infecciones urinarias ii
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Guillermo Orrico Velázquez.Residente de Segundo año Urología.
01/06/15. León, Guanajuato.Unidad Medica de Alta Especialidad.
Centro Medico Nacional del Bajío.
INFECCIONES URINARIAS II:Pielonefritis Aguda, crónica, Enfisematosa y Xantogranulomatosa.
INFECCIONES RENALESPielonefritis AgudaDefinición:Inflamación del parénquima renal y el sistema colector secundario a proceso infeccioso, que se corrobora con un urocultivo con al menos 10 5 UFC/mm3 y síntomas compatibles con el diagnostico.
No complicada Infección causada por un patógeno típico Paciente inmunocompetente
Anatomía y función Normales
Complicada Anomalías anatómicas Litiasis Renal Personas portadores de Catéteres
Inmunocomprometidos Mujeres Embarazadas
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology.Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. section iv, chapter 10. pp 294-312
INFECCIONES RENALESPielonefritis AgudaClínica: Presentación abrupta de Escalofríos Fiebre > 38 °C Nauseas, Vómitos Dolor Lumbar uni o bilateral Hiperestesia en el Angulo costo vertebral
Simular síntomas gastrointestinales
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INFECCIONES RENALESPielonefritis AgudaLaboratorio:Leucocitosis con predominio de polimorfonuclearesAumento VSGAumento PCRHemocultivos (+) 25% pielonefritis aguda no complicada Realizar en todo paciente con ITU complicada
EGO: Leucocituria Cilindros Granulosos Bacteriuria
Urocultivo Positivo > 10 5 UFC/ml Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology.
Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. section iv, chapter 10. pp 294-312
INFECCIONES RENALESPielonefritis AgudaBacteriología
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80%
• E. Coli
20%• Proteus• Klebsiella• Pseudomonas• Serratia• Citrobacter
• Adquiridas en la comunidad
• ITU recurrentes• Portadores de
Catéteres• hospitalizados
INFECCIONES RENALESPielonefritis AgudaEstudios de imagen
Pacientes con ITU complicada
Pacientes que no responden a las 72 horas
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• Aumento de volumen renal• Parénquima hipoecogenico• Sistemas colectores
comprimidos
• Permiten identificar • nefritis bacteriana focal• Procesos obstructivos
INFECCIONES RENALESPielonefritis AgudaDiagnostico diferencial
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APENDICITIS
DIVERTICULITIS
PANCREATITIS
HERPES ZOSTER
INFECCIONES RENALESPielonefritis AgudaManejo Inicial
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1.- ITU no complicada
2.-ITU no complicada que requiere hospitalización
• Hospitalización• Cateterización de la vía urinaria• Cirugía urológica• Anomalías del tracto urinario
3.-ITU complicada asociada
INFECCIONES RENALESPielonefritis AgudaManejo Inicial
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Monoterapia oral
• Fluoroquinolonas• Sulfonamidas
Si se sospecha de Gram+
• Beta lactamicos
Terapia parenteral
• Fluoroquinolonas• Aminoglucosido +
ampicilina• Cefalosporina 3g +
aminoglucosido
ITU no complicadaITU no complicada que
requiere hospitalización
Terapia parenteral
Igual a la anterior
+
Drenaje de la vía urinaria
ITU complicada
Reposo en cama, fluido terapia, antipiréticos.
