2.infecciones urinarias 16 150609
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INFECCIONES URINARIAS
INFECCIONES URINARIAS
• Infección de vías urinarias (IVU)– Espectro bacteriano amplio– Colonización– Invasión– Inflamación
• Proceso que implica respuesta inflamatoria del urotelio por invasión bacteriana de amplio espectro de estructuras urinarias
• Bacteriuria: bacterias en orina.
• Piuria: leucocitos en orina (>10)
• IVU simple: infección en vías urinarias sanas.
• IVU complicada: infección asociada a trastorno estructurales o fisiológicos
INFECCIONES URINARIAS
INFECCIONES URINARIAS
• Primera infección (recidiva 25%)
• Bacteriuria no resuelta (no se elimina)
• Persistencia bacteriana (vive dentro, existe factor predisponente)
• Reinfecciones
Vía urinaria Huésped
No complicadas Normal Sano
ComplicadasTrastorno funcional o estructural
Comprometido
CLASIAFICACION DE LAS INFECCIONES URINARIAS
No complicadas Complicadas
Normal
Mujer
Joven con VSA
Adquirida en comunidad
Ancianos
Cualquier sexo
33% de las infecciones nosocomiales
Principal causa de bacteriemias nosocomiales
CLASIAFICACION DE LAS INFECCIONES URINARIAS
No complicadas Complicadas
Escheriachia coli
Klebsiella pneumoniae
Staphylococcus saprophyticus
Otros gram-negativos
Escheriachia coli
Klebsiella pneumoniae
Proteus mirabilis
Pseudomona aeroginosa
Enterobacter cloacae
Enterococcus faecalis
BACTERIOLOGIA DE LAS INFECCIONES URINARIAS
Embarazo
Diabetes
Vejiga neurogénica
Inmunosupresión
Anormalidades anatómicas
Cálculos
CAUSAS DE INFECCIÓN URINARIA COMPLICADA
INFECCIONES URINARIAS INESPECÍFICAS
• Pielonefritis aguda
• Cistitis aguda
• Prostatitis aguda
• Orquitis aguda
• Proceso inflamatorio que afecta parénquima y sistemas colectores
• Escherichia coli
• Manifestaciones: calosfríos, fiebre, lumbalgia, polaquiuria, nicturia, urgencia, disuria y Giordano positivo
Pielonefritis aguda
• Simple: ambulatorios
• Complicada: hospitalizados, post operados, enfermedad de vía urinaria
Pielonefritis aguda
• Tratamiento– Fluoroquinolona parenteral u oral
(ciprofloxacino, norfloxacino, levofloxacino)– Duración
• No complicada 7 días• Complicada 21 días
Pielonefritis aguda
• Cultivos de orina– Complicada
• 5-7 días después de iniciar tratamiento• 4-6 semanas después de terminar tratamiento
– No se recomiendan en infección no complicada
Pielonefritis aguda
• Complicaciones (pacientes con riesgo):– Absceso perinefrítico (drenaje por punción o
abierto)– Pielonefritis enfisematosa por necrosis del
parénquima con gas en sistema colector (nefrectomía/mortalidad 43%)
– Pielonefritis crónica (cicatrización hasta atrofia renal, asintomáticos)
Pielonefritis aguda
• Aislada o simple
• Rebelde
• Recidivante
Cistitis: clasificación
• Forma más común
• Más frecuente en mujeres
• Cistitis de la luna miel
• Síndrome urinario irritativo bajo: pujo, tenesmo, polaquiruia, urgencia miccional, goteo terminal asociado a hematuria
Cistitis simple
• Tratamiento (resistencia < 10-20%)– TMP/SMZ 3 días– TMP 3 días
• Resistentes a TMP/SMZ– Quinolonas 3 días– Nitrofurantoína 7 días
• Evitar la sobrehidratación
Cistitis simple
Cistitis rebelde
• Investigar habitos sexuales, métodos anticoncéptivos
• Palpar uretra para descartar divertículo
• No es estrictamente necesaria evaluación urológica
Cistitis rebelde
• Cultivos de orina– Sin respuesta a tratamiento– Tratamiento reciente
• Tratamiento según antibiograma
• Tratamiento empírico– Fluoroquinolona 7-14 días– Trimetroprim sulfametoxazol 7-14 días
