insuficiencias e infecciones urinarias

SISTEMA URINARIO

Juan Carlos Ballut Pestana MVZ . MSc Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia

Universidad de Crdoba

Email: [email protected]

Riones

Aspectos anatmicos

RI

RD

RI: 2-5V lumbar RD:13VT a 3VL

190.000 (gato)

400.000 (perro)

Aspectos anatmicos

Aspectos anatmicos

Glomrulo

Funcin excretora (filtracin, secrecin):

Toxinas y productos nitrogenados

Funcin reguladora y homeosttica (filtracin,

secrecin y reabsorcin tubular):

Lquidos corporales, electrolitos y minerales

Acido-base, Termorregulacin

Funcin biosinttica:

Hormonas y productos qumicos

Funcin metablica (perro)

Aspectos fisiolgicos RIONES

Filtracin glomerular (dependiente de la presin

hidrosttica)

Secrecin tubular

Reabsorcin tubular

Produccin y composicin de orina

Historia clnica

Examen fsico del animal

Anlisis de orina

Bioqumica sangunea, hemograma

Examen microbiolgico

Radiografa, ultrasonografa

Endoscopia, laparoscopia, laparotoma

Biopsia

Necropsia

Examen clnico del

aparato urinario

Historia clnica

Anamnesis

Trastornos de la miccin

Poliuria polidipsia

Lumbodinia

Perdida de peso

Hematuria

Fiebre

Indicaciones para la aplicacin de pruebas

de funcin renal

Poliuria / polidipsia

Enfermedades renales

Emaciacin, letargia o apata de origen desconocido

Disuria

Edema

Hematuria evidente

Dolor abdominal

Monitoreo en recuperacin de cualquier padecimiento.

Chequeo general

Trastornos de la miccin

Disuria: miccin difcil

Tenesmo vesical o urinario:

posiciones de miccin y de

esfuerzo prolongado

Estranguria: orina a gotas

Incontinencia urinaria

(uracratia): miccin sin adoptar

posicin

Hematuria: orina con sangre

Poliuria: aumento en la

cantidad de orina

Polaquiuria: aumento en la

frecuencia

Oliguria: disminucin en la

cantidad

Anuria: supresin de la

miccin

Terminologa

Exploracin del aparato urinario

Palpacin externa

Dolor

Tamao

Consistencia

Palpacin y percusin externa

Vaca (no palpable)

sondeo

Volumen urinario

Perros (20 a 40 ml/Kg/da)

Gatos (18 a 25 ml/Kg/da)

50 ml/Kg/da (poliuria)

7 ml/Kg/ da (oliguria)

La produccin total se mide recogindola de un periodo de 24 horas

Densidad urinaria

Isostenurica (1.008 a 1.012) no altera la concentracin del filtrado glomerular

Hipostenurica ( 1.007) no est presente la falla renal

Hematuria Hemoglubinuria Mioglobinuria

Neoplasias

Trauma

Inflamacin

Infeccin

Urolitiasis

Glomerulonefritis

Hidronefrosis

Hemofilia

Prostatitis

Trombocitopenia

Enf inmunolgica

Hemolisis

intravascular

Reaccin por

transfusin

Fludos hipotnicos

Parasitos

intracelulares

Enfermedad o

traumatismo

muscular

hipertermia

Causas generales

Hematuria Hemoglubinuria Mioglobinuria

Recuento de

clulas en el

sedimento

urinario

Presente Ausente ausente

Plasma/suero Claro Hemlisis si es

muy severa

Creatina

kinasa srica

elevada

Diferenciacin

hematuria, hemoglobinuria y mioglobinuria

Causas de hematuria Origen sistmico

Trombocitopenia

Toxicos cumarnicos

hemofilia

Origen renal

Pielonefritis

Calculos (pelvis renal)

Neoplasia

Trauma

Hidronefrosis

Rin poliquistico

Glomerulonefritis

Infarto renal

Origen post-renal

Cistitis

Calculos (vejiga)

Neoplasia

Trauma

Cuerpos extraos

Hiperplasia prosttica

Neoplasia prosttica

Insuficiencia renal (hiperazotemia renal)

