inspeccion y palpacion region anterior torax en la tarea de discernir ante un paciente entre...

INSPECCION Y PALPACION INSPECCION Y PALPACION REGION ANTERIOR TORAX REGION ANTERIOR TORAX

En la tarea de discernir ante un paciente entre En la tarea de discernir ante un paciente entre normalidad y patología Anatomofuncional del normalidad y patología Anatomofuncional del Aparato C-V, los hallazgos inspección y Aparato C-V, los hallazgos inspección y palpación de la región anterior del tórax palpación de la región anterior del tórax representan un valioso aporte que no debe representan un valioso aporte que no debe ser olvidado ni tampoco menospreciado. ser olvidado ni tampoco menospreciado.

Por ello, el impulso de apoyar el estetoscopio Por ello, el impulso de apoyar el estetoscopio en cuanto se descubra la región precordial, en cuanto se descubra la región precordial, debe contenerse para dar paso a éstas debe contenerse para dar paso a éstas importantes etapas de la metodología importantes etapas de la metodología semiológica semiológica


La interrelación de la información La interrelación de la información proporcionada por la inspección y proporcionada por la inspección y palpación facilita su interpretación. palpación facilita su interpretación. Por ello se analizan en forma Por ello se analizan en forma conjunta. conjunta.


Un mismo fenómenoUn mismo fenómeno que refleja aspectos que refleja aspectos normales o patológicos de la actividad C.V. normales o patológicos de la actividad C.V. puede tener formas diversas de expresión puede tener formas diversas de expresión semiológica en la Inspección-Palpación-semiológica en la Inspección-Palpación-Percusión-Auscultación región anterior Percusión-Auscultación región anterior tórax. tórax.

Sucede también que dicha manifestación Sucede también que dicha manifestación clínica puede exteriorizarse en forma clínica puede exteriorizarse en forma dominante o exclusiva tan solo por uno de dominante o exclusiva tan solo por uno de esos procedimientos por lo que no debe esos procedimientos por lo que no debe omitirse uno de ellos.omitirse uno de ellos.


FRECUENTEMENTE UN RITMO DE GALOPE SE VE Y

SE PALPA MEJOR DE LO QUE SE OYE.

INSPECCION Y PALPACION REGION ANTERIOR TORAX

LATIDOS


LATIDOSLATIDOS

Tamaño ventricular-ciertas Tamaño ventricular-ciertas características normales y características normales y patológicas de la contracción patológicas de la contracción ventricular. Elongación-dilatación ventricular. Elongación-dilatación grandes vasos-valorables inspección-grandes vasos-valorables inspección-Palpación Tórax. Palpación Tórax.

ESTREMECIMIENTOS ESTREMECIMIENTOS FREMITOSFREMITOS

Perturbaciones corriente sanguínea.Perturbaciones corriente sanguínea.

VIBRACIONES VIBRACIONES

Válvulas cardiacas – miocardio – Válvulas cardiacas – miocardio – pericardio - vasos.pericardio - vasos.

METODOLOGIA SUMARIA METODOLOGIA SUMARIA EXAMEN DEL PACIENTEEXAMEN DEL PACIENTE

Inspección Área C.V.: Paciente en correcto decúbito dorsal o ligeramente semisentado. El médico se desplaza desde el lado derecho a los pies de la cama para efectuar una observación tangencial y comparativa.

Palpación: Desde el lado derecho del paciente. Primero con toda la palma de la mano y luego con el pulpejo de los dedos Índice y medio sobre la zona de máximo impulso cuando se trate de latidos.

Palpación: En decúbito dorsal-D. Lateral izquierdo-sentado

INSPECCION Y PALPACIÓN INSPECCION Y PALPACIÓN REGION ANTERIOR TORAX REGION ANTERIOR TORAX

PALPACIÓNPALPACIÓNNo limitarse al área mesocárdica y No limitarse al área mesocárdica y

zona apexiana. zona apexiana. Extenderse región xifoidea y a la Extenderse región xifoidea y a la

base del corazón base del corazón Uno y otro lado del esternón Uno y otro lado del esternón Fosa supraesternal y clavicular Fosa supraesternal y clavicular

tratando de percibir latidos o tratando de percibir latidos o frémitos. frémitos.

