Tumores del esófagoCáncer de esófago

Epidemiología. Anatomía Patológica. Etiología. Lesiones

precancerosas. Clínica. Diagnóstico. Pronóstico.

Tratamiento.

Anatomía Patológica

Carcinoma epidermoideEpitelio escamoso

AdenocarcinomaEpitelio columnar

BenignosLeiomioma, Hemangioma, Papiloma

Tercio superior 15 %Tercio medio 50 %Tercio inferior 35 %

Leiomioma

Benigno más frecuente2ª - 5ª década, 3/2 hombre/mujerClínica

AsintomáticosDisfagiaHemorragia tras ulcerarse

DiagnósticoEndoscopia – Ecoendoscopia

TratamientoExéresis quirúrgica

Leiomioma esofágico

Epidemiología

Carcinoma epidermoideGran variabilidad geográfica1,5-5 x 10 5 bajo riesgo100 x 10 5 alto riesgo

Norte de China, mar Caspio, África del sur

AdenocarcinomaIncremento en países occidentales

8 50 % de las neoplasias esofágicas5 x 10 5

Epidemiología

Edad> 5ª-6ª década

SexoHombre:mujer 5:1

RazaNegra: epidermoideBlanca: adenocarcinoma

Etiología Carcinoma Epidermoide

Hábitos dietéticosAlimentos muy calientes y Nitrosaminas

AlcoholRelación directa cantidad y graduación

TabacoNitrosaminas y agravamiento esofagitis

Enfermedades alto riesgoAcalasiaEsofagitis crónicaEstenosis esofágicas

Sd. Plummer-VinsonTilosisGastrectomía parcial

Etiología AdenocarcinomaEsófago de Barrett

Sustitución de un segmento variable de epitelio escamoso esofágico distal por epitelio columnarTipos

CardialFúndicoIntestinal o especializado

Metaplasia Displasia Adenocarcinoma

Etiología AdenocarcinomaEsófago de Barrett

Lesión precancerosaPrevalencia 11-13 %Origen reflujo crónico

GástricoDuodenal

Riesgo 30-125 veces población normal

SegmentoCorto < 3cmLargo = > 3 cm

Esófago Barrett

Clínica: Obstructiva.Crecimiento

EndoluminalDisfagia

Progresiva: sólidos líquidos Afectación > 60 % circunferencia esofágica

OdinofagiaInvasión mediastínica

Pérdida de pesoRegurgitaciónSialorreaHemorragia digestiva alta

UlceraciónFístula aortoesofágica

Clínica: Invasión Mediastínica Metástasis ganglionares

DolorRetroesternalCervicalDorsal

Disfonía – AfoníaAfectación nervio recurrente laríngeo

Síntomas broncopulmonaresTos (obstrucción vía aérea o aspiración)Neumonía aspirativaFístula esofagotraqueobronquial

Masas supraclaviculares

Diagnóstico

Endoscopia digestiva altaBiopsia – Citología: confirmación histológica

Radiología baritada del esófago

Rx TóraxTACEcoendoscopiaBroncoscopia

EstadificaciónSistema TNM

Endoscopia Digestiva Alta

Mejor técnica diagnósticaDescripción

LocalizaciónLongitudAfectación circunferencial

Examen cuerdas vocalesTumores sincrónicosTinciones vitales

Lugol: no tiñe tejido neoplásico

Toma de biopsia y citología

Estado de la luz Apariencia

Radiología Baritada Esófago

Defecto de repleción irregularUlceraciónRigidezDisminución segmentaria de

MotilidadDistensibilidad

Estenosis irregular

Examen normal no descarta cáncer esófago

ESTADIFICACIÓN

Tumor primario (T)

T1: Limitado a mucosa/submucosaT2: Invade muscular propiaT3: Invade adventiciaT4: Invade estructuras adyacentes

Ganglios linfáticos (N)

N0: Sin evidencia de metástasis ganglionaresN1: Existen ganglios metastásicos

Metástasis a distancia (M)

M0: Sin metástasis a distanciaM1: Con metástasis a distancia

Estadío IT1N0M0

Estadío IIAT2N0M0T3N0M0

Estadío IIBT1N1M0T2N1M0

Estadío IIIT3N1M0T4 N0/1 M0

Estadío IVCualquier M1

Radiografía Tórax

Desviación deLínea acigoesofágicaTraquea

Ensanchamiento mediastínicoNivel hidroaéreo esofágicoMetástasis pulmonaresNeumoníaAbscesoPerforación

TAC torácico y abdominal

Invasión local> Esófago medio< Esófago cervical y unión gastroesofágica

Metástasis ganglionares> Ganglios subdiafragmáticos< Ganglios mediastínicos

Metástasis a distanciaRM es similar a TAC

No utilización habitual

Ecoendoscopia

Penetración en pared esofágicaT1 Lámina propia o submucosaT2 Muscular propiaT3 AdventiciaT4 Órganos vecinos