Cistitis rebelde
• Repetir cultivos 7-14 días
• Complicación: pielonefritis
Cistitis rebelde
Cistitis recidivante: reinfección
• Factores de riesgo– Coito– Antimicrobianos– Espermaticidas– Antimicóticos– Post menopausia
Cistitis recidivante: persistencia bacteriana
• Causas:– Riñón: litos infectados– Uréter: Remanentes ureterales– Vejiga: quistes infectados, fístulas– Próstata: prostatitis crónica– Uretra: divertículos
Cistitis recidivante: persistencia bacteriana
• Otras causas:– Cuerpos extraños– “Manías”
• Realizar estudios de imagen
Cistitis recidivante: reinfección
Tratamiento profiláctico1. Profilaxis post coito
– Nitrofurantoína: 50 mg– TMP/SMZ: una tableta– Cefalexina: 250 mg– Fluoroquinolona: 200-250 mg
Cistitis recidivante: reinfección
2. Profilaxis nocturna a dosis bajas (6 meses)
– Nitrofurantoina 50 mg– TMP/SMZ ½ tableta– Cefalexina 250 mg– Fluoroquinolona 1 tableta
3. Auto-tratamiento: urocultivo, 3 días y resultado de cultivo 7-10 días
Prostatitis aguda• Extensión directa o hematógena
• Aguda: fiebre, dolor en periné y parte baja de la espalda, SIUB
• Hemospermia
• Al tacto próstata sensible, caliente y blanda
• Evaluación de laboratorio o por imagen no necesaria, si acaso urocultivo
• Tratamiento: fluoroquinolonas 7 días
Absceso prostático
• Extensión directa o hematógena
• Fiebre, dolor en periné y parte baja de la espalda, SIUB
• Tacto rectal con precaución. Evitar instrumentación
• Sulfas, quinolonas
• Drenaje endoscópico
Prostatitis Crónica
• Infección por más de una bacteria• Asintomáticos (bacteriuria)• Tacto rectal: aumento de consistencia • Líquido prostático: >15 leucocitos• Evaluación urológica (ultrasonido
transrectal, endoscopía• Tratamiento por 12 semanas• Complicaciones: epididimitis y pielonefritis
Orquitis
• Infecciosa
• Diseminación hematógena
• Tres-cuatro días después de paperas
• Fiebre, dolor y aumento de volumen testicular sin síntomas urinarios
Orquitis
• Tratamiento sintomático
• Esterilidad: 30% lado afectado
INFECCIONES URINARIAS ESPECÍFICAS
• Tuberculosis
• Infección por papiloma virus
• Uretritis gonocócica
• Uretritis no gonocócica
Tuberculosis GenitourinariaGeneralidades
• Inflamación granulomatosa producida por Mycobacterium tuberculosis
• Adultos de 20 a 40 años (60%)
• Antecedente de contacto con bacilo
TBGU Generalidades
• Puede tardar en manifestarse 15 a 20 años
• Afecta a riñón, uréter, vejiga, próstata, vesículas seminales, epidídimo y testículo
TBGU Clínica
• Manifestaciones inespecíficas
• Cistitis rebeldes a tratamiento
• Piuria “estéril”
• Hematuria macro o microscópica
TBGU Clínica
• Epidídimo crecido o conducto deferente engrosado o en rosario
• Induración o nódulos en próstata o vesículas seminales
TBGU Diagnóstico
• Cultivo de bacilos (tres meses)• Tele de tórax
TBGU Diagnóstico
• Urografía excretora: cálculos 10%, destrucción de cálices, abscesos, estrecheces ureterales
• Cistoscopía: úlceras de mucosa, caseum
TBGU Complicaciones
• Riñón: absceso perinefrítico, uremia
• Uréter: estenosis, hidronefrosis secundaria
• Vejiga: microcisto, reflujo vesicoureteral
• Genitales: esterilidad, absceso epididimario
TBGU Tratamiento
• Isoniacida, etambutol, rifampicina
• Duración: seis meses a un año
TBGU Tratamiento
• Vigilancia con cultivos y urografía tres a seis meses después del tratamiento
• Corrección de las complicaciones: dilataciones o reimplantes ureterales, amplicación vesical, nefrectomías
Infección por papiloma virus
• Virus de DNA.
