Lesiones precancerosasy carcinomas cutáneos

Lesiones precancerosas epiteliales y carcinoma espinocelular in situ

Displasia de queratinocitos en epidermis y mucosa pavimentosa puede abarcar la porción inferior de la epidermis o todas sus capas.

Células basales Queratinocitos displásicos

Placa hiperqueratósica

Displasia Carcinoma espinocelular in situ

Carcinoma espinocelular invasor

Clasificación

Queratosis inducidas por UV • Solares [actínicas].• Queratosis actínicas liquenoides.• Queratosis actínicas bowenoides.• Enfermedad de Bowen [SCCIS].

Queratosis inducidas por HPV• Lesión intraepitelial epidermoide de alta

malignidad.• Papulosis bowenoide [SCCIS].

Queratosis inducidas por arsenicales • Queratosis palmoplantares.• Queratosis bowenoides por arsenicales). Queratosis por hidrocarburos

(alquitrán)

Causadas por calor.

Queratosis solar o actínica

Las lesiones son:• Únicas o múltiples.• Circunscritas• Secas• Ásperas• Adherentes • Escamosas

Aparecen en adultos con piel

expuesta habitualmente a los rayos solares.

Evolucionan hasta llegar a

SCCIS, que a su vez alcanzan la forma de SCC

invasor

Figura 11-1. Queratosis solares y carcinoma espinocelular invasor. Se advierten múltiples queratosis actínicas de aspecto sucio muy adheridas . El gran nódulo de este paciente está cubierto de hiperqueratosis y costras hemorrágicas, muestra erosión parcial y es firme. El nódulo representa carcinoma espinocelular invasor. En esta imagen se señala la transición a partir de lesiones precancerosas hasta llegar al carcinoma franco.

Factores etiológicos

UVR

HPV

Arsenicales

Alquitrán

Exposición prolongada

al calor

Radio-dermatitis

crónica

Causas

Manifestaciones clínicas

Manifestaciones cutáneas:

Máculas, pápulas o placas

hiperqueratósicas, descamativas, perfectamente

delineadas.

Color rosa o rojo.

Superficie con escamas finas u erosiones leves

Pueden aparecer costras.

Lesiones solitarias o múltiples =

enfermedad de Bowen.

Lesiones erosivas pueden tener zonas

de costras.

Las lesiones son asintomáticas, pero pueden sangrar.

La formación de nódulos o dolor espontáneo o a la palpación sugiere que evolucionó hasta

SCC invasor.

Carcinoma de Bowen = Lesiones nodulares dentro de la placa previa

SCCIS inducido por UVR aparece dentro de la queratosis actínica en el marco del

fotoenvejecimiento

SCCIS inducido por HPV, surge en el área genital pero también puede hacerlo en

zonas periungueales,

Puede durar años sin que se le diagnostique, y culmina en

grandes lesiones con bordes anulares o policíclicos.

Exámenes de laboratorioD

erm

atop

atol

ogía • Se advierte carcinoma in situ con pérdida de la arquitectura epidérmica y la

diferenciación regular• Polimorfismo de queratinocitos• Disqueratosis unicelular• Mayor número de mitosis • Células multinucleadas. • Puede haber engrosamiento de la epidermis, pero la membrana basal está

intacta.• Diagnóstico diferencial con placas color rojo-rosa como en eccema numular,

psoriasis, queratosis seborreica y actínica, verruga vulgar o plana, condiloma acuminado, BCC superficial, melanoma amelánico y enfermedad de Paget.

TratamientoQuimioterapia tópica • Aplicación de crema de 5-fluorouracilo todos los días o dos veces al día, con oclusión

de cinta o sin ella. • Imiquimod

Criocirugía • Muy eficaz. • Cicatrices superficiales.

Tratamiento fotodinámico. • Eficaz pero lenta, difícil y dolorosa.

Extirpación quirúrgica que incluye la técnica micrográfica de Mohs. • Máximo índice de cura, • Cicatrices deformantes. • En lesiones que es imposible descartar la invasión por biopsia.

Figura 11-4. Carcinoma espinocelular in situ: enfermedad de Bowen.

A) Placa eritematosa, descamativa, perfectamente demarcada y grande que remeda una lesión psoriásica

B) Placa psoriasiforme similar con una mezcla de descamación, hiperqueratosis y costras hemorrágicas en la superficie.

