IRRIGACIÓN ARTERIAL

Clase Dr. Henríquez

Generalidades: ���� El SN es una estructura noble, por lo que su flujo sanguíneo debe ser notable, dada la gran tasa metabólica del cerebro, el cual requiere de un buen intercambio gaseoso y aporte de glucosa.

���� El cerebro corresponde sólo al 2% del peso total del cuerpo, sin embargo, consume entre el 20 y el 22% de oxígeno. El flujo sanguíneo cerebral es superado sólo por el riñón y el corazón.

���� Si se detiene la circulación por 7 segundos el individuo pierde la conciencia, y en 5 minutos se encuentra con lesiones irreversibles, por lo tanto el sistema nervioso necesita un flujo continuo y adecuado.

���� El flujo sanguíneo cerebral no es igual en todo el cerebro, es mayor en la sustancia gris. También es mayor en las áreas que se están utilizando en el momento. Por lo tanto el flujo depende de la actividad cerebral. También disminuye en el sueño, pero permanece durante todo el tiempo asegurando la irrigación.

���� En un minuto circula una cantidad de sangre que equivale al peso que tiene el encéfalo.

���� En el SNC el 80%-90% de las patologías son de causa arterial. ���� Una lesión que ocurra en el cerebro por falta de un buen flujo cerebral siempre va a alcanzar las áreas filogenéticamente más nuevas primero, es decir, lo primero que se afecta es el Neocortex. Posteriormente viene el Paleocortex y finalmente el Arquicortex. Lo último que se afecta es el centro respiratorio del bulbo raquídeo. De tal manera que se tiene claramente una secuencia de lesiones.

���� Estas lesiones pueden tener diversas causas: Trombosis, Embolias y Hemorragias, las que pueden provocar Alteraciones Sensitivas y Motoras, Resblandecimiento del Tejido Nervioso y/o Necrosis.

El Flujo Sanguineo Cerebral (FSC) es muy elevado y constante: FSC = ( Presión Arterial – Presión Venosa) / Resistencia Cerebro Vascular Existen 4 elementos que crean la Resistencia Cerebro Vascular (RCV):

Pº Intracraneana Condición de la pared del vaso Viscosidad de la sangre (en alturas la sangre es más viscosa) Calibre de los vasos (determinado por Factores Humorales y Nervioso)

Existe una serie de mecanismos que evitan que el flujo sanguíneo cerebral que viene con una presión muy alta, entre al cerebro con esta presión, ya que las paredes de los vasos del sistema nerviosos al ser paredes delgadas, son sensibles a lesiones. Por tal motivo, existen 3 formas para evitar la ruptura de estos vasos:

Sistema de Sifones Membrana Elástica Interna más gruesa Ubicación en el Espacio Subaracnoideo

MECANISMO DE SIFONES: Existen 2 sifones: Sifón Carotídeo: Se ubica en la porción cavernosa de la Arteria Carotidea Interna, dentro del Seno Cavernoso

(ubicado en el esfenoides). Sifón Vertebral: Se ubica en la porción atlántica de la arteria vertebral cuando ésta pasa a través del atlas. Este sistema de sifones es el primer mecanismo que frena la presión de entrada de la sangre. MECANISMO DE LA MEMBRANA ELÁSTICA INTERNA: Este mecanismo reside en la membrana elástica interna de las arterias del sistema nervioso central. Esta membrana elástica interna esta muy desarrollada y tiene como función amortiguar el golpe de presión de la sangre. Ya que si la onda de latido es muy fuerte podría producir alteraciones neurológicas.

UBICACIÓN EN EL ESPACIO SUBARACNOIDEO Este Mecanismo se lleva a cabo gracias a que los vasos se ubican en el espacio subaracnoideo, sumergidos en líquido cerebroespinal, lo que permite que cualquier expansión hacia el exterior de la pared vascular, sea amortiguada por el líquido que rodea al vaso. Incluso cada una de las arteriolas que se introducen al sistema nervioso, van acompañadas por la piamadre formando una especie de vaina alrededor del vaso que la acompaña bastante hacia el interior del sistema nervioso, y en esta vaina va líquido cerebroespinal que está evitando que en algún momento esa arteriola que se introdujo en el sistema nervioso pueda producir un fenómeno de ruptura o reblandecimiento del tejido nervioso producto del latido de ésta. El cerebro recibe su irrigación de 4 troncos arteriales:

2 arterias Carótidas Internas y 2 arterias Vertebrales

El cerebro es irrigado por dos tipos de arterias: Grandes arterias de conducción que se extienden desde la superficie inferior del cerebro hacia las superficies laterales de los hemisferios, tronco encefálico y cerebelo

Las arterias perforantes que se originan de las arterias de conducción y penetran al parénquima cerebral para irrigar áreas específicas.

Consideraciones Clínicas sobre la vascularización del Sistema Nervioso. Gran parte de las patologías del SN se deben a problemas vasculares. Los problemas vasculares son los siguientes: Ictus (AVE) = se le llama accidente cerebro vascular o accidente vascular encefálico (AVE). Es la interrupción más o menos brusca del aporte vascular a una zona del SNC por causas obstructivas (trombo), o bien, hemorrágicas (ruptura de arteria o aneurisma).

Isquemia = insuficiencia en el riego sanguíneo (disminución del aporte de oxígeno y glucosa), que se inicia en forma brusca o lenta.

Infarto Cerebral = es una isquemia mantenida. Insuficiencia en el riego sanguíneo de carácter intenso y mantenida por unos pocos minutos.

ARTERIAS CARÓTIDAS INTERNAS

Las Arterias Carótidas Internas: ���� Proporcionan irrigación sanguínea a la porción anterior del cerebro. ���� Se originan, a nivel del ángulo de la mandíbula, a partir de las arterias carótida común derecha (que nace del tronco braquiocefálico) e izquierda (que nace directamente del arco aórtico), que se bifurcan para formar las arterias carótidas interna y externa.

���� Ascienden enfrente de los procesos transversos de las 3 vertebras cervicales superiores sin ramificarse en eñ cuello.

���� Dentro del cráneo se alojan en el seno cavernoso, donde se encuentra próxima al VI par craneano y atraviesa la duramadre, quedando en el espacio subaracnoideo.

