infecciones urinarias guia manejo

INFECCIONES URINARIAS

Acercamiento a Guía de Manejo Infecciones de Tracto Urinario IPS Clínica Unipamplona

Claudia Rosa Omaña M. Internista Universidad de Los Andes (Mérida) -

HCSC

INDICEEpidemiologíaEtiologíaDefinicionesAbordaje

◦Clínico◦Paraclínico◦Terapéutico

Seguimiento

GRADOS DE EVIDENCIA

GRADO DE RECOMENDACIÓN CALIDAD DE LA EVIDENCIA

A: BUENA: siempre recomendada

B: MODERADA: generalmente recomendada

C: POBRE : opcionalD:MODERADA: de no

usarla, generalmente no recomendada

E: BUENA: para no usarla, nunca se recomienda

I: Estudios controlados

II: Estudios de cohorte, serie de casos

III: Experiencia

Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643–54 2005 by the Infectious Diseases Society of America

EPIDEMIOLOGÍASegunda infección más frecuente

ambulatoria y la más común a nivel nosocomial

Prevalencia depende del sexo y la edad: mujeres 10:1 – 2:1 (mayores de 65 años)

Mujeres : cistitis – 20-30%: recurrencias

Mujeres embarazadasHombre mayoresThomas M. Hooton, N Engl J Med 2012; 366:1028-1037

ETIOLOGÍA

LITERATURA IPS UNIPAMPLONA

90-95% Monomicrobianas◦ Gérmenes gramnegativos

60 - 80% E. coli Proteus Klebsiella Enterobacter Pseudomona

◦ Gérmenes Grampositivos Stafilococo Spr Streptococo Sp Enterococo Sp

◦ Raros: Hongos Virus (Adenovirus tipo II )

Germenes Gramnegativos◦ E. Coli 45,5%

◦ Klebsiella 12.3%

◦ Pseudomona Ae 7%

◦ Proteus M 3,7%

◦ Enterococo F 3,7%

◦ Enterobacter Cl/F 1,7%

BLEE (+): ◦ E. Coli 38% - Kleb 44%

Hongos◦ Candida A 7,3%

◦ Candida T 5%

◦ Candida Gl 2%

DEFIN ICIONES

Bacteriuria: Asintomática: apoyada en cultivos (AII)

Contaminación

En mujeres: 2 cultivos, 1 germen – colonias 10(5) (BII)

Hombres: 1 cultivo, 1 germen: 10(5) (BIII)

Muestra con catéter h/m, cultivo – 10(2) (AII)

Cultivo: 10 (2) – 2 gérmenes


DEFINICIONES

INFECCION URINARIA: cultivo/signos/síntomas

BajaAltaNo ComplicadaComplicada

Recurrentes

Cistitis – Uretritis – Prostatitis – Orquiepidimitis

Pielonefritis sin obstrucción

Perirrenal; pielonefritis enfisematosa, absceso

Si se trata de: mujeres embarazadas, hombres, niños, hospitalizados, inmuno - comprometidos, infecciones del tracto superior, infección recurrente

Recidiva: 2 semanas Reinfección: 80%

Urinary tract infections. Gupta y Stamm. ACP Medicine (2005).

CLINICASíndrome miccionalFiebreHiporexiaAsteniaNauseasEmesisDolor suprapúbico, en flancos o región lumbarCefaleaPostraciónCompromiso sistémico: dificultad respiratoria,

alteración de consciencia

PARACLÍNICOUroanálisisGramCultivoHemogramaFunción renalGlicemiaUltrasonografía abdominal totalOtros paraclínicos dependiendo de

resultados de anteriores y evolución: hemocultivos; urografía; urotac

BACTERIURIA ASINTOMATICA

Tratamiento no recomendado en:

Mujeres Premenopáusicas no embarazadas (A-I).

Mujeres diabéticas (A-I). Ancianos institucionalizados (A-I).Personas con lesión de la médula espinal (A-

II).Pacientes cateterizados con restos del

catéter in situ (A-I).La piuria que acompaña la bacteriuria asintomática no debe tratarse (AII)


BACTERIURIA ASINTOMATICA

En la mujer embarazada◦ Si se detecta un cultivo positivo en primeros trimestre debería

tratarse (AI) durante 3-7 días (AII). La detección periódica para la bacteriuria recurrente debe llevarse a cabo después de la terapia (AIII)

Para los procedimientos transuretrales: ◦ La detección y tratamiento de la bacteriuria asintomática pre

RTU es recomendado (A-I), para dirigir terapia preQx (AIII) e iniciarla inmediatamente antes de la intervención (A-II).

◦ La antibioticoterapia no debe continuarse posqx a menos que se deje un catéter permanente (B-II).

◦ La detección y el tratamiento de la bacteriuria asintomática se recomienda pre procedimientos urológicos si se prevee hemorragia de la mucosa (A-III).


PARA TENER EN CUENTAEl Uso de cefalosporinas de amplio espectro se ha

relacionado con la posterior infección por enterococos resistentes a la vancomicina; Klebsiella pneumoniae blee (+) , especies de Acinetobacter resistente, y Clostridium difficile

El uso de fluoroquinolonas se ha relacionado con infección por S. aureus resistente a la meticilina y aumento de la resistencia de bacilos gram (-) , como Ps. Aeruginosa

Dadas las crecientes tasas de resistencia a la ampicilina entre organismos gram-negativos, el uso de ampicilina deben limitarse a los pacientes con sospecha de infección por Enterococcus y acompañarse de aminoglucósido.