Figura 11-5. Carcinoma espinocelular in situ (SCCIS): enfermedad de Bowen y SCC invasor: carcinoma de Bowen. Placa de color rojo a naranja, en el dorso, con bordes perfectamente definidos, pero distribución irregular; la descamación psoriasiforme representa SCCIS o enfermedad de Bowen. El nódulo rojo de la placa denota que la placa dejó de ser in situ, y que surgió ya carcinoma invasor.

Cuerno cutáneoEntidad clínica que tiene la apariencia de un cuerno de animal con una base

papulosa o nodular y un capuchón queratósico de diversas formas y longitudes

La mayoría representa queratosis actínicas hipertróficas.

Aparece en zonas de dermatoheliosis en la cara, las orejas, el dorso de manos y antebrazos y la cara pretibial de las piernas.

Varían de pocos milímetros a varios centímetros de longitud Su color puede ser blanquecino, negro o amarillento y su forma recta, curva o en espiral.

Histológicamente, Queratosis actínica hipertrófica, así como SCCIS o SCC invasor en la base.

Dada la posibilidad de SCC invasor, es importante extirpar cualquier cuerno cutáneo.

Figura 11-2. Cuerno cutáneo: queratosis actínica hipertrófica. Protuberancia corniforme de queratina en una base levemente alta en el marco de la dermatoheliosis avanzada en el párpado superior de una mujer de 85 años. En el estudio después de extirpar la pieza se identificó SCC invasor en la base de la lesión.

Queratosis por arsenicales

Aparecen años después de ingestión de arsenicales por tiempo prolongado.

Tienen la capacidad de transformarse en SCCIS o

SCC invasor.

Tratamiento igual a las queratosis solares.

Se conocen dos tipos:• Pápulas amarillentas puntiformes

en palmas y plantas • Queratosis prácticamente

idénticas a las de tipo actínico en el tronco y otras zonas.

Figura 11-3. Queratosis arsenicales.A) Múltiples queratosis puntiformes, muy adherentesy duras en la palma.

Carcinoma espinocelular in situ (SCCIS)

Surge en la forma de máculas, pápulas o placas solitarias o múltiples que pueden ser hiperqueratósicas o descamativas.

Causado por UVR o infección por HPV.

Surge en lesiones epiteliales displásicas.

Placas descamativas de color rosa o rojo perfectamente definidas en la piel, que reciben el nombre de enfermedad de Bowen.

Se conoce como papulosis bowenoide a SCCIS inducida por HPV en la zona anogenital.

Sin tratamiento, puede evolucionar hasta la forma invasora de SCC.

El tratamiento incluye de forma 5-fluorouracilo, imiquimod, criocirugía, evaporación con láser de CO2 o ablación, que incluye cirugía micrográfica de Mohs.

Figura 11-3. Queratosis arsenicales. B) Queratosis arsenicales en el dorso. En este caso se advierten múltiples lesiones cuyo color varía de rojo a bronceado, café oscuro y blanco. Las lesiones cafés son una mezcla de queratosis arsenicales (duras y ásperas) y pequeñas queratosis seborreicas (blandas y lisas). La diferencia se percibe mejor en la palpación que en la observación. Las lesiones rojas son pequeñas queratosis bowenoides y enfermedad de Bowen (SCCIS, fig. 11-4). Las zonas maculares blanquecinas muestran mínima depresión y representan cicatrices superficiales atróficas, de queratosis arsenicales que se desprendieron de manera espontánea o fueron tratadas. La imagen global da la impresión de “gotas de lluvia en el polvo”.

Carcinoma espinocelular invasor (SCC)

Es un tumor maligno de queratinocitos que nace en

la epidermis.

Surge en lesiones epidérmicas precancerosas y, con base en su origen y

nivel de diferenciación, varía su malignidad.

Es una placa o un nódulo con grados variables de

queratinización en el nódulo, en la superficie o en

ambos sitios.

Lesiones inducidas por UVR son diferenciadas.

SCC indiferenciado y el que surge en personas

inmunodeprimidas son más malignos y tienen una mayor

incidencia de metástasis.

El tratamiento incluye cirugía.

Norma empírica: SCC indiferenciado es blando y no

tiene hiperqueratosis; la forma diferenciada es dura al palparla

y tiene hiperqueratosis.

