EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO

*INSPECCION*INSPECCION

*PALPACION*PALPACION

*PERCUSION*PERCUSION

*AUSCULTACION*AUSCULTACION

TOPOGRAFIA TORACICATOPOGRAFIA TORACICA

LOCALIZACION DEL LOCALIZACION DEL ANGULO DE LOUISANGULO DE LOUIS

Líneas y áreas de la cara Líneas y áreas de la cara anterior del tórax.anterior del tórax.

1: Línea axilar anterior.1: Línea axilar anterior. 2 Línea medioclavicular. 2 Línea medioclavicular.

3:Línea medioesternal. 3:Línea medioesternal. 4: Línea tercera costal. 4: Línea tercera costal. 5: Línea sexta costal. 5: Línea sexta costal.

SC: Area supraclavicular. SC: Area supraclavicular. IC: Area infraclavicular. IC: Area infraclavicular.

M: Area mamaria. M: Area mamaria. Hd - Hi: Hipocondrio Hd - Hi: Hipocondrio

derecho e izquierdo derecho e izquierdo respectivamenterespectivamente

Figura 3: Vista lateral que muestra las líneas axilares y Figura 3: Vista lateral que muestra las líneas axilares y región axilar e infraaxilar. 1: línea axilar anterior, 2: región axilar e infraaxilar. 1: línea axilar anterior, 2: línea medioaxilar, 3: línea axilar posterior, 4 sexta línea medioaxilar, 3: línea axilar posterior, 4 sexta costilla, 5: reborde costal inferior, A: región axilar, IA: costilla, 5: reborde costal inferior, A: región axilar, IA: región infra-axilar.región infra-axilar.

Figura 4: Vista posterior con sus diferentes Figura 4: Vista posterior con sus diferentes líneas y regiones. Sc: región supraescapular, líneas y regiones. Sc: región supraescapular, E: región escapular, IE: región inter-escapular, E: región escapular, IE: región inter-escapular, IC: región infraescapular.IC: región infraescapular.

REGIONES TORACICASREGIONES TORACICAS

Regiones:Regiones: Entre las líneas convencionales antes Entre las líneas convencionales antes

descriptas y otras estructuras de la superficie torácica descriptas y otras estructuras de la superficie torácica se delimitan las siguientes regiones:se delimitan las siguientes regiones:

Huecos supraclavicularesHuecos supraclaviculares. . Estos huecos quedan por Estos huecos quedan por

encima de las clavículas y en su parte más profunda encima de las clavículas y en su parte más profunda contactan con los contactan con los vértices pulmonaresvértices pulmonares. .

Región infraclavicularRegión infraclavicular. . Está comprendida entre la Está comprendida entre la clavícula y la tercera línea costal y desde el borde del clavícula y la tercera línea costal y desde el borde del esternón a la línea axilar anterior. Esta zona es esternón a la línea axilar anterior. Esta zona es importante ya que allí se proyectan los importante ya que allí se proyectan los hilios hilios pulmonares y parte de los lóbulos superiorespulmonares y parte de los lóbulos superiores. .

REGIONES TORACICASREGIONES TORACICASRegión mamariaRegión mamaria. . Se extiende entre las líneas tercera y sexta costales. El lado Se extiende entre las líneas tercera y sexta costales. El lado derecho corresponde al lóbulo medio, en la región izquierda se encuentra el derecho corresponde al lóbulo medio, en la región izquierda se encuentra el corazón y parte del segmento de la língula del lóbulo superior izquierdo. corazón y parte del segmento de la língula del lóbulo superior izquierdo.

Hipocondrio derecho e izquierdoHipocondrio derecho e izquierdo: : son las zonas que se extienden desde la son las zonas que se extienden desde la sexta costal hasta el reborde costal inferior de la 12 costilla. Contiene a cada sexta costal hasta el reborde costal inferior de la 12 costilla. Contiene a cada lado la cúpula diafragmática con las lengüetas pulmonares que durante la lado la cúpula diafragmática con las lengüetas pulmonares que durante la respiración ocupan los senos costodiafragmáticos de la pleura. Corresponde a respiración ocupan los senos costodiafragmáticos de la pleura. Corresponde a una zona que abarca la parte inferior del tórax y la superior del abdomen una zona que abarca la parte inferior del tórax y la superior del abdomen siendo una región mixta tóraco-abdominal. Del lado abdominal encontramos el siendo una región mixta tóraco-abdominal. Del lado abdominal encontramos el hígado a la derecha, el estómago y bazo proyectados en el hipocondrio hígado a la derecha, el estómago y bazo proyectados en el hipocondrio izquierdo. El bazo cuando está aumentado de tamaño suele ser palpable. izquierdo. El bazo cuando está aumentado de tamaño suele ser palpable.