INSPECCION Y PALPACIÓN INSPECCION Y PALPACIÓN REGION ANTERIOR TORAXREGION ANTERIOR TORAXLa región palmar de las articulaciones

M.T.C.F. es la zona más apta para percibir los frémitos.

La sensación que se obtiene es la de un estremecimiento producido por las vibraciones anormales durante la actividad cardiaca.

Facilita la identificación frémitos la posición de D.L. Izquierdo para el ápex.

Sentado e inclinado hacia delante áreas de la base.

INFORMACION INFORMACION PROPORCIONADA PROPORCIONADA

INSPECCION PALPACIONINSPECCION PALPACION

TANTO EN CONDICIONES TANTO EN CONDICIONES NORMALES COMO PATOLOGICASNORMALES COMO PATOLOGICAS

Que no se vea ni se palpe nada Que no se vea ni se palpe nada Que se vean Que se vean y/o y/o se palpen latidosse palpen latidosQue se palpen vibraciones o Que se palpen vibraciones o

estremecimientos estremecimientos (Frémitos)(Frémitos)

SEMIOLOGIA C.V. SEMIOLOGIA C.V. QUE NO SE VEA NI SE QUE NO SE VEA NI SE

PALPE NADAPALPE NADA

Pacientes normales mayores Pacientes normales mayores de 30 años - obesos de 30 años - obesos

EPOC: Enfisema-BronquitisEPOC: Enfisema-BronquitisDerrames pleurales-pericárdicos Derrames pleurales-pericárdicos Pericarditis constrictiva Pericarditis constrictiva Miocardiopatías Miocardiopatías Corazón “Quieto”Corazón “Quieto”

SEMIOLOGIA C.V. SEMIOLOGIA C.V. QUE SE VEAN Y/O SE QUE SE VEAN Y/O SE

PALPEN LATIDOSPALPEN LATIDOS• El choque de la punta es el único

latido que en condiciones normales se puede palpar en la región precordial.

• Es muy importante también conocer qué situaciones específicas de la patología C.V., desplazan con frecuencia el choque de la punta de su situación normal y le trasmiten modalidades específicas.

ATRIBUTOS SEMIOLOGICOS ATRIBUTOS SEMIOLOGICOS CHOOUE PUNTA-LATIDOS CHOOUE PUNTA-LATIDOS

ANORMALESANORMALES

LocalizaciónLocalizaciónExtensión Extensión Amplitud Amplitud Fuerza (Intensidad)Fuerza (Intensidad)El choque de la punta corresponde a El choque de la punta corresponde a

un un impulso sistólico impulso sistólico determinado determinado normalmente por la contracción del normalmente por la contracción del V.I.V.I.


En la región precordial en condiciones patológicas pueden verse y/o palparse además el choque de la punta otros latidos con gran significado clínico por cuanto sugieren la existencia de alteraciones específicas de los ventrículos y/o grandes vasos.

SEMIOLOGIA C.V. SEMIOLOGIA C.V. CHOOUE DE LA PUNTA CHOOUE DE LA PUNTA

Normalmente se ve y se palpa en una zona limitada de 2-3 cm. de diámetro situado entre el 4º- 5o E.I.I., a nivel o por dentro de la L.M. Clavicular.

Puede suceder en situaciones Fisiológicas que la punta no se vea y solo se palpa ya sea un decúbito dorsal o un D.L. Izquierdo (Pachón).

SEMIOLOGIA C.V. SEMIOLOGIA C.V. CHOOUE DE LA PUNTA CHOOUE DE LA PUNTA

Pachón: choque punta se desplaza hacia fuera en una extensión que puede alcanzar en condiciones normales 2-5 cms.

Causas Extracardiacas: Pletora abdominal-ascitis-embarazo-D. Pleurales - Fibrotórax-escoliosis-Tumores mediastínicos o similares pueden desplazar al choque de la punta en ausencia patológía C.V.

CHOOUE DE LA PUNTA CHOOUE DE LA PUNTA ALTERACIONES ALTERACIONES

Puede desplazarse de su ubicación Puede desplazarse de su ubicación normal como consecuencia de un normal como consecuencia de un factor anatómico.factor anatómico.