Obstruccin de los urteres o uretra, uroperitoneo

del flujo sanguneo renal y de la filtracin glomerular (deshidratacin, I CC, Choque)

Exceso de protenas en la dieta

Catabolismo

Por enfermedades (Inanicin, infecciones, fiebre,

hipertiroidismo)

Frmacos (glucocorticoides, tetraciclinas)

Efecto posprandial)

Valores sricos aumentados de la Urea

Insuficiencia heptica

Hipoalbuminemia

Puentes portosistmicos

Valores sricos disminudos de la Urea

Producto final del metabolismo muscular

La excrecin renal es relativamente

constante

No sufre reabsorcin tubular

No se afecta por la protena de la dieta,

catabolismo, edad, sexo o ejercicio

Generalmente se eleva despus de la urea

Creatinina

Aspectos generales de la enfermedad

renal en perros y gatos

INSUFICIENCIA

RENAL AGUDA

IRA

REVERSIBLE

IRC

MUERTE

SEVERIDAD DEL DAO

DIAGNSTICO TEMPRANO

TRATAMIENTO ADECUADO

IRREVERSIBLE

PROGRESIVA

TERMINAL

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Injuria (txicos e isquemia)

20% gasto cardiaco

Corteza renal (90% perfusin) - txicos

(sistema contracorriente)

Medula renal (10% perfusin) hipoxia

Fisiopatologa

IRA Fisiopatologa

Induccin: inicio del dao (baja densidad

y azohemia)

Mantenimiento: lesiones tubulares

(obstruccin tubular, vasoconstriccin

arteriolar aferente, vasodilatacin

arteriolar eferente y disminucin en la

permeabilidad)

Recuperacin: mejora de la funcin renal

(flujo normal de orina)


Etapas

Presentacin rpida (IRA vs IRC terminal)

Depresin, anorexia, vmito, debilidad,

deshidratacin

Antecedentes

BUN, creatinina, urianlisis

Signos neurolgicos no especficos

Necrosis palatina, gingival o lingual (raro)

Anemia (no es comn)


Signos clnicos

1.030 P y 1.035 G 1.030 P y 1.035 G

Polidipsia psicgena

Eliminar causa mas comunes

1.030 P y 1.035 G 1.030 P y 1.035 G

Diabetes inspida central

Ningn cambio de volumen Reduce volumen de orina

Polidipsia psicgena

Con lavado renal

No concentracin orina Concentracin orina

Diabetes inspida central

Con lavado renal Diabetes inspida nefrognica

Prueba modificada de privacin de

agua

1. Pacientes no azohemicos

2. Cateterizar y vaciar la vejiga

3. Pesar el paciente al inicio de la privacin de

agua

4. Medir cada 2 horas, densidad urinaria y

peso corporal (30 minutos en pacientes con

poliuria copiosa)

Prueba de la vasopresina

1. Asegurarse que la

vejiga est vaca

2. Administrar ADH (2 a

3 U - Intramuscular)

3. Medir gravedad

especfica cada 2

horas

Prueba de solucin salina hipertnica

(metodo de Hickey-hare)

1. Solucin salina al 2.5%

2. Infusin endovenosa (0.25 ml/Kg)

durante 45 minutos

3. Volumen de orina, se mide durante

tres periodos de 15 minutos

Parmetros de evaluacin de la IRA

1. Monitoreo en la produccin de orina (1-2

ml/Kg/hora)

2. Oliguria, anuria (tratamiento inmediato)

3. Poliuria (dao renal)

4. Urianlisis (proteinuria, glucosuria,

cilindros)

5. Deteccin de enzimas urinarias (GGT)

6. Evaluacin de electrolitos y equilibrio acido-

base

Tratamiento de la

IRA

1. Corregir las alteraciones hemodinmicas

2. Disminuir las concentraciones de urea y

creatinina

Corregir hipovolemia en 4 a 6 horas

Solucin fisiolgica al 0.9% (hipercaliemia)

Evitar la sobrehidratacin (crepitaciones, presin

venosa, electrocardiograma)