INFECCIONES RENALESPielonefritis Aguda
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INFECCIONES RENALESPielonefritis AgudaManejo subsecuente
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ITU no complicada ITU complicadaManejo ambulatorio Hemocultivos +Fluoroquinolona oral 7 días Terapia parenteral
Hasta hemocultivos negativos ( 2 o 3 días)
Sulfonamidas 14 dias Terapia oral 10-14 dias
fluoroquinolonasTMP-SMXAmoxicilina/ Ac. Clavulanico
INFECCIONES RENALESPielonefritis AgudaRespuesta desfavorable al tratamiento Fiebre a las 72hrs Respuesta lenta al tratamiento Orina continua con datos de infección
Repetir hemocultivo Repetir urocultivo
TC en búsqueda de: Urolitiasis Uropatia obstructiva Anomalías anatómicas
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INFECCIONES RENALESPielonefritis AgudaSeguimiento
Urocultivo 15-17 días de haber iniciado el tratamiento
Urocultivo 10-14 días de haber finalizado el tratamiento
10-30% de los pacientes presentan recaída a los 14 días
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INFECCIONES RENALESPielonefritis Crónica Es una entidad raramente ocasionada por ITU Generalmente ocasionada en Nefropatas con DP
Síntomas inespecíficos Pacientes con datos de nefropatía crónica Datos clínicos y de laboratorio no concluyentes
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INFECCIONES RENALESPielonefritis Crónica Ocasionalmente el diagnostico se establece por
exclusión:
Asimetría e irregularidad renal Dilatación de los cálices renales sin obstrucción Adelgazamiento de la corteza renal secundario a
cicatrices
Ausencia de litos Ausencia de obstrucción Ausencia de tuberculosis renal
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INFECCIONES RENALESPielonefritis Crónica Manejo
Dirigido a preservar la función renal
Si hay evidencia de infección tratarla
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INFECCIONES RENALESNefritis Bacteriana Aguda (Nefronia)Definición:Descrita por primera vez por Rosenfield en 1979.Infección bacteriana localizada en el riñón
transición entre pielonefritis Absceso Renal Masa inflamatoria en el parénquima renal sin licuefacciónGeneralmente ocasionada por E. Coli y se adquiere por vía ascendente
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INFECCIONES RENALESNefritis Bacteriana Aguda Población adulta: Se presenta de manera mas común en
pacientes diabéticos e inmunosuprimidos
Población pediátrica: procesos obstructivos del tracto urinario
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INFECCIONES RENALESNefritis Bacteriana AgudaLos síntomas son muy generales, astenia , adinamia mal estado general.
Inicio abrupto de la fiebre
Escalofríos
Dolor en el flanco y fosa renal
Similar a la pielonefritis aguda pero con curso mas severo de los síntomas
Difícil diagnostico
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INFECCIONES RENALESNefritis Bacteriana AgudaLos datos de laboratorio son inespecíficos
Puede documentarse Leucocitosis
Bacteriuria y piuria pueden no estar presentesFuera del sistema colector
Uréter obstruido
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INFECCIONES RENALESNefritis Bacteriana AgudaLos estudios radiológicos pueden emitir datos engañosos.Inflamación intersticial
Procesos infecciosos
Inmunológicos
Congénitos
Químicos
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INFECCIONES RENALESNefritis Bacteriana AgudaUSG: lesión focal de márgenes mal definidos, con afección principal a la corteza renal.Aspecto hiperecogenico en relación al parénquima renal adyacente
TAC: regiones de la corteza renal con imágenes en cuña, con disminución de la densidad con la administración de contrataste
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INFECCIONES RENALESNefritis Bacteriana AgudaHistopatología
Riñón edematoso Múltiples áreas focales de supuración en la
corteza renal Destrucción de Nefronas Corticales Medula respetada Polimorfonucleares y linfocitos, bacterias
ocasionalmente son encontradas.
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INFECCIONES RENALESNefritis Bacteriana AgudaTratamiento.
Hidratación parenteral
Curso inicial de Antibióticos parenterales 7 días
Seguido de antibióticos orales 7 días
Evolucionan hacia absceso renal Seguimiento con estudios de imagen
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INFECCIONES RENALESNefritis Bacteriana AgudaTratamiento.
Hidratación parenteral
Curso inicial de Antibióticos parenterales 7 días
Seguido de antibióticos orales 7 días
Evolucionan hacia absceso renal Seguimiento con estudios de imagen
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INFECCIONES RENALESPielonefritis Enfisematosa
Necrosis aguda parenquimatosa, de los sistemas colectores e infección perirenal causada por uro patógenos formadores de gas.