INSPECCION Y PALPACION INSPECCION Y PALPACION REGION ANTERIOR TORAXREGION ANTERIOR TORAX

La intensidadLa intensidad con que se percibe con que se percibe depende fundamentalmente de la depende fundamentalmente de la edad y hábito del paciente siendo edad y hábito del paciente siendo mayor en jóvenes y delgados que en mayor en jóvenes y delgados que en adultos- ancianos-obesos o adultos- ancianos-obesos o enfisematosos. enfisematosos.

El impulso normal es suave y El impulso normal es suave y apenas eleva el dedo que palpa. apenas eleva el dedo que palpa.

En condiciones patológicasEn condiciones patológicas sus sus características suelen modificarse.características suelen modificarse.

AGRANDAMIENTO V.I. AGRANDAMIENTO V.I. - - V.D. V.D.

Desplazamiento punta hacia la izquierda y hacia abajo: crecimiento significativo del V.I:

En grandes crecimientos del V.D. También se desplaza hacia la izquierda.

La rotación horaria del corazón 2° crecimiento del V.D. desplaza hacia atrás al V.I. Y ubica al V.D. en contacto con la mayor parte de la región precordial. . Choque punta aparente-verdadero Choque punta aparente-verdadero


ALTERACIONESALTERACIONESPuede modificarse su Puede modificarse su Localización -Localización -

Extensión-Amplitud de expansión- Extensión-Amplitud de expansión- fuerzafuerza con que golpea como consecuencia con que golpea como consecuencia de alteraciones hemodinámicas de alteraciones hemodinámicas intracardiacas. (sobrecargas volumétricas-intracardiacas. (sobrecargas volumétricas-presóricas).presóricas).

E.Ao.-HTA: Hipertrofia pared E.Ao.-HTA: Hipertrofia pared ventricular.-Inspección-Palpaciónventricular.-Inspección-Palpación: : Choque de la punta desplazado izquierda-Choque de la punta desplazado izquierda-extensión mayor de la normal.extensión mayor de la normal.

Es más amplio y sostenido-transmite a la Es más amplio y sostenido-transmite a la mano que palpa una vigorosa sensación de mano que palpa una vigorosa sensación de fuerza.fuerza.


I.Ao.-I.M.-C.I.V.:I.Ao.-I.M.-C.I.V.: Hipertrofia más Hipertrofia más dilatación V.I. dilatación V.I. Inspección-Inspección-palpación palpación Desplazado a la izquierda y hacia Desplazado a la izquierda y hacia abajo. abajo.

Más brusco que en condiciones Más brusco que en condiciones normales. normales.

Amplio y Amplio y al mismo tiempo breve. al mismo tiempo breve.


Chogue en Cúpula de bardChogue en Cúpula de bard: : Transmite a la mano que palpa la Transmite a la mano que palpa la sensación de un golpe violento sensación de un golpe violento similar al producido por una bola de similar al producido por una bola de billar. billar.

Sobrecarga volumétrica V.ISobrecarga volumétrica V.I

OTROS LATIDOS OTROS LATIDOS GENERALIZADOS-GENERALIZADOS-

LOCALIZADOS LOCALIZADOS La identificaciónLa identificación por inspección y/o por inspección y/o

palpación de un palpación de un latido generalizadolatido generalizado implica implica el hallazgo en la pared del tórax de una zona el hallazgo en la pared del tórax de una zona que se eleva y otra que se deprime que se eleva y otra que se deprime simultáneamente. simultáneamente.

AtributosAtributos: Localización-extensión-amplitud-: Localización-extensión-amplitud-fuerza. fuerza.

Tiempo ciclo cardiacoTiempo ciclo cardiaco en el que se en el que se presentan-Localización-Dirección: presentan-Localización-Dirección: Importancia prominente para la orientación Importancia prominente para la orientación Dx. Dx.

Sistólicos-Diastólicos: De acuerdo al momento Sistólicos-Diastólicos: De acuerdo al momento del ciclo cardiaco con en el que coinciden. del ciclo cardiaco con en el que coinciden.