• Existen más de 65 tipos.
• PVH 1, verrugas plantares.
• PVH 7, verrugas de los dedos.
• PVH 34 y 42, papulosis bowenoide
Infección por papiloma virus
• Forma visible: condilomas, 30%
Infección por papiloma virus
• Tratamiento condilomas– Láser
– Electrofulguración
– Podofilotoxina
– Imiquimod (inútil)
Infección por papiloma virus
• Forma subclínica, 70%:– Población abierta, 6 a 10%.
– Varones con pareja infectada, 27 a 50%
– Homosexuales (anal), 31%
Infección por papiloma virus
• Se ha aislado DNA de PVH de:– Riñón
– Uréter
– Nariz
– Boca
– Laringe
Infección por papiloma virus
IPVH Subclínica de Varones
• Diagnóstico– POLIMERASA DE DNA EN EXUDADO
URETRAL
IPVH Subclínica de Varones
• Tratamiento– Vigilancia varón
– Condón
– Vigilancia pareja
– Embarazo
GONORREA
GONORREA
• Causa Neisseria Gonorrhoeae
GONORREA
• Frecuencia en México de 14.8 casos por 100,000 habitantes
• Incubación: 5-7 días después de coito
• Varones: uretritis purulenta
• Mujeres asintomática
• Considerar abuso sexual en adolescentes
Uretritis gonocócica
• Frecuencia máxima: 19-24 años
GONORREA
• Otros sitios:– Recto
– Faringe (asintomática)
– Epidídimo
– Conjuntiva
– Hígado
– Piel y articulaciones
GONORREA
• Diagnóstico:– Clínico
– Método de polimersa de DNA (PCR)
GONORREA
• Se asocia con Chlamidya
GONORREA
GONORREA
• Tratamiento:-Ceftriaxona 250mg intramuscular en
dosis única
– Probenecid 1g por vía oral, y una hora después penicilina G procaínica por vía intramuscular 4,800,000 U. Se aplica la mitad en cada nalga
GONORREA
• Tratamiento:- Tetraciclina ó eritromicina 250mg 4
veces al día por una semana (>18 años)
Uretritis no gonocócica
• Etiología:– Chlamydia tracomatis
– Ureaplasma urealyticum (micoplasma)
Uretritis no gonocócica
• Etiología:– Otros Herpes simple, Clostridium
difficile, Branhamella catarrhalis, Haemophilus influenzae, corynebacteria, G. vaginalis, Bacteroides ureolyticus, adenovirus y esquistosomas
Uretritis no gonocócica
• Manifestaciones clínicas– Uretrorrea hialina crónica
– Disuria
– Ardor uretral
Uretritis no gonocócica
• Diagnóstico– Cultivo de McCoy o células HeLa
– Pruebas inmunológicas:• Detección de antígenos• Pruebas de hibridación
Uretritis no gonocócica
• Tratamiento:– Elección: doxiciclina 100 MG cada 12 h
por 7-14 días
Uretritis no gonocócica
• Tratamiento:– Alternativo: eritromicina y azitromicina
– Otros: rifampicina y fluoroquinolonas
Uretritis no gonocócica
• Complicaciones– Epididimitis
– Prostatitis
– Proctitis
– Proctocolitis
– Artrits sexualmente reactiva
Uretritis no gonocócica
CRIPTORQUIDIAConcepto
• Ausencia de testículos en la bolsa escrotal debido a falta de descenso o descenso ectópico
CRIPTORQUIDIAFrecuencia
• Frecuencia: 4.5% al nacer
• Prematuros: 30%
• Bilateral 10-20%
• Secundaria: operados plastía inguinal: 1-2%
Desarrollo embrionariode testículo
• Desarrollo testicular, 7-8 s
• Producción testosterona,10-11s
