infecciones de vías urinarias
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Definición:
• Presencia de signos y síntomas sugestivos de infección urinaria, con la identificación microbiológica a través de urocultivo.
• Sin evidencia previa de anormalidades anatómicas o fisiológicas subyacentes del tracto urinario (incluyendo pielonefritis).
Epidemiología y etiología:
• Se producen en 3-5% de niñas y 1% de los niños.
• En niñas el 1er episodio a los 5 años y casi 60% presentara un 2do episodio de IVU
• En niños primer episodio al 1año de vida
• En el 1er año es más frecuente en hombres y después en mujeres (10:1).
Factores de riesgo:
Femenino Actividad sexual frecuente
Varón no circuncidado No lactancia materna (2.3 veces el riesgo)
Mal control de esfínteres Desnutrición
estreñimiento
Anomalías anatómicas
Vejiga neurógena
Embarazo
• Las cicatrices renales son más frecuentes en IVU por bacterias diferentes a E-coli.
• A menor edad la probabilidad de cicatriz renal es mayor.
• Se puede documentar cicatriz renal del 10-30% de los niños después de IVU.
Fisiopatología:
• Vías urinaria estériles • Porción inferior de uretra colonizada.• Flujo unidireccional• Vaciamiento vesical completo• Osmolaridad urinaria• PH (4.5-8.0) y Urea• Uromodulina o proteína Tamm-Horsfall
• Vía de entrada 1-Ascendente y 2-Hematógena.
• Flora intestinal pasa a perineo y uretra y suben a vejiga-ureteros y riñón.
• E-coli con 1-fimbrias tipo 1 (sensibles a manosa) y tipo 2-en algunas E-coli (resistentes a manosa)
• Se unan a receptores glucoesfingolípido de células uroepiteliales y eritrocitos.
• -Escherichia coli es el más común; en >80% del total.
• -Klebsiella sp. es el 2do más común.
• -Proteus sp en hombres• - Enterobacter sp. y Pseudomonas sp. En
<2% de IVUs.
• Estreptococo Gpo. B raro en infancia y S. Aureus raro en neonatos.
Características Clínicas:
• Los signos y síntomas de la IVU en recién nacidos son inespecíficos:
• ictericia, sepsis, falta de ganancia ponderal
• vómito y fiebre.
En niños:
• fiebre 80%, irritabilidad 52%, anorexia 49%
• malestar 44%, vómito 42%, diarrea 21%
• (en <20%): disuria, orina fétida, dolor
abdominal y hematuria.
• La fiebre >38ºC, bacteriuria y dolor lumbar sugiere pielonefritis.
• La disuria asociada a bacteriuria, pero no a síntomas sistémicos, sugiere cistitis o IVU baja.
• En los lactantes y niños < de tres años que presentan fiebre >38ºC sin explicación deberá investigarse IVU.
Diagnóstico de IVU:
1-Clínica y exploración física
2-Pruebas rápidas de estearasa leucocitaria y nitritos en tiras reactivas.
3-EGO ( leucocitos, bacterias y tinción de Gram.)
Interpretación del urocultivo positivo:
• Aspiración suprapúbica: > 1,000 UFC/mL
• Cateterismo vesical: > 10,000 UFC/mL
• Chorro medio: > 100,000 UFC/mL en caso de Gram negativos, y > 10,000 UFC/mL en caso de gram positivos.
• La obtención de la muestra de orina para cultivo se realice empleando:
• 1-maniobras no invasivas con técnica limpia (chorro medio o bolsa colectora)
• 2- técnicas invasivas como cateterismo.
• La muestra de orina debe procesarse en la 1ra hr, si no es posible, conservarse en refrigeración máx. por 24 horas a 4°C.
En IVU complicada:
• Además del urocultivo y estudio del sedimento urinario, nitritos y estereasa leucocitaria
• Biometría hemática: completa
• Hemocultivos
• Niveles de urea y creatinina
Aumenta la probabilidad de pielonefritis en un lactante si además de fiebre:
- Tiene un EGO alterado, leucocitosis, VSG y PCR elevadas.
Criterios de hospitalización:
-Ataque al estado general
-deshidratación
-vómito - intolerancia a los líquidos o medicamentos
vía oral.