LATIDOS SISTOLICOS LATIDOS SISTOLICOS SEGÚN UBICACIÓN Y SEGÚN UBICACIÓN Y

DIRECCION DIRECCION

Latido diagonal Latido diagonal Latido sagital Latido sagital Latido diagonal Latido diagonal

invertido invertido Latido transversal Latido transversal Latido localizadosLatido localizados

LATIDOS SISTOLICOS LATIDOS SISTOLICOS LATIDO DIAGONAL LATIDO DIAGONAL

Se percibe en la región precordial Se percibe en la región precordial siguiendo un trayecto que coincide siguiendo un trayecto que coincide con el eje longitudinal del corazón. con el eje longitudinal del corazón.

Se caracteriza por una propulsión Se caracteriza por una propulsión sistólica de la punta y retracción sistólica de la punta y retracción concomitante de la región concomitante de la región paraesternal izquierda. paraesternal izquierda.

Se percibe mejor por inspección que Se percibe mejor por inspección que por palpación. por palpación. Significa agrandamiento del V. Significa agrandamiento del V. izquierdo. izquierdo.

LATIDOS SISTOLICOS LATIDOS SISTOLICOS LATIDO SAGITAL LATIDO SAGITAL

Es la propulsión sistólica de la región Es la propulsión sistólica de la región paraestemal izquierda siguiendo el eje P.A. paraestemal izquierda siguiendo el eje P.A. del corazón con retracción concomitante de del corazón con retracción concomitante de la región lateral izquierda (zona de la punta). la región lateral izquierda (zona de la punta).

Se detecta Se detecta mejor por palpaciónmejor por palpación apoyando apoyando el talón de la mano en la región paresternal el talón de la mano en la región paresternal izquierda (3° izquierda (3° - - 4° Eh). 4° Eh).

La inspiración aumenta la intensidad y La inspiración aumenta la intensidad y amplitud de este latido (amplitud de este latido (maniobra de maniobra de DresslerDressler))..Significa agrandamiento del V.D.Significa agrandamiento del V.D.

LATIDOS SISTOLICOS LATIDOS SISTOLICOS LATIDO DIAGONAL LATIDO DIAGONAL

INVERTIDO INVERTIDO Mejor apreciado por Inspección que Mejor apreciado por Inspección que

por palpación. por palpación. Se percibe en el mismo trayecto que Se percibe en el mismo trayecto que

el diagonal pero la zona que propulsa el diagonal pero la zona que propulsa durante la sístole es la de la base del durante la sístole es la de la base del corazón y la que se deprime es la corazón y la que se deprime es la zona de la punta. zona de la punta. Aneurisma Ao. Ascendente.Aneurisma Ao. Ascendente.

LATIDOS SISTOLICOS LATIDOS SISTOLICOS LATIDO TRANSVERSAL LATIDO TRANSVERSAL

Se proyecta en la base del tórax y Se proyecta en la base del tórax y consiste en la elevación de la base consiste en la elevación de la base anterior del hemitórax D. con anterior del hemitórax D. con depresión de la región precordial. depresión de la región precordial.

Se percibe mejor por inspección. Se percibe mejor por inspección.

Dilatación de cavidades D. con Dilatación de cavidades D. con reflujo de sangre hacia el hígado reflujo de sangre hacia el hígado por Insuficiencia Tricúspide.por Insuficiencia Tricúspide.

LATIDOS LOCALIZADOS LATIDOS LOCALIZADOS

En la semiología C.V. pueden encontrarse latidos localizados que no corresponden al choque de la punta.

Son expresiones de distintas situaciones de Patología Miocárdica y de los grandes vasos.

Se perciben mejor por palpación que por inspección.

LATIDOS LOCALIZADOS LATIDOS LOCALIZADOS

Situados por encima del mango del esternón o a la altura del 2° E.I.D. o 2° E.I.I. Dilatación aneurismática o no de la Ao. Ascendente o del cayado Ao. Dilatación de A.P.-Aneurisma parietal del corazón (30 - 40 E.I.I.)