Se divide en 4 segmentos: Cervical, Intrapetrosa, Intracavernosa y Cerebral. CERVICAL: Se extiende desde el origen de la arteria hasta su entrada en el canal carotídeo. No presenta colaterales, solamente en su inicio podemos observar el seno Carotídeo INTRAPETROSA: Cursa a través de la porción petrosa del hueso temporal. Es la primera porción que presenta colaterales y va acompañada por estructuras nerviosas simpáticas Las colaterales que emite son 2: Arteria Caroticotimpánicas: Son pequeñas ramas que se dirigen a las región timpánica del oído. Arteria del canal pterigoídeo: Se dirige a la base de los procesos pterigoideos. INTRACAVERNOSA: Cursa dentro del seno cavernoso. En esta porción se encuentra el sifón. Emite 1 arteria y 6 ramas : - Arteria Hipofisiaria Inferior - Ramos para el ganglio del V par - Ramo Basilar para la tienda del cerebelo - Ramos Meníngeos - Ramo Marginal para la tienda del cerebelo - Ramos para la pared del seno cavernoso - Ramos para los nervios que por allí pasan como son el IV, VI, V1 y V2 par.

CEREBRAL: Se sitúa entre la salida del seno y la bifurcación de la arteria (supraclinoideo) Todas las ramas principales de la arteria se originan de éste segmento. En el punto donde la arteria pasa de la porción cavernosa a la porción cerebral nace una arteria muy importante, la Arteria Oftálmica. Va a dar origen a las arterias terminales y dos colaterales importantes. Los ramos colaterales son: la arteria Comunicante Posterior, Coroidea Anterior. Como arterias terminales vamos a tener: la Arteria Cerebral Media y Cerebral Anterior.

ARTERIA OLFTÁLMICA Es la primera rama, nace inmediatamente fuera del seno cavernoso Se dirige hacia delante a través del agujero óptico hasta alcanzar la órbita e irrigar los músculos extraoculares. Origina la Arteria Central de la Retina Además origina:

Arteria Lagrimal A. Palpebral Medial A. Ciliares Posteriores Largas y Cortas A. Musculares A. Dorsal de la nariz A. Etmoidal Anterior y Posterior A. Supratroclear A. Supraorbitaria

Sus ramas terminales irrigan el área frontal del cuero cabelludo, senos etmoidal y frontal y el dorso de la nariz. Posee extensas conexiones anastomóticas con ramas del Sistema Carotídeo Externo, lo cual es importante para establecer una circulación colateral cuando se ocluye el sistema carotídeo interno en el cuello

Su interrupción provoca Trastornos en la Agudeza de la Vista. ARTERIA COMUNICANTE POSTERIOR ���� Es la segunda rama de la arteria carótida interna ���� Conecta la Arteria Carótida Interna con la Cerebral Posterior, por lo que constituye la principal interconexión entre el sistema circulatorio anterior y posterior del encéfalo.

���� Es la arteria con mayor cantidad de variantes anatómicas de todas las arterias que conforman el polígono de Willis. A veces está ausente o una de ellas es tan pequeña que su flujo es de poca relevancia.

���� Las ramas de esta Arteria irrigan: Rodilla y Parte Anterior del Brazo Posterior de la Cápsula Interna, Parte Anterior del Tálamo porciones del Hipotálamo y Subtálamo

ARTERIA COROIDEA ANTERIOR Esta arteria es importante por su recorrido y la cantidad de ramos colaterales que da. Los cuales irrigan al:

Tracto Óptico Cuerpo Geniculado Lateral Cola del Núcleo Caudado Globo Pálido Sustancia Negra Núcleo Rojo Amígdala Tuber cinereum Hipocampo Anterior Plexo Coroideo (Cuerno Temporal) Rodilla y Brazo Posterior de la Cápsula Interna y da Ramos para Sustancia Perforada Anterior

Por lo tanto esta arteria coroidea anterior es una de las principales para la irrigación de estructuras internas. Ésta arteria es propensa a la oclusión por trombos, debido a su pequeño calibre. Se origina después que la arteria carótida interna emerge del seno cavernoso. Pasa ventral al Tracto Óptico. ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR ���� Es la rama terminal más pequeña de la arteria carótida interna ���� Cursa dorsal al Nervio Óptico para alcanzar la Fisura interhemisférica. ���� Irriga la cara medial del hemisferio cerebral hasta la fisura parietooccipital ���� Ambas arterias cerebrales anteriores se conectan a través de la Arteria Comunicante Anterior, que suele ser lo suficientemente grande como para ser una importante vía de circulación colateral, conectando los sistemas carotídeos de ambos lados (es la arteria conectora anterior del polígono de Willis).

���� La Arteria Comunicante Anterior permite separar a la Arteria Cerebral Anterior en una porción Precomunicante y Poscomunicante.

���� El segmento precomunicante, origina arterias cortas que penetran en la sustancia perforada anterior, y van a irrigar el quiasma óptico, la hipófisis y el septum pellucidum.

���� El segmento postcomunicante, comienza delante del cuerpo calloso, y emite un número variable de ramas corticales que se extienden en la superficie medial del hemisferio cerebral para irrigar:

���� Porciones superior, medial y anterior de los lóbulos frontales

���� Superficie medial de los hemisferios cerebrales hasta el rodete del cuerpo calloso (Fisura Parieto-occipital) ���� Una porción de corteza de aprox. 2,5 cm de ancho en la superficie hemisférica lateral adyacente. ���� Debido a que la porción de corteza sensitiva (giro postcentral) y motora (giro precentral) que se encuentra en la superficie medial del cerebro corresponde a las extremidades inferiores, la oclusión de esta arteria resulta en una parálisis o paresia de la extremidad inferior contralateral (hemiplejía o hemiparesia de predominio crural) con grados variables de hipoestesia.

Las ramas más importante de la Arteria Cerebral son: Arteria Recurrente de Heubner, Orbitofrontal, Frontopolar, Callosamarginal y Pericallosa

Arteria Recurrente de Heubner (estriada medial) ���� Tiene varios nombres, Carpenter la llama arteria Estriada Medial, pero lo más usado en clínica es A. Recurrente de Heubner. La nómina le da el nombre de Central Larga o arteria Recurrente.

���� Esta arteria da irrigación: Brazo Anterior de la Cápsula Interna Porciones de la cabeza del Núcleo Caudado Putamen Rostral Globo Pálido Porciones Posteriores del Giro Recto y Corteza Orbitofrontal. - Su oclusión provoca Infartos Subcorticales y Corticales. Arteria Orbitofrontal o Arteria Basilar Medial - Irriga: Giros Orbitales en la base del lobo frontal y parte del área septal - Es utilizada para localizar tumores extracerebrales en los angiogramas, ya que se desplaza. Arteria Frontopolar - Se origina a nivel de la Rodilla del cuerpo calloso - Irriga la mayor parte del Polo Frontal Arteria Callosa Marginal - Es la rama principal de la Cerebral Anterior - Emite ramas frontales internas antes de terminar en la Arteria Paracentral. Las ramas que emite son: Rama Frontal Antero-medial, Rama Frontal Medio-medial y Postero-medial. Arteria Pericallosa - Se ubica en la región dorsal del cuerpo calloso - Es la rama Terminal de la cerebral anterior, por lo común da lugar a la Arteria Precuneal, que irriga el giro precúneo

ARTERIA CEREBRAL MEDIA ���� Es rama terminal de la arteria carótida interna. ���� Es la más grande de todas las arterias cerebrales y tiene su origen en la parte lateral de la arteria carótida interna, hace un recorrido por la Fisura Lateral, donde se divide en varias ramas.