Usualmente (90% ) sucede en diabéticos fermentación del azúcar producción de Co2
Asociados a urolitiasis y obstrucción hasta 25% de los casos Necrosis papilar
Es una emergencia urológica mortalidad 19-43%
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INFECCIONES RENALESPielonefritis EnfisematosaPresentación clínica
Todos los casos documentados en adultos
Pacientes con diabetes juvenil parecen no estar en riesgo
Mujeres : hombres 5.9:1
El riñón izquierdo es afectado con mayor frecuencia que el derecho (67% contra 25%)
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INFECCIONES RENALESPielonefritis EnfisematosaPresentación clínica
Trombocitopenia (46%)IRA (35%)Alteración de la conciencia (19%)choque (29%)
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Fiebre Vómitos Dolor en el flanco
Neumaturia
INFECCIONES RENALESPielonefritis EnfisematosaDiagnostico
Se establece radiográficamente
Presencia de gas en riñón o tejido perinéfrico
Rx RUV demostrar gas en 33% de los casos
USG renal ecos intensos sugestivos de gás intraparenquimatoso. confusión con gas en el intestino
Urografía Excretora contraindicada nefropatía por contraste
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TC contrastada
• Estándar de Oro• confirma el diagnóstico • Magnitud de la enfermedad• Guía el tratamiento de elección
INFECCIONES RENALESPielonefritis EnfisematosaCLASIFICACIÓN RADIOLÓGICA
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Grado Nivel de afección
1 Gas limitado al sistema colector2 Gas en el parénquima renal3A Afección al espacio perirenal3B Afección al espacio parar renal4 Afección bilateral o en paciente
monoreno
INFECCIONES RENALESPielonefritis EnfisematosaCLASIFICACIÓN RADIOLÓGICA
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Huang 1 Huang 2
INFECCIONES RENALESPielonefritis EnfisematosaCLASIFICACIÓN RADIOLÓGICA
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Huang 3A
INFECCIONES RENALESPielonefritis EnfisematosaCLASIFICACIÓN RADIOLÓGICA
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Huang 3B
INFECCIONES RENALESPielonefritis EnfisematosaCLASIFICACIÓN RADIOLÓGICA
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Huang 4
INFECCIONES RENALESPielonefritis EnfisematosaManejo
Emergencia quirúrgica
Fluidoterapia agresivaAntimicrobianos de amplio espectroConsiderar terapia medica si hay funcionamiento renalconsiderar nefrectomía según gravedad del paciente
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INFECCIONES RENALESPielonefritis EnfisematosaManejo
Is Percutaneous Drainage the New Gold Standard in the Management of Emphysematous Pyelonephritis? Evidence From a Systematic Review.
Bhaskar K. Somani, Ghulam Nabi, Peter Thorpe, Jeff Hussey, Jonathan Cook, James N’Dow. J. Urol:2008.
INFECCIONES RENALESPielonefritis Enfisematosa
1966 - 2006Estudios retrospectivos aleatorizados controlados.
10 estudios retrospectivos con 210 pacientes167 mujeres43 hombresMedia de edad de 57 años( rango 24-83)Lateralidad:• Izquierdo 56% • Derecho 41%• Bilateral 3%.
Is Percutaneous Drainage the New Gold Standard in the Management of Emphysematous Pyelonephritis? Evidence From a Systematic Review.
Bhaskar K. Somani, Ghulam Nabi, Peter Thorpe, Jeff Hussey, Jonathan Cook, James N’Dow. J. Urol:2008.
INFECCIONES RENALESPielonefritis Enfisematosa
Is Percutaneous Drainage the New Gold Standard in the Management of Emphysematous Pyelonephritis? Evidence From a Systematic Review.
Bhaskar K. Somani, Ghulam Nabi, Peter Thorpe, Jeff Hussey, Jonathan Cook, James N’Dow. J. Urol:2008.
INFECCIONES RENALESPielonefritis XantogranulomatosaGeneralidades
1916 por Schlagenhaufer
Representa menos de el 1 % de las infecciones renales
Es una entidad rara, severa ocasionada por una infección crónica renal que resulta en destrucción difusa del parénquima.
En la mayoría de los casos es unilateral, asociada a obstrucción secundaria a nefrolitiasis, condiciona aumento del tamaño renal y disfunción de este.
Pelvis renal y cálices parénquima
Nefrolitiasis 83%
• Vesícula biliar• Apéndice• Tejido óseo• Ovario• Vejiga• Recto• Próstata• Epidídimo
Pielonefritis xantogranulomatosa, un diagnóstico complejo. Gil-Villaa, J. Campos-Salcedo, M. Zapata-Villalba. J. López-Silvestre. Rev Mex Urol. 2015;75(2):89---93
INFECCIONES RENALESPielonefritis Xantogranulomatosa
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. section iv, chapter 10. pp 294-312
Generalidades
Se caracteriza por la presencia de nódulos amarillos, material lipídico e histiocitos.