Ganglios periesofágicosN0 No gangliosN1 Si ganglios

Mayor sensibilidad y especificidad que TACProblema con tumores muy estenosantes

Ecoendoscopia

• Permite estudio de la pared: 85% eficacia para T

• Valora tamaño y ecogeneidad ganglios: 75% para N

• Permite la punción de ganglios sospechosos

• Limitaciones en estenosis infranqueables

• No permite detectar metástasis a distancia

Adenopatía

uT3 N1

Broncoscopia

Extensión al árbol traqueobronquial

Tumores tercio medio y superior30 % afectación vía aérea

Laparoscopia y Toracoscopia

No son de uso habitualTAC y Ecoendoscopia suelen ser suficientes

Permiten detectar metástasis de pequeño tamaño

Pronóstico

El 90% son ya avanzadas en el momento del diagnóstico

Enfermos operables 50 - 60%

Enfermos resecados 30 - 40%

Supervivencia Resección “curativa”: 20 % 5 añosPaliación: 5% 5 años

Estadío I 50-80%Estadío IIA 30-40%Estadío IIB 10-30%Estadío III 10-15%Estadío IV Menor 12 meses

5 años

Tratamiento

Intención curativaCirugíaQuimioterapiaRadioterapia

Intención paliativaQuimioterapiaRadioterapiaTratamientos endoscópicos

Pre o Postoperatoria

Cirugía: Esofaguectomía

TécnicasToracotomía derecha + Laparotomía mediaTranslaparotómica-transhiatal o sin toracotomía

Stripping

Tumores cervicalesAsociar faringolaringuectomía total y traqueostomía

Tumores cardialesEsofaguectomía distal parcial y gastrectomía polarEsofagogastrectomía total

Márgenes > 10 cmMortalidad < 10 %Morbilidad elevada

Cirugía: Linfadenectomía

Extirpación adenopatías peritumoralesExtirpación campos cervical, mediastínico y abdominalResección en bloque de todo lo extirpable

PleuraSistema ácigosHiato esofágicoPericardioConducto torácico

No diferenciasAumento tiempo quirúrgicoAumento morbimortalidad

Cirugía: Reconstrucción

Estómago tubulizadoMantiene irrigación vascularSección a nivel de curvadura mayorUna única anastomosis esofagogástrica

ExtratorácicaFístulas < 6-9 % - baja mortalidad

Intratorácicas: Fístulas 12 % - alta mortalidad

ColoplastiaGastrectomizados total o parcialmenteEstómago de pequeño tamaño

Tubulización gástrica Interposición colon

Estómago tubulizado

Radioterapia

Sensibilidad Epidermoide > AdenocarcinomaPreoperatoria

Reducción tamaño tumoral (50-60%)Facilita resecciónTumor irresecable pasa a resecable –(5%)

Eliminación adenopatías mediastínicasElimina afectación microscópicaReducción recidiva local

PostoperatoriaNo aceptada por lesión de la plastia

Radioterapia

PaliativaMejora disfagia (60-85%)Aumento supervivencia

Media 8-10 meses1 año 35 %2 años 10 %5 años 5 %

Asociación con quimioterapia

Quimioterapia

Asociada a radioterapia Preoperatoria o PaliativaEfecto sinérgico

24 % desaparece tumor macroscópicoAsociación dos o más agentes

5-Fluorouracilo, Cisplatino, Bleomicina, etc

AisladaNo mejora resecabilidadTratamiento enfermedad metastásica ¿?

Tratamientos Endoscópicos

Dilatación con bujíasPrótesisLaserterapiaTerapia fotodinámicaArgon-BeamResección endoscópica

Objetivo: Repermeabilizar luz esofágica Repermeabilizar luz esofágica que haque ha sido ocupada por tumorsido ocupada por tumor irresecable irresecable que produce disfagiaque produce disfagia

Mejora inicial de la disfagiaPrimer paso para otros tratamientos

Prótesis metálicas

IndicacionesRepermeabilizar luz obstruida por tumor

Tumor tercio medio e inferiorRecidiva en anastomosis quirúrgica

Sellar fístulas a vía respiratoria Limitación

Tumor a menos 2 cm esfínter esofágico superior

ColocaciónSobre Guía Control endoscópico - radiológico

Técnica colocación prótesis metálica

Guía DilataciónPrótesisPlegada

Liberación Expansión Expandida

Luz esofágica

Fístula

Fístula esófago-bronquial Prótesis

TécnicaFotoablaciónLáser

Objetivo–Destrucción masa tumoral

–Coagulación y necrosis

Indicaciones–Tumores malignos

»Pequeños - Curativo

»Superficiales

»No infiltrantes

»Grandes - Paliativo

Bases–Acción radiaciones luminosas sobre moléculaAcción radiaciones luminosas sobre molécula–Hematoporfirina se acumula en tejidos tumoralesHematoporfirina se acumula en tejidos tumorales–Luz Luz láserláser de 630 nm = fluorescencia --- necrosis de 630 nm = fluorescencia --- necrosis