���� Proporciona la irrigación para casi toda la superficie lateral de los hemisferios cerebrales, exceptuando la estrecha banda irrigada por la arteria cerebral anterior, el polo occipital y la cara inferolateral del hemisferio que están irrigados por la arteria cerebral posterior

���� Irriga: La porción de la corteza motora y sensitiva primaria (y de asociación) correspondiente a la extremidad superior, cara, lengua y parte de la extremidad inferior. Área de Broca Corteza Prefrontal Corteza Auditiva 1ª y de Asociación (incluso Wernicke) Corteza de Asociación Principal (Giros Supramarginal y Angular)

���� En su trayecto tiene 3 porciones: porción esfenoidal, paralela al ala menor del esfenoides y que otorga ramas para los núcleos basales, porción insular, que tiene recorrido sobre la ínsula y porción terminal o cortical, que se ubica al fondo de la fisura lateral.

Porción Esfenoidal: La Arteria Cerebral Media antes de dividirse, emite alrededor de 12-15 ramas perforantes que se denominan:

Arterias Lentículoestriadas: Estas arterias van ingresando desde la superficie y van dando irrigación al: Cuerpo estriado (especialmente putamen) Brazo posterior de la cápsula interna Cuerpo del Núcleo Caudado Porción medial del Tálamo Estas arterias tienen la desventaja de ser muy finas en relación al calibre de la arteria cerebral media, y además la mayoría nace en ángulo recto a esta arteria, por lo que un aumento brusco de presión puede producir la ruptura de la arteria provocando una hemorragia a nivel de la rodilla y porción posterior de la cápsula interna afectando el paso del impulso nervioso especialmente motores. Además, en este grupo de Arterias (Lenticuloestriadas) aparece una arteria, la 6ª o 7ª arteria lenticuloestriada, que Charcot describió como la Arteria de la hemorragia de la cápsula interna, por lo que se le denomina Arteria Hemorragíca de Charcot.

Porción Insular: La primera rama importante da la irrigación de la cara orbitaria en la parte lateral y se llama A. Frontobasilar Lateral. Inmediatamente después de dar esta rama la arteria cerebral media se dobla y se introduce en el lobo de la Ínsula. Emerge a través de la zona del limen de la ínsula, girando hacia la región de la corteza insular. Allí va a presentar arterias insulares y una serie de arterias temporales que son: Arteria Temporal Anterior, Arteria Temporal Media y Arteria Temporal Posterior. Luego aparecen un serie de otros ramos que van ascendiendo hacia la región de la superficie de la corteza cerebral de la cara superolateral, donde encontramos una arteria para el surco central, otra para el surco precentral, otra para el surco postcentral, arterias parietales anteriores y posterior y una arteria para el giro angular. Por lo tanto vamos a tener aquí una distribución bastante clara de lo que son las ramas colaterales y terminales de la arteria cerebral media.

La oclusión de la Arteria cerebral Media puede ocasionar: ���� Parálisis o Paresia contralateral, más marcada en la extremidad superior y cara (hemiplejía o hemiparesia faciobraquiocrural)

���� Perdida contralateral de la cinestesia y tacto discriminativo (Hipoestesia variable de la hemicara, extremidad superior e inferior contralateral.)

���� Cambios en la actitud mental y personalidad ���� Afasia cuando se afecta el hemisferio dominante (izq) ���� Por otra parte, la oclusión aguda de la arteria cerebral media en su origen casi siempre causa gran déficit motor y sensitivo debido al gran territorio comprometido.

���� La oclusión de ramas penetrantes causa una gran variedad de síndromes clínicos, los cuales dependen del área que quede isquémica, del tamaño de la arteria ocluida y de la presencia de circulación colateral.

Existen anastomosis entre las ramas leptomeníngeas de la arteria cerebral media con la cerebral posterior en la porción posterior de la superficie hemisférica lateral. La porción más lateroposterior del lóbulo occipital puede ser irrigado tanto por la arteria cerebral media como por la cerebral posterior.

ARTERIAS VERTEBRALES ���� Irrigan la porción posterior del cerebro. ���� Estas arterias se originan en la primera porción de las arterias subclavias, cerca del tronco Tirocervical. Pero en algunos casos pueden originarse desde la Aorta .

���� Frecuentemente, hay una gran arteria vertebral (generalmente la izquierda) y otra pequeña, existiendo una gran variabilidad en el tamaño de estas arterias.

���� Las Arterias Vertebrales ascienden dentro de los orificios de los procesos transversos de las 6 primeras vértebras cervicales.

���� Tras abandonar los orificios de los procesos transversos (a nivel de C1), giran medialmente para penetrar al cráneo a través del foramen magno, atravesando las meninges hasta alcanzar el espacio subaracnoideo y localizarse a cada lado de la cara ventral del bulbo raquídeo, lateralmente a las pirámides.

Presenta diferentes segmentos: Porción Prevertebral: Es una zona corta que está atravesando una región que va entre la subclavia y la

sexta vertebra. No da ninguna rama colateral importante. Porción Transversa : Esta porción se ubica dentro de los forámenes. Presenta algunas colaterales

importantes como son los ramos espinales que van a reforzar a la médula espinal, y algunos ramos musculares.

Porción Atlántica: En esta zona la arteria vertebral ejecuta su sifón, sin dar mayores colaterales, es relativamente corta.

Porción Intracraneana: Empieza desde donde la arteria atraviesa el foramen magno, perforando la duramadre. Genera algunas arterias importantes.

���� En la porción anterior del bulbo raquídeo ambas arterias vertebrales se unen y conforman la Arteria Basilar, la cual asciende en un surco en la cara anterior del puente.

���� En el límite superior del puente, la Arteria Basilar se divide en las dos Arterias Cerebrales Posteriores. ���� Existen anastomosis entre la circulación carotídea y vertebrobasilar a nivel de las Arterias Comunicantes Posteriores y entre las Ramas Leptomeníngeas sobre los hemisferios que interconectan flujo de las arterias cerebrales media y posterior.

���� Las arterias vertebrales y la arteria basilar proporcionan la irrigación al tronco encefálico y al cerebelo a través de tres tipos de arterias:

Arterias Medianas Arterias Paramedianas Arterias Circunferenciales

Arterias Medianas ���� Irrigan estructuras adyacentes a la línea media y se dirigen dorsalmente hacia el piso del cuarto ventrículo. ���� Sus ramas irrigan la mayoría de los núcleos motores, el lemnisco medial y el fascículo longitudinal medial. ���� En el extremo caudal del bulbo raquídeo, ramas medianas que se originan en las arterias vertebrales se unen para formar la arteria espinal anterior.