REGIONES TORACICASREGIONES TORACICAS

Regiones axilaresRegiones axilares. . Se extienden a ambos Se extienden a ambos lados del tórax, entre las líneas axilares lados del tórax, entre las líneas axilares anterior y posterior. Entre ambos se localiza la anterior y posterior. Entre ambos se localiza la línea medio axilar. En ellas se proyectan el línea medio axilar. En ellas se proyectan el lóbulo superior y el lóbulo inferiorlóbulo superior y el lóbulo inferior del pulmón del pulmón derecho, mientras que en el lado izquierdo, en derecho, mientras que en el lado izquierdo, en su parte superior se proyecta el su parte superior se proyecta el lóbulo superiorlóbulo superior pero en la parte inferior se encuentra el pero en la parte inferior se encuentra el bazobazo

INSPECCIONINSPECCION En la inspección es necesario observar no sólo En la inspección es necesario observar no sólo

el tórax. La inspección del tórax se debe realizar en el tórax. La inspección del tórax se debe realizar en sus caras anterior, posterior y lateral observando sus caras anterior, posterior y lateral observando aspecto de los tegumentos, la conformación del tórax y aspecto de los tegumentos, la conformación del tórax y la movilidad respiratoria del tórax y abdomen.la movilidad respiratoria del tórax y abdomen.

Observar .*Actitud, como así también elObservar .*Actitud, como así también el ** Decúbito que el paciente suele Decúbito que el paciente suele

adoptar: ej. En los derrames pleurales en adoptar: ej. En los derrames pleurales en donde el paciente reposa sobre el derrame.donde el paciente reposa sobre el derrame.

Facies: en el síndrome de Claude-Bernard-Horner Facies: en el síndrome de Claude-Bernard-Horner existe miosis, disminución de la apertura palpebral y existe miosis, disminución de la apertura palpebral y enoftalmia. Es debido a tumores que se encuentran en enoftalmia. Es debido a tumores que se encuentran en el vértice pulmonar produciendo parálisis del nervio el vértice pulmonar produciendo parálisis del nervio simpático torácico.simpático torácico.

TóraxTóraxEstado de la piel Estado de la piel

Circulación sanguíneaCirculación sanguínea: la circulación venosa anormal con : la circulación venosa anormal con ingurgitación y con edema en esclavina puede ser visible en ingurgitación y con edema en esclavina puede ser visible en patologías mediastinales cuando por algún proceso patológico se patologías mediastinales cuando por algún proceso patológico se comprime la vena cava superior. puede observarse cianosis. Este comprime la vena cava superior. puede observarse cianosis. Este cuadro se denomina SINDROME DE VENA CAVA SUPERIORcuadro se denomina SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR

Tumores de pielTumores de piel: permite hallar lipomas, melanomas, metástasis : permite hallar lipomas, melanomas, metástasis cutáneas, etc.cutáneas, etc.

Indicadores de trauma torácicoIndicadores de trauma torácico: : hematomashematomas heridas, heridas, cicatrices patológicas o quirúrgicas, etc.. cicatrices patológicas o quirúrgicas, etc.. Vesículas con costrasVesículas con costras: : típicas en el paciente que presentan típicas en el paciente que presentan

reactivación del herpes zoster sobre el trayecto de nervios reactivación del herpes zoster sobre el trayecto de nervios intercostales, suele ser dolorosa. intercostales, suele ser dolorosa.

GinecomastiaGinecomastia:: es la presencia de mamas anormalmente es la presencia de mamas anormalmente agrandadas en el hombre. Puede ser debido a síndromes agrandadas en el hombre. Puede ser debido a síndromes paraneoplásicos, como en el caso de cáncer pulmonar, también a paraneoplásicos, como en el caso de cáncer pulmonar, también a hepatopatías crónicas por hiperestrogenismo..hepatopatías crónicas por hiperestrogenismo..

