tabs 80 mg MO hydrochlorothiazide caps 12.5 mg MO

hydrochlorothiazide tabs 12.5 mg MO

hydrochlorothiazide tabs 25 mg MO hydrochlorothiazide tabs 50 mg MO indapamide MO JYNARQUE TBPK 45 & 15 MG NDS JYNARQUE TBPK 60 & 30 MG NDS JYNARQUE TBPK 90 & 30 MG NDS LASIX MO MAXZIDE MO MAXZIDE-25 MO methyclothiazide MO metolazone MO MICROZIDE MO SAMSCA TABS 15 MG NDS SAMSCA TABS 30 MG NDS SODIUM DIURIL SOLR 500 MG HI SODIUM EDECRIN SOLR 50 MG HI

torsemide MO

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

triamterene-hctz caps 37.5-25 mg MO

triamterene-hctz caps 50-25 mg MO triamterene-hctz tabs 37.5-25 mg MO

triamterene-hctz tabs 75-50 mg MO ION-REMOVING AGENTS AURYXIA MO FOSRENOL CHEW 1000 MG MO FOSRENOL CHEW 500 MG MO FOSRENOL CHEW 750 MG MO FOSRENOL PACK 1000 MG NDS FOSRENOL PACK 750 MG NDS KAYEXALATE MO lanthanum carbonate MO RENAGEL MO RENVELA MO sevelamer carbonate MO sodium polystyrene sulfonate MO VELPHORO NDS VELTASSA NDS IRRIGATING SOLUTIONS PHYSIOSOL IRRIGATION SOLN MO

LACTATED RINGERS SOLN MO RINGERS IRRIGATION SOLN MO SODIUM CHLORIDE SOLN 0.9 % MO

STERILE WATER FOR IRRIGATION SOLN MO

REPLACEMENT PREPARATIONS calcium acetate (phosphate binder) MO

DEXTROSE 5%/ELECTROLYTE #48 SOLN HI

dextrose in lactated ringers soln 5 % HI

DEXTROSE-NACL SOLN 10-0.2 % HI

DEXTROSE-NACL SOLN 10-0.45 % HI

dextrose-nacl soln 2.5-0.45 % HI dextrose-nacl soln 5-0.2 % HI

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 37

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

DEXTROSE-NACL SOLN 5-0.225 % HI

dextrose-nacl soln 5-0.33 % HI dextrose-nacl soln 5-0.45 % HI dextrose-nacl soln 5-0.9 % HI IONOSOL-MB IN D5W SOLN HI ISOLYTE-P IN D5W SOLN HI ISOLYTE-S SOLN HI K-TAB TBCR 10 MEQ MO K-TAB TBCR 20 MEQ MO K-TAB TBCR 8 MEQ MO kcl in dextrose-nacl soln 10-5-0.45 meq/l-%-% HI

kcl in dextrose-nacl soln 20-5-0.2 meq/l-%-% HI

kcl in dextrose-nacl soln 20-5-0.33 meq/l-%-% HI

kcl in dextrose-nacl soln 20-5-0.45 meq/l-%-% HI

kcl in dextrose-nacl soln 20-5-0.9 meq/l-%-% HI

kcl in dextrose-nacl soln 30-5-0.45 meq/l-%-% HI

kcl in dextrose-nacl soln 40-5-0.45 meq/l-%-% HI

KCL IN DEXTROSE-NACL SOLN 40-5-0.9 MEQ/L-%-% HI

KCL-LACTATED RINGERS-D5W SOLN 20 MEQ/L HI

lactated ringers soln HI,MO MAGNESIUM SULFATE IN D5W SOLN 1-5 GM/100ML-% HI

NORMOSOL-M IN D5W SOLN HI NORMOSOL-R IN D5W SOLN HI NORMOSOL-R PH 7.4 SOLN HI PHOSLYRA MO PLASMA-LYTE 148 SOLN HI PLASMA-LYTE A SOLN HI PLASMA-LYTE-56 IN D5W SOLN HI

potassium chloride MO potassium chloride in dextrose soln 20-5 meq/l-% HI

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

potassium chloride in dextrose soln 40-5 meq/l-% HI

potassium chloride in nacl soln 20-0.45 meq/l-% HI

potassium chloride in nacl soln 20-0.9 meq/l-% HI

potassium chloride in nacl soln 40-0.9 meq/l-% HI

potassium chloride microencapsulated crystals er MO

potassium chloride soln 10 meq/100ml HI

potassium chloride soln 2 meq/ml HI

potassium chloride soln 20 meq/100ml HI

potassium chloride soln 40 meq/100ml HI

POTASSIUM CHLORIDE SOLN 40 MEQ/15ML (20%) MO

ringers soln HI sodium chloride soln 0.45 % HI sodium chloride soln 0.9 % HI,MO sodium chloride soln 2.5 meq/ml HI sodium chloride soln 3 % HI sodium chloride soln 5 % HI tpn electrolytes soln HI ZINC TRACE METAL SOLN 1 MG/ML HI

URICOSURIC AGENTS colchicine w/ probenecid MO DUZALLO MO probenecid MO ZURAMPIC MO ENZYMES ENZYMES ADAGEN LD ALDURAZYME SOLN 2.9 MG/5ML HI

CERDELGA NDS CEREZYME SOLR 400 UNIT HI ELAPRASE SOLN 6 MG/3ML HI ELELYSO SOLR 200 UNIT HI ELITEK SOLR 1.5 MG HI

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Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

ELITEK SOLR 7.5 MG HI FABRAZYME SOLR 35 MG HI FABRAZYME SOLR 5 MG HI KANUMA SOLN 20 MG/10ML HI LUMIZYME SOLR 50 MG HI miglustat NDS MYOZYME SOLR 50 MG HI NAGLAZYME SOLN 1 MG/ML HI PALYNZIQ NDS PULMOZYME PA,NDS STRENSIQ LD,NDS SUCRAID LD VIMIZIM SOLN 5 MG/5ML HI VPRIV SOLR 400 UNIT HI ZAVESCA LD,NDS EYE, EAR, NOSE, AND THROAT (EENT) PREPARATIONS ANTI-INFECTIVES AZASITE bacitracin (ophthalmic) bacitracin-polymyxin b (ophth) BESIVANCE CETRAXAL chlorhexidine gluconate (mouth-throat)

CILOXAN OINT 0.3 % CILOXAN SOLN 0.3 % CIPROFLOXACIN HCL ciprofloxacin hcl (ophth) erythromycin (ophth) gatifloxacin (ophth) gentamicin sulfate (ophth) levofloxacin (ophth) MOXEZA moxifloxacin hcl (ophth) NATACYN neomycin-bacitracin zn-polymyxin

neomycin-polymyxin-gramicidin OCUFLOX ofloxacin (ophth) ofloxacin (otic)

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

OTOVEL polymyxin b-trimethoprim POLYTRIM sulfacetamide sodium (ophth) tobramycin (ophth) TOBREX OINT 0.3 % TOBREX SOLN 0.3 % trifluridine VIGAMOX VIROPTIC ZIRGAN ZYMAXID

ANTI-INFLAMMATORY AGENTS ACULAR MO ACULAR LS MO ACUVAIL MO ALREX MO bacitracin-poly-neomycin-hc MO BECONASE AQ MO BLEPHAMIDE MO bromfenac sodium (ophth) MO budesonide (nasal) MO CIPRO HC MO CIPRODEX MO COLY-MYCIN S MO CORTISPORIN-TC MO dexamethasone sodium phosphate (ophth) MO

diclofenac sodium (ophth) MO DUREZOL MO FLAREX MO flunisolide (nasal) MO fluocinolone acetonide (otic) MO fluorometholone (ophth) MO flurbiprofen sodium MO fluticasone propionate (nasal) MO FML FORTE SUSP 0.25 % MO FML LIQUIFILM SUSP 0.1 % MO FML OINT 0.1 % MO hydrocortisone w/acetic acid MO ILEVRO MO ketorolac tromethamine (ophth) MO

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 39

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

LOTEMAX MO MAXIDEX MO MAXITROL MO mometasone furoate (nasal) MO NASONEX MO neomycin-polymy-dexameth MO neomycin-polymyxin-hc (ophth) MO neomycin-polymyxin-hc (otic) MO NEVANAC MO OCUFEN MO OMNARIS MO OMNIPRED SUSP 1 % MO PRED FORTE SUSP 1 % MO PRED MILD SUSP 0.12 % MO PRED-G MO PRED-G S.O.P. MO prednisolone acetate (ophth) MO prednisolone sodium phosphate (ophth) MO

PROLENSA MO QNASL MO QNASL CHILDRENS MO RESTASIS MO sulfacetamide sod-prednisolone MO TOBRADEX OINT 0.3-0.1 % MO TOBRADEX ST SUSP 0.3-0.05 % MO

TOBRADEX SUSP 0.3-0.1 % MO tobramycin-dexamethasone MO triamcinolone acetonide (nasal) MO VEXOL MO XHANCE MO XIIDRA ZETONNA MO ZYLET MO ANTIALLERGIC AGENTS ALOCRIL MO ALOMIDE MO ASTEPRO MO azelastine hcl MO azelastine hcl (ophth) MO BEPREVE MO

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

cromolyn sodium (ophth) MO DYMISTA MO ELESTAT MO EMADINE MO epinastine hcl (ophth) MO LASTACAFT MO olopatadine hcl MO olopatadine hcl (nasal) MO PATADAY MO PATANASE MO PATANOL MO PAZEO MO ANTIGLAUCOMA AGENTS acetazolamide MO acetazolamide sodium solr 500 mg HI

ALPHAGAN P MO AZOPT MO BETAGAN MO betaxolol hcl (ophth) MO BETIMOL MO BETOPTIC-S MO bimatoprost MO brimonidine tartrate MO carteolol hcl (ophth) MO COMBIGAN MO COSOPT MO COSOPT PF DIAMOX SEQUELS MO dorzolamide hcl MO dorzolamide hcl-timolol maleate MO ISOPTO CARPINE MO ISTALOL MO KEVEYIS NDS latanoprost MO levobunolol hcl MO LUMIGAN MO methazolamide MO metipranolol MO PHOSPHOLINE IODIDE MO pilocarpine hcl MO SIMBRINZA MO

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Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

timolol maleate (ophth) MO TIMOPTIC OCUDOSE MO TIMOPTIC-XE MO TRAVATAN Z MO TRUSOPT MO VYZULTA MO XALATAN MO ZIOPTAN MO EENT DRUGS, MISCELLANEOUS acetic acid (otic) MO apraclonidine hcl MO ATROPINE SULFATE MO CYSTARAN IOPIDINE SOLN 0.5 % MO IOPIDINE SOLN 1 % MO LACRISERT MO LUCENTIS NDS RHOPRESSA MO LOCAL ANESTHETICS lidocaine hcl (mouth-throat) MO proparacaine hcl MO GASTROINTESTINAL DRUGS ANTI-INFLAMMATORY AGENTS alosetron hcl NDS APRISO CP24 0.375 GM MO ASACOL HD TBEC 800 MG MO balsalazide disodium MO CANASA SUPP 1000 MG MO DELZICOL CPDR 400 MG MO DIPENTUM NDS GIAZO MO LIALDA TBEC 1.2 GM MO LOTRONEX NDS mesalamine MO mesalamine w/ cleanser MO PENTASA CPCR 250 MG MO PENTASA CPCR 500 MG MO ROWASA MO SFROWASA ENEM 4 GM/60ML MO ANTIDIARRHEA AGENTS diphenoxylate w/ atropine LOMOTIL

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

loperamide hcl MO MYTESI MO XERMELO LD,NDS ANTIEMETICS AKYNZEO PA,NDS ALOXI SOLN 0.25 MG/5ML HI ANZEMET PA,NDS ANZEMET SOLN 20 MG/ML HI aprepitant PA,NDS BONJESTA CESAMET PA CINVANTI dronabinol PA EMEND PA,NDS EMEND SOLR 150 MG HI EMEND TRI-PACK PA,NDS granisetron hcl PA granisetron hcl soln 0.1 mg/ml HI granisetron hcl soln 1 mg/ml HI granisetron hcl soln 4 mg/4ml HI MARINOL CAPS 10 MG PA MARINOL CAPS 2.5 MG PA MARINOL CAPS 5 MG PA meclizine hcl ondansetron PA ondansetron hcl PA ondansetron hcl soln 4 mg/2ml HI PALONOSETRON HCL SOLN 0.25 MG/2ML HI

palonosetron hcl soln 0.25 mg/5ml HI

PALONOSETRON HCL SOLN 0.25 MG/5ML HI

SANCUSO NDS scopolamine SYNDROS SOLN 5 MG/ML PA,NDS TIGAN PA TRANSDERM-SCOP (1.5 MG) trimethobenzamide hcl PA VARUBI PA,NDS ZOFRAN PA ZOFRAN ODT PA

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 41

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

ZUPLENZ PA ANTIULCER AGENTS AND ACID SUPPRESSANTS ACIPHEX MO ACIPHEX SPRINKLE MO amoxicillin-clarithromycin w/ lansoprazole MO

CARAFATE SUSP 1 GM/10ML MO CARAFATE TABS 1 GM MO cimetidine MO cimetidine hcl MO CYTOTEC MO DEXILANT MO esomeprazole magnesium MO esomeprazole sodium solr 20 mg HI

esomeprazole sodium solr 40 mg HI

ESOMEPRAZOLE STRONTIUM MO famotidine MO famotidine premixed soln 20-0.9 mg/50ml-% HI

famotidine soln 20 mg/2ml HI lansoprazole MO misoprostol MO NEXIUM MO NEXIUM I.V. SOLR 40 MG HI nizatidine MO OMECLAMOX-PAK MO omeprazole MO omeprazole-sodium bicarbonate MO pantoprazole sodium MO pantoprazole sodium solr 40 mg HI PEPCID MO PREVACID MO PREVACID SOLUTAB MO PREVPAC MO PRILOSEC MO PROTONIX PACK 40 MG MO PROTONIX SOLR 40 MG HI PROTONIX TBEC 20 MG MO PROTONIX TBEC 40 MG MO PYLERA MO

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

rabeprazole sodium MO ranitidine hcl MO ranitidine hcl soln 50 mg/2ml HI sucralfate MO ZANTAC MO ZANTAC SOLN 1000 MG/40ML HI ZEGERID MO CATHARTICS AND LAXATIVES bisacodyl-peg 3350-pot chloride-sod bicarb-sod chloride MO

CLENPIQ MO COLYTE WITH FLAVOR PACKS MO

GOLYTELY MO MOVIPREP MO NULYTELY WITH FLAVOR PACKS MO

OSMOPREP MO peg 3350-kcl-sod bicarb-sod chloride-sod sulfate MO

peg 3350-potassium chloride-sod bicarbonate-sod chloride MO

polyethylene glycol 3350 MO PREPOPIK MO SUPREP BOWEL PREP KIT MO DIGESTANTS CREON CPEP 12000 UNIT MO CREON CPEP 24000-76000 UNIT MO

CREON CPEP 3000-9500 UNIT MO CREON CPEP 36000 UNIT MO CREON CPEP 6000 UNIT MO PANCREAZE CPEP 10500 UNIT MO

PANCREAZE CPEP 16800 UNIT MO

PANCREAZE CPEP 21000 UNIT MO

PANCREAZE CPEP 2600 UNIT MO PANCREAZE CPEP 4200 UNIT MO PERTZYE CPEP 16000 UNIT MO PERTZYE CPEP 4000 UNIT MO PERTZYE CPEP 8000 UNIT MO

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Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

VIOKACE TABS 10440 UNIT MO VIOKACE TABS 20880 UNIT MO ZENPEP CPEP 10000-32000 UNIT MO

ZENPEP CPEP 15000-47000 UNIT MO

ZENPEP CPEP 20000-63000 UNIT MO

ZENPEP CPEP 25000-79000 UNIT MO

ZENPEP CPEP 3000-14000 UNIT MO

ZENPEP CPEP 40000-126000 UNIT MO

ZENPEP CPEP 5000-24000 UNIT MO

GI DRUGS, MISCELLANEOUS ACTIGALL MO AMITIZA MO chenodiol MO CHOLBAM NDS ENTYVIO SOLR 300 MG HI GATTEX NDS LINZESS MO metoclopramide hcl MO metoclopramide hcl soln 5 mg/ml HI MOVANTIK MO NUTRESTORE MO OCALIVA LD,NDS REGLAN MO RELISTOR NDS SYMPROIC MO TRULANCE MO URSO 250 MO URSO FORTE MO ursodiol MO VIBERZI NDS GOLD COMPOUNDS GOLD COMPOUNDS RIDAURA MO HEAVY METAL ANTAGONISTS HEAVY METAL ANTAGONISTS CHEMET

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

CUPRIMINE CAPS 250 MG DEPEN TITRATABS TABS 250 MG

EXJADE TBSO 125 MG NDS EXJADE TBSO 250 MG NDS EXJADE TBSO 500 MG NDS FERRIPROX LD,NDS JADENU SPRINKLE PACK 180 MG NDS

JADENU SPRINKLE PACK 360 MG NDS

JADENU SPRINKLE PACK 90 MG NDS

JADENU TABS 180 MG NDS JADENU TABS 360 MG NDS JADENU TABS 90 MG NDS SYPRINE NDS trientine hcl NDS HORMONES AND SYNTHETIC SUBSTITUTES ADRENALS ARISTOSPAN INTRA-ARTICULAR

BREO ELLIPTA MO budesonide MO CORTEF MO cortisone acetate MO DEPO-MEDROL SUSP 20 MG/ML

DEPO-MEDROL SUSP 40 MG/ML

DEPO-MEDROL SUSP 80 MG/ML

dexamethasone PA,MO dexamethasone sodium phosphate MO

dexamethasone sodium phosphate soln 10 mg/ml HI

EMFLAZA LD,NDS ENTOCORT EC NDS fludrocortisone acetate MO hydrocortisone MO INTRAROSA KENALOG MO MEDROL TABS 16 MG MO

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 43

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

MEDROL TABS 2 MG MO MEDROL TABS 32 MG MO MEDROL TABS 4 MG MO MEDROL TABS 8 MG MO MEDROL TBPK 4 MG MO methylprednisolone MO methylprednisolone acetate methylprednisolone sod succ ORAPRED ODT MO prednisolone MO prednisolone sodium phosphate MO prednisone PA,MO RAYOS PA,MO SOLU-CORTEF SOLU-MEDROL SOLR 1000 MG

SOLU-MEDROL SOLR 125 MG SOLU-MEDROL SOLR 2 GM SOLU-MEDROL SOLR 40 MG SOLU-MEDROL SOLR 500 MG TRELEGY ELLIPTA MO triamcinolone acetonide UCERIS MO,NDS ANDROGENS ANADROL-50 MO ANDRODERM PT24 2 MG/24HR MO

ANDRODERM PT24 4 MG/24HR MO

ANDROGEL GEL 20.25 MG/1.25GM (1.62%) MO

ANDROGEL GEL 25 MG/2.5GM (1%) MO

ANDROGEL GEL 40.5 MG/2.5GM (1.62%) MO

ANDROGEL GEL 50 MG/5GM (1%) MO

ANDROGEL PUMP GEL 20.25 MG/ACT (1.62%) MO

AVEED MO AXIRON SOLN 30 MG/ACT MO danazol MO

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

FORTESTA GEL 10 MG/ACT (2%) MO

methyltestosterone MO oxandrolone MO STRIANT MISC 30 MG MO TESTIM GEL 50 MG/5GM (1%) MO testosterone MO testosterone cypionate MO testosterone enanthate MO VOGELXO GEL 50 MG/5GM (1%) MO

VOGELXO PUMP GEL 12.5 MG/ACT (1%) MO

CONTRACEPTIVES BEYAZ MO BREVICON (28) MO CYCLESSA MO DESOGEN MO desogestrel & ethinyl estradiol MO desogestrel-ethinyl estradiol (biphasic) MO

desogestrel-ethinyl estradiol (triphasic) MO

drospirenone-ethinyl estradiol MO drospirenone-ethinyl estradiol-levomefolate calcium MO

ELLA MO ethynodiol diacet & eth estrad MO FEMCON FE MO GENERESS FE MO levonorgestrel & eth estradiol MO levonorgestrel-eth estradiol (triphasic) MO

levonorgestrel-ethinyl estradiol (91-day) MO

levonorgestrel-ethinyl estradiol (continuous) MO

LO LOESTRIN FE MO LOSEASONIQUE MO medroxyprogesterone acetate (contraceptive)

MINASTRIN 24 FE MO NATAZIA MO NECON 1/50 (28) MO

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Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

norelgestromin-ethinyl estradiol MO norethin acet & estrad-fe MO norethindrone & eth estradiol MO norethindrone & ethinyl estradiol-fe MO

norethindrone (contraceptive) MO norethindrone acet & eth estra MO norethindrone acetate-ethinyl estradiol-fe MO

norethindrone-eth estradiol (biphasic) MO

norethindrone-eth estradiol (triphasic) MO

norgestimate-ethinyl estradiol MO norgestimate-ethinyl estradiol (triphasic) MO

norgestrel & ethinyl estradiol MO NORINYL 1+35 (28) MO NUVARING MO ORTHO MICRONOR MO ORTHO TRI-CYCLEN (28) MO ORTHO TRI-CYCLEN LO MO ORTHO-CYCLEN (28) MO ORTHO-NOVUM 1/35 (28) MO ORTHO-NOVUM 7/7/7 (28) MO PLAN B ONE-STEP QUARTETTE MO SAFYRAL MO SEASONIQUE MO TRI-NORINYL (28) MO YASMIN 28 MO YAZ MO DIABETIC AGENTS acarbose MO ACTOPLUS MET MO ACTOPLUS MET XR MO ACTOS MO ADLYXIN MO ADLYXIN STARTER PACK MO ADMELOG SOLN 100 UNIT/ML MO ADMELOG SOLOSTAR SOPN 100 UNIT/ML MO

AFREZZA POWD 12 UNIT

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

AFREZZA POWD 4 & 8 & 12 UNIT MO

AFREZZA POWD 4 (30) & 8 (60) UNIT MO

AFREZZA POWD 4 (60) & 8 (30) UNIT MO

AFREZZA POWD 4 (90) & 8 (90) UNIT MO

AFREZZA POWD 4 UNIT MO AFREZZA POWD 8 (60)& 12 (30) UNIT MO

AFREZZA POWD 8 UNIT alogliptin benzoate MO ALOGLIPTIN-METFORMIN HCL MO alogliptin-pioglitazone MO AMARYL MO APIDRA PA,MO APIDRA SOLOSTAR MO AVANDIA MO BASAGLAR KWIKPEN SOPN 100 UNIT/ML MO

BYDUREON MO BYDUREON BCISE BYETTA 10 MCG PEN MO BYETTA 5 MCG PEN MO chlorpropamide MO CYCLOSET MO DUETACT MO FARXIGA MO FIASP MO FIASP FLEXTOUCH MO FORTAMET MO glimepiride MO glipizide er tb24 10 mg MO glipizide er tb24 2.5 mg MO glipizide er tb24 5 mg MO glipizide tabs 10 mg MO glipizide tabs 5 mg MO glipizide-metformin hcl MO GLUCAGEN HYPOKIT GLUCAGON EMERGENCY GLUCOPHAGE MO GLUCOPHAGE XR MO

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 45

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

GLUCOTROL MO GLUCOTROL XL MO GLUCOVANCE MO GLUMETZA MO glyburide MO glyburide micronized MO glyburide-metformin MO GLYNASE MO GLYSET MO GLYXAMBI MO HUMALOG JUNIOR KWIKPEN SOPN 100 UNIT/ML MO

HUMALOG KWIKPEN SOPN 100 UNIT/ML MO

HUMALOG KWIKPEN SOPN 200 UNIT/ML MO

HUMALOG MIX 50/50 MO HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN MO

HUMALOG MIX 75/25 MO HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN MO

HUMALOG SOCT 100 UNIT/ML MO HUMALOG SOLN 100 UNIT/ML MO HUMULIN 70/30 MO HUMULIN 70/30 KWIKPEN MO HUMULIN N KWIKPEN SUPN 100 UNIT/ML MO

HUMULIN N SUSP 100 UNIT/ML MO

HUMULIN R SOLN 100 UNIT/ML PA,MO

HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) SOLN 500 UNIT/ML

MO

HUMULIN R U-500 KWIKPEN SOPN 500 UNIT/ML MO

INVOKAMET MO INVOKAMET XR MO INVOKANA MO JANUMET MO JANUMET XR MO JANUVIA MO JARDIANCE MO

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

JENTADUETO MO JENTADUETO XR MO KAZANO MO KOMBIGLYZE XR MO KORLYM LD,NDS LANTUS SOLN 100 UNIT/ML MO LANTUS SOLOSTAR SOPN 100 UNIT/ML MO

LEVEMIR MO LEVEMIR FLEXTOUCH MO metformin hcl er (mod) tb24 1000 mg MO

metformin hcl er (mod) tb24 500 mg MO

metformin hcl er (osm) tb24 1000 mg MO

metformin hcl er (osm) tb24 500 mg MO

metformin hcl er tb24 500 mg MO metformin hcl er tb24 750 mg MO metformin hcl tabs 1000 mg MO metformin hcl tabs 500 mg MO metformin hcl tabs 850 mg MO miglitol MO nateglinide MO NESINA MO NOVOLIN 70/30 MO NOVOLIN N SUSP 100 UNIT/ML MO

NOVOLIN R RELION SOLN 100 UNIT/ML PA,MO

NOVOLIN R SOLN 100 UNIT/ML PA,MO

NOVOLOG PA,MO NOVOLOG FLEXPEN MO NOVOLOG MIX 70/30 MO NOVOLOG MIX 70/30 FLEXPEN MO

NOVOLOG PENFILL MO ONGLYZA MO OSENI MO OZEMPIC MO pioglitazone hcl MO pioglitazone hcl-glimepiride MO

Puede encontrar información sobre el significado de las abreviaturas de esta tabla dirigiéndose al principio o al final de la misma. 46 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

pioglitazone hcl-metformin hcl MO PRECOSE MO PROGLYCEM MO QTERN MO repaglinide MO repaglinide-metformin hcl MO RIOMET SEGLUROMET MO SOLIQUA MO STARLIX MO STEGLATRO MO STEGLUJAN MO SYMLINPEN 120 MO SYMLINPEN 60 MO SYNJARDY MO SYNJARDY XR MO TANZEUM MO tolazamide MO tolbutamide MO TOUJEO MAX SOLOSTAR SOPN 300 UNIT/ML MO

TOUJEO SOLOSTAR SOPN 300 UNIT/ML MO

TRADJENTA MO TRESIBA FLEXTOUCH MO TRULICITY MO VICTOZA MO XIGDUO XR MO XULTOPHY NDS ESTROGENS AND ANTIESTROGENS ACTIVELLA MO ALORA PTTW 0.025 MG/24HR MO ALORA PTTW 0.05 MG/24HR MO ALORA PTTW 0.075 MG/24HR MO ALORA PTTW 0.1 MG/24HR MO ANGELIQ MO CLIMARA PRO MO CLIMARA PTWK 0.025 MG/24HR MO

CLIMARA PTWK 0.0375 MG/24HR MO

CLIMARA PTWK 0.05 MG/24HR MO CLIMARA PTWK 0.06 MG/24HR MO

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

CLIMARA PTWK 0.075 MG/24HR MO

CLIMARA PTWK 0.1 MG/24HR MO clomiphene citrate PA COMBIPATCH MO DELESTROGEN DIVIGEL GEL 0.5 MG/0.5GM MO DIVIGEL GEL 1 MG/GM MO DUAVEE MO ELESTRIN GEL 0.52 MG/0.87 GM (0.06%) MO

esterified estrogens MO estradiol MO estradiol & norethindrone acetate MO

estradiol cypionate estradiol vaginal MO estradiol valerate estradiol-norgestimate MO ESTRING RING 2 MG MO estropipate MO EVAMIST SOLN 1.53 MG/SPRAY MO

EVISTA MO FEMHRT LOW DOSE MO FEMRING MO MENOSTAR PTWK 14 MCG/24HR MO

MINIVELLE PTTW 0.025 MG/24HR MO

MINIVELLE PTTW 0.0375 MG/24HR MO

MINIVELLE PTTW 0.05 MG/24HR MO

MINIVELLE PTTW 0.075 MG/24HR MO

MINIVELLE PTTW 0.1 MG/24HR MO

norethindrone acetate-ethinyl estradiol MO

OSPHENA MO PREMARIN MO PREMARIN SOLR 25 MG PREMARIN TABS 0.3 MG MO

Puede encontrar información sobre el significado de las abreviaturas de esta tabla dirigiéndose al principio o al final de la misma.