Arterias Paramedianas ���� Irrigan el área lateral a la línea media, cercano a la mitad entre los segmentos ventral y dorsal del tronco encefálico.

���� En el bulbo raquídeo, irrigan los núcleos olivares y parte del tracto piramidal. ���� En el puente, irrigan los núcleos pontinos y las fibras pontocerebelosas. ���� En el mesencéfalo, las ramas paramedianas de las arterias cerebrales posteriores irrigan la porción medial de los pedúnculos cerebrales, la sustancia negra, el núcleo rojo y fibras del nervio oculomotor.

Arterias Circunferenciales ���� Rodean el tronco encefálico para irrigar la mayor parte de la región dorsal. ���� Corresponden a las arterias cerebelosa inferior posterior en el bulbo, cerebelosa inferior anterior en el puente, y cerebelosa superior en el mesencéfalo.

���� En la porción caudal del bulbo raquídeo irrigan los tractos espinocerebelosos, tractos espinotalámicos y los núcleos sensitivos del trigémino.

���� En la porción rostral del bulbo, estas ramas irrigan los núcleos vestibulares, las vías auditivas y las fibras del nervio facial.

���� En el puente irrigan la porción lateral del tegmento pontino, mientras en el mesencéfalo irrigan parte del pedúnculo cerebeloso superior, los colículos superiores y el cerebelo.

RAMAS DE LA PORCIÓN CRANEAL DE LA ARTERÍA VERTEBRAL

Arteria Cerebelosa Postero-Inferior (PICA en inglés) Arteria Espinales Ramas Bulbares Ramas Meníngeas

ARTERIA ESPINALES: Arteria Espinal Anterior: ���� Se forma de la unión de una rama contribuyente de cada arteria vertebral cerca de su terminación. ���� La arteria única desciende por la cara anterior del bulbo raquídeo y médula espinal incluida en la piamadre, a lo largo del surco medio anterior.

���� Es reforzada por arterias radiculomedulares que entran al canal raquídeo a través de los agujeros intervertebrales.

���� Irriga las pirámides medulares y las estructuras medulares paramedianas mas los 2/3 anteriores de la médula espinal.

Arteria Espinal Posterior: ���� Puede originarse en la arteria vertebral o en la arteria cerebelosa posterior inferior. ���� Desciende sobre la cara posterior de la médula espinal cerca de las raíces posteriores. ���� Es reforzada por arterias radiculomedulares que entran al canal raquídeo a través de los agujeros intervertebrales.

ARTERIA CEREBELOSA POSTERO-INFERIOR: ���� Es la rama más grande de la arteria vertebral. ���� Son asimétricas en cuanto diámetro y origen. Pueden tener origen común con las anteroinferiores. ���� Sigue un curso con forma de S, sobre la oliva y Pedúnculo Cerebeloso Inferior. ���� Irriga: ���� Cara inferior del vermis, los núcleos centrales del cerebelo y la superficie inferior de los hemisferios cerebelosos

���� El bulbo raquídeo y Plexo coroideo del cuarto ventrículo. RAMAS BULBARES: Son ramas muy pequeñas que se distribuyen en el bulbo raquídeo. RAMAS MENÍNGEAS: Estas pequeñas arterias irrigan el hueso y la duramadre en la fosa craneal posterior. RAMAS DE LA ARTERIA BASILAR

Arteria Cerebral Posterior Arteria Cerebelosa Anterior Inferior Arteria Cerebelosa Superior Arterias Pontinas Arteria Laberíntica

RAMAS PONTINAS: Son numerosas ramas pequeñas que penetran al puente: - Arteria Paramedianas Penetrantes: Irrigan la zona paramediana del puente y tegmento. - Arterias Circunferenciales Cortas: Irrigan porciones anterolateral y posterolateral. - Arteria Circunferenciales Largas ARTERIA LABERÍNTICA (auditiva interna): ���� Es una arteria larga y estrecha que acompaña a los nervios facial y vestibulococlear en el conducto auditivo interno, donde se divide en dos ramas: una irriga la cóclea y la otra el laberinto.

���� A menudo nace de la arteria cerebelosa anterior inferior, pero ocasionalmente emerge directamente de la arteria basilar.

���� Irriga el oido interno y fibras reticulares del VIII, por lo que su oclusión provoca: Sordera. ARTERIA CEREBELOSA ANTEROINFERIOR: ���� Se dirige hacia atrás y lateralmente para irrigar la porción anterior e inferior del cerebelo. ���� Algunas ramas se dirigen al puente y porción rostral del bulbo raquídeo. ���� En la superficie del cerebelo existen algunas interconexiones entre ramas de esta arteria y de la arteria cerebelosa inferior posterior.

���� Irriga la porción inferior del puente, porción superior del bulbo y superficie inferior del cerebelo.

ARTERIA CEREBELOSA SUPERIOR: ���� Es la última rama de la arteria basilar antes de bifucarse. ���� Pasa alrededor del pedúnculo cerebral e irriga la superficie superior del cerebelo, parte del núcleo dentado, los pedúnculos cerebelosos superior y medio, tegmento de la porción superior del puente, la epífisis y el velo medular superior.

���� Por sobre los colículos superiores ramas de esta arteria se anastomosan con ramas de la arteria cerebral posterior.

ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR: ���� En el hombre, esta arteria se origina como rama terminal de la arteria basilar y rara vez constituye una rama directa de la carótida interna. El 70% de los casos se origina de la basilar, 20-25% de la art. Carotida, 5-10% de ambos lados.

���� El origen puede ser asimétrico, emergiendo de la basilar en un lado y de la carótida interna en el otro. Luego se curva lateralmente y hacia atrás alrededor del mesencéfalo y se une con la rama comunicante posterior de la arteria carótida interna.

���� Presenta: o Ramas corticales irrigan las superficies inferolateral y medial del lóbulo temporal y las superficies lateral y medial del lóbulo occipital (ej: corteza calcarían, corteza visual primaria).

o Ramas penetrantes irrigan los pedúnculos cerebrales, la porción posterior del tálamo, núcleo lenticular, epífisis y cuerpo geniculado medial.

o Una rama coroidea entra en el asta inferior del ventrículo lateral e irriga el plexo coroideo; también irriga el plexo coroideo del tercer ventrículo.