• Conducto mesonéfrico da lugar a epidídimo, deferente, vesículas seminales y conducto eyaculador
Desa
rrollo
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ículo
Descenso testicular
• Factores que intervienen en el descenso testicular:– Hormonales: testosterona,
dehidrotestosterona y sustancia inhibidora mulleriana
– Mecánicos: gubernaculum, presión abdominal y nervio genitofemoral (32-36 semanas)
CRIPTORQUDIALocalización
CRIPTORQUIDIALocalización
• Criptorquídicos verdaderos 85%– Intra abdominal, 8%– Inguinal o canalicular, 63%– Preescrotal, 24%
• Ectópicos, 12%
• Ausente, 3%
• Retráctiles
CRIPTORQUIDIADiagnóstico, laparoscopia
• Testículos no palpables:– Intra abdominales o porción profunda del
anillo inguinal, 50%– Ausentes 50%– Remanente atrófico en canal inguinal o
escroto
CRIPTORQUIDIAEvaluación urinaria
• Se recomienda ultrasonograma renal
• Evaluación obligada cuando hay anomalías asociadas
• Urografía excretora con placa transmiccional si el paciente tiene síntomas urinarios
CRIPTORQUIDIAAnomalías asociadas
• Mielomeningocele, 6-26%
• Defectos vertebrales lumbares, 50%
• Labio y paladar hendido, s. de Kallmann (hipogonadismo y anosmia), hipopituitarismo, deficiencia de hormona de crecimiento
CRIPTORQUIDIAAnomalías genitales
• Hipospadias, 5%– Trastornos intersexuales (62%):
anormalidades del sexo genético (X0, XY), del sexo gonadal (ovotestis) y del sexo fenotípico (pseudohermafroditismo)
• Cariotipo en niños con testículos no palpables
CRIPTORQUIDIAFertilidad
• Cambios histopatológicos desde 6-12 meses:– Retraso desarrollo germinal– Hialinización túbulos seminíferos– Disminución células Leydic
• Cambios similares a los 4-7 años en contralateral descendido
CRIPTORQUIDIAFertilidad
• Corrección criptorquidia unilateral, fertilidad 85%
• Corrección criptorquidia bilateral, fertilidad 50-60%
• Edad “ideal” para corrección: 9 a 15 meses de edad
CRIPTORQUIDIAMalignización
• Riesgo de cáncer testicular, 4 a 10 veces mayor. Intra abdominal, 1:80 y bilateral 1:40
• Cáncer testicular, 35 veces mayor posibilidad de criptorquidia
• Seminoma, 65%. Jóvenes
CRIPTORQUIDIAOtras complicaciones
• Torsión testicular:– Frecuencia, 26%– Edad, postpuberal
• Hernia:– Proceso vaginal permeable 90%
• Trastornos psicológicos
CRIPTORQUIDIATratamiento
• Hormonal:– Controversial, usado en Europa– Testosterona– Hormona del crecimiento– Análogos de hormona liberadora de hormona
luteinizante, buserelina
CRIPTORQUIDIATratamiento quirúrgico
• Orquidopexia– Éxito, 98%– Incisión inguinal– Liberación de testículo y cordón
espermático con corrección de hernia inguinal
– Bilateral, correción simultánea
CRIPTORQUIDIATratamiento quirúrgico
Escroto agudo
• Niño o adolescente con dolor intenso, de aparición repentina del escroto, asociado con hipersensibilidad y aumento de volumen también del escroto.
• Probable exploración quirúrgica inmediata.