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 47

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

PREMARIN TABS 0.45 MG MO PREMARIN TABS 0.625 MG MO PREMARIN TABS 0.9 MG MO PREMARIN TABS 1.25 MG MO PREMPHASE MO PREMPRO MO raloxifene hcl MO VAGIFEM TABS 10 MCG MO VIVELLE-DOT PTTW 0.025 MG/24HR MO

VIVELLE-DOT PTTW 0.0375 MG/24HR MO

VIVELLE-DOT PTTW 0.05 MG/24HR MO

VIVELLE-DOT PTTW 0.075 MG/24HR MO

VIVELLE-DOT PTTW 0.1 MG/24HR MO

GONADOTROPINS CHORIONIC GONADOTROPIN PA NOVAREL PA ORILISSA NDS SYNAREL MO TRIPTODUR

OXYTOCICS HEMABATE MIFEPREX

PARATHYROID calcitonin (salmon) MO FORTEO PA,NDS FORTICAL SOLN 200 UNIT/ACT MO

MIACALCIN SOLN 200 UNIT/ACT MO

MIACALCIN SOLN 200 UNIT/ML NATPARA LD,NDS TYMLOS NDS PITUITARY DDAVP MO DDAVP RHINAL TUBE MO DDAVP SOLN 4 MCG/ML MO DDAVP TABS 0.1 MG MO DDAVP TABS 0.2 MG MO

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

desmopressin acetate MO DESMOPRESSIN ACE RHINAL TUBE SOLN 0.01 % MO

desmopressin acetate spray refrigerated MO

HP ACTHAR PA,LD,NDS NOCTIVA EMUL 0.83 MCG/0.1ML MO

NOCTIVA EMUL 1.66 MCG/0.1ML MO

STIMATE SOLN 1.5 MG/ML MO PROGESTINS CRINONE PA,MO DEPO-PROVERA DEPO-PROVERA SUSP 150 MG/ML

DEPO-SUBQ PROVERA 104 SUSY 104 MG/0.65ML

hydroxyprogesterone caproate (antineoplastic)

MAKENA OIL 250 MG/ML MAKENA SOAJ 275 MG/1.1ML NDS medroxyprogesterone acetate MO medroxyprogesterone acetate (contraceptive)

MEGACE ES MO megestrol acetate (appetite) MO norethindrone acetate MO progesterone micronized MO PROMETRIUM MO PROVERA MO SOMATOTROPIN AGONISTS AND ANTAGONISTS EGRIFTA NDS GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 0.2 MG PA,NDS

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 0.4 MG PA,NDS

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 0.6 MG PA,NDS

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 0.8 MG PA,NDS

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 1 MG PA,NDS

Puede encontrar información sobre el significado de las abreviaturas de esta tabla dirigiéndose al principio o al final de la misma. 48 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 1.2 MG PA,NDS

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 1.4 MG PA,NDS

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 1.6 MG PA,NDS

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 1.8 MG PA,NDS

GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 2 MG PA,NDS

GENOTROPIN SOLR 12 MG PA,NDS GENOTROPIN SOLR 5 MG PA,NDS HUMATROPE SOLR 12 MG PA,NDS HUMATROPE SOLR 24 MG PA,NDS HUMATROPE SOLR 5 MG PA,NDS HUMATROPE SOLR 6 MG PA,NDS INCRELEX NDS NORDITROPIN FLEXPRO SOLN 10 MG/1.5ML PA,NDS

NORDITROPIN FLEXPRO SOLN 15 MG/1.5ML PA,NDS

NORDITROPIN FLEXPRO SOLN 30 MG/3ML PA,NDS

NORDITROPIN FLEXPRO SOLN 5 MG/1.5ML PA,NDS

NUTROPIN AQ NUSPIN 10 SOLN 10 MG/2ML PA,NDS

NUTROPIN AQ NUSPIN 20 SOLN 20 MG/2ML PA,NDS

NUTROPIN AQ NUSPIN 5 SOLN 5 MG/2ML PA,NDS

NUTROPIN AQ PEN SOLN 10 MG/2ML PA,NDS

NUTROPIN AQ PEN SOLN 20 MG/2ML PA,NDS

octreotide acetate OMNITROPE SOLN 10 MG/1.5ML PA,NDS

OMNITROPE SOLN 5 MG/1.5ML PA,NDS

OMNITROPE SOLR 5.8 MG PA,NDS SAIZEN PA,NDS SAIZEN CLICK.EASY PA,NDS SAIZENPREP PA,NDS

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

SANDOSTATIN LAR DEPOT KIT 10 MG NDS

SANDOSTATIN LAR DEPOT KIT 20 MG NDS

SANDOSTATIN LAR DEPOT KIT 30 MG NDS

SANDOSTATIN SOLN 100 MCG/ML

SANDOSTATIN SOLN 1000 MCG/ML

SANDOSTATIN SOLN 200 MCG/ML

SANDOSTATIN SOLN 50 MCG/ML

SANDOSTATIN SOLN 500 MCG/ML

SEROSTIM PA,NDS SIGNIFOR NDS SIGNIFOR LAR NDS SOMATULINE DEPOT SOMAVERT LD,NDS TEV-TROPIN SOLR 5 MG PA,NDS ZOMACTON SOLR 10 MG PA,NDS ZOMACTON SOLR 5 MG PA,NDS ZORBTIVE PA,NDS THYROID AND ANTITHYROID AGENTS CYTOMEL MO levothyroxine sodium MO LEVOTHYROXINE SODIUM SOLR 100 MCG HI

LEVOXYL TABS MO liothyronine sodium MO liothyronine sodium soln 10 mcg/ml HI

methimazole MO propylthiouracil MO SYNTHROID MO THYROLAR-1 THYROLAR-1/2 THYROLAR-1/4 THYROLAR-2 THYROLAR-3 TIROSINT MO TRIOSTAT SOLN 10 MCG/ML HI

Puede encontrar información sobre el significado de las abreviaturas de esta tabla dirigiéndose al principio o al final de la misma.

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 49

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

UNITHROID TABS MO MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS 5-ALPHA REDUCTASE INHIBITORS AVODART MO dutasteride MO dutasteride-tamsulosin hcl MO finasteride MO JALYN MO PROSCAR MO ANTIDOTES acetylcysteine PA,MO fomepizole soln 1.5 gm/1.5ml HI FUSILEV SOLR 50 MG HI leucovorin calcium MO leucovorin calcium solr 100 mg HI leucovorin calcium solr 350 mg HI levoleucovorin calcium soln 175 mg/17.5ml HI

levoleucovorin calcium solr 50 mg HI

VISTOGARD NDS VORAXAZE SOLR 1000 UNIT HI ANTIGOUT AGENTS allopurinol MO allopurinol sodium solr 500 mg HI ALOPRIM SOLR 500 MG HI colchicine MO COLCHICINE CAPS 0.6 MG MO COLCRYS TABS 0.6 MG MO MITIGARE CAPS 0.6 MG MO ULORIC MO ZYLOPRIM MO BONE RESORPTION INHIBITORS ACTONEL MO alendronate sodium soln 70 mg/75ml MO

alendronate sodium tabs 10 mg MO alendronate sodium tabs 35 mg MO alendronate sodium tabs 40 mg MO alendronate sodium tabs 5 mg MO alendronate sodium tabs 70 mg MO ATELVIA MO

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

BINOSTO MO BONIVA PA,MO BONIVA SOLN 3 MG/3ML HI etidronate disodium MO FOSAMAX MO FOSAMAX PLUS D MO ibandronate sodium PA,MO ibandronate sodium soln 3 mg/3ml HI

pamidronate disodium soln 30 mg/10ml HI

pamidronate disodium soln 6 mg/ml HI

pamidronate disodium soln 90 mg/10ml HI

PROLIA SOLN 60 MG/ML NDS RECLAST SOLN 5 MG/100ML HI risedronate sodium MO XGEVA SOLN 120 MG/1.7ML NDS zoledronic acid conc 4 mg/5ml HI zoledronic acid soln 5 mg/100ml HI ZOMETA CONC 4 MG/5ML HI ZOMETA SOLN 4 MG/100ML HI DISEASE-MODIFYING ANTIRHEUMATIC AGENTS ACTEMRA SOLN 200 MG/10ML HI ACTEMRA SOLN 400 MG/20ML HI ACTEMRA SOLN 80 MG/4ML HI ACTEMRA SOSY 162 MG/0.9ML NDS

ARAVA MO CIMZIA NDS CIMZIA PREFILLED NDS ENBREL NDS ENBREL MINI NDS ENBREL SURECLICK NDS HUMIRA NDS HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START NDS

HUMIRA PEN NDS HUMIRA PEN-CD/UC/HS STARTER NDS

HUMIRA PEN-PS/UV STARTER NDS

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Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

INFLECTRA SOLR 100 MG HI KEVZARA NDS KINERET NDS leflunomide MO OLUMIANT NDS ORENCIA NDS ORENCIA CLICKJECT NDS ORENCIA SOLR 250 MG HI OTEZLA PA,NDS OTREXUP SOAJ 10 MG/0.4ML OTREXUP SOAJ 12.5 MG/0.4ML

OTREXUP SOAJ 15 MG/0.4ML OTREXUP SOAJ 17.5 MG/0.4ML

OTREXUP SOAJ 20 MG/0.4ML OTREXUP SOAJ 22.5 MG/0.4ML

OTREXUP SOAJ 25 MG/0.4ML RASUVO SOAJ 10 MG/0.2ML RASUVO SOAJ 12.5 MG/0.25ML

RASUVO SOAJ 15 MG/0.3ML RASUVO SOAJ 17.5 MG/0.35ML

RASUVO SOAJ 20 MG/0.4ML RASUVO SOAJ 22.5 MG/0.45ML

RASUVO SOAJ 25 MG/0.5ML RASUVO SOAJ 27.5 MG/0.55ML

RASUVO SOAJ 30 MG/0.6ML RASUVO SOAJ 7.5 MG/0.15ML REMICADE SOLR 100 MG HI RENFLEXIS SIMPONI NDS SIMPONI ARIA SOLN 50 MG/4ML HI

XELJANZ NDS XELJANZ XR NDS IMMUNE SUPPRESSANTS ASTAGRAF XL CP24 0.5 MG PA,MO ASTAGRAF XL CP24 1 MG PA,MO

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

ASTAGRAF XL CP24 5 MG PA ATGAM INJ 50 MG/ML HI azathioprine PA,MO azathioprine sodium BENLYSTA BENLYSTA SOLR 120 MG HI BENLYSTA SOLR 400 MG HI CELLCEPT PA,MO CELLCEPT INTRAVENOUS SOLR 500 MG HI

cyclosporine PA,MO cyclosporine modified (for microemulsion) PA,MO

cyclosporine soln 50 mg/ml HI ENVARSUS XR TB24 0.75 MG PA,MO ENVARSUS XR TB24 1 MG PA,MO ENVARSUS XR TB24 4 MG PA,MO IMURAN PA,MO mycophenolate mofetil PA,MO mycophenolate mofetil hcl solr 500 mg HI

mycophenolate sodium PA,MO MYFORTIC PA,MO NEORAL CAPS 100 MG PA,MO NEORAL CAPS 25 MG PA,MO NEORAL SOLN 100 MG/ML PA,MO NULOJIX SOLR 250 MG HI PROGRAF CAPS 0.5 MG PA,MO PROGRAF CAPS 1 MG PA,MO PROGRAF CAPS 5 MG PA,MO PROGRAF SOLN 5 MG/ML HI RAPAMUNE PA,MO SANDIMMUNE PA,MO SANDIMMUNE SOLN 50 MG/ML HI

SIMULECT SOLR 20 MG HI sirolimus PA,MO tacrolimus PA,MO THYMOGLOBULIN SOLR 25 MG HI

ZORTRESS TABS 0.25 MG PA,MO ZORTRESS TABS 0.5 MG PA ZORTRESS TABS 0.75 MG PA

Puede encontrar información sobre el significado de las abreviaturas de esta tabla dirigiéndose al principio o al final de la misma.

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 51

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS ACTIMMUNE LD,NDS ARCALYST NDS BOTOX PA CARNITOR PA,MO CARNITOR SOLN 200 MG/ML HI CRYSVITA NDS CYSTADANE LD,NDS CYSTAGON CAPS 150 MG LD,NDS CYSTAGON CAPS 50 MG LD,NDS DYSPORT PA ELMIRON MO ENDARI NDS EXONDYS 51 SOLN 100 MG/2ML PA,LD,HI

EXONDYS 51 SOLN 500 MG/10ML PA,LD,HI

HAEGARDA NDS KUVAN NDS levocarnitine (metabolic modifiers) PA,MO

MYALEPT NDS NITYR NDS ORFADIN LD,NDS PROCYSBI CPDR 25 MG NDS PROCYSBI CPDR 75 MG NDS RIMSO-50 SENSIPAR TABS 30 MG PA,NDS SENSIPAR TABS 60 MG PA,NDS SENSIPAR TABS 90 MG PA,NDS SODIUM FLUORIDE MO THIOLA MO XEOMIN SOLR 100 UNIT PA XEOMIN SOLR 200 UNIT PA,NDS XEOMIN SOLR 50 UNIT PA XURIDEN NDS PROTECTIVE AGENTS dexrazoxane solr 250 mg HI mesna soln 100 mg/ml HI MESNEX SOLN 100 MG/ML HI MESNEX TABS 400 MG NDS ZINECARD SOLR 250 MG HI

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

RESPIRATORY TRACT AGENTS ANTI-INFLAMMATORY AGENTS ACCOLATE MO CINQAIR SOLN 100 MG/10ML LD,HI cromolyn sodium PA,MO cromolyn sodium (mastocytosis) MO FASENRA GASTROCROM MO montelukast sodium MO NUCALA NDS SINGULAIR MO zafirlukast MO zileuton NDS ZYFLO CR TB12 600 MG NDS ZYFLO TABS 600 MG MO RESPIRATORY AGENTS, MISCELLANEOUS AEROSPAN MO ALVESCO MO ARALAST NP SOLR 1000 MG HI ARALAST NP SOLR 400 MG HI ARALAST NP SOLR 500 MG HI ARMONAIR RESPICLICK 113 MO ARMONAIR RESPICLICK 232 MO ARMONAIR RESPICLICK 55 MO ARNUITY ELLIPTA MO ASMANEX 120 METERED DOSES AEPB 220 MCG/INH MO

ASMANEX 30 METERED DOSES AEPB 110 MCG/INH MO

ASMANEX 30 METERED DOSES AEPB 220 MCG/INH MO

ASMANEX 60 METERED DOSES AEPB 220 MCG/INH MO

ASMANEX HFA AERO 100 MCG/ACT MO

ASMANEX HFA AERO 200 MCG/ACT MO

budesonide (inhalation) PA,MO DALIRESP MO DULERA MO ESBRIET PA,NDS FLOVENT DISKUS MO

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Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

FLOVENT HFA AERO 110 MCG/ACT MO

FLOVENT HFA AERO 220 MCG/ACT MO

FLOVENT HFA AERO 44 MCG/ACT MO

GLASSIA SOLN 1000 MG/50ML HI KALYDECO PA,NDS OFEV NDS ORKAMBI NDS PROLASTIN-C SOLN 1000 MG/20ML HI

PROLASTIN-C SOLR 1000 MG HI PULMICORT FLEXHALER AEPB 180 MCG/ACT MO

PULMICORT FLEXHALER AEPB 90 MCG/ACT MO

PULMICORT SUSP 0.25 MG/2ML PA,MO

PULMICORT SUSP 0.5 MG/2ML PA,MO PULMICORT SUSP 1 MG/2ML PA,MO QVAR MO QVAR REDIHALER MO SYMBICORT MO SYMDEKO NDS XOLAIR NDS ZEMAIRA SOLR 1000 MG HI VASODILATING AGENTS ADEMPAS PA,NDS LETAIRIS NDS OPSUMIT PA,NDS ORENITRAM TBCR 0.125 MG LD,NDS ORENITRAM TBCR 0.25 MG LD,NDS ORENITRAM TBCR 1 MG LD,NDS ORENITRAM TBCR 2.5 MG LD,NDS ORENITRAM TBCR 5 MG LD,NDS REMODULIN PA,LD,NDS TRACLEER NDS TYVASO PA,LD TYVASO REFILL PA,LD TYVASO STARTER PA,LD UPTRAVI NDS VENTAVIS PA,LD,NDS

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

SERUMS, TOXOIDS, AND VACCINES ALLERGENIC EXTRACTS, THERAPEUTIC GRASTEK MO ORALAIR MO RAGWITEK MO SERUMS BIVIGAM SOLN 10 GM/100ML HI CARIMUNE NF SOLR 6 GM HI CYTOGAM INJ 50 MG/ML HI FLEBOGAMMA DIF SOLN 0.5 GM/10ML HI

FLEBOGAMMA DIF SOLN 10 GM/100ML HI

FLEBOGAMMA DIF SOLN 10 GM/200ML HI

FLEBOGAMMA DIF SOLN 2.5 GM/50ML HI

FLEBOGAMMA DIF SOLN 20 GM/200ML HI

FLEBOGAMMA DIF SOLN 20 GM/400ML HI

FLEBOGAMMA DIF SOLN 5 GM/100ML HI

FLEBOGAMMA DIF SOLN 5 GM/50ML HI

GAMASTAN PA GAMASTAN S/D PA GAMMAGARD S/D LESS IGA SOLR 10 GM HI

GAMMAGARD S/D LESS IGA SOLR 5 GM HI

GAMMAGARD SOLN 2.5 GM/25ML HI

GAMMAKED SOLN 1 GM/10ML HI GAMMAPLEX SOLN 10 GM/100ML HI

GAMMAPLEX SOLN 10 GM/200ML HI

GAMMAPLEX SOLN 20 GM/200ML HI

GAMMAPLEX SOLN 5 GM/50ML HI

GAMUNEX-C SOLN 1 GM/10ML HI GAMUNEX-C SOLN 10 GM/100ML HI

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 53

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

GAMUNEX-C SOLN 2.5 GM/25ML HI

GAMUNEX-C SOLN 20 GM/200ML HI

GAMUNEX-C SOLN 5 GM/50ML HI HYPERRAB S/D HYPERRHO S/D HYQVIA PA,NDS IMOGAM RABIES-HT NABI-HB OCTAGAM SOLN 1 GM/20ML HI OCTAGAM SOLN 2 GM/20ML HI OCTAGAM SOLN 25 GM/500ML HI OCTAGAM SOLN 5 GM/100ML HI PRIVIGEN SOLN 20 GM/200ML HI RHOPHYLAC VARIZIG ZINPLAVA SOLN 1000 MG/40ML HI

TOXOIDS DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT

KINRIX QUADRACEL TENIVAC TETANUS-DIPHTHERIA TOXOIDS TD

VACCINES ACTHIB ADACEL BEXSERO BOOSTRIX CERVARIX COMVAX DAPTACEL ENGERIX-B PA GARDASIL GARDASIL 9 HAVRIX HEPLISAV-B PA HIBERIX IMOVAX RABIES INFANRIX

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

IPOL IXIARO M-M-R II MENACTRA MENHIBRIX MENOMUNE MENVEO PEDIARIX PEDVAX HIB PROQUAD RABAVERT RECOMBIVAX HB PA ROTARIX ROTATEQ SHINGRIX TRUMENBA TWINRIX TYPHIM VI VAQTA VARIVAX VAXCHORA YF-VAX ZOSTAVAX

SKIN AND MUCOUS MEMBRANE AGENTS ANTI-INFECTIVES (SKIN AND MUCOUS MEMBRANE) ACANYA MO acyclovir topical AKNE-MYCIN OINT 2 % MO AKTIPAK MO AVC VAGINAL BACTROBAN BACTROBAN NASAL BENZACLIN WITH PUMP MO BENZAMYCIN MO BENZOYL PEROXIDE NDS benzoyl peroxide-erythromycin MO butoconazole nitrate (one dose) ciclopirox ciclopirox olamine CLEOCIN CREA 2 % CLEOCIN SUPP 100 MG

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Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

CLEOCIN-T MO CLINDAGEL MO clindamycin phosphate & cleanser MO

clindamycin phosphate (topical) MO clindamycin phosphate vaginal clindamycin phosphate-benzoyl peroxide MO

clindamycin phosphate-benzoyl peroxide (refrigerate) MO

CLINDESSE clotrimazole clotrimazole (topical) clotrimazole w/ betamethasone DENAVIR DUAC MO econazole nitrate ELIMITE ERTACZO ERYGEL GEL 2 % MO erythromycin (acne aid) MO EURAX EVOCLIN MO EXELDERM EXTINA gentamicin sulfate (topical) JUBLIA KERYDIN ketoconazole (topical) KLARON MO lindane LOPROX LOTRISONE LUZU malathion MENTAX METROCREAM METROGEL METROGEL-VAGINAL METROLOTION metronidazole (topical) metronidazole vaginal

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

miconazole nitrate vaginal mupirocin mupirocin calcium (topical) naftifine hcl NAFTIN NATROBA neomycin/polymyxin b gu NIZORAL NORITATE NUVESSA nystatin (topical) ONEXTON MO ORAVIG oxiconazole nitrate OXISTAT permethrin selenium sulfide SILVADENE silver sulfadiazine SKLICE SOOLANTRA sulfacetamide sodium (acne) MO SULFAMYLON CREA 85 MG/GM

SULFAMYLON PACK 5 % TERAZOL 7 terconazole vaginal XERESE ZOVIRAX TOPICAL MO ANTI-INFLAMMATORY AGENTS (SKIN AND MUCOUS MEMBRANE) alclometasone dipropionate MO amcinonide MO BENZOYL PEROXIDE FORTE- HC NDS

betamethasone dipropionate (topical) MO

betamethasone dipropionate augmented MO

betamethasone valerate MO calcipotriene-betamethasone dipropionate MO

CAPEX SHAM 0.01 % MO

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Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 55

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

clobetasol propionate MO clobetasol propionate emollient base MO

CLOBEX LOTN 0.05 % MO CLOBEX SHAM 0.05 % MO CLOBEX SPRAY LIQD 0.05 % MO CLODERM MO CORDRAN MO CORTISPORIN MO CUTIVATE MO DERMATOP MO DESONATE GEL 0.05 % MO desonide MO DESOWEN CREA 0.05 % MO desoximetasone MO diflorasone diacetate MO diflorasone diacetate emollient base MO

DIPROLENE MO DIPROLENE AF MO ELOCON MO ENSTILAR FOAM 0.005-0.064 % MO

EUCRISA MO fluocinolone acetonide MO fluocinonide MO fluocinonide emulsified base MO flurandrenolide MO fluticasone propionate MO halobetasol propionate MO HALOG MO hydrocortisone (intrarectal) MO hydrocortisone (rectal) MO hydrocortisone (topical) MO hydrocortisone acetate (topical) MO hydrocortisone butyrate MO hydrocortisone butyrate hydrophilic lipo base MO

hydrocortisone valerate MO IMPOYZ CREA 0.025 % MO KENALOG TOPICAL MO LOCOID MO LOCOID LIPOCREAM MO

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

mometasone furoate MO neomycin sulfate-fluocinolone acetonide MO

nystatin-triamcinolone MO OLUX FOAM 0.05 % MO PANDEL MO prednicarbate MO SYNALAR (CREAM) MO SYNALAR CREA 0.025 % MO TACLONEX OINT 0.005-0.064 % NDS

TACLONEX SUSP 0.005-0.064 % MO

TOPICORT MO TOPICORT SPRAY MO triamcinolone acetonide (mouth) MO triamcinolone acetonide (topical) MO TRIDESILON CREA 0.05 % MO UCERIS FOAM MO,NDS ULTRAVATE CREA 0.05 % MO ULTRAVATE LOTN 0.05 % NDS ULTRAVATE OINT 0.05 % MO VANOS MO ANTIPRURITICS AND LOCAL ANESTHETICS doxepin hcl (antipruritic) MO EMLA PA,MO hydrocortisone acetate w/ pramoxine MO

lidocaine PA,MO lidocaine hcl PA,MO lidocaine hcl (local anesth.) lidocaine-prilocaine PA,MO LIDOCAINE-TETRACAINE PA LIDODERM PA,MO PLIAGLIS PA PRUDOXIN MO SYNERA PA XYLOCAINE PA ZONALON MO CELL STIMULANTS AND PROLIFERANTS ATRALIN GEL 0.05 % PA,MO KEPIVANCE SOLR 6.25 MG HI RETIN-A CREA 0.025 % PA,MO

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Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

RETIN-A CREA 0.05 % PA,MO RETIN-A CREA 0.1 % PA,MO RETIN-A GEL 0.01 % PA,MO RETIN-A GEL 0.025 % PA,MO RETIN-A MICRO GEL 0.04 % PA,MO RETIN-A MICRO GEL 0.1 % PA,MO RETIN-A MICRO PUMP GEL 0.04 % PA,MO

RETIN-A MICRO PUMP GEL 0.06 % PA,NDS

RETIN-A MICRO PUMP GEL 0.08 % PA,MO

RETIN-A MICRO PUMP GEL 0.1 % PA,MO

tretinoin PA,MO tretinoin microsphere PA,MO SKIN AND MUCOUS MEMBRANE AGENTS, MISCELLANEOUS 8-MOP MO ABSORICA NDS acitretin MO ACZONE MO adapalene MO adapalene-benzoyl peroxide MO ALDARA MO AZELEX MO calcipotriene MO CALCITRIOL OINT 3 MCG/GM MO CARAC CREA 0.5 % MO clindamycin phosphate-tretinoin MO CONDYLOX MO COSENTYX 300 DOSE NDS COSENTYX SENSOREADY 300 DOSE NDS

dapsone (topical) MO diclofenac sodium (actinic keratoses) MO

diclofenac sodium (topical) MO DIFFERIN MO DOVONEX MO DUPIXENT NDS EFUDEX CREA 5 % MO ELIDEL MO

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

EPIDUO MO EPIDUO FORTE MO FABIOR MO FINACEA FOAM 15 % MO FINACEA GEL 15 % MO FLECTOR PA,MO fluorouracil (topical) MO imiquimod MO isotretinoin NDS lactic acid (ammonium lactate) MO methoxsalen rapid MO MIRVASO MO ORACEA OXSORALEN MO OXSORALEN ULTRA MO PANRETIN NDS PENNSAID MO PICATO MO podofilox MO PROTOPIC MO RECTIV MO REGRANEX NDS RYNODERM NDS SANTYL MO SILIQ NDS SOLARAZE MO SORIATANE NDS SORILUX MO STELARA PA,NDS STELARA SOLN 130 MG/26ML PA,HI tacrolimus (topical) MO TALTZ NDS TARGRETIN GEL NDS tazarotene PA,MO TAZORAC PA,MO TOLAK CREA 4 % TREMFYA VALCHLOR NDS VECTICAL OINT 3 MCG/GM MO VEREGEN MO VOLTAREN MO XIMINO MO

Puede encontrar información sobre el significado de las abreviaturas de esta tabla dirigiéndose al principio o al final de la misma.

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 57

Nombre del medicamento Requisitos/ Límites

ZIANA MO ZYCLARA PUMP MO SMOOTH MUSCLE RELAXANTS SMOOTH MUSCLE RELAXANTS aminophylline soln 25 mg/ml HI darifenacin hydrobromide MO DETROL MO DETROL LA MO DITROPAN XL MO ENABLEX MO flavoxate hcl MO GELNIQUE MO MYRBETRIQ MO oxybutynin chloride MO OXYTROL MO theophylline MO tolterodine tartrate MO TOVIAZ MO trospium chloride MO VESICARE MO VITAMINS VITAMINS calcitriol cap PA,MO calcitriol soln 1 mcg/ml HI doxercalciferol cap PA,MO doxercalciferol soln 4 mcg/2ml HI HECTOROL CAP PA,MO HECTOROL SOLN 4 MCG/2ML HI paricalcitol cap PA,MO paricalcitol soln 2 mcg/ml HI paricalcitol soln 5 mcg/ml HI RAYALDEE NDS ROCALTROL PA,MO VINATE CALCIUM MO VP-PNV-DHA MO ZEMPLAR CAP PA,MO ZEMPLAR SOLN 2 MCG/ML HI ZEMPLAR SOLN 5 MCG/ML HI

58 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

La información que se muestra en la columna Requisitos/Límites le indica si nuestro plan tiene algún requisito especial en la cobertura de su medicamento. Ciertas dosis o presentaciones del medicamento pueden estar sujetas a los códigos de administración de utilización que se indican a continuación. HI = Los medicamentos de infusión intravenosa domiciliaria pueden estar cubiertos por nuestro beneficio médico y obtenerse en las farmacias de infusión intravenosa domiciliaria. Si desea más información, consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al número de su región de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada. LD = Los medicamentos de distribución limitada solo se pueden obtener en ciertas farmacias especializadas. Si desea más información, consulte su directorio de farmacias o llame a nuestro plan al número de su región de Kaiser Permanente que aparece en la portada y la contraportada. MO = Medicamentos de pedido por correo. Puede pedir en línea el resurtido de ciertos medicamentos recetados por medio de nuestro servicio de pedidos por correo en kp.org/refill (en inglés) o por teléfono o aplicación móvil, lo cual podría reducir los costos de un suministro de tres meses. Comuníquese con nosotros 10 días antes de que se le terminen los medicamentos. Por lo general, deberá recibirlos en el transcurso de 10 días. Si no es así y usted necesita un resurtido urgente, llame al número de teléfono de pedidos por correo

correspondiente a su región de Kaiser Permanente, que figura en el cuadro en la página 8, o al número de teléfono que aparece en la etiqueta del medicamento recetado para solicitar asistencia. Es posible que otros medicamentos estén disponibles para envío por correo. No todos los medicamentos pueden enviarse por correo; hay restricciones y limitaciones. Si desea más información, visite el sitio kp.org/seniormedrx (en inglés) o llame al número de teléfono de la región correspondiente que figura en la página 8. NDS = Medicamentos con suministro diario no extendido que se entregan en suministros de hasta 30 días para vigilar si se presentan posibles efectos adversos y para evitar que se desperdicie medicamento.

PA = Los medicamentos con autorización previa pueden estar cubiertos por Medicare Parte D o Medicare Parte B, dependiendo de la manera en que se administran (por ejemplo, por bomba de infusión, nebulizador u otro dispositivo de equipo médico duradero), el lugar en donde se administran (por ejemplo, en casa o en un centro de atención a largo plazo) y el tipo de afección médica que se busca tratar con ellos. Es posible que también se requiera autorización previa para los medicamentos en los que el tratamiento de la afección médica es el que determina si el medicamento no está incluido en la Parte D (excluido) o si tiene cobertura.