-oliguria, fiebre recurrente de origen incierto,
-diagnóstico antenatal de anormalidades renales
-historia familiar de reflujo vesicoureteral, vejiga grande
-masa abdominal
-anormalidades espinales, ano-rectales o genitales.
-retraso en el crecimiento
-hipertensión arterial.
Factores de riesgo de recurrencia:
• Niños < 6 meses al momento de la IVU, historia familiar de IVU.
• Dilatación por reflujo vesicoureteral
• Vaciamiento vesical infrecuente, pobre ingesta de líquidos y estreñimiento.
Criterios para ingresohospitalario en IVU:
• Afectación del estado general (signos de deshidratación, disminución de la respuesta a estímulos, palidez, piel marmórea, etc.).
• – Intolerancia a la vía oral.• - Indicación de tratamiento endovenoso por la
gravedad del caso.• - falta de respuesta al tratamiento por vía oral.• - Menores de 30 días de edad.• – Sospecha de mal apego al tratamiento por el
entorno familiar.
Estudios de Imagen:
• 1-El ultrasonido vías urinarias (anatomía del riñón, uréteres y vejiga), no identifica reflujo.
• 2-El cistograma miccional-presencia y grado de reflujo vesicoureteral.
• 3-El gamagrama renal con Tecnecio 99-DMSA facilita la diferenciación entre pielonefritis y cistitis.
• Una prueba recomendada en el primer episodio de IVU es el ultrasonido renal, debido la prevalencia de anormalidades anatómicas.
• Realizar ultrasonido renal y vesical a todos los niños y niñas < 3 años en su primera infección documentada.
Las indicaciones para gamagramarenal con DMSA:
• IVU atípica: • 1-enfermedad grave, oliguria, masa
vesical o abdominal.• 2-creatinina elevada, septicemia• 3-falta de respuesta al tratamiento con
antibióticos adecuados dentro de las primeras 48 horas
4-infección con microorganismos diferentes a E. coli.
• 5-IVU recurrente: dos ó más episodios de pielonefritis aguda.
• 6-Tres ó más episodios de cistitis
Las indicaciones para efectuar eluretrocistograma miccional:
• Dilatación de la vía urinario observada en el ultrasonido renal
• Oliguria• Infección por agente distinto a E. coli• Primera IVU si existe historia familiar de
reflujo vesicoureteral
Complicaciones:
• La incidencia de HAS después de IVU pediátrica ( 7 a 17%).
• No se ha establecido una relación directa entre gravedad de la hipertensión, grado de cicatrización renal y tasa de filtración glomerular.
• Con cicatrices renales pueden tener baja tasa de filtración glomerular e insuficiencia renal crónica terminal.
Tratamiento:
-Clínica de Cistitis: 1-amoxicilina+ácido clavulánico, 2-nitrofurantoína y 3- trimetroprim-sulfametoxazol
No existen diferencias en la respuesta al
tratamiento de IVU bajas no complicadas
con Trimetorpim consulfametoxazol (8/40mg/kg/día) versus cefixima (8 mg/kg/día).
• IVU no complicada comunitaria en niños de 6 meses-12 años con:
• Trimetropim a 10 mg/kg/día o con Trimetropim/ sulfametoxazol a 8/40 mg/kg/día por 10 días ambos son eficaces.
• En evidencia de complicación, el Tx IV empírico de 1ra elección es con:
- aminoglucósidos en dosis única diaria, o cefalosporina de 2da (cefuroxima) o 3ra (cefotaxima o ceftriaxona).
- A las 48-72 debe tomarse un nuevo urocultivo y reconsiderar el tratamiento en función de la evolución.
• En tratamiento VO empírico cuando se sospecha de IVU altas y no hay criterios de hospitalización:
• 1- amoxicilina-clavulanato o cefalosporinas de 2da generación VO por 7-14 días.
-En < de 2 años hay mayor riego de cicatriz.
• En las IVU complicadas o con sospecha de pielonefritis y criterios de hospitalización se recomienda:
1- manejo IV inicial durante los tres primeros días, continuando por VO para completar 10 a 14 días.
• A todo paciente con IVU se le debe repetir urocultivo después de 48 a 72 horas de terapia antimicrobiana para evaluar respuesta microbiológica.
• Para la fiebre y el dolor con paracetamol y evitar el uso de AINES.