Bicarbonato (1-2 mEq/L, la mitad en bolo lento durante

15 minutos y el resto en infusin continua)

Insulina (0.1-0,25 U/Kg IV) mas Glucosa al 50% (1-2

g/Unidad de insulina administrada (hipercaliemia)

Gluconato de calcio al 10% (0.5-1 ml/Kg IV lento durante

15 minutos)

Tratamiento de la IRA

Induccin del diuresis

Manitol : flujo tubular y TFG; ligero efecto vasodilatador; captura radicales libres - --- 10 20 % (0.5 - 1.0 gr/Kg IV) bolo lento durante 15 a 20 minutos

Furosemida : mejora el flujo tubular, pero no incrementa la

TFG

Furosemida mas dopamina ( flujo sanguneo renal) dosis: furosemida (2-6 mg/Kg/ IV) cada 8 horas; dopamina (1-5

mcg/Kg/minuto en infusin continua) o (30 mg en 500 ml de

solucin salina al 0.9%)

Ojo con la dosificacin estricta de la dopamina

Tratamiento de la IRA

INSUFICIENCIA

RENAL CRONICA

IRC

Congnita, familiar o de origen adquirido

Etiologa

Perros Gatos

Enfermedad tubulointersticial crnica Insuficiencia renal aguda irreversible Displasia o aplasia renal Rion poliquistico Glomerulonefritis Amiloidosis Hidronefrosis bilateral Leptospirosis Pielonefritis crnica Nefrolitiasis bilateral Hipertensin Hereditaria (sharpei, Beagle, Poodle, etc..)

Enfermedad tubulointersticial crnica Rion poliquistico Glomerulonefritis Amiloidosis Hidronefrosis bilateral Pielonefritis crnica Linfosarcoma primario Nefrotoxinas

urea

creatinina

Ac. rico

etc.

alteraciones cardiovasculares, digestivas, neuro-

lgicas, seas, pulmonares, drmicas, etc.

Anemia

Hipertensin

Arterial

Alteraciones

del Ca y P

Prdida del

manejo del

agua y

electroltos

Retencin

de H+

Prdida de

CO2 H+

Retencin

de drogas

y sustancias

txicas

Liberacin

de

Renina

Dficit

de

Eritropoyetina

Acidosis

Metablica

Disfuncin glomrulo - tubular

I.R.C.

Poliuria

Isostenuria

Na

K

Urea y creatinina

(laboratorio)

Guanidinas:

Metilguanidina

Ac. Guadinoactico

Ac. guadinosuccinico

Aminas alifticas:

Dimetilamina

Trimetilamina

Poliaminas:

Espermina

Espermidina

Perdida de apetito

Alt factor III plaquetario

Aliento urmico y

Alt del comportamiento

Inhibicin de la eritropoyesis

Nauseas

Vomito

Intolerancia a la glucosa

fatiga

Complicaciones seas

PTH: reabsorcin de P (tub prox) promueve la formacin de calcitriol

Osteodistrofia renal

Estomatitis y ulceras (enf periodontal problema)

Hemorragia gingival

Sialorrea

Esofagitis por reflujo y retraso en el vaciado

gastrico (alt metabolicas y electrolticas)

Vomito (central y perifrico)

Pancreatitis

Complicaciones digestivas

Fibrosis medular

Hiperparatiroidismo

Renal secundario

Hemolisis

extravascular

eritropoyetina

Toxinas urmicas

Hierro

Anorexia

Hemorragias

(alt plaquetarias)

COMPLICACIONES HEMTICAS

Complicaciones cardiovasculares

IRC Pacientes estables

Azohemia establecer diferencias de origen

Hiperfosfatemia

Parmetro IRA IRC

Historia Previamente normal Poliuria y polidipsia Perdida de peso Crecimiento lento