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 59

Índice de medicamentos

8 8-MOP ..................................................... 56

A abacavir sulfate ....................................... 13 abacavir sulfate-lamivudine ..................... 13 abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine ... 13 ABELCET SUSP 5 MG/ML ...................... 12 ABILIFY ................................................... 33 ABILIFY MAINTENA ................................ 33 ABRAXANE ............................................. 15 ABSORICA .............................................. 56 ABSTRAL SUBL 100 MCG ...................... 26 ABSTRAL SUBL 200 MCG ...................... 26 ABSTRAL SUBL 300 MCG ...................... 26 ABSTRAL SUBL 400 MCG ...................... 26 ABSTRAL SUBL 600 MCG ...................... 26 ABSTRAL SUBL 800 MCG ...................... 26 acamprosate calcium ............................... 32 ACANYA .................................................. 53 acarbose .................................................. 44 ACCOLATE ............................................. 51 ACCUPRIL .............................................. 24 ACCURETIC ............................................ 24 acebutolol hcl ........................................... 25 acetaminophen w/ codeine ...................... 26 acetaminophen-caff-dihydrocod ............... 26 acetazolamide ......................................... 39 acetazolamide sodium solr 500 mg ......... 39 acetic acid (otic) ....................................... 40 acetylcysteine .......................................... 49 ACIPHEX ................................................. 41 ACIPHEX SPRINKLE .............................. 41 acitretin .................................................... 56 ACTEMRA SOLN 200 MG/10ML ............. 49 ACTEMRA SOLN 400 MG/20ML ............. 49 ACTEMRA SOLN 80 MG/4ML ................. 49 ACTEMRA SOSY 162 MG/0.9ML ............ 49 ACTHIB ................................................... 53 ACTIGALL ............................................... 42 ACTIMMUNE ........................................... 51 ACTIQ LPOP 1200 MCG ......................... 26 ACTIQ LPOP 1600 MCG ......................... 26 ACTIQ LPOP 200 MCG ........................... 26

ACTIQ LPOP 400 MCG ........................... 26 ACTIQ LPOP 600 MCG ........................... 26 ACTIQ LPOP 800 MCG ........................... 26 ACTIVELLA .............................................. 46 ACTONEL ................................................ 49 ACTOPLUS MET ..................................... 44 ACTOPLUS MET XR ............................... 44 ACTOS..................................................... 44 ACULAR .................................................. 38 ACULAR LS ............................................. 38 ACUVAIL .................................................. 38 acyclovir ............................................. 13, 53 acyclovir sodium soln 50 mg/ml ............... 13 acyclovir topical ........................................ 53 ACZONE .................................................. 56 ADACEL................................................... 53 ADAGEN .................................................. 37 ADALAT CC ............................................. 23 adapalene ................................................ 56 adapalene-benzoyl peroxide .................... 56 ADCIRCA ................................................. 25 ADDERALL XR CP24 10 MG ................... 28 ADDERALL XR CP24 15 MG ................... 28 ADDERALL XR CP24 20 MG ................... 28 ADDERALL XR CP24 25 MG ................... 28 ADDERALL XR CP24 30 MG ................... 28 ADDERALL XR CP24 5 MG ..................... 28 adefovir dipivoxil ...................................... 13 ADEMPAS ............................................... 52 ADLYXIN .................................................. 44 ADLYXIN STARTER PACK ..................... 44 ADMELOG SOLN 100 UNIT/ML .............. 44 ADMELOG SOLOSTAR SOPN 100

UNIT/ML ............................................... 44 ADRENALIN SOLN 1 MG/ML .................. 20 adrucil soln 500 mg/10ml ......................... 15 ADVAIR DISKUS AEPB 100-50

MCG/DOSE .......................................... 20 ADVAIR DISKUS AEPB 250-50

MCG/DOSE .......................................... 20 ADVAIR DISKUS AEPB 500-50

MCG/DOSE .......................................... 20 ADVAIR HFA AERO 115-21 MCG/ACT ... 20 ADVAIR HFA AERO 230-21 MCG/ACT ... 20 ADVAIR HFA AERO 45-21 MCG/ACT ..... 20 ADZENYS ER .......................................... 28

60 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

ADZENYS XR-ODT ................................. 28 AEROSPAN ............................................. 51 AFINITOR ................................................ 15 AFINITOR DISPERZ ............................... 15 AFREZZA POWD 12 UNIT ...................... 44 AFREZZA POWD 4 & 8 & 12 UNIT ......... 44 AFREZZA POWD 4 (30) & 8 (60) UNIT ... 44 AFREZZA POWD 4 (60) & 8 (30) UNIT ... 44 AFREZZA POWD 4 (90) & 8 (90) UNIT ... 44 AFREZZA POWD 4 UNIT ........................ 44 AFREZZA POWD 8 (60)& 12 (30) UNIT .. 44 AFREZZA POWD 8 UNIT ........................ 44 AGGRENOX ............................................ 21 AGRYLIN ................................................. 21 AIMOVIG 140 DOSE ............................... 31 AIRDUO RESPICLICK 113/14 AEPB 113-

14 MCG/ACT ....................................... 20 AIRDUO RESPICLICK 232/14 AEPB 232-

14 MCG/ACT ....................................... 20 AIRDUO RESPICLICK 55/14 AEPB 55-14

MCG/ACT ............................................ 20 AKNE-MYCIN OINT 2 % ......................... 53 AKTIPAK ................................................. 53 AKYNZEO ............................................... 40 ALBENZA .................................................. 9 albuterol sulfate er tb12 4 mg .................. 20 albuterol sulfate er tb12 8 mg .................. 20 albuterol sulfate nebu (2.5 mg/3ml) 0.083%

............................................................. 20 albuterol sulfate nebu (5 mg/ml) 0.5% ..... 20 albuterol sulfate nebu 0.63 mg/3ml .......... 20 albuterol sulfate nebu 1.25 mg/3ml .......... 20 albuterol sulfate syrp 2 mg/5ml ................ 20 albuterol sulfate tabs 2 mg ....................... 20 albuterol sulfate tabs 4 mg ....................... 20 alclometasone dipropionate ..................... 54 alcohol swabs .......................................... 35 ALDACTAZIDE ........................................ 24 ALDACTONE ........................................... 24 ALDARA .................................................. 56 ALDURAZYME SOLN 2.9 MG/5ML ......... 37 ALECENSA ............................................. 15 alendronate sodium soln 70 mg/75ml ...... 49 alendronate sodium tabs 10 mg ............... 49 alendronate sodium tabs 35 mg ............... 49 alendronate sodium tabs 40 mg ............... 49 alendronate sodium tabs 5 mg................. 49 alendronate sodium tabs 70 mg ............... 49 alfuzosin hcl ............................................. 20

ALIMTA SOLR 100 MG ............................ 15 ALIMTA SOLR 500 MG ............................ 15 ALINIA ..................................................... 13 ALIQOPA ................................................. 15 ALKERAN SOLR 50 MG .......................... 15 allopurinol ................................................. 49 allopurinol sodium solr 500 mg ................. 49 almotriptan malate .................................... 31 ALOCRIL .................................................. 39 alogliptin benzoate ................................... 44 ALOGLIPTIN-METFORMIN HCL ............. 44 alogliptin-pioglitazone ............................... 44 ALOMIDE ................................................. 39 ALOPRIM SOLR 500 MG ........................ 49 ALORA PTTW 0.025 MG/24HR ............... 46 ALORA PTTW 0.05 MG/24HR ................. 46 ALORA PTTW 0.075 MG/24HR ............... 46 ALORA PTTW 0.1 MG/24HR ................... 46 alosetron hcl ............................................. 40 ALOXI SOLN 0.25 MG/5ML ..................... 40 ALPHAGAN P .......................................... 39 alprazolam ............................................... 31 ALREX ..................................................... 38 ALTACE ................................................... 24 ALTOPREV .............................................. 22 ALUNBRIG ............................................... 15 ALVESCO ................................................ 51 amantadine hcl ......................................... 31 AMARYL .................................................. 44 AMBIEN ............................................. 31, 32 AMBIEN CR ............................................. 32 AMBISOME SUSR 50 MG ....................... 12 amcinonide ............................................... 54 AMERGE ................................................. 31 AMICAR ................................................... 21 amikacin sulfate soln 500 mg/2ml .............. 9 amiloride & hydrochlorothiazide ............... 36 amiloride hcl ............................................. 36 aminophylline soln 25 mg/ml .................... 57 aminosalicylic acid ................................... 13 AMINOSYN II SOLN 10 % ....................... 35 AMINOSYN II SOLN 15 % ....................... 35 AMINOSYN II SOLN 7 % ......................... 35 AMINOSYN II SOLN 8.5 % ...................... 35 aminosyn ii/electrolytes soln 8.5 % .......... 35 AMINOSYN/ELECTROLYTES SOLN 7 %

............................................................. 35 aminosyn/electrolytes soln 8.5 % ............. 35 AMINOSYN-HBC SOLN 7 % ................... 35

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 61

AMINOSYN-PF SOLN 10 % .................... 35 AMINOSYN-PF SOLN 7 % ...................... 35 AMINOSYN-RF SOLN 5.2 % ................... 35 amiodarone hcl ........................................ 23 amiodarone hcl soln 150 mg/3ml ............. 23 AMITIZA .................................................. 42 amitriptyline hcl ........................................ 33 amlodipine besylate ................................. 23 amlodipine besylate-atorvastatin calcium 23 amlodipine besylate-benazepril hcl .......... 23 amlodipine besylate-olmesartan medoxomil

............................................................. 23 amlodipine besylate-valsartan ................. 23 amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide 23 amoxapine ............................................... 33 amoxicillin ............................................ 9, 41 amoxicillin & pot clavulanate ...................... 9 amoxicillin-clarithromycin w/ lansoprazole 41 amphetamine sulfate ............................... 28 amphetamine-dextroamphetamine .......... 28 amphotericin b solr 50 mg ....................... 12 ampicillin .................................................... 9 ampicillin sodium solr 1 gm ........................ 9 ampicillin sodium solr 10 gm ...................... 9 ampicillin sodium solr 125 mg .................... 9 ampicillin-sulbactam sodium solr 1.5 (1-0.5)

gm .......................................................... 9 ampicillin-sulbactam sodium solr 15 (10-5)

gm .......................................................... 9 ampicillin-sulbactam sodium solr 3 (2-1) gm

............................................................... 9 AMPYRA ................................................. 32 AMRIX ..................................................... 19 ANADROL-50 .......................................... 43 ANAFRANIL ............................................ 33 anagrelide hcl .......................................... 21 ANAPROX DS ......................................... 26 anastrozole .............................................. 15 ANCOBON .............................................. 12 ANDRODERM PT24 2 MG/24HR ............ 43 ANDRODERM PT24 4 MG/24HR ............ 43 ANDROGEL GEL 20.25 MG/1.25GM

(1.62%) ................................................ 43 ANDROGEL GEL 25 MG/2.5GM (1%)..... 43 ANDROGEL GEL 40.5 MG/2.5GM (1.62%)

............................................................. 43 ANDROGEL GEL 50 MG/5GM (1%) ....... 43 ANDROGEL PUMP GEL 20.25 MG/ACT

(1.62%) ................................................ 43

ANGELIQ ................................................. 46 ANORO ELLIPTA..................................... 19 ANTARA .................................................. 22 ANZEMET ................................................ 40 ANZEMET SOLN 20 MG/ML .................... 40 APIDRA.................................................... 44 APIDRA SOLOSTAR ............................... 44 APLENZIN ............................................... 33 APOKYN .................................................. 31 apraclonidine hcl ...................................... 40 aprepitant ................................................. 40 APRISO CP24 0.375 GM ......................... 40 APTENSIO XR CP24 10 MG ................... 28 APTENSIO XR CP24 15 MG ................... 28 APTENSIO XR CP24 20 MG ................... 28 APTENSIO XR CP24 30 MG ................... 28 APTENSIO XR CP24 40 MG ................... 28 APTENSIO XR CP24 50 MG ................... 28 APTENSIO XR CP24 60 MG ................... 28 APTIOM ................................................... 29 APTIVUS .................................................. 13 ARALAST NP SOLR 1000 MG ................ 51 ARALAST NP SOLR 400 MG .................. 51 ARALAST NP SOLR 500 MG .................. 51 ARANESP (ALBUMIN FREE) .................. 22 ARAVA ..................................................... 49 ARCALYST .............................................. 51 ARCAPTA NEOHALER ........................... 20 ARGATROBAN SOLN 125 MG/125ML .... 21 argatroban soln 250 mg/2.5ml .................. 21 ARICEPT ................................................. 19 ARIMIDEX ................................................ 15 aripiprazole .............................................. 33 ARISTADA ............................................... 33 ARISTADA INITIO .................................... 33 ARISTOSPAN INTRA-ARTICULAR ......... 42 ARIXTRA SOLN 10 MG/0.8ML ................ 21 ARIXTRA SOLN 2.5 MG/0.5ML ............... 21 ARIXTRA SOLN 5 MG/0.4ML .................. 21 ARIXTRA SOLN 7.5 MG/0.6ML ............... 21 armodafinil ............................................... 28 ARMONAIR RESPICLICK 113 ................. 51 ARMONAIR RESPICLICK 232 ................. 51 ARMONAIR RESPICLICK 55 ................... 51 ARNUITY ELLIPTA .................................. 51 AROMASIN .............................................. 15 ARRANON ............................................... 15 ARTHROTEC ........................................... 26 ARYMO ER TBEA 15 MG ........................ 26

62 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

ARYMO ER TBEA 30 MG ....................... 26 ARYMO ER TBEA 60 MG ....................... 26 ARZERRA ............................................... 15 ASACOL HD TBEC 800 MG .................... 40 ASMANEX 120 METERED DOSES AEPB

220 MCG/INH ...................................... 51 ASMANEX 30 METERED DOSES AEPB

110 MCG/INH ...................................... 51 ASMANEX 30 METERED DOSES AEPB

220 MCG/INH ...................................... 51 ASMANEX 60 METERED DOSES AEPB

220 MCG/INH ...................................... 51 ASMANEX HFA AERO 100 MCG/ACT .... 51 ASMANEX HFA AERO 200 MCG/ACT .... 51 aspirin-dipyridamole................................. 21 ASTAGRAF XL CP24 0.5 MG ................. 50 ASTAGRAF XL CP24 1 MG .................... 50 ASTAGRAF XL CP24 5 MG .................... 50 ASTEPRO ............................................... 39 ATACAND ............................................... 24 ATACAND HCT ....................................... 24 atazanavir sulfate .................................... 13 ATELVIA .................................................. 49 atenolol .................................................... 25 atenolol & chlorthalidone ......................... 25 ATGAM INJ 50 MG/ML ............................ 50 ATIVAN ................................................... 32 atomoxetine hcl ....................................... 32 atorvastatin calcium ........................... 22, 23 atovaquone .............................................. 13 atovaquone-proguanil hcl ........................ 13 ATRALIN GEL 0.05 % ............................. 55 ATRIPLA.................................................. 13 ATROPINE SULFATE ....................... 19, 40 ATROPINE SULFATE SOSY 0.25 MG/5ML

............................................................. 19 ATROPINE SULFATE SOSY 0.5 MG/5ML

............................................................. 19 ATROVENT HFA ..................................... 19 AUBAGIO ................................................ 32 AUGMENTIN ............................................. 9 AURYXIA ................................................. 36 AUSTEDO ............................................... 32 AUVI-Q SOAJ 0.1 MG/0.1ML .................. 20 AUVI-Q SOAJ 0.15 MG/0.15ML .............. 20 AUVI-Q SOAJ 0.3 MG/0.3ML .................. 20 AVALIDE ................................................. 24 AVANDIA ................................................. 44 AVAPRO.................................................. 24

AVASTIN .................................................. 15 AVC VAGINAL ......................................... 53 AVEED ..................................................... 43 AVELOX..................................................... 9 AVELOX SOLN 400 MG/250ML ................ 9 AVINZA .................................................... 26 AVODART ................................................ 49 AVONEX .................................................. 32 AVONEX PEN .......................................... 32 AVONEX PREFILLED .............................. 32 AVYCAZ SOLR 2.5 (2-0.5) GM .................. 9 AXERT ..................................................... 31 AXIRON SOLN 30 MG/ACT ..................... 43 azacitidine ................................................ 15 AZACTAM IN DEXTROSE SOLN 1

GM/50ML ............................................... 9 AZACTAM IN DEXTROSE SOLN 2

GM/50ML ............................................... 9 AZACTAM SOLR 1 GM ............................. 9 AZACTAM SOLR 2 GM ............................. 9 AZASITE .................................................. 38 azathioprine ............................................. 50 azathioprine sodium ................................. 50 azelastine hcl ........................................... 39 azelastine hcl (ophth) ............................... 39 AZELEX ................................................... 56 AZILECT .................................................. 31 azithromycin ............................................... 9 AZITHROMYCIN PACK 1 GM ................... 9 azithromycin solr 500 mg ........................... 9 AZOPT ..................................................... 39 AZOR ....................................................... 23 aztreonam solr 1 gm .................................. 9 AZULFIDINE .............................................. 9 AZULFIDINE EN-TABS .............................. 9

B bacitracin .............................................. 9, 38 bacitracin (ophthalmic) ............................. 38 bacitracin-polymyxin b (ophth) ................. 38 bacitracin-poly-neomycin-hc ..................... 38 baclofen ................................................... 19 BACTOCILL IN DEXTROSE SOLN 1

GM/50ML ............................................... 9 BACTOCILL IN DEXTROSE SOLN 2

GM/50ML ............................................... 9 BACTRIM ................................................... 9 BACTRIM DS ............................................. 9

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 63

BACTROBAN .......................................... 53 BACTROBAN NASAL .............................. 53 balsalazide disodium ............................... 40 BANZEL SUSP 40 MG/ML ...................... 29 BANZEL TABS 200 MG ........................... 29 BANZEL TABS 400 MG ........................... 29 BARACLUDE SOLN 0.05 MG/ML ........... 13 BARACLUDE TABS 0.5 MG .................... 13 BARACLUDE TABS 1 MG ....................... 13 BASAGLAR KWIKPEN SOPN 100

UNIT/ML .............................................. 44 BAVENCIO .............................................. 16 BAXDELA .................................................. 9 BAXDELA SOLR 300 MG .......................... 9 BCG VACCINE ........................................ 16 BECONASE AQ ...................................... 38 BELBUCA ................................................ 26 BELEODAQ ............................................. 16 BELSOMRA ............................................. 32 benazepril & hydrochlorothiazide ............. 24 benazepril hcl .................................... 23, 24 BENDEKA SOLN 100 MG/4ML ............... 16 BENICAR................................................. 24 BENICAR HCT ........................................ 24 BENLYSTA .............................................. 50 BENLYSTA SOLR 120 MG...................... 50 BENLYSTA SOLR 400 MG...................... 50 BENTYL .................................................. 19 BENZACLIN WITH PUMP ....................... 53 BENZAMYCIN ......................................... 53 BENZNIDAZOLE ..................................... 13 BENZOYL PEROXIDE ...................... 53, 54 BENZOYL PEROXIDE FORTE- HC ........ 54 benzoyl peroxide-erythromycin ................ 53 benztropine mesylate ............................... 31 BEPREVE................................................ 39 BERINERT KIT 500 UNIT ........................ 21 BESIVANCE ............................................ 38 BESPONSA ............................................. 16 BETAGAN ............................................... 39 betamethasone dipropionate (topical) ...... 54 betamethasone dipropionate augmented . 54 betamethasone valerate .......................... 54 BETAPACE AF ........................................ 25 BETASERON KIT 0.3 MG ....................... 32 betaxolol hcl ....................................... 25, 39 betaxolol hcl (ophth) ................................ 39 bethanechol chloride................................ 19 BETHKIS ................................................... 9

BETIMOL ................................................. 39 BETOPTIC-S ........................................... 39 BEVESPI AEROSPHERE ........................ 19 BEVYXXA ................................................ 21 bexarotene ............................................... 16 BEXSERO ................................................ 53 BEYAZ ..................................................... 43 bicalutamide ............................................. 16 BICILLIN C-R ............................................. 9 BICILLIN C-R 900/300 ............................... 9 BICILLIN L-A .............................................. 9 BICNU ...................................................... 16 BIDIL ........................................................ 25 BIKTARVY ............................................... 13 BILTRICIDE ............................................... 9 bimatoprost .............................................. 39 BINOSTO ................................................. 49 bisacodyl-peg 3350-pot chloride-sod bicarb-

sod chloride .......................................... 41 bisoprolol & hydrochlorothiazide .............. 25 bisoprolol fumarate ................................... 25 BIVIGAM SOLN 10 GM/100ML ................ 52 bleomycin sulfate ..................................... 16 BLEPHAMIDE .......................................... 38 BLINCYTO ............................................... 16 BONIVA ................................................... 49 BONIVA SOLN 3 MG/3ML ....................... 49 BONJESTA .............................................. 40 BOOSTRIX .............................................. 53 BORTEZOMIB ......................................... 16 BOSULIF .................................................. 16 BOTOX .................................................... 51 BRAFTOVI ............................................... 16 BREO ELLIPTA ....................................... 42 BREVICON (28) ....................................... 43 BRILINTA ................................................. 21 brimonidine tartrate .................................. 39 BRISDELLE ............................................. 33 BRIVIACT SOLN 10 MG/ML .................... 29 BRIVIACT SOLN 50 MG/5ML .................. 29 BRIVIACT TABS 10 MG .......................... 29 BRIVIACT TABS 100 MG ........................ 29 BRIVIACT TABS 25 MG .......................... 29 BRIVIACT TABS 50 MG .......................... 29 BRIVIACT TABS 75 MG .......................... 29 bromfenac sodium (ophth) ....................... 38 bromocriptine mesylate ............................ 31 BROVANA ............................................... 20 budesonide .................................. 38, 42, 51

64 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

budesonide (inhalation) ........................... 51 budesonide (nasal) .................................. 38 bumetanide .............................................. 36 BUNAVAIL ............................................... 33 BUPHENYL ............................................. 35 BUPRENEX ............................................. 33 buprenorphine ................................... 26, 33 buprenorphine hcl .................................... 33 buprenorphine hcl-naloxone hcl dihydrate 33 bupropion hcl ........................................... 33 bupropion hcl (smoking deterrent) ........... 33 buspirone hcl ........................................... 32 busulfan ................................................... 16 BUSULFEX .............................................. 16 butalbital-acetaminophen ......................... 26 BUTALBITAL-ACETAMINOPHEN ........... 26 butalbital-acetaminophen-caffeine ........... 26 butalbital-acetaminophen-caffeine w/

codeine ................................................ 26 butalbital-aspirin-caffeine ......................... 26 butalbital-aspirin-caffeine w/cod ............... 26 BUTISOL SODIUM .................................. 32 butoconazole nitrate (one dose) .............. 53 butorphanol tartrate ................................. 26 BUTRANS PTWK 10 MCG/HR ................ 26 BUTRANS PTWK 15 MCG/HR ................ 26 BUTRANS PTWK 20 MCG/HR ................ 26 BUTRANS PTWK 5 MCG/HR .................. 26 BUTRANS PTWK 7.5 MCG/HR ............... 26 BYDUREON ............................................ 44 BYDUREON BCISE ................................. 44 BYETTA 10 MCG PEN ............................ 44 BYETTA 5 MCG PEN .............................. 44 BYSTOLIC ............................................... 25 BYVALSON ............................................. 24

C cabergoline .............................................. 31 CABOMETYX .......................................... 16 CADUET .................................................. 23 CALAN .................................................... 23 CALAN SR ............................................... 23 calcipotriene ...................................... 54, 56 calcipotriene-betamethasone dipropionate

............................................................. 54 calcitonin (salmon) ................................... 47 calcitriol cap ............................................. 57 CALCITRIOL OINT 3 MCG/GM ............... 56

calcitriol soln 1 mcg/ml ............................. 57 calcium acetate (phosphate binder) ......... 36 CALQUENCE ........................................... 16 CAMBIA ................................................... 31 CAMPTOSAR .......................................... 16 CANASA SUPP 1000 MG ........................ 40 CANCIDAS SOLR 50 MG ........................ 12 CANCIDAS SOLR 70 MG ........................ 12 candesartan cilexetil ................................. 24 candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide . 24 CAPASTAT SULFATE SOLR 1 GM ......... 13 CAPEX SHAM 0.01 % ............................. 54 CAPRELSA .............................................. 16 captopril ................................................... 24 captopril & hydrochlorothiazide ................ 24 CARAC CREA 0.5 % ............................... 56 CARAFATE SUSP 1 GM/10ML ................ 41 CARAFATE TABS 1 GM .......................... 41 CARBAGLU ............................................. 35 carbamazepine ........................................ 29 CARBATROL ........................................... 29 carbidopa ................................................. 31 carbidopa-levodopa .................................. 31 carbidopa-levodopa-entacapone .............. 31 carbinoxamine maleate ............................ 15 carboplatin ............................................... 16 CARDENE IV SOLN 20-0.86 MG/200ML-%

............................................................. 23 CARDENE IV SOLN 40-0.83 MG/200ML-%

............................................................. 23 CARDIZEM .............................................. 23 CARDIZEM CD ........................................ 23 CARDIZEM LA ......................................... 23 CARDURA ............................................... 22 CARDURA XL .......................................... 22 CARIMUNE NF SOLR 6 GM .................... 52 carisoprodol ............................................. 19 carisoprodol w/ aspirin ............................. 19 carisoprodol w/ aspirin & codeine ............. 19 CARNITOR .............................................. 51 CARNITOR SOLN 200 MG/ML ................ 51 CAROSPIR .............................................. 24 carteolol hcl (ophth) .................................. 39 carvedilol .................................................. 25 carvedilol phosphate ................................ 25 CASODEX ............................................... 16 caspofungin acetate solr 50 mg ............... 12 CASPOFUNGIN ACETATE SOLR 50 MG

............................................................. 12

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 65

caspofungin acetate solr 70 mg ............... 12 CASPOFUNGIN ACETATE SOLR 70 MG

............................................................. 12 CATAPRES ............................................. 24 CATAPRES-TTS-1 .................................. 24 CATAPRES-TTS-2 .................................. 24 CATAPRES-TTS-3 .................................. 24 CAYSTON ................................................. 9 cefaclor ...................................................... 9 cefaclor monohydrate ................................ 9 cefadroxil ................................................... 9 cefazolin sodium solr 1 gm ........................ 9 cefazolin sodium solr 10 gm ...................... 9 cefazolin sodium solr 500 mg .................... 9 cefdinir ....................................................... 9 cefepime hcl solr 1 gm ............................... 9 cefepime hcl solr 2 gm ............................... 9 cefixime ..................................................... 9 cefotaxime sodium solr 1 gm ..................... 9 cefotaxime sodium solr 2 gm ..................... 9 cefotaxime sodium solr 500 mg ................. 9 cefotetan disodium solr 1 gm ..................... 9 cefotetan disodium solr 2 gm ..................... 9 cefoxitin sodium solr 1 gm ......................... 9 cefoxitin sodium solr 10 gm ....................... 9 cefoxitin sodium solr 2 gm ......................... 9 CEFOXITIN SODIUM-DEXTROSE SOLR

1-4 GM-% .............................................. 9 CEFOXITIN SODIUM-DEXTROSE SOLR

2-2.2 GM-% ........................................... 9 cefpodoxime proxetil .................................. 9 cefprozil ..................................................... 9 CEFTAZIDIME AND DEXTROSE SOLR 1

GM/50ML ............................................... 9 CEFTAZIDIME AND DEXTROSE SOLR 2

GM/50ML ............................................... 9 ceftazidime solr 1 gm ................................. 9 ceftazidime solr 2 gm ................................. 9 ceftazidime solr 6 gm ................................. 9 CEFTIN ..................................................... 9 ceftriaxone sodium solr 1 gm ................... 10 ceftriaxone sodium solr 10 gm ................. 10 ceftriaxone sodium solr 2 gm ................... 10 ceftriaxone sodium solr 250 mg ............... 10 ceftriaxone sodium solr 500 mg ............... 10 cefuroxime axetil ...................................... 10 cefuroxime sodium solr 1.5 gm ................ 10 cefuroxime sodium solr 7.5 gm ................ 10 cefuroxime sodium solr 750 mg ............... 10

CEFUROXIME-DEXTROSE SOLR 1.5-2.9 GM-% ................................................... 10

CELEBREX .............................................. 26 celecoxib .................................................. 26 CELEXA ................................................... 33 CELLCEPT .............................................. 50 CELLCEPT INTRAVENOUS SOLR 500 MG

............................................................. 50 CELONTIN ............................................... 29 cephalexin ................................................ 10 CERDELGA ............................................. 37 CEREBYX ................................................ 29 CEREZYME SOLR 400 UNIT .................. 37 CERVARIX ............................................... 53 CESAMET ................................................ 40 cetirizine hcl ............................................. 15 CETRAXAL .............................................. 38 cevimeline hcl .......................................... 19 CHANTIX ................................................. 19 CHANTIX CONTINUING MONTH PAK .... 19 CHANTIX STARTING MONTH PAK ........ 19 CHEMET .................................................. 42 chenodiol .................................................. 42 chloramphenicol sod succinate solr 1 gm . 10 chlordiazepoxide hcl ................................. 32 chlordiazepoxide-amitriptyline .................. 33 chlorhexidine gluconate (mouth-throat) .... 38 chloroquine phosphate ............................. 13 chlorothiazide ........................................... 36 chlorothiazide sodium solr 500 mg ........... 36 chlorpromazine hcl ................................... 33 chlorpropamide ........................................ 44 chlorthalidone ..................................... 25, 36 chlorzoxazone .......................................... 19 CHLORZOXAZONE ................................. 19 CHOLBAM ............................................... 42 cholestyramine ......................................... 22 cholestyramine light ................................. 22 choline fenofibrate .................................... 22 CHORIONIC GONADOTROPIN .............. 47 CIALIS ..................................................... 25 ciclopirox .................................................. 53 ciclopirox olamine..................................... 53 cidofovir soln 75 mg/ml ............................ 13 cilostazol .................................................. 21 CILOXAN OINT 0.3 % .............................. 38 CILOXAN SOLN 0.3 % ............................ 38 cimetidine ................................................. 41 cimetidine hcl ........................................... 41