Clinical Infectious Diseases 2011;52(5):e103–e120

CISTITISAmbulatoriamente, según patrones de resistencia, antecedentes de infecciones previas, sensibilidad o alergias en los pacientes

TMX 160/800mg 2/dia 3díasNITROFURANTOINA: 100mg 2v/dia x 5 dias *(1)FOSFOMICINA: 3g /unica

óQuinolona *(2)BetalactámicoCefalosporina 2da generación: Cefuroxima (´)

* Recomendación Guía CUP


TRATAMIENTO DEL PACIENTE AMBULATORIO (PIELONEFRITIS NO COMPLICADA)Ciprofloxacino 500mg 2v/dia /7 días ó Levofloxacino

750mg/dia 5-7 días .- Pueden administrarse con o sin previa dosis IV de Antibiótico: ( El mismo, Cefalosporina o Aminoglucósido).

Si el paciente tiene pielonefritis severa o riesgo de resistencia preferible iniciar antibiótico IV hasta tener resultados de sensibilidad.

Podría considerarse dosis doble TMS, si hay hipersensibilidad a Quinolonas

Un betalactamico oral, sí se conoce la sensibilidad previa

Cefalosporina (Ceftriaxona) sí no se conoce sensiblidad

Clin Infect Dis. 2011;52(5):e103

TRATAMIENTO DEL PACIENTE INTRAHOSPITATALARIA (PIELONEFRITIS NO COMPLICADA)

En los pacientes que requieren hospitalización, puede usarse desde quinolonas hasta carbapenémicos, dependiendo de sí se conoce la flora y la resistencia habitual.

En pacientes con ITU por germenes Blee (+) iniciar con carbapenémicos, especialmente si están sépticos.

Los paciente que reciben fluoroquinolonas inicialmente IV y que posteriormente toleran VO, pueden hacer el tránsito a ellas VO con igual dosis.

La duración del tratamiento dependen de la ausencia de complicaciones. En general de 10-14 días

N Engl J Med. 2012 Mar;366(11):1028-37

IVU COMPLICDAEs aquella asociada a una enfermedad subyacente que aumenta el riesgo de falla en la terapia

Diabetes Embarazo Síntomas urinarios y sistémicos mayores a una semana antes

del ingreso Infección nosocomial Falla Renal Obstrucción del tracto urinario Presencia de catéter, derivación de tracto urinario Instrumentación reciente del tracto urinario Anormalidad funcional o anatómica del TU Antecedente de Infección Urinaria en la infancia Transplantado Renal Inmunosupresión


TRATAMIENTO EMPÍRICO PARA IVU COMPLICADAS (PIELONEFRITIS)

ANTIBIOTICO DOSIS E INTERVALO

PIELONEFRITIS MODERADACEFTRIAXONA 1 gr/ 24h

CEFEPIME 1 gr/12

CIPROFLOXACINO 400 mg c/12

LEVOFLOXACINO 750 mg /24

AZTREONAM 1 gr c/8-12h

PIELONEFRITIS SEVERAAMPICILINA SULBACTAM 1,5 gr c/6h

TICARCILINA CLAVULANATO 3,1 gr c/6h

PIPERACILINA TAZOBACTAM 3,375 g r c/6

CEFTAZIDIMA AVIBACTAM 1,5 gr c /8h

MEROPENEN 500 gr c/8h

IMIPENEN 500 mg c/8h

DORIPENEN 500 mg c/8h

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIA ENFISEMATOSADependiendo del grado: pielitis, infección o gas

localizado a riñón, o gas o abscesos renal y perirrenal◦ En todos los grados Antibiótico IV, según las

recomendaciones de IVU complicada (1A)◦ En la pielitis sólo antibiótico (2B)◦ En el grado 2: drenaje percutáneo y Antibiótico (2B)◦ En los grados 3A ó 3B: dependiendo de los factores

de riesgo asociados: drenaje, antibiótico, nefrectomía (2B)

◦ Si los factores de riesgos sono más de 3: nefrectomía inicial

◦ Si el compromiso es bilateral: drenaje bilateral/AB/◦ Si hay cistitis enfisematosa: Habitualmente irrigación

+ AB

Que hacer con los pacientes con sonda?Depende del tiempo de sondaje y

la sintomatología:◦Menor a1semana◦Mayor a 30 días

Recomendación Guía actual CUPPIELONEFRITIS NO COMPLICADAPiperacilina Tazobactam : E.Coli; Kleb. Pn; Pse;

Ent sp.Amikacina – si no hay contraindicacion - : E.Coli;

Kleb. Pn; Pse; Pr. SppCefepime: E.Coli; Kleb. Pn; Pse; Pr. Spp Igual recomendación a Internaciónal para

germenes Blee (+) No cefalosporina de 3ra generaciónOjo con carbapenemasas – infectologíaEn Candidiuria: Vigilar toma; tratar en

inmunocomprometidos; 14 días, cambiar sonda (fluconazol 200mg / 14 días )

RECOMENDACIONESBACTERIURIA ASINTOMATICA: Seguir pautas generales: no tratar sino en los casos especificamente señaladosCISTITIS:

◦Nitrofurantoina 100mg c/12horas x dias

◦TMS: 160/800mg c/12horas por 3 días

◦Ciprofloxacina 500mg c/12horas x 3 días

No seguimiento con urocultivos, a no ser que reaparezcan síntomas antes de 2sem.-

RECOMENDACIONES

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