Hemograma Hto normal o policitemia Anemia no regenerativa

BUN y Creatinina Previamente normal Azotemia progresiva

Incrementada previamente Azotemia constante

Hipercalemia Puede estar presente Ausente y puede presentarse

en la fase terminal

Produccin de orina Oliguria o normal Poliuria y oliguria en la fase

terminal

Tamao del rin Normal o incrementado Normal, disminuido o

incrementado

Densidad sea Normal En ocasiones disminuidas

Diagnstico

Tratamiento de IRC

Manejo conservador (corregir dficit y exceso)

Objetivos:

o Aminorar los signos clnicos de uremia

o Minimizar los trastornos asociados con exceso o

prdida de electrolitos, vitaminas y minerales

o Proporcionar un adecuado aporte nutricional

o Modificar la progresin a estados avanzados de

insuficiencia renal

Tratamiento de IRC

o Clorpromazina 0.5 1.5 mg/6 a 8 horas IM o IV

o Metoclopramida 0.2 0.5 mg/Kg/ 6 a 8 horas Sc IV

o Cimetidina 5 10 mg/Kg /12 horas IV (perros) y 5 mg/Kg/12 horas (gatos)

o Ranitidina 2.2 a 4.4 mg/Kg/12 horas (perros) y 2.2

mg/Kg/12 horas (gatos)

Nauseas y

vmito

Tratamiento de IRC

o Gluconato de potasio 2 a 6 mEq/gato/da

o Agentes alcalinizantes cuando son

necesarios

o Bicarbonato (VN: 18 24 mEq/L)

o Dosis: 8 12 mg/Kg/8 a 12 horas

o Administracin en varias dosis pequeas

o Valoracin 10 a 14 das

Hipocaliemia y acidosis metablica

Tratamiento de IRC

o Limitar el consumo de fosforo en la dieta

o Valoracin 10 a 14 das

o Agentes fijadores de fosforo (basados en

aluminio o calcio)

o Fosfato srico (VN: 60 mg/dl)

o Dosis: 100 mg/Kg/da dividido en dos o tres

tomas

o Elevar consumo de calcio (calcitriol 1.5 6.6 ng/Kg/da)

Hiperfosfatemia

Tratamiento de IRC

o Anablicos (primeros utilizados)

o Eritropoyetina humana (rHuEPO)

o Dosis: 50 -150 U/Kg /SC, tres veces a la

semana

o Darbepoetin

o Hierro mas eritropoyetina

Anemia

Tratamiento de IRC

o Limitar la expansin de volumen extravascular

o Contrarrestar los efectos vasoconstrictores

o Restriccin de sodio

o Manejo farmacolgico si la restriccin de sodio

no ha sido efectiva

o IECAS: o Enalapril 0.25 3.0 mg/Kg P.O cada 12 horas

o Captopril 0.5 2.0 mg/Kg P.O cada 8 a 12 horas

o Benazepril 0.25 1 mg/Kg P.O cada 24 horas

Hipertensin sistmica

Tratamiento de IRC

o Reducir el contenido de protena (dao)

o Reducir el fosforo (desarrollo)

o La protena de la dieta debe ajustarse a

las necesidades de cada paciente

o Dieta proteica:

o 12 a 14 % (perros)

o 20 a 22 % (gatos)

Soporte nutricional

Infecciones de

tracto urinario (ITU)

MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUESPED

NORMAL MICCIN NORMAL

Frecuencia de Vaciado

Completo Vaciado

ESTRUCTURAS ANATOMICAS:

Presin y caractersticas del endotelio uretral

Peristalsis uretral y longitud de la uretra

Fraccin antibacteriana prosttica

Vlvula ureterovesical

MECANISMOS DE DEFENSA DE

Propiedades antimicrobianas intrnsecas de la mucosa

Superficie mucoproteica (mucopolisacridos)

Exfoliacin de clulas

Produccin de Anticuerpos - Ig A

PROPIEDADES ANTIMICROBIANAS DE

pH urinarios extremos (altos o bajos)

Adecuado volumen urinario

Hiperosmolaridad

FACTORES PREDISPONENTES A IU

INCOMPLETO VACIADO :