La arteria cerebral posterior presenta 3 sectores: Porción Precomunicante Es el sector ubicado antes de la arteria comunicante posterior. Da ramas perforantes para el: tálamo, hipotálamo y globo pálido, que pasan por el espacio perforado anterior. Porción Poscomunicante Da ramas para el: tálamo, plexos coroídeos y pedúnculos cerebrales. Porción Terminal Es el lugar desde donde emergen las ramas terminales, que son las: Arterias occipitales lateral y medial. - A. Occipital Lateral: origina las siguientes ramas: Ramas temporales anterior, medio y posterior - A. Occipital Medial: origina las siguientes ramas: Rama Calcarina, rama Parietooccipital, Ramo dorsal del cuerpo calloso (llamada Arteria Pericallosa Posterior) y la rama Occipito-temporal ���� La oclusión de 1 de las arterias provoca: Perdida contralateral de la visión (Hemianopsia Homónima) con preservación de la visión macular por la circulación colateral de la Arteria Cerebral Media.

���� La oclusión de las 2 arterias provoca: Prosopagnosia (pérdida reconocimiento de cara) y Acromatopsia (pérdida de visión a color)

IRRIGACIÓN INTERNA DEL CEREBRO Respecto de la irrigación interna, podemos indicar que existen una serie de ramos pequeños que van a ser los ramos centrales, los cuales en su mayoría nacen alrededor del circulo arterial del cerebro y hacen su entrada al interior de la masa encefálica a través de los espacios perforados anterior y posterior. Generalmente estas arterias se dividen en 4 grupos: Anteromedial, Anterolateral, Posteromedial y Posterolateral. Cada uno de estos grupos tiene un origen diferente por ejemplo el grupo anteromedial generalmente se desprende de la arteria cerebral anterior y de la comunicante anterior.

A modo de resumen, la irrigación del encéfalo se puede clasificar en 4 sistemas vasculares: Sistema Cortical o Periférico: Se compone de las tres arterias cerebrales (anterior, media y posterior), que son arterias pares, simétricas y no terminales, ya que se anastomosan. Su territorio de distribución es relativamente constante. Se distribuyen por el espacio subaracnoideo, en las profundidades de las fisuras, por lo que el pulso no lesiona el tejido nervioso.

Arteria Cerebral Anterior Arteria Cerebral Media Arteria Cerebral Posterior Sistema Ventricular o Coroideo: Son 3 arterias destinadas a irrigar las telas coroideas de los ventrículos lateral y medio: Arteria Coroidea Anterior Arteria Coroidea Posteromedial: Se origina de la arteria cerebral posterior y se dirige hacia el techo del tercer ventrículo.

Arteria Coroidea Posterolateral: Se origina de la arteria cerebral posterior y se dirige a la porción central y posterior de los ventrículos laterales.

Sistema Central: Está compuesto por arterias de pequeño calibre destinadas a los núcleos basales, diencéfalo y cápsula interna. Son muy variables, rectilíneas, ascendentes, NO se anastomosan y penetran por las sustancias perforadas anterior y posterior. Se dividen en tres Grupos:

Grupo Anterior: Proviene de la arteria cerebral anterior, comunicante anterior y cerebral media. A él pertenece la Arteria Recurrente de Heubner o Arteria Central Larga.

Grupo Medio: Se origina de la arteria comunicante posterior y arteria coroidea anterior. Da las arterias talamoestriadas anterolaterales.

Grupo Posterior: Proviene de la arteria cerebral posterior y da las arterias posteriores del tálamo.

Sistema Basal: Se refiere al conjunto de pequeñas arterias, muy variables en número, originadas en el círculo arterial cerebral, que están destinadas a irrigar la parte mediana de la base del cerebro, las paredes del III ventrículo y núcleos basales.

CIRCULACION COLATERAL DEL ENCEFALO Canales Anastomóticos Extracraneales: ���� La principal fuente de circulación colateral potencial en el cuello es la conexión entre la arteria carótida externa y las ramas extracraneales de la arteria vertebral.

���� La arteria carótida interna no tiene ramas en el cuello. Si se ocluye una arteria carótida común, las anastomosis a través de las ramas musculares de ambas carótidas externas permiten un flujo a la carótida interna sobre la oclusión.

���� También existen anastomosis entre las arterias musculares del cuello y ramas occipitales de las arterias vertebrales, las cuales pueden permitir el flujo en una arteria vertebral ocluida en su porción más proximal.

Canales Anastomóticos Extracraneales - Intracraneales: ���� La principal vía de circulación colateral desde fuera del cráneo hacia adentro se establece a través de la órbita. Ante la oclusión de una arteria carótida interna proximal al origen de la arteria oftálmica, el flujo puede restablecerse sobre la oclusión a través de la arteria oftálmica (con flujo en sentido reverso), la cual recibe flujo desde varios vasos orbitales que se originan en la carótida externa ipsilateral.

Canales Anastomóticos Intracraneales: Polígono de Willis o Círculo arterial cerebral

���� El polígono de Willis es la principal conexión anastomótica entre los sistemas carotídeos (circulación anterior) y vertebrobasilar (circulación posterior) de ambos lados, aunque son frecuentes anormalidades en la composición fundamental del polígono.

���� El entrecruzamiento de un sistema carotídeo y otro permite que la oclusión de una arteria carótida interna no sea un suceso catastrófico desde el punto de vista de la irrigación encefálica y los posibles extensos déficits neurológicos.

���� Este polígono se ubica en la fosa interpeduncular en la base del encéfalo y está constituido por: Arteria Comunicante Anterior Arterias Cerebrales Anteriores Pequeña porción de ambas Arterias Carótidas Internas Arterias Comunicantes Posteriores Arterias Cerebrales Posteriores

IRRIGACIÓN DEL CEREBELO

El cerebelo y el tronco encefálico, se encuentran irrigados por la arteria basilar. A nivel de la arteria basilar vamos a encontrar dos ramos cerebelosos importantes, por arriba la Arteria Cerebelosa Superior que va a dar la irrigación de la cara superior del cerebelo. Más hacia abajo encontramos la arteria Cerebelosa Anteroinferior, la cual va a dar irrigación a la cara inferior del cerebelo especialmente la parte más anterior. La tercera arteria, no es rama de la basilar, sino de la vertebral y se llama arteria Cerebelosa Posteroinferior, la cual tiene gran trascendencia clínica. Esta arteria irriga toda la cara lateral del bulbo, y por ende, envía colaterales hacia el interior de la cara lateral del bulbo, donde existe gran cantidad de núcleos relacionados con los nervios craneanos. Por lo tanto esta arteria da una gran irrigación a éstos núcleos, y cuando se ocluye aparece un síndrome de Wallemberg o síndrome lateral del bulbo, que tiene una serie de síntomas relacionados con los pares craneanos IX, X, XI.

Además la arteria basilar da una serie de ramos cortos, entre los cuales hay una arteria que irriga la zona del origen aparente del V par. También da arterias para el puente, para los surcos bulbopontino y pontopeduncular. Todas ellas son arterias pequeñas que nacen de la arteria basilar.

IRRIGACIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL

El patrón básico de irrigación arterial de la médula espinal involucra tres vasos que corren longitudinalmente a lo largo de ella: arteria espinal anterior y dos arterias espinales posteriores Arteria Espinal Anterior : Nace de la unión de dos ramas de la arteria vertebral que se unen a nivel de la decusación de las pirámides para luego descender por la superficie anterior de la médula espinal un poco dentro de la fisura mediana anterior.

Irriga parte del bulbo raquídeo, el nervio hipogloso y los dos tercios anteriores de la sustancia medular. Arterias Espinales Posteriores Nacen directamente de las arterias vertebrales o indirectamente de las Arterias Cerebelosas Postero-inferiores para luego descender por la superficie posterolateral de la médula espinal cercanas a las raíces posteriores.

Irriga el tercio posterior de la sustancia medular. El sistema longitudinal es reforzado por una serie muy variable de vasos tributarios transversales que penetran al canal medular por los agujeros intervertebrales junto a los nervios y raíces espinales. Las anastomosis entre los vasos longitudinales y los vasos segmentarios se producen en la superficie de la médula espinal.

De los 31 pares de vasos segmentarios que penetran con los nervios raquídeos, la gran mayoría no termina en la médula espinal. Entre ellos existen diferentes tipos: Arterias radiculares propiamente tales: es decir, aquellas arterias que irrigan las raíces nerviosas y el ganglio sensitivo solamente. No alcanzan la médula espinal. Arterias radículo - piales: son aquellas que llegan sólo hasta la piamadre. Arterias radículo - medulares: son un grupo de 8 a 10 arterias que alcanzan la médula espinal, anastomosándose con el sistema longitudinal. Generalmente ingresan por un solo lado de la médula espinal y frecuentemente se dividen en dos ramas, una anterior y otra posterior, las que acompañan a las respectivas raíces nerviosas. Con fines descriptivos, la médula espinal se divide en tres territorios según la vascularización que reciban: Superior o cérvico-torácico: Comprende todos los segmentos cervicales hasta el segundo o tercer segmento torácico. Dentro de la gran variabilidad de la irrigación de este segmento, es más o menos frecuente encontrar el siguiente patrón: La primera porción de la médula espinal es irrigada sólo por el sistema de vasos longitudinales; existe una arteria radicular rama de la arteria vertebral que acompaña a la raíz C3, una rama de la arteria cervical profunda que penetra con la raíz C6, y una rama de la arteria intercostal superior que acompaña la raíz C8. Para asegurar la circulación de este territorio se producen una serie de anastomosis entre los distintos vasos del cuello, principalmente a través de la arteria cervical profunda y arteria cervical ascendente. Por tanto, frente a una obstrucción en la región del engrosamiento cervical, el déficit puede ser suplido por alguna de las numerosas colaterales.

Intermedio: Este territorio se extiende entre los segmentos T4 y T8. Generalmente, existe una sola rama del sistema segmentario a nivel de T7 aproximadamente, la cual proviene de una arteria intercostal rama de la arteria aorta. Este territorio es el más pobremente irrigado, por tanto, es el más lábil de los tres segmentos ante una obstrucci6n vascular. La arteria espinal anterior puede estar extremadamente disminuida a este nivel.

Inferior: El territorio medular inferior va desde los últimos segmentos torácicos hasta el cono medular. Depende en gran parte de una arteria radículo-medular llamada arteria radicular mayor (de Adamkiewicz) que es la de mayor diámetro de todas las arterias radículo-medulares. Es rama de las primeras lumbares provenientes de la aorta, llega a la médula con mayor frecuencia por una de las raíces del lado izquierdo entre los segmentos T12 y L4 (85% de los casos), y emite una rama radicular anterior gruesa y una radicular posterior menor que terminan por irrigar el engrosamiento lumbar y constituirse en el mayor aporte nutricio para los dos tercios inferiores de la médula espinal. La cauda equina es irrigada por una o dos ramas de las arterias lumbar, iliolumbar y sacras lateral y media. Estas ramas también ascienden hasta el cono medular para formar una amplia red anastomótica llamada asa del cono medular al cual también contribuyen ramas de las tres arterias espinales y una rama descendente de calibre relativamente grueso que proviene de la arteria de Adamkiewicz. La región caudal de la médula espinal es un territorio con muy buena vascularización.

SISTEMA ARTERIAL INTRAMEDULAR: El sistema arterial intramedular está formado por las arterias centrales y por el plexo perimedular. Arterias centrales Nacen en ángulo recto de la arteria espiral anterior, penetran la fisura mediana anterior hasta alcanzar la comisura blanca anterior y emiten una rama para cada lado de la médula espinal.

Se pueden encontrar varias por centímetro, siendo menos numerosas y de menor calibre en el territorio medular intermedio (torácico medio).

Irrigan la parte más profunda de la sustancia blanca y la sustancia gris, exceptuando las puntas de las astas posteriores. Son funcionalmente arterias terminales.

Plexo perimedular Está formado por varias arteriolas anastomóticas provenientes de las arterias espinales anterior, posteriores y radículo-piales.

Desde este plexo pial nacen numerosos vasos que penetran en forma radial a la médula, constituyendo así la corona radiada.

Las arterias espinales posteriores y sus ramos penetrantes irrigan las puntas de las astas posteriores y el cordón posterior. Estas últimas, al igual que las arterias centrales, son vasos funcionalmente terminales, sin embargo, hay una zona más o menos circular a la médula en que se pueden superponer ambos sistemas.

IRRIGACIÓN DE LAS MENINGES La arteria meníngea media se ubica en el espacio extradural y es una arteria que tiene todas las características de una arteria normal, dejando marcado su trayecto en el hueso, lo que queda representado como una hoja de higuera. Esta arteria es la que habitualmente se rompe frente a una fractura de cráneo, apareciendo una gran hemorragia extradural, que comprime el cerebro haciendo que el individuo entre en un estado de inconciencia, ante lo cual se debe drenar la sangre haciendo trepanación del cráneo (un hoyito) para sacar esta sangre acumulada en el espacio extradural, es decir, entre la duramadre y la superficie ósea del hueso parietal y occipital.