Alteraciones de la forma Alteraciones de la forma general del tórax general del tórax estático. estático.

Tórax en tonelTórax en tonel. . En esta alteración el tórax aumenta sus diámetros, En esta alteración el tórax aumenta sus diámetros, principalmente el anteroposterior. Suele verse en pacientes con enfisema principalmente el anteroposterior. Suele verse en pacientes con enfisema pulmonar y es secundario a la insuflación alveolar crónica e irreversible, pulmonar y es secundario a la insuflación alveolar crónica e irreversible, por lo que también se lo llama tórax enfisematoso, aunque no es único de por lo que también se lo llama tórax enfisematoso, aunque no es único de esta patología ya que otras enfermedades pueden presentar este tipo de esta patología ya que otras enfermedades pueden presentar este tipo de alteración como el asma. También existen pacientes con enfisema sin alteración como el asma. También existen pacientes con enfisema sin tórax en tonel.tórax en tonel.

Cifoescoliosis.Cifoescoliosis. En esta se combinan la cifosis y escoliosis de la columna En esta se combinan la cifosis y escoliosis de la columna vertebral dando un tórax distorsionado que suele comprometer la vertebral dando un tórax distorsionado que suele comprometer la ventilación.ventilación.

Pectum excavatumPectum excavatum:: se produce como consecuencia de alteraciones en se produce como consecuencia de alteraciones en el crecimiento de los cartílagos costoesternales. En esta alteración el el crecimiento de los cartílagos costoesternales. En esta alteración el esternón presenta una depresión en el centro.esternón presenta una depresión en el centro.

Pectum carinatumPectum carinatum o en quilla: o en quilla: También consiste alteraciones en el También consiste alteraciones en el crecimiento de los cartílagos costoesternales. En esta alteración el crecimiento de los cartílagos costoesternales. En esta alteración el esternón presenta una prominencia angulada.esternón presenta una prominencia angulada.

Tórax raquíticoTórax raquítico: : suele presenciarse en niños con raquitismo, adultos con suele presenciarse en niños con raquitismo, adultos con alteración severa de su estado nutricional, pacientes en estadios alteración severa de su estado nutricional, pacientes en estadios terminales, etc. Se observa hundimiento de la región abdominal superior, terminales, etc. Se observa hundimiento de la región abdominal superior, con parte óseas torácicas muy marcadas.con parte óseas torácicas muy marcadas.

Deformaciones torácicas Deformaciones torácicas localizadas en tórax localizadas en tórax

estático. estático. Retracción de un hemitórax. Retracción de un hemitórax. Esta alteración puede Esta alteración puede

deberse a atelectasia, retracción fibrosa pleural o una deberse a atelectasia, retracción fibrosa pleural o una escoliosis dorsal que retrae a un hemitórax.escoliosis dorsal que retrae a un hemitórax.

. . Abombamiento de un hemitóraxAbombamiento de un hemitórax. Se observa en . Se observa en

derrames pleurales y neumotórax de mediana o mayor derrames pleurales y neumotórax de mediana o mayor cuantía. cuantía.

Huecos supraclaviculares: Huecos supraclaviculares: pueden verse ocupados y pueden verse ocupados y abultados por diferentes procesos, entre ellos,abultados por diferentes procesos, entre ellos, por por ganglios linfáticos, los cuales son importantes cuando ganglios linfáticos, los cuales son importantes cuando hay tumores a distanciahay tumores a distancia

Frecuencia y ritmo respiratorioFrecuencia y ritmo respiratorio La frecuencia respiratoria es bastante constante, y en La frecuencia respiratoria es bastante constante, y en

reposo suele ser, de acuerdo con la edad: reposo suele ser, de acuerdo con la edad: Adulto: 16 a 20 por minuto.Adulto: 16 a 20 por minuto. Recien nacido: cerca de 40 por minuto.Recien nacido: cerca de 40 por minuto. Taquipnea:Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria. aumento de la frecuencia respiratoria. Bradipnea:Bradipnea: disminución de la frecuencia respiratoria. disminución de la frecuencia respiratoria. Batipnea:Batipnea: aumento de la amplitud respiratoria (respiración aumento de la amplitud respiratoria (respiración

profunda).profunda). Hipopnea:Hipopnea: disminución de la amplitud respiratoria (respiración disminución de la amplitud respiratoria (respiración

superficial).superficial). Hiperpnea:es el aumento tanto de la amplitud como de la Hiperpnea:es el aumento tanto de la amplitud como de la

frecuencia respiratoria.frecuencia respiratoria... Apnea:Apnea: cese de la ventilación. cese de la ventilación.