66 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

CIMZIA .................................................... 49 CIMZIA PREFILLED ................................ 49 CINQAIR SOLN 100 MG/10ML ............... 51 CINRYZE SOLR 500 UNIT ...................... 21 CINVANTI ................................................ 40 CIPRO ............................................... 10, 38 CIPRO HC ............................................... 38 CIPRO IN D5W SOLN 400 MG/200ML.... 10 CIPRODEX .............................................. 38 ciprofloxacin ....................................... 10, 38 ciprofloxacin hcl ................................. 10, 38 CIPROFLOXACIN HCL ........................... 38 ciprofloxacin hcl (ophth) ........................... 38 ciprofloxacin in d5w soln 200 mg/100ml .. 10 ciprofloxacin soln 400 mg/40ml ................ 10 ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl .................. 10 cisplatin ................................................... 16 citalopram hydrobromide soln 10 mg/5ml 33 citalopram hydrobromide tabs 10 mg ....... 33 citalopram hydrobromide tabs 20 mg ....... 33 citalopram hydrobromide tabs 40 mg ....... 33 cladribine ................................................. 16 CLARINEX ............................................... 15 CLARINEX-D 12 HOUR .......................... 15 clarithromycin .................................... 10, 41 clemastine fumarate ................................ 15 CLENPIQ ................................................. 41 CLEOCIN..................................... 10, 53, 54 CLEOCIN CREA 2 % ............................... 53 CLEOCIN IN D5W SOLN 300 MG/50ML . 10 CLEOCIN IN D5W SOLN 600 MG/50ML . 10 CLEOCIN IN D5W SOLN 900 MG/50ML . 10 CLEOCIN PHOSPHATE SOLN 900

MG/6ML ............................................... 10 CLEOCIN SUPP 100 MG ........................ 53 CLEOCIN-T ............................................. 54 CLIMARA PRO ........................................ 46 CLIMARA PTWK 0.025 MG/24HR ........... 46 CLIMARA PTWK 0.0375 MG/24HR ......... 46 CLIMARA PTWK 0.05 MG/24HR ............. 46 CLIMARA PTWK 0.06 MG/24HR ............. 46 CLIMARA PTWK 0.075 MG/24HR ........... 46 CLIMARA PTWK 0.1 MG/24HR ............... 46 CLINDAGEL ............................................ 54 clindamycin hcl ........................................ 10 clindamycin palmitate hydrochloride ........ 10 clindamycin phosphate & cleanser .......... 54 clindamycin phosphate (topical) ............... 54

clindamycin phosphate in d5w soln 300 mg/50ml ............................................... 10

clindamycin phosphate in d5w soln 600 mg/50ml ............................................... 10

clindamycin phosphate in d5w soln 900 mg/50ml ............................................... 10

clindamycin phosphate soln 300 mg/2ml .. 10 clindamycin phosphate soln 600 mg/4ml .. 10 clindamycin phosphate soln 900 mg/6ml .. 10 clindamycin phosphate vaginal ................ 54 clindamycin phosphate-benzoyl peroxide . 54 clindamycin phosphate-benzoyl peroxide

(refrigerate) .......................................... 54 clindamycin phosphate-tretinoin ............... 56 CLINDESSE ............................................. 54 CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/10) SOLN

2.75 % .................................................. 35 CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/5) SOLN

2.75 % .................................................. 35 CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/10) SOLN

4.25 % .................................................. 35 CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/25) SOLN

4.25 % .................................................. 35 CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/5) SOLN

4.25 % .................................................. 35 CLINIMIX E/DEXTROSE (5/15) SOLN 5 %

............................................................. 35 CLINIMIX E/DEXTROSE (5/20) SOLN 5 %

............................................................. 35 CLINIMIX E/DEXTROSE (5/25) SOLN 5 %

............................................................. 35 CLINIMIX/DEXTROSE (2.75/5) SOLN

2.75 % .................................................. 35 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/10) SOLN

4.25 % .................................................. 35 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/20) SOLN

4.25 % .................................................. 35 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/25) SOLN

4.25 % .................................................. 35 CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/5) SOLN

4.25 % .................................................. 35 CLINIMIX/DEXTROSE (5/15) SOLN 5 % . 35 CLINIMIX/DEXTROSE (5/20) SOLN 5 % . 35 CLINIMIX/DEXTROSE (5/25) SOLN 5 % . 35 clinisol sf soln 15 % .................................. 35 clobetasol propionate ............................... 55 clobetasol propionate emollient base ....... 55 CLOBEX LOTN 0.05 % ............................ 55 CLOBEX SHAM 0.05 % ........................... 55

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 67

CLOBEX SPRAY LIQD 0.05 % ................ 55 CLODERM ............................................... 55 clofarabine ............................................... 16 CLOLAR .................................................. 16 clomiphene citrate ................................... 46 clomipramine hcl ...................................... 33 clonazepam ............................................. 29 clonidine hcl ............................................. 24 clonidine hcl (adhd).................................. 24 clopidogrel bisulfate ................................. 21 clorazepate dipotassium .......................... 32 clotrimazole ............................................. 54 clotrimazole (topical) ................................ 54 clotrimazole w/ betamethasone ............... 54 clozapine ................................................. 33 CLOZARIL ............................................... 33 COARTEM ............................................... 13 codeine sulfate ........................................ 26 CODEINE SULFATE ............................... 26 COGENTIN .............................................. 31 colchicine ........................................... 37, 49 COLCHICINE CAPS 0.6 MG ................... 49 colchicine w/ probenecid .......................... 37 COLCRYS TABS 0.6 MG ........................ 49 colesevelam hcl ....................................... 22 COLESTID ............................................... 22 colestipol hcl ............................................ 22 colistimethate sodium (cba) solr 150 mg .. 10 COLY-MYCIN S ....................................... 38 COLYTE WITH FLAVOR PACKS ............ 41 COMBIGAN ............................................. 39 COMBIPATCH ......................................... 46 COMBIVENT RESPIMAT AERS 20-100

MCG/ACT ............................................ 20 COMBIVIR ............................................... 13 COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) ....... 16 COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) ....... 16 COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) ......... 16 COMPLERA ............................................ 13 COMTAN ................................................. 31 COMVAX ................................................. 53 CONCERTA TBCR 18 MG ...................... 28 CONCERTA TBCR 27 MG ...................... 28 CONCERTA TBCR 36 MG ...................... 28 CONCERTA TBCR 54 MG ...................... 28 CONDYLOX ............................................ 56 CONZIP ................................................... 26 COPAXONE ............................................ 32 COPEGUS ............................................... 13

CORDRAN ............................................... 55 COREG .................................................... 25 COREG CR .............................................. 25 CORGARD ............................................... 25 CORLANOR ............................................. 23 CORTEF ............................................ 42, 43 cortisone acetate ...................................... 42 CORTISPORIN .................................. 38, 55 CORTISPORIN-TC .................................. 38 CORZIDE ................................................. 25 COSENTYX 300 DOSE ........................... 56 COSENTYX SENSOREADY 300 DOSE .. 56 COSMEGEN ............................................ 16 COSOPT .................................................. 39 COSOPT PF ............................................ 39 COTELLIC ............................................... 16 COTEMPLA XR-ODT ............................... 28 COUMADIN ............................................. 21 COZAAR .................................................. 24 CREON CPEP 12000 UNIT ..................... 41 CREON CPEP 24000-76000 UNIT .......... 41 CREON CPEP 3000-9500 UNIT .............. 41 CREON CPEP 36000 UNIT ..................... 41 CREON CPEP 6000 UNIT ....................... 41 CRESEMBA ............................................. 12 CRESEMBA SOLR 372 MG ..................... 12 CRESTOR ............................................... 22 CRINONE ................................................ 47 CRIXIVAN ................................................ 13 cromolyn sodium ................................ 39, 51 cromolyn sodium (mastocytosis) .............. 51 cromolyn sodium (ophth) .......................... 39 CRYSVITA ............................................... 51 CUBICIN SOLR 500 MG .......................... 10 CUPRIMINE CAPS 250 MG ..................... 42 CUTIVATE ............................................... 55 CUVPOSA SOLN 1 MG/5ML ................... 19 CYCLESSA .............................................. 43 cyclobenzaprine hcl .................................. 19 cyclophosphamide ................................... 16 CYCLOPHOSPHAMIDE .......................... 16 CYCLOSET .............................................. 44 cyclosporine ............................................. 50 cyclosporine modified (for microemulsion)50 cyclosporine soln 50 mg/ml ...................... 50 CYKLOKAPRON SOLN 1000 MG/10ML .. 21 CYMBALTA .............................................. 33 cyproheptadine hcl ................................... 15 CYRAMZA ............................................... 16

68 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

CYSTADANE ........................................... 51 CYSTAGON CAPS 150 MG .................... 51 CYSTAGON CAPS 50 MG ...................... 51 CYSTARAN ............................................. 40 cytarabine ................................................ 16 CYTOGAM INJ 50 MG/ML ...................... 52 CYTOMEL ............................................... 48 CYTOTEC ............................................... 41 CYTOVENE SOLR 500 MG..................... 13

D D.H.E. 45 SOLN 1 MG/ML ....................... 20 dacarbazine ............................................. 16 DACOGEN .............................................. 16 dactinomycin ............................................ 16 DAKLINZA ............................................... 13 DALIRESP ............................................... 51 DALVANCE SOLR 500 MG ..................... 10 danazol .................................................... 43 DANTRIUM .............................................. 19 dantrolene sodium ................................... 19 dapsone ............................................. 13, 56 dapsone (topical) ..................................... 56 DAPTACEL .............................................. 53 DAPTOMYCIN SOLR 350 MG ................ 10 daptomycin solr 500 mg ........................... 10 DARAPRIM .............................................. 13 darifenacin hydrobromide ........................ 57 DARZALEX .............................................. 16 daunorubicin hcl ...................................... 16 DAYPRO ................................................. 26 DAYTRANA ............................................. 28 DDAVP .................................................... 47 DDAVP RHINAL TUBE ............................ 47 DDAVP SOLN 4 MCG/ML ....................... 47 DDAVP TABS 0.1 MG ............................. 47 DDAVP TABS 0.2 MG ............................. 47 decitabine ................................................ 16 DELESTROGEN ..................................... 46 DELZICOL CPDR 400 MG ...................... 40 DEMADEX ............................................... 36 demeclocycline hcl................................... 10 DEMEROL INJ ........................................ 26 DEMEROL TABS .................................... 26 DEMSER ................................................. 22 DENAVIR................................................. 54 DEPACON SOLN 100 MG/ML ................. 29 DEPAKENE ............................................. 29

DEPAKOTE ............................................. 29 DEPAKOTE ER ....................................... 29 DEPAKOTE SPRINKLES ........................ 29 DEPEN TITRATABS TABS 250 MG ........ 42 DEPO-MEDROL SUSP 20 MG/ML .......... 42 DEPO-MEDROL SUSP 40 MG/ML .......... 42 DEPO-MEDROL SUSP 80 MG/ML .......... 42 DEPO-PROVERA .................................... 47 DEPO-PROVERA SUSP 150 MG/ML ...... 47 DEPO-SUBQ PROVERA 104 SUSY 104

MG/0.65ML .......................................... 47 DERMATOP ............................................. 55 DESCOVY ............................................... 13 desipramine hcl ........................................ 33 desloratadine ........................................... 15 DESMOPRESSIN ACE RHINAL TUBE

SOLN 0.01 % ....................................... 47 desmopressin acetate .............................. 47 desmopressin acetate spray refrigerated . 47 DESOGEN ............................................... 43 desogestrel & ethinyl estradiol ................. 43 desogestrel-ethinyl estradiol (biphasic) .... 43 desogestrel-ethinyl estradiol (triphasic) .... 43 DESONATE GEL 0.05 % ......................... 55 desonide .................................................. 55 DESOWEN CREA 0.05 %........................ 55 desoximetasone ....................................... 55 DESOXYN ............................................... 28 DESVENLAFAXINE ER ........................... 33 desvenlafaxine succinate ......................... 33 DETROL .................................................. 57 DETROL LA ............................................. 57 dexamethasone ........................... 38, 39, 42 dexamethasone sodium phosphate ... 38, 42 dexamethasone sodium phosphate (ophth)

............................................................. 38 dexamethasone sodium phosphate soln 10

mg/ml ................................................... 42 DEXEDRINE ............................................ 28 DEXILANT ............................................... 41 dexmethylphenidate hcl ........................... 28 dexrazoxane solr 250 mg ......................... 51 dextroamphetamine sulfate ...................... 28 DEXTROSE 5%/ELECTROLYTE #48

SOLN ................................................... 36 dextrose in lactated ringers soln 5 %........ 36 dextrose soln 10 % ................................... 35 dextrose soln 5 %..................................... 35 DEXTROSE-NACL SOLN 10-0.2 % ......... 36

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 69

DEXTROSE-NACL SOLN 10-0.45 % ...... 36 dextrose-nacl soln 2.5-0.45 % ................. 36 dextrose-nacl soln 5-0.2 % ...................... 36 DEXTROSE-NACL SOLN 5-0.225 % ...... 37 dextrose-nacl soln 5-0.33 % .................... 37 dextrose-nacl soln 5-0.45 % .................... 37 dextrose-nacl soln 5-0.9 % ...................... 37 DIAMOX SEQUELS ................................. 39 DIASTAT ACUDIAL ................................. 29 DIASTAT PEDIATRIC ............................. 29 diazepam ........................................... 29, 32 DIAZEPAM .............................................. 32 diazepam (anticonvulsant) ....................... 29 DIBENZYLINE ......................................... 20 diclofenac potassium ............................... 26 diclofenac sodium ........................ 27, 38, 56 diclofenac sodium (actinic keratoses) ...... 56 diclofenac sodium (ophth) ........................ 38 diclofenac sodium (topical) ...................... 56 diclofenac w/ misoprostol ......................... 27 dicloxacillin sodium .................................. 10 dicyclomine hcl ........................................ 19 didanosine ............................................... 13 DIFFERIN ................................................ 56 DIFICID ................................................... 10 diflorasone diacetate ................................ 55 diflorasone diacetate emollient base ........ 55 DIFLUCAN ............................................... 12 diflunisal .................................................. 27 digoxin ..................................................... 23 DIGOXIN SOLN 0.05 MG/ML .................. 23 dihydroergotamine mesylate .................... 20 DILANTIN ................................................ 29 DILAUDID ................................................ 27 diltiazem hcl ............................................. 23 diltiazem hcl coated beads ...................... 23 diltiazem hcl extended release beads ...... 23 diltiazem hcl soln 50 mg/10ml .................. 23 diltiazem hcl solr 100 mg ......................... 23 DIOVAN ................................................... 24 DIOVAN HCT .......................................... 24 DIPENTUM .............................................. 40 diphenhydramine hcl ................................ 15 diphenoxylate w/ atropine ........................ 40 DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT .. 53 DIPROLENE ............................................ 55 DIPROLENE AF ...................................... 55 dipyridamole ...................................... 21, 25 disopyramide phosphate .......................... 23

disulfiram .................................................. 26 DITROPAN XL ......................................... 57 DIURIL ..................................................... 36 divalproex sodium .................................... 29 DIVIGEL GEL 0.5 MG/0.5GM .................. 46 DIVIGEL GEL 1 MG/GM .......................... 46 docetaxel .................................................. 16 DOCETAXEL (NON-ALCOHOL) SOLN 160

MG/8ML ............................................... 16 DOCETAXEL (NON-ALCOHOL) SOLN 20

MG/ML ................................................. 16 DOCETAXEL (NON-ALCOHOL) SOLN 80

MG/4ML ............................................... 16 DOCETAXEL CONC 20 MG/0.5ML ......... 16 DOCETAXEL CONC 80 MG/2ML ............ 16 DOCETAXEL CONC 80 MG/4ML ............ 16 DOCETAXEL SOLN 160 MG/16ML ......... 16 DOCETAXEL SOLN 80 MG/8ML ............. 16 dofetilide................................................... 23 DOLOPHINE TABS 10 MG ...................... 27 DOLOPHINE TABS 5 MG ........................ 27 donepezil hydrochloride ........................... 19 DOPTELET .............................................. 22 DORIBAX SOLR 500 MG ........................ 10 DORIPENEM SOLR 500 MG ................... 10 DORYX .................................................... 10 DORYX MPC ........................................... 10 dorzolamide hcl ........................................ 39 dorzolamide hcl-timolol maleate ............... 39 DOVONEX ............................................... 56 doxazosin mesylate .................................. 22 doxepin hcl ......................................... 33, 55 doxepin hcl (antipruritic) ........................... 55 doxercalciferol cap ................................... 57 doxercalciferol soln 4 mcg/2ml ................. 57 DOXIL ...................................................... 16 doxorubicin hcl ......................................... 16 doxorubicin hcl liposomal ......................... 16 doxy 100 solr 100 mg ............................... 10 doxycycline (monohydrate) ...................... 10 doxycycline hyclate .............................. 9, 10 dronabinol ................................................ 40 drospirenone-ethinyl estradiol .................. 43 drospirenone-ethinyl estradiol-levomefolate

calcium ................................................. 43 DROXIA ................................................... 16 DUAC ....................................................... 54 DUAVEE .................................................. 46 DUETACT ................................................ 44

70 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

DUEXIS ................................................... 27 DULERA .................................................. 51 duloxetine hcl ........................................... 33 DUONEB SOLN 0.5-2.5 (3) MG/3ML ...... 20 DUOPA .................................................... 31 DUPIXENT .............................................. 56 DURAGESIC-100 .................................... 27 DURAGESIC-12 ...................................... 27 DURAGESIC-25 ...................................... 27 DURAGESIC-50 ...................................... 27 DURAGESIC-75 ...................................... 27 DURAMORPH SOLN 0.5 MG/ML ............ 27 DURAMORPH SOLN 1 MG/ML ............... 27 DUREZOL ............................................... 38 DURLAZA ................................................ 21 dutasteride ............................................... 49 dutasteride-tamsulosin hcl ....................... 49 DUTOPROL ............................................. 25 DUZALLO ................................................ 37 DYANAVEL XR ....................................... 28 DYAZIDE ................................................. 36 DYMISTA................................................. 39 DYRENIUM ............................................. 36 DYSPORT ............................................... 51

E E.E.S. GRANULES .................................. 10 EC-NAPROSYN ...................................... 27 econazole nitrate ..................................... 54 EDARBI ................................................... 24 EDARBYCLOR ........................................ 24 EDECRIN ................................................ 36 EDLUAR .................................................. 32 EDURANT ............................................... 13 efavirenz .................................................. 13 efavirenz-lamivudine-tenofovir disoproxil

fumarate ............................................... 13 EFFEXOR XR .......................................... 33 EFFIENT.................................................. 21 EFUDEX CREA 5 % ................................ 56 EGRIFTA ................................................. 47 ELAPRASE SOLN 6 MG/3ML ................. 37 ELDEPRYL .............................................. 31 ELELYSO SOLR 200 UNIT ..................... 37 ELESTAT................................................. 39 ELESTRIN GEL 0.52 MG/0.87 GM (0.06%)

............................................................. 46 eletriptan hydrobromide ........................... 31

ELIDEL..................................................... 56 ELIGARD KIT 22.5 MG ............................ 16 ELIGARD KIT 30 MG ............................... 16 ELIGARD KIT 45 MG ............................... 16 ELIGARD KIT 7.5 MG .............................. 16 ELIMITE ................................................... 54 ELIQUIS ................................................... 21 ELIQUIS STARTER PACK....................... 21 ELITEK SOLR 1.5 MG ............................. 37 ELITEK SOLR 7.5 MG ............................. 38 ELLA ........................................................ 43 ELLENCE ................................................. 16 ELMIRON ................................................. 51 ELOCON .................................................. 55 EMADINE ................................................. 39 EMBEDA .................................................. 27 EMCYT .................................................... 16 EMEND .................................................... 40 EMEND SOLR 150 MG ............................ 40 EMEND TRI-PACK .................................. 40 EMFLAZA ................................................ 42 EMLA ....................................................... 55 EMPLICITI ............................................... 16 EMSAM .................................................... 31 EMTRIVA ................................................. 13 ENABLEX ................................................ 57 enalapril maleate ...................................... 24 enalapril maleate & hydrochlorothiazide ... 24 ENBREL................................................... 49 ENBREL MINI .......................................... 49 ENBREL SURECLICK ............................. 49 ENDARI ................................................... 51 ENGERIX-B ............................................. 53 enoxaparin sodium ................................... 21 ENSTILAR FOAM 0.005-0.064 % ............ 55 entacapone .............................................. 31 entecavir .................................................. 13 ENTOCORT EC ....................................... 42 ENTRESTO ............................................. 24 ENTYVIO SOLR 300 MG ......................... 42 ENVARSUS XR TB24 0.75 MG ............... 50 ENVARSUS XR TB24 1 MG .................... 50 ENVARSUS XR TB24 4 MG .................... 50 EPCLUSA ................................................ 14 EPIDUO ................................................... 56 EPIDUO FORTE ...................................... 56 epinastine hcl (ophth) ............................... 39 epinephrine (anaphylaxis) ........................ 20 epinephrine soaj 0.15 mg/0.3ml ............... 20

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 71

epinephrine soaj 0.3 mg/0.3ml ................. 20 EPIPEN 2-PAK SOAJ 0.3 MG/0.3ML ...... 20 EPIPEN JR 2-PAK SOAJ 0.15 MG/0.3ML 20 epirubicin hcl ............................................ 16 EPIVIR HBV SOLN 5 MG/ML .................. 14 EPIVIR HBV TABS 100 MG..................... 14 EPIVIR SOLN 10 MG/ML ........................ 14 EPIVIR TABS 150 MG ............................. 14 EPIVIR TABS 300 MG ............................. 14 eplerenone............................................... 24 EPOGEN ................................................. 22 eprosartan mesylate ................................ 24 EPZICOM ................................................ 14 EQUETRO ............................................... 29 ERAXIS SOLR 100 MG ........................... 12 ERAXIS SOLR 50 MG ............................. 12 ERBITUX ................................................. 16 ergoloid mesylates ................................... 20 ergotamine w/ caffeine ............................. 31 ERIVEDGE .............................................. 16 ERLEADA ................................................ 16 ERTACZO ............................................... 54 ERWINAZE .............................................. 16 ERYGEL GEL 2 % ................................... 54 ERYPED 200 ........................................... 10 ERYPED 400 ........................................... 10 erythrocin lactobionate solr 500 mg ......... 10 erythromycin (acne aid) ........................... 54 erythromycin (ophth) ................................ 38 erythromycin base ................................... 10 erythromycin ethylsuccinate .................... 10 erythromycin stearate .............................. 10 ESBRIET ................................................. 51 escitalopram oxalate ................................ 33 esomeprazole magnesium ....................... 41 esomeprazole sodium solr 20 mg ............ 41 esomeprazole sodium solr 40 mg ............ 41 ESOMEPRAZOLE STRONTIUM ............. 41 estazolam ................................................ 32 esterified estrogens ................................. 46 estradiol ....................................... 43, 44, 46 estradiol & norethindrone acetate ............ 46 estradiol cypionate ................................... 46 estradiol vaginal ....................................... 46 estradiol valerate ..................................... 46 estradiol-norgestimate ............................. 46 ESTRING RING 2 MG ............................. 46 estropipate ............................................... 46 eszopiclone .............................................. 32

ethacrynate sodium solr 50 mg ................ 36 ethacrynic acid ......................................... 36 ethambutol hcl .......................................... 13 ethosuximide ............................................ 29 ethynodiol diacet & eth estrad .................. 43 etidronate disodium .................................. 49 etodolac ................................................... 27 ETOPOPHOS .......................................... 16 etoposide ................................................. 16 EUCRISA ................................................. 55 EURAX..................................................... 54 EVAMIST SOLN 1.53 MG/SPRAY ........... 46 EVISTA .................................................... 46 EVOCLIN ................................................. 54 EVOMELA SOLR 50 MG ......................... 16 EVOTAZ ................................................... 14 EVOXAC .................................................. 19 EVZIO SOAJ 0.4 MG/0.4ML .................... 33 EVZIO SOAJ 2 MG/0.4ML ....................... 33 EXALGO .................................................. 27 EXELDERM ............................................. 54 EXELON .................................................. 19 exemestane ............................................. 16 EXFORGE ............................................... 23 EXFORGE HCT ....................................... 23 EXJADE TBSO 125 MG ........................... 42 EXJADE TBSO 250 MG ........................... 42 EXJADE TBSO 500 MG ........................... 42 EXONDYS 51 SOLN 100 MG/2ML .......... 51 EXONDYS 51 SOLN 500 MG/10ML ........ 51 EXTAVIA KIT 0.3 MG ............................... 32 EXTINA .................................................... 54 ezetimibe .................................................. 22 ezetimibe-simvastatin ............................... 22

F FABIOR.................................................... 56 FABRAZYME SOLR 35 MG ..................... 38 FABRAZYME SOLR 5 MG ....................... 38 famciclovir ................................................ 14 famotidine ................................................ 41 famotidine premixed soln 20-0.9 mg/50ml-%

............................................................. 41 famotidine soln 20 mg/2ml ....................... 41 FANAPT ................................................... 33 FANAPT TITRATION PACK .................... 33 FARESTON ............................................. 16 FARXIGA ................................................. 44

72 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

FARYDAK................................................ 16 FASENRA................................................ 51 FASLODEX ............................................. 16 FAZACLO ................................................ 33 felbamate ................................................. 29 FELBATOL .............................................. 29 FELDENE ................................................ 27 felodipine ................................................. 23 FEMARA............................................ 16, 17 FEMCON FE ........................................... 43 FEMHRT LOW DOSE ............................. 46 FEMRING ................................................ 46 fenofibrate caps ....................................... 22 fenofibrate micronized ............................. 22 fenofibrate tabs ........................................ 22 fenofibric acid .......................................... 22 FENOFIBRIC ACID ................................. 22 FENOGLIDE ............................................ 22 fenoprofen calcium .................................. 27 FENOPROFEN CALCIUM ....................... 27 fentanyl .................................................... 27 fentanyl citrate LPOP ............................... 27 fentanyl citrate lpop 1200 mcg ................. 27 fentanyl citrate lpop 1600 mcg ................. 27 fentanyl citrate lpop 400 mcg ................... 27 fentanyl citrate lpop 600 mcg ................... 27 fentanyl citrate lpop 800 mcg ................... 27 FENTORA TABS 100 MCG ..................... 27 FENTORA TABS 200 MCG ..................... 27 FENTORA TABS 400 MCG ..................... 27 FENTORA TABS 600 MCG ..................... 27 FENTORA TABS 800 MCG ..................... 27 FERRIPROX ............................................ 42 FETZIMA ................................................. 33 FETZIMA TITRATION ............................. 33 FIASP ...................................................... 44 FIASP FLEXTOUCH ................................ 44 FIBRICOR ............................................... 22 FINACEA FOAM 15 % ............................. 56 FINACEA GEL 15 % ................................ 56 finasteride ................................................ 49 FIORINAL ................................................ 27 FIORINAL/CODEINE #3 .......................... 27 FIRAZYR ................................................. 21 FIRMAGON ............................................. 16 FLAGYL ................................................... 13 FLAREX .................................................. 38 flavoxate hcl ............................................. 57 FLEBOGAMMA DIF SOLN 0.5 GM/10ML 52

FLEBOGAMMA DIF SOLN 10 GM/100ML ............................................................. 52

FLEBOGAMMA DIF SOLN 10 GM/200ML ............................................................. 52

FLEBOGAMMA DIF SOLN 2.5 GM/50ML 52 FLEBOGAMMA DIF SOLN 20 GM/200ML

............................................................. 52 FLEBOGAMMA DIF SOLN 20 GM/400ML

............................................................. 52 FLEBOGAMMA DIF SOLN 5 GM/100ML . 52 FLEBOGAMMA DIF SOLN 5 GM/50ML ... 52 flecainide acetate ..................................... 23 FLECTOR ................................................ 56 FLOLIPID ................................................. 22 FLOMAX .................................................. 20 FLOVENT DISKUS .................................. 51 FLOVENT HFA AERO 110 MCG/ACT ..... 52 FLOVENT HFA AERO 220 MCG/ACT ..... 52 FLOVENT HFA AERO 44 MCG/ACT ....... 52 fluconazole ............................................... 12 fluconazole in sodium chloride soln 200-0.9

mg/100ml-% ......................................... 12 fluconazole in sodium chloride soln 400-0.9

mg/200ml-% ......................................... 12 flucytosine ................................................ 12 fludarabine phosphate .............................. 16 fludrocortisone acetate ............................. 42 FLUMADINE ............................................ 14 flunisolide (nasal) ..................................... 38 fluocinolone acetonide ....................... 38, 55 fluocinolone acetonide (otic) ..................... 38 fluocinonide .............................................. 55 fluocinonide emulsified base .................... 55 fluorometholone (ophth) ........................... 38 fluorouracil (topical) .................................. 56 fluorouracil soln 2.5 gm/50ml ................... 17 fluorouracil soln 5 gm/100ml .................... 17 FLUOXETINE HCL .................................. 33 fluoxetine hcl caps 10 mg ......................... 33 fluoxetine hcl caps 20 mg ......................... 33 fluoxetine hcl caps 40 mg ......................... 33 fluoxetine hcl cpdr 90 mg ......................... 33 fluoxetine hcl soln 20 mg/5ml ................... 33 fluoxetine hcl tabs 10 mg ......................... 33 fluoxetine hcl tabs 20 mg ......................... 33 fluoxetine hcl tabs 60 mg ......................... 33 fluphenazine decanoate ........................... 33 fluphenazine hcl ....................................... 33 flurandrenolide ......................................... 55