DRENAJE VENOSO VENAS Las delgadas paredes de las venas encefálicas no tienen capa muscular ni poseen válvulas. Salen del encéfalo y se ubican en el espacio subaracnoideo; luego atraviesan la aracnoides y la capa meníngea de la duramadre y drenan en los senos venosos craneales. El sistema de drenaje venoso del encéfalo consta de un sistema superficial y de un sistema profundo. Ambos sistemas drenan a un sistema colector de senos venosos. Este sistema colector finalmente drena la sangre del encéfalo hacia las venas yugulares internas que dejan el cráneo a través de agujero yugular. Una pequeña porción de la sangre abandona el cráneo a través de anastomosis entre los senos durales y venas del cuero cabelludo, venas diploicas y venas emisarias. Debemos destacar además que las venas por lo general no acompañan a las arterias en su recorrido y se ubican en la superficie de los hemisferios cerebrales a diferencia de las arterias que se encuentran en la profundidad de las fisuras. La sangre venosa abandona el encéfalo a través de 2 sistemas venosos:

Sistema venoso superficial o cortical Sistema venoso profundo o central

SISTEMA DE DRENAJE VENOSO SUPERFICIAL Está compuesto por grandes venas superficiales que se agrupan de la siguiente manera: Grupo Superior: Está conformado por las venas cerebrales superiores:

V. Prefrontales, V. Frontales, V. Parietales y V. Occipitales Las venas de este grupo se dirigen hacia arriba sobre la superficie lateral del hemisferio cerebral y drenan en el seno sagital superior.

Grupo Medio: también denominado horizontal Está conformado por la vena cerebral media superficial que drena la superficie lateral del hemisferio cerebral. La gran vena cerebral media superficial va incluida en el espacio donde está la arteria cerebral media; este espacio se denomina Fosa Lateral del Cerebro.

Discurre por debajo de la cisura lateral y drena al seno esfenoparietal y posteriormente al Seno cavernoso. La vena más prominente de este grupo es la Vena Anatomótica Superior de Trolard, ubicada en el surco central, interconecta los grupos de venas superior y venas.

Se interconecta con el grupo inferior por medio de la Vena Anatomótica Inferior o de Labbe. Grupo inferior: Está conformado por la vena cerebral media profunda. Drena la superficie inferior del hemisferio y la ínsula Se une con las venas cerebral anterior y del cuerpo estriado para formar la vena basal (de Rosenthal). Drena hacia el seno cavernoso y transverso.

SISTEMA DE DRENAJE VENOSO PROFUNDO Este sistema puede tener algunas ramas dirigidas hacia las venas superficiales, sin embargo, el sistema se vacia principalmente hacia venas ventriculares bastante grandes. Cerca del agujero interventricular, se unen un conjunto de venas (terminal o talamoestriada superior, septal anterior y , caudada anterior) para dar origen a dos venas cerebrales internas, que discurren posteriormente en la tela coroidea del tercer ventrículo y se unen por debajo del rodete del cuerpo calloso con las Venas Bales de Rosenthal, para formar la Vena Cerebral Magna (De Galeno), la cual drena en el seno recto (que se encuentra en la unión de la Tienda del Cerebelo con la Falce Cerebral). Es decir, este sistema esta constituido por varias venas que drenan en 2 tributarias principales:

Venas Cerebrales Internas Vena Basal (de Rosenthal)

Venas Cerebrales Internas: Se forman por la unión de un conjunto de venas: V. Coroidea Superior V. Terminal o Talamoestriada Superior: a la cual drenan: V. Anteriores y Posteriores del Septo Pelúcido V. Medial y Lateral del Ventrículo Lateral V. del Núcleo Caudado V. Posterior del Cuerpo Calloso V. Dorsal del Cuerpo Calloso

Vena Basal (de Rosenthal) Recibe las siguientes venas V. Anteriores del Cerebro V. Media Profunda del Cerebro: a la cual drenan: V. Insulares, V. Talamoestriadas Inferiores V. del Giro Olfatorio V. Ventricular Inferior V. Coroidea Inferior V. Pedunculares Drena la sangre de la región preóptica, hipotálamo y mesencéfalo rostral hacia la vena cerebral magna, o incluso directamente en el seno recto.

Vena Cerebral Magna (De Galeno): Se forma por la unión de las Arterias Cerebrales Internas y la Vena Basal la vena. Se caracteriza por ser muy corta y frágil. Drena en el seno recto.

SENOS VENOSOS Los senos venosos durales son grandes sistemas colectores por los cuales drena la sangre del encéfalo hacia las venas yugulares internas. Más específicamente, los senos durales cerebrales son aberturas que se ubican dentro de las 2 láminas de la duramadre, y sirven como canales de baja presión para el retorno del flujo sanguíneo venoso hacia la circulación sistémica. Están revestidos por endotelio y carecen de válvulas. Existe una gran variedad de senos, senos pares e impares. Los senos impares son:

Seno Recto Seno Occipital Seno Sagital Superior Seno Sagital Inferior Seno Intercavernoso

Los senos pares son:

Senos Transversos Senos Sigmoides Senos Cavernosos Seno Petrosos Superior Seno Petrosos Inferior

SENOS IMPARES - A nivel de la formación especial que tiene la meninge llamada la Hoz del Cerebro o False Cerebral vamos a tener dos senos que la recorren.

Seno Sagital Inferior: - Recorre a la hoz por su circunferencia menor. - Se une a la vena cerebral magna para formar el seno recto. - Se dirige posteriormente en medio del tejido formado por la unión de la hoz del cerebro y la tienda del cerebelo, hasta vaciarse en a confluencia de los senos.

- La sangre abandona la confluencia a través del seno recto Seno Sagital Superior: - Recorre a la hoz por su circunferencia mayor - Comienza anteriormente a la crista galli y se extiende sobre e cerebro entre ambos hemisferios, recibiendo la sangre de las venas cerebrales superiores.

- Termina vaciándose en la confluencia de los senos en la protuberancia occipital interna. - La sangre abandona la confluencia a través del seno transverso derecho - El seno sagital superior es uno de los senos más grandes y tiene mucha importancia porque él está conectado a través de pequeñas venas con el Diploe. Por lo tanto hay comunicación entre este seno y el diploe, y el diploe a su vez se comunica con el cuero cabelludo, por lo tanto allí hay venas emisarias que son capaces de conectar la superficie con este seno. Además este seno es un punto importante ya que aquí se reabsorbe el líquido cerebroespinal.

Seno Intercavernoso: - A este seno llega el plexo basilar. Este plexo basilar se extiende hacia caudal por sobre el Clivo y va a conectarse con los plexos vertebrales (espinales).

Seno Recto Se ubica en la unión de la Tienda del Cerebelo con la Falce Cerebral. De él: - Llegan el: S. Sagital Superior y el Seno Occipital; y Salen: los Senos Transversos SENOS PARES Senos Cavernosos: - Se ubican a ambos lados de la silla turca. Extendiendose desde la fisura orbitaria superior hasta la porción petrosa del temporal.

- Ambos senos cavernosos drenan a través del seno temporal superior al seno sigmoide. - Entre los dos senos cavernosos existe un seno llamado Seno Intercavernoso (es un seno impar). - Este seno tiene una relevancia extraordinaria porque a través de él pasan las siguientes estructuras:

Rama Oftálmica Del Trigémino (V3) Rama Maxilar Del Trigémino (V2) Nervio Oculomotor Nervio Abducente Nervio Troclear Arteria Carótida Interna.