Epidemiología y etiología

• Edad de inicio • >55 años de edad

• Género• Mayor en varones que en

mujeres.• Exposición• Inducción de SCC en fototipos

cutáneos I y II y exposición previa a la radiación ionizante.

• Geografía• Más frecuente en áreas con

muchos días de sol por año.• Ocupación• Personas que trabajan al aire

libre.• Raza• Personas de piel blanca y con

poca capacidad de bronceado

Radiación UV

• Tipos 5, 8, 9, 16, 18 y 31, 33, 35,39, 41 y 51 a 60. VPH

• Inmunodepresión• Mayor incidencia de UVR y HPV

inducidos por SCCIS y SCC invasor.

• Inflamación crónica• Enfermedades sistémicas

• Carcinógenos industriales • Brea, alquitran, acetite, crudo.

• Arsénico inorgánico. • En el agua potable de algunas

regiones geográficas.

Otros factores

Manifestaciones clínicas

Se considera carcinoma hasta demostrar lo

contrario a:

Pápula o placa erosionada, queratósica aislada, de

evolución lenta que persista más de un mes.

Nódulo que evoluciona y se transforma en placa y

que cumple con los criterios clínicos de SCCIS (enfermedad de Bowen)

Lesión crónica erosionada en el labio inferior o el

pene

Lesión nodular que evoluciona en el borde de

una úlcera venosa

Lesión nodular crónica que está en el borde de una

úlcera venosa o dentro de una radiodermitis crónica

Figura 11-6. El SCC. Sitios predominantes.

Carcinoma espinocelular

altamente diferenciado

Muestra signos de queratinización dentro

de la superficie del tumor o en ella

(hiperqueratosis).

Masas son de consistencia firme o

dura al palparlas

Carcinoma espinocelular indiferenciado

No muestra signos de queratinización

Aspecto clínico es de lesión carnosa,

granulomatosa, y blanda al tacto

El carcinoma espinocelular invasor de evolución rápida puede surgir en término de semanas y a menudo se acompaña de dolor espontáneo a la palpación o de ambos

tipos.

Evolución y pronóstico

• SCC causa destrucción local de tejidos y puede enviar metástasis dirigida a ganglios linfáticos regionales, 1 a 3 años desde el diagnóstico inicial.

• La metástasis puede aparecer en personas que han recibido un órgano sólido en trasplante cuando se diagnostica/ detecta SCC o poco después.

• Se define SCC de alto riesgo cuando tiene un diámetro >2 cm y un nivel de invasión >4 mm

Recidiva y metástasis.

SCC en situaciones de inmunodepresión

Las personas que reciben trasplante de órganos muestran una incidencia de cáncer cutáneo no melanomatoso, predominantemente SCC de alto riesgo, 40 a 50 veces mayor que el correspondiente a la población general.

Factores de riesgo:• Tipo de piel• Exposición acumulada a la luz sola• Edad del paciente al recibir el trasplante• Género• Infecciones por VIH• Grado y duración de la inmunodepresión • Tipo de fármaco inmunodepresor.

Las lesiones son múltiples, en los sitios expuestos a la luz solar, pero también aparecen en los genitales, y zonas perianal y perigenital

SCC DiferenciadoLesión, si muestra erosión o úlceras, puede tener en el centro una costra y un borde elevado, hiperqueratósico y firme.

El color de la piel es eritematosa y amarillenta

La forma es poligonal, oval o redonda Presenta umbilicación y úlceras.

La neoplasia aparece aislada, pero puede ser múltiple y por lo común en áreas expuestas a la luz

En la piel calva de la cabeza, mejillas, nariz, labios inferiores, orejas, zonas preauriculares, dorso de las manos, antebrazos, tronco y región pretibial.

Linfadenopatía regional causada por metástasis.

En SCC por UV surgen signos de dermatoheliosis y queratosis solares.

El SCC de los labios aparece a partir de leucoplasia o

quelitis actínica

En la radiodermitis crónica, nace queratosis inducida por

radiación

En personas con el antecedente de haber

recibido arsénico por tiempo prolongado, aparece queratosis arsenical.

Se identifica SCC diferenciado (es decir,

hiperqueratósico) por HPV en genitales

SCC por el exceso de PUVA en extremidades inferiores (pretibial) o en genitales.

SCC en cicatrices por quemaduras, en úlceras por

estasis crónica de larga duración y en sitio de

inflamación crónica suele ser difícil de identificar.