Defecto en el proceso de degradación de las bacterias (de baja virulencia) en los macrófagos
Defecto en el metabolismo lipídico
Alteraciones en el drenaje linfáticoPielonefritis xantogranulomatosa, un diagnóstico complejo. Gil-Villaa, J. Campos-Salcedo, M. Zapata-Villalba. J. López-Silvestre.Rev Mex Urol. 2015;75(2):89---93
INFECCIONES RENALESPielonefritis XantogranulomatosaPatología:Se han descrito dos formas en general
Representa 80%
Ocupa la totalidad del riñón
Difusa
Uno o mas cálices en un polo
Parénquima circundante
Focal
Pielonefritis xantogranulomatosa, un diagnóstico complejo. Gil-Villaa, J. Campos-Salcedo, M. Zapata-Villalba. J. López-Silvestre. Rev Mex Urol. 2015;75(2):89---93
INFECCIONES RENALESPielonefritis XantogranulomatosaMicrobiología
Proteus mirabilis E. Coli Klebsiella sp Staphylococcus aureus Enterococcus sp Pseudomona sp Streptococcus sp
Pielonefritis xantogranulomatosa. Experiencia en el Hospital General “Dr. Manuel Gea González” y revisión de la literatura. Leos C. Shuck C. Camarena H.Vázquez L. Cantellano M. Rev Mex Urol 2007; 67(2): 81-85
INFECCIONES RENALESPielonefritis XantogranulomatosaPresentación clínica
Considerada como la gran simuladora Cáncer renal Neoplasia de urotelio Hidronefrosis Pionefrosis Absceso renal
Síntomas Urolitiasis concomitante a masa renalDolor en flanco 69%Fiebre 69%Bacteriuria persistente
46%
Mal estado general
Pielonefritis xantogranulomatosa, un diagnóstico complejo. Gil-Villaa, J. Campos-Salcedo, M. Zapata-Villalba. J. López-Silvestre. Rev Mex Urol. 2015;75(2):89---93
INFECCIONES RENALESPielonefritis Xantogranulomatosa
Clasificación
Grado I Grado II Grado III
Infiltración confinada al riñón
Infiltración a la fascia de Gerota
Invade a estructuras retroperitoneales
Pielonefritis xantogranulomatosa, un diagnóstico complejo. Gil-Villaa, J. Campos-Salcedo, M. Zapata-Villalba. J. López-Silvestre. Rev Mex Urol. 2015;75(2):89---93
INFECCIONES RENALESPielonefritis Xantogranulomatosa
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology.Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. section iv, chapter 10. pp 294-312
Estudios de Imagen
TC 80% de eficacia en el diagnóstico Aumento de volumen renal unilateral
Pobre o nula función renal
Litos de gran tamaño en la pelvis renal
INFECCIONES RENALESPielonefritis Xantogranulomatosa
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology.Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. section iv, chapter 10. pp 294-312
Clasificación
Grado I Grado II Grado III
INFECCIONES RENALESPielonefritis Xantogranulomatosa
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology.Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. section iv, chapter 10. pp 294-312
Tratamiento
Antimicrobianos preoperatorios
Erradicación de proceso infeccioso
Tratamiento de elección quirúrgico
Grado I se puede intentar drenaje únicamente Vs Nefrectomía Parcial
Grado II y III Nefrectomía
Pielonefritis xantogranulomatosa, un diagnóstico complejo. Gil-Villaa, J. Campos-Salcedo, M. Zapata-Villalba. J. López-Silvestre. Rev Mex Urol. 2015;75(2):89---93
INFECCIONES RENALESPielonefritis Xantogranulomatosa
Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology.Elsevier Saunders. 10th edition, 2012. section iv, chapter 10. pp 294-312
Tratamiento
75% de los pacientes que se manejan conservadoramente presentan infección posterior
Por lo que otros autores recomiendan nefrectomía y resección de la grasa peri - Para renal