- Por este seno se encuentra la arteria carótida interna con su sifón, es decir la porción cavernosa de esta arteria. Por lo tanto la arteria cuando pasa por allí está sumida dentro de la sangre venosa del seno, y además va acompañada por el VI par craneano (abducente).

- En la pared lateral del seno cavernoso va pasando el III par craneano, el IV par craneano, V1 y V2. - Por otro lado, la vena facial, cuando llega al ojo hace conexión con la vena oftálmica superior y con la vena oftálmica inferior, a su vez las venas oftálmicas van a unirse luego de salir de la órbita y van a drenar al seno cavernoso. Por lo tanto, aquí se produce una interrelación entre el sistema venoso externo de la cara con el sistema de drenaje interno, es decir, con el seno cavernoso. Esta área de nuestra cara está sometida a muchas posibilidades de infección, especialmente las "espinillas" que salen en la cara. La manipulación de estas espinillas puede traer como consecuencia una infección por Stafiloccocus aureus, que puede entrar por vía sanguínea venosa, la cual al no tener válvulas, la sangre puede circular en ambos sentidos, haciendo que se produzca una tromboflebitis del seno cavernoso, que puede llevar incluso a una meningitis y muerte del paciente (triángulo de la muerte). Los primeros síntomas que tiene un paciente en esta situación son de los nervios oculares (VI, III, IV, la porción oftálmica del V), ya que la inflamación compromete esencialmente la pared del seno cavernoso.

Senos Transversos Avanza por el margen lateral de la tienda del cerebelo hasta alcanzar la base de la pirámide petrosa, en donde gira inferiormente y pasa a denominarse seno sigmoide, al cual drena la sangre del seno petroso superior.

Seno Petrosos Superior Recibe drenaje de los dos senos muy importantes, los Senos Cavernosos Drenaje Final - Toda la sangre que llega a la confluencia de los senos, que está justo a nivel del Inion (protuberancia occipital), sale de allí por los Senos Tansversos, siguiendo un trayecto hacia adelante, cuando llega al margen posterior del peñasco dobla, introduciéndose hacia abajo, formando u seno que tiene una forma de S itálica llamado Seno Sigmoide, el cual llega definitivamente al Foramen Yugular.

- Tras cruzar el foramen yugular el seno sigmoide pasa a denominarse Vena Yugular Interna. Aspectos Clínicos - El sistema de drenaje venoso encefálico puede ser afectado por los siguientes elementos patológicos: - La oclusión trombótica del seno sagital superior puede alterar la reabsorción del LCR, con el consecuente daño cerebral por hidrocefalia.

- La afección del hueso temporal puede generar una trombosis del seno transverso - La oclusión de las venas cerebrales profundas o de la vena cerebral magna se asocia a encefalomalacia hemorrágica de estructuras profundas.

- La oclusión séptica o estéril del seno cavernoso afecta el drenaje venoso de la óbita, causando edema del tejido orbitario.

DRENAJE VENOSO DE LA MEDULA ESPINAL A lo largo de la columna vertebral se extienden dos grandes plexos: Plexo Vertebral Interno Plexo Vertebral Externo

Estos dos grandes plexos forman anillos definidos en torno a cada nivel vertebral. Existe libre comunicación entre ambos. Algunas ramas provenientes de las vértebras, ligamentos y médula espinal llegan a conformar el plexo. Son importantes las variaciones de presión del LCR o de la cavidad torácica, ya que estas venas son relativamente pobres en válvulas y son posibles grandes variaciones en el volumen sanguíneo de ellas. PLEXO VERTEBRAL INTERNO: Es una red anastomótica de venas que se entremezcla con el tejido conjuntivo laxo del espacio epidural. Se observan venas que corren longitudinalmente por la superficie posterior de los cuerpos vertebrales y discos intervertebrales a cada lado del ligamento longitudinal posterior. Entre este ligamento y el cuerpo vertebral existen ramas que reciben la sangre proveniente de las arterias basivertebrales. El aspecto posterior del plexo se apoya sobre las láminas vertebrales y el ligamento amarillo y suele ser menos desarrollado que en la región anterior. Existe un conjunto de pequeñas venas que perforan los ligamentos y comunican el plexo vertebral interno con el externo. Este plexo es una vía de diseminación de células neoplásicas muy común, ya que el sistema nervioso no tiene vasos linfáticos que permitan la metástasis, por lo tanto a través de este plexo viajan células neoplásicas hacia la parte superior y se localizan en alguna zona a nivel cerebral. Estos plexos venosos están conectándose hacia el exterior a través de las venas intervertebrales, logrando conectarse por ejemplo con el sistema ácigos a nivel torácico, con el sistema lumbar a nivel abdominal (vena lumbar ascendente), hemiácigos, etc. Por eso cuando hay un tumor maligno a nivel abdominal o torácico, la metástasis va por esta vía, ingresa al plexo vertebral donde ascienden a cerebro, cerebelo o puente. PLEXO VERTEBRAL EXTERNO: Está formado por un conjunto de venas que corren longitudinalmente por la superficie externa de los cuerpos y láminas vertebrales. Tiene una porción anterior que se comunica con las venas basivertebrales. La porción posterior forma una red en torno a las apófisis espinosas, transversas y articulares y se comunica con las venas occipitales, cervicales profundas y vertebrales. A veces es posible que algunas ramas lleguen a los senos durales de la fosa craneal posterior. La configuración del sistema venoso medular es muy similar al arterial. Sin embargo, se diferencian en que las venas centrales son menos numerosas que las arterias y drenan un territorio más reducido (la parte más anterior de la sustancia gris y de la sustancia blanca). Las venas penetrantes, por lo tanto, drenan la mayor parte de la sustancia gris y blanca y terminan en el plexo perimedular que conecta a las venas espinales anterior y posteriores. La vena espinal anterior, más superficial que la arteria, recibe la sangre del territorio de las arterias centrales y de la porción anterior del plexo perimedular. Se vacia en las venas radiculares anteriores que se encuentran cada dos o tres segmentos. Por último, las venas radiculares anterior y posterior se anastomosan con las venas de los plexos vertebrales y conforman las venas intervertebrales. Estas venas drenan la mayor parte de la sangre de la médula espinal y de los plexos vertebrales externo e interno hacia las venas intervertebrales, intercostal posterior, lumbar y sacra lateral, dependiendo de qué territorio se trate. DRENAJE VENOSO DEL TRONCO ENCEFÁLICO V. Ponto Mesencefálicas Anteriores V. del Puente V. del Bulbo V. Dorsolateral del IV Ventrículo DRENAJE VENOSO DEL CEREBELO V. Superior del Vermis V. Inferior del Vermis