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 73

flurazepam hcl ......................................... 32 flurbiprofen ......................................... 27, 38 flurbiprofen sodium .................................. 38 flutamide .................................................. 17 fluticasone propionate ........................ 38, 55 fluticasone propionate (nasal) .................. 38 fluticasone-salmeterol .............................. 21 fluvastatin sodium .................................... 22 fluvoxamine maleate ................................ 33 FML FORTE SUSP 0.25 % ..................... 38 FML LIQUIFILM SUSP 0.1 % .................. 38 FML OINT 0.1 % ...................................... 38 FOCALIN ................................................. 29 FOCALIN XR ........................................... 29 FOLOTYN................................................ 17 fomepizole soln 1.5 gm/1.5ml .................. 49 fondaparinux sodium ............................... 21 fondaparinux sodium soln 10 mg/0.8ml ... 21 fondaparinux sodium soln 5 mg/0.4ml ..... 21 fondaparinux sodium soln 7.5 mg/0.6ml .. 21 FORFIVO XL ........................................... 33 FORTAMET ............................................. 44 FORTEO.................................................. 47 FORTESTA GEL 10 MG/ACT (2%) ......... 43 FORTICAL SOLN 200 UNIT/ACT ............ 47 FOSAMAX ............................................... 49 FOSAMAX PLUS D ................................. 49 fosamprenavir calcium ............................. 14 fosinopril sodium ...................................... 24 fosinopril sodium & hydrochlorothiazide... 24 fosphenytoin sodium ................................ 29 FOSRENOL CHEW 1000 MG ................. 36 FOSRENOL CHEW 500 MG ................... 36 FOSRENOL CHEW 750 MG ................... 36 FOSRENOL PACK 1000 MG ................... 36 FOSRENOL PACK 750 MG..................... 36 FRAGMIN ................................................ 21 FREAMINE HBC SOLN 6.9 % ................. 35 FROVA .................................................... 31 frovatriptan succinate ............................... 31 FULPHILA ............................................... 22 FURADANTIN ......................................... 15 furosemide soln 10 mg/ml ........................ 36 furosemide soln 8 mg/ml .......................... 36 furosemide tabs 20 mg ............................ 36 furosemide tabs 40 mg ............................ 36 furosemide tabs 80 mg ............................ 36 FUSILEV SOLR 50 MG ........................... 49 FUZEON .................................................. 14

FYCOMPA SUSP 0.5 MG/ML .................. 29 FYCOMPA TABS 10 MG ......................... 29 FYCOMPA TABS 12 MG ......................... 29 FYCOMPA TABS 2 MG ........................... 29 FYCOMPA TABS 4 MG ........................... 30 FYCOMPA TABS 6 MG ........................... 30 FYCOMPA TABS 8 MG ........................... 30

G gabapentin ............................................... 30 GABITRIL ................................................. 30 GABLOFEN SOLN 10000 MCG/20ML ..... 20 GABLOFEN SOLN 20000 MCG/20ML ..... 20 GABLOFEN SOLN 40000 MCG/20ML ..... 20 GABLOFEN SOSY 10000 MCG/20ML ..... 20 GABLOFEN SOSY 20000 MCG/20ML ..... 20 GABLOFEN SOSY 40000 MCG/20ML ..... 20 GABLOFEN SOSY 50 MCG/ML .............. 20 galantamine hydrobromide ....................... 19 GAMASTAN ............................................. 52 GAMASTAN S/D ...................................... 52 GAMMAGARD S/D LESS IGA SOLR 10

GM ....................................................... 52 GAMMAGARD S/D LESS IGA SOLR 5 GM

............................................................. 52 GAMMAGARD SOLN 2.5 GM/25ML ........ 52 GAMMAKED SOLN 1 GM/10ML .............. 52 GAMMAPLEX SOLN 10 GM/100ML ........ 52 GAMMAPLEX SOLN 10 GM/200ML ........ 52 GAMMAPLEX SOLN 20 GM/200ML ........ 52 GAMMAPLEX SOLN 5 GM/50ML ............ 52 GAMUNEX-C SOLN 1 GM/10ML ............. 52 GAMUNEX-C SOLN 10 GM/100ML ......... 52 GAMUNEX-C SOLN 2.5 GM/25ML .......... 53 GAMUNEX-C SOLN 20 GM/200ML ......... 53 GAMUNEX-C SOLN 5 GM/50ML ............. 53 ganciclovir sodium solr 500 mg ................ 14 GARDASIL ............................................... 53 GARDASIL 9 ............................................ 53 GASTROCROM ....................................... 51 gatifloxacin (ophth) ................................... 38 GATTEX ................................................... 42 gauze pads & dressings ........................... 35 GAZYVA .................................................. 17 GELNIQUE .............................................. 57 gemcitabine hcl ........................................ 17 gemfibrozil ................................................ 22 GEMZAR .................................................. 17

74 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

GENERESS FE ....................................... 43 GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 0.2 MG

............................................................. 47 GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 0.4 MG

............................................................. 47 GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 0.6 MG

............................................................. 47 GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 0.8 MG

............................................................. 47 GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 1 MG 47 GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 1.2 MG

............................................................. 48 GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 1.4 MG

............................................................. 48 GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 1.6 MG

............................................................. 48 GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 1.8 MG

............................................................. 48 GENOTROPIN MINIQUICK SOLR 2 MG 48 GENOTROPIN SOLR 12 MG .................. 48 GENOTROPIN SOLR 5 MG .................... 48 gentamicin in saline soln 0.8-0.9 mg/ml-%

............................................................. 10 gentamicin in saline soln 1.2-0.9 mg/ml-%

............................................................. 10 gentamicin in saline soln 1.6-0.9 mg/ml-%

............................................................. 10 gentamicin in saline soln 1-0.9 mg/ml-% .. 10 gentamicin sulfate (ophth) ....................... 38 gentamicin sulfate (topical) ...................... 54 gentamicin sulfate soln 10 mg/ml ............. 10 gentamicin sulfate soln 40 mg/ml ............. 10 GENVOYA ............................................... 14 GEODON CAPS ...................................... 33 GEODON IM ............................................ 33 GIAZO ..................................................... 40 GILENYA ................................................. 32 GILOTRIF ................................................ 17 GLASSIA SOLN 1000 MG/50ML ............. 52 glatiramer acetate .................................... 32 GLEEVEC................................................ 17 GLEOSTINE CAPS 10 MG ...................... 17 GLEOSTINE CAPS 100 MG .................... 17 GLEOSTINE CAPS 40 MG ...................... 17 GLEOSTINE CAPS 5 MG ........................ 17 glimepiride ......................................... 44, 45 glipizide er tb24 10 mg ............................. 44 glipizide er tb24 2.5 mg ............................ 44 glipizide er tb24 5 mg ............................... 44

glipizide tabs 10 mg ................................. 44 glipizide tabs 5 mg ................................... 44 glipizide-metformin hcl ............................. 44 GLUCAGEN HYPOKIT ............................ 44 GLUCAGON EMERGENCY ..................... 44 GLUCOPHAGE ........................................ 44 GLUCOPHAGE XR .................................. 44 GLUCOTROL ........................................... 45 GLUCOTROL XL ..................................... 45 GLUCOVANCE ........................................ 45 GLUMETZA ............................................. 45 glyburide .................................................. 45 glyburide micronized ................................ 45 glyburide-metformin ................................. 45 glycopyrrolate ........................................... 19 GLYNASE ................................................ 45 GLYSET ................................................... 45 GLYXAMBI ............................................... 45 GOCOVRI ................................................ 31 GOLYTELY .............................................. 41 GONITRO PACK 400 MCG ..................... 25 GRALISE ................................................. 27 GRALISE STARTER ................................ 27 granisetron hcl ......................................... 40 granisetron hcl soln 0.1 mg/ml ................. 40 granisetron hcl soln 1 mg/ml .................... 40 granisetron hcl soln 4 mg/4ml .................. 40 GRANIX ................................................... 22 GRASTEK ................................................ 52 griseofulvin microsize ............................... 12 griseofulvin ultramicrosize ........................ 12 GRIS-PEG ............................................... 12 guanfacine hcl .................................... 24, 32 guanfacine hcl (adhd) ............................... 32 GUANIDINE HCL ..................................... 19

H HAEGARDA ............................................. 51 HALAVEN ................................................ 17 HALCION ................................................. 32 HALDOL................................................... 33 HALDOL DECANOATE ........................... 33 halobetasol propionate ............................. 55 HALOG .................................................... 55 haloperidol ............................................... 33 haloperidol decanoate .............................. 33 haloperidol lactate .................................... 33 HARVONI ................................................. 14

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 75

HAVRIX ................................................... 53 HECTOROL CAP .................................... 57 HECTOROL SOLN 4 MCG/2ML .............. 57 HEMABATE ............................................. 47 HEPARIN (PORCINE) IN D5W SOLN 40-5

UNIT/ML-% .......................................... 21 HEPARIN (PORCINE) IN D5W SOLN 50-5

UNIT/ML-% .......................................... 21 HEPARIN SOD (PORCINE) IN D5W SOLN

100 UNIT/ML ....................................... 21 heparin sodium (porcine) ......................... 21 heparin sodium (porcine) soln 1000 unit/ml

............................................................. 21 heparin sodium (porcine) soln 5000 unit/ml

............................................................. 21 HEPATAMINE SOLN 8 % ....................... 35 HEPLISAV-B ........................................... 53 HEPSERA ............................................... 14 HERCEPTIN SOLR 150 MG.................... 17 HERCEPTIN SOLR 440 MG.................... 17 HETLIOZ ................................................. 32 HEXALEN ................................................ 17 HIBERIX .................................................. 53 HIPREX ................................................... 15 HORIZANT .............................................. 30 HP ACTHAR ............................................ 47 HUMALOG JUNIOR KWIKPEN SOPN 100

UNIT/ML .............................................. 45 HUMALOG KWIKPEN SOPN 100 UNIT/ML

............................................................. 45 HUMALOG KWIKPEN SOPN 200 UNIT/ML

............................................................. 45 HUMALOG MIX 50/50 ............................. 45 HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN ............ 45 HUMALOG MIX 75/25 ............................. 45 HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN ............ 45 HUMALOG SOCT 100 UNIT/ML ............. 45 HUMALOG SOLN 100 UNIT/ML .............. 45 HUMATROPE SOLR 12 MG ................... 48 HUMATROPE SOLR 24 MG ................... 48 HUMATROPE SOLR 5 MG ..................... 48 HUMATROPE SOLR 6 MG ..................... 48 HUMIRA .................................................. 49 HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START . 49 HUMIRA PEN .......................................... 49 HUMIRA PEN-CD/UC/HS STARTER ...... 49 HUMIRA PEN-PS/UV STARTER ............. 49 HUMULIN 70/30 ...................................... 45 HUMULIN 70/30 KWIKPEN ..................... 45

HUMULIN N KWIKPEN SUPN 100 UNIT/ML ............................................... 45

HUMULIN N SUSP 100 UNIT/ML ............ 45 HUMULIN R SOLN 100 UNIT/ML ............ 45 HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED)

SOLN 500 UNIT/ML ............................. 45 HUMULIN R U-500 KWIKPEN SOPN 500

UNIT/ML ............................................... 45 HYCAMTIN .............................................. 17 hydralazine hcl soln 20 mg/ml .................. 24 hydralazine hcl tabs 10 mg....................... 24 hydralazine hcl tabs 100 mg ..................... 24 hydralazine hcl tabs 25 mg....................... 24 hydralazine hcl tabs 50 mg....................... 24 HYDREA .................................................. 17 hydrochlorothiazide caps 12.5 mg ............ 36 hydrochlorothiazide tabs 12.5 mg ............ 36 hydrochlorothiazide tabs 25 mg ............... 36 hydrochlorothiazide tabs 50 mg ............... 36 hydrocodone-acetaminophen ................... 27 hydrocodone-ibuprofen ............................ 27 hydrocortisone ............................. 38, 42, 55 hydrocortisone (intrarectal)....................... 55 hydrocortisone (rectal) ............................. 55 hydrocortisone (topical) ............................ 55 hydrocortisone acetate (topical) ............... 55 hydrocortisone acetate w/ pramoxine ....... 55 hydrocortisone butyrate ............................ 55 hydrocortisone butyrate hydrophilic lipo

base ..................................................... 55 hydrocortisone valerate ............................ 55 hydrocortisone w/acetic acid .................... 38 hydromorphone hcl .................................. 27 hydroxychloroquine sulfate....................... 13 hydroxyprogesterone caproate

(antineoplastic) ..................................... 47 hydroxyurea ............................................. 17 hydroxyzine hcl ........................................ 32 hydroxyzine pamoate ............................... 32 HYPERRAB S/D ...................................... 53 HYPERRHO S/D ...................................... 53 HYQVIA ................................................... 53 HYSINGLA ER ......................................... 27 HYZAAR .................................................. 24

I ibandronate sodium .................................. 49 ibandronate sodium soln 3 mg/3ml .......... 49

76 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

IBRANCE................................................. 17 ibuprofen ........................................... 27, 28 ICLUSIG .................................................. 17 IDAMYCIN PFS ....................................... 17 idarubicin hcl ............................................ 17 IDHIFA ..................................................... 17 IFEX ........................................................ 17 ifosfamide ................................................ 17 ILARIS ..................................................... 27 ILEVRO ................................................... 38 imatinib mesylate ..................................... 17 IMBRUVICA ............................................. 17 IMFINZI ................................................... 17 imipenem-cilastatin solr 250 mg .............. 10 imipenem-cilastatin solr 500 mg .............. 10 imipramine hcl ......................................... 33 imipramine pamoate ................................ 33 imiquimod ................................................ 56 IMITREX .................................................. 31 IMITREX STATDOSE REFILL ................. 31 IMITREX STATDOSE SYSTEM .............. 31 IMOGAM RABIES-HT .............................. 53 IMOVAX RABIES .................................... 53 IMPAVIDO ............................................... 13 IMPOYZ CREA 0.025 % .......................... 55 IMURAN .................................................. 50 INCRELEX ............................................... 48 INCRUSE ELLIPTA ................................. 19 indapamide .............................................. 36 INDERAL LA ............................................ 25 INDOCIN ................................................. 27 indomethacin ........................................... 27 INFANRIX ................................................ 53 INFERGEN .............................................. 14 INFLECTRA SOLR 100 MG .................... 50 INGREZZA .............................................. 32 INLYTA .................................................... 17 INNOPRAN XL ........................................ 25 INSPRA ................................................... 24 insulin pen needle .................................... 35 insulin syringe/needle u-100 .................... 35 INTEGRILIN SOLN 20 MG/10ML ............ 21 INTEGRILIN SOLN 75 MG/100ML .......... 21 INTELENCE ............................................ 14 INTERMEZZO ......................................... 32 intralipid emul 20 % ................................. 35 INTRALIPID EMUL 30 % ......................... 35 INTRAROSA ............................................ 42 INTRON A ............................................... 17

INTUNIV ................................................... 32 INVANZ SOLR 1 GM ............................... 10 INVEGA ................................................... 33 INVEGA SUSTENNA ............................... 33 INVEGA TRINZA...................................... 33 INVIRASE ................................................ 14 INVOKAMET ............................................ 45 INVOKAMET XR ...................................... 45 INVOKANA .............................................. 45 IONOSOL-MB IN D5W SOLN .................. 37 IOPIDINE SOLN 0.5 % ............................ 40 IOPIDINE SOLN 1 % ............................... 40 IPOL ......................................................... 53 ipratropium bromide ................................. 19 ipratropium bromide (nasal) ..................... 19 ipratropium-albuterol ................................ 21 irbesartan ................................................. 24 irbesartan-hydrochlorothiazide ................. 24 IRESSA .................................................... 17 irinotecan hcl ............................................ 17 ISENTRESS ............................................. 14 ISENTRESS HD....................................... 14 ISOLYTE-P IN D5W SOLN ...................... 37 ISOLYTE-S SOLN .................................... 37 isoniazid ................................................... 13 isoniazid & rifampin .................................. 13 ISOPTO CARPINE ................................... 39 ISORDIL TITRADOSE ............................. 25 isosorbide dinitrate ................................... 25 isosorbide mononitrate er tb24 120 mg .... 25 isosorbide mononitrate er tb24 30 mg ...... 25 isosorbide mononitrate er tb24 60 mg ...... 25 isosorbide mononitrate tabs 10 mg .......... 25 isosorbide mononitrate tabs 20 mg .......... 25 isotretinoin ................................................ 56 isradipine .................................................. 23 ISTALOL .................................................. 39 ISTODAX ................................................. 17 ISTODAX (OVERFILL) ............................. 17 itraconazole .............................................. 12 ivermectin ................................................... 9 IXEMPRA KIT .......................................... 17 IXIARO ..................................................... 53

J JADENU SPRINKLE PACK 180 MG ........ 42 JADENU SPRINKLE PACK 360 MG ........ 42 JADENU SPRINKLE PACK 90 MG .......... 42

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 77

JADENU TABS 180 MG .......................... 42 JADENU TABS 360 MG .......................... 42 JADENU TABS 90 MG ............................ 42 JAKAFI .................................................... 17 JALYN ..................................................... 49 JANUMET................................................ 45 JANUMET XR .......................................... 45 JANUVIA ................................................. 45 JARDIANCE ............................................ 45 JENTADUETO ......................................... 45 JENTADUETO XR ................................... 45 JEVTANA ................................................ 17 JUBLIA .................................................... 54 JULUCA .................................................. 14 JUXTAPID ............................................... 22 JYNARQUE TBPK 45 & 15 MG ............... 36 JYNARQUE TBPK 60 & 30 MG ............... 36 JYNARQUE TBPK 90 & 30 MG ............... 36

K KADCYLA ................................................ 17 KADIAN CP24 10 MG .............................. 27 KADIAN CP24 100 MG ............................ 27 KADIAN CP24 20 MG .............................. 27 KADIAN CP24 200 MG ............................ 27 KADIAN CP24 30 MG .............................. 27 KADIAN CP24 40 MG .............................. 27 KADIAN CP24 50 MG .............................. 27 KADIAN CP24 60 MG .............................. 27 KADIAN CP24 80 MG .............................. 27 KALETRA ................................................ 14 KALYDECO ............................................. 52 KANUMA SOLN 20 MG/10ML ................. 38 KAPVAY .................................................. 24 KARBINAL ER ......................................... 15 KAYEXALATE ......................................... 36 KAZANO .................................................. 45 kcl in dextrose-nacl soln 10-5-0.45

meq/l-%-% ........................................... 37 kcl in dextrose-nacl soln 20-5-0.2

meq/l-%-% ........................................... 37 kcl in dextrose-nacl soln 20-5-0.33

meq/l-%-% ........................................... 37 kcl in dextrose-nacl soln 20-5-0.45

meq/l-%-% ........................................... 37 kcl in dextrose-nacl soln 20-5-0.9

meq/l-%-% ........................................... 37

kcl in dextrose-nacl soln 30-5-0.45 meq/l-%-% ............................................ 37

kcl in dextrose-nacl soln 40-5-0.45 meq/l-%-% ............................................ 37

KCL IN DEXTROSE-NACL SOLN 40-5-0.9 MEQ/L-%-% ......................................... 37

KCL-LACTATED RINGERS-D5W SOLN 20 MEQ/L .................................................. 37

KENALOG .......................................... 42, 55 KENALOG TOPICAL ............................... 55 KEPIVANCE SOLR 6.25 MG ................... 55 KEPPRA SOLN 100 MG/ML .................... 30 KEPPRA TABS 1000 MG ........................ 30 KEPPRA TABS 250 MG .......................... 30 KEPPRA TABS 500 MG .......................... 30 KEPPRA TABS 750 MG .......................... 30 KEPPRA XR TB24 500 MG ..................... 30 KEPPRA XR TB24 750 MG ..................... 30 KERYDIN ................................................. 54 ketoconazole ...................................... 12, 54 ketoconazole (topical) .............................. 54 ketoprofen ................................................ 27 ketorolac tromethamine ...................... 27, 38 ketorolac tromethamine (ophth) ............... 38 KEVEYIS .................................................. 39 KEVZARA ................................................ 50 KEYTRUDA ............................................. 17 KHEDEZLA .............................................. 33 KINERET ................................................. 50 KINRIX ..................................................... 53 KISQALI 200 DOSE ................................. 17 KISQALI 400 DOSE ................................. 17 KISQALI 600 DOSE ................................. 17 KISQALI FEMARA 200 DOSE ................. 17 KISQALI FEMARA 400 DOSE ................. 17 KISQALI FEMARA 600 DOSE ................. 17 KITABIS PAK ........................................... 10 KLARON .................................................. 54 KLONOPIN .............................................. 30 KOMBIGLYZE XR .................................... 45 KORLYM .................................................. 45 K-TAB TBCR 10 MEQ .............................. 37 K-TAB TBCR 20 MEQ .............................. 37 K-TAB TBCR 8 MEQ ................................ 37 KUVAN..................................................... 51 KYNAMRO ............................................... 22 KYPROLIS ............................................... 17

78 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

L labetalol hcl .............................................. 25 labetalol hcl soln 5 mg/ml ........................ 25 LACRISERT ............................................ 40 lactated ringers soln........................... 36, 37 LACTATED RINGERS SOLN .................. 36 lactic acid (ammonium lactate) ................ 56 lactulose .................................................. 35 lactulose (encephalopathy) ...................... 35 LAMICTAL CHEW 25 MG ....................... 30 LAMICTAL CHEW 5 MG ......................... 30 LAMICTAL ODT TBDP 100 MG .............. 30 LAMICTAL ODT TBDP 200 MG .............. 30 LAMICTAL ODT TBDP 25 MG ................ 30 LAMICTAL ODT TBDP 50 MG ................ 30 LAMICTAL STARTER KIT 25 (35) MG .... 30 LAMICTAL STARTER KIT 25 (42)-100 (7)

MG ....................................................... 30 LAMICTAL STARTER KIT 25 (84)-100(14)

MG ....................................................... 30 LAMICTAL TABS 100 MG ....................... 30 LAMICTAL TABS 150 MG ....................... 30 LAMICTAL TABS 200 MG ....................... 30 LAMICTAL TABS 25 MG ......................... 30 LAMICTAL XR KIT 25 & 50 & 100 MG .... 30 LAMICTAL XR KIT 25 (21)-50 (7) MG ..... 30 LAMICTAL XR KIT 50 & 100 & 200 MG .. 30 LAMICTAL XR TB24 100 MG .................. 30 LAMICTAL XR TB24 200 MG .................. 30 LAMICTAL XR TB24 25 MG .................... 30 LAMICTAL XR TB24 250 MG .................. 30 LAMICTAL XR TB24 300 MG .................. 30 LAMICTAL XR TB24 50 MG .................... 30 LAMISIL ................................................... 12 lamivudine ......................................... 13, 14 lamivudine (hbv) ...................................... 14 lamivudine-zidovudine ....................... 13, 14 lamotrigine ............................................... 30 LANOXIN PEDIATRIC SOLN 0.1 MG/ML 23 LANOXIN SOLN 0.25 MG/ML .................. 23 LANOXIN TABS 125 MCG ...................... 23 LANOXIN TABS 187.5 MCG ................... 23 LANOXIN TABS 250 MCG ...................... 23 LANOXIN TABS 62.5 MCG ..................... 23 lansoprazole ............................................ 41 lanthanum carbonate ............................... 36 LANTUS SOLN 100 UNIT/ML .................. 45

LANTUS SOLOSTAR SOPN 100 UNIT/ML ............................................................. 45

LARTRUVO ............................................. 17 LASIX ....................................................... 36 LASTACAFT ............................................ 39 latanoprost ............................................... 39 LATUDA ................................................... 34 LAZANDA SOLN 100 MCG/ACT ............. 27 LAZANDA SOLN 300 MCG/ACT ............. 27 LAZANDA SOLN 400 MCG/ACT ............. 27 leflunomide ............................................... 50 LEMTRADA SOLN 12 MG/1.2ML ............ 32 LENVIMA 10 MG DAILY DOSE ............... 17 LENVIMA 14 MG DAILY DOSE ............... 17 LENVIMA 18 MG DAILY DOSE ............... 17 LENVIMA 20 MG DAILY DOSE ............... 17 LENVIMA 24 MG DAILY DOSE ............... 17 LENVIMA 8 MG DAILY DOSE ................. 17 LESCOL XL ............................................. 22 LETAIRIS ................................................. 52 letrozole ................................................... 17 leucovorin calcium .................................... 49 leucovorin calcium solr 100 mg ................ 49 leucovorin calcium solr 350 mg ................ 49 LEUKERAN .............................................. 17 LEUKINE SOLR 250 MCG ....................... 22 leuprolide acetate ..................................... 17 levalbuterol hcl ......................................... 21 levalbuterol tartrate .................................. 21 LEVAQUIN ............................................... 10 LEVEMIR ................................................. 45 LEVEMIR FLEXTOUCH ........................... 45 levetiracetam ............................................ 30 levetiracetam in nacl soln 1000 mg/100ml30 levetiracetam in nacl soln 1500 mg/100ml30 levetiracetam in nacl soln 500 mg/100ml . 30 levetiracetam soln 500 mg/5ml ................. 30 levobunolol hcl ......................................... 39 levocarnitine (metabolic modifiers) ........... 51 levocetirizine dihydrochloride ................... 15 levofloxacin ........................................ 11, 38 levofloxacin (ophth) .................................. 38 levofloxacin in d5w soln 500 mg/100ml .... 11 levofloxacin in d5w soln 750 mg/150ml .... 11 levofloxacin soln 25 mg/ml ....................... 11 levoleucovorin calcium soln 175 mg/17.5ml

............................................................. 49 levoleucovorin calcium solr 50 mg ........... 49 levonorgestrel & eth estradiol ................... 43

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 79

levonorgestrel-eth estradiol (triphasic) ..... 43 levonorgestrel-ethinyl estradiol (91-day) .. 43 levonorgestrel-ethinyl estradiol (continuous)

............................................................. 43 levorphanol tartrate .................................. 27 levothyroxine sodium ............................... 48 LEVOTHYROXINE SODIUM SOLR 100

MCG .................................................... 48 LEVOXYL TABS ...................................... 48 LEXAPRO................................................ 34 LEXIVA SUSP 50 MG/ML ........................ 14 LEXIVA TABS 700 MG ............................ 14 LIALDA TBEC 1.2 GM ............................. 40 lidocaine ............................................ 40, 55 lidocaine hcl ....................................... 40, 55 lidocaine hcl (local anesth.) ..................... 55 lidocaine hcl (mouth-throat) ..................... 40 lidocaine-prilocaine .................................. 55 LIDOCAINE-TETRACAINE...................... 55 LIDODERM .............................................. 55 LINCOCIN SOLN 300 MG/ML ................. 11 lincomycin hcl soln 300 mg/ml ................. 11 lindane ..................................................... 54 linezolid ................................................... 11 LINEZOLID IN SODIUM CHLORIDE SOLN

600-0.9 MG/300ML-% .......................... 11 linezolid soln 600 mg/300ml .................... 11 LINZESS.................................................. 42 LIORESAL INTRATHECAL SOLN 2000

MCG/ML .............................................. 20 LIORESAL INTRATHECAL SOLN 500

MCG/ML .............................................. 20 LIORESAL SOLN 0.05 MG/ML ................ 20 LIORESAL SOLN 40 MG/20ML ............... 20 liothyronine sodium .................................. 48 liothyronine sodium soln 10 mcg/ml ......... 48 LIPITOR .................................................. 22 LIPOFEN ................................................. 22 lisinopril & hydrochlorothiazide ................ 24 lisinopril tabs 10 mg ................................. 24 lisinopril tabs 2.5 mg ................................ 24 lisinopril tabs 20 mg ................................. 24 lisinopril tabs 30 mg ................................. 24 lisinopril tabs 40 mg ................................. 24 lisinopril tabs 5 mg ................................... 24 LITHIUM .................................................. 34 lithium carbonate ..................................... 34 LITHOBID ................................................ 34 LITHOSTAT ............................................. 35

LIVALO .................................................... 22 LO LOESTRIN FE .................................... 43 LOCOID ................................................... 55 LOCOID LIPOCREAM ............................. 55 LODOSYN ............................................... 31 LOMOTIL ................................................. 40 LOMUSTINE CAPS 10 MG ...................... 17 LOMUSTINE CAPS 100 MG .................... 17 LOMUSTINE CAPS 40 MG ...................... 17 LONHALA MAGNAIR REFILL KIT SOLN 25

MCG/ML ............................................... 19 LONHALA MAGNAIR STARTER KIT SOLN

25 MCG/ML .......................................... 19 LONSURF ................................................ 17 loperamide hcl .......................................... 40 LOPID ...................................................... 22 lopinavir-ritonavir ...................................... 14 LOPRESSOR ........................................... 25 LOPRESSOR HCT .................................. 25 LOPROX .................................................. 54 lorazepam ................................................ 32 losartan potassium ................................... 24 losartan potassium & hydrochlorothiazide 24 LOSEASONIQUE..................................... 43 LOTEMAX ................................................ 39 LOTENSIN ............................................... 24 LOTREL ................................................... 23 LOTRISONE ............................................ 54 LOTRONEX ............................................. 40 lovastatin .................................................. 22 LOVAZA ................................................... 22 LOVENOX ................................................ 21 loxapine succinate.................................... 34 LUCEMYRA ............................................. 33 LUCENTIS ............................................... 40 LUMIGAN ................................................. 39 LUMIZYME SOLR 50 MG ........................ 38 LUNESTA ................................................ 32 LUPANETA PACK ................................... 17 LUPRON DEPOT (1-MONTH) KIT 3.75 MG

............................................................. 17 LUPRON DEPOT (1-MONTH) KIT 7.5 MG

............................................................. 17 LUPRON DEPOT (3-MONTH) KIT 11.25

MG ....................................................... 17 LUPRON DEPOT (3-MONTH) KIT 22.5 MG

............................................................. 17 LUPRON DEPOT (4-MONTH) KIT 30 MG

............................................................. 17

80 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

LUPRON DEPOT (6-MONTH) KIT 45 MG ............................................................. 17

LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) ........ 17 LUPRON DEPOT-PED (3-MONTH) ........ 17 LUZU ....................................................... 54 LYNPARZA .............................................. 17 LYRICA ............................................. 27, 30 LYRICA CR ............................................. 27 LYSODREN ............................................. 17 LYSTEDA ................................................ 21

M MACROBID ............................................. 15 MACRODANTIN ...................................... 15 MAGNESIUM SULFATE IN D5W SOLN 1-5