LATIDOS DISTOLICOS LATIDOS DISTOLICOS VISIBLES Y PALPABLES VISIBLES Y PALPABLES

Se perciben en región Se perciben en región paraesternal izquierda y xifoidea paraesternal izquierda y xifoidea como una expansión diastólica como una expansión diastólica ocasionada por el brusco llenado ocasionada por el brusco llenado ventricular en pacientes con ventricular en pacientes con pericarditis constrictiva pericarditis constrictiva y y ciertas ciertas Miocardiopatías.Miocardiopatías.

VIBRACIONES Y/O VIBRACIONES Y/O ESTREMECIMIENTOS ESTREMECIMIENTOS

En determinados pacientes es posible percibir por palpación los ruidos cardíacos que se manifiestan ante los dedos del explorador como una vibración breve.

En condiciones Fisiológicas es fácil palpar los ruidos cardíacos especialmente si se trata de personas delgadas y con eretismo cardiovascular.


Primer ruido cardiaco intenso (E.M.)

En el A.P. un 2° ruido intenso puede palparse e indica HAP.

Lo mismo sucede en el área Ao. Ante HTA. o en la esclerosis valvular.


Muy distinta en la sensación táctil que Muy distinta en la sensación táctil que recoge el explorador cuando percibe recoge el explorador cuando percibe las finas vibraciones que caracterizan las finas vibraciones que caracterizan los estremecimientos o frémitos. los estremecimientos o frémitos.

El fremito El fremito es es el equivalente el equivalente palpatorio de un soplo.palpatorio de un soplo.

La palpación de un fremito implica la La palpación de un fremito implica la certeza del hallazgo posterior de un certeza del hallazgo posterior de un soplo.soplo.

VIBRACIONES Y/O VIBRACIONES Y/O ESTREMECIMIENTOSESTREMECIMIENTOS

LocalizacionesLocalizaciones: : Mitrales -Mitrales - Ao.-Ao.-Pulmonar-Continuos del P.C.A. Pulmonar-Continuos del P.C.A. (ductus)- Sistólicos de la C.I.V. (ductus)- Sistólicos de la C.I.V.

FrémitosFrémitos: Sistólicos-Diastólicos-: Sistólicos-Diastólicos-Continuos. Continuos.

La comprobación palpatoria del La comprobación palpatoria del frémito confiere desde el punto de frémito confiere desde el punto de vista práctico la certeza de que el vista práctico la certeza de que el soplo correspondiente es de carácter soplo correspondiente es de carácter orgánico. orgánico.


Primer ruido acentuado-chasquido de Primer ruido acentuado-chasquido de apertura mitral-Fremito diastólico apertura mitral-Fremito diastólico apexiano. apexiano.

Frémitos en áreas Ao. y Pulmonar Frémitos en áreas Ao. y Pulmonar Frémito diastólico en Frémito diastólico en 33oo y y 44oo E.I.I. (I.Ao.) E.I.I. (I.Ao.) Frémito continuo 2° E.I.I. (P.C.A.). Frémito continuo 2° E.I.I. (P.C.A.). Frémito sistólico en Mesocardio (C.I.V.) Frémito sistólico en Mesocardio (C.I.V.)

PERCUSIÓN DEL ÁREA PERCUSIÓN DEL ÁREA CARDIACA CARDIACA

DOS ÁREAS DE MATIDEZ: DOS ÁREAS DE MATIDEZ: RELATIVA-ABSOLUTA RELATIVA-ABSOLUTA

La matidez relativa: La matidez relativa: engloba la absoluta y engloba la absoluta y corresponde aproximadamente al contorno corresponde aproximadamente al contorno del área cardiaca. del área cardiaca. Submatidez Submatidez por las por las lenguetas pulmonares que rodean al lenguetas pulmonares que rodean al corazón. corazón.

La La matidez absoluta: matidez absoluta: está determinada por la está determinada por la zona cardiaca en contacto directo con la zona cardiaca en contacto directo con la pared anterior del tórax. pared anterior del tórax.

Esta disposición anatómica confiere la Esta disposición anatómica confiere la posibilidad de delimitarla con toda precisión.posibilidad de delimitarla con toda precisión.