TIPOS RESPIRATORIOSTIPOS RESPIRATORIOS A: A: respiración normal. respiración normal. B: B: respiración de Cheyne-respiración de Cheyne-

StokesStokes. Alterna períodos de . Alterna períodos de apnea (cese de la ventilación) apnea (cese de la ventilación) con períodos en que la con períodos en que la ventilación aumenta ventilación aumenta progresivamente hasta un progresivamente hasta un máximo, para luego ir máximo, para luego ir disminuyendo hasta llegar a un disminuyendo hasta llegar a un nuevo período de apnea. nuevo período de apnea. Suele estar presente en Suele estar presente en alteraciones circulatorias y del alteraciones circulatorias y del sistema nerviososistema nervioso

TIPOS RESPIRATORIOSTIPOS RESPIRATORIOS

C: C: respiración de Biot.respiración de Biot. La La ventilación corta y rápida, con ventilación corta y rápida, con volúmenes ventilatorios volúmenes ventilatorios desparejos alternados con desparejos alternados con apneas que duran entre 10 y 30 apneas que duran entre 10 y 30 segundos. Se observa en segundos. Se observa en lesiones del sistema nervioso lesiones del sistema nervioso central como meningitis, central como meningitis, tumores, hemorragias, etc.tumores, hemorragias, etc.

DD: respiración de Kussmaul.: respiración de Kussmaul. Es una forma de hiperpnea. Se Es una forma de hiperpnea. Se observa en acidosis metabólicas observa en acidosis metabólicas como la cetoacidosis diabética. como la cetoacidosis diabética. Se caracteriza por inspiraciones Se caracteriza por inspiraciones profundas y ruidosas, luego una profundas y ruidosas, luego una breve pausa seguida de una breve pausa seguida de una espiración corta y quejumbrosa. espiración corta y quejumbrosa.

PALPACIONPALPACION

1. Siempre se debe palpar la zona axilar y hueco supraclavicular en busca de 1. Siempre se debe palpar la zona axilar y hueco supraclavicular en busca de adenopatías. Las adenopatías pueden corresponder a diversos procesos adenopatías. Las adenopatías pueden corresponder a diversos procesos inflamatorios: no infecciosos, infecciosos, tumorales, etc. A veces es necesario inflamatorios: no infecciosos, infecciosos, tumorales, etc. A veces es necesario diferenciarlos de los lipomas (tumores benignos de tejido graso que suelen ser diferenciarlos de los lipomas (tumores benignos de tejido graso que suelen ser móviles y blandos).móviles y blandos).

2. Al palpar la piel se puede ver el estado de hidratación de la misma, 2. Al palpar la piel se puede ver el estado de hidratación de la misma, edema en esclavina, buscar enfisema subcutáneo (como en los casos de algunos edema en esclavina, buscar enfisema subcutáneo (como en los casos de algunos neumotórax traumáticos), etc.neumotórax traumáticos), etc.

3En la palpación de los músculos, el trofismo y la tonicidad resulta 3En la palpación de los músculos, el trofismo y la tonicidad resulta importante. Puede haber hipotonías que impidan la correcta mecánica ventilatoria, importante. Puede haber hipotonías que impidan la correcta mecánica ventilatoria, como asi también atrofias musculares.como asi también atrofias musculares.