GM/100ML-% ....................................... 37 MAGNESIUM SULFATE SOLN 2 GM/50ML

............................................................. 30 MAGNESIUM SULFATE SOLN 20

GM/500ML ........................................... 30 MAGNESIUM SULFATE SOLN 4

GM/100ML ........................................... 30 MAGNESIUM SULFATE SOLN 40

GM/1000ML ......................................... 30 magnesium sulfate soln 50 % .................. 30 MAKENA OIL 250 MG/ML ....................... 47 MAKENA SOAJ 275 MG/1.1ML ............... 47 MALARONE ............................................ 13 malathion ................................................. 54 maprotiline hcl ......................................... 34 MARINOL CAPS 10 MG .......................... 40 MARINOL CAPS 2.5 MG ......................... 40 MARINOL CAPS 5 MG ............................ 40 MARPLAN ............................................... 34 MARQIBO................................................ 17 MATULANE ............................................. 17 MAVIK ..................................................... 24 MAVYRET ............................................... 14 MAXAIR AUTOHALER ............................ 21 MAXALT .................................................. 31 MAXALT-MLT .......................................... 31 MAXIDEX ................................................ 39 MAXIPIME SOLR 1 GM ........................... 11 MAXIPIME SOLR 2 GM ........................... 11 MAXITROL .............................................. 39 MAXZIDE................................................. 36 MAXZIDE-25 ........................................... 36 mebendazole ............................................. 9

mecamylamine hcl ................................... 24 meclizine hcl ............................................ 40 meclofenamate sodium ............................ 27 MEDROL TABS 16 MG ............................ 42 MEDROL TABS 2 MG .............................. 43 MEDROL TABS 32 MG ............................ 43 MEDROL TABS 4 MG .............................. 43 MEDROL TABS 8 MG .............................. 43 MEDROL TBPK 4 MG .............................. 43 medroxyprogesterone acetate ............ 43, 47 medroxyprogesterone acetate

(contraceptive) ................................ 43, 47 mefenamic acid ........................................ 27 mefloquine hcl .......................................... 13 MEGACE ES ............................................ 47 MEGACE ORAL ....................................... 17 megestrol acetate............................... 17, 47 megestrol acetate (appetite) ..................... 47 MEKINIST ................................................ 18 MEKTOVI ................................................. 18 meloxicam ................................................ 27 melphalan hcl ........................................... 18 memantine hcl .......................................... 32 MENACTRA ............................................. 53 MENHIBRIX ............................................. 53 MENOMUNE ............................................ 53 MENOSTAR PTWK 14 MCG/24HR ......... 46 MENTAX .................................................. 54 MENVEO ................................................. 53 meperidine hcl .......................................... 27 meprobamate ........................................... 32 MEPRON ................................................. 13 mercaptopurine ........................................ 18 meropenem solr 1 gm .............................. 11 meropenem solr 500 mg .......................... 11 MERREM SOLR 500 MG ......................... 11 mesalamine .............................................. 40 mesalamine w/ cleanser ........................... 40 mesna soln 100 mg/ml ............................. 51 MESNEX SOLN 100 MG/ML .................... 51 MESNEX TABS 400 MG .......................... 51 MESTINON SYRP 60 MG/5ML ................ 19 MESTINON TABS 60 MG ........................ 19 MESTINON TBCR 180 MG ...................... 19 METADATE CD CPCR 10 MG ................. 29 METADATE CD CPCR 20 MG ................. 29 METADATE CD CPCR 30 MG ................. 29 METADATE CD CPCR 40 MG ................. 29 METADATE CD CPCR 50 MG ................. 29

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 81

METADATE CD CPCR 60 MG ................ 29 metaproterenol sulfate ............................. 21 metaxalone .............................................. 20 metformin hcl er (mod) tb24 1000 mg ...... 45 metformin hcl er (mod) tb24 500 mg ........ 45 metformin hcl er (osm) tb24 1000 mg ...... 45 metformin hcl er (osm) tb24 500 mg ........ 45 metformin hcl er tb24 500 mg .................. 45 metformin hcl er tb24 750 mg .................. 45 metformin hcl tabs 1000 mg .................... 45 metformin hcl tabs 500 mg ...................... 45 metformin hcl tabs 850 mg ...................... 45 methadone hcl ......................................... 27 METHADONE HCL SOLN 10 MG/ML ..... 27 methamphetamine hcl ............................. 29 methazolamide ........................................ 39 methenamine hippurate ........................... 15 methimazole ............................................ 48 methocarbamol ........................................ 20 methotrexate sodium ............................... 18 methoxsalen rapid ................................... 56 methscopolamine bromide ....................... 19 methyclothiazide ...................................... 36 methyldopa .............................................. 24 methyldopa & hydrochlorothiazide ........... 24 methyldopate hcl soln 250 mg/5ml .......... 24 METHYLIN CHEW 10 MG ....................... 29 METHYLIN CHEW 2.5 MG ...................... 29 METHYLIN CHEW 5 MG ......................... 29 METHYLIN SOLN 10 MG/5ML ................ 29 METHYLIN SOLN 5 MG/5ML .................. 29 methylphenidate hcl ................................. 29 methylprednisolone.................................. 43 methylprednisolone acetate ..................... 43 methylprednisolone sod succ................... 43 methyltestosterone .................................. 43 metipranolol ............................................. 39 metoclopramide hcl.................................. 42 metoclopramide hcl soln 5 mg/ml ............ 42 metolazone .............................................. 36 metoprolol & hydrochlorothiazide ............. 25 metoprolol succinate ................................ 26 metoprolol tartrate soct 5 mg/5ml ............ 26 metoprolol tartrate soln 5 mg/5ml ............ 26 metoprolol tartrate tabs 100 mg ............... 26 metoprolol tartrate tabs 25 mg ................. 26 metoprolol tartrate tabs 50 mg ................. 26 METRO SOLN 500-0.74 MG/100ML-% ... 13 METROCREAM ....................................... 54

METROGEL ............................................. 54 METROGEL-VAGINAL ............................ 54 METROLOTION ....................................... 54 metronidazole .................................... 13, 54 metronidazole (topical) ............................. 54 metronidazole in nacl soln 500-0.79

mg/100ml-% ......................................... 13 metronidazole vaginal .............................. 54 mexiletine hcl ........................................... 23 MIACALCIN SOLN 200 UNIT/ACT .......... 47 MIACALCIN SOLN 200 UNIT/ML ............. 47 MICARDIS ............................................... 24 MICARDIS HCT ....................................... 24 miconazole nitrate vaginal ........................ 54 MICROZIDE ............................................. 36 midazolam hcl .......................................... 32 midodrine hcl ............................................ 21 MIFEPREX ............................................... 47 miglitol ...................................................... 45 miglustat................................................... 38 MIGRANAL SOLN 4 MG/ML .................... 20 MINASTRIN 24 FE ................................... 43 MINIPRESS ............................................. 22 MINIVELLE PTTW 0.025 MG/24HR......... 46 MINIVELLE PTTW 0.0375 MG/24HR ....... 46 MINIVELLE PTTW 0.05 MG/24HR .......... 46 MINIVELLE PTTW 0.075 MG/24HR......... 46 MINIVELLE PTTW 0.1 MG/24HR ............ 46 MINOCIN ................................................. 11 minocycline hcl ......................................... 11 minoxidil ................................................... 24 MIRAPEX ................................................. 31 MIRAPEX ER ........................................... 31 MIRCERA ................................................ 22 mirtazapine .............................................. 34 MIRVASO ................................................ 56 misoprostol ......................................... 27, 41 MITIGARE CAPS 0.6 MG ........................ 49 mitomycin ................................................. 18 mitoxantrone hcl ....................................... 18 M-M-R II ................................................... 53 MOBIC ..................................................... 27 modafinil................................................... 29 moexipril hcl ............................................. 24 moexipril-hydrochlorothiazide ................... 24 molindone hcl ........................................... 34 mometasone furoate .......................... 39, 55 mometasone furoate (nasal) .................... 39 montelukast sodium ................................. 51

82 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

MONUROL .............................................. 15 morphine sulfate ...................................... 27 MORPHINE SULFATE (PF) SOLN 10

MG/ML ................................................. 27 MORPHINE SULFATE (PF) SOLN 2

MG/ML ................................................. 27 MORPHINE SULFATE (PF) SOLN 4

MG/ML ................................................. 27 MORPHINE SULFATE (PF) SOLN 8

MG/ML ................................................. 27 morphine sulfate beads ........................... 27 MORPHINE SULFATE SOLN 5 MG/ML .. 27 MORPHINE SULFATE TABS 15 MG ...... 27 MORPHINE SULFATE TABS 30 MG ...... 28 MOVANTIK .............................................. 42 MOVIPREP .............................................. 41 MOXEZA ................................................. 38 moxifloxacin hcl ................................. 11, 38 moxifloxacin hcl (ophth) ........................... 38 moxifloxacin hcl in nacl soln 400 mg/250ml

............................................................. 11 MOXIFLOXACIN HCL SOLN 400

MG/250ML ........................................... 11 MOZOBIL ................................................ 22 MS CONTIN TBCR 100 MG .................... 28 MS CONTIN TBCR 15 MG ...................... 28 MS CONTIN TBCR 200 MG .................... 28 MS CONTIN TBCR 30 MG ...................... 28 MS CONTIN TBCR 60 MG ...................... 28 MULTAQ.................................................. 23 mupirocin ................................................. 54 mupirocin calcium (topical) ...................... 54 MUSTARGEN .......................................... 18 MYALEPT ................................................ 51 MYAMBUTOL .......................................... 13 MYCAMINE SOLR 100 MG ..................... 12 MYCAMINE SOLR 50 MG ....................... 12 MYCOBUTIN ........................................... 13 mycophenolate mofetil ............................. 50 mycophenolate mofetil hcl solr 500 mg .... 50 mycophenolate sodium ............................ 50 MYDAYIS CP24 12.5 MG ........................ 29 MYDAYIS CP24 25 MG ........................... 29 MYDAYIS CP24 37.5 MG ........................ 29 MYDAYIS CP24 50 MG ........................... 29 MYFORTIC .............................................. 50 MYLOTARG ............................................ 18 MYOZYME SOLR 50 MG ........................ 38 MYRBETRIQ ........................................... 57

MYSOLINE .............................................. 30 MYTESI.................................................... 40

N NABI-HB .................................................. 53 nabumetone ............................................. 28 nadolol & bendroflumethiazide ................. 26 nadolol tabs 20 mg ................................... 26 nadolol tabs 40 mg ................................... 26 nadolol tabs 80 mg ................................... 26 NAFCILLIN SODIUM IN DEXTROSE SOLN

1 GM/50ML .......................................... 11 NAFCILLIN SODIUM IN DEXTROSE SOLN

2 GM/100ML......................................... 11 nafcillin sodium solr 1 gm ......................... 11 nafcillin sodium solr 10 gm ....................... 11 naftifine hcl ............................................... 54 NAFTIN .................................................... 54 NAGLAZYME SOLN 1 MG/ML ................. 38 nalbuphine hcl .......................................... 28 naloxone hcl ............................................. 33 naltrexone hcl ........................................... 33 NAMENDA ............................................... 32 NAMENDA TITRATION PAK ................... 32 NAMENDA XR ......................................... 32 NAMENDA XR TITRATION PACK ........... 32 NAMZARIC .............................................. 32 NAPRELAN .............................................. 28 NAPROSYN ....................................... 27, 28 naproxen ............................................ 28, 31 naproxen sodium................................ 28, 31 naratriptan hcl .......................................... 31 NARCAN LIQD 4 MG/0.1ML .................... 33 NARDIL .................................................... 34 NASONEX ............................................... 39 NATACYN ................................................ 38 NATAZIA .................................................. 43 nateglinide ................................................ 45 NATPARA ................................................ 47 NATROBA ................................................ 54 NEBUPENT SOLR 300 MG ..................... 13 NECON 1/50 (28) ..................................... 43 nefazodone hcl ......................................... 34 neomycin sulfate ................................ 11, 55 neomycin sulfate-fluocinolone acetonide .. 55 neomycin/polymyxin b gu ......................... 54 neomycin-bacitracin zn-polymyxin ........... 38 neomycin-polymy-dexameth .................... 39

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 83

neomycin-polymyxin-gramicidin ............... 38 neomycin-polymyxin-hc (ophth) ............... 39 neomycin-polymyxin-hc (otic) .................. 39 NEORAL CAPS 100 MG ......................... 50 NEORAL CAPS 25 MG ........................... 50 NEORAL SOLN 100 MG/ML.................... 50 NEPHRAMINE SOLN 5.4 % .................... 35 NERLYNX................................................ 18 NESINA ................................................... 45 NEULASTA .............................................. 22 NEULASTA ONPRO ................................ 22 NEUMEGA .............................................. 22 NEUPOGEN ............................................ 22 NEUPRO ................................................. 31 NEURONTIN ........................................... 30 NEVANAC ............................................... 39 nevirapine ................................................ 14 NEXAVAR ............................................... 18 NEXIUM .................................................. 41 NEXIUM I.V. SOLR 40 MG ...................... 41 NEXTERONE SOLN 150-4.21

MG/100ML-% ....................................... 23 NEXTERONE SOLN 360-4.14

MG/200ML-% ....................................... 23 niacin (antihyperlipidemic) ....................... 22 NIASPAN ................................................. 22 nicardipine hcl .......................................... 23 nicardipine hcl soln 2.5 mg/ml.................. 23 NICOTROL INHA 10 MG ......................... 19 NICOTROL NS SOLN 10 MG/ML ............ 19 nifedipine ................................................. 23 NILANDRON ........................................... 18 nilutamide ................................................ 18 nimodipine ............................................... 23 NINLARO................................................. 18 NIPENT ................................................... 18 nisoldipine................................................ 23 NITRO-DUR PT24 0.1 MG/HR ................ 25 NITRO-DUR PT24 0.2 MG/HR ................ 25 NITRO-DUR PT24 0.3 MG/HR ................ 25 NITRO-DUR PT24 0.4 MG/HR ................ 25 NITRO-DUR PT24 0.6 MG/HR ................ 25 NITRO-DUR PT24 0.8 MG/HR ................ 25 nitrofurantoin ............................................ 15 nitrofurantoin macrocrystal ...................... 15 nitrofurantoin monohyd macro ................. 15 nitroglycerin ............................................. 25 nitroglycerin soln 5 mg/ml ........................ 25 NITROMIST AERS 400 MCG/SPRAY ..... 25

NITROSTAT SUBL 0.3 MG ...................... 25 NITROSTAT SUBL 0.4 MG ...................... 25 NITROSTAT SUBL 0.6 MG ...................... 25 NITYR ...................................................... 51 nizatidine .................................................. 41 NIZORAL ................................................. 54 NOCTIVA EMUL 0.83 MCG/0.1ML .......... 47 NOCTIVA EMUL 1.66 MCG/0.1ML .......... 47 NORDITROPIN FLEXPRO SOLN 10

MG/1.5ML ............................................ 48 NORDITROPIN FLEXPRO SOLN 15

MG/1.5ML ............................................ 48 NORDITROPIN FLEXPRO SOLN 30

MG/3ML ............................................... 48 NORDITROPIN FLEXPRO SOLN 5

MG/1.5ML ............................................ 48 norelgestromin-ethinyl estradiol ............... 44 norethin acet & estrad-fe .......................... 44 norethindrone & eth estradiol ................... 44 norethindrone & ethinyl estradiol-fe .......... 44 norethindrone (contraceptive) .................. 44 norethindrone acet & eth estra ................. 44 norethindrone acetate .................. 44, 46, 47 norethindrone acetate-ethinyl estradiol ... 44,

46 norethindrone acetate-ethinyl estradiol-fe 44 norethindrone-eth estradiol (biphasic) ...... 44 norethindrone-eth estradiol (triphasic) ...... 44 norgestimate-ethinyl estradiol .................. 44 norgestimate-ethinyl estradiol (triphasic) .. 44 norgestrel & ethinyl estradiol .................... 44 NORINYL 1+35 (28) ................................. 44 NORITATE ............................................... 54 NORMOSOL-M IN D5W SOLN ................ 37 NORMOSOL-R IN D5W SOLN ................ 37 NORMOSOL-R PH 7.4 SOLN .................. 37 NORPACE CAPS 100 MG ....................... 23 NORPACE CAPS 150 MG ....................... 23 NORPACE CR CP12 100 MG .................. 23 NORPACE CR CP12 150 MG .................. 23 NORPRAMIN ........................................... 34 NORTHERA ............................................. 21 nortriptyline hcl ......................................... 34 NORVASC ............................................... 23 NORVIR CAPS 100 MG ........................... 14 NORVIR PACK 100 MG ........................... 14 NORVIR SOLN 80 MG/ML ....................... 14 NORVIR TABS 100 MG ........................... 14 NOVAREL ................................................ 47

84 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

NOVOLIN 70/30 ...................................... 45 NOVOLIN N SUSP 100 UNIT/ML ............ 45 NOVOLIN R RELION SOLN 100 UNIT/ML

............................................................. 45 NOVOLIN R SOLN 100 UNIT/ML ............ 45 NOVOLOG .............................................. 45 NOVOLOG FLEXPEN ............................. 45 NOVOLOG MIX 70/30 ............................. 45 NOVOLOG MIX 70/30 FLEXPEN ............ 45 NOVOLOG PENFILL ............................... 45 NOXAFIL ................................................. 12 NPLATE .................................................. 22 NUCALA .................................................. 51 NUCYNTA ............................................... 28 NUCYNTA ER ......................................... 28 NUEDEXTA ............................................. 32 NULOJIX SOLR 250 MG ......................... 50 NULYTELY WITH FLAVOR PACKS ........ 41 NUPLAZID ............................................... 34 NUTRESTORE ........................................ 42 nutrilipid emul 20 % ................................. 35 NUTROPIN AQ NUSPIN 10 SOLN 10

MG/2ML ............................................... 48 NUTROPIN AQ NUSPIN 20 SOLN 20

MG/2ML ............................................... 48 NUTROPIN AQ NUSPIN 5 SOLN 5

MG/2ML ............................................... 48 NUTROPIN AQ PEN SOLN 10 MG/2ML . 48 NUTROPIN AQ PEN SOLN 20 MG/2ML . 48 NUVARING .............................................. 44 NUVESSA ............................................... 54 NUVIGIL .................................................. 29 NYMALIZE ............................................... 23 nystatin ........................................ 12, 54, 55 nystatin (mouth-throat) ............................. 12 nystatin (topical) ...................................... 54 nystatin-triamcinolone .............................. 55

O OCALIVA ................................................. 42 OCREVUS SOLN 300 MG/10ML ............. 32 OCTAGAM SOLN 1 GM/20ML ................ 53 OCTAGAM SOLN 2 GM/20ML ................ 53 OCTAGAM SOLN 25 GM/500ML ............ 53 OCTAGAM SOLN 5 GM/100ML .............. 53 octreotide acetate .................................... 48 OCUFEN ................................................. 39 OCUFLOX ............................................... 38

ODEFSEY ................................................ 14 ODOMZO ................................................. 18 OFEV ....................................................... 52 ofloxacin ............................................. 11, 38 ofloxacin (ophth) ...................................... 38 ofloxacin (otic) .......................................... 38 olanzapine ................................................ 34 olanzapine-fluoxetine hcl .......................... 34 olmesartan medoxomil ................. 23, 24, 25 olmesartan medoxomil-amlodipine-

hydrochlorothiazide .............................. 23 olmesartan medoxomil-hydrochlorothiazide

............................................................. 25 olopatadine hcl ......................................... 39 olopatadine hcl (nasal) ............................. 39 OLUMIANT .............................................. 50 OLUX FOAM 0.05 % ................................ 55 OLYSIO.................................................... 14 OMECLAMOX-PAK ................................. 41 omega-3-acid ethyl esters ........................ 22 omeprazole .............................................. 41 omeprazole-sodium bicarbonate .............. 41 OMNARIS ................................................ 39 OMNIPOD STARTER .............................. 35 OMNIPRED SUSP 1 % ............................ 39 OMNITROPE SOLN 10 MG/1.5ML .......... 48 OMNITROPE SOLN 5 MG/1.5ML ............ 48 OMNITROPE SOLR 5.8 MG .................... 48 ONCASPAR ............................................. 18 ondansetron ............................................. 40 ondansetron hcl ....................................... 40 ondansetron hcl soln 4 mg/2ml ................ 40 ONEXTON ............................................... 54 ONFI ........................................................ 30 ONGLYZA ................................................ 45 ONIVYDE ................................................. 18 ONMEL TABS 200 MG ............................ 12 ONZETRA XSAIL ..................................... 31 OPANA .................................................... 28 OPANA ER .............................................. 28 OPDIVO ................................................... 18 OPSUMIT ................................................. 52 ORACEA .................................................. 56 ORALAIR ................................................. 52 ORAP ....................................................... 34 ORAPRED ODT ....................................... 43 ORAVIG ................................................... 54 ORBACTIV SOLR 400 MG ...................... 11 ORENCIA ................................................. 50

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 85

ORENCIA CLICKJECT ............................ 50 ORENCIA SOLR 250 MG ........................ 50 ORENITRAM TBCR 0.125 MG ................ 52 ORENITRAM TBCR 0.25 MG .................. 52 ORENITRAM TBCR 1 MG ....................... 52 ORENITRAM TBCR 2.5 MG .................... 52 ORENITRAM TBCR 5 MG ....................... 52 ORFADIN ................................................ 51 ORILISSA ................................................ 47 ORKAMBI ................................................ 52 orphenadrine citrate ................................. 20 ORTHO MICRONOR ............................... 44 ORTHO TRI-CYCLEN (28) ...................... 44 ORTHO TRI-CYCLEN LO ....................... 44 ORTHO-CYCLEN (28) ............................. 44 ORTHO-NOVUM 1/35 (28) ...................... 44 ORTHO-NOVUM 7/7/7 (28) ..................... 44 oseltamivir phosphate .............................. 14 OSENI ..................................................... 45 OSMOPREP ............................................ 41 OSPHENA ............................................... 46 OTEZLA .................................................. 50 OTOVEL .................................................. 38 OTREXUP SOAJ 10 MG/0.4ML .............. 50 OTREXUP SOAJ 12.5 MG/0.4ML ........... 50 OTREXUP SOAJ 15 MG/0.4ML .............. 50 OTREXUP SOAJ 17.5 MG/0.4ML ........... 50 OTREXUP SOAJ 20 MG/0.4ML .............. 50 OTREXUP SOAJ 22.5 MG/0.4ML ........... 50 OTREXUP SOAJ 25 MG/0.4ML .............. 50 oxacillin sodium solr 1 gm ........................ 11 oxacillin sodium solr 10 gm ...................... 11 oxacillin sodium solr 2 gm ........................ 11 oxaliplatin................................................. 18 oxandrolone ............................................. 43 oxaprozin ................................................. 28 oxazepam ................................................ 32 oxcarbazepine ......................................... 30 oxiconazole nitrate ................................... 54 OXISTAT ................................................. 54 OXSORALEN .......................................... 56 OXSORALEN ULTRA .............................. 56 OXTELLAR XR ........................................ 30 oxybutynin chloride .................................. 57 oxycodone hcl .......................................... 28 oxycodone w/ acetaminophen ................. 28 oxycodone-aspirin ................................... 28 oxycodone-ibuprofen ............................... 28 OXYCONTIN ........................................... 28

oxymorphone hcl ...................................... 28 OXYTROL ................................................ 57 OZEMPIC ................................................. 45

P paclitaxel .................................................. 18 paliperidone ............................................. 34 PALONOSETRON HCL SOLN 0.25

MG/2ML ............................................... 40 palonosetron hcl soln 0.25 mg/5ml ........... 40 PALONOSETRON HCL SOLN 0.25

MG/5ML ............................................... 40 PALYNZIQ ............................................... 38 PAMELOR ............................................... 34 pamidronate disodium soln 30 mg/10ml ... 49 pamidronate disodium soln 6 mg/ml ......... 49 pamidronate disodium soln 90 mg/10ml ... 49 PANCREAZE CPEP 10500 UNIT ............ 41 PANCREAZE CPEP 16800 UNIT ............ 41 PANCREAZE CPEP 21000 UNIT ............ 41 PANCREAZE CPEP 2600 UNIT .............. 41 PANCREAZE CPEP 4200 UNIT .............. 41 PANDEL................................................... 55 PANRETIN ............................................... 56 pantoprazole sodium ................................ 41 pantoprazole sodium solr 40 mg .............. 41 paricalcitol cap ......................................... 57 paricalcitol soln 2 mcg/ml ......................... 57 paricalcitol soln 5 mcg/ml ......................... 57 PARLODEL .............................................. 31 PARNATE ................................................ 34 paromomycin sulfate ................................ 13 paroxetine hcl er tb24 12.5 mg ................. 34 paroxetine hcl er tb24 25 mg .................... 34 paroxetine hcl er tb24 37.5 mg ................. 34 paroxetine hcl tabs 10 mg ........................ 34 paroxetine hcl tabs 20 mg ........................ 34 paroxetine hcl tabs 30 mg ........................ 34 paroxetine hcl tabs 40 mg ........................ 34 paroxetine mesylate (vasomotor) ............. 34 PATADAY ................................................ 39 PATANASE .............................................. 39 PATANOL ................................................ 39 PAXIL ....................................................... 34 PAXIL CR ................................................. 34 PAZEO ..................................................... 39 PCE ......................................................... 11 PEDIARIX ................................................ 53

86 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

PEDVAX HIB ........................................... 53 peg 3350-kcl-sod bicarb-sod chloride-sod

sulfate .................................................. 41 peg 3350-potassium chloride-sod

bicarbonate-sod chloride ...................... 41 PEGANONE ............................................ 30 PEGASYS ............................................... 14 PEGASYS PROCLICK ............................ 14 PEGINTRON ........................................... 14 PEG-INTRON .......................................... 14 PEG-INTRON REDIPEN ......................... 14 PEG-INTRON REDIPEN PAK 4 .............. 14 PENICILLIN G POT IN DEXTROSE SOLN

20000 UNIT/ML.................................... 11 PENICILLIN G POT IN DEXTROSE SOLN

40000 UNIT/ML.................................... 11 PENICILLIN G POT IN DEXTROSE SOLN

60000 UNIT/ML.................................... 11 penicillin g potassium solr 20000000 unit 11 penicillin g potassium solr 5000000 unit .. 11 penicillin g procaine ................................. 11 penicillin g sodium solr 5000000 unit ....... 11 penicillin v potassium ............................... 11 PENNSAID .............................................. 56 PENTAM SOLR 300 MG ......................... 13 PENTASA CPCR 250 MG ....................... 40 PENTASA CPCR 500 MG ....................... 40 pentazocine w/ naloxone ......................... 28 pentoxifylline ............................................ 21 PEPCID ................................................... 41 PERCODAN ............................................ 28 PERFOROMIST ...................................... 21 perindopril erbumine ................................ 25 PERJETA ................................................ 18 permethrin ............................................... 54 perphenazine ........................................... 34 perphenazine-amitriptyline ....................... 34 PERTZYE CPEP 16000 UNIT ................. 41 PERTZYE CPEP 4000 UNIT ................... 41 PERTZYE CPEP 8000 UNIT ................... 41 PEXEVA .................................................. 34 phenelzine sulfate .................................... 34 phenobarbital ........................................... 32 PHENOBARBITAL................................... 32 phenoxybenzamine hcl ............................ 20 phenytoin ................................................. 30 phenytoin sodium .................................... 30 phenytoin sodium extended ..................... 30 PHOSLYRA ............................................. 37

PHOSPHOLINE IODIDE .......................... 39 PHYSIOSOL IRRIGATION SOLN ............ 36 PICATO.................................................... 56 pilocarpine hcl .................................... 19, 39 pilocarpine hcl (oral) ................................. 19 pimozide................................................... 34 pindolol..................................................... 26 pioglitazone hcl .................................. 45, 46 pioglitazone hcl-glimepiride ...................... 45 pioglitazone hcl-metformin hcl .................. 46 piperacillin sod-tazobactam so solr 2.25 (2-

0.25) gm ............................................... 11 piperacillin sod-tazobactam so solr 3.375

(3-0.375) gm ......................................... 11 piperacillin sod-tazobactam so solr 4.5 (4-

0.5) gm ................................................. 11 piperacillin sod-tazobactam so solr 40.5

(36-4.5) gm ........................................... 11 piroxicam .................................................. 28 PLAN B ONE-STEP ................................. 44 PLAQUENIL ............................................. 13 PLASMA-LYTE 148 SOLN ....................... 37 PLASMA-LYTE A SOLN .......................... 37 PLASMA-LYTE-56 IN D5W SOLN ........... 37 PLAVIX .................................................... 21 PLEGRIDY ............................................... 14 PLEGRIDY STARTER PACK ................... 14 plenamine soln 15 % ................................ 35 PLIAGLIS ................................................. 55 podofilox................................................... 56 polyethylene glycol 3350 .......................... 41 polymyxin b sulfate solr 500000 unit ........ 11 polymyxin b-trimethoprim ......................... 38 POLYTRIM ............................................... 38 POMALYST ............................................. 18 PONSTEL ................................................ 28 PORTRAZZA ........................................... 18 potassium chloride ............................. 37, 41 potassium chloride in dextrose soln 20-5

meq/l-% ................................................ 37 potassium chloride in dextrose soln 40-5

meq/l-% ................................................ 37 potassium chloride in nacl soln 20-0.45

meq/l-% ................................................ 37 potassium chloride in nacl soln 20-0.9

meq/l-% ................................................ 37 potassium chloride in nacl soln 40-0.9

meq/l-% ................................................ 37

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 87

potassium chloride microencapsulated crystals er ............................................ 37

potassium chloride soln 10 meq/100ml .... 37 potassium chloride soln 2 meq/ml ............ 37 potassium chloride soln 20 meq/100ml .... 37 potassium chloride soln 40 meq/100ml .... 37 POTASSIUM CHLORIDE SOLN 40