Causas de escroto agudoTorsión de cordón espermático
Torsión de apéndice de epidídimo
Torsión de apéndice de testículo
Epididimitis
Epididimo-orquitis
Hernia inguinal
Hidrocele comunicante
Hidrocele
Hidrocele del cordón
Traumatismo o piquete de insecto
Lesiones dermatológicas
Vasculitis inflamatoria (síndrome de Henoch-Schönlein)
Edema de escroto idiopático
Tumor testicular
Espermatocele
Varicocele
Torsión cordón espermático
• Intravaginal.– Ausencia de fijación del testículo y epidídimo
a la fascia y capas musculares del escroto.– Ocurre antes de la adolescencia y suele estar
desencadenada por traumatismo o actividad atlética.
– El testículo se mantiene viable entre cuatro y seis horas después de la torsión.
Torsión: cuadro clínico
• Dolor escrotal o testicular agudo repentino.
• Dolor de aparición paulatina.
• Episodios previos de dolor de poca duración.
• Eje testicular horizontal.
• Edema escrotal intenso o hidrocele agudo.
• Ausencia de reflejo cremasteriano.
Torsión testicular: diagnóstico
• Destorsión: medial a lateral o de adentro fuera.
• La destorsión manual no corrige totalmente la rotación.
• Ultrasonido doppler (muchos falsos negativos).
• Gamagrama testicular con galio.
Exploración quirúrgica
• Incición escrotal longitudinal o transversa.
• Explorar primero lado afectado.
• Explorar lado contralateral y hacer orquidopexia.
• Testículo viable: orquidopexia (colocar dentro del dartos sin fijación).
• Testículo dudoso: orquidopexia.
• Testículo necrosado: oquiectomía.
Complicaciones de torsión testicular
• Atrofia testicular.
• Absceso testicular.
• Recidiva.
• Infertilidad.
• Hidrocele secundario.
Fimosis y parafimosis
• Desarrollo prenatal del prepucio:– Pene proviene de tubérculo genital.– Prepucio aparece a la octavaoctava semana de gestación.– Máximo desarrollo a la 16va.16va. semana.– Prepucio y glande se fusionan inicialmente.
Fimosis y parafimosis
• Desarrollo postnatal del prepucio:– No existe espacio prepucial en 4% al nacer.– A las 6 meses sólo 20% son retráctiles.– Al año 50% son retráctiles.– A los 3 años 90% son retráctiles.
Fimosis y parafimosis
• Esmegma:– Producto del recambio celular del glande y la porción
interna del prepucio combinado con sebo proveniente de las glándulas de Tyson.Tyson.
– Emerge como “perlas blancas”.– Protege y lubrica el espacio prepucial.
Fimosis y parafimosis
• Fimosis:– Palabra griega, oclusión.– Alargamiento del prepucio con estrechez de su
orificio que impide descubrir el glande.
• Parafimosis:– Estrangulación del glande por prepucio replegado
hacia atrás a menudo inflamado.
Fimosis y parafimosis
• Etiología:– Congénito.– Balanopostitis crónica o recidivante.– Balanitis xerótica obliterante.– Traumatismos (directos, sexuales, manipulación
urológica).
Fimosis y parafimosis
• Manifestaciones de fimosis:– “Balón” transmiccional y anillo engrosado.– Excoriaciones y dolor durante o después de la
erección o postcoito.– Ardor o eritema del meato urinario.– Retraso en desarrollo del glande.
Fimosis y parafimosis
• Manifestaciones de parafimosis:– Frecuente en niños y jóvenes.– Portadores de sonda transuretral. – Edema de prepucio.– Dolor de prepucio o parte distal del pene.– Eritema, excoriaciones y necrosis de prepucio.
Fimosis y parafimosis
• Tratamiento:– FimosisFimosis: circuncisión.
– ParafimosisParafimosis: liberación del anillo fibrótico o circuncisión.
Fimosis y parafimosis
• Complicaciones de circuncisión:– FrecuenciaFrecuencia: 0.1-35.0%.– Estenosis de meato.– Infección de la herida, hemorragia y hematomas.– Pene oculto.
Fimosis y parafimosis
• Complicaciones circuncisión:– Sinequias prepuciales.– Resección excesiva de prepucio.– Fístulas uretrocutáneas y úlceras del meato.– Gangrena de Fournier.– Pene plegado.
RAFAEL F. VELAZQUEZ MACIAS