4Elasticidad torácica: esta varía de individuo a individuo. Con ambas 4Elasticidad torácica: esta varía de individuo a individuo. Con ambas manos, una en el esternón y otra en la región dorsal a la misma altura, se hace manos, una en el esternón y otra en la región dorsal a la misma altura, se hace una leve presión hacia adentro. Suele haber mayor resistencia, por ejemplo, en una leve presión hacia adentro. Suele haber mayor resistencia, por ejemplo, en pacientes con enfisema pulmonar y tórax en tonel, como es lógico también pacientes con enfisema pulmonar y tórax en tonel, como es lógico también disminuye con la edad.disminuye con la edad.

5. Expansión torácica: la amplitud del tórax e, en condiciones normales, 5. Expansión torácica: la amplitud del tórax e, en condiciones normales, simétrica en ambos hemitórax, y mayor en las bases que los vértices. Se debe simétrica en ambos hemitórax, y mayor en las bases que los vértices. Se debe buscar la expansión en vértices, bases y región infraclavicular. Fig.7 y 8.buscar la expansión en vértices, bases y región infraclavicular. Fig.7 y 8.

PALPACIONPALPACION

VIBRACIONES VOCALES :VIBRACIONES VOCALES : AUMENTADAS:AUMENTADAS: EN SINDROME DE EN SINDROME DE

CONDENSACION CON BRONQUIO CONDENSACION CON BRONQUIO PERMEABLE ¨> PERMEABLE ¨> NEUMONIANEUMONIA

DISMINUIDAS DISMINUIDAS OBESIDAD , OBESIDAD , ENFISEMA ,SIND. DE CONDENSACION C/ ENFISEMA ,SIND. DE CONDENSACION C/ BRONQUIO OBSTRUIDO (BRONQUIO OBSTRUIDO (ATELECTASIA, ATELECTASIA, DERRAME PLEURAL, NEUMOTORAX).DERRAME PLEURAL, NEUMOTORAX).

PERCUSIONPERCUSION SE DETECTAN LESIONES A – DE 5 CM DE LA SE DETECTAN LESIONES A – DE 5 CM DE LA

SUPERFICIE.SUPERFICIE. MATIDEZMATIDEZ

SINDROME DE CONDENSACION SINDROME DE CONDENSACION

NEUMONIA, ATELECTASIA, TUMORESNEUMONIA, ATELECTASIA, TUMORES

DERRAME PLEURAL ( LINEA DE DAMOISEAU-ELLIS- DERRAME PLEURAL ( LINEA DE DAMOISEAU-ELLIS- COLUMNA MATE)COLUMNA MATE)

HIPERSONORIDAD : ENFISEMA, ASMAHIPERSONORIDAD : ENFISEMA, ASMA TIMPANISMO : CAVERNAS , NEUMOTORAX.TIMPANISMO : CAVERNAS , NEUMOTORAX.

ESCODISMO : TIMPANISMO POR ENCIMA DEL DERRAME.ESCODISMO : TIMPANISMO POR ENCIMA DEL DERRAME.

PERCUSIONPERCUSION

EXCURSION DE BASES: SE DEBE EXCURSION DE BASES: SE DEBE PERCUTIR PARA CONSTATAR LA PERCUTIR PARA CONSTATAR LA EXCURSION DE LAS BASES EXCURSION DE LAS BASES PULMONARES. NORMALMENTE DE PULMONARES. NORMALMENTE DE 3 CM. 3 CM.

PERCUSIONPERCUSION

Región anterior y posterior del tórax donde se Región anterior y posterior del tórax donde se pueden percutir los diferentes sonidos. En pueden percutir los diferentes sonidos. En blanco se dejo la región del tórax donde se blanco se dejo la región del tórax donde se percute sonoridad pulmonar.percute sonoridad pulmonar.

CLASIFICACIÓN DE RUIDOS AUSCULTATORIOSCLASIFICACIÓN DE RUIDOS AUSCULTATORIOS

Ruidos respiratorios normalesRuidos respiratorios normales

*Ruido laringo-traqueal o traqueobronquial o bronquial.*Ruido laringo-traqueal o traqueobronquial o bronquial.

*Murmullo vesicular (MV).*Murmullo vesicular (MV).

*Respiración bronco-vesicular *Respiración bronco-vesicular

Alteración de los ruidos respiratoriosAlteración de los ruidos respiratorios

*Respiración ruidosa*Respiración ruidosa

*Soplo tubario*Soplo tubario

.*Respiración soplante..*Respiración soplante.