MEQ/15ML (20%) ................................ 37 potassium citrate (alkalinizer) .................. 35 PRADAXA ............................................... 21 PRALUENT ............................................. 22 pramipexole dihydrochloride .................... 31 prasugrel hcl ............................................ 21 PRAVACHOL .......................................... 22 pravastatin sodium................................... 22 prazosin hcl ............................................. 22 PRECOSE ............................................... 46 PRED FORTE SUSP 1 % ........................ 39 PRED MILD SUSP 0.12 % ...................... 39 PRED-G .................................................. 39 PRED-G S.O.P. ....................................... 39 prednicarbate ........................................... 55 prednisolone ...................................... 39, 43 prednisolone acetate (ophth) ................... 39 prednisolone sodium phosphate ........ 39, 43 prednisolone sodium phosphate (ophth) .. 39 prednisone ............................................... 43 PREMARIN ........................................ 46, 47 PREMARIN SOLR 25 MG ....................... 46 PREMARIN TABS 0.3 MG ....................... 46 PREMARIN TABS 0.45 MG ..................... 47 PREMARIN TABS 0.625 MG ................... 47 PREMARIN TABS 0.9 MG ....................... 47 PREMARIN TABS 1.25 MG ..................... 47 premasol soln 10 % ................................. 35 premasol soln 6 % ................................... 35 PREMPHASE .......................................... 47 PREMPRO .............................................. 47 PREPOPIK .............................................. 41 PREVACID .............................................. 41 PREVACID SOLUTAB ............................. 41 PREVPAC ............................................... 41 PREVYMIS .............................................. 14 PREZCOBIX ............................................ 14 PREZISTA ............................................... 14 PRIFTIN .................................................. 13 PRILOSEC .............................................. 41 primaquine phosphate ............................. 13 PRIMAXIN IV SOLR 250-250 MG ........... 11

PRIMAXIN IV SOLR 500-500 MG ............ 11 primidone ................................................. 30 PRIMSOL ................................................. 15 PRINIVIL .................................................. 25 PRISTIQ ................................................... 34 PRIVIGEN SOLN 20 GM/200ML .............. 53 PROAIR HFA AERS 108 (90 BASE)

MCG/ACT ............................................. 21 PROAIR RESPICLICK AEPB 108 (90

BASE) MCG/ACT ................................. 21 probenecid ............................................... 37 procainamide hcl ...................................... 23 PROCALAMINE SOLN 3 % ..................... 35 PROCARDIA ............................................ 23 PROCARDIA XL ...................................... 23 prochlorperazine ...................................... 34 prochlorperazine edisylate ....................... 34 prochlorperazine maleate ......................... 34 PROCRIT ................................................. 22 PROCYSBI CPDR 25 MG ........................ 51 PROCYSBI CPDR 75 MG ........................ 51 progesterone micronized .......................... 47 PROGLYCEM .......................................... 46 PROGRAF CAPS 0.5 MG ........................ 50 PROGRAF CAPS 1 MG ........................... 50 PROGRAF CAPS 5 MG ........................... 50 PROGRAF SOLN 5 MG/ML ..................... 50 PROLASTIN-C SOLN 1000 MG/20ML ..... 52 PROLASTIN-C SOLR 1000 MG ............... 52 PROLENSA ............................................. 39 PROLEUKIN ............................................ 18 PROLIA SOLN 60 MG/ML........................ 49 PROMACTA ............................................. 22 promethazine & phenylephrine ................. 15 promethazine hcl ...................................... 15 PROMETRIUM ........................................ 47 propafenone hcl ....................................... 24 propantheline bromide ............................. 19 proparacaine hcl ...................................... 40 propranolol & hydrochlorothiazide ............ 26 propranolol hcl er cp24 120 mg ................ 26 propranolol hcl er cp24 160 mg ................ 26 propranolol hcl er cp24 60 mg .................. 26 propranolol hcl er cp24 80 mg .................. 26 propranolol hcl soln 1 mg/ml .................... 26 propranolol hcl soln 20 mg/5ml ................ 26 propranolol hcl soln 40 mg/5ml ................ 26 propranolol hcl tabs 10 mg ....................... 26 propranolol hcl tabs 20 mg ....................... 26

88 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

propranolol hcl tabs 40 mg ...................... 26 propranolol hcl tabs 60 mg ...................... 26 propranolol hcl tabs 80 mg ...................... 26 propylthiouracil ........................................ 48 PROQUAD .............................................. 53 PROSCAR ............................................... 49 PROSOL SOLN 20 % .............................. 35 PROTONIX PACK 40 MG ....................... 41 PROTONIX SOLR 40 MG ....................... 41 PROTONIX TBEC 20 MG ........................ 41 PROTONIX TBEC 40 MG ........................ 41 PROTOPIC .............................................. 56 protriptyline hcl ........................................ 34 PROVENTIL HFA AERS 108 (90 BASE)

MCG/ACT ............................................ 21 PROVERA ............................................... 47 PROVIGIL................................................ 29 PROZAC.................................................. 34 PROZAC WEEKLY .................................. 34 PRUDOXIN .............................................. 55 PULMICORT FLEXHALER AEPB 180

MCG/ACT ............................................ 52 PULMICORT FLEXHALER AEPB 90

MCG/ACT ............................................ 52 PULMICORT SUSP 0.25 MG/2ML .......... 52 PULMICORT SUSP 0.5 MG/2ML ............ 52 PULMICORT SUSP 1 MG/2ML ............... 52 PULMOZYME .......................................... 38 PURIXAN................................................. 18 PYLERA .................................................. 41 pyrazinamide ........................................... 13 pyridostigmine bromide ............................ 19

Q QBRELIS ................................................. 25 QNASL .................................................... 39 QNASL CHILDRENS ............................... 39 QTERN .................................................... 46 QUADRACEL .......................................... 53 QUALAQUIN ........................................... 13 QUARTETTE ........................................... 44 QUAZEPAM ............................................ 32 QUDEXY XR ........................................... 30 quetiapine fumarate ................................. 34 QUILLICHEW ER CHER 20 MG .............. 29 QUILLICHEW ER CHER 30 MG .............. 29 QUILLICHEW ER CHER 40 MG .............. 29 QUILLIVANT XR SUSR 25 MG/5ML ....... 29

quinapril hcl .............................................. 25 quinapril-hydrochlorothiazide ................... 25 quinidine gluconate .................................. 24 QUINIDINE GLUCONATE ....................... 24 quinidine sulfate ....................................... 24 quinine sulfate .......................................... 13 QVAR ....................................................... 52 QVAR REDIHALER ................................. 52

R RABAVERT .............................................. 53 rabeprazole sodium .................................. 41 RADICAVA ............................................... 32 RAGWITEK .............................................. 52 raloxifene hcl ............................................ 47 ramipril ..................................................... 25 RANEXA .................................................. 24 ranitidine hcl ............................................. 41 ranitidine hcl soln 50 mg/2ml .................... 41 RAPAFLO ................................................ 20 RAPAMUNE ............................................. 50 RAPIVAB SOLN 200 MG/20ML ............... 14 rasagiline mesylate .................................. 31 RASUVO SOAJ 10 MG/0.2ML ................. 50 RASUVO SOAJ 12.5 MG/0.25ML ............ 50 RASUVO SOAJ 15 MG/0.3ML ................. 50 RASUVO SOAJ 17.5 MG/0.35ML ............ 50 RASUVO SOAJ 20 MG/0.4ML ................. 50 RASUVO SOAJ 22.5 MG/0.45ML ............ 50 RASUVO SOAJ 25 MG/0.5ML ................. 50 RASUVO SOAJ 27.5 MG/0.55ML ............ 50 RASUVO SOAJ 30 MG/0.6ML ................. 50 RASUVO SOAJ 7.5 MG/0.15ML .............. 50 RAVICTI ................................................... 35 RAYALDEE .............................................. 57 RAYOS .................................................... 43 RAZADYNE ............................................. 19 RAZADYNE ER ....................................... 19 REBETOL ................................................ 14 REBIF ...................................................... 32 REBIF REBIDOSE ................................... 32 REBIF REBIDOSE TITRATION PACK ..... 32 REBIF TITRATION PACK ........................ 32 RECLAST SOLN 5 MG/100ML ................ 49 RECOMBIVAX HB ................................... 53 RECTIV .................................................... 56 REGLAN .................................................. 42 REGONOL SOLN 10 MG/2ML ................. 19

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 89

REGRANEX ............................................ 56 RELENZA DISKHALER ........................... 14 RELISTOR ............................................... 42 RELPAX .................................................. 31 REMERON .............................................. 34 REMERON SOLTAB ............................... 34 REMICADE SOLR 100 MG ..................... 50 REMODULIN ........................................... 52 RENAGEL ............................................... 36 RENFLEXIS ............................................. 50 RENVELA ................................................ 36 repaglinide ............................................... 46 repaglinide-metformin hcl ........................ 46 REPATHA................................................ 22 REPATHA PUSHTRONEX SYSTEM ...... 22 REPATHA SURECLICK .......................... 22 REQUIP ................................................... 31 REQUIP XL ............................................. 31 RESCRIPTOR ......................................... 14 RESTASIS ............................................... 39 RESTORIL ............................................... 32 RETACRIT ............................................... 22 RETIN-A CREA 0.025 % ......................... 55 RETIN-A CREA 0.05 % ........................... 56 RETIN-A CREA 0.1 % ............................. 56 RETIN-A GEL 0.01 % .............................. 56 RETIN-A GEL 0.025 % ............................ 56 RETIN-A MICRO GEL 0.04 % ................. 56 RETIN-A MICRO GEL 0.1 % ................... 56 RETIN-A MICRO PUMP GEL 0.04 % ...... 56 RETIN-A MICRO PUMP GEL 0.06 % ...... 56 RETIN-A MICRO PUMP GEL 0.08 % ...... 56 RETIN-A MICRO PUMP GEL 0.1 % ........ 56 RETROVIR CAPS 100 MG ...................... 14 RETROVIR SOLN 10 MG/ML .................. 14 RETROVIR SYRP 50 MG/5ML ................ 14 REVATIO SOLN 10 MG/12.5ML .............. 25 REVATIO SUSR 10 MG/ML .................... 25 REVATIO TABS 20 MG ........................... 25 REVLIMID................................................ 18 REXULTI ................................................. 34 REYATAZ ................................................ 14 RHEUMATREX ....................................... 18 RHOPHYLAC .......................................... 53 RHOPRESSA .......................................... 40 ribavirin (hepatitis c)................................. 14 RIDAURA ................................................ 42 rifabutin .................................................... 13 RIFADIN .................................................. 13

rifampin .................................................... 13 rifampin solr 600 mg ................................. 13 RIFATER .................................................. 13 RILUTEK .................................................. 32 riluzole ..................................................... 32 rimantadine hydrochloride ........................ 14 RIMSO-50 ................................................ 51 RINGERS IRRIGATION SOLN ................ 36 ringers soln .............................................. 37 RIOMET ................................................... 46 risedronate sodium ................................... 49 RISPERDAL ............................................. 34 RISPERDAL CONSTA ............................. 34 RISPERDAL M-TAB ................................. 34 risperidone ............................................... 34 RITALIN LA CP24 10 MG ........................ 29 RITALIN LA CP24 20 MG ........................ 29 RITALIN LA CP24 30 MG ........................ 29 RITALIN LA CP24 40 MG ........................ 29 RITALIN LA CP24 60 MG ........................ 29 RITALIN TABS 10 MG ............................. 29 RITALIN TABS 20 MG ............................. 29 RITALIN TABS 5 MG ............................... 29 ritonavir .................................................... 14 RITUXAN ................................................. 18 RITUXAN HYCELA .................................. 18 rivastigmine .............................................. 19 rivastigmine tartrate .................................. 19 rizatriptan benzoate .................................. 31 ROBAXIN ................................................. 20 ROBINUL TABS 1 MG ............................. 19 ROBINUL-FORTE TABS 2 MG ................ 19 ROCALTROL ........................................... 57 ropinirole hydrochloride ............................ 31 rosuvastatin calcium ................................. 22 ROTARIX ................................................. 53 ROTATEQ ................................................ 53 ROWASA ................................................. 40 ROXICODONE ........................................ 28 ROZEREM ............................................... 32 RUBRACA ............................................... 18 RUCONEST SOLR 2100 UNIT ................ 21 RYDAPT .................................................. 18 RYNODERM ............................................ 56 RYTARY .................................................. 31 RYTHMOL SR ......................................... 24

90 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

S SABRIL .................................................... 30 SAFYRAL ................................................ 44 SAIZEN ................................................... 48 SAIZEN CLICK.EASY .............................. 48 SAIZENPREP .......................................... 48 SALAGEN................................................ 19 SAMSCA TABS 15 MG ........................... 36 SAMSCA TABS 30 MG ........................... 36 SANCUSO ............................................... 40 SANDIMMUNE ........................................ 50 SANDIMMUNE SOLN 50 MG/ML ............ 50 SANDOSTATIN LAR DEPOT KIT 10 MG 48 SANDOSTATIN LAR DEPOT KIT 20 MG 48 SANDOSTATIN LAR DEPOT KIT 30 MG 48 SANDOSTATIN SOLN 100 MCG/ML ...... 48 SANDOSTATIN SOLN 1000 MCG/ML .... 48 SANDOSTATIN SOLN 200 MCG/ML ...... 48 SANDOSTATIN SOLN 50 MCG/ML ........ 48 SANDOSTATIN SOLN 500 MCG/ML ...... 48 SANTYL .................................................. 56 SAPHRIS ................................................. 34 SARAFEM ............................................... 34 SAVAYSA ................................................ 21 SAVELLA................................................. 32 SAVELLA TITRATION PACK .................. 32 scopolamine ............................................ 40 SEASONIQUE ......................................... 44 SEEBRI NEOHALER CAPS 15.6 MCG ... 19 SEGLUROMET ....................................... 46 selegiline hcl ............................................ 31 selenium sulfide ....................................... 54 SELZENTRY SOLN 20 MG/ML ............... 14 SELZENTRY TABS 150 MG.................... 14 SELZENTRY TABS 25 MG...................... 14 SELZENTRY TABS 300 MG.................... 14 SELZENTRY TABS 75 MG...................... 14 SEMPREX-D ........................................... 15 SENSIPAR TABS 30 MG ........................ 51 SENSIPAR TABS 60 MG ........................ 51 SENSIPAR TABS 90 MG ........................ 51 SEREVENT DISKUS ............................... 21 SEROQUEL ............................................. 34 SEROQUEL XR ....................................... 34 SEROSTIM .............................................. 48 sertraline hcl ............................................ 34 sevelamer carbonate ............................... 36 SFROWASA ENEM 4 GM/60ML ............. 40

SHINGRIX ................................................ 53 SIGNIFOR ................................................ 48 SIGNIFOR LAR ........................................ 48 sildenafil citrate (pulmonary hypertension)

............................................................. 25 sildenafil citrate soln 10 mg/12.5ml .......... 25 SILENOR ................................................. 32 SILIQ ........................................................ 56 SILVADENE ............................................. 54 silver sulfadiazine ..................................... 54 SIMBRINZA ............................................. 39 SIMPONI .................................................. 50 SIMPONI ARIA SOLN 50 MG/4ML .......... 50 SIMULECT SOLR 20 MG ........................ 50 simvastatin ............................................... 22 SINEMET ................................................. 31 SINEMET CR ........................................... 31 SINGULAIR .............................................. 51 sirolimus ................................................... 50 SIRTURO ................................................. 13 SIVEXTRO ............................................... 11 SIVEXTRO SOLR 200 MG ....................... 11 SKELAXIN ............................................... 20 SKLICE .................................................... 54 sodium chloride soln 0.45 % .................... 37 sodium chloride soln 0.9 % ...................... 37 SODIUM CHLORIDE SOLN 0.9 % .......... 36 sodium chloride soln 2.5 meq/ml .............. 37 sodium chloride soln 3 % ......................... 37 sodium chloride soln 5 % ......................... 37 SODIUM DIURIL SOLR 500 MG .............. 36 SODIUM EDECRIN SOLR 50 MG ........... 36 SODIUM FLUORIDE ................................ 51 SODIUM LACTATE SOLN 5 MEQ/ML ..... 35 sodium phenylbutyrate ............................. 35 sodium polystyrene sulfonate ................... 36 SOLARAZE .............................................. 56 SOLIQUA ................................................. 46 SOLODYN ............................................... 11 SOLOSEC ................................................ 13 SOLTAMOX ............................................. 18 SOLU-CORTEF ....................................... 43 SOLU-MEDROL SOLR 1000 MG ............ 43 SOLU-MEDROL SOLR 125 MG .............. 43 SOLU-MEDROL SOLR 2 GM .................. 43 SOLU-MEDROL SOLR 40 MG ................ 43 SOLU-MEDROL SOLR 500 MG .............. 43 SOMA ...................................................... 20 SOMATULINE DEPOT ............................ 48

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 91

SOMAVERT ............................................ 48 SONATA .................................................. 32 SOOLANTRA .......................................... 54 SORIATANE ............................................ 56 SORILUX ................................................. 56 sotalol hcl................................................. 26 sotalol hcl (afib/afl) ................................... 26 SOTYLIZE ............................................... 26 SOVALDI ................................................. 14 SPIRIVA HANDIHALER CAPS 18 MCG .. 19 SPIRIVA RESPIMAT AERS 1.25 MCG/ACT

............................................................. 19 SPIRIVA RESPIMAT AERS 2.5 MCG/ACT

............................................................. 19 spironolactone & hydrochlorothiazide ...... 25 spironolactone tabs 100 mg ..................... 25 spironolactone tabs 25 mg ....................... 25 spironolactone tabs 50 mg ....................... 25 SPORANOX CAPS 100 MG .................... 12 SPORANOX SOLN 10 MG/ML ................ 12 SPRITAM TB3D 1000 MG ....................... 30 SPRITAM TB3D 250 MG ......................... 30 SPRITAM TB3D 500 MG ......................... 30 SPRITAM TB3D 750 MG ......................... 30 SPRYCEL ................................................ 18 STALEVO 100 ......................................... 31 STALEVO 125 ......................................... 31 STALEVO 150 ......................................... 31 STALEVO 200 ......................................... 31 STALEVO 50 ........................................... 31 STALEVO 75 ........................................... 31 STARLIX.................................................. 46 stavudine ................................................. 14 STEGLATRO ........................................... 46 STEGLUJAN ........................................... 46 STELARA ................................................ 56 STELARA SOLN 130 MG/26ML .............. 56 STERILE WATER FOR IRRIGATION SOLN

............................................................. 36 STIMATE SOLN 1.5 MG/ML .................... 47 STIOLTO RESPIMAT .............................. 19 STIVARGA .............................................. 18 STRATTERA ........................................... 32 STRENSIQ .............................................. 38 streptomycin sulfate ................................. 11 STRIANT MISC 30 MG ............................ 43 STRIBILD ................................................ 14 STRIVERDI RESPIMAT .......................... 21 STROMECTOL .......................................... 9

SUBLOCADE SOSY 100 MG/0.5ML ........ 28 SUBLOCADE SOSY 300 MG/1.5ML ........ 28 SUBOXONE ............................................. 33 SUBSYS .................................................. 28 SUCRAID ................................................. 38 sucralfate ................................................. 41 SULAR ..................................................... 23 sulfacetamide sodium (acne) ................... 54 sulfacetamide sodium (ophth) .................. 38 sulfacetamide sod-prednisolone ............... 39 sulfadiazine ........................................ 11, 54 sulfamethoxazole-trimethoprim ................ 11 sulfamethoxazole-trimethoprim soln 400-80

mg/5ml ................................................. 11 SULFAMYLON CREA 85 MG/GM ........... 54 SULFAMYLON PACK 5 % ....................... 54 sulfasalazine ............................................ 11 sulindac .................................................... 28 sumatriptan .............................................. 31 sumatriptan succinate .............................. 31 sumatriptan-naproxen sodium .................. 31 SUMAVEL DOSEPRO ............................. 31 SUPRAX .................................................. 11 SUPREP BOWEL PREP KIT ................... 41 SURMONTIL ............................................ 34 SUSTIVA CAPS 200 MG ......................... 14 SUSTIVA CAPS 50 MG ........................... 14 SUSTIVA TABS 600 MG .......................... 14 SUTENT ................................................... 18 SYLATRON .............................................. 18 SYLVANT ................................................. 18 SYMBICORT ............................................ 52 SYMBYAX ................................................ 34 SYMDEKO ............................................... 52 SYMFI LO ................................................ 14 SYMLINPEN 120 ..................................... 46 SYMLINPEN 60 ....................................... 46 SYMPROIC .............................................. 42 SYNAGIS ................................................. 14 SYNALAR (CREAM) ................................ 55 SYNALAR CREA 0.025 % ....................... 55 SYNALGOS-DC ....................................... 28 SYNAREL ................................................ 47 SYNDROS SOLN 5 MG/ML ..................... 40 SYNERA .................................................. 55 SYNERCID SOLR 150-350 MG ............... 11 SYNJARDY .............................................. 46 SYNJARDY XR ........................................ 46 SYNRIBO ................................................. 18

92 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

SYNTHROID ........................................... 48 SYPRINE ................................................. 42

T TABLOID ................................................. 18 TACLONEX OINT 0.005-0.064 % ............ 55 TACLONEX SUSP 0.005-0.064 % .......... 55 tacrolimus .......................................... 50, 56 tacrolimus (topical)................................... 56 TAFINLAR ............................................... 18 TAGRISSO .............................................. 18 TALTZ ..................................................... 56 TALWIN ................................................... 28 TAMIFLU CAPS 30 MG ........................... 14 TAMIFLU CAPS 45 MG ........................... 14 TAMIFLU CAPS 75 MG ........................... 14 TAMIFLU SUSR 6 MG/ML ....................... 14 tamoxifen citrate ...................................... 18 tamsulosin hcl .................................... 20, 49 TANZEUM ............................................... 46 TARCEVA................................................ 18 TARGRETIN ...................................... 18, 56 TARGRETIN GEL .................................... 56 TARKA .................................................... 23 TASIGNA ................................................. 18 TASMAR.................................................. 31 TAVALISSE ............................................. 21 TAXOTERE CONC 80 MG/4ML .............. 18 tazarotene................................................ 56 tazicef solr 1 gm ...................................... 11 tazicef solr 2 gm ...................................... 11 tazicef solr 6 gm ...................................... 11 TAZORAC ............................................... 56 TECENTRIQ ............................................ 18 TECFIDERA ............................................ 33 TECHNIVIE ............................................. 14 TEFLARO SOLR 400 MG ........................ 11 TEFLARO SOLR 600 MG ........................ 11 TEGRETOL ............................................. 30 TEGRETOL-XR ....................................... 30 TEKTURNA ............................................. 25 TEKTURNA HCT ..................................... 25 telmisartan ......................................... 23, 25 telmisartan-amlodipine ............................. 23 telmisartan-hydrochlorothiazide ............... 25 temazepam .............................................. 32 TENIPOSIDE ........................................... 18 TENIVAC ................................................. 53

tenofovir disoproxil fumarate .............. 13, 14 TENORETIC 100 ..................................... 26 TENORETIC 50 ....................................... 26 TENORMIN .............................................. 26 TEPADINA ............................................... 18 TERAZOL 7 ............................................. 54 terazosin hcl ............................................. 22 terbinafine hcl ........................................... 12 terbutaline sulfate ..................................... 21 terconazole vaginal .................................. 54 TESTIM GEL 50 MG/5GM (1%) ............... 43 testosterone ............................................. 43 testosterone cypionate ............................. 43 testosterone enanthate ............................ 43 TETANUS-DIPHTHERIA TOXOIDS TD ... 53 tetrabenazine ........................................... 32 tetracycline hcl ......................................... 11 TEV-TROPIN SOLR 5 MG ....................... 48 THALOMID .............................................. 18 theophylline .............................................. 57 THIOLA .................................................... 51 thioridazine hcl ......................................... 34 thiotepa .................................................... 18 thiothixene ................................................ 34 THYMOGLOBULIN SOLR 25 MG ............ 50 THYROLAR-1 .......................................... 48 THYROLAR-1/2 ....................................... 48 THYROLAR-1/4 ....................................... 48 THYROLAR-2 .......................................... 48 THYROLAR-3 .......................................... 48 tiagabine hcl ............................................. 30 TIAZAC .................................................... 23 TIBSOVO ................................................. 18 TICE BCG ................................................ 18 TIGAN ...................................................... 40 tigecycline solr 50 mg ............................... 11 TIGECYCLINE SOLR 50 MG ................... 11 TIKOSYN ................................................. 24 timolol maleate ............................. 26, 39, 40 timolol maleate (ophth) ............................. 40 TIMOPTIC OCUDOSE ............................. 40 TIMOPTIC-XE .......................................... 40 TINDAMAX .............................................. 13 tinidazole .................................................. 13 TIROSINT ................................................ 48 TIVICAY ................................................... 14 TIVORBEX ............................................... 28 tizanidine hcl ............................................ 20 TOBI ........................................................ 12

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 93

TOBI PODHALER ................................... 12 TOBRADEX OINT 0.3-0.1 % ................... 39 TOBRADEX ST SUSP 0.3-0.05 % .......... 39 TOBRADEX SUSP 0.3-0.1 % .................. 39 tobramycin ................................... 12, 38, 39 tobramycin (ophth) ................................... 38 tobramycin sulfate soln 10 mg/ml ............ 12 tobramycin sulfate soln 80 mg/2ml .......... 12 tobramycin-dexamethasone .................... 39 TOBREX OINT 0.3 % .............................. 38 TOBREX SOLN 0.3 % ............................. 38 TOLAK CREA 4 % ................................... 56 tolazamide ............................................... 46 tolbutamide .............................................. 46 tolcapone ................................................. 31 tolmetin sodium ....................................... 28 tolterodine tartrate ................................... 57 TOPAMAX ............................................... 30 TOPAMAX SPRINKLE ............................ 30 TOPICORT .............................................. 55 TOPICORT SPRAY ................................. 55 topiramate................................................ 30 topotecan hcl ........................................... 18 TOPROL XL ............................................ 26 TORISEL ................................................. 18 torsemide ................................................. 36 TOUJEO MAX SOLOSTAR SOPN 300

UNIT/ML .............................................. 46 TOUJEO SOLOSTAR SOPN 300 UNIT/ML

............................................................. 46 TOVIAZ ................................................... 57 tpn electrolytes soln ................................. 37 TRACLEER ............................................. 52 TRADJENTA ........................................... 46 tramadol hcl ............................................. 28 tramadol-acetaminophen ......................... 28 trandolapril ......................................... 23, 25 trandolapril-verapamil hcl ......................... 23 tranexamic acid ................................. 21, 22 tranexamic acid soln 1000 mg/10ml ........ 22 TRANSDERM-SCOP (1.5 MG) ................ 40 TRANXENE-T .......................................... 32 tranylcypromine sulfate ............................ 34 TRAVASOL SOLN 10 % .......................... 35 TRAVATAN Z .......................................... 40 trazodone hcl tabs 100 mg ...................... 34 trazodone hcl tabs 150 mg ...................... 34 trazodone hcl tabs 300 mg ...................... 34 trazodone hcl tabs 50 mg ........................ 34

TREANDA SOLR 100 MG........................ 18 TREANDA SOLR 25 MG ......................... 18 TRECATOR ............................................. 13 TRELEGY ELLIPTA ................................. 43 TRELSTAR MIXJECT .............................. 18 TREMFYA ................................................ 56 TRESIBA FLEXTOUCH ........................... 46 tretinoin .............................................. 18, 56 tretinoin (chemotherapy) .......................... 18 tretinoin microsphere ................................ 56 TREXIMET ............................................... 31 triamcinolone acetonide ............... 39, 43, 55 triamcinolone acetonide (mouth) .............. 55 triamcinolone acetonide (nasal) ............... 39 triamcinolone acetonide (topical) .............. 55 triamterene-hctz caps 37.5-25 mg ............ 36 triamterene-hctz caps 50-25 mg ............... 36 triamterene-hctz tabs 37.5-25 mg ............ 36 triamterene-hctz tabs 75-50 mg ............... 36 triazolam .................................................. 32 TRIBENZOR ............................................ 23 TRICOR ................................................... 22 TRIDESILON CREA 0.05 % ..................... 55 trientine hcl ............................................... 42 trifluoperazine hcl ..................................... 34 trifluridine ................................................. 38 TRIGLIDE ................................................ 22 trihexyphenidyl hcl .................................... 31 TRILEPTAL .............................................. 30 TRILIPIX .................................................. 22 trimethobenzamide hcl ............................. 40 trimethoprim ................................. 11, 15, 38 trimipramine maleate ................................ 34 TRI-NORINYL (28) ................................... 44 TRINTELLIX ............................................. 34 TRIOSTAT SOLN 10 MCG/ML ................ 48 TRIPTODUR ............................................ 47 TRISENOX SOLN 10 MG/10ML .............. 18 TRISENOX SOLN 12 MG/6ML ................ 18 TRIUMEQ ................................................ 14 TRIZIVIR .................................................. 14 TROKENDI XR ........................................ 30 TROPHAMINE SOLN 10 % ..................... 35 TROPHAMINE SOLN 6 % ....................... 36 trospium chloride ...................................... 57 TRULANCE .............................................. 42 TRULICITY .............................................. 46 TRUMENBA ............................................. 53 TRUSOPT ................................................ 40

94 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

TRUVADA TABS 100-150 MG ................ 14 TRUVADA TABS 133-200 MG ................ 15 TRUVADA TABS 167-250 MG ................ 15 TRUVADA TABS 200-300 MG ................ 15 TUDORZA PRESSAIR ............................ 19 TWINRIX ................................................. 53 TWYNSTA ............................................... 23 TYBOST .................................................. 15 TYGACIL SOLR 50 MG ........................... 12 TYKERB .................................................. 18 TYMLOS .................................................. 47 TYPHIM VI ............................................... 53 TYSABRI CONC 300 MG/15ML .............. 33 TYVASO .................................................. 52 TYVASO REFILL ..................................... 52 TYVASO STARTER ................................ 52 TYZEKA .................................................. 15