Daos de la inervacin, Reflejo de disinergia

RETENCIN DE ORINA

Obstruccin: Clculos - estenosis - neoplasmas - hernia de vejiga - enfermedades

prostticas

DEFECTOS ANATOMICOS

Anormalidades congnitas /adquiridas rbol urinario: Divertculos, Ureteres ectpicos

DAO DEL EPITELIO

Trauma: cateterizacin - clculos - neoplasias - Excrecin de drogas citotxicas

Inmunodeficiencias: Cushing - Diabetes - Drogas Inmunosupresoras

ALTERACIN VOLUMEN / COMPOSICIN

1-Disminucin del volumen: < consumo de agua- Deshidratacin - Oliguria Renal

2-Alteracin de la composicin de la orina: Glucosuria -Orinas diluidas

ITU

Ascendente

Hematgena y linftica

Descendente

Por contiguidad

Vas de infeccin

HISTORIA Disuria; Polaquiuria, Incont.de Urgencia

Hematuria macroscpica principalmente al Final de la miccin

No signos sistmicos

Recientes cateterizaciones o uretrostomas.

Cambios del color-olor de la orina

EXAMEN FISICO No deteccin de anormalidades, Vejiga: pequea, dolorida, engrosada (a menos que la uretra est obstruida)

Urolitos o masas palpables en uretra o vejiga

TEST DE

LABORATORIO

Anlisis de Orina:

Cambios en el: color, olor (ptrido amoniacal) y pH

Piuria

Hematuria

Proteinuria

Bacteriuria

Hemograma:Normal

Azotemia Normal

RAYOS X -

ECOGRAFIA

Riones sin alteraciones.

Anormalidades estructurales del tracto bajo: Litiasis (vejiga uretra), tumores

Espesor o irregularidad de la pared vesical

localizacin de la infeccin TRACTO URINARIO BAJO

HISTORIA Poliuria - Polidipsia

Cambios del color - olor (amoniacal - ptrido) de la orina

Signos sistmicos de infeccin - sepsis

Signos de falla renal

EXAMEN FISICO No deteccin de anormalidades

Fiebre u otros signos sistmicos de infeccin (aguda)

Dolor: renal - abdominal (aguda)

El tamao renal es normal, aumentado (aguda) o disminuido (crnica)

TEST DE

LABORATORIO

Cambios en el: color, olor, Ph

Piuria

Hematuria

Proteinuria

Bacteriuria

Cilindros granulares o de glbulos blancos

Alteracin de la concentracin.

Azotemia

Leucocitosis

RAYOS X -

ECOGRAFIA

Tamao renal incrementado o disminuido

Anormalidad de la forma renal

Nefrolitos

Pelvis renal dilatada o divertculo renal

Evidencia de obstruccin de la excrecin de orina (hidronefrosis)

localizacin de la infeccin TRACTO URINARIO ALTO

Sitio de Infeccin Hallazgos

Historia* Examen Fsico* Test de

Laboratorio*1

Radiografa

Ultrasonografa*2

Prostatitis aguda /

Abcesos

Prostaticos

Descarga uretral

independiente de la

miccin.

Signos sistmicos de

infeccin

Dificultad para orinar

o defecar

Claudicacin de

miembros posteriores

o dificultad

locomotora

Fiebre u otros

signos de infeccin

sitmica

Dolor abdominal o

prosttico

Prostata

agrandada y/o

asimtrica

Anlisis de Orina:

Cambios en el: color, olor, pH

Piuria

Hematuria

Proteinuria

Bacteriuria

Leucocitosis Citologa

uretrorrea:

inflamacin por

infeccin

Agrandamiento,

bordes

indistinguibles

Quistes

Abscesos

Reflujo de medio

de contraste en la

prstata

Prostatitis

Crnica

Infeccin urinaria

Recurrente

Descarga uretral

independiente de la

miccin

Disuria

Frecuentemente

no se detectan

anormalidades

Pstata

agrandada -

asimtrica

Normal recuentos

de Glbulos

Blancos

Anlisis de orina:

similar a prostatis

aguda

Similar a prostatitis

aguda

Anormalidad de la

uretra posttica

Mineralizacin

localizacin de la infeccin ITU

Urolitiasis

Formacin en las vas urinarias de

sedimentos compuestos por uno o

ms cristaloides poco solubles.