METODOLOGIA METODOLOGIA

Entrenamiento adecuado-datos Entrenamiento adecuado-datos fidedignos. fidedignos.

Normalmente la matidez absoluta ocupa Normalmente la matidez absoluta ocupa una zona rectangular paraestemal una zona rectangular paraestemal izquierda: borde izquierdo del estemón-izquierda: borde izquierdo del estemón-L.M.CL. a la altura 4° L.M.CL. a la altura 4° 5° 5° 6° arco costal 6° arco costal izquierdo. izquierdo.

Por lo tanto el área de matidez absoluta Por lo tanto el área de matidez absoluta debe respetar tanto la sonoridad estemal debe respetar tanto la sonoridad estemal como la del 2°- 3° E.I.I. como la del 2°- 3° E.I.I.


Hacia la izquierda no debe sobrepasar la Hacia la izquierda no debe sobrepasar la L.M.CL. L.M.CL.

Los bordes laterales del área de matidez Los bordes laterales del área de matidez absoluta se determinan percutiendo en absoluta se determinan percutiendo en los espacios intercostales hacia el los espacios intercostales hacia el esternón desde la LMCL y axilar anterior esternón desde la LMCL y axilar anterior izquierda.izquierda.


La delimitación del borde Derecho se La delimitación del borde Derecho se complementa percutiendo el complementa percutiendo el esternón de arriba hacia abajo. esternón de arriba hacia abajo.

El borde superior se explora El borde superior se explora percutiendo en forma descendente la percutiendo en forma descendente la región paraesternal izquierda. región paraesternal izquierda.


Como la matidez cardiaca se Como la matidez cardiaca se confunde hacia abajo con la matidez confunde hacia abajo con la matidez hepática la separación entre ambas hepática la separación entre ambas se realiza proyectando hacia la se realiza proyectando hacia la izquierda el borde superior de izquierda el borde superior de hígado, previamente establecido por hígado, previamente establecido por percusión. percusión.

ÁPEX CARDIOGRAMA ÁPEX CARDIOGRAMA NORMAL NORMAL

(APICOCARDIOGRAMA)(APICOCARDIOGRAMA) Fase contracción isovolumétrica Fase contracción isovolumétrica

(sístole): (sístole): Enérgico movimiento hacia Enérgico movimiento hacia fuera (M.A.) que culmina con un pico fuera (M.A.) que culmina con un pico (E) más o menos en el instante que se (E) más o menos en el instante que se inicia la eyección. inicia la eyección.

En esta fase isovolúmica En esta fase isovolúmica la la circunferencia externa del corazón circunferencia externa del corazón aumenta en forma proporcional con el aumenta en forma proporcional con el incremento de la presión I.V. incremento de la presión I.V.

En punto “E” se oblitera: En punto “E” se oblitera: E.Ao.-E.Ao.-Miocardiopatfas. Miocardiopatfas.

APEX CARDIOGRAMA APEX CARDIOGRAMA NORMAL NORMAL

(APICOCARDIOGRAMA)(APICOCARDIOGRAMA) Hay un movimiento hacia adentro que Hay un movimiento hacia adentro que

se manifiesta por se manifiesta por una una declinación de la declinación de la curva durante la sístole y a medida curva durante la sístole y a medida que el volumen cardiaco disminuye. que el volumen cardiaco disminuye.

Luego hay una caída más abrupta Luego hay una caída más abrupta que se inicia justo antes del 2-A. que se inicia justo antes del 2-A.

Se llega a un nadir “O”Se llega a un nadir “O” al inicio de al inicio de la diástole aproximadamente al la diástole aproximadamente al abrirse la válvula mitral.abrirse la válvula mitral.

ÁPEX CARDIOGRAMA ÁPEX CARDIOGRAMA NORMAL NORMAL

((APICOCARDIOGRAMAAPICOCARDIOGRAMA) )

Se inscriben a continuación Se inscriben a continuación las las ondas de llenado rápido-Lento.ondas de llenado rápido-Lento.

Luego se inicia el trazo con Luego se inicia el trazo con la onda la onda “a”.“a”.

inspeccion y palpacion region anterior torax en la tarea de discernir ante un paciente entre...

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