Sospechar presencia de neoplasia en lesiones

granulares duras y que tienen signos de queratinización.

Forma especial: carcinoma cuniculatum, aparece por lo común en plantas de pies, es muy diferenciado y se relaciona con HPV, aunque puede aparecer en otros sitios el carcinoma verrugoso, es también una papilomatosis florida en

las membranas mucosas de la boca.

Figura 11-7. Carcinoma espinocelular: invasión del labio. Gran nódulo sutil cuya presencia se detecta mejor por palpación que por inspección en el borde bermellón del labio inferior, con zonas de hiperqueratosis amarillentas. Por palpación, se advierte que el nódulo infiltró todo el labio.

Figura 11-8. Carcinoma espinocelular (SCC). Nódulo redondo, firme e indolente con una escara negra central. Se advierte en la periferia del tumor un color amarillento que denota la presencia de queratina. El SCC de la figura 11-7 y el de este paciente es duro y aparece en el labio inferior. Pocas veces SCC aparece en el labio superior porque es una zona sombreada que recibe poca luz solar. El SCC en el labio se diferencia fácilmente de BCC nodular porque en BCC no aparecen hiperqueratosis ni queratinización en el interior del tumor, y tampoco aparece en el borde bermellón.

Figura 11-9. Carcinoma espinocelular diferenciado

A) Nódulo en el antebrazo cubierto por hiperqueratosis semiesférica negra.

B) Nódulo grande redondo y duro de la nariz con hiperqueratosis central. Ninguna de las dos lesiones se puede diferenciar sobre bases clínicas, de un queratoacantoma (fig. 11-15).

Figura 11-11. Carcinoma espinocelular en fase avanzada, diferenciado, en la mano de un granjero de 65 años. El gran nódulo es liso, muy duro a la palpación, y tiene un color amarillento, que denota la presencia focal de queratina en la zona central o cuerpo del nódulo. Si se secciona la lesión en las zonas amarillentas, puede salir un material blanco amarillento (queratina).

Figura 11-12. Carcinoma espinocelular (SCC) muy diferenciado, en la oreja. Se advierte una placa relativamente grande cubierta de hiperqueratosis duras y adheridas. SCC, en términos generales, no es doloroso, pero las lesiones en la hélice o antehélice por lo común duelen, como ocurrió en este varón de 65 años.

Figura 11-13. Carcinoma espinocelular (carcinoma cuniculatum) en una persona con neuropatía periférica por lepra. Tumor grande “fungoso” parcialmente necrótico e hiperqueratósico en la planta del pie. Se consideró que dicha lesión era una úlcera neuropática causada por la lepra, pero mostró crecimiento ininterrumpido y presentó elevación y úlceras.

SCC IndiferenciadoLesiones. • Pápulas y nódulos erosionados, granulosos, carnosos y muy vulnerables• Vegetaciones papilomatosas .• Úlceras con base necrótica y borde cárneo blando. • Lesión sangra fácilmente y tiene costras• Color rojo, es blanda, poligonal, irregular y a menudo se asemeja a una coliflor.

Surge de forma aislada, pero puede ser múltiple, particularmente en los genitales, en donde aparece en zonas de eritroplasia y en el tronco, extremidades inferiores o cara, sitios en que surge la enfermedad de Bowen.

Imagen histopatológica. • Se advierte SCC anaplásico con múltiples mitosis y pocos signos de diferenciación y

queratinización.

Figura 11-10. Carcinoma espinocelular indiferenciado. Se identifica un nódulo rojizo semiesférico circular con erosión parcial de su superficie en la sien de un varón de 78 años. En la lesión no se identifican hiperqueratosis y es blanda y friable. Al ser raspada, sangra fácilmente.

Figura 11-14. Carcinomas espinocelulares (en una persona a quien se practicó trasplante de riñón) en la mitad superior del muslo y el glúteo. Se detectan múltiples nódulos firmes, ulcerados parcialmente. El enfermo tenía lesiones similares más pequeñas en otras partes del cuerpo. Tenía psoriasis y por ello había estado mucho tiempo bajo al sol; en consecuencia, las lesiones en las áreas expuestas a los rayos actínicos probablemente provinieron de la acción de UVR. La lesión en este caso tal vez fue inducida por HPV, porque había habido una lesión similar en la zona perianal y en el glande. La úlcera del glúteo surgió en una zona extirpada de la cual fueron retiradas prematuramente las suturas.