U UCERIS ............................................. 43, 55 UCERIS FOAM ........................................ 55 ULORIC ................................................... 49 ULTRACET .............................................. 28 ULTRAM .................................................. 28 ULTRAM ER ............................................ 28 ULTRAVATE CREA 0.05 %..................... 55 ULTRAVATE LOTN 0.05 % ..................... 55 ULTRAVATE OINT 0.05 % ...................... 55 UNASYN SOLR 15 (10-5) GM ................. 12 UNASYN SOLR 3 (2-1) GM ..................... 12 UNITHROID TABS .................................. 49 UNITUXIN................................................ 18 UPTRAVI ................................................. 52 UROCIT-K 10 .......................................... 35 UROCIT-K 15 .......................................... 35 UROCIT-K 5 ............................................ 35 UROXATRAL ........................................... 20 URSO 250 ............................................... 42 URSO FORTE ......................................... 42 ursodiol .................................................... 42 UTIBRON NEOHALER ............................ 21 UVADEX .................................................. 18

V VABOMERE SOLR 1-1 GM ..................... 12 VAGIFEM TABS 10 MCG ........................ 47 valacyclovir hcl ........................................ 15 VALCHLOR ............................................. 56

VALCYTE SOLR 50 MG/ML .................... 15 VALCYTE TABS 450 MG ......................... 15 valganciclovir hcl ...................................... 15 VALIUM.................................................... 32 valproate sodium ................................ 30, 31 valproate sodium soln 100 mg/ml ............. 31 valproic acid ............................................. 31 valsartan ............................................ 23, 25 valsartan-hydrochlorothiazide ............ 23, 25 VALSTAR ................................................. 18 VALTREX ................................................. 15 VANCOCIN HCL ...................................... 12 vancomycin hcl ........................................ 12 VANCOMYCIN HCL IN DEXTROSE SOLN

1-5 GM/200ML-% ................................. 12 VANCOMYCIN HCL IN DEXTROSE SOLN

500-5 MG/100ML-% ............................. 12 vancomycin hcl solr 10 gm ....................... 12 vancomycin hcl solr 1000 mg ................... 12 vancomycin hcl solr 500 mg ..................... 12 VANOS .................................................... 55 VANTAS ................................................... 18 VAQTA ..................................................... 53 VARIVAX ................................................. 53 VARIZIG ................................................... 53 VARUBI.................................................... 40 VASCEPA ................................................ 22 VASERETIC ............................................. 25 VASOTEC ................................................ 25 VAXCHORA ............................................. 53 VECTIBIX ................................................. 18 VECTICAL OINT 3 MCG/GM ................... 56 VELCADE ................................................ 18 VELPHORO ............................................. 36 VELTASSA .............................................. 36 VEMLIDY ................................................. 15 VENCLEXTA STARTING PACK TBPK 10 &

50 & 100 MG ........................................ 18 VENCLEXTA TABS 10 MG ...................... 18 VENCLEXTA TABS 100 MG .................... 18 VENCLEXTA TABS 50 MG ...................... 18 venlafaxine hcl ......................................... 34 VENTAVIS ............................................... 52 VENTOLIN HFA AERS 108 (90 BASE)

MCG/ACT ............................................. 21 verapamil hcl ............................................ 23 verapamil hcl soln 2.5 mg/ml .................... 23 VEREGEN ............................................... 56 VERELAN ................................................ 23

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 95

VERELAN PM ......................................... 23 VERSACLOZ ........................................... 34 VERZENIO .............................................. 18 VESICARE .............................................. 57 VEXOL .................................................... 39 VFEND IV SOLR 200 MG ........................ 13 VFEND SUSR 40 MG/ML ........................ 13 VFEND TABS 200 MG ............................ 13 VFEND TABS 50 MG .............................. 13 VIBERZI .................................................. 42 VIBRAMYCIN .......................................... 12 VICOPROFEN ......................................... 28 VICTOZA ................................................. 46 VICTRELIS .............................................. 15 VIDAZA ................................................... 18 VIDEX EC CPDR 125 MG ....................... 15 VIDEX EC CPDR 200 MG ....................... 15 VIDEX EC CPDR 250 MG ....................... 15 VIDEX EC CPDR 400 MG ....................... 15 VIDEX SOLR 2 GM ................................. 15 VIDEX SOLR 4 GM ................................. 15 VIEKIRA PAK .......................................... 15 VIEKIRA XR ............................................ 15 vigabatrin ................................................. 31 VIGAMOX ................................................ 38 VIIBRYD .................................................. 34 VIIBRYD STARTER PACK ...................... 34 VIMIZIM SOLN 5 MG/5ML ....................... 38 VIMOVO .................................................. 28 VIMPAT SOLN 10 MG/ML ....................... 31 VIMPAT SOLN 200 MG/20ML ................. 31 VIMPAT TABS 100 MG ........................... 31 VIMPAT TABS 150 MG ........................... 31 VIMPAT TABS 200 MG ........................... 31 VIMPAT TABS 50 MG ............................. 31 VINATE CALCIUM................................... 57 vinblastine sulfate .................................... 18 vincristine sulfate ..................................... 18 vinorelbine tartrate ................................... 18 VIOKACE TABS 10440 UNIT .................. 42 VIOKACE TABS 20880 UNIT .................. 42 VIRACEPT ............................................... 15 VIRAMUNE .............................................. 15 VIRAMUNE XR ........................................ 15 VIRAZOLE ............................................... 15 VIREAD POWD 40 MG/GM ..................... 15 VIREAD TABS 150 MG ........................... 15 VIREAD TABS 200 MG ........................... 15 VIREAD TABS 250 MG ........................... 15

VIREAD TABS 300 MG ............................ 15 VIROPTIC ................................................ 38 VISTARIL ................................................. 32 VISTIDE SOLN 75 MG/ML ....................... 15 VISTOGARD ............................................ 49 VIVELLE-DOT PTTW 0.025 MG/24HR .... 47 VIVELLE-DOT PTTW 0.0375 MG/24HR .. 47 VIVELLE-DOT PTTW 0.05 MG/24HR ...... 47 VIVELLE-DOT PTTW 0.075 MG/24HR .... 47 VIVELLE-DOT PTTW 0.1 MG/24HR ........ 47 VIVITROL ................................................. 33 VIVLODEX ............................................... 28 VOGELXO GEL 50 MG/5GM (1%)........... 43 VOGELXO PUMP GEL 12.5 MG/ACT (1%)

............................................................. 43 VOLTAREN .............................................. 56 VORAXAZE SOLR 1000 UNIT ................. 49 voriconazole ............................................. 13 voriconazole solr 200 mg ......................... 13 VOSEVI.................................................... 15 VOTRIENT ............................................... 18 VP-PNV-DHA ........................................... 57 VPRIV SOLR 400 UNIT ........................... 38 VRAYLAR CAPS 1.5 MG ......................... 34 VRAYLAR CAPS 3 MG ............................ 34 VRAYLAR CAPS 4.5 MG ......................... 34 VRAYLAR CAPS 6 MG ............................ 34 VRAYLAR CPPK 1.5 & 3 MG ................... 34 VYTORIN ................................................. 22 VYVANSE CAPS 10 MG .......................... 29 VYVANSE CAPS 20 MG .......................... 29 VYVANSE CAPS 30 MG .......................... 29 VYVANSE CAPS 40 MG .......................... 29 VYVANSE CAPS 50 MG .......................... 29 VYVANSE CAPS 60 MG .......................... 29 VYVANSE CAPS 70 MG .......................... 29 VYVANSE CHEW 10 MG ........................ 29 VYVANSE CHEW 20 MG ........................ 29 VYVANSE CHEW 30 MG ........................ 29 VYVANSE CHEW 40 MG ........................ 29 VYVANSE CHEW 50 MG ........................ 29 VYVANSE CHEW 60 MG ........................ 29 VYXEOS .................................................. 18 VYZULTA ................................................. 40

W warfarin sodium ........................................ 22 WELCHOL ............................................... 22

96 • Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018

WELLBUTRIN SR.................................... 34 WELLBUTRIN XL .................................... 34

X XALATAN ................................................ 40 XALKORI ................................................. 18 XANAX .................................................... 32 XANAX XR .............................................. 32 XARELTO ................................................ 22 XARELTO STARTER PACK.................... 22 XARTEMIS XR ........................................ 28 XATMEP .................................................. 18 XELJANZ ................................................. 50 XELJANZ XR ........................................... 50 XENAZINE ............................................... 32 XEOMIN SOLR 100 UNIT ....................... 51 XEOMIN SOLR 200 UNIT ....................... 51 XEOMIN SOLR 50 UNIT ......................... 51 XERESE .................................................. 54 XERMELO ............................................... 40 XGEVA SOLN 120 MG/1.7ML ................. 49 XHANCE.................................................. 39 XIFAXAN ................................................. 12 XIGDUO XR ............................................ 46 XIIDRA .................................................... 39 XIMINO .................................................... 56 XOLAIR ................................................... 52 XOPENEX ............................................... 21 XOPENEX CONCENTRATE ................... 21 XOPENEX HFA ....................................... 21 XTAMPZA ER .......................................... 28 XTANDI ................................................... 18 XULTOPHY ............................................. 46 XURIDEN ................................................ 51 XYLOCAINE ............................................ 55 XYREM .................................................... 32 XYZAL ..................................................... 15

Y YASMIN 28 .............................................. 44 YAZ ......................................................... 44 YERVOY.................................................. 19 YF-VAX ................................................... 53 YONDELIS .............................................. 19 YONSA .................................................... 19 YOSPRALA ............................................. 22

Z zafirlukast ................................................. 51 zaleplon.................................................... 32 ZALTRAP ................................................. 19 ZANAFLEX .............................................. 20 ZANOSAR ................................................ 19 ZANTAC ................................................... 41 ZANTAC SOLN 1000 MG/40ML .............. 41 ZARONTIN ............................................... 31 ZARXIO.................................................... 22 ZAVESCA ................................................ 38 ZEGERID ................................................. 41 ZEJULA.................................................... 19 ZELAPAR ................................................. 31 ZELBORAF .............................................. 19 ZEMAIRA SOLR 1000 MG ....................... 52 ZEMBRACE SYMTOUCH ........................ 31 ZEMDRI ................................................... 12 ZEMPLAR CAP ........................................ 57 ZEMPLAR SOLN 2 MCG/ML ................... 57 ZEMPLAR SOLN 5 MCG/ML ................... 57 ZENPEP CPEP 10000-32000 UNIT ......... 42 ZENPEP CPEP 15000-47000 UNIT ......... 42 ZENPEP CPEP 20000-63000 UNIT ......... 42 ZENPEP CPEP 25000-79000 UNIT ......... 42 ZENPEP CPEP 3000-14000 UNIT ........... 42 ZENPEP CPEP 40000-126000 UNIT ....... 42 ZENPEP CPEP 5000-24000 UNIT ........... 42 ZEPATIER ............................................... 15 ZERBAXA SOLR 1.5 (1-0.5) GM ............. 12 ZERIT ...................................................... 15 ZESTORETIC .......................................... 25 ZESTRIL .................................................. 25 ZETIA ....................................................... 23 ZETONNA ................................................ 39 ZIAC ......................................................... 26 ZIAGEN SOLN 20 MG/ML ....................... 15 ZIAGEN TABS 300 MG ............................ 15 ZIANA ...................................................... 57 zidovudine .................................... 13, 14, 15 zileuton..................................................... 51 ZINACEF IN STERILE WATER SOLN 1.5

GM ....................................................... 12 ZINBRYTA ............................................... 33 ZINC TRACE METAL SOLN 1 MG/ML .... 37 ZINECARD SOLR 250 MG ...................... 51 ZINPLAVA SOLN 1000 MG/40ML ........... 53 ZIOPTAN ................................................. 40

Lista de medicamentos aprobados de Kaiser Permanente de 2018 • 97

ziprasidone hcl ......................................... 34 ZIPSOR ................................................... 28 ZIRGAN ................................................... 38 ZITHROMAX PACK 1 GM ....................... 12 ZITHROMAX SOLR 500 MG ................... 12 ZITHROMAX SUSR 100 MG/5ML ........... 12 ZITHROMAX SUSR 200 MG/5ML ........... 12 ZITHROMAX TABS 250 MG.................... 12 ZITHROMAX TABS 500 MG.................... 12 ZITHROMAX TABS 600 MG.................... 12 ZITHROMAX TRI-PAK TABS 500 MG..... 12 ZITHROMAX Z-PAK TABS 250 MG ........ 12 ZMAX SUSR 2 GM .................................. 12 ZOCOR ................................................... 23 ZOFRAN .................................................. 40 ZOFRAN ODT ......................................... 40 ZOHYDRO ER ......................................... 28 zoledronic acid conc 4 mg/5ml ................. 49 zoledronic acid soln 5 mg/100ml .............. 49 ZOLINZA ................................................. 19 zolmitriptan .............................................. 31 ZOLOFT .................................................. 34 zolpidem tartrate ...................................... 32 ZOLPIMIST .............................................. 32 ZOMACTON SOLR 10 MG ...................... 48 ZOMACTON SOLR 5 MG ........................ 48 ZOMETA CONC 4 MG/5ML..................... 49 ZOMETA SOLN 4 MG/100ML ................. 49 ZOMIG ..................................................... 31 ZOMIG ZMT ............................................ 31 ZONALON ............................................... 55 ZONEGRAN ............................................ 31 zonisamide .............................................. 31

ZONTIVITY .............................................. 22 ZORBTIVE ............................................... 48 ZORTRESS TABS 0.25 MG ..................... 50 ZORTRESS TABS 0.5 MG ....................... 50 ZORTRESS TABS 0.75 MG ..................... 50 ZORVOLEX ............................................. 28 ZOSTAVAX .............................................. 53 ZOSYN SOLN 2-0.25 GM/50ML .............. 12 ZOSYN SOLN 3-0.375 GM/50ML ............ 12 ZOSYN SOLR 40.5 (36-4.5) GM .............. 12 ZOVIRAX ........................................... 15, 54 ZOVIRAX TOPICAL ................................. 54 ZUBSOLV ................................................ 33 ZUPLENZ ................................................. 41 ZURAMPIC .............................................. 37 ZYBAN ..................................................... 34 ZYCLARA PUMP ..................................... 57 ZYDELIG .................................................. 19 ZYFLO CR TB12 600 MG ........................ 51 ZYFLO TABS 600 MG ............................. 51 ZYKADIA .................................................. 19 ZYLET ...................................................... 39 ZYLOPRIM ............................................... 49 ZYMAXID ................................................. 38 ZYPITAMAG ............................................ 23 ZYPREXA .......................................... 34, 35 ZYPREXA RELPREVV ............................ 34 ZYPREXA ZYDIS ..................................... 35 ZYTIGA .................................................... 19 ZYVOX ..................................................... 12 ZYVOX SOLN 200 MG/100ML ................. 12 ZYVOX SOLN 600 MG/300ML ................. 12

Aviso de no discriminación Kaiser Permanente cumple con las leyes federales de derechos civiles y no discrimina por raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo. Kaiser Permanente no excluye a las personas ni las trata de forma diferente debido a su raza, color, país de origen, discapacidad o sexo. Además, nosotros:

• proporcionamos ayuda y servicios sin costo a las personas con discapacidades para que puedan comunicarse de manera eficaz con nosotros, como: ♦ ♦

intérpretes de lenguaje de señas calificados información por escrito en otros formatos, como letra grande, audio y formatos electrónicos accesibles

• proporcionamos servicios de idiomas sin costo a las personas cuya lengua materna no sea el inglés, como: ♦♦

intérpretes calificados información por escrito en otros idiomas

Si necesita estos servicios, llame a Servicio a los Miembros (Member Services) al 1-800-443-0815 (línea TTY 711), de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana. Si usted cree que Kaiser Permanente no proporcionó estos servicios o discriminó de alguna forma ya sea por raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja por escrito con nuestro coordinador de derechos civiles en One Kaiser Plaza, 12th Floor, Suite 1223, Oakland, CA 94612 o llamar a Servicio a los Miembros al número que aparece arriba. Puede presentar una queja por correo o por teléfono. Si necesita ayuda para presentar una queja, nuestro coordinador de derechos civiles está disponible para ayudarle. También puede presentar una queja informal en la Oficina de Derechos Civiles (Civil Rights Office) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (U.S. Department of Health and Human Services) de forma electrónica a través del Portal de Quejas de la Oficina de Derechos Civiles que está disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, por correo en: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, o por teléfono al: 1-800-368-1019, 800-537-7697 (línea TDD). Los formularios de quejas informales están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

H0524_H6050_H6052_17MLI accepted 60503713 CA

Multi-language Interpreter Services English ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-443-0815 (TTY: 711).

Spanish ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-443-0815 (TTY: 711).

Chinese 注意:如果您使用繁體中文,您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-800-443-0815 (TTY:711)。

Vietnamese CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-800-443-0815 (TTY: 711).

Tagalog PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-800-443-0815 (TTY: 711).

Korean 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다.

1-800-443-0815 (TTY: 711)번으로 전화해 주십시오.

Armenian ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ՝ Եթե խոսում եք հայերեն, ապա ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարեք 1-800-443-0815 (TTY (հեռատիպ)՝ 711):

Russian ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-800-443-0815 (телетайп: 711).

Japanese 注意事項:日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。1-800-443-0815(TTY:711)まで、お電話にてご連絡ください。

Hmong LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj. Hu rau 1-800-443-0815 (TTY: 711).

Thai เรยีน: ถ้าคุณพดูภาษาไทยคุณสามารถใชบ้รกิารช่วยเหลอืทางภาษาไดฟ้ร ี โทร 1-800-443-0815 (TTY: 711).

Farsi ی م فراھم شمای برا گانیرا بصورتی زبان التیتسھ د،یکنی م گفتگو فارسی زبان بھ اگر: توجھ .دیریبگ تماس (TTY: 711) 0815-443-800-1 با. باشد

Arabic - ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم

).117- (رقم ھاتف الصم والبكم: 5180-344-008-1

Aviso contra la discriminación Kaiser Permanente cumple con las leyes federales sobre derechos civiles aplicables y no discrimina por raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo. Kaiser Permanente no excluye a las personas ni las trata de manera diferente debido a su raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo. Además:

• Ofrecemos servicios y ayudas sin costo a las personas con discapacidades para que se comuniquen eficazmente con nosotros, tales como: ♦ ♦

Intérpretes calificados del lenguaje de signos. Información escrita en otros formatos, tales como impresiones en letra grande, audio y formatos electrónicos accesibles.

• Ofrecemos servicios lingüísticos sin costo a las personas cuyo idioma principal no es el inglés, tales como: ♦ ♦

Intérpretes calificados. Información escrita en otros idiomas.

Si necesita estos servicios, llame a Servicio a los Miembros al 1-800-476-2167 (TTY 711), de 8 a. m. a 8 p. m., siete días a la semana.

Si considera que Kaiser Permanente ha fallado a la hora de ofrecer estos servicios o lo ha discriminado de algún modo por su raza, color, país de origen, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja formal ante nuestro Coordinador de Derechos Civiles escribiendo a 2500 South Havana, Aurora, CO 80014 o llamando a Servicio a los Miembros al número que aparece arriba. Puede presentar una queja formal por correo postal o por teléfono. Si necesita ayuda para presentar una queja formal, nuestro Coordinador de Derechos Civiles está disponible para ayudarlo. También puede presentar electrónicamente una queja formal de violación de los derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos, a través del Portal de Quejas Formales de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo postal o teléfono: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD). Los formularios de quejas están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

H0630_17022 accepted 2017MLI

Multi-language Interpreter Services English ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-476-2167 (TTY: 711).

Spanish ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-476-2167 (TTY: 711).

Chinese 注意:如果您使用繁體中文,您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-800-476-2167 (TTY:711)。

Vietnamese CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-800-476-2167 (TTY: 711).

Tagalog PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-800-476-2167 (TTY: 711).

Korean

주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다.

1-800-476-2167 (TTY: 711)번으로 전화해 주십시오.

Russian ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-800-476-2167 (телетайп: 711).

Japanese 注意事項:日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。1-800-476-2167(TTY:711)まで、お電話にてご連絡ください。

Amharic ማስታወሻ: የሚናገሩት ቋንቋ ኣማርኛ ከሆነ የትርጉም እርዳታ ድርጅቶች፣ በነጻ ሊያግዝዎት ተዘጋጀተዋል፡ ወደ ሚከተለው ቁጥር ይደውሉ 1-800-476-2167 (መስማት ለተሳናቸው: 711).

German ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-800-476-2167 (TTY: 711).

French ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-800-476-2167 (ATS : 711).

Farsi

ی م فراھم شمای برا گانیرا بصورتی زبان التیتسھ د،یکنی م گفتگو فارسی زبان بھ اگر: توجھ . دیریبگ تماس (TTY: 711) 2167-476-800-1 با. باشد

Arabic

تتوافر لك بالمجان. اتصل برقمملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغویة ).117- (رقم ھاتف الصم والبكم: 7612-674-008-1

Yoruba AKIYESI: Ti o ba nso ede Yoruba ofe ni iranlowo lori ede wa fun yin o. E pe ero ibanisoro yi 1-800-476-2167 (TTY: 711).

Cushite-Oromo XIYYEEFFANNAA: Afaan dubbattu Oroomiffa, tajaajila gargaarsa afaanii, kanfaltiidhaan ala, ni argama. Bilbilaa 1-800-476-2167 (TTY: 711).

Notice of nondiscrimination Kaiser Permanente complies with applicable federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Kaiser Permanente does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex. We also:

• Provide no cost aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as: ♦ ♦

Qualified sign language interpreters. Written information in other formats, such as large print, audio, and accessible electronic formats.

• Provide no cost language services to people whose primary language is not English, such as: ♦ ♦

Qualified interpreters. Information written in other languages.

If you need these services, call Member Services at 1-800-805-2739 (TTY 711), 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week.

If you believe that Kaiser Permanente has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance with our Civil Rights Coordinator by writing to 711 Kapiolani Blvd, Honolulu, HI 96813 or calling Member Services at the number listed above. You can file a grievance by mail or phone. If you need help filing a grievance, our Civil Rights Coordinator is available to help you. You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD). Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

H1230_2017MLI accepted

Multi-language Interpreter Services English ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-805-2739 (TTY: 711).

Spanish ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-805-2739 (TTY: 711).

Chinese 注意:如果您使用繁體中文,您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-800-805-2739 (TTY:711)。

Vietnamese CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-800-805-2739 (TTY: 711).

Tagalog PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-800-805-2739 (TTY: 711).

Korean

주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다.

1-800-805-2739 (TTY: 711)번으로 전화해 주십시오.

Japanese 注意事項:日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。1-800-805-2739(TTY:711)まで、お電話にてご連絡ください。

Lao

ໂປດຊາບ: ຖ້າວ່າ ທ່ານເວົ ້ າພາສາ ລາວ, ການບໍ ລິ ການຊ່ວຍເຫຼື ອດ້ານພາສາ, ໂດຍບໍ່ ເສັຽຄ່າ, ແມ່ນມີພ້ອມໃຫ້ທ່ານ. ໂທຣ 1-800-805-2739 (TTY: 711).

Ilocano PAKDAAR: Nu saritaem ti Ilocano, ti serbisyo para ti baddang ti lengguahe nga awanan bayadna, ket sidadaan para kenyam. Awagan ti 1-800-805-2739 (TTY: 711).

Samoan MO LOU SILAFIA: Afai e te tautala Gagana fa'a Sāmoa, o loo iai auaunaga fesoasoan, e fai fua e leai se totogi, mo oe, Telefoni mai: 1-800-805-2739 (TTY: 711).

Marshallese LALE: Ñe kwōj kōnono Kajin Ṃajōḷ, kwomaroñ bōk jerbal in jipañ ilo kajin ṇe aṃ ejjeḷọk wōṇāān. Kaalọk 1-800-805-2739 (TTY: 711)

Trukese MEI AUCHEA: Ika iei foosun fonuomw: Foosun Chuuk, iwe en mei tongeni omw kopwe angei aninisin chiakku, ese kamo. Kori 1-800-805-2739 (TTY: 711).

Hawaiian E NĀNĀ MAI: Inā hoʻopuka ʻoe i ka ʻōlelo hoʻokomo ʻōlelo, loaʻa ke kōkua manuahi iā ʻoe. E kelepona iā 1-800-805-2739 (TTY: 711).

Pohnpeian Ni songen mwohmw ohte, komw pahn sohte anahne kawehwe mesen nting me koatoantoal kan ahpw wasa me ntingie Lokaiahn Pohnpei komw kalangan oh ntingidieng ni lokaiahn Pohnpei. Call 1-800-805-2739 (TTY: 711).

Bisayan ATENSYON: Kung nagsulti ka og Cebuano, aduna kay magamit nga mga serbisyo sa tabang sa lengguwahe, nga walay bayad. Tawag sa 1-800-805-2739 (TTY: 711).

Tongan FAKATOKANGA’I: Kapau ‘oku ke Lea-Fakatonga, ko e kau tokoni fakatonu lea ‘oku nau fai atu ha tokoni ta’etotongi, pea teke lava ‘o ma’u ia. Telefoni mai 1-800-805-2739 (TTY: 711).

Notice of nondiscrimination Kaiser Permanente complies with applicable federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Kaiser Permanente does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex. We also:

• Provide no cost aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as: ♦ ♦

Qualified sign language interpreters. Written information in other formats, such as large print, audio, and accessible electronic formats.

• Provide no cost language services to people whose primary language is not English, such as: ♦ ♦

Qualified interpreters. Information written in other languages.

If you need these services, call Member Services at 1-888-777-5536 (TTY 711), 8 a.m. to 8 p.m., seven days a week.

If you believe that Kaiser Permanente has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance with our Civil Rights Coordinator by writing to 2101 East Jefferson Street, Rockville, MD 20852 or calling Member Services at the number listed above. You can file a grievance by mail or phone. If you need help filing a grievance, our Civil Rights Coordinator is available to help you. You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TDD). Complaint forms are available at

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

In Maryland and the District of Columbia, Kaiser Permanente is an HMO plan and a Cost plan with a Medicare contract. In Virginia, Kaiser Permanente is a Cost plan with a Medicare contract. Enrollment in Kaiser Permanente depends on contract renewal.

Multi-language Interpreter Services ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-888-777-5536 (TTY: 711).

Spanish: ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-888-777-5536 (TTY: 711).

Chinese: 注意:如果您使用繁體中文,您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-888-777-5536 (TTY:711)。

Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-888-777-5536 (TTY: 711).

Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-888-777-5536 (TTY: 711).

Korean: 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-888-777-5536 (TTY: 711)번으로 전화해 주십시오.

Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-888-777-5536 (телетайп: 711).

Japanese: 注意事項:日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。 1-888-777-5536(TTY:711)まで、お電話にてご連絡ください。

Thai: เรียน: ถา้คุณพดูภาษาไทยคุณสามารถใชบ้ริการช่วยเหลือทางภาษาไดฟ้รี โทร 1-888-777-5536 (TTY: 711).

Amharic: ማስታወሻ: የሚናገሩት ቋንቋ ኣማርኛ ከሆነ የትርጉም እርዳታ ድርጅቶች፣ በነጻ ሊያግዝዎት ተዘጋጀተዋል፡ ወደ ሚከተለው ቁጥር ይደውሉ 1-888-777-5536 (መስማት ለተሳናቸው: 711).

Farsi: شمای برا گانیرا بصورتی زبان التیتسھ د،یکنی م گفتگوفارسی زبان بھ اگر: توجھ(TTY: 711) 5536-777-888-1 با. باشدی م فراھم یریبگ تماس

Arabic:

ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم 1-888-777-5536 -(رقم ھاتف الصم والبكم: 711). German: ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-888-777-5536 (TTY: 711).

French: ATTENTION: Si vous parlez français, des services d’aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-888-777-5536 (ATS : 711).

Yoruba: AKIYESI: Ti o ba nso ede Yoruba ofe ni iranlowo lori ede wa fun yin o. E pe ero ibanisoro yi 1-888-777-5536 (TTY: 711).

H2150_H2172_17_06 accepted

Portuguese: ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para 1-888-777-5536 (TTY: 711).

Italian: ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l’italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-888-777-5536 (TTY: 711).

Urdu: خبردار: اگر آپ اردو بولتے ہیں، تو آپ کو زبان کی مدد کی خدمات مفت میں دستیاب ہیں ۔ کال کریں 1-888-777-5536 (TTY: 711).

French Creole: ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1-888-777-5536 (TTY: 711).

60592525 09/2018

Esta lista de medicamentos recetados disponibles se actualizó el 1 de septiembre de 2018. Para obtener información más reciente o si tiene alguna otra pregunta, llame al número de su región de Kaiser Permanente, indicado a continuación, siete días a la semana, de 8 a. m. a 8 p. m., o visite kp.org/seniormedrx (en inglés). Regiones de Kaiser Permanente REGIÓN DEL NORTE DE CALIFORNIA Kaiser Foundation Health Plan, Inc. 393 E. Walnut St. Pasadena, CA 91188-8514 Plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare y Medi-Cal North (HMO SNP)

Central de Llamadas de Servicio a los Miembros 1-800-443-0815 TTY 711

REGIÓN DE COLORADO Kaiser Foundation Health Plan of Colorado 10350 E. Dakota Ave. Denver, CO 80247 Plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare y Medicaid (HMO SNP)

Servicio a los Miembros 1-800-476-2167 TTY 711

REGIÓN DE HAWAII Kaiser Foundation Health Plan, Inc. 711 Kapiolani Blvd. Tower Suite 400 Honolulu, HI 96813 Plan Kaiser Permanente Senior Advantage Medicare y Medicaid (HMO SNP)

Servicio a los Miembros 1-800-805-2739 TTY 711

REGIÓN DE LOS ESTADOS DEL ATLÁNTICO MEDIO (Distrito de Columbia, Maryland y Virginia) Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Atlantic States, Inc. 2101 East Jefferson St. Rockville, MD 20852 Plan Kaiser Permanente Medicare Plus (Cost) Basic w/D (AB) y Basic w/D (B)

Servicio a los Miembros 1-888-777-5536 TTY 711

kp.org/seniormedrx (en inglés) Please recycle.