*Soplo pleural.*Soplo pleural.

*Soplo cavernoso.*Soplo cavernoso.

*Alteración del MV.*Alteración del MV.

AUSCULTACIONAUSCULTACION

Auscultacion de la voz.Auscultacion de la voz.

Normal.Normal.

Alteracion de la voz.Alteracion de la voz.

*Broncofonía.*Broncofonía.

*Pectoriloquia.*Pectoriloquia.

*Pectoriloquia áfona*Pectoriloquia áfona

**Egofonía o voz de cabraEgofonía o voz de cabra..

**Voz anforicaVoz anforica

Ruidos agregados o adventiciosRuidos agregados o adventicios

Estridor o cornaje. (origen en tráquea o bronquio Estridor o cornaje. (origen en tráquea o bronquio principalprincipal

Roncus y sibilancias (estertores secos) (origen en Roncus y sibilancias (estertores secos) (origen en bronquios gruesos y medianos)bronquios gruesos y medianos)

Estertores húmedos o ralesEstertores húmedos o rales..

Estertores de burbuja (origen en bronquios con Estertores de burbuja (origen en bronquios con líquidos en su interior)líquidos en su interior)

*Gruesa (origen en bronquios medianos)*Gruesa (origen en bronquios medianos)

* Mediana (origen en bronquios finos)* Mediana (origen en bronquios finos)

* Fina (subcrepitantes) (origen en bronquiolos* Fina (subcrepitantes) (origen en bronquiolos

Estertores crepitantes. (origen en alvéolos)Estertores crepitantes. (origen en alvéolos)

Estertores crepitantes tipo velcroEstertores crepitantes tipo velcro

MisceláneasMisceláneas

*Frotes pleurales (origen en pleura)*Frotes pleurales (origen en pleura)

*Crujidos.( origen en intersticio)*Crujidos.( origen en intersticio)

Hallazgos semiológicos de los Hallazgos semiológicos de los

principales síndromes respiratoriosprincipales síndromes respiratorios inspeccióninspección PalpaciónPalpación PercusiónPercusión AuscultaciónAuscultación

Consolidación Consolidación

por neumoníapor neumonía Disminución de Disminución de los los movimientos movimientos respiratorios respiratorios del lado del lado afectadoafectado

-VV aumentadas-VV aumentadas

-Disminución de -Disminución de la expansión la expansión

torácicatorácica

-Matidez en -Matidez en área de área de consolida -consolida -ciónción

--BroncofoníaBroncofonía

-Pectoriloquia-Pectoriloquia

-Estertores-Estertores

AtelectasiaAtelectasia Retracción y Retracción y disminución de disminución de los movimientos los movimientos en el área/lado en el área/lado

afectadoafectado

--VV disminuidas VV disminuidas o abolidas.o abolidas.

-Disminución de -Disminución de

la expansiónla expansión

-matidez-matidez -MV ausente-MV ausente

Derrame Derrame pleuralpleural

disminución de disminución de los movimientos los movimientos

del lado afectadodel lado afectado

-VV disminuidas -VV disminuidas o abolidas.o abolidas.

-Disminución de -Disminución de

la expansiónla expansión

-Matidez -Matidez (columna (columna mate)mate)

-MV ausente-MV ausente

sindromes respiratorios sindromes respiratorios (continuacion) (continuacion)

inspeccion Palpacion percusion inspeccion Palpacion percusion

AuscultacionAuscultacionNeumotórax Neumotórax completocompleto

Retracción y Retracción y disminución de disminución de los los movimientos movimientos en el área/lado en el área/lado

afectadoafectado

-VV -VV disminuidas o disminuidas o abolidas.abolidas.

-Disminución -Disminución de la de la

expansiónexpansión

-Normal o -Normal o hipersonorihipersonoridaddad

-MV -MV ausenteausente

Obstrucción Obstrucción

bronquialbronquial hiperinsufhiperinsuflaciónlación

--VV VV disminuidas o disminuidas o abolidas.abolidas.

-Disminución -Disminución de la de la

expansiónexpansión

--hipersonorihipersonoridaddad

-MV -MV disminuido.disminuido.

-Sibilancias y -Sibilancias y roncusroncus