Los sedimentos microscpicos

(cristales)

los precipitados macroscpicos ms

grandes( urolitos)

Los urolitos pueden formarse en cualquier lugar de las vas urinarias

corteza

calculo

Nido Clistales de superficie

Clculos urinarios (urolitos)

Al menos 70% de un solo

mineral se clasifican

como ese tipo de mineral

Los urolitos que tienen un

nido y capas de

diferentes tipos de

minerales (compuestos)

Los urolitos < 70% de un

solo componente mineral

y sin un nido ni cortezas

(mixtos)

Urolitiasis

Signos clnicos

UROLITIASIS

HEMATURIA

DISURIA

POLAQUIURIA

OBSTRUCCIONES

ITU

POLIPOS

NEOPLASIAS

UROCULTIVOS

DIAGNOSTICO POR IMAGEN

Nmero, forma y localizacin

Confirmacin de la urolitiasis y factores

predisponentes

Inflamacin

Ph

Cristaluria urolitiasis ?

Tipo de cristal patognomnico

Refrigerarse la orina?

Definir ITU primaria o secundaria

Cultivo parte interna del urolito

Cultivo mucosa vesical

Confirmacin de la urolitiasis y factores

predisponentes

Factores que ayudan a predecir la composicin de los urolitos

Recoleccin de urolitos

Anlisis cuantitativo de los urolitos

Cristalografa ptica (Microscopia de luz polarizada)

La espectroscopia infrarroja (espectrofotometro de

infrarrojos transformado de Fourier)

La microscopia electrnica de barrido con microanlisis de

rayos x

Canadian Veterinary Urolith Centre

The Minnesota Urolith Center

The Budapest Urolith Center

Teora de la precipitacin-cristalizacin

La formacin, el crecimiento y la disolucin de

los cristales urinarios dependen de las

concentraciones de los minerales que

constituyen el cristal que estn libres para

reaccionar entre s

El cociente del producto actividad dividido por

el producto de solubilidad termodinmico para

esa sal

Sobresaturacin relativa

SSR = Q-S

Q

Q = concentracin soluto

en un instante dado

S= solubilidad soluto

en el equilibrio

Teora de la precipitacin-cristalizacin

Sobresaturacin relativa de la orina

Hiptesis de la nucleacin

1. Magnitud de excrecin renal de cristaloides

2. Ph urinario (favorable a la cristalizacin)

3. Retencin urinaria

4. Concentracin baja de inhibidores de la cristalizacin en la

orina

Magnesio

Citrato

Teora de la inhibicin de la

cristalizacin

Duracin del paso (nido) a travs de las vas urinarias

Grado y duracin de la sobresaturacin de la orina

Propiedades de los cristales

Crecimiento de los cristales

SSR

Manejo general de la urolitiasis

Depende de la sinologa y estado fsico del paciente

Azohemia posrenal

Descompresin

vejiga

Extraccin quirrgica

Estabilizar al

paciente


Estimulacin de la diuresis

Eliminacin de factores de riesgo diversos

El tratamiento de las ITU es obligatorio

para reducir el riesgo de formacin de

urolitos por estruvita

Tratar las enfermedades subyacentes que

pueden potenciar las urolitiasis

Eliminacin de factores de riesgo diversos


Urolitiasis por estruvita

Papel de las infecciones urinarias en la urolitiasis por estruvita



Dilucin mdica

Estruvita

esteriles Estruvita

No esteriles

Dieta calculoltica Acidificantes urinarios Antimicrobianos

Baja protena

Baja fibra

UREA

Ac. acetohidroxmico

12,5 mg/kg por va oral cada 12 h

Urolitiasis por oxalato de calcio

No responden a disolucin medica (eliminacin mecnica y

prevencin)

Tratar enfermedades predisponentes

Diuresis (sodio)

Calcio y fosforo

Protenas

Ph urinario

Tratamiento farmacolgico (citrato potsico hidroclorotiazida)?

GRACIAS

insuficiencias e infecciones urinarias

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